Draft - Contoh Surat Kuasa -

1.

Kuasa Umum Mengingat isi kuasa umum sangat luas, kuasa ini biasanya hanya diberikan antara

keluarga. Misalnya, antara bapak kepada anak atau suami kepada isterinya. Selain itu, kuasa umum biasanya hanya diberikan secara garis lurus ke atas atau ke bawah, tidak ke samping. Namun, kuasa umum dapat juga diberikan selain kepada keluarga terdekat tersebut, seperti dari seseorang majikan kepada karyawan kepercayaannya.

KUASA UMUM Nomor: .......... Pada hari ini ..........., tanggal .........., pukul .........., menghadap kepada saya, notaris .......... Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., nomor .........., Kota .......... Penghadap dikenal oleh saya notaris. Penghadap menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada anaknya .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., Kota ..........

----- PADA UMUMNYA ----1.

Mewakili penghadap (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa) seluas-luasnya dan dimana pun, baik mengenai kepentingan-kepentingan pemberi kuasa sendiri maupun untuk mewakili pemberi kuasa didalam pangkat, kedudukan, atau jabatan apa pun yang sekarang ini sudah dipegang atau diduduki oleh pemberi kuasa, untuk mengurus, menguasai, memegang, menjaga dan menjalankan segala hak dan kewajiban dan kepentingan pemberi kuasa dan/atau siapa pun yang diwakilinya didalam hal dan keadaan bagaimana pun.

2.

Pemegang kuasa berhak mengurus, membeli, menjual, menukarkan, menerima, menyerahkan, dan menyuruh menyerahkan barang-barang yang bergerak atau tidak bergerak, serta hak-hak dan lain-lainnya.

3.

Pemegang kuasa berhak membuat, menyuruh membuat, menerima, atau menolak hadiah-hadian atau hibah-hibah, membuat perjanjian-perjanjian penjualan atau pembelian, menetapkan harga dan syarat-syarat serta perjanjian-perjanjiannya, serta membuat perjanjian sewa menyewa dan menetapkan syarat-syarat serta perjanjianperjanjiannya. Selanjutnya membuat perjanjian-perjanjian dengan syarat-syarat yang dipandang pantas oleh pemegang kuasa dengan seksama, melaksanakan perjanjian

2

yang telah dibuat serta menuntut supaya orang lain berbuat demikian, serta meminta pecahnya atau batalnya perjanjian-perjanjian dengan minta atau tidak suatu ganti rugi. 4.

Pemegang kuasa berhak menagih dan menerima uang sewa, pembayaran bunga upah, gaji, dan juga pembayaran-pembayaran yang menjadi haknya pemberi kuasa

5.

Pemegang kuasa berhak menandatangani segala akta dan surat, memberi kwitansinya untuk segala penerimaan.

6.

Pemegang kuasa berhak mengambil semua tindakan yang menurut keadaan dianggap perlu oleh pemegang kuasa, jika ada seseorang yang tidak membayar kewajibannya pin-jamannya atau menunda pembayaran pinjamannya.

7.

Pemegang kuasa berhak mengajukan permintaan agar siapa pun yang tidak membayar pinjamannya dinyatakan pailit.

8.

Pemegang kuasa berhak membayar pinjaman-pinjaman dan biaya-biaya serta menawarkan pembayaran kepada yang berhak menerimanya dan jika pembayaran tersebut ditolak, menyerahkan pembayaran tersebut kepada hakim

9.

Pemegang kuasa berhak membuat persetujuan-persetujuan supaya suatu perkara diputus oleh hakim dengan syarat-syarat yang dianggap pantas oleh pemegang kuasa, jika dirasa perlu.

10. Pemegang kuasa berhak meminta/mengajukan permohonan hak Milik, hak guna usaha, hak guna bangunan, hak pakai atau hak lain atas tanah, menerima atau melepaskan serta menyerahkan hak-hak tersebut. 11. Pemegang kuasa berhak menandatangani surat-surat wesel, surat-surat aksep, dan surat dagang, serta memberikan hak-hak yang dapat dipergunakan atas kekuatan surat-surat tersebut kepada orang lain atau membayar jumlah yang tersebut dalam surat-surat itu pada waktu yang telah ditetapkan. 12. Pemegang kuasa berhak menerima dari orang lain dan menjual surat-surat atau meminta pembayaran atas surat-surat tersebut pada hari yang telah ditentukan, serta membuat protes dan pada umumnya melakukan semua perbuatan yang termasuk dalam lingkungan perniagaan wesel. 13. Pemegang kuasa berhak menjalankan uang, memasukkan dalam dan/atau menarik uang dari bank, menerima uang dengan menandatangani dan memberikan cek atau surat berharga lain, menerima dan memasang hak tanggungan atau menggadaikan, serta membatalkan atau mencabut tanggungan tersebut dan memberikan pembebasan. 14. Pemegang kuasa berhak menghidupkan perseroan-perseroan dagang berjenis apapun, menjual dan membeli andil-andil dalam perseroan-perseroan yang pada waktu sekarang ini sudah atau yang dikemudian hari akan didirikan dan melakukan 3

penggantian nama seperlunya, menerima pembayaran-pembayaran, turut hadir dalam rapat-rapat pemegang andil dan mewakili pemberi kuasa atau siapa pun yang diwakilinya serta mengeluarkan suara, berbuat seperlunya untuk melakukan pendaftaran-pendaftaran,

memberi

pembebasan

dan

mendaftarkan

atau

membatalkan tanggungan-tanggungan apa pun. 15. Pemegang kuasa berhak meminjamkan uang dengan atau tidak membayar bunga, menandatangani dan menyerahkan surat-surat aksep dan/atau surat pinjaman kepada orang lain, memberi tanggungan atau mengikat barang-barang pemberi kuasa atau yang diwakilinya, baik barang-barang bergerak maupun barang-barang tidak bergerak dan untuk satu dan lain membuat dan menerima semua syarat-syarat yang oleh pemegang kuasa dianggap pantas dan baik, serta mengikat pemberi kuasa atau yang diwakilinya baik sendiri-sendiri atau bersama-sama dengan orang lain sebagai penanggung (borg). 16. Pemegang kuasa berhak menerima surat-surat, paket-paket, wesel-wesel pos, surat-surat kawat dan barang-barang dari kantor pos atau dari siapa pun, serta menandatangani surat-surat penerimaan dan jika perlu pemegang kuasa boleh membuka dan membalas surat-surat dan surat-surat kawat tersebut. 17. Pemegang kuasa berhak melawan beban-beban, pajak-pajak, dan mengajukan keberatan-keberatan, mengurus di luar atau dengan perantaraan pengadilan segala urusan pa-jak dan menjalankan, mengurus, serta memperhatikan hak-hak dan kepentingan-kepentingan pemberi kuasa dan/atau yang diwakilinya. 18. Pemegang kuasa berhak mewakili pemberi kuasa dan/atau yang diwakilinya dalam urusan warisan, meminta penaruhan atau pencabutan penyegelan beslag atau melawan itu. 19. Pemegang kuasa berhak menggunakan hak untuk menimbang atau memeriksa, menerima warisan (baik dengan tiada perjanjian maupun dengan hak istimewa untuk mencatat), atau menolaknya. 20. Pemegang kuasa berhak meminta agar dibuat catatan warisan atau tulisan itu dilihat ketika catatan atau tulisan itu dibuat. 21. Pemegang kuasa berhak hadir dalam segala rapat atau sidang, turut berembug, dan mengeluarkan suara. 22. Pemegang kuasa berhak mengangkat dan memberhentikan pegawai-pegawai, serta mengatur gaji mereka. 23. Pemegang kuasa berhak meminta, menetapkan, atau turut menetapkan kerugian dan lain-lain kerugian, menerima kerugian-kerugian itu dan menandatangani, serta memberikan kwitansi. 24. Pemegang kuasa berhak meminta ijin-ijin, lisensi-lisensi, dan deviden. 4

25. Pemegang kuasa berhak menahan atau membeslag barang-barang, baik bergerak maupun tidak bergerak, hak-hak dan uang tunai, menuntut semua perkara yang bersangkutan dengan penahanan atau pembeslagan itu di pengadilan, membatalkan penahanan atau pembeslagan itu, menjual barang-barang yang ditahan atau dibeslag dan menerima uang pendapatan penjualan dengan memberikan kwitansi. 26. Pemegang kuasa berhak mewakili pemberi kuasa dan/atau siapa yang diwakilinya dalam semua perkara, baik perkara perdata, perkara pelanggaran maupun perkara pidana, minta, menerima atau menolak sumpah serta mengangkat sumpah, menyanggah saksi-saksi dan hakim untuk itu memberitahukan sebab-sebabnya, membereskan perkara-perkara dengan perantaraan pengadilan atau dengan perdamaian dan untuk itu menggunakan segala daya upaya yang diperkenankan oleh hukum, meminta agar keputusan-keputusan dijalankan juga dengan menggunakan hukuman badan atau meminta keputusan pengadilan yang lebih tinggi, menahan atau membeslag barang-barang serta uang tunai dari orang lain, mengangkat pengacara dan juru sita dan memberikan kepada mereka kuasa yang diperlukan dan mencabut kembali kuasa-kuasa itu, membuat perdamaian, mengangkat ahliahli perdamaian untuk memutus suatu perkara. Untuk keperluan-keperluan tersebut membuat atau meminta dibuatkan akta-akta dan surat-surat, menandatanganinya, mengajukan dan menarik kembali surat-surat dan akta-akta, memilih tempat kedudukan dan dengan ringkas untuk keperluan-keperluan yang tersebut di atas itu mengerjakan atau melakukan segala perbuatan apapun yang menurut keadaan diperlukan atau dirasa baik oleh pemegang kuasa, walaupun untuk melakukan suatu perbuatan diperlukan kuasa istimewa, kuasa harus dianggap juga diberikan di dalam akta kuasa ini. Dengan penetapan bahwa kuasa ini diberikan dengan hak substitusi, bahwa kuasa ini diberikan dengan hak juga untuk mencabutnya kembali. Menghadap kepada saya, notaris dengan dihadiri oleh saksi-saksi tersebut di akhir akta ini. Tuan .........., tersebut di atas yang saya Notaris kenal dan yang menyatakan menerima baik kuasa menurut akta ini. ------ Demikianlah akta ini -----Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di .........., dan di .........., sebagai saksi-saksi.

5

Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya, notaris.

Penerima Kuasa ..........

Pemberi Kuasa ..........

Notaris .......... Saksi-saksi ..........

6

..........

2.

Kuasa Dagang SURAT KUASA Nomor ..........

Pada hari ini.........., menghadap kepada saya ..........,notaris di .........., Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagai Direktur dari .........., demikian berdasarkan pasal .........., anggaran dasar perseroan sah mewakili dan atau bertindak untuk dan atas nama Perseroan Komanditer “CV. ..........”, berkedudukan di .........., yang anggaran dasarnya telah didaftarkan di pengadilan negeri .........., tertanggal .........., nomor .......... Penghadap dikenal oleh saya, notaris. Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberi kuasa kepada: Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

------ TERISTIMEWA -----1.

Untuk dan atas nama perseroan komanditer “CV..........” tersebut di atas dengan ketentuan-ketentuan seperti ter-cantum dalam di bawah dan selanjutnya yang diberi kuasa berhak melakukan tindakan pengurusan menjalankan, dan memperhatikan segala hak dan atau kepentingan perseroan di tempat mana pun dan terhadap siapa pun.

2.

Pemegang kuasa dapat membeli dan menjual barang-barang dagangan, menetapkan harga, serta perjanjian-perjanjian yang olehnya dipandang perlu serta menguntungkan.

3.

Pemegang kuasa dapat membayar, atau menerima pembayaran dan minta atau memberi tanda penerimaan tentang hal itu.

4.

Pemegang kuasa dapat menerima atau mengirimkan/menyerahkan barang-barang yang terbeli atau terjual atau memenuhi segala peraturan tentang penerimaan/ penyerahan.

5.

Menandatangani, menerima, atau memindahtangankan segala surat-surat yang berhubungan dengan penerimaan atau pengiriman barang-barang seperti suratsurat muatan atau pengiriman.

6.

Pemegang kuasa dapat menerima, menjalankan, atau menolak komisi-komisi.

7

7.

Pemegang kuasa dapat membuat segala perjanjian asuransi dan membayar preminya, mengurus, menetapkan, serta menerima ganti rugi dan untuk penerimaan itu memberi kwitansinya.

8.

Pemegang kuasa dapat menerima segala surat tercatat, paket-paket, suratsurat kawat, wesel pos-wesel pos, barang-barang, dan surat-surat berharga, serta menandatangani tanda penerimaannya.

9.

Pemegang kuasa dapat menagih dan menerima segala uang dari siapa pun, serta membuka rekening untuk menyimpan, mengambil, dan/atau menerima uang itu dari bank mana pun, untuk hal-hal tersebut menandatangani dan memberikan kwitansinya, cek, atau surat apapun seperlunya, tetapi tidak termasuk membuat utang atas nama pemberi kuasa.

