CASE REPORT Astigmatisma Miopia Kompositus Kompositus
Oleh : NADIA ANISHA 1102011186
Preseptor: dr. Hj. Elfi Hendriati, SpM
DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF MATA RSUD GARUT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI PERIODE 25 APRIL – 27 MEI 2016
0
DAFTAR HALAMAN BAB I ...................................................................................... ...................................... 2
STATUS PASIEN.................................................. .................................................... ....................................................... ... 2 1.1.
IDENTITAS PASIEN ................................................................ .................... 2
1.2.
ANAMNESA .................................................................... ............................. 2
1.3.
PEMERIKSAAN FISIK.................................................... ................................................................................. ............................. 4
1.4.
RESUME ................................................. .................................................... ....................................................... ... 7
1.5.
DIFERENSIAL DIAGNOSA ........................................... ............................. 8
1.6.
DIAGNOSIS KERJA ......................................................................... ............ 8
1.7.
RENCANA TERAPI ................................................ ...................................... 8
1.8.
PROGNOSIS ..................................................................................................... 8
BAB II ................................................. ...................................................... .......................................................................... .................... 9 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 9 2.
Compound Myop Astigmat ................................................... ............................. 9
2.1.
Definisi ................................................................................................ ........... 9
2.2.
Fisiologi penglihatan normal ...................................................... ........................................................................ .................. 10
2.3.
Epidemiologi .............................................................................. .................. 12
2.4.
Etiologi ................................................................................................ ......... 12
2.5.
Klasifikasi................................................ .................................................... ...................................................... 14
2.6.
Patofisiologi...................................................... .................................................................................................. ............................................ 22
2.7.
Manifestasi Klinis..................................................... ......................................................................................... .................................... 23
2.8.
Diagnosa .................................................. .................................................... ...................................................... 24
2.9.
Koreksi Astigmatisma ................................................................ .................. 27
BAB III ....................................................................................................................... 32 PEMBAHASAN ....................................................................................... .................. 32 DAFTAR PUSTAKA .............................................................. ................................... 34
1
DAFTAR HALAMAN BAB I ...................................................................................... ...................................... 2
STATUS PASIEN.................................................. .................................................... ....................................................... ... 2 1.1.
IDENTITAS PASIEN ................................................................ .................... 2
1.2.
ANAMNESA .................................................................... ............................. 2
1.3.
PEMERIKSAAN FISIK.................................................... ................................................................................. ............................. 4
1.4.
RESUME ................................................. .................................................... ....................................................... ... 7
1.5.
DIFERENSIAL DIAGNOSA ........................................... ............................. 8
1.6.
DIAGNOSIS KERJA ......................................................................... ............ 8
1.7.
RENCANA TERAPI ................................................ ...................................... 8
1.8.
PROGNOSIS ..................................................................................................... 8
BAB II ................................................. ...................................................... .......................................................................... .................... 9 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 9 2.
Compound Myop Astigmat ................................................... ............................. 9
2.1.
Definisi ................................................................................................ ........... 9
2.2.
Fisiologi penglihatan normal ...................................................... ........................................................................ .................. 10
2.3.
Epidemiologi .............................................................................. .................. 12
2.4.
Etiologi ................................................................................................ ......... 12
2.5.
Klasifikasi................................................ .................................................... ...................................................... 14
2.6.
Patofisiologi...................................................... .................................................................................................. ............................................ 22
2.7.
Manifestasi Klinis..................................................... ......................................................................................... .................................... 23
2.8.
Diagnosa .................................................. .................................................... ...................................................... 24
2.9.
Koreksi Astigmatisma ................................................................ .................. 27
BAB III ....................................................................................................................... 32 PEMBAHASAN ....................................................................................... .................. 32 DAFTAR PUSTAKA .............................................................. ................................... 34
1
BAB I STATUS PASIEN
1.1. IDENTITAS PASIEN No CM : 8602xx
Tanggal
: 09 Mei 2016
Nama
: Ny. Nurul
Umur
: 27 tahun
Alamat
: Kp. Biru, Karang pawitan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
1.2. ANAMNESA Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 09 Mei
2016 pukul 10.11 WIB di Poliklinik Mata RSU dr.Slamet Garut Keluhan Utama
:
Penglihatan buram bila melihat jarak jauh Anamnesa Khusus
:
Pasien perempuan 27 tahun datang ke Poliklinik Mata RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan penglihatan buram bila melihat jarak jauh. Sebelumnya pasien telah menggunakan kacamata minus sejak 8 tahun yang lalu, namun pasien sudah tidak pernah menggunakan kacamata sejak 1 tahun SMRS dengan alasan kacamata terakhirnya patah dan merasa tidak ada keluhan. Namun sejak 2 minggu SMRS pasien mulai merasa terganggu dengan gangguan penglihatan yang dirasakannya, pasien merasa mata cepat lelah disertai adanya keluhan nyeri kepala saat melihat jauh, namun membaik ketika membaca dalam jarak dekat. Awalnya pasien menggunakan kaca mata -0,75 delapan tahun yang lalu dan lama kelamaan meningkat menjadi -1,50, dan terakhir menggunakan kacamata -2.50 (mata kanan dan kiri) sejak sejak 4 tahun yang lalu.
