Electrocardiograma (para apurados) Int. Raúl Pérez Flores Medicina Oriente Universidad de Chile
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Intervalo: incluye ondas Segmento: no incluye no incluye ondas
N: 70-120 mseg
N: 120-200 mseg
QTc = QT/!RR N: H <440, M <460 martes 3 de abril de 2012
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Lo primero es ser ordenado Frecuencia Ritmo Eje QRS Hipertrofia Isquemia Dubin. “Interpretación del ECG”. martes 3 de abril de 2012
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1. Frecuencia
o bien...
300/cuadrados grandes 1500/cuadraditos chicos (1 mm) Ante ritmos irregulares, determinar la frecuencia en 6 o 10 seg. Dubin. “Interpretación del ECG”. martes 3 de abril de 2012
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2. Ritmo • Sinusal • Irregularidad del ritmo • Bradiarritmias (< 60 lpm) – Bloqueos AV – Bloqueos de rama y hemibloqueos
• Taquiarritmias (> 100 lpm) – TPSV, FA y flutter – TV y FV
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1. P en todos los complejos 2. cada P tiene su QRS 3. RR constante 4. PR constante, > 0.12 seg. 5. FC 60-100 martes 3 de abril de 2012
1. P en todos los complejos 2. cada P tiene su QRS 3. RR constante 4. PR constante, > 0.12 seg.
Ritmo sinusal
UN ECG BIEN TOMADO Tiene nombre, fecha, hora 1 mV = 1 cm, 1 seg = 25 mm
P (–) en aVR 8
Irregularidad del ritmo Arritmia sinusal Todas las P iguales, P antes de cada QRS, ritmo irregular que varía con la respiración,
se considera normal.
Marcapaso migratorio Morfología de P diferente cada vez. FC < 100 lpm.
Taquicardia auricular multifocal (TAM) Morfología de P diferente cada vez. FC ≥ 100 lpm.
Dubin. “Interpretación del ECG”. martes 3 de abril de 2012
+ FA
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Bloqueos AV Bloqueo AV Iº grado Todas las P conducen. PR ≥ 200 mseg
BAV IIº grado Mobitz I (Wenckebach) Algunas P no conducen. PR se alarga hasta que un complejo no se conduce.
Bloqueo AV IIº grado Mobitz II Algunas P no conducen. PR constante. Puede provocar un patrón 2:1 o 3:1.
Bloqueo AV IIIº grado Ninguna P conduce. Disociación AV QRS angosto con FC 40-60: Foco nodal QRS ancho con FC 20-40: Foco ventricular
Bloqueo de alto grado martes 3 de abril de 2012
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Bloqueos de rama •
Alteraciones de la repolarización. –
•
•
•
Descenso ST, T invertida.
Localización: –
BRI: “Conejo” (RR’) izquierdo: V5-V6 QRS pred. negativo en V1 R ancha en derivaciones izq (D1-aVL)
–
BRD: “Conejo” (rSR’) derecho: V1-V2 QRS pred. positivo en V1 S ancha en derivaciones izq (D1-aVL)
Duración: –
QRS ≥ 120: completo
–
QRS < 120: incompleto
Con un bloqueo de rama, los signos de HV no son seguros. Con un BCRI, tampoco los clásicos de IAM.
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Q,R,S: mayúscula si
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5 mm, minúscula (q,r,s) si < 5 mm (0.5 mV)
!
Tratamiento de las bradiarritmias FC < 60 lpm Condición clínica inapropiada Asegurar vía Aérea, asistir ventilación (B), apoyo con oxigenoterapia, monitorizar ECG-PA-SatO2, VVP
Signos de hipoperfusión: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensión, shock... Buena perfusión
MONITORIZAR
Mala perfusión
1.- Preparar MP transcutáneo Instalar sin demora en bloqueo de alto grado
RECUERDA
2.- Atropina ev a la espera de MPTC
Si hay bradicardia sin pulso: PROTOCOLO PCR
0.5 mg ev, repetir c/5-10 min hasta 3 mg
Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia, Toxinas-fármacos, Tamponamiento, neumotórax a Tensión, Trombosis (coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC).
