endopostes.pdf

1

Antecedentes Históricos

HISTORIA DE LOS ENDOPOSTES

L

a especie humana ha padecido problemas dentales desde sus orígenes, ante los cuales ha ido buscando los más diversos remedios. Antiguas culturas trataron de buscar una solución al edentismo lo que nos da una idea de la importancia que el hombre ha concedido a sus dientes.

El hombre desde tiempos muy antiguos se ha causado heridas, mutilaciones y decorado y adornado sus dientes, inspirado por la vanidad, por la moda, y por el sentido estético. (Fig. 1) La existencia de los endopostes es mencionada en el siglo XI en Japón, la cultura de los Shogún realizaban dientes de espiga de madera, 1, 2 (fig. 2) y no es hasta el siglo XVIII en donde la rehabilitación de un diente despulpado consistía en la colocación de un Fig. 1.- Maxilar maya con tallado dentario ritual. endoposte de madera ajustado a una corona artificial. En 1700 Pierre Fauchard insertó espigas de madera dentro de los conductos radiculares de los dientes; para ayudar a dicha retención, con el tiempo, la madera se expandiría, debido al medio húmedo en el que se encontraba y esto incrementaría la retención, hasta que desafortunadamente la raíz sufría una fractura vertical.48

Fig. 2.- Mandíbula maya con espiga de madera.

2


Después de varias décadas este tipo de trabajo fue remplazado por endopostes colados. La existencia de este tipo de endopostes se han empleado en la odontología por más de 250 años. Pierre Fauchard en 1728 describió el empleo de endopostes atornillados en las raíces de los dientes para retener las prótesis, de ésta manera se trató de ir confeccionando el sistema de Fig. 3.- Endoposte muñón colado. endopostes y en 1740 Claude Hounton publicó su diseño de corona de oro con un endoposte del mismo material que se colocaba dentro del conducto radicular 3. (Fig. 3) En 1947, Pierre Fauchard usó endopostes de oro y plata cubiertos de un adhesivo ablandado al calor llamado "mastic", 38 y reportó en el mismo año que sus restauraciones en oro y en plata se mantenían en boca por largos años sin desplazarse, por la implementación de aditamentos de retención endoradicular. A lo largo de la historia para la retención de las coronas protésicas se utilizaron desde maderos de naranjo hasta pines intrarradiculares de oro y plata. Pero debido al poco conocimiento la mayoría de los tratamientos terminaban fracasando, en especial los retenedores de madera que al humedecerse se degradaban inexorablemente. En 1839, se generó una controversia en cuanto al material idóneo para retener una corona, se seguían utilizando endopostes de madera ya que eran más retentivos debido a que la madera se expande cuando absorbe humedad. El uso de estos endopostes de madera permitían el escape de 3


"humores mórbidos" que resultaban de la supuración continua del conducto radicular. 38 Más adelante, en 1869, G. V. Black ideó una corona en porcelana unida a un endoposte posicionado en el conducto radicular sellado con oro cohesivo. Era el prototipo de lo que hoy conocemos como "Corona Richmond", una corona retenida por un endoposte con un frente de porcelana que funcionaba como retenedor de un puente, propuesto en 1880 por su creador, A. Richmond. 38 En los años sesenta surgieron una nueva era de endopostes, los endopostes prefabricados a base de metal, tenían diversas formas y longitudes. 2 (Fig. 4) El incremento de la demanda de endopostes estéticos y muñones libres de metal, han sido desarrollados para mejorar el efecto óptico de restauraciones estéticas, 4 presentando diferentes características para mejorar la integridad del diente remanente. 3 La dificultad para la confección de un endoposte colado metálico perfecto y las frecuentes fracturas radiculares ocasionadas por la falta de resistencia del metal, llevaron a la búsqueda de nuevas alternativas, introduciendo la resina en los endopostes prefabricados. Fig. 4 Diferentes tipos de endopostes prefabricados metálicos.

La primera cita bibliográfica, de un sistema de reconstrucción de dientes tratados endodonticamente con resinas reforzadas con fibra es de 1983, cuando Lovell propuso la utilización de fibras de carbono sumergidas en una matriz de naturaleza orgánica, estos endopostes eran de color 4


obscuro, presentaban una morfología cilíndrica acabando en punta como un cono5 (Fig. 5). Sin embargo, se han ido modificando, llevando a la introducción de endopostes con características especialmente estéticas, constituidos por una matriz de fibra de carbono recubierta de fibras blancas de cuarzo. El desarrollo de los endopostes de fibra se debe a Duret quien introdujo en 1988 los endopostes de resina reforzados con una fibra de carbono. 5

Fig. 5.- Endopostes de fibra de carbono.

Hasta hace relativamente poco tiempo no habían existido requisitos estéticos para los endopostes, principalmente porque se usaban restauraciones de metal porcelana o coronas cerámicas muy opacas. A partir de la aparición de restauraciones de cerámica, semejantes al esmalte dental donde la traslucidez es una de sus principales características, ha sido necesario definir los requisitos estéticos para muñones y endopostes. 2

Fig. 6.- Endoposte de fibra de vidrio.

A partir de ahí el intento de sustentar los requisitos estéticos con características mecánicas ha orientado a las casas fabricantes a proyectar endopostes de fibra que ofrezcan las características necesarias para la rehabilitación de un diente tratado endodonticamente. (Fig. 6)

5

6

CONTENIDO: 2.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ENDOPOSTES. 2.2 INDICACIONES GENERALES PARA LA COLOCACIÓN DE ENDOPOSTES. 2.3 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DISEÑO DE LOS ENDOPOSTES. 2.4 PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS ENDOPOSTES. 2.5 TIPOS DE ENDOPOSTES. 2.6 TRIADA DE LA RETENCIÓN. 2.7 TRIADA DE LA RESISTENCIA. 2.8 FRACASO DE LOS ENDOPOSTES.

7

Generalidades de los endopostes

2.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ENDOPOSTES

D

esde hace tiempo se conoce que los dientes tratados endodonticamente son más frágiles que los dientes vitales, y se fracturan con mas facilidad. La deshidratación y la gran perdida de estructura dentaria son las causas del aumento de la fragilidad. 53 Para restaurar un diente tratado endodonticamente debe tenerse en cuenta que la endodoncia este bien realizada. No deben existir síntomas ni signos periapicales; como son: la sensibilidad a la presión, exudados purulentos, fístulas, imágenes radiográficas patológicas, etc. Para ello, antes de restaurar el diente, deben realizarse una serie de exploraciones, que son: inspección, palpación, percusión y radiografías periapicales. Los dientes tratados endodonticamente se pueden restaurar de dos formas: 53 1. En caso de pequeños defectos coronales, puede realizarse una obturación de composite o amalgama. 2. En caso de grandes destrucciones coronales será necesario confeccionar un endoposte muñón, sobre el cual se realizará una reconstrucción protésica. El endoposte es una restauración intraradicular, cuya finalidad es la de proporcionar una base sólida sobre la cual pueda fabricarse la restauración final del diente. Las principales funciones de los endopostes son: 2, 20, 26 1. La retención. 2. Refuerzo de la estructura dentaria remanente. 8


3. Soporte de la restauración de dientes que carecen de estructura dental. 4. Reemplazo de la estructura dentaria faltante. En 1990 Duret definió las características del endoposte ideal, el cual debería presentar: 3 1. 2. 3. 4. 5.

Forma similar al volumen dentinario perdido. Propiedades mecánicas similares a las de la dentina. Exigir mínimo desgaste de la estructura dental. Ser resistentes para soportar el impacto masticatorio. Presentar módulos de elasticidad próximos a la estructura dental.

Los diferentes componentes de la reconstrucción (endoposte, cemento adhesivo y material de reconstrucción así como la dentina) constituyen un complejo estructural, mecánicamente homogéneo. Las cargas funcionales son absorbidas por la prótesis igual que en el diente íntegro. Para entender el funcionamiento de las restauraciones de dientes tratados endodonticamente mediante endopostes, es importante recordar previamente cómo funciona la biomecánica de un diente, y para qué han sido diseñadas cada una de las estructuras que participa en el sistema. Los incisivos actúan como tijeras cortando el alimento a ingerir, los caninos desgarran los alimentos de consistencia fibrosa mientras que los premolares y molares se encargan de la trituración y aplastamiento del alimento para la posterior formación del bolo alimentario. 49 En función de su tarea a desempeñar dentro del complejo del sistema masticatorio, estos dientes van a tener una localización específica en la cavidad bucal. Esta disposición más anterior o posterior en las arcadas 9


dentarias determina una anatomía corono-radicular distinta en cada caso. En lo que a la porción radicular se refiere, hallamos que los dientes del sector anterior poseen unas raíces únicas, largas y estrechas en comparación con las raíces de los dientes del sector posterior, que son varias por pieza, cortas y gruesas. Estas variantes anatómicas hacen que no todos los dientes toleren por igual las distintas fuerzas que sobre ellos impactan. Cuando de fuerzas verticales se trata, los dientes anteriores, con raíces largas y delgadas, tienden a sufrir movimientos no deseados de impactación y desplazamiento, mientras que los dientes del sector posterior por poseer varias raíces y abarcar más superficie de contacto, toleran de forma excelente estas fuerzas de carácter axial. Por el contrario, en fuerzas de carácter lateral, los dientes anteriores no sufren desplazamiento alguno mientras que la dentición posterior será desplazada de su posición original. De esta forma en oclusión de máxima intercuspidación, donde existen mayoritariamente fuerzas de carácter axial, generalmente existen contactos dentarios a nivel del sector posterior, mientras que en movimientos excéntricos de la mandíbula, donde existe un gran componente lateral de fuerzas, mayormente existe función a nivel del sector dental anterior, dando lugar a una oclusión mutuamente protegida.

10


2.2 INDICACIONES GENERALES PARA LA COLOCACIÓN DE ENDOPOSTES En la práctica clínica, los dientes tratados endodonticamente a menudo tienen un compromiso coronal y radicular de la estructura del diente. Factores responsables de este compromiso incluyen caries extensas, fracturas, traumas o inmadurez del diente, iatrogenia, patología pulpar, o bien el tratamiento endodóntico. 21 Aunque no está bien documentado del todo, existe la creencia común de que el diente pierde humedad y se deseca después de la terapia de conductos radiculares, volviéndose más quebradizo y más susceptible a la fractura. Aunque investigaciones actuales indican lo contrario, la respuesta común de muchos clínicos es colocar un endoposte para reforzar el diente y protegerlo de la fractura. Basados en la literatura, la colocación de un endoposte debería Fig. 7.- Canino inferior derecho con pérdida de la corona dental. ser considerado en dientes con tratamiento endodóntico y poca estructura dental remanente que no pueden proveer un adecuado soporte y retención a la restauración, 8, 22 (Fig. 7) ya que el único propósito de restaurar un diente con un endoposte es el de crear una subestructura en la que se pueda detener una restauración final. 9 Según el diente a tratar las indicaciones para la colocación de un endoposte van a ser distintas de acuerdo al diente a tratar. 11


En los dientes anteriores, el criterio de trabajo es igual que el sector posterior, pero por recibir cargas con componentes oblicuos no axiales será muy probable la necesidad de estabilizar mecánicamente con endopostes, ya que los materiales de inserción plástica por sí mismos no serán adecuados para hacerlo. Son poco frecuentes los casos donde podremos evitar el uso de endopostes y restaurar sólo con materiales plásticos. Deberán ser sólo casos con conservación de rebordes y caras libres prácticamente sin pérdida estructural. Por tal motivo será más habitual el uso de endopostes para estabilizar ese diente, otorgándole un “alma” rígida mejorando además el traslado de esas fuerzas a áreas de soporte. Podremos combinar el empleo de restauraciones plásticas si la cantidad de tejido coronario es suficiente (sin pérdida de rebordes o habiendo perdido sólo uno), con endopostes o si la pérdida es mayor (dos rebordes con una o más caras libres), colocar sobre ese elemento intrarradicular una corona, incorporando en el muñón la mayor cantidad de tejidos dentarios posibles. 24, 51 En los dientes posteriores prevalecerá siempre el criterio de máxima conservación de tejidos dentarios, pero habrá que evaluar si ese remanente es capaz de soportar la rehabilitación coronaria; lo que obligaría a utilizar elementos de conexión o anclaje intrarradicular para conectar esa restauración. Se deberán analizar la existencia de rebordes marginales y cúspides. En el sector posterior prevalecen las fuerzas verticales axiales y en virtud de esto, el diente posee un empotramiento en superficie y una relación corono-radicular.

12


De reponer el tejido perdido, con materiales plásticos o rígidos que puedan integrarse al remanente y darle cohesión, esas fuerzas podrán ser adecuadamente trasladadas a áreas de soporte. Hoy en día contamos en la Odontología Restauradora, con materiales y técnicas que fácilmente pueden alcanzar ese objetivo: desde restauraciones plásticas para los casos de conservación de rebordes y caras libres, hasta inlays u onlays en los casos de pérdida de uno o más rebordes. Es decir situaciones donde se “rellene” ese remanente con materiales integrados al mismo, lo que generaría un “monobloque” haciendo que el diente recupere sus características. Con la colocación de algún elemento rígido, que cubra y contenga mecánicamente a manera de una “tapa” al remanente previamente rellenado con materiales adhesivos, es decir con inlays, onlays y coronas se puede mejorar esa cohesión del remanente (ya no sólo por mecanismos adhesivos sino también mecánicos). Esos elementos “abrazarán” y “contendrán” al remanente no sólo por su porción oclusal sino también por sus porciones laterales. El diente tratado endodonticamente, podrá entonces recibir fuerzas y trasladarlas a áreas de soporte sin que se concentren en su porción coronaria posibilitando fracturas. Empleando el criterio arriba expuesto; surge en la clínica que la mayor cantidad de casos en el sector posterior podrán ser restaurados sin colocación de endopostes, conservando mayor cantidad de tejidos y posibilitando una mayor sobrevida del diente. 24, 51

13


2.3 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL DISEÑO DE LOS ENDOPOSTES Para la rehabilitación de un diente tratado endodonticamente, se deben seguir ciertos parámetros en la combinación diente endoposte, y estos incluyen: 16, 21, 22, 27 1. El diseño del endoposte. 2. Longitud y diámetro del endoposte. 3. Mecanismo de liberación de presión. 4. Superficie rugosa. 5. Preparación del conducto radicular. 6. Método de cementación. 7. Agente cementante. 8. El estrés al que será sometido el diente. 9. La estructura de la corona. 10. El material con el que se va a reconstruir el diente. Idealmente un endoposte debe tener las siguientes características: 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Forma similar al volumen dental perdido. Propiedades mecánicas similares a la dentina. Mínimo desgaste al prepararlos. Ser resistentes. Módulo de elasticidad similar a la dentina (no más de 4-5 veces). Resistentes a la fatiga. No corrosivos.

Nota: El uso de endopostes con módulos de elasticidad similares a la dentina nos permiten disminuir el riesgo de fracturas radiculares y/o de los endopostes. 8

14


Después de la preparación del conducto radicular para un endoposte, la única barrera contra la reinfección de la región periapical es la gutapercha restante, han sido propuestas varias formulas con respecto a la longitud apropiada del endoposte, por ejemplo: 1 / 3 de la longitud de la raíz, la longitud de la corona, 2 / 3 de raíz restante, ¾ de la longitud de la raíz restante, y la mitad de la longitud de la corona más la mitad de la longitud de la raíz. Sin embargo, la Fig. 8.- Diseño del endoposte regla básica es proporcionar la mayor longitud posible sin invadir de 3 a 5 mm de sellado endodóntico apical. 8, 9, 11, 12. 25

(Fig. 8)

Aumentar el diámetro del endoposte no es el método preferido para aumentar su retención. El diámetro del endoposte debe ser tan pequeño como sea posible, mientras conserve la rigidez necesaria. 12 Si el diámetro de este espacio deja las paredes muy delgadas, aumenta el peligro de perforación o fractura radicular. Por otro lado si es demasiado estrecho, es más probable que el endoposte se doble, se rompa o se desaloje de su conducto radicular. Por lo que respecta a su diámetro Lawrence y cols. Indican que este debe ser controlado para preservar la dentina radicular, reducir el potencial de perforación y favorecer la resistencia a la fractura. Sugieren además, que el diámetro del endoposte no debe exceder un tercio del diámetro radicular en cualquier localización y menciona además, que el diámetro en el borde superior del endoposte debe ser usualmente de 1 mm o menos. 9

15


La longitud es tan importante como la dimensión horizontal, o sea la adaptación y conservación de estructura dental, actualmente se considera que los endopostes que sigan la anatomía del conducto radicular son los mejores. 7 Hay que recordar que muchas raíces tienen superficies mesiales y distales cóncavas que no son visibles en las radiografías y que el ancho radicular real es menor del aparente. 24 Debido a la presión hidrostática intrarradicular creada durante el cementado del endoposte, siempre debe proporcionarse un medio para que el cemento escape. Todos los endopostes prefabricados tienen un mecanismo de liberación de presión incorporado en su diseño, este factor es más importante con el endoposte colado individual. Una ranura puede ser incorporada en el patrón antes del colado o ser cortado en el endoposte con una fresa antes del cementado. 12 (fig. 9) Fig. 9 Se talla un surco en la parte lateral del poste para permitir que salga el cemento durante el cementado.

