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RADIOLOGIA ORAL

Princípios e Interpretação a EDIÇÃO 7

Stuart C. White

| Michael J. Pharoah

RADIOLOGIA ORAL Fundamentos e Interpretação

7ª EDIÇÃO Stuart C. White, DDS, PhD Distinguished Professor  Oral and Maxillofacial Radiology School of Dentistry University of California, Los Angeles Los Angeles, California

Michael J. Pharoah, DDS, MSc, FRCD(C) Professor, Department of Radiology Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario Canada

RADIOLOGIA ORAL Fundamentos e Interpretação

7ª EDIÇÃO Stuart C. White, DDS, PhD Distinguished Professor  Oral and Maxillofacial Radiology School of Dentistry University of California, Los Angeles Los Angeles, California

Michael J. Pharoah, DDS, MSc, FRCD(C) Professor, Department of Radiology Faculty of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario Canada

© 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Els evier Inc. Todos os direitos reservados r eservados e protegidos pela Lei 9.610 , de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-7841-5 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8176-7 Copyright © 2014, 209, 2004, 2000, 1994, 1987, 1982, by Mosby, an imprint of Elsevier Inc.

This edition of Oral radiology Principles and Interpretation, Seventh Edition by Stuart C. White and Michael  J. Pharoah is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-09633-1 Capa

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CDD: 617.60757 617.6075722 CDU: 616.314-073.5

Revisão Científica e Tradução

REVISÃO CIE NTÍFICA Prof. Associado 2 Plauto Christopher Aranha Watanabe Faculdade de Odontologia de Ribeirao Preto da Universidade de São Paulo (USP) Coordenador Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da USP Chefe da Seção de Radiologia e Radioproteção da FORP/USP

Dra. Emiko Saito Arita Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Livre-Docente e Prof. Associado 2 Professora do Curso de Pós-graduação em Mestrado e Doutorado da FOUSP Pesquisadora e Professora Visitante do Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences

TRADUÇÃO Foco Traduções Ltda

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Colaboradores

Mariam Baghdady, BDS, MSc, PhD, FRCD(C), Dip ABOMR University of Toronto Faculty of Dentistry Toronto, Ontario Canada Byron W. Benson, DDS, MS Professor and Vice Chair Department of Diagnostic Sciences Texas A&M University Baylor College of Dentistry Dallas, Texas Sharon L. Brooks, DDS, MS Professor Emerita Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Laurie C. Carter, DDS, PhD Professor and Director Oral and Maxillofacial Radiology Director of Advanced Dental Education Virginia Commonwealth University School of Dentistry Richmond, Virginia  Allan G. Farman, BDS, PhD (Odont), DSc (Odont) Professor, Radiology and Imaging Science Surgical and Hospital Dentistry Clinical Professor, Department of Diagnostic Radiology School of Medicine Adjunct Professor, Department of Anatomical Sciences and Neurobiology University of Louisville Louisville, Kentucky Fatima Jadu, BDS, MSc, PhD, FRCD(C), Dipl ABOMR Assistant Professor Oral and Maxillofacial Radiology King Abdulaziz University Faculty of Dentistry  Jeddah, Saudi Arabia Mel L. Kantor, DDS, M PH, PhD Professor and Chief Oral Diagnosis, Oral Medicine & Oral Radiology Department of Oral Health Practice University of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky

Ernest W.N. Lam, DMD, PhD, FRC D(C) Dr. Lloyd & Mrs. Kay Chapman Chair in Clinical Sciences Professor and Head of Oral and Maxillofacial Radiology University of Toronto Toronto, Ontario Canada Linda Lee, DDS, MSc, Dipl ABOP, FRCD(C) Oral Medicine and Pathology Princess Margaret Hospital University Health Network Associate Professor University of Toronto Toronto, Ontario Canada  John B. Ludlow, DDS, MS, FDS, RCSEd Professor Oral and Maxillofacial Radiology University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina  Alan G. Lurie, DDS, PhD Professor and Chair Oral and Maxillofacial Radiology University of Connecticut School of Dental Medicine Farmington, Connecticut Sanjay M. Mallya, BDS, MDS, PhD Assistant Professor Oral and Maxillofacial Radiology UCLA School of Dentistry Los Angeles, California  André Mol, DDS, MS, PhD Clinical Associate Professor Department of Diagnostic Sciences University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina Carol Anne Murdoch-Kinch, DDS, PhD Clinical Professor Associate Dean for Academic Affairs University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Susanne Perschbacher, DDS, MSc, FRC D(C), Dipl ABOMR Assistant Professor Oral and Maxillofacial Radiology University of Toronto Toronto, Ontario Canada

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COLABORADORES

 Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C) Gilbert E. Lilly Professor of Diagnostic Sciences Professor and Director of Oral and Maxillofacial Radiology Professor of Radiology Professor of Anatomy and Cell Biology The University of Iowa Iowa City, Iowa  William C. Scarfe, BDS, MS, FRACDS Professor Radiology and Imaging Sciences University of Louisville School of Dentistry Louisville, Kentucky  Vivek Shetty, DDS, Dr Med Dent Professor Oral and Maxillofacial Surgery UCLA School of Dentistry Los Angeles, California

Sotirios Tetradis, DDS, PhD Professor and Chair Oral and Maxillofacial Radiology UCLA School of Dentistry Los Angeles, California  Ann Wenzel, PhD, Dr Odont Professor and Head Department of Oral Radiology School of Dentistry University of Aarhus Aarhus, Denmark Robert E. Wood, DDS, PhD, FRCD(C), DABFO Head, Department of Dental Oncology Princess Margaret Hospital Associate Professor University of Toronto Toronto, Ontario Canada

PARA NOSSAS FAMÍLIAS Liza  Heather, Kelly, Randy, Ingrid, Xander e Zeke  Linda   Jayson, Edward e Lian

Prefácio

A radiologia oral é uma área de estudo promissora. A descoberta dos raios X por Wilhelm Röntgen, em dezembro de 1895, mudou para sempre a prática da medicina e da odontologia. Durante o ano seguinte, as primeiras radiografias dentárias foram feitas pelo Dr. Otto Walkhoff, na Alemanha, pelo Dr. C. Edmund Kells, em Nova Orleans, nos EUA, e pelo Dr. W. H. Rollins, em Boston, também nos EUA. O Dr. Rollins foi, ainda, pioneiro no campo da segurança radiológica, e seguimos seus princípios básicos até os dias atuais. Dedicamos esta edição ao Dr. Harry M. Worth, que devotou uma vida de estudos às apresentações radiográficas das doenças do complexo maxilomandibular. Seu livro, lançado 51 anos atrás, em 1963, consolidou a interpretação radiográfica. Ele foi uma inspiração para nós. Atualmente, os dentistas têm acesso imediato a uma variedade excelente de modalidades de imagem que dão assistência ao tratamento dos pacientes. Para melhor aproveitar a radiografia na prática da odontologia, é importante compreender os princípios básicos do uso de imagens. Com esse fim, este livro inclui capítulos descrevendo os meios de produção de raios X, os mecanismos pelos quais a radiação interage com os sistemas vivos e a operação segura dos equipamentos. Outros capítulos têm como foco o modo como se devem fazer as imagens intraorais e os princípios de imagens da radiografia panorâmica e da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), os scanners de tomografia computadorizada médica (TC) com multidetectores e os scanners de ressonância magnética (RM). Descrevemos como as imagens são capturadas em filme e, cada vez mais frequentemente, por sensores digitais. Obviamente, o objetivo principal da radiologia oral é produzir imagens que possam ser interpretadas para detecção de doenças ou outras anormalidades. A segunda metade deste livro é dedicada à descrição sistemática da manifestação radiográfica de doenças e outras condições na cavidade oral e nas estruturas associadas, incluindo os seios paranasais e articulações temporomandibulares. Enfatiza-se o papel da compreensão dos mecanismos subjacentes de diversos processos de doenças para aprimorar a interpretação de anormalidades que apareçam em várias modalidades de imagem. Para ser um bom diagnosticador, é importante ser curioso, observador, sistemático e minucioso. Essas características não se aplicam apenas à capacidade de

