B I N A H D A O S V E N A R E S S I O I N A
Emergency Emer gency Management of Severe Sever e Burns
THE EDUCATION COMMITEE OF AUSTRALIA AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION ASSOCIATION LTD LTD
1
B I N A H D A O S V E N A R E S S I O I N A
Emergency Management of Severe Burns
THE EDUCATION COMMITEE OF AUSTRALIA AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION LTD
5
The Educaton Commiee of The Australian and New Zealand Burn Associa ton Limited ACN 054 089 520
Emergency Management of Severe Burns (EMSB)
COURSE MANUAL 17th editon Feb 2013 ISBN 0-9775182-0-5 Australia
and New Zealand Burn Associaton Ltd 1996
This manual is copyright. No part of the publicaton may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmied in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without t he express wrien permission of the Australian and New Zealand Burn Associaton Limited.
ANZBA, PO Box 550, Albany Creek, Qld 4035. Ph: 0011 61 7 3325 1030 / Email:
[email protected]
©
ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 2 6
Daftar Isi Bab 1: Introduksi: Epidemiologi dan Etiologi ............ ....... .............. ....... ........ .. 5 Bab 2: Penilaian dan Tatalaksana Emergensi ............ ....... .............. ....... ........ .. 13 Bab 3: Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar ........ .............. ....... ....... ... 23 Bab 4: Cedera Inhalasi ...................................................................................27 Bab 5: Asesmen Luka .....................................................................................36 Bab 6: Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan ............. ....... ........ ....... ....... ...... 42 Bab 7: Tatalaksana Luka.................................................................................48 Bab 8: Indikasi dan Prosedur Rujukan ............................................................ 54 Bab 9: Luka Bakar pada Anak .........................................................................59 Bab 10: Luka Bakar Listrik ..............................................................................69 Bab 11: Luka Bakar Kimia ...............................................................................78 Bab 12: Manajemen Penderita Luka Bakar setelah 24 Jam Pertama ............... 85 Bab 13: Manajemen Rawat Jalan pada Luka Bakar Ringan.................... .......... 97 Referensi ........................................................................................................ 103 Lampiran: Penilaian Neurologik ......................................................................................108 Tetanus Protocol ............................................................................................109 Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotomi ........................................................ 110 Selecting an Appropriate Dressing .................................................................. 111
© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd.
1
Kata Pengantar Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberi kesempatan terselenggaranya kursus manajemen awal luka bakar kris Emergency Management of Severe Burns (EMSB) kedua yang merupakan kerjasama Kolegium Ilmu Bedah Indonesia, Kolegium Ilmu Bedah Plask Rekonstruksi dan Esteka Indonesia dengan The Royal Australasian College of Surgeons dan Australian New Zealand Burn Associaon (ANZBA) setelah diinisiasi lebih dari dua tahun lamanya. Kursus yang pertama terselenggara pada bulan Desember 2013.
dididik untuk menangani kasus sejak awal melalui kursus dimaksud. Di Amerika Serikat, kursus ini disebut Advanced Burn Life Support (ABLS) yang serupa dengan Advanced Trauma Life Support (ATLS), sedang di Australia disebut Emergency Management of Severe Burns Injuries. Penyelenggaraan kursus–kursus ini, sebagaimana halnya ATLS tercatat telah membawa dampak penurunan angka mortalitas luka bakar di dunia internasional. Kursus ini memberi dampak melalui tertatanya sistem penanganan kasus luka bakar fase akut, bukan hanya prioritas ABC traumatologi, namun dalam suatu sistem penanganan emergensi (emergency medical system, EMS) yang baik. EMS yang tertata baik dan dilaksanakan oleh berbagai pihak mem-
Berbeda halnya dengan situasi di Indonesia. Pengetahuan mengenai luka bakar dirasakan minim, khususnya pengetahuan mengenai tatalaksana awal. Pengetahuan mengenai hal ini kurang disosia-
masyarakat belum memungkinkan terujudnya suatu tatanan yang baik dalam manajemen kasus luka bakar sebagaimana diselenggarakan di negara–negara maju.
berdasarkan pengetahuan yang diperoleh selama masa pendidikan untuk selanjutnya diwarnai pengetahuan otodidak dan pengalaman klinis individu–individu yang bervariasi dan mengacu pada kondisi di lapangan.
2
masih terlalu banyak hal perlu dibenahi, terutama konsep tatalaksana awal. Karenanya, pada kesempatan ini perkenankan kami menyelenggarakan kursus Emergency Management of Severe Burn yang kompetensi standar internasional.
buku pegangan kursus ini ke dalam bahasa Indonesia yang dihadirkan mendampingi bahasa aslinya; tanpa mengurangi rasa hormat kami pada mereka yang fasih dalam berbahasa Inggris.
Kolegium Ilmu Bedah
3
COURSE PROGRAM
EMSB Course - Outline and Timeline Part One – Lectures 08:00 –08:10 08:10 –08:20 08:20 –08:45 08:45 –08:50 08:50 –09:05 09:05 –09:20 09:20 –09:35 09:35 –09:40 09:40 –09:55 09:55 –10:05
Welcome & Introduction Local & General Response to Burn Injury Emergency Examinatio n & Treatment Short Break Airway Management & Inhalation Injury Burn Wound Assessment Shock & Fluids Short Break Burn Wound Management Documentation & Transfer / Review
(10 min) (10 min) (25 min) ( 5 min) (15 min) (15 min) (15 min) ( 5 min) (15 min) (10 min)
10:05 –10:20
Morning Tea
(15 min)
Part Two – Skill Stations(20 min + 2 min turnover) 10:20 –10:40 E S Burn Area & Fluid Requirements T 10:42 –11:02 Documentati on & Transfer A M 11:04 –11:24 Escharotomy T O O O Wound Assessment &Mx 11:26 –11:46 R R 11:48 –12:08 Airway Management
(20 min) (20 min) (20 min) (20 min) (20 min)
12:10 –12:40
(30 min)
Faculty Faculty Faculty Faculty Faculty
Timekeeper:Faculty
Lunch
Part Three – Interactive Discussion Groups(20 min + 2 min turnover) 12:40 –13:00 E S Paediatric (20 min) T 13:02 –13:22 (20 min) A MChemical T O Electrical (20 min) 13:24 –13:44 O O (20 min) 13:46 –14:06 R R Multiple Injuries 14:10 –14:45
Faculty Faculty Faculty
Demonstration of Simulation + Break
Faculty Faculty Faculty Faculty Faculty
Timekeeper:Faculty Faculty Faculty Faculty Faculty
(20 + 15 min)
Part Four – Multiple Choice Exam & Simulations 14:45 –15:50 Group A MCQ Exam
Timekeeper: Faculty Faculty
Group B Simulations st
14:45 –15:00 15:02 –15:14 15:16 –15:26 15:28 –15:38 15:40 –15:50
– simulation practice 1 – simulation practice 2 – simulation test 1 – simulation test 2 – simulation test 3
15:50 –16:00
Break & Turnover
16:00 –17:05 16:00 –16:15 16:17 –16:29 16:31 –16:41 16:43 –16:53 16:55 –17:05
Group B MCQ Exam Group A Simulations – simulation practice 1 – simulation practice 2 – simulation test 1 – simulation test 2 – simulation test 3
17:05 –
Re-sits of Simulations if required (with 4 Patient individually as required)
–18:00
(1 Patient as a Group) nd (2 Patient as a Group) rd (3 Patient Individually) rd (3 Patient Individually) rd (3 Patient Individually)
(15 min) (12 min) (10 min) (10 min) (10 min)
Pt A Pt B Pt C Pt D
(10 min)
st
(1 Patient as a Group) n (2 Patient as a Group) rd (3 Patient Individually) rd (3 Patient Individually) rd (3 Patient Individually) th
Summation and Presentations
4
(15 min) (12 min) (10 min) (10 min) (10 min)
Faculty / Faculty Faculty /Faculty Faculty / Faculty Faculty / Faculty
Bab 1
Introduksi: Epidemiologi dan Etiologi Pendahuluan Luka bakar merupakan suatu tantangan bagi para tenaga kesehatan. Selain perjalanan penyakit suatu bentuk trauma dan ketidaknyamanan yang nyata, gangguan permanen pada penampilan dan fungsi diikuti oleh ketergantungan, kehilangan pekerjaan dan ketidakpastian masa depan. Masalah ini tidak hanya dihadapi oleh pasien, namun juga keluarga mereka dan orang di sekitar. Pepatah menyatakan, pasien trauma yang nyata, ditolong dan dirawat lebih awal oleh personil yang terampil akan sembuh lebih cepat dibandingkan pasien yang perawatannya tertunda. Demikian pula halnya dengan pasien luka bakar maupun trauma lainnya [1]. KArenanya, sangatlah penting untuk melakukan perawatan yang tepat dilakukan secara cepat. Hal ini tidak saja menyelamatkan nyawa seseorang, tapi lebih jauh, demi masa depan mereka. Kursus ini didasari prinsip bahwa penilaian emergensi yang tepat waktu, resusitasi dan rujukan merupakan kunci keberhasilan tatalaksana yang akan diikuti penyembuhan. Dengan mengikuti kursus ini, pasien luka bakar berat akan memperoleh pelayanan yang sesuai dengan prinsip di atas. Kursus in bertujuan menghadirkan informasi akurat mengenai diagnosis dan penanganan awal pada pasien dengan luka bakar berat, yang memungkinkan para praktisi medis dan keperawatan memiliki kompetensi menangani masalah mendesak dan mengancam nyawa. Kursus ini disusun oleh para anggota dari Komite Pendidikan ANZBA dimana tiap bab ditulis berdasarkan pengalaman pribadi para anggota berbagai disiplin ilmu dalam penanganan luka bakar. Kursus ini memuat materi orisinil yang belum p ernah dipublikasikan sebelumnya. Kursus ini mengikuti protokol penanganan trauma seperti yang diajarkan oleh Royal Australasian College of Surgeons pada Emergency Management of Severe Trauma course
(EMST) dan diterima sebagai suatu sistem pendidikan trauma bagi para praktisi medis di Australia dan Selandia Baru. Kursus Emergency Management of Severe Burns (EMSB) memuat pedoman dan prokol penanganan trauma yang spesifik untuk luka bakar; merupakan tambahan EMST. EMSB dirancang sebagai suatu kursus yang berdiri sendiri, menghadirkan informasi dalam
5
menentukan standar minimal perawatan luka bakar akut (dari ANZBA) dan dapat pada EMST dengan menghadirkan informasi yang lebih spesifik pada penanganan dari luka bakar. EMSB mencakup prinsip –prinsip dari penanganan emergensi luka bakar berat di Australia dan Selandia Baru. Kursus ini sesuai bagi praktisi medis dan keperawatan dimanapun yang melakukan pelayanan luka bakar; baik bagi mereka yang bekerja di unit luka bakar maupun staf medis dan keperawatan yang bekerja di daerah terpencil. Selain menyampaikan materi, kursus ini menekankan keuntungan memiliki pengetahuan yang sama mengenai protokol penanganan luka bakar darurat pada semua petugas pelayanan, karena memfasilitasi penanganan utama serta rujukan yang sesuai; yang merupakan keutamaan pendekatan ini. Informasi mengenai kursus dibagi dalam enam bagian terpisah di tambah bagian komplementer:
1. Pegangan Kursus Buku pegangan berisi silabus lengkap kursus yang dikirim ke semua peserta kursus sebelum kursus. Peserta diharapkan membaca buku ini beberapa kali bila memungkinkan, sebelum menghadiri kursus dimaksud. Gambar 'Struktur EMSB' (halaman 15) disertakan sebagai upaya membantu pengenalan aspek penting dalam kursus.
2. Kuliah Formal Kuliah diselenggarakan di awal kursus. Dijelaskan garis besar kursus dan akan memperjelas hal –hal yang sudah dibaca pada buku pegangan. Kuliah tidak menggantikan buku pegangan, disampaikan secara bervariasi berdasarkan pengalaman klinis para pemberi kuliah.
3. Stasi Keterampilan Di stasi ini diajarkan aspek praktis dari kursus dan memberikan kesempatan pada peserta kursus untuk menerapkan pengetahuan yang telah mereka peroleh dari buku pegangan maupun kuliah.
4. Kelompok Diskusi (Interaktif) Pada bagian ini diajarkan lingkup manajemen luka bakar dalam kelompok –kelompok kecil secara interaktif untuk memberikan kesempatan sebesar mungkin bagi peserta melkukan diskusi topik dan menerapkan pengalaman klinis mereka masing –masing sesuai tingkat kompetensi masing –masing, dalam mengeksplorasi topik.
5. Simulasi Kasus Luka Bakar Pada bagian ini, dilakukan simulasi menggunakan model pasien luka bakar oleh relawan, yang memberikan kesempatan bagi peserta untuk melaksanakan praktik dalam
6
penanganan luka bakar berat. Bagian ini akan menggabungkan kursus dan membuatnya relevan secara klinis.
6. Ujian Di akhir kursus, peserta menjawab pertanyaan dalam bentuk soal pilihan ganda, kasus klinis, (menggunakan model pasien luka bakar simulasi), dalam menguji tingkat pengetahuan peserta dan efektivitas kursus. Peserta yang berhasil akan menerima sertifikat resmi dari Australian
and New Zealand Burn
Association (ANZBA).
Konsep Kerja Tim dalam Pentalaksanaan Luka Bakar Sejak Perang Dunia kedua, dicapai kemajuan bermakna dalam penatalaksanaan luka bakar yang diikuti penurunan mortalitas dan morbiditas luka bakar berat secara bertahap [2]. Resusitasi cairan intravena, perbaikan gizi, penggunaan antimikroba topikal, dan penerapan protokol bedah yang menerapkan konsep penutupan luka lebih awal, kesemuanya memberi kontribusi untuk kemajuan yang luar biasa dalam hal ketahanan hidup (survival ) [2].
Unit Luka Bakar Dengan adanya perbaikan dalam penanganan luka bakar ini, terealisasi bagi seorang staf terlatih untuk melakukan bekerja secara lebih efektif di suatu fasilitas akut [2]. Pada fasilitas ini, penatalaksanaan berkualitas baik dimungkinkan terselenggara; bahkan untuk luka bakar ringan sekalipun, dibandingkan pelayanan yang tersedia di luar suatu unit luka bakar. Konsentrasi tim spesialis di satu fasilitas memiliki nilai tambah yang efektif dengan biaya yang relatif hemat, berbagi pengetahuan di antara anggota tim yang akan mengembangkan tingkat keahlian tinggi pada masing –masing anggota tim [2]. Hal ini memastikan bahwa pasien mendapatkan pelayanan terbaik. Dukungan yang diberikan anggota tim satu sama lain mengahdapi stres akan memberi kontribusi bagi moral para staf dan memaksimalkan keterpaduan.
Tim Luka Bakar Tim Luka Bakar terdiri dari kelompok multidisiplin di mana keterampilan masing –masing individu saling melengkapi satu sama lain. Anggota tim menyadari keuntungan kerjasama tim interdisipliner dalam penyelenggaraan pelayanan luka bakar berkualitas [2, 3].
Tenaga Pra –rumah sakit
7
Petugas ambulans dan layanan rujukan menyediakan pelayananan pra –rumah sakit yang penting bagi pasien luka bakar dengan pengadaan fasiliats resusitasi cairan, stabilisasi jalan napas dan transportasi pasien. Penanganan awal pra –rumah sakit memberi kesempatan pasien luka bakar untuk bertahan hidup dan memperoleh hasil optimal.
Unit Gawat Darurat Pasien luka bakar dinilai dan memperoleh tatalaksana awal di unit gawat darurat; baik di rumah sakit yang memiliki unit luka bakar, atau di rumah sakit tanpa unit luka bakar. Keterkaitan yang baik antara unit luka bakar dan unit gawat darurat sangat penting dalam pelayanan bekualitas.
Ahli Bedah Bedah luka bakar telah berkembang menjadi suatu sub –spesialisasi dari bedah plastik, bedah umum, dan bedah anak. Ahli bedah luka bakar memiliki peminatan khusus dalam pengelolaan pasien luka bakar kritis, dalam penyembuhan luka, rehabilitasi, rehabilitasi, dan penelitian terkait [2].
Perawat Perawat luka bakar merupakan anggota tim yang sangat penting dalam perawatan berkesinambungan. Perawat luka bakar memiliki keahlian khusus dalam perawatan intensif luka bakar, perawatan perawatan luka, perawatan skin graft , perawatan psikiatrik dan perencanaan rawat jalan [2].
Anestesi Bedah luka bakar membutuhkan teknik anestesi khusus yang membantu para ahli bedah dalam menangani pasien kritis, mengelola perdarahan, dan memaksimalkan area operasi luka yang dapat ditangani dalam satu kesempatan [2]. Hal ini memberikan kontribusi dalam penutupan luka bakar dini.
Perawatan Intensif Banyak pasien luka bakar berat memerlukan perawatan intensif. Hubungan kerja berkualitas antara unit perawatan intensif dan unit luka bakar merupakan hal yang sangat penting dalam pelayanan berkualitas.
Fisioterapi, Terapi Okupasi
8
Terapis sangat berperan dalam perawatan dan rehabilitasi pasien luka bakar [2]. Tindakan ini dimulai sejak masuk ke unit luka bakar dan berlanjut hingga rawat jalan. Terapi rehabilitatif pada luka bakar merupakan suatu sub –disiplin tersendiri yang umumnya tidak tersedia pada fasilitas pelayanan rawat jalan lainnya.
Terapi wicara Para ahli terapi wicara memberikan pelayanan komprehensif dalam manajemen pasien luka bakar berat yang disertai gangguan menelan, gangguan bicara dan gangguan komunikasi akibat luka bakar atau komplikasi sekunder termasuk sepsis, kondisi debil , kontraktur wajah serta pasien –pasien dengan trakeostomi.
Ahli Gizi Nutrisi optimal diperlukan untuk mengatasi respon katabolik yang terjadi pada luka bakar [2]. Untuk tujuan itu, para ahli gizi ada di unit luka bakar.
Psikososial Pekerja Sosial, Psikiater, Psikolog dan rohaniawan merupakan bagian dari tim luka bakar; memberikan dukungan yang diperlukan dan penatalaksanaan berbagai masalah psikososial yang dihadapi pasien luka bakar. Masalah –masalah sulit yang dihadapi tersebut memerlukan penanganan oleh pakar yang memiliki keahlian khusus [2]. Kapasitas pasien menjalankan fungsi di masyarakat jangka panjang sangat bergantung pada penyesuaian psiko –sosial akibat kendala fisik yang d ialaminya. ialaminya.
Rehabilitasi Rehabilitasi pasien luka bakar dimulai sejak pasien dirawat [2]; pada luka bakar ringan biasanya dapat dilaksanakan rawat jalan. Pasien luka bakar berat kerap memerlukan rehabilitasi jauh lebih intensif untuk tercapainya fungsi maksimal, sehingga dapat kembali ke aktivitas sehari – hari terutama bekerja. Hubungan yang dekat dengan p etugas rehabilitasi dapat memfasilitasi. Tim luka bakar membuat protokol manajemen optimal yang dapat diterapkan dalam perawatan dan memberikan dukungan pada setiap anggota tim, optimalisasi pelayanan yang bersifat profesional, dan memberikan kualitas terbaik perawatan pasien luka bakar [2].
Epidemiologi and Etiologi dari Luka Bakar
9
A. Epidemiologi Luka bakar adalah bentuk umum dari trauma [2, 4 –6]. Sebagian luka bakar terjadi akibat kecelakaan murni, tetapi sebagian besar disebabkan oleh kelalaian atau kurangnya perhatian, kondisi medis yang sudah ada (kondisi yang menyebabkan pasien kolaps), atau penderita penyalahgunaan alkohol dan narkoba. (Lihat Tabel 1) Sekitar 1% dari penduduk Australia dan Selandia Baru (220. 000) menderita luka bakar dan membutuhkan perawatan medis setiap tahunnya. Dari mereka, 10% memerlukan rawat inap, dan 10% dari tergolong luka bakar berat yang mengancam jiwa. 50% pasien mengalami keterbatasan dalam kegiatan kehidupan sehari – –hari. (Sumber 2001 Survei Kesehatan Nasional Australia) Luka bakar 70% mungkin menghabiskan biaya 700. 000 dolar untuk perawatan fase akut, belum termasuk biaya rehabilitasi, cuti kerja, dan hilangnya kesempatan mendapatkan penghasilan. Baik pada dewasa maupun anak –anak, umumnya kecelakaan terjadi di rumah [1, 7]. Pada anak –anak, lebih dari 80% terjadi di rumah. Lokasi paling berbahaya adalah dapur dan kamar mandi. Selain itu, larutan pencuci yang mengandung bahan kimia berbahaya, dan garasi atau gudang berisi bahan kimia dan cairan berbahaya yang mudah terbakar. Tabel 1 Lokasi Anak Terbakar
(%)
Rumah
82%
Luar Rumah
12%
Jalan
3%
Tempat Kerja
1%
Lembaga / Sekolah
1%
Lainnya
1%
(ANZBA Laporan Tahunan Bi – –NBR 2011 [8]) Tabel 2 Lokasi Dewasa Terbakar (%)
Rumah
56%
Tempat Kerja
17%
Jalan
11%
Luar Rumah
11%
Lembaga
3%
Lainnya
2%
(ANZBA Laporan Tahunan Bi – –NBR 2011 [8])
10
Cedera yang terjadi di tempat kerja kerap terjadi akibat kecerobohan dan tidak memperhatikan faktor keamanan, terutama dalam penggunaan cairan yang mudah terbakar. Perhatian terhadap regulasi kesehatan dan keselamatan kerja sangat penting untuk mencegah terajdinya hal ini.
Luka bakar Militer Lebih kurang dua per tiga luka bakar pada militer tidak berhubungan dengan pertempuran [2]. Kejadiannya sama dengan kecelakaan pada kehidupan sipil. Luka bakar akibat pertempuran mencapai hanya 10%. Luka bakar akibat ledakan memiliki risiko tinggi mengyebabkan cedera inhalasi dan kerusakan kulit. Selain itu, trauma multipel kerap dijumpai. Segala upaya harus dilakukan agar tentara yang cedera memperoleh pelayanan emergensi maupun definitif yang sama dengan masyarakat sipil. Persiapan dan pencegahan saat bertempur, rencana evakuasi dan pemegang kebijakan penanganan korban, bersamaan dengan logistik dan pemasokan, memerlukan penerapan protokol manajemen yang sangat berbeda dibandingkan dengan perawatan yang optimal di masa damai.
B. Etiologi Pada tabel 3 dan 4 tercantum penyebab luka bakar pada anak –anak dan dewasa yang dirawat di unit luka bakar di Australia atau Selandia Baru 2009 –2010. Tabel 3 Penyebab Luka Bakar Anak (%) Air panas
55%
Kontak
21%
Api
13%
Gesekan
8%
Listrik
1%
Kimia
1%
Lainnya
1%
(ANZBA Laporan Tahunan Bi –NBR 2011 [8]) Tabel 4 Penyebab Luka Bakar pada Dewasa (%) Api
44%
Air panas
28%
Kontak
13%
11
Kimia
5%
Gesekan
5%
Listrik
2%
Lainnya
3%
(ANZBA Laporan Tahunan Bi –NBR 2011 [8]) Penyebab luka bakar pada dewasa dan anak –anak berbeda. Penyebab umum pada dewasa adalah api sedangkan pada anak –anak umumnya air panas. Penyebab pada anak –anak yang berusia lebih besar, umumnya sama dengan pola dewasa. Semakin tua, pola cedera mereka juga berubah. Orang tua berisiko mengalami luka bakar karena air panas di rumah atau di rumah jompo (panti wreda). Pada semua kelompok usia kemungkinan cedera terjadi pada kondisi disharmoni sosial atau keretakan. Khususnya pada anak –anak, terutama bayi dan balita, yang tergantung pada dewasa di sekitarnya dalam hal perawatan dan keamanan. Kecelakaan karena kurang perhatian atau kelalaian, asuhan yang buruk dan sangat penyiksaan anak kerap terjadi; dan bila dicurigai, perlu penyidikan.
Ringkasan
Luka bakar yang membutuhkan perhatian medik, melibatkan 1% dari penduduk per tahun. Luka bakar umumnya disebabkan oleh kecerobohan dan kurangnya perhatian, serta pengaruh keracunan obat.
Sebagian besar luka bakar untuk semua kelompok usia terjadi di rumah. Luka bakar dapat merupakan akibat kejahatan pada dewasa dan penyiksaan anak. Diagnosis yang tepat mengenai cedera ini memerlukan kewaspadaan, dan pelaporan yang akurat dapat memastikan bahwa bantuan sesuai diberikan pada pasien maupun keluarga.
12
Bab 2
Penilaian dan Tatalaksana Emergensi Pendahuluan Pada kesempatan pertama berjumpa korban, tenaga medis melakukan penilaian cepat dan penanganan untuk menyelamatkan jiwa [9]. Sementara pasien luka bakar ringan tidak disertai cedera penyerta, pasien luka bakar berat umumnya disertai cedera lainnya. Berapapun luas luka bakar yang dialami, ada dua kemungkinan yang dihadapi, cedera non –luka bakar yang jelas terlihat maupun tersembunyi. Pasien dengan luka bakar ringan disertai cedera non –luka bakar biasanya dihadapkan pada kemungkinan pertama. Bagaimanapun, umumnya cedera mengancam jiwa sering terliwatkan dari perhatian dokter yang menangani karena terfokus luka yang menarik perhatian [9]. Pada anamnesis, petugas medik harus mendapatkan informasi mengenai kemungkinan adanya cedera lain pada beberapa kondisi di bawah ini [9]:
Kecelakaan lalu lintas, terutama terlontar pada kecepatan tinggi Letusan atau ledakan Luka bakar listrik, terutama tegangan tinggi Lompat dan jatuh saat terjadi kepanikan
Pasien yang non –komunikatif, baik dalam keadaan tidak sadar, diintubasi, psikotik, atau berada di bawah pengaruh obat, harus dianggap berpotensi mengalami cedera multipel dan diperlakukan dengan sesuai dengan kondisi pada cedera multipel. Setelah pertolongan pertama diberikan, prinsip –prinsip survei primer dan sekunder dan resusitasi simultan harus diterapkan [2]. Petugas harus mengenakan alat pelindung diri (APD) i seperti sarung tangan, kacamata goggle dan gaun khusus sebelum menangani pasien [2].
Pertolongan Pertama Pertolongan pertama terdiri dari:
Hentikan proses pembakaran Turunkan suhu luka
13
Hal ini efektif dalam 3 jam pertama sejak terbakar (Lihat Bab 7).
Survei Primer Segera identifikasi kondisi –kondisi mengancam jiwa dan lakukan manajemen emergensi [9, 10]. Jangan terpengaruh oleh luka bakarnya. A. Penatalaksanan jalan napas dan manajemen tulang servikal B. Pernapasan dan ventilasi C. Sirkulasi dengan kontrol perdarahan D. Disabilitas – Status neurologik E. Paparan + pengendalian lingkungan
A. Penatalaksanaan jalan napas dan manajemen tulang servikal
Nilai patensi jalan napas, cara termudah adalah berbicara dengan pasien. Jika tidak paten, bersihkan jalan napas dari benda asing dan membuka jalan napas dengan manuver chin lift/jaw thrust . Jaga gerakan tulang servikal seminim mungkin dan jangan melakukan fleksi dan ekstensi kepala dan leher [2, 9].
Manajemen tulang belakang servikal (terbaik dengan rigid collar ). Adanya cedera di atas klavikula seperti trauma muka atau tidak sadarkan diri kerap disertai patah tulang belakang servikal.
B. Pernapasan dan Ventilasi
Paparkan dada dan pastikan bahwa ekspansi rongga toraks adekuat dan simetri [2]. Berikan oksigen 100% (15 L/menit) menggunakan non– rebreather mask [2, 9]. Bila diperlukan, ventilasi menggunakan bag dan sungkup atau, intubasi bila perlu.
14
Keracunan karbon monoksida dapat menyebabkan pasien bewarna merah –buah cherry , dan pasien tidak bernapas.
Hati –hati bila frekuensi pernapasan <10 atau> 30 kali per menit. Waspada pada luka bakar melingkar dada d an apakah memerlukan eskarotomi
C. Sirkulasi dan Kontrol Perdarahan
Lakukan penekanan pada pusat perdarahan
Pucat menunjukkan kehilangan 30% volume darah. Perubahan mental terjadi pada kehilangan 50% volume darah.
Periksa pulsasi sentral – apakah kuat atau lemah? Periksa tekanan darah Periksa capillary refill (sentral dan perifer) – normal bila ≤2 detik. Bila >2 detik menunjukkan hipovolemia atau kebutuhan untuk eskarotomi pada tungkai bersangkutan, periksa tungkai lainnya.
Masukkan 2 buah kateter IV berdiameter besar, sebaiknya daerah yang tidak terbakar (normal)
Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap / ureum kreatinin / fungsi hari / koagulasi / β –hCG / Cross Match / carboxyhaemoglobin [2, 9].
Bila pasien syok lakukan resusitasi cairan bolus dengan metode Hartmann untuk memperbaiki pulsasi radialis. Pertanda klinis –awal syok biasanya ditimbulkan penyebab lain. Carilah dan atasi.
D. Disabilitas: Status Neurologis
Tetapkan derajat kesadaran: A – dari Alert (Sadar, waspada) V – dari Vocal (Respon terhadap rangsang suara) P – dari Pain (Respon terhadap rangsang nyeri) U – dari Unresponsive (Tidak memberi respon)
Lakukan pemriksaan respon pupil terhadap cahaya. Harus cepat dan sama. Tanggap terhadap hipoksemia dan syok yang menyebabkan kegelisahan dan penurunan derajat kesadaran [9].
