TTOS_PSICODINAMICOS

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INDICE

Prólogo

11

UNIDAD DIOÁCUCA INTRODUCCIÓN

I

Capítulo 1. Los TRATAMIENTos PSICoLÓcICos coMo PRÁcrICA soCIOCULTURAT. Begoña Rojí (UNED).............

17

UNNAO DIDÁCTICA II TRATAMIENTO S PSICODINÁNNCO S Capítulo 2. TRATAMIENTos PSICoDINÁMICos I: PERSPECTIVA HISTÓRICA y coNcEpruAl DE Los TRATAMIENTos psrcoeNarÍrICoS. Alejandro Ávila (UCM) Capítulo 3. TRATAMTENToS PSIcoDTNÁMrcos PSICoANALÍrtca PARA EL sIGLo

(ucM)

II: Ln

57

PSICoTERAPIA

XXL Alejandro Ávila 123

Capítulo 4. TneranuENTos PSICoDTNÁMrcos III: La INVESTIGACIÓN DE Y PARA EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTrCO. Aleiandro

Ávila (UCM) ...

.........

t87

UNIDAD DIDÁCTICA III TRATAMIENTOS EXPERIENCIALES

Capítulo

5. CanacrBnÍsrrcas

ESpECÍFrcAS DE Los TRATAMTENToS EXPERIENCIALES. Begoña Rojí (UNED) .............

237

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

Capítulo ó. PSICoDRAMA. Antonio Contreras

(UNED)....

273

Capítulo 7. BIoENERGÉTICA. Antonio Nuñez (U. Comilla.s)................. 309 Capítulo 8. TERArIA cENTRADA EN EL cLTENTE. Manuel Villegas

(uB).........

333

(UNED)....

Capítulo 9. TERAeIA GESTÁLTIcA. Pilar Sanjuón

381

UNDaI DmÁcrrca IV TERAPIAS NO CONVENCIONALES Y TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

Capítulo 10. TERAPIAS

(UNED)

No

CONVENCIONALES.

Raúl

Cabestrero

4ts

Capítulo 11. TnaraMrENTos SrsrÉurcos I. FUNDAMENToS rEÓRICoS. Luis Ángel Saúl (UNED) y Guillem Feixas (UB) ...... 477 Capítulo 12. TRATAMTENToS SrsrÉnnrcos II. INNovAcIoNES EIISTEMoLócIcAS Y coNCEPTUALES. Guillem Feixas (UB) V 511 Luis Ángel Saúl (UNED) ............. UNIDAD DrnÁcrIce V TRAIAMIENTOS CONSTRUCTIVISTAS

Capítulo

/3.

TRATAMTENTOS CONSTRUCTT\TSTAS

I: CoNsrRucrrvrs-

MO COGNITIVO. Guillem Feixas (UB), Luis Ángel Saúl (UNED) y Sergi Corbella (U. Ramón LluLl) 563

Capítulo,l4.

II: (US).........

TRATAMTENTOS coNSTRUcrrvrsrAS RRATIVAS. Jesús García

TERApÍFs Na607

UNIDAD DIDÁCTICA VI TRAIAMIENTOS INTEGRADORES

Capítulo.l5.

TRATAMTENToS TNTEGRADoRES. Begoña

Capítulo 1ó. FacroRES coMUNES. Begoña Rojí

Roií (UNED).... 645

(UNED)

687

PRESENTACIÓN

Introducción a los tratamientos psicodindmicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores recoge los contenidos teóricos de la asignatura de igual denominación del Grado en Psicología ofrecido por la UNED. Dicha materia tíene carácter semestral, abarca seis créditos y es opcional para los alumnos de la especialidad de Psicología Clínica. Además, esta asignatura se encuadra en el plan de estudios de forma que, los alumnos que la elijan, por una parte, habrán cursado ya obligatoriamente seis créditos de Técnicas de Intetttención Cognitivo-Conductuales, mientras que por otra, estarán cursando obligatoriamente y de manera simultánea otros seis créditos de krapia Cognitivo-Conductual, así como en condiciones de elegir en el siguiente semestre, entre otras, las materias Tbrapia de Conducta en la Infancia o Interuención Psicológica y Salud. Como texto básico de la UNED que es, esta obra ha sido elaborada siguiendo las pautas metodológicas habituales en dicha universidad, es decir, tomando como objetivo la formación significativa y rigurosa de los alumnos en los temas abordados. Así, cada capítulo cuenta con la siguiente estructura: guion-esquema, objetivos didácticos, contenidos teóricos, resumen y conclusiones, lecturas recomendadas, actividades, ejercicios de autoevaluación, glosario, referencias bibliográficas y palabras clave.

Igualmente, de acuerdo con la metodología de la UNED, los alumnos que elijan esta materia contarán, a Ia hora de estudiar y asimilar los contenidos de este libro, con un aula virtual ubicada en la plataforma aLF equipada con los siguientes recursos y materiales: guía de estudio y programación tema a tema de la asignatura, material práctico obligatorio disponible en pdf y también como libro impreso, material práctico opcional, simulador de autoevaluación por temas, conferencias sobre contenidos relacionados ubicadas en TeleUned y canal UNED y foros organizados temáticamente.

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Asimismo, en paralelo a esta edición impresa y por iniciativa del profesor Luis Ángel Saúl Gutiérrez, se ha iniciado ya la edición digital de este Iibro como texto enriquecido, tarea cuyos primeros frutos fueron presentados por la UNED y acogidos con gran interés en Junio de 2012, durante la Feria del Libro de Madrid.

Sin embargo, por grande que hubiera sido el esfuerzo de su Equipo Docente, la asignatura Introducción a los katamientos Psicodinámicos, Experienciales, Constructivistas, Sistémicos e Integradores irnpartida en la UNED nunca hubiera podido disponer de un texto básico tan sólido, ameno y actualizado de no haber contado con la valiosa y abnegada colaboración del brillante elenco de profesores de otras universidades que firman los diversos capítulos de esta obra. Colaboración valiosa porque esos profesores, además de curtidos psicoterapeutas, son docentes que imparten en sus respectivas universidades, presencialemente y desde hace tiempo, las materias de los capítulos que firman. Colaboración abnegada porque asumir la metodología de la UNED, para quienes no están familiarizados con ella, constituye una tarea harto sacrificada. Por todo ello no puedo cerrar esta presentación sino agradeciendo su trabajo diligente a todos los participantes, pero de manera especialísima a Alejandro Ávila (UCM); Sergi Corbella (URl-Blanquerna), Guillem Feixas (UB), Jesús García (US), Antonio Núñez (UP Comillas) y Manuel Villegas (UB). Begoña Rojí UNED

10

Uxrn,qn DrrÁcrrca I INTRODUCCIÓN

Capítulo 1. Los rRArAMrENTos psrcor,ócrcos coMo SocIocUxTURAL. Begoña Rojí (UNED)

pn{crrce

Capítulo

1

Los tratamientos psicológicos como pr áctica s o ci o cultural Begoña Rojí Menchaca

Guion-esquema. Objetivos didácticos. Contenidos teóricos

1. Introducción.

2. Los tratamientos psicológicos como práctica sociocultural. 3. Criterios de contextualización. 4. LaPremodernidad. 5. La Modernidad. 1. Primera Modernidad (1500-1850). 5.2. Segunda Modernidad (1 850- 197 0). 5.3. Ruptura posmoderna.

5.

Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas.

PALABRAS CLAVE: práctica sociocultural, tecnologías de la inteligencia, premodernidad, modernidad, calvinismo, teorías metaéticas, racionalismo ilustrado, romanticismo, positivismo, revoluciones científicas, giro posmoderno.

GUION-ESQUEMA La práctica de la psicoterapia constituye un dispositivo cultural basado en la influencia interpersonal, cuya función consiste en equilibrar las relaciones entre el individuo y el gmpo. La forma específica en que tal función se lleva a cabo en una sociedad concreta depende de las peculiaridades de dicha cultura. En la actualidad, en occidente, Ios tratamientos psicológicos están orientados a mejorar lo que consideramos salud mental y calidad de vida. Y puesto que nuestra cultura admite hoy diversas definiciones, no sólo del papel del individuo en el grupo, sino también de la salud, la higiene mental, la calidad de vida, así como del tipo de saberes y procedimientos útiles para su promoción social, tal diversidad en los valores culturales tiene su correspondencia en las configuraciones concretas que adoptan entre nosotros los tratamientos psicológicos. Por otra parte, éstos constituyen un tipo de actividad profesional que, inserta en el ámbito de la salud, es retribuida por la inversión privada, el erario público o las compañías aseguradoras. Por eso el control de la eficacia de los tratamientos psicológicos se ha convertido en el criterio prioritario para su evaluación. Sin embargo, de cara a la sistematización de esos mismos tratamientos, resulta indispensable conocer el conjunto de presuposiciones culturales que mantiene vigentes sus teorías y procedimientos.

Existen dos tipos de presuposiciones culturales relevantes: por un lado, las relacionadas con los valores (axiológicas) y con las opiniones (doxásticas) y, por otro, las relacionadas con las concepciones del conocimiento (epistemológicas). Las dos primeras tienen como referente el estatus individual que la cultura reco-

l9

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

noce al paciente y la responsabilidad que aquella atribuye a éste respecto al trastorno y la curación; las últimas, la naturaleza del conocimiento humano. Estos tipos de presuposiciones se han cr-uzado de maneras específicas en cada período histórico concreto y, si bien es cierlo que han sufrido una clara evolución, también lo es que han tendido a preservar el núcleo fundamental de creencias, actitudes y valores que las caracteriza. Las raíces inmediatas de los actuales tratamientos psicológicos se configuran durante el período cultural que recibe el nombre de Modernidad, el cuáL, a su vez, hunde sus raíces en el Mundo Antiguo.

