1
BAB I PENDAHULUAN Mata Mata bukanl bukanlah ah suatu suatu organ organ vital vital bagi bagi manusi manusia, a, tanpa tanpa mata mata manusi manusiaa masih masih dapat dapat hidup, namun keberadaan mata sangatlah penting. Mata adalah jendela kehidupan, tanpa mata manusia tidak dapat melihat apa yang ada di sekelilingnya. Oleh karena itu pemeliharaan mata sangatlah penting. Salah satu struktur penting yang menyokong mata adalah orbita. Struktur tulang orbita yang yang kaku, kaku, dengan dengan lubang lubang anterio anteriorr sebaga sebagaii satu-sat satu-satuny unyaa tempat tempat untuk untuk ekspan ekspansi, si, setiap setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau di belakang bola mata akan mendorong organ tersebut ke depan dan akan menimbulkan perubahan letak dari bola mata ke depan dan mengakibatkan eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi). Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. esi-lesi ekspansif dapat bersifat jinak atau ganas dan dapat berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah, atau jaringan ikat. Massa dapat bersifat radang, neoplastik, neoplastik, kistik, atau vaskular. vaskular. Penonjolan Penonjolan itu sendiri sendiri tidak bersifat men!ederai men!ederai ke!uali ke!uali apabil apabilaa kelopa kelopak k mata mata tidak tidak mampu mampu menutu menutup p kornea kornea.. "amun "amun penye penyebab bab yang yang mendasa mendasari ri biasanya serius dan kadang-kadang membahayakan membahayakan ji#a. $,% &namnesis dan pemeriksaan fisik memberikan banyak petunjuk mengenai penyebab proptosis. 'elainan bilateral umumnya mengindikasikan penyakit sistemik. ksoftalmometer ertel adalah metode pengukuran standar untuk mengukur tingkat proptosis. Oleh karena itu, pada makalah ini kami men!oba membahas beberapa penyakit yang dapat menyebabkan eksoftalmus.*
BAB II
2
ANATOMI ANAT OMI RONGGA ORBITA +uang orbita merupakan suatu piramid yang pun!aknya di sebelah posterior dibentuk oleh foramen optikum dan basisnya di bagian anterior di bentuk oleh margo orbita. inding medial medial dari dari mata mata kanan kanan dan kiri sejajar sejajar.. indin inding g lateral lateralny nyaa dari dari mata mata kanan kanan tegak tegak lurus lurus terhada terhadap p dindin dinding g lateral lateral mata mata kiri. kiri. Pertum Pertumbuh buhan an penuh penuh di!apa di!apaii pada pada umur umur -$/ -$/ tahun tahun dengan volume orbita de#asa 0 %/!!, tinggi %1 mm dan lebar */ mm. 2ola mata hanya menempati sekitar 31 bagian ruangannya. emak dan otot menempati bagian terbesarnya. Otot-otot mata terdiri dari m. levator palbebra, m. rektus superior, m. rektus inferior, m. rektus lateralis, m. rektus medialis, m. obli4us inferior, m. obli4us superior.,1 5ulang-tulang orbita terdiri dari6 •
2agian atas 6 os frontalis, os sphenoidalis
•
2agian 2agian medial 6 os maksilaris, os lakrimalis, os sphenoidal sphenoidalis, is, os ethmoidalis, ethmoidalis, lamina papyra!ea hubungan ke os sphenoidalis. sphenoidalis. inding ini paling tipis.
•
2agian ba#ah 6 os maksilaris, os 7igomatikum,os palatinum.
•
2agian lateral 6 os 7igomatikum, os sphenoidalis, os frontalis. inding ini paling tebal.1 i ruang orbita terdapat % lubang yang dilalui oleh pembuluh darah, serat saraf, yang
masuk ke dalam mata, yang terdiri dari6 . 8oramen 8oramen optikum optikum yang yang dilalui dilalui oleh oleh ". Optikus, Optikus, &. Oftalmika. Oftalmika. $. 8isura 8isura orbita orbita superior superior yang dialalui dialalui oleh v. Oftalmi Oftalmika, ka, ". 999, 9:, 9:, :9 untuk untuk otot-o otot-otot tot dan ".: (saraf sensibel). %. 8isura orbita orbita inferior inferior yang yang dialalui dialalui oleh oleh nervus, nervus, vena, dan arteri arteri infra orbita. orbita. +uang orbita dikelilingi sinus-sinus, yaitu 6 •
&tas 6 Sinus frontalis
•
2a#ah 6 Sinus maksilaris
•
Medial 6 Sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis, dan ruang hidung
3
inding Orbita 6
4
&tap 6 -
fa!ies orbitais ossis frontalis
-
&la parva ossis sphenoidalis (bgn posterior) mengandung kanalis optikus
asar 6 -
pars orbitais ossis maksilaris (bgn sentral yang luas)
-
pars frontalis ossis maksilaris (medial)
-
os 7ygomati!um (lateral)
-
pro!essus orbitais ossis palatini (daerah segitiga ke!il di posterior)
ateral 6 -
anterior 6 fa!ies orbitais ossis 7ygomati!i (malar)
Medial 6 -
os ethmoidale
-
os lakrimale
-
korpus sphenoidale
-
!rista la!rimalis anterior 6 dibentuk oleh pro!essus frontalis ossis maksilaris
-
!rista la!rimalis posterior yg dibentuk oleh 6 &tas 6 pro!essus angularis ossis frontalis 2a#ah 6 os la!rimale iantara kedua !rista la!rimalis terdapat sulkus lakrimalis dan berisi sakus lakrimalis.
