Vías anatómicas. Meridianos miofasciales para terapeutas manuales y del movimiento TERCERA EDICIÓN
Thomas W. Myers Licensed Massage Therapist (LMT) Nationally Certified in Therapeutic Massage and Bodywork (NCTMB) Certified Rolfer® (ARP) Practitioner and Lecturer Director, Kinesis Incorporated Maine, USA
Índice de capítulos Cubierta Portada Página de créditos Prefacio Prefacio a la primera edición Agradecimientos Cómo utilizar este libro Introducción: colocación de los raíles Hipótesis Filosofía Vías anatómicas y meridianos miofasciales: ¿qué hay detrás de su nombre? Historia
1: La fascia y la regulación biomecánica «Benditos sean los lazos que nos unen»: la fascia mantiene unidas nuestras células Matriz extracelular Cómo construir un organismo Plasticidad del tejido conjuntivo Las tres redes integrales Tres redes integrales: resumen La teoría del doble saco El aparato locomotor como una estructura tensegrítica
2: Las reglas del juego 1. Las vías avanzan en una misma dirección sin interrupciones 2. Estas vías se fijan a «paradas» óseas o inserciones 3. Las vías convergen y divergen en «intercambiadores» y, en ocasiones, en la «plataforma de giro» 4. «Exprés» y «locales» Resumen de reglas y directrices Qué no son las vías anatómicas
3: Línea posterior superficial Visión general
4: Línea frontal superficial Visión general
5: Línea lateral Visión general
6: Línea espiral Visión general
7: Líneas del brazo Visión general
8: Líneas funcionales Visión general
9: Línea frontal profunda Visión general
10: Vías anatómicas en el entrenamiento Fascial Fitness® Aplicaciones de las vías anatómicas en el movimiento Resumen
11: Análisis estructural Método de evaluación de la postura general Virtud Análisis postural de cinco «pacientes» Elementos subjetivos
Apéndice 1: Comentario sobre los meridianos de latitud: el trabajo del Dr. Louis Schultz (1927-2007) Apéndice 2: Integración estructural Apéndice 3: Meridianos miofasciales y medicina asiática Terminología de vías anatómicas Bibliografía Índice alfabético
Página de créditos
Edición en español de la 3.ª edición de la obra original en inglés Anatomy Trains. Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists This edition of Anatomy Trains by Thomas W. Myers is published by arrangement with Elsevier Ltd. Copyright © 2014 Elsevier Ltd. All rights reserved. Revisión científica: Josep Ferrer Terapeuta manual, fundador y director del centro de masajes y salud global CANVI GLOBAL, Terrassa (Barcelona). Profesor de Masaje Avanzado en la Escuela de Masaje Superior Quirotema, Barcelona. Formado en Terapia Estructural con Thomas Myers en el Kinesis Myofascial Institute. Formado en Cadenas Musculares y Articulares Método GDS. Colabora con el equipo docente del Kinesis Myofascial Institute como traductor y asistente de los seminarios de Anatomy Trains. © 2015 Elsevier España, S.L.U. Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º - 08029 Barcelona Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7020-4654-4 ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-811-1
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-812-8 Depósito legal (versión impresa): B. 20.865 - 2014 Depósito legal (versión electrónica): B. 20.866 - 2014 Servicios editoriales: DRK Edición
A dv e rt e nci a La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor
Prefacio Desde su primera publicación en 2001, el alcance y la puesta en práctica de las ideas contenidas en este libro han sobrepasado con creces las expectativas del autor. Se nos ha invitado a presentar estas ideas y sus aplicaciones en todos los continentes –con excepción de la Antártida– a una gran diversidad de profesionales, incluidos ortopedas, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, quiroprácticos, osteópatas, psicólogos, entrenadores personales, asesores de rendimiento, instructores de yoga, profesionales de las artes marciales, masajistas terapéuticos y educadores somáticos de todo tipo. El libro se ha traducido ya a 12 idiomas. Una sencilla búsqueda de la expresión vías anatómicas en Google arroja cerca de 6.000.000 de entradas, ya que multitud de terapeutas y educadores han encontrado aplicaciones que sobrepasan nuestras ideas originales. Esta tercera edición incluye numerosas actualizaciones y correcciones, producto de la práctica y la docencia continuada, así como las primeras evidencias a partir de disecciones fasciales. Hemos podido incluir algunos de los últimos descubrimientos que se han hecho en el campo de las fascias y las miofascias desde la segunda edición (muchos de ellos resumidos en Fascia, the Tensional Network of the Human Body, 2012, Schleip R, Findley T, Chaitow L, Huijing P; Edinburgh: Churchill Livingstone) y completar otras áreas, rectificando así nuestra ignorancia inicial de tan amplio mundo. Esta edición se beneficia de actualizaciones en las ilustraciones realizadas por Graeme Chambers, Debbie Maizels y Philip Wilson. Las nuevas fotografías de evaluación de los pacientes han sido realizadas por Michael Frenchman/Videograf y Pedro Guimaraes/Pamedia Design. El libro está diseñado para facilitar una rápida comprensión de los conceptos más relevantes para cualquier lector ocasional o un análisis detallado para los más curiosos. Como la mayoría de los tratados actuales, esta edición hace uso de los medios electrónicos. El texto está salpicado de direcciones web donde ampliar la materia; además, nuestra propia página (www.anatomytrains.com) (en inglés) se encuentra en constante actualización. También hay repetidas referencias a más de una docena de DVD que nosotros mismos hemos elaborado para reforzar la aplicación práctica de los conceptos de las vías anatómicas. Tanto el conocimiento de la función de la fascia como las implicaciones y aplicaciones de las vías anatómicas se están desarrollando rápidamente. Esta nueva edición asegura un enfoque actualizado de la fascia, elemento olvidado en gran parte del estudio del movimiento. Thomas W. Myers Maine 2014
Prefacio a la primera edición Me siento absolutamente maravillado ante el milagro de la vida. Mi asombro y curiosidad han ido en aumento durante las más de tres décadas que llevo profundizando en el estudio del movimiento humano. Nuestro cuerpo, en constante evolución, puede haber sido modelado por el omnisciente aunque malicioso Creador o por un gen básicamente egoísta que escalaba a ciegas el monte Improbable,1-3 pero en cualquier caso, la ingeniosa variedad y la flexibilidad mostradas en el diseño y el desarrollo del cuerpo dejan al observador negando con la cabeza mientras mantiene una pasmada mueca de asombro. Uno busca en vano, en el interior del óvulo fecundado, el feto de un billón de células en el que se convertirá. Incluso la exploración más somera de las complejidades de la embriología nos deja perplejos ante la frecuencia con la que produce un bebé sano. Al sostener a un bebé lloroso e indefenso parece casi imposible que tantos esquiven los posibles obstáculos del camino y se conviertan en adultos sanos y productivos. A pesar del éxito biológico, el experimento humano en su conjunto muestra algunos signos preocupantes. Cuando leo los periódicos, confieso que tengo dudas sobre si la raza humana puede, o incluso si debería, permanecer en el planeta, dado nuestro efecto acumulativo sobre la flora y la fauna terrestre, y la forma en la que tratamos a nuestros semejantes. Sin embargo, mi compromiso con el potencial humano se renueva cuando sostengo a uno de esos bebés. Este libro (y los seminarios y cursos de formación de los que ha surgido) está dedicado al resquicio de esperanza de que nosotros, como especie, podamos superar nuestra actual dedicación a la avaricia colectiva –y a la tecnocracia y la alienación que de ella se derivan– y alcancemos una relación más humana y colaboradora con nosotros mismos, nuestros semejantes y nuestro entorno. Uno espera que el desarrollo de una visión «integral» de la anatomía, como la que se presenta en este texto, sea de utilidad para los terapeutas manuales a la hora de aliviar el dolor y resolver las dificultades de los pacientes que buscan su ayuda. No obstante, la premisa intrínseca de esta obra es que un contacto más sensible y global con nuestra «sensación sentida» –esto es, nuestro sentido cinestésico, propioceptivo y espacial de la orientación y el movimiento– es un frente de importancia vital desde el que librar la batalla por una condición más humanizada del ser humano y una mejor integración con el mundo que nos rodea. La progresiva desaparición de esta «sensación sentida» en nuestros niños, ya sea por simple ignorancia o por voluntad educativa, lleva a una disociación colectiva que, a su vez, conduce al declive social y ambiental. Hace tiempo que conocemos el cociente intelectual (CI) y, más recientemente, hemos descubierto la inteligencia emocional (IE). Únicamente recuperando el alcance y el potencial educador de nuestra inteligencia cinestésica (IC) tenemos alguna posibilidad de encontrar una relación equilibrada con los extensos sistemas del mundo que nos rodea para cumplir lo que Thomas Berry denominó «el sueño de la Tierra».4,5 La visión mecánica tradicional de la anatomía, aunque útil, ha cosificado las relaciones de nuestro interior en lugar de humanizarlas. Esperamos que la visión relacional propuesta en este trabajo inicie el camino hacia el establecimiento de un vínculo entre la visión de Descartes del cuerpo como una «máquina blanda» y la experiencia vital de existir en un cuerpo que crece, aprende, madura y, por último, muere. Aunque las ideas de las vías anatómicas constituyen únicamente un pequeño detalle en la imagen global del desarrollo humano mediante el movimiento, la consideración de la red fascial y del equilibrio de los meridianos miofasciales puede contribuir de forma definitiva a nuestra
percepción de nosotros mismos como seres integrales. Esto, combinado con otros conceptos que se presentarán en futuros trabajos, conduce a una educación física más acorde con las necesidades del siglo xxi.6-9 En este sentido, Vías anatómicas constituye un trabajo artístico inmerso en una metáfora científica. Este texto trasciende la ciencia para proponer un punto de vista que aún está tomando forma y definiéndose. Mi esposa, mis estudiantes y mis colegas me han reprendido con frecuencia por formular mis hipótesis sin rodeos, con algunos adjetivos calificativos que, si bien son necesarios para la precisión científica, restan fuerza a un argumento. Como Evelyn Waugh escribió: «La humildad no es una virtud favorable para el artista. A menudo son el orgullo, la emulación, la avaricia y la malicia –todas las cualidades odiosas– las que llevan a un hombre a completar, elaborar, definir, destruir y renovar su trabajo hasta obtener algo que satisfaga su orgullo, su envidia y su codicia. De esta forma, enriquece el mundo más que el generoso y el bondadoso. En esto consiste la paradoja del logro artístico».10 Sin ser un académico ni un investigador, sólo puedo esperar que este trabajo de «artificio» sea útil para aportar nuevas ideas a aquellos individuos que sí lo son. Por último, espero haber honrado a Vesalio y al resto de exploradores que me antecedieron presentando correctamente la anatomía. Thomas W. Myers Maine 2001
Bibliografía 1 Dawkins R. The selfish gene. Oxford: Oxford University Press; 1990. 2 Dawkins R. The blind watchmaker. New York: WB Norton; 1996. 3 Dawkins R. Climbing Mount Improbable. New York: WB Norton; 1997. 4 Csikzentimihalyi M. Flow. New York: Harper & Row; 1990. 5 Berry T. The dream of the earth. San Francisco: Sierra Club; 1990. 6 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1998;2(2):101–114. 7 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1998;2(4):231–247. 8 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1999;3(1):36–43. 9 Myers T. Kinesthetic dystonia. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1999;3(2):107–116. 10 Waugh E. Private letter. quoted in the New Yorker. 1999.
Agradecimientos Quisiera expresar mi gratitud más sincera a varias personas que me han guiado y me han ayudado a llegar al concepto de los «meridianos miofasciales». A Buckminster Fuller, cuyo enfoque del diseño por sistemas y su amplia visión de la manera en la que funciona el mundo ha documentado mi trabajo desde el mismo comienzo, y que me instó a no modificar al individuo sino al entorno que lo rodeaba.1 A la doctora Ida Rolf y al doctor Moshe Feldenkrais, quienes marcaron el camino hacia formas literales y prácticas de modificar el entorno más inmediato del individuo, su cuerpo y su percepción del mismo;2,3 tengo con estos pioneros una gran deuda de gratitud por el regalo de tan valioso trabajo. Al doctor James Oschman y a Raymond Dart, por transmitirme la inspiración original acerca de las cadenas cinéticas conectadas a nivel fascial.4 Al doctor Louis Schultz, primer presidente de la Rolf Institute’s Anatomy Faculty, muchas de cuyas ideas se evidencian en nuestra obra.5 El doctor Schultz me introdujo en el más amplio de los campos conceptuales en el que jugar al iniciarme en el camino del aprendizaje de la anatomía fascial. A mis colegas del Rolf Institute’s Life Sciences Faculty, concretamente a Paul Gordon, Michael Murphy y, en especial, a Robert Schleip, quienes aportaron una crítica cálida pero firme a estas ideas y, de esta forma, las mejoraron.6 A Deane Juhan, cuya completa visión de la funcionalidad humana, tan elegantemente expuesta en Job’s Body, ha sido una inspiración para mí y para muchos otros.7 A Michael Frenchman, mi viejo amigo, quien desde el principio demostró fe en nuestras ideas dedicando muchas horas a plasmarlas en vídeo. Al innovador Gil Hedley de Somanautics y a Todd Garcia de Laboratories of Anatomical Enlightenment, cuyas habilidades en la disección pueden apreciarse en este libro gracias a la cámara de Averill Lehan y al microscopio de Eric Root. Quisiera reconocer la dedicación de todos ellos para exponer la naturaleza real de la morfología humana, comprobando nuevas ideas, como las expuestas en este volumen. Reciban también nuestro reconocimiento los patrocinadores, cuya generosidad hace posible estos avances del saber. Muchos otros instructores del movimiento, a una cierta distancia de los anteriores, son también merecedores de crédito por inspirar este trabajo: el yoga de Iyengar, tal y como lo aprendí de algunos de sus hábiles estudiantes, como Arthur Kilmurray, Patricia Walden y Francois Raoult; el trabajo tremendamente original de Judith Aston sobre el movimiento humano mediante el Aston Patterning, las contribuciones de Emilie Conrad y Susan Harper, con su trabajo sobre el continuo, y Bonnie Bainbridge-Cohen y su escuela Body-Mind Centering.8-11 Estoy en deuda con Caryn McHose y Deborah Raoult por hacer más comprensible parte de este trabajo y, también, con Frank Hatch y Lenny Maietta, por su síntesis del movimiento durante el desarrollo, plasmado en su programa único, Touch-in-Parenting.12,13 De todos ellos y muchos más he aprendido mucho, aunque cuanto más sé, más profundo parece el horizonte de mi ignorancia. Se dice que robar ideas de una persona constituye un plagio, de diez, erudición y de cien, investigación original. Pues bien, no hay nada completamente original en esta muestra de espléndido latrocinio. No obstante, aunque todos estos profesionales son responsables de transmitir ideas excitantes, nadie excepto yo es responsable de los errores, que espero subsanar en futuras entregas de este trabajo. A mis ávidos estudiantes, cuyas preguntas han impulsado mi aprendizaje, más de lo que hubiera sido posible solamente por mí mismo. A Annie Wyman, por su apoyo inicial y sus contribuciones
marítimas a mi salud mental. A mis profesores de la escuela Kinesis y, por su apoyo inicial, especialmente a Lou Benson, Jo Avison, David Lesondak y Michael Morrison, cuya tenacidad al manejar mis excentricidades y mi tratamiento poético del hecho (así como mis retos electrónicos) ha contribuido en gran medida a esta obra. Los profesores actuales (por orden alfabético) Wojtek Cacowski, James Earls, Peter Ehlers, Yaron Gal, Carrie Gaynor, Sherri Iwaschuk, Simone Lindner, Lawrence Phipps, Jason Spitalnik, Eli Thompson y Michael Watson, también han contribuido a la precisión y alcance de esta edición. El eficaz trabajo de todo el personal, especialmente de Stephanie Stoy y Becky Eugley, ha posibilitado que nuestra influencia haya llegado a ser mucho más generalizada. Al doctor Leon Chaitow y el personal de la editorial Elsevier, incluyendo a Mary Law y la comprensiva Mairi McCubbin, quien guio inicialmente este proyecto hasta el mercado. A Sheila Black, Louisa Talbot y Alison Taylor, que mejoraron notablemente la segunda edición con esta nueva versión más amplia y compleja. A Debbie Maizels, Philip Wilson y Graeme Chambers, los cuales dieron vida al concepto de forma artística y meticulosa con sus ilustraciones. A mis correctores, Felicity Myers y Edward Myers, cuyo oportuno e incansable trabajo ha aumentado el sentido y la sensibilidad de este libro. A mi hija Mistral y a su madre, Giselle, que han tolerado con humor y entusiasmo mi fascinación por el mundo del movimiento humano, que con frecuencia me ha alejado de casa y me ha robado un tiempo que, en otras circunstancias, hubiera sido suyo. Y por último, a Quan, mi amiga, «principal compañera» y musa, que ha alimentado las potentes y silenciosas corrientes del amor, la profundidad y una conexión con una realidad mayor que corre bajo la superficie de este y del resto de mis trabajos.
Bibliografía 1. Fuller B. Utopia or oblivion. New York: Bantam Books; 1969:(Más información y otras publicaciones en: Buckminster Fuller Institute, www.bfi.com). 2. Rolf I. Rolfing. Rochester VT: Healing Arts Press; 1977. 3. Feldenkrais M. The case of Nora. New York: Harper and Row; 1977. 4. Oschman J. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. 5. Schultz L, Feitis R. The endless web. Berkeley: North Atlantic Books; 1996. 6. Schleip R. Talking to fascia, changing the brain. Boulder, CO: Rolf Institute; 1992. 7. Juhan D. Job's body. Tarrytown, NY: Station Hill Press; 1987. 8. Iyengar BKS. Light on yoga. New York: Schocken Books; 1995. 9. Silva M, Mehta S. Yoga the Iyengar way. New York: Alfred Knopf; 1990. 10. Cohen B. Sensing, feeling, and action. Northampton, MA: Contact Editions; 1993. 11. Aston J. Aston postural assessment workbook. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1998. 12. McHose C, Frank K. How life moves. Berkeley: North Atlantic Books; 2006. 13. Hatch F, Maietta L. Role of kinesthesia in pre- and perinatal bonding. Pre- and Perinatal Psychology. 1991;5(3):(Más información en: Touch in Parenting, Rt 9, Box 86HM, Santa Fe, NM 87505).
Cómo utilizar este libro Vías anatómicas está diseñado para permitir que el lector asimile rápidamente la idea general, al tiempo que ofrece la posibilidad de una lectura más detallada sobre cada área determinada. La obra contiene numerosas introducciones a diversas cuestiones relacionadas, señaladas en el margen de los encabezamientos con distintos iconos: Técnicas manuales o notas para el terapeuta manual. Técnicas del movimiento o notas para el instructor del movimiento. Herramientas para la evaluación visual. Ideas y conceptos relacionados con la educación cinestésica. Material audiovisual en inglés de los DVD educativos disponibles en www.anatomytrains.com. Volver al texto principal. Los capítulos se acompañan de un código de color para su fácil localización. Los dos primeros exploran la fascia y el concepto de los meridianos miofasciales y explican el enfoque de las «vías anatómicas» en las estructuras anatómicas del cuerpo. Los capítulos 3-9 profundizan en cada una de las doce «líneas» corporales principales que se observan en los patrones posturales y del movimiento. Cada uno de los capítulos sobre «líneas» comienza con ilustraciones, descripciones, diagramas y tablas que resumen lo que el lector necesita saber para entender rápidamente el concepto. Los últimos dos capítulos aplican el concepto de las «vías anatómicas» a algunos tipos habituales de movimiento y proporcionan un método para analizar la postura. Dado que los distintos músculos y otras estructuras pueden aparecer en diferentes líneas, es posible utilizar el índice para encontrar todas las menciones a una estructura concreta. También se incluye un glosario de términos de las «vías anatómicas». El final del libro cuenta con tres apéndices. Estos incluyen una discusión sobre los meridianos latitudinales del doctor Louis Schultz, una nueva explicación del modo en que el planteamiento de las vías puede aplicarse al protocolo de integración estructural de Ida Rolf y una comparación entre los meridianos de la acupuntura y estos meridianos miofasciales.
Introducción: colocación de los raíles
Hipótesis La base de este libro es muy sencilla: independientemente de sus funciones individuales, los músculos también influyen en los continuos corporales que desempeñan una misma función dentro de la red fascial. Estos planos y líneas siguen la urdimbre y la trama del tejido conjuntivo del cuerpo humano, formando «meridianos» de fascia muscular que pueden seguirse (fig. in. 1). La estabilidad, el esfuerzo, la tensión, la fijación, la resiliencia y, lo más pertinente para este texto, la compensación postural se distribuyen conforme a estas líneas. (Sin embargo, no se proclama la exclusividad de estas líneas. Las conexiones funcionales, como las que se describen al final de esta introducción, el lecho ligamentoso descrito como el «saco interno» en el capítulo 1 y el reparto latitudinal de la tensión detallado en el trabajo de Huijing y cols., también en el capítulo 1, son vías alternativas para la distribución de la tensión y para la compensación.)
FIG. IN. 1 «Mapa de ruta» general de las vías anatómicas esbozado sobre una conocida imagen de Albinus. (Saunders JB, O’Malley C. The illustrations from the works of Andreas Vesalius of Brussels. Dover Publications;
1973.)
Básicamente, el mapa de las vías anatómicas muestra una «anatomía longitudinal», un bosquejo de las largas correas y bandas musculares del cuerpo que constituye un punto de vista general ofrecido como complemento (y, en algunos casos, como alternativa) al análisis convencional de la acción muscular. El estudio convencional podría denominarse la «teoría de los músculos aislados». Prácticamente todos los textos presentan la función muscular aislando un músculo esquelético concreto escindido por sus conexiones superiores e inferiores, separado de sus inervaciones y vascularizaciones y divorciado de las estructuras adyacentes de la zona.1-10 Esta forma habitual de presentación define la función de un músculo exclusivamente por lo que sucede al aproximar sus inserciones proximal y distal (fig. in. 2). El punto de vista masivamente aceptado plantea que los músculos se insertan en los huesos y que su única función es aproximar los dos extremos o resistir su separación. En ocasiones, se describe la función de la miofascia en relación con las estructuras circundantes (como el papel que desempeña el vasto lateral a modo de «amplificador hidráulico» al empujar y, por tanto, pretensar el tracto iliotibial. De hecho, esta amplificación hidráulica sucede constantemente en todo el cuerpo). Casi nunca se mencionan las conexiones longitudinales entre los músculos y las fascias, ni se explica su función (como, por ejemplo, la fuerte unión entre el tracto iliotibial y el músculo tibial anterior; fig. in. 3).
FIG. IN. 2 El método habitual empleado para definir la acción de un músculo consiste en aislarlo sobre el esqueleto y determinar lo que pasaría si los dos extremos se aproximaran, como en esta representación del bíceps. Aunque desde luego se trata de un ejercicio muy útil, difícilmente es definitivo, ya que deja de lado el efecto que el músculo puede tener en otros músculos adyacentes al tensar o presionar su fascia. Del mismo modo, al cortar la fascia en ambos extremos elude los efectos de esta tracción sobre las estructuras proximales o distales. Estas últimas conexiones constituyen el tema de este libro. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
FIG. IN. 3 El ilíaco cuenta con una fuerte inserción en el tabique intermuscular medial del muslo y, por tanto, probablemente participe en la tensión de esta fascia para aportar estabilidad al muslo y la cadera. El concepto aceptado en los tratados anatómicos –que los músculos actúan únicamente sobre los huesos– ignora estas interacciones fasciales, dejando incompleto el pensamiento de los actuales terapeutas manuales y de movimiento. Sin embargo, al tomar en consideración las conexiones fasciales surgen nuevas estrategias. (Instantánea de un vídeo por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.) (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
El claro dominio de la presentación aislada de cada músculo como la primera y la última palabra en la anatomía muscular (junto con la visión reduccionista e ingenua de que la complejidad de la estabilidad y el movimiento humano pueden explicarse por la suma de la acción de los músculos individuales) convierte en poco probable que la actual generación de terapeutas tenga una idea diferente. No obstante, esta manera de ver y definir los músculos es simplemente una conclusión errónea de nuestro método de disección –bisturí en mano, es fácil separar cada uno de los músculos de los planos fasciales circundantes–, lo que no significa que constituya el modo en la que el cuerpo «piensa» o en el que está biológicamente ensamblado. Uno podría preguntarse si el «músculo» es tan siquiera una división útil para la cinesiología del cuerpo humano. Si la eliminación del músculo como una unidad fisiológica resulta demasiado radical para la mayoría de nosotros, podemos al menos afirmar que los terapeutas actuales deben cambiar su manera de pensar con respecto al concepto del músculo aislado. Las investigaciones que apoyan este
tipo de pensamiento globalizador se irán citando a medida que recorremos las repercusiones de superar el «músculo aislado» para acercarnos a sus efectos sistémicos. Este libro conforma un intento de avanzar –no de negar, sino de complementar el enfoque clásico– reuniendo en la imagen de los «meridianos miofasciales» las estructuras miofasciales conectadas. Debemos dejar claro que las «vías anatómicas» no representan una ciencia confirmada –este libro supera los límites de la investigación– pero, al mismo tiempo, estamos muy satisfechos del modo en que estos conceptos funcionan en la práctica clínica y en la enseñanza del movimiento. Una vez reconocidos los patrones específicos de estos meridianos miofasciales y comprendidas sus conexiones, pueden utilizarse para la evaluación y el tratamiento en una gran diversidad de técnicas terapéuticas y educativas, con el fin de favorecer el movimiento. Los conceptos pueden presentarse de múltiples formas; este texto intenta lograr un equilibrio que cubra las necesidades del terapeuta instruido al tiempo que se mantiene al alcance de los deportistas, pacientes o estudiantes interesados. Visualmente, la comprensión del esquema de las vías anatómicas conducirá a una apreciación tridimensional de la anatomía musculoesquelética y de los patrones corporales compensatorios en la actividad diaria y el rendimiento. Desde el punto de vista clínico, permite comprender el modo en que un dolor en un área del cuerpo puede estar relacionado con otra área «silente» con la que no se contaba, lo que puede aplicarse directamente en la práctica. De la utilización de esta perspectiva de la «anatomía conectada» en los desafíos diarios que surgen durante la práctica de la terapia manual y de movimiento emergen nuevas e inesperadas estrategias de tratamiento. Aunque en esta edición se presentan algunas pruebas preliminares de disección, aún le queda a la investigación mucho camino por recorrer antes de poder afirmar la realidad objetiva de estas líneas. Sería especialmente necesario un examen más detenido de los mecanismos de comunicación a lo largo de estos meridianos fasciales. Desde este texto, el concepto de las vías anatómicas se presenta simplemente como un mapa alternativo y potencialmente útil, una visión sistémica de las conexiones longitudinales de la miofascia parietal.
Filosofía La base de la curación se basa más en nuestra capacidad de escuchar, ver y percibir que en la aplicación de técnicas. Esta constituye, al menos, la premisa de este libro. No es nuestro trabajo favorecer una técnica por encima de otra, ni siquiera postular un mecanismo para explicar el modo en que funciona una técnica. Las intervenciones terapéuticas de cualquier tipo son una conversación entre dos sistemas inteligentes. No es de incumbencia para el argumento de los meridianos miofasciales si el mecanismo de los cambios miofasciales es consecuencia de una simple relajación muscular, la liberación de un punto gatillo, un cambio en la composición química de la sustancia fundamental, la viscoelasticidad entre las fibras de colágeno, la reestructuración de los husos musculares o los corpúsculos de Golgi, un desplazamiento de energía o un cambio de actitud. Se deben utilizar las vías anatómicas para comprender el amplio patrón de relaciones estructurales de los pacientes y, a continuación, aplicar las técnicas de las que se disponga para resolver ese patrón. Actualmente, además de los campos tradicionales de la fisioterapia, la rehabilitación y la ortopedia, existe una amplia oferta de métodos orientados al movimiento y a las partes blandas, y una variedad aún mayor de técnicas energéticas, quiroprácticas, osteopáticas, así como intervenciones psicoterapéuticas de base somática. Cada día surgen nuevos nombres en este ámbito aunque, en realidad, pocas cosas son realmente nuevas bajo el sol de la manipulación. Hemos visto que pueden ser eficaces distintos enfoques, independientemente de si la explicación que justifica su eficacia prevalece en última instancia. En este momento no son tan necesarias nuevas técnicas; en cambio, se requiere de nuevas premisas que conduzcan a novedosas estrategias de aplicación, y resulta mucho más difícil encontrar nuevas premisas realmente útiles que técnicas aparentemente nuevas. Por tanto, la aplicación de un nuevo punto de vista, de una nueva lente a través de la cual observar el cuerpo, abre a menudo el camino de un importante desarrollo. El concepto de las vías anatómicas es una de esas lentes –una forma global de observar los patrones musculoesqueléticos que lleva a nuevas estrategias educativas y terapéuticas–. Gran parte del trabajo realizado sobre manipulación en los últimos 100 años, como la mayoría del pensamiento occidental durante al menos la mitad del milenio, se ha basado en un modelo reduccionista y mecánico –la lente del microscopio (fig. in. 4)–. Examinamos las cosas desmenuzándolas en partes cada vez más pequeñas para analizar la función de cada una de ellas. En el campo de la fisioterapia y la rehabilitación, este tipo de enfoque mecánico, introducido por Aristóteles, aunque consolidado por Isaac Newton y René Descartes, ha conducido a libros llenos de ángulos goniométricos, palancas y fuerzas vectoriales que buscan acercar la inserción del músculo individual a su origen (fig. in. 5). Se debe agradecer a numerosos investigadores el brillante análisis y consiguiente trabajo realizado sobre músculos específicos, articulaciones individuales e implicaciones particulares.11-13
FIG. IN. 4 Leonardo da Vinci, libre del prejuicio generalizado de la visión mecánica para el estudio de la relación músculo-hueso, realizó en estos cuadernos anatómicos algunos dibujos similares a las vías anatómicas.
FIG. IN. 5 Aplicado a la anatomía humana, el concepto de la mecánica ha aportado mucha información sobre las acciones de los músculos individuales en términos de palancas, ángulos y fuerzas, pero ¿qué más aporta este enfoque de aislamiento? (Reproducido con autorización de Jarmey 2006.3)
Si se le da una patada a un balón, tal vez la forma más interesante de analizar los resultados sea empleando las leyes mecánicas de fuerza y movimiento. Los coeficientes de inercia, gravedad y fricción son suficientes para determinar la reacción del balón a su patada y el sitio donde irá a parar, incluso aunque se pueda chutar como Beckham. Pero si le da una patada a un perro de gran tamaño, es posible que este análisis mecánico de los vectores y las fuerzas resultantes no se corresponda con la reacción global del perro. Del mismo modo, el análisis biomecánico de los músculos individuales proyecta una imagen incompleta del movimiento humano. Gracias a Einstein, Bohr y otros, a principios del siglo xx la física evolucionó hacia un universo relativista, un lenguaje de asociaciones en lugar de una relación lineal de causa y efecto, que Jung a su vez aplicó a la psicología y muchos otros a áreas muy diversas. No obstante, fue necesario todo un siglo para que este punto de vista se difundiera y llegara a la fisioterapia y la rehabilitación. Este libro es un modesto paso en esta dirección, sistemas generales de pensamiento aplicados al análisis de la postura y el movimiento. ¿Qué podemos aprender de observar relaciones sinérgicas?, ¿reunir las partes en lugar de diseccionarlas? No resulta muy útil decir sencillamente «todo está conectado» y dejarlo ahí, puesto que incluso aunque en esencia sea verdad, esta premisa deja al profesional en una nebulosa, incluso un vacío, sin nada para guiarle excepto la pura «intuición». La teoría de la relatividad de Einstein no negaba las leyes del movimiento de Newton, sino que las incorporaba a un esquema más amplio. Del mismo modo, la teoría de los meridianos miofasciales no resta valor a las múltiples técnicas y análisis basados en la individualidad de los músculos, sino que simplemente los contextualiza en el conjunto del sistema. En términos generales, este planteamiento completa, aunque no reemplaza, el conocimiento existente sobre los músculos. En otras palabras, el músculo esplenio de la cabeza sigue rotando la cabeza y extendiendo el cuello pero, además, funciona, como veremos más adelante, como parte de las cadenas miofasciales lateral y espiral. El enfoque de los meridianos miofasciales reconoce un patrón existente en el conjunto del aparato locomotor, un diminuto aspecto de este sistema en la miríada de patrones armónicos y rítmicos que participan en el organismo vivo. Como tal, es una pequeña parte de una revisión mayor de nosotros mismos, no como «máquinas blandas», según decía Descartes, sino como sistemas integrados de información, lo que los matemáticos dinámicos no lineales denominan sistemas autopoyéticos (que se crean a sí mismos).14-18 Aunque en un principio los intentos por incluir las relaciones en nuestro marco conceptual pueden parecer vagos si los comparamos con la afirmación tajante «si... entonces...» de la visión mecánica, esta mueva visión conduce a estrategias terapéuticas integradoras muy potentes. Estas nuevas estrategias no se basan únicamente en la mecánica, sino que van más allá para determinar el comportamiento global del conjunto, impredecible por la simple suma de los comportamientos de cada parte individual.
Vías anatómicas y meridianos miofasciales: ¿qué hay detrás de su nombre? «Vías anatómicas» es un término descriptivo para el conjunto del planteamiento y una forma de hacer más divertido un tema bastante denso, mediante una metáfora equiparable al conjunto de continuidades que se describen en este libro. La imagen de las vías, las paradas y los cambios de vía, entre otros, se usan a lo largo de todo el texto. Una vía anatómica es un término equivalente a meridiano miofascial. La palabra «miofascia» transmite la idea de conjunto, la naturaleza inseparable del tejido muscular (mio-) y su red acompañante de tejido conjuntivo (fascia), de la cual aparece una completa discusión en el capítulo 1 (fig. in. 6).
FIG. IN. 6 Ampliación de la miofascia: el «algodón de azúcar» está constituido por fibras de colágeno endomisial que envuelven y se entrelazan a conciencia con las fibras musculares más carnosas (y cardadas). (Reproducido con autorización de Ronald Thompson.)
La manipulación de las miofascias ha tenido una amplia difusión entre los masajistas terapéuticos, osteópatas y fisioterapeutas desde diversas fuentes modernas. Entre ellas, se incluye el trabajo de mi primera profesora, la doctora Ida Rolf,19 una versión británica de la terapia neuromuscular promulgada por el doctor Leon Chaitow,20 y otras, muchas de las cuales reclaman la originalidad de sus trabajos, pero que, en realidad, forman parte de una cadena continua de sanadores
experimentados que se remontan hasta Esculapio (del latín, Aesculapius), y desde la antigua Grecia hasta las nieblas de la prehistoria (fig. in. 7).21,22
FIG. IN. 7 La doctora Ida P. Rolf (1896-1979), creadora de la integración estructural, un tipo de manipulación miofascial. (© Tom Myers, reproducida con autorización de Marvin Solit.)
Aunque el término «miofascial» ha ganado aceptación en los últimos 20 años, reemplazar el término «muscular» en algunos textos, mentes y marcas comerciales, aún lleva a confusión. De hecho, en la aplicación de muchas terapias «miofasciales», las técnicas impartidas se centran en los músculos individuales (o unidades miofasciales, para ser más exactos), y no abordan específicamente el aspecto comunicativo de las miofascias a través de las largas líneas y los extensos planos del cuerpo.23,24 Como ya hemos comentado, el enfoque de las vías anatómicas no descarta estas técnicas, sino que simplemente añade la dimensión de conectividad a nuestras consideraciones visuales, motrices y de palpación durante la valoración y el tratamiento (fig. in. 8). Las vías anatómicas cubren la necesidad actual de una visión global de la estructura y el movimiento humanos.
FIG. IN. 8 El acortamiento de los meridianos miofasciales o su desplazamiento puede observarse en bipedestación o en movimiento. Su evaluación conducirá a estrategias terapéuticas con un enfoque global. ¿Puede observar la imagen A y ver el acortamiento y los desplazamientos apuntados en la B? (Fotografía por cortesía del autor; para una explicación de las líneas, v. cap. 11.) (DVD ref.: Body Reading, 101)
En cualquier caso, el término «miofascial» es únicamente una innovación terminológica, ya que siempre ha sido imposible, sea cual sea la denominación que se le dé, establecer contacto con el tejido muscular en cualquier momento o lugar sin contactar también con el tejido conjuntivo o fascial que lo acompaña, y por tanto influir en él. Esta afirmación es incompleta, ya que casi todas nuestras intervenciones entrarán también en contacto necesariamente con las células y los tejidos epiteliales, vasculares y nerviosos, e influirán en ellos. No obstante, el enfoque detallado en este libro ignora en gran medida los efectos sobre estos otros tejidos para concentrarse en un aspecto concreto de los patrones de organización –o del diseño, si así lo prefiere– del «cuerpo fibroso» en el adulto humano erguido. Este cuerpo fibroso está constituido por toda la red de colágeno, que incluye todos los tejidos de revestimiento y fijación de los órganos, así como el colágeno de los huesos, cartílagos, tendones, ligamentos, la piel y las miofascias. El término «miofascias» define nuestra visión de las fibras musculares incluidas en sus fascias asociadas (como en fig. in. 6). Con objeto de simplificar y enfatizar un principio básico de este libro –la naturaleza unitaria de la red fascial– a partir de este momento haremos referencia a este tejido en su forma singular: miofascia. No hay necesidad de utilizar el plural, ya que se forma como una única estructura y se mantiene como tal; únicamente un bisturí genera el plural. El término «continuidad miofascial» describe la conexión entre dos estructuras longitudinales adyacentes y alineadas dentro de la red estructural. Existe una «continuidad miofascial» entre los músculos serrato anterior y oblicuo externo del abdomen (fig. in. 9). La locución «meridiano miofascial» describe una serie interconectada de estas paradas de tendones y músculos. En otras palabras, una continuidad miofascial es una porción local de un meridiano miofascial. El serrato anterior y el oblicuo externo del abdomen forman parte de la banda más extensa que constituye la región superior de la línea espiral que envuelve al torso (fig. in. 10).
FIG. IN. 9 Las pruebas iniciales de disección parecen apuntar a la realidad estructural de estos meridianos longitudinales. Aquí podemos observar la resistencia de la conexión fascial entre el serrato anterior y el oblicuo externo del abdomen, independiente de los huesos a los que se insertan. Estas conexiones «interfasciales» raramente se mencionan en los tratados anatómicos. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.)
FIG. IN. 10 La continuidad miofascial vista en la figura in. 9 es en realidad tan sólo una parte de un «meridiano» mayor mostrado aquí. Los esplenios del cuello están conectados, a través de las apófisis espinosas, con el romboides del lado opuesto que, a su vez, se encuentra firmemente ligado al serrato y se continúa con la fascia abdominal hasta la cadera homolateral. Esta serie de conexiones miofasciales que, por supuesto, se repiten en el lado opuesto es básica en la capacidad de rotación del tronco que poseen los mamíferos y se detalla en el capítulo 6, dedicado a la línea espiral. Véanse las figuras 6.8 y 6.21 para la comparación. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.) (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
La palabra «meridiano» se emplea habitualmente para las líneas de transmisión de energía en el ámbito de la acupuntura.25-27 Para evitar confusiones: las líneas de los meridianos miofasciales no son los meridianos de la acupuntura, sino líneas de tensión basadas en la anatomía occidental clásica, líneas que transmiten tensión y rebote, facilitando así el movimiento y proporcionando estabilidad a lo largo de la miofascia que se dispone alrededor del esqueleto. Aunque claramente guardan una cierta similitud con los meridianos de la acupuntura, no son equivalentes (para una comparación, v. apéndice 3). Para el autor, el uso de la palabra «meridianos» tiene más relación con los meridianos y paralelos que rodean la Tierra (fig. in. 11). De la misma manera, estos meridianos rodean el cuerpo, definiendo su geografía y geometría dentro de la miofascia, la geodesia de la tensegridad móvil del cuerpo.
FIG. IN. 11 Aunque los meridianos miofasciales coinciden en cierta forma con las líneas meridionales de los orientales, no son equivalentes. Piense en estos meridianos como los que definen la «geografía» del sistema miofascial. Compare el meridiano pulmonar que se muestra aquí con las figuras in. 1 y 7.1; la línea frontal profunda del brazo. Véase también el apéndice 3.
Este libro plantea el modo en que estas líneas de tensión influyen en la estructura y la función del cuerpo en cuestión. Aunque pueden definirse múltiples líneas de tensión y los individuos pueden establecer tensiones y conexiones únicas como resultado de alteraciones del desarrollo, lesiones, adherencias o actitudes, este texto define 12 continuidades miofasciales que se emplean habitualmente en lo relativo a la estructura humana. Incluiremos las «reglas» para la construcción de un meridiano miofascial para que el lector experimentado pueda construir otras líneas, lo que puede resultar útil en ciertos casos. La fascia corporal es suficientemente versátil para resistir otras líneas de tensión, además de las que se enumeran aquí, generadas por movimientos inusuales o extraños; lo que se aprecia fácilmente en cualquier niño inquieto. Aunque nos encontramos razonablemente seguros de que puede elaborarse un completo plan terapéutico con las 12 líneas que hemos incluido, estamos abiertos a las nuevas ideas que otras exploraciones o investigaciones más exhaustivas saquen a la luz (v. apéndice 2). Tras considerar la estructura y el movimiento humanos desde el punto de vista de la continuidad de la red fascial en el capítulo 1, el capítulo 2 establece las reglas y el ámbito de aplicación del concepto de las vías anatómicas. Los capítulos 3-9 presentan las líneas de los meridianos miofasciales y plantean algunas de las implicaciones de cada línea en el movimiento y en el tratamiento. El capítulo 3, correspondiente a la «línea posterior superficial», se presenta con todo detalle para clarificar el concepto de las vías anatómicas; los capítulos siguientes sobre el resto de los meridianos miofasciales emplean la terminología y el formato desarrollados en este capítulo. Su lectura previa puede resultar útil, sin importar cuál sea la línea de interés. El resto del libro presenta consideraciones generales sobre la evaluación y el tratamiento que pueden ser de utilidad en la aplicación del concepto de las vías anatómicas, independientemente del método de tratamiento escogido.
Historia El concepto de las vías anatómicas surge de nuestra experiencia en la enseñanza de la anatomía miofascial a distintos grupos de profesionales de terapias «alternativas», incluyendo profesionales de la integración estructural del Rolf Institute, masajistas, osteópatas, matronas, bailarines, profesores de yoga, fisioterapeutas y entrenadores deportivos de todo el mundo. Lo que empezó literalmente como un juego, una ayuda para la memorización de los estudiantes, se transformó lentamente en un sistema que merecía la pena compartir. Animado a escribirlas por el doctor Leon Chaitow, estas ideas vieron la luz por primera vez en el Journal of Bodywork and Movement Therapies en 1997. Partiendo de los círculos anatómicos y osteopáticos hacia el más amplio mundo de la terapia de partes blandas, el concepto de que la fascia conecta la totalidad del cuerpo en una red interminable (the endless web)28 ha ido ganando terreno. No obstante, también por dicha generalización, el estudiante puede estar razonablemente confuso con respecto a si se debe abordar un hombro rígido rebelde trabajando sobre las costillas, sobre la cadera o sobre el cuello. No existe una respuesta específica para las preguntas lógicas que surgen a continuación: «¿Cómo se conectan exactamente?» o «¿Están unas partes más conectadas que otras?», pero este libro constituye el inicio de las respuestas a estas preguntas formuladas por mis estudiantes. En 1986, el doctor James Oschman,29,30 un biólogo de Woods Hole que ha llevado a cabo una exhaustiva búsqueda bibliográfica en campos relacionados con la curación, me entregó un artículo del antropólogo sudafricano Raymond Dart sobre la relación de doble hélice que presentan los músculos del tronco.31 Dart no había desenterrado este concepto de los terrenos del australopiteco de las llanuras de Sudáfrica, sino de su experiencia como un estudiante de la técnica Alexander.32 La disposición de las interconexiones musculares que Dart describió se incluye en este libro como parte de lo que he denominado la «línea espiral», y su artículo fue el detonante de un viaje de descubrimiento que condujo a las continuidades miofasciales que presentamos aquí (fig. in. 12). El estudio de las disecciones, la aplicación clínica e interminables horas de enseñanza y estudio de libros antiguos ha refinado el concepto original llevándolo a su estado actual.
FIG. IN. 12 Aunque el artículo original de Dart no contenía ilustraciones, este dibujo de Manaka muestra el mismo patrón discutido por el primer autor, parte del cual corresponde a la línea espiral. (Reproducido con autorización de Matsumoto K, Birch S, Hara Diagnosis: Reflections on the Sea, Paradigm Publications, 198833.)
En esta década, hemos buscado formas eficaces de representar estas continuidades para facilitar su comprensión y observación. Por ejemplo, la conexión entre el bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso está bien documentada,34 mientras que la interconexión fascial entre los isquiotibiales y el gastrocnemio, que podemos apreciar en la parte inferior de la figura in. 13, se presenta con menos frecuencia. Esta forma parte de una continuidad que se extiende de la cabeza a los pies, denominada línea posterior superficial, que se ha extraído intacta en disecciones tanto de tejido fresco (fig. in. 14) como de tejido fijado (v. figs. in. 3 y 10 ).
FIG. IN. 13 Los isquiotibiales cuentan con una clara continuidad fascial mediante las fibras del ligamento sacrotuberoso. También existe una continuidad fascial entre los tendones distales de los isquiotibiales y las cabezas del gastrocnemio pero, a menudo, esta conexión se secciona y rara vez se representa. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.)
FIG. IN. 14 Línea posterior superficial similar tomada intacta en una disección de tejido fresco. (Fotografía por cortesía del autor; disección de Laboratories of Anatomical Enlightenment.)
La forma más sencilla de representar estas conexiones es mediante una línea geométrica de tensión que pasa de una «parada» (inserción muscular) a otra; esta visión unidimensional se incluye en cada capítulo (fig. in. 15). Otra forma de plantearse estas líneas es como parte de un plano fascial, especialmente las hojas superficiales y la «malla» fascial de la hoja profunda; esta «área de influencia» bidimensional también se incluye en las líneas superficiales (fig. in. 16). Por supuesto, estas cadenas musculares y sus fascias acompañantes constituyen un volumen tridimensional, y esta visión volumétrica se recoge en tres vistas al principio de cada capítulo (fig. in. 17).
FIG. IN. 15 Línea posterior superficial en una sola dimensión; únicamente la línea de tensión.
FIG. IN. 16 Línea posterior superficial en un plano bidimensional; su área de influencia.
FIG. IN. 17 Línea posterior superficial mostrada como un volumen tridimensional; los músculos y las fascias participantes.
Se han desarrollado vistas adicionales de las vías anatómicas en movimiento para nuestros vídeos y para el DVD-ROM Primal Pictures (fig. in. 18). Se han utilizado instantáneas de estas fuentes donde se ha considerado que arrojan luz sobre el tema. Del mismo modo, hemos empleado imágenes de acción y bipedestación sobre las que se han superpuesto las líneas para transmitir una idea de su estado in vivo (figs. in. 19 y 20 ).
FIG. IN. 18 Imagen del DVD-ROM Primal Pictures Anatomy Trains. (Imagen por cortesía de Primal Pictures, www.primalpictures.com.) (DVD ref.: Primal Pictures Anatomy Trains)
FIG. IN. 19 Líneas en acción durante el ejercicio (v. cap. 10). En esta imagen, la línea frontal superficial está elongada y estirada, la línea posterior superficial del brazo de la derecha mantiene el brazo en el aire
y la línea frontal superficial del brazo de la izquierda está estirada desde el tórax hasta el pulgar. En el tronco, la línea lateral de la izquierda está comprimida y, en contraposición, la complementaria está abierta. La línea espiral derecha, que no se muestra, presenta un acortamiento mayor que su homólogo izquierdo.
FIG. IN. 20 Líneas de compensaciones posturales; véase capítulo 11. (Fotografía por cortesía del autor.)
Aunque no he visto las continuidades miofasciales descritas en profundidad en ningún sitio, me sentí a la vez desilusionado (al ver que mis ideas no eran completamente originales) y aliviado (al darme cuenta de que no andaba muy desencaminado) al descubrir, después de haber publicado una primera versión de estas ideas,34,35 que algunos anatomistas alemanes, como Hoepke en la década de 1930, habían realizado trabajos similares (fig. in. 21).36 También existen ciertas similitudes con las chaînes musculaires de Françoise Mézière37,38 (desarrolladas por Leopold Busquet), a quien me presentaron antes de finalizar este libro. Estas chaînes musculaires se basan en conexiones funcionales – pasando, por ejemplo, desde el cuádriceps hasta el gastrocnemio y el sóleo a través de la rodilla–mientras que las vías anatómicas se basan en conexiones fasciales directas. Los diagramas del anatomista alemán Tittel, más modernos, también se basan en conexiones funcionales, más que fasciales, que atraviesan huesos como sin dificultad.39 Todos estos «mapas» coinciden en cierta medida con las vías anatómicas y desde aquí se reconocen y agradecen estos trabajos pioneros.
FIG. IN. 21 El anatomista alemán Hoepke detalló algunos «meridianos miofasciales» en su libro de 1936, cuya traducción del título sería «interacciones musculares». Ideas similares, aunque menos precisas, pueden encontrarse en la Plastische Anatomie de Mollier (Mollier 1938). (Reproducido con autorización de Hoepke H, Das Muskelspiel des Menschen, Stuttgart; G Fischer Verlag, 1936, con autorización de Elsevier.)
Desde la publicación de la primera edición, también he descubierto el trabajo de Andry Vleeming y sus colaboradores sobre las «bandas fasciales» y su participación en el cierre de la articulación sacroilíaca,40,41 y, especialmente, la aplicación clínica de este trabajo llevada a cabo por la incomparable Diane Lee42 (fig. in. 22). En términos generales, las bandas oblicuas anterior y posterior de Vleeming coinciden con las líneas funcionales que se describen en el capítulo 8 de este texto, mientras que la banda longitudinal posterior forma parte de lo que se describe como la línea posterior superficial, mucho más extensa (cap. 3). Como ya ha sido comentado, este pretencioso libro
va más allá de la investigación contrastada como la de Vleeming y Lee para presentar un punto de vista que parece funcionar en la práctica, pero que todavía necesita el respaldo de las publicaciones basadas en la evidencia.
FIG. IN. 22 Andry Vleeming y Diane Lee describieron las bandas oblicuas anterior y posterior, muy similares a las líneas funcionales anterior y posterior descritas en este libro (y muy similares a la ligne de fermeture y ligne d’ouverture descritas por Mézière). En este texto, la banda longitudinal posterior de Vleeming (B) se incluye en la línea posterior superficial. (A) Adaptado de Vleeming y cols. 1995 con autorización; (B) de Vleeming y Stoeckart 2007 con autorización y (C) de Lee 2004 con autorización.
Con la renovada confianza que confiere tal confirmación, acompañada por la precaución que debe caracterizar a cualquiera que camine por terrenos científicos tan resbaladizos, mis colegas y yo hemos estado probando y enseñando un sistema de integración estructural (Kinesis Myofascial Integration www.anatomytrains.com, y v. apéndice 2), basándonos en los meridianos miofasciales de las vías anatómicas. Los profesionales que acuden a estas clases refieren importantes mejoras en su capacidad para abordar complejos problemas estructurales y un mayor índice de éxito. Este libro pretende llevar este concepto a una mayor audiencia. Desde la publicación de su primera edición en 2001, se ha conseguido este objetivo y una gran variedad de profesionales utiliza las vías anatómicas en todo el mundo.
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1
La fascia y la regulación biomecánica Mientras que todo el mundo sabe algo sobre los huesos y los músculos, el origen y la disposición de la fascinante red fascial que los une resultan menos familiares (fig. 1.1). Aunque esta situación está cambiando rápidamente a medida que las nuevas investigaciones amplían nuestro conocimiento,1 la inmensa mayoría de la población, e incluso la mayoría de los terapeutas y deportistas, todavía basan sus ideas sobre su propia estructura y movimiento en la limitada visión de que existen músculos individuales que se insertan en huesos y que nos permiten movernos mediante un sistema mecánico de poleas. Como afirmaron Schultz y Feitis: El concepto músculo-hueso presentado en la descripción anatómica convencional ofrece un modelo de movimiento puramente mecánico. Separa el movimiento en funciones diferenciadas, sin transmitir la idea de integración ininterrumpida que se observa en un cuerpo vivo. Cuando una parte se mueve, el cuerpo reacciona como un todo. A nivel funcional, el único tejido capaz de mediar en esta reacción es el tejido conjuntivo.2
FIG. 1.1 (A) Muestra de tejido fresco del meridiano miofascial denominado línea posterior superficial, obtenido en una única pieza por Todd Garcia de Laboratories of Anatomical Enlightenment. (Foto cortesía del autor.) (B) Cardado de fibras musculares que expone la fascia endomisial que las rodea y reviste. (Reproducido con autorización de Ronald Thompson.) (DVD ref.: Este y otros gráficos se incluyen y explican en Fascial Tensegrity, disponible en www.anatomytrains.com.) (C) Corte transversal del muslo que el profesional de integración estructural Jeffrey Linn ha obtenido del Visible Human Project de la National Library of Medicine, usando un programa del National Institute of Health. Este nos da una primera idea del aspecto que presentaría el sistema fascial si se aislase el conjunto de este sistema del resto del cuerpo. Una vez completado este proceso en todo el cuerpo, dispondremos de una nueva y poderosa interpretación anatómica del sistema reactivo que maneja las fuerzas mecánicas a las que el cuerpo está sometido, se opone a ellas y las distribuye. (Reproducido con autorización de Jeffrey Linn.) (DVD ref.: Este y otros gráficos se incluyen y explican en Fascial Tensegrity, disponible en www.anatomytrains.com.) (D) Diagrama del sistema de deslizamiento microvacuolar fascial entre la piel y los tendones subyacentes según la descripción del Dr. J. C. Guimberteau. (Cortesía del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.) (DVD ref.: Strolling Under the Skin, disponible en www.anatomytrains.com.)
En este capítulo establecemos el contexto de las vías anatómicas tratando de resumir un conocimiento holístico del papel mecánico de la fascia o el tejido conjuntivo como un único sistema regulador de la biomecánica celular y orgánica. Esta tercera edición incluye los estudios más recientes sobre la remodelación tras una lesión y la respuesta elástica a los nuevos retos de entrenamiento, así como la elaboración de la historia de las interacciones entre la fascia y las células de los demás sistemas corporales. DVD ref.: Los argumentos expuestos en este capítulo se resumen de forma más somera en: Fascial Tensegrity, disponible en www.anatomytrains.com. Es necesario señalar que este capítulo presenta un punto de vista, un conjunto concreto de argumentos que contribuyen al concepto de vías anatómicas, y no constituye de ninguna manera una relación completa de los papeles o la trascendencia de la fascia. Aquí nos centraremos en la geometría, la mecánica y la disposición espacial, y sólo de forma somera hablaremos de la química. Nos preocupa el papel fisiológico de la fascia como sostén en la postura y el movimiento, por lo que evitaremos por completo cualquier discusión sobre patología. Haremos referencia a otras excelentes y variadas descripciones para el lector interesado; es posible que el lector más interesado por el aspecto clínico prefiera saltarse este entremés e ir directamente al plato principal, que comienza en el capítulo 3.
«Benditos sean los lazos que nos unen»: la fascia mantiene unidas nuestras células En este planeta la vida se construye sobre una unidad básica, la célula. Aunque es fácil imaginar grandes masas de protoplasma indiferenciado, pero tremendamente organizado, así no es como evolucionó la vida. Existe vida en este planeta desde hace unos 3.600 millones de años, y durante casi la mitad de ellos, todos los organismos eran unicelulares al principio, como simples protistas procariotas, que aparentemente se combinaron mediante simbiosis para dar lugar a la conocida célula eucariota.3 Los denominados animales «superiores» –incluidos los humanos, objeto de estudio de este libro– no están formados por células cada vez más grandes sino por agregados coordinados de estas complejas y minúsculas gotículas de bioquímica integrada. En nuestro caso, del orden de 1013 o 1014 (10-100 billones) de estas pequeñas células trabajan juntas de alguna forma (junto con un número de bacterias entéricas similar o mayor) para generar el espectáculo que conocemos como nosotros mismos. Podemos reconocer haces de estas células incluso habiendo transcurrido años sin verlas o a varias manzanas de distancia simplemente observando su forma de moverse característica. ¿Qué mantiene esta sopa en constante cambio en una morfología física estable? Como en la propia sociedad, las células de un organismo multicelular combinan la autonomía individual con la interacción social. En nuestros propios tejidos, podemos identificar cuatro clases de células: nerviosas, musculares, epiteliales y tejido conjuntivo (cada una de ellas con múltiples subtipos) (fig. 1.2). Podríamos simplificar la situación afirmando que cada una de ellas ha potenciado una de las funciones compartidas por todas las células en general, y el óvulo fecundado y las células progenitoras en particular. Por ejemplo, las membranas de todas las células son conductoras, pero esta conducción es excelente en las células nerviosas (a costa, eso sí, de su capacidad contráctil o reproductora). Todas las células contienen al menos una cantidad mínima de actina, por lo que son capaces de contraerse, pero las células musculares han perfeccionado ese arte, convirtiéndose en maestras. Aunque las células epiteliales también se contraen, lo hacen muy débilmente; a cambio, se especializan en el revestimiento de superficies y en la absorción de nutrientes y la secreción de sustancias químicas, como hormonas, enzimas y otras moléculas mensajeras.
FIG. 1.2 Cada uno de los principales tipos celulares del organismo se especializa en una de las funciones compartidas por el óvulo original y las células progenitoras, por ejemplo, la secreción, la conducción, la contracción o el sostén. Las células especializadas se combinan formando tejidos, órganos, organismos y sociedades.
Los componentes del cuarto tipo, las células del tejido conjuntivo, son generalmente menos eficaces en la contracción (con una excepción importante que se explicará más adelante en este mismo capítulo) y bastante buenas conductoras de iones, pero su especialidad es secretar una increíble variedad de productos en el espacio intercelular que se combinan para formar nuestros huesos, cartílagos, ligamentos, tendones, articulaciones y láminas fasciales. En otras palabras, son estas células las que crean el sustrato estructural para todas las demás, fabricando la «sustancia» flexible y resistente que nos mantiene unidos. Este material conforma el entorno compartido y comunicativo de todas nuestras células, lo que Varela4 denomina una forma de «exosimbiosis», dándonos forma y permitiendo el movimiento intencionado. (A modo de inciso, no podemos incorporar la palabra «entorno» a nuestra discusión sin citar al maestro del término, Marshall McLuhan:5 «Los entornos no son envolturas pasivas, sino más bien procesos activos que son invisibles. Las reglas del juego, la estructura dominante y los patrones generales de los entornos se escapan a la percepción con facilidad». Esto puede explicar de alguna manera por qué el medio celular de la matriz extracelular ha pasado desapercibido durante varios siglos de investigación.) Según Gray’s Anatomy:6 El tejido conjuntivo desempeña misiones esenciales en el organismo, tanto estructurales, ya que muchos de sus elementos poseen propiedades mecánicas especiales, como defensivas, función específicamente celular. También desempeñan funciones tróficas y morfogenéticas importantes e influyen en el crecimiento y diferenciación de los tejidos que lo rodean. Dejaremos a los inmunólogos la explicación del papel defensivo desempeñado por las células del tejido conjuntivo. Hablaremos de la función trófica y morfogenética del tejido conjuntivo cuando abordemos la embriología y la tensegridad en este mismo capítulo.7-9 De momento, nos centraremos en la función de soporte mecánico que las células del tejido conjuntivo y sus productos aportan al cuerpo en general y al aparato locomotor en particular.
Matriz extracelular Las células del tejido conjuntivo introducen una amplia variedad de sustancias estructuralmente activas en el espacio intercelular, incluyendo muchos tipos de colágeno, elastina y fibras de reticulina, y las proteínas interfibrilares adherentes comúnmente conocidas como «sustancia fundamental» o más recientemente como glucosaminoglucanos (GAG) y proteoglucanos. Gray’s Anatomy denomina este complejo proteico de mucopolisacáridos matriz extracelular: El término matriz extracelular (MEC) se aplica a la suma total de sustancias extracelulares del tejido conjuntivo. En esencia, se trata de un sistema de fibrillas proteicas insolubles y complejos solubles formados por polímeros de carbohidratos unidos a moléculas de proteínas (es decir, son proteoglucanos) que captan agua. Mecánicamente, la MEC ha evolucionado para distribuir las tensiones del movimiento y de la gravedad al mismo tiempo que mantiene la forma de los distintos componentes del organismo. Además, proporciona el medio ambiente fisicoquímico idóneo para las células inmersas en ella, formando una trama a la que aquellas se adhieren y sobre la cual pueden moverse, constituyendo así un medio iónico hidratado y poroso, a través del cual los metabolitos y los elementos nutritivos pueden difundirse fácilmente.10 Aunque un poco densa, esta afirmación es sabrosa y el resto del capítulo será una ampliación de estas pocas frases, cuya representación puede verse en la figura 1.3.
FIG. 1.3 Todos los tejidos conjuntivos contienen diversas concentraciones de células, fibras y sustancia fundamental interfibrilar (proteoaminoglucanos). (Reproducido con autorización de Williams 1995.)
El doctor James Oschman se refiere a la MEC como la matriz viva, señalando que «la matriz viva es una red ″supermolecular″ continua y dinámica que se extiende hasta el último rincón del cuerpo: una matriz nuclear dentro de una matriz celular incluida en una matriz de tejido conjuntivo. En esencia, cuando tocamos un cuerpo humano, estamos tocando un sistema íntimamente interconectado compuesto por la unión de la práctica totalidad de las moléculas del organismo».11 Todas juntas, las células del tejido conjuntivo y sus productos actúan como un continuo, como nuestro «órgano de la forma».12 Nuestra ciencia ha dedicado más tiempo a las interacciones moleculares que comprenden nuestro funcionamiento, prestando menos atención a cómo adquirimos nuestra forma, nos movemos en nuestro entorno y absorbemos y distribuimos el impacto en todas sus formas (endógeno y exógeno). Se dice que la anatomía actual describe correctamente nuestra forma, pero nuestra concepción de la forma es en parte el resultado de los instrumentos de los que disponemos. Para los primeros anatomistas, el cuchillo, fundamentalmente. La «anatomía» es, al fin y
al cabo, la separación de las partes con una cuchilla. Desde Galeno hasta Vesalio, y aun después, fueron los instrumentos de la caza y la carnicería los que se usaron en el cuerpo humano para presentarnos las distinciones fundamentales que ahora damos por descontado (fig. 1.4). Estos cuchillos (más tarde el bisturí y después el láser) cortan con bastante facilidad las barreras de tejido conjuntivo, a menudo bilaminares, que se disponen entre los distintos tejidos, destacando las distinciones lógicas de la matriz extracelular, pero oscureciendo el papel del sincitio de tejido conjuntivo en su conjunto (figs. 1.5, 7.15 y 7.29).
FIG. 1.4 Los primeros anatomistas que tuvieron la oportunidad de estudiar el cuerpo humano, entre ellos Vesalio, exponían las estructuras con un cuchillo. Este legado de estudiar el cuerpo con una cuchilla ha llegado hasta nuestros días, influyendo en nuestra forma de pensar sobre lo que pasa en nuestro interior. «Un músculo» es un concepto que tiene su origen en la disección del cuerpo humano, no en el estudio de la fisiología. (Reproducido con autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
FIG. 1.5 La tensión, un componente de las fuerzas mecánicas, se transmite por los tejidos conjuntivos que se hallan conectados entre sí. La cápsula articular (1) se continúa con la inserción muscular (2), que se continúa a su vez con la fascia epimisial (3), continuada con el tendón (4), continuado con el periostio (5), continuado con la cápsula articular (6), etc. Pueden verse disecciones de esta continuidad en el brazo en las figuras 7.7 y 7.29.
Si imaginamos que en lugar de usar un filo, sumergimos un animal o un cadáver en algún tipo de detergente o disolvente que arrastrara todo el material celular y dejara únicamente la estructura de tejido conjuntivo (MEC), veríamos el continuo al completo, desde la capa basal de la piel, pasando por el tejido fibroso que rodea y reviste los músculos y los órganos hasta el recio andamiaje de cartílagos y huesos (fig. 1.6A y B). Para mostrarnos la continuidad de este órgano fascial, sería muy útil poner de relieve su unidad y definir su naturaleza, en lugar de verla simplemente como líneas de separación (fig. 1.7). Este libro parte de esa idea y este capítulo trata de completar esa imagen.
FIG. 1.6 Corte transversal del muslo, extraído del Visible Human Project de la National Library of Medicine por Jeffrey Linn. La clásica vista de (A) incluye el músculo y la fascia epimisial (pero no la grasa ni las capas de tejido conjuntivo laxo que se muestran en la fig. 1.24). La vista de (B) nos da una primera idea del aspecto que presentaría el sistema fascial si se aislase el conjunto de este sistema del resto del cuerpo. (Reproducido con autorización de Jeffrey Linn.)
FIG. 1.7 Matriz fascial de la pata (de una rata) que muestra la continuidad histológica existente entre músculos sinérgicos e incluso entre músculos antagonistas. Esta reconstrucción en 3D de tres cortes congelados de los compartimentos anterior y lateral de la pierna realza las estructuras del tejido conjuntivo en cada corte. Las divisiones más pequeñas son las fibras endomisiales que rodean cada fibra muscular. Las «divisiones» entre estos músculos, tan nítidas en nuestros libros de anatomía, apenas se aprecian. (Reproducido con autorización del Prof. Peter Huijing, PhD, Faculteit Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam.)
Vamos a referirnos a este complejo corporal como la fascia o la red fascial. Aunque, en medicina,
la palabra «fascia» suele aplicarse de forma más concisa a las amplias láminas y al entramado que revisten o rodean los músculos individuales, nosotros lo usaremos de una forma más general. Cualquier denominación de partes corporales supone un enfoque artificial basado en la percepción humana de un hecho que es unívoco. Dado que nuestros esfuerzos en este libro se centran en no perder de vista la naturaleza integrada, indivisible y generalizada de esta red, hemos decidido denominarla la red fascial. (Si lo prefiere, sustitúyalo por «red de colágeno» o «entramado de tejido conjuntivo» o por la «matriz extracelular» descrito en Gray’s Anatomy; aquí optaremos por con el término más sencillo «fascia».13) La denominación del tejido conjuntivo es claramente acertada. Si bien es cierto que las paredes de tejido actúan para dirigir los líquidos y crear bolsillos y tubos diferenciados, las funciones dirigidas a la vinculación sobrepasan claramente a sus funciones diferenciadoras. Une cada célula del organismo a las células vecinas e incluso conecta, como veremos, la red interna de cada célula al estado mecánico de todo el cuerpo. A nivel fisiológico, según Snyder,14 también «conecta las numerosas ramas de la medicina». Es posible que parte de su naturaleza conectiva radique en su capacidad de almacenar y transmitir información a través de todo el cuerpo. Cada cambio de presión (y la tensión acompañante) en la MEC provoca que el entramado semiconductor líquido y cristalino del colágeno húmedo y otras proteínas generen señales bioeléctricas que reflejan de forma precisa la información mecánica original.15 Según Becker, el sistema perineural es un antiguo e importante paralelo, para el concepto, más moderno, de la conducción a lo largo de las membranas nerviosas.16 Aunque existe una cierta diversidad celular dentro del sistema del tejido conjuntivo, donde encontramos eritrocitos, leucocitos, fibroblastos, mastocitos, neurogliocitos, melanocitos, adipocitos y osteocitos, entre otros, son los fibroblastos y las células relacionadas los que producen la mayoría de los elementos fibrosos e interfibrilares de esta asombrosa y funcional variedad. Y es a la naturaleza de estos elementos intercelulares a la que ahora dirigimos nuestra atención. El elenco de actores del tejido conjuntivo se recoge en una lista corta, dado que no vamos a analizar la química de sus múltiples variantes menores. Existen tres tipos básicos de fibras: el colágeno, la elastina y la reticulina (fig. 1.8). La reticulina es una fibra muy fina, una forma inmadura de colágeno que predomina en el embrión, pero que en el adulto se ve reemplazada en gran medida por el colágeno. La elastina, como indica su nombre, se emplea en áreas donde es necesaria la elasticidad, como la oreja, la piel o ligamentos específicos (estas fibras elásticas podrían clasificarse como otra forma de colágeno 17). El colágeno, con mucho, la proteína más abundante del organismo, predomina en la red fascial y es fácilmente visible –de hecho, inevitable– en cualquier disección o incluso en cualquier pieza de carne. Existen actualmente 28 tipos de fibras de colágeno, pero no nos interesan sus diferencias, sino el tipo I, que es, con mucho, el más generalizado en las estructuras que nos interesan. Estas fibras están compuestas por aminoácidos que se ensamblan como piezas de Lego ® en el retículo endoplásmico y en el aparato de Golgi del fibroblasto para luego salir al espacio intercelular, donde adoptan espontáneamente (en las condiciones que se describen a continuación) diversas disposiciones. El hecho de que la transparente córnea del ojo, las válvulas cardíacas, los fuertes tendones del pie, el tejido espongiforme del pulmón y las delicadas membranas que rodean el cerebro estén todas hechas de colágeno nos da una pista acerca de su versatilidad.
FIG. 1.8 Esta microfotografía muestra con absoluta claridad el tropocolágeno que sale de los fibroblastos (púrpura) en el tercio superior para combinarse con la molécula de colágeno de tres filamentos en el tercio inferior. En el tercio medio también hay fibras flexibles de elastina, que aparecen en amarillo, y fibras de reticulina, mucho más pequeñas. (© Prof. P. Motta/Science Photo Library. Reproducido con autorización.)
La sustancia fundamental es un gel acuoso compuesto por mucopolisacáridos o glucosaminoglucanos como ácido hialurónico, sulfato de condroitina, queratina, laminina, fibronectina y heparina. Estos coloides con forma de helecho, que forman parte del entorno de casi todas las células vivas, captan agua de tal forma que permiten una fácil distribución de los metabolitos (al menos, cuando los coloides están suficientemente hidratados) y participan en la barrera inmunitaria, ya que son muy resistentes a la diseminación de las bacterias. Producido por los fibroblastos y los mastocitos, este proteoglucano forma un «pegamento» continuo, pero tremendamente variable, que ayuda a los billones de diminutas gotículas que son las células a mantenerse unidas al tiempo que siguen libres para intercambiar la cascada de sustancias necesarias para la vida. En un área activa del organismo, la sustancia fundamental cambia constantemente de estado para cubrir las necesidades locales; en una zona «en pausa» o «quieta», tiende a deshidratarse para hacerse más viscosa, más gelatinosa y convertirse así en un depósito de metabolitos y toxinas. El líquido sinovial de las articulaciones y el humor acuoso del ojo son ejemplos de emplazamientos en
los que la sustancia fundamental puede verse en grandes cantidades, pero pequeñas cantidades de la misma se hallan distribuidas por todas las partes blandas.
Cómo construir un organismo Para mantenerse en pie y caminar, el ser humano necesita complejos materiales de construcción de muy distintos tipos. A modo de experimento, imagine que vamos a construir un cuerpo con el material que se puede conseguir en una ferretería local o en un almacén de materiales de construcción. Imaginemos que ya tenemos el ordenador que lo controle y que ya tenemos minúsculos servomotores para los músculos, pero ¿qué necesitaríamos comprar para construir un modelo real y funcional de la estructura corporal? En otras palabras, ¿qué clase de materiales estructurales pueden moldear las células del tejido conjuntivo? Es posible que piense en madera, tuberías de PVC o cerámica para los huesos, silicona o algún tipo de plástico para el cartílago y las válvulas cardíacas, cordel, cuerda y cables de todo tipo, bisagras, tubos de goma, algodón para ocupar los espacios vacíos, film transparente y bolsas de plástico para sellar estructuras, aceite o grasa para lubricar las superficies móviles, cristal para la lente del ojo, tela y sacos de plástico, filtros y esponjas de varias clases. Pero ¿dónde estaríamos sin velcro y cinta aislante? Aunque la lista podría continuar, la idea ya está clara: las células del tejido conjuntivo establecen relaciones biológicas entre estos y otros materiales, jugando de forma creativa con las funciones celulares y los dos elementos de la MEC: la resistente matriz fibrosa y la viscosa sustancia fundamental. Aunque en realidad las fibras y la sustancia fundamental, como veremos, forman un espectro continuo de materiales de construcción, se emplea con frecuencia la distinción entre los dos (las fibras colágenas insolubles y los proteoglucanos hidrófilos). Si bien es cierto que la MEC, tal y como veremos en el apartado sobre tensegridad, también continúa a la matriz intracelular, de momento resulta útil marcar la distinción entre lo que se encuentra fuera de la célula y lo que se encuentra dentro.18 La tabla 1.1 resume las modificaciones que las células realizan en las fibras y los elementos interfibrilares del tejido conjuntivo para elaborar todos los materiales de construcción necesarios para nuestra estructura y nuestro movimiento.
Tabla 1.1 Materiales de construcción
Las células del tejido conjuntivo elaboran una asombrosa variedad de materiales de construcción mediante la modificación de una variedad limitada de fibras y elementos interfibrilares. La tabla recoge únicamente los principales tipos de tejidos conjuntivos estructurales, de más sólido a más líquido.
Pongamos un ejemplo habitual que nos ayude a entender la tabla: los huesos que ha encontrado en el bosque o que ha visto en sus clases de biología (suponiendo que tenga la edad suficiente como para haber trabajado con un esqueleto real y no con uno de plástico) son tan sólo la mitad de un hueso. En realidad, la estructura dura y quebradiza que denominamos hueso es tan sólo una parte del material que compone el hueso original: las sales cálcicas, el componente interfibrilar en la tabla. El componente fibrilar, el colágeno, se ha deshidratado o desecado en el hueso en el momento de su preparación; de lo contrario, se descompondría y apestaría. Es posible que su profesor de ciencias le ayudara a entender esto sumergiendo un hueso fresco de pollo en vinagre y dejándolo a remojo, en lugar de cocinarlo. Tras un par de días a remojo, y tras cambiar el vinagre una o dos veces, podrá ver un tipo de hueso muy diferente. La acidez del vinagre disuelve las sales cálcicas, dejando únicamente el componente fibrilar del hueso, una red colágena indefinida con la forma exacta del hueso original, pero más similar al cuero, lo que le permitiría hacer un nudo con el hueso. Por supuesto, el hueso vivo cuenta con ambos componentes, combinando así la resistencia del colágeno a las fuerzas de tensión y cizallamiento con la resistencia de las sales minerales a la compresión. Para complicar aún más la situación (como siempre), la proporción de componente fibroso y sales cálcicas cambia a lo largo de la vida. En un niño es mayor la proporción de colágeno, por lo que será menos frecuente la fractura de los huesos largos, que tendrán mayor resiliencia frente a la tensión.17 Cuando se rompen, a menudo lo hacen como una rama verde en primavera (fig. 1.9A), fracturándose en el lado que se somete a tensión y arrugándose como una alfombra en el lado sometido a compresión. Es difícil que un hueso joven se rompa, pero también es complicado volver a alinearlo adecuadamente, aunque con frecuencia se suelda con suficiente rapidez gracias a la capacidad de respuesta del organismo joven y a la predominancia del colágeno.
FIG. 1.9 (A) El hueso joven, con un mayor contenido en fibras, se fractura como un tallo verde, comprimiéndose por un lado y astillándose por el otro. (B) El hueso anciano, con un contenido de apatita cálcica proporcionalmente mayor, se rompe claramente como una rama seca. (Reproducido con autorización de Dandy 1998.)
Por el contrario, en un anciano, el colágeno estará desgastado y deteriorado y, por tanto, la proporción de sales minerales será mayor, por lo que es probable que el hueso se rompa como una de las ramas viejas de la base de un pino (fig. 1.9B), atravesando el hueso en una fractura limpia. Es fácil colocarlo de nuevo en su sitio, pero su curación es difícil, precisamente porque es la red de colágeno la que debe cruzar la fractura y entretejerse primero para proporcionar a las sales cálcicas un armazón fibroso a partir del cual rellenar el hueco y reconstruir un apoyo firme frente a la compresión. Por esta razón, es frecuente la colocación de clavos en las fracturas óseas de los ancianos; estos facilitan un contacto firme entre las superficies que concede a la red de colágeno el tiempo necesario para volver a unirse a través de la fractura. Del mismo modo, los distintos tipos de cartílago apenas si reflejan las distintas proporciones de
los elementos que lo componen. El cartílago hialino –el de la nariz, por ejemplo– representa la distribución estándar entre el colágeno y el sulfato de condroitina de consistencia similar a la silicona. El cartílago elástico –como el de la oreja– contiene una mayor cantidad de fibras amarillas de elastina en la condroitina. El fibrocartílago, presente, por ejemplo, en la sínfisis del pubis o en los discos intervertebrales, cuenta con una mayor proporción de colágeno, fibroso y resistente, en comparación con la cantidad de condroitina gelatinosa.19 De esta forma, podemos ver que el hueso y el cartílago son formas particularmente densas de tejido fascial, es decir, no se trata tanto de distintos tipos de tejido como de una diferencia en el grado de densidad del mismo tejido. En cuanto a la grasa, el profesional experimentado reconocerá que algunas grasas facilitan el acceso de la mano del terapeuta, permitiéndole alcanzar las capas que subyacen al panículo adiposo, mientras que otras grasas son menos maleables y parecen repeler la mano del profesional y resistir los intentos de actuar a través de ella. (Sin implicar ningún tipo de prejuicio, vienen a la cabeza algunos exjugadores de rugby conocidos por el autor.) La diferencia no radica tanto en la composición química de la propia grasa como en la proporción y la densidad del panal de colágeno que constituye la fascia que rodea y sostiene los adipocitos. En resumen, las células del tejido conjuntivo cubren la necesidad combinada de flexibilidad y estabilidad de las estructuras animales, mezclando una pequeña variedad de fibras principalmente de colágeno (compactas o laxas, dispuestas de forma regular o irregular) dentro de una matriz cuya consistencia varía desde bastante líquida hasta sólida cristalina, pasando por viscosa o plástica.
Plasticidad del tejido conjuntivo Aunque la metáfora de la construcción nos sirve en cierta medida para mostrar la variedad de materiales que el tejido conjuntivo tiene a su disposición, se queda corta a la hora de reflejar la versatilidad y la capacidad de respuesta de la matriz incluso después de su elaboración y salida al espacio intercelular. Las células del tejido conjuntivo no sólo fabrican estos materiales, sino que también se reorganizan (remodelan) y reorganizan sus propiedades –por supuesto, dentro de unos límites– en respuesta a las diversas demandas que les imponen la actividad individual y las lesiones. ¿Cómo es posible que elementos intercelulares supuestamente «inertes» cambien en respuesta a una demanda? Es importante entender el mecanismo de remodelación del tejido conjuntivo si pretendemos influir en la estructura humana y su movimiento. Siguiendo con la metáfora un poco más, el cuerpo humano es una ingeniosa «construcción» que se mueve con facilidad, se repara en caso de daño e incluso se reconstruye, tanto a medio como a corto plazo, para responder a las distintas «condiciones climáticas», como un viento persistente, un tifón o una sequía prolongada. La tensión que soporta un material deforma, aunque sea sólo ligeramente, ese material, «forzando» las uniones entre las moléculas. En el material biológico, entre otros, esto genera una suave corriente eléctrica a través del mismo conocida como carga piezo-(presión) eléctrica (fig. 1.10A y B).20 Las células que se encuentran en las proximidades de esta carga, representativa de la tensión presente en la zona, pueden «leerla» y las células del tejido conjuntivo son capaces de responder aumentando, disminuyendo o modificando los componentes intercelulares locales.
FIG. 1.10 «Prácticamente todos los tejidos del organismo generan campos eléctricos cuando se ven sometidos a compresión o tracción [que son] representativos de las fuerzas que actúan sobre los tejidos afectados [...] que contienen información sobre la naturaleza exacta de los movimientos que se están produciendo. [...] Una de las funciones de esta información es el control de la forma» (Oschman 2000, pág. 52). (A) Líneas de tensión en una reproducción del fémur sometido a una carga. (De von Knieff 1977.21 Reproducido con autorización de Williams 1995.) (B) Cualquier fuerza mecánica que provoque una deformación estructural produce un efecto piezoeléctrico equivalente, que se distribuye a continuación por el sistema del tejido conjuntivo. (Reproducido con autorización de Oschman 2000.) (C) Trabéculas óseas formadas como respuesta a las tensiones individuales. (Reproducido con autorización de Williams 1995.)
Por ejemplo, en casi todos los individuos, la cabeza del fémur está compuesta por hueso esponjoso y poroso. Un análisis de las trabéculas del interior del hueso muestra que su diseño, brillante a los ojos de un ingeniero, resiste las fuerzas que se transmiten desde la pelvis hasta la diáfisis del fémur. Esta disposición mantiene a los huesos más ligeros dentro del margen de seguridad y puede explicarse fácilmente por la acción de la selección natural. Pero la situación es más complicada de lo que parece; el interior del hueso está moldeado no sólo para responder a las necesidades de la especie, sino también a la actividad y la forma individuales. Si practicáramos un corte transversal del fémur de dos individuos que hayan adoptado posturas y hábitos diferentes, veríamos que las cabezas femorales presentan trabéculas ligeramente diferentes, específicamente diseñadas para resistir mejor las fuerzas características generadas por esa persona específica (fig. 1.10C). Esta es la forma en la que el tejido conjuntivo responde a la demanda. Sea cual sea la demanda a la que someta su
organismo –un ejercicio continuado o la plena dedicación al «sillón ball», correr 30 km a la semana o agacharse 50 h semanales en un arrozal– los componentes extracelulares que se encuentran en el camino de la tensión se modifican para cubrir esta demanda, dentro de los límites impuestos por la nutrición, la edad y la síntesis proteica (genética). En el hueso las corrientes de tensión desarrollan este aparente milagro de remodelación adaptable de los elementos intercelulares a través de una comunidad escasa, pero activa, de dos tipos de osteocitos: los osteoblastos y los osteoclastos. Cada uno de ellos se pone en marcha con una función sencilla: los osteoblastos construyen nuevo hueso; los osteoclastos destruyen el hueso viejo. Los osteoblastos pueden construir nuevo hueso donde quieran, eso sí, siempre dentro del periostio. Los osteoclastos pueden actuar en cualquier hueso, excepto en aquellas partes con una carga piezoeléctrica (sometidas a una fuerza mecánica).22 Permita que las células actúen según estas reglas durante algún tiempo y obtendrá una cabeza femoral diseñada específicamente para resistir las fuerzas individuales que la atraviesan, al tiempo que es capaz de modificarse (disponiendo de un cierto tiempo de reacción) para responder a nuevas fuerzas, cuando se aplican de manera habitual. Este mecanismo explica cómo aumenta la resistencia de los huesos de los pies de los bailarines durante un campamento de verano dedicado al baile: el baile continuado provoca un aumento de las fuerzas que generan el aumento de las tensiones; estas reducen la capacidad de los osteoclastos para retirar el hueso, mientras que los osteoblastos siguen construyendo; el resultado es un hueso más denso. Esto también explica, en parte, por qué el ejercicio es útil para los individuos con osteoporosis incipiente: las fuerzas creadas por la sobrecarga de los tejidos sirve para reducir la absorción osteoclástica. Encontramos el proceso contrario en los astronautas y cosmonautas privados de la fuerza de la gravedad que genera en los huesos la carga derivada de la presión: los osteoclastos se van de vacaciones y, de vuelta a la Tierra, los héroes necesitarán sillas de ruedas para salir de sus naves hasta que sus huesos, de vuelta a la gravedad, se hagan menos porosos. Esta extraordinaria capacidad de responder a las demandas es la responsable de la amplia variedad de formas articulares presentes en la especie humana, a pesar de las imágenes convencionales representadas en la mayoría de los tratados anatómicos. Un estudio reciente detalló las diferencias distintivas en la estructura de la articulación subtalar.23 Se pueden observar diferencias menores en todo el cuerpo. En la figura 1.11A podemos observar una vértebra torácica «normal». Por otro lado, la figura 1.11B nos muestra el cuerpo vertebral deformado, a causa de la demanda de remodelación impuesta por la presión según la ley de Wolff,24 y la formación de espolones hipertróficos a medida que el exceso de tensión separa el periostio de los músculos y tejidos conjuntivos adyacentes (v. los espolones calcáneos en el capítulo 3). A menudo, una fractura que no se suelda puede solucionarse creando una corriente a través de la fractura, reproduciendo la corriente piezoeléctrica normal, a través de la cual el colágeno se orienta y comienza el proceso de relleno del hueco, que continuarán las sales cálcicas hasta alcanzar la curación.25,26
FIG. 1.11 Incluso los huesos pueden modificar su forma dentro de ciertos límites, añadiendo o eliminando masa ósea, en respuesta a las fuerzas mecánicas que los rodean. (Reproducido con autorización de Oschman 2000.)
Este mismo proceso de respuesta tiene lugar en toda la red fibrosa extracelular, no únicamente en el interior de los huesos. Imaginemos a una persona que desarrolla, por el motivo que sea (p. ej., miopía, depresión, imitación o lesión), el clásico «encorvamiento»: la cabeza se desplaza hacia delante, el pecho desciende y la espalda se arquea (fig. 1.12). Algunos músculos de la espalda serán los encargados de evitar que la cabeza, que supone como mínimo una séptima parte del peso corporal en la mayoría de los adultos, caiga aún más hacia delante. Para ello, estos músculos deberán permanecer en contracción isométrica o excéntrica (carga excéntrica) durante todas y cada una de las horas de vigilia del individuo.
FIG. 1.12 Cuando se fuerza la postura de los segmentos corporales y se exige a los músculos que mantengan posiciones estáticas –ya se mantengan contraídos en distensión («bloqueo largo») o en acortamiento («bloqueo corto»)–, vemos una intensificación de las uniones fasciales y del tixotropismo de la matriz extracelular circundante (MEC).
Los músculos están diseñados para contraerse y relajarse alternativamente, pero estos músculos en particular estarán sometidos a una tensión constante, una tensión que no les permite disponer de su capacidad completa y favorece el desarrollo de puntos gatillo. Esta tensión se transmite a través de la fascia localizada dentro y alrededor del músculo (y, a menudo, se extiende en ambas direcciones a lo largo de los meridianos miofasciales). Básicamente, estos músculos o porciones musculares deben actuar como correas (fig. 1.13A y B).
FIG. 1.13 (A) La MEC está diseñada para permitir la circulación, relativamente libre, de metabolitos desde la sangre hasta la célula y viceversa mediante la circulación del líquido intersticial y la linfa. (B) La tensión mecánica crónica en un área provoca un mayor depósito de fibras colágenas y una menor hidratación de la sustancia fundamental de la MEC; a consecuencia de ambos factores, ciertas células de los «remolinos» provocados por el aumento de la matriz reciben menos nutrientes.
El músculo, elongado, intentará recuperar su longitud de reposo antes de rendirse y añadir más células y sarcómeros que rellenen el hueco.27 Si estira la fascia rápidamente, se desgarrará (esta es la lesión más frecuente del tejido conjuntivo). Si el estiramiento se produce de forma progresiva, se deformará: modificará su longitud y mantendrá ese cambio. Estire lentamente una bolsa de plástico normal para observar este tipo de plasticidad: la bolsa se estirará y, cuando la deje, el área estirada permanecerá sin recuperar su forma. En resumen, el músculo es elástico y la fascia es plástica.28,29 Aunque esta constituye una generalización útil para el terapeuta manual, no es cierta. Ya hemos comentado que algunos tejidos fasciales, como la oreja, cuentan con una mayor proporción de elastina que confiere a este tejido no muscular una cierta elasticidad y maleabilidad dentro de un amplio rango. Por otro lado, algunas disposiciones de colágeno puro, como en tendones, ligamentos y aponeurosis, tienen propiedades elásticas más restringidas que permiten el corto almacenamiento de energía durante la extensión y la vuelta al acortamiento «a cambio» de esa energía. Por ejemplo, el tendón de Aquiles se ajusta a estas normas; así se ha demostrado que cuando el ser humano camina o corre se produce la contracción isométrica del tríceps sural (sóleo y gastrocnemio), y es el tendón el que sigue una secuencia cíclica de elongación y acortamiento.30-33 No se conoce en profundidad el mecanismo de deformación plástica fascial (viscoelasticidad frente a elasticidad), pero una vez deformada, no se recupera inmediatamente. No obstante, con el tiempo y en las condiciones adecuadas –p. ej., aproximando de nuevo las dos superficies fasciales y manteniendo esta aproximación, como en el encorvamiento– elaborará nuevas fibras que reunificarán el área;34 pero esto no es lo mismo que la recuperación elástica del propio tejido. Es fundamental entender bien este concepto para aplicar con éxito la manipulación fascial secuencial.
Según nuestra experiencia, los terapeutas en ejercicio hacen frecuentes afirmaciones que denotan la creencia subyacente de que la fascia es elástica o de contracción voluntaria, a pesar de que «saben» que no es así. La plasticidad de la fascia es la esencia de su naturaleza, su regalo para el cuerpo y la clave para desentrañar sus patrones a largo plazo. Retomaremos la contractilidad y la elasticidad de la fascia a nivel celular en el apartado sobre «tensegridad» más adelante. Volviendo a nuestro encorvamiento: finalmente, los fibroblastos de la zona (junto con otras células progenitoras mesenquimatosas o fibroblastos que puedan migrar hacia allí) secretan más colágeno dentro y alrededor del músculo para reforzar la correa. Las largas moléculas de colágeno, secretadas al espacio intercelular por los fibroblastos, están polarizadas y se orientan como la aguja de una brújula a lo largo de la línea de tensión mecánica (fig. 1.14). Se unen entre ellas con múltiples enlaces de hidrógeno a través del pegamento interfibrilar (proteoglucanos y sustancia fundamental), formando una matriz rígida, similar a una correa, alrededor del músculo.
FIG. 1.14 (A) Las moléculas de colágeno, elaboradas en el fibroblasto y secretadas al espacio intercelular, están polarizadas de forma que se orientan a lo largo de la línea de tensión y crean una correa que se opone a esa tensión. En un tendón, casi todas las fibras de colágeno (FC) forman filas a la manera de los soldados. (Reproducido con autorización de Juhan 1987.79) (B) Si no hay una tensión «dominante», las fibras se orientan al azar, como ocurre en el fieltro. (Reproducido a partir de Kessel y Kardon 1979.35)
La figura 1.15 ilustra muy bien este fenómeno. Muestra una disección de algunas de las fibras fasciales que recorren la superficie del esternón entre los dos pectorales. Si comparamos las fibras orientadas desde el extremo superior derecho hacia el extremo inferior izquierdo, podremos observar que son más densas y fuertes que las que se orientan desde el extremo superior izquierdo
hasta el extremo inferior derecho. Esto significa que era más frecuente la presencia de tensión en esa dirección, tal vez porque el individuo era zurdo o bien, a modo de absoluta especulación, era un conductor de autobús de una gran ciudad que usaba sobre todo la mano izquierda para girar el volante. Esta tensión provocaba líneas de piezoelectricidad a las que los fibroblastos respondían depositando nuevo colágeno que se orientaba a lo largo de estas líneas de tensión para aumentar la resistencia.
FIG. 1.15 Disección de la fascia pectoral superficial en la región esternal. Obsérvese la clara «X» sobre el esternón y cómo el brazo que va desde el extremo superior derecho hasta el inferior izquierdo de la imagen es más prominente que el otro, probablemente debido a los hábitos de uso. (Reproducido con autorización de Ronald Thompson.)
Entre tanto, el músculo, sobrecargado y desnutrido, puede presentar una disminución de la funcionalidad, dolor asociado a puntos gatillo y debilidad, junto con un aumento del tixotropismo en la sustancia fundamental circundante y un incremento de la toxicidad metabólica. Afortunadamente, y esta es la base de la integración estructural, el yoga y otras terapias miofasciales, este proceso funciona bastante bien a la inversa: la tensión puede reducirse mediante la manipulación o el ejercicio, la fascia se reabsorbe enzimáticamente y el músculo recupera la totalidad de su función. Sin embargo, para la adecuada resolución de estas situaciones son necesarios dos elementos que pueden lograrse mediante el movimiento o la manipulación: 1. una reapertura del tejido en cuestión, para ayudar a restablecer el flujo de líquidos, la función muscular y la conexión con el sistema nervioso sensorial y motor, y
2. una reducción de la tracción biomecánica que provocó la sobrecarga del tejido en un primer momento. Si sólo está presente uno de estos elementos, los resultados serán temporales o insatisfactorios. El segundo punto nos insta a mirar más allá de «ahuyentar el dolor» y nos recuerda la advertencia de la eminente fisioterapeuta Diane Lee: «Son las víctimas las que gritan, no los criminales». Atender a las víctimas y pillar a los gamberros locales es el objetivo del punto 1; perseguir al «pez gordo» es el fin del punto 2. En el encorvamiento representado en la figura 1.12 (con reminiscencias del síndrome cruzado superior de Vladimir Janda36), los músculos de la región dorsal del cuello y la región superior de los hombros se habrán tensado, fibrosado y distendido, por lo que será necesaria una intervención. Pero será necesario abordar primero, mediante una elongación, la tracción concéntrica de la región anterior, ya proceda esta del tórax, el abdomen, las caderas o cualquier otro punto, así como reorganizar las estructuras subyacentes para el sostén del cuerpo en esta «nueva» postura, o más bien, en su postura «original» o fisiológica. En otras palabras, debemos hacer una valoración global y actuar a nivel local, para después actuar a nivel global e integrar las soluciones locales en el conjunto de la estructura del individuo. Al planificar el tratamiento según este modelo global-local-global, estaremos actuando exactamente igual que la propia MEC, tal y como analizaremos más adelante en el apartado sobre tensegridad. Las células del tejido conjuntivo producen MEC como respuesta a las condiciones locales; esta, a su vez, influye en las condiciones generales que afectan de nuevo a las condiciones locales en un interminable proceso cíclico.37 El conocimiento de los meridianos miofasciales ayuda a planificar la búsqueda tanto del culpable silente como de las descompensaciones generales resultantes, y a revertir así la espiral que lleva al incremento de la inmovilidad. Las deformaciones más graves de la red fascial pueden precisar más tiempo, cinesiterapia, manipulación periarticular (como la que se practica en la osteopatía y la quiropraxia), apoyos externos, como aparatos ortopédicos o férulas, e incluso una intervención quirúrgica, pero el proceso que acabamos de describir es continuo y generalizado. La recuperación del equilibrio postural puede conseguirse en gran medida mediante técnicas no invasivas, ya sea siguiendo el programa de las vías anatómicas o cualquier otro modelo. También podría resultar relativamente fácil y productiva la inclusión en la educación pública de un programa preventivo de concienciación estructural (llamémosle «conocimientos cinestésicos»).38-41 Con objeto de esbozar una nueva imagen de la actuación de la MEC como un conjunto, y una vez aclarados los conceptos introductorios, estamos preparados para establecer el marco de nuestra particular introducción a la fascia con tres ideas específicas, pero interconectadas: • desde un punto de vista fisiológico, considerándolo uno de los «sistemas integrales de comunicación»; • desde un punto de vista embriológico, analizando su disposición de «doble saco»; • desde un punto de vista geométrico, comparándolo con una estructura «tensegrítica». Estas metáforas se presentan en términos generales breves; no hay espacio suficiente para darles forma por completo y seguir manteniendo nuestro propósito inicial. Para aquellos preocupados por la visión científica, somos conscientes de que algunos aspectos de estas metáforas se exponen antes de que existan estudios complementarios que los apoyen. No obstante, parece que cierto análisis especulativo puede resultar útil en este punto. Se ha estudiado en profundidad la anatomía durante los últimos 450 años, y los nuevos descubrimientos y las nuevas estrategias terapéuticas no resultarán del hallazgo de nuevas estructuras, sino de nuevas formas de contemplar las estructuras ya conocidas.
Contemplados en conjunto, los siguientes apartados amplían la noción de la función de la red fascial como un todo y constituyen un marco de apoyo para el concepto de las vías anatómicas. Con estas ideas en mente, este capítulo concluye con una nueva imagen de cómo el sistema fascial pone a trabajar juntos todos estos conceptos in vivo, para formar así nuestro sistema regulador biomecánico.
Las tres redes integrales Comencemos con un experimento, inspirado por esta pregunta: en caso de que, por arte de magia, pudiéramos extraer del organismo un sistema fisiológico intacto, ¿qué sistemas fisiológicos nos mostrarían la forma exacta del cuerpo, por dentro y por fuera? En otra palabras, ¿cuáles con los sistemas auténticamente integrales? Imagine que, por arte de magia, fuéramos capaces de hacer invisibles todas las partes del cuerpo excepto un único sistema anatómico, de forma que pudiéramos ver ese sistema en pie y en movimiento como si estuviera vivo. ¿Qué sistemas nos mostrarían la forma exacta y completa del cuerpo en cuestión? Existen tres respuestas válidas a nuestra pregunta en términos anatómicos, palpables: el sistema nervioso, el sistema circulatorio y el sistema fibroso (fascial) –una idea, debemos admitir, tan poco original que ya en el año 1548 Vesalio publicó versiones de cada uno de ellos–. Analizaremos cada uno de ellos (con el pleno conocimiento de que todos son sistemas variables, separados sólo parcialmente, interconectados y que nunca funcionan sin los demás) antes de abordar sus similitudes y particularidades y de especular sobre su lugar en la experiencia somática de la consciencia.
Red neural Si todo lo que rodea al sistema nervioso fuera invisible y este sistema pudiera mantenerse en pie como si tuviera vida propia (una petición irrealizable, incluso para la magia, si tenemos en cuenta la fragilidad del sistema nervioso), veríamos la forma exacta del cuerpo, completa y con todas las variaciones individuales (fig. 1.16). No cabe duda de que veríamos el cerebro, que Vesalio inexplicablemente omitió, y la médula espinal, que él dejó encerrada en las vértebras. Los principales troncos de los nervios craneales y espinales se ramificarían en ramas cada vez más pequeñas hasta alcanzar los minúsculos zarcillos que se esbozarían en cada parte de la piel, el aparato locomotor y los órganos. Vesalio presenta únicamente los principales troncos nerviosos, ya que los más pequeños resultaban demasiado delicados para sus métodos. Puede verse una versión más moderna y detallada, aunque aún con la representación exclusiva de los principales troncos nerviosos, en la colección Sacred Mirrors en www.alexgrey.com.
FIG. 1.16 Teniendo en cuenta los métodos disponibles en la época, resulta asombroso que Vesalio pudiera elaborar una versión tan precisa del delicado sistema nervioso. Una versión de este sistema moderna y estrictamente ajustada a la realidad no incluiría la columna vertebral, como la de Vesalio, y sí, por supuesto, el cerebro, los nervios autónomos y las múltiples fibras más finas que este anatomista no pudo diseccionar. (Reproducido con autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Veríamos claramente cada uno de los órganos de la cavidad ventral en el finísimo sistema autónomo que se extiende desde los troncos simpáticos y parasimpáticos. El aparato digestivo está rodeado por el plexo submucoso, que cuenta con el mismo número de neuronas, repartidas a lo largo de los ocho metros de tubo digestivo, que el cerebro.42 El corazón destacaría especialmente con los haces y nódulos nerviosos que lo mantienen funcionando adecuadamente. Por supuesto, este sistema no se distribuye de manera uniforme por todo el cuerpo; la lengua y los labios presentan una inervación 10 o más veces mayor que la región posterior del miembro inferior. Las partes más sensibles (p. ej., las manos, la cara, los genitales, el ojo y los músculos del cuello) presentarían una mayor densidad en nuestro «individuo neural», mientras que los tejidos densos de huesos y cartílagos tendrían una representación más somera. No obstante, ninguna parte del cuerpo quedaría excluida, excepto la luz de los tubos digestivo, respiratorio y circulatorio. Si su sistema nervioso trabaja adecuadamente, puede sentir, consciente o subconscientemente, cualquier parte de su cuerpo; por eso esta red representa la totalidad del mismo. Si tenemos que coordinar las acciones de billones de entidades cuasi independientes, necesitamos este sistema de información que «escucha» lo que está pasando en todo el organismo, sopesa la totalidad de las múltiples impresiones independientes y desencadena respuestas químicas y mecánicas, rápidas y coordinadas, ante condiciones externas e internas. Por tanto, es necesario que todas las partes del cuerpo estén en contacto directo con los tentáculos de respuesta rápida del sistema nervioso. La unidad funcional de este sistema es la neurona, y su centro fisiológico es claramente el plexo de neuronas más denso y voluminoso con el que cuenta: el cerebro.
Red líquida De modo similar, si todo lo que rodea al sistema circulatorio fuera invisible, dispondríamos otra vez de una figura finísima que reflejaría la forma exacta del cuerpo en cuestión (fig. 1.17). Las arterias y venas principales se concentran alrededor de la incansable bomba del corazón, dirigiéndose hacia los pulmones o regresando de ellos y alcanzando, a través de la aorta y las arterias, los órganos y todas las regiones del organismo mediante la extensa red de capilares.
FIG. 1.17 Vesalio, en 1548, también elaboró una imagen de nuestro segundo sistema corporal integral, el sistema circulatorio. (Reproducido con autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Aunque el concepto puede verse claramente en este primer intento de Vesalio, obsérvese que, según su modelo, las venas y las arterias no se unen entre sí –serían necesarios otros dos siglos para que William Harvey descubriera los capilares y el carácter de sistema cerrado de la red circulatoria–. Una representación íntegra mostraría unos 100.000 kilómetros de redes capilares, constituyendo un «cuerpo vascular», también finísimo, que estaría completo hasta el más mínimo detalle (figs. 1.181.20 o véase la reproducción de este sistema al completo en www.bodyworlds.com). Si incluyéramos el sistema linfático y la circulación del líquido cefalorraquídeo en nuestra representación del sistema circulatorio, nuestro «humano líquido» estaría aún más completo; veríamos hasta los más pequeños matices, excepto el pelo y algunas lagunas correspondientes a las porciones avasculares del cartílago y el hueso denso.
FIG. 1.18 Proyección inferior del sistema venoso del hígado. El saco central es la vesícula biliar. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 1.19 La sola representación de estas pocas arterias nos permite vislumbrar algo de esta persona. Podría aventurar que es, por ejemplo, un hamita, pero, en realidad, es un bebé a término. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 1.20 Incluso el cerebro mismo está lleno de vasos sanguíneos (y el corazón lleno de nervios). ¿Son las neuronas cerebrales las únicas que «piensan»? (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1998.)
En cualquier organismo multicelular, especialmente en aquellos que se han trasladado a tierra firme, las células internas, sin comunicación directa con el mundo exterior, dependen del sistema circulatorio para transportar los nutrientes necesarios desde la parte más externa del organismo hasta la más interna, y para llevar las sustancias tóxicas desde la parte más interna hasta la parte más externa, donde pueden ser eliminadas. Los órganos de la cavidad ventral (los pulmones, el corazón, el aparato digestivo y los riñones) están diseñados para proporcionar este servicio a las células internas del organismo. Para constituir un «mar interno» global y completo con corrientes de nutrición y de limpieza, la red de capilares debe penetrar en las regiones adyacentes a la mayoría de las células individuales de todas las clases para ser capaz de suministrarles los materiales, por difusión, desde las paredes capilares. Las lesiones ligamentosas y cartilaginosas necesitan más tiempo para la curación, debido a que sus células están tan lejos de las orillas de este mar interno que tienen que depender de filtraciones de zonas más alejadas.
Red fibrosa Viendo el tema del libro, no es ninguna sorpresa que el sistema fascial sea nuestra tercera red de
comunicación integral del organismo; la única sorpresa es la poca importancia que se le ha otorgado y lo poco que se ha estudiado en conjunto hasta hace poco (fig. 1.21).
FIG. 1.21 (A) Vesalio muestra la visión clásica de la red fibrosa, como una capa de músculos a la que se ha despojado de las capas más externas de tejido fascial. (B) La segunda imagen muestra un plano más profundo de la musculatura; los tabiques fasciales rellenarían todos los huecos y líneas entre los músculos. En (B) obsérvese la línea negra que se extiende desde la base del diafragma hasta la bóveda plantar interna y compárela con la línea frontal profunda (v. cap. 9). (Reproducido con autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Si lográramos hacer invisibles todos los tejidos del cuerpo humano excepto el componente fibrilar del tejido conjuntivo –colágeno, elastina y reticulina– podríamos ver la totalidad del cuerpo, por dentro y por fuera, de una forma similar a como lo veríamos con la red neural y vascular, aunque de nuevo existirían ciertas diferencias en las áreas de más densidad. Los huesos, los cartílagos, los tendones y los ligamentos estarían llenos de correosas fibras, de forma que las áreas periarticulares estarían especialmente bien representadas. Cada músculo estaría cubierto por una vaina de este tejido y animado por una red similar al algodón de azúcar que rodearía cada célula muscular y grupo de células (v. fig. 1.1B). La cara sería menos espesa, al igual que los órganos más esponjosos, como el
bazo o el páncreas, a pesar de que incluso estos estarían encapsulados en sacos más densos y resistentes. Aunque esta red se dispone en múltiples pliegues, debemos recalcar de nuevo que ninguna parte de ella es distinta ni independiente de la red en su conjunto; todas estas vainas, cuerdas, hojas y redes correosas están unidas entre sí, de los pies a la cabeza. El centro de esta red sería nuestro centro de gravedad mecánico, que se localiza en el medio de la parte baja del abdomen del cuerpo en bipedestación, y que se conoce en las artes marciales como el «hara». El hecho es que la red fascial también se extiende por el cuerpo formando parte del medio inmediato de cada célula. Sin este sostén, el cerebro sería una natilla pringosa, el hígado se desparramaría por la cavidad abdominal y terminaríamos siendo un charco a nuestros pies. Esta red de fascia que une, refuerza, conecta e independiza está ausente únicamente en las luces abiertas de los tubos digestivo y respiratorio. Incluso en los vasos sanguíneos, llenos de sangre circulante que es en sí misma un tejido conjuntivo, existe la posibilidad de que las fibras formen un coágulo ante una hemorragia (e incluso cuando no necesitamos uno, como cuando se forman placas en una arteria). Es imposible extraer un centímetro cúbico, y mucho menos «la libra de carne de Shylock», sin llevarnos algo de este entramado de colágeno. Cualquier contacto supone un contacto con el tono de esta red, que queda registrado, estemos o no conscientes, e influye sobre ella, fuese cual fuese nuestra intención. Esta red generalizada se asemeja lo suficiente a una típica celosía molecular (v. fig. 1.14A) para considerarse cristal líquido, lo que nos lleva a preguntarnos a qué frecuencias se sintoniza esta «antena» biológica y cómo puede sintonizarse en un espectro de frecuencias más amplio o armonizado en sí mismo. Aunque esta idea pueda parecer inverosímil, ya se conocían, aunque hasta el momento se han estudiado poco, las propiedades eléctricas de la fascia. A continuación, vamos a echarle un vistazo a algunos de los mecanismos de esta «sintonización» (pretensión: v. el apartado sobre tensegridad más adelante).43-46 A diferencia de las redes neural y vascular, hasta la fecha ningún artista ha representado la red fascial en solitario. La representación de Vesalio que más se aproxima es la conocida vista del cuerpo desollado (figura 1.21) que ciertamente nos da una cierta idea de la orientación del tejido en el cuerpo fibroso, pero que en realidad representa la miofascia (músculo y fascia unidos, haciendo más hincapié en el músculo). Este es un prejuicio que ha permanecido en muchas disecciones, incluyendo las de mayor uso en la actualidad: se retira y se desecha gran parte de la fascia para tener acceso visual a los músculos y otros tejidos subyacentes.45-49 En estas imágenes también se han retirado y desechado dos capas fasciales superficiales de gran importancia: la dermis, que proporciona sostén a la piel, y el panículo adiposo, de tejido conjuntivo laxo, con su bien abastecido almacén de leucocitos (fig. 1.22). Si dejáramos en la imagen estas recias capas, tendríamos el equivalente animal de la «corteza» de un cítrico bajo una finísima piel. La retirada de estas capas y del resto de «material de empaquetado» contribuye a la visión de la red fascial como un armazón «muerto» que rodea las células y que debe apartarse y desecharse en el acceso a la «materia interesante». No obstante, nuestros esfuerzos actuales se dirigen a invertir esta tendencia para crear una imagen de la red fascial con todos los demás elementos eliminados, incluyendo las fibras musculares.
FIG. 1.22 (A) Extraordinaria disección del panículo adiposo o capa de tejido conjuntivo laxo de la fascia superficial en una única pieza que completa la imagen de la figura 1.21 (o de la fig. 1.6). Esta imagen no incluye la dermis de la piel, pero sí la grasa, la matriz de colágeno que la rodea y, por supuesto, los numerosos leucocitos presentes a nivel histológico. (B) Observamos una vista longitudinal completa del ejemplar con su donante. El concepto de Hedley de la capa fascial como un órgano casi autónomo, de alguna forma similar a la corteza del pomelo representado en la figura 1.23, se materializa mediante esta portentosa disección. (© Gil Hedley 2005. www.gilhedley.com. Reproducido con autorización.)
Los nuevos métodos de representación anatómica nos han acercado mucho a esta imagen. El experto en integración estructural Jeffrey Linn50 elaboró, empleando los datos del Visible Human Project, la figura 1.1C, un corte del muslo donde eliminó por métodos matemáticos todo lo que no era fascia; nos ofrece así la representación más aproximada de un «humano fascial» con la que contamos, aunque esta también omite las dos capas fasciales superficiales. Si pudiéramos imaginar la aplicación de este método en todo el cuerpo, estaríamos contemplando una visión anatómica completamente nueva. Veríamos cómo las hojas fasciales organizan los fluidos corporales en áreas de circulación. Identificaríamos los tabiques intermusculares con los tirantes de sujeción y las membranas semejantes a velas que en realidad son. Las prolíficamente representadas articulaciones se revelarían como el sistema orgánico del movimiento constituido por tejido conjuntivo. Tendrá que pasar algún tiempo antes de que tales métodos puedan usarse para mostrar el sistema fascial al completo, ya que este incluiría (no se incluye en la fig. 1.1C, pero sí en la fig. 1.1B) las fibras de algodón que animan todos y cada uno de los músculos, así como el sistema perineural de oligodendrocitos, células de Schwann y neurogliocitos y adipocitos asociados que se extienden por el sistema nervioso, además del complejo de sacos, ligamentos y telarañas que contienen, fijan y organizan los sistemas viscerales ventrales. Si llegado el momento pudiéramos poner en movimiento esta representación, veríamos cómo las fuerzas de tensión y compresión atraviesan estas hojas y planos, interactuando y adaptándose en todos los movimientos habituales. Un pomelo nos sirve como metáfora para lo que tratamos de imaginar (fig. 1.23). Imagine que por arte de magia pudiéramos extraer todo el zumo de un pomelo sin alterar su estructura interna. Conservaríamos intacta la forma del pomelo con la corteza (las capas de dermis y de tejido conjuntivo laxo) y podríamos ver las paredes de sostén de los distintos gajos (cuya disección nos mostraría membranas de doble pared, cada una de ellas perteneciente a un gajo, exactamente igual que en nuestros tabiques intermusculares). Además, veríamos las minúsculas películas que separaban las células individuales de zumo dentro de cada gajo. La red fascial desempeña en nosotros la misma función, con la diferencia de estar constituida por colágeno flexible en lugar de celulosa, más rígida. Los sacos fasciales organizan nuestro «zumo» en grupos diferenciados, permitiendo que resista la atracción de la gravedad hacia el suelo. Esta función de dirigir y organizar los fluidos en el interior del organismo es fundamental para entender cómo puede modificar la salud la terapia manual o cinética de esta matriz.
FIG. 1.23 La constitución de una persona no es muy diferente de la de un pomelo. Su piel tiene una gran semejanza con nuestra propia piel: ambas están diseñadas para interactuar con el mundo exterior. La corteza se asemeja al «traje de grasa» que todos llevamos y que hemos visto en la figura 1.22. Cada gajo está separado del siguiente por una pared que vemos cuando cortamos el pomelo por la mitad para el desayuno. Pero cuando lo pelamos y separamos los gajos, como si de una naranja se tratase, nos damos cuenta de que lo que parecía una única pared son en realidad dos paredes, cada una perteneciente a un gajo. Los tabiques intermusculares son exactamente iguales. Solemos separarlos con un bisturí, así que simplemente los consideramos el epimisio de cada músculo. No obstante, de la misma manera que las paredes permanecen tras haber comido el pomelo, lo que queda en la figura 1.6 son las paredes, lo que nos permite ver las fuertes estructuras que son en realidad, dignas de una consideración independiente.
Cuando hace rodar un pomelo bajo su mano antes de exprimirlo, está rompiendo estas paredes y facilitando la extracción del zumo. La manipulación de la fascia (de una forma más juiciosa, por supuesto) tiene básicamente el mismo efecto en un individuo, aumentando la libertad de nuestros «jugos» para fluir hacia regiones de nuestra anatomía que de otra forma estarían «más secas». Si añadiéramos los componentes de la sustancia fundamental o interfibrilares a nuestro «humano fascial», la imagen se completaría notablemente: las sales de calcio convertirían en opacos los huesos, la condroitina haría translúcido al cartílago y los glucosaminoglucanos ácidos conferirían
una consistencia pegajosa al «mar» de espacio intercelular. Merece la pena enfocar nuestro microscopio hacia el interior por un momento para ver este pegamento meloso en acción. En la figura 1.13 nos imaginamos a nosotros mismos a nivel celular (similar a la fig. 1.3). Se han presentado las células indiferenciadas deliberadamente, de forma que pudieran ser cualquier tipo de célula: hepáticas, cerebrales, musculares, etc. En sus proximidades se encuentran los capilares; cuando la sístole cardíaca empuja la sangre hacia los capilares, sus paredes se dilatan y se fuerza la salida de parte de la sangre (la porción plasmática, ya que los eritrocitos son demasiado rígidos para atravesarla) hacia el espacio intersticial. Este líquido lleva consigo el oxígeno, los nutrientes y los mensajeros químicos transportados por la sangre, todos ellos destinados a estas células. Entre ellas se dispone el material que ocupa el ámbito intercelular: las fibras del tejido conjuntivo, la sustancia fundamental pegajosa interfibrilar y el propio líquido intersticial, muy similar (de hecho, fácilmente intercambiable con ellos) a la linfa y al plasma sanguíneo. El plasma, denominado líquido intersticial una vez que ha atravesado las paredes capilares, debe soportar la hostilidad de la matriz de tejido conjuntivo, tanto fibroso como pegajoso, para introducir los nutrientes y otras moléculas mensajeras en las células diana. Cuanto más denso es el entramado de fibras y menos hidratada está la sustancia fundamental, más difícil resulta este trabajo. Las células que se pierden en los «remolinos» del tránsito de los líquidos no funcionarán adecuadamente (v. fig. 1.3 y la explicación adjunta). La dificultad con la que los nutrientes alcanzan las células diana viene determinada por: 1. La densidad de la matriz fibrosa. 2. La viscosidad de la sustancia fundamental. Si las fibras son demasiado densas o la sustancia fundamental está demasiado deshidratada y viscosa, estas células recibirán menor nutrición e hidratación. Una de las intenciones básicas de las intervenciones manuales y cinéticas, dejando a un lado el valor académico que puedan tener, es abrir ambos elementos para permitir la libre circulación de nutrientes hacia estas células y de productos de desecho desde ellas. Por supuesto, el estado de las fibras y la sustancia fundamental está en parte determinado por factores nutricionales y genéticos, así como por el ejercicio, pero la fibra o el pegamento pueden provocar un «atasco» en áreas locales como consecuencia de un esfuerzo excesivo, un traumatismo o un déficit de movimiento. Una vez solucionado el atasco por cualquier medio, el libre tránsito de sustancias químicas hacia las células y desde ellas permite a la célula abandonar su funcionamiento en modo «supervivencia», manteniendo únicamente su metabolismo, para retomar su función «social» especializada, ya sea la contracción, la secreción o la conducción. «Sólo existe una enfermedad», dice Paracelso,51 «y su nombre es congestión». De vuelta al nivel macroscópico, debemos hacer una apreciación final sobre la distribución de la red en general: merece la pena establecer una distinción, únicamente para el análisis clínico, entre los componentes fibrosos que ocupan las dos principales cavidades corporales: dorsal y ventral (fig. 1.24).
FIG. 1.24 El tema de este libro es la miofascia en el chasis locomotor del cuerpo, pero la red de tejido conjuntivo también se extiende por las cavidades dorsal (amarilla) y ventral (roja), rodeando y revistiendo los órganos. (Imagen cedida por el Dr. N. Roberts, Magnetic Resonance Centre, Universidad de Liverpool. Reproducido con autorización de Williams 1995.)
La duramadre, la aracnoides y la piamadre son vainas de tejido conjuntivo que rodean y protegen al cerebro, a su vez rodeadas y bañadas por líquido cefalorraquídeo (LCR). Estas membranas se desarrollan a partir de la cresta neural, una zona especial en la unión del mesodermo y el ectodermo en el embrión en desarrollo.52 Estas interactúan con el sistema nervioso central y el LCR para producir una serie de pulsos palpables en la cavidad dorsal y, por extensión, en el conjunto de la red fascial.53-55 Los osteópatas craneales y otros profesionales que los emplean de forma terapéutica conocen bien estos pulsos, aunque aún no se comprende exactamente su mecanismo, e incluso algunos niegan la existencia de estos movimientos ondulares.56,57 Además de los miles de millones de neuronas que conforman el cerebro y la médula espinal, dentro de la cavidad dorsal existen otras células de tejido conjuntivo que rodean y perfunden todo el sistema nervioso y que reciben el nombre de red perineural. Estos astrocitos, oligodendrocitos, células de Schwann y otras células de la neuroglía son «más numerosas [que las neuronas], pero se les ha prestado menos atención, al considerarse que no participaban directamente en la transmisión nerviosa», según Charles Leonard.58 De hecho, las células de la neuroglía son diez veces más numerosas que las neuronas. Ahora están «empezando a quitar mérito a la brillantez interpretativa de las neuronas». Durante el desarrollo, las células de sostén guían a las neuronas hasta su destino final, les proporcionan nutrientes, crean barreras protectoras, secretan sustancias químicas neuroprotectoras y literalmente proporcionan el pegamento y el esqueleto que mantendrá unido al sistema nervioso. Estudios recientes han destacado la participación de la neuroglía en la función cerebral, especialmente en el área de los sentimientos emocionales.59 La neuroglía aparentemente también actúa a modo de «compuerta» en la sinapsis, filtrando los neuropéptidos que pueden pasar al espacio sináptico para intervenir en la transmisión neural y ayudando además a eliminar el exceso de neurotransmisores en la hendidura sináptica.60 Si pudiéramos extraer del cuerpo el sistema perineural intacto, este mostraría el contorno exacto del sistema nervioso, ya que todos los nervios, tanto centrales como periféricos, están cubiertos o rodeados por este sistema. Estas vainas aceleran la transmisión de la señal nerviosa (las fibras mielinizadas transmiten más rápido que las fibras no mielinizadas). Muchas de las denominadas enfermedades «neurológicas», como la enfermedad de Parkinson, la polio, la neuropatía diabética o la esclerosis múltiple, son en realidad problemas de la neuroglía que interrumpen el adecuado funcionamiento de los propios nervios. Las células perineurales también cuentan con su propio sistema de transmisión de señales, quizás un precursor antiguo de las capacidades digitales altamente especializadas de la transmisión neuronal. Durante el funcionamiento normal y durante los procesos de curación de heridas, las ondas lentas de la corriente continua que recorre la red perineural ayudan a organizar la generación y la regeneración y pueden actuar como un tipo de «marcapasos» integrador para el organismo.61-63 Durante el desarrollo embriológico, las células perineurales adoptan una función morfogénica. Por ejemplo, las células de la neocorteza se originan en las profundidades del cerebro, en los límites de los ventrículos. Por otra parte, deben disponerse, de forma increíblemente precisa, en una capa de exactamente seis células de grosor en la superficie del cerebro. Estas neuronas en desarrollo utilizan largas extensiones de la neuroglía vecina para deslizarse sobre ellas en sentido ascendente, como un submarinista usando una cuerda para ascender, guiadas hasta su posición final exacta en la superficie
del cerebro por la red de tejido conjuntivo de sostén.64 Es difícil resistirse a la tentación de lanzarse y otorgar a esta red perineural un papel en la consciencia.65,66 En la cavidad ventral, la red fibrosa organiza los tejidos orgánicos, proporcionando parte del sostén trófico y morfogénico al que se hacía referencia al principio de este capítulo en la cita tomada de Gray’s Anatomy, a la que volveremos en breve. Los sacos que envuelven el corazón, los pulmones y los órganos abdominales se desarrollan a partir del revestimiento del celoma durante el desarrollo embrionario. El resultado es una serie de «púdines» de órgano de distinta consistencia incluidos en sacos de tela, atados con mayor o menor firmeza a la columna vertebral y entre ellas. Estos se desplazarán, dentro de ciertos límites, a consecuencia de las continuas ondas del diafragma muscular situado en el medio y, en un menor grado, por otros movimientos corporales, así como por fuerzas exógenas, como la gravedad. El fisioterapeuta y osteópata francés Jean-Pierre Barral ha hecho una interesante observación al afirmar que las superficies de contacto de estas membranas serosas podrían considerarse «articulaciones» interviscerales, dado que se desplazan unas sobre otras.67 Este autor ha elaborado un fascinante estudio del recorrido normal de los órganos dentro de sus revestimientos fasciales durante la respiración, así como de su motilidad inherente (un movimiento similar al pulso craneosacro). Según Barral, los ligamentos que fijan estos órganos a las estructuras circundantes determinan sus ejes normales de movimiento. Cualquier otra adherencia menor que restrinja o desvíe estos movimientos (que al fin y al cabo se repiten cerca de 20.000 veces al día) puede, con el paso del tiempo, terminar afectando negativamente no sólo a la función del órgano, sino también a la superestructura miofascial circundante. Si la cavidad dorsal contiene una sección de la red fibrosa y la cavidad ventral otra, el ámbito tratado por el libro que sostiene en las manos es el tercer segmento de la red fascial: la miofascia del aparato locomotor que rodea ambas cavidades. Es interesante que se haya desarrollado un enfoque terapéutico a partir de cada una de estas secciones de la red fascial. Los expertos en manipulación, tanto visceral como craneal, postulan que los efectos de una torsión o una restricción en sus respectivos sistemas se reflejan en la estructura musculoesquelética. No tenemos intención de rebatir esta afirmación, pero sí asumimos que tales efectos se producen en ambas direcciones. No obstante, debemos aclarar que el ámbito tratado en el resto del libro se limita, de forma arbitraria, a esa porción de la red fascial que comprende el sistema miofascial «voluntario» que rodea al esqueleto. Esto sugiere que, para que el profesional obtenga un conocimiento completo del «cuerpo fibroso» –un enfoque de «medicina espacial», si se prefiere– debe adquirir destreza en cuatro áreas que, en último término, están íntimamente relacionadas, pero aun así son distinguibles: • Las meninges y el perineuro que rodean a los tejidos predominantemente ectodérmicos de la cavidad dorsal y que actualmente abordan los métodos parecidos a los de la osteopatía craneal, la terapia craneosacra, la técnica sacrooccipital y los métodos terapéuticos para la tensión neural adversa en las vainas de los nervios craneales y periféricos. • Los sacos peritoneal, pleural y pericárdico y sus inserciones ligamentosas, que rodean a los tejidos predominantemente endodérmicos de la cavidad ventral, se contemplan en las técnicas y perspectivas de la manipulación visceral y de la medicina asiática. • El «saco externo» (v. la explicación de este término en el apartado sobre embriología más adelante) de miofascia, que contiene todos los meridianos miofasciales descritos en este libro y cede a las múltiples formas de manipulación de las partes blandas, como la técnica de liberación por posicionamiento (strain-counterstrain), la terapia manual de liberación de puntos gatillo, la
liberación miofascial y la integración estructural, y, finalmente. • El «saco interno» de los periostios, las cápsulas articulares, los engrosamientos ligamentosos, los cartílagos y los huesos que conforman el aparato locomotor, son sensibles a la movilización articular y a las técnicas con thrust (movimientos de alta velocidad y corta amplitud), habituales en la quiropraxia y la osteopatía, así como a las técnicas de liberación de los tejidos blandos profundos propias de la integración estructural. Un quinto conjunto de destrezas que abarca todas estas áreas consiste en poner todas ellas en movimiento, lo que supone la aplicación de las múltiples destrezas contempladas por la psiquiatría, la rehabilitación, la fisioterapia, el yoga, el pilates, el Feldenkrais, la técnica Alexander y una gran cantidad de programas de entrenamiento postural y personal. ¿Cuándo podremos crear un programa de formación donde participen profesionales familiarizados con estas cinco áreas de destreza? Muchas escuelas presumen sobre su inclusión, pero son pocos los profesionales que pueden navegar con soltura por todo el cuerpo fibroso y conferirle un movimiento equilibrado.68,69
Tres redes integrales: resumen Antes de pasar al origen embriológico de esta red fascial, es útil establecer las similitudes y diferencias de estas tres redes integrales.
Las tres son redes Desde el principio, hemos visto que todas ellas son redes complejas, con una morfología fundamental determinada sobre todo por factores genéticos, aunque parece que se distribuyen caóticamente, desde un punto de vista matemático, en sus tramos más externos. Esta naturaleza fractal sugiere que en sus escalas más pequeñas, las estructuras serían bastante lábiles, pero las estructuras más grandes serían bastante estables. In vivo, están, por supuesto, completamente interconectadas entre sí, tanto anatómica como funcionalmente, y todo este ejercicio de separación es simplemente una quimera muy útil (tabla 1.2). Tabla 1.2 Resumen de las redes de comunicación integrales
La tabla resume la información transmitida por las tres redes de comunicación integrales. En estas generalizaciones pueden encontrarse excepciones y puntualizaciones, pero la idea general permanece. La última línea (el tipo de conciencia atribuido a cada sistema) es pura especulación por parte del autor, basada en la observación empírica y la experiencia. De esta forma, propone ampliar el concepto de que la conciencia es un dominio exclusivo del cerebro e incluir la sabiduría acumulada del resto del sistema nervioso, la sabiduría química del sistema líquido y la sabiduría espacial presente en el cristal líquido semiconductor de la red de tejido conjuntivo.
Las tres están formadas por tubos Vemos también que las unidades de estas redes son siempre tubulares. El tubo cilíndrico es una forma biológica básica –todos los organismos multicelulares primitivos tenían una forma básicamente tubular, que aún persiste en la estructura central de todos los animales superiores–.70 Cada uno de estos sistemas de comunicación se construye también alrededor de unidades tubulares (fig. 1.25). (Por supuesto, estos tubos no son los únicos empleados en el organismo: el tubo digestivo, la médula espinal, así como los bronquiolos, las nefronas del riñón, el conducto colédoco y otros conductos glandulares son tubos, es decir, esta estructura se encuentra literalmente en todos los sitios.)
FIG. 1.25 Las principales redes de comunicación del cuerpo están constituidas por subunidades tubulares. Los nervios son células tubulares, los capilares son tubos multicelulares y los tubos de las fibrillas colágenas son productos celulares tejidos por los fibroblastos.
La neurona es una única célula tubular, que soporta un desequilibrio de iones sodio en el exterior del tubo e iones potasio en el interior hasta que se abre un poro en la membrana gracias a un potencial de acción. El capilar es un tubo que contiene sangre cuyas paredes de células epiteliales delimitan el camino seguido por los eritrocitos al tiempo que permiten la difusión del plasma y la salida de los leucocitos. La unidad básica de la red fascial es la fibrilla colágena, que es un producto celular. Sin embargo, la forma de la molécula también es tubular, una triple hélice (como una cuerda de tres hilos). Algunos han sugerido que este tubo está hueco, pero aún está por investigar si esto es así o algo fluye a través de este minúsculo tubo.71 En definitiva, aunque todas las redes son tubulares, la constitución de los tubos no es la misma.
Tampoco lo es su escala. El diámetro de los axones de los «tubos» nerviosos oscila desde alrededor de 1 μm hasta 20 μm,72 mientras que los capilares varían desde 2 μm hasta 7 μm.73 El «tubo» de colágeno es mucho más pequeño, cada fibra tiene sólo 0,5-1,0 μm de diámetro, pero es muy larga y similar a una amarra.74 Una cuerda de tres hilos (una triple hélice como la fibrilla colágena) de 1 cm de grosor tendría que medir más de un metro para igualar las proporciones de una molécula de colágeno.