2
Kebiasaan membaca dalam posisi berbaring disangkal pasien. Merasa cepat lelah saat membaca diakui. Kebiasaan membaca di tempat yang kurang penerangan disangkal. Keluhan mata merah, berair, dan gatal disangkal. Keluhan penglihatan dobel disangkal. Riwayat keluarga memakai kacamata disangkal. Riwayat trauma seperti tertusuk atau terbentur pada mata disangkal. Pasien mengaku mulai memiliki keluhan pengklihatan buram sejak bekerja di bagian semikonduktor disalah satu perusahaan elektronik pada 8 tahun yang lalu. Anamnesa Keluarga
Riwayat penyakit atau keluhan yang sama dalam keluarga disangkal oleh pasien
Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat menggunakan kacamata diakui
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat trauma pada mata disangkal
Riwayat penyakit mata lain sebelumnya disangkal
Riwayat menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Pasien tinggal bersama satu orang anak dan suaminya. Suami pasien bekerja sebagai pedagang. Pembiayaan pengobatan pasien dibiayar melalui jalur umum. Kesan : Sosial ekonomi cukup
3
Riwayat Gizi
Pasien mengaku makan dengan frekuensi tiga kali sehari. Pasien biasa makan dengan nasi menggunakan lauk daging ayam atau ikan, serta sayur. Berat badan pasien 52 Kg, Tinggi Badan 150 cm. Kesan: Gizi cukup 1.3. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 09 Mei 2016 pukul 10.11 WIB di Poli Mata RSUD Dr.
Slamet Garut. a)
Status Praesen s
Keadaan umum : Sakit ringan Kesadaran
: Composmentis, GCS=15
Tanda vital
: TD
Suhu : 360C
: 100/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit Pemeriksaan fisik : Kepala
RR
: 20 x/menit
: Normocephale
Thoraks
: Cor
: tidak ada kelainan
Paru
: tidak ada kelainan
Abdomen
: Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
b)
Status Oftalmologi s Pemeriksaan Subjektif Visus Sine Correctore Visus dengan kaca mata Cum Correctore STN Koreksi
OD
OS
0.125
0.1
-
-
1.0
1.0
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
S - 3.00
S - 3.00
4
Gerakan bola mata
C - 0,50 70o
C - 0,50 180o
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
Pemeriksaan Eksternal
Palpebra superior
Palpebra inferior
Silia Ap. Lakrimalis Konj. Tarsalis superior
Konj. Tarsalis inferior
Konj. Bulbi
OD
OS
Tidak ada kelainan,
Tidak ada kelainan,
Edema (-), Hematoma (-)
Edema (-), Hematoma (-)
Enteropion (-) ,
Enteropion (-) ,
Ektropion(-), Trikiasis(-),
Ektropion (-),Trikiasis(-),
Ditrikiasi
Ditrikiasi
Tidak ada kelainan,
Tidak ada kelainan,
Edema (-), Hematoma (-)
Edema (-), Hematoma (-)
Enteropion (-) ,
Enteropion (-) ,
Ektropion(-), Trikiasis(-),
Ektropion(-), Trikiasis(-),
Ditrikiasi
Ditrikiasi
Tumbuh teratur
Tumbuh teratur
T.A.K
T.A.K
Tenang, Hiperemis (-),
Tenang, Hiperemis (-),
Folikel (-), Papil (-) ,
Folikel (-), Papil (-) ,
Litiasis(-), Distrikiasis (-)
Litiasis(-), Distrikiasis (-)
Tenang, Hiperemis (-),
Tenang, Hiperemis (-),
Folikel (-), Papil (-) ,
Folikel (-), Papil (-) ,
Litiasis(-), Distrikiasis (-)
Litiasis(-), Distrikiasis (-)
Tenang, Injeksi Silier (-),
Tenang, Injeksi Silier (-),
Injeksi Konjungtiva (-),
Injeksi Konjungtiva (-),
Subconjungtiva bleeding
Subconjungtiva bleeding
(-), pingekula (-),
(-), pingekula (-),
Pterigium (-)
Pterigium (-)
5
Kornea
Jernih
Jernih
COA
Dalam
Dalam
Pupil
Bulat, ditengah
Bulat, ditengah
3 mm
3 mm
Diameter pupil Reflex cahaya
Direct
+
+
Indirect
+
+
Coklat, sinekia (-)
Coklat, sinekia (-)
-
-
Jernih
Jernih
Iris Shadow test Lensa
Pemeriksaan Biomikroskop (Slit Lamp) OD
OS
Tumbuh Teratur
Tumbuh Teratur
Konjungtiva superior
Tenang
Tenang
Konjungtiva inferior
Tenang
Tenang
Kornea
Jernih
Jernih