interpretação de imagens, mas também de compreensão do histórico do paciente, condução do exame físico e combinação das informações para chegar a um diagnóstico diferenciado e apropriado. O sucesso do tratamento depende do diagnóstico preciso. Em geral, os dentistas interpretam a maior parte das imagens que prescrevem e produzem. Essa responsabilidade encarrega-os de estar bem preparados para fazer excelentes imagens, bem como excelentes interpretações. A interpretação de imagens pode ser especialmente desafiadora para dentistas que raramente veem anormalidades como cistos, doenças inflamatórias, tumores e outras formas de enfermidades. É também desafiadora a apresentação em um novo formato, como uma sequência em fatias de uma imagem de volume ou representações tridimensionais, por exemplo, nas modalidades avançadas de imagem de TC de feixe cônico ou outros tipos de scanners. Essa situação pode ser facilmente solucionada por um grupo treinado e experiente de profissionais de radiologia oral e maxilofacial. Tais profissionais dão assistência a dentistas gerais e outras especialidades médicas e odontológicas ajudando a interpretar as imagens em casos incomuns ou sugerindo imagens avançadas apropriadas para investigar mais profundamente uma condição desconhecida. Dentistas gerais e pacientes são beneficiados por poderem contar com o trabalho desses profissionais sempre que se deparam com uma imagem a qual não se sentem seguros para interpretar. Cada nova edição deste livro apresenta a oportunidade de descrever progressos recentes na área de imagem diagnóstica. Todos os capítulos foram revisados à luz dos novos conhecimentos, tecnologias e técnicas. Nesta edição foram adicionados dois novos capítulos a respeito da aquisição e do processamento de imagem envolvidos na tecnologia de TC de feixe cônico. Este é o objetivo contínuo de nosso livro: apresentar a ciência subjacente ao diagnóstico de imagem, incluindo os princípios fundamentais da produção e interpretação de imagens para o estudante de odontologia. Esperamos que o estudo da radiologia oral seja tão estimulante para o leitor quanto o é para nós. Stuart C. White Michael J. Pharoah

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Agradecimentos

Nós agradecemos muito a todos os autores por transmitirem suas técnicas ao leitor. O rico acervo de conhecimento e experiência que possuem contribuíram substancialmente para esta edição. Somos gratos a todos por compartilharem suas técnicas e habilidades. Esta edição dá as boas-vindas a três novos autores: Dra. Mariam Baghdady e Dra. Fatima Jadu, ambas da Universidade de Toronto, e Dr. Sanjay Mallya, da UCLA. A Dra. Baghdady expandiu o capítulo sobre os princípios da interpretação, trazendo mais ênfase à ciência por trás do raciocínio diagnóstico e interpretação de imagem. A Dra. Jadu reescreveu o capítulo sobre doenças sistêmicas, com ênfase nos mecanismos da doença de base. O Dr. Mallya reescreveu o capítulo sobre exame de imagem panorâmico, expandindo a compreensão sobre os princípios básicos de formação de imagem, bem como características inovadoras disponíveis em novas máquinas panorâmicas. Os Drs. William Scarfe e Allan Farman desdobraram o conteúdo acerca do exame de imagem de TC de feixe cônico de um para dois capítulos, o primeiro sobre aquisição de imagem e o segundo sobre preparação de imagem para interpretação. Um novo capítulo de autoria dos Drs. Mallya e Sotirios Tetradis descreve a anatomia radiográfica vista nas imagens de TC de feixe cônico sagitais, coronais e axiais. Finalmente, o Dr. Robert Wood preparou um novo capítulo sobre a ciência forense na odontologia, focando-se no papel da radiografia dentária na identificação de restos mortais humanos. E somos muito gratos aos autores que continuam a contribuir com suas habilidades na atualização de seus capítulos para esta edição. Por último, gostaríamos de lembrar as colaborações extraordinárias de dois senhores

 já falecidos, os Drs. A. Peter Fortier e S. Julian Gibbs. Cada um deles escreveu capítulos detalhados nas primeiras edições deste livro e cooperaram com o avanço de nosso campo. Nós somos particularmente gratos aos nossos colegas e estudantes que utilizaram seus olhos e mentes afiados para revelar erros e sugerir maneiras para melhorarmos cada edição. Entre esses indivíduos estão os Drs. Mansur Ahmad, Mohamed Khaled Alashiry, Ali Bagherpour, Silvina Friedlander-Barenboim, Mohammed Hussain, Marc Levitan, Gang Li, Brian Lozano, Peter Mah, Matheus Oliveira, Colin Price, Elham Radan, Greg Smith, Susan White, Lisa Yi, Eugene Yu e Ed Zinman. Oriundos do mundo da indústria, agradecemos também a ajuda dos Drs. Kim Brown e Adam Chen, Herb Clay, Betsy Guffey, Gary Piper, Jacqueline Sacrey, Christopher Warren e Douglas Yoon. Pedimos desculpas por quaisquer nomes acidentalmente esquecidos nessa lista. Finalmente, também somos gratos à equipe da Elsevier pelo generoso apoio, energia e criatividade na apresentação do conteúdo deste livro. Agradecemos em particular a Brian Loehr por sua persistência de maneira calma em manter-nos sempre seguindo em frente, bem como a Ellen Thomas e Jan Waters por suas revisões e melhoramentos minuciosos ao texto. Também agradecemos à Sra. Jeanne Robertson pelas diversas novas ilustrações de muita habilidade, bem como a Joe Robertson pelas contribuições perspicazes às questões de revisão do banco de testes. Stuart C. White Michael J. Pharoah

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“Man erblickt nur, was man schon weiss und versteht.”

 Johann Wolfgang von Goethe Gespräche mit F.V. Müller  24.4.1819

Reconhece-se apenas o que já se sabe e entende.

Sumário

PARTE I Fundamentos 1 2 3

Física, 1 Biologia, 16 Segurança e Proteção, 29

PARTE II Exame de Imagem 4 5 6 7  8 9 10 11 12 13 14 15 16

Imagem Digital, 41 Imagem por Filme, 63 Projeção Geométrica, 84 Projeções Intraorais, 91 Anatomia Intraoral, 131 Projeções Extraorais e Anatomia, 153 Radiografia Panorâmica, 166 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Aquisição de Volume, 185 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume, 199 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Anatomia, 214 Outras Modalidades de Imagens, 229 Garantia de Qualidade e Controle de Infecção, 250 Prescrevendo Imagens Diagnósticas, 259

PARTE III Interpretação 17  18 19 20 21 22 23 24 25 26 27  28 29 30 31 32

Princípios de Interpretação Radiológica, 271 Cárie Dentária, 285 Doenças Periodontais, 299 Doença Inflamatória, 314 Cistos, 334 Tumores Benignos, 359 Outras Doenças Ósseas, 402 Doenças Malignas, 427 Doenças Sistêmicas, 452 Doenças do Seio Paranasal, 472 Anormalidades da Articulação Temporomandibular, 492 Ossificações e Calcificações de Tecido Mole, 524 Doenças da Glândula Salivar, 542 Trauma, 562 Anomalias Dentárias, 582 Anomalias Craniofaciais, 612

PARTE IV Outras Aplicações 33 34

Implantes, 630 Segmento Forense, 646

Índice, 653

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CAPÍTULO

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Projeções Intraorais RES UMO

Critérios de qualidade Imagem periapical Etapas gerais para fazer uma exposição Técnica de paralelismo Técnica da bissetriz Técnica interproximal ou bitewing

Imagem oclusal Imagens de crianças

Gerenciamento do paciente Cobertura do exame

Ânsia de vômito Imagem para endodontia Gravidez Pacientes edêntulos

Imagem móvel Considerações especiais Infecção Trauma Pacientes com deficiências mentais Pacientes com deficiências físicas

O

s exames (imagens) radiográficos intraorais são o suporte das imagens para os dentistas. As imagens intraorais podem ser divididas em três categorias: (1) projeções periapicais, (2) projeções interproximais ou bitewing  e (3) projeções oclusais. As radiografias periapicais devem mostrar todo o dente, incluindo o osso alveolar circunjacente. As imagens bitewings mostram apenas as coroas dos dentes e a crista alveolar adjacente. As imagens oclusais mostram uma área dos dentes e do osso alveolar maior do que nas imagens periapicais. O exame radiográfico intraoral completo consiste em projeções periapicais somadas a radiografias bitewing s (Fig. 7-1). Essas projeções, quando bem expostas e processadas adequadamente, podem fornecer considerável informação para o diagnóstico complementar ao exame clínico. Assim como em qualquer procedimento clínico, o profissional deve entender claramente os objetivos das radiografias dentárias e os critérios para avaliação da qualidade da técnica realizada. As imagens devem ser realizadas somente quando existir uma nítida necessidade para o diagnóstico, para que a informação radiográfica possa ser fornecida. A frequência desses exames varia com as circunstâncias individuais de cada paciente (Cap. 16).