E. Paparan dan Pengendalian Lingkungan
Lepaskan semua pakaian dan p erhiasan termasuk anting dan jam tangan [2] Miringkan pasien untuk visualisasi sisi posterior
15
Jaga agar pasien tetap hangat [7, 9]
Area luka bakar dihitung menggunakan metode Rule of Nines atau palmaris (Rule of One).
Cairan, Analgesia, Penilaian dan Pipa Hubungan 'Fatt' antara survei primer dan sekunder.
Resusitasi Cairan (Lihat Bab 6)
Cairan inisial diberikan menggunakan rumus Parkland yang dimodifikasi [7, 11 –19]: 3 –4 mL / kg berat badan / % luas luka bakar + tetes maintenance pada anak –anak
Kristaloid (misal: larutan Hartmann atau Plasmalyte) adalah cairan yang direkomendasikan.
Separuh cairan berdasarkan perhitungan diberikan dalam delapan jam pertama, sisanya diberikan selama enam belas jam berikutnya [3, 12, 15, 19].
Saat terjadinya trauma ditetapkan sebagai awal resusitasi cairan [7].
Bila dijumpai perdarahan atau syok non –bakar, perlakukan sesuai pedoman trauma.
Pantau adekuasi resusitasi [3, 7, 11, 14, 18, 20]:
Produksi urin melalui kateter per jam
EKG, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi pernapasan, analisis gas darah arterial dan pulse oxymetri
Sesuaikan cairan resusitasi sesuai i ndikasi.
Analgesia [9]
Nyeri: berikan morfin iv 0. 05 –0.1 mg/kg
Titrasi untuk memperoleh efek (pemberian dosis lebih kecil secara frekuen akan lebih aman).
Pemeriksaan
Radiologi
Tulang belakang servikal
Toraks
Panggul
Pencitraan lain sesuai in dikasi klinis
Pipa •
Pemasangan NGT
16
Insersi NGT pada luka bakar luas (> 10% pada anak –anak,> 20% pada dewasa) bila dijumpai cedera penyerta, atau untuk melakukan dekompresi saluran cerna. Gastroparesis merupakan hal yang umum terjadi.
Survei Sekunder Merupakan pemeriksaan menyeluruh mulai dari kepala sampai kaki. Pemeriksaan dilaksanakan setelah kondisi mengancam nyawa diyakini tidak ada atau telah diatasi [2]. Riwayat Penyakit: A – Alergy M – Medicine (obat –obatan yang baru dikonsumsi) P – Past illness (penyakit sebelum terjadi trauma) L – Last meal (makan terakhir) E – Event (peristiwa yang terjadi saat trauma)
Mekanisme trauma Informasi yang harus didapatkan mengenai interaksi antara pasien dengan lingkungan: Luka bakar [9]
Durasi paparan Jenis pakaian yang dikenakan Suhu dan kondisi air, jika penyebab luka bakar adalah air panas Kecukupan tindakan pertolongan p ertama.
Trauma tajam
Kecepatan proyektil Jarak Arah gerakan pasien saat terjadi trauma Panjang pisau, jarak dimasukkan, arah
Trauma tumpul
Kecepatan dan arah benturan Penggunaan sabuk pengaman Jumlah kerusakan kompartemen penumpang Ejeksi (terlontar)? Jatuh dari ketinggian Jenis letupan atau ledakan dan jarak terhempas
17
Pemeriksaan Kepala
Mata . . . luka tembus kerap terlewatkan – Cek ketajaman penglihatan Kulit kepala . . . luka tidak beraturan, benda asing
Wajah 1
Stabilitas tulang – tulang wajah /3 tengah Periksa adanya gigi yang hilang /maloklusi Kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung, telinga atau mulut Jelaga, lepuh, edema lidah atau faring
Leher
Inspeksi, palpasi, pemeriksaan radiologi. Selalu curigai adanya fraktur servikal Luka menembusmuskulus platisma – ruang operasi atau pemeriksaan angiografi
Dada
Periksa seluruh dada –depan dan belakang Tulang iga, klavikula dan tulang dada Periksa bising napas dan su ara jantung Luka bakar melingkar mungkin perlu eskarotomibila menyebabkan restriksi ventilasi Batuk yang produktif Perubahan suara, parau
Abdomen
Memperlukan evaluasi berulang untuk menilai nyeri dan di stensi abdomen Bila dijumpai memar terutama jejas sabuk pengaman, curiga adanya kelainan intra – abdomen seperti ruptur viskus
Bila penilaian abdomen tidak dapat jelas, samar atau tidak praktis, misalnya pada luka bakar di daerah abdomen yang luas, maka investigasi lebih lanjut menggunakann CT scan, atau Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) merupakan pemeriksaan mandatorik.
Perineum
Jejas, hematoma, darah keluar melalui meatus uretra eksterna
Rektum
Darah, laserasi, tonus sfingter, prostat mengambang
Vagina
Benda asing, laserasi
18
Tungkai
Kontusio, deformitas, nyeri, krepitus Lakukan penilaian pulsasi ekstremitas secara reguler. Pada luka bakar melingkar diikuti perkembangan edema, awalnya eskar mengnyebabkan terhambatnya aliran balik vena diikuti terhambatnya aliran arteri yang mengakibatkan iskemia jaringan. Hal ini mengakibatkan penurunan perfusi ekstremitas diikuti nyeri, parestesia, tidak ada denyut dan paralisis. Eskarotomi merupakan indikasi saat aliran balik vena ekstremitas terhambat oleh edema; untuk mengembalikan kecukupan sirkulasi (Lihat Bab 7)
Pelvis
Diperlukan akses cepat pemeriksaan radiologi di unit gawat darurat untuk menilai stabilitas tulang pelvis. Bila pemeriksaan raadiologi tidak dimungkinkan, pemeriksaan stabilitas dengan menekan simfisis dan ilium anterior harus dilakukan. Manuver ini hanya dapat dilakukan satu kali saja oleh seorang senior.
Pemeriksaan Neurologik
Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (lihat lampiran) Penilaian sensorik dan motorik semua tungkai Paralisis atau paresis menunjukkan adanya cedera berat, segera lakukan imobilisasi menggunakan papan spinal dan semi –r igid collars.
Catatan: 1) Pada pasien luka bakar, paresis tungkai mungkin disebabkan oleh insufisiensi vaskular akibat eskar yang kaku. Pada kondisi ini, eskarotomi merupakan indikasi. 2) Penurunan tingkat kesadaran bisa disebabkan:
Hipovolemia akibat pendarahan tak terdiagnosis atau resusitasi yang inadekuat. Hipoksemia Lesi yang menyebabkan pendesakan ruang in trakranial.
Dokumentasi
Buatcatatan Mintakan persetujuan untuk dokumentasi fotografi dan persetujuan prosedur Berikan profilaksis tetanus jika diperlukan (lihat lampiran) [21]
Re –evaluasi Re –evaluasi Survei Primer – khususnya untuk:
Gangguan pernapasan Insufisiensi sirkulasi perifer Gangguan neurologis Kecukupan resusitasi cairan Penilaian radiologi: foto radiologi toraks
19
Warna urine untuk deteksi haemochromogens Pemeriksaan laboratorium:
Hemoglobin / hematokrit Urea / kreatinin Elektrolit Urine mikroskopik Analisis gas darah Karboksihaemoglobin (jika tersedia) Kadar gula darah Skrining obat (mungkin diperlukan oleh Polisi)
Elektrokardiogram
Perawatan Emergensi Luka (Lihat Bab 7) Umumnya, luka bakar steril saat luka bakar terjadi. Perawatan luka bakar berlebihan menggunakan balutan modern tidak diperlukan bahkan hal ini menyebabkan penanganan yang memerlukan prioritas tertunda. Tindakan yang tepat untuk penatalaksanaan luka adalah menutupinya dengan penutup plastik atau kain bersih dan mengatur prosedur evakuasi [22]. Bila rujukan pasien tertunda lebih dari 8 jam, atau pada luka telah terkontaminasi air tercemar atau limbah industri, maka antimikroba topikal harus digunakan. Bersihkan luka dan konsultasi ke unit luka bakar rujukan untuk balutan yang dianjurkan. Umumnya direkomendasikan pembalut antimikroba antimikroba yang mengandung silver atau krim silver sulfadiazin. Jangan menggunakan balut tekan yang memperberat gangguan sirkulasi pada tungkai yang sebelumnya memang sudah terganggu. Balutan harus sesering mungkin dibuka untuk menghilangkan konstriksi.
Luka Bakar Listrik (Lihat Bab 10) Konduksi arus listrik melalui dada menyebabkan aritmia jantung sepintas atau henti jantung; meski hal ini jarang terjadi pada tegangan rendah (<1000 V). Pasien sengatan listrik tegangan tinggi, penurunan kesadaran atau memiliki EKG abnormal saat masuk rumah sakit mungkin memerlukan pemantauan EKG 24 jam [23]. Gangguan ritmik jantung lebih mungkin terjadi pada pasien yang memiliki gangguan jantung sebelumnya. Selalu ingat bahwa luka masuk atau luka keluar yang lebih kecil dapat disertai kerusakan jaringan yang berat.
20
Luka Bakar Kimia (Lihat Bab 11) Bila dijumpai residu bahan kimia di kulit, proses pembakaran akan terus berlanjut. Karenanya, pakaian yang terkontaminasi harus dibuka dan luka dicuci menggunakan sejumlah besar air dalam waktu cukup lama [24]. Informasi khusus untuk keracunan zat kimia dapat menghubungi Poisons Information Australia (13 11 26) danNew Zealand National Poisons Centr e (0800 764 766).
Luka bakar kimia pada mata memerlukan pembilasan secara kontinu menggunakan air. Adanya pembengkakan kelopak mata dan spasme otot disertai nyeri akan menghalangi pencucian adekuat. Untuk irigasi kadang diperlukan prosedur retraksi kelopak mata yang baik, konsultasi dengan oftalmologi pada kasus ini sangat diperlukan.
Dukungan pada pasien, dan keluarga Luka bakar kerap diikuti gangguan emosional baik pada pasien maupun keluarga dan kerabatnya [25]. Kesedihan dan kehilangan merupakan hal yang lazim, kadang disertai rasa bersalah atau menyalahkan diri, ketakutan, depresi atau amarah. Kesemuanya ini perlu diatasi. Bakar diri merupakan suatu cara tersering yang diambil dalam upaya bunuh diri. Pasien ini dalam masa kritisnya memerlukan penanganan yang simpatik dan konseling. Penggunaan narkotik dosis tinggi dan intubasi yang tidak tepat akan menghalangi aspek terpenting pada manajemen di fase terminal. Hal ini juga menjadikan hubungan harmonik di akhir hayat dengan keluarga tidak dimungkinkan. Untuk itu, komunikasi yang baik perlu diupayakan. Sedangkan untuk kasus –kasus yang bersifat non –fatal diperlukan bantuan psikiatrik dalam mencegah upaya bunuh diri terulang kembali. Beberapa kasus dengan kelainan kepribadian atau di bawah pengaruh zat toksik sering menunjukkan sikap kasar saat manajemen emergensi, hal ini memerlukan perhatian khusus untuk tidak mencelakai diri sendiri maupun orang lain. Bantuan tenaga dari disiplin ilmu lainnya (dalam hal ini konsultasi psikiatri) mungkin diperlukan untuk dapat menagani pasien – pasien ini dengan aman. Lain halnya pada kasus anak, uraian mengenai mekanisme trauma sulit diperoleh dan kemungkinan penyebabk non –aksidental harus dipikirkan. Dokumentasi akurat merupakan hal yang sangat penting dan melaporkan pada yang berwajib merupakan proses yang harus dijalankan untuk penyidikan lebih lanjut [7].
Perawatan definitif
21
Perawatan definitif luka bakar dijelaskan lebih lanjut pada buku pegangan ini. Rujukan ke unit luka bakar dengan perawatan spesialistik multidisipliner mengacu pada kriteria rujukan dari ANZBA (Lihat Bab 8)
Ringkasan Luka bakar sendiri mungkin hanya sebagian dari masalah yang dihadapi; trauma lain sangat mungkin dijumpai dan ditatalaksanai sesuai survei primer dan sekunder – ABC traumatologi. Demikian pula mengenai perawatan definitif dan kriteria rujukan. Pada luka bakar terutama dengan trauma penyerta lainnya, beberapa hal di bawah ini perlu dilakukan evaluasi secara teratur:
Gangguan jalan napas dan proses pengembangan rongga dada dalam mekanisme bernapas, terutama karena adanya eskar
Kecukupan resusitasi cairan Insufisiensi sirkulasi perifer karena adanya luka bakar melingkar, edema dan balutan Gangguan neurologik Perdarahan di dalam rongga
22
Bab 3
Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar A. Respon Lokal Jackson di Birmingham pada tahun 1950 melakukan studi eksperimental dengan menciptakan model luka bakar yang selanjutnya memperkaya pemahaman mengenai patofisiologi luka bakar[26 –32].
Gambar 3. 1 Luka Bakar model Jackson
Gambar 3. 1 Menunjukkan model luka bakar. Pada daerah yang paling dekat dekat sumber termal (atau penyebab lainnya), panas tidak dapat dikonduksi secara cepat dan baik, sehingga terjadi koagulasi protein sel; selanjutnya terjadi kematian sel yang berlangsung sangat cepat. Daerah ini disebut zona koagulasi atau zona nekrosis (atau zona nekrosis koagulatif) [25, 26, 29, 32, 33]. Di sekitar zona koagulasi adalah daerah dengan kerusakan tidak seberat zona pertama, namun sirkulasi di daerah tersebut mengalami kerusakan diikuti gangguan mikrosirkulasi. Dengan terhambatnya mikrosirkulasi, daerah ini disebut zona statis [25, 26, 29, 32]. Bila tidak ditatalaksanai dengan baik, maka daerah yang cukup luas ini akan mengalami nekrosis saat dilepaskannya mediator –mediator inflamasi sebagai respon terhadap jaringan yang rusak [29]. Secara klinis, hal ini disebut sebagai degradasi luka (bertambah dalamnya luka bakar). Dalam 3 –5 hari pasca luka bakar, luka yang awalnya terlihat vital akan tampak nekrotik. [32].
23
Di sekitar zona stasis adalah suatu daerah dimana jaringan melepaskan mediator –mediator inflamasi yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Daerah ini terlihat kemerahan dan disebut zona hiperemia [25, 26, 29, 32]. Dengan kembalinya respon vaskular yang bersifat hiperdinamik, daerah ini akan kembalii normal [27, 34]. Pada luka bakar yang mencakup luas melebihi 10% pada anak atau 20% pada dewasa, zona hiperemia sangat mungkin terjadi di seluruh tubuh. Kondisi ketiga zona ini berbeda pada setiap luka itu bakar. Kadang zona statis mencapai kedalaman dermis namun disertai gangguan vaskular yang progresif pada zona nekrosis sehingga hal ini menyebabkan luka bakar dalam. (lihatgambar 5. 4) Hal ini umumnya dijumpai pada orang tua dan pasien –pasien luka bakar (maupun sudah mengalami sepsis) dengan perawatan luka yang tidak tepat. [14]. Dengan demikian, waktu dan penatalaksanaan tindakan emergensi yang efektif sangat berperan pada proses penyembuhan luka.
B. Responsistemik 1. Permeabilitas kapiler dalam keadaan normal 1) Suatu zat zat dapat melintas dinding pembuluh pembuluh kapiler melalui tiga cara: cara: difusi, filtrasi filtrasi dan dan transport molekul. a) Difusi. Difusi. Partikel Partikel berukuran berukuran sangat sangat kecil misalnya misalnya oksigen, oksigen, karbondioksida karbondioksida dan natrium natrium akan melintasi dinding pembuluh kapiler (membran) dengan mudah dan berhubungan dengan konsentrasi zat bersangkutan (dari arah konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah). b) Filtrasi Filtrasi adalah adalah suatu mekanis mekanisme me perpindaha perpindahan n air dan zat lainnya. lainnya. Sejumlah Sejumlah air terfiltrasi melalui kapiler tergantung pada daya dorong menembus dinding kapiler. Daya yang menyebabkan pergerakan air tersebut dijelaskan pada hukum Starling [2, 1
32] (lihat footnote) . c)
Transpor Transpor molekul molekul besar besar sangat sangat minim dimenge dimengerti. rti. Transpor Transpor mungkin mungkin berlangsung berlangsung melalui ruang yang terbentuk di antara sel – –sel endotel. Umumnya pembuluh kapiler memiliki karakteristik ini (mudah ditembus oleh suatu molekul) sehingga disebut semipermeabel (permeabelterhadap air dan partikel kecil seperti Na dan Cl, namun relatif impermeabel terhadap molekul besar misalnya albumin). Namun, faktanya 50% ––100% serum albumin melintas kapiler dan kembali ke sirkulasi melalui sistem limfatik dalam sehari.
1
Hukum Starlingmenyatakan Starlingmenyatakan bahwa pergerakan cairan cairan netoadalah perbedaan perbedaan antara gaya yang mendorong mendorong cairan keluar (tekanan hidrostatik hidrostatik dalam kapiler mendorong mendorong cairan keluar intravaskular disertai tekanan tekanan osmotik cairan interstisium yang menarik cairan keluar ruang intravaskular) dengan gaya yang mendorong cairan masuk ke ruang intravaskular intravaskular (tekanan hidrostatikdi hidrostatikdi ruang interstisium interstisium mendorong cairan masuk kembali ke ruang intravaskular disertai tekanan tekanan osmotik cairan plasma menarik cairan interstisium interstisium masuk ke ruang intravaskular). intravaskular).
24
2) Variasi Variasi normal filtrasi filtrasi dimungkin dimungkinkan kan terjadi terjadi karena karena peran beberapa beberapa faktor dinding dinding kapiler (misalnya, pembuluh kapiler di ginjal lebih banyak dapat dilintasi air, dibandingkan pembuluh kapiler pada otot) sebagai faktor yang dijelaskan pada hukum Starling. Tekanan hidrostatik pada pembuluh kapiler tergantung pada tekanan darah yang mengalir dan tekanan yang menahan (resistance ) darah untuk keluar (masing –masing dikendalikan oleh sfingter pre – dan post –kapiler). Pada keadaan normal, pembuluh kapiler dilalui oleh sirkulasi darah secara aktif, dengan interval periode panjang aliran yang rendah diikuti tekanan yang rendah. Tekanan osmotik koloid plasma yang terutama dipengaruhi konsentrasi albumin sedangkan tekanan osmotik koloid cairan interstisium dipengaruhi albumin dan substansi dasar yang terdapat di antara sel – –sel.
2. Peningkatan permeabilitas kapiler Perubahan ini terjadi karena dilepaskannya mediator –mediator inflamasi oleh sel – –sel endotel yang rusak, trombosit dan leukosit. 1)
Vasodilatas Vasodilatasii merupa merupakan kan suatu suatu respon respon vaskular vaskular utama utama pada proses proses inflama inflamasi si dan menyebabkan[32]: a)
Pening Peningkat katan an tekan tekanan an hidro hidrost stati atik k di kapil kapiler er
b)
Terbukanya Terbukanya semua pembuluh pembuluh kapile kapiler; r; tidak tidak hanya hanya sebagi sebagian. an.
c)
Meregangny Meregangnya a dinding dinding kapiler kapiler yang yang mening meningkatk katkan an area area permukaan permukaan membra membran n kapiler kapiler dan terbentuknya celah di antara sel – –sel endotel.
d)
Berkum Berkumpul pulnya nya dara darah h di pem pembul buluh uh vena vena keci kecil. l.
2) Terjadi Terjadi peningkata peningkatan n permeabilita permeabilitass membran membran kapiler kapiler yang nyata nyata [7, [7, 18]. Hal ini menyebabkan peningkatan transpor zat melalui ketiga mekanisme, yaitu difusi, filtrasti dan transpor molekul. Namun, mekanisme ketiga yang tampaknya paling dipengaruhi, kemudian diikuti oleh meningkatnya perpindahan albumin melintas membran kapiler (kebocoran). Perpindahan cairan disertai albumin ke ruang interstisium mengalami akumulasi menyebabkan edema. 3) Kerusakan Kerusakan jaringan jaringan akibat akibat paparan paparan terhadap terhadap sumber termal termal menyebabkan menyebabkan terurai terurainya nya substansi dasar intersel. Hal ini mempercepat peningkatan tekanan osmotik koloid di ruang interstisium; yang dapat diamati secara eksperimental. Efek lainnya dari luka bakar substansi dasar intersel adalah terurainya molekul yang diduga berperan menyebabkan ekspansi ruang diikuti penurunan tekanan hidrostatik.
3. Efek Sistemik Pada luka bakar dijumpai perubahan pada semua organ sistem yang nyata [25]. Bagaimanapun, Bagaimanapun, pada luka bakar dengan luas <20% efek dimaksud tidak terlalu bermakna [20].
25
Perubahan ini terjadi karena dilepaskannya mediator inflamasi dan rangsang neural, yang menyebabkan perubahan dalam pengendalian fungsi tubuh akibat reaksi langsung terhadap mediator di sirkulasi. 1) Efek langsung langsung yang nyata nyata pada sirkulasi. sirkulasi. Hipovolemi Hipovolemia a terjadi terjadi karena kebocoran kebocoran cairan cairan dan protein ke jaringan interstisium. Albumin menngalami kebocoran akibat peningkatan permeabilitas kapiler di daerah luka bakar. Pada luka bakar dengn luas >20%, seluruh sirkulasi sistemik dipengaruhi dengan akibat peningkatan permeabilitas kapiler sistemik. Koreksi hipovolemia merupakan tindakan life saving pada jam pertama pada luka bakar berat [16, 18, 27, 35 –40]. 2) Pada luka luka bakar berlangsung berlangsung kondisi kondisi hipermet hipermetaboli abolik k yang disebabkan disebabkan sekresi sekresi hormon hormon stres seperti kortisol, katekolamin danglukagon disertai supresi (atau resistensi) hormon anabolik (growth hormone, insulin dansteroid) dan mekanisme sarafi yang menyebabkan katabolisme dan mengakibatkan penguraian protein otot [25]. Perubahan –perubahan, ini dapat diamati secara klinis dengan adanya takikardia, hipertermia dan balans protein negatif. 3) Imunosupres Imunosupresii akibat depresi depresi berbaga berbagaii mekanisme imun, imun, baik seluler seluler maupun maupun humoral humoral [25]. Hal ini menjelaskan, mengapa infeksi merupakan faktor penyebab tingginya mortalitas pada luka bakar 4) Sebagai Sebagai bagian bagian dari respon respon terhdap terhdap trauma trauma dan syok, fungsi fungsi barier barier usus terganggu terganggu demikian nyata, diikuti translokasi bakteri. Kejadian ini dapat dihindari dan dicegah dengan penerapan pemberian nutrisi enteral dini. 5) Paru kerap kerap menga mengalami lami peruba perubahan han inflamat inflamatorik orik yaitu yaitu Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) meski tanpa cedera inhalasi [25, 41]. 6) Perubahan Perubahan sistemik sistemik yang melibatk melibatkan an gangguan gangguan p ertumbuhan ertumbuhan terjadi terjadi dan dapat dijumpai dijumpai selama beberapa bulan hingga beberapa tahun pasca luka bakar setelah penyembuhan luka. Respons yang dijumpai berupa deposisi lemak, gangguan pertumbuhan massa otot, berkurangnya mineralisasi tulang dan terhambatnya pertumbuhan longitudinal tubuh. Meski kecepatan pertumbuhan kembali normal dalam waktu 1 –3 tahun, namun pertumbuhan normal secara keseluruhan tidak p ernah tercapai.
Ringkasan
Efek lokal terhadap cedera termal pada kulit dan jaringan subkutan terlihat sebagai tiga zona kerusakan. Progresivitas zona nekrosis merupakan hal yang lazim dan berkaitan dengan tatalaksana awal.
Peningkatan permeabilitas kapiler diikuti edema dan penurunan kadar albumin dari darah sirkulasi.
Luka
bakar
menyebabkan
gangguan
sirkulasi
sistemik,
gangguan
metabolisme,
pengendalian suhu, status imun, fungsi usus, gangguan paru dan gangguan pertumbuhan jangka panjang.
26
Bab 4
Cedera Inhalasi Terhirupnya uap panas dan atau produk pembakaran menyebabkan kerusakan traktus respiratorius dalam berbagai cara [2, 42]. Lebih lanjut, absorpsi produk pembakaran menimbulkan efek toksik yang serius, ba ik lokal maupun sistemik. Cedera inhalasi diikuti tingginya mortalitas pada luka bakar [41 –49]. Dengan adanya cedera inhalasi, angka mortalitas luka bakar meningkat 30% diikuti risiko timbulnya pneumonia [46]. Bila dijumpai pneumonia, angka mortalitas meningkat hingga 60%. Pada anak –anak, luka bakar dengan luas 50% disertai cedera inhalasi memiliki mortalitas yang sama dengan luas 73% tanpa cedera inhalasi [50]. Cedera inhalasi yang sebelumnya disebut luka bakar traktus respiratorius, kerap menyertai luka bakar di daerah kepala dan leher. Lebih kurang 45% luka bakar pada muka, disertai cedera inhalasi.
Klasifikasi cedera inhalasi Cedera inhalasi dibagi menurut lokasi cedera [2]. 1. Kerusakan jalan napas di atas laring (obstruksi) 2. Kerusakan jalan napas di bawah laring (kerusakan pulmoner) 3. Intoksikasi sistemik (hipoksia sel) Seorang pasien dapat menderita satu atau kombinasi ketiga jenis kelainan yang disebutkan di atas. Manajemen jalan napas bertujuan untuk mempertahankan patensi dan melindungi jalan napas. Pada gagal napas, jalan napas harus diamankan untuk memperbaiki oksigenasi dan ventilasi.
1. Cedera jalan napas di atas laring (obstruksi) Cedera jalan napas di daerah ini umumnya disebabkan oleh terhirupnya uap panas, terutama pada mereka yang terpaksa menghirupnya tanpa ada pilihan lain. Hal ini dimungkinkan terjadi saat seorang terperangkap di ruang tertutup pada ruang yang terpenuhi oleh api maupun uap panas.
27
Perubahan patologik yang terjadi adalah sama dengan yang terjadi di kulit; dengan kerusakan sesuai proporsinya. Dilepaskannya mediator inflamasi pasca paparan ini menyebabkan edema yang awalnya mengakibatkan obstruksi, selanjutnya menyebabkan hilangnya fungsi proteksi mukosa. [42]. Obstruksi jalan napas akibat edema ini dapat menetap, melampaui batas waktu edema pada luka (umumnya antara 12 –36 jam). Edema di kulit leher kerap memperberat obstruksi [2]. Hal ini lebih sering dijumpai pada anak –anak yang memiliki jalan napas lebih sempit disamping leher yang pendek, sehingga edema sangat ce pat menimbulkan abnormalitas. Harus selalu diingat, bahwa luka bakar yang mencakup luas lebih dari 20% permukaan tubuh, kerap dijumpai respon inflamasi sistemik. Meski tidak ada cedera langsung pada jalan napas, mukosa mengalami edema, terutama kasus –kasus yang memerlukan cairan dalam jumlah besar untuk tujuan resusitasi; hal ini akan memperburuk kondisi jalan napas. Jalan napas bagian atas memiliki kemampuan lebih efektif untuk menyalurkan panas pada paparan termal dibandingkan saluran napas bagian bawah.
2. Cedera jalan napas di bawah laring (kerusakan pulmonar) Perubahan patologik terjadi akibat terhirupnya produk pembakaran. Api menyebabkan oksidasi dan reduksi dari komponen yang mengandung karbon, sulfur, fosfor dan nitrogen. Komponen kimiawi yang terbentuk antara lain adalah karbon mono –oksida,karbon dioksida, sianida, ester dan komponen organik kompleks seperti amonia, fosgen, hidrogen klorida [42]. Polyvinyl chloride (PVC), misalnya, saat terbakar menghasilkan sekurangnya 75 macam zat
toksik potensial yang berbahaya untuk jalan napas [51]. Asam dan basa dihasilkan saat komponen ini terlarut di dalam cairan yang ada di saluran napas (mukus, dsb). Zat –zat ini selanjutnya menyebabkan luka bakar kimia. Disamping itu, partikel berukuran kurang dari 1µm yang terhirup mengandung zat kimia yang bersifat iritan dan menyebabkan kerusakan alveolus [42]. Zat –zat kimia ini, saat kontak dengan mukosa dan parenkim paru menginisiasi produksi mediator inflamasi dan reactive oxygen species. Kondisi ini memicu edema dan memiliki potensi melapisimukosa trakea –bronkus.
