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Principais temas para provas

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SIC

GINECOLOGIA

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PRINCIPAIS TEMAS EM GINECOLOGIA Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino - Tatiana Tatiana Pfiffer Favero - Rodrigo da Rosa Filho  Adriana Carneiro Carneiro Mesquita Burlachini Burlachini de Carvalho - Ana Lúcia Beltrame Beltrame de Melo - Márcia Pereira de Araújo Araújo Marcos de Lorenzo Messina - Rodrigo Rovai Bega - Tatiana Fortes Pedrozo - Igor Leonardo Padovesi Mota  Jader Burtet - Talita Colombo - Mariana Mariana Fabbri Guazzelli Guazzelli de Oliveira Pereira Pereira Sartorelli  Juliana Procópio Procópio de Almeida - Tiago José de Oliveira Oliveira Gomes

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Matheus Vinícius Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Ginecologia/ Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino - Ta Tatiana tiana Pfiffer Favero - Rodrigo da Rosa Filho - Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho - Ana Lúcia Beltrame de Melo - Márcia Pereira de Araújo - Marcos de Lorenzo Messina - Rodrigo Rovai Bega - Ta Tatiana tiana Fortes Pedrozo - Igor Leonardo Padovesi Mota - Jader Burtet - Tali Talita ta Colombo - Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli - Juliana Procópio de Almeida - Tiago José de Oliveira Gomes - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -(Principais temas em Ginecologia) 1. Ginecologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos conceitos das diferentess instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente diferente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. conhecimentos. Janeiro, 2018 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161

Autoria e colaboração Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Tatiana Pfiffer Favero Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP HC-FMUSP.. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Márcia Pereira de Araújo Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Oncologia Ginecológica pela FMUSP. Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colabora-

dor do setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema. Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Igor Leonardo Padovesi Mota Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor na disciplina de Ginecologia. Médico do setor de Endometriose do HC-FMUSP. Pós-graduado em Ginecologia Minimamente Invasiva pelo Hospital Sírio-Libanês. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE). Jader Burtet Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Especialista em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pelo Hospital Santa Casa de Porto Alegre (RS). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM). Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, Vargas, de Porto Alegre. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Talita Colombo Graduada pela Universidade Comunitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Especialista em Reprodução Humana pelo Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Médica plantonista do Centro Obstétrico do Hospital Dom João Becker. Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Juliana Procópio de Almeida Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto, da UERJ. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Especialista em Endoscopia Ginecológica pelo Hospital Federal de Ipanema, com certificado de atuação pela FEBRASGO. Ginecologista e Obstetra da Prefeitura de Queimados. Tiago José de Oliveira Gomes Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro do setor de Reprodução Assistida do HC-FMUSP. Médico plantonista da Maternidade Pro Matre Paulista. Instrutor de Semiologia Ginecológica na Faculdade de Medicina do Hospital Israelita Albert Einstein.

Atualização 2018

Tiago José de Oliveira Gomes

Revisão de conteúdo

Nadia Mie Uwagoya Taira

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior,, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. superior Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros q uadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe refor reforça ça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelen excelente te estudo.

METODOLOGIA MEDCEL Antes de iniciar a leitura deste livro, independente do capítulo por onde você quer iniciar, faça esta pergunta a si mesmo: “Eu sei estudar?”. A MEDCEL elaborou todos os livros teóricos para atender a dois propósitos: O primeiro é aprofundar o seu conhecimento teórico do que é mais frequente nas provas. Todo o conteúdo é estrategicamente montado para oferecer embasamento teórico, reforçando o conhecimento já adquirido e direcionando o raciocínio para a resolução de questões.

1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Desta maneira, a toracotomia será necessária em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

O segundo propósit propósito o é o treinamento na resolução de questões com o direcionamento para os temas de maior incidência nas provas, por meio de comentários e dicas dos especialistas.

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula Fonte: www.trauma.org.

2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do  Advanced Trauma Life Support (ATLS®), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de morte (Tabela 1).

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Questões

2015 - FMUSP-RP 1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em rodovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é: a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar o paciente para laparotomia Tenhodomí ni odoass unto unto R el el er er o c om om en en tá tá r io

Refazeressaquest estão ão E n co nt nt r ei d ifi ifi cu cu ld ad ad e pa pa ra ra r es es po po n de r

2015 - SES-RJ 2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatismo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta: a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora b) reflexos pupilares, resposta verbal e r eflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora Tenhodomí ni odoass unto unto R el el er er o c om om en en tá tá r io

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2015 - UFES 3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politraumatizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia Tenhodo hodomí mí niodoassunt o doassunto R el el er er o c om om en en t ár io io

Refazere zeressaqu ssaquest estão ão E n co n tr ei ei d ifi ifi c ul da da de de p ar ar a re re sp sp on on de de r

2015 - UFG 4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coagulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é: a) 6 b) 7 c) 8 d) 9 Tenhodo hodomí mí niodoassunt o doassunto R el el er er o c om om en en t ár io io

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2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em chamas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser: a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical Tenhodo hodomí mí niodoassunt o doassunto R el el er er o c om om en en t ár io io

Refazere zeressaqu ssaquest estão ão E n co n tr ei ei d ifi ifi c ul da da de de p ar ar a re re sp sp on on de de r

2014 - HSPE 6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, deitada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Dicas: - Organize-se; - Programe seus estudos determinando uma quantidade de horas por dia para dedicar-se a eles; - Escolha os temas que vai estudar; - Observe as estatísticas de cada especialidade e de cada tema; - Leia os resumos e dê atenção aos ícones de dicas de cada capítulo; - Faça anotações; - Pratique resolvendo os exercícios; - Faça intervalos; isso faz o cérebro reter mais informação.

   a    m    u    a    r    T    o     d    a    i    g    r    u    r    i    C

Além de tudo isso, à medida que avançar no conteúdo dos capítulos, você vai perceber que criamos ícones que destacam tópicos relevantes para memorização, como dicas, tratamento, quadro clínico etc. E mais: em cada capítulo, você terá terá acesso a questões de aplicação a plicação e absorção, aliando a teoria ao dia a dia prático do médico.

TRAUMA TORÁCICO

CIRURGIA DO TRAUMA

Tratamento O tratamento do hemotórax consiste na drenagem de tórax, que remove o sangue, monitoriza o sangramento e diminui o risco de formação de coágulo.Haveráindicação de toracotomia se houver drenageminicialacima de 1.500mL de sangue ou superior a 200mL de sangue por hora nas 2 a 4 horas subsequentes.

Ocorre por laceração pulmonar, ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna, ou fratura-luxação da coluna torácica. A maioria dos sangramentos é autolimitada e não necessita de tratamento cirúrgico hemostático específico, apenas de drenagem pleural, em 85% dos casos. O hemotórax pode ser classificado em pequeno (300 a 500mL), médio (500 a 1.500mL) e grande ou maciço (acima de 1.500mL). Clinicamente, há diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado, com discreta macicez à percussão. O raio x de tórax evidencia hemotórax a partir de 200mL de volume. O tratamento conservador não é recomendado, pois, se o hemotórax não for drenado precocemente, haverá risco de evoluir para um hemotórax coagulado e até empiema.

C - Contusão pulmonar Trata-se da lesão torácica potencialmente letal mais comum (Figura 1 0), especialmente perigosa nos idosos, cuja reserva funcional pulmonar é menor. A insuficiência respiratória desenvolve-se progressivamente e decorre de hemorragia e edema do parênquima pulmonar, levando a hipóxia.

carina no trauma contuso (por exemplo, a avulsão do brônquio-fonte direito). Acarreta alta mortalidade, geralmente no local do acidente. Os sinais e sintomas da lesão podem ser inespecíficos, como cianose, hemoptise, enfisema subcutâneo e dispneia. Pode haver associação a fraturas de costela e esterno, e o pneumotórax é um achado comum. O principal elemento clínico para diagnóstico é o grande vazamento de ar após drenagem torácica. Em pacientes com insuficiência respiratória, pode ser necessária a intubação seletiva do pulmão oposto ao lado da lesão. A intubação pode ser difícil, em razão de hematomas, lesões orofaríngeas associadas ou lesão traqueobrônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúrgica imediata. Aos pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico pode ser postergado até a diminuição do processo inflamatório local e do edema. Em lesões menores do que 1/3 do diâmetro da traqueia e em lesões brônquicas, pode-se optar pelo tratamento conservador. Lesões maiores de traqueia, carina e brônquio-fonte direito deverão ser tratadas por toracotomia, sendo que lesões maiores do que 1/3 do diâmetro da traqueia geralmente são tratadas com reparo primário (Figura 11).

Figura 10 - (A) Raio x de tórax com contusão pulmonar e (B) destaque para a presença de fratura de costela, muitas vezes associada aos casos de contusão

O quadro clínico é de insufic iência respiratória. O raio x de tórax inicial pode ser normal e, após 24 a 48 horas, evidenciar área de contusão, sendo a Tomografia Computadorizada (TC) o exame indicado para melhor avaliação da área de contusão pulmonar. Uma complicação possível é a pneumonia, que é mais frequente em idosos e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. O paciente deve ser monitorizado com oximetria, gasometria arterial e eletrocardiograma. Se a insuficiência respiratória for importante (paO 2 <65mmHg, SatO 2 <90%), estará indicada a ventilação mecânica com pressão positiva. A utilização de PEEP, pressão positiva das vias aéreas em valores supra-atmosféricos no final da expiração, é benéfica, pois aumenta o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual funcional, as trocas gasosas e a hipoxemia. É fundamental a restrição de líquidos intravenosos após a estabilização hemodinâmica.

D - Lesão da árvore traqueobrônquica Trata-se de um tipo incomum de lesão, que costuma passar despercebido no exame inicial. As lesões mais frequentes ocorrem próximas à

Figura 11 - Lesão de traqueia visualizada à toracotomia Fonte: www.unifesp.br.

E - Contusão cardíaca

Pode ocorrer lesão cardíaca no trauma fechado, por contusão da musculatura cardíaca, ruptura de câmara (em geral, apresentam tamponamento cardíaco) ou laceração de válvula, em 15 a 20% dos traumatismos de tórax graves, mais frequentemente em associação à fratura de esterno. A lesão mais habitual é a do ventrículo direito, que se encontra mais próximo ao esterno em posição anterior.

Diagnóstico Odiagnósticodelesãoda Odiagnósticodelesãoda árvoretraqueobrônquicaé confirmadoporbroncoscopia.Maisrecentemente,tem sidoutilizada atomografia computadorizada multislice, porser menosinvasiva.

Pergunta 2014-SANTA CASACASA-SP SP 2. Umhomemde 26anoscaiu de 3 metrosde altura sobre umanteparo e chegou aopronto-socorrocom máscara de oxigêniocom 10L/min. Estava ansiosoe gemente, referindo muita dificuldade para respirar. Ao exame clínico, apresentava palidez cutânea, taquicardia e dispneia. O murmúrio vesicular estava abolido nohemitórax esquerdo, sendopuncionadoe aseguir drenad drenado, o,comsaída de grande volume de are imediata melhora doquadro. O paciente evo luiu comenfisema de tecido celular subcutâneoe borbulhamentopelo drenode tórax. O raiox pós-drenagemapresentava fratura do1º ao 4º arcoscostais à esquerda, pneumotórax de médiovolume e dreno bemposicionado. Comrelação ao quadro, podemosafirmar que: a) como diagnóstico inicialde pneumotórax hipertensivo, o tratamento definitivo requer o uso de2 drenostorácicos b) a punção do enfisema do tecido celularsubcutâneo em váriospontos está indicada c) a toracotomia imediata está indicada d) aintubação endotraquealest á contraindicada apósa drenagem depneumotórax hipertensivo e) a broncoscopia está indicada Resposta no final do capítulo

Convém saber que a leitura complementa as aulas e vice-versa, vice-versa, o que é fundamental para o sucesso na aprovação. Daí a importância no planejamento de seus estudos.

Organize-se Determine uma quantidade de horas diárias para seus estudos e procure ter disciplina para cumprir o planejado. Organizar o tempo é tão relevante quanto qualquer outra estratégia de aprendizado. Desta forma, faz parte do planejamento separar o importante do urgente. É sabido que o urgente é o que era importante e deixamos de fazer no prazo correto. Virou urgente, e, de urgente em urgente, acabamos nos sobrecarregando em tarefas perdidas e não recuperamos mais o planejado. Sendo assim, foque no essencial e separe uma parte do seu tempo para realizar, aos poucos, o que é urgente. Em nosso planejamento, o que é essencial? O que é abordado nas provas! Em nossa metodologia, o aluno é direcionado a investir tempo no que realmente conta, ou seja, o que cai nas provas.