Las tres transmiten información Aunque cada una de estas redes transmite información, la información transmitida es diferente. La red neural transmite información codificada, generalmente en código binario: encendido y apagado. La ley de Starling dicta que los estímulos que llegan a un nervio deben alcanzar un determinado umbral para desencadenar el impulso nervioso; en caso contrario, el nervio permanece inalterado.75 En otras palabras, el sistema nervioso transmite modulando la frecuencia (FM), no la amplitud (AM). Un ruido fuerte no amplifica las ondas que llegan al VIII par craneal, simplemente aumenta el número de las mismas, lo que el lóbulo temporal interpreta como un ruido fuerte. Pero sea cual sea la información enviada, está codificada como «puntos y rayas» y debe descodificarse adecuadamente. Como ejemplo de la limitación de este de código, cierre los ojos y presione con el talón de su mano la órbita del ojo hasta que «vea» luz. ¿Había luz en realidad? No, simplemente la presión ha estimulado el nervio óptico. El nervio óptico va a una región del cerebro que sólo puede interpretar las señales entrantes como luz. Por tanto, ha descodificado erróneamente la señal «presión» como «luz». El afamado neurólogo Oliver Sacks ha elaborado un compendio de libros que detallan múltiples casos de alteraciones donde el sistema neurológico «engaña» al individuo, quien ve, percibe o cree que el mundo es algo diferente de lo que parece para el resto de nosotros. Uno de sus libros menos conocidos, A Leg to Stand On,76 incluye su caso personal de amnesia sensoriomotriz, de tanta trascendencia para el profesional de la terapia manual o cinética. La red circulatoria transporta información química por el organismo en un medio líquido. La riada de intercambios de sustancias físicas materiales (en contraposición con la información codificada transportada por el sistema nervioso) tiene lugar a través de estos conductos, que son, además, los más antiguos. Aunque debemos tener claro que estos dos sistemas funcionan conjuntamente en el organismo vivo, resulta fácil distinguir la diferencia entre los dos tipos de información transmitida. Si quiero llevarme un vaso a la boca, puedo imaginar esta idea en mi cabeza (tal vez estimulada por la sed, quizás por la incomodidad en una primera cita o por cualquier otro motivo), transformarlo en un código de puntos y rayas y enviar este código a lo largo de la médula espinal hacia el plexo branquial y hasta mi brazo. Si una agencia de seguridad interceptara este mensaje a mitad de camino, la señal carecería de sentido, sería una simple serie de órdenes de encendido y apagado, como en código morse. En la unión neuromuscular, el mensaje se descodifica, se extrae su significado, y se contraen los músculos pertinentes de acuerdo con la secuencia codificada. Ahora suponga que para llevar a cabo la orden del sistema nervioso el músculo necesita más oxígeno. Simplemente resulta imposible, incluso aunque pueda concebir la idea en mi cabeza, codificar una señal que pueda ser descodificada en algún punto del sistema nervioso como una molécula de oxígeno. En su lugar, es necesario que el surfactante del epitelio de los alvéolos obtenga la molécula de oxígeno del aire; la molécula deberá atravesar esta capa superficial, el espacio intersticial y la capa de tejido conjuntivo, traspasar la pared del capilar alveolar, «nadar» a través del
plasma hasta que encuentre un eritrocito, atravesar su membrana y unirse a una molécula de hemoglobina, viajar con el eritrocito hasta el brazo, desligarse de la hemoglobina, escapar del eritrocito, viajar con el plasma a través de la pared capilar, pasar entre las fibras y la sustancia fundamental del espacio intersticial y desplazarse a través de la membrana de la célula en cuestión para finalmente entrar en el ciclo de Krebs con objeto de levantar mi brazo. A pesar de lo compleja que pueda parecer esta serie de sucesos, ocurre en su organismo millones y millones de veces cada minuto. Estos sistemas tienen paralelismos en la sociedad, que pueden servir para ilustrar las diferentes funciones de las redes neural y circulatoria. Cada vez es más frecuente en nuestra sociedad codificar datos en un código irreconocible que descodificaremos posteriormente. Aunque primitiva, este libro constituiría una forma de codificación, pero las llamadas de teléfono, los DVD e Internet constituyen un mejor ejemplo. Cuando escribo «te quiero» en un correo electrónico dirigido a mi hija, que vive lejos, este se convierte en un patrón de electrones que no guardan similitud con el mensaje original y que no tendrían ningún significado para nadie que interceptara el mensaje en el camino. Sin embargo, en el otro extremo de la comunicación, hay una máquina que descodifica los electrones convirtiéndolos de nuevo en un mensaje lleno de significado que, espero, despertará una sonrisa. Esto guarda una gran similitud con la forma en que la red neural coordina tanto la percepción sensorial como la reacción motora. Por otro lado, si el correo electrónico o la llamada de teléfono simplemente no son suficientes y mi hija necesita un auténtico abrazo, debo coger mi pequeña «célula sanguínea», en este caso mi coche, y viajar por los «capilares» o carreteras y las «arterias» o rutas aéreas hasta lograr la proximidad física que permita ese abrazo auténtico, no virtual. Así funciona la red circulatoria para posibilitar el intercambio químico directo. El tercer sistema, el sistema fascial, transmite información mecánica –las interacciones de la tensión y la compresión– a lo largo de la red fibrosa, los viscosos proteoglucanos e incluso a través de las propias células. Tenga en cuenta que no vamos a tratar aquí los husos musculares, los órganos tendinosos de Golgi ni otros receptores de estiramiento. Estos órganos sensoriales propioceptores son los que emplea el sistema nervioso para informarse sobre lo que está pasando en la red miofascial, en su habitual forma codificada. El sistema fibroso cuenta con un sistema mucho más antiguo de «comunicarse» consigo mismo: simples tracciones e impulsos que se transmiten a lo largo de la veta de la fascia y la sustancia fundamental, directamente de fibra a fibra y de célula a célula (fig. 1.26).77
FIG. 1.26 El tejido conjuntivo forma un sincitio, un continuo de células y fibras intercelulares, en el que las células pueden transmitir tensión a toda la red de la MEC. (Reproducido con autorización de Jiang H, Grinnell F. American Society for Cell Biology; 2005.)
La transmisión biomecánica de información mecánica se ha estudiado menos que la comunicación neural o circulatoria, pero no hay duda de su importancia.78 Volveremos sobre sus particularidades en el apartado relativo a la tensegridad. De momento, nos quedamos con que los meridianos miofasciales de las vías anatómicas son simplemente algunas de las rutas habituales de este tipo de comunicación mecánica. Un tirón en la red fascial se comunica por todo el sistema, como cuando enganchamos el jersey o tiramos del extremo de una hamaca vacía. La mayor parte de esta comunicación tiene lugar sin que seamos conscientes de ello, pero gracias a ella modelamos nuestra propia forma, registrada en el cristal líquido del tejido conjuntivo, un patrón distinguible de postura y «actura» (definido por Feldenkrais79 como «postura en acción», es decir, nuestros patrones de actuación característicos), que tendemos a mantener salvo alteración, positiva o negativa. Además del tipo de información transmitida, también varía la velocidad de la comunicación en los distintos sistemas. En general, se considera que el sistema nervioso es el más rápido, ya que actúa en milisegundos o segundos a velocidades de 10-270 km/h (no a la velocidad de la luz, como la electricidad).80 El mensaje neural más lento, el dolor pulsátil, recorre los minúsculos nervios aproximadamente a 1 m/s, por lo que, en un individuo alto, puede tardar unos 2 s en llegar del dedo del pie golpeado hasta su cerebro. Otros mensajes viajan más rápidamente pero el orden se mantiene –el tiempo de respuesta de un individuo entrenado en artes marciales es 1/30 de segundo desde la
recepción de un estímulo hasta el comienzo de la respuesta en forma de movimiento–. Esto se acerca al tiempo de respuesta de un arco reflejo, como el reflejo rotuliano. El sistema circulatorio funciona a menor velocidad. Lo habitual es que la mayoría de los eritrocitos regresen al corazón cada minuto y medio.80 A pesar del socorrido recurso filmográfico del síncope instantáneo tras la administración de una droga, incluso las drogas inyectadas tardan unos minutos en llegar al cerebro. Los niveles sanguíneos de muchas sustancias químicas, como la sal o el azúcar, fluctúan basándose en ciclos de varias horas, por lo que podemos establecer el tiempo medio de respuesta de este sistema entre minutos y horas. Por supuesto, muchos líquidos siguen ritmos más lentos, desde el ritmo lento de la «marea larga» en el sistema craneal hasta el ciclo menstrual de 28 días. El sistema nervioso y los sistemas líquidos se desarrollan en tándem, tanto en el individuo como en nuestra especie, por lo que su división se realiza únicamente para su análisis. Aun así, la distinción resulta útil. De la velocidad del sistema fascial nos interesa que cuenta con dos ritmos; al menos, dos que tienen interés para nosotros. Por una parte, la acción de la tensión y la compresión se transmite a todo el cuerpo como una «vibración» mecánica que viaja a la velocidad del sonido. Esto equivale aproximadamente a 1.100 km/h, lo que supone una velocidad tres veces más rápida que la del sistema nervioso. Por tanto, en contra de la creencia clásica, la red fibrosa transmite la información más rápidamente que el sistema nervioso. Uno puede sentirlo cuando sale de una habitación y se encuentra con un desnivel inesperado de dos o más centímetros. El sistema nervioso, que ha establecido los resortes de los músculos en función del nivel del suelo que espera, no está preparado para la sorpresa que se le avecina, que debe ser absorbida en su lugar casi por completo por el sistema fascial en una fracción de segundo. Abordaremos el mecanismo de esta comunicación inmediata más adelante, en el apartado sobre tensegridad; por el momento, sabemos que todos los matices de los cambios que se producen en las fuerzas mecánicas se «perciben» y transmiten a lo largo del tejido de la red fibrosa. Por otro lado, la velocidad a la que este sistema responde con compensación a la estructura corporal es mucho más lenta. Es habitual que los terapeutas estructurales descubran que el dolor cervical de este año se debe al dolor de la zona media de la espalda del año pasado, que a su vez se deriva de un problema sacroilíaco que se presentó 3 años antes y que, de hecho, tiene su base en la tendencia a los esguinces en ese tobillo izquierdo, mantenida durante toda la vida. Cuando trabajamos con el sistema fibroso, siempre es necesario realizar una anamnesis minuciosa, porque incluso los incidentes más pequeños pueden tener repercusiones que se detectan a cierta distancia del incidente inicial y un tiempo después del mismo. Estos patrones de compensación, que a menudo incluyen una restricción en la miofascia a mucha distancia del lugar del dolor, son el pan de cada día para los profesionales de la integración estructural. «Donde crees que está, no está», uno de los aforismos de la Dra. Ida Rolf. Otro: «Si tus síntomas mejoran, ¡mala suerte!» Su interés se centraba en resolver los patrones de compensación, y no únicamente en eliminar los síntomas, que tenderían a aparecer unos meses o incluso años más tarde de alguna otra forma. Por ejemplo, hace algún tiempo, una mujer de mediana edad acudió a mi consulta refiriendo dolores en el lado derecho del cuello. Como oficinista, estaba segura de que el dolor estaba relacionado con su lugar de trabajo, en el que estaba sometida a una «tensión reiterada» por el manejo del teclado y el ratón. Había echado mano de toda la gama de especialistas, un quiropráctico, un fisioterapeuta y un masajista. Cada uno de estos métodos le había proporcionado un alivio temporal, pero «en cuanto empiezo a trabajar otra vez, el dolor vuelve».
Ante una situación como esta, existen dos posibles «causas»: la sugerida por la paciente, que el trabajo está causando el problema, o, a la inversa, que alguna otra región del patrón del cliente no soporta la nueva posición que le exige el uso del ordenador. La exploración de esta mujer (empleando el método presentado en el cap. 11), desvela que la caja torácica se ha desplazado hacia la izquierda, dejando al hombro derecho sin soporte inferior (un patrón similar puede verse en la figura in. 8). La caja torácica se había desplazado hacia la izquierda para aliviar el peso que soportaba el pie derecho. Este pie no había vuelto a asumir la proporción del peso que le correspondía desde que la paciente había sufrido, esquiando, una lesión leve en la cara medial de la rodilla 3 años antes. Todo el patrón se había afianzado en la red neuromiofascial. Con la manipulación manual de los tejidos (en estos momentos mucho mejor, pero no completamente restablecidos) de la rodilla y la pierna, posteriormente del cuadrado lumbar, del iliocostal y de otros determinantes de la posición de la caja torácica, conseguimos devolverle al hombro derecho el soporte inferior, de forma que ya no «colgara» del cuello. La mujer fue capaz de teclear y cliquear a placer sin que apareciesen recidivas de su problema «laboral». En resumen, podemos considerar el tejido conjuntivo como una matriz, una celosía cristalina semiconductora, con capacidad de respuesta y viva, que almacena y distribuye información mecánica. Como una de las tres redes anatómicas que controlan y coordinan el cuerpo humano, la MEC puede considerarse una especie de metamembrana, según Deane Juhan.81 Al igual que en la actualidad se considera que la membrana envuelve tanto el interior como la superficie de una célula, nuestra metamembrana fibrosa rodea y reviste todas nuestras células, nuestros tejidos, nuestros órganos y a nosotros mismos. Desarrollaremos esta idea más adelante en el apartado dedicado a la embriología.
Todos los sistemas se entrelazan Por supuesto, separar el estudio de estas redes integrales ha sido únicamente otro truco reduccionista para su análisis; estas se encuentran en continua interacción y siempre lo han estado, en el individuo y en la especie, desde tiempos inmemoriales (fig. 1.27). Podríamos hablar fácilmente de una única red «neuromiofascial» que abarcara las tres redes y sus actuaciones individuales para responder a los cambios del entorno.82 No podemos desvincular por completo la comunicación mecánica de la red fibrosa de la comunicación neurológica que tendría lugar casi simultáneamente. Del mismo modo, ninguna de estas redes puede estudiarse de forma independiente a los líquidos que transportan los nutrientes que posibilitan el funcionamiento de cada una de ellas en primera instancia. De hecho, todos y cada uno de los sistemas biológicos son fundamentalmente un sistema líquido de sustancias químicas que depende de su flujo.
FIG. 1.27 Los sistemas nervioso, vascular y fascial discurren paralelos en el interior de los paquetes neurovasculares (A), que se prolongan desde las vísceras hasta los miembros y huecos lejanos del organismo, guiados por los tejidos nervioso y conjuntivo. Sin embargo, cuando llegan a su destino, se separan y difunden en tres intrincadas redes que ocupan el mismo espacio (B).
Siguiendo con la metáfora con una imagen más, cada sistema tiene un conjunto de «embajadores» que transitan en ambas direcciones y que poseen la capacidad de alterar el estado de los demás sistemas y mantener la transmisión de información entre ellos (fig. 1.28). Las hormonas y los neurotransmisores informan a la red circulatoria sobre lo que está «pensando» la red neural; los neuropéptidos y otras sustancias químicas similares a las hormonas mantienen al día al sistema nervioso sobre lo que «siente» el sistema circulatorio. La red circulatoria suministra proteínas a la red fibrosa y mantiene la turgencia dentro de los sacos, verdaderos sistemas de presión del organismo; la red fibrosa guía el flujo de líquidos, facilitándolo o entorpeciéndolo para bien o para mal, tal y como se ha descrito con anterioridad. También influye en el tono de los miofibroblastos mediante las sustancias químicas de los líquidos, como describiremos más adelante en el apartado sobre tensegridad.
FIG. 1.28 Las relaciones entre estas redes integrales son complicadas. Cada una de ellas cuenta con «embajadores» en las demás redes que modifican su estado y mantienen los sistemas intercomunicados y regulados.
El sistema nervioso da vida al sistema fibroso mediante los nervios motores que modifican el tono muscular. Tal vez para los clínicos la pata más interesante de esta banqueta de tres patas sea el conjunto de mecanorreceptores que proporciona al sistema nervioso la información procedente de la red fascial. Esta red fascial es el mayor «órgano sensorial» del organismo, restando importancia incluso a los ojos o los oídos por su rica diversidad y proliferación de receptores, fundamentalmente de estiramiento.83 Estos nervios sensoriales suelen superar en número a sus homólogos motores en cualquier nervio periférico en una proporción que se acerca a 3:1. Existen diversos tipos de receptores en el sustrato intersticial de la MEC, incluyendo los órganos tendinosos de Golgi, los corpúsculos de Pacini, las terminaciones de Ruffini y las terminaciones nerviosas libres generalizadas o intersticiales.84 Estas terminaciones especializadas recogen y transmiten información relativa a los cambios en el estiramiento, la carga, la presión, la vibración y
las fuerzas tangenciales (cizallamiento). Las terminaciones nerviosas libres son especialmente interesantes por el hecho de ser las más abundantes (se localizan incluso en el interior del hueso), estar conectadas a funciones autónomas como la vasodilatación y poder funcionar como mecanorreceptores o como nociceptores (dolor).85 Obviamente, el sistema nervioso es reactivo y puede modificar el tono muscular como respuesta a las señales recibidas. Ya hemos descrito cómo el sistema fascial cuenta con sus propias respuestas, generalmente más lentas, a los cambios mecánicos. La disposición entrelazada de estos sistemas, constante en los individuos vivos, apunta a una rica diversidad de modos de intervención sobre el propio cuerpo fibroso o sobre la red nerviosa contenida en él. Demostremos la interconexión de los tres sistemas con un ejemplo: la persona deprimida, cualquiera que sea la razón, suele expresar ese sentimiento de forma somática presentándose como estancada en una permanente exhalación; a los ojos de un observador suelen aparecer con el pecho hundido, sin una completa elevación de las costillas en la inspiración. Mírelo de esta otra forma, poca gente con un pecho pleno y en alto va por ahí diciendo: «Estoy muy deprimido». La postura depresiva puede comenzar como una percepción dentro de la representación nerviosa del yo frente al mundo que implique culpa, dolor o ansiedad, pero pronto se hace manifiesta a través del sistema motor como un patrón recurrente de contracción. Pasado un cierto tiempo, el sistema fascial se adapta a esta contracción crónica, con frecuencia actuando sobre todo el cuerpo; el patrón del tórax exige una compensación en los miembros inferiores, el cuello y los hombros, así como en las costillas y en el sistema de presión de la cavidad ventral. A su vez, la consecuente disminución de la respiración modifica el equilibrio de la composición química de la sangre y los líquidos corporales, donde disminuye el nivel de oxígeno y aumenta el de cortisol. Una simple modificación de la tasa de recaptación de serotonina mediante antidepresivos o un cambio en la autoestima del individuo pueden no ser totalmente eficaces para cambiar el patrón completo, ya que este se ha integrado también en un hábito de movimiento, en un «conjunto» de redes fasciales, así como en un conjunto de vías bioquímicas presentes en los líquidos. En la medicina moderna, suelen tenerse en cuenta los aspectos neural y químico de estos patrones, mientras que el aspecto relacionado con la «medicina espacial» se ignora con demasiada frecuencia. Un tratamiento eficaz debe tener en cuenta los tres, pero los métodos de tratamiento individual tienden a favorecer uno sobre los demás. Un viejo dicho afirma: «Si tu mano es un martillo, todo parece un clavo». Sea cual sea el instrumento que empleemos en nuestras intervenciones, haremos bien en recordar los tres sistemas integrales de comunicación.
La teoría del doble saco Cuando la BBC preguntó al gran naturalista británico J. B. S. Haldane si el estudio que había llevado a cabo durante toda su vida le había enseñado algo sobre la forma del pensar del Creador, contestó: «Bueno, sí, tiene un desmesurado aprecio por los escarabajos». (Haldane estaba tan orgulloso de esta respuesta que pidió que le hicieran la misma pregunta en varias ocasiones más para poder deleitarse y deleitar a otros con pequeñas variantes de la misma respuesta.) Ante la misma pregunta, el anatomista moderno sólo puede contestar: «Un desmesurado aprecio por el doble saco». Los sacos de doble capa aparecen tan a menudo en la anatomía del tejido conjuntivo, con frecuencia procedentes del desarrollo embriológico, que merecen un breve análisis específico antes de abordar su trascendencia para la teoría de las vías anatómicas en sí misma. Aprovecharemos la oportunidad, mientras merodeamos por la embriología, para destacar algunos de los puntos clave del desarrollo de la red fascial en general. Todas las células tienen un doble saco (fig. 1.29), el corazón y los pulmones disponen de un doble saco, el abdomen cuenta con un doble saco y el cerebro tiene, por lo menos, un saco doble, si no triple. El argumento sostenido en este apartado es que merece la pena considerar el aparato locomotor como un sistema de doble saco.
FIG. 1.29 La membrana bilaminar de la célula constituye el patrón original de la imagen de doble saco, que se repite una y otra vez en la anatomía macroscópica. (Reproducido con autorización de Williams 1995.)
Remontándonos a nuestro origen, descubrimos que el óvulo, antes incluso de ser expulsado del folículo ovárico (fig. 1.30), está rodeado del doble saco constituido por las tecas interna y externa.86 Una vez liberado, está envuelto, como la mayoría de las células, por una membrana bilaminar fosfolipídica que actúa como un doble saco que rodea al contenido celular.
FIG. 1.30 La zona pelúcida, de consistencia mucosa, rodea al óvulo y permanece, a modo de membrana orgánica, alrededor de la mórula y el blastocisto hasta que adelgaza y desaparece al final de la primera semana de desarrollo embrionario conforme la blastosfera crece, se diferencia y se prepara para la implantación.
Pero, además, el óvulo expulsado del folículo en la ovulación se halla rodeado por otra membrana, un revestimiento de un gel translúcido de mucopolisacáridos denominado zona pelúcida (v. fig. 1.31), un glucocáliz especialmente espeso que el espermatozoide afortunado deberá atravesar antes de alcanzar la auténtica membrana del óvulo. Aunque normalmente conservamos la imagen darwiniana de fecundación, con el espermatozoide más agresivo y rápido obteniendo la victoria, el hecho es que entre 50 y 1.000 de los espermatozoides más rápidos se golpean la cabeza inútilmente contra la zona pelúcida, provocando grietas en la hialuronidasa de sus cabezas, y muriendo, hasta que llega algún torpe afortunado y entra en contacto con la membrana celular, produciéndose así la verdadera fecundación.
FIG. 1.31 Cuando tiene lugar la fecundación del óvulo, su membrana y la pegajosa zona pelúcida rodean el mismo espacio (A). Tras la primera división celular, la metamembrana constituida por la zona pelúcida delimita el espacio ocupado por el organismo bicelular (B). La zona continúa siendo el límite del organismo justo hasta la fase de blastocisto.
Cuando el óvulo fecundado se divide, es esta zona pelúcida la que contiene al cigoto (fig. 1.31A). El enorme tamaño del óvulo original le permite dividirse una y otra vez en el interior de la zona pelúcida con cada conjunto sucesivo de células ocupando aproximadamente el mismo espacio que la voluminosa célula original. Por tanto, esta cáscara de «sustancia fundamental» que rodea al cigoto constituye la primera metamembrana del organismo. Será el primero de los productos del tejido conjuntivo que cumpla esta función; posteriormente se unirán a él los componentes fibrilares de reticulina y colágeno, pero este exudado es el entorno inicial del organismo y la membrana original del mismo. Con la primera división, una pequeña cantidad de citoplasma se escapa de las dos células hijas y forma una fina película de líquido que se dispone alrededor de las dos células y entre las células y la zona pelúcida (fig. 1.31B).87 Esta es el primer esbozo de la matriz líquida, el líquido intersticial o linfático que constituirá el principal medio de intercambio entre la comunidad de células del organismo. Se puede apreciar que mientras que la célula única se organiza alrededor de un punto, el organismo bicelular se organiza alrededor de una línea trazada entre los dos centros de las células. El cigoto primitivo alternará ambas organizaciones: alrededor de un punto y alrededor de una línea. Además, el organismo bicelular se asemeja a dos globos (dos sistemas presurizados) mantenidos juntos mediante empuje, de forma que lindan mediante un diafragma de doble capa, otra forma habitual durante la embriogenia. Las células continúan dividiéndose y forman una mórula de 50-60 células (racimo de bayas) todavía dentro de los límites de la zona (v. fig. 1.30). Tras 5 días, la zona ha adelgazado y desaparecido y la mórula se expande formando una blástula (fig. 1.32A), una esfera hueca de células (cuya forma recuerda a la forma esférica original del óvulo).
FIG. 1.32 El primer movimiento autónomo definitivo del embrión es la invaginación de la blástula para formar un doble saco, lo que conecta el epiblasto con el hipoblasto en el espesor de la membrana bilaminar. Este movimiento forma el primer saco doble.
Durante la segunda semana de desarrollo, la blástula se invagina y tiene lugar la gastrulación (fig. 1.32B). La gastrulación es un proceso fascinante en el que algunas células situadas en un «rincón» de la esfera emiten seudópodos para unirse a otras células y, a continuación, recogiendo las extensiones, crean primero un hoyuelo, después un cráter y finalmente un túnel que diferencia una capa externa y una interna de células (fig. 1.32C).88 Esta es la forma de doble saco básica, un calcetín dado la vuelta a medias o un cuenco de doble capa. Obsérvese que esta primitiva forma tunicada crea tres espacios potenciales: 1. El espacio dentro del saco interno. 2. El espacio entre ambos sacos. 3. El entorno del saco externo. Si la «boca» de la estructura está abierta, no existe diferencia alguna entre el espacio 1 y el 3, pero si este esfínter se cierra, tenemos tres áreas diferenciadas separadas por los dos sacos. Esta invaginación origina dos sacos dobles, el saco amniótico y el saco vitelino, con el conocido disco trilaminar de ectodermo, mesodermo y endodermo intercalado entre ellos (fig. 1.33, obsérvese la similitud con la forma bicelular de la fig. 1.31B). El ectodermo, en contacto con el saco y el líquido amnióticos, dará origen al sistema nervioso y a la piel (y, por tanto, está relacionado con la «red neural» descrita previamente). El endodermo, en contacto con el saco vitelino, dará origen al revestimiento de toda nuestra tubería circulatoria (es el origen primario de la red líquida vascular), así como a los órganos del aparato digestivo y las glándulas. El mesodermo intercalado entre los dos originará todos los músculos y tejidos conjuntivos (siendo, por tanto, el precursor de la red fibrosa), así como la sangre, la linfa, los riñones, gran parte de los órganos genitales y la corteza de las glándulas suprarrenales.88
FIG. 1.33 La gastrulación, un proceso de migración celular, da lugar al disco embrionario trilaminar (ecto-, meso- y endodermo) entre los dos sacos, amniótico y vitelino (corte transversal). Como consecuencia, el doble saco se transforma en un tubo. Obsérvese la similitud con la forma de la figura 1.31B.
La formación de la red fascial Dejemos por un momento el doble saco para seguir el desarrollo de la red fibrosa en el embrión: esta primera especialización celular es un momento muy importante que tiene lugar en el embrión alrededor de la segunda semana de desarrollo. Hasta este punto, la mayoría de las células son réplicas exactas unas de otras; casi no se ha producido diferenciación. Por ello, la disposición espacial no es crucial. Durante este período, el viscoso «pegamento» presente entre las células y en sus conexiones intermembranosas ha sido suficiente para mantener la integridad de este minúsculo embrión. Sin embargo, a medida que avanza la especialización, se hace imprescindible mantener una disposición espacial determinada, al tiempo que se permiten los desplazamientos mientras el embrión aumenta exponencialmente en tamaño y se pliega con una increíble complejidad. Una observación más detenida de esta capa intermedia, el mesodermo, revela un engrosamiento en la zona media por debajo de la estría primitiva denominado notocorda, que en última instancia da lugar a la columna vertebral: cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Justo a su lado, en el mesodermo paraxial, existe una sección especial de mesodermo denominada mesénquima (literalmente, el tejido del medio).88 Las células mesenquimatosas, células progenitoras embrionarias
de los fibroblastos y otras células del tejido conjuntivo, migran entre las células por todo el organismo para alojarse en las tres capas (fig. 1.34). Allí secretan reticulina (una forma inmadura de colágeno, de fibras muy finas) al espacio intersticial.89 Estas fibras de reticulina se unen entre sí químicamente, como si de velcro se tratase, para formar una red que abarca todo el cuerpo –aunque en este punto el cuerpo sólo cuente con 1 mm de longitud–.
FIG. 1.34 Las células mesenquimatosas procedentes del mesodermo paraxial se distribuyen por las tres capas del embrión y forman la red reticular, el precursor y los cimientos de la red fascial, con objeto de mantener las relaciones espaciales entre las células sometidas al rápido proceso de diferenciación.
Algunas de estas células mesenquimatosas pluripotenciales permanecen en los tejidos corporales a modo de reserva, preparadas para transformarse en cualquier tipo de tejido conjuntivo cuya función se solicite más. Si comemos demasiado, pueden convertirse en adipocitos para almacenar el exceso; si nos lesionamos, pueden transformarse en fibroblastos y ayudar a la cicatrización de la herida; si contraemos una infección bacteriana, pueden transformarse en leucocitos para luchar contra la infección.90 Constituyen un ejemplo perfecto de la magnífica capacidad de adaptación y de respuesta de este sistema de fibras o tejido conjuntivo ante nuestras necesidades en constante cambio. Aunque las fibras reticulares fabricadas por estas células mesenquimatosas se verán reemplazadas gradualmente, una por una, por fibras colágenas, esto no cambia el hecho de que este es el origen de nuestra peculiar red fibrosa y el motivo de que prefiramos el singular «fascia» sobre el plural «fascias». Aunque, a efectos de su estudio, podemos hablar de fascia plantar, ligamento falciforme, tendón central del diafragma, fascia lumbosacra o duramadre, cada una de ellas es una distinción impuesta por el hombre sobre una red que es en realidad una unidad de los pies a la cabeza y desde el nacimiento hasta la muerte. Sólo con un bisturí pueden separarse estas u otras partes individuales del conjunto. Esta red fibrosa puede desgastarse con la edad, desgarrarse por una lesión o escindirse con
un escalpelo, pero la realidad fundamental es la unidad de toda la red de colágeno.91 La denominación de las partes ha sido uno de los pasatiempos favoritos del ser humano desde el Génesis; un pasatiempo muy útil, desde luego, siempre que no perdamos de vista la integridad fundamental. Una vez establecidas las tres capas y la red cohesiva de fascia, el embrión lleva a cabo una magnífica hazaña de papiroflexia, plegándose sobre sí mismo una y otra vez hasta dar forma al ser humano a partir de esta sencilla estructura trilaminar (fig. 1.35A). El mesodermo rodea al endodermo para alcanzar la parte ventral desde su posición intermedia y da origen a las costillas, los músculos abdominales y la pelvis, al tiempo que aloja y da soporte al tubo digestivo endodérmico en su interior (fig. 1.35B). También llega a la zona dorsal, donde forma el arco neural de la columna vertebral y la bóveda craneal que rodea y protege al sistema nervioso central (las fascias de estas cavidades se describieron brevemente al final del apartado que sobre la red fibrosa se presentó en este mismo capítulo, fig. 1.35C). Uno de los últimos retoques de este ejercicio de papiroflexia es el pliegue que une las dos mitades del paladar. Dado que se trata de uno de los últimos ladrillos en el muro del desarrollo, la ausencia de alguno de los ladrillos inferiores puede dar como resultado una fisura palatina, lo que explica por qué esta es una anomalía congénita tan frecuente (fig. 1.36).92
FIG. 1.35 La capa intermedia del disco trilaminar, cuyo corte transversal vemos aquí (y en las figs. 1.33 y 1.34), crece tan rápido que sus células rebosan y rodean a las otras dos capas; así, estas dos capas forman dos tubos (digestivo y neural) que quedan incluidos en dos cavidades protectoras (las cavidades dorsal y ventral). Una parte del ectodermo «se escapa» para formar la piel y origina un tubo externo a todos los anteriores.
FIG. 1.36 En el complejo ejercicio de papiroflexia del desarrollo embrionario, la formación de la cara y la región superior del cuello es especialmente compleja. Uno de los últimos pliegues debe unir las dos mitades del paladar, lo que hace de esta un área de frecuentes anomalías congénitas. (Reproducido a partir de Larsen 1993, con autorización.93)
Justo al lado del mesénquima, cerca del borde del embrión, se encuentran los tubos del celoma
intraembrionario.94 Estos tubos recorren en sentido ascendente ambos lados del embrión, reuniéndose en la parte anterior de la cabeza, y darán origen a los sacos fasciales del tórax y el abdomen. El extremo superior del celoma, mediante su pliegue sagital, pasará por delante de la cara y rodeará al corazón en desarrollo con un doble saco, el endocardio y el pericardio (fig. 1.37), así como la parte central del diafragma. La región superior de cada lado se plegará para envolver los pulmones con otro doble saco, las pleuras visceral y parietal (fig. 1.38). Las regiones superior e inferior se verán separadas por la invasión de las dos cúpulas del diafragma. La región inferior externa de cada tubo se plegará para formar el doble saco del peritoneo y el mesenterio.
FIG. 1.37 Corte sagital del embrión en la cuarta semana. El tubo de celoma intraembrionario que recorre el embrión se divide en secciones independientes; una de ellas dispone un «doble saco» alrededor del corazón a medida que se pliega sobre el tórax desde el tabique transverso y «por encima» de la cabeza. Desde los laterales tiene lugar un proceso similar con los pulmones en el tórax y el intestino en la cavidad abdominal y pélvica. (Adaptado de Moore y Persaud 1999.)
FIG. 1.38 Aunque presentan diferencias morfológicas cuando alcanzan los estadios maduros, la estructura básica del globo empujado por el tejido del órgano para formar un doble saco se encuentra en casi todos los sistemas orgánicos; en este caso, en la pleura de doble hoja que rodea los pulmones.
La estructura de doble o triple saco que rodea al cerebro y a la médula espinal es más compleja; se desarrolla a partir de la cresta neural, el área donde el mesodermo «pellizca» al ectodermo (con la piel en el exterior y el sistema nervioso central en el interior), de forma que las meninges (la duramadre y la piamadre) se forman por la combinación de estas dos capas germinativas.95
Aplicación del doble saco al aparato locomotor Hemos echado un rápido vistazo a la fascinante área de la morfogenia, pero debemos volver al tema que nos ocupa, los meridianos miofasciales del aparato locomotor. Con ese «desmesurado aprecio» por el doble saco, ¿no deberíamos buscar algo parecido en el aparato locomotor? Sí, y de hecho puede considerarse que el saco fibroso que rodea músculos y huesos sigue en gran medida el patrón que hemos descrito para el saco fascial que rodea los órganos (fig. 1.39). El saco interno envuelve a los huesos y el saco externo envuelve a los músculos.
FIG. 1.39 Imaginemos, independientemente de su corrección en términos embriológicos, que los huesos y los músculos comparten ese mismo modelo de doble saco.
Para visualizar esta idea de forma sencilla, imagine que tenemos una bolsa de plástico corriente sobre la mesa con su extremo abierto hacia nosotros (fig. 1.40). Ahora coloque algunas bobinas de hilo encima de la bolsa, formando una fila. Meta las manos en la bolsa, a los lados de las bobinas, y junte las manos por encima de ellas. Ahora tenemos: 1. bobinas. 2. una hoja interna de plástico. 3. manos. 4. una hoja externa de plástico.
FIG. 1.40 Lleve a cabo esta sencilla prueba con una bolsa de plástico y algunas bobinas de hilo o cualquier otro objeto cilíndrico para observar cómo interaccionan los huesos y el tejido muscular en un «doble saco» continuo de planos fasciales.
Sustituya las «bobinas» por «huesos», las «manos» por «músculos» y el «plástico» por «fascia» y ya lo tenemos. El aparato locomotor humano se construye, como casi todas las estructuras fasciales del cuerpo humano, siguiendo el modelo de doble saco; aunque esto es meramente especulativo (fig. 1.41). El saco interno contiene tejidos muy compactos (hueso y cartílago) que se alternan con tejido prácticamente líquido (líquido sinovial); las bobinas y los espacios entre ellas en nuestro modelo práctico. Cuando el saco fibroso interno que reviste estos materiales es un film transparente adherido a los huesos se denomina periostio, y cuando es un manguito ligamentoso que rodea las
articulaciones, cápsula articular. Estas estructuras de tejido conjuntivo se continúan unas a otras y siempre han estado unidas en la red fascial, pero, una vez separadas para su estudio, tendemos a mantener esta concepción individualizada de ellas. Esta concepción se ve firmemente reforzada en todos los estudiantes por las representaciones anatómicas habituales, en las que todos los demás tejidos que rodean a un ligamento se apartan meticulosamente para exponer el ligamento, como si este fuera una estructura independiente en lugar de un simple engrosamiento dentro de este saco interno continuo de la red (fig. 1.42). Considerados en conjunto, los ligamentos y los periostios no constituyen estructuras independientes, sino un saco interno continuo que rodea los tejidos óseos y articulares. Incluso los ligamentos cruzados de la rodilla, a menudo presentados como estructuras independientes, forman parte de este saco interno continuo.
FIG. 1.41 La exploración de la fascia del brazo y de la pierna despierta un «eco» sospechosamente similar al patrón de la disposición de otras fascias viscerales de «doble saco».
FIG. 1.42 Los ligamentos que podemos observar separados y detallados en los libros de anatomía son en realidad engrosamientos del continuo que envuelve el «saco óseo» del aparato locomotor de doble saco. (Dibujo de un espécimen del museo del Royal College of Surgeons of England, con autorización del Consejo. Reproducido con autorización de Williams 1995.)
El contenido del saco externo, ocupado en nuestro ejemplo por las manos, es una gelatina fibrosa químicamente sensible que llamamos músculo; este es capaz de cambiar de estado (y de longitud) muy rápidamente en respuesta a los estímulos del sistema nervioso. La cara externa del saco recibe el nombre de fascia de revestimiento profunda. La doble pared que queda entre nuestros pulgares son los tabiques intermusculares. Nuestros tendones son nuestros dedos que traccionan de las bobinas. Según esta concepción, los músculos individuales son simples bolsillos del saco externo, que se fija al saco interno en determinados puntos que denominamos «inserciones musculares» o simplemente «inserciones» (fig. 1.43). Las líneas de tensión generadas por el crecimiento y el movimiento de estos sacos marcan un «hilo» o dirección –urdimbre y trama– tanto en el músculo como en la fascia.
FIG. 1.43 Esta imagen, dibujo de una fotografía de cuerpos sometidos a plastinación en el proyecto Body Worlds del Dr. Gunter van Hagens, muestra, con mayor claridad que cualquier otra, la naturaleza conexa de la miofascia y la falacia, o como mínimo limitación, de la imagen de «un músculo individual conectando dos huesos» que todos hemos estudiado. Si asociamos esta imagen con este capítulo, el «saco interno» sería el lecho ligamentoso que rodea al esqueleto de la izquierda, como si estuviera envuelto con film plástico. El «saco externo» sería la fascia que rodearía (y revestiría) el tejido de la figura de la derecha. Para preparar este ejemplar, el Dr. Van Hagens extrajo la totalidad de la bolsa miofascial en grandes piezas para ensamblarlas posteriormente en una única pieza. El efecto final es bastante conmovedor; el esqueleto extiende la mano para tocar el hombro del «hombre muscular», como diciendo: «No me dejes, sin ti no puedo moverme». (La preparación anatómica original sometida a plastinación forma parte de la colección y exposición artístico-científica denominada Body Worlds [Los mundos del cuerpo]). El autor recomienda vivamente esta exposición por ser una auténtica maravilla, así como por el potencial de sus muchas ideas. Podrá hacerse una idea visitando su página web (www.bodyworlds.com) y comprando el catálogo o el vídeo. Los trayectos de las vías anatómicas son algunas de las líneas de tensión continuas habituales en este «saco muscular», y las «paradas» corresponden a los lugares donde el saco externo se fija al saco interno de la articulación y del periostio que rodea a los huesos.
En este punto, debemos recordar una vez más que el músculo nunca se inserta en el hueso. Las células musculares están atrapadas en la red fascial como peces en una red. Su movimiento impulsa la fascia, la fascia se inserta en el periostio y el periostio tira del hueso. En realidad, únicamente existe un músculo; sólo que está repartido en 600 o más bolsillos fasciales. Tenemos que identificar los bolsillos y conocer la orientación y los engrosamientos de la fascia que rodea al músculo; en otras palabras, sigue siendo necesario conocer los músculos y sus inserciones. No obstante, con demasiada facilidad nos sentimos tentados por la conveniente representación automática de un músculo que «comienza» aquí y «acaba» allí, y cuya función, por tanto, debe ser aproximar estos dos puntos, como si el músculo trabajara realmente en el vacío. Útil, sí; definitivo, no. Los músculos se unen a otros músculos lateralmente, están situados en serie mediante ligamentos y se unen a haces neurovasculares cercanos. Estas «uniones» tienen poco protagonismo en la anatomía actual. Los músculos se estudian casi siempre como unidades motoras aisladas, como en la figura 1.44. Este tipo de estudio ignora los efectos longitudinales en el saco externo, que son la preocupación principal de este libro, así como los efectos latitudinales o regionales que se están describiendo en la actualidad gracias a la investigación.96 En la actualidad está claro que la fascia distribuye la tensión en sentido lateral hacia las estructuras miofasciales vecinas; por tanto, la tracción ejercida sobre un tendón en un extremo del músculo no tiene, necesariamente, que ser soportada en su totalidad por la inserción situada en el otro extremo (v. fig. 1.7).97 Nuestro empeño por aislar los músculos ha impedido que viéramos este fenómeno; contemplándolo con perspectiva, nos damos cuenta de que tal diseño no es eficaz para un sistema sujeto a tensiones cambiantes. Del mismo modo, al centrarnos en los músculos individuales, hemos descuidado la observación de los efectos sinérgicos a lo largo de estos cabrestantes y meridianos fasciales.
FIG. 1.44 Compare la realidad de la continuidad miofascial recogida en las figuras 1.45 y 1.49 A con el músculo aislado representado aquí. No importa lo mucho que podamos aprender de esta excelente y única representación del peculiar aductor mayor, la práctica habitual de aislar los músculos en las disecciones lleva a una visión «fragmentada» que nos aleja de la integración sintética que caracteriza el movimiento animal. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Si aplicamos el concepto de las vías anatómicas en este contexto, los meridianos miofasciales pueden entonces identificarse con las largas líneas de tensión que recorren el saco externo (la vaina miofascial) y que, por una parte, forman, deforman, reforman, estabilizan y, por otra, mueven las articulaciones y el esqueleto (el saco interno). Llamaremos a las líneas de miofascia continua del saco externo «vías», y a los emplazamientos donde el saco externo se fija al saco interno «paradas» (no «final de vía», sino simples paradas a lo largo del camino), puntos de transmisión o «frenadas». Algunos de los tabiques intermusculares –los que se extienden desde la superficie hasta el plano profundo, como las paredes de los gajos del pomelo– funden los sacos externo e interno en el globo fascial único (el resultado final se ve en la fig. 1.1C). Este libro define el trazado de las líneas de tensión del saco externo y abre la discusión sobre cómo trabajar con ellas. El trabajo sobre el saco interno (la manipulación de los tejidos periarticulares llevada a cabo por quiroprácticos, osteópatas y otros), así como sobre los dobles sacos internos de las meninges y del peritoneo y la pleura derivados del celoma, aunque muy útiles, no entran en el ámbito de este libro. Dada la naturaleza unificada de la red fascial, podemos asumir que trabajar sobre un área determinada de la red podría propagar ondas de información o líneas de tensión que afectarían a una o más del resto de las áreas.
El aparato locomotor como una estructura tensegrítica Resumiendo los argumentos expuestos hasta el momento, hemos presentado el sistema fibroso como una red fisiológica reactiva que abarca la totalidad del cuerpo y que es equiparable, en términos de importancia y alcance, a los sistemas nervioso y circulatorio. Los meridianos miofasciales son patrones útiles que pueden distinguirse en la porción locomotora de ese sistema. En segundo lugar, hemos señalado la frecuente aparición del doble saco (una esfera vuelta sobre sí misma) en las fascias corporales. Los meridianos miofasciales describen patrones de la «tela» del saco miofascial parietal, conectado con el saco interno osteoarticular y, por tanto, con capacidad para moverse. Con objeto de completar nuestra particular imagen del sistema fascial en acción y su relación con las vías anatómicas, le pedimos al lector un poco de paciencia mientras colocamos la última pieza del puzle: la visión de la arquitectura del cuerpo humano a la luz de la geometría de la «tensegridad». Comenzando por la «geometría», citaremos al biólogo celular Donald Ingber citando a todos los demás: «Como sugería a principios del siglo xx el zoólogo escocés D’Arcy W. Thompson, quien citaba a Galileo, que a su vez citaba a Platón: es muy posible que el libro de la naturaleza esté escrito en símbolos geométricos».98 Aunque hemos aplicado con gran éxito la geometría a las galaxias y los átomos, la aplicación de esta materia a nosotros mismos ha estado limitada, en general, a palancas, vectores y planos inclinados, según la teoría del «músculo aislado» de base newtoniana que esbozamos en la Introducción. Aunque hemos aprendido mucho de la mecánica de fuerzas estándar sobre la que se asienta la cinesiología actual, esta línea de investigación aún no ha generado modelos convincentes que expliquen movimientos tan básicos como andar (en el cap. 10, James Earl plantea algunas nuevas tendencias de pensamiento). Hacer que un robot juegue al ajedrez es fácil; hacer que camine, no. Sin embargo, una nueva visión de la mecánica de la biología celular está a punto de ampliar el actual pensamiento cinesiológico, así como de otorgar una nueva relevancia a la búsqueda de la geometría divina y la proporción ideal del cuerpo humano emprendida por los artistas renacentistas y clásicos. Aunque aún en pañales, la investigación más reciente resumida en este apartado promete una nueva y productiva forma de aplicar esta ciencia clásica, la geometría, al servicio de la curación moderna; en otras palabras, el desarrollo de una nueva medicina espacial (fig. 1.45A y B).
FIG. 1.45 Los artistas clásicos y renacentistas buscaban el ideal geométrico de la morfología humana (A); el equivalente moderno surge a raíz de la consideración de las necesidades espaciales de las células individuales (B) que podrían determinar el «ideal» geométrico de cada cuerpo. (A: de dominio público; B: fotografía por cortesía de Donald Ingber.)
En este apartado, estudiamos brevemente esta manera de plantear la estructura corporal en dos niveles: primero, a nivel macroscópico, la arquitectura corporal como un todo, y a continuación, a nivel microscópico, la conexión entre la estructura celular y la matriz extracelular. Al igual que ocurre con los bloques de construcción fibrosos hidrófilos e hidrófobos del tejido conjuntivo referidos anteriormente, estos dos niveles forman parte en realidad de un único conjunto; no obstante, para esta exposición, resulta útil distinguir entre macro y micro.99 Mientras que los argumentos a nivel macro están relacionados directamente con las vías anatómicas, ambos niveles tienen implicaciones en el amplio abanico de intervenciones manuales y cinéticas; creo que merece la pena seguir esta argumentación. El diseñador R. Buckminster Fuller acuñó el término «tensegridad» a partir de la expresión «integridad tensional» durante su trabajo sobre las estructuras originales concebidas por el artista Kenneth Snelson (fig. 1.46A y B). Hace referencia a las estructuras que mantienen su integridad gracias a un equilibro de fuerzas de tensión continuas por toda la estructura que se oponen a fuerzas de compresión continuas, como cualquier muro o columna. «La tensegridad describe un principio de relación estructural en el que la forma de la estructura está garantizada por el comportamiento continuo, global y finitamente cerrado de los elementos traccionados del sistema y no por el comportamiento discontinuo y localizado de sus elementos comprimidos.»100
FIG. 1.46 (A) Estructuras tensegríticas más complejas, como este mástil, recuerdan a la columna vertebral o la caja torácica. (B) El diseñador R. Buckminster Fuller con un modelo geométrico. (Reproducido con autorización del Buckminster Fuller Institute.)
Tenga en cuenta que las telarañas, los trampolines y las grúas, aunque asombrosos, se anclan en el exterior y, por tanto, no son «finitamente cerrados». Cualquier estructura animal móvil, incluyendo la nuestra, debe ser «finitamente cerrada», es decir, independiente, y capaz de mantener la cohesión, ya se encuentre de pie, cabeza abajo o haciendo el salto del ángel. Además, aunque en última instancia todas las estructuras mantienen la cohesión por un equilibrio entre tensión y compresión, las estructuras tensegríticas, según Fuller, se caracterizan por una tensión continua alrededor de una compresión localizada. ¿Le resulta familiar? «Una impresionante variedad de sistemas naturales, incluyendo los átomos de carbono, las moléculas de agua, las proteínas, los virus, las células, los tejidos e incluso los humanos y otras criaturas vivas están construidas basándose en [...] la tensegridad.»101 Todas las estructuras son el resultado de acuerdos entre la estabilidad y la movilidad, con las cajas de ahorros y las fortificaciones en el extremo de la estabilidad, mientras que las cometas y los pulpos ocupan el extremo de la movilidad. Las estructuras biológicas se encuentran en el medio de este espectro, sujetas a necesidades de rigidez y movilidad tremendamente variables, que pueden cambiar de un segundo a otro (fig. 1.47). La eficiencia, la capacidad de adaptación, la facilidad para el montaje estructurado, el almacenamiento de energía elástica y la auténtica belleza de las estructuras tensegríticas las hacen recomendables para cualquiera que busque construir un sistema biológico.102
FIG. 1.47 (A) Estructura tensegrítica en la que el «núcleo» tensional se mantiene mediante estructuras parecidas a costillas. (B) Representación tensegrítica de un conejo elaborada trazando líneas rectas desde los orígenes de los músculos del conejo hasta sus inserciones. (De Young 1957. Reproducido con autorización de Oxfors University Press.104) (Compárese con la fig. in. 4.) (C) Intento de someter un humano a «ingeniería inversa» de acuerdo con la tensegridad, una línea de investigación fascinante seguida por el inventor Tom Flemons. (© 2008 T. E. Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Explicar el movimiento, la interconexión, la capacidad de respuesta y los patrones de tensión del cuerpo sin emplear la tensegridad es simplemente incompleto y, por tanto, frustrante. Con la inclusión de la tensegridad en nuestro planteamiento y nuestros modelos, su convincente lógica arquitectónica nos obliga a volver a examinar todo nuestro enfoque sobre cómo los cuerpos inician el movimiento, se desarrollan, crecen, se desplazan, se estabilizan, responden al estrés y reparan los daños.103
Macrotensegridad: cómo maneja el cuerpo el equilibrio entre tensión y compresión Sólo existen dos formas de sostener algo en este universo físico: la tensión o la compresión, es decir, agarrándolo o manteniéndolo en suspensión. Ninguna estructura se basa únicamente en una de las dos; todas las estructuras mezclan y combinan estas dos fuerzas de diferentes formas en distintos momentos. La tensión y la compresión se hallan siempre a 90°: tense una cuerda y su diámetro se verá sometido a compresión; coloque una carga sobre una columna y su diámetro intentará expandirse por la tensión. La combinación de estas dos fuerzas centrípetas y centrífugas básicas crea los patrones más complejos de torsión, cizallamiento y flexión. Un muro de ladrillo o una tabla en el suelo constituyen el ejemplo de las estructuras que tienden hacia la compresión (fig. 1.48A); sólo si se empuja lateralmente el muro se evidenciarán las fuerzas de tensión subyacentes. La tensión puede apreciarse en una lámpara colgante, una rueda de bicicleta o en la órbita lunar en suspensión (fig. 1.48B). El componente de compresión, a 90°, de ese hilo tensional invisible entre la tierra y la luna, generado por la gravedad, únicamente puede observarse en las mareas terrestres.
FIG. 1.48 En nuestro universo, existen dos vías para sujetar objetos: la tensión o la compresión, agarrándolos o manteniéndolos suspendidos. Los muros sostienen un ladrillo encima de otro para crear una estructura de compresión continua. Una grúa mantiene suspendidos los objetos mediante la tensión del cable. Obsérvese que la tensión y la compresión son siempre perpendiculares entre sí: el muro se tensiona horizontalmente, ya que la presión se ejerce verticalmente, mientras que el cable se comprime horizontalmente, ya que la tensión tracciona en la vertical.
Nuestro caso es a la vez un poco más sencillo y un poco más complicado: nuestras miofascias y el entramado de colágeno constituyen una red continua de tensión, restrictiva pero ajustable, alrededor de cada hueso y cada cartílago, así como los globos de líquido incompresible que rodean a órganos y músculos, los cuales ejercen un empuje centrífugo sobre esta membrana tensil restrictiva (v. fig. 1.43). En última instancia, puede considerarse que los tejidos más duros y los sacos presurizados «flotan» en esta red tensional, lo que nos conduce a la estrategia de ajustar el componente de tensión para modificar cualquier desalineación de los huesos (fig. 1.49).
FIG. 1.49 Modelo complejo que muestra cómo la pelvis, por ejemplo, podría estar constituida por unidades tensegríticas pretensadas más pequeñas. (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Las estructuras tensegríticas son de máxima eficacia El muro de ladrillo de la figura 1.48 (como casi cualquier edificio) es un buen ejemplo del tipo habitual de estructuras basadas en la compresión continua. El ladrillo de la fila superior se apoya en el de la segunda fila; el primero y el segundo se apoyan en el de la tercera; los tres superiores, en el de la cuarta, etc., y así hasta el ladrillo de la base, que debe soportar el peso de todos los ladrillos superiores y transmitir ese peso al suelo. Un edificio alto, al igual que el muro anterior, también puede estar sometido a fuerzas de tensión (como cuando el viento sopla a ambos lados), por lo que los «ladrillos», fundamentalmente resistentes a la compresión, se refuerzan con vigas de acero resistentes a la tensión. Sin embargo, estas fuerzas son mínimas comparadas con las fuerzas de compresión que impone la gravedad en el pesado edificio. Y aun así, los edificios rara vez se miden en términos de eficacia de diseño, como el rendimiento por kilo. ¿Quién de nosotros sabe cuánto pesa su casa? Por otro lado, las estructuras biológicas han estado sujetas a los rígidos parámetros de diseño de la selección natural.105 Esa exigencia de eficacia energética y material ha conducido al empleo generalizado de los principios de tensegridad: Toda la materia está sometida a las mismas limitaciones espaciales, independientemente de su escala o posición. [...] Es posible que las estructuras tensegríticas completamente trianguladas hayan sido seleccionadas a través de la evolución por la eficacia de su estructura; una elevada fuerza mecánica con el material mínimo.114
En condiciones normales, las fuerzas de tracción se transmiten por la distancia más corta entre dos puntos; por este motivo, los componentes elásticos de las estructuras tensegríticas se colocan de forma precisa para soportar mejor la tensión aplicada. Esta es la razón de que las estructuras tensegríticas ofrezcan el máximo grado de fuerza para una determinada cantidad de material.100 Además, los propios componentes de las estructuras tensegríticas, tanto los comprimidos como los traccionados, pueden estar construidos de forma tensegrítica, aumentando así la eficacia y el rendimiento por kilo (fig. 1.50C). Estas jerarquías inclusivas pueden verse en todas las estructuras de nuestro universo, desde las más pequeñas hasta las más grandes.106,107
FIG. 1.50 (A) En la clase de estructuras conocidas como «tensegríticas», los componentes comprimidos (espigas) «flotan» sin tocarse en un «mar» continuo de componentes traccionados equilibrados (elásticos). Cuando estas se deforman tras unirse a un medio externo o por la acción de fuerzas externas, la fuerza ejercida se distribuye por toda la estructura, no se localiza en el área deformada. (B) Esa fuerza puede transmitirse a estructuras pertenecientes a un nivel más alto o más bajo en la jerarquía de la tensegridad. (C) Aquí vemos un modelo dentro de otro modelo que pretende representar el núcleo celular dentro de la estructura de la célula, y podemos ver cómo ambos pueden deformarse o recuperar su forma al aplicar o retirar fuerzas desde el exterior de la «célula». (Imagen cortesía de Donald Ingber.)
Ahora, lo que mantenemos y hemos estado enseñando es que el esqueleto es una estructura sometida a compresión continua, como el muro de ladrillo: que el peso de la cabeza reposa sobre la C-VII, la cabeza y el tórax reposan sobre la L-V, y así sucesivamente hasta los pies, que deben soportar el peso de todo el cuerpo y transmitir ese peso a la tierra (fig. 1.51). Este concepto puede comprobarse en el esqueleto de plástico, aunque este debe estar reforzado con material rígido y colgado de un soporte acompañante. Según el concepto clásico, los músculos (léase: miofascia) cuelgan del esqueleto, de estructura estable, y lo mueven de aquí para allá, de la misma manera que
los cables mueven una grúa (fig. 1.52; compárese con la fig. 1.48B). Este modelo mecánico encaja en la imagen tradicional de la acción de los músculos individuales sobre los huesos: el músculo aproxima las dos inserciones entre sí y, de esta forma, influye en la superestructura del esqueleto, regido este por la física.
FIG. 1.51 Dada la simplicidad de las estructuras de compresión continua y su fácil construcción, y teniendo en cuenta la cantidad de ellas que construimos para vivir y trabajar, no resulta sorprendente que los principios de tensegridad permanecieran en la sombra durante tanto tiempo. Esta imagen muestra un modelo clásico de compresión continua del cuerpo; la cabeza reposa sobre la C7, la región superior del cuerpo reposa sobre la L5 y la totalidad del cuerpo descansa, como una pila de ladrillos, sobre los pies.
FIG. 1.52 Puede considerarse que el músculo erector de la columna trabaja como una grúa, manteniendo la cabeza en el aire y creando las curvaturas primarias y secundarias de la columna mediante tracción. La biomecánica real parece más sinérgica y menos aislada; exige, por tanto, un modelo más complejo que el análisis tradicional cinesiológico. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
En este modelo mecánico tradicional, las fuerzas son localizadas. Si un árbol cae sobre una esquina de un clásico edificio rectangular, esa esquina se derrumbará, es posible que sin dañar el resto de la estructura. La terapia manipulativa más moderna parte de esta idea: si una parte está lesionada, se debe a que los tejidos locales se han visto superados por las fuerzas localizadas y serán
necesarias una liberación y una reparación a nivel local.
Las estructuras tensegríticas son distribuidores de tensión Un modelo tensegrítico del cuerpo humano dibuja una imagen completamente diferente: las fuerzas se distribuyen, en lugar de localizarse (fig. 1.53). Una verdadera estructura tensegrítica es difícil de describir –aunque ofrecemos aquí diversas imágenes, la construcción y el manejo de una de estas estructuras transmite inmediatamente una idea de sus propiedades y de sus diferencias con las estructuras tradicionales–, pero los principios son muy sencillos. (Las instrucciones para construir la estructura que se muestra en la fig. 1.53 así como modelos más complejos están disponibles en www.anatomytrains.com.)
FIG. 1.53 Un simple tetraedro tensegrítico no resulta tan sencillo cuando se intenta construir uno. (Reproducido con autorización de Oschman 2000.)
Una estructura tensegrítica, como cualquier otra, combina tensión y compresión, pero aquí los componentes comprimidos son islas flotando en un mar de tensión continua. Los componentes comprimidos empujan hacia fuera contra los componentes traccionados que tiran hacia adentro. Siempre que los dos grupos de fuerzas estén equilibrados, la estructura será estable. Por supuesto, en un cuerpo, estos componentes tensiles se manifiestan con frecuencia como membranas fasciales, como la fascia lata o la toracolumbar, no sólo como cuerdas tendinosas o ligamentosas (fig. 1.54).
FIG. 1.54 Aunque en la mayoría de las esculturas tensegríticas los componentes traccionados son similares a cables, en este modelo así como en el cuerpo, los componentes traccionados son más membranosos, como la pared de un globo. (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Sin embargo, por regla general, la estabilidad de una estructura tensegrítica presenta menor rigidez, pero más resiliencia, que la estructura de compresión continua. Cargue una «esquina» de una estructura tensegrítica y toda la estructura –cuerdas y espigas– cederá un poco para adaptarse (v. fig. 1.50A y B). Cárguela demasiado y la estructura se acabará rompiendo, pero no necesariamente en un punto cercano al lugar donde se aplicó la carga. Dado que la tensegridad distribuye la tensión por toda ella a lo largo de las líneas de tensión, la estructura tensegrítica puede «ceder» en algún punto débil que se encuentre a distancia del área donde se ha aplicado la fuerza, o simplemente romperse o desmoronarse. De una forma similar, puede producirse una lesión corporal en un punto determinado como consecuencia de tensiones en otras partes del cuerpo. La lesión ocurre en ese punto debido a una debilidad inherente o a una lesión previa, no exclusivamente ni siempre por una tensión local. Descubrir estas vías y aliviar la tensión crónica a cierta distancia de la zona dolorida se convierte así
en una práctica habitual para el restablecimiento del orden y el movimiento sistémico, así como para la prevención de futuras sesiones. De esta forma, podemos considerar los huesos como los componentes comprimidos primarios (aunque los huesos también pueden transmitir tensión) y la miofascia como los componentes traccionados circundantes (aunque las grandes esferas, como la cavidad abdominopélvica, y las pequeñas, como las células y las vacuolas, también pueden transmitir compresión). El esqueleto es una estructura de compresión continua sólo en apariencia: elimine las partes blandas y observará cómo los huesos se estampan contra el suelo, ya que no están unidos entre sí, sino apoyados en superficies cartilaginosas deslizantes. Es evidente que el equilibrio de las partes blandas es el componente clave que mantiene nuestro esqueleto erguido, especialmente en aquellos de nosotros que caminan precariamente sobre dos pequeñas bases de apoyo con su centro de gravedad localizado muy por encima de estas bases (fig. 1.55).
FIG. 1.55 Columna vertebral diseñada con vértebras de madera cuyas apófisis están sostenidas por «ligamentos» elásticos, de tal forma que los segmentos de madera comprimidos no se tocan. Este tipo de estructura responde a los cambios de tensión, aunque sean pequeños, con una deformación de toda la estructura lograda a través de las gomas. Es discutible que este sencillo modelo reproduzca en realidad el mecanismo de la columna, pero ¿puede decirse que la columna actúa de forma tensegrítica? (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
En este concepto, los huesos se consideran «espaciadores» que empujan hacia fuera, hacia las partes blandas, y el tono de la miofascia tensil se convierte en el elemento determinante del equilibrio de esta estructura (fig. 1.56). Los componentes comprimidos evitan que la estructura se desmorone; los componentes traccionados mantienen la relación entre los elementos comprimidos de diversas formas. En otras palabras, si lo que quiere es modificar las relaciones entre los huesos, cambie el equilibrio tensional mediante las partes blandas y los huesos se recolocarán por sí solos. Esta metáfora apunta hacia el potencial de la manipulación de las partes blandas aplicada de forma secuencial, y supone una limitación intrínseca en los thrusts (movimientos de alta velocidad y corta amplitud) dirigidos a los huesos. Un modelo tensegrítico –aún desconocido en el momento de su revolucionario trabajo– se acerca a la visión original de los doctores Andrew Taylor Still e Ida Rolf.108,109
FIG. 1.56 Representación tensegrítica sencilla del cuerpo. Esta estructura tiene resiliencia y capacidad de respuesta, como un humano real, pero desde luego resulta estática comparada con nuestras respuestas miofasciales coordinadas. La posición de las puntas de madera (huesos) depende del equilibrio de las gomas elásticas (miofascias) y la «membrana» fascial superficial circundante. Los pies, las rodillas y la pelvis de este modelo responden a la presión de forma muy similar al cuerpo humano. Si
pudiéramos incorporar la columna representada en la figura 1.55 y una estructura craneal más compleja (como en la figura 1.57 o en www.tensegrityinbiology.co.uk), tendríamos un modelo más aproximado. (Fotografía y concepto cortesía de Tom Flemons, www.intensiondesigns.com.)
Incluso la parte del cuerpo aparentemente más sólida, la bóveda neurocraneal, se ha modelado como una estructura tensegrítica, lo que aúna el trabajo del Dr. William Sutherland con el de este ámbito (fig. 1.57).110
FIG. 1.57 El trabajo del Dr. Graham Scarr visualiza la bóveda craneal como una estructura tensegrítica. (A) En nuestra simple estructura icosaédrica, las espigas rectas pueden sustituirse por otras curvadas. (B) Dado que las suturas son serpenteantes, las membranas perióstica y dural las mantienen abiertas, conservándose así la separación de las suturas. (C) Este proceso es una tensegridad desde la visión global hasta el nivel celular. Partes (A) y (B) adaptadas con autorización de Scarr G. A model of the cranial vault as a tensegrity structure and its significance to normal and abnormal cranial development. International Journal of Osteopathic Medicine 2008;11:80–89. Parte (C) adaptada con autorización de Scarr (2008) y Scarr G. Simple geometry in complex organisms. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2012;14:424–444.
Según el concepto de la tensegridad, los meridianos miofasciales de las vías anatómicas descritos en este libro son, con frecuencia (aunque no exclusivamente), bandas continuas de miofascias externas por las que discurren estas tensiones de hueso a hueso. Las inserciones musculares, «paradas» en nuestra terminología, constituyen los emplazamientos donde la red tensil continua se inserta en las puntas comprimidas y relativamente aisladas que empujan hacia fuera. Los meridianos continuos que se pueden ver en las fotografías de disecciones incluidas en este libro resultan, fundamentalmente, de aplicar el bisturí en sus laterales para separar estas paradas del hueso subyacente, al tiempo que se mantiene la conexión que a través del tejido une un «músculo» y otro (fig. 1.58). Nuestro trabajo busca un tono equilibrado a lo largo de estas láminas y líneas de tensión, de forma que los huesos y los músculos floten en la fascia con una elegancia resiliente, como se ve casi siempre en el incomparable Fred Astaire (fig. 1.59).
FIG. 1.58 Esta disección muestra claramente cómo, sólo con cambiar el ángulo de corte 90°, es posible demostrar la continuidad fascial a lo largo de la inserción distal de un músculo (o estructura de tejido blando) a otro, formando una línea de tensión fascial continua desde el cráneo y la columna vertebral hasta el dorso de los dedos: la línea posterior superficial del brazo (v. cap. 7).
FIG. 1.59 ¿Quién mejor que Fred Astaire representa la ligereza y la agilidad de respuesta sugeridas por el modelo tensegrítico del funcionamiento humano? Mientras el resto de nosotros nos movemos a duras penas haciendo lo posible por evitar que nuestras columnas se compriman como pilas de ladrillos, sus huesos flotan eternamente con una elegancia difícil de encontrar en ningún otro sitio.
Espectro de estructuras tensodependientes Algunos autores no están de acuerdo en absoluto con este concepto de macrotensegridad y lo consideran un modelo forzado de la estructura y el movimiento humanos.111 Otros, como el notable ortopeda Stephen Levin, pionero en la idea de la «biotensegridad» durante más de 30 años (www.biotensegrity.com), ven el cuerpo como una estructura construida enteramente por sistemas tensegríticos a distintas escalas jerárquicamente incluidos unos dentro de otros.112-114 Levin afirma que las superficies óseas de una articulación no pueden unirse completamente, incluso aunque se empuje activamente durante una artroscopia, mientras que otros se remiten a investigaciones para demostrar que el peso atraviesa la rodilla a través de los tejidos más compactos de hueso y cartílago.115,116 Son necesarias más investigaciones para cuantificar las fuerzas de tensión y compresión que participan en una articulación o en el conjunto del sistema, para decidir si pueden analizarse de acuerdo con la ingeniería tensegrítica. Desde luego, las nociones tradicionales de las palancas y los planos inclinados necesitan, como mínimo, una actualización –si no una completa revisión– a la luz de las cada vez más numerosas pruebas de la «compresión flotante» como un principio de construcción universal en nuestra biomecánica. Deben hacerse concesiones en esta visión de la tensegridad para adaptarla a la realidad del cuerpo en movimiento. En opinión del autor, en los distintos individuos, en las diferentes partes del cuerpo y en los diversos movimientos que se realizan en distintas situaciones, el cuerpo recorre todo el espectro desde la seguridad de una estructura de compresión continua hasta la delicada elegancia de una tensegridad autónoma pura. Denominaremos a este punto de vista «espectro tensodependiente», el funcionamiento del cuerpo mediante distintos sistemas mecánicos dependientes de las necesidades locales. Se pensaba que una hernia discal era el resultado de intentar utilizar la columna como una estructura de compresión continua, en contra de su diseño. Estudios recientes apuntan como causa a microtensiones en los anillos secundarias a rotaciones excesivas, en vez de a compresiones traumáticas directas.117 El sentido común dice que cuando un saltador de longitud alcanza el suelo al final de su salto confía momentánea pero completamente en la resistencia a la compresión del conjunto de todos los huesos y cartílagos de sus piernas. (Aunque incluso en este caso, donde los huesos de las piernas pueden considerarse «pilas de ladrillos», la compresión se distribuye por la red de colágeno de los huesos y desde ahí hacia las partes blandas de todo el cuerpo de una forma «tensegrítica».) En la realización de las actividades diarias, el cuerpo emplea una gama de modelos estructurales, que van desde la tensegridad hasta modelos donde domina la compresión.118 En el rango que va desde la compresión pura de una pila de ladrillos hasta la tensegridad autosostenida de la figura 1.56, un bote supone una de las muchas estructuras «intermedias» (fig. 1.60). Anclado, el mástil se mantendrá por sí mismo, pero cuando ves «hincharse las velas y engrosar como si hubieran concebido al soplo del lascivo viento», el mástil sometido a una carga máxima debe reforzarse con obenques y estáis, tensiles, o se romperá. Mediante los cables tensiles, las fuerzas se distribuyen por el barco y así el mástil puede ser más delgado y ligero de lo que, de otra forma, sería necesario. Nuestra columna está construida de forma similar, de manera que depende del equilibrio de los componentes traccionados o «estáis» que la rodean (concretamente, el erector de la columna y el longísimo) para reducir la necesidad de mayor tamaño o peso en la estructura vertebral, especialmente en la columna lumbar (fig. 1.61).
FIG. 1.60 Un bote no es una estructura tensegrítica en sentido estricto, pero su integridad estructural depende de alguna forma de los componentes traccionados –los obenques, los estáis, las drizas y las escotas– que absorben parte del exceso de tensión, de forma que el mástil puede ser más pequeño de lo que tendría que ser en su ausencia.
FIG. 1.61 De forma similar, los erectores, concretamente el longuísimo, actúan en la columna como nuestros «estáis», permitiendo que esta sea más pequeña de lo que tendría que ser si fuera una estructura de compresión continua. El iliocostal se construye y actúa como el mástil que aparece a continuación (Imagen por cortesía de Primal Pictures, www.primalpictures.com.)
Las estructuras de Frei Otto, una arquitectura biomimética membranosa de gran belleza que se basa en los principios de tensión, pero sin ser tensegridad autónoma pura (ya que está anclada al suelo y depende de estas conexiones), pueden verse en el nuevo aeropuerto de Denver o en www.freiotto.com (fig. 1.62). Aquí podemos ver en mayor profundidad, especialmente en las estructuras con forma de membrana o cable que caracterizan el Olympiazentrum de Múnich, el equilibrio entre tensión y compresión, que se inclina claramente hacia la dependencia del componente de tensión del espectro. La parte central flexible se mantiene en alto sólo gracias al equilibrio de las cuerdas fijadas en sus «apófisis». Si estas cuerdas están en su sitio, tirar de ellas puede colocar el mástil en cualquier punto dentro del hemisferio definido por su radio. Corte las cuerdas y la flexible parte central caerá al suelo, incapaz de soportar nada. Esta disposición se corresponde con la de los músculos iliocostales, que constituyen el borde externo de los erectores y pueden verse en la figura 1.61.
FIG. 1.62 La integridad de este mástil de Frei Otto depende en mayor medida de la tensión. La parte central es flexible y se desmoronaría sin los cables que la sujetan, pero ajustando los cables y asegurándolos, este mástil puede ser un sólido apoyo en diferentes situaciones.
Aunque estamos convencidos de que la arquitectura general del cuerpo acabará describiéndose por completo en términos de matemáticas tensegríticas, la afirmación más segura en este punto sea que tiene el potencial de aplicarse de la forma que acabamos de describir, aunque desgraciadamente se aplique con frecuencia de una forma menos eficaz (fig. 1.51). Aunque sea necesario investigar y discutir el tema en mayor profundidad, lo que está claro es que la red fascial tensil del cuerpo es continua y se retrae hacia los huesos, los cuales, a su vez, empujan contra la red. El cuerpo distribuye la tensión, especialmente aquella mantenida durante un tiempo prolongado, por su estructura, en un intento de equiparar las fuerzas que actúan sobre los tejidos. Desde el punto de vista clínico, resulta evidente que la liberación en una parte del cuerpo puede provocar cambios a cierta distancia de la intervención, aunque el mecanismo no siempre esté claro. Todo esto apunta hacia la tensegridad como una idea que, al menos, merece tomarse en consideración, si no como la geometría primaria para construir un ser humano. Los modelos del inventor Tom Flemons (www.intensiondesigns.com y figs. 1.47C, 1.49 y 1.55-1.56) son profundamente evocadores. Estos primeros «diagramas de fuerza» de la bipedestación humana se acercan a un modelo arquitectónico del ser humano, aunque aún no reproducen su resiliencia y comportamiento. Aunque están brillantemente suspendidos en homeostasis, desde luego no están automotivados (trópico) como lo está una criatura biológica.
Pretensión y almacenamiento de la energía elástica (La elasticidad fascial se describe en el cap. 10). Todos los sistemas de tensegridad contienen energía almacenada, es inherente al sistema: los componentes de compresión tienen una fuerza compresiva que empuja hacia fuera, mientras que la red de tensión elástica tira hacia el centro. La estructura tensegrítica en reposo es un balance entre fuerzas opuestas, no un equilibrio estático. Al deformar la tensegridad, como en la figura 1.50, se almacena energía adicional, que será «devuelta» cuando la fuerza deformadora desaparezca y la estructura recupere su forma inicial y su balance de fuerzas. Si se rompe cualquier elemento de la tensegridad –una punta de compresión, un elástico o una unión– se altera el balance dinámico y la estructura cambia de forma hasta que, o bien se colapsa, o bien alcanza otro punto de equilibrio. Podemos observar esto en nuestros cuerpos: cuando una herida atraviesa la dermis, los bordes se separan y se desarrolla el edema, «aspirado» de forma pasiva por los GAG esponjosos, después de que el corte suelte la «pinza» tensional de sujeción que ejercía la dermis y la capa profunda. Los miofibroblastos (v. más adelante) tienen que traccionar de los bordes y la fascia debe reparar la lesión para restablecer el balance dinámico entre el deseo de la sustancia fundamental de expandirse absorbiendo agua y la tensión circunferencial de la red de colágeno circundante. La hidratación relativa de los tejidos, especialmente la de la sustancia fundamental intersticial, viene determinada por el balance entre estas fuerzas centrípeta y centrífuga. Una vez que ponemos estos modelos de tensegridad en movimiento y los sometemos a distintas cargas, será necesaria una mayor capacidad de adaptación. Las estructuras tensegríticas laxas son «viscosas» y, por tanto, fáciles de deformar y con cambios morfológicos fluidos, aunque se colapsan ante cualquier carga significativa. Tense las cuerdas o membranas tensiles y –especialmente si la tensión se ha aplicado de manera uniforme en toda la estructura– la estructura se hará progresivamente más resiliente, aproximándose a una resistencia rígida, similar a la de una columna. En otras palabras, el aumento de la pretensión incrementa la capacidad de la estructura para aceptar
cargas sin deformarse. Tal y como explica Ingber:119 «Un incremento en la tensión de uno de los componentes resulta en un aumento de la tensión en los componentes de toda la estructura, incluso en aquellos que se encuentran en el lado opuesto.» Todos los elementos estructurales interconectados de un modelo tensegrítico se recolocan en respuesta a una tensión local. Además, a medida que aumenta la tensión aplicada, más elementos se disponen en la dirección del componente de tensión de la fuerza aplicada, lo que resulta en una rigidez lineal del material (aunque distribuido de una forma no lineal). Desde luego, esto recuerda a la reacción de la respuesta del sistema fibroso a las fuerzas de tracción que hemos descrito al principio de este capítulo. Coja una bola de algodón y tire suavemente de los extremos para ver cómo las fibras multidireccionales se alinean espontáneamente con sus dedos hasta que el estiramiento se detiene repentinamente cuando las fibras alineadas se unen. Nuestro cuerpo fibroso reacciona de forma similar cuando se enfrenta a una tensión adicional, como lo haría una estructura tensegrítica o una trampa de dedos china (fig. 1.63). Podemos seguir tirando, superar las fuerzas de unión y terminar rompiendo las fibras de algodón o la trampa de dedos. Cuando eso ocurre en el cuerpo, se produce una lesión fascial.
FIG. 1.63 Pequeña modificación del icosaedro de las figuras 1.50 y 1.53 : un simple desplazamiento de los extremos de las espigas a lo largo de los elásticos muestra un tetraedro ligeramente truncado y una mejor aproximación a la situación en el cuerpo humano. En esta forma los elásticos «miofasciales» discurren más cerca en paralelo a las «espigas» óseas (como sucede con la mayoría de los músculos, sobre todo en las extremidades). Los pequeños fragmentos de elástico cerca de los vértices actúan como «ligamentos» que mantienen las espigas/huesos cerca pero sin tocarse, en lo que Fuller denominó «beso bloqueado». Los huesos humanos (excepto el hioides y algunos sesamoideos) no flotan en un espacio aislado; están unidos firmemente en las articulaciones, que dirigen y limitan los movimientos entre ellos de una manera definida y no con la libertad que se muestra en la tensegridad idealizada de las figuras 1.50 y 1.53. Al aplicar presiones externas a este modelo se entiende por qué tantas lesiones por impacto provocan daños en los ligamentos y no en los músculos.
En otras palabras, las estructuras tensegríticas muestran resiliencia, volviéndose más rígidas a medida que aumenta la carga a la que están sometidas hasta el punto de ruptura o colapso. Como se ha comentado, si una estructura tensegrítica está cargada previamente, especialmente si están estirados los componentes tensiles (pretensión), la estructura es capaz de soportar una carga mayor sin deformarse. La capacidad de adaptación en términos de «pretensión» permite a la estructura biológica basada en la tensegridad aumentar la rigidez rápida y fácilmente para asumir mayores cargas de tensión o impacto sin deformarse y descargar la tensión con la misma rapidez, de forma que la estructura como un todo sea mucho más móvil y reactiva a cargas más pequeñas (fig. 1.63). Esto conduce a una «estrategia de rigidez fascial» en situaciones predecibles de elevada carga
(levantamiento de pesos, desplazar un piano) y a una «estrategia de control neuromuscular» en condiciones predecibles de baja carga (saltar un arroyo, jugar al tenis de mesa).120 Hemos descrito dos formas en las que el sistema miofascial puede remodelarse como respuesta a la tensión o en anticipación de la misma: 1) la obvia más rápida, el tejido muscular puede contraerse muy rápidamente, a capricho del sistema nervioso, dentro de la red fascial para pretensar un área o línea de fascia, y 2) se puede adaptar a las tensiones mantenidas durante mucho tiempo remodelando la MEC, según los patrones de tensión, añadiendo matriz donde más se necesita (fig. 1.64). Ha aparecido recientemente una tercera forma de pretensar las láminas fasciales; su investigación ya comenzó hace algún tiempo, pero ha llegado a la manipulación corporal y a la osteopatía hace poco tiempo. Incluimos, por tanto, un breve apartado sobre esta nueva clase de respuesta fascial, la contracción activa de una determinada clase de fibroblastos contenidos en la propia MEC.121
FIG. 1.64 «Pretensando» una estructura tensegrítica, es decir, aplicándole de antemano una tensión determinada, veremos que: 1) muchos de sus componentes, tanto comprimidos como traccionados, tienden a alinearse a lo largo de las líneas de tensión, y 2) la estructura se hace «más firme», preparada para manejar más carga sin modificar tanto su forma. Reproducido con autorización de Wang y cols. 1993.124
El papel de los miofibroblastos supone una transición perfecta desde el mundo de «tejido y músculo» de la macrotensegridad hasta el mundo citoesquelético de la microtensegridad, de la que trataremos en el resto del capítulo. Aparte de esto, las implicaciones terapéuticas de este descubrimiento todavía están por aclarar completamente. Basta con decir que la fascia se consideró durante mucho tiempo plástica o viscoelástica, pero por lo demás no contráctil. Estas dos características se están revisando a la luz de las nuevas investigaciones. Según Schleip: «En términos generales, se acepta que la fascia contribuye al comportamiento mecánico exclusivamente de forma pasiva, transmitiendo la tensión que han creado los músculos u otras fuerzas [...] [sin embargo] los últimos indicios apuntan a que la fascia puede ser capaz de contraerse de forma autónoma y, por tanto, de desempeñar un papel más activo».122
Miofibroblastos De hecho, ahora podemos afirmar que grandes hojas de fascia son contráctiles en circunstancias limitadas e interesantes. Ahora sabemos que todas las células están unidas como por velcro a la MEC y contienen al menos algo de actina, lo que las posibilita para ejercer tracción sobre la matriz. Sin
embargo, la fascia contiene una clase de células que son capaces de ejercer una fuerza contráctil de importancia clínica significativa; suficiente, por ejemplo, para influir en la estabilidad de la columna lumbar.123 Esta clase de células se han denominado miofibroblastos (MFB, v. fig. 1.45B). Los MFB representan un término medio entre una célula del músculo liso (localizadas habitualmente en las vísceras en el extremo de un nervio motor autónomo) y el fibroblasto tradicional (la célula que fabrica en primera instancia la matriz de colágeno y se ocupa de su mantenimiento). Dado que ambos tipos de células, las del músculo liso y los fibroblastos, proceden del mismo primordio mesodérmico, no resulta demasiado sorprendente (retrospectivamente, claro) que el cuerpo pudiera encontrar alguna utilidad para una célula que esté a caballo entre estas dos, pero algunas características sorprendentes de estas células han evitado que se identificaran antes. Aparentemente, la evolución ha encontrado distintos usos para esta célula, como demuestra el hecho de que haya MFB con distintos fenotipos principales, desde fibroblastos ligeramente modificados hasta células muy similares a las células habituales del músculo liso.125,126 La contracción crónica de los MFB desempeña un papel en las contracturas crónicas, como la contractura de Dupuytren de la fascia palmar o la capsulitis adhesiva del hombro.125 Es evidente que los MFB están muy activos durante la cicatrización de las heridas y la formación de cicatrices, colaborando en la resolución del desgarro de la metamembrana y en la fabricación de nuevo tejido.127 Para ser breves, dejaremos que el lector acuda a las referencias para informarse sobre su papel, posiblemente fascinante, en la patología corporal, mientras nosotros dibujamos minuciosamente nuestro declarado objetivo de describir el funcionamiento normal de la fascia. Ahora resulta claro que los MFB están presentes en la fascia sana, especialmente en las hojas fasciales, como la fascia lumbar, la fascia lata, la fascia profunda de la pierna y la fascia plantar. También se han encontrado en ligamentos, meniscos, tendones y cápsulas viscerales. La densidad de estas células puede variar drásticamente con la actividad física y el ejercicio, pero, en cualquier caso, su densidad es muy diferente en las distintas partes del cuerpo y en los distintos individuos. Un aspecto muy sorprendente de estas células es que, a diferencia de cualquier otra célula de los músculos corporales, lisos o estriados, no reciben la estimulación para contraerse a través de la sinapsis neuronal típica. Por tanto, están más allá del control consciente, o incluso del inconsciente, tal y como lo entendemos normalmente. Los factores que inducen la contracción, prolongada y con consumo de poca energía, de estas células son: 1) la tensión mecánica sostenida que atraviesa los tejidos en cuestión, y 2) las citocinas específicas y otras sustancias farmacológicas, como el óxido nítrico (que relaja los MFB) y la histamina, la mepiramina y la oxitocina (que estimulan la contracción). En contra de lo que se pudiera pensar, ni la noradrenalina ni la acetilcolina (neurotransmisores habituales de la contracción muscular), ni la angiotensina ni la cafeína (bloqueantes de los canales de calcio) tienen efecto alguno en estos MFB. Muchos MFB se localizan cerca de los capilares, el mejor emplazamiento para estar en contacto con estas sustancias químicas.128 La contracción, cuando tiene lugar, se produce muy lentamente en comparación con cualquier contracción muscular; tarda más de 20-30 min en establecerse y se mantiene durante más de 1 hora antes de ir cediendo lentamente. Basándonos en los estudios in vitro existentes hasta la fecha, podemos decir que este no es un sistema de reacción rápida, sino más bien un sistema diseñado para cargas mantenidas, que actúa tan lentamente porque lo hace bajo estimulación química en lugar de neuronal. Una característica del medio líquido es, por supuesto, su pH y un pH bajo, ácido, de la matriz tiende a incrementar la contractilidad de estos MFB.129 Por tanto, actividades que modifican el pH en el medio interno, como una alteración del patrón respiratorio, el estrés emocional o los
alimentos productores de ácido pueden inducir una rigidez general en la fascia corporal. Aquí acaba esta breve incursión en la química, que encontrará bien explicada en cualquier otra fuente.130 Como era de esperar, los MFB también inducen la contracción a través de la matriz en respuesta a las cargas mecánicas. Dada la respuesta lenta de estas células, la fascia en cuestión tarda entre 15 y 30 min en tensarse y volverse más rígida. Esta rigidez es el resultado de la acción de los MFB, que tiran de la matriz de colágeno y la «plisan» (fig. 1.65).
FIG. 1.65 Un miofibroblasto (MFB) contrayéndose puede producir un «plisado» visible en el sustrato in vitro, demostrando la capacidad motora del MFB para influir en la matriz circundante. (De Hinz y cols. 2002. Cortesía del Dr. Boris Hinz, Laboratory of Tissue Repair and Regeneration, Faculty of Dentistry, University of Toronto.131)
La forma en la que los MFB contraen y tensan la fibra de la MEC es reveladora y nos llevará al maravilloso mundo de la tensegridad a nivel celular. Los fibroblastos normales son incapaces de alcanzar el grado de tensión o de establecer los tipos de enlaces intracelulares y extracelulares necesarios para ejercer una tracción significativa sobre la MEC (fig. 1.66A). Sin embargo, sometidos a tensión mecánica, algunos fibroblastos se diferenciarán en protomiofibroblastos, que fabricarán más fibras de actina y las conectarán a las moléculas de adhesión focal cercanas a la superficie celular (fig. 1.66B). Más estimulación química y mecánica
puede llevar a la completa diferenciación del MFB; en ese caso, un juego completo de conexiones se establecerá entre las fibras y las glucoproteínas de la MEC con las fibras de actina conectadas con el citoesqueleto del MFB, a través de su membrana (fig. 1.66C).
FIG. 1.66 Se cree que los MFB se diferencian en dos estadios. Aunque los fibroblastos normales contienen actina en su citoplasma e integrinas que los conectan a la matriz, no forman complejos de adhesión ni presentan fibras de tensión (A). En el estado de protomiofibroblasto forman fibras de tensión y complejos de adhesión a través de la membrana celular (B). Los MFB maduros muestran un mayor número de fibras de tensión permanentes formadas por la actina α del músculo liso, así como adhesiones focales extensas que permiten que la actina tire de la MEC a través de la membrana (C). (Reproducido a partir de Tomasek J y cols. Nature Reviews. Molecular Cell Biology; 2002.)
La contracción producida por estas células –que a menudo se disponen en sincitios lineales al igual que las células musculares, emulando los vagones de un tren– puede generar rigidez o acortamiento de grandes zonas de las hojas fasciales, donde se alojan con frecuencia, así como aportar fascia reforzadora adicional (fig. 1.67).
FIG. 1.67 Instantáneas de un vídeo de la migración de una célula de melanoma a través de una celosía tridimensional de colágeno durante de una hora. Obsérvese cómo se remodela el colágeno (verde) al paso de la célula, mediante la interacción con las integrinas de la superficie celular. (De Friedl 2004, con autorización de Springer-Science + Business Media.)
Este descubrimiento, aunque aún en sus primeras fases de investigación, promete múltiples implicaciones con respecto a la capacidad corporal de adaptar la red fascial. Esta forma de «pretensión» –un término medio entre la contracción inmediata del músculo puro y la remodelación mediante la creación de fibras lograda por el fibroblasto puro– puede preparar al cuerpo para soportar cargas mayores o facilitar la transmisión de cargas de una fascia otra. En términos de capacidad de respuesta de la fascia, podemos ver un espectro de capacidad contráctil desde el ajuste casi instantáneo del músculo esquelético, pasando por la contracción espiral más generalizada de la célula del músculo liso, hasta llegar al fibroblasto, más pasivo pero aun así reactivo, en el otro extremo del espectro de tejido conjuntivo. Dado que estos MFB pueden verse estimulados por cargas mecánicas (fibrosas) o por sustancias químicas (líquidas), podemos además percibir en este sistema la danza entre las redes neural, vascular y fibrosa que constituye el concepto de lo que aquí hemos decidido llamar «medicina espacial»: cómo percibe el cuerpo los cambios de forma provocados por fuerzas internas y externas y se adapta a ellos. Volviendo a nuestra discusión sobre la tensegridad, hemos introducido los MFB en este punto porque muestran de qué forma el cuerpo es capaz de alterar la «pretensión» de la estructura corporal en varios newtons para aumentar su rigidez y soportar así una carga mayor. Dado que es necesario un cierto tiempo para ello, debe existir una previsión del aumento de la carga y la tensión para poner en marcha la contracción. Así, uno está tentado de preguntar si el estrés emocional puede inducir una carga similar y una respuesta por parte de los MFB, creando una persona más «rígida» (literalmente), menos sensible (las terminaciones nerviosas sensoriales intersticiales convertidas en inertes) y menos adaptable desde el punto de vista bioquímico.121 En el extremo inferior de la escala, esta discusión también nos lleva a plantearnos cómo trabaja la microtensegridad para conectar la totalidad de los mecanismos internos de la célula a la MEC de la red fascial. Los MFB no son los únicos capaces de acoplarse a la MEC. A nivel microscópico, las aplicaciones de la tensegridad resultan menos ambiguas y prometen revolucionar el enfoque de la medicina, trayendo a un primer plano los aspectos espacial y mecánico para completar la actual visión bioquímica y biomecánica limitada.
Microtensegridad: cómo equilibran las células la tensión y la compresión Hasta este momento, hemos discutido la tensegridad a nivel macroscópico, en la medida en la que afecta a nuestro modelo de vías anatómicas. En la exposición de los MFB, hemos visto cómo la estructura interna de la célula puede acoplarse a la macroestructura de la MEC. El fin del debate sobre la geometría tensegrítica se ha visto potenciado recientemente con una investigación exhaustiva, más conocida ahora con el nombre de mecanobiología, relevante para el entrenamiento del movimiento y las intervenciones manuales de todo tipo. Antes de abandonar la tensegridad y pasar al cuerpo principal del libro, acudimos una vez más al microscopio. Encontramos a este nivel un nuevo grupo de conexiones que inesperadamente permiten vislumbrar el efecto del movimiento y la recolocación en la función celular, incluso en la expresión epigenética. Tomando como base este libro y obviando los últimos párrafos sobre los MFB, podríamos entender que alguien pensara que las células «flotan» de forma independiente en la MEC que hemos descrito y, de hecho, yo mismo lo he enseñado así durante años. «La medicina ha hecho grandes cosas», pontificaría, «concentrándose en la composición bioquímica del interior de las células, mientras que los terapeutas manuales y del movimiento se centran en lo que pasa entre las células». La célula se ha considerado como «un globo relleno de gelatina» en el que flotan los orgánulos, de la misma forma que las células flotan en el medio constituido por la MEC. Esta nueva investigación –y aquí nos basamos fundamentalmente en el trabajo del doctor Donald Ingber y su equipo en el Children’s Hospital de Boston– ha convertido esta separación en un sombrero de tres picos. Se ha demostrado sin lugar a dudas que existe un «aparato locomotor» activo y muy estructurado en el interior de la célula, denominado citoesqueleto, al que se fija todo orgánulo y a lo largo del cual se mueve.132 El término citoesqueleto no es del todo correcto, puesto que este también contiene moléculas de actomiosina que pueden contraerse para ejercer fuerza dentro de la célula, en la membrana celular o –como hemos visto en los MFB– más allá, en la matriz, a través de la membrana; por tanto, es en realidad el sistema miofascial o aparato locomotor de la célula. Estas conexiones mecánicamente activas –microtúbulos resistentes a la compresión, microfilamentos de tensión y componentes interfibrilares– median entre el funcionamiento interno de casi todas las células y la MEC, una relación recíproca activa que desecha definitivamente la idea de células independientes flotando en un mar de productos «muertos» de tejido conjuntivo. Desde hace algún tiempo se sabe que el «doble saco» de la membrana celular fosfolipídica está tachonado de proteínas globulares que actúan como receptores tanto dentro como fuera de la célula; muy diversas pero muy específicas sustancias químicas pueden unirse a estos receptores y modificar la actividad de la célula de varias formas (v. fig. 1.29). La investigación de Candace Pert resumida en Molecules of Emotion (Las moléculas de la emoción), que nos acerca a la palabra endorfinas, es un ejemplo de la influencia de las sustancias químicas externas a la célula en su funcionamiento fisiológico interior, mediante su unión a estos receptores transmembrana.133
El «adhesoma» El último descubrimiento, incluso más importante para nuestro trabajo, es que, además de estos quimiorreceptores, algunas de las proteínas globulares transmembrana (una familia de sustancias químicas conocidas como integrinas, incluidas selectinas, cadherinas y otras nuevas incorporaciones al adhesoma) son mecanorreceptores que comunican tensión y compresión desde la vecindad de la
célula –la MEC– a su interior, incluso al interior del núcleo (fig. 1.68). Por tanto, además de la regulación química, debemos añadir la idea de la regulación mecánica celular.
FIG. 1.68 Dos vistas de la relación entre la célula y la MEC circundante. (A) Vista tradicional, en la que cada elemento es autónomo. (B) Vista más actual, en la que el material del núcleo, la membrana nuclear y el citoesqueleto están mecánicamente conectados mediante las integrinas y las proteínas laminares a la MEC circundante. (Adaptado de Oschman 2000.)
A principios de la década de 1980 se creía en los círculos científicos que la sustancia fundamental y las proteínas de la matriz estaban conectadas al sistema del citoesqueleto intracelular.132 Existe esa conexión: desde el núcleo al citoesqueleto y a las moléculas de adhesión focal del interior de la membrana; a través de la membrana con las integrinas; y mediante el glucocáliz134 y los proteoglucanos, como la fibronectina, a la propia red de colágeno (fig. 1.69). Dicha conexión es extraordinariamente fuerte en los MFB y funciona normalmente desde la célula hacia la matriz; pero este mismo proceso de regulación mecánica se produce en cada célula, a menudo desde fuera hacia adentro: movimientos en el entorno mecánico de la MEC pueden afectar, para bien o para mal, al funcionamiento de la célula.
FIG. 1.69 Las integrinas, que «flotan» en la membrana fosfolipídica, fabrican conexiones similares al velcro entre los componentes celulares mostrados en la figura 1.68 y los componentes extracelulares de la MEC.
Aunque está claro que es necesario algún tipo de adhesión celular para mantener la integridad del cuerpo, el alcance y la importancia de la transmisión de estas señales mecánicas dentro del adhesoma, ahora denominada mecanotransducción, ha llevado a considerar que interviene en una amplia variedad de enfermedades, incluyendo el asma, la osteoporosis, la insuficiencia cardíaca, la aterosclerosis y el accidente cerebrovascular, así como los problemas mecánicos más obvios, como el dolor articular o de la zona lumbar.135 «De una forma menos obvia, ayuda a dirigir tanto el desarrollo embrionario como una serie de procesos en el organismo completamente formado, incluyendo la coagulación sanguínea, la cicatrización y la erradicación de la infección.»136,137 Por ejemplo: Un magnífico ejemplo de la importancia que tiene la adhesión para el adecuado funcionamiento celular nos lo proporcionan los estudios sobre la interacción entre los componentes de la matriz y las células epiteliales mamarias. En general, las células epiteliales forman la piel y el revestimiento de la mayoría de las cavidades corporales; suelen disponerse formando una única capa en el espesor de una matriz especializada denominada membrana basal. Las células epiteliales especializadas que revisten las glándulas mamarias producen leche como respuesta a la estimulación hormonal. Si se extraen células epiteliales mamarias de ratones y se cultivan en placas de laboratorio, pierden rápidamente su forma cúbica normal y la capacidad para fabricar proteínas lácteas. Sin embargo, si se cultivan en presencia de laminina (la proteína adhesiva básica en la membrana basal), recuperan su forma habitual, organizan una membrana basal y se ensamblan en estructuras glandulares capaces de producir de nuevo los componentes de la leche138. En otras palabras, los receptores mecánicos y las proteínas de la MEC están conectados a la célula mediante un sistema de comunicación a través de las integrinas localizadas en la superficie celular. Estas conexiones alteran la forma de las células y sus núcleos (v. fig. 1.50) y con ello, sus propiedades fisiológicas. ¿Cómo responden las células a los cambios mecánicos de su entorno? La respuesta de las células depende del tipo de células involucradas, su estado en ese momento y la configuración específica de la matriz. En ocasiones, las células reaccionan cambiando su forma; otras veces, migran, proliferan, se diferencian o modifican sus actividades de forma más sutil; y a menudo los diversos cambios se deben a alteraciones en la actividad de los genes138. La información transportada por estas «moléculas mecánicas» elásticas viaja desde la matriz al interior de la célula para modificar la expresión genética o metabólica y, si corresponde, vuelve desde el interior de la célula a la matriz:
Hemos descubierto que cuando aumentamos la tensión aplicada a las integrinas (moléculas que atraviesan la membrana celular y unen la matriz extracelular al citoesqueleto interno), las células responden aumentando su rigidez, del mismo modo que lo hacen los tejidos. Es más, las células vivas podrían hacerse rígidas o flexibles modificando el estado de pretensión del citoesqueleto al cambiar, por ejemplo, la tensión en los microfilamentos contráctiles139. La auténtica mecánica de las conexiones entre la matriz extracelular y la matriz intracelular suele lograrse a través de numerosos enlaces débiles, una especie de efecto velcro en lugar de mediante pocos puntos de unión fuertes. Las conexiones de los MFB, muy fuertes, serían la excepción. Estos enlaces entre la molécula de adhesión focal y la integrina externa responden a los cambios en las condiciones, conectándose a los sitios de unión de los receptores y desconectándose rápidamente, por ejemplo, cuando la célula migra.140 Someter a tensión mecánica a los quimiorreceptores de la superficie celular –los que participan en el metabolismo, como los del trabajo de Pert– no transmite una fuerza eficaz al interior de la célula. El trabajo de transmitir la idea de la tensión y la compresión local le corresponde únicamente a las integrinas, presentes en «prácticamente todos los tipos celulares del reino animal».139 Esto nos lleva a una imagen muy diferente de la relación existente entre la biomecánica, la percepción y la salud. Las células no flotan como «islas» independientes en un mar «muerto» de matriz intercelular. Las células están conectadas y activas en una matriz con capacidad de respuesta y activamente cambiante, una matriz que se comunica significativamente con la célula, mediante múltiples conexiones (v. figs. 1.69B y 1.70). Las conexiones se mantienen gracias a una geometría tensegrítica de todo el cuerpo y se encuentran en constante cambio como respuesta a la actividad de la célula, la actividad corporal (comunicada de forma mecánica por las vías de la matriz fibrosa) y el estado de la propia matriz.141
Microtensegridad y salud biomecánica óptima Parece que las células se ensamblan y se estabilizan mediante señales de tensión, que se comunican con su entorno inmediato y se mueven a través de él mediante las moléculas de adherencia, y que el aparato musculofascialesquelético en su conjunto funciona en gran medida como una tensegridad. De acuerdo con Ingber: «Únicamente la tensegridad puede explicar, por ejemplo, cómo cada vez que mueve el brazo, su piel se estira, su matriz extracelular se expande, sus células se deforman y las moléculas interconectadas que constituyen el marco interno de la célula sienten la tracción, todo ello sin ruptura ni discontinuidad».139 The Endless Web (La red interminable) con el que comenzábamos este capítulo. La suma total de la matriz, los receptores y la estructura interna de la célula constituye nuestro cuerpo «espacial». Aunque esta investigación demuestra sin ninguna duda la capacidad de respuesta biológica de este sistema, aún queda la cuestión de si es en realidad «consciente», como se comentó antes en este capítulo, o si percibimos su funcionamiento únicamente mediante los receptores de estiramiento neurales y los husos musculares distribuidos por el músculo y el intersticio del cuerpo fibroso. La intervención estructural, de cualquier tipo, trabaja sobre el sistema en su conjunto, cambiando las relaciones mecánicas entre un número incalculable de partes individuales unidas mediante tensegridad o conectando nuestra percepción de nuestro yo cinestésico a la interacción dinámica
entre las células y la matriz. La investigación sobre las integrinas acaba de comenzar para mostrarnos el camino hacia la «medicina espacial» y la importancia de la salud espacial: Para investigar esta posibilidad en profundidad [los investigadores de mi grupo] desarrollaron un método para reproducir las formas y la función de la célula. Forzaron a las células vivas a tomar distintas formas –esféricas o aplanadas, redondas o cuadradas– mediante su colocación en diminutas «islas» adhesivas compuestas por matriz extracelular. Cada isla estaba rodeada por una superficie similar al teflón a la que las células no podían adherirse.138 La simple modificación de la forma de la célula les permitía intercambiar las células entre distintos programas genéticos. Las células estiradas y aplanadas se dividían con más facilidad, mientras que las células redondas en las que se evitaba el aplanamiento activaban un gen apoptósico suicida. Cuando las células no estaban demasiado estiradas ni demasiado contenidas, no gastaban su energía ni en dividirse ni en morir. En su lugar, se diferenciaban de forma específica para cada tejido; las células de los capilares formaban tubos capilares huecos, las células hepáticas secretaban las proteínas que el hígado vierte a la sangre en condiciones normales y así sucesivamente. Por lo tanto, aparentemente, la información mecánica se combina con las señales químicas para decirle a la célula y al citoesqueleto lo que deben hacer. Las células muy planas, con citoesqueletos sobretensados, sienten que hacen falta más células para cubrir el sustrato circundante –como en la cicatrización de las heridas– y que es necesaria la división celular. La forma redonda y la presión indican que demasiadas células están compitiendo por el espacio de la matriz y que las células están proliferando demasiado, por lo que algunas deben morir para evitar la formación de un tumor. Entre estos dos extremos, se establece y mantiene la función normal del tejido. Conocer cómo se lleva a cabo este intercambio puede conducir a nuevos enfoques en el tratamiento del cáncer y la reparación tisular, y tal vez incluso a la elaboración de implantes de tejido artificial.141
La nueva proporción Esta investigación señala el camino para atribuir una función integral a la distribución mecánica de la tensión y el esfuerzo en el organismo, que va mucho más allá de abordar simplemente el dolor localizado de los tejidos.141 Si cada célula tiene un entorno mecánico ideal, entonces existe la «postura» ideal –con toda probabilidad ligeramente diferente para cada individuo en función de factores genéticos, epigenéticos y personales–, en la que cada célula del organismo disfruta del adecuado equilibrio mecánico para una función óptima. Esto podría conducir a una nueva formulación con base científica de la vieja búsqueda de la proporción humana «ideal»; un ideal no construido según la proporción geométrica o la armonía musical, sino en función del «hogar» mecánico ideal para cada célula. Así, la consecución de un tono uniforme en los meridianos miofasciales, y a lo largo de toda la red de colágeno, podría tener importantes repercusiones para la salud, tanto celular como general. «De forma sencilla, la transmisión de la tensión a través de una disposición tensegrítica constituye un medio para distribuir las fuerzas a todos los componentes interconectados y, al mismo tiempo, articular o “sintonizar” la totalidad del sistema de forma mecánica como un todo».141 En cuanto a la terapia manual o del movimiento, este papel de sintonización del sistema fascial podría tener efectos a largo plazo en la salud inmunitaria, mejora de la fisiología y en la prevención
de futuras descompensaciones, así como en la percepción del yo y la integridad personal. Es este gran propósito, junto con la coordinación del movimiento, el aumento de la amplitud y el alivio del dolor lo que se pretende cuando intentamos equilibrar la tensión para lograr un tono uniforme – como en las cuerdas de una lira o la jarcia de un barco– a lo largo de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas (v. fig. 10.1). Sin embargo, es cierto que cada célula está incluida en lo que podríamos denominar un «campo tensil» (v. también el Apéndice 3 sobre los meridianos en la acupuntura para más información sobre el tema). Cuando se altera el espacio que necesita la célula, existen ciertos movimientos compensatorios, pero si estos no logran restablecer la adecuada disposición espacial, la función de la célula se ve comprometida, eso es lo que concluye este estudio.142 La mano o el ojo experimentado del terapeuta puede detectar estas alteraciones y excesos en el campo tensil, aunque sería bienvenido un método objetivo que permitiera medir estos campos. Una vez detectada, pueden valorarse e intentarse diversos métodos terapéuticos para aliviar la tensión mecánica.
El mecanosoma autoajustable El cuerpo tiene que aliviar y distribuir esta tensión de forma continua. El mecanismo que emplea, un fascinante sistema fractal de adaptación localizado en el tejido conjuntivo, se ha descubierto y documentado recientemente. No podemos abandonar el mundo de la fascia sin presentar algunos de los puntos de vista del cirujano plástico francés Jean-Claude Guimberteau y de las bellas imágenes procedentes de su trabajo.143,144 Estas imágenes muestran el punto de encuentro entre la microtensegridad y la macrotensegridad (en principio, una distinción artificial) que actúan en el organismo vivo (fig. 1.70).
FIG. 1.70 Fotografía in vivo de la red de tejido conjuntivo, cedida por el Dr. J. C. Guimberteau, que muestra las diversas formas poligonales del sistema de deslizamiento microvacuolar; en esta imagen, reflejando las trabéculas óseas. Se puede ver aquí cómo se mantienen los capilares en la red de tejido conjuntivo extensible. (Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.) (DVD ref.: Estas ilustraciones se han tomado de «Strolling under the Skin» y de DVD posteriores, disponible en www.anatomytrains.com.)
Muchas de las imágenes, tanto verbales como visuales, que presentamos aquí están tomadas de experimentos in vitro o de tejido tomado de cadáveres. Las fotos que aparecen en esta sección se tomaron in vivo durante una cirugía, con autorización, y muestran el funcionamiento de la fascia normal, revelando un sorprendente descubrimiento: cómo las hojas fasciales se «deslizan» unas sobre otras. Las hojas fasciales de la mano, especialmente en el túnel carpiano, deben deslizarse una sobre otra más que otras superficies superpuestas, por lo que es comprensible que un cirujano plástico buscara más precisión en esta cuestión. Sin embargo, todo plano fascial tiene que deslizarse sobre otro si no se quiere restringir innecesariamente el movimiento. Aun así; cuando se lleva a cabo una disección, ya sea en tejido fresco, congelado o fijado, no se ven los planos fasciales deslizándose libremente unos sobre otros; en su lugar, se observa bien una delicada «pelusa» fascial, bien entrecruzamientos más fuertes que conectan los planos más superficiales con los más profundos, así como en sentido lateral entre los epimisios.145 Esto encaja con la imagen de la continuidad de la «fascia única» que representa el tema de este libro, pero plantea la cuestión de lo que constituye un movimiento «libre» en la red fascial (fig. 1.71).
FIG. 1.71 «Las fibrillas, hechas de colágeno y elastina, delimitan las microvacuolas allí donde se cruzan unas con otras. Estas microvacuolas están rellenas de una gelatina hidrófila hecha de proteoaminoglucanos». Lo que una foto fija no puede reflejar es la forma fractal y espumosa en la que estas estructuras microvacuolares ruedan unas sobre otras, se estiran, recuperan su forma, se comban y se separan. Guimberteau aúna las predicciones hechas por la geometría tensegrítica y los conceptos del sistema de presión perteneciente a la manipulación visceral propuesto por otro francés, Jean-Pierre Barral. Este sistema reacciona frente a todas las fuerzas que actúan bajo la piel: tensegridad, empleo óptimo del espacio y empaquetamiento máximo, presión osmótica, tensión superficial, adhesiones celulares y gravedad. Fotografías (y cita) de Promenades Sous La Peau. París: Elsevier; 2004. Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.
Este movimiento en el interior del túnel carpiano y en los tendones de la pierna alrededor de los maléolos suele representarse en los libros de anatomía con vainas sinoviales o bolsas especializadas para que los tendones rueden, a menudo representadas en azul en los atlas de anatomía como el Netter 146 o el Gray.122 El doctor Guimberteau ha introducido su cámara en el interior de estas supuestas bolsas del «sistema de deslizamiento» y ha extraído una conclusión asombrosa que puede aplicarse no sólo a su área de especialidad, la mano, sino también a muchas de las áreas intersticiales laxas del organismo: no existe discontinuidad entre el tendón y sus alrededores. La guerra entre la necesidad de movimiento y la necesidad de mantener la conexión se resuelve con un conjunto de burbujas poliédricas fractalmente dividido y en constante cambio, al que denomina «sistema colagénico multimicrovacuolar de absorción dinámica».144 La pared de estas burbujas está formada por elastina y colágeno de tipo I, II, IV y VI. Las burbujas están rellenas de agua en un 80%, lípidos en un 5% y proteoaminoglucanos hidrófilos en un 15%. Estas moléculas con forma de helecho, que son una combinación de proteína y azúcar, se distribuyen
por el espacio, convirtiendo el contenido de la microvacuola en una gelatina ligeramente viscosa. Cuando se produce un movimiento entre las dos hojas laterales más organizadas (es decir, el tendón y el retináculo flexor), estas burbujas ruedan y se deslizan unas contra otras, uniéndose y dividiéndose como lo harían las pompas de jabón, en un caos aparentemente incoherente. «Caos», en su sentido matemático, conlleva de hecho un orden. Este orden subyacente permite que todos los tejidos de esta compleja red estén vascularizados (y, por tanto, se alimenten y reparen) independientemente de la dirección en la que estén elongados; se eliminan, además, las dificultades logísticas que se presentan siempre que ilustramos los sistemas de deslizamiento en la forma tradicional (fig. 1.72).
FIG. 1.72 Diagrama del «sistema colagénico multimicrovacuolar de absorción dinámica» desde la piel al tendón, que muestra que no existe discontinuidad entre los planos fasciales, sólo una espumosa relación de polígonos que sustenta el aporte sanguíneo al tendón, al tiempo que permite el deslizamiento en múltiples direcciones. (Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.)
Este tipo de disposición tisular se presenta en todo el cuerpo, no sólo en la muñeca. Siempre que las superficies fasciales tengan que deslizarse entre ellas en ausencia de una membrana serosa real, las burbujas gelatinosas de proteoglucanos y colágeno facilitarán los movimientos, pequeños pero necesarios, entre la piel y el tejido subyacente, entre los músculos, y entre los vasos y nervios y todas las estructuras adyacentes, acomodando automáticamente una gran variedad de fuerzas. Esta disposición se encuentra prácticamente en todos los lugares de nuestro cuerpo; la tensegridad está en acción cada segundo. Hay poco que añadir a estas imágenes; hablan por sí mismas. Para ver este sistema en movimiento, los vídeos del doctor Guimberteau están disponibles en www.anatomytrains.com. Ninguna fotografía puede mostrar las disposiciones que adoptan las microvacuolas y las microtrabéculas para acomodarse a las fuerzas ejercidas por el movimiento externo e interno. Las «puntas» trabeculares (figs. 1.70-1.73 ), partes integrantes de los límites entre las vacuolas, combinan fibras de colágeno con los viscosos mucopolisacáridos y modifican espontáneamente sus puntos nodales, se rompen, se reconstruyen o recuperan de manera elástica su forma original. En estas instantáneas tampoco es posible ver que cada uno de estos viscosos tirantes está hueco, con líquido desplazándose por el interior de estas puntas que se asemejan a cañas de bambú.
FIG. 1.73 Las fibrillas huecas, elásticas y pegajosas que interaccionan continuamente con las vacuolas crean una formación de jarcias y velas que cambia con cada tracción o movimiento del exterior. De nuevo, una foto fija no transmite el dinamismo ni la capacidad de remodelación instantánea que caracteriza a este tejido generalizado. Podría decirse que esta red de tejido conjuntivo laxo y viscoso forma un sistema adaptativo por todo el cuerpo que permite la cascada de pequeños movimientos subyacentes o esfuerzos voluntarios mayores. (Con autorización del Dr. J. C. Guimberteau, cirujano plástico y de la mano, y de Endovivo Productions.)
El trabajo de Guimberteau aúna los conceptos de tensegridad a nivel macroscópico y microscópico. Muestra cómo el sistema orgánico al completo está construido alrededor de balones de presión comunes a la osteopatía craneal y a la manipulación visceral. Propone un mecanismo por el que incluso un toque ligero sobre la piel puede alcanzar un plano profundo en la estructura corporal. Demuestra cómo el empleo económico de los materiales puede resultar un sistema de autoajuste dinámico. Una última anotación personal, a pesar de lo conocida, sobre el método científico: no es simplemente observar, sino comprender lo que se observa lo que marca la diferencia. Muchos otros «somonautas» y yo hemos observado estas microvacuolas en las disecciones de los tejidos. Cada año, en una clase en los Alpes, diseccionamos el cordero de Pascua justo después de sacrificarlo y antes de cenarlo. Durante años observé estas burbujas entre la piel y la fascia profunda y en otros tejidos conjuntivos laxos, pero los había ignorado suponiéndolos productos de la muerte o de su exposición al aire. La figura 1.74A es una microfotografía de la disección de un tejido fresco 6 meses antes de conocer el trabajo del doctor Guimberteau. Esta fotografía forma parte de un pequeño vídeo en el que se muestra el comportamiento de las fibras fasciales y la sustancia fundamental, pero ignoramos
completamente la función de las microvacuolas en las muestras de tejido, de nuevo desechándolas como un producto sin importancia (fig. 1.74B).
FIG. 1.74 (A) Microvacuolas incrustadas en los proteoaminoglucanos viscosos con algunos capilares. Foto de tejido humano tomada a través de un microscopio en una disección realizada por el autor algunos meses antes de conocer el trabajo del Dr. Guimberteau. En ese momento, no sabíamos lo que
estábamos observando; echando la vista atrás, su importancia resulta obvia. (Fotografía por cortesía de Eric Root.) (B) Pueden observarse a simple vista burbujas similares en una disección en fresco de un animal o, en ocasiones, como aquí, en cadáveres embalsamados. De nuevo antes de entrar en contacto con el trabajo del Dr. Guimberteau, tomamos esto por un producto de la muerte o de la exposición del tejido durante la disección y, por tanto, no nos percatamos de la importancia de lo que estábamos viendo.
En resumen, podemos observar que los 70 billones de células que llamamos «nosotros» están en su lugar gracias a esta red corporal de fibras de elasticidad variable en un gel glucoproteico hidratado de viscosidad variable. Las células son situadas en su posición y deformadas (o no) adecuadamente y esto puede determinar su función. Este entorno tensional cambia de forma constante por fuerzas endógenas y exógenas secundarias que van desde los flujos de líquido a la gravedad. El elemento viscoso actúa como amortiguador de golpes, un fluido newtoniano que absorbe y disipa fuerzas rápidas, por ejemplo, el líquido sinovial de las articulaciones de los dedos es «sólido» en el momento del impacto de una pelota y «líquido» un segundo después cuando se trata de mover la mano y devolverla. El elemento gel posibilita la perfusión de las células y el mantenimiento de la hidratación idónea de los tejidos que forman. El elemento fibroso mantiene la forma global y la aposición de los elementos anatómicos. En la salud todo funciona en conjunto como un sistema regulador biomecánico exquisitamente diseñado. Observar lo que todos han observado ya y ver lo que nadie ha visto es la esencia de todos los nuevos descubrimientos detallados en este capítulo. Como cualquier escritor, albergo la esperanza de que la idea de las vías anatómicas que se desarrolla en los siguientes capítulos contenga algún matiz de este tipo de descubrimiento. Dicho esto, nuestra introducción deja claro que esta idea se incluye en un continuo que desarrolla ideas previas de las cadenas cinéticas, las continuidades fasciales y la teoría de sistemas en general. Vamos allá, dejemos atrás la idea general y los largos discursos para exponer las características de la disposición de esta fascinante red fascial alrededor de los músculos y el esqueleto.
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Las reglas del juego Aunque los meridianos miofasciales pretenden ser una ayuda práctica para los profesionales clínicos en ejercicio, las «vías anatómicas» resultan más sencillas de describir como parte de esta metáfora ferroviaria. Se han diseñado algunas reglas sencillas con objeto de dirigir nuestra atención, en la galaxia de posibles conexiones miofasciales, hacia las de mayor importancia clínica (fig. 2.1). Dado que los continuos miofasciales descritos en esta obra no son en absoluto exhaustivos, el lector puede emplear las reglas que se presentan a continuación para construir otras vías que no se hayan explorado en el cuerpo de este texto. En los casos de grandes anomalías estructurales, como en pacientes con escoliosis o amputaciones, se crearán líneas únicas de transmisión miofascial independientes del diseño corporal común.
FIG. 2.1 (A) Esquema de la vista posterior de los meridianos miofasciales correspondientes a las vías anatómicas descritas en este libro, esbozado sobre una imagen de Albinus. (Reproducido con autorización de Dover Publications, NY; v. también fig. in. 1.) (B) Disección de una «parada» de las vías anatómicas. Obsérvese cómo las inserciones en zigzag del serrato y el oblicuo externo del abdomen proporcionan una unión al periostio de las costillas, pero también existe una continuidad fascial sustancial entre las dos vías. (C) Sección inferior de la línea frontal superficial, que muestra una disección del tejido orgánico continuo que une el compartimento anterior de la pierna –músculos extensores de los dedos y tibial anterior– y el cuádriceps a través del fascículo que rodea la rótula; esta sección se muestra aquí extendida para facilitar la visión. Obsérvese la inserción de la fascia profunda de la pierna sobre la tibia. Esta línea se explica en mayor profundidad en el capítulo 4, pero aquí nos ayuda a mostrar el concepto de «vía» miofascial. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
En resumen: los meridianos miofasciales activos deben actuar en la misma dirección y profundidad, mediante conexiones fibrosas directas capaces de transmitir fuerzas. También tiene utilidad clínica saber dónde se insertan las vías anatómicas, dónde se dividen o dónde ofrecen rutas alternativas. De vez en cuando encontraremos puntos donde será necesario modificar la interpretación de estas reglas e incluso romperlas. Estos casos reciben el nombre de «descarrilamientos» y vendrán acompañados de la explicación de su validez a pesar de esta violación de las reglas.
1. Las vías avanzan en una misma dirección sin interrupciones Cuando buscamos una vía anatómica estamos buscando «vías» constituidas por unidades de tejido conjuntivo o miofascial (es decir, músculos y ligamentos, que son una característica humana, no divina, derivada de la evolución, ni tan siquiera entidades anatómicamente diferenciadas). Estas estructuras deben presentar una continuidad de las fibras fasciales, de forma que, al igual que una vía ferroviaria real, estas líneas de tensión o líneas de transmisión miofasciales deben ir rectas o realizar cambios de dirección graduales. Algunas conexiones miofasciales sólo mantienen la dirección en una determinada postura o durante actividades específicas. Del mismo modo, y dado que la fascia del cuerpo humano se organiza por planos, el cambio de plano o de profundidad supone un cambio de vía. Por tanto, no se permiten cambios radicales de dirección ni de profundidad (a menos que pueda demostrarse que la propia fascia actúa en realidad mediante este cambio), ni tampoco «saltos» entre articulaciones ni mediante láminas de fibras que corran en sentido contrario a las vías. Cualquiera de estos casos anularía la capacidad de la fascia para transmitir la tensión desde un eslabón de la cadena hasta el siguiente.
A. Dirección A modo de ejemplo, el pectoral menor y el coracobraquial están claramente conectados en la apófisis coracoides mediante la fascia (fig. 2.2A y cap.7). Sin embargo, esto no puede funcionar como un continuo miofascial cuando el brazo está relajado a un lado del cuerpo, ya que esto supone un cambio radical de dirección entre estas dos estructuras miofasciales. (Dejaremos este engorroso término y lo sustituiremos por «músculos», más familiar, si el lector tiene presente que los músculos son simple carne picada sin la fascia que los rodea, los reviste y los sujeta.) Cuando sostenemos el brazo en alto y flexionado, como en un servicio de tenis o cuando nos colgamos de una barra de ejercicio o una rama, como el simio que aparece en la fig. 2.2 B, estos músculos se alinean y actúan como una cadena que conecta las costillas con el codo (y se prolonga en ambas direcciones: por la línea anterior profunda del brazo y por la línea frontal superficial o la línea funcional, del pulgar a la pelvis).
FIG. 2.2 Aunque la fascia que conecta los músculos que se insertan en la apófisis coracoides está siempre presente (A), la conexión únicamente funciona en nuestro juego de uniones mecánicas cuando el brazo se sitúa por encima de la horizontal (B). (A se ha reproducido con autorización de Grundy 1982.)
La utilidad de esta teoría radica en que pone de manifiesto que el problema en el servicio de tenis o en las dominadas puede localizarse en la función de cualquiera de estos dos músculos o en su conexión, e incluso tener su origen en estructuras más alejadas localizadas en las vías superior o inferior. El conocimiento de los trenes ofrece al profesional la posibilidad de tomar decisiones
razonadas e integrales para la estrategia de tratamiento, independientemente del método empleado. Por otro lado, en algunos casos, las propias estructuras fasciales pueden ejercer una cierta fuerza de tracción en torno a las esquinas. El peroneo corto toma una curva pronunciada alrededor del maléolo lateral, pero nadie dudaría de que se mantiene la continuidad miofascial de la acción (fig. 2.3). Desde luego, nuestras reglas aceptan estas poleas cuando la fascia hace uso de ellas.
FIG. 2.3 Los tendones que actúan a modo de poleas sobre un ángulo se aceptan como excepciones de la regla «sin giros bruscos». (© Ralph T. Hutchings. Reproducido de Abrahams y cols. 1998.)
B. Profundidad Al igual que los cambios bruscos de dirección, los cambios bruscos de profundidad tampoco están permitidos. Por ejemplo, cuando observamos el torso desde delante, la conexión lógica, en términos de dirección, desde el recto del abdomen y la fascia esternal que asciende por la cara anterior de las costillas la formarían claramente los músculos infrahioideos que recorren la cara anterior de la garganta (fig. 2.4A). El error que supone considerar esto un «tren» queda claro cuando nos percatamos de que los músculos infrahioideos se insertan en la cara posterior del esternón, conectándolos así a un plano fascial ventral más profundo dentro de la caja torácica (parte de la línea frontal profunda), no al plano superficial (fig. 2.4B).
FIG. 2.4 Aunque se puede palpar una conexión mecánica desde el tórax hasta la garganta cuando toda la columna superior está hiperextendida, no existe una conexión directa entre la fascia torácica superficial y los músculos infrahioideos, ya que sus planos fasciales se encuentran a distinta profundidad. Los infrahioideos pasan por debajo del esternón, conectándose con el revestimiento interno de las costillas y con la fascia endotorácica (A). Los planos fasciales más superficiales conectan el esternocleidomastoideo con la fascia que asciende por la cara superficial del esternón y las articulaciones esternocostales (B).
C. Planos interpuestos Resista cualquier tentación de establecer una vía anatómica a través de un plano fascial interpuesto que vaya en otra dirección; ¿cómo podría transmitirse la tensión a través de semejante muro? Por ejemplo, el aductor largo desciende hasta la línea áspera del fémur y la cabeza corta del bíceps parte de la línea áspera en la misma dirección. ¿Está seguro de que eso constituye un continuo miofascial? En realidad no, ya que el plano del aductor mayor se interpone, cortando cualquier comunicación directa de tensión entre el aductor mayor y el bíceps (fig. 2.5). Puede existir alguna conexión mecánica entre estos dos músculos a través del hueso, pero la pared fascial situada en medio impide la transmisión de la fuerza miofascial.
FIG. 2.5 Si observamos únicamente el aductor largo y la cabeza corta del bíceps femoral (tal y como aparecen en la imagen de la izquierda), parece que cumplen los requisitos del continuo miofascial. Pero cuando observamos que el plano del aductor mayor se interpone entre los dos (imagen de la derecha) para insertarse en la línea áspera, nos damos cuenta de que esta conexión no puede transmitir fuerza.
2. Estas vías se fijan a «paradas» óseas o inserciones En el contexto de las vías anatómicas, las inserciones musculares o «paradas» se consideran localizaciones donde algunas fibras subyacentes del tendón o epimisio del músculo se entrelazan o continúan con el periostio del hueso implicado o, menos frecuentemente, con la matriz de colágeno del propio hueso. En otras palabras, una parada es donde el saco miofascial externo se inserta en la envoltura «osteoarticular» interna. Sin embargo, puede considerarse sin ningún género de duda que las fibras más superficiales de la unidad miofascial corren hasta la siguiente vía miofascial y, por tanto, se comunican. Por ejemplo, en la figura. 2.6 podemos observar que algunas de las fibras del extremo de la miofascia, a la derecha, están claramente ligadas a la envoltura perióstica alrededor de la escápula, mientras que otras fibras continúan hasta la siguiente «vía» de miofascia. Permanece una lámina gruesa y resistente de tejido orgánico que conecta el esplenio al romboides y al serrato anterior. De hecho, se podría argumentar que su separación en músculos independientes es sencillamente una quimera conveniente.
FIG. 2.6 En esta imagen de una disección reciente, se han desinsertado una serie de músculos para mostrar la continuidad del tejido fascial entre los distintos músculos independientes del esqueleto.
Así, por ejemplo, los músculos isquiotibiales se insertan claramente en la cara posterior de las tuberosidades isquiáticas. Igualmente claro es el hecho de que algunas fibras de la miofascia
isquiotibial continúan sobre el ligamento sacrotuberoso y en su interior y ascienden hasta el sacro (fig. 2.7). La mayoría de los textos actuales han restado importancia a la continuidad de estas conexiones, al preferir tratar los músculos o las estructuras fasciales en función de sus acciones desde el origen hasta la inserción, y las ilustraciones musculoesqueléticas actuales ayudan a reforzar esta impresión.
FIG. 2.7 Una vista convencional del ligamento sacrotuberoso (A) muestra cómo este une la tuberosidad isquiática y el sacro. Una vista más exhaustiva (B) muestra cómo los tendones isquiotibiales – especialmente el del bíceps femoral– se continúan con la superficie del ligamento sacrotuberoso y ascienden hasta la fascia sacra.
En la mayoría de las paradas, la comunicación con la siguiente unión miofascial es mayor en las fibras superficiales que en las fibras más profundas, y el ligamento sacrotuberoso es un ejemplo muy
apropiado. Las hojas más profundas unen claramente un hueso con otro hueso y su movimiento o comunicación más allá de esa conexión es muy limitado. Cuanto más nos acercamos al plano superficial, mayor es la comunicación con otras «vías» miofasciales (fig. 2.8). Demasiada comunicación en las hojas más profundas nos acerca al término «ligamentos laxos»; una comunicación menor de lo normal se relaciona con «rigidez» o inmovilidad.
FIG. 2.8 Las fibras más profundas de una parada «comunican» menos a lo largo de las vías, mientras que las fibras superficiales –las que se pueden alcanzar manualmente con más facilidad– comunican más.
3. Las vías convergen y divergen en «intercambiadores» y, en ocasiones, en la «plataforma de giro» Los planos fasciales se entrecruzan con frecuencia, uniéndose y separándose unos de otros; es lo que llamaremos «intercambiadores» en nuestra metáfora ferroviaria. Por ejemplo, las láminas fasciales de los músculos abdominales tienen su origen único en las apófisis transversas lumbares, se dividen en las tres hojas de los oblicuos y el transverso, cada una con su propia orientación, en el rafe lateral, sólo para separarse alrededor del recto del abdomen, reunirse de nuevo en la línea alba y repetir todo el proceso en el lado opuesto, pero en sentido contrario (fig. 2.9) para completar el «cinturón». Otro ejemplo: muchas láminas fasciales se entremezclan en las regiones toracolumbar y sacra, donde se funden en láminas más fuertes, a menudo imposibles de separar en una disección.
FIG. 2.9 Las hojas de la fascia abdominal convergen y divergen siguiendo un complejo patrón funcional. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Los interruptores requieren que el cuerpo –y, en ocasiones, el terapeuta– tomen decisiones. El romboides se extiende desde las apófisis espinosas hasta el borde medial de la escápula. En la escápula, existe una conexión fascial clara con el serrato anterior (especialmente desde la fascia de la cara profunda del romboides), que continúa bajo la escápula hasta la parrilla costal, pero también (desde la hoja fascial de la cara superficial del romboides) con el infraespinoso, que se continúa hacia el brazo (fig. 2.10). A menudo veremos planos fasciales y miofasciales dividirse o mezclarse y la transmisión de la fuerza acentuará una vía u otra dependiendo de la posición corporal y las fuerzas externas. Qué vía anatómica se usa en una postura o actividad determinada no es una decisión voluntaria; no obstante, influirán los patrones individuales de contracción muscular, y los ajustes (p. ej., en una postura de yoga) cambiarán la vía concreta de transmisión de la fuerza. Sin embargo, en términos generales, la cantidad de fuerza ejercida sobre cualquier vía viene determinada por la física de la situación.
FIG. 2.10 Desde el romboides mayor podemos cambiar de vía y coger bien el serrato anterior con una vía alrededor del tronco (músculo rojo bajo la escápula –parte de la línea espiral–, cap. 6), bien el infraespinoso con una vía distinta fuera del brazo (parte de la línea posterior profunda del brazo, cap. 7).
Una «plataforma de giro» es donde se encuentran y/o se cruzan múltiples vectores de fuerza miofasciales; el hueso pubis o la espina ilíaca anterosuperior constituyen excelentes ejemplos (fig. 2.11). Dadas las tracciones que compiten en estas plataformas de giro, a menudo puntos óseos, conocer su posición es crucial para un análisis de la estructura de las vías anatómicas.
FIG. 2.11 Múltiples vectores distintos de fuerza miofascial ejercen una acción centrífuga en todas direcciones desde la «plataforma de giro» de la espina ilíaca anterosuperior.
4. «Exprés» y «locales» En la superficie corporal abundan los músculos poliarticulares, aquellos que cruzan más de una articulación. Es frecuente que estos músculos se superpongan a una serie de músculos monoarticulares (una articulación), cada uno de los cuales duplica una parte concreta de la función general del músculo poliarticular. Cuando esta situación tiene lugar en una vía anatómica, denominamos a los músculos poliarticulares «exprés» y a los músculos monoarticulares subyacentes «locales». A modo de ejemplo, la cabeza larga del bíceps femoral discurre desde la región superior de la articulación de la cadera hasta la región inferior de la rodilla; es, por tanto, un exprés que actúa sobre ambas articulaciones. A mayor profundidad encontramos dos locales: el músculo aductor mayor, un local monoarticular que atraviesa la cadera y permite su extensión y su aducción, y la cabeza corta del bíceps, un músculo monoarticular que atraviesa la rodilla y posibilita su flexión (fig. 2.12).