CRITÉRIOS DE QUALIDADE Cada exame radiográfico deve produzir imagens com ótima qualidade para intepretação e diagnóstico complementar, incorporando os seguintes aspectos: • As radiografias devem mostrar áreas de interesse completas na imagem. No caso das imagens periapicais intraorais, o tamanho total das raízes e pelo menos 2 mm do osso periapical devem estar visíveis. Se há evidência da presença de uma condição patológica, a área da lesão inteira deve estar visível, além de algum osso normal circunjacente. Entretanto, caso isto não seja possível de ser obtido em uma radiografia periapical, uma projeção oclusal pode ser necessária, assim como uma projeção extraoral. Os exames interproximais devem mostrar cada face interproximal dos dentes posteriores pelo menos uma vez. • Radiografias devem ter a menor distorção possível. A maior parte das distorções é causada pela angulação inapropriada do feixe

de raios X em vez da anatomia das estruturas examinadas ou o posicionamento inapropriado do receptor. Uma atenção adequada ao posicionamento correto do receptor e do tubo de raios X resulta em imagens ideais para o diagnóstico. • As imagens deveriam ter ótimos contraste e densidade para facilitar a interpretação. Apesar de a miliamperagem (mA), a quilovoltagem-pico (kVp) e o tempo de exposição serem parâmetros importantes que influenciam a densidade e o contraste, falhas no processamento podem afetar inadvertidamente a qualidade de uma radiografia exposta adequadamente. Ao avaliar as imagens e ao considerar a necessidade de repetição da técnica, o profissional deve considerar a razão inicial para realizar a imagem. Quando um exame radiográfico intraoral completo é indicado, não é necessário refazer a imagem que falha em mostrar a área de contato ou mostrar a região periapical se a informação perdida está disponível em outra radiografia. Se uma única radiografia ou somente poucas radiografias forem necessárias, elas devem ser repetidas somente se não mostrarem a informação desejada.

IMAGEM PERIAPICAL Duas técnicas intraorais são comumente usadas para as imagens periapicais: (1) a técnica do paralelismo e (2) a técnica da bissetriz. A maioria dos clínicos prefere a técnica do paralelismo porque ela fornece uma vista menos distorcida da dentição. A técnica de paralelismo é a mais apropriada para imagem digital. A seguinte discussão descreve os princípios e usos da técnica de paralelismo para se obter um exame radiográfico intraoral completo. Quando a configuração anatômica (p. ex., palato, assoalho da boca) impossibilita atingir a fidelidade ao conceito do paralelismo, pequenas modificações podem ser necessárias. Se restrições anatômicas são extremas, alguns dos princípios da técnica da bissetriz podem ser usados para alcançar o local necessário para o posicionamento do receptor e determinar a angulação vertical do tubo. A técnica da bissetriz será descrita posteriormente neste capítulo. O termo receptor de imagem se refere a qualquer meio que possa capturar uma imagem, incluindo filme, dispositivo de carga acoplada

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PARTE II Exame de Imagem

TÉCNICA DO PARALELISMO • PROJEÇÃO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR*

Campo de Imagem. O campo de visão nestas radiografias (área sombreada) deve incluir ambos os incisivos centrais e suas áreas periapicais.

Colocação do Receptor. Coloque um receptor n° 1 aproximadamente ao nível dos segundos pré-molares ou primeiros molares para tirar proveito da altura máxima do palato, de modo que todo o comprimento dos dentes possa ser projetado neles. Deixe o filme apoiado no palato com sua linha média centralizada na linha média do arco. Posicione o filme com seu longo eixo paralelo ao longo eixo dos incisivos centrais superiores.

CAPÍTULO 7 Projeções Intraorais

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TÉCNICA DO PARALELISMO • PROJEÇÃO DO INCISIVO CENTRAL SUPERIOR* (Cont.)  Projeção do Raio Central*. Direcione o raio central através do ponto de contato dos incisivos centrais e perpendicularmente ao plano do filme e das raízes dos dentes. Devido à inclinação axial dos incisivos centrais de cerca de 15 a 20 graus, a angulação vertical do tubo deve estar no mesmo ângulo positivo. O tubo deve ter zero de angulação horizontal.

Ponto de Entrada. Oriente o raio central para incidir sobre o lábio, cerca de 1 cm da linha média, somente abaixo do septo da narina. Se o palato é anormalmente baixo ou existe um toro palatino, pode ser necessário angular o posicionador positivamente e comprometer uma relação paralela completa entre o filme e os dentes para assegurar que a região periapical esteja incluída na imagem.

*As fotos de pacientes das projeções das páginas 97, 99, 101, 103, 105, 107, 111 e 113 pertencem a Iannucci J, Jansen Howerton L: Dental radiography: principles and techniques, ed 4, St Louis, 2012, Saunders. *Projeção do raio central e ponto de entrada são descritos quando se discute a técnica do par alelismo para os casos em que um dispositivo de apoio do receptor sem o anel de alinhamento ao tubo ou protetor é usado. Quando usar um dispositivo de apoio do receptor com o anel de alinhamento ao tubo ou protetor, posicione o dispositivo na boca para se conseguir os ângulos horizontal ou vertical apropriados.

CAPÍTULO

 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume

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William C. Scarfe e Allan G. Farman

RES UMO

Estágios na exibição de dados volumétricos Reorientar os dados Otimizar os dados Visualizar os dados Formatar os dados

Relatório interpretativo Aplicações de tarefas específicas

Conclusões

Diagnóstico e avaliação pré-operatória Plano de tratamento e simulações virtuais Cirurgia guiada por imagem e prototipagem rápida

C

omo a imagem na tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é inerente a uma tecnologia de captura de imagem volumétrica digital, a visualização da imagem também deve ser feita pela exibição digital. Isso exige que os profissionais mudem de imagens estáticas impressas em papel para análises volumétricas assistidas por um software . A exibição de imagem deve ser dinâmica e formatada de acordo com os protocolos de exibição de tarefas específicas. A expansão do uso de dados volumétricos par a o planejamento de tratamento e guia de imagem em procedimentos operatórios e cirúrgicos é facilitada pelo uso da aplicação adequada do software . O Capítulo 11 detalhou aspectos técnicos da produção-criação de imagem na TCFC e os cuidados com os dados volumétricos da TCFC. Este capítulo foca na interação e uso de dados volumétricos subsequentes, incluindo a exibição e a interpretação de imagem e aplicações de tarefas específicas.

ESTÁGIOS NA EXIBIÇÃO DE DADOS VOL UMÉTRICOS A apresentação padrão dos dados volumétricos da TCFC estabelecida pela maioria dos programas de software  normalmente se dá como imagens secundárias bidimensionais contíguas reconstruídas em três planos ortogonais (axial, sagital e coronal) na espessura padrão (Fig. 12-1). Cada painel da exibição do software   apresenta uma de uma série de imagens contíguas naquele plano. Cada imagem é inter-relacionada, de modo que a localização de cada uma na sequência pode ser identificada nos outros dois planos. Os dados de TCFC devem ser considerados um volume a ser explorado a partir do qual as imagens selecionadas são extraídas. Tecnicamente, quatro estágios fornecem uma abordagem metodológica sistemática eficiente e consistente para otimizar a exibição da imagem de TCFC antes da sua interpretação: 1. Reorientar os dados. 2. Otimizar os dados. 3. Visualizar os dados. 4. Formatar os dados.

REORIENTAR OS DADOS Uma das vantagens da aquisição da TCFC é que os dados volumétricos resultantes podem ser reorientados nos três planos usando-se

um software  baseado em computador. Ajustes iniciais dos dados volumétricos devem incluir a reorientação, de forma que as características anatômicas do paciente são realinhadas simetricamente ou de acordo com um plano de referência (Fig. 12-2). Esse estágio é particularmente importante para alinhar imagens transaxiais transversais subsequentes perpendiculares à estrutura de interesse, a fim de, por exemplo, visualizar a patologia de um único dente, medir a altura e a largura máximas da arcada alveolar superior em um segmento edêntulo para avaliação do local de implante (Fig. 12-3), comparar a articulação temporomandibular (ATM) na morfologia condilar ou realizar uma análise craniofacial.