Jalan napas bagian bawah juga terpapar pada kemungkinan terbentuknya cast dan sumbatan yang mengakibatkan obstruksi. Selanjutnya, parenkim paru mengalami kerusakan. Terjadi disrupsi membran alveolar –kapilar, terbentuknya eksudat inflamasidan hilangnya surfaktan. Kondisi ini menyebabkan atelektasis, edema interstisium dan edema paru yang mengakibatkan hipoksemia dan menurunnya compliance paru [51, 52]. Faktor –faktor berepran pada kerusakan paru yang mengakibatkan gangguan pertukaran gas antara lain[47]:
28
3. Intoksikasi sistemik Terdapat dua penyebab intoksikasi pada cedera inhalasi, yaitu karbon mono –oksida dan sianida [42]. Keduanya menyebabkan oksidasi karbon inkomplit. Carbon monoxide (CO) Merupakan gas tidak bewarna dan tidak berbau yang sangat cepat masuk ke aliran darah dan mengalami difusi dengan hemoglobin (Hb), karena memiliki afinitas terhadap hemoglobin 240 kali lebih besar dibandingkan dengan oksigen; selanjutnya membentuk carboxyhaemoglobin (COHb). Ikatan ini menurunkan efektivitas kemampuan darah mengikat oksigen karena menempati oxygen– binding site untuk duatu kurun waktu yang panjang. CO menyebabkan hipoksia jaringan dengan cara mengurangi oxygen delivery dan utilisasi di tingkat sel [42]. Selain mengikat hemoglobin, CO juga memiliki afinitas kuat untuk berikatan dengan komponen selain haem –, diantaranya yang sangat penting adalah sistem cytochrome intrasel. Ikatan ini memiliki dampak toksik langsung diikuti abnormalitas fungsi sel sebagai komponen utama toksisitas CO. [53]. Pada intoksikasi CO ini, ensefalopati merupakan gejala sisa ( sequelae) yang serius; meski mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun diduga kuat terjadi akibat proses peroksidasi lipid serebral. Kadar oksigen terlarut dalam plasma tidak terpengaruhi, sehingga kerap dijumpai nilai PaO2dalam batas normal. Indikator hipoksia umumnya tidak menghadirkan informasi adanya hipoksia. Hemoglobin yang tidak berikatan dengan O 2 menyebabkan perubahan warna kulit menjadi kebiruan (sianosis). COHb menunjukkan perubahan warna merah muda (cherry red ) Pemeriksaan
oksimetri
standar
tidak
dapat
membedakan
oxyhaemoglobin
dengan
carboxyhaemoglobin sehingga jarang digunakan pada metode asesmen pada keracunan CO.
Analisis gas darah dengan co– oximetry merupakan satu –satunya metode yang dapat diandalkan
untuk
menilai
kadar
oxyhaemoglobin
dan
carboxyhaemoglobin
[54].
Carboxyhaemoglobin mengalami disosiasi lambat, dengan waktu paruh 250 menit pada suhu
kamar. Penderita dengan intoksikasi CO kerap mengalami confusion dan disorientasi, menunjukkan gejala serupa dengan hipoksia, cedera kepala dan keracunan alkohol.
29
Tabel 4. 1 Intoksikasi karbon monoksida[9, 42, 53] Carboxyhaemoglobin (%)
0 ––15
Gejala Tidak ada – (Perokok, pekerja tambang)
15 –– 20
Nyeri kepala, Confusion
20 ––40
Nausea, Fatigue, Disorientasi, Iritabel
40 ––60
Halusinasi, Ataksia, Sinkop, konvulsi, koma
> 60
Meninggal
Pasien luka bakar dengan perubahan status kesadaran harus dianggap mengalami intoksikasi CO hinggaterbukti tidak. Keracunan sianida (HCN)
Terjadi karena produksi hidrogen sianida akibat terbakarnya plastik [2] atau lem yang digunakan untuk furnitur. Zat ini diabsorbsi melalui paru dan berikatan dengan sistem cytochrome. Fungsi cytochrome terhambat mengakibatkan berlangsungnya metabolisme
anaerob. Secara bertahap dimetabolisme oleh enzim hati (rhodenase). Kadar sianida dalam darah hampir tidak dapat dideteksi dan maknanya masih diperdebatkan. Pada perokok kadarnya mencapai 0. 1mg/L, dan diketahui bahwa kadar letal mencapai 1. 0 mg/L. Gejala yang ditimbulkannya antara lain hilangnya kesadaran, neurotoksitas dan konvulsi. Pada praktek sehari –hari, keracunan sianida termasuk jarang terjadi, kerap dijumpai bersama intoksikasi CO.
Diagnosis cedera inhalasi Semua kasus luka bakar harus menjalani pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya cedera inhalasi. Karena gejala dan tanda mungkin baru dijumpai setelah suatu kurun waktu tertentu, sebagaimana pada semua trauma, harus dilakukan evaluasi ulang setiap saat karena memiliki potensi berakhir fatal [41, 42, 47, 48]. Pasien dengan cedera inhalasi mungkin mengalami distres pernapasan berat pada fase awal di tempat kejadian. Kematian awal dapat terjadi dan dalam kondisi seperti ini resusitasi jalan napas sangat diperlukan sebagai prosedur penyelamatan jiwa [42]. Distres pernapasan di tempat kejadian dapat terjadi karena anoksia, hal ini disebabkan karena oksigen terpakai pada proses pembakaran. Intoksikasi harus dicurigai kaerna merupakan penyebab utama kematian di tempat kejadian; dengan skenario terselubung oleh sisa pembakaran (toxic fumes). Gambaran umum pada cedera inhalasi adalah obstruksi jalan napas yang semakin hebat dan terjadi dalam beberapa jam. Untuk itu, dibutuhkan kewaspadaan penuh dalam deteksi. Hal ini umumnya dijumpai pada obstruksi di atas laring. Sedangkan kecurigaan adanya obstruksi di bawah laring timbul bila dijumpai pasien gelisah d an confusion.
30
Anamnesis Riwayat terbakar di ruang tertutup atau adanya ledakan bahan bakar (bensin, gas), ledakan bom harus dicurigai adanya cedera inhalasi. [42].
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan berikut menunjukkan adanya kecurigaan cedera inhalasi[2, 24, 42, 55]: Hal yang diobservasi
Yang didengar
Luka bakar di rongga mulut, hidung dan
Perubahan suara
faring, Bulu hidung terbakar
Suara
parau
dengan
batuk
berdahak Sputum mengandung sisa karbon
Napas pendek
Nostril datar
Stridor Inspirasi
Kesulitan bernapas
Batuk produktif
Tracheal Tug
Fosa supraklavikula mendatar Retraksi iga Gejala dan tanda dapat berubah dengan berjalannya waktu tergantung letak cedera. Indikasi adanya perubahan dimaksud terlihat pada tabel 4. 2 berikut.
Tabel 4. 2 Perubahan gambaran klinik cedera inhalasi sesuai perubahan waktu
Jenis inhalasi
Periode waktu
Gejala dan tanda
1. Di atas laring
4 –24 jam
Bertambahnya stridor Suara parau atau melemah Batuk basah Gelisah Kesulitan bernapas Obstruksi jalan napas Kematian
2.
Di
bawah i.
Segera
Gelisah
laring Anoksia yang mengancam jiwa Kematian ii.
Timbul bertahap
Bertambahnya hipoksia
12 jam – 5 hari
Edema paru /ARDS Gagal pernapasan
31
3. Intoksikasi
Meninggal di tempat Perburukan awal
Penurunan kesadaran Stupor
Perbaikan dengan berjalannya
Confusion
waktu
Drowsiness
Poor Mentation Gangguan visual Nyeri kepala
Cedera inhalasi dan intoksikasi sistemik Intoksikasi sistemik dicurigai secara klinis sejak awal [48]. Setiap penderita dengan confusionatau penurunan kesadaran pasca trauma termal atau inhalasi produk pembakaran
dianggap mengalami intoksikasi CO sampai terbukti tidak. Diagnosis dikonfirmasi oleh adanya COHb di dalam darah [48]. Kadar CO yang diestimasi saat datang mungkin tidak memiliki korelasi dengan gejala pada susunan saraf pusat akibat intoksikasi CO. Mungkin dijumpai kadarnya demikian rendah karena terjadi pembersihan CO dari darah saat masuk rumah sakit. Meski demikian pemeriksaan dapat menunjukkan bahwa intoksikasitelah terjadi.
Tatalaksana Tatalaksana cedera inhalasi terfokus pada prioritas sebagai berikut:
Patensi jalan napas Oksigen tinggi Pemantauan gangguan respirasi secara frekuen Diskusikan kecurigaan adanya intoksikasi sistemik (CO, HCN) dengan ahli toksikologidi Poisons Information (Australia – 13 11 26, New Zealand – 0800 764 766)
Pada asesmen awal (survei primer), berikan o ksigen dosis tinggi (15L/menit) menggunakan non re– breathing mask [9]. Hal ini akan memfasilitasi oksigenasi jaringan selama asesmen dan
tatalaksana berikutnya. Patensi jalan napas mutlak diperlukan untuk sampainya oksigen ke paru.
1. Tatalaksana cedera inhalasi di atas laring Proteksi tulang belakang servikal bersifat mandatorik. Semua penderita dengan kecurigaan cedera inhalasi harus diobservasi secara ketat. Karena obstruksi yang berlangsung progresif
32
dan cepat sangat mungkin terjadi (terutama pada anak –anak dimana jalan napas relatif pendek dan kecil), maka peralatan emergensi untuk prosedur intubasi harus disiapkan [55]. Asesmen mengenai kondidi klinik penderita secara frekuen menjadi sangat penting karenanya. Bila dijumpai obstruksi, segera amankan jalan napas dengan intubasi endotrakea. Intubasi harus dikerjakan segera. Keterlambatan akan diikuti edema jalan napas semakin berat yang menyebabkan kesulitan dalam prosedur intubasi. Stridor dan distres pernapasan merupakan indikasi intubasi. Indikasi intubasi:
Kebutuhan mempertahankan patensi jalan napas / proteksi jalan napas Obstruksi mengancam Penurunan tingkat kesadaran Fasilitasi transpor penderita Kebutuhan untuk penggunaan ventilator Oksigenasi terganggu
Bila dijumpai keraguan, intubasi.
2.
Tatalaksana cedera inhalasi di bawah laring
Tatalaksana ditujukan sebagai penopang respirasi: a.
Oksgen dosis tinggi Pada semua penderita luka bakar harus diberikan oksigen dosis tinggi (15 L/menit) menggunakannon– re– breathing mask . Hal ini terutama diperlukan pada kecurigaan mengenai parenkim paru.
b.
Intubasi[9, 55] Intubasi endotrakea diperlukan untuk memfasilitasi pencucian brokus (bronchialtoilet ) untuk mengatasi hipersekresi, sehingga pemberian oksigen efektif
c.
Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV)
Hal ini menjadi penting bila oksigenasi pada penderita tidak menunjukkan respon pada pemberian oksigen melalui prosedur sederhana sebagaimana diuraikan sebelumnya. Karena itu diperlukan ventilasi manual menggunakan bag yang terpasang pada pipa endotrakea dan pasokan oksigen, atau menggunakan ventilator mekanik.
3. Tatalaksana pada cedera inhalasi dengan intoksikasi sistemik a.
Topangan respirasi Penting untuk meyakinkan bahwa jaringan mendapatkan perfusi oksigen sebayak mungkin. Untuk itu dilakukan pemberian oksigen dosis tinggi (15 L/menit) menggunakan non– re – breathing mask . [9].
b.
Proteksi pada penderita tidak sadar
33
Penurunan kesadaran terjadi akibat respon intoksikasi sistemik. Tatalaksana emergensi termasuk mengupayakan posisi penderita miring ke sisi kiri diikuti pemberian oksigen. Proteksi tulang belakang servikal jangan pernah dilupakan. Jalan napas diamankan, mulanya dengan prosedur chin lift , dilanjutkan dengan pemasangan oropharyngeal airway , namun yang terpenting adalah pemasangan intubasi endotrakea.
c.
Efek pencucianalamidengan berjalannya waktu CO dieliminasi bertahap dari darah melalui difusi di alveoli. Waktu yang diperlukan adalah saat bernapas lambat pada suhu ruangan dengan tekanan atmosfir, namun akan berkurang dengan meningkatkan konsentrasi oksigen. Bila tersedia, berikan oksigen dengan tekanan hiperbarik untuk tujuan pencucian CO [2] meski masih dijumpai keraguan evidencedalam perbaikan neurologik.
d.
Oksigen Tatalaksana emergensi standar adalah menghembuskan oksigen 100% menggunakan sungkup (mask ) [2, 9]. Proedur ini dilanjutkan hingga kadar COHb kembali normal. Prosedur
pencucian
COsekunderpada
ikatannya
dengancytochrome
hanya
akan
menyebabkan peningkatan kecil kadar COHb dalam 24 jam berikutnya, dan pemberian oksigen dalam hal ini harus dilanjutkan e.
Oksigen + IPPV Modalitas ini diperlukan pada penderita tidak sadar, atau cedera inhalasi dengan respon intoksikasi sistemik.
f.
Intoksikasi sianida Intoksikasi sianida kerap bersifat fatal. Prosedur eliminasi sianida di hepar berlangsung sangat lambat. Meski pemberian hydroxycobolamindosis tinggi dalam bentuk injeksi dianjurkan, namun pada umumnya tidak tersedia di instalasi gawat darurat.
g.
Intoksikasi Hidrogen Fluorida (HF) Bila HF diabsorbsi sistemik, akan memengaruhi efisiensi kalsium serum. Hal ini akan mengakibatkan hipokalsaemia. Pemberian cairan yang ditambahkan kalsium akan melawan efek negatif HF.
HubungiPoisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 766) untuk informasi mengenai intoksikasi sianida, hydrofluoric acid , dan lainnya.
34
Ringkasan
Cedera inhalasi dan respon i ntoksikasi sistemik merupakan suatu keadaan b erpotensi fatal. Diagnosis tergantung adanya kecurigaan klinik yang diperoleh dari anamnesis dan deteksi gejala serta tanda pada pemeriksaan.
Tatalaksana emergensi terdiri dari upaya menopang respirasi dengan pemberian oksigen dan pengamanan jalan n apas, disertai insersi pipa endotrakea bila diperlukan.
Penderita dengan cedera inhalasi atai dengan kecurigaan cedera inhalasi harus dirujuk ke unit luka bakar untuk memperoleh tindakan sesuai setelah stabilisasi.
35
Bab 5
Asesmen Luka Introduksi Apapun penyebabnya (termal, kimiawi atau listrik), kerusakan jaringan khususnya kedalaman luka berhubungan dengan suhu dan kekuatan agen penyebab dan lamanya kontak [2, 10][21, 56] Suhu di atas 50C menyebabkan nekrosis jaringan, terutama pada anak –anak dan usia lanjut.
1. Estimasi luas luka bakar Terdapat dua faktor yang menentukan beratnya luka bakar, luas dan kedalaman luka [32]. Mortalitas dihubungkan dengan kedua faktor tersebut, yaitu:
Usia penderita
Luas luka bakar
Semakin luas luka bakar, semakin tinggi angka mortalitas Asesmen yang tepat dalam estimasi luas luka bakar diperoleh dengan melakukan perhitungan berdsarkan Rule Of Nines (gambar 5. 1) [21, 25]. Rule of Ninesmembagi permukaan tubuh ke area seluas 9 atau kelipatan 9%, dengan
pengecualian perineum yang diestimasikan seluas
1% [21, 25, 27, 56 –58]. Dengan
menerapkan perhitungan berdasrkan metode ini, diperoleh estimasi luas dengan akurasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Namun, selain melakukan perhitungan luas luka bakar, perlu pula diperhitungkan area yang tidak mengalami luka bakar; kemudian menggabungkan keduanya hingga mencapai 100% [7, 21, 56 –58]. Cara ini bermanfaat pada luka bakar yang tidak luas, luka tersebar, atau mereka yang tidak berkenan menggunakan metode estimasi menurut Rule of Nines (gambar 5. 2) Perhitungan menggunakan Rule of Nines relatif akurat pada dewasa, namun tidak demikian halnya pada anak –anak [21]. Hal ini disebabkan karena perbedaan proporsi luas permukaan tubuh dibandingkan dewasa. Anak –anak secara proporsional memiliki panggul dan tungkai lebih kecil, namun memiliki kepala dan bahu lebih besar dibandingkan dewasa. Penerapan Rule of Nines dewasa pada anak –anak akan menyebabkan kekurangan atau kelebihan estimasi
ukuran, dan diikuti konsekuensi ketidaktepatan dalam perhitungan kebutuhan cairan resusitasi.
36
Atas dasar hal ini, digunakan Rule of Nines pediatrik (gambar 5. 3) Pada metode ini, perhitungan dimodifiaksi pada berbagai kelompok usia untuk memperoleh akurasi perhitungan (lihat bab 9) [2, 21].
Struktur dan fungsi kulit Kulit terdiri dari dua lapis, yaitu epidermis dan dermis[2, 57, 59 –62]. Epidermis merupakan lapisan tipissuperfisial yang ebrperan mengendalikan evaporasi cairan tubuh, dan secara teratur diproduksi oleh proses divisi lamina basalis epidermis [63, 64]. (gambar 5. 3).
Dibawah epidermis, terdapat lapis dermis yang membatasi kulit dengan lapis lemak subkutis [63] dan fasia yang memisahkan kulit dari lapisan muskular dan struktur tulang. Lapis ini memberi bantalan dan pelindung terhadap trauma. Pada luka bakar, kerusakan lapis ini menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih dalam.
37
Anatomi kulit hidung dan telinga memiliki perbedaan dengan kulit di bagian tubuh lainnya, karena kulit melekat dengan kartilago dan hanya dibatasi oleh lapisan lemak subkutis yang tipis. Suplai darah pada kulit maupun kartilago berjalan di antara kedua lapisan tersebut. Luka bakar yang mengenai hidung dan telinga menyebabkan kerusakan pembuluh darah sehingga menimbulkan deformitas yang nyata; terutama saat terdapat infeksi bakterial.
Kedalaman luka bakar Tergantung kedalamannya, dibedakan luka bakar superfisial, sedang dan dalam. Ketiganya masing –masing disebut luka bakar epidermal , mid –dermal dan deep d ermal atau seluruh ketebalan kulit (gambar 5. 4 dantabel 5. 1). Pada praktek dilapangan, umumnya dijumpai dalam bentuk gabungan [7, 9, 21].
A. Luka bakar superfisial Disebut juga luka bakar dangkal. Merupakan bentuk luka bakar yang memiliki potensi mengalami proses epitelialisasi spontan. Termasuk ke dalam kategori ini adalah luka bakar epidermal dan dermal bagian superfisial. 1. Luka bakar epidermal
Luka bakar ini hanya melibatkan lapis epidermis. Penyebab tersering adalah paparan sinar matahari atau flash injury minor (percikan api). Lapis permukaan mengalami kerusakan dan proses penyembuhan berlangsung melalui regenerasi epidermis yang berasal dari lamina basalis. Dengan adanya produksi mediator inflamasi, didapatkan hiperemia yang menyebabkan luka yang kemerahan dan nyeri (tabel 5. 1)[10]. Adanya eritema, kerap sulitan dinilai pada seorang yang bewarna kulit gelap. Luka bakar jenis ini mengalami
38
epitelialisai dalam waktu singkat (dalam 7 hari) tanpa parut maupun perubahan warna. [59]. Kadang diperlukan perawatan di rumah askit untuk manajemen nyeri [21]. Eritema (luka bakar epidermal) tidak diperhitungkan pada kalkulasi luas luka bakar [10]. Memang untuk membedakan eritema (luka bakar epidermal) d engan luka bakar superfisial (dermal) adalah sulit dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar. Tabel 5. 1 Diagnosis kedalaman luka bakar [10]
Kedalaman
Warna
Epidermal
Merah
Dermal –superfisial (dangkal)
Bula
Pengisian Kapiler
Penyembu
Sensasi
han
Tidak
Cepat
Nyeri
Ya
Kecil
Cepat
Nyeri
Ya
Awal
Lambat
+/ –
Biasanya
+/ –
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
Merah muda Pucat Merah
Mid –dermal
mudagelap Merah
Dermal dalam
Bernoda
Seluruh ketebalan
Putih
2. Luka bakar dermal –superfisial
Luka bakar dermal –superfisial mengenai epidermis dan lapis dermis bagian superfisial, yaitu dermal papilae. Ciri khas luka bakar jenis ini yaitu lepuh ( blister , bula) [2]. Lapis kulit di atas bula (non –vital) terlepas dari lapis dermis (vital) karena edema. Edema menyebabkan
terlepasnya
epidermis
dari
lapisan
dermis
dan
proses
eksudasi
menyebabkan akumulasi cairan dan mendorong epidermis; lapis epidermis mengalami kematian. Cairan tersebut selnjutnya menyebabkan kerusakan dermis berlanjut sehingga luka bertambah dalam. Terpaparnya dermal pailae memberikan warna merah muda dan karena ujung –ujung saraf sensorik terpapar, maka hal ini diikuti nyeri yang ekstrim[21]. Dengan suasana kondusif, epitel akan menyebar dari struktur adneksa kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat) dan menutupi dermis (pros es epitelialisasi). Proses tersebut berlangsung dalam waktu maksimal 14 hari dengan bekas luka yang menunjukkan perbedaan warna. Tidak ada skar yang dibentuk pada luka bakar dermal –superfisial ini. Bila proses epitelialisasi mengalami keterlambatan, hal ini menunjukkan bahwa kedalaman luka lebih dalam dibandingkan saat diagnosis ditegakkan.
39
B.
Luka bakar mid –dermal
Luka bakar mid –dermal sebagaimana namanya, melibatkan kedalaman di antara luka bakar superfisial dan luka bakar d alam. Lebih cepat mengalami epitelialisasi dibandingkan luka bakar dalam. Secara klinis, terlihat adanya variasi derajat kerusakan pleksus dermal. Trombosis kapiler dan keterlambatan pengisian kapiler disertai edema dan pembentukan bula dapat diamati. Jaringan bewarna merah muda lebih gelap dibandingkan luka bakar superfisial.
C.
Luka bakar dalam
Luka bakar dalam lebih berat dibandingkan dua jenis luka bakar yang dijelaskan sebelumnya. Proses epitelialisasi spontan tidak terjadi, atau terjadi dalam waktu relatif panjang dengan skar yang nyata. Luka bakar ini terdiri dari dermal –dalam dan seluruh ketebalan kulit. 1.
Luka bakardermal –dalam Pada luka bakar dermal –dalam mungkin dapat dijumpai bula, namun di dasar bula ditunjukkan karakteristik luka bakar dalam, retikulum dermis menunjukkan warna merah berbercak [2, 10]. Hal ini disebabkan karena ekstrapasasi hemoglobin dari sel –sel darah merah yang rusak dan keluar dari pembuluh darah. Pertanda khas pada luka bakar ini adalah suatu tampilan yang disebut fenomena hilangnya capillary blush. Ini menunjukkan kerusakan pleksus dermal. Ujung –ujung saraf di lapis dermis juga mengalami nasib yang sama, karenanya akan diikuti hilang sensasi terutama saat dilakukan uji pinprick .
2.
Seluruh ketebalan kulit (Full Thickness Burns) Full thickness burns menyebabkan kerusakan lapis epidermis dan dermis dan dapat
menyebabkan kerusakan struktur jaringan yang lebih dalam [2]. Pada penampilan klinik dijumpai kulit bewarna putih (dense white, waxy , dancharredappearance). Ujung saraf sensorik di dermis rusak sehingga hilang sensasi. [2, 10]. Kulit yang mengalami koagulasi menunjukkan konsistensi seperti kulit ini disebut eskar.
40
Ringkasan – – –
Masalah pada luka bakar dikaitkan pada beratnya luka bakar. Mortalitas pada luka bakar berhubungan dengan usia dan beratnya luka bakar. Rule of Ninespada dewasa dan anak –anak dapat diterapkan untuk memperhitungkan luas luka bakar.
–
Pemeriksaan klinik luka sangat penting dalam menentukan kedalaman luka.
41
Bab 6
Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan Pada luka bakar, terjadi sekuestrasi cairan ke daerah cedera dan saat mencapai atau melebihi 20 –30%, akan bersifat masif (sistemik) [32, 35]. Edema dalam jumlah besar ditambah adanya evaporative loss pada luka akan menyebabkan defisit volume plasma. Hal ini akan
menyebabkan hipovolemia yang manakala tidak dikoreksi, akan memicu terjadinya gagal organ yang bersifat sistemik, khususnya acute kidney injury [16]. Dalam bab ini akan dijelaskan patogenesis edema dan syok hipovolemia pasca luka bakar, resusitasi dan pemantauannya. Cedera termal menyebabkan perubahan nyata pada mikrosirkulasi baik di daerah luka bakar maupun di daerah non –luka bakar (sistemik). Tiga zona terbentuk pada suatu cedera termal (gambar 3. 1 Model Jackson): 1) Zone sentral,nekrosis koagulatif. 2) Zona intermediate atau zonastasis, tidak ada aliran darah. 3) Zona perifer, menunjukkan vasodilatasi, peningkatan aliran darah dan hiperemia. Mediator inflamasi yang dilepaskan dari daerah cedera menyebabkan perubahan integritas dinding vaskular diikuti peningkatan permeabilitas [2]. Mediator –mediator ini diantaranya adalah histamin, serotonin, prostaglandin, bradikinin dan vasokonstriktor poten seperti tromboksan dan angiotensin. Pada luka bakar luas (>20 ––30% luas permukaan tubuh), jumlah mediator yang diproduksi demikian banyak diikuti peningkatan permeabilitas yang berlangsung luas hingga dijumpai pembentukan edema yang masif dan sistemik [18]. Hal ini menyebabkan terjadinya syok hipovolemia dalam waktu singkat. Hal ini ditunjang adanya kerusakan anatomik endothelial lining sistem mikrovaskulatur yang terdeteksi pada p emeriksaan mikroskop elektron.
Dijumpai berbagai metode resusitasi cairan yang masing –masing menunjukkan hasil berbeda. [19, 65]. Secara praktis, bagaimanapun, larutan kristaloid misalnya larutan Hartmann (Lactated Ringers) atau Plasmalyte diakui secara luas untuk digunakan sebagai inisiasi prosedur resusitasi [2, 66]. Pada kasus anak, dijumpai keterbatasan sistem cadangan fisiologik dan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh dibandingkan dengan dewasa. Dengan demikian, ambang cairan resusitasi yang perlu diberikan pada anak lebih rendah dibandingkan dewasa
42
(kurang lebih 10%) dan cenderung memerlukan volume yang lebih tinggi untuk tiap kilogram [3, 18]. Karenanya, diperlukan cairan lebih banyak untuk menyeimbangkan kebutuhan cairan yang diperoleh melalui perhitungan formula resusitasi. Pada cedera inhalasi dibutuhkan lebih banyak cairan. Pembentukan edema semakin berkurang dalam 18 –30 jam pasca luka bakar. Dengan demikian, durasi resusitasi merupakan suatu variabel dan jumlah cairan yang dibutuhkan untuk maintenance dapat diketahui dari mengetahui jumlah cairan yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah produksi urin adekuat.
Estimasi kebutuhan cairan Luas luka bakar dihitung menggunakan rule of nines atau burn body chart bila tersedia. Timbang berat badan pasien bila mungkin, atau peroleh informasi data tersebut pada anamnesis. Data ini diperlukan dalam memperhitungkan formula resusitasi [3, 12, 13, 15, 17, 18, 35, 67, 68]: Dewasa
:
3 –4 mL kristaloid (larutan Hartman atau Plasmalyte) / berat badan / luas luka bakar (%)
Anak –anak
:
3 –4 mL kristaloid (larutan Hartman atau Plasmalyte) / berat badan / luas luka bakar (%) di tambah maintenance glukosa 5% + 20 mmol Kcl dalam larutan salin 0. 45%
– –
Untuk 10 kg pertama 100 mL/kg 10 –20 kg 50 mL/kg
Catatan: Kalkulasi kebutuhan cairan dimulai sejak saat terjadi cedera, bukan terhitung sejak masuk rumah sakit. Cairan diberikan melalui dua buah kanul berdiameter besar (pada dewasa 16G) sedapat mungkin di daerah non –luka bakar. Pertimbangkan akses intra– osseous (IO) bila diperlukan. Larutan salin normal umumnya dikemas bersama dekstrosa 2.5%: untuk kemasan ini, tambahkan 25mL dekstrosa 50% ke dalam kantong berisi 500 mL cairan. Bila larutan tersedia merupakan larutan salin hipotonik tanpa glukosa, tambahkan 50 mL dekstrosa 50% ke dalam kantong berisi 500mL cairan) Kalkulasi volume yang diestimasi dalam 24 jam pertama [12] saat edema terbentuk beberapa saat pasca luka bakar:
–
Separuh kebutuhan berdasarkan kalkulasi volume diberikan dalam 8 hours [3] dan separuh sisanya diberikan dalam16 jam berikutnya [12, 15, 19, 67].
–
Cairan maintenance bagi anak –anak dibagi dalam 24 jam secara merata.
Pengurangan cairan tidak sebanding dengan berkurangnya pembentukan edema; formula ini hanya merupakan petunjuk (panduan, guidelines) yang harus disesuaikan sesuai kebutuhan individu [15].
43
Bila produksi urine tidak mencukupi, berikan cairan ekstra:
–
Bolus cairan 5 –10 mL/kg dan / atau tingkatkan jumlah cairan berikutnya sejumlah 150% volume sebelumnya.
Dalam 24 jam kedua pasca luka bakar, larutan koloid dapat diberikan untuk restorasi volume sirkulasi menggunakan formula [66, 69]:
–
0. 5mL albumin 5% x kg berat badan x % luas luka bakar.
Disamping itu, larutan elektrolit harus diberikan untuk kebutuhan evaporative lossdan kebutuhan maintenance normal. Untuk tujuan ini, larutan yang umum digunakan adalah larutan salin normal Kcl (+ d ekstrosa untuk anak –anak)
Pemantauan kecukupan resusitasi cairan Metode terbaik dan termudah adalah melakukan pemantauan jumlah produksi urine [3, 7, 11, 14, 18, 20, 35]:
– –
Dewasa : 0. 5mL/kg/jam = 30 –50mL/jam Anak (< 30kg): 1. 0mL/kg/jam (rentang 0. 5 –2mL/kg/jam) [66, 68 –71]
Bila jumlah produksi urine berkisar pada nilai ini, maka kecukupan perfusi ke organ akan terpelihara [20]. Produksi urine yang berlebih menunjukkan pemberian cairan berlebihan dan akan menyebabkan terbentuknya edema masif; produksi urine yang rendah menunjukkan perfusi ke jaringan yang buruk yang diikuti kerusakan sel Terlihat bahwa pemasangan kateter urine menjadi sangat penting pada pemantauan dan menjadi suatu keharusan dilakukan pada: •
Luka bakar >10% pada anak –anak dan
•
Luka bakar >20% pada dewasa.