FIG. 2.12 La cabeza larga del bíceps femoral es un «exprés» biarticular que forma parte de la línea espiral (izquierda). Bajo ella se encuentran los «locales» monoarticulares de la cabeza corta del bíceps y la parte media del músculo aductor mayor, conectados a través de la línea áspera (derecha). Los dos locales reflejan individualmente y de forma precisa la acción conjunta del exprés.
La trascendencia de este fenómeno radica en nuestro argumento de que la postura general está determinada menos por los exprés superficiales que por los locales más profundos, ignorados a menudo por aquello de que «ojos que no ven, corazón que no siente». Esto sugeriría, por ejemplo, que una inclinación anterior de la pelvis (flexión postural de la cadera) cedería más si liberásemos el pectíneo y el ilíaco (flexores monoarticulares de la cadera) que liberando el recto femoral o el sartorio, o que la flexión crónica del codo estaría mejor tratada si se liberara el músculo braquial en lugar de concentrar toda nuestra atención en el bíceps braquial, más obvio y accesible.
Resumen de reglas y directrices Aunque hemos tratado de ser bastante exhaustivos en la presentación de los principales y mayores meridianos miofasciales que actúan en el cuerpo humano (fig. 2.13), los lectores pueden localizar y construir sus propios meridianos siguiendo estas reglas: (algunos estudiantes y colegas han intentado describir un meridiano miofascial «línea posterior profunda» siguiendo estas reglas, pero el autor permanece escéptico al respecto.) • Siga el hilo del tejido conjuntivo, manteniendo una dirección más o menos constante sin saltar planos y sin cruzar a través de planos fasciales interpuestos. • Identifique las paradas donde estas vías miofasciales se fijan a los tejidos subyacentes. • Identifique cualquier otra vía que diverja de la línea o que converja con ella. • Busque músculos monoarticulares subyacentes que puedan afectar a la acción de la línea.
FIG. 2.13 Las cinco líneas longitudinales más o menos rectas (contando las líneas laterales derecha e izquierda como dos) identificadas en el esquema de un corte transversal de un vertebrado inferior (como si estuviera observando una rodaja de pescado). Obsérvese la relación entre las propias líneas, así como con las principales estructuras orgánicas.
Qué no son las vías anatómicas Una teoría exhaustiva de terapia manipulativa Este libro y la teoría de las vías anatómicas trata únicamente del «saco externo» de la miofascia parietal descrito en el capítulo 1. El conjunto del área de la manipulación articular se deja para los textos de osteopatía y quiropraxia, ya que está fuera del ámbito de los meridianos miofasciales. Ciertamente, hemos descubierto que el hecho de equilibrar las líneas alivia la tensión articular, lo que tal vez prolongue la vida de la articulación. Por otro lado, prestar atención al «saco interno» de los tejidos periarticulares, así como a los complejos de tejido conjuntivo de las cavidades dorsal y ventral (manipulación visceral y craneal), es esencial, recomendable y simplemente no se aborda en este libro.
Una teoría exhaustiva de la acción muscular La teoría de las vías anatómicas no se ha diseñado para sustituir otros hallazgos sobre el funcionamiento muscular, sino para sumarse a ellos. Se sigue considerando que el infraespinoso participa en la rotación lateral del húmero, evita una rotación medial excesiva y estabiliza la articulación del hombro. Aquí simplemente añadimos la idea de que, además, actúa como parte de la línea posterior profunda del brazo, un meridiano de miofascia conectado a nivel funcional que va desde el dedo meñique hasta la columna cervical y torácica. Además, aunque el libro incluye en las líneas la mayoría de los músculos del cuerpo humano, algunos músculos son difíciles de incluir en esta metáfora. Por ejemplo, a nivel fascial, los rotadores laterales profundos de la cadera pueden considerarse parte de la línea frontal profunda o tal vez una supuesta línea posterior profunda. Sin embargo, en realidad, no se prestan a formar parte de ninguna línea prolongada de transmisión fascial. Es más sencillo considerar que estos músculos se combinan con otros alrededor de la cadera para presentar una serie de tres abanicos interconectados.1 Por supuesto, los músculos que no se mencionan en el mapa de vías anatómicas siguen siendo activos, al coordinarse con otros músculos del cuerpo, pero es posible que no actúen a lo largo de estas cadenas articuladas de miofascia.
Una teoría exhaustiva del movimiento Aunque algunos movimientos tienen lugar a lo largo de los meridianos, cualquier movimiento más complejo que un simple reflejo o gesto desafía la descripción en cuanto a la acción de una única línea. Cortar leña con un hacha implica un acortamiento de la línea frontal superficial con una elongación de la línea posterior superficial, pero el movimiento de la cabeza del hacha por la parte posterior del lado dominante para dar otro golpe genera un desplazamiento de las líneas. Las acciones globales implicadas en la fijación, estabilización y estiramiento responden mejor al análisis de las vías anatómicas y se ajustan perfectamente a los meridianos. Por tanto, el sistema se presta al análisis postural, que depende fundamentalmente de la fijación. Cada meridiano describe una línea de tensión muy concreta a lo largo del cuerpo, pero, por supuesto, los movimientos más complejos atraviesan el cuerpo y cambian sus ángulos de tensión cada segundo (p. ej., el futbolista que da una patada al balón o el lanzador de disco). Aunque probablemente podría elaborarse un análisis de las vías anatómicas con movimientos complejos, no
está claro si esto supondría una gran contribución para el debate cinesiológico actual. Por otro lado, un estudio acerca de qué líneas restringen la respuesta del cuerpo al movimiento primario o lo estabilizan para permitir el movimiento primario –en otras palabras, qué líneas de estabilización están demasiado tensas, innecesariamente activas, no participan o están peligrosamente laxas– es muy útil y conduce a nuevas estrategias para el estudio estructural relativo al equilibrio.
La única forma de analizar la estructura corporal Son muchas las formas de análisis estructural difundidas en el mundo.2-4 El método descrito en el capítulo 11 ha demostrado su utilidad en la práctica y presenta la ventaja de ser psicológicamente neutral. Algunos enfoques aplican una plantilla, una plomada o alguna otra forma de «normalidad» platónica a las variedades de la psique humana. Nosotros preferimos mantener el marco de referencia en las relaciones dentro del individuo.
Un tratado de anatomía Aunque el tema de este libro sean las relaciones musculoesqueléticas, no está diseñado como un tratado de anatomía. Las vías anatómicas podrían describirse como una «anatomía longitudinal». Se recomienda complementarlo con el uso de un buen atlas de anatomía topográfica, además de las ilustraciones que aquí se incluyen.5-9 (DVD ref.: Myofascial Meridians) .
Una teoría científica Los conceptos de este libro son las conclusiones de años de práctica y terapeutas de muy diversas disciplinas los aplican con éxito. Los datos de las disecciones son un primer indicio que apoya estas ideas, que aún no han sido confirmadas mediante disección detallada ni otro método de evaluación científico y fiable. Caveat emptor, las vías anatómicas son una disciplina en desarrollo.
Cómo presentamos las líneas La presentación de una anatomía tridimensional, viva y en movimiento sobre la pasiva hoja bidimensional ha sido una constante entre los profesores de anatomía desde el Renacimiento, cuando Jan Stefan van Kalkar comenzó a dibujar para Vesalio. Los meridianos miofasciales pueden describirse de múltiples formas: como una línea unidimensional en sentido estricto, como una cadena articulada de miofascia, como la representación de un plano facial más amplio o como un espacio volumétrico (v. figs. in. 15-17). Hemos intentado aunar todas ellas en este libro, con la esperanza de que al menos una capte la imaginación del lector. Aunque, como siempre, un mapa no se ajusta al territorio, puede resultar útil. Las líneas propiamente dichas con sus vías y paradas, con resúmenes de la función postural y del movimiento, se presentan al principio de cada capítulo y las descripciones de las cadenas articuladas de miofascia se incluyen en el cuerpo del texto. Los puntos más oscuros de las líneas se discuten al final del capítulo; las cuestiones menores se incluyen en cuadros al margen. La primera línea descrita (cap. 3, la línea posterior superficial) establece la terminología y los conceptos que se emplearán en el resto de los capítulos y es, por tanto, aconsejable revisarla en primer lugar. Cada capítulo contiene además una guía para la palpación y el movimiento de la línea, pensada
tanto para el paciente como para el profesional. Aunque se exponen algunos enfoques clínicos, se presentan pocas técnicas concretas (muchas de las cuales proceden de la biblioteca de integración estructural),2 por varias razones. Por un lado, las vías anatómicas pueden aplicarse a una gran variedad de técnicas manuales y del movimiento; la presentación de una serie determinada de técnicas excluiría innecesariamente a otras. Con esta teoría, el autor pretende contribuir al diálogo y a la polinización cruzada a través de los límites técnicos y profesionales. Dadas las limitaciones a la hora de presentar una técnica dinámica en un libro, el autor prefiere enseñar la técnica en persona, empleando las sensaciones, lo que no se puede captar en un formato escrito. Si el lector adquiere el gusto por conocer técnicas para tratar los patrones revelados por el estudio de los meridianos, tanto mejor, y se le anima a buscar una clase o un tutor. A pesar de las limitaciones, muchas de las técnicas mencionadas están descritas en un libro paralelo.10 En www.anatomytrains.com existen referencias a DVD o cursos online de nuestras técnicas de liberación fascial. Los capítulos 10 y 11 presentan aplicaciones específicas del sistema en términos de análisis estructural y del movimiento de algunas aplicaciones con las que el autor está de algún modo familiarizado. Esperamos fervientemente que los profesionales de otras disciplinas lleven a cabo este tipo de análisis en su propia área de conocimiento.
Bibliografía 1. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine No. 75, 1998. 2. Rolf I. Rolfing. Rochester, VT: Healing Arts Press; 1977. 3. Aston J. Aston postural assessment workbook. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1998. 4. Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley, CA: Center Press; 1985. 5. Netter F. Atlas of human anatomy. 2nd ed. East Hanover, NJ: Novartis; 1997. 6. Clemente C. Anatomy: a regional atlas. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1995. 7. Biel A. Trail guide to the body. Boulder, CO: Discovery Books; 1997. 8. Ross L, Lamperti E. Atlas of anatomy. New York: Thieme; 2006. 9. Gorman D. The body moveable. Guelph, Ontario: Ampersand Press; 1978. 10. Earls J, Myers T. Fascial release for structural balance. Berkeley: North Atlantic; 2010.
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Línea posterior superficial La primera línea, la línea posterior superficial (LPS) (fig. 3.1), se presenta bastante detallada con objeto de aclarar algunos de los conceptos generales y específicos de las vías anatómicas. Los siguientes capítulos emplean la terminología y el formato desarrollados en este capítulo. Sea cual sea la línea que le interese, la lectura previa de este capítulo puede serle útil.
FIG. 3.1 Línea posterior superficial.
Visión general La línea posterior superficial (LPS) conecta y protege la totalidad de la cara posterior del cuerpo, a modo de caparazón, desde la base del pie hasta la parte superior de la cabeza en dos secciones: desde los pies hasta las rodillas y desde las rodillas hasta la frente (fig. 3.2/tabla 3.1). Cuando las rodillas están extendidas, como en bipedestación, la LPS funciona como una línea continua de miofascia integrada. La disección permite extraer la LPS como una unidad, que puede verse aquí tanto de forma aislada como colocada sobre un esqueleto de plástico (figs. 3.3 y 3.4).
FIG. 3.2 Vías y paradas de la línea posterior superficial. El área sombreada muestra la zona donde influye y se ve influida por las fascias más superficiales (la dermis y el tejido adiposo) y la fascia profunda.
Tabla 3.1 Línea posterior superficial: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 3.2) Paradas óse as Arco superciliar del hueso frontal
13 12 Cresta occipital 11 10 Sacro 9 8 Tuberosidad isquiática 7 6 Cóndilos femorales 5 4 Calcáneo 3 2 Cara plantar de las falanges distales de los dedos de los pies 1
Vías miofasc iale s Galea aponeurótica/fascia epicraneal Fascia toracolumbar/músculo erector de la columna Ligamento sacrotuberoso Músculos isquiotibiales Gastrocnemio/tendón de Aquiles Fascia plantar y flexores cortos de los dedos de los pies
FIG. 3.3 Disección de la línea posterior superficial, retirada del cuerpo y extendida como una unidad. Aunque se mencionan las distintas divisiones, la disección evidencia la limitación de pensar únicamente en «partes» anatómicas y favorece la visión de estos meridianos como «conjuntos» funcionales.
FIG. 3.4 La misma muestra colocada sobre un esqueleto artificial para mostrar la disposición del conjunto. El cadáver era bastante más alto que el esqueleto.
Función postural La función postural general de la LPS es sostener el cuerpo en extensión vertical completa, contrarrestando la tendencia a la flexión que podemos ver en la posición fetal. Esta función postural continua exige que la masa muscular de esta banda miofascial cuente con una mayor proporción de fibras musculares de contracción lenta o de resistencia. La constante demanda postural también exige bandas y láminas extrafuertes en la sección fascial, como el tendón de Aquiles, los músculos isquiotibiales, el ligamento sacrotuberoso, la fascia toracolumbar, los «cables» del erector de la columna y la cresta occipital. Las rodillas constituyen la excepción a esta función extensora, ya que, a diferencia de lo que ocurre en otras articulaciones, los músculos de la LPS las flexionan hacia atrás. En parada, los tendones entrelazados de la LPS ayudan a los ligamentos cruzados a mantener la alineación postural entre la tibia y el fémur.
Función de movimiento Con la excepción de la flexión de las rodillas, la función general de la LPS en cuanto al movimiento es generar la extensión y la hiperextensión. Durante el desarrollo humano, los músculos de la LPS elevan la cabeza del bebé desde la flexión embriológica, al ir activándose progresivamente hasta alcanzar los ojos; estos recibirán el apoyo de la LPS, que desciende por el resto del cuerpo hasta el suelo (tronco, nalgas, rodillas y pies) a medida que el niño alcanza la estabilidad en cada una de las etapas de desarrollo que llevan a la posición erguida, aproximadamente 1 año después del nacimiento (fig. 3.5).
FIG. 3.5 Durante el desarrollo, la LPS se acorta para movernos desde la posición fetal de flexión primaria hasta las curvas equilibradas de la postura erguida. Un acortamiento excesivo de los músculos de la LPS produce hiperextensión.
Dado que nacemos en flexión, con nuestra atención puesta principalmente hacia el interior, el desarrollo de la fuerza, la competencia y el equilibrio de la LPS está íntimamente relacionado con la lenta aparición de la madurez, a medida que avanzamos desde esta flexión primaria hasta una extensión completa y natural. El autor del Salmo 121, que escribió: «Alzaré mis ojos a los montes, de donde vendrá mi auxilio», es capaz de hacer esto gracias a la línea posterior superficial.
Descripción detallada de la línea posterior superficial NOTA: Comenzaremos la mayoría de las líneas «cardinales» (aquellas que recorren las superficies anterior, posterior y laterales) desde el extremo distal o caudal. Esto es simplemente un consenso; podríamos haberlo hecho igualmente en el sentido opuesto. Con frecuencia, el cuerpo creará y distribuirá la tensión en cualquiera de las dos direcciones o será una molestia en el centro que avanzará hacia los dos extremos, así que no hay ninguna razón específica que justifique nuestra elección sobre el punto de comienzo.
Consideraciones generales La afirmación más general que puede formularse sobre cualquiera de las líneas de las vías anatómicas es que el esfuerzo, la tensión (buena o mala), el traumatismo y el movimiento tienden a transmitirse a toda su estructura a lo largo de estas líneas fasciales de comunicación. La LPS es una línea cardinal que interviene fundamentalmente en la postura y el movimiento en el
plano sagital, ya sea limitando el movimiento hacia delante (flexión) o, en caso de disfunción, exagerando o manteniendo un excesivo movimiento hacia atrás (extensión). Aunque hablamos de la LPS en singular, existen, por supuesto, dos LPS, una a la derecha y otra a la izquierda, y los desequilibrios entre ambas deben vigilarse y corregirse junto con los patrones bilaterales de restricción que afecten a esta línea. Entre los patrones de compensación postural relacionados con la LPS se encuentran: la limitación de la dorsiflexión del tobillo, la hiperextensión de la rodilla, el acortamiento de los músculos isquiotibiales (supliendo a unos rotadores laterales profundos insuficientes), el desplazamiento anterior de la pelvis, la nutación sacra, la lordosis, el ensanchamiento durante la flexión torácica, la restricción suboccipital que conduce a hiperextensión de la columna cervical superior, el desplazamiento anterior o la rotación del occipucio sobre el atlas y la descoordinación entre los movimientos oculares y espinales.
Desde los dedos hasta el talón Nuestra «parada» de partida en esta larga línea de miofascia es la superficie inferior de las falanges distales de los dedos del pie. La primera «vía» recorre la cara inferior del pie e incluye la fascia plantar y los tendones y músculos de los flexores cortos de los dedos que tienen su origen en el pie. Estas cinco bandas se unen en una única aponeurosis, que corre hacia la zona anterior del hueso que forma el talón (la región anteroinferior del calcáneo). La fascia plantar recoge una sexta rama adicional e importante de la base del quinto metatarsiano, la banda lateral, que se une a la LPS en el borde externo del calcáneo (figs. 3.6 y 3.7 ).
FIG. 3.6 La fascia plantar, la primera vía de la LPS, incluyendo la banda lateral.
FIG. 3.7 Disección de la fascia plantar. Obsérvese la banda lateral (A) que constituye un tramo en cierta forma separado, pero relacionado. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de McMinn y cols. 1993.)
Estas fascias, y los músculos asociados que traccionan desde la base del pie, forman una «cuerda de arco» ajustable para los arcos longitudinales del pie; esta cuerda ayuda a aproximar los dos extremos y de esta forma mantiene el talón y las cabezas de los cinco metatarsianos en una adecuada relación (fig. 3.8). La aponeurosis plantar no es la única cuerda de arco; el ligamento plantar largo y el ligamento calcaneonavicular plantar también forman cuerdas más cortas y más resistentes en un plano más profundo (y más cefálico) en el tarso del pie (visible bajo la articulación subtalar en la fig. 3.9, v. también fig. 3.34).
FIG. 3.8 La aponeurosis plantar forma un «trampolín» bajo los arcos, un arco elástico entre cada punto
de contacto: el talón, la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza del quinto metatarsiano.
FIG. 3.9 Corte sagital de la parte medial del arco longitudinal que muestra cómo la fascia plantar y otros tejidos más profundos forman una serie de «cuerdas» que le ayudan a mantenerse y actúan como resortes para este arco. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1993.)
Fascia plantar La superficie plantar del pie suele ser una fuente de problemas que se transmiten en sentido ascendente a lo largo del resto de la línea. Aquí, la limitación suele relacionarse con los músculos isquiotibiales del muslo, la lordosis lumbar y la hiperextensión persistente de los músculos cervicales superiores. Aunque el trabajo estructural de la superficie plantar suele incluir la aplicación de los nudillos y estiramientos bastante fuertes en esta fascia densa, cualquier método que ayude a su liberación se comunicará a los tejidos superiores (DVD ref.: Superficial Back Line, 10:57-16:34) . Si sus manos no están a la altura de la tarea, plantéese la utilización de la técnica de «la pelota bajo el pie» descrita a continuación en «prueba sencilla». Compare las regiones interna y externa del pie de su paciente. Aunque la cara externa del pie (base del quinto dedo hasta el talón) es siempre más corta que la región interna (desde la base del primer dedo hasta el talón), existe una proporción equilibrada normal. Si la región interna del pie es proporcionalmente corta, el pie suele estar ligeramente elevado en la superficie medial (como en supinación o inversión) y parece curvarse hacia el primer dedo en un patrón de «mano ahuecada», como si una mano ligeramente ahuecada se apoyara en una mesa con la palma hacia abajo. En estos casos, es el borde medial de la fascia plantar lo que es necesario abrir.
La superficie plantar es a menudo una fuente de problemas que se transmiten hacia la pierna. Si es la región externa del pie la que está acortada –si el quinto dedo está retraído o la base del quinto metatarsiano está traccionada hacia el talón o bien la región externa del talón parece proyectada hacia delante– en ese caso es necesario elongar el borde externo de la fascia plantar, especialmente la banda lateral (DVD ref.: Superficial Back Line, 20:29-22:25) . Este patrón acompaña a menudo a un arco interno débil y a la carga del peso sobre la parte interna del pie, aunque también puede presentarse en ausencia de pie plano. Incluso en un pie relativamente equilibrado, la superficie plantar suele beneficiarse de técnicas reactivadoras que aumenten su flexibilidad y comunicación, especialmente en una cultura urbana como la nuestra, en la que los pies se mantienen confinados en prisiones de cuero durante todo el día. Un abordaje sistemático de los tejidos plantares consiste en la elongación de las zonas situadas entre cada uno de los puntos que sostienen los arcos: el talón, la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza del quinto metatarsiano (fig. 3.8).
Prueba sencilla Para comprobar la conexión de toda la LPS se puede realizar una prueba sencilla y en ocasiones definitiva. Indique al paciente que se incline hacia delante con las rodillas estiradas como si fuera a tocarse los dedos de los pies (fig. 3.10). Obsérvese el contorno de la espalda a ambos lados y en la posición de reposo de las manos. Indique al paciente que preste atención a su sensación en cada uno de los lados de la parte posterior del cuerpo.
FIG. 3.10 Una inclinación hacia delante con las rodillas estiradas enlaza y activa todas las vías y paradas de la línea posterior superficial. El trabajo sobre un área, como la fascia plantar, puede influir en la movilidad y la longitud de todas y cada una de las áreas a lo largo de la línea. Tras trabajar sobre la
superficie plantar derecha, el brazo derecho cuelga más abajo.
El paciente debe ahora volver a la posición erguida y rodar una pelota de tenis (o de golf para los más resistentes) en la profundidad de la fascia plantar de un único pie, manteniendo la presión de una forma lenta y completa mejor que rápida y vigorosa. Debe mantenerse así durante al menos un par de minutos, asegurándose de que la pelota cubre todo el territorio desde los metatarsianos de los cinco dedos del pie hasta el borde anterior del talón, es decir, la totalidad del triángulo mostrado en la figura 3.8. Ahora indique al paciente que repita la inclinación hacia delante y observe las diferencias en los contornos laterales de la espalda y la distancia de cada mano al suelo (y dirija la atención del paciente hacia la diferencia en sus sensaciones). Esto constituirá una demostración definitiva de que, en la mayoría de los individuos, el trabajo sobre una pequeña parte puede afectar al funcionamiento del conjunto. Sin embargo, no funcionará en todos los sujetos: para obtener resultados fácilmente valorables, evite los pacientes con una escoliosis pronunciada u otras asimetrías bilaterales. Dado que esto también constituye un tratamiento, no olvide realizar el mismo procedimiento en el lado contrario una vez que hayan valorado la diferencia.
Espolones calcáneos Forma parte del «saber popular» que los músculos se insertan en los huesos; sin embargo, esta visión lógica simplemente no es aplicable a la mayoría de las miofascias, y la fascia plantar es un buen ejemplo de ello. Los individuos que corren cargando su peso sobre la región metatarsiana, por ejemplo, o aquellos que por algún motivo someten la fascia plantar a una distensión reiterada, tiran constantemente de la inserción calcánea de la fascia plantar. Dado que esta fascia no se inserta propiamente en el calcáneo, sino que más bien se mezcla con su «envoltura plástica» o periostio, en algunos casos el periostio puede separarse progresivamente del calcáneo como consecuencia de esta tensión, creándose un espacio, una especie de «tienda de campaña», entre este tejido y el hueso (fig. 3.11).
FIG. 3.11 Formación de un espolón calcáneo por acumulación de osteoblastos bajo un periostio traccionado; esto demuestra tanto la capacidad de adaptación del tejido conjuntivo como una limitación del concepto simplista que sostiene que «los músculos se insertan en los huesos».
Entre la mayoría de los periostios y sus huesos se disponen múltiples osteoblastos o células formadoras de hueso que están constantemente limpiando y reconstruyendo la superficie externa del hueso. Tanto en la creación como en el mantenimiento continuado de su hueso, los osteoblastos están programados con un solo mandamiento: Rellenarás la bolsa del periostio. Los pacientes que someten a su fascia plantar a una distensión reiterada son susceptibles de presentar fascitis plantar en cualquier punto de la planta donde la fascia se desgarre y se inflame. Si, en su lugar, el periostio del calcáneo se separa del hueso dejando un espacio, los osteoblastos rellenarán la «tienda de campaña» creada bajo el periostio; se forma así un espolón óseo. El espolón y su proceso de formación son normales y no necesariamente dolorosos; el dolor aparece si el espolón interfiere con algún nervio sensitivo, como ocurre en el caso del espolón calcáneo.
Desde el talón hasta la rodilla Tal y como se explica en el capítulo 2, las fascias no se insertan simplemente en el calcáneo y se
detienen (como indica la fig. 3.11), sino que en realidad se insertan en la cubierta colágena del calcáneo, el periostio, que rodea al hueso a modo de envoltura plástica resistente. Planteándonoslo de esta manera, podemos ver que la fascia plantar se continúa, por tanto, con cualquier otra estructura que se inserte en el periostio. Si seguimos el periostio alrededor del calcáneo, especialmente por debajo de este hasta la superficie posterior del talón (siguiendo una banda de fascia gruesa y continua; v. figs. 3.12 y 3.15 B), nos encontraremos al inicio del siguiente tramo que comienza con el tendón de Aquiles (figs. 3.12 y 3.13 ).
FIG. 3.12 Alrededor del talón, existe una fuerte continuidad fascial, disecable, entre la fascia plantar y el tendón de Aquiles y los músculos relacionados.
FIG. 3.13 Disección de la región calcánea que demuestra la continuidad de los tejidos plantares con los músculos de la porción superficial del compartimento posterior de la pierna. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 3.14 Esta radiografía del pie de una bailarina muestra cómo el calcáneo actúa de forma similar a la rótula; lo que la rótula hace en la cara anterior de la rodilla, el calcáneo lo hace en la parte posterior del tobillo, es decir, alejar las partes blandas del eje de la articulación para aligerar el peso que soporta. (© Bryan Whitney, reproducido con autorización.)
FIG. 3.15 Cuando la miofascia continua que constituye la porción inferior de la LPS se tensa, el calcáneo se ve empujado hacia el tobillo, de la misma manera que se desplaza una flecha al tensar su cuerda (A). Obsérvese que la fascia que rodea al talón actúa como una «brida» o como una «copa» que acoge y controla el calcáneo (B).
Dado que el tendón de Aquiles debe soportar mucha tensión, se inserta no sólo en el periostio, sino también en la red de colágeno del propio hueso calcáneo, de la misma manera que un árbol echa raíces en la tierra. Una vez que deja atrás el calcáneo y su periostio, nuestro tren asciende, ensanchándose y aplanándose a medida que avanza (fig. 3.12). Tres estructuras miofasciales aprovechan el tendón de Aquiles: el sóleo en el plano profundo, el gastrocnemio en el plano superficial y el plantar en el medio. Tomemos esta primera conexión que hemos planteado –desde la fascia plantar que rodea el talón hasta el tendón de Aquiles– como ejemplo de las implicaciones clínicas específicas que derivan de esta visión de continuidad miofascial.
El talón como flecha En términos sencillos, el talón es la rótula del tobillo, como podemos observar en la radiografía de un pie (fig. 3.14). Desde el punto de vista de la «tensegridad», el calcáneo es un puntal comprimido que separa del tobillo los tejidos traccionados de la LPS para generar el tono muscular adecuado en la parte posterior del eje de la articulación tibiotalar, con las partes blandas extendiéndose desde la rodilla hasta los dedos de los pies. (Compare esta palanca con la proximidad de los músculos que estabilizan la articulación: los peroneos de la línea lateral que serpentean justo alrededor del maléolo lateral. De manera similar, los flexores largos de los dedos de la línea frontal
profunda pasan justo por detrás del maléolo medial, lo que les proporciona mayor estabilidad, pero menor palanca para los saltos.) Para ver el problema clínico que esto puede provocar, imagine la sección inferior de la línea posterior superficial –la fascia plantar y la fascia del tendón de Aquiles– como la cuerda de un arco y el talón como una flecha (fig. 3.15). A medida que la LPS se tensa en exceso de forma continua (habitual en los individuos que adoptan normalmente una postura inadecuada con una inclinación de las piernas hacia delante: desplazamiento anterior de la pelvis), es capaz de empujar el talón hacia delante, hacia la articulación subtalar; o, en otro modelo habitual, tal exceso de tensión puede llevar al complejo tibiofibular a colocarse por detrás del astrágalo, lo que supone el mismo problema. Para valorar esto, observe la región lateral del pie de su paciente en bipedestación y dibuje una línea vertical imaginaria que descienda desde el borde inferior del maléolo lateral (o, si lo prefiere, coloque su dedo índice en posición vertical desde la punta del maléolo hasta el suelo). Valore qué proporción del pie se sitúa por delante de esta línea y qué proporción se sitúa por detrás de ella. La anatomía determina que haya más pie por delante de la línea, pero, con un poco de práctica, podrá reconocer los casos con proporción normal (fig. 3.16A) de los que tienen una proporción escasa de talón que se sitúa por detrás de esta línea (fig. 3.16B).
FIG. 3.16 La porción de pie situada delante de la articulación del tobillo debería estar equilibrada con 1/31/4 de la misma por detrás de la articulación. Si la parte posterior del cuerpo carece de este apoyo, la parte superior del cuerpo se inclinará hacia delante para adelantar el peso.
Mida la distancia desde el punto inferior del maléolo lateral hasta la cabeza del quinto metatarsiano (los dedos del pie son bastante variables, por lo que no deben incluirse). A continuación, mida, hacia atrás, la distancia desde ese mismo punto hasta el lugar donde el talón se separa del suelo (límite de su apoyo). Desde un punto de vista puramente empírico, este autor considera que para que el apoyo sea eficaz la proporción debe ser de 1:3 o 1:4 entre la porción posterior del pie y la anterior. Así, una proporción de 1:5 o superior supone un apoyo mínimo para la región posterior del cuerpo. Este patrón no provoca sólo la sobresolicitación de la LPS, sino que también la aumenta, ya que a menudo se acompaña de un desplazamiento hacia delante en las rodillas o en la pelvis para colocar más peso en la porción anterior del pie, lo que únicamente consigue tensar aún más la LPS. Mientras se mantenga este patrón, el paciente no se sentirá seguro cuando usted trate de reequilibrar sus caderas
sobre sus pies. Para aquellos que afirman que esta proporción viene determinada por la herencia genética o que es imposible mover el calcáneo dentro de la articulación de manera significativa, hacia delante o hacia atrás, les proponemos que intenten lo siguiente: • Libere la fascia plantar, incluyendo la banda lateral, en dirección al talón (DVD ref.: Superficial Back Line, 10:57-16:34, 20:29-22:25). • Libere la porción superficial del compartimento posterior de la pierna (sóleo y gastrocnemio) en sentido descendente hacia el talón (DVD ref.: Superficial Back Line, 22:27-24:30). • Movilice el talón estabilizando la región anterior del tarso con una mano mientras trabaja la inversión y la eversión del talón con la mano ahuecada. En los casos más rebeldes, puede ser necesario liberar además los ligamentos del tobillo trabajando en profundidad y lentamente desde el ángulo de cada maléolo (evitando los nervios) hasta el ángulo posteroinferior del calcáneo en sentido diagonal. El resultado será un cambio, pequeño pero visible, en la porción de pie situado detrás de la línea maleolar y un cambio muy evidente en el apoyo de la región posterior del cuerpo del paciente. En consecuencia, esta técnica debería preceder a cualquier manipulación pensada para corregir un desplazamiento anterior de la pelvis. Tenga en cuenta que la señal del éxito será un aumento notable de talón cuando haga una nueva evaluación tomando el maléolo como referencia. Puede ser necesaria la repetición hasta que la inclinación anterior de la postura del paciente quede resuelta mediante otras técnicas (p. ej., liberando los extremos distales de los músculos isquiotibiales, elevando el recto femoral de la línea frontal superficial, etc.).
«Exprés» y «locales» Dos músculos largos se insertan en el tendón de Aquiles: el sóleo desde el plano profundo y el gastrocnemio desde el plano superficial (fig. 3.15A). La conexión de la LPS se produce en el plano superficial, en el gastrocnemio. Sin embargo, antes de nada, se nos presenta la primera oportunidad de explicar otro concepto de las vías anatómicas, los «locales» y los «exprés». La importancia de diferenciar ambos conceptos reside en el hecho de que la postura suele deberse a los locales subyacentes y no a los exprés, más superficiales. Los exprés de la miofascia atraviesan más de una articulación; los locales pasan por una única articulación y, por tanto, sólo actúan sobre ella. Con algunas excepciones en los antebrazos y las piernas, los locales se localizan generalmente en un plano corporal más profundo que los exprés. (V. en cap. 2 una definición más amplia y ejemplos.) Sin embargo, la porción superficial del compartimento posterior de la pierna no es una de estas excepciones: las dos cabezas del gastrocnemio pasan por las articulaciones del tobillo y la rodilla y pueden actuar sobre ambas. El sóleo, más profundo, sólo pasa por la articulación del tobillo –desde el talón hasta las regiones posteriores de la tibia, la membrana interósea y el peroné– y actúa únicamente sobre esta articulación. (La denominada articulación del tobillo está constituida en realidad por dos articulaciones: la articulación talocrural, que permite el movimiento de dorsiflexión y extensión del pie, y la articulación subtalar, que permite lo que llamaremos inversión y eversión. Aunque el tríceps sural –la unión del sóleo, el gastrocnemio y el plantar– actúa en cierta medida sobre la articulación subtalar, ignoraremos su efecto por el momento, considerando el sóleo un músculo monoarticular a efectos de este ejemplo.)
Si tomamos el local del sóleo, podremos mantenernos en el mismo plano fascial y llegar a la fascia de la parte posterior del poplíteo, que atraviesa la rodilla y la flexiona (y también rota la tibia medialmente sobre el fémur cuando la rodilla está flexionada, aunque esto no es pertinente para la explicación que nos ocupa). El exprés del gastrocnemio puede así participar tanto en la extensión del pie como en la flexión de la rodilla, mientras que cada uno de los dos locales realiza únicamente una acción. Veremos cómo se repite este fenómeno en todos los meridianos miofasciales.
Descarrilamiento Siguiendo la vía del gastrocnemio en la LPS, llegamos al primero de los muchos desvíos de las reglas de las vías anatómicas, que denominaremos «descarrilamientos». Los descarrilamientos son las excepciones a las reglas de las vías anatómicas, que se explican por su utilidad para las partes blandas y el trabajo motor. En un descarrilamiento, las vías anatómicas funcionan, pero sólo en determinadas circunstancias. Para entender esta primera e importante excepción, es necesario observar con atención la superficie dispuesta entre las dos cabezas del gastrocnemio y los tendones de los tres músculos isquiotibiales (fig. 3.17).
FIG. 3.17 Relación de las cabezas del gastrocnemio con los tendones de los músculos isquiotibiales en el hueco poplíteo de la región posterior de la rodilla. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido a partir de Abrahams y cols.
1998.) Véase también la figura 3.3.
Si lo comparamos con la figura 3.17, es fácil observar que el gastrocnemio y los isquiotibiales están a la vez separados y conectados. La disección nos permite comprobar que el fuerte tejido conjuntivo fascial une la proximidad de los extremos distales de los isquiotibiales con las locales de los extremos proximales de las cabezas del gastrocnemio. En la figura 3.17 se ha disecado este tejido; en la figura 3.3 se ha mantenido. Este tejido conjuntivo laxo, que se pensaba que sólo era un «relleno» pasivo, ahora ha demostrado ser un eficaz transmisor de fuerza cuando se somete a estiramiento.1 En la práctica, una flexión de las rodillas separa los unos de los otros. Si bien por las reglas más estrictas de las vías anatómicas estos constituyen una continuidad miofascial, principalmente funcionan como tal cuando la rodilla está extendida. Las cabezas del gastrocnemio ascienden alrededor de los tendones de los isquiotibiales para insertarse en la región superior de los cóndilos femorales. Los músculos isquiotibiales descienden y rodean al gastrocnemio para insertarse en la tibia y el peroné. Siempre que la rodilla esté doblada, estas dos unidades miofasciales siguen sus propios caminos, en las locales, pero con escasa conexión (fig. 3.18A). Sin embargo, cuando se produce la extensión de la rodilla, los cóndilos femorales vuelven a poner en tensión el complejo tendinoso, enlazando estas estructuras entre sí y haciendo que funcionen juntas casi como si fueran dos pares de manos agarradas por las muñecas (fig. 3.18B, C). Esta disposición también guarda un gran parecido con un nudo de rizo, aflojado cuando la rodilla está doblada y apretado cuando la rodilla se estira.
FIG. 3.18 Cuando se flexiona la rodilla, la miofascia del muslo y la miofascia de la pierna funcionan de forma independiente (A). Cuando la rodilla se estira, estas miofascias se funden en una unidad funcional conectada (B), como las manos entrelazadas de un par de trapecistas (C, compárese con la fig. 3.17). Esta disposición recuerda a un nudo de rizo; capaz de actuar como un nudo apretado, pero que puede aflojarse fácilmente.
Esto ofrece una explicación extensa, pero precisa, de por qué supone un menor esfuerzo recoger las llaves del suelo doblando las rodillas que manteniéndolas extendidas (fig. 3.19). Una flexión muy leve de las rodillas es suficiente para permitir un notable aumento de la inclinación hacia delante en la columna y las caderas. La explicación tradicional es que la flexión de la rodilla relaja los músculos isquiotibiales, lo que deja más libertad a las caderas para flexionarse. De hecho, una mínima flexión
de las rodillas, por ejemplo, desplazar las rodillas hacia delante un par de centímetros, no acorta notablemente la distancia entre la tuberosidad isquiática y la pierna y, aun así, libera la flexión de la cadera considerablemente. Nuestra explicación es que incluso una ligera flexión afloja el nudo de rizo y separa la porción inferior de la LPS de la superior. Es difícil estirar la LPS en una inclinación hacia delante cuando está conectada; es más sencillo estirarla si está separada.
FIG. 3.19 Cuando se doblan las rodillas (A), las regiones superior e inferior de la LPS están relativamente separadas y es más sencillo doblarse a la altura de las caderas. Con las rodillas estiradas (B), la LPS se convierte en una unidad y puede que una inclinación hacia delante no resulte tan sencilla.
La LPS es un continuo en una bipedestación normal. Por ejemplo, en yoga, las posturas, o asanas, que utilizan la inclinación hacia delante con las piernas estiradas (como en el perro hacia abajo, la postura del arado, la flexión frontal o un simple estiramiento de los isquiotibiales) mantienen la continuidad de la línea, mientras que las inclinaciones hacia delante con las rodillas dobladas (p. ej., la postura del embrión) trabajan únicamente la miofascia superior de la línea, excepto en aquellos individuos cuya LPS sea muy corta, para los que la flexión de las rodillas sigue siendo insuficiente para permitir una inclinación completa.
Músculos isquiotibiales distales La superficie dispuesta entre las cabezas del gastrocnemio y los «pies» de los músculos
isquiotibiales puede enrollarse; generalmente el resultado no es una rodilla flexionada, sino una tibia que parece colocarse detrás del fémur en una vista lateral. Aunque esta técnica requiere una cierta fuerza digital, la persistencia se verá recompensada. También exige la adecuada localización del dedo para evitarle dolor al paciente. Indique al paciente que se acueste en decúbito prono, con una rodilla doblada unos 90°. Sujete ese pie con su esternón o su hombro, de forma que los isquiotibiales puedan relajarse momentáneamente. Con las palmas mirando hacia un lado, introduzca sus dedos en los músculos isquiotibiales de la región posterior de la rodilla, «nadando» entre estos tendones (dos en la cara interna y uno en la cara externa) hasta llegar a las cabezas del gastrocnemio (fig. 3.17). Asegúrese de arrastrar a la vez algo de piel y mantener los dedos moviéndose por fuera contra los tendones de los isquiotibiales para evitar presionar la delicada zona en el medio del hueco poplíteo. Esta técnica no debería provocar ningún dolor neurógeno ni irradiación. Permita que el paciente retome el control de su pierna y, a continuación, retire el apoyo. Los tendones de los isquiotibiales se evidenciarán de repente cuando se tensen, por lo que debe mantener sus dedos en posición. Indique al paciente que baje lentamente la pierna hasta la mesa (estirando la rodilla) al tiempo que usted realiza un lento movimiento ascendente en el interior de los tendones de los isquiotibiales (básicamente usted sólo debe mantener la posición mientras el paciente hace el trabajo). De esta manera, el paciente estará elongando tanto los músculos isquiotibiales como el gastrocnemio en contracción excéntrica, liberando sus extremos distales uno de otro. Cuando se realiza adecuadamente, el resultado será un desplazamiento anterior de la tibia bajo el fémur (DVD ref.: Superficial Back Line, 25:56-28:45).
Desde la rodilla hasta la cadera Asumiendo entonces que las piernas están estiradas y las rodillas extendidas, continuamos nuestro recorrido ascendente por el continuo miofascial facilitado por los músculos isquiotibiales, lo que nos lleva a la cara posterior de las tuberosidades isquiáticas (fig. 3.20). Los dos isquiotibiales mediales, el semimembranoso y el semitendinoso, se complementan con el único isquiotibial lateral, el bíceps femoral (aunque también puede considerarse que la cara externa del muslo tiene dos «isquiotibiales», v. cap. 6). Los tres isquiotibiales son «exprés», ya que actúan sobre la rodilla y la cadera.
FIG. 3.20 Una vista superficial (izquierda) muestra los músculos isquiotibiales desapareciendo bajo el glúteo mayor; a pesar de ser un músculo superficial de la región dorsal, el glúteo no forma parte de la LPS. Se descarta por suponer tanto un cambio de dirección como un cambio de nivel. La retirada del glúteo (que aparecerá más adelante como parte de otras líneas) permite ver la clara conexión desde los músculos isquiotibiales hasta el ligamento sacrotuberoso.
Diferenciación de los músculos isquiotibiales Se ha escrito mucho acerca de los músculos isquiotibiales, pero muy poco acerca de las funciones independientes de cada uno de estos músculos. Los músculos isquiotibiales situados en posición medial (el semitendinoso y el semimembranoso) son responsables de la rotación interna de la tibia cuando la rodilla está flexionada. El isquiotibial lateral, el bíceps femoral, es responsable de la rotación externa de la pierna sobre el fémur en la misma situación. Para llevar a cabo estas funciones independientes, los dos grupos de músculos deben ser capaces de trabajar por separado. El movimiento diferenciado entre los músculos isquiotibiales internos y el externo cobra especial importancia en los deportes o en actividades en las que las caderas se mueven de lado a lado mientras se ejerce presión sobre la rodilla, como en danza jazz, esquí de eslalon o en los regates en fútbol o rugby. Esta diferenciación no es necesaria en la carrera normal (flexión y extensión pura), ya que los isquiotibiales internos y el externo siempre trabajan juntos. Para comprobar hasta qué punto son independientes las funciones de los isquiotibiales internos y externo, indique al paciente que se tumbe en decúbito prono con la rodilla flexionada para acceder más fácilmente. Comience a recorrer en sentido ascendente el espacio entre los dos grupos de isquiotibiales, justo por encima de la delicada zona del hueco poplíteo (figs. 3.17 y 3.20 ). Será fácil percibir la separación, ya que son principalmente tendinosos y están separados, al menos, entre 3 y 5 cm. Es momento de ir ascendiendo hacia la tuberosidad isquiática, poniendo cuidado en permanecer en el «valle» formado por los dos grupos musculares. ¿Hasta dónde puede palpar este valle? En algunos individuos, el grupo de los tres músculos al completo se unirá a pocos centímetros por encima del hueco poplíteo; en otros, la división se palpará hasta medio camino de la tuberosidad isquiática o más allá. En la disección, la separación potencial se puede seguir hasta unos 10 cm de la tuberosidad isquiática. Para comprobarlo en la práctica, indique al paciente en prono que doble la rodilla que se está explorando en ángulo recto y a continuación gire el pie en sentido lateral y medial mientras usted mantiene una mano en los músculos y palpa para comprobar si están trabajando de forma independiente. Para tratar la unión de los isquiotibiales, inserte (o «nade» o balancee) sus dedos entre los músculos en el nivel más bajo de la unión mientras su paciente continúa realizando una rotación lateral y medial de la pierna con la rodilla doblada. La fascia de unión irá liberándose de forma gradual, permitiendo que sus dedos se hundan hacia el fémur. Continúe trabajando en sentido ascendente, unos pocos centímetros cada vez, hasta alcanzar el límite de esa técnica (DVD ref.: Superficial Back Line, 31:08-33:57).
Rotación de la rodilla Aunque la rotación funcional de la rodilla sólo es posible cuando esta está flexionada, la rotación postural de la tibia sobre el fémur, medial o lateral, es bastante frecuente. Aunque son
muchos los factores que pueden contribuir a este patrón, como la distensión de los tejidos periarticulares y las tensiones procedentes del pie, trabajar de forma diferenciada los dos grupos de músculos isquiotibiales puede resultar muy útil para liberar la región posterior de la pierna y devolverle la alineación. Si la tibia está rotada en sentido medial (se valora por la dirección adoptada por la tuberosidad tibial en relación con la rótula; los bordes externos de la rótula y la tuberosidad tibial deberían formar un triángulo isósceles), será necesario un trabajo manual o estiramientos en el grupo medial de músculos isquiotibiales (semitendinoso y semimembranoso). Si la tibia se orienta hacia fuera, será necesario trabajar las dos cabezas del bíceps femoral. Los tejidos deben trabajarse hacia la rodilla. Comience con cualquier estiramiento general o manipulación que haya planeado para los músculos isquiotibiales, y a continuación trabaje especialmente sobre el isquiotibial pertinente para reducir la rotación, aprovechando la elongación excéntrica lenta de los tejidos del paciente lograda al llevar la rodilla de la flexión a la extensión. Los tejidos que mantienen estas rotaciones se localizan en la profundidad de la miofascia isquiotibial. Si esto no resulta eficaz, busque posibles tensiones derivadas de la posición del pie, de torsiones pélvicas o de la línea espiral (v. cap. 6).
De la cadera al sacro Si aún seguimos pensando en términos de músculos, es difícil ver cómo podemos continuar desde aquí empleando las reglas de las vías anatómicas, ya que no hay ningún músculo que se inserte en la tuberosidad isquiática en continuidad con los músculos isquiotibiales. El glúteo mayor cubre la inserción de los isquiotibiales, pero lo hace claramente en un plano fascial más superficial. En cuanto al cuadrado femoral, el aductor mayor o el gemelo inferior, que se localizan en un plano similar, todos ellos suponen un cambio radical de dirección contrario a las reglas de las vías anatómicas. Si, por el contrario, nos centramos en las fascias, no estamos bloqueados en absoluto: el ligamento sacrotuberoso parte de la cara posterior de la tuberosidad, como una clara continuación de los músculos isquiotibiales, y atraviesa el borde lateral del sacro, justo por encima de la unión sacrococcígea (fig. 3.20). El extremo inferior del ligamento continúa a los músculos isquiotibiales. De hecho, el tendón del isquiotibial lateral, el bíceps femoral, puede aislarse en la disección y seguirse hasta el sacro. (Probablemente esta parte del ligamento sea el resultado de la degeneración de un músculo; sólo tenemos que mirar a nuestro pariente mamífero, el caballo, para ver un bíceps femoral que asciende hasta el sacro. Desde luego, el sacro del caballo soporta, en proporción, menos peso que el nuestro y tiene una libertad de movimiento mucho mayor de la que el sacro humano pueda llegar a disfrutar.)
Paradas Aclaremos la comunicación fascial en las «paradas» o inserciones. Nos vamos a detener de nuevo para ofrecer una explicación más extensa, ya que este constituye un buen ejemplo del funcionamiento general de una «parada» de las vías anatómicas. No estamos diciendo que la totalidad del ligamento sacrotuberoso sea una extensión de los músculos isquiotibiales. La fuerte conexión ligamentosa, casi ósea, entre el sacro y la tuberosidad isquiática es absolutamente necesaria para mantener la postura erguida y la integridad pélvica. Sin ella, nuestra «cola» saldría dolorosa e irremediablemente a la superficie cada vez que nos agacháramos. El ligamento está completamente anclado a los huesos y no puede desplazarse de forma significativa como un todo hacia los músculos isquiotibiales ni hacia la
fascia sacra. Lo que afirmamos es que las hojas más superficiales de la fascia se continúan con la miofascia de cada lado y son, o deberían ser, capaces de comunicar tanto movimiento como tensión a través de las fibras fasciales adyacentes a la superficie del ligamento (v. figs. 2.7 y 2.8) El número de hojas capaces de esta comunicación y el número de las que están trabadas varía entre los distintos individuos y depende de las necesidades mecánicas específicas que cada individuo presente en esa área. En casos de atasco extremo, la dermis de la piel estará adherida a otras capas (en ocasiones creando una depresión), un indicio inconfundible de que una parada no se comunica. En casos de extrema laxitud, generalmente después de algún tipo de traumatismo, aunque puede deberse a un estiramiento o una manipulación excesivos, las capas que deberían ser intrínsecas a las paradas de locales se comunican en exceso, por lo que exigen la tensión adicional de la miofascia de otras localizaciones para mantener una cierta integridad en la articulación sacroilíaca. El extremo superior del ligamento está también unido firmemente al sacro, pero cuenta con más conexiones superficiales a las demás fascias de la zona, especialmente hacia el cóccix por abajo y hacia la espina ilíaca posterior por arriba. En una disección es posible elevar las fibras comunicantes superficiales del ligamento sacrotuberoso fuera del cuerpo manteniendo su fuerte conexión con los músculos isquiotibiales y la fascia del erector de la columna (como puede verse en la fig. 3.3).
Ligamento sacrotuberoso Lo que sigue no trata, por tanto, del ligamento sacrotuberoso propiamente dicho, sino más bien del tejido de la LPS que pasa por encima de este ligamento en su vía desde los músculos isquiotibiales hasta la fascia sacra. Dado que el borde medial del glúteo mayor se inserta por encima del tejido al que queremos acceder, acceda a través del borde medial de la compacta línea ligamentosa desde la región lateral inferior del sacro hacia abajo, arrastrando el tejido en sentido descendente y lateral a la tuberosidad isquiática, o viceversa, dependiendo del patrón. En general, este tejido debería arrastrarse hacia abajo en aquellos individuos con una inclinación anterior hacia la pelvis y hacia arriba en aquellos con una columna lumbar plana o una inclinación posterior hacia el sacro (DVD ref.: Superficial Back Line, 35:03-36:35). Debe ejercer una presión uniforme, firme y profunda sin golpear bruscamente ni socavar.
Del sacro al occipucio Desde el extremo superior del ligamento sacrotuberoso las reglas exigen que continuemos más o menos en la misma dirección, y no hay nada que lo impida: el erector de la columna parte de las hojas de la fascia sacra continuando al ligamento sacrotuberoso (fig. 3.21) (DVD ref.: Superficial Back Line, 1:04:24-1:06:52). El erector de la columna recorre esta desde el sacro hasta el occipucio, con los exprés del longísimo y el complejo iliocostal superpuestos sobre los locales cada vez más profundos y cortos del espinoso, semiespinoso y los multífidos (fig. 3.22). El plano más profundo, que corresponde al grupo del transversoespinoso, contiene los locales monoarticulares más cortos, lo que revela los tres patrones básicos seguidos por todos los músculos erectores (fig. 3.23). Los detalles de la anatomía funcional de todos estos grupos musculares se han descrito hábilmente en otros puntos.2-4
FIG. 3.21 Un bisturí permite aislar el ligamento sacrotuberoso como una estructura independiente. En la vida, sin embargo, este ligamento se conecta, al menos superficialmente, a la fascia sacra y al erector de la columna, por arriba, y al bíceps femoral, por abajo.
FIG. 3.22 El erector de la columna constituye la siguiente vía de la LPS. Los músculos van desde el sacro hasta el occipucio; la fascia va desde el ligamento sacrotuberoso hasta la fascia epicraneal. A la izquierda pueden observarse algunos de los «locales» subyacentes del transversoespinoso: los intertransversos, los rotadores y los elevadores de las costillas.
FIG. 3.23 El plano más profundo de la musculatura espinal muestra tres modelos principales: de una apófisis espinosa a una apófisis transversa, entre apófisis espinosas y entre apófisis transversas. Los músculos más superficiales pueden considerarse los exprés, cada vez más largos, de estos locales primarios.
Las hojas más superficiales de la fascia de este grupo, los «exprés», unen el sacro al occipucio. Debemos percatarnos de que aunque los erectores son parte de lo que se denomina línea posterior superficial, existen aquí otros planos de miofascia más superficial que se superponen a la línea en la forma de los músculos serratos posteriores, el esplenio, el romboides, el elevador de la escápula y la musculatura superficial del hombro constituida por el trapecio y el dorsal ancho. Estos músculos forman parte de la línea espiral y las líneas braquiales y funcionales que se explican en los capítulos 6, 7 y 8 respectivamente.
Fascia del erector de la columna Los métodos empleados para tratar los músculos de la espalda son tan numerosos y diversos que se necesitarían muchos libros para detallarlos todos. Nosotros recogeremos algunas técnicas y consideraciones generales. Dado que el músculo erector de la columna cubre la parte posterior de las curvaturas de la columna, este determina, junto con los músculos y ligamentos que se insertan en la cara anterior de la columna cervical y lumbar, el grado de aquellas (v. cap. 9 sobre la línea frontal profunda). Teniendo esto en cuenta, nuestra primera consideración es el grado de las curvaturas de la columna: ¿presenta lordosis cervical o lumbar o bien cifosis torácica? Observe: ¿sobresalen las apófisis espinosas, a modo de prominencias o de cresta, de los tejidos circundantes (son como «montañas»)?; o ¿se hunden entre los tejidos miofasciales circundantes en un surco (forman «valles»)? La regla general contradice la intuición: empujar sobre las montañas y reflotar los valles. El tejido
miofascial se ha extendido desde las apófisis espinosas prominentes (como en la cifosis), ensanchándose y anclándose en las capas adyacentes. Es necesario mover estos tejidos hacia la línea media, hacia las apófisis espinosas, no sólo para liberar los tejidos y permitir el movimiento, sino también para imprimir cierto impulso anterior a aquellas vértebras que están demasiado atrás. Por el contrario, cuando las vértebras están hundidas (como ocurre en la lordosis), los tejidos miofasciales adyacentes se desplazan hacia la línea media y se tensan, constituyendo así la «cuerda» del arco formado en esa parte de la columna. Estos tejidos deben trabajarse hacia el exterior y elongarse progresivamente desde la superficie hasta la profundidad. Esto concederá cierto espacio a las vértebras hundidas para que retrocedan. Para evaluar la capacidad de elongación de los distintos niveles de la columna, indique al paciente que se siente en un taburete (o en el borde de la camilla, siempre y cuando su altura permita que los pies del paciente descansen con comodidad sobre el suelo). Ayúdele a adoptar una posición erguida con el peso sobre las tuberosidades isquiáticas y el cuello bien estirado, pero manteniendo la barbilla horizontal (mirando directamente hacia delante). Indique al paciente que acerque la barbilla al tórax hasta que sienta cómo se estira la región posterior del cuello, sin molestias. Deje que el peso de su frente comience a llevarle hacia delante, «vértebra a vértebra»; mientras tanto, usted se mantendrá a su lado observando. Busque aquellos puntos en los que alguna apófisis espinosa no se separa de las demás, como lo haría un tren que saca de la parada un vagón de cada vez. Salvo en las columnas más sanas, encontrará puntos donde un par de vértebras, o incluso un grupo de ellas, se mueven juntas, sin ninguna diferenciación. Es posible que los pacientes con más limitaciones muevan la columna como una pieza, logrando la mayor parte de su desplazamiento anterior mediante la flexión de las caderas, más que doblándose o flexionando la propia columna (fig. 3.24).
FIG. 3.24 Trabajar el erector de la columna y la fascia relacionada en contracción excéntrica, con el paciente sentado, es un método muy eficaz de provocar un cambio en el funcionamiento de la miofascia que rodea la columna.
La valoración puede convertirse fácilmente en tratamiento si coloca suavemente su mano sobre una zona agarrotada y anima al paciente a buscar la flexión o el movimiento de esa parte de la columna. Puede realizarse a continuación un tratamiento manual más enérgico en zonas más rígidas. Colóquese de pie tras el banco, y al tiempo que el paciente comienza a inclinarse hacia delante con la barbilla ligeramente recogida, coloque la cara dorsal de todas las falanges proximales (en español: el puño relajado, suelto) a ambos lados de la columna, en la unión cervicotorácica. Vaya bajando a medida que el paciente se va inclinando, siguiendo su mismo ritmo y moviendo el tejido hacia abajo y hacia fuera o hacia abajo y hacia dentro (dependiendo de si hay «montañas» o «valles»). Debería alcanzar la fascia sacra más o menos cuando el paciente se haya inclinado completamente, tocando pecho con muslo (DVD ref.: Superficial Back Line, 36:44-57:04). Es muy importante que el paciente no pierda el apoyo de sus pies, de forma que pueda contrarrestar desde ellos, y no desde la espalda o el cuello, la presión que usted está ejerciendo. Esta técnica debe resultar completamente cómoda para el paciente, debiendo abandonarse inmediatamente si el paciente refiere dolor. La presión debe ejercerse más hacia la parte baja de la espalda que hacia delante. Para un trabajo más específico, puede usarse un nudillo como aplicador de la presión, o puede ser útil un codo «guía» para abrir las capas fasciales más duras y las «cuerdas» de tensión. Existe una variación que puede ser beneficiosa en caso de cifosis, pero únicamente puede aplicarse en individuos con una columna lumbar fuerte. La aparición de dolor en la zona lumbar durante esta técnica contraindica el tratamiento. Indique al paciente que comience la flexión de la columna como se acaba de describir. Cuando su aplicador (puño, codo o nudillo) alcance la región más posterior de la curvatura torácica (que probablemente será también la más tensa y rígida), indique al paciente que se «curve en el sentido opuesto, proyectando su esternón hacia la pared de enfrente». Manténgase a la espalda del paciente a medida que este se abre en hiperextensión con las caderas flexionadas (similar al mascarón de proa de un barco antiguo). Esto puede lograr la apertura drástica del tórax y la columna torácica. Estas técnicas pueden repetirse varias veces, en una misma sesión o en sesiones sucesivas, sin ningún efecto negativo, siempre y cuando sea agradable y sin molestias para el paciente.
Suboccipitales Otras obras han documentado múltiples técnicas para el estiramiento y la tracción general de los tejidos cervicales, así como técnicas específicas de cada músculo cervical, y estas pueden ser eficaces cuando se trata la LPS (DVD ref.: Superficial Back Line, 1:00:00-1:02:20). Los planos musculares más profundos (la «estrella» suboccipital) son cruciales para la apertura de toda la LPS; de hecho, los músculos rectos posteriores y los músculos oblicuos de la cabeza pueden considerarse los centros funcionales de la LPS (fig. 3.25). El elevado número de receptores de estiramiento presentes en estos tejidos y su relación fundamental con acciones que van desde los movimientos oculares hasta la coordinación del resto de la musculatura dorsal garantizan su papel central. Se ha demostrado que estos músculos cuentan con 36 husos musculares por gramo de tejido muscular; el glúteo mayor, por el contrario, dispone de 0,7 husos por gramo.5
FIG. 3.25 El grupo de músculos suboccipitales, pequeños pero esenciales, constituye el centro funcional de la LPS.
Para apreciar esta unión por sí mismo, coloque las manos a ambos lados de la cabeza con los pulgares justo por debajo de la nuca. Mueva sus pulgares suavemente hasta superar los músculos superficiales de forma que pueda sentir los más profundos bajo la cresta occipital. Cierre los ojos. Ahora, mueva los ojos a derecha e izquierda, al tiempo que sus manos, colocadas básicamente por encima de las orejas, aseguran que su cabeza no se mueve. ¿Puede sentir bajo sus pulgares los pequeños cambios en el tono muscular? Aunque su cabeza no se mueva, estos músculos primitivos y fundamentales responden a los movimientos oculares. Mire ahora hacia arriba y hacia abajo y sentirá cómo otros músculos del mismo grupo actúan de forma similar. Intente mover los ojos sin mover estos músculos y se dará cuenta de que es prácticamente imposible. Están tan íntimamente conectados –y lo han estado durante prácticamente toda nuestra historia como vertebrados– que cualquier movimiento ocular modificará el tono de estos músculos suboccipitales. Alterar esta «programación» neural intrínseca es difícil, pero en ocasiones es necesario para tratar trastornos visuales o de lectura y ciertos problemas cervicales. El resto de los músculos espinales «escuchan» a los suboccipitales y tienden a organizarse siguiendo su ejemplo. El dicho «los gatos siempre caen de pie» es también un ejemplo de este concepto. Cuando un gato está en el aire, utiliza los ojos y el oído interno para orientar su cabeza horizontalmente; esto ejerce ciertas tensiones sobre sus músculos suboccipitales, que el cerebro recibe a través de los múltiples receptores de estiramiento y, de forma refleja, ordena al resto de los músculos espinales que organicen toda la columna desde el cuello, de forma que las patas del gato se coloquen debajo antes de que alcance la alfombra. Aunque nosotros estamos en posición erguida, nuestra relación entre cabeza, cuello y columna superior funciona de una forma muy parecida. Así, cómo utilice sus ojos, y más concretamente, cómo utilice su cuello, determinará el tono habitual del resto de su musculatura dorsal. Esto funciona para diversos patrones posturales que vemos a diario en nuestra práctica profesional: con frecuencia la clave de problemas rebeldes entre los omóplatos, en la columna lumbar e incluso en las caderas pasa por liberar el cuello.
La retracción del cuello y la cabeza constituye un elemento fundamental de la respuesta al miedo. La mayoría de los animales responden al miedo con una retracción de la cabeza, y los humanos no son una excepción. Dado que la mayoría de nosotros arrastramos algún tipo de miedo desde la infancia, esta retracción, ya sea como un hábito antes de comenzar un movimiento o como una postura permanente, se integra en nuestro movimiento como un estado socialmente aceptable, no perceptible, pero aun así cada vez más dañino. Estando tan profundamente enraizado y durante tanto tiempo, no es fácil erradicar ese hábito; los instructores de la técnica Alexander le dedican años, pero el esfuerzo merece la pena, dado el sentimiento de libertad psicológica y física que se consigue. Los cuatro músculos suboccipitales que forman parte de la LPS son el recto posterior menor de la cabeza (RPMC), el recto posterior mayor de la cabeza (RPMyC), el oblicuo menor de la cabeza (OMC) y el oblicuo mayor de la cabeza (OMyC), que corren entre el occipucio, el atlas (C1) y el axis (C2). Mientras las apófisis transversas (AT) de C1 son bastante grandes, la apófisis espinosa (AE) es bastante pequeña. Para detectar la posición relativa de la AT de la C1, indique al paciente que se tumbe en decúbito supino y siéntese en la cabecera de la camilla colocando las manos alrededor de la cabeza del paciente de forma que la falange media de sus dos dedos índices se coloque sobre las apófisis mastoides, dejando libre la porción distal del hueso. Sus muñecas deberían estar cerca de la camilla o sobre ella, de forma que su dedo índice siga aproximadamente la dirección del esternocleidomastoideo (ECM). Ahora flexione suavemente las falanges distales de sus dedos índices introduciéndolas en los músculos situados justo por debajo del mastoides. Si sus muñecas están demasiado lejos de la camilla y sus dedos apuntan hacia abajo, no encontrará el atlas. Si sus muñecas están demasiado bajas o su dedo índice está enfrente del mastoides, accederá al espacio entre la mandíbula y el mastoides, lo que desde luego no se recomienda. En ocasiones se pueden palpar las AT directamente, justo por debajo y por delante del mastoides; otras, debido a la gran cantidad de músculos que compiten por un espacio de inserción en las AT, sólo pueden palparse a través de ellos. No obstante, si mantiene la falange media en contacto con la apófisis mastoides, con un poco de práctica será capaz de percibir de forma precisa si una AT es más prominente que la otra (lo que indicará una translación lateral o desplazamiento hacia el lado prominente); o se sitúa por delante de la otra (lo que indicará una rotación de la articulación atlantooccipital [AO]), o más cerca del cráneo que la otra (lo que indicará una flexión lateral o inclinación entre las dos). El nombre del OMyC no es el adecuado, puesto que no se inserta directamente en la cabeza, sino que va desde la gran AE del axis a las voluminosas AT del atlas, de una forma similar a las riendas de un caballo (fig. 3.26). Este músculo es paralelo al esplenio de la cabeza y constituye el músculo más profundo y más pequeño de rotación homolateral, siendo responsable de ese «no» movimiento, la rotación conjunta del atlas y el occipucio sobre el axis. Puede detectar este músculo localizando las AT del atlas y la AE del axis, si coloca la punta de sus dedos índices justo entre los dos (en la mayoría de los pacientes hay en ese punto una «chuleta» indicativa entre el trapecio y el ECM), fija la cabeza con los pulgares y le pide al paciente que rote la cabeza contra esta resistencia; el músculo profundo «saltará» entre los dedos y puede valorarse la diferencia de tono entre los dos lados.
FIG. 3.26 Una vista oblicua de los suboccipitales permite apreciar mejor la relación de los músculos entre sí y su participación en el movimiento de la cabeza. El OMyC, localizado entre la AE de la C2 y las AT de la C1, es un regulador fundamental en la rotación de la columna.
Los otros tres músculos suboccipitales descienden desde debajo de la base del occipital en el plano profundo. Yendo de dentro hacia fuera, el RPMC va desde el occipucio hasta la apófisis espinosa del atlas, atravesando únicamente la articulación AO. Pero ya hemos dicho que el atlas no tiene una gran apófisis espinosa, así que lo que pocos libros de anatomía parecen mostrar con claridad es que, para ello, este músculo la recorre por debajo y mucho más por delante (fig. 3.27).
FIG. 3.27 Una vista lateral de los músculos suboccipitales nos muestra cómo el RPMC y el OMC traccionan el cráneo hacia abajo y hacia delante, mientras que el RPMyC tiende a traccionar el cráneo hacia abajo y sólo un poco hacia atrás. En casos extremos, todos ellos trabajan juntos, pero si la relación cabeza-cuello es «armónica», se da una diferenciación entre ellos, básica para lograr el mejor rendimiento.
El siguiente músculo por fuera del anterior, el RPMyC, desciende hasta la AE del axis, pero como este hueso tiene una apófisis espinosa muy voluminosa, su recorrido es prácticamente vertical de arriba abajo. Esto es indicativo de una diferencia en la función de estos dos músculos: el RPMC, entre otras funciones, tiende a traccionar el occipucio hacia delante sobre el atlas (tracción anterior occipital o desplazamiento anterior del occipucio sobre el atlas, denominado en ocasiones flexión axial), mientras que el RPMyC genera una hiperextensión pura tanto en la articulación atlantoaxoidea (AA) como en la AO. (El RPMC no puede traccionar el atlas hacia atrás, porque la apófisis odontoides de C2 impide este movimiento.) El músculo suboccipital que ocupa una posición más lateral es el oblicuo menor de la cabeza (OMC), que se dirige hacia abajo y hacia delante, de nuevo desde la región posterolateral del occipucio, esta vez hasta las voluminosas AT del atlas. Este músculo, que discurre paralelo al RPMC, tendrá el mismo efecto, es decir, tirará del occipucio hacia delante sobre el atlas (y contribuirá a generar una rotación postural en la articulación AO si el de un lado está más acortado que el del otro). Aunque el tratamiento de estos músculos puede ser un complejo proceso en el que deban desenrollarse, por las razones ya argumentadas, sí podemos facilitar su palpación. De nuevo, debe sostener la cabeza del paciente entre sus manos mientras este se encuentra en decúbito supino, pero esta vez el occipucio descansará sobre sus palmas, dejando sus dedos completamente libres. Doble completamente sus dedos bajo el occipucio (de forma que apunten hacia usted, no hacia el techo) y «nade» hasta superar el trapecio y el semiespinoso y alcanzar estos pequeños y profundos músculos. Deje los meñiques sobre la camilla y lleve los anulares hasta la línea nucal media del paciente, de forma que las puntas de los seis dedos restantes se dispongan a lo largo de la base del occipucio (fig. 3.28). Con ligeras variaciones debidas a los distintos tamaños de las manos y las cabezas, sus dedos
anulares estarán en contacto con los RPMC, sus dedos medios sobre los RPMyC y sus dedos índices sobre los OMC. Moviendo hacia delante y hacia atrás el dedo corazón, conseguirá revelar, a menudo, aunque no siempre, la banda más prominente del RPMyC, y los otros dos dedos pueden emplazarse por igual a cada lado (DVD ref.: Superficial Back Line, 1:02:20-1:04:22).
FIG. 3.28 Vista inferior de la base del cráneo. Los tres dedos medios de cada mano suelen coincidir
«convenientemente» con el origen de los tres músculos suboccipitales en el plano profundo de la columna superior.
Para revertir el problema postural habitual del desplazamiento anterior del occipucio sobre el atlas, debe favorecer la elongación y liberar los músculos situados bajo sus dedos índice y anular. Para combatir la hiperextensión postural del cuello, necesitará liberar el RPMyC, ligeramente más prominente, situado bajo sus dedos corazón (mientras el paciente moviliza los músculos largos de la región anterior del cuello deslizando la parte posterior de la cabeza hacia usted). Aunque con frecuencia estos dos patrones van de la mano en el desplazamiento anterior de la cabeza, también pueden darse por separado, por lo que esta distinción puede resultar útil.
Desde el occipucio hasta el arco superciliar Desde la cresta occipital, la LPS sigue ascendiendo por el occipucio, superándolo a medida que las distintas hojas se van fundiendo en la galea aponeurótica o fascia epicraneal; esta incluye las pequeñas bandas de los músculos occipitales y frontales, todos ellos claramente orientados en la misma dirección que la LPS. Finalmente, concluye en una fuerte inserción en la ceja o el arco superciliar, situado en el hueso frontal justo por encima de la cavidad orbitaria (fig. 3.29).
FIG. 3.29 La LPS viaja desde la fascia del erector siguiendo la parte superior del cráneo en la galea aponeurótica, o fascia epicraneal, para insertarse firmemente en el arco superciliar del frontal.
Cuero cabelludo Aunque el cuero cabelludo pueda parecer una simple cubierta del cráneo con escaso componente muscular, es un área activa de la LPS, y de otras líneas, donde puede obtenerse un alto grado de liberación miofascial. El cuero cabelludo es el final de varias líneas longitudinales, de
forma que para el terapeuta experimentado tirar y soltar a este nivel puede asemejarse a jugar con las cuerdas de una marioneta. Podemos «deshacer» en sentido caudal mayores áreas de tensión con las puntas de los dedos trabajando en extensión. En los individuos con un desplazamiento anterior de la cabeza, las inserciones fasciales de los erectores ascienden «deslizándose» sobre la región posterior del occipucio en busca de un mayor efecto sobre el cráneo, al igual que los erectores de los cuadrúpedos; una razón por la cual a su perro o su gato le encanta que le rasquen detrás de las orejas. Parte de la solución, junto con aflojar las tracciones ejercidas desde las líneas anteriores profunda y superficial y corregir una respiración defectuosa, es liberar estas inserciones fasciales adicionales en la parte posterior para permitir la elevación de la cabeza. Una exploración detallada del cuero cabelludo desde la cresta occipital hasta el arco superciliar revelará, además, pequeños fascículos fusiformes que, aunque en ocasiones difíciles de encontrar por su pequeño tamaño, están a menudo extraordinariamente tensos y son dolorosos a la palpación. Estos pueden liberarse mediante una presión digital (o incluso ungular) constante, aplicada sobre el propio centro del nudo (sírvase de las reacciones del paciente para localizarlo) durante aproximadamente 1 minuto o hasta que el nudo o punto gatillo se haya deshecho por completo. Aplicado de forma adecuada, a menudo supone una bendición al lograr la relajación en la totalidad de la línea afectada. Debe ponerse especial cuidado en identificar la orientación de los husos, ya que múltiples líneas se funden en la fascia epicraneal y el huso se alineará como la aguja de una brújula a lo largo de la línea de tensión. Las tensiones de cualquiera de las líneas cardinales –anterior, posterior o laterales– de la línea espiral o de la línea posterior superficial del brazo pueden manifestarse aquí. Un cuero cabelludo con un exceso habitual de tensión puede liberarse suavemente aplicando las yemas de los dedos con movimientos circulares lentos, moviendo la piel sobre el hueso hasta sentir el cuero cabelludo ablandarse y liberarse del cráneo subyacente. Este método puede ser especialmente eficaz si emplea las yemas, no las puntas de los dedos, e insiste en ablandar, no en forzar (DVD ref.: Superficial Back Line, 57:05-59:59).
Neurocráneo y LPS Aunque existen otras conexiones fasciales que descienden por la cara desde la frente, son muy superficiales y laxas; por tanto, no constituyen una línea de tensión estructural. Los músculos faciales se disponen en la fascia superficial de forma laxa, siendo fácilmente palpables al mover el tejido de la cara de un lado para otro (compárese con el mínimo movimiento que permite la fascia localizada bajo la piel de la frente). El arco superciliar es el extremo eficaz de la LPS. Cobra sentido que la LPS termine por encima de la cavidad orbitaria cuando se tiene en cuenta su origen evolutivo. En los vertebrados primitivos, los peces agnatos (sin mandíbulas), el cráneo acababa justo por encima de los ojos. La cara inferior de los ojos y la boca estaba constituida únicamente por tejidos blandos. Fue unos cuantos millones de años después cuando la estructura ósea de los arcos branquiales «migró» hacia la cara para formar los arcos cigomático, maxilar y mandibular, que ahora se unen al neurocráneo, más antiguo, para formar lo que hoy conocemos como cráneo (fig. 3.30).
FIG. 3.30 El cuero cabelludo es un área muy útil para corregir la postura habitual de la cabeza, pero también para liberar los extremos superiores de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas.
Consideraciones generales en terapia de movimiento Una LPS móvil y ajustable permite la flexión de la cadera y el tronco con las rodillas extendidas y es responsable de la hiperextensión del tronco, la flexión de la rodilla y la flexión plantar. Por tanto, los distintos tipos de inclinaciones hacia delante son buenas formas de estirar el conjunto o ciertas partes de la línea, mientras que la hiperextensión postural es una marca del hipertono o el acortamiento de la miofascia de la LPS. Los ejercicios de extensión movilizarán la LPS y la tonificarán donde sea necesario.
Estiramientos generales NOTA. Estos estiramientos, en su mayoría extraídos de los asanas del yoga, se incluyen con espíritu clarificador e inspirador. Intentarlos usted mismo o aplicarlos a los pacientes sin la adecuada preparación y entrenamiento puede provocar una lesión o un resultado negativo. Sea precavido, fórmese o realice las consultas pertinentes. Los estiramientos generales (en una escala de dificultad progresiva) incluyen la postura de la pinza o flexión hacia delante sentado (fig. 3.31A), la flexión hacia delante de pie (fig. 3.31B), el perro hacia abajo (fig. 3.31C) y la postura del arado (fig. 3.31D).
FIG. 3.31 Existen diferentes estiramientos, fáciles y difíciles, para las partes o para el conjunto de la LPS.
La postura del embrión (v. fig. 10.51C) puede emplearse para estirar la fascia de los erectores y del cuero cabelludo. La postura sobre los hombros es específica para las zonas cervical y superior de la espalda de la LPS. Una inclinación hacia delante tumbado en una camilla aislará la porción de la LPS correspondiente al miembro inferior. Para los que dispongan de una pelota terapéutica de gran tamaño, rodar sobre ella boca abajo supone una buena forma de proporcionar relajación al conjunto de la LPS.
Áreas específicas • Plantar: empezando por la base de la LPS, una fascia plantar corta limitará la movilidad del pie y de los dedos, así como el movimiento de la línea en su conjunto. Una técnica sencilla pero eficaz requiere que el paciente descalzo y de pie se incline hacia delante con las rodillas estiradas, sólo para ver la sensación inicial. A continuación, indique al paciente, que seguirá en bipedestación, que coloque una pelota de tenis bajo su pie. Ahora, indíquele que cargue el peso en distintas partes de la superficie plantar desde la cara anterior del talón hasta la región metatarsiana, buscando puntos dolorosos o contracturados. El paciente debería cargar el peso suficiente para alcanzar ese punto entre la comodidad y el dolor y debería mantener la presión en cada punto durante al menos 20 s. El ejercicio completo debería durar unos pocos minutos. • Retire la pelota e indíquele que se incline de nuevo hacia delante llamando su atención sobre la diferencia en las sensaciones que experimenta en los dos lados de la LPS; a menudo la comparación resulta sorprendente. Por supuesto, indíquele que lo repita en el otro pie y compruebe que la inclinación hacia delante es de nuevo simétrica, aunque con mayor amplitud de movimiento. En el paciente más avanzado, flexible o masoquista puede emplearse desde una pelota de balonmano a una de golf. • Cualquier movimiento que exija la dorsiflexión estirará la porción de la LPS correspondiente a la planta del pie y a la pantorrilla. Un estiramiento sencillo pero eficaz para la fascia plantar y su conexión con el tendón de Aquiles consiste en arrodillarse con los pies en dorsiflexión y los dedos hiperextendidos para sentarse a continuación sobre sus talones (o, para los menos flexibles, cerca de ellos). Los más flexibles pueden «caminar» con las rodillas hacia los dedos de los pies para aumentar el estiramiento. • Pantorrilla: la inclinación hacia delante apoyando los antebrazos en una pared permitirá estirar la sección de la LPS correspondiente a la pierna al colocar un pie atrás y apoyarse sobre el talón. Si el talón toca el suelo con facilidad, flexione la rodilla hacia la pared para aumentar el estiramiento del sóleo. Un modo demostrado y eficaz de estirar la pantorrilla es dejando bajar el talón con la punta del pie en el borde de un escalón. • Isquiotibiales: cualquiera de las flexiones hacia delante descritas previamente ayudarán a elongar el grupo de músculos isquiotibiales. Balancee la parte superior del cuerpo a derecha e izquierda durante estas flexiones para garantizar que todo el grupo muscular, y no sólo una de sus líneas, se activa y estira. • Columna: la inducción de un movimiento ondulatorio a lo largo de la LPS, especialmente en el erector de la columna y tejidos adyacentes, es muy buena para aflojar y estimular la LPS. Indique al paciente que se coloque en decúbito prono o en cualquier otra posición horizontal en la que esté cómodo. Pídale que tense sus músculos abdominales, de forma que una onda de flexión recorra la
columna lumbar y la pelvis. Ínstele a transmitir este movimiento ondulatorio de forma progresiva a toda la espalda e incluso hacia los miembros inferiores. Observe el movimiento, e identifique dónde existen puntos «muertos» –lugares donde se detiene el movimiento, sin transmitirse más allá–. Coloque la mano en el punto muerto y anime al paciente a mover esa área. Con frecuencia, los pacientes realizarán esfuerzos cada vez mayores para forzar el paso del movimiento a través del punto muerto, pero a menudo son más eficaces los movimientos más pequeños, con pausas para la absorción. Aunque las restricciones son más frecuentes en el patrón de flexión-extensión, los movimientos ondulatorios que incluyan la rotación o flexión lateral también pueden resultar útiles.* • Cuello: el área suboccipital, en la región superior del cuello, es un área sometida con frecuencia a un exceso de tensión e inmovilidad. Difícilmente puede exagerarse la importancia que tienen los músculos rectos y oblicuos de la cabeza, mediadores entre los movimientos oculares y los movimientos de la columna, para la movilidad general de la LPS. Estos músculos son los responsables del inicio de la hiperextensión y la rotación, así como de la tracción occipital anterior (desplazamiento anterior de la cabeza sobre el cuello). Se estiran durante la flexión cervical superior, la rotación y el deslizamiento posterior del occipucio sobre los cóndilos del atlas. Imprimir movimiento en esta área exige cierto grado de concentración para focalizar el movimiento en la parte superior del cuello, ya que los exprés que se superponen a estos locales minúsculos, básicos y primitivos pueden generar movimientos similares en la columna cervical inferior. En decúbito supino y manteniendo la atención en la parte superior de la columna cervical bajo el cráneo, deslice la región posterior de su cabeza hacia arriba, alejándola del cuerpo, pero sin levantarla de la superficie sobre la que reposa. Manteniendo esta posición de elongación y flexión cervical superior, rótela despacio, focalizando de nuevo su atención en la columna cervical superior. Las lecciones de «autoconciencia por el movimiento» de Moshe Feldenkrais, que distinguen los movimientos oculares de los movimientos del cuello y el cuerpo, son incomparables a la hora de aclarar y diferenciar los músculos de esta zona.6
Guía de palpación de la LPS Comenzando de nuevo en el extremo distal de la LPS, encontramos la primera parada en la cara inferior de las puntas de los dedos de los pies. Aunque esta no se palpa con facilidad a través de las yemas, podemos identificar los tendones de los flexores cortos de los dedos bajo la fina piel de la falange proximal de estos. La fascia plantar comienza en realidad en la parada de la región metatarsiana, estrechándose a medida que se acerca a la región anterior del talón, donde su ancho no alcanza los 2 cm. La tracción hacia arriba de los dedos produce su extensión y marca de forma nítida el relieve de la fascia plantar, de forma que sus bordes pueden palparse con facilidad. La banda lateral es difícil de palpar directamente a través de la gruesa almohadilla superpuesta, pero puede intuirse introduciendo el dedo o el nudillo en la línea que discurre entre el borde externo del talón y la base del quinto metatarsiano, una protuberancia ósea claramente palpable a mitad de camino entre el talón y el quinto dedo (figs. 3.6 y 3.7 ). La banda lateral y el abductor del quinto dedo que la acompaña pueden localizarse entre la base del quinto metatarsiano y el borde externo del calcáneo. La vía que rodea y cruza el talón, difícil de palpar a través de la recia almohadilla de la base, puede percibirse en la región posterior del calcáneo. Coloque sus dedos sobre el calcáneo al tiempo que flexiona y extiende los dedos de los pies para sentir su efecto sobre la fascia que rodea al talón (fig. 3.12). El tendón de Aquiles resulta familiar y fácil de palpar para muchos; ahora siga su vía
ascendente hacia la pantorrilla conforme va ensanchándose y aplanándose. Si su modelo está de puntillas sobre la región metatarsiana, los bordes inferiores de las cabezas del gastrocnemio se palpan con facilidad en el lugar donde se insertan a esta aponeurosis. Relaje el tobillo y podrá palpar con facilidad el voluminoso sóleo bajo su hoja fascial. La siguiente parada, constituida por las cabezas del gastrocnemio, se dispone entre los resistentes tendones de los isquiotibiales, por detrás y por encima de la rodilla en la región posterior de los cóndilos del fémur (fig. 3.17). Los isquiotibiales se anclan mediante sus tendones debajo de la rodilla: los dos semis (el semimembranoso y el semitendinoso), en la región medial de la tibia, y el bíceps femoral, único, en la cabeza del peroné en la región lateral de la pierna. Siga los isquiotibiales en sentido ascendente hasta la región posterior de la tuberosidad isquiática (fig. 3.20). Al solicitar la flexión de la rodilla o la extensión de la cadera contra resistencia se puede observar cuán posterior se encuentra la fascia de los isquiotibiales sobre las tuberosidades. Si palpa bajo el borde medial del glúteo mayor justo por encima de la tuberosidad, podrá encontrar el ligamento sacrotuberoso, de consistencia casi ósea, que constituye la vía más corta y más densa de esta línea. Pálpela a lo largo de su borde medial, siguiéndola en sentido ascendente hasta el borde inferior externo del sacro (fig. 3.21). Partiendo de esta parada del sacro, entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores, el erector de la columna y el transversoespinoso subyacente recorren la totalidad de la columna vertebral en una larga vía ascendente hasta la cresta occipital. El erector de la columna más próximo a la línea media, el espinoso, de menos de un centímetro de ancho en la mayoría de los casos, puede palparse justo contra las apófisis espinosas, con mayor facilidad a nivel medio-torácico, en la «línea del sujetador» (fig. 3.22). El músculo medio del grupo del erector de la columna, el longísimo, se percibe fácilmente como una serie de cables recios justo por fuera del espinoso. El músculo más lateral, el iliocostal, puede palparse entre los cables del longísimo y el ángulo de las costillas. Cuando los fascículos de este músculo se rozan a este nivel en sentido horizontal, suelen percibirse como las crestas de la pana. Puede seguirse el recorrido de cualquiera de estos músculos hacia arriba o hacia abajo desde el punto donde se ha localizado. En la región superior del cuello, los semiespinosos pueden palparse fácilmente bajo los trapecios (especialmente cuando su modelo empuja hacia atrás la cabeza en contra de resistencia) como dos cables verticales que se van estrechando desde el occipucio. La palpación de los subyacentes suboccipitales ya se ha descrito en la sección de este importante grupo en las páginas 88-90. Desde la parada de la cresta occipital, la fascia epicraneal o galea aponeurótica asciende por encima del hueso occipital (conteniendo, en la mayoría de los individuos, fascículos del músculo occipital), discurre sobre la parte superior de la cabeza y desciende por la frente (envolviendo el músculo frontal) para insertarse en la parada final, el arco superciliar (fig. 3.29).
D i s cus i ó n 1 La LPS y las ondas de la columna La LPS supone una conexión funcional de las ondas que constituyen las curvaturas primarias y secundarias de la columna y los miembros inferiores. En la postura del ser humano como plantígrado, el cuerpo se dispone en una serie de curvaturas que se alternan y se equilibran. El pensamiento anatómico clásico reconoce las curvaturas torácica y sacrococcígea de la columna
vertebral, cóncavas hacia la región anterior del cuerpo, como curvaturas primarias, esto es, curvaturas que aún reflejan la posición flexionada del desarrollo fetal. Durante el último período del embarazo y el primer año de vida, se forman las curvaturas secundarias en ciertas secciones de la curvatura primaria de flexión del niño. La activación de los músculos cervicales (para elevar la cabeza) y la posterior activación de los músculos de la columna lumbar (para sentarse y gatear) modifican la forma de los discos intervertebrales para invertir la convexidad de las curvaturas cervical y lumbar, respectivamente (v. figs. 10.43-10.49). Sin embargo, en bipedestación, podemos hacer extensiva nuestra visión de la ondulación de la columna vertebral a todo el cuerpo, considerando la curvatura craneal como una curvatura primaria, la cervical como secundaria, la torácica como primaria, la lumbar como secundaria y la sacrococcígea como primaria. Aplicando este punto de vista a los miembros inferiores, la ligera flexión de la rodillas puede considerarse una curvatura secundaria, la curva del talón como primaria, la bóveda plantar como secundaria y la región metatarsiana como primaria. La «curvatura» de la rodilla se forma durante el aprendizaje de la bipedestación, y la última curvatura secundaria en formarse, la bóveda plantar, adopta su forma final a medida que el niño fortalece los músculos profundos de la pantorrilla al caminar. Aunque estas curvaturas no son todas equivalentes en su desarrollo, este concepto resulta bastante práctico y admite una extensa aplicación en el campo de la terapia manual y del movimiento. Todas las curvaturas primarias se mantienen en mayor o menor medida gracias a la forma de los huesos circundantes: el cráneo se mantiene gracias a sus propias interconexiones; la curvatura torácica, gracias al complejo de las costillas y el esternón; la curvatura sacrococcígea, a los huesos coxales y los ligamentos pélvicos; y el talón, a la forma de los huesos del pie (fig. 3.32).
FIG. 3.32 La alternancia de curvaturas primarias y secundarias en la columna vertebral puede extenderse a toda la región posterior del cuerpo. La LPS se extiende por detrás de todas estas curvaturas y el tono de sus tejidos es fundamental en el mantenimiento de un adecuado equilibrio entre ellas.
Sin embargo, todas las curvaturas secundarias dependen en mayor medida del equilibrio de las miofascias, responsables en primer lugar de su aparición y después del mantenimiento de su posición: así, la estabilidad y la posición de las curvaturas cervical y lumbar, que son las secciones libres de la columna, dependen fundamentalmente de los tirantes de la miofascia circundante. Los huesos y ligamentos dejan a la rodilla libre para moverse desde la flexión completa hasta la hiperextensión; es el equilibrio muscular el que determina la posición de reposo habitual de las rodillas. Los arcos plantares se ven empujados a su posición final a medida que el niño se pone en pie y se impulsa al caminar, y su mantenimiento depende tanto del adecuado equilibrio de las partes blandas del miembro inferior y del pie como de cualquier auténtico arco óseo. (Los músculos que descienden desde la pantorrilla para tirar hacia arriba de los diversos arcos se convertirán posteriormente en los extremos inferiores de otras importantes líneas miofasciales; v. caps. 5, 6 y 9 sobre las líneas laterales, espiral y frontal profunda.) En la postura y el movimiento, todas estas curvaturas secundarias están relacionadas entre sí. La falta de equilibrio en una de ellas a menudo supone un patrón compensatorio en otras curvaturas secundarias cercanas. La relación descrita entre las rodillas y la columna lumbar se puede ver fácilmente en la práctica diaria (fig. 3.33). El adecuado equilibrio entre todas las curvaturas primarias y secundarias, acompañado por un tono uniforme en los tejidos de la LPS, puede considerarse un desarrollo equilibrado hacia la «madurez» desde la curvatura fetal originaria. Los patrones posturales de flexión o hiperextensión pueden estar relacionados con áreas donde no se ha alcanzado la maduración completa. Con frecuencia, la flexión crónica de las caderas se debe a un fallo en la extensión completa de las mismas durante el crecimiento del niño; esta falta de extensión requerirá una compensación en la LPS que podrá «leerse» y será indicativa de la anomalía. Una persona completamente «evolucionada» (en su sentido literal de «desenrollada») presenta un equilibrio «tensegrítico» en las ondas sagitales que se alternan en el cuerpo.
FIG. 3.33 Según los términos de las vías anatómicas, las rodillas hiperextendidas pueden considerarse un problema de una curvatura secundaria. (A) Antes del tratamiento, esta curvatura secundaria se había convertido en una curvatura primaria, transmitiendo una tensión adicional a otras curvaturas secundarias –en este caso, a las áreas lumbar y cervical–. (B) Tras los procedimientos de integración estructural, la curvatura de la rodilla se ha normalizado, al igual que el resto de las curvaturas secundarias. (De Toporek [1981] reproducido con autorización de Robert Toporek [www.newbabymassage.com].)7
La LPS conecta la región posterior de todas estas curvas, de los pies a la cabeza. El principio general de la teoría de los meridianos miofasciales es que la tensión viaja hacia arriba y hacia abajo a lo largo de estas líneas. Así, un problema en cualquiera de estas curvas puede generar tensión en el recorrido ascendente o descendente de la línea. Esto también funciona en sentido contrario: el dolor rebelde puede tratarse mejor si extendemos nuestra evaluación y tratamiento a otras partes de la línea, a menudo a bastante distancia del lugar del dolor. Este libro es un pretexto para conceder tiempo y espacio a la consideración de este punto de vista global sobre la interacción que tiene lugar a lo largo de todo un meridiano miofascial o, tal y como lo planteamos, entre los distintos meridianos, en lugar de culpar únicamente a músculos aislados o estructuras fasciales individuales.
D i s cus i ó n 2 ¿Existe una línea posterior profunda? Según la nomenclatura anatómica tradicional, si existe una línea posterior superficial, debería existir una línea posterior profunda. Además, si claramente existe una línea frontal profunda y una línea frontal superficial, ¿no exige la simetría que haya una línea posterior profunda? En realidad, lo exija o no la simetría, no existe una línea posterior profunda en términos anatómicos. Aunque existen áreas aisladas de la LPS donde hay capas miofasciales más profundas, no existe una capa constante y conexa por debajo de la que acabamos de discutir. Resulta esclarecedor echar un breve vistazo a estas áreas. Por ejemplo, en la superficie plantar del pie muchas capas se disponen por encima de la fascia plantar, es decir, en un plano más profundo. Estas capas contienen los flexores cortos y los abductores y aductores de los dedos, junto con su fascia asociada, así como los ligamentos plantar largo y calcaneonavicular plantar que subyacen a los arcos tarsianos. Hemos descrito la fascia plantar como la cuerda del arco formado por las bóvedas plantares, pero, por supuesto, el arco no es estático, dada la diversidad de posibles movimientos del pie en la vida diaria y las actividades deportivas. En movimiento, todas estas capas miofasciales y ligamentosas cada vez más profundas participan activamente en el apoyo de los arcos (fig. 3.34 y v. fig. 3.9).
FIG. 3.34 En realidad, la fascia plantar es únicamente la más superficial de las múltiples capas de miofascia, incluyendo el ligamento plantar largo y el ligamento calcaneonavicular plantar, que proporciona apoyo a los arcos (compárese con la fig. 3.8).
Estas capas son más profundas que la LPS, pero cuando llegamos a sus extremos proximal o distal no podemos señalar una continuidad fascial específica con ninguna otra sección del organismo, más allá de la generalización de «todo está conectado en la red fascial». En la pierna existe un grupo más profundo de locales (constituido por el sóleo y el poplíteo) localizado bajo el gastrocnemio, pero este forma parte de la LPS y simplemente se inserta en la cara inferior de la fascia del tendón de Aquiles (incluiremos también al plantar delgado en este grupo). Existe un grupo de músculos más profundo que el sóleo, entre este y la superficie dorsal de la membrana interósea (es decir, en la porción profunda del compartimento posterior de la pierna), constituido por los flexores largos de los dedos y el tibial posterior (fig. 3.35). Sin embargo, se demostrará que estos músculos son un claro componente de la línea frontal profunda (v. cap. 9), a pesar de su posición posterior a los huesos en este segmento del cuerpo y, por tanto, no pueden considerarse una línea posterior profunda. También se demostrará que los peroneos, en el compartimento lateral, son un claro componente de la línea lateral (v. cap. 5).
FIG. 3.35 La LPS ocupa la totalidad de la porción superficial del compartimento posterior de la pierna. Paradójicamente, la porción profunda del compartimento posterior pertenece, no a la línea posterior profunda, sino a la línea frontal profunda.
En el muslo, los isquiotibiales cubren la cabeza corta del bíceps y el aductor mayor, que constituyen un local bajo el exprés de la cabeza larga del bíceps (v. el apartado sobre el cuarto isquiotibial en el cap. 6). Por tanto, todos estos músculos, hasta llegar al hueso, pueden considerarse parte de la LPS. La región posterior de la cadera es otra historia. Aunque los rotadores laterales profundos no se disponen inmediatamente por debajo de las estructuras de la LPS, actúan de todas formas como una línea posterior profunda a este nivel, limitando la flexión de la cadera, en combinación con los isquiotibiales, así como ayudando a mantener la columna en alto y en equilibrio. A la luz de estos hechos, este grupo bien podría haberse llamado extensor corto de la cadera. Estos músculos, desde el piriforme descendiendo por los obturadores y los gemelos hasta el cuadrado femoral, presentan una continuidad funcional entre ellos, pero no una continuidad fascial longitudinal con otras estructuras
miofasciales locales. Estos rotadores laterales profundos encajan mejor como una rama de la línea frontal profunda en la teoría de los meridianos miofasciales (v. cap. 9), pero la ausencia de conexiones lineales hace difícil ubicarlos en la metáfora de las vías anatómicas. Es preferible considerarlos siguiendo otro concepto, los abanicos de la articulación de la cadera.9 En el área vertebral, podría argumentarse que los músculos que hemos incluido como parte de la LPS se disponen en dos planos fasciales principales, un plano más superficial con el erector de la columna (espinoso, longísimo e iliocostal) y un plano más profundo con el transversoespinoso (semiespinoso, multífidos, rotadores, interespinosos e intertransversos). Aunque es cierto que existe un plano fascial que separa estos dos grupos, se explica aquí de forma bastante determinante que esto es simplemente un complicado grupo de locales y exprés, con los minúsculos locales monoarticulares formando tres patrones diferenciados sobre los 26 huesos existentes entre el sacro y el occipucio (v. figs. 3.22 y 3.23 ). Estos patrones –entre apófisis espinosas, entre apófisis transversas y de apófisis espinosa a apófisis transversa– se repiten en los músculos superpuestos a intervalos poliarticulares cada vez mayores. La parte final de la LPS, la fascia epicraneal, es una única capa gruesa de fascia entre el periostio del cráneo y la dermis de la piel, donde, como hemos mencionado, se funden diversas líneas y niveles de miofascia. La respuesta a nuestra pregunta es, por tanto, que no existe una línea posterior profunda de miofascia, lo exija o no la simetría. En cualquier caso, el argumento de la simetría se desvanece si examinamos nuestra historia evolutiva y nos percatamos de que la línea frontal profunda comenzó siendo la línea posterior original de nuestro «cuerpo primitivo» tunicado (fig. 3.36). (V. también la discusión general sobre la línea frontal profunda en el cap. 9.)
FIG. 3.36 Localización de las líneas cardinales en el esquema de un vertebrado inferior. Obsérvese que la LPS se dispone detrás de la columna, mientras que la línea frontal profunda se dispone delante de ella y la línea frontal superficial delante de los órganos. Desde el origen de la evolución de los vertebrados, la simetría derecha-izquierda del aparato locomotor no se ha correspondido con una simetría anteriorposterior.
Podría presentarse un argumento a favor de una «línea posterior profunda» constituida por el tejido conjuntivo que rodea al sistema nervioso central, la duramadre, y su extensión a los paquetes nerviosos y neurovasculares que serpentean por los miembros. Esto tiene el atractivo de que la línea frontal profunda rodea los órganos de la cavidad ventral, y sus proyecciones hacia los miembros superiores (mediante la línea anterior profunda del brazo) e inferiores pueden verse como la extensión de estos órganos hacia los miembros superiores e inferiores. Del mismo modo, la duramadre rodea los órganos de la cavidad dorsal y, por tanto, sus extensiones hacia los miembros podrían denominarse línea posterior profunda, especialmente el nervio ciático. A medida que se llevan a cabo más trabajos sobre las conexiones entre la anatomía de la duramadre y la de las vainas nerviosas, podemos atribuirle un cierto mérito a este argumento, pero dado que: 1) esta configuración fascial no estaría asociada a ningún músculo, con la posible excepción del piriforme, y 2) las extensiones fasciales de la duramadre siguen los nervios a todos los puntos del cuerpo (ventral, dorsal y laterales, y no sólo a la región posterior interna del miembro inferior), preferimos quedarnos con la idea de que simplemente no existe una continuidad miofascial coherente que pueda denominarse línea posterior profunda. Como hemos visto, existen varios lugares en la LPS donde locales importantes subyacen a los exprés poliarticulares. El esqueleto que se encuentra bajo la LPS presenta una forma ondulada debida
a las curvaturas primarias y secundarias, y podemos ver que estos locales tienden a congregarse alrededor de las curvaturas secundarias (convexas hacia atrás) –bajo los arcos del pie, alrededor de la rodilla y en las columnas lumbar y cervical–. La excepción la constituye, por supuesto, el área torácica, donde la misma cantidad de locales subyacen a los exprés en torno a una curvatura primaria. Esto supone la posibilidad de ejercer tensión local y, por tanto, de múltiples puntos gatillo tenaces que, paradójicamente, suelen tratarse mejor desde delante (v. el apartado sobre la interacción entre la LPS y la línea frontal superficial en el cap. 4).
Bibliografía 1. Huijing PA, Baan GC, Rebel GT. Non-myotendinous force transmission in rat extensor digitorum longus muscle. J Exp Biol. 1998;201:682–691. 2. Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997. 3. Gorman D. The body moveable. Guelph, Ontario: Ampersand; 1978. 4. Kapandji I. The physiology of the joints, vol. 3 Edinburgh: Churchill Livingstone; 1974. 5. Peck D, Buxton D, Nitz A. A comparison of spindle concentrations of large and small muscles. J Morphol. 1984;180:245–252. 6. Feldenkrais M. Awareness through movement. New York: Penguin; 1977. 7. Toporek R. The promise of Rolfing children. Transformation News Network. 1981. 8. Myers T. Extensor Coxae Brevis. J Bodyw Mov Ther. 2009;12(3):62–68. 9. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine 1998, No. 75. *
Este sencillo movimiento ha sido elaborado de forma espléndida por Continuum y puede visitarse en: www.continuummovement.com www.continuummontage.com
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Línea frontal superficial
Visión general La línea frontal superficial (LFS) (fig. 4.1) conecta la totalidad de la superficie anterior del cuerpo, desde el dorso del pie hasta el lateral del cráneo, en dos partes: desde los dedos de los pies hasta la pelvis y desde la pelvis hasta la cabeza (fig. 4.2 y tabla 4.1); funciona como una línea continua de miofascia integrada cuando la cadera está en extensión, como ocurre durante la bipedestación.
FIG. 4.1 Línea frontal superficial.
FIG. 4.2 Vías y paradas de la línea frontal superficial. El área sombreada muestra la zona de influencia de la fascia superficial.
Tabla 4.1 Línea frontal superficial: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 4.2) Paradas óse as 15 Apófisis mastoides 14 13 Manubrio esternal 12 11 Quinta costilla 10 9 Espina púbica 8 Espina ilíaca anteroinferior 7 6 Rótula 5 4 Tuberosidad tibial 3 2 Cara dorsal de las falanges de los dedos 1
Vías miofasc iale s Fascia epicraneal Esternocleidomastoideo Fascia esternal/esternocondral Recto del abdomen
Recto femoral/cuádriceps Ligamento rotuliano Extensores cortos y largos de los dedos, tibial anterior, compartimento anterior de la pierna
Función postural La función postural general de la LFS es equilibrar la línea posterior superficial (LPS) y proporcionar un sostén tensil desde la cabeza para así elevar las partes del esqueleto que se proyectan por delante del eje gravitatorio: el pubis, la caja torácica y la cara. La miofascia de la LFS también mantiene la extensión postural de la rodilla. Los músculos de la LFS están siempre listos para defender las partes blandas y sensibles que decoran la superficie anterior del cuerpo humano; también protegen las vísceras de la cavidad ventral (fig. 4.3).
FIG. 4.3 El ser humano ha desarrollado una forma única de bipedestación en la que las regiones más sensibles y vulnerables se exponen al mundo exterior, dispuestas a lo largo de la LFS. Compárese con los cuadrúpedos, que protegen la mayoría de las zonas vulnerables, si no todas (v. fig. 4.31).
La LFS comienza en el dorso de los dedos de los pies. Según el principio fascial de «todo está conectado», técnicamente, la LFS se une a la LPS en los periostios de la punta de las falanges de los dedos del pie, pero no existe una «interacción» perceptible en esta conexión. Funcionalmente, estas dos vías anatómicas son opuestas. Así, la LPS es responsable de flexionar los dedos de los pies y la LFS se ocupa de extenderlos, y esta condición se repite en el resto del cuerpo. En la práctica, en términos posturales, los flexores dorsales evitan el excesivo desplazamiento posterior del complejo tibioperoneo y los flexores plantares impiden su excesiva inclinación anterior. El equilibrio postural sagital (equilibrio AP) se mantiene fundamentalmente gracias a una relación, tensa o relajada, entre estas dos líneas (fig. 4.4). Sin embargo, en el tronco y el cuello, la línea frontal profunda debe participar para completar y complicar la ecuación (v. fig. 3.36 y cap. 9).
FIG. 4.4 La LPS y la LFS presentan una interrelación, no muy diferente de la que puede observarse en la jarcia de un barco. La LPS está diseñada para tirar de la región posterior hacia abajo, desde los pies hasta la cabeza, y la LFS está diseñada para tirar de la región anterior hacia arriba, desde el cuello hasta la pelvis. (Basado en Mollier.1)
Merece la pena señalar que cuando las líneas se consideran parte de los planos fasciales, en lugar de simples cadenas musculares contráctiles, se verá que en la inmensa mayoría de los casos la LFS tiende a desplazarse hacia abajo y, como respuesta, la LPS tiende a desplazarse hacia arriba (fig. 4.5).
FIG. 4.5 Un patrón muy habitual consiste en que la LFS tire de la región anterior hacia abajo al tiempo que la LPS eleva la región posterior (líneas verticales). Esto provoca un desequilibrio entre las estructuras de la región anterior y posterior del cuerpo que deben corresponderse (líneas horizontales). Esta es la base de un buen número de futuros problemas en el cuello, los brazos, la respiración o la zona lumbar.
Función de movimiento La función general de la LFS en el movimiento es generar la flexión del tronco y las caderas, la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del pie (fig. 4.6). La LFS lleva a cabo un complejo juego de acciones en la zona cervical, que se discutirá más adelante. La necesidad de generar movimientos de flexión repentinos y enérgicos en las distintas articulaciones exige que la porción muscular de la LFS contenga una mayor proporción de fibras musculares de contracción rápida. La interacción entre la LPS, fundamentalmente orientada a la resistencia, y la LFS, de reacción rápida, se manifiesta en la necesidad de contracción de una línea cuando la otra está estirada (fig. 4.7).
FIG. 4.6 La contracción de la LFS extiende los dedos de los pies, genera la dorsiflexión de los tobillos, extiende las rodillas y flexiona las caderas y el tronco, pero también, como aquí, hiperextiende la parte alta del cuello.
FIG. 4.7 La interrelación de la LPS y la LFS puede verse en estas dos posturas. En (A), la LPS se contrae y la LFS se estira; lo contrario ocurre en (B).
Consideraciones generales para la terapia manual
Al igual que ocurre con la LPS, hay en realidad dos LFS, una a la derecha y otra a la izquierda de la línea media. Colocándose enfrente del paciente podrá valorar las diferencias entre las secciones derecha e izquierda de la línea. No obstante, en la mayoría de los casos, será conveniente que la primera intervención trate de resolver cualquier acortamiento general de la LFS. La observación del paciente desde un lateral revelará el estado del equilibrio entre la LFS y la LPS, y será un buen indicativo de dónde es necesario abrir y elongar la línea en general. La LFS, junto con la LPS, media en el movimiento que se produce en el plano sagital. En caso de disfunción, genera un movimiento hacia delante (flexión) o una limitación del movimiento hacia atrás (extensión). Los problemas son numerosos si la miofascia de la LFS comienza a tirar hacia abajo del esqueleto desde una parada estable inferior en lugar de tirar hacia arriba desde una parada estable superior; por ejemplo, cuando los músculos abdominales comienzan a tirar de las costillas hacia el pubis, en lugar de tirar del pubis hacia las costillas. Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LFS incluyen: la limitación de la flexión plantar en el tobillo, la hiperextensión de la rodilla, la inclinación anterior de la pelvis, el desplazamiento anterior de la pelvis, la restricción de la respiración en las costillas anteriores y la postura de cabeza adelantada.
Descripción detallada de la línea frontal superficial Los tendones que parten del dorso de los dedos de los pies constituyen el comienzo de la LFS. A medida que asciende por el pie, la LFS incorpora dos tendones más (fig. 4.8). En el borde lateral, el tercer peroneo (si es que lo hay), con origen en el quinto metatarsiano; en el borde medial, encontramos el tendón del tibial anterior, que recorre desde el primer metatarsiano el borde medial del pie. Es decir, la LFS incluye tanto los músculos extensores cortos del dorso del pie como los tendones largos de la pierna.
FIG. 4.8 La vía inicial de la LFS está compuesta por siete tendones que discurren bajo los aún más superficiales retináculos para combinarse en el interior del compartimento anterior de la pierna.
Espinilla El plano fascial de la LFS asciende hacia el interior del compartimento anterior de la pierna, pero en su camino discurre bajo el retináculo de los músculos extensores. El retináculo es básicamente un engrosamiento de un plano fascial todavía más superficial, la fascia profunda de la pierna. Este engrosamiento es necesario para sujetar los tendones; sin él, la piel situada entre el pie y la espinilla se proyectaría hacia delante cada vez que se contrajeran los músculos (fig. 4.9). Dado que los tendones doblan una esquina (lo que nuestras reglas permiten, en este caso, ya que existe una clara continuidad fascial y mecánica), necesitarán unos tejidos lubricantes que los envuelvan para facilitar su movimiento bajo la correa del retináculo.
FIG. 4.9 Los retináculos, engrosamientos de la fascia profunda de la pierna, constituyen un refuerzo para sujetar los tendones de la LFS y dirigir su fuerza desde la espinilla hasta los dedos de los pies.
Una vez superado el retináculo, la LFS asciende por la región anterior de la pierna. En la cara lateral, incluye los músculos del compartimento anterior –el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo–, con su forma excavada por delante de la membrana interósea. En la cara medial, hemos descubierto que debe incluirse la fascia de la pierna en la zona en la que el tejido cubre la tibia y su periostio para lograr un efecto mayor (compárense fig. 4.10 y fig. 2.1C).
FIG. 4.10 La LFS incluye el compartimento anterior de la pierna, así como los tejidos situados delante de la tibia (espinilla). En (B) podemos ver lo poco que queda del miembro inferior si quitamos la LFS. Véase también la figura 2.1C, donde ambas partes de la fascia profunda de la pierna, el compartimento anterior y la fascia superficial que cubre la tibia, se han diseccionado como una única pieza. Si esta fascia presenta fosas, estas posiblemente sean emplazamientos donde el individuo ha sufrido un traumatismo sobre la espinilla (como una caída subiendo las escaleras), que ha llevado a la fascia profunda de la pierna a adherirse al periostio subyacente. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed.)
Compartimento anterior de la pierna El tibial anterior suele ser el músculo más fuerte del compartimento anterior, pero el conjunto del compartimento produce dorsiflexión y se opone a la flexión plantar. Aquí vamos a plantear los dos patrones problemáticos más frecuentes en este compartimento. Cuando los tendones de este compartimento pasan bajo la correa restrictiva del retináculo, pueden quedarse «atascados», en términos de libertad de movimiento. Supuestamente, las continuidades lubricadas de las vainas peritendinosas se adhieren localmente a la fascia profunda de la pierna, por encima y por debajo de los retináculos. Esto suele deberse a la ausencia de movimiento completo y a estar «programados» a tensión constante. Cualquiera que sea la causa, la solución es bastante sencilla y a menudo sorprende positivamente al paciente, que ve aumentada su libertad de movimiento después de unas pocas manipulaciones. Indique al paciente que se tumbe en decúbito supino, con los talones fuera de la camilla. Indíquele que flexione el pie, alternando la dorsiflexión con la flexión plantar, y compruebe que mantiene el pie alineado con el tobillo, de forma que el pie apunte directamente hacia la rodilla, sin dirigirse hacia dentro ni hacia fuera. Puede conseguir una mayor diferenciación muscular añadiendo la flexión y la extensión de los dedos del pie al movimiento del tobillo. Aplique una amplia superficie del puño flojo al dorso del pie del paciente, más allá de los retináculos, mientras la otra mano guía la flexión dorsal y plantar del pie del paciente. Deje que su paciente siga realizando despacio estos movimientos, al tiempo que usted va ascendiendo lentamente por el pie y el tobillo, cruzando el retináculo y alcanzando la espinilla. Si los retináculos están demasiado tensos o si los tendones están trabados, notará cómo su progreso hacia la espinilla se ve «enlentecido». Aprovechando el movimiento del paciente, repita esta manipulación (tal vez con un poco más de presión) hasta que desaparezca la sensación de limitación, tanto la que usted percibe al tacto como la percibida por el paciente durante el movimiento (DVD ref.: Superficial Front Line,
11:16-19:24) . El lugar, por encima de los retináculos, donde se detenga variará entre los distintos pacientes. En algunos individuos, notará cómo se le acaba el «lubricante» justo por encima del tobillo; en otros, sentirá como si «patinara» sobre la superficie de la espinilla. Si es así, deténgase en este punto. En algunos, la sensación de conexión y liberación se percibe durante el recorrido de buena parte de la espinilla, hasta las proximidades de la rodilla, y usted puede continuar ascendiendo mientras note que está trabajando. Cuando su trabajo continúe por encima del tobillo, preste atención a qué cara de la espinilla presenta una mayor limitación, la medial o la lateral. Dado que comienza en los tendones, la progresión natural es continuar en sentido ascendente sobre los músculos del compartimento anterior, en la cara lateral de la región anterior de la espinilla. Sin embargo, la LFS también incluye el periostio y las hojas de fascia superficial que pasan sobre la tibia en la cara anteromedial (v. figs. 2.1C, 4.10 y 4.11). Llegamos así al segundo patrón problemático frecuente en esta área, así que vamos a definir el problema antes de acabar de describir la técnica. En cualquier tipo de inclinación anterior de los miembros inferiores, es decir, en cualquier postura donde la posición de la rodilla sea anterior al tobillo, los músculos posteriores de la pantorrilla se tensan (carga excéntrica en el músculo y bloqueo largo en la fascia), y los tejidos y músculos anteriores se desplazan hacia abajo (contracción concéntrica con bloqueo corto en la fascia). Una de las mejores soluciones es desplazar los tejidos de la superficie anterior de nuevo hacia arriba (al tiempo que los tejidos correspondientes de la LPS se desplazan hacia abajo). Por tanto, por encima del tobillo y de los retináculos, se puede trabajar tanto la superficie muscular como la superficie de la tibia. Dado que forman ángulos entre sí, pueden trabajarse alternativamente o los dos a la vez usando las dos manos. La técnica con dos manos implica formar un puño flojo con cada mano y colocar las falanges proximales contra la superficie, una mano sobre la cara anterior del compartimento anterior de los músculos, la otra sobre la cara anterior de la tibia situada por encima (DVD ref.: Superficial Front Line, 19:24-25:53) . En esta posición, sus nudillos derechos e izquierdos descansarán cerca unos de otros o enfrentados entre sí. Profundice en el tejido lo suficiente para movilizarlo en paralelo al hueso sin excesiva presión, ya que podría causar dolor en el periostio tibial. Deje que sus manos vayan trabajando en sentido ascendente al compás del movimiento del paciente, deteniéndose cuando este se estire en la flexión plantar y llevando el tejido en sentido cefálico durante la dorsiflexión. Continúe hasta que ya no sea eficaz o alcance el extremo superior del compartimento muscular, lo que suceda primero. No se olvide de indicarle al paciente que realice la flexión dorsal y plantar una vez finalizado el tratamiento; a menudo se verá recompensado con una exclamación por la mayor libertad de movimiento.
Muslo Aunque en el interior del compartimento anterior los músculos ya cuentan con inserciones en la tibia, el peroné y la membrana interósea, la siguiente parada de la LFS se encuentra en el extremo superior de las caras medial y lateral de esta vía, en la tuberosidad tibial (fig. 4.11).
FIG. 4.11 El extremo superior del compartimento anterior deja atrás la tuberosidad tibial y llega hasta el ligamento rotuliano y el complejo del cuádriceps.
Desde aquí, continuar en línea recta y en sentido ascendente no supone ningún problema: el cuádriceps comienza aquí su ascensión junto con el ligamento rotuliano. La LFS incluye la rótula, el voluminoso hueso sesamoideo diseñado para mantener esta línea alejada del fulcro de la articulación de la rodilla, de forma que los tejidos del cuádriceps puedan hacer más palanca para extender la rodilla. La rótula descansa sobre un canal presente en el fémur, lo que también asegura que el cuádriceps, aun con sus diversas direcciones de tracción, tenga su origen directamente en frente del eje de la articulación de la rodilla. Los tres vastos del cuádriceps se insertan en distintas partes de la diáfisis del fémur, pero la cuarta cabeza, el recto femoral, continúa con decisión hacia arriba, llevando la LFS hasta la pelvis (fig. 4.12). Aunque el recto ocupa la región anterior del muslo, su inserción proximal no es tan superficial; su extremo superior profundiza bajo el tensor de la fascia lata y el sartorio para insertarse en la espina ilíaca anteroinferior (EIAI), ligeramente por debajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). Una cabeza del recto, pequeña pero importante, envuelve el extremo superior de la articulación de la cadera. La palpación y las disecciones revelan que en un porcentaje indeterminado de la población existe una inserción fascial adicional de este músculo en la EIAS.
FIG. 4.12 Podría decirse que los márgenes de la LFS incluyen el grupo del cuádriceps al completo, pero una interpretación más estricta se ciñe al recto femoral de este grupo, que asciende hasta la espina ilíaca anteroinferior.
Cuádriceps La interpretación más estricta de la LFS incluiría únicamente el recto femoral, no todo el cuádriceps. Para asegurar la libertad de esta línea, el recto−un músculo biarticular− tiene que estar libre para hacer su trabajo tanto en la cadera como en la rodilla. Los patrones de movimiento repetitivos, especialmente en atletas, pueden provocar que el recto se adhiera a los vastos subyacentes. La siguiente técnica exige una organización minuciosa del movimiento del paciente. Lo que se pretende es que el paciente utilice el movimiento del tobillo para flexionar la rodilla y la cadera. El paciente debe colocarse en decúbito supino con los talones sobre la camilla. Coloque un dedo o la mano contra la base del talón del paciente para evitar que este se desplace hacia abajo. Indique al paciente que realice una dorsiflexión; el talón presionará su mano y el fémur del paciente se verá empujado hacia la cadera. Ahora el paciente debe realizar una nueva dorsiflexión, añadiendo una mínima flexión o elevación de la rodilla. Esta vez, su mano actuará como un ancla (puede añadir esta imagen: «Imagine que la región posterior de su talón está pegada a la camilla mientras flexiona el tobillo»), y la rodilla y la cadera se flexionarán al tiempo que el tobillo «bombea» o hace palanca para levantar la rodilla. Observe la cadera. Si la EIAS de su paciente se mueve hacia la rodilla (hiperextensión lumbar) cuando la rodilla asciende, pídale que relaje la cadera todo lo posible. La cadera debería permanecer neutra o incluso retroceder (inclinación posterior de la pelvis o extensión de la cadera) cuando el pie está en dorsiflexión y la rodilla flexionada. Si la cadera se flexiona activamente, trabaje el movimiento del paciente hasta que provoque la menor perturbación posible en la rodilla y la cadera y la mayoría del trabajo tenga lugar en el tobillo. Coloque el aplicador de presión que desee utilizar justo por encima de la rótula (puede utilizar desde la punta de los dedos hasta los codos, en función de la constitución corporal y el desarrollo muscular del paciente). Trabaje lentamente y en sentido ascendente el recto femoral, al tiempo que el paciente repite la dorsiflexión con el talón «pegado» a la camilla. Preste especial atención a la región dispuesta entre la rótula y el vientre del músculo, rica en receptores. Puede seguir el músculo, especialmente en los individuos con una pelvis anterior, hasta la EIAI (recuerde que debe seguir el músculo hasta su inserción, a mayor profundidad y por debajo de la EIAS). Su objetivo es liberar el recto biarticular de los extensores de la rodilla, monoarticulares, situados debajo; el movimiento del paciente resulta fundamental (DVD ref.: Superficial Front Line, 25:44-33:12) .
Líneas de bifurcación Volviendo a la región superior de la espinilla, existen en ella rutas alternativas o interruptores (fig. 4.13). En lugar de subir directamente con el recto femoral, podríamos seguir el borde anterior del tracto iliotibial (TIT) desde el músculo tibial anterior (al igual que haremos en el cap. 6 con la línea espiral), lo que nos llevaría a ascender por la cara lateral del muslo hasta la EIAS. Esta podría considerarse una conexión mecánica con el oblicuo interno del abdomen.
FIG. 4.13 Existen dos líneas de bifurcación o rutas alternativas al recto femoral desde la rodilla hasta la cadera. El sartorio traza una curva ascendente desde la cara interna hasta la espina ilíaca anterosuperior y el borde anterior del tracto iliotibial hace lo mismo en la cara externa del muslo.
En la cara medial de la rodilla, podríamos coger el sartorio desde su inserción distal en el periostio de la tibia y seguirlo por la región medial del muslo hasta, de nuevo, la EIAS. No obstante, esta vez, la «prolongación» hacia el norte de la EIAS sería el oblicuo externo del abdomen (v. línea funcional homolateral en el cap. 8). Esta diversidad de líneas de tensión que parten de la «plataforma de giro» de la EIAS nos permitiría viajar por el abdomen hasta las costillas utilizando distintas vías (fig. 4.14). Aunque, por supuesto, estas vías se utilizan a diario, hemos decidido enfatizar, en este capítulo, el enlace directo y vertical que asciende por la región anterior del cuerpo.
FIG. 4.14 (A) Las extensiones de las líneas de bifurcación de la figura 4.13 formarían espirales alrededor del tronco, líneas que retomaremos en posteriores capítulos. (Reproducido con autorización de Hoepke y cols. 1936.) (B) Todos estos músculos participan en la «plataforma de giro» constituida por las inserciones de la EIAS.
Descarrilamiento En la parada superior del recto femoral, nuestra vía anatómica parece detenerse. Ningún músculo ni estructura fascial sale de aquí en una dirección directamente ascendente; los oblicuos del abdomen parten en ángulos (fig. 4.14A). El músculo que continúa al recto femoral en la región medial es el ilíaco, por lo que podría encontrarse algún argumento a favor de algún tipo de conexión entre las dos estructuras, pero el ilíaco forma parte de un plano más profundo, la línea frontal profunda (fig. 4.15). Para la LFS, buscamos la continuidad superficial de la cara anterior. La conexión entre el recto y el ilíaco es un caso especial que abordaremos cuando expliquemos las interacciones entre la LFS y la línea frontal profunda en el capítulo 9.
FIG. 4.15 Una vez recorrida la vía ascendente del recto femoral, ¿qué vía podemos coger desde aquí? Ningún músculo se dirige directamente hacia el cráneo (v. también fig. 4.14B). El ilíaco sigue esta dirección, pero su vía presenta dos problemas: 1) el recto femoral y el ilíaco, aunque prácticamente contiguos, no están conectados a nivel fascial y 2) esta porción del ilíaco es sólo una salida temporal a la superficie de una vía más profunda, la línea frontal profunda (v. cap. 9).
La miofascia que continúa claramente la carrera en sentido ascendente por la línea anterior del cuerpo es el recto del abdomen, de manera que, sencillamente, tenemos que romper las reglas de las vías anatómicas para hacer un salto lógico y superar el pubis. La explicación de este salto es la siguiente: la EIAI y el pubis forman parte del mismo hueso (al menos en cualquier individuo que supere el año de edad) (fig. 4.16A). Así, por cada milímetro que el recto del abdomen tire del pubis hacia arriba, el recto femoral debe elongarse un milímetro. Si ambos se contraen, la cara anterior de la caja torácica y la rodilla se aproximan (fig. 4.16B). Si el cuerpo se arquea en hiperextensión, ambos deben estirarse. Si uno de ellos no puede elongarse, el otro debe compensarlo o transmitir la tensión hacia arriba o hacia abajo a lo largo de la vía (figs. 4.16C y D).
FIG. 4.16 (A) El recto femoral y el recto del abdomen están conectados mecánicamente a través de los huesos coxales. (B) Si ambos se contraen, la cadera y el tronco se flexionan, aproximando la caja torácica y las rodillas. (C) En bipedestación, el tono relativo ayudará a determinar la inclinación de la pelvis. (D) En hiperextensión, ambos están elongados en sentidos opuestos, de forma que si uno de ellos pierde la elasticidad, el otro debe compensar esta carencia o transmitir la tensión a lo largo de la LFS.
Así, aunque no existe una continuidad miofascial, sí existe una continuidad mecánica a través del hueso coxal. Esta vía anatómica trabaja como una vía única siempre y cuando limitemos nuestra discusión al movimiento en el plano sagital o en sus proximidades. La LFS no funcionará como una banda continua en los movimientos que impliquen fuerte rotación de la cadera o el tronco, pero sí actúa como una continuidad en la postura, en la carrera y en los movimientos y estiramientos sagitales (fig. 4.17).
FIG. 4.17 (A) Los movimientos exclusivamente sagitales (flexoextensión) movilizarán toda la LFS. (B) Los movimientos de rotación de las caderas o el tronco desconectan la sección superior de la LFS de la inferior.
Abdomen Una vez colocados en la parte superior del pubis, podemos continuar nuestra andadura ascendente sobre la fascia abdominal, incluyendo los componentes musculares del piramidal y el recto del abdomen, así como las hojas fasciales que rodean el recto desde los oblicuos y el transverso (fig. 4.18).
FIG. 4.18 El recto del abdomen es el músculo más superficial del abdomen y discurre desde el tórax hasta el hueso del pubis. Sin embargo, en cuanto a planos fasciales se refiere, el recto comienza superficialmente en la quinta costilla, pero poco después se interna bajo la fascia del oblicuo externo unos cuantos centímetros. Cinco centímetros más abajo, la fascia del oblicuo interno se divide para rodear al recto. Debajo del ombligo, el recto se desliza a través de la fascia transversalis por detrás del transverso del abdomen en el bolsillo de la línea arcuata; para cuando alcanza el hueso del pubis, se ha convertido en el músculo más profundo del abdomen. El conocimiento de la anatomía fascial, en contraposición a lo que sería la anatomía exclusivamente muscular, posibilita distintas estrategias para la «medicina espacial».
Recto del abdomen Pobre recto del abdomen: sometido a un exceso de ejercicio por el «culto al cuerpo» y descuidado por el terapeuta manual. Es importante saber que, a este nivel, la LFS se compone de al menos tres capas: la aponeurosis, que recorre la cara anterior del recto; el propio músculo; y la hoja fascial, que recorre su cara posterior (fig. 4.18). Los demás músculos abdominales comparten estas aponeurosis, que abordaremos en las explicaciones de otras líneas (v. caps. 5, 6, 8 y 9). De momento, nos ocuparemos únicamente del recorrido del recto entre el pubis y la quinta costilla. En nuestro estudio del recto, debemos evaluar tres partes diferenciadas: el tono del músculo y el tono de las dos vainas que lo recubren por delante y por detrás. Si el recto es plano (una «tableta de
chocolate» por abdominales), podemos suponer un tono elevado en la hoja superficial y en el propio músculo. Si el recto es prominente, debemos evaluar el tono del músculo, pero podemos estar bastante seguros de que la hoja profunda situada por detrás del músculo, la fascia transversalis, está acortada (DVD ref.: Superficial Front Line, 33:15-35:05) . Para liberar la hoja anterior y el músculo, indique al paciente que se tumbe en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies sobre la camilla. Colocándose en la cabecera del paciente, flexione los dedos, enganche las puntas en la región inferior del músculo y desplace el tejido hacia arriba, hacia las costillas, cambiando el agarre cada vez que alcance una de las intersecciones tendinosas del recto. Puede repetir este movimiento las veces que sea necesario hasta completar el proceso de liberación de la región superficial del recto hasta la quinta costilla. Alcanzar la lámina posterior del recto exige una técnica más invasiva pero muy eficaz. En primer lugar, es necesario evaluar la naturaleza del acortamiento. Si la columna lumbar está hiperextendida en una lordosis o la pelvis se mantiene en una inclinación anterior, la columna lumbar puede estar simplemente empujando el contenido abdominal hacia delante contra el recto que lo sujeta. En ese caso, es necesario liberar la LPS a la altura de la columna lumbar para concederle al abdomen más espacio para retroceder (v. cap. 3). Si ese no es el caso, un abdomen prominente también puede deberse a un aumento de tamaño del contenido abdominal por comer en exceso o por meteorismo, lo que debe resolverse con medidas dietéticas. Por supuesto, también puede deberse a un exceso de grasa, bien subcutánea, bien, especialmente en hombres, en el omento subyacente al peritoneo. En cualquier caso, incluso si el abdomen sobresale y el tono muscular parece bajo, es posible que el tono de la pared posterior del recto sea bastante alto, tenso y responsable de limitar la respiración o de tirar de la espalda. En ausencia de huesos cercanos contra los que trabajar, ¿cómo podemos aislar la vaina que discurre por detrás del recto pero delante del peritoneo? Dado que la hoja posterior de la vaina del recto forma parte de la línea frontal profunda, consulte la respuesta en el capítulo 9 (o DVD ref.: Deep Front Line, Part 2) . Las diversas vías que se entrecruzan en el abdomen se abordarán en los capítulos 6 y 8; de momento, nos moveremos directamente hacia el norte sobre el recto y su fascia acompañante. Por supuesto, todas estas líneas abdominales interactúan, pero la LFS recorre una vía recta (si bien cada vez más ancha) que asciende hasta la siguiente parada en la quinta costilla. El recto debe alcanzar la quinta costilla «verdadera» si quiere lograr la suficiente estabilidad para llevar a cabo las potentes acciones de las que se encarga. Las costillas «abdominales» o inferiores, con sus largas uniones cartilaginosas con el esternón, tienen demasiada movilidad como para proporcionar una inserción estable a la LFS, sobre todo si tenemos en cuenta sus largos desplazamientos durante la respiración. La movilización y liberación de las adherencias en las inserciones del recto del abdomen y donde se fusiona la fascia abdominal con la fascia pectoral suelen verse recompensadas con una expansión del movimiento respiratorio (DVD ref.: Superficial Front Line, 40:38-45:26) .
Tórax Desde la quinta costilla podemos continuar en la misma dirección mediante el músculo esternal (si lo hay) o su fascia asociada (casi siempre presente), incluyendo la fascia esternal, que recorre en sentido ascendente la superficie del esternón, y la fascia que se sitúa debajo del pectoral mayor, más lateral, del ancho de las articulaciones condroesternales en el borde lateral del esternón
(fig. 4.19). (La inserción del recto en la quinta costilla tendrá un aspecto distinto cuando abordemos, en el capítulo 7, las líneas anteriores del brazo, con origen en las inserciones del pectoral menor y mayor, ambas en la quinta costilla. Es decir, la fascia del recto muestra en esta zona un «interruptor», un cruce, donde el esfuerzo o la tensión podrían seguir cualquier línea dependiendo de las condiciones del movimiento, la postura y las necesidades físicas.)
