ENDOVAC CASTELLUCCI

Volume 12 Num Volume Numer o 2, Anno 200 2009 Poste Italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento pos tal e - contiene I.P I.P.

L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD FACD

E. Steve Senia, DDS, MS, BS,

Gli albori della prassi endodontica tridimensionale Il Il MAP MAP (Micro (Mi Mic cro Apical Apiical Placement) Ap Placemen ent t) System System Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac

Nr. 2 Anno 2009

Sommario

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Gli albori della prassi endodontica tridimensionale L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Il MAP (Micro Apical Placement) System Arnaldo Castellucci Matteo Papale Papaleoni oni

Il metodo di irrigazione ir rigazione endodontica EndoVac G. John Schoeffel, DDS, MMS

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Il successo endodontico e l’otturazione E. Steve Senia, DDS, MS, BS Greg Goldfaden, DMD

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Notizie da tutto il mondo

L’INFORMATORE ENDODONTICO

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Vol. , Nr. 2° Trimestre 2009

Direttore Responsabile Dr. Arnaldo Castellucci e-mail: [email protected]

Sede Legale Via Monte Barro 6/8 23808 Vercurago Vercurago - Lecco

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Finito di stampare in Ottobre 2009

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Gli albori della prassi endodontica tridimensionale Il dottor Stephen Buchanan enumera i benefici dell’introduzione dell’imaging 3d nella prassi endodontica L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Nel 1967 il Prof. Herbert Schilder ha portato la specializzazione in endodonzia all’attuale livello qualitativo grazie all’intuizione, portata avanti con tenacia, secondo cui l’anatomia canalare è complessa e il successo dei trattamenti della patologia endodontica è direttamente proporzionale alla nostra capacità di trattarla fino alle estensioni apicali e laterali nella loro interezza. I batteri e il tessuto pulpare in fase di degenerazione vivono negli spazi canalari vuoti delle radici con polpa necrotica. Una volta che questi spazi sono stati ripuliti r ipuliti completamente e otturati, in pratica tutti i tessuti periradicolari guariscono. Può sembrare semplicistico, come del resto sono tutte le verità fondamentali. La piena comprensione della complessità dell’anatomia dei canali radicolari è stata raggiunta a partire dalla pubblicazione, nel 1925, del libro sull’anatomia endodontica di Walter Hess. Ma, per colmo di ironia, il lavoro di Hess ha contribuito a fomentare la fobia delle infezioni focali che imperversava in quel periodo, dal momento che metteva in luce l’impossibilità di trattare adeguatamente i sistemi dei canali radicolari e di eliminare in modo predicibile il rischio che si rivelassero costanti fonti di infezione per i pazienti. Per fortuna, chi è riuscito a comprendere la sfida anatomica della terapia endodontica ed è stato in grado di mettere a punto metodi per gestire quegli spazi irregolari, ha gettato le basi per regimi di trattamento capaci di portare ai risultati che sia i pazienti che i clinici si aspettano quando si apprestano a salvare i

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denti affetti da coinvolgimento pulpare. Il lavoro condotto da Hess sui denti diafanizzati è stato poi portato avanti, molto tempo dopo, dalla ricerca sull’anatomia endodontica ricostruita mediante tomografia computerizzata (Buchanan, 1995; Brown, Herbranson, 2009) che confermava e forniva informazioni ulteriori sulle stupefacenti realtà anatomiche degli spazi in cui si trovano le polpe dentali e che contengono patologie endodontiche dopo la degenerazione pulpare. Se da una parte questa ricerca anatomica ha confermato ciò che Walter Hess aveva già descritto in precedenza, dall'altra non ha offerto una soluzione immediatamente applicabile, applicabile, in termini ter mini di imaging preoperatorio, per il dentista libero professionista. Questa promessa è finalmente stata mantenuta grazie all’introduzione della tomografia computerizzata a fascio conico ad alta risoluzione (CBCT: Cone Beam Computed Tomography). Pur essendo a disposizione dei dentisti da svariati anni, la CBCT ha fornito un contributo limitato alla terapia endodontica a causa della relativamente alta esposizione dei pazienti ai raggi X e della bassa risoluzione circa l’anatomia endodontica. Se l’imaging CBCT offre una scarsa definizione dei dettagli e i pazienti assorbono una grande quantità di radiazioni, vale la pena sfruttare i vantaggi di questo imaging solo in casi speciali – in particolare casi difficili da diagnosticare. Comunque, ora la situazione è molto diversa grazie alle nuove tecnologie (Ziegler, Woertche, Brief, Hassfeld, 2002; Estrela, Bueno, Leles, Azevedo,


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Azevedo, 2008; Cohenca, Simon, entrare nel dente, ho capito che Roges, Morag, Malfaz, 2007). disporre di immagini volumetriche Per il mio studio, ho scelto l’apparec- prima di aprire una cavità di accesso chio per la tomografia computerizzata era qualcosa che da quel momento Accuitomo prodotto da J. Morita avrei voluto in qualunque caso che mi perché affronta il problema delle accingevo a trattare. radiazioni. Questo apparecchio ha A qualcuno tutto questo potrebbe un campo visivo (FOV:Field Ov View) apparire superfluo o persino eccessivo. più piccolo rispetto a tutti gli altri A questo proposito il modo migliore apparecchi dentali CBCT. Inizialmente per far comprendere il concetto ai miei ho pensato che fosse un difetto. Mentre colleghi endodontisti è ricordare quale passavo in rassegna gli apparecchi fosse inizialmente la nostra opinione CBCT sul mercato, inizialmente andavo circa l’utilizzo dei microscopi operatori alla ricerca di un campo visivo che fosse nella pratica endodontica. Pensavamo il più ampio possibile. Ma mi sbagliavo che ci sarebbero stati utili solo nei casi di grosso. Alla fine capii che un campo difficili, come nella chirurgia. È sempre visivo più piccolo significava una mortificante ricordarlo ma ben presto minore quantità di radiazioni (8-12 la maggior parte di noi si vergognò mSevers), una quantità di gran lunga delle proprie supposizioni e capì che i inferiore a quella trasmessa da tutti gli microscopi operatori sono in grado di altri apparecchi CBCT (la radiazione migliorare le nostre procedure in ogni assorbita è una funzione del campo loro parte. Lo stesso vale per l’imaging visivo al cubo). Così il fatto che il CBCT nella pratica endodontica. campo visivo dell’Accuitomo copra Mi rendo conto che questa è una un sesto della dentizione del paziente pessima notizia per i miei colleghi, invece dell’intera bocca, significa che nella misura in cui comporta un ingente la quantità di radiazione assorbita investimento in termini economici, corrisponde più o meno a un decimo ma vi dico per esperienza che un di quella trasmessa da altri apparecchi apparecchio CBCT in grado di fornire CBCT. 8-12 mSevers corrispondono questo genere di immagini anatomiche più o meno alla quantità trasmessa per cambierà per sempre la vostra vita effettuare una Panorex analogica o 2-3 professionale. So che è un’affermazione radiografie analogiche periapicali. piuttosto forte ma, prima di accantoQuesto significa che posso acquisire narla, permettetemi di esporvi un paio immagini a volontà. di casi e poi deciderete. Inoltre, i risultati che ho potuto Per i primi due casi sarebbe stato ottenere grazie alla notevole risoluzione difficile formulare una diagnosi o della tecnologia di imaging insita in pianificare un trattamento senza questo design hanno rivoluzionato la l’ausilio delle immagini TC. Questa mia pratica endodontica. Quando tecnologia, infatti, permette di evidenmi sono reso conto che potevo vedere ziare la presenza di un riassorbimento l’anatomia canalare laterale prima di che nelle immagini digitali bidimensio-

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PROFILO DELL’AUTORE.

Il Dr. L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, è Diplomate dell’American Board of Endodontics e Assistant Clinical Professor per i programmi endodontici post-laurea presso la USC e la UCLA. Dirige uno studio privato specializzato in endodonzia e chirurgia implantare a Santa Barbara, California ed è il fondatore del Dental Education Laboratories, un pratico centro di formazione che consente a endodontisti e dentisti generici di affinare le loro capacità nel campo delle nuove tecnologie utilizzate in endodonzia e implantologia. Per contattare il dottor Buchanan potete visitare il suo sito, www.endobuchanan.com.

Figura 1a Il paziente accusava dolore alla palpazione al dente 2.3. Il test di vitalità ha rivelato che il dente era vitale. La radiografia preoperatoria convenzionale ha mostrato un aspetto insolito dello spazio del canale radicolare in posizione leggermente apicale rispetto alla giunzione smalto-cemento. L'osso periradicolare aveva un aspetto normale.

Figure 1b e 1c Le immagini CBCT hanno evidenziato un esteso difetto di riassorbimento interno/esterno sulla superficie vestibolare della radice appena sopra la cresta ossea, il che rendeva necessaria l’estrazione. Senza l’ausilio di queste immagini, avrei provato a trattare questo dente senza speranza, facendo perdere tempo e soldi al paziente.