Estude pela estatística dos temas Nas orelhas de cada livro, você vai encontrar as estatísticas dos principais temas a serem estudados com prioridade. Isso vai direcionar seu planejamento.

Trama abdomina abdominall Trauma torácico Atendimento Atendime nto inicial ao politraumatizado Queimaduras Trauma cranioencefál cranioencefálico ico Choque Vias aéreas e ventilação Trauma pediátri pediátrico co Trauma musculoesq musculoesquelético uelético Lesões cervicais Trauma na gestante Trauma raquimedul raquimedular ar Trauma vascular Trauma da transiçã transição o toracoabd toracoabdominal ominal Trauma de face Outros temas Em todos os capítulos, temos ícones de resumo que sintetizam a principal mensagem do capítulo, facilitando a memorização dos tópicos de maior relevância. Escolha os temas com os quais você tem maior afinidade; afinal, é sabido que se aprende mais e melhor o que mais nos interessa! Quando temos interesse por um assunto, o raciocínio é mais claro, e a compreensão tem mais profundidade.

20,7% 19,9% 15,9% 12% 8,5% 4,5% 3,8% 2,5% 2,4% 2,1% 1,9% 1,9% 1,9% 0,7% 0,7% 0,6%

Esgote o conhecimento dos assuntos – torne-se um expert. Depois, crie uma estratégia para os temas de menor interesse. Tente observar a relevância dos assuntos e, principalmente se tiverem alto índice de incidência, faça com que se tornem interessantes! Uma dica eficaz é tentar resolver as questões de um tema específico mesmo sem ter estudado o assunto. Você vai sentir que precisa se aprofundar caso ele seja determinante para a sua aprovação.

Faça anotações Anotar facilita a memorização porque o faz repetir o que acabou de ler. Além Além disso, automaticamente você resume resume os pontos de maior importância, o que poupa tempo de estudo. Antes de assistir à aula de um tema específico, leia o resumo do capítulo ou suas anotações – ao familiarizar familiarizar-se -se com o material antes da aula, o nível de aprendizado é amplamente superior com o mesmo tempo de estudo. Isso também vai otimizar o seu estudo, pois você vai prestar atenção aos itens em que tem mais dificuldade e chegará ao final da aula com um conhecimen conhecimento to mais sólido.

Aproveite melhor o texto com nossos recursos de aprendizagem

EduardoBertolli

Resumo: A cada início de capítulo, você encontra o ícone de resumo, que mostra o que será útil para o seu conhecimento.. Nesse conhecimento pequeno investimento de tempo, você já consegue decidir se o tema é relevante ou não para a sua evolução nos estudos.

Nestecapítulo,serãoabordadasaslesõesmaiscomuns o ,serãoabordadasaslesõesmaiscomuns no traumatorácico,como pneumotóraxhipertensivo, v o, pneumotóraxaberto,tóraxinstável,hemotóraxmaciço etamponamento cardíaco,além dotratamento realizado emcadaumadessassituações,comotoracocentesedescompressiva,curativode3 pontas,suporteventilatório, o, drenagempleural epericardiocentese, respectivamente. Devidoà suaaltamortalidade,o traumatorácicoé c oé o2º assuntomaiscobradodeCirurgiadoTraumanosconcursosmédicos,alémde serfrequentementeutilizadopara simulaçõese provaspráticas.

1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Desta maneira, a toracotomia será necessária em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

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Conteúdo:

Trauma torácico

Figura1 - Drenagempleural: deveser realizadano 5º espaço intercostal,nalinha axilarmédia, comincisão na bordasuperiorda costelainferior,evitando,assim,a lesão do plexo intercostal.O drenodeveser conectado aum “selo d’água”,quefuncionacomo válvula Fonte:www.trauma.org.

Sempre didáticos, os assuntos são divididos em tópicos, oferecendo a melhor organização organizaçã o de todo o conteúdo.

2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do AdvancedTrauma LifeSupport (ATLS®), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente,dividem-se aslesões torácicasnaquelas com riscoimediatode morte, que devem serdiagnosticadase c adase tratadasdurante a avaliaçãoprimária; nasque apresentam riscoà scoà vida, mas que podem sertratadasno exame secundário; e nasdemaislesõessem riscode morte (Tabela 1).

Colunas: Sempre haverá uma coluna livre para a inserção de destaques, para melhor visualização das imagens ou anotações.

TRAUMATORÁCICO

CIRURGIADO TRAUMA

Ícones: Os ícones apontam informações que devem ser sempre lembradas e que merecem destaque.

Tratamento Otratamentodo hemotóraxconsistena drenagem detórax,queremoveo sangue,monitorizao sangramentoediminui o riscodeformação decoágulo.Haveráindicação detoracotomiasehouver drenageminicialacima de1.500mLde sangue ousuperiora200mLde o ra200mLde sangueporhoranas2a 4horas subsequentes.

Ocorre por laceraçãopulmonar, ruptura de um vaso intercostalou da artéria mamária interna, ou fratura-luxaçãoda coluna torácica. A maioria dossangramentos é autolimitada e nãonecessita de tratamentocirúrgico hemostáticoespecífico, apenas de drenagem pleural, em 85% doscasos. O hemotóraxpode ser classificadoem pequeno (300a 500mL),médio(500a 1.500mL) e grande ou maciço(acima de 1.500mL). Clinicament c amente,há e ,há diminuiçãodomurmúriovesiculardolado afetado,com discreta macicez à percussão.O raiox de tóraxevidencia hemotóraxa partir de 200mL de volume. O tratamentoconservadornãoé recomendado, pois,se ohemotórax nãofor drenadoprecocemente, haverá riscode evoluirpara um hemotóraxcoagulado e atéempiema.

C- Contusão pulmonar Trata-se da lesãotorácica potencialmente letalmaiscomum (Figura 10), especialmente perigosanosidosos, cuja reserva funcionalpulmonar é menor. A insuficiência respiratória desenvolve-se progressivamente e decorre de hemorragia ragia e edema doparênquima pulmonar,levando a hipóxia.

carinano traumacontuso(porexemplo,a avulsãodo brônquio-fonte f onte direito). Acarreta alta mortalidade,geralmente no localdo acidente. Ossinaise sintomasda lesãopodemser inespecíficos,comocianose, hemoptise, enfisema subcutâneoe dispneia. Pode haverassociaçãoa fraturasde costela e esterno,e opneumotórax é um achadocomum. O principalelemento clínicopara diagnósticoé ogrande vazamentode ar apósdrenagem torácica. Em pacientescom insuficiência respiratória,pode ser necessária a intubaçãoseletiva do pulmãooposto aolado da lesão. Aintubaçãopode serdifícil,em , em razãode hematomas,lesõesorofaríngeasassociadasou lesão traqueobrônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúrgica imediata. Aospacientesestáveis, s , o tratamentocirúrgicopodeser postergado até a diminuiçãodo processoinflamatório locale doedema. Em lesões menoresdo que 1/3 dodiâmet roda traqueia e em lesõesbrônquicas, pode-se optarpelotratamentoconservador. Lesões maioresde traqueia,carina e brônquio-fonte direitodeverão sertratadas portoracotomia,sendoque lesõesmaioresdoque 1/3 dodiâmetroda traqueia geralmente sãotratadascom reparoprimário (Figura 11).).

Figura10- (A)Raio x detórax comcontusãopulmonare(B) destaqueparaa presençade fraturadecostela,muitas vezes associadaaos casosdecontusão

O quadroclínicoé de insuficiência respiratória. O raioxde tórax inicial pode sernormale,após 24a 48 horas, evidenciarárea de contusão, sendoa Tomografia Computadorizada (TC) oexame indicadopara melhoravaliação da área de contusãopulmonar. Uma complicaçãopossívelé a pneumonia,que é maisfrequente em idosose pacientescom doença pulmonarobstrutiva crônica. O paciente deve sermonitorizadocom oximetria,gasometria arterial e eletrocardiograma. Se a insuficiência respiratória forimportante (paO 2 <65mmHg, SatO2 <90%), estará indicada a ventilaçãomecânica com pressãopositiva. A utilizaçãode PEEP,pressãopositiva dasvias aéreas em valoressupra-atmosféricosno c osno finalda expiração,é benéfica,pois aumenta orecrutamentoalveolar e melhora acapacidade residualfuncional,as trocasgasosas e ahipoxemia. É fundamental a restriçãode líquidosintravenososapós a estabilizaçãohemodinâmica.

D- Lesão da árvoretraqueobrônquica Trata-se de um tipoincomum de lesão,que costuma passardespercebidonoexame inicial. a l.As lesõesmaisfrequentesocorrem próximasà m asà

Figura11 - Lesãodetraqueiavisualizada àtoracotomia Fonte:www.unifesp.br.

E - Contusão cardíaca

Pode ocorrerlesão cardíaca notrauma fechado,por contusãoda musculatura cardíaca,ruptura de câmara(em geral,apresentam tamponamentocardíaco) oulaceraçãode válvula,em 15a 20%dostraumatismos de tóraxgraves, maisfrequentemente em associaçãoà fratura de esterno. A lesãomais habitualé a doventrículo direito,que se encontra maispróximo aoesterno em posiçãoanterior.

Diagnóstico Odiagnósticodelesãoda árvoretraqueobrônquicaé confirmadoporbroncoscopia.Mais recentemente,tem e,tem sidoutilizadaa tomografia computadorizada multislice, porsermenosinvasiva.

Pergunta 2014 - SANTA CASA-SP 2. Umhomemde 26anos caiu de 3 metrosde altura sobre umanteparo e chegou aopronto-socorrocom máscara de oxigêniocom10L/min. Estava ansiosoe gemente, referindo muita dificuldade para respirar. Ao exame clínico, apresentava palidez cutânea, taquicardia e dispneia. O murmúriovesicularest ava abolido nohemitórax esquerdo, sendopuncionadoe a seguirdrenado, comsaída de grande volume de are imediata melhora doquadro. O paciente evo luiu comenfisema de tecidocelular subcutâneoe borbulhamentopelo drenode tórax. O raiox pós-drenagemapresentava fratura do1º ao 4º arcoscostaisà esquerda, pneumotórax de médiovolume e dreno bemposicionado. Comrelaçãoao quadro, podemosafirmarque: a) com o diagnóstico inicialde pneumotórax hipertensivo, o tratamento definitivo requer o uso de 2 drenostorácicos b) a punção do enfisema do tecido celular subcutâneo em váriospontosestá indicada c) a toracotomia imediata está indicada d) a intubação endotraquealestá contraindicada apósa drenagem de pneumotórax hipertensivo e) a broncoscopia está indicada

Perguntas: Ajudam a fixar o conteúdo do capítulo, verificando o entendimento do que está sendo estudado.

Respostano final do capítulo

Imagens: O texto é sempre complementado por fotos, ilustrações ou fluxogramas, fluxogram as, o que torna o estudo ainda mais prático e de fácil assimilação.

TRAUMACRANIOENCEFÁLICO

SIC CIRURGIA DOTRAUMA

Nocaso de sangramentosintracavitários, especialmente hemorragias abdominais,a reposiçãovolêmica pode nãosersuficiente, e acirurgia deve serindicada. A prioridade inicialé o controle da hemorragia, não a normalizaçãodos parâmetroshemodinâmicos.

3.Fisiopatologia A pressãointracraniana (PIC) normalé de cerca de 10mmHg. Valores acima de 20mmHg são considerado d erados anormaise classificados como hipertensão intracraniana grave. Issoporque, segundo a doutrina de Monro-Kellie,o volume intracranianodeve permanecer constante, já que ocrânio é uma caixanãoexpansível. O pontode descompensação noTCE é aquele em que oaumento dovolume de massa leva a um aumentoda PIC. Inicialment a lmente,o aumentode volume é compensadopor uma diminuiçãodovolume venosoe dolíquidocerebrospinal (Figura 1).

D- Avaliação neurológica Nesta fase do atendimento, realiza-se um exame neurológicorápido, priorizandoa investigaçãodo nívelde consciência e dotamanho e da reatividade daspupilas.

Tema frequente de prova: Este ícone indica assuntos que são sempre cobrados e, portanto, devem ser vistos com maior atenção.

Tema frequentedeprova edeprova Aescaladecomade Glasgowsempreécobrada nasprovasde Residência.