FIG. 4.19 El recto del abdomen se inserta firmemente en la quinta costilla, pero su fascia se continúa en sentido ascendente con la miofascia esternal y la fascia que recorre las articulaciones condroesternales. El recto también se une a los pectorales mayor y menor en la fascia, conectando la LPS a las dos líneas anteriores del brazo (v. cap. 7).
Sin embargo, el esternal es un músculo anómalo, caprichoso y superficial, aunque a menudo se expresa a la altura de la fascia incluso aunque no se exprese como músculo. Pueda o no detectarse este músculo o su fascia, la LFS continúa su recorrido ascendente desde el recto mediante hojas fasciales fácilmente palpables sobre el esternón, las articulaciones condroesternales y los cartílagos costales, hasta el origen del esternocleidomastoideo. Sospechamos que se transmiten fuerzas más enérgicas por vía mecánica a través del esternón, así como por vía fascial mediante estas hojas y las fascias pectorales. Resulta interesante señalar que Vesalio muestra la fascia del recto avanzando bajo el pectoral mayor durante casi todo su camino hacia la clavícula (fig. 4.20). Los anatomistas modernos creen que podría haber estado haciendo una referencia deliberada a la anatomía canina, aunque puede que estuviera reflejando la realidad fascial de la época. ¿Es posible que las actividades predominantes en ese período –la tala y el trabajo agrícola en general; en otras palabras, los movimientos de flexión activa– llevaran a disponer de una mayor cantidad de fascia de orientación sagital atravesando la región anterior del tronco?
FIG. 4.20 Vesalio, uno de los primeros precursores de la teoría de los meridianos miofasciales, muestra la fascia del recto del abdomen ascendiendo por la caja torácica hasta las proximidades de la clavícula. ¿Por qué? (Reproducido con autorización de Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973.)
Nuestros intentos por conseguir una disección similar distan mucho de la imagen de Vesalio (fig. 4.21). Basándonos únicamente en algunos intentos durante las disecciones, hemos sido capaces de seguir la fascia hasta el esternón, pero no más allá en el «peto» cartilaginoso que se extiende a cada lado del esternón, donde el adjetivo que describiría nuestros resultados sería «calado». Más recientemente hemos encontrado fibras verticales en la fascia de la cara profunda del epimisio del pectoral mayor que conectan desde las inserciones del recto a la parte inferior de la fascia superficial del cuello (y esternocleidomastoideo). Al retirar el pectoral mayor de los cadáveres antes de buscar la LFS, eliminamos inadvertidamente estas fibras y con ellas un componente fundamental de la vía de
tejidos blandos que recorre la parte anterior del tórax. Es difícil erradicar los viejos hábitos sobre la musculatura a la hora de examinar la fascia como un sistema.
FIG. 4.21 Nuestro intento de reproducir en tejido fresco de cadáver lo que Vesalio indicaba como una conexión que desde el recto ascendía por el tórax resultó ser un decepcionante tejido calado, al menos sobre los cartílagos costales al lado del esternón. Dado que en esta región existe una hoja palpable de tejido, las siguientes disecciones han incluido la investigación de la fascia posterior del pectoral mayor como parte de esta línea.
Región esternal Por encima del arco costal, el recto puede movilizarse en sentido cefálico actuando desde delante con las puntas de los dedos extendidas o con el talón de la mano. Aunque oficialmente el recto se detiene en la quinta costilla, no así la LFS, por lo que podrá continuar ascendiendo por la región esternal, incluyendo los tejidos superficiales al propio esternón, sobre todo el tejido que cubre las articulaciones condroesternales entre el esternón y el borde medial del pectoral mayor. En general, este tejido requerirá una manipulación en sentido cefálico, pero, en ocasiones, como en el caso de un tórax estrecho o comprimido, precisará, además, una manipulación en sentido lateral (DVD ref.: Superficial Front Line, 33:05-40:38) .
La LFS en el cuello Siguiendo la LFS hacia arriba sobre estos tejidos, entre los dos bordes mediales de los músculos pectorales mayores y por debajo de ellos, llegamos al extremo superior de la cara anterior del esternón. Un rápido vistazo a las láminas anatómicas convencionales parece indicar que, desde aquí, la dirección lógica sería continuar recto, ascendiendo por la región anterior de la garganta hasta la parte inferior de la mandíbula mediante los infrahioideos (v. fig. 2.4A). Estos músculos supondrían la conexión con la mandíbula, a través del hioides, y desde esta los músculos de la mandíbula se extenderían hasta la región inferior del cráneo, tentadoramente cerca del extremo superior de la LPS en el arco superciliar. Pero esta hermosa teoría está a punto de ser destruida por un hecho desagradable: las inserciones inferiores de los músculos hioideos no se insertan en la cara anterior del esternón, sino que se fijan detrás de él, en la región posterior del manubrio esternal. Por tanto, no se encuentran en el mismo plano fascial que la miofascia de la LFS (v. fig. 2.4). De hecho, la agrupación hioidea forma parte del cilindro visceral del cuello, que se une a las vísceras torácicas mediante el orificio torácico superior, y se abordará de nuevo como una ruta de la línea frontal profunda (v. cap. 9). La conexión mecánica entre el tórax y estos músculos puede palparse al hiperextender el cuello, apuntando hacia arriba con la barbilla. No obstante, el individuo perspicaz se dará cuenta de que la mayor parte de esta tensión se transmite en sentido descendente por el interior de la caja torácica con la LFP y no por el plano superficial de la LFS. Para continuar el recorrido ascendente de la LFS, debemos observar qué se inserta en la cara anterior del extremo superior del esternón. Es, por supuesto, nuestro amigo y miembro del cilindro superficial del cuello (hoja superficial de la fascia cervical), el esternocleidomastoideo (ECM). Concretamente, la cabeza esternal de la miofascia del ECM se inserta firmemente en la cara anterior del extremo superior del esternón, donde entra en contacto con la hoja esternal que aparece bajo la fascia pectoral. Esta importante vía asciende en sentido lateral y posterior hacia la apófisis mastoides del hueso temporal y hacia la galea aponeurótica posterolateral (fig. 4.22).
FIG. 4.22 La cuarta porción de la LFS, la más superior, es el músculo esternocleidomastoideo (ECM), que discurre hacia atrás por el cuello hasta la región posterior del temporal y el asterión (la sutura entre los huesos temporal, parietal y occipital y una inserción principal del lado profundo del tentorio del cerebelo).
El hecho de que la tracción miofascial que recorre la cara anterior del cuerpo salte repentinamente
hasta la región posterior del cráneo, mediante el ECM, produce una situación muy interesante en contra de todo pronóstico. Tensar la LFS provoca la flexión del tronco, ya sea postural o durante el movimiento, pero genera hiperextensión en la región superior del cuello (fig. 4.23).
FIG. 4.23 El ECM tiene una posición privilegiada, en bipedestación, para lograr la flexión de la región cervical inferior al mismo tiempo que crea una hiperextensión en la región cervical superior. El nivel exacto del cuello donde tiene lugar este cambio varía con la postura, pero suele darse entre C2 y C3.
El ECM produce la flexión cervical cuando en decúbito supino elevamos la cabeza en contra de la
gravedad, como cuando hacemos abdominales. Incluso en bipedestación, coloque la mano sobre la frente y empuje hacia delante con la cabeza; sentirá cómo se contrae el ECM. Sin embargo, en la postura de bipedestación, colabora con la gravedad para generar la flexión de la región cervical inferior y la hiperextensión de la región cervical superior, gracias a que, al insertarse en la apófisis mastoides, discurre por detrás del eje de las articulaciones atlantoaxoidea y atlantooccipital.
Esternocleidomastoideo El esternocleidomastoideo (ECM) es un músculo difícil de estirar, especialmente debido a que con frecuencia los músculos subyacentes, los escalenos y los suboccipitales, son tan cortos que alcanzan su límite mucho antes de que el ECM, más superficial, consiga estirarse (v. en cap. 9 una explicación sobre estos músculos subyacentes). Para estirar y abrir el cilindro fascial superficial en general, y el ECM en particular, sitúese al lado del paciente, que estará colocado en decúbito supino, y coloque el puño abierto sobre el ECM de un lado del cuello con los dedos apuntando hacia la región posterior. En este punto, la dirección en la que ejerza la presión es crucial: no empuje hacia el cuello. La dirección del estiramiento se conseguirá llevando los dedos hacia atrás, rodeando el cuello a lo largo de su «ecuador», sin ejercer una presión significativa hacia el interior del cuello. El objetivo es tirar de la fascia superficial, y del ECM, hacia atrás, sin ocluir la arteria carótida ni la vena yugular. Debe abandonar la técnica si observa cualquier cambio significativo de color en la cara del paciente o si este refiere presión intracraneal. Cuando inicie el movimiento, pida la colaboración del paciente, que debe rotar la cabeza hacia el lado contrario, sacando así el tejido de debajo de su mano a medida que usted la desplaza a lo largo del cuello hacia la parte posterior. Asegúrese de que su paciente está realizando la rotación alrededor del eje el cuello y no simplemente dejando rodar la cabeza hacia el lado contrario. Puede utilizar la otra mano para guiar la cabeza del paciente o darle algunas indicaciones: si realmente está rotando la cabeza, oirá la fricción del pelo sobre la camilla. Si simplemente deja rodar la cabeza, el sonido no será igual (DVD ref.: Superficial Front Line, 46:58-52:45) .
Cuero cabelludo La línea de tensión que recorre la LFS hasta el cráneo cubre el asterión, la unión entre los huesos occipital, parietal y temporal (que dentro del cráneo es un importante punto de anclaje de la tienda del cerebelo) e influye especialmente en los movimientos en esta zona. Considere la línea de tensión de ambas LFS, especialmente si están tensas (como en la postura de cabeza adelantada); estas pueden formar un lazo funcional sobre el occipucio en la sutura lambdoidea o en sus cercanías (fig. 4.24). Esta vuelta puede palparse y liberarse (DVD ref.: Superficial Back Line, 57:03-59:55) . Por otro lado, la fascia de la LFS se funde con la de la LPS en la región posterior de la fascia epicraneal.
FIG. 4.24 El ECM acaba en la apófisis mastoides, pero la línea de tensión continúa sobre la cabeza, más o menos a lo largo de la línea de la sutura lambdoidea, hasta conectarse con el otro ECM y formar una vuelta a modo de bufanda.
Donde la fascia del ECM y el cilindro superficial del cuello se unen a la galea aponeurótica del cuero cabelludo, se aplican las mismas consideraciones y técnicas expuestas en la LPS (cap. 3): busque husos de fascia extratensa alineados en la longitud del ECM por encima y por detrás de la apófisis mastoides, cerca del asterión.
Consideraciones generales en terapia de movimiento Los músculos de la LFS generan la dorsiflexión en el tobillo, la extensión de la rodilla y la flexión de la cadera y el tronco. En el cuello, la acción de la LFS depende de la posición del individuo en relación con la gravedad; no obstante, en bipedestación, el ECM genera la flexión de la región cervical inferior y la hiperextensión de la región cervical superior (v. Discusión 2 más adelante). Al mismo tiempo, la LFS debe estirarse para permitir la extensión completa, la hiperextensión del tronco y la flexión de la rodilla. Así, pueden emplearse distintos grados de flexión hacia atrás y estiramientos de la región anterior de los miembros inferiores para movilizar la LFS. Las posturas que incluyen una flexión del tronco, la cabeza adelantada o el bloqueo de las rodillas son indicativas de tensión excesiva en la LFS.
NOTA. De nuevo, al igual que con los estiramientos presentados en el capítulo 3, es necesario extremar la precaución al asignar o intentar estos estiramientos (v. Nota del apartado «Estiramientos generales» en cap. 3). • Arrodillarse con los dedos de los pies en flexión plantar y sentarse en los talones es una forma sencilla de comprobar la flexibilidad de la porción inferior de la LFS. • La «cobra» es una forma sencilla de llevar el estiramiento al abdomen desde los dedos (fig. 4.25A). Preste atención a la cabeza: si la hiperextensión del cuello es excesiva, el estiramiento del abdomen se verá contrarrestado por el acortamiento del ECM. Mantenga la barbilla ligeramente recogida y la cabeza alta. • La inclinación hacia atrás con las caderas extendidas (con un apoyo completo para los principiantes, es decir, el suficiente para evitar por completo el dolor o la tensión lumbar) lleva el estiramiento de la LFS por encima de la rodilla hasta la cadera (fig. 4.25B). • El «puente» supone otro estiramiento para la porción superior de la LFS (fig. 4.25C). Mantenga el cuello plano para alejar la apófisis mastoides de la escotadura yugular y los dedos de los pies en flexión plantar para incluir los miembros inferiores. • La flexión hacia atrás es el estiramiento más completo para la LFS, adecuada para aquellos individuos con la fuerza y la flexibilidad suficientes. No se recomienda para el principiante, aunque una pelota terapéutica es un instrumento muy útil para transmitirle al principiante la sensación que experimentaría con una apertura completa de la LFS (v. fig. 4.7A). Las punzadas en la zona lumbar indicarían que hay que ir más despacio en el estiramiento y que es necesario más trabajo preparatorio.
FIG. 4.25 Estiramientos habituales para la totalidad o ciertas partes de la LFS.
Guía de palpación de la línea frontal superficial La parada de partida de la LFS se palpa sin dificultad en el dorso de los cinco dedos del pie, con la primera vía recorriendo el dorso del pie en sentido posterior con los tendones. Los
extensores cortos de los dedos pueden palparse en la región lateral del dorso del pie, mientras que los tendones largos siguen su curso bajo los retináculos y continúan en sentido ascendente hacia la pierna. El tendón del tibial anterior se ve y se palpa con claridad cuando el pie está en dorsiflexión e inversión. Si el pie está en dorsiflexión pero en eversión, podrá encontrar el tendón del tercer peroneo (si está presente), justo por fuera del tendón del quinto dedo, descendiendo hasta la mitad del quinto metatarsiano (fig. 4.11). Todos estos tendones discurren bajo los retináculos para reunirse en el interior del compartimento anterior de la pierna. En ocasiones, los engrosamientos de los retináculos pueden palparse cuando el pie está en dorsiflexión extrema, justo a cada lado de estos tendones, dirigiéndose hacia ambos maléolos. En la pierna, los músculos extensores de los dedos desaparecen bajo el tibial anterior, que puede seguirse en sentido ascendente hasta la prominencia de la tuberosidad tibial localizada bajo la rodilla. El borde lateral del compartimento anterior está marcado por el tabique intermuscular anterior, que puede seguirse con el dedo en sentido ascendente desde el maléolo lateral mientras se realizan las flexiones plantar y dorsal del pie. El tibial (anterior al maléolo) estará activo en dorsiflexión, mientras que los peroneos vecinos, en el compartimento posterior y superior al maléolo, estarán activos en flexión plantar. El tabique es la pared interpuesta entre ambos. Recorriéndolo con precisión, alcanzará el extremo superior del tabique justo en frente de la cabeza del peroné. El ligamento rotuliano puede palparse sin dificultad entre la tuberosidad tibial y la rótula. Con la rodilla extendida, el tendón del recto femoral también se palpa con facilidad, al igual que el músculo, que por lo general puede «rasguearse» horizontalmente durante la mayor parte de su recorrido hasta la EIAI. A medida que nos acercamos al extremo superior del muslo, podemos palpar el sartorio y el tensor de la fascia lata convergiendo hacia la EIAS; al mismo tiempo, en la mayoría de los casos, el recto se introduce bajo estos dos, creando un «bolsillo» pequeño pero palpable en su camino hacia la EIAI (fig. 4.12). El recto del abdomen se palpa con facilidad entre el pubis y las costillas si el paciente eleva la cabeza y el tórax como si hiciera una abdominal. Comienza como dos tendones redondeados palpables en la región superior del hueso pubis y se ensancha a medida que asciende por el cuerpo hasta la quinta costilla (fig. 4.19). En ocasiones, el esternal y su fascia pueden «rasguearse» en sentido horizontal por encima de la quinta costilla y por dentro del pectoral, pero la fascia que cubre las articulaciones condroesternales puede palparse fácilmente en los bordes externos irregulares del esternón. El ECM también puede distinguirse fácilmente si el paciente colocado en decúbito supino rota la cabeza hacia un lado y la eleva contra una resistencia, como una mano sobre la frente (fig. 4.22). Podrán palparse tanto la cabeza esternal como la clavicular, y podrá seguirse el recorrido ascendente del músculo hasta su inserción en la apófisis mastoides y más allá, sobre el cráneo.
D i s cus i ó n 1 Equilibrio entre las líneas superficiales frontal y posterior El primer aspecto a tener en cuenta acerca de la LFS es su naturaleza inconexa y dispar, comparada con el largo discurrir unido de la LPS. Por otra parte, la LFS muestra un funcionamiento más definido de las distintas partes que la componen: el compartimento anterior de la pierna, el cuádriceps, el recto del abdomen y el ECM. Aunque a menudo trabajan juntos para generar
tracciones uniformes a lo largo de la LFS, sólo se unen realmente en una única banda en posturas de hiperextensión casi extrema, como una flexión hacia atrás (fig. 4.26 o fig. 4.7A) o en la contracción extrema (fig. 4.30).
FIG. 4.26 Las cuatro vías de la LFS pueden trabajar por separado en bipedestación, pero se reunirán en la hiperextensión del tronco.
Esto nos lleva a la relación evidente, aunque compleja, entre la LFS y la LPS, las dos líneas que recorren las regiones anterior y posterior del cuerpo. En los ejemplos de la postura «militar» o «autosuficiente», la LPS (o una porción de ella) está en «bloqueo corto» como la cuerda de un arco (fig. 4.27). En el mismo ejemplo, la LFS (o una porción de ella) estará en «bloqueo largo», es decir, distendida o con carga excéntrica, con el contenido visceral de la cavidad ventral empujado hacia delante contra esta tensión restrictiva. Si la LPS actúa como una cuerda de arco, la LFS comienza a actuar como la madera delantera del arco dibujado.
FIG. 4.27 La postura «militar» implica el acortamiento y la contracción de la LPS, especialmente en su porción media, mientras que la LFS debe elongarse en algunos lugares para acomodarse.
Imagine una tira de madera con una goma estirada entre los extremos (fig. 4.28A). A medida que la goma de un lado se acorta, la madera se comba y la del lado contrario se estira obligatoriamente (fig. 4.28B).
FIG. 4.28 (A) Las unidades miofasciales suelen disponerse en parejas antagonistas a cada lado del armazón esquelético. (B) Cuando un lado está acortado de manera crónica, ya sea muscularmente en carga concéntrica o fascialmente en bloqueo corto, el otro lado se tensa en elongación (en carga excéntrica en el componente muscular y en bloqueo largo en el componente fascial).
Un patrón que se observa habitualmente presenta los isquiotibiales y los músculos que rodean al sacro acortándose y agrupándose, lo que empuja la pelvis y la cadera hacia delante. Como resultado, los músculos de la región anterior de la cadera se tensan al verse estirados y cargados para contener el empuje ejercido desde la región posterior. Desde el punto de vista clínico, es muy importante distinguir entre el músculo tenso porque está sometido a carga concéntrica y el músculo tenso
porque está sometido a carga excéntrica, ya que el tratamiento de estas dos alteraciones será diferente (fig. 4.29).
FIG. 4.29 Los músculos en bloqueo largo son a menudo los más problemáticos en cuanto a dolor y puntos gatillo activos, pero son los músculos en bloqueo corto, con frecuencia más silenciosos, los que deben abrirse y estirarse para lograr la resolución permanente del patrón.
Sin embargo, es igualmente frecuente el patrón contrario en la relación entre la LFS y la LPS: la región anterior presenta un bloqueo corto, redondeando la columna torácica o aplanando la curvatura lumbar, lo que genera una postura derrumbada o «sobrecargada» (v. fig. 11.12). Al entrar a considerar una postura relajada y con elongación completa, es difícil abstraerse a la idea de que los músculos de la LFS están diseñados para tirar hacia arriba. Pero, hasta donde se conoce, los músculos no muestran ninguna propensión a determinar la dirección en la que ejercen la tracción, ni siquiera parecen tener esa posibilidad. Simplemente tiran de la red fascial circundante y la física se encarga de determinar si, como resultado, el origen se acerca a la inserción, la inserción al origen, o ninguna de las dos, como ocurre en la contracción isométrica o excéntrica. No obstante, si observamos la LFS de arriba abajo, podemos ver que la porción del ECM, con origen en la apófisis mastoides, es el origen ideal del movimiento, ya que ayuda a tirar hacia arriba del extremo superior de la caja torácica a través del esternón (v. fig. 4.4). A su vez, el recto del abdomen puede tirar hacia arriba del hueso pubis, ayudando a evitar una inclinación anterior de la pelvis. Sin embargo, con demasiada frecuencia, ocurre justo lo contrario y el recto del abdomen tira hacia abajo de la caja torácica, hundiendo las costillas y restringiendo la respiración. Esta tracción se transmite a través del músculo esternal y del esternón hasta el ECM, que, a su vez, tira de la cabeza hacia abajo y la desplaza hacia delante (v. fig. 4.5). Cuando esto ocurre, la LPS recibe una carga adicional: además de mantener la extensión de la región posterior del cuerpo, ahora debe contrarrestar la tracción descendente de la LFS. Esto conduce a menudo a músculos supertensos y a fascia excesivamente fibrótica y trabada a lo largo de
la línea posterior del cuerpo, un tejido que duele y demanda atención. Sin embargo, debe advertirse al profesional que contempla este patrón que debe trabajar sobre la región anterior del cuerpo para liberar la LFS de forma que la LPS pueda recuperar su función habitual. En casos como estos, trabajar únicamente la LPS y la región posterior sólo logrará el alivio temporal y, con el tiempo, una postura aún peor. ¿Cuántos de nuestros pacientes dicen: «Por favor, hoy céntrese únicamente en la espalda y los hombros, que es lo que me duele realmente»? El profesional bien informado dirigirá su atención a otros lugares de la línea frontal o a la reeducación postural.
D i s cus i ó n 2 La LFS, el cuello y la respuesta de sobresalto Dice Feldenkrais que «toda emoción negativa se manifiesta como una flexión».2 Cualquier observador de la conducta humana puede comprobar a diario la verdad de esta sencilla afirmación. Son muchas y muy diferentes las ocasiones en las que podemos ver cómo se arquea un individuo furioso, cómo otro se encoge de miedo o la postura alicaída del deprimido. Todas ellas implican flexión. Tal y como hemos comentado, de entre los cuadrúpedos únicamente los humanos muestran literalmente «por adelantado» todas sus partes vulnerables para que todos las vean (o muerdan) (v. fig. 4.3). Consciente o inconscientemente, los individuos protegemos esas partes sensibles: una retracción en la ingle, un vientre duro, un tórax retraído. Es natural que, ante una amenaza, los humanos retomen una postura anterior (la curvatura fetal primitiva) o más protectora (a cuatro patas). No obstante, existe una excepción importante a la observación de Feldenkrais: una emoción negativa produce habitualmente una hiperextensión de la región superior del cuello, no una flexión (fig. 4.30). Podemos verlo claramente en la denominada respuesta de sobresalto (lo que Thomas Hanna denominó el reflejo de la «luz roja»).3
FIG. 4.30 Un sujeto (A) inmediatamente antes y (B) justo después de que se disparara un arma de fogueo a su espalda. El sobresalto como respuesta es universal y puede considerarse una contracción repentina de la LFS, que sirve para proteger la columna, así como todas las partes sensibles localizadas en la cara anterior del cuerpo mostradas en la figura 4.3. (Reproducido con autorización de Frank Jones.4)
Lo que podemos ver claramente es que esta respuesta no es, en sentido estricto, una flexión total, sino más bien un acortamiento y tensionado de la LFS. El signo característico de esta respuesta general es que la apófisis mastoides se acerca al hueso pubis; así no sólo se protegen los órganos de
la región anterior, sino que también se retrae el cuello en hiperextensión, adelantando y bajando la cabeza. Se han propuesto diversas teorías que tratan de explicar por qué este patrón de contracción puede haber sido ventajoso durante la evolución. La más obvia es que en el cuadrúpedo, donde la LFS aparece más o menos con su forma actual, contraer la LFS acerca la cabeza al suelo sin prescindir de la capacidad de ver y oír (fig. 4.31).
FIG. 4.31 En un cuadrúpedo, la LFS recorre la cara inferior del cuerpo, pero después asciende hasta la región posterior de la cabeza. Su contracción provoca el arqueamiento del lomo en flexión, pero la cara y los ojos siguen en contacto con el mundo exterior.
Con frecuencia, los músculos de la línea anterior superficial del brazo también participan en esta respuesta, añadiendo la flexión del codo y la tracción anterior del hombro. Por tanto, la postura global de la persona sobresaltada implica rigidez en las piernas y la flexión del tronco y los brazos, acompañados de la hiperextensión de la región superior del cuello. El problema aparece cuando se mantiene esta postura, lo que los humanos son perfectamente capaces de hacer y repetir durante un período de tiempo prolongado (fig. 4.32). Esta postura y sus
variantes pueden afectar negativamente a casi todas las funciones humanas, aunque el acortamiento de la LFS restringe especialmente la respiración.
FIG. 4.32 ¿Nota el acortamiento de la LFS superior en la postura de A? La LFS de B es abierta en el tórax, pero corta en la parte inferior de la pierna. Los seres humanos pueden arreglárselas para mantener una versión postural de la respuesta de sobresalto, junto con su estado psicoemocional subyacente, durante muchos años, hasta la intervención estructural o psicológica (A). En algunos casos, una porción acortada de la LFS se ve compensada con un acortamiento de la LPS (v. fig. 4.27). Nosotros buscamos un tono equilibrado entre los tejidos de la LFS y la LPS, como aproximadamente en (B), sin tener en cuenta, de momento, si el tono es alto o bajo. En primer lugar, consiga el equilibrio; después vaya a por el tono. (DVD ref.: Body Reading, 101.)
La respiración depende del movimiento de las costillas hacia arriba y hacia fuera, así como de la interacción de los diafragmas pélvico y respiratorio. La LFS acortada tira de la cabeza hacia delante y hacia abajo, lo que debe compensarse tensando tanto la región anterior como la posterior; el resultado es una restricción del movimiento de las costillas. El acortamiento de la ingle, si la tensión protectora del recto del abdomen se transmite a las piernas, acaba con el equilibrio entre los diafragmas pélvico y respiratorio, y provoca que la respiración dependa en exceso de la región anterior del diafragma. La auténtica respuesta de sobresalto implica una exhalación explosiva; esta respuesta mantenida muestra una marcada tendencia postural a detenerse en la fase espiratoria del ciclo respiratorio, lo que, a su vez, puede acompañar a una tendencia a la depresión. Un seguimiento lento y minucioso a lo largo de la LFS, liberando los tejidos y aprendiendo a elevar cada elemento de la línea desde arriba, puede mejorar el elemento de carga somática en estos clientes, a menudo con resultados muy positivos.
Bibliografía 1. Molliere S. Plastische Anatomie. 2nd ed. Munich: Bergman Verlag; 1938. 2. Feldenkrais M. Body and mature behavior. New York: International Universities Press; 1949. 3. Hanna T. Somatics. Novato, CA: Somatics Press; 1968. 4. Jones FP. Freedom to change. 3rd ed. London: Mouritz; 1997.
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Línea lateral
Visión general La línea lateral (LL) (fig. 5.1) sostiene cada lado del cuerpo; parte del punto medio de las caras medial y lateral del pie, rodea la cara externa del tobillo y asciende por la región lateral de la pierna y el muslo para después recorrer el tronco de forma similar al entramado de una cesta o a un cordón de zapato cruzado y llegar a la región auricular de la cabeza (fig. 5.2 A,B y tabla 5.1).
FIG. 5.1 Línea lateral.
FIG. 5.2 (A) Vías y paradas de la línea lateral. El área sombreada muestra la zona de influencia de la fascia superficial. (B) Vías y paradas de la línea lateral según el DVD-ROM Primal Pictures Anatomy Trains disponible en www.anatomytrains.com. (Imagen cortesía de Primal Pictures, www. primalpictures.com.)
Tabla 5.1 Línea lateral: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 5.2) Paradas óse as Reborde occipital/apófisis mastoides
19 17, 18 Primera y segunda costillas 16 14, 15 Costillas 13 11, 12 Cresta ilíaca, EIAS, EIPS 9, 10 8 7 6 Cóndilo lateral de la tibia 5 4 Cabez a del peroné 3 2 Bases del primer y quinto metatarsianos 1
Vías miofasc iale s Esplenio de la cabez a/esternocleidomastoideo Intercostales externos e internos Oblicuos de la región lateral del abdomen Glúteo mayor Tensor de la fascia lata Tracto iliotibial/músculos abductores Ligamento anterior de la cabez a del peroné Músculos peroneos, compartimento lateral de la pierna
Función postural En la postura, la LL equilibra la región anterior y posterior, y bilateralmente equilibra los lados derecho e izquierdo (fig. 5.3). La LL también media en las fuerzas que actúan sobre las demás líneas superficiales: la línea frontal superficial, la línea posterior superficial, las líneas de los brazos y la línea espiral. La LL a menudo actúa estabilizando el tronco y los miembros inferiores de forma coordinada para evitar que nuestra estructura ceda durante las actividades.
FIG. 5.3 Podemos observar aquí una disección de la línea lateral, tomada de un cadáver embalsamado, que incluye los peroneos, los tejidos que conectan la región lateral de la rodilla al tracto iliotibial y los abductores, que se continúan fascialmente con los oblicuos de la región lateral del abdomen. Esta incluye también las costillas, desde las articulaciones condroesternales en la región anterior hasta el ángulo de las costillas situado en la región posterior, junto con las correspondientes hojas intercostales. Se presentan también los escalenos, insertados en las dos costillas superiores, pero no el cuadrado lumbar. Los dos músculos más superiores, el esternocleidomastoideo y los esplenios, que se asemejan a un cheurón, no están unidos al resto de la muestra, porque ambos se insertan a un nivel inferior en la línea media o cerca de ella, mientras que la muestra presenta únicamente unos 30° a cada lado de la línea longitudinal media (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed).
Función de movimiento La LL participa en la inclinación lateral del cuerpo –flexión lateral del tronco, abducción de la cadera y eversión del pie–, pero también funciona como un «freno» ajustable para los movimientos laterales y de rotación del tronco (fig. 5.4).
FIG. 5.4 Aquí podemos observar la misma muestra colocada sobre un esqueleto artificial. La posición no es del todo precisa, puesto que la escápula estaba fijada y no podía moverse ni retirarse; no obstante, la imagen transmite la idea de cómo se emplea la línea lateral para estabilizar los movimientos coronales y rotacionales del cuerpo durante nuestro movimiento principalmente sagital.
Descripción detallada de la línea lateral La LL se las arregla para conectar las caras lateral y medial del pie con la cara lateral del cuerpo. Comenzamos –como siempre en la base, simplemente por consenso– con la articulación entre el primer metatarsiano y el cuneiforme medial, aproximadamente en el punto medio de la cara medial del pie, con la inserción del tendón del peroneo largo (fig. 5.5). Si lo seguimos, recorreremos en sentido lateral la planta del pie y, mediante un surco localizado en el hueso cuboides, giraremos hacia arriba, dirigiéndonos hacia la región lateral del tobillo.
FIG. 5.5 La línea lateral comienza en el punto medio de las partes lateral y medial del arco longitudinal
del pie, en las bases del primer y quinto metatarsiano.
La LL incorpora otra conexión, el peroneo corto, aproximadamente en el punto medio de la cara lateral del pie. Desde su inserción en la base del quinto metatarsiano, el tendón del peroneo corto discurre hacia atrás y en sentido ascendente hasta la cara posterior del maléolo del peroné, donde los dos músculos peroneos constituyen los únicos componentes musculares del compartimento lateral de la pierna (v. fig. 2.3). De esta forma, ambas caras del metatarso se fijan firmemente al peroné y suponen así un apoyo para la parte lateral del arco longitudinal del pie (fig. 5.6).
FIG. 5.6 La primera vía de la línea lateral une el metatarso a la cara lateral del peroné, sosteniendo a su paso la parte lateral del arco longitudinal del pie.
Consideraciones generales para la terapia manual Aunque las otras dos líneas «cardinales» cuentan con un lado derecho y un lado izquierdo, los dos meridianos miofasciales de la línea lateral están lo suficientemente alejados entre sí y de la línea media como para lograr un mayor movimiento corporal de lado a lado del que logra cualquiera de las otras dos líneas, la LES o la LPS, con cuyos extremos se funde la línea lateral (fig. 5.2A). La LL suele ser básica para intervenir en los desequilibrios entre los lados derecho e izquierdo, que deben evaluarse y abordarse en las fases iniciales del plan terapéutico general. Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LL incluyen: la pronación o supinación del tobillo, la limitación de la dorsiflexión en el tobillo, la rodilla valga o vara, la restricción de la aducción o la contracción crónica en abducción, la flexión lateral lumbar o la compresión lumbar (en contracción bilateral de la LL), el desplazamiento lateral de la caja torácica sobre la pelvis, el acortamiento de la distancia entre el esternón y el sacro y la restricción del hombro por una implicación excesiva en la estabilidad de la cabeza, especialmente cuando esta se desplaza hacia delante.
Arco lateral La banda lateral de la fascia plantar se incluía en la línea posterior superficial (cap. 3). Aunque técnicamente no forma parte de la LL en sí misma, merece mencionarse como un factor que influye en el equilibrio lateral. Si los músculos laterales son tan cortos como para mantener el pie en eversión, o el pie se encuentra siempre en pronación, la banda lateral de la fascia plantar, que discurre en línea recta desde el borde inferior externo del calcáneo hasta la base del quinto metatarsiano, se dedicará a trabajar en el apoyo del lateral del pie, expandiendo el tejido entre las dos inserciones (DVD ref.: Lateral Line, 10:27-13:00) .
Peroneos La profundidad del tendón del peroneo largo en la planta del pie y la brevedad del peroneo corto hacen imposible intervenir en la LL por debajo del maléolo, de forma que empezaremos en el compartimento lateral de la pierna (fig. 5.7). El peroneo largo y el peroneo corto se mezclan en este compartimento, limitado a cada lado por sendos tabiques. El tabique intermuscular anterior puede localizarse en una línea que discurre aproximadamente entre el maléolo lateral y la región anterior de la cabeza del peroné. El tabique posterior, entre los peroneos y el sóleo, puede seguirse desde justo delante del tendón de Aquiles hasta justo detrás de la cabeza del peroné. (Para más información, véase el apartado sobre palpación más adelante.) Estos tabiques, junto con la fascia profunda de la pierna que los cubre, son buenos emplazamientos para abrir y tratar todo tipo de síndromes compartimentales.
FIG. 5.7 El compartimento lateral está constituido por el peroneo corto, más profundo, y el peroneo largo que lo cubre. Este compartimento está limitado por tabiques tanto en la región anterior como en la posterior, que lo separan del compartimento anterior (LFS) y de la porción superficial del compartimento posterior (LPS), respectivamente.
Además del trabajo directo para abrir estos tabiques, los revestimientos miofasciales de los peroneos pueden elongarse y ablandarse trabajando en perpendicular a la dirección de las fibras musculares: extendiendo el tejido de este compartimento hacia delante y hacia atrás de la línea lateral con las puntas de los dedos o los nudillos, al tiempo que el paciente realiza el rango de movimiento entre la dorsiflexión y la flexión plantar (DVD ref.: Lateral Line, 12:51-19:12) . A menudo, los peroneos se utilizan para evitar la dorsiflexión en la postura, por ejemplo, en bipedestación, y pueden generar una eversión excesiva cuando son demasiado cortos.
Muslo Aunque el peroneo corto tiene su origen en la mitad inferior del peroné, el peroneo largo (y, por tanto, el compartimento fascial) y la vía de la LL continúan ascendiendo hasta la cabeza del peroné. La conexión evidente y directa desde este punto consistiría en continuar sobre el bíceps femoral; esta conexión del meridiano miofascial se explorará en el siguiente capítulo dedicado a la línea espiral. Sin embargo, la continuación de la LL implica un interruptor que discurre ligeramente hacia delante con el ligamento anterior de la cabeza del peroné hasta el cóndilo de la tibia y se funde en la ancha correa constituida por las fibras inferiores del tracto iliotibial (TIT) (figs. 5.8A y B).
FIG. 5.8 (A) La línea lateral va desde el compartimento lateral de la pierna hasta el extremo inferior del tracto iliotibial mediante el ligamento anterior de la cabeza del peroné. (B) Los tejidos del extremo inferior del tracto iliotibial en realidad tienen inserciones en la tibia, el peroné y la fascia de los compartimentos lateral y anterior de la pierna.
El TIT comienza aquí su escalada, partiendo del cóndilo lateral de la tibia, como una banda estrecha, gruesa y resistente que puede palparse claramente en la región inferior externa del muslo. Al igual que el tendón de Aquiles, el TIT se ensancha y adelgaza a medida que asciende. Para cuando alcanza la cadera, es lo suficientemente ancho como para abarcar el trocánter mayor del fémur a modo de cuenco fascial o cabestrillo (fig. 5.9). La tensión de la lámina del TIT, mantenida y acentuada por los abductores de la cadera desde arriba y por el vasto lateral con una amplificación hidráulica desde abajo, ayuda a mantener la cabeza del fémur dentro de la cavidad articular cuando se carga el peso sobre una pierna. Esta disposición también actúa como una sencilla estructura tensegrítica. Al actuar como un «contrafuerte», parte de la compresión directa ejercida por el peso del cuerpo se descarga en el cuello femoral por el TIT, que potencia su palanca al contraerse el vasto lateral subyacente.
FIG. 5.9 La segunda vía principal de la línea lateral está constituida por el tracto iliotibial y los músculos abductores relacionados, el tensor de la fascia lata (TFL), el glúteo medio y las fibras superiores del glúteo mayor.
La LL continúa ensanchándose por encima del trocánter para incorporar tres componentes musculares: el tensor de la fascia lata a lo largo del borde anterior, las fibras superiores del glúteo mayor en el borde posterior y el glúteo medio, que se inserta en la cara profunda de la hoja fascial del TIT (v. figs. 5.3 y 5.4). Todas estas miofascias se anclan en el labio externo de la cresta ilíaca, extendiéndose desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). Todo este complejo se emplea en el miembro inferior que cargamos cuando damos un paso para evitar que el tronco se incline hacia el miembro inferior no cargado. En otras palabras, los abductores de la cadera se
emplean con menos frecuencia para generar la abducción, pero se emplean a cada paso para evitar la aducción, lo que requiere la estabilización de la tensión en toda la LL inferior.
Tracto iliotibial En lo que respecta a su función en la LL, puede considerarse que el TIT comienza en un punto del extremo inferior (el cóndilo tibial, aunque en realidad comienza en toda la región externa de la rodilla) y se distribuye en sentido ascendente hacia tres puntos en el extremo superior (la EIAS, la EIPS y la resistente inserción fascial en la fuerte porción media de la cresta ilíaca). Dependiendo del ángulo postural de la pelvis, puede ser recomendable trabajar más sobre el borde anterior o sobre el borde posterior del TIT. Las diferencias en el tono de los TIT derecho e izquierdo se manifestarán en inclinaciones laterales de la pelvis. Los desequilibrios entre el TIT y los músculos aductores se manifestarán en la rodilla vara y la rodilla valga (desplazamiento de las rodillas hacia fuera o hacia dentro). El TIT puede trabajarse de forma similar a los peroneos: con el paciente en decúbito lateral y la rodilla apoyada, el profesional puede manipular el TIT y los abductores relacionados, tanto desde arriba como desde abajo, distribuyendo los tejidos hacia fuera desde la línea lateral media con los nudillos o los puños flojos. Dado que las fibras del TIT se mezclan con las fibras circunferenciales de la fascia lata, también puede resultar útil trabajar el lateral del muslo en sentido vertical. Utilice la parte plana del cúbito, colocando uno justo bajo la cresta ilíaca y el otro justo encima del trocánter mayor. Lleve el codo inferior hacia la rodilla, despacio pero con intención, estimulando el TIT (aunque es difícil estirar mucho más, esta maniobra tiene verdadera eficacia). El paciente puede colaborar desplazando la rodilla hacia delante y hacia atrás (DVD ref.: Lateral Line, 19:13-25:51) . Con los dedos puede valorar si el borde anterior del TIT es más grueso o está más fijo o más tenso que el borde posterior. En ese caso, el ángulo del antebrazo sobre la pierna puede ajustarse para hacer hincapié en la región anterior, media o posterior, de la misma manera que se cambia el ángulo del arco de un violín para tocar otra cuerda.
Músculos abductores y trocánter mayor En general, los músculos abductores (el tensor de la fascia lata y los tres glúteos superficiales) pueden abordarse trabajando con la punta del codo o la adecuada colocación de los nudillos para mover el tejido en un patrón radial desde el trocánter mayor hacia la cresta ilíaca. Es posible que prefiera trabajar estos tejidos de forma independiente en caso de inclinación anterior de la pelvis, donde los tejidos anteriores, que actúan como flexores, serán mucho más cortos y densos. No olvide las «carillas» del propio trocánter mayor, ya que una liberación minuciosa puede ser muy útil para generar movimientos nuevos (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1: 25:52-30:57) .
Descarrilamiento A medida que nos desplazamos desde la porción apendicular hasta la porción axial de la LL, nos encontramos con otro descarrilamiento, o digresión de las reglas generales de las vías anatómicas. El TIT –de hecho, toda la porción inferior de la LL– tiene un cierto parecido con la letra «Y» (fig. 5.9). Para seguir las reglas deberíamos continuar ascendiendo y dirigiéndonos hacia fuera sobre los
brazos superiores de la «Y» (fig. 5.10A) con láminas o líneas de miofascia que se desplegaran hacia fuera y hacia arriba desde la EIAS y la EIPS. Encontraremos tales continuaciones en la línea espiral y las líneas funcionales (caps. 6 y 8). No obstante, si observamos cómo se dispone la miofascia desde aquí a lo largo de la región lateral del tronco, nos damos cuenta de que los planos fasciales se cruzan hacia delante y hacia atrás de forma similar al entramado de una cesta (fig. 5.2 y 5.10 B).
FIG. 5.10 Las reglas de las vías anatómicas exigirían que la «Y» del tracto iliotibial continuara por fuera y alrededor del cuerpo en espiral como en (A), pero la realidad de la línea lateral es que esta inicia una serie de cruces en «X» que ascienden por la región lateral del tronco, básicamente como un cordón de zapato que une las caras anterior y posterior a través de los laterales (B). (Reproducido con autorización de Benninghoff y Goerttler 1975.)
Aunque estos cambios bruscos de dirección rompen las reglas de las vías anatómicas, el efecto global de esta serie de «X» (o de rombos, si lo prefiere) es crear un entramado o red que contiene cada lado del cuerpo como un todo, en cierto modo como las viejas trampas de dedos chinas. La
estructura resultante es una amplia red, que contiene la región lateral del tronco desde la cadera hasta la oreja (v. fig. 5.2).
Cresta ilíaca y cintura El borde superior de la cresta ilíaca constituye el lugar de inserción del dorsal ancho y las tres capas de músculos abdominales. Los dos más externos, los oblicuos, forman parte de la LL y continúan fascialmente al TIT por encima del borde de la cresta ilíaca (v. fig. 5.3). El oblicuo externo del abdomen se inserta en el labio externo de la cresta ilíaca; el oblicuo interno del abdomen, en la línea intermedia de la cresta ilíaca; y el transverso del abdomen (parte de la línea frontal profunda), en el labio interno. Los profesionales pueden actuar sobre las distintas capas ajustando la presión, el ángulo y la intención. En lo que se refiere a la LL, la cresta ilíaca es un emplazamiento donde con frecuencia se da una acumulación de tejido conjuntivo y «limpiar» el hueso de estas capas puede ayudar a concederle longitud a la LL (DVD ref.: Lateral Line, 30:50-35:38) . La dirección es importante: en caso de inclinación anterior de la pelvis, el tejido necesita un desplazamiento posterior; en caso de inclinación posterior, será necesario el desplazamiento contrario. Si la pelvis está en una posición neutra, el tejido puede extenderse en cualquier dirección desde la línea media (DVD ref.: Lateral Line, 35:39-37:23) . Cuando la caja torácica está desplazada hacia atrás en relación con la pelvis, la región lateral de las costillas inferiores se acerca a la región posterior de la cresta ilíaca. En estos casos, es necesario hacer hincapié en la porción de esta «X» correspondiente al oblicuo interno del abdomen para desplazar las costillas hacia arriba y hacia delante. En el caso, mucho menos frecuente, de que estas costillas inferiores se desplazaran hacia delante y hacia abajo, acercándose a la pelvis, sería necesario elongar el oblicuo externo del abdomen. Ahora realizaremos un giro brusco sobre las fibras más posteriores del oblicuo interno del abdomen que, desde la EIPS, se dirigen hacia arriba y hacia delante hasta las costillas inferiores. Sobre él se encuentra la vía más superficial, que parte de la EIAS, constituido por las fibras posteriores del oblicuo externo del abdomen que se dirigen hacia arriba y hacia atrás. Las fibras de ambos músculos son prácticamente verticales en su recorrido a lo largo de la región lateral del tronco, pero aun así asumen una cierta dirección oblicua para formar una «X» (fig. 5.11). Si pellizca su cintura en un lateral, las fibras del oblicuo externo, con su recorrido ascendente y posterior desde la EIAS, son las más superficiales. A mayor profundidad encontrará el oblicuo interno, que se palpa en sentido ascendente y anterior. Esta miofascia puede trabajarse de forma individual por capas con un movimiento rotatorio, o en conjunto para elevar las costillas y alejarlas de la pelvis (DVD ref.: Lateral Line, 37:24-41:00) .
FIG. 5.11 Los músculos abdominales forman una gran «X» en la cara lateral del abdomen y los intercostales continúan con «X» más pequeñas. Todos juntos forman una línea lateral ascendente.
Caja torácica Los oblicuos del abdomen se insertan en las costillas flotantes, las inferiores. Desde aquí, podemos ascender mediante las propias costillas o mediante los músculos dispuestos entre ellas. La región lateral de la caja torácica también presenta entrecruzamientos, con un patrón miofascial similar: los intercostales externos se dirigen hacia arriba y hacia atrás y los intercostales internos discurren hacia arriba y hacia delante. Estos músculos mantienen el mismo patrón mientras ascienden por la caja torácica, pasan bajo la cintura escapular y sus músculos asociados y llegan a las primeras costillas en la base del cuello (v. fig. 5.10B). Aunque los intercostales siguen el mismo diseño que los oblicuos, son mucho más cortos, intercalados como están entre las costillas, por lo que no responden de la misma forma. La fascia que recubre las costillas puede elongarse o moverse con amplios barridos; una punta de dedo introducida entre las costillas puede tener una cierta influencia en los intercostales, pero el cambio es limitado (DVD ref.: Lateral Line, 41:00-43:42) . Una mano en el exterior puede ser una herramienta útil para ayudar al paciente a respirar abriendo las costillas desde el interior. No olvide la región lateral de las costillas superiores, que puede alcanzarse colocando la palma de la mano sobre las costillas con las puntas de los dedos en la axila, entre el pectoral y el dorsal ancho. Deslizando suavemente la mano en la axila, puede alcanzar el lateral de la segunda y la tercera costillas, bien para manipularlas directamente, bien para concienciar al paciente y lograr un mayor movimiento respiratorio a ese nivel (DVD ref.: Deep Front Line, 42:45-44:27) .
Cuello En el cuello, desde las costillas hasta el cráneo, el patrón en «X» se repite, y de nuevo la porción que se dirige hacia arriba y hacia delante es más profunda que la porción que discurre hacia arriba y hacia atrás (fig. 5.12).
FIG. 5.12 En el cuello, la «X» final de la línea lateral está formada por el esternocleidomastoideo, especialmente por su cabeza clavicular, en la región más externa, y por el músculo esplenio de la cabeza, que forma el otro brazo a mayor profundidad.
Ya hemos abordado la porción «posterior y superior», el esternocleidomastoideo (ECM) (v. cap. 4 o DVD ref.: Superficial Front Line, 46:58-52:45 ; el ECM puede trabajarse en decúbito lateral o supino). Dado que esta unidad miofascial participa también en la LFS y la LL, si se tira de la LFS hacia abajo, la LL recibirá la tracción opuesta. La contrapartida del ECM en la LL es el músculo esplenio de la cabeza, que forma el brazo «anterior y superior» de la «X». Este músculo tiene su origen en las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y las primeras vértebras torácicas, y finaliza en el borde lateral del occipucio y la porción posterior del hueso temporal. Para elongar el esplenio, indíquele al paciente que se coloque en decúbito supino. Sujete el occipucio con una mano y, por debajo, acceda con la otra mano al lado sobre el que quiere trabajar. Coloque sus dedos contra el hueso justo donde la apófisis mastoides se une al reborde occipital, de forma que la punta de un dedo esté justo por encima del reborde y la de otro justo por debajo. Despacio, pero firmemente, lleve el tejido de esta línea hacia la línea media, al tiempo que el paciente gira la cabeza hacia el lado que se está trabajando (DVD ref.: Lateral Line, 57:55-59:06) .
Línea lateral y hombro No cabe duda de que la LL y los brazos están relacionados, ya que los brazos cuelgan a los lados del cuerpo, cubriendo la región lateral de las costillas y la miofascia de la LL. No obstante, debemos tener en cuenta que la LL no incluye directamente la cintura escapular; en el tronco es una línea del esqueleto axial. Esta es una distinción meramente conceptual, ya que, por supuesto, los tejidos de las líneas de los brazos se funden directamente con los tejidos de la línea lateral. No obstante, esta distinción conceptual tiene una importante implicación práctica, ya que nosotros creemos que el apoyo de la cabeza es más adecuado si se trata enteramente de un fenómeno axial, de forma que los hombros estén absolutamente libres de cualquier participación en este apoyo. El equilibrio tensional entre el ECM y los espiemos es suficiente para suministrar el apoyo lateral externo de la cabeza si la estructura subyacente de la caja torácica está en su lugar. No obstante, es posible que se recluten inadvertidamente un par de miofascias de las líneas de los brazos para lo que debería ser el trabajo de la línea lateral: equilibrar el apoyo de la cabeza. Una de ellas es la del elevador de la escápula, que conecta las apófisis transversas de las vértebras cervicales con el vértice de la escápula. (Obsérvese que Hoepke comete el mismo error en la fig. 5.10B.) Este músculo es paralelo al esplenio y está bien situado para contrarrestar cualquier tracción anterior que se ejerza sobre las vértebras cervicales o la cabeza (fig. 5.13). El problema es que la escápula no es un apoyo firme y a menudo el resultado de intercambiar el origen y la inserción para utilizar el elevador de la escápula como «limitador del desplazamiento cervical anterior» es que la escápula comienza a verse traccionada hacia la región posterior del cuello. Los pacientes a menudo refieren dolor y puntos gatillo en la inserción inferior del elevador de la escápula, que atribuyen al «estrés», cuando la causa real es la compensación de la postura de «cabeza adelantada» (fig. 5.14), que es en sí misma una reacción habitual al estrés.
FIG. 5.13 Aunque parecería que el elevador de la escápula cumple los mismos requisitos que el esplenio para formar parte de la línea lateral, este es un «error» habitual que el cuerpo comete en ocasiones al involucrar al hombro en la estabilidad del tronco. Se comete un «error» similar cuando se trata de sustituir el esternocleidomastoideo por el borde anterior del trapecio.
FIG. 5.14 La postura de «cabeza adelantada» condiciona la participación de la cintura escapular en la estabilidad de la cabeza sobre el tronco, un patrón compensatorio habitual, pero ineficaz.
De manera similar, el borde anterior del trapecio, insertado en el borde externo de la clavícula, puede sustituir al esternocleidomastoideo, más estable y axial, lo que de nuevo arrastra a la cintura escapular a participar en el apoyo de la cabeza. Ahora podemos ver que este patrón es una mala utilización de la LL, que debería ser más profunda y relativamente independiente de la cintura escapular. El elevador o el trapecio tratarán de asumir el trabajo cuando el equilibrio dinámico de las «X» de la LL se vea alterado. (Véanse también las funciones propias del elevador y el trapecio como parte de la línea del brazo en el cap. 7.)
Consideraciones generales en terapia de movimiento
La abducción del miembro inferior y casi todas las flexiones laterales del tronco movilizarán la LL, estirando uno de sus lados hasta que actúe como estabilizador y contrayendo o relajando los tejidos del lado que se acorta, dependiendo de la relación del cuerpo con la gravedad. Dado que los músculos de la LL generan la flexión lateral, aparecerán restricciones en la miofascia o un exceso de tensiones musculares cuando haya posturas que incluyan una flexión lateral o en caso de restricción para liberar el movimiento del lado opuesto; por ejemplo, la restricción de la flexión lateral a la derecha suele estribar en la línea lateral izquierda. Dado que desde el trocánter hasta la oreja la LL es una serie de arcos cortos o zigzags, es interesante destacar su participación en el movimiento helicoidal y la rotación, como hemos hecho en el apartado sobre la marcha que se verá más adelante. La rotación se retomará y explicará más ampliamente en los capítulos 6 y 10.
Evaluación y estiramientos • Evaluar la LL desde la parte anterior o posterior en bipedestación es la manera más rápida y sencilla de catalogar las diferencias entre las LL derecha e izquierda. Las inclinaciones en las cinturas escapular y pélvica pueden deberse a anomalías esqueléticas, rotaciones o acortamiento de los tejidos blandos en las LL por encima o por debajo de las propias cinturas. Dado que la mayoría de las personas prefiere que los ojos y los oídos internos estén nivelados con respecto a la gravedad, cualquier acortamiento del tronco en un lado muchas veces se compensa con el acortamiento del cuello en el lado contrario. • Otra forma de valorar la LL es colocarse en el vano de la puerta (o en cualquier otro sitio donde usted o su paciente puedan agarrarse firmemente a una barra o instrumento estable situado por encima de la cabeza) y colgarse de las manos (fig. 5.15). Cuando realice usted mismo el ejercicio, podrá sentir dónde se oponen a la gravedad los tejidos de la LL. Cuando observe a un paciente, busque asimetrías en los dos lados mientras el individuo está colgado.
FIG. 5.15 Además de la simple observación del cuerpo desde delante o desde atrás, observar al paciente colgado de una barra de ejercicios le permitirá detectar patrones subyacentes de desequilibrio entre las dos líneas laterales.
• En cuanto a estiramientos generales, el más evidente para la LL es la media luna, una simple inclinación hacia un lado con los brazos por encima de la cabeza (v. también fig. 10.37). Aunque la LL se une a las líneas de los brazos sin ninguna discontinuidad, de momento no nos interesa estirar el brazo por encima de la cabeza. Sin embargo, es imprescindible averiguar durante la flexión lateral si la parte superior del cuerpo se inclina hacia delante o hacia atrás desde la cadera (en otras palabras, si hay una rotación del tronco). La mejor evaluación se obtendrá con la flexión lateral pura, sin extensión ni flexión sagital. La cabeza se aleja del cuello, el cuello de la caja torácica y las costillas deberían desplegarse alejándose unas de otras. A medida que la cintura se abre, las costillas se alejan de la cadera y la cresta ilíaca se aleja del trocánter. • La postura del Triángulo y sus variantes (v. fig. 4.17B y cap. 10) constituyen un buen estiramiento para la porción inferior de la LL; la inversión a la altura del tobillo asegura un estiramiento del compartimento peroneo a medida que se produce la inversión pasiva de la articulación subtalar. En otras palabras, se maximiza la distancia entre la región externa del pie y la cresta ilíaca. En general, la realización simultánea de la inversión y la dorsiflexión del pie estirará los peroneos, mientras que la eversión con la flexión plantar se genera por su contracción. • Un estiramiento interesante para el TIT y los abductores de la línea consiste en permanecer de pie con un pie colocado delante y por fuera del otro y realizar una flexión hacia delante; el TIT de la pierna posterior se estirará. • La porción lateral del tronco y el cuello puede estirarse mediante diversos estiramientos habituales, como el Parighasana o la postura del Travesado en yoga. En cuanto al movimiento, la flexión lateral en la columna es uno de los pilares de la marcha. Colocarse en el suelo en decúbito prono y realizar una «sacudida» uniforme y lenta como si de una anguila se tratase contribuye a la integración a lo largo de esta línea. En el ámbito terapéutico, el profesional puede observar este movimiento de lado a lado y utilizarlo para valorar dónde debe trabajar o servirse de una mano para llamar la atención del paciente hacia donde no se está produciendo movimiento de flexión lateral.
Guía de palpación de la línea lateral Se pueden encontrar los puntos de origen de la LL tanto en la región lateral como en la región medial del pie (fig. 5.5). En la región medial, debemos buscar la inserción distal del peroneo largo. Aunque es difícil palparla directamente, podremos localizarla si comenzamos en el primer dedo del pie y recorremos con nuestros dedos su primer metatarsiano hasta que lleguemos a una prominencia en la parte más interna del pie, unos 5 cm por delante del tobillo. Desde aquí, descienda con los dedos hacia la planta del pie, manteniéndose en el pequeño valle que forma la articulación entre el primer metatarsiano y el cuneiforme medial. A medida que accede a la planta del pie, se encontrará con los tejidos más superficiales que dificultan la palpación del tendón del peroneo, más profundo; no obstante, el extremo de este músculo y, por tanto, el comienzo de la LL, se localiza justo en la región inferior y lateral de esta articulación. El otro origen de la LL se palpa con facilidad al recorrer con los dedos el borde lateral del pie en sentido ascendente desde el quinto dedo hasta encontrar la protuberancia de la base del quinto metatarsiano, claramente palpable. Aquí comienza el recorrido ascendente del peroneo corto hacia la
región posterior del maléolo del peroné. La eversión y la flexión plantar del pie le permitirán palpar estos dos tendones justo por debajo del maléolo lateral, a su paso, por detrás del maléolo, hacia el compartimento lateral de la pierna (fig. 5.6). De los dos, el corto es el más prominente; el largo desaparece rápidamente entre los tejidos bajo el maléolo. Encontrar y evaluar los tabiques fasciales que limitan este compartimento es realmente sencillo y merece la pena. Para localizar el tabique intermuscular anterior, comience en el maléolo del peroné y recorra el hueso en sentido ascendente (figs. 5.6 y 5.7). Cuando el hueso comienza a desaparecer entre los tejidos, busque un valle entre los compartimentos anterior y lateral. Puede palparse un valle o, en caso de excesiva tensión o alteración, una cuerda de pequeñas perlas. Estas «perlas» (principalmente lactato cálcico y otros metabolitos) no tienen ningún valor y pueden deshacerse con una terapia manual vigorosa o mediante un rodillo de espuma de forma específica, lo que llevará a una mayor libertad de movimiento del paciente (en ocasiones, el paciente presentará una ligera sensación de náuseas tras la sesión). Si tiene dificultades para palpar el valle (la división compartimental), el movimiento puede resultarle muy útil. La flexión plantar activará los peroneos, al tiempo que estira los músculos del compartimento anterior; la dorsiflexión y la extensión de los dedos del pie movilizarán los músculos del compartimento anterior y estirarán los del compartimento lateral. Si coloca las yemas de los dedos en la región externa de la pierna, donde crea que puede localizarse el valle, podrá distinguir con claridad el área donde se encuentran estos movimientos opuestos; ese lugar es el tabique entre los dos compartimentos. Obviamente, este tabique intermuscular anterior terminará justo delante de la cabeza del peroné. Si dibujamos una línea imaginaria entre el maléolo lateral y la zona situada justo delante de la cabeza del peroné, el tabique estará situado en las proximidades de esta línea. Mucha gente confunde el sóleo con los peroneos, ya que en la flexión plantar es frecuente que el sóleo comprimido sobresalga en la cara lateral de la pierna, ofreciendo el aspecto de los peroneos. Para evitar este error, comience en la división evidente entre el maléolo del peroné y el tendón de Aquiles. Trabaje en sentido ascendente, permaneciendo en el valle que se dispone entre ellos. El extremo inferior del compartimento lateral es muy pequeño, por lo que debe usar la eversión para hacer saltar esos tendones y poder así permanecer claramente por detrás del compartimento lateral. Este tabique debería terminar justo detrás de la cabeza del peroné. A este nivel, el compartimento lateral, y en consecuencia los peroneos, se insertan en la región lateral de la cabeza del peroné, mientras que el sóleo se inserta en la región posterior del peroné (fig. 5.8). Si el paciente presiona los dedos de los pies contra el suelo y los eleva alternativamente mientras sus manos exploran el área de la cabeza del peroné, podrá distinguir claramente el tibial anterior (compartimento anterior, LFS) y el sóleo (porción superficial del compartimento posterior, LPS) y, por defecto, el extremo superior del peroneo largo localizado entre ellos (compartimento lateral, LL). Aunque el tendón del isquiotibial lateral es la estructura más prominente que se inserta en la cabeza del peroné, la LL continúa mediante el ligamento anterior de la cabeza del peroné (fig. 5.8A). Esta conexión fascial puede palparse justo por delante y por encima de la cabeza del peroné cuando se tensa, al realizar la abducción de la pierna en decúbito lateral o en supino se rota la pierna en sentido medial y el pie se separa del suelo (fig. 5.8B). Establece una conexión claramente palpable que discurre en sentido ligeramente anterior desde la cabeza del peroné hacia el cóndilo lateral de la tibia y el TIT. El TIT, el siguiente elemento fascial de la LL, se palpa claramente en la región lateral del muslo a
la altura del cóndilo femoral, o justo por encima, como una recia banda superficial. Sígalo en sentido ascendente notando cómo se ensancha y adelgaza a lo largo del muslo por encima del vasto lateral, que puede contraerse extendiendo completamente la rodilla. Por encima del trocánter mayor, la LL incorpora otros elementos musculares. El tensor de la fascia lata puede palparse con facilidad si se colocan los dedos justo por debajo del labio externo de la EIAS y a continuación se realiza una rotación medial de la cadera (girando la rodilla hacia dentro) (fig. 5.9). Las fibras superiores del glúteo pueden palparse de forma similar si se colocan los dedos bajo la región lateral de la EIPS y a continuación se realizan la rotación lateral y la abducción de la cadera. Entre estos dos, puede palparse habitualmente la fuerte región central del TIT, ascendiendo hasta la zona media de la cresta ilíaca, con el glúteo medio recubriendo su interior; este músculo puede palparse claramente en abducción. Para palpar las zonas de los oblicuos del abdomen que participan en la LL, pellizque el lateral de la cintura (fig. 5.11). Suponiendo que pueda palpar el músculo, el oblicuo externo del abdomen, más superficial, se dirigirá hacia la cadera con una orientación hacia abajo y hacia delante. Un pellizco más profundo le pondrá en contacto con el oblicuo interno, con una orientación opuesta: hacia abajo y hacia atrás desde las costillas hasta la cadera. Pequeñas rotaciones del tronco por parte del cliente son útiles para diferenciar estas dos capas. Ambos músculos se acercan más a la vertical aquí, en el lateral, que en la región anterior del abdomen, pero aun así pueden percibirse claramente las diferencias en la dirección. Los intercostales externos pueden palparse entre las costillas, especialmente justo por encima de las inserciones de estos músculos abdominales, antes de que las costillas se vean cubiertas por varias capas de la musculatura del hombro. Los intercostales internos son difíciles de palpar a través de los externos, pero pueden percibirse por su participación en la espiración forzada o en la rotación de la caja torácica hacia el mismo lado de la palpación. Las tres hojas de miofascia presentes en el cuello son accesibles a la palpación. El ECM, claramente palpable en la superficie, ya se ha explicado en nuestra discusión sobre la LFS (fig. 5.12). El músculo esplenio de la cabeza se palpa más fácilmente colocando las manos en la cabeza del paciente de forma que los dedos se sitúen por debajo y ligeramente por detrás de la apófisis mastoides, pero con la mano dispuesta de forma que los pulgares ofrezcan cierta resistencia a la rotación de la cabeza (DVD ref.: Lateral Line, 58:00-59:05) . Al indicar al paciente que rote su cabeza hacia el pulgar del explorador se sentirá cómo se contrae el esplenio del mismo lado hacia el que se realiza el giro, justo por debajo del trapecio (más superficial y generalmente bastante delgado). Serán necesarias precisión y confianza para palpar las hojas más profundas de la miofascia cervical que participa en la LL (v. Discusión 1 más adelante). Para localizar el escaleno anterior, indique al paciente que se coloque en decúbito supino y eleve suavemente el ECM con el dorso de sus dedos, con las palmas hacia abajo, al tiempo que presiona suavemente hacia dentro con las yemas para percibir la solidez del cilindro motor (los escalenos y otros músculos que rodean las vértebras cervicales) (fig. 5.16). El músculo más externo de este grupo es el escaleno medio (DVD ref.: Lateral Line, 1:00:25-1:01:47) . Deslice las yemas de los dedos a lo largo de la región anterior del cilindro motor, sin presionarlo ni rehuirlo, con el dedo anular situado justo por encima de la clavícula. (El paciente sentirá dolor u hormigueo en los dedos o dolor y tirantez en la escápula si presiona el plexo braquial; en ese caso, cambie la posición de los dedos.) La banda de un centímetro
que palpa bajo sus dedos es el escaleno anterior. Indíquele al paciente que respire hondo; el escaleno anterior debería movilizarse durante la inhalación y, en muchos individuos, especialmente en inhalación máxima (DVD ref.: Lateral Line, 59:05-1:00:25)
.
FIG. 5.16 Dos músculos concurrentes en la LL a un nivel más profundo, aunque técnicamente ambas estructuras forman parte de la línea frontal profunda, son los escalenos y el cuadrado lumbar, que mantienen suspendida la caja torácica entre ellos.
El otro extremo de esta línea, el oblicuo menor de la cabeza, puede palparse sosteniendo el occipucio en las palmas de las manos, de forma que los dedos se sitúen libremente bajo la región posterior del cuello. Doble los dedos bajo el occipucio y deje que las puntas se asomen bajo el reborde occipital, siendo consciente de que debe realizar la palpación a través del trapecio y los músculos semiespinosos subyacentes. Deje las puntas de los dedos bajo el occipucio, con tres dedos en fila, preferiblemente el anular, el corazón y el índice, con los anulares prácticamente tocándose en la línea media y los índices en posición medial con respecto a donde el occipucio comienza a curvarse hacia la apófisis mastoides. Aunque el tamaño de las manos y los cráneos varía, en la mayoría de los casos los seis dedos se dispondrán juntos pero holgados a ambos lados de la línea media. La inserción occipital de los oblicuos de la cabeza estará justo debajo de su dedo índice y podrá tirar de ella fijando el dedo índice y tirando hacia atrás y hacia arriba suavemente. El otro extremo de la «línea lateral profunda», el cuadrado lumbar (CL), puede palparse en el paciente tumbado de lado si enganchamos un dedo sobre el borde superior de la cresta ilíaca, cerca de la EIAS, y lo recorremos en sentido posterior hacia la EIPS. En la línea media, o detrás de ella, encontrará el borde más prominente de la fascia del CL, a menudo muy resistente y a la que algunos llaman «rafe lateral», que guía a los dedos lejos de la cresta hacia el extremo lateral de la duodécima costilla, una indicación clara de que ha localizado el CL. Esto no funcionará si sus dedos están recorriendo hacia atrás la línea intermedia o el labio externo de la cresta ilíaca; la profundidad del CL exige que los dedos se sitúen en el labio interno de la cresta ilíaca para alcanzar esta hoja fascial. Para trabajar la elongación del CL y su capacidad de respuesta, debe trabajar a lo largo de su borde externo, liberándolo desde la cresta ilíaca hacia la duodécima costilla (DVD ref.: Lateral Line, 52:58-57:09) .
D i s cus i ó n 1 Línea lateral profunda Es necesario tener en cuenta otros dos grupos de miofascia para obtener una visión completa de la línea lateral, aunque estos pertenezcan claramente a la línea frontal profunda y se discutan posteriormente como tal (cap. 9). Juntos, estos dos elementos laterales de la línea frontal profunda constituyen una «línea lateral profunda»; se incluyen aquí porque el trabajo sobre estas estructuras mejora con frecuencia los resultados en el abordaje de problemas de la LL, incluyendo las asimetrías bilaterales y la respiración (DVD ref.: Lateral Line, 52:57-58:10) . El cuadrado lumbar (CL) forma parte de un plano profundo al transverso del abdomen y, por tanto, sin conexión fascial con los músculos abdominales superficiales de la LL. Sin embargo, no podemos ignorar su amistosa relación con la LL. Su recorrido ascendente desde la cresta ilíaca hasta la duodécima costilla lo convierte en el verdadero músculo paraespinal de la columna lumbar. Aunque los erectores de la LPS (especialmente el iliocostal) pueden participar en la flexión lateral, suelen emplearse para generar extensión e hiperextensión. El recto del abdomen (LFS) genera fundamentalmente la flexión del tronco. El psoas (la porción medial de la línea frontal profunda en esta área, v. cap. 9) puede generar un complejo de movimientos que incluye la flexión, la hiperextensión, la flexión lateral y la rotación de la columna lumbar. Sin embargo, el CL tiene una
localización única para mediar una flexión lateral prácticamente pura. Por tanto, cualquier trabajo sobre la LL debería prestar atención al tono y a la fascia del CL, incluso aunque, según las reglas de las vías anatómicas, no sea parte directa de la LL. En el otro extremo de la caja torácica, en el cuello, tenemos un plano profundo similar constituido por los escalenos y su fascia asociada. Los escalenos forman una especie de falda alrededor de la columna cervical, cuya acción genera o estabiliza la flexión lateral de la cabeza y el cuello, de forma similar a la acción del CL. Podemos imaginar la caja torácica, y desde luego los pulmones, suspendidos entre el CL que tira de un extremo y los escalenos que tiran del otro (fig. 5.16). También se puede observar otro brazo de una «X», paralelo al ECM pero más profundo. Esta capa más interna está formada por el músculo escaleno anterior, que se dirige hacia arriba y hacia atrás desde la primera costilla hasta las apófisis transversas de las vértebras cervicales medias. La tracción de este músculo establece una conexión funcional, o incluso una continuidad fascial, con los músculos suboccipitales, más concretamente con el oblicuo menor de la cabeza o la porción superior del semiespinoso de la cabeza (fig. 5.17). Estos músculos generan la tracción anterior o el desplazamiento anterior del occipucio y la hiperextensión de las articulaciones cervicales superiores, al tiempo que el escaleno anterior provoca la flexión de las vértebras cervicales inferiores. Su combinación contribuye a la conocida postura de «cabeza adelantada».
FIG. 5.17 Otro brazo profundo de la estabilidad lateral está constituido por la unión del escaleno anterior a las estructuras más profundas de la región posterior del cuello, como la parte superior del semiespinoso y el oblicuo menor de la cabeza. Juntos forman dos locales que repiten la expresión del esternocleidomastoideo.
D i s cus i ó n 2 La línea lateral y los peces: vibración, natación y desarrollo de la marcha Vibración El extremo superior de la LL abarca la región auricular, localizada en el hueso temporal, en la región lateral de la cabeza; de hecho, la postura ideal de la línea lateral se describe siempre como pasando por la oreja. Por supuesto, el oído contiene estructuras sensibles a frecuencias vibratorias desde unos 20 hasta 20.000 Hz, a la tracción gravitacional y a la aceleración del movimiento. El oído es un sofisticado sistema de interpretación de receptores de vibración dispuestos a lo largo de toda la línea lateral de muchos peces primitivos y algunos modernos, como los tiburones, que «oyen» los movimientos de su presa mediante estas líneas (fig. 5.18). Los vertebrados actuales, como el propio ser humano, parecen haber concentrado la mayor parte de su sensibilidad a la vibración en el extremo anterior del organismo. No obstante, parece que permanece algún tipo de conexión, en la medida en que los problemas de equilibrio se reflejan más en diferencias entre el lado derecho e izquierdo que en diferencias entre la cara anterior y posterior.
FIG. 5.18 Algunos peces, como los tiburones, disponen de una línea de receptores de vibración a lo largo de su línea lateral. El ser humano parece haber concentrado la mayor parte de su sensibilidad a la vibración en el oído, en el extremo superior de la línea. ¿Puede el lector oír con su «pez interior»?1
Natación Casi todos los peces nadan mediante un movimiento de lado a lado, lo que, obviamente, implica la contracción alternativa de las dos «áreas contráctiles» laterales. Tal vez los responsables últimos de este movimiento (y, por tanto, la expresión más profunda de la línea lateral) sean los diminutos músculos intertransversos que se disponen entre las apófisis transversas de la columna vertebral. Cuando un lado se contrae, provoca el estiramiento del músculo homólogo del lado contrario (fig. 5.19). El reflejo de estiramiento espinal, un movimiento primitivo mediado por la médula espinal, provoca la contracción del músculo elongado, estirando de esta forma el músculo contraído del lado opuesto, que se contraerá a continuación, y así sucesivamente. De esta forma, puede realizarse un movimiento de natación coordinado (en otras palabras, ondas coordinadas que recorren la musculatura lateral) con una participación mínima del cerebro. Si se le extirpa el cerebro a una lamprea, el equivalente moderno de un pez primitivo, y se la coloca en una corriente de agua nadará a ciegas a contracorriente de una forma lenta, pero coordinada, únicamente mediante mecanismos espinales –la estimulación de los receptores sensoriales de vibración en la piel de los laterales desencadena su reflejo de estiramiento–.
FIG. 5.19 El movimiento lateral, que participa en los movimientos natatorios de un pez o en el desplazamiento de una anguila o una serpiente, son reflejos recíprocos que descienden por la musculatura a modo de ondas. Cuando un lado se contrae, el otro lado se estira, lo que induce una contracción en este último y provoca el estiramiento del primero; este se contrae, y así sucesivamente.
Por supuesto, el ser humano conserva movimientos equivalentes. Existen múltiples movimientos, como la marcha, que funcionan mediante reflejos de estiramiento recíprocos. El movimiento de lado a lado es menos visible en la marcha habitual del adulto, pero su enmascarada supremacía se manifiesta en el niño de 3-6 meses, cuando este comienza el movimiento reptante. Posteriormente, este movimiento se verá reemplazado por un movimiento de gateo más sofisticado, que combina flexión, extensión y rotación con la flexión lateral.
Marcha Cuando valoramos la marcha del adulto, consideramos el movimiento excesivo de lado a lado como una alteración. Esperamos ver la cabeza e incluso el tórax avanzando más o menos en línea recta, con la mayoría de los ajustes laterales realizándose en la cintura o a una altura inferior. Desde el punto de vista de los meridianos miofasciales, toda la LL participa en estos ajustes, lo que debería tenerse en cuenta para corregir las desviaciones provocadas por un exceso o un defecto de flexión lateral en el patrón de la marcha. Para el desplazamiento hacia delante los seres humanos empleamos la flexión y la extensión, el movimiento sagital (como los delfines y las ballenas), y no el movimiento de lado a lado que utilizan los peces. Como ya hemos comentado, nuestra marcha implica ciertos ajustes laterales, pero el movimiento contralateral de la marcha humana implica un gran grado de rotación, especialmente en la cintura y la región inferior de la caja torácica, que media entre las oscilaciones opuestas de la cintura pélvica y la cintura escapular. La serie de «X» o la cesta que caracteriza la LL en el tronco y el cuello tiene la localización perfecta para modular y frenar estos movimientos de rotación. Por tanto, puede considerarse que el entramado de la LL en el tronco es una serie de arcos de espirales empleados como muelles para absorber los impactos y suavizar la complejidad de la marcha. Así, la dirección oblicua de los intercostales permite que actúen como la cuerda de un reloj, almacenando energía cuando la caja torácica gira hacia un lado y liberándola como energía cinética cuando la caja torácica rota en sentido contrario (fig. 5.20). Hemos obtenido resultados interesantes al tratar a los intercostales fundamentalmente como músculos de la marcha en lugar de músculos de la respiración (una idea que nos propuso en primera instancia Jon Zahourek de Zoologik Systems).
FIG. 5.20 Puede considerarse que los intercostales funcionan como la cuerda de un reloj, enrollando y desenrollando recíprocamente la caja torácica a cada paso. Cuando damos un paso hacia delante con el pie izquierdo y la caja torácica rota hacia la izquierda, los intercostales externos del lado derecho se contraen; al mismo tiempo, los intercostales internos del lado izquierdo se contraen para generar el movimiento. Simultáneamente, sus complementos se estiran, preparándose para mover la caja torácica en sentido contrario. Si este mecanismo no funciona, la aceleración de los muslos sólo puede compensarse con los brazos (DVD ref.: Body Reading, 101).
Comparación del movimiento lateral y el sagital A principios de la década de 1980, acababa yo de comenzar un seminario sabático para un grupo de instructores de aeróbic en una localidad cercana a Londres, cuando el animado estruendo de la banda escolar ahogó mis palabras. Me acerqué a la ventana y llamé a mis alumnos para que contemplaran un fenómeno sencillo, pero revelador. Estábamos observando desde el sexto piso el desfile del Remembrance Day y, desde ahí, podíamos ver la salida del desfile, con las cabezas de los veteranos de la Segunda Guerra Mundial balanceándose claramente de lado a lado, mientras que las cabezas de los miembros de la banda, adolescentes, subían y bajaban (fig. 5.21).
FIG. 5.21 Los ancianos tienden a caminar con un mayor balanceo lateral de la cabeza debido a la disminución de la capacidad de las caderas y la cintura para acomodarse al desplazamiento del peso. Los adolescentes tienden a caminar con la cabeza estable en cuanto a movimiento lateral se refiere, pero es frecuente que sus cabezas se desplacen hacia arriba y hacia abajo mientras caminan, debido a una tensión crónica en los flexores de las caderas.
El mensaje estaba claro: los veteranos, de más edad, presentaban una menor acomodación de las líneas laterales alrededor de la cintura (tal vez acompañada por cierto grado de artritis degenerativa). En consecuencia, se veían obligados a desplazar todo su peso de un pie a otro durante la marcha, lo que provocaba que sus cabezas se movieran de lado a lado. Los adolescentes que llevaban los instrumentos no tenían problemas con la acomodación lateral, pero (suponemos) la combinación de un mayor nivel de hormonas con la reticencia británica habitual frente al sexo posiblemente habían causado una pequeña tensión en los flexores de la cadera de la región anterior de la pelvis; como resultado, todos los movimientos ascendentes y descendentes en dorsiflexión se estaban
transmitiendo a través de la cadera hacia la columna y la cabeza. Fuese cual fuese la causa, el conjunto de veteranos presentaba problemas en la LL y los adolescentes mostraban restricciones en la LPS y la LFS.
D i s cus i ó n 3 Línea lateral y seducción Si presentar la LFS al mundo, con toda sus zonas sensibles y erógenas (v. cap. 4, Discusión 2) es fundamentalmente una manifestación de confianza o un «sí», y presentar la LPS, el caparazón («dar la espalda»), es básicamente una expresión de protección o un «no», ¿qué significado tiene estar de lado, es decir, la presentación de la línea lateral? La respuesta es «tal vez». Por tanto, la presentación de la línea lateral puede relacionarse con la seducción. Esto establece una conexión entre la seguridad y la sensualidad o la sexualidad. Un examen de los anuncios o las fotografías de Vogue o de los suplementos de moda dominicales pone de manifiesto la frecuencia con la que se presenta el lateral del cuerpo para vender ropa, perfumes, joyas, maquillaje u otros complementos del juego de la seducción (fig. 5.22). (Esta idea psicobiológica se incluye por cortesía del instructor de las vías anatómicas James Earls.)
FIG. 5.22 Una vista anterior del cuerpo dice «sí», mientras que un cuerpo de espaldas dice «no». Un cuerpo a medias entre estos dos dice «tal vez», y por ello la línea lateral suele aparecer en los anuncios que quieren reflejar una actitud seductora. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de Chris Scredon.)
D i s cus i ó n 4 La «X» lateral general Puesto que somos más o menos simétricos bilateralmente (al menos en lo que se refiere al aparato locomotor), es bastante sencillo explorar a nuestros pacientes desde delante o desde detrás para detectar cualquier diferencia en las líneas laterales derecha e izquierda y corregir cualquier desequilibrio elongando los tejidos acortados. Observar la cesta de la LL desde un lateral es un poco más complicado, pero igualmente útil. Podemos valorar las «X» individuales en su recorrido a lo largo del tronco o podemos obtener una visión general valorando el tronco en su conjunto. Para ello, observe al paciente desde un lateral; usted mismo puede mirarse en un espejo o en una fotografía. Imagine que un brazo de la «X» discurre desde la apófisis espinosa de la C7 hasta el hueso pubis, mientras que el otro se extiende desde la escotadura yugular hasta el vértice del sacro (fig. 5.23, compárese con fig. 5.11). ¿Es uno de estos brazos notablemente más largo que el otro? Casi todos los individuos con un patrón corporal «cargado» o deprimido presentarán una línea esternón-sacro visiblemente más corta que la línea C7-pubis (fig. 5.24A). La postura «militar» suele llevar el esternón hacia arriba y hacia delante, pero a menudo a costa de llevar también el sacro hacia arriba y hacia delante, de forma que la línea no se alarga, simplemente se desplaza (fig. 5.24B). No es frecuente, al menos en las culturas occidentales, que la caja torácica esté desplazada hacia abajo y hacia delante en relación con la pelvis, de forma que la línea esternón-sacro sea la más larga de las dos (fig. 5.24C).
FIG. 5.23 Dibujar una «X» imaginaria, con un brazo trazado desde la apófisis espinosa de C7 hasta el hueso pubis y el otro desde la escotadura yugular hasta el extremo superior del sacro, es una forma sencilla de evaluar la «X» general que cruza el tronco.
FIG. 5.24 Una estructura equilibrada muestra una simetría de todas las «X» del tronco (A). Una aproximación del esternón al sacro es un patrón muy habitual en Occidente (B). Tirar del sacro hacia delante con una inclinación anterior de la pelvis y sacar el pecho, como en una postura militar, únicamente cambia el patrón compensatorio, pero no la estructura subyacente (C). Mucho menos frecuente es el patrón en el que la caja torácica se desploma sobre la pelvis, acercando la C7 al hueso pubis. (No mostrado, DVD ref.: Body Reading, 101.)
Aunque el patrón más común de esta «X» sea que la línea que va desde la escotadura yugular hasta el sacro sea demasiado corta, es difícil alcanzar los tejidos responsables. El oblicuo interno del abdomen es una posible vía, pero a menudo el origen de este patrón está enterrado en la raíz del diafragma, el cuadrado lumbar o las estructuras mediastínicas (v. cap. 9). Abordarlo mediante la concienciación de la respiración suele ser más eficaz y menos invasivo.
Con el paciente de pie y de lado enfrente de usted, coloque una mano en el manubrio del esternón y la otra en la columna lumbar a la altura de la articulación lumbosacra. Siga la respiración del paciente durante varios ciclos, prestando atención a cómo y hacia dónde se mueven sus manos durante la inhalación. A continuación, anime al paciente a que aleje sus dos manos entre sí durante la inhalación y permita que se acerquen de nuevo durante la exhalación. Algunos pacientes, al aumentar la inhalación, incrementarán la distancia entre sus manos; otros, a pesar del esfuerzo, sólo conseguirán desplazar hacia delante la mano superior a costa de desplazar hacia delante y hacia arriba la mano inferior, sin ganar, por tanto, longitud en esta línea. Animando al paciente con las manos y con palabras puede ayudarle a conseguir un auténtico cambio en la longitud de la línea, con un desplazamiento anterior y superior del esternón y la caída del sacro en contranutación. Pida al paciente que repita este movimiento varias veces entre las sesiones para reforzar la longitud de la línea.
Bibliografía 1. Shobin N. Your inner fish. NY: Pantheon Books; 2008. 2. Bainbridge-Cohen B. Sensing, feeling and action. Northampton, MA: Contact Editions; 1993.
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Línea espiral
Visión general La línea espiral (LE) (fig. 6.1) gira en torno al cuerpo en dos trayectos helicoidales opuestos, uniendo cada lado del cráneo con el hombro del lado contrario a través de la región superior de la espalda y después con la cadera del mismo lado tras pasar alrededor de las costillas hasta la región anterior para cruzar de nuevo a la altura del ombligo hasta la cadera. Desde la cadera, la línea espiral recorre como una «comba» la región anterolateral del muslo y la espinilla hasta la parte medial del arco longitudinal del pie, atraviesa la planta del pie y asciende por la región posterolateral del miembro inferior hasta el isquion y por la miofascia del erector de la columna (de cada lado, en función de la postura o posición) hasta el cráneo, muy cerca de su origen.
FIG. 6.1 Línea espiral.
Función postural La función postural de la LE es envolver al cuerpo en una doble hélice que ayuda a mantener el equilibrio en todos los planos (fig. 6.2A-C y tabla 6.1). La LE conecta los arcos del pie con el ángulo pélvico y ayuda a definir la adecuada vía de la rodilla durante la marcha. En caso de desequilibrio, la LE participa generando, compensando y manteniendo las torsiones, las rotaciones y los desplazamientos laterales del cuerpo. Dependiendo del patrón postural y de movimiento, sobre todo en lo que se refiere al miembro inferior con más carga, las fuerzas procedentes de los miembros inferiores pueden ascender por el mismo lado o cruzar, en el sacro, hasta el lado opuesto del cuerpo, especialmente en el movimiento contralateral de la deambulación (v. cap. 10).
FIG. 6.2 (A) Vías y paradas de la línea espiral. (B) y (C) Vías y paradas de la línea espiral según la visión de Primal Pictures. (Imágenes B y C cortesía de Primal Pictures, www.primalpictures.com.) (DVD ref.: Primal Pictures Anatomy Trains)
Tabla 6.1 Línea espiral: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 6.2) Paradas óse as Reborde occipital/apófisis mastoides/apófisis transversa del atlas y el axis
1 2 Apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y las primeras vértebras torácicas 3 4 Borde medial de la escápula 5 6 Región lateral de las costillas 7 8 9 10 Cresta ilíaca/EIAS 11 12 Cóndilo lateral de la tibia 13 14 Base del primer metatarsiano 15 16 Cabez a del peroné 17 18 Tuberosidad isquiática 19 20 Sacro 21 22 Reborde occipital 23
Vías miofasc iale s Esplenio de la cabez a y del cuello Romboides mayor y menor Serrato anterior Oblicuo externo del abdomen Aponeurosis abdominal, línea alba Oblicuo interno del abdomen Tensor de la fascia lata y tracto iliotibial Tibial anterior Peroneo largo Bíceps femoral Ligamento sacrotuberoso Fascia toracolumbar, erector de la columna
Gran parte de la miofascia de la LE también participa en otros meridianos cardinales (la línea posterior superficial [LPS], la línea frontal superficial [LFS] y la línea lateral [LL]), así como en la línea posterior profunda del brazo (v. cap. 7). La LE participa en innumerables funciones, por lo que su disfunción puede afectar al adecuado funcionamiento de estas otras líneas. Dado que la mayoría de la gente tiene una mano, una pierna y un ojo dominantes, rara vez la LE está perfectamente equilibrada en ambos lados, aunque adapta su funcionalidad dentro de amplios márgenes de tolerancia.
Función de movimiento La función general de la LE en el movimiento es generar los giros y las rotaciones del cuerpo, mediar en ellas y, en contracción isométrica y excéntrica, estabilizar el tronco y el miembro inferior para evitar que se pliegue en una rotación completa.
Descripción detallada de la línea espiral Por pura conveniencia, cambiaremos de táctica y comenzaremos la descripción de la LE desde arriba, sin olvidar que, in vivo, cualquiera de estas líneas puede, y de hecho lo hace, generar transmisión de fuerzas miofasciales en cualquiera de los extremos o desde prácticamente cualquier «vía» de su extensión. La LE comienza en el lateral del cráneo, concretamente en el lateral de la línea nucal o por encima de ella, en la sutura localizada entre el occipital y el temporal, y se dirige hacia abajo y hacia dentro sobre el músculo esplenio de la cabeza. En su camino, incorpora el esplenio del cuello, alcanzando
así las apófisis espinosas de C6 a T5 (fig. 6.3A).
FIG. 6.3 La primera continuidad miofascial de la línea espiral es una conexión fascial desde los esplenios en las apófisis espinosas (A) a los romboides que se dirige hacia la escápula contralateral. Puede seguirse también una línea de bifurcación (B) por el serrato posterior superior; este músculo pasa bajo el romboides, pero sobre la fascia del erector de la columna para insertarse en las costillas.
Tras superar los vértices de las apófisis espinosas mediante una lámina fascial continua, recogemos los romboides mayor y menor del lado opuesto que forman parte del mismo entramado (v. figs. in. 10 y 2.6). (Una conexión mecánica menor discurre entre el esplenio y el fino serrato posterior superior. Este último, más delgado, se localiza bajo el romboides y se inserta en las costillas justo por fuera de los erectores; fig. 6.3B.) El romboides nos lleva a lo largo de la misma línea de tensión hasta el borde medial de la escápula; de esta forma, el lado izquierdo del cráneo se conecta con la escápula derecha y viceversa (fig. 6.4).
FIG. 6.4 (A) Disección de la porción superior de la línea espiral que muestra las claras continuidades fasciales desde el cráneo hasta la cadera, mediante los esplenios, el romboides, el serrato anterior y las fascias abdominales que envuelven los oblicuos. Se ha retirado la escápula de la muestra, lo que deja una línea visible en la porción serratorromboidea de la lámina, pero no una discontinuidad. (B) Misma disección con la escápula (y el manguito de los rotadores) todavía unidos a la cincha serratorromboidea. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
Desde el borde medial de la escápula, existe una conexión fascial directa con el infraespinoso y el subescapular del manguito de los rotadores que exploraremos con las líneas de los brazos en el siguiente capítulo. No obstante, la LE continúa sobre una conexión fascial menos evidente, pero aun así muy fuerte, con el serrato anterior, subyacente a la escápula (fig. 6.5). En las disecciones parece que la conexión del romboides con el serrato anterior es más fuerte y más «carnosa» que la inserción de cualquiera de estos dos músculos en la propia escápula.
FIG. 6.5 Juntos, el romboides y el serrato anterior, que constituyen la siguiente continuidad de la línea espiral, forman un cabestrillo miofascial para la escápula. Así, la escápula se encuentra suspendida entre ambos y su posición dependerá de la relación entre los tonos de la miofascia de ambos. (Adaptado de Calais-Germain 1993.)
El romboides está conectado a una gran porción del serrato, un músculo complejo cuyas fibras internas presentan múltiples direcciones. Como acabamos de describir, la vía de la LE pasa fundamentalmente por la parte inferior del serrato anterior. El serrato tiene su origen en el lado profundo del borde medial de la escápula y se inserta en las primeras nueve costillas, pero es la porción que se inserta en las costillas 5 a 9 la que nos proporciona la continuidad helicoidal que estábamos buscando (v. la discusión 2 «Línea espiral superior y postura de cabeza adelantada» para
seguir otra de las direcciones del serrato). En la disección, la continuidad fascial con el romboides es muy evidente. Si pudiéramos girar la porción glenoidea de la escápula hacia atrás para exponer el serrato, podríamos ver claramente que existe un único músculo –el músculo serratorromboideo, podríamos decir– con el borde medial de la escápula pegado a su fascia aproximadamente a mitad de camino de su recorrido entre las apófisis espinosas torácicas superiores y la región lateral de las costillas (fig. 6.6). Si se separa la escápula de los tejidos subyacentes, la conexión entre el romboides y el serrato sigue siendo muy resistente (fig. 6.7).
FIG. 6.6 Si giramos la escápula, podemos ver que existe un auténtico músculo «serratorromboideo», con el borde medial de la escápula básicamente «pegado» en el medio de su lámina miofascial.
FIG. 6.7 La misma muestra de la figura 6.4, pero vista desde el lado profundo. En la parte inferior (derecha) de la muestra pueden observarse el peritoneo y la fascia transversalis, así como restos del ligamento falciforme. Pueden verse las inserciones del serrato y el oblicuo externo a las costillas, así como la clara inserción entre ambos músculos, mucho más fuerte que la de cualquiera de los dos a las costillas.
Consideraciones generales en terapia manual La LE ataja sobre muchas de las demás líneas como un «parásito», lo que significa que la mayoría de las estructuras implicadas en la LE también participan en otras líneas. Las técnicas apropiadas para el esplenio de la cabeza, el tensor de la fascia lata y los peroneos pueden encontrarse en el capítulo 5 (o en el DVD «Lateral Line» ). Encontrará más información sobre el romboides en el capítulo 7, dedicado a la línea posterior profunda del brazo; sobre el bíceps femoral y el erector de la columna, en el capítulo 3 (o en el DVD «Superficial Back Line» ), y sobre el tibial anterior y los músculos abdominales en el capítulo 4 (o en el DVD «Superficial Front Line» ). En este capítulo nos centraremos en otras técnicas dirigidas a áreas exclusivas de la línea espiral. Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LE incluyen: la pronación y supinación del tobillo, la rotación de la rodilla, la rotación de la pelvis sobre los pies, la rotación de las costillas sobre la pelvis, la elevación o el desplazamiento anterior de un hombro y la inclinación, el desplazamiento o la rotación de la cabeza.
Músculo serratorromboideo El músculo serratorromboideo (la banda formada por el romboides y el serrato anterior) suele presentar un desequilibrio entre la porción medial y la lateral o entre ambos lados que puede corregirse manualmente. Comenzaremos por las diferencias entre la porción medial y la lateral: un patrón habitual es que los romboides estén en bloqueo largo (distendidos, sometidos a una carga
excéntrica), con los serratos en bloqueo corto (carga concéntrica), alejando la escápula de la columna. Este patrón es frecuente en culturistas y en individuos con tendencia a la cifosis (columna torácica curvada hacia delante). En estos casos, el terapeuta debe elongar los serratos, al tiempo que el paciente moviliza los romboides. El paciente debe sentarse en una camilla baja o en un banco con los pies en el suelo y las rodillas más bajas que las caderas. Indíquele que se curve ligeramente hacia delante a nivel torácico medio. Póngase detrás del paciente de forma que su tórax esté cerca de la espalda de este. (Si el contacto resulta incómodo, coloque una almohada entre ambos, pero debe mantenerse cerca del paciente para que esta técnica sea accesible para el profesional y eficaz para el paciente.) Coloque el puño abierto en el lateral de la caja torácica, justo por fuera de la escápula o en su mismo borde lateral, y en el borde lateral del dorsal ancho. Sus falanges proximales deben descansar sobre las costillas del paciente, paralelas a ellas, y sus codos deben estar todo lo separados y hacia delante que le permita su comodidad. Desplace el tejido que rodea la caja torácica hacia su tórax y la espalda del paciente, llevando el dorsal ancho y la escápula hacia la línea media posterior. No profundice en la caja torácica; en su lugar, mueva toda la cintura escapular alrededor de las costillas. Al mismo tiempo, haga que el paciente eleve la cara anterior del tórax con una inhalación profunda; esto estirará las miofascias de los serratos anteriores y, con un poco de práctica, favorecerá el adecuado tono de los romboides (DVD ref.: Spiral Line, 16:00-20:28 ). En caso de diferencia entre las escápulas derecha e izquierda, desde la misma posición, simplemente acentúe la presión de un lado para provocar en él una modificación, al tiempo que paciente y profesional estabilizan el otro. Aunque el patrón opuesto, con los romboides en bloqueo corto y los serratos en bloqueo largo, es más raro, se puede ver con cierta frecuencia. En estos patrones, las escápulas tienden a estar en una posición elevada y cercana a las apófisis espinosas; un patrón que con frecuencia acompaña a una columna torácica plana (extendida). Para abordar este patrón en la LE, indíquele al paciente, que estará sentado, que se curve un poco hacia delante (sin que sus codos lleguen a tocar las rodillas) para exponer el área entre la columna torácica y el borde vertebral de la escápula. Colóquese de pie detrás de él y trabaje con sus nudillos o codos desde la línea central hacia la escápula, elongando los tejidos desde la columna en ambas direcciones. El paciente puede colaborar de dos formas: empujando desde los pies en contra de la presión que está ejerciendo el profesional, el paciente ayudará a mantener la posición de la espalda y a generar una curvatura mayor (flexión). Para lograr un estiramiento adicional del romboides, haga que el paciente estire los brazos frente a él y los cruce como si le estuviera dando a alguien un gran y lento abrazo (DVD ref.: Spiral Line, 20:28-25:53) . Si quiere trabajar más un lado que otro, simplemente aumente la presión ejercida en el lado más corto. Otra opción consiste en cruzar las manos, colocando una contra varias apófisis espinosas torácicas y la otra contra el borde vertebral; empujando las manos en sentidos opuestos inducirá el estiramiento del romboides y el trapecio.
Complejo de los oblicuos externo e interno Desde las inserciones inferiores del serrato, nuestro avance está claro: el serrato anterior tiene una fuerte continuidad miofascial con el oblicuo externo del abdomen (figs. 6.7 y 6.8). Las fibras del oblicuo externo se funden en la lámina de la aponeurosis superficial del abdomen, que llega hasta la
línea alba, donde se entrecruza con las fibras, de orientación contraria, del oblicuo interno del lado opuesto (fig. 6.7). Esto nos lleva a la siguiente parada, la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), que nos ofrece un pequeño desvío o, en este caso, una plataforma de giro (v. a continuación «Plataforma de giro: espina ilíaca anterosuperior»).
FIG. 6.8 El siguiente conjunto de continuidades de la línea espiral nos lleva desde el serrato anterior hasta el oblicuo externo del abdomen, para pasar después por la línea alba y continuar hasta la espina ilíaca anterosuperior mediante el oblicuo interno.
En el abdomen, uno de los complejos constituidos por los oblicuos externo e interno (desde las costillas abdominales hasta la pelvis del lado opuesto) puede ser mucho más corto que el otro (fig. 6.9). Coloque la punta de los dedos en las hojas superficiales de la fascia del abdomen y llévelas hacia arriba y en diagonal hacia las costillas del lado opuesto (DVD ref.: Spiral Line, 12:28-16:00) . Esto suele ser suficiente para corregir el desequilibrio, aunque en los patrones compensatorios más complejos suele participar también el psoas (v. cap. 9).
FIG. 6.9 Conexiones abdominales de la línea espiral en acción. Obsérvese que es la línea espiral izquierda (en su recorrido desde las costillas derechas del individuo hasta el lado izquierdo de la pelvis) la que se contrae, mientras que el otro lado se estira. Una postura mantenida con un grupo de costillas cerca de la cadera opuesta es un signo de alerta que recomienda el tratamiento de la línea espiral. (Reproducido con autorización de Hoepke 1936.)
Plataforma de giro: espina ilíaca anterosuperior La LE pasa sobre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), deteniéndose en esta parada antes de descender hacia el miembro inferior. La EIAS es de vital importancia para el análisis estructural en general y la teoría de la continuidad miofascial en particular; tan es así que debemos detenernos aquí para analizar las distintas tensiones mecánicas que parten de este punto. Esta estructura puede compararse con un reloj o una brújula, pero, puesto que en este libro estamos inmersos en el mundo
ferroviario, la denominaremos plataforma de giro (fig. 2.11B). El oblicuo interno del abdomen tira de la EIAS en dirección superior y medial (fig. 2.11A). Otras fibras del oblicuo interno tiran estrictamente en dirección medial, al igual que algunas fibras del transverso del abdomen. Además, otras fibras del mismo oblicuo interno se despliegan y, junto con la rienda del ligamento inguinal, tiran en dirección medial e inferior. El sartorio, que se inserta en la EIAS en su camino hacia la región interna de la rodilla, tira fundamentalmente hacia abajo y ligeramente hacia dentro. El ilíaco, que se fija al borde interno de la EIAS, tira directamente hacia abajo en dirección a la región interna del fémur. Como ya comentamos en la explicación de la línea frontal superficial, el recto femoral de la mayoría de los individuos no se inserta en la EIAS; no obstante, ejerce una tracción hacia abajo sobre la región anterior de la cadera desde su inserción un poco por debajo de la espina ilíaca anteroinferior (EIAI). El tensor de la fascia lata tira hacia abajo y hacia fuera en su recorrido hacia la región externa de la rodilla. El glúteo medio tira hacia abajo y hacia atrás en dirección al trocánter mayor; el transverso del abdomen tira en dirección posterior, prácticamente horizontal, a lo largo de la cresta ilíaca, y el oblicuo externo tira hacia arriba y hacia atrás en dirección al borde inferior de la caja torácica. Conseguir que todas estas fuerzas que actúan sobre la región anterior de la cadera se equilibren tanto en bipedestación como durante la marcha implica una atenta observación, un trabajo progresivo y algo más que un poco de paciencia. Este equilibrio supone la participación de al menos tres de las vías anatómicas: la propia línea espiral, la línea lateral, la línea frontal profunda y, gracias a una conexión mecánica, la línea frontal superficial. La acción de las diversas unidades miofasciales en cada lado semiindependiente de la pelvis genera una danza de tensiones en continuo cambio que será necesario sopesar para llevar a cabo una evaluación adecuada. Debido a las múltiples tensiones y vías que compiten para determinar la posición de la EIAS, la LE no siempre tiene éxito en la comunicación entre su vía superior (la que acabamos de presentar del cráneo a las costillas y de estas a la cadera) y su vía inferior (la «comba» que rodea los arcos del pie y que estamos a punto de explicar). Por este motivo, a menudo evaluamos y examinamos estas dos mitades de la línea de forma independiente.
Línea espiral inferior La LE inferior es una compleja banda que va de la cadera al arco del pie y vuelve de nuevo a la cadera. Desde la EIAS, debemos continuar en la misma dirección si queremos atenernos a nuestras reglas. En lugar de realizar un cambio brusco de vía sobre cualquiera de las demás líneas de tensión, cruzamos la EIAS directamente mediante la conexión establecida entre las fibras del oblicuo interno del abdomen y el tensor de la fascia lata (TFL) en la región inferior de la EIAS y el labio de la cresta ilíaca. La figura 6.10 muestra cómo el TFL se funde con el borde anterior del tracto iliotibial (TIT), que, como ya comentamos cuando explicamos la línea lateral, desciende hasta el cóndilo lateral de la tibia (fig. 6.11).
FIG. 6.10 El entramado miofascial que denominamos músculo tensor de la fascia lata se convierte en el tracto iliotibial a medida que el músculo se desvanece, pero todo ello es una única hoja fascial. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
FIG. 6.11 Desde la EIAS, la línea espiral desciende por el borde anterior del tracto iliotibial y directamente por el tibial anterior.
Sin embargo, esta vez, en lugar de trotar sobre los peroneos, como hicimos en la línea lateral, seguiremos en línea recta mediante una conexión fascial más obvia, especialmente para el borde anterior del TIT, con el tibial anterior (fig. 6.12), conexión fácilmente disecable (fig. 6.13).
FIG. 6.12 El tibial anterior continúa la hélice sobre la tibia, desde la región externa de la rodilla hasta la cara interna del tobillo, pasando por la arista tibial.
FIG. 6.13 La continuidad fascial entre el TIT y el tibial anterior es muy fuerte y fácilmente disecable.
El «violín» del tracto iliotibial En los muslos, la elongación de la LE desde la EIAS hasta la región externa de la rodilla puede lograrse mediante un golpe, arriba o abajo, que busca liberar únicamente el borde anterior del TIT. Habitualmente se emplea para ello la parte plana del codo con el paciente colocado en decúbito lateral. En esta posición, el TIT recorre la superficie del muslo como las cuerdas de un violín. El cúbito del profesional actuará entonces como su arco: modificando el ángulo de su brazo, podrá trabajar la conexión desde el glúteo mayor hasta la región posterior del TIT, o bien (como se sugirió para la LE) concentrarse en la región anterior, desde el TFL hasta el tibial anterior justo por debajo de la rodilla. Cerca de la rodilla es fácil palpar el borde anterior del TIT; para palparlo más cerca de la cadera, manténgase en la línea que va desde la EIAS hasta la parte media de la región lateral de la rodilla (DVD ref.: Spiral Line, 25:53-29:32) . Dado que esta área puede resultar sumamente dolorosa durante la primera intervención, son recomendables varias repeticiones más suaves.
Pierna y pie El tibial anterior discurre hacia abajo y hacia dentro, cruzando la región inferior de la tibia para insertarse en la cápsula articular dispuesta entre el cuneiforme medial y el primer metatarsiano. En la anatomía clásica, esto parecería el final de la LE, pero, mirando al otro lado de la cápsula articular, encontramos una conexión fascial directa con el peroneo largo, junto con un tendón bifurcado entre esos mismos huesos y la cápsula articular (fig. 6.14). En otras palabras, existe tanto una continuidad fascial como una continuidad mecánica entre el tibial anterior y el peroneo largo. De nuevo, puede realizarse fácilmente la disección manteniendo la continuidad fascial de este «cabestrillo» (fig. 6.15). Aunque esta conexión ya se había observado,1 ahora puede entenderse que forma parte de una imagen más amplia (v. fig. 6.16 y Discusión 3 sobre la LE y los arcos del pie al final de este capítulo).
FIG. 6.14 Planta del pie en la que se muestra la vista clásica de la conexión biomecánica entre el tibial
anterior y el peroneo largo a la altura de la articulación del cuneiforme medial y el primer metatarsiano.
FIG. 6.15 Podemos disecar la conexión entre los tendones del tibial anterior y del peroneo largo. Cada uno de ellos se inserta en el periostio del primer metatarsiano y del cuneiforme medial, pero también se inserta en el otro. Esta conexión rara vez se observa en las disecciones o en los tratados anatómicos actuales. Aquí la misma muestra de la figura 6.13 está colocada sobre un esqueleto de plástico.
FIG. 6.16 Este cabestrillo, o estribo como se lo denomina en ocasiones, del tibial anterior y el peroneo largo conecta la parte medial del arco longitudinal del pie con la región superior de la pantorrilla. (Adaptado de Clemente.)
Arcos del pie y el «estribo» El estribo localizado bajo el arco es prácticamente inaccesible en el pie, por lo que debe trabajarse desde la pierna. Por extraño que parezca, los dos extremos de esta banda, el tibial anterior y el peroneo largo, se localizan uno al lado del otro en la región anterolateral de la pierna (fig. 6.12). Como ya comentamos cuando explicamos la línea lateral (v. cap. 5), un tabique fascial se dispone entre estos dos músculos (v. fig. 5.7). En un pie pronado es frecuente encontrar el tibial anterior en bloqueo largo o con carga excéntrica y el peroneo en bloqueo corto. Por tanto, en estos casos, es necesario elongar la fascia del tibial anterior en sentido ascendente y la del peroneo en sentido descendente; además, el tibial suele requerir un trabajo adicional para fortalecerlo. En el pie supinado debe aplicarse el tratamiento contrario (DVD ref.: Spiral Line, 33:50-46:44) .
Región posterior del miembro inferior Una vez alcanzado el peroneo, recorriéndolo accedemos fácilmente a la cabeza del peroné, como hicimos en la línea lateral (LL), pero esta vez tomaremos la ruta más evidente desde la cabeza del peroné hasta el bíceps femoral, el isquiotibial lateral (fig. 6.17). La cabeza larga del bíceps nos lleva hasta la tuberosidad isquiática. Este complejo (TFL-TIT-tibial anterior-peroneo largo-bíceps femoral) puede considerarse una «comba» que viaja desde la cadera hasta el arco del pie, desciende por la región anterolateral del miembro inferior y, a continuación, asciende desde el arco hasta la cadera por la región posterolateral del miembro inferior (figs. 6.13, 6.18 y 6.19).
FIG. 6.17 Existe una clara conexión fascial en la cabeza del peroné entre el peroneo largo y el bíceps femoral.
FIG. 6.18 En esta muestra dispuesta en torno a una pierna viva podemos ver cómo el estribo que rodea el arco conecta con la pelvis ascendiendo por la pierna. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
FIG. 6.19 La «comba» de la porción inferior de la línea espiral, sola, con la cabeza corta del bíceps femoral separada.
Cuarto isquiotibial La cabeza larga del bíceps femoral, un exprés que cruza la cadera y la rodilla, cubre un importante grupo de locales, no tan evidente. En ocasiones, esta conexión subyacente puede ser la respuesta al acortamiento refractario del isquiotibial y a las limitaciones en la flexión de la cadera y en la integración de la cadera y la rodilla. El primero de estos dos locales es la cabeza corta del bíceps, que tiene su origen en la cabeza del peroné, en la misma inserción tendinosa que la cabeza larga, y alcanza la línea áspera en el primer tercio de su recorrido por el fémur (fig. 6.19 y 6.20). Aquí se establece una continuidad fascial con la porción media del aductor mayor, que asciende por debajo del resto del bíceps femoral para insertarse en la región inferior de la rama del isquion, justo delante de las inserciones del isquiotibial.
FIG. 6.20 Bajo el exprés de la cabeza larga del bíceps femoral (izquierda) se dispone un grupo de dos
locales que recibe el nombre de «cuarto isquiotibial» (derecha) y que está constituido por la cabeza corta del bíceps, que asciende desde el peroné hasta la línea áspera del fémur, y la porción media del aductor mayor, que escala desde el mismo lugar del fémur hasta la rama del isquion, justo enfrente de los isquiotibiales.
La actividad excesiva de la cabeza corta del bíceps puede ser responsable de la flexión crónica de las rodillas o de la rotación lateral de la tibia, mientras que el aductor mayor puede contribuir a una inclinación posterior de la pelvis o a la incapacidad de las articulaciones de la cadera para flexionarse adecuadamente. La localización del «cuarto isquiotibial» exige precisión en el acceso bajo los isquiotibiales superficiales. Ascendiendo desde la cabeza del peroné, busque el tendón del bíceps femoral en la cara posterolateral de la rodilla; podrá encontrar la cabeza corta del bíceps localizando los bordes lateral y medial de este tendón. Puede ser más sencillo acceder al vientre muscular desde uno u otro lado en función de la anatomía de cada caso. Con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada, sujete el músculo contra la región posterior del fémur; el músculo se estirará y elongará a medida que su paciente baje la pierna despacio hasta la completa extensión de la rodilla. Igualmente, puede accederse a la cabeza corta en decúbito lateral, utilizando también la extensión de la rodilla para estirarlo (DVD ref.: Spiral Line, 29:33-33:49) . La forma más sencilla para acceder al aductor mayor (que presenta un aspecto diferente como parte de la línea frontal profunda en el cap. 9) es colocar al paciente en decúbito lateral con la rodilla y la cadera superiores flexionadas (y el muslo reposando sobre una almohada de forma que la pelvis no esté girada) y la región medial del muslo abierta para poder trabajar (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 37:32-41:59) . Busque las inserciones del isquiotibial en la región posterior de la tuberosidad isquiática y recorra hacia delante el borde inferior de esta tuberosidad unos 2-3 cm hasta encontrar la inserción del recio aductor mayor. Si le indica al paciente que eleve la rodilla hacia el techo, conseguirá aislar este tendón de los isquiotibiales. Una vez localizado, trabaje en sentido descendente sobre el aductor mayor desde su inserción hacia la porción media del fémur, recordando que supone una importante cantidad de miofascia y pueden ser necesarios varios pases para lograr profundizar adecuadamente. Los instructores físicos pueden conseguir que sus alumnos aíslen esta parte del aductor mayor indicándoles que flexionen la cadera al tiempo que mantienen las rodillas ligeramente flexionadas. El estiramiento se percibirá en la región posterior del muslo, en un plano ligeramente más profundo que durante la habitual flexión hacia delante con las piernas estiradas.
Línea espiral posterior Desde el isquiotibial lateral, podemos seguir la senda abierta por la línea posterior superficial sobre el ligamento sacrotuberoso, a través de la fascia sacra y sobre el erector de la columna del lado contrario (DVD ref.: Superficial Back Line, 36:44-57:04 y 1:04:24-1:06:52) . Sin embargo, dependiendo del patrón, las fuerzas de la LE pueden transmitir tensión por el mismo lado de la fascia sacra hasta los músculos espinales ipsilaterales (fig. 6.2A). Estos patrones tienen que ver con diferencias en la longitud de los miembros inferiores, la inclinación lateral de la pelvis, sobre qué pierna se carga más peso y puede cambiar en patrones estáticos o dinámicos. Esta vía final de los erectores pasa así cerca del origen de la línea espiral, por debajo de los romboides, los esplenios de la cabeza y del cuello, para insertarse en el occipucio (fig. 6.21). Así, la
LE se detiene finalmente en la región posterior del occipucio, muy cerca de donde comenzamos varias páginas y unos cuantos metros de fascia atrás.
FIG. 6.21 Desde el isquiotibial lateral, las conexiones de la línea espiral son paralelas a las de la línea posterior superficial hasta el ligamento sacrotuberoso, aunque cruzan al otro lado y a lo largo del erector de la columna hasta la región posterior del cráneo, justo al lado de su origen.
Esta línea −que, por supuesto, se expresa en ambos lados− une cada lado del cráneo con el hombro del lado contrario a través de la región posterior del cuello, para después continuar alrededor de la cara anterior del abdomen hasta la cadera del mismo lado. Desde aquí, la línea desciende por la región externa del muslo y la rodilla, cruza por delante de la tibia para formar un estribo bajo el arco longitudinal del pie y desde ahí escala por la región posterior del cuerpo para volver al cráneo justo en posición medial a su origen. La línea espiral no es, de ninguna manera, la única hélice que circunda el cuerpo. Véanse la discusión al final del capítulo 8 «Líneas funcionales» y el capítulo 10 para una visión más completa.
Consideraciones generales sobre el movimiento: reciprocidad Obviamente, la LE se verá estirada y activada por los movimientos de rotación y torsión. Los abdominales con giro, muy populares actualmente, donde se lleva un codo a la rodilla del lado contrario, movilizan la región superior de la LE. Las «torsiones» de yoga estiran la región superior de la LE y, en particular, el triángulo y sus variaciones están pensados para movilizar toda la línea (fig. 6.22). Existe una clara relación recíproca entre los dos lados de la línea; sentarse (para fijar la pelvis) y girar la parte superior del cuerpo para mirar por encima del hombro derecho estirará la porción superior izquierda de la LE, al tiempo que provoca la contracción concéntrica de la porción superior derecha de la línea.
FIG. 6.22 Las torsiones de la columna, como el triángulo o la torsión en posición sentada, son estiramientos a medida para estirar la porción superior de la línea espiral de un lado, al tiempo que se moviliza la del otro.
Guía de palpación de la línea espiral Aunque la fascia de la LE comienza en la región posterolateral del cráneo, en realidad, su primera parada se localiza en el reborde occipital, extendiéndose hasta la apófisis mastoides, y la primera vía está constituida por los esplenios de la cabeza y del cuello, que describimos por primera vez como parte de la línea lateral (fig. 6.3A). Esta vía puede palparse claramente debajo del reborde occipital, inclinándose desde el lateral hacia las apófisis espinosas cervicales por debajo del trapecio, más superficial. Se hará perceptible a sus dedos cuando se gire la cabeza contra una resistencia hacia el mismo lado que se palpa. Para palpar los esplenios, indique al paciente que se coloque en decúbito supino con la cabeza descansando sobre sus manos. Hunda suavemente los dedos en las partes blandas localizadas bajo el occipucio, un poco separado de la línea media, y coloque los pulgares a ambos lados de la cabeza del paciente. Cuando el paciente gire la cabeza contra la resistencia de sus pulgares, podrá palpar claramente los esplenios del mismo lado dirigiéndose hacia abajo y hacia dentro en dirección a la columna torácica superior, en un plano más profundo que el delgado trapecio. Los romboides, siguiente vía de esta línea, pueden verse y palparse con mayor facilidad en otros individuos, ya que ocupan ese espacio de la espalda que resulta tan difícil alcanzar cuando pica. Haga que su modelo eleve y junte las escápulas; en la mayoría de los individuos podrá ver la forma del romboides empujando hacia fuera contra el trapecio que lo cubre. Si puede asomar los dedos bajo el borde vertebral de la escápula de su modelo, podrá palpar el lugar donde el romboides se continúa con el serrato anterior. No obstante, la mayor parte de esa gran lámina muscular se oculta bajo la escápula. En los individuos delgados, los cuatro o cinco fascículos inferiores (el objeto de discusión en este punto) podrán observarse por fuera del borde del dorsal ancho cuando el modelo contraiga el músculo; por ejemplo, haciendo flexiones (fig. 6.8). La conexión entre la parte anterior del serrato inferior y el oblicuo externo, pasando por la línea alba hasta el oblicuo interno del lado opuesto, es muy conocida y puede palparse u observarse sin dificultad, como en la figura 6.9. Esta continuidad nos lleva a la conexión del oblicuo interno con la cresta ilíaca y la EIAS. Para descender desde aquí, coloque los dedos bajo el borde de la cresta ilíaca, en la región anterior; a continuación, lleve la articulación de la cadera a abducción y rotación medial (fig. 6.11). El músculo tensor de la fascia lata (TFL) empujará sus dedos. Desde aquí puede palparse el tracto iliotibial (TIT), difuso en el extremo superior del muslo, pero cada vez más definido a medida que desciende hacia la rodilla. Con la cadera en abducción y el pie separado del suelo, podrá palparse con claridad la conexión del TIT con el tibial anterior a través de la articulación de la rodilla (figs. 6.12 y 6.13). Siga el tibial anterior por la región anterior de la espinilla, pegado a la tibia, y localice su recio tendón emergiendo de los retináculos en la cara medial de la región anterior del tobillo. Lleve el pie enérgicamente a dorsiflexión e inversión para palpar el recorrido descendente del tendón hacia su parada entre el primer metatarsiano y el cuneiforme medial (fig. 6.14). El peroneo largo tiene su origen en el lado opuesto de esta articulación, con una continuidad a
través de la fascia de la cápsula articular; no obstante, su palpación resulta sumamente complicada, salvo por deducción, debido a la miofascia que lo recubre y las almohadillas fasciales de la planta del pie (fig. 6.15). El tendón del peroneo largo recorre la planta del pie en un plano profundo a prácticamente todo lo demás, pasa por un surco en el cuboides (de nuevo, de difícil palpación) y se hace evidente para nuestros dedos justo bajo el maléolo lateral del tobillo (fig. 6.17). En este punto pueden palparse dos tendones, pero el tendón del peroneo corto (parte de la LL, pero no de la LE) se localiza por encima del tendón del peroneo largo y se dirige claramente a la base del quinto metatarsiano, donde se inserta. La miofascia del peroneo largo asciende por la región externa de la pierna hasta la cabeza del peroné, donde existe una conexión evidente, palpable y fácilmente disecable con el isquiotibial lateral, el bíceps femoral. Siga el tendón del isquiotibial en su recorrido ascendente por la región posterior externa del muslo hasta llegar a la tuberosidad isquiática. Desde aquí, la LE pasa por el ligamento sacro tuberoso, la fascia sacra y el erector de la columna. (La palpación de estas estructuras se explica con la línea posterior superficial en el cap. 3, por lo que no la repetiremos aquí.)
D i s cus i ó n 1 Línea espiral superior y rotaciones posturales del tronco La conexión entre las porciones superior e inferior de la LE a la altura de la pelvis, más que una conexión directa, es una conexión mecánica a través de la EIAS. Por otra parte, la EIAS es una plataforma de giro con múltiples vectores que influyen en su posición. Por tanto, ambas porciones de la LE trabajan con frecuencia, aunque no siempre, de forma independiente; en cualquier caso, es más fácil presentarlas por separado. Por supuesto, las dos porciones permanecen conectadas y pueden colaborar, pero también son capaces de tararear melodías diferentes. La porción superior de la LE, desde el occipucio hasta la EIAS, rodeando la cintura escapular del lado contrario (fig. 6.7), tiene la posición perfecta para mediar en las rotaciones de la parte superior del cuerpo (fig. 6.23). «Mediar» porque la experiencia clínica sugiere que la línea espiral es la causa de estas torsiones o rotaciones posturales sólo en ocasiones, pero sí que participa a menudo en la compensación de torsiones más profundas de la columna, que pueden deberse a diversas causas funcionales o estructurales (v. cap. 9 sobre la línea frontal profunda).
FIG. 6.23 Patrón postural habitual que supone el acortamiento de uno de los lados de la porción superior de la línea espiral−en este caso, la LE derecha es claramente corta desde el lado derecho de la cabeza hasta la cadera derecha, pasando por las costillas y el hombro izquierdos−. La presencia de aspectos como una cabeza desplazada y/o ladeada hacia un lateral, diferencias en la posición de las escápulas y un desplazamiento o torsión en la caja torácica –todo ello presente en este modelo– debe alertar al profesional sobre la posibilidad de que existe un desequilibrio en la línea espiral en este patrón.
Así, el complejo miofascial de la LE puede emplearse para generar las torsiones de los movimientos cotidianos o de ejercicios específicos, o bien utilizarse como un vendaje postural superficial dispuesto sobre algo más profundo, como una escoliosis o cualquier otra rotación axial. Cualquier rotación sobre el eje central afectará a las líneas superficiales, y especialmente a la LE, a menudo bloqueada en un patrón compensatorio. Si el patrón predominante en la columna vertebral es una rotación derecha, el patrón superficial de la LE suele implicar un acortamiento compensatorio en el lado izquierdo de la LE. Aunque el efecto final es un cuerpo recto, en realidad el cuerpo estará sometido a restricción y acortamiento. (Coja una toalla y retuérzala; notará cómo se acorta su longitud: cualquier tejido torsionado se acortará, y el tejido fascial no es una excepción.) Una vez identificado este patrón, es importante liberar primero la funda superficial, antes de intentar liberar los músculos de la columna, más profundos. Este será el objetivo perseguido con el trabajo sobre la LE en estos patrones. Por favor, no olvide que, por lo general, cuando se libera la funda, la LE, de un patrón compensatorio de este tipo, la rotación central será más evidente, por lo que en este punto del tratamiento el paciente puede referir una mayor sensación de torsión o una torsión más evidente. Es importante explicarle al paciente lo que está pasando, ya que únicamente cuando se elimina la rotación superficial de la LE puede abordarse con eficacia la rotación central en la línea frontal profunda o en los músculos espinales profundos. A causa de la interacción entre los patrones más profundos y los más superficiales, existen innumerables modificaciones específicas y formas individuales de emplear la LE en la rotación. El acortamiento postural de la línea desde la EIAS hasta el cráneo genera una postura característica que cualquier profesional reconocerá en la figura 6.23. Cuando la línea tira a través de la fascia abdominal desde la cadera hasta el serrato del lado opuesto mediante los oblicuos interno y externo, tracciona hacia delante la caja torácica de ese lado, arrastrando generalmente al hombro en ese desplazamiento. Por regla general, esto tira de la región superior de la espalda, de la región inferior del cuello o de ambas hacia ese hombro, de forma que la cabeza se desplaza hacia el hombro, en ocasiones inclinándose hacia el lado opuesto (todo ello puede observarse en la fig. 6.23). Este patrón puede percibirse en ausencia de otras fuerzas o, en ocasiones, compitiendo con ellas. Un único músculo tensado (p. ej., el infraespinoso) o una tracción ejercida desde otra línea (p. ej., una línea lateral corta en el mismo lado que la LE en cuestión) modificará o enmascarará, sin eliminarlo, el patrón creado por el acortamiento de la porción superior de la LE. Debido al peso de la pelvis y a la competición de fuerzas que tiene lugar en ella, la LE raramente desplaza la EIAS fuera de su sitio desde arriba, desde el hombro o las costillas. Sin embargo, es muy frecuente presentar tensión en algunas partes de esta línea sin que aquella se transmita a lo largo de esta. Así, una sección de la LE puede acortarse sin que se acorten las secciones adyacentes. En algunos casos, la sección que va desde el cráneo hasta el serrato se tensa sin la participación del abdomen, o el abdomen puede tirar del cuello sin que en el proceso se produzca la tracción anterior del hombro. Muchas veces evaluamos la LE desde la EIAS hacia la cabeza y no al contrario. Será necesaria una cierta práctica para identificar las modificaciones específicas del patrón, pero existen cuatro «signos de alerta» que deben poner sobre aviso al profesional de un posible o
probable desequilibrio en la LE: 1) desplazamientos o inclinaciones de la cabeza con respecto a la caja torácica; 2) posición de un hombro por delante de otro; 3) desplazamientos laterales de la caja torácica en relación con la pelvis; o 4) diferencias en la dirección del esternón y el pubis, que habitualmente pueden leerse como una marcada disparidad entre las distancias desde un arco costal (en el punto donde el borde externo del recto del abdomen cruza sobre el cartílago costal) hasta la EIAS del lado opuesto. Por ejemplo, en la figura 6.9, la distancia desde las costillas izquierdas hasta la cadera derecha es claramente mayor que la distancia correspondiente desde las costillas derechas hasta la cadera izquierda. En la figura 6.23, la distancia desde las costillas izquierdas hasta la cadera derecha es más corta que la opuesta, aunque no puede detectarse tan fácilmente en una fotografía pequeña. No es necesario una medición exacta; si tiene dificultades para decidir cuál de las dos líneas es más corta, posiblemente no exista un problema significativo en la LE a este nivel. La fig. 6.24 muestra ejemplos de otros patrones de desequilibrio, principalmente en la línea espiral derecha que discurre alrededor del hombro izquierdo y las costillas.
FIG. 6.24 Más patrones habituales de la línea espiral, vistos en bipedestación. En (A) la LE derecha está traccionada hasta el tobillo derecho. En (B) la LE izquierda está tirando de la parte superior del cuerpo hacia el miembro inferior izquierdo.
D i s cus i ó n 2 Línea espiral superior y postura de cabeza adelantada Como ya comentamos, el serrato anterior es un músculo complejo, un extenso músculo entre triangular y cuadrado que estabiliza y controla el hombro. En etapas anteriores de nuestra historia filogenética, la función principal del serrato era crear una banda que mantuviera la caja torácica dentro de los soportes verticales de las escápulas (v. cap. 7 o DVD ref.: Shoulder and Arm Lines, 3:22-5:07 ). Los fascículos inferiores del serrato pertenecen sin ninguna duda a la LE, pero los fascículos medios están conectados entre sí a través de la línea media en el extremo inferior del esternón, bajo el pectoral mayor, a la altura de la «línea del sujetador». (V. también el apéndice 1, correspondiente a la banda torácica de Schultz.) Esto constituye una «línea de bifurcación» para la LE, que cobra interés en la postura de cabeza adelantada. Si seguimos esta línea desde la línea media, justo por encima de la apófisis xifoides, alrededor de los fascículos medios del serrato hasta la zona media del romboides y a través del músculo esplenio de la cabeza llegaremos al cráneo en el lado opuesto (fig. 6.25). Para observarlo o palparlo por usted mismo –merece la pena dedicarle tiempo a comprender este patrón– necesitará una cinta de 22,5 m, como una correa de yoga o un pañuelo de gasa. Colóquese detrás de su modelo, disponga el punto medio de la cinta encima del xifoides en la línea del sujetador y lleve los dos extremos hacia atrás, cruzándolos entre las escápulas del modelo para «insertarlos» en su cráneo, donde los mantendrá sujetos con las manos. (Aunque es posible llevarlo a cabo uno mismo, es difícil no enredarse.)
FIG. 6.25 La conexión de los dos serratos a través de la parte inferior del esternón continua hacia arriba en la LE para conectar por delante con la postura cefálica anteriorizada y la restricción de la respiración.
Ahora indíquele a su modelo que proyecte su cabeza por delante del cuerpo y sienta cómo la cinta se tensa y retrae el esternón. Muchos de los individuos que presentan una cabeza adelantada tienen la banda torácica tensada, y esta es una importante vía de transmisión de la tensión. Si desea ver cómo la banda torácica libera la respiración de su modelo, lleve poco a poco hacia atrás su cabeza hasta colocarla directamente sobre el cuerpo a la vez que libera progresivamente la banda fascial que conecta los dos serratos. Esto relajará la línea y le ayudará a restablecer el recorrido completo del tórax en la respiración.
D i s cus i ó n 3 Arcos del pie e inclinación pélvica El conocimiento de los patrones conduce a unas intervenciones eficaces, lógicas y muy específicas sobre el tejido blando. Se sabe que, juntos, el tibial anterior y el peroneo largo forman un «estribo» bajo los arcos del pie. El tibial tira hacia arriba de una porción débil de la parte medial del arco longitudinal del pie, el tendón del peroneo sostiene al cuboides, la piedra angular de la parte lateral del arco, y juntos ayudan a evitar la caída del arco transverso proximal (v. fig. 6.15). Es más, existe una interacción entre ambos: un tibial laxo, o en «bloqueo largo», acompañado de un peroneo contraído, o en «bloqueo corto», contribuirá a mantener el pie en eversión o pronación, con una tendencia a la caída de la parte medial del arco longitudinal (v. fig. 6.16). El patrón opuesto, un tibial acortado y un peroneo distendido, tiende a generar la inversión o supinación, y se podrá observar un arco elevado y el peso desplazado sobre el lateral del pie. Una visión global de la LE nos permitirá ampliar este concepto para incluir la totalidad del miembro inferior: el tibial conecta con el recto femoral (LFS), el sartorio (una ruta alternativa de la LFS) y el TIT y el TFL (LE). Todas estas conexiones se dirigen hacia la EIAS o la EIAI, en la región anterior del hueso coxal. El peroneo se conecta, a través de la cabeza larga del bíceps femoral, a la tuberosidad isquiática o, en otras palabras, a la región posterior del hueso coxal (fig. 6.19). Así, el estribo o «cabestrillo» creado por el tibial y el peroneo se extiende por el miembro inferior hasta la pelvis y participa en la posición de esta última (fig. 6.26): una inclinación anterior de la pelvis acercará la EIAS al pie y de esta forma retirará el sostén tensional del tibial, generando una tendencia (que no una condición ineludible) al pie plano (A). Por el contrario, una inclinación posterior de la pelvis tiende a tirar hacia arriba de la tibia y a aflojar el peroneo, lo que genera una tendencia al pie invertido (B).
FIG. 6.26 El patrón del cabestrillo que pasa bajo el pie puede extenderse, mediante la línea espiral, conectándose con el ángulo de inclinación de la pelvis.