3.- Considerar epinefrina o dopamina A la espera de MPTC o si es inefectivo
AHA Guidelines. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005; 112: iv67-iv77. martes 3 de abril de 2012
Atropina es el tto de elección de bradicardias agudas sintomáticas sin causa aparente
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Taquiarritmias QRS ancho ≥ 120
QRS angosto
mseg
< 120 mseg
Irregular
Regular
Irregular
Regular
FA con bloqueo de rama
TV
Taquic. sinusal
Flutter
TSV
Reentrada nodal
Taquic. auricular
WPW
Vía accesoria
FA preexcitada (Sd. WPW)
Taquic. auricular Flutter Dr. Mauricio Cereceda, “Taquicardias ventriculares”. Curso de interpretación del ECG, 2011. martes 3 de abril de 2012
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Taquiarritmias de complejo ancho Algoritmo de Cereceda
¿Similar a un bloqueo de rama típico?
Sí Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia
80% de las taquiarritmias QRS ancho 98% QRS ancho en pacientes con IAM
No
Q en precordiales Disociación AV
QRS todos (+) o (-) en precordiales
Taquicardia ventricular
Taquicardia preexcitada
Dr. Mauricio Cereceda, “Taquicardias ventriculares”. Curso de interpretación del ECG, 2011. martes 3 de abril de 2012
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Dr. Mauricio Cereceda, “Taquicardias ventriculares”. Curso de interpretación del ECG, 2011. martes 3 de abril de 2012
BRD: conejo en V1-V2, QRS + en V1, S ancha en derivaciones izq (I-aVL) BRI: conejo en V5-V6, QRS - en V1, R ancha en derivaciones izq (I-aVL)
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TV similar a BRD
Dr. Mauricio Cereceda, “Taquicardias ventriculares”. Curso de interpretación del ECG, 2011. martes 3 de abril de 2012
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TV similar a BRI Dr. Mauricio Cereceda, “Taquicardias ventriculares”. Curso de interpretación del ECG, 2011. martes 3 de abril de 2012
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QRS todos (+) en precordiales: FA preexcitada (WPW) martes 3 de abril de 2012
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TSV conducida con aberrancia Dr. Mauricio Cereceda, “Taquicardias ventriculares”. Curso de interpretación del ECG, 2011. martes 3 de abril de 2012
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Taquicardias ventriculares Fibrilación ventricular Ritmo desfibrilable
Taquicardia ventricular HDNI: CVE HDNE: CVE o amiodarona iv
Torsión de las puntas o taquicardia helicoidal Se trata con MgSO4 en IAM o en Sd. QT largo.
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–FV: ppal causa: IAM agudo (FV 1ª) o tardío por degeneración de una TV monomorfa sostenida (> 30 seg). FV 1ª no implica mal pronóstico arrítmico al largo plazo si el paciente sobrevive. –TdeP: reentrada funcional por alargamiento del inicio del pot. acción por QTL Causas de Sd. QT largo: isquemia - hipoK, hipoCa, hipoMg - antiarrítmicos - ATD, haldol -
Síndrome de preexcitación Sd. de Wolff -Parkinson-White
• Sd. preexcitación: PR corto, onda delta, QRS ancho Sd. WPW: Sd. preexcitación + palpitaciones paroxísticas • WPW se opera: ablación del haz paraespecífico de Kent. martes 3 de abril de 2012
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activación ventricular rápida por la vía de conducción rápida --> empastamiento - onda delta parte final del QRS es normal pq se transmite por la vía normal
Taquiarritmias supraventriculares Taquicardia sinusal Cuesta distinguir la onda T de la P que sigue Todas las P iguales-regulares, seguidas de QRS
Taquicardia auricular P iguales de morfología anormal, regulares, seguidas de QRS. Puede convertir a RS.
Fibrilación auricular Ondas f de fibrilación (todas diferentes), respuesta ventricular irregular.