10. Pemegang kuasa dapat mengangkat atau melepaskan pegawai-pegawai dan menetapkan atau mengubah gaji mereka. 11. Pemegang kuasa dapat meminta ijin-ijin dan lisensi-lisensi. 12. Pemegang kuasa dapat melakukan segala pembayaran yang menjadi kewajiban pemberi kuasa dan tentang hal itu meminta tanda tangan pembayaran, jika perlu melakukan pembayaran itu dengan perantaraan pengadilan. 13. Pemegang kuasa dapat mengurus segala pajak, meminta agar jumlah pajak yang ditetapkan dikurangi atau diperiksa dan ditetapkan lagi atau dihapuskan, untuk hal tersebut, pemegang kuasa membuat dan menandatangani surat-surat seperlunya, mengangkat ahli pajak dan sebagainya, sehingga semuanya terurus selesai. 14. Pemegang kuasa dapat menuntut siapa pun yang tidak membayar utangnya dijatuhkan pailit dan di dalam segala urusan kepailitan

itu mengurus segala

kepentingan dan hak pemberi kuasa, menghadap pada segala majelis atau pembesar, mengajukan penagihan, bersumpah, menerima pembayaran, dan untuk penerimaannya menandatangani serta memberi kwitansinya. 15. Pemegang kuasa dapat menghadap kepada para hakim, pengadilan, polisi, pembesarpembesar, baik sipil maupun militer, pegawai-pegawai negeri, para pembesar dan pe-gawai jawatan bea dan cukai untuk mengajukan gugatan atau pengaduanpengaduan, bersumpah, meminta atau menolak sumpah, mengadakan dan menerima perdamaian, menjalankan keputusan-keputusan yang menguntungkan dan menerima baik atau menentang keputusan-keputusan yang merugikan, serta mengangkat seorang pengacara dan/atau juru sita. 16. Pemegang kuasa tidak diberi kuasa dan hak untuk: — menjual dan/atau memindahkan hak dengan cara apapun terhadap semua barangbarang yang lazimnya tidak untuk diperdagangkan oleh perseroan.

8

— menggadaikan dan/atau menanggungkan dengan cara apapun terhadap harta milik perseroan. — meminjam dan/atau meminjamkan uang atas nama per-seroan; serta — memberikan jaminan atau borg pada orang lain dan/atau badan lain. Untuk keperluan-keperluan tersebut harus bertindak bersama-sama atau ada persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pemberi kuasa. Selanjutnya kuasa ini diberikan dengan ketentuan tidak dapat dipindahkan kepada pihak lain baik untuk sebagian atau untuk seluruhnya, dan sewaktu-waktu kuasa ini dapat dicabut kembali. Sekarang menghadap kepada saya, notaris, Tuan ……., tersebut di atas yang dikenal oleh saya, notaris, yang menerangkan menerima baik kuasa dagang menurut akta ini. ------ Demikianlah akta ini -----Dibuat dan diresmikan di ………., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan dihadiri oleh ………., dan ………., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di ………., dan di ………, sebagai saksi-saksi. Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini di-tandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya, notaris.



Notaris

..........

Saksi-saksi ..........

..........

9

3.

Kuasa untuk Membuka Kantor Cabang SURAT KUASA

Pada hari ini ..........,menghadap kepada saya .........., notaris di .........., Tuan .........., Direktur perseroan terbatas “PT ..........” bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya tersebut, dengan mendapat persetujuan dari Komisaris perseroan, yaitu Tuan .........., berdasarkan Surat Persetujuan Komisaris nomor .........., tertanggal .........., demikian berdasarkan pasal .........., Anggaran Dasar perseroan sah mewakili dan atau bertindak untuk dan atas nama perseroan terbatas “PT ..........”, berkedudukan di .........., yang anggaran dasarnya telah mendapat persetujuan/ pengesahan dari Menteri Kehakiman nomor .........., tertanggal .........., dan telah diumumkan dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor .........., tertanggal .........., didaftarkan di pengadilan negeri .........., tertanggal .........., nomor .......... Penghadap dikenal oleh saya, notaris. Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberi kuasa kepada: Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

------ UNTUK -----Membuka cabang perseroan terbatas “PT……” tersebut di Kota/Kabupaten .........., dan demikian menjalankan dan menguasai cabang perseroan terbatas “PT…..” di Kota/ Kabupaten .........., dan berkenaan dengan itu yang diberi Kuasa berhak melakukan tindakan seperti tersebut di bawah ini: 1.

Menjalankan, menghitung. dan mempersiapkan pekerjaan-pekerjaan ..........

2.

Membuat, mengawasi, dan memberikan advise mengenai teknis pekerjaan ..........

3.

Melakukan urusan-urusan teknis serta pelaksanaannya dalam arti yang seluasluasnya.

4.

Melaksanakan urusan pemesanan dan penyerahan (leverancier) yang berhubungan dengan pekerjaan-pekerjaan .........., baik dengan instansi swasta maupun Pemerintah, dengan demikian untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan dan menerima penawaran-penawaran, menyetujui dan menerima syarat-syarat serta perjanjian-

10

perjanjiannya, membuat dan menandatangani kontrak-kontrak, menerima pembayaran dengan menandatangani kwitansi-kwitansi, serta mandat-mandat dan surat perintah untuk pembayaran pelaksanaan kuasa tersebut. Dengan demikian yang diberi kuasa boleh menghadap ke/serta bermusyawarah dengan pejabat-pejabat yang berwajib, baik swasta maupun Pemerintah dengan demikian untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan dan menerima penawaran-penawaran, menyetujui dan menerima syarat-syarat serta perjanjian-perjanjiannya, membuat dan menandatangani kontrak-kontrak, menerima pembayaran dengan menandatangani kwitansi-kwitansi, serta mandat-mandat dan surat perintah untuk pembayaran pelaksanaan kuasa tersebut. 5.

Memesan barang-barang produksi dalam dan luar negeri, membereskan segala persoalan yang berkaitan dengan surat-menyurat dengan pihak asing, menetapkan harga, jenis, macam, jumlah barang dan syarat-syarat lain, menandatangani segala surat penawaran untuk memperoleh ijin, mengatur dan menyelesaikan segala urusan dengan kantor pejabat yang berwenang, jwatan-jawatan pemerintah, untuk mendapatkan lisensi-lisensi dan ijin-ijin lain, serta menghadap ke/serta bermusyawarah dengan pejabat-pejabat yang berwenang dan tentang satu dan lain tersebut mewakili pemberi kuasa dalam arti yang seluas-luasnya.

6.

Menjalankan segala tindakan yang berkaitan dengan urusan bank diantaranya ijin membuka Letter of Credit dan mengatur uang yang diperlukan untuk itu dengan menandatangani segala surat yang berkenaan dengan hal tersebut, memasukkan uang di bank atas nama perseroan dan menarik kembali uang yang disimpan di bank dengan menandatangani segala surat yang berkenaan dengan hal tersebut, memasukkan uang di bank atas nama perseroan dan menarik kembali uang yang disimpan di bank dengan menandatangani cek, giro, bilyet, kwitansi dan tanda penerimaan lainnya, tidak termasuk mengadakan perjanjian kredit atau belening di bank-bank.

7.

Menandatangani dan menerima surat-surat wesel serta surat dagang berhubungan dengan barang-barang yang sudah dibeli, memindahkan ke tangan lain, menagih atau memprotes surat-surat itu.

8.

Mengurus penerimaan dan menerima barang-barang yang menjadi hak pemberi kuasa, membayar segala bea dan lain ongkos yang bersangkutan, jika perlu memajukan keberatan atas pembayaran bea atau denda, meminta kembali dan menerima dan/atau menolak denda yang tidak wajib dibayar dan tentang satu dan lain hal menandatangani, memasukkan dan menerima segala surat dan daftar yang diperlukan dan umumnya mewakili pemberi kuasa seluas-luasnya terhadap kantor pajak yang berwenang. 11

9.

Membuat perjanjian asuransi terhadap segala bahaya, membayar premi, mengurus kerugian-kerugian dan mene-rima uang-uang pembayaran klaim asuransi, serta memberi kwitansi-kwitansi untuk hal tersebut.

10. Mengadakan dan mengurus buku-buku yang lazimnya di-pergunakan, serta yang diharuskan. 11. Mengangkat dan melepaskan pegawai-pegawai, serta mengatur gaji-gaji mereka. 12. Membeli dan menjual barang-barang dagangan dan lain-lain barang bergerak, satu dan lain hal dengan harga-harga dan perjanjian-perjanjian yang dianggap pantas oleh yang mendapat kuasa, menyuruh membuat dan menandatangani surat-surat perjanjian jual beli dan/atau kontrak-kontrak, membayar atau menerima hargaharganya dan meminta atau memberi kwitansinya tentang hal itu, menerima atau mengirimkan/menyerahkan apa yang dibeli atau dijual ser-ta memenuhi segala peraturan tentang penerimaan atau pengiriman barang-barang. 13. Menerima, menjalankan, atau menolak komisi-komisi. 14. Menerima surat-surat, baik yang tercatat maupun yang tidak tercatat, paket-paket, surat-surat kawat, wesel pos-wesel pos, barang-barang dan/atau surat-surat berharga dan menandatangani semua surat-surat penerimaan. 15. Mengatur segala urusan pajak, meminta diperiksa, atau meminta dihapuskan penetapan-penetapan pajak dan mengatur satu dan lain hal sampai tuntas. 16. Meminta agar siapa pun yang tidak membayar utangnya dijatuhkan pailit dan mengurus ke pengadilan niaga yang berwenang, mengambil segala tindakan yang perlu untuk menjaga dan menjamin kepentingan-kepentingan pemberi kuasa dalam kepailitan, menghadap kepada segala majelis atau pejabat-pejabat berwenang, mengajukan penagihan, bersumpah atau meminta sumpah, serta menerima pembagian, menandatangani, dan memberikan kwitansi. 17. Jika perlu mewakili pemberi kuasa dan mengajukan gugatan-gugatan atau tuntutantuntutan di pengadilan yang ber-wenang baik dalam perkara perdata maupun pidana, memasukkan surat permohonan, mengajukan atau melawan tuntutantuntutan, memajukan, mendengar, menolak saksi-saksi, minta dan menolak sumpah atau bersumpah, minta keputusan-keputusan, menjalankan keputusan-keputusan yang merugikan, mengangkat seorang pengacara atau juru sita dan memberi kuasa kepada mereka. 18. Tentang satu dan lain hal, menandatangani segala surat-surat memilih tempat kedudukan dan selanjutnya mengatur hal yang dirasa baik atau perlu untuk pemberi kuasa berhubungan dengan kantor cabangnya tersebut. ------ Demikianlah akta ini ------

12

Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di .........., dan di .........., sebagai saksi-saksi. Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya, notaris.


Pemberi Kuasa

..........

..........

Notaris ..........

Saksi-saksi

..........

13

4.

Kuasa untuk Mewakili Direksi

SURAT KUASA

Pada hari ini ..........,menghadap kepada saya .........., notaris di .........., Tuan .........., Direktur perseroan terbatas “PT ..........” bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya tersebut, dengan mendapat persetujuan dari Komisaris perseroan, yaitu Tuan .........., berdasarkan Surat Persetujuan Komisaris nomor .........., tertanggal .........., demikian berdasarkan pasal .........., Anggaran Dasar perseroan sah mewakili dan atau bertindak untuk dan atas nama perseroan terbatas “PT ..........”, berkedudukan di .........., yang anggaran dasarnya telah mendapat persetujuan/ pengesahan dari Menteri Kehakiman nomor .........., tertanggal .........., dan telah diumumkan dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor .........., tertanggal .........., didaftarkan di pengadilan negeri .........., tertanggal .........., nomor .......... Penghadap dikenal oleh saya, notaris. Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberi kuasa kepada: Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

----- TERISTIMEWA ----Untuk mewakili penghadap Tuan .........., tersebut sebagai Direktur dari perseroan terbatas “PT ..........” tersebut di atas untuk melakukan segala tindakan yang penghadap Tuan .........., sebagai Direksi berkewajiban dan berhak melakukannya berdasarkan anggaran dasar dari perseroan terbatas “PT ..........” tersebut di atas, satu dan lain hal dengan catatan sebagai berikut: Penghadap dalam kedudukannya seperti tersebut di atas menerangkan bahwa Kuasa Direksi menurut akta ini diberikan dengan catatan bahwa pemegang kuasa diberi kuasa dan hak khususnya untuk: 1.

melaksanakan pekerjaan pembangunan ..........;

2.

menerima biaya kontrak sejumlah Rp .......... (..........); dan

3.

menagih uang dan/atau dana proyek yang dimaksud yang kesemuanya sebagai

14

pelaksana pekerjaan pembangunan berdasarkan persetujuan .......... Pada akhirnya turut serta menghadap kepada saya, notaris, Tuan .........., tersebut di atas yang menerangkan dengan ini menerima dengan baik kuasa menurut akta ini. ------ Demikianlah akta ini -----Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di .........., dan di .........., sebagai saksi-saksi. Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini di-tandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya, notaris.