Pemantauan hemodinamik invasif sentral diperlukan pada luka bakar dengan kondisi pre – morbid seperti adanya penyakit jantung atau cedera penyerta yang disertai kehilangan darah seperti adanya fraktur multipel. Asidosis yang nyata (pH<7. 35) pada analisis gas darahu menunjukkan perfusi jaringan yang tidak tercukupi dan menyebabkan asidosis laktat. Pada konsisi demikian, penambahan cairan resusitasi merupakan indikasi. Bila tindakan koreksi mengalami kegagalan dan dijumpai adanya hemochromogen di urine, pertimbangkan pemberian bikarbonat setelah melakukan diskusi
dengan intensivis. Asidosis juga menunjukkan kebutuhan, atau ketidakcukupan (inadekuasi) prosedur eskarotomi.
44
Pada luka bakar luas, tekanan darah yang diukur menggunakan sphygmomanometer kerap tidak akurat karena edema; pengukuran akurat hanya didapatkan pada pemeriksaan melalui jalur arterial. Laju jantung kerap mengalami peningkatan karena nyeri dan faktor emosional; merupakan indikator yang buruk untuk digunakan pada pemantauan kecukupan resusitasi cairan. Elektrolit serum harus diukur pada kesempatan awal dan selanjutnya secara regular dalam interval waktu tertentu. Adanya hiponatremia ringan merupakan hal yang umum akibat dilusi karena pemberian cairan infus dan sangat tergantung pada konsentrasi natrium pada larutan kristaloid yang diberikan (larutan NaCl Hartmann hanya mengandung natrium 130 mEq/L). Hiperkalemia merupakan hal umum dijumpai; terjadi karena kerusakan jaringan pada luka bakar. Bikarbonat dan glukosa ditambah insulin mungkin diperlukan untuk melakukan koreksi. Gelisah, perubahan mental dan ansietas sering dijumpai dan merupakan indikator hipovolemia; dan harus diamati sebagai respon pertama dalam menilai kecukupan resusitasi cairan.
Hemoglobinuria Kerusakan jaringan khususnya jaringan otot akibat cedera termal, trauma tumpul atau iskemia (eskarotomi!) menyebabkan dilepaskannya mioglobin dan hemoglobin. Pertimbangan kuat untuk melakukan fasiotomi (eskarotomi tidak membebaskan fasia otot). Urine yang mengandung hemochromogen ini menunjukkan warna merah gelap. Gagal gnjal akut (GGA, Acute kidney injury, AKI) merupakan suatu kondisi yang sangat mungkin dijumpai karena
penimbunan deposit haemochromogen di tubulus proksimal dan memerlukan terapi yang sesuai [23]:
Pemberian cairan hingga produksi urine mencapai 2 mL / kg / jam Pertimbangkan pemberian Mannitol 12.5g dosis tunggal selama 1 jam / L dalam pola resusitasi cairan dan
Observasi respon yang terjadi
Masalah yang dijumpai pada resusitasi cairan Formula yang ada hanya merupakan estimasi kebutuhan, sementara kebutuhan tiap individu harus dipantau secara ketat.
Oliguria Rendahnya jumlah produksi urinmenunjukkan ketidakcukupan cairan resusitasi. Dalam hal ini, tindakan pertama yang dilakukan adalah meningkatkan jumlah tetesan cairan. Diuretikum
45
sangat jarang diperlukan dan jangan pernah dipertimbangkan untuk diberikan sebelum penderita sampai di unit luka bakar. Diuretikum diberikan hanya pada penderita dengan haemochromogen di urine dan kadang pada penderita luka bakar luas.
Penderita –penderita di bawah ini termasuk kelompok yang kerap memerlukan ekstra cairan resusitasi [15]:
Anak –anak Penderita dengan cedera inhalasi [ 19] Luka bakar listrik Keterlambatan Dehidrasi – petugas pemadam kebakaran, penderita intoksikasi
Neonatus dan usia lanjut dengan kelainan jantung harus dipantau ketat karena kelebihan cairan sangat mudah terjadi. Untungnya, edema paru merupakan hal yang jarang dijumpai karena peningkatan resistensi vakcular di pulmoner jauh lebih tinggi secara disproporsional dibandingkan resistensi sistemik. Hal ini terjadi karena terjadinya hipokinesia miokardial dan kerap memerlukan pemantauan invasif, topangan inotropik, ventilasi dan manajemen cairan secara khusus. Anak –anak Anak –anak sangat rentan terhadap hipoglikemia, kelebihan cairan dan hiponatremia karena keterbatasan simpanan glikogen, rasio luas permukaan tubuh yang lebih besar dibandingkan berat badan dan volume cairan intravaskular. Kadar glukosa darah dan elektrolit harus dipantau secara reguler. Pemberian air harus dibatasi dan pemberian glukosa dilakukan sejak awal. Hal ini dapat dilakukan melalui pemberian enteral maupun penambahan dekstrosa ke dalam larutan elektrolit. Sindroma kompertemen abdominal ( Abdominal Compartment Syndrome, ACS) Keadaan ini jarang dijumpai namun merupakan suatu kondisi serius; merupakan komplikasi yang timbul pada luka bakar luas baik pada kasus dewasa maupun anak –anak, terutama bila kebutuhan cairan demikian besar untuk mencapai produksi urine yang cukup [15, 16, 72]. Adanya ACS dapat diketahui dengan melakukan pengukuran tekanan intra vesika (urinaria).
46
Ringkasan
Resusitasi cairan diperlukan agar penderita luka bakar dapat bertahan hidup Cairan intravena untuk anak –anak dengan luas luka bakar>10% dan dewasa dengan luka bakar >20%
Dua buah kanula perifer berdiameter besar Kalkulasi cairan dihitung berdasarkan saat terjadinya trauma:
Anak –anak (<30kg) : 3 –4 mL /kg /% luas luka bakar ditambah maintenance : 3 –4 ml /kg /% l uas luka bakar Dewasa Separuh jumlah dari perhitungan tersebut diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya
Berikan kristaloid (misal, larutan Hartmann atau Plasmalyte) dalam 24 jam pertama. Anak –anak memerlukankarbohidrat. Pasang kateter urine Haemochromogens: tambahkan cairan untuk meningkatkan produksi urine. Lakukan pemeriksaankadar glukosa darah, elektrolit serum, tekanan darah, frekuensi nadi, analisis gas darah dan foto toraks.
47
Bab 7
Tatalaksana Luka Introduksi Dalam penatalaksanaan luka, hal penting yang perlu dipahami yaitu mekanisme trauma dan penilaian luas –beratnya trauma. Hal ini merupakan titik awal tatalaksana, yang akan menentukan hasil yaitu fungsi dan penampilan. Luka adalah disrupsi arsitektur jaringan dan proses –proses seluler. Pada luka bakar, denaturasi protein dan disrupsi struktur sel terjadi akibat kontak dengan sumber termal (baik suhu tinggi maupun suhu rendah), listrik, kimiawi atau radiasi. Luka bakar demikian merusak karena menyebabkan terganggunya ketujuh fungsi utama kulit.
Regulasi suhu Pengaturan sensorik Respon imun Proteksi dari invasi bakteri Pengendalian kehilangan (penguapan) cairan Fungsi metabolik Fungsi estetik dan psikologi
Tujuan tatalaksana adalah untuk memperkecil terganggunya fungsi baik di tingkat lokal maupun sistemik. Pemahaman luka sebagai suatu hal yang bersifat dinamik dan heterogen adalah sangat penting. Jangan sampai diduga bahwa luka di berbagai area adalah sama.
Pertolongan pertama Prinsip penanganan pertama adalah
Menghentikan proses pembakaran Menurunkan suhu luka [22].
Menghentikan proses pembakaran akan mengurangi kerusakan jaringan. Menurunkan suhu permukaan akan mengurangi produksi mediator inflamasi (cytokines) dan promosi maintenance viabilitas di zona stasis. Oleh karenanya, hal ini sangat membantu pencegahan progres kerusakan yang terjadi pada luka bakar dalam 24 jam pertama[25].
Hentikan proses pembakaran Pada luka bakar api, penderita berguling di tanah secara aktif maupun pasif menerapkan Stop, Drop, Cover (face) & Roll technique [10, 24]. Pakaian yang terbakar harus segera dilepaskan
48
secepat mungkin. Perhatikan jangan sampai penolong mengalami cedera akibat pertolongan ini. Pada luka bakar karena air panas, pakaian yang dibasahi air panas berperan sebagai
reservoir ,
karenanya segera lepaskan sesegera mungkin. Selain melepaskan pakaian, setiap jenis perhiasan juga harus dilepaskan[2]. Bila pakaian melekat pada permukaan kulit, potong dan biarkan melekat di tempatnya. Namun, pakaian terbuat dari bahan sintetik yang meleleh melekat pada kulit yang tidak vital akan mudah dilepaskan.
Menurunkan suhu luka Permukaan luka harus diturunkan suhunya menggunakan air mengalir[73 –78]. Suhu ideal adalah 15 C atau berkisar antara 8 C sampai 25 C [76, 79]. Dengan menurunkan suhu
permukaan luka, reaksi inflamasi diredam dan menghentikan progress pengrusakan zona stasis [73, 80]. Berbagai cara dapat diterapkan untuk tujuan ini. Menyemprotkan air atau melekatkan busa basah di atas luka, handuk basah atau hidrogel dapat dilakukan, namun tidak seefektif air mengalir dan hanya dianjurkan saat air mengalir tidak ada (misalnya saat meminta pertolongan ke pusat pelayanan medik) [73, 81]. Handuk basah tidak efektif karena tidak seluruhnya melekat dengan permukaan luka dan cepat menjadi panas akibat proksimitas terhadap tubuh[73]: karenanya, bila digunakan, harus sering diganti. Lamanya aplikasi minimal adalah dua puluh menit, kecuali tidak dimungkinkan [73 –76, 80]. Misalnya pada penderita multi trauma dan tidak ada petugas yang memberi pertolongan pertama untuk menerapkan metode tersebut. Lebih lanjut, diperoleh data bahwa pertolongan pertama efektif bila dilakukan dalam tiga jam pertama pasca luka bakar. Anak –anak terpapar pada risiko hipotermia dan hal ini terdeteksi pada pengukuran suhu saat asesmen klinik dimana dijumpai anak kebiruan dan mengigil. Aplikasi penurunan suhu luka harus dihentikan. Pada keadaan seperti ini, dianjurkan mengupayakan suhu si atas 30°C dan membungkus anak bersangkutan [4]. Es atau air es jangan pernah digunakan untuk menurunkan suhu.
Suhu
yang
ekstrim
dingin ini akan menyebabkan vasokonstriksi dan secara eksperimen menunjukkan luka yang semakin dalam; disamping risiko hipotermia. Penurunan suhu permukaan sekaligus merupakan analgetik yang efektif [22, 74, 76]. Saat nyeri timbul kembali dalam beberapa menit setelah aplikasi penurunan suhu dihentikan, dan bila tidak ada kontra indikasi, maka lanjutkan penurunan suhu hingga dicapai efek analgetik. Hipotermia harus dicegah
Manajemen awal
49
Setelah pertolongan pertama, luka ditutup menggunakan bungkus plastik atau bahan keringyang tidak melekat selama prioritas manajemen lainnya dilakukan [2, 24]. Bila luka sebelumnya tidak diturunkan suhunya, lanjutkan metode penurunan suhu sebagaimana dianjurkan dalam waktu tersisa hingga mencapai tiga jam. Setelah tiga jam, tidak ada efek benefit. Karenanya, luka kemudian dicuci menggunakan air atau salin, dengan sabun atau larutan klorheksidin 0. 1% Antiseptik lain jangan digunakan. Pada penyiapan prosedur transpor, luka dibalut. Tergantung waktu terjadinya trauma, saat transportasi dan waktu tempuh, diperlukan lebih dari sekedar pembalutan luka menggunakan kain kering. Lembar plastik dapat dipakai terutama pada anak –anak untuk membatasi penguapan dan kehilangan panas tubuh [22]. Klorheksidin pada tulle (misal: Bactigras®) dibalut dengan kasa akan sangat bermanfaat pada penderita yang memerlukan perjalanan beberapa jam ke pusat rujukan. Aplikasi krim topikal seyogyanya dihindari karena akan memperpanjang waktu dan menyebabkan keterlambatan transportasi ke pusat rujukan.
Elevasi Elevasi ekstremitas yang mengalami cedera sangat bermanfaat selama tatalaksana awal dan selama prosedur transpor karena akan mengurangi edema. Pada tungkai, dijumpai perbedaan bermakna dengan kasus –kasus yang tidak dilakukan elevasi dalam hal perlunya dilakukan eskarotomi.
Area khusus Pada luka bakar dengan cedera inhalasi kerap diikuti berkembangnya edema jalan napas sehingga diperlukan intubasi [2]. Luka bakar perineum memerlukan pemasangan kateter lebih awal untuk mencegah kontaminasi. Bila pemasangan kateter terlambat, prosedur insersi pada saat edema akan mengalami kesulitan. Luka bakar pada kepala dan leher. Kepala harus dilakukan elevasi untuk menghambat edema jalan napas bagian atas. Pada anak –anak dengan luka bakar luas, prosedur elevasi kepala ini sangat bermanfaat karena risiko besar terjadinya edema serebral pada resusitasi cairan.
Eskarotomi Bila luka bakar melibatkan seluruh ketebalan dermis d an kulit mengalami kehilangan elastisitas saat edema berkembang,[82] maka diperlukan tindakan melakukan sayatan pada kulit hingga kedalaman subkutis [7, 82]. Prosedur in i disebut eskarotomi.
50
Trunkus
Bila trunkus mengalami luka bakar ekstensif, elastisitas dinding dada menurun diikuti penurunan compliance yang menyebabkan berkurangnya ventilasi [2, 82]. Pada dewasa, kerap terlihat luka bakar melingkar (sirkumferensial) di dada dengan atau tanpa melibatkan abdomen. Pada anak –anak yang bernapas terutama dengan diafragma, terlihat eskar di dinding anterior dan abdomen tanpa lu ka bakar di sisi posterior. Insisi dilakukan longitudinal sepanjang linea aksilaris anterior ketepi kosta atau ke abdomen bagian atas [82]. Pada kasus berat, mungkin diperlukan insisi yang menghubungkan kedua insisi sebelumnya (kanan dan kiri) berbentuk konvekspada sisi atas (kranial) dinding dada, di bawahklavikuladan melintang di abdomen. Ekstremitas
Bila pada ekstremitas dijumpai luka bakar melingkar (sirkumferensial), dengan adanya edema di bawah kulit yang tidak elastik tersebut maka aliran sirkulasi akan terganggu dan menyebabkan gangguan perfusi diikuti kematian jaringan bagian distal [21]. Gangguan ini bersifat progresif lambat dan tidak terduga. Adanya peningkatan tekanan kompartemen dapat diamati dengan adanya gejala dan tanda sebagaimana diuraikan berikut [82, 83]: :
Pain (nyeri)
Nyeri saat istirahat Nyeri saat menggerakkan sendi –sendi distal
:
Pallor (pucat)
Sirkulasi ke distal terganggu Pengisian kapiler terhambat (terutama di kuku) Saturasi oksigen tidak terdeteksi pada pemeriksaan pulse oximetry
Dingin
Pulseless
(nadi
tak
:
Tidak teraba denyut nadi
teraba) Tidak ada denyut, terutama pada pemeriksaan USG Doppler
Parestesia
:
Kesemutan hingga hilang rasa (numbness)
Interpretasitanda –tanda ini mungkin sulit karena terbakarnya kulit (yang menyebabkan palpasi denyut nadi sulit teraba), suhu dingin (gambaran aliran darah terganggu), dan adanya hipovolemia. Pemeriksaan akurat didapatkan dengan melakukan USG Doppler. Perubahan paling awal ditandai hilangnya sinyal Doppler pada pembuluh di jari – jari. Eskarotomi harus segera dilakukan sebelum pulsasinadi hilang dan saat menurunnya sirkulasi. Sayatan dilakukan hingga kulit sehat beberapa milimeter di proksimal dan distal; di garis mid – aksial antara permukaan fleksor dan ekstensor. Hindari melakukan sayatan melintas lengkung
51
fleksura pada sendi –sendi. Sayatan harus dilakukan hingga ke l emak subkutis dan kulit terpisah secara nyata. Perabaan menggunakan jari akan dapat meraba adanya sisa tahanan. Kadang satu insisi cukup namun kadang diperlukan sayatan di kedua sisi untuk restorasi sirkulasi. Perabaan mengenai ketegangan ekstremitas bersangkutan merupakan petunjuk yang sangat berharga. Penyulit eskarotomi adalah tercederainya struktur di bawah kulit. Disisi medial siku, saraf ulnaris berjalan dan di sisi lateral lutut berjalan saraf peroneal komunis. Jangan melakukan sayatan transversal di ekstremitas. Batas distal dari suatu eskarotomikadang sulit ditentukan. Di ekstremitas atas, sayatan lateral dapat dilakukan sepanjang batas lateral tangan hingga pangkal jari kelima. Di sisi medial, sayatan dapat dilakukan hingga proksimal ibu jari. Kadang –kadang beberapa sayatan tambahan di tangan diperlukan, dan sebelum memberangkatkan penderita, hubungi unit luka bakar yang menjadi rujukan. Diagram lokasi sayatan terdapat di lampiran 3 dalam buku pegangan.
Prosedur Pertama, tentukan lokasi sayatan. Bila operator belum terbiasa, maka tandai dengan tinta sementara ekstremitas bersangkutan berada pada posisi anatomik. Perhatikan kembali garis sayatan. Lengan dalam posisi supinasi sebelum member tanda dan sayatan berjalan di depan epikondilus medialis untuk menghindari cedera saraf ulnaris. Pada tungkai, insisi medial berjalan di belakang maleolus medialis untuk menghindari cedera pembuluh darah dan saraf safena. Bila diperlukan sayatan lateral, hindari tercederainya saraf peroneus komunis yang melintas leher fibula; karenanya lokasi sayatan terletak pada garis mid –lateral. Instrumen yang diperlukan yaitu pisau atau elektrokauter dan sarana haemostasis seperti klem arteridan benang, diatermi atau hemostatiktopikal misalnyacalcium alginate. Perdarahan akan terjadi dalam jumlah ekstrim. Anestesia umumnya tidak diperlukan. Anestesi lokal diperlukan hanya diperlukan di tepi luka ke daerah normal. Selain itu, penderita umumnya sudah terintubasi, sehingga sedasi ringan dapat diberikan. Prosedur ini dikerjakan dalam kondisi steril. Kasa disiapkan untuk membalut luka sayatan dan balutan ini seyogyanya tidak menekan agar efektivitas prosedur tercapai. Pada penderita yang sadar, penjelasan mengenai prosedur harus diberikan sebelum melakukan tindakan (informed consent )
52
Ringkasan
Luka bakar merusak seluruh fun gsi kulit Pertolongan pertama adalah hentikan prose pembakaran dan menurunkan suhu luka. Tatalaksana luka dilakukan sesederhana mungkin. Eskar yang kaku memengaruhi fungsi dan memerlukan eskarotomi; di dada untuk memperbaiki ventilasi, di ekstremitas untuk memperbaiki sirkulasi ke distal.
53
Bab 8
Indikasi dan Prosedur Rujukan Introduksi Penderita luka bakar listrik, kimia, atau cedera termal memerlukan asesmen dan stabilisasi di rumah sakit terdekat. Tidak ada istilah ahli b edah musiman Australia dan New Zealand, karena tatalaksana multidisiplin tersedia di rumah sakit pusat. Semua penderita memiliki hal untuk memperoleh pelayanan luka bakar yang berkualitas. Petugas kesehatan yang mengawali pertolongan harus melakukan asesmen (survei) primer dan sekunder dan melakukan evaluasi untuk menilai penderita yang harus dirujuk. Luka bakar kerap dijumpai sebagai suatu trauma multipel, dan setiap penderita harus dilakukan evaluasi untuk trauma lain atau penyerta. Semua prosedur dan terapi yang diberikan dicatat dan di informasikan ke unit luka bakar rujukan, termasuklembar pemantauan, obat –obatan dan tindakan yang dilakukan.
Peran faktor geografik 1. Daerah perkotaan Luka bakar yang terjadi di daerah perkotaan di Australia dan New Zealand yang telah memiliki unit luka bakar, penderita yang memerlukan perawatan langsung dirujuk setelah survei primer dikerjakan. Resusitasi dan tatalaksana definitif dengan demikian dapat dilaksanakan sesegera mungkin tanpa keterlambatan, dengan pengecualian mereka yang memerlukan tindakan intervensi sebagai tatalaksana penyelamatan hidup seperti prosedur intubasi. Bila diperkirakan perjalanan ambulans memakan waktu 1 jam atau lebih, maka prosedur resusitasi cairan dimulai baik di ambulans menuju ke rumah sakit, menghindari syok luka bakar. Hal ini akan sangat bermakna pada anak –anak dan usia lanjut, karena keterlambatan akan mempengaruhi hasil akhir.
2. Daerah perifer dan terisolasi Di daerah perifer dan terisolasi, karena keterbatasan fasilitas dan masalah logistik, prosedur rujukan segera tidak dimungkinkan; penderita memerlukan sarana transportasi darat, udara atau laut. Dalam keadaan seperti ini, tatalaksana dalam 24 jam pertama dilakukan sebelum penderita dirujuk; kadang diperlukan tatalaksana lebih dari 24 jam (lihat bab 12). Konsultasi dengan personel di unit luka bakar regional untuk tatalaksana yang tepat, sehingga penderita berada pada kondisi optimal saat dirujuk.
54
Hanya ada beberapa kondisi penderita yang mengharuskannya tetap dirawat di rumah sakit lokal atau distrik. Mengorbankan pelayanan yang baik dengan mempertahankan konsep perawatan ‘agar dekat dengan keluarga’ merupakan suatu konsep yang kurang baik, terutama menyangkut penanganan masalah gangguan emosi yang penting dalam tatalaksana.
Kriteria rujukan Australian and New Zealand Burn Association menetapkan kasus – kasus berikut memerlukan
rujukan ke unit luka bakar (lihat tabel 7. 1). Tabel 7. 1
Luka bakar > 10% luas permukaan tubuh pada dewasa dan >5% pada anak – anak Luka bakar seluruh ketebalan kulit (luka b akar dalam, full thickness burns)> 5% Luka bakar mengenai area khusus, termasuk wajah, tangan, kaki, genitalia dan perineum, persendian serta luka bakar melingkar pada dada dan tungkai
Luka bakar dengan cedera i nhalasi Luka bakar listrik Luka bakar kimia Luka bakar dengan penyakit pre – morbid Luka bakar dengan trauma berat lainnya Luka bakar pada usia tertentu: anak – anak dan usia lanjut Luka bakar pada wanita hamil Luka bakar bukan karena kecelakaan
Bila penderita memiliki kelainan yang menyebabkan tatalaksana menjadi sulit dengan risiko yang semakin besar, diperlukan penatalaksanaan oleh tenaga dalam tim spesialis yang akan memberi kesempatan sebesar mungkin untuk mendapatkan hasil optimal. Penderita – penderita dengan trauma penyerta harus dibawa ke unit trauma atau unit luka bakar sesuai dengan beratnya trauma. Harus ada pertimbangan antara temuan klinik saat asesmen emergensi dan diskusikan dengan pengelola petugas di unit luka bakar rujukan. Pada trauma berat yang memiliki risiko besar, maka perlu prioritas penaganan dan stabilisasi sebelum dirujuk. Perawatan luka bakar dilaksanakan dan prosedur rujukan direncanakan segera setelah penderita berhasil menjalani prosedur emergensi yang diperlukan. Bila luka bakar merupakan kondisi yang dominan dalam hal mortalitas dan morbiditas, maka prosedur rujukan ke unit luka bakar merupakan tindakan yang tepat. Prioritas merupakan suatu pertimbangan klinik yang didiskusikan oleh dokter yang merujuk, ahli luka bakar dan tim trauma serta ahli intensivis; dengan mempertimbangkan usiapenderita yang memiliki mortalitas tinggi. Hal ini disebabkan respon pada kelompok usia tertentu yang tidak dapat diprediksi sehingga mereka memerlukan penanganan spesialistik oleh tim multidisipliner.
55
Pendekatan tim menunjukkan banyak kelebihan dalam penatalaksanaan luka bakar [2].
Persiapan rujukan Dalam keadaan stabil secara fisiologik, penderita luka bakar masif dapat dan aman ditransfer meski dalam waktu yang relatif lama. Namun untuk dapat ditransfer, penderita harus stabil. Stabilisasi mencakup semua aspek yang diuraikan sebelumnya.
1. Sistem respirasi
Semua penderita cedera berat diberi oksigen 15L/menit. Karena obstruksi jalan napas bagian atas dapat mengalami progres dengan cepat dan mencapai
puncaknya
saat
penderita
ditransfer,
maka
pentiing
untuk
mempertimbangkan intubasi endotrakea sebelum pen derita di rujuk.
Cedera inhalasi dengan kerusakan infraglotik kerap menimbulkan masalah saat transportasi berlangsung.
2. Sistem sirkulasi Prinsip tatalaksana gangguan sirkulasi akibat perpindahan cairan dan elektrolit sebagaimana diuraikan sebelumnya diberikan untuk stabilisasi penderita sebelum proses transfer.
Bila insersi 2 kanul (16G pada dewasa, 20G pada anak –anak) tidak dimungkinkan, ambil rute lain untuk pemberian cairan, dan diskusikan sebelumnya dengan unit luka bakar rujukan.
Metode akses vaskular umumnya tergantung pengalaman tim baik di perifer maupun di unit luka bakar rujukan.
Rute yang dapat digunakan antaralain adalah jalur vena sentral perkutan (femoral, subklavia, atau jugularinterna), intra –osseous atauvena seksi (ankleatausiku) [3, 7, 9].
Regimen pemberian cairan dibahas pada diskusi di bab 6. Ringkasnya, mulai resusitasi cairan
3 –4mLkrstaloid (misal, larutan Hartmann atau Plasmalyte) /kg / % luas luka bakar dalam 24 jam, 50% diberikan dalam 8 jam pertama
Tambahkan cairan maintenancepada anak –anak [3, 12, 15, 17].
Kecukupan resusitasi ditentukan berdasarkan observasi penderita, dalam hal ini terutama jumlah produksi urine (yang dipantau melalui kateter) bertujuan mencapai 30 –50 mL/jampada dewasa, dan 1 mL/kg/jam (0. 5 –2 mL/kg/jam) pada anak sampaidengan 30 kg [3, 11, 14, 20].
56
Bila dijumpai haemochromogenuria sebagaimana kerap dijumpai pada luka bakar listrik, kebutuhan cairan ditujukan untuk menghasilkan urine 75 –100 mL/jam pada dewasa, dan> 2 mL/kg/jam pada anak –anak.
3. Luka Luka dicuci dengan air mengandung larutan klorheksidin 0. 1% atausalin normal dan dibungkus dengan plastik atau kain kering bila prosedur transfer harus disegerakan. Plasticwrapyang kerap digunakan untuk membungkus makanan sangat bermanfaat digunakan untuk mencegah evaporasi, mempertahankan panas dan mencegah desikasi (luka mengering) [22]. Hanya bila prosedur transfer tertunda, gunakan balutan atau pembalut formal (misalnya, slow –r elease silver dressings, krim antibakteri atau chlorhexidine impregnated vaseline gauze; dan bahan
penutup absorben). Hal ini dikerjakan setelah melakukan konsultasi dengan unit luka bakar.
4. Manajemen nyeri Luka bakar diikuti nyeri yang ekstrim. Meski sensasi kulit hilang pada luka bakar dalam, area sekitar luka dirasakan sangat nyeri; karenanya pemberian analgetika sangat diperlukan [9]. Pada semua kasus, kecuali luka bakar ringan, pemberisan analgetika diberikan secara intra vena. Dosis awal diberikan relatif kecil selang waktu tiap 3 –5 menit, dan dosis akhir sangat tergantung respon penderita. Trauma penyerta maupun kelainan yang ada sebelumnya harus diperhitungkan dalam menetapkan dosis, umumnya diberikan morfin dengan dosis awal 0. 05 – 0. 1 miligram per kilogram berat badan.
5. Sistem gastrointestinal Bila dimungkinkan, segera memulai pemberian nutrisi enteral dini melalui akses pipa oro – atau naso –gastrik. Selama proses transfer, umumnya lebih aman lambung dalam keadaan kosong untuk memperkecil risiko aspirasi saat terjadi muntah. Untuk tujuan ini, pipa oro – atau naso – gastrik secara reguler diaspirasi dan dilakukan drenase terbuka. Hal ini diterapkan pada kasus dewasa dengan luka bakar>20% atau anak –anak dengan luka bakar >10%.
6. Tetanus Profilaksis tetanus diberikan pada kesempatan pertama. Detilnya dapat dilihat dalam lampiran 1. Untuk mendapatkan hasil optimal, lakukan kontak secara berkesinambungan dengan unit luka bakar rujukan, lengkapi semua dokumentasi termasuk h al –hal yang diuraikan di atas.
