Vieja y Nueva Psiquiatria - Carlos Castilla del Pino

Prólogo

Este volumen contiene una serie de trabajos de Psiquiatría clínica y Psicopatología, respectivamente. En la prim pr imer eraa parte pa rte,, las tres monografías son de índole histórico-crítica, tratando el tema de la Psiquiatría actual y las líneas dinámicas, tanto en la investigación básica cuanto en la psico ps ico patol pa tológ ógica ica,, sobr so bree las que se proy pr oyec ecta ta la investigación de hoy. El tema de la nosología psiquiátrica, y pla nte am iento ien to tradic tra dicion ion al impo im posib sible, le, es tratado con su plante amplitud a partir pa rtir de las líneas iniciales que trazara Krae pelin pe lin a finales del siglo pasa pa sado do.. En la segunda parte m e ocupo del tema de las formaciones delirantes, especialmente en el proc pr oces esoo de degr de grad adac ación ión de las mismas que L en g ua ie y deacaece tras la ingestión de neurolépticos. Len pr esió es iónn y Sentido de realidad y psi p sico co sis si s representan dos ejemplos del· modo cómo actualmente dirijo la investigación psicopatológica, centrada en el análisis del lenguaje. Alu A lu ci cina na ci ción ón ne g at ativ ivaa desarrolla un tema propuesto por F reud en 1917 y que ha permanecido in tocado has ta hoy, que y o sepa. Finalmente, el que dedico al alcoholismo ofrece la intención de tratar el tema en sus diferentes

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dimensiones, psicológicas, sociales, culturales, contraponiendo también tales 'direcciones en aquellos puntos en los que la divergencia es inevitable. Sentido de realidad y ps icos ic os is ha sido publicado con Al ucina inació ciónn negativa anterioridad en francés e italiano; Aluc es la primera vez que se publica, y supuso mi aportación al simposio sobre alucinaciones organizado por la cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Córdoba en mayo de 1978. Los demás trabajos se reunieron en un volumen en 1971 y , salvo _L engu en guaj ajee y depresión, entonces inédito, todos habían visto la luz con anterioridad en revistas estrictamente especializadas. Córdoba, 1978.

Primera parte

l. La Psiquiatría actual."

El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un grave malentendido. Contra lo que podía ser imaginado, la psiquiatría kraepeliniana, que parecía un edificio sólidamente edificado, no merecía sin más el calificativo de psiquiatría «científica» por antonomasia. La verdad es que pese a esta calificación fue posible hasta hace PºC9 la construcción no de una, sino de múltiples psiquiatrías, de carácter nacional muchas veces, otras, de claro significado escolástico. Ha sido característico, y en cierto sentido revelador del grave estacionamiento en que la psiquiatría en general ha permanecido, el hecho de que cualquiera rama de la psiquiatría, y por supuesto cualquiera psiquiatría «nacional», pudiese tener la pretensión de constituirse en sistema de ' una psiquiatría psiquiatría total. Esto ha sido posible en virtud del hecho de que muchas de las tendencias psiquiátricas o psicopatológicas proceden, a su vez, de tendencias muy precisas de la psicología, e incluso se orientan según for* Redactado en 1968. 11

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mas metodológicas concretas inherentes a determinada tradición filosófica. En consecuencia, cada una de las diversas tendencias de la investigación ha pretendido constituirse en explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos yaun de los hechos psíquicos normales-. De esta forma, la dispersión en escuelas ha sido constante (y en el curso de este trabajo se hará mención de sólo las principales de ellas), con ignorancia por parte de cada una de lo que las demás podían significar en orden al esclarecimiento real del problema. La atomización del pensamiento psiquiátrico ha sido señalada como un «escándalo» respecto del sa ber médico restante, que el historiador se ve obligado a constatar una vez más.

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I. Alrededor de 1914 se asiste a la puesta a punto de las siguientes tres líneas de la investigación psiquiátrica: la clínica, la psi psicop copato atológ lógica ica y la psicoanalítica. l. La dirección clínica. El hecho más importante y decisivo lo constituye la publicación en 1911 de la obra prae aeco coxx oder menti ntiaa pr de Eugen Bleuler ( 1857-1939) De me

Gruppe der Scbizopbrenien, aparecida como aportación

al tratado de Aschaffenburg. En ella no sólo hay una reordenación de los cuadros clínicos delimitados por Emil Kraepelin (1856-1926) respecto de la demencia precoz, sino también una catalogación de los síntomas en orden a su jerarquía para el diagnóstico y a su (supuesta) dependencia del proceso morboso (síntomas primarios y secundarios, fisiógenos y psicógenos, respectivamente) y el reconocimiento, además, del carácter psicodinamógeno de buena parte de ellos. Con esta aportación de Bleuler, siguiendo en parte la investigación iniciada en su propia escuela del Burghozli, en 1909, por C. G. Jung (1875-1961), entonces colaborador suyo, tiene lugar por primera vez en la psiquiatría académica, universitaria, el eco de las tesis psicoanalíticas. 2. La investigación psicopatológica. En 1913 aparece Psycb ycb op opatb atb olo gi gie, e, Allg llg em ei einn e Ps la primera edición de la A

Vieja y nueva psiquiatría

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de Karl Jaspers (1883-1969), obra que ha de tener una profunda significación durante tres décadas en el ámbito de la psiquiatría de habla e influencia germanas. La psicopatología de Jaspers supone: a) la superación de la investigación netamente positiva en psicología, en última instancia de carácter mecanicista (asociacionismo, psicología fisiológica, de Wundt, localizacionismo , de Wernicke, etc.), para aprehender el síntoma psíquico, en su conjunto, como un hecho in toto, susceptible en sí mismo de aprehensión en sus rasgos formales ( f enome nología) y en su dotación o no de sentido ( comprensibilidad o incomprensibilidad). La obra de Jaspers se nutre, pues, de la investigación fenomenológica prejuzgada en Brentano y desarrollada por Husserl a principios de siglo, y, en otro orden, también de la de Dilthey, suscitadora del método comprensivo de las «ciencias del espíritu», no causales, es decir, ciencias del sentido. Porque los hechos de la psicología son para Dilthey, como los de la historia, cosas que no pueden ser «explicadas» al modo como lo son ] o s hechos que conciernen a las «ciencias de la natural eza», sino «comprendidas». A partir de estos puntos de vista básicos, Jaspers esta blece una división clasificadora de los síntomas psíquicos en primarios y secundarios, según sean o no directamente dependientes del proceso morboso, al propio tiempo que devienen en comprensibles e incomprensibles, respectivamente. b) Aplicada a los síndromes, esta esquematización supone que los síndromes que resultan carentes de sentido, esto es, incomprensibles, deben estar directamente ligados al proceso morboso que los «causa», mientras que los que mantienen su sentido sin solución de continuidad, y resultan comprensibles tanto en sus aspectos formales y del contenido cuanto en su génesis misma, han de ser considerados dependientes de «motivos» y, en consecuencia, deben proceder de un desarrollo (anómalo) de la personalidad. Esta división en proc ocesa esales les y de desarrollo habrá de subsistir síntomas pr a aún hoy pesar de las críticas y, tras la imprescindible rectificación de su esquematismo, puede todavía ser con-

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siderada útil para la ordenación inicial de los cuadros clínicos. e) Proceso y desarrollo son por sí creadores de un «mundo» o «universo» por parte de la persona que padece ce. Ese universo puede ser descrito e interpretado los pade como una unidad, puesto que, en último término, representa tan sólo la nueva forma de visión y de actuación sobre la realidad (y sobre sí mismo) que el enfermo lleva a cabo a partir de entonces. También aquí las líneas maestras del pensamiento de Dilthey y de Husserl son visi bles, sobre todo en lo que concierne al método, y hacen posible la elevación de nivel desde el que se verifica la captación y descripción de la vida del enfermo mental. Así, a partir del intento de aprehensión fenomenológica del mundo psicopatológico, las anécdotas de la vida del enfermo son trascendidas hasta el plano de las categorías de su abstracta o «radical» relación con la realidad. 3. La investigación psicoanalítica. De modo autónomo autónomo icoo respecto al resto de la Psiquiatría, la dirección ps ic analítica prosigue su evolución, alcanzando por estas fechas (1914-16) la obra de Sigmund Freud (1856-1939) un punto decisivo, a saber: por una parte, el reconocimiento de la insuficiencia de la catarsis como clave de la curación y la necesidad de desmantelamiento de las sucesivas resistencias con miras a la obtención de la misma; por otra parte, la sistematización de sus bases doctrinales en Intro rodu ducció cciónn al ps psico icoan anál álisi isis. s. También a partir de su Int entonces, y al margen de la inicial penetración en la obra de Jung y en la de Bleuler, las psicosis pasan a ser ob jeto del análisis, no sólo en orden a la interpretación de los síntomas y síndromes (interpretación de la parafrenia en el caso Schreber ), sino incluso con miras al tratamiento (Abraham, 1911: estudios sobre la psicosis maniacode presiva). Con independencia de estas tres líneas del pensamiento psiquiátrico, que son, por decirlo así, las que dan carácter al panorama de la Psiquiatría inmediatamente anterior a la primera guerra mundial, es posible señalar dos órdenes de investigaciones que de alguna manera o


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verifican la crisis de la Psiquiatría precedente o tienden a perpetuar algunas de sus formas tradicionales. Señalemos, en primer lugar, la crisis del pensamiento nosológico, sistematizador en entidades nosológicas específicas, que caracterizó la obra toda de Kraepelin: un mismo cuadro clínico, un curso peculiar y un final análogo, sobre la base de una etiología y una anatomía patológica comunes. La obra de Karl Bonhoeffer (1868-1948) sobre las psicosis sintomáticas y la inespecificidad de los síndromes que en ella se obtienen al margen de su etiología; la de Regís ( 1854-1918), en Francia; la de Adolf Meyer (1866-1950), en Estados Unidos, así como las formulaciones teóricas, fuertemente polémicas, de Alfred Boche y su continuador Oswald Bumke (1877-1950), señalan el impasse de la Psiquiatría clínica en su consideración clásica. A partir de entonces, si bien sus criterios ordenadores siguen utilizándose, es cada vez con mayor consciencia de su provisionalidad y merced al hecho de que resulta útil para un entendimiento común y para un común punto de partida en la investigación en otros sectores de la Psiquiatría (investigación metabólica y bioquímica, genética, neurofisiológica y neuropatológica, terapéutica, etc.). En segundo lugar, y en otro orden de cosas, como una tendencia tradicional que persiste en forma de pensamiento localizacionista a ultranza: la obra de Karl Wernicke se prosigue en la de su discípulo Karl Kleist y su escuela de Francfort, intentando establecer la correlación entre síntoma y síndrome y la afectación de determinadas estructuras corticosubcorticales. La obra de Kleist, Gebirnpathologie ( 19 1934 34 ), representa la sistematización de sus observaciones, obtenidas en la experiencia excepcional que fue e l análisis de los heridos de cerebro de la primera guerra mundial. Durante las décadas del 20 y del 30 puede decirse que la incomunicación es la característica . general de la Psiquiatría en lo que respecta a los diversos sistemas e incluso meras tendencias de la investigación. Posiblemente ello se deba a l auge de los nacionalismos, y no simpleII.

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mente a la específica situación de la ciencia que nos ocu pa. La Psiquiatría es no sólo un ámbito del conocimiento sujeto a las leyes de la sociología de la cultura, sino tam bién una ideología, por cuanto implica una determinada concepción del hombre en el sentido amplio del término. Y en este sentido de la ideología, tanto hay que incluir la concepción que se acepta cuanto aquellas que se rechazan. Por esta razón, hoy podemos asegurar que en la inaceptación de las tesis psicoanalíticas -es decir, en el hecho de la autonomía con que se produjo la investigación, así como la tendencia del grupo inicial a constituirse con caracteres análogos a los de una secta- debe contarse, en primera instancia, con los presupuestos ideológicos del sector dominante. La Psiquiatría kraepeliniana y sus variantes componen la imagen de una pretendida Psiquiatría positiva, cientificista, característica del auge decimonónico de la burguesía. No cabe duda de que el psicoa psi coanál nálisis isis pone en entredicho, unas veces directamente, otras indirecta o implícitamente, la concepción burguesa -y la cristiana, de la cual arranca- del hombre yde la sociedad . La resistencia al psicoanálisis es la resistencia, activa o pasiva, a la renuncia de los «valores» burgueses. El que luego e l movimiento psicoanalítico saltase desde Ansch sch lus lusss a los Estados Unidos, para la Viena anterior al An alcanzar aquí su máximo desarrollo «social», es decir, su mayor éxito, se debe a otra serie de razones que ha brán de considerarse con posterioridad.

1. Dentro de la orientación meramente clínica, que ini-

ciaran Bonhoeffer en las psicosis sintomáticas y Bleuler en la esquizofrenia, ha de señalarse, en primer término, la sistematización clínica de Kleist y su escuela; en segundo lugar, los reiterados intentos para la delimitación de algunas formas . clínicas de la esquizofrenia como entidades morbosas autónomas, toda vez que el concepto bleuleriano resultó en extremo ambiguo (esquizofrenias . agudas, de Mayer-Gross y Beringer; esquizofrenias agudas febriles, de Scheid; alucinosis paranoide aguda, de Klaesi; psicosis marginales; estados esquizofreniformes,


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de Langfeldt y Meduna; catatonia aguda letal, de Stauder, etc.), o concretamente, algunos cuadros clínicos que parecían tener personalidad propia, como la psicosis aguda de la involución, o enfermedad de Kraepelin, y las psicosis de la motilidad, de Kleist. Y recogiendo el concepto de desarrollo de Jaspers, la concepción de Gaupp de la paranoia como entidad independiente y la de reacciones y desarrollos paranoides de Ernst Kretschmer (1888-1964): su obra sobre los delirios sensitivos de relación ( 1918) es una aportación decisiva para la intelección de la Psiquiatría de los años veinte y significa el máximo esfuerzo que ésta puede hacer para; desde la perspectiva academicista, comprender algunos estados delirantes. Las mismas neurosis son, a través de la experiencia de las llamadas neurosis de guerra, replanteadas bajo unas pre psi cobiol iológi ógicas cas,, como en el concepto de la histeria misas psicob del propio Kretschmer ( 1923 ). En este autor se lleva a cabo también un serio y original intento de ordenación de los fundamentos fundamentos únicos para una una Psicología y Psiquiatría, a expensas de la investigación sobre las bases constitucionales del temperamento y carácter. La correlación entre psicosis y constitución (Constitución y carácter, 1921; 20.ª edic., 1947) resulta entonces un planteamiento prometedor en orden a la sistematización de las psicosis, a sus postulados genéticos, con miras incluso hacia el pronóstico ... En Francia, la investigación clínica, salvo en Paul Guiraud, que persigue una orientación nosológica (la hebefrenia como forma nuclear de la esquizofrenia), se orienta hacia la precisión de síndromes de comienzo, de estado, de final, de acuerdo a su tradición clínica (automatismo mental de Clerambault, delirium acutum, psicosis azotémica aguda, etc.).

2. La investigación fenomenológica que se inicia en J as-

pers durante su actividad como psiquiatra en Heidelberg, se continúa como escuela de este mismo nombre, bajo la dirección ' de de K . Willmans, y centra concretamente su estudio en el análisis de la sintomatología esquizofrénica. Mayer-Gross, Gruhle, Enke, Berze, Kurt Schneider, Carl

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Schneider, entre otros, así como psiquiatras aislados de otros países que reciben la directa influencia de la Psiquiatría germana, llevan a cabo durante durante veinte años los más finos análisis con miras a la detección de los rasgos formales de la vivencia esquizofrénica. Se puede afirmar que, en principio, tal indagación estaba supeditada al diagnóstico, esto es, tendía a la adquisición de los rasgos clínicos que permitieran, a falta de otros, establecer un diagnóstico seguro de esquizofrenia. Mas es indudable que, con posterioridad, pierde esta finalidad originaria y se transforma en mera investigación de la estructura anómala de las vivencias. De esta forma, los resultados de esta investigación carecen de la capacidad de comunicación y se tornan una especulación más o menos fina, pr a xis xi s a que pero en todo caso alejada de la inmediata pra la Psicopatología clínica se se obliga por principio. K . Schneider (1887-1967) representa en este sentido no sólo un protagonista de este tipo de análisis, sino también, y sobre todo, un crítico certero de sus propias limitaciones. Esta línea , pues, se angosta por sí misma y parece encontrar su posibilidad de continuación, siempre dentro de la metodología fenomenológica, en la analítica existencial, la cual tiene su precursor también en la psicopatología de Jaspers. Los trabajos de Gebsattel acerca del mundo del anancástico y del depresivo son, en este sentido, significativos. Pero es la aparición de la obra de Heidegger, Sein und Zeit ( 1927) la que da lugar a una corriente de investigación que dura hasta nuestros días. Concretamente, es Ludwig Binswanger (1881-1966) el que, en 1933, publica su trabajo sobre la fuga de ideas, dando un ejemplo de interpretación existencial del mundo del maníaco. A partir de entonces, la analítica existencial penetra en la Psiquiatría no como una contribución aislada, sino como el intento de subsumir en ella cualquiera posibilidad futura de aprehensión de los radicales ónticas que presiden la estructura mundana del enfermo mental. Es indudable que esta línea del pensamiento psiquiátrico, que tiene a su vez pretensiones psicoterapéuticas, surge en gran parte como reacción frente al auge


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de las interpretaciones psicoanalíticas, a las cuales se reputa de excesivamente cargadas de acento instintual. La analítica existencial, pues, es una reacción espiritualista, por así decir, y los trabajos de Strauss, M. Boss, Zutt, V. Frankl, R . Runz, etc., son buena prueba de ello. 3. La obra de Freud mientras tanto ha conseguido estatuirse como una teoría de la dinamicidad psicológica y psicopatológica en el ámbito de la psiquiatría norteamericana, a través, inicialmente, de las conferencias de Freud Jung. Por otra parte, algunas obras, como la de y de Jung. H. Numberg y la de Fenichel, dan ya todo un cuerpo doctrinal del psicoanálisis en la totalidad del campo psiquiátrico de suficiente coherencia. Hasta qué punto la doctrina psicoanalítica puede presentarse ya como la base psicopatológica única de una Psiquiatría clínica lo demuestra la aparición de dos obras importantes a este respecto: la de F. Alexander y la de Harry S . Sullivan. Alexander se mantiene dentro de la estricta tradición del pensamiento psicoanalítico y su intento debe ser estimado (como el de P. Schilder) como el de la primitiva sistematización de los cuadros clínicos clásicos, pero interpretados todos ellos a la luz de la Psicología dinámica o profunda. La obra de H. S. Sullivan es de suyo más original: sin negar su engarce con la obra de Freud, Sullivan acentúa el carácter primario, originario, que poseen las relaciones interpersonales. No sólo la génesis misma del trastorno psíquico, sino incluso el contenido psicopatológico, son interpretados a partir del análisis de las relaciones. La enfermedad mental, con sus peculiares dinamismos psicopatológicos que se constituyen en síndromes, resulta ser la pauta de comportamiento que se adopta en tales relaciones, y a través de la sociobiografía del paciente deben ser analizadas, comprendidas y superadas. No se puede negar que en la obra de Sullivan hay influencias del pensamiento desviacionista de Alfred Adler ( 18 7 0 - 19 3 7), así como en otro epígono del psicoanálisis, Karen Horney, cuya obra acentúa también fuertemente el factor sociogénico. La obra de Jung, una vez

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que adquiere su carácter netamente personal, tras su separación del movimiento psicoanalítico ortodoxo ( 1912), tiene escasa repercusión en la Psiquiatría propiamente dicha. 4. Por estas décadas del 20 y 30, hasta el comienzo de la segunda guerra mundial, se trazan las bases de lo que luego habrá de constituir la investigación bioquímica y metabólica en Psiquiatría. Para entonces se está, en cierto modo, escéptico de las posibilidades que la Neuropatología en el sentido tradicional (Nissl, Alzheimer, Spielmeexplicación cientifíyer, Spatz, etc.) puede ofrecer como ' explicación conatural de la clínica psiquiátrica. Ciertamente, hubo un punto de optimismo a este respecto tras la investigación de Constantin von Economo acerca de la encefalitis epi psico copat patoló oló-démica: para algunos síntomas y síndromes psi gicos se encontró por primera vez una referencia a sistemas y circuitos corticosubcorticales. No obstante, como hemos dicho, la investigación neuropatológica, fuera de las psicosis netamente orgánicas, resultó resultó ser infructuosa (investigaciones de Cecilia y Osear Vogt, von ButtlarBrentano, etc., en la esquizofrenia). Por todo ello, las investigaciones de Jahn, Gjessing, Jantz, Jantz, Scheid, de la escuela de Bumke, acerca de las alteraciones del meta bolismo de los hidratos de carbono y de las proteínas fueron acogidas con e l mayor interés. No obstante, estas investigaciones resultan por entonces prematuras y no se alcanza un resultado positivo y unívoco. Otro tanto ocurre con la traslación de los resultados de la investigación endocrinológica a la clínica psiquiátrica (Manfred Bleuler ). En otro orden de cosas, el descubrimiento del registro de la actividad eléctrica del córtex por Hans Berger ( tra bajos de 1929 a 1938) constituye el hito inicial de la moderna aplicación de la Neurofisiología a la clínica psiquiátrica. Señalemos, por último, en este campo campo de la investigación somática en Psiquiatría, el descubrimiento descubrimiento de la terapéutica de la parálisis general progresiva me Plasm asm od odium ium malarie por Julius diante la inoculación del Pl Wagner von Jaureg (1857-1940).


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El carácter todavía «nacional» de la Psiquiatría, revelador de la problematicidad de sus asertos, queda de ma H an d bu ch nifiesto precisamente con la publicación del Han Ps ycbiatr iatr ie bajo la dirección de O. Bumke, en 1 1 voder Psycb lúmenes (alrededor de 1933). Este tratado, que nace bajo la aspiración de constituirse en la revisión y puesta al día del saber psiquiátrico del momento, es genuinamente Psiquiatría «alemana» y puede llevarse a cabo marginando todo lo que la Psiquiatría «francesa» y «norteamericana» comprende. Aun ahora, por la década del 30, se puede pretender saber Psiquiatría con sólo estar intelectualmente adscrito a una escuela determinada, con práctico desdén de las restantes. Es cierto que algunos grupos nacionales dan muestras de un equilibrado eclecticismo, como, por ejemplo, la Psiquiatría suiza, en la cual, junto junto a la consideración clínica tradicional, hay una tímida atención a los factores psicodinámicos. Pero esto es una excepción y, por lo demás, no acaba de cristalizar en un cuerpo de doctrina de suficiente coherencia.

Mil novecientos cuarenta

cinco, final de la segunda guerra mundial, entraña un cambio total en el sistema de valores que caracteriza al pensamiento psiquiátrico dominante. En todos los órdenes de la investigación psiquiátrica se impone, dentro del mundo occidental, la forma de consideración norteamericana, a saber: por una parte, la estimación de los aspectos cientificopositivos de la investigación; por otra, la consideración de la dinámica psicoanalítica; finalmente, la valoración de los factores sociales y psicosociales. La clínica, como pretensión de edificar entidades y cuadros clínicos bien delimitados, apenas si cuenta como tarea a verificar. La clasificación de las enfermedades y síndromes tiene sólo un valor orientador. Lo que importa ante todo es la demostración de las motivaciones con miras a su traducción en una psicoterapia activa y , por otra parte, los posibles correlatos somáticos, causales o no, de los disturbios psíquicos, al objeto de dilucidar la patogenia de los mismos. La Psiquiatría tradicional al modo germano va perdienIII.

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do auditorio, al propio tiempo que en líneas generales queda por sí misma aislada de las más fecundas corrientes de la investigación actual. La consideración de que la comprensión psicodinámica de los disturbios psíquicos no excluye la organicidad de los mismos va prendiendo en el ánimo de la mayoría, de forma que los planteamientos dualistas, en alternativa, o monistas en extremo, apenas si tienen ya alguna significación. Así, por ejemplo, una doctrina organodinámica como la de Henry Ey ofrece las mayores posibilidades de aceptación, y con las variantes que se quieran, y aun sin que - deriven naturalmente de ella, las formas actuales de consideración de los problemas generales de la Psiquiatría tienden a adquirir un carácter organísmico. Ey lleva a cabo la síntesis del pensamiento psicodinámico, que tiene un matiz evolutivo, con la Neurología así mismo evolutiva de John Huglings Jackson ( 1835-1911 ), de tanta raigambre en la Neurología y en la Psicología anglosajona, para de esta forma edificar una teoría psiquiátrica que dé entrada a las exigencias de somaticidad y psicologicidad que en la actualidad son imprescindibles. l. A partir de 1945, la investigación somática experi-

menta un auge extraordinario y sobre cauces a veces absolutamente originales. Por lo pronto, la Psicocirugía, cuya iniciación tuvo lugar en 1936 con los primitivos trabajos de Antonio C . Egas Moniz ( 18 7 4-195 5) acerca de la leucotomía prefrontal, precisa nuevas técnicas (lobotomía, lecucotomía transorbitaria, cingulectomía, topectomía, talamotomía), al propio tiempo que proporciona nuevos conocimientos acerca de la fisiología y fisiopatología de los lóbulos frontales (capacidad de abstracción, regulación vegetativa, etc.) y de sus relaciones (por ejemplo, con el núcleo dorsomedial del tálamo). También el auge de los tratamientos de choque se alcanza por estas fechas, pese a que las primeras aportaciones acerca de los mismos proceden de los años treinta (cura insulínica, de Manfred Sakel, 19 3 3; cardiazolterapia, de von Meduna, 1934). Estas terapéuticas significan, desde luego, la intro-


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ducción de la primera arma eficaz en el tratamiento de las enfermedades psíquicas. La cura de Sakel (mediante la cual se reduce grandemente el nivel de azúcar sanguíneo) se conserva en su técnica original hasta ser des plazada con posterioridad por las drogas psicotropas (v. después); la cardiazolterapia (que busca la provocación de crisis epilépticas tras la inyección endovenosa de cardiazol), se sustituye en 1938 por el electrochoque, de Cerletti y Bini, en el que las convulsiones son provocadas por el paso de una corriente alterna por el cerebro entre dos electrodos colocados sobre ambas sienes. Mientras la cura insulínica se aplicaba especialmente al tratamiento de las formas varias de esquizofrenia (los mejores resultados en la catatonía y en la esquizofrenia paranoide), el terapéuelectrochoque obtuvo su mejor aplicación en la terapéutica de los estados depresivos. Neu euro rofis fisio iolo logí gíaa verifica progresos Mientras tanto, la N progresos im portantes merced al perfeccionamiento de las técnicas de electrodos implantados, así como del análisis de la conducción nerviosa. La fisiología del diencéfalo (especialmente las investigaciones de Hess), así como las de fas estructuras prefrontales, temporales e hipocampales (Fulton, Penfield, entre otros) van perfilando las bases mismas del proceso psicofisiológico, por una parte, y, por otra, en algún sector concreto, obliga a la completa revisión: así ha ocurrido en e l campo de la epilepsia, en donde, tras la introducción de las técnicas de exploración neurofisiológica, se ha concluido el resultado sorprendente de que, a la inversa de lo que tradicionalmente se admitía, el número de epilepsias de carácter focal alcanza casi casi las tres cuartas partes, mientras que, verosímilmente, el número de las hereditarias es inferior al 25 por 100. El pro blema mismo de las epilepsias ha obligado a abordar la fisiología del sistema reticular ascendente y su significación para los niveles de conciencia y de la atención (Magoun, French, etc.). La doctrina de los reflejos condicionados se constituye en la U. R. S. S. como la base somática tanto de los procesos psíquicos normales cuanto de los patológicos y , en consecuencia, desde las neurosis


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en e l orden de su apade los síntomas mismos, a la luz de la doc-

hasta la psicosis se interpretan,

rición y en el trina pavloviana. La investigación metabólica se dirige, en primer lugar, a la búsqueda de alteraciones funcionales de los distintos órganos y sistemas, especialmente en las psicosis, así como a las posibles alteraciones en el recambio hídrico, iónico, proteico e hidrocarbonado. En el proteico, especialmente se atiende a los «errores» del metabolismo de algunos aminoácidos (por ejemplo, la fenilalanina y la tirosina, el grupo de las porfirinas, etc.), así como a las alteraciones (ácido glutámico, amoníaco, gamma-aminobutírico), en especial de aquellas sustancias que intervienen directamente en la conducción del impulso nervioso y que se denominan neurohumores ( acetilcolina, catecolaminas, serotoninas, etc.). La neuroquímica ha alcanzado actualmente un desarrollo extenso que la hace excepcionalmente esperanzadora respecto de su significación en la Psiquiatría del porvenir más inmediato. P sico co ia rEn verdad, el panorama que abre la llamada Psi macología es, cuando menos, triple: a) como terapéutica: en sentido amplio (etiológica y sintomática), de las enfermedades psíquicas; b) como dilucidadora de los mecanismos íntimos de los procesos psicofisiológicos, normales o no, a través del conocimiento de su modo y lugar de acción; e) como fuente de provocación de psicosis ex perimentales. Todo ello justifica la consideración de la Psicofarmacología como «nueva cicencia» (Cornu), y su advenimiento como un hito excepcional en la historia de la Psiquiatría. Mil novecientos cincuenta y dos es la fecha en la que tiene lugar la introducción de la clorpromacina (La borit) y la reserpina en medicina, y concretamente en Psiquiatría A partir de entonces, es constante e 1 número de preparados obtenidos con eficacia en las psicosis que cursan con el síndrome delirante-alucinatorio. El as pecto de las clínicas psiquiátricas ha cambiado radicalmente, el número de ingresos en los mismos estable-


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cimientos ha disminuido considerablemente. En determinado momento se obtuvo en el plazo de doce meses mayor número de altas que de ingresos, lo que mostraba la posibilidad de recuperación de pacientes considerados ya como crónicos. Sean o no derivados de las fenotiazinas, los preparados útiles en este tipo de psicosis que se denominan esquizofrénicas se caracterizan por su acción neuroléptica. Estas drogas han desplazado totalmente la cura insulínica. La aparición en un segundo momento de las drogas de acción timoléptica, así como los inhibidores de la monoaminooxidasa, han hecho posible, por su eficacia en los estados depresivos, el práctico abandono del tratamiento tratamiento convulsivante. Del mismo modo que el clima de los establecimientos psiquiátricos ha cambiado profundamente, la realidad es que la intro·. ducción de todos estos fármacos ha permitido, paradó jicamente, establecer una relación médico-paciente muy distinta de la hasta ahora habitual: forzosamente es más personalizada y menos mecanicista. Las mismas neurosis se benefician de los fármacos ( ansiolíticos, a taráxicos). Curiosamente, este auge de la Farmacología no resta interés a la tendencia psicodinamogenizante, antes al contrario, cada día se percibe más claramente el papel de ambas y el carácter de anverso y reverso que poseen res pecto del proceso cuyo ataque se posibilita. Por otra parte, por primera vez en la historia de la Psiquiatría, y con carácter general, estos tratamientos farmacológicos, al respetar la integridad psicológica del enfermo, permiten asistir a la paulatina crítica y concienciación de los distintos momentos psicóticos. Las psicosis experimentales habían sido estudiadas en las primeras décadas de este siglo a través de la ingestión de mescalina. Hoy, la síntesis de la dietilamida del ácido lisérgico, de la psilocibina, etc., ha permitido reconocer el papel que los derivados del indol, y la producción en el metabolismo de las proteínas de cuerpos indólicos (de. . rivados del triptofano especialmente), tienen en la patogenia de las psicosis incluso no experimentales.


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Ciertamente el clima para una concepción unitaria de los procesos fisiológicos y psicológicos venía preparándose tras la aparición, no sin grandes resistencias, de la llamada medicina psicosomática. Una cosa es el reconocimiento inorgánico de que los procesos psicológicos ( situadones de tensión y conflicto, por ejemplo) influyen en la aparición o agravación de procesos somáticos, y otra, la comprobación a cualquier nivel (estadístico, patogénico, terapéutico, etc.), y con carácter sistemático, de tales intuiciones preexistentes. Esto es lo que caracteriza a la actual medicina psicosomática. Esta sólo ha sido posible merced a los fundamentos que el psicoanálisis ofrece a una «psicologización» de la medicina. No en balde el psicoanálisis, desde el principio al fin, ha mantenido su fidelidad a sus fundamentos biológicos. Esta tendencia psicologista adquiere consistencia simultáneamente en Alemania (Weizaecker, Jores, Mitscherlich, entre otros) y en Estados Unidos (Flanders Dumbar, Roy Grinker, Englisch, Weiss, etc.). La dinámica psicosomática, mediante la cual tiene lugar la «conversión» de un disturbio psíquico en una alteración funcional, y la «expresión» preferente y específica de ciertos conflictos a través de sistemas funcionales determinados (que han hecho posible e l trazado de los llamados «perfiles biográficos psicosomáticos» ), son los dos puntos puntos esenciales de la teoría y la práctica de la medicina· psicosomática. Al margen de cualesquiera reticencias, la medicina psicosomática se im pone como realidad a pa parti rtirr del dato bruto de que prácticamente la mitad de los pacientes que acuden al internista adolecen de trastornos trastornos funcionales, en los cuales hay que considerar las situaciones de conflicto como decisivas. Como ocurrió con el pensamiento psicoanalítico, al que hoy se ve sin repugnancia interpretar incluso los cuadros psicóticos orgánicos (luéticos, seniles, etc.), la investigación psicosomática actual atiende también a la presencia de los factores psicológicos en enfermos netamente orgánicos (tuberculosis, carcinoma, por ejemplo), para así com prender variantes de curso y, especialmente, las diferentes actitudes del enfermo ante su enfermedad. 2.


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3. El psicoanálisis ha conseguido una evolución que afecta a los más variados aspectos del mismo: modificaciones técnicas en Rank y Ferenczi, hasta Alexander, Rosen, etc., acentuación del papel de la libido en Reich; del yo en Alexander, Anna Freud y, a través de la consideración de los factores sociales en el análisis de estructura del medio, en Karen Horney, Fromm, Caruso, Mitscherlich; relativización de los absolutos freudianos a través de la interpretación verificada en la antropología cultural (M. Mead, R. Benedik, Sapir, entre otros); enriquecimiento de los conceptos básicos acerca del desarrollo de la persona en Erickson, Rado y Fairnbain; y a expensas del psicoanálisis de los niños ( Melanie Klein, Spitz, etc.) e l descubrimiento de que los dinamismos de presivo y paranoide componen las dos formas de res puestas más elementales, ante las primigenias situaciones de conflicto. queremos dar una síntesis, tras este esquema histórico, de la situación actual de la Psiquiatría, quizá podamos decir que ese sino, al que en los comienzos de estas páginas hacíamos referencia, merced al cual su nota característica había sido la dispersión, ha sido en buena parte superado. No hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización, con la dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una imagen cada vez más semejante a la del internista en el hos pital general. Una visión totalista y una pr ax is totalizadora componen el rasgo fundamental fundamental de la Psiquiatría y de] psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso un psiquiatra escolástico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual. Si

2. El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual: Teoría nosológica *

Intro In tro ducc du cción ión:: Obje Ob jeto to,, méto mé todo do « ... nuestras clasificaciones clínicas, mejor nosológicas, nacen de una necesidad y no es posible prescindir de ellas por el orden y claridad. Pero supondrían un perjuicio si, por consideraciones prácticas, se erigieran en canon y se les reconociera la intangibilidad de un dogma.» LUXEMBURGER

ha procurado hacer el desarrollo de esta ponencia con arreglo a un método histórico-crítico, por dos razo ps iquiá uiá trica tri ca no se si ste má tica tic a psiq nes. En primer lugar, la siste halla hoy en punto tal que permita una consideración exclusivamente histórica del planteamiento clásico, que se inició en Kahlbaum y se expandió en Kraepelin. Con otras palabras, no podemos -si examinamos con objetiSe

* Publicado en

1954. 28

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pu nto vidad la situación actual- relegar al pasado este punto

de vista clásico.

En segundo lugar, el punto de vista moderno acerca de la nosología y sistemática psiquiátrica no es, en modo alguno, un postulado o una serie de postulados que su planten al anterior. La crítica del pensamiento clásico, y su casi total demolición, no ha llevado aparejada la construcción de alguna otra sistemática de bases sustancialmente más firmes. Puede decirse sin exageración que nuestra postura actual difiere de la clásica tan sólo en vi sioo na lida li da d y de su una mayor consciencia de su pr o visi esencial prob pr oblem lem atism ati smo. o. Somos herederos, aunque en mayor grado, de las propias dudas finales de Kraepelin. Pero el que sus unidades nosológicas hayan sido criticadas, no significa la renuncia a ellas en la práctica y como obligado punto de partida teórico .que que hizo posible la ordenación de la investigación genética, constitucional y psicopatológica (Gaupp )-, sino tan sólo la evidencia de su transitoriedad transitoriedad y, por tanto, la justificación de todo nuevo planteamiento. El objeto es, pues, un examen de nuestra situación res pecto de la sistemática psiquiátrica, que quisiéramos valiese, en cierto modo, como exposición y crítica de las posibilidades de una sistemática futura. En manera alguna la edificación de una sistemática en sí misma, que excedería de nuestras posibilidades y de las exigencias impuestas.

-

Enun En uncia ciado do de dell co conce ncept ptoo nosológico

La condición primera para el desarrollo, con plena conciencia, de la Psiquiatría clínica es el enunciado de antemano de los postulados que deben constituir la base para la delimitación de una enfermedad psíquica, concebida como unidad independizable. No basta, pues, la mera descripción intuitiva de cuadros que, más tarde, han de ser identificados con «enfermedades de hoy». En este sentido, hasta Kraepelin no se halla una Psiquiatría

Carlos Castilla del Y m o

clínica totalmente desarrollada. De él mismo no es, en realidad, el concepto fundamental de enfermedad psíquica, sino de Kahlbaum (Pophal, Müller-Sur, Kleist, etc.), pero es el que lo lleva hasta sus últimas consecuencias y pasa a constituir el pensamiento dominante en toda su vida de investigador 1 • Para Kraepelin sólo puede crearse una unidad nosológica -y se lo exige a sí mismo- si para una misma etiología existe una clínica concordante, un curso equiparable en todos los casos, un final idéntico y una anatomía patológica común. Existe aquí, junto al acento del factor etiológico, la idea explícita de la especificidad de los síndromes psíquicos. De hecho, Kraepelin partió de la clínica por ser e l único material tangible. Existía el antecedente de la delimitación de «formas morbosas» a partir de un curso peculiar, que llevaron a cabo Kahlbaum y Hecker en la catatonia y en la hebefrenia (aunque él no compartiese esta opinión en la primera), respectivamente. Con posterioridad, el importante dato de la etiología de la parálisis general. La posición de Kraepelin corresponde entonces, en Psiquiatría, se ha dicho muchas veces, al espíritu de la medicina de su época. No sólo fue su pretensión aproximarla -esto lo han intentado, por lo demás, muchos de sus impugnadores también-, sino traba jar unívocamente con ella, con hipótesis previas comunes. Kraepelin representa -frente al análisis psicopatológico puro, aunque de raigambre neurológica, de Wernickeel pensamiento científico-natural en Psiquiatría (Spielmeyer ) . Hay que imaginar a Kraepelin ahora en la constelación que parte de Gudden y · Wundt, y que con él forman Nissl y Alzheimer, para comprender exactamente su posición esperanzadora, apoyada, por una parte, en la investigación psicológico-experimental, y por otra, en la fina anatomía patológica del cerebro, como complementos de una investigación clínica central. No es de desdeñar, como justificación de su postura, el hecho de que al mismo tiempo que procuraba crear la Psiquiatría clínica moderna, naciesen la Neuropatología y la Psico-


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fisiología. Las tres se conducen, conducen, en pnncipio, con postulados teóricos comunes. Para Wundt, a cada proceso psíquico distinto debe corresponder un acontecer fisiológico peculiar. Para Nissl, en cada intoxicación nerviosa debería encontrarse un tipo de alteración neuronal característica. Para Kraepelin, cada síndrome psíquico debe peculia liar r . ser individualizable, si su causa es pecu La crítica hecha a las premisas kraepelinianas es conocida en sus líneas generales, y la evolución del pensamiento nosológico se encuentra en los excelentes trabajos de Schneider y Sacristán. Vamos a comentar, sin em bargo, el tipo de objeciones que le fueron hechas a lo largo de su vida, porque tiene interés mostrar, del edificio aparentemente cerrado de su clínica primera, qué ángulos deja él mismo al fin abiertos, como problemas de la Psiquiatría futura. El primer obstáculo surge en el concepto mismo de enfermedad ps psíq íquic uicaa La construcción nosológica clásica parte en Psiquiatría de un criterio análogo al de la medicina interna. Sin embargo, se señala una ambigüedad en nuestro territorio, que lo hace incomparable incomparable con cualquiera otro, y sobre esto se cargó e l acento de la crítica (Hoche, Bumke): existen anormalidades psíquicas (como las psicopatías y neurosis) para las que la postulación nosológica no resulta adecuada en ninguno de sus puntos y, por tanto, no está justificado un criterio sistematizador idéntico al seguido para la delimitación de las psicosis endógenas, sintomáticas o primariamente orgánico-cerebrales. Además, hay otro punto, teóricamente más importante, que valió a Hoche la determinación de su doctrina sindrómica. Según Hache, aun en el caso concreto de la parálisis general, en el que etiología y anatomía patológica son conocidas, no se puede hablar de unidad nosológica -es decir, unidad en la clínica y por la clínica-, porque, efectivamente, da lugar a síndromes distintos, cuyo forma no guarda relación directa, en su totalidad, con e l substrato cerebral, sino que depende de factores cualitativos preexistentes en el cerebro normal del sujeto. En Hoche, pues, domina un criterio me.

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nos individualizador frente al agrupamiento de Kraepelin, y sólo reconoce el que a través de la clínica puedan fijarse to mátic ticos os,, indeterminados síndromes o complejos sin tomá específicos, respecto de su significación etiológica. Estas «unidades nosológicas de segundo orden» ocupan. . un lugar intermedio entre los círculos morbosos o enfermedades y los síntomas elementales, y se construyen por la consideración de síntomas axiales y marginales. Yace implícita en esta tesis una duplicidad en la sistemática psiquiátrica que va a seguir dominando hasta hoy: por una parte, la delimitación de cuadros clínicos; por otra, con independencia, sin directa relación, el factor etiológico. La demencia precoz y la psicosis maníaco-depresiva quedaban, en este sentir, desmanteladas, porque ignorándose el factor etiológico, se había intentado, sin fundamento, según Roche, sobre la base . exclusiva exclusiva del cuadro de estado y sobre todo del curso, crear unidades nosológicas. Lo que a Roche importa señalar no es, naturalmente, la inexistencia de enfermedades, sino la invalidez del criterio médico general general en Psiquatría; es decir, decir, la falta de relación entre la estructura clínica y la etiología. Kortke fue el primero en llamar la atención acerca de la doble sistemática a que por este camino se llegaba 2. Para resumir lo dicho hasta aquí, concretemos esto: el pensamiento inicial de Kraepelin se basa -como ha dicho Müller-Sur- en el valor analógico que para él poseen los síntomas, la forma de curso, las condiciones de origen (etiología) y los hallazgos anatómico-cerebrales. Por tanto, t anto, cabe pensar en la posibilidad posibilidad de una sistemática general. El pensamiento opuesto, iniciado en Roche y continuado entonces por Kramer, Siemerling, Meisser, Mayer, etc., no concede a estos distintos elementos un equiparable valor y , por consiguiente, la sistemática sobre la base del síndrome clínico -cuadro de estado y forma de curso-- no es posible, puesto que estos elementos no son directamente referibles a cualquier otro de los factores que se hicieron entrar en la edificación de la sistemática.


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K . Schneider y Kronfeld, entre otros, han llamado la atención sobre que estas premisas adoptadas inicialmente por Kraepelin son, con posterioridad, calificadas por él mismo como realidades intuitivas no definitivas, tan sólo hipótesis ordenadoras de un trabajo futuro, que sucesivas experiencias habrán de modificar sin duda. La capacidad para la recepción crítica del espíritu de Kraepelin ha sido señalada por todos y es la muestra más elocuente de su manera de concebir el quehacer científico. La inespecificidad de los cuadros clínicos psiquiátricos quedó, a principios de esta centuria, fuertemente consolidada por la investigación concreta de Bonhoeffer. Bonhoeffer. En los intentos más serios de sistemática clínica, hechos con posterioridad, posterioridad, no se ha podido prescindir de los principios resultantes de esta investigación, y los conatos de soslayarlos, para la búsqueda de una sola psicosis específica, no han sido aceptados. Los «tipos de reacción exógena» vinieron a mostrar, independientemente de las relaciones que entre uno y otro se consideren, que el cuadro clínico es una cosa y la etiología otra; que, aparte la relación de causalidad, no existe relación de cualidad y que, en principio, la estructura del síndrome está determinada, en mayor medida, por otros factores, cuya capacidad de manifestación sólo se pone en juego una vez que el factor etiológico desencadena desencadena la psicosis. Tales factores -no habían sido formulados todavía e l análisis polidim idimen ensio siona nall- había que estructural y el diagnóstico pol juzgar que intervenían con cualesquiera, dentro de ciertos límites) de los múltiples agentes etiológicos posibles 3 • Finalmente, la consideración de Wernicke, de que curso y terminación no son típicos de cada enfermedad, seguía siendo válida; así, por ejemplo, una intoxicación alcohólica provoca desde un episodio agudo breve y leve, hasta un delirio crónico o un cuadro crónico . demencial demencial de tipo Korsakov. Otra objeción seria a la sistemática kraepeliana partió del propio territorio de la psicosis endógena. La rígida concepción inicial de las dos psicosis endógenas, demencia precoz y locura maníaco-depresiva, resultaba a todas luces 2

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insuficiente en e l propio terreno de la práctica del diagnóstico, sobre todo en lo tocante a los llamados casos atípicos. Era natural que el recurrir a una aleación de ambos procesos en un mismo caso se considerase, por principio, como demasiado forzada, salvo casos muy concretos. Y por tanto, parecía el camino más natural a la investigación sistemática el establecimiento de nuevas formas morbosas, no como formas clínicas diversas de jun to o los dos procesos fundamentales, sino colocadas junto entre los dos círculos fundamentales. Desarrollaremos más tarde estos intentos, iniciados por Schroder y des pués por Kleist. Finalmente, e l fundamento de la nosología kraepeliniana fue discutido en la raíz misma del concepto de enfermedad. La literatura acerca de lo que que debe entenderse por «enfermedad psíquica» es ya muy cuantiosa. En general, coinciden muchos en que la determinación del concepto de enfermedad psíquica es inadmisible, y que sólo su referencia a lo corporal puede legitimar su em pleo. De esto se ha ocupado últimamente K. Schneider y, a su vez, sus ideas han sido revisadas por Orthner, de la escuela de Ewald 4• Lo importante es que el concepto de enfermedad en Psiquiatría fue el que experimentó primeramente su crisis. Hoy es fácil referir ésta a la crisis que el concepto de enfermedad, en general, ha experimenexperimentado en la medicina actual. La enfermedad, como la es pecie, es algo irreal, una idea. El síndrome es ya, de por sí, más particularizador. Del síndrome al concepto individual, en el que tanto papel ha jugado el psicoanálisis y sus consecuencias, la antropología médica y la medicina psicosomática, no hay más que un paso. En resumen, después de esta primera fase, con la promulgación de la sistemática kraepeliniana, el estado de cosas es, en líneas generales, el siguiente:

1. Las psicosis endógenas determinadas como demencia precoz y psicosis maníaco-depresiva maníaco-depresiva no pueden pueden ser aceptadas en principio como enfermedades perfectamente


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discriminables, y existen muchos casos que no pueden ser clínicamente adscritos ni a la una ni a la otra. 2. En las psicosis sintomáticas, clínicamente sólo pueden determinarse tipos de reacción . 3. En las psicosis organicocerebrales, como la parálisis general, en que la etiología es conocida, tampoco puede hablarse de una enfermedad característica desde el punto de vista estrictamente psiquiátrico, si se hace abstracción del cuadro neurológico. La investigación nosológica en Psiquiatría se encuentra, pues, llegada a este punto, en una situación sin salida, en un punto muerto (K. Schneider). Si, en principio, está perfectamente justificada la aproximación teórica y el contacto con los fundamentos de la doctrina médica ge neral, el planteamiento sobre esta base de la clínica psiquiátrica cuenta ya, desde el momento de su enunciación, con obstáculos importantes y definitivos que no hay manera de eludir. Los caminos ofrecidos a la Psiquiatría clínica de entonces pueden clasificarse en estos cuatro intentos: Insistir en la posible sistematización clínica, merced a la creación de nuevos grupos nosológicos que ex pliquen los innumerables casos atípicos de psicosis sin substrato orgánico conocido o replanteando la clasificación general. B) Intentar metodizar la serie de factores que intervienen en la estructura del síndrome psíquico, para captar especialmente lo que en él se debe a cada uno de ellos. A)

C) Delimitar «unidades nosológicas de segundo orden» o «unidades nosológicas menores», siguiendo el concepto de «síndrome» que enunciara Roche. D) Profundizar en la fenomenología del síntoma aislado, para intentar captar lo peculiar de él en cada síndrome distinto.


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Vamos a ir comentando algunos de estos puntos que marcan las direcciones de la investigación clínica desde Kraepelin, es decir, desde 1920 hasta hoy, porque aun de las más aparentemente alejadas se ha intentado su aproximación y valimiento para la clínica -para el diag palabra rass- y, por tanto, su utilidad dinóstico, con otras palab ferenciadora y de posible valor para una sistemática posterior. Direcciones de la investigación en torno al problema nosológico

A) Nuevos ensayos nosológicos.-En especial abarcan tres direcciones fundamentales: en primer término, para atender a los «casos atípicos» en psicosis de etiología desconocida, es decir, dentro del grupo de la psicosis endógena de Kraepelin. En segundo lugar, se intenta una sistemática sobre planteamientos supuestamente más completos del problema, Finalmente, sobre el esquema de la nosología clásica se persigue la delimitación de formas morbosas autónomas. I. Los

casos atípicos fueron concebidos como estados mixtos, unas veces de la maníaco-depresiva (Kraepelin), otras como aleaciones de la demencia precoz y maníacodepresi va (Kretschmer, Mauz). Fundamentalmente, estos últimos hacían resaltar hasta e l extremo la esterilidad del análisis del cuadro de estado para la elucidación de la naturaleza del proceso. El curso era, en definitiva, el factor principal y la curabilidad o incurabilidad el criterio preferido para la filiación en una u otra. Esta orientación, realmente superada en algunos as pectos en la Psiquiatría europea, vuelve de nuevo, con notable ligereza, en la tesis reciente de Mulvany, que entraña el peligro de su fácil generalización entre los países de habla inglesa. Mulvany, ante la frecuencia de los casos atípicos, dudosos entre las dos psicosis endógenas, sostiene que la esquizofrenia y maníaco-depresiva


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(ciclotimia en el sentido de K. Schneider) no son formas cerradas, categorías exclusivas, sino que ambas deben ser vistas como un continuum, en un extremo del cual se sitúa la ciclotimia; en otro, la paranoia, con dos eslabones intermedios: la melancolía involucional y la esquizofrenia. Todos los casos, en su sentir, deben ser concebidos como una curva, que a la izquierda posee la maníaco-depresiva «pura», a la derecha, la demencia precoz «pura». Los casos extremos serían muy pocos y muchos los del centro. Si el disorder es principalmente del ánimo, tienden a un curso autolimitado (self-limited) o cíclico; si, por el contrario, afecta principalmente a la esfera del pensamiento, tiende a ser menos cíclico y más frecuentemente camina hacia la progresiva deterioración. La paranoia es conce bida como un trastorno puro del pensamiento. La idea de que parte Mulvany no es, como se ve, nueva en la Psiquiatría europea, que ya aplicó las aleaciones entre dos psicosis endógenas para la elucidación de algunos casos atípicos. Pero su conclusión generalizada del continuum es, para nosotros, totalmente inadmisible, y su vuelta a la tesis de la psicosis única, con indiferencia del acontecer histórico-psiquiátrico, evidente. Se halla apoyada en la investigación genética de Myerson, rebatida ya, que ha creído ver en familias con fuerte carga maníaco-depresiva una tendencia a la creación de prole esquizofrénica. Kallmann y Stensted han refutado en el mismo terreno genético estos resultados. Stensted, excluyendo cuidadosamente de su estudio todo enfermo maníaco-depresivo que hubiese mostrado algún síntoma de carácter esquizofrénico, y aplicando a los casos induda bles restantes los métodos de la investigación genética, llega a resultados que concuerdan exactamente con el concepto clínico y genético de las psicosis endógenas dominante en Psiquiatría. Finalmente, los conceptos psicopatológicos de Mulvany son también inaceptables; valga de ejemplo, entre muchos, su idea de la paranoia como un trastorno puro del pensamiento. En su propia tesis se esconden contradicciones, que aparecen en la visión más superficial; no se comprende cómo la paranoia no es la


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enfermedad más deteriorativa, deteriorativa, si precisamente se halla en el extremo de la curva, en e l que, junto a un curso sin fases, la demenciación debe ser más profunda. Más acogedora, aunque no más factible, es la idea de crear nuevas unidades, es decir, ps icos ic os is a utóc ut óc tona to na s, independientes de ambos círculos morbosos. Las llamadas primera era ps icos ic os is degenerativas surgieron de este modo, prim psico ps icosis sis demente por Schroder y luego por Kleist. Las ge ne ra titiva va s au tó tóct cton on as de Kleist son, en principio, aisladas a partir de su curso y ofrecen parentesco con las psicosis del grupo maníaco-depresivo, esquizofrénico y epiléptico; por eso son llamadas «psicosis marginales», encontrándose relaciones hereditarias que hacen verosímil su carácter primario e independiente. Brevemente vamos a exponer su clasificación de estas psicosis marginales, con la que se intenta resolver el pro blema del enclave de los casos atípicos y que ofrece el interés de ser uno de los primeros intentos de sistematización parcial poskraepeliniano. Alguna de sus formas ha sido . de aceptación bastante general. psico icosis sis marginales en cinco grupos: Kleist divide sus ps a) El primero de ellos está constituido por la ps psic icoo siss ci si cicl cloi oi de s, que tiene de común con la maníaco-depre-

siva su curso fásico y la curabilidad sin defecto. Del mismo modo que la maníaco-depresiva maníaco-depresiva se fundamenta sobre la bipolaridad euforia-depresión, de raíz temperamental, estas otras «psicosis temperamentales» se fundamentan sobre estructuras también bipolares. Así se aíslan, sobre psico icosis sis de la motiliel par hiperquinesia-aquinesia, las ps psico icosis sis condad, y sobre el par confusión-estupor, las ps [usionales

.

b ) El segundo grupo está constituido por las deno psico icosis sis de dell y minadas ps yo, o, que son marginales de la histeria 5 , y comprende dos opuestos: la hipocondría, por una parte, y la confabulosis expansiva aguda, ambos cuadros de gran colorido psicógeno, y el segundo, afín a los delirios de encarcelamiento.

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psiqui atría Vieja y nueva psiqu

psic icos osis is para pa rano noid ides es incluye dos e} El grupo de las ps psic icos osis is ag ud a ex expa pa ns nsiv ivaa cuadros de delirios agudos: la ps de inspiración, emparentada con la paranoia expansiva, y la alucinosis persecutoria aguda, en correspondencia con

la paranoia de persecución nosis alcohólica aguda.

y

que se asemeja a la aluci-

d) En el grupo de las ps psic icos osis is ep epile ilept ptoi oide dess se intenta

una sistematización clínica de los estados crepusculares episódicos y otros cuadros del mismo círculo, como la dipsomanía, la epilepsia afectiva de Bratz, distimias episódicas, migraña, picnolepsia y narcolepsia. Lo característico no es el trastorno del estado de la conciencia, que no siempre está claramente constituido, sino su ca rácter accesual, episódico, en el que disminuye la cualidad de reconocimiento del mundo de la percepción o, por el contrario, aparece aumentado, en el sentido del déja vu. psic icos osis is de relacián, e) En el quinto grupo están las ps psic icos osis is ag aguuque también ofrecen dos tipos opuestos: la ps psic icos osis is con deficiencia en la relación da de relación y las ps yoo y que conduce al síndrome de despersonalización y al y extrañamiento.