Preconiza-se a avaliaçãodo nívelde consciência pela Escala de Coma de Glasgow(ECG). Trata-se de um métodofacilmente exequível,com base em 3 parâmetrosclínicos que recebem pontuações(Tabela 5). A pontuaçãomínimaé 3,e a máxima,15, sendoclassificadocomocomatosotodo paciente com escore<9. Quandose apresenta rebaixamento donível de consciência, a , é necessáriorevisarviasaéreas,ventilação, oxigenaçãoe perfusão,pois alteraçõesnessasfunçõesvitaispodem comprometero nívelde consciência. Todopaciente em coma tem indicaçãode via aérea definitiva.

Importante

Tabela5 - Escaladecoma deGlasgow 

Espontâne a Abertura ocular(O)

3

Ao e stí mul o doloroso

2

Se m resposta

Melhorresposta verbal(V)

Melhorresposta motora (M)

4

Ao e stí mul o verbal

1

Or ientado

5

Confuso

4

Palav ras inapropr iadas

3

Sons incompreensíveis

2

Se m resposta

1

Obe di ência a comandos

6

Local izaç ão da dor

5

Flexão no norma l (r(retirada)

4

F le xã xã o an an or or ma ma l (d ec ec or titi ca ca çã çã o) o)

3

E xte nsã o( o(descerebraçã o)

2

Se m resposta (flaci de z)

1

Figura1 - DoutrinadeMonro-Kellie

O aumentoda PIC leva a queda na Pressãode PerfusãoCerebral (PPC), sendo esta dependente também da Pressão Arterial Média PAM). P ( AM). Logo,a PPC é a diferença da PAMem relação à PIC. PPC=PAM - PIC

4.Avaliação inicial Aavaliaçãoinicialseguea padronizaçãodo AdvancedTraumaLifeSupport  (ATLS®).Como a hipóxiapode causaralteraçãodo nívelde consciência, pacientescom rebaixamento sensóriotêm indicação de via aérea definitiva. A proteçãoda coluna cervicaldeve sermantida até a exclusão completa da lesão. A correçãode perdas volêmicastam bém é importante, poisalguns casosde alteraçãoneurológica podem sersecundáriosa hipovolemia.

Déficits neurológicos,motorese/ousensitivos podem serrelatados, maso exame neurológicopormenorizado deve serrealizado somente durante oexame secundário.

E - Exposição comcontroledo ambiente

Durante oexame primário, a avaliaçãoneurológica consta de um exame rápido,em que se avaliam nívelde consciência,pupilase sinais de localizaçãode lesões. O nívelde consciência é estimado pela ECG (ou GCS – GlasgowComaScore),em que sãoatribuídos pontosàs melhores respostasdo paciente em 3parâmetrosclínicos (Tabela 2).

Durante a fase inicial, o paciente deve ser despidopara avaliação do dorso,do períneoe dasextremidades.É importanteadotarmedidas necessáriaspara a prevençãoda hipotermia,comoa utilização de cobertores,mantas térmicase fluidosaquecidos.

Éimportantem anter aPressãoArterial Média(PAM)normal paramanteraperfusão cerebral.Pressãodeperfusãocerebral<70mmHg relaciona-seaevolução desfavorável.Outro índiceimportanteé o fluxosanguíneocerebral, cujovalornormaléde 50mLpor 100gdecérebro porminuto.Se essefluxo diminuiparamenosde 20a25mL,aatividade eletroencefalográfica desaparece.Semenorde 5mL,hámortecelular comconsequentelesão irreversível.SeaPAM caiparavaloresm enores doque50mmHg,há diminuiçãoabruptado fluxosanguíneocerebral. Paraevitarlesões, deve-setentarmantera PAMe evacuarhematomasprecocemente.

Importante: Aqui, são destacadas informações que fazem a diferença no estudo e que precisam ser sempre lembradas.

Tabelas: Como complementação dos parágrafos e dos ícones, você conta com tabelas com informações sequenciais, para visualização instantânea.

Vídeos: Acionados via QR Code, os vídeos e as animações trazem explicações práticas e didáticas. Para visualizá-los: 1 - Instale qualquer aplicativo (disponível na AppStore ou no Google Play) leitor QR Code em seu celular ou tablet. 2 - Localize em seu livro as páginas que contêm um QR Code. 3 - Abra o aplicativo instalado e posicione o leitor do seu aparelho no centro da figura impressa. 4 - Assim que se abrir uma nova tela, pressione o botão “Play” do vídeo, para iniciar os estudos.

178 78

SIC CIRURGIA DOTRAUMA

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma

Vídeo ABCDE dotrauma

Durante oexame primário,o o,o socorrista deve identificare tratar aslesões com riscoiminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado,cuja sequência adota ométodomnemônico doABCDE do trauma. Tabela3 - ABCDE do trauma

A

Viasaéreas com proteçãoda coluna cervical( cervical( Airway  Airway))

B

Respiraçãoe ventilação(Breathing ventilação(Breathing))

C

Circulaçãocom controle da hemorragia ( Circulation Circulation))

D

Incapacidade,estado neurológico( Disability Disability))

E

Exposiçãocom controle doambiente ( Exposure Exposure))

Navida prática,essasetapaspodemser c a,essasetapaspodemser realizadassimul z adassimultanea t aneamente. Entretanto,o socorristaqueconduzo atendimentodeveter emmente queasequênciadeveserrespeitada.Ouseja,sósepassaparaopróximo mo passo(apróxima“letra”)apósoanteriorsercompl m a“letra”)apósoanteriorsercompletamen e tamenteresolvido. d o. Aotérmino doatendimento,o pacientedeve serreavaliado.

Dica Apermeabilidadedas viasaéreasé a1ªmedida doatendimento.

A- Manutenção das vias aéreas comcontroleda colunacervical Enquantoo simplesato de conseguirfalar indica que a via aéreaestá pérvia naquelemomento, pacientescom respiraçãoruidosa ouroncos e osinconscientesapresentam maior riscode comprometimento. Corposestranhos e fraturasfaciais, mandibularese traqueolaríngeastambém podem comprometera permeabilidade. A retirada de corposestranhos e a realização de manobrassimples paraa estabilizaç l izaçãodas viasaéreas,comoaelevaçãodo queixo  ( chin lift ) e a anteriorizaçãoda mandíbula (  jawthrust ),devem ) ,devemserfeitasimediatamente, sempre com proteção oteção da coluna cervical (Figura 4). Em algunscasos,essasmedidasnãosão suficientespara e ntespara uma via aérea pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva, porm eiode intubaçãooro ounasotraqueal oude cricotireoidostomia.

Figura4 - Estabilizaçãodas viasaéreas: (A)chinlift e(B)jaw thrust;emambas, deve-seevitar a extensãocervical 

SIC CIRURGIA SICCIRURG IADOTRAUMA DOTRAUMA

Resumo Quadro-resumo -O melhortratamentopara ofetoé otratamento adequadoda mãe; -O choque devesertratado agressivamente,mesmoque ossintomas sejam poucoevidentes; -O obstetra deve serenvolvidoprecocemente; -Questões comocompressãouterina e isoimunizaçãodevem sersempre lembradas.

Dica Para fixaroqueestudou nestecapítulo,testeseus conhecimentosresolvendoas questõesreferentesaotema. Questões:páginaXX Comentários:página XX

Resposta daquestãodocapítulo u lo

1.B

Quadros-resumo:  Trazem os pontos pontos mais relevantes, de forma prática, para uma rápida revisão do que foi abordado. Respostas: Encontre, ao final do capítulo, a(s) resposta(s) da(s) questão(ões) apresentada(s).

     s      e       õ      t      s      e      u       Q

Questões Cirurgia do Trauma

Questões:

Atendimento inicial ao politraumatizado

Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

2015 - FMUSP-RP 1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em rodovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO 2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. E xames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é: a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia b) infundir mais 3L de cristaloi de, aguardar exames laboratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar o paciente para laparotomia T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el el er er o c om om en en t ár i o

R e fa z e r es s a q ue s t ão E n co n tr e i di fic fic ul ul da da de de p ar a r es po po nd nd er er

2015 - SES-RJ 2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatismo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta: a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Comentários Cirurgia do Trauma

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-

tável hemodinamicamente, com evidência de hemoperitônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia exploradora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico. Gabarito = D Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-

ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada n a avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow. Gabarito = D Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-

xamento do nível de consciência é garantir uma v ia aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical. Gabarito = D Questão 4. A pontuação pela escala de coma de G lasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular(O)

Melhorresposta verbal (V)

Melhorrespostamotora(M)

Espontânea Ao estímulo verbal A o e st st ím ulul o d olol or or os os o Sem resposta Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Sem resposta O be be di di ên ên cici a a c om om an an do do s Locali zação da dor Flexão Fle xãonor normal mal (retira r etirada) da) Flexão anormal(decorticação) Extensão Exte nsão (des (descere cerebraçã bração) o) S em em r es es po po st st a (fl (fl ac ac id ez ez )

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8. Gabarito = C

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntandose o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotraqueal deve ser precoce. Gabarito = C Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o ritmo met abólico cerebral e a pressão intracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el el er er o c om om en en t ár i o

R e fa z e r es s a q ue s t ão E n co n tr e i di fic fic ul ul da da de de p ar a r es po po nd nd er er

2015 - UFES 3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politraumatizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el el er er o c om om en en tá tá r io

R e fa z er e s s a qu e st ã o E n co n tr e id id i fic ul ul da da de de p ar a r es po po nd nd er er

2015 - UFG 4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coagulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é: a) 6 b) 7 c) 8 d) 9 T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el el er er o c om om en en tá tá r io

   a    m    u    a    r    T    o     d    a    i    g    r    u    r    i    C

R e fa z er e s s a qu e st ã o E n co n tr e id id i fic ul ul da da de de p ar a r es po po nd nd er er

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em chamas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser: a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el el er er o c om om en en tá tá r io

R e fa z er e s s a qu e st ã o E n co n tr e id id i fic ul ul da da de de p ar a r es po po nd nd er er

2014 - HSPE 6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, deitada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

    s     o      i     r       á      t     n     e     m     o      C    a    m    u    a    r    T    o     d    a    i    g    r    u    r    i    C

Gabarito = A Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria: A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, mantendo proteção à coluna cervical. B: suporte de O 2 e raio x de tórax na sala de emergência. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderivados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal. D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial. E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C Questão 8. O chamado damage control resuscitation , que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipotensão (desde que não haja trauma cranioencefálico associado), e no uso de medicações como o ácido tranexâmico ou o aminocaproico. Gabarito = A Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-

traumatizado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Índice Capítulo 1 - Endometriose ............................... 15

1. Definição e formas de apresentação apresentação ....... .............. ..........16 ...16 2. Localiz Localização................. ação.................................................................. ................................................. 17 3. Etiopato Etiopatogenia genia ............................................. ............................................................. ................ 17 4. Epidemiologia e fatores de risco....... .............. .............. ............18 .....18 5. Quadro clínico ............................................................18 6. Diagnóstico ................................................................20 7. Classificação ................................................................21 8. Diagnóstico diferencial ................ ....................... .............. .............. ............ ..... 23 9. Tratamento ................................................. ................................................................ ............... 23 10. Endometriose e infertilidade ..............................27 11. Endometriose e câncer ..........................................27 Resumo ............................................ ............................................................................ ................................ 28 Capítulo 2 - Doença inflamatória pélvica aguda .................................................................. 29

1. Definição .....................................................................30 2. Etiopatogenia ...........................................................30 3. Fisiopatologia .............................................................31 4. Fatores de risco .........................................................31 5. Diagnóstico .................................................................31 6. Diagnósticos diferenciais .......................................33 7. Conduta e opções terapêuticas ............................33 8. Conduta no abscesso tubo-ovariano .............. .................35 ...35 9. Complica Complicações ções.............................................. ............................................................. ............... 36 Resumo .............................................................................37 Capítulo 3 - Mioma uterino ............................ 39

1. Introdução ..................................................................40 2. Etiopatogenia ............................................................40 3. Localização e nomenclatura....... .............. .............. .............. ............ .....42 42 4. Aspectos epidemiológicos ............ ................... .............. .............. .......... ... 43 5. Diagnóst Diagnóstico ico ................................................. ................................................................ ............... 43 6. Diagnósticos diferenciais .................. ......................... ............. ............. ....... 45 7. Degeneração ..............................................................47 8. Tratamento .................................................................47 Resumo ............................................. ............................................................................ ............................... 52

Capítulo 4 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica crônic a ...............53

1. Síndrome pré-menstrual ................... .......................... ............. ............. .......54 54 2. Dismenorreia ..............................................................57 3. Dor pélvica crônica ........... ................. ............. .............. .............. .............. ............ ..... 59 Resumo ............................................ ............................................................................ ................................ 62 Capítulo 5 - Infertili Infertilidade dade conju conjugal gal ............. ................ ... 63