57
Mekanisme Transfer Hubungan telefon dengan unit luka bakar rujukan saat penderita memerlukan prosedur rujukan. Bila keputusan untuk rujukan telah ditetapkan, unit luka bakar rujukan berkewajiban menyiapkan tempat dan unit luka bakar rujukan bertanggungjawab mengatur prosedur transportasi. Prosedur transpor mengikuti protokol yang ada. Pusat pelayanan yang melakukan rujukan bertanggungjawab pada stabilisasi penderita dan membuat dokumentasi asesmen awal (survei primer dan sekunder) serta tatalaksana yang sudah dilakukan; termasuk saat melakukan pemeriksaan, balans cairan, terapi termasuk dosis obat yang diberikan. Pada saat transfer, sertakan dokumentasi ini. Metode pengiriman ditentukan oleh pusat pelayanan yang melakukan rujukan beserta tim dan petugas yang selanjutnya mengambil alih tugas dalam asesmen dan tindakan selama pengiriman.
Ringkasan
Penderita luka bakar listrik, kimia, cedera termal yang memenuhi kriteria rujukan yang ditetapkan dalam ANZBA Criteria for Burn Unit Referral (Tabel 7. 1) harus memperoleh asesmen dan dilakukan stabilisasi saat dirujuk ke u nit luka bakar rujukan.
Prosedur pengiriman merupakan tanggungjawab unit rujukan. Tim yang ikut dalam proses rujukan bertugas melakukan stabilisasi penderita selama proses transfer.
Dokumentasi merupakan hal yang sangat penting untuk suatu mekanisme transfer pelayanan dari unit pelayanan pertama ke unit l uka bakar.
58
Bab 9
Luka Bakar pada Anak Introduksi Demikian banyak konsep emergensi penatalaksanaan luka bakar pada dewasa berlaku pula pada anak –anak. Kasus anak dengan luka bakar harus dinilai dengan pola yang sama sebagaimana asesmen pada kasus dewasa. Pada survei primer, harus terdeteksi adanya kondisi mengancam jiwa. Prosedur tersebut dilanjutkan dengan melakukan pengamanan jalan napas dan kecukupan sirkulasi yang perlu dipantau secara berkesinambungan berdasarkan produksi urine. Perbedaan bermakna antara anak –anak dengan dewasa adalah sebagaimana diuraikan berikut:
Ukuran dan proporsi tubuh pada anak [2] Dinamika cairan Ketebalan kulit Perbedaan sosial dan perkembangan emosional.
Epidemiologi Insiden luka bakar pada populasi anak jauh lebih tinggi dibandingkan dewasa [3], dengan penyebab yang berbeda sebagaimana terlihat pada tabel 9. 1 Tabel 9. 1 Penyebab luka bakar pada anak (%) Air panas
55%
Kontak
21%
Api
13%
Friksi
8%
Listrik
l
1%
Kimia
1%
Lainnya
1%
(ANZBA Bi-NBR Annual Report 2011[8])
59
PAda anak yang usianya lebih kecil, insiden luka bakar karena air panas menempati urutan pertama, sementara luka bakar akrena api lebih umum dijumpai pada anak yang usianya lebih besar [84, 85].
Riwayat Sebagai pada luka bakar pada umumnya, anamnesis merupakan hal yang sangat penting [21]. Pada anamnesis harus diperoleh informasi mengenai modus dan waktu terjadinya cedera. Catatan khusus harus diperoleh dari anamnesis tersebut adalah adanya inkonsistensi dari riwayat dengan dengan temuan pada pemeriksaan fisik atau keterlambatan karena ada kemungkinan berhubungan dengan luka bakar yang bukan terjadi karena kecelakaan. Masalah jalan napas yang tidak nyata tampak seperti sleep apnoea atau asma harus teridentifikasi, demikian pula halnya dengan hubungan psikologik anak dengan keluarganya. Informasi penting lainnya yang perlu diperoleh adalah pertolongan yang sudah diberikan. Pada kasus air panas, berapa suhu air, termasuk jenis pakaian yang dikenakan saat terjadi cedera. Hal ini akan membantu memperkirakan kedalaman luka bakar dan perlunya diberikan edukasi lebih lanjut.
Ukuran dan proporsi tubuh Anak berbeda dengan dewasa dalam hal rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan dan dalam hal ukuran relatif bagian tubuh tertentu dengan bagian tubuh lainya [7]. Dengan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan maka [21]:
Rasio metabolisme besar Proses evaporasi tinggi Proses kehilangan panas lebih besar
Kesemuanya memiliki relevansi dengan penatalaksanaan luka bakar pada anak, karena pemebrian cairan resusitasi didasarkan pada berat badan
ketimbang luas permukaan.
Penerapan formula karenanya menjadi kompleks, sehingga sulit untuk diterapkan secara universal. Namun, pada prakteknya, kasus luka bakar pada anak memerlukan lebih banyak variasi kalkulasi volume cairan dibandingkan pada dewasa. Pada anak, kepala dan leher merupakan bagian yang secara komparatif lebih besar dibandingkan dewasa; demikian pula ukuran tungkai yang secara komparatif lebih kecil dibandingkan dewasa (gambar 5. 2) [21]. Bayi berusia sampai satu tahun, luas permukaan kepala dan leher berkisar 18% luas permukaan tubuh dan tungkai berkisar 14%. Dalam masa pertumbuhannya, setiap tahun di atas usia satu tahun, maka ukuran kepala berkurang sekitar 1% dan ukuran tungkai bertambah 0. 5% dibandingkan luas permukaan tubuh [3]. Dengan modifikasi kasar dari rule of nines terlihat untuk kepentingan klinik bahwa proporsi dewasa tercapai saat seorang anak mencapai usia sepuluh tahun. Karenanya, dapat terjadi kesalahan kalkulasi perhitungan laus luka bakar dan perhitungan kebutuhan cairanresusitasi.
60
Kedalaman Luka Bakar Kedalaman luka bakar sebanding dengan suhu, durasi penggunaan dan berbanding terbalik dengan faktor –faktor yang merusak jaringan. Salah satu faktor adalah ketebalan kulit. Pada anak –anak, kulit lebih tipis dibanding dewasa. Atas dasar ini, cedera termal menyebabkan kerusakan deep –dermal atau bahkan seluruh ketebalan kulit; dibandingkan suhu dan durasi yang sama pada dewasa. Pada bayi, air dengan 60C akan menyebabkan
Luka bakar seluruh ketebalan kulit dalam waktu kurang dari satu detik
Anak yang sudah besar mampu bertahan sampai lima detik pada suhu ini.
Dewasa hanya mendapat luka b akar yang dalam setelah 20 detik.
Refleks menghindar pada anak –anak Adanya rangsang menyakitkan tidak menimbulkan respon dalam waktu cepat dan konsisten sebagaimana pada dewasa. Seorang balita yang berdiri di air panas atau api tidak akan berusaha menjauh, hal ini menyebabkan luka bakar dalam.
Asesmen kedalaman luka bakar Pemeriksaan kedalaman luka bakar pada anak –anak lebih sulit dibanding pada dewasa. Pada anak –anak, luka bakar superfisial (dengan lepuh) lebih umum dibandingkan luka bakar api dan kedalamannya sangat sulit dinilai. Kulit tipis pada anak –anak menyebabkan kesulitan dalam asesmen kedalaman luka bakar[7]. Perubahan warna kulit yang terbakar pada anak tidak selalu sama dengan dewasa. Warna merah tua dengan sedikit bintik pada anak merupakan indikasi dari deep –dermal atau seluruh ketebalan kulitdan beberapa hari berikutnya akan berubah suram bahkan kekuningan yang menunjukkan kerusakan seluruh ketebalan kulit.
Pertolongan pertama dan transpor Prinsip dari pertolongan pertama hentikan kontak dengan sumber panas, hentikan proses pembakaran dan gunakan air dingin adalah sama sebagaimana pada dewasa. Namun, harus diingat bahwa risiko hipotermia lebih besar pada anak dibandingkan dengan dewasa. Hipotermia pada anak dikarenakan beberapa faktor. Besar rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh merupakan hal yang sangat penting. Anak di bawah usia 1 tahun tidak memiliki refleks mengigil. Anak yang lebih besar mungkin memiliki refleks mengigil, namun
61
massa otot mereka jauh lebih kecil; dengan demikian, rasio total massa tubuh dan konten suhu jauh lebih kecil. Risiko hipotermia harus diperhatikan saat melakukan pertolongan pertama dan selama transportasi. Pertolongan pertama yang baik dan beanr harus diterapkan sebagaimana pada dewasa namun harus benar –benar diaplikasikan pada daerah luka dan menjaga agar tubuh anak tetap hangat. Pada luka bakar ekstensif, waktu penggunaan air dingin optimal dibatasi hanya selama 20 menit guna menghindari h ipotermia. Jangan menggunakan es Selama stabilisasi dan selama transportasi, selimut sangat sangat berguna mencegah kehilangan panas tubuhmelalui evaporasi dan konveksi.Bagian tubuh yang terpapar harus ditutup, sebaiknya gunakan lembaran yang menjaga kelembabansemacam plastik.
Jalan napas Obstruksi jalannapas atas pada anak –anak merupakan hal umum. Pembesaran kelenjar gondok, amandel dan laryngomalacia mungkin ada sebelum cedera termal (3) dan menurut anamnesis terdeteksi adanya sleep apnoea seperti mendengkur atau melindur, mengantuk di siang hari atau pernapasan bising. Narkosis mungkin tidak hanya akan menyebabkan depresi respirasi namun juga menyebabkan relaksasi otot –otot faring dan meningkatkan kemungkinan obstruksi. Adanya pembengkakan pada obstruksi dapat menimbulkan masalah. Diameter saluran napas bagian bawah memiliki ukuran absolut lebih kecil pada anak dibandingkan dewasa (2,3). Karenanya, adanya pembengkakan di mukosa bronkus atau akumulasi sekret di bronkus menyebabkan jauh berkurangnya penampang dearah permukaan mukosa sehingga menganggu aliran udara (2). Atas dasar ini, pipa tanpa cuff digunakan pada anak dengan usia di bawah 10 tahun. Reaksi hiperaktivitas bronkus (asma) merupakan kondisi umum dijumpai pada anak –anak yang ditandai adanya riwayat batuk malam hari terutama dimusim dingin atau setelah suatu infeksi pada sistem respirasi. Inhalasi asap sering menyebabkan bronkopasme pada anak –anak yang rentan terhadap reaksi ini. Teknik intubasi endotrakea sedikit berbeda pada anak dibandingkan dewasa. Laring lebih tinggi ke arah sefalad dibanding dengan dewasa. Dengan pipayang berdiameter lebih kecil, maka frekuensi suction harus ditingkatkan untuk pembersihan sekret. Stabilisasi pipa lebih sulit khususnya bila wajah terbakar; pengunaan 2 buah pengikat, satu di atas telinga dan satu dibawahnya (dandapat dipanjangkan saat edema bertambah) akan sangat berguna. Posisi ujung pipa harus diperiksa melalui auskultasi sebelum memperbaiki posisi pipa diikuti pemeriksaan foto toraksuntuk konfirmasi posisi pipa. Intubasi endotrakea pada anak hanya dilakukan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman.
62
Jika terjadi obstruksi jalan napas dan intubasi endotrakea tidak dimungkinkan, lakukan krikotiroidotomi. Jarum berdiameter besar (14G) melalui membran krikotiroid ditembuskan dan berperan sebagai cricothyroidotomy . Ini merupakan solusi sementara dan mungkin
diperlukan trakeostomi emergensi.
Manajemen Cairan 1. Perbedaan antara anak dan dewasa Dinamika cairan dan ukuran tubuh berbeda antara anak dan dewasa. Pada anak, proporsi terbesar cairan tubuh adalah pada ekstra sel. Pada anak volume darah 80mL/kg, sedangkan pada dewasa 60 –70mL/kg [2]. Kapasitas konsentrasi tubulus renalis pada anak lebih kecil dibanding dewasa. Berdasarkan hal ini, kehilangan cairan pada anak lebih besar dan mungkin lebih cepat dibandingkan dewasa [2, 3] dan asupan cairan b erlebihan sulit ditangani. Disisi lain, depresi fungsi kardio –respirasi dan cadangan renal yang dijumpai pada dewasa tidak terjadi pada anak –anak. Oleh karenanya, kecuali ada penyakit pre –morbid, fisiologi anak dapat diandalkan untuk mengatasi beban cairan dengan cepat, meskipun ekses cairan dalam jumlah besar kurang mudah ditangani seperti yang disebutkan di atas. Edema serebri lebih mungkin dijumpai pada anak dengan kelebihan cairan terutama disertai hiponatremia. Risiko ini dapat dikurangi dengan meninggikan posisi kepala dalam 24 jam p ertama. Atas dasar perbedaan ini, resusitasi cairan dimulai pada anak dengan luka bakar 10% bukan 20% seperti dewasa.
2. Asesmen status cairan Mekanisme kompensasi yang baik pada anak menunjukkan sirkulasi yang terpelihara baik pada kondisi dijumpai kekurangan cairan. Dengan demikian, sangat minim informasi yang dapat menunjukkan gagal sirkulasi hingga dijumpainya tanda syok yang nyata. Pertanda syok dan hipoksia yang umum dijumpai pada dewasa seperti agitasi dan takikardia kurang bermakna karena kondisi ini dipengaruhi faktor lain. Misalnya, takikardia dapat disebabkan stres atau respon hipermetabolik pada luka bakar dan agitasi akibat nyeri atau ansietas [7]. Hipotensi merupakan tanda lanjut dari suatu hipovolemia dan menunjukkan adanya dekompensasi homeostasis: dan bila hal ini terjadi, penderita dengan sangat cepat jatuh ke syok ireversibel. Pertanda yang memberikan informasi ketidakcukupan sirkulasi merupakan indikator yang direkomendasikan pada kursus Advanced Paediatric Life Support (APLS):
63
3.
Takikardia(sesuai usia) Waktu pengisian ulangkapiler >2 detik Suhu perifer (akral)dingin, pucat atau berbintik Disfungsi organ,takipnu, perubahan status mental
Produksi urin
Parameter yang dapat diandalkan untuk mengukur kecukupan resusitasi adalah produksi urin[3, 7, 11, 14, 18, 20, 35]. Namun, pengukuran ini sangat sulit pada anak karena obstruksi mekanik pada kateter urin yang berdiameter kecil sangat mudah terjadi; dan terkumpulnya beberapa mililiter urin dalam pipa berdiameter besar dapat menyebabkan kekeliruan dalam penilaian. Upayakan produksi urin 1mL / kg / jam sedapat mungkin dalam rentang 0. 5 –2mL / kg / jam [3, 7]. Saat penambahan cairan diperlukan, berikan 5 sampai 10 mL/kg dengan cepat. Penambahan cairan juga dapat dilakukan dengan meningkatkan kebutuhan cairan berikutnya hingga 150% dari volume kalkulasi. Kedua metode ini mungkin diperlukan saat status cairan mengalami deplesi. Penilaian berulang tiap 15 –30 menit diperlukan untuk menentukan apakah perlu diberikan bolus cairan kembali. 4.
Kanula intravena
Sebagaimana pada dewasa, pilihan utama pada pemberian cairan adalah kanulasi vena perkutan; di daerah yang tidak terbakar [2]. Di tangan yang ahli, insersi perkutan dengan kateter berdiameter besar pada vena utama seeprti femoralis akan sangat bermanfaat. Bagi yang belum berpengalaman, teknik ini sangat berbahaya dilakukan pada anak –anak. Kanulasi vena perifer perkutan pada daerah terbakar dapat dibenarkan meski lebih sulit [2]. Prosedur vena sksi memerlukan keahlian, lebih lamban dan memisahkan vena secara permanen hingga tidak direkomendasikan lagi. Pemberian cairan
intra– osseousrelatif
lebih aman [2, 3, 7, 9, 72]dan cepat; kini merupakan
teknik pilihan untuk akses vena darurat. 5.
Maintenance cairan
Pada anak –anak, kebutuhan cairan maintenance berhubungan dengan jumlah cairan resusitasi [3]. Perhitungan kebutuhan cairan maintenance:
100mL/kg untuk 10kg pertama 50mL/kg untuk berat badan 10 kg –20kg 20mL/kg untuk berat badan di atas 20kg
64
5% glukosa dalam0. 45% salin (½normal) [3].
Cairan harus mengandung glukosa yang dapat ditambahkan ke dalam volume cairan resusitasi pada anak –anak dengan berat badannya sampai dengan 30 kg. Tambahan glukosa ini sangat diperlukan karena terjadi penurunan glikogen pada anak dan hipoglikemia terjadi dengan cepat dan khususnya berkaitan dengan hipotermia. Estimasi kadar glukosa darah secara reguler sangat diperlukan selama stabilisasi dan transportasi.
Eskarotomi Eskarotomi ekstremitas pada anak sangat diperlukan sebagaimana pada dewasa [2]. Eskarotomi pada trunkus lebih sering diperlukan pada anak dibandingkan dewasa, karena anak bernapas
secara
diafragmatik;
adanya
kekakuan
dinding
abdomen
lebih
mungkin
menyebabkan keterbatasan volume tidal. Untuk alasan ini, gangguan gerakan gas dapat terjadi pada trunkus yang terbakar tanpa harus melingkar. Karenanya, pada luka bakar di sekitar dada anterior, lateral dan bagian atas abdomen, eskarotomi harus dipertimbangkan. Pada situasi ini, prosedur tambahan disamping prosedur yang dijelaskan pada bab 7 eskarotomi; diperlukan sayatan melintas bagian atas abdomen sejajar tepi iga untuk memungkinkan gerakan dinding abdomen terpisah dari gerakan dinding d ada.
Saluran cerna Anak –anak lebih rentan terhadap dilatasi lambung dibandingkan dewasa dan cenderung menelan udara saat menangis. Diperlukan insersi pipa nasogastrik pada fase awal pemeriksaan dan selama transportasi khususnya jika diperlukan evakuasi udara. Namun, tingkat metabolisme anak –anak yang tinggi dan kebutuhan gizi mereka untuk pertumbuhan berarti bahwa mereka memiliki toleransi yang sedikit atas kekurangan gizi. Makanan utama yang dini harus diberikan secepat mungkin saat mereka tiba di rumah sakit karena ini dapat mengurangi hilangnya fungsi usus dan menjaga nutrisi mereka.
Penilaian Progresivitas Luka Penilaiankedalaman luka pada anak sulit dalam 7 –10 hari pertama. Bagaimanapun, luka bakar pada anak yang tidak mengalami epitelialisasi dalam 10 hari harus dilakukan skin grafting.
Aspek Emosional Patologi psikososial sebelum traumamerupakan hal umum dijumpai pada luka bakar anak sebagaimana dijumpai padadewasa, namun dengan patologi berbeda. Kekurangan dalam berbagai hal, kurangnya bimbingan sosial dan asuhan menyebabkan kekurangan berlanjut
65
dalam hal perlindungan anak. Orang tua kerap bermuatan dan terlibat dalam kesibukan masing – masing (masalah sosial dan emosional mereka) dan tak jarang membuat keputusan yang berisiko bagi anaknya. Anak – anak remaja dari keluarga dengan orang tua seperti ini sering melakukan pengambilan keputusan berisiko tanpa peran orang tua. Perubahan emosional dan sosial pada anak sangat berbeda dengan dewasa. Bermain merupakan bagian terpenting pada aktivas normal anak sehari – hari. Sosialisasi dalam kelompok sebaya dan pemisahan merupakan aspek yang sangat penting dalam kehidupan emosional seorang anak. Interaksi antar individu berbeda dan bahasa yang digunakan harus sesuai dengan usia anak bersangkutan. Pentingnya menempatkan kepercayaan dalam hubungan anak, menuntut seorang dewasa jujur terhadap anak mereka setiap saat. Pernyataan tegas dan menakutkan harus dihindari. Bila seorang anak mengalami luka bakar, maka seluruh keluarga mengalami gangguan emosional; merasa bersalah dan saling menyalahkan adalah suatu keadaan yang paling menonjol. Saudara sering sangat terpengaruh. Teman bermain, kelompok sebaya (misalnya sekolah) juga terlibat. Semua aspek pada anak ini harus ditangani dan mendapat perhatian sejak awal. Perubahan emosional jangka panjang seorang anak pasca luka bakar tergantung peran / bantuan emosional seluruh anggota keluarga;berbeda dengan dewasa yang terkonsentrasi pada pasien itu sendiri. Oleh karena itu, dukungan keluarga sangat penting dan dimulai sejak awal.
Cedera bukan kecelakaan Faktor emosional yang sering memberi kontribusi pada penyebab luka bakar pada anak terdiri darisuatu spektrum yang bervariasi dari kurang – pengawasan sesaat, hingga suatu kondisi psikopatologik jangka panjang berupa tindak kekerasan pda anak [7]. Untuk menetapkan cedera bukan kecelakaan ini berada di titik mana pada spektrum adalah sulit. Namun, menentukan bahwa seorang anak “memiliki risiko” di masa depan akan lebih mudah. Di sisi lain, petugas medik memiliki kewajiban hukum (yang bervariasi antar di setiap negara) untuk melaporkan cedera yang dicurigai disengaja. Laporan mengenai hal ini dilakukan oleh unit rujukan[7]. Bila terdapat kecurigaan adanya tindak kekerasan anak, maka rujukan ke unit luka bakar diperlukan.
Selama
proses
transfer
ini,
hal – hal
yang
menimbulkan
kecurigaan
didokumentasikan dengan jelas dan dilaporkan. Tiap rumah sakit harus memiliki protokol dalam penanganan hal ini dengan penekanan komunikasi antar – lembaga untuk memberikan perlindungan anak. Dugaan cedera bukan kecelakaan dapat di kemukakan bila [1, 10]:
66
Penderita tidak segera dibawa ke rumah sakit Informasi pada anamnesis tidak ko nsisten dengan pemeriksaan fisik Informasi pada anamnesistidak sesuai dengan pola cedera Adanya tanda – tanda trauma lainnya Pola cedera tertentu (misalnya tanda rokok atau luka bakar melepuh pada “sepatu dan kaos kaki”
Harus diingat bahwa tuduhan yang tidak benar atas cedera bukan kecelakaan sangat merusak reputasi keluarga.Tampilan luka bakar yang tidak lazim dapat saja disebabkan oleh kecelakaan dan jangan secara otomatis diasumsikan sebagai sesuatu yang disengaja. Anak – anak ini harus ditransfer ke unit luka bakar anakdan mendapatkan penilaian dengan teknik sebagaimana mestinya. Dalam prakteknya, perbedaan antara ‘kecelakaan’ dan ‘bukan karena kecelakaan’ kurang penting secara medis dibanding sosial. Semua anggota keluarga memerlukan bantuan selama jangka waktu panjang dan yang terpenting adalah hasil akhir jangka panjang yang terbaik secara fungsional.
Kriteria transfer Pada anak – anak, batas kebutuhan untuk prosedur transfer lebih kecil dibandingkan dewasa. Anak dengan luka bakar > 5%, prosedur transfer harus dipertimbangkan. Pada beberapa kasus, alasan prosedur transfer mungkin demikian sederhana, misanya untuk manajemen nyeri, karena pemberian opioid perkontinum tidak tersedia. Pada beberapa kasus lain, prosedur transfer timbul pada kasus bukan kecelakaan yang memerlukan konsultasi dini dengan unit luka bakar dan transfer secepat mungkin. Kriteria lainnya yang berlaku pada dewasa, seperti luka bakar di area khusus (tangan, wajah, kaki dan perineum), dan diketahui atau diduga cedera inhalasi, luka bakar disertai trauma berat lain, luka bakar pada pasien dengan kondisi pre – morbid, juga berlaku pada kasus anak.
67
Ringkasan Semua prinsip pelayanan luka bakar yang berlaku p ada dewasajuga berlaku pada kasus anak. Faktor –faktor yang membedakan fokus pelayanan pada anak adalah:
Perbedaan proporsi tubuh Perbedaan dinamika cairan Kulit yang tipis Perbedaan keperluan psikososial
Perbedaan fisikpada anak:
Tendensi hipotermia Kedalaman luka bakar Tingginya kebutuhan cairan
Latar belakang psikososial dan kebutuhan emosional pada anak yang menderita luka bakar beserta keluarganya berbeda dengan pasien dewasa.
68
Bab 10
Luka Bakar Listrik Introduksi Luka bakar listrik terdiri dari tiga bagian, yaitu listrik tegangan rendah, tegangan tinggi dan sengatan petir. Setiap kelompok memiliki gambaran tersendiri yang patut dipertimbangkan. Gamabaran umum dari masing –masing adalah panas yang dihasilkan dapat berakibat pada luka bakar. Tabel 10. 1 Luka bakar listrik
Tegangan
Kulit
Kedalaman jaringan
Gangguan irama jantung
Tegangan
Luka masuk dan luka
Jarang mencapai
Henti jantung dini atau
Rendah
keluar
kedalaman
tidak ada sama sekali
Tegangan
Luka bakar percikan
Kerusakan otot dan
Aliran melalui toraks
Tinggi (>1000V)
apidengan luka
rabdomiolisisdan
dapat menyebabkan
masuk dan keluar
sindroma
kerusakanmiokardial dan
mencapai seluruh
kompartemen,
gangguan ritmik yang
(<1000V)
timbul lambat
ketebalan kulit ( full thickness)
Sambaran Petir
Luka bakar percikan apisuperfisial atau sedalam dermal. Luka bakar keluar di
Henti napasdan Perforasi gendang
resusitasiberkepanjangan
telinga dan kerusakan kornea
kaki
Tegangan listrik masuk ke dalam kategori rendah bila berada di bawah 1000 volt. Termasuk suplai listrik satu –fase sebesar 240 volt alternating current (AC) dengan 50 siklus (50Hz) per detik yang digunakan untuk perumahan di Australia dan Selandia Baru. Pasokan listrik pada industri umumnya tiga fase dengan tegangan 415 volt. Kecelakaan listrik tegangan rendah dapat terjadi pula pada arus satu arah ( direct current , DC ) yang digunakan pada industri pelapisan logam, purifikasi elektrolit dan beberapa sistem transportasi. Aki mobil umumnya menghasilkan arus dengan tegangan 12 volt yang menyebabkan luka bakar ketika terjadi sirkuit / hubungan pendek dengan logam (misal, cincin
69
dan perhiasan). Prosedur hemostasis menggunakan diatermi merupakan penerapan efek kauter direct current (DC). Tegangan listrik masuk ke dalam kategori tinggi bila berada di atas 1000 volt.[10] Arus sebesar 11000 atau 33000 volt dalam kabel transmisi tegangan tinggi merupakan arus yang paling umum digunakan. Tegangan lebih tinggi dijumpai pada pembangkit tenaga listrik maupun gardu listrik. Sambaran petir merupakan tegangan tinggi yang ekstrim, amplitude (amper) yang tinggi, aliran listrik DC yang menghasilkan durasi sangat pendek dan dapat menyebabkan pola cedera yang tidak lazim.
Patofisiologi Kerusakan jaringan pada luka bakar listrik terjadi karena dihasilkannya panas akibat adanya:
Resistensi jaringan Durasi kontak Besar arus listrik [86].
Setiap jaringan menunjukkan perbedaan karakteristik resistensi listrik sesuai dengan isi elektrolitnya. Dalam rangka penurunan resistensi, berbagai jaringan terdaftar dibawah ini
Tulang Kulit Lemak Saraf Otot Darah dan cairan tubuh.
Resistensi kulit bervariasi berdasarkan ketebalan, serta basah atau keringnya kulit. Kulit tebal dan kering memiliki resistensi yang tinggi dibandingkan kulit yang tipis dan lembab (misal berkeringat).
Tingginya suhu yang dihasilkan konduktor tergantung pada panas yang
melampaui konduktor melalui proses konduksi, konveksi dan radiasi. Listrik melampaui tulang sebagai suatu konduktor buruk menyebabkan kenaikan suhu bermakna karena panas diserap. Kenaikan suhu tulang berkelanjutan bahkan setelah arus listrik berhenti, menyebabkan kerusakan sekunder. Fenomena ini dikenal sebagai the joule effect . Karena kedalaman tulang, panas dilepas perlahan dan menyebabkan kerusakan pada
periosteum, otot dan saraf di sekitarnya. Tingginya arus pada titik kontak dan resistensi kulit yang tinggi menyebabkan panas tinggi yang menyebabkan kulit hangus. Pada cedera tegangan tinggi, terjadi proses arcing (locatan arus listrik, red.) pada sendi seperti pergelangan tangan dan siku, menyebabkan gosongnya kulit
70
dan luka dalam. Kulit hangus dengan luka serupa merupakan luka keluar yang terdapat di kaki atau telapak tangan karena resistensi tinggi dan ketebalan kulit yang menghasilkan panas tinggi.