Sin olvidar otras implicaciones: una LE acortada en la región posterior del miembro inferior puede dominar la región anterior de la línea y generar tanto una pelvis posterior como un pie evertido (fig. 6.27A). Ante este patrón, sabemos que la región posterior de la porción inferior de la LE presenta un acortamiento significativo en algún lugar de estas vías. El patrón opuesto (B), un pie invertido con una inclinación anterior de la pelvis, apunta hacia un acortamiento en la región anterior de la porción inferior de la misma línea (tibial anterior-TIT anterior), aunque también puede deberse a un acortamiento de la línea frontal profunda (v. cap. 9).
FIG. 6.27 El acortamiento de una parte de la porción inferior de la LE puede generar los patrones
complementarios a los de la figura 6.23.
D i s cus i ó n 4 Línea espiral inferior y vía de la rodilla La LE puede influir en la vía de la rodilla, esto es, en la capacidad de la rodilla para desplazarse hacia delante y hacia atrás durante la marcha, manteniendo aproximadamente el mismo vector direccional que la cadera y el tobillo. Para valorar la vía de la rodilla, puede observar al paciente caminando hacia usted o alejándose al tiempo que se fija en el recorrido de las rodillas durante las distintas fases de la marcha. También puede realizar la evaluación con el paciente en bipedestación colocado frente a usted con los pies paralelos, es decir, manteniendo en paralelo los segundos metatarsianos. En esta posición, indíquele que flexione las rodillas, llevándolas hacia delante, con los pies en el suelo y manteniendo erguida la parte superior del cuerpo, sin proyectar las nalgas hacia atrás ni recogerlas en exceso –lo que causaría una inclinación hacia atrás de la caja torácica– y observe el recorrido de ambas rodillas (fig. 6.28). Si durante este desplazamiento anterior una o ambas rodillas miran hacia dentro, hacia la otra, es posible que toda la porción inferior de la LE de ese lado esté tensada.
FIG. 6.28 Para la valoración de la vía de la rodilla, deje que ambas rodillas se desplacen hacia delante con la pelvis recogida y los talones pegados al suelo, y observe si los «faros» de las rodillas se dirigen hacia dentro o hacia fuera en su desplazamiento anterior y posterior.
Una vez identificado el recorrido de la LE desde la EIAS, en la región anterior de la pelvis, hasta la cara externa de la rodilla y después hasta la cara interna del tobillo, resulta evidente la importante influencia que puede tener sobre la dirección de la rodilla, al tirar de la región externa de esta hacia una línea que discurre directamente desde la EIAS hasta la región medial del tobillo (fig. 6.29). La liberación de esta línea desde arriba o desde abajo antes de trabajar localmente sobre las partes blandas, o antes de aplicar cinesiterapia para restablecer la adecuada vía de la rodilla, aumentará en gran medida la eficacia del tratamiento (DVD ref.: Spiral Line, 46:45-51:37) . Si la rodilla se mueve lateralmente durante la flexión, un aumento del tono en bipedestación en la LE anterior inferior puede ayudar a estabilizar esta tendencia.
FIG. 6.29 Dado que la línea espiral discurre desde la región anterior de la cadera hasta la cara interna del tobillo, pasando por la cara externa de la rodilla, la tensión de esta línea puede inducir la rotación medial de la rodilla.
D i s cus i ó n 5 «Talón» y articulación sacroilíaca Hace tiempo que se sabe que los huesos del pie se dividen con bastante nitidez en torno a un eje longitudinal en los huesos del arco medial y los del arco lateral (fig. 6.30).
FIG. 6.30 En el pie se distinguen con bastante nitidez los huesos del arco medial y los del arco lateral. Algunos bailarines los denominan «punta» y «talón», respectivamente.
Empleando términos tomados de la danza, podríamos denominarlos «punta» y «talón». La «punta» está claramente diseñada para asumir el grueso del peso: si en bipedestación apoya su peso sobre los
dedos de los pies, sentirá la presión en las cabezas de los tres primeros metatarsianos ascendiendo hasta el astrágalo. La observación del astrágalo alineándose con el hueso de la espinilla que soporta la mayor parte del peso, la tibia, sólo refuerza esta creencia. Desplazar el peso hacia delante y mantenerlo en los dos dedos más externos resulta sumamente difícil de conseguir, salvo que se esté acostumbrado, y prácticamente imposible de mantener. El talón, por supuesto, soporta peso en bipedestación y durante la marcha, pero los dos dedos más externos y sus huesos asociados (el cuarto y el quinto metatarsiano y el cuboides) están diseñados más como balancines para la piragua del pie (fig. 6.31).
FIG. 6.31 Desde el punto de vista funcional, los huesos del arco medial equivaldrían a la «piragua» que soporta el grueso del peso, mientras que los huesos del arco lateral actúan como un «balancín», equilibrando y estabilizando, pero no soportando tanto peso.
Sobre el «talón» encontraremos el peroné, con una posición única, recogido bajo el cóndilo de la tibia (fig. 6.32). La posición es pésima para soportar peso y, de hecho, parece más apropiada para resistir fuerzas ascendentes que fuerzas descendentes. Aunque ocho músculos tiran del peroné hacia abajo desde el pie, un músculo muy voluminoso, el bíceps femoral, tira de él directamente hacia arriba y hacia dentro.
FIG. 6.32 Por encima de los huesos del arco lateral se dispone el peroné; su posición indica claramente que su función no es transmitir el peso hacia abajo. Bien al contrario, esta posición (recogido bajo el cóndilo de la tibia) sugiere que está diseñado para oponerse a la tracción ejercida desde arriba. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Si recorremos toda esta conexión, podemos vincular el «talón» −en otras palabras, el arco lateral− con la articulación sacroilíaca mediante los peroneos, el bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso (v. fig. 6.20). Según nuestra experiencia, el éxito y la potencia de las manipulaciones de la articulación sacroilíaca realizadas por nuestros colegas quiroprácticos y osteópatas pueden verse notablemente incrementados equilibrando las partes blandas del «talón», los peroneos, la cabeza del peroné y el isquiotibial lateral. En otras palabras, la posición del talón y el arco lateral
están relacionados con la estabilidad de la articulación sacroilíaca a través de la región posterior de la porción inferior de la LE.
D i s cus i ó n 6 Cruce en la línea media de la línea espiral en el sacro durante la marcha La incorporación de un tercer cruce de la LE en la línea media en esta edición se basa en la observación de los requerimientos de estabilidad de la pelvis. Los complejos movimientos del sacro y de los coxales durante la marcha están ya descritos.2 Aquí nos centraremos en la función de la LE en la modulación de estos movimientos mientras se mantiene la movilidad del sacro dentro de unos límites de estabilidad. En la fase de empuje del pie izquierdo, con el pie derecho adelantado entre el apoyo del talón y la recepción del peso, el ligamento sacrotuberoso derecho, unido por una fascia estirada y en tensión al talón derecho, evita un exceso de nutación del sacro, mientras que el ligamento sacroilíaco dorsal largo izquierdo evita una contranutación sacra cuando la parte anterior de la pelvis izquierda inicia la flexión. Estas dos limitaciones ligamentosas coordinadas están unidas a través del sacro por los tejidos fasciales de la LE. Existe por tanto una continuidad fascial desde la tuberosidad isquiática derecha a través de la línea media y por la parte superior hasta la espina ilíaca posterosuperior izquierda (fig. 6.33). Al producirse la fase de balanceo de la zancada ambos conjuntos de ligamentos se relajan para permitir el movimiento de nutación a contranutación, o viceversa en el lado contrario, en la articulación SI. Al llegar la fase de empuje del pie derecho, con la articulación SI derecha cerrada en contranutación y la izquierda en nutación, el ligamento sacrotuberoso izquierdo y el sacroilíaco dorsal largo derecho se unen a través del sacro desde la TI izquierda hasta la EIPS durante el apoyo del talón y la recepción del peso en el pie izquierdo.
FIG. 6.33 En un paso adelante con el pie derecho, el ligamento sacrotuberoso derecho y los sacroilíacos dorsales largos izquierdos se combinan para limitar el movimiento intrapélvico en las articulaciones sacroilíacas mientras se relajan sus complementarios. Lo contrario sucede cuando avanza el miembro inferior izquierdo y retrocede el derecho.
Este complejo, cuya tensión está modulada por los isquiotibiales desde abajo y por los multífidos sacros y el iliocostal lumbar desde arriba (v. fig. 6.21), une así toda la LE posterior para la estabilidad pélvica durante la marcha. Si este sistema no funciona bien –y la asimetría de los movimientos aquí es más habitual que lo contrario, muchas veces acompañada de patrones de dolor– es necesaria una evaluación global. La atención a la mecánica interna de la pelvis (manipulación osteopática o quiropráctica) se verá reforzada por el equilibrio de las partes blandas de estas estructuras ligamentosas y mediante estiramientos o tonificación muscular para compensar las fuerzas que cruzan el sacro en cada paso. Esto subraya la importancia de las clínicas o profesionales multidisciplinares que puedan abordar
todos los elementos de esta situación: la cinemática articular, la estructura ligamentaria, el tono miofascial y la coordinación del conjunto.
Bibliografía 1. Clemente C. Anatomy, a regional atlas of the human body. 3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1987:Fig. 506. 2. Vleeming A, ed. Movement, stability, and lumbopelvic pain. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier; 2007.
7
Líneas del brazo
Visión general En este capítulo identificaremos cuatro meridianos miofasciales diferentes que parten del esqueleto axial a través de cuatro capas desde el hombro hasta los cuatro cuadrantes del brazo y el antebrazo y los cuatro «lados» de la mano, es decir, los correspondientes al pulgar, el meñique, la palma y el dorso de la mano (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 13:05-14:35) . A pesar de esta aparente simetría, las líneas del brazo (fig. 7.1) presentan más «puentes» miofasciales entre estas continuidades longitudinales que las líneas correspondientes de los miembros inferiores. Dado que nuestros hombros y miembros superiores están especializados en la movilidad (a diferencia de nuestros miembros inferiores, más dedicados a la estabilidad), esta variedad de grados de libertad exige unas líneas de control y estabilización más versátiles y, por tanto, más vínculos entre las líneas. No obstante, los miembros superiores están organizados de forma bastante lógica, con una línea profunda y una superficial a lo largo de su cara anterior y una línea profunda y una superficial a lo largo de su cara posterior (fig. 7.2 y tabla 7.1). Las líneas del miembro superior se nombran en función de su posición a su paso por el hombro (fig. 7.3). (En el cap. 8 hablaremos de las extensiones de estas líneas que conectan el hombro con la cintura pélvica del lado opuesto.)
FIG. 7.1 Líneas del brazo.
FIG. 7.2 Vías y paradas de las líneas del brazo.
Tabla 7.1 Líneas del brazo: «vías» miofasciales y «paradas » óseas (fig. 7.2) Paradas óse as A. Líne a ante rior profunda de l braz o Tercera, cuarta y quinta costillas Apófisis coracoides Tuberosidad del radio Apófisis estiloides del radio Escafoides, trapecio
Vías miofasc iale s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cara externa del pulgar B. Líne a ante rior supe rfic ial de l braz o Tercio medial de la clavícula, cartílagos costales, costillas inferiores, fascia toracolumbar y cresta ilíaca 1 2 Borde medial del húmero 3 4 Epicóndilo medial del húmero 5 6 7 Superficie palmar de los dedos 8 C. Líne a poste rior profunda de l braz o Apófisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores, AT C1-4 1 2 Borde medial de la escápula 3 4 Cabez a del húmero 5 6 Olécranon del cúbito 7 8 Apófisis estiloides del cúbito 9 10 Piramidal, ganchoso 11 12 Cara externa del meñique 13 D. Líne a poste rior supe rfic ial de l braz o Reborde occipital, ligamento nucal, apófisis espinosas de las vértebras torácicas 1, 2, 3 4 Espina de la escápula, acromion, tercio lateral de la clavícula 5 6 Tuberosidad deltoidea del húmero 7 8 Epicóndilo lateral del húmero 9 10 Superficie dorsal de los dedos 11
Pectoral menor, fascia clavipectoral Bíceps braquial Borde anterior del periostio del radio Ligamentos colaterales radiales, músculos tenares Músculos tenares
Pectoral mayor, dorsal ancho Tabique intermuscular medial Grupo flexor Túnel carpiano
Romboides y elevador de la escápula Manguito de los rotadores Tríceps braquial Periostio del cúbito Ligamentos colaterales cubitales Músculos hipotenares
Trapecio Deltoides Tabique intermuscular lateral Grupo extensor
FIG. 7.3 Las líneas del brazo se nombran en función de sus posiciones relativas a la altura del hombro. Los cuatro planos paralelos que constituyen el origen de las líneas del brazo son claramente visibles y divisibles.
Función postural Dado que en bipedestación los brazos cuelgan del esqueleto superior, no forman parte de la «columna» de nuestra estructura. Por este motivo, hemos incluido las piernas, pertenecientes al esqueleto apendicular, en nuestra discusión de las líneas cardinales y la línea espiral, pero hemos dejado los brazos para una explicación independiente. No obstante, debido a su peso y a sus múltiples
intervenciones en actividades cotidianas como conducir o manejar el ordenador, las líneas del brazo tienen una función postural: la tensión procedente del codo influye en la zona media de la espalda y la malposición del hombro puede arrastrar las costillas o el cuello, entre otros, o afectar a la función respiratoria. Este capítulo describe en profundidad las líneas de tensión del esqueleto axial que parten de los brazos cuando estos están relajados, así como las líneas de tensión que se activan cuando se emplean estos en el trabajo o el deporte, cuando sostienen el cuerpo (como en las «planchas» o las inversiones de yoga) o cuando nos colgamos de los brazos (como en una dominada o colgados de la rama de un árbol) (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 03:01-09:33).
Función de movimiento Nuestros brazos y manos, en conexión íntima con nuestros ojos, actúan haciendo uso de estas continuidades miofasciales en multitud de actividades manuales cotidianas de examen, manipulación, reacción y movimiento en el entorno. Las líneas del brazo actúan a través de los alrededor de 10 niveles de articulaciones del miembro superior para acercar objetos, alejarlos, tirar de nuestro propio cuerpo, empujarlo o estabilizarlo, o sencillamente mantener quieta alguna parte del mundo para su examen y modificación. Estas líneas están conectadas sin ningún tipo de discontinuidad con las demás líneas, especialmente con las líneas helicoidales: la línea lateral, la línea espiral y las líneas funcionales (caps. 5, 6 y 8, respectivamente).
Descripción detallada de las líneas del brazo Los patrones habituales de compensación postural asociados a las líneas del brazo conducen a todo tipo de problemas en el hombro, así como a problemas en el brazo, el antebrazo o la mano, que generalmente incluyen una tracción anterior o posterior, una elevación o una «curvatura» (rotación medial e inclinación anterior de la escápula) del hombro. Estas compensaciones suelen deberse a la falta de apoyo por parte de la caja torácica, lo que nos obliga a buscar una solución en las líneas cardinales, así como en la línea frontal profunda y la línea espiral. Como consecuencia de estos defectos posturales y de apoyo, con el tiempo, aparecen problemas en el túnel carpiano, el codo y el hombro, y puntos gatillo o dolor crónico en la musculatura. Las líneas del brazo se describen desde el esqueleto axial hasta la mano, pero este orden no reviste particular importancia.
Orientación de las líneas del brazo La complejidad de la anatomía de las líneas del brazo, presentada en la tabla 7.1, justifica la inclusión de una explicación sencilla para orientar al lector y organizar estas líneas en su mente antes de iniciar este intrincado viaje. Podrá observar lo que sigue por usted mismo en un espejo o sirviéndose de un modelo (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 16:01-17:19). Extienda el brazo hacia un lateral, como en la figura 7.2A; la palma deberá mirar hacia delante y el olécranon del codo hacia abajo, en dirección al suelo. En esta posición la línea anterior superficial del brazo (LASB, fig. 7.2B) se dispondrá a lo largo de la cara anterior del brazo; músculos palmares, flexores del antebrazo, tabique intermuscular y pectoral mayor. La línea posterior superficial del brazo (LPSB, fig. 7.2D) se localizará a lo largo de la cara posterior del brazo; trapecio, deltoides,
tabique intermuscular lateral y extensores. Rote el brazo en dirección medial a la altura del hombro (sin pronación), de forma que la palma mire hacia el suelo y el olécranon del cúbito apunte hacia atrás, como en la figura 7.2C. En esta posición, la línea anterior profunda del brazo (LAPB, fig. 7.2A) se dispondrá a lo largo de la región anterior; músculos tenares, radio, bíceps y pectoral menor (por debajo del mayor). La línea posterior profunda del brazo (LPPB, fig. 7.2C) se localizará a lo largo de la región posterior; músculos hipotenares, cúbito, tríceps, manguito de los rotadores y, bajo el trapecio, el romboides y el elevador de la escápula. Analizar el movimiento, especialmente aquellos movimientos en los que el brazo desempeña una función de sostén, sin perder de vista estas «líneas de visión», ayudará a distinguir qué líneas se utilizan (incluso por exceso o por defecto) en un movimiento. Utilizar en exceso una determinada estructura «río abajo» (a nivel distal) suele preceder a lesiones por distensión «río arriba» (a nivel proximal) en esa misma línea.
Línea anterior profunda del brazo La LAPB (fig. 7.4) tiene su origen muscular en la región anterior de las costillas tercera, cuarta y quinta con el pectoral menor (fig. 7.5), que, de hecho, está incluido en la fascia clavipectoral (fig. 7.6A). Esta fascia discurre bajo el pectoral mayor, desde la clavícula hasta la axila, e incluye tanto el músculo pectoral menor como el subclavio, con conexiones al paquete neurovascular y a los tejidos linfáticos de esta área (fig. 7.6B y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 29:56-32:28). La totalidad de la fascia clavipectoral, casi tan extensa como el pectoral mayor, constituye la vía inicial de esta línea; sin embargo, en este complejo, el pectoral menor supone el principal sostén estructural contráctil de la escápula, al tiempo que el subclavio, más pequeño, sujeta la clavícula.1
FIG. 7.4 Disección de la línea anterior profunda del brazo, in situ. Se ha retirado el pectoral mayor para mostrar las conexiones entre el pectoral menor y el pulgar.
FIG. 7.5 El pectoral menor está claramente conectado fascialmente con la cabeza corta del bíceps y con el coracobraquial en la apófisis coracoides, pero sólo funcionan como una única vía fascial cuando el brazo está prácticamente horizontal o por encima de esta posición.
FIG. 7.6 (A) El origen de la línea anterior profunda del brazo comprende no sólo el músculo pectoral menor, sino también otras estructuras localizadas en el mismo plano fascial, desde la clavícula hasta el borde inferior de la axila. (B) Esta fascia clavipectoral que forma la sección proximal de la LAPB es casi tan extensa como el pectoral mayor que la cubre.
La parada distal del pectoral menor es la apófisis coracoides, una protuberancia de la escápula que se proyecta hacia delante bajo la clavícula como un pulgar o un «pico de cuervo» (de donde toma su nombre). Otros dos músculos se adentran en el brazo desde aquí, la cabeza corta del bíceps braquial y el coracobraquial (fig. 7.5). Aunque existe una continuidad miofascial evidente entre el pectoral menor y estos dos músculos más distales (fig. 7.7), parecería que, según las reglas de las vías anatómicas, habría que descartar esta conexión, al menos en bipedestación con los brazos relajados, debido al cambio radical de dirección desde el pectoral menor (fig. 7.2A). No obstante, cuando se estiran los brazos en la línea horizontal o por encima de ella (como en un golpe de derecha en el tenis), y especialmente cuando nos colgamos de los brazos (como en una dominada o colgados de una rama), estas unidades miofasciales se conectan en una única línea (v. fig. 2.2). En la postura normal con los brazos hacia abajo, un acortamiento en la LAPB proximal tracciona de la apófisis coracoides y genera una inclinación anterior de la escápula, lo que da lugar a los hombros caídos a los que se suelen referir las madres.
FIG. 7.7 La conexión de «entramado» fascial entre el pectoral menor y el bíceps es clara, incluso cuando se retira la apófisis coracoides subyacente.
La LAPB es fundamentalmente una línea de estabilización (semejante a la línea frontal profunda del miembro inferior) que va desde el pulgar hasta la región anterior del tórax. En el cuadrúpedo, en una melé de rugby o en una «plancha» en yoga, esta línea controlará el movimiento de lado a lado de la parte superior del cuerpo, restringiéndolo o permitiéndolo. En un brazo libre, de movimiento en cadena abierta, la LAPB controla el ángulo de la mano, sobre todo mediante el pulgar, así como la prensión.
Pectoral menor Resulta difícil localizar y estirar el pectoral menor y la fascia clavipectoral independientemente del pectoral mayor que los cubre. Un acortamiento excesivo de esta unidad miofascial puede afectar negativamente a la respiración, a la postura del cuello y a la cabeza, y, por supuesto, al adecuado funcionamiento del hombro y el miembro superior, especialmente en su estiramiento hacia arriba. Permanecer colgado de una rama, o incluso llevar el miembro superior a hiperflexión (como ocurre en la postura del «perro bocabajo» o si nos arrodillamos delante de una pared y vamos escalando con las manos todo lo posible por la superficie), puede generar el estiramiento de estos tejidos; no obstante, resulta difícil para el profesional decir, desde fuera, si elevar las costillas superiores mediante la inclinación de la caja torácica (y de esta forma evitar el estiramiento del pectoral menor) es una compensación habitual. A continuación se describe una forma fiable de acceder manualmente a esta estructura vital, y a menudo restringida, del extremo proximal de la LAPB. Tres datos nos indican el acortamiento funcional del pectoral menor y la fascia clavipectoral: 1) la restricción del movimiento de las costillas superiores durante la inspiración, hasta el punto de que los hombros y las costillas se mueven en absoluta coordinación; 2) el paciente tiene problemas para flexionar el brazo y elevar el hombro para alcanzar el estante superior de un armario, y 3) la escápula presenta una inclinación anterior o los hombros están «redondeados». Para la determinación de esto último, observe al paciente desde un lateral: el borde medial de la escápula debe disponerse verticalmente, a la manera de un acantilado. Si está colocada en ángulo, como un tejado, es probable
que un pectoral menor acortado esté tirando de la apófisis coracoides hacia abajo, provocando la inclinación de la escápula. Los fascículos más largos y más externos del pectoral menor, los que alcanzan las costillas cuarta y quinta, participan en este patrón. Si los hombros están «redondeados» (rotación medial o firme tracción anterior de la escápula, que a menudo se objetiva cuando el paciente está en decúbito supino y los vértices de los hombros están separados de la camilla), los fascículos internos y más cortos, que alcanzan la segunda (denominándose en ocasiones ligamento coracoideo) y la tercera costillas, son los que precisan elongación. Aunque el músculo pectoral menor, especialmente sus fascículos externos más verticales, puede palparse a través del pectoral mayor, más horizontal, es preferible acceder desde la axila en lugar de tratar el menor a través del mayor. Indique al paciente que se coloque en decúbito supino con el brazo arriba y el codo doblado, de forma que el dorso de su mano descanse sobre la camilla cerca de la oreja. Si esto le resultara difícil, facilítele almohadas sobre las que apoyar el brazo o, en su lugar, baje el brazo del paciente colocándolo en su lateral de forma que su muñeca sirva de apoyo al brazo del paciente. Coloque las puntas de los dedos en las costillas del paciente, a la altura de la axila, entre los tendones del pectoral y el dorsal ancho. Arrodillarse al lado de la camilla facilita el adecuado ángulo de entrada. Empezando con el talón de la mano sobre la camilla para adoptar el ángulo adecuado de abordaje deslice la mano lentamente en sentido ascendente bajo el pectoral mayor en dirección a la articulación esternoclavicular, manteniendo las yemas de los dedos en contacto con la cara anterior de la caja torácica. Es de vital importancia deslizarse sobre las costillas, no entre ellas ni alejado de las mismas. Presionar los tejidos que cubren las costillas es un error habitual en el primer intento. Dado que el periostio de las costillas está tremendamente inervado, esta presión generará innecesariamente un fuerte dolor. Sin embargo, con un paciente relajado, el ángulo correcto y los dedos blandos, es posible adentrarse lo suficiente bajo el pectoral mayor; necesitará un poco de práctica para decidir cuánta piel debe arrastrar consigo; el estiramiento de la piel no es el objetivo (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 30:12-36:00). Trace una línea imaginaria en dirección descendente y ligeramente medial desde la apófisis coracoides hasta la inserción superior externa del recto del abdomen. Debe adentrarse lo suficiente bajo el pectoral mayor como para alcanzar esta línea antes de pensar siquiera en encontrar el borde externo del pectoral menor. Cuando lo alcance, este variará, desde unos finos y escasos fascículos musculares adheridos a la pared de las costillas hasta todo un músculo libre y claramente palpable (el estado deseado, aunque incluso en este caso puede ser aún muscular o fascialmente corto). En la mayoría de los casos, no supondrá ningún daño (y sí un gran beneficio para la movilidad del hombro) continuar bajo el borde anterior del pectoral menor, separando el músculo de la caja torácica y estirándolo hacia su inserción en la apófisis coracoides. El paciente puede ayudar con una inhalación lenta y prolongada o llevando el brazo hacia la parte superior de la cabeza (fig. 7.8). Asegúrese de que el brazo está apoyado y no suspendido en el aire.
FIG. 7.8 La mano accede al pectoral menor desde la axila, por debajo del pectoral mayor, con los dedos dirigidos hacia la articulación esternoclavicular.
Dado que el pectoral menor está incluido en la fascia clavipectoral, resulta beneficioso estirar el tejido situado bajo el pectoral mayor incluso aunque no se palpen los fascículos específicos de ese músculo. En los casos en los que pueda palpar el músculo, no olvide que el primer fascículo que encuentra se inserta en la quinta costilla. Una vez liberado o «ablandado», el siguiente fascículo, más interno, estará insertado en la cuarta costilla. En cuerpos muy abiertos, podrá palpar en ocasiones el fascículo insertado en la tercera costilla (y la mayor parte de los individuos tendrá un fascículo adicional de fascia, algunos con músculo incluido, también en la segunda costilla). Los fascículos más externos desplazan la escápula hacia una inclinación anterior; los internos llevan a la escápula (no al húmero), hacia rotación medial. En nuestra cultura, es un área que suele utilizarse poco; por ello, no exceda los límites de tolerancia del paciente y retómelo en otro momento si es necesario. Cuando trabaje con mujeres, no olvide que los tejidos linfáticos conectan la mama con la axila en las cercanías del borde del pectoral. Podrá evitar cualquier exceso de estiramiento de este tejido «sumergiendo» suavemente los dedos bajo el pectoral mayor a lo largo de las costillas. También es posible acceder a esta área con el
paciente en decúbito lateral, de forma que la gravedad aleje la mama del profesional; no obstante, la inestabilidad del hombro en esta posición, así como la consecuente malposición del hombro opuesto, puede suponer una desventaja en algunos pacientes (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 36:0738:16). En algunos casos, especialmente en caso de radioterapia o mastectomía, el pectoral menor puede presentar una fijación fascial a la superficie posterior del pectoral mayor. Si no puede localizar el pectoral menor por los métodos descritos, gire su mano de forma que las yemas de los dedos miren hacia arriba y rasguee con delicadeza la superficie posterior del mayor. El pectoral menor se presenta como una serie de fibras oblicuas a la dirección de las fibras del pectoral mayor. Cuando se localice esta disposición, será posible, en ocasiones, separar el menor del mayor curvando los dedos y trabajando despacio y con delicadeza para marcar la separación entre los planos fasciales. Los terapeutas de movimiento pueden palpar estos tejidos indicándole al paciente que se arrodille delante de una pared y suba las manos por la superficie todo lo posible, al tiempo que mantiene la espalda recta o conserva el manubrio esternal, que no el xifoides, cerca de la pared. Arrodíllese detrás del paciente y deslice las manos alrededor de sus costillas bajo el pectoral menor hasta encontrar los mismos fascículos que acabamos de describir. Deje que el paciente baje las manos por la pared, al tiempo que usted localiza tejidos acortados, e indíquele que las suba de nuevo para ayudar con el estiramiento y controlarlo. En casa, el paciente puede entrelazar los dedos detrás de la espalda y deslizarlos hacia las piernas. Las escápulas descienden así por la caja torácica y se acercan a la columna (fig. 7.9). Este movimiento estirará el pectoral menor y los tejidos circundantes (y fortalecerá la porción inferior del trapecio, un músculo antagonista), pero el paciente debe tener cuidado y no arquear la columna lumbar cuando lo haga, ya que esto modificaría el ángulo de la caja torácica e impediría el estiramiento (v. la discusión sobre la posición de la escápula al final de este capítulo).
FIG. 7.9 Bajando y acercando las escápulas, al tiempo que se mantiene la columna lumbar hacia atrás, conseguiremos estirar y abrir el pectoral menor y los tejidos circundantes.
Exprés del bíceps La cabeza corta del bíceps desciende desde la apófisis coracoides hasta la tuberosidad del radio, afectando así a tres articulaciones: la articulación glenohumeral, la articulación humerocubital y la articulación radiocubital (el hombro, el codo y el giro del antebrazo) (fig. 7.10 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 42:25-43:47). Su contracción puede, por tanto, generar la supinación del antebrazo, la flexión en el codo y la flexión diagonal del brazo (cualquiera de estos movimientos, o su conjunto, dependerá de las condiciones físicas de la situación y de la contracción de los músculos circundantes, agonistas o antagonistas).
FIG. 7.10 El bíceps braquial constituye un exprés (A) que cubre tres articulaciones. Más profundos que el bíceps se disponen tres músculos locales (B), cada uno de los cuales duplica la acción del bíceps en una articulación. (Compárese con el cuarto isquiotibial, fig. 6.20.)
Bajo este «exprés» del bíceps (v. cap. 2) se disponen una serie de «locales» para ayudarle a ajustar sus múltiples funciones. El coracobraquial discurre bajo el bíceps, desde la apófisis coracoides hasta el húmero, y, por tanto, genera la aducción del húmero (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 38:1742:25). El braquial desciende desde el húmero, al lado de la inserción del coracobraquial, hasta el cúbito, y evidentemente genera la flexión en el codo (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 43:4845:47). Por último, el supinador discurre desde el cúbito hasta el radio y genera la supinación del antebrazo. Esto constituye un claro ejemplo de una organización en la que un exprés se dispone sobre una
serie de locales diferenciados. Todos estos músculos están incluidos en la LAPB. El aspecto práctico de esta distinción es que la postura suele estar más condicionada por los locales subyacentes que por los exprés más superficiales. Así, aunque en casos extremos el bíceps puede participar en la aducción crónica del húmero o en la flexión crónica del codo, es mucho más probable que el terapeuta consiga resultados abordando los locales subyacentes que trabajando sobre el exprés del bíceps. La cabeza larga del bíceps, así como su otro «pie», el tendón de la aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus, son ejemplos de «puentes» y se discutirán en el apartado correspondiente al final de este capítulo.
Antebrazo y mano Tanto la cabeza corta del bíceps como el supinador se insertan en el radio. En el antebrazo, preferimos incluir el pronador redondo en esta línea, ya que, junto con el supinador, este controla claramente el grado de rotación del radio y, por tanto, del pulgar (fig. 7.4 o 7.11; el pronador y el supinador forman una «V» que converge en el radio), aunque en sentido estricto el pronador redondo es un puente que procede de la línea anterior superficial del brazo. Desde estas inserciones radiales, recorremos el periostio hasta la apófisis estiloides del extremo distal del radio, en la cara del pulgar de la muñeca (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 45:48-47:34). El tejido fascial localizado bajo los extremos distales de los dos rotadores está adherido al periostio del radio, que, en las disecciones, resulta difícil separar del hueso (v. fig. 7.4 distal a la «V»). Esta prolongada «parada» viola la esencia de nuestra idea de continuidades fasciales longitudinales separables de los huesos subyacentes (v. la discusión sobre los «sacos interno y externo» en el cap. 1). De acuerdo o no con esa esencia, esta fijación es una necesidad práctica si tenemos en cuenta la función estabilizadora de esta línea y su correspondiente línea posterior profunda del brazo. Los periostios del radio y el cúbito se continúan, por supuesto, con la membrana interósea interpuesta entre ellos. No obstante, los huesos son capaces de deslizarse uno sobre otro. Para comprobarlo, coloque el pulgar y el dedo índice de su mano izquierda sobre las apófisis estiloides del cúbito y el radio en la muñeca de su mano derecha. Ahora realice la abducción y aducción de la muñeca (desviación radial y cubital, si lo prefiere) para sentir el ligero deslizamiento del radio sobre el cúbito. Para estabilizar este movimiento, ambas líneas deben anclarse al periostio de estos huesos y, en consecuencia, a la membrana interósea.
FIG. 7.11 La LAPB desciende por el periostio del radio y cruza el borde interno de la muñeca para unirse al pulgar y a sus músculos asociados, los músculos tenares.
Al adoptar la postura a cuatro patas sobre manos y rodillas y fintar con la cabeza y los hombros a derecha e izquierda, como un lagarto ante una lucha, se puede sentir esta banda estabilizadora de red fascial entre los dos huesos, parte de las líneas anterior y posterior profundas del brazo, los estabilizadores tradicionales en la historia evolutiva de los cuadrúpedos.
Desde la muñeca, recorremos el ligamento colateral radial sobre los huesos carpianos del lado del pulgar, el escafoides y el trapecio, hasta el propio pulgar (fig. 7.11). Aunque los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar acompañan a estos tejidos, estos músculos tienen su origen en el cúbito como parte de la línea posterior profunda del brazo –uno de los múltiples ejemplos de puentes entre líneas discutidos al final de este capítulo–. Los músculos tenares se describen como parte de la LAPB (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 47:35-49:16).
«Línea pulgar» Es necesario que los profesionales del shiatsu o de cualquier otra técnica que emplee la presión a través de los pulgares tengan muy presente la LAPB, que finaliza en este dedo. Un mecanismo corporal adecuado para una práctica prolongada es aquel en el que la LAPB permanece abierta y elongada, con los brazos en una posición redondeada (codos flexionados), al tiempo que se aplica la presión con el pulgar (v. fig. 10.58). Los profesionales que, como resultado de este tipo de presión, refieren dolor en el pulgar o en la base de la articulación en silla de montar muestran casi invariablemente una LAPB hundida, normalmente en el área de las conexiones coracobraquiales o coracocostales, y con frecuencia acompañada de codos extendidos. (V. el apartado previo sobre el pectoral menor.)
Línea anterior superficial del brazo La línea anterior superficial del brazo (LASB) cubre la LAPB en el hombro y comienza con una amplia extensión de inserciones que, en esta línea, incluye varios músculos. El pectoral mayor, con un extenso conjunto de inserciones que van desde la clavícula hasta las costillas medias, da origen a esta línea en la región anterior (fig. 7.12 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 18:25-25:03). El dorsal ancho comienza su vida embriológica como «ventral ancho», un músculo de la región anterior con una firme inserción en la superficie anterior del húmero, al lado del pectoral, mostrando así un tímido interés por formar parte de la LASB. Este músculo asciende desde las apófisis espinosas de las vértebras torácicas inferiores, la fascia lumbosacra, la cresta ilíaca y la región lateral de las costillas inferiores (DVD ref.: Lateral Line, 43:58-48:40). Entre el pectoral mayor y el dorsal ancho, la LASB dispone de un círculo casi completo de inserciones, lo que refleja el gran grado de control que ejerce esta línea en el movimiento del brazo por delante y al lado del cuerpo (fig. 7.13).
FIG. 7.12 El pectoral mayor es el elemento fundamental en el origen de la línea anterior superficial del brazo.
FIG. 7.13 Al estar constituido por los dos músculos triangulares, el pectoral mayor y el dorsal ancho, la LASB cuenta con un origen extenso alrededor del tronco desde la clavícula (1), alrededor de las costillas hasta la pelvis (5) y la columna torácica (7).
El dorsal ancho incorpora el redondo mayor (otro músculo puente; v. la discusión) desde el borde lateral de la escápula, y estos tres músculos se enroscan y se concentran en bandas tendinosas que se insertan unas al lado de otras en la mitad inferior de la región anterior del húmero (fig. 7.14). Estas bandas rodean el origen del tabique intermuscular medial, al que también se conectan; este tabique es una pared fascial entre el grupo flexor y el extensor del brazo con la que descendemos hasta la siguiente parada ósea, el epicóndilo medial del húmero (fig. 7.15 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 25:04-25:56).
FIG. 7.14 El dorsal ancho y el redondo mayor, aunque vienen de la espalda, están claramente conectados al mismo plano funcional de miofascia que el pectoral mayor.
FIG. 7.15 (A) La LASB recorre, a través del tabique intermuscular medial, el borde medial del húmero hasta su epicóndilo medial, localizado en la cara interna del codo. (B) Disección de la LASB al completo como un meridiano miofascial.
La vía del tendón flexor común continúa hacia abajo desde el epicóndilo, uniéndose a las distintas capas de músculos longitudinales de la cara inferior del antebrazo (fig. 7.16A y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 25:56-27:40). El más corto de estos músculos se dirige hacia los huesos carpianos; los músculos flexores superficiales se dirigen hacia la zona media de los dedos, mientras que los profundos alcanzan las puntas de los dedos. Debemos señalar que se rompe así el patrón habitual, en el que los músculos más profundos son los más cortos (fig. 7.16B). Los músculos que alcanzan los dedos atraviesan el túnel carpiano bajo el retináculo flexor, para después desplegarse por la cara ventral de los huesos carpianos y las superficies palmares de los dedos (fig. 7.17 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 27:41-29:55).
FIG. 7.16 Muchos de los flexores de la mano y la muñeca tienen su origen en el epicóndilo medial (A), pero todos ellos, incluso aquellos con distinto origen, forman parte de la LASB (B).
FIG. 7.17 La LASB atraviesa el túnel carpiano y recorre la superficie palmar de la mano y los dedos.
Como se desprende de nuestro primer párrafo, la LASB controla la posición del miembro superior en toda su amplitud de movimientos por delante y al lado del cuerpo. El pectoral y el dorsal ancho, muy voluminosos, proporcionan la fuerza motriz necesaria para movimientos amplios de aducción y extensión, como una brazada en la natación, un smash en el tenis o un lanzamiento en el criquet. Al controlar la muñeca y los dedos, la LASB participa en la prensión junto con la LAPB. Aunque el autor no conoce en profundidad la anatomía de las aves, en la mayoría de ellas la LASB proporciona tanto la fuerza motriz para batir las alas como el control de los «alerones» (las plumas más externas). En un cuadrúpedo, la LASB proporciona la fuerza motriz de las patas delanteras y el control de los dedos.
Valoración del estiramiento de las líneas del brazo anteriores profunda y superficial Para sentir o mostrar la diferencia entre las líneas del brazo anteriores profunda y superficial, colóquese en decúbito supino cerca del borde de una camilla o de una cama dura, y deje caer el brazo por fuera, con la palma hacia arriba y el hombro en abducción; esto supone el estiramiento de la LASB y se sentirá en el pectoral mayor o en algún punto a lo largo del recorrido de esta línea. Hiperextienda la muñeca y los dedos para aumentar el estiramiento. Para cambiar el estiramiento a la LAPB, gire el pulgar hacia arriba (mediante la rotación medial del hombro) y a continuación el resto de los dedos, estirando el pulgar y alejándolo del hombro, como si alargara el pulgar para agarrar una hoja de papel situada detrás de usted mientras mantiene el brazo caído fuera de la camilla. Notará cómo se estira todo el recorrido de la LAPB hasta el pectoral menor. También puede colocarse detrás de un modelo, sujetando sus muñecas. Permita que el modelo se incline hacia delante desde los tobillos como si fuera a hacer el salto del ángel, al tiempo que usted contrarresta su peso; asegúrese de que puede sujetar fácilmente al modelo sin dejarlo caer y tranquilícelo. Ahora el modelo está colgado de sus líneas del brazo anteriores. Indique al modelo que rote los húmeros en sentido lateral (pulgares hacia arriba); a continuación, cójale por las muñecas y deje que se incline hacia delante y le comunique dónde siente el estiramiento. Es probable que sienta el estiramiento en algún punto de la LASB –desde el pectoral mayor hasta los flexores de la mano–, lo que puede proporcionarle una idea de dónde es posible que los tejidos estén acortados o restringidos (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 17:20-17:52). A continuación, indique al modelo que rote los húmeros en sentido medial (pulgares hacia abajo) y se incline hacia delante mientras usted le sujeta por las muñecas. Esta vez, es probable que la estimulación aparezca en alguna parte de la LAPB, desde el pectoral menor hasta los bíceps y el pulgar, dándole una indicación de dónde trabajar. Las reservas expresadas en estas dos afirmaciones se derivan de la abundancia de músculos puente que, teniendo en cuenta la diversidad de usos del miembro superior en el ser humano, convierten en imprudentes las generalizaciones.
Línea posterior profunda del brazo La línea posterior profunda del brazo (LPPB) tiene su origen en las apófisis espinosas de la séptima vértebra cervical y las vértebras torácicas superiores, desde donde se dirige hacia abajo y hacia fuera con el romboides hasta el borde vertebral de la escápula (fig. 7.18 y DVD ref.: Shoulders
and Arm Lines, 52:03-52:18).
Por tanto, el romboides forma parte de la línea espiral (v. cap. 6) y
la LPPB (fig. 7.19 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 53:18-1:01:57). La vía fascial se bifurca en el borde vertebral, presentando un intercambiador: la línea espiral profundiza hacia la escápula con el músculo serrato anterior (DVD ref.: Spiral Line, 16:00-20:28), mientras que esta LPPB rodea la escápula con el manguito de los rotadores, específicamente desde el romboides hasta el infraespinoso, incorporando el redondo menor en este recorrido (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:04:21-1:08:10). Estos dos músculos se fijan a la siguiente parada en la región posterior del húmero, en el tubérculo mayor, contiguo a la cápsula articular.
FIG. 7.18 Línea posterior profunda del brazo in situ que muestra las conexiones desde el romboides y la escápula hasta el meñique.
FIG. 7.19 La línea posterior profunda del brazo comienza con el romboides, cuyas hojas fasciales superficiales llegan hasta el infraespinoso. Esto constituye un intercambiador, ya que, como hemos visto en la línea espiral, el romboides también está conectado bajo la escápula al serrato anterior (v. fig. 6.4).
Otra línea de bifurcación de la LPPB comienza en el lateral de la superficie inferior del occipital con el recto lateral de la cabeza y desciende, con el elevador de la escápula, desde las tuberosidades posteriores de las apófisis transversas (AT) de las primeras cuatro vértebras cervicales (fig. 7.20). La parada distal de esta línea es el ángulo superior de la escápula, justo por encima de la inserción del romboides, pero estas fibras fasciales se unen al supraespinoso que recorre la superficie superior de la escápula por la fosa supraespinosa hasta el extremo superior de la cabeza del húmero (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:02:00-1:04:20). Tres músculos del manguito de los rotadores se dirigen al tubérculo mayor del húmero.
FIG. 7.20 Una línea de bifurcación alternativa de la LPPB es el recto lateral de la cabeza, que conduce al elevador de la escápula. Juntos, estos músculos conectan la cabeza y el cuello con el supraespinoso en el ángulo inferior de la escápula.
El cuarto músculo del manguito de los rotadores, el subescapular, cubre la cara anterior de la escápula y se dirige hacia el tubérculo menor en la región anterior de la cabeza del húmero (fig. 7.21). La miofascia del romboides tira de las fascias del subescapular y del infraespinoso dejando la escápula como una fina rodaja de pepino en el «sándwich escapular» que forma el manguito de los rotadores. Todo este complejo de miofascia rodea al hueso «sesamoideo» que es la escápula. El subescapular desempeña claramente una función básica en el equilibrio del hombro como parte del complejo de la LPPB (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:08:11-1:09:57).
FIG. 7.21 La segunda vía de la LPPB está constituida por el complejo del manguito de los rotadores, en el que se intercala la escápula, incluyendo al subescapular.
Los cuatro músculos del manguito de los rotadores controlan la redonda cabeza del húmero de una forma muy similar a como los músculos oculares controlan la órbita del ojo (fig. 7.22). Según Frank Wilson, autor de la deliciosa The Hand:2 El cerebro guía el brazo y el dedo con tanta precisión como guía el ojo. En la órbita y en el hombro, ojo y húmero son, respectivamente, libres de rotar según los planos retrofrontales y laterales, y también alrededor de sus propios ejes longitudinales. En ambos casos tenemos músculos dispuestos de manera precisa para estas acciones.
FIG. 7.22 Existe un interesante paralelismo muscular entre el control de la órbita del ojo y el control de la cabeza del húmero.
Del cuerpo del húmero, cerca de la inserción del manguito de los rotadores en la cabeza, y de la cara inferior de la cavidad glenoidea, cerca de la inserción del redondo menor, parte la más larga de las tres cabezas del tríceps braquial, la siguiente vía de esta línea (fig. 7.23). En un patrón similar al de la línea anterior profunda del brazo, cuando el brazo cuelga, el paso del manguito de los rotadores al tríceps implica un cambio radical de dirección; sin embargo, con el hombro en abducción, como en un revés de tenis, ambos están conectados fascial y mecánicamente. Con el tríceps, e incorporando el ancóneo en el camino, descendemos hasta el vértice del codo, el olécranon del cúbito (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:09:58-1:11:16). Para continuar en línea recta desde aquí, estamos bloqueados si buscamos una conexión muscular, pero no si buscamos una conexión fascial: el periostio del cúbito y las capas adyacentes abarcan la cara externa del antebrazo en toda su longitud (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:11:17-1:13:04). Al igual que ocurre en la LAPB, la LPPB está firmemente anclada en la mitad distal del cúbito, por los mismos motivos de estabilidad de los que se habló antes.
FIG. 7.23 La vía de la LPPB correspondiente al manguito de los rotadores se conecta con el tríceps, pero para que esta conexión esté activa, el miembro superior debe estar cerca de la línea horizontal o por encima de ella. La LPPB parte de la inserción del tríceps en el olécranon del codo, desciende por el periostio del cúbito y cruza el borde externo de la muñeca hasta los músculos hipotenares y el meñique. Compárese con la figura 7.18.
Una vez que alcanzamos la apófisis estiloides del cúbito en el borde externo de la muñeca, podemos continuar sobre la cápsula ligamentosa de la muñeca, específicamente sobre el ligamento colateral cubital, por fuera de los huesos carpianos piramidal y ganchoso y sobre el periostio y los ligamentos que recorren el borde de la mano correspondiente al meñique (fig. 7.23). Los músculos hipotenares forman parte de esta línea (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 1:13:04-1:13:48). La LPPB, un equivalente aproximado de la línea lateral en el miembro inferior, trabaja con la LAPB para ajustar el ángulo del codo, limitar o permitir el movimiento de lado a lado de la porción superior del cuerpo durante el gateo y proporcionar estabilidad desde el borde externo de la mano hasta la región posterior del hombro. Esta línea ha de estar necesariamente activa en el trabajo de «pilates-reformer».
Voltereta de judo Una voltereta de judo o de aikido recorre la LPPB; comienza cuando el borde de la mano
correspondiente al meñique toma contacto con el tapiz y pasa a lo largo del cuerpo del cúbito, el tríceps y la región posterior del hombro (fig. 7.24). (Una voltereta completa continuará a lo largo de la línea funcional posterior; v. caps. 8 y 10.) El éxito de la voltereta exigirá una línea fuerte, completa y redondeada. El hundimiento de cualquier punto a lo largo de la línea puede conducir a una lesión.
FIG. 7.24 Una voltereta de judo se inicia en la LPPB en sentido ascendente, desde la cara externa del meñique hasta el manguito de los rotadores, antes de continuar por la línea funcional posterior (v. cap. 8).
Línea posterior superficial del brazo La línea posterior superficial del brazo (LPSB) tiene su origen en la extensa banda de las inserciones axiales del trapecio, desde el reborde occipital hasta la apófisis espinosa de la T12. Estas fibras convergen hacia la espina y el acromion de la escápula y hacia el tercio lateral de la clavícula (fig. 7.25 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 49:25-53:25).
FIG. 7.25 La línea posterior superficial del brazo comienza con el complejo trapecio-deltoides.
De hecho, son interesantes las conexiones específicas a este nivel: las fibras torácicas del trapecio están de alguna forma conectadas a las fibras posteriores del deltoides; las fibras cervicales del trapecio se conectan a la porción media del deltoides, y las fibras occipitales del trapecio se unen a la porción anterior del deltoides (fig. 7.26 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 53:27-54:55). Si colocamos la figura 7.26 sobre un esqueleto se demuestra que la LPSB discurre desde la región posterior del cráneo, pasando por la cara anterior del hombro, hasta la región posterior del miembro superior. Esta situación causa a menudo confusión, tensión y un mal empleo del área anterior del deltoides y los tejidos subyacentes si el hombro no está equilibrado, lo que ocurre a menudo en el ser humano.
FIG. 7.26 El complejo trapecio-deltoides puede considerarse un voluminoso músculo triangular cuya porción distal se concentra en la región externa del húmero, desde una extensa inserción a lo largo de la columna vertebral cervical y torácica.
Todas estas líneas trapeciodeltoideas convergen en la tuberosidad deltoidea, donde la conexión fascial pasa bajo el músculo braquial para fundirse con las fibras del tabique intermuscular lateral (fig. 7.27 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 54:56-55:53).
FIG. 7.27 El deltoides se conecta bajo el braquial con el tabique intermuscular lateral, que desciende hasta el epicóndilo lateral del húmero.
El tabique, que separa los flexores de los extensores (las caras «anterior» y «posterior» del brazo), desciende hasta su inserción distal en el epicóndilo lateral del húmero. Desde esta parada, la línea continúa directamente sobre el tendón extensor común, incorporando los múltiples músculos longitudinales dispuestos por detrás del complejo radio-cúbito-membrana interósea, y pasa bajo el retináculo dorsal hasta el carpo y los dedos (fig. 7.28 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 55:5357:33).
FIG. 7.28 Desde el epicóndilo lateral, el tendón extensor común (junto con los demás extensores, más profundos) lleva la LPSB hasta el dorso de la mano.
El tendón extensor común, además de tener una conexión fascial directa con el tabique intermuscular del brazo, se dispone en una serie de fascículos o tiras de fascia que se originan en el epicóndilo, de manera que los músculos que se insertan en el epicóndilo realmente lo hacen en estas hojas, lo que implica que no están completamente separados en sus extremos proximales. Los músculos extensores superficiales están suspendidos (como todos los músculos, pero estos más que la mayoría) entre sus largos tendones y sus fascículos de origen.3 Al igual que en la LASB, los músculos muestran una inversión de la disposición habitual, con los músculos superficiales controlando los huesos carpianos de la muñeca, mientras que los músculos profundos alcanzan las puntas de los dedos. La LPSB es una única unidad fascial desde la columna hasta el dorso de los dedos (fig. 7.29A,B y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 57:35-59:00). Esta línea controla el miembro superior en su limitado movimiento por detrás de la línea media lateral, como un revés en el tenis, pero su función principal es limitar y contener el trabajo de la LASB. La LPSB también controla la elevación (abducción) del hombro y el brazo, por lo que tiende a asumir un exceso de trabajo si la caja torácica o la columna se hunden o se desliza desde su posición bajo la cintura escapular.
FIG. 7.29 Disección de la LPSB. (A) Se ha desinsertado el trapecio de las apófisis espinosas y de una pequeña inserción inusual en el occipital. Se ha mantenido la conexión fascial sobre la espina de la escápula, al igual que la fuerte conexión fascial entre el deltoides y el tabique intermuscular lateral y, por último, la conexión con el grupo extensor sobre la superficie del epicóndilo lateral. Puede observarse el retináculo extensor cubriendo los tendones de los extensores, que se retiraron de los dedos. (B) Esta muestra se ha colocado sobre un esqueleto artificial. (C) Disección de tejido fresco de la LPSB que muestra las mismas conexiones, pero con los músculos del antebrazo separados para mayor claridad. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed)
Valoración del estiramiento de las líneas del brazo posteriores profunda y superficial Colóquese en frente del paciente, sujete sus muñecas e indíquele que se deje caer hacia atrás desde sus tobillos mientras le sujeta; el paciente quedará colgando de sus líneas del brazo posteriores, como en el esquí acuático. Si gira las muñecas y los brazos del paciente en una rotación lateral (palmas hacia arriba), el paciente suele sentir el estiramiento (o la restricción) de la LPSB, desde el trapecio hacia fuera mediante los extensores. Si sujeta sus muñecas y brazos en una rotación medial pronunciada (pulgares hacia abajo), el paciente suele sentir el estiramiento de la LPPB a través del
romboides y el manguito de los rotadores por toda la línea (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 17:53-18:27). La abundancia de «generalmente» y «probablemente» en este ejercicio se debe al número de músculos puente presentes en los miembros superiores (v. «Discusión 2» sobre puentes, más adelante). Si el paciente no siente el estiramiento en las áreas mencionadas, será necesario prestar atención a los puntos donde sienta un estiramiento excesivo; trabajar para conseguir una mayor longitud en estas áreas suele devolver al paciente el patrón «normal» que acabamos de definir (una vez más «generalmente», ya que los patrones derivados de su profesión o en deportes repetitivos pueden ser muy poderosos y mantener el patrón de tensiones de los miembros superiores).
Síntesis 1: el ala del pájaro Una forma sencilla y útil de comprender las cuatro líneas de los brazos es estableciendo una comparación con el ala de un pájaro (fig. 7.30). La LPSB con el trapecio y el deltoides es la parte superior del ala –que la mantiene desplegada y levantada cuando es necesario– en permanente actividad en el planeo. La LASB con el pectoral mayor es la parte inferior del ala; es el componente motor del vuelo, como en los patos o gansos. La LAPB es el borde anterior del ala, que controla la posición; en nuestro caso controla el pulgar. Por último, la LPPB es el borde posterior del ala, que proporciona el control motor fino a los «alerones» de las plumas primarias, o en nuestro caso los finos ajustes del meñique.
FIG. 7.30 Las líneas de los brazos pueden compararse con las cuatro superficies del ala de un pájaro.
Síntesis 2: alternancias de fascia y músculo Así se disponen las cuatro líneas del brazo a lo largo de las distintas regiones del miembro superior. En el hombro, las líneas están claramente dispuestas en un plano superficial y un plano profundo en la región anterior y en la región posterior de la caja torácica, y es de esta disposición de donde derivan sus nombres (v. fig. 7.3). En el brazo, las cuatro líneas rodean el húmero, las dos líneas superficiales con una mayor representación fascial y las dos líneas profundas más musculares (fig. 7.31A).
FIG. 7.31 (A) En el brazo, las dos líneas profundas son musculares y las líneas superficiales son exclusivamente fasciales. (B) En el antebrazo, las dos líneas superficiales son musculares, mientras que
las líneas profundas son puramente fasciales. (C) En la mano las líneas profundas tienen más elementos musculares y las líneas superficiales son puramente tendinosas.
En el antebrazo y la mano, la disposición sigue siendo la misma, pero la expresión se invierte: las dos líneas superficiales incluyen múltiples músculos, mientras que las dos líneas profundas están compuestas casi exclusivamente por fascia (fig. 7.31B). En la mano, los músculos de las dos líneas superficiales se vuelven más tendinosos (aunque en nuestro planteamiento podrían incluirse algunos músculos intrínsecos de la mano). Las dos líneas profundas incluyen los músculos tenares e hipotenares, que cubren el retináculo flexor, tal y como se ha descrito (fig. 7.31C). Esta alternancia de tejidos predominantes es una metáfora demasiado endeble como para profundizar más, pero que de todos modos merece la pena reseñar. Ambas líneas superficiales, la anterior y la posterior, son musculares alrededor del hombro (trapecio, dorsal, pectoral y deltoides), se convierten en tabique fascial en el brazo, de nuevo flexores y extensores musculares en el antebrazo, y tendones fasciales en la muñeca y la mano (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 14:3515:17). En el hombro, las dos líneas del brazo profundas son más fasciales que sus homólogas superficiales (aunque cuentan con músculos estabilizadores, como el manguito de los rotadores, el elevador de la escápula, el romboides, el pectoral menor y el subclavio). En el brazo, estas líneas profundas tienen un gran componente muscular, con el tríceps y el bíceps; en el antebrazo, proporcionan de nuevo estabilidad fascial a lo largo de los huesos, pero en la mano se transforman en musculares, con los músculos tenares e hipotenares de la base de la mano. Por lo general, esta alternancia se corresponde con los distintos tipos de articulaciones del miembro superior: por un lado, aquellas que cuentan con un amplio grado de libertad, como el hombro y la articulación radiocubital; por otro, aquellas más limitadas, con movimiento de bisagra, como el codo y la muñeca. Dado que el miembro superior está orientado más a la movilidad que a la estabilidad, esta idea exige de nuevo multitud de adjetivos calificativos y excepciones.
D i s cus i ó n 1 Posición de la escápula y equilibrio postural La movilidad de la escápula (en comparación con el hueso coxal, más fijo) es crucial para las múltiples funciones que cumplen nuestros brazos y manos. La clavícula tiene un movimiento limitado y su función principal es mantener alejado el brazo de las costillas en la región anterior (una necesidad exclusiva de los primates, ya que la mayoría de los cuadrúpedos prefieren que la articulación del hombro esté cerca del esternón bajo una caja torácica proporcionalmente más estrecha). Mientras que nuestra clavícula constituye un soporte bastante estable, nuestro húmero permite el más amplio rango de posibilidades gracias a su cabeza redondeada. Es la escápula la que debe mover la cavidad glenoidea para mantener la coordinación entre los dos y controlar los cambios de posición del brazo, al tiempo que conserva cierta estabilidad en el esqueleto axial. La estabilidad escapular es un problema de diseño tensegrítico, por lo que es fundamental el equilibrio de las partes blandas. Encontrar el lugar apropiado para la escápula, una posición neutra donde tenga las máximas posibilidades de movilidad en respuesta a nuestros deseos, es un objetivo importante de la terapia manual y de movimiento. Comprender cómo se equilibran los músculos que rodean la «plataforma de giro» de la escápula
nos ayudará en este esfuerzo, especialmente si nos concentramos en la «X» escapular. Observando la escápula humana desde detrás, vemos los distintos vectores que tiran de ella prácticamente en todas las direcciones (fig. 7.32 o una explicación más detallada en: DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 06:22-12:59).
FIG. 7.32 La escápula es una «plataforma de giro» con múltiples vectores de tracción que compiten entre sí.
Entre estos, cuatro destacan en la determinación de la estabilidad de la escápula y de la posición de esta en la postura; los cuatro forman una «X». Un brazo de esta «X» está formado por los músculos serrato y romboides, descrito por primera vez con la línea espiral (LE) (v. cap. 6). Mientras que en la
LE el romboides y el serrato anterior colaboran, estos músculos tienen acciones opuestas en lo que a la posición de la escápula en las líneas del brazo se refiere (fig. 7.33). El serrato tira de la escápula desde delante hacia abajo y hacia fuera; el romboides tira de ella desde atrás hacia arriba y hacia dentro. Un serrato acortado de forma crónica («bloqueo corto») tirará de la escápula sobre la región posterior de la caja torácica, provocando que el romboides se distienda («bloqueo largo»). Este patrón suele acompañar a la cifosis de la columna torácica. Cuando el romboides está en bloqueo corto, circunstancia que suele acompañar a un déficit de curvatura torácica (espalda plana), el serrato estará en bloqueo largo y la escápula se localizará más cerca de las apófisis espinosas que el ángulo de las costillas.
FIG. 7.33 La disposición complementaria del serrato anterior y el romboides en un brazo de la «X» escapular les otorga un papel crucial en la determinación de la posición de la escápula en la postura.
El otro brazo de la «X» está formado por la porción inferior del trapecio, que tira de la espina de la escápula en dirección medial e inferior, y por el pectoral menor, que tira de la apófisis coracoides en la misma dirección y, en consecuencia, tira de la escápula en dirección superior y lateral (fig. 7.34). Esta relación antagónica casi siempre se presenta con el pectoral menor en bloqueo corto y la porción inferior del trapecio en bloqueo largo; el resultado será una inclinación anterior de la escápula sobre las costillas. Tenga en cuenta que esta inclinación anterior puede verse enmascarada por una inclinación posterior de la caja torácica; aunque el aspecto final sea el de una escápula vertical, el patrón subyacente permanece, y en la figura 7.35A y B estaría indicado el trabajo de
elongación del pectoral menor.
FIG. 7.34 El otro brazo de la «X» escapular está formado por una conexión mecánica a través de la escápula entre la porción inferior del trapecio, en la espalda (A), y el pectoral menor, en el tórax (B).
FIG. 7.35 La inclinación de la escápula debe medirse en relación con la caja torácica. Si la caja torácica presenta una inclinación posterior (un patrón postural habitual en el mundo occidental), la escápula puede tener un aspecto vertical con respecto al suelo, pero presentar en realidad una inclinación anterior con respecto a la caja torácica, lo que implica un acortamiento del pectoral menor. Tanto (A) como (B) muestran una inclinación anterior de la escápula en relación a la caja torácica; será necesaria la elongación del pectoral menor en ambas.
D i s cus i ó n 2 Puentes Aunque las líneas descritas aquí son muy lógicas, y ciertamente muy útiles en la práctica, la amplia capacidad rotatoria del hombro, el antebrazo y la mano exige un cierto número de «cambios de vía» o puentes que difuminan la clara distinción de las líneas del brazo, pero que proporcionan posibilidades adicionales de movilidad y de estabilidad durante el movimiento (DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 15:18-15:38). Las dos cabezas del bíceps braquial nos ofrecen un ejemplo de un puente entre líneas. Hasta ahora sólo hemos mencionado la conexión que la cabeza corta establece entre la apófisis coracoides y el ligamento radial, lo que se ajustaba a nuestros propósitos para la LAPB. Sin embargo, la cabeza larga pasa por la corredera bicipital hasta el extremo superior de la cavidad glenoidea de la escápula, y de esta forma se une mecánicamente con el supraespinoso del manguito de los rotadores y con el elevador de la escápula; o, en nuestro lenguaje, conecta la LAPB con la LPPB (fig. 7.36).
FIG. 7.36 Existe una conexión mecánica entre el supraespinoso y la cabeza larga del bíceps cuando el brazo está en abducción, lo que establece un puente entre la LPPB y la LAPB.
Además de las dos cabezas que le dan su nombre, el bíceps también tiene dos «pies», y este pie adicional constituye otro puente. Además del ligamento radial, el extremo distal del bíceps luce la curiosa aponeurosis bicipital que se entrelaza con el grupo flexor, y de esta forma conecta la LAPB con la LASB (fig. 7.37). Esta estructura, junto con la cuerda oblicua dispuesta entre el cúbito y el radio, nos permite transportar peso en los brazos casi exclusivamente mediante las conexiones miofasciales existentes entre la escápula y los dedos, sin someter a los delicados codos ni a las articulaciones radiocubitales a una tensión indebida.
FIG. 7.37 El segundo tendón del bíceps braquial, al conectarse a la fascia de los flexores del antebrazo, constituye un enlace entre la LAPB y la LASB.
Otro puente amplía esta función de transporte de pesos. Cuando transportamos un objeto a nuestro lado, como una maleta, el peso lo soportan fundamentalmente los dedos doblados mantenidos por los flexores de la LASB (y reforzados por el pulgar de la LAPB). Sin embargo, la tensión generada por este peso no se transmite al epicóndilo medial ni al resto de la LASB. En su lugar, se ve interceptada por la aponeurosis bicipital y transmitida al bíceps; de esta manera se desvía la tensión del vulnerable codo hacia la LAPB. En el extremo superior de la cabeza corta del bíceps, la tensión se transmite hacia arriba, a la altura de la apófisis coracoides, hacia el ligamento coracoclavicular, y de ahí a la clavícula, donde la porción clavicular del trapecio la recoge (y la transmite a la LPSB), lo que lleva la tensión al occipital, frecuente punto de cefaleas en aquellos que se aventuran a transportar un objeto pesado en un solo lado (fig. 7.38 y DVD ref.: Shoulders and Arm Lines, 15:39-16:05). (La necesidad de contrarrestar esta tensión en el otro lado también puede llevar a tensión y dolor en el lado opuesto del cuello o en la columna lumbar, especialmente para aquellos que no tienen práctica. Los porteadores experimentados de cargas asimétricas, como los carteros, distribuirán la carga por toda su estructura, con mayor o menor éxito.)
FIG. 7.38 Con el brazo colgando, la continuidad miofascial asciende desde la mano por la cabeza corta del bíceps, el ligamento coracoclavicular y el trapecio, hasta llegar al occipucio.
Por tanto, la liberación de las estructuras superiores de la LAPB formará parte de la estrategia para aliviar la postura de cabeza adelantada o la hiperextensión de la columna cervical superior, especialmente en aquellos que habitualmente transportan cargas importantes. Otro ejemplo de puente es la inserción distal del deltoides, que se sitúa proximal y contralateral al músculo braquial. Si tomamos este intercambiador en lugar de la conexión estándar de la LPSB entre el deltoides y el tabique intramuscular lateral, tenemos una conexión entre la LPSB y la LAPB (fig. 7.39).
FIG. 7.39 La fascia del deltoides se continúa con una porción del braquial, conectando la LPSB con la LAPB.
El músculo redondo mayor, que incluimos con el dorsal ancho en la LASB, es en realidad un puente entre la escápula (y, por tanto, la LPPB) y la LASB, con su inserción distal en la superficie
anterior del húmero (fig. 7.14). El redondo mayor tiene una inserción distal en el tríceps y en el húmero. El braquiorradial parte del tabique intermuscular lateral y se dirige hacia el radio, estableciendo de esta manera otra conexión entre la LPSB y la LAPB (fig. 7.40). Puede decirse que el pronador redondo establece el mismo tipo de conexión entre la LAPB y la LASB.
FIG. 7.40 El braquiorradial y el pronador redondo están conectados al periostio radial, tendiendo puentes desde la LPSB y la LASB respectivamente hasta la LPPB.
Por último, los músculos largos del pulgar, los abductores y los extensores largos y cortos, se extienden desde el periostio del cúbito hasta la superficie dorsal del pulgar y, por tanto, puede decirse que conectan la LPPB y la LPSB. Cada minuto, los miembros superiores establecen otras conexiones entre las líneas para acomodarse a los movimientos cambiantes y a las tensiones que se ejercen sobre el complejo hombro-brazo: llevar una bandeja llena de platos, manejar una pala o tratar de juntar las manos detrás de la espalda. Sin embargo, estos puentes de las líneas de los brazos no alteran el valor intrínseco de las conexiones que hemos descrito en los cuatro meridianos miofasciales oficiales.
D i s cus i ó n 3 Comparación de las líneas de los miembros superiores e inferiores El lector atento se habrá dado cuenta de que las cuatro líneas del brazo gozan de cierta semejanza con cuatro de las líneas que discurren por los miembros inferiores. (No se ha encontrado en el brazo una correspondencia a la línea espiral con utilidad clínica.) Aunque los miembros inferiores y los miembros superiores son funcionalmente diferentes, las similitudes estructurales recomiendan una comparación, y los resultados son ciertamente sorprendentes. La correspondencia entre los miembros superiores e inferiores en la estructura esquelética es inequívoca: ambos poseen una cintura unida al esqueleto axial (pélvica y escapular), seguida de una enartrosis, un hueso en la parte superior del miembro, una bisagra, dos huesos en la parte inferior, tres huesos en la primera línea de la parte distal del miembro, cuatro huesos en la segunda línea y cinco dedos con catorce huesos en total. Dejando a un lado la similitud ósea (curiosa si tenemos en cuenta que los miembros superiores e inferiores han evolucionado en momentos diferentes y con distintos propósitos), los músculos también presentan interesantes correspondencias; por ejemplo, los isquiotibiales equivaldrían a los bíceps, y los abductores se han denominado a menudo el «deltoides de la cadera».4 A pesar de estas obvias correspondencias, las disposiciones lineales de las vías de los meridianos miofasciales no son en absoluto paralelas entre los miembros superiores e inferiores. Por un lado, el motivo tiene que ver con su desarrollo: todos los miembros nacen del lateral del embrión, pero en el desarrollo subsiguiente las piernas sufren una rotación medial sobre el tronco, mientras que el hombro sufre una rotación lateral. Así, cuando adoptamos la posición fetal, los codos y las rodillas tienden a encontrarse. Puede comprobarlo usted mismo apoyándose en las manos y la región metatarsiana de los pies y, a continuación, flexionando tanto codos como rodillas. Las rodillas se desplazarán hacia delante; tal vez un poco hacia dentro o hacia fuera, dependiendo de sus patrones, pero fundamentalmente hacia sus brazos. Los codos se flexionarán en sentido contrario, hacia las piernas –de nuevo, es posible que también se flexionen hacia fuera, dependiendo de sus hábitos, pero fundamentalmente lo harán hacia las piernas–. Mantenga las manos en el suelo e intente girar los codos tratando de asemejarlos a las rodillas y comprobará la imposibilidad de colocar sus brazos en una posición paralela a la de las piernas. Por otro lado, la falta de correspondencia es un testimonio de la maleabilidad y la plasticidad de las conexiones fasciales del cuerpo. Los paralelismos óseos permanecen, los paralelismos musculares también, pero las conexiones longitudinales de la fascia han cambiado con el paso del
tiempo. Las extensiones laterales de la columna de una salamandra presentan un conjunto de meridianos miofasciales diferente al de las patas delanteras y traseras del perro o el oso, y, de nuevo, diferente al miembro superior, único, del Homo faber. Nuestra propia pierna es bastante similar a la pata trasera de un cuadrúpedo, con ciertas licencias por la distinta disposición de la columna y la cadera, pero la estructura y la función de movilidad la asumen las líneas anterior y posterior, y la estabilidad, las líneas interna y externa. Sin embargo, el brazo del primate sufrió algunos cambios decisivos, supuestamente durante la fase arbórea de nuestros antecesores, que convirtieron en únicas sus conexiones longitudinales. Es, por tanto, un ejercicio útil (aunque quizás tan sólo para los más entusiastas de la anatomía) marcar las diferencias entre cada una de las secciones de los dos miembros. Comparando la mano y el pie en primer lugar, podemos ver fácilmente que existe un paralelismo entre los laterales, pero que las caras anterior y posterior están invertidas (fig. 7.41A). La línea anterior profunda del brazo se conecta en el borde interno con el pulgar, mientras que la línea frontal profunda de la pierna (aún por describir, cap. 9) se conecta con la parte medial del arco longitudinal y con el primer dedo. La línea posterior profunda del brazo se conecta con el dedo meñique, mientras que la línea lateral se conecta con la parte lateral del arco longitudinal y con el quinto metatarsiano.
FIG. 7.41 (A) En la mano, las líneas profundas del brazo se corresponden con las líneas lateral y medial del pie (línea frontal profunda, LCFP), pero las líneas anterior y posterior están invertidas. (B) En el antebrazo, la inversión de las líneas anterior y posterior continúa, pero la línea medial va hacia el «peroné» del antebrazo, mientras que la línea lateral va hacia la «tibia» del antebrazo, el cúbito. (C) En el brazo, las líneas superficial y profunda intercambian sus posiciones; el cuádriceps y los isquiotibiales de las líneas frontal y posterior del muslo (la LFS y la LPS) se corresponden con las líneas más profundas del brazo, el bíceps de la LAPB y el tríceps de la LPPB.
Resulta fácil establecer el paralelismo entre la línea frontal superficial de la pierna, que contiene los extensores de los dedos y el tobillo, con la línea posterior superficial del brazo, que contiene los extensores de los dedos y la muñeca. La línea posterior superficial de la pierna, que flexiona los dedos y los tobillos, se corresponde a este nivel con la línea anterior superficial del brazo que curva los dedos. En el antebrazo, estos paralelos continúan, con la excepción de que la línea lateral en la pierna se conecta al peroné mediante los peroneos, mientras que la línea posterior profunda del brazo se
conecta al equivalente de la tibia, el cúbito (fig. 7.41B). En la pierna, la línea frontal profunda se conecta a la tibia, diseñada para soportar el peso, mientras que la línea anterior profunda del brazo está anclada de forma inextricable al radio, más orientado a la movilidad. También se puede apreciar que, en la pierna, sólo el gastrocnemio, el poplíteo y el plantar cruzan la rodilla; el resto de los músculos responsables del movimiento del pie están confinados en la pierna, mientras que muchos de los músculos de la LASB y la LPSB cruzan el codo, a pesar de que no están diseñados para actuar especialmente sobre él. Para cuando alcanzamos el brazo y el muslo, la mayor parte de los paralelos giran en espiral fuera de control (fig. 7.41C). A este nivel, encontramos que la línea frontal superficial del muslo (fundamentalmente el cuádriceps) equivale a la línea posterior profunda del brazo (el tríceps). La línea posterior superficial (el bíceps femoral y los demás isquiotibiales) se corresponde con la línea anterior profunda del brazo (el bíceps braquial y sus compadres subyacentes). La línea lateral del muslo (tracto iliotibial) se puede comparar con la línea posterior superficial del brazo (tabique intermuscular lateral), y la línea frontal profunda (músculos aductores y los tabiques asociados) es relativamente fácil de equiparar a la línea anterior superficial del brazo (tabique intermuscular medial). En la comparación entre el hombro y la cadera, la correspondencia se diluye aún más, pero la línea lateral (abductores) sigue equiparándose claramente a la línea posterior superficial del brazo (deltoides). Curiosamente, la línea frontal profunda de la pierna –el psoas y otros flexores– puede compararse a la línea anterior superficial del brazo en que el pectoral mayor y el dorsal ancho, al igual que el psoas, conectan el esqueleto axial con el hueso proximal del miembro a través de una enartrosis, aunque una observación más detallada nos desvela que los paralelismos comienzan a desvanecerse. La línea posterior profunda del brazo (desde el romboides hasta el manguito de los rotadores) puede compararse con la vía desde el cuadrado lumbar hasta la conexión ilíaca, donde el ilíaco equivaldría al subescapular, convirtiendo al glúteo menor en el infraespinoso del miembro inferior. No obstante, puede formularse otro argumento a favor de la similitud entre el manguito de los rotadores y los rotadores laterales profundos del muslo (técnicamente parte de la línea frontal profunda y en la práctica parte de una «línea posterior profunda» inexistente). La línea anterior profunda del brazo (bíceps-pectoral menor) guarda una cierta semejanza con la línea posterior superficial en el muslo (bíceps femoral-ligamento sacrotuberoso), aunque también posee elementos de la línea frontal profunda (su proximidad al paquete neurovascular y al claro paralelismo entre el aductor mayor y el coracobraquial). El largo e intrincado camino de la evolución y la torsión de los miembros superiores e inferiores que tiene lugar durante el desarrollo fetal han servido para difuminar cualquier correspondencia unívoca entre las líneas de unos y otros miembros, ya que en cada uno de ellos se han establecido conexiones cinéticas distintas. Dicho esto, la línea lateral se corresponde con la línea posterior superficial del brazo por encima del codo y con la línea posterior profunda del brazo por debajo. La línea frontal profunda equivaldría a una combinación de las líneas del brazo anteriores superficial y profunda por encima del codo y a la línea anterior profunda del brazo por debajo. La línea frontal superficial se corresponde con la línea posterior profunda del brazo por encima del codo y con la línea posterior superficial del brazo por debajo. La línea posterior superficial equivale a la línea anterior profunda del brazo por encima del codo y a la línea anterior superficial del brazo por debajo. Dadas las similitudes de la estructura esquelética y muscular, las diferencias en las conexiones fasciales longitudinales son bastante llamativas y sorprendentemente complejas; mi
enhorabuena a todo aquel lector que haya logrado atravesar todo este laberinto y llegar al final de este capítulo. En el siguiente capítulo nos centraremos en las extensiones de las líneas del brazo por el tronco, considerablemente más simples.
Bibliografía 1. Myers T. Treatment approaches for three shoulder ’tethers’. J Bodyw Mov Ther. 2007;11(1):3–8. 2. Wilson FR. The hand. Vintage Books/Pantheon Books: New York; 1998. 3. Van der Wal J. Architecture of the connective tissue in the musculoskeletal system. International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork. 2009;2(4). 4. Myers T. Hanging around the shoulder. Massage Magazine. 2000 (April–May);. También disponible en Body4, de publicación propia en 2004 y disponible en www.anatomytrains.com.
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Líneas funcionales
Visión general Las líneas funcionales (fig. 8.1) prolongan las líneas del brazo por la superficie del tronco hasta la pelvis y el miembro inferior del lado contrario (o desde el miembro inferior a través de la pelvis hasta la caja torácica, el hombro y el miembro superior del lado opuesto, ya que nuestros meridianos discurren en ambos sentidos). Una de estas líneas discurre cruzando la parte anterior del cuerpo y otra la parte posterior, de forma que la derecha y la izquierda forman una «X» en el torso (fig. 8.2 y tabla 8.1). Una tercera línea de este grupo, la línea funcional homolateral, discurre entre el hombro y la parte interna de la rodilla del mismo lado. Estas líneas se denominan líneas «funcionales» porque, a diferencia de las demás líneas, se emplean con poca frecuencia para regular la postura en bipedestación. En su lugar, se movilizan durante la actividad deportiva o cualquier otra actividad donde uno de los complejos apendiculares estabilice, contrarreste o impulse a su homólogo del lado contrario, por ejemplo, en un lanzamiento de jabalina o de una pelota de béisbol, donde el deportista se impulsa con la pierna y la cadera izquierdas para imprimir más velocidad al objeto que lanza con la mano derecha (fig. 8.2).
FIG. 8.1 Líneas funcionales frontal, posterior y homolateral.
FIG. 8.2 Vías y paradas de las líneas funcionales.
Tabla 8.1 Líneas funcionales: «vías» miofasciales y «paradas» óseas (fig. 8.2)
Función postural Como ya hemos dicho, estas líneas tienen menor participación en la postura de bipedestación que otras de las discutidas en este libro. En su mayor parte están constituidas por tejidos superficiales cuyo empleo en las actividades cotidianas es tan frecuente que sus posibilidades de adquirir rigidez o acortarse a nivel fascial para mantener la postura son mínimas. Si alteran la postura global, lo hacen generando el acercamiento de un hombro a la cadera del lado opuesto, bien a través de la región anterior, bien de la posterior. Aunque este patrón es frecuente, especialmente a través de la región anterior, la causa suele residir en la línea espiral o en planos más profundos descritos en el capítulo 9. Una vez equilibradas estas otras estructuras fasciales, las líneas funcionales suelen volver a su sitio sin provocar problemas significativos. Sin embargo, estas líneas desempeñan una importante función estabilizadora en otras posturas distintas a la bipedestación en reposo. En muchas posturas de yoga o en cualquier postura que
requiera la estabilización de la cintura escapular (p. ej., cuando trabajamos por encima de la cabeza), estas líneas transmiten la tensión en sentido descendente o proporcionan la estabilidad necesaria para fijar la base de soporte del miembro superior. De forma similar, aunque con menos frecuencia, pueden utilizarse para proporcionar estabilidad al miembro inferior o contrarrestar el trabajo de este miembro, como cuando se le da una patada a un balón. Sólo existe un patrón habitual de compensación postural asociado a las líneas funcionales, y es la rotación preferente. Esta suele estar asociada al uso preferente de una mano o a una actividad específica, como un deporte en el que se acerque un hombro a la cadera del lado opuesto de forma repetida. Esto puede afectar al tono y coordinación de las seis líneas funcionales, pero las mayores limitantes del patrón son las líneas lateral, espiral y frontal profunda.
Función de movimiento Estas líneas nos permiten aplicar una potencia adicional y mayor precisión a los movimientos de los miembros, al prolongar la palanca del miembro superior mediante su conexión con la otra cintura del miembro opuesto. Así, el peso de los brazos puede emplearse para imprimir un mayor impulso a una patada y el movimiento de la pelvis contribuye a potenciar un revés con la raqueta. Aunque cuando consideramos estas líneas pensamos en sus aplicaciones deportivas, su uso más cotidiano pero esencial es el equilibrio contralateral entre el hombro y la cadera en cada paso de nuestra marcha. Las líneas funcionales se presentan en el cuerpo como espirales y siempre trabajan con patrones helicoidales. Pueden considerarse suplementos apendiculares de la línea espiral o, tal y como se ha comentado, prolongaciones de las líneas del brazo en el tronco. Durante la actividad, las líneas de tensión cambian constantemente, y las líneas que se describen a continuación son un compendio de un momento central en la interacción de las fuerzas.
Descripción detallada de las líneas funcionales Línea funcional posterior La línea funcional posterior (LFP) tiene su origen (a efectos de su análisis; en la práctica está conectada con las líneas posterior profunda o anterior superficial de los brazos, dependiendo de la acción específica) en la inserción distal del dorsal ancho (v. fig. 8.1A). Discurre en sentido descendente un poco por debajo del centro aproximado del despliegue del músculo, uniéndose a las hojas superficiales de la fascia toracolumbar. La LFP atraviesa la línea media aproximadamente a la altura de la articulación lumbosacra, recorriendo la fascia sacra para conectarse con las fibras inferiores (sacras y sacrotuberosas) del glúteo mayor del lado opuesto. Las fibras inferiores del glúteo mayor discurren bajo el borde posterior del tracto iliotibial (TIT) y, por tanto, bajo la línea lateral, para insertarse en el borde posterolateral del fémur, aproximadamente en el primer tercio del cuerpo del fémur. Si continuamos en esta misma dirección, encontramos las fibras fasciales que conectan el glúteo y el vasto lateral, que a su vez nos conecta a través del tendón del cuádriceps con la rótula, conectada a la tuberosidad tibial mediante el ligamento rotuliano. Aunque hemos decidido finalizar el análisis de la línea aquí, una vez alcanzada la tuberosidad tibial podríamos continuar en sentido descendente hasta la parte medial del arco longitudinal mediante el tibial anterior y la hoja anterior de la fascia profunda de la pierna (tal y
como hemos discutido en el capítulo 4 sobre la línea frontal superficial [LFS]).
Línea funcional frontal La línea funcional frontal (LFF) tiene su origen aproximadamente en el mismo sitio que su homóloga, en la inserción distal del pectoral mayor en el húmero, y recorre las fibras inferiores de ese músculo hasta su origen en la quinta y la sexta costillas (fig. 8.1B). Dado que la fascia clavipectoral, en la que se incluye el pectoral menor, también está conectada a la quinta costilla, la LFF puede considerarse una extensión tanto de la línea anterior profunda del brazo como de la superficial. Las fibras del pectoral forman una continuidad fascial con la aponeurosis abdominal que conecta el oblicuo externo y el recto del abdomen; la línea básicamente recorre el borde externo del recto o el borde interno de la fascia del oblicuo hasta el pubis, una banda de fascia conocida como línea semilunar. Tras atravesar el hueso pubis y el fibrocartílago de la sínfisis púbica, aparecemos en el lado opuesto con el recio tendón del aductor largo que discurre hacia abajo, hacia fuera y hacia atrás para insertarse en la línea áspera de la cara posterior del fémur. Desde la línea áspera, podemos imaginar una conexión con la cabeza corta del bíceps y, por tanto, con el compartimento lateral de la pierna y los peroneos (línea espiral, v. cap. 6). Sin embargo, esto implicaría pasar a través de una lámina interpuesta, el aductor mayor, lo que va en contra de las reglas de las vías anatómicas. En consecuencia, terminaremos la LFF en la línea áspera, al final del aductor largo (v. fig. 2.5).
La línea funcional homolateral La línea funcional homolateral sigue a las fibras más laterales del músculo más lateral, el dorsal ancho, que se inserta en la porción externa de las últimas tres costillas (fig. 8.4), con una fuerte conexión fascial a las fibras posteriores del oblicuo externo, las mismas fibras empleadas en la línea lateral descrita en el capítulo 5. Si seguimos al oblicuo externo llegamos a la cresta ilíaca anterior, donde las fibras conectan a nivel fascial con el sartorio por encima de la EIAS. Descendemos con el sartorio hasta la pata de ganso, en el cóndilo medial de la tibia. Puede sentirse esta línea cuando sostenemos el cuerpo con el dorsal ancho; es el caso de las anillas, de la danza aérea en telas o del trazado descendente en el agua de una brazada de crol. Estas líneas también se ponen de manifiesto al colgarse de una barra fija o de una rama y rotar la pelvis y las piernas.
D i s cus i ó n Fuerzas cambiantes Nuestra descripción de estas líneas precisó distintos análisis, no sólo por las diferencias individuales, sino también porque los movimientos que se generan a lo largo de estas líneas a menudo se transmiten a través de abanicos musculares y hojas fasciales. En otras palabras, llevar hacia atrás una jabalina para su lanzamiento atravesará exactamente la LFP sólo un instante, ya que la fuerza se transmitirá desde el borde externo del dorsal ancho hasta su borde interno superior. Del mismo modo, el lanzamiento de la jabalina un segundo después generará el desplazamiento de las fuerzas a través de los abanicos de la LFF de los pectorales, los oblicuos del abdomen y los
músculos de la región interna del muslo (v. fig. 8.3).
FIG. 8.3 Las líneas funcionales añaden la potencia del impulso y la musculatura del tronco a la fuerza de los miembros, estabilizados por la cintura contralateral. En este ejemplo, a medida que se lleva el brazo hacia atrás para lanzar la jabalina, la línea funcional posterior derecha se contrae, al tiempo que la línea funcional frontal derecha se estira y se prepara para la contracción. Durante esta maniobra, la LFF izquierda está ligeramente acortada y la LFP izquierda ligeramente estirada. Cuando se lanza la jabalina, estas condiciones se invierten: la LFF derecha se contrae, la LFP derecha se estira, y sus homólogos del lado izquierdo intercambian sus papeles como estabilizadores.
FIG. 8.4 La línea funcional homolateral es la tercera línea estabilizadora que discurre desde las fibras más laterales del dorsal ancho hasta la región externa de las costillas inferiores y, desde ahí, pasando por la región posterior del oblicuo externo sobre la EIAS y por el sartorio hasta el cóndilo tibial en la cara interna de la rodilla. Esta línea se emplea para la estabilización de un atleta en las anillas y para estabilizar el torso durante el descenso de la brazada de crol en la natación.
Ilustremos la versatilidad de estas líneas con una volea de tenis. El servicio implica el paso de una tracción repentina a lo largo de la LFF; esta afectará principalmente al pectoral mayor (aunque es posible que afecte también al pectoral menor en su conexión con los músculos abdominales), cuya violenta contracción contribuye a la fuerza y a la expulsión del aire y la emisión del sonido que a menudo le acompaña, y alcanzará finalmente al aductor largo o a sus vecinos, cuya acción evitará que los abdominales tiren hacia arriba del hueso pubis (fig. 8.5).
FIG. 8.5 La línea funcional frontal en un servicio de tenis. Cuanto más vertical y más fuerte sea el saque, mayor será la participación de la línea frontal superficial en el impulso de la pelota.
El golpe del resto un momento después puede ser una derecha paralela, con el brazo extendido relativamente horizontal desde el hombro. En ese caso, la conexión ascendería por la línea anterior superficial del brazo desde la palma que sujeta la raqueta y pasaría a través del tórax desde un pectoral hasta el pectoral y la línea anterior superficial del brazo del lado opuesto (fig. 8.6). Durante este golpe, esta conexión puede sentirse a través del tórax o puede observarse en el movimiento del brazo opuesto hacia delante para contribuir a impulsar la pelota.
FIG. 8.6 En el tenis, una derecha conecta directamente la línea anterior superficial del brazo con su homólogo del lado opuesto, uno de los múltiples ángulos en los que los brazos pueden transmitir fuerzas hacia la región anterior del torso.
El revés necesario poco después podría pasar de un dorsal ancho a otro a lo largo de sus bordes superiores (fig. 8.7). Una derecha cruzada puede transmitirse por el cuerpo, especialmente por la línea espiral, hasta la espina anterior de la cadera del lado opuesto. La figura 8.8 muestra otra alternativa que cruza desde la línea espiral hasta la LFF. Un revés alto para devolver una volea puede exigir la participación de todo el dorsal ancho. El resto de la volea podría transmitirse en diagonal hacia abajo, como hemos detallado con la LFP o directamente hacia abajo por la línea frontal superficial, para efectuar un mate en la red.
FIG. 8.7 Un revés puede conectar el dorsal ancho a su equivalente contralateral, así como descender por el torso y conectarlo a la pelvis o más allá.
FIG. 8.8 Como ejemplo del recorrido de las fuerzas, puede pensarse en la lámina del oblicuo externo del abdomen (A), cuyas fibras superiores tienen su origen en las costillas, pero que cuenta con varias inserciones inferiores. Las fibras laterales se dirigen hacia el hueso coxal homolateral (parte de la línea lateral), las fibras medias hacia el hueso pubis (y hacia los aductores del lado opuesto), constituyendo básicamente una rama de la línea funcional que se muestra en (B), mientras que las fibras superiores atraviesan el oblicuo interno contralateral para insertarse en el hueso coxal del lado opuesto (línea espiral). Así, la línea funcional, la línea espiral y la parte torácica de la línea lateral usarán parte del oblicuo
externo y pueden agruparse como líneas «helicoidales», por oposición a las líneas superficiales frontal y posterior y a la línea lateral tomada en su conjunto, que constituyen las líneas «cardinales».
Otro ejemplo: cuando un saltador eleva la pértiga, la fuerza fluctúa a través del triángulo del pectoral o del dorsal ancho, conectándose y anclándose a distintas vías y paradas de estas tres líneas cada segundo. En este ejemplo, la ecuación de estabilidad y movilidad está invertida, con el hombro estabilizando el cuerpo sobre la pértiga, al tiempo que las caderas y las piernas imprimen impulso para saltar la barra. Si añadimos la conexión de la línea posterior superficial del brazo entre el deltoides y el trapecio, podemos ver un círculo completo de estabilización alrededor de la articulación del hombro; durante el salto, puede recurrirse a cualquier pieza de este círculo o a todas (v. fig. 7.13). El extremo inferior de estas líneas funcionales trabaja de la misma manera. En un saltador de vallas, las fuerzas que se aproximan desde arriba a la «plataforma de giro» del hueso pubis recorren el abanico de músculos abdominales y las que lo hacen desde abajo, el abanico de los aductores.1 Dependiendo de su relación con las vallas y de la medida en que aproxima el miembro inferior para saltarlas, la línea de tensión desde el pubis hasta la pierna puede viajar por el pectíneo o cualquiera de los aductores; con toda probabilidad los recorrerá todos, o la mayoría de ellos, en cada zancada. En este caso, la posición anterior del hombro opuesto trabaja en esta línea para aportar un impulso adicional al miembro inferior que inicia el salto (fig. 8.9).
FIG. 8.9 Aunque las fuerzas que atraviesan el cuerpo de un saltador de vallas recorren la línea funcional frontal sólo en un momento de la zancada, se mantiene una conexión entre la pierna anterior y el hombro del lado opuesto durante todo el movimiento.
Con esto, esperamos transmitir al lector la idea de que las líneas funcionales presentan una línea ideal, pero en realidad el movimiento en acción fluctúa a través del cuerpo de unidad motora a unidad motora siguiendo una multiplicidad de conexiones que combinan la línea lateral, la línea espiral y las funcionales.
Guía de palpación de las líneas funcionales Tanto para la línea funcional posterior como para la frontal, empezamos prácticamente en el mismo sitio: en la axila, en la cara inferior del húmero, donde se reúnen los tendones del pectoral y del dorsal ancho. Su modelo debe permanecer de pie con el brazo separado del cuerpo y presionando sobre el hombro del profesional. Le será fácil localizar ambos tendones accediendo desde cualquiera de los dos lados de la axila y ascendiendo hacia la región anteroinferior del húmero. Comenzando con la LFP, podemos seguirla por el tercio inferior del dorsal ancho desde esta inserción directamente hasta la línea media del cuerpo a la altura aproximada de la articulación lumbosacra. Indíquele al modelo que empuje hacia abajo con el codo contra una resistencia para palpar la parte lateral del dorsal ancho, aunque la línea discurre ligeramente medial al borde lateral (DVD ref.: Functional Lines, 19:19-22:39). La principal hoja de estos músculos rodea la espalda y desciende por ella con la fascia toracolumbar (DVD ref.: Functional Lines, 22:40-26:03). La fascia sacra incluye múltiples planos; la LFP recorre las capas más superficiales, aunque puede resultar difícil percibir esta distinción (DVD ref.: Functional Lines, 26:04-29:45). Si se coloca detrás del modelo con una mano en el sacro del individuo al tiempo que este empuja hacia atrás su otra mano con el codo que tiene elevado, sentirá cómo se tensa la fascia sacra para dar estabilidad. En el sacro, retomamos la línea en el borde inferior del glúteo mayor, donde está fijada al sacro, justo por encima del cóccix (DVD ref.: Functional Lines, 29:45-35:18). La LFP incluye aproximadamente los cinco centímetros inferiores de este músculo. Siga esta porción del músculo por debajo del surco glúteo (que no es muscular, sino que se dispone en la hoja fascial superficial) en sentido descendente hasta la siguiente parada, una protuberancia de tejido conjuntivo fácilmente perceptible donde el glúteo se inserta en la región posterior del cuerpo del fémur tras recorrer aproximadamente un tercio del camino entre el trocánter mayor y la rodilla. Desde aquí, puede palparse el vasto lateral como el componente muscular de la región lateral del muslo que profundiza bajo el tracto iliotibial de la línea lateral y se une al resto del cuádriceps en la rótula; desde aquí se conecta, mediante el ligamento rotuliano, a la tuberosidad tibial, claramente palpable en la parte superior de la cara anterior del cuerpo de la tibia. La LFF puede palparse en uno mismo con más facilidad. Siga el borde inferior del pectoral mayor, que constituye la pared anterior de la axila, hacia abajo y hacia dentro hasta su inserción en las costillas (DVD ref.: Functional Lines, 04:58-8:15). Puede considerarse que el pectoral menor subyacente también se conecta a esta línea (DVD ref.: Functional Lines, 08:16-12:24). La siguiente vía desciende por el borde externo del recto del abdomen; en la mayoría de los individuos puede detectarse si se tensa activamente y se palpa en busca de este borde (DVD ref.: Functional
Lines, 12:25-15:50). Siga estas líneas semilunares, zona de confluencia de varias capas abdominales, a medida que se estrechan en su recorrido descendente hacia el borde superior externo de la sínfisis del pubis. El minúsculo piramidal asciende en sentido oblicuo desde el hueso pubis, por lo que puede considerarse parte de esta línea. La línea cruza por el pubis (lo que puede resultar una palpación un tanto delicada para algunos pacientes), pero resurge en el tendón del aductor largo del lado opuesto (DVD ref.: Functional Lines, 15:51-18:58). El tendón puede palparse con facilidad y puede observarse cuando el individuo se sienta con las piernas cruzadas en bañador o ropa interior. Siga este tendón hacia el muslo y podrá acercarse a la parada final (aunque generalmente no alcanzarla), la línea áspera de la cara posterior del fémur donde se inserta, hacia la mitad del muslo.
Movilización de las líneas Los lanzamientos de béisbol o el cricket son perfectos para movilizar estas líneas: el molino supone el acortamiento de la LFP y el estiramiento de la LFF, mientras que el lanzamiento propiamente dicho invierte el proceso, acortando la LFF y estirando la LFP (fig. 8.10), y lo mismo sucede con el lanzamiento de jabalina en la figura 8.3. Al final, la LFP actúa como un freno para evitar que la firme contracción de la LFF y el impulso del brazo sean excesivos y dañen las articulaciones implicadas en el movimiento. Los lanzadores de béisbol suelen acabar sufriendo lesiones en los tendones del manguito de los rotadores, especialmente en el supraespinoso y el infraespinoso, o de tipo SLAP en el rodete glenoideo. Aunque la aplicación de cinesiterapia en estos músculos o sus antagonistas puede ser útil, el alivio a largo plazo dependerá de reforzar la LFP y de precisar el momento en que esta actúa como un freno frente al movimiento anterior realizado durante el lanzamiento, en lugar de que los pequeños músculos de la articulación del hombro soporten toda la carga.
FIG. 8.10 El jugador de cricket utiliza la línea funcional frontal para añadir impulso a la potencia del brazo. Véase el capítulo 10 para una descripción más amplia de las vías anatómicas en movimiento.
Aunque será necesario un entrenamiento individual y meticuloso para efectuar este cambio en la coordinación, puede comenzarse enseñando al paciente a movilizar la línea en su conjunto. Indique al paciente que se coloque en decúbito prono en el suelo o en una camilla y a continuación eleve un brazo y la pierna del lado contrario al mismo tiempo; esto movilizará la LFP. La mayoría de los pacientes activarán los músculos, de forma que elevarán un miembro un poco antes que el otro. Posando su mano suavemente sobre el húmero y el fémur correspondientes, podrá percibir con gran precisión qué grupo de músculos se activa primero (DVD ref.: Functional Lines, 35:20-40:09). Emplee señales verbales o manuales para provocar la contracción coordinada. Una vez conseguida esta coordinación, podrá trabajar la fuerza aplicando una presión uniforme a sus dos manos, de forma que el paciente trabaje contra esa resistencia. Asegúrese de fortalecer tanto el lado dominante como el no dominante para obtener los mejores resultados. Puede movilizarse el conjunto de la LFF de forma similar con el paciente en decúbito supino empleando las manos para ayudar a coordinar la movilización de las cinturas contralaterales (DVD ref.: Functional Lines, 43:44-48:17). Tanto el Triángulo como el Triángulo invertido, posturas de yoga, estiran la LFP en el lado de la mano que toca el suelo (v. fig. 6.22 y DVD ref.: Functional Lines, 40:10-43:41). La LFF puede estirarse fácilmente colocándose de rodillas y alargándose hacia arriba y hacia atrás con una ligera rotación hacia el brazo que se extiende (DVD ref.: Functional Lines, 48:18-50:36 y v. fig. in. 20). Las paladas realizadas en el piragüismo activan los elementos estabilizadores de estas dos líneas (fig. 8.11). El brazo que genera la palada conecta la línea posterior profunda del brazo, que tira desde el lado del meñique, y la LFP, estabilizada en la pierna opuesta. El brazo superior empuja mediante la línea anterior profunda del brazo hasta el pulgar, estabilizándolo mediante la LFF del muslo opuesto. Si la rodilla no está fija contra el lateral de la piragua, se sentirá el empuje pasando de un pie a otro, casi como en la marcha.
FIG. 8.11 El piragüista emplea la cadera opuesta para estabilizar la palada, mediante la LFP en el brazo inferior, que tracciona, y la LFF en el brazo superior, que empuja.
Lo ideal sería que el movimiento y la tensión recorrieran estas líneas fácilmente y de manera uniforme (DVD ref.: Functional Lines, 50:38-1:04:54). Un exceso de tensión o rigidez en cualquier vía o parada de la línea puede llevar al «apilamiento» progresivo en cualquier otro sitio de la línea, lo que, con el tiempo, acabará generando problemas. Nos ha resultado útil acompañar a los deportistas en una excursión, ya sea corriendo, escalando, remando o entrenando, para determinar en qué puntos de estas y otras líneas puede existir alguna restricción «silente» que esté creando problemas «ruidosos» en otros puntos. En ocasiones, el paciente consciente de la existencia de estas líneas y deseoso de adquirir una adecuada movilidad en ellas puede hacer una autoevaluación mientras practica ejercicio. En la práctica, las limitaciones se hacen especialmente evidentes cuando el paciente está cansado o al final de una larga temporada.
Bibliografía 1. Myers T. Fans of the hip joint. Massage Magazine No. 75, January 1998.También disponible en Body3, de publicación propia en 2003 y disponible en www.anatomytrains.com.
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Línea frontal profunda
Visión general Interpuesta entre las líneas laterales derecha e izquierda en el plano frontal, intercalada entre las líneas superficiales frontal (LFS) y posterior (LPS) en el plano sagital y rodeada por las líneas helicoidales (líneas funcionales y línea espiral), la línea frontal profunda (LCFP) (fig. 9.1) comprende el «corazón» miofascial del cuerpo. Comenzando desde la base, la línea se origina en el plano profundo de la planta del pie y asciende justo por detrás de los huesos de la pierna y por detrás de la rodilla hasta la cara interna del muslo. Desde aquí, la vía principal pasa por delante de la articulación de la cadera, la pelvis y la columna lumbar, al tiempo que una vía alternativa asciende por la cara posterior del muslo hasta el diafragma pélvico para reunirse con la primera en la columna lumbar. Desde la superficie de contacto entre el psoas y el diafragma, la LCFP sigue su recorrido ascendente por la caja torácica mediante distintas vías que discurren alrededor y a través de las vísceras torácicas, para terminar en la cara inferior del cráneo neural y visceral (fig. 9.2 y tabla 9.1).
FIG. 9.1 Línea frontal profunda.
FIG. 9.2 Vías y paradas de la línea frontal profunda.
Tabla 9.1 «Vías» miofasciales y «paradas» óseas de la línea frontal profunda (fig. 9.2) Paradas óse as Infe rior c omún Cara plantar de los huesos del tarso, cara plantar de los dedos Porción posterosuperior de la tibia y el peroné Epicóndilo medial del fémur Poste roinfe rior Epicóndilo medial del fémur Rama del isquion Cóccix Cuerpos vertebrales lumbares Ante roinfe rior Epicóndilo medial del fémur Línea áspera del fémur Trocánter menor del fémur Cuerpos vertebrales y AT de las vértebras lumbares Poste rosupe rior Cuerpos vertebrales lumbares Porción basilar del occipital Me diosupe rior Cuerpos vertebrales lumbares
Porción basilar del occipital, AT de las vértebras cervicales Ante rosupe rior Cuerpos vertebrales lumbares Superficie posterior de la región inferior de las costillas, los cartílagos y la apófisis xifoides Cara posterior del manubrio Hioides Mandíbula
Vías miofasc iale s 1 2 3 4 5
Tibial posterior, flexores largos de los dedos Fascia del poplíteo, cápsula articular de la rodilla
5 6 Tabique intermuscular posterior, aductor mayor y mínimo 7 8 Fascia del diafragma pélvico, elevador del ano y fascia del obturador interno 9 10 Fascia presacra y ligamento longitudinal anterior 11 5 12 13 Tabique intermuscular anterior, aductor corto y largo 14 15 Psoas, ilíaco, pectíneo y triángulo femoral 11 11 16 Ligamento longitudinal anterior, músculos largos del cuello y de la cabez a 17 11 18 Porción posterior, pilares y centro tendinoso del diafragma 19 Pericardio, mediastino y pleural parietal 20 Hoja prevertebral de la fascia cervical, rafe faríngeo, músculos escalenos y fascia del escaleno medio 17 11 21 Porción anterior del diafragma 22 23 Fascia endotorácica, transverso del tórax 24 25 Músculos infrahioideos, hoja pretraqueal de la fascia cervical 26 27 Músculos suprahioideos 28
A diferencia del resto de las líneas descritas en capítulos anteriores, esta línea debe definirse como un espacio tridimensional, en lugar de como una línea. Por supuesto, todas las demás líneas también tienen volumen, pero se esquematizan más fácilmente como líneas de tensión, mientras que la LCFP ocupa un espacio de forma muy evidente. Aunque de naturaleza fundamentalmente fascial, la LCFP del miembro inferior incluye muchos de los músculos de soporte más profundos y menos conocidos de nuestra anatomía (fig. 9.3). En la pelvis, la LCFP está estrechamente relacionada con la articulación de la cadera y asocia el ritmo respiratorio con la cadencia de la marcha. En el tronco, la LCFP se halla suspendida, junto con los ganglios autónomos, entre nuestro «chasis» neuromotor y los órganos primitivos de sostén celular de nuestra cavidad ventral. En el cuello, proporciona la tracción superior que contrarresta la tracción de la línea frontal superficial y la línea posterior superficial. Es necesaria una visión tridimensional de la LCFP para una aplicación eficaz de prácticamente cualquier método de terapia manual o de movimiento.
FIG. 9.3 Uno de los primeros intentos de diseccionar la línea frontal profunda muestra una continuidad
tisular desde los dedos de los pies hasta la lengua, pasando por el psoas.
Función postural La LCFP desempeña un papel fundamental en el sostén del cuerpo: • Elevando la parte medial del arco longitudinal del pie. • Estabilizando cada segmento de los miembros inferiores, incluidas las caderas. • Sujetando por delante la columna lumbar. • Rodeando y dando forma al volumen abdominopélvico. • Estabilizando el tórax al tiempo que permite la expansión y la relajación durante la respiración. • Manteniendo el frágil equilibrio del cuello y la cabeza sobre todo lo demás. La falta de apoyo, equilibrio o tono adecuado de la LCFP (como en el patrón habitual en el que una LCFP corta impide una completa extensión de la articulación de la cadera) generará el acortamiento global del cuerpo, favorecerá el hundimiento de la pelvis y la columna, y sentará las bases para los ajustes compensatorios negativos en el resto de las líneas que hemos descrito.
Función de movimiento Ningún movimiento es exclusivo de la LCFP, exceptuando la aducción de la cadera y la respiración diafragmática; aun así, ningún movimiento escapa a su influencia. Prácticamente toda la LCFP está rodeada o cubierta por otras miofascias que duplican las funciones desempeñadas por los músculos de esta línea. En la miofascia de la LCFP predominan en general fascias más densas y fibras musculares de contracción lenta o resistencia, reflejando así la función que esta línea desempeña en la estabilidad y en los sutiles cambios de posición de la estructura central para permitir que las estructuras y las líneas más superficiales trabajen de forma fácil y eficaz sobre el esqueleto. (Esto es igualmente válido para las primas carnales de la LCFP, las líneas profundas de los brazos; v. cap. 7.) Así, el trabajo inadecuado de la LCFP no implica necesariamente una pérdida de función inmediata ni evidente, especialmente para el ojo inexperto o para un observador que no sea extremadamente minucioso. Generalmente, esa función se transfiere a las líneas más externas de miofascia; el resultado será una menor elegancia y gracilidad y una tensión ligeramente mayor en las articulaciones y los tejidos periarticulares, lo que puede sentar las bases para la lesión y la degeneración a largo plazo. Así, muchas lesiones difíciles de tratar se ven favorecidas por un fallo previo en la LCFP que se manifiesta cuando se produce el desencadenante.
«Una carpa de seda» El siguiente soneto de Robert Frost resume de forma clara la función de la línea frontal profunda y su relación con el resto de las vías anatómicas, así como el ideal de equilibrio en el sistema tensegrítico de los meridianos miofasciales: Ella es como una carpa de seda tendida en un campo A mediodía cuando la brisa fresca de verano Ha secado el rocío y todas las cuerdas se aflojan,
Debido a lo cual se mece suavemente sujeta por ellas, Y el poste central de cedro, Que es su pináculo hacia los cielos Y refleja la seguridad de su alma, Pareciera no depender de ningún cordel Y aunque en rigor no está sujeta por ninguno, está suavemente atada Por incontables lazos de amor y pensamiento A todo lo que en la tierra la rodea Y sólo cuando alguno se tensa ligeramente En el caprichoso aire de verano Se percata de esta leve sujeción. (‘The Silken Tent’ del libro The Poetry of Robert Frost, editado por Edward Connery Lathem, Copyright © 1969 de Henry Holt and Company, copyright © 1942 de Robert Frost, Copyright 1970 de Lesley Frost Ballantine. Reimpreso con autorización de Henry Holt and Company, LLC.)
Descripción detallada de la línea frontal profunda Pierna y pie: la vía común más inferior Sin olvidar que tanto la función como la disfunción de cualquiera de estas líneas –pero en especial las de esta– pueden ascender o descender por las vías o transmitirse hacia fuera, comenzaremos de nuevo por la base para ir ascendiendo. La LCFP comienza en el plano profundo de la planta del pie con las inserciones distales de los tres músculos que componen la porción profunda del compartimento posterior de la pierna: el tibial posterior, el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos (fig. 9.4).
FIG. 9.4 El extremo inferior de la LCFP comienza con los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos.
El tejido dispuesto entre los metatarsianos –los músculos interóseos dorsales y su fascia acompañante– también puede considerarse parte de esta línea. Esta conexión sería un poco difícil de justificar a nivel fascial si no fuera por la conexión entre el tendón del tibial posterior y el lecho ligamentoso del pie. Aunque los lumbricales se conectan claramente a nivel fascial y funcional con la LFS, los interóseos y el espacio entre los metatarsianos se palpan como parte de la estructura más profunda del pie y se debe trabajar sobre ellos en esta línea. Dependiendo de cómo utilice el bisturí, el tibial posterior mostrará muchas y muy diversas inserciones tendinosas en casi todos los huesos del tarso, con excepción del astrágalo, además de en las bases de los tres metatarsianos medios (fig. 9.5). Este tendón tiene el aspecto de una mano con múltiples dedos que alcanzan la planta del pie para sostener los arcos y mantener el tarso del pie unido.
FIG. 9.5 En un plano profundo a los flexores largos de los dedos, se encuentran las complejas inserciones del tibial posterior, también parte de la LCFP. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
Los tres grandes tendones ascienden por la cara interna del tobillo, por detrás del maléolo medial
(v. fig. 3.13). El tendón del flexor del dedo gordo discurre en una posición posterior a los otros dos, por debajo del sustentáculo del astrágalo perteneciente al calcáneo y por detrás del propio astrágalo. Este grupo musculotendinoso proporciona así un soporte elástico adicional a la porción medial del arco longitudinal durante la marcha, en la fase de impulso del pie (fig. 9.6). Los tendones de los dos flexores digitales recorren el pie y contribuyen a asegurar que la flexión de los dedos se acompaña de una aducción prensil.
FIG. 9.6 La LCFP discurre entre las vías de la LPS y la LFS, contrayéndose durante la marcha, en la fase de impulso del pie, para sostener la parte medial del arco longitudinal.
Los tres se reúnen en la porción profunda del compartimento posterior de la pierna, rellenando el área dispuesta por detrás de la membrana interósea entre la tibia y el peroné (fig. 9.7).
FIG. 9.7 Los tres músculos de la porción profunda del compartimento posterior de la pierna, por debajo del sóleo, conforman la LCFP a este nivel.
Esta línea utiliza el último compartimento disponible en la pierna (fig. 9.8). El compartimento anterior se incluye en la línea frontal superficial (v. cap. 4) y el compartimento peroneo o lateral forma parte de la línea lateral (v. cap. 5). Justo por encima del tobillo, esta porción profunda del compartimento posterior está completamente cubierta por la porción superficial del compartimento, constituida por el sóleo y el gastrocnemio de la línea posterior superficial (v. cap. 3) (fig. 9.9). Más adelante discutiremos el acceso a este compartimento para la terapia manual y de movimiento.
FIG. 9.8 La porción profunda del compartimento posterior se dispone por detrás de la membrana interósea entre la tibia y el peroné. Obsérvese que cada uno de los compartimentos fasciales de la pierna envuelve una de las líneas de las vías anatómicas.
FIG. 9.9 Vista medial de la pierna, donde se destacan las estructuras de la LCFP; estas sólo pueden palparse directamente justo por encima del tobillo.
Consideraciones generales de la terapia manual La experimentación gradual con la miofascia de la línea frontal profunda puede producir resultados encontrados. Las estructuras miofasciales de la LCFP acompañan a las extensiones de las vísceras –es decir, los paquetes neurovasculares– hacia los miembros y están, por tanto, plagadas de sitios delicados y puntos de acceso conflictivos. Los profesionales habituados a trabajar sobre estas estructuras serán capaces de establecer conexiones y realizar su trabajo de forma integrada. Si las estructuras de la LCFP son nuevas para usted, es recomendable que aprenda estos métodos en una clase donde un instructor pueda garantizar la colocación, activación e intención adecuadas. Sin perder esto de vista, le ofrecemos una guía de palpación de las estructuras de esta línea, pero sin detallar técnicas específicas. No obstante, donde sea conveniente, se incluirán referencias a los DVD y al material de la página web asociada a este libro donde se representan las técnicas de las vías anatómicas. Los patrones habituales de compensación postural asociados a la LCFP incluyen la flexión plantar crónica, el pie plano y el pie cavo, la pronación y la supinación, la rodilla vara y la rodilla valga, la inclinación anterior de la pelvis, un diafragma pélvico incompetente, la desalineación lumbar, restricciones en la respiración, una columna cervical hiperextendida o flexionada, el síndrome de la articulación temporomandibular (ATM), disfagia y disartria, y el hundimiento general del eje central que acompaña a la depresión.
Guía de palpación 1: porción profunda del compartimento posterior de la pierna Aunque es prácticamente imposible palpar los tendones del flexor largo de los dedos o del tibial posterior en la planta del pie, el flexor largo del dedo gordo puede palparse con claridad. Extienda (eleve) el dedo gordo para tensar el tendón y podrá palparlo fácilmente a lo largo del borde medial de la fascia plantar, bajo el arco medial (v. fig. 9.4 y DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 23:46-26:18). Los tendones pueden palparse más fácilmente a lo largo del borde medial del pie y el tobillo, siguiendo más o menos el mismo recorrido que los tendones de los peroneos en el borde externo del pie. Ponga un dedo directamente bajo el maléolo medial y lleve el pie a inversión y flexión plantar; el voluminoso tendón que sobresale bajo su dedo es el tibial posterior. El flexor de los dedos discurre aproximadamente un dedo por detrás del tibial posterior y puede palparse cuando se mueven los dedos más pequeños. El flexor del dedo gordo se dispone por detrás de estos dos y a mayor profundidad: coloque el pulgar o un dedo en el espacio localizado por delante del tendón de Aquiles y presione sobre la región posteromedial del tobillo, poniendo cuidado en no presionar el paquete nervioso, e indíquele a su modelo que flexione y extienda el dedo gordo; el recio tendón del flexor largo del dedo gordo se deslizará bajo su dedo (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 08:05-09:18). Unos siete centímetros por encima del maléolo estos tres músculos se ven completamente cubiertos por el sóleo, al tiempo que se introducen en la porción profunda del compartimento
posterior (fig. 9.9), justo por detrás de la membrana interósea entre la tibia y el peroné (fig. 9.10). Es difícil acceder a este compartimento miofascial. Es posible estirar estos músculos llevando el pie a una firme dorsiflexión y eversión, como en la postura de Perro bocabajo o colocando la región metatarsiana en un peldaño y dejando que el talón descienda. Sin embargo, a menudo es difícil tanto para el profesional como para el paciente distinguir si se está estirando el soleo (LPS) o los músculos más profundos (LCFP).
FIG. 9.10 La LCFP discurre por detrás de la rodilla, en un plano fascial más profundo que la línea posterior superficial, con el poplíteo, el paquete neurovascular y la fascia de la región posterior de la cápsula articular de la rodilla.
Es posible percibir el estado general del compartimento a través del sóleo, pero sólo si este músculo está lo suficientemente relajado como para permitir esta palpación. Según nuestra experiencia, intentar trabajar estos músculos a través del sóleo es, bien una fuente de frustración, bien una forma de dañar este músculo al trabajarlo demasiado –casi literalmente agujereándolo– en un intento por alcanzar los músculos subyacentes (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 20:11-23:45). Una forma alternativa de alcanzar este plano es asomar los dedos a lo largo del borde posterior medial de la tibia, separando el sóleo de este hueso con objeto de alcanzar los músculos subyacentes de la porción profunda del compartimento posterior, a menudo muy tensos y doloridos (fig. 9.11 y DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 09:20-15:03).
FIG. 9.11 La fascia que rodea el poplíteo y la superficie posterior de la cápsula ligamentosa de la rodilla conectan el tibial posterior con el extremo distal del aductor mayor en el epicóndilo medial del fémur.
La otra mano puede acceder desde el borde externo localizando el tabique posterior por detrás de los peroneos y «sumergiendo» los dedos en el «valle» dispuesto entre los peroneos y el sóleo de la cara lateral. De esta forma tendrá la hoja fascial de la porción profunda del compartimento posterior entre las «tenazas» formadas por sus manos (fig. 9.10 y DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 15:0320:10). Acompañe esta firme sujeción con el movimiento del paciente, la flexión dorsal y plantar, y podrá aumentar la movilidad de los tejidos más profundos. Pueden ser necesarias múltiples
repeticiones, ya que la pierna se hará progresivamente más blanda y más accesible y se acentuará la diferencia entre el movimiento de las porciones superficial y profunda del compartimento. Estos tejidos de la porción inferior de la LCFP son muy útiles para abordar patrones rebeldes del arco longitudinal, tanto el pie plano como el pie cavo (DVD Front Line, Part 1, 26:26-30:33), así como los juanetes (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 30:33-32:26).
Muslo: vía posteroinferior En el extremo superior de la porción profunda del compartimento posterior, cruzamos la región posterior de la rodilla con la fascia correspondiente a la lámina anterior del poplíteo, el paquete neurovascular del nervio tibial y la arteria poplítea, y las capas más externas de la fuerte cápsula fascial que rodea la región posterior de esta articulación (figs. 9.10 y 9.11). La siguiente parada de esta línea se localiza en la región medial de la parte superior de la articulación de la rodilla, el tubérculo del aductor en el cóndilo medial del fémur. La fascia que rodea a los aductores, aunque es en sí misma un saco unitario que ancla los aductores a la línea áspera del fémur, nos ofrece un intercambiador o un cruce, a medida que ascendemos, ya que las fuertes láminas fasciales de las caras anterior y posterior de los aductores toman distintas direcciones y no volverán a reunirse hasta la columna lumbar (fig. 9.12). Denominaremos a estas dos continuidades fasciales las vías posteroinferior y anteroinferior de la LCFP.
FIG. 9.12 Desde el epicóndilo medial parten dos planos fasciales, uno dirigiéndose hacia arriba y hacia delante con los aductores largo y corto (la vía anteroinferior de la LCFP), y otro con los aductores mayor y mínimo (la vía posteroinferior). Ambos terminan por rodear a los aductores y están conectados a la línea áspera, pero cada uno conduce a un conjunto de estructuras diferente en el extremo superior. (Reproducido con autorización de Grundy 1982.)
La vía posterior está constituida por el aductor mayor y su fascia acompañante, localizada entre los isquiotibiales y el grupo aductor (fig. 9.13). Si desde el epicóndilo ascendemos por detrás del grupo aductor, podemos seguir este tabique intermuscular posterior por el muslo hasta la parte posterior de la rama del isquion cerca de la tuberosidad isquiática (TI), que es el punto de inserción de la «cabeza» posterior del aductor mayor (fig. 9.14).
FIG. 9.13 La vía posteroinferior de la LCFP asciende por el tabique intermuscular posterior hasta la región posterior del aductor mayor.
FIG. 9.14 Vista posterior del grupo aductor que muestra la vía posteroinferior de la LCFP hasta la tuberosidad isquiática; aunque este se dispone en el mismo plano fascial que los rotadores laterales profundos, la dirección transversal de las fibras musculares impide que sigamos ascendiendo hasta la nalga con esta línea.
Desde el isquion, hay una clara continuidad fascial por la nalga profunda al glúteo mayor hacia el grupo de músculos conocidos como rotadores laterales profundos (fig. 9.15 y DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 1:23:27-1:35:54). Así, si incluyéramos los rotadores laterales profundos en el sistema de vías anatómicas, estos formarían parte, curiosamente, de la vía posteroinferior de la LCFP (v. también el apartado sobre la «Línea posterior profunda»). De hecho, aunque existe una conexión fascial entre los aductores posteriores y el cuadrado femoral y el resto de los rotadores laterales, la dirección de las fibras musculares de estos músculos forma prácticamente un ángulo recto con los músculos que hemos estado siguiendo por el muslo. Por tanto, esta conexión no cumple nuestros requisitos, autoimpuestos, para ser un meridiano miofascial. Estos importantes músculos se consideran parte de una serie de abanicos musculares dispuestos alrededor de la articulación de la cadera, ya que simplemente no encajan en los meridianos longitudinales que estamos describiendo (v. «Fans of the Hip Joint»1 en Body3, de publicación propia y disponible en www.anatomytrains.com).
FIG. 9.15 Los rotadores laterales profundos, aunque cruciales para la comprensión y optimización de la postura del plantígrado humano, no encajan fácilmente en el esquema de las vías anatómicas. Reproducido con autorización de Grundy 1982.
Será mucho más fácil encontrar nuestra continuidad miofascial si recorremos el interior del reborde inferior de la pelvis desde el aductor mayor y su tabique hasta la cara medial de la TI en la rama del isquion (fig. 9.16). Podremos seguir una fuerte conexión fascial sobre el hueso que alcanza la densa cubierta externa del obturador interno, conectándola con el elevador del ano del diafragma pélvico mediante la línea arcuata (fig. 9.17). Esta es una importante línea de estabilización que discurre desde el tronco hasta la región posterior interna de la pierna.
FIG. 9.16 Aunque en esta disección se ha retirado la fascia, existe una conexión desde el aductor mayor (y el tabique intermuscular posterior representado por el hueco oscuro situado justo detrás) a través de la tuberosidad isquiática y la fascia de la región inferior del obturador interno hasta la línea arcuata (línea horizontal), donde el elevador del ano se reúne con la pared lateral de la auténtica pelvis. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido de Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 9.17 Desde el tabique intermuscular posterior y el aductor mayor, la vía fascial asciende por la cara interna de la tuberosidad isquiática con la fascia del obturador interno para conectarse al diafragma pélvico (elevador del ano).
El diafragma pélvico es un complejo juego de estructuras –un embudo muscular rodeado de hojas fasciales y ligamentos viscerales– merecedor de varios libros dedicados exclusivamente a él.2 En lo que a nosotros afecta, constituye la base de la porción de la LCFP correspondiente al tronco, con múltiples conexiones alrededor de la cavidad abdominal y pélvica. Hemos estado siguiendo la vía posteroinferior desglosada en la tabla 9.1. Esta vía nos lleva desde las porciones isquiococcígea e iliococcígea del elevador del ano hasta el cóccix, desde donde podemos continuar hacia el norte con la fascia de la región anterior del sacro. Esta fascia se funde con el ligamento longitudinal anterior que asciende por la región anterior de la columna, donde se reúne con la vía anteroinferior en la unión entre el psoas y los pilares diafragmáticos (fig. 9.18).
FIG. 9.18 Visión de las paradas y las vías posteroinferiores de la línea frontal profunda según la representación de Primal Pictures. (Imagen por cortesía de Primal Pictures, www.primalpictures.com.)
Los complejos juegos de conexiones son difíciles de encuadrar en una presentación lineal. Por ejemplo, podemos ver cómo el diafragma pélvico, en concreto el músculo pubococcígeo, también se conecta con la lámina posterior del recto del abdomen descendiendo (descrito más adelante en este mismo capítulo; v. fig. 9.31).
Guía de palpación 2: vía posteroinferior El área de la LCFP localizada tras la rodilla no es muy receptiva a la palpación ni a la intervención manual, debido a la presencia del paquete neurovascular y al tejido adiposo superficial. El epicóndilo medial del fémur situado en la cara interna justo por encima de la rodilla se palpa con facilidad si recorre con el pulgar la cara medial del muslo ejerciendo una cierta presión hasta encontrar su protuberancia unos cinco centímetros por encima de la rodilla. Esta parada marca el comienzo de una división entre el tabique posterior que asciende por detrás de los aductores, separándolos de los isquiotibiales, y el tabique intermuscular anterior (y medial) que separa los aductores del cuádriceps. Para buscar el tabique posterior, indique al modelo que se tumbe de lado y localice el epicóndilo medial del fémur (fig. 9.14). Encontrará un espacio de un dedo o más entre este cóndilo y los prominentes tendones de los isquiotibiales mediales que parten de la región posterior de la rodilla. Siga este valle en dirección ascendente hacia la TI tanto como le sea posible. En algunos individuos, será sencillo seguirlo y podrá incluso profundizar en el recorrido serpenteante de este tabique hacia la línea áspera (v. fig. 9.13). No obstante, en aquellos en los que el aductor mayor está «casado» con los isquiotibiales, el tabique y los tejidos circundantes pueden estar demasiado ligados para que sea posible profundizar mucho en los tejidos del valle; de hecho, puede palparse el tabique como una cinta aislante entre los músculos. Lo ideal es mantener abierto y libre el espacio entre estos dos grupos musculares; se puede conseguir una mayor libertad de movimiento entre los isquiotibiales y los aductores posteriores introduciendo los dedos en esta división, al tiempo que se lleva la rodilla a flexión y extensión. El extremo superior de este valle se localiza en el vértice posteroinferior de la tuberosidad isquiática. Normalmente, en este momento, podrá orientarse si coloca los dedos en la esquina posteroinferior de la TI con el modelo tumbado de lado y le indica que realice la aducción (elevar el miembro inferior hacia el techo). El aductor mayor, insertado en la base de la TI, «impulsará» sus dedos durante el movimiento. Para aislar los isquiotibiales, alterne este movimiento con la flexión de la rodilla (pierna relajada en la camilla al tiempo que el talón empuja contra la resistencia de su otra mano o la región externa de su muslo). Los isquiotibiales se insertan en la región posterior de la TI, luego la flexión de la rodilla contra una resistencia le permitirá sentir cómo se tensa esta inserción (fig. 9.16). Coloque los dedos entre estas dos estructuras y estará en el extremo superior del tabique aductor posterior que discurre en línea recta entre el epicóndilo del fémur y este extremo superior. En aquellos casos en los que el valle es impenetrable, trabajar para extender los tejidos faciales en sentido lateral y relajar los músculos circundantes se verá recompensado con la aparición del valle y, lo que es más importante, con la diferenciación del movimiento entre la pelvis y el fémur y entre los isquiotibiales y el aductor mayor (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 43:25-44:59).
Los mismos aductores responden al trabajo de extensión general en su recorrido (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 36:20-42:00) y al trabajo específico sobre el área medial de la articulación de la cadera, cerca de la rama del isquion, especialmente para corregir un miembro inferior acortado a nivel funcional (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 45:00-52:20). Desde el aductor mayor, existe una fascia que recorre la superficie medial de la TI conectándola con la fascia del obturador interno y una conexión de esta hoja fascial con las hojas del diafragma pélvico mediante la línea arcuata (fig. 9.18). Palpar en esta dirección no es para pusilánimes y debe practicarse inicialmente con un amigo o colega tolerante, pero es una forma muy eficaz y no muy invasiva de trabajar el diafragma pélvico, el lugar de tantas lesiones de la estructura, especialmente en las mujeres. Con el modelo en decúbito lateral, coloque la mano en la parte interna del borde posterior de la TI. Mantenga el dedo índice en contacto con el ligamento sacrotuberoso que le servirá de guía, en lugar de colocarse por delante de la rama del isquion, y comience a deslizarlo hacia arriba y hacia delante en dirección al ombligo, manteniendo las yemas de los dedos en contacto directo con el hueso sin excesiva presión. Con un poco de práctica aprenderá qué cantidad de piel debe arrastrar consigo; estirar la piel no es el objetivo (fig. 9.19).
FIG. 9.19 Una técnica difícil, pero muy eficaz, para acceder al triángulo posterior del diafragma pélvico supone deslizarse por la fosa isquioanal a lo largo de la tuberosidad isquiática en dirección al ombligo, hasta que pueda palparse y valorarse el diafragma pélvico. Dependiendo de su estado, la terapia manual puede emplearse tanto para disminuir el tono y lograr el descenso de la porción posterior del diafragma pélvico como para aumentar su tono.
Por encima de la TI o la rama palpará el tejido ligeramente más blando de la fascia del obturador interno. Debe mantenerse alejado del reborde anal y a menudo es necesario tranquilizar al paciente al respecto. Continúe en sentido ascendente por la fascia del obturador hasta que encuentre una pared delante de las puntas de los dedos; esta pared es el diafragma pélvico, el músculo elevador del ano. Aunque ninguna explicación sustituirá el «conocimiento enciclopédico» aportado por la experiencia de haber valorado el estado del diafragma pélvico en cierto número de pacientes, muchos diafragmas pélvicos, especialmente en los varones, estarán elevados y tensos, lo que significa que sus dedos tendrán que profundizar en el espacio pélvico hasta encontrar una pared sólida. Serán pocos
los pacientes –en general mujeres y con frecuencia tras un parto– que presenten un diafragma pélvico laxo; en ese caso, lo localizará a una altura más inferior en la pelvis y tendrá un tacto esponjoso. En pocas ocasiones encontrará patrones cruzados; un diafragma pélvico bajo que a pesar de ello presenta un tono alto o un diafragma esponjoso que a pesar de ello se localiza a un nivel alto en la pelvis. En aquellos pacientes con el patrón habitual en el que el elevador del ano está alto y tenso, es posible enganchar los dedos en la fascia del obturador justo por debajo del diafragma pélvico y arrastrar la fascia consigo a medida que vuelve hacia la TI (fig. 9.19). Con frecuencia, esto relaja el diafragma pélvico y consigue su descenso. En aquellos individuos con un diafragma pélvico hipotónico o caído, presionar este diafragma con las puntas de los dedos al tiempo que el paciente contrae y relaja los músculos suele ayudar al paciente a localizar y reforzar esta área crítica.
Muslo: vía anteroinferior Volviendo a la cara interna del muslo justo por encima de la rodilla, podemos tomar la otra vía de la LCFP en el muslo, la vía anteroinferior, que constituye la parte fundamental de esta línea para nuestros meridianos miofasciales. Esta línea fascial se introduce, junto con el paquete neurovascular, en el aductor mayor mediante el hiato aductor, para resurgir en la cara anterior de este músculo, en el tabique intermuscular dispuesto entre el grupo aductor y el cuádriceps (fig. 9.20).
FIG. 9.20 La vía posteroinferior de la LCFP sigue el tabique intermuscular anterior entre los aductores y los isquiotibiales. (A) está más cerca de la cadera; (C) está más cerca de la rodilla.
Este tabique reviste el surco que subyace al músculo sartorio. Aunque nos atenemos a nuestra costumbre de describirla como una línea, en este punto resulta especialmente importante ampliar nuestra visión para ver esta parte de la LCFP como una curvatura compleja que ocupa un plano fascial tridimensional. Esta se extiende a modo de vela: en la superficie, su «baluma» (borde externo) discurre bajo el sartorio desde justo por encima de la parte interna de la rodilla hasta la región anterior de la cadera y el triángulo femoral (con el sartorio actuando como una «baluma», tensando y ajustando el borde de la fascia). El «gratil» (borde interno) sigue la línea áspera del «mástil» del fémur desde la región medial posterior de la rodilla por la región posterior del fémur hasta el trocánter menor (fig. 9.21).