Frente a estos cinco grupos de psicosis marginales están, para el propio Kleist, los dos grupos de psicosis endógenas, esquizofrenia y maníaco-depresiva, con sus formas clínicas. clínicas. Naturalmente, para Kleist, estos dos círculos se encuentran reducidos, puesto que se les segrega el gran número de sus psicosis marginales (el 25 por 100 de las psicosis endógenas totales). En la esquizofrenia, para él, un cuadro de estado, definido y regular, no se presenta, y las palabras de Bleuler («de tal forma que un esquizofrénico ingresado en el establecimiento con he befrenia adopta durante años una catatonia, para al fin mostrar un cuadro paranoide») siguen siendo en principio válidas. La esquizofrenia posee personalidad en su curso y especialmente en su incurabilidad y en su destrucción final. En este sentido, la esquizofrenia se com-

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porta análogamente a la parálisis general, en la que la demencia es el síndrome axial. Pero la esquizofrenia sería, sin embargo, una enfermedad degenerativa hereditaria y sistematizada, comparable en este aspecto a la corea hereditaria de Huntington o a la enfermedad de Al· zheimer. Las tesis de Kleist proceden directamente de W ernicke . y el aislamiento de sus síndromes se hace con vistas a una localización del proceso y, por tanto, bajo la premisa de una afectación de funciones característica en cada uno de ellos. Es natural que una Psicopatología general construida con una referencia directa a las funciones cerebrales ha de pecar de simplista e incompleta, siquiera sea por prematura. El matiz diferenciador de cada síndrome y del síntoma aislado, en el que la fenomenología alcanza su expresiónculminante, no se capta. No hay, sin embargo, que juzgar estéril esta tarea, que en todo caso conviene por el ejercicio de una función, por decirlo así, controladora. Bajo su directriz han trabajado, con las mismas tesis de Kleist,' Herz, Driest, Faust, Schwab, Meyer, Neele, Leonhard, Funfgeld, Strauss, entre otros, ocupados unos en las psicosis del círculo maníaco-depresivo; otros, en las psicosis depresivas y angustiosas de la involución, y otros, finalmente, en e l grupo de las esquizofrenias. Si las ideas de Kleist que acabamos de exponer no han sido en general aceptadas, un solo cuadro ha ganado cierta consideración. Las psicosis de la motilidad son admitidas por Lange, Bonhoeffer, Schneider, Bostroem, Barahona. La apreciación de que tales fa fase se s (?) no pasan sin huella -como opuestamente sostienen Lange y Kleist- y que los enfermos muestran luego un déficit en la espontaneidad, que interpretamos como un déficit en el sentimiento de actividad del yo, m e . parece digna de ser tenida en consideración. Otro acierto, a nuestro juicio, en las tesis de Kleist es, como ha notado Schneider, su especial atención al curso para el diagnóstico de esquizofrenia. Es evidente que el critero de curabilidad o incurabilidad es más discutible


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hoy día, al menos en muchos de los casos y para algunas de las formas. Pero de todas maneras, que Kleist mismo considera esencial la forma de curso para una labor discriminadora en la clínica, que de una u otra forma introduzca a una sistemática, lo revela la marcha de su propia investigación ulterior, cuyos resultados nos parece de interés exponer. II. Nos referimos ahora, primero, a los intentos de clasificación general y seguidamente a los ensayos para el aislamiento de nuevas unidades morbosas a partir del esquema de la sistemática clásica. Kleist, en los últimos años, ha elaborado, a partir de sus propios trabajos y de los de su escuela, una clasificación de las psicosis en dos grandes círculos:

ps icosis sis f ásicas y accesuales, y a) Círculo de las psico b) Círculo de las psico ps icosis sis deter de terior iorativ ativ as.

Al primer círculo pertenecen dos grupos de psicosis: l. Psi or fa s P sico co sis si s po lim orfa

siguientes:

bifá bi fá sica si ca s, que comprende las

Psicosis maníaco-depresiva. Psicosis de la motilidad (hipercinética-acinética). Psicosis incoherente (excitación-estupor). Psicosis delirante (angustiosa-extática), Sus caracteres comunes son el curso en fases y en fases dobles, precisamente opuestas. si m ples pl es monofásicas, que comprende las 2. Psi P sico co sis si s sim

siguien siguien tes:

Melancolía. Psicosis angustiosa. Melancolía angustiosa. Psicosis angustiosa de relación. Depresión hipocondríaca. Depresión estuporosa.

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Psicosis de despersonalización. Psicosis perplejo-significativa. Manía. Psicosis extática. Psicosis de inspiración extática. Confabulosis expansiva. Excitación hipocondríaca. Al segundo círculo, de las psicosis deteriorativas, per-

tenecen en gran parte las distintas formas de la demencia precoz, de Kraepelin, y coincide más aún con la esquizofrenia de Bleuler. Las formas clínicas afectivas, psicomotoras, paranoides e inconexas dependen, según Kleist, de que los procesos destructivos afectan al pállium o a otros sectores del encéfalo. He aquí el esquema de su cla· sificación: Formas afectivas: hebefrenia. Hebefrenia Hebefrenia Hebefrenia Hebefrenia

necia. depresiva. apática. autista.

Formas psicomotoras: catatonia. Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia Catatonia

bradifémica. parafrénica. acinética. paracinética. negativista. proséctica. estereotípica . . . . . . . . . Catatonia iterativa.

Formas paranoides: F antasiofrenia. Confabulosis progresiva. Alucinosis progresiva. Somatopsicosis progresiva.


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Autopsicosis progresiva Psicosis de influenciación Psicosis de inspiración . . . . . . . . . Formas inconexas: Esquizofrenia incoherente

Psicosis de relación progresiva Psicosis de significación progresiva Psicosis paranoide circunscrita

-- t

Esquizofasia.

Las formas combinadas resultan de la conjunción, desde el comienzo, de dos formas simples, en tanto las formas extensivas corresponden a aquellos casos que muestran, durante la evolución, la afectación de funciones hasta entonces intactas. Dentro de la sistemática de la escuela de Francfort, este último intento es evidentemente un progreso. En primer lugar, se abandona e l concepto de psicosis marginal, que, aunque poseía una articulación provisional con las formas kraepelinianas, era desafortunado para la mayoría de sus puntos, inclusive para las formas hipercinéhipercinético-acinéticas. En segundo lugar, el criterio psicopatológico, en realidad poco fino en manos de K.leist, no ha sido utilizado para la delimitación de los síndromes, sino que se ha atendido exclusivamente al agrupamiento de los síntomas, siguiendo en la línea de Wernicke. Se puede, pues, aceptar o no la sistemática propuesta, pero también cabe reconocer alguna de sus formas, sin que sea preciso, como antes, declarar la aceptación o no de los pre juicios teóricos sobre que se edificó. La psicosis de la motilidad puede ser tomada ya como una forma morbosa sinn que se prejuzgue su pertenencia o simple autóctona, si parentesco a uno u otro de los círculos kraepelinianos. Aparte de la psicosis de la motilidad, existen en su círculo de psicosis simples monofásicas, una serie de formas sobre las que se requiere alguna reflexión y discusión. El hecho de la existencia de cuadros depresivos que evolucionan fásicamente, pobres en fases las más de

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las veces, y que no presentan cuadros maníacos antes o después, es innegable y admitido desde las primitivas descripciones de Kraepelin. Ahora bien, a mi modo de ver (haciendo abstracción ahora de los cuadros de melancolía involucional y, naturalmente, de las depresiones reactivas), en muchos de estos casos la pertenencia a l círculo pícnico-timopático es, constitucional y genéticamente, dudosa. S i se compara la desproporción numérica existente entre los diagnósticos de depresión (como ' diagnóstico de una o varias fases) y e l de psicosis maníaco-depresiva (como diagnóstico de una o más fases depresivas y cuando menos una maníaca), la duda sobre que todos esos diagnósticos de depresión fásica sean efectivamente enclavables en la maníaco-depresiva asalta a l clínico. Me limito tan sólo a señalar este supuesto, para el que no se puede aducir un argumento decisivo a partir del cuadro de estado, inclinándome tan sólo a aceptar, además de la psicosis de la motilidad, un cuadro de de presión simple, a veces de tonalidad hipocondríaca y ansiosa, como formas morbosas posiblemente autóctonas 6• Como en la crítica antes hecha a la concepción primitiva de Kleist acerca de las psicosis marginales, también aquí puede señalarse la desproporción entre el número de formas concebidas como distintas, pero de semejanzas estructurales indudables y apenas rasgos diferenciables, y el perfil todavía basto e incompleto que actualmente poseemos acerca de las posibilidades de proyección en el encéfalo . No es aventurado, pues, suponer innumerables rectificaciones futuras a sus puntos de vista, que, por lo demás, sólo son aceptados en la intimidad de su escuela y no sin excepciones (Leonhard) 7 • Referente a su concepción general de las esquizofrenias como enfermedad enfermedad heredodegenerativa, Kleist, con su círculo de enfermedades deteriorativas, no ha hecho sino identificarse con e l concepto de grupo que hoy predomina, desde Bleuler, en oposición al de unidad de la demencia precoz kraepeliniana. Utiliza con frecuencia el término demencias endógenas. La sospecha de que bajo


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el nombre de esquizofrenia existen, sin embargo, varios grupos etiológicamente diversos es hoy casi unánime, pero una subdivisión por la clínica que satisfaga enteramente no se ha realizado. Y fa prueba etiológica, decididora en este punto, no ha sido aportada todavía. No sólo se ha intentado la creación de de nuevas unidades nosológicas -psicosis autóctonas- y ensayado una nueva sistematización, sino también, con un criterio más conservador, la modificación parcial de los distintos puntos de la nosología kraepeliniana. A ellos nos referimos brevemente en las páginas que siguen. La posibilidad de que bajo «el amplio manto de la esquizofrenia» se encondan enfermedades distintas es una sospecha que radica en el ánimo de muchos, para los que el concepto bleuleriano resulta en exceso amplio. Dentro de estos intentos figuran, en primer término, por razón cronológica, las psicosis marginales del grupo e ) de Kleist, ps icosis sis paran pa ranoid oides es,, a las que nos hemos es decir, las psico referido ya. Su cita, ahora, nos sirve para referirnos al concepto de paranoia tan sólo en cuanto, admitida su existencia, se le confiere independencia. Como forma morbosa aislada es admitida por Gaupp y gran parte de la Psiquiatría americana. El sentir más general, por el contrario, es -que se trata de una formación evolutiva so bre la base de una personalidad anormal y , como tal, asistematizable. Ya el propio Kraepelin dijo con res pecto a ella: «La agrupación clínica de los síndromes paranoicos ofrece especiales dificultades, porque hay tantas formas como enfermos.» Recordemos, sin embargo, que la escuela de Willmans, especialmente Gruhle, parano noia ia-d -des esa arro rrollo llo. diferencia la paranoia-proceso de la para Para las formas más exageradas . -aquí no hay manera de eludir el «contenido» «contenido» del delirio para la consideración · de de su gravedad, es decir, la medida de su separación del psiquismo normal-, K . Schneider, acercándose a l pensamiento de Willmans, insinúa la posibilidad de que, efectivamente, se trate aquí de «enfermedad», secuela quizá de enfermedades, en sentido médico, diferenciable III.

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de las formaciones sensitivas y querulantes. Análogamente se expresa Wagner en un trabajo reciente, y de manera equiparable piensan Ngiro y Ko, cuando se plantean, ante algunos casos de paranoia, la posibilidad de una combinación de proceso y desarrollo, es decir, un desarrollo anormal a partir de la actuación anterior de un proceso 8 . Las formas catatónicas se han prestado más a un pretendido aislamiento nosológico, porque junto a un cuadro de estado y curso suficientemente recortados, muestran alteraciones metabólicas y neuropatológicas en alguna manera peculiares. Citemos aquí, en primer lugar, la esquizofrenia aguda febr fe bril, il, de Scheid, y la catatonia aguda letal, de Stauder. La dificultad de estos ensayos radica en que, por bien acogida que sea la idea de una separación de estos cuadros del grupo esquizofrénico, la diferenciación no ha de hacerse, en ultimo extremo, con las formas más alejadas (la paranoide o la demencial simple), sino precisamente con las formas catatónicas de curso intermitente, cuya pertenencia al círculo círculo esquizofrénico no parece ser discutible. De esta forma, cabe sospechar, como Bumke, que los cuadros de Scheid y Stauder no significan, quizá, otra cosa sino formas es peciales de curso y, sobre todo, formas cuantitativamente distintas. Únase a esto el hecho, cada vez más aceptado, de que la catatonia es tan sólo un síndrome ( Geller y Mappes ), y que, por tanto, todo intento de segregación de una unidad clínica -la enfermedad catatónica-, no sólo debe apoyarse en la diferenciación con cuadros genuinamente esquizofrénicos, sino también con algunos de los tipos de reacción exógena e incluso con algunas formas clínicas de psicosis orgánicas. No otra cosa puede decirse de la «oneirofrenia» de von Meduna, entresacada a partir de la demencia precoz de Kraepelin y de la esquizofrenia de Bleuler, y sobre la hase de los «estados oneiroides» descritos por Mayer-Gross 9 • Un examen algo detenido requieren las ideas de Bumke. En lo general, mantenidas en la línea de Hache. Una sistemática no la considera factible en la clínica. Si se


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sigue atentamente el orden de exposicion en la última edición de su tratado, se observa que, con poste po ste riorid rio ridad ad ps icopa patías tías y neurosis, explaya su capítulo acerca a las psico del círculo pícnico-timopático. pícnico-timopático. La idea es, en este sentido, original, porque a este último no lo considera circunscribible con criterio análogo al que se sigue en lo que resta del tratado. tratado. Es decir, que la idea de círculo morboso píc nic osólo es aplicable a los cuadros psicopáticos y pícnic timopáticos, como sínd sí nd ro m es h o m ón im os en el sentido de Kleist, esto es, de «contextura afín a la salud», que «pueden considerarse como grandes desviaciones de la conducta psíquica normal» . Los cuadros restantes que integran la Psiquiatría clínica son síndromes heterónimos, y la esquizofrenia en concreto concebida como un grupo de enfermedades. La Psiquiatrí Psiquiatríaa escandinava sigue, en grandes líneas, líneas, las direcciones de la alemana en cuanto a su pr prob oblem lem áti ática ca nosológica. Consideramos como la más importante duda pare rece cerr re relalaa la sistemática clásica la consideración, al pa tivamente dominante, de una necesidad de sistematizaci sistematización ón de las depresiones (excluidas la reactivas). Las depresiones son tan sólo síndromes, y la mayoría de ellas no tienen nada que ver con la maníaco-depresiva (Goldkuhl). Existen depresiones endógenas en se senn titido do estricto (la de la maníaco-depresiva, en primer término, la esquizofré senn tid o es estr tric icto to (postnica, etc.), depresiones exógenas en se encefalíticas, parálisis general progresiva, etc . ) y dos esla bone bo ness int interm erm ed edios ios ; las depresiones constitucionales o psico ps icopá pática ticas, s, cercanas a las endógenas, y las reactivas so so- próx óxima ima s a las exógenas (Bohm). bre base disposicional, pr parec rec e el intento de Pedersen, Poort Más importante me pa y Schou, de delimitar un «depresión periódica como entidad nosológica independiente», descrita primeramente porr Ca rl La po Lang ngee en 1897 como una melancolía periódica con ansiedad, anorexia e insomnio, buen pronóstico para cada fase, pero una gran tendencia a la repetición . Según los autores, esta depresión difiere de la maníaco-depresiva porr no ten er un cu po curso rso clí clínic nico, o, la herencia no es homóloga pacie cie nte ntess co corre rre sp spon onde denn má máss fr frec ecue uente nteme me nte al tipo y los pa

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que al píc nico. nic o. Los síntomas son, sin embargo, las mismos en ambas depresiones. Más problemático es e l siguiente rasgo diferencial: en la depresión periódica no se presentaría ningún signo de deterioración psíquica, frente a los maníaco-depresivos 10 • Contactamos así con los cuadros morbosos que aparecen en el climaterio e involución. Ya hemos citado, a l comentar la sistemática de Kleist, los cuadros depresivos monofásicos, en los que nos parece probable la independencia relativa, con respecto a la maníaco-depresiva. Más claro parece este supuesto en algunos de los cuadros de pres pr esivo ivoss de dell clim climate aterio rio,, para los que el propio Bumke duda de su adscripción al círculo timopático. De modo análogo pensaron Bleuler y Rehm. Leonhard considera la melancolía de la involución como una forma morbosa autónoma, bajo la denominación de depresión angustiosa idiopática. Recuérdese que el propio Kraepelin separó también estos cuadros de su psicosis maníaco-depresiva, y sólo después de la investigación catamnéstica de Dreyfus volvió a concebirlos como formas clínicas de ella, atipificadas por los factores de la involución. Kehrer no ve posibilidad de individualizarlas, y supone que la involución desempeña un papel plástico, no esencial, por tanto, en el cuadro clínico; con otras palabras, la adición de factores exógenos en un cuadro fundamentalmente endógeno, como ya ha bían pensado Seelert, Bonhoeffer y, posteriormente, Fünf form rmas as de to tonal nalid idad ad pa para rano noide ide,, de Gaupp, la geld. Las fo par ar a no ia de la involución, de Kleist, denominada antigua p parajrenia ia hoy «psicosis delirante de la involución», la parajren de la involución (Serko ), la pa para rajre jrenia nia pr pree se senil nil (Al brecht), que deben agruparse bajo el término genérico psico icosis sis de delir liran antes tes en el climaterio e involución (Knoll) de ps -no del climaterio ni de la involución, puesto que sólo plásti sticos cos-, -, son cuadros en son factores provocadores y plá los que su independencia, aunque en algún aspecto verosímil, no parece admisible 1 1 • Personalidad más firme parece presentar el síndrome conocido también como enfermedad de Kr Krae aepe pelin lin,, en el que una «perniciosa leptosómico

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psicosis de angustia» sobreviene en mujeres de cuarenta y cinco a cincuenta años, con carácter progresivo y evolución subaguda, más tarde aparición de síntomas cuyo carácter orgánico es cada vez más manifiesto, hasta so brevenir la muerte en un cuadro de caquexia. De menos interés son los ensayos para la perfecta deli fo rm as epiieptoides, como el mitación de un círculo de form de Mauz, siguiendo las directrices de Kretschmer , y que no es sino el planteamiento, sobre base constitucional, de la antigua tentativa de Kraepelin, Aschanffenhburg y Gaupp, de extender el concepto nosológico de epilepsia incluso a las distimias impulsivas. Kleist y K. Schneider han criticado estos·intentos y e l primero ha señalado que tales distimias impulsivas se dan en sujetos que ni antes ni después llegan a hacer una epilepsia en sentido amplio (crisis, psicosis episódicas, etc.). Hay que dar la razón, pues, enteramente a Schneider cuando rechaza toda co n sideración de la epilepsia dentro de las psicosis endógenas, como tercer círculo, y no como una forma más de psicosis orgánica. psico icosis sis se senil niles es resulta relativamente fácil -en En las ps comparación con la problemática clínica de las psicosis endógenas- su caracterización como individualidades, frente a otras psicosis orgánicas; sus formas- clínicas aparecen, por este motivo, estabilizadas. Sólo la pres biofrenia de ernicke se quiso segregar' como unidad independizable, del resto de las demencias seniles, sin que el pretendido apoyo histopatológico de Fischer Fischer se considerase suficiente (Gellerstedt). Los cuadros cuadros paranoides, asimismo, permanecen como formas clínicas, muy recortadas, ciertamente. Alzh zhei eim m er es heredobiológica e hisLa enfermedad de Al topatológicamente una entidad constituida, y cuadro de estado y curso son, aunque no en todos los casos, en . , buena parte, característicos. Aún más clara es la independencia de la enfermedad de Pick, que no hay razón alguna para mantener ya como subforma de las demencias preseniles. Se trata de una enfermedad autónoma, aunque sea posible su ordenación dentro del grupo de las

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atrofias sistematizadas de Spatz. Lo mismo puede decirse H un ting ti ng ton to n . (Sobre todos los problemas de la corea de Hun referentes a las psicosis seniles, véanse los dos excelentes trabajos de Mertens.) Desde el punto de vista clínico tienen mucho interés los intentos para la extensión del concepto de círculo mor boso a l terreno de estas psicosis orgánicas, porque demuestra que éste no surge como solución de compromiso, transitoria, en espera de referencias etiológicas. El análisis preciso de los cuadros clínicos de seniles, de su personalidad prepsicótica, de la parentela de enfermos de corea de Huntington, etc., amplía la esfera de influencia clínica. Kehrer aboga, por ejemplo, en favor de que se hable de enfermedad de Huntington, Huntington, para incluir casos con alteraciones de . la personalidad sin síntomas neurológicos, lo que supone, por tanto, el intento de subrayar la peculiaridad de los cuadros exclusivamente psíquicos. El concepto de atrofia sistematizada, aunque en plano distinto, se mueve por el mismo orden de razones. psi sico co si siss lu ét étic icas as se mantienen las clásicas separaEn las p ciones entre las formas de los primeros períodos entre sí y con respecto a la parálisis general. icoo si siss si sinn to tom m á titica ca s) precisamente el campo En las ps ic sobre el que la tesis kraepeliniana mostró su primera in psico icosis sis espesuficiencia, se se ha intentado también crear ps cíficas El intento no se ha dejado pasar, como si, dejado una vez, pudiese ser demolida toda la doctrina de las reacciones exógenas. Citemos solamente a Knauer, con su pretendida psicosis específica del reumatismo poliarticular; a Skliar, con su trabajo sobre la psicosis rábica, y a Mayer-Gross, que consideró la encefalitis epidémica como unidad nosológica psiquiátrica. A los cuadros psíquicos que se presentan en la anemia perniciosa, en la pelagra y otras avitaminosis, hemos de referirnos más icos os is tóxicas) K . Schneider se inclina tarde. En algunas ps ic a admitir que pueda darse una cierta especificidad. Actualmente han vuelto al primer plano del interés los cuadros psíquicos producidos en la intoxicación mesca·

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línica, cuya semejanza con el cuadro de la esquizofrenia aguda ha sido notada siempre. Hagamos resaltar, al res pect pe ctoo , sin embargo, que de las autodescripciones, de hace años, de Serko, Mayer-Gross y Stein, etc., y de los traba jos re recie ciente ntess de Ho ch y colaboradores, y los de Rinkel, Deshon, Hyde, Solomon y otros, con la dictilamida del ácido lisérgíco, no se pu pued edee de dedu ducir cir,, a m i modo de ver, en absoluto, una identidad, identidad, ni tampoco grandes semejan seleccionado a zas con un cuadro esquizofrénico incluso seleccionado prop pr opós ósito ito pa para ra su comparación más favorable. La peculiaridad relati relativa va de estos cuadros tóxicos radica en la desproporción entre la levedad del trastorno del estado de la conciencia y la riqueza y cualidad de los síntomas que en ellos aparecen. Y a Bonhoeffer y Bumke dijeron esto mismo del delirium tremens y hoy puede aplicarse también a la intoxicación por las aminas estimulantes, la mescalina y el ácido d-lisérgico y a los cuadros agudos de la intoxicación por la hidrazida del ácido isonicotínico, isonicotí nico, cuya semejanza con estos últimos ha sido señalada por varios autores autores (Bennett, Cohen y Starer ). El análisis de estos síndromes es de un gran interés para prob oblem lem as teó teóric ricos os de qu quee tra tratam tam os 12 • los pr En resumen, ante la sistemática de Kraepelin, se adoptan tres actitudes distintas : una se caracteriza por los intentos de adición, esto es, po porr la creencia de que son necesarias nuevas unidades morbosas junto a las pr pres esuu pues pu estas tas ya. La otra plantea, desde distintos puntos de vista, pero, desde luego, clínicos, una nueva sistemática. La tercera, respetando en lo sustancial el esquema de Kraepelin, intenta la segregación e independencia de unidades nosológicas, hasta entonces consideradas como meras formas clínicas o variedades de los grandes grupos psicó ps icó tic ticos os..

B) Teoría sindrómica.-Si cerrado aparece el edificio nosológico e inaprovechable el concepto de enfermedad en clínica clínica psiquiátrica psiquiátrica para una construcción a imagen y semejanza del resto de la Medicina interna, la teoría de los síndromes muestra también, como vamos a ver a


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continuación, dificultades de toda índole, que ponen a prueba, hasta el límite máximo, la necesidad de rigor y disciplina metodológicos. Quienes han creído ver en la historia del problema enfermedad-síndrome la prueba concluyente de la tendencia especulativa de la Psiquiatría alemana ignoran, por carencia de una visión tan sólo ligeramente más profunda, el esfuerzo intelectual supuesto y la claridad y objetividad con que hoy es posible preguntar, investigar e incluso diagnosticar en Psiquiatría. Ya hemos dicho que sobre la idea de la delimitación de síndromes había trabajado Wernicke, contemporáneamente a Kraepelin y Kleist. La formulación de esta necesidad fue dada por Roche. La aplicación de estos principios, por Bonhoeffer en la doctrina de las reacciones exógenas. Los síndromes, naturalmente, han de referirse en última instancia a una etiología. Así surge la división (Krae pelin, Bonhoeffer) en endógenos y exógenos, que, en principio, parece bastar. Endógeno quiere decir ligado a la constitución y a la herencia; exógeno, en sentido amplio, consecutivo a enfermedades corporales o adquiridas, al menos po porr fu fuer eraa de la constitución. Esta división no resulta del todo clara, como se verá, y la intercalación del concepto de psicosis orgánicas (para las de etiología o anatomía patológica conocidas entre las primariamente cerebrales) es necesaria. Sin embargo, también el concepto de psicosis orgánica se presta a confusión; la organicidad de las psicosis endógenas, por ejemplo, no es puesta en duda seriamente hoy día. ¿Cómo, pues, dividir los síndromes? Es evidente que si entre disposición, por una parte, y adquirido, por otra, existiese una barrera no sobrepasable jamás, el problema de la delimitación de los síndromes hubiese sido ultimado y hubiese suplantado por entero a toda doctrina nosológica. Sin embargo, meras consideraciones clínicas habían sorprendido lo que de insuficiente mostraba un esquema así. Sobre ello vamos a extendernos, porque importa para mostrar el estado actual de la sistemática y los hechos de que ya no se puede prescindir. ·


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Los problemas y las dudas los vemos surgir si ponemos frente a frente estos pares de valores causales:

1. 2. 3. 4.

Endógeno-exógeno. Endógeno-orgánico. Exógeno-orgánico. Endógeno-disposiciones anormales.

de la descripción de Bonhoeffer de los tipos de reacción exógena, Specht y , más tarde, Kleist opusieron la tesis de que estos síndromes dependientes de enfermedades somáticas agudas no se diferencian en lo esencial de los síndromes hasta entonces considerados como característicos de las psicosis endógenas. Entre ambos existirían diferencias sólo cuantitativas, y los exógenos dependerían de una afectación masiva y más profunda, de manera que no podría tampoco reconocerse en ellos una tipificación ni siquiera de grupo. En las formas más ligeras de síndromes exógenos existe, además, una acentuación de los rasgos de la personalidad (K. Schneider) y , por tanto, una ligazón, no ya con los síndromes endógenos, sino con los rasgos del psiquismo normal. Por esto podría resultar mucho más útil una se paración entre síndromes homónimos y heterónimos (Kleist), según esta relación de semejanza o de deseme janza con la contextura de la personalidad normal. Por otra parte, Specht mismo sospechó y discutió que los síndromes exógenos serían también endógenos -en el sentido de preexistentes y disposicionales-, pero puestos de manifiesto por una causa exterior. Especialmente parecía esto visible en ciertos síndromes del tipo de la amencia, delirio agudo, estados confusionales, etc., cuya distinción de la esquizofrenia aguda sólo podía hacerse atendiendo al curso y final (curación o no, respectivamente), y en otros casos en los que dicha diferenciación por el curso no es ni siquiera posible, como en algunas alucinosis tóxicas «residuales», cuya cronicidad hace más problemática una separación tajante. El que, además, síndromes depresivos y maníacos se hayan descrito en l. Endógeno-exógeno.-Después


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cuadros sintomáticos, dejaba sin excepción la posibilidad de que cuadros endógenos pudiesen ser exógenamente provocados. Al mismo orden de ideas pertenece la labilidad sintomática, esto es, la predisposición individual, e incluso familiar, para la presentación de determinados tipos de reacción exógena ante distintas agresiones, que ya fue señalada por K.leist. Todavía más: la descripción de esquizofrenias con turbaciones de la conciencia (Berze), es decir, con síndrome típicamente exógeno, mostraba lo que de artificial era la separación rígida. En otras psicosis, descritas descritas con posterioridad, como las de la anemia perniciosa y la pelagra, cuadros de iniciación aparentemente endógena concluían en síndromes exógenos y, finalmente, orgánicos 1 3 • Vemos, pues, que una diferenciación absoluta no puede ser trazada y que esperaba a la investigación del futuro, e incluso a la de hoy, la determinación de los múltiples factores que intervienen en la producción de un cuadro con una estructura peculiar. E nd óg en o -o rg án ico ic o -También 2. End los síndromes de las psicosis primariamente cerebrales, es decir, orgánicocrónicas («psicosis orgánicas» por antonomasia) se opusieron a los síndromes de las psicosis endógenas. En la Parálisis G. P. ya habían sido descritos cuadros netamente esquizofrénicos en el comienzo, y especialmente postmaláricos; frecuentemente, cuadros depresivos o maníacos simples del comienzo (Bostroem), con apenas acentuación del carácter demencial; síndromes catatónicos y trastornos de conducta esquizofrénicos en la encefalitis epidémica (Bürger, Mayer - Gross); dificultades para la filiación de un cuadro como procedente de una demencia senil o de una esquizofrenia tardía, no han sido todavía soslayadas en todos los casos. En las psicosis episódicas epilépticas, la presentación de síndromes esquizofrénicos es suficientemente frecuente. Factores endógenos en psicosis orgánicas quedaron ya mostrados, por ejemplo, con las descripciones de parálisis general progresiva de presentación familiar (Kraepelin y Kalb, Rieger y Marc), .


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o con la consideración de la pers pe rson onalid alid ad prep pr epsic sicóti ótica ca de los enfermos seniles (por ejemplo, psicosis paranoides seniles en personalidades sensitivas, con ideas de celos, etcétera).

3 . Exógeno-orgánico.-Más

arbitraria es esta separación que, en la actualidad, no se considera suficientemente apoyada. Síndromes exógenos, es decir, agudos, que dejan tras de sí defectos, son execpciones demasiado frecuentes para ser valoradas como confirmación del princ pri ncipi ipioo de ind epen ep ende denc ncia. ia. Y a la inversa, psicosis orgánicas crónicas ofrecen, como característica característica del curso, «brotes» de turbación d e la conciencia, que obligan a una consideración unitaria de todos estos cuadros (recuérdese el curso de las psicosis luéticas del período terciario; terciario; algunas formas evolutivas evolutivas de la esclerosis vascular cerebral y de la demencia senil, incluso del Alzheimer). ·

End nd ág en oo-di disp sp os osic icio ione ne s anormales -De mucho más 4. E interés es este frente, por sus consecuencias últimas. Sabida es la dirección impulsada por las investigaci investigaciones ones de Kretschmer y su escuela a este problema. Con todas las críticas hechas, el número de observaciones de ob jetivid jeti vid ad ind isc iscuti utible ble es muy cuantioso. A ellas se debe fundamentalmente la delimit delimitación ación de círculos amplios, sobre los que hemos de hablar más adelante. Especialmente destaca, por su seguridad, el círculo ciclotimia-cicloidia-maníaco-depresiva, cloidia-maníaco-depresi va, adoptado por Bumke en forma de círculo pícnico-timopáti pícnico-timopático, co, que pone en relación los rasgos de un psiquismo normal con una disposición anormal por su acentuación y, finalmente, con un pr proc oces esoo. Conocido es que K. Schneider mantiene un punto de vista opuesto, bajo la la consideración de que en la maníacodepresiva surgen síntomas con carácter de nuevo y, por tanto, sin transici transición ón con el psiquismo normal. Aun no aceptando un planteamiento análogo para e l círculo esquizotimia-esqui esquizotimia-esquizodia-esquizofrenia zodia-esquizofrenia (por su excesiva amplitud, amplitud, que incluye incluye implícitamente implícitamente el resto de .

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las personalidades anormales que caen fuera de la cicloidia), el mérito, en este aspecto, de la investigación de Kretschmer estriba en haber sorprendido el parentesco entre una disposición normal, una personalidad psico ps ico pápá tica y la esquizofrenia. El planteamiento sigue siendo exacto, aunque, por razones estadísticas, esta relación sólo pueda entreverse alguna vez. Todavía de más interés para la cuestión de que tratamos es la estimación pe rson onali alida dadd prep pr epsic sicáti ática ca y la relación entre su de la pers estructura y la del síndrome psicótico posterior. El riesgo de que por esta vía constitucional se llegase a una concepción demasiado elástica fue equilibrado por la consideración de los conceptos «desarrollado» y «proceso», y desde entonces, las relaciones entre disposiciones anormales y enfermedades se plantean en otros términos. En primer lugar, para sorprender rasgos característicos de uno y otro, con independencia de la relación supuesta de dependencia entre el proceso y la disposición; en segundo lugar, aceptando la posibilidad de que el defecto posprocesal impregne a la personalidad unas condiciones evolutivas anómalas, con hipertrofia de rasgos existentes antes en la personalidad normal. Todo ello se intenta plasmar mediante dos métodos a los que nos referimos seguidamente. En términos generales: el síndrome psíquico es la resultante de diversos factores que intervinieron en su génesis; su estructura es fundamentalmente heterocrásica. manera de metodizar la investigación de la estructura del síndrome consiste en la fijación de categorías para los factores que lo determinan; unos, esenciales para que el síndrome se constituya, con categoría de causales; otros, que modelarían el cuadro esencial. La serie de principios con los que hay que contar para una penetración de esta índole compone el análisis estructural. Los factores esenciales o causales son patogenéticos; los accesorios, patoplásticos. La estructura del síndrome queda así proyectada como sobre un sistema de coordenadas múltiples 14 • Análisis estructural.-La


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Se critica el análisis estructural, no por sus principios, naturalmente, sino porque, en la mayor parte de los casos (en las psicosis endógenas, precisamente), no se puede hacer nada más que esgrimirlo, sin decir nada en concreto que tenga visos de absoluta objetividad y sea inmediatamente comprobable. En las psicosis endógenas, en donde se comienza por ignorar e l factor etiopatogenético, mal se puede establecer una relación efectiva entre él y uno solo, siquiera, de los elementos del síndrome. Trabajar -en el estado actual de la cuestión- en este mismo sentido relacional, allí donde aún ignoramos la etiología, es edificar con arena y sobre tierra movediza, crear hipótesis sobre una hipótesis previa. Por eso, el efectivo progreso de fa investigación con el análisis estructural se hizo -antes de ser formulado, incluso- en el territorio de las psicosis sintomáticas agudas y crónicas, en donde e l factor fundamental era cognoscible. No debe olvidarse, como precaución ante e l excesivo análisis, que desde la formulación de la doctrina sindrómica y los análisis que inmediatamente siguieron, un avance efectivo que modifique sustancialmente lo hecho no ha sido realizado. S e han descrito síndromes en enfermedades que hasta aquí habían sido escasamente tenidas en cuenta; se ha profundizado en las relaciones entre unos y otros de los tipos de reacción; se ha fijado la relación entre los síntomas que los constituyen; pero no se ha añadido nada básico en el sentido que preconizara Birnbaum; es decir, en fa captación de las formas fundamentales de cuño específico. ¿Quiere esto decir que el análisis estructural está concluido? A mi parecer, el análisis estructural no ha llegado precisamente a un punto final, sino -para utilizar una metáfora- tan sólo a un punto y aparte. Seguir más allá -dados nuestros actuales conocimientos-, sin control ni referencias suficientes en otro aspecto que no sea el psicopatológico, es aventurarse a una especulación, de manera que no sea posible saber de antemano cuáles elementos de los obtenidos por la aprehensión intuitiva del síndrome serán útiles en el futuro. Todo lo que se haga

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en este sentido, hasta tanto se ignoren elementos etiopa jugad adas as de es espe pera, ra, y esta expresión togénicos , equivale a jug no tiene ahora la significación de metáfora, sino que quiero darle su sentido real. Si se considera serena y críticamente esto, ¿puede alguien dar los suficientes argumentos para considerar ahora auténticamente fundados, por ejemplo, los recientes análisis sindrómicos de Carl Schneider? ¿No puede decirse de ellos que ignoramos tan to su realidad como su irrealidad? La espera, sin embargo, a la elucidación de mayor número de factores etiopatogénicos y el temor, por tanto, a que unos resultados puedan ser, en el futuro, considerados inútiles, no significa la consideración de que nuestra labor debe detenerse. Una vía falsa encuentra toda su justificación si aquel que la haya seguido es capaz . de decirnos que no es por ahí por donde se debe marchar . El análisis estructural puede dar, aun sin la aclaración etiológica, conclusiones verosímiles. Me parece lo más importante para este período período preetiológico (en lo que se refiere a las psicosis endógenas, problema nuclear de la Psiquiatría clínica), no considerar el esquema de Birn baum como inamovible y como tajantemente separados los factores patogenéticos de los patoplásticos, es decir, lo obligado de lo facultativo. Implícitamente se viene tra bajando -lo expondremos en el capítulo próximo con sustr strae aerr lo la suficiente extensión- con la intención de su más posible a lo p fund ndam amen en- para ra añadirlo a lo fu pat atoo pl pláá st stic icoo pa tal o cuando menos pa ra hacerlo secundariamente fundamental. Con otras palabras, investigar sobre los posibles

principios, si no fijamente establecidos, sí aproximativos, que determinen la índole de relaciones entre unos y otros factores. Especialmente interesa esto en lo que se refiere al factor de localización; cuya explanación se presta a dar claridad a la idea anteriormente expresada. La localización lesiona! no es, en muchos casos, un elemento casual. Deben existir leyes que determinen la elección del «dónde», si bien un acercamiento a ellas sólo ha podido ser intentado. Esta es la «topística» que propugnaran propugnaran C.


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pla nteóó por po r prime pri mera ra vez con motivo y O. Vogt, y que se plante de las heredodegeneraciones heredodegeneraciones neurológicas neurológicas sistematizadas . La poliomielitis, la encefalitis epidémica, la mielosis funicular, la tabes, etc. -es decir, enfermedades infeccio sas y tóxicas-, muestran también un principio general de selectividad topográfica. En Neuro logía clínica, el factor de Iocalización no es -y de hecho se obra así en el diagnósticoun elemento causal, sino de valencia par ar a la deducción etiológica. Lo que importa fund fu nd am en ta tall p ahora no es el porqué, sino el hecho de que, para grandes números, es auténtica una relación de causalidad entre el factor etiológico y este factor patoplástico de localización. Este criterio ha sido utilizado con éxito en la fijación de la personalidad nosológica de la demenc ia de Pick y la consecutiva a la enfermedad de Huntingt Huntington on (desint (desintegraegración típica de la citotectónica) , po porr no cita citarr má máss qu quee cuadros que afectan a la Psiquiatría propiamente dicha, y ha servido a Spatz para la enunciación de la doctrina de las atrofias s istematizadas del sistema nervioso. C . y O Vogt han vuelto a intentar recientemen te la aplicación funn de principios tópicos a la sistemática de las psi psico cosis sis fu cionales, que iniciaran en trabajos de hace años ( 1926 ). Recuérde se que Kleist persigue una clasificación de las esquizofrenias sobre bases análogas. Un criterio semejante pre sid sidee la moderna topoquímic topoquímicaa del sistema nervioso que ha sido revisada muy recientemente por Buscaíno (hijo), y especialmente interesante para la Psiquiatría promete ser la quimioarqu itectónica cerebral, de la que un ejem plo elo elocu cuen ente te son las investigaciones de Pope y sus cola borad bo rador ores es ace acerca rca de la localización estratificada· de enzimas y sus variaciones en la corteza de psi psicó cótico tico s. Natur Na turalm almen ente te qu quee en Psi Psiqu quiatr iatría ía clín ica est estaa líne a de investigaciones vestigac iones debe ser acogida con las mayores precauciones, siempre y cuando se pla plante nteen en las relaciones con síntomas y síndromes; es decir, cuando se intente la traslación de los resultados a la pat patop opsic sicolo ología gía.. Es jus justific tific ado , hasta cierto punto, el temor de una nueva Gebirnmitbo gie, e, que hoy, tal como van las cosas, sería más exaclo gi


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tamente una Zw ich enhi en hirn rnm m ith olog ol og ie Los años transcurridos en la historia del problema de localización han servido, sin embargo, también para algo: a la pregunta de «qué es lo que se quiere localizar», se puede responder con más propiedad hoy que hace cincuenta años, y si algo es, al fin, localizable, se está ahora, evidentemente, más próximo a saberlo. La investigación psicopatológica, por otra parte, no sólo ha separado contenido y forma, contenido y función, sino que ha profundizado en los elementos esenciales de esta última. De esta manera, los conceptos de función en lo psíquico y en lo neurológico se han aproximado mutuamente 1 5 • Otro tanto podría decirse del factor curso, si se considera éste como un síntoma más y verosímilmente más cercano al proceso proceso fundamental (Schneider). .

ha postulado la necesidad de superar la polémica en torno a la cuestión nosológica, planteada en los términos KraepelinHoche, considerando de antemano como asistematizable un caso, cualquiera que sea, si quiere ser aprehendido en su totalidad. Sólo conceptos amplios, desprendidos de la vida misma, implican la necesidad de profundizar el caso concreto, que no sería plenamente captado si, engañosamente, se considera ya como logrado con la adscripción a un determinado apartado nosológico. No concluye, pues, la aprehensión con un ·diagnóstico a la manera clásica, unidimensional. Lo que de personal posee cada cuadro clínico sólo puede entreverse si convergen en él la serie de factores que lo determinan en uno y en todos los momentos, es decir, en su origen y en su forma. La delimitación kraepeliniana queda tan sólo como punto de referencia. Es conocida de todos la aplicación de estas normas a los delirios sensitivos y a las alteraciones psíquicas de los postraumatizados. El diagnóstico polidimensional juega con los factores hereditarios, ambientales, constitucionales, junto al análisis de la vivencia, del acto, de los di pers rso onalid lidad ad. Lo comprensible ferentes estratos de la pe Diag Di agnó nósti stico co po polid lidim imen ensi sion onal al -Kretschmer .

·


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aparece junto a la incomprensible del cuadro cuadro clínico, encadenado mediante una ley vital interna. Interesa especialmente para la nosología su concepción de las psicosis nucleares y periféricas en la esquizofrenia (no hay que confundir estas últimas con las psicosis mar ginales de Kleist). Las psicosis nucleares dependen de la constitución y a ellas pertenecen las formas de su círculo leptosomático-esquizoírenia, esto es, las formas clásicas de la demencia precoz, de curso progresivo hacia el defecto, Las psicosis periféricas se producen en el punto de intersección de los círculos de constitución, que puede comprobarse -aquí interviene el diagnóstico polidimensional- por la correlación estadística, la estructura somática, la personalidad prepsicótica y el análisis preciso de los síntomas. Las catatonias periódicas, la paranoia periódica, la parafrenia expansiva y otras, son psicosis periféricas características de las esquizofrenias de pícnicos. El diagnóstico polidimensional ha sido aplicado a las alteraciones fisiopatológicas de las psicosis (G. Koch), al pronóstico en sí de las psicosis (Mauz, Ohm y L . Koch, etcétera) e incluso para la valoración previa del comportamiento futuro frente a determinadas intervenciones psicoquirúrgicas (Kline y Tenney). El llamado «punto de vista convergente» por Barahona Fernandes es una variante original del análisis estructural, que aplica a las psicosis sintomáticas y orgánicas y a las neurosis, y que ensaya desarrollar doctrinalmente. e l nombre de formas clínicas no se quiere designar un síndrome de carácter general, inespecífico, sino una modalidad en el cuadro de estado y en el curso de una ps ic icos os is is.. Una forma clínica sería, pues, un síndrome de valor secundario, porque a su vez estaría supeditado a una enfermedad. Por eso, tormas clínicas se dan en las psicosis primarias. No se dice formas clínicas psiquiátricas de la anemia perniciosa, smo formas clínicas de la P. G. P., de la demencia senil, etcétera, y también de la esquizofrenia y maníaco-depresiva como enfermedades (supuestamente) unitarias. síndr drom ome.e.-Co Conn For F or m a clínica y sín

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Carlos Castilla del 1'ino

De aquí la posibilidad de . confusión y la necesidad de haber aludido a ello brevemente. Si la esquizofrenia y la maníaco - depresiva no son o no llegarán a ser enfermedades unitarias (tipo parálisis general), ¿qué quedará de sus formas clínicas? ¿Podrán ser identificadas con síndromes de valor inespecífico, como todos los demás? 16 • Era natural que Kraepelin, sostenedor de la unidad nosológica para ambos grupos, hablase de formas clínicas, como variaciones de estado y curso de un solo proceso. Para los que han seguido adoptando la tesis de Kraepelin, e l camino está trazado. Para los que, como Kleist, la esquizofrenia y maníaco-depresiva son desglosables ya por el cuadro clínico, las formas podrían ser en todo caso síndromes cuya personalidad habría que investigar por separado, mediante la investigación catamnésica, la individualidad del curso y la correspondencia entre el cuadre de estado y el cuadro final. Aquí hay que situar la investigación sobre la línea Kleist-Leonhard. Las formas clínicas, pues, pueden tener hoy su justificación en las psicosis de etiología o anatomía patológica conocidas; en las psicosis endógenas, queda en tela de juicio toda delimitación. Cuadros de estado y sín síndr drom omes es (Z (Zus ustan tands dsbi bilde lderr y Syndrome) .-Aunque en un lenguaje libre, síndrome o com-

plejo sintomático se hace sinónimo de cuadro de estado, ambos son distintos y su diferenciación tiene utilidad grande, sobre todo teórica. Todo lo que aparece en el cuadro de estado no tiene que estar forzosamente encadenado mediante una ley interna. Síndromes son comple jos de síntomas que, en primer lugar, frecuentemente se dan juntos y , además, están en conexión genética los unos con los otros. Basta su enunciación ahora, sin especular acerca de la índole de esta conexión. El síndrome, pues, ofrece respecto al cuadro de estado no sólo una, por decirlo así, selección en el agrupamiento, sino que reconoce una causa determinante y un principio de regulación que rige a lo largo del curso. El síndrome es, por consiguiente, lo esencial, transversal y longitudinalmente; frente al

Vieja

y

nueva psiquiatría

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«ahora» del cuadro de estado, el síndrome es lo permanente. Esta separación da, por tanto, a la investigación patopsicológica y al diagnóstico una gran nitidez. Cuando yo digo de un enfermo: presenta un síndrome demencial orgánico, quiero decir que esto es lo fundamental y que secundarios son una actitud hipocondríaca o depresiva en e l comienzo, un cuadro catatónico posteriormente y un delirio de grandeza después. Estos tres estados sucesivos pueden ofrecer explicaciones o comprensiones dependientes de factores patoplásticos (personalidad pre psicótica, instauración de una hemorragia o un reblandecimiento, afectación de determinados sectores del cerebro, etcétera), pero para la búsqueda de una relación etiológica debo dirigirme al eje conductor de la psicosis. Los cuadros de estado pueden, por consiguiente, multiplicarse; multiplicarse; pueden ser interpretados independientemente. Los síndromes, en cambio, se reducen. C) Síndromes.-La historia de la delimitación de síndromes se rige, precisamente, sobre la base de esta re ducción que acabamos de señalar. Nosotros mantenemos esta idea y nuestra crítica se acentúa ante la multiplicación infundada. Esto no es obstáculo para que el caso aislado sea estudiado penetrantemente y , por tanto, particularizado hasta el máximo. Pero distintos son hacer ciencia y actuar como médico. Los puntos de partida son opuestos, y síntesis y análisis tienen un movimiento de mutua aproximación, de la una al otro o a la inversa, según e l quehacer respectivo. Ya hemos discutido en las páginas anteriores e l hecho de que los síndromes, si bien hay que referirlos a una etiología, no poseen una estructura específica respecto a ella. Su agrupación puede hacerse, por tanto, bien atendiendo a la conexión de unos síntomas con otros con genét nética ica en entre tre ellos, bien por la repetición fr free relación ge cuente de los mismos grupos, bien por su po posib sible le relación al factor p funda dame menta ntal.l. Síndromes delimi pat atoo ge né titico co fun tados, respectivamente, sobre estas tres líneas, son el de-


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presivo o maníaco, el alucinósico y al amnéstico. En todo pr eten ende de captar es lo nuclear y caractecaso, lo que se pret rístico de él mismo, es decir, lo que en su estructura le confiere individualidad, sin más. Si alguna vez se utiliza un criterio de segundo orden, como el de frecuencia, es porque allí no nos es posible directamente sorprender la : relación pato genética. Lange ha distinguido los siguientes siete síndromes:

1. Exógenos

y

perturbaciones de la conciencia:

Demencia orgánica y forma especial amnéstica. Síndrome neurasténico o hiperestésico emocional. Obnubilación. Delirio (como delirium acutum ). Amencia. Estado crepuscular. 2. Síndromes espasmódicos: Acceso epiléptico. Acceso tetánico. Acceso histérico. 3. Síndromes discinéticos: Estupor. Hipercinesia. Complejo catatónico. 4. La alucinosis. 5 . Síndromes delirantes:

Paranoico. Parafrénico. Formaciones delirantes de los encarcelados.


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6. Síndromes emocionales: Depresivo. Ansioso. Maníaco. Distímico. 7.

Síndromes nerviosos: Neurasténico. Hipocondríaco. Obsesivo. Histérico. Querulante. Despersonalización.

Consideramos este esquema como e l de línea muy clásica, de entre los actuales. Obsérvese lo siguiente: síndromes de uno y otro grupo se pueden dar juntos o sucederse -esto no significa nada para la personalidad del síndrome-; pero algunos de ellos son, en última instancia, sínt sí ntom om as que, a su vez, entran a formar parte de un síndrome cuya unidad se rompería si se pretendiese segregarlos. Así ocurre, por ejemplo, con los síndromes espasmódicos y algunos discinéticos. Además, entre los síndromes emocionales y nerviosos no existe una sepast er iori io ri.. Por ración en todos los casos intuible, sino a po ster otra parte, aunque Lange acepta todas las objeciones hechas a la sistemática de Kraepelin, en la construcción de su sindrómica asoma su afecto al punto de vista etiológico. Así, por ejemplo, en el grupo 1, el delirio entra a formar parte de un tipo de síndrome exógeno. En e l grupo 5 , el delirio constituye por sí mismo e l grupo. Parece evidente que las diferencias existentes entre el delirio febril o tóxico y los síndromes delirantes de tipo paranoico y parafrénico pueden bastar para esta separación. Y, sin embargo, no es así: el cuadro delirante agu3


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do, con el que tantas veces se inicia una psicosis esquizofrénica, no podría ser incluido en ningún grupo. En otro orden de razones se fundamenta la sindrómica de Kleist. Los síndromes psíquicos pueden ser de contextura próxima a la vida psíquica normal (homónimos), ajenos por completo ( heterónimos) e intermedios. He aquí su esquema: 1.

Síndromes homónimos: Maníaco y meláncolico. Disfórico y eufórico. Ansioso y de felicidad ( Glücksyndrom ). ) . Paranoicos.

2. Síndromes intermedios: Incoherencia

y

estupor.

Hipercinesia-acinesia,

Alteraciones de las tendencias (negativismo y accesibilidad, autismo y extroversión, estereotipias o iteración). Obsesivos, impulsivos e instintivos. Sugestibilidad histérica con fijación de representaciones, represiones, etc . Debilidad irritable. Alucinosis. Confabulosis y excitación fantástica. Estados de influenciación e inspiración. Estados de autorrelación y extrañeza, perplejidad y familiaridad. 3. Síndromes heterónimos: Inconsciencia, ausencia. Hipersomnia, narcolepsia. Estados crepusculares.


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Síndromes delirantes ( confusional). Síndrome amnéstico. Estados de deterioración afectiva. Estados de disgregación conceptual y verbal, con alteraciones paralógicas y parafásicas. Estados de déficit de las iniciativas, con pertur baciones alógicas y agramáticas. Estados de defecto del carácter. Nosotros queremos criticar esta sindrómica a partir de dos puntos: 1 ), sobre si el criterio de semejanza o de desemejanza puede ser utilizado para una clasificación; 2), sobre la agrupación de los tipos. Es evidente que existen cuadros homónimos y heterónimos en e l sentido de Kleist. En la captación empírica, es la medida de la separación del psiquismo normal lo que se valora en e l primer contacto y, por tanto, su horno o heteronomía. Pero hay aquí en juego, implícitamente, un elemento cuantitativo que resta exactitud a esta aprehensión empírica, si se traslada al terreno puramente teórico y que cierra el paso a las cualidades del síndrome, es decir, a su propia personalidad. Es posible establecer una gradación entre uno de los síndromes homónimos y su correspondiente intermedio y heterónimo 17 • Esto mismo nos sirve para criticar la agrupación de los tipos. La alegría o depresión vitales son homónimas en tanto en cuanto se consideren próximos estos trastornos fundamentales a una cualidad sentimental del modo psíquico normal. No así, si se estiman cualitativamente distintos, nuevos en el psiquismo en virtud de un proceso. Por tanto, una agrupación sindrómica estaría -si se siguiera el criterio de Kleist- a merced de una premisa acerca de la naturaleza de la psicosis, y no «exenta de prejuicios», por consiguiente. Por otra parte, gran número de estos síndromes no son individualizables; las más de las veces son sólo formas transitorias de prevalencia de síntomas que, a su vez, componen un síndrome. Esta agrupación de Kleist no significa, a nuestro modo


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de ver, por tanto, un progreso, aun manteniéndolo en la línea de Meynert y Wernicke. Nos es siquiera referible directamente a una patogenia ni tampoco es utilizable para un criterio de localización por fuera de la estricta y rígida concepción de Kleist a este respecto. Compárese este esquema con los grupos siguientes de Jaspers: • Síndrome orgánico. 2. Síndrome de las perturbaciones perturbaciones de la conciencia. 3. Síndrome de los estados anormales del ánimo. 4. Síndrome de la vida psíquica «disgregada». 1.

Lo que aquí resulta característico es la captación de tipos fundam entales que obtienen una independencia total en virtud de una ampliación y, por tanto, la eliminación de todo rasgo accidental. Las variaciones de la forma del síndrome deben ser siempre referibles y mantenerse en función de su propio carácter 18 • Sobre esta base se marcan las tendencias de la sindrómica actual. Recuérdese la diferencia entre cuadro de estado y síndrome, que en páginas anteriores expusimos. Sea o no explícitamente manifiesto e l punto de partida, se llega a resultantes equiparables. Así, a continuación trazamos en un esquema la sindrómica de M. Bleuler y la de K. Schneider: K. Schneider.

Síndromes agudos: Obnubilación de la conciencia. Síndromes crónicos: Desmantelamiento de la personalidad. Ciclotimia. Esquizofrenia. Variantes anormales del modo de ser psíquico.

M . Bl eu ler. le r.

Reacción exógena aguda. Síndromes psicoorgánicos. P. maníaco-depresiva. Esquizofrenia. Síndromes psicorreactivos.