También es importante crear rugosidades en la superficie del endoposte, tal como la abrasión con aire o haciendo muescas, esto aumenta la retención del endoposte. La textura de la superficie es usualmente incorporada en endopostes prefabricados. 12 Para la preparación del conducto radicular, han sido investigados diferentes métodos para preparar el espacio del endoposte y su efecto sobre el sellado apical. Estos incluyen el uso de instrumentos rotatorios, 16


instrumentos calentados y solventes, pero ningún método ha mostrado ser consistentemente superior. 12 En el cementado de los endopostes se debe considerar el método de cementado y los agentes cementantes. El método actual del cementado de los endopostes ha sido investigado, incluyendo la colocación del cemento en el conducto radicular con un léntulo en Fig. 10.- Léntulo en espiral usado para colocar cemento dentro del conducto radicular. espiral, una punta de papel, o un explorador endodóntico. (Fig. 10) Después de que el cemento está colocado en el conducto radicular, el endoposte es cubierto con el cemento y se inserta. (Fig. 11)

Sobre los agentes cementantes se han investigado extensivamente los cementos para endopostes y restauraciones con endopostes y una reconstrucción. Estos incluyen el fosfato de zinc, el policarboxilato, el ionómero de vidrio, los cuales se utilizan frecuentemente debido a su fácil uso junto con una historia de éxito clínico. En años recientes, ha aumentado el interés tanto en el uso de resinas rellenas y sin relleno como agentes cementantes. Algunos estudios clínicos han demostrado un aumento significativo en la retención de endopostes con cementos resinosos. 12 Fig. 11.- Se coloca el cemento en el endoposte para luego ser insertado en el conducto radicular.

17


2.4 PROPIEDADES MECÁNICAS IDEALES DE LOS ENDOPOSTES Cuando la parte coronal de un diente reconstruido con un endoposte se ve sometida a estrés, los diferentes materiales de los cuales está compuesto el endoposte pueden soportar distintas tensiones según sus diferentes propiedades mecánicas. El endoposte está situado en el centro de la raíz y ocupa un volumen que contiene el eje neutro, donde las fuerzas se igualan a cero. Por este simple motivo mecánico, el endoposte no podrá nunca reforzar de forma apreciable la raíz dentaria; en el menor de los casos se comporta de forma neutra. Si el endoposte es mucho más rígido que los materiales que lo rodean, como el cemento adhesivo, la reconstrucción coronaria y la dentina, tenderá a no deformarse aunque la estructura circundante este próxima a su limite elástico o a su Fig. 12.- Disipación de fuerzas a los tejidos de un endoposte prefabricado metálico. resistencia máxima. Esto es precisamente lo que ocurre con los endopostes colados o prefabricados de tipo activo, al estar en contacto estrecho con la dentina, transfiere la energía de la tensión directamente a los tejidos dentales, donde al principio se disipa como deformación elástica. (fig. 12) Cuando la tensión supera el límite elástico, la raíz se rompe. Si el endoposte es pasivo, es decir, si se busca y se mantiene una amplia interfase de cemento entre el endoposte y la dentina, el pronóstico puede ser 18


mejor para la raíz ya que el cemento cede primero, lo que provoca la separación del endoposte. Al igual que el módulo elástico, un endoposte delgado se flexiona siempre con cargas menores que un endoposte de diámetro mayor, y por lo tanto, es menos resistente a las tensiones aplicadas. Es preferible un endoposte con una resistencia y un módulo elástico elevado, en tanto que puede usarse en diámetros pequeños, lo que permite maximizar la cantidad de tejido dentario disponible. Para sostener adecuadamente el muñón es necesario un endoposte rígido y resistente. No importa lo tenaz y resistente que sea el material que constituye el muñón; si las fuerzas oclusales sobrepasan el límite elástico del endoposte, toda la carga repercutirá sobre la interfase muñón - dentina. Así será probable una separación de los materiales, que empeorará con el tiempo hasta la separación de la restauración. Un endoposte con un módulo de elasticidad muy bajo puede ceder, en particular si se asocia con muñones poco rígidos. Si se restauran con una corona, los sistemas de este tipo sometidos a las cargas de la masticación presentan flexiones microscópicas. El cemento y las interfases adhesivas ceden poco a poco, sin mostrar necesariamente ningún signo clínico. Con posterioridad, la penetración de bacterias y saliva en las fisuras, y la formación de caries secundaria pueden provocar la separación del endoposte y el fracaso completo de la restauración protésica. Se puede afirmar por tanto que cuanto más bajo es el módulo elástico del endoposte, mayor es la probabilidad que tiene la restauración de ceder, mientras que la raíz tiene una probabilidad elevada de sobrevivir. Si el endoposte tiene una resistencia y un módulo de elasticidad elevado ocurre lo contrario. Los factores que pueden alterar de forma importante ésta regla general son:

19


1. 2. 3. 4. 5.

El diámetro del endoposte. La cantidad de dentina coronal residual. La fuerza de adhesión a las diferentes interfases. La resistencia y la rigidez del material que forma el muñón. La dirección principal de las fuerzas que actúan sobre la restauración.

Los endopostes de fibra se comportan mejor que los metálicos, gracias a sus propiedades mecánicas más similares a las de los tejidos dentales. Su rigidez (módulo elástico), con sus diámetros usuales, deberían ser como máximo 4-5 veces la de la dentina (18 Gpa). Si es menor pueden surgir problemas de estabilización del muñón. Si es mayor, pueden aparecer fracturas radiculares y falta de homogeneidad en la distribución de las tensiones en el interior del conducto radicular. El cemento adhesivo debe actuar como rompe fuerzas y redistribuir las tensiones sobre la dentina radicular. Debe ser un componente resistente y menos rígido (7-8 Gpa) del sistema endoposte-raíz-muñón. La adhesión cemento - endoposte es mejor que la conseguida con la dentina. La alta densidad de las fibras, la ausencia de defectos internos y la fuerza de la unión fibra-matriz son elementos que pueden aumentar notablemente la resistencia estática y dinámica de los endopostes. La humedad reduce de manera significativa dicha resistencia. 31

20


2.5 TIPOS DE ENDOPOSTES La clasificación de los endopostes está dada según el tipo y forma del endoposte. En odontología se acepta que los endopostes se dividan en: 1. Fabricados o vaciados. 2. Prefabricados. El endoposte vaciado tiene una larga historia de uso exitoso en la odontología restauradora. 9 (Fig. 13) Existen diferentes materiales para este tipo de endopostes como el oro, metal semiprecioso y no precioso, acero inoxidable, níquel-cromo, aleación de titanio puro. 16 Sin embargo, hoy en día se emplean aleaciones no preciosas para el vaciado, 9 Fig. 13.- Endoposte vaciado considerando el método más confiable para reponer estructura dental faltante. Dentro de las ventajas de los endopostes vaciados podemos encontrar que: 31, 52 1. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular. 2. Pueden adaptarse a conductos radiculares grandes y de forma irregular. 3. Pueden adaptarse con el uso de endopostes prefabricados inmersos y formas prefabricadas de plástico. 4. Son resistentes.

21


En cuanto a las desventajas de los endopostes vaciados tenemos que: 31, 52 1. Son caros. 2. Requieren de dos citas. 3. Puede ocurrir corrosión debido al proceso de vaciado o por el uso de aleaciones diversas. 4. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado. En años recientes, la elección de materiales para dientes tratados endodonticamente ha cambiado por materiales con características mecánicas mas parecida a la dentina. Los endopostes de fibra consisten en fibras de carbón, cuarzo, silica, zirconio o vidrio en una matriz de resina con un agente de silano atados a las fibras y a la matriz. 43 (fig. 14)

Fig. 14.- Endoposte prefabricado de fibra de vidrio

Actualmente los endopostes prefabricados se recomiendan porque son más rápidos, más fáciles de utilizar, más baratos y menos abusivos al diente que los endopostes vaciados. Hay una gran variedad de diseños a fin de satisfacer los objetivos de retención de restauraciones y protección de estructura dentaria. 7 (Ver Capitulo III Endopostes prefabricados)

22


2.6 TRIADA DE LA RETENCIÓN La función esencial de los endopostes es proveer retención adicional a la que se obtiene fuera de la superficie radicular o partes restantes de la corona. La retención se define como la fuerza que resiste a una fuerza traccional, es de alta importancia para el uso de los endopostes en dientes tratados endodonticamente. 27 En la retención se deben analizar varios factores: 1. 2. 3. 4.

Relaciones intermaxilares. Tipo de aplicaciones protésicas. Posición del diente. Capacidad retentiva del diente pilar.

1. Relaciones intermaxilares. Para cualquier tipo de restauración protésica, la necesidad de lograr retención aumenta a medida que aumenta la sobremordida vertical e inclinación de las cúspides. 2. Tipo de aplicaciones protésicas. Se necesita menor retención en coronas individuales, comparado con situaciones donde las coronas son retenidas por endopostes intrarradiculares y además se usan como pilares de prótesis fija y removible. 3. Posición del diente. Es esencial saber el número total de pilares que se van a usar. A medida que aumenta el número de dientes a reemplazar por pilar, es importante lograr mayor retención. Uno de los casos más importantes es cuando se tienen dientes no vitales y se usan como pilares distales en prótesis parcial fija o prótesis removible. Una vez que se ha 23


establecido la necesidad de retención, se deben evaluar otros factores como el volumen y la forma de la estructura dentaria remanente. Standlee y cols. Mostraron que la retención del endoposte aumenta cuando usamos endopostes largos. Otros estudios mostraron que los endopostes roscados son más retentivos que los endopostes pasivos. La capacidad de los diferentes cementos en retener los endopostes están relacionados con las propiedades mecánicas, la capacidad de adhesión del metal, la dentina y la durabilidad. 23 La retención de un endoposte puede obtenerse en tres formas 6, 19, 27 (Fig. 15): 1. Una longitud adecuada. 2. Tipo de endoposte. 3. Agente cementante.

Fig. 15.- Triada de la retención.

1. Longitud adecuada. Para obtener ésta retención axial, es necesario que el

espacio del conducto radicular no haya sido sobreensanchado iatrogénicamente o por caries. El diseño del endoposte puede ser cónico o paralelo. El endoposte cónico requiere menos remoción de la estructura dentaria durante la preparación del espacio del endoposte, pero también exhibe una retención mas pobre que el endoposte paralelo. Sin embargo cuando se emplea un endoposte paralelo debe removerse mayor estructura dentaria, especialmente en el extremo apical del espacio del endoposte.

24


Ambos diseños de endopostes son aceptables, y la decisión debe ser basada en la configuración del conducto radicular, espacio disponible para el endoposte, y la cantidad de retención requerida. 2. Tipo de endoposte. Cuando se determina que la longitud del conducto

radicular es inadecuada para retener un endoposte pasivo, debe seleccionarse un endoposte activo. Esto puede ocurrir con raíces clínicas cortas o debido a obstrucciones en el espacio del conducto radicular. Un endoposte activo también puede servir efectivamente cuando el espacio del conducto radicular ha sido sobreensanchado. 3. Agente Cementante. La retención micromecánica de la estructura dental

ocurre cuando el adhesivo completamente desmineralizada y crea una capa híbrida.

infiltra

a la

dentina

25


2.7 TRIADA DE LA RESISTENCIA La segunda mayor consideración en el diseño del endoposte es la resistencia de la combinación diente-endoposte-corona.16 Si los requerimientos de resistencia no son satisfechos, la probabilidad de fracaso es alta, a pesar de la retención del endoposte. Se deben considerar tres parámetros de resistencia: 1. Efecto férula. 2. Estructura vertical remanente. 3. Antirrotación. 1. Efecto férula. El efecto

férula es la parte del margen de la corona que se extiende pasando el margen del endoposte y la Fig. 16.- Triada de la resistencia. reconstrucción encima de le estructura dentaria natural. Para ser efectivo este debe rodear al diente 360° e idealmente debe extenderse de 1.5 a 2 mm encima de la estructura dentaria por debajo del margen del endoposte y la reconstrucción, desde la pared del conducto radicular hasta la pared externa de la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor, las paredes deben de ser lo mas paralelas posibles. Estos puntos deben ser logrados en dentina sana. (Fig. 17) Fig. 17.- Efecto férula

26


La férula puede dar resistencia a las cargas oclusales, ayuda a mantener la integridad del sellado del cemento y retener la corona, así como reducir las concentraciones de tensión en la unión del endoposte-muñón. Algunas veces no es posible lograr el efecto férula necesario debido a la invasión del margen de la corona sobre el espacio biológico. Cuando Efecto férula el efecto férula está ausente, las fuerzas oclusales son resistidas por el endoposte, que eventualmente puede provocar fractura. 11, 12, 27 Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales, y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuestión a un alargamiento de corona, con lo que se logrará exponer la cantidad de tejido suficiente. Si aún así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las cargas oclusales. 2. Estructura dentaria vertical remanente. Tradicionalmente, se pensó que la

cara de una raíz debe ser aplanada antes de la construcción del endoposte y la reconstrucción. Sin embargo, se ha demostrado que dejando tanta estructura dentaria vertical natural remanente como sea posible aumentará significativamente la resistencia de la restauración final. Desafortunadamente, debido a la caries, trauma o remoción iatrogénica, la estructura dentaria vertical remanente no se encuentra siempre disponible. 27 3. Antirrotación. Cada endoposte y reconstrucción deben tener incorporada

una característica antirotacional para el endoposte y la reconstrucción. Un orificio del conducto radicular elongado u oblongo puede servir como mecanismo antirrotacional para el endoposte y la reconstrucción. Sin 27


embargo, a medida que el conducto radicular se convierte más redondo, la necesidad para la incorporación de características antirrotacionales llega a ser mas importante. Esto es especialmente efectivo para los dientes anteriores. Los pines auxiliares y ranuras, los cuales han sido preparados en la cara de la raíz antes de la construcción del endoposte son los recursos antirrotacionales más comunes. 27 (Fig. 18, 19)

Fig. 18.- Cuando el muñón y el endoposte no tienen ningún impedimento para girar sobre su eje debe prepararse algún sistema que contrarreste la tendencia a la rotación.

Fig. 19.- Radiografía donde se muestra la antirrotación.

28


2.8 FRACASO DE LOS ENDOPOSTES Los sistemas de endoposte muñón son frecuentemente usados para restaurar dientes tratados endodonticamente con gran pérdida de estructura dental. Éstas restauraciones han sido identificadas como de alto riesgo al fracaso, debido a que hay varias causas por las que puede fracasar un endoposte.10 Uno de los factores críticos que pueden influenciar la supervivencia de las restauraciones es la capacidad de retención del endoposte. El endoposte debe ser cementado en el conducto radicular y que este no pueda ser desalojado por fuerzas externas. Algunos aspectos que pueden influenciar en la retención del endoposte incluyen un endoposte muy corto, 6 ya que son menos retentivos que los endopostes largos y distribuyen mas la tensión en la raíz, aumentando el potencial de desalojo de los endopostes o fractura radicular. La férula ha sido mostrada subsecuentemente para reducir la tensión dentro de la porción cervical del diente restaurado con un endoposte y una corona completa, también puede reducir el potencial de desalojo o de la fractura del endoposte mismo. 11 Otra causa que puede provocar el desalojo son los endopostes muy anchos, contaminación del cemento y la corrosión.7 (Fig. 20) Fig. 20.- Pérdida dental por fracaso de endoposte.

