MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
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Exámenes comentados de EsSalud-ENAM-OF
Año por año
¡Talento a su servicio! www.plus-medica.com
José Castro Zevallos Zevallos Ramón Flores Valdeiglesias Valdeiglesias
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
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ENDOCRINOLOGÍA EsSalud EsSalud 2001-12 : 11 pgtas *
*No incluye los años 2002 y 2005
ENDOCRINOLOGÍA EsSalud por temas
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ENDOCRINOLOGÍA EsSalud EsSalud 2001-12 : 11 pgtas *
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ENDOCRINOLOGÍA ENAM ENAM 2003-12 : 54 pgtas
ENDOCRINOLOGÍA ENAM por temas
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Pre-internado
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PRESENCIAL Y VIRTUAL
Somos un grupo de médicos docentes que desde hace varios años estamos identificados con el anhelo del de lograr una preparación adecuada que le permita rendir , en primer término , luego el de satisfactoriamente el examen del Pre-internado ENAM y finalmente el del Residentado Médico.
Sin embargo nuestro objetivo va mucho más allá de prepararlos para que tengan éxito en los exámenes mencionados, nosotros queremos optimizar la preparación que reciben en sus universidades para que sean mejores alumnos, externos e internos. Es
nuestro curso de preparación para los exámenes de Pre-internado que ha demostrado tener éxito los años Es el resultado de varios años de experiencia de nuestros coordinadores en la preparación para los
exámenes de Pre.internado (
) ,ENAM y Residentado Médico.
El Supercurso está estructurado de tal manera que el alumno , esto le asegurará una preparación completa con un
reforzamiento adecuado, que le dará la fortaleza y confianza suficiente para tener éxito en el examen.
Áreas -MEDICINA -CIRUGÍA -GINECO OBSTETRICIA -PEDIATRÍA -SALUD PÚBLICA -CIENCIAS BÁSICAS
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Fases:
Fase Nº1
: Resolución de las preguntas
más frecuentes de EsSalud y MINSA.
Duración : 2 meses
Resolución de las preguntas de los conceptos (temas) más frecuentes de EsSalud y MINSA (según balotario
y estadísticas de exámenes anteriores) : Conceptos más frecuentes de:
Conceptos más frecuentes de:
Conceptos más frecuentes Conceptos más frecuentes Conceptos más frecuentes
Esta fase es importante y necesaria porque
Gracias a esta fase el alumno tendrá la motivación necesaria para abordar los temas adecuadamente y podrá sacarle el máximo provecho a las Fase 2 y 3.
nos permite “conocer al enemigo”, es decir saber cuáles son las especialidades donde hay más preguntas, cuales son los temas más frecuentes , cuales son los ítems más frecuentes de estos temas. :
de todos los temas de EsSalud y MINSA conjuntamente con la Resolución de preguntas de los exámenes anteriores .
Cirugía, Pediatría, G-Obstetricia , Salud Pública y Ciencias Básicas). Se resaltan los aspectos fundamentales de
Duración :
Revisión sistematizada (concreta y puntual) de los temas de EsSalud y de MINSA ,conjuntamente con la Resolución de preguntas de los exámenes anteriores de EsSalud y de fuentes compatibles (según balotario y estadísticas de exámenes anteriores: Medicina,
cada tema y se le enseña al alumno como aplicar estos elementos para resolver satisfactoriamente las preguntas de EsSalud
y de fuentes compatibles (MINSA, RM, ENAM, ENARM , MIR entre otros), según las tendencias para los exámenes del 2014.
: con de preguntas debidamente seleccionadas de EsSalud y de fuentes compatibles (MINSA, RM, ENAM; ENARM, MIR) Duración : 3 meses (De
setiembre a noviembre)
Reforzamiento de temas en base a exámenes tipo Simulacros con la resolución sistematizada de preguntas debidamente seleccionadas de nuestra base de datos de EsSalud y fuentes compatibles (MINSA; RM, ENARM , MIR entre otros).
cada año por lo menos se repiten entre 15 a 20 preguntas y hay un buen número de preguntas similares. En el Supercurso presencial en los 2 primeros meses los Simulacros se rendirán en forma virtual y el tercer mes serán presenciales.
Esta Fase consolidará la preparación de los alumnos. Por otro lado debemos saber que
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Exám comentados de Endocrinología Es-EN y OF ANÁLOGO DE INSULINA DE ACCIÓN ULTRARRÁPIDA - Son transparentes al no tener ningún tipo de aditivo o retardante. - Inicio de acción: 10-20 minutos - Máximo efecto 1-2 horas - Dura 3-5 horas - Inyectar 10 minutos antes de comidas
Insulinoterapia Efecto máximo de la insulina
RM
2013-A (14): Mujer de 29 años, llega a
emergencia con 300 mg/dl de glucosa, PH < 7.35, bicarbonato: 24 mEq/l y osmolaridad: 285 mOsm ¿Cuántas horas después de aplicar insulina cristalina se obtiene su máximo efecto? a. 15 b. 4.0 c.5.0 d.2.0 e.3.0 Rpta. D Comentario: En el enunciado tenemos una paciente diabética con glicemia 300 mg/dl (hiperglicemia) un pH < 7,35 (acidemia) con HCO3 24 mEq/L (normal) y osmolaridad de 285 mOsm (normal) que usa insulina cristalina (insulina regular o rápida), no hay mayores datos para hacer el diagnostico de (presencia de cuerpos cetonicos, bicarbonato bajo, anion gap), pero si podemos decir que no es un pues su glicemia es menos de 600mg y la osmolaridad no esta elevada. Estos datos probablemente nos ayuden a inferir que no estamos usando insulina en infusión continua, por lo tanto debemos pensar que se está usando insulina subcutánea. Al administrarse por esta vía el efecto
INSULINA ACCIÓN INTERMEDIA (NPH) - Son opacas por lo que hay que invertirla o
rodarla entre las manos antes de ponerla - Inicio de acción: 1-2 horas - Máximo efecto: 4-6 horas - Dura entre 10-12 h - Utilizan Zn o protamina como retardante - Inyectar 30 minutos antes comidas
Prolactinoma Histopatología
RM 2013-A (57): En una mujer de 30 años con diagnóstico de prolactinoma ¿Qué cambios histológicos se presentan en las células de la hipófisis? A. Mamotropos disminuidos B. Tirotropas incrementadas C. Tirotropas disminuidas D. Corticotropas incrementadas E. Mamotropos incrementados Rpta. E
empieza a los 30 minutos ,el efecto máximo a las 2 horas y la duración es de 4-6 horas.
INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA -
Es transparente inicio de acción 1/2 hora Máximo efecto: 1-3 horas Dura entre 6-8 horas Inyectarla 30 minutos antes de comidas
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células
Hormona
Localización en Hipófisis anterior
Somatotropas Tirotropas
GH PRL TSH
Corticotropas
ACTH
Gonadotropas Cromofobas
LH y FSH No se conoce su función
Porciones laterales Porción anterior Porción Anteromedial y anterolateral Porción anteromedial de la glándula Porción anterior
Lactotropas o mamotropas
Comentario: El prolactinoma es un adenoma productor de prolactina. A.Mamotropos disminuidos Mamotropas son células que producen PRL. La disminución de las células mamotropas producen , el cual carece de expresividad clínica excepto en el postparto. B.Tirotropas incrementadas Las células tirotropas son células productoras que Cuando están aumentadas producen hipertiroidismo secundario C.Tirotropas disminuidas Las células tirotropas son células productoras que producen TSH. Cuando están disminuidas producen . D.Corticotropas incrementadas Las células corticotropas producen TSH incrementadas producen . E.Mamotropos incrementados Las células mamotropas aumentadas producen prolactinomas. Shlomo Melmed Williams Textbook of Endocrinology, Saunders W.B.; Edición: 12th edition. 2011
RM 2013-A (74): Mujer de 35 años procedente de Lima, con tumoración nodular tiroidea, indolora de crecimiento lento, TSH normal, anticuerpos antitiroideos (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Carcinoma folicular b) Carcinoma metastásico c) Carcinoma papilar d) Bocio endémico e) Tiroiditis de Hashimoto Rpta.E
la
Comentario Paciente con nódulo tiroideo indoloro: aleja la posibilidad de Tiroiditis La presencia de TSH normal sugiere generalmente que
Los anticuerpos antitiroideos indican enfermedad autoinmune de la tiroides. Tenemos una paciente con un nódulo tiroideo aparente normofuncionante con anticuerpos antitiroideos nos indica una tiroiditis de Hashimoto. A:Carcinoma folicular El cáncer o carcinoma folicular de tiroides es un y una de las formas de cáncer de la glándula tiroides.
Por lo general ocurre en mujeres mayores de 50 años de edad. Hasta ahora se ha propuesto solo al HMGA2 como marcador serológico para la identificación de este tipo de tumores. No presenta elevación de anticuerpos antitiroideos. B.Carcinoma metastásico El carcinoma metastásico de tiroides tampoco presenta anticuerpos antitiroideos. C:Carcinoma papilar El cáncer papilar tiroideo es el tipo más frecuente de cáncer tiroideo que aunque se observa en la infancia, es característico de personas, especialmente mujeres, entre 20 y 40 años de edad. Por lo general se ve en personas que han tenido una exposición previa a radiación de la cabeza o cuello, ninguno de los cuales se menciona como antecedente del paciente.
La tiroglobulina puede ser usado como marcador tumoral para el carcinoma papilar de tiroides bien diferenciado, pero no la presencia de anticuerpos antitiroglobulina. D:Bocio endémico
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 El en la dieta produciendo un bocio coloide en áreas endémicas. Un área se define como endémica para el bocio si más del 10% de los niños entre 6 y 12 años padecen esta afección. Esta patología no cursa con anticuerpos antitiroideos.. E.Tiroiditis de Hashimoto Esta es la respuesta correcta. Shlomo Melmed Williams Textbook of Endocrinology,
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La astenia y la hipotensión indica insuficiencia suprarrenal. La astenia podría ser también signo de Hipotiroidismo. Williams Textbook of Endocrinology Saunders W.B.; Edición: 12th edition
Hipotiroidismo Cuadro clínico
Saunders W.B.; Edición: 12th edition. 2011
ENAM 2012-A (24):
hipotiroidismo primario: a. Piel seca b. Hipoactividad c. Hiperreflexia d. Reflejo osteotendinoso lentificado e. Alopecia Rpta. D
Hipopituitarismo Diagnóstico ENAM 2012-A (20),
Signo más sugerente de
ENAM 2011:
Mujer con
antecedente de hemorragia obstétrica que no
Comentario
pudo dar de lactar, actualmente con astenia e hipotensión ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Hipotiroidismo b. Hipogonadismo c. Hipopituitarismo d. Insuficiencia suprarrenal e. Hipoparatiroidismo Rpta. C
A.Piel seca Si bien la piel en estos casos está y lo más llamativo es la sequedad de la piel, que puede simular una ictiosis (o aspecto de piel como escamas de pescado).esta característica puede aparecer en muchas y diversas patologías.