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De un modo crítico, con sus precisiones y también con sus limitaciones, Schneider ha expuesto los motivos de una sistematización y ordenación de esta forma. Son sólo «tipos clínicos» (Schneider ), «formas fundamentales» (M. Bleuler). En un sentido amplio, cabe una diferenciación por la clínica. Una mayor precisión tiene incalculable interés psicopatológico, sobre todo desde el punto de vista de una psicopatología explicativa. Pero no utilizable para una caracterización clínico-etiológica19 • Comentemos dos puntos de esta ordenación: la esquizofrenia y la maníaco-depresiva (ciclotimia, de Schneider). En ambas ha sido posible sólo una delimitación por la clínica, sin referencia a factores etiopatogénicos concordes y confirmables. Aquí es donde la Psicopatología puede mostrar su valimiento, si estas unidades. clínicas provisionales llegan a ser, algún día, unidades en lo etiológico. En caso negativo, es decir, si maníaco-depresiva y esquizofrenia entrañan cada una de por sí síndromes de etiología múltiple, ambas quedarán reducidas reducidas a dos tipos clínicos más, equiparables a los síndromes agudos y crónicos. Es ésta, pues, una limitación de la ordenación puramente clínica y que tiene su origen en la carencia de apoyatura etiopatogénica. Pero aún hay otra no desdeñable. K. Schneider ha sido e l último en señalar que un delirio expansivo en la P. G. P. y un delirium tremens alcohólico son suficientemente característicos respecto a la etiología como para hacer «relativo» el criterio de inespecificidad del síndrome y ofrecer peculiaridad dentro de los «tipos de predilección». Esta relatividad de excepción de la doctrina de BonBonhoeffer ¿es la confirmación de su principio? ¿O es la puerta abierta para una revivificación de la doctrina krae peliniana, imposible todavía, «porque en los síntomas perci rcibe benn ho hoy» y»?? tiene que haber diferencias que no se pe ( Kraepelin) w . Clasificación sindrómica es la de Adolf Meyer. No es posible inmiscuida en la problemática de la nosología psiquiátrica alemana, a la que seguimos por razones de

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formación y consideración. Sólo queremos hacer una breve referencia. Psicológicamente, cuenta con bases totalmente opuestas a las de la sindrómica alemana. Aunque Meyer haya pretendido superar al bebauiourismo, es aquí donde tiene su raíz, y sólo se excede a ella en la concepción psicobiológica general que propugna. Sus formas son tipos de reacción, no en el sentido de Bonhoeffer, po r una noxa, sino como como reacciones de un cerebro por ante reacciones de adaptación las influencias, cualesquiera que sean. Son formas de conducta, por consiguiente, anómalas, porque porque así son los motivos motivos ante los que hay que conducirse. Su limitación está marcada desde el principio. Un síndrome neurasténico no es, por ejemplo, la reacción por la fatiga, sino que sus síntomas expresan el modo de vivenciar la fatiga misma. De manera que existe una traslación de causas y efectos, respecto de nuestro modo ha bitual de plantear el síndrome. Dudamos mucho antes de excluir de nuestra exposición la doctrina de los complejos sintomáticos de Carl Schneider de r . Sin embargo, me parece justo hacerlo, porque -tal como quedó- no afecta a la sistemática nosológica, y de afectarle, sería mediante el desarrollo ulterior de esta doctrina, que no fue realizado. La teoría de Carl Schneider se ha reducido, en su parte clínica, a la esquizofrenia, aunque en teoría el alcance que le quisiera dar fuese muchísimo mayor, incluso a la patología general toda. En este sentido, los complejos sintomáticos aparecen nada más ni nada menos que como una posible subdivisión más de las formas clínicas de la esquizofrenia, es decir, con independencia del problema nosológico. La diferencia con cualquiera otra agrupación clínica de los cuadros esquizofrénicos estriba en la premisa: para Carl Schneider, como es sabido, en cada complejo sintomático se altera una función elemental, y éstas son, «por así decirlo, el elemento biológico biológico de la Psiquiatría», Psiquiatría», comparable al átomo de la físico-química o al estrato de la Geología. Cada función elemental contiene algo de la correlación cuerpo-alma, etc.


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ser citadas las ideas unicistas acerca de los cuadros psíquicos, porque, aunque en principio son antinosográficas, suponen una postura ante el problema nosológico. La teoría de los síndromes, es decir, de la inespecificidad de los cuadros psiquiátricos, ocupa una posición intermedia, una exageración de la cual es la tesis de la psicosis única. El término psicosis debe entenderse aquí como sinónimo de cuadro psíquico morboso, como alienación en general. La diferencia, aparte otras, con la doctrina sindrómica estriba en la negación de independencia e individualidad por sí mismo a cada cuadro mental. Hay, naturalmente, muchas diferencias, y no sólo de matices, entre los distintos planteamientos que en nuestros días se hacen de este problema (Ey, Wendt, Mulvany, Llopis, entre otros). Las ideas unicistas no tienen, en general, aceptación en la Psiquiatría clínica de hoy. hoy. El desarrollo de esta idea psi copat patoló oló exige la renovación de todos los cánones psico gicos al uso, como ha hecho Llopis. Sólo de esta forma la idea de la psicosis única mantiene coherencia a lo largo de todo el desarrollo. Con principios psicopatológicos clásicos, esta teoría cuenta con obstáculos, a mi modo de ver, insalvables 21 • La tesis de la ps icos ic os is única.-Merecen

Dos Do s tendencias pred pr edom omina inante nte s en la investigación clínica actual: neurológica, psicopatolágica

Hasta aquí hemos intentado exponer el planteamiento del problema nosológico a lo largo de los últimos cincuenta años. La exposición ha sido conscientemente incompleta, porque hemos tenido que situar el problema en una línea determinada -no la única posible, desde luego- y desarrollarlo a partir de ella. De esta manera mantenemos la unidad en la exposición y tratamos de cuestiones que, con independencia de pareceres particulares, afectan a la Psiquiatría general. Hemos renunciado, pues, a exponer muchos intentos de ordenación de los cuadros psíquicos que se han llevado

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a cabo en los últimos años, es decir, con posterioridad a la sistemática kraepeliniana. Sólo desde la clasificación de Schultz, en 1940, hasta la de Lemke y Disertori, en 1952, hemos revisado 14 (!) Yorscblág«. Tal floración es comprensible, pero apenas justificable. Es cierto que e l planteamiento de Kraepelin es teóricamente inadecuado para una ordenación conjunta. Pero todo ensayo de ordenación futura debe tener en cuenta esto: la crítica a la nosología kraepeliniana fue crítica, especialmente, de sus su s postu po stulad lad os, os , y, por po r tanto tan to,, afecta afe cta a cualquier intento de. desarrollo de ellos mismos. Con esto se hubieran evitado

muchos trabajos en los que, con ignorancia efectiva de la historia del problema, se vuelve a edificar una y otra vez sobre bases superadas ya desde la primera época de la polémica nosológica. La delimitación de síndromes, - como hemos visto, se ha llevado a cabo con criterios no unánimes (hamo o heteronomía, significación topográfica, frecuencia de aparición de los mismos grupos de ' síntomas, etc.). En las líneas que siguen queremos hacer breve referencia a dos tendencias vigorosas de la clínica de hoy, que tienen valor para una ordenación futura de los cuadros psíquicos. psíquicos. Una de estas tendencias es neurológica; la otra, psicopatológica. Pero cada una tiene algún carácter que la distingue de sus antecedentes respectivos. La tendencia neurológica debe entenderse como anato-

moclínica (Guiraud). Su característica es la búsqueda de referencias topográficas a ciertos sistemas, mediante la descripción conjunta de los elementos neurológicos (en sentido amplio) y psíquicos. Con otras palabras, se trata de una tendencia localicista. Nos alargaría demasiado la demostración de las diferencias entre las tendencias localicistas de ahora y · 1 a s clásicas. En muchos autores, no se trata de una tesis formulada previamente, de manera que aparece el dato exento de prejuicios. Lo característico en esta tendencia, común para todos los que no comparten el punto Broca-Wernicke-Kleist, es un rasgo negativo: se elude plantear el


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problema de localización, de forma que se suministra e l hecho y nada más, liberado de toda interpretación sobre la forma de localización, es decir, de interpretaciones esenciales. Así, son ya muchos los síndromes descritos en el diencéfalo,. hipocampo, lóbulo frontal, etc., que están exentos de una hipótesis explicativa sobre el modo como esta localización se realiza 2 2 • No es posible negar valor a esta corriente del pensamiento sindrómico para una ordenación de los cuadros clínicos so sobr bree base natural. La historia de esta línea de investigación fue de carácter casi exclusivamente especulativo hasta la aparición de la encefalitis de Economo. Esta confirmó algunas hipótesis anteriores y trazó sobre todo la dirección de lo que podía ser «la tierra prometida». Hoy el caudal de datos aislados que poseemos acerca de la relación entre determinados fenómenos psíquicos y el lóbulo frontal, la circunvolución límbica, e l hipocampo, los lóbulos temporal y parietal, el tálamo e hipotálamo, e l mesencéfalo, la sustancia reticular, e l núcleo amigdalina, etc., es verdaderamente grande. Sin embargo, todavía no puede hacerse} a mi modo de ver, una ordenación definitiva, es decir, con jer arq uiz separa aració ciónn uizaci ación ón y sep natural de síndromes. El ensayo, a este respecto, de Haddenbrock nos parece una generalización especulativa no lograda. psico icopat patol ológi ógica, ca, se caracteriza La otra tendencia actual, ps por la investigación de los llamados «síndromes característicos», «trastornos fundamentales». Estos permiten la tipificación a grandes trazos, de la que hemos hablado en páginas anteriores. Es la investigación fenomenológica la que aquí puede aplicarse. El distinguir una de presión orgánica de otra vital, un síndrome paranoico .de de carácter esquizofrénico de otro orgánico o evolutivo, sólo puede ser obra de una sutil y metodizada indagación psicopatológica. Porque la distinción no sólo ha de hacerse en la práctica del diagnóstico -en la que otros elementos, incluso una punción lumbar en determinados casos, pueden facilitar la tarea-, sino en la simple y pura descripción. La tipificación que propugna K. Schnei-


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der nos aproxima al origen de los síntomas, es decir, al proceso, puesto que el trastorno fundamental no es más que la alteración psíqu ps íquica ica inm ediat ed iatam amen ente te depe de pend ndien iente te de él) o sea ) de la enfermedad .

Cuando la búsqueda del trastorno fundamental no ha dado resultado, la investigación psicopatológica sigue otro camino: la captación de la peculiaridad en la vivencia. Quisiera hacer bien clara esta distinción. No es lo mismo definir lo esencial del trastorno, por ejemplo, esquizofrénico, diciendo que es una «ataxia intrapsíquica», una «hipotonía de la conciencia», una «relajación del arco intencional del pensamiento», etc., que considerar lo característico, la «cognición de la propia alteración». En este último caso, nos acercamos a lo esquizofrénico ponié po niéndo ndo no noss en él, esto es, por un conocimiento pático de la vivencia que el enfermo tiene de su propia alteración. Por el contrario, cuando utilizo cualquiera otra de las tres definiciones anteriores, supongo que capto algo para cuya objetivación no se precisa de una resonancia del psiquismo enfermo en mí, sino tan sólo la percepción más o menos clara de un objeto; en este caso, el trastorno de una función. Es como si se quisiera hacer el diagnóstico del infarto del miocardio no por la sintomatología objetiva, sino por e l carácter de la angustia, por la peculiaridad de la vivencia de la misma que en tales casos pudiese existir. En términos generales: cuando la peculiaridad no se consigue establecer en e l síntoma mismo, como alteración (formal) de una función, la inves tigación psicopatológica traslada su objeto a la vivencia del síntoma mismo. Donde la Psicopatología explicativa no logra una definitiva postulación, la Psicopatología comprensiva intenta realizarla. Cabe pensar, pues, como Bumke, que aunque aquélla no haya dado su conclusión, esta otra no tiene lugar, porque la presunción de la naturaleza orgánica del trastorno debe por principio im plicar el fallo de la investigación comprensiva de la alteración esencial. El porvenir de la investigación psicopatológica en el te rreno de las psicosis está, a mi parecer, en la delimitación


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de estos tipos clínicos o formas fundamentales de manifestación de la locura, superando la multiplicación de cuadros clínicos conseguida hasta ahora por criterios de valor secundario. La investigación en torno a los llamados síntomas primarios, procesales, de primer orden, etc., que se ha llevado a cabo en psicosis endógenas y orgánicas, y en la que el método fenomenológico es insustituible, corresponde a la misma categoría, es decir, a la investigación clínica fundamental.

e onsideracione s fin fi n ale al e

J.

Hemos expuesto en las páginas precedentes el desarrollo del problema nosológico en los últimos cincuenta años. Se planteó, elaboró y discutió merced a la investigación psiquiátrica alemana, de la-que es un rasgo genuino. Im porta decir lo siguiente: frente a una construcción y ordenación nosológica inicial, de postulados que no se consideran ya reales, surgió una crítica efectiva, cuyo carácter negativo no ha restado, sin embargo, utilidad a la ordenación kraepeliniana como p pun un to de partida Vale la pena preguntarse si esta demolición crítica no fue, en cierto modo, prematura; si, a semejanza de lo ocurrido en otros aspectos de la ciencia, como, por ejemplo, en la Física, no hubiese sido mejor no obstruir su desarrollo para replantear sus fundamentos con posterioridad. La crítica de Roche está impregnada de resignación: el punto de vista etiológico-clínico, falso; la búsqueda de individualidades características entre los cuadros clínicos, «la persecución de un fantasma», etc. Kraepelin queda como una gran figura solitaria en este sentido, de la que se ahuyentan los posibles seguidores de su doctrina. La situación es, "a pesar de todo, peculiar: por una parte, el reconocimiento unánime de la insuficiencia· de esta ordenación, de su provisionalidad; por otra, la necesidad de seguir con ella, porque hace posible la investigación en todos los órdenes, el entendimiento mutuo de todos y la posibilidad de marcar -sin larga perífra·

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lo que nos separa en un caso dado de cualquiera otra dirección «heterodoxa». se a, con todo, pr á ctic ct icaa no impide El que esta situación sea, que preguntemos acerca de perspectivas futuras. Con otras palabras: ¿es efectivamente sustituible? Todo intento de ordenación debe debe considerar como evidentes estas dos· cosas: a ) el punto de vista etiológico no basta como explicación de todo lo que acontece en el cuadro clínico, en el curso de una psicosis, en la forma de terminar, etc.; b) la limitación a la estructura del cuadro, o sea, la clínica en sentido estricto, apenas dice acerca de la causalidad y origen de los síntomas o de la naturaleza del síndrome. Se llega, pues, a una dualidad. En la práctica, es el diagnóstico doble, etiológico y psicopatológico. En la teoría, dos ordenaciones, causal y sindrómica (K. Schneider ). No es factible una ordenación conjunta. Este dualismo es radical. Es absurdo pensar que esta ambigüedad en que se halla el problema nosológico afecta sólo a la pura especulación psiquiátrica. La verdad es que allí donde no se vive este problema con la suficiente tensión, existe de hecho una relajación metodológica que conduce, las más de las veces, a una relativa inutilidad de la tarea 23 • Tampoco puede dejar de importar esta situación considerándola transitoria, con la esperanza de que la acla ración etiológica en el territorio de las psicosis psicosis endógenas acabará por superar y convertirá en superfluo este pro blematismo. El problema está aún en las psicosis de etiología conocida. La etiología sifilítica de la parálisis general no añade nada a la intelección del cuadro expansivo, por ejemplo. Por otra parte, sectores muy amplios de la Psiquiatría no se prestan a un planteamiento análogo: una psicopatía, una neurosis, no serán nunca , ~quiparables conceptualmente a una tifoidea, ni tampoco & la parálisis general. Subrayemos una vez más que la crítica a la nosología de Kraepelin no fue crítica a los conocimientos de entonces, sino a sus postulados, que se consideraron sis-

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Vieja

y

nueva psiquiatría

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fallidos aun para el supuesto de una investigación etiológica idealmente completa. La ordenación en entidades nosológicas es posible en Psiquiatría en e l aspecto etiológico, o sea, en su vertiente somática. El cuadro psiquiátrico propiamente dicho denota, seña se ña la, la , la existencia del proceso. Allí donde los síntomas constituyen por sí mismos mismos todo, como en las psico patías o en las neurosis, el concepto de unidad nosológica no tiene razón de ser. El concepto de enfermedad no es aplicable, por consiguiente, a los cuadros psíquicos. Estos deben ordenarse por otras categorías distintas a la etiológica . Los conceptos de «círculo morboso», «síndrome», «tipo clínico» o «forma fundamental» se proyectan con este fin. Pero ninguno de ellos es; además, válido para la totalidad de la clínica psiquiátrica. ·. La idea de círculo morboso vale especialmente en cu adros de naturaleza endógena. Modelo por excelencia es el círculo pícnico-timopático. Menos nitidez ofrece su traslación a la esquizofrenia o a la epilepsia. Los ensayos para hacerlo extensivo a psicosis orgánicas, tipo demencia senil o corea de Huntington, no están logrados. Las psicosis exógenas escapan a este concepto. La idea de síndrome no tiene todavía principios fijamente establecidos para su ordenación. Los distintos criterios seguidos (clínico, anatomoclínico, etc.) muestran la falta de un sistema de referencia comunes. Los síndromes psicopatológicos puros tienen escaso valor heurístico, porque no permiten un firme trazado diferencial. La reducción de los síndromes a tipos clínicos más generales (o formas fundamentales), junto a su más fácil captación, reportan dos ventajas: una, la referencia al «trastorno fundamental»; otra, su aproximación al proceso patogenético,

3.

Vieja y nueva Psiquiatría*

Vieja o nueva Psiquiatría

Con alguna insistencia se habla, de unos años a esta parte, de que asistimos a una nueva era en Psiquiatría. Quizá lo primero que debiéramos precisar es hasta qué punto los logros evidentes de la Psiquiatría actual, que hacen de nuestra conducta de profesional o de investigador algo cualitativamente distinto a la de hace tan sólo una década, están en verdad inspiradas en un cambio radical de nuestros principios y postulados; o si, por el contrario, tales logros no son otra cosa sino la concreción en hechos de métodos antiguos, aunque sólo ahora circunstancialmente fecundos en forma tal, que hacen verosímil un cambio profundo en el panorama de nuestra .

ciencia.

Una discusión de esta esta índole, interesante desde un punto de vista teórico -como toma de conciencia en un * Redactado en 1959. Publicado en 1963. 78

Vieja y nueva· pslquiatría

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momento dado de los fundamentos de nuestro saber-, será la única forma de concluir si en realidad estamos ante una nueva Psiquiatría, en e l real y profundo sentido de esta palabra. Con independencia de que, en las páginas que siguen, intentemos mostrar el punto de vista vista personal al respecto, y, sobre todo, los cambios realmente radicales, a nuestro modo de ver, que en cada cada una de las formas de investigación psiquiátrica han tenido lugar en estos últimos años, uno puede preguntarse de antemano si la «nueva era» en Psiquiatría, la «nueva Psiquiatría» y frases afines, son expresiones rigurosas o si traducen más bien una precipitada y ahistórica descripción del panorama presente. Lejos de ser una tarea meramente nominalista el interrogarse sobre la justa aplicabilidad del criterio de lo nuevo en la Psiquiatría de hoy, de una supuesta encuesta sobre este punto obtendríamos, de manera indirecta, la expresión veraz de diferentes actitudes. Esto es: de las posiciones personales a partir de las cuales pensamos y actuamos como psiquiatras. En efecto, fas implícitas res puestas a esta cuestión, que se contienen tácitamente en muchas aportaciones psiquiátricas de estos años, son psicológicamente de interés. Porque revelan hasta qué punto se ha sido o no capaz de renunciar a la vigencia actual de determinadas tendencias de la investigación -en algunas de las cuales se ha sido protagonista, protagonista, en modesta o acoen excelsa escala- o hasta qué punto ha sido o no .acogido con júbilo el alejamiento de ellas. Cualquiera que sea la posición adoptada, define la actitud personal que impregna la aparente objetividad de una labor científica. A todas luces resulta importante ser absolutamente consl as motivaciones de nuestra actitud. cientes respecto de las Estar en crisis un saber -si· es que la crisis. existe, como prejuici juicios os-- es tamhonda transformación de nuestros pre bién estar en crisis los poseedores de ese saber, porque -como dice Ortega- falla e l conjunto de creencias históricas sobre el que se sustenta e l existir concreto del hombre. .

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Estru Es tructu ctura ra de la Psiq Ps iquia uia tría trí a poskr po skraep aepeli elinia niana na

Al objeto de situar nítidamente la índole peculiar de la Psiquiatría de hoy nos es preciso remitirnos, siquiera sea brevemente, al precedente histórico de la misma, a su etapa inmediatamente anterior. Desde un punto de vista histórico --es decir, en su significación para la Psiquiatría total-, la fase inmediatamente anterior de nuestro saber viene dada por dos hitos concretos: la pu Ps icopa patol tolog ogía ía gener ge ner al, de Jaspers ( 1913 ), blicación de la Psico H and bucb bu cb der de r Psycb Ps ycbiat iatrie rie,, dirigido por Bumke y la del Hand ( 1933 ). Pueden considerarse estas fechas los límites de una estructura histórica determinada de la Psiquiatría. Y a esta época como poskraepeliniana, porque se hace -a favor o en contra- en función de la obra de Krae pelin, elaborada en sus líneas fundamentales desde la , primera década de nuestro siglo. . Quiero salir a l paso de algunas consideraciones que podrían objetársenos al respecto, marcando las razones que, a nuestro modo de ver, justifican estas dos fechas. Hasta 1913 la Psiquiatría (se entiende la Psiquiatría de mejor calidad) es kraepeliniana. Ahededor de esta fecha no sólo se publica la obra de Jaspers, sino otra, de características distintas a la kraepeliniana también, que ha de tener una amplia significación hasta nuestros días: grup upoo de las Deme menci nciaa pr preco ecozz o gr es la obra de E. Bleuler, De esquizofrenias (1911). En ambas debe verse la superación de puntos de vista hasta entonces vigentes, la introducción de algo nuevo, por su hondura, por su precisión, como es la investigación psicológica de claro corte actual. Estamos con ella en plena Psiquiatría del siglo xx. No vale aducir en contra de esta afirmación el hecho de que aportaciones que los años siguientes han venido a demostrar que son fundamentales -me refiero a las de la Psicología profunda de manera específica, las cuales están ya recogidas en la aportación de Bleuler- estaban ya, para esta fecha, suficientemente desarrolladas. Su desarrollo es, evidentemente, un desarrollo meramente interno, pero aún no ha sido posible, para entonces, la inte-


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gración del psicoanálisis, en las líneas útiles, en el seno de la Psiquiatría académica. De hecho, aun muerto Freud (1939), no tiene lugar esta utilización hasta después ent onces ces,, o se hací ha cíaa de la segunda guerra mundial. Ha sta enton psico ps icoaná aná lisis lisi s o se hacía Psiqu Ps iquiatr iatr ía, porque el hacer en uno u otra presuponía la adopción de puntos de vista doctrinales antagónicos. En una palabra: tanto el psicoanálisis como la Psiquiatría académica alemana eran, cada una de por sí, formas escolásticas y, como tales, cerradas, por entonces sin posible intercomunicación. nd buch ch de Bumke supone la culLa publicación del Ha ndbu minación del saber psiquiátrico poskraepeliniano. En líneas generales, esta forma de saber alcanza hasta la terminación de la segunda guerra mundial. Con otras palabras, la «vigencia», en cuanto doctrina, implícita en el gran tratado de Bumke, persiste persiste hasta diez o doce años años des pués. Y es entonces cuando tiene lugar la entrada, con carácter de nuevo, bien de tendencias ya antiguas -espe psicoanal alítica ítica-, -, bien de métodos nuevos cíficamente la psicoan (terapéuticos, neurofisiológicos, bioquímicos, etc.). Quiere esto decir -si nuestra afirmación está bien fundamentada- que dentro de las líneas generales de un esquema histórico, la Psiquiatría de la primera mitad del siglo xx, el cual comienza, como en tantas cosas, con la primera guerra mundial, es en realidad Psiquiatría alemana 1 . Ella llena por sí, con sus diversas escuelas, pero, con su unidad radical, el pensamiento psiquiátrico total. En conjunto es una estructura cerrada, compacta. Las divergencias en el seno de ella no son más que pareceres distintos, pero no esenciales disparidades: puede discutirse la sistemática de Kleist o la tesis de Kretschmer o las de Carl Schneider, pero en ningún caso hay aquí un escape del círculo que da a todas ellas parecido matiz. Imagínese, sin embargo, de qué forma podría entonces acoplarse e l punto de vista psicoanalítico sobre las neurosis o las personalidades psicopáticas, o la incipiente interpretación psicoanalítica de las psicosis psicosis (K. Abrahan, 1911; Freud, 1916). La situación es entonces esta: Todo Psiqu iquiatr iatría ía alemana no es po posib sible le int integ egrar rarlo lo lo que no es Ps

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en el seno se no de ella. No sólo el punto de vista freudiano,

sino la misma clínica psiquiátrica de escuela francesa, deben permanecer excluidos si quiere hacerse un libro de Psiquiatría inteligible. ¿Cuál es la razón de que la Psiquiatría poskraepeliniana muestre esta estructura cerrada? ¿Por qué (con independencia de posibles motivaciones nacionales) se mostraba celosa de la posible intromisión de tendencias distintas? Hoy puede ser vista con relativa claridad la razón. La Psiquiatría alemana partía de una hipótesis de trabajo que era concretamente una sistemática. Con independencia de que tal sistemática fuese estimada susceptible de modificación, es decir, que existiese conciencia de su provisionalidad, incluso de que sus bases fuesen -y todavía lo son- indemostradas en buena parte, el contar con ella era útil y había hecho posible la intelección mutua. Cualquiera . que fuese la investigación psicopatológica o anatómica, cuando en la literatura psiquiátrica alemana se dice esquizofrenia, o idea delirante, u obsesión, se sa be a qué atenerse) situación absolutamente distinta a la que da lugar por entonces la lectura de un trabajo sobre, por ejemplo, «psicosis interpretativas» o «psicosis azotémicas». Y lo mismo puede decirse en e l terreno de la Psicología. La Ps Psiq iquia uiatr tría ía po posk skra raep epel elini inian anaa ga nó en univocidad y sist si stem emati atiza zació ciónn a costa de renunciar de antemano a todo suss pr prej ejuic uicio ios, s, sacrificando inlo que fuese extraño a su

cluso los valores intrínsecos de esas aportaciones extrañas. Ciertamente pudo subsistir porque, a carencia igual de hechos concretos fundamentales, que por si pudiesen dar pie para una nueva doctrina psiquiátrica, el edificio de la Psiquiatría alemana ofrecía, frente al de las otras, mayor coherencia, mayor precisión, mayor profundidad. Pero, al mismo mismo tiempo, su vertiente débil era su propia cerrazón. ¿Cómo encajar dentro de ella un hecho nuevo, sin que todo el edificio en su conjunto fuera conmovido? Esto advirtió, precisamente hacia 1934, K. Schneider. No se puede admitir en modo alguno nada que vaya en con-


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tra de las hipótesis fundamentales, sea de la sistemática de las psicosis, sea del hecho ya definitivamente admitido de la inespecificidad inespecificidad de los síndromes. Dar D ar paso pa so a una excepción sería tener que volver a plante pla nte ar d e nuevo todo nueel sistem sis tem a. Y, con ello, tener que estructurar bajo nue vas premisas todo un armazón esforzadamente edificado 2 • Lo compacto de la Psiquiatría alemana de entreguerras ha dado lugar a un hecho que hoy nos parece grotesco en la historia del pensamiento psiquiátrico, sobre todo si se tiene en cuenta la alta calidad especulativa que esta Psiquiatría desarrolló al propio tiempo. A saber: la in para ra lo que de importante está acaeciendo en advertencia pa su inmediata vecindad, o, mejor, lo que de valioso tiene la aportación coetánea. Precisamente aquella que va a caracterizar a la Psiquiatría de los años inmediatamente inmediatamente ulteriores: por una parte, las bases neurofisiológicas, que tienen su iniciación en Reichardt, Foerster, von Economo, Kleist, etc., y, por otra parte, la dinámica profunda de la personalidad desarrollada po porr Freud, que hacía posible la única forma de análisis de los contenidos psíquicos normales o patológicos, hasta entonces desatendidos en cualquier aspecto que no fuese el descriptivo. Este impasse de la Psiquiatría alemana poskraepeliniana no podía resolverse desde dentro de sí misma. Algunas mentes alertadas se apercibieron de ello. Era evidente, para algunos, que un mero desarrollo de las tendencias de investigación entonces vigentes no implicaba por ello la resolución de los problemas. Así, por ejemplo, un me jor cultivo de la psicopatología fenomenológica, hasta límites de precisión que hoy nos parecen admirables, más por el esfuerzo intelectual supuesto que por la cuantía y utilidad de los resultados, no podía ser solución para el esclarecimiento de problemas de estricta delimitación clí nica. El análisis de los síntomas, desde este ángulo em piricodescriptivo, tal y como se aprendió en Husserl, Husserl, a medida que ganaba en finura perdía eficacia por su inca pacidad para un uso general y comunicable. No se tuvo en . . cuenta que un método es «científico» en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posi-

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bilida bil ida d de discu dis cusió sió n, y, en consecuencia, de logro de objetividad. objetividad. Los trabajos ulteriores ulteriores de K. Schneider significan, en este orden de cosas, el intento de fijar los lími• tes de todo análisis análisis psicológico-estructural psicológico-estructural de manera que no deje de ser utilizable utilizable para el diagnóstico. Estos traba jos de K. Schneider tienen, sobre todo, el valor de señalar el punto pu nto , pasa pa sado do el cual el análisis estructura l psico patol pa tológ ógico ico,, por po r pre ten did am ente en te fino fin o que qu e sea, se a, deja de ja de ser válido y corre e l riesgo de alcanzar el pla no de una especulación indiscutible. Tanto y tanto trabajo en este sentido no significan y a absolutamente nada para la Psiquiatría de hoy ni, según creo, para la del porvenir. Las base ba sess objeti ob jetiva vass y esclarecedoras trazadas en Ía Psi P sico co pa tología ge n eral er al,, · de Jaspers, merced a un rigor intelectual de excepción, alcanzaron, hacia la década del 20, un carácter inflacionista. Un trabajo trabajo de carácter psicopatológico -como ahora analiticoexistencial -podía fácilmente hacerse: en el pe peor or cas caso, o, no er eraa ten ido en cu cuen enta, ta, pe pero ro,, aun así, no era susceptible de discusión. discusión. Algo análogo puede decirse respecto de la la investigaci investigación ón meramente clínica. El escepticismo respecto a la validez de las po posib sib les de delim limitac itac ion es de en entid tidad ades es no noso sológ lóg ica icas, s, a pa partir rtir de dell cri criter terio io de dell cu curso rso o del cuadro de estado, llegó a ser de tal naturaleza -pese a la desazón provocada porr la mo no po noton ton ía de los diagnósticosque se transigió, porr eje po ejemp mp lo, co conn la amplia y equívoca doctrina bleuleriana de la esquizofrenia, hasta alcanzarse alcanzarse un punto en el que la clínica ps psiqu iqu iátr ica ica,, a l decir de K. Schneider, dentro de las ps psico ico sis de causa no demostrable, «estaba constituida constitui da por un grupo bien delimitado, delimitado, la cicloti ciclotimia, mia, y todo lo que resta es esquizofrenia». Situación en cierto modo pintoresca, porque, a fuerza de reducirse los po posisi ble s dia diagn gnós óstic ticos os,, tor na inf infalib alib le, po porr de defin finició ició n, a cualquier psiquiatra psiquiatra del orbe. Pudiera pensarse que los métodos de investigación somática se encontraban en una situación situación distinta, por ejemejem plo,, la investigaci plo investigación ón neuropatológica. Sin embargo, no era así. Desde Nissl y Alzheimer se pr prete etend ndía ía tra trasla slada darr al campo de la psicosis conceptos análogos al de la neuro-


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patol pa tolog ogía ía de la esclerosis lateral amiotrófica, pongamos áti ca por po r caso ca so;; esto es to es, la búsq bú sque ueda da de una un a lesión les ión sis tem ática definitivo traducible en una al y específica) como algo definitivo teración del proto pr oto pla sma sm a neur ne uron onal. al. La posib po sibilid ilidad ad de lesiones neuronales en sectores distintos del encéfalo sería la única expresión de la variabilidad clínica. Tal despro porc po rción ión entre en tre la eleme ele me nta lida d de este es te plante pla nte am iento ien to y la realidad clínica dio lugar a que se definieran las psi psi cosis de causa no conocida como psico ps icosis sis «fun «f uncio ciona nales les», », el prov pr ovoc ocó ó esce es cepti pticis cismo mo sobr so bre e valor de este género de y pesq pe squis uisas as.. Podríamos multiplicar multiplicar los ejemplos demostrativos demostrativos de la insatisfacción insatisfacción ante el ingente edificio de la Psiquiatría de entreguerras. Lo que interesa, interesa, sin embargo, es dejar constancia de que la estructura dominante de ella hacía por po r demá de má s . ditícil una renovación. ¿Cuál es la razón de ello? El estatismo, la estructuraci estructuración ón cerrada de esta Psiquiatría, viene dada por la fidelidad a unos principios, que unas veces pr proc oced eden en de la ciencia natural de su tiem po,, otr po otras as de la metodología filosófica al uso. Es, para de cirlo en una palabra, la fidelidad a un determinado sistema y la aversión a los hechos que parecen contravenido. Hoy sabemos que la adscripción a un pensamiento dogmático y estereotipado es un mecanismo de defensa ante lo nuevo y el riesgo de la pe pers rson onal al ina da dapta pta ció ciónn a él. En filosofía asistimos a la desaparición del psicologismo, es decir, a la descripción pura del fenómeno. Esto trae con· sigo, en Psicopatología, la pe perf rfect ectaa de delim limita itació ción, n, lle lleva vada da a extremos absolutamente rígidos, de contenido y forma: la descripción de las formas, de los aspectos estructurales de un síntoma o de una función, debe desatender -si quiere ser objetiva- lo que afecta a los contenidos mismos de tales síntomas o de tales funciones. Una aluci porr m ejor po nación o una idea delirante se capta entonces . mejor proc oces esoo ps psíq íquic uicoo que po porr lo que tiene de alteración de un pr el contenido de la alucinación o de la pe perc rcep epció ció n de delira lira nte .

H ay qu Hay quee re reco cono noce cerr qu quee la introducción de este criterio discriminativo fue de todo punto necesaria y aportó la máxima lucidez a la Ps Psico icopa patol tolog ogía ía.. Gracias a ello se hizo


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deleznable para siempre aquella florida descripción y clasificación del cuadro psíquico, según las ocurrencias personales del enfermo, que fueron proverbiales y características de la Psiquiatría de la pasada centuria, y que todavía Kraepelin sigue cultivando en historias clínicas minuciosas en la descripción de rasgos superficiales. Pero esta discriminación extrema hizo sospechosa toda ulterior atención a los contenidos, por los que el psicoanálisis -a partir de los trabajos de K. Abrahan y el de Freud sobre el caso Schreber- venía interesándose, y que luego, con posterioridad, posterioridad, se ha generalizado mediante la aplicación de criterios dinámicos. Así, por ejemplo, no se sólo lo a través de los contenidos de los síntosupo ver que só ·

mas se tenía acceso al mundo del enfermo y, por tanto, suss mo motiv tivaci acion ones es,, las cuales -esto nos aparece ahora a su

como sorprendente- no eran de la competencia del psiquiatra. Al psiquiatra se le confería por el profano un conocimiento de las «tazones» últimas de la persona, que él, en su círculo profesional, consideraba despreciable. Roland Dalbiez se escandaliza -como no psiquiatra él mismo- de que los psiquiatras no prestasen atención a los contenidos de las alucinaciones o del delirio de los enfermos, viendo él así la única manera de penetrar ' en la intimidad del paciente. La fidelidad al sistema hizo inca paz a la Psicopatología Psicopatología que se inicia en Jaspers para reconocer que la atención a los contenidos de los síntomas, s sii bien, efectivamente, no sirven (¡ni pretenden servir! ) para la clasificación u ordenación de los cuadros clínicos ni para la valoración de la posible especificidad de los síntomas, es el único medio -¿cuál otro podía ser?- para la captación del enfermo concreto, individual; en una palabra, para la estimación, en todos los órdenes, de la persona del hombre con que nos habemos delante 3• En pocas palabras: Ja Psiquiatría poskraepeliniana su pone el límite de lo que una descripción, somática o psicopatológica, puede llevar a cabo aplicada con el máximo rigor. Hablar con posterioridad -como vamos a hacer a continuación- de nuevos criterios que presiden la Psi·


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quiatría del presente, no supone invalidar lo que de definitivo y preciso fue hecho, sino reconocer tan sólo que el tiempo de su plena ple na vigencia debe considerarse históricamente sobr so brep epasa asado do.. Frente al estatismo del proceder

descriptivo se ven ven aparecer, cada vez con mayor evidencia, el valor de los criterios dinámicos y funcionales, muchos de los cuales resultan aún de difícil integración con aquella parte del saber tradicional que todavía reputamos válido. La transi tra nsición ción a la Psiqu Ps iquiatr iatr ía actual

La serie de afirmaciones que, referidas a la Psiquiatría de la primera mitad del siglo xx, acabamos de hacer, hacer, podrían conducir a · la imagen falsa de que su insuficiencia de principio obedece a un hecho cultural aislado, es decir, a sólo el saber psiquiátrico. Y no es así. La Psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aquello que le es útil, venga de donde viniere. viniere. Y en este sentido la Psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese mismo tiempo. Nos llevaría demasiado lejos (y, sin duda, sería del máximo interés) poner la Psiquiatría de hoy en función de la ciencia en general de estas últimas décadas; es decir, por una parte, de los progresos que se han llevado a cabo en el orden cientificonatural; por otra, de los que han tenido lugar en el pensamiento filosófico, y que de manera indiscutible han influido más o menos directamente en la morfología psiquiátrica. Nos limitaremos, pues, a una referencia a aconteceres más inmediatos. ¿Qué cosas han ocurrido en la ciencia de este _ tiempo para que por sí impregne de algo cualitativamente distinto a la actual Psiquiatría? Junto a la estructura dominante de la Psiquiatría alemana «oficial», subestructuras coetáneas aparecen cada porr el caicad ad as po una con caracteres distintos, pe ro un ifific rácter negativo de su no integración dentro del sa sabe be r psiq ps iquiá uiátri trico co estatuido. Estas subestructuras son, por en-

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tonces, o meras tendencias de la investigación muy circunscritas y especializadas, o bien adoptan formas escolásticas de igual modo cerradas, que hacen difícil su integración parcial en otro saber. Por una u otra razón, la inatención sobre ellas es prácticamente general -salvo las naturales excepciones- y, por decirlo así, se peca sólo venialmente como profesional en la Psiquiatría si por entonces se ignoran. He aquí, a título de ejemplo, unas cuantas fechas: int erpre retaci tación ón de los sue ños; ño s; en 1900 publica Freud La interp La s habil ha bilida idade dess del de l homb ho mbre; re; en en 1904, Spearmann, Las 1906, Scherrington, La acción integrativa del sistema nervioso; en 1907, Jung, Sobre la psico ps icolog logía ía de la demencia preco pr ecoz; z; en 1911, Wertheimer, Estud Es tud ios sobr so bree la visión del movimiento; en 1911, Cajal, Histo H isto logie log ie du systéme nerueux; en 1912, Watson, El condu con ductis ctis mo; mo ; en 1916, rm as de vida; en 1917-19, von Economo, Spranger, Fo rmas La encefa enc efalitis litis letárgica; en 1924, Pavlov, Los Lo s refle re flejos jos ps icondicionados; en 1925, Schwarz, Psico Ps icogé génes nes is y psicoterapia de los síntomas corporales; en 1928, Adrián, se nsa ción; ció n; en el mismo año, von Mona La L a ba se de la sensa od ucción ión bio lógica lóg ica al estudio de la kow y Mourgue, Intr oducc Neuro Ne uro log ía y de la Psico Ps icopa patol tolog ogia, ia, en 1929, Berger, Sobre el electroencefalograma del hombre; en 1933, Binswanger, Sobre la fug a de ideas; en 1934, Goldstein, La estru es tructu ctura ra del de l orga or ganis nismo mo;; en 1935, von Weizsaecker, Estud Es tudios ios de patog pa tog enia eni a ... Podríamos multiplicar las citas. Hoy nos es fácil ver que tales formas de investigación -algunas de las cuales han «sorprendido» cuando se las ha visto o plenamente desarrolladas o con un caudal efectivo digno- eran lo que Laín Entralgo calificaría de sub estructuras progredientes, algunas de las cuales han des plazado a las que parecían invariantes en el saber psiquiátrico anterior. Sería por demás frívolo escandalizarse de este hecho 4 • Es, por el contrario, lógico que sea así. Muchas veces no son siquiera los propios iniciadores de un método po sibi bili li-- . o de una tesis los primeros convencidos de sus posi dades potenciales. Por otra parte, entre la profusión de


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tendencias y abigarradas formas del pensamiento psiquiátrico de entreguerra, saber captar lo que de fértil existe en cada uno de ellos, a veces sólo en mínima parte, es una exigencia desmesurada. Por lo general, se procede simplemente desdeñando o aceptando in toto. El resultado es que a partir de 1945, es decir, coincidiendo con el final de la segunda guerra mundial, tiene lugar la irrupción de formas de investigación que están intelectualmente enlazadas con el espíritu que anima a las arriba citadas y algunas otras no expresamente nom Es ta irrup irr upció ciónn tiene tie ne,, además, un carácter exigitivo bradas. Esta que le es conferido por su propia carga de euidencia, euidencia, has ha s sens nsib ibiliz ilizad ados os pa ra verla Existe ya en ta entonces no se .

cada una de ellas suficiente cúmulo de hechos como para requerir lugar en cualquier Psiquiatría activa, se avengan o no a los principios hasta entonces sustentados. A partir de entonces hay ineluctablemente que contar con ellos. Estas formas de investigación hoy prevalecientes pueden dividirse en dos grupos: uno, caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquímica y que, naturalmente, se proyectan hacia la investigación somática en el amplio sentido; otro, que tiene de carácter común la adopción de un un punto de partida personalístico, antropológico. U n esquema de la investigación ps iq iqui uiát át ri rica ca ac tu tual al

No pretendo, en manera alguna, llevar a cabo ahora tina revisión del estado actual de la investigación psiquiátrica. Se trata tan sólo de señalar las líneas generales de la investigación, las premisas que, tácita o . expresamente, la sostienen. Y, sobre todo, mostrar cómo cada una de ellas, que a más de una investigación señala en ocasiones toda una «tendencia» del pensamiento psiquiátrico, tiene de común con las otras su carácter dinámico.


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Como hemos dicho, un grupo de estas formas de investigación se caracteriza por la utilización de medios técnicos, procedentes de la fisicoquímica; otro tiene de común la adopción de de un punto de partida personalístico, antropológico. estiga igacio ciones nes técn técnicas icas.-O .-Ofre frecen cen A) Inv est hoy tres pers pectivas esenciales: la neurofisiológica, la bioquímica y metabólica y la farmacológica. Todas ellas muestran numerosos puntos de enlace. Es carácter general de cada una de ellas el hallarse en un estado de madurez suficiente como para determinar resultados «previsibles». No se trata, pues, de una investigación empírica, sino, en sus puntos fundamentales, experimental. Esto les confiere un carácter, por decirlo así, de marcada cientificidad. Es decir, frente al dato aislado, o frente a la búsqueda en cierto modo azarosa de los datos con miras al hallazgo, quizá importante, pero casual, la investigación investigación de mejor calidad calidad procede hoy con propósitos claramente preestablecidos. I. ¿Cuál es

el plan de la investigación neurofisiológica? Sorprende, ante todo, cualquiera que sea el objeto pro puesto, el carácter integralista, dinámico, que muestran los hechos neurofisiológicos más importantes últimamente aportados: por ejemplo, las relaciones corticosubcorticales, es decir, el papel de circuitos funcionales extensos, en detrimento de la búsqueda d~l signo localizatorio; e l desvelamiento de las funciones del sistema de proyección difusa, el de las grandes áreas del córtex -por ejem plo, la «memory cortex» o la confluencia parietooccipitotemporal-, expresan de modo ostensible el desdén por el prejuicio topográfico a usanza hasta Kleist. «Conducta», «conciencia», «memoria», son los objetos de la investigación de la gran neurofisiología cerebral. Esto es, algo no adscrito a determinado lugar, sino resultados del funcionalismo integrado, complejos funcionales y no mera patte tterns rns funciomente funciones. Incluso el análisis de pa nales, tanto en la esfera sensorial como en la motriz,


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poseen siempre la premisa de ser unidades complejas no desglosables. A la investigación de este tipo iniciada con anterioridad podía objetársele la desproporción entre el objeto psíquico-- y la propuesto -el análisis del fenómeno psíquico parvedad de las referencias somáticas que se suponían sus fundamentos. Así, por ejemplo, para citar algo demostrativo, se hablaba, ciertamente no con carácter general, del «yo social» como función del lóbulo orbitario o de la «memoria de fijación» como función de los tu bérculos mamilares. La disparidad entre lo psicológicamente y lo somáticamente explicado daba carácter mítico a esta especulación. Esta objeción no puede hacerse hoy día a la Neurofisiología. Cuando vemos provocarse el miedo, o vemos rezar estereotipadamente, u oír --como en un caso nuestro-- una y otra vez la Escolanía de Montserrat, momentos antes de una crisis compleja de expresión eléctrica temporal, o cuando fenómenos análogos se provocan ex perimentalmente tras estimulaciones del núcleo amigdalina o de las estructuras de la cara interna del temporal, sa be hasta qué punto, pese a la pongamos por caso, se sabe limitación de la excitación inicial, espontánea o experimental, no puede hablarse de localizaciones estrictas, sino de la puesta en marcha de mecanismos funcionales am plios. El análisis neurofisiológico es, permítaseme la apa porqu rquee el fenómeno . rente paradoja, análisis de síntesis, po psíquico, cualquiera que sea su forma de expresión, es siempre una integración funcional. Este carácter integralista no es sólo patrimonio de la macroneurofisiología, sino incluso de una fisiología de la neurona, que es ya de importancia decisiva para los fundamentos de la Psiquiatría. En efecto, el interés de la neurofisiología fina se ha desplazado del soma neuronal a la sinapsis, es decir, a la conexión interneuronal. Toda la técnica neurohistológica más en boga se ha proyectado hacia la visualización de las estructuras sinápticas (De Castro, Glees, Soler Viñolo, Silver, Da Fano, Nauta, etc.), y ha sido gracias a ella como han podido ser puestas de

Carlos Castilla del Pino manifiesto -mediante la degeneración terminal del axon tras lesiones experimentaleslas relaciones entre sectores del neuroeje a distancias sumamente grandes. O sea, que la histología del sistema nervioso, tradicionalmente reputada como metodológicamente estática, se obliga a la consideración integrada, compleja, dinámica. II. Por lo que afecta a la investigación bioquímica y

metabólica, el cambio en

la orientación ha sido notorio.

Hasta hace unos años, muy pocos, pocos, la investigación humoral tenía un carácter cuantitativo. En las psicosis había sido indagado desde el humor acuoso hasta el contenido del cobalto o del maganeso del suero o del líquido cefalorraquídeo. A partir de los estudios ya clásicos de la escuela de Bumke (Jahn, Grewing, etc.) y otros, se inician las pesquisas de orden metabólico. Razones de orden técnico confirieron prematuridad a esos hallazgos, y la detención en el progreso de los mismos, por entonces, hizo pensar en que, una vez más, las esperanzas para una fundamentación médica, cientificonatural, de la Psiquiatría habían resultado fallidas. No obstante, el progreso de nuestros conocimientos acerca del metabolismo de la célula nerviosa y de la bioquímica de la transmisión sináptica ha abierto definitivamente una vía a la investigación psiquiátrica. De tal suerte que por primera vez en la historia de la Psiquiatría es posible hacer un texto en el que, sin esfuerzo alguno; sin el salto que toda especulación forzada muestra, los datos de orden bioquímico y metabólico juegan un papel de idéntico rango a los de orden psicológico y psicopatológico en el conjunto de los saberes fundamentales. Se pueden agrupar los trabajos de esta índole de la forma siguiente (atendiendo a sus líneas generales): a ) los encaminados a la búsqueda de alteraciones metabólicas del encéfalo (recambio de oxígeno, metabolismo de la glucosa, del ácido glutamínico, etc.); b ) los que indagan el control bioquímico de la excitación nerviosa (papel de la acetilcolina, evidencia del «doble sistema enzimático»


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a nivel de la sinapsis, significación de la serotonina, del ácido y-aminobutírico, etc.); e ) las indagaciones neurohistoquímicas, con miras sobre todo a la localización y a la cuantía de la misma de sistemas enzimáticos y de sus procesos degradativos, tanto en las distintas partes de la neurona como en los diferentes sectores del encéfalo o en las distintas capas del córtex. Los estudios bioquímicos aplicados al sistema nervioso ofrecen, además, hoy por hoy, la vía de enlace más verosímil entre las psicosis de índole génica y las que no lo son, así como la solución a problemas de explicación difícil con anterioridad (aparición tardía de una psicosis cuya naturaleza es, sin embargo ; hereditaria), gracias a la enzimología y al concepto actual de enzimopatía congénita (oligofrenia fenilpirúvica de Fowling, galactosemia, enfermedad de Wilson, de Tay-Sachs, porfiria aguda, etc.).

Finalmente -last, but non least-, fa investigagica ca . Ofrece dos frentes distintos: por una ción fa rm a co ló gi parte, la de una Psiquiatría experimental y experimenta ble. Por otra, e l de fa propia terapéutica psiquiátrica como primaria fuente de investigación. Las exigencias para am bas son de orden muy diferente. A una Psiquiatría experimental se le exige, si ha de concedérsele rango científico, los siguien siguientes requisitos: posibilidad de provocación de cuadros psicóticos susceptibles de análisis estructural y dinámico; parangón con cuadros psicóticos espontáneos; posibilidad de análisis de los mecanismos neurofisiológicos y bioquímicos que se ponen en juego; determinación de los radicales moleculares de los que depende la cualidad psicotógena, y, por último, e l control terapéutico mediante sus antagonistas farmacológicos. A una terapéutica psiquiátrica se le exige, cuando menos, una acción positiva sobre los cuadros clínicos ps psiq iqui uiá átr triicos, y , a ser posible, el conocimiento de los mecanismos de acción sobre los mismos. Sólo hasta estos últimos años, y en medida desde luego distinta, se han podido cumplir tales exigencias. La psicoIII.

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farmacología ha dejado de ser una curiosidad -a veces tan sólo una apetencia de la persona profunda del psiquiatra; otras, la satisfacción de una curiosidad científica- para constituirse en capítulo imprescindible. Especialmente, como era de esperar, las psicosis agudas se han visto beneficiadas de esta investigación. El que con la mayor verosimilitud las esquizofrenias agudas se vean ahora como psicosis tóxicas, y susceptibles de su segregación de la enfermedad esquizofrénica, es debido al hecho de que un análisis bajo otros prejuicios, muestra en el síndrome agudo esquizofrénico rasgos de los que hasta aquí se adscribieron a psicosis exógenas. Que, además, la terapéutica psiquiátrica se haya hecho previsible, y la síntesis de nuevas drogas premeditadas, premeditadas, revela su mayor madurez, un carácter científico de primer orden, e l que le distingue de la etapa inmediatamente anterior (de choques y psicoquirúrgica), caracterizada por su empirismo y por su iniciación puramente intuicional. En la terapéutica psiquiátrica se expresa, mejor que en ningún otro campo, cómo la evolución histórica no ha sido un continuum, sino un salto, que luego se ha revelado como de posibilidades geométricamente progresivas. A partir de 1952, con la introducción de la clorpromacina y de la reserpina, se inicia la obtención sintética de derivados de mayor especificidad y menor toxicidad. Hace años sostuvimos que en futuro próximo sería posible quizá trazar el psicofarmocograma de los distintos cuadros clínicos, incluso dentro de las hasta ahora idénticas entidades nosológicas. El enfoque que actualmente se da a las previsiones terapéuticas confirma esta presunción nuestra. Así, por ejemplo, frente a las psicosis del grupo de las esquizofrenias, e l psiquiatra ha de contar con la utilización de drogas diversas en función de la morfología del cuadro clínico. Esto es, sí cabe, todavía más evidente en el tratamiento de las depresiones, depresiones, como puede verse ejemplarizado en las revisiones terapéuticas que ha llevado a cabo Kielholz. Una depresión exige un tratamiento distinto si es una depresión angustiosa que si es una depresión inhibida, incluso puede complicarse e l


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cuadro si, en cualquier caso, se hace un uso indiscriminado de las drogas timolépticas. Felizmente, la terapéutica psiquiátrica ha dejado atrás su monotonía, y la sutileza del psiquiatra, antes de aplicación exclusiva a la teoría psicopatológica, tiene ahora una urgente e inmediata aplicación a la práctica clínica. En este sentido, la terapéutica psiquiátrica ofrece unas posibilidades extraordinarias, con sus limitaciones lógicas, de algunas de las cuales vamos a hacer mención seguidamente. En primer lugar, gracias a la forma actual de la terapéutica psiquiátrica, el psiquiatra, que había dejado de ser alienista desde mucho antes, adquiere una imagen de sí mismo totalmente distinta. Mientras en la era de los choques -cuya eficacia en su momento fue extraordinariala actuación del psiquiatra se hizo médica, pero sumamente tosca, en la actualidad el carácter médico de la n o, esto misma adquiere mayor precisión. Se quiera o . no, redunda en la mayor dignidad de su actuación, dignidad que cobra su máxima significación en la personificación del enfermo a que obliga la psicoterapia. El riesgo im plícito en toda acción médica, y que en la clínica psiquiátrica se traducía, hace todavía unos años y aún para muchos, en la simplificación máxima, de forma que todo problema manifestado por un enfermo era expresión de un proceso susceptible de tratamiento por choques, ha sido eliminado, o está en trance de serlo. En segundo lugar, los tratamientos actuales, hasta tanto la elucidación se adquiera por la vía adecuada, la investigación etiopatogénica, ofrece una vía conjetural muy psiq iqui uiá átr trica ica. ¿Son los trainteresante para la nosología ps tamientos actuales simplemente sintomáticos o tienen una acción nosótropa? Si este último punto de vista se confirma --en nuestra opinión, hay razones que abogan en favor del mismo-, las posibilidades de replantear la delimitación de las enfermedades psíquicas con otros criterios que los meramente psicopatológicos están justificadas. Hoy no es posible pensar que la remisión de una psicosis esquizofrénica, si se ha atendido a los pormenores de la degradaciónde los síntomas, pueda atribuirse atribuirse a una sim·


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ple acción «sedante». Poseemos drogas de escasa acción sedativa -al contrario que las iniciales, la reserpina y la clorpromacina- con intensa acción modificadora del cuadro clínico. No podemos entrar en mayores detalles detalles a este respecto. Señalemos, dentro de este mismo apartado, que los cuadros de psicosis mixtas de la maníaco-depresiva no pueden ser considerados como tales formas mixtas, una vez que podemos hacerlos provocar si el tratamiento timoléptico se acompaña de una artificial privación del sueño. Los cuadros mixtos maníaco-depresivos son, a todas luces, depresiones complicadas con otra psicosis tóxica. Por último, las psicosis exógenas, sintomáticas, muestran ante la terapéutica un comportamiento que las aproxima analógicamente a las psicosis esquizofrénicas agudas, o éstas a aquéllas. En una palabra: la crisis de la nosología psiquiátrica adquiere mayor agudeza y mayor objetividad merced a las disponibilidades farmacológicas. so n, a nuestro modo de ver, las conjeturas ¿Cuáles son, ps icosis sis pued que so b re el territorio de las psico pu eden en trazarse, y en qué están basadas?

En las drogas de tipo neuroléptico, y consideradas tan sólo bajo el ángulo de la clínica, hay una «acción clínica» y una «acción propia», para seguir utilizando los términos introducidos por von Baeyer. Naturalmente que en la esquizofrenia agitada nos interesa, en un primer momento, la búsqueda de una droga de intensa acción sedativa, incluso hipnógena. Pero es evidente que incluso la remisión de la excitación no va ligada a ello, sino que aquí mismo puede notarse una cierta especificidad: drogas de mayor acción hipnótica .la la inyección de pentotal, por ejemplo- no van seguidas, pasado su efecto inmediato, de una calma de la excitación. Conseguida la desaparición del humor delirante, tras una dosis neuroléptica de choque, los síntomas han retrocedido y han perdido muchas veces algunos de los rasgos que los caracterizaban como esquizofrénicos, sobre todo una mayor laxitud en la referencia al yo. Pues bien, este mismo efecto puede conseguirse hoy con drogas de escasa acción sedativa, .