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nali convenzionali non si vede o dimensioni significative, grazie all’alta appare confuso (Figure 1a, 1b, 1c) risoluzione, lesioni periradicolari di nonché di visualizzare chiaramente e in origine endodontica che nelle immagini bidimensionali apparirebbero indistinte (Figure 2a e 2b). Nessuno può mettere in dubbio l’importanza dell’imaging volumetrico per questo genere di casi. Il punto di svolta riguarda invece il genere di casi che vado adesso a presentare, che non presentavano problemi in termini di diagnosi o di pianificazione del trattamento – denti normali, che trattiamo di routine (Figures 3a, 3b, 3c, 4a, 4b, 4c). La polpa è necrotica o prossima a diventarlo – non c'è il minimo dubbio – e voi vi accingete a effettuare la terapia canalare. Ma a cosa andrete incontro, una volta entrati nella camera pulpare? Alla presenza di tre o quattro canali in un 1a molare superiore? A curve nascoste? Oppure a caratteristiche anatomiche inusuali, di cui scoprirete a poco a poco gli indizi come se doveste risolvere un caso di omicidio? Alla fine sono riuscito a capire, non senza imbarazzo, che, qualunque caso mi si presenti, (anche se ho uno di

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Figura 2a Il paziente accusava dolore alla palpazione in corrispondenza dell’apice del dente 2.1, che non rispondeva al test di vitalità, nonostante il fatto che nella radiografia periapicale convenzionale non si vedeva alcuna lesione.

Figura 2b Sottoponendo il paziente a tomografia computerizzata, è apparsa una vasta lesione periapicale.

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questi apparecchi nel mio ufficio) formulerò meglio la mia diagnosi, pianificherò ed eseguirò meglio il trattamento se avrò a disposizione tutte le informazioni che i dati dell’imaging volumetrico tridimensionale possono offrire. Se so in anticipo che in un molare superiore ci sono solo tre canali (la maggior parte ne ha quattro) eviterò di perdere 20 minuti a cercare un quarto canale, col rischio che si verifichi una perforazione, e di rimanere con il dubbio che magari c’è ma non sono riuscito a trovarlo. E, nel caso in cui ci siano più canali del solito, so in

Figure 3a Il paziente presentava una pulpite irreversibile al dente 1.7, confermata da risposte termiche prolungate al caldo e al freddo. Le radiografie convenzionali hanno rivelato la presenza di radici fuse, con scarse o nessuna informazione circa l’anatomia dei canali radicolari.

Figure 3b Da immagini ottenute mediante l’Accuitomo si evince che questo molare aveva solo tre canali (rassicurante), e che i due canali vestibolari si univano nel terzo apicale e poi si biforcavano di nuovo.

Figura 3c

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La radiografia post-operatoria convenzionale mostra questa anatomia a trattamento eseguito, con una conoscenza anatomica già acquisita (non si è cercato un quarto canale), sapendo che i due canali vestibolari confluiscono apicalmente - molto insolito - e dopo aver dedicato il giusto tempo alla fase di irrigazione, così da permettere un’otturazione tridimensionale della biforcazione apicale del sistema dei canali dopo la confluenza.

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Gli albori della prassi endodontica tridimensionale Il dottor Stephen Buchanan enumera i benefici dell’introduzione dell’imaging 3d nella prassi endodontica

Figure 4a Il paziente si è presentato con una pulpite irreversibile al dente 1.6, confermata dal test del caldo e del freddo (risposte prolungate). Le radiografie convenzionali hanno rivelato un’anatomia radicolare mesio-vestibolare vistosamente curvata con l’anatomia radicolare disto-vestibolare e palatale che appariva assolutamente dritta.

Figure 4b Le immagini CT ottenute con l’Accuitomo mi hanno fornito praticamente tutte le informazioni anatomiche rilevanti ai fini del trattamento anche prima di aprire la cavità di accesso. Il primo dato importante era che questo dente aveva solo tre canali (si veda la veduta assiale, in alto a sinistra) e grazie a questa informazione è stato possibile risparmiare un sacco di tempo e effettuare un trattamento più conservativo. Il secondo dato, seppur visibile sulla radiografia convenzionale, consisteva nella presenza di una curvatura davvero preoccupante del canale mesio-vestibolare (veduta vestibolare, in basso a sinistra). La terza informazione ha salvato la mia autostima e il dente del paziente da uno strumento rotante rotto, ha rivelato la presenza di una seria curvatura del canale distovestibolare - sul piano vestibolare, normalmente nascosto (veduta mesiale della radice distovestibolare in basso a destra).

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Figure 4c Di conseguenza, il trattamento è stato veloce e sicuro. Il canale distovestibolare, malgrado la seria curvatura apicale, è stato sagomato con un singolo strumento GTX 20-.06. Il canale mesiovestibolare ha richiesto tre lime GTX (terminando con una 30-.06) per via della grave curvatura multi-planare. Il canale palatale è stato sagomato con un singolo strumento GTX 30-.08.

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anticipo che sono presenti e dove si trovano. Sono in grado di trovarli grazie al design piuttosto che alle mie capacità e alla fortuna. Se, in fase

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pre-operatoria, vedo che ci sono canali accessori, posso mettere in atto strategie di irrigazione che li ripuliscano al meglio per poi otturarli intenzionalmente. Le immagini CBCT ad alta risoluzione garantiscono il buon esito del trattamento, il che significa che non sono costretto a trattare denti perduti con prognosi modeste e posso pianificare interamente il mio intervento fin dall’inizio, invece di definirlo passo dopo passo nel corso della procedura. Ho potuto maturare queste convinzioni solo dopo aver usato questo apparecchio nel mio ambulatorio per un anno (anche questo è piuttosto imbarazzante). Minima esposizione alle radiazioni, immagini ad alta risoluzione, possibilità di pianificare l’intero trattamento fin dall’inizio … Non potrei più trattare un singolo caso endodontico rinunciando a tutte queste informazioni. Così come non eseguirei mai più una terapia canalare senza l’ausilio del microscopio operatorio.


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BIBLIOGRAFIA Brown D, Herbranson E (2009) ‘Tooth Atlas 5.1 Demonstration (29 January 2009)

Video’,

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Buchanan LS (1995) Endodontic Success and Failure: Anatomy as a Rationale for Treatment. DVD (with the first CT reconstructions of endodontic anatomy). Dental Education Laboratories Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM (2007) Clinical indications for digital imaging in dento-alveolar trauma. Part 1: traumatic injuries. Dent Traumatol 3: 95-104 Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR (2008) Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis. J. Endod 34: 273-9 Hess W (1925) Anatomy of the root canal of teeth at the permanent dentition. London, J. Bale, sons & Danielsson, ltd. Schilder H (1967) Filling root canals in three dimensions Dent Clin North Am 723-744 Ziegler CM, Woertche R, Brief J, Hassfeld S (2002) Clinical indications for digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery Dentomaxillofac Radiol 31: 126-30

Traduzione dell’articolo originale The dawning of 3D endodontic practices Endodontic Practice Maggio 2009, 7-10.

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Il MAP (Micro Apical Placement) System: un perfetto carrier per MTA in Endodonzia clinica e chirurgica Arnaldo Castellucci Matteo Papaleoni

Molti sono i materiali usati nel corso degli anni per sigillare le comunicazioni esistenti tra il sistema dei canali radicolari e l’ambiente orale o i tessuti periradicolari. Tra questi ricordiamo l’amalgama, i cementi a base di ossido di zinco-eugenolo, come il SuperEBA (H.J.Bosworth) e l’IRM (Caulk), il Cavit e altri. Il maggior inconveniente derivante dall’utilizzo di questi materiali è rappresentato dalla loro sensibilità alla presenza di umidità.1 D’altra parte è ben noto ed universalmente accettato che l’isolamento del campo operatorio per il controllo dell’umidità rappresenta un grosso problema in odontoiatria in generale ed in restaurativi ed in endodonzia in particolare. Per poter eseguire una corretta otturazione del sistema dei canali radicolari questi devono essere asciutti se vogliamo ottenere un buon sigillo, e deve essere accuratamente evitata la contaminazione col sangue. Durante l’esecuzione di un incappucciamento pulpare diretto l’eventuale emorragia deve essere tenuta sotto controllo. Quando ci si accinge a riparare una perforazione, è essenziale ottenere un campo asciutto. Infine, durante un intervento di endodonzia

Fig. 1 ProRoot MTA bianco (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma).