La modernidad puede dividirse en tres fases: Primera Modernidad (15001S50), Segunda Modernidad (1850-1970) y la llamada ruptura posmoderna, que surge con el Giro Lingüístico y constituye una mptura epistemológica que se de-

sarrolla a partir del último tercio del siglo XX. Durante la Primera Modernidad el reconocimiento de la dignidad del enfermo mental será mucho más teórico que práctico. Los tratamientos psicológicos girarán en torno al internamiento y la intervención se reducirá al ejercicio de presión moral en distintos grados, pues la confianza en la curabilidad de los trastornos mentales no se afianzaráhasta la última década de este período. Sin embargo, las aportaciones en el campo de las ideas de este primer período moderno, sobre todo las debidas a la Reforma y la Contrarreforma, y a las teorías metaéticas nacidas al amparo de la Ilustración, resultan claves para comprender: 1) la amplitud de la variabilidad axiológica y teórica de los actuales tratamientos

psicológicos y 2) las diferencias entre, por una parte, la psicologíayla intervención psicológica angloamericanas, y, por otra, la psicología y la intervención psicológica de los países que, como España, vieron triunfar la Contrarreforma.

XIX, cabe destacar dos períodos. El primero, hasta 1850, supone el final de la Primera Modernidad y se caracterizó, por a) la puianza de la neurología y la incipiente psiquiatría, b) la aparición, tanto en el ámbito médico como en el social, de un intenso optimismo respecto a la curabilidad de las enfermedades mentales, c) la ausencia de cambios significativos en la manera de tratar a los pacientes. En cambio, la segunda mitad de esta centuria, se caracterizó por la emergencia, propiciada por el positivismo, de la Segunda Modernidad y constituYa en el siglo

yó el caldo de cultivo en que habría de cristalizar la visión del hombre, Ia enfermedad mental y los tratamientos del siglo XX. De hecho, el período de transición del

20

LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS COMO PRÁCTICA SOCIOCULTURAL

siglo XIX al siglo XX constituyó una época de innovaciones de toda índole del que nació la psicoterapia en el sentido actual del término. A medida qtJe avanzaba el siglo XX, a pesar de notorios vaivenes axiológicos, el

occidente industrializado se fue convirliendo en un entrono cultural caractertzado por la pluridimensionalidad ideológica y el individualismo, con lo que la demanda social de psicoterapeutas fue creciendo de forma progresiva. Aún así, cabe señalar que la ruptura epistemológica que se produce durante el último tercio del pasado siglo, conocida con el nombre de posmodernidad o giro lingüístico posmoderno, así como el impacto de la globalización económica y las nuevas tecnologías, están introduciendo cambios socioculturales que sin duda afectarán, más profundamente aún de lo que ya lo han hecho, a la práctica futura de los tratamientos psicológicos.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector/a debería ser capaz de:

1.

Comprender la manera en que los tratamientos psicológicos constituyen una parte del entramado cultural en que tienen lugar.

2.

Conocer las características diferenciales de los tratamientos psicológicos en la premodernidad.

3.

Conocer las características diferenciales de los tratamientos psicológicos en la primera modernidad.

4.

Conocer y comprender las relaciones existentes entre cierlas prácticas religiosas como la confesión y los actuales tratamientos psicológicos.

5.

Conocer y comprender la importancia que sobre la concepción actual de los tratamientos psicológicos tuüeron los cambios culturales acaecidos durante el siglo XIX relacionados con: 1) la evolución de las actitudes hacia la enfermedad mental y 2) las expectativas respecto a los tratamientos psicológicos.

6.

Conocer y comprender la importancia que sobre los actuales tratamientos psicológicos tuvieron los eventos históricos, posicionamientos teóricos en las ciencias humanas y debates epistemológicos más relevantes del siglo XX, incluyendo el giro posmoderno.

7.

Ser capaz de identificar las presuposiciones axiológicas y epistemológicas de cualquier tipo de tratamiento psicológico.

21

CONTENIDOS TEÓRICOS

1. Introducción La práctica de Ia psicoterapia constituye un dispositivo cultural cuya función consiste en equilibrar las relaciones entre el individuo y el grupo. Por ello, la forma específica en que tal función se lleva a cabo en una sociedad concreta depende de las peculiaridades de dicha cultura. En la cultura occidental de principios del siglo XXI los tratamientos psicológicos se conciben como un tipo de práctica sociocultural orientada a mejorar lo que hoy consideramos salud mental y calidad de vida. Aunque incluso las sociedades prehistóricas cuentan con recursos que funcionan como tratamientos psicológicos, nuestras actuales modalidades de intervención psicoterapéutica son el resultado de un proceso de decantación de las nociones de salud mental y calidad de vida tan largo como la propia trayectoria de la cultura occidental. Porque si durante Ia antigüedad y el medioevo los tratamientos psicológicos estuvieron relacionados mayoritariamente con las concepciones religiosas, las actuales psicoterapias se forjaron a partir de ese punto de inflexión histórica conocido como Modernidad. En lo referente a los tratamientos psicológicos, esta etapa cultural fue implicando de manera progresiva:

-

La decadencia de las prácticas religiosas como dispositivos de equilibración de las relaciones individuo-grupo.

-

El desplazamiento de las expectativas de equilibración, que la religión ya no satisfacía, hacia la filosofía, por un lado, y hacia el arte, por otro.

-

El fracaso, tanto del arte como de la filosoha, para erigirse en dispositivos dominantes de equilibración.

23


El surgimiento de los actuales tratamientos psicológicos como - prácticas culturales vinculadas simultáneamente a la pluralidad ideológica, al conocimiento positivo y al control empírico de su eficacia y, finalmente, por todo ello, a la democratizaciín del conocimiento. Así, durante el siglo XX, los psicoterapeutas fueron ocupando buena parte del espacio cultural y de las funciones que en otras épocas corTespondieron a sacerdotes, filósofos y artistas, al tiempo que muchos profesionales de los tratamientos psicológicos lucharon abiertamente por ser reconocidos como científicos. Igualmente, a 1o largo de ese siglo, y de manera especial a lo largo de su segunda mitad, la profesión de psicoterapeuta fue recibiendo un reconocimiento social creciente. Y ello, porque durante esos años la sociedad occidental fue depositando en sus psicoterapeutas un conjunto creciente de demandas; demandas que, a su vez, fueron asumidas por éstos como retos a afrontar (Cullari, 2001). Como consecuencia del mutuo ajuste entre demandas sociales y actividad terapéutica, el poder social de quienes ejercen la psicoterapia se ha incrementado durante el último siglo en la misma medida en que su actividad profesional se ha ido haciendo indispensable para la sociedad en la que viven. Pero si, por una parte, el poder del psicoterapeuta se manifiesta en la influencia interpersonal que su actividad genera y en su capacidad para pronunciarse como colectivo profesional, por otra, dicho poder está en ese sentido limitado por- el conjunto de presuposiempre ligado al -y posibles, tanto las actividades clínicas, como las declasiciones que hacen raciones colegiales.

El conjunto de presuposiciones que sostienen la actividad psicoterapéutica constituye Ia vía de entronque de los tratamientos psicológicos con las demandas sociales. Y, no por causalidad, las presuposiciones concretas que asumen los terapeutas varían significativamente en función del modelo de intervención que les sirve de guía. En otras palabras, nuestra cultura admite hoy diversas definiciones del papel del individuo en el grupo, de la salud y la higiene mental, la calidad de vida, etc., y esta diversidad en los valores culturales tienen su correspondencia en las configuraciones concretas que adoptan hoy los tratamientos psicológicos en cuanto dispositivos de equilibración cultural.

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Concretamente, considerando como un todo la actividad clínica de los psicoterapeutas, el momento actual se caracteriza por:

a) La existencia

de varias concepciones de la intervención terapéutica, que mantienen entre sí diferencias notables en tres niveles de análisis distintos: el epistemológico, el teórico y el técnico.

b)

Una cierta tendencia a la integración de algunos de estos presupuestos (véase capítulo 15) Dicha tendencia puede obser-varse de manera diferencial en todos los niveles de análisis arriba mencionados, pero a nuestro entende4 más que una voluntad de síntesis, refleja, sobre todo, esa corriente cultural propia de nuestra época que suele recibir el nombre de mestizaje.

c)

La existencia de un acuerdo creciente entre los profesionales respecto a la relevancia de ciertos aspectos del proceso de cambio terapéutico, especialmente en 1o relativo a las condiciones de la alianzay la relación terapéuticas (véase capítulo 16).

En definitiva, mediante su ejercicio profesional todo psicoterapeuta estáreforzando la vigencia en su entorno social de su personal visión del mundo, pues su abordaje de las problemáticas de los pacientes y sus propuestas de cambio están filtradas o inspiradas por el modelo de intervención que le sirve de guía. Es decil la psicoterapia consiste siempre en un proceso de influencia interpersonal. Sin embargo, esta condición inevitatiene por qué estarlo-, con el ble de la psicoterapia ni está reñida -ni respeto del terapeuta hacia el paciente y/o hacia las concepciones de este último sobre sí mismo, los demás y el mundo. Junto con el desarrollo de la competencia profesional en el sentido más técnico de Ia expresión, una manera de fomentar que 1o que la psicoterapia tiene de influencia interpersonal no se convierta en ejercicio arbitrario del poder pasa por el conocimiento y el reconocimiento, por parte de los terapeutas, del conjunto de presuposiciones que subyacen a los distintos tipos de tratamientos psicológicos. Con objeto de propiciar la aproximación a este conocimiento, dedicaremos el presente capítulo a una somera contextualización histórico-cultural de los tratamientos psicológicos; esto es, a la identificación de los rasgos más sobresalientes de las presuposiciones de que parten. Pero además, la

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información recogida en el presente capítulo pretende asimismo facilitar la comprensión de los desarrollos más actuales en el campo de la intervención psicoterapéutica. Tales desarrollos llevan la marca de la llamada posmodernidad, ya que, desde el último tercio de la pasada centuria y desde distintos ámbitos de las Ciencias Humanas, autores de procedencia muy diversa vienen cuestionando la validez de las premisas introducidas por la visión moderna del mundo y cuestionando los propios cimientos de la cultura occidental, al poner en tela de juicio ciertas presuposiciones culturales introducidas por Platón y reafirmadas por Aristóteles. Y si en el ámbito epistemológico semejante cuestionamiento ha dado lugar a la corriente llamada constructivismo social, en el campo de la psicoterapia ha propiciado la emergencia de una nueva línea de intervención terapéutica, la narrativa (véase capítulo 14), así como al afianzamiento de cierta modalidad de tratamientos cognitivos (véase capítulo 13).