Comentario: El antecedente de podría estar relacionado a un Síndrome de Sheehan (Panhipopituitarismo secundario a hemorragia post-parto) el cual compromete las siguientes hormonas:
.Es el síntoma que más llama la atención de quien lo sufre y al que casi nadie, le da importancia. Se produce en el 95 % de los casos. Es la luz roja que debe de avisarle de que es muy posible que tenga un hipotiroidismo
Hormona lactogénica
Hormonas gonadotróficas. Hormona del crecimiento
Ausencia de lactancia Insuficiencia de actividad progestecional. amenorrea. Microesplacnia
B.Hipoactividad:
C.Hiperreflexia No es un signo que se encuentre en hipotiroidismo. D.Reflejos osteotendinosos lentificados Los reflejos osteotendinosos están disminuidos con una fase de relajación retrasada característica, pudiendo llegar a su abolición. Mengert T. J. et al. Mixedema Coma. Emergency Medical
Falta de anabolismo proteico Hipotiroidismo Hormona tiroidea Hormona Insuficiencia adrenocorticotrófica suprarrenal Al analizar el enunciado la falta de lactancia Indica trastorno de H. Lactogenica.
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Therapy. Editorial Saunders Co 1996.
En el hipotiroidismo esta respuesta era un signo que se exploraba hace 50 años, cuando no se disponía de otras formas de hacer el diagnostico. ESTA ES LA RESPUESTA CORRECTA
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Hipoglicemia Aparato respiratorio Aparato cardiovascular
Sistema nervioso
Piel
Aparato genital Glándulas suprarrenales Alteración del metabolismo
Disminución CVF
Complicaciones
Bradicardia Derrame pericárdico Hipertensión arterial Trastornos EKG : PR prolongado, complejo QRS de bajo voltaje y puede existir BAV
ENAM 2012-A (90): Puede dejar lesiones
Bradipsiquia, Bradilalia, Trastornos psiquiátricos: Disminución y enlentecimiento de los reflejos osteotendinosos Pálida, gruesa, reseca, escamosa. Queratodermia palmoplantar Uñas gruesas, estriadas, quebradizas y de lento crecimiento Alopecia Mixedema
Ciclos anovulatorios con hipermenorrea, abortos, Insuficiencia suprarrenal asociada Disminución del metabolismo basal. Intolerancia al frío
neurológicas: a. Hiperkalemia b. Hipokalemia c. Hipocalcemia d. Hipofosfatemia e. Hipoglicemia Rpta. E Comentario
Hiperkalemia Las manifestaciones clínicas aparecen generalmente con , siendo las principales: -Cardiovasculares: cambios en el electrocardiograma por alteraciones de la conducción, bloqueo cardíaco, arritmias ventriculares y asistolia (paro cardíaco) -Neuromusculares: parestesias, debilidad, parálisis fláccida ascendente, falla respiratoria -Gastrointestinales: náuseas y vómitos. No produce lesiones neurológicas permanentes.
B.Hipokalemia
-No produce lesiones neurológicas. -Es posible no tener síntomas, a menos que los niveles de potasio en sangre sean muy bajos. -Puede tener debilidad muscular, fatiga o calambres. -Disminución de los reflejos. -Es posible que presente cambios en el electrocardiograma (ECG o EKG). C.Hipocalcemia -La hiperexcitabilidad neuromuscular es la causa de la mayoría de los síntomas de la hipocalcemia.
E.Alopecia Signo pero que también puede ser debido a un gran número de patologías, eventos adversos a fármacos, fisiológica (alopecia androgenica) e incluso por uso de shampoo de mala calidad, por lo tanto debido al amplio espectro de causas no es un signo que haga pensar en hipotiroidismo si no se le encuentra asociado a otros signos. Williams Textbook of Endocrinology Saunders W.B.; Edición: 12th edition
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-La hipocalcemia aguda se manifiesta por parestesias (hormigueo y adormecimiento de los dedos y de la región perioral), reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, irritabilidad, (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja) y signo de Trousseau (espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito de tensión arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos). -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 En los casos graves se observan opistótonos, tetania y convulsiones generales o focales. Sin embargo, estos signos son periféricos y no son permanentes
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Cefalea Taquicardia Hipertensión arterial Sudoración -Por neuroglucopenia Irritabilidad Confusión Depresión del sensorio Convulsiones Coma
-En el electrocardiograma se aprecia prolongación del segmento ST del intervalo QT, debido a la prolongación de la fase 2 del potencial de acción.
No produce lesiones neurológicas permanentes
D.Hipofosfatemia -Dolor óseo -Confusión -Debilidad muscular
EsSalud 2012(2): La prueba de hemoglobina
E.Hipoglicemia La hipoglicemia causa 2 grupos de síntomas: -Síntomas neuroglicopenicos: trastorno del sensorio desde somnolencia hasta el coma, convulsiones -Signos adrenérgicos: tremor, palidez, hipotensión arterial, sudoración profusa, taquicardia -La hipoglucemia mantenida produce daño cerebral grave y son el córtex, hipocampo y ganglios basales especialmente vulnerables a la misma. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA DE HARRISON, Braunwald,
Kasper,
Hb glicosilada
No produce lesiones neurológicas permanentes
Fauci,
Longo,
17º
glicosilada muestra el control de la glicemia en: a) 1 mes anterior b) 3 meses anteriores c) 5 meses anteriores d) 7 meses anteriores e) 6 meses anteriores Comentario
(o ) es una La heteroproteína sanguínea que resulta de la unión de la hemoglobina (Hb) con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con funciones ácidas en el carbono 3 y el 4
EDICION,
MCGRAW HILL INTERAMERICANA EDITORES
Cuadro clínico
ENAM 2012-B (28): ¿Cuál de las siguientes manifestaciones corresponde a un episodio de hipoglicemia aguda? A.Hipotensión arterial severa B.Bradicardia C.Sudoración seguida de fiebre D.Confusión que progresa al coma E.Rubicundez facial Rpta. D Comentario
La hipoglicemia produce 2 grupos de manifestaciones clínicas: Por hiperactividad adrenérgica y neuroglucopenia. -Por hiperactividad adrenérgica Ansiedad Palpitaciones
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones ( HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) y, de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c. La Hba1c se forma por combinación del grupo NH2terminal de la cadena β de la hemoglobina con glucosa. La función aldehído de la glucosa forma primeramente una base de schiff con el grupo NHterminal el cual se reordena formando un enlace amino- cetona más estable mediante una reacción espontánea (no enzimática) conocida como
Debido a que la unión de la hemoglobina con la glucosa es irreversible, esta durara lo que viva el eritrocito (en promedio 3 meses). La respuesta correcta es la B
Valores normales: 5% - 6% Valor medio: 5 - 6,05 % Valor medio en personas sin diabetes: 5,05 + 05 %
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Hemoglobina A(HbA),
97%
Dos globinas alfa y dos globinas beta
Hemoglobina A2 (HbA2)
2.5%
Hemoglobina F o fetal (HbF).
0.5%
Dos globinas alfa y dos globinas delta. Dos globinas alfa y dos globinas gamma
Normal: menos de 5.7 % Prediabetes: 5.7 a 6.4% Diabetes: 6.5% o más La ADA (American Diabetes Association) también considera que un nivel entre 5.7% y 6.4% permite hablar de "prediabetes". Según la ADA: A1C (1) Realice la prueba A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen control de la glucemia estable). (2) Realice la prueba trimestral A1C en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos. (3) Uso del punto de atención para las pruebas A1C ofrece la oportunidad para más cambios en el tratamiento oportunos. Standards of Medical care in Diabetes DIABETES
CARE,
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HbA1a HbA1b HbA1c
Henry N. Ginsberg, MD The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid Trial What we learn from subgroup analyses.
DIABETES CARE,
VOLUME 34, SUPPLEMENT 2, MAY 2011 DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 2, MAY 2011
Media de glucemias
Hemoglobina glucosilada
80 mg/dL
5%
120 mg/dL
6%
150 mg/dL
7%
180 mg/dL
8%
210 mg/dL
9%
240 mg/dL
10%
270 mg/dL
11%
2013.
VOLUME
36,
SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
I. suprarrenal Diagnóstico
Para calcular la A1c %: (promedio estimado de Glicemia + 46.7)/28.7
El DCCT y el UKPDS, que establecen que con una %, se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y macrovasculares Un estudio recientemente publicado en el New England Journal of Medicine denominado ACCORD demuestra que la disminución de la hemoglobina glicosilada mejora el pronóstico de las personas y con respecto al grupo de control
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EsSalud 2012 (16); EN 08-A ( 51): Paciente con hipotensión, coloración oscura de la piel, en examen de laboratorio hiponatremia, cual es el diagnóstico más probable? a) Hiperparatiroidismo b) Hipotiroidismo c) Enfermedad de Addison d) Cushing ectópico e) Hemocromatosis Rpta. C Comentario La coloración oscura de piel se debe a un aumento de MSH, la cual forma parte de la .
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Por tanto, el aumento de la POMC puede deberse a dos mecanismos (1) Un tumor que produzca un aumento de la producción (enfermedad de cushing por adenoma hipofisiario o ectopico) (2) Ausencia del metabolismo de la POMC (insuficiencia suprarrenal).
A.Hiperparatiroidismo Esta endocrinopatía produce hipercalcemia y presenta alteración de la presión arterial (se asocia con hipertiroidismo), no hay alteración en los niveles de sodio, no hay hiperpigmentación de la piel, sin embargo se ha descrito los tumores pardos. El tumor pardo es un tumor óseo que se produce como consecuencia de aumento de la actividad osteoclasticay su coloración marrón se debe a la deposición de hemosiderina en las lesiones quísticas osteolíticas. Además no se menciona en el enunciado calcificaciones en órganos como nefrocalcinosis, litiasis renal, nauseas, vómitos, síndrome poliúrico. Por lo tanto esta no es la respuesta correcta B.Hipotiroidismo Si bien es cierto hay hiponatremia, hay hipotensión arterial, pero cuando falta tiroxina, los carotenos se metabolizan mal y se acumulan en sangre produciendo una coloración pálido amarillenta en la piel, también llamada piel en alabastro , por tanto no hay hiperpigmentacion. En el enunciado no se mencionan otras manifestaciones clínicas que se presentan en el hipotiroidismo como , bradilalia entre otras, lo cual hace improbable esta respuesta.
C.Enfermedad de Addison En el Addison hay
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Se presenta también hiperpigmentacion, pero cursa con hipertensión arterial y sodio normal. Esta no es la respuesta correcta.
E.Hemocromatosis Esta no es la respuesta correcta porque en los pacientes con hemocromatosis, enfermedad hereditaria, se produce un acúmulo excesivo e incorrecto de Fe++ en los órganos y sistemas del organismo. A menudo se aplica el término diabetes bronceada a la hemocromatosis cuando presenta la tríada de cirrosis, pigmentación y diabetes. No cursa con hiponatremia ni con hipertensión arterial.
Recordemos que la causa de la hipertensión arterial, en el síndrome de Cushing, depende de 1.Un incremento de la producción hepática del angiotensinogeno, 2.Un aumento de la sensibilidad vascular a la acción presora de la angiotensina II y de la noradrenalina, 3.La supresión de los mecanismos de vasodilatación (kalicreina, prostaglandinas, óxido nítrico), 4.La sobresaturación de la enzima 11 βhidroxiesteroidedeshidrogensa del receptor para mineralocorticoides de la célula tubular de los colectores renales (mecanismo de exceso aparente de mineralocorticoides - AME).
Hipertiroidismo Diagnóstico
EsSalud 2011 (90); ENAM 2010-A (34) : Para el
y al desplazamiento del sodio hacia el compartimento intracelular. Esta pérdida de sodio extravascular reduce el volumen plasmático y acentúa la hipotensión, por lo tanto ESTA ES LA RESPUESTA CORRECTA.