Penerima Kuasa

..........


Notaris .......... Saksi-saksi

..........

..........

15

5.

Kuasa untuk Mengurus Warisan

SURAT KUASA

Pada hari ini, .........., menghadap kepada saya .........., notaris di .........., Tuan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .......... Tuan .........., pekerjaan .........., beralamat di .........., dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan selaku ahli waris dari Almarhum Tuan .......... Penghadap dikenal oleh saya, notaris. Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberikan kuasa kepada: Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

----- KHUSUS ----Untuk mewakili Pemberi Kuasa sebagai ahli waris dari Almarhum Tuan .........., pada waktu hidupnya, pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., seluasluasnya dalam segala hal dan urusan yang berhubungan dengan warisan Almarhum Tuan .........., tersebut di atas yang telah meninggal dunia pada tanggal .........., berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor .........., tertanggal .........., yang dikeluarkan oleh .........., selaku Kepala Desa/Lurah .......... Untuk melaksanakan hal sebagaimana tersebut di atas, yang diberi kuasa berhak: 1.

melakukan segala perbuatan pengurusan dan membuat segala perjanjian-perjanjian mengenai perbuatan pengu-rusan (daden van beheer), menuntut penyegelan dan me-lepas penyegelan atau menentangnya, menggunakan hak untuk memikir (daden van beraad), menerima warisan atau menolak legaat-legaat (hibah wasiat) atau pemberian-pemberian lain, membuat atau menyuruh membuat pencatatan harta benda, menghadiri itu, menerima surat-surat wasiat, menjalankan atau membantahnya, menggunakan atau melepaskan hal-hal yang bersangkutan terutama menentang terhadap pengangkatan executeur testamentair, dan mengurus barang-barang,

16

mengangkat penaksir dan penyimpan, menunjuk notaris dan menghadap kepadanya, memeriksa surat-surat warisan, menuntut dan menyerahkan legaat-legaat dan pemberian-pemberian lain, membuat perjanjian untuk tidak membagi harta warisan untuk waktu yang tidak ditentukan dan memperpanjang perjanjian itu, mengerjakan segala sesuatu yang dapat mempercepat pemberesan harta warisan, jika harus me-ngadakan pembagian, menuntut supaya segala hadiah-hadiah dikembalikan ke dalam warisan (inbreng te vorderen), membuat kavelingen-kavelingen (kavling tanah), dan me-ngadakan undian, menerima bagian yang menguasakan, atau menyerahkan bagian orang lain, memberi kwitansi dan menyerahkan bagian orang lain, memberikan kwitansi dan pelunasan atau menerima itu, membebaskan orang lain yang turut berhak dan memberikan keterangan-keterangan dalam surat risalah tentang keberatan-keberatan. 2.

Menuntut barang-barang dan tagihan-tagihan yang termasuk warisan kepada orang/ pihak lain agar supaya barang-barang atau tagihan-tagihan itu dapat dimasukkan dalam warisan.

3.

Mengerjakan segala sesuatu yang berhubungan dengan pos, chek dan giro.

4.

Membuat pemberesan dengan siapa pun, memeriksa, mengesahkan atau menolak perhitungan, menyuruh membe-tulkannya atau menutupnya, menerima sisa uang atau membayar kekurangannya.

5.

Meminta kembali surat-surat berharga dan lain barang yang disimpan oleh bank-bank atau pihak ketiga atau mem-perpanjang perjanjian penyimpanan itu, menjual barangbarang warisan dengan harga dan syarat-syarat yang ditimbang baik oleh pemegang kuasa dan menerima harga penjualannya serta memberikan kwitansinya.

6.

Membereskan segala perkara dengan cara yang dipandang baik oleh yang dikuasakan, baik dengan perdamaian, perjanjian-perjanjian, putusan juru pemisah ataupun dengan perantaraan hakim, untuk itu menghadap di muka hakim yang bersangkutan, baik menuntut maupun membantah, menggunakan segala daya upaya hukum, menyita barang-barang dan menuntut hukum badan, meminta dan memberikan tanggungan, memilih tempat tinggal, membuat akta dan daftar-daftar yang diperlukan dan me-nandatanganinya dan pada umumnya mengerjakan segala sesuatu yang berhubungan dengan harta warisan tersebut yang dianggap perlu oleh yang dikuasakan, sedangkan segala apa yang tidak disebut dengan khusus dalam akta ini harus dianggap termasuk disini juga.

7.

Jika perlu mengangkat pengacara (advocaat dan procureur) atau orang lain untuk mengambil segala tindakan baik tindakan perdata maupun tindakan pidana terhadap mereka atau pihak-pihak yang merugikan hak dan kepentingan para ahli waris.

17

8.

Menghadap di muka notaris dan ikut menyelesaikan dan menandatangani akta-akta yang diperlukan.

9.

Segala perbuatan dari yang diberi kuasa menurut kuasa ini diakui perbuatan pemberi kuasa sendiri yang bertanggungjawab menurut hukum.

10. Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk memindah-tangankan kepada pihak lain, baik seluruhnya maupun se-bagian saja. 11. Kekuasaan ini berlaku sejak akta ini ditandatangani hingga dicabut kembali oleh pemberi kuasa dengan tertulis akan tetapi tidak berakhir dengan meninggalnya pemberi kuasa sampai urusan tersebut selesai sama sekali. ------ Demikianlah akta ini -----Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di .........., dan di .........., sebagai saksi-saksi. Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut, maka segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya, notaris. Penerima Kuasa ..........


Notaris .......... Saksi-saksi ..........

18

..........

6.

Kuasa untuk Menghibahkan Tanah/Rumah

SURAT KUASA Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum .........., yaitu: 1. ..........

3. ..........

2. ..........

4. ..........

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertempat tinggal di Desa .........., Kecamatan .........., Kabupaten .......... Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada: Nama

: ..........

Umur

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk: 1. Menghibahkan tanah Perumahan/Pertanian yang terdaftar dalam buku leter C Nomor .........., Persil .........., Kelas .........., Luas ± .......... m² (.......... meter persegi), terletak di Desa .........., Kecamatan .........., Kabupaten Malang, tertulis atas nama almarhum .......... 2. Menandatangani Akta Hibah dan atau surat- surat yang berhubungan dengan maksud dan tujuan hibah ini. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya dengan bermaksud baik, serta tanpa ada pengaruh dari pihak lain.

19

Penerima kuasa

Pemberi kuasa

1. ..........

2. ..........

..........

3. ..........

4. ..........

Dikuatkan oleh

Diketahui dan dibenarkan oleh:

Camat ..........

Kepala Desa/Lurah ..........

..........

20

..........

7.

Kuasa untuk Menjual Tanah

SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ..........

Umur

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada : Nama

: ..........

Umur

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Menjual/mengalihkan/melepaskan hak atas tanah-tanah yang terdaftar dalam Buku Leter C Nomor .........., Persil .........., Kelas .........., seluas .........., m2 (.......... meter persegi), terletak di Desa .........., Kecamatan .........., Kota .........., tertulis atas nama .......... Menandatangani Surat Pernyataan Melepaskan Hak Atas Tanah tersebut dan atau suratsurat yang berhubungan dengan maksud dan tujuan Pelepasan Hak atas tanah tersebut. Menerima uang dan menandatangani kuitansi hasil Pelepasan Hak atas tanah tersebut. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya dengan maksud baik, serta tanpa ada pengaruh dari pihak lain.

21

Penerima Kuasa

..........

Pemberi Kuasa

..........

Dikuatkan oleh

Diketahui dan dibenarkan oleh:

Camat ..........

Kepala Desa/Lurah ..........

..........

22

..........

8.

Surat Persetujuan dan Kuasa dari Suami/Isteri Untuk Menjual Tanah

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada isteri saya, yaitu: Nama

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Untuk menjual/mengalihkan kepada pihak lain atas bidang tanah Hak Milik, terletak di propinsi .........., Kota .........., termasuk Kecamatan .........., Kelurahan .........., masing-masing, yaitu: 1.

Hak Milik Nomor .........., diuraikan dalam gambar Situasi tanggal .........., Nomor .........., seluas .......... m2 (.......... meter persegi).

2.

Hak Milik Nomor .........., diuraikan dalam gambar situasi tanggal .........., nomor .........., seluas .......... m2 (.......... meter persegi).

Tertulis atas nama: 1.

..........

2.

..........

Menurut catatan perubahan tanggal .........., tercantum dalam sertifikat tanggal .........., diberikan oleh yang berwenang di Kota/Kab. ..........

23

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Yang Memberi Persetujuan dan Kuasa

(..........)

24

9.

Kuasa kepada Pengacara untuk Mengajukan Gugatan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini: .........., bertempat tingal di jalan .........., nomor .........., Kota/Kab. .........., selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada .........., SH, Pengacara, berkantor di jalan .........., nomor .........., bertempat tingal di jalan .........., nomor .........., Kota/Kab. .........., selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai Penggugat untuk mengajukan gugatan terhadap .........., di Pengadilan Negeri .........., mengenai utang piutang. Untuk itu, yang diberi kuasa, dikuasakan untuk: 1.

Menghadiri semua persidangan di Pengadilan Negeri .........., atau Pengadilan lainnya, serta menghadap hakim-hakim, pejabat-pejabat, intansi-instansi, dan badan-badan yang dalam hal dianggap perlu dan berguna dalam mewakili kepentingan pemberi kuasa.

2.

Nengajukan permohonan sitaan jaminan dan permohonan lainnya, menolak permohonan, mengajukan saksi, menolak saksi, menerima dan menolak keterangan saksi, meminta atau memberikan keterangan yang diperlukan, menolak atau mengadakan perdamaian dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh Pemberi Kuasa.

3.

Mengajukan atau menolak bantahan, menagih atau menolak tagihan, menerima pembayaran, menandatangani dan memberikan kuitansi, membuat surat-surat, memori-memori, somasi-somasi, mengajukan kesimpulan-kesimpulan, meminta penetapan-penetapan, putusan, pelaksanaan putusan, dan dapat melakukan segala tindakan hukum yang menurut undang-undang dan kebiasaan harus atau boleh dijalankan oleh seorang kuasa yang perlu dan berguna bagi kepentingan Pemberi Kuasa. 25

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, baik sebagian maupun seluruhnya, dan hak retensi menurut hukum, serta berlaku sejak ditandatanganinya surat kuasa ini.


Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

(meterai & tanda tangan) ..........

26

..........

10. Kuasa untuk Menjual Kendaraan Bermotor

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

berdasarkan dan dalam kedudukannya selaku peminjam dari kendaraan bermotor yang akan disebut di bawah ini. Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa penuh dengan hak substitusi kepada: PT .........., berkedudukan di .........., untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa. Atas hak-hak Pemberi Kuasa dari Kendaraan bermotor yang tersebut di bawah ini: Merek

: ..........

Type : .......... No. Chasis

: ..........

No. Mesin

: ..........

No. Polisi

: ..........

Warna

: ..........

Selanjutnya disebut Kendaraan Bermotor. Dan hak-hak atas Kendaraan Bermotor yang dipergunakan sebagai jaminan pelunasan Utang Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan Perjanjian Pengakuan Utang dengan Penyerahan Hak Milik secara Fiducia yang telah ditanda tangani pada tanggal .........., berikut perubahan-perubahan, perjanjian-perjanjian, serta penambahannya yang sudah dibuat atau akan dibuat pada kemudian hari (untuk selanjutnya disebut Perjanjian). Kuasa-kuasa sebagaimana tertulis ini tidak dapat berakhir karena sebab-sebab yang disebut dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebabsebab apapun dan dapat sewaktu-waktu dilaksanakan oleh Penerima Kuasa tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu baik secara tertulis maupun tidak tertulis. 27

Kuasa-kuasa yang diberikan adalah melakukan tindakan-tindakan di bawah ini, jika pemberi kuasa lalai dalam melakukan kewajiban-kewajiban sesuai dengan Perjanjian Utang dengan Penyerahan Hak Milik Secara Fiducia: 1.

Untuk mengambil secara langsung barang milik PT .........., FINANCE yang dipakai pemberi kuasa berupa kendaraan seperti tersebut di halaman ini.

2.

Memasuki ruangan tempat tinggal atau kantor pemberi kuasa atau ditempat lain di mana kendaraan tersebut berada.

3.

Memberikan persetujuan untuk mengadakan pemblokiran atas STNK & BPKB, serta mengurus dan menyelesaikan balik nama kendaraan tersebut untuk kepentingan penerima kuasa atas biaya pemberi kuasa.

4.