La consecuencia de la selección inapropiada y apresurada de la inserción de un endoposte puede resultar en la fractura del diente. 14 La fractura radicular es otro factor que provoca el fracaso de los endopostes, esto debido a endopostes forzados, endopostes paralelos, endopostes 29


atornillados, presión hidráulica del cemento, efecto de cuña, que provocan una tensión en la raiz7, además, la inserción de un endoposte con un alto módulo de elasticidad puede crear una presión a la interfase endoposte dentina, todo esto puede resultar en una fractura radicular. 10 Cuando las raíces son inusualmente cortas o curvas, el endoposte debe ser mas corto que lo deseado y la retención sería menos que lo predecible. Además hay mayor apalancamiento ejercido cuando los endopostes son mas cortos que la longitud de la corona clínica y desafortunadamente este apalancamiento predispone a fractura radicular. 12 Otros factores importantes son la fractura del endoposte y perforaciones de la raíz. La fractura del endoposte se presenta por endopostes muy delgados, estrés oclusal a la corona e interferencias oclusales.7,8 Una mala instrumentación del conducto radicular, o el uso incorrecto de instrumentos rotatorios provoca la perforación de la raíz, y como consecuencia el fracaso del endoposte7. (fig. 20 y 21)

Fig 21.- Desde una vista vestibular, la raíz palatina de un molar superior parece relativamente recta (A); sin embargo, la raíz se curva de forma dramática en el tercer plano (B) y ensanchadores mecánicos como las fresas Peeso pueden perforar la raíz.

30


Dentro de los fracasos de los endopostes se encuentra también la caries dental, un endoposte flexible o un muñón flexible puede generar tensión dentro del cemento sellador de la corona, produciendo fracturas en la parte marginal de la corona y caries eventual. 11 El buen ajuste de los endopostes es esencial para disminuir la probabilidad de fracaso del mismo por una parte, a mayor adaptación del endoposte al conducto radicular mayor será la retención del mismo y por lo tanto la posibilidad de desalojo del endoposte se verá disminuida. Por otra parte a menor espacio entre el endoposte y las paredes del conducto radicular menor será la probabilidad de microfiltraciones. 7 (fig. 22)

Fig. 22.- Adaptación del endoposte

Gutman, ha acentuado la importancia de la anatomía radicular, la instrumentación, la orientación del eje de la raíz, la profundidad de la preparación y la formación interna del conducto radicular evitan el fracaso de la restauración y la perdida del diente. La pérdida de elasticidad y el incremento de la fragilidad de un diente con enfermedad pulpar son porque la pérdida de humedad hace que los dientes tratados endodonticamente sean más frágiles y susceptibles a la fractura. 15

31


Muchos estudios han investigado la resistencia a la fractura de los endopostes de fibra desde su introducción y comparados con los endopostes de metal. Desafortunadamente los resultados fueron contradictorios. Algunos autores reportaron que el tratamiento endodóntico con endopostes de fibra mostró disminución de la resistencia a la fractura comparados con aquellos restaurados con endopostes de metal. 10 Otros autores sin embargo indicaron que la resistencia a la fractura de los endopostes de fibra es igual o más alta que los dientes restaurados con endopostes de metal. En este mismo estudio se encontró que en dientes anteriores endodonticamente restaurados con fibra de vidrio y endopostes de zirconio y muñones de resina mostraron significativamente bajo fracaso que aquellos endopostes y muñones con aleaciones de níquel cromo. 10 Otros estudios de laboratorio demostraron que la resistencia a la fractura de dientes restaurados con un endoposte colado individual es menor que aquella de muchos diferentes endopostes prefabricados. También se ha demostrado que los endopostes paralelos prefabricados tienen un mayor éxito clínico que el endoposte colado individual. Esto, acompañado con el gasto adicional y el requerimiento de una cita extra para fabricar endoposte colado individual hace cuestionable su uso frecuente. 16 La importancia de hacer un buen diagnóstico clínico y radiográfico antes de rehabilitar un diente tratado endodonticamente es de vital importancia ya que de esto depende el éxito o fracaso, así como dominar cualquiera de las técnicas para colocar un endoposte.

32

33

CONTENIDO: 3.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. 3.2 CLASIFICACIÓN DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. 3.3 VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. 3.4 CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. 3.5 ENDOPOSTE PREFABRICADO METÁLICO. 3.6 ENDOPOSTE PREFABRICADO NO METÁLICO. 3.7 MATERIALES PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE MUÑONES.

34

Endopostes prefabricados

3.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS

L

os endopostes prefabricados son estructuras rígidas con formas y tamaños predefinidos, que previo al tallado del conducto con fresas provistas por cada diseño, son cementadas y sirven como base de retención para la restauración del remanente coronario. Un endoposte prefabricado posee características de diseño y técnicas especiales: 51 (fig. 23) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Inserción pasiva. Ranuras de escape. Preparación radicular estandarizada. Cabeza del endoposte con superficie de apoyo. Cabeza del endoposte con criterio anatómico. Cabeza con longitud importante.

1. Inserción pasiva. Se sabe que todo elemento que se inserte en el conducto

radicular en forma activa (roscada) generará tensiones en la estructura remanente que pueden traducirse en fracturas en forma inmediata a su colocación o tardíamente. La dentina no tiene la elasticidad suficiente para soportar los diseños activos. 2. Ranuras de escape verticales. Van a permitir el escape del exceso del

medio cementante lo que va a evitar la generación de presión hidrostática.

35


3. Preparación radicular estandarizada con la forma del endoposte. Se creará

así una íntima adaptación del endoposte a las paredes del conducto radicular y se potenciarán los mecanismos adhesivos de integración. Por regla general el endoposte instalado hasta el fondo del tallado no deberá tener movilidad, de lo contrario no se ha conseguido buena adaptación y se deberá ensanchar hasta la medida siguiente de endoposte. Si el endoposte no asienta por completo en la dentina, el medio cementante podrá llenar los espacios comprendidos entre el endoposte y la dentina. 4. Cabeza del endoposte con superficie de apoyo. Así se evitará la tendencia

a introducirse dentro del conducto (efecto “cuña”) que es más habitual en los endopostes de sección cónica. 5. Cabeza del endoposte con criterio anatómico.

Facilita la reconstrucción

del muñón y su posterior tallado. 6. Cabeza con longitud importante. Mejora la retención del material para la

reconstrucción del muñón.

Fig.- 23 diferentes diseños de endopostes de fibra de vidrio.

36


3.2 CLASIFICACIÓN DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS Los endopostes prefabricados se clasifican en metálicos y no metálicos. 31 (Fig. 24)

Fig. 24.- Endopostes prefabricados metálico y no metálico

Los endopostes prefabricados metálicos están representados por sistemas intraconducto de diferentes aleaciones metálicas como son: latón, titanio, cromo-cobalto, acero inoxidable y aleaciones de oro. 18, 31

De acuerdo a su configuración geométrica, Caputo y Standlee en 1976, dividen a los endopostes prefabricados metálicos en: 16, 30 (fig. 25) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Endopostes cónicos pasivos. Endopostes paralelos pasivos. Endopostes cónicos activos. Endopostes paralelos activos. Endoposte paralelo con la punta cónica. Fig. 25.- Clasificación de los endopostes: Endoposte cónico rugoso. Forma: Paralelos (superior), Cónicos (inferior) Superficie: a) estriados, b) lisos, c) roscados. Endoposte paralelo rugoso.

37


Aquellos endopostes que se detienen por la rosca de su superficie se consideran activos, mientras que los que recurren al cemento para su retención se consideran pasivos. 16 Los endopostes prefabricados no metálicos están clasificados de la siguiente manera: 27, 31 1. Flexibles. 1.1 Reforzados con fibra. 1.1.1 Fibra de carbono. 1.1.2 Fibra de vidrio. 1.1.3 Fibra de cuarzo. 2. Rígidos. 2.1 Cerámicos. 2.1.1 Óxido de zirconio. 2.1.2 Bióxido de zirconio.

38


3.3 VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS PREFABRICADOS VENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS: 30 1. Relativa facilidad facilidad de uso y disponibilidad inmediata. 2. Algunos sistemas proporcionan un conducto de escape para disminuir la presión hidráulica del cemento. 3. Diversos tamaños. 4. En conductos radiculares delgados su adaptación es buena. 5. Se coloca en una sola sesión, se reconstruye el muñón y se coloca un provisional. 6. Posibilidad de utilizarlos en urgencias. 7. Ahorro de tiempo y costos. 8. Son resistentes. DESVENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS: 30 1. Los endopostes de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en conductos radiculares cónicos. 2. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto radicular debe adaptarse a la forma del endoposte y no el endoposte adaptarlo a la forma del conducto radicular. 3. Necesidad de un material diverso para la reconstrucción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el endoposte son de diferente metal.

39


4. Su aplicación es limitada limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido. 5. No existe un diseño adecuado adecuado para todo tipo de conductos radiculares. 6. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada. CONTRAINDICACIONES DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS.

51

Hay que tener siempre presente, que en definitiva con los endopostes prefabricados; lo que se hace es adaptar la raíz a la forma del endoposte y no a la inversa como ocurre con los procedimientos de colado; donde lo que se adapta es el endoposte. Entonces existirán casos donde por cuestiones anatómicas de la raíz y del conducto (curvaturas, escasa longitud, forma o conicidad exagerada, etc.), será poco más que imposible realizar correctamente el procedimiento. En estos casos seguramente será más adecuada la selección de un endoposte colado. Otra situación a tener en cuenta es la referida a la fijación del endoposte y a la elaboración del muñón: al indicar procedimientos adhesivos deberán darse determinadas condiciones (posibilidad de aislar el campo o al menos de controlar adecuadamente la humedad, desplazamiento de tejidos blandos, etc.) que a veces no son posibles. En esos casos también se recomiendan las técnicas convencionales con endopostes colados. En otras situaciones, sobre todo en el sector posterior, donde debemos colocar más de un endoposte, puede ser más lógico elaborar un endoposte colado por cuestiones de acceso, complejidad de técnica y tiempo operativo. 40


3.4 CONSIDERACIONES GENERALES EN LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS REQUISITOS DE LA RAÍZ 1. Excelente tratamiento de conductos, paredes remanentes no debilitadas. 1. Debe ser recta por lo menos en sus 2/3 cervicales. 2. Excelente tratamiento de conductos, paredes remanentes no debilitadas. 3. Suficientemente larga con respecto a la longitud de la corona. 4. Periodontalmente sana. CONSIDERACIONES ENDODÓNTICAS 1. Excelente sellado apical. 2. No sensibilidad a la presión. 3. No exudado. 4. No fístula. 5. No inflamación apical.

41


3.5 ENDOPOSTE PREFABRICADO METÁLICO Fabricados en distintas aleaciones y con distintos diseños (fig. 26), vienen colocándose ampliamente a lo largo de los últimos 20 años. Las aleaciones de cromo-cobalto y las aleaciones nobles son las que incorporan una mejor combinación de resistencia mecánica y resistencia a la corrosión.

Fig. 26.- Diferentes tipos de endopostes prefabricados metálicos. (1962)

Dallar propuso una clasificación que se basa en la modalidad reconstructiva del diente: 18 1. Endopostes metálicos con retención intrínseca. Están representados por los sistemas en los que existe un íntimo contacto del endoposte de retención primaria con la pared de la preparación endodóntica. 2. Endopostes metálicos con retención pasiva. Se incluyen los sistemas de retención metálicos y los endopostes-muñón cementados con técnicas adhesivas: estos eliminan el contacto directo de los medios de fijación con la pared de la preparación endodóntica. 3. Endopostes pasivos no metálicos. Comprende todos los sistemas de retención intraconducto no metálicos, como los endopostes de cerámica y de resina reforzados con fibra, así como los de retención pasiva. 42


VENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS METÁLICOS: 31 1. 2. 3. 4. 5.

Son resistentes a la fatiga. No son corrosivos. Son biocompatibles. Son conservadores en su preparación. Es posible hacer un endoposte-muñón en una sola cita al combinar el endoposte con una reconstrucción directa de muñón. 6. Hay mayor incidencia de fracturas radiculares con los endoposte vaciados que con los endopostes prefabricados. 7. Tienen excelente radiopacidad. DESVENTAJAS DE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS METÁLICOS: 31

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Corrosión del metal. Fenómenos de bimetalismo. Alergias a algunos de los componentes de la aleación. Estética pobre. Son rígidos. Son difíciles de eliminar.

43


3.6 ENDOPOSTE PREFABRICADO NO METÁLICO Surgieron en 1988 de la mano de Duret y acompañando a todas las evoluciones que la adhesión trajo consigo. Su composición y morfología está muy estandarizada, y su principal cualidad es su módulo de elasticidad, similar al de la dentina. Están compuestos por una matriz de resina que contiene distintos tipos de fibras de refuerzo en disposición longitudinal, con una proporción habitual que gira en torno al 64% de fibras y 36% de resina. Los endopostes reforzados con fibras han propuesto un nuevo concepto o sistema restaurador: los diferentes componentes de la reconstrucción constituyen un complejo estructural y mecánicamente homogéneo. Las cargas funcionales sobre la prótesis son absorbidas de igual forma que sobre un diente íntegro. 18 Los endopostes prefabricados con fibra de carbono fueron introducidos hace algunos años, constituyen el primer sistema de endopostes prefabricados con resinas reforzadas (Fig. 27). Numerosas investigaciones han demostrado que estos endopostes debido al arreglo longitudinal de las fibras de carbón en la matriz de resina proveen al mismo Fig. 27.- Endoposte de fibra de carbón un módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que contribuye a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del diente.

44


Están compuestos de un material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales conocidas como de “alta resistencia” representan el soporte, y de una matriz orgánica de tipo epoxi o éster de vinilo. La proporción de las fibras en volumen es de 60 a 70%. Las fibras de carbono, por la tensión uniforme que ejercen sobre los filamentos, imparten mayor fuerza a los endopostes. 2, 30 Los endopostes de fibra de carbono son negros y opacos, con una rigidez similar a la dentina. Tienen una alta fuerza que otros endopostes de fibra y son fáciles de remover. 12, 27 En 1993 se introducen los endopostes cerámicos elaborados a base de zirconio, (Fig. 28) fueron creados por requerimientos estéticos y son los materiales con mayores cualidades ópticas. Se presentan en el mercado como endopostes preformados de bióxido de zirconio para hacer Fig. 28.- Endoposte muñón durante el tallado de un bloque prefabricado de cerámica. muñones de composite directamente sobre ellos, o por método indirecto para confeccionarlos en el laboratorio también en cerámica (oxido de zirconio). 31 También existen endopostes que combinan ambos materiales, por ejemplo la fibra de sílice reforzada con zirconio. Estos endopostes están hechos de policristales tetragonales de zirconio que tienen una alta fuerza flexural y una apariencia estética óptima. 33 Tienen una apariencia cilíndricacónica. 34

45


3.7 MATERIALES PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE MUÑONES Con el incremento del uso de los endopostes prefabricados en años recientes, la selección de un material de reconstrucción ha recibido mucho interés. El material de reconstrucción ideal exhibe éstas características: 32 1. Estabilidad en el medio húmedo. 2. Fácil de manipular. 3. Endurecimiento rápido para inmediata preparación coronaria. 4. Color semejante al diente natural. 5. Alta resistencia a la compresión. 6. Alta resistencia a la tracción. 7. Altos módulos de elasticidad (rigidez). 8. Alta resistencia a la fractura. 9. Baja deformación plástica. 10. Inerte (sin corrosión). 11. Biocompatibilidad. 12. Bajo costo. Los materiales de restauración deben resistir la tensión producida por las fuerzas masticatorias. Se deben considerar múltiples factores como: 1. 2. 3. 4.

La capacidad de adhesión. La facilidad de manipulación. El tiempo necesario para su aplicación. La capacidad de sellado.

46


Se han empleado como materiales de restauración del muñón protésico la amalgama, resinas de composite e ionómeros de vidrio modificados.41 Los materiales para reconstrucción de muñones con endopostes prefabricados son: resina composite, resina reforzada con relleno de vidrio o relleno de titanio, etc. 7 Mucho se discutió el aspecto sobre el material para reconstruir muñones en el pasado pero hoy se acepta como material ideal al composite por varias razones: 51 (Fig. 29) 1. 2. 3. 4.

Propiedades mecánicas razonablemente buenas. Facilidad de inserción. Rapidez de inserción y de tallado. Fácilmente integrable a la cabeza del endoposte y al medio cementante y permite de esa forma continuar con la “cadena” de integración.