Vaskularisasi Orbita
&rteri utama 6 &rteri Oftalmika yang ber!abang menjadi 6 . &rteri retina sentralis memperdarahi nervus optikus $. &rteri lakrimalis memperdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas %. ;abang-!abang muskularis berbagai otot orbita *. &rteri siliaris posterior brevis optikus
memperdarahi koroid dan bagian-bagian nervus
5
1. &rteri siliaris posterior longa memperdarahi korpus siliare <. &rteri siliaris anterior memperdarahi sklera, episklera,limbus, konjungtiva =. &rteri palpebralis media ke kedua kelopak mata . &rteri supraorbitais >. &rteri supratrokhlearis &rteri-arteri siliaris posterior longa saling beranastomosis satu dengan yang lain serta dengan arteri siliaris anterior membentuk !ir!ulus arterialis mayor iris. :ena utama 6 :ena Oftalmika superior dan inferior. :ena Oftalmika Superior dibentuk dari 6
:ena ini membentuk hubungan langsung antara kulit #ajah dengan sinus kavernosus sehingga dapat menimbulkan trombosis sinus kavernosus yang potensial fatal akibat infeksi superfisial di kulit periorbita.memper!epat penguapan. &ir mata tidak meleleh melalui pipi juga, karena isi dari glandula meibom, menjaga margo palpebra tertutup rapat pada #aktu berkedip.
BAB III EKSOFTALMUS
6
ksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadaan dimana bola mata menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Penyebabnya bisa berma!am-ma!am, diantaranya6* . 'avum orbita terlalu dangkal. $. dema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita. %. Pembesaran dari bola mata. *. ilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata dengan berbagai sebab, radang, tumor, dan sebagainya. 1. 5rombosis dari sinus kavernosus. <. ksoftalmus goiter. Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di palpebra dan konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa sakit bila bengkak hebat, lagoftalmus karena mata tidak bisa menutup sempurna sehingga menyebabkan epifora. 5arikan pada ". 99 menyebabkan gangguan visus. *
?ambar %. Penderita eksoftalmus Pada orang de#asa, thyroid orbitopathy adalah penyebab paling umum dari eksoftalmus unilateral dan bilateral. Penyebab lainnya adalah neoplasma seperti hemangioma kavernosa, limfangioma, limfoma @egener granulomatosis dan selulitis orbital.%,1 Pada anak A anak, eksoftalmus unilateral sering disebabkan oleh selulitisB dan bila pada kasus eksoftalmus bilateral sering disebabkan oleh neuroblastoma dan leukemia.1 &papun penyebab dari eksoftalmus, mekanisme terjadinya tonjolan pada bola mata merupakan akibat sekunder karena meningkatnya volume maupun ukuran dari struktur penyokong bola mata, khususnya orbita. % Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah6 .
+i#ayat penyakit.
7
$.