Mengambil kendaraan tersebut dari tangan pemberi kuasa atau pihak lain siapa pun adanya dan membawanya ketempat yang diangap baik oleh penerima kuasa.

5.

Menjual kendaraan tersebut di atas pada pihak ketiga menurut harga yang dianggap patut oleh penerima kuasa, membayar ongkos pengambilan dan penjualan dari hasil penjualan tersebut, serta memotongkan hasil penjualan bersih dari buku utang pemberi kuasa dengan memberikan bukti pemotongan pada pemberi kuasa.


28

Kota/Kabupaten .........., tanggal ..........


11. Kuasa untuk Menjual Tanah dan Rumah


: ..........

Umur

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Dengan persetujuan isteri/suami saya: Nama

: ..........

Umur

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada: Nama

: ..........

Umur

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: ..........

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk menjual tanah berikut bangunan yang berdiri di atasnya, terletak di jalan .........., nomor .........., Kota/Kab. .........., berdasarkan Sertifikat .........., nomor .......... /Kelurahan/Desa .........., Surat Ukur nomor .........., tanggal .........., seluas .........., diterbitkan pada tanggal .........., oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten .........., tertanggal .........., tertulis atas nama .........., terletak di Propinsi .........., Kota/Kabupaten .........., Kecamatan .........., Kelurahan/Desa .........., dengan harga yang sudah diketahui oleh Penerima Kuasa. Penerima kuasa berhak menghadap pejabat-pejabat yang berwenang, Notaris/PPAT, menandatangani akta-akta/surat-surat, menerima pembayaran, memberikan tanda terimanya, dan menyerahkan rumah tersebut dalam keadaan kosong dari penghuni dan 29

barang-barang milik penghuni dan menyerahkan kunci-kuncinya, serta selanjutnya dapat melakukan segala tindakan hukum lainnya sampai urusan jual beli rumah tersebut selesai dan tuntas.


Kota/Kabupaten .........., tanggal .......... Pemberi Kuasa ..........

Nomor : ........../........../ .......... Saya yang bertanda tangan di bawah ini .........., Sarjana Hukum, Notaris di .........., menerangkan dengan ini bahwa Tuan .........., pekerjaan .........., beralamat di .........., dan Tuan .........., pekerjaan .........., beralamat di .........., yang saya, notaris kenal, sudah saya bacakan dan jelaskan dengan terang isi surat/akta kuasa tersebut, dan sesudah itu segera mereka menandatangani surat/akta tersebut pada hari ini .........., tanggal .........., dihadapan saya, Notaris. Kota/Kab .........., tanggal .......... stempel notaris

.........., SH

30

12. Kuasa untuk Membeli Tanah SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini: .........., beralamat di jalan .........., nomor .........., Kota .........., menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama perseroan terbatas “PT ..........”, berkedudukan di .........., dan berlamat kantor di Kota .........., jalan .........., nomor .........., selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: .........., lahir di .........., tanggal .........., beralamat di .........., No. .........., Rt. ........../Rw. .......... Kel. .......... Kec. .......... Kota .......... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk mewakili Pemberi Kuasa melakukan transaksi pembelian atas sebidang tanah sawah seluas .......... m2 (.......... meter persegi) yang terletak di persil .........., Desa .........., Kecamatan .........., Kabupaten .......... dengan harga Rp .........., (.......... rupiah) dari .........., (berdasarkan bukti kepemilikan tanahnya sebagaimana ternyata dalam Akta Jual Beli tertanggal .........., nomor .........., dibuat dihadapan PPAT .......... Demikian Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku pembeli menghadap dan menandatangani Perjanjian Pengikatan Jual Beli Tanah dan Kuasa Menjual dari pihak penjual (..........) di hadapan Notaris .........., SH atas bidang tanah .........., tersebut. Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan se-bagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

……….

………. 31

13. Surat Persetujuan dan Kuasa untuk Melepaskan Hak Atas Tanah SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: .........., pekerjaan .........., beralamat Dusun .........., Rt. ........../ Rw. .......... Desa .........., Kec. .........., Kab. .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada suami saya: .........., pekerjaan .........., beralamat Dusun .........., Rt. ........../ Rw. .......... Desa .........., Kec. .........., Kab. .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk menandatangani Akta Pelepasan dan/atau surat-surat lain untuk maksud pemindahtanganan hak atas tanah kepada pihak PT .......... atas sebidang tanah persil .........., nomor C, Desa .........., luas surat .......... m2 (.......... meter persegi), luas jual .......... m2 (.......... meter persegi) yang terletak di Desa .........., Kec. .........., Kab. .......... Selanjutnya saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada suami saya untuk mengurus dan menyelesaikan segala keperluan yang berkenaan dengan penjualan/pelepasan hak atas tanah tersebut kepada PT .........., termasuk dalam hal ini menandatangani surat-surat/ akta-akta dan menerima uang atas penjualan/ pelepasan hak atas tanah tersebut di atas dari PT .........., dan pada umumnya melakukan tindakan apa saja yang dianggap baik dan berguna untuk maksud tersebut tidak ada tindakan lain yang dikecualikan. Demikian Surat Persetujuan dan Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Persetujuan & Kuasa

32

..........


Pemberi Persetujuan & Kuasa

..........

14. Kuasa Untuk Mengadakan Perdamaian SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ..........

Jabatan

: Direktur PT ..........

Alamat

: Jl. .........., nomor .........., Kota ..........

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama

: ..........

Jabatan

: Manajer Legal PT ..........

Alamat

: Jl. .........., nomor .........., Kota ..........

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap, menyelesaikan permasalahan, dan menandatangani Perjanjian Perdamaian atas sengketa kepemilikan tanah sawah sebagaimana tertulis dalam Buku C Desa nomor .........., persil .........., atas nama .........., seluas .......... m² (dahulu tertulis dalam Buku C Desa nomor .........., persil .........., atas nama .........., seluas +/- .......... m² (.......... meter persegi) yang menjadi permasalahan antara PT .......... dan .........., serta menyerahkan uang kompensasi atas penyelesaian secara kekeluargaan/ damai kepada .........., atau kuasa yang ditunjuk olehnya. Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

……….


Pemberi Kuasa

………. 33

15. Kuasa untuk Mengurus Masalah Ruislag Tanah


: ..........

Alamat

: Jl. .........., nomor .........., Kota ..........

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Perseroan Terbatas “PT ..........” berkedudukan di .........., dengan alamat kantor di .........., jalan .........., nomor .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: 1. ........... 2. .......... 3. .......... Ketiganya advokat, berkantor di .........., Lt. .........., Jalan .........., Kota .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk baik bersama-sama maupun masing-masing secara sendiri-sendiri bertindak selaku kuasa/mewakili pemberi kuasa, dalam mengurus permasalahan yang berkaitan dengan ruilslag tanah Kas Desa .........., Kec. .........., Kota .......... Tentang hal tersebut Penerima Kuasa diberi kewenangan untuk menghadap instansi/ pejabat terkait (a.l. Pemda, DPRD, aparat keamanan, dsb), menemui perwakilan pihak perangkat desa/warga setempat dan/atau wakil/kuasa mereka, minta dan/atau memberikan keterangan, minta dan/atau menerima surat/salinan dokumen yang diperlukan, menampung usul-usul, dan lain sebagainya, tegasnya melakukan upaya-upaya yang diperkenankan menurut hukum; satu dan lain semata-mata demi/untuk membela serta mempertahankan hak-hak/kepentingan Pemberi Kuasa.

34

Penerima Kuasa


Pemberi Kuasa

1. ………. 2. ……….

……….

3. ……….

35

16. Kuasa untuk Mengurus Perusa-haan


: ..........

Alamat

: Jl. .........., Nomor .........., Kota ..........

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama “PT ..........” berkedudukan di .........., dengan alamat kantor di .........., Nomor .........., Kota .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada: Nama

: ..........

Alamat

: Jl. .........., nomor .........., Kota ..........

Nomor KTP : .......... Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk bertindak selaku kuasa/ mewakili pemberi kuasa dalam melakukan tindakan kepengurusan/ untuk dan atas nama/ mewakili “PT..........”. Mengenai hal ini, Penerima Kuasa diberi kewenangan untuk menghadap instansi/ pejabat, membuat/menandatangani surat-surat atau akta-akta yang diperlukan berkaitan dengan tugas-tugas menjalankan bidang usaha Perseroan dengan memperhatikan ketentuanketentuan Anggaran Dasar; satu dan lain demi kebaikan/ keuntungan Perseroan.

Penerima Kuasa ……….

36

Kota/Kabupaten .........., Tanggal .......... Pemberi Kuasa ……….

17. Kuasa untuk Menagih Utang

SURAT KUASA Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini: .........., lahir di .........., pada tanggal .........., beralamat di jalan .........., Rt. ........../Rw. .......... Kel. .......... Kec. .......... Kota .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan Kuasa kepada: .........., lahir di .........., pada tanggal .........., beralamat di .........., nomor .........., Kota .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk melakukan penagihan kepada .........., lahir di .........., pada tanggal .........., bertempat tinggal di Kota .........., perumahan .........., Blok .........., atas utang saudara .........., sebesar Rp .........., (.......... rupiah), dengan perincian: pokok pinjaman sebesar Rp .........., (.......... rupiah), biaya appraisal sebesar Rp .........., (.......... rupiah), dan biaya bunga selama .......... (..........) bulan sebesar Rp .........., (.......... rupiah). Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak melakukan penagihan kepada saudara .........., membuat, menyuruh membuat, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima pembayaran/pelunasan utang tersebut dan melakukan transfer uang pembayaran/pelunasan utang tersebut ke rekening nomor .........., Bank .........., Cabang .........., tertulis atas nama .......... Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……….

Pada tanggal: ……….

Penerima Kuasa ……….

Pemberi Kuasa ……….

37

18. Kuasa untuk Mengambil Sertifikat dan IMB dari Kreditur Bank SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ..........

Jabatan

: Direktur PT ..........

Alamat

: Jl. .........., nomor .........., Kota ..........

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama

: ..........

Jabatan

: Kepala Bagian Legal PT ..........

Alamat

: Jl. .........., nomor .........., Kota ..........


----- KHUSUS ----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengambil dari Bank .........., berkedudukan di Kota .........., melalui cabangnya di .........., beralamat kantor di jalan .........., nomor .........., atas surat keterangan pelunasan, surat Roya, Ijin Mendirikan Bangunan, dan sertifikat-sertifikat berikut ini: 1.

Sertifikat Hak Guna Bangunan No. .......... Kab. .........., Kec. .........., Desa .........., seluas .......... m² (.......... meter persegi), Surat Ukur No. .........., tanggal .........., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten .........., pada tanggal .........., tertulis atas nama PT .........., berkedudukan di ..........

2.

Sertifikat Hak Guna Bangunan No. .........., Kab. .........., Kec. .........., Desa .........., seluas .........., m² (.......... meter persegi), Surat Ukur No. .........., tanggal .........., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten .........., pada tanggal .........., tertulis atas nama PT .........., berkedudukan di ..........

38

Serta menyerahkan surat-surat tersebut kepada Bank .........., berkedudukan di .........., melalui Kantor Wilayah .........., di .........., untuk proses roya dan pemasangan pemberian hak tanggungan. Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

..........

..........

39

19. Kuasa untuk Menawarkan dan Menjual Tanah dan Bangunan

SURAT KUASA

Pada hari ini ..........,tanggal .........., bulan .........., tahun .........., yang bertanda tangan di bawah ini: .........., lahir di .........., pada tanggal .........., bulan .........., tahun .........., bertempat tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT .........., berkedudukan di Kota .........., yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta tertanggal .........., dibuat dihadapan .........., SH, Notaris di Kota .........., disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundang-undangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal .........., nomor .........., yang dalam tindakan hukum ini telah mendapat persetujuan dari Komisaris sebagaimana tersebut dalam Surat Persetujuan nomor .........., tertanggal ……….., selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: .........., lahir di .........., pada tanggal .........., bulan .........., tahun .........., beralamat di .........., nomor .........., Kota .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam melakukan penawaran dan negosiasi harga dengan calon pembeli dalam rangka penjualan/pemindahan/pengoperan dengan cara apapun dengan tujuan pengalihan hak atas bidang-bidang tanah dan bangunan seluas .......... m2 (.......... meter persegi) terletak di Desa .........., Kecamatan .........., Kabupaten .........., tersebut dalam Surat/Akta berikut: 1.

Akta Pelepasan no. .........., tanggal .........., dibuat di hadapan .........., di Kota ..........

2.

Akta Jual Beli no. .........., tanggal .........., dibuat di hadapan .........., selaku PPAT/Camat ..........

40

3.

Surat Pernyataan Melepaskan Hak Atas Tanah no. .........., tanggal .........., dilegalisasi oleh .........., selaku Camat ..........

4.

Akta Pelepasan no. .........., tanggal .........., dibuat dihadapan .........., di Kota ..........

5.