FIG. 9.21 El tabique intermuscular anterior del muslo presenta una compleja curva, no muy diferente de una vela, que se extiende desde la línea áspera hasta el sartorio.
Desde aquí, la vía principal de la LCFP sigue ascendiendo por el psoas y su fascia relacionada, que escala hacia delante y hacia arriba desde el trocánter menor. Este músculo pasa directamente por delante de la articulación de la cadera y se curva sobre el arco iliopectíneo, sólo para profundizar hacia atrás, detrás de los órganos y la bolsa peritoneal que los envuelve, donde se une a la columna lumbar (fig. 9.22). Sus inserciones proximales se localizan en los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas (AT) de todas las vértebras lumbares, con frecuencia incluso de la T12. Cada psoas rellena la zanja localizada entre los cuerpos y las AT en la región anterior de la columna, al tiempo que los transversoespinosos rellenan los surcos laminares dispuestos entre las AT y las apófisis espinosas de la región posterior (fig. 9.23).
FIG. 9.22 El psoas mayor es el principal tirante de sostén dispuesto entre la columna y el miembro inferior, coordina las porciones superior e inferior, la respiración y la marcha, y actúa, con otros músculos locales, de diversas y complejas formas para estabilizar distintos movimientos.
FIG. 9.23 Existen cuatro «zanjas» alrededor de la columna; el erector de la columna en la región posterior y el psoas en la anterior rellenan estas zanjas y sujetan la columna vertebral.
En la ingle, el tabique intermuscular anterior se abre al triángulo femoral o la «axila de la pierna», limitado en el borde medial por el aductor largo, en el borde lateral por el sartorio y en el superior por el ligamento inguinal (fig. 9.24). Dentro del triángulo femoral encontramos el paquete neurovascular femoral, un grupo de ganglios linfáticos y la continuación de la miofascia de la LCFP –el iliopsoas en el borde lateral y el pectíneo en el borde medial, ambos cubriendo la región anterior de la articulación de la cadera y la cabeza del fémur–.
FIG. 9.24 El triángulo femoral, el equivalente de la axila en el miembro inferior, se abre en el tabique anterior dispuesto entre el sartorio (A) y el aductor largo (B), y pasa, con el psoas (C), el ilíaco (D), el pectíneo (E) y el paquete neurovascular (no representado), bajo el ligamento inguinal (F) hasta la cavidad abdominal. El psoas, el ilíaco y el pectíneo forman un abanico que asciende desde el trocánter menor hasta el hueso coxal y la columna lumbar. La longitud y el tono adecuado de este complejo son básicos para la salud estructural y la libertad de movimiento. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido de Abrahams y cols. 1998.)
Mientras que el pectíneo está confinado al triángulo femoral, tanto el psoas como el ilíaco se extienden por encima del ligamento inguinal, incorporándose al tronco. El ilíaco es un flexor monoarticular de la cadera, en cierta forma equivalente al subescapular del hombro; es, sin ninguna duda, un flexor de la cadera, aunque existe cierta controversia sobre si es, además, un rotador lateral o medial de la misma (v. The Psoas Pseries3). El psoas, que es también un claro flexor de la cadera y también se ha descrito como un rotador medial o lateral de la cadera (o, como cree este autor, ninguno de los dos), es incluso más controvertido en cuanto a su acción sobre la columna (fig. 9.25).4 A raíz de su experiencia clínica, este autor está convencido de que el psoas debería considerarse un músculo triangular con funciones diferenciadas para su porción superior, que puede actuar como flexor lumbar, y su porción inferior, que actúa claramente como extensor lumbar. Si esta diferenciación funcional es válida, la columna lumbar podría estar sostenida completamente por el equilibrio de los diversos fascículos del psoas con los multífidos posvertebrales, sin depender del tono de los músculos abdominales (de nuevo, remítase a The Psoas Pseries3).
FIG. 9.25 El psoas humano realiza un viaje único sobre la región anterior de la pelvis; hacia arriba y
hacia delante desde el trocánter hasta el arco iliopectíneo, para después ascender hacia atrás hasta la columna lumbar. En ningún otro animal repite el psoas este recorrido; en la mayoría de los cuadrúpedos, elpsoas ni siquiera toca la pelvis, a menos que el fémur se aproxime a su límite.
Locales y exprés del psoas Hemos afirmado que los exprés poliarticulares suelen disponerse sobre los locales monoarticulares. En el caso del psoas, existen dos grupos de locales que actúan sobre la misma área, pero que se disponen a cada lado del exprés en lugar de por debajo (fig. 9.26). Aunque existe cierta controversia con respecto a qué funciones desempeña el psoas exactamente,2,4-8 no existe ninguna duda sobre el territorio que abarca, que va desde el trocánter menor hasta los cuerpos vertebrales y las AT de la L1 y con frecuencia de la T12.
FIG. 9.26 La LCFP conecta la cara interna del fémur con las estructuras centrales de la región anterior de la columna, incluyendo el diafragma y el mesenterio (no representados). En el centro de estas conexiones se dispone el exprés del psoas mayor, flanqueado por dos grupos de locales.
Podemos recorrer el mismo territorio por otras dos vías distintas, una medial y otra lateral al psoas mayor. En el lado medial, podemos seguir el pectíneo desde el trocánter menor (y la línea áspera localizada justo debajo) hasta el arco iliopectíneo (fig. 9.27). Desde aquí, mediante la fascia del ligamento lacunar y con tan sólo un ligero cambio de dirección, podemos recoger el psoas menor (que se expresa como un músculo en aproximadamente el 51% de la población, pero se expresa como una banda fascial en prácticamente el 100%).9 El psoas menor discurre sobre la fascia del psoas mayor para insertarse en la T12, su parada superior.
FIG. 9.27 La parte interna de la línea correspondiente a los locales de la unión cadera-columna incluye el pectíneo, que se une al psoas menor mediante el ligamento lacunar.
En el borde lateral, comenzamos con el ilíaco, que se va ensanchando hacia arriba y hacia los lados desde el trocánter menor para insertarse a lo largo de la porción superior de la fosa ilíaca (fig. 9.28). La fascia que cubre el ilíaco se continúa con la fascia de la superficie anterior del cuadrado lumbar, con la que ascendemos hasta las AT de las vértebras lumbares, justo por detrás de las inserciones del psoas, así como hasta la duodécima costilla (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed: Deep Front Line).
FIG. 9.28 La parte externa de la línea correspondiente a los locales de la unión cadera-columna incluye el ilíaco, que se une al cuadrado lumbar.
Así, cuando las vértebras inferiores de la columna lumbar o la unión toracolumbar (UTL) se ven traccionadas hacia abajo y hacia delante en dirección a la región anterior de la pelvis, cualquiera de estos recorridos, o todos ellos, pueden estar implicados. Por tanto, deben investigarse los tres si se pretende abordar una lordosis lumbar inferior, una compresión lumbar, una inclinación anterior de la pelvis o incluso un desplazamiento posterior de la misma. En el brumoso pasado, cuando este autor comenzaba a enseñar terapia manual, pocos profesionales conocían el psoas en profundidad ni cómo localizarlo ni tratarlo. En los últimos 20 años se ha reconocido su función, en ocasiones excluyendo estos grupos musculares acompañantes más o menos monoarticulares, a los cuales el profesional debe prestar atención si pretende ser eficaz en la modificación de los patrones del área inguinal. Una estocada, o los asanas del yoga conocidos como las «posturas del guerrero», son formas habituales de lograr el estiramiento del psoas, y funcionan siempre y cuando no se permita a la columna lumbar adelantarse demasiado y se mantenga la pelvis en ángulo recto con la pierna adelantada (v. fig. 4.17A). Se pueden explorar estos dos complejos desde esta posición (fig. 9.29). Para movilizar el complejo externo del ilíaco-cuadrado, deje que la rodilla de la pierna extendida gire en sentido medial hacia el cuerpo, dejando que el talón vaya hacia fuera; puede acentuar este estiramiento alejando las costillas de la cadera del mismo lado. Para movilizar el complejo interno del pectíneo-psoas menor, deje que la pierna estirada gire hacia fuera al tiempo que el talón va hacia dentro y el peso se desplaza hacia el dedo gordo. Deje que la cadera se desplace ligeramente hacia el suelo y esta porción interna de la línea que atraviesa la ingle experimentará un profundo alivio.
FIG. 9.29 Posiciones para acentuar el estiramiento en (A) el grupo de locales interno y (B) el grupo de locales externo.
Unión toracolumbar (UTL) El extremo superior del psoas se funde a nivel fascial con los pilares y otras inserciones posteriores del diafragma; todo ello se entrelaza con el ligamento longitudinal anterior (LLA), que asciende por la superficie anterior de los cuerpos y discos vertebrales. La conexión entre el psoas y el diafragma –justo por detrás de los riñones, las glándulas suprarrenales y el plexo celíaco o solar, y justo por delante de la principal unión espinal, la unión toracolumbar (UTL: T12-L1)– es un punto crítico tanto del soporte como de la función del cuerpo humano (fig. 9.30). Reúne las partes «superior» e «inferior» del cuerpo, conecta la respiración con la marcha, la asimilación con la eliminación y es, por supuesto, mediante el plexo celíaco, un centro de «reacción intestinal».
FIG. 9.30 El punto de encuentro entre las vías superior e inferior de la LCFP es la superficie anterior de la porción superior de la columna lumbar, donde el superior alcanza el cruce del psoas con los pilares inferiores del diafragma, es decir, donde la marcha se encuentra con la respiración. Se corresponde con la localización de una importante transición espinal (T12-L1), así como con las glándulas suprarrenales y el plexo celíaco.
Guía de palpación 3: vía anteroinferior El tabique intermuscular vastoaductorio o anteromedial discurre bajo el sartorio y se puede
acceder a este «valle» palpando la zona medial al sartorio (fig. 9.20). Al igual que el sartorio, el tabique es medial en el extremo inferior del muslo, pero se dispone en la cara anterior del muslo en su extremo superior. Al igual que ocurre con el tabique posterior, podrá alcanzar distintas profundidades dependiendo del paciente; no obstante, este valle es más evidente que el tabique posterior en la mayoría de los individuos y claramente evidente en el paciente delgado cuando este sujeta la totalidad del miembro inferior fuera de la camilla en rotación lateral. Cuando palpe el tabique en busca de profundidad y libertad, alterne los movimientos de aducción del paciente con la extensión de la rodilla (lo que activará el cuádriceps bajo sus dedos) para ayudarle a definir dónde se halla la línea de separación (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 42:00-43:24). En el extremo superior de este tabique, la línea se ensancha hacia el triángulo femoral, limitado en el borde externo por el sartorio que se dirige hacia la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), el prominente tendón del aductor largo en el borde medial y el ligamento inguinal en el superior (fig. 9.24). En el triángulo femoral se localizan, desde su parte medial a la lateral, el pectíneo, el tendón del psoas mayor y el ilíaco. Junto a estos se disponen los ganglios linfáticos y el paquete neurovascular femoral, así que pise con cuidado, pero no ignore esta área si busca la apertura completa de la articulación de la cadera. Indique al modelo que se tumbe en decúbito supino con las rodillas elevadas. Siéntese en un lado de la camilla mirando hacia la cabeza del modelo, con uno de los muslos de este contra el lateral de su cuerpo. Inmovilice la pierna del modelo entre su cuerpo y su brazo, que habrá pasado por encima de la rodilla del modelo, y coloque la palma de la mano en la región medial del muslo, con los dedos apuntando hacia abajo. Deje que sus dedos se introduzcan lenta y suavemente en la abertura de esta «axila», con el dedo anular o el meñique descansando sobre el tendón del aductor largo a modo de guía, de forma que el resto de sus dedos queden en posición anterior y lateral a él. Vigile el estiramiento de la piel a medida que se adentra; en ocasiones ayuda elevar la piel de la cara interna del muslo con la otra mano antes de colocar la mano dedicada a la palpación en la ingle, de forma que deje caer en el triángulo femoral la piel y los dedos al mismo tiempo (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 52:22-54:40). Una vez en este espacio, si extiende los dedos, el lado ungueal contactará con la cara lateral del hueso pubis. Pídale a su modelo que eleve la rodilla hacia el hombro del lado opuesto (combinando flexión y aducción) y, si está adecuadamente colocado, notará cómo el pectíneo empuja sus dedos, una banda de unos 2-3 cm cerca de la rama del pubis. El músculo se trabaja mejor en contracción excéntrica con el paciente deslizando el talón fuera de la camilla hasta la extensión completa del miembro inferior o empujando sobre su pie y creando una torsión pélvica hacia el lado contrario a usted. Para localizar el psoas a este nivel, mueva sus dedos hacia delante y un poco hacia fuera del pectíneo, evitando cualquier tipo de presión o estiramiento sobre la arteria femoral. En el lateral de la arteria (generalmente; puede variar el lado de la arteria que permite un acceso más fácil) encontrará una estructura dura y resbaladiza delante de la cabeza del fémur. Indique a su modelo que eleve el pie alejándolo de la camilla en línea recta y el tendón del psoas se hará evidente a sus manos. Poco puede hacerse a este nivel en la mayoría de los individuos, ya que es fundamentalmente tendinoso, pero este es el lugar donde el psoas está más cerca de la superficie. El ilíaco se dispone al lado del psoas, justo por fuera, y generalmente se distingue de este básicamente por ser un poco más blando (ya que a este nivel es más muscular que el psoas, más tendinoso). Tras saltar el ligamento inguinal, puede seguirse hasta su inserción anterior en el labio
interno de la cresta ilíaca anterior. Tanto el ilíaco como el psoas también pueden alcanzarse por encima del ligamento inguinal en el área abdominal. Colóquese de pie al lado del modelo en decúbito supino y haga que este flexione las rodillas hasta que la planta de sus pies se pose sobre la camilla, con los talones cerca de las nalgas, y coloque los dedos en el borde superior de la EIAS (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 59:151:02:03). Vaya profundizando mientras mantiene las yemas de los dedos en contacto con el ilíaco. Deje los dedos blandos y abandone si genera en el modelo un estiramiento doloroso de las estructuras peritoneales (cualquier sensación de gases, calor o dolor agudo). El psoas debería aparecer ante las puntas de los dedos en la base de la «pendiente» del ilíaco (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 1:02:05-1:12:30). Si el psoas se resiste, indíquele al modelo que comience a elevar suavemente el pie de la camilla, lo que tensará inmediatamente el psoas, haciéndolo más evidente. En este punto, su mano se encuentra en el borde externo del psoas, palpando las fibras que proceden de los fascículos superiores del músculo, la porción T12-L1. Aunque puede seguir el recorrido ascendente de estas fibras, no es recomendable que trabaje el psoas por encima del nivel del ombligo sin un conocimiento exhaustivo de las inserciones de los riñones. Una vez localizado este borde externo, mantenga un suave contacto con la «salchicha» del psoas, manteniéndose en el área incluida entre una línea horizontal trazada entre las dos EIAS y una trazada a nivel del ombligo. Ascienda y recorra el extremo superior del músculo hasta que sienta que alcanza la pendiente interna. Es importante que no pierda el contacto con el músculo cuando lo haga (si tiene alguna duda, indique al paciente que eleve el pie para flexionar la rodilla) y que no presione nada pulsátil. Ahora se encuentra en el borde interno del psoas, en contacto con las fibras que proceden de L4 y L5 (y, por tanto, aquellas cuyo acortamiento es el principal responsable de la lordosis lumbar). El psoas menor sólo se presenta como músculo en aproximadamente la mitad de la población y este autor considera que a menudo es difícil aislarlo del psoas mayor, excepto en su forma de banda tensa que atraviesa su superficie anterior. Con el paciente en decúbito supino y las rodillas flexionadas, podrá palpar en ocasiones la pequeña banda del tendón del psoas menor en la superficie del mayor si le indica al paciente que haga un único movimiento muy pequeño de acercamiento del hueso pubis al tórax. El problema es que este movimiento puede producir la contracción del psoas mayor, así como la contracción de los abdominales, que pueden confundirse con la contracción del diminuto psoas menor. La última parte del complejo del psoas, el cuadrado lumbar (CL), se alcanza mejor en decúbito lateral. Deslice sus dedos por el labio interno de la cresta ilíaca, desde la EIAS hasta la parte posterior, y encontrará una fuerte línea fascial que se dirige hacia arriba y hacia atrás en dirección al final de la duodécima costilla; es el borde externo de la fascia del CL, y el acceso a este borde, o a la superficie anterior situada justo por delante de este borde, le permitirá elongar esta importante estructura. Es prácticamente imposible influir sobre este músculo accediendo desde la región posterior. Puede resultar muy útil una respiración profunda para facilitar la liberación (DVD ref.: Deep Front Line, Part 1, 1:12:31-1:18:26).
Línea de bifurcación: la «cola» de la línea frontal profunda Desde la parte medial del arco longitudinal del pie hasta el psoas, la LCFP sigue la tradición del resto de las líneas del miembro inferior al contar con una mitad derecha y otra izquierda, dos tirantes
miofasciales separados pero supuestamente iguales (aunque las lesiones, las desviaciones posturales o una mínima preferencia por una mano o un pie hacen que raramente lo sean) que parten de la región interna del pie y llegan a la columna lumbar. En la columna lumbar, la LCFP se reúne más o menos en una línea central que, a medida que nos desplazamos hacia las partes superiores de esta línea, se dividirá en tres líneas independientes en el plano sagital, que no en el frontal. No obstante, merece la pena señalar que contamos con un proyecto de tercera «pierna» en la LCFP, o más exactamente con una «cola», que describiremos aquí antes de continuar. Si descendemos por la LCFP desde el cráneo sobre el LLA y, en lugar de dividirnos a derecha e izquierda con los dos psoas, simplemente seguimos en sentido descendente (fig. 9.31), recorreríamos las vértebras lumbares hasta la fascia sacra y la superficie anterior del cóccix.
FIG. 9.31 La LCFP recorre el plano sagital con el ligamento longitudinal anterior (LLA), que se extiende por la región anterior del sacro y el cóccix hasta el pubococcígeo, el músculo longitudinal del diafragma pélvico, una «cola» miofascial en la columna.
Desde aquí, la fascia continúa en la misma dirección mediante el músculo pubococcígeo que se dirige hacia delante hasta la superficie posterosuperior de la espina y la sínfisis del pubis (fig. 9.32).
FIG. 9.32 Si seguimos el recorrido descendente del ligamento longitudinal anterior por la línea media hasta el cóccix podemos llegar hasta el rafe central del diafragma pélvico, a través del elevador del ano hasta la región posterior del hueso pubis y con la fascia abdominal posterior podemos llegar detrás del recto.
Dado que, en este punto, el recto del abdomen es el más profundo de los músculos abdominales desde el punto de vista fascial, la fascia asciende desde el diafragma pélvico hasta la hoja posterior de la fascia del recto del abdomen, de forma que nuestra «cola» asciende hasta las costillas. En este recorrido se incluye el ombligo, conectándose de esta manera con las múltiples conexiones miofasciales y viscerales que parten de él.
Diafragma pélvico Una segunda vía de acceso al diafragma pélvico (la primera se describió anteriormente en «Guía de palpación 2: vía posteroinferior»; este libro no incluye técnicas de acceso a las cavidades corporales) es a través del hueso pubis. Indique al modelo que se coloque en decúbito supino con las rodillas elevadas tras haber vaciado la vejiga urinaria. Esta palpación exige que alcancemos la superficie posterior del hueso pubis por una vía indirecta. Coloque las puntas de los dedos de ambas manos sobre el abdomen del modelo, aproximadamente a mitad de camino entre el extremo superior del pubis y el ombligo, y profundice suavemente en el abdomen hacia la región dorsal. Abandone si aparece cualquier dolor. Ahora doble los dedos de manera que apunten hacia los pies del modelo por detrás del hueso pubis. Indique al paciente que eleve suavemente el hueso pubis hacia la cabeza por encima de las puntas de sus dedos, empujando desde los pies para evitar el uso de los músculos abdominales (si los usa, le expulsarán de esta posición). A continuación, lleve las puntas de los dedos hacia arriba hasta entrar en contacto con la superficie posterior del hueso pubis (fig. 9.33). En este punto, sus dedos estarán flexionados formando medio círculo, como si estuviera sujetando el asa de una maleta. Cuando se localiza este lugar adecuadamente, especialmente en un paciente cuyo cuerpo está suficientemente abierto para permitirle acceder fácilmente, casi puede elevarse la «maleta» de la pelvis y separarla de la camilla mediante este «asa».
FIG. 9.33 La conexión fascial entre las fascias abdominales y el diafragma pélvico localizada por detrás del hueso pubis es un importante punto de actuación para lograr el cambio estructural, pero debe accederse a él con precaución y delicadeza.
Una vez en contacto con esta región del hueso pubis, indique a su modelo que contraiga el diafragma pélvico; tanto usted como el paciente deben ser capaces de percibir la contracción en el punto donde este diafragma se inserta en el borde posterosuperior del pubis. La conexión entre el diafragma pélvico y el recto del abdomen también resulta evidente en esta posición. Este acceso puede usarse para relajar un diafragma pélvico demasiado tenso o para aumentar el tono en el caso de un diafragma pélvico laxo o de incontinencia urinaria (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2). Para encontrar el emplazamiento adecuado, es importante comenzar suficientemente arriba en el abdomen. El acceso directo, comenzando por del vello púbico y tratando de profundizar directamente detrás del hueso, no funcionará. En pacientes con una gruesa capa de grasa, abdominales superdesarrollados o en individuos no acostumbrados a trabajo intraabdominal, pueden ser necesarios sucesivos intentos y palabras tranquilizadoras. NOTA: incluso esta palpación (trabajo de aislamiento) está contraindicada en cualquier individuo con infección urinaria o cualquier otra infección de la región inferior del abdomen.
Ombligo
El ombligo es una importante fuente de conexiones tanto emocionales como fasciales, al ser la fuente de nutrición durante los primeros nueve meses de vida (fig. 9.34). Aunque el ombligo se localiza fácilmente en la cara anterior de los planos fasciales abdominales, la restricción y las adherencias suelen presentarse en la lámina posterior de la fascia abdominal, por lo que debemos acceder por detrás del recto del abdomen. Esta hoja está en contacto con el peritoneo y, por tanto, tiene múltiples conexiones con el espacio visceral, incluyendo conexiones con la vejiga urinaria y con el ligamento falciforme que divide el hígado.
FIG. 9.34 Visión anterior de la pared abdominal posterior. Dado que el ombligo es la fuente básica de alimentación durante los primeros nueve meses de nuestra vida, no resulta sorprendente que tenga numerosas conexiones fasciales en todas direcciones.
Para acceder a estas hojas, coloque a su modelo en decúbito supino con las rodillas elevadas y localice el borde externo del recto del abdomen. Si el músculo relajado le resulta difícil de localizar, indique a su paciente que eleve la cabeza y la región superior del tórax para mirar sus manos; esto resaltará su borde. Coloque las manos a la distancia del ancho de los hombros, con las palmas hacia abajo y las puntas de los dedos apuntándose respectivamente bajo los bordes de cada recto. Ahora acerque lentamente los dedos, asegurándose de que el recto –y no únicamente el tejido adiposo– queda por encima de sus dedos.
Cuando las puntas de sus dedos se encuentren, tendrá los tejidos de la región interna del ombligo entre sus dedos. Calibre la presión; incluso una mínima presión puede provocar dolor o suponer un desafío para ciertos pacientes. Tras obtener el consentimiento informado del paciente y con su colaboración, eleve el ombligo hacia el techo y/o hacia la cabeza del paciente. De nuevo, este estiramiento puede resultar molesto; por tanto, vaya despacio, dejando que el tejido se libere gradualmente antes de continuar con el estiramiento. Es muy importante que el paciente mantenga una respiración normal durante este movimiento (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 27:30-32:26). Aunque no es un proceso fácil, los resultados con el aumento de la respiración o incluso el afloramiento de lágrimas de alivio merecen la pena.
Vía posterosuperior Una vez alcanzado el tórax, el diafragma nos ofrece la oportunidad de continuar en sentido ascendente a través de la cavidad torácica con una de las tres líneas alternativas, frontal, media y posterior. La más posterior de estas líneas es la más sencilla y profunda. Así, resulta sencillo describirla anatómicamente, pero no localizarla manualmente. Siga el ligamento longitudinal anterior durante su recorrido ascendente por la cara anterior de la columna hasta el occipital. Esta línea posterior incluye los dos músculos que se insertan en el LLA, los músculos largo de la cabeza y largo del cuello, así como el minúsculo recto anterior de la cabeza (fig. 9.35).
FIG. 9.35 La vía posterosuperior de la LCFP es la más sencilla; simplemente hay que seguir el ligamento longitudinal anterior por la cara anterior de los cuerpos vertebrales hasta la porción basilar del occipital. En el camino, esta vía incorpora los músculos largo de la cabeza, largo del cuello y recto anterior de la cabeza.
También asociados a esta vía posterosuperior se encuentran los músculos escalenos, especialmente la fascia de su superficie profunda, próximos al orificio torácico superior. Los escalenos ya han aparecido previamente en una breve discusión en la que se comentó que, junto con el cuadrado lumbar (CL), formaban un grupo profundo de la línea lateral. Aquí comentaremos su función como estabilizadores de la cabeza y el cuello. Los escalenos medio y posterior actúan más bien como un «cuadrado cervical», estabilizando la cabeza en flexión lateral del mismo modo que el CL estabiliza la caja torácica. Sin embargo, el escaleno anterior puede unirse al club de la «cabeza adelantada», al acercar las AT de las vértebras cervicales medias e inferiores a la primera costilla, lo que genera o mantiene las condiciones para la flexión cervical inferior o la hiperextensión cervical superior (o la rotación, si el acortamiento es unilateral) (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 50:41-58:17). El trabajo que busque la liberación de los músculos esternocleidomastoideo (ECM) y suboccipital debería precederse y acompañarse de una actuación sobre el escaleno anterior. El extremo superior de esta vía posterior de la LCFP se une a la «vértebra más alta», el occipital, en su porción basilar justo en frente del cuerpo del atlas y del foramen magno.
Músculos largo de la cabeza, largo del cuello y escalenos Los músculos largos de la cabeza y del cuello son únicos entre los músculos cervicales por su habilidad para contrarrestar la hiperextensión cervical. Tanto la LPS (obviamente) como la LFS (mediante el uso habitual, aunque inadecuado, del esternocleidomastoideo) tienden a producir la hiperextensión de las vértebras cervicales superiores (fig. 9.36) (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 58:18-1:02:49). Aunque podría pensarse que los músculos infrahioideos (v. fig. 9.45) pueden usarse para contrarrestar esta tendencia, son demasiado pequeños y están demasiado implicados en los movimientos fluctuantes del habla y la deglución para contrarrestar la tracción postural mantenida de estos voluminosos músculos. Así, le corresponde a la LCFP, y concretamente a los músculos largos de la cabeza y el cuello (que, por supuesto, proporcionan el apoyo desde abajo) adoptar un importante papel en la adecuada alineación de la cabeza, el cuello y la región superior de la columna. En consecuencia, será responsabilidad del terapeuta manual o del instructor físico reactivar y tonificar estos músculos en el paciente con hiperextensión de la columna cervical superior o relajarlos en los casos menos habituales del «cuello militar» o hiperflexión de esta región espinal.
FIG. 9.36 Tanto la LFS como la LPS pueden participar en la hiperextensión postural de la región superior de la columna cervical, y le corresponde a la LCFP la flexión de esta región espinal para contrarrestar esa tendencia.
Aunque pudiera parecer que los músculos largos de la cabeza y el cuello están fuera de nuestro alcance, es posible actuar sobre ellos si se siguen minuciosamente las instrucciones aquí descritas. Con el modelo colocado en decúbito supino con las rodillas elevadas y usted sentado en la cabecera de la camilla, coloque las puntas de los dedos en el borde posterior del ECM, en el triángulo localizado entre el borde anterior del trapecio y el borde posterior del ECM. Eleve suavemente el ECM para acceder a la fascia externa del «cilindro motor», la fascia del escaleno en este caso. Deslice
las yemas de los dedos hacia delante y hacia medial a lo largo de la cara anterior de la fascia del escaleno hasta que alcance las AT de las vértebras cervicales. No es necesario ejercer ningún tipo de presión; cualquier sensación referida desde el plexo braquial o cambio de color en la cara del paciente es razón suficiente para abandonar la exploración y buscar el consejo de un experto. Los dedos simplemente se deslizan desde detrás del ECM hasta la cara anterior de las AT, si la apertura del paciente lo permite (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 58:18-1:01:27). Desde la parte anterior de las AT es posible ablandar estos músculos en aquellos individuos con una curvatura cervical excesivamente recta, militar, o activarlos en aquellos con hiperlordosis de la columna cervical superior (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 1:01:27-1:02:39). Para contrarrestar una columna cervical hiperextendida, simplemente pídale al paciente que pegue lentamente el cuello a la camilla, no levantando la cabeza, sino deslizando sobre la camilla la parte posterior de la cabeza hacia usted. El paciente puede ayudarse ejerciendo presión sobre los pies y pegando las curvaturas lumbar y cervical a la camilla. Sus dedos siguen las vértebras cervicales hacia la camilla, manteniendo la atención del paciente sobre estos músculos y esta área. Es adecuado emplear estímulos verbales, pero no manuales; está contraindicado presionar las vértebras cervicales, ya que puede causar graves problemas. En este caso, son los esfuerzos del paciente los que consiguen los resultados; el terapeuta simplemente hace que este tome conciencia de un área largamente olvidada. Como siempre, manténgase alejado de cualquier área pulsátil. Este método está diseñado para que acceda a la superficie anterior de la columna cervical y a sus hojas fasciales por detrás de la arteria carótida, la vena yugular y el nervio vago. Un desplazamiento lento y cuidadoso, exento de presión, le ayudará a mantenerse fiel al juramento hipocrático. Podrá acceder fácilmente a los escalenos medio y posterior a través de esta misma ventana entre el trapecio y el ECM. El escaleno medio es una cuerda prominente, generalmente la más lateral, que se palpa en la región lateral de la base del cuello. El escaleno posterior se fija al bolsillo dispuesto detrás de este escaleno medio y en posición medial al mismo. El escaleno anterior, fundamental en la postura, puede localizarse colocando las puntas de los dedos cerca de la clavícula, elevando de nuevo las cabezas de los dos ECM, para apartarlos del camino, y deslizando los dedos por debajo. Una vez más, la sensación referida desde el plexo braquial es una clara posibilidad, por lo que deberá desplazarse despacio y sin ejercer presión (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 46:32-50:38). El escaleno anterior es una banda de aproximadamente un centímetro dispuesta por debajo y paralelo a la cabeza clavicular del ECM. Sus dedos deberían ser capaces de percibir su contracción al comienzo o al final (dependerá del patrón respiratorio de su modelo) de una inhalación moderadamente profunda (DVD ref.: Deep Front Line, Part 2, 50:39-58:16). Una vez tomado contacto, la fascia del escaleno anterior puede «engancharse» hacia el occipital siguiendo la respiración del paciente mediante los mismos movimientos que empleamos para abordar los músculos largos.
Vía mediosuperior La vía media de la porción superior de la LCFP sigue las fibras del diafragma durante la mitad de su recorrido ascendente hacia el centro tendinoso, que se extiende entre los puntos más altos de las dos cúpulas (fig. 9.37). El centro tendinoso está unido al saco pericárdico que rodea al corazón y a los tejidos asociados del mediastino, incluyendo la pleural parietal de los pulmones y los tejidos que rodean el esófago y los vasos pulmonares (fig. 9.38). Estos tejidos, al igual que el propio diafragma,
discurren hacia atrás para reunirse con el LLA en la superficie anterior de las vértebras torácicas, pero esta vía media forma una línea visceral de tensión que merece una descripción independiente (fig. 9.39).
FIG. 9.37 Vista superior del diafragma; podemos observar cómo el pericardio (A) se inserta firmemente en el centro tendinoso. Las «tuberías» del esófago y la vena cava también se asocian a esta vía. (© Ralph T. Hutchings. Reproducido de Abrahams y cols. McMinn’s Color atlas of human anatomy, 3rd edn. Mosby; 1998.)
FIG. 9.38 Desde el centro tendinoso del diafragma, la continuidad fascial asciende por el pericardio y la pleural parietal de los pulmones (aquí se ha extirpado el pulmón izquierdo), formando vainas y una red de sostén alrededor de todos los nervios y tubos de la circulación pulmonar y sistémica. (© Ralph T. Hutchings. De Abrahams y cols. 1998.)
FIG. 9.39 En una vista anterior, el mediastino dispuesto entre los pulmones conecta el diafragma con el orificio torácico superior.
Cuando la fascia que rodea todos estos tubos alcanza el extremo superior de la caja torácica, el orificio torácico superior, se divide en dos ramas, derecha e izquierda, que siguen a los paquetes
neurovasculares hacia la línea anterior profunda del brazo de cada lado (fig. 9.40). Las líneas anteriores profundas de los brazos son, por tanto, la expresión de la LCFP en los miembros superiores; tan es así, que el acceso a estos tejidos a través de la axila puede lograr la liberación de los tejidos torácicos de la LCFP.
FIG. 9.40 La LCFP se conecta con la miofascia de la línea anterior profunda del brazo, siguiendo el recorrido del paquete neurovascular.
Los tejidos procedentes de la cúpula de la pleura pulmonar discurren hacia arriba y hacia atrás para colgar de las AT de las vértebras cervicales inferiores, asociadas a la región interna de los escalenos (escaleno mínimo o ligamento suspensorio del pulmón), de forma que esta línea entra de nuevo en contacto con la porción de la línea posterior correspondiente al LLA y al músculo largo de la cabeza, descrita anteriormente (fig. 9.35). No obstante, la parte principal de esta línea media asciende con el esófago hasta la cara posterior de la faringe e incluye los constrictores faríngeos, que pueden verse claramente colgando del rafe de tejido conjuntivo en la figura 9.41. Esta línea también se une al occipital (y al temporal mediante los músculos estiloideos; véase a continuación), ligeramente por delante de la vía posterosuperior,
insertándose en una pequeña protuberancia conocida como el clivus del occipital o tubérculo faríngeo. En este punto, la fascia posterior de esta rama media de la LCFP (la fascia visceral o bucofaríngea) está separada de la línea posterior (el ligamento longitudinal anterior y la hoja prevertebral de la fascia cervical) por una hoja denominada fascia alar que une las dos caras de las vainas viscerales (fig. 9.42).
FIG. 9.41 Vista posterior de la vía mediosuperior de la LCFP; región posterior de la garganta, incluyendo los constrictores faríngeos sostenidos por el rafe faríngeo, que cuelga del clivus del occipital.
FIG. 9.42 Corte transversal del cuello que revela las vías anterior, media y posterior de la LCFP, individuales, pero aun así relacionadas.
Vía anterosuperior La tercera vía de la LCFP en la porción superior del cuerpo, la más anterior, sigue la curvatura del diafragma hasta su inserción anterior en la apófisis xifoides de la base del esternón (v. fig. 9.2, vista lateral de la vía anterosuperior y DVD ref.: Deep Front Line, Part 2: 32:29-38:37). Esta fascia se conecta a la fascia de la cara posterior del esternón, aunque exige un giro bastante drástico desde la porción anteromedial del diafragma, prácticamente horizontal, hasta la fascia endotorácica vertical de la región posterior del esternón. Debemos enfatizar una vez más que, en el tórax del cuerpo humano, las tres vías funcionan como una y que aquí se muestran por separado con el único objeto de su estudio. Esta fascia incluye el abanico dentado del músculo transverso del tórax y, por extensión, todo el plano de la fascia endotorácica, delante de las vísceras, pero detrás de los cartílagos costales (fig. 9.43).
FIG. 9.43 Esta vía anterosuperior incluye el transverso del tórax, ese curioso músculo localizado en la zona medial de la región anterior de las costillas que sostiene los cartílagos costales y puede contraer el tórax cuando tenemos frío.
Esta línea emerge de la caja torácica justo detrás del manubrio del esternón. Desde esta parada, esta línea miofascial se continúa claramente con los músculos infrahioideos –el exprés del esternohioideo cubre los locales del esternotiroideo, el cricotiroideo y el cricohioideo– hasta el propio hueso hioides (fig. 9.44).
FIG. 9.44 Los músculos infrahioideos emergen desde detrás del esternón, uniendo la cara interna de las costillas con la región anterior de la garganta y con el hioides.
Este grupo está unido por ese curioso remanente desde el opérculo, el omohioideo, que participa en el habla y la deglución y forma, además, una tienda de campaña sobre la vena yugular y la arteria carótida que las protege durante las fuertes contracciones de los músculos cervicales circundantes. Desde el hioides, el estilohioideo se conecta con la apófisis estiloides del hueso temporal. El músculo digástrico se las arregla para dirigirse hacia arriba y hacia delante hasta el mentón al tiempo que se dirige hacia arriba y hacia atrás hasta la apófisis mastoides; incluso se las arregla para mantenerse alejado del hioides y ni siquiera rozarlo –dos bandas de fascia ascienden desde el hioides, permitiendo que este músculo tire directamente hacia arriba de todo el aparato traqueal durante la deglución–. Gracias a estos dos músculos, la rama anterior de la LCFP está conectada al hueso temporal del neurocráneo (fig. 9.45).
FIG. 9.45 Desde el hioides, existen conexiones tanto hacia delante, hasta la mandíbula, como hacia atrás, hasta el hueso temporal del cráneo.
Dos músculos, el milohioideo y el genihioideo, acompañan al digástrico en su ascenso hasta la región interna de la mandíbula, justo por detrás del mentón; estos dos músculos forman el suelo de la boca bajo la lengua. (Resulta interesante señalar el paralelismo entre la estructura del suelo de la boca y el diafragma pélvico, con el genihioideo como equivalente del pubococcígeo y el milohioideo como equivalente del iliococcígeo.) Desde estos músculos hioideos, podemos defender una conexión mecánica a través de la mandíbula con los músculos que la cierran (la conexión fascial directa es un poco más difícil de justificar) (fig. 9.46). Junto con el masetero, que parte del arco cigomático, y el pterigoideo medial, que asciende desde la cara inferior del esfenoides, forman un cabestrillo para el ángulo de la mandíbula (fig. 9.47). Desde una amplia inserción en el hueso temporal, el músculo temporal tira directamente hacia arriba de la apófisis coronoides de la mandíbula, y su fascia recorre el cráneo siguiendo el plano frontal bajo la galea aponeurótica, la fascia epicraneal que participa en la LFS, la LPS, la línea lateral (LL) y la línea espiral (LE) (fig. 9.48).
FIG. 9.46 Aunque resulta difícil establecer una conexión directa desde los delicados músculos suprahioideos hasta los recios músculos de la mandíbula, existe, sin lugar a dudas, una conexión mecánica desde el suelo de la boca hasta los músculos de la mandíbula y los huesos faciales y craneales. (DVD ref.: Anatomy Trains Revealed: Deep Front Line.)
FIG. 9.47 En una vista inferior, resulta inconfundible el cabestrillo que forman los dos maseteros en colaboración con los dos pterigoideos mediales para la rama de la mandíbula.
FIG. 9.48 La porción superior de la LCFP incluye el cabestrillo formado por el masetero en la región externa y el pterigoideo medial en la interna, y la fascia, que, desde el temporal, rodea la cabeza por debajo de la LPS.
En resumen, hemos visto el complejo centro de la miofascia corporal, serpenteando por los «escondites» de los miembros inferiores y atravesando la «axila de la pierna» hacia el tronco para unirse a los tejidos de la cara anterior de la columna. Desde aquí, hemos visto que se dividen (al menos, para su estudio) en tres vías principales: detrás de las vísceras, adyacentes a la cara anterior de la columna, a través de las propias vísceras, y delante de estas hasta la garganta y la cara.
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Línea frontal profunda y estabilidad de los miembros inferiores En la postura de la pierna, las estructuras de la LCFP tienden a equilibrar las estructuras de la línea lateral (fig. 9.49). Cuando los peroneos se hallan en bloqueo corto, tienden a generar un tobillo evertido o pronado, o un antepié en rotación lateral. Aunque hemos visto que el peroneo largo está equilibrado por el tibial anterior, también lo está por el tibial posterior: si los músculos de la porción profunda del compartimento posterior están acortados en exceso, tienden a crear un tobillo invertido o supinado, o un antepié en rotación medial. Juntas, estas miofascias ayudan a la estabilización de la tibia y el peroné sobre el tobillo y sostienen la parte medial del arco longitudinal del pie.
FIG. 9.49 En las piernas, la línea lateral y la LCFP son antagonistas: cuando la LCFP es demasiado corta, los pies tienden a la supinación y la inversión (A); cuando la línea lateral presenta un acortamiento crónico, el pie tiende hacia la pronación y la eversión (B).
En la rodilla, la LCFP y la LL se equilibran entre sí como cuerdas de arco dispuestas en ambos lados del miembro inferior (fig. 9.50). Cuando las piernas se arquean (piernas en «O», desplazamiento lateral de las rodillas o rodilla vara), las estructuras de la LCFP de la pierna y el muslo presentarán un acortamiento, mientras que las estructuras de la LL, el tracto iliotibial y los peroneos estarán distendidas. En el caso de las rodillas en «X» (desplazamiento medial de la rodillas o rodilla valga), ocurre lo contrario: las estructuras laterales presentarán un bloqueo corto y las
estructuras de la LCFP estarán distendidas o en bloqueo largo. El dolor tiene aparecer en el lado distendido, pero el lado sobre el que debe trabajarse es el que presenta el acortamiento.
FIG. 9.50 Cuando los tejidos tensiles de la cara interna o externa de los miembros inferiores están tensados, la estructura esquelética del miembro responde como un arco de madera, combándose y alejándose de la contractura, lo que provoca la distensión de los tejidos del lado convexo. Este tipo de interacción entre la LCFP y la LL está activa en las piernas en «X» y las piernas arqueadas (rodilla vara y rodilla valga).
En el muslo, los músculos aductores acotados por los tabiques anterior y posterior también se equilibran con los abductores de la LL y, a menudo, puede detectarse cualquier descompensación comprobando la posición relativa de los tejidos de las caras interna y externa de la rodilla, incluyendo los tejidos del muslo situados por encima de esta (fig. 9.51). En el patrón de piernas en «X», la fascia de los aductores tiende a verse traccionada hacia la rodilla, y en el patrón de piernas arqueadas, la LCFP tiende a tirar de la costura interna del miembro inferior desde arriba, hacia la cadera.
FIG. 9.51 Los aductores compensan a los abductores en movimientos laterales en el muslo y la cadera. En este esquema se observa cómo los abductores son más cortos en el lado con la cresta ilíaca más baja. Al contrario de lo que se podría pensar, los aductores de la LCFP son más cortos en el lado de la cadera más alta.
Con respecto a la posición de la pelvis, resulta útil tomar en consideración los tabiques (fig. 9.52). En una inclinación anterior de la pelvis, el tabique anterior suele estar acortado y adherido a los dos grupos musculares adyacentes y será necesaria su elongación, junto con la del aductor largo y el corto. En este caso, el tabique posterior está distendido y elevado y debe inducirse el desplazamiento de su plano fascial en sentido caudal. En caso de inclinación posterior de la pelvis, ocurrirá lo contrario: es el plano anterior el que suele precisar un desplazamiento inferior: será necesario liberar el tabique posterior del diafragma pélvico así como de los rotadores laterales profundos y otros grupos musculares adyacentes unos de otros. De esta forma, el tabique anterior puede
considerarse una extensión del psoas, y el tabique posterior una extensión de los rotadores laterales profundos, especialmente del piriforme, y del diafragma pélvico, asociado al músculo aductor mayor.
FIG. 9.52 En la evaluación de la inclinación relativa de la pelvis, merece la pena considerar los tabiques intermusculares anteromedial y posterior del muslo como unos tirantes que pueden restringir el recorrido de flexión-extensión de la pelvis.
D i scusi ón 2 Porción media de la línea frontal profunda y manipulación visceral No puede accederse a los tejidos endotorácicos de la LCFP, desde los pilares diafragmáticos hasta el orificio torácico superior, para su manipulación directa. El conjunto de la caja torácica forma un estuche en el que siempre existe una presión negativa que atrae los tejidos hacia las costillas e intenta atraer las costillas hacia dentro. No obstante, estas áreas responden al trabajo indirecto realizado desde arriba, sobre los escalenos y la fascia cervical, o desde abajo, sobre el peritoneo, el borde inferior de la caja torácica o el psoas. También responden a las técnicas de la manipulación visceral, que han sido hábilmente expuestas en algunos métodos asiáticos y en diversos libros por el padre de esta manipulación, el osteópata francés Jean-Pierre Barral.10, 11
D i scusi ón 3 Extremo superior de la LCFP y la conexión ecto-, meso- y endodérmica El extremo superior de la LCFP es un fascinante cruce de caminos. La vía posterior correspondiente al ligamento longitudinal anterior se conecta justo delante del foramen magno, la vía media, la de la faringe, justo por delante de este último, y la vía anterior del complejo laringohioideo se une, entre otras inserciones, a las extensiones inferiores del esfenoides. Resulta tentador señalar la proximidad de estos puntos a diversas estructuras centrales que proceden del ectodermo, mesodermo y endodermo embrionarios. Asentado literalmente en la silla del esfenoides (silla turca), el eje hipotálamo-hipofisario es una auténtica caja de conexiones de los cuerpos líquido y neural, de procedencia básicamente ectodérmica (fig. 9.53A). La llamada «glándula endocrina maestra» se sitúa bajo el círculo de Willis y degusta la sangre fresca impulsada desde el corazón, para añadir sus poderosas especias hormonales y las respuestas motoras fundamentales a la mezcla.
FIG. 9.53 En el extremo superior de la LCFP, observamos una íntima relación entre varias estructuras importantes que proceden de las tres capas germinativas.
Justo detrás y debajo de esta encontramos la sincondrosis de la unión esfenobasilar, un eje central del ritmo craneosacro y, en sí misma, un elemento central del cuerpo fibroso, de procedencia mesodérmica; la red de colágeno y todos los pulsos vasculares que producen las ondas de fluido (figs. 9.53B y 9.54).12-14
FIG. 9.54 La unión esfenobasilar (UEB) es una bisagra fundamental del pulso craneosacro, donde se encuentran los «cuerpos vertebrales» del occipital y el esfenoides.
Inmediatamente detrás y debajo de esta (pero todo ello en un margen de un par de centímetros), se dispone el extremo superior de la faringe, el esófago primitivo y central del tubo endodérmico, donde el rafe faríngeo se une a la base del occipital (fig. 9.53C). El ser humano está en una situación única, ya que la dirección del intestino (prácticamente vertical desde la boca hasta el ano) y la dirección del movimiento voluntario (básicamente horizontal hacia delante) difieren. En nuestras caras, la «mordida» ha sido subordinada a la «vista», y el tubo digestivo cuelga desde un centro clave en la base del cráneo. Pocos animales presentan tal separación de las líneas de visión y movimiento, comenzando por las líneas de dirección de la columna y el intestino. Esta constituye, al menos en teoría, una de las causas de nuestra diferenciación psicosomática del resto del mundo animal.15
Uno se pregunta sobre la comunicación entre estas «cajas de conexiones» primitivas. Cuando fruncimos los labios para besar, o tomamos una fresa o tensamos la lengua cuando nos «disgusta» algo, ¿puede esto percibirse en la unión esfenobasilar o se percibe en la hipófisis? Uno puede imaginarse, cuando menos, una función interregulada de estos tres sistemas principales desde este punto hacia todo el organismo mediante el sistema nervioso central, el plexo submucoso, el pulso craneal o la larga continuidad miofascial desde la cara y la lengua hasta el tobillo interno que hemos esbozado aquí.
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Vías anatómicas en el entrenamiento Con la colaboración de James Earls
Una vez esbozado el conjunto de los 12 meridianos miofasciales, en este capítulo se exponen algunas de las aplicaciones y repercusiones del planteamiento de las vías anatómicas en el entrenamiento del movimiento y el tratamiento. La educación del movimiento tiene influencia en tres áreas sociales principales: • Educación física de los jóvenes, a una corta edad y en la escuela. • El amplio espectro de la rehabilitación (cualquier cosa que convierta algo negativo en algo neutro). • Mejora del rendimiento, que a su vez se subdivide en: – deportes y atletismo, por un lado; – expresión artística (danza, teatro, música) por el otro. Cada uno de estos campos contribuye a la salud de la población. Dado el estado de empobrecimiento de la educación del movimiento en todo el mundo, cada ámbito tiene unas necesidades apremiantes donde la mejora es fundamental para una longevidad activa. En todo el mundo, el uso del cuerpo, la integración del movimiento y los defectos posturales son ampliamente ignorados, pero sería fácil llevar a cabo un cambio en el seno de las instituciones existentes. La mayoría de los sistemas educativos se centran en el aprendizaje visual y auditivo, mientras que son pocos los recursos destinados para expandir un currículo de «alfabetización cinestésica». Mientras tanto, dentro de nuestro propio campo a menudo hay animosidad e ignorancia entre las diversas disciplinas, e incluso dentro de una misma. Demasiados profesionales confían ciegamente en la tradición oral, en un extremo, o valoran lo «basado en la evidencia» por encima de la experiencia clínica, en el otro. Diversas disciplinas utilizan la misma palabra para diferentes eventos o distintos términos para un mismo evento (pida a los distintos grupos profesionales que definan la palabra «estiramiento»).1 Un «campo unificado» en las terapias de movimiento sería un gran paso hacia delante para todas las modalidades que tuviesen cabida en él. La intención de esta obra es proporcionar una plataforma para el diálogo, la base de un lenguaje común de unicidad con el que examinar la estructura humana y el movimiento funcional. Una pequeña inversión económica por cada niño, destinada a mejorar la educación física, podría producir un gran beneficio en términos de reducción de los costes médicos y de mayores niveles de salud y rendimiento. Una pequeña inversión por paciente podría mejorar la integración de la rehabilitación y evitar recidivas de todo tipo de lesiones físicas o la recuperación posquirúrgica. Las disciplinas que reciben inversiones (el atletismo) proporcionan informaciones que se podrían aplicar más ampliamente en la educación y la rehabilitación si hubiese mejores métodos de polinización cruzada y medios de difusión. Aunque este proyecto se desarrolló a partir de la experiencia del autor a la hora de cartografiar los patrones globales de compensación postural (v. cap. 11 y los apéndices siguientes, dirigidos más a la terapia manual con orientación estructural), muchas de las terapias basadas en el movimiento y los métodos de entrenamiento, como la fisioterapia, ejercicios de rehabilitación, pilates, yoga y entrenamiento individual y de equipo basado en el rendimiento, han encontrado una utilidad real en el uso del mapa de las vías anatómicas. Además, las investigaciones recientes han descubierto unas
propiedades fasciales sorprendentes que tienen una implicación directa en el entrenamiento del movimiento. En consecuencia, en este capítulo primero añadiremos a los conceptos presentados en el capítulo 1 un breve resumen de los hallazgos pertinentes a lo que el Dr. Robert Schleip2 ha denominado «Fascial Fitness»,3-6 antes de analizar algunas aplicaciones sencillas de las vías anatómicas a los patrones de movimiento fundamentales comunes. Este capítulo también incluye una sección sobre la marcha, elaborada por nuestro colega James Earls.7 El material adicional de las ediciones anteriores y los vídeos complementarios están disponibles en el sitio web www.anatomytrains.com.
Fascial Fitness®* Con toda la atención reciente que se presta a la fascia en los círculos de entrenamiento, es importante hacer hincapié en que el entrenamiento de la fascia no es algo nuevo.8 Nuestra red de tejido conjuntivo siempre ha estado con nosotros; no es posible evitar entrenarla, estirarla y permitir (o entorpecer) su tarea de autorreparación y de proporcionar un sustrato para que el tejido muscular actúe sobre el marco esquelético y articular. Por supuesto, los entrenadores y fisioterapeutas la han considerado en su conjunto, mientras que los tendones, ligamentos e inserciones individuales se consideran como partes separadas. La fascia como sistema corporal integral (lo que supone la tesis de este libro) ha recibido menos atención del campo de la rehabilitación y el rendimiento. Todos los métodos (danza, artes marciales, yoga, técnica Alexander, acondicionamiento de fuerza o cualquiera de sus variantes modernas) entrenan nuestra fascia de un modo u otro. (De hecho, la sedestación omnipresente que hacemos en el mundo occidental es también una forma de «entrenamiento fascial» o «estiramiento» que puede ocupar muchas horas de la semana de un oficinista, con algunos efectos nocivos, véase la sección sobre sedestación más adelante en este capítulo). La información derivada de la investigación sugiere que podemos hacer mejor las cosas si somos conscientes de las propiedades y respuestas de la fascia, además del soporte nutricional, la coordinación neurológica y la fuerza y equilibrio musculares. La otra cara de esta moneda es que la «fascia» no es un milagro, ni la respuesta a todos los problemas de entrenamiento, sino que es un elemento práctico, un tejido versátil y variable que responde a diversas exigencias de movimientos dentro de los amplios (pero no ilimitados) confines de lo que un tejido biológico es capaz de hacer. Como sucede siempre con un concepto de nuevo cuño, los entusiastas menos informados pueden exagerar sus afirmaciones. Sin embargo, el panorama de la investigación actual, al igual que las referencias del resto de esta sección, sugiere un replanteamiento bastante radical de nuestra biomecánica newtoniana, e incluso nuestros conceptos básicos de anatomía están en entredicho, merecedores del manido «cambio de paradigma». El estudio fascial está introduciendo la relatividad de Einstein (tan sólo con un siglo de retraso) en el mundo del entrenamiento del movimiento y de la medicina de rehabilitación. Aquí nos centraremos de nuevo en la función de la fascia sana. La disfunción fascial, la patología y las complejidades del dolor corporal están fuera del alcance de este libro. A continuación, se presenta sólo un conjunto parcial y truncado de puntos destacados; se puede obtener una imagen más completa de la investigación pertinente en otras fuentes.2,3-6,8 Las cargas sanas remodelan positivamente la arquitectura fascial Quizás el hallazgo clínico más significativo para los entrenadores es que la carga periódica (es decir, el ejercicio) dentro de los límites saludables del tejido induce un patrón reticular espiral regular a través de la miofascia, mientras que la falta de carga periódica produce una arquitectura irregular similar al fieltro (fig. 10.1).9-12 La falta de carga fascial también reduce la «ondulación» molecular de la fascia, que además de proporcionar un primer «rebote» saludable de elasticidad al tejido, es el método por el que los órganos tendinosos de Golgi (OTG) leen la carga a la que está sometida el tejido.12,13 Si se reduce la ondulación debido a la inactividad, la percepción de la carga será menos precisa (fig. 10.2). Por tanto, las personas sedentarias que se levantan del sofá o de la cama de hospital para volver a ejercitarse se enfrentan a dos retos fasciales, además de a su debilidad muscular: la remodelación de retícula espiral y la recuperación de la ondulación.
FIG. 10.1 Una carga saludable da lugar a una retícula espiral en la miofascia. Una vida sedentaria deja la fascia sin fuerzas directrices y la orienta al azar, como el fieltro. (Reimpresa de Schleip and Müller6; reproducida por cortesía de Robert Schleip y fascialnet.com.)
FIG. 10.2 La ondulación sana proporciona una respuesta inicial de elasticidad y también es el modo en el que los órganos tendinosos de Golgi evalúan la carga. (Reproducida con autorización del Dr. Robert Schleip y fascialnet.com.)
Ambas acciones requieren un período de tiempo más largo que la síntesis de músculo, pues el recambio de colágeno en la fascia menos vascular es mucho más lento que el recambio proteico en el músculo bien irrigado, por lo que las fases iniciales de un nuevo programa de entrenamiento son un momento más probable para sufrir lesiones, cuando los músculos van por delante de su fascia de soporte.14 El entrenamiento de las cadenas cinéticas largas con vectores variables entrena el sistema fascial de forma más global El entrenamiento aislado de grupos musculares individuales puede acondicionar bien ese músculo, pero puede dejar de lado los tejidos faciales necesarios para la salud del cuerpo en el movimiento funcional.15 Por ejemplo, el entrenamiento de los cuádriceps en sedestación aplicando lastre en el tobillo y realizando una extensión de la rodilla no generará la fuerza necesaria en los ligamentos de la articulación SI y el piriforme contralaterales (por cierre de fuerza), dando lugar a la probabilidad de que aparezcan una disfunción pélvica y dolor.16 El entrenamiento de los meridianos miofasciales como cadenas cinéticas abiertas o cerradas desarrolla la fuerza fascial entre y alrededor de los músculos, y permite una mayor coordinación de la iniciación proximal y del retraso distal (fig. 10.3).15
FIG. 10.3 El entrenamiento de las cadenas miofasciales largas utiliza al máximo las palancas largas de las extremidades superiores, la coordinación, la elasticidad fascial y el movimiento similar a un látigo de la iniciación proximal con el retraso distal.
La variación de la carga y de los vectores de tracción o estiramiento durante el entrenamiento (como en el trabajo con mazas o cuerda, pesas rusas o parkour) asegura un desarrollo homogéneo de la fascia de soporte dentro y alrededor de los músculos. Por el contrario, se ha sugerido que la repetición de los mismos ejercicios, katas o asanas de yoga del mismo modo día tras día entrenará sólo las vías concretas de fascia que reciben la carga, dejando la fascia contigua sin carga, sin entrenamiento y desequilibrada, por lo que es propensa a sufrir lesiones cuando recibe cargas desde un ángulo diferente. Los ligamentos estabilizan las articulaciones de forma dinámica en todos los ángulos Hemos asumido que los ligamentos son estructuras pasivas hasta que se llega al final del rango de movimiento, momento en el que intervienen para proteger las articulaciones.17 Las disecciones cuidadosas de Van der Waal muestran que los ligamentos no son el sistema paralelo que se pensaba: la mayoría de los ligamentos se disponen en serie dinámica con los músculos circundantes.18 Simplemente es que nuestro método de disección habitual los hacía parecer independientes (fig. 10.4).
FIG. 10.4 La mayoría de los ligamentos se disponen en serie con los músculos contiguos y no son el sistema paralelo que se representa en la mayoría de los textos. (De van der Waal 1988.)
Las implicaciones de este hallazgo simple pero radical para el fortalecimiento de las articulaciones son muy amplias y se necesitará tiempo para evaluarlas y aplicarlas. Sólo la comprensión de que los ligamentos se entrenan en todos los ángulos de movimiento es reveladora. Una vez más, la recomendación de realizar un ejercicio multivectorial y una inversión suficiente de tiempo para fortalecer los ligamentos surge por sí sola. Los propioceptores son abundantes en la fascia A menudo nos referimos a la «sensación del estiramiento en los músculos», pero tenemos unas seis veces más receptores en la fascia que rodea cualquier músculo determinado que en el propio músculo.19 Incluso los husos musculares dentro de los músculos detectan el cambio de longitud del
tejido conjuntivo para inferir el cambio de longitud del músculo. El propio músculo (a excepción de los músculos abundantemente inervados, como el suboccipital, los músculos oculares y el plantar) son comparativamente bastante insensibles. Fuera del tejido muscular, se encuentran las terminaciones bien distribuidas e inteligentes de los receptores de la red fascial: los OTG que miden la carga, los corpúsculos de Pacini que miden la presión y las terminaciones de Ruffini que miden el cizallamiento, junto con una gran cantidad de terminaciones nerviosas libres que miden un poco de todo y también conectan con los tractos nocirreceptores (dolor) (fig. 10.5).20
FIG. 10.5 El sistema nervioso tiene un gran número de receptores generalizados en la fascia intersticial y también cuenta con terminaciones especializadas desarrolladas para detectar el estiramiento, la carga, la presión y el cizallamiento.
El cerebro tiene sin duda un interés vital en lo que está pasando en los intersticios fasciales. Junto con el sistema vestibular y los numerosos sensores cutáneos, necesitamos absolutamente todos los sensores fasciales para saber lo que está pasando con nuestro cuerpo en el espacio.21 Se ha sugerido que el no prestar atención a nuestros datos sensoriales («sin dolor no hay beneficios») es una forma excelente para sufrir lesiones fasciales a corto o a largo plazo, y que el cultivo de un refinado sentido de la propiocepción, interocepción y cinestesia nos será muy útil para ampliar nuestras capacidades hasta una edad avanzada. La elasticidad fascial es entrenable
El tema de estiramiento es complejo y se ha tratado de exponer en otras partes del libro, por lo que no se repetirá aquí.22 La fascia tiene una combinación de propiedades viscoelásticas y elásticas, y las propiedades elásticas se pueden aumentar en respuesta a un entrenamiento específico (fig. 10.6).23,24 Puesto que el rebote elástico es una característica observable de las personas jóvenes sanas y el almacenamiento y el retroceso de la elasticidad fascial está implicado en una técnica de carrera eficiente y en el ejercicio rápido,25 se puede sugerir que el entrenamiento de la elasticidad fascial puede contribuir al mantenimiento de dicha capacidad en la tercera edad.
FIG. 10.6 (A) La fascia combina propiedades tanto elásticas (muelle) como viscoelásticas (amortiguador, plástico o absorbente de impactos). (B) Estas propiedades pueden entrenarse. (Ilustración modificada de Reeves y cols., 2006.23 Reproducida de Schleip y Müller6 con autorización del Dr. Robert Schleip y fascialnet.com.)
Un uso habitual de la elasticidad fascial se observa en el ciclo ubicuo de estiramientoacortamiento, donde la fascia (y el músculo) se «pre-distiende» por un movimiento contrario preparatorio.26 Agacharse antes de saltar, llevar una raqueta hacia atrás antes de golpear la pelota o balancear una pesa hacia atrás antes de levantarla hacia delante serían ejemplos de esta estrategia habitual. El uso de este contramovimiento preparatorio hace que el esfuerzo posterior sea más suave y menos propenso a causar lesiones. La fascia muestra diferencias genéticas Todos sabemos que el sistema inmunológico (que originariamente es en gran medida tejido conjuntivo) tiene diferencias genéticas en cuanto a los grupos sanguíneos y las reacciones inmunitarias, por lo que no es sorprendente que nuestra red fascial muestre una variación genética. La tupidez de la red fascial varía a lo largo de un espectro que va desde «vikingo» (desarrollada probablemente en climas más árticos: densa y de reparación rápida, capaz de crear mucha fricción y por tanto calor con el movimiento) a «bailarina del templo» (desarrollada probablemente en los climas más tropicales: alta elasticidad, flexible y deslizamiento con baja fricción).27,28 Los vikingos, que están bien dotados para tareas pesadas, tienden a estar más en el gimnasio levantando pesas mientras las bailarinas del templo, con su flexibilidad natural, están en su estudio haciendo yoga. Tal vez sería mejor para ambos grupos que cambiasen de sitio un par de veces por semana. En cualquier caso, a medida que esta y otras diferencias genéticas de la fascia se descubran, los programas de entrenamiento tendrán que adaptarse a las diferencias, en lugar de utilizar un modelo de «talla única». El entrenamiento fascial necesita una perseverancia suave Las lesiones corporales más comunes implican a la fascia.29 La perseverancia suave actúa en tres escalas temporales. En primer lugar, los músculos se desarrollan más rápido que la fascia, debido al lento recambio de colágeno, por lo que un programa para desarrollar la resiliencia fascial debería llevarse a cabo con una visión a largo plazo, como la promovida por el yoga y las artes marciales. Dado que la semivida del colágeno es de un año, se requiere un período de 6-24 meses (dependiendo de la edad, el ejercicio y la nutrición) para hacer un cambio profundo en el sistema fascial.30 La actitud de forzar a los músculos para «ponerse en forma rápido para el verano» con el fin de tonificarlos en unas pocas semanas es una receta segura para que aparezcan lesiones de la unión miotendinosa o de la entesis (basado en casi 40 años de experiencias anecdóticas). En segundo lugar, las investigaciones confirman el componente fascial de la idea de entrenamientos con grandes cargas. Después de un estímulo intenso (estiramiento o trabajo muscular) los fibroblastos se estimulan para producir más fascia (sobre todo en los vikingos) y las enzimas encargadas de la lisis fascial, como la colagenasa y metaloproteasa, empiezan a degradar otra fascia.31 A las 24 horas después del entrenamiento, hay una pérdida neta de colágeno, lo que implica que el sistema podría ser un poco más débil, y por tanto, que no está listo para otro estímulo intenso, pero a las 48 horas hay una ganancia neta, y a las 72 horas el sistema se ha restablecido de nuevo (fig. 10.7).
FIG. 10.7 Los entrenamientos intensos alteran los fibroblastos, que, a su vez, disuelven las fibras de colágeno viejas y crean fibras nuevas. Este proceso da lugar a una degeneración neta tras 24 horas, pero causa una síntesis neta tras 72 horas. (Ilustración modificada de Magnusson y cols., 2010.31 Reimpresa de Schleip y Müller6 con autorización del Dr. Robert Schleip y fascialnet.com.)
En tercer lugar, la mayoría de las lesiones se producen cuando el tejido fascial local se somete a una carga y se le obliga a moverse demasiado rápido. Se puede establecer una comparación parecida con una bolsa de plástico común: si se estira lentamente, experimenta una deformación plástica durante bastante distancia; si se estira rápidamente, se romperá. En nuestra experiencia, un movimiento o ejercicio que se puede realizar lentamente se puede hacer después deprisa de una manera más segura que si se empieza tratando de aprenderlo rápidamente (estrategia que puede causar un fallo del tejido local y la necesidad de una recuperación prolongada). En general, el modelo estándar implícito en el término «musculoesquelético» que deja de lado a la fascia y en el que los músculos se unen a los huesos en sus extremos proximal y distal, no tiene en cuenta tres elementos con un fuerte efecto sobre la biomecánica real, a diferencia de la biomecánica newtoniana conceptual de «músculo único» que hemos utilizado en los últimos 400 años. • Las conexiones longitudinales analizadas en este libro, así como en el trabajo sobre las «bandas fasciales» de Vleeming y Lee,16,32,33 o las líneas de Meziére.34 • Las conexiones latitudinales del tejido areolar («pelusa») y los tabiques intermusculares que van de un músculo a sus vecinos,35 así como a los ligamentos de la articulación que cruza el músculo,36 y a la capa envolvente exterior de la fascia profunda. • Las conexiones con las vainas fasciales que contienen los fascículos vasculonerviosos, que, si se
acortan, se adhieren, se traumatizan o se torsionan, pueden restringir el movimiento de la zona.37
Aplicaciones de las vías anatómicas en el movimiento Aunque las aplicaciones tanto para el movimiento como para la terapia manual se han ido intercalando en los capítulos anteriores, la secuencia específica que debe seguirse para la liberación de las partes blandas o en las estrategias educativas del movimiento se deja para la formación presencial.38 Este libro se ha diseñado esencialmente para ayudar al lector a observar estos patrones miofasciales corporales, de forma que las habilidades adquiridas y los protocolos de tratamiento puedan aplicarse globalmente de nuevas formas. Ninguno de los apartados siguientes pretende ser exhaustivo, sino que simplemente pretenden guiar al lector ligeramente en la variedad de usos posibles de este planteamiento, tanto a modo de autoayuda como en las profesiones relacionadas con la rehabilitación, el rendimiento y la curación. Las fotografías fijas son una manera frustrante de evaluar el movimiento, pero son necesarias por el diseño de un libro. La evaluación de los pacientes en bipedestación se describe con mayor profundidad en el próximo capítulo y en clases presenciales. (Se dispone de cursos en DVD sobre la evaluación del movimiento: www.anatomytrains.com, www.astonenterprises.com) (DVD ref.: Body Reading, 101). Las vías anatómicas no son principalmente una teoría sobre el movimiento, sino tan sólo un mapa de cómo se mantiene la estabilidad y se distribuye la tensión por el cuerpo durante el movimiento. Pocos movimientos se realizan en un meridiano miofascial en su conjunto, pero muchos movimientos requieren una estabilización en una línea completa. Por ejemplo, siéntese, coloque un pie sobre el otro e intente elevar el pie inferior contra el superior elevando la rodilla. Aunque es posible que el recto femoral y el psoas mayor sean los principales responsables de este intento de mover el miembro inferior, todas las líneas frontal superficial y frontal profunda se tensarán y se «pretensarán», desde los dedos de los pies hasta la cadera, e incluso podrán sentirse en el abdomen, el esternón y el cuello. Este tipo de isometría estabilizadora y distribución de la tensión se produce en su mayor parte de forma inconsciente, pero es imprescindible para el «anclaje» efectivo de una parte que constituye la base del movimiento satisfactorio para otra Del mismo modo en bipedestación, si desplaza el peso hacia delante hacia el antepié se sentirá cómo se tensa la línea posterior superficial en su conjunto independientemente de los músculos que participen realmente en el movimiento. Si se carga todo el peso en un único pie, se sentirá la interacción entre la línea lateral y la línea frontal profunda (que aparecerán inmediatamente más «densas» al tacto) mientras estas buscan el equilibrio entre las regiones interna y externa del miembro inferior a medida que el peso cambia segundo a segundo entre las partes medial y lateral del arco longitudinal del pie. Puede aplicar sus conocimientos de las líneas para valorar cómo las compensaciones o las posturas ineficaces impiden lograr un movimiento integrado o una fuerza eficaz en el cuerpo en movimiento. En general, se quiere ver: • Cada línea y «trayecto» dentro de la línea para poder alargarla o contraerla desde su longitud de reposo, es decir, la línea no debe estar sometida a una carga concéntrica ni excéntrica cuando esté en reposo. • Un tono homogéneo a lo largo de la longitud de las líneas. El aislamiento estructural es lo opuesto a la integración, por lo que las áreas de hipertonía o hipotonía deben igualarse mediante estiramientos, trabajo corporal o trabajo de fuerza.
• Cada línea debe ser capaz de estabilizar la disposición segmentaria en una posición neutral mientras se está realizando la acción; por ejemplo, en una patada lateral en el fútbol, los abdominales de la línea lateral deben tener suficiente tono en ambos lados para mantener la caja torácica en su lugar de modo que la fuerza de la patada no se pierda por rotación o desplazamiento lateral de las costillas. Para acostumbrarnos a ver de esta manera, vamos a empezar con algunos análisis bastante simples de algunas esculturas clásicas, antes de pasar a aplicaciones más funcionales.
Esculturas clásicas Kouros (fig. 10.8) Dejando a un lado el ejemplo más moderno y extraordinariamente funcional de Fred Astaire, esta escultura preclásica representa, en opinión del autor, el ejemplo más irresistible de elegancia y equilibrio entre las líneas de las vías anatómicas (incluso mejor que la figura de Albinus que sirve de «marca» para Vías anatómicas). Este kouros (muchacho) –una de las muchas esculturas de este tipo pertenecientes al período preclásico– presenta una tensegridad equilibrada entre la estructura esquelética y la miofascial difícil de contemplar hoy en día; de hecho, es poco frecuente en el arte posterior a este período. Aunque en él se representan los músculos y huesos de forma demasiado voluminosa para el gusto moderno, el conjunto de la red neuromiofascial se mantiene «suspendido» con una soltura natural que, no obstante, consigue transmitir la total disposición para la acción. En otras palabras, muestra un equilibrio ideal en el sistema nervioso autónomo expresado en la forma de la red neuromiofascial.
FIG. 10.8 Kouros. La serie de esculturas preclásicas de Kouroi se acerca al ideal de «tensegridad fascial coordinada»: adecuada localización y equilibrio de las líneas de las vías anatómicas. (Reproducida con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
Fíjese en la longitud de la línea frontal profunda (LCFP) y en el sostén que ejerce por la cara interna del miembro inferior y por el tronco. Preste atención al equilibrio de las partes blandas entre las caras interna y externa de la rodilla. Observe la gracilidad con que la cabeza reposa sobre el cuello y los hombros se colocan sobre una caja torácica vertical. Aunque los músculos se definen y se diferencian, no se pierde ni se enmascara la conexión a lo largo de las líneas. No sería descabellado que en nuestra cultura se trabajara para conseguir un sistema de educación física que generara cuerpos que se aproximaran a este ideal funcional.
Estatua en bronce de Zeus (fig. 10.9) Esta escultura muestra el cuerpo hermosamente dispuesto para la acción marcial. Aunque posiblemente sea una blasfemia reducir a Zeus al análisis de las líneas, nos arriesgaremos a recibir el rayo que parece dispuesto a lanzar para describir cómo estabiliza su cuerpo en busca del efecto máximo. El brazo izquierdo, de longitud inverosímil, se mantiene en la línea de su visión, suspendido por la línea posterior superficial del brazo, contrarrestando de esta forma el peso del brazo derecho. El brazo derecho sujeta el rayo o la lanza entre el pulgar y los demás dedos, movilizando así las líneas anteriores superficial y profunda del brazo, y conectándose con las del lado opuesto mediante el pectoral mayor y el menor de la cara anterior del tórax. Esta conexión posibilita que la región anterior del brazo que se mantiene estirado equilibre y constituya la base para el lanzamiento; invertirán su posición, pero se mantendrán conectadas durante el propio lanzamiento.
FIG. 10.9 Zeus. La mayoría de las acciones marciales o deportivas suponen la conexión de un miembro superior con el miembro inferior del lado opuesto para aumentar el efecto de palanca. (Reproducido con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
La línea posterior superficial del miembro inferior derecho se contrae, ejerciendo presión sobre la región metatarsiana y extendiendo la cadera para iniciar el desplazamiento anterior del cuerpo y cargar el peso sobre el miembro inferior izquierdo, estable. El miembro inferior izquierdo está firmemente apoyado, con la rodilla ligeramente flexionada, estabilizado por la tensión que recorre las cuatro líneas de los miembros inferiores; de esta forma, la línea espiral izquierda y la línea funcional frontal derecha, ambas ancladas en el miembro inferior izquierdo, pueden ayudar a las dos líneas anteriores del brazo a impulsar el hombro y el brazo derechos hacia delante. Dado que claramente el rayo se va a lanzar siguiendo el plano horizontal, las dos líneas laterales están bastante equilibradas entre sí. De ello, deducimos que se trata de un lanzamiento preciso a corta distancia (compárese con el lanzamiento «Ave María» [Hail Mary] que se muestra en la figura 8.3, donde las líneas del brazo reciben también la colaboración fundamental de las líneas funcionales y la línea espiral). Si la intención fuera lanzar el rayo hacia la Tierra desde el Olimpo, sería necesario que la línea lateral izquierda se acortara y que las otras líneas se ajustaran para apuntar hacia abajo.
Heracles (fig. 10.10) Aquí observamos a un Hércules agotado, apoyado en su garrote y descansando de sus tareas, por lo que sería injusto someterle a un análisis crítico de las líneas. No obstante, esta representación es típica del arte clásico y supone un claro contraste con el kouros preclásico o con Zeus.
FIG. 10.10 Heracles (Hércules). El Heracles clásico muestra un acortamiento central y un desequilibrio asimétrico de las líneas. (Reproducido con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
A pesar de poseer una fuerza legendaria, Hércules muestra la típica postura desplazada del centro, con la cadera elevada, que puede encontrarse en la mayoría del arte clásico y que es reflejo de un patrón habitual: acortamiento de la porción inferior izquierda de la línea lateral (LL) y de la porción superior derecha de la misma línea. Esto se acompaña de una retracción o hundimiento del eje central, la línea frontal profunda, que se manifiesta de diversas formas: una torsión de la estructura central que sostiene la porción inferior de la columna torácica, es decir, el complejo del psoas, con un acortamiento de ambos lados para acomodarlo. El tórax, aunque voluminoso, parece ligeramente hundido, aproximándose a un patrón espiratorio. La falta de longitud interna también puede observarse en el «cinturón de Adonis» que rebasa el borde de la pelvis (no es grasa, sino más bien el resultado de un acortamiento central). Esta se extiende a los miembros inferiores, donde el acortamiento de la LCFP del grupo aductor y de la porción profunda del compartimento posterior de la pierna tira hacia arriba del arco interno y contribuye a desplazar el peso hacia la región externa del pie. El hundimiento puede leerse en la rodilla, donde se observa que los tejidos de la región interna de la articulación (LCFP) están más abajo que los tejidos de la región externa (LL). Compárese con el sostén central presente en el resto de los ejemplos, incluso en la asimétrica y poco atlética Venus.
Afrodita de Melos (fig. 10.11) Es evidente que no podemos comentar las líneas del brazo de Venus, pero el encanto de su seductora pose está claramente potenciado por el acortamiento de la línea espiral (LE) izquierda y de la línea funcional frontal (LFF) derecha. La postura en bipedestación erguida no es ni la mitad de insinuante (compárese esta con la mayoría de las estatuas de Atenea, como «La justicia» o la «Estatua de la libertad», que generalmente se mantienen firmes, infundiendo respeto, pero no familiaridad). La postura vertical exige máxima estabilidad en las líneas cardinales: líneas anterior, posterior, laterales y central (anterior profunda). Una postura insinuante, como la que se presenta aquí o en las revistas de moda, implicará una asimetría de las líneas helicoidales: la línea lateral, la espiral y las líneas funcionales.
FIG. 10.11 Afrodita de Melos (Venus de Milo). Cualquier postura seductora implicará un acortamiento asimétrico de las líneas helicoidales. (Reproducido con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
Fíjese en cómo el acortamiento del lado izquierdo de la LE desplaza su cabeza hacia la derecha, lleva el hombro derecho hacia delante y genera la rotación izquierda de la caja torácica con respecto a la pelvis. A todo ello contribuye el acortamiento de la porción derecha de la LFF, que también refleja su pudor, mediante el aductor largo de ese mismo lado (la vía inferior de la LFF derecha) que genera la aducción de la cadera izquierda. Es necesario un acortamiento adicional de la LL derecha para llevar suficiente peso sobre el miembro inferior derecho. Aun así, nos transmite la sensación de un movimiento inminente, ya que no parece firmemente apoyada sobre la pierna derecha. Algunos han postulado que el original sostenía al bebé Eros en el brazo derecho, lo que la ayudaría a equilibrar su peso, o tal vez está a punto de dar un paso hacia el agua que una vez más la convertirá en virginal.
Discóbolo (fig. 10.12) El lanzador de disco de Praxíteles es la culminación de la representación de las líneas al servicio de un deporte. El esbelto joven sostiene el disco con la línea anterior superficial del brazo (LASB) de su brazo derecho, desde los dedos flexionados hasta el pectoral mayor, estabilizando el agarre gracias a la presión ejercida desde el pulgar, que conecta la línea anterior profunda del brazo con el pectoral menor a través del bíceps. Las dos líneas del brazo anteriores del lado izquierdo se movilizan de forma similar y equilibran esta tensión; ambas están conectadas a través de los pectorales del tórax y por el brazo hasta la mano izquierda, que participa claramente en el lanzamiento.
FIG. 10.12 Discóbolo. Los grandes atletas emplean todas las líneas, distribuyendo la tensión uniformemente por el cuerpo. (Reproducido con autorización de Hirmer Fotoarkiv.)
El lanzador ha «plegado el muelle» del cuerpo acortando la línea espiral derecha, claramente encogida desde el lado derecho de la cabeza (los esplenios), alrededor del hombro izquierdo (romboides y serrato anterior) y a través del abdomen (oblicuo interno derecho y externo izquierdo) hasta la cadera derecha. Esta tensión se transmite más allá de la cadera, por el tensor de la fascia lata, el tracto iliotibial y la cara anterior de la espinilla, gracias al tibial anterior, hasta el arco interno del pie derecho que proporciona el apoyo. La línea funcional frontal desde el hombro izquierdo hasta el fémur derecho también es corta. La línea lateral izquierda es más corta que la derecha, que está extendida. El discóbolo ha estado así durante más de 2.000 años, pero en cualquier momento se «levantará y lanzará» el disco. La potencia más evidente es la que procede de la LASB derecha, que impulsará el disco hacia delante, pero la coordinación con las demás líneas marcará la verdadera diferencia en la distancia que alcance el disco. El acortamiento de la LE derecha durante la preparación estirará y potenciará la izquierda, que se acortará firmemente a continuación, llevando los ojos y la cabeza hacia la izquierda y el hombro derecho hacia delante trabajando desde la cadera izquierda. A medida que se gira, esto desplazará su peso hacia la pierna y el pie izquierdo, que se convertirán en el eje para el resto del movimiento. Al mismo tiempo, el lanzador acortará la línea funcional posterior desde el hombro izquierdo hasta el fémur derecho, llevando hacia atrás el hombro izquierdo y rotando todo el tronco hacia la izquierda. El acortamiento de la LL derecha ayudará a estabilizar la plataforma escapular y añadirá algo más de impulso al lanzamiento. Por último, los erectores de la línea posterior superficial enderezarán el cuerpo, logrando la extensión de la espalda y la elevación de la cabeza para seguir el curso del disco. La línea funcional posterior derecha, desde el hombro derecho hasta el fémur izquierdo, se contraerá al final del movimiento para evitar la distensión del manguito derecho de los rotadores, permitiendo que se mantenga sano para futuras competiciones.
Deportes Los límites de espacio sólo nos permiten ofrecer unos pocos ejemplos del esfuerzo y la estabilidad que se requieren en el mundo deportivo. Las primeras dos fotografías muestran el uso de las líneas mientras se está suspendido en el aire, sobre todo en el movimiento sagital, mientas que las dos siguientes muestran distintos movimientos rotatorios.
Tenista (fig. 10.13) Imaginemos que nuestro tenista es bajo y debe saltar para sacar el máximo partido a la pelota. Clavar un saque o realizar una volea mientras se está en el aire implica acortar las líneas anteriores aproximando sus extremos entre sí para lograr aplicar la fuerza en la dirección adecuada. Las líneas que participan de forma más evidente en la potencia del golpe son las líneas anteriores profunda y superficial del brazo que agarran e impulsan la raqueta; en esta imagen, estas están dispuestas en la superficie visible del brazo derecho. Fíjese en cómo las líneas anteriores del brazo del lado izquierdo se han contraído contra el cuerpo para conferir estabilidad y lograr más altura y estiramiento al lado derecho.
FIG. 10.13 Tenista. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de Michael Krinke.)
En el torso, la potencia se transmite por tres líneas. En primer lugar, la línea funcional frontal transmite la potencia en línea recta desde el pectoral mayor y el recto del abdomen, a través de la sínfisis del pubis, hasta el aductor largo del lado izquierdo que tira del muslo izquierdo hacia delante para equilibrar al brazo derecho. En segundo lugar, la línea espiral derecha se acorta, girando la cabeza hacia la derecha, tirando del hombro izquierdo alrededor de la caja torácica y acortando la distancia existente entre las costillas izquierdas y la cadera derecha. En contraposición, la línea espiral izquierda estará estirada o elongada (un preestiramiento previo al cierre forzado de esta línea en el golpe). En tercer lugar, las dos primeras reciben la colaboración de las líneas laterales; la izquierda se acorta para proporcionar estabilidad y la derecha se elonga por completo para alcanzar la pelota. Durante el golpe y el recorrido, se acortarán la línea lateral derecha y la línea espiral izquierda, junto con la línea funcional frontal del lado derecho, para incrementar la potencia. Cuando uno está suspendido en el aire, la única compensación posible para el peso de la raqueta y la pelota es la inercia del propio cuerpo. Hemos visto cómo el peso del brazo juega en contra de la inercia de la pierna izquierda, pero también trabaja contra la inercia central, la proporcionada por el peso de la pelvis y las extremidades inferiores. Este esbozo de la estabilidad central, representada en nuestro planteamiento por la línea frontal profunda, puede verse aquí en la supinación de los pies y en la tracción hacia arriba de las estructuras de la LCFP a lo largo de la línea interna del miembro inferior hasta la superficie inferior de la pelvis. Esta «reunión» en el centro es básica para la potencia y la precisión del golpe.
Baloncesto (fig. 10.14) De nuevo suspendidos en el aire, esta vez al servicio exclusivo de la red, aunque en este caso se quiere elevar la pelota hacia el aro, en lugar de hacia abajo, lo que significa que las líneas anteriores están abiertas y las posteriores están tensadas, confiriendo al cuerpo una forma similar a un arco en el que los ojos se mantienen fijos en el objetivo. Al mismo tiempo, fíjese en lo activa que se mantiene la pierna anterior –músculos prominentes, pie en flexión dorsal–; la pierna izquierda es tan importante como el brazo derecho para «apuntar» y guiar el cuerpo hacia el aro.
FIG. 10.14 Jugador de baloncesto. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de Jelani Memory.)
La línea anterior superficial del brazo que discurre desde el pectoral a los dedos extendidos, se dirige hacia abajo, como un ala que eleva el cuerpo y contrarresta el tiro realizado con la izquierda. La línea anterior superficial del brazo del lado izquierdo aporta la potencia, mientras que la línea anterior profunda del brazo (¿ve el pulgar?) se ocupa de guiar la pelota para un tiro certero. La línea funcional frontal izquierda se estira antes de contraerse para el mate, mientras que la LFF derecha se ocupa de la estabilización desde la cadera izquierda, flexionada, hasta el brazo derecho, estirado. En este momento, la línea funcional posterior izquierda está contraída, pero tendrá que relajarse en uno o dos segundos. La LFP derecha está estirada alrededor del tronco desde el hombro derecho hasta la cadera izquierda. La línea espiral izquierda está aún más contraída, manteniendo la cabeza sobre el torso, y la LE derecha está más estirada. Por último, debemos señalar la diferencia entre las porciones derecha e izquierda de la línea frontal profunda en los miembros inferiores, donde la LCFP derecha está completamente estirada y abierta, pero la definición de los aductores en el lado izquierdo revela el papel esencial de esta porción de la línea (al igual que en el tenista) como apoyo central para el equilibrio del tronco, incluso cuando el pie no está en el suelo.
Golfista (fig. 10.15) Este golfista, captado en el momento final del recorrido de un drive, muestra la adecuada integración de las líneas helicoidales en el movimiento. El golf contrae todo el complejo de la línea espiral y la línea funcional de un modo uniforme, salvo para la cabeza que debe oponerse a la rotación para seguir el recorrido de la pelota. La LE derecha está totalmente contraída, mientras que la izquierda está contraída de forma opuesta, en su recorrido descendente hasta el pie izquierdo, supinado. Al principio del swing, estas líneas estaban elongadas a la inversa.
FIG. 10.15 Golfista al final de un drive. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de Denise Kappa.)
La única discordancia que podríamos detectar es la altura del hombro derecho, restringido por el manguito de los rotadores (no se ven en la imagen) de la línea posterior profunda del brazo, que provocan que el hombro se eleve ligeramente en esta fase del swing. En el swing, casi toda la línea frontal superficial está abierta y estirada, especialmente en el lado derecho, y la línea posterior superficial, acortada, creando un arco sobre el que se disponen las espirales. De nuevo, el swing comienza con una LFS corta y una LPS larga, de forma que su contracción eleva la cabeza y la caja torácica durante la última parte del swing. El peso de los miembros inferiores se ha desplazado a la parte interna del pie derecho (y justo lo ha sobrepasado en el momento de captar esta imagen) y a la parte externa del pie izquierdo. Esto supone la contracción de la línea frontal profunda de la pierna izquierda (además de la contracción de la LE ya mencionada) y un estiramiento de la línea lateral en la parte externa de la misma pierna. Este equilibrio entre la línea frontal profunda de la región interna de la pierna y la línea lateral de la región externa de la misma es básica para permanecer centrado sobre las piernas mientras las líneas espirales desplazan el peso hacia la región interna del pie posterior y la región externa del pie anterior. Si estas líneas no mantienen coordinada la tensión de la miofascia, las porciones superiores de las líneas no pueden coordinar la precisión del swing. La línea funcional frontal derecha, desde el hombro derecho hasta la cadera izquierda, está totalmente contraída; su homóloga, desde la cadera derecha hasta el húmero izquierdo, está completamente estirada. La línea funcional posterior izquierda está contraída y tira del hombro izquierdo hacia atrás; su homóloga, que discurre desde el hombro derecho hasta la rodilla izquierda atravesando la espalda y rodeando la región externa del muslo izquierdo, está completamente estirada. Estas han intercambiado sus funciones desde el momento de más altura del backswing hasta el momento en que se tomó la imagen.
Fútbol (fig. 10.16) En esta fotografía de deporte escolar, se puede ver un movimiento de rotación con alcance, a diferencia de la tracción en cadenas cerradas que se observa en un golpe de golf. En este caso, podemos comentar ambas jugadoras, tanto la número 23 como la 9, que trata de robarle, parece que con éxito, la pelota a su contrincante en plena caída. La chica de azul muestra un estiramiento uniforme de la línea lateral izquierda, acompañado de un elegante movimiento contralateral: la torsión cerrada de la línea espiral derecha y el estiramiento acompañante de la línea espiral izquierda.
FIG. 10.16 Futbolistas. (© iStockphoto.com, reproducido con autorización. Fotografía de Alberto Pomares.)
Las líneas funcionales, como en el caso anterior y en la mayoría de los movimientos deportivos, se movilizan por completo, aunque aquí los movimientos de los brazos están al servicio de la coordinación de los miembros inferiores y no al revés. Las líneas funcionales frontal izquierda y posterior derecha participan, junto con la línea espiral, en la torsión del tronco, mientras que las dos líneas complementarias están estiradas, convertidas en correas estabilizadoras. Fíjese en cómo los brazos intentan estabilizar el miembro inferior, con el brazo izquierdo elevado y estirado por delante y el brazo derecho detrás, con la muñeca y el codo flexionados para conectar el brazo al tórax. La defensora tiene la muñeca (izquierda) extendida, ayudando así a tensar la región dorsal mientras el miembro inferior derecho lucha contra la propia inercia del cuerpo para robar el balón con el pie derecho, incluso en plena caída. No es necesario repetir la letanía de hélices de las líneas funcionales y la línea espiral para ver la interacción, en las piernas, entre la línea lateral y la línea frontal profunda: la LL de la región externa de la pierna derecha debe ceder y estirarse para permitir que la LCFP de la región interna lleve el balón hacia ella. Por otro lado, la LCFP de la pierna izquierda se elonga, lo que permite que el pie permanezca en el suelo hasta el último momento. Esta interacción puede verse en el esquí, el skateboarding o en cualquier deporte donde el movimiento de lado a lado requiera que estas líneas que normalmente se encargan de la estabilización pasan a participar en el movimiento y trabajen de forma recíproca.
Músicos
Los músicos de todo el mundo se hallan entre los individuos que presentan una intensa concentración alrededor de un objeto que no puede cambiar de forma. La tendencia corporal de adaptarse al instrumento rígido es muy fuerte en todos los tipos de músicos. Tan fuerte que, durante un tiempo en el que muchos de los músicos de la orquesta de Londres acudían a mi consulta, solía ser capaz de predecir el instrumento que tocaba el músico antes de que me lo dijera, basándome únicamente en su postura corporal. La adaptación a la flauta o al violín (o a la guitarra o al saxofón) era tan evidente que prácticamente se podía «ver» el instrumento dando forma al cuerpo, incluso cuando aún no había salido de su estuche. Por tanto, esta sección sirve para cualquiera que se adapte a un elemento no maleable de su entorno, como alfareros, joyeros o carteros. Gracias al intercambio de conocimientos con el mundo de la danza en lo que respecta al uso del cuerpo y a la difusión de la técnica Alexander y de otras formas de redefinir el uso de uno mismo, el colectivo de músicos y sus profesores se ha hecho más consciente de los problemas posturales y motores. Prestando atención al uso del propio cuerpo se puede influir tanto en la calidad de la ejecución como en la duración de la carrera del músico. Recogemos aquí algunos ejemplos del repertorio clásico, aunque pueden encontrarse los mismos problemas y aplicarse los mismos principios en los músicos de rock, jazz y música popular. En los siguientes ejemplos, asumiremos que los músicos son diestros, tal y como muestran las imágenes. Obviamente, en un músico zurdo, la mayoría de los factores que describiremos se encontrarán en el lado contrario.
Violonchelista (fig. 10.17) Aunque este músico muestra un uso del cuerpo bastante adecuado, podemos ver que la línea frontal superficial está notablemente acortada, lo que lleva la cabeza hacia el hueso pubis; esto influirá negativamente en la respiración durante la ejecución, además de someter la columna lumbar a una tensión sostenida.
FIG. 10.17 Violonchelista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con autorización.)
En segundo lugar, la línea lateral izquierda está acortada, lo que lleva la cabeza a la izquierda y acorta la distancia entre la axila y el lateral de la cadera del lado izquierdo. Es probable que, con el tiempo, este patrón tire de la línea central, la línea frontal profunda, y exija compensaciones, como el acortamiento fascial del cuadrado lumbar situado justo detrás del riñón, que pueden tener efectos negativos a largo plazo tanto a nivel estructural como fisiológico. Por supuesto, el conjunto de las líneas del brazo se emplea de forma diferente dependiendo de si se emplean los dedos o un arco para tocar el instrumento. En ambos casos, el brazo se mantiene en abducción gracias a la coordinación de las líneas posteriores profunda y superficial del brazo, y la ejecución depende de la oposición del pulgar y el resto de los dedos, es decir, de las líneas anteriores profunda y superficial del brazo. El hecho de que el brazo que maneja el arco se aleje más del cuerpo, hacia delante y hacia el lateral, acentúa la tendencia de lograr el equilibrio acortando la LL izquierda. Dejar caer ligeramente el codo derecho al tiempo que se eleva el izquierdo durante la ejecución puede ayudar a contrarrestar esta tendencia. Aumentar la presión ejercida sobre el pie izquierdo también puede ayudar a centrar el cuerpo con respecto a la silla y al violonchelo.
Violista (fig. 10.18) Las tendencias del violonchelista se ven magnificadas en el violista o el violinista, debido a la necesidad de sujetar el instrumento entre el hombro izquierdo y el lado izquierdo de la mandíbula. Aunque la fotografía muestra un uso entrenado y adecuado, el acortamiento de la línea lateral izquierda sigue siendo claro y se extiende hasta el cuello, donde suele ser claramente manifiesto. En ocasiones, este acortamiento crónico puede llevar a problemas compresivos, bien por tensión en las partes blandas alrededor del plexo braquial, bien por estenosis real en las cervicales, dos problemas que pueden mermar la capacidad de la mano izquierda para tocar adecuadamente. Este problema puede aliviarse, cuando no resolverse, añadiendo una extensión al apoyo del mentón para igualar la longitud de ambos lados del cuello.
FIG. 10.18 Violista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con autorización.)
Además, el músico que toca instrumentos de cuerda pequeños tiene un componente rotacional al traer el hombro derecho hacia el cuerpo mediante la línea funcional frontal derecha, mientras que, en contra de lo que pudiera pensarse, la línea espiral derecha acerca las costillas y el hombro izquierdos a la cadera derecha. Esta combinación suele conducir al acortamiento de la línea frontal superficial en la región anterior del torso y al ensanchamiento o debilitamiento de los tejidos de la línea posterior superficial. La belleza hipnótica del sonido del violín ha llevado a muchos músicos a padecer múltiples problemas estructurales derivados de la capacidad del cuerpo de adaptarse a un instrumento que es incapaz de devolver el favor. En este músico, el acortamiento de la LFS genera la inclinación posterior de la pelvis sobre la silla, lo que coloca el cóccix peligrosamente cerca del asiento. Fíjese en cómo este músico en particular ha ampliado su base de apoyo fijando el pie derecho atrás, aportando de esta forma más movimiento a la pelvis, a pesar de su mala posición. Sentarse adecuadamente le ayudará a tocar mejor y a prolongar su carrera. Aunque resulta difícil verlo por la amplitud de los pantalones, en esta postura la porción anteroinferior de la línea espiral de la pierna derecha estará distendida, lo que en ocasiones desembocará en problemas del ligamento colateral medial o iliolumbar a causa de la pierna fijada atrás.
Flautista (fig. 10.19) La flauta, como la familia del violín, exige una acomodación asimétrica importante, pero en esta ocasión en el lado opuesto. En el flautista, la línea lateral derecha, la línea funcional frontal derecha y la línea espiral izquierda suelen estar acortadas. La línea frontal superficial también suele presentar acortamiento, pero curiosamente, dado que la cabeza debe girarse hacia la izquierda, es en la porción derecha de esta línea, que asciende desde el hueso pubis hasta el esternocleidomastoideo, donde el acortamiento es más acentuado.
FIG. 10.19 Flautista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con autorización.)
El conflicto entre la elevación del brazo derecho (línea posterior superficial del brazo) y la rotación hacia la izquierda de la cabeza puede generar complicaciones en el área del hombro derecho y el lado derecho del cuello de muchos flautistas; por su parte, el brazo izquierdo, que tiene que cruzar la superficie anterior del cuerpo para tocar el instrumento, suele someter a tensión excéntrica los músculos de la región superior del hombro izquierdo –especialmente, el elevador de la escápula y el supraespinoso de la línea posterior profunda del brazo–. La característica inclinación lateral de la cabeza, el desplazamiento de la caja torácica hacia la izquierda y la consiguiente inclinación hacia la derecha de la cintura escapular delatan al flautista.
Trompetista (fig. 10.20) Todos los ejemplos anteriores incluyen una relación asimétrica con el instrumento; existe, no obstante, toda una familia de instrumentos que se sostienen más o menos simétricamente, como la trompeta, el clarinete o el oboe, entre otros.
FIG. 10.20 Trompetista. (© Phil Starling http://www.philstarling.co.uk. Reproducido con autorización.)
En estos casos, es menos probable que un desequilibrio de las líneas espiral, lateral o funcional se deba al instrumento, pero sí existe un desequilibrio frecuente en estos músicos. Dado que los brazos y el instrumento deben mantenerse frente al cuerpo, los tejidos de la línea posterior superficial tienden a acortarse, especialmente los músculos profundos de la columna. Puesto que los instrumentos de viento-madera o viento-metal dependen de la respiración en mayor medida que otros instrumentos, este acortamiento de la región posterior obliga al músico a concentrar la respiración en la región anterior de los pulmones y la superficie anterior del cuerpo. Este trompetista muestra el resultado habitual –una LPS corta con una línea frontal superficial larga, de forma que tórax y abdomen se expanden hacia delante–. A pesar de los vaqueros demasiado ajustados, este músico presenta una posición de la pelvis bastante buena; no obstante, mantiene una hiperextensión crónica de la columna lumbar. Podría aprender a equilibrar el peso de la trompeta y los brazos con menos sufrimiento de la espalda. Dado que aproximadamente el 60% del volumen pulmonar se dispone por detrás del plano frontal medio del cuerpo, suele ser beneficioso trabajar la posición de la pelvis en estos músicos, para ver si un soporte postural diferente puede liberar algunos de los músculos dorsales, lo que puede incrementar la respiración en la parte posterior de la caja torácica y del diafragma.
Sedestación Aunque la sedestación es habitual en el mundo occidental, es una actividad preocupante y peligrosa (fig. 10.21). Estar sentado con los meridianos miofasciales en equilibrio es extremadamente raro (fig. 10.22). Los principios que describimos a continuación son de aplicación para la conducción, para la ergonomía básica en la oficina, para las largas sesiones de actividad creativa de los escritores y para cualquiera que deba permanecer sentado durante períodos de tiempo prolongados.
FIG. 10.21 Daños espinales graves ¡a 0 km/h! (© BackCare. Reproducido con autorización, www.b ackcare.org.uk.)
FIG. 10.22 Sedestación vertical y equilibrada.
La sedestación descarga en cierta forma las piernas de su función de soporte y convierte a la pelvis en la principal base de apoyo del mástil segmentado de la columna humana. Por tanto, es en esta posición donde podemos ver la interacción pura entre los meridianos miofasciales del tronco. De
delante a atrás, todos debemos encontrar un equilibrio entre la línea frontal superficial, la línea frontal profunda y la línea posterior superficial. En la sedestación asimétrica pueden participar las líneas espiral o lateral; volveremos sobre ello antes de finalizar la discusión. No obstante, nuestra principal preocupación (dado que se trata de un problema postural generalizado) es el equilibrio en el plano sagital, el equilibrio entre la flexión y la extensión y, por tanto, entre las tres líneas dispuestas en este plano: la línea frontal superficial, delante de las costillas, la línea frontal profunda, delante de la columna, y la línea posterior superficial, detrás de la columna. El adecuado equilibrio de la columna en sedestación es semejante al equilibrio en bipedestación: la columna en una cómoda extensión completa, los principales pesos corporales (la cabeza, el tórax y la pelvis) alineados uno encima otro sobre las tuberosidades isquiáticas anteriores, más o menos en el mismo plano frontal que el extremo superior del acetábulo. Tal y como hemos señalado en los capítulos previos correspondientes, en términos generales, la LFS es la responsable de la flexión del tronco (excepto en la región superior del cuello), la LPS genera la extensión y la LCFP es capaz de generar cualquiera de las dos en distintos niveles de la columna. Se puede lograr una cómoda alineación en sedestación equilibrando estas tres líneas, aunque es posible que en un primer momento el equilibrio no parezca tan «cómodo», ya que es necesario vencer la propia constitución del tejido conjuntivo y neuromuscular. De hecho, es extraordinariamente fácil caer en un hábito de sedestación que provoque una o más de las siguientes circunstancias: 1. Desplazamiento anterior de la cabeza por flexión de la columna cervical inferior. 2. Hiperextensión de la región superior del cuello. 3. Hundimiento del tórax y de la cara anterior de la caja torácica. 4. Desplazamiento posterior y flexión de la columna lumbar. 5. La pelvis rueda hacia atrás, de forma que el peso se desplaza hacia la región posterior de las tuberosidades isquiáticas (es decir, los vértices de la pelvis van hacia el cóccix). Esto implica necesariamente un acortamiento de la LFS, así como de algunas porciones de la LCFP. Dependiendo del patrón particular de sedestación, la incorporación puede implicar la elongación de tejidos de la porción de la LFS correspondiente al tronco (p. ej., los planos fasciales asociados al recto del abdomen). Cuando los tejidos de la región anterior están sometidos a una tracción inferior, los tejidos de la LPS (los erectores y su fascia) suelen ensancharse, de modo que también facilitan que se pase a una sedestación con apoyo para desplazar los tejidos de la LPS en sentido medial, para corregir este ensanchamiento. También suele resultar esencial conseguir que el paciente «active» la LCFP, es decir, que incremente el tono de esta línea en bipedestación. Concretamente, es necesario desplegar el músculo psoas para estabilizar la columna lumbar en una posición anterior y elevar el tórax, y los músculos largos de la cabeza y del cuello dispuestos en la cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales deben emplearse para contrarrestar la tendencia de los tejidos de la LFS y la LPS a hiperextender la columna cervical superior, empujándola hacia delante. El apartado siguiente describe un ejercicio de integración espinal en sedestación que es útil para conseguir todos estos resultados a un tiempo, aunque suele ser necesario un trabajo de movilización detallado sobre componentes individuales. Una vez conseguido el equilibrio, debe practicarse con asiduidad durante varios días o semanas hasta que el sistema nervioso y sus lacayos, los músculos, se hayan adaptado al cambio. Tras este período inicial de atención consciente, podrá mantenerse esta sedestación casi sin esfuerzo durante horas sin reducir la respiración ni la atención, ni generar dolor en las estructuras.
Integrar la columna en sedestación (El autor desea agradecerle a Judith Aston [www.astonenterprises.com] el haberle transmitido la base de este ejercicio de integración, pero señala que aprendió de ella la siguiente secuencia en 1975, por lo que es posible que no represente exactamente el enfoque actual de esta profesional y, siendo la memoria como es, es probable que haya adiciones y omisiones; no obstante, esta profesional merece el crédito de la idea original.) Para casi todos, la escolarización ha supuesto el ajuste postural a los clásicos pupitres. La experiencia del autor se repite en muchos de sus pacientes: combados sobre el pupitre que nos correspondiera por orden alfabético, con la columna torácica doblada sobre nuestro trabajo y levantando únicamente la cabeza cuando nos llamaban, añadiendo un cuello hiperextendido a la flexión de la columna, como en la figura 10.21. Sería fantástico disponer de pupitres ajustables para los niños, o de asientos ergonómicos, pero no es probable que esto suceda pronto debido a los actuales presupuestos escolares. Una breve lección sobre cómo adaptarse a la silla y al pupitre – encontrando la postura más cómoda y usando la columna como un todo al moverse en la silla– es una alternativa más barata que puede evitar una vida de malos hábitos, una falta de interés por mala oxigenación y un dolor progresivo. En una cultura tan sedentaria como la nuestra, con tanto apego por los ordenadores y los coches, la ausencia de una formación generalizada sobre cómo sentarse está a medio camino entre lo ridículo y lo imperdonable. La base del ejercicio es que los ajustes posturales en sedestación deben considerarse ajustes de toda la columna y no de un solo segmento corporal. Este ejercicio pretende corregir los problemas derivados del «pupitre», logrando un movimiento vertebral integrado, semejante a un muelle, para los ajustes posturales en sedestación. Siéntese en un taburete o en una silla, sin recostarse ni tocar el respaldo de la silla durante el ejercicio. Será mejor un asiento duro o poco acolchado con objeto de percibir exactamente las tuberosidades isquiáticas (TI). Siéntese erguido y balancee ligeramente la pelvis hacia delante y hacia atrás para centrarse, de forma que pueda alcanzar su mayor extensión vertical al tiempo que mantiene una curvatura lumbar cómoda. A continuación déjese rodar muy lentamente hacia atrás sobre las TI, dejando que el cuerpo responda al cambio de postura pélvica. El cóccix se irá acercando lentamente a la silla y la curvatura lumbar se reducirá e invertirá. El movimiento debe ser lento y progresivo; permanezca atento a la respuesta. Si permite que el resto del cuerpo responda en lugar de mantener una postura fija, sentirá el tórax comenzando a descender en la cara anterior a medida que la pelvis se inclina hacia atrás. Muévase hacia delante y hacia atrás, despacio y manteniéndose en un pequeño rango de movimiento entre estas dos posiciones, y preste atención a la relación: balancee la pelvis hacia atrás y el tórax se hunde o se flexiona ligeramente; balancee la pelvis hacia delante y el tórax se elevará de nuevo sin esfuerzo. Continúe con este movimiento, dirigiendo ahora la atención hacia el cuello: si no mantiene inmóvil la cabeza en relación con la horizontal y en su lugar permite que se desplace con el resto de la columna, esta comenzará a inclinarse hacia delante a medida que el cuello inicie su flexión de forma natural y la línea de visión descenderá hacia el suelo. Somos tan dados a separar la cabeza del resto del cuerpo que esta es la conexión más difícil para la mayoría de nosotros. Estamos acostumbrados a mantener la cabeza orientada hacia la horizontal de nuestras habitaciones dispuestas en ángulos rectos, sin dejar que reaccione a los susurros internos del resto de la columna. Insista y percibirá la
conexión. Muévase desde la sedestación vertical hasta la flexión completa de la columna. En esta posición, el cóccix estará próximo al taburete, el esternón se acercará al hueso pubis y la vista se dirigirá hacia el regazo (fig. 10.23). Invierta el movimiento, asegurándose de que comienza en la pelvis, y deje que esta mueva la columna lumbar, que a su vez moverá el tórax, el cual extenderá a su vez el cuello y elevará la cabeza. Repita esta secuencia varias veces hasta que el resorte de la columna se sienta cómodo con este movimiento.
FIG. 10.23 Fase de flexión completa.
Es importante que no permita que el tórax se hunda por detrás de la pelvis cuando realice este movimiento (fig. 10.24). El centro de gravedad del conjunto formado por el tórax y la cabeza debe
mantenerse sobre la pelvis, incluso en flexión completa. Si cuando realiza la flexión nota que la respiración y los órganos tienen poco espacio, es posible que esté llevando el peso de la parte superior del cuerpo detrás de la pelvis; compruébelo repitiendo el ejercicio ante un espejo; el movimiento debería ser fácil y la posición de flexión completa fisiológicamente sostenible.
FIG. 10.24 Postura de flexión completa inadecuada con el tórax hundido por detrás de la pelvis.
Ahora, comenzando de nuevo desde la pelvis, continúe con el movimiento desde la flexión hasta la extensión y desde esta hasta la hiperextensión. En este punto, el hueso pubis se desplaza hacia el
asiento, la curvatura lumbar se acentúa y el esternón se eleva. No olvide dejar que el ángulo de la cabeza siga los dictados del resto de la columna; no le permita que guíe el movimiento (fig. 10.25). Si deja que la cabeza y el cuello se coordinen con el resto de la columna, el cuello no alcanzará la hiperextensión completa en este movimiento; quedará cierta capacidad de hiperextensión sin emplear (fig. 10.26).
FIG. 10.25 Fase de hiperextensión inadecuada con la cabeza hiperextendida detrás del resto de la columna.
FIG. 10.26 Fase de hiperextensión adecuada.
Deje que el cuerpo vuelva a la vertical y pase de nuevo a la flexión neutra; permita que la columna recorra todo el rango de movimiento entre la flexión y la hiperextensión varias veces hasta que se
familiarice con la totalidad del movimiento. Inicie siempre el movimiento desde la pelvis, notando el lento desplazamiento del peso desde la parte posterior hasta la parte anterior de las TI, deteniéndose y moviéndose más despacio si la cabeza se revela e intenta tomar el mando del movimiento. Para lograr un mayor efecto, es importante ser consciente de la columna en todo momento, visualizando la columna como un resorte que se mueve con facilidad y de un modo uniforme desde la flexión completa a la extensión completa, con un reposo neutro en el punto medio. Aunque los niños y los adultos impacientes pretenderán recorrer todo el rango rápidamente, un movimiento más lento facilitará la consecución de un movimiento espinal completo y su incorporación a la actividad cotidiana. Cuando se haya familiarizado con el movimiento integral, vuelva de la hiperextensión con los ojos abiertos y deténgase cuando la línea de visión alcance la horizontal como en la figura 10.22. Fíjese en la posición que ha adoptado el resto del cuerpo. Sienta la fluidez de su respiración. Tal vez ya haya encontrado una nueva postura para sentarse. Compruébelo continuando el recorrido descendente hacia la flexión y volviendo a ascender hasta que sus ojos alcancen la horizontal, sin olvidar que los ojos deben ser pasivos y el movimiento debe iniciarse en la pelvis. Cuanto más practique este ejercicio, más fácil le resultará asumir esta nueva postura como propia. Una vez conseguido, podemos esperar que cualquier cambio en la posición de su cabeza suponga un cambio en la totalidad del resorte integrado de su columna para proporcionar sostén a su cabeza en la nueva posición. Para mirar hacia abajo, hacia el escritorio, este libro o la labor de punto, deje que la pelvis ruede ligeramente hacia atrás para que pueda llevar el tórax y los ojos a la tarea de forma automática y coordinada. Para mirar hacia arriba, deje que la pelvis ruede un poco hacia delante y proporcione el soporte biomecánico necesario para la elevación del cuerpo y los ojos. Para seguir a ese pájaro que pasa sobre usted, deje que la pelvis ruede todavía más hacia delante de modo que la columna actúe como un todo coordinado, no como piezas independientes. Resulta relativamente fácil añadir una rotación a esta flexión y extensión puras ejerciendo presión sobre un pie y dejando que el cuerpo lo siga. Para mirar hacia arriba y hacia la izquierda, deje que la pelvis ruede hacia delante, al tiempo que aumenta la presión ejercida sobre el pie derecho. Para mirar hacia abajo y hacia la izquierda, ruede la pelvis hacia atrás manteniendo más presión sobre el pie izquierdo (y dejando que las caderas respondan). Repita este movimiento durante un tiempo hasta convertirlo en reflejo y generará un hábito que hará las delicias de la columna durante el resto de su vida. Según este modelo, sentarse recto como un victoriano y dejar caer la cabeza para leer es tan ridículo como flexionar la espalda e hiperextender el cuello para mirar al profesor o la pantalla. Ambos movimientos «rompen» la integridad de la columna, que debería actuar en todo momento como un muelle unificado, no como un «muelle loco» navideño en febrero. Dado que sentarse en esta posición proyecta una autoridad natural, además de soltura, puede suceder que la gente de un grupo se gire de manera natural hacia usted esperando que hable. Si le resulta incómodo, o no es lo que pretende, puede apoyar la espalda en el respaldo de la silla siempre que mantenga el apoyo en las TI, en lugar de permitir que el tórax caiga detrás de la pelvis, de modo que se siente en el cóccix y adopte una postura servil. Si inicia a los pacientes en estos movimientos, asegúrese de que comienzan el movimiento en la pelvis. En general, si coloca una mano sobre la columna lumbar podrá determinar de dónde procede el movimiento. En ocasiones, puede ser necesario colocar la otra mano en la cabeza del paciente para mantener su conexión con el resto de la columna. Deje que el paciente realice el movimiento completo por sí solo varias veces antes de finalizar la sesión y refuerce la idea de que necesitará
varias sesiones. Una columna unificada será la recompensa, para usted y para el paciente.
Marcha Como ya se mencionó en el capítulo 2, las vías anatómicas no son especialmente útiles para analizar el movimiento en su conjunto. No obstante, puede ser de utilidad realizar un análisis simplificado de la marcha –aunque, por supuesto, la marcha no es tan simple–. Dar un paso hacia delante, aunque puede iniciarse en los flexores de la cadera pertenecientes a la LCFP, como el psoas o el ilíaco, o por relajación de los extensores, implica sin duda la flexión de la cadera, la extensión de la rodilla y la flexión dorsal a nivel del tobillo y de las articulaciones metatarsofalángicas necesarias para caminar hacia delante, todas ellas generadas por el acortamiento de la miofascia de la LFS. Los músculos pueden activarse o movilizarse en una secuencia, pero la porción de la LFS correspondiente al miembro inferior también actúa como una continuidad fascial en toda la fase de balanceo o de «desplazamiento anterior». A medida que la pierna se desplaza hacia delante, toda su miofascia se prepara para recibir el peso del cuerpo y para el contacto con el suelo. Los músculos se tensan en el espesor de la red fascial para asumir la cantidad exacta de fuerza esperada. Es suficiente caminar en la oscuridad y entrar en una habitación con un desnivel inesperado no superior a unos 5 cm para darse cuenta de lo poco que se necesita para alterar esta preparación y la conmoción que se transmite por el aparato locomotor cuando se ve sorprendido de esta manera. Una vez que el talón golpea el suelo y comienza la transición del apoyo del pie, es la miofascia de la LPS la que se hace con el control, al tiempo que la región posterior del miembro inferior participa en la extensión de la cadera y la flexión plantar. De nuevo, con independencia de la secuencia de activación de los músculos; la fascia de toda la sección inferior de la LPS está activa, desde la región lumbar hasta los dedos de los pies, durante toda la fase. Durante todas estas fases, el movimiento debería atravesar las cuatro «bisagras» del miembro inferior más o menos en línea recta. Por supuesto, durante la marcha la cadera sufre una cierta rotación y el peso se desplaza desde el lateral hasta la parte medial a través de la articulación metatarsofalángica, pero, en general, las diferencias de los vectores entre estas articulaciones conducirán al desgaste articular, la distensión ligamentosa y el desequilibrio miofascial (fig. 10.27).
FIG. 10.27 Cada paso supone el movimiento de las cuatro «bisagras» del miembro inferior, alrededor de las cuales deben equilibrarse las partes blandas para asegurar la longevidad de la articulación y la eficacia de la marcha.
Los abductores, el tracto iliotibial (TIT) y el compartimento lateral de la pierna, todos ellos pertenecientes a la línea lateral, proporcionan la estabilidad que evita que la cadera se dirija hacia dentro (aducción); por su parte, el grupo aductor y los demás tejidos de la LCFP colaboran en los movimientos de flexión/extensión y proporcionan estabilidad desde el arco interno del pie por la cara interna del miembro inferior hasta el lado medial de la articulación de la cadera, guiándola y evitando así el exceso de rotación de la cadera. Es importante entender que el péndulo del miembro inferior comienza en la duodécima costilla y en la duodécima vértebra torácica, con los fascículos superiores del psoas y el cuadrado lumbar. A la
vista de esto, pueden entenderse los movimientos de los huesos coxales durante la marcha; estos combinan simultáneamente una rotación de la pelvis en el plano transversal en torno al eje vertical, una elevación (desplazamiento o inclinación lateral) de cada coxal en el plano frontal en torno al eje AP y una inclinación en el plano sagital en torno al eje derecha-izquierda en el que la flexión o extensión del coxal refleja la inclinación del fémur durante la marcha (fig. 10.28). Teniendo esto en cuenta, se puede ver que, en la pelvis, el inicio adecuado de la marcha dependerá de la coordinación de la LCFP, mientras que la línea que se encarga de realizar el mayor rango de movimiento y proporcionar la mayoría de los ajustes y la estabilidad es la línea lateral.
FIG. 10.28 Durante una marcha adecuada, la pelvis se mueve en los tres planos de Euclides: de lado a lado en torno al eje AP, rota sobre el eje vertical y cada coxal realiza una inclinación sagital en torno al eje derecha-izquierda. El movimiento escaso en un plano suele suponer un movimiento excesivo en otro.
Los distintos patrones de la marcha combinan diferentes grados de cada uno de estos tres movimientos axiales. Si uno de ellos es limitado, suele ser necesario acentuar uno de los otros dos movimientos, o de los dos, para compensar. Aprender a leer estos movimientos en el patrón de la marcha de los pacientes aumentará la eficiencia de su trabajo (DVD ref.: Body Reading, 101). En la región superior del cuerpo, las líneas laterales se acortan alternativamente en el lado que soporta el peso para evitar que el torso se aleje del miembro inferior cargado. El patrón contralateral
típico de la marcha también implica que las líneas funcionales y la línea espiral lleven el hombro y la caja torácica del lado derecho hacia delante para contrarrestar el balanceo anterior del miembro inferior izquierdo y viceversa (fig. 10.29). Bajo este movimiento apendicular más externo, el torso gira como la cuerda de un reloj, oponiéndose a la torsión que el metrónomo de los miembros inferiores marca en la pelvis. Esta energía rotatoria, que trabaja a través de la miofascia de los intercostales de las costillas y los oblicuos del abdomen, se genera y se libera a cada paso. Cuando este pequeño movimiento interno se detiene por cualquier motivo, el movimiento se desplaza hacia fuera y puede verse en el excesivo balanceo de los brazos o en un desplazamiento de lado a lado de la porción superior del cuerpo al caminar.
FIG. 10.29 El giro del torso a uno y otro lado durante la marcha implica que las líneas funcionales (dibujadas) se contraigan alternativamente, al igual que las líneas espiral y lateral.
La ausencia de coordinación o la excesiva adhesión miofascial en cualquiera de estos tejidos determina patrones característicos en la marcha, algunos de los cuales son simplemente personales e idiosincrásicos, mientras que otros son totalmente ineficaces y pueden conducir a problemas de rigidez miofascial o articular. Nuestro colega James Earls mejora este análisis planar simplista integrando las líneas con la teoría actual de la marcha.
Vías anatómicas en la marcha, por James Earls Cualquiera que haya dedicado tiempo a entrenar a un niño a lanzar una pelota de béisbol o una pelota de cricket habrá observado la transición gradual del uso del cuerpo desde un movimiento de tipo «músculo único» basado en la motoneurona alfa al reclutamiento más suave basado en motoneuronas gamma de unidades motoras coordinadas en el seno de cadenas cinéticas largas. Al realizar movimientos complejos tales como lanzar, correr o saltar, basarse en músculos individuales da lugar a movimientos de poca potencia, con menor precisión y capacidad de repetición de la tarea en cuestión. Incluso un observador casual puede ver la diferencia cuando todo el cuerpo se involucra en la ejecución –la diferencia entre la gracia elegante de Fred Astaire y los torpes esfuerzos de su tío favorito en la pista de baile–. ¿Quién no ha notado la diferencia entre realizar una larga caminata a paso ligero por caminos forestales o por las calles de una ciudad –uno se siente como si se pudiera seguir eternamente– en comparación con el lento deambular en torno a una exposición, donde las molestias de los pies suelen convertir una tarde agradable en una experiencia dolorosa y agotadora? Estas dos formas de «caminar» pueden tener el mismo nombre, pero los mecanismos involucrados son muy diferentes. Nosotros proponemos que la diferencia estriba en que en el primer tipo se hace un uso eficiente de la elasticidad almacenada en los meridianos miofasciales en comparación con la naturaleza inelástica de parada y arranque del último, que, por su naturaleza, requiere más un uso del cuerpo aislado de «músculo único». Las mujeres africanas gastan casi la misma la energía al caminar con un 20% de su peso corporal en la cabeza que cuando dan un paseo normal por la carretera.39 La pregunta que se nos plantea tanto al físico y terapeuta Zorn como al resto de nosotros es: ¿cómo es posible que estas mujeres logren mantener el mismo gasto metabólico cuando el trabajo real que están realizando aumenta?40
El ciclo de estiramiento-acortamiento Para responder a este enigma, primero tenemos que analizar la naturaleza y el papel de la miofascia a la hora de absorber, almacenar y liberar la energía de nuevo al sistema en movimiento. El uso de la energía almacenada en el tejido fascial para facilitar el movimiento es mucho más eficiente que las contracciones musculares que requieren la interacción de la actina y la miosina y el aumento del gasto calórico. (Las calorías son caras desde un punto de vista evolutivo. La ecuación coste/beneficio debe tener un valor elevado en el lado de los beneficios, ya que no podemos permitirnos el lujo de «gastar» más calorías en la búsqueda de alimentos de la que obtenemos al consumirlos.) Si queremos igualar la eficiencia de los porteadores africanos, nuestro cuerpo debe buscar un método metabólicamente barato de propulsión. Caminar suele describirse como una caída controlada; con cada paso, tenemos que evitar que
nosotros mismos nos aceleremos hacia el suelo. Para mantenernos en el aire y seguir moviéndonos hacia delante, utilizamos la limitada estabilidad del esqueleto (con su «bolsa interior» de ligamentos, v. cap. 1) contra la fuerza descendente de la gravedad. La interacción entre la gravedad y la fuerza de reacción del suelo al pisar con el talón crea una serie de «pliegues» a lo largo del cuerpo en cada articulación sucesiva y en casi todos los planos de movimiento (fig. 10.30).41 Esta adaptación en las articulaciones guía las fuerzas por las partes blandas del cuerpo, que se elongan a medida que frenan nuestra «caída» hacia el suelo.
FIG. 10.30 Esta vista lateral simplificada muestra la inestabilidad natural de las articulaciones que traslada las fuerzas a las partes blandas circundantes. De algún modo, el alineamiento de las articulaciones actúa para canalizar deliberadamente estas fuerzas en la dirección adecuada, es decir, a la miofascia que puede manejarlas y desacelerar la posibilidad de un colapso. (Por cortesía del Max Planck Institute.)
La anatomía tradicional a veces nos ha enseñado que la absorción de la fuerza se realiza mediante la contracción excéntrica de los músculos asociados, que luego se contraen concéntricamente para crear el movimiento de recuperación.42,43 Las investigaciones recientes demuestran la preferencia para que ciertos músculos tomen el relevo miofascial en una contracción isométrica durante los movimientos repetitivos tales como caminar –incluso cuando sus tendones acompañantes absorben la energía a medida que se elongan–.41,44,45 Esta forma de utilizar la naturaleza elástica de la miofascia tiene muchos beneficios (v. cap. 1 y la sección previa de este capítulo sobre Fascial Fitness). La respuesta viscoelástica de la miofascia –pre-tensión, aumento de la rigidez con la carga– es el primero de una secuencia de eventos que se resumen bajo el término de ciclo de estiramientoacortamiento (CEA). Los investigadores veteranos Komi y Blazevich han descrito por separado que este mecanismo combinado es «la forma en la que los humanos prefieren moverse».46,47 Nos gusta, supuestamente, porque es eficiente. Esta eficiencia se debe a la utilización de la energía elástica absorbida por los tejidos fasciales y al aumento resultante de la producción de potencia muscular. Damos un paso, las articulaciones se adaptan y los tejidos se elongan. La respuesta plástica y elástica de la matriz extracelular (MEC) en los tejidos elongados absorbe la energía y frena la elongación. El estiramiento tisular también desencadena una respuesta propioceptiva para indicar a los músculos que se contraigan isométricamente. Por tanto, la transmisión de fuerza se efectúa desde las articulaciones en movimiento a las partes blandas, y de allí a todo el cuerpo a través de las líneas de los meridianos miofasciales, como veremos más adelante. Esta parte neural del CEA se explica con más frecuencia mediante el reflejo de estiramiento o miotático –el alargamiento del huso muscular estimula una contracción muscular de forma automática a través de la médula espinal–.41 Aunque esto es posible, parece ser una simplificación excesiva: el arco reflejo es simplemente demasiado lento (se inicia unos 40 milisegundos después del inicio del estiramiento 47) para crear la respuesta necesaria durante las actividades más rápidas, como correr o saltar. Puede que la contracción muscular refleja se base en un intercambio local de información propioceptiva entre los mecanorreceptores o en una conexión directa a través de la red fascial, pero esto aún no se comprende por completo.48 La contracción isométrica de la fibra muscular detiene la deformación del músculo, lo que aumenta la transferencia de la desaceleración del movimiento descendente a los tejidos fasciales elásticos circundantes. Al igual que cuando se rebota en un trampolín, el empuje descendente acaba por alcanzar el impulso ascendente del incremento de tensión en el tejido elástico, hasta el punto en que los dos se equilibran. Cuando la desaceleración se detiene y comienza el movimiento de retorno, se inicia por el retroceso elástico, no por una contracción concéntrica. Sin embargo, cuando se añade la contracción concéntrica después de este contramovimiento preparatorio en el CEA, la fuerza de la contracción se transfiere de manera más eficaz y eficiente a un movimiento dirigido, ya que su fuerza no se absorbe en modo alguno por los tejidos elásticos porque ya se han preestirado (y por tanto están alineados, v. cap. 1) a lo largo de la dirección de la contracción. Por tanto, el cuerpo ha transformado la energía cinética (la «caída» descendente) en energía potencial (la energía almacenada en el tejido fascial elástico) y de nuevo en energía cinética en la dirección opuesta (retroceso elástico), lo que constituye el ciclo completo de estiramiento-
acortamiento.
Anatomía dinámica: marcha La anatomía dinámica debe cartografiarse durante la función en lugar de en la posición anatómica –el cuerpo está diseñado para moverse, no para permanecer inmóvil–. La caza, la trepa, llevar cosas o bajar pendientes son acciones complejas que requieren variaciones significativas de la cinemática. La gravedad, la fuerza de reacción del suelo, el impulso y la estructura de las articulaciones interactúan para crear una miríada de direcciones de fuerza a través del cuerpo, que debe adaptarse a ellas y recuperarse, preferentemente con el menor gasto de energía posible. Las tres cualidades del CEA – viscoelasticidad, contracción isométrica y carga elástica– nos proporcionan un sistema de alta eficiencia energética con el que caminar y correr. Para nuestro análisis, suponemos un ritmo de zancada repetitivo de marcha sobre una superficie uniforme y plana. Las variaciones de ritmo, gradiente o peralte requieren un trabajo muscular adicional; sin embargo, seguimos utilizando muchas de estas dinámicas fundamentales que se presentan a continuación bajo una amplia variedad de condiciones. De los cuatro factores que influyen en el movimiento mencionados anteriormente, la gravedad es la constante más predecible. La fuerza de reacción del suelo y el impulso variarán dependiendo de la tarea, el terreno, el calzado y la longitud del miembro, junto con muchas otras variables. Aunque la anatomía individual es diferente, la angulación global de las articulaciones estará dentro de ciertos rangos, lo que nos permite predecir determinadas propensiones en las interacciones de estos cuatro factores principales. Al impactar con la superficie sobre la que se marcha, se produce una desaceleración repentina que comienza con el contacto del calcáneo. Aunque el ángulo de impacto del talón varía (y, por tanto, los ángulos de la fuerza de reacción del suelo también varían), la detención repentina del calcáneo desencadena una serie de eventos a lo largo de las articulaciones situadas entre el pie y la columna vertebral que estarán determinadas por las inclinaciones naturales de las articulaciones óseas y se verán limitadas por los ligamentos relativamente inflexibles. El primer eslabón de la cadena es el astrágalo, que, debido a su posición precaria sobre el sustentaculum tali, continúa un recorrido hacia el suelo después de que el talón haya impactado con el mismo. Cuando el talón impacta con el suelo, la forma del calcáneo hace que se incline y que rote en sentido medial. El astrágalo sigue al calcáneo, y también describe una inclinación y rotación mediales, hasta que la fuerza descendente es absorbida por las partes blandas de la superficie plantar del pie y los tendones que bajan de la pierna. El astrágalo se mantiene en una articulación de tipo mortaja y espiga entre la tibia y el peroné, un diseño que permite la flexión dorsal y plantar, pero limita la rotación. Por tanto, la rotación del astrágalo cuando se produce el impacto del talón provoca la rotación medial de los huesos de la pierna, casi como el giro de un destornillador en su ranura (fig. 10.31). La rotación de la tibia se transfiere a través de los ligamentos para facilitar que el fémur siga el movimiento, lo que crea una rotación medial desde la rodilla hasta articulación de la cadera.
FIG. 10.31 El calcáneo y el astrágalo rotan en sentido medial cuando se produce el impacto del talón y, como un destornillador haciendo girar un tornillo (A), esta rotación medial en la articulación tibioastragalina se envía hacia arriba por la pierna hacia la cadera (B). Parte B adaptada con autorización de Götz-Neumann K. Gehen Verstehen: Ganganalyse in der Physiotherapie. Düsseldorf, Alemania: Thieme-Verlag, Inc.; 2002.
En el momento en el que el talón impacta y poco después, la cadera se flexiona (y requiere que los extensores se opongan a una flexión adicional) y la cadera sometida al efecto del peso también realiza una aducción para llevar el centro de gravedad del cuerpo sobre el pie adelantado. Mientras la cadera de la extremidad adelantada realiza la aducción, la extremidad contralateral (extendida) realiza una abducción, produciendo una inclinación de la pelvis y, por tanto, una adaptación de la flexión lateral a través de la columna vertebral para amortiguar la desviación del plano frontal antes de que llegue a la cabeza.