COA
Dalam
Dalam
Pupil
Bulat, isokor, ditengah
Bulat, isokor, ditengah
Coklat, Kripta jelas
Coklat, Kripta jelas
Jernih
Jernih
Normal
Normal
Silia
Iris Lensa Tonometri (per palpasi) Pemeriksaan Funduskopi
OD
OS
Lensa
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Vitreus
Jernih
Jernih
Fundus
Refleks fundus (+)
Refleks fundus (+)
6
Papil
Bulat, batas tegas
Bulat, batas tegas
CDR
0,3-04
0,3-04
A/V Retina Sentralis
2-3
2-3
Retina
Eksudat (-)
Eksudat (-)
Perdarahan (-)
Perdarahan (-)
Edema (-)
Edema (-)
Refleks fovea (+)
Refleks fovea (+)
Makula
Pemeriksaan Autorefraktometer
VD =O (R)
(L)
SPH
CYL
AX
-3,75
-1,00
32
SPH
CYL
AX
-3,75
-1,00
171
PD = 60
1.4. RESUME Pasien perempuan 27 tahun datang dengan keluhan penglihatan buram bila
melihat jarak jauh. Sebelumnya pasien telah menggunakan kacamata minus 8 tahun yang lalu dan kacamata terakhir minus -2,50 (kanan dan kiri) sejak 4 tahun yang lalu, namun pasien sudah tidak pernah menggunakan kacamata sejak 1 tahun SMRS dengan alasan kacamata terakhirnya patah dan merasa tidak ada keluhan. Namun sejak 2 minggu SMRS pasien mulai merasa terganggu dengan gangguan penglihatan yang dirasakannya, pasien merasa mata cepat lelah disertai adanya keluhan nyeri kepala saat melihat jauh, namun membaik ketika membaca dalam jarak dekat. Keluhan mata merah, berair, gatal, penglihatan dobel disangkal pasien. Riwayat trauma seperti tertusuk atau terbentur pada mata disangkal pasien. Riwayat keluarga memakai kacamata
7
disangkal. Pasien memiliki riwayat bekerja di bagian elektronik 8 tahun yang lalu. Status Genaralisata
: dalam batas normal
Status Oftalmologis
:
Oculus Dexter
Oculus Sinister
SC: 0.125
SC : 0.1
kacamata : -
VISUS
kacamata : -
CC : 1.0
CC : 1.0
S - 3.00
S - 3.00
C - 0,50 70o
Koreksi
C - 0,50 180o
1.5. DIFERENSIAL DIAGNOSA 1) Myop 2) Hipermetrop 3) Mixed astigmat
1.6. DIAGNOSIS KERJA Astigmatisma Miopia Kompositus ODS 1.7. RENCANA TERAPI 1.7.1. Medikamentosa
1) Cendo augentogenik 4 dd gtt I ODS 1.7.2. Non Medikamentosa
1) Koreksi dengan menggunakan lensa S - 2.50 C - 0,50 70o OD dan S - 2.50 C - 0,50 180o OS 2) Edukasi Pasien mengenai penggunaan kaca mata sehari – hari 3) Kontrol rutin kaca mata setiap 2 tahun, atau jika ada keluhan 1.8. PROGNOSIS
Quo ad vitam
OD
OS
Ad bonam
Ad bonam
8
Quo ad fungtionam
Ad bonam
Ad bonam
Quo ad sanactionam
Ad bonam
Ad bonam
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.
Compound Myop Astigmat
2.1. Definisi
Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan kornea. Pada mata dengan astigmat lengkungan jari – jari meridian yang tegak lurus padanya. Bayi yang baru lahir biasanya mempunyai kornea yang bulat atau sferis yang di dalam perkembangannya terjadi keadaan apa yang disebut sebagai astigmatisme with the rule (astigmatisme lazim) yang berarti kelengkungan kornea pada bidang vertikal bertambah atau lebih kuat atau jari – jarinya lebih pendek dibanding jari – jari kelengkungan kornea di bidang horizontal. Pada keadaan astigmat lazim ini diperlukan lensa silinder negatif dengan sumbu 180 derajat untuk memperbaiki kelainan refraksi yang terjadi. Pada usia pertengahan kornea menjadi lebih sferis kembali segingga astigmat menjadi againts the rule (astigmat tidak lazim). Astigmat tidak lazim merupakan suatu keadaan kelainan refraksi astigmat dimana korenksi dengan silinder negatif dilakukan dengan sumbu tegak lurus (60-120o) atau dengan silinder positif sumbu horizontal (30-150o). Keadaan ini terjadi akibat kelengkungan kornea pada median horizontal lebih kuat dibandingkan kelengkungan kornea vertikal. Hal ini sering ditemukan pada usia lanjut.