Pemeriksaan mata se!ara sistematis dan teliti, dapat dilakukan dengan penyinaran oblik, slit lamp, funduskopi, tonometri, eksoftalmometer, dimana normal penonjolan mata sekitar $-$/ mm. Selain itu dapat pula dilakukan tes lapangan pandang dan pemeriksaan visus. Protrusi dari mata merupakan gejala klinik yang penting dari penyakit mata. ksoftalmometer ertel adalah sebuah alat yang telah diterima se!ara umum untuk menilai kuantitas proptosis. iperlukan metode untuk mengukur diameter antero-posterior bola mata terhadap tepian tulang orbita. 5epian orbita lateral adalah penunjuk yang jelas dan mudah diraba serta dipakai sebagai titik rujukan. ksoftalmometer adalah suatu instrumen manual dengan dua alat pengukur yang identik (satu untuk masing-masing mata), yang dihubungkan dengan balok hori7ontal. Carak antar kedua alat itu dapat diubah dengan menggeser salah satunya agar mendekat atau menjauh , dan masing-masing memiliki takik yang pas untuk menahan tepian orbita lateral yyang sesuai. 2ila diposisikan dengan tepat, satu set !ermin yang dipasang akan memantulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi sebuah skala pengukur, yang terkalibrasi dalam millimeter. Djung bayangan kornea yang sejajar dengan bayangan skala menunjukkan jaraknya dari tepian orbita. = Pasien didudukkan menghadap pemeriksa. Carak antara kedua alat pengukur disesuaikan sehingga masing-masing berjajar dan menempel pada tepian orbita yang sesuai. &gar pengukuran dapat diulang dengan standar yang sama dikemudian hari, jarak antara kedua alat ini di!atat A berupa skala tambaham di balok hori7ontal. engan menggunakan skala !ermin pertama, posisi mata kanan pasien diukur saat menatap mata kiri pemeriksa. Mata kiri pasien diukur saat menatap mata kanan pemeriksaan.= Carak dari kornea ke tepian orbita biasanya berkisar $ sampai $/ mm, dan ukuran kedua mata biasanya tidak lebih dari $ mm. jarak yang lebih besar terdapat pada eksoftalmus, bisa uni- atau bilateral. Penonjolan mata yang abnormal ini dapat disebabkan oleh penambahan masa orbita apapun, ,mengingat ukuran rongga orbita tetap. Penyebabnya antara lain perdarahan orbita, neoplasma, radang atau edema. =
%.
Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, DS?, ;5-S!an, arteriografi, dan venografi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.
8
-
Pemeriksaan laboratorium dapat berupa uji antibodi (anti-tiroglobulin, antimikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kadar hormon-hormon tiroid (5%, 5* dan 5S).
-
Pemeriksaan Dltrasound merupakan suatu penilaian terhadap jaringan lunak dengan menggunakan getaran suara. &da $ !ara pemeriksaan yaitu & s!an dan 2 s!an. & s!an adalah penilaian hasil ekho, untuk mengetahui struktur jaringan, sedangkan 2 s!an memberikan penilaian topografis, untuk mengetahui besar, bentuk, dan lokalisasi jaringan. DS? dapat digunakan untuk mendeteksi se!ara !epat dan a#al orbitopati ?raveEs pada pasien tanpa gejala klinik. Fang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran vena oftalmi!a superior.
-
;5-S!an dan M+9 dibutuhkan jika di!urigai keikutsertaan nervus opti!. ;5S!an sangat bagus untuk menilai otot ekstraokular, lemak intra!onal, dan apeks orbital. Sedangkan untuk M+9 lebih baik dalam menilai kompresi nervus optik dibandingkan ;5-S!an. engan bantuan kontras dapat membedakan tumor ganas dari yang jinak, dimana tumor ganas akan meningkatkan densitas akibat adanya pertambahan vaskularisasi, sedang pada tumor jinak tidak ada pertambahan vaskularisasi. >,/,
-
&rteriografi bisa dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui a. 'arotis dapat dilihat bentuk dan jalannya arteri oftalmika.
-
:enografi untuk melihat bentuk dan kaliber vena oftalmika superior.
i ba#ah ini akan dibahas beberapa penyakit yang dapat menyebabkan eksoftalmus, yaitu 5iroid oftalmopati, periostitis orbita, selulitis orbita, dan trombosis sinus kavernosus.
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA 4!
Tir"i# O$tal%"&ati
9
Pada pendertia kelainan tiroid akan terlihat gejala eksoftalmus ini yang disebut sebagai eksoftalmus goiter. 2ema!am penyebab yang diduga sebagai eksoftalmus goiter seperti menebalnya jaringan otot penggerak bola mata, bertambahnya jaringan lemak, lumpuhnya otot muller kelopak. 'elainan ini biasanya bino!ular akan tetapi dapat juga mono!ular. Pada kelainan tirotoksikosis akan terlihat kelainan lain sepeti tanda ?rafe, Stell#ag, dan Mobius.*
4!! D'$i(isi
5iroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy) adalah suatu kelainan autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem, konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis).$
4!) E&i#'%i"l"*i
ari berbagai ma!am penelitian berpendapat bah#a tiroid oftalmopati mengenai #anita $,1-< kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada pria. 5iroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia %/-1/ tahun dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 1/ tahun. %
4!+ Pat"*'('sis
&utoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan menjadi radang. :ena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan !airan, menyebabkan edema. ?ambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga meningkatkan kandungan air didalam orbita. Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit ?raves6 .
'ompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan menimbulkan myositis
$.