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incluso sin extrapiramidalización. En ellas, por ejemplo, en las thioridazinas o en las flufenazinas, vemos actuar al fármaco a expensas de su acción clínica. En otro orden de cosas, el hecho de que la mejoría del cuadro clínico vaya seguida del incremento en la eliminación de 5-hidroxiindolacético y cuerpos afines de la 5-hidroxitriptamina, parece ser demostrativo de su acción sobre factores que intervienen en la patogenia del proceso, cualquiera que sea la naturaleza de éste. No se puede negar, por otra parte, el que los fármacos de carácter neuroléptico tienen distinta acción en cuadros cuadros clínicos de naturaleza obviamente dispar. Es un hecho de la experiencia clínica que su' acción sedativa no es ansiolítica, y que drogas de intensa acción sedante están incluso contraindicadas en las formas neuróticas ansiosas. Mientras que ep. éstas, fármacos del grupo de la bensodiazepina tienen una acción más nuclear. Más clara es la acción nosotropa de algunos timolépticos. En e l J . tratamiento de la depresión no hay, las más de de las veces, que buscar la sedación. Tampoco son los fármacos drogas estimulantes, al modo de las aminas simpaticomiméticas, que excitan sin desdeprimir. La delimitación de los cuadros depresivos de naturaleza endógena frente a los que no lo son, puede, muchas veces, tener una base de confirmación adjuvantibus, y en esto coinciden numerosos autores. La remisión acaece, si el tratamiento es correcto, con un carácter en ocasiones brusco, o en un plazo degradativo breve. En tercer lugar, la terapéutica psiquiátrica ofrece a la psicopatología fenomenológica y al análisis estructural de los síntomas psíquicos perspectivas realmente interesantes. El estudio de las modificaciones psicopatológicas que acaecen tras la administración de los neurolépticos, al modo como von Baeyer, Weitbrecht, Plattner, etc., lo hicieron en la terapéutica de choques, muestra al síntoma psíquico -la alucinación, la percepción delirante- desnsaa nudo de todo otro cortejo, coexistiendo con un pe ns miento ordenado y un rapport perfecto. El análisis funcional del fenómeno psíquico morboso se ofrece entonces 4

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en condiciones de excepción. Por otra parte, el análisis del proceso de regresión de tales síntomas permite el reconocimiento de los miembros que componen la estructura de los mismos. El análisis funcional, tal y como se llevó a cabo por la escuela de Heidelberg, puede de nuevo renacer en forma de investigación «comparada» y las posibilidades ulteriores de referencia a procesos neurofisiológicos brindará, sin duda, resultados fecundos. Ell p un to de vi vist staa p si sico co d in ináá m ic ico. o. -N o el único, pero B) E sí e l más sobresaliente de los puntos de vista actuales en el plano psicológico lo constituye la introducción de los conceptos dinámicos. . ¿Qué implican todos ellos? Desde una teoría de la persona hasta una teoría de los síntomas. Desde una conducta terapéutica hasta la consideración del medio como pa pato toge gen nét ético ico. El punto de vista dinámico no sólo ha significado la introducción de la persona y de su singularidad, sino también del grupo y de sus pulsiones en la estimación global del acontecer psíquico normal o patológico. Por eso, la Psiquiatría comienza a sustentarse, en última instancia, en algo más que en psicología y en algo más que sociología. Al estimar al hombre en consideración dinámica, motivacional, lo singulariza y personaliza. Al propio tiempo, al concebir la persona como inmersa siempre en la realidad de una situación, la enmarca en unas coordenadas extra personales, sociales . De aquí que el objeto propio de la Psiquiatría no sólo icoo ge n ia ia,, sino también la so ci ciog og en ia de la persea la ps ic sona. La Psiquiatría actual se ha fundamentado de una vez para siempre sobre la relación hombre-medio; esto es, se ha fu n da m en ta tadd o an tr trop op ol oláá gi gica ca rn en te te.. La gran paradoja de la psicología anterior a Freud estriba en el hecho de que, a fuerza de ser descriptiva, dejó de percibir la realidad del hombre. Dejó de ser un «conocimiento del hombre» en cuanto tal. En efecto, hasta la aparición de Freud -que consigue una analítica de las motivaciones- al psiquiatra no le era dable encontrar fórmulas escritas de interpretación de una conducta, de un modo de ser. Todo lo más aprendía a captarlo, según ·


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su aptitud, en el curso de una experiencia personal, con caracteres autodidácticos y, desde luego, forzosamente elemental. Lo que realmente estaba en los libros era un análisis del acto psíquico, no de la persona del hombre. Muy recientemente señalaba Ch. Bühler cómo el tema fundamental de la etapa psicológica anterior eran las «funciones psíquicas», mientras e l de la psicología actual lo es el de la motivación. No tiene interés recordar ahora los puntos de vista de las tesis psicoanalíticas, ni siquiera la consideración de su triple aspecto de método de investigación, terapéutico y de teoría de la persona. Se trata tan sólo de mostrar, muy someramente, cómo en cualquiera de estos aspectos ha influido sobre el saber psiquiátrico de nuestros días, im primiéndole un sesgo peculiar. Las La s razones de carácter sociológico que hicieron difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas han sido reiteradamente examinadas. No obstante, apenas ha sido dicho que la propia estructuración escolástica de la doctrina psicoanalítica contribuyó a ello de manera importante, y que incluso sorprende a veces, en Freud y en sus discí pulos fieles, una cierta intencionalidad en este sentido, un querer reservarse para sí e l secreto del hombre, como forma vindicativa ante las repetidas repulsas. Por otro lado, el psicoanálisis mostró en principio -aun ahora en psicoa coana nalis lista tass- un carácter de exclusividad que algunos psi hacía imposible su aceptación sólo en parte. No sólo hubo resistencias para la aceptación. También resistencias para la donación. Hoy, en parte, esta cuestión es histórica. No obstante, actitudes inmaduras, de carácter clasista, son todavía bien visibles en muchos psicoanalistas. A nuestro parecer, la transformación en estos últimos años .

del ps ic psico icolog logía ía din dinám ámica ica marca el momenicoa oa ná lilisi siss en ps to en que aquél cesa como una teoría más pa ra integrarse psico icológ lógico ico común. Lo que no se contradice en el sa b er ps

con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrónicas, llamadas- a desaparecer sin duda. Según este punto de vista, es de esta forma como tiene lugar la integración psicoanalítica en Psiquiatría general.

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Porque lo importante no es que esta o aquella otra escuela psiquiátrica haya adoptado como buena la teoría psicoanalítica de las neurosis o su punto de vista sobre la paranoia, pongamos por caso, sino el hecho de que la teoría de la dinámica psíquica que parte de Freud haya tenido que aceptarse como funda fun dame mento nto,, y, por tanto, con e l mismo rango efectivo, fáctico, con que, en otro orden de cosas, se cuenta con la existencia de la región prefrontal o la sustancia reticular ascendente. El gran hallazgo de Freud no estriba sólo en el desvelamiento del juego tensional entre los distintos sectores de la persona, y de ésta con su medio, o la coexistencia en el propio sujeto de antinomias y conflictos, sino el sistema de la vida psíquica, de sus principios evolutivos. De esta forma, la psicología dinámica ha hecho posible lo siguiente: a) El límite de la «conexión «conexión de sentido» en el acto, en la conducta, se ha desplazado hasta sectores en determinados momentos no conscientes de la persona. Esto exige ya alguna suerte de interpretación. Porque si bien lo «comprensible» es una categoría de la vivencia, ser «com prendido» es una categoría del sujeto que «ve» e inter preta. No haber distinguido Jaspers entre lo comprensible y lo comprendido ha sido causa de la mayor confusión. Ya Kherer, hace algunos años, en una crítica de la metodología fenomenológica, indicaba este carácter subjetivo como flaqueza del mismo . y, por tanto, su imposible parangón con otros métodos científicos. ¿Quién decide hasta dónde se comprende y cuándo no? Esta pregunta puede hacerse siempre, y no sólo a los psicoanalistas. Han tenido razón éstos al no trazarse un límite previo a la comprensión, pues en el fondo no hay nadie suficiente. mente autorizado par para a decidir en qué momento no se puede comprender más. Lo importante es que lo que se considera comprensible aparezca claramente comprendido, no importa cómo ni hasta dónde dónde.. La interpretación psicodinámica ha mostrado que una conducta, una persona, puede ser comprendida hasta límites mucho más

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psí copat patolo ología gía deshondos que los que la psicología y psíco criptiva se trazó. b ) Toda interpretación dinámica contiene implícitamente la posibilidad de una acción también dinámica. O sea, un principio de reversibilidad. De esta suerte, las posibilidades de una psicoterapia son mayores, y alcanza hasta el límite de lo que fue posible elucidar. e ) Por último, el carácter siempre social del conflicto proyecta, por una parte, la acción patogénica al medio, y, en consecuencia, también la posible acción reformadora, curadora. La Psiquiatría obtiene así, como objeto propio también, a la psicopatología de las relaciones humanas.

La psicología dinámica, pues, ha . dado a la Psiquiatría, en general, una dimensión antropológica, tanto en lo que concierne al conocimiento mismo cuanto en lo que concierne a la acción. Dimensión de la que -hay que decirlo- estaba absolutamente carente. Donde ésta se expresa más ostensiblemente es en el capítulo de las neurosis, hasta haber desdibujado felizmente los límites y el concepto de normalidad. En la neurosis, la psicología descriptiva se cerraba a sí misma prematuramente su campo de interpretación y de acción. Los conceptos actuales de la dinámica psíquica obligan a situar el acto en el contexto de la totalidad de la persona. Así, no se tiene una neurosis, sino que se es, en mayor · o menor profundidad, un neurótico. La sistemática de las personalidades anormales, de las psicopatías, ha dejado de interesar, como erns ns que se toda tipología, ante la comunidad de los pa tttter desvelan en la psicología profunda. En la actualidad, el influjo de la psicodinámica como proceder y como doctrina alcanza en medida distinta a todos los sectores de la Psiquiatría y de la Medicina. De muchos de sus conceptos no se señala su procedencia, y constituyen la prueba de que han pasado al dominio común. El conjunto de sus aportaciones -tal y como se entrevén en las obras de Natcht, de Alexander, de San-

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dor Lorand- ofrece hoy, en contraste con la etapa inicial, una mayor apertura ·a las contribuciones de fuera. Se ha preguntado muchas veces sobre los determinantes del éxito de la psicología psicología profunda. Independientemente de aquellos que radican fuera del ámbito estrictamente científico, y de los que no tenemos ahora por qué ocu parnos, hay dos razones, a nuestro juicio, que obran en favor de su difusión: en primer lugar, se trata de una psicología que ofrece un saber sistemático, formulado, acerca de las motivaciones humanas. Y sin renunciar a esto, es decir, sin dejar de ser estrictamente psicología, es fácil reconocer su raigambre biológica. Toda la psicología dinámica está presidida por el criterio evolucionista, y éste se ha constituido en el rasgo dominante del pensamiento cientificonatural, de tal suerte que viene a ser el eslabón común que conecta formas de investigación tan aparentemente dispares como la misma psicología y la neurofisiología. Estru Es tructu ctura ra inf infor orma mall y abierta de la Psi P sico co lo gí gíaa actual

En esta última parte de nuestra exposición nos interrogamos sobre la forma como ha podido ser modificada la idea de la Psiquiatría como ciencia, a partir de la plena vigencia de los nuevos métodos de investigación. Porque es evidente que la modificación de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional expresan que su idea de la Psiquiatría ha cambiado también. Un carácter perceptible en la literatura psiquiátrica de ahora es la carencia relativa de antagonismos fundamentales, Naturalmente, señalo el carácter relativo de esta superación, que ha sido obtenida allí donde se ha sabido des pojar a la acción investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y bioquímica de la esquizofrenia y, sin embargo, no implica ello, para un testigo imparcial, la existencia de una dispersión fundamental. Sino todo lo contrario, que e_ a cada método le está conla conciencia del papel qu


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ferido en la totalidad del problema. Una interpretación psicodinámica del delirio o de la fabulación en un paralítico general o en un korsakov, respectivamente, no obligan a la declaración previa de que los factores psicodinámicos no son causales. Sabemos, en cada caso, a qué nos referimos. La posibilidad de hacer una Psiquiatría en manera alguna escolástica es hoy factible. Nuestra incapacidad para poder asegurar cuál ha de ser el mañana de la investigación psiquiátrica da al conjunto de la estructura presente de la Psiquiatría un carácter abierto, empírico, informal. Es el dato aportado con categoría de real el que tiene la máxima categoría, y las actitudes más objetivas del psiquiatra de hoy permiten su reconocimiento allí donde aquél parece darse. Frente al dato real no cabe aducir su adecuación o inadecuación a un sistema determinado. Si nuestra exposición ha sido afortunada, es posible deducir de ella los dos caracteres fundamentales de la Psiquiatría actual, a saber: La investigación somática es el único camino para la edificación de una Psiquiatría de base cientificonatural, es decir, que que plantee la historia natural de la enfermedad. b) La investigación psicológica, en e l más amplio sentido, es la única capaz de descubrir las dimensiones intrínsecas de lo psíquico, es decir, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Sólo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo. a)

Pero estas formas de investigación son sólo métodos y pr eju zgan zg an nada na da acerca de la naturaleza de lo psíq ps íquic uico. o. no preju

Sin necesidad de preguntar qué cosa sea lo psíquico, ni si es o no igual o distinto a lo físico, empíricamente sólo puede concluirse que su captación se realiza a través de estas dos vertientes, por una de las cuales, la física, material, somática, está sujeta a la ley de la causalidad; y , por la otra, fenoménicamente psíquica, a la ley del sen-


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tido, a l principio de la continuidad, intencionalidad y motivación. Allí donde lo psíquico se da, cabe su captación bifronte, mediante causas y mediante motivaciones. No se trata de principios antagónicos, sino complementarios. En un caso determinado -como parece serlo hoy el de psicosis-- puede ser de mayor interés, «más urgenlas psicosis te», determinar causas. En otro, como en e l caso de las neurosis, pueden aparecer como más importantes los motivos. Pero ambos están presentes en cualquier «situavis ta del observador obser vador el que que ción» y es sólo el punto de vista conifere a uno u otro determinado acento unilateral.

Métodos complementarios significan la unidad radical del objeto que es lo psíquico, normal o patológico. Si es posible una síntesis psiquiátrica, es precisamente porque ambos métodos se han mostrado igualmente fecundos en estas últimas décadas. Cada uno dice según su forma de decir. Ciertamente, una Psiquiatría que integre -y no meramente yuxtaponga- los puntos de vista procedentes de ambas formas de investigación está todavía por hacer en forma satisfactoria. La Psiquiatría es hoy, en su teoría y en su praxis} esencialmente dinámica. Esto puede decirse tanto de los as pectos puramente somáticos como de los psicológicos pro piamente dichos. A la neurohistología y neuropatología la sustituyen, como fundamentos, la neurofisiología y la neurobioquímica. A la psicología y psicopatología descriptivas de las estructuras formales, la psicología psicología y psicopatología motivacional. Sería por demás aventurado sentar tajantemente el que la Psiquiatría del porvenir haya de ser forzosamente epígono de la que hoy tenemos. Lo que es previsible es el sibi bilid lid ad es · de un saber de antemano el límite de las po si método de investigación, y esto da al futuro del conocimiento, en cualquiera de estos órdenes citados, un carácter de aventura, que es, en general, un rasgo del progreso cien tífico. La concepción dinámica de la Psiquiatría actual se traduce en acción en el psiquiatra, y la acción, a su vez, en optimismo. El peligro del psiquiatra de hoy es, preci·


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samente por eso, el apresuramiento. Porque, como justificación del mismo, no debemos olvidar que en toda la historia de la Psiquiatría son estos años los primeros primeros en los que sobre la gran masa de nuestros enfermos nos es dado un actuar positivo. Hasta tal punto, que la terapéutica psiquiátrica es eficaz en la misma medida en que la terapéutica presente lo es en cualquier otra rama de la actuación médica. Es, además, varia, y , finalmente, por su acción y consideración primaria sobre lo psíquico, es polidimensional. La conjunción de las dinámicas psicológica y somática es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sola doctrina. La creencia en lo que ha de dar de sí todavía el preguntarse sobre los problemas que plantea el hombre enfermo de la mente debe evitar esa prematura cerrazón doctrinal, que es siempre e l más decidido obstáculo al conocimiento científico. La Psiquiatría de hoy no puede ser considerada como invariante, y es su mismo desarrollo, todavía en ciernes, el que debe darle el carácter definitivo, permanente, de una estructura abierta.

Segunda parte

4. Sobre el proceso de degradación de las estructuras estructuras delirantes *

psic opatolo tolo gía de los síndromes endógenos I. Para la psicopa

naturalmente, no fue un campo cerrado hace años, sino, por el contrario, abierto a muchas posibilidades aún- la introducción de la terapéutica de choque su puso una fase de relativa esterilidad. Se sabe que el ps icoo oo rgárg á sí nd ro m e psic complejo sintomático amnéstico, el sínd nico ge ne ra l, de M. Bleuler, con el trastorno de la memoria como núcleo del mismo, es la regla en tales tratamientos. Se han han publicado estudios muy valiosos valiosos en los que, con toda finura, se describe este síndrome, sus etapas de transición, las modificaciones del cuadro endógeno que van teniendo lugar, y muchos otros aspectos., Recuérdese, a este respecto, los trabajos de Weibrecht, Bodamer, Plattner y Haíner, el trabajo de Martín Santos que, entre nosotros, ha planteado este problema, aportando algunos datos complementarios de importancia; la monografía excelente de von Baeyer, el reciente estudio comparativo con la psicopatología del tratamiento -que,

* Publicado en 1957.

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fenotiazínico de Hartman, Hiob y Hipius, de la escuela de Selbach, y muchos otros. Ahora bien, el síndrome psicoorgánico concomitante se opone a la reconstrucción de las vivencias psicóticas y, de poder hacerse en parte, los resultados del análisis se muestran inseguros, puesto que no puede afirmarse de manera firmemente objetiva que en la demolición del síndrome endógeno, junto a la acción íntima del choque, quizá de índole estimulativa, no figuren elementos procedentes del síndrome orgánico sobreañadido. Para muchos casos -no todos, desde luego-, parece evidente la relación existente entre la desaparición del síndrome endógeno y la instauración del orgánico de manera tal que el cuadro psicótico se entierra cada vez más hondamente cuanto más se insiste en la provocación del complejo sintomático amnéstico. En la llamada técnica del «ani- : quilamiento», esto era de propósito buscado, y tenía lugar un encubrimiento de la psicosis por un trastorno parademencial. En el campo psicopatológico puede decirse que, por ejemplo, la disolución de una estructura delirante debe atribuirse verosímilmente a la amnesia y no a ninguna otra cosa. En muchos delirios no puede ha blarse de un auténtico y ordenado proceso lítico del mismo, sino tan sólo de un olvido. La circunstancia es distinta tras la introducción de los tratamientos a expensas de la reserpina y la clorproma sínnzina. Aquí tiene lugar, también, la aparición de un sí psico icoor orgá gánic nico, o, pero de índole local (hirnlokal Ps Psyydrome ps cho-syndrom, Ernst y Avenarius), caracterizado por una inhibición primaria de la personalidad en su acepción más amplia. Este síndrome ofrece dos vertientes: psico . patológica y neurológica, respectivamente. En el primer patológica aspecto ha sido estudiado por Janzarik, Haase, Hartmann, Hob y Hipius, Avenarius, Avenarius, Loch, Flügel, Ditfurth, Lehmann, Selbach y Selbach, Cervos Navarro y Unterhanscheidt y muchos otros. El cortejo neurológico, con la reproducción de un síndrome de tipo parkinsoniano, ha sido citado por todos los comunicantes y objeto de pu blicaciones específicas, como las de Nath Ge, Ditfurth,

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Gáde y Heinrich, Staehlin, etc. En los últimos meses se completan estas descripciones con la adición adición de algunos rasgos que apartan el cuadro neurológico del típico parkinsonismo, como son las disquinesias en la zona oral que han han descrito Kulenkampff y T arnow y Eicke, y que también nosotros hemos tenido ocasión de observar; las paresias faciales y e l lenguaje bulbar (se ha descrito una parálisis glosofaríngea), disquinesias de ojos y párpados, . actitudes distónicas de la cabeza y crisis de calambres y espasmos musculares, que han visto Conrad, Domanowsky y St. Wieser. Nosotros mismos hemos tenido ocasión de tratar a tres enfermos en los que, sin duda, se reprodujo el cuadro de la acatisia, acatisia, que últimamente he visto visto ya señalado también en Haase. Hasta ahora no ha sido descrita la irreversibilidad de estos síndromes neurológicos. Se sabe, por otra parte, que la reproducción de la serie parkinsoniana es muy variable en cuanto cuanto a dosis, momento de aparición, edad del enfermo (los jóvenes suelen presentarla antes, Stoll y Loch), etc. ·

II. Desde el punto de vista psicopatológico es lo característico una frenación impulsivoafectiva. En la esfera

emocional hay una menor menor resonancia, según la expresión que ha utilizado Ditfurth. Existe un estudio estudio psicoexperimental, llevado a cabo por Lehmann, en el que aparece demostrado que la atención, retención, r etención, velocidad de las las reacciones reacciones sensoriales y motoras, y capacidad de fijación están incluso mejoradas. Coincide esto con las observaciones de Flügel que ha visto, junto a fenómenos de inhibición, otros de excitación. Janzarik, que se ocupó quizá el primero de la psicopatología de la acción del Megafen, señaló también en psicóticos, junto a la indiferencia emocional, un componente disfórico, una distimia maniforme, manteniéndose la perceptibilidad normal cuando se logra despertar al paciente en los los primeros momentos. Haase encuentra con la rauwolfia una cierta euforización. Heimann y , Witt, ensayando en personas sanas, no encuentran más que una leve alteración de la fijación. En la esfera perceptiva se dan alteraciones alteraciones en

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la cualidad de la percepción auditiva, visual y del gusto. Son frecuentes las alteraciones del esquema corporal (Flügel, Ernst, Heimann y Witt, etc.) en forma de «piernas intranquilas», sensaciones de «no tener piernas», calambres, dolores de tipo lancinante, etc. La inteligencia se mantiene, a pesar de la apatía e indiferencia, bien conservada, y en la esfera del pensamiento aparece tan sólo un entorpecimiento, una sensación de pensamiento vacío (Orzechowski), que deben ponerse en relación con el enturbiamiento de la conciencia y las alteraciones de la impulsividad en sentido amplio; es decir, de la dinámica psíquica. Las alteraciones de la conciencia vigil se describen en la primera fase del tratamiento, que puede llegar, en muchos casos, hasta el adormecimiento más o menos seguido. Lo primario, por lo que se ve y se desprende asimismo de la literatura, - es la disminución del nivel de energía psíquica, que actúa sobre todos los rendimientos psíquicos (Staehlin y Kielholz). A partir de este descenso del nivel energético tiene lugar la disminución de los im pulsos, e l «empobrecimiento emocional» (Janzarik), «neutralidad emocional» (en la expresión de Delay, Deniker y Tardieu) y la aminoración de la conciencia vigil. Staehlin ha denominado este síndrome «hipofrenia diencefálica». Para Avenarius, de la escuela de Bleuler, la alteración de la impulsividad es e l síntoma predominante, conductor, a lo largo del cuadro psicopatológico provocado por la terapéutica- narcobiótica. Por esto, Ditfurth concibe al síndrome estriado no como una complicación del tratamiento, sino como correlato de su forma de acción. Selbach y Selbach, en un trabajo lleno de sugerencias, señalan la unidad dinámica somatopsíquica somatopsíquica que tiene lugar en el tratamiento fenotiacínico, en el que la fenomenología psíquica y la vegetativa se inclinan hacia el polo trofotropo. Pese a la gran literatura existente acerca de los resultaresultados clínicos obtenidos con estos tratamientos, literatura de urgencia que tiende a perfilar indicaciones y pautas tera-

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péuticas, y a una minuciosa labor farmacológica e incluso biológica general (que podemos encontrar reunidas en los simposios organizados por Staehlin y Bleuler, Stoll y Hess), todavía quedan muchos puntos oscuros en lo relativo a la psicopatología de estos tratamientos. La idea fecunda de V. Baeyer de distinguir entre la acción propia, específica (Eigenwirkung) y el efecto clínico, en sus investigaciones sobre los tratamientos de choque, ha sido aprovechada también ahora por J anzarik, Haase, Hartmann y colaboradores, Avenarius, etc., pero sin que todavía se haya llegado a puntos perfectamente precisos. A nuestro juicio, el problema pe la distinción entre lo que constituye el síndrome psicoorgánico neuroléptico y las modificaciones que tienen lugar en la sintomatología de las psicosis endógenas sólo puede establecerse a ex pensas · de de un cuidadoso examen fenomenológico de los · síntomas aislados. Por otra parte, sospechamos que merced a estas drogas se ofrecen los fenómenos morbosos al análisis bajo un aspecto distinto, naturalmente no dejados a su espontánea y muchas veces irreductible apariencia, sino en una condición análoga a la del experimento. Destaquemos, además, el hecho de que en la psicopatología actual se carece de un estudio, hecho bajo circunstancias favorables, del proceso de disolución de síndromes y síntomas, especialmente esquizofrénicos. La remisión espontánea, única opción favorable del proceso esquizofrénico antes de la era del choque, no ofrecía muchas veces la condición adecuada, porque las formas que cursaban de este modo obedecían, la mayoría, a esquizofrenias con cuadro de estado «exógeno», esto es, con alteración del estado de la conciencia. Recuérdense las descripciones de Bumke, las de Berze, la . de los estados oneriformes de MayerGross y la oneirofrenia de Meduna. En estas formas, coincidentes todas, que cursan con síndromes catatónicos y amenciales, queda tras de sí una amnesia a veces total para el cuadro psicótico, suficiente para obstaculizar la pesquisa fenomenológica del período resolutivo del mismo. ·

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Por el mecanismo que sea, bien por una «acción nosotropa» como sospechan Janzarik, Gade y Heinrick, o por la limitación productiva de vivencias psicóticas que pueda tener lugar por represión de la energía impulsiva (Loch, Haase y otros), el tratamiento neuroléptico, en general, sitúa al enfermo psicótico en una condición nueva que permite entrever las estructuras vivenciales bajo otro ángulo distinto. En las observaciones que han pu blicado muchos autores, entre nosotros Coullaut y Colina, pueden verse muy claramente estas modificaciones que van teniendo lugar en el cuadro endógeno a lo largo del tratamiento, hasta concluir, muchas muchas veces, en su desaparición. Habremos de referirnos posteriormente a ello con la suficiente extensión. Es importante indicar que en estas observaciones ya pu blicadas, y en las nuestras mismas, en todo momento se segrega a la perfección lo añadido por el síndrome orgánico instaurado merced al tratamiento de lo que es auténtico síndrome endógeno. De esta forma, el cuadro endógeno aparece modificado en sí mismo, por atenuación, mas no por la ingerencia de otro cuadro psicótico que sería ahora de carácter «organicotóxico». Justifica esto, en todo caso, la consideración de que las estructuras psicóticas mitigadas en virtud de la terapéutica siguen siendo endógenas endógenas y, por tanto, pueden analizarse en este sentido sin temor a ser defraudados. Nosotros sólo vamos a ocuparnos aquí de las modificaciones regresivas que acontecen en las estructuras delirantes (percepciones y ocurrencias delirantes) de carácter esquizofrénico. III.

IV. He aquí un primer caso: El 30 de agosto de 1956 tuvimos ocasión de observar por primera vez a una joven de veintisiete años, soltera, delgada, de rasgos típicamente asténicos. Siempre se condujo como una persona retraída, hermética, algo . extem poránea e inoportuna, como «un tanto desequilibrada». Muy susceptible, «yo siempre he tenido un complejo de


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inferioridad, aunque no sé de de qué» nos dice ella misma más tarde. últimamente, los familiares la creían algo afectada por su largo noviazgo, anterior anterior al de su hermana, ya casada y con un hijo, que en los últimos meses ha vivido con ella. Como prueba de cierta envidia hacia la hermana, se valoró «la broma de tan mal gusto» con que la enfermedad, en apariencia, se iniciaba. A la vuelta de un viaje de la hermana, la enferma, que quedó al cuidado del niño, la recibió notificándola el gran susto pasado con motivo de una grave enfermedad del hijo. Todo había sido, sin embargo, invención de la enferma, la cual, por otra parte, comunicó esta noticia sin parecer importarle la presencia de otras personas que sabían que nada de ello había ocurrido. El mismo niño ni siquiera había estado enfermo, ni ella explicó, en ningún momento, su R ecuerdan que los días siguientes escribía sin conducta. ' Recuerdan cesar en su habitación. Al cuarto día de esta escena, comenzaron a notarla excitada y nerviosa; a veces, salía llorosa de su habitación; otras, discutía acaloradamente con su hermana acerca de su hijo: «No tratas bien a tu hijo» o «este niño no está bien alimentado», etc. Por la noche la oían levantarse de l a cama y arreglar aparadores y armarios. Una mañana, al fin, se levanta diciendo que debía marcharse de la casa: «Esta casa está maldita; yo tengo a Cristo dentro de mí y no puedo estar un momento más aquí.» Todos habían cambiado: «Mi madre, siempre buena, tiene los ojos redondos»; «todos se han puesto caretas». Ella misma se notaba distinta: «Me penetran rayos de luz que me divinizan.» Este delirio se mantiene dos días más antes de nuestra observación. Nos entrega en nuestra primera visita unas cartas de días anteriores, fechadas, dirigidas a su hermano. La primera, del día 26 de agosto, dice, entre otras cosas, lo siguiente: «Mi queridísimo hermano Pepe: Tú que eres la alegría de esta casa, cuando llegas en plan de gallo inglés a pedirme las patatitas fritas, quiero comunicarte el primero que en este día soy la criatura más feliz que por la tierra se pasea. Me dejaste hecha 'una loquita de conveniencia envuelta en el remolino de esta

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casa maldita', ¿recuerdas? Caminaba día y noche sin descanso, como una autómata a quien cogen de la mano para llevarla por pasillos y habitaciones, y pasé unos días en inocente inconsciencia sin saber lo que podía pasarme para decir a uno y a otros verdades como casas... Yo com prendo que tengo una debilidad cerebral muy grande y quizá estoy loca de verdad; empecé creyendo que podía escribirte y ahora veo que no lo consigo. El día 18 hizo crisis mi locura y vi claramente cómo la mano de Dios desgarró ese velo o cortina y vi escritas con toda claridad cosas que no comprendía de mi vida pasada, de cuando era niña y robaba un higo del aparador para ir luego a confesarme con uno de los curas mellizos de San NicoNicolás, que me preguntó: Te lo comiste, ¿eh? Tú te reirás, pero a mis treinta años casi seguía llevando mis farditos de miserias humanas.» Las cartas fechadas el 27 y 28 tienen un colorido distinto y formalmente están más desestructuradas. He aquí alvimos gunos fragmentos de ellas: «Chipi, tira, cuando . vimos More rena na Clara. No puedo evitar aquella película de Mo pensar en ello y me consuela enormemente. No me im porta no vivirlo. Todo debo olvidarlo, lo sé. ¡Esperanza!, la he sentido. Dondequiera que he ido viví la ¡fe!; estoy prue ueba ba,, ¡él! no podía dispuesta; [guíame! Si salgo de esta pr abandonarme. Si tú me ayudas, estos apuntes demostrarán lo terrible y maravilloso. Nada de nada. ¡Fortaleza de espíritu!» Tenía, el primer día de observación, temperatura de 3 7 ,8. El examen hematológico demostró lo siguiente: 8.600 leucocitos, con O basófilos, 2 eosinófilos, O mielocitos, O metamielocitos, 4 cayados, 63 segmentados, 2 5 linfocitos y 6 monocitos. Velocidad de sedimentación, índice de 3,5. Hemoglobina, 8 6 por 100. Hematíes, 4.480.000. Se inició el mismo día el tratamiento narcobiótico a ex pensas de ocho miligramos de reserpina y 200 de largactil. Durante los dos primeros días, está adormecida, pero es fácil despertarla, y entonces habla lentamente, siguiendo el tema delirante análogo al del primer día, si bien se advierten algunas modificaciones esenciales: «Yo «Yo estoy


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bien; bueno, por lo menos me lo parece ... Usted tiene los ojos redondos y es bueno, en tanto el otro se trae unos enredos, que si para acá que si para allá. Lo del velo es definitivo. Tengo un velo delante de mí, bueno no es que yo tenga un velo, que si lo creyera estaría loca. Dios me descorrió el velo. Todos tenemos el velo echado. ¿Usted qué dice?» En la observación del día 2 se recogen estas frases: «No quiero disgustar a mis padres. Dios está conmigo, ¿es esto malo? ¿No será todo una película? Me parece que he soñado. Yo veía cómo me penetraban rayos de luz y eso no son manías. A mí no me entran esos rayos ahora. Lo de la casa, es que todos estaban como distintos y no respondían. ¿Por qué estaban así? Una puede ser elegida, porque cada cual tiene. su velo y a mí me parecía que se me había descorrido como una cortina . » El día 3 se puede mantener con ella una conversación independiente de sus temas delirantes. Tiene una cierta euforia vacía. Hace preguntas acerca de nosotros, se interesa por los familiares. Tiene un curso de pensamiento desvaído, laxo, que va de un tema a otro sin gran fijeza. Es una disgregación de grandes trazos y lenta. «Yo «Yo no quiero disgustar a mis padres.» «Una puede ser mala, regular, y ser elegida. Una no tiene la culpa ni yo he hecho nada por eso. Una puede estar equivocada y de pronto sentir descorrerse el velo. Por la ventana de casa veía luces muy fuertes. Usted dirá que estoy loca y a lo mejor lo estoy. ¿En qué se sabe que una está loca?» En ningún momento se advierte expresión perpleja. Su docilidad es manifiesta, aunque a veces sigue hablando y no parece darse cuenta de que se le advierte que debe estar tranquila y silenciosa. El diálogo podría continuar más tiempo, y ella sigue hablando de lejos mientras nos marchamos, pero inmediatamente después se adormece al quedar sola. Al tercer día de tratamiento se advierte una cierta sialorrea e incoordinación en la marcha. Se queja de «lengua gorda» y tiene plena conciencia de su entorpecimiento.

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No hay ningún otro síntoma neurológico. Se mantiene el tratamiento con ocho miligramos de reserpina. A partir del cuarto día la temática del delirio sólo aparece en algunos momentos. La visita de los familiares excita de nuevo el contenido, preguntando si ocurrió algún milagro, si no se dieron cuenta de que aunque no era ella demasiado ferviente había tenido contacto con Dios y que se le indicaba e l camino. En este estado de oscilación de los síntomas, especialmente referido al recuerdo de lo pasado en ella, se mantiene hasta e l 13 de septiembre. Entonces queda todo reducido a «que lo que ocurrió era cierto, aunque yo no sé por qué Dios se me iba a aparecen>. «Yo no digo que sea mejor que la otras, pero en mi casa se figuran que estoy loca, y lo de los rayos era verdad. Por las rajitas de mi ventana entraban unas luces muy potentes.» «Ahora no veo luces, pero entonces las veía de verdad.» Refiere que tiene «pesadillas» muy angustiosas, y las atribuye al tratamiento. Por la noche sueña con caballos y con un hombre partido, muy grande, con un ojo en el centro de la frente. El día 15 los padres cuentan que en las últimas veinticuatro horas ha dejado de referirse totalmente a sus visiones pasadas. Habla ordenadamente y niega todo tipo de pseudopercepciones. No se le aprecia síntoma alguno de la serie delirante y pseudoperceptiva. Su pensamiento, aun que algo lento, se mantiene ordenado. Sin embargo, es pontáneamente refiere lo siguiente: «Llevo dos noches que se me ocurren algunas chifladuras. Como estoy mucho tiempo echada durante el día, por la noche a veces me paso varias horas sin dormir. Anoche se me ocurría pensar: ¡mira que si yo fuera Dios y Grace Kelly el anticristo! ¡Fíjese qué tonterías y qué disparates! Yo misma me decía que eh esas tonterías no tenía que pensar, porque esas cosas son cosas de las que a m í me han pasado estos días que he estado mala, pero por lo menos estuve un cuarto de hora que los pensamientos se me venían sin yo quererlo.» Termina diciendo: «Si una cree en esas chifladuras es que está loca, ¿no?; y si no las cree es que no lo está.» « ¡Qué cantidad de tonterías he debido decir .


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estos días atrás! Yo quisiera que usted me explicase qué es lo que me ha pasado, para que yo me convenza bien de que todo ha sido como dicen mis padres, que es que he estado mala, y que todo lo de Dios y de que estaba santificada eran manías . » psiiEn días sucesivos no se vuelve a registrar contenido ps cótico alguno. Se mantiene durante mes y medio más con dos miligramos de reserpina. Hasta la fecha se encuentra perfectamente. Epicrisis. Se trata aquí de una esquizofrenia aguda fe febril, que tras unos prodromos de angustia, cierta excitación y perplejidad inicial, deja lugar a un cuadro delirante-alucinatorio. El delirio no llega a organizarse totalmente, pero, en su fragmentación, puede reconocerse todo un sistema de significaciones místicas. Una vez instaurado el tratamiento, observamos una serie de etapas degradativas respecto de las estructuras delirantes: De duda acerca de la veracidad del contenido del delirio. Resaltamos la carencia de expresión perpleja como hecho notable, ya que lo habitual sería su presencia en tanto en cuanto está en tela de juicio la reciente transmutación de su visión del mundo. a)

b ) El delirio pasa a ser un elemento más, no el único,

en sus vivencias de conjunto actuales. Tiene lugar de nuevo su apertura al mundo (a la realidad). e ) El delirio es un elemento extraño, ajeno, que se

vive, cuando llega, como absurdo, aunque potencialmente es valorable. Es algo que podría creerse o no creerse. El delirio acaba por desaparecer como contenido actual. Pero se sigue sigue interpretando falsamente el recuerdo de los contenidos pasados. Es decir, el . delirio actual desaparece, pero siguen recuerdos delirantes. d)

e ) Finalmente, desaparecen estos recuerdos delirantes

se sustituyen por un auténtico recuerdo del delirio, más o menos fragmentario, por la índole misma del cuadro. y

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Carlos Castilla ·

del Pino

Este otro caso fue observado el 28 de septiembre de 1956. Se refiere a una mujer de cuarenta años, casada, con sólo un antecedente familiar psicótico en una hermana de la abuela materna, sin que puedan especificar nada acerca de ella. La misma enferma, de joven, hacia los veintiún años, estuvo una temporada con una gran depresión de ánimo y con ideas de que estaba condenada definitivamente. Apenas hablaba. Permanecía silenciosa día tras día, paseando abstraída. Parece ser que intentó acabar con su vida, aunque estos datos que facilita una hermana no son seguros. Al cabo de dos meses fue espontáneamente mejorando, hasta poder hacer su vida normal. Se casó años más tarde, tuvo varios hijos, y hasta hace cinco años no reaparecieron síntomas psicóticos: entonces fue tratada en Murcia con electrochoques, quedando de nuevo bien. Hizo su vida normal con posterioridad, viviendo habitualmente en Madrid. En los últimos quince días, el marido comenzó a notarla de nuevo mal, y creyendo que un cambio de ambiente sería favorable la envió con sus hermanas a Córdoba. Desde su llegada la enferma está muy angustiada, prefiere siem pre estar sola, apenas habla, y cuando lo hace les cuenta que está siendo objeto, en Madrid, de influencias por parte de algunos vecinos, que dedican todo su tiempo a «experimentos astronómicos» y a «maniobras eléctricas». Tiene, además, muchos escrúpulos de conciencia, cree que no puede salvarse, que tiene forzosamente que ir al infierno. Cuando es vista por nosotros la enferma está en cama, ligeramente estuporosa, sin conseguirse entablar diálogo con ella. No responde a nuestras preguntas. Nos mira desconfiadamente. En este estado, sin dormir, sin cola borar ni siquiera para comer, lleva dos días. Se inicia entonces el tratamiento narcobiótico a expensas de 1 O miligramos de reserpina y 100 de largactil. A las veinticuatro horas de tratamiento se han conseguido importantes modificaciones. Aunque la enferma sigue en cama, durmiendo la mayor parte del día, cuando se le despierta habla más francamente: «los vecinos del


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bajo de mi casa se dedican a mirar a Marte y a mí me im porta poco esto; pero lo de Marte es una excusa, porque lo que hacen es molestarme con corrientes eléctricas, y me mandan luces que se encienden y se apagan, y allí no se puede dormir y saben todo lo que hace una.» Tiene un pensamiento muy ordenado, sin alteración formal alguna.

A las cuarenta y ocho horas aparece establecido un sín-

drome estriado, que se va acusando cada vez más en días sucesivos: tiene una intensa sialorrea, que resbala a la almohada de manera constante; amimia y seborrea en el rostro; temblor muy rápido en las cuatro extremidades, no constante, sino en crisis, que se provoca muchas veces ante el menor estímulo. Llega a serle casi imposible hablar y comer: la lengua aparece prominente y los movimientos del maxilar muy limitados. S e reduce la medicación a seis miligramos de reserpina y 5 0 de largactil, atenuándose el cuadro, quedando sólo una discreta sialorrea y el temblor, pero recuperándose en los demás as pectos. Psíquicamente aparece muy modificada al sexto día de tratamiento: «Todo lo de los vecinos serán tonterías, según dice mi hermana, pero yo sabía que estaban haciendo algo, seguramente algo con Marte. Y si quieren dedicarse a estas cosas que lo hagan en otro sitio y no en su piso, en donde nos molesta a los demás.» Respecto a los escrúpulos de conciencia, dice que cada cual tiene su manera de pensar y que a ella le gusta tener tranquila su conciencia. Pero niega que pueda estar condenada de antemano. Niega pseudopercepciones. En la observación del 10 de octubre la enferma aparece completamente normal. Critica totalmente sus anteriores contenidos delirantes: «Yo ya he estado otras veces mala y esto ha sido lo mismo. Ahora se ríe una de todo, pero cuando está pasando, y una se lo figura, entonces no es de risa.» La enferma se mantiene un mes más con dos miligramos de reserpina tan sólo y sin que se reconozca síntoma psicótico alguno. Ha engordado notablemente.


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Epicrisis. Este caso obedece a una esquizofrenia delirante-estuporosa. Durante nuestra primera observación aparecieron algunos síntomas catatónicos, que a las veinticuatro horas dejan paso al delirio axial. También aquí registramos una serie de etapas degradativas: El delirio se desactualiza y queda al sexto día como recuerdo delirante. a)

El recuerdo delirante se transforma, luego, en recuerdo del delirio, por la conciencia de su falsedad. b)

El 2 de octubre de 19 5 6 consultó con nosotros un hombre de treinta y seis años, casado, acompañado de su padre. No referían antecedentes psicóticos entre sus familiares; había sido muy bebedor desde los doce hasta los treinta años, y durante sus períodos de embriaguez se mostraba por lo general pendenciero y violento. Por lo demás, había sido hombre tranquilo, cordial, bonachón. Somáticamente mostraba de preferencias rasgos pícnicos con algunos elementos atléticos. El padre cuenta que hace trece o catorce días le viene notando rarezas, «manías». El enfermo ha sido traído voluntad.. «Y o no necesito de méun tanto en contra de su voluntad dico, pero pero no me importa que me reconozca reconozca usted; mi padre se figura que estoy loco y yo estoy más bueno que nunca, aunque quieran volverme loco.» Es un tono de irritabilidad contenida. Tiene Tiene una expresión suspicazy suspicaz y un poco perpleja. El padre cuenta -durante el silencio hostilde su hijo- que le ha puesto en el pueblo un pequeño bar y que en los últimos días ha referido que los clientes llevan allí un tabaco raro, con el que despiden, al fumarlo, un tóxico especial que le trastorna. Dice que se encuentra «acobardado», al padre le pregunta si no le nota «encogido y corto» de genio, y que cree él que se debe a la aspiración del humo que fuman sus clientes y con el que está ya intoxicado. Varios de los que habitualmente asisten al bar están, según él, «conchavados», le miran mucho a los ojos, otras veces le tiran indirectas. ·


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Cree él que, desde luego, es para hacerle daño, aunque no puede explicar por qué ni cuáles son sus propósitos. Siempre ha sido muy impulsivo cuando se embriagaba. El padre se ha alarmado cuando en los últimos días ha observado la violenta conducta que su hijo ha observado con algunos clientes. Un guardia civil que penetró en el establecimiento y que pidió una copa de vino, fue encarado por el enfermo acerca de lo que pretendía y acabó empujándole hasta la puerta. Al día siguiente oyó que uno de los que tomaban café decía algo así como que «a este le va a volver a dar», por lo que inmediatamente lo echó del bar. «Toda esta gente lo que quiere es arruinarme, eso es. El guardia, lo que quería es que yo le hubiese pegado, porque así me buscaba la ruina mía y la de mis hijos. Y como yo no lo hice, sino que lo eché; mandó al otro al día siguiente con palabritas indirectas.» Se le inicia un tratamiento de largactil-reserpina ( 100 y 6 miligramos, respectivamente). El 8 de octubre su expresión al entrar es completamente distinta; confiado, a l mismo tiempo que sonríe como algo avergonzado. «Yo sé que he estado malo, y además de aquí (señalando la cabeza), algo trastornado.» «Es que quisieron trastornarme, poniendo tóxicos en el tabaco, si no, ¿por qué me notaba yo tan corto, como si no pudiera pensar, como si Nieg ieg a pseudopercepciones. El tuviera algo en la vista?» N motivo por e l que quisieran intoxicarle no lo ve claro. «No lo sé; yo no tengo una perra, de modo que envidia no hay. Había una muchacha que vivía cerca de allí y que parecía que yo le gustaba; puede ser que quisieran 'aliñarme', para que así no me atreviera con ella.» Se sigue con e l mismo tratamiento. Se queja sólo de que tiene «flojas las piernas, y la boca con mucha agua». Dos días después los recuerdos delirantes han desaparecido. «Yo veo que la gente que estaba allí no tiene nada para conmigo, están naturales; ni sospecho nada. Yo creí que decía: 'a este le van a volver a dar', pero es una tontería. Todo son tonterías. Yo veía todo como turbio, turbio, como si tuviera marañas en la vista. Estaba ·

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tan asustado que creía que el guardia civil venía para provocarme a ver si yo era rojo, y me figuraba que todo el mundo estaba en mi contra.» «Me parecía que fuma ban todos de acuerdo: ahora uno, luego empezaba el otro, y que e l humo iba para mí.» Durante un mes más se mantiene e l tratamiento con 3 miligramos de reserpina. Las últimas noticias recibidas de él mismo, por carta, son de que se encuentra completamente bien. «Todo lo nervioso ha desaparecido», dice. Epicrisis. También aquí nos hallamos ante una esquizofrenia paranoide, de comienzo relativamente agudo, en la que tiene lugar, tras el tratamiento, la serie de etapas degradativas bien perfilable; en una, el delirio deja de ser actual y su recuerdo sigue interpretándose morbosamente; en la otra, e l recuerdo delirante pasa a. recuerdo del delirio, al prescindir de toda interpretación falsa y sustituirse por la plena conciencia del origen de la misma. V. No se trata aquí de una aportación casuística con vistas a los resultados terapéuticos, sino tan sólo de ejem plificar el comportamiento de las estructuras delirantes a lo largo del tratamiento. Prescindimos, por eso, de otras historias clínicas, algunas de las cuales -por la índole misma del cuadro que pre prese sent ntar aron on-- no se prestan adecuadamente al análisis. Podemos esquematizar las etapas degradativas de la forma siguiente: 1. Existe en primer lugar una debilitación de la certidumbre. 2. Posteriormente resalta la desvalorización referencial de los contenidos delirantes. 3. El delirio se hace externo al yo, es vivenciado como extraño. El delirio se alogeniza. 4. Desaparición del delirio.

En modo alguno pretendo haber establecido un orden definitivo de degradación para todos los casos. Sólo bajo la presión expositiva indico un orden para los tres pri-


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meros estadios. No hay dato positivo alguno para afirmar que lo postulado en primer lugar sea siempre lo que primeramente ocurre. Este punto me interesa acentuarlo de manera especial, por cuanto ha de añadirse en este trabajo. La percepción delirante, y esto vale para otros fenómenos psicopatológicos, pertenecientes a la serie delirante o a la seudoperceptiva, como la misma percepción normal, es un todo. Que la cosa es, antes que nada, vista, es cierto. Pero, vista ya, el análisis fino permite entrever que no hay una sistemática ordenación para la «toma de significación», proceso de revalorización y autentificación, etcétera, que van teniendo lugar. El análisis fenomenológico puede llevar a resultados ilusorios si, por decirlo así, se hace el objeto apriorísticamente ad hoc. Así, por ejemplo, la toma de significación, de Michotte, es considerada como un estadio regularmente preliminar. Esto sig no es del todo exacto. No N o hay una sola so la tom to m a de significación en un único acto perceptivo. Las cosas se ven y vuelven a ser vistas o representadas y de nuevo modificada la significación primera. Hay sucesivas significaciones, y la definitiva aparece como el resultado de un balance estimativo de las distintas significaciones previas. Con otras palabras, es posible que la toma de significación sea un acto que acontece repetidas veces, y cada vez en un distinto estadio del proceso perceptivo total. Otro tanto debe decirse de la «certidumbre». No hay, en un momento determinado, una certidumbre ya aleanzanda, sino que la percepción sufre, a lo largo de su desarrollo hasta la conclusión del acto, sucesivas certificaciones de su autenticidad. El interés de que estas etapas, en éste o en distinto orden, puedan ser observadas es grande desde el punto de vista teórico. Nosotros vemos que la disolución de las estructuras delirantes acontece ahora, por decirlo así, lógicamente) de una manera que satisface al espíritu lógico. La modificación de la fenomenología psíquica, dicen Gade y Heinrich al hablar del curso de las esquizofrenias pa-

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Carlos Castilla del ! Y m o

ranoides tratadas, se alcanza mediante una progresiva solución. De aquí que se inclinen a pensar en una acción no solamente sedativa. Mediante esta situación ex perimental asistimos a un proceso de inflación de la estructura delirante, que ocurre tan paulatinamente que nos permite vislumbrar los rasgos formales de la estructura delirante preexistente. Los distintos elementos de ella se desgajan progresivamente y tenemos ocasión, en algunos casos concretos, no curados definitivamente, o todavía no curados, de observar la persistencia de estructuras delirantes incompletas o pa parci rciale aless (delirios de significación con escasa certidumbre, delirios de referencia sin referencia). Esto es muy importante. Al Dispensario de Higiene Mental acudió e l 18 de agosto de 1956 una enferma de sesenta años, de rasgos pícnic píc nicos, os, con la que se sintoniza bastante bien y a . la que los familiares le empezaron a notar hace cinco o seis años algunas rarezas. Comenzó haciéndose suspicaz respecto de sus hijos. Decía que éstos no sólo no la querían ya, sino que la tenían abandonada, la despreciaban dejándola siempre en mal lugar, la criticaban en todo lo que hacía. Nada de esto era, al parecer, cierto. Posteriormente, se refugiaba en su habitación, la sorprendían en la misma llorando, al fin sacaba siempre el mismo tema de cómo sus hijos no eran para ella lo que siempre habían sido, cómo veía detalles en la colocación de los platos, de los cubiertos, en la distribución de la comida, en sus ropas de cama, de que ella era la última de casa, de que estor baba. «Es lo que siempre pasa con los jóvenes; cuando ya se hace una vieja, una no es más que un estorbo.» No siempre adoptaba una actitud resignada, sino que, en ocasiones, se exaltaba, alegaba su posición en el seno de la familia como para no consentir que tales detalles se continuasen haciendo, etc. Por entonces, consultaron con un psiquiatra, que llevó a cabo un tratamiento de 23 sesiones de electrochoques, mejorando bastante, pero rea pareciendo toda su sintomatología dos meses más tarde. De nuevo llevaron a cabo un tratamiento en el que se aplicaron 12 sesiones, sin resultado esta vez. Incluso se

Vieja

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extendieron los contenidos delirantes de forma más alarmante, desde el punto pu nto de vis ta de la convivencia en casa, porq po rque ue hiz o exten ex tensiv siv as a la vecind ad sus ideas de per juicio jui cio.. Las vecinas tienen organizado un perfecto complot entre ellas «y quizá alguien más». El asunto está concretado en que todo lo que hace tiene que ser coreado por po r tale s vecin ve cin as, las cuale cu ales, s, adem ad em ás, ás , tiene tie nenn que qu e critic cr iticarl arla. a. «Yo las oigo perfectamente, como le oigo a usted, y no es que digan mi nombre, pero se refieren a mí; mis hijos dicen que no oyen nada y yo que sí, y como es que sí, lo digo.» Con ella se establece un perfecto rapport. Mientras la conversación dirigida por nosotros se refiere a temas indiferentes, aparece cordial, incluso graciosa. La discusión en torno a la temática del delirio, poniendo en duda su autenticidad, la excita ligeramente. No maneja ningún argumento más que el de que ella oye a 1as vecinas y las oye igual que a nosotros, y que nada le importa que creamos, nosotros y sus hijos, en que tales cosas son «manías». Ella pide, sin embargo, que se aclare el motivo de el po porr qu quéé se meten con ella: «eso es lo que yo quisiera saber», y , a l pa parec rec er er,, co cons nstan tan tem en ente te so solic licita ita tal tales es explicaciones de las mismas, a veces en actitud agresiva. La explicación acerca de la forma cómo tales fenómenos ocurren la hace del siguiente modo: «Antes de que em pie ce a hacer algo ya lo saben ellas, no sé cómo, y me critican o comienzan con coplas a hablar unas con otras.» Se le inicia el tratamient tratamiento, o, alcanzando en pocos días la dosis de ~ miligramos de reserpina y 2 2 5 de largactil. A los diez días aparece un cuadro de gran inhibición, con sialorrea muy profusa; la lengua, saliente; amimia y ligero temblor, temblor, que desapareció en cuarenta y ocho horas con la supresión de 2 miligramos de reserpina y 1 2 5 . de largactil. Días después se suprime el largactil y se eleva la dosis de reserpina a 12 y, luego, a 16 miligramos, sin que dé lugar a la aparición de signos de la serie estriada. Las pr prim imera era s mo dif ica icacio cione ness de los co conte ntenid nid os ps psíqu íqu ico s perc rcibe ibe n en la observación que se hizo e l 6 de septiemse pe bre. br e. Los familiares la notan mucho más tranquila y , efec·


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tivamente, se puede hablar con ella, incluso del tema de su delirio, sin que se interponga su suspicacia, aun contradiciéndola. El delirio es vivido menos angustiosamente. Sigue, sin embargo, la misma temática. Diez días después nos dice que «lo de las coplas ha desaparecido», aunque «siguen metiéndose conmigo, criticando todo lo que hago». Durante un mes sigue en esta misma situación: dócil, vive su delirio, algunas veces se queja a los familiares de la actitud de la vecindad, pero sin irritabilidad alguna ni ninguna otra reacción. Entonces nos dice: «algunas cosillas dicen, pero es poco, y, además, como me encuentro muy bien, pues no hago caso.» Acepta de buen agrado que puedan ser figuraciones suyas, si bien dice que ella sigue oyendo las voces y que siguen criticando sus actos. La observación del día 20 de noviembre permite una ' reconstrucción reconstrucción bastante completa de su estado y su opinión sobre vivencias anteriores: «Todavía dicen algunas cosas las vecinas.» En la sala de espera oía decir ahora: «Ya se la llevan», y cuando salía de casa una vecina decía: «Arréglate bien, que lo que es hoy te llevan al manicomio... » «Puede que yo esté equivocada, porque a mí por qué me van a llevar a parte alguna, si no hago nada a nadie ... » «Ahora no oigo voces , pero antes las vecinas cantaban coplas de indirectas y hacían sonar al mismo tiempo cacerolas. Todo era en vidia por una casita que nos habían dado. Por envidia, para hacerme sufrir, hadan todas esas cosas. Le digo a usted que ya no es tanto, pero antes, sin razón ni motivo, me han hecho sufrir; se ponían a hablar una y otras, no decían cosas directas, por eso no las contestaba, pero sí indirectas. Ya hace tiempo que no oigo las coplas, y además se está acabando ya lo de las guasas entre ellas, ahora es solamente alguna cosa que se les escapa... » «Unas veces lo dicen bajito, otras a voces; cuando dicen muy callando podía ser imaginación mía, pero ¿y cuándo lo dicen a gritos? ¡De todas maneras usted entenderá de eso más que yo! » ·

Vieja

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En la última observación, del 29 de noviembre, nos dice: «Oigo voces todavía de que me van a llevar, pero no hago caso, porque me encuentro muy bien, con ganas de salir, de distraerme. Hoy mismo no he oído nada; yo no le miento, porque sé que vengo a curarme y ¿para qué le voy a engañar?» No cree nada en complot alguno, ni que las vecinas estén de acuerdo entre sí. Sólo se limita a señalar que oye voces, y admite toda discusión acerca de ellas. «Mire usted, podrán ser de mi imaginación, pero yo las oigo, y como sé que no quieren meterse conmigo, ni nada, no me ocupo de si las oigo o no.» Epicrisis. En esta esquizofrenia paranoide con numerosos elementos alucinósicos, vemos un delirio sistematizado ya, si bien no está concluso en sus significaciones complementarias. Lo ocurrido tras e l tratamiento, hasta aquí, es lo siguiente: las relaciones del acontecer delirante para con ella se han hecho más laxas; ha disminuido al final el criterio de certidumbre. Tras todo esto, ha tenido lugar un cierto extrañamiento del delirio. El delirio persiste, no obstante; es decir, se ha hecho autónomo, sin lograrse su desaparición completa, al mismo tiempo que se ha modificado su vivencia del mismo. En suma, el delirio se ha empobrecido en significación. La autonomía de las estructuras psicopatológicas -autonomía respecto al yo, naturalmente- como la que se observa en determinados momentos finales de los casos . relatados en primero, segundo y tercer lugar, que comienzan entonces a ser criticadas en virtud de su alejamiento al yo, se han observado muy limpiamente, como modos de solución de un síndrome psicótico, en algunas psicosis tóxicas. En el delirium tremens alcohólico de elementos alucinósicos muy ricos, en los que la regresión no se hace por crisis, llega un momento en el que su situación es tan próxima a la normalidad, que la aparición de un torrente de alucinaciones serecibe objetivamente, con plena conciencia de su morbosidad, esto es, como acaeciendo al yo, mas como extraño al yo. En una psicosis eclámptica, con síndrome alucinatorio residual, pudimos observar esta persistencia de las alucinaciones du5

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rante una semana. He aquí brevemente esta observación: Una mujer de treinta y cuatro años, que siempre fue normal psíquicamente, y sin tara alguna psiquiátrica entre sus familiares, quedó embarazada, presentando entonces intensa albuminuria y edemas. Al octavo mes de em barazo se la hubo de hacer una cesárea, al entrar la enferma en estado comatoso, después de unos cuantos accesos convulsivos repetidos en un solo día. Luego de la intervención se recobró durante algunas horas, pasadas las cuales quedó de nuevo obnubilada, y durante seis o siete días, aunque hablaba y decía incoherencias, no conoció a nadie ni supo en dónde se hallaba. Intercalaba períodos de agitación con otros de obnubilación y aletargamiento. Pasados estos días comenzó a recuperarse, se mantenía despierta la mayor parte del día, pero en algunos ratos se alucinaba, decía ver «unos bichos . largos, como de goma, que se estiraban y encogían, a veces adoptando formas gigantescas». Las figuras de un cuadro le parecían moverse, mantenía diálogos con personas su puestas, etc. A los diez días de la intervención fue dada de alta del sanatorio quirúrgico, completamente calmada. Consultó entonces con nosotros. La enferma estaba perfectamente orientada, lúcida, no recordaba nada de lo que la referían los familiares de esos días de enfermedad. El motivo de la consulta estaba en el hecho de que, aparte de unas cefaleas que presentaba ahora, está «muy molesta, porque sigo oyendo voces, aquí mismo, en el auto bús, en mi casa, en todas partes». Tiene clara noción de que se trata de una anomalía. «No me preocupa, porque sé que he estado muy mala y esto será de la debilidad cerebral que me ha quedado.» Las voces son muy netas, de un timbre fino, a veces se perciben como de lejos. No tiene la menor duda acerca de la conciencia de irrealidad de las mismas. Durante una semana persistieron estas alucinaciones. Al fin, no se trataba de voces, sino de ruidos, pitidos esporádicos que le parecían provenir de fuera. Finalmente, curó sin secuela alguna.