Fig. 29.- Muñón de resina

47


Existen muchas marcas comerciales de composites para esta finalidad y por lo general son de autoactivación ya que pueden ser llevados en bloque o en incrementos más grandes. Los productos con una alta concentración de resina como las resinas compuestas de varias formulas y viscosidades, y los compómeros tienen mejores características mecánicas que los ionómeros de vidrio modificados, así como algunas propiedades mecánicas que se acercan a las de la dentina; en la actualidad son los materiales de elección para la reconstrucción del diente tratado endodonticamente.33 La cementación de endopostes prefabricados o reconstrucciones vaciadas a la medida debe efectuarse en un ambiente aislado, para prevenir la penetración de bacterias en el conducto preparado y controlar la humedad. La cementación tiene un rol importante en reforzamiento de la retención, distribución de las fuerzas y sellado de las irregularidades entre el endoposte y las paredes del conducto radicular.

48

49

CONTENIDO: 4.1 GENERALIDADES DE LA FIBRA DE VIDRIO. 4.2 VENTAJAS DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO. 4.3 COMPOSICIÓN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADOS DE FIBRA DE VIDRIO. 4.4 TÉCNICA DE COLOCACIÓN PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO.

DEL

ENDOPOSTE

50

Endopostes prefabricados de fibra de vidrio

4.1 GENERALIDADES DE LA FIBRA DE VIDRIO

O

riginalmente, las resinas reforzadas con fibra de vidrio fueron utilizadas como componentes estructurales para varios usos odontológicos como estructuras metálicas de prótesis, en dentaduras a base de resina, retenedores ortodónticos y férulas. Actualmente estos materiales están siendo utilizados para la fabricación de prótesis fijas, onlays, inlays, carillas y recientemente en endopostes endodónticos. 34 Dos tipos de fibras fueron inicialmente utilizadas: una a base de vidrio, compuesta de silicio, aluminio y oxido de magnesio, y otra a base de polietileno, con excelentes propiedades mecánicas para resistir la tensión pero inadecuadas para soportar fuerzas de compresión.50 Según la arquitectura de las fibras, la cual se basa en su orientación y disposición, podríamos clasificarlas en: (fig. 30) 1. Unidireccionales. 2. Entrelazadas o a modo de malla. 3. Trenzadas. (1) (2)

(3)

Fig. 30 Diferentes tipos de fibras

51


Las unidireccionales tienen fibras paralelas y todas tienen la misma dirección; tienen gran resistencia a la flexión, característica importante para las prótesis fijas; durante su manipulación las fibras pueden separarse, lo que puede ser considerado como una ventaja o desventaja, dependiendo de la técnica empleada y de la habilidad del operador. Las entrelazadas o mallas tienen fibras que corren perpendicularmente. Las trenzadas presentan manojos de fibras, enmarañados como una trenza de cabello. Con estas fibras, se pueden confeccionar prótesis parciales fijas con apariencia natural (sin metal, transparentes y con colores muy reales), en menor tiempo de trabajo, excelente resistencia a la fractura y optima unión química entre diente natural, fibra y resina. El sistema de endopostes de fibra de vidrio reforzados con resina poste fueron introducidos en 1992.22 Estos cemento endopostes son fabricados con fibras de vidrio longitudinales que circundan dentina en una matriz de BIS-GMA. El fabricante asegura que estos endopostes permiten la adhesión Fig. 31.- Imagen de microscopio electrónico mostrando un corte horizontal de un endoposte entre el endoposte y la estructura de fibra de vidrio – cemento – dentina. dentaria (mediante un sistema adhesivo), y entre el endoposte y la resina dando como resultado un “monobloque" (fig. 23) de resina adherida al endoposte y al muñón. El matiz claro blanco de estos endopostes los hace apropiados para los casos en los cuales la estética es crítica y necesaria. 34

52


4.2 VENTAJA DEL ENDOPOSTE DE FIBRA DE VIDRIO (6,19, 22, 27, 35, 36.)

1. Presentan módulos de elasticidad similar a la dentina permitiendo la flexión como la dentina natural. (fig. 32) 2. Disipan las tensiones oclusales. 3. No son corrosivos. 4. Son biocompatibles. 5. Son translúcidos. (fig. 33, 34) 6. Aumentan la transmisión de luz durante el fotocurado. 7. Presentan alta fuerza flexible. 8. Presentan alta resistencia a la fractura. 9. Son de fácil manejo. 10. Son más estéticos que los endopostes de metal y de carbón. 11. Radiográficamente son radiopacos. 12. Se adaptan perfectamente al conducto radicular.

Fig. 32.- La utilización de un endoposte de fibra de vidrio con un muñón de composite tiene como resultado un nivel homogéneo de elasticidad a través de la raíz, mientras que la utilización de un poste de metal implica el riesgo de fractura.

53


Fig. 33.- El uso combinado de las innovadoras fibras de vidrio y una matriz de composite diseñada para este propósito aportan una natural translucidez. Esto establece la base para las excelentes propiedades estéticas de la completa restauración prostética.

Fig. 34.- Endoposte metálico, Endoposte de fibra de vidrio. Nótese la translucidez de los endopostes de fibra de vidrio.

54


4.3 COMPOSICIÓN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO Estos endopostes consisten en un conjunto de fuertes fibras unidireccionales de vidrio embebidas en un compuesto de material especial, que químicamente se unirá con un material dental usado para cementar y fortalecer el interior. 36

Fig 35.- Imagen de microscopio electrónico mostrando la superficie de un endoposte de fibra de vidrio

Las fibras están pretensionadas y subsecuentemente la resina es inyectada a presión por debajo para llenar los espacios entre las fibras, dándoles solidez.4 Las fibras de vidrio están hechas por fibras de vidrio reforzadas por una resina epóxica en formas entrelazadas.

Fig 36.- Imagen de microscopio electrónico mostrando Fibras de vidrio unidireccionales a 10µm

55


Estas formas entrelazadas de fibra de vidrio dan una resistencia superior al doblarse o a las fuerzas de torsión. Contienen aproximadamente un 49% de fibra de vidrio, 29% de resina y 29% de relleno. Los endopostes de fibra de vidrio están hechos a la medida del conducto radicular de la raíz de forma pasiva y precisa. 27, 35, 36

Fig. 37.- Imagen de microscopio electrónico mostrando las fibras de vidrio a 100µm.

Fig. 38.- Imagen de microscopio electrónico mostrando la fibra de vidrio a 700µm

56


4.4 TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL ENDOPOSTE PREFABRICADO DE FIBRA DE VIDRIO Para la técnica de colocación de los endopostes prefabricados de fibra de vidrio hay que seguir las siguientes instrucciones: 28, 36 1. El tratamiento endodóntico debe ser completado antes de la restauración con un endoposte. 2. Usar radiografía para determinar el diámetro apropiado y la profundidad de la preparación para el espacio del endoposte y mantener suficiente grosor en la pared de la raíz y prevenir la perforación. 3. Aislar perfectamente el diente que se va a trabajar. 4. Se escoge el endopopste, según las evaluaciones clínicas y radiográficas, entre las morfologías disponibles. Se selecciona la medida mas adecuada a fin de que el endoposte sea retentivo para la restauración y, al mismo tiempo conservador con los tejidos dentales residuales. 5. Remover la gutapercha y después preparar el espacio del endoposte con fresas especiales que corresponden a la medida del endoposte, respetando los parámetros de dimensión vertical y horizontal. 6. Inserte el endoposte dentro del espacio preparado. La inserción deberá ser posible sin ningún esfuerzo y el endoposte deberá de ajustarse dentro del lugar. Checar el espacio oclusal. 7. Retirar el endoposte, rebajarlo de apical o de oclusal si es necesario. 8. Desinfectar el conducto y el endoposte con clorhexidina al 2%, por 1 minuto. 9. Aplicar acido grabador en el conducto radicular por 15 segundos. 10. Lavar perfectamente el conducto y secar con puntas de papel. 11. Aplicar el adhesivo dentro del conducto y eliminar el exceso con puntas de papel.

57


12. Los cementos de resina self-cure o dual-cure son recomendados para la cementación. Tratar el conducto radicular y/o aplicar el adhesivo según sus indicaciones de fábrica. 13. Aplicar el cemento en el endoposte y dentro del conducto radicular. 14. Inmediatamente insertar el endoposte, permitiendo la salida de excedente. Aplicar presión cerca de 60 segundos. Remover el exceso de cemento. 15. Si el tipo de cemento es fotopolimerizable, se polimeriza por 60 segundos. 16. A continuación se vuelve a acondicionar con acido ortofosfórico el remanente denario durante 15 seg. 17. Se lava perfectamente y se seca el área, posteriormente se le aplica el adhesivo y se polimeriza por 20 seg. 18. La reconstrucción del muñón se finaliza con una restauración de resina, siguiendo una técnica de aplicación progresiva de pequeñas cantidades que se fotopolimerizen adecuadamente. Nota: Los recientes sistemas adhesivo-cemento pueden utilizarse junto con composites de otras marcas, garantizando resultados restauradores fiables.

58


TÉCNICA DE COLOCACIÓN PASO A PASO (Cortesía de COA Internacional Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones)

Diente con tratamiento endodóntico y obturación temporal.

1. Remover la obturación temporal.

2. Desoburación del diente, remover la gutapercha.

4. Prueba del endoposte.

3. Preparando el conducto que corresponde al diámetro del endoposte.

5. Grabado del conducto.

59


6. Acondicionamiento del conducto y de la superficie.

7. Retirando exceso del adhesivo con puntas de papel.

8. Cubrir de cemento el endoposte.

9.- Colocar el endoposte en su lugar y hacer una ligera presión.

10. Polimerizar durante 60 segundos, en el caso de que el cemento sea de fotocurado

11. Elaboración del muñón

60


Situación preoperatoria

Situación postoperatoria

61


La realización de endopostes translúcidos de fibra de vidrio, ha plasmado el intento de simplificar la técnica clínica simultáneamente con la investigación sobre la posibilidad de polimerizar el adhesivo y el cemento dual al mismo tiempo mediante una única exposición a la luz. 50 (fig 39)

Fig. 39.- La traslucidez del endoposte permite la fotopolimerización del cemento adhesivo gracias al paso de la luz a través de éste.

Podemos encontrar en el mercado una amplia variedad de endopostes de fibra de vidrio, con diferentes tamaños y formas. La elección de cada uno de ellos depende del criterio del operador, así como de las ventajas que cada uno de ellos tenga, para de esta manera elegir el que mas nos convenga.

62

63

CONTENIDO: 5.1 HISTOLOGÍA DE LA DENTINA. 5.2 SISTEMAS DE ADHESIÓN. 5.3 CAPA DE DETRITUS DENTINARIA. 5.4 ADHESIÓN A LA DENTINA. 5.5 CAPA HÍBRIDA. 5.6 ADHESIVOS.

64

Adhesión

5.1 HISTOLOGÍA DE LA DENTINA

P

ara que nosotros podamos manejar bien lo que es la adhesión debemos conocer a lo que nos estamos enfrentando. La dentina constituye la mayor parte de la estructura dental y sus propiedades son determinantes en casi todos los procedimientos de odontología restauradora. Químicamente la dentina está constituida de aproximadamente un 45 a 50% de cristales de apatita inorgánica, casi 30% de matriz orgánica y cerca de un 25% de agua. 16, 57, 46 Ésta composición varía con la edad debido a que la mineralización continúa aún después que el diente está totalmente formado. La dentina es de color amarillo pálido, es un tejido intrínsecamente húmedo, atravesado por un sistema de túbulos dentinarios llenos de un fluido que a su vez contiene el proceso odontoblástico, que comunica con la pulpa. Cada túbulo está rodeado por un collar de dentina hipermineralizada llamada dentina peritubular y que a su vez se encuentra embebida en una matriz intertubular formada principalmente por colágeno tipo I, configurando un entramado de cristales de hidroxiapatita y fluido dentinario. Hay dos tipos de dentina: la dentina intertubular y la dentina peritubular. 16, 45, 46 (fig. 40, 41, 42)

Fig. 40.- Fotografía al Microscopio Electrónico de Barrido. Dentina peritubular de alto contenido mineral, rodeando los túbulos dentinarios. Las flechas indican los túbulos dentinarios

65

Adhesión

Fig. 41.- Fotografía al Microscopio Eléctronico de Barrido. Dentina intertubular, indicada por las flechas.

Fig. 42.- Fotografía al Microscopio Eléctronico de Barrido. Dentina intertubular. Con menor grado de mineralización y la presencia de una malla de fibras de colágeno.

Durante la formación de la dentina, las células odontoblásticas convergen pulparmente desde la unión dentino - esmalte, creando un pequeño conducto alrededor de sus prolongados procesos citoplasmáticos. Mediante la secreción del colágeno precursor, estas células producen y nutren la matriz dentinal en desarrollo. En la primera dentina formada cerca de la unión dentino - esmalte, los túbulos de la dentina periférica forman un 96% del área de superficie. Aunque los túbulos tienen .8µm de diámetro y constituyen casi un 4% del área de superficie de la dentina periférica, existen unos 20,000 túbulos/mm2. Además, existe una ramificación terminal extensiva de los túbulos a lo largo de la dentina periférica con conexiones espaciadas regularmente, o conductos entre los túbulos. 57 El sustrato dentinario cerca de la pulpa es un poco diferente de aquel cercano al esmalte; estas diferencias afectan la permeabilidad y las características de enlace de la dentina interna. Los odontoblastos convergen concéntricamente para terminar en una capa única estrechamente formada 66

Adhesión

en la pared de la cámara pulpar. La distancia entre los centros de los túbulos dentro de la dentina interna es la mitad con respecto a los túbulos en la unión dentina esmalte. Además, la profundidad de la dentina puede tener unos 65,000 túbulos/mm2. El área de la matriz intertubular es solamente un 12% del área de superficie, y los diámetros de los túbulos son mayores, 2.5 a 3.0µm. la dentina cercana a la pulpa es aproximadamente de ocho veces mas permeable que la dentina próxima al esmalte. 57 (Fig. 43, 44)

a)

b) Fig. 43.- Fotografía al microscopio electrónico de barrido de a) dentina superficial y b) dentina profunda.

Fig. 44.- dentina intertubular y dentina peritubular

El módulo de elasticidad o de Young puede definirse como el cociente entre la tensión aplicada a un material y la deformación elástica producida (es decir, que pueda recuperarse tras el cese de la carga). La dentina mineralizada es relativamente rígida (1020 GPa). La elasticidad propia de la dentina tiene gran importancia funcional, ya que permite compensar la rigidez 67

Adhesión

del esmalte, amortiguando los impactos masticatorios. La elasticidad dentaria varía de acuerdo al porcentaje de sustancia orgánica y al agua que contiene. La microscopía de la dentina peritubular es mucho más rígida que la dentina intertubular y su módulo es más uniforme, mientras que el módulo de la dentina intertubular varía en función de la distribución de la apatita en la matriz de colágeno. Tras el grabado ácido, la matriz húmeda de dentina desmineralizada es más elástica (5 MPa). Debido a la escasa rigidez, la red de colágena puede colapsarse al secar con aire e interferir con la infiltración de monómeros. Los solventes orgánicos que componen los adhesivos tienen la función de reemplazar el contenido de agua de las fibras de colágena para facilitar la infiltración de la resina. A la vez deshidratan el colágeno, aumentando el módulo de elasticidad de la dentina expuesta y alterando la permeabilidad de la red de colágena. Tras infiltrar la dentina desmineralizada con resina, el módulo de este nuevo compuesto supera el de la resina aunque sigue siendo muy inferior al de la dentina intacta. Se ha publicado que el módulo de Young del colágeno en la interfase (entre la dentina y la interfase) es de 2 GPa y de 7 GPa en la región adyacente e incrementa hasta la normalidad conforme se aleja de la interfase. El bajo módulo elástico de la capa híbrida con respecto a la dentina, permite una capacidad de deformación suficiente para liberar el estrés de contracción de polimerización de la resina compuesta. Esto mejora la adhesión a la dentina, y por lo tanto la integridad marginal y la retención de la restauración. 46

68

Adhesión

5.2 SISTEMAS DE ADHESIÓN La palabra adhesión es derivada del latín adhaerere , la cual es un compuesto de ad , o para, y haerere , o pegarse. Cicero uso la expresión haerere in equo , literalmente pegarse a un caballo, para referirse al mantenimiento en un asiento firme. La adhesión o enlace es la unión de una sustancia a otra, 57 estado por el que dos superficies se mantienen juntas con la mediación de un adhesivo,42 o como la fuerza que permite mantener dos superficies en contacto, o la fuerza que se opone a la separación de dos cuerpos manteniéndolos unidos cuando están en íntimo contacto. 48 El material que une dos superficies se denomina adhesivo y la superficie a adherir se denomina adherente o sustrato. El espacio virtual que hay entre las 45.- Corte trasversal de molares extraídos, donde se muestra superficies unidas se Fig. la interfase de unión entre el esmalte la dentina el adhesivo. denomina interfase. El adhesivo o adherente es el material que cuando es aplicado a superficies de sustancias, puede unirlas, resistir la separación y transmitir cargas a través de la unión (fig. 45). La resistencia adhesiva o resistencia de enlace es la medida de la capacidad para soportar la carga del adhesivo. El periodo de tiempo durante el cual la unión permanece efectiva es referido como durabilidad. 48, 57

69 Adhesivo

Adhesión

Para obtener una alta adhesión, se deben cumplir algunos requisitos que se detallan a continuación: 48 Debe lograrse adaptación íntima de las partes a unir, es decir el adhesivo debe primero “mojar” o impregnar bien la superficie de los sustratos. La forma de evaluar si esto se produce adecuadamente, es determinando el ángulo que forma una gota del adhesivo líquido sobre la superficie del sólido (fig. 46), este es el llamado ángulo de contacto o humectancia, el cual se forma entre la tangente a la periferia de la gota que forma el adhesivo, y la superficie del sólido. La mejor adhesión se obtendrá con aquellos adhesivos que sean capaces de formar un ángulo de contacto lo más cercano a cero grados al ser aplicado sobre la superficie del sólido.