D.Cushing ectópico Los tumores ectópicos, no hipofisarios, representan del 10 al 15% de los pacientes afectos de síndrome de Cushing, siendo la segunda causa más frecuente.
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diagnóstico de hipertiroidismo, el examen de laboratorio que nos da mayor información es: a) TSH. b) TSH y T4. c) T4 libre. d) T3 yT4. e) TSH y T4 libre. Rpta. E COMENTARIO: El diagnostico de hipertiroidismo se realiza midiendo los niveles de T4. -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Un alto nivel de esta hormona indica la presencia de hipertiroidismo (valores normales de T4: 4.5 - 11.2 μg/dl y T4 libre: 0.8 - 1.9 ng/dl).
La Tiroxina libre es la prueba que mejor se correlaciona con la situación funcional de la tiroides, ya que toda la hormona circulante se produce íntegramente en el tiroides, a diferencia de la T3.
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Cuadro clínico: -Bocio (80%) -Oftalmopatía (50-80%) -Mixedema pretibial (4%) -Acropaquia
Sin embargo debe de estar asociado a un TSH bajo, Si el valor es normal, el paciente tiene poca probabilidad de tener hipertiroidismo. Por lo tanto se debe realizar el dosaje de T4 libre y TSH para realizar el diagnostico de hipertiroidismo. La respuesta CORRECTA es la E. Ergoglio LM, Mestman JH. Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquim Clin Latinoam 2006;40:399-418
ENAM 2011 : Mujer con exoftalmos, aumento del tamaño glándula tiroides, temblor fino a nivel de las extremidades ,aumento del apetito y disminución de peso. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Enfermedad de Hashimoto b. Enfermedad de Graves Basedow c. Tiroiditis de Quervain d. Tiroiditis de Riedel e. Tiroiditis aguda Rpta. B Comentario Es una paciente con hipertiroidismo con bocio difuso. La causa más frecuente es la enfermedad de Graves Basedow. Enfermedad de Graves
Frecuencia: es la causa del 60 al 80% de todas las tiroxicosis. Grupo etáreo y género: predomina en el sexo femenino (M/ H : 10 /1) entre los 20 y 50 años de edad. Fisiopatogenia: esta enfermedad se produce por TSI (inmunoglobulinas la acción de las estimuladoras de tiroides) dirigidas contra el TSH-R (receptor para la hormona estimuladora de tiroides). No existe una correlación directa entre los valores de la TSI y las hormonas tiroideas.
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Oftalmopatía y dermatopatía La oftalmopatía y dermopatía se deben a la activación de la mediación inmunológica de los fibroblastos en los músculos extraoculares y en la piel con acumulación de glucosaminoglucanos, lo que da lugar a La está causada por citoquinas (IFN-γ, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de macrófagos y células así como infiltraciones locales.
Retracción palpebral Se debe a la hiperreactividad del simpático debido al estímulo de las hormonas tiroideas elevadas.
Distractores a. Enfermedad de Hashimoto : Incidencia : 3-6 casos por 10.000 personas y año y es más frecuente en mujeres (7:1), donde su prevalencia puede llegar al 2%. Cuadro clínico: con o sin bocio. Algunas veces puede ser he incluso puede presentarse un , que cuando se acompaña de bocio se podría confundir con la enfermedad de Graves Basedow. La enfermedad de Hashimoto no cursa con manifestaciones oftalmológicas. -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 c. Tiroiditis de Quervain (tiroiditis subaguda o tiroiditis de células gigantes) : frecuentemente es precedida por un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior.
Su diagnóstico es eminentemente clínico. Cuadro clínico: se caracteriza por bocio doloroso y sensible, manifestaciones sistémicas, en especial , y desde el punto de vista patológico, por
d. Tiroiditis de Riedel (TR) : es una enfermedad inflamatoria crónica de la glándula tiroides, en la cual y se extiende a estructuras adyacentes. Grupo etáreo y género: predomina en el sexo femenino (M/H: 4 /1) entre los 30 y los 50 años. Raza: predomina en personas de piel blanca. Etiología : se trataría de una variante de la tiroiditis de Hashimoto o el último estadio de una tiroiditis de De Quervain. Cuadro clínico: masa firme en el cuello, habitualmente dolorosa, compresiva, que se puede extender a los tejidos vecinos, lo cual puede simular una enfermedad maligna . Disnea, estridor sensación de sofocación y ronquidos: por compresión de la tráquea. Disfagia : por compresión del esófago. Bradicardia y síncope : compromiso del nervio vago. Disfonía : por compromiso del nervio laríngeo recurrente . En el examen físico se puede encontrar un bocio bilobular, de consistencia pétrea; los ganglios linfáticos no suelen estar comprometidos . REV ESP PATOL 2008; Vol 41, N.º 4: 297-302
e. Tiroiditis aguda : se deben a la existencia de una infección supurativa tiroidea que puede estar causada tanto por microorganismos gramnegativos como grampositivos. Cuadro clínico: el paciente acude por dolor tiroideo que frecuentemente se refiere al oído o la garganta, de aparición súbita , además fiebre, escalofríos, disfagia y eritema sobre la zona tiroidea.
No presenta síntomas de disfunción tiroidea. Se palpa un pequeño bocio asimétrico o una masa tiroidea unilateral dolorosa.
También se pueden detectar adenopatías. Medicine. 2008;10(14):898-903
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Hipotiroidismo Cuadro clínico
ENAM 2011 : Mujer en estado de coma. En el examen físico se encuentra bradicardia hipotensión arterial , piel seca y gruesa. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado? a. Hidrocortisona b. Levotiroxina c. Propranolol d. Metimazol e. Yodo Rpta. B Comentario
Cuadro clínico El paciente presenta alteración del estado de consciencia e hipotermia. Ampliando el relato (al preguntarle a los familiares) se encuentra una historia de fatiga, aumento de peso, estreñimiento crónico e intolerancia al frío. En el el bocio está presente en el 50% de los casos, la piel es seca y amarilla, el pelo de consistencia disminuída, hay edema facial y pretibial , macroglosia, derrame pericárdico y cardiomegalia.
-Hipotermia (80%) por alteración de la
termorregulación. -Alteración del estado de conciencia que va
desde la depresión al coma. Ejemplo: adulto mayor en estupor con diagnóstico probable de obstrucción intestinal, antecedentes de estreñimiento crónico y tratamiento con amiodarona por una fibrilación auricular.
Etiología -Hipotiroidismo primario en el 90%. (autoinmune, por ablación quirúrgica destrucción con iodo-radioactivo).
y
por
Factor precipitante La infección es el factor precipitante más frecuente del coma mixedematoso. Otros: -Hipovolemia -Administración de narcóticos o anestésicos. -Accidente cerebrovascular. -Hiponatremia -Infarto de miocardio. -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Tratamiento -Levotiroxina : debe ser administrada a cualquier paciente con sospecha de coma mixedematoso.
Debe evitarse la administración de grandes dosis de T4 por el riesgo de desencadenar arritmias o infarto de miocardio. · Hidrocortisona : 100 mg endovenosa cada 8 horas por 3 a 7 días. · Soporte respiratorio. · Hidratación endovenosa. · Calentamiento pasivo. · Corrección de la glucemia y de la hiponatremia.
Diagnóstico
ENAM 2011-A (4) ; ENAM 2010-B (12):
Mujer
de 26 años de edad presenta cansancio, refiere además
insomnio,
hiporexia,
ánimo
triste
.
Hemograma, pruebas de función hepática, renal y
PLUS MEDIC A
auditivas frecuentes (mixedema en el conducto auditivo . Macroglosia. a.Enfermedad de Addison: es más frecuente en varones , se caracteriza por hiperpigmentación de la piel y mucosas, adelgazamiento, hipotensión arterial e hipoglicemia. b.Transtorno conversivo: es una buena posibilidad pero faltaría el antecedente de trastorno de conducta. c.Depresión : es otra buena posibilidad pero faltaría el antecedente. d.Déficit de vitamina B12 : es causa de anemia megaloblástica con repercusión en el sistema nervioso, produciendo una polineuropatía periférica y en casos extremos cuadros de psicosis.
Enf. de Hashimoto Diagnóstico
electrolitos séricos normales ¿cuál es el diagnóstico?
ENAM 2011 : Paciente mujer de 40 años de edad
a.Enfermedad de Addison
que presenta aumento moderado del tamaño de la glándula tiroides , no doloroso, intolerancia al frío , aumento de peso y tendencia a la depresión. Se sospecha en una enfermedad tiroidea autoinmune. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a. Tiroiditis de Hashimoto b. Tiroiditis aguda c. Tiroiditis de Riedel d. Enfermedad de Job Basedow e. Bocio endémico Rpta. A
b.Transtorno conversivo c.Depresión d.Déficit de vitamina B12 e.Hipotiroidismo
Rpta. E
Comentario El diagnóstico clínico de hipotiroidismo se realiza considerando síntomas como intolerancia al frío, aumento de peso, astenia y aumento del sueño, a los cuales se suman bradipsiquia y alteraciones de la piel y faneras. Hipotiroidismo
Cuadro clínico: -Síntomas generales: intolerancia al frío, aumento del peso y astenia. -Alteraciones del SN: depresión, bradipsquia, hiporreflexia, fase de relajación lenta de los ROT, polineuropatía periférica. -Alteraciones de piel y faneras: piel seca, gruesa, pálida , amarilla, alopecia, fragilidad de las uñas. -Alteraciones del GI: estreñimiento crónico. -Alteraciones urinarias: atonía de la vejiga. -Alteraciones CV: bradicardia, HTA, cardiomegalia, IC, pericarditis, BAV. -Alteraciones de la menstruación: amenorrea, polimenorrea. -Síntomas de mixedema: voz ronca y de tono bajo (mixedema en las cueras vocales) .Alteraciones
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Comentario El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto debe sospecharse ante una mujer de mediana edad con bocio difuso de consistencia firme, ni doloroso, sobre todo si se acompaña de . Las concentraciones de son normales en la mayoría de los casos, mientras que la TSH está aumentada con frecuencia (hipotiroidismo subclínico).
En estadios más avanzados de la enfermedad puede existir hipotiroidismo franco con cifras de T4 libre disminuidas. Distractores: b. Tiroiditis aguda : cursa con bocio doloroso, fiebre, escalofríos, disfagia, eritema en la región tiroidea, sin síntomas de disfunción tiroidea. c. Tiroiditis de Riedel : se presenta como una masa firme en el cuello, generalmente dolorosa, -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 compresiva, simulando una enfermedad maligna. En el 30% de casos se puede encontrar síntomas de hipotiroidismo.
d.Enfermedad
de
Job
Basedow:
es el ,es más frecuente en zonas geográficas en donde la dieta es deficiente en yodo. El fenómeno ocurre principalmente en pacientes con bocio multinodular y nódulo tiroideo autónomo aunque se sabe que puede presentarse en pacientes sin enfermedad tiroidea previa. El cuadro de hipertiroidismo se presenta después de una exposición excesiva a yodo.
PLUS MEDIC A
Alterada en Ayunas) que cataloga la condición del paciente como de prediabetes . El segundo es de 135 mg/dl que está en el rango de DM. Debido a que es un caso de prediabetes se debe solicitar un Test de tolerancia a la glucosa para descartar DM.