Akta Jual Beli no. .........., tanggal .........., dibuat dihadapan .........., selaku PPAT/Camat ..........

6.

Surat Pernyataan Melepaskan Hak Atas Tanah no. .........., tanggal .........., dilegalisasi oleh .........., selaku Camat ..........

Penerima kuasa wajib segera memberitahukan tentang harga penawaran riil dari calon pembeli atas bidang-bidang tanah di atas jika terdapat penawaran dari pihak mana pun, termasuk penerima kuasa sendiri. Penerima kuasa berhak atas komisi sebesar ..........% (..........) dari harga riil transaksi jika terjadi kesepakatan jual beli atas tanah tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

PT ………..

………..

……….. Direktur

41

20. Surat Persetujuan dan Pengikatan jual Beli

Kuasa

untuk

Pembatalan

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: Jl. .........., No. .........., Kota ..........

No. KTP

: ..........

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa dengan kepada suami saya: Nama

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: Jl. .........., No. ..........,Kota ..........

No. KTP

: ..........


----- KHUSUS ----1.

Dalam menandatangani Akta Pembatalan dengan pihak PT .........., atas Akta Perjanjian Pengikatan Jual Beli, tanggal .........., dibuat di hadapan .........., SH Notaris di .......... atas tanah yang terletak di Blok .........., Nomor .........., Kompleks Perumahan .........., Kota .........., untuk dijualbelikan kepada pihak lain/pembeli.

2.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada suami saya untuk mengurus dan menyelesaikan segala keperluan yang berkenaan dengan jual beli tanah tersebut tersebut kepada pihak lain/pembeli, termasuk dalam hal ini menandatangani surat-surat/akta-akta dan menerima uang atas penjualan tanah tersebut di atas dari pihak lain/pembeli, dan pada umumnya melakukan tindakan apa saja yang dianggap baik dan berguna untuk maksud tersebut tidak ada tindakan lain yang dikecualikan.

42

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan seba-gaimana mestinya.


Penerima Persetujuan & Kuasa

Pemberi Persetujuan & Kuasa

..........

..........

43

21. Kuasa untuk Mengurus Balik Nama Sertifikat

SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: Jl. .........., No. .........., Kota ..........

No. KTP

: ..........

Dengan ini memberikan kuasa kepada: N a m a

: ..........

Pekerjaan

: Karyawan PT ..........

Alamat

: Jl. .........., Nomor .........., Kota ..........

Nomor KTP : ..........

----- KHUSUS ----1.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mengurus proses pengajuan balik nama atas sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor .........., Kelurahan .........., Kecamatan .........., Kota .........., seluas .......... m² (.......... meter persegi), Surat Ukur Nomor: ........../........../ .......... tertanggal .........., terletak di Jalan .........., Nomor .........., Kompleks Perumahan “..........” Kota .........., semula tertulis atas nama “PT..........” berkedudukan di .........., menjadi atas nama “..........”, serta mengambil/ menerima Sertifikat tersebut jika telah selesai proses balik namanya atas nama Pemberi Kuasa tersebut di Kantor Pertanahan/BPN Kota ..........

2.

Selanjutnya yang diberi kuasa, dikuasakan untuk menghadap kepada Pejabat BPN yang berwenang dan diperlukan, termasuk dalam hal ini Notaris/PPAT, untuk memberikan keterangan-keterangan, meminta dibuatkan surat-surat, serta menanda tanganinya dan pada umumnya melakukan tindakan apa saja yang dianggap baik dan berguna untuk maksud tersebut, kecuali dalam hal Jual Beli.

44

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten ..........,

Tanggal ..........



45

22. Kuasa untuk Memberikan Bantuan Hukum

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini: N a m a

: ..........

Pekerjaan

: ..........

Alamat

: Jl. .........., No. .........., Kota ..........

No. KTP

: ..........

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada: 1. .......... 2.

..........

3.

..........

4.

..........

5.

..........

Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma “..........” beralamat kantor di jalan .........., No. ..........,Kota .......... Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan memberi bantuan hukum dalam pengurusan kepentingan Pemberi Kuasa, yaitu segala yang berkenaan dengan masalah: Memberikan keterangan sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana Pemalsuan Merek .........., sebagaimana Surat Laporan Polisi No.Pol.: .........., tanggal .........., yang dikeluarkan oleh Kantor Polisi .........., Jl. .........., No. .........., Kota .........., sehubungan dengan tindak pidana pemalsuan merek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90, 91,92, 93 dan 94 Undangundang No.15 tahun 2001 tentang Merek, Pasal 62 ayat (1) dan (2) Undang-undang No.8

46

tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen dan Pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-undang No.5 tahun 1984 tentang Perindustrian. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat dan menandatangani segala permohonan-permohonan dan segala surat-surat untuk itu, menghadap Kapolda, Petugas Penyidik, Kepala Unit Reserse Kriminal Khusus, di lingkungan Kantor Kepolisian .........., dan sekitarnya, Pejabat-pejabat Kejaksaan Negeri dan Kejaksaan Tinggi, menghubungi instansi-instansi, jawatan-jawatan, pembesar-pembesar negeri baik sipil, atau TNI, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dan utamanya menjalankan segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.


Penerima Kuasa 1. ..........

Pemberi Kuasa

2. .......... 3. ..........

..........

4. .......... 5. ..........

47

23. Kuasa untuk Mengambil Uang Tabungan SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ………..No. ……….. Kota ………..

No. KTP

: ………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada : N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….. Nomor ……….., Kota ………..

Nomor KTP : ……….. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengambil tabungan .......... nomor.......... Bank .........., tertulis atas nama .........., sebesar Rp .........,- (.......... Rupiah). Penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, memberikan, meminta keterangan-keterangan, menandatangani surat-surat untuk maksud pengambilan uang tabungan dan menerima uang tabungan yang ditarik sebagaimana tersebut di atas. Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa

48

Kota/Kabupaten .........., Tanggal .........

………..

Pemberi Kuasa ………...

24. Kuasa untuk Mengurus Visa

SURAT KUASA Pada hari ini, ……….. tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), yang bertanda tangan di bawah ini : ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), bertempat tinggal di Kota ……….., jalan ……….. nomor ……….., dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), beralamat di ………..nomor ……….. Kota ……….., dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

---------- KHUSUS ---------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan pengurusan visa ke negara ............ Oleh karena itu, penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, memberikan dan meminta keterangan-keterangan, menyerahkan surat-surat, menandatangani suratsurat untuk maksud pengurusan visa, membayarkan dan menerima kwitansi-kwitansi pembayaran biaya pengurusan visa sebagaimana tersebut di atas. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa

………..

49

25. Kuasa untuk Mengurus Kewarganegaraan di Kedutaan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan selaku wali ibu dari anak saya: N a m a

: ………..

Jenis Kelamin : ……….. Tempat lahir : ……….. Tanggal lahir : ……….. Akta Lahir

: No. …….., dikeluarkan di ……….., tanggal………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ..………..

Alamat

: Jl. ……….., Nomor ……….., Kota ………..

Nomor KTP : ……….. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengurus dalam arti yang seluas-luasnya permohonan kewarganegaraan bagi anak dari Pemberi Kuasa di .........., Jl. .........., Kota........... Selanjutnya Penerima kuasa berhak menghadap pejabat-pejabat yang berwenang, mendaftarkan, menyerahkan surat-surat, memberikan keterangan-keterangan, membayar biaya-biaya, menerima tanda terima pembayaran dan pendaftaran kewarganegaraan atas anak dari Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut di atas, dan lain-lain tidak ada yang dikecualikan.

50

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa

………...

51

26. Kuasa untuk Mengurus Akta Perkawinan

SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini: ………., lahir di ………., pada tanggal ………., beralamat di Dusun ………., Rt. ………./Rw. ………., Desa ………., Kecamatan ………., Kabupaten ……….; dan ………., lahir di ………., pada tanggal ………., beralamat di Dusun ………., Rt. ………./Rw. ………., Desa ………., Kecamatan ………., Kabupaten ……….; baik sendiri-sendiri dan/atau bersama-sama, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada: ………., lahir di ………., pada tanggal ………., beralamat di Dusun ………., Rt. ………./ Rw. ………., Desa ………., Kecamatan ………., Kabupaten ……….; selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- K H U S U S ----Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengurus proses permohonan pencatatan perkawinan Pemberi Kuasa di Kantor Catatan Sipil Kota ……….. Untuk itu penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang di masingmasing Kantor Catatan Sipil atau dinas-dinas atau badan-badan yang berwenang untuk mencatat dalam daftar negara suatu perkawinan dimana Pemberi Kuasa berdomisili, baik di Kota ………., maupun Kabupaten ………., menyerahkan, menerima, meminta, membuat, menyuruh dibuatkan, menandatangani surat-surat berkenaan dengan pengurusan permohonan pencatatan perkawinan tersebut di atas, dalam arti yang seluas-luasnya, tidak ada yang dikecualikan. Demikian surat kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

52


Pemberi Kuasa

……….

Penerima Kuasa

……….

53

27. Kuasa untuk Menghadiri Rapat

SURAT KUASA Pada hari ini, ……….. tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), yang bertanda tangan di bawah ini: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), bertempat tinggal di Kota ……….., jalan ……….. nomor ……….., dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT ……….., berkedudukan di Kota ……….., yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta nomor .......... tertanggal ……….. dibuat dihadapan ……….., SH, Notaris di Kota ……….., disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundang-undangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal ……….., nomor ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), beralamat di ………..nomor ……….. Kota ……….., dalam hal ini bertindak selaku Manajer ………..dari PT……….., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

---------- KHUSUS ---------Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam menghadiri rapat gabungan perusahaan industri rokok sebagaimana dimaksud dalam undangan dari dewan pengurus ……….., nomor ……….., tanggal……….., yang akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : ……….. Waktu

: ………..

Tempat

: ………..

Selanjutnya Penerima kuasa berhak memasuki ruangan rapat, mengikuti jalannya rapat, memberikan usulan-usulan, dan menandatangani surat-surat, keputusan-keputusan yang diambil, menolak dan/atau menerima usulan-usulan dari peserta rapat lainnya, dalam arti seluas-luasnya.

54

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas, untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

……...…

Pemberi Kuasa PT ………..………..

.................

Direktur

55

28. Kuasa untuk Menyewakan Rumah


: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada isteri saya: N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menyewakan rumah seluas ……….. m2 (……….. meter persegi), terletak di jalan ……….., Kota ……….., yang berdiri di atas sebidang tanah seluas ..........m2 (.......... meter persegi) sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik nomor ……….., Kelurahan/Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis atas nama ……….., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten ………..; kepada PT ……….., berkedudukan di Kota/Kabupaten ………..,beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub dalam Akta nomor ……….., tertanggal ……….., dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di Kota/ Kabupaten ………..; selama ……….. tahun, terhitung sejak tanggal ……….. sampai dengan tanggal ……….. dengan harga sewa Rp ………..,- (……….. rupiah)/tahun, dengan cara pembayaran yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa. Selanjutnya Penerima kuasa berhak menyerahkan kunci rumah, memberikan keteranganketerangan, membuat/menyuruh/meminta surat-surat sewa, menandatangani berita

56

acara serah terima rumah, menandatangani perjanjian sewa, menerima pembayaran sewa, memberikan kwitansi pembayaran, serta menerima penyerahan kembali rumah tersebut dari Penyewa pada saat berakhirnya masa sewa, menuntut pembayaran ganti rugi, denda-denda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa sewa. Pendek kata mengurus sewa menyewa rumah tersebut dengan sebaik-baiknya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa

………...

57

29. Kuasa untuk Meminjamkan Tanah Lahan


: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada isteri saya: N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa meminjamkan secara cuma-cuma sebidang lahan seluas ……….. m2 (……….. meter persegi) terletak di jalan ……….. Kota ……….., sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik nomor ……….., Kelurahan/ Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis atas nama ……….., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/ Kabupaten ………..; kepada Yayasan. ……….., berkedudukan di Kota/Kabupaten ………..,beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub dalam Akta nomor ……….. tertanggal ……….. dibuat dihadapan ……….., SH, Notaris di Kota/ Kabupaten ………..; untuk kepentingan bidang sosial ……….. selama ……….. tahun, terhitung sejak tanggal ……….. sampai dengan tanggal ……….. Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menyerahkan lahan tersebut, memberikan keterangan-keterangan, membuat, menyuruh, meminta surat-surat pinjam meminjam, menandatangani berita acara serah terima rumah, menandatangani perjanjian pinjam

58

pakai, menerima penyerahan kembali lahan tersebut pada saat berakhirnya masa pinjam pakai, menuntut pembayaran ganti rugi, denda-denda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa pinjam pakai, dengan sebaik-baiknya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa

………...

59

30. Kuasa untuk Menarik Tanah yang Disewakan


: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: N a m a

: ………..

Jabatan

: Manajer ………..PT ...........