2. Los tratamientos psicológicos como práctica sociocultural Analizada con criterios antropológicos toda práctica sociocultural consiste en un tipo de actividad social a menudo compleja y, por tanto, compuesta a su vez por un conjunto de procedimientos que, por el mero hecho de ser ejecutados, refuerzan, tanto la vinculación del individuo con el grupo, como la adhesión de ambos a la visión del mundo propia de esa cultura. Junto con los tratamientos psicológicos constituyen asimismo ejemplos de prácticas socioculturales la educación, la organización de la vida política y la articulación de los diferentes rituales de paso (nacimiento, matrimonio, muerte...). Las culturas surgen, están vigentes y se extinguen en periodos temporales concretos, durante los cuales cualquier práctica desarrollada en su seno responde a una determinada visión del mundo. A su vez,lavisión del mundo de cada cultura se genera en un entramado de tradiciones surgidas a lo largo del tiempo, bien desde las prácticas culturales propias, bien desde las prácticas de otras culturas que actúan como precursoras o como puntos de referencia. Cada visión del mundo constituye una configuración simbólica compleja que, dependiendo parcialmente del desarrollo tecnológico alcanzado por una cultura concreta en un momento histórico dado, organiza de forma coherente aquellas actitudes, valores, creencias y prácticas que po-

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sibilitan a los miembros de esa cultura a) la superwivencia en un entorno físico y b) el establecimiento de vínculos sociales.

Generalmente, cuando hablamos de desarrollo tecnológico pensamos en un tipo de conocimiento práctico capaz de generar utensilios y modificar la relación con el ambiente (el cuchillo de sílex, el arado romano, la máquina de vapor, las naves espaciales...); sin embargo, también conviene tener en cuenta las llamadas tecnologías de la inteligencia (Le'"y 1990). Se entiende por tales aquellas tecnologías que, inscritas en el proceso mismo del pensamiento, tienen por función y efecto posibilitar ciertas operaciones de la inteligencia imposibles de realizar de otra manera. Son ejemplo de tecnologías de la inteligencia la representación gráfica, Ia escritura, la imprenta y el ordenador. Cuando en una cultura surge una gran innovación en las tecnologías de la inteligencia, su impacto se traduce de manera inevitable en importantes modificaciones sociales. Así, mientras que la aparición de la imprenta introdujo en la cultura occidental modificaciones que afectaron profundamente al estatus de los enfermos mentales, actualmente, coincidiendo con la aparición de los ordenadores, se están perfilando profundos cambios culturales cuya incidencia sobre el desarrollo de la psicoterapiayaha comenzado a notarse (véase prologo). Porque la experiencia del trastorno psicológico y la curación no remiten sólo a la noción de enfermedad y tratamiento, sino también a la noción de conducta social en general y, más concretamente, a la noción de persona desarrollada en una cultura dada. En este sentido, los tratamientos psicológicos constituyen tanto productos como procesos culturales que tienen entre sus funciones reforzar dogmas culturales particulares, constituyéndose en agentes de socialización.

3. Criterios de contextualización Hoy por hoy en nuestra cultura, los tratamientos psicológicos constituyen un tipo de actividad profesional que, inserta en el ámbito de la saiud, es retribuida por la inversión privada o, cada vez con mayor frecuencia, por fondos pertenecientes al erario público o a las compañías aseguradoras (Knapp y McDaid, 2OI2). Es por eso que el control de la eficacia de los tratamientos psicológicos (orientación empírica), incluso

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS...

pese a verse afectado por ciertas limitaciones metodológicas (Maier, 2012), se ha convertido en el criterio prioritario para su evaluación (véase prólo-

go). Sin embargo, junto con la eficacia, resulta asimismo indispensable establecer otro tipo de criterios que nos permitan conocer y mejorar aquellos recursos mediante los que los tratamientos psicológicos cumplen la función social que les hemos asignado, y su relación con las vías por las que los pacientes ven satisfechas sus demandas. Por eso, el otro gran criterio de objetivación y evaluación crítica de las psicoterapias consiste en analizar el conjunto de presuposiciones culturales que mantiene vigentes sus teorías y procedimientos. Dos son los tipos de presuposiciones culturales relevantes a este respecto:

a) Las presuposiciones de carácter axiológico

con los -relacionadas con las opiniones-. Este tipo -relacionadas de presuposiciones tienen como núcleo el estatus individual que la cultura reconoce al paciente y la responsabilidad que aquella atribuye a éste respecto al trastorno y la curación

valores- y doxástico

b)

Las presuposiciones de carácter epistemológico, relacionadas con las concepciones de la naturaleza del conocimiento humano. Con todo, estas presuposiciones, en tanto en cuanto son de naturaleza filosófica, pueden considerarse en última instancia una clase particular de presuposiciones doxásticas.

Ambas clases de presuposiciones se han cruzado de maneras específicas en cada período histórico concreto y, si bien es cierlo que han sufrido una clara evolución, también lo es que han tendido a preservar el núcleo fundamental de creencias, actitudes y valores que las caracteriza. Porque, en occidente, las diversas visiones del mundo se han ido sucediendo mediante lentos procesos de evolución, de foruna que la consolidación de una cierta orientación ideológica casi siempre ha implicado, mds la hegemonía de esta, que la desaparición de las orientaciones altentatiyas.

En consecuencia, vamos a revisar la evolución histórica de las presuposiciones culturales que sustentan los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores categorizando dicha evolución en tres etapas: premodernidad, modernidad y ruptura posmoderna.

28

LoS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CoMo PRÁCTICA SOCIOCULTURAL

4. Lapremodernidad Entendemos por etapa premoderna la que se extiende desde la prehistoria hasta 1500 d.C. Con carácter general, de entre las presuposiciones culturales que articularon la visión del mundo premoderna cabe destacar los siguientes aspectos:

a) El hombre

es

un elemento más de lanaturaleza

b) El control

de la conducta humana está en gran medida fuera del alcance del hombre; esto es, en manos de la voluntad de los dioses -el gracia-. destino- o de Dios

-la

c) La enfermedad mental constituye un ejemplo

paradigmático de comportamiento sujeto a un control externo. Dicho control es de natur aleza trans cendente.

d) El hombre y la naturaleza,

así como los dioses y Dios, forman parte cuál existe objetivamente; esto es, existe con inde-

de la realidad, la pendencia del conocimiento humano.

e) La realidad sólo

es parcialmente cognoscible por

la inteligencia

humana. En cambio, en lo que respecta ala evolución de los tratamientos psicológicos, los aspectos significativos son:

1.

Cuando una cultura carece de escritura, su visión del mundo suele articularse en torno a creencias mágicas, con 1o que sus prácticas médicas, psicoterapéuticas y religiosas suelen constituir prácticas indiferenciadas. Se desconoce la datación y Iavía por la que el tratamiento de las perturbaciones psicológicas fue diferenciándose en occidente del tratamiento de las enfermedades físicas. Sabemos, en cambio, que en nuestra Edad de Bronce los chamanes (Poveda, 1997), junto con la prescripción de amuletos, empleaban técnicas como el control respiratorio o la repetición para liberar a los enfermos psíquicos de sus dolencias. Sabemos también que en esa época, tanto las dolencias físicas como las mentales, se atribuían a Ia influencia de fuerzas no observables cuyo poder sobrenatural era invocado con objeto de obtener la curación (orientación irracionalista).

29

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

2.

Posteriormente, entre las culturas antiguas que ya conocían la escritura, como Ia persa, la griega y la romana, corrterrzaron a establecerse formas de intervención psicoterapéutica que respondían a criterios netamente racionales. Con todo, la ausencia de diferenciación entre prácticas mágico-religiosas y prácticas médicas se extenderá por toda la antigüedad como una combinación de prescripciones rituales, con normas higiénicas y recomendaciones naturalistas (orientación empírica) .

3.

Aunque nacida en la sociedad etrusca y próxima a las connotaciones del concepto de rol popularizadas por el teatro griego, es en el derecho romano donde se acuña el concepto de persona legal o ciudadano del Estado como lugar de derechos y deberes (orientación individualista). Dentro dei propio imperio romano el concepto de persona jurídica servirá como punto de partida para la elaboración de los conceptos morales de persona propuestos por la filosofía estoica y el cristianism o (orientación ética) .

el desmoronamiento del Imperio Romano, el endurecimiento de las condiciones de vida y la inseguridad propiciadas por las continuas guerras tuvieron un efecto involutivo sobre la cultura, la cuál pasó a estar controlada en todas sus manifestaciones por la Iglesia. El poder cultural alcanzado por ia Iglesia durante la Edad Media en la cultura posibilitó que la concepción mágica del mundo -que griega y romana convivía con concepciones más racionalistas- cediera su primacía a una concepción teocéntrica. Y así, la Iglesia, al tomar como referente absoluto la religión cristiana y los valores deobediencia, caridad, resignación y pobreza-, fendidos por ella -fe, desarrolló una gran actividad ideológica contraria al conocimiento empírico. Este fue considerado enemigo de la fe y la obediencia a Ia doctrina de Cristo.

4. Tras

5.

30

La hostilidad eclesiástica hacia conocimientos que no procedieran de la revelación, afectó directamente a las prácticas médicas, pues la Iglesia, que ejercía su control sobre los fieles invocando el principio de obediencia, antepuso la fe a cualquier otro remedio curativo. Sin embargo, esta misma hostilidad de la Iglesia hacia el conocimiento empírico tuvo como consecuencia el desarrollo de amplios debates


sobre la naturaleza del alma y la vinculación de esta con las funciones psicológicas (orientación epistémica) y lavida del espíritu (orientación introspectiva). Y a su vez, directamente vinculada con tales controversias filosóficas, tendrá lugar la salvaguarda de la noción de persona como valor cultural. 6.

Durante el medioevo, la pobreza, consecuencia de sequías y de guerras, fue dando lugar a la aparición de bolsas de marginación social en torno a los burgos. Al tiempo, el desarrollo y creciente pujanza de éstos desencadenaron una situación de conflicto social casi continuo frente a las restricciones que trataban de imponer sobre su actividad los grandes señores. En este contexto, la Iglesia se ocupó con frecuencia de restablecer el precario orden social, mediante el reforzamiento del tradicional orden moral y comportamental que venía rigiendo la vida de los individuos, tarea de la que se ocuparon ampliamente los inquisidores. De esta forma, surgió una orientación represora caracterizada por el hecho de que, junto a ciertos enfermos mentales, se consideraba poseídos por el diablo y propagadores de sus males a todos aqueilos que, de una u otra forma, alimentaban ideas subversivas contra el estado o contra los valores morales consagrados como verdades inamovibles. Así, fueron primero perseguidos y luego, además, considerados enfermos, todos aquellos individuos cuyas conductas caían fuera de las normas y pautas seguidas por el grueso de los miembros de su comunidad.

