ÚLCERAS Alteraciones cutáneas que superan la epidermis, con pérdida de sustancia. Se caracterizan por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontanea. ÚLCERAS VASCULARES: Su origen es por trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso(extremidades inferiores) FACTORES SIGNOS Y TIPOS LOCALIZACIÓN INTERVENCIÓN PRECIPITANTES SÍNTOMAS edos del pie, falanges, talones y menos por encima del maléolo lateral.
ISQUÉMICA S
!clusión arterial periférica crónica (arterosclerosis, dia"etes mellitus, ta"aquismo)
#xtremos claramente de$n e$nido idos. %ase ase pálida y profunda, necr necros osis is y te&i te&ido do de gran ranulac lación ión escaso. DOLOR INTENSO
#n el to"i to"ill llo o y so"r so"re e todo en áreas del maléolo interno o externo.
VENOSAS
#n zonas distales (metatarsianos, talones y planta del pie)
NEUROP)TI CAS
+uando ay regr egreso eso del u&o u&o acia las venas super$ciales, prov provo ocand cando o una ipertensión venosa.
#xtremos irregulares te&ido granulación a"undante.
/a presión continuada que no es capaz el paciente de perc erci"ir, puede producir las ulceras de so"represión.
0ienen una "ase profunda que puede ser sangrante. 1or falta de sensi"ilidad NO DUELEN
DOLOR MODERADO
Desbri!"i#$, ') Desbri!"i#$, se necesita solución salina y apósitos idrocoloides. Si ay empeoramiento por cirug*a re%!s"&'!ri(!"i#$
-so -so de vend vendas as de y compresión. compresión. eposo eposo de con con elev elevac ació ión n del del miem miem"r "ro o afec afecta tado do por encima del nivel del corazón #S importante vigi vigila larr la infe infecc cció ión n mediante la cura y la prevención de la erida.
ÚLCERAS POR PRESIÓN *UPP+: #s la lesión de origen isquémico producida producida por el da2o tisular de"ido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro3. 0am"ién 0am"ién incluiremos incluiremos las úlceras iatrogénicas son aquellas lesiones producidas por com"inación de mecanismos de presión y roce secundarios al uso de sonda&es, cánulas, inmovilizaciones, etc. 4eneralmente, son resultado de una mala práctica profesional (sonda nasogástrica, vesical, rectal, etc5)
FACTORES DE PREDISPOSICIÓN #dad avanzada Antecedentes FACTORES de deterioro de integridad cutánea eterioro de la movilidad 1ersonas con riesgo o presencia de desequili"rio nutricional por defecto 1ersona con dé$cit de volumen de l*quidos +on trastornos de la percepción sensorial #nfermedad vascular #nfermedad terminal So"repeso7 elgadez •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1resión 6ricción FACTORES 6uerzas de cizallamiento 0iempo 0iempo #xcesiva exposición a la umedad #nfermos con incontinencia urinaria o fecal •
• •
LOCALIZACIÓN ÚLCERAS POR • •
•
•
DECÚ;ITO SUPINO< SUPINO< egión sacra, talones, codos, omoplatos, nuca, coxis. DECÚ;ITO LATERAL< LATERAL< 0o"illos, rodillas, caderas, costillas, om"ros, me&illas y ore&as. DECÚ;ITO PRONO< PRONO< edos del pie, rodillas, órganos genitales (om"re), mamas (mu&er), om"ros, me&illas y ore&as. SEDESTACIÓN< SEDESTACIÓN < +ara interna de las rodillas (zona popl*tea), tu"erosidades PROCESO DE FORMACIÓN DE UPP 67 1resión prolongada so"re una zona (talón, trocánter mayor, sacro, etc.) 87 i$cultad circulatoria 97 isminuye el aporte de ox*geno (ipoxia) y nutrientes a las células de esa zona 7 /a piel de esa zona se degenera (necrosis), lesionándose. TIPOS DE MECANISMOS DE FORMACIÓN PRESIÓN: 6uerza que act;a perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular de los dos planos, uno perteneciente perteneciente al paciente y otro externo externo a él (sillón, cama, sondas, etc.) FRICCIÓN: 6uerza tangencial que act;a paralela a la piel< roces o arrastres CIZALLAMIENTO: +om"ina los efectos de presión y fricción (posición de 6o=ler) EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN DE LAS L AS ÚLCERAS ESTADIO I