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chirurgica la cavità retrograda deve essere completamente asciutta. Recentemente Torabinejad e coll. 2 hanno sviluppato un nuovo cemento chiamato Mineral trioxide Aggregate (MTA; ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental) (Fig. 1), che sembra avere tutte le caratteristiche del cemento ideale per sigillare le comunicazioni tra il sistema dei canali radicolari e l’ambiente orale (esposizioni pulpari da carie o da trauma), e tra i canali radicolari e il parodonto (perforazioni iatrogene, apici immaturi, apici riassorbiti, otturazioni retrograde). Questo cemento è diverso dagli altri materiali attualmente in uso, grazie alla sua biocompatibilità, alle sue proprietà antibatteriche, al suo adattamento marginale e proprietà sigillanti, ma più di ogni altra cosa per la sua idrofilia.2 I materiali usati per riparare una perforazione, per sigillare una cavità retrograda in endodonzia chirurgica, per sigillare un apice immaturo o per proteggere la polpa durante un incappucciamento diretto, sono inevitabilmente in contatto con il sangue e con altri fluidi tissutali. L’umidità può giocare un ruolo importante per il suo potenziale effetto sulle proprietà fisiche e sulle capacità sigillanti dei materiali restaurativi.3 Come è stato dimostrato da Torabinejad e coll. 3, l’MTA è l’unico materiale che non è danneggiato se viene in contatto con il sangue o con un ambiente umido: la presenza o l’assenza del sangue sembra infatti non influenzare le proprietà sigillanti del Mineral Trioxide Aggregate. Addirittura, l’MTA indurisce solo in presenza di umidità. 2


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Fig. 2 I carriers di Dovgan (Quality Aspirators, Duncanville, Texas).

Fig. 3 Il carrier descritto dal Dr. Lee.

Fig. 4 Una piccola quantità di MTA viene facilmente introdotta nella cavità retrograda con l’utilizzo del carrier del Dr. Lee (Per gentile concessione del Dr. John Stropko). 2

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Fig. 5 Il Micro Apical Placement (MAP) System.

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Per questi motivi, l’MTA è considerato oggi il materiale di elezione per gli incappucciamenti diretti,4 per l’otturazione degli apici immaturi,5 per riparare le perforazioni 6 e per sigillare le cavità retrograde in endodonzia chirurgica. Uno svantaggio che è emerso quando si è cominciato ad usarlo sta nel fatto che non è di facile manipolazione e quando questo materiale è stato introdotto nel commercio non esisteva un adeguato carrier per posizionarlo durante le sue diverse applicazioni.

Il primo carrier che divenne disponibile fu il Dovgan Carrier (Quality Aspiratore) (Fig. 2), ma anche se i suoi aghi erano precurvabili, il suo utilizzo risultava piuttosto scomodo, particolarmente durante la chirurgia. Nell’anno 2000 un altro carrier è stato proposto dal Dr. Edward Lee,7 ma il suo utilizzo era limitato alla sola chirurgia (Figg. 3, 4). Recentemente un altro carrier è stato disegnato e prodotto dalla Produits Dentaires SA (Svizzera) in collaborazione con il Dr. Bernd Ilgenstein,8 chiamato MAP (Micro Apical Placement) System (Fig. 5) e questo può essere considerato un carrier “universale” in quanto provvisto di particolari aghi che garantiscono un suo facile utilizzo sia in endodonzia clinica che chirurgica.

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Il Dr. Castellucci si è laureato in Medicina e Chirurgia nel 1973 presso l’Università di Fi- renze e si è specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 1977 presso la stessa Uni- versità. Dal 1978 al 1980 ha frequentato i corsi della Continuing Education in Endodonzia presso la Boston University School of Graduate Dentistry con il Prof. Herbert Schilder. Dal 1979 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia. Past President della International Federation of Endodontic Associations (IFEA) e della Società Italiana di Endodonzia (SIE), è anche Active Member della American Association of Endodontists (AAE) e della Euro-

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Fig. 6 L’attacco a baionetta per l’inserimento degli aghi intercambiabili.

Fig. 7 Gli aghi diritti per l’endodonzia ortograda.

Fig. 8 Gli aghi con angolatura tripla per l’endodonzia chirurgica dei settori posteriori.

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Gli aghi con angolatura singola per l’endodonzia chirurgica dei settori frontali.

Fig. 10 Il dispenser per il riempimento degli aghi con il materiale da otturazione.

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Lo strumento

Il MAP System consiste in un applicatore in acciaio con innesto a baionetta (Fig. 6) per l’inserimento di varie cannule applicatrici (aghi). Gli aghi diritti e leggermente curvi sono

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disegnati per essere utilizzati in endodonzia ortograda (Fig. 7), mentre quelli con angolatura tripla (Fig. 8), sviluppati in collaborazione con il Dr. Bernd Ilgenstein, e quelli con angolatura singola (Fig. 9) sono particolarmente indicati per l’endodonzia chirurgica. Gli aghi da chirurgia sono disponibili in due varianti, per essere utilizzati rispettivamente nei quadranti di destra o di sinistra, ognuno con due diametri esterni, 0,9 mm (giallo) e 11 mm (rosso). Il diametro interno degli aghi è di 0,6 mm (giallo) e 0,8 (rosso) per consentire un corretto posizionamento di sufficienti quantità di materiale nelle cavità retrograde. Il materiale da otturazione può essere raccolto da un piccolo dispenser (Fig. 10). Il pistone all’interno degli aghi angolati è fatto di un materiale particolare flessibile chiamato PEEK

pean Society of Endodontology (ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo “EndodonziA”, edito dalla Casa Editrice Martina, e della nuova edizione “EndodonticS” edito dalla casa editrice Il Tridente in lingua inglese. E’ direttore responsabile del Giornale Ita- liano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista “L’Informatore En- dodontico”, è Editor in Chief della rivista Endo Tribune, è Presidente del Warm Gutta-Percha Study Club ed è fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio.


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(Polyether Ether-Kethone), un polimero utilizzato per scopi medici (Fig. 11), mentre il pistone degli aghi dritti o curvi sono costruiti in NiTi (Fig. 12). I residui di materiale possono essere facilmente rimossi dall’interno degli aghi mediante le apposite curette (Fig. 13). Applicazioni chirurgiche

Per molti anni la cavità retrograda è stata preparata eseguendo una cavità di prima classe nella dentina , utilizzando un manipolo diritto da bassa

velocità o un manipolo contrangolo cosiddetto “miniatura”, con montata una piccola fresa in acciaio a rosetta o a cono rovescio (Fig. 14). Questo approccio ha con sé numerosi svantaggi, primo tra tutti l’impossibilità di creare una cavità in asse con il canale e di detergere la superficie vestibolare della cavità stessa. Nel tentativo poi di assicurare una buona ritenzione alla medesima, era sempre presente il rischio di eseguire una perforazione palatina o linguale. La procedura poi diventava progressivamente più difficile a mano a mano che la radice da trattare era di più difficile accesso. Le più piccole frese erano sempre troppo grosse se paragonate ai diametri dei canali radicolari e di conseguenza le grandi cavità erano sempre più difficili da sigillare. Per gli stessi motivi, infine, le preparazioni eseguite con le frese spesso omettevano di includere l’istmo. L’introduzione degli ultrasuoni per la

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Fig. 11 Il pistone degli aghi angolati è fatto di “PEEK”.

Fig. 12 Il pistone degli aghi diritti è fatto di NiTi.

Fig. 13 - 13a Curette per la pulizia degli aghi di differenti misure. B. La punta della curette a maggiore ingrandimento.

Fig. 14 Il contrangolo “miniatura” è lungo pur sempre 11 mm!

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Il MAP (Micro Apical Placement) System:

un perfetto carrier per MTA in Endodonzia clinica e chirurgica

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Fig. 15 Le punte da ultrasuoni ProUltra Surgical (Dentsply Maillefer).

Fig. 16 L’apice radicolare è tagliato con un angolo di 90°.

Fig. 17 La punta da ulrasuoni si appresta a preparare la cavità retrograda lavorando perfettamente in asse con il canale radicolare.

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preparazione della cavità retrograda ha reso possibile la preparazione di quella che è considerata essere la cavità ideale: una cavità di prima classe profonda almeno 3 millimetri, con pareti parallele, in asse con il canale e delle dimensioni del canale originale.9,10 Per questo scopo sono state costruite apposite punte da ultrasuoni capaci di raggiungere facilmente ogni radice in qualsiasi situazione clinica (Fig. 15). L’uso delle punte da ultrasuoni appositamente disegnate consente all’operatore di detergere il canale radicolare con un approccio chirurgico, lasciando pareti dentinali deterse non solo sull’aspetto linguale o palatino ma anche su quello vestibolare, impossibile da pulire con le precedenti tecniche. La cavità retrograda può ora essere eseguita profonda 3 mm, senza la necessità di eseguire sottosquadri, in quanto non c’è alcune necessità di aumentare la ritenzione del materiale da otturazione. Le punte da ultrasuoni sono delle stesse dimensioni o addirittura più piccole rispetto alla dimensione originale del canale radicolare; pertanto la cavità retrograda può essere sigillata in maniera facile e predicabile, nel pieno rispetto dell’anatomia originale.