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik kembali sebidang tanah seluas ……….. m2 (……….. meter persegi) terletak di jalan ……….. Kota ……….., sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik nomor ……….. Kelurahan/Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis atas nama ……….., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten ………..; yang disewa oleh dan sampai sekarang masih dalam penguasaan PT ……….., berkedudukan di Kota/Kabupaten ……….., beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub dalam Akta nomor ……….. tertanggal ……….. dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di Kota/ Kabupaten ……….. Selanjutnya Penerima kuasa berhak meminta penyerahan lahan tersebut, menerima kembali lahan tersebut, membuat, menyuruh, meminta surat-surat untuk maksud penyerahan kembali lahan tesebut, menandatangani berita acara serah terima, menandatangani perjanjian perdamaian, membuat laporan kepada pihak yang berwajib,

60

menerima pembayaran pelunasan sewa dan menuntut pembayaran ganti rugi, dendadenda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa sewa, termasuk biaya untuk penarikan kembali lahan yang disewa tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa

………...

61

31. Kuasa untuk Mengambil dan Membayar Gaji SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a

: ………..

Jabatan

: Direktur Utama PT………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


: ………..

Jabatan

: Manajer Keuangan ……….. PT ...........

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik simpanan dari Bank ……….. nomor rekening ……….., tertulis atas nama ……….., milik dari PT ……….., berkedudukan di ……….., sejumlah sebagaimana dibuat dalam daftar gaji yang ditandatangani oleh Pemberi Kuasa setiap bulannya serta menyetorkannya ke dalam rekening karyawan PT ……….. berkedudukan di sejumlah daftar gaji yang ditandatangani juga oleh Pemberi Kuasa setiap bulannya. Selanjutnya Penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, memberikan keterangan, meminta dibuatkan, meminta keterangan saldo-saldo atas rekening tersebut, menandatangani surat-surat untuk maksud penarikan dan penyetoran gaji karyawan dari PT ……….. setiap bulannya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

62


Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa

………...

63

32. Kuasa untuk Mengajukan Permohonan Banding

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada: 1. ……….. 2. ……….. Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma ……….., beralamat kantor di jalan ……….., No. ……….. Kota ……….. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa mengajukan permohonan banding atas perkara ……….., terdaftar dalam Pengadilan Negeri ……….., nomor ……….., sebagai Pemohon Banding melawan ……….., beralamat di ……….., Kota ……….. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat memori banding dan menandatangani segala permohonan-permohonan dan segala surat-surat ntuk itu, menghadap pejabat di Pengadilan Tinggi yang berwenang, menghadiri sidang-sidang yang telah ditetapkan, memberikan keterangan-keterangan didepan sidang pengadilan,

64

memberikan dan menyerahkan bukti-bukti, menghadirkan saksi-saksi, meminta diangkat sumpah, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dan pada pokoknya menjalankan segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.


Penerima Kuasa

………..


65

33. Kuasa untuk Membela Sebagai Terbanding

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa di tingkat banding atas perkara ……….., terdaftar dalam Pengadilan Tinggi ……….., nomor ……….. , sebagai Terbanding melawan ……….., beralamat di ……….. , Kota ……….. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat kontra memori banding, menandatangani segala surat-surat untuk itu, menghadap pejabat di Pengadilan Tinggi yang berwenang, menghadiri sidang-sidang yang telah ditetapkan, memberikan keterangan-keterangan di depan sidang pengadilan, memberikan dan menyerahkan buktibukti, menghadirkan saksi-saksi, meminta diangkat sumpah, meminta atau memberikan

66

segala keterangan yang diperlukan, dan pada pokoknya menjalankan segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.


Penerima Kuasa 1. ………..


2. ………..

67

34. Kuasa untuk Membela Sebagai Termohon Kasasi

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa di tingkat kasasi atas perkara ……….., terdaftar dalam Mahkamah Agung dengan nomor register ……….., sebagai Termohon Kasasi melawan ……….., beralamat di ……….. , Kota ……….. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat kontra memori kasasi, menandatangani segala surat-surat untuk itu, menghadap pejabat yang berwenang di Mahkamah Agung yang berwenang, dan pada pokoknya menjalankan segala upaya

68

hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.


Penerima Kuasa 1.

………..

2.

………..


69

35. Kuasa untuk Mengajukan Peninjauan Kembali

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa mengajukan permohonan Peninjauan Kembali atas perkara ……….., terdaftar dalam Pengadilan Negeri ……….., nomor ……….., yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap (inkrach van gewisjde) berdasarkan putusan Pengadilan Negeri nomor ……….., tertanggal ……….., sebagai Pemohon Peninjauan Kembali melawan ……….., beralamat di ……….., Kota ……….. Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat memori peninjauan kembali dan menandatangani segala permohonan-permohonan dan segala surat-surat untuk itu, menghadap pejabat di Mahkamah Agung yang berwenang, memberikan 70

keterangan-keterangan

didepan

sidang

pengadilan,

memberikan,

mengajukan dan menyerahkan bukti-bukti baru, menghadirkan saksi-saksi baru, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dan pada pokoknya menjalankan segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.


Penerima Kuasa

1. ………..

Pemberi Kuasa

………...

2. ………..

71

36. Kuasa untuk Memeriksa Pembayaran Bagi Hasil


: ………..

Jabatan


Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


: ………..

Jabatan

: Auditor PT ...........

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa memeriksa pembayaran bagi hasil produk dari CV ……….., yang menitipkan produknya tersebut di tempat Pemberi Kuasa. Selanjutnya Penerima kuasa berhak memasuki ruangan penjualan produk CV ……….., mengajukan pertanyaan-pertanyaan, menerima keterangan-keterangan, meminta dibuatkan surat keterangan, meminjam/meminta nota-nota, memeriksa catatan-catatan, memeriksa berkas-berkas penjualan, jurnal-jurnal dan lain sebagainya untuk maksud pemeriksaan penjualan produk tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

72


Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

……….. ………...

73

37. Kuasa Untuk Menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)

SURAT KUASA Pada hari ini, .........., tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), yang bertanda tangan di bawah ini: .........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........) bulan .........., tahun .......... (..........), bertempat tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT .........., berkedudukan di Kota .........., yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta nomor .........., tertanggal .......... dibuat di hadapan .........., SH, Notaris di Kota .........., disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundangundangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal .........., nomor .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: .........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), beralamat di .........., nomor .........., Kota .........., dalam hal ini bertindak selaku Manajer .........., dari PT .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS----Untuk mewakili Pemberi Kuasa menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) PT .........., sebagaimana dimaksud dalam pengumuman surat kabar .........., tanggal .........., yang akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : ……….. Waktu

: ……….. WIB

Tempat

: ………..

Selanjutnya Penerima kuasa berhak memasuki ruangan rapat, mengikuti jalannya rapat, memberikan usulan-usulan, dan menandatangani surat-surat, keputusan-keputusan yang diambil, menolak dan/atau menerima usulan-usulan dari peserta rapat lainnya, dengan kata lain mewakili kepentingan Pemberi Kuasa yang terbaik dalam arti seluas-luasnya dalam Rapat Umum Pemegang Saham PT .......... tersebut. 74

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

………..

Pemberi Kuasa PT ………..

……….. Direktur

75

38. Kuasa untuk Menarik Kendaraan Sewa Beli

SURAT KUASA

Pada hari ini, .........., tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), yang bertanda tangan di bawah ini: .........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........) bulan .........., tahun .......... (..........), bertempat tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT .........., berkedudukan di Kota .........., yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta nomor .........., tertanggal .......... dibuat di hadapan .........., SH, Notaris di Kota .........., disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundangundangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal .........., nomor .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: .........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), beralamat di .........., nomor .........., Kota .........., dalam hal ini bertindak selaku Manajer .........., dari PT .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik kendaraan bermotor: Jenis Kendaraan

: ..........

Merek/Type

: ..........

Warna

: ..........

Atas Nama

: ..........

No. Polisi

: ..........

No. Mesin

: ..........

No. Rangka

: ..........

Dari debitur atas nama .........., beralamat di .........., Kota .........., sehubungan dengan sewa beli berdasarkan Perjanjian Sewa Beli nomor .........., tertanggal .........., dibuat di hadapan .........., SH, Notaris di .......... 76

Selanjutnya Penerima kuasa berhak mencari tahu keberadaan kendaraan, meminta keterangan, meminta bantuan pihak yang berwajib, untuk maksud mengambil kendaraan tersebut dari tangan siapa pun dan dari tempat mana pun barang itu berada. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

PT ………..

………..

………..

77

39. Kuasa untuk Mengurus Pajak SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a

: ………..

Jabatan


Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa memeriksa dan membuat laporan tentang penghasilan PT ……….., pada tahun ……….., serta melaporkan penghasilan tersebut kepada Direktorat Jenderal Pajak–Departemen Keuangan Republik Indonesia melalui Kantor Pajak ……….., di ……….., menyerahkan Surat Pemberitahuan Pajak Penghasilan (SPT-PPh) Badan, meminta dan menerima tanda terima atas penyerahan SPT tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

……….. ………... 78

40. Kuasa untuk Pencairan Deposito


: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mencairkan deposito berjangka dari Bank ……….., nomor sertifikat deposito ……….., tertulis atas nama . ……….., selanjutnya Penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, menerima uang, serta menandatangani tanda terima pencairan deposito tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

………..


79

41. Kuasa untuk Menagih Pembayaran Angsuran SURAT KUASA Pada hari ini, .........., tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), yang bertanda tangan di bawah ini: .........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........) bulan .........., tahun .......... (..........), bertempat tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., selaku Direktur PT .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: .........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), beralamat di .........., nomor .........., Kota .........., selaku karyawan dari PT .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS----Untuk melakukan penagihan angsuran ke- .......... (ke ..........) atas hutang dari saudara .........., sebesar Rp ..........,- (.......... rupiah), dengan perincian: pokok pinjaman sebesar Rp ..........,(.......... rupiah), bunga sebesar Rp ..........,- (.......... rupiah), dan denda keterlambatan selama .......... (..........) hari sebesar Rp ..........,- (.......... rupiah), sehingga total tagihan berjumlah Rp ..........,- (.......... rupiah). Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak menemui dan menagih debitur, membuat, menyuruh membuat, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima pembayaran angsuran hutang tersebut, serta membuat tanda terimanya. Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

80

Dibuat di .......... Pada tanggal: .......... Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

..........

..........

81

42. Kuasa untuk Mengurus Klaim Asuransi Kendaraan

SURAT KUASA


: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan pemilik polis asuransi nomor ……….., dari Asuransi ……….., atas kendaraan ……….., warna ……….., nomor polisi ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: N a m a

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP

: ………..


-----KHUSUS---- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan klaim asuransi atas hilangnya kendaraan milik Pemberi Kuasa yang dibuktikan dengan surat lapor kehilangan nomor ……….., yang diterbitkan oleh Kepolisian Republik Indonesia, Sektor ……….. Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menghadap petugas yang berwenang, mengajukan klaim tersebut, menyerahkan bukti-bukti kehilangan, memberikan keterangan-keterangan, menerima klaim asuransi dan membuat tanda terimanya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

82


Penerima Kuasa

………..


83

43. Kuasa untuk Mengurus Perpanjangan STNK

SURAT KUASA


: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada anak saya: N a m a

: ………..

Alamat

: Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..


-----KHUSUS----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan perpanjangan (her-registrasi) Surat Tanda Nomor Kendaraan atas kendaraan: Jenis Kendaraan

: ………..

Merek/Tipe

: ………..

Warna

: ………..

Atas Nama

: ………..

No. Polisi

: ………..

No. Mesin

: ………..

No. Rangka

: ………..

Penerima Kuasa berhak untuk menghadap pejabat berwenang di Kantor SAMSAT ……….., Kota ……….., memberikan keterangan-keterangan, membayar biayanya, dan menerima STNK atas kendaraan tersebut. Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

84


Penerima Kuasa ………..


85

44. Kuasa dari Ahli Waris Untuk Mengurus Pencairan Simpanan di Bank SURAT KUASA Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum ………..., bertempat tinggal terakhir di ………..., demikian berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat di bawah tangan dan diketahui oleh Kepala Desa ………..., serta dikuatkan oleh Camat ………..., surat tersebut telah didaftarkan di Pengadilan Negeri ………... Kota ………..., yaitu: 1. ………...

3. ………...

2. ………...

4. ………...

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada: Nama

: ………...

Umur

: ………...

Pekerjaan

: ………...

Alamat

: ………...


----- KHUSUS ----Untuk mengurus dan mencairkan uang simpanan atas nama almarhum ………..., yang berada di Bank ………..., nomor rekening ………..., Dengan demikian, Penerima Kuasa berhak menghadap petugas Bank ………..., untuk mengajukan pencairan simpanan tersebut, serta menerima uang simpanan dan menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan pencairan uang simpanan tersebut.

86

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

1. ……….. 2. ………

………..

3. ……….. 4. ………..