e-ier.is y de la er.is /esión de la e-ier.is y Eri/e.! "&/0$e1 (piel "&/0$e1 (piel enro&ecida que no desaparece al retirar la presión) 1iel con tono ro&o8rosado +omienza a sentir 1'1r
ESTADIO II
1érdida parcial del grosor dela piel !br!si#$, !.-1''! 9lcera super$cial con aspecto de !br!si#$, :ecrosis que afecta a la epidermis y después se extiende a la dermis :o suelen presentar "ordes "ien de$nidos ni son muy exudativas Prese$/! 1'1r
ESTADIO III
2i-1er.is. #xtensión de la lesión Se destruye '! er.is e 2i-1er.is. asta el m;sculo 9lcera con "ordes "ien de$nidos 1érdida 1érdida total del grosor de la piel (necrosis del te&ido celular su"cutáneo) D1'1r comienza D1'1r comienza a disminuir 1érdida total del grosor de la piel con destrucción extensa Ne"r1sis e' /e3i1 o lesión en el .4s"&'1, .4s"&'1, 2&es1 o 2&es1 o es/r&"/&r!s s1s/5$ N1 presenta N1 presenta 1'1r
ESTADIO IV
PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA +onseguir que la piel del usuario tenga el estado integral óptimo, proporcionar educación sanitaria al paciente y7o familia para evitar la aparición de las -11 e identi$car a todos los pacientes con riesgo de presentar -11, son los o"&etivos de esta intervención. 1ara ello, será imprescindi"le realizar una valoración inicial, utilizando escalas de valoración de riesgo de ;r!e$, #mina o :ova >). -11 (N1r/1$ (N1r/1$,, ;r!e$, ESCALA ;RADEN
ESCALA NORTON
0iene < -!r0.e/r1s < #sta #stado do f*si f*sico co,, me ment ntal al,, 0iene = -!r0 1ercep epci ción ón sens sensor oria ial, l, -!r0.e .e/r /r1s 1s< 1erc movilidad, actividad, incontinencia. umedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción.
P&$/&!"i#$ < el ' a ?
P&$/&!"i#$ < ' a ?
1aciente MUY ALTO ALTO RIESGO RIES GO< #ntre > y ''
1aciente ALTO RIESGO< '@
1aciente RIESGO CLARO< #ntre '@ y '?
1aciente RIESGO CLARO< 'B8'>
1aciente RIESGO MÍNIMO< 1or encima de '?
1aciente RIESGO MÍNIMO < C'D
FACTORES DE RIESGO • • • • • •
•
CAUSAS QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE UPP
1ercepción 1ercepción sensorial #xposición a la umedad Actividad Eovilidad :utrición oce iesgo de lesiones
:eurológicas +ardiovasculares espiratorias #ndocrinas :eoplasias Alteración del estado de conciencia Alteración de la eliminación epresión5 •
•
•
•
•
•
•
VALORACIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CON UPP #stado del paciente /a propia lesión #l entorno de cuidados #dad avanzada Iá"itos tóxicos(0a"aco, alcool) Iá"itos (Iigiene) Haloración psicosocial #xaminar la capacidad
•
CUIDADOS GENERALES • • • •
Alivio de la presión Jnclusión del paciente en un protocolo Ee&ora del estado nutricional de -11 isminución o eliminación factores de riesgo Haloración y registro caracter*sticas de Ayudar al cuidado local de la ;lcera •
•
la lesión
CUIDADOS ESPECÍFICOS PIEL
@UMEDAD
#xaminar la piel al menos &$! %e( !' >!? de manera especial (prominencias óseas, umedad, sequedad5)
Si la sudoración es excesiva o ay 2i-er/er.i! < realizar cam"ios de sá"ana frecuentes.
1iel limpia y seca<
I$"1$/i$e$"i! &ri$!ri! < limpieza precoz y aplicar pomadas protectoras protectoras de la piel y aislantes de la umedad.
8 8 8 8
Fa"o Fa"one ness no irri irrita tati tivo voss o neu neutr tros os Agua Agua ti"i ti"ia a G acla aclara rado do y sec secad ado o meticuloso #vitar alcooles Halor alorar ar util utiliz izac ació ión n áci ácido doss gras grasos os iperoxigenados
#n zonas de 2&.e! e"esi%!< utilización de cremas y pastas de óxido óxido de zinc (no utilizar utilizar en zonas con infección)
ESTADO NUTRICIONAL
PRESIÓN C!.bi1s -1s/&r!'es pacientes encamados< 8 1 9 21r!s, noce (cada ? oras).