Gat-7at penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita. $
10
4!4 Ga%bara( Kli(is
5anda mata penyakit ?raves men!akup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol. * 5he &meri!an 5hyroid &sso!iation membuat penentuan derajat tanda okular berdasarkan peningkatan keparahan.*
+etraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata atas dan ba#ah. 'elainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-mula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata. $ Patogenesis retraksi kelopak mata berma!am-ma!am, antara lain6 . iperstimulasi sistem saraf simpatis $. 9nfiltrasi peradangan langsung pada otot levator %. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata akibat peningkatan stimulasi levator se#aktu mata men!oba melihat ke atas.
A Eks"$tal%us
erajat
eksoftalmus
dapat
sangat
bervariasi.
Pengukuran
dengan
menggunakan
eksoftalmometer ertel atau 'rahn memberikan kisaran hasil dari ringan (kurang dari $*
11
mm) sampai berat ($ mm atau lebih). 'ondisi ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral. Peningkatan isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos terjadi akibat peningkatan massa otototot okular dan lemak orbitaB dengan demikian, se!ara klinis perlu dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata se!ara manual. M+9 atau ;5 s!an dapat membedakannya dari eksoftalmus akibat suatu tumor orbita. Pada sebagian kasus otot okular mungkin terbatas pada otot tertentu saja A umumnya otot rektus inferior atau rektus medialis. =
?ambar *. ksoftalmus pada tiroid oftalmopati B O$tal%"&l'*ia
'elainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit ?raves oftalmik, biasanya mengenai orang tua dan asimetrik. 'eterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus inferior. 'elainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular se#aktu elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi pembatasan-pembatasan gerakan mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan diplopia.=
?ambar 1. Oftalmoplegia pada pasien tiroid oftalmopati , K'lai(a( Sara$ O&tikus #a( R'ti(a
'ompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan strie retina atau koroid. iskus optikus dapat membengkak dan menyebabkan gangguan penglihatan akibat atrofi optikus.=
12
"europati optikus yang berkaitan dengan penyakit ?raves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia saraf optikus se#aktu saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks orbita.=
D K'lai(a( K"r('a
Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior. Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea. =
E Ta(#a S&'si$ik
. 5anda dari :on ?raef 6 Palpebra superior tak dapat mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat ke ba#ah palpebra superior tertinggal dalam pergerakannya. $. 5anda dari alrymple 6 Sangat melebarnya fisura palpebra, sehingga mata menjadi melotot. %. 5anda dari Stell#ag 6 8rek#ensi kedipan berkurang dan tak teratur. *. 5anda Mobius 6 'ekuatan kkonvergensi menurun. 1. 5anda dari ?ifford 6 5imbulnya kesukaran untuk mengangkat palpebra superior karena menjadi kaku.
Pat"*'('sis k'lai(a( %ata
Proses penyakit graves menimbulkan pengaruh otot-otot ekstraokular, lemak orbita, kelenjar lakrimalis, dan jaringan ikat interstisial orbita. Otot-otot ekstraokular dapat mengalami distensi besar-besaran. Se!ara histologis, otot-otot tersebut tampak edema akibat peningkatan kandungan mukopolisakarida, yang dibentuk oleh fibroblast orbita karena rangsangan limfosit yang teraktivasi. Pada akhirnya, terjadi fibrosis otot. = Oftalmopati graves adalah suatu kelainan autoimun. &ntigen spesifik yang terkena masih belum diketahui #alaupun semakin banyak bukti yang menunjuk pada reseptor 5S yang diekspresikan di fibroblast praadiposit retroo!ular. Pasien biasanya memiliki antibodi serum terhadap mikrosom tiroid (tiroperoksidase), tiroglobulin, dan immunoglobulin perangsang tiroid.=
4!- Dia*("sis
13
5iroid oftalmopati se!ara klinis di diagnosa dengan mun!ulnya tanda dan gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan antitirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (5%, 5* dan 5S) membantu menegakkan diagnosa.$ Pemeriksaan pen!itraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain6 ! ,T S.a( #a( MRI
;5 s!an dan M+9 memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot mun!ul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih dari * mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. 'edua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik. $ ) Ultras"("*ra$i Orbital
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan per!epatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pen!itraan oppler.$ + P'(.itraa( Nuklir
9nfiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat diidentifikasikan oleh reseptor pen!itraan dengan o!treotide, sebuah analog somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan o!treotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon pengobatan ini. $
Pemeriksaan histologis memberikan gambaran6 .
9nfiltrasi sel limfositik
$.
Pembesaran fibroblast
%.
Penumpukan mukopolisakarida
*.
dema interstisial
1.
Peningkatan produksi kolagen
14
<.
8ibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata. $
4!/ Dia*("sis Ba(#i(* .
Selulitis Orbital 6 infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam, proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan berair.
$.
Selulitis Preseptal 6 inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit di sekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.1
4!0 P'(atalaksa(aa( A P'(*"bata( M'#is .
'ontrol adekuat terhadap hipertiroidisme
$.
5erapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam hari) harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep kloramfenikol malam hari
%.
5etes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer, yang mungkin berguna se!ara kosmetik
*.
Prisma yang diselipkan pada ka!amata penderita bisa membantu mengoreksi setiap diplopia
1.
'asus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi (mis. Prednisolon //-$/ mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan kemudian dikurangi. Cika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi orbita. =
B P'(*"bata( B'#a1
ekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan etmoidal. ekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik. ekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita. Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia.=
15
4!2 K"%&likasi
engan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.
4!3 Pr"*("sis
Prognosis
umumnya
baik.
'ebanyakan
pasien tidak
memerlukan
tindakan
pembedahan. 8aktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain6 .
Cenis kelamin laki-laki
$.
Dsia lebih dari 1/ tahun
%.
Onset gejala !epat diba#ah % bulan
*.
Merokok
1.
iabetes
<.
ipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
=.
'emun!ulan miksedema pretibia
.
'adar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
>.
Penyakit pembuluh darah perifer.$
4)
P'ri"stitis Orbita
4)! D'$i(isi
Periositis orbita adalah peradangan dari periost tulang-tulang orbita. apat bersifat dakut atau kronik dan dapat terbatas pada margo orbita atau lebih dalam. Pada perjalanan penyakitnya mungkin dapat terjadi penebalan periost, pembentukan tulang, abses, timbulnya nekrosis atau karies tulang orbita. <
16
4)) Eti"l"*i .
Peradangan dari kulit atau sinus-sinus di sekitar mata.
$.
5rauma yang disertai infeksi di orbita.
%.
52; terutama pada anak-anak. 2iasanya mengenai margo orbita lateralis. Pada tempat ini timbul benjolan ber#arna merah tanpa rasa sakit yang disebut !old abses. Perjalanan penyakinya menahun.
*.
ues stadium 999 pada de#asa. 2iasanya mengenai margo orbita superior. Perjalanan penyakitnya akut.<
4)+ G'ala Kli(ik
Mengenai margo orbita .
5erasa sakit terutama pada penekanan margo orbita.
$.
5imbul benjolan yang sukar digerakkan dari dasarnya.
%.
Palpebra dan konjungtiva bengkak.
*.
2ila berat, keadaan umum dapat terganggu. Sering berakhir dengan absorbsi total dari peradangan tersebut bila pengobatan diberikan segera se!ara intensif. Carang timbul abses yang dapat menyebabkan perforasi si kulit. <
Mengenai periost yang lebih dalam .
Sakitnya lebih hebat disertai pembengkakan yang hebat dari palpebra dan konjungtiva.
$.
5erdapat eksoftalmus
%.
'eadaan umum terganggu, dapat berakhir dengan absorbsi total atau menyebabkan penebalan periost dan nekrosis tulang.
*.
Cika terbentuk abses keadaan menjadi lebih buruk dan sukar dibedakan dari selulitis orbita. Pus dapat menjalar ke depan tetapi lambat. Fang lebih berbahaya jika pus masuk ke dalam tulang tengkorak sehingga dapat menyebabkan meningitis atau abses otak.<
4)4 P'(atalaksa(aa(
17
okal diberikan kompres hangat. Pada yang supuratif dilakukan insisi sepanjang margo orbita untuk mengeluarkan pusnya. 'emudian dimasukkan tampon yodoform untuk mengeluarkan pusnya dari fistula dan tampon ini harus diganti setiap hari sampai pus tidak keluar lagi. 2ila ada karies dari tulang yang nekrotik harus dikeluarkan dengan operasi. <
4+
S'lulitis Orbita
4+! D'$i(isi
