ÚLCERAS Alteraciones cutáneas que superan la epidermis, con pérdida de sustancia. Se caracterizan por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontanea. ÚLCERAS VASCULARES: Su origen es por trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso(extremidades inferiores) TIPOS
LOCALIZACIÓN
ISQUÉMICAS
Dedos del pie, falanges, talones y menos por encima del maléolo lateral.
FACTORES PRECIPITANTES
SIGNOS Y SÍNTOMAS
INTERVENCIÓN
Oclusión arterial periférica crónica (arterosclerosis, diabetes mellitus, tabaquismo)
Extremos claramente definidos. Base pálida y profunda, necrosis y tejido de granulación escaso.
1º) Desbridación, se necesita solución salina y apósitos hidrocoloides.
DOLOR INTENSO
VENOSAS
NEUROPÁTICAS
En el tobillo y sobre todo en áreas del maléolo interno o externo.
En zonas distales (metatarsianos, talones y planta del pie)
Cuando hay regreso del flujo hacia las venas superficiales, provocando una hipertensión venosa.
Extremos irregulares y tejido de granulación abundante.
La presión continuada que no es capaz el paciente de percibir, puede producir las ulceras de sobrepresión.
Tienen una base profunda que puede ser sangrante. Por falta de sensibilidad NO DUELEN
DOLOR MODERADO
Si hay empeoramiento por cirugía revascularización Uso de vendas de compresión. Reposo con elevación del miembro afectado por encima del nivel del corazón ES importante vigilar la infección mediante la cura y la prevención de la herida.
ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP): Es la lesión de origen isquémico producida por el daño tisular debido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro". También incluiremos las úlceras iatrogénicas son aquellas lesiones producidas por combinación de mecanismos de presión y roce secundarios al uso de sondajes, cánulas, inmovilizaciones, etc. Generalmente, son resultado de una mala práctica profesional (sonda nasogástrica, vesical, rectal, etc…)
FACTORES DE PREDISPOSICIÓN
Edad avanzada Antecedentes de deterioro de integridad cutánea Deterioro de la movilidad Personas con riesgo o presencia de desequilibrio nutricional por defecto Persona con déficit de volumen de líquidos Con trastornos de la percepción sensorial Enfermedad vascular Enfermedad terminal Sobrepeso/ Delgadez
Presión Fricción Fuerzas de cizallamiento Tiempo Excesiva exposición a la humedad Enfermos con incontinencia urinaria o fecal
DECÚBITO SUPINO: Región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca, coxis. DECÚBITO LATERAL: Tobillos, rodillas, caderas, costillas, hombros, mejillas y orejas. DECÚBITO PRONO: Dedos del pie, rodillas, órganos genitales (hombre), mamas (mujer), hombros, mejillas y orejas. SEDESTACIÓN: Cara interna de las rodillas (zona poplítea), tuberosidades isquiáticas, omoplato y pies.
1. 2. 3. 4.
Presión prolongada sobre una zona (talón, trocánter mayor, sacro, etc.) Dificultad circulatoria Disminuye el aporte de oxígeno (hipoxia) y nutrientes a las células de esa zona La piel de esa zona se degenera (necrosis), lesionándose.
PRESIÓN: Fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular de los dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.) FRICCIÓN: Fuerza tangencial que actúa paralela a la piel: roces o arrastres CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de presión y fricción (posición de Fowler)
ESTADIO I
Lesión de la epidermis y de la dermis Eritema cutáneo (piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión) Piel con tono rojo-rosado Comienza a sentir dolor
ESTADIO II
Pérdida parcial del grosor dela piel Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla Necrosis que afecta a la epidermis y después se extiende a la dermis No suelen presentar bordes bien definidos ni son muy exudativas Presenta dolor
ESTADIO III
Se destruye la dermis e hipodermis. Extensión de la lesión hasta el músculo Úlcera con bordes bien definidos Pérdida total del grosor de la piel (necrosis del tejido celular subcutáneo) Dolor comienza a disminuir
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa Necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras sostén No presenta dolor ESTADIO IV
PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Conseguir que la piel del usuario tenga el estado integral óptimo, proporcionar educación sanitaria al paciente y/o familia para evitar la aparición de las UPP e identificar a todos los pacientes con riesgo de presentar UPP, son los objetivos de esta intervención. Para ello, será imprescindible realizar una valoración inicial, utilizando escalas de valoración de riesgo de UPP (Norton, Braden, Emina o Nova 5).
Tiene 5 parámetros: Estado físico, mental, movilidad, actividad, incontinencia.
Tiene 6 parámetros: Percepción sensorial, actividad, movilidad, nutrición, fricción.