Fig. 46- Esquema que representa los distintos ángulos de contacto de un líquido sobre una superficie. A, ángulo de contacto (θ) 0º, cuando el líquido toca la superficie por completo y se distribuye libremente. B, ángulo de contacto pequeño. C, ángulo amplio formado por mala humectación.

El adhesivo debe ser fluido, es decir, tener baja viscosidad, y además poseer una baja tensión superficial para poder mojar fácilmente la superficie del substrato. Se necesita una superficie limpia, seca y no contaminada, esto es principalmente para que se manifieste la energía superficial de ésta superficie, la cual aseablemente debe ser alta, de manera que atraiga hacia ella el líquido. Debe existir compatibilidad química entre el adhesivo y el adherente, de tal modo que las moléculas de las dos sustancias lleguen a un íntimo contacto.

70

Adhesión

Otro requisito es que el adhesivo debe cambiar de la fase líquida a la sólida con mínimos cambios dimensionales al endurecer, y por otro lado es importante también que su variación dimensional térmica sea similar al de las estructuras a unir. La resistencia y durabilidad de las uniones adhesivas dependen de varios factores, éstos influyen considerablemente en las interacciones adhesivas entre materiales y tejidos dentarios. 1. Las propiedades fisicoquímicas del adherente y del adhesivo. 2. Las propiedades estructurales del adherente, el cual es heterogéneo, la formación de contaminantes de la superficie durante la preparación cavitaria, el desarrollo de fuerzas externas que impiden el proceso de adhesión y sus mecanismos de compensación, y el mecanismo de transmisión y distribución de las cargas aplicadas a través de la unión adherida. 3. El medio oral, sujeto a humedad. 4. Fuerzas físicas. 5. Cambios en temperatura y Ph. 6. Componentes dietéticos y hábitos masticatorios. Hay que tener en cuenta dos factores muy importantes que pueden influir directamente sobre la calidad de la adhesión a las estructuras radiculares: 50 1. El tiempo transcurrido entre el tratamiento endodóntico y la fase de reconstrucción. 2. La posible influencia del eugenol de los cementos endodónticos sobre la polimerización de la resina. 71

Adhesión

Respecto al tiempo transcurrido entre el tratamiento y la reconstrucción, Mason ha demostrado que la perdida de vitalidad del diente determina la desnaturalización de la estructura orgánica y, con ello, del colágeno, ya sea coronal o radicular, lo que es directamente proporcional al tiempo que transcurre desde el tratamiento endodóntico. Y a la posible influencia del eugenol contenido en los cementos endodónticos sobre la polimerización de la resina, en el sentido de una inhibición, el eugenol influye en la fase de endurecimiento de la resina.

72

Adhesión

5.3 CAPA DE DETRITUS DENTINARIA Como se mencionó anteriormente, en condiciones normales el tejido dentinal está constituido por: 41 1. Dentina peritubular e intertubular mineralizada. 2. Túbulos dentinales que contienen los procesos odontoblásticos o sus remanentes. 3. Fluido dentinal. Si se examina la superficie del esmalte o la dentina cuando han sido sometidos a procedimientos de corte, no es posible observar detalles estructurales tales como túbulos dentinales cortados o prismas del esmalte. Estos detalles desaparecen ya que son cubiertos por una capa de desechos o detritos, ha sido reportado que el espesor varía de 0.5 a 5.0 µm, constituida principalmente por una mezcla de: componentes de los túbulos dentinales, agua, fluido dentinal y saliva. 47 La capa de dentritus dentinaria o también llamada lodo dentinario o estuco dentinario, es considerada como una superficie ligeramente compactada de material desorganizado que se produce después de que se han efectuado procedimientos operatorios sobre la dentina. 40 (Fig. 46) La eliminación de la capa de dentritus y la creación de una capa híbrida fuerte y estable promueve la adhesión a la estructura dental para detener la penetración bacteriana. La morfología, composición y espesor de la capa de desecho son determinados hasta una gran extensión mediante el tipo de instrumento usado, el método de irrigación empleado, y por el sitio de la dentina en la cual está formada.

73

Adhesión

Ésta capa, se ha manifestado por ser una estructura amorfa y con relativa tersura, compuesta de pequeños fragmentos de la matriz mineralizada de colágena, de partículas inorgánicas de estructura dentaria, saliva, células sanguíneas y microorganismos. Y que por lo tanto se considera una superficie contaminada.

Fig. 47.- Fotografía al microscopio electrónico de barrido, se indica el barro dentinario ocluyendo el túbulo dentinario.

La primera fase en la conformación del detritus, se forma de partículas pequeñas de colágena mineralizada que se distribuye homogéneamente sobre la superficie de la dentina en forma compactada. Después de cualquier tipo de preparación sobre la estructura dentaria, la capa de detritus dentinaria se encuentra cubriendo la superficie de la dentina y ocluyendo las aperturas de los túbulos dentinarios expuestos. A efecto de la fricción y el calor generado por el trabajo con los instrumentos, la capa se adapta por bruñido sobre la superficie dentaria, lo que trae como consecuencia que la capa de detritus no pueda ser fácilmente removida con los métodos mas usuales para el lavado de la cavidad. 40 En un estudio in vivo, el acido tetracético diamina etileno se observo como el acondicionador mas potente para remover a la capa de desecho y para abrir los orificios de los túbulos dentinarios. Los acondicionadores ácidos, a fin de aumentar el potencial para remover la capa de desecho, incluyen al acido cítrico, poliacrílico, láctico y fosfórico. Los limpiadores cavitarios como el peróxido de hidrógeno o el cloro tienen un ligero efecto.

74

Adhesión

La capa de detritus dentinaria, juega un papel importante por su posición estratégica en la interfase entre el material restaurador y la matriz dentinaria. Ésta capa debe ser removida o alterada dependiendo de las necesidades requeridas por los sistemas adhesivos actuales. 40

Fig. 48

Fig. 49

48.- Obsérvese las ranuras dejadas por la fresa y la presencia de bacterias. 49.- Capa de detritus dentinario. 50.- Obsérvese la presencia de bacterias.

Fig 50

75

Adhesión

5.4 ADHESIÓN A LA DENTINA Obtener una adhesión adecuada a la dentina es muy complicado; esto se debe a las características biológicas de ésta estructura, entre las cuales se pueden mencionar su alto contenido orgánico, su ambiente húmedo, su baja superficie de energía libre, la presencia de túbulos dentinales con su correspondiente proceso odontoblástico y la existencia de barrillo dentinario que se forma inmediatamente después de la preparación cavitaria. Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado podemos afirmar que el acondicionamiento dentinal es muy importante para obtener una adecuada adhesión, no obstante es un procedimiento bastante agresivo para el complejo dentino - pulpar. El acondicionamiento de la dentina puede ser definido como cualquier alteración química de la superficie dentinaria mediante ácidos o quelantes, con el objetivo de remover la capa de desecho y simultáneamente desmineralizar la superficie dentinaria. (fig. 51, 52) Este proceso de desmineralización superficial expone un armazón microporoso de fibrillas colágenas, además incrementa la microporosidad de la dentina intertubular.

(51)

(52)

Fig. 51.- a) Fotografía al microscopio electrónico de barrido. Fibras de colágeno expuestas después del proceso de grabado ácido. Fig. 52.- b) Fotografía al microscopio electrónico de barrido. Dentina desmineralizada mediante el proceso de grabado ácido, con humedad correcta. Presencia de una matriz colágena no colapsada, nótese las fibras de colágeno abiertas, por donde podrá penetrar adecuadamente un adhesivo de resina.

76

Adhesión

La profundidad de desmineralización de la superficie dentinaria depende de varios factores, tales como el tipo de ácido y su tiempo de aplicación, la concentración del ácido y pH, los otros componentes del agente de grabado y la distancia entre los túbulos. Después del acondicionamiento, el mantenimiento de una superficie dentinaria húmeda es esencial para la adhesión óptima con los modernos sistemas adhesivos hidrofilicos. La desecación de la dentina acondicionada puede causar el colapso de la red de colágeno sin soporte, evitando una adecuada humectación e infiltración de la resina. El secado con aire de la dentina desmineralizada reduce su volumen en un 65%, pero las dimensiones originales pueden ser recuperadas después de la reinmersión en agua. Una cantidad apropiada de humedad sobre la superficie dentinaria también ha sido reportada para remover la reacción de polimerización de monómeros específicos. (fig. 53)

Fig. 53.- Representación esquemática de estructura colágena, durante el proceso de grabado ácido. A: Matriz dentinaria mineralizada. B: Matriz dentinaria desmineralizada, donde el colágeno se sostiene por la presencia de agua. C: Matriz dentinaria desmineralizada, con colapso de la malla de colágeno, por resecamiento de la dentina

77

Adhesión

Clínicamente una superficie hidratada, brillante es vista con la dentina humectada (Fig. 54). Debe ser removida la humedad acumulada mediante el secado o limpiado con una torunda de algodón húmeda. Los excesos de agua pueden diluir al imprimador y volverlo menos efectivo. Entonces toda el agua es removida durante el paso de imprimación mediante evaporación y es reemplazada por monómeros, debido a que el agua puede afectar la polimerización de la Fig. 54.- Dentina humectada para después colocar el adhesivo. resina dentro de la capa híbrida o al menos competir por espacio con la resina dentro de la dentina desmineralizada. Alternativamente, la dentina acondicionada puede ser secada con aire y humectada con agua o una solución antibacterial tal como la clorhexidina.

78

Adhesión

5.5 CAPA HÍBRIDA La capa híbrida es el resultado de la difusión e impregnación de monómeros en la subsuperficie de los substratos de dentina pretratada... El término de capa híbrida fue propuesto por Nakabayashi, para caracterizar la creación de la capa que se forma cuando la dentina es reforzada por la infiltración de resina. También se puede conocer como: la zona de interdifusión de resina con la dentina, dentina infiltrada con primer -resina, capa de dentina impregnada con resina, zona de interdifusión o zona de interpenetración. 41 (Fig. 55)

Fig. 55.- Micrografía electrónica donde se puede apreciar claramente la capa de adhesivo y capa híbrida, con tags de resina.

El proceso de impregnación de la dentina con resina, crea ésta capa transicional, que no es ni resina, ni estructura dental, sino una mezcla de las dos, la creación de un híbrido. El obtener ésta capa híbrida ha demostrado ser una vía adecuada para sellar la interfase y eliminar la microfiltración. La formación de la capa híbrida se obtiene después que la capa de detritus dentinaria, se ha removido por medio de la aplicación de ácidos o agentes quelantes del calcio que descalcifican la capa superficial de dentina a cierta profundidad, después la descalcificación de la dentina intertubular expone un residuo proteínico de fibras de colágeno. La matriz de colágena se encuentra normalmente sostenida por fracciones inorgánicas que una vez 79

Adhesión

que se descalcifican pueden causar el colapsamiento de las fibras de colágeno. La efectiva aplicación de primers que contienen monómeros hidrofílicos, pueden alterar o modificar el posicionamiento de las fibras de colágena, así como su elasticidad y humectabilidad en una manera tal que favorezca una mejor penetración de las resinas adhesivas. La aplicación de monómeros, ensancha los espacios interfibrilares de la colágena, levantando la maraña de las fibras de colágena para mantener y sostener su nivel original. Los monómeros hidrofílicos actúan como receptores para la copolimerización de la resina adhesiva que será aplicada posteriormente y que resulta en una interunión entre la colágena de la dentina y el material de resina adhesivo y material restaurador, formando la capa híbrida. Existe una secuencia de eventos subsecuentes que deben presentarse para que se logre establecer con éxito la formación de la capa híbrida: Las fibras de colágena sobre las que se va a formar la capa híbrida, se encuentran ligeramente compactadas y en ocasiones muy sueltas y sin soporte. Por eso, es muy importante efectuar la aplicación de monómeros hidrofílicos posteriormente al acondicionamiento de la dentina y antes de la aplicación de la resina adhesiva. Cuando no se aplica un primer , las fibras de colágena presentan un arreglo con patrón muy denso, que no puede ser fácilmente penetrado por la resina adhesiva. Las fibras de colágena, tienden a colapsarse cuando pierden su soporte inorgánico. La explicación a este colapso de la colágena, se debe a que las fuerzas de la tensión superficial en la interfase aire-líquido expulsan una fuerza que produce que la matriz de colágena se aplane y con el propio peso se colapse. Cuando ésta capa es cubierta por resina hidrofílica, esta penetra y se coloca por debajo de la interfase aire-líquido y le permite recobrar su espesor. Una forma de evitar que la colágena se colapse, es mantener el sustrato dentinario húmedo.