Selulitis orbita merupakan peradangan supuratif jaringan ikat jarang intraorbita di belakang septum orbita.* Septum orbita adalah lapisan dari fas!ia yang meluas se!ara vertikal dari periosteum di bagian orbita ke aponeurosis levator pada bagian kelopak mata atas dan batas inferior lempeng tarsal pada bagian ba#ah kelopak mata. Selulitis orbital (selulitis post septal) dan selulitis preseptal merupakan infeksi tersering yang menyerang jaringan di orbita dan adneksa mata. Selulitis orbita merupakan penyakit yang menyerang jaringan halus pada bagian orbita posterior yang meluas sampai ke septum orbita dan bisa dibedakan dengan selulitis preseptal yang merupakan penyakit yang menginfeksi jaringan halus pada kelopak mata dan regio perio!ular anterior dari septum orbita. Penyakit ini merupakan penyebab tersering proptosis pada anak-anak. @alaupun sebagian besar kasus timbul pada anak-anak, orang de#asa, dan yang mengalami gangguan kekebalan juga dapat terkena. Penyebab dari penyakit ini sangat bervariasi dan dapat mengakibatkan komplikasi serius jika tidak ditangani segera.=
4+) E&i#'%i"l"*i
18
Penyakit ini biasanya terjadi pada negara yang terdapat musim dingin akibat meningkatnya insiden sinusitis. >/H kasus selulitis orbita disebabkan oleh Si(usitis Et1%"i# dan biasanya diikuti oleh penyakit-penyakit seperti dakriosistisis, ostiomielitis pada
tulang orbita, pleblitis pada vena fasial, dan infeksi pada gigi. i &merika Serikat terdapat bukti peningkatan insiden penyakit selulitis orbita pada mereka yang memiliki memiliki ri#ayat resisten metisilin pada Staphylococcus Aureus salah satu bakteri penyebab selulitis orbita. 2erdasarkan ketersediaan antibiotik penderita yang mengalami selulitis orbital mempunyai rasio mortalitas = H dan $/H yang hidup mengalami kebutaan. "amun dengan diagnosa segera dan pemberian antibiotik yang tepat rasio penyakit ini menurun hingga H. Pada kasus selulitis orbita dengan penyebab jamur, mempunyai angka mortalitas yang tinggi pada pasien dengan keadaan imunosupresi. "amun perlu di!atat bah#a pada kasus selulitis orbita dengan resisten metisilin pasien tetap akan mengalami kebutaan meskipun mendapat terapi antibiotik. Se!ara umum penyakit ini lebih sering menyerang anak-anak pada usia pertengahan daripada de#asa pada usia = A $ tahun. Pada usia de#asa penyakit ini bisa terjadi dengan rasio perbandingan yang sama baik pria maupun #anita,ke!uali pada kasus resisten metisilin dimana #anita lebih sering daripada pria dengan rasio perbandingan *6, sedangkan pada anak-anak pria lebih sering daripada #anita. =
4++ Eti"l"*i
Selulitis orbita biasanya disebabkan oleh 6 •
•
•
•
9nfeksi pada jaringan halus pada orbita akibat penyebaran infeksi dari bagian periorbital. 5rauma yang mengakibatkan perforasi pada septum oribita yang dapat mengakibatkan reaksi inflamasi dalam #aktu *-=$ jam setelah terjadinya trauma. 9nfeksi post operatif. 9nfeksi bakteri seperti Strepto!o!!us Sp, Staphylo!o!!us &ureus, aemophilus influen7ae type 2. Pseudomonas, 'lebsiella, ikenella, dan ntero!o!!us sangat
•
jarang. 9nfeksi jamur seperti Mu!or dan &spergillus sp.=
4+4 Pat"$isi"l"*i
inding bagian medial orbita sangat tipis dan dapat dilalui oleh pembuluh darah dan saraf. engan adanya keadaan tersebut dapat memudahkan terjadinya penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi khususnya antara rongga ethmoid dan ruang subperiorbital
19
pada bagian medial orbita. okasi yang paling tersering terkena abses subperiorbital adalah sepanjang dinding medial orbita, karena pada medial orbita bagian ini termasuk jaringan penyambung jarang sehinga memudahkan penyebaran material-material abses tersebut ke arah lateral, superior dan inferior didalam ruang subperiorbital. = isamping itu
penyebaran dari bagian otot-otot
ekstraokular dan
septum
intermuskular terjadi diantara otot rektus yang satu dan yang lain serta berinsersi pada bagian posterior annulus 7inii. Pada bagian posterior fas!ia diantara otot-otot rektus yang tipis dan tidak sempurna ini dapat memudahkan penyebaran infeksi di bagian intra dan ekstra piramid pada ruang orbita.= Penyebaran infeksi juga dapat terjadi melalui vena orbitalis yang memperdarahi sepertiga bagian medial #ajah terutama sinus paranasal.= Pada kasus selultis orbita dengan penyebabnya jamur terutama mu!or dan aspergillus sp bisa terdapat dua keadaan mu!omy!osis dan aspergillosis. =
4+- Dia*("sis
20
Penelusuran ri#ayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan salah satu elemen penting dalam mendiagnosa selulitis orbital. Pasien biasanya mengeluhkan demam, malaise, ri#ayat sinusitis dan infeksi saluran nafas bagian atas. Perlu untuk ditanyakan ri#ayat trauma, operasi yang pernah dilakukan atau ada tidaknya infeksi sistemik yang sedang atau mungkin pernah dialami. = Selain gejala-gejala diatas juga terdapat gejala-gejala tambahan yaitu 6 . $. %. *. 1. <. =.