Flutter (aleteo) auricular Ritmo auricular rápido (~300x’, en serrucho) respuesta ventricular variable (más común 2:1)
Taquicardia auricular multifocal: Morfología de P diferente cada vez. FC ≥ 100 lpm. martes 3 de abril de 2012
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Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)
Pseudo-r’ en V1 (onda P sobrepuesta al término del QRS). “Signo de la rana”: onda a en cañón regular por contracción simultánea de la aurícula y el ventrículo. Tratamiento: MV → adenosina → verapamilo / HDNI: CVE.
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TRIN representa la mayoría TPSV Clásico: mujer joven con palpitaciones rápidas de inicio súbito. a en cañón por contracción simultánea de aurícula y ventrículo.
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Tratamiento de las taquiarritmias FC > 100 lpm con pulso Asegurar vía Aérea, asistir ventilación (B), apoyo con oxigenoterapia, monitorizar ECG-PA-SatO2, identificar causas reversibles y tratarlas
Hemodinamia inestable: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensión, shock... Síntomas debidos a la taquicardia son raros si la FC < 150 lpm HDN estable
Según ancho QRS
VVP, ECG...
RECUERDA Asegurar vía aérea y acceso vascular, interconsultar, preparar la CVE
Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia, Toxinas-fármacos, Tamponamiento, neumotórax a Tensión, Trombosis (coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC).
HDN inestable
Realizar cardioversión eléctrica (CVE) inmediatamente VVP. Sedar al paciente consciente. Si está inconsciente, no demorar CVE. Considerar la interconsulta a cardiología. Paro sin pulso: PROTOCOLO PCR
AHA Guidelines. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005; 112: iv67-iv77. martes 3 de abril de 2012
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Taquiarritmia con HDN estable Complejo QRS angosto (<120 mseg)
Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR
Ritmo regular
Ritmo irregular
Maniobras vagales
Probable FA, flutter o TAM
Adenosina
Control de frecuencia con diltiazem, beta-bloqueadores (beta-bloq con precaución en ICC o patología obstructiva pulmonar)
6 mg iv bolo, sin resp.: 12 mg iv bolo (repetir 12 mg una vez)
Convierte a RS
No convierte a RS
Origen nodal: TRIN
Taquicardia supranodal (flutter, auriculares)
Observar recurrencia, tratar recurrencia con adenosina o bloqueadores del nodo de acción larga (diltiazem, beta-bloq).
Control de FC con diltiazem o beta-bloq. (con precaución en ICC o enf. obstructiva), tratar la causa
RECUERDA Asegurar vía aérea y acceso vascular, interconsultar, preparar la CVE
Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia, Toxinas-fármacos, Tamponamiento, neumotórax a Tensión, Trombosis (coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC).
Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.
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no hacer maniobras vagales en adulto mayor, porque pueden tener algún trombo que puede “soltarse” y hacer un AVE
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Taquiarritmia con HDN estable Complejo QRS ancho ( ≥120 mseg)
Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR
Ritmo regular
Ritmo irregular
Si TV o ritmo es incierto
Si FA con aberrancia
Amiodarona 150 mg iv en 10 min, repetir si es necesario, dosis máxima 2200 mg/d Preparar una CVE electiva
Tratar como una taquicardia de complejo angosto irregular (Control FC: diltiazem, beta-bloq).
Si FA preexcitada (WPW) Si TSV con aberrancia Tratar como una taquicardia de complejo angosto regular (adenosina)
No usar bloqueadores del nodo (bloq. calcio, adenosina, digitálicos) Considerar antiarrítmicos (amiodarona 150 mg iv en 10 min)
Si torsión de las puntas Circulation. 2005; 112: iv67-iv77. martes 3 de abril de 2012
Sulfato de magnesio (carga de 1-2 gr en 5-60 minutos, luego BIC)
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3. Eje (método fácil) El eje normal es –30º a +90º Desviaciones a la izquierda serán (–), a la derecha serán (+).