7.

Este estado de cosas se mantendrá básicamente inalterable hasta el siglo XVIII, cuando el desarrollo científico, propiciado en buena medida por dos siglos de rápida difusión del conocimiento gracias a la imprenta, convierlalaraz6n en uno de los valores dominantes de la cultura occidental. Pese a ello, de la Iglesia medieval, la Ilustración heredará:

a) Una actitud hacia la enfermedad mentai de carácter represor y poco diferenciada del control de la conducta social.

b) Una cierta tradición en la creencia de la curabilidad de los trastornos psicológicos dependiente de los atributos del alma, esto es, de cierlas funciones psicológicas, como por ejemplo, la voluntad.

31

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINAMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

5. La modernidad Entre finales del siglo XV y principios del siglo XVI se produjeron en Europa una serie de transformaciones económicas, culturales y políticas que, con Ia perspectiva que da el paso del tiempo, han convertido ese período en un punto de corte entre dos épocas. Sin embargo, en este contexto, la expresión punto de corte debe entenderse más como una lenta evolución que como un acontecimiento abrupto. Además, como señala Ibáñ.ez (2001) la evolución y los cambios que implicó tampoco deben entenderse en términos de progreso. Simplemente factores como la apertura de nuevas ruoriente y con el continente americano-, la aparitas comerciales -con ción de la imprenta o ciertas innovaciones tecnológicas que afectaban a la producción de bienes dieron lugar a la emergencia de un pensamiento filooposición al teocentrismo mediesófico de carácter antropocéntrico -en val-, impulsaron el poder de la burguesía y facilitaron la aparición de los estados modernos. Y, a su vez, todo ello, acabó determinando cuestiones tales como la constitución de la ciencia en empresa cultural o la diferenciación creciente de la noción de individuo. En cuanto período cultural, la Modernidad fue introducida por el Renacimiento, Ia Reforma y la Contrarreforma, consolidada por la Ilustración y llevada a su apogeo por las sucesivas etapas de la Revolución Industrial. Como apuntábamos en la introducción, los tratamientos psicológicos, tal como hoy los conocemos, son fruto de la Modernidad. Concretamente, Ios rasgos de ésta directamente relacionadas con ellos son:

1. Secularización

de la visión del mundo.

2. Transformación

de las sociedades agrícolas en sociedades industrializadas con la consiguiente transformación de las estructuras sociales.

32

3.

Debilitación de los vínculos entre el individuo y el grupo, como consecuencia de las transformaciones estrrrcturales mencionadas -en particular la de la familia-.

4.

Modificación del estatus del individuo en relación con el grupo, consecuencia de los tipos de cambio ya mencionados.


5.

Acumulación de información sancionada socialmente como conocimiento fiable. Dicha información podrá estar referida a cualquier aspecto concreto de la realidad, y sólo será considerada digna de crédito cuando provenga de la observación o la experimentación. Además, los datos obtenidos mediante estos procedimientos serán interpretados como claves o indicios de algo mayor (Burke, 2002).

Con todo, dentro de la modernidad cabe diferenciar tres fases: a/ la Primera Modernidad ( I 500- 1 8 50), b ) Ia Segunda Modernidad ( I 850 -197 0) y c) Ruptura Posmoderna (desde 1970 hasta el momento actual). 5.

1. Primera modentidad ( I

500- I 850 )

Durante el Renacimiento, la Reforma y la Contrarreforma se produjo una recuperación progresiva de las antiguas tradiciones médico-racionalistas y, con ello, una recuperación de la orientación empírica. En gran medida estas prácticas habían sido preservadas y enriquecidas por la medicina árabe, puesto que en la cultura islámica los enfermos mentales fueron tenidos por inspirados por Dios y, por tanto, mucho más respetados que en occidente.

Retornó, por tanto, el tratamiento de ciertos trastornos psicológicos a base de dietas, eméticos y sangrías; sin embargo, como al mismo tiempo las creencias en la brujería seguían aun fuertemente arraigadas en la cultura populal la Inquisición continuó asimilando algunas enfermedades mentales con posesiones demoníacas y dando tratamiento de herejes a ciertos enfermos. En este sentido, también podemos hablar de una consolidación de la actitud represora. Además, existió una tercera vía de intervención psicoterapéutica cuyos antecedentes procedían del medioevo. Se trata de la creación de los primeros hospitales destinados específicamente a acoger enfermos mentales, centros en los que estos recibían un trato humanitario justificado por la caridad y por una moral religiosa , cada vez más predispuesta a respetar cualquier manifestación de lo humano. Es el caso del Hospital Mental de Valencia, cuya creación en 1409 por el padre Jofué dará lugar al mito fundacional de la psiquialría, o del abierto en 1566 en Ciudad de Méjico por

Bernardino Alvaret.

JJ

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIIV|ISTAS...

La aparición de los primeros psiquiátricos puede considerarse un indicio del afianzamiento de la orientación moral. Porque, si como ya hemos dicho, a lo largo de unos doscientos años las prácticas psicoterapéuticas continua-

ron dependiendo de las ideologías del pasado, las consideraciones morales innovadoras y los nuevos posicionamientos religiosos estuvieron en ebullición. Erasmo, por ejemplo, no sólo valoró la locura como un noble motivo de reflexión, sino que afirmó que ésta constituye el núcleo mismo de la cordura. Paralelamente, una nueva ordenación social fue propugnada por Luis Vives y Cervantes Salazar. Sin las aportaciones de ambos al entonces nacien-

te derecho natural, hoy resultaría imposible comprender las orientaciones axiológico-doxásticas más actuales relativas al respeto por las minorías. Además, elafíanzamiento de la orientación moralizante se fue abriendo

camino en la vida secular gracias a tres contribuciones que, a su vez, resultaron decisivas enlareactivación simultdnea de las orientaciones ética, individualista e introspectiva: EI Principe de Nicolás Maquiavelo, los Ensayos de Michel de Montaigne, y la ética cartesiana. Sin embargo, Ias contribuciones decisivas en este aspecto vendrán dadas por la Reforma y la Contrarreforma.

La Reforma protestante constituye la contribución axiológica de este período que tendrá un mayor peso en el posterior desarrollo de los tratamientos psicológicos. Hasta la protesta luterana la Iglesia había luchado, por una parte, contra las instituciones políticas que pretendían reducir su poder y, por otra, contra el individuo, cuya conducta necesitaba someter para afianzarse. Sin embargo, a partir de la Reforma, en los países en los que ésta triunfe, Ia religión sólo tendrá que autoafirmarse frente al poder político. Este hecho vendrá determinado por la enérgica defensa de las orientaciones individualistay ética propugnada por el protestantismo, ya que Lutero estableció como dogma que al hombre le basta su fe para salvarse, mientras que, Juan Calvino dotó a la simplicidad de esta creencia de una profunda dimensión moral. Con todo, de entre las diversas implicaciones socioculturales de la Reforma protestante tres son los aspectos que destacan por su influencia a largo plazo sobre lo que la actual cultura occidental entiende por tratamientos psicológicos:

a) La doctrina de la doble presdestinación. Dios elige a quienes han de salvarse y a quienes se condenarán con independencia de su fe,

34


su amor, sus méritos o falta de ellos. Al asumir este dogma, Calvino defendió que los elegidos para salvarse quedaban obligados a comportarse como dignos instrumentos del poder divino mediante la observancia de una ética rigorista. Además, consideraba frecuente que los elegidos recibieran señales de su condición. Sin embargo, estas señales, que solían coincidir con signos externos de bienestar y riqueza, rro siempre estaban claras, por lo que no todos los elegidos tenían desde sus primeros años conciencia de serlo. En estos casos correspondía al Espíritu Santo propiciar en ellos la palingenesia; esto es, la regeneración moral que, una vez acontecida, convertía la vida de los regenerados en ejemplo de obediencia a la ley divina, esto es, al Decálogo interpretado según el Evangelio. Por otra parte, en el pensamiento calvinista las normas evangélicas constituyen la expresión más adecuada del derecho natural, por lo que la existencia regenerada pasa a ser también regla de la vida civil y política. Cabe señalar que, la relación establecida por la reforma calvinista entre identificación de los elegidos por Dios para salvarse y los indicios externos de bienestar social y riqveza convirtieron esta creencia enfundamento ideológico de la ética del trabajo y del ahono propia de los inicios del capitalismo, así como dela orientación hacia el éxito y la riqueza de nuestra sociedad actual. b) Desacralización de la confesión. La confesión, aunque entre los

protestantes, incluidos los calvinistas, continuó siendo un valor reconocido para los fieles con remordimientos de conciencia en cuanto próctica introspectiva dirigida a Ia identificación de las propias faltas, dejó de ser considerada un sacramento. Esta desacralización resultó muy facilitadora para el proceso de transformación de las relaciones de guía espiritual en relaciones de consejo psicológico. c) Independencia hermenéutica. La reforma protestante reconoció al individuo la capacidad de leer e interpretar adecuadamente la palabra de Dios. Con ello, promovió la consolidación del modelo atributivo intento del cambio psicológico, pues con la única condición de que su conducta se atenga a la ley divina, afirma a cada ser humano como responsable último de su vida y, por tanto, de su destino.

35

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS.,.

Por su parte, la Contrarreforma o Reforma Católica consistió en un movimiento nacido dentro de la iglesia romana y propugnado por nuevas órdenes religiosas, como los teatinos, los capuchinos, las teresianas o los jesuitas. El pensamiento contrarreformista se proponía la renovación interna de la iglesia, pero además se oponía ala Reforma Protestante y no sólo por discrepancia en los dogmas, sino también en cuestiones tales como la libertad hermenéutica frente a los textos sagrados, la valoración de la confesión y, en definitiva, todas aquellas expresiones de la fe y la vida religiosa que en el pensamiento reformista contribuían a enfatizar eI individualismo. Es más, en los países en los que triunfó la Contrarreforma, entre los que destaca España, sus gobernantes tendieron a establecer sólidos vínculos entre Iglesia y Estado, de forma que la Iglesia, con frecuencia a través de la Inquisición, se convirtió en un arma política de control social y de sometimiento del individuo a los criterios del grupo. Así, con el paso del tiempo, el arraigo del individualismo en las sociedades católicas resultó ser significativamente menor que en las sociedades protestantes, mientras que la familia se convertía en un referente de prime-

ra magnitud.