OTIMIZAR OS DADOS Uma grande variabilidade pode existir na densidade global, no contraste de imagens ortogonais entre os aparelhos de TCFC e dentro da mesma unidade, dependendo das imagens do paciente e dos parâmetros de exame selecionados. Portanto, para otimizar a apresentação de imagem e facilitar diagnósticos, muitas vezes é necessário ajustar os parâmetros de contraste (janela) e brilho (level ) para que favoreçam a estrutura óssea. Embora o software   proprietário do TCFC possa fornecer pré-configurações para janela e nível, é aconselhável que esses parâmetros sejam otimizados em cada exame. Após o ajuste desses exames, melhorias adicionais podem ser realizadas com intensificações, filtragens e algoritmos de borda. O uso dessas funções deve ser ponderado em função de efeitos visuais de aumento de ruído na imagem (Fig. 12-4). Após esses ajustes, algoritmos secundários (anotação, medição, ampliação) podem ser aplicados com confiança.

VISUALIZAR OS DADOS Devido ao fato de haver inúmeros componentes de imagens ortogonais em cada plano, é impraticável a exibição de todas as fatias em um formato de exibição. Portanto, é necessário analisar cada série dinamicamente, passando por toda a “pilha” de imagens ortogonais consecutivas. Isso é chamado de modo cine ou  paging. Recomenda-se que isso seja realizado em sentido craniocaudal (i.e.,  da cabeça aos pés) e depois no sentido inverso, desacelerando em áreas de maior complexidade (p. ex., articulações da ATM e base do crânio). Esse processo deve ser realizado pelo menos nos planos coronais e axiais. É recomendado visualizar projeções ortogonais nesse estágio, como

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PARTE II Exame de Imagem

Modos de exibição padrão dos dados volumétricos de TCFC. A, Conjunto de dados volumétricos cilíndricos tridimensionais sobreposto à cabeça, mostrando os três planos ortogonais em relação ao conjunto de dados volumétricos reconstruídos: coronal (azul), sagital (verde) e axial (rosa). B-D, Representante correspondente às imagens coronal (azul) (B), sagital (verde) (C) e axial (rosa) (D). Cada plano ortogonal tem múlti plas secções de fatias finas e contíguas, que são inter-relacionadas. (Imagem de uma cabeça sobreposta a um conjunto de dados volumétricos e orientação ortogonal, corte-  sia de J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japão.) FIGURA 12-1

A

B

C

D

uma pesquisa geral para doença, e estabelecer a presença de qualquer assimetria.

FORMATAR OS DADOS O software  de TCFC oferece muitas opções de formatação, cada uma voltada para a visualização específica de componentes de dados numéricos. A incorporação de protocolos no campo de visão (FOV, do inglês  field of view ) em exames, parâmetros de exposição e modos de exibição deve ser aplicada de forma seletiva para destacar características anatômicas ou funcionais dentro de um diagnóstico específico de tarefa. Em geral, a seleção deve ser baseada na aplicação de finas secções, para mostrar detalhes e secções mais espessas para demonstrar relações. Existem três opções de formatos básicas (Fig. 12-5): • Reformatação multiplanar. •  Ray sum. • Renderização volumétrica.

Reformatação Multiplanar Devido à natureza isotrópica da aquisição, os dados volumétricos podem ser seccionados em formas não ortogonais para fornecer imagens planares bidimensionais não axiais, referidas como reformatação multiplanar (RMP). Os modos de RM P incluem oblíqua linear, curvada plana e uma série de reformatações transaxiais. Várias estruturas anatômicas não são particularmente bem visualizadas e representadas como exibidas nos planos ortogonais, e a reformatação oblíqua pode ser útil nesses casos (Fig. 12-6). Imagens oblíquas são usadas frequentemente para cortar transversalmente o côndilo mandibular. Imagens planas curvadas são geradas por desenho manual em uma linha de planejamento ou spline , selecionando vários nós ao longo da linha central correspondente ao arco maxilar em uma imagem axial apropriada; isso cria uma imagem panorâmica dental reconstruída ou “simulada“. Visto que os dentistas estão familiarizados com elas e que elas não têm distorção, reconstruções panorâmicas RMP são úteis na avaliação do maxilar. Essas reconstruções devem ser espessas o suficiente para incluir a mandíbula inteira e evitar que alguma

doença não seja identificada. Imagens transaxiais em série fornecem imagens sequenciais perpendiculares a uma RMP plana linear oblíqua arbitrária ou curvada. Elas são mais comumente chamadas de imagens transversais. A largura da fatia (espessura do corte) da imagem e a distância entre as imagens transversais adjacentes (intervalo entre fatias) normalmente podem ser definidas. Imagens transversais são ideais para examinar os dentes e ossos alveolares.

Ray Sum A espessura do corte de imagem ortogonal ou RMP pode ser “engrossada” aumentando-se o número de voxels adjacentes incluídos na exibição (Fig. 12-7 ). Isso cria uma imagem da camada que representa um volume específico do paciente, chamado de ray sum. A espessura da camada normalmente é variável e determinada pela espessura da estrutura a ser trabalhada. A espessura total de imagens ray sum perpendiculares pode ser usada para gerar projeções simuladas, como imagens laterais cefalométricas (Fig. 12-8). Em contraste com as radiografias convencionais, essas imagens ray sum são sem ampliação e distorção paralaxe. No entanto, essa técnica usa todo o conjunto de dados volumétricos, e a interpretação é afetada negativamente pelo “ruído anatômico” — a sobreposição de várias estruturas — também inerente à projeção de radiografias convencionais.

Renderização Volumétrica A renderização do volume permite a visualização de dados volumétricos por meio da exibição seletiva de voxels dentro de um conjunto de dados. Duas técnicas específicas são usadas normalmente: renderização de volume indireto e renderização de volume direto. Renderização de volume indireto  é um processo complexo que exige a seleção da intensidade ou densidade do nível de escala de cinza dos voxels a serem exibidos dentro de um conjunto de dados (chamado de “segmentação”). Esse processo é tecnicamente exigente e computacionalmente difícil, exigindo um software  específico; no entanto, fornece uma reconstrução da superfície volumétrica com profundidade (Fig. 12-9). Dois tipos de vistas são possíveis: vistas

CAPÍTULO 12 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume

A

B

Reorientação de dados volumétricos de TCFC. Imagens seccionais ortogonais axiais, sagitais e coronais, e renderização volumétrica tridimensional antes (A) e após (B) a reorientação do conjunto de dados da TCFC. A ferramenta de rotação circular sobreposta às respectivas imagens é selecionada com o cursor e ajustada de modo a alinhar as imagens de acordo com as linhas de referência específicas. Nesse caso, as imagens ortogonais axiais e sagitais foram realinhadas de modo que o osso do maxilar ficou simetricamente alinhado e o plano palatal ficou paralelo ao chão. (Visualização da tela do caso feita com o software InVivoDental, Anatomage, San Jose, CA.) FIGURA 12-2

201

CAPÍTULO 12 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume

A

B

C

Simulação virtual para planejamento de colocação de implantes. A, A renderização de superfície sombreada volumétrica do total anterior da maxila edêndula mostra o alinhamento dos quatro implantes virtuais em relação aos marcadores radiográficos, fornecendo as bordas incisais planejadas do incisivo lateral e dos dentes caninos bilateralmente. B, A expansão anteroposterior da posição dos implantes pode ser determinada na imagem axial. C, Imagem transversal do canino superior direito mostra a emergência do perfil bucopalatal (linha verde) e a posição (implante em rosa-claro). O software  também permite o uso de ferramentas de sobreposição protética, como (1) marcador cirúrgico de confiança (contorno rosa-escuro ao redor de cada implante utilizado para identificar 0,5 mm do limite de tolerância cirúrgica); (2) limite de confiança da broca afilada, mostrado na porção apical do implante (afunilamento no contorno rosa-escuro); (3) colarinho de tecido mole de 2 mm (amarelo); e (4) espaço protético desejável, dado pelo comprimento da linha do perfil de emergência. (Imagens criadas com Virtual Implant Placement (VIP), Biohorizons IPH, Inc, Birmingham, AL.) FIGURA 12-18

Fusão de imagem. Visões anatômicas tridimensionais demonstram possibilidades de imagens com fusão de dados de TCFC e conjunto de imagens fotográficas. (Imagem criada com 3DMD, Atlanta, GA; cortesia do Dr. Chester Wang.) FIGURA 12-19

211

PARTE III   Interpretação CAPÍTULO

17

Princípios de Interpretação Radiológica Mariam Baghdady

RES UMO

Imagens adequadas para o diagnóstico Estratégias de pesquisa visual Raciocínio para diagnóstico na radiologia oral Análise de achados anormais Estratégia analítica ou sistemática Passo 1: localizar a anormalidade Passo 2: avaliar a periferia e a forma

Passo 3: analisar a estrutura interna Passo 4: analisar os efeitos sobre as lesões nas estruturas adjacentes Passo 5: formular a interpretação

Escrevendo um relatório de imagens diagnósticas

Informações clínicas Achados Interpretação

Autoavaliaçâo Descrição

Paciente e informações gerais Procedimentos de imagem

E

spera-se que dentistas tenham habilidades básicas para interpretar qualquer imagem intraoral ou extraoral que possa ser usada na prática odontológica. Essa habilidade exige o domínio de dois componentes identificáveis e inseparáveis de diagnóstico visual: percepção, a capacidade de reconhecer padrões anormais na imagem, e cognição, a interpretação desses padrões anormais para chegar a um diagnóstico. Este capítulo fornece uma visão geral e raciocínio para diagnóstico em radiologia oral. Ele também fornece uma estrutura analítica para ajudar na interpretação de imagens diagnósticas. Essa estrutura irá municiar o leitor com um método sistemático de análise de imagem.