–
+ DI
– aVF + martes 3 de abril de 2012
Eje normal: Signo de los “dos pulgares arriba” (DI, aVF).
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Eje (método menos-fácil-pero-más-preciso) DI
DII
60º
30º
0º
DIII
Desviación progresiva a izquierda
90º Desviación progresiva a derecha
120º
-30º
150º
-60º
180º ... y etc.
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Hemibloqueos
HBIA QRS duración normal.
Eje desviado a izquierda (–30 a –90).
HBIP
Comúnmente no es patológico. Pobre progresión en precordiales por predominio del fascículo posterior: el vector se dirige hacia atrás, se aleja de los electrodos.
QRS duración normal. Eje desviado a derecha (100-180).
Siempre es patológico. Pobre progresión en precordiales por predominio fascículo anterior: el vector se dirige hacia la derecha. Es un diagnóstico de exclusión.
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Bloqueo bifascicular: BCRD + (HBIA o HBIP) Bloqueo trifascicular: BCRI + BAV 29
4. Hipertrofia auricular ► P en V1 Crecimiento auricular izquierdo
Crecimiento auricular derecho
“p mitral”
“p pulmonar”
P isodifásica
P isodifásica
con mayor componente
con mayor componente
negativo
positivo
en V1
en V1
y/o
y/o
P ancha (≥ 0.12 seg).
P alta (≥ 2.5 mm).
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Hipertrofia ventricular ► eQRS HV izquierda
•
El eje puede ser normal o estar desviado a izquierda: D1(+) aVF(–).
• Voltajes muy altos de los QRS. • Alteraciones secundarias de la repolarización T invertida y descenso del ST, en especial hacia la izquierda DI, aVL, V5-V6. martes 3 de abril de 2012
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Hipertrofia ventricular ► eQRS HV izquierda
CRITERIO DE CORNELL
R en aVL
S en V1 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm
R en aVL + S en V3 > 28 en H, > 20 en M
(> 18 mm si DEI)
Específico, poco sensible
Específico, poco sensible
CRITERIO DE SOKOLOW-LYON
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> 11 mm Específico, poco sensible
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Hipertrofia ventricular ► eQRS HV derecha
D.E. a derecha
Negativización QRS de V1 a V6
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HV mirando las precordiales Mnemotecnia flaite
HVI
HVD
iSquieRda
deReSha
(se positivizan de V1 a V6)
(se negativizan de V1 a V6)
S → R
R → S
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Crecimiento biventricular
• Criterios de voltaje para HVI en precordiales + desviación del eje a derecha. • Menos comúnmente, criterios diagnósticos de HVD + crecimiento auricular izquierdo.
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Minutos
Horas
24 horas
1 semana
Isquemia/Lesión Desnivel de ST
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Disminución tamaño R Aparece onda Q
Descenso ST Inversión T
1 mes
Necrosis ST normal Onda Q Onda T(–)
Onda T (+) Onda Q
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infarto “hiperagudo”
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5. Signos de isquemia •
ISQUEMIA Se observa en la onda T. – –
•
•
Subendocárdica: T altas, puntiagudas y simétricas. Subepicárdica: T negativas, puntiagudas simétricas.
LESIÓN
Se observa en el segmento ST.
–
Subendocárdica: infradesnivel > 1 mm de concavidad superior ► • ddx: intoxicación por digitálicos, IDST de concavidad superior difuso.
–
Subepicárdica: supradesnivel > 1 mm de convexidad superior ► • ddx: pericarditis aguda, SDST de concavidad superior difusa con infradesnivel de segmento PR.
NECROSIS –
Se observa como onda Q.
No hay vector de depolarización porque el tejido necrosado es inactivo eléctricamente. Indicativa de lesión transmural (subendo + subepi).
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irrigación cardíaca viene de afuera hacia adentro: primero se afecta subendo, luego subepi Q podría incluso no aparecer si se logra una reperfusión efectiva antes que exista una necrosis del tejido miocárdico.
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Posterior* R grande e infradesnivel segmento ST en V1 y V2.