En suma, aunque el Renacimiento y la Reforma nos dejaron como herencia axiológica el interés por el conocimiento científico y el individualismo en los países en los que triunfó la Contrarreforma, así como en aquellas partes del mundo que fueron colonizadas por estos países, ambos valores se vieron, bien fuertemente contrarrestados por los religiosos, bien filtrados por maneras tan peculiares de entenderlos y vincularlos con el poder establecido como la desarrollada por los jesuitas. Por todo ello, durante la Primera Modernidad, el reconocimiento de la dignidad del enfermo mental será mucho más teórico que práctico. Los tratamientos psicológicos girarán en torno al internamiento y la intervención se reducirá al ejercicio de presión moral en distintos grados, pues la confianza en la curabilidad de los trastornos mentales no se ahanzaráhasta la última década de este período. Y aunque a finales del siglo XVIII se descubrirá Ia hipnosis, su empleo sistemático como procedimiento terapéutico específico no se impondrá hasta casi cien años después, mientras que la verdadera puesta en valor de sus fundamentos no llegará hasta mediados del siglo XX (véase capítulo 10).

36


Sin embargo, las aportaciones en el campo de las ideas del primer período moderno, sobre todo las debidas a Ia Reformay la Contrarreforma y a las teorías metaéticas nacidas al amparo de Ia Ilustración y los posicionamientos románticos, resultan claves para comprender la amplitud de la variabilidad axiológica y teórica de los actuales tratamientos psicológicos. Y ello por dos razones:

1. Las teorías metaéticas

objeto consistía en dilucidar si el -cuyo comportamiento acorde con las normas sociales tiene una fundamentación objetiva (razón) o subjetiva (emoción)- serán muy distintas en Inglaterra y el continente. Esto no significa que en Europa vayan a coexistir códigos de conducta moral muy diferentes, sino que existirán teorías muy diferentes sobre la naturalezarnoral del hombre. Así, en el continente prevalecerá el racionalismo axiológico de Spinoza, Rousseau, y Kant, quienes defenderán la creencia de que los valores sancionados por la sociedad son expresión directa o indirecta delarazón Mientras que, en Inglaterra, Hobbes defenderá igualmente esta concepción, mientras que autores como Shaftesbury, Hutcheson y Hume argumentarán a favor de un origen emocional de los valores morales y, por tanto, de la capacidad de adaptación del individuo. Ambos posicionamientos axiológicos van a dar lugar a dos tradiciones culturales que, a su vez, durante el siglo XX, serán asumidas por diferentes líneas de intervención psicoterapéutica como modelos diferenciales del ser humano. Así, el núcleo de las propuestas metaéticas racionalistas serán asumidas como presuposiciones axiológicas por los tratamientos psicodinámicos (véanse Capítulos 2, 3 y 4) las terapias sistémicas racionalistas (véase capítulo 11), las terapias basadas en la reestructuración cognitiva y la terapia cognitivo-conductual. Las propuestas metaéticas emocionalistas, en cambio, se constituirán en el núcleo de las presuposiciones axiológicas humanistas-experienciales (véase capítulo 5).

2. Ilustración y Romanticismo constituyen

dos formas contrapuestas de concepción del mundo, ambas aún vigentes en lo esencial. Las líneas generales de dicha confrontación son las recogidas en la ta-

bla 1.1.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS

Tabla 1.1. Criterios axiológicos y doxásticos que contrapusieron las visiones del mundo ilustrada y romántica durante la primera modernidad (Lizcano, 200ó) ILUSTRACIÓN Perspectiva

ROMANTICISMO

Dicotómica: naturaleza,/sociedad; cuerpo/mente; suieto/obieto

Enfoque

Atom ista: indiüduo/sociedad

Holista: grupo, nación

Cosmología

Mecánica

Orgánica

Concepción

Global: universal y ahistórica

Local: singular y concreta

Derecho

Natural

Consuetudinario

Valores

Razón/Igualdad/Libertad

Sentimiento/Diferencia/Pertenencia

Espacio

Homogéneo y universal

Lugares heterogéneos

Tiempo

Lineal y progresivo

Circular

Epistemología

Analítica, causal

Hermenéutica

Pensamiento

Analítico/Abstracto; InductivoiDeductivo

Analógico; Concreto

Lenguaje

Ideal

Poético

Metalenguaje

Matemático

Simbólico

5.2. Segunda Modernidad ( I

850- I 970 )

Es en este período donde cabe situar el nacimiento y consolidación de lo que, en occidente, entendemos actualmente por tratamientos psicológicos. Como expresión referida específicamente al tratamiento del sufrimiento humano de origen no exclusivamente somático, el término psicoterapia apareció en 1887 (Pivnick, 1969), en un momento histórico especialmente denso en el ámbito de la cultura occidental. Porque, aproximadamente en torno a esa fecha, gran número de intelectuales y artistas comenzaron a rebelarse de manera sistemática contra los valores de la burguesía dimiento, autocontrol, ahorro, rechazo de la sensualidad, etc.-;-comevalores provenientes, en última instancia, de la reforma protestante. Surgió así un movimiento generalmente llamado Modernismo que, si bien en ese período tuvo una proyección minoritaria, constituyó el origen de una nueva ética que acabaría generalizándose a lo largo del siglo XX. Estos nuevos valores enfatizaban el valor de la experiencia presente, particularmente el de las sensaciones, así como Ia ruptura de los usos y conductas apoyados en la

tradición.

38

LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS COMO PRÁCTICA SOCIOCULTURAL

Paralelamente, sobre todo en Estados Unidos, surgieron diversos movimientos de protesta ciudadana que reivindicaban igualdad de derechos y sustanciales mejoras en la calidad de vida de ciertos sectores de la sociedad, como las mujeres, los niños y los enfermos mentales hospitalizados. A su vez, esta revolución social silenciosa fue a converger con el momento en que la Filosofía sufrió el desgarro irreversible del que nacieron las ciencias sociales, entendidas como disciplinas destinadas a ampliar el conocimiento de lo humano mediante la aplicación del método científico.

En suma, se puede afirmar que el período de transición del siglo XIX al siglo XX, constituyó una época de innovaciones de toda índole, del que nació la psicoterapia en el sentido actual del término; esto es, como una actividad netamente delimitada en el seno de la cultura occidental y ejercida por profesionales especialmente adiestrados para desarrollar tal labor. Entre los ya mencionados movimientos ciudadanos que reivindicaban mejoras en Ia calidad de vida, el más significativo de cara a la consolidación de Ia psicoterapia en general es el que dio lugar a las campañas de higiene mental. La expresión higiene mental estuvo ligada en su origen a la fuerle reivindicación en favor de los derechos civiles de los enfermos mentales hospitalizados, que tuvo lugar en los Estados Unidos a finales del siglo XIX. Una inquietud social que también se extendió rápidamente por Europa al terminar la I Guerra Mundial, en parte como respuesta a la elevación de la tasa del trastorno de estrés postraumático que la contienda trajo consigo, pero, sobre todo, como consecuencia de:

1. El clima

de optimismo respecto a la curabilidad de las enfermedades mentales imperante en el ambiente médico-psiquiátrico. Este optimismo, heredero del que erróneamente generaron las primeras aplicaciones de los nuevos instrumentos estadísticos durante el siglo XIX, recibió un gran impulso con la popularización de los planteamientos terapéuticos psicoanalíticos.

2. Las amplias

campañas publicitarias destinadas a hacer llegar al gran público las ventajas de una adecuada atención psicológica. En principio, estas campañas de higiene se hicieron eco de los aspectos nocivos causados por agentes como el alcohol, el tabaco o el consumo excesivo de comida. Es más, con frecuencia todos estos elementos solían estar aderezados con directrices morales que afectaban a

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

la forma de entender las relaciones interpersonales y las relaciones del individuo consigo mismo. Sin embargo, progresivamente y de manera especial a partir de la I Guerra Mundial, las campañas publicitarias en pro de una mejora de la calidad de vida comertzarorr a convertirse en campañas de información, cuyo objetivo consistía en hacer llegar a la masa de la población informaciones claras sobre características de las enfermedades mentales y de su tratamiento. Este hecho tuvo como consecuencia la aparición del tercero de los factores implicados.

3.

La familiarización del ciudadano medio con los progresos psicoterapéuticos. Con ella, el interés que en él despertaban las posibilidades de la psicoterapia comenzó a desplazarse, desde los casos más floridos, hacia las aportaciones que la psicoterapia podía hacer en los reducidos pero continuos conflictos a que el hombre se ve sometido en su vida cotidiana. Este interés alcanzó su punto álgido en la década 1940-1950, pues fue entonces cuando, primero en Estados Unidos y luego en una Europa que luchaba por recobrarse de la II Guerra Mundial, se multiplicaron las informaciones sobre temas psicológicos en revistas populares, ediciones de dir,rrlgación, conferencias de nivel básico, entrevistas a expertos durante los programas de radio en horas de máxima audiencia, etc.

4. EI aumento del gasto público destinado

a la atención de la salud mental y a las campañas de información y prevención por parte de instancias políticas, cada vez más sensibilizadas ante la potencial labor social que cabía esperar de la psicoterapia como consecuencia de:

a) la efectividad relativa que los procedimientos psicológicos habían tenido sobre los combatientes de ambas guen:as mundiales y

b) el reconocimiento por parte de la Organización Mundial de la Salud, durante su primera reunión (1948), de que la mayor contribución efectuada hasta ese momento por las Ciencias Sociales consistía en haber explicitado, de manera inequívoca,laplasticidad de la conducta humana.