80

Adhesión

La eliminación de la capa de dentritus dentinaria y la creación de una capa híbrida mas fuerte, resistente y estable, puede evitar la penetración de bacterias y la permeabilidad de la dentina como consecuencia de una eliminación de la interfase entre el material restaurador y los agentes adhesivos. 41

81

Adhesión

5.6 ADHESIVOS Para que las resinas compuestas se adhieran de manera eficaz y duradera a la estructura dental es fundamental el previo empleo de una resina de baja viscosidad o de un adhesivo, que sea capaz de penetrar en lo íntimo de la dentina y ahí polimerizarse. Estos son los llamados adhesivos dentinarios, que buscan un mejor sellado marginal, así como también la disminución de la sensibilidad post-operatoria y las microfiltraciones. 48 Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales que sirven para realizar todos los pasos de la adhesión del material restaurador, como son la preparación de la superficie del esmalte y dentina, adhesión química y/o micromecánica a esmalte y dentina y adhesión química al material restaurador. 42 GENERACIONES DE LOS ADHESIVOS DENTALES: 48 Primera generación.- Buonocore, al principio de la década de los

sesenta, propone el uso de un compómero, que teóricamente podía unirse al calcio de la dentina. Sin embargo, al contacto con el agua ésta adhesión disminuía considerablemente, demostrando resultados clínicos muy pobres. Segunda generación.- Una segunda generación de adhesivos fueron

desarrollados para el uso clínico a principios de la década de los ochenta. La mayoría de estos materiales eran ésteres halofosfóricos de resinas sin relleno, tales como el bisfenol A-glicidylmetacrilato (BISGMA) o el hidroxietil metacrilato (HEMA). Su mecanismo de unión a la dentina se basaba en la unión del calcio, presente en el barro dentinario, por grupos fosfatos del adhesivo. Por lo tanto, estos adhesivos modifican el barro dentinario. Sin embargo, este sistema adhesivo presentaba una fuerza de adhesión bastante débil, que no contrarrestaba la fuerza producida por la contracción de polimerización, produciéndose la filtración marginal de las restauraciones. 82

Adhesión

Tercera generación.- Una tercera generación de adhesivos fueron

introducidos en Estados Unidos al final de la década de los ochenta. Este nuevo sistema adhesivo, se basaba principalmente en la remoción parcial o modificación del barro dentinario, que permitía la penetración de la resina adhesiva a la dentina subyacente. Clínicamente estos adhesivos mejoraron la retención y la integridad marginal, en comparación con los anteriores. Sus resultados clínicos aún no fueron los óptimos, pero en comparación con sus predecesores, estos últimos disminuyeron la filtración marginal, pero no la eliminaron. Cuarta generación.- Este sistema adhesivo aparece a principios de la

década de los noventa, son llamados “three step” o “tres-pasos” o también sistemas adhesivos con grabado ácido total. Su mecanismo de acción consta de tres pasos, acondicionamiento, aplicación de un Primer y por último el adhesivo. El acondicionamiento de la dentina se basa en la técnica de grabado ácido total propuesta por Fusayama y cols, en el año 1979, que consiste en el grabado ácido simultáneo de la dentina y el esmalte, desmineralizando el componente inorgánico, exponiendo las fibras de colágeno. La malla de colágeno desmineralizada será tratada con un Primer, que consiste en una resina de tipo hidrofílica, que actúa como un agente de enlace entre la resina adhesiva, que es hidrofóbica, y la dentina húmeda, que es hidrofílica. El primer es capaz de penetrar la dentina húmeda, para luego unirse a través de enlaces químicos a la resina adhesiva. Finalizada la aplicación del adhesivo, éste es polimerizado, para terminar con la colocación de la resina compuesta restauradora. Quinta generación.- Ésta nueva generación fue desarrollada para

simplificar los tres pasos del sistema adhesivo anterior. El método más común de simplificación es la combinación del Primer y el adhesivo de resina 83

Adhesión

en una botella, por esto fueron llamados “one-bottle” o “monobotella”, que también corresponden a sistemas adhesivos con grabado ácido total. Se basa en el mismo procedimiento que la generación anterior, ahorrándose un paso. Se realiza el grabado ácido total y luego la aplicación del adhesivo que en su interior contiene el Primer. Finalmente se polimeriza y se procede a realizar la restauración de resina compuesta. Este sistema adhesivo al igual que el anterior ha demostrado un buen comportamiento en cuanto a fuerza adhesiva y sellado marginal. Al igual que en los sistemas adhesivos de cuarta generación, se reportaron reacciones de sensibilidad postoperatoria, asociadas al grabado ácido, que remueve el barro dentinario y aumenta la permeabilidad de los túbulos. Muchos de estos adhesivos se encuentran actualmente. Sexta generación.- En la actualidad el desarrollo de los adhesivos

dentinarios está orientado a simplificar los pasos operatorios, disminuyendo etapas en la técnica, y a solucionar problemas como la sensibilidad postoperatoria de los sistemas adhesivos con grabado ácido total (cuarta y quinta generación de adhesivos dentinarios). Fue así como aparecieron los sistemas autograbantes, que no requieren un grabado ácido previo a su aplicación, encontrándose los primers autograbantes (two-step o dos pasos) y los Adhesivos autograbantes (all-in-one-materials o materiales todo en uno) Los primers autograbantes, consisten en dos botellas. La primera combina el grabado ácido y la aplicación del primer y la segunda contiene el adhesivo de resina. Este material puede grabar el esmalte y la dentina simultáneamente, es decir, desmineraliza el componente inorgánico de la dentina infiltrando con el Primer las fibras de colágeno expuestas, con un segundo paso operatorio que es la aplicación del adhesivo.

84

Adhesión

Los adhesivos autograbantes, al igual que los primers autograbantes corresponden a dos botellas, la primera que contiene el ácido y el Primer y la segunda que contiene el adhesivo. La diferencia radica en que en los adhesivos autograbantes se mezclan ambos componentes, para ser aplicados en un sólo paso clínico, a diferencia de los primers autograbantes en que ambos componentes deben ser aplicados por separado, en dos pasos operatorios. En teoría los adhesivos autograbantes, desmineralizan el componente inorgánico de la dentina y del esmalte, promoviendo la difusión de monómeros de resina adhesiva dentro de la malla de colágeno desmineralizada. Séptima generación.- A fines del 2002 salen al mercado los adhesivos

pertenecientes a ésta nueva generación, a pesar de ser muy semejante a los de sexta generación, estos si presentan todos los ingredientes en un solo frasco y no necesitan mezclar. 47 CLASIFICACIÓN DE LOS ADHESIVOS. Distintos tipos de adhesivos han sido desarrollados en los últimos años, así como también han aparecido múltiples clasificaciones de éstos. Como una manera de simplificar sus aplicaciones clínicas han sido clasificados de diferentes formas: 48 1. Según como interactúan con el barrillo dentinario: 48 1.1 Los sistemas adhesivos con grabado ácido total. 1.2 Los sistemas adhesivos autograbantes.

85

Adhesión

2. Según el mecanismo de acción y el número de pasos empleados. 42 2.1 Adhesivos que eliminan el barrillo dentinario. 2.1.1 Adhesivos de tres pasos. 2.1.2 Adhesivos de dos pasos. 2.2 Adhesivos que disuelven el barrillo dentinario. 2.2.1 Adhesivos de dos pasos. 2.2.2 Adhesivos de un paso. 2.3 Adhesivos que modifican el barrillo dentinario. 2.3.1 Adhesivos de dos pasos. 2.3.2 Adhesivos de un paso. 3. Por el acondicionamiento ácido: 47 3.1 Los que emplean un acondicionamiento ácido previo. Ácido y adhesivo se aplican en etapas diferentes. 3.2 Los autoacondicionadores. No se lava, por lo tanto el smear layer queda incorporado en el mismo 4. Por los sistemas de activación: 47 4.1 Fotoactivados. No ocasionan cambios de color y producen menor estrés de contracción cuando se aplica una sola capa. 4.2 De doble activación (dual). Puede utilizarse una resina con cualquier activación 4.3 Activados químicamente. (Está en desuso).

86

Adhesión

5. Según la técnica de utilización: 47 5.1 Fotoactivados que usa acondicionamiento ácido. 5.2 Fotoactivados que son autoacondicionadores. 5.3 Activación dual que usan acondicionamiento ácido. 5.4 Activación dual que son autoacondicionadores. 6.- Según las sustancias agregadas: 47 6.1 Adhesivos con Flúor. 6.2 Disminuirá la solubilidad de la dentina – menor recurrencia de caries. 6.3 Su liberación no ejercerá ninguna función. 6.4 Adhesivos con Relleno. 6.5 Aumenta su viscosidad y disminuye su escurrimiento. 6.6 Incrementan la capa elástica. 7.- Según generaciones: 47 1. Desde la época de Buonocore, 7 distintas generaciones de agentes adhesivos han aparecido. CONSIDERACIONES IDEALES PARA UN ADHESIVO:

39, 47

1. Adherirse a la dentina con una fuerza igual o mayor que la de un composite al esmalte grabado. 2. Alcanzar rápidamente la máxima fuerza de adhesión para permitir las manipulaciones de acabado y pulido, así como el restablecimiento funcional post-operatorio del paciente en un plazo de tiempo razonable. 87

Adhesión

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ser biocompatible y no irritar el tejido pulpar. Prevenir las microfiltraciones. Demostrar una estabilidad prolongada en el medio oral. Ser fácil de aplicar y clínicamente indulgente. Tener baja tensión superficial. Tener baja viscosidad. Propiedades mecánicas adecuadas: para resistir las fuerzas de masticación. 10. Hidroresistentes. INDICACIONES DE LOS ADHESIVOS: 1. En todas las restauraciones de composite directas: anteriores y posteriores. 2. Restauraciones de composite indirectas, incrustaciones, onlays y venners procesados en el laboratorio. 3. Restauraciones cerámicas indirectas y aleaciones adheridas con resina: incrustaciones / onlays. 4. Restauraciones de amalgama si se puede conseguir su aislamiento de modo que no se contamine el proceso de adhesión; se pueden usar todos los sistemas de adhesivos dentinarios para fijar la amalgama al diente preparado. 5. Restauraciones de endoposte muñón para dientes tratados endodonticamente: tanto indirectas como prefabricadas.

88

6. Obturaciones retrogradas tras una apicectomía: cuando se puede conseguir su aislamiento; como material para las obturaciones retrogradas se pueden usar el composite y la amalgama. 7. Prótesis fijas (aleaciones de metales preciosos y no preciosos, prótesis adheridas con resina, prótesis de composite, prótesis de composite reforzadas con fibra y todas las prótesis cerámicas y veneres laminados). 8. Desensibilización de la dentina expuesta.

89

90

Cemento Dental

GENERALIDADES DE LOS CEMENTOS DENTALES

L

os cementos dentales son designados para retener restauraciones, aparatos, y endoposte-muñón en una estable y posición duradera en el ambiente de la cavidad oral. Los mecanismos de retención para las restauraciones son conseguidos por los cementos. 52 El funcionamiento clínico aceptable para los cementos dentales requiere: 1. Que éstos tengan una adecuada resistencia a la disolución del ambiente oral. 2. Fuerte enlace a través del entrelazamiento mecánico y de la adhesión. 3. Alta fuerza bajo tensión. 4. Buena manipulación de las propiedades como es aceptable el trabajo. 5. Tiempos aceptables. 6. La aceptabilidad biológica del sustrato. Muchos cementos dentales están disponibles en el comercio, incluyendo bases de resina o cementos que no son de resina. Tradicionalmente los cementos de fosfato de zinc han sido considerados como el material sellador más popular a pesar de que sus desventajas están bien documentadas, particularmente por la solubilidad y falta de adhesión. El ionómero de vidrio es también uno de los más interesantes por los clínicos, principalmente porque estos materiales liberan fluoruro y pueden prevenir la recurrencia de caries.

91

Cemento Dental

Cementos a base de resina son generalmente usados en restauraciones estéticas y han comenzado a ser populares porque estos se han dirigido a las desventajas de la solubilidad y la falta de adhesión que otros materiales44. Los endopostes son retenidos en el conducto radicular por los cementos dentales, se cementan en la preparación, para obtener el sellado a lo largo del conducto y favorecer su retención. La selección del material de cementación para los endopostes depende esencialmente del operador. Los factores primarios que influencian la durabilidad del sellado de los endopostes en la raíz comprenden la dureza, la fuerza de tensión, y las cualidades del adhesivo. Más lejos las consideraciones en la selección del material de los endopostes incluyen el potencial de los cementos de la deformación plástica, microfracturas y la inhibición de agua. También las características durante la mezcla y colocación del cemento al endoposte y al conducto radicular juegan un papel importante en la cementación. Los cementos disponibles incluyen fosfato de zinc, policarboxilato, ionómero de vidrio, ionómero de vidrio modificado con resina y cementos de resina. El cemento de fosfato de zinc ha sido usado por décadas como cemento dental en restauraciones y tiene una larga historia. La principal desventaja de este cemento es la solubilidad en los fluidos orales, especialmente en la presencia de ácidos y la carencia de una buena adhesión. El policarboxilato y el ionómero de vidrio también tienen una solubilidad en los fluidos orales, pero ellos pueden unirse a la dentina químicamente. El policarboxilato ha estado mostrando una deformación después de la carga. 11 92

Cemento Dental

El uso de cementos duales o autocurables han sido recomendados para la adhesión de los endopostes a las paredes del conducto radicular. Ha sido demostrado que cementos a base de resina tienen mayor retención que los cementos convencionales. Los nuevos cementos dependen de la activación a la luz o si son duales. 6 El cementado es definido como el uso de una sustancia moldeable para el sellado o cementado de dos partes, previendo retención, llenando los espacios y reduciendo las microfracturas. El uso de cementos a base de resina han sido recomendadas para mejorar la retención de los endopostes en dientes tratados endodonticamente. Goldman y cols encontraron valores altos en retención de cementos a base de resina en comparación con el fosfato de zinc y el ionómero de vidrio. La combinación de agentes dentinarios adhesivos y cementos a base de resina han estado mostrando una alta retención. En este estudio que se hizo el cemento a base de fosfato de zinc mostró alta retención de los endopostes que los cementos a base de resina. Lo encontrado en este estudio sugiere que los selladores con eugenol interfieren con las propiedades de adhesión de los cementos a base de resina 23.

93

94

Aislamiento del campo operatorio

GENERALIDADES DEL AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO El aislamiento dental se utiliza para restauraciones y endodoncias porque: previene la contaminación, separa los tejidos blandos, protege al paciente de instrumentos, crea gran visibilidad en el área operatoria. Hay dos tipos de aislamiento: 16, 54 1. Aislamiento Relativo. 2. Aislamiento Absoluto. Aislamiento relativo.- Se realiza con rollitos de algodón y el eyector de saliva.

La mano derecha sujeta la pinza que coge un rollito y la izquierda coge el espejo para retirar los tejidos y dejar espacio para poner los rollitos. Se retira humedeciéndolos para no lesionar los tejidos blandos. En la arcada superior, en vestibular el rollito se pone en el surco vestibular, en la zona anterior el rollito se acomoda al frenillo labial, en la zona posterior se pone en el segundo molar. En la arcada inferior, el rollito de algodón se coloca en la zona vestibular y lingual tapando la desembocadura de las glándulas salivares. Aislamiento Absoluto.- Las ventajas del aislamiento absoluto son: (fig. 56)

Fig. 56.- Aislamiento del campo operatorio

95


1. Protección del paciente contra aspiración y deglución.- Mediante el aislamiento con tela de caucho se evita la entrada de diferentes piezas en el tracto digestivo y en las vías respiratorias. Dentro de estos materiales encontramos los instrumentos de endodoncia, detritos microbianos, restos de materiales de obturación, objetos colados y todos los líquidos utilizados. 2. Protección infecciosa de paciente, asistente y odontólogo. 3. Campo de trabajo aséptico.- Se protegen los túbulos dentinales y los espacios adyacentes al conducto radicular de contaminación bacteriana adicional a la ya existente en dichos sitios. 4. Secado absoluto.- Nos permite un aislamiento absoluto del campo operatorio y por lo tanto, un secado absoluto del mismo. 5. Retracción de tejidos blandos.- Con la sujeción del dique de goma en el arco se ejerce una fuerza que retrae mejillas, lengua y labios. 6. Protección de tejidos blandos.- Mantiene los tejidos blandos alejados del campo operatorio. 7. Mejor campo visual.- Se evita la película de saliva que se forma con frecuencia y que dificulta la visión. 8. Control de hemorragia.- La tensión que el dique de goma ejerce sobre la encía origina isquemia en dicha zona. 9. Mejora la calidad .- Permite que todas las medidas terapéuticas sean más dirigidas y controladas, además de ofrecer mejores condiciones de trabajo en

96


cavidad oral y para muchos materiales que disminuyen sus propiedades con la humedad. 10. Ahorro de tiempo.- La realización del trabajo no se ve interrumpido por cambios de rodillos de algodón, aspiraciones, etc. 11. Aspectos físicos.- El aislamiento absoluto permite que el campo operatorio sea inmodificable y que el paciente pueda colocarse en cualquier posición sin correr ningún riesgo (aspiración, deglución). 12. Aspectos psicológicos.- Comodidad y tranquilidad para el odontólogo y el paciente. Las desventajas del aislamiento absoluto son: 1. Limitación de la respiración.- En los pacientes con respiración oral, se realiza un orificio, por fuera del campo operatorio, para facilitar la respiración del paciente. 2. Provocación de angustia en pacientes aprensivos.

3. Reacciones alérgicas al dique de hule.

4. Aspiración y deglución de grapas insuficientemente afianzadas.

5. Fracturas del esmalte y alteración física del cemento radicular.

6. Lesiones reversibles en tejidos blandos.- Por ejemplo, la sujeción de la lengua o la mejilla con la grapa, al igual que lesiones en la encía

97


Los materiales para el aislamiento del campo operativo son: 1. Dique de hule 3. Portagrapas 5. Arco de Young 7. Tijeras

2. Perforadora de diques 4. Grapas 6. Cuñas 8. Hilo dental

TÉCNICA DE AISLAMIENTO: 54 Si es necesario los dientes deben ser limpiados, y los contactos deben ser pasados por hilo dental para facilitar la colocación del dique. Se recomienda el uso de un dique de calibre grueso. Deben ser usados diferentes tamaños de agujeros para asegurar un sellado alrededor de la variedad de tamaños de los dientes. Después de que el dique es perforado, el lado interno del dique debe ser lubricado. Cuando la grapa es colocada al diente con el portagrapas, la grapa debe ser expandida solamente lo suficiente para permitirle el paso sobre la corona del diente. La sobre expansión de la grapa distorsionara permanentemente de manera que la hará débil, inestable y mas propensa al desalojo. Otra forma es colocar la grapa sobre el dique y después llevarlo a la boca. El dique debe ser invertido alrededor de los cuellos de los dientes, al menos en el área del diente o dientes a ser restaurados. El borde del dique que esta contra el diente actúa como una válvula. Si el borde es dirigido oclusalmente, cuando es creada una presión positiva por la lengua y carrillos debajo del diente son empujados entre a lengua y el dique para anegar el campo operatorio; luego cuando es creada una presión positiva debajo del

98


dique simplemente sirva para empujar mas apretadamente a la válvula contra el diente de manera que no ocurre una inundación del campo. (Fig. 57, 58, 59)

Fig. 57.- Invertido del dique de hule.