9
Compound Miop Astigmat adalah kelainan refraksi yang termasuk dalam klasifikasi astigmat berdasarkan letak focus bayangan. Astigmat berasal dari bahasa Yunani dari kata “ A” dan “Stigmat ” yang berarti “tidak”. Maka pembiasan yang terjadi pada kelainan ini yaitu pemfokusan bayangan yang diterima oleh retina tidak pada titik api, maupun membentuk dua garis horizontal atau oblik. Terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa pada meridian yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik. Setiap meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur (pada astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat irregular). Kelainan astigmat dapat dialami oleh anak-anak, orang dewasa, ataupun orang yang sudah tua. Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, biasanya disertai dengan myopia dan hipermetrop dan tidak banyak terjadi perubahan. Rasio kelainan ini cenderung lebih sedikit dibanding orang yang menderita myopia, tetapi lebih banyak dari pada orang yang menderita hipermetropia 2.2. Fisiologi penglihatan normal
Pembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. : 1) Pembiasan sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang berbeda kepadatannya dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous , lensa, dan humor vitreus. 2) Akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi cembung atau cekung, tergantung pada objek yang dilihat itu dekat atau jauh. 3) Konstniksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar cahaya tepat di retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi mata dari paparan cahaya yang tiba-tiba atau terlalu terang. 4) Pemfokusan, yaitu pergerakan kedua bola mata sedemikian rupa sehingga kedua bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat.
10
Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Mata memiliki sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil), dan retina yang dapat disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan udara, (3) perbatasan antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan (4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing memiliki indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38, humor aqueous 1.33, lensa kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34. Bila semua permukaan refraksi mata dijumlahkan secara aljabar dan bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan terlihat sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat berguna untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya terdapat satu lensa dengan titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya bias total 59 dioptri pada saat mata melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan anterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda dari indeks bias udara. Sebaliknya, lensa kristalina dalam mata, yang secara normal bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total hanya 20 dioptri, yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata. Bila lensa ini diambil dari mata dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab dari perbedaan ini ialah karena cairan yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang tidak jauh berbeda dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena lengkung permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya “akomodasi”. Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh lensa kaca pada secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk bayangan di retina. Bayangan ini terbalik dari benda aslinya, namun demikian presepsi otak 11
terhadap benda tetap dalam keadaan tegak, tidak terbalik seperti bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap bayangan yang terbalik itu sebagai keadaan normal.
Gambar 1. Indeks bias 2.3. Epidemiologi
Prevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3 milyar. Di Indonesia prevalensi kelainan refraksi menempati urutan pertama pada penyakit mata. Kasus kelainan refraksi dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan. Ditemukan jumlah penderita kelainan refraksi di Indonesia hampir 25% populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa. Insidensi myopia dalam suatu populasi sangat bervariasi dalam hal umur, negara, jenis kelamin, ras, etnis, pekerjaan, lingkungan, dan factor lainnya. Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun 2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70% 2.4. Etiologi
Astigmat terjadi jika kornea dan lensa mempunyai permukaan yang tidak rata sehingga tidak memberikan satu fokus titik api. Variasi kelengkungan kornea atau
12
lensa mencegah sinar terfokus pada satu titik. Sebagian bayangan dapat terfokus di bagian depan retina sedang sebagian yang lain sinar difokuskan di belakang retina Astigmat terjadi karena kekuatan pembiasan yang tidak sama yang terjadi pada kornea dan lensa kristalin sehingga menyebabkan bayangan yang kabur yang terjadi pada penderita astigmastismus. Pada umumnya salah satu meridian adalah meridian yang terkuat, dan meridian yang satunya adalah meridian yang terlemah. Sedangkan pada simple miop astigmat merupakan salah satu dari beberapa macam kelainan astigmasticus dimana hasil pembiasan dari bidang meridian terkuat dan bidang meridian terlemahnya berada di depan retina dan berada tepat pada retina, adapun penyebab terjadinya astigmatismus adalah : 1) Kornea Media Refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% sampai 90% dari astigmastismus, sedangakan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bola mata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan genetic, kongenital, bayi yang lahir dengan premature, kecelakaan, luka atau parut di kornea, tekanan dari palpebral, peradangan kornea, keratokonus ( kelainan degenerative dari mata dimana kornea secara bertahap menipis dan berubah bentuk menjadi lebih konus), serta akibat pembedahan kornea. 2) Lensa Kristalin Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama-kelamaan lensa kristalin akan mengalami
kekurangan
yang
dapat
menyebabkan
astigmastigmus.