1. Introdução ..................................................................64 2. Classificação ..............................................................64 3. Etiologia ......................................................................64 4. Diagnóst Diagnóstico ico ................................................. ................................................................ ............... 65 5. Investigação – propedêutica da infertilidade infert ilidade ............................................. ............................................................. ................ 66 6. Tratam Tratamentos entos .............................................. .............................................................. ................ 69 7. Complicações do tratamento ................................74 8. Normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida ........................75 Resumo ........................................... ............................................................................ ................................. 78 Capítulo 6 - Sexualidade feminina ................79

1. Introdução ..................................................................80 2. Disfunções sexuais femininas ..............................80 3. Diagnóstico .................................................................81 4. Tratamento ...............................................................84 Resumo ............................................................................86 Capítulo 7 - HPV e neoplasias intraepiteliais cervicais ............................................................ 87

1. O colo uterino ............................................................88 2. Neoplasias intraepiteliais cervicais ....... .............. ............90 .....90 Resumo ............................................. .......................................................................... ............................. 102 Capítulo 8 - Câncer do colo uterino.............103 uterino.............103

1. Introdução ................................................................104 2. Fatores de risco ......................................................104 3. Quadro clínico ............................................ ......................................................... ............. 105

4. Diagnóstico ..............................................................106 5. Propaga Propagação ção ............................................... .............................................................. ............... 107 6. Anatomia patológica ....... .............. ............. ............. .............. .............. ...........109 109 7. Estadiamento ..........................................................109 8. Fatores prognósticos ..............................................111 9. Tratamento ................................................................111 10. Seguimento ............................................................114 Resumo ........................................... ........................................................................... ................................ 115 Capítulo 9 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de endométrio .................................... 117

1. Introdução ................................................................118 2. Lesões pré-neoplásicas......... ................ .............. .............. .............. ...........118 ....118 3. Câncer de endométrio ......... ................ .............. .............. .............. .............12 ......1211 Resumo ........................................... .......................................................................... ............................... 128 Capítulo 10 - Neoplasias da vulva ...............129

1. Epidemio Epidemiologia logia ............................................ .......................................................... .............. 130 2. Quadro clínico .......................................... ......................................................... ............... 130

3. Histolog Histologia............................................ ia................................................................... ....................... 131 4. Vias de disseminação ............................................ 131 5. Diagnóstico ...............................................................132 6. Estadiamento ...........................................................133 7. Tratamento ...............................................................137 8. Prognóstico e seguimento ...................................139 Resumo ..........................................................................140 Capítulo 11 - Doenças benignas e malignas do ovário ...................................... 141

1. Introduç Introdução ão .......................................... ................................................................ ...................... 142 2. Neoplasias ovarianas benignas ......... ................ .............. ........... 142 3. Neoplasias ovarianas malignas ..........................145 4. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais ....................................................................156 Resumo ...........................................................................159

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Tiago José de Oliveira Gomes

Doença ginecológica em destaque na atualidade, a endometriose é de difícil diagnóstico. Acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil, causando dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade e alterações intestinais e urinárias. O diagnóstico baseia-se na história clínica, muitas vezes necessitando de exames auxiliares de imagem e confirmação histopatológica. Estrogênio-dependente, seu tratamento envolve controle hormonal e, em muitos casos, tratamento cirúrgico. As provas enfocam a apresentação de casos clínicos, o diagnóstico de certeza, as nuances do tratamento hormonal e o papel do C A-125 no seguimento.

1 Endometriose

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1. Definição e formas de apresentação

Importante A endometriose é uma doença ginecológica estrogênio-dependente.

A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial (glândula e/ou estroma endometrial) em localização ectópica, fora da cavidade endometrial. Confirma-se a presença desses tecidos à microscopia, associados ou não a macrófagos repletos de hemossiderina. Acomete cerca de 10% das mulheres em idade fértil, e atualmente acredita-se que mais de 7 milhões de brasileiras tenham a doença. A endometriose pode apresentar-se na forma de lesões vermelhas, acastanhadas ou negras, assim como pode se distinguir entre lesões pigmentadas (típicas) e não pigmentadas (atípicas), as quais incluem vesículas, lesões “em chama de vela” e aderências. As A s lesões vermelhas e as não pigmentadas são s ão precoces e mais ativas e parecem reagir melhor ao tratamento hormonal, em comparação com lesões ovarianas ou profundas. As aderências podem ser extensas e chegam a envolver intestino, bexiga e ureteres, levando, inclusive, a hidronefrose. Nos ovários, a lesão mais comum é o endometrioma, um cisto de conteúdo espesso e cor escura achocolatada. De acordo com a profundidade com que o implante endometrial penetra no tecido, classifica-se a doença em superficial e profunda; esta última determina implantes que penetram mais de 5mm na espessura do tecido. A endometriose profunda costuma infiltrar o espaço retrouterino, o septo retovaginal, a bexiga e a parede intestinal. Casos C asos em pulmão, mamas, ossos, sistema nervoso nervos o central, fígado, vesícula biliar, rins e uretra  já foram descritos, mas são extremamente raros. Ainda não está claro se as diferentes formas diferem com relação a dor, infertilidade ou prognóstico.

Figura 1 - Foco de endometriose: visão laparoscópica

Figura 2 - Foco de endometriose ativa: visão laparoscópica laparoscópica

A variante adenomiose, antigamente englobada no mesmo processo, compreende a presença de tecido endometrial implantado no interior das fibras miometriais, denominada por alguns autores endometriose interna. Atualmente, endometriose e adenomiose são reconhecidas como entidades distintas.

ENDOMETRIOSE

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2. Localização Diversos locais podem ser acometidos pela doença, isolada ou simultaneamente. A forma mais comum é a multifocal, e os sítios principais são o peritônio pélvico (principalmente nas fossetas ovarianas e nos ligamentos uterossacros), os órgãos pélvicos (ovários, trompas, bexiga, sigmoide e reto) e, mais raramente, órgãos extrapélvicos como fígado, pulmões, pleura e outros. A frequência exata com que os diversos locais são acometidos diverge na literatura. Para a endometriose pélvica, forma mais frequente de manifestação da doença, os ovários (superficial ou profundamente), os ligamentos uterossacros e o fundo de saco de Douglas representam represent am as localizações preferenciais. A endometriose extragenital, na maioria dos casos, é assintomática, mas deve ser suspeitada quando há dor ou massa fora da pelve com sintomas cíclicos. O local mais comum de acometimento é o intestino, principalmente na região do sigmoide e do reto (85%), seguido pelo apêndice cecal e intestino delgado.

Figura 3 - Focos de adenomiose uterina:  pontos escuros escuros

3. Etiopatogenia As hipóteses etiopatogênicas para explicar o desenvolvimento da doença são muitas. As mais aceitas estão relacionadas na Tabela 1. Tabela 1 - Hipóteses etiopatogênicas mais aceitas

Teoria da menstruação retrógrada (teoria de Sampson)

Defende ser o refluxo do sangue menstrual, por meio das tubas uterinas pérvias, o responsável pelo distúrbio. O sangue menstrual contém células viáveis, com capacidade de implantação, que por fatores locais e sob estímulo estrogênico formariam focos de tecido endometrial ectópico. Apesar da plausibilidade biológica, essa teoria é muito contestada, pois a maioria das mulheres apresenta menstruação retrógrada e não tem endometriose.

Teoria da metaplasia celôTeoria mica

Diz que os restos do epitélio celômico (presentes na fase embrionária) que se diferenciaram tardiamente em tecido endometrial seriam a explicação para o crescimento dos implantes; o estímulo para tal diferenciação seria a combinação do epitélio remanescente com o estímulo hormonal.

Teoria combinada ou teoria de Javert

Aceita ambas as hipóteses, concomitantemente, e explica, em parte, a ocorrência dos focos pélvicos – pelo refluxo de células endometriais, de acordo com a teoria de Sampson; por outro lado, os focos longínquos seriam explicados pela metaplasia celômica.

Teoria imunológica

Proposta em meados da década dé cada de 1990, considera uma série de alterações imunológicas (principalmente relacionadas à resposta imune celular Th1) como fator principal. Essa teoria explicaria o fato de apenas algumas mulheres desenvolverem endometriose, mesmo com a maioria delas apresentando menstruação retrógrada. Os defeitos imunológicos estudados e já comprovados nessa teoria incluem alteração na ação citotóxica e no reconhecimento de antígenos das células NK (Natural Killer ) e alteração na secreção de diversas citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, IL-12, IL-18 e outras).

Teoria Teo ria da implantação

Diz que células endometriais manipuladas durante cirurgias (parto cesárea) podem ser implantadas na cavidade endometrial e na parede pélvica, criando focos de endometriose. Tal teoria foi desenvolvida na tentativa de explicar o aparecimento de focos de endometriose cicatricial.

Como exposto, apesar da alta prevalência e da evolução no diagnóstico e tratamento da endomet riose, a sua origem ainda não é bem compreendida.

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4. Epidemiologia e fatores de risco

Dica As questões em provas apresentam pacientes típicos e, normalmente, vários fatores de risco associados.

A prevalência não pode ser determinada com exatidão, em parte porque o diagnóstico de certeza só pode po de ser feito por cirurgia, nem sempre realizada mesmo nos casos suspeitos. Além disso, pacientes assintomáticas só são diagnosticadas se submetidas a cirurgia por indicações diversas, e pacientes sintomáticas podem ter sintomas variados e não específicos. Estima-se que de 3 a 10% de todas as mulheres na menacma tenham endometriose, em torno de 30% das inférteis e cerca de 50% daquelas com queixa de dor pélvica crônica. Sabe-se que a prevalência nas negras é menor do que q ue nas brancas. Com relação às asiáticas, há controvérsias. A endometriose é diagnosticada, em média, na 3ª década de vida. É descrita a associação a mulheres com baixo índice de massa corpórea e níveis de ansiedade acima da média. O diagnóstico tardio favorece baixa qualidade de vida pelos sintomas álgicos, grande abstenção no trabalho/escola e implicações na fertilidade. Por ser uma doença estrogênio-dependente, todos os fatores que propiciam o ambiente hiperestrogênico podem favorecer o aparecimento. A seguir, estão listados os principais fatores envolvidos. Tabela 2 - Fatores envolvidos

Fatores de risco - Antecedente familiar com parente de 1º grau com endometriose; - Menarca precoce e menopausa tardia; - Nuliparidade; - Gestação tardia; - Ciclos menstruais curtos (≤27 dias); - Fluxo menstrual aumentado (em volume e/ou duração); - Estenose cervical e outras obstruções do fluxo de saída menstrual; - Raça branca.

Fatores protetores - Tabagismo; - Uso de contraceptivos hormonais; - Multiparidade; - 1ª gestação precoce (menores de 18 anos).

5. Quadro clínico A doença pode acometer a mulher durante toda a menacma, mas é mais comum ao redor da 3ª década de vida. Dentre as queixas, incluem-se as 6 principais: dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade, infertilidade e alterações intestinais e urinárias durante a menstruação. Os sintomas intestinais podem ocorrer sob a forma de alteração do hábito intestinal (obstipação ou diarreia), desconforto, distensão abdominal e sangramento cíclico (hematoquezia).

ENDOMETRIOSE

A dismenorreia progressiva, refratária ao tratamento medicamentoso habitual, é o principal sintoma. Com a progressão da doença, do ença, os implantes endometrióticos se aprofundam e lesam nociceptores, causando dor neuropática, clinicamente expressa por dor pélvica crônica. Esta geralmente é diária, de grande intensidade e piora durante o período menstrual. A dispareunia de profundidade está relacionada a implantes nos ligamentos uterossacros, ligamentos cardinais e fundo vaginal. Em casos extremos, pode impedir o ato sexual. As alterações anatômicas causadas pela doença avançada ou pelo processo inflamatório que ela causa podem ter como consequência a infertilidade. Na anamnese, além das queixas anteriores, que podem ser referidas espontaneamente ou após questionamento específico, devem ser investigados antecedentes familiares (perfil genético, principalmente acometendo parentes de 1º grau) e outras doenças (frequente associação a doenças autoimunes, sistêmicas, como fibromialgia, e psiquiátricas, como depressão). Em parentes de 1º grau com histórico, há incidência de 6,9% da doença, corroborando a teoria poligênica multifatorial do processo.