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La zona dell’istmo può ora essere inclusa nella preparazione, senza danneggiare o indebolire la radice, ma rimanendo estremamente conservativi nelle dimensioni mesio-distali. La superficie radicolare non viene più tagliata con un bisello di 45° ma quasi con un angolo di 90° (Figg. 16, 17).


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Fig. 18. A-E Dopo essere stato provato, l’ago sta ora portando il materiale da otturazione nella cavità retrograda.

Fig. 19 Il pistone all’interno dell’ago è costruito intenzionalmente più lungo dell’ago stesso.

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Questo porta come conseguenza alla necessità di avere un carrier particolare capace di depositare il materiale da otturazione retrograda lavorando con un angolo di 90° (Figg. 18a-e). Per questo scopo, il MAP System è il carrier ideale in quanto è fornito con numerosi aghi di diverse misure e con diverse angolazioni. Gli aghi con angolatura singola sono

particolarmente indicati per i denti anteriori, mentre quelli con angolatura tripla trovano la loro indicazione nei denti dei settori posteriori. Sono disponibili in due varianti, con angolazione a destra e a sinistra, per facilitare il trattamento delle regioni di difficile accesso (canali palatini di premolari e molari superiori, canali linguali di molari inferiori). Il pistone all’interno dell’ago è intenzionalmente più lungo dell’ago (Fig. 19), per cui non solo serve a portare

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Fig. 20 A-E Il carrier può iniziare a lavorare anche come plugger, cominciando a compattare il materiale da otturazione nelle porzioni più profonde della cavità preparata. F. Radiografia pre-operatoria. G. Radiografia post-operatoria. H. Radiografia di controllo dopo due anni.

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l’MTA nelle cavità retrograde, ma funziona anche come plugger, per cui inizia la compattazione del materiale nelle zone più profonde della cavità retrograda (Figg. 20a-h). Viene così ad essere eliminato il rischio di incorporare bolle d’aria e il materiale retrogrado risulterà sempre ben compattato. Un altro vantaggio derivante dall’utilizzo del MAP System in chirurgia consiste nel perfetto controllo del ma-

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teriale da otturazione che può facilmente essere compattato nella cavità retrograda senza disperderne nell’osso e nei tessuti molli circostanti. Una volta eseguita la cavità retrograda con le punte da ultrasuoni e tenuto sotto controllo il sanguinamento nella breccia ossea, l’operatore chiede all’assistente di miscelare il cemento MTA della giusta consistenza e quindi, dopo che è stato provato nella cavità retrograda per controllare che


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Fig. 21. A-C L’ago diritto sta portando l’MTA sopra un’esposizione pulpare di un secondo premolare superiore per eseguire un incappucciamento pulpare diretto.

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Incappucciamento pulpare diretto con MTA e con il MAP System. A. L’esposizione pulpare. B. L’ago diritto sta posizionando l’MTA al di sopra dell’esposizione pulpare. C. L’MTA è stato posizionato e condensato. D. Controllo dopo due anni.

sia della giusta dimensione, di porgere l’ago carico di materiale. La consistenza dell’MTA deve essere né troppo asciutta né troppo bagnata. Se il materiale è troppo umido, può risultare difficoltosa la sua compattazione nella cavità retrograda. Se al contrario l’MTA è stato miscelato troppo asciutto, risulterà difficile l’estrusione del materiale dall’ago e la siringa facilmente si intaserà. In questo caso, si deve evitare di premere

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Fig. 23 Utilizzo del MAP System nella Tecnica della Barriera Apicale in un caso di apice immaturo.A. Radiografia pre-operatotia. L’incisivo centrale era stato trattato precedentemente con la tecnica di condensazione laterale a freddo. B. L’ago diritto sta posizionando l’MTA per la preparazione della barriera apicale. C. Radiografia intra-operatoria con il carrier nel canale radicolare. Il materiale presente nei tessuti periapicali è guttaperca che è stata involontariamente estrusa durante il retrattamento. D. L’MTA è stato posizionato all’apice. E. Radiografia post-operatoria. L’otturazione scanalare è stata eseguita con la guttaperca termoplastica. F. Radiografia di controllo dopo 15 mesi.

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con troppa forza. Il pistone in PEEK non è sufficientemente rigido, si fletterà in prossimità dell’attacco a baionetta e quindi dovrà essere sostituito. Per questo motivo, durante un intervento di chirurgia è sempre consigliabile avere due aghi pronti a portata di mano. Come è stato detto in precedenza, gli aghi diritti con il pistone in NiTi si utilizzano per posizionare l’MTA in endodonzia ortograda nelle seguenti applicazioni cliniche:

incappucciamento pulpare diretto (Figg 21a-c, 22a-d), terapia degli apici immaturi con polpa necrotica (Figg. 23a-f), riparazione delle perforazioni (Figg. 24a-d).

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Fig. 24. A-D L’ago diritto sta portando l’MTA per sigillare una perforazione del pavimento del primo molare superiore.

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Conclusioni

Il MAP System può essere considerato un carrier universale per l’utilizzo dell’MTA in endodonzia sia clinica che chirurgica. Gli aghi con angolatura tripla, specificatamente disegnati per posizionare il materiale da otturazione retrograda durante la chirurgia, consentono di lavorare comodamente anche nelle regioni anatomiche di difficile accesso. Il materiale retrogrado può essere depositato nelle zone più profonde della cavità e poi stratificato al di sopra con successivi apporti, evitando l’incarceramento di bolle d’aria. Il calibro degli aghi si adatta perfettamente alle dimensioni della cavità retrograda, evitando così ogni dispersione di materiale nei tessuti circostanti.

Traduzione dell’articolo originale: The MAP System: A perfect carrier for MTA in clinical and surgical endodontics Roots – International Magazine of Endodontology Vol. 5 n° 3 2009, 18-22.

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Il metodo di irrigazione Endovac Parte 4: Utilizzo clinico G. John Schoeffel, DDS, MMS

Fig. 1 SEM (5.000x). Confronto fra irrigazione tradizionale ed irrigazione con EndoVac, dimostrano l’abilità dell’EndoVac nel ripulire le pareti canalari dallo smear layer e nel dissolvere la componente organica intratubulare a 1 mm dalla lunghezza di lavoro in un “sistema canalare chiuso” (sistema canalare chiuso significa che il sistema dei canali radicolari è totalmente sigillato e gli irriganti non possono fluire liberamente fuori dalle porte di uscita e quindi produrre un falso positivo)

Fig. 2 Rx post-operatoria dopo aver adoperato l’irrigazione con il sistema EndoVac, con la dimostrazione di quattro porte di uscita negli ultimi 2 mm.

Sebbene la sicurezza e l’efficacia dell’EndoVac siano state precedentemente discusse, studi pubblicati di recente hanno in ogni caso confermato questi risultati positivi. Uno studio sulla sicurezza basato su precedenti protocolli 1-4 e che esamina la “peggiore situazione clinica”, ha di nuovo dimostrato che i sistemi a pressione intra-canalare positiva producono sempre una sostanziale estrusione di irrigante oltre apice. Nello stesso studio, con il sistema EndoVac non è stata registrata alcuna estrusione.5 In termini di pulizia canalare totale, un recente studio al SEM ha dimostrato che l’EndoVac può rimuovere completamente lo smear layer ad 1 mm dalla lunghezza di

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lavoro in un “sistema chiuso” (Fig. 1),6 con la stessa efficacia precedentemente riportata in un “sistema aperto”.7 Infine un recente studio microbiologico pubblicato nel 2008 ha di nuovo dimostrato l’efficacia dell’EndoVac nel produrre il 100% di colture batteriche negative rispetto all’utilizzo della pressione positiva che ha dato una percentuale di fallimento pari al 33%.8 Questo articolo rappresenta la conclusione della discussione affrontata nei tre articoli precedenti (Vol. 10, n° 4 2007, Vol. 11, n° 1 2008, Vol. 11, n° 3 2008) e descriverà gli avvertimenti clinici, le precauzioni, le considerazioni, l’organizzazione e l’uso dell’EndoVac per ottenere una detersione profonda e la rimozione dei residui dall’intero canale radicolare, dal forame apicale all’imbocco del canale, durante l’irrigazione endodontica (Fig 2).