IMAGENS ADEQUADAS PARA O DIAGNÓSTICO Qualquer método de análise de imagem é limitado pelas informações contidas nas imagens diagnósticas disponíveis. Garantir que haja um número adequado de imagens diagnósticas de qualidade que exibam a região de interesse em sua totalidade é um primeiro passo essencial. Ao usar imagens planas ou de projeção, imagens múltiplas em ângulos de projeção levemente diferentes e imagens expostas em ângulos retos entre si frequentemente fornecem informações adicionais significativas. Quando for apropriado, o uso de formas avançadas de imagens diagnósticas também pode fornecer informações valiosas (Cap. 16).

ESTRATÉGIAS DE PESQUISA VISUAL A capacidade de achar e identificar padrões anormais na imagem diagnóstica envolve primeiro uma busca visual da imagem por inteiro. A capacidade de reconhecer padrões anormais exige um conhecimento profundo das variações de aparências de anatomia normal. Isso é especialmente verdadeiro na busca em imagens panorâmicas. É provável que radiologistas experientes usem um padrão livre de busca ao

analisar uma imagem diagnóstica. No entanto, pesquisas mais recentes mostraram que o emprego de uma estratégia sistemática de busca por clínicos principiantes melhora sua capacidade de detectar anormalidades em imagens panorâmicas. Uma estratégia sistemática de busca envolve a identificação de uma série de estruturas anatômicas normais que estariam contidas na imagem. Numa imagem panorâmica, essa estratégia pode envolver a identificação do limite posterior da maxila, o assoalho do seio maxilar, o processo zigomático da maxila, e a borda orbital. Em uma imagem periapical, a lista pode incluir a coroa, a estrutura de raízes, a polpa e o canal pulpar, o espaço do ligamento periodontal e a lâmina dura. Em um conjunto de dados de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), a anatomia normal seria examinada pelo volume total de imagem usando cortes de imagem axial, coronal e sagital. Ao se deparar com uma imagem complexa de estruturas anatômicas, ter uma estratégia sistemática de busca capacita o clínico principiante a buscar a imagem completa de uma maneira mais significativa e bem-sucedida. Quando uma anormalidade for detectada em uma imagem, o clínico deve focar na formulação de uma interpretação da anormalidade.

RACIOCÍNIO PARA DIAGNÓSTICO NA RADIOLOGIA ORAL O raciocínio clínico na radiologia oral diagnóstica pode ser considerado singular no sentido de que a tarefa inicial exige que o clínico inicie uma fase perceptiva complexa que envolve a diferenciação de estruturas anatômicas normais e anormais em imagens bidimensionais que representam estruturas tridimensionais. Após o processo de busca, se um resultado é considerado anômalo, o clínico mentaliza uma imagem tridimensional da anomalia que inclui localização precisa, tamanho, estrutura interna, e como a anomalia afeta as estruturas normais adjacentes. Esse passo perceptivo complexo é um método de identificar características da anomalia para chegar a um diagnóstico plausível.

271

274

PARTE III  Interpretação

menos precisa com lesões muito grandes ou lesões com limites mal definidos. A seguir estão alguns exemplos de relação entre o epicentro da lesão e o tecido de origem: • Se o epicentro é coronal ao dente, a lesão provavelmente é composta de epitélio odontogênico (Fig. 17-4,  A). • Se ele está acima do canal do nervo alveolar inferior, há maior probabilidade de que ele seja composto de tecido odontogênico (Fig. 17-5). • Se o epicentro está abaixo do canal alveolar inferior, é improvável que ele seja de origem odontogênica (Fig. 17-6). • Originando-se dentro do canal alveolar inferior, o tecido de origem provavelmente é de natureza neural ou vascular (Fig. 17-7).

• A probabilidade de lesões cartilaginosas e osteocondromas ocorrerem é maior na região condilar. • Se o epicentro estiver dentro do seio maxilar, a lesão não é de tecido odontogênico, ao contrário das lesões que crescem dentro do seio a partir do processo alveolar da maxila (Fig. 17-8). A outra razão para estabelecer a localização exata da lesão é que anormalidades particulares tendem a ser encontradas em localizações muito específicas. Seguem alguns exemplos dessa observação: • O epicentro do granuloma central de células gigantes em geral está localizado anteriormente aos primeiros molares na mandíbula e anteriormente ao canino na maxila em pacientes jovens.

Esta lesão, querubismo, é bilateral, manifestando-se tanto no ramo mandibular esquerdo quanto no direito. Devido à origem da lesão estar na região do ramo, os molares mandibulares foram deslocados anteriormente em ambos os lados. FIGURA 17-3

A

B FIGURA 17-4  A, Uma imagem panorâmica recortada de uma lesão onde o epicentro é coronal ao primeiro molar mandibular não irrompido.

B, Projeção oclusal fornecendo uma visão em ângulo reto da mesma lesão.

CAPÍTULO 17 Princípios de Interpretação Radiológica

275

Imagem panorâmica revelando um ameloblastoma cístico no corpo da mandíbula esquerda. O canal mandibular foi deslocado para baixo do córtex inferior (setas), indicando que a lesão começou acima do canal. FIGURA 17-5

A falta de um halo esclerótico(setas) nesse pseudocisto de retenção indica que tem origem no seio, e não no processo alveolar. Portanto, é improvável ter origem odontogênica. FIGURA 17-8

Imagem panorâmica recortada mostrando uma lesão (defeito ósseo de desenvolvimento da mandíbula) abaixo do canal mandibular e, portanto, improvável ser de origem odontogênica. FIGURA 17-6

• Osteomielite ocorre na mandíbula e raramente na maxila. • Displasia óssea periapical (displasia cementária periapical) ocorre na região periapical dos dentes (Fig. 17-2).

Simples ou Multifocal Estabelecer se uma anormalidade é solitária ou multifocal ajuda a entender o mecanismo de doença da anormalidade. Adicionalmente, a lista de possíveis anormalidades multifocais nos maxilares é relativamente pequena. Exemplos de lesões que podem ser multifocais em mandíbula são a displasia cementária periapical, tumores odontogênicos ceratocísticos, lesões metastáticas, mieloma múltiplo (Fig. 17-9) e infiltrações leucêmicas. Ocasionalmente, exceções a esses pontos podem existir. Entretanto, na maioria dos casos, esses critérios podem servir como um guia para uma interpretação mais precisa.

Tamanho FIGURA 17-7  Visão

oblíqua lateral da mandíbula revelando uma lesão dentro do canal mandibular. A expansão lisa fusiforme do canal indica uma lesão neural.