Jenis luka Pada listrik dengan arus tegangan rendah, terjadi kerusakan lokal yang signifikan di tempat kontak, luka masuk dan luka keluar [10, 87] mungkin dijumpai kelainan jantung tetapi tidak terjadi kerusakan jaringan dalam. Pada arus listrik di perumahan (50 Hz) terjadi kejang otot atau tetani dan menyebabkan penderita tidak dapat lepas dari kontak dengan benda beraliran listrik [2][23]. Pada arus tegangan tinggi ada dua kemungkinan mekanisme cedera. Pertama, luka akibat letupan listrik yang menimbulkan bunga api. Pada luka jenis ini, dijumpai luka bakar di kulit tanpa kerusakan jaringan dalam karena arus tidak melalui tubuh penderita. Adanya letupan menyebabkan pakaian terbakar dan mengakibatkan luka bakar kulit tanpa luka kontak, luka masuk dan luka keluar[10]. Transmisi arus tegangan tinggi umumnya menghasilkan kerusakan jaringan di titik kontak berupa kerusakan seluruh ketebalan kulit ( full thickness) dan kerusakan jaringan dalam [23]. Kerusakan organ tubuh adalah hal yang tidak umum, lebih mungkin disenbabkan karena jatuh dari ketunggian (tiang atau menara listrik). Kerusakan otot terjadi dibawah kulit yang kadang terlihat normal mungkin terjadi sangat hebat melibatkan keseluruhan kompartemen di ekstremitas [88]. Pembengkakan ekstremitas akibat kerusakan otot menyebabkan kondisi menyerupai crushed syndrome. Ekstremitas tegang pada perabaan, disertai gejalanyeri hebat, dan kondisi ini
menyebabkan penurunan sirkulasi ke distal, hilangnya pulsasi. Kondisi ini memerlukan fasiotomi dan mungkin diperlukan anestesi umum. Kerusakan dan nekrosis otot diikuti pelepasan mioglobin dari sel otot ke sirkulasi. Pigmen ini bersama hemoglobin yang berasal dari hemolisis sel darah merah menyebabkan gangguan ginjal karena kedua jenis haemochromogens tersebut mengendap di tubulus ginjal diikuti gagal ginjal akut [10]. Sambaran petir diakibatkan tegangan yang sangat tinggi, dengan amplitudo (ampere) tinggi dan sirkuit / hubungan pendek arus satu arah (direct current, DC ). Bentuk cedera ini kurang populer di Australia dan Selandia Baru. Tiap tahun 5 sampai 10 orang Australia, 90 di Amerika Serikat, 10,000 orang di dunia mengalami kematian yang disebabkan oleh sambaran petir. Pola cederanya sangat bervariasi [2]. Sengatan / sambaran langsung mengenai korban memiliki risiko kematian tinggi. Yang umum terjadi adalah sambaran dalam bentuk kilatan atau
71
percikan, ketika petir menyambar sebuah obyek dengan resistensi tinggi seperti pohon. Sengatan listrik selanjutnya mengenai tungkai penderita setelah sampai di tanah. Kekhasannya adalah arus mengalir di permukaan tubuh penderita menyebabkan luka bakar superfisial hingga ketebalan dermis. Juga dijumpai luk a bakar keluar di tungkai atau kaki. Durasi singkat sambaran petir umumnya tidak diikuti kerusakan jaringan dalam yang nyatanamun kerap terjadi hentinapas henti jantung [2]. Gangguan napas terjadi awal akibat dari dampak arus pada pada pusat napas di medula. Kondisi i ni biasanya bersifat reversibel dan memerlukan tindakan resusitasi yang panjang. Organ lain yang dapat mengalami kerusakan adalah telinga. Perforasi membran timpani mungkin dijumpai akibat ledakan dan harus diperiksa [2]. Kerusakan kornea juga dapat terjadi dan ini mungkin dalam bentuk akut atau sekuel jangka panjang. Sambaran petir juga dapat mengakibatkan kerusakan kulit yang tidak biasa, penampilan arborescent atausplashed yang disebut Lichtenberg flowers dan patognomonik suatu sambaran
petir [2].
Manajemen Prosedur penyelamatan korban kecelakaan listrik menghadapkan penyelamat pada risiko nasib yang sama[24]. Hal yang harus diperhatikan adalah, pertama putuskan hubungan dengan sumber arus listrik atau singkirkan kabel beraliran dari korban [24]. Jika hal ini tidak dimungkinkan, pindahkan korban dari sumber arus listrik menggunakan sebuah non – konduktor. Harus diingat bahwa listrik bahwa tegangan tinggi akan dialirkan melalui udara; tegangan listrik 1.000 volt hanya akan menimbulkan loncatan beberapa milimeter saja, 5.000 volt akan menyeberang sampai satu sentimeter, dan 40.000 volt hin gga 13 sentimeter. Setelah terbebas dari arus listrik, survei primer dapat dilakukan pada tiap cedera luka bakar. Jalan napas harus bebas dan tulang belakang servikal terlindungi. Henti napas dapat terjadi dampak arus listrik pada medula, dan henti jantung akibat efek arus listrik pada miokardium. Sehingga resusitasi jantung –paru sangat penting pada tatalaksana korban luka bakar listrik. Intubasi endotrakea mungkin diindikasikan untuk mempertahankan patensi jalan napas. Proteksi tulang belakang servikal sangat penting karena trauma daerah ini sangat mungkin terjadi bersamaan dengan luka bakar listrik [24]. Kejang otot hebat dapat terjadi pada arus listrik di rumah tangga dan menyebabkan fraktur tulang. Petugas listrik mungkin jatuh dari ketinggian seperti tiang, menara atau peralatan tinggi lainnya). Kemungkinan fraktur pada tulang belakang servikal harus disingkirkan melalui pemeriksaan pencitraan dengan metode khusus (penggunaan meja khusus untuk foto tulang belakang). Sebelum menanggalkan imobilisan (hard collar ) saat pemeriksaan radiologik, gunakan kantong
72
pasir atau fiksasi kepala dengan cara memegangnya. Gunakan papan tulang belakang atau kantong pasir untuk melindungi tulang belakang torasik dan lumbal sampai kemungkinan fraktur di daerah ini tersingkirkan.
Riwayat trauma Selesai melakukansurvei primer, dapatkan riwayat trauma baik dengan melakukan anamnesis pada pasien, saksi atau paramedis.
Bagaimana terjadinya kecelakaan? Kapan terjadinya? Apakah pasien pinsan, bila ya, berapa lama? Apakah terjadi amnesia pada saat itu? Apakah terdapat trauma yang terkait? Apakah terjadi serangan jantung atau apakah terdapat gangguan aritmia?
Survei Sekunder
Pertama, lepaskan semua pakaian dan barang –barang seperti jam tangan dan perhiasan. Lakukan pemeriksaan luka masuk atau kontak luka dengan perhatian khusus pada kulit kepala, tangan dan kaki.
Memperkirakan total area luka bakar dan kedalaman luka bakar tersebut. Lakukan pemeriksaan neurologik dengan fokus khusus pada susunan saraf pusat dan perifer.
Dokumentasikan semua temuan klinis.
Resusitasi Jika pada saat penyelesaian survei sekunder, cedera yang ada memerlukan resusitasi cairan, gunakan dua jalur intravena kanula besar seperti pada luka bakar luas lainnya. Kebutuhan cairan pada luka bakar listrik cenderung volumenya lebih besar dibandingkan jumlah yang diantisipasi pada luka bakar kulit saja. Kerusakan otot yang tidak tampak pada ekstremitas mengakibatkan kehilangan cairan yang tidak diperhitungkan menggunakan rumus standar. Pada pasien dengan kerusakan jaringan yang dalam, haemochromogenuria harus diantisipasi [2, 23]. Kateter urin harus dimasukkan untuk deteksi gejala dini perubahan warna urin dan untuk memantau produksi urin. Jika terlihat pigmen pada urin, laju infus cairan harus ditingkatkan guna mempertahankan produksi urin 75 –100 mL/jam bagi dewasa dan 2 mL/kg/jam pada anak –anak.
73
Bila produksi urin tidak tercapai dengan pemberian cairan yang sesuai, tambahkan 12.5 g mannitol ke setiap liter cairan untuk tujuan dieresis osmotik. Alkalisasi urin [23] dengan penambahan natrium bikarbonat secara tradisional telah digunakan untuk meningkatkan larutan haemochromogens pada urin. Namun rasionalnya kini dipertanyakan. Jika diperlukan penggantian cairan yang lebih dari sederhana untuk membersihkan pigmen urin, diusulkan untuk meminta saran ke unit luka bakar. Bila haemochromogens tidak dijumpai lagi di urine, jumlah cairan harus dikurangi hingga produksi urine dapat dipertahankan 30 –50 mL/jam pada dewasa, atau pada anak –anak < 30kg 1 mL/kg/jam.
Gangguan aritimia Konduksi arus listrik melalui dada dapat menyebabkan gangguan ritmik jantung mulai dari aritmia yang bersifat temporer hingga henti jantung; meskipun hal ini jarang terjadi pada cedera tegangan listrik rendah (<1000V). Penderita dengan sengatan listrik mungkin memerlukan pemantauan EKG selama 24 jam; jika mereka terpapar pada tegangan tinggi, pingsan atau menunjukkan EKG abnormal saat datang di instalasi gawat darurat (23). Aritmia mungkin terjadi jika pasien memiliki gangguan miokardium yang sudah ada sebelumnya dan diperburuk oleh adanya aliran listrik.
Penilaian Sirkulasi Perifer Penilaian sirkulasi perifer harus dilakukan setiap jam:
Warna kulit Edema Pengisian ulang kapiler Pulsasi perifer Sensasi kulit
Jika terdapat luka masuk atau keluar yang ekstrim, kemungkinan edema di bawah fasia harus diantisipasi. Edema ini sangat mungkin menyebabkan peningkatan tekanan kompartemen pada yang menyebabkan gangguan sirkulasi [2]. Peningkatan tekanan kompartemen pada otot menyebabkan nyeri hebat. Ekstremitas tegang pada palpasi dan hilangnya pulsasi perifer. Dalam keadaan ini, diperlukan tindakan fasiotomi. Fasiotomi
74
Berbeda dengan eskarotomi yang dilakukan untuk melepaskan jeratan eskar, fasiotomi dilakukan untuk melepas tekanan di suatu kompartemen untuk memperbaiki perfusi ke otot. Cara terbaik dalam melakukan fasiotomi adalah dalam anestesia umum d an dilakukan di ruang steril. Kehilangan darah mungkin dapat diperkirakan, dan fasilitas hemostasis seperti diatermi dan ligasi harus tersedia. Pendarahan yang timbulnya perlahan dan lambat dapat terajdi setelah penderita teresusitasi. Sayatan fasiotomi harus dibalut dengan perban atau kasa pembalut yangn tidak menekan. Sangat penting untuk memberikan resusitasi yang baik kepada pasien sebelum fasiotomi dilaksanakan sehingga haemochromogens terlepas dari otot i yang baru mengalami perbaikan perfus dengan cepat terbilas dan dibuang melalui ginjal. Perlu melakukan konsultasi dengan unit luka bakar untuk pemberian mannitol sebelum fasiotomi sebagai prosedur profilaksis.
1.
Ekstremitas atas
Otot –otot lengan bawah sangat rentan terhadap iskemia dan sindroma kompartemen. Tekanan ini dibebaskan dengan melakukan sayatan panjang melintang garis mid –m edial dan mid –l ateral pada lengan, melintas di atas siku dan pergelangan tangan. Sayatan dibuat pada kulit dan lemak subkutis selanjutnya membuka fasia dalam; lakukan sayatan pada fasia. Perhatian khusus untuk melindungi saraf ulnaris di daerah siku. Pendarahan mungkin terjadi dengan cepat dan memerlukan pengendalian hemostasis menggunakan diatermi atau ligasi. Jika pasien mengalami hipotensi saat prosedur dilakukan, maka pendarahan biasanya tertunda. Pembebasan carpal tunnel mungkin diperlukan pada luka bakar di tangan. Sebelum melanjutkan prosedur ini, lakukan konsultasi dengan unit l uka bakar.
2.
Ekstremitas bawah
Ada empat kompartemen ekstremitas bawah yang dipengaruhi adanya edema subfasia yang menyebabkan sindroma kompartemen [2]. Masing –masing kompartemen ini memerlukan sayatan tersendiri. Empat buah sayatan dapat dilakukan melalui dua sayatan di kulit. Sayatan lateral dilakukan di atas fibula, memanjang dari kaput hingga tiga perempat panjangn fibula. Hati –hati jangan sampai mencederai saraf peroneal yang meliwati kolum fibula. Septum intermuskular memisahkan kompartemen anterior dan lateral disayat sepanjang sayatan kulit. Sayatan medial dimulai dari proksimal, berjarak satu jari di bawah margo subkutan tibia dan dilanjutkan hingga maleolus medialis. Sayatan pada kulit, lemak subkutis dan fasia dengan hati –hati agar tidak mencederai vena dan saraf safena. Fasia diretraksi, selanjutnya kompartemen posterior dapat diidentifikasi dan lakukan sayatan dekompresi sepanjang sayatan kulit.
75
Sebagaimana halnya dengan lengan, fasiotomi ekstremitas bawah terbaik dilakukan dalam anestesia umum dan dilakukan di ruang steril. Pendarahan mungkin terjadi dengan cepat dan memerlukan pengendalian hemostasis menggunakan diatermi atau ligasi. Sekali lagi, Pendarahan yang timbulnya perlahan dan lambat dapat terajdi setelah penderita teresusitasi. Sayatan fasiotomi harus dibalut dengan perban atau kasa pembalut yangn tidak menekan.
Manajemen luka Prinsip –prinsip umum luka bakar berlaku untuk luka bakar listrik dan telah dijelaskan sebelumnya. Banyaknya otot non vital mengharuskan manajemen luka bakar yang baik dan pemberian antibiotika topikal menjadi keharusan untuk pencegahan infeksi.
Luka bakar listrik pada anak Mayoritas luka bakar listrik pada anak disebabkan tegangan rendah yang terjadi di rumah tangga [65, 86]. Isolasi peralatan listrik dan kabel yang rusak atau menempatkan benda logan di titik sumber listrik merupakan penyebab utama luka bakar listrik pada anak –anak [65]. Anak kecil cenderung mengambil dan mengisap kabel listrik dan menyebabkan luka bakar dalam di sekitar mulut; difasilitasi air liur yang membasahi kabel listrik [86, 89]. Luka bakar pada jari dan tangan umumnya terjadi pada anak yang sudah lebih besar, teknisi yang bekerja memperbaiki peralatan rumah tangga dalam keadaan menyala. Pada kebanyakan kejadian, hal ini dapat dicegah menggunakan pemutus sirkuit pengaman. Sebagian besar listrik tegangan rendah menyebabkan luka seluruh ketebalan berukuran kecil yang memerlukan eksisi dan penutupan, skin grafting atau perbaikan lain dan harus dirujuk ke unit pelayanan luka bakar untuk mendapat pelayanan yang memadai. Kejadian pada tegangan rendah rumah tangga biasanya tidak menyebabkan kerusakan jaringan otot yang besar pada ekstremitas. Bagaimanapun, pengawasan EKG selama 24 jam mungkin diperlukan jika mereka menderita luka bakar yang disebabkan oleh listrik tegangan tinggi, pingsan atau menunjukkan EKG abnormal saat masuk rumah sa kit sebagaimana dijelaskan sebelumnya (23).
76
Ringkasan
Hindari cedera bagi mereka yang akan memberikan bantuan Atasi serangan jantung dan p ernapassan Periksa dan kelola trauma yang terkait. Pola cedera terbagi dalam tiga bagian: tegangan tinggi, tegangan rendah dan sambaran petir atau halilintar.
Rumus standar resusitasi luka bakar mungkin tidak sama. Haemochromogenuria merupakan hal yang umum pada cedera tegangan tinggi dan memerlukan tindakan khusus untuk mengupayakan produksi urine 75 –100 mL/jam bagi dewasa, 2 mL/kg/jam pada anak –anak, setelah urine dijernihkan. Cedera tegangan tinggi pada ekstremitas mungkin memerlukan fasiotomi. Berdasarkan kriteria rujukan dari ANZBA, semua luka bakar listrik harus dibawa ke rumah sakit untuk mendapat pelayanan kesehatan yang memadai.
77
Bab11
Luka Bakar Kimia Introduksi Lebih dari 25,000 produk yang dapat menyebabkan luka bakar kimia saat ini dipasarkan untuk digunakan dalam bidang industri, agrikultur, kepentingan militer dan rumah tangga. Di Amerika Serikat, lebih dari 3,000 kematian terkait langsung dengan cedera kulit kimia atau saluran cerna tercatat setiap tahunnya dengan estimasi penderita 60,000 memerlukan pelayanan medis untuk luka bakar kimia. Sebagai bagian tubuh yang rentan cedera dan bagian tubuh yang berhubungan langsung dengan bahan –bahan berbahaya, tangan dan bagian atas tubuh merupakanarea yang paling sering mengalami cedera.
Proteksi Sangat penting bahwa semua petugas yang memberi pertolongan pertama menyadari kepentingan menjaga diri dari kontaminasi, misalnya menggunakan sarung tangan, masker pelindung wajah. Semua pakaian terkontaminasi harus dilepas secepat mungkin dan ditempatkan dalam wadah pelindung untuk pembuangan selanjutnya.
Etiologi dan Klasifikasi Kecelakaan di laboratorium, penggunaan zat kimiawi dalam industri, p enggunaan untuk tujuan medis dan tindak kekerasan menyebabkan sebagian besar luka bakar kimia pada populasi sipil. Bahan kimia yang biasa digunakan dan menyebabkan luka bakar antara lain:
1. Keperluan industri Alkali: Natrium, kalium, amonium, lithium, barium dan kalsium hidroksida (sabun deterjen, pembersih dren, dan penghilang cat). Asam: pikrat, sulfasalisilat, tannic, trichloroacetic, cresylic, asetat, format, klorida dan flourida (kaca dan elektronik).
2. Keperluan Rumah Tangga
78
Alkali: pembersih dren, penghilang cat, reagen tablet tes glukosa urin. Fenol: deodoran, pembersih, disinfektan. Natrium hipoklorat: disinfektan, pemutih, deodoran. Asam sulfat: pembersih toilet Fosfor: kembang api, insektida, pupuk
3.
Keperluan Militer
Fosfor merah atau putih Vesicants
Patofisiologi Kerusakan jaringan merupakan dampak langsung paparan bahan kimia apapun tergantung pada:
Kekuatan atau konsentrasi agen Kuantitas agen Cara dan lamanya kontak dengan kulit /kontak mukosa Daya penetrasi ke dalam jaringan Mekanisme kerja
Perbedaan utama antara luka bakar kimia dan termal adalah l amanya waktu dimana kerusakan jaringan berlanjut sejak agen kimia menyebabkan kerusakan yang progresif hingga dinonaktifkan menggunakan bahan penetral atau pengeceran menggunakan air. Estimasi kedalaman luka bakar dengan penilaian klinis setelah luka bakar mungkin sulit dalam beberapa hari pertama pasca cedera. Semua agen di atas menyebabkan cedera sel melalui berbagai jenis reaksi kimia. Secara umum dapat dikatakan sebagai berikut:
Asam menghasilkan nekrosis koagulasi. Alkali menghasilkan nekrosis likuifaktif. Vesicants menyebabkan
nekrosis iskemia dan anoksia (dilepaskannya amin dari jaringan
yang menyebabkan terbentuknya bula).
Kesemuanya menyebabkan koagulasi protein melalui proses oksidasi, korosif atau penggaraman protein.
Gambaran penting akibat toksisitas sistemik b eberapa zat kimia.
Hipokalsemia: oksalat, asam flourida dan fosfor yang terbakar.
79
Gangguan / kerusakan sel hati dan ginjal: tannic, formic dan asam pikrat, fosfor dan minyak bumi
Cedera Inhalasi: asam kuat atau amonia. Methemoglobinemia dan hemolisis masif: kresol Perforasi septum nasi: asam kromat
Pertolongan Pertama Tanggalkan semua pakaian yang terkontaminasi bahan kimia yang kering [24]. Alirkan air dengan konstan adalah pertolongan utama pada luka bakar kimia [2] (kecuali unsur natrium, kalium dan lithium). Untuk mendapatkan efek terbaik, tindakan ini dimulai dalam waktu 10 menit setelah terjadinya kontak.
Agen yang Aspesifik Beberapa zat kimia non –espesifik semacam diphoterine saat ini tersedia dan bermanfaat pada kebanyakan luka bakar kimia
1. Luka Bakar karena asam
Nyeri hebat Penampilannya bervariasi mulai dari eritema (dangkal) hi ngga eskar hitam (dalam) Irigasi menggunakan air Diatasi dengan tindakan pembedahan seperti pada luka bakar termal
Asam Flourida
Sangat korosif, asam non –organik dari unsur fluorine: luas permukaan tubuh 2% dapat berakibat fatal
Mekanisme kerusakan a) Ion hidrogen menyebabkan luka bakar asam pada kulit yang khas, yang dapat diminimalisasi dengan air. b) Ion flourida yang bebas masuk melalui kulit rusak akan mengikat ion kalsium. Hal ini menyebabkan nekrosis jaringan yang lunak dan hipokalsemia berat sehingga mobilisasi ion kalsium dari tulang tidak memadai untuk mengatasinya. Derajat kerusakan tergantung pada konsentrasi asam, tingkat dan durasi kontak [90]. c) Aritmia mungkin terjadi akibat hipokalsemia dan hipomagnesemia.
80
Tatalaksana [90]
Aliran air [10] Potong kuku Inaktivasi ion fluoride bebas racun dan mengubah garam tidak larut dengan: a) Jel untuk luka bakar mengandung kalsium glukonat [10, 90] (dengan dimetil sulfoksid 10% [DMSO]). b) Injeksi kalsium glukonat 10% topical (injeksi multipel 0.1 –0.2 mL menggunakan jarum 30G di jaringan luka bakar). Jumlah dan frekuensi injeksi dipantau dengan menilai respon nyeri. c)
Infus kalsium glukonat intra –arterial.
d) Infus kalsium glukonat intravena ischaemic retrograde (Biers block). e) Kadang diperlukan eksisi dini.
2. Luka Bakar Alkali
Paling umum terjadi di rumah Kerusakan jaringan tidak secepat zat asam, namun kerusakan jaringan terjadi dalam kurun waktu panjang karena terjadi likuifaksi (pencairan) yang menyebabkan kerusakan lebih dalam [10].
Irigasi lebih lama dibanding dengan asam ( kurang lebih 1 jam) Untuk luka bakar dalam diperlukan operasi
Luka Bakar Semen
Semen basah mengandung zat kaustik dengan pH 12. 9 Nyeri dan luka bakar timbul lambat (dalam beberapa jam) Irigasi dalam waktu lama diperlukan
Luka Bakar Fosfor
Umumnya terjadi pada tentara Fosfor putih terbakar spontan saat terpapar pada udara Teroksidasi menjadi fosfor pentoksida Diredam dengan air Partikel fosfor yang tertanam di kulit akan terus membakar Pengobatan a) Pemberian air dalam jumlah yang banyak b) Singkirkan partikel yang tampak c)
Berikan tembaga sulfat (akan terbentuk tembaga fosfid hitam yang memfasilitasi terlepasnya partikel fosfor)
d)
Kematian berhubungan dengan efek sistemik dari hipotensi dan tubular nekrosis akut
81
Bensin
Campuran alkana, sikloalkana dan hidrokarbon yang kompleks.
Komponen hidrokarbon merusak sel endotel yang menyebabkan kerusakan paru –paru, hati, limpa dan ginjal setelah kontak d engan kulit mencakup area luas.
Bensin melarutkan senyawa lipid dengan cepat dan menyebabkan peningkatan permeabilitas membran diikuti kehilangan cairan.
Ada dua macam luka bakar bensin: a) Terbakar. Kebutuhan cairan sering lebih tinggi dari luka bakar lainnya. Luka bakar cenderung menjadi lebih luas, memerlukan operasi dan perawatan di rumah sakit lebih lama. b) Terendam atau kontak kulit yang luas berdampak pada luka bakar dengan seluruh ketebalan kulit, kadang disertai kerusakan sistemik termasuk paru –paru.
Aspal
Produk penyulingan minyak bumi.
Dilarutkan dengan produk minyak lainnya (minyak tanah, parafin medis, parafin lilin) dan minyak sayuran.
Untuk tujuan transportasi dan penggunaan, suhu mencapai 190C (normal 150C).
Cair pada suhu 150C, dan semisolid pada suhu atmosfir.
Luka bakar disebabkan bentuk cair yang panas, bukan efek racun dari aspal.
Diobati dengan mendinginkan aspal menggunakan air dalam j umlah besar.
Lepaskan pakaian namun jangan mencoba un tuk melepaskan aspal melekat.
Lepaskan aspal menggunakan minyak parafin (dapat ditambahkan minyak tanah 1/3 nya).
Ter
Produk sisa industri gas b atubara.
Tidak umum di Australasia.
Mengandung bahan kimia kompleks termasuk fenol, hidrokarbon dll menyebabkan toksisitas berganda.
Luka bakar disebabkan panas dan toksisitas fenol.
Hanya larut dalam cairan aromatik (misalnya benzene, toluene, xylene) bukan bensin atau minyak sayuran.
Diatasi dengan pendingin dan lepaskan menggunakan toluene.
82
Komplikasi Anatomik Khusus Gastrointestinal
Kecelakaan menelan zat korosif yang digunakan untuk keperluan rumah tangga biasanya terjadi pada anak –anak.
1/3 dari penderita dengan luka bakar intra –oral terbukti diikuti kerusakans esofagus.
Gejala yang tidak khas dan untuk diagnosis pasti memerlukan pemeriksaan endoskopik.
Panendoskopi yang melalui area cedera diperlukan untuk memastikan luas kerusakan.
Foto toraks dan abdomen; CT scan toraks –abdomen menunjukkan kerusakan ekstra – lumen.
Eksplorasi bedah dan debriment jaringan nekrotik mungkin diperlukan.
Steroid tidak terbukti manfaatnya.
Terjadinya striktur esofagus merupakan hal yang umum.
Diperlukan tindakan endoskopik dan operasi untuk mengatasi striktur.
Mata
Luka bakar kimia pada mata diikuti tingginya insiden kerusakan mata residual.
Tanda –tanda fisik termasuk blefarospasme, keluarnya air mata berlebihan dan konjungtivitis
Pembengkakan cepat epitel kornea, kekeruhan lapis anterior stroma dan t erlepasnya sel di kambra anterior.
Atasi dengan pemberian air dalam jumlah besar. Diphoterine sangat berguna.
Perawatan di rumah sakit lama (48jam).
Antibiotika topikal untuk pencegahan infeksi sekunder.
Perforasi dan ulserasi kornea, terbentuknya katarak, glaukoma sekunder, iridosiklitis dan simblefaron adalah beberapa komplikasi lanjut.
Saluran Trakeobronkus
Luka bakar langsung pada trakea dan bronkus jarang, terjadi setelah menghirup agen kaustik atau terpapar gas kimia (misalnya amonia).
Gangguan pernapassan atau hipoksia membutuhkan pemeriksaan bronkoskopi fibre– optic
Bronkodilator dan steroid mengurangi bronkopasme serta peradangan.
Mungkin diperlukan dukungan ventilator mekanik temporer.
Dapat terjadi bronkiektasis sebagai komplikasi akhir.
Diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk fungsi paru –paru dan foto toraks.
83
Ringkasan
Zat penyebab menyebabkan luka bakar kimia u mum di jumpai di lingkungan. Semua luka bakar kimia memerlukan pemberian air d alam jumlah besar. Luka bakar asam hidrofluorat memerlukan netralisasi menggunakan kalsium glukonat. Toksisitas sistemik emrupakan hal umum pasca paparan terhadap asam hidroflourat, bensin atau cresol .
Luka bakar aspal dan alkali memerlukan pemberian air dengan waktu yang lama dibanding luka bakar kimia lainnya.
Luka bakar kimia pada mata juga memerlukan pemberian air dan selanjutnya rujukan ke pusat pelayanan luka bakar.
84
Bab 12
Manajemen Penderita Luka Bakar setelah 24 Jam Pertama Introduksi Di Australia dan Selandia Baru, ada kalanya seorang penderita luka bakar tidak dapat segera dirujuk ke unit luka bakar karena kesulitan transportasi dan akses. Bab ini dirancang untuk membantu dokter dan perawat yang ditempatkan dalam situasi yang mengharuskan perawatan berkelanjutan bagi penderita yang memenuhi kriteria ANZBA untuk transfer, namun tidak mungkin dievakuasi dalam waktu 24 jam. Perawatan penderita lebih dari 24 jam diperlukan, namun harus disadari bahwa kegagalan melakukan transfer penderita ke unit luka bakar sedini mungkin akan berdampak buruk pada hasil akhir. Adalah penting menyembuhkan luka bakar penderita secepat mungkin p asca cedera. Pada luka bakar yang tebal dan dalam, perlu dilakukan eksisi dini dan pencangkokan kulit. Waktu yang optimal untuk prosedur ini adalah antara tiga dan lima hari pasca cedera. Keterlambatan dalam melakukan operasi ini memungkinkan timbulnya infeksi yang diikuti tingginya morbiditas dan mortalitas. Meski tidak dimungkinkan untuk melakukan evakuasi penderita ke unit luka bakar dalam waktu 24 jam pasca cedera, perlu ditekankan bahwa setiap upaya harus tetap dilakukan untuk mentransfer penderita sesegera mungkin. Prinsip –prinsip yang diuraikan dalam bab ini tidak dilihat sebagai sebuah pembenaran penanganan penderita luka bakar kritis di pusat pelayanan terpencil. Pedoman ini dirancang untuk membantu untuk menjaga penderita luka bakar kritis berada pada kondisi optimal, sehingga bila transfer dimungkinkan, maka tatalaksana definitif dapat dilanjutkan sebagai bagian dari kasus biasa. Pedoman ini dirancang sebagai suplemen dari kontak telepon, email dan fax dengan unit luka bakar. Prinsip –prinsip berikut adalah petunjuk yang dirancang untuk melengkapi bantuan dan saran lebih lanjut yang mungkin dapat dilakukan di pusat pelayanan terpencil. Personil dengan perawatan intensif dengan latar belakang anestesi atau trauma mungkin ada ketimbang staf unit luka bakar, dan k eahlian mereka dapat dimanfaatkan dalam keadaan darurat.
a. Topangan respirasi
85
Bermanfaat bagi penderita luka bakar kritis untuk terus bernapas dengan aliran oksigen 15 liter per menit sampai kadar COHb normal, kemudian titrasi untuk mempertahankan PaO2 yang cukup untuk oksigenasi jaringan yang terbakar. Penilaian berulang harus dilakukan, terutama pada luka b akar di kepala dan leher, riwayat atau adanya kecurigaan cedera inhalasi, seperti yang diuraikan pada Bab 2, intubasi endotrakea mungkin diperlukan pada fase ini. Tenaga medis berperan melanjutkan perawatan penderita yang terintubasi yang tidak mungkin ditransfer karena alasan logistik. Beberapa pemeriksaan, termasuk analisis gas darah dan foto toraks bermanfaat dalam membantu proses pemantauan. Selama fasse ini, mungkin diperlukan topangan respirasi non –invasif, termasuk penghisapan sekret berkala dan pengaturan posisi kepala dan leher penderita. Perasat chin lift dan pengamanan jalan napas menggunakan oro-pharyngeal airway atau naso-pharyngeal airway direkomendasikan. Bila dengan metode ini pengamanan jalan napas tidak berhasil, mungkin diperlukan intubasi endotrakea dan harus dilakukan secepatnya, sebelum pembengkakan faring semakin berat yang akan menyulitkan prosedur intubasi.