%uena alimentación alimentación favorece el mantenimiento de la piel y la cicatrización de las lesiones.
Sees/!"i#$ < cada '>7BK minutos
8
Die/! %!ri!! y rica en -r1/e>$!s,
Super$cies especiales mane&o de la presión (S#E1)<
8
.i$er!'es y %i/!.i$!s Supl Suplem emen ento toss nut nutric ricio iona nale less ("at ("atid idos os
8
iperproteicos, etc.) I$Bes/! e '>&i1s (@ litros diarios)
•
•
EST)TICAS< +olconetas8co&ines de $"ras especiales, visco8elásticos, espuma especiales,5 DIN)MICAS < +olcones8colconetas alternantes de aire, camas uidi$cadas, etc5
TRATAMIENTO DE LAS UPP E' .e31r /r!/!.ie$/1 e '!s UPP es '! LIMPIEZA DE @ERIDAS Pri$"i-!' 1b3e/i%1 e '! 'i.-ie(! < etirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la erida. -tilizar s&er1 s!'i$1 al K.LM por !rr!s/re o irriB!"i#$7 /impiar desde el interior al exterior de la erida.
TIPOS DE DES;RIDAMIENTO QUIRÚRGI CO
Eanera .0s r0-i! de retirar te&ido necrótico. Se realiza en quirófano. #scaras gruesas muy aderentes. Se realiza ante signos de infección.
CORTANT E
Se trata de retirar de forma selectiva -e&e!s -!r"e'!s e /e3i1 $e"r#/i"1, por planos y diferentes sesiones.
ENZIM)TI CO
#n la aplicación local de e$(i.!s e#Be$!s. /a más utilizada la "1'!Be$!s!.
AUTOLÍTI CO
1roceso que se produce de .!$er! $!/&r!' en la ;lcera. 1roceso lento.
MEC)NIC O
#n es&s1 de"ido a tratarse método traumático.
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
ESTADIO I
ESTADIO III IV*TEID O NECRÓTI CO+
Aliviar la presión en la zona afectada< NO -0J/JNA FLOTADORES
E,UDADO ESCASO< Iidrogel G espuma polimérica
)"i1s Br!s1s 2i-er1iBe$!1s: ' aplicación B veces al d*a.
E,UDADO MODERADO< Alginato G espuma polimérica
A-#si/1 2ir1"1'1ie e/r!$1
ESTADIO II
E,UDADO ESCASO< +olagenasa G gel Gespuma polimérica E,UDADO MODERADO< Alginato o idro$"ra E,UDADO ALTO ALTO< Halorar signos de infección, Iidro$"ra de idrocoloide Jnsistir en limpieza
E,UDADO ALTO: ALTO: Alginato o idro$"ra de idrocoloide
Desbri!.ie$/1 cada 8 21r!s Iidro$"ra de idrocoloide7 idrogel
ESTADIO IV
Alginato Si existe olor O apósito de car"ón activado :o utiliza colagenasa si existe infección :o se de"e mezclar plata con colagenasa
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL LA INFECCIÓN /a infección es la complicación más frecuente de las -11. -11. #l diagnóstico de la infección se "asa en los signos siguientes<
A;CESO
DOLOR
CALOR
CAVITACIÓN
DECOLORACIÓN TEIDO
EDEMA
ERITEMA
INFLAMACIÓN
E,UDADO PURULENTO
MAL OLOR
"1$r.!"i#$ se rea .i"r1bi1'#Bi"1. 1ara el alivio del dolor del /a "1$r.!"i#$ realiza liza mediant mediante e C&'/i%1 .i"r1bi1'#Bi"1. paciente con -11, de"emos centrarnos no sólo en el dolor de la ;lcera, sino en el dolor del paciente. 1ara ello, tendremos en cuenta< 8 8 8
Seleccio Seleccionar nar un un entorn entorno o adecua adecuado do que que no no sea estresan estresante te para para el el pacien paciente. te. #vitar #vitar ma manip nipula ulacio ciones nes innece innecesa saria riass de de la ;lcera ;lcera.. Aplica Aplicació ción n de anest anestési ésicos cos tópic tópicos os locales locales (gel (gel de lidoca lidoca*na *na @M), @M), analge analgesia sia v*a oral, oral, previas a la realización de curas, siempre "a&o indicación médica o enfermera.