13
Astigmastismus yang terjadi akibat kelainan pada lensa kristalin ini di sebut juga astigmastismus lentikuler . Seseorang dengan diabetes umumnya mengalami astigmat lentikuler karena kadar gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan perubahan bentuk dari lensa. Proses ini biasanya berlangsung dengan lambat dan pada umunya baru dapat dideteksi ketika pasien telah menerima perawatan untuk diabetesnya. Ketika diabetesnya dapat terkontrol dan gula darah menjadi normal kembali maka bentuk lensa akan menjadi normal kembali. Untuk mengetahui apakah penyebab astigmatismus disebabkan oleh karena adanya kelainan pada lensa kristalin atau kornea, salah satunya adalah dengan melihat dari hasil pemeriksaan refraksi subyektif yaitu dengan menggunakan alat test yang disebut cakram placido.
Gambar 2. Tes Placido
2.5. Klasifikasi 2.5.1. Klasifikasi astigmat berdasarkan faktor penyebab 1) Astigmat kornea
Yaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan dari kedua meredian di kornea. Kebanyakan kornea mengalami astigmat withthe-rule. Tingkat astigmat kornea dapat ditentukan dengan menggunakan keratometer. 2) Astigmat internal
14
Yaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan atau torisitas (perbedaan kelengkungan pada meredian yang berbeda) dari permukaan belakang kornea dan lensa. Tipe ini adalah lebih jarang dari astigmat kornea. Tidak ada metode klinikal untuk mengukur astigmat internal. 3) Astigmat total (refraktif)
Yaitu astigmat yang ditentukan oleh refraksi objektif (retinoskopi) atau refraksi subjektif. Astigmat total terdiri dari kedua-dua astigmat kornea dan astigmat internal. Oleh karena itu, astigmat internal dapat ditentukan dengan menggunakan formula: Astigmat internal = Astigmat total – astigmat kornea.5 2.5.2. Klasifikasi astigmat berdasarkan titik fokal cahaya 1) Astigmat reguler yang memperlihatkan kekuatan pembiasan bertambah atau
berkurang perlahan – lahan secara teratur dari suatu meridian ke meridian berikutnya. Bayangan yang terjadi pada astigmat reguler dengan bentuk yang teratur dapat berbentuk garis, lonjong atau lingkaran. Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian utamanya ( meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bola mata ), mempunyai arah yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90°, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 180°, jika daya bias terkuat berada pada meredian 45°, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 135°. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa silindris yang tepat, akan bisa menghasilkan ketajaman penglihatan yang normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Jika prinsip meredian dari astigmat mempunya orientasi yang konstan pada setiap titik di seberang pupil, dan jika jumlah astigmat yang sama pada setiap titik, kondisi refraksi dikenali sebagai astigmat regular dan bisa dikoreksi dengan lensa silindris. Sinar-sinar cahaya aksis visual difokuskan pada titik
15
dalam bentuk satu garis dibelakang kornea dan kelainan ini berlaku terutama disebabkan
oleh
kelainan
kurvatur
kornea.
Astigmat
regular
dapat
diklasifikasikan berdasarkan letak atau posisi prisip meredian dan berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar pada kedua prinsip meredian. Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu : a) Astigmatisme Simetris Pada astigmat ini, kedua bola mata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenal adalah axis silindris mata kanan dan kiri yang apabila dijumlahkan akan bernilai 180° (toleransi sampai 15°), misalnya kanan Cyl 0,50X45° dan kiri -0,75X135°. b) Astigmatisme Asimetris Jenis astigmatisme ini adalah meredian utama kedua bola matanya tidak memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45° dan kiri Cyl -0,75X100°. c) Astigmatisme Oblique Adalah astigmatisme yang memiliki meredian utama kedua bola matanya cenderung searah dan sama-sama memiliki deviasi lebih dari 20° terhadap meredian horizontal atau vertical. Misalnya, kanan Cyl 0,50X55° dan kiri Cyl -0,75X55° Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak atau posisi principal meredian : a) Astigmat with-the-rule
Astigmat with-the-rule sering didapati pada anak-anak. Pada tipe ini, meredian vertical adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau berdekatan dengan aksis 90°.