Sin embargo, también es obligado recordar aquí las fuertes oscilaciones axiológicas que afectaron al concepto de psicoterapia a lo largo de este

40


período. Así, por ejemplo, el movimiento de orientación irracionali.s/a New Thought, tuvo una amplia difusión, especialmente en países de habla inglesa, durante la segunda mitad del siglo XIX. Más concretamente, su impronta cultural en los Estados Unidos dio lugar a una subcultura espiritualista que constituyó un sólido precedente del Movimiento Humanista. De hecho, dicha subcultura se convirtió en una de las fuentes de la ruptura interna sufrida por este movimiento; ruptura que tuvo entre otras consecuencias la actual diferenciación entre Terapias Humanistas Experienciales y Terapias Humanistas Transpersonales (véase capítulo V). Asimismo, cabe subrayar que el impacto de las Terapias Transpersonales en Estados Unidos pasó a integrarse en la mencionada subcultura espiritualista generada por New Thougth, contribuyendo con ello de forma decisiva ala aparición del movimiento New Age. Es decir, contribuyendo a Iaperuivencia de las presuposiciones ircacionalistas del espiritualismo norteamericano del siglo XIX, en las presuposiciones irracionalistas del espirtualismo milenarista de finales del siglo )O(. Es más, ciertos elementos de esa subcultura espiritualista, originalmente norteamericana, aún continúan su penetración en todo el planeta, como una consecuencia más de la globalización fomentada por los medios de comunicación de masas. Por otra parte, pese a los vientos de cambio introducidos por el Modernismo, la fuerte tradición racionalista del positivismo del siglo XIX pervir.irá en buena medida hasta el final de la I Guerra Mundial, aunque matizadapor las corrientes de pensamiento pragmatistas. En cambio, durante los años 20 y hasta la gran depresión económica del año 29,los principios de la moral calvinista conocieron una recesión en pro de opciones morales más relajadas, así como de las explicaciones psicoanalíticas.

Ahora bien, a partir de Ia crisis del29 y de sus dramáticas consecuencias, el optimismo que impregnaba hasta ese momento la vida social y la cultura en los países industrializados retrocedió, de forma que las opciones morales más próximas al espíritu calvinista resurgieron junto con idearios netamente racionalistas. Este estado de cosas volvió a cambiar a partir de la recuperación económica vivida por occidente una década después del final de la II Guerra Mundial. Fue entonces cuando hizo su aparición un movimiento romántico que reivindicaba la espontaneidad y exaltaba el presente, el papel de lo vivencial y de las relaciones interpersonales no formalizadas. Este movimiento

41

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS...

ideológico tuvo una gran repercusión dentro de la psicoterapia, pues gracias a él conocieron su apogeo las psicoterapias experienciales, si bien en los Estados Unidos se produjo una impregnación optimista procedente de la contracultura hippie, mientras que en Europa dominaron actitudes más críticas procedentes del existencialismo y la antipsiquiatría (véase capítulo 5). A su vez, este último período romántico desapareció con la enorme inestabilidad económica y política provocada en los años 70 por la crisis del petróleo. Por último, cabe destacar que fueron las mismas presuposiciones axiológicas y dóxásticas que enfrentaron a Ilustración y Romanticismo (véase Tabla 1.1.) las que sustentaron al final de la Segunda Modernidad las posiciones adoptadas, respectivamente, por los partidarios del neopositivista Karl Popper y los de Thomas S. Kuhn, durante el encendido debate epistemológico que se abrió en 1962 con la publicación, por parte de este último, de su concepción sobre las revoluciones científicas (Bloor 1998, Lizcano 2006, Chung y Hyland, 2012). Poppe4 en su obra La lógica de la investigación científica publicada en 1934 en alemán y traducida al inglés en 1959, había concebido la ciencia como una actividad desarrollada por científicos individuales que, trabajando con proposiciones atómicas y particulares, progresan de una manera continua hacia una verdad que cada día está más próxima. no los Kuhn, en cambio, entendía que son las comunidades científicas -y individuos- quienes llevan a cabo la investigación, y que son paradigmas proposiciones aisladas- los que la orientan y los que, llegado enteros -y no el momento, se ponen en cuestión, provocando que el avance de la ciencia, no de manera lineal y acusi puede hablarse de tal, tenga lugar a saltos -yrevoluciones mulativa-. Estos saltos, que Kuhn denominó científicas, supondrían un cambio radical de paradigma o concepción global del marco de investigación, de forma que cada paradigma sería inconmensurable respecto al anterior ya que inauguraría una nueva tradición de investigación.

5.3. Ruptura posmoderna En la Europa de los años 50 del siglo XX, mientras la fenomenología y el existencialismo constituían la opción filosófica dominante en los ámbitos académicos, surgió y se fue consolidando, sobre todo en Francia, una nueva línea de pensamiento que recibió el nombre de estructuralismo.

42

LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS COMO PRT{CTICA SOCIOCULTURAL

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El estructuralismo tuvo en la obra de los lingüistas alumnos de Ferdinand de Saussure Jacobson, Hjelmslev y Bally, entre -Tfoubetzkoy, potentísimo punto otros-, un de referencia metodológica. Y será gracias a la extrapolación de la metodología lingüística al resto de las ciencias sociales, que acabará produciéndose lo que ha dado en llamarse el giro lingüístico; esto es, el reconocimiento del lenguaje como piedra angular de la configuración del pensamiento humano y, por ende, de cualquier actividad cultural. Con este giro, e inicialmente gracias a la metodología estructuralista, las ciencias sociales, encabezadas por la antropología de Lér,y-Strauss, acabaron obteniendo en el ámbito científico el reconocimiento de un rigor metodológico que les valdría la emancipación definitiva de la filosofía.

El método estructuralista se basó en varias dicotomías, como la de significado-significante, sincronía-diacronía y lengua-habla o código-mensaje. De ellas, a su vez, surgirían las exclusiones de ciertos objetos de estudio significante, contenido, la historia y el sujeto- en favor de otros -el -el para y la fenomenología la configuración actual el código-. Por tanto, si existía Ia posibilidad de objetivar el mundo y el sujeto gracias a las experiencias fenoménicas de este último, para el estructuralismo, en cambio, el sujeto y la conciencia estarán constituidos por el lenguaje, el código, las estructuras, la cultura o el inconsciente. Es decil el estructuralismo postu1ó que, para alcanzar el conocimiento de lo humano y lo real, era preciso centrarse, no en los contenidos de la conciencia, sino en las estmcturas que laten tras la conducta y los objetos (véase capítulo 11). Como movimiento cultural, el estructuralismo alcanzó su cenit en 1966 y comenzó su declive en 19ó8, con los acontecimientos del mayo francés, si bien, hasta 1975 no suele fecharse la aparición, asimismo en Francia, del postestructuralismo.

El postestructuralismo, representado por la obra de autores como Focault y Derrida, se constituyó como pensamiento crítico del estructuralismo; esto es, se focalizó en el desenmascaramiento de ciertos aspectos característicos del estructuralismo, tales como su excesivo racionalismo, la búsqueda de invariantes en la naturaleza humana, la estabilidad de Ia relación significante-significado y, sobre todo, el ahistoricismo. Es decir, por una parte, el postestructuralismo reafirmó el rechazo introducido por el estructuralismo de Ia conciencia como vía legítima de conocimiento y, por

45

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

otra, al volver a considerar al individuo como un ser activo que constr-uye su relación con el mundo en y desde el lenguaje, propulsó la ruptura epistemológica conocida como posmodernidad. Dos son los rasgos más llamativos de dicha ruptura. Por una parte, en plano el conceptual, la concepción de la realidad y del conocimiento, no como entidades objetivas y absolutas, sino como el fruto de los intercambios interpersonales. Esto es, como construcciones sociales nacidas a partir de la interacción y, más concretamente, a partir de lo que los seres humanos se cuentan unos a otros, así como de lo que las culturas se han transmitido unas a otras a lo largo de la historia, con objeto de dar cuenta de las diversas dimensiones de la experiencia. Por otra, en el plano metodológico, la ruptura postmoderna se caracteríza por la reivindicación de los procedimientos de análisis del discurso, en general, y de las narraciones en parlicula4 como instrumentos óptimos de investigación. Así las líneas generales que han acabado por contraponer modernidad y posmodernidad son las recogidas por la tabla 1.2,

Por todo ello, con el giro lingüístico se perfilan dos de los rasgos más destacados del último cambio de siglo, que también lo fue de milenio: por una parte, la creciente globalización económica e informativa y, por tanto, cultural, acompañada de un fuerte flujo migratorio desde los países del tercer mundo a los países industrializados y, por otra, una profunda polifonía ideológica de ética mayoritariamente autopermisiva, en la que el único valor universalmente asumido parece ser la concepción contractual y egocéntrica de las relaciones individuo/grupo.

Actualmente, en psicoterapia, los enfoques narrativos y las terapias cognitivas posracionalistas (véase capítulos B y A) constituyen los emergentes más significativos de la posmodernidad. Pero en cualquier caso, es en este contexto ideológicamente pluridimensional, multicultural e individualista propio del occidente industrializado de nuestros días, donde Ia profesión de psicoterapeuta ha adquirido una fuerte demanda sociocultural y un considerable control sociopolítico.

46


Tabla 1.2. Criterios axiológicos y doxásticos que contraponen las visiones del mundo moderna y posmoderna (Lizcano,20O6) POSMODERNIDAD

MODERNIDAD

Hipertextualidad; Oralidad secundaria

Expresión

Escritura

Perspectiva

Dicotómica / Unitaria

Híbrida

Enfoque

Atómico / Holista

Glocal (híbrido global y local)

Cosmología

Mecánica / Orgánica

Virtuai (programa)

Unidad social

Individuo / Sociedad

Redes

Relación social

Contrato

Adaptabilidad-flexibilidad

Razón

Representación-simulación Metáforas de (de-)construcción

Legitimación

Ciencia

Metáfora del espejo Discurso verdadero;

Motor de desarrollo

(ej: sms, e-mails)

Retórica de Ia verdad; Reflexividad Deslocalizado (noJugares. Ej:

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Urbano

Ética

Trabajo

Hedonismo (consumo)

Cuerpo

Cerrado

A la carta

Pensamiento

Analítico, abstracto

Digital, modular

Lenguaje

Ideal

Babel

Norma

Ley

Anomia

Fundamentación

Autónoma

Des-fondamiento / Fundamentalismos

Espacio

Universal y uniforme

In-signifi cante (fragmentación)

Tiempo

Lineal y progresivo

Instantáneo (bifu rcaciones)

aeropuertos, comunidades virtuales...)