Importante A endometriose é a causa mais comum de dismenorreia secundária em adolescentes e mulheres na menacma; entre as jovens com queixa de dor pélvica crônica, a incidência atinge de 45 a 70%.

Figura 4 - Principais sítios de acometimento

O exame físico pode ser normal (principalmente nos estágios iniciais) ou revelar dor à palpação localizada, sobretudo em fundo de saco posterior ou ligamentos uterossacros, fixação dos órgãos pélvicos pelas aderências que acompanham a doença, retroversão uterina fixa, dor ao toque, principalmente de útero/anexos e fundo de saco, dor à mobilização do colo, aumento anexial (quando há acometimento ovariano com a formação de endometriomas) endo metriomas) e nódulos em fundo de saco ou o u espessamento dos ligamentos uterossacros. É importante lembrar que a causa da dor da paciente com endometriose não se deve à quantidade de tecido endometrial presente na cavidade, mas ao grau de invasão e aderências e ao tipo e à localização de lesões.

Dica Para melhor identificação dos nódulos e empastamentos em fundo de saco vaginal, recomenda recomenda-se -se examinar a paciente durante a menstruação.

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Vídeo Endometriose

Ressaltamos que a gravidade da dor e a sua intensidade não se relacionam com a extensão ou com o estadiamento da doença; assim, uma paciente com doença mínima pode ter sintomatologia exuberante, e outra com doença avançada pode apresentar poucas queixas e poucos sintomas. Essa particularidade da endometriose é muito perguntada nas questões das provas de Residência Médica. Pacientes com pequeno foco único podem apresentar muita dor pélvica, assim como pacientes com pelve extensamente comprometida por implantes de endomeendome triose podem ser absolutamente assintomáticas.

6. Diagnóstico Baseia-se na história clínica, no exame físico e em exames laboratoriais. O diagnóstico definitivo é feito por análise histopatológica de material obtido em cirurgia. No entanto, o diagnóstico de presunção é possível por meio da combinação de sinais, sintomas e exames laboratoriais e de imagem, permitindo iniciar um plano terapêutico de baixo risco e bem tolerado.

A - Exames laborato l aboratoriais riais a) CA-125 CA-125 (limite ( limite superior = 35UI/mL) 35U I/mL)

Tema frequente de prova

O papel do CA-125 no seguimento é tema frequente nas provas.

- Sensibilidade e especificidade medianas, por esse motivo não é utilizado em todos os serviços; - Dosagem entre o 1º e o 3º dias do ciclo menstrual quando, normalmente, se apresenta em dosagens elevadas. Pode ser repetida entre o 8º e o 10º dias do ciclo. Se o valor comparativo, mesmo que normal, mostrar queda >30% na dosagem da 2ª amostra, aumenta a suspeita de endometriose; em alguns casos, no entanto, mesmo com dosagens dos agens normais, o diagnóstico da endometriose não pode ser afastado; - Melhor relação com endometriose estadios III e IV com doença peritoneal extensa, aderências ou endometriomas; - Eficácia para seguimento evolutivo e de tratamento de casos já confirmados. O marcador também pode se mostrar elevado nas pacientes com neoplasias ovarianas.

b) Proteína sérica amiloide am iloide A (normal até 5UI/mL) Mais relacionada aos casos de acometimento a cometimento intestinal. Foi muito utilizada até alguns anos atrás; hoje, raramente é solicitada.

c) Outras provas de de atividade infl inflamatória amatória (por exemplo, exemplo, proteína C reativa) São bastante inespecíficas.

d) Anticardiolipinas IgM e IgG (normais até 10UI/mL) Também são consideradas inespecíficas, mas se elevam nas dosagens da fase folicular inicial, entre o 1º e o 3º dias.

B - Exames de imagem Podem ser de grande importância no diagnóstico. Nenhum deles pode fornecer o diagnóstico final, o qual só pode ser obtido com o estudo anatomopatológico do material colhido na cirurgia. Nos últimos anos, houve intenso desenvolvimento e aperfeiçoamento de técnicas de in-

ENDOMETRIOSE

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terpretação, além da própria melhora dos equipamentos, o que permite pré-diagnosticar, com boa acurácia, lesões endometrióticas.

a) Ultrassonografia pélvica e transvaginal Pode mostrar-se normal ou revelar cistos ovarianos de conteúdo espesso homogêneo, com aspecto “em vidro fosco”. Alguns ultrassonografistas mais experientes conseguem evidenciar comprometimento da parede intestinal, inclusive das camadas, percentual da alça intestinal envolvida, bloqueio pélvico, nódulos retrouterinos e outros implantes. Atualmente, dá-se preferência à ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, que permite a visualização dos focos ectópicos e determina a extensão intestinal da doença, facilitando a abordagem cirúrgica.

b) Tomografia computadorizada da pelve Tem valor relativo, pois não visualiza bem as lesões endometrióticas. É útil no afastamento de outras hipóteses que contemplem o diagnóstico diagnóst ico diferencial de dor pélvica crônica, bem como na identificação de repercussões intestinais e urinárias (por (po r exemplo, hidronefrose).

c) Ressonância magnética As diretrizes da European Society of Urogenital Radiology  (2017) recomendam que a ressonância magnética seja considerada técnica de 2ª linha após a ultrassonografia na avaliação da endometriose pélvica. É útil antes da cirurgia para estadiamento pré-operatório adequado. Alguns requisitos para a aquisição de imagens devem ser observados. Ainda não está claro se a ressonância tem benefício em pacientes com alta suspeita clínica e ausência de achados ultrassonográficos e se há utilidade em preparo intestinal para o procedimento.

d) Ecocolonoscopia Ecocolonoscopia ou ultrassonografia transretal Também possibilita avaliar a existência de acometimento intestinal e, quando presente, a profundidade das lesões em relação às camadas da parede intestinal (serosa, muscular muscular,, submucosa e mucosa).

e) Videolaparoscopia É o padrão-ouro para o diagnóstico, desde que acompanhada acompanha da de confirmação anatomopatológica. É ideal, pois permite o estadiamento e pode ser utilizada como arma terapêutica. A visualização de toda a cavidade pélvica e abdominal (e, portanto, dos implantes endometrióticos) é possível por intermédio dessa técnica. Os implantes podem ser negros, castanhos ou marrons pelo depósito de hemossiderina (descrição clássica da lesão endometriótica) ou ter formas como lesões brancas, lesões vermelhas (“em chama de vela”), aderências e defeitos peritoneais  pockets). ( pockets

Pergunta 2015 - UFPR 1. Uma paciente de 35 anos, nulípara, refere dismenorreia intensa desde a menarca, que piorou muito no decorrer dos anos. Com vida sexual ativa e dispareunia, refere que leu no “Google” que o seu quadro pode ser de endometriose. O diagnóstico de certeza é obtido por:

a) ultrassonografia pélvica transvaginal b) dosagem de CA-125 no período menstrual c) histeroscopia d) teste terapêutico com contraceptivos hormonais contínuos, sem intervalo, por 6 meses e) laparoscopia com biópsia dirigida Resposta no final do capítulo

7. Classificação A  American Society for Reproductive Medicine classifica a endometriose de acordo com os achados intraoperatórios, que levam em consideração tamanho, profundidade, localização dos implantes endometrióticos e gravidade das aderências. Tal classificação consiste em 4 estágios, descritos na Tabela 3.

Figura 5 - Focos de endometriose: visão laparoscópica

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Tabela 3 - Estágios da classificação

Estágio 1 (doença mínima) Estágio 2 (doença leve) Estágio 3 (doença moderada) Estágio 4 (doença grave)

Implantes isolados e sem aderências significativas Implantes superficiais com menos de 5cm agregados e espalhados, sem aderências significativas Múltiplos implantes superficiais e profundos, aderências peritubárias e periovarianas evidentes Múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes

O estágio 4 corresponde a doença mais extensa, sem correlação, porém, com o prognóstico e o nível de dor. A dor é influenciada pela profundidade de implantação endometriótica e sua localização em áreas de maior inervação. Histologicamente, ainda se divide a endometriose em superficial e profunda. A profunda é definida como uma massa de endometriose sólida só lida situada a mais de 5mm de profundidade no peritônio. Encontra-se, geralmente, no septo retovaginal (também conhecido como septo se pto retocervical), reto, cólon retossigmoide, bexiga, ureter e outras estruturas fibromusculares pélvicas, como os ligamentos uterinos e a vagina.

Figura 6 - Classificação americana

ENDOMETRIOSE

8. Diagnóstico diferencial Todas as doenças que cursam com dor pélvica, irregularidade menstrual e infertilidade, associadas ou isoladamente, são possíveis diagnósticos diferenciais. O estadiamento não está correlacionado à severidade dos sintomas, fato que torna a endometriose um importante diagnóstico diferencial de diversas doenças, especialmente as ginecopatias: miomatose, adenomiose, moléstia inflamatória pélvica crônica, torção ovariana, neoplasias ovarianas, gravidez ectópica e infecção do trato urinário. Além disso, síndrome da congestão pélvica, aderências e dismenorreia primária são causas ginecológicas de dor pélvica. Diagnósticos extraginecológicos também devem ser considerados: síndrome da bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, fibromialgia, osteíte púbica e mesmo causas neuropsicológicas, como violência física e sexual, depressão, dependência de opioides e somatização.

9. Tratamento The American Society for Reproductive Medicine mostra que a endo-

metriose deve ser vista como uma doença crônica que requer um planejamento para abordagem em longo prazo. O objetivo é maximizar o tratamento medicamentoso e evitar procedimentos cirúrgicos repetidos. Por isso, a decisão terapêutica deve ser individualizada e considerar apresentação clínica, severidade dos sintomas, localização e extensão da doença, desejo reprodutivo, idade, efeitos colaterais das medicações e taxa de complicações cirúrgicas, além do objetivo da paciente. Se o objetivo é o controle da dor, o tratamento é diferente do daquelas que estão buscando engravidar. A abordagem inclui uso de analgésico, tratamento hormonal, intervenção cirúrgica e terapia combinada, visando melhorar o quadro, diminuindo ou eliminando os sintomas, melhorar a qualidade de vida e evitar a progressão da doença.

A - Tratamento clínico Contraceptivos orais ou injetáveis mensais/trimestrais, derivados androgênicos como danazol e gestrinona, implante subcutâneo de liberação de progestogênios e sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel: todas essas medicações de base hormonal visam promover a decidualização dos focos e alcançar um estado de hipoestrogenismo funcional. A obtenção de amenorreia facilita a remissão dos sintomas e o manejo. A seguir, as bases terapêuticas do tratamento trat amento clínico da endometriose.

a) Contraceptivos orais comb combinados inados Têm a grande vantagem do baixo custo e da facilidade posológica, promovem bom controle dos sintomas e devem ser usados de modo contínuo, este último ideal para o início do tratamento, por promover melhor atrofia dos focos ectópicos. Costuma-se prescrever os anticoncepcionais de média dosagem (cerca de 30µg de etinilestradiol) para promover melhor controle do ciclo menstrual e evitar os escapes.

Tratamento O princípio da terapia medicamentosa é bloquear a produção estrogênica ovariana, evitando a proliferação endometrial e o sangramento dos implantes no momento da privação hormonal. Mantém-se a paciente em amenorreia.