1.
Intubasi endotrakea
Pemasangan pipa endotrakea yang benar menjamin patensi dan terlindunginya jalan napas, memungkinkan
pemberian
oksigen
efektif,
mempermudah
pembersihan
sekret,
memungkinkan pemberian analgesia dosis besar, pemberian sedasi yang aman dan memungkinkan diterapkannya ventilasi mekanis. Pada kasus luka bakar dengan cedera inhalasi, prosedur intubasi semakin sulit karena pembengkakan mukosa jalan napas membengkak dan hipoksia semakin berat. Karenanya prosedur intubasi dipertimbangkan lebih awal. Prosedur intubasi endotrakea secara teknis sulit pada luka bakar jalan napas bagian atas disertai edema dan cedera di daerah wajah. Komplikasi ter penting adalah kegagalan teknis yang dalam hal ini sering berakhir fatal. Masalah jangka pendek lainnya termasuk penempatan pipa endobronkea yang salah, trauma pada jalan napas bagian atas dan obstruksi pipa oleh sekret serta tertekuknya pipa. Setiap penderita luka bakar yang memerlukan intubasi membutuhkan perawatan definitif oleh spesialis di rumah sakit besar, sebaiknya sebuah rumah sakit yang memiliki unit luka bakar khusus.
2.
Indikasi dan Teknik
Intubasi dan ventilasi harus dipertimbangkan pada penderita dengan distres pernapasan yang jelas secara klinis, hipoksia berat atau hiperkarbia, defek neurologik disertai gangguan refleks pernapasan atau upaya bernapas, luka dada yang parah, atau obstruksi jalan napas bagian atas akibat pembengkakan karenakan cedera inhalasi. Kadang indikasi ventilasi mekanik didasari
86
suatu alasan logis, seperti keamanan transportasi atau memfasilitasi beberapa prosedur terapeutik maupun diagnostik. Rute oro –trakea merupakan yang paling sederhana, namun intubasi naso –trakeal terkadang berhasil pada situasi dimana intubasi oral tidak dimungkinkan. Bila tidak dapat dilakukan dengan cepat atau dijumpai obstruksi jalan napas, prosedur kricotiroidotomi merupakan satu – satunya alternatif. Hal ini relatif mudah dan harus dilakukan tanpa keraguan. Zat induksi anestesi atau relaksan otot akan mempermudah prosedur intubasi, namun hanya dapat digunakan oleh mereka yang memiliki kepercayaan diri tinggi dan terlatih. Semua zat ini memiliki efek samping yang signifikandan memiliki potensi terjadinya penurunan status, penderita yang mulanya dihadapkan pada gangguan respirasi namun jalan napas baik dengan ventilasi mencukupi, menjadi penderita yang tidak dapat diintubasi atau diventilasi. Setelah prosedur intubasi, dilakukan penilaian posisi pipa dilakukan secara klinis dan radiologis.
3.
Fisiologi
Transportasi oksigen dari udara ke darah kapiler alveoli berlangsung terutama melalui difusi dan aliran darah di arteri pulmoner (yaitu cardiac output ). Sebaliknya, CO2 mengalami difusi dari pembuluh kapiler ke alveoli dan dihembuskan pada proses ventilasi, yang yang akan menurunkan kadar CO2. Dengan demikian, oksigenasi tergantung pada konsentrasi oksigen inspirasi, kapasitas difusi paru dan cardiac output , sedangkan kadar pCO2 arteri ditentukan oleh ventilasi alveolar. Ventilasi alveolar mengalami delivery dalam berbagai pola. Volume tidal yang kecil dengan frekuensi cepat memperkecil efek samping tekanan intratorakal yang tinggi (lihat di bawah), dan sebagian besar udara yang dihirup pada pernapasan terbuang sia –sia, ventilasi ruang mati (yang meningkat pada penggunaan pipa endotrakea, sirkuit ventilator dan faktor penderita lainnya), dan meningkatkan kecenderungan terjadinya atelektasis. Sebaliknya volume besar dengan frekuensi lambat memperkecil kemungkinan atelektasis dan memperkecil terbuangnya ventilasi di ruang mati, namun masalah yang ditimbulkan tekanan tinggi dan volume diperbesar. Pada praktek klinik, hal –hal seperti ini harus dijadikan orientasi dalam tatalaksana.
4.
Kelebihan (keuntungan) dan kekurangan (kerugian) Ventilasi Mekanik
Sebagai upaya memperbaiki pernapasan spontan yang tidak tercukupi, ventilasi mekanik memungkinkan pengendalian pO2 dan pCO2 arteri. Ventilasi mekanik juga meniadakan kerja pernapasan hingga menghemat oksigen yang digunakan dalam proses. Namun, tekanan positif akan mengurangi aliran vena ke jantung ( venous return) yang menyebabkan hipotensi,
87
terutama pada penderita hipovolemik. Kesesuaian ventilasi –perfusi (ventilation – perfusion match) biasanya tidak seefektif pernapasan spontan.
Distensi berlebihan dapat terjadi saat dijumpai kondisi patologik (termasuk luka bakar jalan napas dan cedera inhalasi) menyebabkan paru –paru kaku (non– compliant ), menggunakan volume tidal berlebihan, atau adanya obstruksi jalan napas letak rendah (asma atau penyakit paru obstruktif kronis) menyebabkan hiperinflasi. Kondisi ini mennimbulkan komplikasi mengancam jiwa seperti tension pneumothorax . Karenanya, ventilasi mekanik hampir selalu membutuhkan sedasi dan p emberian relaksan otot masih tetap dihadapkan pada potensi timbulnya komplikasi dan efek samping.
5. 1.
Masalah Respirasi khusus pada Luka Bakar Intoksikasi Karbon Monoksida (CO)
Bila fasilitas hiperbarik tersedia dan mudah diperoleh, banyak pihak merekomendasikan penggunaannya. Namun, eliminasi CO berlangsung cepat bila penderita segera menghirup oksigen 100% secara cepat. Atas dasar itu, pemberian awal oksigen bersifat mandatorik bila ada kecurigaan keracunan CO. Penggunaan oksigen hiperbarik dapat dilakukan secara elektif setelah konsultasi dengan unit luka bakar. 2.
Cedera inhalasi dan Luka Bakar pada dinding dada
Kedua bentuk cedera ini mempengaruhi pertukaran udara di paru (gas exchange) dan kekakuan mekanik (complaince). Gejala yang ditimbulkannya adalah distres pernapasan dan hipoksemia. Mungkin dijumpai batuk produktif dan partikel jelaga di jalan napas, dan pada foto toraks dijumpai peningkatan densitas jaringan interstisium alveolar difus yang konsisten dengan bentuk sindroma distress pernapasan akut lainnya. Kondisi ini memerlukan penatalaksanaan definitif yang melibatkan spesialis yang intensif di rumah sakit yang besar dengan fasilitas canggih. 3.
Trauma toraks
Kontusio paru dapat menyebabkan hipoksia yang nyata atau hemoptisis dan flail chest yang menimbulkan inefisiensi pernapasan spontan. Dikumpainya cedera ini pada penderita luka bakar meningkatkan kebutuhan penggunaan ventilasi mekanis. Trauma toraks meningkatkan kemungkinan kerusakan paru selama ventilasi mekanik. Kemungkinan timbulnya tension pneumothorax harus dipertimbangkan. Bila terdapat fraktur tulang iga dan ventilasi mekanik diperlukan, maka drenase interkostal (pipa intratorakal) sebagai profilaksis, mungkin merupakan tindakan yang tepat.
88
Kasus –kasus seperti ini harus didiskusikan dengan spesialis intensif.
4.
Luka bakar pada dinding dada
Adanya eskar melingkar dinding dada memengaruhi compliance dinding dada. Kondisi ini harus dibedakan dengan penurunan compliance paru pada penggunaan tekanan inspiratorik tinggi yang digunakan untuk mencapai volume tidal yang dibutuhkan yang mungkin tidak terlalu membahayakan. Bagaimanapun, pada kondisi ini diperlukan eskarotomi dinding dada.
6. Pola / setting Ventilator optimal Pada umumnya, untuk dewasa dimulai dengan volume tidal 5 –7 mL/kg berat badan dengan frekuensi napas 10 kali/menit dan 50% oksigen. Hal ini cukup aman untuk mempertahankan saturasi oksigen adekuat. Tekanan inspiratorik pada dewasa tidak lebih dari 35 cmH 2O (pada anak, 15 –20 cmH2O), dan sistem kardiovaskular stabil. Analisis gas darah arteri harus diperiksa segera setelah dimulainya ventilasi, dan selanjutnya dilakukan penyesuaiannya. Pemeriksaan diulang secara frekuen hingga penderita dalam kondisi stabil. Bila compliance paru buruk dan atau dijumpai instabilitas sistem kardiovaskular, volume tidal harus diturunkan, juga bila normokarbia tidak tercapai. Dalam jangka pendek, hal i ni tidak akan membahayakan kecuali dijumpai cedera kepala berat. Bila ada kecurigaan intoksikasi CO atau instabilitas kardiovaskular berkelanjutan, maka harus diberikan oksigen 100%. Gangguan compliance paru progresif menunjukkan adanya tension pneumothorax maupun beberapa
masalah mekanik lainnya, dalam hal ini, pemeriksaan foto toraks harus diperoleh sesegera mungkin. Ventilator perawatan intensif modern memiliki berbagai setting, yang memungkinkan penderita bernapas spontan dengan sejumlah variabel bantuan mesin ventilator yang bervariasi. Tipe ventilator ini bermanfaat pada kasus –kasus sulit dan tatalaksana jangka panjang dan penyapihan (weaning) ventilator, namun memerlukan keahlian dan peralatan canggih. Bagi praktisi umum, penggunaan ventilator sederhana, kontrol –penuh bantuan ventilasi dengan sedasi dalam dan penggunaan relaksan otot merupakan pilihan jangka pendek yang relatif mudah. Namun, pengawasan dan perawatan one to one sangat penting untuk menjamin keamanan penderita pada situasi seperti ini.
7. Sedasi / Relaksan otot selama ventilasi Sedasi selama ventilasi mekanik biasanya menggunakan kombinasi opioid dan benzodiazepin. Morfin dan midazolam paling sering diberikan perinfus secara kontinu, titrasi untuk
89
mendapatkan efek yang diinginkan (masing –masing 0 –10 mg/jam pada dewasa), sesekali dengan bolus tambahan bila diperlukan. Bila pengendalian ventilasi adekuat tidak tercapai, dengan cara ini, maka relaksan non – depolarisasi otot dapat ditambahkan. Pankuronium dan vekuronium paling sering digunakan dan biasanya diberikan bergantian bolus iv (6 –8 mg dosis dewasa, diikuti oleh 2 –4mg prn). Harus ditekankan bahwa sedasi dalam dan atau kelumpuhan otot menjadikan penderita benar –benar tak berdaya saat terjadi kerusakan ventilator atau terjadi gangguan koneksi; maka dalam hal ini mutlak diperlukan pengawasan yang konstan.
8. Pementauan sederhana pada penggunaan ventilator Pulse oxymetry , denyut jantung, tekanan darah, end tidal CO2 dan alarm pemutus –tekanan
merupakan syarat minimal yang mutlak pada semua penderita dengan ventilasi mekanik. Alarm pemutus –tekanan bukan hanya merupakan satu kesatuan dalam unit ventilator, namun juga tersedia dalam bentuk portable tetapi juga tersedia sebagai suatu unit tersendiri; terlepas dari ventilator. Beberapa alat pemantauan volume tidal/menit juga sangat diperlukan, beberapa ventilator memiliki sarana ini dalam kesatuan ( built in) namun bentuk yang sederhana tersedia pada ventilator Wright. Pada penggunaan ventilator, sangat dibutuhkan pemantauan analisis gas darah dan foto toraks. Hal yang perlu menjadi perhatian adalah, penggunaan alat pemantau (monitor) bukan sebagai penganti perawat terlatih dalam pemantauan klinis. Pemantauan merupakan suatu yang bersifat mandatorik pada penderita dengan ventilator.
9. Ventilasi selama prosedur transportasi Transportasi
penderita
terventilasi
memiliki
risiko
jauh
lebih
tinggi
dibandingkan
penggunaannya di rumah sakit. Selain dihadapkan potensi terjadinya ekstubasi yang tidak disengaja, perubahan posisi pipa, kerusakan peralatan, pergerakan dan getaran berkontribusi pada gangguan kardio –respirasi. Petugas yang mendampingi harus bekerja di tempat sempit, pencahayaan kurang, lingkungan tidak stabil dan sangat mungkin dihadapkan pada masalah transportasi seperti mabuk perjalanan. Tim petugas yang terlibat dalam transportasi harus dilengkapi peralatan portabel, sumber listrik, oksigen, obat –obatan, dan harus mampu menangani masalah –masalah tak terduga yang muncul di perjalanan. Di ketinggian terjadi penurunan tekanan oksigen inspirasi, terutama pada pesawat tanpa sarana pengatur tekanan, peningkatan volume udara (seperti pada pneumothorax, udara pada balon pipa endotrakea atau ruang mati di iv flask ) dapat mengubah kinerja ventilator.
90
Hal –hal yang diuraikan di atas harus dijadikan pertimbangan saat merencanakan untuk merujuk penderita kritis. Sebelum dipindahkan, harus ada diskusi antara pihak yang merujuk dan pihak yang menerima. Akses vaskular yang handal dan pemantauan harus terjamin, dan setiap upaya harus dilakukan untuk stabilisasi kondisi penderita sejauh mungkin. Bila ada tim transportasi perawatan kritis yang berpengalaman, akan lebih baik memanfaatkan tenaga mereka bahkan bila penundaan terjadi. Tidak ada satupun penderita terventilasi yang harus dirujuk tidak dikawal oleh petugas medis senior yang terampil.
B. Topangan sirkulasi Kondisi hemodinamik penderita luka bakar berat tetap berada pada kondisi tidak stabil dalam 24 jam kedua. Kebutuhan cairan seringkali tidak mengikuti aturan standar dan penilaian berulang berkelanjutan menggunakan kriteria klinis umum, nadi, urine dan tekanan darah diperlukan untuk memastikan bahwa jumlah cairan yang diberikan adalah tepat. Pemeriksaan laboratorium berikut ini akan membantu memandu pengobatan dengan cairan:
Hemoglobin dan hematokrit Urea dan Elektrolit Analisis gas darah arteri (yang sesuai) Kadar glukosa darah (pada anak)
1. Komposisi Cairan Seiring dengan kembali permeabilitas kapiler secara bertahap di akhir hari pertama pasca luka bakar, cairan koloid dapat diberikan untuk menjaga ruang intravaskular terekspansi. Jumlah keseluruhan volume disesuaikan untuk untuk mempertahankan produksi urin 30 –50 mL/jam pada dewasa dan pada anak –anak (kurang dari 30 kg) 1,0 mL / kg /jam. Cairan yang diberikan selama 24 jam kedua harus mencakup 0.3 –0.5 mL koloid per kg berat badan per persentase luas luka bakar. Cairan koloid yang diberikan adalah albumin serum normal 5% (50g per l iter). Pada dewasa, dekstrosa 4% dengan larutan salin normal 0,18% ditambahkan untuk mempertahankan produksi urin cukup. Pada anak –anak, perlu ditambahkan glukosa dengan larutan salin ½ normaluntuk tujuan yang sama.
2. Cairan per oral / nasogastrik / nasojejunal
91
Penderita yang tolerir terhadap cairan per oral dapat menerima porsi kecil cairan disamping cairan intravena, atau cairan per oral dapat menggantikan komponen dekstrosa / salin. Penderita luka bakar berat tanpa ileus harus menerima suplementasi cairan tinggi protein baik secara bebas melalui oral bila ditoleransi atau melalui pipa naso –gastric / nasojejunal. Hal ini memerlukan diskusi dengan ahli gizi namun harus diperhatikan jangan sampai menyebabkan kelebihan cairan.
3. Keseimbangan Cairan Selama 24 jam kedua kebutuhan cairan lebih kecil dibandingkan dengan 24 jam pertama, hal terpenting adalah jangan sampai terjadi kelebihan cairan, terutama pada mereka yang disertai kelainan jantung dan paru. Pola cairan yang menghasilkan urin berlebihan tidak tepat dan diikuti kemungkinan terjadinya edema paru karena pemberian cairan terlalu b anyak [16]. Sindroma kompartemen abdominal dapat terjadi sebagai komplikasi sekunder serius bila volume cairan berlebihan diberikan untuk mempertahankan produksi urin yang cukup dan mempertahankan stabilitas hemodinamik. Pemantauan tekanan kandung kemih sangat bermanfaat untuk memperoleh informasi penting mengenai tekanan intra –abdomen. Selama 24 jam kedua, diuresis alami harus sudah mulai dan produksi urin mungkin mengalami peningkatan, melebihi jumlah cairan yang diberikan. Sedangkan pada kondisi dimana dijumpai haemochromogenuria, dieresis alami akan dimulai 24 –48 jam pasca luka bakar.
Pemantauan hemoglobin dan hematokrit pada tahap ini mungkin menunjukkan penurunan hemoglobin yang terjadi akibat hemolisis, sehingga pemberian whole blood mungkin diperlukan pada tahap ini. Dengan demikian, hematokrit tidak dapat digunakan sebagai panduan.
C. Perawatan Luka Luka harus diperiksa ulang untuk memperoleh informasi akurat mengenai luas dan kedalaman luka bakar. Luka bakar yang dalam 24 jam pertama hanya berujud eritema mungkin kedalamannya berkembang menjadi luka bakar seluruh ketebalan kulit ( full thickness) dalam 24 jam kedua. Penilaian ulang formal luka bakar mengharuskan dilakukannya kalkulasi ulang kebutuhan cairan untuk 24 jam kedua. Luka bakar dangkal hingga mid dermal dirawat dengan pembalut biologik yang sesuai (Biobrane, Opsite, Duoderm atau sejenisnya) dan bila pembalut ini pada 24 jam kedua masih dalam kondisi baik, maka tidak perlu ditukar.
92
Setiap luka bakar dalam atau tebal harus diberi antimikroba topikal, demikian pula pada semua penderita yang evakuasinya tertunda. Hubungi unit luka bakar untuk mendapat saran tentang pembalut yang tepat. Sebagai kelanjutan perawatan luka bakar menggunakan pembalut antimikroba, yang terbaik adalah melakukan pencucian luka, baik dalam bath tube, di kamar mandi, atau menggunakan shower .
Pembalut lama dan kulit yang terkelupas harus dibuang.
Setelah pengeringan, ambil foto klinik untuk tujuan pemantauan luka. Aplikasi balutan bersih pada luka agar penderita merasa nyaman. Perhatian ditujukan untuk memastikan balutan tidak terlalu ketat, sensasi dan sirkulasi distal baik. Dalam 24 –48 jam pertama, dalam melakukan pembalutan, ujung jari tangan dan kaki harus dubiiarkan terbuka sehingga adanya perubahan warna dan penilaian sirkulasi dapat dilakukan secara reguler. Ekstremitas atas dan bawah harus ditinggikan denegan bantal atau bantalan busa untuk memfasilitasi resolusi edema. Bila tersedia, USG Doppler dapat digunakan untuk membantu pemantauan sirkulasi pada ekstremitas yang mengalami edema.
Eskarotomi dan Pendarahan Pengisian ulang kapiler secara reguler dan observasi ekstrremitas harus memberi informasi kemungkinan dilakukannya eskarotomi. Edema pada luka bakar dapat berlanjut selama 24 jam kedua pasca luka bakar, sehingga mungkin diperlukan eskarotomi untuk memastikan sirkulasi darah yang baik ke distal. Dengan kembali normalnya sirkulasi perifer pada tahap ini, terbukanya pembuluh perifer yang bertahap dari memungkinkan terjadi pendarahan pasca eskarotomi yang dilakukan sebelumnya. Mungkin diperlukan diatermi bipolar atau klem arteri dan ligasi untuk mengendalikan pendarahan. Penerapan balut tekan untuk mengatasi pendarahan adalah tidak tepat karena menghalagi sirkulasi perifer yang telah diperbaiki melalui eskarotomi.
D. Manajemen nyeri Pada 24 jam kedua, cara sederhana dan aman dalam manajemen nyeri adalah pemberian analgesia cukup dengan narkotika intravena dosis rendah. Dosis tersebut harus dititrasi terhadap respon penderita termasuk frekuensit pernapasan. Tidak ada fasilitas canggih diperlukan untuk pemberian dan pemantauannya [9].
93
Namun, bila fasilitas (pompa infus) tersedia, dosis 20 –30 mikrogram per kg per jam (setelah pemberian dosis awal) merupakan bentuk yang paling fleksibel dalam manajemen nyeri. Dosis yang lebih tinggi kadang diperlukan, dan untuk tujuan tersebut dilakukan penambahan kecepatan pemberian infus intravena ini; dibutuhkan waktu cukup panjang agar dicapai kadarnya di dalam darah untuk memberi efek analgesia yang baik. Tidak akan ada efek adiksi narkotika pada tahap ini. Saat nyeri dirasakan, pemberian analgetik yang tepat harus diberikan. Nyeri akan terasa lebih selama penggantian balutan, episode mobilisasi, dan fisioterapi. Analgetik narkotik intravena harus diberikan untuk mengatasi nyeri selama episode nyeri ini. Pemberian analgesia yang dikendalikan penderita ( patient controlled analgesia, PCA) sangat efektif pada luka bakar dan bila p eralatan ini tersedia, maka menjadi metode pili han. Peralatan ini dapat digunakan pada anak kecil dengan hati –hati. Diperlukan keahlian bidang anestesi untuk prosedur ini. Oksida nitrit atau methoxyfluorane yang diberikan mencegah distribusi oksigen tidak tercukupi merupakan suplemen bermanfaat, terutama saat melakukan prosedur, namun pemberiannya harus dilakukan oleh seorang ahli anestesi atau staf yang berpengalaman.
E. Nutrisi Pemberian nutrisi melalui rute gastrik seawal mungkin pasca luka bakar adalah penting. Kehadiran nutrien melalui usus akan melindungi mukosa usus h alus dari kerusakan yang terjadi pada trauma dan starvasi. Kerusakan sel mukosa memungkinkan terjadinya translokasi bakteri usus ke aliran darah menyebabkan sepsis berat oleh gram negatif yang kerap berakibat fatal pada luka bakar kritis. Pemberian nutrisi dini membantu mencegah h al ini. Pada penderita dengan luka bakar berat (>10% pada anak –anak,>20% pada dewasa) kerap dijumpai ileus, terutama pada keterlambatan resusitasi cairan dan syok yang n yata. Pipa naso – gastrik harus dimasukkan untuk mengosongkan lambung, menghindari aspirasi bila muntah. Nutrisi segera diberikan bila terdengar bising usus atau memang bising usus terdengar sejak penderita masuk rumah sakit. Kurang lebih dua kali jumlah energi yang dibutuhkan per hari pada keadaan normal (biasa). Pada penderita luka bakar kritis, nutrisi diberikan dalam bentuk suplemen diet yang tersedia. Bila ini tidak, produk susu akan sangat bermanfaat. Penderita dapat mengonsumsi diet normal. Komposisi diet harus kaya akan protein dan kalori yang mencukupi. Penambahan susu bubuk skim ke dalam susu biasa (200 gram per liter) secara signifikan meningkatkan kadar protein. Pemberian protein tinggi dengan penambahan telur sering kali dapat ditolerir.
94
Penderita luka bakar berat sering tidak dapat mengonsumsi cukup nutrisi. Pada kondisi ini, pipa naso –gastrik atau naso – jejunal dimasukkan untuk pemberian nutrisi. Kepala ditinggikan 30 saat pemberian. Pemberian dimulai dengan jumlah kecil dan ditingkatkan secara bertahap. Dengan cara ini masalah diare dapat dicegah. Penderita harus ditimbang setiap hari, peristaltik usus didokumentasikan, demikian pula setiap perubahan dan bila penderita makan secara spontan, berikan waktu ekstra untuk menghabiskan makanan. Makanan ekstra dapat diberikan berupa makanan kecil diantara waktu makan biasa bila penderita tidak mampu menghabiskan makanannya. Penderita luka bakar pada tangan mungkin memerlukan bantuan. Karena risiko ulserasi lambung akut pasca luka bakar kritis demikian tinggi, perlindungan dengan pemberian inhibitor pompa proton, H2 antagonis, dan yang paling penting, pemberian nutrisi enteral.
F. Fisioterapi dan Terapi Okupasional Karena luka bakar dalam cenderung diikuti kontraktur, maka sangat penting menjaga semua sendi berada pada posisi yang tepat. Pencegahan kontraktur dimulai sejak awal (pada hari –hari pertama). Penderita tidak diperbolehkan mengikuti posisi kontraktur karena posisi yang nyaman adalah posisi kontraktur. Posisi yang tepat tergantung pada aspek sendi yang terlibat. Biasanya posisi yang benar adalah:
leher – ekstensi
ketiak – abduksi
siku – ekstensi
pergelangan tangan – netral atau ekstensi
sendi metakarpofalangeal – fleksi
sendi jari interfalangeal – ekstensi
lutut – ekstensi
pergelangan kaki – 90 dorsofleksi
o
Bidai diperlukan dan setidaknya sekali dalam sehari semua sendi harus digerakkan dalam rentang gerak (range of movement , ROM) sejauh nyeri dapat ditolerir. Penderita dengan cedera inhalasi dan dalam keadaan sadar atau yang eskar dinding dada harus menjalani latihan bernapas dan batuk untuk memastikan ekspansi paru. Pada penggunaan bidai, hindari balutan yang ketat dan menekan saraf di sekitar sendi. Saraf ulnaris di siku dihadapkan risiko mengalami cedera pada penggunaan bidai atau tekanan tepi tempat tidur dan meja operasi. Demikian pula saraf peroneal komunis di sekitar kaput fibula dihadapkan pada risiko drop foot .
95
Selama perawatan di ICU, imobilisasi penderita luka bakar berat dihadapkan risiko ulkus dekubitus sehingga perawatan area tekanan sangat penting, terutama di daerah sakrum, oksipital dan kalkaneus. Penekanan di daerah lain juga mungkin terjadi. Posisi penderita harus diatur setiap dua jam. Penggunaan kasur anti dekubitus menjadi suatu kebutuhan.
G. Pengendalian Infeksi
Semua peralatan harus dibersihkan secara efektif, terutama alat yang digunakan untuk beberapa penderita. Pencucian tangan sebelum dan sesudah menangani penderita adalah cara yang paling efektif untuk mencegah penularan infeksi.
Pembersihan selama tiga menit harus dilakukan sebelum mengawali setiap prosedur.
Ketika melakukan perawatan penderita secara langsung, gaun isolasi berbeda harus dipakai untuk setiap penderita.
Kasur penderita dan daerah disampingnya harus dibersihkan tiap hari menggunakan antiseptik.
Ringkasan
Penderita harus dirujuk ke unit luka bakar dalam waktu 24 jam untuk memaksimalkan pertolongan penderita. Bila hal ini tidak mungkin, manajemen perawatan intensif diperlukan untuk menjaga penderita dalam keadaan terbaik untuk dirujuk.
Perhatian untuk alat penopang respirasi dan sirkulasi, perawatan luka, manajemen nyeri, nutrisi, fisioterapi, dan pengendalian infeksi.
Hubungi unit luka bakar atau ICU diperlukan.
96
Bab 13
Manajemen Rawat Jalan pada Luka Bakar Ringan Introduksi Sekitar 1% warga Australia memerlukan pengobatan setelah mengalami luka bakar setiap tahun. Dari 220.000 penderita setiap tahun, sekitar 10% (22.000) memerlukan perawatan rumah sakit dan 100 orang meninggal akibat luka bakar (Sumber: Survei Kesehatan Nasional Australia 2001 2001) Cukup banyak penderita luka bakar akut pergi ke unit gawat darurat rumah sakit di perifer atau perkotaan dan cukup banyak penderita mendapat perawatan pertama dari dokter umum.
A. Penilaian 1. Riwayat penyakit dan anamnesis Riwayat/ terjadinya kecelakaan sangat penting [21]. Penyebab dan pertolongan yang sudah dilakukan memberi petunjuk dalam menentukan kedalaman luka. Luka bakar akibat air panas yang mendapat pertolongan sesuai dengan rekomendasi cenderung tidak terlalu dalam seperti luka bakar api. Namun pada anak dan orang tua, luka bakar akibat air panas seringkali dijumpai lebih dalam dibandingkan pemeriksaan awal. Informasi mengenai seberapa panas air yang menyebabkan cedera harus diperoleh. Luka bakar api biasanya dalam, terutama bila menggunakan bahan bakar, atau bahan pakaian yang terbakar. Kecurigaan mengenai cedera bukan karena kecelakaan pada anak maupun dewasa seringkali terpandu oleh adanya inkonsistensi antara pemeriksaan fisik dengan anamnesis yang diperoleh. Adanya kecurigaan ini menimbulkan keharusan segera merujuk ke unit luka bakar untuk penyelidikan lebih lanjut.