Por fim é considerado o tamanho da lesão. Existem muito poucas restrições ao tamanho para uma lesão em particular, mas o tamanho

CAPÍTULO

28

Ossificações e Calcificações de Tecido Mole Laurie C. Carter

RES UMO

Mecanismos da doença Calcificações heterotópicas Calcificação distrófica

Calcificação idiopática Calcificação metastática

Ossificações heterotópicas

MECANISMOS DA DOENÇA A deposição de sais de cálcio, principalmente fosfato de cálcio, normalmente ocorre no esqueleto humano. Quando esta ocorre de forma desorganizada nos tecidos moles, denomina-se calcificação heterotópica. Essa mineralização do tecido mole pode se desenvolver numa grande variedade de alterações não correlacionadas e de processos degenerativos. Calcificações heterotópicas podem ser divididas em três categorias, da seguinte forma: • Calcificação distrófica. • Calcificação idiopática. • Calcificação metastática. A calcificação distrófica refere-se à calcificação formada no interior do tecido degenerado, doente e necrosado, apesar dos níveis sorológicos normais de cálcio e fosfato. O tecido mole pode sofrer lesões por meio de trauma intenso, inflamação, injeções, presença de parasitas, alterações de tecidos moles causadas por patologias, e muitas outras causas. Essa calcificação normalmente está localizada na região afetada. A calcificação idiopática (ou calcinose) é resultante da deposição de cálcio no tecido normal, apesar dos níveis sorológicos normais de cálcio e fosfato. Alguns exemplos incluem a condrocalcinose e os flebólitos. Já a calcificação metastática ocorre a partir da precipitação de minerais no interior do tecido normal como consequência de altos níveis sorológicos de cálcio (p. ex., hiperparatireoidismo, hipercalcemia nas malignidades) ou fosfato (p. ex., insuficiência renal crônica). A calcificação metastática costuma ocorrer bilateralmente e de forma simétrica. Quando minerais são depositados no tecido mole de forma organizada e com um aspecto ósseo bem estruturado, esse processo é denominado ossificação heterotópica. O termo heterotópico  significa que o tecido ósseo se formou em uma localização incomum (extraesquelética). O tecido ósseo heterotópico pode ser de osso compacto ou apresentar algumas trabéculas e gordura medular. Os depósitos podem variar de 1 mm até alguns centímetros de diâmetro, podendo uma ou mais calcificações estarem presentes. As causas variam, como ossificação pós-traumática, produção de tecido ósseo por tumores e ossificação causada por alterações patológicas como a miosite ossificante progressiva e a espondilite anquilosante.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Locais de calcificação ou ossificação heterotópica podem não gerar quaisquer sinais ou sintomas significativos, que são mais comumente detectados como achados incidentais durante os exames radiográficos.

524

Ossificação do ligamento estilo-hióideo Osteoma cutâneo Miosite ossificante

CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM As opacificações de tecido mole são comuns, estando presentes em cerca de 4% das radiografias panorâmicas (Fig. 28-1). Na maior parte dos casos, o importante é saber identificar a calcificação corretamente para determinar a necessidade de tratamento ou de outros métodos de investigação. Algumas calcificações de tecido mole não necessitam de qualquer intervenção ou acompanhamento de longo prazo, enquanto outras podem representar uma ameaça à vida, devendo sua causa principal ser tratada. Quando a calcificação do tecido mole é adjacente ao osso, algumas vezes é difícil determinar se a calcificação está ocorrendo dentro do osso ou do tecido mole. Outra incidência radiográfica perpendicular é bastante útil. Os critérios importantes para se chegar à interpretação correta são a localização anatômica, o número, a distribuição e o formato das calcificações. A análise da localização requer conhecimento da anatomia do tecido mole envolvido, como a posição dos nódulos linfáticos, dos ligamentos estilo-hióideos, dos vasos sanguíneos, das cartilagens da laringe e dos ductos principais das glândulas salivares.

CALCIFICAÇÕES HETEROTÓPICAS As calcificações heterotópicas são calcificações que ocorrem de modo desorganizado no tecido mole.

CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA Mecanismo da Doença Calcificação distrófica é a precipitação dos sais de cálcio que ocorre nos locais primários de inflamação crônica ou nos tecidos necrosados e em processo de necrose. Esse processo está normalmente relacionado a uma alta concentração local de fosfatase, como na calcificação normal dos ossos, ao aumento da alcalinidade local, e às condições de anoxia nos tecidos inativos ou desvitalizados. Um cisto inflamatório crônico, presente por um longo período, é um local comum de calcificação distrófica.

Características Clínicas São locais comuns de calcificação distrófica os tecidos moles da gengiva, língua, nódulos linfáticos e bochecha. As calcificações distróficas podem não apresentar qualquer sinal ou sintoma, embora, ocasionalmente, a tumefação ou a ulceração do tecido mole sobre jacente possam ocorrer, e uma massa sólida de sais de cálcio possa, por vezes, ser palpada.

CAPÍTULO 28 Ossificações e Calcificações de Tecido Mole

525

Flebólitos Cartilagem tritícea e cartilagem tireóidea Nódulos linfáticos calcificados Tonsilolitos Placa ateromatosa calcificada Antrolito Ligamento estilo-hióideo ossificado Sialólitos

Esquema de radiografia panorâmica demonstrando a geometria típica e a localização das calcificações e ossificações selecionadas do tecido mole. FIGURA 28-1

A

B FIGURA 28-2  A, Grande cisto residual com calcificações mal definidas

visto em uma imagem panorâmica (setas). B, Imagem de TCMD coronal com coeficiente de osso do mesmo caso, que demonstra a calcificação distrófica dentro do cisto (seta).

Características da Imagem A aparência radiográfica da calcificação distrófica varia desde grãos radiopacos finos de difícil visualização, até partículas maiores e irregulares, que raramente excedem 0,5 cm de diâmetro. Uma ou mais dessas radiopacidades podem ser vistas e a calcificação pode ser homogênea ou conter várias áreas pontilhadas. O contorno da área calcificada geralmente é irregular ou indistinto. Alguns locais comuns são os cistos inflamatórios crônicos (Fig. 28-2) e pólipos (Fig. 28-3).

Nódulos Linfáticos Calcificados Mecanismo da Doença. A calcificação distrófica ocorre em nódulos linfáticos que estão cronicamente inflamados devido a várias patologias, frequentemente doenças granulomatosas. O tecido linfoide é substituído por sais de cálcio similares à hidroxiapatita, alterando a arquitetura do nódulo linfático. A presença de calcificações nos nódulos linfáticos implica doença, ou ativa ou o resultado de doença tratada anteriormente. Antigamente, a tuberculose era a causa mais comum de calcificação dos nódulos linfáticos (escrófula ou adenite tuberculosa cervical). Outras causas bem conhecidas de calcificação de nódulo linfático incluem vacina de

Calmette-Guérin contra bacilos, sarcoidose, doença da arranhadura do gato, linfoma tratado previamente com radioterapia, infecções fúngicas e malignidade (linfoma de Hodgkin tratado e metástases de neoplasias calcificantes distantes, mais notavelmente o carcinoma metastático de tireoide).

Características Clínicas.

Nódulos linfáticos calcificados geralmente são assintomáticos e são primeiramente descobertos como achados radiográficos na imagem panorâmica. Os nódulos mais comumente envolvidos são os nódulos submandibulares e os cervicais superficiais e profundos. Menos comumente, os nódulos pré-auriculares e submentonianos. Quando esses nódulos podem ser palpados, são massas duras, encaroçadas, arredondadas a alongadas.

Características da Imagem Localização.

O local mais comum é a região submandibular, tanto abaixo quanto na base da mandíbula, próximo ao ângulo, ou entre a borda posterior do ramo e a coluna cervical. A imagem do nódulo linfático calcificado por vezes se sobrepõe à porção inferior do ramo. As calcificações dos nódulos linfáticos podem afetar um único nódulo

526

PARTE III  Interpretação Essa irregularidade no formato é importante para diferenciar nódulos calcificados de outros potenciais tecidos moles calcificados nessa área. Estrutura Interna. O aspecto interno não apresenta um padrão definido, podendo variar no grau de radiopacidade, dando a impressão de uma coleção de massas esféricas ou irregulares. Algumas vezes, a lesão tem um aspecto laminado, ou a radiopacidade pode aparecer apenas na superfície do nódulo (calcificação de casca de ovo). O padrão de calcificação nodal não distingue confiavelmente entre a doença benigna e maligna.

Diagnóstico Diferencial.

A radiografia periapical mostra a massa de tecido mole, hiperplasia fibrosa inflamatória, originando-se da crista edêntula. Essa massa de tecido mole contém uma calcificação distrófica (seta). FIGURA 28-3

ou uma série linear de nódulos, num fenômeno denominado de nódulos linfáticos “em cadeia” (Fig. 28-4). Periferia. A periferia é bem definida e normalmente irregular, podendo ter um aspecto lobulado semelhante a uma couve-flor.