87

45. Kuasa untuk Membebankan Hak Tanggungan

SURAT KUASA MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN Nomor: ………../……….. Pada hari ini ……….., tanggal ……….., bulan ……….., tahun ……….., hadir di hadapan saya ……….., yang dengan/berdasarkan Surat Keputusan ……….., tanggal ……….., nomor ……….., diangkat/bertindak sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris, dengan daerah kerja di ……….. Dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini: 1.

………..

Sebagai Pemegang Hak Atas Tanah/Sertifikat. 2.

……….., sebagai pemilik ………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada ……….., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS ----Untuk membebankan Hak Tanggungan peringkat ke ……….. (………..) untuk menjamin pelunasan utang ……….., selaku Debitur, sejumlah Rp ……….. (……….. rupiah), sejumlah uang yang dapat ditentukan di kemudian hari berdasarkan perjanjian utang-piutang yang ditandatangani oleh Debitur/Pemberi Kuasa dengan ……….., selaku Kreditur dan dibuktikan dengan ……….., yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada saya dan penambahan, perubahan, perpanjangan, serta pembaharuannya yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah Nilai Tanggungan sebesar Rp ……….. (……….. rupiah), atas Obyek Hak Tanggungan berupa ……….., Hak atas tanah/Hak Milik atas Satuan Rumah Susun yang diuraikan di bawah ini: 1.

Hak ……….., Sertifikat Nomor ………../……….., terdaftar atas nama ………..

2.

Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun, Sertifikat Nomor ……….., terdaftar atas nama

88

……….., yang letak, batas-batas, dan luas tanahnya diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi/Gambar Denah tanggal ……….., Nomor ……….., yang diperoleh Pemberi Kuasa berdasarkan ……….., Sertifikat tersebut diperlihatkan kepada saya untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini. Bekas Hak Milik Adat atas tanah seluas lebih kurang ……….. m² (……….. meter persegi), terletak di: Desa / Kelurahan

: ………..

Kecamatan

: ………..

Kabupaten / Kotamadya : ……….. Propinsi

: ………..

dengan batas-batas: Utara

: ………..

Timur

: ………..

Selatan

: ………..

: ………..

Barat

berdasarkan alat-alat bukti berupa ……….., yang diperlihatkan kepada saya untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini dan oleh Pemberi Kuasa dinyatakan sebagai miliknya. Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk menghadap jika diperlukan, memberikan keterangan-keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat yang diminta, membuat/ meminta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili, memberi pernyataan bahwa obyek Hak Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apa pun, mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan tersebut, sebagai berikut: 1.

Janji bahwa pelunasan utang yang dijamin dapat dilakukan dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai masing-masing hak atas tanah yang merupakan bagian dari obyek Hak Tanggungan yang akan disebut di bawah ini, dan yang akan dibebaskan dari Hak Tanggungan tersebut, sehingga kemudian Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa obyek Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi; — Obyek Hak Tanggungan ……….., dengan nilai Rp ……….. (……….. rupiah) — Obyek Hak Tanggungan ……….., dengan nilai Rp ……….. (……….. rupiah) — Tanggungan ……….., dengan nilai Rp ……….. (……….. rupiah)

89

2.

Janji bahwa dalam hal Obyek Hak Tanggungan kemudian dipecah sehingga Hak Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah, Debitor dapat melakukan pelunasan utang yang dijamin dengan Hak Tanggungan dengan cara angsuran yang besarnya sama dengan nilai masing-masing hak atas tanah tersebut, yang akan dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian Hak Tanggungan itu hanya membebani sisa Obyek Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi. Nilai masing-masing hak atas tanah tersebut akan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua.

3.

Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk menyewakan obyek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan.

4.

Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan.

5.

Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang dae-rah hukumnya meliputi obyek Hak Tanggungan jika Debitor sungguhsungguh cidera janji.

6.

Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang menjadi obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi Obyek Hak Tanggungan.

7.

Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan jika debitor cidera janji.

8.

Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan per-tama bahwa obyek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak Tanggungan.

9.

Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan.

10. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya jika obyek Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan atau dicabut haknya untuk kepentingan umum. 90

11. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika obyek Hak Tanggungan diasuransikan; 12. Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan. 13. Janji bahwa Sertifikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan. 14. Janji-janji lain yang tidak bertentangan dengan Undang-Undang Hak Tanggungan dan peraturan lain yang berlaku dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang diperlukan kepada Pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan. Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak berakhir ka-rena sebab apa pun ,kecuali oleh karena telah dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambatselambatnya tanggal ……….., serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah terlampaui tanpa dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan. Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama dan akan disebutkan pada akta ini ……….., yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini. Para Penghadap dikenal oleh saya/diperkenalkan kepada saya. Demikianlah akta ini dibuat di hadapan para pihak dan: 1.

..........

2.

..........

sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut di atas, akta ini ditanda-tangani berturut-turut oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi dan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris sebanyak ……….. lembar asli, satu lembar disimpan di kantor saya, sedang lembar lainnya disampaikan kepada Penerima Kuasa untuk dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta Pemberian Hak Tanggungan yang bersangkutan.

91

Pemberi Kuasa (………..)

Penerima Kuasa

(………..)

Persetujuan ………..

(………..) Saksi

(………..)

(………..)

Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris (………..)

92

46. Kuasa Substitusi Penarikan Kendaraan Sewa Beli

SURAT KUASA SUBSTITUSI ATAS SURAT KUASA NOMOR ……….., TANGGAL ……….. Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., ……….., beralamat di jalan ……….., Rt. ………../Rw. ……….., Kel. ……….., Kec. ……….., Kota ……….., dalam perbuatan hukum ini bertindak selaku penerima kuasa berdasarkan kekuatan surat kuasa yang dibuat di bawah tangan nomor ……….., tertanggal ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Substitusi. Dengan ini memberikan Kuasa kepada: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., beralamat di ……….., nomor ……….., Kota ……….., selanjutnya disebut Penerima Kuasa Substitusi.

----- KHUSUS ----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Substitusi menarik ken-daraan bermotor: Jenis Kendaraan

: ………..

Merek/Tipe

: ………..

Warna

: ………..

Atas Nama

: ………..

No. Polisi

: ………..

No. Mesin

: ………..

No.Rangka

: ………..

Dari debitur atas nama ……….., beralamat di ……….., Kota ……….., sehubungan dengan sewa beli berdasarkan Perjanjian Sewa Beli nomor ……….., tertanggal ……….., dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di ……….. Selanjutnya Penerima Kuasa Substitusi berhak mencari tahu keberadaan kendaraan, meminta keterangan, meminta bantuan pihak yang berwajib, untuk maksud mengambil kendaraan tersebut dari tangan siapa pun dan dari tempat mana pun barang itu berada.

93

Demikian Kuasa Substitusi ini diberikan untuk dapat diper-gunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : ……….. Pada tanggal : ………..

Pemberi Kuasa Substitusi

Penerima Kuasa Substitusi

94

……….

……….

47. Kuasa Substitusi Penarikan Rumah yang Dikontrakkan

SURAT KUASA SUBSTITUSI ATAS SURAT KUASA NOMOR ……….., TANGGAL ……….. Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., ……….., beralamat di jalan ……….., Rt. ………../Rw. ……….., Kel. ……….., Kec. ……….., Kota ……….., dalam perbuatan hukum ini bertindak selaku penerima kuasa berdasarkan kekuatan surat kuasa yang dibuat di bawah tangan nomor ……….., tertanggal ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Substitusi. Dengan ini memberikan Kuasa kepada: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., beralamat di ……….., nomor ……….., Kota ……….., selanjutnya disebut Penerima Kuasa Substitusi.

----- KHUSUS ----Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik kembali rumah seluas ……….. m2 (……….. meter persegi) yang berdiri di atas sebidang tanah seluas ……….. m2 (……….. meter persegi) terletak di jalan ……….. Kota ……….., sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik nomor ……….., Kelurahan/Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis atas nama ……….., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten ………..; yang disewa oleh dan sampai sekarang masih dalam penguasaan PT ……….., berkedudukan di Kota/Kabupaten ……….., beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub dalam Akta nomor ……….., tertanggal ……….., dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di Kota/Kabupaten ……….. Selanjutnya Penerima kuasa berhak meminta penyerahan rumah tersebut, menerima kembali rumah tersebut, membuat, menyuruh, meminta surat-surat untuk maksud penyerahan kembali rumah tesebut, menandatangani berita acara serah terima, menandatangani perjanjian perdamaian, membuat laporan kepada pihak yang berwajib, menerima pembayaran pelunasan sewa dan menuntut pembayaran ganti rugi, dendadenda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa sewa, termasuk biaya untuk penarikan kembali rumah yang disewa tersebut.

95

Demikian Kuasa Substitusi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : ……….. Pada tanggal : ………..



……….

96

……….

48. Kuasa Substitusi Penagihan Pembayaran Angsuran Hutang SURAT KUASA SUBSTITUSI ATAS SURAT KUASA NOMOR ……….., TANGGAL ……….. Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., ……….., beralamat di jalan ……….., Rt. ………../Rw. ……….., Kel. ……….., Kec. ……….., Kota ……….., dalam perbuatan hukum ini bertindak selaku penerima kuasa berdasarkan kekuatan surat kuasa yang dibuat di bawah tangan nomor ……….., tertanggal ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Substitusi. Dengan ini memberikan Kuasa kepada: ……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., beralamat di ……….., nomor ……….., Kota ……….., selanjutnya disebut Penerima Kuasa Substitusi.

----- KHUSUS ----Untuk melakukan penagihan angsuran ke- ……….. (ke ………..) atas hutang dari saudara ……….., sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), dengan perincian: pokok pinjaman sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), bunga sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), dan denda keterlambatan selama ……….. (………..) hari sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), sehingga total tagihan berjumlah Rp ………..,- (……….. rupiah). Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa Substitusi berhak menemui dan menagih debitur, membuat, suruh membuat, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima pembayaran angsuran hutang tersebut serta membuat tanda terimanya.

97

Demikian Kuasa Substitusi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




98

……….

……….

49. Pencabutan Kuasa Penagihan Utang PENCABUTAN KUASA ATAS SURAT KUASA PENAGIHAN HUTANG NOMOR ………., TANGGAL ………. Yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: ……….

Jabatan

: Direktur PT ……….

Alamat

: Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas dengan demikian sah mewakili serta untuk dan atas nama PT ………., berkedudukan dan berkantor pusat di ………., selanjutnya disebut Perseroan. Menerangkan dengan ini bahwa terhitung sejak tanggal ………. (……….) bulan ………., tahun ………. (……….), Perseroan telah mencabut/menarik kembali Kuasa penagihan hutang yang yang telah diberikan kepada: Nama

: ……….

Jabatan

: Karyawan PT ……….

Alamat

: Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Kuasa yang termaktub dalam Surat Kuasa tertanggal ………. (……….) bulan ………., tahun ………. (……….), nomor ………., dibuat di bawah tangan dan bermeterai cukup, sehingga Kuasa tersebut terhitung sejak tanggal ………., Bulan ………., tahun ………. (……….) dinyatakan:

TIDAK BERLAKU dan TIDAK DAPAT DIPERGUNAKAN LAGI Demikian surat pencabutan kuasa ini dibuat di ………., pada hari ………., tanggal ………., bulan ………., tahun ………. (……….).

PT ……….

……….

Direktur 99

50. Pencabutan Kuasa Pengambilan Simpanan Perusahaan dan Pencairan Gaji Karyawan PENCABUTAN KUASA ATAS SURAT KUASA PENGAMBILAN SIMPANAN PERUSAHAAN DAN PENCAIRAN GAJI KARYAWAN NOMOR ………., TANGGAL ………. Yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: ……….

Jabatan

: Direktur Utama PT ……….

Alamat

: Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas dengan demikian sah mewakili serta untuk dan atas nama PT ………., berkedudukan di ………., selanjutnya disebut juga Perseroan. Menerangkan dengan ini bahwa terhitung sejak tanggal ………. (……….) bulan ………., tahun ………. (……….), Perseroan telah mencabut/menarik kembali Kuasa Pengambilan Simpanan Perusahaan dan Pencairan Gaji Karyawan yang yang telah diberikan kepada: Nama

: ……….

Jabatan

: Manager Keuangan PT ……….

Alamat

: Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Kuasa yang termaktub dalam Surat Kuasa tertanggal ………. (……….) bulan ………., tahun ………. (……….), nomor ………., dibuat di bawah tangan dan bermeterai cukup, sehingga Kuasa tersebut terhitung sejak tanggal ………., Bulan ………., tahun ………. (……….) dinyatakan:

TIDAK BERLAKU dan TIDAK DAPAT DIPERGUNAKAN LAGI Demikian surat pencabutan kuasa ini dibuat di ………., pada hari ………., tanggal ………., bulan ………., tahun ………. (……….). 100

PT ……….

……….……….