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En la exploración neurológica de esta enferma sólo se apreció un pequeño nistagmus en ambas miradas laterales, una exaltación generalizada de los reflejos musculares profundos, un plantar izquierdo anómalo, y en e l fondo de ojo, los vasos finos, estrechos, con sombra de exudado en los bordes de ambas papilas. La tensión arterial era de 14/10. Las constantes urinarias y sanguíneas, normales. En los síndromes consecutivos a la intoxicación por aminas estimulantes, esta oscilación de los síntomas en el sentido de la bipolaridad real-irreal es, en ocasiones, im presionante. Hemos tenido ocasión de asistir a un enfermo en el que el intenso cuadro alucinósico-delirante, con apenas enturbiamiento de la conciencia, coexistía con una plena conciencia de su falsedad instantes después, para de nuevo aparecer como auténtico ante la viva cor poreidad de las seudopercepciones. En estos casos, las alucinaciones, y lo mismo la estructura delirante, son recibidas entonces con crítica igual o próxima a la que se pone en juego ante un acúfeno, por ejemplo. Es decir, la alucinación o la percepción delirante en tales casos, se tienen, no se está con ellas. Análogamente ocurría en el caso primero; con el delirio objetivado, en la penúltima fase de degradación: el delirio parece algo ajeno al yo, que puede acercarse más o menos a él, pero que no forma, en todo caso, una unidad incondicional. No es el yo el que delira, para utilizar una metáfora, sino el que ve cómo determinado sector de él tiene un delirio. (Véase observación del día 15.) Struck ha llamado la atención, en casos tratados con narcobióticos, sobre esta oscilación de la certidumbre que aparece en determinados momentos. En el trabajo de Coullaut y Colina repetidas veces se hace esta observación. Comentando su historia número 10, dicen: «Repetidas veces ha sido sometida a la prueba de . suspender el tratamiento y de reanudarlo, y siempre se ha observado con regularidad absoluta que a los pocos días de instaurar el tratamiento, las seudopercepciones auditivas disminudisminuyen en una manera extraordinaria, hasta el punto de que

Cartos Castilla de! ' 1 " ' 1 1 1 9

la enferma las niega si no se insiste mucho, y aunque las tenga está totalmente desinteresada por ellas (el subrayado es mío): el día 30 continúa afirmando que no tiene seudopercepciones, y que si las tiene ya no les hace caso 'a esos padres'». La enferma de la observación número 7, quince días antes del alta, «afirma que continúa oyendo que la hermana pronuncia la pa pala lab bra censor en vez de Jesús, pero agrega: por mí que lo siga haciendo, a mí no· me importa eso. Un enfermo de Gade y Heinrich, refiriéndose a las significaciones morbosas, decía: «ich kummere mich gar nicht mehr darum.» La enferma de la observación número 3, de Coullaut, cuenta: «Fue que yo llegué a creérmelo, pero esto no podía ser, y mucho menos que fuera Dios.» Y refiriéndose a los supuestos chicos que le han seguido, añade: «Ahora están muy pacíficos,· porque no siento nada, la cosa me parece que la han dejado, me han dejado un poco tranquila, no me persiguen nada.» «Oigo como si hablasen de mí», dice la enferma número 1 1 (el subrayado es mío). Obsérvese en estas últimas frases la laxitud de la referencia al yo. Sin embargo, la temática del delirio persiste: «Ahora están muy pacíficos, la cosa parece que la han quee fue una pe perc rcep epció ciónn delirante deviene dejado.» Lo qu ahora un recuerdo delirante. La referencia al yo no sigue actualizada, sino preterida. Es preciso distinguir aquí, de manera clara, entre recuerdo delirante y recuerdo del delirio. Que estos fenómenos de que ahora nos ocupamos no son recuerdos del delirio lo demuestra el hecho de que aún se consideran como auténticos, si bien como cosa pasada. En el recuerdo del delirio es obvio que e l f enómeno es sustancialmente distinto: se recuerdan recuerdan los concontenidos delirantes como delirantes, esto es, con conciencia de su falsedad. Dos días más tarde esta misma enferma dice: « ... pero si es mentira lo de los chicos, será mentira todo», que es una forma más avanzada de crítica del delirio. La crítica completa, es decir, el recuerdo del delirio está perfectamente descrito en la narración final que la enferma número 5, de Coullaut, hace, y que me permito transcribir con alguna extensión: ·


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«Dice que hay momentos en que le asalta la sintomatología anteriormente descrita, pero el resto del día no ha pensado en ello, aunque cree que sea verdad ... , sus pensamientos le vienen con menor frecuencia.» El 30-IV se encuentra bien, duerme mejor, está tranquila. Cuando le preguntamos sobre los síntomas antes vividos los confirma y cree que, efectivamente, a su madre la iban a llevar a la cárcel, que la insultaban y que el comisario se refería a ella cuando hablaba en su piso. El día 4-V sigue durmiendo bien, y durante el día está completamente tranquila. Dice que apenas tiene los pensamientos que antes la mortificaban. Al insitírse sobre ello, con objeto de ver el gradó de convicción que ella tuviere, encontramos que es el primer día que admite que es posible que fueran mentiras y debido «seguramente a que su cabeza no estaba buena». Narra luego «con una precisión absoluta» toda la serie de seudopercepciones y el sistema delirante que se engendraba. Aparecen aquí, muy claramente recogidos, los tres modos de vivenciar de la enferma a lo largo del tratamiensa n a ser recuerdos to. Las percepciones delirantes pa san delirantes y, finalmente, quedan como recuerdo del delirio. Estas observaciones tan valiosas recogen todo el proceso de reducción del delirio mediante un proceso evolutivo de crítica. Es pues, una auténtica disolución de la es.: tructura patológica. La posibilidad de influir psicotera péuticamente en estos casos, que ha sido señalada por tantos autores (Vargas, Kline y colaboradores, Cowden, Zax y Sproles, Hague y Finney) es una consecuencia lógica de este modo de acontecer las cosas, ya que, en primer lugar, es el enfermo mismo quien objetiviza su delirio: podemos influir ahora relajando aún más la convicción o certidumbre del delirio, sit situac uación ión fun funda dame menn·

talmente distinta a la que hasta ahora ha tenido lugar en la historia de la terapéutica de las ps psico icosis sis esq uiz uizoo frén fr én ic icas as .

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6. Comentemos estos distintos puntos de degradación de las estructuras delirantes. Es cierto que en conjunto realizan las condiciones previas para que, al fin, se lleve a cabo la crítica de la misma, pero debemos evitar el contentarnos simplemente con la denominación, soslayando así el análisis. ¿Qué es y cómo ha tenido lugar tal disolución? Hay, ciertamente, un primer paso en el que la certidumbre del fenómeno delirante inicia su crisis. Sin em bargo, por lo que llevo visto, es compatible con la carencia de perplejidad. El fenómeno no es enteramente superponible, por consiguiente, con la duda que al enfermo asalta en el caso inverso, es decir, cuando le son ' dadas dadas estructuras objetivas con significación distinta a las que hasta ahora aquí tuvieron, como ocurre en el humor delirante. En el humor delirante el enfermo aparece perplejo, porque algo con carácter de nuevo, la mayoría de las veces de contenido amenazante, es dado a él. Lo nuevo es ob ob-- . jeto de duda, precisa todavía de certificaciones subjetivas de su autenticidad. La forma como es dado ofrece, sin embargo, tales caracteres de «objetividad» que, por eso mismo, es preciso concederle crédito. De aquí la situación antinómica de la que emerge la perplejidad. Ahora bien, la perplejidad no es expresión sólo de un dilema puramente intelectual, en el que se debate la falsedad o autenticidad del hecho dado. Es, también, un estado afectivo. En las descripciones clásicas figura el «ánimo perplejo» como una situación sentimental peculiar. S i las vivencias no poseyeran suficiente tonalidad afectiva, la perplejidad no se daría. En la misma vida cotidiana, sólo los dilemas que nos afectan, que tienen una fuerte resonancia sentimental, son capaces capaces de conducirnos a la perplejidad. La carencia de de perplejidad en el humor delirante del enfermo sometido ya a tratamiento neuroléptico debe' ponerse en relación con la hipoemocionabilidad que más o menos inmediatamente se consigue. Queda así el delirio despojado de buena parte de su interés y capaz de ser vivenciado más en el plano puramente intelectual. Puesto que la expresión va más direc-


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tamente enlazada con el estrato emocional, se da, en esta circunstancia, la aparente paradoja de un problema no resuelto intelectivamente, sin que ello, no obstante, preocupe. En suma, una perplejidad intelectual sin fisonomía perpleja. En esta etapa, todavía, sin embargo, e l delirio subsiste. La ulterior degradación afecta más a los elementos intelectuales, y podemos utilizar el término de desvalorización referencial para la misma. La referencia al yo, rasgo fundamental en la arquitectura delirante, es en segundo lugar la que padece. Fenomenológicamente, vemos la estructura delirante referirse cada vez menos, perdiéndose paulatinamente este miembro. Tanto más se exterioriza al yo, tanto más se pierde el carácter actual del fenómeno. El delirio deja de verse en algunos momentos, comienza a ser una cosa más que al sujeto sucede, y es ilógico pretender que, en esta circunstancia, posea todavía una sigte . La exteriorización del delirio, el nificación pe rm an en te. alejamiento del yo, puede llegar a un punto tal que, cuando los síntomas fluctúan y el delirio reaparece, se percibe ya tan poco referido a uno mismo que e l enfermo es capaz de juzgar que, de su aceptación, se derivaría el reconocimiento de la propia alteración. Esta fase de alejamiento de la estructura delirante, tan específicamente vivenciada por el enfermo en el sentido de la captación de su absurdidad, tanto por el contenido como por el hecho de su presentación misma, la denominamos vivencia de la alogeneidad del contenido delirante (en términos genéricos: vivencia de la alogeneidad del síntoma), puesto que posee una genuina constitución psicopatológica. Define el fenómeno opuesto a la vivencia d e la objetividad del síntoma} y que en el territorio de la percepción delirante se caracteriza porque e l sujeto ex perimenta esa significación como impuesta; es decir, la percepción delirante invade al yo, puede al yo, pasa a constituir contenido nuclear del mismo y, por ello, no puede ser objetivada. Lo contrario de la percepción delirante es, precisamente, su crítica, que en un primer momento comienza por

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ser, simplemente, la conciencia de su extrañamiento, de su no-pertenencia al yo. En la percepción delirante -en la cual se da una significación de contenido . verosímil o inverosímil; ya sabemos que por el contenido sólo de manera pr ob ab le (Martín Santos, Castilla del Pino) y superficial (Jaspers) cabe la caracterización de lo delirantese trata, por esta imposición uioenciada por el propio enfermo, de una forma de manifestación, en esta esfera, del trastorno de la actividad del yo. En la vida normal mandamos sobre las significaciones de las cosas, y sólo estamos limitados por la oposición que el mundo real imprime (Jaspers); en suma, por el «sentido o el juicio de la realidad»; el yo dirige, en todo caso, su intención. Por el contrario, en la percepción delirante las significaciones mandan sobre el yo; a pesar de que el yo quiera darle otra significación al objeto, e incluso se las dé (en un esquizofrénico pueden coexistir las significaciones normales de un objeto ju nto nt o a la anormal), la intención de 1 a significación delirante se impone a él. En un tra bajo nuestro, llegamos a un punto semejante: «la dirección hacia la significación es forzada» en la percepción delirante; en ésta, «el surgir la significación en la percepción debe constituir un acto obligado». En una última fase el delirio puede desaparecer. Debemos considerar que esta desaparición ha tenido lugar aun cuando se conserve recuerdo del mismo, mientras no recaiga sobre el propio recuerdo la interpretación o la significación que anteriormente fue actual en una percepción o en una ocurrencia delirante. Volvemos a referirnos a la distinción entre recuerdo delirante y recuerdo del delirio. Debe hablarse de curación (en el sentido de desaparición del síntoma) sólo cuando, recordándose la temática del delirio, se es capaz de apreciar por sí mismo la falsedad de Jos contenidos pasados. Evidentemente, un enfermo no estará todavía curado aunque sí próximo a serlo- cuando advirtiendo que los contenidos mor bosos no se presentan ya, es decir, no siendo en él actuales, sigue aceptando la autenticidad para los pretéritos.

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Esta condición nueva bajo la que aparecen ahora estos fenómenos psicopatológicos obliga a una revisión de los conceptos clásicos que acerca de ellos hemos venido teniendo. Habla mucho en favor de la objetividad del método descriptivoempírico, es decir, el método fenomenológico, el hecho de que buena parte de estos conceptos sean confirmados por la investigación actual. La terapéutica se ofrece ahora, y no por primera vez en el campo de la Psiquiatría, como un método de investigación clínica. Recuérdese que la fecunda diferenciación, en el ám bito de la psicopatología de la esquizofrenia, entre «síntomas productivos» y «síntomas de defecto» (van Baeyer) se debe a la vía abierta en la clínica por la terapéutica de choques. A lo largo de la historia de la psicopatología de las estructuras delirantes s e ha ido intentando definir su rasgo nuclear, característico. Intuitivamente se captaba que la forma del delirio, de procedencia esquizofrénica, era de índole distinta a los de otro origen. Las excepciones bien estudiadas, en las que se aportan vivencias delirantes de cuño esquizofrénico en psicosis, por ejemplo, epilépticas (J anzarik), no invalidan la l a uniformidad con que las estructuras delirantes esquizofrénicas aparecen. Por dos caminos distintos se intentó abordar la esencia del delirio: por los caracteres del contenido (incorregibilidad, impenetrabilidad a la experiencia, inverosimilitud) y por los caracteres formales (referencia al yo, significación sin motivo, significación impuesta, alteración de la función de significación (Castilla del Pino). Con posterioridad han aparecido algunos trabajos encaminados a mostrar los resultados del análisis de las propias vivencias (Schindler, Müller-Surr, Martín Santos, Weinschenk), por ejemplo, sobre la vivencia de certidumbre. A nuestro parecer, la situación original que la terapéutica ofrece, abre un camino fecundo para el análisis fenomenológico y la posibilidad, además, de establecer una investigación comparativa. La hipótesis de trabajo es la siguiente: aquel rasgo (o rasgos) que defina por sí lo que una estructura delirante sea, debe estar presente mientras 7.

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ella misma subsiste, si se parte de la base de que la degradación por los narcobióticos tiene lugar desde la periferia al centro, como los casos aportados parecen hacer ver. Se trata, entonces, de comprobar cuál de las definiciones de pretendida pretendida esencialidad es válida en todos los distintos estadios de regresión de las mismas. Tal cuestión es el objeto de una investigación futura, que pretendemos llevar a cabo tras una revisión de conjunto acerca del problema del delirio en la literatura de los últimos años. Conclusiones

La terapéutica narcobiótica, fundamentalmente a ex pensas de la reserpina y el largactil, modifica sustancialmente las formas de manifestación ' de de los síndromes psicóticos. Esta modificación ofrece, para el análisis de las vivencias y de los síntomas mismos, una circunstancia favorable, opuesta a la que tenía lugar en las terapéuticas de choque. El síndrome psicoorgánico local que ahora se provoca no impide la reconstrucción del acontecer psicótico. En el trabajo presente se analiza el proceso de degradación que tiene lugar en las estructuras delirantes, hasta su desaparición en los casos favorables. Este proceso de degradación comprende las siguientes etapas, en éste o en distinto orden: Disminución de la certidumbre de los contenidos delitantes. b) Laxitud de la referencia al yo. e ) La desvalorización referencial a l yo es cada vez mayor, coincidiendo con la persistencia del recuerdo, que se sigue interpretando delirantemente; las percepciones y ocurrencias aparecen ahora como recuerdos delirantes. d ) Tras la desvalorización referencial, la certidumbre disminuye aún más, y los contenidos delirantes que ada)


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vienen entonces se vivencian como externos al yo, en una alogenización total. e ) Finalmente, la estructura delirante desaparece, quedando tan sólo un recuerdo del delirio, en muchos de los casos. En un trabajo próximo se propone el autor hacer una revisión de conjunto del problema del delirio, según los conceptos expuestos en la literatura de los últimos años, y seguidamente una investigación comparativa con los que la situación actual ofrece.

5 . Para la psicopatología de la remrsion

esquizofrénica: Las psicosis paranoides agudas *

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I. Con

este trabajo pretendemos contribuir al análisis psicopatológico "del proceso de remisión de las psicosis paranoides agudas, tal y como ahora acontece en algunos de los casos tratados con clorpromazina, clorpromazina, reserpina, azaciclonol, solas o asociadas. Una introducción ha sido ya publicada **. E s necesario, sin embargo, que de antemano fijemos tres órdenes de conceptos. Todo análisis acerca de la acción que determinada terapéutica posee debe pretender discriminar -de acuerdo con las ideas de von Baeyer- entre la acción propia y el efecto clínico. Cuando entre ambos existe diferencia de planos, el análisis es sobremanera fácil desde e l punto de vista fenomenológico; por ejemplo, cuando un determinado medicamento que actúa sobre el psiquismo enfermo tiene, a su vez, determinada actividad farmacolóa)

* Publicado en 1957. * * Véase el trabajo inmediatamente anterior de este mismo

volumen.

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gica en el plano vegetativo. Si, por el contrario, la acción propia y el efecto clínico se llevan a cabo en el mismo plano, la distinción es más difícil, y en muchos casos no es posible distinguir, con suficiente objetividad, si e l efecto clínico es, a su vez, consecuencia de la acción propia. Tales casos ocurren en el tratamiento de choques. La acción propia del electrochoque, junto al llamado «síndrome humoral», es el «síndrome psicoorgánico general», de Bleuler. En este, el elemento-eje es la amnesia. Para el análisis fenomenológico hay que contar con ella desde el primer electrochoque, puesto que ya aparece entonces una laguna mnéstica mayor o menor, aun cuando no ha tenido lugar todavía la presencia de un déficit de la fijación, que quizá más tarde figure en el pri. mer plano. El efecto clínico sobre la psicosis -la aminoración de los síntomas, incluso su desaparición más tarde- va íntimamente ligado (causal o no causalmente; éste es otro problema) a la instauración del cuadro psicoorgánico general. Es obvio que si pretendemos analizar la psicopatología de los enfermos chocados, podemos, por un lado, ocu parnos del síndrome amnéstico y, por otro, de la forma como los síntomas psicóticos se modifican a lo largo del tratamiento. Los análisis continuados a lo largo del tiem po llevan, sin embargo, a una confluencia final, que es un inconveniente desde el punto de vista del investigador. Para las psicosis esquizofrénicas de curso subagudo vale el hecho de que, al final, al mismo tiempo que se logra la disminución o la desaparición de los síntomas, psic icoo oorg rgán áni-iha surgido, en toda su extensión, el cuadro ps co, de forma tal que ya no es posible proseguir el análisis de la psicosis misma. Aun suponiendo que la curación de la psicosis se haya logrado, y que ésta haya tenido lugar por un mecanismo humoral, estimulativo o de cualquiera otro índole, y no por la aparición del síndrome orgánico, es cierto que, sin embargo, no resulta factible el análisis retrospectivo de la psicosis misma, ni mucho menos el de su paulatina degradación, por el encubrimiento amnéstico global. global. No No deja de ser un argu-

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mento de fuerza e l hecho de que la investigación fenomenológica haya pasado por una fase crítica en los últimos años; que el número de trabajos acerca de estos temas sea sobradamente escaso y, finalmente, que el prob pr oblem lem a funda fun dame menta ntall del de l defec de fecto to po sp ro cesa ce sa l, que teóricamente debiera estar resuelto en el orden ps icop ic op atol at oláá gico gi co,, preci pr ecisam sam ente ent e cuando se ha dispuesto de un arma terapéutica posit po sitiva iva,, esté, si cabe, más oscuro que antes: tras un tratamiento de choques choques eficaz en un primer brote

no se puede puede brindar dato objetivo para la delimitación del defecto esquizofrénico, porque junto a él o sobre él, con carácter más o menos transitorio, transitorio, figura el defecto orgánico posterapéutico, El cuantuum de uno y otro es, por entonces, imprescindible. También en la terapéutica por la clorpromazina-reser pina tiene lugar, en calidad de acción propia, un síndrome psicoorgánico, pero de índole local (hirnlokal Psychosyndrome -Ernst, Avenarius y otros-, que en el plano psicopatológico está caracterizado por una frenación im pulsivoafectiva y en el neurológico por los signos de la serie estriada y las modificaciones vegetativas centrales. La memoria -cuyas alteraciones, como se sabe desde las investigaciones patologicocerebrales de Goldstein y su escuela, no son un síntoma focal- está intacta. Puede discutirse acerca de si la desaparición de los síntomas clínicos -es decir, el efecto clínico- es también aquí consecuencia de la acción propia, concretamente sobre el cortejo tensional del síntoma, pero es evidente que la investigación de las modificaciones clínicas en sí no está obstaculizada. A diferencia de lo que ocurre en los tratamientos de choque, podemos proseguir e l análisis del síndrome psicoorgánico local terapéutico y el de la psicosis, sin que se interfieran en ningún punto -sobre todo si se impide el oscurecimiento de la conciencia con principio-. -. El enfermo recuerda conlas dosis altas del principio cretamente todo (a excepción de los casos en los que la cualidad de la psicosis implica una cierta amnesia lacunar) y es posible la reconstrucción retrospectiva del síndrome. Por otra parte, este tratamiento aporta dos fuen-


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tes más de conocimiento psicopatológico: permite seguir paso pa so a paso pa so la secuencia de la remisión de los síntomas esquizofrénicos y , en segundo lugar, suministra un síndrome nuevo, en el que, junto a signos de la esfera neurológica, se da un determinado y constante cuadro psico ps icopa patoló toló gico, gic o, lo que siempre ha sido especialmente estimado en psiquiatría psiquiatría general.

el

que debemos llamar la atención previamente, afecta al distinto rango de los numerosos elementos que componen el cuadro de estado de una psicosis. psicosis. Nosotros podemos utilizar utilizar criterios cate goria go riales les en diverso sentido. Por ejemplo, en función diagnóstica. Aquí vale la útil diferenciación en síntomas dé prim pr imero ero y segundo orden, según sean inequívocos por sí o simplemente relativos. Recuérdese la distinción esta blecid ble cid a por po r K. Sc hneid hn eider er,, todav tod avía ía no superada, para el diagnóstico de la esquizofrenia. Otro criterio criterio categorial atiende a la actividad del proceso y a su secuela. Aquí debemos traer a colación la distinción establecida, para to mass prod pr oducucla esquizofrenia, por von Baeyer entre sín toma tivos y sín toma to mass de efect ef ecto, o, valiosa para la estimación de los efectos terapéuticos. Por sí mismos se definen. La índole del defecto debemos apreciarla, por ahora y para pa ra una mayor seguridad, negativamente, en aquello que queda cuando la actividad del proceso ha desaparecido, pe rson onaa y que fundamentalmente es una alteración de la pers del· esquizofrénico, un peculiar vaciamiento, una desubstanciación, que psicopatológicamente debemos considerar -permítasenos que no nos extendamos con más detalle acerca de este punto punto-- como una alteración nuclear del yo y , por po r tan to, que qu e afe cta a todas las cualidades que de él emanan: actividad, continuidad, identidad, diferencia frente a lo externo (Jaspers). Como hemos dicho antes, una terapéutica terapéutica activa -como en realidad realidad son las que se disponen desde la introducción de los tratamientos de choque- debiera pone po nerr de manif ma nifies ies to, tras tra s la desaparición de los síntomas prod pr oduc uctivo tivo s, cómo queda y qué es lo que queda en la b) El segundo punto sobre


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persona del esquizofrénico. Quizá una perfecta delimitación de las cualidades del defecto sólo pueda entreverse cuando sea posible desnudar al enfermo crónico de todo signo de actividad del proceso. Hacemos hincapié una vez más en el hecho de que las terapéuticas de choque, ventajosas de suyo para los síntomas productivos, ofrecen el inconveniente de sustituir estos síntomas por otros, que proceden del síndrome psicoorgánico sobreañadido, y que a todas luces encubren las finas alteraciones del yo consecutivas al «proceso». Es así que, en cuanto se refiere a la psicopatología del defecto esquizofrénico, la era anterior al choque, con la remisión espontánea como única opción favorable, enseñaba más y mejor que cuando toda la remisión ha coincidido con el choque . La psicopatología de la remisión esquizofrénica, es decir, la se cu en ci ciaa del período disolutivo de las psicosis esquizofrénicas está aún por hacer. A primera vista puede parecer esta afirmación exagerada. Sin embargo, este estado de cosas es una cuestión circunstancial. Antes de la era del choque hemos dicho que sólo podía contarse con la espontánea remisión como final favorable de las psicosis. Pero las cualidades de las psicosis que evolucionan así impiden por parte del enfermo -salvo en algún caso excepcional- la comunicación de sus vivencias. Se trata de psicosis agudas que, muchas veces, cursan con un síndrome amencia! en el que las alteraciones formales del pensamiento constituyen el rasgo más saliente del cuadro de estado, o con «enturbiamiento onírico de la conciencia», es decir, esquizofrenias de cuadro de estado «exógeno», y por tales motivos carecen de la posibilidad de una adecuada fijación mnéstica que pueda ser punto de partida de la pesquisa fenomenológica. Si, por otra parte, psicosis que no hubiesen remitido espontáneamente lo han hecho después en virtud de la terapéutica de choque, la remisión no ha podido ser sor prendida paso a paso, con suficiente limpidez, por la razón, repetida antes, de la lenta y gradual instauración del síndrome orgánico. e)

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Parece claro que es a partir partir de ahora cuando aparecen circunstancias favorables para este tipo de investigación fenomenológica. Ni el largactil, ni la reserpina, ni el el azaciclonol obstruyen esta posibilidad, porque en el plano psicopatológico su acción propia afecta a l estrato impulsivo-afectivo. Hasta algunas psicosis psicosis agudas del tipo de las arriba citadas, en las que no hubiese hubiese sido posible, incluso remitidas espontáneamente, alguna indagación acerca de este período, ofrecen hoy esta posibilidad, posibilidad, a l reducir, por el tratamiento, los síntomas productivos e incluso la alteración del estado de la conciencia. Así, hemos visto esquizofrenias esquizofrenias agudas febriles que, uno o dos días después de iniciado e l tratamiento, dejaron paso, tras la desaparición de los síntomas motores y de la conciencia, a un cuadro notablemente rico en estructuras delirantes, hasta entonces entonces no vislumbrables. Poseemos algunas historias de brotes catatónicos, repletos en la fase aguda de manerismos, rigideces y otras actitudes catatónicas que, en la remisión, han dejado ver un recuerdo insospechado del contenido del episodio psicótico. II. En nuestro trabajo nos hemos referido de manera genérica a la forma de disolución de las estructuras de -

lirantes que tienen lugar en muchos casos de esquizofrenias paranoides que responden bien a estas terapéuticas . Distinguimos los siguientes períodos:

1. Disminución en primer lugar de la tensión afectiva que acompaña o subyace bajo las pseudopercepciones, pseudopercepciones, percepciones o ideas delirantes primarias. El enfermo vive menos angustiosamente estas nuevas vivencias. Desde el punto de vista del colorido afectivo podría decirse entonces que las vivencias morbosas tienden a hacerse neutras, es decir, a presentarse puras, sin halo, bien en la esfera de la sensorialidad, sensorialidad, bien en el plano intelectual, según la cualidad del síntoma respectivo. Hay aquí toda una paulatina degradación de la tensión afectiva, desde la aminoración de la angustia, pasando por la «neutralidad emocional» (Delay, Deniker y Tardieu), hasta -en

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algunos casos- la aparición de un «humor paradójico», como lo es la distimia euforizante que coexiste con percepciones delirantes que se vivenciaron antes angustiosa y perplejamente. Sobre la aparición de la euforia han tratado, en el aspecto puramente descriptivo, Janzarik y Haase. Acerca de la perplejidad intelectual sin án ániimo y sin fisonomía perpleja nos hemos ocupado nosotros. 2. Con posteriorida posterioridad, d, las vivencias morbosas tienden a desactualizarse. Las vemos presentarse cada vez con menor frecuencia, se hacen inconstantes. En algunos m o mentos vemos la presentación aislada de algunas, en tanto las restantes que componían el cuadro de estado persisten en forma de recuerdos delirantes, es decir, sin conciencia aún de falsedad. 3. Durante un tiempo mayor o menor subsisten estos recuerdos delirantes puros, las llamadas por Schneider «percepciones delirantes mnésticas», con nula o prácticamente nula actividad actual, pseudoperceptiva o delirante.

4. Los recuerdos delirantes se van transmitiendo hasta

adquirir la forma de recuerdo del delirio. Va desapareciendo la certidumbre de las vivencias pasadas, pasadas, hasta llegar a un punto en el que e l recuerdo del delirio se vive en su integridad, es decir, con plena conciencia de su falsedad. Se trata, por lo general, de una crítica reflexiva que tiene lugar paso a paso, con avances y retrocesos, y que dura un tiempo variable. Hagamos notar, ante todo, que estos períodos sólo en cortes temporales de cierta amplitud se ven con esta nitidez de esquema. De hecho, la gama de situaciones intermedias es muy amplia. Por otra parte, aunque los resultados son efectivamente éstos, es decir, desactuali pas so- a recuerdo dezación de las vivencias morbosas, pa lirante y terminación en recuerdo del delirio, la manera como se llega a cada uno uno de ellos es distinta: así, por


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ejemplo, en algunos enfermos lo primero que vemos debilitarse es la referencia al yo; en otros, la certidumbre es la relajada desde e l primer momento. Además, la didi námica de estos períodos muestra algunos rasgos de interés: por ejemplo, es notable la reversibilidad de movimiento a lo largo del proceso disolutivo, esto es, el hecho de que enfermos que ya vivían como falsos los contenidos delirantes pasados vuelvan, horas o días des pués, a vivir con certidumbre estos mismos contenidos. Enfermos que ya no actualizaban sus contenidos mor bosos, de nuevo los hacen presentes con conciencia más o menos parcial de su falsedad. Más notable es el hecho, tan frecuente, de que la estructura morbosa aparezca de nuevo, pero sea vivida con todo su carácter de absurda, es decir, con plena conciencia de su falsedad; situación peculiar que hemos denominado «viven- · cía de la alogeneidad del síntoma», denunciando así el carácter de externo al yo del mismo. Otras veces, aparece el proceso disolutivo detenido tiempo y tiempo en un período determinado, especialmente en el período de los recuerdos delirantes, es decir, con certidumbre más o menos inconmovible acerca de la realidad de las vi pasa sada das. s. vencias pa Aun cuando por razones teóricas y prácticas tiene interés la delimitación por períodos a lo largo de este proceso degradativo (por ejemplo, para la calificación del estado de alta y para la valoración de los resultados terapéuticos), la extraordinaria riqueza de matices en las vivencias que aparecen sólo puede captarse con una reiterada y prolongada observación del enfermo. En este sentido se abren para la Psicopatología de base fenomenológica y estructural, e incluso para la experimental, unos caminos insospechados hoy. Vislumbramos para un futuro inmediato un renacimiento de todos estos métodos de investigación, y la terapéutica, una vez más, se ha ofrecido por sí misma como una fuente de importancia para el conocimiento teórico. En las páginas que siguen queremos mostrar los resultados del análisis de una psicosis paranoide aguda, ·

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seguida paso a paso, y que puede ofrecerse como modélica en muchos aspectos. Hace unos dos meses trajeron a mi consulta a un joven de veinte años, alto, delgado, estudiante de Derecho en la actualidad, a quien unas semanas antes comenzaron a notarle anormalidades en la conducta. Siempre fue un buen estudiante, religioso con ponderación y autenticidad, de carácter serio, precozmente maduro. Por razón de sus estudios residía fuera de la localidad. Un día recibieron una carta en la que él preguntaba a su madre si es que ella había dado órdenes para que se le siguieran sus pasos, porque notaba que toda la gente se fijaba mucho en él, que había visto fotografías alusivas a él en los periódicos, si bien aparentemente se referían a los refugiados húngaros, que, emocionados, lloraban al pasar la frontera. frontera. Estas fotografías de personas conmovidas eran una clara alusión a su emoción · cuando fue invitado para que se alistase en la Acción Católica . No entendía por qué se le vigilaba y preguntaba a su madre si era ella la promotora de todo. Tam bién había visto, en periódicos de la localidad en la cual estudiaba, una fotografía de dos señoras que para él resultaba incomprensible cómo podía referirse a las discordias que entre sus familiares se habían suscitado . Advertía a sus padres de que se guardasen de sus vecinos del piso de enfrente, que eran herejes y espías. El mismo había oído por la radio las frases insultantes, no para él, sino pata estos vecinos. Creía que era su deber tratar de convertir a estos vecinos, si bien adoptando precauciones, y al mismo tiempo todos los de su familia debían ser más religiosos. Toda la carta iba a este tenor. En la primera observación le vemos con un ánimo levantado. Nos dice: «Creen ahora que estoy loco, por eso me traen a usted. Hoy día hay cosas que parecen extrañas, como ir a misa, confesar, comulgar. Con buena fe y con amor, mi padre se cree que estoy loco. Las gentes de la calle se refieren a mí, y tararean mis canIII.


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ciones predilectas, hacen los mismos gestos que yo, quizá con el fin de perfeccionar la trayectoria. . . hay que perfeccionar . la persona, y todo puede ser mandado por alguien, que a lo mejor es el instructor de Formación Política ... En el almacén de al lado hadan ruido ... es para inculcar ideas guerreras, con el fin de poner al individuo anormal. Se me ha metido la manía de que todo ha sido por culpa del instructor de Formación. Tiene que estar relacionado con la política, y la política tiene que estar servida por individuos faltos de conciencia y de religión católica, apostólica y romana.» «También aquí noto la persecución en mi propia casa; en casa algo y en la de enfrente, en las vecinas, por razón de que todos tienen que estar metidos en política ... ; ayer fui a pedir el periódico, pero era por despistar; hay que ir a favor o en contra del régimen , ya han cam biado el disco, y el disco es más hondo , yo tengo que conseguir, porque soy el más indicado, que a mis padres no les · parezca de locos el dedicarse a Dios. » Abstraído, coge una revista: «Veremos qué noticias trae ... , historietas de pieles rojas, el gran jefe indio.» Adopta una actitud irónica y reticente, como si en tales frases me insinuase algo que yo ya sé. «Supersticiones... ; mi padre lo es ... , yo que creo que mi madre no, la gente más bien es supersticiosa y mi padre tiene algo de heredado, y dicho está.» Sigue abstraído: «Me gusta que me tiren y venga a tirar, porque si no, no estoy nunca tranquilo, siempre aspiro a poseer algo más que nunca poseo; yo aspiro a ser un buen cristianó, en eso se resume todo ... en virtud de la virtud; no quiero paradojas, pero es que en eso se resume todo y no tiene otro sentido el ser cristiano. También hay virtud de la Iglesia. No tengo más que decir: creer, creer, no ser como los moros, creer o morir, ni chino, ni budista, ni indio ... ; no lo digo por mí ni por mi padre, que hay quien cree que tiene dos almas. No me explico cómo un amigo mío me escribió que había gente que creía en el budismo. Hay budistas y epicúreos y mucha caterva; lo mejor es el amor, pero si no se tiene, asunto terminado. Yo lo tengo o creo que lo

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tengo, no un amor exagerado ni pasional, aunque la pasión es buena según el sentido en que se la tome. Hay quien se refiere a las pasiones y no quiere hablar del sexto mandamiento, y conste que yo soy el primer cul pable, porque también he caído y no pienso caer más, si Dios me ayuda.» A partir de esta observación se inicia un tratamiento de largactil-reserpina (225 y 5 miligramos, diarios, res pectivamente). Se trata de un cuadro de estado puro de psicosis paranoide aguda. En todo momento dominan las percepciones delirantes, en el sentido de Schneider, es decir, las ideas delirantes primarias, de Jaspers. No aparecen pseudopercepciones auditivas, sino interpretaciones delirantes primarias de percepciones auditivas: así deben concebirse frases como «en el almacén de al lado hacían ruido para inculcar ideas guerreras» o «tararean mis canciones predilectas», que en la reconstrucción ulterior de la psicosis se comprobó que poseían un elemento sensorial de carácter real. Las estructuras delirantes se disponen como constituyendo un delirio cuya organización es bastante completa (así se pudo comprobar después) y que, en esta observación, aparece fragmentada por la coexistencia de una alteración formal del pensamiento. El contenido del delirio es múltiple, aunque ya se verá posteriormente que están enlazadas las distintas series inter pretativas: dominan las significaciones de referencia aparentemente imprecisa, la idea de persecución más concreta, significaciones místicas, etcétera. Es muy ostensible la «concienciación o cognición de la propia alteración», aquel rasgo que, en la psicopatología de Berze, se consideraba primordial en el comienzo de la esquizofrenia-proceso. Tal conocimiento es interpretado, a su vez, delirantemente: así, por ejemplo, la inter pretación «con el fin de poner al individuo anormal» implica una significación anómala del contenido, que es la intuida alteración propia. Junto a estas significaciones procedentes de vivencias inéditas se dan también insólitas significaciones de viven-


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cías pasadas. De aquí procede, junto al nuevo mundo que aparece, la transmutación del mundo anterior . Por ejem plo, su actual concepción religiosa, de carácter mesiánico, la interpretación que ahora adquieren los padres, la po lí tica misma, etcétera. La desestructuración, la «ataxia intrapsíquica», de Stransky, no es muy marcada, pero sí ostensible, en forma de un pensamiento disgregado a veces, otras interceptado. Seis de enero de 1957. Durante todo e l día, con sueño, apenas habla, indiferente a su ingreso en la clínica. No se interesa por nada. Siete de enero. Muy tranquilo; más despejado. Por la mañana se recogen las siguientes frases: «Soy mal pensado, mi padre, que es el que lo sabe, es e l que lo sabe y es el que debe denunciar a los vecinos; debe ser denuncia de adulterio .. . , yo no lo he visto, pero soy mal pensado y si hubiese algún testigo deben denunciar al cul pable.» Horas después: «Estos días pasados creía que me tarareaban mis canciones; sería producto de mi imaginación, pero no estoy seguro todavía. Creía que lo hacían para marearme o para volverme loco. Alguna secta política suponía que era; cosas de mi imaginación, eran tonterías. Yo todavía estoy en duda. Ahora de verdad no me considero perseguido, antes sí...; repitiendo los mismos ges ges-tos y palabras que yo pronunciaba, otras personas las pronunciaban; eran juegos de palabras. Yo hasta ahora mismo y ahora mismo creo que así es. Lo que nunca me he explicado es por qué querían volverme loco, sería por afiliarme al SEU. Creía que la señora señora de enfrente perseguía algún fin, todavía lo creo. Querían que yo pecara de una manera impúdica ... ; partimos del supuesto de que puede ser imaginación mía, pero creo que no lo es. No quiero afirmar categóricamente cosas malas de la gente , quiero decir cosas que sean verdad. De esto, estoy seguro. Oía ruidos de la calle que me hacen recordar siem siempre lo mismo: el ruido de la moto del profesor de Formación Política. Puede ocurrir que pasen por delante de mi ventana muchas motos .. . , yo he creído que pasan a


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propósito ... , pasaban, porque ahora mismo no pasan. Antes pasaban con el fin de volverme loco. He supuesto que sea ese profesor, porque yo entregué el primero el ejercicio. Puede dar órdenes -esto ya puede ser imaginación mía- a los del partido para que pasen en moto delante de mí, y no creo que por mi ejercicio merezca esa desatención.» La ocurrencia delirante inmediatamente derivada de la conciencia de la alteración del yo es aquí la primera criticada en ciernes: «Sería producto de mi imaginación, pero no estoy. seguro; creía que lo hacían por marearme o volverme loco.» También otras percepciones delirantes comienzan a ser criticadas un momento, para dejar de serlo instantes después. Este balanceo de la certidum bre es muy frecuente ahora, tras la introducción de las nuevas terapéuticas: se expone el hecho, se añade la crítica («ahora veo que eran tonterías») e inmediatamente se sobreañade el punto opuesto (<
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delirantes anteriores. Obsérvese que toda esta narración sa do , y a veces recalca este hecho de está en tiempo pa sado manera explícita: «Puede ocurrir que pasen por delante de mi ventana ... , yo he creído que pasan a propósito ... , pa saba sa ba n, porque ahora mismo no pasan.» Esto es importante, y se precisa llamar la atención acerca de estos puntos por los siguientes motivos: la diferencia entre percepciones delirantes y recuerdos delirantes está basada es en cia ci a o no del objeto. S i el objeto está tan sólo en la pr esen presente, los dos miembros de la percepción delirante de que nos habla Schneider son evidentes: el primer miem bro va del objeto al yo; el segundo, del yo a la significación. Esta estructura bimembre se conserva en el recuerdo delirante: el primer miembro va desde la representación intuitiva del objeto, es decir, la imagen mnéstica, al yo; el segundo, del yo a la significación. Lo vemos así y ahora con suficiente nitidez por el hecho de que las cuaa- : percepciones delirantes no se entremezclan ya en el cu dro de estado, sino que aparecen simplemente rememoradas. Como dice Schneider, se trata de una percepción delirante mnéstica o forma delirante del recuerdo 1 . Ocho de enero. «Y o no sé si habré escuchado alguna canción; alguna oí en Sevilla, no sé con qué fin; si no lo hadan con algún fin es que eran idiotas. No me acuerdo de qué canciones eran. A lo mejor era que yo me lo figuraba, o puede ser que sean las dos cosas. Más que figuraciones eran canciones, y esto va en verso. Yo lo que afirmo es que a partir del ejercicio de Formación Política -y esto es innegable- las circunstancias exteriores en forma de ruidos de motos, en forma de ruidos de los mecánicos de enfrente, de coches que pasan, se sucedían con mucha frecuencia. Todo esto en Sevilla. Aquí en Córdoba, lo del vecino de al lado que iba a casa con frecuencia y no sé con qué fin; no un fin explicable de persecución, con maniobras de su mujer, exponiéndose ella a actos no para dar celos, sino fregando, limpiando el polvo, a fin de que yo cayera y pecara.» En esta observación vemos y a una modificación de la vivencia en el sentido de la aminoración de las significa-

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dones para algunos recuerdos delirantes. Con otras palabras, n o se duda tanto sobre la veracidad o no de la existencia del objeto cuanto de la autenticidad de la sig nificación que se dio. Nos es muy útil retener el concepto

de estructura de bimembre; podemos precisar más aún so bre el hecho de que la relajación de la certidumbre afecta pref pr efere erente nteme mente nte)) por ahora, al segundo miembro. La cosa es, por demás, lógica. S i la duda afectara al primer miembro, es decir, a la realidad de la referencia del ob jeto al yo, la idea delirante, bien como percepción, bien como recuerdo, se desharía más rápidamente. Las frases: « ... no sé con qué fin, si no lo hacían con algún fin es que eran idiotas» revela, . no no la duda acerca de que las canciones se diesen o no, sino, exclusivamente, que tuviesen la significación que anteriormente se les dio. Ya no quiere afirmar rotundamente que le perseguían, sino «-y esto es innegable- las circunstancias exteriores. . . se sucedían con mucha frecuencia»' es decir' tan sólo de que las cosas, cuando menos, fueron en la realidad. Diez de enero. En la clínica ha tenido la noche anterior un período de gran excitación. Ahora está muy tranquilo. «Me dio por matarme y luego me dio por querer matar a los demás. No llegué a coger ningún cuchillo ni nada; sólo chillaba diciendo que no podía dormir y se me venían esos pensamientos de matarme. No podía dormir, tenía la nariz como atascada y tenía que respirar por la boca ... Lo de que la gente me mirase y todo eso, ha pasado a la historia. Se va perdiendo la idea de lo de Sevilla, lo de los ruidos y las canciones. Quizá estuviese yo loco (se ríe) y creyera todas esas tonterías. Pero no dejo de dudar, porque estimo que aquello era cierto, porque era muy claro, y las canciones se repetían siempre que yo iba por la calle. Son cosas muy complejas... , yo creía que escuchaba las canciones, que repetían mis gestos y ademanes de las manos; lo repetían otras personas y me producía un estado de agitación muy grande. Yo creo que todo eso era verdad, no se me quita de la cabeza.» Horas después: «No sé el afán que tendrían con todo esto; eran gente desconocida que yo no sé su procedencia

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y que nada tenían que ver conmigo. Será absurdo y me lo parece. Quizá tuviese yo una debilidad cerebral interior que me permitiera ver cosas que no eran ciertas ... ; le temo a lo de la noche pasada; eso de saltar de la cama y lanzarse contra quien sea por no poder dormir me preocupa.» S e va iniciando aquí la duda acerca de la realidad del objeto: «Lo de que la gente me mirase y todo eso ha pasado a la historia»; de nuevo, sin embargo, embargo, el carácter de corporeidad que entraña la percepción se impone: «Pero no dejo de dudar, porque estimo que aquello era cierto, po rq ue era muy claro.» La oscilación de la certidumbre acerca del objeto es impresionante: impresionante: duda (yo creía que escuchaba; que repetían), afirmación (yo creo que todo eso era verdad, no se me quita de la cabeza; aquello era cierto, porque era muy claro). La aminoración de las significaciones anómalas es aquí más - ostensible: « ... nada tenían que ver conmigo... conmigo... , no sé el afán que tendrían.» Doce de enero. «Mire usted, yo dudo de si ocurrió. Todo pudo ser debilidad mía. Creía que pasaban motos y coches a propósito, pero todo aquello puede que no sea verdad. Yo creo que no es verdad. Lo de las canciones sí es verdad; seguían una maniobra política, para atormentarme y tenerme siempre en tensión. Todo vino con el escrito que hice en la Universidad; creerían que yo tenía ' una una ideología como de la de muchos. Todos Todos ellos podrían ser falangistas, en el mal sentido. » Como en movimiento inverso, de nuevo aparecen aquí loss remás precisas las significaciones delirantes para lo cuerdos. Quince de enero. «Me fatigo mucho para pensar. Todo lo de que mi madre me mandaba vigilar puede ser exagerado, aunque lo dudo. Yo ahora no lo creo, pero tam poco se lo puedo asegurar a usted. Sería un exceso de vanidad creer que todo era por mí, que iban a tocar músicas cuando pasara, pero lo que le puedo decir es que las escuchaba cuando paseaba por aquellos días. Ahora no importa, o me importarían. poco, que las toquen o no. Desde luego no las tocan, aunque hay todavía alguna ac·

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tividad por parte de los sujetos mareantes ... , son los de siempre.» En esta observación las significaciones de las antiguas percepciones delirantes son reflexivamente discutidas: «Sería un exceso de vanidad ... », etc. Pero el miembro que liga el objeto al yo persiste: « .. .lo que le puedo decir es que las escuchaba.» Dieciséis de enero. «Quizá haya un poco de delirio ... ; delirio no, sino un poco de verdad y un poco de mentira, o un mucho de mentira. Todo esto es muy complicado ... ; los sujetos eran los que siguen una política contraria a la católica. No es que me persigan, sino que se dedicaban a hacerme perder el tiempo .. ~ El fin no se ve claro ... ; para ver claro un fin se necesitan muchas cosas.» Dieciocho de enero. «Se me van aclarando las dudas ya. Yo creo que era debilidad mía. Aunque creo que era verdad todo, pero que lo he exagerado yo por mi exaltación. Me creía con mucha vanidad y pensaba que estaban pendientes de mí ... ; así, pendientes, pendientes, no creo que estuvieran; si uno lo creyera es que estaba loco. A santo de qué voy a estar loco ... ; es que yo me lo figuré todo: la Prensa, en la que vienen fotografías como las de una muerta, y que me parecen cosas de mal gusto.» La crítica se sigue haciendo paso a paso a expensas de las significaciones: «Creo que era verdad todo (es decir, las circunstancias exteriores, el objeto de la percepción), pero que lo he exagerado yo por mi exaltación» (esto es, que las interpretaciones eran desmesuradas). Diecinueve de enero. «Soy muy subjetivista. Todo lo veo como si fuera para mí. Antes era eso, ahora no soy así. Creía antes que me estaban persiguiendo: para expresarlo en términos médicos, era el afán esquizofrénico. ¿No se dice así? Ahora no me persiguen, somos todos amigos. Antes creía que me perseguían, mejor dicho, que se fija ban en mí. Si todo esto es delirio, habrá diversos grados. Yo no sé si los delirios son errores de la imaginación, pero ahí está el quid. Serán errores, no digo que no. De lo que parto es de lo del ejercicio aquel y no sé por qué; es una tontería, es un afán de ambición que yo tengo, de figurar, que se traduce en esa vanidad de creer que me


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persiguen, que se fijan, pero ya no lo creo ... Bueno, entre medias; esto de venir a l médico, por ejemplo, no es que sea para perseguirme, pero es un poco tonto venir.» «Hemos quedado en que era delirio, y entonces hay que venir a l médico... , pero no era delirio, sino sensibilidad extremada, y eso el médico no puede curarlo, si acaso atenuarlo, y ahora pienso que las pastillas me sientan bien.» Veintiuno de enero. «Yo «Yo creo que todo fue debilidad del cerebro. Pero sigo con la predisposición a pensar que todo gira a mi alrededor. Voy por la calle y las bocinas que suenan me parece que las tocan por mí. Yo no quiero creérmelo, pero, sin embargo, pienso que es así. Es muy absurda la cosa, y por eso no quiero creérmelo. . . Todo ha debido ser absurdo, hasta lo del ejercicio, lo de los ruidos, el que todo lo hicieran para perturbarme.» Esta observación es interesante, porque nos sirve de introducción en las modificaciones que van teniendo lugar en la esfera de la conciencia del yo. Nosotros hemos descrito cómo el empobrecimiento de significaciones que acontece en un penúltimo estadio de la disolución de las estructuras delirantes las transforma en estructuras delirantes incompletas o parciales, por ejemplo, en delirios de significación, pero de escasa certidumbre, o en delirios de referencia sin otra significación: «Todo lo veo como si fuera para m í ... ; soy muy subjetivista»; más ex presiva es esta otra frase: «Sigo con la predisposición a pensar . que todo gira a mi alrededor ... ; las bocinas que suenan me parece que las tocan por mí.» La carencia de significaciones, la activa oposición del yo, está expresada en «yo no quiero creérmelo, pero, sin embargo, pienso que es así»; «es muy absurda la cosa y por eso no quiero creérmelo». Esta oposición del yo a algo que acontece en él mismo, expresa ya el carácter de externo, de ajeno, que posee el delirio. El delirio sigue dándose en él, y se vivencia como en-él, pero con extrañeza, como no-de-él. Es evidente que si queremos expresarnos gráficamente este acontecer, tenemos que decir que el delirio resta sólo

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en aquella periferia del yo que más alejada está de sí mismo, es decir, del núcleo del yo, esto es, en las zonas más distales y externas. Hemos designado esta peculiar experiencia como vivencia de la alogeneidad del síntoma para resaltar así la conciencia de absurdidad que domina ya en el delirio, tanto por su contenido como por el hecho de su presentación misma. La distinción aquí con la idea sobrevalorada se impone de inmediato, concretamente con el delirio sensitivo secundario. En el delirio primario, que al empobrecerse sólo muestra el rasgo de referencia al yo, sigue pudiéndose distinguir su carácter originario, su independencia de todo estado de ánimo previo. Prueba de ello es que puede darse, en estas fases, con un estado de ánimo opuesto, con una cierta euforia. La referencia al yo sigue siendo lo primario y se ve, de manera clara, su carácter de impuesta. En el delirio sensitivo, por el contrario, es en todo momento su continuidad con un estado afectivo consecuente lo que le mantiene vigente. Para nosotros, la experiencia psicopatológica adquirida con esta terapéutica actual, apoya firmemente la distinción establecida clásicamente entre estas ideas delirantes primarias y las reacciones deliroides. Veintidós de enero. «Todo ha sido falso y ahora me río. Aquello que le pasa a uno parece verdad. . . Recuerdo ahora que lo que más me molestaba era que creía que me imitaban en los gestos. Entraba en un café y cruzaba las piernas, y me parecía que también algunos las cruzaban para imitarme. Yo creo que, desde luego, los gestos los repetían, pero sin intención, porque si uno va a un café siempre hay mucha gente, y habrá alguién que ponga las piernas como usted; usted verá, si yo cruzo las piernas, alguien habrá que las cruce también. . . No podía estar tranquilo en ningún lado, en todos me miraban; después me dio por lo religioso y quería convertir a mis vecinos. Me pongo colorado de haber dicho esto y muchas más cosas. Yo Yo ahora me considero perfectamente ... Creía que las noticias de los periódicos se referían a mí; me identifiqué con los refugiados húngaros y creía que yo era uno o algo por el estilo; al leer en el periódico que a ellos ·

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los acogían con lágrimas, creía que era por mí, que me emocioné al invitárseme a que me alistase en la Acción Católica. Una noche, me acuerdo ahora que creía que la luz que venía por la ventana significaba que Dios estaba pendiente de mí, y cuando estaba a oscuras, que estaba en tinieblas. Todas las conversaciones me las apropiaba y creía que las decían a mi paso. . . Lo de la música era también una buena manía. Una canción cualquiera era para mí. Yo creía que era o que había una red de información y que salían en el periódico todos mis actos. En esa red estaba mi profesor de Formación Política, en contacto con un vecino, periodista, que era el que pasaba a los periódicos todo. Creía que este profesor sería del partido y que me vigilaba, porque yo le veía muchas veces en moto por Sevilla. . . Recuerdo ahora que la primera vez que se me ocurrió pensar que él fuese de la red fue cuando bajé del tren, después de las vacaciones, y lo vi en su Vespa con la mujer detrás. Me pareció aquello muy sospechoso. Lo de la mujer debía ser como para disimular. Yo no le quitaba ojo. Luego ligué esto con lo del ejercicio, que fue antes de las vacaciones, y pensé que podía haberle extrañado que el ejercicio mío fuera el primero entregado, que a lo mejor era para demostrar desprecio, como si yo lo hubiese hecho a la ligera ... » En esta observación tenemos ya el recuerdo del delirio en toda su integridad. Se habría podido continuar obteniendo mucho más acerca de lo vivido por él en este período, pero con puro interés anecdótico. Lo interesante era poder convencerse uno de la coherencia existente en el sujeto dentro del mundo que se le ofrecía, lleno de dudas y sospechas, con algunos datos vividos como más concretos. Esta coherencia no era vislumbrable en el período de estado. Si hacemos una comparación entre las tres situaciones sucesivas, fase de percepciones delirantes actuales, período del recuerdo delirante, período final del recuerdo del delirio, pero ahora con respecto a l comportamiento del yo, podemos decir lo siguiente:


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1. La referencia al yo es el rasgo constante en todos estos períodos. En la percepción delirante se habla de una actual referencia al yo; en el recuerdo delirante se trata de , algo que f u e referido al yo. La diferencia es, pues, pura pu ram mente. temporal, pero cualitativamente no existe. En ambos casos, el yo acepta la realidad de la referencia, actual o pasada. Es decir, el yo está implicado en la vi vencia, constituyendo una unidad superior. Con otras palabras, los dos miembros de la estructura delirante están perfectamente ensamblados. Cuando aparece la vivencia de la alogeneidad del síntoma, el yo ha adquirido de nuevo su autonomía . La referencia se sigue dando, pero el yo no es cómplice de la misma mediante su aceptación como real. De esta forma, los dos miembros de la estructura delirante se desfasan : el objeto viene al yo con esta significación anómala, y a ella se opone activamente el yo por su conciencia de sí mismo, por la conciencia de identidad, es decir, por el reconocimiento de la inadecuación entre esa significalabr bras as : la significación anómala ción y el yo. Con otras pa la es vivida como extraña. En el período de recuerdo del delirio no hay ya ni siquiera extrañeza (si ésta aparece es reactiva, ps psic icog og en enéé tica ). Lo que fue, por muy anómalo que fuese, fue hecho en mí y fue hecho así. El yo reconoce la perdida autonomía de otro tiempo.