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PRECAUZIONI GENERALI E CONSIDERAZIONI

Prima di adoperare l’EndoVac, l’operatore deve prendere ogni precauzione per assicurarsi che l’integrità della diga garantisca l’isolamento e che si impedisca ogni potenziale comunicazione fra la camera pulpare e l’ambiente orale. Un esempio di quanto detto sopra sarebbe rappresentato da carie profonda sotto il livello della diga che potrebbe portare ad una perdita di irriganti attraverso la camera pulpare fino alla cavità orale. In questo esempio la carie deve essere rimossa ed otturata con materiale da otturazione provvisoria. È anche importante proteggere sempre gli occhi del paziente con occhiali protettivi e proteggere i loro vestiti dagli schizzi o dalla fuoriuscita di ipoclorito e non piazzare mai la master delivery tip (MDT) più vicina di 5mm dall’imbocco di ogni canale (Fig. 3). Un’altra cosa da ricordare è che il corretto uso del sistema EndoVac richiede una sagomatura a conicità minima del 4% con un diametro apicale di 0.35 mm; nel caso di preparazioni senza conicità è richiesto almeno un diametro in apice di 0.45mm. Il sistema EndoVac deve sempre essere usato nella sequenza descritta in questa sede. Saltando qualche passaggio o allontanandosi dall’uso qui proposto potrebbe comportare l’occlusione della microcannula (descritto in seguito) e vanificare il lavoro del clinico. Le varie siringhe devono essere

riempite preventivamente: quelle da 20 cc con ipoclorito di sodio al 5% o 6 %, quelle da 3 cc con EDTA dal 15% al 17%, altre siringhe facoltative andranno invece riempite con irriganti eventualmente scelti dal clinico come descritto al punto numero tre (Micro-detersione; tecnica del Microciclo). Bisogna assicurarsi che non ci siano bolle d’aria nelle siringhe precedentemente riempite, dato che questo causerebbe un’incontrollata fuoriuscita di irrigante una volta che termina la spinta sul pistone della siringa. Infine la meccanica dei fluidi con l’EndoVac dipende da una corona dentale intatta con un’apertura camerale profonda un minimo di 6-8mm. Se la corona clinica è compromessa, bisogna ri-crearla con del materiale composito.

Fig. 3 La Master Delivery Tip serve a mantenere la camera pulpare colma di irrigante fino all’orlo. Essa contemporaneamente rilascia gli irriganti (A) ed aspira gli eccessi (B). L’operatore non deve mai dirigere questo getto all’imbocco del canale o verso di esso.

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Da quando ha ottenuto la Specializzazione in Endodonzia e ha conseguito il Master Degree presso la Harvard University nel 1980, il Dr. Schoeffel è stato molto attivo in varie ambiti dell’endodonzia. Gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia nella California del Sud e tiene frequenti lezioni sulle tecniche cliniche endodontiche in tutto il mondo. Trattandosi di un autore con alle spalle una vasta esperienza in fatto di tecniche e metodi, il suo

Fig. 4 Il set-up della Master Delivery Tip inizia nella stanza operativa connettendo (a) il tubo di raccordo alla valvola del riunito per l’aspirazione ad alta velocità (freccia a sinistra), utilizzata al massimo il potere aspirante. Notare come il coperchio bianco non viene rimosso (freccia a destra) fino a che non si arrivi alla Macro-detersione. I tubicini con attacco rosso vengono fra loro connessi (b) e quindi la MDT è connessa alla siringa di ipoclorito di sodio (c). Durante il trattamento il pistone della siringa è posizionato all’interno del palmo della mano per ridurre la fatica del pollice durante la fuoriuscita dell’irrigante (d).

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PREPARAZIONE DELLA MASTER DELIVERY TIP E METODO CLINICO

Fare riferimento alla Fig. 4 per le istruzioni di assemblaggio. La MDT è connessa all’aspirazione ad alta velocità del riunito attraverso il tubo di raccordo per l’alta velocità. Questo tubo possiede un’estremità di raccordo che s’innesta all’aspirazione ad alta velocità del riunito, mentre all’altra estremità vi è un connettore a “T” con due siti di attacco ed una clip per assicurare il connettore a “T” al tovagliolino del paziente. Ci sono tre fasi di irrigazione-rimo-

zione di detriti con l’EndoVac: 1) rimozione di detriti grossolani durante la svasatura degli imbocchi e nel passaggio da uno strumento all’altro 2) rimozione di macro-residui al termine della sagomatura 3) rimozione di micro-residui per l’intera lunghezza di lavoro. Rimozione di detriti grossolani durante la strumentazione

La MDT non solo garantisce costantemente l’arrivo di nuovo ipoclorito di sodio all’interno della camera pulpare grazie al suo puntale metallico di erogazione, ma garantisce anche l’immediata rimozione di ogni eccesso di irrigante attraverso la bocchetta aspirante in plastica che si trova attorno al suddetto puntale metallico (Fig. 3). Questa doppia azione garantisce di avere una camera pulpare sempre piena di nuovo ipoclorito di sodio. Il puntale di erogazione si posiziona appena all’ingresso della cavità d’accesso mentre la bocchetta aspirante rimane al di fuori. Il flusso di irrigante viene direzionato dal puntale di erogazione verso una parete assiale e mai verso l’imbocco dei canali. L’andamento del rilascio dell’irrigante con la MDT varia a seconda delle fasi di irrigazione. Cautela: è possibile creare pressione positiva nel canale se la MDT viene adoperata in modo errato, esponendosi così al rischio dell’incidente da ipoclorito. Sebbene precedentemente discussi, i seguenti punti vengono di nuovo menzionati enfatizzandoli,

lavoro è apparso sia su riviste sottoposte a revisione da referee che in pubblicazioni di altro genere. Oltre a collaborare con svariate aziende come consulente di endodonzia, è stato premiato con 3 brevetti USA per aver messo a punto tecnologie e metodi nel campo dell’endodonzia. Può essere contattato all’indirizzo e-mail [email protected] L’autore possiede due brevetti USA per l’EndoVac e percepisce una royalty dalla Discus Dental .


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al fine di aiutare a prevenire gli Rimozione di residui macroscopici: dalla preparazione al metodo insuccessi clinici: - l’irrigante dovrà essere sempre scaricato dalla MDT all’interno di una cavità d’accesso naturale o ricostruita provvisoriamente, la cui profondità sia di almeno 6-8 mm; - il flusso di irrigante dovrà essere sempre indirizzato verso una parete assiale all’incirca con inclinazione di 45° rispetto al piano assiale dei canali nei molari (Fig. 3), l’inclinazione sarà di 60° nei premolari e 90° negli anteriori; - non posizionare mai la MDT a meno di 5mm dall’imbocco canalare.

clinico

Per le istruzioni sul montaggio fare riferimento alle figure 5a-5d. Una volta completata la strumentazione, rimuovere il tappo Luer bianco sul connettore a T (Fig. 5c) e collegare il connettore Luer bianco del tubo connesso al manipolo (Fig. 5d). L’estremità opposta dovrebbe essere già stata inserita nel manipolo in titanio durante la preparazione del vassoio (Fig. 5b). Da notare: non gettare il tappo bianco del connettore a “T”, poiché dovrà essere riposizio-

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Fig. 5 Prima del trattamento, l’assemblaggio della macrocannula con il suo portatore in titanio inizia durante la preparazione del vassoio nella zona di sterilizzazione ed avviene inserendola con una leggera pressione nel portatore stesso (a); l’attacco “maschio” Luer del tubo bianco di connessione viene inserito con pressione decisa nel retro del portatore (b); nella stanza operativa dopo aver completato la strumentazione il coperchio bianco viene rimosso dal connettore a “T” (c); ed alla fine il complesso macrocannula-portatore-tubo di connessione che era stato precedentemente assemblato viene collegato con la sua estremità bianca a quella bianca del connettore a “T” (d).

Durante la svasatura degli imbocchi (preparazione con frese di GatesGlidden), si producono rapidamente detriti grossolani in grande quantità; per questo motivo l’assistente adopera simultaneamente e costantemente la MDT per rilasciare e rimuovere ipoclorito di sodio ad una velocità tale da consentire alla bocchetta aspirante di raccogliere tutti gli eccessi di ipoclorito ed i detriti. In più, dato che la camera pulpare si riempie velocemente di detriti durante la strumentazione rotante in NiTi, l’assistente adopera la MDT per rilasciare approssimativamente 1cc di ipoclorito di sodio ad ogni cambio di strumento, al fine di rimuovere i residui e rinnovare l’irrigante in camera pulpare. Questo fluire costante di irrigante in camera pulpare si verifica per la durata dell’intera strumentazione. 5

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Il metodo di irrigazione Endovac Parte 4: Utilizzo clinico

Fig. 6 Intasamento della cannula: durante la strumentazione la parte terminale di uno strumento rotante in NI-TI (all’interno del cerchio) si è impegnata in una anastomosi fra canali e si è fratturata. Nonostante ciò, durante la macro-detersione la punta è stata aspirata e si è andata ad alloggiare nella macrocannula. La maggior parte dei detriti rimossi dalla macrocannula viene facilmente rimossa con una garza 2x2 o inviando un getto d’aria nell’estremità Luer attraverso la siringa a tre vie. Nella rara eventualità che anche la microcannula si intasi, si può usare solo la siringa dell’aria.