A

A diferenciação entre um único nódulo calcificado e um sialólito no parênquima da glândula submandibular pode ser difícil porque ambos podem parecer perto ou adjacente ao córtex inferior da mandíbula na região anterior ao ângulo. Normalmente, o sialólito tem um contorno uniforme, enquanto o nódulo linfático calcificado é usualmente irregular e, por vezes, lobulado. A diferenciação pode ser feita se o paciente apresentar sintomas relacionados à glândula salivar submandibular (Cap. 29). Algumas vezes, uma sialografia pode ser necessária para fazer essa diferenciação. Outra calcificação que pode ter aparência similar nesta região é o flebólito; entretanto, os flebólitos são normalmente menores e múltiplos, com anéis concêntricos radiolúcidos e radiopacos, e sua forma pode mimetizar uma porção de um vaso sanguíneo.

B

C

Exemplos de calcificação distrófica nos nódulos linfáticos.  A, Dois exemplos grandes posicionados atrás do ramo com forma de couve-flor, e dois exemplos menores em posição mais superior (setas). B, Vários exemplos menores posicionados abaixo da borda inferior da mandíbula. C, Exemplo maior. FIGURA 28-4

CAPÍTULO

34

Segmento Forense R. E. Wood

RESUMO Escopo da odontologia forense Demanda por identificação de restos humanos Métodos de identificação de corpo Utilidade da radiologia dental para a identificação de corpos

Identificação de um único corpo Técnicas radiológicas em identificação de corpos Relatório de identificação dental forense Estilo de relatório de pontos concordantes Materiais usados no relatório

ESCOPO DA ODONTOLOGIA FORENSE O escopo da atividade forense em odontologia inclui tanto a identificação de restos humanos como as responsabilidades legais associadas. A odontologia forense pode envolver a identificação de um indivíduo ou, em alguns casos, de múltiplos indivíduos, como em um desastre em massa. Neste último caso, a operação seria conduzida de preferência por uma equipe que incluísse odontologistas forenses, um antropólogo forense, e um patologista forense para elaborar perfis biológicos ou estratificação populacional. Estratificação é a classificação de múltiplos indivíduos baseada em idade e, em menor grau, raça e gênero. Quando esse processo é aplicado a um grupo de restos humanos não identificados, aumentam as chances de se realizar uma identificação positiva entre um indivíduo e os registros dentais de pessoas desaparecidas. Se uma identificação é impossível, ao menos a avaliação da idade de desenvolvimento da dentição de indivíduos usando imagens diagnósticas permite ao dentista forense determinar a idade. Essa determinação envolve um processo em que a idade de desenvolvimento da dentição de um indivíduo é comparada com as idades de desenvolvimento de uma população padrão para alcançar alguma idade cronológica. Esse processo também pode ser executado em indivíduos vivos, para identificar indivíduos com amnésia, por exemplo. Há outros métodos (não incluídos neste capítulo), além da idade de desenvolvimento de dentes, para determinar a idade cronológica, como determinar a idade de desenvolvimento dos ossos do pulso e mão. Praticamente toda determinação de idade por qualquer processo científico possui uma margem de erro associada. De acordo com Saks, em sua publicação “The Coming Paradigm Shift in Forensic Identification Science”, a quantificação de margens de erro nas ciências forenses comparativas é problemática. Por esse motivo, é indispensável que o dentista forense compreenda os erros científicos inerentes e seja cauteloso ao selecionar a linguagem usada para reportar opiniões em relatórios oficiais. Dentistas forenses também contribuem para casos com lesões por marca de mordida, incluindo reconhecimento, documentação e análise de lesões. A análise envolve comparação de uma dentição conhecida com uma marca de mordida em uma substância, incluindo pele humana. Tais casos podem envolver litígio civil ou fornecer auxílio a autoridades dentais reguladoras. A radiologia frequentemente fornece dados objetivos úteis para apoiar as opiniões de um dentista

646

Aplicações da radiologia em desastres em massa Aplicação da radiologia a restos não identificados de longo prazo

forense. Este capítulo foca principalmente no papel do dentista forense em identificar restos humanos.

DEMANDA POR IDENTIFICAÇÃO DE RESTOS HUMANOS Restos humanos são identificados por motivos pessoais, legais e sociais. As pessoas atribuem grande importância à verificação da identidade do falecido de uma perspectiva pessoal, pois fazê-lo promove um sentimento de conclusão relacionado às pessoas amadas, permite os ritos funerários adequados, e permite a realização das devidas cerimônias religiosas. A ausência de certeza de que uma pessoa amada faleceu pode adiar ou interromper o processo de luto. De uma perspectiva legal, a certificação do óbito é exigida para o pagamento de seguro de vida; execução de testamentos e propriedades; dissolução de sociedades empresariais, contratos e casamentos; e regularização de dívidas. Igualmente importante de uma perspectiva legal é a abertura de inquérito por morte suspeita. Saber a identidade de uma pessoa que morreu sob circunstâncias suspeitas pode suscitar uma investigação. Além disso, preencher as obrigações legais para a identificação de um indivíduo tem sua importância para a sociedade como um todo. Uma investigação de morte forense competente de restos humanos possui quatro objetivos: determinação dos meios, da maneira e da causa de morte, e identificação dos restos humanos.

MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO DE CORPO Os métodos principais usados na identificação de corpos são a identificação visual, identificação de impressão digital, identificação de DNA, identificação pela presença de itens esqueléticos ou médicos, e identificação dental. A identificação visual, embora seja o método mais comum, é desagradável e pode não ser confiável. Esse método pode ser considerado uma forma de ciência comparativa praticada por alguém sem treinamento científico e em um momento de grande tensão e circunstâncias difíceis. Erros em identificações visuais são muito documentados. A identificação de impressão digital é comum, mas exige que o indivíduo falecido tenha registros de impressão digital antes da morte (p. ex., histórico criminal, do exército ou de serviços

CAPÍTULO 34 Segmento Forense

647

FIGURA 34-1 A imagem panorâmica revela duas placas de fixação com 10 parafusos intraósseos encravados na mandíbula anterior após um procedimento de mandibulectomia. A forma e posição das placas e a orientação dos parafusos individuais de fixação fornecem informações singulares que podem ser usadas para identificação.

policiais) e que as impressões digitais cadavéricas permaneçam intactas após a morte. As impressões digitais podem não estar intactas em casos nos quais o corpo tenha sofrido decomposição, maceração ou incineração. A identificação de impressão digital é impossível com restos esqueléticos. A identificação de DNA, realizada ao comparar uma amostra antemortem (antes da morte) com um conjunto desconhecido de restos humanos, fornece identificação confiável, exceto entre gêmeos univitelinos que têm o mesmo DNA. Além de identificação comparativa, a análise de DNA pode ser usada para estratificação racial, na qual uma característica de DNA pode indicar o grupo etnocultural de um indivíduo falecido. A identificação por itens esqueléticos ou médicos pode ser realizada se esses itens tiverem números de série ou se forem incomuns em sua forma (Fig. 34-1). Adicionalmente, a morfologia do seio frontal é bastante variável, e essa região pode ser usada para comparar imagens diagnósticas antemortem e  postmor tem (após a morte) para identificação. A identificação dental possui muitas vantagens sobre as outras técnicas. Testes empíricos provam que isso é confiável e transparente quando imagens antemortem estão disponíveis, e é p rontamente demonstrável em tribunais legais. É também rápida e de baixo custo.

UTILIDADE DA RADIOLOGIA DENTAL PARA A IDENTIFICAÇÃO DE CORPOS Imagens diagnósticas são usadas em identificação dental, pois fornecem evidência objetiva das condições antemortem e postmortem. Radiografias convencionais e imagens digitais são um registro permanente da condição antemortem no momento em que foram expostas, e é difícil interpretá-las de forma errônea. Por outro lado, um registro feito por um dentista pode não ser comparável diretamente a um registro dental, do mesmo paciente, mas feito por um segundo dentista. Não obstante a utilidade forense de imagens dentais antemortem, a maioria dos dentistas (apropriadamente) não expõe um conjunto de boca toda de imagens em cada consulta. Como consequência, imagens antemortem devem ser analisadas junto ao mapa dental antemortem. Imagens dentais antemortem nunca devem ser expostas para fornecer um registro para comparação futura, mesmo em grupos de alto risco como criminosos condenados ou trabalhadores da indústria do sexo. O uso do mapa dental e de imagens antemortem  de data conhecida permite ao dentista forense produzir um odontograma antemortem , um registro da dentição do paciente, que pode ser comparado com as condições postmortem para os propósitos de identificação.

FIGURA 34-2 Imagem de bitewing antemortem  fornece pontos concordantes potenciais em razão de presença e forma singular de restaurações e material de preenchimento do canal.