Solicitar V7, V8 y V9.
Lateral Q en DI, aVL, V5 y V6
ATENCIÓN El supradesnivel localiza El infradesnivel no
Anterior Q en V1 a V4 V1-V3: anteroseptal V1-V2: septo V2-V3: apical
En todo IAM inferior + SDST V1-V3 o bien un IDST en aVL y/o DI,
descartar infarto de pared derecha (pedir V3R-V4R), tiene mucho peor pronóstico.
Inferior Q en DII, DIII y aVF Irrigación por arteria coronaria derecha o izquierda → dominancia
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Dom. izquierda
Desc. posterior viene de circunfleja
Dom. derecha
Desc. posterior viene de coronaria derecha
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Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
• Arritmia ventricular clásica de la reperfusión cardíaca. • Latido ventricular (QRS ancho) a 60-120 lpm, disociado de ondas P, por foco de irritabilidad cardíaca. • Es transitorio y no se trata, excepto si causa HDNI: atropina. martes 3 de abril de 2012
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Evaluación de isquemia en BCRI Criterios de Sgarbossa
•
Elevación ST ≥ 1 mm concordante con el QRS → 5 ptos.
•
Depresión de ST ≥ 1 mm en cualquier derivación V1-V3 → 3 ptos.
•
Elevación de ST ≥ 5 mm discordante con QRS → 2 ptos.
•
≥
3 ptos: especificidad 90%
Solo 13-32% de los pacientes con BCRI y dolor torácico tienen IAM. Además, hasta 50% de los pacientes con BCRI cursando IAM no tienen dolor. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et ál. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. NEJM 1996; 334: 481-7. martes 3 de abril de 2012
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10
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puntos
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Alteraciones misceláneas Miopericarditis, TEP, alteraciones de la kalemia y la calcemia, digitálicos
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Pericarditis • Alteraciones difusas y secuenciales del ECG. – Etapa 1: 2 semanas. – Etapa 2: 2 semanas. – Normalización del ECG en varias semanas.
• Derrame pericárdico: alternancia de amplitud. Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
I: elevación ST cóncava hacia arriba, depresión PR II: resolución de ST-PR, aplanamiento de T (alt. inespecíficas de la repolarización vent). III: inversión de T
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Mio(peri)carditis • Miocarditis: Supradesnivel ST no tan difuso como en la pericarditis. – DDX IAM. Ambos elevan marcadores (CKMB y tropo).
• Miopericarditis: Depresión PR con elevación cóncava de ST. Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
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Tromboembolismo pulmonar ATENCIÓN El hallazgo más común en TEP es el ritmo sinusal. Otros hallazgos: Taquicardia sinusal, FA, flutter, bloqueos intraventriculares,
S1Q3T3 (sensibilidad de 2%).
El mayor valor del ECG en el TEP es descartar
DDX (IAM, pericarditis).
Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
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Hiperkalemia (> 5.0 mEq/L) LEVE T altas (“picudas”)
MODERADA Prolongación de PR Ensanchamiento QRS
• Hiperkalemia aumenta el umbral de depolarización: disminuye la excitabilidad.
SEVERA Fibrilación ventricular Asistolía
Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
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Hipokalemia (< 3.5 mEq/L)
• Hipokalemia disminuye el umbral de depolarización: aumenta la excitabilidad. Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
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Alteraciones de la calcemia
Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
hiper: acortamiento de QT hipo: depolarización más lenta y menor peak -> QT se alarga -> depolarizaciones postprecoces -> extrasístoles ventriculares -> torsión de las puntas
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Digitálicos
• Efecto digital: solo indica consumo. “Cuchara digitálica”: infradesnivel difuso de ST, cóncavo hacia arriba, sin depresión del punto J. Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
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Digitálicos
• Intoxicación por digitálicos: ausencia de onda P e irregularidad del pulso. Dr. Cristian Esveile, “Otros usos del ECG: más allá del IAM y las arritmias”. Curso de Interpretación del ECG. 2011. martes 3 de abril de 2012
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