Direktur Utama

51. Kuasa Umum untuk Pengurusan Perusahaan (dalam Bahasa Inggris) GENERAL POWER OF ATTORNEY I, ……….., (Your Full Legal Name), residing at ……….., (Your Full Address), here by appoint of ……….., ……….., as my Attorney-in-Fact (Agent). If my Agent is unable to serve for any reason, I designate ……….., of ……….., ……….., as my successor Agent. I here by revoke any and all general powers of attorney that previously have been signed by me. However, the preceding sentence shall not have the effect of revoking any powers of attorney that are directly related to my health care that previously have been signed by me. My Agent shall have full power and authority to act on my behalf. This power and authority shall authorize my Agent to manage and conduct all of my affairs and to exercise all of my legal rights and powers, including all rights and powers that I may acquire in the future. My Agent’s powers shall include, but not be limited to, the power to: 1. Open, maintain or close bank accounts (including, but not limited to, checking accounts, savings accounts, and certificates of deposit), brokerage accounts, and other similar accounts with financial institutions. a. Conduct any business with any banking or financial institution with respect to any of my accounts, including, but not limited to, making deposits and withdrawals, obtaining bank statements, passbooks, drafts, money orders, warrants, and certificates or vouchers payable to me by any person, firm, corporation or political entity. b. Perform any act necessary to deposit, negotiate, sell or transfer any note, security, or draft of the United States of America, including U.S. Treasury Securities. c. Have access to any safe deposit box that I might own, including its contents. 2. Sell, exchange, buy, invest, or reinvest any assets or property owned by me. Such assets or property may include income producing or non-income producing assets and property. 3. Purchase and/or maintain insurance, including life insurance upon my life or the life of any other appropriate person. 4. Take any and all legal steps necessary to collect any amount or debt owed to me, or to settle any claim, whether made against me or asserted on my behalf against any other person or entity. 101

5. Enter into binding contracts on my behalf. 6. Exercise all stock rights on my behalf as my proxy, including all rights with respect to stocks, bonds, debentures, or other investments. 7. Maintain and/or operate any business that I may own. 8. Employ professional and business assistance as may be appropriate, including attorneys, accountants, and real estate agents. 9. Sell, convey, lease, mortgage, manage, insure, improve, repair, or perform any other act with respect to any of my property (now owned or later acquired) including, but not limited to, real estate and real estate rights (including the right to remove tenants and to recover possession). This includes the right to sell or encumber any homestead that I now own or may own in the future. 10. Prepare, sign, and file documents with any governmental body or agency, including, but not limited to, authorization to: a. Prepare, sign and file income and other tax returns with federal, state, local, and other governmental bodies. b. Obtain information or documents from any government or its agencies, and negotiate, compromise, or settle any matter with such government or agency (including tax matters). c. Prepare applications, provide information, and perform any other act reasonably requested by any government or its agencies in connection with governmental benefits (including military and social security benefits). 11. Make gifts from my assets to members of my family and to such other persons or charitable organizations with whom I have an established pattern of giving. However, my Agent may not make gifts of my property to the Agent. I appoint ……….., of ……….., ……….., as my substitute Agent for the sole purpose of making gifts of my property to my Agent, as appropriate. 12. Transfer any of my assets to the trustee of any revocable trust created by me, if such trust is in existence at the time of such transfer. 13. Disclaim any interest which might otherwise be transferred or distributed to me from any other person, estate, trust, or other entity, as may be appropriate. This Power of Attorney shall be construed broadly as a General Power of Attorney. The listing of specific powers is not intended to limit or restrict the general powers granted in this Power of Attorney in any manner. Any power or authority granted to my Agent under this document shall be limited to the extent necessary to prevent this Power of Attorney from causing: (1) my income to be 102

taxable to my Agent, (2) my assets to be subject to a general power of appointment by my Agent, and (3) my Agent to have any incidents of ownership with respect to any life insurance policies that I may own on the life of my Agent. My Agent shall not be liable for any loss that results from a judgment error that was made in good faith. However, my Agent shall be liable for willful misconduct or the failure to act in good faith while acting under the authority of this Power of Attorney. I authorize my Agent to indemnify and hold harmless any third party who accepts and acts under this document. My Agent shall be entitled to reasonable compensation for any services provided as my Agent. My Agent shall be entitled to reimbursement of all reasonable expenses incurred in connection with this Power of Attorney. My Agent shall provide an accounting for all funds handled and all acts performed as my Agent, if I so request or if such a request is made by any authorized personal representative or fiduciary acting on my behalf. This Power of Attorney shall become effective immediately and shall not be affected by my disability or lack of mental competence, except as may be provided otherwise by an applicable state statute. This is a Durable Power of Attorney. This Power of Attorney shall continue effective until my death. This Power of Attorney may be revoked by me at any time by providing written notice to my Agent. Dated ……….., year ……….., at ……….., ………..

YOUR SIGNATURE

...................................

103

52. Penghentian/Pembatalan Kuasa (dalam Bahasa Inggris) POWER OF ATTORNEY REVOCATION Reference is made to certain power of attorney granted by ………. (Grantor) to ………. (Attorney-in-Fact), and dated ………., year ………. This document acknowledges and constitutes notice that the Grantor hereby revokes, rescinds and terminates said power-of-attorney and all authority, rights and power thereto effective this date. Signed under seal this ………., day of ………., year ………. _____________________ (Signature of Grantor) __________________________________ (Printed or Typed Name of Grantor)

104

53. Kuasa Pengurusan (dalam Bahasa Inggris) POWER OF ATTORNEY KNOW ALL MEN BY THESE PRESENTS: (……….), hereinafter referred to as PRINCIPAL, in the County of ………., State of ………., do (es) appoint (……….) his (her) true and lawful attorney. In principal’s name, and for principal’s use and benefit, said attorney is authorized hereby; (1) To demand, sue for, collect, and receive all money, debts, accounts, legacies, bequests, interest, dividends, annuities, and demands as are now or shall hereafter become due, payable, or belonging to principal, and take all lawful means, for the recovery thereof and to compromise the same and give discharges for the same; (2) To buy and sell land, make contracts of every kind relative to land, any interest therein or the possession thereof, and to take possession and exercise control over the use thereof; (3) To buy, sell, mortgage, hypothecate, assign, transfer, and in any manner deal with goods, wares and merchandise, choses in action, certificates or shares of capital stock, and other property in possession or in action, and to make, do, and transact all and every kind of business of whatever nature; (4) To execute, acknoweledge, and deliver contracts of sale, escrow instructions, deeds, leases including leases for minerals and hydrocarbon substances and assignments of leases, covenants, agreements and assignments of agreements, mortgages and assignments of mortgages, conveyances in trust, to secure indebtedness or other obligations, and assign the beneficial interest thereunder, subordinations of liens or encumbrances, bills of lading, receipts, evidences of debt, releases, bonds, notes, bills, requests to reconvey deeds of trust, partial or full judgments, satisfactions of mortgages, and other debts, and other written instruments of whatever kind and nature, all upon such terms and conditions as said attorney shall approve.

105

Giving and granting to said attorney full power and authority to do all and every act and thing whatsoever requisite and necessary to be done relative to any of the foregoing as fully to all intents and purposes as principal might or could do if personally present. All that said attorney shall lawfully do or cause to be done under the authority of this power of attorney is expressly approved. Dated: ………. Signature: ……….

106

54. Kuasa untuk Pendaftaran Paten (dalam Bahasa Inggris) POWER OF ATTORNEY TO FILING AND PROCESSING APPLICATION I/We the undersigned: (Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini) do hereby appoint and authorize the following Intellectual Property Rights (IPR) Consultant(s) with full power of substitution: (Bersama ini menunjuk dan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi kepada Konsultan Hak Kekayaan Intelektual (HKI) di bawah ini) of the: ………. (dari) domiciled at: ………. (yang berkedudukan di) jointly as well as separately, in particular: ………. (baik bersama-sama maupun sendirisendiri, khusus) To act for and on behalf of the undersigned, in filing and processing application(s) at Department of Law and Human Rights of Republic of Indonesia, The Directorate General of Intellectual Property Rights, The Directorate of Patent, to file a Patent application in Indonesia for: (Bertindak untuk dan atas nama penandatangan dalam mengajukan dan mengurus pada kantor Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Direktorat Paten, permohonan Paten di Indonesia untuk) 1.

To authorize Department of Law and Human Rights of Republic of Indonesia, The Directorate General of Intellectual Property Rights, The Directorate of Patent,

(Memberi kuasa kepada Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Direktorat Paten,)

2.

To make inquiries in which countries and the dates on which Patent applications for the same invention have been filed, and also as to the objections of any nature, raised against such applications;

(Untuk meminta keterangan-keterangan di negara mana, dan kapan permohonan

107

Paten untuk invensi yang sama itu telah diajukan dan juga tentang keberatankeberatan apapun yang timbul dari permohonan Paten tersebut) 3.

To prepare, to sign and to file the necessary documents, and if necessary, to amend, to separate, complete or to withdraw the applications;

(Mempersiapkan, menandatangani, dan mengajukan do-kumen-dokumen penting, dan jika perlu, memperbaiki, me-misahkan, menyempurnakan atau mencabut permohonan tersebut)

4.

To request for examination of the subject Patent application, to appear where and when necessary, and to file motion(s) of appeal(s) whenever deemed necessary, to appeal by filing a notice of appeal if the Application Department has decided that the entire application or part of it shall not published, or of the patent applied for has not been granted at all or has been granted in part on in a modified form;

(Mengajukan permintaan pemeriksaan atas permohonan Paten, menghadap bilamana dianggap perlu, dan meng-ajukan permohonan-permohonan banding apabila di-anggap perlu, mengajukan memori-memori keberatan apabila permohonan Paten yang bersangkutan tidak akan diumumkan seluruhnya atau sebagian atau permohonan Paten ditolak sama sekali, atau dikabulkan sebagian, atau dikabulkan hanya dalam keadaan telah diubah)

5.

To reply to petitions, notices of opposition and notices of appeal filed by third parties.

(Menjawab surat-surat permohonan, surat-surat keberatan dan surat-surat keberatan yang diajukan oleh pihak lain)

6.

To make all payments under the Patent Act or as may be demanded under the Patent Rules from the undersigned, and to receive from the Directorate of Patent any or all relative documents for and on behalf of the undersigned with the understanding that each of the Proxy reserves the right of substitution on legal condition, along with the responsibility of the undersigned for the payment thereof.

(Melakukan semua pembayaran berdasarkan Undang-Undang Paten atau berdasarkan atas suatu Peraturan Pemerintah tentang Paten yang ditujukan kepada pe-nandatangan, dan menerima segala sesuatu dokumen dari Direktorat Paten

108

untuk dan atas nama dari penandatangan dengan pengertian bahwa setiap kuasa mempunyai hak substitusi menurut hukum, dan penandatangan berkewajiban untuk menanggung biaya yang bersangkutan). Date

: ..........

(Tanggal) Signature

: ..........

(Tanda tangan)

109

55. Kuasa untuk Pendaftaran Merek (dalam Bahasa Inggris) POWER OF ATTORNEY I/we the undersigned: ………. (Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini) Acting to this present as: ………. (Dalam hal ini bertindak selaku) Of and therefore on behalf of: ………. (Oleh karenanya untuk dan atas nama) A company organized under the Laws of: ………. (Perusahaan yang didirikan menurut Undang-Undang) Residing/having principal office at: ………. (Beralamat/berkantor pusat di) In this case electing legal domicile at the office of proxies mentioned below: (Dalam hal ini memilih tempat kedudukan di kantor kuasa-kuasa yang disebutkan di bawah ini) of: ………. (dari) Either jointly or severally to act on my/our behalf with full power of substitution in all trademark proceeding at The Trademark Registry in Indonesia, to take every necessary action in respect of: (Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri bertindak atas nama saya/kami dengan hak substitusi untuk melakukan se-gala tindakan yang diperlukan di Kantor Merek di Indonesia sehubungan dengan hal-hal): 1.

Filing an application for registration of trade mark / service mark of: (Mengajukan permohonan pendaftaran merek dagang/merek jasa atas)

2.

Filing an application for renewal of trade mark / service mark registration of: (Mengajukan permohonan pembaharuan pendaftaran me-rek dagang/merek jasa atas)

3.

Recordal of Assignment/change of name/address or aban-donment of trade mark/ service mark of: (Pencatatan pemindahan hak/perubahan nama/perubahan alamat/pembatalan merek dagang/ merek jasa atas)

110

4.

Change of proxy in relation to the application for registration of: (Pemindahan kuasa atas pengurusan permohonan pendaf-taran merek dagang/ merek jasa atas)

5.

Filing petition for recordal of wellknown mark/opposition/appeal/non-renewal (Mengajukan permohonan pencatatan merek terkenal/ke-beratan/banding/ penolakan pembaharuan merek)

Date : .......... (Tanggal) Signature : .......... (Tanda tangan)

gh

111

Draft - Contoh Surat Kuasa -

Recommend Documents