Volviendo al pie por un momento y viendo lo que sucede en sentido distal en lugar de proximal desde el astrágalo, la reacción del astrágalo y el calcáneo es el factor que desbloquea las articulaciones mediotarsianas, permitiendo que los huesos distales del pie se adapten a la superficie y también que dispersen por los tejidos miofasciales las fuerzas implicadas en el impacto del talón.49 Es necesario recuperarse de esta pronación y lograr que el pie vuelva a la supinación antes del despegue de los dedos para que los huesos y las articulaciones vuelvan a participar y creen una base más estable a la espera de la fase de despegue y su liberación de energía inminente cuando nos impulsamos hacia delante.41,49 Si no se realiza la supinación completa, aumenta la tensión de los tejidos plantares que deben compensar la reducción de la estabilidad de las estructuras óseas que deberían haberse vuelto a bloquear. A medida que esta secuencia de eventos asciende, el cuerpo puede aprovechar aún más las muchas cualidades inherentes de los tejidos miofasciales. La desaceleración inicial que debe ocurrir en cada una de las articulaciones puede absorberse parcialmente por la reacción viscoelástica no newtoniana natural de los mucopolisacáridos de la MEC. El grado en el que esto ocurre es difícil de cuantificar en este momento y simplemente sabemos que se produce y que es probable que el grado de rigidez varíe entre las personas o incluso entre las distintas zonas corporales de una misma persona. Después del período inicial de aprendizaje de nuestro primer o segundo año de caminar, la interacción entre la gravedad, la fuerza de reacción del suelo, el impulso y los ángulos de las articulaciones establece un patrón característico de adaptación. Las articulaciones canalizan las fuerzas mecánicas hacia la red de las partes blandas, modificando las tensiones y posiciones miofasciales, que a su vez estimulan los mecanorreceptores inmersos en ella (v. la sección previa de Fascial Fitness). El estiramiento, la carga, la presión y el cizallamiento en el sistema fascial se registra en los mecanorreceptores, para analizarse en el sistema nervioso central y transferirse en forma de señales neuronales a las unidades motoras de la musculatura, que ajustan la rigidez tisular para que coincida con las exigencias de la situación. Este proceso repetitivo –mecánica, detección, evaluación, envío de señales motoras que a su vez ajustan la mecánica– que se produce una y otra vez, paso a paso, día tras día, es lo que crea el patrón característico de movimiento que se puede reconocer en un amigo desde la distancia. A lo largo del tiempo, la fuerza relativa de los músculos, la facilidad de las vías nerviosas, la tonicidad de la fascia e incluso la forma de los huesos y las articulaciones «se integran» en este patrón.50
Cartografía de la anatomía dinámica Los meridianos miofasciales de las vías anatómicas proporcionan un mapa con el que analizar el funcionamiento (o el funcionamiento subóptimo) de estos patrones de movimiento. Aunque todas las líneas están implicadas, la línea espiral es especialmente importante en la anatomía dinámica de la marcha, pues caminar es en gran medida un movimiento derivado de fuerzas rotatorias. El elemento del plano transverso comienza con el impacto del talón, con la necesidad de desacelerar la flexión plantar y la pronación del pie, la rotación interna de la extremidad inferior y la flexión adicional de la cadera. En el capítulo 6 (Discusiones 3-6) vimos la conexión entre el pie y la posición de la pelvis, en la que la flexión/inclinación anterior de la cadera tiende a producir pronación, mientras que la extensión/inclinación posterior de la cadera lleva el pie hacia la supinación. Sin embargo, esto se realizó a partir de una posición anatómica neutra; es decir, se estaba analizando la bipedestación. Cuando se observa desde un punto de vista dinámico, en el momento del impacto del talón con la cadera ya flexionada y la pierna en rotación medial, el aumento de la fuerza
a lo largo de la porción anterior de la línea espiral cargará el TIT situado detrás del trocánter mayor, activando la porción superior del glúteo mayor (fig. 10.32). A continuación, el músculo glúteo se puede utilizar para «frenar» parte de la rotación interna de la extremidad inferior, así como la flexión que se produce en la cadera.
FIG. 10.32 La secuencia de rotaciones iniciada cuando se produce el impacto del talón se debe al desplazamiento del astrágalo sobre el calcáneo (fig. 10.30). La rotación medial que acompaña a la pronación del pie y la rodilla y a la flexión de la cadera se tiene que frenar para tener control en el pie y en la rodilla (fig. 10.31). La fuerza creada por la interacción entre la gravedad, la reacción del suelo y el
alineamiento natural de las articulaciones debe desacelerarse por las partes blandas apropiadas –en este caso, la tracción ascendente del tibial anterior que conecta con el TIT, con las fibras superiores del glúteo y con la fascia lumbar–. De este modo, las articulaciones actúan como las orillas de un río, canalizando la fuerza hacia estos tejidos miofasciales.
Como vimos en la línea lateral (cap. 5), tanto el TFL como el glúteo mayor están incluidos dentro de la misma capa fascial y, por tanto, esta conexión modificada de la línea espiral sigue siendo fiel a las «reglas del juego» de las vías anatómicas (cap. 2). Al reclutar el glúteo mayor en el momento del impacto del talón, también llevamos la línea funcional posterior a través de la continuidad de los glúteos con la fascia toracolumbar (FTL) y el dorsal ancho. Esta relación ha sido bien documentada por Vleeming (banda posterior) y Zorn la ha estudiado como parte del mecanismo de «marcha oscilante» (swingwalker), ya que crea una banda a través de la parte posterior de la pelvis.27,35 Esta disposición contralateral de unir la extremidad inferior con la extremidad superior contralateral utiliza una capa superficial de miofascia, permitiendo que las capas interiores del tronco roten de manera diferente a partir de esta última capa exterior. Una vez que las fuerzas del impacto del talón se han absorbido con éxito, la extremidad progresa a través de la recepción del peso para terminar con el despegue de los dedos. La rotación externa de la pierna de apoyo (creada por la oscilación de la otra extremidad) ayuda con la corrección a volver a una posición de supinación, proporcionando una base estable para las fuerzas involucradas. Una descripción detallada de todos los eventos articulares y ligamentarios queda fuera del ámbito de esta exposición, pero si seguimos la progresión de las fuerzas a través de las partes blandas, se puede ver claramente cómo la tensión pasa a través de los abductores de la cadera, desde el glúteo mayor en el momento del impacto del talón al glúteo medio cuando se recibe el peso y luego al tensor de la fascia lata cuando la cadera se extiende (fig. 10.33). Esta progresión a través del abanico de los abductores/estabilizadores pélvicos nos lleva desde la línea funcional posterior (glúteo mayor), que desacelera la pronación, a la línea espiral anterior (TFL) que, a continuación, puede ayudar con la supinación del pie.
FIG. 10.33 A medida que el cuerpo progresa del impacto del talón (A) a la aceptación del peso (B) y finalmente hacia el despegue de los dedos (C), la línea de tensión progresa a través del «abanico» muscular de los abductores de la cadera.4 La extensión de la cadera realizada antes del despegue de los dedos tensará todos los flexores anteriores, que actuarán en varias líneas de meridianos miofasciales. Cuando las unidades miofasciales «exprés» (v. cap. 2) se activan en múltiples articulaciones, el tejido elástico utiliza la dinámica del CEA para minimizar el trabajo de los músculos individuales «locales».
El impulso de avance del cuerpo, al igual que la fuerza de gravedad, también se desacelera por el impacto del talón y, por tanto, cuando el esqueleto progresa sobre el pie y adopta la extensión, los tejidos anteriores se estiran (v. cuadro). La carga elástica aumentará en gran parte de las líneas anterior superficial, anterior profunda y espiral cuando el cuerpo se vea frenado por el contacto del pie con el suelo, y acabará por liberarse a medida que avanzamos mediante los balancines del pie y despegamos (fig. 10.34).
FIG. 10.34 La progresión del cuerpo sobre la extremidad utiliza cuatro «balancines» del pie: (A) balanceo alrededor del calcáneo, (B) flexión dorsal en el tobillo sobre la parte alta del astrágalo, (C) balanceo sobre las cabezas metatarsianas y, por último, (D) extensión de los dedos. Durante esta secuencia, los flexores plantares, de la línea posterior superficial, línea lateral y línea frontal profunda, reciben la carga, lo que activa la catapulta que nos lleva hacia delante al paso siguiente. (Puede consultarse una descripción completa en «Born to Walk», Earls 2013). (Reproducida con autorización de Slack Incorporated, de Gait analysis: Normal and Pathological Function, Perry J, Burnfield JM, 2.ª edición, 2010; autorización otorgada a través de Copyright Clearance Center, Inc.)
La mayoría de los lectores de este libro ya conocen las relaciones tensionales que recorren todo el cuerpo. Al mover la cabeza hacia delante (un defecto postural muy común), alteramos la capacidad de los movimientos de la extremidad inferior descritos anteriormente para cargar energía elástica a lo largo de una porción mayor de las líneas frontales superficial y profunda. Como se mencionó anteriormente, cuando la extremidad se extiende, la línea de tensión se traslada a los flexores de la cadera, incluido el tensor de la fascia lata como parte de la línea espiral (v. fig. 10.33C). Por tanto, la tensión creada por el impulso de avance puede ayudar con la corrección del pie hacia la supinación antes del despegue de los dedos a través de la zona inferior de la línea espiral anterior, es decir, el TIT conectado con el tibial anterior. Esto se potencia aún más por el balanceo del brazo contralateral. Cuando se ve desde la parte delantera del cuerpo, el hombro contrario realiza una rotación alejándose del lado de la extremidad inferior extendida, lo que genera tensión a través del serrato/línea oblicua externa/interna que añade más tensión de soporte en preparación para la propulsión en el despegue de los dedos (fig. 10.35).
C uadro Ejercicio 1 – Póngase de pie, con los pies en una posición cómoda. Desplace un pie hacia atrás hasta que toque ligeramente el suelo situado detrás de usted, manteniendo la pierna de apoyo recta; una vez que los dedos del pie han contactado con el suelo, deje que la extremidad se relaje y vuelva a la posición de partida. Experimente con diferentes distancias (no realice una tensión excesiva ni retroceda demasiado). ¿Qué produce el retorno? Alguien dirá que la gravedad, mientras que otras personas enumerarán
los numerosos flexores de la cadera. Por tanto, repita el ejercicio pero esta vez con la cabeza en una posición ligeramente avanzada. ¿Siente la diferencia? La mayoría de las personas que realizan el experimento aprecian una pérdida considerable de la fuerza en el movimiento de retorno aunque la gravedad ha permanecido constante y no se ha hecho nada directamente sobre los numerosos flexores de la cadera. Sin embargo, se ha modificado la tensión de la LFS y la LCFP y se ha perdido parte de su contribución elástica. Por tanto, un pequeño ajuste en un segmento puede afectar a la eficacia del retroceso elástico en muchos segmentos distantes. Ejercicio 2 – Comience con una pierna extendida detrás y en posición de despegue –primer dedo y cabezas de los metatarsianos en contacto con el suelo–. Levante el contacto de la parte posterior del pie con el suelo para liberar la extremidad inferior y sienta la fuerza de su flexión. Compare la potencia de esta flexión «automática» cuando levante los dedos de los pies con mayor o menor extensión torácica y cervical. Ejercicio 3 – Compare la fuerza producida la primera vez que desplaza hacia atrás una extremidad inferior y que coloca el pie en extensión de los dedos. Deje el extremo del tórax adelantado cuando lleve hacia atrás la extremidad inferior para maximizar la comodidad del desplazamiento en extensión. Eleve de nuevo de forma gradual el tronco, manteniendo apoyada la cabeza del 1.er metatarsiano para sentir cómo la tensión se propaga a través de las líneas en la parte anterior del cuerpo –LFS, LCFP y LFF–. De nuevo, levante el pie en diversos grados de extensión torácica para sentir la relación entre la posición de la porción superior del cuerpo y la potencia elástica a través de la zona anterior de la cadera. En estos ejercicios, empezamos a sentir cómo el contacto del pie con el suelo actúa como un bloqueo para dejar que el tejido se tense por la progresión de la parte superior del cuerpo sobre el, que produce la extensión de la extremidad. Cualquier limitación en la capacidad de extender (que puede localizarse en la cadera o el tórax, pero que también podría deberse a restricciones en otra parte; por ejemplo, la incapacidad para extender la rodilla, para realizar la flexión dorsal del tobillo o para extender los dedos de los pies supondrá una limitación en la cadera) reducirá la capacidad de carga y, por tanto, también disminuirá la contribución elástica de los tejidos anteriores de las líneas frontales superficial y profunda y la línea espiral anterior.
FIG. 10.35 A medida que la extremidad inferior realiza la extensión y que se produce una rotación relativa desde la pelvis a la caja torácica y hacia el hombro contralateral, la porción anterior de la línea espiral acumulará tensión debido a este impulso, ayudando primero con la supinación del pie antes del despegue de los dedos y después con la flexión de la cadera y la rotación pélvica cuando el pie se separa del suelo para comenzar la fase de balanceo.
El balanceo del brazo crea una paradoja aparente en la línea espiral superior –los esplenios, el romboides y el serrato anterior– que no puede acortarse de un modo uniforme –el serrato anterior o el romboides estará elongado o acortado, ya que ambos no pueden estar en el mismo estado en un mismo lado (fig. 10.36). A medida que el brazo se balancea hacia delante, el serrato anterior se acortará pasivamente (o al menos estará sometido a menos tensión) y los romboides adyacentes se elongarán (o estarán sometidos a más tensión). Esto cobra sentido cuando nos fijamos en el tronco y la cabeza antes del despegue de los dedos. En la figura 10.35 podemos ver que la pelvis está rotada a la derecha y, por tanto, favorecerá que la columna vertebral y la cabeza se dirijan en la misma dirección. Esta tendencia se verá reducida por el balanceo hacia delante del brazo y de la caja torácica del lado derecho que causa tensión en el romboides derecho y los esplenios izquierdos para producir la fuerza de contrarrotación.
FIG. 10.36 Cuando el hombro y el brazo se balancean hacia atrás en el lado contrario al despegue de los dedos, se acumula tensión en toda la porción anterior de la línea espiral pero se relaja la parte más alta de la porción posterior (A). La porción superior de la línea espiral complementaria se tensa por el balanceo hacia delante del hombro contralateral (B). Esto mantiene los ojos orientados hacia delante.
Si tenemos en cuenta estas fuerzas de rotación que actúan a través del cuerpo al caminar, podemos superponer el mapa de las vías anatómicas para ver cómo las cadenas cooperativas largas ayudan a lograr la estabilidad general y la suavidad de los movimientos. Las tendencias de abducción y aducción son manejadas por la línea lateral que cuenta con la capacidad de los oblicuos laterales para controlar la relación rotacional entre la pelvis y la caja torácica (fig. 10.37).
FIG. 10.37 Al caminar, la línea lateral sobre todo desacelera el balanceo de lado a lado del cuerpo que crea la ab/aducción de la cadera (A), mientras que la elongación intercambia los lados por encima de la pelvis a medida que el íleon desciende respecto a las costillas en el lado contralateral de la cadera en aducción (B). El patrón en «X» de las fibras de la línea lateral (v. cap. 5) también ayuda con la capacidad de estabilizar en diversos grados de rotación.
Si superponemos la línea frontal profunda, vemos que está en una posición ideal para acumular tensión a lo largo de toda su longitud antes del despegue de los dedos. Lo ideal sería que el tobillo pudiera realizar una flexión dorsal mientras que los dedos de los pies y las rodillas se extienden completamente, a la vez que la cadera se extiende, realiza una rotación interna y una abducción, y el tórax mantiene la extensión. Si todo esto se produce de manera coordinada, se puede transmitir una conexión miofascial a lo largo de la longitud de la LCFP, fuerza que también ayuda con la corrección hacia la supinación y la flexión de la cadera para preparar el siguiente paso (fig. 10.38).
FIG. 10.38 La posición de la extremidad inferior antes del despegue de los dedos debe ser ideal para lograr la participación de toda la LCFP. La combinación de extensión de los dedos, flexión dorsal del tobillo, extensión de la rodilla y extensión/rotación interna/abducción de la cadera actúa para transmitir la fuerza a través de los tejidos de toda la línea frontal profunda (siempre que las articulaciones puedan moverse bien para adoptar esas posiciones).
La inclusión de la cinemática articular y la naturaleza de retroceso elástico del tejido miofascial permiten una comprensión más profunda de cómo corregir la disfunción de este complejo. Podemos obtener información (aunque sin confiar en ella) de la actividad eléctrica medida por las lecturas del EMG, pues estas mediciones sólo informan de la actividad eléctrica en la unidad músculo-tendón, pero no sobre su longitud.41 Si queremos comprender los movimientos corporales en conjunto, tenemos que abandonar el análisis «monomuscular» y analizar el cuerpo en los componentes de «locomotora» y «pasajeros». Debemos apreciar la naturaleza holística de los patrones arraigados dentro de nuestro sistema miofascial y comprender las razones (a veces muy distantes) de su presencia. Las continuidades de la miofascia actúan para transferir la fuerza, para comunicar información necesaria a los mecanorreceptores, pero también para controlar y capturar fuerza mecánica y trabajar con más eficacia cuando hay un contramovimiento implicado.25,47,51 Hay que ampliar la perspectiva para incluir estas largas cadenas cooperativas tisulares que son nuestras líneas de transmisión preferentes. Podemos utilizar nuestros cuerpos de manera más eficiente cuando se coordinan de forma integral para trabajar de forma conjunta en el tiempo y el espacio. Como terapeutas, podemos utilizar estas conexiones para asegurar que los cuerpos de nuestros pacientes utilizan el rango de movimiento correcto en cada articulación. Al igual que con el resto de los ejemplos de este libro, la mala alineación o una secuencia temporal incorrecta en un segmento puede crear problemas tanto hacia arriba o hacia abajo de la cadena a partir de la parte errónea. Al evaluar y tratar las anomalías de la marcha, tenemos que ver todo el sistema en su contexto, y las vías anatómicas proporcionan un mapa para dotar de sentido práctico a la evaluación de todo el cuerpo.
Lección de «autoconciencia a través del movimiento» El sencillo y breve ejercicio de movimiento que se presenta en el siguiente apartado («Rodar») se inspira en el trabajo del Dr. Moshe Feldenkrais,52 que ideó cientos de exploraciones motoras que denominó lecciones de «autoconciencia a través del movimiento» (ATM). Las especificidades de esta lección y el análisis de los meridianos miofasciales en el contexto de la lección son el resultado de mi propia interpretación, pero el enfoque general y los principios se han extraído del trabajo de Feldenkrais. Se ha elegido esta lección en concreto por su simplicidad y por su aplicación a diversas limitaciones físicas habituales. Lo que es más importante, es un ejemplo de un movimiento elemental, representativo de los movimientos adquiridos durante el desarrollo (v. el siguiente apartado), que son los elementos esenciales que conformarán nuestro repertorio de movimientos cotidianos. Muchos terapeutas de movimiento consideran que eludir o ignorar cualquiera de estas fases del desarrollo del movimiento puede predisponer al sujeto a dificultades estructurales o motrices. Aunque este postulado es difícil de probar, la experiencia clínica confirma que los movimientos elementales del desarrollo son tremendamente útiles para descubrir los patrones disfuncionales subyacentes que llevan a problemas más externos o a una tendencia a lesiones específicas.
Rodar La siguiente lección está diseñada específicamente para probarla; leerla no será suficiente para asimilar la idea. Puede leer la lección y a continuación seguirla en el suelo, hacer que alguien la lea para usted o grabar el texto y reproducirlo mientras realiza el movimiento. Cada uno de los movimientos que se sugieren debe repetirse una y otra vez, lenta y suavemente, deteniéndose en las sensaciones que provocan en cada parte del cuerpo. Muchas de estas lecciones, y algunas más sofisticadas, pueden encontrarse en audio o por escrito en distintas fuentes dentro del ámbito de los instructores de la ATM de Feldenkrais (www.feldenkraisresources.com, www.feldenkrais.com, www.feldenkraisinstitute.org). Túmbese boca arriba con las rodillas flexionadas de modo que las plantas de los pies reposen en el suelo (fig. 10.39). Comience llevando ambas rodillas hacia la derecha, hacia el suelo, y a continuación vuelva a la posición inicial. Repítalo varias veces, siempre cómodamente, sin intentar estirar ni forzar. Deslice una rodilla sobre otra de forma que ambos pies permanezcan en el suelo, aunque el pie izquierdo se separará obligatoriamente del suelo en el último momento. Sentirá el peso desplazándose hacia la cadera derecha a medida que se mueve y volviendo al centro a medida que recupera la posición inicial.
FIG. 10.39 Comience por tumbarse cómodamente en el suelo y dejar que las rodillas vayan hacia la derecha.
¿Cómo reacciona la parte superior del cuerpo? ¿Siente que las costillas del lado izquierdo se separan del suelo o percibe alguna respuesta de la cintura escapular? Descanse un momento. Coloque los brazos a los lados o por encima de la cabeza, con las palmas hacia arriba. Busque la postura más cómoda, de nuevo sin tensión ni esfuerzo. Si le resulta demasiado difícil o siente demasiada tensión, coloque las manos sobre el tórax y adapte las siguientes instrucciones a su comodidad. Comience de nuevo y deje caer las rodillas hacia la derecha, pero esta vez añada el siguiente movimiento: con cada movimiento de las rodillas hacia la derecha, extienda la mano o el codo derecho por encima de la cabeza. No tiene que alejarlo demasiado, lo importante es coordinar este movimiento con las rodillas, de forma que el brazo se extienda mientras las rodillas van hacia la derecha y los brazos vuelvan a medida que las rodillas recuperan la verticalidad.
A medida que repite este movimiento, comience a ampliarlo de forma que las costillas y la cabeza sigan a las rodillas. Deje que el brazo se extienda más y se dará cuenta de que su cuerpo reposa finalmente sobre el costado. Repita este movimiento varias veces, girando desde la posición supina hasta el lateral y vuelta de nuevo, coordinando el brazo y las rodillas. Si le resulta más cómodo, deje que la cabeza ruede sobre el brazo derecho al tiempo que adopta el decúbito lateral. Mientras hace este movimiento, puede llevar el brazo izquierdo hacia la derecha, sobre el tórax o por encima de la cabeza, según prefiera; deje que se pose en el suelo delante de su cara. Se encontrará entonces tumbado sobre el costado con las rodillas elevadas (caderas flexionadas) y el brazo izquierdo frente a usted (fig. 10.40). Ahora comience a alejar las rodillas y los codos para acercarlos de nuevo a continuación. La mayoría de los cuerpos responderán a este movimiento de la siguiente manera: a medida que las rodillas y los codos se alejan, el cuerpo tenderá a girarse hasta colocarse sobre el abdomen. A medida que las rodillas y los codos se aproximan, el cuerpo tenderá a recolocarse sobre el costado y finalmente sobre la espalda. Pruebe este movimiento, yendo de la flexión completa sobre la espalda hasta la extensión relajada sobre el abdomen (fig. 10.41).
FIG. 10.40 Cuando alcance el decúbito lateral, puede continuar alejando las rodillas y los codos entre sí.
FIG. 10.41 Una vez alcanzado el decúbito prono, puede continuar el giro llevando las rodillas a la izquierda y dejando que el resto del cuerpo las siga.
Haga el movimiento despacio para no precipitarse durante su realización. Preste atención a la tendencia a caer al moverse hacia el abdomen e intente relajar los músculos del torso lo suficiente para descender hacia el suelo sin caer. ¿Puede invertir el movimiento en algún momento, cambiar de idea y volver al costado? ¿Puede moverse desde la espalda hasta el costado y sobre el abdomen únicamente moviendo los brazos y las rodillas? Ahora que está tumbado sobre el abdomen, gire la cabeza hacia la derecha. Eleve los pies flexionando las rodillas y comience a llevarlos hacia la izquierda, como si intentara llevar el borde externo del pie izquierdo al suelo. Como anteriormente, deje que las piernas se deslicen una sobre otra, de forma que la rodilla derecha se despegue del suelo únicamente al final del movimiento. Asegúrese de que el movimiento le resulta cómodo y repítalo varias veces hasta lograr que sea ágil, incluso elegante. Es posible que a medida que se mueve se encuentre con que, una vez más, el cuerpo sigue este movimiento y las costillas del lado derecho comienzan a elevarse para seguir a las caderas. Probablemente le resulte cómodo rodar la cabeza sobre el brazo izquierdo extendido. Mientras rueda hacia el costado izquierdo, aproxime de nuevo las rodillas y los codos y le resultará muy fácil rodar para colocarse sobre la espalda. De nuevo, repita este movimiento –desde el abdomen hasta la espalda, pasando por el costado izquierdo– varias veces hasta que sea ágil y coordinado. Llegados a este punto, ha completado un giro de 360° con el cuerpo. Si tiene espacio, puede continuar en la misma dirección; si no, puede deshacer el camino andado. Fíjese en si le resulta más fácil ir hacia uno de los lados. Practique en ambas direcciones hasta que le resulte fácil y no le suponga esfuerzo. Es mejor que lo haga despacio –hacerlo más rápido no es indicativo de dominar el movimiento–. Cuando pueda hacerlo despacio, sin caer ni impulsarse, será entonces cuando pueda decir que domina el movimiento. Mientras realiza este movimiento de forma coordinada, podrá percibir cómo los meridianos miofasciales se pliegan y estiran a la manera de un acordeón.
Análisis de las líneas en la lección de ATM Si observamos esta lección desde el punto de vista de las vías anatómicas, la parte más evidente radica en la línea que realiza el movimiento espiral necesario para rodar. Cuando estamos tumbados
sobre la espalda y comenzamos a llevar las rodillas hacia la izquierda, la línea funcional posterior del lado izquierdo inicia el movimiento y la LL izquierda y la LFP derecha se estiran hasta que comienzan a traccionar del cuerpo, como una cuerda que rodea una peonza. La línea espiral derecha y la línea funcional frontal izquierda también comienzan a ejercer tracción a medida que el hueso coxal derecho gira hacia la derecha, llevando el lado izquierdo de la caja torácica con él, pero la principal línea de tensión recorre la LFP (fig. 10.42). La LFF izquierda continúa la tracción desde el lateral hasta el abdomen y la LFP derecha completa la tracción sobre el lateral y la espalda, todo ello coordinado con las dos líneas espirales.
FIG. 10.42 La línea espiral derecha es el principal rotador del tronco y la línea funcional frontal izquierda la ayuda en este movimiento llevando el brazo izquierdo hacia la cadera derecha.
Observando atentamente la lección, nos damos cuenta de que en todas las fases del movimiento las líneas cardinales se abren hacia el suelo. Cuando estamos tumbados boca arriba, la línea posterior superficial se abre y la línea frontal superficial se acorta o se cierra sutilmente (v. fig. 10.39). El desplazamiento hacia la derecha se produce gracias a la apertura de la línea lateral derecha, lo pretendamos o no. Para cuando descansamos sobre nuestro costado derecho, toda la LL derecha está más abierta y la izquierda más cerrada (no necesariamente contraída, tal vez únicamente acortada de forma pasiva; v. fig. 10.40). A medida que rodamos desde el costado derecho hasta colocarnos sobre el abdomen, la LFS se va abriendo y la LPS cerrando (v. fig. 10.41). Podemos verlo en los bebés, que se mueven sobre su abdomen fortaleciendo la LPS, y podemos percibirlo en nosotros mismos, aunque no sea tan marcado en el cuerpo del adulto. Para continuar hacia el lado izquierdo, debemos abrir la LL izquierda y cerrar la derecha. Una vez que dominemos el movimiento y rodemos libremente, podremos sentir las líneas abriéndose hacia el suelo a medida que nos aproximamos a él y podremos percibir (como estudiante) u observar (como instructor o profesional) dónde se ve limitada o restringida la capacidad de apertura del cuerpo y se restringe, por tanto, la capacidad de movimiento en otros lugares. La clave para completar este movimiento elemental con agilidad es precisamente esta apertura hacia el suelo y no las tracciones espirales que inician el movimiento (que, en cualquier caso, varía ampliamente en su punto de inicio). Buscando los puntos donde las líneas cardinales están bloqueadas y trabajando sobre estas restricciones, suele conseguirse más agilidad en la secuencia que
trabajando sobre las líneas funcionales o la línea espiral. La conclusión es que los sutiles ajustes neurológicos subyacentes que se dan en el conjunto de los meridianos son la clave del movimiento de adaptación. Estos ajustes subyacentes al movimiento son fundamentales y se establecen cuando comenzamos a experimentar con nuestros cuerpos, antes de comenzar a hablar. Aunque son más difíciles de detectar que algunos de los movimientos más evidentes que hemos visto previamente en este capítulo, con frecuencia son claves para desbloquear y resolver un patrón.
Fases del movimiento durante el desarrollo El apartado anterior hablaba sobre rodar, el primer cambio postural que realiza un bebé por sí solo, pero no el último. En este apartado, ampliamos nuestra visión para incluir toda la evolución que cada uno de nosotros debe recorrer o sortear desde el decúbito hasta la bipedestación si queremos levantarnos y caminar por el mundo. La realización de esta secuencia, sobre usted mismo o sobre sus pacientes, supone un maravilloso ejercicio de autoayuda que calma la mente y organiza el cuerpo al rememorar estos movimientos elementales y básicos (DVD ref.: Functional Lines, 50:40– 1:05:27). Casi todos nosotros, incluso los más jóvenes o débiles, podemos tumbarnos boca arriba sin dificultad, ya que en esta posición el suelo sostiene los principales pesos de nuestro cuerpo (cabeza, tórax, pelvis y, si se quiere, brazos y piernas, sumando un total de siete) (fig. 10.43). Como se sugería en el apartado anterior, en esta posición la LPS tiende a relajarse sobre el suelo, mientras que la LFS tiende a incrementar su tono.
FIG. 10.43 Tumbado boca arriba, la primera preferencia postural del bebé, los tres pesos axiales – cabeza, tórax y pelvis– y los cuatro pesos apendiculares –brazos y piernas– están apoyados cuando el bebé los relaja.
La experimentación (sobre todo tratando de seguir a mamá con los ojos) le permitirá al bebé girar finalmente desde la espalda hasta el costado y después hasta el abdomen, donde la LPS va ganando tono y la LFS se arrima al suelo (fig. 10.44). En esta posición, el bebé sostiene en el aire uno de los pesos más voluminosos, la cabeza, lo que aumenta su campo visual y le otorga mayor libertad para reptar a sus anchas. Al elevar la cabeza, se fortalecen los músculos de la LPS; también se fortalece y se coloca en su sitio la curvatura cervical.
FIG. 10.44 Tumbado boca abajo, el primer auténtico cambio postural del bebé, logra sostener la cabeza, lo que le concede un mayor movimiento y sienta las bases para el primer movimiento autogenerado, reptar.
Al mirar por encima del hombro (en el lado de la pierna encogida, los bebés casi siempre tienen una pierna flexionada y la otra extendida), el bebé emplea las líneas helicoidales (espiral, funcionales y lateral) para girarse y sentarse (fig. 10.45). En este proceso, el peso debe desplazarse en la pelvis desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la tuberosidad isquiática, lo que tiene lugar gracias a que el peso rueda sobre el trocánter mayor hacia la base de la pelvis. Sentarse en el suelo exige el mismo equilibrio de las tres líneas sagitales que hemos descrito en el apartado anterior sobre la sedestación en una silla –la LPS, la LFS y la LCFP–. Sentado, el niño logra alejar del suelo y sostener dos de los pesos más importantes del cuerpo –la cabeza y el tórax–. En este punto, ya han aumentado la libertad de movimiento del niño y el alcance de sus manos y sus ojos (y usted estará muy ocupado comprobando la seguridad de la casa para el niño).
FIG. 10.45 Sentado, el bebé sostiene dos de los pesos axiales por encima de la pelvis y disfruta de más libertad de manipulación.
La siguiente etapa del desarrollo supone que el niño se desplace alrededor y hacia delante para pasar a apoyarse en las manos y las rodillas y gatear (fig. 10.46). Una vez alcanzada esta etapa, será necesaria incluso más fuerza en las líneas cardinales y aún más coordinación entre los miembros mediante las líneas funcionales. También será necesaria más fuerza en la LFS para mantener el tronco en alto y no permitir que la columna lumbar se hunda en una lordosis excesiva. Fíjese en que a estas alturas el bebé ha conseguido mantener en el aire tres de los pesos más importantes: la cabeza, el tórax y la pelvis. Ahora la pregunta es la siguiente: ¿cómo centramos todo esto sobre la pequeña base de soporte que proporcionan los pies?
FIG. 10.46 El gateo aleja del suelo el último de los pesos axiales, la pelvis, pero exige el apoyo de los cuatro, o al menos de tres de los cuatro, miembros apendiculares.
La siguiente fase, que suele conseguirse con la ayuda del mobiliario o de la pierna de un progenitor, consiste en arrodillarse y hacer rodar un pie en el suelo de la superficie dorsal a la plantar (fig. 10.47). En esta etapa, todas las líneas del miembro inferior deben fortalecerse y desarrollar la coordinación para sostener todo el peso del cuerpo en las caderas. En las fases previas de reptar y gatear, el peso principal se sostenía en los hombros, pero ahora el peso principal debe estabilizarse mediante la pelvis y las caderas.
FIG. 10.47 La mayor precisión en el equilibrio necesaria para arrodillarse sólo puede lograrse gracias a las habilidades desarrolladas en las fases previas.
Cuando los miembros inferiores son suficientemente fuertes, el niño pasa mediante torsiones desde la posición arrodillada hasta una bipedestación precaria, que suele manifestarse caminando (fig. 10.48). Aunque algunos padres discreparían y el desarrollo es flexible y varía entre los distintos individuos, la mayoría de los niños son capaces de caminar antes de poder mantenerse de pie cómodamente, ya que el impulso resulta más fácil de mantener que la postura (como ocurre cuando montamos en bici). Durante la marcha o la carrera, el cuerpo se sostiene fundamentalmente sobre un pie y parte del otro –el talón o la región metatarsiana–, lo que proporciona al niño un cierto equilibrio durante el movimiento.
FIG. 10.48 A medida que el bebé se yergue sobre el segundo pie, con un apoyo de 45 cm, el acto aparentemente precario de caminar proporciona un impulso que hace que este movimiento sea más fácil de mantener en un primer momento que el acto realmente precario, la bipedestación.
La auténtica bipedestación –y el acercamiento al equilibrio de las líneas presentado en la figura 10.8– exige todo este desarrollo motor que ha fortalecido y alineado los huesos, desarrollado las articulaciones y conferido fuerza y elasticidad fasciales, así como fuerza y coordinación muscular a estas líneas longitudinales de estabilidad y sostén, todo al servicio de una bipedestación equilibrada y cómoda y de la maravillosa eficacia de la marcha (fig. 10.49).
FIG. 10.49 La bipedestación –postura del plantígrado humano– es el resultado final de múltiples etapas de evolución, tanto filogenética como ontogénicamente.
Todas las actividades humanas se apoyan en esta secuencia básica de percepción y movimiento que lleva al niño de un decúbito supino pasivo a la bipedestación activa en el mundo. Dado que durante el primer año no podrá vestir ni desvestir al bebé, ni meterlo o sacarlo de la silla mediante el lenguaje, gran parte de la comunicación mantenida con el niño durante este tiempo es cinestésica. Esto sugiere que cualquiera que interactúe con niños debe aprender las habilidades básicas de manipulación que pueden contribuir a aliviar problemas motores en su vida futura. Sería beneficioso que todos los progenitores y terapeutas conocieran esta secuencia y las consecuencias de su interrupción o alteración. Tanto los niños como este proceso son flexibles, por lo que incluso los niños peor manipulados conseguirán ponerse de pie y caminar; no obstante, las lagunas pueden alterar en gran medida el movimiento e incluso la biomecánica, la percepción y la capacidad para reaccionar ante determinadas circunstancias. Continuaremos comentando (y esto es un testimonio oral de Moshe Feldenkrais, así que no disponemos de fuentes donde comprobar su exactitud) que Moshe Feldenkrais estaba sentado a la mesa junto a la extraordinaria antropóloga Margaret Mead y esta dijo: «Feldenkrais, usted es el hombre del movimiento. Siempre he querido hacerle esta pregunta: ¿por qué los balineses no pueden saltar a la pata coja? Son buenos bailarines, con buena coordinación en otros aspectos, pero soy incapaz de enseñarles a saltar de una a otra pierna». «Parece que se hubieran saltado una fase, reptar», contestó Feldenkrais. «¡Por supuesto!», afirmó Mead, llevándose la mano a la frente. «Los balineses no dejan que los niños toquen el suelo durante el primer «año del arroz» (7 meses), así que nunca llegan a reptar sobre el abdomen». Observe a un niño de unos 6 meses en las fases iniciales de su desplazamiento sobre el abdomen y podrá ver dónde se encuentra el movimiento que subyace al desplazamiento del peso de un pie al otro y, por tanto, de los saltos a la pata coja. El bebé empuja un pie a medida que recoge el otro, desarrollando a partir de un movimiento reflejo la coordinación que más adelante permitirá la transferencia sucesiva del peso de la parte superior del torso a cada uno de los miembros inferiores – al correr, en lo que atañe a las vías anatómicas, todo el tronco se alinea con el conjunto de líneas de un miembro inferior y luego con el otro, alternativamente–. Sin esta fase grabada en sus cerebros, los balineses pueden caminar, correr y bailar, pero no pueden saltar específicamente sobre una y otra pierna. Observando el movimiento, el ojo experimentado puede determinar las líneas que presentan un menor rendimiento y qué fases del desarrollo pueden haberse eludido o distorsionado. El conocimiento adecuado de los patrones de los cambios posturales durante el movimiento que se han descrito anteriormente es un requisito previo para este tipo de observación.
Algunos ejemplos tomados de los métodos asiáticos Asana de yoga Aunque hemos empleado diversas posturas de yoga para ilustrar los estiramientos o la movilización de cada una de las líneas en sus capítulos correspondientes, existen posturas más complejas que activan porciones de varias líneas. Mediante los sencillos dibujos que incluimos (que no son lo suficientemente precisos como para encuadrarse en ningún tipo de yoga), podemos relacionar algunos asanas o posturas con cada línea individual. Estas posturas tienen nombres diferentes en las diversas tradiciones; los que recogemos aquí son nombres de uso habitual.
Puede verse un estiramiento de la línea frontal superficial (y la consiguiente contracción de la línea posterior superficial) en la extensión que da comienzo a la postura del Saludo al sol (fig. 10.50A) o en las posturas básicas del guerrero, como la postura de la Luna creciente (fig. 10.50B). El Puente es un estiramiento básico de la LFS (fig. 10.50C), al igual que otra postura más avanzada, el Arco (fig. 10.50D). El Camello también proporciona un firme estiramiento de toda la LFS (fig. 10.50E). La Rueda, o flexión hacia atrás, representada en la figura 4.7A, constituye un firme estiramiento de la LFS. Muchas de estas posturas tienen prácticamente la misma configuración somática, con una simple diferencia en la orientación con respecto a la gravedad.
FIG. 10.50 Estiramientos de la línea frontal superficial. En las siguientes ilustraciones, cada postura puede estirar o activar varios músculos o líneas o bien buscar otros objetivos, además del simple estiramiento. Hemos incluido estas posturas para ayudar a comprender cómo puede estirarse la continuidad fascial de una línea, además de sus estructuras individuales. En todas las posturas salvo en (C), la hiperextensión de la porción superior del cuello es un error común.
El estiramiento de la línea posterior superficial es la acción fundamental del Perro hacia abajo (fig. 10.51A) y de las posturas de Flexión hacia delante (fig. 10.51B). La postura del Embrión estira la porción superior de la LPS, al tiempo que posibilita la flexión de las rodillas, lo que afloja el estiramiento de la porción inferior (fig. 10.51C). La postura del Arado supone también un importante estiramiento de la LPS (v. fig. 4.7B).
FIG. 10.51 Estiramientos básicos de la línea posterior superficial.
Aunque la postura de la Barca (fig. 10.51 D) supone claramente un estiramiento de la LPS (como si la postura del Perro hacia abajo se hubiese invertido hacia abajo) además de un desafío para la fuerza muscular de la LFS en la región anterior de los miembros inferiores y el torso, esta postura es en realidad un estiramiento central que alcanza el psoas y otros flexores de la cadera pertenecientes a la línea frontal profunda. Tanto la postura del Travesaño de la figura 10.52A –que muestra un estiramiento del lado izquierdo– como la del Triángulo (v. fig. 4.17B o fig. 10.56) estiran la línea lateral. La LL se ve reforzada (fantástico para la que es fundamentalmente una línea de estabilización) al sostener el cuerpo recto sobre una mano en posturas como la Plancha lateral de la figura 10.52B, donde la línea lateral más cercana al suelo evita que el cuerpo se caiga desde el tobillo hasta la oreja. La postura de la Media luna (no representada) exige el trabajo de la línea lateral más cercana al techo.
FIG. 10.52 Ejercicio de estiramiento de la línea lateral y ejercicio para fortalecer la misma línea.
La porción superior de la línea espiral puede estirarse con la sencilla postura del Sabio o con diversas torsiones más complejas (fig. 10.53A y v. también fig. 6.22). Estas posturas fortalecen un lado de la línea espiral al tiempo que estimulan la contralateral. Por supuesto, estas posturas también suponen un estímulo para la pelvis y la columna, así como para las líneas funcionales y la línea espiral, más superficiales. La postura de la Paloma estimula los rotadores laterales profundos (una ramificación de la línea frontal profunda) y la porción inferior externa de la línea espiral (el bíceps femoral y los peroneos, fig. 10.53B). La porción anteroinferior de la línea espiral (el tensor de la fascia lata y el tibial anterior) puede estirarse en las estocadas y las posturas del guerrero más profundas, girando hacia fuera el pie posterior, el de la pierna estirada (rotación lateral de la pierna; v. fig. 10.50B y fig. 9.29).
FIG. 10.53 Estiramientos de la línea espiral.
Todas las posturas centradas en hombros y brazos activan las líneas del brazo. La postura de la Vaca moviliza principalmente las líneas superficiales anterior y posterior del brazo, mientras que la postura del Águila activa fundamentalmente las líneas profundas frontal y posterior del brazo (figs. 10.54A y B).
FIG. 10.54 Estiramientos de la línea del brazo.
Las posturas como el Árbol (fig. 10.55A) fomentan principalmente el equilibrio al recorrer todas
las líneas desde la parte superior del torso hasta una pierna y favorecer el tono uniforme y el equilibrio neurológico entre la línea lateral de la cara externa del miembro inferior y la línea frontal profunda de su cara interna. La postura Sobre la cabeza (fig. 10.55B) busca el equilibrio entre todas las líneas del torso –la LPS, la LFS, la LL y la LE, además de la LCFP y las líneas funcionales– mientras usa temporalmente los brazos y los hombros como «piernas», es decir, como sostén por compresión para gran parte del resto del peso del cuerpo.
FIG. 10.55 Posturas de equilibrio.
El progreso en el yoga o en sistemas similares puede evaluarse trazando los trayectos y ángulos de
las curvas de las líneas en cada asana. En las figuras 10.56 y 10.57 se muestran dos posturas –Trikanasana y Parivritta Parsvakonasana– realizadas por un profesor experimentado (A), un estudiante intermedio (B) y un principiante (C). Compare las líneas para seguir el progreso. Se puede consultar una comparación detallada de las fotografías en nuestra sección en línea.
FIG. 10.56 Trikanasana (postura del Triángulo) realizado por (A) un instructor experimentado, (B) un estudiante experimentado y (C) un neófito.
FIG. 10.57 Parivritta Parsvakonasana (postura del Ángulo lateral rotado) realizado por (A) un instructor experimentado, (B) un estudiante experimentado y (C) un neófito.
Shiatsu, acupresión o digitopuntura La práctica del shiatsu, la acupresión o cualquier otro método de trabajo sobre puntos de presión, como la búsqueda y eliminación de puntos gatillo, supone la aplicación de una presión significativa mediante los pulgares. Recordemos que el pulgar es el extremo distal de la línea anterior profunda del brazo. Para «cargar peso» y crear una presión mantenida a través del pulgar, es necesario estabilizar el miembro superior utilizando muchos de sus músculos –las cuatro líneas, de hecho– como músculos de fijación. Hemos visto que las continuidades miofasciales sólo pueden ejercer tracción, no presión. Puesto que la presión se aplica a través del pulgar, se podría esperar que la línea anterior profunda del brazo (LAPB) fuera la menos importante de las líneas, dada su posición curvada y su relativa relajación en este movimiento en comparación con otras líneas de estabilización del brazo. Sin embargo, la LAPB es muy importante porque conecta el pulgar con las costillas. Los profesionales de estas artes suelen presentar problemas en los hombros o el cuello. Cuando observamos cómo trabajan estos profesionales, vemos que es generalizado el hundimiento de alguna parte de la LAPB –en otras palabras, del meridiano miofascial que discurre desde las costillas, desde el pectoral menor, pasando por la curva interna del brazo hasta el pulgar–. Cuando esta línea se acorta, el resto de las líneas, habitualmente una de las líneas posteriores del brazo, debe recoger el
testigo y acaba trabajando en exceso (fig. 10.58A). Para el profesional del shiatsu, mantener tanto las articulaciones como las partes blandas sanas y sin dolores pasa por mantener la LAPB abierta y elongada, de forma que la tensión y la presión se distribuyan de manera uniforme por la tensegridad del brazo (fig. 10.58B). De esta forma, la presión es asumida por el esqueleto desde el pulgar hasta un complejo axial equilibrado y no distribuida a ambos lados por las partes blandas de las líneas del brazo.
FIG. 10.58 Todos los que apliquen presión a través de sus pulgares deben prestar atención a mantener la línea anterior profunda del brazo abierta y tonificada. La laxitud de la porción superior de la LAPB es una forma segura de presentar futuros problemas en la mano, el codo, el hombro o el cuello.
Voltereta de judo o aikido Aunque los miembros son huesudos y angulares, los profesionales de las artes marciales pueden hacer que el cuerpo parezca de goma cuando ruedan sin esfuerzo sobre las piernas, los brazos y el tronco. En las artes marciales existen multitud de volteretas. Aquí vamos a presentar una voltereta hacia delante habitual tanto en aikido como en judo. En términos de las vías anatómicas, podemos ver que en una voltereta hacia delante el meñique es la parte del cuerpo que toma contacto en primer lugar con el suelo o el tapiz, lo que lleva nuestra atención a la línea posterior profunda del brazo (fig. 10.59A). El cuerpo se sostiene o se guía a sí mismo por esta línea (aunque en realidad, en la voltereta se coloca poco peso en el brazo), que asciende por la superficie del cúbito hasta el tríceps.
FIG. 10.59 Una voltereta hacia delante en aikido recorre la línea posterior profunda del brazo, la línea funcional posterior y la línea lateral.
Cuando la voltereta alcanza la región posterior del hombro, el dorsal ancho recoge el testigo del tríceps o, en términos de las vías anatómicas, la línea funcional posterior, extensión de la línea posterior profunda del brazo, recoge el testigo de esta última. El cuerpo rueda sobre la diagonal de la LFP, que en este momento soporta ya el peso de todo el cuerpo, cruzando la línea media de la región dorsal hasta la cadera opuesta (fig. 10.59B). Desde aquí, la línea lateral del miembro inferior sustenta el cuerpo, pasando por el tracto iliotibial y los peroneos, al tiempo que el pie opuesto alcanza el suelo e inicia el proceso de erguirse de nuevo (fig. 10.59C). Una voltereta también exige el adecuado equilibrio entre las líneas superficiales anterior y posterior, ya que una contracción excesiva de la LPS interferirá en la obtención de una forma suavemente redondeada para el recorrido sobre las lumbares, y una contracción excesiva de la LFS, muy común en las primeras etapas del aprendizaje, genera la hiperextensión de la región cervical superior, dificultando la recogida de la cabeza y la coordinación de los músculos dorsales. Mantener estas líneas fuertes, abiertas y activas durante la realización de la voltereta contribuirá a su elegancia y seguridad. Por el contrario, el acortamiento, la tensión o la retracción de estas líneas convertirán la voltereta en un viaje accidentado.
Patada de kárate En la figura 10.60A una patada frontal de kárate implica la contracción de la línea frontal superficial para generar la patada y la elongación de la línea posterior superficial para ejecutarla. Una restricción en cualquiera de estas líneas podría alterar la capacidad del estudiante para llevar a cabo
esta acción.
FIG. 10.60 Patadas frontales de kárate.
Fíjese en cómo los brazos equilibran la pierna flexionada. Las dos líneas anteriores del brazo de la izquierda flexionan el brazo y lo cruzan por delante del tórax, mientras que las dos líneas posteriores del brazo generan la abducción del brazo derecho y extienden el codo. La pierna izquierda y el brazo derecho están estabilizados tanto en la región anterior como en la posterior mediante las líneas funcionales; estas proporcionan la base para la acción del brazo izquierdo y la pierna derecha, donde la línea funcional frontal imprime fuerza a la patada y la línea funcional posterior debe elongarse para permitirla. Aunque de forma menos evidente, la línea frontal profunda contribuye a que la patada funcione. Los aductores posteriores y el tabique intermuscular posterior deben elongarse para permitir que la
cadera se flexione por completo sin que se produzca la inclinación posterior de la pelvis. Más concretamente, el iliopsoas participa en la flexión de la cadera y en el mantenimiento de la flexión del fémur. Cualquiera de estos factores puede tirar hacia abajo, lo que puede generar la compresión de la columna. En la figura 10.60B, una patada similar, pero lanzada desde el lateral, podemos ver este efecto en acción. Los tejidos de la LFS permanecen elongados, pero el eje central se ve traccionado hacia abajo. Así, la cara anterior de la columna está claramente acortada desde la porción anterior de la columna cervical hasta el diafragma pélvico. Hace algunos años tuve el privilegio de trabajar con un deportista olímpico del equipo británico de kárate. De miembros largos (y muy rápidos), este caballero estaba destinado a traer a casa la medalla de oro si no fuese por un problema –ejecutar una patada le causaba un dolor agudo e incapacitante en la columna lumbar y este iba en aumento–. Mi primera línea de investigación se centró en la LPS, pensando que la tensión de los isquiotibiales se estaba desviando a través del ligamento sacrotuberoso hasta el sacro y la fascia sacrolumbar, lo que causaba algún tipo de compresión radicular. Una vez comprobado que esta vía resultaba inútil, le observé ejecutar la patada una vez más y vi lo que debería haber visto desde un primer momento, lo que vemos en la figura 10.60B, un ligero acortamiento en el centro del tronco durante la patada. La exploración de las estructuras de la LCFP me llevó a determinar que las fibras superoexternas del psoas trabajaban en exceso y provocaban la compresión de la columna lumbar (y la consiguiente afectación) al ejecutar la patada. Trabajamos para repartir la carga de manera uniforme por todo el iliopsoas y así fuimos capaces de reducir la compresión y aumentar la resiliencia de la columna lumbar y, sí, finalmente consiguió la medalla. En la figura 10.61, vemos la patada lateral. Podemos observar la porción superior del cuerpo sostenida por la LPS del miembro inferior anclado en el suelo. La línea lateral izquierda está acortada desde el lateral de la cabeza hasta el lateral del pie para fijar el cuerpo en una «Y». Así, la altura de la patada depende de la capacidad de elongación de la LPS en la pierna vertical, de la fuerza de la LL y de su abducción, así como de la capacidad del arco interno de la pierna que da la patada para alejarse de la rama isquiopúbica y la columna lumbar –en otras palabras, de la capacidad de extensión de la LCFP, especialmente a nivel de los aductores–. Este deportista en concreto parece estar soportando el torso con la porción superior de la línea espiral izquierda, que rodea las costillas del lado derecho y va desde el lado izquierdo de la cabeza hasta la cadera izquierda. Fíjese en que la LL apenas proporciona potencia para la patada, ya que se trata fundamentalmente de una línea de estabilización; la potencia de la patada, como sucede en un caballo, procede de la combinación de las líneas sagitales –los extensores de la LPS y la LFS–.
FIG. 10.61 Patada lateral de kárate.
Resumen Estos ejemplos sirven para mostrar algunas de las aplicaciones de las vías anatómicas. Obviamente, podrían ampliarse y detallarse sus aplicaciones, pero en este volumen introductorio hemos preferido ofrecer una visión más amplia en lugar de detallada. No obstante, los principios siguen siendo los mismos: busque las áreas en las que un acortamiento fascial o muscular esté limitando el movimiento y a continuación compruebe todo el recorrido de las líneas en las que se encuentran y actúan esas estructuras específicas. En la otra cara de la moneda, podemos identificar aquellas áreas laxas o con demasiado movimiento/muy poca estabilidad y fortalecerlas de la misma manera. Lo que suele identificarse como un «glúteo medio débil» suele tratarse mejor como un problema de coordinación de la línea lateral. Fortalecer una línea –de forma que sea la totalidad de la línea la que responda de un modo coordinado y no sólo un músculo específico– puede aumentar la estabilidad funcional. Cuando realice la evaluación funcional de un paciente o un estudiante, como una evaluación del movimiento funcional (FMS por sus siglas en inglés), resulta útil observar y evaluar qué estructuras específicas pueden estar involucradas en una acción o en su restricción. Tal vez los ejemplos de este capítulo hayan convencido al lector de la utilidad de realizar una evaluación más global de los meridianos miofasciales como parte de este proceso. Observe a los pacientes mientras desarrollan una acción, preferentemente a una cierta distancia para tener una visión general de todo el cuerpo. También puede resultar útil evaluar el movimiento mediante la visión periférica –que, después de todo, se desarrolló originariamente para detectar el movimiento– y a veces es más revelador que mirar a los pacientes fijamente. Compruebe si una o más líneas están restringiendo el movimiento global. El trabajo sobre la línea completa suele proporcionar mayor libertad que trabajar únicamente sobre la parte que está obviamente afectada. Hay que volver a subrayar que el cuerpo no piensa (como nosotros solemos hacer) en términos de músculos individuales, sino en términos de unidades neuromotoras individuales de una a varios cientos de fibras musculares, que se reclutan de forma coordinada con independencia del músculo al que pertenezcan con claridad. La generación actual está anclada en el concepto de los músculos – incluso después de 20 años de intentar erradicar esta forma de pensar, el autor aún conceptualiza en términos de nombres musculares–, pero las generaciones venideras verán el movimiento de una forma diferente. Las vías anatómicas son simplemente una forma más global de representar la interacción entre el movimiento y la estabilidad. La práctica a la hora de plantear las cosas de este modo aumentará sus opciones de entrenamiento y tratamiento al permitir que contemple toda la imagen del movimiento, en lugar de simplemente las «partes» individuales.
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Análisis estructural ¿Resulta útil comparar las relaciones estructurales y posturales en términos de meridianos miofasciales? ¿Podría esta información llevar al desarrollo de estrategias terapéuticas objetivas para desenmarañar y resolver los patrones compensatorios del cuerpo? Los intentos por lograr un análisis visual fiable y objetivo de los patrones posturales generales se enfrentan a múltiples dificultades, y son pocas las normas que se han establecido con base científica.1,2 Aun así, el análisis del paciente en bipedestación puede aportar información clínica muy útil. Este capítulo presenta un método para recoger esa información y aplicarla. Aunque a lo largo del capítulo emplearemos exclusivamente instantáneas en bipedestación, en la práctica, esta información puede y debe complementarse con una anamnesis minuciosa, una palpación y una valoración de la marcha y otros movimientos. El mapa de las vías anatómicas se desarrolló en un primer momento como un instrumento para la evaluación visual de los pacientes en la integración estructural (v. apéndice 2 sobre nuestro método de «Integración estructural»). Este capítulo describe el lenguaje y el método de «lectura corporal» que empleamos en nuestros seminarios, donde ampliamos sistemáticamente esta visión general de la valoración de la bipedestación. Aunque el proceso se asimila con más facilidad cuando se aprende en persona, un lector atento será capaz de utilizar este instrumento para aplicar diversos protocolos terapéuticos en sus propios pacientes o estudiantes de una forma global y progresiva. Disponemos también de un curso en DVD sobre «Evaluación visual» basado en los mismos principios (DVD ref.: Body Reading, 101). Este instrumento de evaluación se apoya en el concepto de «tensegridad» expuesto al final del capítulo 1. Los profesionales que buscan la alineación biomecánica y otras formas de eficacia motora, así como el conocimiento cinestésico (una precisa percepción de dónde se encuentra nuestro cuerpo en el espacio y de cómo se mueve), o incluso la comodidad psicosomática, harán bien en tener en cuenta las propiedades únicas que la geometría tensegrítica comparte con el cuerpo humano. Entre ellas, la capacidad tensegrítica única de «relajarse a lo largo», así como sus propiedades distributivas, por las que acomoda la tensión o los traumatismos locales dispersándolos mediante pequeños ajustes en todo el sistema (v. fig. 1.50). A medida que los pacientes van resolviendo los patrones disfuncionales, se aproximan más a una «tensegridad fascial coordinada», a un equilibrio entre las líneas que genera un «centro» estable y resiliente alrededor del cual tienen lugar los movimientos. Cuando la tensión acumulada se convierte en la eficacia y la soltura deseadas, los huesos (las puntas de la estructura tensegrítica) parecen flotar literalmente en una estructura equilibrada de tejidos tensiles de colágeno que incluyen el lecho ligamentoso, de mayor adherencia, así como la miofascia parietal dispuesta en los meridianos longitudinales que son el tema de este libro. El proceso de dar forma a la estructura humana según este modelo está comenzando su andadura, pero ya se puede observar una cierta sofisticación en los modelos de tensegridad de Tom Flemons (www.intensiondesigns.com, fig. 11.1). Nos acercamos más a la relación que existe entre los huesos, las miofascias y los ligamentos cuando modificamos el icosaedro de la tensegridad para acercarlo al de la figura 11.2, que presenta las mismas relaciones, con la salvedad de que estas se han desplazado en sus inserciones, un proceso que podemos observar in vivo en la red de tejido conjuntivo en los documentales del doctor J-C. Guimberteau (figs. 1.70-1.72) (DVD ref.: Interior Architectures).
FIG. 11.1 Los diversos y maravillosos modelos de Torn Flemons (www.intensiondesigns.com) muestran claras similitudes con las posturas y los patrones compensatorios del ser humano. Estos modelos son más sofisticados en cada iteración; la página web incluye modelos cada vez más complejos a medida que estos se van desarrollando.
FIG. 11.2 Los defensores de la tensegridad emplean habitualmente el icosaedro tensegrítico de la figura 1.50A como modelo explicativo por su sencillez. Aquí se muestra el mismo modelo pero con los extremos de las espigas más próximos entre sí, de forma que la misma construcción se acerca a un tetraedro truncado. Nuestro cuerpo se acerca más al de este modelo muy simplificado. El resultado es: 1) una estructura más estable y menos deformable; 2) la parte larga de las gomas es paralela a las espigas, del mismo modo que la mayoría de nuestras miofascias son paralelas a los huesos, sobre todo en las extremidades, y 3) las gomas cortas que mantienen unidos los extremos de los huesos se asemejan a los ligamentos de las articulaciones. Empuje uno de los huesos, como ocurriría en un accidente, y la tensión se transmitirá con fuerza a estos ligamentos.
La tensegridad fascial implica la uniformidad del tono a lo largo de cada línea y entre las líneas, con concesiones para los distintos tipos de fibras musculares y sus diversas densidades desde los planos superficiales a los profundos. Las referencias orales y la observación clínica informal sugieren que con la inducción de un tono uniforme se consigue incrementar la longitud, la soltura, la amplitud de movimiento y la capacidad de adaptación del paciente tanto en términos somáticos como psicosomáticos. Para lograr estos objetivos en nosotros y nuestros pacientes, debemos hacer, en primer lugar, una lectura precisa de la posición del esqueleto en términos de sus, en ocasiones mínimos pero significativos, desvíos del equilibrio vertical simétrico. Esto nos permitirá trazar con precisión el mapa de los meridianos y las partes blandas necesario para mejorar el estado de equilibrio y apoyo. El primer apartado de este capítulo establece el procedimiento para evaluar cualquier postura
mediante los meridianos miofasciales y hace hincapié en la descripción minuciosa de la posición del esqueleto. El grueso del capítulo analiza la bipedestación de varios «pacientes», empleando este procedimiento para establecer un plan terapéutico de una o varias sesiones. En la última parte del capítulo se esbozan algunos de los elementos más subjetivos de la «lectura corporal» o mapeo de las vías anatómicas.
Método de evaluación de la postura general Son muchas las formas de manipulación estructural que emplean un análisis de la bipedestación como guía para el establecimiento de una estrategia terapéutica. Osteópatas, quiroprácticos, fisioterapeutas, manipuladores de las partes blandas y educadores del movimiento, como instructores de yoga o de la técnica Alexander, han empleado distintas plantillas, plomadas y gráficas para evaluar la simetría y la alineación del paciente.3-6 Nuestro enfoque y nuestra terminología enfatizan las relaciones existentes dentro del propio cuerpo más que su relación con otros cuerpos o con el ideal platónico. Por esta razón, las fotografías aquí incluidas carecen de referencia externa –excepto, por supuesto, la línea de gravedad representada por la orientación de la imagen–. Es importante «mostrar» el uso adecuado del cuerpo, no «imponerlo». Es obvio que una alineación vertical y cómoda dentro del fuerte e ineludible campo gravitacional de la Tierra conlleva beneficios. No obstante, no está tan claro que sea recomendable forzar de ninguna manera la simetría entre los lados derecho e izquierdo, ni tan siquiera una postura «recta». La alineación y el equilibrio implican una adaptación neurológica y son dinámicos, no estáticos ni fijos desde el punto de vista biomecánico. Los reflejos posturales y la conexión emocional con la tensión muscular ocupan un espacio recóndito en el espesor de la estructura cerebral dedicada al movimiento. Por tanto, es el paciente el que debe descubrir y resolver las relaciones estructurales eficaces; estas no deben imponerse. La idea es ayudar al paciente en el proceso de «descubrimiento del patrón», no encasillarlo en un ideal postural concreto. Lo primero aliviará la tensión y conducirá a nuevos descubrimientos; lo segundo añadirá más tensión a la ya existente. El objetivo del análisis es comprender el patrón –la «historia» si lo prefiere– inherente a la estructura musculoesquelética de cada individuo, en la medida que nos permita el método analítico empleado. El empleo de este análisis con el único propósito de identificar «defectos» posturales para corregirlos limitará significativamente el planteamiento del profesional y la capacitación del paciente. Una vez comprendido en patrón de relaciones subyacente, pueden emplearse uno (o varios) métodos terapéuticos para corregir el patrón. La aplicación de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas a la bipedestación es un paso vital de este proceso de comprensión de los patrones estructurales de hundimiento y acortamiento, pero no el primero. El siguiente apartado esboza un método de cinco pasos para el análisis estructural: 1. Describa la geometría esquelética (localización del esqueleto en el espacio y cuáles son las relaciones intraesqueléticas). 2. Valore el patrón de las partes blandas que genera o mantiene esa posición (músculos aislados, fascias o meridianos miofasciales). 3. Sintetice una historia integradora que refleje el patrón general con la máxima fidelidad. 4. Planifique una estrategia a corto o largo plazo para resolver los elementos indeseables del patrón. 5. Evalúe y revise la estrategia a la luz de los resultados observados y de los hallazgos en la palpación.
Paso 1: vocabulario posicional Terminología Para describir la geometría del esqueleto –la posición del esqueleto en el espacio– hemos desarrollado un lenguaje sencillo, intuitivo e inequívoco que puede usarse para describir cualquier
posición en el espacio, pero que nosotros emplearemos para describir las relaciones interóseas en la bipedestación. El vocabulario está tomado de nuestro antiguo compañero Michael Morrison7 y tiene la doble ventaja de ser comprensible para los pacientes y los estudiantes (y, por tanto, de permitir su capacitación), al tiempo que es capaz de transmitir suficientes detalles para satisfacer el diálogo más específico entre profesionales o entre el profesional y su mentor. Tiene la desventaja de no atenerse a la terminología médica tradicional (p. ej., «varo» y «valgo» o pie «pronado»). Sin embargo, estos términos se usan con frecuencia de forma imprecisa, e incluso contradictoria, por lo que esta desventaja puede convertirse en una ventaja a largo plazo. Los cuatro términos que empleamos son: «inclinación», «flexión», «rotación» y «desplazamiento». Los términos describen la relación entre dos porciones óseas del cuerpo o, en ocasiones, la relación de una porción ósea con el eje gravitatorio, la horizontal u otra referencia externa. Estos estarán modificados por los adjetivos posicionales tradicionales: «anterior», «posterior», «izquierdo», «derecho», «superior», «inferior», «medial» y «lateral». Ante cualquier ambigüedad, conviene recordar que estos modificadores hacen referencia al extremo superior o a la superficie anterior de la estructura nombrada. «Izquierdo» y «derecho» se refieren al punto de vista del paciente, no del observador. Por ejemplo, en una inclinación lateral izquierda de la cabeza, la parte superior de la cabeza estará ladeada hacia la izquierda, con la oreja izquierda acercándose al hombro izquierdo. Un desplazamiento posterior de la caja torácica con relación a la pelvis significa que el centro de gravedad de la caja torácica se localiza por detrás del centro de gravedad de la pelvis, una postura habitual en modelos de pasarela. En una rotación izquierda de la caja torácica en relación con la pelvis, el esternón mirará hacia la izquierda en mayor medida que la sínfisis del pubis (al mismo tiempo, es posible que las apófisis espinosas torácicas se hayan movido hacia la derecha en la región dorsal). La rotación medial del fémur significa que la región anterior del fémur está girada hacia la línea media. Por supuesto, este uso de los modificadores es un convenio arbitrario, pero resulta muy intuitivo para la mayoría de los interesados (fig. 11.3).
FIG. 11.3 Estas posturas, deliberadamente exageradas, muestran (A) un desplazamiento izquierdo de la pelvis en relación con los pies, un desplazamiento derecho de las costillas en relación con la pelvis y un desplazamiento izquierdo de la cabeza con respecto a las costillas. Fíjese en que la cabeza no está desplazada si el referente es la pelvis. Aunque no podemos verlas directamente, podemos suponer múltiples curvas en la columna. La pelvis presenta una inclinación derecha, y la cabeza y los hombros, una inclinación izquierda. En (B), vemos un desplazamiento anterior de la cabeza en relación con las costillas y un desplazamiento anterior de las costillas en relación con la pelvis. Esto supone curvas posteriores tanto en la curvatura cervical como en la lumbar, así como rotaciones laterales en los cuatro miembros. Aunque la pelvis parece tener una inclinación anterior, ni las costillas ni la cabeza están inclinadas en relación con el suelo. En (C), podemos ver una inclinación izquierda de la pelvis, una inclinación derecha de la caja torácica y de la cintura escapular, y una inclinación izquierda de la cabeza, acompañadas de una flexión izquierda de la columna lumbar y una flexión derecha en la columna torácica. El fémur derecho muestra una rotación lateral, al tiempo que el izquierdo muestra una rotación medial en relación con la tibia.
Uno de los puntos fuertes de esta terminología es que estos términos pueden utilizarse en una rápida descripción esquemática y general de los principales rasgos de la postura o bien utilizarse de forma muy precisa para desgranar las complejas relaciones entre los distintos segmentos, en la cintura escapular, la pelvis o el tarso.
¿Comparado con qué? Dado que los términos se emplean con frecuencia sin el referente de una plantilla externa o ideal, es muy importante clarificar exactamente qué dos estructuras se están comparando. Tomando un ejemplo habitual que puede conducir a confusión, ¿qué queremos decir con «inclinación anterior de la pelvis» (también denominada en ocasiones en fisioterapia «rotación anterior», pero en nuestra terminología será «inclinación anterior»)? Imaginando que estamos de acuerdo en lo que constituye una inclinación anterior de la pelvis, la confusión aún es posible a menos que contestemos a esta pregunta: «¿Comparado con qué?». Por ejemplo, si comparamos la inclinación de la pelvis con la línea horizontal del suelo, esta lectura no nos llevará a protocolos terapéuticos útiles para la miofascia del fémur y la pelvis, ya que este tejido establece una relación entre la pelvis y el fémur y no entre la pelvis y el suelo (fig. 11.4). Dado que también es habitual que el fémur presente una inclinación anterior, la pelvis bien podría tener (y de hecho a menudo la tiene) una inclinación anterior en comparación con el suelo, al tiempo que presenta una inclinación posterior tomando como referente el fémur (fig. 11.4C). Ambas descripciones son precisas siempre y cuando se haya acordado el punto de referencia, pero en la práctica muchas veces existe confusión a este respecto.
FIG. 11.4 En (A), se representa una postura más o menos «neutra». Si aceptamos el convenio empleado en estos diagramas para las próximas páginas, podemos ver que en (B), la pelvis presenta una inclinación anterior –el extremo superior de la pelvis se inclina hacia delante– en relación con el fémur y el suelo. En (C), podemos ver la situación habitual, origen de frecuentes confusiones en la evaluación, de una pelvis que presenta una inclinación anterior en relación con el suelo, pero una inclinación posterior con respecto al fémur. La pregunta relevante es: «¿Comparado con qué?».
Definiciones: inclinación, flexión, desplazamiento y rotación • Inclinación. Una «inclinación» indica un simple desvío de la vertical o la horizontal; en otras palabras, una parte del cuerpo o un componente esquelético está más alto en un lado que en el otro. Aunque la inclinación podría describirse como la rotación de una parte del cuerpo en torno a un
eje horizontal (derecha-izquierda o A-P), «inclinación» tiene un significado popular fácilmente comprensible, como en la torre de Pisa. La «inclinación» se ve modificada por la dirección hacia la que se inclina el extremo superior de la estructura. Así, en una inclinación izquierda de la cintura pélvica, el hueso coxal derecho del paciente estará más alto que el izquierdo, y el extremo superior de la pelvis se orientará hacia la izquierda del paciente (fig. 11.5A). Una inclinación anterior de la cintura pélvica supondría que el hueso pubis estaría en una posición inferior en relación con las espinas ilíacas posteriores y una inclinación posterior implicaría lo contrario (fig. 11.5B). En una inclinación derecha de la cabeza, la oreja izquierda estaría más alta que la derecha y los planos de la cara se ladearían hacia la derecha (fig. 11.5A). En una inclinación posterior de la cabeza, los ojos mirarían hacia arriba, la región posterior de la cabeza se aproximaría a las apófisis espinosas cervicales y el extremo superior de la cabeza se movería hacia atrás (fig. 11.5B). En la figura 11.4C, todo el miembro inferior presenta una inclinación anterior y la pelvis una inclinación posterior con respecto a él. En este diagrama, la cabeza presenta una inclinación anterior –mira hacia abajo– en una posición equivalente a la pelvis de la figura 11.4B. Esta terminología se aplica de la misma manera en todo el cuerpo. La inclinación suele utilizarse para la cabeza, la cintura escapular, la caja torácica, la pelvis y el tarso de los pies. Este término puede emplearse de forma genérica (p. ej., «una inclinación derecha del torso en relación con el eje gravitatorio») o de forma muy específica (p. ej., «una inclinación anterior de la escápula izquierda en relación con la derecha» o «una inclinación posterior del hueso coxal derecho en relación con el sacro» o «una inclinación medial del hueso navicular en relación con el astrágalo»). Una vez más, es muy importante saber cuál es el referente del término que se está usando, tanto para la claridad en la comunicación como para traducir de forma precisa este lenguaje a una intervención sobre las partes blandas: una «inclinación anterior de la pelvis en relación con el fémur» es una observación muy útil, mientras que una simple «inclinación anterior de la pelvis» deja la puerta abierta a la confusión. • Flexión. Una «flexión» es una sucesión de inclinaciones que generan una curva; en general, se aplica a la columna. Si la columna lumbar presenta una flexión, esta podría describirse como una serie de inclinaciones entre cada una de las vértebras lumbares que resumimos como una flexión; derecha, izquierda, anterior o posterior. En la flexión derecha de la figura 11.5A, el extremo superior de L1 se orienta hacia la derecha del paciente en mayor medida que el extremo superior de L5. La curvatura lumbar fisiológica consiste, por tanto, en una flexión posterior, y la columna torácica normal, en una flexión anterior. La lordosis puede describirse en términos generales como una «curva posterior excesiva de la columna lumbar» o bien podría detallarse. Una curvatura lumbar baja pero pronunciada puede describirse en la evaluación como: «la columna lumbar presenta una flexión posterior pronunciada desde L5-S1 hasta aproximadamente L3, pero presenta una flexión anterior desde L3 hasta T12». En la columna, la diferencia básica entre una inclinación y una flexión es si el desvío de la «normalidad» es un proceso de un solo segmento o de varios segmentos. Si la caja torácica está inclinada hacia la derecha, podemos suponer que o bien la pelvis está también inclinada a la derecha y, por tanto, la columna lumbar discurre en línea recta, o, lo que es más probable, la columna lumbar presenta una flexión lateral derecha, como se ve en la figura 11.5A. Además, la mecánica de la columna dicta que la flexión izquierda de la columna lumbar implica con frecuencia una tendencia hacia la rotación derecha de algunas de esas vértebras. La columna
puede presentar una flexión sin compensarla, pero habitualmente presentará dos flexiones que se compensan entre sí, y los patrones espinales más complejos, como la escoliosis, pueden presentar tres o incluso cuatro flexiones en las dos docenas de segmentos vertebrales. • Rotación. En bipedestación, las rotaciones suelen tener lugar en el plano horizontal en torno a un eje vertical y, por tanto, suelen afectar, por ejemplo, al fémur, la tibia, la pelvis, la columna, la cabeza, el húmero o la caja torácica. Las rotaciones se definen por la dirección hacia la que apunta la superficie anterior de la estructura nombrada. Por ejemplo, en una rotación izquierda de la cabeza (en relación con la pelvis), la nariz o el mentón mirarían hacia la izquierda del hueso pubis (fig. 11.6A). En la figura 11.6A, ambos, la cabeza y la caja torácica están rotados hacia la derecha en relación con la pelvis. Con respecto a la rotación, la cabeza y la caja torácica son neutras entre sí. Esta observación es crucial para la estrategia terapéutica: en este individuo, el intento de subsanar la rotación de la cabeza mediante los músculos cervicales fracasará; son las estructuras localizadas entre las costillas y la pelvis las que determinan este patrón rotatorio. Fíjese en que si la caja torácica presentara una rotación izquierda en relación con la pelvis, la cabeza podría estar rotada hacia la derecha en relación con la caja torácica y aun así ser neutral con respecto a la pelvis o los pies (fig. 11.6B). En este caso, el planteamiento terapéutico debe considerar el desequilibrio de rotaciones o torsiones presente tanto en los tejidos cervicales como en los lumbares (así como en la relación del hombro con las estructuras axiales) para corregir este patrón más complejo. En las estructuras dobles, empleamos «rotación lateral» o «rotación medial» (fig. 11.6C). Aunque el uso de este término es habitual en la rotación humeral o femoral, ampliaremos su uso a todas las estructuras. Lo que habitualmente se denomina una escápula «prominente» será en nuestro vocabulario una escápula en «rotación medial», ya que la superficie anterior de este hueso se gira para mirar hacia la línea media. Un calcáneo en rotación medial suele acompañar a lo que habitualmente conocemos como un pie «pronado» (lo que nosotros llamaríamos, sin intención de crear confusión, un pie con «inclinación medial»). • Desplazamiento. «Desplazamiento» es un término más amplio pero útil para los cambios de posición del centro de gravedad de un elemento (derecho-izquierdo, anterior-posterior o superiorinferior). Las danzas balinesa y tailandesa incluyen múltiples desplazamientos de la cabeza, movimientos de lado a lado al tiempo que la vista permanece en la horizontal. Del mismo modo, la caja torácica puede desplazarse hacia atrás o hacia un lateral, al tiempo que permanece relativamente vertical con respecto al suelo (figs. 11.7A y B). Por supuesto, estos desplazamientos suelen implicar inclinaciones y flexiones y a menudo se acompañan también de rotaciones. Podemos emplear la terminología para especificar estas relaciones particulares cuando sea necesario, pero hemos descubierto que frases tales como «desplazamiento lateral izquierdo de la caja torácica» o «la cabeza está desplazada a la derecha en relación con la pelvis» son atajos útiles durante la evaluación inicial. La escápula, móvil, suele estar desplazada en alguna de las seis direcciones especificadas. Es frecuente describir la pelvis como desplazada hacia delante (v. fig. 11.7A) o hacia atrás en relación con los maléolos, entendiendo que para que esto ocurra deben tener lugar algunas inclinaciones en el muslo o en la pierna. Un hombro prominente supone un desplazamiento lateral de la escápula sobre las costillas, lo que añade una rotación medial al deslizarse alrededor de la caja torácica. Una base de apoyo amplia puede describirse como un desplazamiento lateral de los pies en relación con las caderas. La rodilla vara implica un desplazamiento lateral y, probablemente, también una rotación medial de las rodillas.
Estos términos no son mutuamente excluyentes. La caja torácica puede presentar un desplazamiento de su centro de gravedad en relación con la pelvis, con o sin una inclinación, además de con o sin una rotación. Por tanto, la identificación de uno de ellos no excluye a los demás.
FIG. 11.5 En (A), la pelvis presenta una inclinación izquierda, como consecuencia de un muslo izquierdo corto. El resultado es una compensación que consistirá en una flexión derecha de la columna, una inclinación derecha de la cintura escapular y un desplazamiento izquierdo de la caja torácica en relación con la pelvis. En (B), podemos ver una inclinación anterior de la pelvis, con una flexión posterior de la columna lumbar y un desplazamiento anterior de la cabeza debido a una flexión anterior en la región superior de la columna torácica. El cuello presenta, por tanto, una inclinación anterior, y únicamente una pronunciada flexión posterior en la región superior de la columna cervical consigue que este individuo mantenga la vista dirigida hacia delante en la horizontal; compárese con la figura 11.3B.
FIG. 11.6 Todas las rotaciones tienen lugar en el plano transversal en torno a un eje vertical y, por tanto, sólo pueden calificarse como izquierdas o derechas (para las estructuras axiales [A]) o como mediales o laterales (para las estructuras dobles [C]). Las rotaciones suelen contrarrestarse desde el suelo en todo el recorrido (A). La corrección de una rotación en la zona media, como ocurre en (B) (o en la modelo de la fig. 11.3A) no es tan sencilla como parece.
FIG. 11.7 En (A), vemos una inclinación anterior de los miembros inferiores, lo que supone un desplazamiento anterior de la pelvis en relación con los pies; sin embargo, la pelvis presenta una inclinación posterior en relación con el fémur. En este diagrama, la caja torácica presenta un desplazamiento posterior en relación con la pelvis y la cabeza muestra un desplazamiento anterior en relación con la caja torácica, reflejando un patrón tristemente habitual en el mundo occidentalizado. Obsérvese que la posición de las costillas es bastante neutra en relación con los pies y la de la cabeza bastante neutra en relación con la pelvis. Revertir este patrón exigirá la liberación de partes blandas en prácticamente todos los segmentos corporales. En (B), vemos que la pelvis es neutra con relación a los pies, pero las costillas están desplazadas hacia la derecha en relación con la pelvis y la cabeza desplazada hacia la izquierda con respecto a las costillas. La pelvis y la cabeza son, por tanto, relativamente neutras, pero a medida que se vaya desplazando la caja torácica sobre la pelvis mediante la manipulación o el entrenamiento, la cabeza tenderá a desplazarse hacia la izquierda en relación con la pelvis, lo que hará necesario trabajar el área localizada entre las costillas y la cabeza.
Más detalles Este vocabulario, sencillo pero completo, permite elaborar un rápido esquema, pero también puede usarse para describir al detalle una serie de relaciones. Lo que en un rápido bosquejo inicial podría describirse como una «inclinación derecha de la cintura escapular» (v. fig. 11.5A), podría analizarse, en una exploración más detallada, como una «inclinación derecha de la cintura escapular con una inclinación anterior y una rotación medial de la escápula derecha y un desplazamiento medial de la escápula izquierda». Esto permite que el profesional sea tan preciso o general como sea necesario. La descripción puede registrarse rápidamente, y cuando busque ayuda o describa una estrategia eficaz para que otros la sigan podrá comunicarse de forma precisa con otro profesional o con el mentor en una llamada telefónica o en un correo electrónico. Cuando hablamos de una descripción más detallada, merece la pena prestar atención a la columna, los hombros y los pies para aclarar cómo debe aplicarse este vocabulario. Como ya se comentó, podemos dar descripciones generales (p. ej., «la columna presenta una rotación general hacia la derecha») o podemos alcanzar el nivel de detalle que queramos (p. ej., «la columna presenta una inclinación lateral izquierda y una rotación derecha desde el sacro hasta L3, una inclinación derecha y una rotación izquierda desde L3 hasta T10, una rotación derecha desde T10 hasta aproximadamente T6, una flexión anterior en la región superior de la columna torácica y de nuevo una rotación izquierda en la columna cervical para llevar la cabeza a la misma dirección que la pelvis»). El esquema general es bastante útil para hacerse una idea de los meridianos miofasciales que pueden estar implicados. Una descripción más detallada ayuda a establecer la estrategia específica que deberá seguirse en el plan terapéutico para revertir la rotación de las vértebras y abordar músculos específicos o locales, o incluso fascículos musculares.
Hombros Aunque en el esbozo general la cintura escapular puede describirse en su conjunto –p. ej., inclinación derecha o izquierda o desplazamiento superior–, será necesaria una descripción más detallada de cada clavícula, escápula y húmero para elaborar una estrategia más razonada. Las escápulas son especialmente interesantes, debido a su gran movilidad. Describir un hombro simplemente como «prominente» o «retraído» puede obviar fácilmente, incluso necesariamente, muchos de los detalles de las partes blandas del caso concreto. Imagine una escápula descrita como sigue: «la escápula derecha presenta rotación medial, una inclinación anterior y un desplazamiento posterior» (fig. 11.8). Podríamos haber aplicado a esta escápula el término «prominente», pero entonces no distinguiríamos el grado de rotación medial, ni se especificaría la inclinación anterior ni la posición del hombro en el eje AP sobre la caja torácica. Sin embargo, todas estas características tienen implicaciones importantes para la comprensión del patrón de este individuo y, por tanto, para nuestra estrategia de trabajo. Un hombro con desplazamiento lateral nos conduciría directamente a la fascia del serrato anterior o del subescapular o a los fascículos superiores del pectoral menor. La inclinación anterior nos orientaría hacia un nivel inferior, hacia el pectoral menor y la fascia clavipectoral. El desplazamiento posterior sugeriría una estrategia que abordara la región media del trapecio e incluyera trabajo sobre la axila. Con este nivel de descripción comenzaremos nuestro trabajo con mucha más precisión, además de posibilitar un discurso sobre el trabajo corporal donde el pensamiento lógico desplaza al pensamiento mágico.
FIG. 11.8 En esta imagen podemos ver unos hombros con desplazamiento posterior –en relación con la caja torácica– pero también con rotación medial para llevar la cavidad glenoidea por delante del borde vertebral, llevando así la cara anterior de la escápula a apuntar hacia la línea media; así, la «rotación medial» de la escápula es una parte esencial de la tracción anterior.
Pies El pie del plantígrado humano es lo suficientemente complejo como para requerir una atención especial. Cuando empleamos el término «rotación» al describir la cabeza o la columna, nuestra intuición nos da una idea de lo que significa. Lo mismo ocurre con las inclinaciones de la pelvis y la
cintura escapular, y las rotaciones del húmero y el fémur. Sin embargo, cuando llegamos al pie, el eje longitudinal de los metatarsianos y del propio pie es horizontal. Por tanto, la «rotación lateral» del pie indicará que los dedos de los pies están más laterales que los talones; pero entonces tenemos que preguntarnos: «¿En relación con qué? ¿Tiene lugar la rotación en el propio pie, en el tobillo, en la rodilla o en la cadera?» Si el dorso del pie es más lateral que la planta y el peso se desplaza hacia fuera (pie supinado), diríamos que el pie presenta una «inclinación lateral». Por el contrario, el hundimiento del borde interno del pie indicaría una «inclinación medial» (v. fig. 9.49). En patrones extremos, también puede haber una «rotación» dentro del pie, lo que significa que los metatarsianos apuntan en sentido medial o lateral en mayor medida que el talón. De forma pedante, podría decirse que el individuo con juanetes presenta una «rotación lateral del primer dedo» o «del dedo gordo» (en otras palabras, utilice como referencia la línea media del cuerpo en lugar de la línea media del pie). Dado que el calcáneo suele ser clave para el sostén de la región posterior del cuerpo y de la articulación sacroilíaca, se ofrecen varios ejemplos de descripción de este hueso. Del individuo que tiene la cara superior del calcáneo más orientada hacia la línea media del cuerpo al compararla con la base del hueso diríamos que presenta una «inclinación medial del calcáneo». Si la cara lateral del calcáneo se localiza por delante de su cara medial, de forma que la cara anterior del hueso está más orientada hacia la línea media, podríamos denominarlo «rotación medial del calcáneo (en relación con la tibia o el antepié)» –lo que resulta coherente, aunque poco intuitivo–. La rotación medial, la inclinación medial o ambas suelen acompañar al denominado pie pronado o pie plano, y las estrategias vendrán determinadas por el grado de afectación. El desplazamiento de la «brida» que rodea al calcáneo, constituida por la línea posterior superficial (LPS), es de vital importancia para la recuperación del arco, como también lo es la elongación de la región externa del pie, la banda lateral de la fascia plantar. Este lenguaje precisa únicamente algunas horas de práctica para su manejo y sólo un par de semanas de uso regular para adquirir una cierta agilidad en el proceso. Desde luego, puede emplearse el lenguaje más tradicional, como «pie plano» o «pie pronado» cuando sea suficiente para el caso concreto, pero el empleo de esta terminología puede ser útil en las discusiones y para simplificar y precisar, evitando la ambigüedad. Además, supone una agradable neutralidad: «desplazamiento medial de las rodillas con rotación lateral de los fémures» puede ser un trabalenguas, pero para el paciente es menos degradante que «rodillas en X» y más cercano que «rodilla valga» (v. fig. 11.6C). Una vez descrita la geometría esquelética de la postura del paciente en bipedestación al gusto del profesional y una vez registrada, ya sea mediante redacción o dibujo, en una forma similar a la que puede encontrarse en el apéndice 2, pasamos al segundo paso.
Paso 2: evaluación de las partes blandas El segundo paso consiste en aplicar un modelo a las partes blandas para ver cómo podrían haberse generado, o como se mantienen, las relaciones esqueléticas del paciente tal y como las acabamos de describir. Las vías anatómicas constituyen uno de estos modelos, el que vamos a aplicar aquí, pero también pueden utilizarse estrategias orientadas hacia un solo músculo u otros modelos.8-12 El paso 2 arranca con la pregunta: «¿Qué partes blandas pueden ser las responsables de generar o mantener la posición del esqueleto que hemos descrito en el paso 1?». Le sigue una segunda pregunta: «¿A qué meridianos miofasciales pertenecen estas unidades miofasciales y en qué medida participan en el patrón?».
Por ejemplo, si se ha determinado que la pelvis presenta una inclinación anterior (v. fig. 11.4B), podríamos dirigirnos a los flexores de la cadera buscando las partes blandas implicadas –p. ej., las miofascias del ilíaco, el pectíneo, el psoas, el recto femoral o el tensor de la fascia lata–. Una restricción en cualquiera de los tres primeros nos conduciría a la línea frontal profunda (LCFP); el recto femoral podría guiarnos hacia la línea frontal superficial (LFS); el sartorio (aunque poco probable por ser demasiado pequeño y delgado para mantener una postura) nos orientaría hacia la línea funcional homolateral; y el tensor sugeriría la participación de la línea lateral o la espiral. Otra posibilidad es que la tracción sobre la pelvis la ejerzan, por detrás, los erectores (línea posterior superficial) o el cuadrado lumbar (línea frontal profunda o línea lateral). Si el hombro del lado derecho se encuentra mucho más alejado de las apófisis espinosas que el izquierdo, podríamos valorar si el serrato anterior está en bloqueo corto. Si el tratamiento exclusivo de este músculo consigue una recolocación estable de la escápula, perfecto; si no, deberemos evaluar el resto de la línea espiral izquierda: ¿están las costillas derechas más cerca de la EIAS izquierda y viceversa, como en la figura 11.5A? Tal vez la elongación del oblicuo externo derecho, del oblicuo interno izquierdo y de su fascia acompañante permita que el trabajo sobre el serrato dé resultado. Sin embargo, es posible que nos encontremos con que no es un serrato corto lo que está provocando el desplazamiento inferior y lateral de la escápula, sino que la escápula presenta una rotación medial (lo que a menudo supone un cierto desplazamiento lateral). En este caso, podemos sospechar del pectoral menor (que tira hacia abajo y hacia dentro de la apófisis coracoides para generar una rotación medial, una inclinación anterior o ambas). Si el tratamiento del pectoral menor y su fascia asociada no resuelve el problema, es posible que nos veamos obligados a trabajar sobre la línea frontal superficial, la línea anterior profunda del brazo o la línea funcional frontal, para ver si «alimentar» al pectoral menor desde sus conexiones en la región inferior del tronco puede contribuir a una asimilación eficaz del trabajo local. Es importante que no olvidemos que pueden estar implicadas partes de la línea sin estar afectado todo el meridiano. Igualmente importante es no perder de vista la totalidad del meridiano; según nuestra experiencia docente, los profesionales de casi todas las escuelas tienden a caer en el hábito sistemático de intentar nombrar músculos individuales como los responsables de una determinada posición. No está mal, desde luego; simplemente es innecesariamente limitado y frustrante en último término, ya que ignora la fascia y los efectos a cierta distancia. El proceso de «lectura corporal» del paso 2 se presenta a continuación basándose en las fotografías de algunos pacientes. Aunque en este punto pueden emplearse múltiples vías para analizar la distribución de las partes blandas, nosotros nos inclinamos, naturalmente, por el empleo del esquema de los meridianos miofasciales incluido en el concepto de las vías anatómicas. No obstante, se puede mantener el proceso de cinco pasos independientemente del método empleado. Una vez familiarizado con el sistema, será cosa de 1 o 2 min analizar las líneas que participan en el patrón que se ha observado en el paso 1. Las rotaciones del tronco y de los miembros inferiores suelen implicar la participación de la línea frontal profunda, de la línea espiral o de ambas. Las rotaciones de los miembros superiores se relacionan con las líneas profundas anterior o posterior del brazo. En las diferencias entre ambos lados suelen participar porciones de la línea lateral en el exterior y de la línea frontal profunda en el centro. Debe evaluarse y registrarse siempre el equilibrio entre las líneas superficiales anterior y posterior. Si pareciese que algún músculo individual es el responsable del patrón, nos fijaremos en las líneas en las que participa dicho músculo. La posición relativa de las líneas con respecto a las demás y a sus planos fasciales también es importante (p. ej., la LFS es inferior con respecto a la LPS, la LCFP está descendida en relación con las líneas más
superficiales, etc.). En resumen, el análisis del patrón de las partes blandas que se realiza en el paso 2 se fija en aquellos lugares en los que los tejidos están acortados o adheridos, aquellos en los que los tejidos parecen tener una longitud excesiva o ser débiles y donde el tejido de las líneas ha perdido su caída natural –p. ej., el patrón habitual en el que la línea posterior superficial se ha elevado en el esqueleto mientras que la línea frontal superficial ha descendido– independientemente del tono muscular en bipedestación. En la práctica, estos elementos pueden anotarse en el formulario de lectura corporal.
Paso 3: desarrollo de una historia integradora En la tercera fase, nos encargamos de reunir los hilos correspondientes al esqueleto y a las partes blandas para tejer una «historia», una visión integral del patrón musculoesquelético y del movimiento, basándonos en los antecedentes del paciente y en todos los factores que podamos observar o averiguar.13 Una versión sencilla (y centrada en un único factor) de este proceso podría ser: El paciente acude con dolor en el hombro derecho, su lado dominante. Al evaluar el patrón del paciente, observamos un acortamiento de la línea espiral izquierda, la línea funcional frontal derecha y la línea lateral derecha, similar a la postura exagerada de la figura 11.3C. El paciente es un entusiasta del tenis y, observando una simulación de su forma de jugar, vemos que genera el acortamiento de estas tres líneas para llevar el hombro hacia abajo y por delante de la caja torácica. Este breve intento de aumentar la potencia tiene consecuencias negativas a largo plazo: provoca la distensión del trapecio, el romboides y/o el elevador de la escápula, y desequilibra el complejo cabeza-cuello-hombro. Basándose en ello, elabora una historia donde refleja que un juego agresivo de tenis ha acortado el lado derecho y llevado el hombro por delante del torso. La estrategia consiste en la elongación de estas líneas, al tiempo que consigue que este guerrero de fin de semana centre su golpe en el medio del cuerpo en lugar de en el hombro. Esto mejorará su juego (por supuesto, después de un empeoramiento temporal que algunos pacientes no pueden aguantar) y la duración de su vida como jugador. Desde luego, puede ocurrir que el alejamiento del hombro del torso axial y el acortamiento del lado derecho sean anteriores a su interés por el tenis, así que no se aferre demasiado a su historia y esté preparado para desecharla a la luz de nuevas informaciones. Incluya en la historia tanta información como sea posible, tratando de relacionar los distintos elementos. En la vida real, la historia puede ser mucho más compleja y puede contar con un fuerte componente somatoemocional. Es posible que su historia no justifique todos los elementos observados; después de todo, la vida del paciente es larga y no todo puede encajar a la perfección como las piezas de un puzle. Un buen ejemplo es el intento de relacionar una pelvis inclinada (y el dolor sacroilíaco acompañante) con la rotación medial de la rodilla y la inclinación medial del tobillo del lado opuesto. La historia puede ayudarle a determinar dónde comenzar, aunque esto sea a una cierta distancia de la localización del dolor, la tensión o la lesión. Tal vez recuerde esos ingeniosos puzles chinos donde, para conseguir abrir un cajón, hay que deslizar sucesivamente varias piezas de madera unas sobre otras. Un niño forcejeará para abrir el cajón hasta que llegue algún adulto que le enseñe la secuencia. Del mismo modo, en la terapia manual forcejeamos para arreglar la parte afectada. La contribución del mapa de las vías anatómicas, y de su particular método de lectura corporal, es mostrarnos dónde se encuentran las piezas que deben
moverse antes –el camino hacia el otro lado del «puzle»–, de forma que cuando volvamos al área afectada esta simplemente se coloca en su sitio fácilmente. La inclusión de las desalineaciones esqueléticas y de las tracciones a las que están sometidas las partes blandas observadas en una historia completa y convincente es un proceso subjetivo, sujeto en gran medida a revisión en función de la experiencia, pero valioso sin ninguna duda.
Paso 4: desarrollo de una estrategia El paso 4 consiste en formular una estrategia para la siguiente fase, una sesión o una serie de sesiones, basándonos en el patrón global observado y recogido en la historia del paso 3. Siguiendo con nuestro jugador de tenis (y recordando de nuevo que estamos examinando un único factor entre la multitud de factores que presentaría cualquier paciente), decidimos trabajar la línea lateral derecha desde la cadera hasta la axila, la línea espiral izquierda desde la cadera izquierda hasta la escápula derecha, y la línea funcional frontal hacia la cara anterior del hombro derecho, todo ello en un intento de eliminar los elementos posturales que están desplazando el hombro fuera de su posición sobre la caja torácica. Podremos entonces trabajar sobre los puntos gatillo o aplicar la liberación fascial o la fricción transversa profunda –en definitiva, cualquier método adecuado para la lesión específica– sobre la estructura afectada (tal vez el tendón del supraespinoso o el del bíceps), seguros de que su posibilidad de curación y de mantenimiento será mucho mayor si el hombro está en una posición desde la que pueda realizar su trabajo de forma adecuada sin tensión adicional. Una vez elongados los tejidos en bloqueo corto, podremos asignar al paciente ejercicios para fortalecer y tonificar los tejidos en bloqueo largo. Para trabajar problemas más complejos, la estrategia puede incluir más de una sesión. La estrategia general de la integración estructural (tal y como la enseñamos nosotros, v. apéndice 2) supone explorar y tratar cada línea en el transcurso de la realización de unas doce sesiones; el resultado será una serie lógica de sesiones, cada una con una estrategia diferente. Una vez registrada en la historia la participación de cada línea, es posible mantener una planificación terapéutica de varias sesiones sin abordar la parte afectada (salvo con fines paliativos) hasta que sea adecuada y fructífera. Si el tratamiento se centra menos en la lesión o el dolor y en su lugar el trabajo busca mejorar el rendimiento o «tonificar» la postura y el movimiento, la historia y la estrategia siguen siendo importantes para desvelar los detalles del patrón individual y único de cada paciente.
Paso 5: evaluación y revisión de la estrategia Valore continuamente los pasos 1 a 4 a la luz de los resultados y de las nuevas informaciones. Una vez completada la estrategia establecida en el paso 4 para nuestro paciente imaginario, nos encontramos con que el hombro casi ha recuperado su posición, pero ahora se evidencia una inmovilidad o un ritmo sincopado escapular entre la escápula y el húmero, por lo que revisamos/actualizamos nuestra estrategia para incluir los tejidos del infraespinoso y el redondo menor de la línea posterior profunda del brazo. Una vez completada una estrategia terapéutica, es necesario realizar una evaluación honesta sobre si esta ha funcionado o no y cuáles han sido exactamente los resultados. Debemos, por tanto, hacer una nueva evaluación, es decir, volver al paso 1. Si la estrategia ha funcionado, se habrán modificado las relaciones esqueléticas; nos fijaremos, por tanto, en estas modificaciones y avanzaremos hasta el paso 2 para valorar qué nuevo grupo de partes blandas podemos abordar para modificar el patrón y
conseguir un equilibrio y un sostén mayores. Si no ha habido ninguna modificación, entonces nuestra estrategia estaba equivocada y avanzaremos hasta el paso 2 para desarrollar una nueva estrategia que aborde un grupo diferente de partes blandas con la esperanza de liberar el esqueleto y devolverle su equilibrio. Si las sucesivas estrategias fracasan, es momento de recurrir al mentor, remitir al paciente a otro profesional o buscar una nueva estrategia que aún no haya sido probada.
Virtud Es importante señalar que no hay virtud alguna en contar con una estructura simétrica y equilibrada. Todos tenemos una historia y las buenas historias siempre incluyen algún desequilibrio. Sin ninguna duda, los individuos más interesantes y realizados con quienes hemos tenido el placer y el reto de trabajar presentaban estructuras con importantes asimetrías y su postura distaba mucho de la ideal. Por el contrario, algunos individuos con estructuras equilibradas de forma natural se enfrentan a escasas contradicciones internas y el resultado puede ser algo anodino y menos comprometido. Atender a un individuo con una estructura muy problemática y convertir este patrón en uno más equilibrado no lo convertirá en alguien menos interesante, aunque tal vez sí le permita ser más tranquilo, menos neurótico o aliviar el dolor. En este punto simplemente queremos dejar muy claro que no asignamos ninguna ventaja moral al individuo con una postura erguida y equilibrada. La historia de cada individuo, con sus múltiples factores, tiene que desarrollarse y determinarse una y otra vez a lo largo del ciclo de la vida. Es privilegio del terapeuta estructural estar presente y contribuir al nacimiento de nuevos significados en la historia del individuo.
Análisis postural de cinco «pacientes» Los análisis de los siguientes pacientes se basan exclusivamente en las fotografías que aquí se incluyen, elegidas con objeto de mostrar patrones concretos y porque permiten ver con facilidad las compensaciones en las fotografías de pequeño tamaño que permite el formato del libro. En persona, las desviaciones que pueden observarse, registrarse y tratarse son mucho más pequeñas (pero aun así importantes). En la página web se incluyen algunas fotografías más y en el curso en DVD sobre lectura corporal muchas más (DVD ref.: Body Reading, 101). Exceptuando un caso, no disponemos de otros antecedentes de los pacientes ni de acceso a sus patrones de movimiento. Cualquier proceso fotográfico implica necesariamente algunos elementos subjetivos –principalmente, la postura que adopta el propio paciente para la fotografía–. Sin olvidar estas restricciones, recorreremos los distintos pasos de este proceso. Por supuesto, en la práctica, la evaluación debe incluir los antecedentes del paciente, los síntomas que refiera, los patrones de movimiento durante la marcha y otras actividades y, sobre todo, la repetición de los patrones observados. Este apartado está pensado simplemente para conferirle al lector una cierta práctica en la observación de las compensaciones posturales.
Paciente uno (fig. 11.9A-E) Si echamos un primer vistazo a un futuro paciente desde delante (A), haremos bien en enumerar las ventajas y virtudes que el paciente puede aportar al proceso de colaboración antes de pasar a detallar los problemas que nos preocupan o que preocupan al paciente. En esta imagen podemos ver a una mujer joven con un apoyo plantar aparentemente bueno, bastante bien alineada, un eje central alargado y con una actitud afable y un aspecto saludable. En contra de esta aparente vitalidad, se muestra ligeramente «alicaída» en la cara y el tórax, con una mayor tensión en lo que Phillip Latey llamaría «el puño medio» o pérdida de energía cardíaca, y que se manifiesta por la relativa falta de profundidad de la caja torácica.14 El apoyo y la capacidad de respuesta muscular evidentes en esta paciente son cualidades que nos ayudarán en nuestro recorrido si los tenemos en cuenta.
FIG. 11.9 Paciente uno.
Paso 1 Tras fijarse en estas consideraciones generales (subjetivas en cierta medida, así que no se aferre demasiado a ellas), pasamos al paso 1, donde describiremos de la forma más objetiva posible la posición relativa del esqueleto. Si buscamos desviaciones laterales en una vista frontal, la paciente presenta una ligera inclinación izquierda de la pelvis, que genera un ligero desplazamiento de la caja torácica hacia la izquierda (fíjese en la diferencia entre los lados derecho e izquierdo de la cintura para ver este desequilibrio). Esto se combina con una inclinación derecha de las costillas que lleva la escotadura yugular de vuelta a la línea media. Los hombros compensan lo anterior inclinándose
ligeramente hacia la derecha. La vista posterior (B) muestra el mismo patrón un poco más claramente y revela que el miembro inferior izquierdo es el que soporta más peso, lo que tiene sentido, ya que la rotación se da en el miembro inferior derecho. Como se puede ver en la rótula, el fémur derecho parece estar en rotación medial si se compara con el complejo tibioperoneo, que parece estar en rotación lateral. En esta vista, también se observa un desplazamiento medial de los hombros (retracción), con inclinación lateral (rotación hacia abajo) y desplazamiento superior (elevación). Si observamos las vistas laterales (C y D), vemos la cabeza desplazada hacia delante (por lo que podemos suponer una flexión anterior de las vértebras torácicas superiores) y una flexión posterior (hiperextensión) de las vértebras cervicales superiores. Ida Rolf le hubiera instado a colocarse el pelo sobre la cabeza para que no actuase como contrapeso de esta última. Podemos ver que sus hombros, especialmente el izquierdo, están desplazados hacia arriba y hacia atrás en relación con la caja torácica, y el derecho, aunque mejor situado sobre las costillas, presenta una ligera inclinación anterior. (Obsérvelo en el borde vertebral de las escápulas: el de la izquierda es vertical como un acantilado, mientras que el de la derecha está ligeramente inclinado, a la manera de un tejado.) Las lumbares presentan una larga curvatura, en consonancia con una larga estructura central, pero el poco espacio dejado a la columna torácica exige una curvatura bastante pronunciada. La larga curvatura lumbar tiene relación con las rodillas, que están ligeramente desplazadas hacia atrás (hiperextendidas). No obstante, la pelvis tiene un aspecto bastante neutro en relación con ambos fémures en cuanto a inclinación y con los pies en cuanto a desplazamiento, aunque algunos dirían que esta paciente presenta una discreta inclinación anterior. En una vista superior (E), y tomando los pies como referencia, podemos observar una ligera rotación izquierda de la pelvis sobre los pies y una ligera rotación derecha de las costillas sobre la pelvis (observe la línea del sujetador), mientras que los hombros se presentan de nuevo rotados hacia la izquierda sobre las costillas.
Paso 2 En el paso 2, hacemos las siguientes conjeturas basándonos en las observaciones del paso 1. La observación lateral nos permite ver que la línea frontal superficial (LFS) está sometida a tracción hacia abajo en la mayor parte de su recorrido. El acortamiento desde la apófisis mastoides hasta el hueso pubis se ve con facilidad, como también se ve el acortamiento de la región anterior de la espinilla que lo acompaña. La línea posterior superficial (LPS) está traccionada hacia arriba desde los talones hasta los hombros y acortada en el cuello y en la región posterior de la cabeza. La línea lateral (LL) derecha es más corta que la izquierda desde la oreja hasta la cadera, mientras que la porción inferior de la LL izquierda es más corta que la derecha en la región externa del miembro inferior. Esperaríamos que la porción superior derecha de la línea espiral (LE) fuese más corta que su homólogo izquierdo, ya que las costillas derechas se ven arrastradas hacia la cadera izquierda y la cabeza está ligeramente inclinada hacia la izquierda. La porción anteroinferior de la LE (tensor de la fascia lata, tracto iliotibial y tibial anterior) está acortada en el miembro inferior derecho, mientras que en el izquierdo muestra un tono más uniforme. El pectoral menor está tirando del hombro derecho hacia delante sobre las costillas y se produce un cierto grado de aducción en ambos brazos, probablemente por acción del coracobraquial o de la miofascia de la región posterior de la axila. Los húmeros parecen estar sometidos a una discreta
rotación lateral para su cuerpo (obsérvese la fosa del codo), pero no en gran medida.
Paso 3 La elaboración de una historia coherente a partir de estas observaciones exigiría completarlas con una anamnesis exhaustiva, pero, en términos generales, podemos afirmar que gran parte del patrón de esta mujer se debe a: 1. El acortamiento y el desplazamiento hacia abajo de la fascia de la región anterior del cuerpo, que restringe el recorrido de las costillas y la colocación de la cabeza y exige su compensación (elevación) en los hombros y la espalda. 2. Presenta un miembro inferior derecho ligeramente más largo (probablemente por causas funcionales, aunque no podemos afirmarlo a partir de una simple fotografía), que es responsable de varios hechos: la torsión de la pierna derecha pretende igualar la longitud de ambos miembros, la inclinación de la pelvis es el resultado de la diferencia de longitud y el desplazamiento de las costillas que se alejan de la cadera elevada es una compensación habitual. Por otra parte, las pequeñas torsiones de los miembros inferiores y el torso son consecuencia de intentar acomodar estas diferencias a lo que parece un fuerte plan de ejercicios.
Paso 4 Basándonos en esta evaluación, podemos continuar con el paso 4, una estrategia general que lleva a un plan terapéutico específico. Los principales elementos de un plan general para el paciente serán: 1. Elevar los tejidos de toda la LFS, especialmente en las áreas de la espinilla, el tórax y el ángulo infraesternal, la fascia cervical y el esternocleidomastoideo. 2. Lograr el descenso de los tejidos de la LPS comprendidos entre el hombro y el talón. 3. Elongar el tejido de la LL derecha localizado entre la cadera y la oreja, especialmente en las últimas costillas y en el abdomen. Elongar los tejidos de la LL izquierda en la cara externa del miembro inferior izquierdo. 4. Elongar los tejidos de la porción superior de la LE derecha desde la cadera izquierda cruzando el abdomen y rodeando el hombro derecho hasta alcanzar de nuevo el lado izquierdo en el occipucio. 5. Aflojar y abrir los tejidos de la región inferior de la LE derecha y trabajar en torno a la rodilla derecha para liberar la tensión allí presente. 6. Relajar la línea anterior profunda del brazo, especialmente el complejo del pectoral menor y el coracobraquial del lado derecho. Relajar las líneas posteriores profunda y superficial del brazo para dejar que las escápulas encuentren su adecuada localización más lejos de la columna y equilibrar el manguito de los rotadores. 7. Elevar los tejidos de la línea frontal profunda a lo largo de la cara medial de ambos miembros inferiores y, especialmente, en la ingle izquierda en dirección al lado izquierdo de la columna lumbar (complejo del psoas). Elongar los tejidos del plano profundo de la región anterior del cuello que están anclando la cabeza al tórax y limitan el recorrido del tórax. Este planteamiento supone al menos varias sesiones y debería programarse conforme a los principios terapéuticos de las vías anatómicas y del trabajo de liberación miofascial (v. apéndice 2). El plan terapéutico debe estar siempre sujeto al paso 5, debiendo reevaluarse a la luz de las nuevas observaciones, de lo que el paciente refiere y de la palpación.
Paciente dos (fig. 11.10A-E)
Aquí podemos ver a un hombre de mediana edad, claramente activo e integrado en el mundo que le rodea, que muestra un buen equilibrio básico de delante a atrás, un buen tono muscular para su edad y un firme apoyo plantar. En términos generales, el apoyo central en la pelvis es bueno y la estructura está básicamente abierta. Dicho esto, debemos señalar algunas compensaciones significativas en la lectura práctica de estas imágenes.
FIG. 11.10 Paciente dos.
Paso 1 En una vista anterior, el rasgo más evidente es la inclinación de la caja torácica hacia la derecha, que
contribuye a generar un desplazamiento de la cabeza hacia ese mismo lado. Pasando a los detalles, la pierna derecha presenta una rotación lateral y el miembro inferior derecho es más corto que el izquierdo (de nuevo, únicamente con fotografías no podemos deducir si esto es anatómico o funcional). En cualquier caso, esto genera una inclinación derecha de la pelvis y toda la estructura corporal parece «caer» sobre la ingle derecha, con la consiguiente compresión de la cadera izquierda. En la vista posterior, la inclinación medial (pronación) del pie derecho y la torsión de los tejidos del miembro inferior derecho son evidentes y vemos de nuevo la inclinación derecha de la pelvis, así como la inclinación y el desplazamiento de la caja torácica hacia la derecha. A esto se suma la inclinación de la cintura escapular a la derecha, una inclinación del cuello hacia el mismo lado y una inclinación compensatoria de la cabeza hacia la izquierda. Podemos imaginar, aunque sería necesaria la palpación para confirmarlo, una ligera flexión izquierda en la columna lumbar, una acentuada flexión derecha en la columna torácica superior y una flexión izquierda en la columna cervical superior. Visto desde un lateral, predomina la postura de cabeza adelantada y se percibe la disparidad entre la curvatura lumbar, más superficial, y la flexión posterior profunda de la columna cervical media y superior. Los hombros presentan un mínimo desplazamiento posterior y una inclinación anterior para equilibrar la cabeza. Curiosamente, el torso parece desplazado hacia atrás en relación con el fémur en la vista lateral derecha, pero más alineado sobre este hueso en la vista lateral izquierda. La vista superior (E) contradice lo anterior, ya que en ella se evidencia una escasa rotación izquierda de la pelvis a los hombros, aunque «sabemos» que el cuerpo no puede presentar los desplazamientos y las flexiones que muestra este paciente sin acompañarse de rotaciones.
Paso 2 Basándonos en este esquema de los rasgos más evidentes, observamos que la LPS está traccionada hacia arriba en toda su longitud, pero especialmente desde el sacro hasta los hombros. Los músculos suboccipitales también están bloqueados. Por su parte, la LFS está traccionada hacia abajo en toda su longitud, de forma similar a lo que ocurría en la paciente uno, aunque con un patrón más masculino. En la izquierda, la LL está sometida a una tracción superior desde la parte lateral del arco longitudinal hasta el hombro y a una tracción inferior desde la oreja hasta el hombro. En este lado, el trabajo debe realizarse en ambas direcciones desde los hombros. En la derecha, la LL se ve traccionada hacia abajo justo hasta la región situada sobre la rodilla y hacia arriba desde el arco hasta la rodilla, por lo que el trabajo en este lateral debe realizarse desde la zona media del muslo en ambas direcciones. La porción superior de la LE izquierda es claramente la más corta de las dos LE, lo que lleva la cabeza a una inclinación lateral izquierda, el hombro derecho hacia delante y el arco costal derecho hacia la cadera izquierda. En los miembros inferiores, la porción inferior de la LE izquierda está traccionada hacia arriba en su región posterior desde el arco lateral hasta la cadera, mientras que la porción inferior de la LE derecha es más corta en la región anterior, arrastrando hacia abajo la EIAS en dirección al arco interno, que está sometido a inclinación medial. La diferencia en el nivel de las manos se debe a la inclinación de la cintura escapular, que de nuevo se debe a la inclinación de la caja torácica. El trabajo sobre la posición de la caja torácica es probablemente la forma más eficaz de equilibrar los miembros superiores, aunque puede resultar útil un trabajo complementario sobre la línea anterior profunda del brazo derecha y la línea posterior profunda del brazo izquierda. La línea funcional frontal derecha es claramente más corta que su
homóloga. En la línea frontal profunda, podemos observar un acortamiento a nivel de la ingle derecha asociado a la línea interna del miembro inferior derecho en todo su recorrido hasta el arco medial. Este acortamiento está tirando claramente de la columna y generando una tensión compensatoria en el cuadrado lumbar del lado opuesto y otros tejidos de la región lumbar izquierda. También podemos imaginar que los tejidos profundos del lado izquierdo del cuello –concretamente los escalenos medio y posterior– están sometidos a tensión excéntrica (bloqueo largo).
Paso 3 En este caso, la historia se centra en el acortamiento de la ingle derecha; muchos de los patrones del torso son el resultado de tratar de compensar esta tracción inferior ejercida desde el miembro inferior derecho en bipedestación. Independientemente de si el hundimiento del arco medial del pie derecho se produjo antes o después del acortamiento de la ingle, el arco no es importante en comparación con la cadera. El desplazamiento de la cabeza y las costillas, la inclinación del hombro y la rotación del torso son consecuencia de este acortamiento. Este patrón de rotaciones, junto con la evidente postura de cabeza adelantada, es el responsable de casi todos los patrones compensatorios presentes en este paciente.
Paso 4 La actuación sobre las partes blandas comenzaría con la elevación de la LFS y el descenso de la LPS, prestando especial atención a los tejidos cervicales para liberar los suboccipitales (uno puede sospechar años de gafas o de trabajo informático). Sería importante la liberación de la lámina fascial que discurre tras el recto del abdomen y la reducción de la curvatura cervical; la colocación de la cabeza sobre el cuerpo pasaría por trabajar la LFS y la LPS. El trabajo sobre la LL ya se ha comentado anteriormente. En el lado izquierdo, trabaje los tejidos de la LL hacia arriba desde los hombros hasta la oreja para elongar este lado del cuello y trabaje hacia abajo desde el hombro hasta el tobillo para lograr el descenso de ese lateral. En el lado derecho, el tejido debe elevarse desde la región localizada sobre la rodilla hasta la oreja y debe lograrse el descenso desde la porción media del muslo hasta el arco lateral. Podemos suponer con cierta seguridad que los abductores del lado izquierdo serán especialmente cortos y estarán especialmente tensos, por lo que será necesaria su apertura. La LE izquierda deberá elongarse desde la EIAS izquierda hasta el lado izquierdo de la región posterior del cuello en su trayecto por el abdomen, las costillas del lado derecho y el torso. La porción superior de la LE izquierda exigirá mucho más trabajo y movilización que su homóloga del lado derecho. En los miembros inferiores, la parte posterior de ambas LE puede descenderse hacia el arco lateral, pero en el miembro inferior derecho, será necesario elevar la porción anteroinferior de la LE desde el arco hasta la EIAS. Esto viene indicado por el pie plano y la rotación medial de la rodilla en relación con la tibia. Una vez que la caja torácica haya adoptado una posición más centrada y relajada, deberá tratarse de equilibrar los hombros y los miembros superiores. No obstante, la clave de este patrón general radica en el trabajo sobre la línea frontal profunda que ofrece la posibilidad, si la discrepancia en la longitud de los miembros inferiores no es anatómica, de abrir la ingle derecha y permitir que la porción superior del cuerpo se corrija. Desde la ingle, el complejo del psoas asciende hasta alcanzar la columna lumbar y la liberación del acortamiento del
miembro inferior derecho será el punto de inflexión para las lumbares, la caja torácica y el cuello.
Paciente tres (fig. 11.11A-E) Nuestro tercer modelo es una mujer joven cuya estructura es, a primera vista, similar a la del paciente dos, pero con algunas diferencias fundamentales. Podemos ver una estructura fuerte y robusta, bien musculada y con un buen apoyo, acompañada de una mirada atenta y vivaz. Sin embargo, esta fuerza muscular se ha adquirido sobre algunas aberraciones esqueléticas que nos gustaría tratar antes de que continuara con cualquier trabajo de musculación.
FIG. 11.11 Paciente tres.
Paso 1 La cabeza muestra una inclinación izquierda y un desplazamiento hacia la derecha en relación con el cuello. La cintura escapular está inclinada hacia la derecha, al igual que la caja torácica sobre la que se encuentra. La pelvis también está inclinada hacia la derecha, pero la alineación de los tres principales segmentos del torso –cabeza, costillas y pelvis– indica que debe haber una flexión izquierda tanto en la columna lumbar como en la columna torácica superior/cervical inferior (ambas evidentes en la vista posterior). Aunque en esta mujer parece ejercerse cierta tracción desde la ingle derecha –en menor grado que
en el paciente dos–, la causa no es la misma. En este caso, los miembros inferiores tienen la misma longitud y el patrón se debe casi exclusivamente a una torsión de la pelvis sobre los fémures y no a una diferencia entre los fémures manifestada en la pelvis. Por debajo de la pelvis, las rodillas presentan un desplazamiento lateral (rodilla vara), pero se asientan sobre unos pies con un apoyo adecuado, amplio y firme. La diferencia en la longitud de los miembros superiores se debe de nuevo a la inclinación de la caja torácica y no a una diferencia inherente a los miembros. La vista superior nos permite detectar, de nuevo tomando como referencia los pies, la rotación y la inclinación derechas de la pelvis en relación con los pies y la rotación izquierda de las costillas en relación con la pelvis. Estas rotaciones ayudan a explicar la diferencia existente entre las vistas laterales derecha e izquierda. Ambas muestran una postura con la cabeza ligeramente adelantada, así como un desplazamiento anterior de la pelvis sobre los pies, pero estos desplazamientos son mucho más evidentes en el lado derecho que en el izquierdo. Ambas rodillas presentan un desplazamiento posterior (bloqueo en hiperextensión). Ambos lados muestran una inclinación anterior de la pelvis en relación con el fémur, que genera la larga curvatura lumbar que denominaremos flexión posterior de la columna lumbar. Esta flexión posterior lleva la caja torácica a una inclinación posterior que ayuda a mantener la cabeza sobre el cuerpo. Eleve la caja torácica y sosténgala en posición vertical con intención de ver que la cabeza se desplaza más hacia delante. Será necesaria la elongación del escaleno anterior y del esternocleidomastoideo para «abrir el compás de calibre» para el ángulo formado por la columna torácica y la cervical.
Paso 2 Podemos observar una cierta tracción hacia abajo en la porción superior de la LFS, aunque en general el acortamiento de la LPS actúa como una cuerda de arco y empuja el esqueleto hacia delante, en dirección a la LFS. Así, la LFS se considera «tensa»; no obstante, esto no supone que deba liberarse esta línea, sino la LPS entre los hombros y los talones. Los isquiotibiales y los multífidos y erectores lumbares piden a gritos que se trabaje sobre ellos. En cuanto a las LL, en el muslo, ambas LL precisarán el descenso y los abductores estarán acortados debido a la abducción postural de las articulaciones de la cadera. En la porción superior del cuerpo, deberá buscarse la elevación de la LL derecha desde la cintura hasta las cervicales, y el lado izquierdo necesita descender desde la oreja hasta la cintura, aunque las estructuras más profundas de ese lado, como el iliocostal y el cuadrado lumbar, precisarán una importante elongación. Al igual que en el paciente dos, la LE izquierda es más corta que la derecha en la porción superior del cuerpo, mientras que la porción anteroinferior de la LE es más corta en el lado derecho y la posteroinferior más corta en el izquierdo. Los tejidos proximales de las líneas posteriores de los brazos, tanto de la superficial como de la profunda, deben liberarse para permitir que los hombros se apoyen cómodamente sobre la caja torácica. La línea frontal profunda, el eje central, es de nuevo la clave para abrir esta estructura. Los miembros inferiores forman un arco; así, la línea interna del miembro es la cuerda del arco, acortada desde el tobillo hasta la rama del isquion. El acortamiento del complejo del psoas en el lado derecho y de los rotadores laterales profundos en el izquierdo será el foco de atención para eliminar la
torsión de la pelvis. Conseguir el equilibrio de la columna lumbar será nuestro próximo trabajo, con objeto de liberar el lado derecho del cuello desde las estructuras profundas del tórax.
Paso 3 No sabemos si la torsión de la pelvis podría deberse a alguna causa interna, como un cuello uterino rotado, pero desde luego es la pieza central de esta estructura. Esta condiciona la tensión de la línea frontal profunda subyacente, que lleva a los miembros inferiores a formar un arco y tira del torso hacia abajo al tiempo que genera su torsión, a pesar de los esfuerzos de la paciente por mantener el equilibrio y la simetría mediante el ejercicio. La clave para desbloquear esta estructura será liberar la pelvis desde abajo, desde delante y desde atrás.
Paso 4 Esta mujer no precisará tanto trabajo en la zona media de la LFS, pero sí en el tórax y el cuello para liberar la cabeza de las costillas, y en las espinillas para desbloquear las rodillas. No obstante, la LPS exigirá una intervención significativa para deshacer el «arco» y liberar los tejidos localizados detrás de las curvaturas cervical y lumbar. Básicamente, las LL deben elongarse desde la cintura en ambas direcciones, pero la derecha necesita una importante elevación del cuadrante superior y la izquierda una liberación más específica de los abdominales laterales y el cuadrado lumbar. Como ya se comentó, estos son los movimientos preliminares para eliminar la torsión que la pelvis está generando en las caderas y la columna. Esto supone fundamentalmente un trabajo sobre la línea frontal profunda, la liberación de la fascia de los aductores y la línea de fascia de la cara interna de la tibia asociada a la porción profunda del compartimento posterior de la pierna. Deberá trabajarse sobre el pectíneo de ambos lados para reducir la inclinación anterior, pero la aparente rotación derecha de la pelvis sobre el fémur sugiere que debemos centrarnos más en el pectíneo derecho. La liberación y el equilibrio de la pelvis facilitarán la respiración. En este momento, la paciente está tensando los abdominales superiores para mediar entre la pelvis y las costillas, lo que restringe la respiración. Con la inclinación posterior de las costillas, el diafragma mira hacia delante en lugar de hacia abajo, en dirección al suelo pélvico, lo que reduce la eficacia de la porción posterior del diafragma. Cuando la rotación pélvica comienza a ceder (no es necesario esperar hasta que desaparezca por completo), pueden abordarse los músculos espinales para revertir la rotación de la columna y las costillas. Esto nos dará la oportunidad de liberar la miofascia de la región posterior de los hombros para dejar que se asienten en la «nueva» caja torácica y la columna.
Paciente cuatro (fig. 11.12A-E) Este hombre, con una tendencia ectomórfica (cabeza grande y huesos y músculos largos y delgados), está, no obstante, bastante bien musculado y presenta un aspecto afable y despreocupado. El equilibrio que presenta puede mejorarse con algo de trabajo sobre las partes blandas.
FIG. 11.12 Paciente cuatro.
Paso 1 Desde el lateral, a pesar de una alineación relativamente buena (si lo comparamos con la paciente tres, por ejemplo), muestra el mismo patrón en arco desde el talón hasta el hombro, que contrarresta la postura de cabeza hacia delante. Dicho de otra manera, la cabeza está sobre la pelvis y los hombros sobre los talones. La pelvis presenta un mínimo desplazamiento anterior en relación con los pies y una inclinación anterior en relación con el fémur. La caja torácica presenta un desplazamiento posterior con respecto a la cabeza y la pelvis, así como una mínima inclinación posterior. Las escápulas presentan una importante rotación medial para llevar la cavidad glenoidea hacia
delante, ya que, sin este movimiento, los hombros se localizarían muy por detrás del resto del cuerpo. Aunque el equilibrio entre los lados derecho e izquierdo es relativamente bueno, podemos observar algunas compensaciones subyacentes. La cabeza se inclina hacia la derecha, mientras que el cuello lo hace hacia la izquierda. En la vista posterior, los hombros parecen estar ligeramente inclinados a la derecha. La caja torácica parece estar ligeramente inclinada hacia la izquierda, al igual que la pelvis. La mayor parte del peso recae claramente sobre el miembro inferior izquierdo. Las regiones medial y lateral de los propios miembros inferiores parecen estar bien equilibradas, con un ligero desplazamiento lateral de las rodillas, no tan evidente como el del paciente tres. El miembro inferior derecho rota en sentido lateral a nivel de la cadera. En la vista superior, parece haber una leve rotación izquierda de la pelvis sobre los pies, con la correspondiente leve rotación derecha de las costillas sobre la pelvis, a la que se suman los hombros. Podemos suponer, por tanto, que debe haber una ligera rotación izquierda de las vértebras cervicales para alinear de nuevo los ojos con la pelvis y los pies.
Paso 2 Como es habitual, la LFS se ve traccionada hacia abajo en toda su extensión y, en consecuencia, la LPS está elevada desde los talones hasta los hombros. Debe prestarse especial atención a la LFS en el tórax y en el cuello; en la LPS, los suboccipitales piden a gritos su apertura y diferenciación. (Sabemos que en este caso las gafas son un factor contribuyente.) Las LL no están muy desequilibradas, aunque los abductores parecen cortos en ambos lados, especialmente en el izquierdo. Por arriba, el lado derecho del torso y el lado izquierdo del cuello podrían beneficiarse de algo más de longitud. En este caso, la LE derecha es más corta y genera la inclinación de la cabeza hacia la derecha y levanta el hombro izquierdo para acercarlo a la columna y el cuello. Ambas LE pueden aplicar tono para comprimir el abdomen y llevar hacia delante al conjunto hombro/tórax superior. Los hombros y los brazos se beneficiarán de la elevación del tórax y de llevar hacia delante y hacia arriba las costillas, pero las líneas anteriores, profunda y superficial, del brazo también ayudarán en este desplazamiento. En este caso, la longitud central se ve contrarrestada por la rigidez central, por lo que la apertura de la línea frontal profunda desde el maléolo interno hasta la región anterior del cuello ayudará a ampliar el movimiento, a llevar la pelvis hacia atrás desde su inclinación anterior y a abrir los tejidos internos de la caja torácica.
Paso 3 La estructura muestra reminiscencias (y aquí nos arriesgamos con una conjetura) de haber sido el típico niño «esmirriado». Aunque ahora se presenta como un adulto tanto en morfología como en función, estas reminiscencias se pueden ver en los brazos, la pelvis y el tórax, y probablemente aún «discurran» por este caballero de forma sutil. El «hundimiento» del tórax y el tamaño y peso de la cabeza son probablemente los factores más prominentes de esta estructura; eleve y adelante el tórax de forma integrada y muchas de las restantes compensaciones desaparecerán.
Paso 4 La LFS debe elevarse en toda su longitud y la LPS debe descender. Debe prestarse especial atención al tórax y a la región localizada bajo el arco costal, así como al cuello, para permitir la elevación de las
costillas, lo que a su vez elevará la cabeza. Las LL pueden trabajarse a partir de la cintura, pero con la excepción de lograr algo más de longitud en los abductores sus beneficios no son importantes para la intervención. No obstante, debe prestarse atención a elongar la LE izquierda para que abandone la rotación dominante. Será necesario elongar los fascículos superiores del pectoral menor (línea anterior profunda del brazo) y el serrato anterior, así como el manguito de los rotadores de la línea posterior profunda del brazo –la relajación de este último permitirá que el romboides y el trapecio aumenten en cierta medida su tono para retraer la escápula–. La elongación de las estructuras de la línea frontal profunda eliminará el arco remanente en los miembros inferiores y contribuirá a que la pelvis recupere su posición desde la inclinación anterior. Un trabajo más extenso (apoyado en un enfoque visceral) permitirá que los tejidos endotorácicos del mediastino cedan y permitan a las costillas elevarse y sostener la cabeza.
Paciente cinco (fig. 11.13A-E) Esta mujer joven, que está claramente en forma, presenta un buen equilibrio de base, un eje central largo y un tono muscular obviamente trabajado. Sin embargo, incluso esta joven muestra tendencias que si no se detectan pueden conducir a futuros problemas.
FIG. 11.13 Paciente cinco. En (F) hemos medido horizontalmente desde la cintura hasta una vertical que pasa por la parte externa del trocánter mayor. Las costillas a menudo estarán desplazadas hacia el
lado con la distancia horizontal más corta entre las dos.