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nato al termine dell’irrigazione con EndoVac. Il clinico posiziona la macrocannula blu nel canale radicolare e la sposta costantemente verso l’alto e il basso, da un punto in cui inizia a impegnarsi apicalmente fino ad un punto appena sotto l’orifizio; durante questo processo, l’assistente utilizza la MDT per erogare l’ipoclorito di sodio a una portata di 10 cc in 30 secondi. In questo modo si esegue la macrodetersione di ogni canale radicolare per 30 secondi. Dopo aver eseguito la macro-detersione dell’ultimo canale, rimuovere rapidamente la cannula dal canale e dopo rimuovere la MDT. Questo ordine di rimozione del dispositivo assicura che i canali radicolari restino pieni (“riempiti”) di ipoclorito di sodio fresco. Quindi inizia un’attesa passiva di trenta secondi per consen-

tire il verificarsi di ulteriori reazioni chimiche, e durante questo tempo deve essere ricontrollata e/o ristabilita la pervietà apicale con uno piccolo strumento. Nel caso poco frequente che si verifichi un intasamento della macrocannula, basta semplicemente rimuovere la macrocannula dal canale, pulirne la punta con una garza o soffiare l’aria nell’estremità Luer tramite una siringa a tre vie. Di questo argomento se ne parlerà in seguito nella sezione “intasamento”(Fig. 6). Rimozione di residui microscopici: dalla preparazione al metodo clinico

Fare riferimento alla figura 7 per le istruzioni per l’assemblaggio e la marcatura della lunghezza di lavoro. Alla fine dell’attesa passiva dopo la macro-detersione, il dentista posiziona la microcannula nel canale radicolare fino alla lunghezza di lavoro mentre l’assistente eroga l’ipoclorito di sodio al 5-6% dalla MDT alla portata di 3 cc in trenta secondi. A questo punto gli ultimi sedimenti organici sulle pareti nel terzo apicale iniziano a dissolversi e formare delle microbolle di gas di anidride carbonica e ammoniaca; ciò richiede il posizionamento costante della microcannula di due millimetri verso su e giù nel canale allo scopo di aspirare queste microbolle e assicurare uno scambio costante dell’irrigante. Questo movimento costante verso l’alto e il basso (irrigazione attiva) dura trenta secondi


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ed è seguito da un’attesa passiva di sessanta secondi. Questa aspirazione attiva insieme all’attesa passiva viene chiamata con il termine “microciclo”. TECNICA DELLA DETERSIONE

MICRO

Per completare le reazioni chimiche associate ed espellere i detriti residui sono necessari tre microcicli. Il primo microciclo dissolve e rimuove i detriti organici dalle pareti del canale mediante la soluzione di ipoclorito di sodio a 5-6%. Il secondo microciclo disgrega e rimuove la componente inorganica (smear layer) esponendo quindi i tubuli dentinali mediante l’EDTA a 15-17% (Fig. 1). Il terzo e ultimo microciclo impiega nuovamente ipoclorito di sodio al 5-6% per dissolvere e rimuovere il contenuto dei tubuli dentinali ora esposti. Il posizionamento preciso e i movimenti della microcannula durante il periodo di irrigazione attiva di trenta secondi sono descritti di seguito: (A) da 0 a 6 secondi a lunghezza di lavoro (L.L.) (B) da 7 a 12 secondi a 2 mm dalla L.L (C) da13 a 18 secondi alla L.L (D) da 19 a 24 secondi a 2 mm dalla L.L (E) da 25 a 30 secondi alla L.L. In modo simile alla macrocannula, al termine dei 30 secondi la microcannula viene rapidamente ritirata prima della MDT affinché il canale rimanga pieno. Se il dente è un monoradicolato, il dentista

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deve attendere passivamente per 60 secondi. Se il dente è un pluriradicolato, gli altri canali possono essere trattati durante l’attesa passiva del primo canale radicolare. La MDT viene passata da una siringa di ipoclorito di sodio ad una siringa di EDTA per il secondo microciclo (al fine di rimuovere lo smear layer). Al termine del secondo microciclo, la siringa di ipoclorito di sodio viene quindi ricollegata alla MDT e viene eseguito il microciclo finale (per rimuovere i detriti organici intratubulari). Al termine del terzo microciclo, il dentista può scegliere di utilizzare diversi irriganti o soluzioni come clorexidina o etanolo. I canali a questo punto possono essere

Fig. 7 L’assemblaggio della microcannula con i l suo portatore in titanio inizia durante la preparazione del vassoio nella zona di sterilizzazione.Adoperando la copertura protettiva della microcannula, forzarla nel pomello in titanio esercitando una pressione molto decisa (a) per garantire che la microcannula non si stacchi dal pomello durante l’uso alla lunghezza di lavoro in anatomie complesse. Dopo la macro-detersione l’attacco Luer bianco viene staccato dal portatore per la macrocannula e connesso a quello della microcannula con decisa pressione (b). Si rimuove la copertura protettiva (c) e si segna la lunghezza di lavoro con un pennarello indelebile. (Sebbene possa essere adoperato uno stop di gomma, questo è sconsigliato a causa del possibile spostamento dello stop stesso. Anche se la microcannula si adatta anche al portatore per la macro, è sconsigliato perché l’operatore perde quella importante sensibilità propriocettiva necessaria a guidare la microcannula lungo canali stretti e curvi).

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Il metodo di irrigazione Endovac Parte 4: Utilizzo clinico

asciugati con coni di carta. (Notare: nel caso di ritrattamento, tutti i canali radicolari devono essere completamente preparati, nonché puliti e asciugati in modo quanto più accurato dal solvente della guttaperca prima di procedere alla macro e microdetersione. Entrambe le cannule possono ancora otturarsi, ma questa è la vera natura del ritrattamento. In tal caso, entrambe le cannule possono essere rapidamente liberate con un getto d’aria tramite una siringa a tre vie come sarà descritto nella prossima sezione). INTASAMENTO DELLA MACROCANNULA

La macrocannula ogni tanto si ottura e questa è la prova dell’efficacia della fase di macrodetersione durante l’irrigazione con l’EndoVac. Per esempio, la figura 6 mostra come la punta di uno strumento in NI-TI fratturato è stato risucchiato dalla macrocannula e ne ha occluso la punta e ciò è stato positivo. A volte anche residui pulpari che erano rimasti bloccati in anastomosi e cul-di-sacco durante la strumentazione vengono risucchiati nella macrocannula causando il suo intasamento. A ciò si ripara pulendone la punta con una garza 2x2 o inviando un getto d’aria nell’estremità Luer attraverso la siringa a tre vie. Ciò conferisce al clinico un senso di soddisfazione per aver rimosso ciò che altrimenti sarebbe rimasto murato nel sistema dei canali radicolari. Se la macrodetersione viene eseguita

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secondo le suddette istruzioni, l’otturazione della microcannula avviene molto, molto raramente. In questo caso rimuovi il tubicino a livello dell’attacco Luer bianco e invia un getto d’aria nell’estremità Luer attraverso la siriga a tre vie. STERILIZZAZIONE E MANUTENZIONE

Dopo il trattamento, gettare tutti gli elementi monouso, pulire e sterilizzare con ultrasuoni sia il manipolo che il pomello in titanio. Riposizionare il tappo Luer bianco sul connettore a T e pulire l’intero tubo dell’aspirazione con un disinfettante di superficie.


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Traduzione dell’articolo originale: The EndoVac method of endodontic irrigation: Part 4, Clinical use Dentistry Today 28(6):64-67, 2009 Copyright©Dentistry Today Inc.

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Il successo endodontico e l’otturazione: mantenere i risultati ottenuti E. Steve Senia, DDS, MS, BS, Greg Goldfaden, DMD

Come già accennato in precedenti articoli (si vedano gli articoli “Il successo in endodonzia: tutto ruota intorno al terzo apicale”, L’informatore endodontico, vol. 12, n°1, 2009 e “Il successo endodontico e la lunghezza di lavoro; pensare in termini tridimensionali, Endo Tribune, Aprile 2008) la detersione del canale è la parte più importante del trattamento endodontico. Questo non vuol dire che un sigillo efficace non sia fondamentale – in effetti lo è. Significa che per una buona otturazione è necessaria una corretta strumentazione. Nessuna tecnica di otturazione è in grado di sigillare un canale in presenza di tessuto o detriti che impediscano al materiale da otturazione di occupare l’intero spazio canalare. Comunque, sebbene la detersione sia molto importante (le lesioni apicali possono guarire senza effettuare l’otturazione), il periodo di tempo in cui il canale rimane pulito è limitato. Un canale deterso è a rischio di contaminazione se l’otturazione è inadeguata o se il restauro fallisce. Le parole che abbiamo scelto per il titolo di questo articolo – mantenere i risultati ottenuti – sottolineano l’importanza di ottenere un canale deterso e mantenerlo tale mediante un’otturazione ai fini di un successo a lungo termine. Generalmente l’obiettivo dell’otturazione – sigillare un canale per preservarlo dalla contaminazione post-trattamento – viene raggiunto con guttaperca (GP) o Resilon (R) e cemento. È sempre bene non sottovalutare l’importanza del cemento. Senza cemento non può esservi alcun sigillo – ecco il vero