47

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,1STAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES Los tratamientos psicológicos constituyen un dispositivo cultural, basado en la influencia interpersonal, cuya función consiste en equilibrar las relaciones entre el individuo y el grupo. Por ello, la forma específica en que tal función se lleva a cabo en una sociedad concreta depende de las peculiaridades de dicha cultura. Y dado que occidente admite hoy diversas definiciones, no sólo del papel del individuo en el grupo, sino también de la salud, la higiene mental, la calidad de vida, así como del tipo de saberes y procedimientos útiles para su promoción social, tal diversidad en los valores culturales tiene su correspondencia en las configuraciones concretas que adoptan entre nosotros los tratamientos psicológicos. La práctica de la psicoterapia constituye un tipo de actividad profesional retribuida y por ello el control de su eficacia se ha convertido en el criterio prioritario para su evaluación. Ahora bien, la sistematización de los actuales tratamientos psicológicos obliga a tener en cuenta los criterios axiológicodóxásticos y epistemológicos que los sustentan, pues son estos criterios los que nos permiten conocer y mejorar aquellos recursos que los ajustan a la función social que les es propia. Como demuestran, tanto el impacto de las teorías metaéticas sobre los actuales tratamientos psicológicos, como en sus respectivos momentos el de las obras de Popper y Kuhn en la concepción de lo que es la ciencia, el origen de las presuposiciones epistemológicas subyacentes a cualquier teoría se encuentra, en última instancia, en las orientaciones axiológico-doxásticas vigentes en una cultura. Y ello, con independencia de que los asertos de dicha teoría hayan sido verificados empíricamente, ya que cualquier presuposición epistemológica no es más que un posicionamiento filosófico (por tanto, finalmente una opinión) sobre Ia naturaleza del conocimiento humano. La revisión de los criterios axiológicos, doxásticos y epistemológicos a lo largo de nuestra historia sociocultural en relación con los tratamientos psicológicos muestra que los parámetros a tener en cuenta a la hora de sistematizarlos son:

o Orientaciones axiológico-doxásticas

. . 48

irracionalista empírica


. . .

individualista, ética (represora, introspectiva, hedonista...),

epistémica (racionalista, emocionalista, positivista/neopositivista, fenomenológica, estructuralista, construccionista o posmoderna).

Tampoco conviene olvidar que, en occidente, las diversas visiones del mundo (y con ellas las presuposiciones subyacentes) se han ido sucediendo mediante lentos procesos de evolución, por Io que la consolidación de una cierta orientación ideológica casi siempre ha implicado, más la hegemonía de ésta, que la desaparición de las orientaciones aiternativas. Lo cuál explica la irreductible pluridimensionaiidad epistemológica y teórica que caracterizala actual práctica de la psicoterapia.

LECTURAS RECOMENDADAS N. (201 l). Supeficiales. ¿Qué está haciendo Internet con nuestras mentes? Madrid: Taurus.

CARR,

Interesante exposición crítica de la manera en que las nuevas tecnologías están afectando, tanto a nuestra forma de relacionarnos, como a los hábitos y recursos cognitivos implicados en la constrrrcción de nuestra visión del mundo y de nosotros mismos. iBÁñEZ, T. (200 1 ). Municiones para disidentes. Realidad-Verdad-Polític a. Barcelona: Gedisa. Una excelente introducción al núcleo del concepto de postmodernidad. KLEINKE, C. Brouwer.

L. (1998). Principios comunes en psicoterapla. Bilbao: Desclée

De

De lectura indispensable para cualquier aspirante a terapeuta. PovEDA, J. A. (Ed.) (1997). Chamanismo. El arte natural de curar. Madrid: Temas de Hoy.

Interesante por su perspectiva antropológica. Especialmente en temas clínicamente controvertidos, como la disociación.

49

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

SEMERARI, A. (2002). Historia, teoría y técnicas de la psicoterapia cognitiva. Barce-

lona: Paidós (capítulos

l,2y

3).

Magnífica contextualización y visión de conjunto. Muy recomendable para comprender la situación actual de esta línea de intervención terapéutica.

ACTIVIDADES

1. a) Leer el epígrafe titulado Por medio

de modificaciones cognitivas

pp. 18ó-189 del libro Chamanismo. El arte natural de curar Uosé M." Poveda (Ed.) 1997, Madrid, Temas de Hoyl y realizar el ejercicio Vision Quest descrito en

é1.

b) Repetir

ese ejercicio una vez eÍr cada una de las tres semanas siguientes. Escribir un resumen de dos folios recogiendo la progre-

sión de las cuatro experiencias y comentarlo en un coloquio durante la tutoría.

2.

Leer y comentar los capítulos del llbro Municiones para disidentes. Realidad-Ver dad- P olít ic a. Tornás Ib áiez (2 0 0 1 ) Barcelona : Gedi s a.

a) Adiós a la modernidad (pp.91-103).

b) Del estructuralismo al posestrucuturalismo, camino de Ia posmodernidad (pp. 105-1 1 9).

EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1. La función

de las tecnologías de la inteligencia consiste en:

a) Modificar la relación con el ambiente. b) Aplicar la inteligencia al desarrollo de rutinas prácticas.

c) 2.

Posibilitar ciertas operaciones de la inteligencia.

Las presuposiciones culturales relacionadas con las opiniones denominan:

a) Epistemológicas. b) Doxásticas. c) Axiológicas. 50

se


3.

La visión del mundo premoderna estuvo vigente desde:

a)

La prehistoria a 1850.

b) La prehistoria a 1500. c) Desde 1850 a 1970.

4. Una de las siguientes

opciones no es característica de la Modernidad:

a) La creencia en que realidad sólo es parcialmente cognoscible por la inteligencia humana.

b)

La debilitación de los vínculos ente el individuo y el grupo.

c)

La secularización de la visión del mundo.

del modelo atributivo interno propiciado por el calvinismo procede directamente de:

5. La consolidación a) El concepto

de predestinación.

b)

La desacralización de la confesión.

c)

La libertad hermenéutica concedida a los fieles.

6. En relación a los tratamientos psicológicos, la primera mitad del siglo XIX se caracterízapor'.

a) El surgimiento de un optimismo infundado respecto a la curabilidad de los trastornos mentales.

7.

b)

La aparición del positivismo.

c)

La aceptación de Ia hipnosis como práctica clínica en los hospitales europeos.

Uno de los siguientes factores no desempeñó un papel directo en el desarrollo alcanzado por la psicoterapia a lo largo del siglo XX:

a) La depresión económica de 1929

b)

El optimismo respecto

c)

Las campañas publicitarias sobre las ventajas de una adecuada atención psicológica

a ia

curabilidad de los trastornos mentales

51

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PS]CODINAMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

GLOSARIO Epistemología: Estudio y fundamentación de los métodos del conocimiento científico en general o de una determinada ciencia.

Hermenéutica: Doctrina que en origen buscaba interpretar el sentido de las sagradas escrituras. En relación al psicoanálisis indica la corriente clínica caracterizada más por la búsqueda del sentido de las palabras del paciente, que por las causas de su malestar. En términos restrictivos es el estudio de interpretación de textos. Para ello, se basa en el conocimiento extenso del contexto: otras obras del autot su biografía, el conocimiento del ambiente histórico del autor

y su obra, etc.

Hipnosis (método hipnótico): Derivado del griego Hypnos (sueño). Designa un estado modificado y ampliado de conciencia, provocado por la influencia de una persona sobre otra. Como método terapéutico lo inició el medico escocés Braid en 1843, y buscaba la ampliación de la memoria para eliminar los trastornos.

Neopositivismo (positivismo lógico): Posición filosófica por la que

se inaugura

la epistemología o teoría de las ciencias. Es la posición más usual para demarcar la cientificidad de las distintas disciplinas, tomando como ejemplo de actuación a las denominadas ciencias nduraso, como la física.

New Thought: Posicionamiento intelectual y experiencial que, reivindicando ciertas presuposiciones religiosas de orientación cristiana y otras de carácter metafísico concernientes a la naturaleza última de la realidad, proponíala curación de todo tipo de enfermedades a través de la mente.

52

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTIVISTAS...

GABBARD, G. O. (Ed.) (2009). Tbxtbook of Psychotherapeutic Treatments.

Arlington:

American Psychiatic Publishing. KNAPP, M. y MCDALD,D. (2012). Economics of Evidence-Based Practice and Men-

tal Health. En P. Sturmey y M. Hersen (Eds.) Handbook of Practice in Clinical Psychology (Vol. II) Hoboken, N.J.: Wiley.

Evidence-Based

LEBow, J. L. (Ed.) (2008). Twenty-First Centurlt Psychotherapies: Contemporary Approaches to Theory and Practice. Hoboken, N.J.: Wiley.

LE\fr,

P. (1990).

I¿s technologies de l'intelligence: l'avenir de la pensée a l'ére infor-

matique. París, Francia: La Decouverte. LIZCANo, E. (2006) La génesis del saber psicológico.En Interuención Psicoterapéu-

tica. Programa Modular Virtual de Postgrado. Madrid, España: UNED. MAIER, T. (2012). Limitations

to Evidence-Based Practice. En P. Sturmey y M.

Hersen (Eds.) Handbook of Evidence-Based Practice in Clinical Psychology (Yol.

II). Hoboken, N.J.: Wiley. SoMMERS-FLANAGAN, J. y SoMMERS-FLANAGAN, R. (2012,2" ed.). Counseling and

Psychotherapy Theories

in Context and Practice:

Skills, Strategies, and

kchni-

que. Hoboken, N.J.: Wiley.

B. L. y MILLER, S. D. (2008). Common Factor in Psychotherapy. En J. Lebow L. (Ed.). Twenty-First Centuty Psychotherapies: Con-

SIARKS, J. A.; DUNCAN,

temporaty Approaches to Theory and Practice. Hoboken, N.J.: Wiley. SuE, D. y Sue, M. D. (2008.). Foundations of Counseling and Psychotherapy. Fvidence-Based Practice for Diverse Society. Hoboken, N. J.: Willey. ToRREY, E.F. (1972). The Mind Game. Witchdoctors and Psychialrisls. Nueva york:

Emerson Hall Publishers.

RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN 1.

54

c)

2.b)

3.

b)

4.a)

5.

c)

6.a)

7.a).

UNlnnn DnÁcuCA II TRATAMIENTOS PSICODINÁMICO

c ap ítulo

2.