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b) Progestogênios Podem ser administrados por via oral de forma contínua (desogestrel 75mg, por exemplo) ou injetável (150mg de acetato de medroxiprogesterona trimestralmente), e visam à atrofia endometrial progressiva por meio da decidualização. Os principais progestogênios empregados por via oral, atualmente, são o desogestrel e o dienogeste. Por via intramuscular,, usa-se, com frequência, o acetato de medroxiprogesterona. muscular O tratamento pode ser s er feito, também, com o uso de implantes subcutâneos de liberação de etonogestrel com boa resposta no decréscimo da intensidade dos sintomas relacionados a dor. Há estudos demonstrando melhora do quadro álgico com uso de DIU de levonorgestrel, especialmente a recorrência de dismenorreia no uso após tratamento cirúrgico. No entanto, esse dispositivo não parece prevenir a recorrência de endometrioma.

c) Gestrinona Trata-se de uma progestogênio com ação antiestrogênica e alguns efeitos androgênicos, como acne, seborreia sebor reia e hirsutismo. Pelos seus efeitos colaterais e pela eficácia moderada no combate dos sintomas, atualmente é pouco utilizada. A dose é de 1,25 ou 2,5mg VO, 2x/sem.

d) Danazol É um derivado da 17-alfaetiniltestosterona, portanto com ação androgênica e agonista da progesterona, eliminando os picos de FSH e LH do meio do ciclo. Além disso, promove estado hipoestrogênico e hiperandrogênico, atrofiando o tecido endometrial ectópico. A dose usual é de 200 a 800mg/d por 6 meses. Tem efeitos colaterais nem sempre bem tolerados, motivo pelo qual tem sido cada vez menos usado e que, muitas vezes, leva à interrupção do tratamento, como fogachos, ganho ponderal, seborreia, acne, hirsutismo e engrossamento da voz, bem como piora do perfil lipídico com elevação do LDL e diminuição do HDL. A dose utilizada é de 200mg VO 2x/d.

e) Análogos do GnRH Atuam na secreção das gonadotrofinas hipofisárias. Deve-se lembrar que, para haver o ciclo menstrual normal, o GnRH deve ser liberado de modo pulsátil, em picos cuja frequência oscila durante as fases proliferativa e secretora. Quando se administra uma substância análoga do GnRH, esses pulsos fisiológicos são suprimidos, assim como a secreção de FSH e LH, determinando um estado de hipogonadismo hipogonadotrófico. Logo após a 1ª administração dessas drogas (goserelina, buserelina, nafarrelina, leuprorrelina e triptorrelina – Tabela 4), pode haver fase de ação agonista, com aumento da produção de FSH e LH e dos esteroides sexuais, seguido por dessensibilização dos receptores de GnRH por meio de down-regulation, com supressão do FSH, do LH LH e dos esteroides sexuais. Por determinarem um estado de “menopausa artificial” ou “pseudomenopausa”, alguns efeitos colaterais característicos da síndrome do climatério podem ser referidos: fogachos, atrofia vaginal, insônia, cefaleia, depressão. No entanto, ent anto, uma das principais consequências deletérias do uso dos análogos do GnRH é a perda de massa óssea, o que limita seu uso ao período máximo de 6 meses. É possível reduzir os efeitos colaterais e a perda óssea com a associação de pequenas doses de estrogênios ao tratamento, método conhecido

ENDOMETRIOSE

como add-back therapy, utilizando estrogênios conjugados 0,625mg/d. Apesar de excelentes para o controle dos sintomas de endometriose, os análogos do GnRH são reservados para casos específicos em função dos seus efeitos colaterais. Tabela 4 - Análogos do GnRH

Drogas

Vias

Doses

Frequências

Goserelina

SC

10,8mg

Trimestral

Buserelina

IN

3x 300mg

Diária

Nafarrelina

IN

2x 200mg

Diária

SC

1 mg

Diária

IM

3,75mg

Mensal

IM

1 1 , 2 5 mg

Trimestral

IM

3,75mg

Mensal

Leuprolida (leuprorrelina) Triptorrelina

f) DIU com levonorgestrel levonorgestrel A liberação contínua de progesterona promove a atrofia do endométrio e a regressão dos focos de endometriose. As pacientes que entram em amenorreia com o uso do endoceptivo apresentam excelentes taxas de regressão dos sintomas álgicos cíclicos.

g) Inibidor da aromatase O tratamento é reservado para pacientes que continuam com sintomas refratários apesar do uso de agonista de GnRH. Isso porque existem poucos estudos sobre seu uso prolongado na endometriose. Usualmente, administram-se anastrozol 1mg/d ou letrozol 2,5mg/d por via oral. Esses medicamentos parecem regular a formação de estrogênio local nas lesões endometrióticas e inibir a produção de estrogênio no ovário e na periferia.

h) Considerações Considerações do tratamento t ratamento clínico A abordagem inicial para mulheres com sintomas leves a moderados e sem evidência de endometrioma na ultrassonografia é a combinação de contraceptivos contínuos e anti-inflamatório não esteroide. Na ausência de contraindicação ao uso de estrogênios, lança-se mão dos contraceptivos combinados. Já para as que têm contraindicação, são preferidos os medicamentos com apenas progestogênios. A mulher deve ser reavaliada em 3 a 4 meses, mantendo a terapêutica em caso de melhora dos sintomas até a manifestação do desejo de engravidar ou o alcance da menopausa. Para mulheres com sintomas severos e não responsivas à terapia descrita, é oferecida a tentativa tentati va com agonista de GnRH e terapia add-back  ou laparoscopia diagnóstica (descrita adiante), se não realizada ainda. Na dependência da droga utilizada para o tratamento, podem-se apresentar alguns efeitos colaterais. Os efeitos mais simples são decorrentes dos anticoncepcionais, como cefaleia e mastalgia. Quando se empregam os derivados androgênicos, como gestrinona e danazol, os efeitos virilizantes são muito exacerbados, principal motivo da baixa recomendação atual. Com os análogos do GnRH, instala-se um bloqueio bloq ueio hormonal completo temporário, e a paciente pode apresentar sinto-

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mas típicos da síndrome do climatério, como fogachos, atrofia vaginal etc. Pode haver, também, perda de massa óssea considerável, o que limita o tempo de uso, não devendo ultrapassar 6 meses. O uso de inibidor da aromatase por tempo prolongado está es tá relacionado com perda da massa óssea e desenvolvimento de cisto folicular ovariano.

B - Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico permite o diagnóstico histológico e o estadiamento da doença (conforme já relatado para a videolaparoscopia), bem como reduzir o quadro de dor por meio da destruição dos implantes endometrióticos, e acesso a cisto ou massa pélvicos. Considera-se cirurgia nos seguintes casos: dor persistente apesar da tentativa de tratamento por 6 a 12 meses; contraindicação ou recusa do tratamento clínico; necessidade de material para diagnóstico histopatológico; exclusão de malignidade na massa anexial; obstrução intestinal ou do trato urinário. Assim, constituem indicações para o tratamento cirúrgico: endometriomas ovarianos com diâmetro superior a 4cm, acometimento de apêndice (por ser um diferencial de tumor carcinoide), de íleo (pelo risco de oclusão intestinal) e de ureter (pelo risco de exclusão renal).

a) Planejamento cirúrgico O planejamento cirúrgico deve considerar o resultado cirúrgico dese jado pela paciente, aconselhamento sobre sob re a extensão e abordagem a bordagem da cirurgia programada com seus possíveis riscos (lesão principalmente da bexiga e do intestino, possibilidade de redução da reserva ovariana, além do próprio ato operatório em si). O ideal é que, a partir do momento da indicação cirúrgica, o tratamento seja resolutivo, avaliando-se a necessidade de equipe cirúrgica multidisciplinar (urologista, cirurgião geral e proctologista). Eventualmente, apenas uma videolaparoscopia pode não ser suficiente para o tratamento; não raramente é necessária a reabordagem videolaparoscópica. As cirurgias laparotômicas também podem ser realizadas para diagnóstico e tratamento, porém têm a desvantagem de limitar a visualização da cavidade cavidad e pélvica e abdominal e cursar com maior formação de aderências que podem ocasionar persistência da dor pélvica. O tratamento cirúrgico é dividido em conservador conservado r (1ª linha) e definitivo. No primeiro, executam-se a ablação ou excisão dos focos, a lise de aderências e a investigação da permeabilidade tubária. Estudos mostraram resultados semelhantes na redução da dor para excisão e ablação laparoscópica. O tratamento definitivo inclui ooforectomia bilateral com ou sem histerectomia, reservada para casos de manejo difícil com falha de outras opções terapêuticas e de prole constituída. Tal prática leva a menopausa precoce, com sintomas vasomotores, perda óssea e impacto cardiovascular. Nessas pacientes, uma pequena quantidade de tecido ovariano pode sobrar após cirurgia em pelve congelada, contribuindo para síndrome do ovário remanescente, que cursa com recorrência da dor pélvica. A terapia de reposição hormonal de pacientes com histórico de endometriose pode ser realizada. Mesmo em pacientes submetidas a histerectomia, a terapia de reposição hormonal deve ser combinada de estrogênios e progestogênios para que não ocorra o estímulo de estrogênio isolado sobre o foco ectópico, o que poderia piorar a evolução da doença. O início da terapia hormonal, nas pacientes sintomáticas, pode

ENDOMETRIOSE

ser precoce; não há mais a recomendação de aguardar pelo menos 18 meses pós-menopausa para iniciá-la.

b) Endometrioma A abordagem do endometrioma visa à melhora dos sintomas, prevenção de complicações relacionadas com massa anexial (ruptura e torção), exclusão de malignidade (quando tem aparência atípica e volume grande), melhora da subfertilidade e preservação da função ovariana. É possível fazer acompanhamento clínico e ultrassonográfico semestral por 2 anos em mulheres assintomáticas e com imagem <4cm. O tratamento cirúrgico está indicado para p ara pacientes sintomáticas e com endometrioma suspeito em crescimento, sendo preferível a via laparoscópica. O padrão-ouro é a ooforoplastia com cistectomia, de menor recidiva do que ablação e fenestração no âmbito do tratamento cirúrgico conservador. Como tratamento definitivo, a ooforectomia é reservada para recorrência e preocupação da paciente com malignidade.

C - Prevenção de recidiva A recidiva acontece em cerca de 40% dos casos. caso s. A forma mais eficaz de preveni-la ou retardá-la seria a gravidez, sendo que a maior chance é de até 1 ano a partir da cirurgia. Se esse não é o desejo da paciente, os anticoncepcionais hormonais ou o dispositivo intrauterino de progesterona permitem controle razoável da doença. A histerectomia isolada não impede a recidiva, e a ooforectomia deve ser evitada evit ada entre pacientes jovens, com ou sem desejo reprodutivo, exceto em casos extremos .

10. Endometriose e infertilidade A endometriose pode levar à infertilidade tanto nos estágios mais avançados, por alterações anatômicas causadas pelas aderências ou cistos endometrióticos, quanto nos mais iniciais. Estima-se que 50% apresentem infertilidade associada. Em estágios iniciais, já se demonstra um microambiente peritoneal desfavorável à gestação. Existem os distúrbios ovulatórios (com altas taxas de anovulação), a síndrome do folículo luteinizado não roto e as alterações nas concentrações de substâncias inflamatórias e células no fluido peritoneal, capazes até de fagocitar gametas e embriões. O tratamento da infertilidade por endometriose pode seguir as etapas clínico-cirúrgicas já descritas, porém a obtenção de gestação é difícil, o que requer técnicas de reprodução assistida de baixa e alta complexidades em alguns casos. Quando a endometriose é classificada como grave (estadios III e IV), o auxílio da reprodução assistida de alta complexidade é extremamente comum. Nesse caso, o tratamento cirúrgico deve ser realizado previamente para melhor sucesso da terapia de reprodução assistida.

11. Endometriose e câncer De acordo com uma meta-análise publicada em 2012, foi observado que a doença aumenta o risco de câncer de ovário em 2 a 3 vezes, principalmente dos tumores epiteliais de baixo grau, incluindo os adenocarcinomas endometrioides, os tumores borderline serosos e os adenocarcinomas de células claras. Ainda não se sabe exatamente o nexo causal dessa associação, mas os estudos demonstraram resultados estatisticamente significativos.

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SIC GINECOLOGIA

Resumo Quadro-resumo Endometriose Implante de tecido endometrial (glândula e/ou estroma) em sítios ectópicos, sendo os principais, pela ordem decrescente de frequência, peritônio, ligamentos uterossacros, superfície ovariana, estroma ovariano como “cistos achocolatados” (endometriomas) e intestino

Teorias fisiopatológicas - Sampson ou menstruação retrógrada retrógrada – a principal; - Metaplasia celômica ou restos embrionários (melhor explicação para focos longínquos da pelve); - Imunológica – mais atual; defeitos nas linhas Th1 e Th2 da resposta imune explicariam o mau funcionamento de macrófagos, células NK, alterações na secreção de interleucinas e outros fatores humorais, elementos participantes da fisiopatologia da doença.

Quadro clínico - Dismenorreia progressiva; - Dispareunia; - Algia pélvica crônica; - Infertilidade; - Alterações intestinais cíclicas; - Alterações urinárias cíclicas.

Diagnóstico - Presuntivo: · Anamnese + exame físico; · CA-125; · Ultrassonogr Ultrassonografia; afia; · Ressonância magnética. - Definitivo: · Videolaparoscopia com anatomopatológic anatomopatológico. o.

Exames laboratoriais CA-125 (entre o 1º e o 3º dias do ciclo) = normal até 35UI/mL; 35UI/mL; provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa), anticardiolipinas e proteína sérica amiloide A (para acometimento intestinal)

Exames de imagem - Ultrassonografia pélvica e transvaginal, preferencialmente com preparo intestinal prévio; - Ressonância magnética da pelve convencional e urorressonância (em caso de acometimento do trato intestinal); - Ecocolonoscopia, em caso de acometimento intestinal, com mucosa intestinal pela parte interna; - Método direto: considerado ideal – videolaparoscop videolaparoscopia ia com biópsia e exame anatomopatológico do produto obtido. Permite concomitantemente concomitantemente a classificação.