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motivo per cui tutte le tecniche di otturazione si avvalgono del cemento. Esso è come la guarnizione che si inserisce nel punto di giunzione tra il tubo da irrigazione e il rubinetto. Anche se il tubo è stato stretto bene al rubinetto, se la guarnizione manca oppure è difettosa l’acqua fuoriesce in corrispondenza del punto di giunzione. Allo stesso modo, in assenza di cemento l’otturazione si infiltrerà, anche se è ben condensata. Di tanto in tanto capita di sentir parlare di cementi che si sono dissolti nei canali. Perché questo accada ci vuole un’enorme quantità di saliva e con ogni probabilità l’intervento fallirebbe comunque, anche se il cemento non si sciogliesse. Il cemento può essere riassorbito apicalmente, ma solo in presenza di un’infiammazione. Comunque un canale radicolare ben trattato rappresenta il primo passo sulla via della guarigione. Il processo infiammatorio si arresta e non si verifica alcun riassorbimento del cemento. Se non c’è infiammazione e il cemento è stato riassorbito, il trattamento dell’intero canale radicolare rischierà di fallire. Otturare usando Simplifill

®

SimpliFill (SF) è un cono di guttaperca o di Resilon tagliato alla lunghezza di 5 mm. Viene infilato nella punta di un carrier di acciaio inossidabile (Fig. 1) che serve a spingere il SF nel terzo apicale. Quando la punta del SF raggiunge la lunghezza di lavoro, il carrier viene sfilato e rimosso dal canale. SF è un sigillo efficace perché la sagoma


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apicale del canale preparata con gli strumenti LightSpeedTM è in gran parte parallela. Spingere il SF conico in questa preparazione parallela è come spingere un tappo di sughero in una bottiglia di vino. Le pressioni idrauliche sviluppate dall’inserimento forzato spingono il cemento in qualsiasi spazio aperto. La tecnica SimpliFill

Viene effettuato l’inserimento di prova in zona apicale di un otturatore SimpliFill, che corrisponde alle dimensioni finali dello strumento apicale utilizzato, posizionando lo stop di gomma alla lunghezza di lavoro e facendo avanzare il SF nel canale finché non si avverte una leggera resistenza. Se si percepisce una resistenza (il cono aderisce alle pareti) quando la punta del SF è a 2-4 mm dalla lunghezza di lavoro, significa che l’otturatore è corretto. Se la punta raggiunge la lunghezza di lavoro senza che si avverta alcuna resistenza, vuol dire che il SF è

troppo piccolo. Tagliatelo a 1 mm dalla punta oppure usate la punta di diametro immediatamente maggiore. Se il SF incontra la resistenza a più di 4 mm dalla lunghezza di lavoro, significa che è troppo largo e occorre passare alla dimensione immediatamente più piccola. Chi è già pratico di questo strumento solitamente salta questo passaggio perché l’inserimento di prova del SF si rivela corretto. Dopo l’inserimento di prova, posizionate il cemento nel canale e sul SF. Usate il tipo che preferite, ma non utilizzate il cemento da guttaperca con il Resilon o il cemento Resilon con la guttaperca. Fate avanzare lentamente il carrier finché non avvertite una resistenza e poi spingete con decisione il SF fino alla lunghezza di lavoro. Rilasciate il carrier dal SF effettuando quattro rotazioni complete in senso antiorario. Se il SF non si stacca ed esce fuori con il carrier, significa che il SF è troppo piccolo. Usate quello di dimensioni immediatamente più grandi. Il SF che aderisce strettamente alle pareti del canale riempie i 5 mm apicali e forza il cemento all’interno di qualunque spazio vuoto. È davvero così semplice – da cui il nome SimpliFill. Questa tecnica di otturazione si è dimostrata veloce, semplice ed efficace.1-3 Una volta posizionato, il SimpliFill non richiede ulteriori manovre. Il cono di sezione rotonda aderisce perfettamente alla preparazione eseguita con gli strumenti LSX e il cemento si prende cura di ogni eventuale irregolarità (Fig. 2). Inoltre il canale non deve essere molto conico – questo indebolirebbe la

Fig. 1 SimpliFill (SF). Un cono di 5 mm di guttaperca o Resilon attaccato a un carrier di acciaio inossidabile. Il carrier viene rimosso dal canale dopo il posizionamento del SF in modo da sigillare il terzo apicale del canale. SimpliFill è disponibile in dimensioni che variano da ISO 35 a 150 in lunghezze di 25, 31 e 50 mm (per uso veterinario).

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P ROFILO DELL ’AUTORE

Il dottor E. Steve Senia ha ottenuto la laurea in Odontoiatria presso la Marquette University nel 1963. È rientrato nell’Air Force (in precedenza aveva servito come pilota) e ha completato un GPR Residency Pro- gram. Nel 1969 ha conseguito il Master e la Specializzazione in Endodonzia presso la Ohio State Uni- versity. È stato professore e direttore dell’Endodontic Postdoctoral Program presso la University of Texas Dental School di San Antonio fino al 1992, anno in cui è andato in pensione. Il dottor Senia è Diplomate of the American Board of Endodontics. È stato membro dell’Editorial Board e dello Scientific Advisory Panel del Journal of Endodontics, Editorial Advisor della rivista Endodontic Practice e consulente per il Nasa Space Program. Ha tenuto svariate conferenze e pubblicato numerosi articoli ed è coinventore degli strumenti LightSpeedLSX e del sistema per otturazione canalare SimpliFill. Il dottor Senia può essere contattato al- l’indirizzo [email protected].

Siringa Simplifill

Un apposito ago viene riempito di cemento e collegato alla siringa (Fig. 3). L’ago (dimensioni ISO #55) viene fatto avanzare finché tocca la sommità del SF (o ci arriva vicino) e quindi viene iniettato il cemento. Quando il cemento ha riempito il canale fino all’orifizio, l’ago viene ritirato. Poi, un cono standardizzato (chiamato anche cono di backfill), delle stesse dimensioni del SF, viene fatto avanzare attraverso il cemento finché tocca la sommità del SF. La maggior parte dei dentisti a questo punto aggiunge tanti coni accessori quanti ne permette lo spazio a disposizione. Ne risulta un continuum di materiale da otturazione facilmente rimovibile, il che facilita all’occorrenza il ritrattamento o la creazione dell’alloggiamento del perno.

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Fig. 2 Sezione trasversale di un caso otturato con SimpliFill: il canale di sagoma circolare preparato dagli strumenti LightSpeedSLX è la chiave di un efficace sigillo con SimpliFill. Il SimpliFill è spinto nel terzo apicale con una decisa pressione; il cemento è distribuito da forze idrauliche intorno al SF e in qualsiasi spazio aperto.

Fig. 3 Ago e siringa SimpliFill: un modo semplice per eseguire il backfill dopo l’uso del SF. Il centro dell’ago è riempito con cemento che viene iniettato nel canale fino all’orifizio. Poi, uno o più coni sono posizionati in modo da ottenere un’otturazione continua di guttaperca (GP) o Resilon (R) dall’orifizio alla lunghezza di lavoro.

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radice – perché vi si possano Pistola HotShotTM introdurre gli strumenti per la condensazione. La LightSpeed Technology (ora Discus Dental) è stata la prima azienda a introdurre un manipolo Tecniche di backfill senza fili per la preparazione eseguita con gli strumenti rotanti Dopo aver otturato i 5 mm apicali, NiTi. Proseguendo nella stessa il resto del canale è pronto per direzione, l’azienda ora offre un l’alloggiamento di un perno. Il fatto dispositivo da otturazione cordless, che non si debba rimuovere del l’HotShot (Discus Dental, Culver materiale da otturazione consente City, California) (Fig. 4) da usare di risparmiare tempo e previene il per otturare il resto del canale con rischio di danneggiare il sigillo guttaperca calda o Resilon. La pistola apicale. Se non è richiesto l’alloggia- HotShot non è raccomandata per mento del perno, il resto del canale sigillare il terzo apicale ma si rivela può essere otturato usando una delle preziosa se usata dopo il posizionadue tecniche seguenti. mento del SF. La pistola HotShot

P ROFILO DELL ’AUTORE Il dottor Greg Goldfaden esercita la professione come endodontista ad Aventura, Florida. Si è laureato alla Emory University nel 1998. Ha conseguito il Doctorate in Dental Medicine presso l’Università della Florida nel 2003 e un Certificate of Advanced General Studies in Endodontics presso la Boston University Goldman School of Dental Medicine nel 2005. Attualmente è National Board Eligible e ha completato la prima fase del certificato. Il dottor Goldfaden può essere contattato all’indirizzo [email protected] Per saperne di più sulla tecnica di otturazione SimpliFill, chiamate Discus Dental al numero (800) 817-3636 e richiedete il DVD gratuito con le animazioni della procedura.