Podemos imaginar que e l paso de una a otra forma de vivencia se lleva a cabo por una modificación de la experiencia morbosa que se va haciendo desde la periferia al centro. La unidad del yo, que suponemos por principio lo nuclear, es lo último que se adquiere. Se pierden significaciones actuales, se empobrecen las significaciones pasadas; queda todavía, sin embargo , una dirección impuesta al yo, el hecho, casi desnudo de co n tenido, de que las cosas se refieren a l yo, incluso sin el yo quererlo. La cualidad del yo denominada «actividad» es por último recobrada. Sólo al fin el yo se ve libre de fort rtio iori ri La remisión llega a esta referencia que vive a fo 2.

.

.

Vieja

y

nueva psiquiatría

161

ser completa cuando e l yo adquiere -para ser íntegrolas cualidades que poseía antes, en el estadio prepsicótico: conciencia de actividad, de su identidad a lo largo del decurso temporal, de su unidad y de su diferente realidad frente a lo externo. En el recuerdo del delirio se da de nuevo el yo con estas cualidades. La distinción entre el yo y lo externo es clara; las vivencias fueron un hecho del yo, por po r apar ap aren entem tem ente en te extra ex traña ñass que qu e fue sen; se n; el yo se reconoce como el mismo incluso a lo largo del período psicó ps icótic tico. o. El reconocimiento de la integridad del y o que revela el recuerdo del delirio invita a suponer que la pers pe rson onaa se mantiene intacta co n posterioridad a este episodio. E s decir, que no ha quedado «defecto». Sin embargo, es po po sible observar en el enfermo una limitación, una cierta pérd pé rdida ida de la espontaneidad, que ignoramos si ha de quedar con carácter permanente o si se trata, simplemente, de una modificación reactiva al hecho mismo de esa ex perie pe rienc ncia ia ins ólita ólit a que qu e es la psicosis. Hemos visto a l en fermo más parado, con una cierta cierta inhibición. La persona pare pa rece ce ha habe bers rsee en enco cogid gid o, no po porr au autism tism o, sin o po porr disminución de la conciencia de sí. En términos psicopatológicos, esta desconfianza en sí mismo expresa la con posib sibilid ilidad ad de dis gr greg egars ars e, sin mando ciencia del yo de la po alguno; para el enfermo, la posibilidad de dejar de ser el que es, sin él quererlo, es un hecho experimentado. IV. Renunciamos al análisis de otras historias clínicas en este trabajo. Hemos tratado nueve esquizofrenias pa pa-ranoides agudas con largactil, reserpina y, más posteriormente, con azaciclonol. En muchas de ellas no era pos i ble ob obten tener er,, de ma ne nera ra es espo pontá ntáne neaa casi, vivencias tan finas. Por otra parte, la regularidad con que se obtienen en estas formas clínicas estos resultados es un hecho notable. Incluso la misma seriación, o casi la misma, puede verse repetida repetida en los disti distintos ntos casos. Gade y Heinrich, de la escuela de Kranz, dicen igual: «Die Krankheitsverlaufe zeigten unter den Behandlung eine gewisse Gesetsméssigkeit. » La experiencia experiencia de Coullaut y Colina abona en este 6

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sentido. Esta forma de ordenación de las modificaciones de la vivencia que hemos señalado en este trabajo es peculiar para la forma agudoparanoide de la esquizofrenia. Según nuestra experiencia, en las esquizofrenias paranoides crónicas es un hecho suficientemente constante e l que se a el ra sgo sg o que pr im erala relajación de la certidumbre sea er amente modifica el cuadro clínico, en tanto siguen actua pe rcepc pcion iones es delira de lira ntes. nte s. El paso, pues, a relizadas las perce

cuerdo delirante se hace tardíamente y dura poco tiempo, de manera que la disolución de la estructura delirante se hace, de preferencia, por carencia de certidumbre. En los brotes oneiroides y catatónicos se obtiene una brusca crítica, por un mecanismo no reflexivo, sino, por decirlo así, por evidencia de pronto revelada. De todo ello nos hemos de ocupar en ulteriores trabajos.

6. Lenguaje y depresión ~ · ,

Prer Pr erre requ quisi isitos tos

El tema responde a un capítulo de una investigación más amplia en la que desde hace tres años trabajamos, y que alude a lo que denominamos «hermenéutica del lenguaje». El planteamiento del mismo, en orden a la correlación lenguaje-depresión, exige de antemano la precisión de los siguientes requisitos: a ) Al margen de cuá!l sea la génesis de un cuadro de presivo, es un supuesto razonable admitir que tal cuadro situa uació ciónn peculiar, es decir, depara, para el paciente, una sit un tipo particular de relaciones con la realidad (externa (externa a él; también interna, esto es, consigo mismo). Este su puesto pu pue ede ser admitido, con independencia de las diferentes posiciones que puedan adoptarse acerca de lo que, en términos clásicos, se denomina «causa» de la depresión 1 . Se puede prescindir, pues, para determina·

* Redactado en 1970.

163

164


das tareas, de este factor (singular o plural), que divide -la mayor parte de las veces por malentendidos y equívocos- a clínicos y tratadistas. Así, por ejemplo, la alteración que un determinado paciente padezca, debida a una afección sifilítica o esclerovascular del cerebro, en la medida en que directa o indirectamente depare alteraciones psíquicas, sitúa sit úa al paciente de un modo relativamente inédito para él mismo. Y esto es lo que puede constituir por sí el problema a tratar cuando nos colocamos frente al paciente, aparte que como médico, como psicopatólogo, o con determinadas categorías antropológicas, al modo de instrumentos instrumentos de aprehensión de esa situación a que hacemos referencia. Por otra parte, el progreso en las investigaciones sobre el lenguaje permite unas posibilidades indagatorias que la Psicopatología clásica está lejos de deparar. El punto de partida sería el siguiente: si el análisis del lenguaje se precisa hasta extremo suficiente, en el lenguaje, en tanto que hecho, esto es, datum, se darían los dos requisitos que la objetividad cientificopositiva exige de modo indispensable, a saber: su comunicabilidad y su verificabilidad . El lenguaje, en efecto, en tanto «lo hablado», está-ya-ahí, como un objeto que se basta por sí mismo para su análisis e interpretación. Este objeto, que compone «lo hablado», puede concebirse como «estructura», al modo como proceden no sólo los lingüístas llamados estructuralistas propiamente dichos ( Saussure, Regnier, Benveniste, Jakobson, Hjemslev, etc.), sino tam bién los que proceden bajo otras postulaciones (lingüistas diacrónicos: Sapir, Whorf, Martinet, Freí, entre otros; gramáticos generativos: Chomsky, Halle, Postal, Foley, Harris, etc.). En todo caso, nuestro punto de partida no es el análisis lingüístico, sino la interpretación (hermenéutica), o sea, el significado. Lo cual supone: 1) que cada una de las partes significantes ha de ponerse en conexión con la totalidad significante (frase, período, etc.), y 2) que la totalidad significante ha de insertarse, como posibilidad, dentro de un contexto más amplio. En co conn b)

165


secuencia, cualquier interpretación - acerca de lo-que-alguien-dice que exceda de lo-dicho, esto es, que no remita, como equivalente significativo, o como implicación significativa, a lo previamente significado en 10-dicho puede ser rechazada como falsa 2 • En este sentido, e l análisis hermenéutico del lenguaje de un enfermo psíquico ofrece unas posibilidades que está lejos de mostrar la Psicopatología clásica, la cual, como se sabe, habla acerca de lo que al enfermo ocurre, es decir, piensa o siente, a través de lo que imagina uno --el observador, en este caso, auditor- que, en efecto, piensa y siente. Lo cual confiere, de entrada, un carácter subjetivo a las ulteriores aseveraciones que se hagan. -

tparole ) ),, resulta ser e) El lenguaje, en tanto «habla» tparole un rendimiento final de todo un largo proceso que le antecede, en donde se involucra no sólo el pensamiento, sino el conjunto de las actitudes, que a l mismo tiempo se le sobreañaden. Lo que llamamos «vivencia» es, efectivamente, mucho más que lo-dicho-acerca-de-ellapor el propio sujeto que la experimenta. En este sentido, e l ha bla es estrecha, o corta, para comunicar la totalidad de eso que hemos denominado vivencia. El análisis del lenguaje pone de manifiesto algo que la fenomenología de Husserl no se postuló: que la vivencia es incomunicable. Nos comunicamos a través del lenguaje, pero éste guarda respecto de la vivencia una relación restrictiva. «Lo ha blado» por una persona es trasunto de lo-que-le-pasa,pero l o-que-habla y lano existe una relación unívoca entre . lo-que-habla que-le-pasa. Del mismo modo, cuando hablamos de lo que está aconteciendo en la realidad externa a nosotros, es obvio que sólo podemos hablar no de lo-que-pasa, sino de lo-que-vemos (y creemos)-que-pasa. Por consiguiente, tampoco respecto de lo que se · da en la -realidad realidad externa a mí, existe una relación unívoca, puesto que esa realidad externa de la que hablo está condicionada por las siguientes dos cosas: 1) por el hecho de que, cuando hablo de ella, hablo en verdad de realidades internas: lo que acontece, y de lo cual hablo, es ya un acontecimiento

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internamente mío. Al hablar hablar de la lluvia hablo de lalluvia-que-veo, o sea, de mi-lluvia 3 , 2) por el hecho de que he de hablar con la lengua (tangue) que se me presta, que he adquirido en mi ámbito cultural, y, por tanto, me condiciona a hacer de la realidad la realidad que se me hace ver. Este condicionamiento de la realidad -de la aprehensión de la realidad, para ser exactos- por 'el lenguaje (preexistente) es un hecho que los lingüistas han podido probar hasta extremos de gran interés: así, mientras los esquimales tienen 3 3 denominaciones para los diferentes estados de la nieve, los habitantes de regiones desérticas llaman con idéntica palabra a la nieve en todas sus variantes, a l hielo, etc. 4• Contrariamente, los ára bes tienen varios centenares de palabras para referirse al camello, mientras los franceses sólo poseen tres 5 • Reténgase, pues, hasta qué punto el instrumento verbal que se nos ofrece nos determina, para limitarnos o ampliarnos, en la aprehensión de la realidad. Y para confundirnos: así, hasta el siglo XIII sustantivos y adjetivos se consideraban partes de la oración indif erenciables, es decir, idénticas 6 • De esta forma, igual categoría tenía para un sujeto decir «niño» que decir «bueno». En ambos casos, se refería a propiedades objetivas, es decir, referidas al objeto. Todavía la gramática al uso se presta a confusiones de este tipo. En la oración «el niño es bueno», «es bueno» se considera predicado (predicado nominal o atri buto) de «niño» (sujeto de la oración), cuando en verdad es atribución del sujeto de la proposición al sujeto de la oración: no es una propiedad del niño, sino una atribución a l niño de una propiedad del sujeto que ha bla (inherente a sus convicciones, jerarquía de valores, etcétera). Ahora bien, se puede dudar acerca de que determinado ser humano es efectivamente niño y no adulto, pero en cualquier caso es fácil lograr la convención, relativamente compartible, que nos haga concordar a todos que ese ser. humano es niño y no adulto 7 • Pero es evidente que esta convención no puede ser tan inequívocamente alcanzada en lo que respecta a «bueno». Y pensemos entonces qué enorme diferencia puede exis·


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tir entre dos personas, una de las cuales es consciente de que la bondad no existe, sino que es una apreciación, personal o colectiva, pero en todo caso subjetiva, mientras que para la otra la bondad existe como existen las mesas, las sillas y los niños 8 • Aná A ná lilisi siss se secu cu en ci cial al

Todo esto no es más que una parcela minúscula del enjambre de problemas que surgen a poco que «el habla» se hace objeto de un análisis medianamente detenido. Nos importa la gramática en la medida en que nos es útil para comprender cómo de la abstracción que hace del sujeto que habla y del sujeto que escucha ha podido llegar a resultados que consideramos falseados 9 • Veamos esta oración: E. la «el ciprés es triste»

en la que «ciprés» es el sujeto de la oración y «triste» su predicado nominal. Veamos esta otra: E. h «el ciprés me parece triste»

en la que «ciprés» sigue siendo sujeto de la oración, pero «triste» no puede ser considerado al margen del «me parece», el cual me remite al sujeto que habla (elidido), no al sujeto de la oración. Observemos ahora qué ocurre si estas oraciones las convertimos en proposiciones (pro puestas): E. le El sujeto A dice «el ciprés es triste» al sujeto B. E. ld El sujeto C dice «el ciprés me parece triste» al sujeto D.

En (E. le) tenemos un sujeto, A, que «afirma» del ciprés; en (E. ld), un sujeto, e , que afirma de sí mismo ... Es, pues, a través del habla como concluimos que


168

el sujeto

e tiene consciencia de que la cualidad de triste

no propiedad intrínseca del ciprés, sino mera atribución. Consciencia que parece no existir en el sujeto A, para e l cual ser triste es cualidad del ciprés, homologa ble a la de dar peras el peral y manzanas el manzano. puede- que ese sujeto A, cuando se le Se me dirá que pue advierta, caerá en la cuenta de que tal cualidad 110 es del ciprés, sino una atribución. Pero aparte de que ello habría que demostrarlo -no cabe duda de que hay su sonn tristes, como los gita jetos para quienes los cipreses so nos sucios o los españoles valientes-, si nos atenemos al lenguaje, es notorio que se trata de dos formas de ha blar distintas; y distintas porque, como se verá, hablan de cosas diferentes. Por lo pronto, podríamos concluir que el sujeto A opera como si las cosas poseyeran las propiedades que les atribuye, de lo cual podríamos inferir una cierta tendencia al dogmatismo, o sea, lo que llamamos tendencia a la formación de prejuicios (actitudes y conductas prejudicativas), etc. En cualquier caso, los esquemas estructurales que pueden construirse, en los que queden representados los vectores de referencia, son com pletamente distintos. He aquí los mismos: es,

E . 1e

e l sujeto A

t

t

t

dice

:-¡

n~r

"el ciprés es triste"

t

¿

alsujeto B

...

en la que la oración entrecomillada aparece como estructura objetiva en su totalidad, que se intenta -lo consiga o no- proyectar (comunicar) íntegramente sobre B . Por el contrario, en E 11

el sujeto C

dice

" el ciprés

me parece triste"

a l sujeto 1

j


·

169

la oración entrecomillada es subdividida, y hace referencia, primero, al objeto; «ciprés», luego a ese otro objeto, que es «el propio sujeto» e de la proposición; la proyección que sobre D se intenta es doble, en el orden cuantitativo, y aparece más adecuada, cualitativamente, a l carácter asimismo cualitativo de la realidad total. Con otras formulaciones, a las cuales podría reducirse ambos esquemas, en (E. le) el sujeto A dice que es un ciprés + dice que es triste; mientras en (E. lf) el sujeto C dice que es un ciprés + dice que le parece a él (dice de él) que es triste. Obsérvese la justificación del proceso reverberativo a que se hace referencia en (E. Ir), Aná lis lisis is hermenéutico

Las líneas expuestas componen las bases de un análisis sintáctico .que abren la puerta a l ulterior análisis hermenéutico. Al objeto de estandarizar éste, hemos ideado un test proyectivo (T. H. P.) 10 que ofrece las siguientes ventajas: a) estímulos fijos que permiten contar con dos constantes en el conjunto de variables que e l sujeto de la prueba ha de ofrecer; estas constantes son, en primer lugar, una imagen siempre la misma, y , en segundo lugar, una forma de preguntar o requerir, también siem pre idéntica («¿qué es esto?»); b ) escasos elementos como composición de los mismos estímulos, lo que confiere a l test el carácter de un experimento relativamente sim plificado. Así, por ejemplo, ante la lámina que ofrece el dibujo de la cabeza de un hombre se pueden obtener, entre otras, las siguientes respuestas: E. 2. «El dibujo de la cabeza de un hombre». b «La cabeza de un hombre». e «Un hombre». d «Una estatua». e «Un muerto». r «Un indio» . ... etc.

170


Pese a la parvedad del estímulo, el número de las res puestas obtenidas permite una agrupación en más de doce tipos de contenidos. Pero la mayor parte de las veces tales respuestas se dan con una forma cuyo análisis es tan importante como el del análisis del contenido mismo. He aquí unos ejemplos: E. 3 a «El dibujo de la cabeza... cabeza... no sé... de un viejo parece... está como ciego». b «La cabeza de un hombre, que creo yo que está enfermo». e «Me parece un hombre del campo... serio... no sé, como muy huraño». ... etc.

Aparte el contenido de las respuestas, parece obvio que las proposiciones expuestas de (E. 2a) a (E. 2r), denuncian el nivel en que la realidad del objeto es aprehendido por el probando. Mientras que en (E. 2a) hay una aprehensión objetiva, esta última se pierde gradativamente en las sucesivas respuestas. En (E. 2b) y (E. 2c) el probando se acerca a la realidad abstrayendo de antemano los elementos infraestructurales infraestructurales de la misma e interfiriendo ya, con su actitud preconcebida, la mera aprehensión de la realidad. Pero en (E. 2d) y (E. 2r) es legítimo presumir que el grado de interferencia en la aprehensión de la realidad es de tal índole que su incidencia domina sobre lo que el objeto es, falseándolo definitivamente. No obstante las condiciones que estimábamos ideales para un experimento, el test resulta muy complejo, si se pretende analizar suficientemente. La respuesta se analiza no sólo en lo que respecta a la simple dación de contenidos, sino a la totalidad de la estructura sintáctica. Ahora bien, ésta es mucho más compleja cuando se trata del habla de un lenguaje «mal hecho», como es el - caso . del se -si «espontánea». La respuesta siguiente atiende al hecho de que analizamos partículas, titubeos, anacolutos (anapodotón y anantopodotón), fragmentos de lexemas, etcétera- es tan sólo un ejemplo de la complejidad de la respuesta (en los tests proyectivos de uso más común,


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el Rorschach, el T. A. T., etc., la respuesta

simplificada por el experimentador, seleccionando de entre la totalidad del material). es

E. 3 d «¿Esto?... ¿Que qué es?... Bueno, un hombre... No, un hombre, no, el rostro de un hombre, o la cabeza, que está así... me parece a mí que está como muerto, o con una expresión como la de un muerto, porque tiene los ojos como medio cerrados... Es un hombre del campo, ru ... como bruto... No sé que más ... Es un dibujo bien hecho, pero horrible.»

La reflexión detenida sobre el material lingüístico aportado en el lenguaje mal hecho (lo hablado) nos ha deparado la siguiente conclusión: en la comunicación entre dos personas se dice más de lo que tanto el hablante como el oyente creen haber dicho y oído respectivamente. Ocurre que, por economía del organismo, más que atender a lo dicho nos limitamos a : sobreentender, sobreentender, para seguir adelante, lo cual es una fuente de inentendimiento, equívoco y malentendido. En otro orden de cosas, el análisis de frases entresacadas de la conversación diaria nos confirma en la suposición de que e l significado sólo puede lograrse entreviendo el uso del lenguaje, según afirma ban Wittgenstein y los epígonos de la filosofía analítica (Ayer, Wisdom, etc.); es decir, atendiendo a cómo funciona una palabra o una sintagma en la totalidad del contexto. He aquí un ejemplo que puede ser útil para comprender el modo como procedemos: Una mujer llegó al dispensario acompañando a su hijo de veintiséis años. En la historia clínica de éste figuraba el da to de que el marido de ella y padre del enfermo abandonó el hogar apenas nacido el hijo. Se le preguntó, entonces, por qué creía que el marido la había abandonado. Ella respondió simplemente: E. 4 a «Una lo lió

y

lo puso como una chiva.»

Se trata de analizar esta proposición como expresión de la situación de ella respecto de una realidad (aban-

172

Carlos Castilla del , Pino

dono del marido). ¿Qué ha querido significar esta mu jer con esta proposición? Denominaremos a la amante («una») con la letra A . La primera aproximación puede enunciarse así: E. 4 b El es irresponsable: A es responsable.

La expresión es tajante y, por tal motivo, se puede concluir que la situación es vista sin otra alternativa. O sea, que: E. 4 c El es totalmente irresponsable, A es totalmente responsable. una a conexión entre Pero en la proposición inicial hay un se él A, que expresa mediante la cópula entre esa «una» y el «lo» referido a l marido. Por tanto, la proposición es causal: ·

y

E. 4 d El es totalmente irresponsable, luego A es totalmente responsable.

Mas en la proposición no está excluida ella, la esposa, puesto que es el sujeto que la enuncia, de modo que, en una segunda aproximación, podemos deducir: E. 4 e A es totalmente responsable, luego él es totalmente irresponsable, luego yo fui totalmente irresponsable (en el sentido de «no tuve que ver en ello).

En una tercera aproximación alcanzamos a ver, en la misma proposición inicial, lo siguiente: la responsabilidad de A es de haber enloquecido a l marido. Pero, naturalmente, no en su acepción literal de haberle provocado una locura parangonable a la del loco habitual. Por eso, se dice «como una chiva», que es una expresión mediante la cual se define a aquel que «pierde la cabeza» sin haber perdido, de hecho, la razón. Por consiguiente, la irresponsabilidad de él parte del hecho de

Vieja

y

nueva psiquiatría

173

que «perdió la cabeza» hasta el extremo de ponerse «como una chiva» y hacer esa «locura» q,ue es abandonarles a ella y a su hijo. Mas tampoco la expresión «como una chiva» es utilizada en el sentido metafórico de que fuese una «locura de amor». No. Se trata de algo distinto: él se puso «como una chiva» po rq ue A «lo lió». O sea, que sólo en virtud de las malas artes de las que se sirvió pudo A llevárselo a él.~De forma que: E. 4f El fue «liado» por A. A «lo puso como una chiva» a él: por eso, él me dejó a m í . ·

•

Sólo en virtud de la «complicación» de que fue objeto él por A, ésta pudo conseguir arrastrarlo al abandono del hogar. En consecuencia, esta mujer salvaguarda su conciencia de sí como esposa, como mujer misma incluso. Las expresiones «lo lió», «como una chiva», contienen un ingrediente irónico, despectivo para A. Ella, la es posa, no puede proceder como «una cualquiera», al modo que es A. Por tanto, la irresponsabilidad de la esposa aparece concomitante con el orgullo de ella, que podría formular así: E. 4 11 Yo no he sido vencida por A. Sólo porque A «lo lió» y «lo puso como una chiva» consiguió consiguió llevárselo llevárselo a él. De no ser así, no hubiera podido quitármelo.

Con ello" se cumple un doble cometido: por una parte, ella, la esposa, es irresponsable en todo y por todo, y sale al paso de eventuales sospechas de que quizá no hiciese todo lo necesario para hacer agradable la vi~ del hogar para él; por otra parte, queda a salvo de l a posible inferioridad que podría derivarse para ella al preferir él como mujer a A. Por tanto, todo este com plicado proceso de distorsión de la realidad -abandono del marido- se verifica, y aparece verificado en su pro. posición, para eximirse de toda culpa y para eximirse


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de toda depreciación como mujer. Por ello ha logrado evitar una doble fuente de depresión -la culpa y su inferioridad- ante e l hecho concreto y desnudo que reza así: •

E. 4 & El se enamoró de A, luego la prefirió a mí. ·

'9\.ceptar esta realidad tal cual es llevaría consigo tanto la depreciación de ella como mujer frente a A, cuanto la posible culpa de ella en la provocación del abandono del hogar por el marido. Es evidente que ella no la acepta, puesto que ha necesitado edificar esa hipótesis inverosímil del «lío» y enloquecimiento subsiguiente. Ella está, pues, negando la realidad. Y la niega porque «no podría» tolerarla. La negación de algo implica su existencia previa, de lo contrario la negación no tendría sentido. Yo Yo no puedo negar ahora que «no es verdad que estoy jugando al fútbol», no ya por el hecho de que en realidad estoy escribiendo, sino ante todo porque esta afirmación no ha sido hecha por nadie, puesto que estoy solo. S e niegss niegsslo lo que de alguna manera existe, bien porque es un hecho, bien porque se dice (se da como u n hecho), aunque no sea verdad. Por ,consiguiente, de esta proposición enunciada por esta mujer en (E. 4a), mediante la cual ella niega toda responsabilidad, podemos concluir que en ella misma se ha dado de alguna manera y alguna vez conciencia de su responsabilidad. La realidad que ella no acepta no es, pues, en última aproximación, · la antes enunciada en (E. 4 h) : El se enamoró de A, luego la prefirió a mí.

sino esta otra: E. 4i Yo soy responsable; luego ha sido por m í (bien por mi culpa, bien por mi menor atractivo que el de A) por lo que él me abandonó.


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Esta realidad, del abandono de él por «responsabilidad» de ella, es la que no puede aceptar, y la que se obliga a deformar. Su irónico desprecio, implícito en la fácil explicación contenida en la frase («lo lió», etc.) dicha, es la defensa que ella construye frente a la depresión que la arpenaza, En tanto que orgullosa, merced a la ocultación de su despecho, no se deprime. Pero su orgullo nos está mostrando, a su vez, la depresión de fondo. Si se . repara en el análisis ejemplarizado que acabamos de hacer, podemos distinguir dos extremos: por una parte, «lo dicho»; por otra, lo que pa ra nosotros eso que ha sido dicho significa respecto del sujeto. Si estos dos extremos estuviesen de hecho separados, es obvio que e l análisis efectuado podría reprochársele no ser otra cosa sino la superposición de «nuestras» significaciones -esto es, las del observador o auditor- sobre la afirmación dada en (E. 4a). En este caso, se trataría de una mera interpretación subjetiva, desprendida ya de la objetividad dada en la frase (E. 4a). Mas, según creo, no es así. Cualquiera de las interpretaciones dadas en las restantes ocho formulaciones remite de nuevo a la afirmación dada en (E. 4a), y puede comprobarse con sólo contraponer contraponer cualquiera de ellas a la afirmación de la protagonista. No es preciso -salvo por razones didácticas- seguir paso a paso el proceso aproximativo, de interpretación progresiva, que hemos hemos efectuado. Cualquiera de las formulaciones inferidas puede ser directamente contrapuesta con la proposición original, y en esta contraposición verificar su corrección o incorrección. Pero aún hay más. Cualquiera habituado a la reflexión semántica puede inferir de ésta alguna suerte de consideraciones de orden cultural. Así, por ejemplo, para quien conozca los modos de expresión del andaluz no le parecerá extraño, en primer término, la pertenencia de esta expresión a la clase media y, por cierto, al sexo femenino. «Como una chiva» es, en cierto modo, una expresión «delicada» que un andaluz varón no emplearía. Al propio tiempo, «volverse como una chiva» en relación con una mujer es, hasta cierto punto, punto, típico de un modo .....

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de expresión de clase media baja. Las clases más altas son más lúcidas respecto de la responsabilidad del VflrÓn en esta clase de aventuras. Son precisamente las clases más bajas las que consideran a la mujer como provocativa respecto del varón, a quien por principio se le concede una cierta mesura y resistencia, y, de proseguir la seducción, la «caída» inevitable. El carácter seductor es más bien conferido a la mujer que al hombre, cuando menos en la iniciación y, desde luego, en el hecho de inducirlos a acciones más trascendentes. Por otra parte, la conservación del rol de esposa, incluso abandonada para siempre, se mantiene, con esta actitud orgullosa y des*'preciativa, en forma de conducta intachable. Merced a este rol así representado, y a despecho del abandono del marido, ella se ve obligada a vivir de acuerdo a pautas sociales propias del medio. Tanto más el marido ha mostrado su independencia cuanto más sujeta se ve ella a la pauta institucional: «soy una mujer casada, a pesar de todo». La respetabilidad de su conducta hace más y más culpable a los otros (amante y marido) de su situación y, por consiguiente, menos y menos culpable a ella. El J.*estigio en su medio se mantiene gracias a esta conducta. ¿No daría que hablar, en sentido opuesto, si a ella se le hubiese sospechado tan siquiera alguna aventura, incluso luego de haber sido abandonada? Pero en el análisis que acabamos de hacer se habrá podido advertir que no sólo tenemos en cuenta lo afirmado o negado en la proposición exteriorizada, sino también la oculta significación que se contiene en «lo que no se ha dicho». ¿Por qué es esto así y por qué lo consideramos como un dato significativo, es decir, positivo? Desde un punto de vista interpretativo posee significación tanto lo que se afirma expresamente como lo que se niega implícitamente con esta afirmación. Por ejem plo, con la afirmación «X dice amar a B» se habla tanto de que «X dice amar a B» cuanto de que «X niega no amar a B». Cualquiera proposición predica explícitamente con lo que realmente dice, y también mantiene oculta, sin decirla, la contraria. La negación de la proposición


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opuesta («X niega no amar a B» ), que no se dice, está presente en la afirmación enunciada. Ahora bien, lo importante no es el hecho -que concierne a la lógica de una propos proposició iciónn- de que una pro posición enunciada sea verdadera o errónea, porque en este caso no se involucra e l sujeto más que en el plano exclusivamente intelectual. La afirmación 5 + 4 = = 1 O es errónea, pero, aparte de expresar la ignorancia de quien la enuncia respecto del saber sumar, la cuestión no tiene otra significación para nosotros respecto de él. Es cierto que niega que 5 + 4 = = 9, pero la cosa no tiene significa ción psicológica alguna, salvo, como he dicho, en lo que concierne a su escasa formación aritmética. Supongamos, por el contrario, que de la consideración de que X me pidió dos pesetas ayer y hoy otras dos, saco la conclusión de que me debe cinco. Parece traslucirse ahí, con este error que me beneficia, que mediante la negación de que 2 + 2 = = 4 trato de obtener pla lann o un rendimiento a mi favor. Lo qu quee interesa en el p hermenéutico es la verdad o error de la pr prop opos osici ición, ón, no pa ra detenernos en la valoración de la verdad o error sinoo pa ra introducirnos en las motivaciones de la misma, sin que justifican la verdad o error de la pr prop opos osici ición ón enunciada. ¿Cómo es posible que se haya llegado a ello?

En términos generales podemos decir: lo que se dice puede ser verdadero o falso. Si es verdadero, también la negación de lo contrario, que no se dice, es verdad. Si es falso, también la negación de lo contrario es falsa, de lo que se deduce que lo verdadero entonces es la afirmación de lo contrario. Por ejemplo: E. 5 . 1. S i «X dice amar a B» es una proposición verdadera. 2. «X niega no amar a B» es, por consiguiente, también también verdadera. 3 ; «X dice no amar a B» es, pues, falso.

En esta serie de proposiciones la tercera no ha sido dicha, pero está contenida en la primera, precisamente por su carácter de opuesta. Para una primera proposi-

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'


ción verdadera vale el principio de no contradicción. S i «X dice amar a B» es verdadero, «X dice no amar a B», es falso. Del mismo modo: E . 5 b 1 . S i «X dice amar a B » es una proposición falsa. 2 . < < X niega no amar a B » es, también, una proposición

falsa.

3. «X dice no

dadera.

'

amar a B » es, entonces, la proposición ver-

Tampoco en esta serie de proposiciones la tercera ha sido dicha, pero está contenida en la primera, también por su carácter de opuesta, Asimismo, rige aquí el principio de no contradicción. S i «X dice que ama a B» es falso; «X dice que no ama a B» es lo verdadero. Lo que a nosotros importa no es que la proposición inicial de la serie (E. 5b) sea falsa a través de un proceso lógico, sino que es falseada. Claro está que aquí no atendemos a la mera apreciación intelectual y, por ttnto, al error error intelectivo del sujeto que la enuncia. Aquí está comprometida la totalidad de la persona -sujeto de propos posición ición-- e implica a toda ella en el proceso de la pro falseamiento que se concreta luego en la proposición. La falsificación obtenida -la «falsa conciencia»- ha de bido tener lugar mediante un proceso más o menos determinable, merced al cual la realidad aprehendida es tergiversada, y se actúa sobre ella con esta tergiversación. El error es una cosa y la mentira es otra. El error interesa como tal al lógico; la mentira, a l ps psicól icólog ogo, o, 1 1 en la medida en que ella está condicionada por la si situ tu ación del sujeto, y excede del mismo, al antropólogo.

Tras la mentira (posible) que se dice se oculta la verdad de lo que el sujeto.piensa sujeto.piensa o siente. Ocultación no es, por tanto, inexistencia. Quien dice o hace algo no verdadero, por ejemplo, mostrar cordialidad a quien, sin embargo, odia, está precisamente muy lejos de no contar con la existencia de ese odio; se limita, simplemente, a disimularlo y precisamente con expresiones de significado opuesto. Lo que está oculto ha tenido que

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ocultado, y esto sólo es posible mediante un proceso intrapersonal de negación de lo existente. Pues bien, para ocultar lo que me importa he de cubrirlo con algo que lo enmascare, lo ocultante, que por su misma falsedad puede revelársenos como indicador de lo que oculta; La cordialidad se nos aparece falsa a través del «esfuerzo» que ha de hacerse para mostrarse como tal y que, de alguna manera, nos revela -acaso por su «pasarse» en ella- un indicio de lo que oculta. El ladrón que es sorprendido in fraganti puede transformar la seriede actos que habían de conducirle a la sustracción de la estilográfica en una simple palpación de nuestra solapa, con la mira aparente de justipreciar la calidad del tejido ... Hay siempre, en toda falsedad, una presencia de ella, visible en una mente educada, que hace posible la inferencia, como indicio a l menos, de la verdad que tras ella se oculta. Para una consideración objetivista, no dialéctica, esta consideración de lo oculto como existente y, por tanto, como significante, aparece como desdeñable. Y, sin em bargo, no cabe duda de que en este desdén se esconde una superficial estimación de la realidad como sólo lo aprehendido. La realidad está ahí, como dada, al margen
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proposiciones de apariencia significativa elemental. Frases como la de un padre a su hijo, de diecisiete años: E. 6 «A cualquier edad, pero sobre todo a la tuya, es conveniente frecuentar los sacramentos»

que nos reveló la sospecha del padre de la masturbación inveterada del hijo, así como la ansiedad del padre mismo en este respecto. O las de un joven de veinte años que, al decirnos: E. 7 «No he sido nunca deportista, a pesar de que me gustaría y lo considero conveniente»

denunció, sin quererlo, la existencia de tendencias homosexuales encubiertas (confirmadas luego en el análisis de respuestas del T. A. T. y en sucesivas entrevistas), así como el temor de que, de . sus meros rasgos corporales, se pudiese derivar esta inferencia por los demás. O la de una señora casada, que, al hablar de su marido, añadió respecto de ella, ejemplarizándose: E. 8 «Y «Yoo no miro a otro hombre que no sea él»

•

que nos demostró la existencia, tras sus celos, de la necesidad de autoexculparse de instancias eróticas respecto de otros hombres, aunque fuertemente reprimidas. A continuación exponemos la serie hermenéutica inferida de este sintagma: En primera aproximación, esta proposición puede hacerse extensiva de esta forma: E.

8a

A dice «yo no miro a otro hombre que no sea él rido)» a B (médico).

(mi

ma-

' Tal proposición es, en tanto que afirmación de lo que niega, imposible; por tanto, falsa: no es posible que no haya «mirado» a otro hombre que no sea su marido, sí «mirar» se identifica con «ver». Para que no sea contradictoria para B, y, en consecuencia, incomprensible,

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inverosímil, demasiado fuera de la realidad, etc., A tiene que dar al verbo «mirar», seguido del complemento («a otro hombre»), una acepción específica, que sabe que B entenderá sin mayores perífrasis. Por ejemplo: E. &

«Yo no contemplo a otro hombre (en tanto que persona «Yo de sexo opuesto al mío) más que a mi marido».

Pero esto entraña las siguientes dos cosas: E. B e l. Que hay otros hombres a los cuales podría «mirar» (en el sentido implícito que le confiere a este verbo). 2. Que se niega a «mirar» (puesto que «verlos» admitimos que ha de verlos).

Ahora bien, la negación de algo es e l reconocimiento · de la existencia de ese algo. Luego: E.

Hay otros hombres a los cuales ha «mirado». Por eso, 2. Necesita negar que los ha «mirado».

8 d l.

«Haber mirado», «necesitar negar haber mirado», surgen en un presente determinado, en este en el que es- : tamos hablando. Por tanto, no se refieren a un pasado; de aquí que la proposición se enuncie en presente de indicativo. En consecuencia: E. B e l. Hay otros hombres a los cuales «miro». Por eso, 2. Niego que «mire» a otros hombres.

Esta necesidad de negar haber «mirado», de negar «mirar» ahora, se provoca en la relación A-B, es decir, de ella con e l médico. Ello implica lo siguiente: E.

B E

1. Que del hecho «A mira a otros hombres», A deduce que es culpable. 2 . B ha de pensar que «mira» a otros hombres; luego la ha de considerar culpable. E n consecuencia, 3. Niega a B «mirar» a otros hombres.

Por tanto, la necesidad de negar (ante B) surge del hecho de que A proyecta en B la sospecha de que B adi-


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vina que A «mira» a otros hombres· que no son su marido. O sea, la necesidad de negar ante B revela: 4. Que «mira» a otros hombres. Que es culpable por ello. Que ¡>uede ser su «mirada» adivinada y puede ser vista como culpable. 7. Que teme sea adivinada y por tanto teme ser culpada. 8. Que precisa defenderse contra esa culpa que posee. 8 . l. Ante los demás, en este caso ante B . 2. Ante sí misma. 5. 6.

Veamos cómo se obtienen las inferencias (E. 8f 8.1) y (E. B E 8.2): En la proposición (E. 8) se antepone el pronombre personal yo. En nuestro idioma tiene un carácter pleonásmico la mayor parte de las veces. Podría haberse suprimido el pronombre personal y decir «no miro ... » . ¿Por qué no se suprime? A mi juicio, porque le interesa recalcar el hecho «no mirar »referido específicamente a ella. O, con otras palabras, estatuir la diferenciación entre ella y las demás: Yo-las otras. O sea que: E. 8, 1. Hay algunas que «miran» a otros hombres que no son su marido.

2. Y Yoo no soy de estas. 3. Yo Yo solo «miro» a mi marido.

Quiero decir que la función pleonásmica del pronom bre yo tiene aquí el sentido de remarcar la diferenciación, no ya en el orden de la acción concreta de «miran>, sino en el de no-ser-como-las-que-mir no-ser-como-las-que-miran. an. La racionalización suscitada puede resumirse de este modo: E. 8 h No sólo no «miro» a otros hombres, sino que no soy de las que «miran» a otros hombres.

Esta última conclusión, mediante la cual se infiere que la negación de una acción concreta tiene carácter plural, y que, por tanto, se eleva a la categoría de abstracta (no ser como ... , o ser como), que formulamos en (E. 8h),


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viene dada por lo siguiente: «otro hombre» es una expresión genérica. No afecta a «un hombre» en particular, sino a «los hombres» en general, del mismo modo que cuando decimos «el español es moreno» nos referimos a los españoles en general. Por eso, de lo que trata de excul parse no es de «mirar» concretamente a determinado hombre, sino de ser-mujer-que-mira-a-los-hombres. Si damos por válidas las anteriores aseveraciones, es posible preguntar ahora esto: ¿de qué se culpa? Y res ponder simplemente: del mero «mirar». Está claro que, para ella, el simple «mirar» es ya culpa, culpa que, anteriormente, ha podido reconocer y reprochar en aquellas que «miran» -cuando ni tan siquiera «mirar» de biera bierann- teniendo a su marido. Ahora bien, «miran>, incluso en la distinta acepción que hemos aceptado del verbo «ver», es una acción· coartada, inhibida." «Mirar» equivale aquí, no a suscitar el ser, además, mirada, sino simplemente el ver de cierta forma, contemplar con algún deseo, etc. Ni eso siquiera es permisible. . Hay que inferir, pues, que la represión de esta mujer es especialmente intensa y que la vive en su doble vertiente, personal y social. O sea, que: E. 8 1 l. No «miro» porque no debo «mirar». 2. No «miro», porque no debo ser como esas esas que «miran».

O, con otras palabras: 3 . Si «miro», soy culpable. 4. Si «miro», soy como las que «miran». ·

Precisa, pues, tanto la estimación de sí misma en este respecto, cuanto la conservación de la estimación de las demás, que las que «miran» no poseen. Pero si la paciente ha precisado montar todo ese sistema de racionalizaciones para defenderse, exculpándose, de haber «mirado» a otros hombres, es porque su marido no le basta, o su marido le resulta menos deseable que otros hombres, etc. Y en su proposición inicial

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(E. 8) se contiene, también, tanto la defensa frente a la depreciación que la culpa por «mirar» le provoca, cuanto la necesidad de defender a su marido de la depreciación que ante B le alcanzaría por preferir, desear, etc., a otros hombres. Es legítimo inferir que esta frase haya sido pronunciada dentro de un contexto en el que, ante &, ella hubiera podido insinuar de algún modo una depreciación del marido, de modo tal que, en consecuencia, se dedujese, a renglón seguido, lo natural que sería el que ella procediese a la acción de «mirar» 1 1 • Espero que estos dos ejemplos que acabamos de ex poner puedan ser útiles en orden a la demostración de los resultados que el análisis hermenéutico puede, ofrecer para la dilucidación de las motivaciones profundas de la conducta. Es fácil objetar, no obstante, el hecho de que espontáneamente, y de modo empírico, verificamos análisis hermenéuticos en nuestra vida cotidiana, seleccionando, de entre lo que oímos, lo que tiene, para nosotros, mayor relevancia semántica. Pero tal proceder es discutible por las siguientes razones: 1) la selección hecha por el oyente se constituye en significativa respecto del oyente mismo, no necesariamente del hablante; de esta forma, e l análisis hermenéutico, que parece hacerse sobre lo dicho (por el otro), se refiere, en tal caso, a lo-oído, y concierne, pues, al oyente, que ha hecho una selección de entre todo lo-oído, del mismo modo que en un test proyectivo se selecciona sobre la totalidad de lo-visto 12 ; 2) si bien es cierto que aquel que atiende más a estos respectos muestra ser lo que, para entendernos, llamaríamos más observador, o más atento, o más perspicaz, si no se está suficientemente precavido, pa sa n muchas cosas ante nuestros ojos u oídos sin aprehender la totalidad del mensaje, que se nos comunica bien a pesar del que nos habla; 3) que en última instancia de lo que se trata es de introducir un método que, independientemente de que ofrezca mayor extensión interpretativa, haga factible el análisis mismo con rigor. En suma, se trata de aplicar la deducción, no la intuición.


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Le ngua ng uaje je y depresión

Como suele ocurrir en trabajos de esta índole, en los que se intenta mostrar los resultados en un capítulo concreto, obtenidos con un método todavía inédito, la introducción resulta en extremo desproporcionada frente a lo que fuera el objeto mismo del tema. Me parece que ello es inevitable, sin embargo. Veamos ahora de manera sucinta qué nos ofrece el análisis hermenéutico en los síndromes depresivos: En primer lugar, la pobreza de indicativos. Un enunciado cualquiera, como los que verificamos de modo reiterado en una conversación ' o al situarnos ante esta realidad que es el test (T. H. P.), se compone de dos grupos de elementos: indicativos y estimativos (I y E, respectivamente). Los I son aquellos lexemas o sintagmas que tienden a constatar la realidad: «esto es un hombre» o «esto es una mesa» son ejemplos de I. Los I son verdaderos y fal falso soss (v y f, respectivamente), según formulen enunciados verificables o no verificables pa ra un determinado uso en un determinado nivel de la realidad.

Decir que «esto es papel» es estar en la realidad, y es un Iv, porque el nivel de la realidad que se exige, para s obre parámeel probando y experimentador, se mueve sobre tros de uso de este objeto, distintos al que se obligarían ambos si fueran, respectivamente, alumno y profesor de Química orgánica, por ejemplo 1 3 • Pero además de los I existen los E, es decir, lexemas juicios ios de valor que el sujeto o sintagmas que denotan juic de la proposición lleva a cabo sobre la realidad. Cuando decimos que «este cuadro es fenomenal» o «este cuarteto me parece soberbio», el sujeto que habla emite, además de I (juicios -verdaderos o falsos- de hecho), jui falso lsoss (v y f). cios de valor. También son verdaderos y fa Recordemos que en (E. 1 ), «el ciprés es triste», está constituido por un Iv+Ef, mientras que en (E. 2), «el ciprés me parece triste», triste», está constituido por un Iv+ Ev. Recordemos también las inferencias obtenidas del análisis formal verificado entonces. '

·

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Los I denotan el juicio de realidad o la consciencia de realidad que el sujeto posee. Buena -utilicemos de momento esta expresión coloquial- en caso de Iv; fallida, en caso de If. S i tenemos en cuenta que los Iv o If pue p ar cial ci ales es ( t y P. respectivaden ser, a su vez, totales y par mente), según la cuantía de la realidad aprehendida, entonces es fácil inferir que la formulación que podemos estatuir sobre la consciencia de realidad del sujeto pro bando, a través del análisis formal inicial, es suficientemente fina . Los E denotan la consciencia de sí que el sujeto posee. En un Ev es obvio que @ 1 sujeto es consciente del carácter subjetivo de sus juicios de valor sobre las realidades que constata (verdadera o falsamente), y muestra que sus relaciones objetales son de índole tal -por decirlo así, «distanciadas»-, como para evitar la fusión de él con el objeto que impida conferirle a éste cualidades que en verdad no posee. Por el contrario, los Ef denotan un fracaso de l a conciencia de sí y una apropia ción indebida del objeto por una proyección intensa sobre él. Pues bien, en los depresivos hay una pobreza de I que se revela en la escasa cuantía de los mismos. La po breza de I está en relación con la cuantía de la inhibición frente a la realidad externa a él. Al margen de que el paciente sufra por su escasa penetración en la realidad, de la que a veces es consciente, el hecho -y esta es una segunda característica del síndrome depresivode que se acompañe de una parquedad, e incluso bloqueo, de E, revela que e l enfermo muestra un fallo decisivo en su capacidad para proyectar por fuera de sí, en los objetos, sus afectos, en forma de lo que denominatnos «intereses». En cualquier caso, en estas depresiones inhibidas, esa parvedad de E, incluso el bloqueo de los mismos, denota, como he dicho, su incapacidad para establecer relaciones objetales (incapacidad, cuando menos, actual; en ocasiones, los propios análisis de pacientes en los intervalos libres muestran que también preexistía, aunque en

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términos moderados). La pobreza de I que la precede confiere a los protocolos de depresivos un carácter pseudorrealista. Y, efectivamente, se ha hablado, y se ha hecho literatura, respecto de que la depresión, sobre todo si es mitigada, dota al sujeto de una capacidad para ver lo que las cosas son, en su muda realidad, precisamente por su distanciación del objeto 14 • Nuestros hallazgos muestran que no es por ahí por donde se obtiene el auténtico realismo, sino por la constatación de lo que las cosas son, tras el establecimiento de relaciones objetales amplias y profundas, pero, eso sí, conscienciadas como tales .ts. La prueba de ello la tenemos en un hecho singular: la aprehensión de la realidad, la consciencia de realidad, padece también en el depresivo por su incapacidad para «verla» como un todo, precisamente por la inhibición ante el objeto. El depresivo se defiende, literalmente, con su inhibición de una penetración más ahincada sobre la realidad. No estatuye apenas valoraciones (E) o ninguna valoración, porque, al fin, establecer un juicio de valor (E) sobre las cosas exige contactar directamente con ellas. Que esta inhibición es un mecanismo de defensa sobre el que, al propio tiempo, se tiene consciencia, y se intenta superar si la depresión no es demasiado intensa, lo demuestra la aparición de vectores denotadores de angustia ante e l aislamiento que el paciente percibe frente a los objetos que le rodean, en este caso el test. Esta angustia se revela en formulaciones de per plejidad, como partículas interrogativas, es decir, la presencia en el sujeto de instancias hacia el experimentador que le resuelvan el problema que la realidad le provoca. Es más, esta situación puede tornarse por sí misma una fuente de angustia y complicar la depresión. Así, en los depresivos angustiados vemos un, por decirlo así, espasmo ante el bloqueo de E: el paciente quisiera valorar, quisiera establecer relaciones objetales, pero no puede y , al mismo tiempo, es consciente de esta insuficiencia y se angustia. Una prueba más en favor de esto que acabamos de enunciar puede encontrarse en aquellos casos, tan fre.

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cuentes, de depresivos cuyo síndrome se somatiza, adquiriendo entonces un mayor o menor, pero siempre de algún grado, sentimiento de enfermedad en apariencia meramente corporal. El T. H. P. nos ha revelado cómo, bajo la racionalizada adopción de una enfermedad cor ps íquiui poral, el paciente vive su estado como trastorno psíq co. En tales casos, es por demás frecuente la obtención de respuestas que revelan el profundo trastorno de la aprehensión de la realidad, en forma de lo que llama par aindic dicativ ativ os (PI). Se trata de la extrapolación mos parain de sus propias experiencias internas al sujeto representado en la' lámina, en forma de proyección que emerge directamente del probando, en una identificación sin recato. Expresiones tales como: E. 9 «Y o no soy éste.» E. 1 O «A este le pas a lo que a mí,» E. 11 «Tiene una cara que es la mía, quiero decir, como la mía.»

son reveladoras de esto que acabo de ha~er notar 1 6 • Pero quizá lo más sorprendente de nuestra indagación en los pacientes depresivos, . dentro de este contexto, radique en el hecho de que la afectación de la aprehensión de la realidad supere incluso -¡contra toda «ra presun suncié ciénlnl->>- la de algunos pacientes esquizozonable» pre frénicos defectuales, especialmente si comparamos al depresivo con síndrome angustiosodelirante con el esquizofrénico .. Me refiero a los tan frecuentes casos de de presivos que cursan con un cuadro del tipo de los llamados delirios sensitivos de referencia, como reacción paranoide subsiguiente a una depresión. Como es sa bido, en casos tales, los autorreproches se externalizan y se convierten en alusiones a sus fundadas o sobrevaloradas culpas. En ellos se constata, con inusitada constancia, un disturbio de la consciencia de realidad de carácter total. El paciente verifica una proyección tan directa sobre el estímulo dado en la lámina, que le im posibilita verla como tal, esto es, como un objeto ajeno a él.

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¿Cómo explicar, sin embargo, el que, en contra de lo que cabría suponer de acuerdo a nuestros postulados ha bituales, un parafrénico sea capaz de comportarse más realísticamente ante un mismo test? A mi parecer, la explicación es la siguiente: en el de presivo, la interferencia de un estado de ánimo angustioso impregna la totalidad del proceso perceptivo, y perturba, aunque sea con carácter transitorio, la totalidad de los rendimientos de éste. Por el contrario, cuando a un parafrénico se le sitúa ante el test, de momento puede sustraérsele de su evasión hacia su sistema, de su huida al mundo por él mismo elaborado. De estar en la realidad, aunque sea por breves instantes, el rendimiento puede ser óptimo; lo que ocurre es que «la» realidad no le importa y , en cuanto puede, se escapa, sa be una vez más, de ella. El depresivo; por el contrario, sabe que está en la realidad, que su realidad es nuestra pro pia realidad, da interpretaciones falseadas sobre la realidad, se espasmodiza, incluso, frente a ella por la consciencia de su a-percepción, sin que en momento alguno, sin embargo, se le presente como alternativa huir hacia un mundo sistematizado gratificador. Esta aparente paradoja, que nos presenta la comparación entre ambos comportamientos, el del depresivo y el del esquizofrénico defectual, creo que significa -aunque ha sido tocado aquí con demasiada br brev eveda edadd- una fecunda aproximación a la Interpretación, formal y dinámica, de am17 • bos procesos 17• La génesis de la perturbación formal -que es la que captamos en e l primer momento del análisis- del de presivo, en orden a su alteración en la aprehensión de la realidad objetiva, puede vislumbrarse aún más cómodamente cuando se asiste, más que a la paulatina presentación del cuadro de estado (cosa no siempre factible por razones obvias), cuando asistimos a su remisión. ¿Qué ocurre respecto del análisis del lenguaje, constatado en los protocolos del test? En un primer momento, se amplía el campo de los I. La cuantía de los I se hace mayor porque la extensión

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limidel campo perceptivo se hace más amplia. No se limitan ya a una sobria constatación del componente quizá más ostensible del mismo, sino que se incrementa a ex pensas de lp. En un segundo momento aparecen ya acom pañados de E, es decir, de expresiones adjetivas o adverbiales, que denotan cómo el sujeto comienza a esta blecer «estimaciones», «valores», sobre los objetos; en suma, que la relación objeta! se inicia. Cuando el protocolo se formaliza y cuantifica -lo que permite una rápida e inmediata captación del conjunto de los rendimientos obtenidos-, las fórmulas obtenidas son ya, cuantitativa y cualitativamente, distintas. He aquí la serie de protocolos obtenidos con un paciente, a tenor de las variaciones de su estado hasta su remisión, con la lámina l.ª del T. A. T.:

E. 12. l. «Un nmo ... nada más.» ' 2. «Un niño y un violín.»

(obsérvese el mero carácter copulativo de los dos únicos componentes que detecta en la lámina, en sustitución de alguna partícula conectiva de otra índole: por ejemplo, con, ante, etc.). 3 . «Un niño que está mirando un violín.»

4. «Un niño que está contemplando un violín violín.. Está como si no pudiera tocarlo.»