Las fuentes más frecuentes de yodo excesivo son el material de radiocontraste, los antisépticos tópicos a base de yodo y algunos suplementos alimentarios con algas marinas. e. Bocio endémico: es el aumento del tamaño de la glándula tiroides, usualmente ocasionado por una baja ingesta de yodo en la dieta. Cuando el tiroides es incapaz de producir suficiente hormona tiroidea puede agrandarse para compensar esta insuficiencia. El agrandamiento del tiroides se denomina que también se conoce como y se presenta en ciertas áreas geográficas con suelos pobres en yodo, normalmente alejadas de la costas.
Diabetes mellitus Diagnóstico
EsSalud 2011 (98) ; EN 07-A(18) : Paciente de 45 años que presenta glicemia en ayunas de 118 y 135 mg/dl tomados en días diferentes ¿Cuál sería la conducta a seguir? A.- Iniciar tratamiento con NPH B.- Repetir el examen en un mes C.- Iniciar hipoglicemiantes orales D.- Solicitar hemoglobina glicosilada E.- Solicitar tolerancia oral de glucosa Rpta E Comentario Uno de los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus es la (ver Tabla Nº1). En el caso clínico el paciente tiene 2 valores de glucemia: el primero es de 118 mg/dl que debe ser considerada como una GAA (Glicemia
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Tabla Nº 1: Criterios diagnósticos de DM DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
Distractores A.- Iniciar tratamiento con NPH : no está indicado en prediabetes B.- Repetir el examen en un mes: se indica un control de glucemia luego de 3-6 meses cuando la primera glucemia está en rango de DM y la segunda es normal. C.- Iniciar hipoglicemiantes orales: no están indicados en prediabetes. D.- Solicitar hemoglobina glicosilada: no está indicado
I. suprarrenal Diagnóstico
EN 2010-A(97) ; ENAM 09-B (6) ; EN 08-A (97): : Mujer de 30 años consulta por debilidad, anorexia, náuseas, vómitos , diarrea y pérdida de peso. Antecedente de TBC pulmonar hace 3 años. Al examen físico: hiperpigmentación cutánea, lengua con múltiples máculas hipercrómicas. PA: 80/50 mmHg. No presenta mejoría a la reposición hidrosalina. ¿Cuál es su diagnóstico probable? -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 A.- Secreción inapropiada de hormona antidiurética B.- Insuficiencia suprarrenal C.- Diabetes mellitus D.- Hipotiroidismo E.- Cirrosis hepática
puede aparecer un
PLUS MEDIC A
impreciso. La
ocurre en el 20% de los casos y el estreñimiento en el 19%.
: se acentúa la
Rpta B
postura hasta ser menor de 80/50 o menos. El puede ocurrir en el 16% de los casos.
Comentario Delimitación del problema: Es un paciente que presenta : debilidad, anorexia y pérdida de peso. -Diarrea -Hiperpigmentación de piel y mucosas -Hipotensión arterial diastólica Se trata por lo tanto de una enfermedad compatible con : es más frecuente
en momentos de estrés, pero a medida que la función suprarrenal se deteriora, el paciente está continuamente fatigado y necesita reposo en cama.
aparece en ciertas regiones como los codos o los surcos de las manos, y en las zonas que están normalmente pigmentadas como las areolas mamarias. En las mucosas pueden placas aparecer de color negro azulado en el 82%.
hiperpigmentación La persiste tras la exposición solar. Se debe a la hiperprodución de ACTH, que contiene un péptido responsable de la producción de melanina. El péptido se llama PROOPIOMELANOCORTINA (POMC)
Orientación diagnóstica: En nuestro medio la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal es tuberculosis.
Todo tipo de TBC pulmonar, aún siendo tratada en su primera fase de presentación, puede diseminarse y llegar a la glándula suprarrenal (Enfermedad de Addison) En la glándula suprarrenal se produce un que disminuye la reserva funcional de la corteza suprarrenal. Este proceso patogénico es crónico presentándose con la clínica de una falta de acción y secreción de glucocorticoides.
ALTERNATIVAS DISTRACTORAS A.- Secreción inapropiada de hormona antidiurética: es una de las causas más frecuentes de hiponatremia, que habitualmente es crónica y se caracteriza por inadecuadamente elevada y ausencia de insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, vómitos prolongados, náuseas u otros estímulos no osmóticos de la vasopresina. C.- Diabetes mellitus: no cursa con hiperpigmentación de piel y mucosas. La dermopatía diabética se caracteriza por máculas hipercrómicas con un centro hipocrómico.
ocurre en el 97% de los casos, debido a la anorexia y alteración de la función gastrointestinal. la anorexia, las náuseas y los vómitos aparecen en el 90% de los casos .En ocasiones (34% de los casos)
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D.- Hipotiroidismo: la por la alteración del metabolismo de la vitamina A, lo que produce un incremento de sus precursores o sea de los carotenos. E.- Cirrosis hepática: puede presentarse hiperpigmentación pero sólo de la piel no de las mucosas, pero lo más importante son los como las telangiectasias (arañas vasculares), hipertrofia de las parótidas, entre otros. -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
Hipertiroidismo Diagnóstico
ENAM 2010-A (34) ; EsSalud 2011 (90) : Mujer de 35 años , acude a emergencia por presentar palpitaciones , cambios de conducta y disnea. Al examen presenta fascies ansiosa , sudoración y piel caliente. PA: 130/80 mmHg FC: 130 lat/min FR: 28 resp/min. Cuello: tiroides 2.5 N, difuso y no doloroso. Ap. CV: taquicardia. ¿Cuál es el examen de laboratorio que ayudaría a confirmar el diagnóstico? a) TSH, T3 y T4 libre b) Creatinin fosfocinasa MB c) Troponina T d) Dosaje de gases arteriales e) Dímero D Rpta. A Comentario Ver el comentario de la pregunta EsSalud 2011
(90).
Hipotiroidismo Diagnóstico clínico
PLUS MEDIC A
A) Se le pide una curva de glucemia para diagnóstico B) Se inicia tratamiento con antidiabéticos orales C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina NPH D) Se le pide nuevos análisis dentro de un año E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se le inicia tratamiento con dieta Rpta E Comentario Uno de los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus es la hiperglicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en 2 oportunidades ,por lo que el diagnóstico del paciente del caso clínico es diabetes mellitus. Por los valores de la glicemia sólo está indicado dieta y ejercicio.
Recomendaciones generales para iniciar tratamiento farmacológico HbA1c 6-7% o Glucemia 135-170mg/dl : Iniciar monoterapia HbA1c > 9% o Glucemia > 240 mg/dl : Iniciar terapia combinada HbA1c> 10% o Glucemia > 275mg/dl : Iniciar / intensificar la terapia con insulina
ENAM 2010-B (12) ; ENAM 2011-A (4) ; EN Mujer de 50 años , 08-A (40) ; EN 05-A (66) : refiere cansancio ,fatiga, aumento de peso y estreñimiento. Al examen : FC:62 lat/min FR: 20 resp/ min. Fascies inexpresiva, pálida, piel seca y áspera, abdomen distendido. Neurológico: bradipsiquia. Reflejo aquiliano: hiporreflexia. ¿Cuál es el diagnóstico probable? a) Hepatopatía crónica b) Insuficiencia suprarrenal crónica c) Desnutrición crónica d) Insuficiencia renal crónica e) Hipotiroidismo Rpta. E Comentario Ver el comentario de la pregunta ENAM 2011-A
(4).
Diabetes mellitus Diagnóstico
EsSalud 10 (31): Un hombre asintomático
Glucemia en ayunas < 240 mg/dl y/o Hb A1c < 8.5% Iniciar Metformina (MTF) Si está contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: glitazonas, sulfonilureas (si el IMC <27Kg/m2), meglitinida (si glucemia postprandial elevada), acarbosa (si glucemia postprandial está elevada pero sólo si glucemia en ayunas < 180 mg/dl y/0 Hb A1c <7.5%).
presenta en dos análisis de sangre rutinarios glucemias basales de 132 y 130mg/dl ¿ Cuál será la actitud correcta ? -medica.com www.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Si
Si NO se alcanzó la meta en 1-2 meses: refuerce cambios en el estilo de vida y aumente la dosis de la monoterapia. Si
PLUS MEDIC A
Comentario De acuerdo a las opciones la respuesta es 60 minutos, ya que luego de aplicada inicia su absorción que dura aproximadamente 15 minutos La es de La insulina lispro es un producto análogo a la insulina humana de acción rápida. En su estructura se han intercambiado dos aminoácidos (lisina y prolina).
Si NO se alcanzó la meta en 2-3 m agregar un segundo antidiabético: Metformina + tiazolidinediona, metformina + sulfonilurea, Tiazolidinediona + sulfonilurea, Gliptina + MTF Si
Si
se logra la meta en 2-3 meses agregar NPH en la noche o Glargina una vez al día NO
Complicaciones agudas
EsSalud 10 (35): Anciana de 70 años sin antecedente de DM es llevada a emergencia por presentar estado mental alterado, cuadro de deshidratación severa, el familiar sólo informa que días antes presentó polidipsia, poliuria. El diagnóstico planteado seria: A) DM tipo 1 B) DM tipo 2 C) Cetoacidosis diabética D) Coma hiperosmolar no cetósico E) Hipoglicemia Rpta. D
Metas del tratamiento de DM Guias ALAD de Diagnóstico, Control y Tratamiento de DM tipo 2 ; 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
Comentario La paciente ,
Tratamiento (insulinoterapia)
EsSalud 10 : Tiempo en que se produce el pico de la insulina LYSPRO: A) 20 minutos B) 30 minutos C) 40 minutos D) 60 minutos
inició con posteriormente
presenta
Se puede plantear que la paciente es diabética (debút) y está presentando una complicación aguda la cual correspondería a un EHH (estado hiperosmolar hiperglicémico) debido a la deshidratación severa y a la edad de la paciente.
Distractores: A) DM tipo 1 : la descompensación no llevaría a alteración mental a menos que exista una
Rpta D www.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
PLUS MEDIC A
descompensación aguda, siendo la más frecuente la
Seguimiento
B) DM tipo 2 : no corresponde. C) Cetoacidosis diabética : es más frecuente en diabéticos tipo 1 y en los diabéticos tipo 2 menores de 60 años. El trastorno del sensorio es precedido por
ENAM 09-B (82): ¿ Cuál será lo ideal para la
E) Hipoglicemia : es una complicación aguda de la diabetes mellitus que no se acompaña por síntomas de descompensación. Los síntomas se deben a un (sudor, ansiedad, taquicardia, hipertensión arterial) y a (trastorno de conducta y depresión progresiva del sensorio).
Obesidad Diagnóstico
evaluación y seguimiento de un paciente obeso?: A.Perfil lipídico, hemograma y perfil hepático B.Perfil lipídico, glicemia y hormonas tiroideas C.Tolerancia a la glucosa, perfil lipídico, hemograma D.Hormonas tiroideas, glicemia, perfil hepático E.Perfil lipídico, tolerancia a la glucosa, albúmina sérica Rpta. B Comentario: En la obesidad hay compromiso de los lípidos, o o cabios en el disminuido o elevado. La obesidad predispone a la intolerancia a la glucosa o a la diabetes mellitus. Las alteraciones tiroideas coexisten con los cambios del perfil tiroideos y debe ser investigado. Actualmente es importante la función hepática.