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è leggera, maneggevole, facilissima da pulire e funziona con aghi che ruotano di 360 gradi facilitando l’otturazione dei canali difficili. I ricambi sono costituiti da cilindretti di materiale invece di incorporare il materiale da otturazione nell’ago come fanno altri apparecchi di diverso design, che richiedono di gettar via l’ago quando è vuoto. Generalmente gli aghi HotShot possono essere usati molte volte, così da ridurre i costi. Gli aghi rotanti possono essere piegati un minor numero di volte, a vantaggio della loro durevolezza. Scegliete un ago (sono disponibili nelle misure 20, 23, 25 gauges), attaccatelo alla pistola HotShot e piegatelo usando la chiavetta fornita in dotazione. L’ago di calibro 23 è di gran lunga il più usato, seguito dal calibro 25 e poi dal 20. Si introduce un cilindretto di materiale e si imposta la temperatura a 150°C per il Resilon e a 180°C o 200°C per la guttaperca (dipende dal materiale e dalle vostre preferenze). Quando l’HotShot raggiunge la temperatura desiderata (ci vuole più o meno un minuto) siete pronti per cominciare. Eseguire il backfill con HotShot è relativamente facile, sebbene la tecnica presenti varie sfumature. Nel canale deve rimanere una quantità sufficiente di cemento dopo la fase SF, ma assicuratevi di rimuovere il cemento in eccesso con una punta di carta. Prima di entrare nel canale, fate fuoriuscire circa 1 mm di materiale (guttaperca o Resilon) dall’estremità dell’ago e immergetelo nel cemento. Fate avanzare la punta dell’ago (con la guttaperca o il Resilon ancora leggermente oltre la punta)

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Fig. 4 Pistola HotShot: cordless, veloce e conveniente per eseguire il backfill dopo l’uso del SF. Gli aghi hanno calibri pari a 20, 23 e 25 gauges e possono essere fissi oppure capaci di ruotare di 360 gradi. Grazie alla rotazione è possibile usarli molte volte (la sua rotazione infatti fa sì che l’ago debba essere piegato un minor numero di volte) prima di essere sostituiti. 4

nel canale finché non tocca la sommità del SF. Lasciate l’ago in posizione per circa cinque secondi per far sì che il nuovo materiale si fonda con la sommità del SF. Saltando questo passaggio c’è il rischio che al momento di ritirare l’ago venga estratto dal canale anche il materiale di backfill. Non riempite l’intero canale in un unico passaggio! Riempite circa 2-4 mm e poi ritirate l’ago dal canale. A questo punto scivolate con un lato dell’ago contro la parete del canale per rimuovere il materiale in eccesso rimasto attaccato. Compattate il materiale posizionato nel canale con i gli otturatori endodontici manuali EndoPax (Discus Dental) (Fig. 5). Ripetete l’operazione fino a

Fig. 5 I plugger EndoPax. Due plugger a doppia estremità, con punte di quattro dimensioni: 50 e 70 e 90 e 120. Hanno uno speciale rivestimento chiamato GTX, che impedisce alla guttaperca o al Resilon di rimanere attaccati al plugger.

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Il successo endodontico e l’otturazione:

mantenere i risultati ottenuti

riempire l’intero canale. Casi – gentile concessione di Greg Goldfaden, DMD Caso n° 1: Dente # 4.5

Diagnosi – necrosi della polpa con periodontite periradicolare cronica. Strumentazione con LightSpeedSX (Dimensioni della preparazione apicale finale = #70), irrigazione con EndoVacTM, otturazione con guttaperca SimpliFill # 70, cemento SimpliSeal; backfill con pistola HotShot (Discus Dental, Culver City. California) (Figg. 6a-6d). Una volta che il canale è stato strumentato fino alla lunghezza di lavoro con lo strumento LightSpeedLSX della dimensione apicale

finale, per inserire adeguatamente in zona apicale l’otturatore SimpliFill è bene creare una “rampa” a 4 mm dalla lunghezza di lavoro con lo strumento LSX immediatamente più largo. Questo serve a guidare il Simplifill in posizione. L’irrigazione e il lavaggio finale con il sistema EndoVac faranno un ottimo lavoro rimuovendo qualsiasi detrito residuo che può rimanere dopo la strumentazione. Dopo aver asciugato il canale, viene selezionato un otturatore SF che corrisponda alla dimensione apicale finale (#70 in questo canale). Se, per qualche ragione, il SF non si inserisce bene, si può scegliere una dimensione differente. Per esempio, se il SF è troppo piccolo, non resterà nel canale. Infatti, se si cerca di staccarlo dal carrier, verrà fuori sempre attaccato al carrier. Se il SF

Fig. 6a Radiografia pre-operatoria.

Fig. 6b Radiografia intraoperatoria dopo il posizionamento del SF.

Fig. 6c Radiografia finale dopo l’otturazione in composito.

Fig. 6d Radiografia di controllo dopo tre mesi.

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è troppo largo non raggiungerà la totale lunghezza di lavoro. Anche se i problemi di inserimento sono rari, vi raccomando di effettuare inserimenti di prova del SF finché non avrete familiarizzato con questo strumento, la qual cosa non dovrebbe richiedere molto tempo. Il canale viene rivestito con il cemento SimpliSeal usando coni di carta. Lo stop di gomma sul carrier SF (Fig. 1) viene posizionato alla lunghezza di lavoro e il SF è rivestito di cemento. Portate avanti lentamente il SF nel canale, fate una pausa quando avvertite della resistenza, poi spingete esercitando una pressione decisa e costante finché lo stop non arriva al punto di repere. Di solito effettuo una radiografia di controllo per accertarmi che il SF sia posizionato correttamente (Fig. 6b). Se, per qualsiasi motivo non siete soddisfatti dell’inserimento del SF, potete rimuoverlo molto facilmente inserendo una lima di Hedström nel SF, ruotandola varie volte in senso antiorario (finché non si impegna nel SF) e estraendo il SF dal canale. Il canale ora è pronto per la fase backfill dell’otturazione. Io uso la pistola HotShot (Fig. 4). Mi piace portare l’ago HotShot il più vicino possibile alla sommità del SF. Quando è posizionato nel canale, inietto una piccola quantità di guttaperca calda e la compatto con i condensatori Smart Endopax (Discus Dental, Culver City, California). Trovo che eseguire piccoli incrementi di backfill alla volta consente di ottenere un canale adeguatamente compattato con minori probabilità che si creino dei vuoti nel materiale da otturazione.

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Gli incrementi devono continuare finché il canale non è completamente riempito. In questo caso è stata posizionata immediatamente un’otturazione in composito (Fig. 6c). Una radiografia di controllo dopo tre mesi mostra una guarigione quasi completa. Questo caso per me avrà sempre un significato speciale, perché è stato il primo che ho portato a termine con il sistema Smart Endo e prova quanto questa tecnica sia facile e veloce da imparare. La rapida guarigione dimostra che una completa detersione apicale è importante e aumenta considerevolmente le nostre probabilità di successo. Caso n° 2: Dente # 3.7

Diagnosi – Pulpite irreversibile. Strumentazione con LightSpeedLSX (Dimensione apicale finale, mesiovestibolare = #50, mesiolinguale = #50, distale = #70; irrigazione con EndoVac; otturazione con guttaperca Simplifill) (Figg. 7a - 7d). Appena ho cominciato a lavorare in questo caso, mi sono reso conto che l’anatomia canalare era più complessa del normale, così ho effettuato una radiografia della lunghezza di lavoro per visualizzare le curve esistenti (Fig. 7b). Dopo la strumentazione, ho irrigato usando il sistema EndoVac e ho asciugato i canali con le punte di carta. Il cemento è stato posizionato nel canale e sugli otturatori SimpliFill. In questo caso ho usato una pressione decisa al momento di collocare gli otturatori per essere sicuro di impegnare il materiale in

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Il successo endodontico e l’otturazione:

mantenere i risultati ottenuti

Fig. 7a Radiografia pre-operatoria.

Fig. 7b Determinazione della lunghezza di lavoro.

Fig. 7c Dopo il posizionamento del SF.

Fig. 7d Radiografia finale. 7a

tutte le curve (Fig. 7c). Il backfill è stato completato con l’HotShot. Ho effettuato una radiografia finale per avere una conferma della completa otturazione senza vuoti (Fig. 7d) e quindi ho eseguito un’otturazione in composito. Ho scoperto che è possibile strumentare e otturare qualunque tipo di anatomia canalare usando lo Smart Endo system. Conclusioni

7b

Ottenere un canale deterso è sempre la parte più importante del trattamento endodontico. Comunque, nonostante la detersione costituisca il primo passo verso la guarigione, un’otturazione e un restauro adeguati sono necessari per mantenere la detersione del canale ai fini di un successo a lungo termine (senza ricontaminazione). Il raggiungimento di questo obiettivo richiede una tecnica di otturazione semplice, efficace e predicibile.

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Desideriamo ringraziare Steven S. Senia, BSIE, MBA, per l’assistenza fornita per la stesura questo articolo.

ENDOVAC CASTELLUCCI

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