2. Pemeriksaan fisik Lakukan pemeriksaan dan lakukan pencatatan dengan teliti [2] hal –hal sebagai berikut. 1) Warna 2) Adanya bula
97
3) Waktu pengisian kapiler 4) Neyri (luka bakar dangkal lebih nyeri dibandingkan luka bakar dalam) 5) Kondisi eksudat (yang dapat mengindikasikan risiko infeksi bila terjadi penundaan) 6) Adanya inflamasi sekitar yang menunjukkan sepsis. Umumnya kedalaman luka dapat ditentukan berdasarkan temuan butir –butir di atas; lihat lebih rinci pada Bab 7 Manajemen Luka. Untuk luka bakar tidak luas, dan bila dijumpai kendala rujukan (lihat kriteria di Bab 10), maka kasus ini dapat dikelola oleh ahli bedah untuk prosedur eksisi dan prosedur skin graft. Bila ada keraguan mengenai kedalaman atau tatalaksana, hubungi unit luka bakar.
3. Penilaian luas Luka Bakar Terapkan rule of nines dari Wallace sebagaimana dibahas pada Bab 5 dan dapatkan informasi akurat luas luka bakar [21, 25, 27, 56 –58]. Sebagai alternatif, gunakan permukaan telapak tangan (1% dari luas permukaan tubuh) sebagai panduan menilai luas luka bakar [21, 56 –58]. Pada penderita dengan luka bakar superfisial dan mid –dengan luas kurang dari 10% pada dewasa atau kurang dari 5% pada anak dapat menjalani rawat jalan. Dengan tersedianya balutan biologis modern yang sesuai, diungkinkan untuk melindungi, mengobati dan memfasilitasi proses penyembuhan alami. Namun, pada luka mendekati 10% dan perawatan yang memerlukan pergantian balutan secara frekuen dengan metode di luar kompetensi dokter umum atau rumah sakit daerah, pertimbangkan untuk merujuk ke rumah sakit yang telah menjalin kerjasama dengan unit luka bakar untuk pelaksanaan rawat jalan.
B. Manajemen Nyeri Pada luka bakar tidak luas, dengan pembalutan yang baik dapat diberikan parasetamol digabung dengan kodein peroral, i ntranasal atau inhalasi untuk penderita rawat jalan. Pada prosedur pembalutan, kerap dijumpai kesulitan dan nyeri, terutama pada anak –anak. Untuk tujuan ini, pemebrian sedatif dan analgesik oral dapat diberikan 30 –45 menit sebelum pembalutan. Opioid intranasal memiliki onset yang lebih cepat dan masa kerja yang cocok untuk lingkungan rawat jalan. Sekali lagi, bila tidak mungkin untuk memberikan analgesia yang memadai dalam kondisi rawat jalan atau perawatan primer, maka perlu untuk dilakukannya rawat inap.
C. Manajemen Luka Setelah pertolongan pertama (Bab 2), manajemen luka harus mengacu pada prinsip yang berlaku untuk penanganan luka apapun. Teknik aseptik harus diterapkan dalam memperkecil
98
risiko kontaminasi, dan setiap upaya perawatan harus ditujukan mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut. Pada tahap akut, luka dicuci menggunakan antibakteri. Cairan mengandung klorheksidin 0,1 atau 0,2% umum digunakan, tetapi bila ini tidak tersedia, gunakan sabun dan air [10]. Selama prosedur pembersihan, harus diperoleh dasar luka yang bersih, sehingga kulit yang terkelupas harus dibuang menggunakan gunting steril. Bula kecil dapat dibiarkan, sedangkan bula berukuran besar maupun pecah dan kulit melipat, maka kulit terkelupas harus dibuang [10]. Setelah luka bersih, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk menilai kedalaman luka bakar.
Luka bakar Epidermal Luka bakar bewarna merah muda cerah ke merahan, sangat nyeri tanpa bula menunjukkan kedalaman hanya mencapai epidermis [2]. Contoh yang khas adalah sengatan matahari atau percikan api. Luka kedalaman initidak memerlukan pengobatan spesifik, tapi mungkin sangat nyeri dan membutuhkan analgetik. Krim pelembab mungkin diperlukan tanpa balutan.
Luka bakar Dermal Luka bakar dengan bula biasanya mencapai kedalaman dermis. Dasar luka dengan pengembalian kapiler dengan sensasi menunjukkan luka bakar dangkal dan akan mengalami penyembuhan spontan [2]. Setelah dibersihkan, luka dengan kedalaman dermis dan epidermis superfisial dihadapkan terpaparnya papilae dermis. Bila dibiarkan mengering atau terinfeksi, unsur –unsur epidermis yang berepran untuk proses epitelialisasi akan mati dan luka akan bertambah dalam. Akibatnya penyembuhan spontan tidak d imungkinkan dan memerlukan skin graft. Pengobatan yang tepat untuk luka jenis ini adalah pembalut biologis atau balutan silikon hidro –koloid balutan perak atau film. Beberapa balutan dapat di lihat dalam tabel pada Lampiran 4. Pembalut seperti Biobrane, kulit babi atau kulit kadaver yang diawetkan juga ideal. Namun, sangat mahal dan umumnya hanya dipakai di unit luka bakar. Luka bakar dangkal terus mengeluarkan eksudat sebagai reaksi inflamasi. Balutan mengalami kejenuhan akibat produksi cairan dan harus lebih sering diganti. Balutan hidrokoloid memerlukan penggantian setiap 3 –5 hari, atau lebih sering bila eksudat berlebihan atau bau yang menusuk. Balutan yang melekat pada luka seperti Biobrane atau kulit manusia yang diawetkan harus dikelupas secara bertahap (mulai di tepi) setelah epitelialisasi berlangsung. Pada luka bakar, inspeksi luka berulang direkomendasikan setiap 3 hari untuk memastikan bahwa penilaian awal kedalaman luka bakar benar dan komplikasi dari luka (terutama infeksi)
99
tidak terjadi. Perubahan manajemen mungkin diperlukan bila pada penilaian ulang menunjukkan luka bakar dalam atau terinfeksi.
Luka terinfeksi Sepsis luka mungkin terjadi pada luka yang terkontaminasi saat cedera, atau luka yang dirawat dengan balutan yang tidak mengandung antibakteri. Luka yang terinfeksi di saat awal, atau diduga terkontaminasi saat cedera, harus ditatalaksanai lebih dini menggunakan antimikroba topikal. Produk yang paling tepat di Australia dan Selandia Baru adalah balutan silver slow –r elease. Setelah menerapkan balutan utama, penting untuk mengamankan balutan dengan perban atau perekat. Silver sulfadiazin dapat digunakan, namun preparat ini sering menyebabkan perubahan luka menjadi luka lembab bewarna kuning kecoklatan yang menyebabkan penilaian dasar luka lebih sulit. Tanda peradangan di sekitar atau tanda –tanda infeksi sistemik menunjukkan sepsis. Bila hal ini dijumpai, maka prosedur rujukan disegerakan karena luka bakar dermal sejenis ini berubah menjadi luka lebih dalam. Dengan perawatan terbuka, luka mengering dan berubah menjadi luka bakar dalam, karenanya perawatan terbuka kecuali untuk luka bakar epidermal sangat tidak tepat. Bila pada penilaian ulang, atau diagnosis awal tidak benar, maka rujukan untuk prosedur operasi harus dilaksanakan.
D. Tindak Lanjut / Follow Up Tergantung pembalut yang digunakan, umumnya penilaian dilakukan dalam 2 –3 hari setelah balutan pertama untuk kemudian dilakukan dalam interval 3 –7 hari. Pada setiap kesempatan, penting diperoleh informasi apakah lingkungan rumah penderita memenuhi syarat dalam penerapaan manajemen rawat jalan. Dalam situasi dimana penderita tidak mampu mengatasi, maka rawat inap diperlukan. Misalnya orang tua, penderita yang tinggal sendiri, atau anak dengan orang tua yang bekerja, yang kelanjutan rawat jalannya sulit dilanjutkan karena kurang dukungan dari keluarga. Komorbiditas penderita juga memengaruhi manajemen rawat jalan. Penderita dengan inkontinensia atau gangguan mental mungkin memerlukan pergantian balutan lebih sering dan manajemen luka.
100
Pelayanan keperawatan rawat jalan di rumah bermanfaat dalam esktensi pelayanan rawat jalan primer dan membantu dalam pelaksanaan penggantian balutan luka, terutama pada penderita yang sulit datang ke klinik rawat jalan atau operasi.
1. Fisioterapi / Terapi Okupasi Luka bakar ringan pada tangan, ekstremitas dan di sekitar sendi yang tidak sesuai kriteria rawat unit luka bakar membutuhkan terapi. Pada luka bakar yang memerlukan waktu penyembuhan lebih lama dari 2 minggu atau mereka yang membutuhkan operasi, kerap terjadi parut hipertrofik. Fisioterapi dan terapi okupasi mungkin diperlukan dalam manajemen parut menggunakan garmen elastis, media kontak atau plester [2]. Dokter umum dapat melakukan koordinasi manajemen, dan unit luka bakar dapat memberikan saran fisioterapi dan terapi okupasi untuk perawatan ini.
2. Edukasi pada proses penyembuhan Luka yang baru mengalami penyembuhan (epitelialisasi) memerlukan perlindungan dari sengatan matahari menggunakan pelindung sinar matahari 30+ dan pakaian yang sesuai. Luka yang baru mengalami penyembuhan jangan terlalu banyak dibebani untuk bekerja, dan diperlukan istirahat untuk memungkinkan penebalan normal. Pemakaian krim pelembab yang berkelanjutan untuk mengatasi kurangnya kelembaban alami kulit akibat kerusakan kelenjar sebasea selama beberapa waktu pasca luka bakar. Gatal merupakan masalah pada luka bakar yang baru mengalami penyembuhan. Aplikasi krim pelembab, pijatan dan tekanan sangat membantu mengatasi hal ini. Antihistamin dan kompres dingin dapat meringankan. Mandi air hangat mengandung solusi seperti Pinetarsal, gandum atau aloe vera dapat membantu, terutama pada luka bakar akibat air panas.
3. Penurunan fungsi pasca Luka Bakar Beberapa luka bakar yang memerlukan waktu penyembuhanlebih lama dari 14 hari akan diikuti terbentuknya jaringan parut hipertrofik dan kontraktur. Bila terjadi di sekitar sendi maka akan diikuti gangguan fungsi sekunder. Kehilangan fungsi dan tidak respon terhadap manajemen parut disertai fisioterapi memerlukan rujukan ke unit luka bakar untuk rekonstruksi dalam mengatasi masalah fungsi ini. Pada luka bakar minor dengan kontraktur ringan dapat dirawat oleh terapis dan umumnya dengan terapi yang baik tidak memerlukan operasi.
4. Masalah estetik pasca Luka Bakar
101
Luka bakar menyebabkan kecacadan yang nyata, baik masalah warna defek pada penyembuhan spontan maupun masalah parut hipertrofik. Beberapa penderita tidak mempedulikan, namun sebagian lainnya mengalami depresi menghadapi hal ini. Ganguan body image pasca luka bakar kadang melebihi proporsi ukuran luka bakar itu sendiri. Konseling pada awal perawatan yang difasilitasi oleh psikolog atau psikiater dapat membantu manajemen. Mungkin ada permintaan tidak masuk akal untuk perbaikan estetik pada cacat ini. Operasi revisi dengan eksisi parut dan skin graft selalu meninggalkan bekas yang tidak lebih baik dibandingkan bentuk awal. Dalam kasus ini, dukungan psikoterapi dengan konseling berulang merupakan manajemen yang tepat. Selain masalah estetik, banyak penderita dan keluarga mungkin dihadapkan pada amarah yang tak kunjung reda atau rasa bersalah terkait dan mungkin memerlukan penanganan yang merupakan bagian dari p engobatan.
Ringkasan
Banyak luka bakar ringan dapat d itangani secara memuaskan di tingkat perawatan primer. Karena sebagian besar luka bakar di Australia dan Selandia Baru masuk ke dalam kategori ini, tepat bagi praktisi lokal untuk mengembangkan keahlian dalam manajemen luka bakar ringan dan unit luka bakar tersedia untuk memberi nasihat atau pengobatan yang diperlukan.
Pengelolaan penderita luka bakar meliputi perhatian yang cermat pada luka bakar untuk memfasilitasi penyembuhan normal dan mencegah komplikasi. Banyak produk yang tidak disebutkan dalam bab ini yang sama efektifnya. Daftar produk yang dicantumkan pada tabel tidak semuanya termasuk.
Rujukan sekunder dari luka bakar ringan yang telah sembuh mungkin diperlukan untuk operasi rekonstruktif, manajemen luka, fisioterapi, terapi okupasi atau psikoterapi.
102
Referensi 1.
Peck
M.
Epidemiology
of
burn
injuries
globally.
www.
uptodate.
com/contents/epidemiology –of –burn –injuries –globally 2011. 2.
Herndon DN.ed. Total Burn Care. 3rd ed. 2007, Saunders: London.
3.
Holland AJ. Pediatric burns: the forgotten trauma of childhood. Canadian J Surg, 2006. 49(4):6.
4.
Singer AJ, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med. 2010. 17(4):456 –9.
5.
Gurfinkel R, et al. Development of a novel animal burn model using radiant heat in rats and swine. Acad Emerg Med. 2010. 17(5):514 –20.
6.
Taira BR, et al. Rates of compliance with first aid recommendations in burn patients. J Burn Care Res. 2010.31(1):121 –4.
7.
Williams C. Assessment and management of paediatric burn injuries. Nurs Stand. 2011. 25(25):60 –4,66,68.
8.
st
th
ANZBA, Bi –National Burns Registry: Annual Report 1 July 2009 – 30 June 2010. 2011, Autralian and New Zealand Burn Association: Melbourne.
9.
Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn: II ––assessment and resuscitation. BMJ. 2004. 329(7457):101 –3.
10. Benson A, Dickson WA, Boyce DE. ABC of wound healing: burns. Bri Med J, 2006. 332:649 – 652. 11. Blumetti J, et al. The Parkland formula under fire: is the criticism justified? J Burn Care Res, 2008. 29(1):180 –6. 12. Kahn SA, Schoemann M, Lentz CW. Burn resuscitation index: a simple method for calculating fluid resuscitation in the burn patient. J Burn Care Res, 2010. 31(4):616 –23. 13. Greenhalgh DG. Burn resuscitation. J Burn Care Res, 2007. 28(4):555 –65. 14. Jaskille AD, et al. Repetitive ischemia –reperfusion injury: a plausible mechanism for documented clinical burn –depth progression after thermal injury. J Burn Care Res, 2007. 28(1):13 –20. 15. Saffle JI. The phenomenon of "fluid creep" in acute burn resuscitation. J Burn Care Res, 2007. 28(3): 382 –95. 16. Ipaktchi K, Arbabi S. Advances in burn critical care. Crit Care Med, 2006. 34(9 Suppl):S239 – 44. 17. Freiburg C et al. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn Care Res, 2007. 28(1):42 –8. 18. Ansermino JM, Vandebeek CA, Myers D. An allometric model to estimate fluid requirements in children fo llowing burn injury. Paediatr Anaesth. 2010. 20(4):305 –12. 19. Maybauer,DM, Maybauer MO, and Traber DL. Resuscitation with hypertonic saline in burn shock and sepsis. Crit Care Med. 2006. 34(6):1849 –50. 20. Jeng JC, et al. Improved markers for burn wound perfusion in the severely burned patient: the role for tissue and gastric PCO2. J Burn Care Res. 2008. 29(1):49 –55.
103
21. Moss LS. Treatment of the burn patient in primary care. Adv Skin Wound Care, 2010. 23(11): 517 –24;quiz 525 –6. 22. Hudspith J, Rayatt S. First aid and treatment of minor burns. BMJ, 2004. 328(7454):1487 – 9. 23. Maghsoudi H, Adyani Y, Ahmadian N. Electrical and lightning injuries. J Burn Care Res, 2007. 28(2):255 –61. 24. Laskowski –Jones L. First aid for burns. Nursing. 2006. 36(1):41 –3. 25. Evers LH, Bhavsar D, Mailander P. The biology of burn injury. Exp Dermatol. 2010. 19(9):777 –83. 26. Jackson DM. The diagnosis of the depth of burning. Br J Surg. 1953. 40(164):588 –96. 27. KaganRJ,. Smith SC. Evaluation and treatment of thermal injuries. Dermatol Nurs. 2000. 12(5): 334 –5,338 –44,347 –50. 28. Devgan L, et al. Modalities for the assessment of burn wound depth. J Burns Wounds. 2006. 5:e2. 29. Singh V, et al. The pathogenesis of burn wound conversion. Ann Plast Surg. 2007. 59(1):109 –15. 30. Loos MS, Freeman BG, Lorenzetti A. Zone of injury: a critical review of the literature. Ann Plast Surg. 2010. 65(6):573 –7. 31. Demling RH. The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil. 2005. 26(3): 207 –27. 32. Shupp JW, et al. A review of the local pathophysiologic bases of burn wound progression. J Burn Care Res. 2010. 31(6):849 –73. 33. Jackson DM. Second thoughts on the burn wound. J Trauma. 1969. 9(10):839 –62. 34. Merz J, et al. Wound care of the pediatric burn patient. AACN Clin Issues. 2003. 14(4):429 –41. 35. Bak Z, et al. Hemodynamic changes during resuscitation after burns using the Parkland formula. J Trauma. 2009. 66(2):329 –36. 36. Fodor, L. , et al. , Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury, 2006. 37(5): p. 374 –9. 37. Kramer G, Lund T, Beckum O. Pathophysiology of burn shock and burn edema, in Total Burn Care, Herndon DN, Editor. 2007, Saunders: London. p. 93 –106. 38. Latenser BA. Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med. 2009. 37(10): 2819 –26. 39. Pham TN, Cancio LC,. Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res. 2008. 29(1): 257 –66. 40. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med, 2002. 30(11 Suppl):S500 –14. 41. Palmieri TL. Use of beta –agonists in inhalation injury. J Burn Care Res. 2009. 30(1): 156 –9. 42. Fidkowski CW, et al. Inhalation burn injury in children. Paediatr Anaesth. 2009. 19 Suppl 1: 147 –54. 43. Shirani KZ. , B. A. Pruitt, and A. D. J. Mason, The influenece of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg. 1987. 205(1):82 –87.
104
44. Maybauer MO,. Maybauer DM, Herndon D. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med. 2006. 353(16):1685 –93. 45. Kimmel EC, Still KR. Acute lung injury, acute respiratory distress syndrome and inhalation injury: an overview. Drug Chem Toxicol. 1999. 22(1):91 –128. 46. Smith DL, et al. Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma, 1994. 37(4):655 –9. 47. Finnerty CC,. Herndon DN,. Jeschke MG. Inhalation injury in severely burned children does not augment the systemic inflammatory response. Crit Care. 2007. 11(1):R22. 48. Palmieri TL, et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children. J Burn Care Res. 2009. 30(1):206 –8. 49. Fraser JF, Venkatesh B. (2005) Recent advances in the management of burns. Australasian Anaesthesia. 23 –32. 50. Endorf FW, Gamelli R. Inhalation injury, pulmonary pertubations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res. 2007. 28(1):80 –3. 51. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns. 2007. 33(1):2 –13. 52. Toon MH, Maybauer MO, Fraser JF. Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc. 2010. 12:53 –61. 53. Bartlett D. Tricky toxic presentation at triage. H J Emerg Nurs. 2005. 31(4):403 –404. 54. Kealey GP, Barillo DJ, Wells SM. Study proposals for inhaled gases. J Burn Care Res. 2009. 30(1): 154 –155. 55. Cochran A. Inhalation injury and endotracheal intubation. J Burn Care Res. 2009. 30(1): 190 –1. 56. Robb BWK, et al. Outpatient and emergency department management of thermal injuries. Problems in General Surgery. 2003. 20(1):7 –15. 57. Reed JL, Pomerantz, WJ. Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care. 2005. 21(2):118 –29. 58. Johnson RM, Richard R. Partial –thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care. 2003. 16(4):178 –87; quiz 188 –9. 59. Harris PNS, Vardaxis N, ed. Mosby's Dictionary Of Medicine, Nursing & Health Professionals. 2nd ed. 2010, Elsevier: Sydney. 60. Bensouilah JBP. Aromadermatology: Aromatherapy in the treatment and care of common skin conditions. 2006: Radcliffe Publishing. nd
61. Brown DEH. Lewis's Medical Surgical Nursing. 2 ed. 2008, Marrickville: Mosby. th
62. Copstead –Kirkhorn LCBJL. Pathophysiology. 4 ed. 2009: WB Saunders. 63. MacNeal RJ. Structure and function: biology of the skin: Merck Manual Home Edition. http://do3.
jcsb.
org/jde/2011/6th_Grade_Science/5_Organization_Dev_Living_Organisms/resources_orga nization_organisms/BODY_SYSTEMS/Structure_and_Function_Skin. pdf 2006. 64. Brannon H. Skin anatomy. In About.com Dermatology. 2007. 65. Chen LSM, Chen P, Liu W, Hsu C. Hypertonic saline enhances host defence and reduces apoptosis in burn mice by increasing toll –like receptors. Shock. 2010. 35(1):59 –66.
105
66. Lawrence A, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates "fluid creep". J Burn Care Res. 2010. 31(1): 40 –7. 67. Mitra B, et al. Fluid resuscitation in major burns. ANZ J Surg. 2006. 76(1 –2):35 –8. 68. Foldi V, et al. Effects of fluid resuscitation methods on burn trauma –induced oxidative stress. J Burn Care Res. 2009. 30(6):957 –66. 69. Cartotto R, Zhou A. Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! J Burn Care Res. 2010. 31(4):551 –8. 70. Mosier, M. J. , et al. , Early acute kidney injury predicts progressive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. J Burn Care Res, 2010. 31(1): p. 83 –92. 71. Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation after severe burn injury using high –dose ascorbic acid: a retrospective review. J Burn Care Res. 2011. 32(1):110 –7. 72. Marshall WB. Resuscitation of combat casualties. AACN Advanced Critical Care. 2010. 21(3):279 –287. 73. Yuan J, et al. Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. J Burn Care Res. 2007. 28(3):514 –20. 74. Bartlett N, et al. Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. J Burn Care Res. 2008. 29(5):828 –34. 75. Rajan V, et al. Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: is it worthwhile? J Burn Care Res. 2009. 30(4):729 –34. 76. Cuttle L, et al. The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair Regen. 2008. 16(5):626 –34. 77. Cuttle L, et al. The optimal duration and delay of first aid treatment for deep partial thickness burn injuries. Burns. 2010. 36(5):673 –9. 78. Cuttle, L. , et al. , A review of first aid treatments for burn injuries. Burns. 2009. 35(6): p. 768 –75. 79. Jandera V, et al. Cooling the burn wound: evaluation of different modalites. Burns. 2000. 26(3):265 –70. 80. Cuttle L, et al. An audit of first –aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome. J Burn Care Res. 2009. 30(6):1028 –34. 81. Cuttle, L. , et al. , The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns, 2008. 34(8): p. 1176 –82. 82. Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res. 2009. 30(5):59 –68. 83. Feldmann ME, Evans J. Early management of the burned pediatric hand. J Craniofac Surg. 2008. 19(4):942 –50. 84. Spallek M, et al. Scald prevention campaigns: do they work? J Burn Care Res. 2007. 28(2):328 –33. 85. Abeyasundara SL, et al. The changing pattern of pediatric burns. J Burn Care Res. 2011. 32(2): 178 –84. 86. Ogilvie MP, Panthaki ZJ. Electrical burns of the upper extremity in the pediatric population. J Craniofac Surg 2008. 19(4):1040 –6.
106
87. Vierhapper MF, et al. Electrical injury: a long –term analysis with review of regional differences. Ann Plast Surg. 2011. 66(1):43 –6. 88. Li YY, et al. Successful treatment of a case of severe electrical burns with heart and lung injuries. J Burn Care Res. 2007. 28(5): p . 762 –6. 89. Yeroshalmi F, et al. Oral electrical burns in children –a model of multidisciplinary care. J Burn Care Res. 2011. 32(2):e25 –30. 90. Roblin I, et al. Topical treatment of experimental hydrofluoric acid skin burns by 2.5% calcium gluconate. J Burn Care Res. 2006. 27(6):889 –94.
107
LAMPIRAN 1
Penilaian Neurologik Skoring Coma dari Glasgow
Pembukaan mata
Tanggapan verbal terbaik
Tanggapan motor yang terbaik
Respon
Skor
Spontan
4
Untuk Nama
3
Untuk nyeri
2
Tidak ada
1
Berorientasi
5
Bingung
4
Tidak tepat
3
Tidak dimengerti
2
Tidak ada
1
Mematuhi
6
Melokalisir
5
Penarikan
4
Abnormal Fleksi
3
Perpanjangan
2
Tidak ada
1 15
Gambar 2. 1
Cedera Kepala Kategori
GCS
Berat
< 9
Sedang
9 – 12
Ringan
13 – 15
Gambar 2. 2
108
LAMPIRAN 2
Protokol Tetanus TabeL 3. 21. 1: Panduan untuk tetanus prof ilaksis dalam manajemen luka DTPa – Tetanus
Riwayat
Waktu sejak Jenis luka
DTPa,
vaksinasi
dosis
kombinasi, dT, DTPA, immunoglobulin*
tetanus
terakhir
yang sesuai
(TIG)
≥3
dosis
<5 tahun
Semua luka
Tidak
Tidak
≥3
dosis
5 – 10 10 tahun
Luka ringan
Tidak
Tidak
≥3
dosis
5 – 10 10 tahun
Semua
luka Ya
Tidak
Semua luka
Ya
Tidak
Luka ringan
Ya
Tidak
yang lain ≥3
dosis
>10 tahun
<3 dosis atau
ı dak dak pa pası
†
<3 dosis atau
Semua
ı dak dak pa pası
yang lain
†
luka Ya
Ya
Dosis yang dianjurkan untuk TIG adalah 250 IU, diberikan melalui suntikan im menggunakan jarum berukuran 21, sesegera mungkin setelah cedera. Bila lebih dari 24 jam telah berlalu, 500 IU harus diberikan. † penderita
yang ı dak memiliki riwayat yang tercatat tercatat dari vaksinasi pertama pertama (3 dosis) dengan
tetanus toksoid yang mengandung vaksin harus menerima semua dosis yang dilewati. Lihat Bagian 1. 3. 5, diikuti.
(Sumber: Buku Panduan Immunisasi Australia (Edisi Sembilan) Halaman 288)
109
LAMPIRAN 3
Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotomi
110
LAMPIRAN 4
Balutan Produk Perawatan
Fungsi
Indikasi
Aplikasi
Catatan /
Luka Apa?
Mengapa?
Kapan?
Bagaimana?
Pencegahan
Silikon / busa busa hidrofilik
Tidak patuh Mematuhi
Luka
bakar
superfisial
poliuretan
untuk
Tidak
boleh
membersihkan
digunakan bila
luka
ada infeksi
Tutup
+ Lapisan silikon
dengan
balutan fiksasi
lembut
Dipakai
+lapisan
luar
tahan air
Juga
tersedia
dengan perak
Hydrocolloid
Bantuan
Hydrocolloid
autolisis
yang superficial
wafer
jaringan
hingga
Menyediakan lingkungan
Luka
bakar mid –
dermal
mengeluarkan
Kasa
2 –5cm
sekitar luka. tetap Dapat utuk 2 –3 hari Wafer sampai 5
lembab
eksudat rendah
hari bila tidak
Menyerap
sampai sedang
ada
eksudat
Batas
Balutan
Vaseline
yang
antiseptik
dilapisi
kasa
Mematuhi
minyak
Tidak
boleh
digunakan bila ada infeksi
tanda –
tanda infeksi.
Luka bakar kulit yang tebal
Bagian pengcangkokan dan donor
Digunakan
Rendam
bila
langsung pada
digunakan pada
luka
dasar luka.
2 –3 lapis untuk emergensi
Tutup
dengan
balutan sekunder
Ganti setiap 1 – 3 hari
Perak
Spektrum
bakar
Digunakan
Kejenuhan
Sodium
antimikroba
superficial
untuk luka yang
eksudat
carboxymethyc
yang besar
hingga dalam
lembab.
menunjukkan
ellulose
(CMC)
& 1. 2% ion Ag pada
bahan
berserat
Luka
fasilitas Debridement
Menyerap
Cukup membersihkan luka
Memunkinkan 2 –5 cm bersamaan waktu
eksudat
Juga Contreet H
Tutup
dengan
balutan kedua.
Ulas 7 –10 hari
111
indikasi penggantian balutan
Biarkan
utuh
sampai sembuh
Perak Nanokristalin
Proteksi Spektrum
Luka
bakar
dalam
Basahi dengan H2O;
antimikroba
dengan jala
luas
pengcangkokan
sisi biru / perak
alergi terhadap
Mengurangi
dan donor
menghadap ke
perak
Bagian
Luka terinfeksi
ksudat
terapkan
i temporer
Ag yang dilapisi
fpembentukane
dan
alirkan
Hiperpigmentas
bawah.
Lembabkan
Hindari
bila
Hindari hipotermia
balutan kedua
Ganti 3 –4 hari or 7 hari
Perak Silver Sulfadiazin 1%
Mengurangi infeksi
Luka
yang
terinfeksi
Luka bakar kulit yang besar bila tersedia
Pakailah jumlah yang benar
Gunakan sarung tangan
Terapkan
Tidak direkomendasik an untuk semua jenis luka bakar karena
balutan
perubahan
sekunder.
pada penampilan luka frekuensi penggantian balutan
112
dan