ENAM 09-A ( 6 ): Mujer con talla de 1.60 m y
I. suprarrenal
peso 100,3 kg. Su diagnóstico es obesidad de tipo: A. Moderada B. Leve C. Severa D. Grave E. Aguda Rpta. A
Diagnóstico
Comentario Si aplicamos la fórmula del IMC =Peso /(talla)2, será el valor que determine la severidad del proceso de obesidad. El IMC es de 39.1 (grado II).
ENAM 09-B (6) ; EN 2010-A(97) : Varón de 38 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada. Acude por astenia, adinamia y diarrea. Al examen físico presenta FC 100 por minuto, PA 90/O mmHg, aumento de la pigmentación en piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados en ambos pulmones. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?: A. Enfermedad de Addison B. TBC pulmonar reactivada C. Enfermedad de Cushing D. Hipopituarismo E. Poliposis intestinal Rpta. A Comentario Ver el comentario de la pregunta
EN 2010-A(97).
Tiroiditis Diagnóstico
EN 09-B (69) : Paciente mujer de 40 años de edad, que acude a Emergencia por presentar hace dos semanas dolor intenso en la cara anterior del cuello, que aumenta con la deglución, y malestar www.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 general. Al examen físico: dolor a la palpación en la región anterior del cuello, con leve crecimiento asimétrico del lado izquierdo de la tiroides. El diagnóstico más probable es tiroiditis: A. Aguda B. Subaguda C. De Hashimoto D. Tuberculosa E. De Riedel Rpta. B Comentario El pródromo de dos semanas previas de malestar general y dolor en el cuello, aunado con el son características de la tiroiditis subaguda de De Quervain (tiroiditis granulomatosa, No supurativa o de células gigantes).
La tiroidits subaguda de Quervain es un proceso inflamatorio viral frecuente en el sexo femenino. El aparte de ser doloroso tiene como característica que el dolor es cambiante dia a dia cambiando su asimetría. Este cuadro clínico tiene una primera fase de hiperfunción tiroidea, una segunda de normo funcion y otra de recuperación o hipofunción transitoria o permanente.
Con dolor y sensibilidad en la glándula tiroidea
-Tiroiditis subaguda granulomatosa, o no supurativa, o de De Quervain -Tiroiditis infecciosa aguda o subaguda -Tiroiditis inducida por radiación -Tiroiditis por palpación
PLUS MEDIC A
En niños y adultos jóvenes suelen deberse a fístulas desde el seno piriforme – un remanente de la cuarta bolsa branquial que conecta el tiroides con la orofaringe – que es más frecuente en la región latero-cervical izquierda. En los adultos los factores de riesgo : inmunosupresión, bocios de muy larga evolución o degeneración en el seno de un carcinoma tiroideo.
Cuadro clínico: El inicio es brusco con dolor tiroideo que se irradia al oído u orofaringe, que se acompaña de escalofríos, disfagia y eritema sobre la zona tiroidea. No presenta síntomas de disfunción tiroidea. En el examen físico se palpa un pequeño bocio asimétrico o una masa tiroidea unilateral. También se pueden detectar adenopatías. C. De Hashimoto: es una tiroidits autoinmune ,se caracteriza por un bocio difuso o nodular indoloro, que es más prevalente en mujeres de edad media.
Aunque los pacientes pueden ser eutiroideos, con frecuencia se termina desarrollando a largo plazo hipotiroidismo. D. Tuberculosa: la tiroiditis por TBC al ser una infección crónica es indolora y frecuentemente bilateral. E. De Riedel : es una enfermedad inflamatoria crónica de la glándula tiroides, en la cual .Se palpa masa firme en el cuello, habitualmente dolorosa, compresiva, que se puede extender a los tejidos vecinos, lo cual puede simular una enfermedad maligna . Medicine. 2008;10(14):898-903
Sindrome de hueso hambriento Diagnóstico
ENAM 09-B (22): Mujer de 66 años de edad, con -Tiroiditis granulomatosa o de De Quervain -Tiroiditis silente (incluye la tiroiditis posparto) -Tiroiditis por infección por micobacterias A. Aguda : se deben a la existencia de una que puede estar causada tanto por microorganismos gramnegativos como grampositivos.
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antecedente de linfoma de Hodgkin en el cuello, tratada con radioterapia. Desde hace dos días presenta espasmo muscular en miembros superiores e inferiores. Al examen físico: signo de Trousseau y Chvostek positivo. Calcio sérico 6,8 mg/dL y albúmina sérica normal. ¿Cuál es su precisión diagnóstica? : A. Síndrome de hueso hambriento B. Hiperparatiroidismo C. Hipotiroidismo D. Pseudohiperparatiroidismo -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 E. Hipertiroidismo Rpta. A
PLUS MEDIC A
La clínica dependerá de la forma de instauración de la hipocalcemia.
Comentario: El sindrome del hueso hambriento es el hecho
de un esqueleto con
en el
luego de una por hiperparatiroidismo
primario. La es producto de la remineralización del esqueleto que ha sido objeto de reabsorción del hueso por periodos largos.
Este sindrome se observa también el estadio post tratamiento con iodo radioactivo en la enfermedad de Graves Basedow.
1) La hipocalcemia crónica suele ser bien tolerada. Suele dar síntomas neuromusculares y/o alteraciones neurológicas como irritabilidad, cambio del humor, alteración de la concentración. 2) La hipocalcemia aguda produce mayor sintomatología debido a que aún no se ha logrado la suficiente adaptación. Los más frecuentes son los neuromusculares como espasmos musculares, espasmo carpopedal, movimientos gestuales periorales y que pueden llegar a dar tetania, simulando crisis convulsivas, o dar espasmos laríngeos que pueden desencadenar una parada cardiorrespiratoria.
En pacientes con también presentan este síndrome que corresponde a la opción de la pregunta.
Diabetes gestacional
Hipoparatiroidismo
ENAM 09-A (25): Mujer de 33 años de edad, con
Etiología
ENAM 09-B (42):
¿Cuál de las siguientes enfermedades endocrinas NO aumenta el riesgo de osteoporosis?: A. Tirotoxicosis B. Síndrome de Cushing C. Hipoparatiroidismo D. Acromegalia E. Diabetes mellitus tipo 1 Rpta. C Comentario En la opciones A,B,D,E se altera el turno over del calcio y hay reabsorción subperiostica que contribuyen a la presencia de osteoporosis no asi la opción C. Hipoparatiroidismo
Frecuencia: Es rara Etiología: Más
frecuente:
. Menos frecuente: idiopática y pseudohipoparatiroidismo.
Diagnóstico 24 semanas de gestación y con glicemia en ayunas de 100 mg/dL. ¿Cuál es el primer examen de laboratorio que solicitaría?: A.Tolerancia a la glucosa estimulada con corticoides B. Hemoglobina glicosilada C. Glicemia en ayunas D. Prueba de tolerancia a la glucosa E. Glucosa postprandial Rpta. D Comentario en las embarazadas que no se saben diabéticas, en las semanas 24-28 de gestación, mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa, midiendo de la misma.
Se considera DMG si excede los siguientes valores: -Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L) -Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L) -Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).
Cuadro clínico: Se caracteriza por hipocalcemia (< 8,9 mg/dl, con niveles de albúmina normal).
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
I. suprarrenal
PLUS MEDIC A
-Disminución de la producción hepática de glucosa -Mejora la sensibilidad periférica a la insulina
Diagnóstico
EN 09-A (90) ; EN 2010-A(97) ; EN 08-A ( 97 ) : Mujer de 38 años de edad, obesa, con trastorno del sensorio, sequedad de piel, caída del cabello, bradipsiquia e hipotensión arterial. Dosaje de T4 disminuida y TSH elevada. ¿Cuál es el tratamiento de elección?: A. Hormona tiroidea de inicio sin corticoides B. Hormona tiroidea a dosis altas y corticoides a dosis bajas C. Corticoides a dosis altas, luego hormona a tiroidea a dosis bajas D. Corticoides y luego adicionar hormona tiroidea E. Hormona tiroidea, corticoides y diuréticos Rpta. D
Disminución de la producción hepática de glucosa
(35-40%) -Disminución de la gluconeogénesis -Disminución de la glucogenólisis (reducción de la glucemia en ayunas) Mejora la sensibilidad periférica a la insulina
(18-22%) -Aumento de la captación de glucosa en el músculo. -Aumento de la síntesis de glucógeno -Aumento de la glucólisis
Comentario La clínica y los exámenes auxiliares son de un coma hipotiroideo sobre todo por el transtorno del sensorio y la hipotensión arterial .
Generalmente en el hipotiroidismo descompensado se presenta HIPERTENSION ARTERIAL En estos casos hay la posibilidad de que se presente sintomatología de una por compromiso glandular y otras veces debido a que coinciden ambas deficiencias al pertenecer a las enfermedades pluriglandulares autoinmune.
Diabetes mellitus Tratamiento
EsSalud 09 (45): En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con METFORMINA, se espera encontrar: a.Asociación frecuente con acidosis láctica b.Incremento de la absorción de glucosa intestinal c.Liberación de insulina a partir del páncreas d.Mejora de las condiciones clínicas del paciente con nefropatía e.Producción hepática de glucosa disminuída al inhibir la gluconeogénesis Rpta. E Comentario Biguanidas Mecanismo de acción
Diabetes mellitus Diagnóstico EN 08-A (60) : ¿Cuál es el rango normal en mg/dl del TEST DE TOLERANCIA a la glucosa después de 2 horas de finalizada la prueba? A.- 50-80 B.- 125-140. C.- 80-120 D.- 140-180 E.- 200-240 Rpta C Comentario Test de tolerancia a la glucosa 2 horas después de la administración de glucosa anhidra ( 75 g oral diluida y acidulada):
-NORMAL: a valores menores de 140 mg/dl
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 -INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: valores entre 140 a 199 mg/dl -DIABETES MELLITUS: valor mayor o igual a 200 mg/dl
PREDIABETES (acuñado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) Este término describe el estado de una persona previamente al diagnóstico de diabetes. Este término incluye los pacientes con GAA y/o ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.
Categorías diagnósticas -GAA (Glucemia Alterada en Ayunas ) -ITG (Intolerancia a la Glucosa) ITG (fue introducida por el National Diabetes
Data Group en 1979) Concentraciones de glucemia entre 140 y 199 mg/dL a las 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG). Cifras que están claramente por encima de la normalidad pero por debajo del límite para definir diabetes. Define un estado de riesgo aumentado de progresión a diabetes en el que, también es posible la reversión a la normalidad. GAA (término introducido en el informe de la
American Diabetes Associatión (ADA) en 1997) Concentración de glucemia en ayunas de entre 110 y 125 mg/dL Cifras entre el límite superior para la glucemia basal normal y el límite inferior de la glucemia basal asociada a la diabetes. Es una categoría análoga a la ITG para la glucemia basal. En 2003, la ADA decidió reducir el límite inferior para definir la GAA a 100 mg/d. Distractores A.- 50-80 : incluye hipoglicemia y un valor normal B.- 125-140 : implica parte del rango normal y el inicio de intolerancia a la glucosa. D.- 140-180 : Intolerancia a la glucosa E.- 200-240 : Diabetes mellitus
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Complicaciones agudas (CAD) EN 08-A (70) : Mujer diabética de 42 años es llevada a emergencia por presentar un cuadro de sopor. Glucosa en sangre: 350mg/dl. ¿Cuál de los siguientes hallazgos confirma el diagnóstico de CETOACIDOSIS ? A.Polidipsia, polifagia y poliuria. B.Sudoración, enfriamiento generalizado y trastorno de conciencia. C.Deshidratación severa hiperosmolaridad y convulsiones. D.Dolor abdominal, respiratorio de Kussmaul y cetonuria. E.Fiebre, decaimiento y malestar general. Rpta D Comentario Se trata de una paciente diabética de mediana edad que es llevada a EMG por trastorno del sensorio .
