DRA. MARCELA GONZALEZ DE COSSIO ORTIZ SECRETARIA TÉCNICA DE LA COMISIÓN COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL INTERINSTITUCIONAL PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD SA LUD Homero 213 piso 15, Colonia Chapultepec Morales Deleg. Miguel Miguel Hidalgo, C.P. 11570, 11570, México, México, D.F.
Fecha: __________________________________
___________________________________________ ____________________ Nombre completo del solicitante: _______________________ Por medio de la presente, me permito solicitar a usted, el reembolso por la cantidad de $3,000.00 (tres mil pesos mexicanos) derivado del depósito bancario que realicé por concepto de “Pago de derechos, productos y aprovechamientos” a la dependencia con clave 15, clave de referencia 157001619 con cadena de la dependencia 002450138ENARM, toda vez que conforme a los numerales 1.1, 1.2 , 1.3, 12.1 y 12.2 de la Convocatoria del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas 2014 ya no procedió registro alguno. Así mismo notifico que:
1. El pago lo realicé en el Banco : _______________________________________ _______________________________________________ __________________________________ __________ 2. En fecha: _______________________ operación o fo lio: _____________________ 3. Con número de operación _____________________________________ ________________ 4. Llave de pago : _____________________________________________________ 5. Las oficinas de los Servici Servici os de Salud Salud donde solic ito que se envíe envíe el oficio para trámite de reembolso ante el SAT es en el Estado de: ________________
_______________________________________ _____________________ __________________ Nombre y firma del solicitante Nota: La firma debe ser la misma de la identificación oficial