Puntuación: Del 1 a 4
Puntuación: 1 a 4
Paciente MUY ALTO RIESGO: Entre 5 y 11
Paciente ALTO RIESGO:< 12
Paciente RIESGO CLARO: Entre 12 y 14
Paciente RIESGO CLARO: 13-15
Paciente RIESGO MÍNIMO: Por encima de 14
Paciente RIESGO MÍNIMO: >16
FACTORES DE RIESGO
Percepción sensorial Exposición a la humedad Actividad Movilidad Nutrición Roce Riesgo de lesiones
CAUSAS QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE UPP
VALORACIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON UPP
Neurológicas Cardiovasculares Respiratorias Endocrinas Neoplasias Alteración del estado de conciencia Alteración de la eliminación Depresión…
Alivio de la presión Mejora del estado nutricional Disminución o eliminación factores de riesgo Ayudar al cuidado local de la úlcera
humedad,
Estado del paciente La propia lesión El entorno de cuidados Edad avanzada Hábitos tóxicos(Tabaco, alcohol) Hábitos (Higiene) Valoración psicosocial Examinar la capacidad
Inclusión del paciente en un protocolo de UPP Valoración y registro características de la lesión Proporcionar buen apoyo nutricional Facilitar apoyo emocional
CUIDADOS ESPECÍFICOS PIEL
HUMEDAD
Examinar la piel al menos una vez al día, de manera especial (prominencias óseas, humedad, sequedad…) Piel limpia y seca: -
Jabones no irritativos o neutros Agua tibia + aclarado y secado meticuloso Evitar alcoholes Valorar utilización ácidos grasos hiperoxigenados
Si la sudoración es excesiva o hay hipertermia: realizar cambios de sábana frecuentes. Incontinencia urinaria: limpieza precoz y aplicar pomadas protectoras de la piel y aislantes de la humedad. En zonas de humedad excesiva: utilización de cremas y pastas de óxido de zinc (no utilizar en zonas con infección)
ESTADO NUTRICIONAL
PRESIÓN Cambios posturales pacientes encamados: 2 o 3 horas, noche (cada 4 horas). Sedestación: cada 15/30 minutos
Buena alimentación favorece el mantenimiento de la piel y la cicatrización de las lesiones. -
vitaminas
Superficies especiales manejo de la presión (SEMP):
ESTÁTICAS: Colchonetas-cojines de fibras especiales, visco-elásticos, espuma especiales,… DINÁMICAS: Colchones-colchonetas alternantes de aire, camas fluidificadas, etc…
Dieta variada y rica en proteínas, minerales y
-
Suplementos nutricionales (batidos hiperproteicos, etc.)
-
Ingesta de líquidos (2 litros diarios)
Principal objetivo de la limpieza: Retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la herida. Utilizar suero salino al 0.9% por arrastre o irrigación. Limpiar desde el interior al exterior de la herida.
QUIRÚRGICO
Manera más rápida de retirar tejido necrótico. Se realiza en quirófano. Escaras gruesas muy adherentes. Se realiza ante signos de infección.
CORTANTE
Se trata de retirar de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido necrótico, por planos y diferentes sesiones.
ENZIMÁTICO
En la aplicación local de enzimas exógenas. La más utilizada la colagenasa.
AUTOLÍTICO
Proceso que se produce de manera natural en la úlcera. Proceso lento.
MECÁNICO
En desuso debido a tratarse método traumático.
Aliviar la presión en la zona afectada: NO UTILIZAR FLOTADORES
EXUDADO ESCASO: Hidrogel + espuma polimérica EXUDADO MODERADO: Alginato + espuma polimérica
Ácidos grasos hiperoxigenados: 1 aplicación 3 veces al día.
EXUDADO ALTO: Alginato o hidrofibra de hidrocoloide
Apósito hidrocoloide extrafino
EXUDADO ESCASO: Colagenasa + gel +espuma polimérica
Desbridamiento cada 24 horas Hidrofibra de hidrocoloide/ hidrogel
EXUDADO MODERADO: Alginato o hidrofibra
Alginato
EXUDADO ALTO: Valorar signos de infección, Hidrofibra de hidrocoloide
Si existe olor – apósito de carbón activado
Insistir en limpieza
No utiliza colagenasa si existe infección No se debe mezclar plata con colagenasa
La infección es la complicación más frecuente de las UPP. El diagnóstico de la infección se basa en los signos siguientes:
ABCESO
DOLOR
CALOR
CAVITACIÓN
DECOLORACIÓN TEJIDO GRANULACIÓN
EDEMA
ERITEMA
INFLAMACIÓN
EXUDADO PURULENTO
MAL OLOR
La confirmación se realiza mediante Cultivo microbiológico. Para el alivio del dolor del paciente con UPP, debemos centrarnos no sólo en el dolor de la úlcera, sino en el dolor del paciente. Para ello, tendremos en cuenta: -
Seleccionar un entorno adecuado que no sea estresante para el paciente. Evitar manipulaciones innecesarias de la úlcera. Aplicación de anestésicos tópicos locales (gel de lidocaína 2%), analgesia vía oral, previas a la realización de curas, siempre bajo indicación médica o enfermera.