Tratamentos - Obtenção de hipoestroge hipoestrogenismo nismo para desestimular o crescimento dos focos ectópicos, o que pode ser feito tanto pelo uso de drogas supressoras da secreção de estrogênios (análogos do GnRH, inibidor da aromatase, danazol, gestrinona) como pelo emprego de progestogênios que decidualizam os focos ectópicos; - Cirurgia: videolaparoscopia com cauterização e remoção dos focos de endometriose.

Resposta  da questão do capítulo

1. E

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Camila Martim Sequeira Neto Tiago José de Oliveira Gomes

A Doença Inflamatória Pélvica Aguda (DIPA) caracteriza-se por infecção do trato genital superior, causando endometrite, salpingite, ooforite e abscesso tubo-ovariano. É uma infecção polimicrobiana, mas os agentes primários mais comuns são clamídia e gonococo. Apresenta-se classicamente com dor pélvica, corrimento vaginal purulento e febre. A terapêutica da doença inflamatória pélvica depende da gravidade do caso. Nos casos mais simples, o tratamento é ambulatorial e realizado com ofloxacino ou levofloxacino associado a metronidazol ou ceftriaxona associada a doxiciclina e metronidazol. Nas pacientes que não respondem ao tratamento ou nos casos mais graves com comprometimento do estado geral, o tratamento hospitalar se faz necessário. Os antibióticos de escolha são gentamicina associada a clindamicina ou cefoxitina associada a doxiciclina. A conduta cirúrgica é preconizada nos casos de abscesso tubo-ovariano e nos casos que não há boa resposta aos antibióticos. O tamanho do abscesso não influencia a decisão de abordagem cirúrgica.

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Doença inflamatória pélvica aguda

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SIC GINECOLOGIA

1. Definição A Doença Inflamatória Pélvica Aguda (DIPA) é definida como um quadro infeccioso que acomete o trato genital superior feminino, isto é, acima do orifício interno do colo do útero, podendo envolver endométrio, miométrio, tubas uterinas e ovários e ainda disseminar-se para a cavidade pélvica. Trata-se, portanto, de um conjunto de doenças inflamatórias/infecciosas. Não se incluem nessa definição os processos infecciosos ou inflamatórios decorrentes de manipulações cirúrgicas prévias ou do ciclo gravídico-puerperal.

Figura 1 - (A) Exame especular visualizando processo inflamatório da cérvice uterina com com saída de exsudato mucopurulento e (B) imagem laparoscópica com salpingite e líquido purulento na cavidade

2. Etiopatogenia

Tema frequente de prova

Devem-se memorizar os Devem-se principais agentes etiolóet ioló Neisseriaa gicos da DIPA, Neisseri  gonorrhoeae e Chlamydia  gonorrhoeae Chlamydia trachomatis, pois são

frequentemente mencionados em questões.

Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites podem estar envolvidos na etiopatogenia. Porém, os agentes sabidamente mais importantes são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Além destes, há uma notável quantidade de patógenos que compõem a flora polimicrobiana característica da doença inflamatória pélvica. Esses micro-organismos podem ser bactérias Gram positivas e Gram negativas aeróbias e anaeróbias, dentre as quais salientamos micro-organismos comuns da flora vaginal ( Gardnerella vaginalis, Haemophilus influen zae, Streptococcus agalactiae), além de Mycoplasma hominis,  Escherichia coli  e urealyticum um.  e Ureaplasma urealytic A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro clínico diverso. Quando a DIPA é causada pelo gonococo ( N. gonorrhoeae), o quadro clínico tende a ser mais florido e exuberante, com dor pélvica aguda, leucorreia purulenta abundante, febre e instalação mais abrupta dos sintomas; quando causada, basicamente, pela clamídia, o quadro tende a ser mais insidioso e frusto, com sintomas de longo prazo e menor intensidade, muitas vezes só se revelando pelas consequências tardias de infertilidade por fator tuboperitoneal. Obviamente, nem sempre essa regra é exata; pode haver uma miscelânea da intensidade de sintomas e do tempo de aparecimento. Lembrar que, em pacientes com dispositivo intrauterino (DIU), o agente  Actinomyc omyces es etiológico envolvido pode ser um patógeno anaeróbico, o  Actin israelii .

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

3. Fisiopatologia A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero acontece, preferencialmente, no período pós-menstrual, quando condições locais de pH, abertura do orifício or ifício uterino e contratilidade uterina favorecem a dinâmica ascendente. Os agentes ascendem pela endocérvice, causando endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, provocando endometrite, e progridem até as tubas, levando à salpingite. Quando se encontram dentro das tubas, a infecção pode seguir 2 cursos: se as fímbrias se ocluírem como meio de proteção, a infecção ficará restrita àquele ambiente, levando ao aparecimento de piossalpinge no quadro agudo e hidrossalpinge como consequência futura por destruição do epitélio endotubário; nos casos em que não houve tempo de as tubas se ocluírem, a infecção pode atingir a cavidade pélvica, desenvolvendo pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas ou no tubo ovariano. Nessas circunstâncias, o material purulento pode atingir as goteiras parietocólicas e no lado direito chega à cápsula de Glisson, levando à peri-hepatite, denominada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, com dor e desconforto que simulam quadro de colecistite aguda.

4. Fatores de risco Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento da DIPA: - Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes; - Uso de DIU DIU;; - Fai Faixa xa etária abaixo abaixo de 25 anos; - Classes econômica econômica e social baixas; baixas; - História prévia de DIPA DIPA ou doenças sexualmente transmissíveis; - Iníci Inícioo precoce da atividade sexual; sexual; - Ativi Atividade dade sexual sem métodos de barreira. barreira.

5. Diagnóstico Deve basear-se nos sinais e sintomas durante anamnese e exame físico detalhados. Eventualmente, necessita de complementação com exames subsidiários. O diagnóstico clínico permanece como a abordagem principal na DIPA. Há uma corrente que defende a subdivisão dos critérios para DIPA em maiores, menores e específicos (ou elaborados), pela qual são necessários, para o diagnóstico, 3 critérios maiores + 1 critério menor ou a presença de 1 critério específico. Tabela 1 - Subdivisão dos critérios

Critérios maiores - Dor à palpação anexial; - Dor à mobilização do colo uterino; - Dor pélvica infrapúbica.

Critérios menores - Febre: temperatura oral >38,3°C ou temperatura axilar >37,5°C; - Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta;

Quadro clínico Na anamnese e no exame físico, as principais queixas e achados na DIPA são dor pélvica, corrimento vaginal, febre, dor à palpação uterina e/ ou anexial ao toque bimanual, dor à mobilização do colo uterino e massa ou espessamento anexial. Esses sintomas podem ser isolados ou coexistir.

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SIC GINECOLOGIA

Critérios menores - Massa pélvica; - Leucocitose ao hemograma; - Proteína C reativa elevada; - Mais de 5 leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice avaliada à microscopia; - Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlamydia ou Mycoplasma.

Critérios específicos - Evidência histopatológica de endometrite; - Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos exames de imagem; - Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica. Tabela 2 - Exames subsidiários

Leucograma

Monitorização da infecção e sua evolução com a terapêutica

Urocultura

Afastamento de infecção urinária

Provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa)

Costumeiramente elevadas

Microscopia vaginal

Presença de polimorfonucleares - Cultura de material da endocérvice com antibiograma ou NAAT para N. gonorrhoeae;

Pesquisa microbiológ microbiológica ica

Vídeo

Provas de funções renal e hepática e coagulograma

Casos de comprometimento sistêmico

Ultrassonografias pélvica e transvaginal

Avaliação de coleções ou de abscessos pélvicos

Tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética

Avaliação de coleções pélvicas, localização precisa e análise da extensão do processo, bem como acometimento de estruturas adjacentes e exclusão de diagnósticos diferenciais

Videolaparoscopia

Diagnóstico e tratamento

Beta-HCG

Afastamento de complicações obstétricas

Sorologias

Afastamento de doenças sexualmente transmissíveis

Doença inflamatória pélvica aguda

- Pesquisa de clamídia no material da endocérvice, uretra, uretra, de laparoscopia ou punção de fundo de saco posterior.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

6. Diagnósticos diferenciais A DIPA tem, como diferenciais, as doenças infecciosas e inflamatórias que apresentam sintomas semelhantes (dor pélvica ou abdominal, febre e comprometimento do estado geral). Assim, os diferenciais podem ser outras ginecopatias ou doenças não ginecológicas. Tabela 3 - Diagnóstico diferencial diferencial

- Vulvovaginites; - Cervicites; Causas ginecológicas

- Pólipos; - Endometriose; - Torção de ovário, ruptura de cisto de ovário; - Degeneração de mioma, torção de mioma.

Causas obstétricas

Diagnóstico diferencial Dor no abdome inferior associada a quadro febril na mulher é queixa frequente nos prontos-socorros e um desafio diagnóstico devido às suas possíveis causas.

- Gravidez ectópica; - Abortamento séptico. - Apendicite; - Diverticulit Diverticulite; e; - Litíase urinária;

Causas não ginecológicas

- Infecção do trato urinário ou digestivo; - Nefrolitíase; - Doenças inflamatórias intestinais (retocolite (retocolite ulcerativa idiopática, doença de Crohn e síndrome do intestino irritável).

7. Conduta e opções terapêuticas terapêut icas O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, pois atrasos nessa etapa podem implicar graves danos ao sistema reproControl and Prevent Prevention ion (CDC) de dutivo feminino. O Centers for Disease Control and Atlanta, por exemplo, autoriza o início da antibioticoterapia empírica antes mesmo da confirmação diagnóstica completa, justamente para não permitir o avanço do quadro e a piora imediata e tardia. Não existem evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas portadoras de DIPA. Entretanto, esse assunto ainda é motivo de controvérsia entre os principais  guidelines sobre o tema. Todavia, a maioria dos autores concorda que o DIU não deve ser removido no epiep isódio agudo da DIPA, mas pode ser considerado nos casos de refratariedade ao tratamento inicial. A manipulação do dispositivo durante a retirada pode provocar a disseminação de germes. Para maior facilidade de conduta, agruparemos o tratamento em DIPA leve a moderada e DIPA grave. A diferença básica entre ambos os grupos é o grau de comprometimento sistêmico e/ou a presença de abscessos ou coleções e de peritonite. Para o grupo DIPA leve a moderada, a terapêutica deve ser ambulatorial, com antibióticos visando à cobertura de flora polimicrobiana Gram positiva e Gram negativa, tanto aeróbia quanto anaeróbia. Segundo o Ministério da Saúde, os esquemas possíveis estão relacionados na Tabela 4.

Dica O tratamento da DIPA deve ser prontamente instituído com antia ntibioticoterapia de amplo espectro contra os prinpri ncipais agentes causadores da doença.

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Tabela 4 - Esquemas terapêuticos para doença inflamatória pélvica aguda

Tratamento

1ª opção

2ª opção

3ª opção

Ambulatorial

Ceftriaxona 250mg, IM, dose única + doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/d, por 14 dias + com ou sem metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/d, por 14 dias

Cefotaxima 500mg, IM, dose única + doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/d, por 14 dias + metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/d, por 14 dias

--

Hospitalar

Clindamicina 900mg, IV, 3x/d, por 14 dias + gentamicina (IV ou IM): dose de ataque 2mg/kg; dose de manutenção: 3 a 5mg/ kg/d, por 14 dias

Cefoxitina 2g, IV, 4x/d, por 14 dias + doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/d, por 14 dias

Ampicilina/sulbactam 3g, IV, 4x/d, por 14 dias + doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/d, por 14 dias

O guideline  do CDC não recomenda uso de fluoroquinolonas quando se suspeita de DIPA por N. gonorrhoeae por causa da alta resistência ao antimicrobiano na população norte-americana. No caso de DIPA grave desde o início, na ausência de resposta ao tratatrat amento ambulatorial proposto, com piora clínica ou laboratorial, adota-se a terapêutica hospitalar (Tabela 4). Segundo o Ministério da Saúde (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com DST – 2015), os critérios de internação estão detalhados na Tabela 5. Tabela 5 - Critérios para indicação de tratamento tratamento hospitalar 

- Abscesso tubo-ovarian tubo-ovariano; o; - Gravidez; - Ausência de resposta clínica após 72 horas de início de antibioticoterapia oral; - Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial; - Estado geral grave, com vômitos e febre; - Dificuldade em exclusão de emergências cirúrgicas (exemplos: (exemplos: apendicite, gravidez ectópica); - AIDS.