Hemos tenido ocasión de constatar un hecho que juzgo de importancia excepcional para la intelección de la dinámica de los procesos depresivos. A través de 1 a formalización detectamos cómo el proceso ha mejorado formalmente, hasta lograr la recuperación de buena parte de su capacidad de aprehensión de la realidad: pero los contenidos de I y E revelan qu e . el paciente sigue operando -aunque ahora con dinamismos compensadores suficientes- bajo idénticos. conflictos que cuando se encontraba en el período de estado. En verdad, sigue estando enfermo en un profundo sentido. Las respuestas de muertos, de locos, de estatua, de máscaras, sometí-


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das al análisis hermenéutico, demuestran la presencia aún del conflicto que, internalizado, depara al paciente la consciencia, más o menos lúcida, de no ser normal, cuan pr o do menos en orden a una relación sujeto-objeto pro ductiva. Esta connotación tiene una significación doble: por una parte, para advertirnos que es ahora, tras la remisión del síndrome, cuando hay que atender a los específicos problemas del paciente, respecto de la reestructuración de su equilibrio psicodinámico; por otra parte, nos muestra que los criterios normalidad-anormalidad no tienen límites tan precisos como en nuestra mente intentamos establecer por una cómoda deformación de la realidad de la clínica. Basta un instrumento y un método de interpretación adecuados para comprobar que la psicosis como tal no · está está -por lo menos en lo que . concierne concierne a la depresión, a la cual nos estamos refiriendo- tan cualitativamente alejada del funcionalismo funcionalismo que denominamos 18 • «normal» Cada día estoy más convencido de que el concepto de remisión que utilizamos en nuestra operatividad clínica habitual ha de ser profundamente revisado, si pretendemos hacer de nuestra pr ax is psiquiátrica una actividad progresivamente más eficaz a todos los niveles. Fi na l

Hubiera deseado hacer esta exposición más demostrativa, exponer nuestra técnica de formulación; y, con detalle suficiente, el análisis secuencial y tendencia!, . la forma d e · estatuir índices que cuantifican correlaciones entre las variables con las que se opera, ejemplarizaciones del análisis hermenéutico en sintagmas extensos de depresivos, obtenidos tanto a través del T. H. P. cuanto de la entrevista directa. Está claro que ello no es posible en el corto espacio de que dispongo, aparte de que, en cualquier caso, se trata de una investigación en marcha, sujeta a múltiples discusiones y rectificaciones, así como

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Carlos Castilla del 1'ino

a mejora de las propias técnicas de formalización. Mi intención era, tan sólo, hacer ver cómo se orientan ahora nuestros trabajos, fundamentalmente con miras a la obtención de un método que permita e l análisis, a nivel científico-positivo estricto, es decir, objetivable por todos, de los rendimientos, normales o patológicos, que quedan expresados mediante el lenguaje. El análisis del lenguaje se ha tornado -coincido en ello con Roland Barthes- cuestión fundamental para cualquier orden de la actividad humana. Algunos psicosomatistas norteamericanos han hecho ver, tras la grabación de los cinco primeros minutos de la entrevista preliminar, cómo en tan escaso intervalo de tiempo el paciente ha suministrado ya un caudal de contenidos que inapercibimos casi en su totalidad. Esta experiencia puede ser repetida por cualquiera de nosotros. Yo mismo la he hecho con el grupo de colaboradores ·que que asisten a nuestro dispensario. Y en la discusión de esta información, en un primer momento denegada, vamos cayendo en la cuenta de cuánto de lo que nos ha sido dicho ha sido meramente oído, mas no escuchado, y, desde luego, no inteligido. Pero no sólo tenemos que reflexionar sobre lo hablado por los demás para descubrir la cuantía de lo significado en ello. Hemos de repensar sobre los usos mismos de nuestro lenguaje para depurarlo al máximo. Esto es importante, incluso para nuestro propio lenguaje de ps iquiatras, tan necesitado de que se prosiga la tarea de criba que Ryle y Ayer 19 , entre otros, iniciaron -sin ser ellos psiq psiquia uiatra trass- hace años. Porque la Psiquiatría, en su perspectiva psicopatológica, no será de rango netamente científico mientras los psiquiatras no seamos capaces de construir un lenguaje formalizado, un metalenguaje, análogo al que se ha sabido edificar en otros territorios del quehacer científico 2 0 • Recordemos que Condillac advertía que la ciencia no era otra cosa sino «un lenguaje bien hecho». .

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7. Aspectos psicosociológicos del alcoholismo *

Pa ra una conceptualización del alcoholismo

Es sabido de todos la dificultad para una definición del alcoholismo en la que queden incluidos desde la personalidad que de vez en vez requiere vehemente la ingestión de alcohol, hasta aquellos otros en los que la dependencia de la droga es de carácter . permanente y alcanza a provocar un deterioro crónico de la persona. Está claro que el carácter cuantitativo de la ingesta no es suficiente, puesto que todos somos sabedores de que hay adictos al alcohol que son, por lo demás, bebedores moderados (Keller). Lo que ante nosotros -o ante los familiares, alarmados en apariencia sin base suficienteles hace ser alcohólicos o estar en riesgo de serlo es el hecho de su actitud ante el alcohol. Por otra parte, tam poco se puede definir el alcoholismo atendiendo a la ·

* Redactado en 7

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frecuencia de la ingesta. Hay bebedores habituales que no son más que «gustadores de bebida», en modo alguno alcohólicos. Naturalmente que si pensamos que en tales casos no se trata de alcoholómanos, sino de aleohofílicos, de simples «gustadores de bebida», como hemos dicho, la primera reflexión que se nos alcanza es la de que, en cualquier caso, sería por demás imposible poner un límite -en orden a la cantidad de cada ingestión o a la frecuencia de las ingestiones-, pasado e l cual se dejaría de ser alcohofílico para ser, simplemente, alcohólico. Por idénticas razones no podemos aceptar la definición de la O. M. S., en la que el acento se carga sobre el hecho de la dependencia (« ... dependencia de un grado tal, que ... »), puesto qu e en tal caso lo imprecisable es e l grado, y a nosotros -digo nosotros en tanto que psiquiatras preocupados también, y quizá en primer término, por los aspectos sanitarios del problema -nos im porta detectar el alcohólico incluso en aquellas fases en las que la dependencia es -contrariamente a la definición de la O. M. S.- de un grado tal que, no obstante, podrá ser, pasado un tiempo, mucho mayor de lo que es ahora. Por el contrario, la definición que da -sin proponérselo- la E Enc nc ic iclo lope pe di diaa B ri ritá táni nica ca (edición de 1967) en la que se advierte de que «el estupor y el olvido (the stupor and the forgetfulness) que resultan de la excesiva dosis de alcohol pueden llegar a ser fines deseados por e l adicto», me parece que es interesante y cumple los requisitos que estímamos para la correcta conceptualización de lo que debe entenderse por alcoholismo. Porque una definición de lo que sea el alcoholismo debe incluir el minar y el majar, así como e l esporádico («casual») y e l permanente (crónico), el simple y el complicado (con episodios psicóticos agudos, con deterioros crónicos de la persona, con alteraciones secundarias en otros órganos distintos del cerebro, etc.). ·


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Nue N uest stra ra definición Llamamos alcohólico a todo aquel que busca la prov pr ovoocación de un cambio de su situación a través de la toma de alcohol. Esta definición implica: a ) que existe una situación que, más o menos claramente formulada por la pro pia perso pe rso na, na , resu re sulta lta ins opor op ortab tab le (des (d esde de no dese de sead ada, a, hasta ha sta intolerable) para el sujeto que la vive; b) que no pued pu edee ser cambiada, desde el sistema de referencias y de posibilidades del sujeto, por una acción ordenada y adecuada sobre la realidad; e) que, dadas las condiciones a ) y b ), ps iqu ism o ) , el modo más «económico» para el psiqu pe rson onaa resu re sulta lta ser se r la evas ev asión ión de esa realidad, de esa pers que incluye tanto la realidad externa como la realidad del pro pio · y o -su· conciencia respecto de su capacidad, porr ejemplo-, mediante los efectos que el alcohol pro po duce y que por razones de hábitat tiene a su alcance. A mí me pa parec rec e qu quee es este te co conc ncep epto to situ ac acion ion al de dell alcoholismo ofrece grandes ventajas sobre los meramente psico ps ico lóg ico icoss e incluso sobre los que atienden a los as pecto pe cto s so socio cio lóg ico icoss de dell mi mism smo, o, y a los cuales hemos de hacer referencia co n posterioridad. Es evidente evidente que aquel que cada vez que hubiese de dar una conferencia (aunque la diese, por lo demás, infrecuentemente) se viera obligado a tomar -tan solo en esos momentos y , po porr tanto, con requerimientos de dosis pe peque queña ñass- alguna copa de coñac, debe ser incluido, a efectos del análisis psico ps icológ lóg ico , en entre tre los alcohólicos, porque como síntoma -la devoción a la droga no es más que un síntoma- es expresivo en igual medida que aquel que precisa la ingestión de alcohol ante situaciones de uso, habituales. Noo ha N hayy qu quee co conf nfun undir dir la gravedad o levedad de un proceso con su existencia o inexistencia. - U n epiléptico es un epilépti epiléptico, co, aunque ciertamente leve, con sólo una crisis espontánea a lo largo de su vida. Y del mismo modo que la gravedad o levedad repercute en el enjuiciamient enjuiciamientoo social del paciente (un epiléptico de una sola crisis no contraindicaríaa la expedición del carnet de conducir, n i contraindicarí

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de l· Ymo Carlos Castilla del

siquiera precisaría de tratamiento; por tanto, a efectos sociológicos no sería prácticamente enfermo), un sujeto para quien la toma ·de de alcohol sólo fuera requerible en situaciones para él mismo excepcionales (por ejem plo, casarse, o dar una conferencia una sola vez en su vida) puede ser, a efectos sociológicos, prácticos, desdeñado como alcohólico. Pero no a efectos psicológicos. Recordemos que el planteamiento de Kinsey, por ejem plo, respecto del homosexualismo, es en todo punto semejante. La situación alcohol-actíng

Por tanto, ni toda ingestión de alcohol define por sí a l alcohólico (el mero gustador de bebida puede ingerir más alcohol y más veces que algunos alcohólicos: en U. S. A. sólo menos del 1 O por 100 de los bebedores son alcohólicos) ni toda situación conflictiva es por sí misma incitadora a la toma de alcohol. El concepto de situación -que hemos utilizado en otros trabajos nuestros- concierne a la relación del su jeto con la realidad (la realidad restante; puesto que, sin que ahora entremos en la necesidad de subrayar esta evidencia, el sujeto, la persona, es, naturalmente, parte, asimismo, de la realidad en que está). Para que exista el alcoholismo, esto es, para que una persona sea alcohólica, hace falta, pues, la conjunción de una realidad (ante la cual bebe) y la conciencia, más o menos oscura, de su incapacidad para la modificación por sí de ella. Es, pues, la situación la raíz del conflicto que en la persona se dramatiza y que, a l no poderse resolver por e l encaramiento, es decir, por la plena concienciación pra ra xi xiss adede la misma para la adopción ulterior de la p cuada, se intenta su falaz superación mediante la evasión -negación de la realidad, de la situación-, o mediante la adquisición de una pseudopotenciación de su persona que haga posible su acción sobre la realidad y, por tanto, la modificación de ella (beber «para estar en forma», para agredir, etc.).

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La adopción de la «situación» como clave del conflicto que específicamente se intenta soslayar o superar mediante la devoción (addiction) a la droga ofrece además la ventaja siguiente: no basamos simplemente la clasificación y catalogación de los sujetos mediante criterios falaces (como el de la cuantía o la frecuencia: ya hemos dicho que gustadores de bebidas pueden ingerir más alcohol que algunos alcohólicos; añadamos ahora que en determinadas circunstancias, a veces prolongadas, por ejemplo, las que deparan ciertas profesiones, se obliga a la frecuente ingestión de alcohol en dosis relativamente cuantiosas, sin que de ello se derive el que todos ellos sean alcohólicos), sino en atención siempre a la relación con la realidad y de la que deviene la situación. Así, podemos decir: hay sujetos que sólo en-ante situaciones inbabituales sienten la exigencia de eludirla mediante el alcohol, sencillamente porque sólo determinadas realidades sobrepasan el umbral de su capacidad de tolerancia. Hay, en el extremo opuesto, sujetos para los cuales cualquiera realidad, cualquiera situación suscita tensiones de tal naturaleza y cuantía que sobrepasan el citado umbral y, por consiguiente, se tornan bebedores habituales (alcohólicos, en e l sentido más estricto del término). En consecuencia: no hay situaciones espedficas que por sí sean más alcohol-acting que otras; cualquiera situación puede serlo, con tal de que resulte (en mayor o menor grado) intolerable para la persona que la vive. Así, por ejemplo, situaciones que para la mayoría de los sujetos podrían ser gratificadoras (recepción de un homenaje), pueden devenir en intolerables para otros, merced al hecho de que carecen de la capacidad -veremos luego este aspecto- para el dominio de la misma. O, dicho de otra forma: para conservar su dominio en la misma. Esta definición, pues, incluye -según creemos- a todos aquellos casos en los que la búsqueda de alcohol se verifica con miras a conseguir un cambio de su situación, al margen de la gravedad o levedad de ésta; al margen, también, respecto de la cuantía o frecuencia de la in-

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gestión. Por otra parte, ofrece unas posibilidades de intelección de la devoción a la droga que no está basada -como en las tesis psicol psicolog ogista istass- en la consideración de las «tensiones internas», ni en la estructura de la personalidad -como en las tesis psiquiátricas estrictas (estructura «psicopática» del alcohólico), o psicoanalíticas (carácter oralnarcisístico )-, sino también en la realidad -la estructura de la realidad- en la cual se encuentra situado. La realidad. No rmati rm ativid vid ad y alter alt erna nativ tivida idadd (Sny (S nyde der) r)

A la estructura de la realidad corresponden hechos tales como las normas del grupo, en las que hay que considerar instancias positivas o negativas (represoras) del tenor siguiente: en determinadas profesiones «es» im prescindible beber, así como en determinados momentos. Contrariamente, pese a las disponibilidades materiales de alcohol, las normas del grupo hacen apenas factible que la mujer beba, y el alcoholismo femenino es, entre nosotros.. una rareza. Los estudios llevados a cabo considerando el índice de alcoholismo en judíos e irlandeses ubicados en U. S. A. dan muestra de la relevancia de los factores culturales. No podemos entrar en el análisis de algunas de estas situaciones. Pero el carácter normativo de la ingestión afecta tanto al cómo y cuánto be be . Determinadas beber, como al qué y en dónde se bebe bebidas no serían apropiadas en determinadas situaciones: piénsese en cómo en 'una «fiesta de sociedad» sería inaudito -«imposible»- recurrir al aguardiente, mientras que se accede al whisky aun sin capacidad para degustarlo. Los ejemplos podrían multiplicarse, y parece imprescindible llevar a cabo un estudio antropológicocultural de las normas que rigen la ingesta de alcohol. Entre nosotros, un estudio de esta índole -que, sin duda, ofrecería perspectivas que trascenderían del marco propio del alcoholismo- reportaría probablemente la evidencia de innumerables subculturas en las que las nor-

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mas poseen la fijeza de un ritual más. Este análisis ofre facto ctore ress alt alter erna nativ tivos os,, cería acceso al conocimiento de los fa o sea, dado e l mismo tipo de tensiones que a un sujeto instaría a la ingestión de alcohol, ¿qué se hace por aquel otro que «no» puede beber, porque las normas del grupo se lo impiden o porque en el grupo mismo no se recurre al alcohol para este tipo de tensiones? Tendríamos así la posibilidad de establecer un estudio de Psicopatología comparada, en la que determinada pauta de conducta sustituye (como alternativa) a la conducta alcohólica ante un mismo tipo de tensiones psicológicas derivadas de situaciones, si no idénticas, sí equiparables. Estos «equivalentes» de conducta alcohólica que se eligen como alternativa de la ingestión de alcohol, ofrecen la posibilidad de detectar nada menos que el fenómeno de la dependencia - de la droga misma. ¿ES la dependencia de la· droga un fenómeno subsiguiente a la naturaleza de la droga, así como a las específicas alteraciones fisiológicas que su ingestión provoca? ¿O es la dependencia un fenómeno exclusivamente psicológico y se depende de la droga del mismo modo que se depende de aquella otra pauta de conducta que se eligió como alternativa? Cultura y concepción del mundo

Estos análisis son de una complejidad progresiva, precisamente porque obligan a penetrar cada vez más am pliamente en la particular realidad que constituye una cultura determinada (concepción del mundo, ideales, as piraciones reales del yo, etc.). Así, a título de ejemplo, llamaré la atención sobre la afirmación de Wikler acerca de las estructuras competitivas y no competitivas. En las primeras, en las que los ideales de acción son; como en Estados Unidos, los de primera magnitud, se «prefiere» el alcohol. En las segundas, en las que los ideales del grupo se precisan sobre la calma, la impasibilidad, el autocontrol, como en algunas sociedades asiáticas, se «prefiere» a los opiáceos, por ejemplo. Quizá por este

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camino esté la clave que nos explique por qué, en contra de lo que se esperaba, la accesibilidad de los «tranquilizantes» no ha supuesto en Estados Unidos disminución de la ingestión de alcohol. Los «tranquilizantes», puede concluirse, no se ofrecen como alternativa para el tipo de conflicto que en Estados Unidos insta a la ingestión de alcohol (Robins y Charms). La anomia

Sólo el análisis de la realidad nos puede llevar a la interpretación de variaciones en la tasa de alcohólicos, como, en otro orden de cosas, es el análisis de las modificaciones de la realidad e l que sirve para explicar las variaciones en la tasa de suicidios. En este sentido, es un hecho e l incremento del alcoholismo. No se trata, tan sólo, de indicar que el alcoholismo aumenta en la ciudad sobre e l medio rural, en el medio industrial avanzado sobre e l subdesarrollado, etc. Se trata de ver qué significan, en orden a las relaciones de cada persona con e l grupo, estas diferencias de hábitat. A mi modo de ver, la introducción del concepto de anomia es decisiva a este respecto. El aumento del nivel de competencia obliga a la descohesión y, más tarde, a la dispersión del grupo. Competencia implica aislamiento. Aquellos que compiten pueden vivir juntos sin existir comunidad. No sólo aumenta el número de conflictos, sino que los conflictos han de «metabolizarse» a solas, para no ofrecer «a los otros» flanco alguno visible. La anemia no es una condición psicológica o psicopatológica, sino un rasgo sociológico, un rasgo formal y dinámico del grupo (primario o secundario). La anemia queda, en última instancia, como expresión de una inhospitalidad (Unwirtlichkeit) de nuestras ciudades que, al decir de Mitscherlich, ha hecho posible que la correlación gran ciudadneurosis sea por sí un problema que obliga a la consideración multivectorial (económica, política, sanitaria, urbanística, etc.). La anemia va ligada hasta ahora al desarrollo económico de fa sociedad, y es importante tener

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esto en cuenta si quiere construirse una sociedad de un alto nivel de vida y bienestar, que no implique, al propio tiempo, un alto grado de destructividad por la otra vertiente de la persona, bajo formas de frustración directa (aumento del suicidio) o indirecta (incremento del alcoholismo y toxicomanías, del nueroticismo de la po pob blación, de las conductas asociales colectivas, etc.). No se trata de plantear este problema como una alternativa, que sería de todo punto estúpida (del hecho de que «la miseria protege del suicidio» -Emil Durkheim- no se ha de concluir que la miseriabilización haya de constituir un ideal), sino precisamente pe romper la alternativa surgida de esta forma merced a un desarrollo anómalo, vicioso, de ese organismo que es la sociedad. Para nuestro tema, tanto interesa, en una perspectiva de amplio horizonte, atender a la existencia de la anemia en la sociedad en general (que explicaría el aumento de la tasa de alcohólicos que alarmantemente tiene lugar), cuanto en pequeños grupos. Así, por ejemplo, es sabido que la cohesión de un grupo, hasta ahora y por lo general se ha basado más en la existencia de un cierre, de un hermetismo, frente al grupo amplio, ante el que se sienten con relativo desvalimiento, que por la conjunción en él de aspiraciones e ideales. De esta forma, e l hecho de que por las circunstancias más diversas se es es-tablezca una rivalidad y competencia entre los diferentes miembros, contribuye a la lenta descohesión de los mismos y a la aparición de factores de dispersión y de aislamiento para cada uno de ellos . La experiencia misma de los «grupos anti-alcohólicos» muestra hasta qué punto la dinámica del grupo es esencial para cada miem bro, tanto para mantener la ruptura de su dependencia de la droga, cuanto, por el contrario, para subsumirlo en graves recaídas. perso rso na Laa pe L

La existencia en la persona del alcohólico de « tensiones» no ha sido negada por nadie (salvo por los propios

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alcohólicos, muchos de los cuales dicen que beben «por

aburrimiento», lo que no hay en modo alguno que tomar al pie de la letra, porque se trata tan sólo de una «racionalización»). Ahora bien, la verdad es que la mera constatación de tales tensiones no aclara nada. Bowman, entre otros muchos, ha llamado la atención sobre la imposi bilidad actual de trazar rasgos de cierta especificidad para la persona del alcohólico. En efecto, la búsqueda del alcohol, con su dependencia secundaria cada vez más fin al com ún de múltiples fuertemente establecida, es un final situaciones tensionales. A mi modo de ver, el hecho mismo de que se hayan aducido muy varias «estructuras psicodinámicas», cada una de ellas como la «específica», denota, en su negatividad, algo positivo, a saber, que al alcohol se llega por muy diversas vías motivacionales. Lo que sí parece ser cierto es que una vez estatuida la dependencia de la droga, ésta misma, por sus efectos fisiopatológicos y por la limitación del horizonte social y psicológico que el hábito conlleva , «simplifica» a la persona del alcohólico, hasta ser posible, para la mayoría, una cierta estructuración común. De igual modo que la demencia senil acaba homogeneizando a todos los seniles, el deterioro de la persona del alcohólico redondea las aristas y vértices que hasta entonces han constituido los matices de su propia personalidad. Habida cuenta de que en esta reducción no atiendo sólo a las razones fisiológicas inherentes a la acción del alcohol sobre el cerebro, sino también al hecho de que ante e l alcohólico el resto de la sociedad -de cada sociedad- responde con una pauta también lo suficientemente uniforme como para conducirle a un final común: por ejemplo, su aislamiento progresivo, su más y más acentuada soledad. Teleología del alcoholismo

Por tanto, si la tensión no basta -porque la tensión existe en muchos que no acceden, sin embargo, a la búsqueda y el logro del alcohol- debemos intentar la


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indagación en otro plano, a otro nivel, precisamente del modo que, a mi juicio, se muestra más eficaz, a saber, intentando responder a la siguiente cuestión: ¿qué es lo que se pretende con la ingestión de alcohol? ¿Hay para esta pregunta la posibilidad de una respuesta más o menos unívoca? A mi juico, sí. El «para qué» de la intoxicación alcohólica es, según pienso, el mismo en todos los casos. Se trata de lograr un cambio de «esa situación» en la cual se crea para el sujeto una tensión que va desde la incomodidad hasta la insoportabilidad. En cualquier caso, es evidente que el alcohólico pretende lograr la sustitución de una realidad, o, mejor, de una relación de él con ella -la situación- mediante esa huida que sólo el alcohol le ofrece. Porque es obvio que esa huida de la realidad puede lograrse, por ejemplo, a través de la inmersión en fantasías optativas (de las que, por cierto, el alcohólico no está exento por e l hecho de ser alcohólico). La «ventaja» del alcohol estriba en que, junto a la huida de la realidad, de «esta» realidad concreta en la que «ahora» o «siempre» está, al sujeto se le ofrece la posibilidad de llevar a cabo una comunicación que de otra forma no conseguiría. El alcohol irresponsabiliza y permite, con su desinhibición, la comunicación a nivel irreal, bien con otro alcohólico, bien con cualesquiera «otros» que le toleran, o le disculpan, o comprenden su desinhibición de ahora. Está claro que, sin e l alcohol, la evasión a un mundo de fantasías optativas no permite al no psicótico actuar fuera de la realidad, en su propia fantasía. Todavía tiene suficiente consciencia de la realidad para saber cuándo no vive en ella. Una y otra vez es la misma realidad en la que está la que «tira» de él y le sustrae del alejamiento a que momentos antes se entregaba. El hombre que vive en un mundo de fantasías optativas es, por ello, autista y se muestra hermético e incomunicable, porque su misma consciencia de la realidad respecto de su vivir fantástico le _ _ lleva a la adquisición de la necesaria cau-

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tela e incomunicación de su propia vida interior a los demás. Pero esta incomunicación se vive como «necesidad de comunicación», en modo alguno como sólo «gratificación en la incomunicación». De aquí el que, con gran frecuencia, la búsqueda de alcohol represente la forma de satisfacer esa necesidad de comunicación que con una plena consciencia de la realidad sería de todo punto imposible. La desinhibición que el alcohol provoca no es otra cosa sino la necesaria pérdida de la conciencia de la realidad respecto 'de la necesidad de mantener el control de su incomunicación. A mi juicio, Chotlos y Deiter llevan razón cuando advierten que, junto a la huida hacia el ámbito de la irrealidad, en el alcohólico existe, como finalidad de su ingestión, la búsqueda de una desinhibición que haga posible la comunicación. Pero, añaden, una ·comunicación que se hace posible por la obtención de un estado de irresponsabilidad, tras el cual se logra la satisfacción de instancias muy varias (tan varias como son las tensiones que les crean las distintas situaciones de las cuales huyen). Por eso, como hemos dicho antes, la ingestión de alcohol es la solución «más económica» en la situación en que el sujeto se encuentra, si bien -apenas hay que subrayarlo- se trata de una solución inobjetiva, falsa y , en consecuencia, contraproductiva (puesto que habrá de dar lugar a una nueva fuente de situaciones conflictivas, las que se derivan: a ] de no haber escogido cualquiera otra alternativa distinta a la alcohol-acting; b] de haber escogido la solución alcoholacting).

La cobardía ante una, varias o cualquiera situación que la realidad les depara, con la subsiguiente evasión de la misma, constituye el rasgo más constante de la persona del alcohólico. La cobardía -ante esa realidad parte-- es la principal conflictual, de la cual ellos son parte dificultad para la psicoterapia de los alcohólicos y, por tanto, de su curación. Bien sea una tendencia homosexual más o menos latente, su fracaso en la relación

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heterosexual, su fracaso en el proyecto y en sus logros, etcétera, la cobardía para la mera constatación de su realidad, es decir, la intolerancia para la aceptación de la realidad (o para «la verdad», como podría decirse con una connotación ética) es, en el alcohólico, lo nuclear. Cuando se ha señalado que el alcohólico miente se ha pensado casi siempre que se trataba de una secuela del alcoholismo. Contrariamente, se trata de sujetos que de antemano mienten -mienten a los demás porque se mienten a sí mismos- para conservar un valor para su yo que más o menos oscuramente reconocen no poseer. Necesitan, en una palabra, no saber sobre sí mismos. Por eso, de todos es sabido con cuanta frecuencia la abstención de alcohol y la subsiguiente concienciación de su realidad, suscita en el paciente una depresión cargada de · instancias autodestructivas. El alcohol les libera de la depresión que la concienciación de su realidad lleva consigo, escondiendo, cada vez a mayor profundidad, profundidad, su conflicto; y al propio tiempo cumple un cometido sobre el que se ha llamado la atención muy pocas veces: e l de la ambivalencia frente a la autodestrucción. Mediante la desconcienciación que el alcohol provoca, el enfermo «supera» su depresión. Evita así la destrucción total que entraña el suicidio. Pero para escoger otra, a ritmo lento, verificado en un descenso de su nivel de consciencia, dejando siempre la puerta abierta a la posibilidad de «salvarse» por el hecho mismo de seguir viviendo. Pero, en la medida en que es una falsa solución, destruyéndose a su vez en el ámbito de su conciencia de sí. Mediante el hábito y la dependencia de la droga se torna para los demás y para sí mismo tan poco fiable que lentamente se degrada, privándose a sí mismo de las fuentes de comunicación posible, componiendo un suicidio primariamenten no corporal (más tarde, también corporal, un suicidio en el sentido estricto del término, cuando ellos mismos

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están apercibidos del carácter patógeno de sus continuadas ingestas ). Así pues, dadas las innumerables situaciones de conflicto, creo que el para qué de la búsqueda del alcohol es no sólo distinto en uno y otro sujeto, sino que además puede ser distinto de una vez a otra en un mismo sujeto y de cometido múltiple cada vez ve z . S i la introducción de los vectores psicodinámicos y sociales ha enriquecido nuestra perspectiva de este problema que el alcoholismo es por sí mismo, hay que huir de toda tentación de reduccionismo y simplificación, adjudicando a un factor el rango de fuente motivacional única. En este sentido, pues, nosotros estamos dispuestos a aceptar -siempre que se nos muestre con la coherencia suficiente- muchos de los motivos aducidos, cualesquiera que sean las adscripciones teoréticas de los autores, siempre y cuando no se les pretenda dar por ello un carácter generalizador. Así, por ejemplo, es para mí cierto que muchos alcohólicos son homosexuales latentes que precisan reprimir sus instancias de un modo más tenso cada vez, y que la ingesta de alcohol satisface de alguna manera una co municación gratificadora, hasta entonces inverificable incluso en mínimo grado. En otros, se trata de personas de narcisismo primario y, por tanto, notablemente inmaduras, a las cuales la realidad les hiere con su constante «reflejo» de su situación. En cualquiera de estos casos, por ejemplo, no cabe duda de que el alcohol cumple el cometido fundamental de la elusión de la realidad, al mismo tiempo que puede hacer posibles diversas formas de comunicación. Una de ellas, la protestativa. Gracias al alcohol se adquiere el valor de decir, en menor medida de hacer, lo que sin él no se diría ni haría.. La protesta se ofrece así como la alternativa se haría de la depresión (vencimiento), que la abstención del alcohol suscitaría. El alcohol hace posible la pérdida de la inhibición ante la protesta, que sin él no se conseguiría. Porque el alcohólico todavía no ha llegado a ese


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grado de distorsión de la realidad mediante el cual su conflicto se proyecta fuera de sí, como conflicto infundado que los demás le atribuyen, a l modo del delirante. No obstante, la estructura de la persona del alcohólico e s menos protestativa protestativa que la del paranoico. Así, Así, en el análisis de muchos de nuestros delirios celotípicos de «origen» etílico, hemos tenido ocasión de comprobar que los celos existían con anterioridad, incluso años antes de la aparición del delirio. Prueba de ello es que muchos de nuestros enfermos, antes de la aparición del delirio de celos, mostraban celos que sólo exteriorizaban en el curso de la ingestión, todavía esporádica, de alcohol, para pedir luego perdón a la propia esposa por las ofensas conferidas a través de su simple sospecha. Con posterioridad, a medida que las repetidas libaciones han provocado el alejamiento de la esposa, tal vez incluso rechazos de ella en la esfera de las relaciones sexuales, eventualmente fracasos en la relación sexual, los celos se tornan delirantes. Ya no es, como en los celos «normales», que ella pueda gustar a otros; ya es que ella gusta d e otros. Y en tanto atribuye a determinados detalles el valor semiológico de la infidelidad, puede manifestar la protesta y cerrarse el círculo del celo delirante. El E l co nf lict li ctoo de l alcohólico

Como toda solución dialécticamente falsa, inobjetiva, en la que se elude la conciencia de la situación -la conciencia de la situación es la única condición para la po p ra xis xi s ulterior que, en mayor o menor sibilidad de una pra grado, repare la situación conflictual originaria-, el cam bio de situación que se provoca tras la toma de alcohol es contraproductivo. No tiene demasiado interés detallar esta aseveración que es a todas luces obvia. Lo que no es positivo se torna negativo y en consecuencia complica, agrava, la situación originaria. Al conflicto por el cual se bebe se añade ahora el conflicto por e l

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beber. Pero aparte esta complicación material, es que, además, de hecho, a medida que el conflicto por el cual se bebe se elude y se esconde a un nivel más hondo, las resistencias para su concienciación son son mucho mayores. A mayor abundamiento, cuanto se haya dejado de hacer, no ya en orden a la solución del conflicto originario, sino simplemente porque se adoptó en su lugar la pauta alcohólica, complica una vez más la situación originaria. La dependencia de la droga no estriba tanto en las modificaciones metabólicas que hayan tenido lugar por la ingestión de alcohol como sustitutivo calórico, cuanto por el hecho de que, ante la progresiva complicación de la situación conflictual originaria, las posibilidades de solución se alejan más y más y, por consiguiente, la necesidad de evasión de una situación progresivamente traumatizante es cada vez de rango más imperioso. A la mayor necesidad de huir de la realidad se une, ahora como antes, la fácil disponibilidad de la droga, y, por otra, la fácil disponibilidad para ser alcohóalcohó lico, a medida que, por la limitación del horizonte sociológico, psicológico, moral, etc. provocado, disminuye la fuerza represora de las normas de cualquiera índole. A mayor depreciación de sí mismo y frente a los demás, mayor requerimiento de huir huir de tal depreciación y menor inhibición para la falsa gratificación que el alcohol depara , aun a costa de una mayor depreciación. Es así como, en una última etapa, es por demás frecuente el encontrar que el más poderoso incentivo para e l beber es la autodestrucción, precisamente con un vehículo que, como siempre, posee la subjetiva ventaja de irresponsabilizarle ante sí mismo.

8 . Sentido de realidad y psicosis

l. Intro Int rodu ducci cción ón

El punto de partida es e l siguiente: todo acto de conducta, si se le aplica un modelo a l que denomino modelo judicativo, puede ser concebido como un juicio de realidad (ir) que el sujeto del acto lleva a cabo. En este sentido, el acto de conducta se constituye en predicado del sujeto en un doble aspecto: a ) como enunciado lógico que, por tanto, puede ser analizado de acuerdo a los criterios lógicos utilizados en su formulación, y b ) como predicado de un sujeto epistémico que propone, con su acto de conducta, su jr. jr . Naturalmente, como psico(pató)logos 1 , es decir, como observadores de la conducta de un tercero, no tenemos acceso al mundo de éste sino a través de su conducta; la intimidad no es un observable; la conducta, sí. Esto quiere decir que determinadas operaciones mentales, que llevamos a efecto constantemente, sólo pueden ser inferidas a través del análisis de la conducta, es decir, en tanto se consigue una recodificación en una fórmula de 209

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expresion tal como un acto (verbal o extraverbal) 2• La recodificación verbal es un pensamiento, es un ejem plo de la transformación interna (mental) en externa, precisamente porque el lenguaje verbal constituye la forma de expresión óptima del pensamiento discursivológico 3 • Aceptamos, pues, que exista una conducta interna o un componente interno de la conducta, sólo que accedemos a ella cuando se hace externalizable. Es un problema de la epistemología psico(pato )lógica intentar dilucidar qué relación existe entre componente interno y externo de la conducta, o sea, entre pensamiento y lenguaje. Por «realidad» entc.ndemos -no se trata, como se verá, de una conceptualización ontológica o filosófico-ló gica al modo de Quirie 4 , sino de un punto de vista pragmático inherente a nuestro quehacer como psico(pato )logos- el contexto dentro del cual aprehendemos un «objeto», cualquiera sea la naturaleza de este último. «Objeto» es una mesa, una una silla, etc. , cuanto los gestos en mi interlocutor, las intenciones que le presumo en sus actos, mis propias fantasías... El que algunos de estos objetos sean «no empíricos» no debe hacernos concluir: a) que no son reales, y b) que sobre ellos no puede hacerse jr alguno. Puedo fantasear que subo al Everest, pero precisamente e l saber que este «ob jeto» es de naturaleza fantástica y no fáctica implica que el jr es correcto. Por otro lado, buena parte del contexto -lo veremos luego-, sobre el cual y desde el cual se verifica nuestra conducta está constituido por objetos no empíricos: así, muchas de nuestras actuaciones en la relación interpersonal están condicionadas no por el acto que nuestro interlocutor lleva a cabo, sino por la intención que le supongo, y es claro que así como el acto de él es constatable, su intención no lo es. «Objeto» es, pues, todo aquello de lo que podemos «hablar» (bien mediante el lenguaje propiamente dicho, bien mediante el lenguaje no verbal), y así hablamos


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de deseos, intenciones, conceptos, fantasías, hechos em píricos, teoremas matemáticos, etc. En suma, hablamos de muchas cosas a las que ahora denominamos objetos, y nos comportamos con ellos de modo distinto porque consideramos que se trata de objetos distintos. Cada ob jeto de la realidad exige un tratamiento adecuado, y eso es lo que se denomina su tratamiento lógico, y si así lo hacemos denotamos un jr correcto (desde el punto de vista lógico). Como veremos posteriormente, no se trata de aplicar unas reglas lógicas a un mundo abstracto, sino a la lógica del mundo de las relaciones pragmáticas. De lo que se trata, en última instancia, es esto: ¿cómo determinar el jr que implica el acto de 'conducta? conducta? curs rsoo so sobr bree la conducta psicótica 2. Ex cu

La hipótesis de trabajo es que la conducta psicótica, en tanto jr jr,, es un jr , errado, errado, pero que puede ser tipificado mediante la determinación de, por una parte, las reglas que se incumplen, y , por otra, las reglas que en sustitución se aplican. Alucinar y delirar -que psicótica tica-son las dos formas más usuales de conducta psicó im plican tanto el incumplimiento de las reglas lógicas que se consideran adecuadas para el percibir y e l juzgar correctos, cuanto la sustitución de éstas por otras, que son, precisamente, las que hacen posible alucinar o delirar. S i no existieran reglas para estos fenómenos no se darían con regularidad. Pero no sólo se alucina o delira por el mismo sujeto de acuerdo siempre a reglas, sino que por distintos sujetos se adoptan idénticas·reglas idénticas·reglas alucada vez que tales formas de conducta acaecen. Se . alucina o se delira con la misma regularidad con que concordamos gramaticalmente todas las partes de que se com pone una oración. De aquí e l interés que posee el dilucidar qué reglas se aplican en la conducta psicótica. ¿Por qué el interés? En primer lugar, existe el in·

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terés taxonómico. Cualquiera que sea la posición que se adopte actualmente acerca de la taxonomía psico ps icopa patoló toló gica, constituye una tarea imprescindible. El desdén actual por ella, · dentro de ciertos círculos, proviene del uso alienante y rutinario que de la taxonomía se ha hecho: sencillamente, salvo clasificar -y sobre bases escasamente fiables- ninguna otra cosa se hacía con el paciente. Pero esta forma de uso no se opone a la consideración de que la taxonomía es, al fin y al cabo, ineludible, como lo es en la vida cotidiana cuando hacemos la catalogación de cualquier objeto en miembro de una clase de objetos. Incluso el psicoanalista, aparentemente alejado de la tarea clínica y psicopatológica formal, precisa cuando menos de la división de los dinamismos psicopatológicos en neuróticos y psicóticos; y por amplias que sean estas clases, la inclusión en una u otra decide: 1 ) una presunción acerca de los mismos (su génesis, por ejemplo), y 2) una estrategia a seguir (tipo de terapéutica, incluso el abandono del análisis). En segundo lugar, se trata. de responder a este interrogante: ¿implica necesariamente un jr psicótico un sujeto psicótico? Esta implicación necesaria es el punto de vista de la Psiquiatría clásica cuando pone en juego juego la denominada semiología psicopatológica: dado un acto p,, que implica el jr r. si p' es un jr pside conducta p cótico el sujeto A de la conducta p es psicótico. Esta inferencia -que cuando menos se aplica en - . lo que se llaman síntomas primarios (Bleuler, K. Schneider, etc.)es simplista y no da entrada a dos hechos de la realidad empírica, a saber: a) que determinados actos de conducta que implican un jr psicótico no permiten inferir que el sujeto de los mismos sea psicótico, y b ) un sujeto psicótico lleva a cabo actos de conducta que implican jr no psicóticos. En tercer lugar, se pretende hacer ver que el análisis formal no puede separarse del de los contenidos. Pensemos que se delira sobre ciertos temas, lo cual supone

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que e l jr psicótico se ejerce cuando el sujeto contacta con aquellos temas sobre los que delira, y permite jr normales para otros temas que, sin embargo, lógicamente exigirían idéntico tratamiento que el tema delirante. ¿Cómo es esto posible? Parece evidente que la adopción de las reglas lógicas del delirio las provoca e l tema y no a la inversa, de manera que es a través del tema como se puede explicar por qué el sujeto se ve obligado a suplantar las reglas lógicas que él mismo usa en otros temas, cualitativamente idénticos al delirante. Se trata de un problema análogo al que suscita el experimento de McGinnies iperceptual dejense ): ) : si todas las palabras de dos sílabas , por ejemplo, son percibidas en el tiempo de reacción X) ,;por qué determinadas palabras de dos síla bas exigen más tiempo e incluso no llegan a serlo? 5 . Mode delo lo jud judica icativo tivo de dell acto de conducta 3. Mo

El uso de modelos complejos se justifica por la crisis del modelo funcional en Psicopatología, calcos de los modelos fisiológicos que se muestran inútiles y hasta un obstáculo para interpretar la dinámica psicológica. ¿Se puede reducir la «percepción» a la función de «percibir», como si esta fuera susceptible de aislarse del «juzgar», del «valorar»? Ya hemos citado la experiencia de McGinnies, que demuestra que el modelo funcional es inservi ble. En la vida cotidiana, percibir el 13 será algo distinto de cualquiera . de los otros números de la serie, si se es supersticioso en este respecto. Por tanto, juzgar esa secuencia, que de modo simplista definimos como «perci bir el' 13», entraña: a ) un juicio de existencia, tal como «es un número y es el 13», y b) un juicio de valor, bajo la forma de «es un número feo». Veamos ahora dos casos más complejos. En el primero, alguien dice: ( 1)

Juan es un hombre

lo que implica que hay alguien a quien denominamos Juan, que es del sexo masculino, que es adulto (nótese la

Carlos Castilla

214

de l< Pino

ambigüedad del vocablo «hombre» respecto de los límites, tal y como lo entienden los semantistas 6 ). Lo que me importa señalar es que en este enunciado se contienen tres jr jr,, cada uno de los cuales puede ser verdadero (V) o falso (F). En el segundo caso, nos encontramos con un enunciado gráficamente idéntico al anterior, aunque no fonéticamente igual. Alguien dice: (2)

Juan es un h[o]mbre,

en e l que queda implicado que hay alguien que se llama Juan, que es del sexo masculino y que se ha comportado de modo gallardo, digno, valiente, etc.; no necesariamente ha de ser adulto. Es evidente que para los primeros jr se pueden aplicar criterios de verificación em pírica al modo de Tarski 7 (que «hay alguien que se denomina Juan» es verdad si y sólo si hay alguien que ... ). Pero el criterio para adjudicar valores de verdad (es decir, de V o F) al tercer jr (Juan es valiente, etc.) no es empírico, sino de otro orden, y ya veremos cuál posteriormente. Lo que interesa resaltar es que el sujeto que enuncia una vez (1) y otras (2) trata e l aparente mismo objeto («hombre» como sustantivo; «hombre» como ad jetivo) de modo distinto, de forma que quede lo más ex plícitamente posible el uso distinto que hace del mismo vocablo. Por eso, cuando advertimos el uso de (2) juzgamos que el i r del hablante es correcto, aunque Juan no sea necesariamente un hombre (del sexo masculino y adulto), sino incluso un niño 8 .

4.

Modelo judicativo y contexto

A través de lo sucintamente expuesto, se reconocerá nuestra adscripción a la tesis de Wittgenstein (II) 9 acerca del significado de un acto (de una palabra, en la versión versión de Wittgenstein) como uso de ese acto. Añadamos: como uso en un contexto. Trataremos luego del


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contexto con mayor extensión. Diré ahora que el contexto dentro del cual se realiza un acto y el acto no son de igual naturaleza (por ejemplo, acto lingüístico y co conn texto lingüístico), sino que prácticamente siempre rebasa el contexto al acto: un acto lingüístico, por ejemplo, se verifica en un contexto lingüístico y extralingüístico res pecto de sus constituyentes. Podemos añadir ahora: un jr se deriva del uso de un acto en e l contexto en el que acaece. S i e l uso es adecuado, decimos que el jr es V , y F en e l caso opuesto (también hay jr indecidibles -o dudosos; jr l) 10 . E s esto lo que hace posible que un enunciado como ( 3)

Dios me hablaba anoche

sea juzgado como un jrV en un contexto tal que use del verbo hablar metafóricamente, como en «me habla ba en el piar de los pájaros, en e l susurro del viento entre los árboles, etc.», más los constituyentes extralingüísticos que facilitan su interpretación de uso me tafórico. En otro contexto, (3) sería un jr jrFF , presumiblemente psicótico. Así, pues, e l jr que implica un acto de conducta tiene lugar en función del contexto y pasa a ser constituyente del contexto por su proyección en él. Dicho de otra forma, el contexto es la referencia inicial y final del acto de conducta. Y ello significa que el acto de conducta ha de hacerse concorde con el contexto desde el principio al fin: el acto, pues, ha de ser cocontextual. Esta concordancia no sólo se mantiene en el tiempo, es decir, a lo largo de una secuencia que pone límites a un preciso contexto 1 1 , sino que ha de llevarse a cabo de modo síncrono en dos niveles: 1) El nivel sintáctico, mediante el cual tiene lugar el cumplimiento de la función informativa que el acto desempeña. Un acto -pongamos como ejemplo un acto lin güístico- informa si cada uno de sus constituyentes concuerda sintácticamente, de forma que cumpla e l pr in in--

Carlos Castilla del del Pino

216

Por · esta razón, la ctpto de aceptabilidad indispensable. Por

concordancia de qu que e aquí hablamos no debe confundirse con la concordancia sintáctica (en género, número, etc.) de los gramáticos. Una discordancia gramatical hace una frase agramatical, como, por ejemplo: ( 4)

Extranjero venir casa ti

o esta otra: sé... quizá... Bueno, es que, yo diría... no sé.

(5) No

Pero ambas frases, siendo agramaticales, son aceptables, porque el cometido informativo-comunicativo se cumple. Sin embargo, una frase gramatical como ( 6)

Plutonio verdea por los caminos de ayer

es inaceptable (salvo que se explicite del modo que sea que jugamos a la emisión de frases absurdas) 12 • 2) El nivel semántico decide acerca del sentido, significación, uso, intencionalidad (todo - ello son términos afines) del acto de conducta · 1313 , que ha de ser coadecuado princ incip ipio io de co comp mpos ositio itio ien el contexto, de acuerdo al pr dad que reza así: el significado de un constituyente sintácticamente complejo, desde las palabras a la oración, es una función compositiva de los significados de sus partes (Kartz) 14 • Ahora bien, los semantistas se limitan al contexto lingüístico, en el cual se proyecta el acto psico icopa patól tólog ogos os,, lingüístico; pero nosotros, psicólogos y ps 13 , que actuamos como pragmatistas no podemos aceptar esta restricción. Para nosotros, contexto es todo el con junto de acontecimientos en el que acaece un acto o una serie de actos, cualquiera que sea la naturaleza de los constituyentes. La coadecuación semántica permite opciones sintácticamente varias. En el contexto que re presenta la llegada de un amigo que hace tiempo no veo, puedo elegir: (7) qué alegría; (8) hombre, me alegro verte de nuevo; (9) cuánto tiempo sin verte,


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entre otras muchas, y todas estas locuciones son cosemánticas, es decir, adecuadas significativamente con mis gestos de efusión para con él y de él para conmigo. 5 . Regla Re gla básica: prima pr imacía cía de la sema se manti nticid cidad ad

La regla básica que hace posible el funcionamiento del jr es ésta: en la ejecución de un acto de conducta, dentro de un contexto en el cual ha de acontecer y al que ha de pertenecer una vez efectuado, tiene preferen jerárq rquica uica-- e l cia de todo orden -funcional, lógica, jerá sentido del acto sobre la forma del acto mismo. La forma del acto es, dentro de ciertos límites, indiferente. Lo fundamental es el sentido, que lo da el modo modo como el acto es usado. En Andalucía podemos utilizar el vocablo «cabrón»: a) como insulto; b) como reconocimiento de alguna forma de suerte a la que se envidia sin agresividad (qué suerte tienes, cabrón); e ) como expresión de afecto. Naturalmente que todo ello implica la supeditación de fa semántica del acto a la semántica del contexto. Usaremos a), b) o e), según lo que pretendamos, y, por tanto, todo lo que concierne a la forma del acto (a su sintaxis) se supedita a fa semántica del contexto. Dicho de otra forma: en el acto de conducta, que se considera respuesta a l estímulo complejo que es e l objeto dentro de un contexto, se da prefencia, y es el momento inicial del proceso del acto, a la semanticidad (significatividad) del mismo respecto a su forma sintáctica. Supongamos que, por ejemplo, he de formular mi censura moral (verbalmente) a la vista de un acción que considero indecente. Tal acción que he de juzgar, o, mejor, que he ju zg ad o 16 moralmente así, tiene lugar en un con-

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texto y, naturalmente, dentro del mismo, como constituyente fundamental en este momento, figura el acto de esa acción, es decir, mi interlocutor. Para la formulación del juicio moral, que va a constituir mi acto de conducta verbal, podría elegir, entre otras, una de las siguientes opciones: (10) Usted es un cerdo. ( 11) Eso que hace usted es una indecencia. (12) Eso que hace usted está mal. ( 13) Eso que hace usted no está bien. ( 14) Eso que hace usted no me parece bien del todo.

Es evidente que para algunos contextos, esto es, ante algunos interlocutores, las opciones (10) y (11) serían de todo punto imposibles. Por tanto, insisto: es la significación que doy a mi acto, para hacerlo cosemántico en e l contexto sobre el cual he de proyectarlo, lo que prima sobre la forma del acto. Aunque desde otro punto de vista, se trata de una conclusión análoga a la de los postchomskyanos (Fodor, Katz y otros), que consideran la estructura profunda de la frase identificable con el nivel semántico, y es desde este desde el que se decide la estructura superficial de la misma. Más claro se ve en otro «juego de lenguaje» (para nosotros, juego de aceptaciones, es decir, de sentidos); supongamos que jugamos a la emisión de frases absurdas y que mi intención es hacer una de ellas. Pero mi intención es el sentido que le confiero a la frase . De aquí que, previa la construcción de la frase con sentido «el niño juega en e l jardín», emita esta otra que hace, precisamente gracias a su forma asintáctica, cosemántica con el contexto en e l que ha de engarzarse: (15) El en juega el niño jardín 17 •

De la aplicación de esta regla básica de la primacía de la semanticidad sobre la sintacticidad, se obtienen dos consecuencias importantes: 1) el jr se genera en el nivel


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semántico y se expresa en e l sintáctico. Dicho de otro modo: el acto de conducta es la codificación, verbal o extraverbal, de un i r generado en e l nivel semántico; 2) el ir} generado en el nivel semántico, consiste inicialmente en un juicio de clase, y expresado queda como juicio concreto, es decir, como el miembro de la clase elegido para la cosemanticidad del contexto. Para seguir con el ejemplo de la serie 10-14, dentro de la «clase de actos que implican censura» de la conducta que juzgo indecente, elijo el miembro de la clase que me parece que se adecua mejor al contexto en el que he de ex presarlo. Para decirlo sencillamente: en la primera fase, de generación de un i r } se responde a este requerimiento: ¿de qué clase ha de ser el acto que he de verificar? ; en la segunda: decidida la clase, ¿cuál es el acto miembro de la misma que se adecua mejor al contexto? S i he de clavar y carezco de martillo, el i r correcto es aquel que se expresa mediante la elección de objetos de la clase de duros e irrompibles que me permitan usarlos como martillo. Un juicio de esta clase (lógica) sería un jr correcto; un objeto de otra clase sería un jr incorrecto. La conclusión de este excurso es la siguiente: todo acto de conducta es un jr de clase sin gular lar,, concreto. que se expresa bajo la forma de un ir singu Obsérvese que no incumplimos el jr correcto si para clavar recurrimos a objetos que no son el martillo. Habrá de tenerse en cuenta esto, esto, puesto que muchos actos aparentan ser i r erróneos cuando se captan fuera de contexto, es decir, sin tener en cuenta el observador el principio de compositividad. Fuera de contexto, cualquier acto podr po dría ía ser normal o psicótico, o para no prejuzgar aún: V o F ; en todo caso es indecidible 18 . Es en el contexto y en función del mismo, o sea, de acuerdo al uso que ha de hacerse del acto, como se dirimen los valores de verdad del jr que implica el acto de conducta como predicado del sujeto de la conducta. Desde el nivel semántico a l sintáctico, desde el significado a la forma: este es e 1 proceso de generación y emisión de un ir.


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6. La L a interpretación de un acto Veamos ahora e l curso del proceso que tiene lugar por parte del observador de un acto de conducta cuya interpretación como jr quiere verificar. El proceso es inverso a l anterior: se parte de la forma del acto, del constituyente externo del acto, constituyente que es el único observable; porque es claro que el significado del acto -su sentido, su intención- no son observables, no son empíricos. Conviene tener muy presente esta cuestión, por otra parte obvia, según veremos posteriormente al tratar de la estructura del contexto, porque esto entraña que: a) el constituyente sintáctico del acto, como observable que es, es verificable y, por tanto, sujeto al principio de verificación en el sentido del neopositivismo lógico en su formulación inicial; mientras, b) el constituyente semántico no permite la aplicación del principio de verificación en este sentido, sino el de la conjeturabilidad. Dicho de otro modo: nosotros sabemos que un sujeto ha realizado un determinado acto, pero sólo podemos conjeturar acerca de la intención o significatividad de dicho acto. De otra forma: sobre el acto cabe la posibilidad -dadas circunstancias idóneas- de adquirir certidumbre; sobre su intención pr obab abili ilida dadd mayor o menor, según los sólo cabe una prob casos y, sobre todo, según sea la amplitud del contexto con el cual se pone en relación. Es absolutamente cierto que alguien ha dicho delante de mí que «Dios me ha blaba anoche» o que «el en juega el niño jardín»; pero ¿qué sentido poseen? El contexto me pone sobre la pista del mismo, pero aun así sólo mediante una aproximación probabilística, porque el sentido, la intención no me son constatables, sino conjeturables . Laa estructura del contexto 7. L

'

La determinación del uso de un acto, y con ello del jr del sujeto del acto, sería fácil si a l ponerse en


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fondón del contexto, que, como hemos dicho, es ineineludible para su interpretación, hallamos siempre un contexto homogéneo (desde el punto de vista lógico). Su pongamos que verifico el acto de aprehensión de una cuchara entre los demás objetos que componen un cubierto: aquí el contexto es homogéneo (en la práctica; en teoría sería discutible) y mi acto es un jrV si, a sabiendas de que pretendo la cuchara, acierto con ella. Pero tales contextos, usuales desde luego, son simples. Cuando se trata de interpretar jr de este tipo y que en principio valoramos como F -es decir, en el caso de errores-, nos basta ampliar el contexto y dar espera a nuevos errores para concluir que tales jr son anómalos. Esto es lo que hacemos con pacientes de delirium tre mens (prescindiendo ahora de los demás síntomas): concluimos que el gesto de fumar sin cigarro real entre los dedos es anómalo, porque lo situamos, aparte entre otras incongruencias, junto a otros errores análogos. Porque es claro que en otros contextos el mismos gesto de hacer que se fuma sin cigarro alguno podría ser un jr jrVV , perfectamente adecuado para indicación a alguien de que se nos dé un cigarrillo que no poseemos. La mayor parte de los actos de conducta se llevan a cabo en contextos más complejos. Uno de ellos, también usual, es e l que acontece en una relación interpersonal. Me extenderé en este ejemplo, porque, además de su importancia práctica para la Psicología de los procesos de la comunicación personal, la tiene teórica para el análisis de una conducta paradigmática tal como la delusión o percepción delirante. Supongamos que dos sujetos, A y B, entran en relación; para mayor simplicidad, supongamos que A es sólo sujeto emisor o actor, mientras B es sólo receptor. Imaginemos que A hace un gesto. ¿Cuál es el contexto elemental sobre el que B tiene que basar su jr acerca del jr que implica el acto efectuado por A? Veámoslo en esquema: ·

-

222

·

sujeto A acto P emitido n

segmento semántico; intencional; segmento connotativo den'

Intención dada.

Carlos Castilla

1'lno del

sujeto B acto P recibido n'

segmento sintáctico, externo, expresivo; segmento denotativo ( denotable ).

m'

segmento sintáctico, externo. Segmento

m

segmento semántico; intención atribuida.

denotado.