Fig. 58.- El hilo dental es enrollado hacia la porción vestibular para evitar el reverso del invertido si este es logrado.

Fig. 59.- Con el invertido correctamente se evitara la filtración de la saliva.

99

100

Ésta técnica no viene a desplazar ni a sustituir a ninguna otra, simplemente es una alternativa mas que deberemos de considerar dentro de la odontología restauradora. La odontología restauradora actual nos impone como norma la conservación de los tejidos dentales, es necesario que desde el desarrollo del tratamiento de conductos radiculares seamos conservadores usando técnicas que no provoquen un desgaste excesivo, usar endopostes que por su naturaleza no rígida, disminuyan el riesgo de fracturas de la raíz y/o del endoposte, que la preparación del espacio para el endoposte sea a su vez lo mas conservadora posible y que la adaptación del endoposte y las técnicas adhesivas de cementación nos permitan obtener una restauración final con un pronóstico favorable. Previo a la colocación de un endoposte, el dentista debe evaluar cada diente individualmente, valorando la cantidad de tejido remanente, así como su situación protésica y estética. Además debe valorar si se trata de un diente único o se trata de una restauración de varios dientes para así determinar si con el uso de un endoposte se va a obtener retención y resistencia a la fractura, ya que no se debe olvidar que la preparación de un endoposte requiere de remoción de estructura dentaria, procedimiento que reduce resistencia radicular. El odontólogo debe además seleccionar el endoposte adecuado ya sea vaciado o prefabricado de cada caso en particular con situaciones especificas que requiera para su rehabilitación. En nuestros días, el paciente exige más estética en sus tratamientos dentales, por lo que la odontología ha desarrollado diferentes opciones en la rehabilitación protésica, con el fin de poder brindarle al paciente grandes beneficios. 101

102

Caso Clínico No. 1.- Cortesía del Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones. Universidad de Guadalajara.

103

Caso Clínico No. 2.- Oscar Cepeda Argüelles.

104

Caso Clínico 3.- Cortesía del Dr. Alejandro Correa Macías. Universidad Autónoma de Zacatecas

105

106

Abrasión.- Desgaste mecánico por fricción de cuerpos extraños. Proceso de desgaste por fricción sobre cualquier superficie Acido.- Substancias químicas que se utilizan para preparar el esmalte y la dentina de los dientes, facilitando la unión con las obturaciones (empastes) estéticas (blancas). Los ácidos más comunes son, ácido ortofosfórico al 37%, ácido máleico, ácido cítrico, EDTA. Adhesión.- Unión anormal de tejidos u órganos. Fijación de sustancias químicas o microbios en tejidos Adhesivo.- Sustancia que pega dos cuerpos Aleación.- Sustancia compuesta de una mezcla de dos o más metales Anclaje.- Acción y efecto de fijar firmemente Aserradas.- Que tiene un contorno dentado de forma semejante a una sierra

Biocompatibilidad.- Que es compatible con el organismo humano

107

Cemento.- Sustancia que se utiliza para asegurar una unión sólida entre dos superficies. Suelen presentarse en forma de polvo y líquido que al mezclarse fraguan formando una masa dura. Cizallamiento.- El esfuerzo de cizallamiento se denomina la tensión, que actúa paralelamente al área. El esfuerzo de cizallamiento da origen a una deformación por fractura. La deformación por cizallamiento se expresa por el ángulo de deformación F. El ángulo de deformación se forma por la superficie original del área y la superficie deformada por la tensión ejercida paralelamente al área. Cohesión.- Adhesión molecular. Unión de varias cosas. Composite.- Resina sintética a la que se ha agregado un alto porcentaje 75 a 80% de relleno inerte. Se presentan en forma de pasta y se endurecen o bien con luz ultravioleta (fotopolimerizable) o al añadir un activador (autopolimerizable). El uso principal es de obturación estética (empaste blanco). Pueden usarse también para carillas y modificación estética de dientes Compresión.- Disminución del volumen por efecto de la presión Conducto radicular.- Parte hueca de la raíz de un diente. Va desde el punto de la raíz hasta la pulpa Corrosión.- Destrucción lenta de un tejido. 108

Dentina.- Porción dura del diente que rodea a la pulpa y está cubierta por el esmalte en la corona y el cemento en la raíz. Desmineralizada.- Pérdida de una cantidad anormal de sales minerales, especialmente del organismo.

Elasticidad.- Propiedad de un cuerpo sólido para recuperar su forma cuando cesa la fuerza que la altera. Elongado.- Alargamiento accidental o terapéutico de un miembro o de un nervio. Endodoncia.- Rama de la odontología que se ocupa de la etiología, la prevención, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y lesiones que afectan a la pulpa dental Espiga.- Proyección metálica alargada colocada dentro de un conducto radicular preparado, que sirve para retener una re

109

Fatiga.- Estado y sensación de las partes del cuerpo después de la exagerada actividad de las mismas. Férula.- Aparato que impide el movimiento de una articulación o que sirve para la fijación de partes desplazadas o movimientos. Fibra.- Filamento de origen natural, artificial o sintético, apto para ser hilado y tejido, que generalmente presenta gran finura y buena flexibilidad Flexibilidad.- Capacidad para adaptarse con facilidad a las diversas circunstancias o para acomodar las normas a las distintas situaciones o necesidades Flexiones.- Acción o efecto de doblar o doblarse. Flexural.- Flexibilidad Fuerza.- Cualquier acción o influencia capaz de modificar el estado de movimiento o de reposo de un cuerpo. Fuerza Traccional.- Acción y efecto de tirar de alguna cosa para mover o arrastrarla.

110

Hibrido.- Es el producto de elementos de distinta naturaleza.

Iatrogenia.- Perteneciente o relativo a toda alteración del estado del paciente, producida por el médico. Indulgente.- Facil en perdonar y disimular las faltas. Inexorable.- Es algo que se cumplirá porque el que lo ha decidido no se deja ablandar por los ruegos de quienes imploran piedad. Inlay.- Restauración prefabricada que se fija en la cavidad con cemento.

Marginal.- Orilla o borde. Matriz.- Materia básica de lo que deriva algo. Módulo de elasticidad.- Rigidez.

111

Muñón.- Es lo que queda del diente o de la muela una vez preparado éste para colocarle una funda o corona. Puede ser diente natural o fabricado “colado” (intrarradicular). Muñón colado.- Preparación protésica que se efectúa para el anclaje de una corona, fabricado “colado” (intrarradicular).

Presión hidrostática.- Es la parte de la presión debida al peso de un fluido en reposo. Pins.- Varilla larga y delgada de metal para fijar dentro de una cavidad la obturación. Es un medio de retención. Poste, núcleo o perno.- Estructura de un material metálico biocompatible que se cementa dentro del conducto radicular y esta destinado al soporte y retención de la corona u obturación.

Resistencia.- Causa que se opone a la acción de una fuerza. Retención.- Capacidad que deberán poseer las prótesis para que no se produzca su extrusión y, por lo tanto, su desestabilización en el sentido de la inserción. 112

Retenedor.- Parte de una prótesis que une el diente pilar a la parte suspendida del puente. Cualquier forma de gancho o fijación que estabilice la prótesis removible. Rigidez.- Capacidad de resistencia de un cuerpo a doblarse o torcerse por la acción de fuerzas exteriores que actúan sobre su superficie.

Solubilidad.- Es una medida de la capacidad de una determinada sustancia para disolverse en un líquido. Supuración.- formación de pus y formación recurrente de inflamación.

Tensión.- Acción de fuerzas opuestas a las que está sometido un cuerpo. Tracción.- Acción de tender a mover una cosa hacia el punto de donde procede el esfuerzo.

113

Vaciado.- En odontología el acto de vaciar en una impresión de la boca, la sustancia que dará lugar a la representación exacta de la misma. Viscosidad.- Propiedad de los fluidos debida al frotamiento de sus moléculas, que se gradúa por la velocidad de salida de aquellos al través de tubos capilares.

114

115

1. CERVANTES MUNJIA, Enrique. ORTIZ SELLEY, Eugenia. “ Percolación en postes vaciados y postes prefabricados con núcleo de amalgama y núcleo de resina fotopolimerizable”. Rev. ADM 1997, Vol. 54 Num. 4,

páginas. 233-238. 2. SEDANO SALINAS, Carlos Alberto. REBOLLAR GARCIA, Francisco Javier. “Alternativas estéticas de postes colados en dientes anteriores”. Rev. ADM Mayo-Junio 2001, Vol. 58 Num. 3, páginas. 108-113. 3. HERRERA, Valdivia. DESIRE, Nadia. “Resistencia a la fractura de piezas dentales restauradas con anclajes de fibra de carbono y colados_ estudio in Vitro.

Disponible en URL: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Tesis/Salud/Chavez_V_N/marco_te orico.htm

4. PERDIGAO, Jorge. GOMES, George. K LEE, Ignatius. “ The effect of silane on the bond strengths of fiber post”. Dental Materials 2006 Number 22, páginas. 752-758. 5. FERRARI, Marco. SCOTTI, Roberto. “FIBER POST Characteristics and clinical applications”. Italy: Editorial Masson, 2002. 6. C N TEIXEIRA, Erica. B TEIXEIRA, Fabricio. R PIASICK, Jeffrey. Y THOMPSON, Jeffery. “ An in Vitro asseisment of prefabricated fiber post systems”. Journal of the American Dental Association July 2006 Vol. 137, pp 1006-1012.

116

7. KOGAN FRENK, Enrique. ZYMAN FE, Gad. “ Estudio comparativo de la adaptación de 3 sistemas prefabricados de postes endodónticos a la preparación del conducto”. Rev. ADM 2004, Vol. 61 Num. 3, páginas.

102-108. 8. KOGAN FRENK, Enrique. “ Postes flexibles de fibra de vidrio (técnica directa) para restauración de dientes tratados endodonticamente”. Rev. ADM Enero – Febrero 2001, Vol. 58 Num. 1, páginas. 5-9. 9. LEY GARCIA, Karina. VERA ROJAS, Jorge. DIB KANAN, Alejandro. HENRY POLANCO, Stephane. “Uso y abuso de los postes: una revisión de la literatura”. Rev ADM 2002, Vol. 59 Num. 4, páginas. 134-136. 10. QING, Hai. MIN ZHU, Zhi. LIE CHAO, Yong. QUN ZHANG, Wei. “ In vitro evaluation of the fracture resistance of anterior endodontically treated teeth restored with glass fiber and zircon post”. JPD February 2007, Vol.

97 Num. 2, páginas. 93-97 11. M MORGANO, Steven. H.C RODRIGUEZ, Antonio. SABROSA, Carlos. “Restoration of endodontically treated teeth”. The Dental Clinics of North America 2004, Num. 48, páginas. 397-416. 12. M MORGANO, Steven. “Restoration of pulpless teeth: application of traditional principles in present and future context”. JPD April 1996, Vol. 75 Num. 4, páginas. 375-380. 13. MANNOCCI, Francesco. SHERRIF, Martyn. F. WATSON, Timothy. “Three-point bending. Test of fiber post”. Journal of Endodontics December 2001, Vol. 27 Num. 12, páginas. 758-761.

117

14. S DEUTSCH, Allan. CAVALLARI, John. LESSER, Martin. LEE MUSIKANT, Barry. SILVERSTEIN, Lee. LEPLEY, James. OHLEN, Karen. “Root fracture during insertion of prefabricated post related to root size”. JPD June 1985, Vol. 53 Num. 6, páginas. 786-789. 15. G WAYNE, Christian. C ENGLAND, Marshall. L BUTTON, Gilbert. B DOUGLAS, Hugh. C MOON, Peter. “ Post core restoration in endodontically treated posterior teeth”. Journal of Endodontics April 1981, Vol. 7 Num. 4, páginas. 182-185. 16. S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. 17. ROESCB RAMOS, Laura. BETANCOURT LOZANO, Elisa. ESTRADA ESQUIVEL, Blanca E. FRANCO ROMERO, Guillermo. VERA ROJAS, Jorge. “Efecto de la clorhexidina como irrigante sobre la retención de postes prefabricados”. Endodoncia Actual Febrero 2007 Año 2 Num. 4, páginas. 6-8. 18. MALLMANN, Andre. BORGES JACQUES, Leticia. VALANDRO, Luis Felipe. MUENCH, Antonio. “ Microtensile bond strength of photoactived and autopolymerized adhesive systems to root dentin using translucent and opaque fiber-reinforced composite posts”. JPD March 2007, Vol. 97

Num. 3, páginas. 165-172.

118

19. AKGUNGOR, Gokhan, AKKAYAN, Begum. “ Influence of dentin bonding agents and polymerization modes on the bond strength between translucent fiber posts and three dentin regions within a post space”. JPD

May 2006, Vol. 95 Num. 5, páginas. 368-378. 20. STANDLEE, J P. CAPUTO, A A. HANSON. E. “ Retention of endodontic dowels: effects of cement, dowel length, diameter, and design”. JPD 1978, Vol. 39 Num. 4, páginas. 401-405. 21. ALMEIDA GONCALVES, Lozano A. VANSAN, Luis P. PAULINO, Silvana M. SOUSA NETO, Manuel D . “Fracture resistance of weakened roots restored with a transilluminating post and adhesive restorative materials”. JPD November 2006, Vol. 96 Num. 5, páginas. 339-344.

22. KALKAN, Mustafa. USUMEZ, Aslihan. OZTURK, Nilgun. BELLI, Sema. ESKITASCIOGLU, Gurcan. Bond strength between root dentin and three glass fiber post systems. JPD July 2006, Vol. 96 Num. 1, páginas. 41-46. 23. SOARES DE SOUZA, Emanuel. MARCHESAN, Melissa A. PAULINO, Silvana M. GARIBA SILVA, Ricardo. SOUSA NETO, Manuel D. “ Effect of eugenol based endodontic cement in the adhesion of intraradicular posts”. Braz Dent J. 2006, Vol. 17, Num. 2, páginas. 130-133.

24. JACOBI, Richard. T SHILLINGBURG, Herbert. “ Pernos, tornillos y otros dispositivos de retención en dientes posteriores”. Ciencias Odontológicas de Norteamérica. p: 370-376 25. SOKOL, David J. “Effective use of current and pos concepts”. JPD August 1984, Vol. 52 Num. 2, páginas. 231-234.

119

26. TUNER DILMENER, Faruk. SIPAHI, Cumhur. DALKIZ, Mahmet. “Resistance of three new aesthetic post and core systems to compressive loading”. JPD February 2006, Vol. 95, Num. 2, páginas. 130-136. 27. W FARAH, John. M POWERS, John. “ Non metal posts”. The Dental Advisor June 2003, Vol. 20, Num. 5 páginas. 523-525. 28. CATALOGO COA WHALADENT 2006. “Sistemas restaurativos directos. Postes prefabricados” . p: 58 29. ANTUNES BRAGA, Neilor Mateus. VANSAN, Luis P. SABBAY FONSECA, Tabajara. BRUFATO FERRAZ, Jose A. SOUSA NETO, Manuel D. ”Efficacy of ultrasound in removal of intraradicular posts using different techniques. Journal of Oral Science 2005, Vol. 47, Num. 3, pp117-121. 30. RIVAS MUÑOZ, Ricardo. ENSALDO FUENTES, Eduardo. “ Técnicas de reconstrucción con componentes prefabricados”.

Disponible en URL http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/reconstruccion3.html 31. BLANCO C, Farau. CASTILLO DE OYAGUE, R. SANCHEZ TURRION, A. LOPEZ LOZANO, J F. “Revisión y análisis comparativo de los distintos sistemas de pernos radiculares”.