16
Jika meredian vertical memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horizontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl – pada axis vertical atau Cyl + pada axis horizontal. b) Astigmat against-the-rule
Tipe ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa dimana meredian horizontal adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau berdekatan aksis 180°.4 Jika meredian horizontal memiliki daya bias lebih kuat daripada meredian vertical, astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl – pada axis horizontal atau dengan Cyl + pada axis vertical.
c) Astigmat Oblik Astigmat oblik adalah apabila principal meredian tidak berada atau berdekatan dengan 90° atau 180°. Pada dasarnya, astigmat oblik adalah apabila principal meredian adalah lebih dari 30° dari sudut 90° atau 180°. Astigmat oblik jarang ditemukan.
Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar kedua principal meredian :
Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B.19 a) Simpel Astigmat a. Simple miop astigmat
Jika 1 garis fokal berada di depan retina dan satunya lagi pada retina. Koreksi
akan
dilakukan
dengan
lensa
silinder
minus
(-).11
Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl – Y atau Sph – X Cyl +Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama. 17
Gambar 3. Astigmatisme Miopia Simpleks b. Simple hipermetrop astigmat
Jika 1 garis fokal berada di belakang retina dan satunya lagi berada pada retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa silinder plus (+).
Gambar 4. Astigmatisme Hipermetropia Simpleks Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan
titik B berada tepat di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl – Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama. b) Compound Astigmat
a. Compound miop astigmat
Jika kedua garis fokal berada di depan retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis minus (-) dan lensa silinder minus (-).
18
Gambar 5. Astigmatisme Miopia Kompositus Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph – X Cyl – Y. b. Compound hipermetrop astigmat
Jika kedua garis fokal berada di belakang retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).
Gambar 6. Gambar Astigmatisme Hiperopia Kompositus Astigmatisme jenis ini, titik B berada dibelakang retina, sedangkan
titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y c) Mixed Astigmat
Jika satu garis fokal berada didepan retina dan satunya lagi dibelakang retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).
19
Gambar 7. Astigmatisme Mixtus Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangk an titik B
berada dibelakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl – Y. atau Sph – X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama-sama + atau -. 2) Astigmat irregular
Bentuk astigmatisme ini, meredian-meridian utama bola mata tidak saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidak beraturan kontur permukaan kornea dan lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bola mata ataupun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau lensa kontak lunak. Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan ketajaman penglihatan normal.
20
Gambar 8. Astigmat Iregular Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidak
beraturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku ( hard contact lens) atau dengan tindakan operasi yang berupa LASIK atau keratotomi. 2.5.3. Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :
1) Astigmatismus Rendah Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan. 2) Astigmatismus Sedang Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi. 3) Astigmatismus Tinggi
Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.
21
2.6. Patofisiologi
PATOFISIOLOGI ASTIGMAT REGULAR Permukaan lensa astigmat berbeda dengan permukaan lensa sferikal. Lensa sferis mempunyai permukaan kurvatur yang sama dan oleh sebab itu ia mempunyai tingkat refraksi yang sama pada setiap meredian. Pada lensa astigmat kurvatur bervariasi dari suatu nilai yang terendah ke suatu nilai yang tertinggi, dimana kedua nilai ini terletak pada meredian dengan perbedaan 90°. Oleh karena itu, terdapat perbedaan tingkat refraksi dari suatu meredian dengan satunya lagi sehingga sinar cahaya tidak dapat membentuk suatu titik fokus, tetapi membentuk 2 jalur fokus. Lapisan 3-dimensi oleh sinar cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat (lensa sferosilidris) ini dikenal sebagai conoid of Sturm Conoid of Sturm mempunyai 2 jalur fokal, setiap satunya sejajar dengan salah satu dari principal meredian dari lensa sferosilindris. Potongan melintang conoid of sturm biasanya membentuk suatu bentuk bujur, tetapi pada min dioptri kedua jalur fokal tersebut terdapat potongan melintang conoid of Sturm yang akan berbentuk bulat (circular ). Sinar cahaya yang bulat ini dikenal sebagai circle of least confusion. Circle of least confusion ini adalah tempat dimana fokus keseluruhan lensa astigmat ini menjadi paling akurat. Secara teori dapat dikatakan bahwa huruf paling jelas dilihat pada titik ini karena kekaburan yang berlaku adalah sama pada setiap meredian.
22
2.7. Manifestasi Klinis
Pada umumnya, seseorang yang menderita astigmat tinggi mmenyebabkan gejala-gejala sebagai berikut : 1) Memiringkan kepala atau disebut dengan “tilting his head”, pada umumnya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmat oblik yang tinggi. 2) Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas. 3) Menyempitkan mata seperti penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmat juga menyempitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca 4) Pada saat membaca, penderita astigmat ini memegang bacaan mendekati mata,
seperti
pada
penderita
myopia.