Não existe evidência que sugira que idade avançada e infecção pelo HIV sejam consideradas, isoladamente, como critérios para hospitalização. Preconiza-se a melhora clínica das pacientes com DIPA nos 3 primeiros dias após o início do tratamento antimicrobiano. Em caso de piora do quadro, devem-se considerar outros exames de imagem, como ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada axial, para avaliar diagnósticos diferenciais ou complicações de DIPA. Também se orienta retorno ambulatorial para seguimento na 1ª semana após a alta hospitalar, observando-se abstinência sexual até a cura clínica. Não há evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas portadoras de DIPA. Entretanto, esse assunto ainda é motivo de controvérsia entre os principais  guidelines sobre o tema. Segundo o Ministério da Saúde, não é necessária a remoção. Caso exista indicação, a retirada deve ser realizada somente após as 2 primeiras doses do esquema antibiótico. Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas sobre o uso de preservativo masculino ou feminino.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

Não se deve descuidar do tratamento dos parceiros sexuais, visando à cobertura de N. gonorrhoeae com ceftriaxona, 250mg IM, dose única, e C. trachomatis  com azitromicina, 1g VO, dose única ou doxiciclina, 100mg VO, a cada 12 horas, por 14 dias.

8. Conduta no abscesso tubo-ovariano A presença de abscesso tubo-ovariano é uma ameaça à vida, por isso o tratamento é feito em unidade hospitalar. A escolha da terapia antimicrobiana de largo espectro com ou sem abordagem cirúrgica vai depender da condição clínica da paciente e característica do abscesso com sinais sugestivos de ruptura. A maioria das pacientes é candidata a manejo com antibiótico venoso com cefoxitina e doxiciclina (Tabela 4) e monitorização clínica e laboratorial por 48 a 72 horas. As candidatas ao tratamento medicamentoso são apenas pacientes hemodinamicamente estáveis, est áveis, sem sinais de ruptura do abscesso tubo-ovariano, com boa resposta clínica ao uso do esquema antibiótico. O tamanho do abscesso não indica tratamento cirúrgico (na ausência de outras indicações de intervenção cirúrgica). Os critérios para falha ao antimicrobiano são: persistência ou início de febre; dor abdominal persistente ou com piora; aumento da massa pélvica; piora/persistência leucocitose; sinais de sepse. Repete-se o exame de imagem a cada 3 dias ou antes, em caso de piora clínica. Em caso de má resposta em 72 horas ou se, já de início, há sepse instalada com o comprometimento das funções vitais, indica-se o tratamento cirúrgico que, se possível, deve acontecer por via laparoscópica. lapa roscópica. Os objetivos da videolaparoscopia são avaliar a cavidade (visão ampla) e delimitar a real extensão do processo patológico, evitando condutas desnecessariamente agressivas. Além disso, com essa técnica, é possível colher a secreção purulenta para análise da flora envolvida, lavar a cavidade evitando a formação de aderências e afastar outros diagnósticos diferenciais. Além disso, deve ser usado tratamento sintomático com analgésicos, antitérmicos e antieméticos. Tabela 6 - Principais características

- Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis; - A via de infecção é a ascendente. A sintomatologia sintomatologia da N. gonorrhoeae é mais aguda e abrupta, enquanto os sintomas da C. trachomatis se apresentam mais insidiosos, causando aderências pélvicas e abscessos tubo-ovarianos cronicamente; - A síndrome Fitz-Hugh-Curtis (Figura 3) é caracterizada por peri-hepatite causada por abscessos na goteira parietocólica provenientes provenientes de DIP crônica, evoluindo com sintomas semelhantes aos da colecistopatia aguda; - Os principais fatores de risco são idade inferior a 30 anos, promiscuidade, DIU, vulvovaginites vulvovaginites e classe econômica baixa; - Os principais diagnósticos diferenciais são apendicite, gravidez ectópica, cervicites, endometriose, doença de Crohn, nefrolitíase etc.; - A DIPA leve a moderada é tratada ambulatorialmente, enquanto a DIPA gragrave deve ser tratada em ambiente hospitalar, utilizando-se antibioticoterapia polimicrobiana e, se necessário, tratamento cirúrgico, sendo a via laparoscópica a preferencial.

Tratamento Em princípio, o tratamento da DIPA em imunossuprimidas segue os esquemas das imunocompetentes.

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Pergunta 2016 - SUS-SP 1. Uma mulher de 32 anos chega ao pronto-socorro com intensa dor no baixo-ventre e refere que esta teve início há 3 dias, com piora progressiva, acompanhada de febre de 38°C que melhora com antitérmicos. Acompanhando o quadro, refere dor à relação sexual, mas não teve vômitos ou parada de eliminação de gases. Refere ter menstruado há 6 dias, não usa método contraceptivo há 3 meses e tem atividade sexual regular. O exame físico mostra Tax = 37,8°C e dor à palpação difusa do abdome, principalmente na fossa ilíaca d ireita. A compressão do cólon descendente não acentua a dor. Há conteúdo vaginal aumentado, exteriorizando-se pelo colo, com odor desagradável. A palpação anexial é di ficultada pela dor intensa, porém não se nota aumento do volume de útero ou de anexos. A mobilização do colo do útero é bastante dolorosa. A suspeita diagnóstica deve ser de:

Figura 2 - Conduta diante de suspeita

a) torção do anexo direito b) apendicite aguda c) gravidez ectópica rota infectada d) endometriose pélvica e) anexite aguda Resposta no final do capítulo

Figura 3 - Aderências peri-hepáticas: peri-hepáticas: sequelas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

9. Complicações Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a complicação imediata mais comum, o abscesso tubo-ovariano. A complicação tardia mais frequente é a infertilidade (por volta de 30%); além disso, aumentam as chances de gravidez ectópica em até 10 vezes. As sequelas de DIPA não tratada são causas muito prevalentes de infertilidade no Brasil. Outras complicações são algia pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas).

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

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Resumo Quadro-resumo Principais agentes etiológicos

Neisseria gonorrhoeae Neisseria  gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis  (lembrar que a flora etioló-

gica é polimicrobiana)

Etapas da infecção ascendente a partir do orifício interno do colo uterino

Endometrite → endomiometrite → salpingite → peritonite e/ou abscesso túbulo-ovariano

Quadro clínico

Muito florido quando a DIPA é causada pelo gonococo e mais silencioso se causada pela clamídia

Sintomas clássicos

Febre, dor pélvica, irregularidade menstrual, corrimento

Sintomas de agravamento

Queda acentuada de estado geral, sepse, dor no hipocôndrio direito (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Diagnóstico

Com base no quadro clínico

Exames laboratoriais + imagem

Confirmação e acompanhamento da evolução

Evolução satisfatória

Melhora clínica e laboratorial a cada 48 horas

Evolução insatisfatória

Piora ou estabilização do quadro: indicação de videolaparoscopia - DIPA leve = corrimento + dor pélvica;

Classificação

- DIPA moderada = corrimento + febre + dor pélvica + queda do estado geral + alterações ao leucograma; - DIPA grave = DIPA moderada + sepse/abscesso/síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Tratamento

- DIPA leve e moderada = ambulatorial, tratamento com antibioticoterapia oral com cobertura para aeróbios e anaeróbios tanto Gram positivos quanto Gram negativos; - DIPA grave: internação para antibioticoterapia intravenosa. - Na ausência de melhora clínica e laboratorial após 48 horas do início do tratamento;

Videolaparoscopia

- Se piora do quadro ou má resposta aos antibióticos; - Para drenar grandes abscessos intracavitários; - Para coleta de cultura com o objetivo de adaptar a medicação.

Resposta  da questão do capítulo

1. E

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Camila Martim Sequeira Neto Tiago José de Oliveira Gomes

O mioma uterino é uma neoplasia benigna que acomete principalmente mulheres negras, portadoras de obesidade e comorbidades correlatas e nulíparas, levando a dor pélvica, distúrbios menstruais e anemia. O desenvolvimento da miomatose uterina depende do estímulo dos hormônios esteroides que agem nas células musculares lisas do miométrio. O diagnóstico é sugerido pela anamnese e confirmado por exames de imagem (ultrassonografia, ressonância nuclear magnética). O tratamento pode ser s er clínico (anti-inflamatórios não hormonais e progestogênios) ou cirúrgico (miomectomia), dependendo da sintomatologia.

3 Mioma uterino

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SIC GINECOLOGIA

1. Introdução

Dica Mioma, leiomioma ou fibroma uterino é o tumor pélvico mais frequente entre as mulheres.

O mioma uterino atinge cerca de 20 a 30% da população feminina em idade reprodutiva e mais de 40% com idade superior a 40 anos. Altamente prevalente, sua etiopatogenia decorre do estímulo estrogênico nas células miometriais. Os estudos de biologia molecular evidenciam que a ação do estrogênio em uma única célula miometrial pode provocar a sua hiperplasia com consequente geração do leiomioma. Isto é, o mioma é um tumor benigno de origem monoclonal. Sendo assim, os miomas tendem a surgir e crescer durante a menacma e a regredir na pós-menopausa.

Figura 1 - (A) Leiomioma uterino (nódulo facilmente enucleável) e (B) múltiplos leiomiomas uterinos

2. Etiopatogenia Trata-se de uma neoplasia benigna de células musculares lisas do miométrio. O crescimento do mioma depende de estímulos dos hormônios esteroides, de fatores de crescimento (em especial o VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor , ou fator de crescimento endotelial en dotelial vascular) e citocinas. Além disso, o depósito constante de colágeno na matriz extracelular estimula o crescimento dos nódulos, bem como é nessa matriz que atuam os fatores angiogênicos que estimulam a formação vascular que nutre o tumor. A ação dos es teroides sobre os miomas é nítida; sabe-se que o estrogênio estimula o crescimento dos nódulos miomatosos na menacma e durante a gestação, e o hipoestrogenismo da menopausa favorece a regressão deles. O papel da progesterona sobre o crescimento dos miomas é discutível; há até pouco tempo, pensava-se que a progesterona inibia seu crescimento, mas hoje se acredita no contrário, pois p ois é justamente sob a ação da progesterona na 2ª fase do ciclo que encontramos o maior número de mitoses no miométrio, favorecendo o crescimento do tumor. Nessa perspectiva,, o uso dos moduladores seletivos do receptor da progesteperspectiva rona tem mostrado importante impacto terapêutico. Outra substância importante para entender a ação esteroidal sobre o mioma é a enzima aromatase, presente no local. Convém lembrar que a aromatase é uma enzima que converte androgênios em estrogênios. Ela é habitualmente produzida nas células granulosas dos folículos ovarianos, mas também pode ser encontrada no tecido adiposo, tecido musculoesquelético, fígado e miométrio. A presença de aromatização local pode provocar o crescimento dos miomas pelo estímulo estrogênico. Isso, em par te, pode

MIOMA UTERINO

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explicar a alta frequência da coexistência de miomatose com adenomiose e endometriose, todas doenças estrogênio-dependentes. Ainda, durante a gestação, a maior parte dos estudos fala a favor de crescimento dos miomas na gestação, o que pode estar relacionado à ação da gonadotrofina coriônica humana. Aparentemente, os miomas derivam de um grupo de células monoclonais que perde o autocontrole de crescimento e prolifera sob o estímulo dos fatores citados, formando o nódulo leiomiomatoso. Ao estudo cromossômico, encontram-se 40% de alterações genéticas nas células do nódulo, além das evidências de alterações intrínsecas, como aumento do número de receptores de estrogênio, maior sensibilidade à ação hormonal e à isquemia do período menstrual, fatos que podem explicar o porquê do crescimento descontrolado daquela porção do miométrio em comparação com o tecido vizinho.

Figura 2 - Classific Classificação ação dos leiomiomas leiomiom as quanto à localizaç localização ão

Tabela 1 - Sistema de subclassificação dos leiomiomas

 Submucosal 

(SM)

Other  (O)  (O)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Intracavitário pediculado <50% intramural ≥50% intramural Toca o endométrio, 10 100% in intramural Intramural Subseroso ≥50% intramural Subseroso <50% intramural Subseroso pediculado Out utrros (p (poor ex exem empl ploo: cer cervi vica cal,l, pa para rasí síti ticco)

Figura 3 - Nova classificação da FIGO para os miomas, confor conforme me a localizaç localização ão Fonte: International International Journal of Gynecolo gy & Obstetrics, Obstetrics, 2011.