IDENTIFICAÇÃO DE UM ÚNICO CORPO O processo de identificação de corpo usando critérios dentais é relativamente transparente e é regulamentado pelo manual da American Society of Forensic Odontology. Usando imagens diagnósticas, o dentista forense identifica pontos de acordo (concordância) entre imagens antemortem  e  pos tmo rte m e os lista numericamente. Não há um número estabelecido de pontos necessários para realizar uma identificação. Um falecido que era edêntulo antes da morte pode não ter qualquer ponto concordante com outro candidato edêntulo, mas, se houver dentes com restaurações, isto pode fornecer informações suficientemente singulares para eliminar todos os outros possíveis candidatos e fornecer identificação para apenas um falecido putativo (Fig. 34-2). Pontos concordantes úteis podem incluir a presença de dentes específicos, com características singulares como a forma de coroa e raízes, e a presença de restaurações, incluindo preenchimentos endodônticos, materiais usados, e sua forma singular. Ao empreender uma identificação dental, os pontos concordantes são listados e incorporados a um relatório. Pontos discordantes também são listados. Pontos discordantes incluem discrepâncias explicáveis; pontos que não se emparelham com base em circunstâncias explicáveis, tais como uma restauração colocada após as

CAPÍTULO 34 Segmento Forense

651

FIGURA 34-6 Uma sacola de polietileno é usada para embrulhar o espécime para imagens radiográficas convencionais para proteger o dentista forense e outras pessoas que ma nuseiem o material.

FIGURA 34-8 Exemplo de um gerador de raios X dental portátil. FIGURA 34-7  Esta imagem escura demonstra a dificuldade em obter imagens com densidade aceitável ao lidar com quantidades muito pequenas de tecido.

autor deste relatório reserva o direito de atualizar ou mudar este relatório.” • Declaração de que seu relatório foi entregue à agência autorizada junto com os materiais fornecidos, e a data em que isto foi realizado.

ESTILO DE RELATÓRIO DE PONTOS CONCORDANTES Recomenda-se escrever por extenso cada dente descrito em vez de usar um sistema de numeração de dentes. Esse procedimento reduz a chance de erro em caso de o relatório ser lido por pessoas não acostumadas a usarem o sistema de numeração de dentes FDI (Federação Dental Mundial) ou o sistema Universal (U.S.). Por exemplo, o relatório pode incluir a seguinte declaração: “O terceiro molar maxilar direito está presente e malformado, especialmente com raízes atrofiadas tanto no exame radiográfico antemortem como no  postmortem.”

652

PARTE IV Outras Aplicações

MATERIAIS USADOS NO RELATÓRIO O dentista forense deve manter os materiais usados no exame em um lugar seguro enquanto estiverem em uso. Após completar o exame e apresentar o relatório, no entanto, recomenda-se reter uma cópia do relatório, mas devolver todos os materiais ao médico-legista ou examinador médico. Esse indivíduo os devolverá ao dentista ou os reterá em seu arquivo particular. Essa prática responsabiliza o armazenamento permanente protegido e seguro de todos os materiais sob os cuidados do médico-legista ou examinador médico, e a cadeia de custódia é mantida.

APLICAÇÕES DA RADIOLOGIA EM DESASTRES EM MASSA A identificação dental forense é muito útil em incidentes de múltiplas fatalidades que resultam em um grande volume de restos humanos que podem estar misturados, macerados, queimados, ou de alguma forma danificados. Se um evento de fatalidade múltipla for pequeno e puder ser administrado por fornecedores locais, pode se tratar simplesmente de realizar identificações individuais múltiplas. No entanto, se o incidente for grande demais para autoridades locais administrarem com confiança, pode ser necessário convocar equipes treinadas e experientes de dentistas forenses de fora da jurisdição local. Tais situações não são lugar para um dentista bem intencionado carecendo de treinamento e extensa experiência de caso. A maioria das pessoas subestima a tensão presente nessas situações, mesmo sobre médicos experientes. O processo de identificação de restos em situações de fatalidades múltiplas é o mesmo da identificação individual, exceto por sua organização. Normalmente, três equipes são formadas: (1) uma equipe antemortem  que recolhe, organiza e ordena dados obtidos por investigadores; (2) uma equipe  postmortem  que examina, radiografa e cataloga os restos; e (3) uma equipe de comparação que faz identificações. Em todo caso, é indispensável trabalhar com ao menos dois membros para cada equipe, para que eventuais erros possam ser encontrados. Em situações nas quais o volume de restos seja grande ou em que ocorra fragmentação dos restos, as comparações se tornam especialmente complexas. Numerosos programas de software  de computador que podem ajudar na comparação estão disponíveis, como WinID3, Plass Data ou DVI System (para sites, veja a seção Recursos no fim deste capítulo). Esses programas classificam possíveis combinações e incompatibilidades usando algoritmos simples. No entanto, todas as identificações finais são realizadas por peritos.

APLICAÇÃO DA RADIOLOGIA A RESTOS NÃO IDENTIFICADOS DE LONGO PRAZO Métodos de identificação de restos não identificados de longo prazo são limitados a situações em que há registros antemortem de qualidade aceitável para comparação com registros  postmortem . Nos Estados Unidos, há 100.000 casos ativos de pessoas desaparecidas e 40.000 conjuntos de restos humanos contidos em depósitos a qualquer dado momento. Essa situação foi comparada a um desastre em massa silencioso e lento. Em diversos casos a avaliação radiológica de restos humanos pode identificar pontos objetivos potenciais de

concordância e, com algum grau de estratificação por idade, ela pode sugerir uma possível identificação desse conjunto de restos humanos com uma pessoa desaparecida. Muitas agências tentam fornecer esse serviço, incluindo o NamUs (National Missing and Unidentified Persons System), o NCIC (National Crime Information Center), e a INTERPOL. Essas agências usam métodos para codificar as características da dentição que facilitam o processo de comparação. Na maioria de casos, esse processo de comparação é contínuo e atualizado em intervalos regulares. Assim que as informações de um conjunto de restos forem inseridas em um ou mais bancos de dados, ali permanecem até que uma identificação seja feita. De modo semelhante, registros antemortem permanecem no banco de dados até que a pessoa apareça (no caso de uma pessoa desaparecida) ou até que a identificação com os restos  postmortem seja feita. As informações em alguns desses programas está disponível em sites, ao passo que outros programas mantêm as informações exclusivamente para aplicação da lei. De maneira geral, quanto mais ampla a disseminação dessas informações, maior o benefício. Além disso, e talvez contraintuitivamente, para melhores resultados, quanto menos minúcias dentais forem inseridas no sistema de codificação, melhor. A presença de detalhamento excessivo aumenta a chance de rejeição falsa de uma identificação.

RECURSOS Adams BJ: The diversity of adult dental patterns in the United States and the implications for personal identification,  J Forensic Sci 48:497-503, 2003. American Board of Forensic Odontology: http://www.abfo.org/. Kirk NJ, Wood RE, Goldstein M: Skeletal identification using the frontal sinus region: a retrospective study of 39 cases,  J Forensic Sci 47:318-323, 2002. National Research Council: Strengthening forensic science in the United States: a path forward (2009): http://www.nap.edu/catalog .php?record_id=12589. Saks MJ, Koehler JJ: The coming paradigm shift in forensic i dentification science, Science 309:892-895, 2005. Wood RE, Kirk NJ, Sweet DJ: Digital dental radiographic identification in the pediatric, mixed and permanent dentitions,  J Forensic Sci 44:910-916, 1999. Sites  de

Identificação Dental

DVI guide: www.interpol.int/Media/Files/INTERPOL-Expertise/DVI/ DVI-Guide. WinID3: www.winid.com/. Sites  de

Pessoas Desaparecidas

British Columbia: Ministry of Public Safety and Solicitor General, Unidentified Human Remains in B.C.: http://www.missing-u.ca/ britishcolumbia.htm. FBI: NCIC Missing Person and Unidentified Person Statistics for 2010: http://www.fbi.gov/about-us/cjis/ncic/ ncic-missing-person-and-unidentified-person-statistics-for-2010. National Institute of Justice (U.S.): Missing persons and unidentified remains: the nation’s silent mass disaster: http://www.nij.gov/  journals/256/missing-persons.html. National Missing and Unidentified Persons System (NamUs): http://www. namus.gov/. OPP: Missing Persons and Unidentified Bodies Unit: http://www. missing-u.ca/.