'emosis konjungtiva Penurunan penglihatan Peningkatan tekanan intrao!ular "yeri pada saat mengerakan mata Sakit kepala dema palpebral +hinorhea ari pemeriksaan fisik dapat ditemukan 6
•
Proptosis dan oftalmoplegia (tanda !ardinal dari selulitis orbital) biasanya di ikuti oleh gejala -* ditambah beberapa gejala seperti 6 o Penglihatan yang a#alnya normal namun semakin bertambah sulit dievaluasi o o o
pada anak yang mengalami edema palpebra. is!harge !airan nasal yang purulent 'onjungtiva yang hiperemis dan adanya kemosis Palpebra yang ber#arna merah tua
Pembedaan antara selulitis orbita dan selulitis periorbita penting dilakukan. Proptosis, nyeri tekan , resistensi terhadap tekanan pemeriksa pada mata, keterbatasan gerakan ekstraokular, dan perubahan penglihatan seperti penglihatan ganda atau penurunan ketajaman menunjukkan selulitis orbita. ;5 s!an #ajib dilakukan untuk pasien yang di!urigai mengalami selulitis orbita. Pasien dengan temuan ;5 normal tetapi mengalami tanda dan gejala yang menunjukkan selulitis orbita harus dipertimbangkan menderita selulitis orbita. M+9 dapat membantu menujukkan tingkat keparahan penyakit ini. 1
4+/ Dia*("sa ba(#i(* o o o o
+etinoblastoma Sar!iodosis ?igitan laba-laba Oftalmopati tiroid
21
4+0 P'%'riksaa( P'(u(a(*
Pemeriksaan laboratorium • •
itung sel darah 6 leukositosis (leukosit I1.///) dengan netrofilnya shift to the left. 'ultur darah untuk dan papsmear untuk mengetahui penyebab penyakit dan terapi yang akan digunakan.
Pemeriksaan radiologi ;5-S!an dengan kontras dengan dua !ara pengambilan 6 •
&Jial 6 untuk mengetahui ada tidaknya pembentukan abses otak pada bagian peridural
•
dan parenkim. 'oronal 6 untuk mengetahui ada tidaknya abses subperiorbital, namun pda potongan ini sangat sulit dilakukan pada anak-anak yang tidak kooperatif dan yang sedang mengalami onset akut penyakit ini. al ini diakibatkan karena membutuhkan
•
hiperfleksi atau hiperekstensi dari leher. M+9 6 untuk mengetahui ada tidaknya abses orbital dan kemungkinan terjadinya penyakit sinus kavernosa. Cika terdapat gejala-gejala menigeal pungsi lumbar sangat penting untuk dilakukan. =
4+2 P'(atalaksa(aa(
5erapi medikamentosa •
• • •
&ntibiotik 6 o :an!omy!in o ;lindamy!in ;efta7idime o o "af!ilin ;hloromy!etin o ekongestan nasal Phenylephrine nasal &nti fungal o &mphoteri!in 2 rug of !hoi!e dalam pengobatan selulitis orbital karena jamur. iberikan se!ar intravena dan sangat baik diberikan sebelum konfirmasi hasil
• •
laboratorium pada kasus infeksi berat. iuretik &!eta7olamide
22
5indakan operatif -
-
5erjadi penurunan penglihatan. efek aferen pupil terjadi Proptosis tetap terjadi meskipun telah diberikan antibiotik. Dkuran dari abses pada sinus tidak berkurang pada ;5 s!an dalam jangka #aktu *=$ jam pas!a pemberian terapi antibiotik. apat dilakukan !rainiotomy jika terdapat abses pada otak. =
4+3 K"%&likasi
'omplikasi selulitis orbital dapat terjadi di bagian orbita itu sendiri atau menyebar ke bagian intra!ranial. &bses subperiorbital dapat terjadi (=->H). 'ehilangan penglihatan permanen dapat terjadi akibat kerusakan kornea atau neurotropik keratitis, rusaknya jaringan intraokular, glaukoma sekunder, neuritis optik, dan oklusi arteri !entralis retina. 'ebutaan juga bisa terjadi se!ara sekunder akibat peningkatan tekanan intraorbital atau infeksi se!ara langsung pada nervus optikus melalui sinus sfenoid dan nervus okulomotor sehingga dapat mengakibatkan kelemahan otot-otot ekstraokular. 'omplikasi intrakranial meliputi meningitis ($H), trombosis sinus kavernosus (H), abses intrakranial, subdural dan epidural. =
44
Tr"%b"sis Si(us Ka5'r("sus
44! D'$i(isi
5rombosis Sinus 'avernosis adalah penyumbatan vena besar di dasar otak (sinus kavernosus). 5rombosis sinus kavernosus sangat jarang terjadi. %/H penderitanya meninggal dan yang bertahan hidup mengalami !a!at mental atau !a!at saraf yang serius meskipun telah menjalani pengobatan.