Hal
ini
dilakukan
untuk
memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram. Sedangkan pada penderita astigmat rendah, biasa ditandai dengan gejala-gejala berikut: 1) Sakit kepala bagian frontal 2) Ada pengaburan sementara pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.
23
Gambar 9. Penglihatan pada orang dengan astigmat.
Gambar 10. Penglihatan pada orang dengan miopia
Gambar 11. Penglihatan pada orang dengan hipermetropia
2.8. Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang mendapatkan gambaran klinis yang jelas dan ditunjang dengan pemeriksaan visus. Pemeriksaan untuk mengukur astigmatis bagaimana mata fokus terhadap cahaya dan menentukan kekuatan dari beberapa lensa optikal yang diperlukan untuk menkompensasi penurunan penglihatan. Pemeriksaan itu termasuk : 1) Pemeriksaan pin hole Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat
24
kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan 2) Uji refraksi a. Subjektif Optotipe dari Snellen & Trial lens Metode yang digunakan adalah dengan Metoda ‘trial and error’ Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masingmasing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian
diganti
dengan
lensa
sferis
negatif
memberikan
tajam
penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia.Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique).1,6 b. Objektif a) Autorefraktometer Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan komputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.
25
b) Keratometri Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea. Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan.
3) Uji pengaburan Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90° yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180°. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahanlahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.
Gambar 12. Kipas Astigmat
4) Keratoskop
26
Keratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan astigmatisme. Pemeriksa memerhatikan gambaran “ring” pada kornea pasien. Pada astigmatisme regular, “ring” tersebut berbentuk oval. Pada astigmatisme irregular, gambaran tersebut tidak terbentuk sempurna. 5) Javal ophtalmometer Boleh digunakan untuk mengukur kelengkungan sentral dari kornea, akan menentukan kekuatan refraktif dari kornea
2.9. Koreksi Astigmatisma 2.9.1. Non- farmakologik 1) Pemberian lensa silinder
Pada compound astigmat suatu lensa torik diperlukan untuk koreksi. Lensa ini mempunyai abilitas refraksi pada kedua meridian, tetapi lebih banyak pada suatu meridian dibanding satunya lagi. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.
Gambar 13. Gambar koreksi lensa pada astigmat 2) Pemakaian lensa kontak
27
Pada pemakaian lensa kontak harus melalui standard medis dan pemeriksaan secara medis. Karena resiko pemakaian lensa kontak cukup tinggi. Pada astigmat irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Soft Contact Lens toric disediakan untuk mengkoreksi banyak tipe dari astigmat. Akibat dari kontak dengan lensa kontak maka permukaan depan kornea akan tertutup rata dan tidak terisi film air mata. 2.9.2. Farmakologik
Pemberian obat tetes mata yang bisa digunakan untuk penderita adalah obat tetes mata untuk mensterilisasi kotoran yang masuk ke dalam mata dan obat tetes mata yang mengandungi Vitamin A 2.9.3. Pembedahan 1) Radial Keratotomy
Untuk membuat insisi radial yang dalam pada pinggir kornea dan ditinggalkan 4 mm sebagai zona optik. Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman d ari insisi. Pada penyembuhan insisi ini terjadi pendataran dari permukaan kornea sentral sehingga menurunkan kekuatan refraksi. Prosedur ini sangat bagus untuk miopi derajat ringan dan sedang. Kelemahannya: Kornea menjadi lemah, bisa terjadi ruptur bola mata jika terjadi trauma setelah RK, terutama bagi penderita yang berisiko terjadi trauma tumpul, seperti atlet, tentara. Bisa terjadi astigmat irreguler karena penyembuhan luka yang tidak sempurna,namun jarang terjadi. Pasien Post RK juga dapat merasa silau saat malam hari.
28
Gambar 14. Radial Keratotomy 2) Laser Asissted I n Situ I nterlamelar Keratomilieusis (LASIK)
Pada teknik ini, pertama sebuah flap setebal 130-160 mikron
dari
kornea anterior diangkat. Setelah Flap diangkat, jaringan midstroma secara langsung diablasi dengan tembakan sinar excimer laser , akhirnya kornea menjadi flat. Sekarang teknik ini digunakan pada kelainan miopi yang lebih dari - 12 dioptri.
Gambar 15. Operasi Lasik Kriteria pasien untuk LASIK
a. Umur lebih dari 20 tahun. b. Memiliki refraksi yang stabil,minimal 1 tahun. c. Motivasi pasien
29
d. Tidak ada kelainan kornea dan ketebalan kornea yang tipis merupakan kontraindikasi absolut LASIK.