Disponible en URL: http://www.gacetadental.com/articulos.asp?aseccion=ciencia&avol=2007 01&aid=2

120

32. ESPINDOLA GARCIA, Jonathan. MARTINEZ CONTRERAS, CONT RERAS, Israel A. PECH FLORES, Diana J. PERAFAN GARCIA, Monserrat. SANCHEZ ANGEL, Beatriz A. “ Resistencia a la fractura de dientes tratados endodonticamente con distintos tipos de postes intrarradiculares”.

Disponible en URL: http://odontologia.iztacala.unam.mx/instrum_y_lab1/otros/ColoquioXVIII/c ontenido/oral/1305/Resist_Fract.htm 33. KAKESHANI, Yoshiyuki. NAEF, Roger. SCANNER, Meter. Mete r. “ New all- ceramic post and core system. Clinical, technical and in vitro results”.

International Journal of Periodontics Restorative Dentistry 1998, Vol. 18, Num. 6, páginas. 587-589. 34. JIMENEZ, Marcela P. ARBOR Ann. “ Nueva generación de muñones estéticos de resina reforzada con fibras de vidrio”.

Disponible en URL: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2001/3/nueva_generacion_m unones_esteticos_resina_reforzada.asp 35. MORITA, J. GF Glass Fiber Post, Cf Carbon Fiber Post. Disponible en URL: http://jmoritausa.com/Marketing/pdf/ProductSheets/Posts_DSD_0705.pdf 36. MORITA, J. “GF Glass Fiber Post” Disponible en URL: http://www.jmoritausa.com/Marketing/pdf/CFGF_IFU.pdf

121

37. “GT Fiber Post, translucent strength that matches the GT Family Dentsply.”

Disponible en URL: http://www.maillefer.com/PDFs/Gt_Fiber_Post_SS.pdf 38. TOPALIAN, Mónica. Adhesión en la reconstrucción de dientes tratados endodonticamente.

Disponible en URL: http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odont oinvitado_16.htm 39. E Jensen. Mark. “Materiales y técnicas estéticas. Adhesivos Dentinarios” págs. 41-52

40. CARRILLO S, Carlos. “Capa de detritus dentinaria”. Rev. ADM Septiembre-Octubre 2005 Vol. LXII Num. 5, páginas. 177-180. 41. CARRILLO S, Carlos. “Capa hibrida”. Rev. ADM Septiembre-Octubre 2005 Vol. LXII Num. 5, páginas. 181-184. 42. ALBALADEJO MARTINEZ, Alberto. “Estudio in Vitro de factores que afectan la durabilidad de la adhesión a dentina”.

Disponible en URL: http://hera.ugr.es/tesisugr/16059177.pdf 43. CARRILLO S, Carlos. “Sensibilidad postoperatoria con los sistemas adhesivos actuales”. Rev. ADM Marzo-Abril 2005 Vol. LXII Num. 2, p: 79. 44. A. PEGORARO, Thiago. R.F.A DA SILVA, Nelson. M CARVALHO, Ricardo. “Cements for use in aesthetic dentistry”. The Dental Clinics of North America 2007, Num. 51, páginas. 453-454. 122

45. PERDIGAO, Jorge. “Adhesivos dentales: últimos avances”. Disponible en URL: http://www.odontologos.com.mx/casosclinicos/dentsply/casoclinico_dents ply_adhesivosdentales.pdf 46. FUENTES FUENTES, Ma. “ Propiedades mecánicas de la dentina”. Disponible en URL: http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v20n2/original2.pdf 47. PONCE, Andrea. RONDON, Clara. “Respuesta pulpar a los adhesivos dentinarios”.

Disponible en URL: http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision _2006/i_a_revision21.html 48. GONZALES MASIS, Indiana L. PICHARDO, Domingo J. “ Restauración de dientes tratados endodonticamente”.

Disponible en URL: http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision _2006/i_a_revision17.html 49. MARCÉ, Martha. LORENTE, Mar. FIGUERAS, Oscar. FERRÉ, Jordi. “Restauración de los dientes endodonciados. Postes intrarradiculares”

Disponible en URL: http://www.gacetadental.com/articulos.asp?aseccion=ciencia&aid=6&avol =200411 50. MUÑOZ RENELLA, Priscila. “Puentes adhesivos reforzados con fibra de vidrio: a propósito de un caso”

Disponible en URL: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol4num3/puentes.html 123

51. BERTOLDI, Alejandro. “Nuevos enfoques en la reconstrucción coronaria del diente endodonticamente tratado (DET)”

Disponible en URL: http://www.geocities.com/odontoso/doctorsoria/det.htm 52. GONZALES MASIS, Indiana Lucia. PICHARDO, Domingo José. “Restauración de dientes tratados endodonticamente”

Disponible en URL: http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision _2006/i_a_revision17.html 53. MALLAT CALLIS, Ernest. “Prótesis fija estética. Un enfoque clínico e interdisciplinario”. Editorial Elsevier. España 2006, p: 73. 54. CAVIEDES BUCHELI, Javier. „Aislamiento del campo operatorio en endodoncia con tela de caucho”

Disponible en URL: http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision16.html

124

125

Imagen 1: RIVAS GALINDO, Jorge Luis. “Historia de la Odontología. Mutilación dentaria”

Disponible en URL: http://www.maxilofacial.info/historia_mexico4.htm Imagen 2: RIVAS GALINDO, Jorge Luis. “historia de la Odontología. Mayas” Disponible en URL: http://www.maxilofacial.info/historia_mexico2.htm Imagen 3: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones. Imagen 4: S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. p: 324 Imagen 5: FERRARI, Marco. SCOTTI, Roberto. “ FIBER POST Characteristics and clinical applications”. Italy: Editorial Masson, 2002. p: 18 Imagen 6: COLTENE WHALADENT INC. Disponible en URL: http://www.coltenewhaledent.biz/download.php?file_id=3012

126

Imagen 7: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones. Imagen 8: Mallat Callis, Ernest. “ Prótesis fija estética. Un enfoque clínico e interdisciplinario”.

Editorial Elsevier España 2006, pag: 75 Imagen 9: ALAM PARES, Andrés. “Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares”

Disponible en URL: www.carlosboveda.com/.../odontoinvitado_40.htm Imagen 10: S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. p: 325 Imagen 11: SARAVIA ROJAS, Miguel Angel. “Postes anatómicos completamente estéticos: bases científicas para su practica clínica”

Disponible en URL: http://www.odontologia-online.com/casos/part/MAS/MAS06/mas06.html Imagen 12: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones.

127

Imagen 13: FARANCO BLANCO, C. CASTILLO DE OYAGÛE, R. SANCHEZ TURRION, A. LOPEZ LOZANO, JF. “Revisión y análisis comparativo de los distintos sistemas de pernos radiculares”

Disponible en URL: http://www.gacetadental.com/articulos.asp?aseccion=ciencia&avol=200701&aid=2

Imagen 14: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones. Imagen 15, 16: S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. p: 329 Imagen 17: QUIROGA CARRIEL,

Alberto.

“Restauración

de

dientes

tratados

endodonticamente”

Disponible en URL: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol1num1/restauracion_de_di entes_tratados.html Imagen 18: Carlos Canalda Salí, Esteban Brau Aguade. ”Técnicas clínicas y bases científicas” Editorial Elsevier España 2006, pag: 360

128

Imagen 19: QUIROGA CARRIEL,

Alberto.

“Restauración

de

dientes

tratados

endodonticamente”

Disponible en URL: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol1num1/restauracion_de_di entes_tratados.html Imagen 20: Cortesía del Dr. Oscar Manuel Cepeda Blanco. Imagen 21: M MORGANO, Steven. “Restoration of pulpless teeth: aplication of tradicional principles in present and future contexts. JPD April 1996, Vol. 75, Num. 4, páginas. 375-380. Imagen 22: S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. p: 326 Imagen 23: COLTENE WHALADENT INC. Disponible en URL: http://www.coltenewhaledent.biz/download.php?file_id=1346

Imagen 24: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones.

129

Imagen 25: Mallat Callis, Ernest. “Prótesis fija estética. Un enfoque clínico e interdisciplinario”. Editorial Elsevier España 2006, pag: 75 Imagen 26: Brett I. Cohen, Allan S. Deutsch, Lee Musikant. “Cyclic Fatigue Testing of Six Endodontic Post Systems” . JPD, Vol 2, No I (March), 1993: pp 28-32 Imagen 27: FERRARI, Marco. SCOTTI, Roberto. “ FIBER POST Characteristics and clinical applications”. Italy: Editorial Masson, 2002. p: 18 Imagen 28: P. OTTL, L. HAHN, H.-CH. LAUER M. FAY. “Fracture characteristics of carbon Fibre, ceramic and non-palladium endodontic post systems at monotonously increasing loads.” Journal of Oral Rehabilitación 2002 29; 175-

183 Imagen 29: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones. Imagen 30: MUÑOS RENELLA, Priscila. “Puentes adhesivos reforzados con fibra de vidrio: a propósito de un caso clínico” Disponible en URL: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol4num3/puentes.html

Imagen 31: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones.

130

Imagen 32, 33: IVOVLAR VIVADENT Disponible en URL: http://www.novacekdental.com.ar/11odontoTecnico/Ivoclar%20Clinical/FRCP ostecPlus-PR-sp%5B1%5D.pdf Imagen 34: FERRARI, Marco. SCOTTI, Roberto. “ FIBER POST Characteristics and clinical applications”. Italy: Editorial Masson, 2002. p: 11 Imagen 35, 36, 37, 38: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones Imagen 39: IVOVLAR VIVADENT Disponible en URL: http://www.novacekdental.com.ar/11odontoTecnico/Ivoclar%20Clinical/FRCP ostecPlus-PR-sp%5B1%5D.pdf Imagen 40, 41, 42, 43: SANDOVAL VALDES, Maria Francisca. “Estudio comparativo in vitro, al microscopio electrónico de barrido, del efecto sobre la dentina de un sistema adhesivo con grabado ácido total y un sistema adhesivo autograbante”

Disponible en URL: http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2005/sandoval_f/sources/sandoval_f.pdf

131

Imagen 44: S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. p: 9 Imagen 45: Cortesía de COA Internacional. Dr. Francisco Javier Jiménez Quiñones Imagen 46: ALAM PARES, Andres. “Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares”

Disponible en URL: www.carlosboveda.com/.../odontoinvitado_40.htm Imagen 47: SANDOVAL VALDES, Maria Francisca. “Estudio comparativo in vitro, al microscopio electrónico de barrido, del efecto sobre la dentina de un sistema adhesivo con grabado ácido total y un sistema adhesivo autograbante”

Disponible en URL: http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2005/sandoval_f/sources/sandoval_f.pdf Imagen 48, 49, 50: S SCHWARTZ, Richard. B SUMMITT, James, ROBBINS, J William. “Fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo”. Editorial Actualidades Medico Odontológicas Latinoamérica, 1ª Edición, 1999. p: 147

132

Imagen 51, 52, 53: SANDOVAL VALDES, Maria Francisca. “Estudio comparativo in vitro, al microscopio electrónico de barrido, del efecto sobre la dentina de un sistema adhesivo con grabado ácido total y un sistema adhesivo autograbante”

Disponible en URL: http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2005/sandoval_f/sources/sandoval_f Imagen 54: Dr. Roberto Espinosa Fernández, Diego Espinosa Sánchez. “ Difusión de los adhesivos dentinarios en el complejo pulpo dentinario , un estudio in vivo”. Rev. ADM Vol. LXII, No. 1 Enero-Febrero 2005 pp 5-11 Imagen 55: Articulo Dentsply “XENO III Adhesivo auto-grabador y auto-primer de alto rendimiento en un solo paso” Disponible en URL: http://www.dentsply.es/Noticias/clinica2201.htm

133

134

ESTUDIOS REALIZADOS SOBRE LOS ENDOPOSTES PREFABRICADOS. KANTOR Y PINES, En 1977 encontraron que los dientes tratados endodonticamente sin endopostes eran dos veces más resistentes a la fractura comparado con aquellos dientes restaurados con endopostes intraconducto, además, encontraron que los dientes sin endopostes generalmente se fracturan en un nivel donde la reparación es posible, mientras que los dientes con endopostes se fracturan en la raíz, convirtiendo las reparaciones en una tarea difícil o imposible. GUZY Y NICHOLS Y PLASMANS en 1979 fueron Los primeros estudiaron 59 dientes con y sin endopostes para determinar cuanta carga se necesitaba para fracturarlos y no encontraron diferencias significativas. SORENSEN, J., MARTINOFF, J. en 1984 afirman que incorporar un endoposte dentro de la estructura radicular debilita el diente en vez de hacerlo más resistente ya que la colocación de endopostes requiere remoción adicional de dentina. PLASMANS, P., VESSERIN, L. VRIJHOEF, M., en 1986 el segundo estudió molares inferiores con distintos tipos de restauraciones después del tratamiento de conductos, algunos con endopostes y otros sin endopostes para evaluar su resistencia a la fractura y tampoco encontró diferencias significativas entre los grupos. LARS AKE LINDE en 1995 estudió el uso del composite en combinación con un endoposte intrarradicular como muñón en una pieza tratada endodonticamente, demostrando que un muñón de composite 135

rodeado por una corona de oro puede realizar la misma función y tener la misma resistencia que un muñón de oro convencional. DG PURTÓN Y J. A. PAYNE en 1996 realizaron un estudio comparativo de las propiedades físicas entre los endopostes radiculares de fibra de carbono y los endopostes de acero inoxidable concluyendo que los endopostes preformados de fibra de carbono presentaban mayor rigidez que los endopostes de acero inoxidable por su estructura anisiotrópica. DR. HÉCTOR MAUTTONI DELL ACQUA y Col realizaron un análisis comparativo de endopostes colados y de stock a través de un estudio foto elástico de las fuerzas que inciden sobre el remanente dentinario para determinar cual de los distintos tipos de endopostes instalados en el diente tratado endodonticamente es capaz de absorber y distribuir al remanente dentinario radicular en la mejor forma las fuerzas a las cuales es sometido. Concluyendo que los endopostes colados tuvieron un mejor desempeño que los endopostes de stock. GEORGE FREEDMAN en 1996 realizó un trabajo de investigación rehabilitando dientes endodonticamente tratados con endopostes de fibra de carbono llegando a la conclusión que los endopostes de fibra de carbono ofrecen un método resilente altamente retentivo y conservador para restaurar dientes endodonticamente tratados3. En 1997 Dietschi se interesó por las interfases entre los diferentes materiales de una reconstrucción corona-radicular y la dentina, señalo el interés de las microrretenciones mecánicas de la matriz de resina en la superficie de los endopostes de fibra de carbono.

136

Giovanni Sidol, Paul King y Derrick J. En 1997 examinaron bajo cargas compresivas anguladas el diente restaurado con endoposte de fibra de carbono, el cual mostró valores significativamente menores de estrés cuando fueron comparados con una combinación de endoposte y núcleo de oro vaciados2. VC LUDI ET CHEVARREN y col, en diciembre de 1998, publicaron un estudio comparativo de la resistencia a las fuerzas de cizalla entre los endopostes muñones colados y los endopostes preformados de fibra de carbono en el cual concluyeron que los endopostes con núcleos colados resisten mas a la fractura cuando se aplican fuerzas de cizalla que los tratados con endopostes de fibra de carbono. Ésta resistencia estaría dada por la íntima adaptación del endoposte colado con la totalidad del conducto radicular y de la pieza dentaria. FREDERIKSSON M. En 1998 realizó un estudio retrospectivo de 236 pacientes restaurados con endopostes de fibra de carbono reforzados con resina epóxica estos pacientes fueron tratados por 7 odontólogos de practica general suecos después de 2 o 3 años, mostrando resultados buenos determinando que este sistema es una alternativa viable. DEÁN JHON P. en 1998 realizó un estudio in Vitro evaluando la influencia de la endodoncia y de sus procedimientos restaurativos en la resistencia a la fractura de la raíz en piezas restauradas con 3 tipos de endopostes de fibra de carbono y un compuesto de muñón reforzado. Demostrando que los endopostes de fibra de carbono ofrecen elasticidad altamente retentiva sin interrupción vinculado entre el diente a través del endoposte y del núcleo. Este sistema demuestra una alternativa al tratamiento convencional con endopostes metálicos.

137

endopostes.pdf

Recommend Documents