44) P'(6'bab
Penyumbatan ini biasanya disebabkan oleh penyebaran infeksi bakteri dari sinus atau di sekitar hidung. 9nfeksi menyebar dari sinus atau kulit di sekitar hidung ke otak se!ara langsung maupun melalui vena.
44+ G'ala
?ejalanya berupa6
23
-
Penonjolan bola mata sakit kepala hebat koma kejang kelainan sistem saraf lainnya demam tinggi
444 Dia*("sa iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Dntuk
menentukan bakteri penyebab infeksi dilakukan pemeriksaan terhadap darah dan !ontoh !airan, lendir maupun nanah dari tenggorokan dan hidung. 2iasanya juga dilakukan ;5 s!an sinus, mata dan otak.
44- P'(*"bata( Segera diberikan antibiotik dosis tinggi se!ara intravena (melalui pembuluh darah).
Cika dalam #aktu $* jam keadaan penderita tidak membaik, dilakukan pembedahan untuk mengeringkan sinus (drainase).
DAFTAR RUJUKAN . Petru77elli ?C. Orbit anatomy. Dpdated 6 $> o!tober $/%. &vailable from 6 http633emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3%1/$-overvie#Ksho#all $. +ene ;. update on orbital anatomy. "ature publishing group all right reserved />1/$$$L3/<.($//<). &vailable from 6 ###.nature.!om3eye %. @ikipedia. Jophthalmos. Dpdated 6 january $/*. &vailable from 6 http633en.#ikipedia.org3#iki3Jophthalmos *. 9lyas S. 9lmu Penyakit Mata. 8akultas 'edokteran Dniversitas 9ndonesia. $//%. Cakarta
24
1. @ikipedia. Orbit (anatomy). Dpdated 6 / june $/%. &vailable from 6 http633en.#ikipedia.org3#iki3OrbitH$anatomyH$> <. Mer!andetti M. Jopthalmos. Dpdated 6 $* may $/$. &vailable from 6 http633emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3$1=1-overvie#Ksho#all =. :aughan N &sbury. Oftalmologi Dmum. Penerbit buku kedokteran ?;. $/$/. Cakarta . Pri!e S&, @ilson M. Patofisiologi konsep-konsep dasar penyakit volume $. Penerbit buku kedokteran ?;. $//<. Cakarta >. "S !hoi!es. Jophthalmos. Dpdated 6 $/%. &vailable from 6 http633###.nhs.uk3!onditions3Jophthalmos3Pages39ntrodu!tion.aspJ /. M"5. @hat is eJophthalmos @hat !auses eJophthalmos. Dpdated 6 1 november $//>. &vailable from 6 http633###.medi!alne#stoday.!om3arti!les3<><>.php . @ebM. Jophthalmos A diagnosing eJophthalmos. Dpdated 6 $/%. &vailable from 6 http633###.#ebmd.boots.!om3a-to-7-guides3t!3eJophthalmos-diagnosingeJophthalmos $. 9ng . 5hyroid-asso!iated orbitopathy. Dpdated 6 $> january $/*. &vailable from 6 http633emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3$***-overvie#Ksho#all %. @ikipedia. ?raveEs ophthalmopathy. Dpated 6 $/ Canuary $/*. &vailable from 6 http633en.#ikipedia.org3#iki3?ravesH$=ophthalmopathyKpidemiology *. Sudoyo &@, Setiyohadi 2, &l#i 9, Simadribata M, Setiati S. buku &jar 9lmu Penyakit alam Cilid 999 edisi 9:. Pusat Penerbitan 8' D9. $//=. Cakarta 1. ?reenberg 9. teks A atlas kedokteran kedaruratan. Penerbit erlangga medi!al series. $//=. Cakarta <. MedManti!. Orbital Periostitis. Dpdated 6 $/%. &vailable from 6 http633medmanti!.!om3#iki3OrbitalPeriostitis =. arrington C". Orbital ;ellulitis. Dpdated 6 * Cuny $/$. &vailable from 6 http633emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3$=1-overvie#Ksho#all . Sharma +. ;avernous Sinus 5hrombosis. Dpdated 6 = Mar!h $/%. &vailable from 6 http633emedi!ine.meds!ape.!om3arti!le3=>=/*-overvie#Ksho#all