Gambar 16. Prosedur lasik
Keuntungan LASIK: a. Minimimal atau tidak ada rasa nyeri post operatif b. Kembalinya penglihatan lebih cepat dibanding PRK. c. Tidak ada resiko perforasi saat operassi dan ruptur bola mata karena trauma setelah operasi, d. Tidak ada gejala sisa kabur karena penyembuhan epitel. e. Baik untuk koreksi miopi yang lebih dari -12 dioptri. Kekurangan LASIK: a. LASIK jauh lebih mahal b. Membutuhkan skill operasi para ahli mata. c. Dapat terjadi komplikasi yang berhubungan dengan flap, seperti flap putus saat operasi, dislokasi flap postoperatif, astigmat irreguler.
3) PRK
Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah
30
photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih.
Pasien
tanpa
bantuan
penglihatannya
lebih
baik
koreksi
pada
kadang-kadang
waktu
sebelum
menyatakan
operasi.
Pada
photorefractive keratectomy (PRK), ‘excimer laser’ digunakan untuk ‘photoablate’ kurvatur anterior jaringan stroma kornea. Epitelium kornea dilepaskan sebelum ‘photoablation’ dan memerlukan 3-4 hari untuk regenerasi, dimana dalam jangka waktu ini ‘bandage contact lense’ dipakai. Kelemahan PRK: a. Penyembuhan postoperatif yang lambat b. Keterlambatan penyembuhan epitel menyebabkan keterlambatan pulihnya penglihatan dan pasien merasa nyeri dan tidak nyaman selama beberapa minggu. c. Dapat terjadi sisa kornea yang keruh yang mengganggu penglihatan d. PRK lebih mahal dibanding RK
Gambar 17. PRK
31
BAB III PEMBAHASAN 1.
Mengapa pada pasien ini didiagnosa sebagai pasien Astigmatisma Miopia Kompositus ODS ?
Pada pasien ini ditemukan : 1) Gejala subjektif antara lain: o
Kabur bila melihat jauh
o
Pasien mengaku nyeri kepala dan mata menjadi cepat lelah
2) Pada pemeriksaan Refraksi Subyektif, dengan Metoda ‘trial and error’. Jarak pemeriksaan 6 meter/5 meter/20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu. Ditentukan visus / tajam penglihatan masingmasing mata. kemudian dikoreksi dengan lensa sferis negatif, cylinder negatif dan memberikan tajam penglihatan yang membaik. 3) Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan yang lain seperti palpasi, slit lamp maupun funduskopi. Maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami penurunan visus yang disebabkan oleh kelainan refraksi. 4) Pada pemeriksaan Refraksi Subyektif dengan snellen chart didapatkan koreksi kacamata : VOD : 0,125 S-3.00 C-0.50 = 1.0 VOS : 0,1 S-3.00 C-0.50 = 1.0
2.
Apakah etiologi dari penyakit pada pasien ini ?
Kelainan refraksi dapat diakibatkan karena terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan lensa.
32
3.
Bagaimanakah penatalaksanaan pasien ini ?
Koreksi dengan menggunakan lensa spheris negatif S - 2.50 C - 0,50 70o OD dan S - 2.50 C - 0,50 180o OS dan diberikan Cendo augentogenik 4 dd gtt I ODS.
4.
Bagaimana prognosis pada pasien ini ?
1) Quo ad vitam
: ad bonam
2) Quo ad functionam
: ad bonam
3) Quo ad sanactionam
: ad bonam
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan & Asbury’s General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007. 2. A. K. Khurana, Comprehensive Ophtalmology Fourth Edition: Optics and Refraction, New Age International (P) limited Publishers, 12: 36-38, 2007. 3. Deborah, Pavan-Langston,Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th Edition:Refractive Surgery, Lippincott Williams and Wilkins, 5:73-100,2008. 4. Roque M., 2009. Astigmatism, PRK. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1220845-overview#a0101 [Diakses tanggal 3 Mei 2016] 5. Harvey M. E., 2009. Development and Treatment of Astigmatism-Related Amblyopia. Optom Vis Sci 86(6): 634-639. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??t ool=pmcentrez [Diakses tanggal 3 Mei 2016] 6. Choi H. Y., Jung J. H. and Kim. M. N., 2010. The Effect of Epiblepharon Surgery on Visual Acuity and With-the-Rule Astigmatism in Children. Korean J Ophthalmol 2010; 24(6) : 325-330. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/15456110_v108_p077.pdf??tool=pmcentrez 7. Vaughan D G, Asbury T, Riordan P. Optik & Refraksi. Ofthalmologi umum.14th Ed. Jakarta:Widya Medika.2000:29 8. Ilyas HS.Kelainan Refraksi.In:Ilmu penyakit mata. Edisi ke-4. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2013.Page:81-83. 9. eHealth
Options.Understanding
Astigmatism:Information,symptoms
and
treatment.eHealth Encyclopedia.2010.
34
