e.p. 7.8.1.4 LEMBAR HASIL PENYULUHAN PADA PASIEN NAMA PASIEN UMUR ALAMAT NOMER RM Nama petugas Tanggal berobat Nama poli saat berobat
1.
Setelah dijelaskan oleh petugas tentang penyakit saudara, sakit apakah yang diderita sekarang oleh saudara ?................... ?............................. ..................... ....................... ................ ....
2.
Apa tanda dan gejala dari penyakit yang diderita saudara sekarang :
3.
Apabila dianjurkan oleh petugas untuk pemeriksaan laboraturium, pemeriksaaan apa saja yang harus dilakukan :
4.
Diet Makanan apa saja yang y ang boleh diberikan kepada saudara menurut petugas tadi ?
TTD PASIEN
TTD PETUGAS
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI PADA PASIEN
NO
EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS
TL
PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI
1.
masihadapasien yang membuatstrategicarapenyampaian tidakmengertiketikadiberikanpenjelasanolehptgs inform yngefktifdanefisien / di BP UMM singkatpadatdanmudah di mengerti