Cuando un diabético presenta somnolencia o sopor hay que plantear que esté presentando una complicación aguda. Si además presenta síntomas de hiperglicemia como polidipsia y poliuria puede ser cetooacidosis o estado hiperosmolar . Si cursan con síntomas de hiperactividad simpática hay que es compatible con hipoglicemia. Se descarta hipoglicemia por ausencia de síntomas adrenérgicos y el resultado de la glicemia. Entonces nos quedan 2 posibilidades o cetoacidosis o estado hiperosmolar, por la edad lo más probable es que se trate de cetoacidosis. Nos preguntan cuál es el criterio clínico para el diagnóstico de cetoacidosis:
Además de la somnolencia o sopor ( 84%), el paciente presentará náuseas , vómitos (65%) y dolor abdominal (75%) . Y como signos clínicos encontraremos respiración acidótica o de Kussmaul ( 75%) (inspiración profunda, espiración rápida y apnea). Las gástrica
se deben a la reacción del proceso de cetoacidosis, la corresponde a la respuesta del sistema nervioso central que estimula por la acidosis a nivel del tronco encefálico nivel -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 bulbar y la cetonuria es la excreción de cuerpos cetónicos séricos, con frecuencia acetoacetato.
PLUS MEDIC A
El diagnóstico es compatible con COMA HIPEROSMOLAR, que produce una gran deshidratación por la osmolaridad incrementada, con gran polidipsia y poliuria.
Existe una gran deshidratación corporal, presentándose a nivel cerebral, que explica el compromiso cerebral, asimismo la hipotensión arterial y la taquicardia refleja. La hiperglicemia puede llegar a 2000 mg/dl, es explicable la hipernatremia por el grado de deshidratación.
No existe razón de cambios en la reserva alcalina ya que no hay evidencia de algún grado de acidosis, pero puede en algunos casos haber una cruz de cetonuria. Criterios de CAD : -Glucemia : mayor de 250 mg/dl y menor igual de 600 mg/dl -PH menor de 7.3 -HCO3 menor igual de 18 mEq/l -Cetonemia , cetonuria Distractores: La alternativa A es falsa porque solamente indican descompensación metabólica. La alternativa B es incorrecta , correspondería a un cuadro de hipoglicemia La alternativa C es falsa , se correlaciona más con un EHNC La alternativa de E es falsa , son síntomas de infección
Hipertiroidismo Diagnóstico
EN 08-A (82) : ¿Cuál de los siguientes hallazgos es el más característico de la enfermedad de GRAVES BASEDOW ? A.- Bocio difuso y exoftalmos. B.- Palpitaciones e intolerancia al calor. C.- Bocio nodular e hiperreflexia. D.- Piel caliente y suave. E.- Hiperactividad y labilidad emocional. Rpta A B, D y E son manifestaciones clínicas que se presentan en el síndrome de descompensado.
Complicaciones agudas (SHH) puede presentarse cuando existe un con gran producción
EN 08-A Pgta 60 : Mujer de 70 años sin antecedentes, desde hace 15 días presenta polidipsia y poliuria , 6 días antes inicia compromiso del sensorio, náuseas y vómitos .Examen físico: PA: 80/60mmHg FC:100 lat/min T:38ºC Soporosa, con mucosa oral seca y sin signos de focalización Exámenes auxiliares: Glucemia : 850mg/dl urea, 90mg/dl Na: 150mg/dl HCO3: 20 mEq/l ¿Cuál es el cuadro clínico más probable? A.- Diabetes insípida B.- Cetoacidosis diabética C.- ACV isquémico D.- Shock sèptico E.- Sindrome hiperosmolar no cetósico Rpta E Comentario
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de T3 y T4. El bocio difuso es la caracteristica del crecimiento tiroideo en la enfermedad inmunológica del Graves Basedow Parry. El exoftalmos tiene origen inmunológico diferente a la patología tiroidea por lo que puede aparecer antes del diagnóstico, durante el diagnóstico o post tratamiento del Graves.
Hipotiroidismo Diagnóstico EN 08-A (40) ; EN 05-A (66) : Varón de 33 años con índice de masa corporal de 30 Kg/m2, piel seca, disminución de la sudoración; con aumento de -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 GLUCOSAMINOGLUCANOS en la dermis ¿Cuál es el probable diagnóstico?: A.- Insuficiencia suprarrenal crónica. B.- Hipocalcemia. C.- Hipofosfatemia. D.- Insuficiencia renal crónica. E.- Hipotiroidismo. Rpta. E Comentario En la IRC se incrementa el peso total por el edema pero el paciente se adelgaza en grasa y tejido muscular. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica son adelgazados con cambios tróficos.
Es en el hipotiroidismo que se incrementa el peso por la falta de control de los glucosaminoglicanos presentándose el mixedema.
I.suprarrenal Diagnóstico
EN 08-A ( 97 ); ENAM 09-B (6) ; EN 2010-A(97) : Mujer de 30 años, que presenta astenia y debilidad general, diarrea, HIPERPIGMENTACIÓN de piel y mucosas, tendencia a la hipotensión arterial. ¿Cuál es la presunción diagnostica? A. Desnutrición crónica. B. Hipotiroidismo. C. Hipopituitarismo secundario. D. Enfermedad de Addison. E. Deficiencia de Zinc Rpta.D Comentario: En la insuficiencia suprarrenal primaria crónica una de las principales característica es la debido a la falta de freno o deficiente feed back del cortisol a nivel de la glándula pituitaria, es así como que son sustancias pigmentarias .
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C.- Crisis tirotóxica. D.- Shock Séptico. E.- Crisis suprarrenal. Rpta. E Comentario La crisis suprarrenal, es una complicación de la enfermedad de Addison, se presenta en forma aguda debido a : -Falta de glucocorticoides ocasionando hipotensión, shock y fiebre. de la acción de los -Ausencia mineralocorticoides produce con gran pérdida de Na+ y elevación sérica del K. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS A.- Hiperaldosteronismo secundario. B.- Hiperaldosteronismo. Ambos tipos de hiperaldosteronismo primario o secundario no se presenta la hiperpigmentación. C.- Crisis tirotóxica. En la puede coexistir una acentuación de la pigmentación dérmica por asociación a enfermedades pluriglandulares autoinmune. D.- Shock Séptico. En el shock séptico se presenta un tinte cianótico,
Feocromocitoma Diagnóstico
EN 08-A ( 74):
Varón de 28 años presenta episodio de cefalea, diaforesis y palpitaciones desde hace aproximadamente 6 meses. Niega uso de drogas e historia familiar de hipertensión arterial. Examen físico: presión arterial de 180 /150 mmHg. Resto de examen semiológicamente normal ¿Cuál es la presunción diagnóstica? A.- Feocromocitoma. B.- Enfermedad de Cushing. C.- Crisis tirotóxica. D.- Neoplasia endocrina múltiple. E.- Hiperplasia de glándulas suprarrenal bilateral. Rpta. A
Crisis suprarrenal-Diagnóstico EN 08-A ( 51): Varón de 22 años con antecedente Comentario: de tuberculosis que llega a emergencia por fiebre La presencia de elevada, deshidratación, vómitos e hipotensión. Al son características de la examen presenta shock, HIPERPIGMENTACIÓN en sindrome de acción de catecolaminas o labios y pliegues cutáneos. Electrolitos séricos: hiperadrenergismo, acción de adrenalina y/o hiponatremia ¿Cuál es su presunción diagnóstica? epinefrina, el cual estaría en relación a la presencia A.- Hiperaldosteronismo secundario. de un feocromocitoma B.- Hiperaldosteronismo. -medica.com www.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Feocromocitoma
Cuadro clínico: Se deben a los efectos fisiológicos de las aminas producidas por la lesión, de su tipo y cantidad. También depende de productos menos habituales como la y una variedad de péptidos . Hipertensión (84%) 1. Hipertensión constante (37%): es más común en niños y en pacientes con adenomas endocrinos múltiples tipo II. 2. Hipertensión paroxística (47%): ”crisis graves” de hipertensión intercalados con estado normotenso, esta forma es más común en mujeres. 3. Hipertensión constante (50-60%): con paroxismos sobre impuestos. Feocromocitoma Síntomas: -Diaforesis excesiva sin causa aparente, acompañada de bochornos o palidez. . Taquicardia con palpitaciones. -Hipotensión postural resultado de un volumen plasmático disminuido. -Debilidad después de un ataque de hipertensión. -Algunos otros síntomas gastrointestinales que llevan a la pérdida de peso como lo son la motilidad gastrointestinal disminuida, nauseas, vómitos. Diagnóstico diferencial No se da en el síndrome de Cushing. La tiene todos los signos pero no la HTA, salvo una diferencial amplia o sistólica elevada. Puede estar asociada a patologías de , pero no hay clínica de las otras patologías. El puede tener HTA pero no hiperadrenergismo
Sd. metabólico Diagnóstico
EN 08-A(48): ¿Cuál es el componente más importante para el diagnóstico del SINDROME METABÓLICO? A.- Diabetes mellitus. B.- Resistencia a la insulina. C.- Hipertensión arterial. D.- Dislipidermia. E.- Estado protrombólico. Rpta. B www.
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Comentario: Todos son componentes del síndrome metabólico pero el más importante es el relacionado a la y al el resto aparece subsecuentemente.
Síndrome Metabólico según ATPIII Obesidad central
-Hombres > 102 cm de cintura -Mujeres > 88 cm de cintura Hipertensión
- > 130/85 mmHg Glicemias elevadas
-Glucosa > 100 mg/dl HDL colesterol < 40 mg/dl Triglicéridos > 150 mg/dl Más de 3 criterios
Dislipidemia Tratamiento
ENAM 08- B : Varón de 56 años con dislipidemia que después de 6 meses de tratamiento dietético estricto presenta el siguiente perfil lipídico: Colesterol total 350 mg/dl, colesterol LDL 280 mg/dl, triglicéridos 225 mg/dl. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A.- Atorvastatina. B.- Genfibrozilo. C.- Ezetimibe. D.- Bezafibrato. E.- Omega 6. Rpta. A Comentario Por ser el el elevado se debe de iniciar con las estatinas por el valor de colesterol y sobre todo por el valor de LDL.
Se debe determinar el grupo de riesgo cardiovascular del paciente ,pero no tenemos los datos necesarios. Pero si asumimos que no tiene comorbilidad asociada, estaría en el grupo de bajo riesgo ( < = 1 factor de riesgo CV), siendo el LDL ideal < 160 mg/dl y se debe dar tratmiento con estatina si el LDL es > 190 mg/dl.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
Diabetes mellitus Tratamiento (Antidiabéticos)
EN 07-A(18) : Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores alfa glucosidasa en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? A.- Aumento de la secreción pancreática de insulina. B.- Inhibición se sucarasa, maltasa y glucosidasa. C.- Disminución de la oxidación de ácidos grasos libres. D.- Mejora la captación muscular de glucosa. E.- Inhibición del glucagon. Rpta. B Comentario Inhibidores de la alfaglucosidasa
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A.- Hipofuncionante benigno B.- Hipofuncionante maligno C.- Normofuncionante benigno D.- Normofuncionante maligno E.- Hiperfuncionante maligno Rpta. B Comentario La presencia de un en una mujer de 45 a , aparte de las características propias del tumor, siempre nos hacen pensar en la posibilidad de una .
