BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIA NEGARA INST INSTAN ANSI SI IND INDUK UK PROPINSI KAB. /KODYA UNIT KERJA PE MB MBAYARAN BUP
1.
Jl. LERJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640 : DINA DINAS S PEND PENDID IDIK IKAN AN PEM PEMUD UDA A DAN DAN OLAH OLAHRA RAGA GA : BALI : KARANGASEM : SD NEGERI 2 BUGBUG : B PD PD. CABANG KA KARANGASEM : 31 DESEMBER 2013
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN KETE KETERA RANG NGAN AN PRIB PRIBAD ADII B. NAMA ANAK-ANAK *) A. NAMA : I WAYAN SUWETA NO. NAMA TGL LAHIR ANAK ANAK ANAK B. NIP. : 19571231 198304 1 025 KANDUNG TIRI ANGKAT C. TEMPAT/T TEMPAT/TANG ANGGAL GAL LAHIR LAHIR : BUGBUG, 31-12-1957 1 NI PUTU SERIASIH 19-03-1992 ANAK KANDUNG D. JABATA JABATAN N PEKERJ PEKERJAAN AAN : PENJAGA SEKOLAH 2. E. PANG PANGKA KAT/G T/GOL OL RUAN RUANG G : PENGATUR TK. I, II/d TMT. 01-04-2011 3. F. GAJI GAJI POKO POKOK K TERAK TERAKHI HIR R : Rp. 2.737.100,G. MASA MASA KERJA KERJA GOLONG GOLONGAN AN : 24 TAHUN 11 BULAN PADA TGL 01-04-2011 H. MASA MASA KERJ KERJA A PENS PENSIUN IUN : 33 TAHUN 07 BULAN 3. ALAM ALAMAT AT *) I. MASA MASA KERJ KERJA A SEBEL SEBELUM UM A. ALAMAT ALAMAT SEKARANG SEKARANG : BR. DINAS BUGBUG KELODAN KELODAN DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 01-05-1980 S/ D. D. 31-03 -1 -1 98 983 KECAMATAN KARANGASEM KAB/KODYA KARANGASEM PROPINSI BALI J . P EN EN DI DI DI DI KA KA N S EB EB AG AG AI AI DASAR DASAR PENGAN PENGANKAT KATAN AN B. ALAMAT ALAMAT SESUDAH SESUDAH PENSIUN PENSIUN : BR. DINAS DINAS BUGBUG KELODAN KELODAN PERTAMA : SD LULUS TAHUN 1971 KECAMATAN KARANGASEM KAB/KODYA KARANGASEM PROPINSI BALI K. MULAI MULAI MASU MASUK K PNS PNS : 01-04-1983 KODE POS 80813
2
KETE KETERA RANG NGAN AN KEL KELUA UARG RGA A A. NAMA NAMA ISTRI ISTRI / SUAM SUAMII NO NAMA TGL. LAHIR 1. - NI NENGAH MERTI 3-12-1960 KETERANGAN : PTUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR ( DIISI DENGAN HURUF CETAK )
________________________________
4. DENGAN DENGAN INI SAYA SAYA MENYAT MENYATAKA AKAN N TELAH TELAH MENGEM MENGEMBAL BALIKA IKAN N SELURU SELURUH H BARANG BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA KAWIN TGL 26-07-1978
ISTRI KE I
MENGETAHUI PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
I WAYAN SUDIAARTA, S.Pd. NIP. 19690830 199304 1 002
AMLAPURA, 20 APRIL 2013 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
I WAYAN SUWETA NIP. 19571231 198304 1 025
PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS
1. Periksalah data yang tertulis dalam DPCP ini 2. Jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan data yang sebenarnya, coretlah data yang salah tersebut dan tulis data yang benar di atasnya dengan ketentuan bahwa yang dicoret tetap dapat terbaca, kemudian bukti perbaikannya dilampirkan dalam DPCP ini. 3. Bagi yang memiliki pengalaman bekerja sebelum diangkat sebagai PNS agar bukti sah pengalaman bekerja dilampirkan 4. Yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah 5. Tulislah alamat tinggal Saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun serta lengkap (RT/RW. DESA /KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN/KOTAMADYA, DAN PROPINSI) 6. Setelah ditandatangani kemudian dikembalikan dengan melampirkan pas foto 5 (lima)lembar ukuran 4 x 6 cm menghadap ke depan tanpa tutup kepala.