Contexto restringido de un acto aislado (esquema

1

Vemos, pues, que en este contexto restringido (Cr) hay que distinguir cuatro segmentos, ya que n puede ser igual o no igual a m (caso de que la intención del acto P dada por A sea idéntica o no a la intención atri buida por B ); asimismo, n' puede ser igual o no a m' (el acto que ante mí se hace es el acto que veo; o por el contrario, el acto que ante mí se hace no es visto por mí como tal). La mayoría de los equívocos surgen, en la vida de relación de la cotidianeidad, mediante desigualdades entre n y m; menos entre n' y m', que son subsanables en todo caso. Ahora bien, estos cuatro segmentos tienen distinta naturaleza lógica; o dicho de otra forma: son heterólogos. Por el sujeto B no se puede aplicar el mismo tratamiento a n que a m, ni a n que a n'. Para n, B debe usar de la regla de la connotación-probabilidad; mientras para n' puede usar de la regla de la denotacióncertidumbre. Naturalmente, el sentido del acto, P, puede puede ser incrementado por B, en orden a su probabilidad de acierto, mediante la ampliación del Cr inicial en el que se ofrece el acto. Habitualmente Habitualmente es eso lo que hacemos: la interpretación hipotética de un acto, que se lleva a cabo inicialmente (¿qué intención tendrá?; tendrá la intención n), se deja abierta a la confirmación o desconfirmación a medida que se amplia el Cr inicial mediante

Vieja

y

nueva psiquiatría

223

la observación de nuevos actos Q, R, S ... , que se hacen concordantes sintáctica y semánticamente con el acto P. Para la determinación de las las connotaciones connotaciones más profundas que se enlazan con las primeras mediante nexos simbólicos, la técnica técnica caracterizada es la de la asociación libre: mediante ésta, e l Cr se hace un contexto ampliado (Ca) hasta obtener una gran parte del árbol de sernas, al que pertenece dicho acto 19 • Ejemplaricemos el esquema mediante un acto tal como el que pudiera hacer A, y que convencionalmente se considera un saludo, a B. La estructura sería: A tiene la intención de saludar y hace el gesto de saludo a B, el cual ve el gesto y le confiere la significación de saludo porque le atribuye tal intención a A .

Desde e l punto de - vista vista de los valores de verdad que pueden y deben aplicarse a estos cuatro segmentos, tenemos: A sabe de su intención de saludar a B. 2. A sabe que hace e l gesto de saludo a B. 3. B sabe que A ha hecho un gesto. 4.1. B sabe que le atribuye a A la intención de saludarle. 4.2. Y conjetura que esa es la intención de A . l.

Interprétese ahora el verbo saber como «saber a ciencia cierta» o posibilidad de tal. Tenemos ahora: - para 1 y 2, A puede aplicar la lógica de la evidenciación (mediante la observación externa o interna); -

para 3 y 4.1, B puede aplicar idéntica regla;

para 4.2, B aplica la regla de la conjeturabilidad, mediante la cual sólo cabe una probabilidad mayor o menor acerca de la intencionalidad de A respecto de su acto. -

La complejidad sería mayor s r imaginamos, como en la vida real, que A además de emisor es receptor de los

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actos síncronos de B, y B actor, además de receptor de los actos síncronos de A. No obstante, para simplificar la exposición no recurriremos a esta ampliación del esquema. Lo que me interesa resaltar es que el segmento n exige un un tratamiento lógico distinto por A y por B. Pensemos ahora lo fácil que resultan estas dos circunstancias de incumplimiento de las reglas lógicas a los distintos segmentos del contexto: a) que B identifique la intención de A (n) con la intención que le atribuye a A (m); en ese caso, B proyecta sobre A, a la vista de su acto, la intención que en realidad le atribuye (independientemente de que acierte o no); b) que B confiera a m, es decir, a la intención atribuida, el mismo carácter de certidumbre que a rn' (el segmento del acto observable); para B la intención que le atribuye a A es tan evidente como evidente es el acto que A realiza 20 • 8 . JR ps psicó icótic ticos os.. Un pa ra d ig igm m a: los deliremas

Denominamos deliremas a todos los enunciados de los cuales se puede concluir que: a) son jrF y b) su falsedad deriva de la aplicación de reglas lógicas inadecuadas al segmento del contexto correspondiente. Cuando, como en un caso, dice un paciente (a l verme llevar mi mano a la frente): «ya está usted usted haciendo experimentos conmigo» hace igual m a n (su intención la hace intención mía). Este tipo de deliremas lo denominamos de tipo J . Podría formularse así: dado un acto, la connotación que posee es necesariamente la connotación que para mí posee. A veces, este acto no tiene por qué ser primariamente de otro, sino incluso del propio paciente, como en el caso siguiente: «las sílabas cha, che, cbi, cho, chu eran sospechosas, porque yo las pronunciaba de tal manera que los demás inmediatamente actuaban insinuándome que era invertido». En otros tipos de deliremas, los denominados de tipo JI, hay una conciencia de certidumbre respecto de 1

·


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una fantasía, en tanto a ésta se le confiere idéntica categoría lógica que a l nivel de lo observable. Podría formularse así: lo que piensa que es, es. Nótese la diferencia categorial existente entre el delirema II y la creencia normal: cuando alguien dice «me imaginaba imaginaba ser ... ; creía que era ... », etc, está situando a la fantasía en una categoría lógica de objetos completamente dispar -incluso opuesta- a la de los denotados. He aquí, un texto de un paciente: «ayer me llamó Nixon para preguntarme qué era lo que tenía que hacer en eso de la guerra del Vietnam -( ) me llamó por teléfono ... ». Aparte estos deliremas, cuyas fórmulas lógicas son susceptibles de verificación, existen otros, dependiendo de la situación del objeto sobre el cual se ejerce e l ir. en este caso anómalo. Objetos Objetos distintos a perceptos y fantasías son, por ejemplo, los derivados de recuerdos de percepciones o recuerdos de fantasías. Característico de todos los deliremas es un hecho singular: e l jr se hace a partir partir de un un contexto restringido. restringido. El delirante no precisa contrastar su jr sobre el objeto P, con los jr derivados de otros objetos, Q, R, S, cosintácticos y cosemánticos con el primero. Le basta e l contexto restringido en e l que aparece P. Esto le diferencia de los predeliremas, que, por ejemplo, caracteriza el dinamismo de la suspicacia. En el suspicaz, en principio al acto P se le confiere la intencionalidad P' (generalmente, de contenido perjudicial, peyorativo), pero corrige la regla usada inadecuadamente a l poner P en conexión con el contexto restante. Y en e l extremo al delirema está la aplicación adecuada de la regla lógica, que en este caso es: el acto P tiene la connotación P' que le doy si y sólo si los demás constituyentes del contexto son cosemánticos con la connotación inicial. proy oyecc ección ión eloo ju d ic icat ativ ivoo y pr 9. M o d el

La aplicación del modelo judicativo, que aquí hemos expuesto someramente, y cuya investigación tenemos 8

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muy desarrollada actualmente, no sólo permite estatuir fórmulas lógicas para los irV y los distintos tipos de jrF jr F , entre ellos los diversos tipos de deliremas, sino además hacer que esta investigación formal sirva de introducción a la investigación dinámica. Pues es evidente que de las fórmulas expuestas se deduce que todo jr F resulta ser consecuencia de la transposición de constituyentes internos del contexto (es decir, los que pertenecen al sujeto del juicio) a constituyentes que son de otros sectores del contexto. En suma, que resultan ser una proyección no ya de los contenidos, sino dinámica en el sentido estricto de la palabra. Cuando un paciente me advertía: «yo sé cómo la gente actúa; sé lo que piensan piensan acerca de uno», el valor de certidumbre que confiere a lo que imagina que los demás · piensan de él o a las intenciones que los demás tienen al actuar, deriva de la certidumbre que posee acerca de sus propias figuraciones. Podemos decir que los jr F de carácter psicótico dependen de una estructuración lógica anómala del contexto ju zgaa . restringido en donde emerge el acto que juzg ¿Por qué el jr psicótico se hace sobre un Cr y no sobre un Ca? ¿Por qué tiene lugar la sustitución de la regla lógica adecuada al objeto de la realidad que se juzga por otra inadecuada a dicho objeto? Tales por qué han de responderse desde el nivel de la psico(pato )logía motivacional, pues en todo caso es cometido de ésta dar cuenta de qué motivos son los que llevan a un sujeto a transmutar la propia naturaleza de la realidad con la que se enfrenta. Tengamos en cuenta que esta transmutación lógica puede ser de tal cuantía que conlleve a la adjudicación de la categoría de perceptos, es decir, de observables, a puras fantasías, como es el caso de los alucinemas. Por último, una observación. El análisis de los jr de psicóticos en función del contexto plantea problemas de interés que la Psicopatología académica ha soslayado de siempre. Me refiero al hecho de que aun en los ; r que, por razones empíricas, se juzgan a su vez de entrada como psicóticos, al ponerse en función del contexto


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resultan ser de alguna manera inteligibles. También el analista, el psicopatólogo, debe dejar a un lado esa «ex periencia», que tantas veces le lleva al error y siempre a la rutina, y tratar el jr del presunto psicótico dentro de su contexto. Es mi convicción que si así se hace hemos dado un gran paso en la intelección, incluso inicial, de la conducta psicótica.

9. Alucinación negativa

« Ich füge erganzend hinzu, dass ein Erklarungsversuch der Halluzination nicht an der positiven, sondem vielmehr an der negativen Halluzination angreifen müsste.» *

I. La

alucinación sensu stricto se define como el percibir sin percepto, es decir, percibir lo que no hay; o, en la definición clásica, percibir sin objeto. En oposición a ésta, la alucinación negativa es e l acto mediante el cual el sujeto se comporta (como) no percibiendo un percepto, algo que hay. S i no se tratara de un acto, el inapercibir, sino de la omisión de un acto, el concepto de alucinación negativa no tendría razón de ser. La alucinación negativa no puede homologarse más que en la apariencia, en el modo de conducirse e l sujeto aparentemente, con el hecho usual de que algunos objetos, susceptibles de ser perceptos si las condiciones son adecuadas, no sean percibidos. Así,

* .Freud,

Metap Me tapsy sycbo cbo logisch log isch e Er gi in zu n zu r Traumlbere, 1917. 228


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por ejemplo, nadie calificaría de acto el hecho de que yo no perciba lo que está a mis espaldas, o lo que se encuentra más allá de m i horizonte visual, o componentes microscópicos de la realidad. La alucinación negativa o, mejor, su concepto, se justifica por cuanto el objeto que no he (en la apariencia) percibido reúne las siguientes circunstancias: es un constituyente de m i campo perceptual; ha tenido que ser percibido, y actúo como si e l objeto no fuera percibido, por tanto como inexistente. a) b) c)

El punto a ) es axiomático; los puntos puntos b) y c) habrán post ster erio iori rida dad d. de ser demostrados, y trataré de ello con po El acto mediante el cual acontece lo que denominamos alucinación negativa es una negación de un rango pecu perce rcepc pción ión implica que liar. L Laa negación habitual de una pe de alguna manera percibo, puesto que generalmente se perc rce epci pció ón: declara «no haber advertido» e l objeto de la pe se trata de una percepción en la que, no obstante, no tiene lugar la identificación- denotación, esto es, la concienciación y verbalización del objeto de la percepción. Este es el caso de alguien que, estando ante nosotros, resulta ser vis to pero no reconocido en un primer momento, y declaramos: «le he visto, pero no me he dado cuenta», o frases equivalentes. Se le había visto, pero al propio tiempo advertíamos que no llevábamos a efecto el acto ulterior de su indentificación-denotación. Atareados por lo que en ese momento atrae e l centro de nuestro interés, el campo perceptual se estrecha y sólo lo que ocupa este campo reducido es percibido y denotado, mientras el resto resulta ser percibido y advertida po steriormente su inidentificación. Cuando al fin se impone este percepto, cuya identidad no se reconoció en un primer momento, es cuando queda manifiesto el hecho de la percepción y la inadvertencia de que fue objeto. Es evidente que aquí juegan dos factores de carácter opuesto, que convergen en e l logro de un mismo rendimiento:

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por una parte, hay interés por destacar el objeto-percepto que nos importa; por otra parte, hay interés por no destacar los objetos-perceptos que en el mismo momento no nos importan. Dicho de otra forma, en términos términos de Psicología de la Gestalt: Gestalt: en e l acto de la percepción juega tanto el destaque de la forma que ha de ser percibida cuanto la retracción del fondo que en ese momento no interesa; pero el fondo es parte del campo perceptual, y parte importante, por cuanto la forma percibida procede de él y ha de ser relacionada con él. Pero en la negación que acontece en el acto de alucinar negativamente e l proceso es más complejo: se actúa como no percibiendo, con lo cual se evita, ante los demás y ante sí mismo, tener que declarar que se percibió aunque no se denotó. A diferencia del caso anterior, en el que se afirma la negación -y se subsana, como no puede ser de otra manera-, aquí, en la alucinación ni eg a la negación, actuándose como si no negativa, se nieg se hubiera percibido. El proceso es, en efecto, más com plejo, aunque se expresa de forma más simple: «ni siquiera lo he percibido»; percibido»; lo que es igual a esto: «no existe». En suma, en la alucinación negativa: a ) se actúa como si el percepto no fuera constituyente de m i campo perceptual, o sea, como inexistente;

se actúa como si el acto de percibir no hubiera sido verificado, por tanto, como in-percepción. b)

Está claro que para que estos asertos sean aceptados se precisa demostrar e l rango de prop pr opos osici icion ones es como si, esto es, que en verdad e l objeto es percibido y que se advierte la percepción, no obstante actuar el sujeto como si el objeto no existiera y, en consecuencia, la percepción no hubiese sido verificada. La formulación del acto mediante el cual tiene lugar una alucinación negativa puede contrastarse con: 1) la del acto de percepción normal (completa), y 2) con la del acto en el que acontece una alucinación sens se nsuu strict str ictoo (positiva).


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Un acto de percepción completa puede representarse como sigue: [1]

que se lee así: Una gestalt, It (Indicativa total e-denotación total), es un conjunto constituido por n lp (Indicativas parciales==denotaciones parciales==denotaciones parciales) estructuradas en ge stalt, lt, It, es un conjunto de n I, miembros tre sí. Una gesta de esa clase. Un acto de alucinación negativa se formula de este modo: lt ·

=

{Ipa, Ipb-I pe , ... , lpn} ,

[2]

en el que - lpc designa el percepto no denotado y que forma parte del conjunto-gestalt 11. Un acto de alucinación (positiva) es el siguiente: [3]

en el que lpc -l-designa una Indicativa neoformada ( denotación de un percepto inexistente): denotación sin denotado. El problema de la alucinación negativa suscita dos cuestiones de interés en una consideración preliminar: a) es un fenómeno de la vida psíquica usual, y b ) no se acompaña ni se sigue de la neoformación que entraña strict icto. o. la alucinación sensu str II.

En efecto, la alucinación negativa acontece en el curso de la vida psíquica psíquica que reputamos «normal», es decir, sin que ello lleve implícita la consideración de esta vida psíquica, incluso del sujeto protagonista, como anómalamente estable. Se trata, en pocas palabras, de una anomalía que tiene lugar en la vida psíquica habitual, del mismo modo que la aparición de un acto fallido en el

Carlos Castilla

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del Pino

curso de la vida cotidiana no la calificaría por ello de anómala. Muchas alucinaciones negativas, reiteradas, com ponen lo que en el lenguaje coloquial se denominan «despistes», y «despistado» a aquel en el que tales com portamientos acaecen. Con ello pretendo resaltar tanto el carácter usual de tales alucinaciones negativas, cuanto el hecho de su significación para la economía de la actividad psíquica. Efectivamente, la mayor parte de las veces, la negación perceptual que supone la alucinación negativa es de tal índole que no afecta a lo que denominamos «sentido de realidad». De otra forma, no hay cuando menos una sensible pérdida de realidad, de manera que la denotación del espacio perceptual total -la le- y la connotación subsiguiente de este espacio -la Et consecutiva o derivada de la le- es prácticamente la misma que la que se obtendría si la I, no fuera cercenada por la -lp. El percepto negado (-lp) parece ser superfluo en su negación misma, incluso parece cum plir un cometido económico en la propia tarea perceptiva: la prescindencia de ciertos detalles del espacio perceptual total, de la le, facilitaría la aprehensión de la totalidad misma, como de hecho ocurre en el acto perceptivo habitual. Como es sabido, un campo perceptual sobrecargado de elementos a percibir, inclina al sujeto hacia la prolijidad y, en consecuencia, en detrimento de la percepción de la totalidad. Por tanto, en la transacción entre todo y parte (T / p) ( *) el incremento del denominador decrece el numerador, y a la inversa. El rendimiento se facilita, bien mediante el equilibrio entre T y p, bien mediante el incremento de T. Por lo que concierne a nuestro tema, pareciera que la alucinada negación de un percepto resultara incluso útil en orden a los rendimientos formales de aprehensión de la totalidad de lo real. Un ejemplo experimental lo tenemos en * En realidad, relación

L --,

IP

.

denominada coeficiente de totali-

za ci cián án . Cf. Castilla del Pino, Int ro rodu ducci cción ón a la hermenéutica del lenguaie, 3.ª ed., págs. 129 y sig. Barcelona, 1977.


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el test de apercepción de Murray (T. A. T.), en donde la alucinación negativa es muy frecuente. He aquí un protocolo: (4) Lámina 3 BM: «Esta mujer está desesperada, abatida, ahí echada, tirada sobre el banco. No sabe ya qué hacer, todo está acabado para ella... No se me ocurre más.»

La lp, en este caso la pistola, que yace al lado de la figura humana, no ha sido denotada, pero aun así no es imprescindible, pues por sí mismo la instancia autodestructiva se deriva de la situación en que coloca al héroe de la lámina Lo elud el udido ido ha sido si do la verbalización de la lp que se implicaría de su denotación, lo que llevaría consigo el reconocimiento explícito y denotación subsiguiente de la instancia autodestructiva como entidad sustantiva en esta situación. Así, cuando se le advierte de la existencia de la lp no vista, es decir, de la alucinación negativa, se completa el protocolo de esta forma: (4

bis) «Es como si no quisiera mirar la pistola para no cogerla, porque, si lo hiciera, entonces no sabemos lo que haría, a lo mejor no podría contenerse ... o a lo mejor sí.»

Nótese de qué forma la negación que obtenía mediante la alucinación negativa persiste: «no querer mirar=no coger=no hacer»; incluso, si «mirar=rcoger», podría ocurrir entonces las siguientes dos cosas: a ) «no podría contenerse», o b ) «podría contenerse». Otro ejemplo: (5) Lámina 1: «Este niño está aquí como soñando, pensando no sé en qué. Tiene la cara apoyada en la mano y mira hacia abajo, triste, pensando ... Tiene un ojo más cerrado que otro ... El niño está muy solo.»

Obsérvese la tendencia a no-ver, es decir, a alucinar negativamente, que atribuye al héroe; «mira hacia aba jo», «tiene un ojo más cerrado que otro», esto es, el «otro» también tendente a cerrarse. Pero, tras la adver-

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tencia del violín, hasta entonces lp no vista, la respuesta se complementa de este modo: (5 bis) «Pues, la verdad, ¿cómo es posible que no lo haya visto? El niño no parece que mire al violín; él está en lo suyo. El violín está ahí, yo no sé para qué, porque o no es del niño o al niño lo han encerrado y en la habitación estaba el violín. .. El niño niño lo que está es pensativo.»

Las connotaciones de las frases: «no parece que mire al violín», «él está en lo suyo», «el violín está ahí», «no es del niño», «en la habitación estaba el violín», son reveladoras de que la distanciación entre el héroe-niño y el objeto-violín es de tal naturaleza que en última instancia le lleva a negarlo en el orden de la relación. No se cuenta con el violín, lo que ya se conseguía en (5) más económicamente mediante la alucinación negativa. En una primera indagación, la alucinación negativa, sin que provoque el detrimento de la I, que supone el campo perceptual con su significación correspondiente, lo que sí logra es la elusión de la verbalización de la instancia que la IP alucinada (- lp) comporta, es decir, la concienciación de la existencia de algo susceptible de denominación y que, por su misma denotación, ha de ser denominado. Por tanto, podría deducirse de ello que, puesto que la alucinación negativa se reputa fenómeno usual de nuestra vida psíquica, cumple el cometido de soslayar todo aquello que, de ser concienciado y verbalizado, im pondría el discurso pulsional en el discurso del yo. Gracias a que la alucinación negativa acontece, el discurso del yo transcurre sin la explicitación de interferencia alguna y , por tanto, sin que se le distraiga de la dedicación fundamental del mismo, que es la realidad externa del yo. La segunda característica de la alucinación negativa es que la negación perceptual no se acompaña, por definición, de ninguna neoformación perceptual, tal la Ifp + , es sensu nsu str stricto icto . La cosa es importante decir, la alucinación se porque revela que el vacío de la - IP que se suscita por la alucinación negativa no precisa ser complementado. En la


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alucinación positiva se añade al campo perceptual (L) un nuevo elemento, y ello supone una nueva connotación de la ge stal st alt,t, que, naturalmente, no puede ser eludida. La cuestión así planteada no desobedece las leyes ge stalt lt enunciadas hace sesenta años: mientras la de la gesta adición de un nuevo elemento implica «algo más» que la suma desde el punto de vista formal, la supresión de g esta taltlt.. determinado elemento puede no suponer otra ges Pos P os ible ib lem m en te aq uí radica el hecho de que la alucinación negativa pu ed a ser pr oces esoo de la vida psí ps í se r considerada proc quica habitual) lo que en modo alguno ocurre allí donde tiene lugar la aparición de la alucinación pr op ia m en te dicha. La alucinación negativa, pues, cumple un cometido doble: por una parte, permite llevar a cabo e l proceso de percepción de la gesta ge stalt lt prescindiendo de elementos, de modo que en el cociente T /p e l denominador

es sacrificado en favor de la aprehensión global, y, por otra, [a sustracción o negación del componente a que hacemos referencia permite al sujeto operar en la realidad reprimiendo la emergencia de aquellos componentes pulsionales que lo obstaculizarían. Mediante la alucinación negativa puedo actuar de esta forma: «niego de la realidad lo que me interesa negar, sin que por ello se me estorbe la operación sobre esa realidad en parte negada». Si la lp negada fuera, por decirlo así, esencial para la construcción de la gestalt, entonces padecería de tal modo e l sentido de la realidad que o la IP negada era advertida en un tanteo ulterior o el sujeto mismo se incluiría dentro de aquellos cuya anómala actuación en la realidad le distancia de la vida psíquica usual. En las líneas que siguen discutiré brevemente el carácter de «como si» que tiene la negación del percepto y del acto de percibirlo. De alguna manera conecta con lo que acabamos de decir. Es por demás curioso que la alucinación negativa, como hemos visto, no deteriore de modo sustancial el sentido de realidad respecto de la gesta ge stalt lt que constituye un campo perceptual dado. La definición de la realidad percibida -a saber, la denotaIII.

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cion y connotación de la misma-, según hemos visto, puede hacerse incluso con la in-percepción de algún elemento de la misma. Esto quiere decir las siguientes dos cosas: 1) que aun sin el elemento in-percibido o alucinado negativamente, el contexto interno del sujeto perceptor conlleva la proyección de contenidos específicos que no puede reprimir y que proyecta o externaliza, y 2) que la negación del percepto supone el intento de no verbalizar tales contenidos, intento que ha de implicar necesariamente la percepción previa y la negación ulterior del hecho de haber percibido, cualquiera que sea e l grado o el nivel de conciencia con que se verifique. En efecto, no hay posibilidad de represión sin que se cuente con el qué se reprime. La represión no es ines pecífica. Se reprime lo que debe ser reprimido. Sin em bargo, hay represión sin percatación de aquello que se reprime por parte del propio sujeto, de manera que éste puede negar su propia represión. Pero esto lo único que supone es que antes necesariamente se supo, y sólo luego se negó tanto el qué se reprime cuanto el acto de reprimir. En una consideración sincrónica es cierto que la represión puede efectuarse sin que se sepa ni qué es lo reprimido ni que en efecto hay represión. Pero e l sujeto vive su historia y, por tanto, la consideración diacrónica es ineludible para sí mismo. La negación de ahora im plica la no-negación de antes. La negación de ahora es una etapa anterior de la no-negación de antes. Reprimo y niego la represión sobre algo que antes no reprimí. La experiencia más interesante a este respecto sigue pe rc ep siendo la denominada experiencia de McGinnies i pe tual defense ) ):: se determina el umbral de tiempos del su jeto para la lectura en taquitoscopio de palabras de prue ba. Luego se contrasta entre el tiempo empleado para la lectura de palabras «neutras» y de otras con carga emocional. Para estas últimas resulta que incluso son leídas en menor número. Pero esto significa que para que esta no-lectura se lleve a cabo, y precisamente sobre palabras reprobables, es preciso que sean leídas antes, connotadas como reprobables y luego .negada su lectura,


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mediante alguna racionalización que justifique el que no pudo leerlas en voz alta ante el experimentador; por ejemplo, mediante el «me he distraído» y recursos afines. El mismo principio es el de la alucinación negativa, y , por consiguiente, se debe contar con que la negación de lo percibido e incluso del acto de percibir exige necesariamente el que antes de alguna manera se percibió y se supo que se percibía. Por eso, la negación de ahora resulta ineficaz para provocar una ge stal st altt de significación opuesta a aquella que se derivaría de la correcta percepción de la totalidad. La negación, pues, es del tipo del «como si», es decir, es «como si- el percepto no existiera» y es «como si e l percibir no hubiese sido verificado».

Notas

2. El punto pu nto de vista vis ta clínic clí nicoo en la sis tem ática áti ca psiq ps iquiá uiá trica tri ca actual Kahlbaum y Hecker ( 1863-1877) son los primeros en utilizar la «forma de curso» para fundamentar la enfermedad como unidad de desarrollo natural e independiente. La catatonia y la hebrefenia serían, según ellos, formas patológicas naturales, por pronóst nóstico ico; « . .. con los nombres de tanto, utilizables para el pro melancolía, manía, etc. , designamos formas de estado (Zustands Jor men ); para constituir formas morbosas (Krankheitsformen) utilizamos, sin embargo, nombres distintos» (Hecker, citado por Bodamer). . 2 Una duplicidad está implícita en la obra de Wernicke. Su investigación gira en torno a una estructuración de síndromes, a partir, primero, del agrupamiento de los síntomas, y después, del papel que unos u otros juegan en la determinación del cuadro clínico. En este sentido, es un precursor directo de Roche. 3 La expresión «dentro de ciertos límites» hemos de comentarla con posterioridad. Porque hizo posible el mantenimiento de la esperanza en una futura nosología psiquiátrica unitaria, y también el que la retractación de Kraepelin en su citadísimo trabajo de 1920 no fuese completa (menos completa de lo que Schneider señala) o, cuando menos, dejase abierta la posibilidad de una revivificación de sus pun to toss de vis vista. ta. Así interpreto las palabras de Kraepelin a Plaut ante el Moisés de la Biblio1

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teca del Congreso de W áshington: «Mich wird das gleiche Schicksal treffen wie Moses. Ich werde das gelobte Land von feme sehen und mich dann niederlegen und sterben.» Kraepelin falleció dos años después. 4 Véase también W. W agner. 5 Como es sabido, ciertos cuadros de naturaleza psicógena, como e l Ganser, las reacciones delirantes de los encarcelados, el carácter histérico grave, etc., han sido considerados, en ocasiones, como psicosis psicogenéticas y se ha señalado su carácter endógeno. La cuestión no está resuelta actualmente y las investigaciones catamnésticas pueden ser de inestimable valor, no existiendo hasta el presente más que la de von Baeyer. Kretschmer mismo ha dejado intacta, desde la primera a la última edición de su conocido libro sobre la histeria, esta nota al pie de su primera página: «Muchas objeciones pueden hacerse contra esta formulación («la histeria es una forma de reacción psicógena» ), que en gran medida es indudablemente exacta. Las histerias graves degenerativas podrían ser consideradas, con razón, como enfermedades endógenas, ya que en ellas e l estado fundamental constitucionalmente anormal es la causa principal y los estímulos psíquicos externos e xternos son causas sólo ocasionales, fortuitas, de síndromes variables, como ocurre en muchas esquizofrenias.» 6 Véase después la referencia a la psiquiatría escandinava y a los cuadros depresivos
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La posibilidad de que casos muy especiales de la maníacodepresiva, en formas muy prolongadas y con anulación de los intervalos entre fases, mostrasen un cierto deterioro de la personalidad e incluso del estrato intelectual-afectivo, ya fue señalada por Kraepelin; a Gaupp se debe el término «estado final maníaco-depresivo»; más tarde, Bleuler sospechó que se debiesen a factores orgánicos sobreañadidos por la edad. El hecho en sí me parece real y la interpretación de Bleuler no se aviene con el carácter del cuadro. Precisamente en los cuadros maníacos crónicos llama la atención la frescura juvenil de su psiquismo, compatible con la longevidad. Goldkuhl ha vuelto a describir estos estados como defectuales, en los que existe «pérdida de la tenacidad (que conduce) a la inconstancia en general, sin que los sentimientos eticosociales estén disminuidos, faltando sólo la energía para obedecer a estos instintos». 11 Sobre todo este problema, verdaderamente complejo, véase el reciente trabajo de Knoll. Quizá hoy queden pocos que sostengan la individualidad de estos cuadros, que q ue parece tener su apoyo, sobre todo, en la marcada plastia que confiere el climaterio -como provocador además- al cuadro clínico. Para los síndromes psiquiátricos del Morgagni-Stewart-Morel hemos sostenido también tambié n su carencia de individualidad frente a los restan tes cuadros afectivos del climaterio (Castilla del Pino). Véase también Bychowski, para los cuadros esquizofrénicos de la involución. u El interés de estos cuadros radica ahora, principalmente, en el nuevo punto de vista que ofrecen las investigaciones bioquímicas y metabólicas. Osmond y Smythies apuntan que la mescalina es un compuesto semejante a la epinefrina (adrenalina) y al arterenol (nor-adrenalina), y sugieren que en la esquizofrenia hay un disturbio en el metabolismo que conduce a la formación de un compuesto mescalinoide. Con el ácido lisérgico se han obtenido cuadros semejantes. Véase nuestro trabajo sobre «Alteraciones de la personalidad , _.consecutivas a la terapéutica hidrazídica». 13 Panse, que ha planteado plante ado de nuevo el problema de la génesis de las psicosis endógenas por infecciones agudas, en casos en que la psicosis persiste después de la regresión de la enfermedad somática original, sostiene para ellos la hipótesis de una auténtica provocación, las más de las veces de una esquizofrenia «genuina», en algún caso de una psicosis maníaco-depresiva. Sobre los interesantes síndromes psíquicos de la anemia perniciosa, en los que, evidentemente, se asiste a la transformación de un cuadro clínicamente endógeno en otro, por así decirlo, cada vez más exógeno, véase Behrens, C. Schneider, Ruf, entre otros. En la pelagra, según la experiencia de Peraita, y especialmente Llopis, ocurre algo análogo. 14 Véase luego la referencia al «diagnóstico polidimensional». 10


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Un punto de vista afín fue sostenido en 1932 por K. Schneider: «La investigación de unidades nosológicas podrá ser hecha tan tan· sólo por el camino de la neurología en un amplio sentido, incluida la anatomía y la patofisiología, a la que, desgraciadamente, se recurre muy poco poc o ... Hoy más que nunca debe concedérsele un gran valor al punto de vista localizatorio.» 16 Esto no parece probable, sobre todo para la maníaco-de presiva, que, aunque fuese posteriormente reducida, es verosímil presumir su permanencia. No tanto puede asegurarse de la esquizofrenia, tal como hoy es, en general, clínicamente concebida, aunque Luxemburger, a expensas de la investigación genética, supone que la agrupación clínica que denominamos esquizofrenia corresponde a una somatosis única. 17 La delimitación de síndromes por su semejanza con la contextura del psiquismo normal está, además, aunque muy su perficialmente, trazada en último término sobre el criterio de comprensión. En este sentido ha sido criticada por Kehrer, señalando los límites del comprender en Psiquiatría, especialmen especialmen-te respecto de la sistemática de los síndromes. La división en homónimos y heterónimos está en función del que comprende y, por tanto, carente de suficientes datos objetivos de validez universal. La comprensión, por otra parte, podría ser un punto de común asentimiento, si por sí misma no tuviese sus limitaciones (con independencia de que uno crea comprender más que otro). Sobre esta limitación, Max Scheler se ha extendido suficientemente, y su análisis de la comprensión es, de entre los que conozco, el de mayor agudeza y profundidad. 18 Por ejemplo, eje mplo, una depresión en una parálisis G. P., que luego muestre un delirio expansivo, debe en todo caso ser basada sobre el eje demencial orgánico característico del síndrome consecutivo a una alteración cortical difusa. 19 Véase también Wyrsch. 20 A esta relatividad del valor inespecífico de los síndromes nos referimos en la nota ocho, capítulo 2, en la que señalábamos que la retractación de Kraepelin no era, en el fondo, tan completa que dejase afirmada para siempre la invalidez de su hipótesis de trabajo. 21 Las ideas de Llopis exigen crítica extensa y discusión pormenorizada. En este sentido, los psiquiatras españoles estamos en deuda con él, y hasta ahora sólo hemos contribuido a mostrar, desde nuestro ángulo, el elevado límite que en nuestro país alcanza la falta de apercibimiento. Que el trabajo de Llopis no es banal se debe a dos razones, cuando menos: al rigor en el método y en la utilización de los conceptos, y al desarrollo com pleto que ha procurado dar a su idea clínica, partiendo de una modificación personal de conceptos psicopatológicos fundamentales. Por otra parte, se compartan o no las ideas de Llopis, el análisis minucioso de los cuadros psíquicos en la pelagra constituye, desde luego, una aportación definitiva. No hemos in15

·


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cluido su «síndrome axil común a todas las psicosis» en esta . ponencia, por la razón siguiente: ha sido elaborado merced a su concepción original del estado de la conciencia; es decir, que la crítica de su síndrome sólo pod ría hacerse adoptando de antemano una posición con respecto a su base psicopatológica. 22 Esta actitud es por ahora útil. Se gana más con la mera enumeración y descripción topográficamente referibles que con los prejuicios de una doctrina de localización. Nunca se agradecerá bastante, para ulteriores síntesis, el análisis minucioso y objetivo de estos casos. Cómo se localiza y qué se localiza importa menos y no es forzoso plantearlo, de la misma manera que la reflexión sobre otros problemas psiquiátricos no implica el desarrollo, por ejemplo, de la tesis cuerpo-alma, que yace, naturalmente, en e l fondo. La Psiquiatría, y por supuesto la Biología toda, no hubiesen podido hacerse si, por un malentendido, se obligasen primero a la resolución de aquellos pro blemas básicos, que son siempre problemas-límites, y que afectan (N. Hartmann) a la Metafísica por su carácter mismo de irresolubilidad. 23 S e podrían multiplicar los ejemplos; muchos trabajos, v. gr., de índole terapéutica, no pueden ofrecer resultados reales, es decir, universales, porque parten -con independencia de que adopten otra ordenación- de conceptos nosológicos laxos. A diario comprobamos esto en la abundante literatura psicoquirúrgica.

3. Vieja y nueva Psiquiatría Sería por demás interesante llevar a cabo -que yo sepa, no ha sido hecho todavía- una sociología de la Psiquiatría, como forma concreta de la sociología de la cultura. El ensayo sería esclarecedor. Los determinantes históricos, que sí están precisados, no son los determinantes sociológicos. Una actitud «reaccionaria», de implicaciones mu y complejas, yace en el fondo de esta forma de actuación científica. 2 Sobre el problema nosológico, planteado desde sus bases histórico-tradicionales hasta nuestros días, véase Castilla Castilla del Pino, «El punto de vista clínico en la sistemática psiquiátrica actual. Teoría nosológica». Ponencia al IV Congreso Nacional de Neuropsiquiatría. Madrid, 1954. En este mismo volumen. 3 Los determinantes sociológicos de esta ceguera ante la dinámica de los contenidos psíquicos es tanto más notable cuanto que fundamentales aportaciones de la Psiquiatría alemana se habían dado de cara con esta necesidad . Señalemos como ejem plo los puntos siguientes: 1

.


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La distinción decisiva en la teoría psicopatológica entre establecida por Jaspers, permitía dar paso, en un cierto sector de la clínica, a la comprensión por motivos de las anormalidades psíquicas. b) La descripción por Kretschmer del «delirio sensitivo de relación» y su interpretación de los desarrollos paranoicos a partir de una «vivencia clave». e) El concepto de «análisis estructural», de Birnbaum, y el de «diagnóstico polidimensional», de Kretschmer, en los que explícitamente se pretende abarcar en un esquema toda la serie de factores, generales y particulares, que condicionan la puesta en marcha y la morfología de la alteración psíquica. A partir de cualquiera de estas premisas pudo lograrse la intromisión de conceptos dinámicos, que evidentemente no podían ser otros que los procedentes del psicoanálisis freudiano. Factores de carácter vario son responsables de esta actitud : 1. º Prejuicio de carácter filosófico-psicológico.Para Para el psicoanálisis, lo psíquico es el objeto de estudio y , en un primer momento, lo psíquico inconsciente. Para la psicología clásica, en buena parte, sigue siendo válido el siguiente razonamiento: sólo lo consciente consciente es psíquico; el objeto de la Psicología es lo psíquico, luego el inconsciente no es objeto de la Psicología (Lindworsky, etc.). Evidentemente, ello trae consigo que el límite impuesto a la com prensibilidad está situado al término .de lo consciente. La «vivencia clave», de Kretschmer, promotora de un delirio pa ra noico, es siempre absolutamente consciente. Asimismo, la com prensión de un desarrollo paranoico, en Jaspers, se lleva a cabo siempre en el plano de la conciencia.Las «reaccionesvivenciales anormales», de K. Schneider, lo son a vivencias siempre conscientes. Es claro que en todos estos ejemplos se confunde la continuidad de la vivencia y sus relaciones de dependencia sucesiva con la motivación. Admitir motivacionesinconscientes motivacionesinconscientes hu biera significado a todas luces un «trastorno» en el sistema sobre el que se sustenta esa concepción. La misma actitud se halla todavía más clara en ciertas teorías de la neurosis, en especial de la neurosis de angustia: se ha dicho entre nosotros reiteradas veces que el neurótico siente angustia ante la nada. Con ello queda cerrado el paso a indagaciones ulteriores. Está dicho todo. En realidad, es frecuente oír a un neurótico, cuando se le pregunta por qué se angustia, que se angustia «por nada» (en el sentido de «no saber por qué»), Se ha tomado aquí erróneamente un adverbio de negación como sustantivo (la nada). La estimación de la expresión como adverbial hubiera supuesto que el motivo de la angustia no era conocido, no era consciente, y ello hubiera llevado claramente a la consideración dinámica profunda del mismo. En otro otr o orden de temas, todavía en 1949, De Boor puede escribir una revisión de conjunto sobre «La doctrina de la obsesión», en la que apenas se hace mención del punto de vista psicodinámico. 2.º Prejuicios de carácter ideológico (políticos, relia)

desarrollo y pr oc eso, es o,

.

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giosos, sociales) han determinado fuertemente la resistencia ante psicodinámica.La Psiquiatría alemana era -y lo es todala tesis psicodinámica.La vía en una gran parte parte-- «asexuada». Señalo como actitud excep cional la mostrada por J . Lange, que con expresiva sobriedad señala (V. Ps iq iqui ui at rí ría, a, ed. cast. , págs. 400 y ss.) la significación que el psicoanálisistiene, psicoanálisis tiene, para él, en la interpretación de la vida ps íq íqui uica ca . En general, la Psiquiatría alemana oficial como «grupo» no ha sido capaz de superar todavía el tradicionalismo como actitud negativa, en el sentido en que hace muchos años lo definió Ortega. 4 [Qué fácil es ahora reconocer, por ejemplo, que el camino lógico para una Psiquiatría de base somática debía haber sido siempre la Neurofisiología y no la Neuropatología!

5 . P Par araa la ps ic icop op at atol ol og ta de la remisión esquizofrénica Para la justificación psicológica del término, en realidad paradójico, de percepción delirante mnéstica (cuando el hecho de hacer entrar la imagen intuitiva implica la ausencia del ob jeto y, por tanto, de percepción) debe releerse el trabajo de Schneider sobre el delirio. 1

6. Le ng ua je y depresión

El propio concepto, «causa» de la depresión, debe ser . sometido a revisión, aunque no es este el momento para decidir cuál debiera ser la forma de planteamiento más riguroso del problema. En mi monografía Un estudio sobre la depresión (3.ª ed., Barcelona, 1970) el lector puede hallar nuestro parecer sobre este punto. 2 El problema de la relación significante-significadono significante-significado no se sitúa, pues, para nosotros, en el mismo nivel en que lo han hecho gramáticos (cfr. Saussure, Curso de lingüística ge ne ra l, trad. cast., Buenos Aires, 1967) o lógicos del lenguaje (cfr. a este respecto la obra, clásica, pero fundamental, de Ogden y Richards, 1964).). Ell sig ni fic ad o del sig ni fic ad o (trad. cast., Buenos Aires, 1964 E Para ambos, aunque desde distinto punto de pa part rtida ida, lo que les importa· es la dilucidación genérica de esta relación; en nuestro contexto nos importa, cuando menos ahora, la dilucidación de la relación significante-significadoen significante-significadoen contextos concretos, o 1

Vieja

y

nueva psiquiatría

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sea, significante y significado (como significantes ambos) en un sujeto (el sujeto de la proposición). 3 O sea, cuando captamos una realidad, por ejemplo, un ob jeto, nuestra referencia a él es puramente ilusoria. No hablamos de ese objeto, sino del perce pe rce pto -el objeto en tanto que percibido-. No haber mantenido esta distinción -que por cierto y a Descartes hace notar claramente (cfr. su D isc ur so del método) y luego Leibnitz (véase su Nu evo s ensayos sobre el entendimiento humano, libro III, cap. I, Del De l lenguaje en gen era l)- es una fuente de error constante en el científico, sobre todo cuando aborda tareas que todavía no han sido suficientemente forrnali-· zadas. La falacia habitual estriba en creer que cuando hablamos del objeto percibido, en tanto que percibido, hablamos del ob jeto. En verdad, hablamos de nosotros, en cuanto sujetos per per-ceptores de ese objeto en ese momento. 4 Cfr. Malmberg, Lo Loss nue nuevo voss cam ino inoss de la lingüística, trad. cast., 1967. 5 1968.. Cfr. Mounin, Clefs po pour ur la linguistique. París, 1968 6 Sustantivos y adjetivos aparecen bajo la misma categoría de «nombres». (Cfr. Roca y Pons, Int Intro roduc duc ción a la Gramática, dos vols. Barcelona, 1960.) 7 Recordemos uno de los principios fundamentales fundamentales que esta bleciera Saussure ( ob. cit ): ): la arbitrariedad del signo lingüístico -del significante-. En última instancia, el lenguaje es, pues, convención, y la relación con el objeto al que se refiere es tam bién convencional. Para este problema, véase Wittgenstein, Cu a dernos azul y marrón, trad. cast., Madrid , 1968. 8 El lector atento habrá tenido en cuenta la diferencia entre ambos tipos de sustantivos, abstractos (bondad, en nuestro ejem plo) y concretos (meses, sillas, niños, etc.). En realidad, todos son abstractos. No existe la mesa, sino aquel objeto-que-hemos dado-en-llamar-mesa. No obstante, en el caso de los sustantivos abstractos, ni tan siquiera existen objetos a los que pueda llllaa mársele bondad, maldad, etc. Russell estableció en 1905 su división de las palabras en palabras que designan entidades y palabras que simplemente son una descripción, pero que no se refieren a nada. Esta aportación fundamental, que compone su teoría de las descripciones, fue establecida inicialmente en su trabajo Sobre la denotación, que recoge Mario Bunge en su Antología semántica, Buenos Aires, 1960. 9 El error de la · gramática procede del hecho de que, siempre que les parece posible a los gramáticos, prescinden del hablante y del oyente, en un análisis abstracto de la oración · como tal. Digo «siempre que les es posible», porque al tratar, por ejem plo, de las interjecciones, tienen que hacer referencia no a la oración en sí misma, sino al sujeto que la emite. 10 El T. H. P., o test para la hermenéutica proposicional, ha sido ideado como conjunto de estímulos de escasa complejidad, de modo tal, que lo que pueda decirse sea, por lo general, es.

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caso, al objeto de que e l material pueda ser analizado con la extensión requerida. Un test proyectivo habitual suministra de masiado material y haría el análisis excesivamente laborioso en la etapa experimental en que se encuentra nuestro trabajo. En síntesis, e l T. H. P. se compone de tres tarjetas: una, con el dibujo de la cabeza de un hombre; otra, con el dibujo de la cabeza de una mujer; la tercera, con una mancha de tinta. Como se advierte luego en el texto, no exigimos del sujeto que componga una «historia», o diga «qué le recuerda», etc., sino algo mucho más concreto: ¿qué es esto? Con lo cual, si los equívocos surgen, es evidente que se trata de sujetos que, por lo pronto, están dados a la equivocidad, aun ante realidades elementales. 11 El contexto sería el siguiente: «De todo cuanto le acabo de decir de mi marido usted podría deducir que no le quiero y , por tanto, que deseo a otro u otros hombres. Pero no es así; mi marido, pese a todo, es para mí el mejor . Además, yo no miro a otro hombre que no sea él.» 12 Efectivamente, en la vida cotidiana, en el ejercicio de nuestra profesión, etc., nosotros, los auditores, somos los que damos a determinadas proposiciones mayor importancia; a otras, menor significación. Pero ello no quiere decir en modo alguno que las frases más relevantes (para nosotros) lo sean también respecto del hablante, y a la inversa. En consecuencia, en el oír procedemos selectivamente (para destacar, para desdeñar) con lo cual procedemos, nos comportamos como ante un test pr proy oy ec ectiv tiv o . De aquí la necesidad de que, como hacemos en el análisis del T. H. P., estudiemos por igual la totalidad del protocolo, sin selección previa alguna que subjetivizaría los resultados. 13 La idea de los «niveles de uso» de las palabras ha sido adoptada merced a nuestra atención primaria sobre la significación que significante y significado tienen respecto de la situación del hablante y oyente. Está claro que, como hemos dicho en la nota 9, tampoco de manera rigurosamente lógica podría decirse que «esto es un papel» expresa de algún modo un objeto de la realidad. Pero la atención a la situación, ante todo, obliga a referirse siempre a criterios prácticos, es decir, de uso. Sabemos que entre los sonidos y grafos «pa-pel» y el «objeto papel» no hay una correlación unívoca, sino una mera convención. ' Pero Pero contamos con esta convención dentro del campo pragmático, por ejemplo, de los sujetos de habla castellana. Por otra parte, I y E corresponden a los componentes conativos y -ernotivos de todo lenguaje. Ahora bien, no hay una estricta separación entre unos y otros, como una mente analítica pretendería estatuir. Así, «madre» es palabra que constata un hecho, . pero también contiene, secundariamente en orden a la intensidad, componentes emotivos; a la inversa, «¡ay!» es fundamentalmente emotiva, pero constata un hecho además: el dolor o el susto que experimento.

Vieja

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Recuérdese la frase de Aristóteles de que el estado de ánimo adecuado para la filosofía era la melancolía. Y, en otro contexto, la angustia en Kierkegaard como atalaya de la vida humana. O las reiteradas expresiones de Heidegger acerca de la angustia y el cuidado (Sorge) como formas existenciales an teriores. 15 Frente a lo anterior, recuérdese la expresión de Hegel recomendando, como la actitud ideal del filósofo y del científico, «la pasión, pero pasión fría». 16 Por razones didácticas, hemos eliminado de esta exposición la gama de variedades que dentro de los 1 y E tenemos esta blecida. Por ejemplo, los seudoindicativos (SI), el bloqueo de 1 y de E, los dos pares de doce coeficientes que correlacionan las variedades diversas de 1 y E, así como e l análisis tendencial, etc. 17 El número de hallazgos tras la aplicación del análisis hermenéutico a los distintos estados psicopatológicos ha sido de gran cuantía, lo que era dable esperar en función de la introducción de un método inédito. Por otra parte, el cúmulo de problemas que quedan abiertos es de tal naturaleza que forzosamente obliga a plantearnos muchos conceptos básicos. básicos. Deseo hacer notar simplemente, como uno de tales problemass, el siguiente, que afecta sencillamente a la significación del ma contenido: determinada respuesta -concretamente la inversión del sexo en la lámina del dibujo de la mujer del T. H. P.- ha mostrado una correlación altamente positiva en el homosexualismo masculino. Ahora bien, ¿existirá una correlación entre determinadas respuestas, que conocemos, y determinados estados del sujeto, pero que no podemos establecer porque los estados no tienen la relevancia en la conducta que el homosexualismo, y , por tanto, se nos pasan inapercibidos? La correlación entre contenidos y estados es un tema que ocupa buena parte de nuestra atención. 11 Cualquiera habituado al uso de tests proyectivos sabe que los rendimientos óptimos no tienen por qué ir ligados a la salud mental (que es un concepto social). Se conoce el hecho de que muchos normales dan rendimientos peores que muchos psicóticos. Hechos Hechos como éste obligan ob ligan al replanteamiento de lo que es, en el orden funcional, una psicosis. En lugar de desechar el método, lo que hay que hacer es investigar el porqué de este desconcertante resultado. O sea, análogamente a como ha bría que proceder ante los rendimientos estéticos elevados que determinados psicóticos son capaces de ofrecer. 19 Cfr. Ryle, El con cep to de lo mental, trad. cast. Buenos Aires, 1967. También Ayer, The concept of a pe rs on , 1962. 20 La formulación utilizada en el Rorschach es el primer intento de construir un metalenguaje, pero a costa de simplificaciones (por ejemplo, reducción del análisis a las formas y exclusión parcial de contenidos). Cuando, como en el T . A . T., no se excluyen los contenidos, todos sabemos qué dificultades existen para estatuir una formulación. E n otro orden de cosas, 14

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la introducción de la metodología matemática en el análisis análisis de la conducta, el análisis factorial (análisis matemático de la función), representan otro tanto. Pero todo ello está lejos de la realidad concreta del enfermo (y del sano) y sólo el análisis

del lenguaje puede ofrecer, según pienso, la vía que haga posible la introducción del metalenguaje en la vida real.

Sentido de realidad y psico ps icosis sis

La palabra Psicopatología, siempre que aparezca de esta forma: Psico(pato)logía,implica Psico(pato)logía,implica que incluye tanto tanto la Psicologíacomo 1

la Patología .

El mismo punto de vista en G. Miller, Lan gua ge and Comu1969. 3 Aunque la conducta extraverbal también puede ser concebida como jr por su rango de actuación sobre un objeto de la realidad, aludiremos casi siempre a los actos de conducta verbal porque facilitan la exposición y , por otra parte, son paradigmáticos del acto-juicio. 4 Quine, Fr om a Lo gic al po int of Vi View, ew, trad. cast. Barcelona, 1962. 5 McGinnies, Ps ych olo gic al Re vie w, 56, 244-251, 1949. Es claro que la experienciade McGinnies M cGinnies revela que no es el constituyente formal -dos silabas- lo que determina la diferencia de tiem pos de reacción, incluso e l no leerlas en el taquioscopio, entre unas y otras. 6 Vidd . Baldinger, Teoría sem ánt ica, trad. cast. Madrid, 1970. Vi 7 Tarski, «The semantic Conception of Truth». Pb Pbilos ilosop opby by and Ph eno me no nolo logic gic al Re se sear arch ch , 4, 1944. 8 La ambigüedad se resuelve por el uso de «hombre» en uno u otro contexto, es decir, por una consideración pragmática del enunciado, y no por el enunciado en sí (es decir, fuera de todo contexto, al modo como se procede en la lógica de predicados de la Lógica formal). 9 Es decir, el Wittgenstein posterior al Tractatus, concretamente el de los Cuadernos azul y marrón y el de las Pb Pbilos ilos opb iscb e U ntersucbungen, Oxford, 1958. 10 No entraré a tratar de los jr indecibles, aunque son de gran interés en el análisis del lenguaje ordinario. . 11 Efectivamente, lo que determina los límites separadores de un contexto respecto de otro contexto es· una consideraciónpragmática, que en lenguaje coloquial se formularía de la forma siguiente: «Hablamos de otra cosa diferente a la anterior.» u El nivel sintáctico, pues, corresponde al constituyente externo u observable del acto de conducta. 2

nication,


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El nivel semántico se identifica aquí con el constituyente interno, inobservable y , por tanto, inferido del acto de conducta. 14 co n El principio de compositividad, aunque restringido a un con Lanntexto lingüístico, en ]. J . Katz, The Underly ing Reality of La guag gu ag e and Its Pbilosopbical lmport. New York, 1971. 15 Advierto que el vocablo pragmatista no debe confundirse con el de pragmático. La connotación del primero es, sencillamente, la de atender a las condiciones reales del contexto en el que se lleva a cabo la conducta, especialmente la conducta que se traduce en una forma de comunicación interpersonal. Si no se hace así, ¿cómo distinguir un «buenas tardes» de saludo , de un «buenas tardes» en el sentido de «ahí te quedas y no quiero verte más». El ejemplo es de V. Camps, Pr ag m át ic icaa del lenguaje y filo so fía analítica Barcelona, 1976. 16 Obsérvese el uso del pretérito perfecto compuesto, lo que ya de por sí entraña que juzgué antes de pronunciar el juicio; o dicho de otra forma: antes la semántica, luego la sintaxis. 17 De manera que jugar a la emisión de frases absurdas no sería algo así como «hablar a lo que salga», sino «hablar de modo tal que sea necesariamente asintáctico». 18 La importancia de este punto es extraordinaria. Fuera de contexto es imposible (lógicamente) decidir acerca del valor de verdad de un acto. Pensemos en los actos más esotéricos; siempre se encontrará algún contexto en el que se le haría adecuado. Y a la inversa: los actos más usuales pueden ser, en algunos contextos, inadecuados. 19 He aquí un ejemplo obtenido de un protocolo del test de Murray (T. A. T.): «Una mujer que ha entrado en esta habitación y ha visto algo que no le gusta» (lám. 5) 5).. Este es el contexto restringido, inicial. Ampliado, da lo siguiente: «Puede ser a su hijo»; «ella se marcha, se va a marchan>; «ha visto algo y se marcha porque no quiere decir nada»; «lo que ha visto debe ser algo sexual». 2º Un paciente me decía: «Es que, en lo que se refiere a mí, yo veo en la cara las intenciones de los demás.» El verbo ver no se usaba metafóricamente. 13

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Carlos Castilla de f - Pino Pino

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Psy-

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-

. Indice

:::::R; ~ A ~ ~ \ .

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7 ..

~ ~ :~~~:i::í:i::~::í~ico ~ s i ~ t L ~ . ps;~~iá;r;ca

actual. Teoría nosológica . . . . .. \. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción: objeto, método . Enunciado del concepto nosológico: Kahlbaum-Krae. pelin Direccio;i:s de la investigación en torno al problema nosológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

Dos tendencias predominantes p redominantes en la investigación clínica actual: neurológica, psicopatológica . Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3.

: Vieja y nueva Psiquiatría Vieja o nueva Psiquiatría . .. .. . .. . . . . . .. . . . .. . . .. Estructura de la Psiquiatría postkraepeliniana . . . . . . . .. La transición a la Psiquiatría actual . . . . . . . . . . . . . .. Un esquema de la investigación psiquiátrica actual . . . Estructura informal y abierta de la Psiquiatría actual. 255

11 28 28

29

36

~ } ''' 78

78 80

87 89

102

Indice SEGUi\TDA

PA RTE

4.

Sobre el proceso proc eso lirantes . ..

5.

Para · la psico pa patto lo g ía de l a remisión esquizofrénica . .

140

6.

Lenguaje y depre s ión Prerrequisi tos . .... An á lilisi si s s e cuencia l . . . An á l i sis he rme n é ut ico Lenguaje y depresión Final ... .. .

163

7

.

de deg degrada radación ción

de la s estructuras

9.

Aspectos psicosociológicos del alcoholismo .. . Para una conceptualización del alcoholismo alcoholismo . Nu es estt ra definición La situación alcohol-a c t i ng .. La re alidad. N n der) Noor malidad y altern a tividad (S y nder) Cultur a y concepción del mundo La a n o mi a La p e rsona .. Teleología del alcoholismo El conflicto del alcohólico Sentido de realidad y psic osis . . Introducción . .. .. . . .. .. so sobre la conducta p - s icótica . .. Excu r so Modelo judicativo del acto de conducta . M od elo judicativo y contexto .. Regla básica: p r imacía imacía de la semantícidad . . . La interpr etación etación de un acto . . . . . . . . . . . . . . . La estructura estructura del contexto . . JR psicóticos: Un pa rad igm a: los deliremas Modelo ju ección ión . . judd icativo y proy ecc

..

Alucinación negativa

Notas No tas . .. ...

,.. . Bibliograf í a

109

163 167 169 185 191

.

8.

de-de

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Vieja y Nueva Psiquiatria - Carlos Castilla del Pino

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