Si la gammagrafía hace el diagnóstico de nódulo frio el significado más real es el de masa hipofuncionante, que no ha captado el material radioactivo.
I. suprarrenal Etiología
Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales.
Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias postprandiales. Se puede utilizar sola o en combinación con insulina o sulfonilureas.
Nódulo tiroideo Diagnóstico
EN 07 (21): Mujer de 45 años con NÓDULO en
EN 07 ( 5): En nuestro medio ¿Cuál es la etiología más frecuente de la enfermedad de ADDISON ? A. Amiloidosis B. Autoinmune C. Hemoragia suprarrenal D. Sarcoidosis E. Tuberculosis Rpta. E Comentario En nuestro medio la es la correcta, desde hace muchos años debido a la elevada frecuencia de TBC pulmonar y de la aparición de otros tipos de TBC resistentes. Sin embargo la opción B es la segunda probabilidad ya que este tipo de factor etiológico está siendo cada vez más buscado . Hay más casos de donde el Addison se asocia a hipoparatiroidismo, tiroiditis, diabetes etc. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS A. Amiloidosis : es frecuente en procesos primarios o secundarios a infecciones. C. Hemorragia suprarrenal : se presenta en niños o sepsis. D. Sarcoidosis: es una entidad más rara en nuestro medio.
glándula tiroides, la gammagrafía muestra un Hipoglicemia nódulo frío. ¿Cuál es la interpretación de mayor Diagnóstico probabilidad? -medica.com www.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 EN 06-B (89) : Paciente adulto traído a la Emergencia por los Bomberos, quienes lo encontraron Inconsciente en la calle. Al examen: pálido sudoroso, sin signos de agresión. PA: 120/60 mmHg, FC: 100 por minuto, FR: 12 por minuto, saturación de oxígeno 95%, pupilas centrales de 3,5 mm, fotorreactivas lentas. Su diagnóstico es coma: A. Hiperglicémico B. Hipoglicémico C. Barbitúrico D. Hipoxémico E. Vigil Rpta B Comentario Señala la
presencia
de un , un verdadero estado
adrenérgico.
La palidez, diaforesis, taquicardia, y la respuesta refleja fotoreactiva lenta, señalan la fase de primera respuesta neuronal. El estado de inconciencia podría señalar un o central propiamente dicho. El paciente tiene un coma profundo y de amplio compromiso cerebral.
PLUS MEDIC A
separación, que en la hipófisis pueden ser eosinófilos o basófilos o en su defecto cromófobos.
También hay adenomas no funcionantes que producen subunidades de hormonas.
I. suprarrenal Tratamiento
EN 06-A ( 5 ): Varón de 25 años con enfermedad de ADDISON en tratamiento sustitutivo, presenta una gastroenteritis con intolerancia gástrica y fiebre alta , la actitud a tomar es la siguiente: A. Reducir la dosis hasta la mejoría y administrar glucocorticoides por via oral B. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía oral C. Seguir con la dosis habitual por vía intramuscular D. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía parenteral E. Reposo gástrico y reiniciar el tratamiento cuando mejore la tolerancia gástrica Rpta. D Comentario Cuando los addisonianos en tratamiento sustitutivo presentan un factor de descompensación aguda, la prednisona como tratamiento base no actúa debido a una resistencia a su acción de sustitución por el estrés metabólico hormonal .
Se requiere una mayor acción esteroidea y de gran rapidez biológica como el cortisol en forma de endovenosa y en dosis farmacológica ( 100mg EV c / 8h).
Adenoma hipofisiario
Enf. de Cushing
Etiología
Diagnóstico
EN 06-A (47): La hiperfunción de la adenohipófisis
EN 06-A ( 40) :
está dada con mayor frecuencia por: A. Hiperfunción del HTL B. Adenomas C. Trauma D. Carcinoma E. Metástasis Rpta. B Comentario De todas lãs opciones son los adenomas o tumores benignos de la adenohipófisis, que son tejidos productores de células semejantes pero hiperplásicas o hipertrófica o de ambos tipos que se diferencia del resto de tejido y tienen un tejido de
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Paciente obeso con niveles de ACTH y de cortisol aumentados ¿Cuál es la posibilidad diagnóstica? A. Enfermedad de Addison B. Secreción de ACTH ectópico C. Enfermedad de Cushing D. Ingesta de glucocorticoides E. Tumor suprarrenal productor de cortisol Rpta. C Comentario Las tres características corresponden a las , pero por frecuencia la mejor opción es la C. Enfermedad de Cushing -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 Es la enfermedad caracterizada por con ACTH elevado (adrenocorticotropa) causada por tumores de la hipófisis . Diagnóstico: La mejor prueba para distinguir un tumor productor de ACTH en la hipófisis (si este no se ve en las imágenes radiológicas) de uno situado en cualquier otra parte del cuerpo es un procedimiento llamado cateterismo de senos petrosos inferiores. Se debe insertar un pequeño tubo de plástico en las venas izquierda y derecha de las ingles (o del cuello) e ir subiendo hasta llegar a las venas cerca de la hipófisis. Se extrae sangre de estas zonas, y también de una vena del brazo. Durante el proceso se inyecta una medicación que eleva la producción y secreción de ACTH de la hipófisis. Se hace el diagnóstico comparando los niveles de ACTH alcanzados cerca de la hipófisis en respuesta a la medicación con la concentración alcanzada en una vena periférica .
Distractores A. Enfermedad de Addison En la hay delgadez, ACTH incrementado y cortisol disminuido. B. Secreción de ACTH ectópico El tiende a tener síntomas menos dramáticos que el síndrome de Cushing clásico, pero puede ocurrir con presión arterial más alta y un nivel de potasio más bajo. Igualmente, puede haber pérdida de peso debido al cáncer. D. Ingesta de glucocorticoides En la hay bloqueo del ACTH y disminución de la producción de cortisol. E. Tumor suprarrenal productor de cortisol El tumor suprarrenal puede ser un con cortisol elevado pero ACTH disminuido.
PLUS MEDIC A
B.- Insullina de depósito. C.- Sulfonilureas de acción corta D.- Sulfonilureas de acción prolongada E.- Dieta y disminución de peso Rpta. E Comentario El paciente presenta una glicemia en ayunas de 112mg/d la que se considera como GAA (Glucemia Alterada en Ayunas) que es una categoría análoga a la ITG para la glucemia basal. El diagnóstico es de PRE DIABETES , no es diabetes por lo cual por frecuencia debe iniciarse con régimen higiénico dietético y es licito considerar la toma de biguanidas en segunda instancia.
EsSalud 05 (83): Las necesidades de insulina en un paciente diabético disminuyen con: A. Cirugía B. Infecciones C. Stress emocional D. Obesidad E. Ejercicio Rpta E Comentario Tanto la cirugía , las infecciones, el estrés emocional y la obesidad incrementan las concentraciones de insulina debido a la resistencia a la insulina que se presentan en estas opciones. Es el ejercicio el que consume el azúcar y las proteinas y que en estadio crónico o prolongado quema también grasas y así se produce una disminución de las necesidades de insulina en estos pacientes,.
El ejercicio da una mayor oxigenación a los tejidos y hace más efectivas las dosis de insulina disminuyendo paulatinamente sus necesidades.
Estado metabólico
EsSalud 05 (79): La mejor prueba para inferir la
Diabetes mellitus Tratamiento
EN 05-A (9):
Mujer de 35 años consulta por incremento de peso. Su glicemia en ayunas es de 112mg/dl y postprandial a las 2 horas de 150mg/dl. IMC: 33. El tratamiento recomendado es: A.- Biguanida www.
efectividad del control de la Diabetes mellitus es el dosaje de: A. Glucosa en orina B. Glicemia post prandial C. Glicemia en ayunas D. Curva de tolerancia a la glucosa E. Hemoglobina glicosilada Rpta E
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 La diabetes bien controlada se expresa por una disminución en las excursiones de la glicemia en las 24 horas y está a través de una menor glicacion proteica, es de esta manera como la Hb A1c es la prueba gold standard del control de la diabetes mellitus.
Los dosajes de la glicemia en sus diferentes formas sólo nos proporcionan datos de las fluctuaciones de la glucosa en diferentes situaciones y de acuerdo a las medidas higiénicas dietéticas y farmacológicas adoptadas.
Hipotiroidismo Diagnóstico EN 05-A (66) ; ENAM 2011-A (4) ; ENAM 2010B (12) ;; EN 08-A (40) : : Mujer de 20 años de edad, acude por presentar edema en miembros inferiores, intolerancia al frío, dificultad en el aprendizaje y sequedad de piel. ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?: A. Síndrome nefrótico B. Hipotiroidismo C. Síndrome de Down D. Retraso mental E. Diabetes mellitus Rpta. B Comentario El mixedema por los glucosaminoglicanos, la intolerancia al frio por la falta de las hormonas tiroideas que son calorigénicas, la dificultad en el aprendizaje debido a la necesidad de las HT para el adecuado funcionamiento neuronal, explican la presencia de un hipotiroidismo.
Enf. de Cushing Diagnóstico
PLUS MEDIC A
Mujer adulta obesa con inducida por esteroides , con hirsutismo por andrógenos adrenales, la debilidad muscular proximal por acción catabólica esteroidea, la HTA e hipernatremia por la acción mineralocorticoidea, la hiperglicemia por la acción de los glucocorticoides . Todo lo anterior corresponde al síndrome de Cushing y con gran frecuencia a la
Tumor benigno hipofisario que produce excesiva secreción de ACTH. Se le conoce con el nombre de enfermedad de Cushing, y representa el tipo más frecuente de sindrome de Cushing de causa endógena. Existe un claro predominio por el sexo femenino (5 a 1). La mayoría de casos se diagnostican entre los 20 y los 50 años de edad.
Polidipsia primaria Diagnóstico
EN 05-A Pgta 23: Paciente de 19 años presenta sed y poliuria (4-5l /d) .El sedimento urinario es normal, sin glucosuria ni proteinuria. La densidad urinaria es de 1001 y la natremia 137 mEq/l. El diagnóstico más probable es: A.- Insuficiencia renal crónica B.- Diabetes insípida central C.- Diabetes insípida nefrogénica D.- SIHAD E.- Polidipsia primaria Rpta. E Comentario Es la clínica del síndrome de poliuria polidipsia que al no afectar a la natremia se sitúa más en el rango de que afecta la densidad . urinaria pero no a la
ENAM 05-A (57): Mujer de 25 años. Talla 150cm, peso 80kg ,con fascies pletórica , hirsutismo, debilidad muscular proximal. PA: 160/100mmHg , glucosa en ayunas: 120 mg/dl. El diagnóstico es: A. Diabetes mellitus B. Obesidad exógena C. Sindrome de Turner D. Polimiositis E. Enfermedad de Cushing Rpta. E Comentario
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Diabetes mellitus CAD
EN 04-A (9) : Uno de los siguientes hallazgos NO es de presentación necesaria en CETOACIDOSIS DIABÉTICA: A.- Acidosis metabólica. B.- Glicemia mayor de 400 mg/dl. C.- Hiperpotasemia. D.- Bicarbonato menor de 15 mEq/l. -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 E.- Cuerpos cetónicos en orina. Rpta B Comentario En el cuadro clínica de la cetoacidosis el paciente puede presentarse con potasio normal, elevado o disminuido dependiendo del compromiso clínico.