Paso 1 En la vista anterior, el rasgo más evidente es el desplazamiento izquierdo de las costillas en relación con la pelvis. Si «leemos» la cintura, podemos ver que, desde su lado izquierdo, sólo tenemos que desplazarnos un mínimo hacia fuera en dirección horizontal para colocarnos en la vertical del trocánter. Si repetimos esto en el lado derecho, vemos que nos desplazamos mucho más en la horizontal antes de colocarnos en la vertical del trocánter mayor (fig. 11.13F). Esta es una buena manera de leer el desplazamiento de las costillas sobre la pelvis; medir la distancia existente entre los brazos y el cuerpo, aunque en este caso funciona, no es un instrumento de medida fiable. El desplazamiento de las costillas está relacionado con la inclinación derecha de la caja torácica y la inclinación derecha de la cintura escapular que sigue a esta. El cuello se inclina ligeramente hacia la izquierda para contrarrestar la inclinación derecha de las costillas, de forma que la cabeza se inclina hacia la izquierda sobre el atlas-axis, pero sigue inclinada a la derecha en relación con el suelo. El tercer efecto del desplazamiento del peso hacia la izquierda, y el más sutil, puede verse en la rodilla izquierda, donde la tensión de la cara medial es evidente y la rotación a la que se ve sometida la rodilla entre el fémur, en rotación medial, y la tibia, en rotación lateral, aumenta aún más la tensión en esta articulación. A su edad, es posible que la paciente no se percate de nada, pero se está estableciendo la base para presentar problemas del ligamento cruzado anterior o del ligamento colateral medial de aquí a unos años. En la vista lateral, y comenzando por la base, podemos ver que los talones presentan un desplazamiento anterior –empujados hacia el espesor del pie, como si dijéramos–, por lo que la mayor parte del cuerpo se localiza sobre el antepié (v. cap. 3, apartado «El talón como flecha»). Las rodillas tienden a la hiperextensión, y la pelvis presenta un desplazamiento anterior en relación con los pies y una inclinación anterior en relación con el fémur. En la columna lumbar hay una flexión posterior, pronunciada y firme, que lleva la caja torácica a una inclinación posterior. La región inferior del cuello presenta una inclinación anterior (de nuevo, si llevamos la caja torácica a la vertical, la cabeza se proyectaría hacia delante), y el occipital presenta un desplazamiento anterior sobre el atlas. Los desplazamientos suelen acompañarse de rotaciones, por lo que en la vista superior podemos observar una rotación derecha de la pelvis sobre los pies, una rotación izquierda en las lumbares y las vértebras torácicas inferiores, una rotación derecha en las vértebras torácicas superiores (con las que van los hombros) y, en consecuencia, las vértebras cervicales deben sufrir una rotación izquierda leve para llevar los ojos al frente. Por último, vemos que el calcáneo izquierdo presenta una inclinación medial, mientras que en el pie derecho es el antepié el que parece sufrir una inclinación medial.
Paso 2 La clara discrepancia existente entre las regiones anterior y posterior nos lleva a centrar nuestra atención en la relación entre la LFS y la LPS. La LFS está «alta» principalmente en el tórax y también en el cuello, pero en las espinillas esta línea está firmemente desplazada hacia abajo. En la LPS, la zona lumbar es un lugar que claramente precisa una elongación, pero los isquiotibiales inferiores también la suplican.
La LL izquierda es corta desde la cadera hasta el tobillo y la LL derecha requiere elongación desde la cintura hasta la oreja. El desplazamiento de las costillas exigirá un complejo desenredo en ambos lados de la zona lumbar. El tejido está sometido a una clara tracción en todo el lado izquierdo, pero el tejido que discurre en el lado derecho desde la duodécima costilla hasta las vértebras lumbares está claramente acortado. Una vez más, la porción superior de la LE izquierda será más corta que su homóloga contralateral. La línea frontal profunda es más corta en la cara interna del miembro inferior izquierdo que en el derecho y, probablemente, medie en la torsión de la pelvis sobre los pies. Obviamente, la línea frontal profunda contribuye al enredo de la zona lumbar y al desplazamiento costal.
Paso 3 Nos preguntamos si le habrá pasado algo en la pierna derecha que la obligara a desplazar el peso sobre la izquierda, pero, en ausencia de una historia clínica que consultar o de un paciente con el que hablar, sólo podemos hacer conjeturas. En cualquier caso, casi todos los factores de esta estructura, de los pies a la cabeza, son el resultado de ese desplazamiento. Parece sufrir un leve problema de maduración en la pelvis –que parece «más joven» que el resto de la estructura–, con las rodillas bloqueadas hacia atrás, la pelvis por delante de los pies y la porción superior del cuerpo inclinada hacia atrás.
Paso 4 La estrategia terapéutica para esta paciente debería abordar la diferencia entre las regiones anterior y posterior y solventarla en cierta medida antes de intervenir en el principal problema, el desplazamiento costal. Deberá intentarse el descenso y la apertura de la LPS en la zona lumbar y la colocación de la pierna bajo el muslo. Al mismo tiempo, será necesario elevar la porción inferior de la LFS y abrir la vía anterior de la línea frontal profunda para permitir que la pelvis vuelva a una posición neutra. Una vez conseguido un cierto grado de resiliencia en estos tejidos, pueden abordarse las discrepancias entre los lados derecho e izquierdo liberando la LL izquierda desde la cadera hasta el tobillo y la LL derecha desde la cadera hasta la oreja. Podría liberarse la LE izquierda y entonces, y sólo entonces, sería útil acceder al complejo del psoas del lado izquierdo para elevar las lumbares y alejarlas de la cadera izquierda y recolocar las costillas en un lugar más equilibrado. Nuestros planes incluirían conseguir más estabilidad en el talón izquierdo y en el antepié y el arco medial del pie derecho, al igual que recuperar el equilibrio de la cabeza sobre el cuello. Los aductores de la línea frontal profunda de ambos lados, pero tal vez más los de la derecha, contribuyen a mantener la torsión entre la pelvis y los pies. El psoas tira claramente de la caja torácica hacia la izquierda, pero la tensión pasiva del psoas derecho puede estar contribuyendo a la rotación izquierda de las vértebras torácicas inferiores. El principal objetivo de nuestra intervención en esta joven será conseguir el equilibrio de estos tejidos. Las manipulaciones descritas deberían liberar la tensión de las rodillas, pero, si no es así, deberá prestarse atención a las rodillas propiamente dichas.
Resumen Hemos presentado estas fotografías sin el recurso de las historias clínicas ni los síntomas de los
pacientes deliberadamente, con objeto de ver las compensaciones posturales o estructurales de forma objetiva, sin el filtro de lo que «sabemos» sobre ellos. Por supuesto, en la práctica, ambos van de la mano en el proceso de realizar la historia del paciente. No obstante, los relatos de los pacientes sobre sus propios antecedentes pueden resultar engañosos; esto añade un valor adicional al análisis objetivo del paciente o de sus fotografías antes de completar su anamnesis, que en ocasiones puede conducir al profesional al camino equivocado. A modo de ejemplo, un joven acudió a terapia porque su pierna derecha sobresalía claramente desde su rodilla en mayor medida que la izquierda. (En nuestros términos, su pierna derecha presentaba una inclinación medial o, de pie con los pies juntos y paralelos, la rodilla derecha aparecía desplazada en sentido medial.) Durante la anamnesis contó que cuando tenía 22 años se había estrellado contra un árbol esquiando y se había fracturado la pierna derecha. Confirmándose así como la causa del patrón, procedimos a intervenir. Confusos por la forma en la que la zona respondía al tratamiento, le pedí que trajese fotografías previas al accidente, preferiblemente con ropa ligera. En la siguiente sesión, trajo una fotografía suya con 15 años, donde se le veía en la playa cogiendo una pelota. El miembro inferior derecho manifestaba claramente el mismo patrón, por lo que no cabía duda de que este era previo al accidente de esquí. Resultó que el patrón inicial se remontaba a una caída sucedida cuando contaba con sólo 3 años, en la que su pierna había quedado bajo el triciclo. Podemos suponer que cuando se estrelló contra el árbol, este joven protegió automáticamente aquellas partes del cuerpo que figuraban claramente en su imagen corporal, pero la pierna derecha había sido parcialmente eliminada de esta imagen cinestésica durante mucho tiempo, lo que Hanna denomina amnesia sensoriomotriz.15 Es posible que esta zona del cuerpo no hubiera recibido la misma atención o que no fuera capaz de reaccionar tan rápidamente y, a igualdad de condiciones con el resto del cuerpo, fuera más propenso a la lesión. En cualquier caso, esto refleja la necesidad de considerar los antecedentes del paciente en el contexto del cuerpo; lo mismo ocurre con los relatos del paciente, que deben escucharse atentamente, pero aceptarse con reservas. Este capítulo ha presentado un método de análisis postural –o, más concretamente, de los patrones habituales de compensación global– que aumenta la eficacia y la eficiencia de las terapias manuales y del movimiento. Al incluirse en un único capítulo, este debe ser necesariamente introductorio; el DVD adjunto incluye una explicación más detallada (DVD ref.: Body Reading, 101). Las principales ventajas de emplear el enfoque de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas en este análisis son las siguientes: • Fomenta el desarrollo de una terminología común que pueda emplearse en los distintos métodos terapéuticos. • Los pacientes y otros individuos ajenos a la profesión pueden entender esta descripción. • La descripción es objetiva, propia de cada individuo y exenta de juicios de valor. • Conduce a planes terapéuticos específicos que son hipótesis que pueden probarse. Con esto no se pretende negar el valor de otros enfoques; hemos visto muchas veces que prácticamente cualquier forma de contemplar el sistema humano puede conducir a una descripción útil. Este enfoque de los meridianos miofasciales para realizar una valoración de los patrones globales conduce desde la geometría esquelética hasta una estrategia para trabajar sobre las partes blandas o el movimiento sin recurrir a afirmaciones cargadas de juicios de valor, como «está deprimida», «no respira adecuadamente» o «no tiene un buen apoyo porque no ha conseguido superar los problemas “con su padre”». Por otra parte, nos permite establecer un contexto personal e inclusivo donde el paciente no se considera simplemente un «hombro rígido» o una «rotura del LCA» o unos pies planos.
El autor y los muchos que han contribuido a las ideas que aquí se presentan comparten la esperanza de que este planteamiento o uno similar pueda comenzar a tender puentes no sólo entre los distintos métodos, sino también entre el artista y el científico que conviven en cada uno de nosotros. Por supuesto, estas dos tendencias se dan en cada una de las comunidades de las terapias manuales y del movimiento, así como en el conjunto de la profesión. Este libro está dedicado al trabajo incansable de individuos muy diversos que, juntos, lograron que resurgiera la curación mediante las manos y el movimiento.
Elementos subjetivos Con el objeto de completar el lado «artístico» de la lectura corporal, incluimos algunas sugerencias más subjetivas que pueden aplicarse en la práctica. Aunque el método que acabamos de describir es extremadamente útil para determinar nuestra forma de trabajo, las evaluaciones menos objetivas tienen también un valor notable. En el proceso de evaluación visual pueden incluirse los siguientes cuatro elementos, en función de las preferencias del profesional o del paciente:
1. Realice la evaluación ante un espejo de cuerpo entero frente al que se colocarán tanto el paciente como usted El hecho de sentirse observado en ropa interior durante la evaluación (y tal vez no dar la talla) puede recordar al paciente malas experiencias en citas o consultas médicas, especialmente si el paciente es nuevo en esto. Muchos de estos sentimientos pueden evitarse si se coloca al paciente frente al espejo y usted se sitúa detrás de él y ligeramente ladeado (de forma que pueda ver tanto la espalda del paciente directamente como el reflejo de la región anterior en el espejo) y le pregunta lo que ve. La mayoría de los individuos del mundo occidental cuentan con una lista larga y detallada de los defectos de su cuerpo y una lista corta y vaga de sus virtudes. Al situarse ambos frente al espejo, paciente y profesional se colocan en el mismo equipo; si se sitúan enfrentados, al empezar a señalarle los problemas al paciente, podrían convertirse en adversarios.
2. Fíjese en su primera impresión La primera impresión proporciona mucha información, de la que sólo una parte llega a ser consciente.16 Aprenda a captar las percepciones fugaces que surgen a primera vista, ya que a menudo contienen ideas que sólo adquirirán sentido más tarde. No las comente con el paciente, pero téngalas en cuenta. Resulta sorprendente la frecuencia con que una evaluación inicial e inexperta resulta ser la correcta a lo largo del camino.
3. Fíjese en al menos tres aspectos positivos en primer lugar Hemos señalado algunos aspectos positivos en cada uno de los análisis previos. Resulta sorprendente el número de profesionales que sólo hablan de los problemas y las deficiencias del paciente; dado que los pacientes acuden a nosotros con problemas que quieren resolver, resulta natural para ambas partes centrarse en ellos. Sin embargo, siempre habrá muchas más cosas positivas que negativas en la persona que está enfrente de usted. Ponga mucho cuidado en no reducir a su paciente a un cúmulo de defectos, ya que esto puede resultar nocivo para el paciente; no es precisamente un estímulo para la autoestima recibir una larga lista de zonas en las que la postura o el movimiento se alejan bastante del ideal. Pero centrarse únicamente en los problemas también puede ser perjudicial para el profesional, ya que es posible que pase por alto los puntos fuertes que pueden ayudarles a él y a su paciente a superar los baches y a conquistar cualquier territorio que se propongan. Una buena piel refleja una adecuada capacidad de respuesta del sistema nervioso; la impasibilidad puede indicar una buena base; una sonrisa vivaz denota un entusiasmo del que puede hacerse uso; fijarse en estos puntos, o mejor incluso, verbalizarlos para el paciente puede facilitar el proceso de discusión de los objetivos reales, al tiempo que le muestra en qué puntos puede ser de utilidad el estado fisiológico del paciente.
4. Describa los problemas que ve en el lenguaje objetivo que hemos presentado antes Los términos inclinación, flexión, desplazamiento y rotación son más objetivos y, por tanto, menos críticos a la hora de definir los problemas del paciente. Estas descripciones le llevarán al paso 1 del proceso de cinco pasos que hemos presentado. La costumbre de limitar cada detalle observado a un hallazgo objetivo facilita en gran medida abordar al paciente sin malicia y con humildad. Extraer conclusiones precipitadas puede llevarle a dar pasos en falso. Por otra parte, puede encontrar útil la valoración de alguno de los siguientes parámetros más subjetivos. (Estos se presentan como evaluaciones adicionales, rápidas y útiles en la práctica, que incluyen la referencia a estudios más completos cuando resulte útil. Ninguno de ellos es esencial para el proceso de las vías anatómicas en sí mismo.)
A. Comunicación de las redes integrales En el capítulo 1 señalamos que existen tres redes que abarcan todo el cuerpo, todas ellas comunicadas en toda su extensión y con las demás. Es un ejercicio subjetivo pero útil recordarlas cuando se observa al paciente por primera vez. ¿En qué estado se encuentra la red neural? (¿Están bien los ojos y la piel? ¿Son las respuestas del paciente oportunas y adecuadas, o extrañas y torpes?) ¿En qué estado se encuentra la red líquida? (¿Qué color presenta la piel? ¿Es uniforme?) ¿En qué estado se encuentra la red fibrosa? (¿Es laxa o tensa? ¿Tonificada o hundida?) (v. fig. 1.28)
B. Tejido dominante Aunque actualmente menos de moda, resulta útil detectar en qué punto de la escala de endo-, meso- y ectomorfismo se encuentra su paciente, ya que las respuestas de los ectomorfos y los endomorfos a la terapia manual son muy distintas. No puede abordar a Cassius (con un «aspecto flaco y hambriento») de la misma manera que abordaría a Falstaff (nacido con «una suerte de abdomen redondeado» y cuya voz «se había perdido a causa de los gritos y el canto de los himnos»).4 Los estudiantes de Ayurveda notarán la similitud con los doshas.
C. Orientaciones somatoemocionales Dado que muchos de los patrones presentados por los individuos de forma inconsciente expresan emoción (especialmente aquellos que no reconocemos), merece la pena observar para comprobar algunos de los signos reveladores más obvios. • Una inclinación anterior de la pelvis suele indicar una orientación simpática o ergotrópica (un carácter sanguíneo o colérico), mientras que una pelvis posterior suele acompañar a un carácter de orientación parasimpática o trofotrópico (flemático o melancólico).17 • Los patrones respiratorios suelen quedarse suspendidos en una fase u otra del ciclo respiratorio. Aquellos bloqueados en la fase espiratoria del patrón tienden a la depresión y la introspección y confían demasiado en su propio mundo interior, mientras que aquellos que se bloquean en la fase inspiratoria del ciclo tienden a una falsa cordialidad, confiando demasiado en las impresiones y respuestas de otros para la percepción de sí mismos (figs. 11.14A y B). • Varios psicoterapeutas de orientación somática han relacionado patrones estructurales específicos con sus correspondientes tendencias psicológicas y sus comportamientos habituales.9,10,18-20 Cualquiera de estos sistemas tipológicos puede ser útil, aunque la experiencia de este autor apunta a
que ninguna es totalmente fiable y pueden llevar al encasillamiento.
FIG. 11.14 Aunque, desde luego, estamos observando fotografías, el hombre de la izquierda muestra signos de «bloqueo en la inhalación» –con un patrón respiratorio que se mantiene al final de la inhalación–, mientras que la mujer de la derecha muestra signos de «bloqueo en la exhalación» –con un patrón respiratorio que gira en torno a la fase espiratoria del proceso–.
D. Orientación perceptiva Según Godard, existen dos orientaciones principales: uno se apoya para impulsarse o se impulsa para apoyarse.13 Incluimos aquí una sencilla prueba para determinar cuál domina: colóquese detrás del paciente y hágale saltar suavemente sobre las puntas de los pies. No importa lo bien que lo haga ni la
altura que alcance. Haga dos pruebas, repitiendo cada una de ellas en sucesivos saltos durante unos segundos: 1) eleve ligeramente al paciente desde los lados de la caja torácica al tiempo que salta o 2) empújelo hacia abajo desde los hombros al tiempo que desciende hacia el suelo. ¿Qué movimiento produce el resultado más organizado en el paciente, el salto, elevarlo o empujarlo hacia abajo? Aquellos en los que una ligera presión hacia abajo consigue un mejor salto están orientados hacia el suelo; aquellos en los que incluso una mínima colaboración en la elevación produce un gran resultado en términos de altura y disfrute están orientados hacia el entorno que les rodea.
E. Cilindros y orientación interna y externa Sultán, basándose en los modelos de preferencia por la flexión o la extensión correspondientes a la versión de la terapia craneosacra planteada por Upledger, ha propuesto un tipo interno y uno externo que han disfrutado de su momento de apogeo en el Rolf Institute of Structural Integration (www.rolf.org).8,21 Puede hacerse una evaluación similar de cada segmento: observando los miembros inferiores resulta muy sencillo ver que el ser humano está constituido por dos cilindros colocados uno al lado del otro, ya que eso es básicamente lo que somos, y cada uno de estos cilindros puede estar rotado en sentido medial o lateral (interno o externo). Imagine que esos dos cilindros se extienden por el tronco. En la pelvis, las dos tendencias de rotación tienen un nombre –cierre (inflare) y apertura (outflare)–, pero este fenómeno se extiende al abdomen, a las costillas y a los hombros. Si los cilindros presentan una rotación medial, ese segmento del cuerpo parece ancho en la región dorsal y estrecho en la ventral. Si los cilindros presentan una rotación lateral, ese segmento del cuerpo parece ancho en la región ventral y estrecho en la dorsal. En ocasiones, estos patrones pueden combinarse: un segmento del abdomen o la zona lumbar en rotación externa, compensado por un segmento torácico en rotación interna (fig. 11.15). En estos casos, debemos insistir en el ensanchamiento de la parte estrecha de los segmentos.
FIG. 11.15 En esta modelo, podemos ver una forma leve de alternancia de «cilindros». En el torso, los cilindros se dirigen hacia fuera, de forma que la región anterior parece más amplia que la posterior. En la
pelvis y los miembros inferiores, los «cilindros» parecen dirigirse hacia dentro, de forma que la región posterior parece más amplia que el área correspondiente de la región anterior.
F. Rotación primaria Todos los pacientes a los que he atendido u observado durante 35 años de ejercicio profesional presentaban una rotación primaria de la columna. (Las galaxias y el ADN crecen en espiral, ¿por qué no nosotros? Observe las fotografías de los fetos tomadas por Lennart Nilsson y otros22 –en todos ellos puede verse una espiral incipiente en la columna–. ¿Es esta una fase natural del desarrollo o debe considerarse una anomalía?) Si observamos la dirección de esa rotación, su grado y las áreas concretas de contrarrotación que siempre la acompañan, obtendremos datos esenciales para lograr una corrección más eficaz de todo el patrón. Para observar la rotación espinal rápidamente, sin necesidad de una radiografía, colóquese de pie detrás del paciente. Coloque los pulgares en las dos espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), con los dedos apoyados sobre la cresta ilíaca y por debajo de esta. Ajuste la pelvis del paciente de forma que las EIPS estén alineadas por igual con los talones (forzando así la eliminación temporal de cualquier rotación de los miembros inferiores). Ahora observe la espalda del paciente desde arriba, como hemos hecho en todas las imágenes «E» anteriores (el profesional bajo puede precisar un taburete para evaluar a un paciente alto). Palpando los tejidos de los 2 cm situados a cada lado de las apófisis espinosas, puede determinarse qué lado es más anterior o posterior (más próximo a usted o más alejado). Estas diferencias raramente se deben a un desarrollo muscular diferente en cada lado de la columna. En cualquier punto de la columna, el lado más cercano a usted indica la dirección de la rotación espinal, donde las apófisis transversas empujan los tejidos miofasciales situados sobre ellas hacia atrás. Según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes mostrarán una rotación dominante en el área toracolumbar, que denominaremos rotación «primaria» (fig. 11.16). Las contrarrotaciones suelen darse en los miembros inferiores o en el cuello, aunque en ocasiones también se presentan en la propia zona toracolumbar. Aunque es infrecuente, puede ser difícil determinar cuál es la rotación primaria y cuál la secundaria; en ese caso, el tratamiento futuro puede ayudar a clarificarlo. También es posible que las dos rotaciones sean prácticamente iguales, en cuyo caso la denominación de «primaria» tendría menos sentido. Con la práctica, este método le permitirá reunir información bastante detallada y concreta sobre las rotaciones espinales.
FIG. 11.16 Rotación toracolumbar primaria hacia la derecha.
Otra sencilla evaluación del movimiento puede aportar todavía más información. Arrodíllese detrás del paciente, estabilizando de nuevo la pelvis con las manos y con los pulgares en las EIPS. Indíquele al paciente que «mire por encima del hombro». Al no concretar el hombro, le permite escoger y este elegirá casi siempre su lado preferido –el lado con la rotación primaria–. Al tiempo que el paciente se gira, anímele a usar todo el torso en el giro mientras le mantiene con las manos la pelvis estable en relación con los pies. Observe dónde rota la columna. Indíquele ahora que se gire hacia el otro lado y observe la diferencia. Cualquiera con una rotación primaria significativa presentará diferencias visibles o palpables en la zona de la columna donde la rotación tiene lugar hacia los dos lados.
G. Posición de la pelvis Si prestamos atención a la inclinación y al desplazamiento de la pelvis según nuestro sistema, tendremos cuatro tipos básicos basándonos en la posición de esta.
• Inclinación anterior, desplazamiento anterior; patrón habitual de balanceo posterior. • Inclinación anterior, desplazamiento posterior; frecuente en los niños que comienzan a mantenerse de pie. • Inclinación posterior, desplazamiento anterior; favorecido en las neurosis por supresión. • Inclinación posterior, desplazamiento posterior –habitual en fontaneros y leñadores– (esta posición genera la «sonrisa vertical» en la parte posterior de los vaqueros). Deberán consultarse otras fuentes para conocer las estrategias de tratamiento de las partes blandas en cada uno de estos tipos.23 Según nuestra experiencia, es necesario ser muy tolerante con los patrones individuales en cada una de estas tipologías.
H. Distribución del peso en los pies Resulta útil averiguar en qué parte de los pies se apoya el peso. Si en una vista lateral usamos una plomada o trazamos una línea vertical imaginaria que atraviese los tobillos, podemos observar si el peso se apoya fundamentalmente en los dedos o en los talones, lo que constituye básicamente una comprobación del equilibrio existente entre las líneas superficiales anterior y posterior (fig. 11.17).
FIG. 11.17 En estas posturas habituales, incluso si trazamos la línea vertical justo delante del tobillo, gran parte del cuerpo se apoya sobre la parte anterior del pie.
Puede acudirse a la vista anterior para valorar el porcentaje de peso que se apoya sobre el arco medial y el porcentaje que se apoya sobre el arco lateral del pie. En este aspecto, el desgaste de los zapatos puede ser un indicativo. En general, cuanto mayor sea el peso soportado por el arco lateral, mayor será la necesidad de elongar la línea frontal profunda y de lograr su descenso hacia el arco medial. Cuanto mayor sea el peso soportado por el arco medial, mayor será la necesidad de liberar y descender la línea lateral, mientras que la línea frontal profunda y la porción anteroinferior de la línea espiral necesitarán la activación, tonificación y elevación. Las vistas anterior o posterior también nos permitirán ver si un miembro inferior soporta mucho más peso que el otro. (Todos tenemos alguna diferencia en el apoyo del peso y cada uno tiene su particular postura relajada para «esperar el autobús», en la que apoya la mayor parte del peso en una única pierna.) No obstante, la única forma de cuantificarlo de forma precisa es colocar al paciente sobre dos básculas, con un pie en cada una de ellas y que, sin mirar las lecturas, este intente equilibrarse sobre ambos pies. Por supuesto, las lecturas de ambas básculas sumarán el peso total del paciente, pero las dos básculas no soportarán necesariamente el mismo peso. Esta prueba suele mostrar que lo que el paciente considera «equilibrio» supone un peso significativamente mayor en uno u otro pie. Si consigue equilibrar al paciente de forma que las básculas reflejen cargas iguales, el paciente insistirá en que la pierna que soportaba menos peso en la evaluación inicial soporta ahora un exceso de peso. Esto constituye otro ejemplo de que las afirmaciones del paciente no son siempre fiables y que deben completarse siempre con la aguda observación del profesional.
I. Equilibrar las mitades Aunque las siguientes interpretaciones deben tomarse con ciertas reservas, ya que la realidad es muy compleja, estas simplificaciones, aunque subjetivas, siguen siendo muy útiles. Un rápido vistazo en bipedestación al comienzo de la evaluación puede dividir el cuerpo en tres combinaciones de «mitades». ¿Qué combinación presenta la mayor discrepancia entre las mitades? No debemos olvidar la respuesta, puesto que nos indicará dónde habrá que poner especial énfasis durante el tratamiento. • La línea sagital media divide el cuerpo en una parte derecha y una izquierda. Las diferencias significativas entre ambos lados suelen señalar conflictos internos entre el animus y el anima (tendencias masculina y femenina). No es tan sencillo como derecha = hombre e izquierda = mujer, pero las diferencias significativas, complejas e irresolubles, entre ambos lados (a menudo visibles también en los ojos y la forma de la cabeza, así como en diferencias estructurales en el torso y las piernas) revelarán una importante lucha entre sus aspectos internos masculino y femenino, que se manifestará en formas individuales y únicas de trabajo, relaciones, creatividad artística o sexualidad (fig. 11.18). • La línea frontal media divide el cuerpo en una parte anterior y otra posterior. Desde luego, para empezar, estas dos mitades nunca son simétricas, pero, aun así, podemos valorar el equilibrio entre ambas. Desequilibrios significativos en esta dimensión suelen manifestarse como diferencias en el comportamiento de la persona en público frente a cómo actúa o siente en privado (fig. 11.19). • Una línea que atraviesa la cintura separa las partes superior e inferior del cuerpo (la localización exacta de la línea puede variar entre los distintos individuos, desde un corte «imperio» hasta colocarse sobre las crestas ilíacas). Aunque, en ocasiones, la obesidad o el desarrollo muscular pueden enmascarar la estructura ósea subyacente, lo que se busca aquí es la igualdad de proporciones entre las cinturas escapular y pélvica, entre el torso y los miembros inferiores o entre la porción superior e inferior del cuerpo. Aquellos con más peso y masa en las piernas y la
pelvis en comparación con las costillas y los hombros tienden a ser introvertidos; aquellos con un torso y unos hombros más voluminosos dispuestos sobre una pelvis y unos miembros inferiores de constitución más menuda tienden a ser extrovertidos (fig. 11.20).
FIG. 11.18 Suele resultar más sencillo detectar importantes diferencias entre ambos lados en una vista posterior, como entre estas dos estructuras, ya que en la región anterior tendemos a proyectar una buena
imagen.
FIG. 11.19 La vista lateral nos permite ver las diferencias entre las mitades anterior y posterior y comprobar que lo que se ve en la región anterior no es necesariamente lo que hay en la posterior.
FIG. 11.20 Aunque una cintura escapular voluminosa sobre una cintura pélvica ajustada es un patrón masculino por excelencia y lo contrario es más frecuente en mujeres, como se puede ver en estas
imágenes, también encontrará los patrones inversos.
J. Madurez somática La comprensión del tipo de patrón adoptado por la geometría esquelética y los meridianos miofasciales de tensión puede llevar a un grado diferente de observación y, por tanto, a un trabajo más profundo. Una de las contribuciones más interesantes de un buen trabajo manual y del movimiento tiene que ver con el desarrollo durante la maduración. Como ejemplo de lo que puede conseguirse, observe a Reginald desde el lateral, (A) antes de la integración estructural, (B) justo después de completar una serie de sesiones (bajo la dirección de la doctora Ida Rolf) y (C) 1 año después, sin trabajo adicional (fig. 11.21). Se han ajustado las imágenes únicamente para igualarlas en tamaño, ya que se supone que Reginald creció durante ese año.
FIG. 11.21 Reginald antes de la intervención (A), después (B) y 1 año después de finalizar el tratamiento (C). (De Toporek [1981], reproducido con autorización de Robert Toporek, www.newbabymassage.com).24
Antes de la intervención, Reginald muestra una postura habitual desorganizada: rodillas hiperextendidas, inclinación anterior de la pelvis, inclinación posterior de la caja torácica e inclinación anterior del cuello, entre otras. Sus hombros no están integrados ni con el cuello ni con la caja torácica y, básicamente, cuelgan de la región posterior del cuerpo, sometiendo a tensión a las vértebras torácicas superiores y a ambos pectorales, superficial y profundo. En (B), la imagen obtenida tras el trabajo corporal, está claramente más erguido, pero la mejoría no es evidente. (Un individuo que vio únicamente las dos primeras imágenes nos acusó de «colonialismo somático», afirmando «¡Habéis eliminado su naturalidad y le habéis conferido una postura de niño blanco enclenque! ¿Qué hay de bueno en eso?».) La imagen (C), transcurrido 1 año para permitir que el trabajo se asiente, cuenta una historia muy diferente. Con las rodillas descansando más cómodamente en una posición anterior (aunque si se fija verá que Reginald las ha «deslizado hacia atrás» a lo largo del año), la pelvis ha adoptado una posición más horizontal con respecto a su inclinación anterior previa. (Fíjese en que este parámetro ha mejorado desde el final del trabajo.) Con la pelvis horizontal, la caja torácica puede recuperar la verticalidad con una menor curvatura lumbar (v. cap. 3, apartado sobre curvaturas primarias y secundarias). Con el balancín de la cintura escapular colocado ahora cómodamente sobre la caja torácica en lugar de colgar por detrás, el tórax y su musculatura se encuentran más libres para desarrollarse, de manera que Reginald adquiere masa muscular, profundiza en la postura y parece un chico diferente. Somos de la opinión de que, sin esta intervención, el chico de la izquierda no se hubiera convertido en el chico de la derecha en 1 año, pero el chico del medio podía y lo hizo. Tras el trabajo inicial, la «esencia del tiempo» es la única medicina necesaria para lograr el resultado. Fíjese en que esta mejoría no es pura. El Reginald de la imagen C ha restablecido la tensión en las rodillas y los tobillos, presente en A, pero no en B. Y es que no todos los elementos del patrón responden a un tratamiento determinado. ¿Detecta el patrón postural subyacente, correspondiente a un niño pequeño, en el hombre de mediana edad de la figura 11.22? ¿Puede ver que la pelvis de la joven que aparece en la figura 11.23 parece más «joven» que el resto de la estructura? ¿Son útiles para la práctica clínica estas observaciones? En la última parte de este capítulo hemos superado los límites de la resolución de la ineficacia biomecánica para adentrarnos en el reino de la psicología somática. En nuestra opinión, ser capaces de reconocer las restricciones, analizar los patrones subyacentes y percibir su potencial es uno de los trabajos más importantes del terapeuta manual del siglo que comienza. El mapa de las vías anatómicas, aunque no se orienta específicamente hacia el desarrollo, marca un camino para detectar estos patrones subyacentes.
FIG. 11.22 Aunque se trata de un hombre adulto completamente desarrollado, ¿puede ver las reminiscencias infantiles de su estructura corporal? La cabeza es la cabeza de un adulto; el cuerpo es el de un niño de entre 3 y 6 años. ¿Qué significa esto? ¿Puede lograrse el desarrollo y la maduración en este punto?
FIG. 11.23 Mientras el resto de la estructura ha madurado y todo ha aumentado de tamaño, la pelvis de esta mujer joven, por lo demás fuerte y equilibrada, se mantiene «joven» e inmadura en relación con el resto del cuerpo. Hemos visto que esto sucede en ocasiones en relación con traumas sexuales, pero pueden influir una práctica precoz de la gimnasia profesional, anomalías genéticas y hormonales, así como otros factores todavía desconocidos.
Bibliografía 1. Comeaux Z, Eland DO, Chila A, et al. Measurement challenges in physical diagnosis: refining inter-rater palpation, perception. J Bodyw Mov Ther. 2001;5(4):245–253. 2. Sutton C, Nono L, Johnston RG, et al. The effects of experience on the inter-reliability of osteopaths to detect changes in posterior superior iliac spine levels using a hidden heel wedge. J Bodyw Mov Ther. 2012;(3):1–8. 3. Aston J. Aston postural assessment workbook. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1998. 4. Sheldon WH. The varieties of human physique. New York: Harper; 1940. 5. Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley: Center Press; 1985. 6. Alexander RM. The human machine. New York: Columbia University Press; 1992. 7. Morrison M. A structural vocabulary. Boulder, CO: Rolf Institute; Rolf Lines; July 2001. 8. Sultan J. Toward a structural logic: the internal–external model. Notes on Structural Integration. 1992;86:12–18. Solicitud del artículo: Dr Hans Flury, Badenerstr 21, 8004 Zurich, Switzerland. 9. Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley: Center Press; 1985. 10. Pierrakos J. Core energetics. San Francisco: Liferhythms; 1990. 11. Aston J. Aston postural assessment workbook. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1998. 12. Busquet L. Les chaînes musculaires. Vols 1-4. Frères, Mairlot: Maîtres et Cles de la Posture; 1992. 13. McHose C, Frank K. How life moves. Berkeley: North Atlantic Books; 2006. La mayor parte del trabajo de Hubert Godard está disponible en inglés en este libro. 14. Latey P. Themes for therapists (series). J Bodyw Mov Ther. 1997;1:44–52:107-116, 163-172, 222-230, 270-279. 15. Hanna T. Somatics. Novato, CA: Somatics Press; 1968. 16. Gladwell M. Blink. New York: Little, Brown & Co; 2005. 17. Gellhorn E. The emotions and the ergotropic and trophotropic systems. Psychologische Forschicht. 1970;34:48–94. 18. Reich W. Character analysis. New York: Simon and Schuster; 1949. 19. Kurtz R. Body centred psychotherapy. San Francisco: Liferhythms; 1990. 20. Lowen A. The language of the body. New York: Hungry Minds; 1971. 21. Smith J. Structural bodywork. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2005. 22. Nilsson L. The miracle of life. Boston: WGBH Educational Foundation; 1982. Online. [Consultado el 14 de enero de 2013]. Acceso: www.lennartnilsson.com. 23. Gaggini L. The biomechanics of alignment. 6th ed. Boulder, CO: Connective Tissue Seminars; 2005. www.connectivetissue.com. 24. Toporek R. The promise of Rolfing children. Transformation News Network; 1981.
Apéndice 1
Comentario sobre los meridianos de latitud: el trabajo del Dr. Louis Schultz (1927-2007) Este libro aborda fundamentalmente las conexiones miofasciales que recorren el cuerpo y los miembros en toda su longitud, los meridianos longitudinales, si se prefiere. Por supuesto, las que hemos descrito son únicamente unas pocas de las múltiples conexiones fasciales del cuerpo humano. Existe otro grupo de conexiones, identificado y descrito por el doctor Louis Schultz y la doctora Rosemary Feitis,1 osteópata, que consiste en bandas o cintas horizontales y locales incluidas en la miofascia corporal que, de alguna forma, actúan como retináculos. Al igual que los retináculos del tobillo o la muñeca, estas bandas son engrosamientos de la fascia de revestimiento profunda y de la capa de tejido conjuntivo laxo (superficiales a las capas de miofascia que hemos descrito; véase también, al final del capítulo 1, la discusión sobre la exploración de esta hoja descrita por Guimberteau) que restringen, para bien o para mal, el movimiento de los tejidos subyacentes. The Endless Web expone en detalle estos retináculos corporales. Cabe destacar que aprendí estas ideas directamente del doctor Schultz, a quien le estoy muy agradecido. Las ideas que sobre la embriología y la conectividad fascial se recogen en este libro están inspiradas en sus enseñanzas y los meridianos miofasciales descritos son ampliaciones de este primer concepto. A pesar de que estas bandas no se describen en los tratados anatómicos clásicos, son fácilmente visibles y a menudo palpables en los planos tisulares más superficiales. La figura A1.1 muestra siete bandas que pueden observarse habitualmente en el torso; la posición exacta de estas bandas y su grado de tensión o adhesión varían.
FIG. A1.1 Retináculos corporales: las siete bandas corporales del torso (v. también fig. A1.2). El Dr. Schultz ha descrito otro grupo útil de meridianos fasciales: los meridianos de latitud. Estas bandas se disponen en su mayor parte en las capas fasciales más superficiales, pero pueden tener conexiones con las capas subyacentes y afectar así a la transmisión que tiene lugar en los meridianos miofasciales que hemos descrito en este libro. (Reproducido con autorización de Schultz y Feitis 1996.)
La banda torácica –localizada aproximadamente en la línea del sujetador– puede observarse en la región anterior de la mayoría de los individuos a la altura del xifoides o justo por encima de este. No es difícil ver que una excesiva tensión o adhesión de esta banda restringirá la respiración, así como la libertad de movimiento de la línea frontal superficial, la línea funcional frontal la línea espiral en la musculatura superficial localizada debajo de ella. El resto de las bandas tienen mayor variación, pero se identifican fácilmente en muchos individuos. Dado que las bandas se disponen de modo superficial, tienden a limitar los depósitos de grasa; con frecuencia pueden identificarse las bandas en los contornos del tejido adiposo. Estas correas pueden restringir o desviar la tensión de los meridianos miofasciales superficiales al conectar las líneas horizontalmente o bien restringir la libertad de movimiento de un meridiano en su punto que discurre bajo la correa. En caso de desalineación postural o estructural, la naturaleza adhesiva de las correas se acentúa para intentar estabilizar una estructura inestable. Curiosamente, las correas se presentan en las uniones espinales (figs. A1.2 y A1.3):
FIG. A1.2 Bandas corporales, vista lateral. Los meridianos de latitud rodean el cuerpo a distintos niveles (principalmente, obsérvese bien, a la altura de las transiciones vertebrales). (Reproducido con autorización de Schultz y Feitis 1996.)
FIG. A1.3 Esta vista más pesimista de las correas horizontales del cuerpo humano, tomada de la brillante Emotional Anatomy 2 de Keleman, muestra el modo en que estos meridianos de latitud actúan como controles del pulso, el flujo, la presión y la forma de los tubos internos y las cavidades del organismo. (Reproducido con autorización de Keleman 1985.1)
• La unión esfenobasilar se conecta con la banda ocular. • La unión craneocervical se conecta con la banda mentoniana. • La unión cervicotorácica se conecta con la banda clavicular. • La bisagra dorsal (una bisagra funcional mediotorácica localizada habitualmente a la altura de T6) se conecta con la banda torácica. • La unión toracolumbar se conecta con la banda umbilical. • La unión lumbosacra se conecta con la banda inguinal. • La unión sacrococcígea se conecta con la banda púbica. La tentación de establecer una conexión entre estos niveles y los plexos autónomos o las glándulas endocrinas es difícilmente resistible. Schultz y Feitis proponen algunas relaciones anecdóticas e intrigantes de estas bandas con determinados factores emocionales y del desarrollo. Dado que nuestro propósito es menos explicativo y más descriptivo, nos limitaremos a señalar la existencia empírica de estas bandas y a remitir al lector a The Endless Web para profundizar en estas y otras ideas relacionadas. 1. La banda inferior del torso (banda púbica) se extiende desde la región anterior del hueso pubis, cruza las ingles (que estarán, por tanto, acortadas), rodea la parte superior del trocánter mayor del fémur y cruza la parte inferior de las nalgas hasta alcanzar la unión del sacro y el cóccix. 2. La banda que atraviesa la región inferior del abdomen (banda inguinal) suele ser más prominente en hombres. Esta conecta las dos proyecciones anteriores de los huesos de la pelvis (las espinas ilíacas anterosuperiores) y, por lo general, desciende ligeramente en la región anterior, formando un arco invertido. Su margen inferior tiende a incluir el ligamento inguinal, lo que conecta la banda con la región del hueso pubis. Esta banda se extiende hacia los lados por el borde superior de las voluminosas alas de los iliones y concluye en la unión lumbosacra. 3. La tercera banda atraviesa el abdomen (banda umbilical o abdominal) y es quizás la de localización más variable. Puede disponerse a la altura del ombligo (en ocasiones, definiendo un surco en la pared abdominal que se extiende a ambos lados del ombligo) o a medio camino entre el ombligo y la zona media del reborde costal (conectando los dos lados de este reborde). En cualquier caso, se extiende lateralmente para formar un arco que cruza el abdomen hasta las costillas inferiores de cada lado – concretamente, hasta el borde libre de la undécima costilla–. Discurre hacia atrás a lo largo de las costillas inferiores y finaliza en la unión de las vértebras torácicas y lumbares. 4. La cuarta banda se encuentra en el área localizada bajo los pezones (banda torácica) y es la más fácil de observar a simple vista. En general, se trata de un área del tórax hundida e inmóvil donde la piel parece adherida a las costillas y al músculo. A los lados, se extiende por el borde inferior del pectoral mayor, con el que cruza el tórax mediolateral, y por el borde lateral del dorsal ancho, donde comienza a discurrir de modo paralelo a la escápula hacia el brazo. Pareciera que la banda ata el vértice inferior de la escápula a la región posterior de las costillas e incluye la bisagra dorsal de la columna. Cuando esta correa está muy ajustada, el hundimiento en la zona media del tórax se acompaña de una incapacidad para expandir lateralmente las costillas durante la respiración. 5. La quinta correa, a la altura de los hombros (banda clavicular), incluye la clavícula y es parte del tejido que la adhiere a la región anterior de la primera y la segunda costillas. Puede palparse como una almohadilla de tejido justo debajo de la clavícula, en un plano más profundo. Se extiende
lateralmente hasta el vértice del hombro, con algunas fibras desplegándose hacia la axila. La banda continúa hacia la espalda sobre las caras interna y externa del borde superior de la escápula y finaliza en la unión de las vértebras cervicales y torácicas. 6. El área dispuesta bajo el mentón (banda mentoniana) es un área de concentración de fibras y almohadillas que incluye el hueso hioides y la base de la mandíbula, pasa justo bajo la oreja y tras recorrer la base del cráneo se une a la primera vértebra cervical (atlas). 7. La banda superior (banda ocular) es la más difícil de apreciar. Tiene su origen en el caballete de la nariz, atraviesa las cavidades orbitarias, pasa sobre las orejas e incluye la región posterior del cráneo, justo por encima de la cresta occipital y el inion (la prominencia de la región posterior del cráneo).
Bibliografía 1. Schultz L, Feitis R. The endless web. Berkeley: North Atlantic Books; 1996. 2. Keleman S. Emotional Anatomy. Berkeley: Center Press; 1985.
Apéndice 2
Integración estructural Desde su publicación inicial el planteamiento de las vías anatómicas ha resultado de utilidad para una amplia variedad de profesionales de la terapia manual y del movimiento, incluyendo ortopedas, fisioterapeutas y rehabilitadores, profesionales de enfermería, osteópatas, quiroprácticos, masajistas, instructores de yoga, deportistas y sus respectivos entrenadores, profesionales de las artes marciales y entrenadores personales, e incluso para algunos psicólogos. El mapa de las vías anatómicas es resultado de nuestro intento de organizar una serie progresiva de sesiones que desenredará las compensaciones posturales y funcionales expuestas en este libro y evaluadas en el capítulo 11 (la fig. A2.1 muestra un diagrama sencillo para registrar estas evaluaciones). Esta «receta» para trabajar las líneas de forma progresiva sigue los mismos principios que este autor aprendió de la doctora Ida Rolf (v. fig. in. 7) y el enfoque resultante mantiene, por tanto, el término utilizado por ella: «integración estructural». Los profesionales de nuestro programa Kinesis Myofascial Integration (KMI, www.anatomytrains.com/kmi) están titulados en integración estructural y cumplen los requisitos para pertenecer a la International Association of Structural Integrators (IASI, www.theIASI.org) (fig. A2.2).
FIG. A2.1 Diagrama de lectura corporal para la evaluación.
FIG. A2.2 Logotipo de Kinesis Myofascial Integration, una forma de integración estructural basada en las vías anatómicas, y logotipo de la International Association of Structural Integrators, la asociación profesional de los especialistas de la integración estructural en el ámbito mundial.
La idea de la integración estructural es elongar el cuerpo y organizarlo alrededor de su eje vertical gracias a la manipulación del tejido conjuntivo (trabajo miofascial) y a la reeducación para el movimiento. Al «recolocar» la capa miofascial alrededor del esqueleto (v. fig. 1.43) o al conseguir los «huesos flotantes» característicos de la tensegridad fascial coordinada, si se prefiere (v. fig. 1.47), apreciamos una simetría mayor alrededor de los planos de Euclides. Esto devuelve paulatinamente al individuo la sensación de «levedad» a medida que este se elonga desde cualquier patrón aleatorio que haya podido presentar hasta alcanzar el máximo potencial y la energía cinética de una alineación vertical cómoda. En términos físicos, este proceso busca reducir el momento de inercia en torno al eje vertical, lo que preparará nuestros cuerpos para realizar todos los movimientos posibles sin preparación previa (fig. A2.3 y fig. A2.4).
FIG. A2.3 Suponiendo que el palo de la imagen superior y el de la imagen inferior tienen la misma masa, el de la imagen inferior tiene un «momento de inercia» menor. Si imaginamos que el palo está suspendido por su punto medio, en la imagen superior será necesario darle un mayor número de vueltas para imprimirle movimiento, mientras que en la inferior podemos intuir que unas pocas vueltas de la cuerda serán suficientes para conseguir que el palo gire rápidamente. Aunque la masa de ambos sea la misma, la diferencia radica en la distancia desde el eje de rotación. Se puede apreciar el mismo efecto en el patinaje artístico, donde el patinador comienza a girar lentamente con los brazos extendidos para aumentar después la velocidad hasta que sólo vemos una figura borrosa cuando lleva los brazos al cuerpo, lo que disminuye el momento de inercia. Separar de nuevo los brazos le permitirá reducir de nuevo la velocidad. Andar encorvado, aumentando así la amplitud de la postura, o cualquiera de las inclinaciones o desplazamientos descritos en el capítulo 11, aumentará el momento de inercia y dificultará la estabilización del movimiento; en consecuencia, serán necesarias más tensión muscular y más adhesión fascial que llevan a la compresión de las articulaciones.
FIG. A2.4 La mayoría de los pacientes logran un momento de inercia pequeño alrededor del eje vertical durante el proceso de integración estructural. Aquí se observa a un niño con un desequilibrio considerable antes de la integración estructural (A-C), durante el proceso (D-F), y al finalizarlo (G-I). Obsérvese el progresivo establecimiento de la alineación alrededor del eje central. Después de algunos meses de tiempo de «absorción» el niño estaría preparado para más intervenciones y continuar el proceso hasta que no pudiera alcanzarse más mejoría. Puede ser muy útil asignar ejercicios específicos entre ciclos de integración estructural si el niño colabora, pero los resultados que se observan se lograron sólo mediante intervenciones manuales. (Cortesía de Lauree Moretto.)
La diferencia del enfoque de la KMI con otras escuelas de Rolf radica en que nuestra serie de 12 sesiones de manipulación de las partes blandas se basa en leer y tratar las continuidades miofasciales cohesivas de las vías anatómicas, en lugar de seguir una fórmula predeterminada. Incluimos esta breve guía sobre el desarrollo de nuestro método particular con la esperanza de que pueda resultar útil para aquellos que deseen poner en práctica las vías anatómicas. Desde luego, esta visión general elude las múltiples complejidades y las variaciones en la aplicación determinadas por las particularidades de cada individuo. Algunas de las técnicas empleadas en el programa de formación se describen en este libro, algunas más aparecen en Fascial Release for Structural Balance, otras en nuestros vídeos de presentación, y, por último, otras se presentan únicamente (por razones de seguridad) en nuestros programas. Así, dejando claro que este apéndice no pretende limitar la experimentación ni la innovación, presentamos un esbozo de la aplicación actual del mapa de las vías anatómicas en nuestros programas de formación. Este apéndice se dirige no tanto a terapeutas del movimiento como a terapeutas manuales, especialmente a aquellos que utilizan técnicas miofasciales «directas». El orden general en los procedimientos de liberación miofascial determina que comencemos con las líneas más superficiales: la línea frontal superficial, la línea posterior superficial, la línea lateral y, por último, la línea espiral. A continuación sigue el trabajo popularmente conocido como «central», que se concentra en la línea frontal profunda. La fase final del proceso requiere sesiones de integración que reúnan el centro y la «funda» superficial en una sinfonía de movimientos armonizados con una postura y una «actura» relajadas y «elegantes». La presentación del conjunto de la secuencia antes de esbozar cada sesión (fig. A2.5) nos permitirá detectar aquellos elementos que difieren de otros enfoques similares:
FIG. A2.5 Resumen de la «receta» de las vías anatómicas.
1. Las líneas del brazo, y la miofascia del hombro en particular, son el objeto de un trabajo de diferenciación significativo en las cuatro primeras sesiones, ya que la miofascia de los miembros superiores es incluso más superficial que la de las líneas lateral, anterior y posterior. Al final del tratamiento, las líneas del brazo disfrutarán de otra sesión exclusivamente dedicada a ellas, en la que el conjunto del hombro y el brazo debe reincorporarse al nuevo apoyo obtenido a partir del tronco descompensado. Las líneas funcionales, que conectan los miembros superiores con el miembro inferior contralateral a través de las regiones anterior y posterior del tronco, suelen tomarse en consideración durante estas sesiones. 2. La apertura de la pierna, línea a línea, compartimento a compartimento, se lleva a cabo en las cinco primeras sesiones; dedicamos mucho tiempo a abrir, desadherir y equilibrar los cimientos de nuestra estructura. La integración de esta área se retomará en las sesiones 9 y 12. 3. Las cuatro sesiones intermedias exploran y reorganizan la parte central de una forma que no se repite en ningún otro método de trabajo corporal. Estas sesiones amplían lo que se considera conexiones de la parte «central» mucho más allá del diafragma pélvico y los músculos abdominales internos a una unidad fascial que discurre desde la planta del pie hasta el cráneo. La última sesión, la octava (para la cabeza y el cuello) constituye la transición entre la diferenciación y la integración – completa la primera y comienza la segunda–. Sin olvidar que la intensidad, el método y el orden de cada sesión varían dependiendo del patrón individual del paciente, las sesiones se desarrollan de la siguiente manera (puede verse más
detalladamente en los capítulos que explicitan el abordaje de cada una de las líneas, así como en la página web www.anatomytrains.com).
«Receta» de las vías anatómicas Sesiones superficiales Sesión 1 Céntrese en la apertura de la línea frontal superficial y en la diferenciación de las líneas anteriores del brazo, profunda y superficial, del cuerpo axial (fig. A2.6).
FIG. A2.6 La primera sesión se centra en elevar la línea frontal superficial y abrir las dos líneas anteriores del brazo.
Objetivos:
• Introducir al paciente en el trabajo fascial directo y profundo. • Abrir la respiración en la región anterior, eliminar patrones de miedo. • En general, elevar la línea frontal superficial y abrir las porciones proximales de las líneas anteriores del brazo. Estructuras clave: • Retináculos de los tobillos y fascia profunda de la pierna. • Reborde costal y fascia esternal. • Esternocleidomastoideo.
Sesión 2 Céntrese en la apertura de la línea posterior superficial y en la diferenciación de las líneas posteriores profunda y superficial del brazo, del cuerpo axial (fig. A2.7).
FIG. A2.7 La segunda sesión estabiliza la línea posterior superficial y abre las dos líneas posteriores del brazo.
Objetivos: • Profundizar en la fascia densa y en las fibras de resistencia de la musculatura posterior. • Mejorar el apoyo, llevando al paciente hacia sus piernas y pies. • Conseguir el equilibrio inicial de las curvaturas primaria y secundaria. • En general, lograr el descenso de la línea posterior superficial y unificar el tono de las líneas posteriores del brazo. Estructuras clave: • Aponeurosis plantar. • Fascia de los isquiotibiales. • Erector de la columna. • Músculos suboccipitales.
Sesión 3 Céntrese en la apertura de la línea lateral, en la diferenciación de las cuatro líneas del brazo desde abajo y en la apertura de las regiones laterales de la línea frontal profunda en cualquiera de los dos extremos de la caja torácica (fig. A2.8).
FIG. A2.8 La tercera sesión se centra en la línea lateral y en el equilibrio de los hombros sobre ella.
Objetivos: • Abrir los laterales del cuerpo, desplegar las «alas» de la respiración. • Entrar en contacto con el sistema de estabilización del cuerpo y equilibrarlo. • Entrar en contacto con el «centro lateral» del cuerpo. Estructuras clave: • Fascia de los peroneos. • Tracto iliotibial. • Costillas laterales. • Cuadrado lumbar y miofascia de los escalenos.
Sesión 4 Equilibre las miofascias superficiales, concretamente el tono de la línea espiral derecha e izquierda (fig. A2.9).
FIG. A2.9 La cuarta sesión equilibra la doble hélice de las líneas espirales, incluyendo la banda que rodea la bóveda plantar y la posición de la escápula con respecto a la cabeza y las costillas.
Objetivos: • Liberar las restricciones impuestas por cualquier rotación superficial. • Equilibrar el cabestrillo que rodea la escápula. • Equilibrar el cabestrillo que sostiene los arcos del pie. • Completar el trabajo en las líneas de la funda superficial. Estructuras clave: • Complejo muscular serratorromboideo. • Oblicuos del abdomen. • Banda larga formada por el tibial anterior y el peroneo.
Sesiones centrales Sesión 5 Céntrese en la apertura de la porción inferior de la línea frontal profunda y su equilibrio con la línea lateral (fig. A2.10).
FIG. A2.10 Las sesiones centrales, que comienzan en la sesión 5, se centran en la línea frontal profunda que discurre desde la parte medial del arco longitudinal hasta la mandíbula, atravesando la pelvis y rodeando las vísceras.
Objetivos: • Desarrollar el apoyo proporcionado por la cara interna del miembro inferior. • Abrir y equilibrar el compartimento de los aductores. • Liberar la pelvis desde abajo. Estructuras clave: • Porción profunda del compartimento posterior de la pierna. • Grupo aductor. • Inserciones del complejo del psoas en el trocánter menor.
Sesión 6 Céntrese en la apertura de la porción de la línea frontal profunda correspondiente al tronco y retome las líneas anteriores del brazo, especialmente la línea anterior profunda del brazo (figs. A2.6 y A2.10). Objetivos: • Encontrar la colocación y el apoyo adecuados para la columna lumbar. • Equilibrar el psoas y el diafragma para liberar la «respiración profunda». • Encontrar la coordinación del diafragma pélvico y el respiratorio. Estructuras clave: • Psoas. • Diafragma. • Ligamento longitudinal anterior, inserciones viscerales (fig. A2.11).
FIG. A2.11 Las sesiones «centrales», especialmente la sesión 6, buscan principalmente la separación y la «distancia» adecuadas entre el cuerpo neuromuscular (lo que María Montessori denominó el «hombre blanco», en la parte superior) y el cuerpo visceral (que denominó «hombre rojo», en la parte inferior). La división se produce exactamente en el ligamento longitudinal anterior que discurre desde el cóccix y el ano en el extremo caudal hasta la distinción entre las partes visceral y neural del cráneo en el extremo superior.
• Hoja profunda de la miofascia abdominal.
Sesión 7 Céntrese en la apertura de la «línea posterior profunda», asociada a la línea frontal profunda, prestando atención al saco interno de sostén desde el calcáneo hasta la bisagra mediotorácica de la columna, pasando por las tuberosidades isquiáticas y el sacro (fig. A2.12).
FIG. A2.12 La sesión 7 trabaja sobre los tejidos más profundos de la región dorsal del cuerpo para alinear los principales referentes óseos: los talones, las tuberosidades isquiáticas, las articulaciones sacroilíacas, la bisagra mediotorácica y el occipucio. Los rotadores laterales profundos son claves para esta sesión.
Objetivos: • Alinear el apoyo óseo de la región dorsal del cuerpo. • Liberar los movimientos intrínsecos del sacro. • Relajar la rotación y las flexiones espinales. Estructuras clave: • Piriforme y rotadores laterales profundos. • Músculos del diafragma pélvico. • Calcáneos. • Músculos multífidos y transversoespinoso.
Sesión 8 Céntrese en la apertura de las porciones de cabeza y cuello de las líneas profundas anterior y «posterior», y conéctelas a las líneas del brazo (fig. A2.13).
FIG. A2.13 La sesión 8 es una oportunidad para «sentar la cabeza». Se trata de reunir profundamente las múltiples funciones del cuello y la cabeza, donde conviven el ectodermo, el mesodermo y el endodermo.
Objetivos: • Alinear la cabeza sobre el resto del cuerpo. • Equilibrar la mandíbula y el «viscerocráneo». • Comenzar la integración mediante el cuello. Estructuras clave: • Esfenoides. • Articulación temporomandibular. • Complejo del hioides. • Vértebras cervicales, músculos cervicales anteriores profundos.
Sesiones de integración (fig. A2.14) Sesión 9 Busque el tono uniforme, la amplitud del movimiento y la integración de las siete líneas que discurren por la pelvis y los miembros inferiores, con énfasis en la marcha y en el soporte pélvico.
FIG. A2.14 Las sesiones de integración son una oportunidad para conferir armonía y coordinación a los 12 meridianos miofasciales y lograr así la mejoría progresiva del organismo. La sesión 9 aborda la pelvis
y los miembros inferiores; la sesión 10, el torso y la respiración; la sesión 11, los hombros y los miembros superiores; y la sesión 12, la columna y el cuello en relación con todo el cuerpo. (Nuestro agradecimiento por el brillante dibujo de Albinus, cortesía de Dover Publications.)
Sesión 10 Busque el tono uniforme, la amplitud del movimiento y la integración de las once líneas que atraviesan y rodean la caja torácica, con énfasis en la respiración y en la integración funcional del tronco.
Sesión 11 Busque el tono uniforme, la amplitud del movimiento y la integración de las cuatro líneas de los miembros superiores y la cintura escapular, con énfasis en la integración funcional de los movimientos de los brazos del paciente.
Sesión 12 Busque el equilibrio de los músculos profundos de la columna y el tono uniforme de todo el cuerpo, con énfasis en la integración de los movimientos de la columna.
Principios del tratamiento La «receta» que acabamos de proporcionar emana de los siguientes principios: 1. Debe disponerse de la cantidad de energía suficiente –nutricional, física, hormonal, etc.– para alcanzar los objetivos establecidos por el profesional y el paciente. Si la energía disponible no es suficiente, se debe encontrar más o persuadir al paciente para que reduzca sus expectativas. 2. Utilizar la energía disponible para aumentar la funcionalidad y la adaptabilidad de los tejidos en un área determinada. 3. Mediante la nueva adaptabilidad de los tejidos, modificar las relaciones entre los segmentos para aumentar el apoyo. 4. Una vez conseguido más apoyo, tratar de liberar los patrones de tensión subyacentes. 5. Una vez lograda la liberación, integrar el nuevo patrón en la postura y la funcionalidad diarias.
Directrices estratégicas A continuación se ofrecen algunas directrices generales para la utilización de los meridianos miofasciales de las vías anatómicas en la terapia manual: • Para llevar a cabo la evaluación mediante la palpación, se debe comenzar por el área afectada, restringida, lesionada o dolorida y, desde ahí, desplazarse a lo largo de las vías. Si el tratamiento de un área local no funciona, se deben buscar otras áreas del meridiano que puedan dar resultado en el área afectada (p. ej., si los isquiotibiales no ceden a los estiramientos o la manipulación directa, es necesario intentarlo en otro lugar de la línea posterior superficial; en la fascia plantar o en el área suboccipital, entre otras posibilidades). • El trabajo sobre los meridianos a menudo tiene efectos en otros lugares. Sea cual sea el método empleado, el trabajo sobre una de las áreas de un meridiano puede mostrar su efecto a una cierta distancia dentro de ese meridiano, por encima o por debajo del área tratada. Es necesario reevaluar toda la estructura periódicamente para observar los efectos globales del trabajo. • Trabajar el tejido del meridiano en la dirección hacia la que se desea dirigirla. Si simplemente se está relajando un elemento muscular de un meridiano, la dirección no es tan importante; si se pretende modificar la relación de los planos fasciales, sí lo es. «Colóquelo donde corresponda y busque el movimiento» era el escueto resumen que la doctora Ida Rolf hacía de su método. Por ejemplo, es frecuente que sea necesario elevar los tejidos de la línea frontal superficial en relación con los tejidos de la línea posterior superficial, que deben desplazarse hacia abajo, para «colocar la toga» de miofascia sobre un esqueleto equilibrado de forma eficaz. • Trabajar desde fuera hacia dentro y, a continuación, de dentro hacia fuera. En primer lugar, hay que solucionar las compensaciones localizadas en las capas más superficiales, hasta donde sea útil, antes de abordar los patrones más profundamente arraigados. En términos generales, se debe intentar conseguir una resiliencia uniforme y la adaptabilidad de las líneas superficiales anterior y posterior y de las líneas espiral y lateral antes de intentar desenredar la línea frontal profunda. Abordar los patrones profundos demasiado pronto, antes de relajar las capas superficiales, puede llevar los patrones a planos más profundos o reducir la cohesión del cuerpo en lugar de resolver los problemas. Una vez logrados una cierta resiliencia y un cierto equilibrio en la línea frontal profunda, se deben retomar los problemas de las líneas superficiales y recolocar las líneas funcionales y de los brazos sobre la estructura reequilibrada.
Principios del uso del cuerpo y la mano Los principios generales de la manipulación fascial y miofascial son los siguientes: • Prestar atención. Tendemos a prestar atención al modo en el que abordamos al paciente, es decir, aquello que sale de nuestras manos hacia el paciente, y se dedica menos tiempo a entrenar las percepciones del profesional, es decir, lo que percibe nuestro brazo sobre el paciente. Es necesario mantenerse atento en todo momento a lo que el tejido transmite. • Capas. Profundizar exclusivamente hasta alcanzar la primera capa que ofrezca resistencia y trabajar sobre su extensión. • Ritmo. La velocidad es el enemigo de la sensibilidad; hay que moverse al ritmo que permita el ablandamiento de los tejidos o a un ritmo menor. • Mecánica corporal. Un esfuerzo y una tensión mínimos por parte del profesional llevan a la máxima sensibilidad y transmisión de intención al paciente. Para inducir modificaciones en el tejido, siempre es mejor utilizar el peso y la «esencia del tiempo» que la fuerza. Los principios de la mecánica corporal se inculcan durante la formación y se ignoran en la práctica. • Movimiento. El movimiento del paciente incrementa la eficacia del trabajo miofascial. Con cada movimiento que se realice, se debe buscar una dirección para el movimiento del paciente. De nuevo, «colóquelo donde corresponda y busque el movimiento». El movimiento del paciente bajo la mano del profesional, incluso un movimiento mínimo, cumple por lo menos dos funciones: – Permite al profesional percibir con facilidad el nivel de miofascia que está activando. – Implica al paciente activamente en el proceso, aumentando su propiocepción desde los husos musculares y los receptores de estiramiento fascial. • Dolor. El dolor es una sensación que se acompaña de la «intención motora de retirada» del paciente. Es una razón para detenerse, abandonar o reducir el ritmo. • Trayectoria. Cada movimiento sigue una trayectoria o un arco con un principio, un medio y un final. Cada sesión sigue un arco y cada serie de sesiones sigue un arco. El profesional debe saber en qué punto de estos arcos superpuestos se encuentra.
Objetivos Los objetivos del trabajo miofascial o del movimiento incluyen lo siguiente: • Una imagen corporal completa. El paciente tiene acceso a la información de todo el cuerpo cinestésico, así como su acceso motor, con áreas mínimas de rigidez, atasco o «amnesia sensoriomotriz». • Apoyo y alineación esquelética. Los huesos están alineados de forma que permiten la bipedestación y la acción con el mínimo esfuerzo y el máximo equilibrio. • Tensegridad/palintonicidad. Los tejidos miofasciales se equilibran alrededor de la estructura esquelética de forma que hay una uniformidad general del tono, en lugar de islas de tensión aumentada o tejidos laxos. Lo opuesto a la integración estructural es el aislamiento estructural. • Longitud. El cuerpo vive en máxima longitud, tanto en el tronco como en los miembros inferiores y tanto en los músculos como en las articulaciones, en lugar de moverse en acortamiento y compresión. • Resiliencia. Capacidad de soportar la tensión sin romperse y volver al equilibrio una vez eliminada esa tensión. • Capacidad de almacenar y liberar una carga somatoemocional. Capacidad para almacenar una carga emocional sin emplearla y liberarla para actuar o simplemente deshacerse de ella en el momento oportuno. • Unidad de intención con concienciación difusa. La integración estructural implica la capacidad de centrarse en una tarea o percepción determinada, al tiempo que mantiene una conciencia periférica difusa de lo que se lleva a cabo en torno a esta actividad. La concentración sin la conciencia del contexto genera el fanatismo; la conciencia sin concentración lleva al individuo a estar siempre en las nubes. • Mínimo esfuerzo. Mínimo esfuerzo en la bipedestación y el movimiento –menos tensión «parásita» o movimiento compensatorio innecesario, en cualquier tarea–. • Rango de movimiento. Amplitud de movimiento, menos restricción en una actividad determinada y disponer de todo el rango de movimientos del ser humano –dentro de los límites determinados por la salud, la edad, los antecedentes personales y la constitución genética–. • Mínimo dolor. La bipedestación y la actividad deben estar tan libres de dolor estructural como sea posible.
Bibliografía 1. Earls J, Myers T. Fascial release for structural balance. Berkeley: North Atlantic; London: Lotus Publishers; 2010.
Apéndice 3
Meridianos miofasciales y medicina asiática Los meridianos miofasciales de las vías anatómicas se han desarrollado exclusivamente en el marco de la tradición anatómica occidental. Inicialmente omitimos deliberadamente cualquier comparación con la acupuntura y los meridianos propios de la medicina asiática tradicional, con objeto de hacer hincapié en el fundamento anatómico de estas continuidades. No obstante, la estrecha relación existente entre ambos no puede ignorarse, especialmente a la luz de la investigación más reciente que detalla los efectos de la acupuntura en la matriz extracelular producida por las células de tejido conjuntivo y a través de ella misma. Aquí se comparan los meridianos de la acupuntura, las líneas Sen del masaje tailandés y las vías anatómicas. Puesto que todos estudiamos el mismo cuerpo humano, no resulta sorprendente que, al acercarnos a la cumbre, encontremos puntos en común entre dos rutas de ascenso diferentes. Para compensar nuestra ignorancia sobre medicina asiática incorporamos a los doctores Peter Dorsher,1 C. Pierce Salguero,2-6 Helene Langevin7-22 y Phillip Beach (osteópata)21-23 para ayudar en la descripción precisa de estos meridianos y en la extracción de sus detalles. No existe uniformidad en la representación de estos meridianos en las distintas tradiciones de la medicina asiática, así que hemos decidido recorrer el trayecto más concurrido en lugar de abrirnos camino en la maleza de las variantes. Tal y como muestran las ilustraciones del doctor Dorsher aquí incluidas, las continuidades miofasciales de la línea frontal superficial (LFS), la línea posterior superficial (LPS) y la línea lateral (LL) coinciden en gran medida con las continuidades energéticas de los meridianos del estómago, de la vejiga urinaria y de la vesícula biliar respectivamente (fig. A3.1A-D).
FIG. A3.1 Existe una correspondencia bastante íntima entre los recorridos de las líneas frontal, posterior y lateral y los meridianos del estómago, la vejiga urinaria y la vesícula biliar, respectivamente. (Reproducido con autorización del Dr. Peter Dorsher.)
Las cuatro líneas del brazo, desde la anterior superficial hasta la posterior superficial, se corresponden con bastante exactitud con los meridianos del pericardio, el pulmón, el intestino delgado y el triple calentador, respectivamente (fig. A3.2A-D).
FIG. A3.2 Existe una correspondencia bastante íntima entre los recorridos de las cuatro líneas del brazo y los meridianos del pericardio, el pulmón, el triple calentador y el intestino delgado. (Reproducido con autorización del Dr. Peter Dorsher.)
La línea frontal profunda, accesible cerca de la superficie corporal sólo en ocasiones, se corresponde con el meridiano del hígado, que de forma similar viaja a través y alrededor de las vísceras ventrales, aunque en algunas áreas se asemeja al meridiano del riñón, que recorre la línea interna del miembro inferior (fig. A3.3A y B).
FIG. A3.3 La línea frontal profunda se corresponde con el meridiano del hígado, aunque la línea interna del miembro inferior también parece tener mucho en común con el meridiano del riñón, que termina en la parte interna del arco longitudinal, al igual que la línea frontal profunda. (Reproducido con autorización del Dr. Peter Dorsher.)
En lo que respecta a las denominadas líneas helicoidales – la línea espiral y las líneas funcionales– nos encontramos con un obstáculo y es que cruzan la línea media anterior y posterior del cuerpo para establecer una unión biomecánica con las estructuras del otro lado del cuerpo, mientras que ningún meridiano de acupuntura atraviesa la línea media. El meridiano del estómago se asemeja fundamentalmente a la porción anterior de la línea espiral; cuando se combina con el meridiano de la vesícula biliar, duplica casi toda la línea espiral, pero su equivalencia es un tanto controvertida (fig. A3.4).
FIG. A3.4 El conjunto de continuidades miofasciales de la línea espiral podría compararse con la combinación de los meridianos del estómago y de la vejiga urinaria, pero decir que se corresponden sería excederse. Por otro lado, la línea espiral «parasita» las líneas frontal, posterior y lateral –compartiendo músculos y fascia con cada una de estas líneas–, así que tal vez no suponga un exceso decir que este meridiano debe proceder de otros. (Reproducido con autorización del Dr. Peter Dorsher.)
Si ahora prestamos atención a las líneas Sen empleadas en el masaje tailandés, encontramos que los meridianos no se cruzan en la región posterior y, sin embargo, en la región anterior muchos parecen encontrarse y cruzarse en el ombligo o hara (fig. A3.5).
FIG. A3.5 Si bien ninguno de los meridianos de la acupuntura tradicional cruza la línea sagital media, las líneas Sen del masaje tailandés cruzan la línea media de la región anterior en el hara. (Adaptado de Salguero CP. Traditional Thai medicine: Buddhism, Animism, Ayurveda. Prescott: Hohm Press, 2007, y reproducido con autorización de C. Pierce Salguero, www.taomountain.org.)
Concretamente, la línea Kalatharee cruza la región anterior como el reflejo especular del mapa de las vías anatómicas, al unir la cara anterior del miembro superior (línea anterior superficial del brazo) con el fémur del lado contrario (línea funcional frontal), tras cruzar la línea media y al
conectar el aductor largo al arco interno del pie mediante la línea interna del miembro inferior, sobre la línea frontal profunda (fig. A3.6).
FIG. A3.6 La línea Kalatharee recuerda especialmente a la línea funcional frontal, al conectar la línea anterior superficial del brazo con la línea frontal profunda del miembro inferior del lado opuesto, tras cruzar la línea media. (Adaptado de Salguero CP. The encyclopedia of Thai massage. Forres, Scotland: Findhorn Press, 2004, y reproducido con autorización de C. Pierce Salguero, www.taomountain.org.)
Las últimas investigaciones destacan la conexión, tanto en forma como en función, entre el funcionamiento de la acupuntura y el de la red fascial en general. Los hallazgos de la eminente neurocientífica e investigadora en el campo de la acupuntura, la doctora Helene Langevin, y de otros
han demostrado que el tejido conjuntivo –concretamente los proteoglucanos hidrófilos junto con los fibroblastos y las fibras de colágeno– se enrosca alrededor de la aguja de acupuntura cuando esta se rota en el sitio, lo que genera efectos mecánicos sobre el tejido que pueden objetivarse (fig. A3.7). Estos efectos se han detectado hasta a 4 cm del punto de inserción de la aguja (ya que este era el límite del campo de visión; se están realizando nuevos experimentos que tratan de determinar si el efecto puede detectarse a una distancia mayor).
FIG. A3.7 Se ha demostrado que la rotación de las agujas en la acupuntura «enrosca» la matriz extracelular alrededor del cuerpo de la aguja (al menos, en los ratones). No obstante, todavía no se ha dilucidado la relación que la evidente interacción entre la aguja y la MEC tiene con los efectos terapéuticos. Imágenes acústicas y ópticas del tejido subcutáneo con una rotación unidireccional de la aguja. (A) Muestra de tejido fresco obtenida mediante microscopia acústica por ultrasonidos; (B) la misma muestra de tejido que, tras la obtención de la imagen anterior, ha sido fijada con formol, sumergida en parafina, seccionada y teñida para su análisis histológico con hematoxilina/eosina. Barra de escala: 1 mm. (Reproducido con autorización de Langevin y cols. 2002.)
Además, Langevin postuló que es posible que los meridianos de la acupuntura oriental sigan planos fasciales inter- o intramusculares. La suma de todos estos hallazgos vincula los posibles efectos de la estimulación generada por la acupuntura con la transducción mecánica que tiene lugar en los planos fasciales de la matriz extracelular (MEC), detallada en las páginas finales del capítulo 1 (aunque, por supuesto, la acupuntura también puede tener otros efectos). En el brazo, Langevin encontró una correspondencia del 80% entre los puntos de la acupuntura tradicional y estos planos fasciales de división en el tejido conjuntivo intersticial. Esto sugiere que la clara «señalización» y el efecto de la acupuntura dentro de su radio de acción está conectado a nivel celular e histológico con los nuevos canales de comunicación mediante mecanotransducción descubiertos entre las células de tejido conjuntivo, como los fibroblastos y los leucocitos, y la MEC que los rodea. Las futuras investigaciones prometen ser excitantes para los campos de la acupuntura, la rehabilitación, la educación motora y la manipulación terapéutica, ya que estos enfoques comienzan a reunirse en un «campo unificado».
Por último, se plantea la auténtica pregunta de si tanto el sistema de las vías anatómicas como el mapa de la acupuntura no serán el resultado de las mismas respuestas del organismo al desarrollo, el movimiento y la protección del cuerpo. El osteópata australiano Phillip Beach ha desarrollado el concepto del «campo contráctil» (CC) y la hipótesis sobre la existencia de los campos lateral, dorsal, ventral, helicoidal, apendicular, radial y quiral. Los campos externos equivalen a los meridianos de la acupuntura, pero la asociación con músculos y órganos es más compleja que el mapa que conforma el grueso de este libro. Citando a Beach: La biociencia ha buscado en vano meridianos. Sin una explicación científica de lo que se ha descrito en los mapas, la medicina moderna tiende a rechazar el concepto de los meridianos. Siguiendo una metodología conocida por los chinos, es decir, alejarse de un estímulo negativo junto con el modelo del CC, se postula que los meridianos son «líneas emergentes de control de la fxd orma». Cuando se puncionan o calientan, los vectores de retracción se desarrollan por la pared corporal siguiendo patrones prácticos y predecibles. Una simple aguja activará un campo de contractilidad que el modelo del CC nos ayuda a comprender. Básicamente, se postula que los chinos incluyeron en el mapa el mínimo número de líneas, exactamente en la posición adecuada, para controlar con precisión y planificación las sutilezas de la forma humana en las tres dimensiones. La forma y la función suelen estar relacionadas. La relación entre el modelo del CC y el detallado mapa chino de los meridianos es asombrosa. Fue el mapa de los meridianos lo que sugirió a este autor la asociación entre los órganos sensoriales y los CC, una asociación que no podía siquiera imaginarse desde una perspectiva musculoesquelética convencional.23 El «control de la forma» debe ser el principio que vincule la respuesta señalizadora a través del tejido conjuntivo y el recorrido extraño pero intuitivamente correcto de los meridianos por el cuerpo. Combinados con el trabajo de Becker, que sugiere que la red de tejido conjuntivo podría haber dispuesto de funciones de señalización y contracción antes de que apareciera la red muscular organizada, las vías anatómicas y/o los campos contráctiles podrían representar líneas primitivas de alejamiento de estímulos negativos o de aproximación a estímulos positivos.24,25
Bibliografía 1. Dorsher PT. Myofascial pain: rediscovery of a 2000-year-old tradition? Medical Acupuncture. 1995;85(9):e42. 2. Salguero CP. A Thai herbal. Forres, Scotland: Findhorn Press; 2003. 3. Salguero CP. The encyclopedia of Thai massage. Forres, Scotland: Findhorn Press; 2004. 4. Salguero CP. The spiritual healing of traditional Thailand. Forres, Scotland: Findhorn Press; 2006. 5. Salguero CP. Thai massage workbook: basic and advanced course. Forres, Scotland: Findhorn Press; 2007. 6. Salguero CP. Traditional Thai medicine: Buddhism, Animism, Ayurveda. Prescott: Hohm Press; 2007. 7. Langevin HM, Bouffard NA, Badger GJ, et al. Subcutaneous tissue fibroblast cytoskeletal remodeling induced by acupuncture: evidence for a mechanotransduction-based mechanism. J Cell Physiol. 2006;207(3):767–774. 8. Langevin HM, Storch KS, Cipolla MJ, et al. Fibroblast spreading induced by connective tissue stretch involves intracellular redistribution of α- and β-actin. Histochem Cell Biol. 2006;14:1–9. 9. Langevin HM, Konofagou EE, Badger GJ, et al. Tissue displacements during acupuncture using ultrasound elastography techniques. Ultrasound in Medicine and Biology. 2004;30:1173–1183. 10. Langevin HM, Cornbrooks CJ, Taatjes DJ. Fibroblasts form a body-wide cellular network. Histochem Cell Biol. 2004;122:7–15. 11. Langevin HM, Yandow JA. Relationship of acupuncture points and meridians to connective tissue planes. Anatomical Record. 2002;269:257–265. 12. Langevin HM, Rizzo D, Fox JR, et al. Dynamic morphometric characterization of local connective tissue network structure using ultrasound. BMC Systems Biology. 2007;1:25. 13. Bouffard NA, Cutroneo K, Badger GJ, et al. Tissue stretch decreases soluble TGF-β1 and type-1 procollagen in mouse subcutaneous connective tissue: evidence from ex vivo and in vivo models. J CellPhysiol. 2008;214(2):389–395. 14. Storch KN, Taatjes DJ, Boufard NA, et al. Alpha smooth muscle actin distribution in cytoplasm and nuclear invaginations of connective tissue fibroblasts. Histochem Cell Biol. 2007;127(5):523–530. 15. Langevin HM, Bouffard NA, Churchill DL, et al. Connective tissue fibroblast response to acupuncture: dose-dependent effect of bi-directional needle rotation. J Altern Complement Med. 2007;13:355–360. 16. Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Med Hypotheses. 2007;68:74–80. 17. Langevin HM. Connective tissue: a body-wide signaling network? Med Hypotheses. 2006;66(6):1074–1077. 18. Iatridis JC, Wu J, Yandow JA, et al. Subcutaneous tissue mechanical behavior is linear and viscoelastic under uniaxial tension. Connect Tissue Res. 2003;44(5):208–217. 19. Langevin HM, Yandow JA. Relationship of acupuncture points and meridians to connective tissue planes. Anatomical Record (Part B: New Anatomist). 2002;269:257–265. 20. Langevin HM, Churchill DL, Wu J, et al. Evidence of connective tissue involvement in
acupuncture. FASEB J. 2002;16:872–874. 21. Langevin HM, Churchill DL, Fox JR. Biomechanical response to acupuncture needling in humans. J Appl Physiol. 2001;91:2471–2478. 22. Langevin HM, Churchill DL, Cipolla MJ. Mechanical signaling through connective tissue: a mechanism for the therapeutic effect of acupuncture. FASEB J. 2001;15:2275–2282. 23. Beach P. Muscles and Meridians. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2010. 24. Becker RO, Selden G. The body electric. New York: Quill; 1985. 25. Becker R. A technique for producing regenerative healing in humans. Frontier Perspectives. 1990;1:1–2.
Terminología de vías anatómicas Lo siguiente es un glosario de términos particulares de este libro. No se incluye la mayoría de la terminología anatómica estándar, pero se puede encontrar en cualquier diccionario médico. Bloqueo corto , Término utilizado para designar un músculo tenso con menor longitud que la longitud eficiente habitual, en racimo o acortado, conocido en fisioterapia como «sometido a carga concéntrica». Bloqueo largo , Término utilizado para designar un músculo tenso con una longitud mayor a la longitud eficiente habitual, sometido a tensión, conocido en fisioterapia como «sometido a carga excéntrica». Conexión mecánica, Conexión entre dos vías mediante una parada, donde dicha conexión se realiza a través de un hueso interpuesto. Continuidad miofascial, Dos o más estructuras miofasciales adyacentes y conectadas. Descarrilamiento , Enlace entre meridianos miofasciales que sólo se utiliza en ciertas condiciones. Exprés, Músculo con múltiples articulaciones que cumple diversas funciones. Intercambiador, Área donde los planos fasciales convergen de dos a uno, o divergen de uno a dos. Línea cardinal, Línea que recorre el largo del cuerpo en cada una de las cuatro grandes superficies: LPS, en la parte posterior; LFS, en la parte frontal; y LL, en los lados derecho e izquierdo. Línea de bifurcación, Vía alternativa hacia el meridiano miofascial primario, a menudo menor y solamente empleada bajo ciertas condiciones. Líneas helicoidales, Líneas que atraviesan el cuerpo en espiral e incluyen las líneas funcionales, las líneas espirales, las líneas del brazo (en la práctica) y porciones de la línea lateral. Local, Músculo con una única articulación que copia una de las funciones del exprés cercano o subyacente. Meridiano miofascial, Cuerda conectada de estructuras fasciales o miofasciales, una de las líneas de las vías anatómicas. Parada, Lugar donde las continuidades miofasciales o vías en el saco miofascial «exterior» se «atan» a la red fascial del saco ligamentoso «interior» –en otras palabras, inserción muscular–. Plataforma de giro , Área de reunión de numerosas continuidades miofasciales, sujeta a distintos vectores; en lenguaje corriente, punto de referencia óseo donde se encuentran numerosos músculos como, por ejemplo, la espina ilíaca anterior superior.
Vía, Elemento fascial o miofascial individual dentro de un meridiano miofascial. Vías anatómicas, Sistema de doce meridianos miofasciales descrito en el libro.
Anatomía y fisiología Fascia, En este libro, este término hace referencia a la red de colágeno del cuerpo o cualquiera de sus secciones. Sustancia fundamental, Nombre alternativo de los proteoglucanos hidrófilos que constituyen diversos elementos interfibrilares coloides del tejido conjuntivo. Tensegridad, Estructuras que combinan tensión y compresión, donde los componentes en tensión determinan la integridad estructural y los componentes comprimidos se encuentran aislados en un mar de tensión continua. Tixotropismo , Tendencia de los coloides (p. ej., la sustancia fundamental) a fluidificarse cuando se alteran a causa de la adición de energía mecánica o térmica, y a solidificarse o volverse gelatinosos cuando se retira el fluido o la energía o cuando se mantienen inalterados.
Abreviaturas y acrónimos AE, Apófisis espinosa (de las vértebras) AT , Apófisis transversa (de las vértebras) ECM, Esternocleidomastoideo EIAS, Espina ilíaca anterosuperior ElPS, Espina ilíaca posterosuperior LLA, Ligamento longitudinal anterior TFL, Tensor de la fascia lata TI, Tuberosidad isquiática TIT , Tracto iliotibial UTL, Unión toracolumbar (T12-L1)
Líneas Cardinales LFS, Línea frontal superficial. Va desde la punta de los dedos de los pies hasta la parte frontal de la pierna, sube por el torso a la parte alta del esternón y pasa por un lateral del cuello hasta el cráneo. LPS, Línea posterior superficial. Va desde la planta del pie por la parte posterior de la pierna hasta el sacro, sube hasta el cráneo y después pasa sobre el cráneo hasta la frente. LL, Línea lateral. Va desde la planta del pie por el lateral de la pierna y el tronco, bajo los hombros hasta el lateral del cuello y el cráneo. Helicoidales, LE, Línea espiral. Va desde un lado del cráneo a través del cuello hasta el hombro opuesto, las costillas, a través del abdomen hasta la parte frontal de la cadera, la parte exterior de la rodilla, la parte interior del tobillo, bajo el arco del pie y vuelve subiendo por la pierna hasta el cráneo. LFF, Línea funcional frontal. Va desde un hombro a través del abdomen hasta la pierna opuesta. LFP , Línea funcional posterior. Va desde un hombro a través de la espalda hasta la pierna opuesta. Del brazo , LPSB, Línea posterior superficial del brazo. Va desde la apófisis espinosa sobre el hombro y la parte exterior del brazo hasta la parte posterior de la mano. LPPB, Línea posterior profunda del brazo. Va desde la apófisis espinosa a través de la escápula hasta la parte posterior del brazo y el dedo meñique. LASB, Línea anterior superficial del brazo. Desciende desde el esternón y las costillas a lo largo de la cara interna del brazo hasta la palma de la mano. LAPB, Línea anterior profunda del brazo. Desciende desde las costillas por la parte anterior del brazo hasta el pulgar de la mano. Central, LCFP , Línea frontal profunda. Línea central que comienza en el plano profundo de la planta del pie y asciende por el interior de la pierna a la parte anterior de la articulación de la cadera, a través de la pelvis a la parte anterior de la columna y sube a través de la cavidad torácica hacia la mandíbula y la parte inferior del cráneo.
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Índice alfabético A lo largo del texto se hace referencia a las ilustraciones de forma exhaustiva. Por ello, sólo se ha insertado una página de referencia a los términos significativos presentes en las ilustraciones (figuras y tablas) cuando no existe una referencia en el texto en esa página. A abdomen bandas horizontales transversales, 275-276 LFS, 107 abductor(es) (cadera), 121 abductor largo del pulgar, 159, 171 acupresión, 242-243 aductor(es), cadera (en general) LCFP, 191-194, 198 palpación/manipulación, 193-194, 198 aductor largo, 178 Afrodita de Melos, 218 cabeza corta del bíceps femoral, 77f entrenamiento, 220 LCFP, 194-195, 199 LFF, 178, 182 palpación, 182 aductor mayor, 78-79 LCFP, 191-194 LE, 141-142 Afrodita de Melos, 218 Albinus, Bernhard Siegfried, xivf, 66f, 216, 291f análisis estructural, 72, 249-273 antebrazo, 159 apófisis coracoides, 68f, 155-158, 169-170
estiloides cubital, 159, 164 radial, 159 transversa (AT), 89, 96, 123, 127, 162-163, 194, 202, 269 natación, peces, 128 aponeurosis plantar, 77 apoyo del talón, 227, 229-232 aracnoides, 29 arco lateral, 117 superciliar, LPS desde el occipucio, 90 arrodillarse, bebé, 238 artes marciales, 243-245 articulación(es) cápsula, 40 función estabilizadora de los ligamentos, 213 lumbosacra, 177-178, 275 sacroilíaca y «talón», 148c-149c asanas, v. yoga Astaire, Fred, 47-48 astrágalo y marcha, 230 atletismo, v. deporte, incluido atletismo autoconciencia a través del movimiento, 91, 235 B balanceo de los brazos en la marcha, 232-234 balancines, pie, 232 baloncesto, 220 banda(s) clavicular, 275-276 fasciales, 10, 215 horizontales, 275-277
inguinal, 275 mentoniana, 275-276 miofasciales (bandas fasciales), 10, 215 ocular, 275-276 púbica, 275 torácica, 275-276 umbilical, 275-276 Beach, campo contráctil, 299 bebés, desarrollo del movimiento, 128, 237-239 bíceps braquial, 155, 158, 159f, 170, 172-173 comparación de las líneas de los miembros inferiores y superiores, 171-174 puentes, 170 femoral, 118-119, 141 cabeza corta, 141-142 aductor largo, 77f cabeza larga, 78-79, 141-142 ligamento sacrotuberoso, 7 biomecánica, v. mecánica bipedestación niño, 238 LPS, 99 bisagra dorsal, 275 bloqueo corto, definición, 301 largo, definición, 301 bote, tensegridad, 49-51 braquial, 158, 164-165 puentes, 170-171 braquiorradial, puentes, 171 bronce de Zeus, 216-217
C cabeza (postura) hacia adelante y LE, 127c-129c sedestación, 224-225 cadenas musculares (chaînes musculaires de Mézière), 7-10 cadera abductores, 121 aductores, v. aductor(es), cadera (en general) extensión, inclinación hacia atrás, 112 LCFP, 191-192 LPS desde la rodilla, 37-39 LPS hasta el sacro, 85 calcáneo, 79-82 análisis estructural, 255 espolones, 79 marcha, 230 campo contráctil de Beach, 299 tensil, 59 capas en integración estructural, 292 capilares, 28-29 estructura tubular, 31 carga remodelación fascial con la carga, 212 variación, durante el entrenamiento, 213 carga/orientaciones somatoemocionales en integración estructural, capacidad de almacenar y liberar carga somatoemocional, 292 integración estructural, 268 cartílago, 19 cavidad dorsal del cuerpo, 29-30 ventral del cuerpo, 24, 30
celoma, 30, 39, 42 célula(s) clases básicas, 13 epiteliales, 13 equilibrio entre tensión y compresión, 56 fascia, 13-15 mesenquimales, 38 moléculas de adhesión, 56-58 tejido conjuntivo (en general), 13-15, 17, 19 transporte de nutrientes, 29 cerebro doble y triple saco, 19 membranas, 29 sensores fasciales, 213 chaînes musculaires, 7-10 Chaitow, Dr. Leon, 4, 6 ciclo de elongación y acortamiento en la marcha, 229-230 cifosis, 88 cigoto, 35-36 cilindros (uno al lado del otro), cuerpo, 269 cilindros externo-interno, 269 cilindros interno-externo, 269 cintas, horizontales, 275-277 cintura y LL, 121-122 citoesqueleto, 56 moléculas de adhesión celular, 56-57 clavícula y equilibrio postural, 166-168 cobra, estiramiento, 111-112 coccígeas, porciones, 192 codo, flexión crónica, 71 colágeno (fibras), 17 estructura tubular, 31
columna cifosis, 88 estiramiento, 92 flexión, 252-253 hernia discal, 49 LPS, 86 ondas de la columna, 92-93, 93c-95c lumbar curvas (en un paciente), 257-258 flexión, 252-253 rotación (primaria), 269 sedestación, estructural, 225-227 tensegridad, 49, 49f uniones, cintas, 275 compartimento anterior de la pierna, 100-103, 188 posterior de la pierna profundo, 95, 188, 190 superficial, 72, 82, 125, 188 compensación, postural análisis en cinco pacientes, 257 líneas funcionales, 177 compresión y tensión, v. tensión conexión mecánica, definición, 301 contracturas, contracción crónica de los miofibroblastos, 54 «control de la forma», 300 coracobraquial, 67, 155, 158, 249 corazón, desarrollo, 39 costillas (y caja torácica) LAPB, 157 LL, 122-123 cráneo
LE, lado, 133, 143 LFS, 111 porción superior, v. neurocráneo cresta ilíaca, 121-122 criquet y líneas funcionales, 182-183 cuadrado lumbar conexión del ilíaco, 197-199 LPPB, comparación, 173 LCFP, 197-199, 201 LL, 127 cuádriceps LCFP, 193-194, 198 LFS, 104 cúbito, 158-159, 164, 170-171 elongación de la LE, 138 cuello estiramiento, 92 hiperextensión, v. hiperextensión LFS, 110-111 respuesta de sobresalto, 114c-115c LL, 121-122 palpación, 126-127 LPS, 92 sedestación, 224-225 cuero cabelludo LCFP, 205 LFS, 111 LPS, 90-91 cuerpo análisis estructural, 72, 249-273 cavidades, 29 cilindros, uno al lado del otro, 269
distribución de tensión y esfuerzo, 51-52, 58-59 en integración estructural imagen completa, 292 longitud, 292 uso, 292 equilibrio entre tensión y compresión, 44 materiales de construcción, 18-19 mitades, equilibrio, 270, v. también madurez somática, v. también carga/orientaciones somatoemocionales D da Vinci, Leonardo, 3f Dart, Raymond, 6 dedo(s) LCFP y flexión de, 188, 190 LFS, 99 palpación, 112 LPS hasta el talón, 76-77 palpación, 93 deltoides, 157-158, 164-166, 170-171, 173 deporte, incluido atletismo, 180c-182c, 219-221 fuerzas en movimiento, 180c-182c líneas funcionales, v. líneas funcionales depresión, 35 descarrilamiento definición, 67, 301 LFS, 105-107 LL, 121 LPS, 83-84 despegue, 230, 232-234 desplazamiento
pélvico, v. pelvis uso y definición del término, 251, 253, 267 diafragma, 39 LCFP, 203 diagrama de lectura corporal en integración estructural, 280f diferencias genéticas en la fascia, 214 digitopuntura, 242-243 discóbolo, 218-219 distribución del peso en los pies, 270 dolor en integración estructural, 292 áreas, 289 disminuido, 292 dorsal ancho, 86, 231-232 LASB, 159-160, 173 LE, 135-136 LFP, 177, 182 línea funcional homolateral, 179 marcha, 231-232 palpación, 182 duramadre, 29 E ectodermo, 29-30, 37, 39 LCFP, 208 ectomorfos, 263, 268 educación (movimiento), 211-247 elasticidad, fascial, entrenamiento, 213 elastina, 17 elementos subjetivos en análisis postural, 267-273 elevador de la escápula, 123, 162-163, 223 del ano, 192, 194
embriología LCFP, 208c-209c teoría del doble saco, 35-42 encorvamiento (postura), 21-23 endocardio, 39 endodermo, 37-38 LCFP, 208 endomorfos, 268 energía disponibilidad para la integración estructural, 289 elástica, almacenamiento, 52-53 entramado de cesta (serie de «X») en LL, 121, 128-129, 129c-131c entrenamiento, 211-247 de cadenas cinéticas, 212 epidermis, 26-27 equilibrar las mitades, 270 equilibrio postural sagital y LFS, 99 erector de la columna, 86, 142-143 fascia, 86-88 palpación, 93 tensegridad, 48f, 49-51, 51f escápula, 166c-169c análisis estructural, 254-255 apófisis coracoides, 68f, 155-158, 169-170 LE, 135 líneas de los brazos, 153, 166c-169c, 168-171 equilibrio postural, 166c-169c LAPB, 154-157, 160, 162-163 LASB, 160-162 LPPB, 161-163 LPSB, 164 LL, 123
esculturas clásicas, 216-219 griega, 216-219 esfuerzo, v. tensión y esfuerzo disminución, objetivo de la integración estructural, 292 espejos en el análisis postural, 267 espina ilíaca anterosuperior (EIAS), 118-121 LE, 118-121, 145, 148 LFS, 104-105 LL, 121-122, 126-127 plataforma de giro, 118-121 posterosuperior (EIPS) LL, 121-122, 126-127 rotación primaria de la columna, 269 espinales, palpación, 93 espinilla y LFS, 100 esplenio de la cabeza LE, 133, 142-143 LL, 123, 126 palpación, 126, 143 del cuello, LE, 133, 142-143 esqueleto apoyo y alineación esquelética en sesiones de integración estructural, 292 geometría, v. geometría, musculoesquelética esternal, 108-109, palpación, 113 esternocleidomastoideo (ECM), 111 estiramiento, 111 LCFP, 201-203 LFS, 110-111, 113-115
LL, 123 LPS, 89 palpación, 113-115 esternón, 108-110, 204 estiramiento(s) de pantorrillas, 92 en yoga, v. yoga LAPB, 161 LASB, 161 LFS, 111-112 esternocleidomastoideo, 111 LL, 124-125 LPPB, 166 LPS general, 92 específico, 92-93 LPSB, 166 «puente», 112 variación de vectores (en entrenamiento), 213 estructura de doble saco membrana celular, 56 saco externo, 15, 30, 40-42 saco interno, 30, 40-42 estructuras tubulares en redes integrales, 31 expresión emocional, 268 expresos, 70-71 bíceps, 158 definición, 70-71, 301 LPS, 72 psoas, 196-198 extensor corto del pulgar, 159, 171
largo del pulgar, 171 F faringe y LCFP, 203-204, 208 fascia (red fascial/fibrosa/de colágeno/ de tejido conjuntivo), 4-5, 12-64 capacidad de adaptación del cuerpo, 54 células, 13-15 clavipectoral, 254 LAPB, 154-157 LFF, 178 definición, 15-16, 301 deformaciones, 22-23 «Fascial Fitness», 211-215 formación, 37-39 información transportada, 32-33 interacción con otras redes, 34 líneas de los brazos y alternancia de músculo y, 166-174 planos, v. planos fasciales plantar, 76-81 banda lateral, 71, 78, 93, 117 espolones, 79 liberación, 71 palpación, 93 plasticidad, 22 tensegridad, 52-55, 249 toracolumbar y marcha, 231-232 viscoelasticidad, v. viscoelasticidad, fascia/miofascia fascitis plantar, 79 fases del desarrollo del movimiento, 128, 237-239 Feitis, Dra. Rosemary, 13, 275-276 Feldenkrais, Dr. Moshe, 91, 212, 235 fémur
cóndilos, 83 epicóndilo medial, 191, 193 tensión, 20-21 trocánter mayor, 119-121 fibras reticulares, 38 fibroblastos, 17, 22 flautista, 223 Flemons, Tom, 51-52, 249, 250f flexión anterior, 84, 239 bipedestación, 78-79, 83-84, 84f, 92-93 sedestación, 92 codo, crónica, 71 columna, en sedestación, 225-227 dedos, y LCFP, 188, 190 hacia atrás, 112 hacia delante de pie, 78-79, 83-84, 84f, 92-93 sentado, 92 rodilla (ligera flexión), 83-84 uso y definición del término, 251-253, 267 flexor largo de los dedos, 187 del dedo gordo, 187-188 palpación, 190 fractura (hueso), 19 Frost, The Silken Tent, 185-187 fuerzas en movimiento, líneas funcionales, 180c-182c Fuller, Richard Buckminster, 43 función de movimiento LCFP, 185-187 LE, 117 LFS, 99
líneas de los brazos, 153 líneas funcionales, 177 LL, 117 LPS, 75 fútbol, 221 G gastrocnemio isquiotibiales, 7, 83-84 LPS, 82-83 palpación, 93 gatear, bebé, 238 geometría, musculoesquelética, 43-61 análisis estructural, descripción, 250-251 glía (neuroglía), 29-30 glucocáliz, 56-57, 63-64 golfista, 220-221 grasa, 19 Guimberteau, Dr. JC, 59-61, 249, 275 H Heracles (Hércules), 217-218 hernia discal, 49 hiperextensión columna, 226-227 cuello emoción negativa, 114-115 interacción muscular, 202 historias (paciente), relato, 266 Hoepke, Hermann, 7-10 hombro análisis estructural, 254
patrones de partes blandas, 255 LL, 123-124 hueso, 19 del carpo, 159-160 estructuras de tensegridad, 47 fractura, 19 tensión y deformación, 20-21 húmero, 166 equilibrio postural, 168 LAPB, 158, 160 LPPB, 161-164 LPSB, 165 valoración del estiramiento, 161 I icosaedro, tensegridad, 53f, 249 ilíaco, 105, 138, 195, 197-199, 227, 255 conexión del cuadrado lumbar, comparación de LPPB, 173 iliococcígeo, 192, 205 iliocostal, palpación, 93 iliopsoas, 194-195 patada de kárate, 244-245 inclinación, 252-253 pélvico, v. pelvis uso y definición del término, 251-253, 267 información transportada por redes integrales, 31-34 infraespinoso, 70, 72, 182-183 LE, 133 LPPB, 161-163, 173 Ingber, Donald, 43 inserciones/paradas óseas, v. paradas integración
estructural, 279-292 diagrama de lectura corporal, 280f directrices estratégicas, 289-292 método, 281-289 objetivos, 292 principios terapéuticos, 289 historia en análisis estructural, 250, 256 integrinas, 56-58 salud/medicina espacial, 58 intercambiadores, 70 definición, 70, 301 intercostal, 122-123 marcha, 128-129 palpación, 126 International Association of Structural Integrators, 279 isquiotibiales, 69, 193 cuarto, 123 distal, 84 estiramiento, 92 gastrocnemio, 7, 83-84 palpación, 93 separación/aislamiento, 85, 193 K Kinesis Myofascial Integration (KMI), 279 Kouros, 216 L lanzamiento de béisbol y líneas funcionales, 182-183 LAPB, v. línea anterior profunda del brazo largo de la cabeza, 201-203, 225 largo del cuello, 201-203
LASB, v. línea anterior superficial del brazo LCFP, v. línea frontal profunda LE, v. línea espiral Lee, Diane, 10, 22, 215 Leonardo da Vinci, 3f lesiones/traumatismos afectación fascial, 214-215 integración estructural y área de, 289, v. también fractura Levin, Dr. Stephen, 48-49 LFF, v. línea funcional frontal LFH, v. línea funcional homolateral LFP, v. línea funcional posterior LFS, v. línea frontal superficial ligamento sacrotuberoso, 69-70, 69f, 85-86 bíceps femoral, 7 palpación, 93 ligamentos, función, 213 línea(s), 301-302 presentación, 72-73 línea anterior profunda del brazo (LAPB), 152f, 154-155 actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 posturas de yoga, 239 tenis, 219-220 ala del pájaro, 166 alternancias de fascia y músculo, 166 análisis postural, 259-260, 264 definición, 302 esculturas clásicas bronce de Zeus, 216 discóbolo, 218-219 LCFP (de la pierna), comparación, 172, 174
LPS, comparación, 172-174 meridiano del pulmón, 296f-297f orientación, 153-154 puentes con otras líneas de los brazos, 170-171 sesiones de integración estructural, 286 trabajo sobre puntos de presión, 242-243 valoración del estiramiento, 161 línea anterior superficial del brazo (LASB), 152f, 159-160 actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 golf, 220 tenis, 180, 219-220 posturas de yoga, 239 ala del pájaro, 166 definición, 302 escultura, discóbolo, 218-219 LPS, comparación, 172, 174, 242 meridiano del pericardio, 296f-297f músicos violonchelista, 222 violista/violinista, 223 orientación, 153 puentes con otras líneas de los brazos, 155-157 valoración del estiramiento, 161 vías y paradas, 155t línea cardinal, 301-302 definición, 301 línea espiral (LE), 18, 132-150 actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 fútbol, 221 golf, 220-221
patada de kárate, 245 posturas de yoga, 239, 242 tenis, 180-181, 220 análisis postural, 258-261, 266 cabeza hacia adelante, 127c-129c consideraciones de la terapia de movimiento, 124-125 cruce en la línea media en el sacro en la marcha, 149c-150c definición, 133, 302 esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218 bronce de Zeus, 216-217 discóbolo, 219 función de movimiento, 117 función postural, 133 inferior, 121 vía de la rodilla, 129c-131c líneas funcionales como suplementos apendiculares, 177 marcha, 228, 231-232 meridianos del estómago y la vejiga, 298f meridianos en medicina asiática, 293 músicos flautista, 223 trompetista, 224 violista/violinista, 223 palpación, 124-125 posterior, 123-124 rodar, 236 romboides, 117, 133, 135-136, 143, 161-162 sedestación, 224 sesiones de integración estructural, 286 superior, 136f, 145c-146c balanceo de los brazos, 232-234
estiramientos, 239 rotaciones posturales del tronco, 127c terapia manual (consideraciones generales), 117 línea frontal media, 270 línea frontal profunda (LCFP), 184-209 actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 fútbol, 221 golf, 220-221 patada de kárate, 244-245 posturas de yoga, 242 tenis, 220 análisis postural, 259-264, 266 cola, 199-200 definición, 185, 302 esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218 Heracles, 217-218 Kouros, 216 estabilidad de miembros inferiores, 206c-207c función de movimiento, 185-187 función postural, 185 LAPB, comparación, 172, 174 LASB, comparación, 173-174 manipulación visceral, 207c-208c marcha, 227-228, 232, 234 meridianos del hígado y del riñón, 298f palpación, 190-194, 198-199 sedestación, 224-225 sesiones de integración estructural, 281, 286, 289, 292 terapia manual (consideraciones generales), 189-190 línea frontal superficial (LFS), 98-115
actividades físicas/deportes/atletismo golf, 220 patada de kárate, 244 posturas de yoga, 239, 242 voltereta de judo, 244 análisis postural, 258-259, 262, 264, 266 definición, 99, 301 función de movimiento, 75 función postural, 99 LPPB, comparación, 172-174 LPSB, comparación, 172 marcha, 232 meridiano del estómago, 294f-295f músicos flautista, 223 trompetista, 224 violista/violinista, 223 violonchelista, 222 palpación, 112-115 rodar, 236-237 sedestación, 224-225 sesiones de integración estructural, 281 terapia de movimiento, 111-112 terapia manual (consideraciones generales), 99 línea funcional frontal (LFF), 176f actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 fútbol, 221 golf, 221 patada de kárate, 244 tenis, 180-181, 220 definición, 302
esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218 bronce de Zeus, 216 discóbolo, 219 flautista, 223 movilización, 182-183 palpación, 182 rodar, 236 vías y paradas, 178t línea funcional homolateral, 176f, 179-182 vías y paradas, 178t línea funcional posterior (LFP), 176f, 177-178 actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 fútbol, 221 golf, 221 patada de kárate, 244 tenis, 180-181 definición, 302 escultura, discóbolo, 219 marcha, 232 movilización, 182-183 palpación, 182 rodar, 236 vías y paradas, 178t línea Kalatharee, 293 línea lateral profunda, 126-127, 127c, 188, 190 línea posterior profunda evidencias a favor/en contra, 95c-96c sesiones de integración estructural, 286, 289 línea posterior profunda del brazo (LPPB), 152f, 161-164 ala del pájaro, 166
alternancias de fascia y músculo, 166 análisis postural, 259-261 conexión cuadrado lumbar-ilíaco, comparación, 173 definición, 302 LE, comparación, 172-174 líneas de los miembros inferiores, comparación, 172 meridiano del intestino delgado, 298f músicos flautista, 223 violonchelista, 222 orientación, 153-154 posturas de yoga, 239 puentes con otras líneas de los brazos, 154-157 sesiones de integración estructural, 281 valoración del estiramiento, 166 vías y paradas, 155t voltereta de judo, 243-244 línea posterior superficial (LPS), 8f, 12f, 66f, 74-96 actividades físicas/deportes/atletismo golf, 220 patada de kárate, 244-245 posturas de yoga, 239 voltereta de judo, 244 alternancias de fascia y músculo, 166 análisis postural, 258-259, 261-262, 266 consideraciones de la terapia de movimiento, 91-93 definición, 75, 302 esculturas clásicas bronce de Zeus, 216 discóbolo, 219 función de movimiento, LPS, 75 función postural, 75
interacciones/relaciones de LFS, 99, 113c-114c LAPB, comparación, 172-174 LASB, comparación, 172, 174 marcha, 227 meridiano de la vejiga, 294f-295f palpación, 93-96 prueba sencilla, 78-79 rodar, 236-237 sedestación, 224-225 terapia manual (consideraciones generales), 91-93 violista/violinista, 223 línea posterior superficial del brazo (LPSB), 152f, 164-165 ala del pájaro, 166 alternancias de fascia y músculo, 166 análisis postural, 259, 261 bronce de Zeus, 216 definición, 302 LCFP, comparación, 173 LE, comparación, 172-174 meridiano del triple calentador, 296f-297f músicos trompetista, 224 violonchelista, 222 orientación, 153 posturas de yoga, 239 puentes con otras líneas de los brazos, 170-171 sesiones de integración estructural, 281 valoración del estiramiento, 166 vías y paradas, 155t línea pulgar, 159 línea sagital media, 270 líneas anteriores de los brazos, v. línea anterior profunda del brazo, v. también línea anterior
superficial del brazo líneas centrales, 302 sesiones de integración estructural, 279, 286-289 líneas de bifurcación definición, 301 LCFP, 199-200 LFS, 104-105 líneas de los brazos, 152-174, 215, 231-232, 302 actividades físicas/deportes/atletismo baloncesto, 220 golf, 220 patada de kárate, 244 posturas de yoga, 239 tenis, 180, 219-220 voltereta de judo, 243-244 análisis postural, 259-261 esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218 bronce de Zeus, 216-217 discóbolo, 218-219 función de movimiento, 153 función postural, 153 líneas de los miembros inferiores, comparación, 171c-174c líneas funcionales, extensiones por el tronco, 177 meridianos en medicina asiática, 293 músicos flautista, 223 violonchelista, 222 orientación, 153-154 puentes, 169c-171c sesiones de integración estructural, 279, 281, 286, 289 líneas de los miembros inferiores, comparación con las líneas de los brazos, 171c-174c
líneas funcionales, 176-183 actividades físicas/deportes/atletismo, 180c-182c baloncesto, 220 fútbol, 221 golf, 220-221 patada de kárate, 244 posturas de yoga, 239, 242 tenis, 180-181, 220 esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218 bronce de Zeus, 216-217 discóbolo, 219 función de movimiento, 177 función postural, 177 marcha, 228, 232 meridianos en medicina asiática, 293 movilización, 182-183 músicos flautista, 223 trompetista, 224 violista/violinista, 223 palpación, 182 rodar, 236 sesiones de integración estructural, 279 violista/violinista, 223, v. también líneas funcionales específicas líneas helicoidales, 302 definición, 301 meridianos de acupuntura, 293 líneas laterales (LL), 116-131 actividades físicas/deportes/atletismo fútbol, 221 golf, 220-221
patada de kárate, 245 posturas de yoga, 239, 242 tenis, 220 voltereta de judo, 244 análisis postural, 258-262, 264, 266 definición, 117, 302 esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218 bronce de Zeus, 217 discóbolo, 219 Heracles, 217-218 función de movimiento, 117 función postural, 117 LPPB, comparación, 172 LPSB, comparación, 172-174 marcha, 227-228, 231-232, 234 meridiano de la vesícula biliar, 294f-295f músicos flautista, 223 trompetista, 224 violista/violinista, 222-223 violonchelista, 222 palpación, 125-131 profunda, 126-127, 127c rodar, 236-237 sedestación, 224 sesiones de integración estructural, 281 terapia de movimiento, 124-125 terapia manual (consideraciones generales), 117 líneas posteriores del brazo, v. línea posterior profunda del brazo, v. también línea posterior superficial del brazo líneas Sen, 293
Linn, Jeffrey, 17f, 27 líquido cefalorraquídeo (LCR), 29 intersticial, 28-29, 35 LL, v. líneas laterales locales, 70-71 definición, 70-71, 301 LPS, 82 psoas, 196-198 longísimo, palpación, 93 LPPB, v. línea posterior profunda del brazo LPS, v. línea posterior superficial LPSB, v. línea posterior superficial del brazo M macrotensegridad, 44 madurez somática, 271-273 mandíbula, 205 manguito de los rotadores y LPPB, 161-164, 166, 173 manipulación visceral y LCFP, 207c-208c mano hojas fasciales, 59 uso en integración estructural, 292 marcha, 227-235 cruce en la línea media de la LE en el sacro, 149c-150c desarrollo, 128-129, 238-239 masaje tailandés, líneas Sen, 293 masetero, 205 matriz extracelular (MEC), 15-18, 23, 55 marcha, 229-230 miofibroblastos, 54, 56 mecánica (biomecánica)
filosofía, 2-3 integración estructural, 292 microtensegridad y salud biomecánica óptima, 58 transporte de información, 32-33 mecanorreceptores, integrinas, 56 mecanosoma, autoajustable, 59-61 medicina asiática y meridianos, 293, médula espinal, 24, 29 doble y triple saco, 19 tubo, 31 membrana celular fosfolipídica, doble saco, 56 meninges, 30 meridiano(s) de acupuntura, 293-299 de la vejiga, 293, 294f-295f, 298f de latitud de Schultz, 13, 275-277 del estómago, 293, 294f-295f, 298f del hígado, 293, 298f del intestino delgado, 293 del pulmón, 293, 296f-297f del riñón, 293, 298f horizontal/latitudinal, 275-277 medicina asiática, 293 miofasciales, 4-6, 67 análisis estructural, 250, 255, 266-267 definición, 4-5, 301 doble saco, 39, 42 entrenamiento, 212-213 hipótesis/filosofía/teoría, 1, 3 horizontal/latitudinal, 275-277 integración estructural, trabajo, 289-292 latitudinales, 275-277
marcha, 231 vista posterior, 66f uso del término, 5 mesodermo, 29, 37-39 LCFP, 208 mesomorfismo, 268 metáfora del pomelo (construcción de la red fascial), 27-28 metamembrana, 17, 33-35 metatarsianos y metatarso LCFP, 187-188 LL, 117 método de lectura corporal, 249, 255-256 elementos subjetivos, 267 métodos asiáticos, 239-245 Mézière, Françoise, 7-10 microtensegridad, 53, 55-56 salud biomecánica óptima, 58 microvacuolas, fascia, 60-61 sistema de deslizamiento, 12f, 58f, 59-60 miembro inferior estabilidad y LCFP, 206c-207c inferior compartimento posterior superficial, 82, 125, 188 LCFP, 187-188 LE, 121 posterior, LE, 122-123, v. también marcha miofascia, 4-5 continuidad definición, 5, 301 LFS, 105 definición, 4 remodelación, 53
terapia manual, 18 vía, v. vías viscoelasticidad, v. viscoelasticidad, fascia/miofascia miofibroblastos (MFB), 19, 53-55 contracción, 54-55 crónica, 54 matriz extracelular, 54, 56 mitades, equilibrio, 270 moléculas de adhesión celular, 56-58 movimiento del bebé, desarrollo, 128, 237-239 entrenamiento/educación, 211-247 lateral, 129c líneas funcionales y fuerzas, 180c-182c paciente en integración estructural, 292 peces, correspondencia con ser humano, 128 teoría, 72 músculo(s) abdominales LE, 117-118 LL, 121-123 palpación, 126 acción, 72 «aislado» (teoría), 1, 42-43 células, 13 contracción, marcha, 230 digástrico, 204-205 doble saco, 39-42 elasticidad, 22 escalenos, 126-127, 201-203 esternohioideo, 204 estilohioideo, 204-205
extensores de los dedos, palpación, 112 fascia plantar, asociación, LPS, 77 genihioideo, 205 glúteos, 120 LFP y palpación del glúteo mayor, 178 marcha, 231-232 palpación, 126 hioideos, 67-68 LCFP, 202, 204-205 LFS, 110 infrahioideos, 67-68, 110 LCFP, 202, 204-205 LFS, 110 inserciones, v. paradas intertransversos, 128 líneas de los brazos y alternancia de fascia y, 166-174 milohioideo, 205 peroneos LCFP, 190 LE, 140-141, 144-150 LL, 118-119, 125 palpación, 125, 144, 190 receptores de estiramiento, 213 serratorromboideo, 117, 135-137, 169 subclavios, 154-155 suboccipitales, 88-90 tensión, 22, v. también chaînes musculaires músicos clásicos, 221-224 de orquesta, 221-224 muslo LCFP, 191-193
LFS, 103-104 LL, 118-121 sección, 302 N natación, peces, 128 nervio óptico, 32 neural, v. sistema nervioso (neural) neurocráneo LCFP, 204-205 LPS, 91 neuroglía, 29-30 neurona, 25, 29 estructura tubular, 31 niños desarrollo del movimiento, 128, 237-239 estructura corporal adulta con reminiscencias infantiles, 272-273 fracturas óseas, 19 O objetividad en análisis postural, 267-268 oblicuo mayor de la cabeza (OMyC), 89 oblicuo menor de la cabeza (OMC) LL, 126-127 LPS, 89-90 oblicuos (externo e interno), 5 LE, 117-118, 138 LL, 121-123, 126 palpación, 126 obturador interno, 192, 194 occipucio LE, 142-143
LPS desde el sacro, 85 LPS hasta el arco superciliar, 90 ojo, percepción de la luz, 32 ombligo, 201 omohioideo, 204 orientación perceptiva, 268 Oschman, Dr. James, 6, 15 osteoblastos, 21 espolones, 79 osteoclastos, 21 Otto, Frei, 51 óvulo, 35 P paladas en piragüismo, 183 palintonicidad, 292 palpación del ligamento rotuliano, 113 del músculo piramidal, 182 en integración estructural, 289 LCFP, 190-194, 198-199 LE, 124-125 LFS, 112-115 líneas funcionales, 182 LL, 125-131 LPS, 94-96 panículo adiposo (areolar), 22, 26-28 paradas (inserciones óseas/musculares), 69-70 definición, 42, 69, 301 LCFP, 186f, 187t LE, 118t LFS, 100f, 100t
líneas de los brazos, 155t líneas funcionales, 178t LL, 118f, 118t LPS, 76f, 76t, 85-86 «parásito», línea espiral, 134-135 Parivritta Parsvakonasana, 242 patada de kárate, 244-245 patrones de partes blandas en análisis estructural, 250, 255-256 integración con patrones musculoesqueléticos, 256 peces natación, 128 sensibilidad a la vibración, 127-128 pectíneo, 194-199, 262-263, pectoral mayor, 216 esculturas clásicas Afrodita de Melos, 218-219 bronce de Zeus, 216 LFF, 178, 180, 182, 220 LFS, 108-110, 154-160 líneas de los brazos, 154-161, 166 pectoral menor, 67 análisis postural, 258 LAPB, 154-158, 161 LFF, 178, 182 LFS, 108 palpación, 182 pelvis desplazamiento anterior, 269 posterior, 269-270 inclinación, 252-253 anterior, 79, 147, 251-253, 255, 268-269
arcos plantares, 129c posterior, 253, 269 sedestación, 227 tipos de posiciones, 269-270 percepción de la luz por el ojo, 32 perineuro/red perineural/células perineurales, 29-30 periostio, 40-41 espolones, 79 peroné, 118-119, 141 palpación, 125-126 piamadre, 29 pie (pies), 255-256 análisis estructural, 255-256 arcos articulación sacroilíaca, 148-149 «estribo», 121-122 inclinación de la pelvis, 129c distribución del peso, 270 LCFP, 187-188 marcha, 227, 230-232 superficie plantar, v. superficie plantar planos fasciales, 75 convergencia/divergencia, v. intercambiadores interpuestos, 75 plasma, 28-29, 32 plataformas de giro, 78 definición, 301 espina ilíaca anterosuperior, 118-121 pose seductora Afrodita de Melos, 218 LL, 129c postura(s)
análisis/valoración postural, 249-257 cinco pacientes, 257-267 elementos subjetivos, 267-273 cabeza (hacia adelante) y LE, 127c-129c compensación, v. compensación, postural de la Barca, 213 de la Media Luna, 239 de la Paloma, 239 de la Rueda, 239 de la Vaca, 239 de Plancha lateral, 239 del Águila, 239 del Ángulo lateral rotado (Parivritta Parsvakonasana), 242 del Arado, 84, 92, 239 del Árbol, 242 del Arco, 239 del Camello, 239 del Embrión, 92, 239 del guerrero, 197-198, 239 del Perro hacia abajo, 84, 92, 190, 239 del Puente, 239 del Sabio, 239 del Saludo al Sol, 239 del Travesaño, 239 del Triángulo (Trikanasana), 125, 143, 183, 239, 242 del Triángulo invertido, 183 encorvamiento, 21-23 equilibrio postural y posición de las escápulas, 166c-169c función postural LCFP, 185 LE, 177 LFS, 99
líneas funcionales, 177 LL, 117 LPS, 75 «ideal», 58-59 reminiscencias posturales infantiles en el adulto, 272-273 rotaciones posturales del tronco y la LE superior, 127c virtud, 257 pre-tensión, 52-53 Primal Pictures, 7 pronador redondo, 159, 171 puentes, 171 propioceptores, fascia, 213 proyecto Body Worlds, 42f psoas entrenamiento, 225, 227-228, 239, 244-245 expresos y locales, 196-198 LCFP, 192, 194-200, 225 líneas de los brazos, 173 pubis LFF, 178, 182 LFS, 105 pubococcígeo, 192-193, 200, 205 puentes, líneas de los brazos, 169c-171c R radio, 158-159, 170-171 receptores de estiramiento, fascia y músculo, 213 reciprocidad, LE, 124-125 recto anterior de la cabeza, 201 recto del abdomen, 261 entrenamiento, 220, 225 LCFP, 193, 200-201
LFF, 182 LFS, 105, 107-108 palpación, 113, 182 recto femoral LE, 138 LFS, 104 recto lateral de la cabeza, 162-163 recto posterior mayor de la cabeza (RPMyC), 89-90 menor de la cabeza (RPMC), 89-90 red(es) circulatoria, 24-30, 31t, 32-34 estructura tubular, 31 información transportada, 32-33 interacción con otras redes, 34 colágena, v. fascia de comunicación integrales, 13, 30-35 sistemas/patrones integrales, 253, 257, 268 fibrosa, v. fascia neuromiofascial, 33-34, 216 vascular, v. red(es), circulatoria redondo mayor, puentes, 171 reflejo de estiramiento, espinal, 128 marcha, 230 reptar, bebé, 128, 237-238 resiliencia en integración estructural, 292 respiración LL, 123, 131 patrones estructurales relacionados, 268 respuesta de sobresalto, 114c-115c reticulina, 17 retináculo extensor y LFS, 100
palpación, 112 rodar, 235-237 rodilla dedos y LCFP, 188, 190 flexión (ligera), 83-84 LCFP, 191, 193-194, 198 LPS desde el talón, 79-80 LPS hasta la cadera, 84-85 rotación, 85 vía, LE inferior, 129c-131c Rolf, Dra. Ida, 4, 257, 271, 281, 289-292 romboides, 169 LE, 117, 133, 135-136, 143, 161-162 LPPB, 161-164 palpación, 143 rotación columna, primaria, 269 externa, de la pierna de apoyo, 232 rodilla, 85 sedestación, 227 tibial, medial, 85 toracolumbar, 269 tronco (postural), LE superior, 127c uso (en análisis estructural) y definición del término, 251, 253, 267 rotadores laterales profundos, 191-192, 206-207, 239, 261-262 S saco(s) amniótico y vitelino, sacos dobles, 37 dobles, sacos amniótico y vitelino, 37 externo (teoría del doble saco), 15, 30, 40-42 pericárdico, 30
desarrollo, 39 meridiano, 293, 296f-297f peritoneal, 30 pleural, 30 sacro cruce en la línea media de la LE en la marcha, 149c-150c LPS desde la cadera, 85 LPS hasta el occipucio, 85 palpación de la LFP, 182 saltador de vallas y líneas funcionales, 181 salto con pértiga y líneas funcionales, 181 salud/medicina espacial, 30, 35, 55, 58 sartorio LCFP, 194-195, 198-199 línea funcional homolateral, 179, 194 LPS, 138 Scarr, Dr. Graham, 50f sedestación, 224-225 bebé, 237 semiespinoso, palpación, 93 sensibilidad a la vibración (peces) y LL, 127-128, serrato anterior, 18 LE, 18, 133-137 líneas de los brazos, 169, v. también músculo(s), serratorromboideo sesiones superficiales en integración estructural, 279, 281-289 shiatsu, 242-243 sistema musculoesquelético como estructura tensegrítica, v. tensegridad geometría, v. geometría, musculoesquelética sistema de doble saco, 35-42 sistema nervioso autónomo, 24
central, 29 parasimpático, 24 simpático, 24 sistema nervioso (neural) células, 13 central, v. cerebro, v. también médula espinal, v. también sistema nervioso, central información transportada, 31-34 interacción con otras redes, 34-35 red (red neural), 24-25, 31t sistema venoso (hígado), 25f sóleo, 82, 190 palpación, 82, 125, 190 Still, Dr. Andrew Taylor, 47 subescapular, 153, 163-165, 182-183 LE, 133 suelo pélvico, 200-201 elevador del ano, 192, 194 LCFP, 192-194, 200-201 superficie plantar, 78 estiramiento, 92-93 supinador, 158-159 supraespinoso, 159, 162-163, 170, 223 sustancia fundamental, 18, 28 definición, 18, 301 T talón articulación sacroilíaca y «talón», 148c-149c como flecha, 80-82 espolones, 79 LPS desde los dedos, 76-77 LPS hasta la rodilla, 79-80
palpación, 93 tarso y LCFP, 188 tejido areolar, 22, 26-28 conjuntivo, 15-18 agujas de acupuntura, 293 células, 13-15, 17, 19 funciones, 15 plasticidad/remodelación, 19-24 red, v. fascia dominante, 268 temporal, 205 tendencias psicológicas, v. carga/orientaciones somatoemocionales tendón de Aquiles, 79-81 extensor común, 165 flexor común, 160 tenis, 219-220 líneas funcionales, 180-181, 220 tensegridad (estructuras), 43-61 almacenamiento de energía, 52-53 definición, 43, 301 distribución del esfuerzo, 46-48 eficiencia, 44-46 fascia, 52-55, 249 fracturas, 19 integración estructural, 292 resiliencia, 19 tensión (física) y esfuerzo distribución corporal, 51-52, 58-59 estructuras de tensegridad y distribución, 46-48 hueso, 20-21
músculo, 22, v. también pre-tensión tensión (tensegridad), 48-52 equilibrio entre compresión y células, 56 cuerpo, 44 tensor de la fascia lata LE, 138 LL, 120 marcha, 232 palpación, 126 teoría del «músculo aislado», 1, 42-43 terapia de movimiento LAPB, 158 LE, 124-125 LFS, 111-112 LL, 124-125 LPS, 91-93, v. también integración, estructural, v. también terapia manual manipulativa terapia manual y manipulativa, 72 LCFP, 189-190 manipulación visceral, 207c-208c LE, 117 LFS, 99 LL, 117 LPS erector de la columna, 87-88 músculos suboccipitales, 90 miofascia, 18, v. también integración, estructural, v. también terapia de movimiento The Silken Tent (Robert Frost), 185-187 tibia rotación medial, 85 tuberosidad, 85 LFP, 178
LFS, 103-104, 112-113 tibial anterior, 232, 239 LE, 134-135, 138, 140-141, 143-144 LFS, 100, 110, 112-113 palpación, 112-113, 125, 143-144 tibial posterior y LCFP, 187-188, 206 palpación, 190 Tittel K, 7-10 tixotropismo, 301 tono en el entrenamiento, 216 tórax LFS, 108-110 sedestación, 224 torso, v. tronco trabajo miofascial, v. integración, estructural, v. también terapia de movimiento, v. también terapia manual y manipulativa trabajo sobre puntos de presión, 242-243 tracción en entrenamiento, variación de vectores, 213 tracto iliotibial (TIT), 118-121, 133, 143 cuerdas de violín, 121 estiramiento, 125 palpación, 126, 143 transporte de nutrientes a las células, 29 transverso del abdomen LE, 138 LL, 121-122, 127 transverso del tórax, 204 trapecio, 164, 169 LE, 143 LL, 123-124, 126 LPSB, 164, 166 palpación, 126, 143
traumatismos, v. lesiones/traumatismos trayectorias en sesiones de integración estructural, 292 triángulo femoral, 194-195, 199 tríceps braquial, 164 voltereta de judo, 164, 243-244 Trikanasana (postura del Triángulo), 125, 143, 183, 239, 242 triple calentador, meridiano, 293, 296f-297f triple saco, cerebro y médula espinal, 19 trompetista, 223-224 tronco (torso) bandas horizontales transversales, 275-276 líneas funcionales, extensiones por el tronco de las líneas de los brazos, 177 rotaciones posturales, LE superior, 127c tuberosidad isquiática (TI) LCFP, 191-194 sedestación, 225 tubo digestivo, sistema nervioso, 24 túnel carpiano, 160 hojas fasciales, 59 U unión cervicotorácica, 275 craneocervical, 275 esfenobasilar, 208, 275 sacrococcígea, 275 toracolumbar (UTL), 197-198, 275 V van Hagens, Dr. Gunther, 22 vasos sanguíneos, v. red(es), circulatoria vasto
LFS, 104 palpación del vasto lateral, 182 Venus de Milo (Afrodita de Melos), 218 vértebras, v. apófisis transversa, v. también columna Vesalio, Andreas, xiif, 15, 24-26, 72-73, 109-110 vías, 67-69 anatómicas (aspectos básicos) definición, 4, 301 filosofía, 2-4 hipótesis, 1-2 historia, 6-10 única, v. meridiano miofascial definición, 42, 301 dirección, 67 LCFP, 186f, 187t, anteroinferior, 187t, 194-196, 198-199 anterosuperior, 204-209 mediosuperior, 203-204 posteroinferior, 187t, 193-194 posterosuperior, 187t, 201-202 LE, 118t LFS, 100t líneas de los brazos, 155t líneas funcionales, 178t LL, 118f, 118t LPS, 76t profundidad, 67-68 violistas y violinistas, 222-223 violonchelista, 222 virtud y postura, 257 viscoelasticidad, fascia/miofascia, 22 marcha, 229
Visible Human Project, 17f, 27 visión tridimensional de la LCFP, 185 Vleeming, Andry, 10 voltereta de aikido, 164, 243-244 de judo, 164, 243-244 W Wilson, Frank, 163 X X, escapular, 169 X, serie de «X» en LL (entramado de cesta), 121, 128-129, 129c-131c Y yoga (y asanas), 239-242 LCFP, 197-198 LE, 143 líneas funcionales, 177, 183 LL, 125 LPS, 84, 92 Z Zeus, estatua en bronce, 216-217 zona pelúcida, 35-36