Aquellos con gran poliuria y polidipsia con reposición sólo de agua libre tendrán hipokalemia. Los que presentan una pueden tener insuficiencia renal tipo pre-renal e hiperkalemia. Otro grupo de pacientes pueden tener valores normales ya que los diabéticos mal tratados en forma crónica son pero con la deshidratación los valores de potasio se normalizan transitoriamente.
Si estos pacientes recibieran hidratación intensa , bicarbonato de sodio e insulinoterapia presentarán con gran frecuencia hipokalemia.
PLUS MEDIC A
A.- Engrosamiento o ronquera de la voz. B.- Bradicardia. C.- Piel seca y gruesa. D.- Tumefacción de manos, cara y extremidades. E.- Pérdida de peso con aumento de apetito. Rpta E Comentario Las cuatro primeras opciones son características de la hipofunción tiroidea clínica o primaria, en la al actuar a través de las catecolaminas en un numero incrementado de receptores adrenérgicos determina la pero como respuesta central hipotalámica hay un incremento del apetito.
I. suprarrenal Etiología
EN 04-A ( 68): Se produce ENFERMEDAD DE Tratamiento
EN 04-A: Las necesidades de insulina en un paciente diabético disminuyen con: A.- Cirugía. B.- Infecciones. C.- Estrés emocional. D.- Obesidad. E.- Ejercicio Rpta. E Comentario La y al igual que la infecciones liberan catecolaminas disminuyendo la acción y secreción de insulina, estimulando una mayor La es parte del síndrome de resistencia a la insulina con alteraciones en el control de la glicemia, además de un estado de hiperinsulinemia . El ejercicio incrementa la captación de glucosa a
nivel periférico por el musculo, hígado y el tejido graso, contribuyendo con el descenso de la glicemia.
Hipertiroidismo
ADDISON por destrucción por anatómica de la glándula en: A. - Metirapoma. B. - Hiperplasia suprarrenal congénita. C. - Anticuerpos bloqueantes de ACTH. D.- Enfermedad tuberculosa. E.- Administración de esteroides. Rpta. D Comentario La bloquea la producción de cortisol en la adrenal, sin intervenir en la morfología . En el hay un aumento de volumen de la adrenal por hiperplasia y el crecimiento es armónico . El por anticuerpos disminuye el trofismo de la adrenal La TBC enfermedad granulomatosa destruye el tejido adrenal, produciendo granulomas que sustituyen al tejido adrenal y alterando la conformación anatómica de la glándula. La bloquea a la ACTH y disminuye el trofismo adrenal.
Sd. de Cushing Cuadro clínico
Cuadro clínico
EsSalud 04(18): Con respecto al, síndrome de
EN 04-A (25) : ¿Cuál de los siguientes es signo de HIPERTIROIDISMO? www.
hiperfunción adrenal (síndrome de Cushing) Señale lo incorrecto: -medica.com
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 a)La piel es engrosada y pálida b)Cursa con hipertensión arterial c)Presencia de estrías blanco superficiales d)Hirsutismo e)Obesidad centrifuga Rpta. E
nacaradas
Comentario Lo incorrecto es la ya que en el síndrome de Cushing la obesidad es centrípeta. Pero presencia de estrias blanco nacaradas superficiales, ya que lo observable en el síndrome de Cushing son las estrias rojo-vinosas, claro que es cierto ya que esa visión es debido a que lo nacarado permite ver los vasos sanguíneos de color rojo vinoso, no existe una verdadera presencia de vasos sanguíneos. La piel en el hipercortisolismo es siendo asi la opción A es incorrecta también.
Solo el hirsutismo y la HTA son características fidedignas del Cushing.
Hiperparatiroidismo Complicaciones
EN 04-A (68): ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO interviene en la génesis del HIPERPARATIROIDISMO secundario de la insuficiencia renal crónica? A.- Acidosis metabólica. B.- Hipocalcemia. C.- Déficit de Vitamina 03 activa. D.- Resistencia esquelética a la PTH. E.- Hípofosfatemia. Rpta. E Comentario Se conoce que en la IRC existe un estado de y que produce hipocalcemia con incremento de la PTH por resistencia a su acción y déficit de vit D3 con hiperfosfatemia.
Por lo cual la opción E no interviene en la génesis del hiperparatiroidismo secundario
PLUS MEDIC A
a) FSH-LH-ACTH b) FSH-TSH-Prolactina c) GnRh-ACTH-Prolactina d) FSH-LH-TSH e) Todas las anteriores Rpta. B Comentario Adenohipófisis: Produce las siguientes hormonas:
-Células somatótropas que segregan GH(acidófila). -Células lactotropas, o mamótropas que segregan PRL (acidófila). -Células corticótropas que segregan ACTH (basófila). -Células gonadótropas que segregan las gonadotropinas LH, y FSH (basófila). que secretan la TSH (basófila).
Hipoparatiroidismo Hipocalcemia
EN 03: ¿Qué signos semiológicos permiten determinar hipocalcemia?: A. Túnel y Chvostek B. Chvostek y Lahey C. Chvostek y Trousseau D. Trousseau y Lahey E. Lahey y Túnel Rpta. C Comnetario El o contractura del orbicular de los ojos, el elevador del ala de la nariz y el elevador del ángulo de los labios al percutir la emergencia del VII par craneal en la región preauricular.
El signo de que es la mano del partero o cantractura de la región palmar a la presión arterial media por más de 3 minutos. Ambos son signos de hipocalcemia.
HIpófisis Fisiología
EsSalud 2004 (64): La hipófisis produce todo lo siguiente, excepto: www.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013
Hiperglicemia
I. suprarrenal
Etiología
Cuadro clínico
EN 03-A ( 48): Son síndromes clínicos asociados
EN 03-A ( 70):
con HIPERGLICEMIA: 1. - Cushing. 2. - Tirotoxicosis. 3. - Asma bronquial 4.- Enfisema 5.- Feocromocitoma A. 1, 3, 4 B. 1, 2, 5 C. 3, 4, 5 D. 2, 3, 4 E. 1, 2, 3 Rpta. B
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En la ENFERMEDAD DE ADDISON, ¿ cuál de los siguientes hallazgos NO es característico? A.- Hiperpigmentación. B.- Hipokalemia. C.- Hipotensión arterial. D.- Hipoglicemia. E.- Vitíligo. Rpta. B
Comentario Los glucocorticoides del , la inhibición por las aminas por acción de las hormonas tiroideas y la inhibición de la secreción de insulina por las catecolaminas determinan la opción B.
Comentario Son características de la enfermedad de Addison la hiperpigmentacion por la ACTH, la arterial por falta del cortisol y de sodio, la hipóglicemia por la ausencia del regulador de la glucosa como los glucocorticoides y el vitíligo como efecto del proceso inmunológico. Se presenta hiperkalemia por disminución de la aldosterona con cortisol disminuido (La respuesta B es falsa)
Hipoglicemia
Diabetes mellitus
Etiología
Fisiopatogenia
EN 03-A (91) :¿Cuál de las siguientes es la causa
EsSalud 03 (16): En la diabetes mellitus tipo 2 se
más frecuente de HIPOGLICEMIA? A.- Alcoholismo. B.- Insulinoma. C.- Cirrosis. D.- Sepsis. E.- Uso de inhibidores MAO. Rpta A Comentario Todas los opciones dan hipoglicemia. El metabolismo hepático del alcohol inhibe la gluconeogenesis. La hipoglicemia se observa cuando los depósitos de glucógeno están disminuidos como en aquellos pacientes diabéticos desnutridos y descompensados que ingieren alcohol.
Causas de hipoglicemia: “EXPLAIN”
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suele dar lo siguiente, a excepción de: a. La actividad PPAR gama se deteriora severamente b. Aparición brusca de síntomas c. Hay una cardiopatía diabética propia d. Algunos casos asintomáticos e. Coexistencia con otras patologías del Síndrome f. Todas son ciertas Rpta. F Comentario a. La actividad PPAR gama se deteriora severamente eroxisome roliferador- eceptores Hay tres ctivados subtipos que son comúnmente designados PPAR alfa, PPAR gamma y PPAR beta / delta. PPAR gamma es altamente expresado en los adipocitos, en el que la diferenciación de mediador, promueve el almacenamiento de lípidos, y, en consecuencia, se cree que indirectamente mejora la sensibilidad a la insulina y mejora el ingreso de la glucosa en el tejido adiposo y el músculo esquelético.
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MANUAL de exámenes comentados ENAM –EsSalud de ENDOCRINOLOGÍA 2013 c. Hay una cardiopatía diabética propia Es una miocardiopatía dilatada.
La apoptosis de miocitos, células endoteliales y fibroblastos en el corazón del paciente diabético es 85, 61 y 26 veces mayor, respectivamente, que en el corazón normal. En la diabetes está regulado al alza el sistema renina-angiotensina; la angiotensina II puede conducir a una lesión oxidativa y activar la muerte de los miocitos. e. Coexistencia con otras patologías del Síndrome X Es el nombre con el que se le conocía al síndrome metabólico.
En las personas que padecen de enfermedades que se caracterizan por la resistencia a la insulina, tales como la diabetes y la hiperinsulinemia, son mayores las probabilidades de tener síndrome metabólico. La diabetes es una enfermedad en la que el organismo no puede producir ni responder bien a la hormona insulina.
EN 03-A ( 93):
EsSalud 03 (1): De los siguientes agentes farmacológicos cuál no se usa regularmente en el tratamiento de las hiperlipidemias? a. Estatinas. b. Derivados de ácido fibrico c. Tiazolidinediones d. Secuestradores de ácidos biliares e. Ácido nicotínico Rpta. C Comentario Tiazolidinedionas Aumentan sensibilidad a insulina del músculo esquelético, tejido adiposo e hígado (PERO NO SON SECRETAGOGOS).No es un hipolipemiante.
Son fármacos que actúan a nivel del receptor ppar regulando la glicemia post prandial y los niveles de hiperinsulinemmia en la diabetes mellitus y en el síndrome de resistencia a la insulina.
¿ Cuál de las siguientes corresponde a una
alternativas NO ACROMEGALIA? A.- Macroglosia. B.- Aumento del volumen de las manos. C.- Prognatismo. D.- Crecimiento longitudinal de los pies. E.- Hipertelorismo. Rpta. E
Comentario: La 3 primeras opciones son efectos de la acción hormonal de la GH, pero el hipertelorismo no, es una caracteristica congénita. La opción D puede ser cierta de existir clínica de gigantoacromegalia
Manifestaciones clínicas de la acromegalia:
Tratamiento
PLUS MEDIC A
Rasgos faciales toscos Edema de manos y pies Piel gruesa Vello corporal áspero Glándulas sebáceas y sudoríparas agrandadas Disminución de la visibilidad lateral Transpiración excesiva Mandíbula protuberante (prognatismo) Voz profunda y ronca Dolor articular Costillas engrosadas En las mujeres, ciclos menstruales irregulares Galactorrea (secreción de leche en las mamas que no están en periodo de lactancia) Impotencia Fertilidad baja debido a alteraciones en conteo y movilidad de espermatozoides
Las estatinas inhiben la síntesis del colesterol Los derivados del ácido fibrico inhiben a los triglicéridos . Los secuestradores de acidos biliares como la ezetimibe y el ácido nicotínico regulan e incrementan las concentraciones de HD.
Acromegalia Cuadro clínico www.
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