TRATAMTENTOS pSrCOnürlÁn¡rcos

S

I: PERspEcTIva

r¡rsrónrct y coNcEpruAl

DE Los rRAraMrENTos psrcoANAr,Írrcos. Alej andro Ávila ( U C M )

capítulo 3. TRATAMIENTOS pSICOOTUÁMTCOS II: Le PSTCOTERAPTA psrcoANAr,Írrct ptne EL srcr-o XXl. Alejandro Ávila (UCM)

capítulo 4. TRATAMTENTOS pSrCOnrNÁMICOS III: Ll riWBStrCecrÓN DE y paRA EL TRATAMTENTo psrcoANAlÍrrco. Alejandro Ávila (UCM)

Capítulo

2

Tiatamientos psicodinámicos I: Perspectiva histórica y conceptual de los tratamientos psicoanalíticos Alejandro Áyila Espada

Guion-esquema. Objetivos didácticos. Contenidos teóricos 1. Precisiones conceptuales sobre Psicoanálisis.

1.1. Inconsciente. 1.2. Metapsicología freudiana. La teoría pulsional. 1.3. El aparato psíquico. 1.4. Angustia, conflicto, defensas. 1.5. Déficit / defecto. 2. Evolución de los modelos psicoanalíticos: diferentes orientaciones.

.

La formalización del núcleo de la teoría psicoanalítica. 2.2. La Psicología del Yo. 2.3. La Escuela Inglesa. 2.4. Los Neo-freudianos y una propuesta integradora. 3. Las variantes del tratamiento psicoanalítico. 4. La psicoterapia psicoanalítica: método, técnicas y procesos implicados. 4.1. La primera formulación de los tratamientos psicoanalíticos. 4.2. La demanda, las situaciones y los encuadres analíticos. 4.3. "Reglas, y condiciones que contiene el encuadre. 4.4. Acuerdo de tratamiento. Alianza Terapéutica. Motivación de Tratamiento. 4.5. El Proceso Psicoanalítico: modelos. 4.6. Los Instrrrmentos Específicos de Ia Psicoterapia Psicoanalítica. 4.7. Fenórnenos característicos de las fases inicial e intermedia del tratamiento. Transferencia, Contratransferencia y Resistencia. 4.8. Fenómenos característicos de las fases avanzada y final del tratamiento. 2.1

Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: psicoanálisis, psicoterapia psicoanalítica, historia del psicoanálisis, tratamientos psicoanalíticos, Freud, inconsciente, psicología del yo, escuela inglesa.

GUION.ESQUEMA En este capítulo se ofrece una introducción sintética a los principales conceptos del modelo psicoanalítico del funcionamiento mental: lo inconsciente; la metapsicología freudiana y su consecuente teoría pulsional; el modelo de Aparato Psíquico; y la teoría de la angustia, con sus precisiones sobre el conflicto, las defensas, y la problemática del déficit. Se hace especial énfasis en el contraste entre la formulación clásica o histórica de estos conceptos y su acepción contemporánea. Seguidamente se aborda el desarrollo histórico de los modelos psicoanalíticos, desde Sigmund Freud a los desarrollos de la Escuela Inglesa (en torno a Melanie Klein), la Psicología del Yo Norteamericana (en torno a Heinz Hartman) y los planteamientos neo-freudianos. Se concluye esta parte describiendo lo esencial de la propuesta integradora que hace Otto Kernberg de los planteamientos clásicos. En una segunda parte del capítulo se describe el tratamiento psicoanalítico clásico y sus variantes. Primero se aborda la supuesta distinción entre Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica, la cual se rechaza en lo esencial, y se pasa a describir posteriormente las diferentes fases y procesos del tratamiento psicoanalítico, siguiendo las directrices de la teorta de la técnica de la corriente principal del psicoanálisis, y remarcando algunas diferencias con los planteamientos contemporáneos.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS Al finalizar el estudio de este capítulo, y el trabajo con sus tareas y actividades, el lector/a debería ser capaz de:

59

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

1.

Conocer y usar correctamente los principales conceptos de la Teoría Psicoanalítica.

2.

Conocer y distinguir las diferentes tendencias de evolución de la teoría y técnica psicoanalítica, en especial las dos tendencias principales.

3.

Conocel distinguir y usar apropiadamente los conceptos que caracterizan el núcleo de las aportaciones de la primera generación de autores que desarrollan las teorías de Freud sin modificarlas.

4.

Conoce4 distinguir y usar apropiadamente los conceptos que caracterizan el núcleo de las aporlaciones de las denominadas "Psicología del Yoo, la

nneo-freudianos" contemporáneos y la propuesta "Escuela Inglesa", los integradora de Kernberg. 5.

Conocer y distinguir las diferentes variantes del tratamiento psicoanalítico, e introducirse en su aplicabilidad a una variedad de trastornos psicopa-

tológicos.

ó0

6.

Conocel distinguir y usar apropiadamente los conceptos de la teoría de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica: la recepción de la demanda y el encuadre; los modelos de proceso de cambio; los instrumentos técnicos.

7.

Conoce4 distinguir y usar apropiadamente los conceptos sobre los fenómenos característicos de las diferentes fases del proceso terapéutico.

8.

Aplicar estos conceptos a una gama de viñetas clínicas, como experiencia práctíca que facilite la elaboración e integración de los conceptos teóricos y técnicos.


1. Precisiones conceptuales sobre psicoanálisis En el primero de los tres capítulos dedicados en esta obra a los tratamientos psicodinámicos, se hace necesario efectuar algunas precisiones conceptuales, que aunque insuficientes, le permitan al lector situarse ante una temática compleja, y probablemente poco esbozada en su trayectoria curricular. El modelo comprehensivo de referencia teórico y técnico para los tratamientos psicodinámicos es el Psicoanálisis. El Psicoanálisisl es una Psicología que no se limita al estudio de la Conciencia y de la Conducta en sus sentidos restringidos, sino que es una ciencia de los significados y de la experiencia subjetiva, una perspectiva esencialmente hermenéutica para la descripción y comprensión de lo humano. La experiencia subjetiva es idiosincrásica y no puede reducirse a procesos psicobiológicos o influencias sociales, ni calegorizarse como conducta observable. Los seres humanos están en constrLlcción constante, una neo-construcción que está integrada por las huellas de las experiencias vividas y su constante transformación potencial con cada nueva experiencia, en lo social y en lo subjetivo. Numerosos procesos determinantes de la experiencia operan fuera de la conciencia, aunque la determinen y estén determinados también por ella. El Psicoanóli.sls es un conjunto complejo de teorías psicológicas, iniciado y nuclearmente desarrollado por Sigmund Freud (1894, 1896, 1900 , 1923a), que viene ejerciendo una influencia trascendente y det Sigmund Freud 1o define así: nPsicoanálisis es el nombre: 1) de un procedimiento que sirve para indagar procesos anímicos difícilmente accesibles por otras vías;2) de un método de tratamiento de peflurbaciones neuróticas, fundado en esa indagación, y 3) de una serie de intelecciones psicológicas, ganadas por ese camino, que poco a poco se han ido coligando en una nueva disciplina científica" t.Freud, 1923a, Am. Eds. Vol. XVIII, p. 231) La formulación restrictiva de Freud debe entenderse en el contexto de su época, como punto de partida, y no rechaza la evolución posterior de la propia teoría psicoanalítica.

6T

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTWISTAS...

cisiva en el desarrollo de otras teorías psicológicas, en la comprensión de la psicogénesis de la personalidad y sus trastornos, del sufrimiento humano, de la salud psíquica y física, y de los métodos de tratamiento que tienen relevancia en la clínica psicológica. Responsable directo o indirecto de muchas de las opciones de tratamiento de las que dispone el psicólogo, el Psicoanálisis en su vertiente clínica, con sus numerosas variantes de enfoque teórico-técnico y de estilos de práctica, es el referente esencial de lo que denominamos "Tratamientos Psicodinámicos".

A partir de las posibilidades y limites que establece nuestra dotación genética en su expresión ambiental (temperamento), el ser humano es una potencialidad de acción y de experiencia que cobra sentido en cada relación concreta, tanto las vividas en las interacciones reales, como las mantenidas como contenido de su mundo mental subietivo, expresado en un sentido de Sí mismo (Setf) integrado por multiplicidades de elaboración y expresión sobre Sí y el entorno percibido. La subietividad, cognoscible para el sujeto como tal experiencia de Sí y de Otro(s), es la resultante de una trama relacional vivida, mantenida a través de patrones de relación repetidos, cruzada con experiencias de relación que marcan encuentros y rupturas que Ie permiten al sujeto desarrollarse y cambiar. El ser humano, a partir de su dotación bio-genética, se organiza psíquica y socialmente, se expresa y modula en el único mundo posible, el relacional (Stern, 1985; Trevarthen, 1993; Tronick; Als; Adamson; Wise y Brazelton, 1978). Lo que para la Psicología de la Conciencia y de la Conducta es descrito como comportamiento, el Psicoanálisis lo recupera desde el nivel de la experiencia, consciente o inconsciente, pero idiosincrásico de cada ser humano, y por tanto radicalmente singular en su significado. En lo que sigue, y con cada uno de los conceptos psicoanalíticos teóricos o técnicos, y los modelos que los organizan, nos aproximaremos a lo que el ser humano tiene de singular y único, y a pesar de que la ciencia apele a la universalidad, el psicoanálisis propondrá en cambio la interrogación sobre sí que a cada ser humano compete.

El objeto de estudio convencional del psicoanálisis es lo inconsciente. La existencia de un psiquismo inconsciente se justifica porque los datos de la conciencia son incompletos, y se muestra en la clínica por Ia aparición de los síntomas que simbolizan los conflictos, y en la vida diaria por la aparición de actos fallidos y por los contenidos de los sueños, entre otros fenómenos (Freud, 1915b, 1938). El psicoanálisis, en su acepción clásica,

62

TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS

I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

se ocupa preferentemente de determinados objetos mentales (imágenes, intenciones, predisposiciones, deseos, etc.) que no poseen una existencia independiente y sensible, pero pueden deducirse de su manifestación en Ia relación que se produce entre sujeto y psicoanalista en la que se reactualizanrelaciones del pasado, y de otros fenómenos como los lapsus, los actos fallidos, los sueños o los síntomas, en general. Pero desde un punto de vista actual, entendemos que, si esos objetos se muestran en la transferencia (o en los otros fenómenos mencionados), es porque son comportamientos determinados tanto por la experiencia pasada como por la actual y, por tanto, el objeto del psicoanálisis es el comportamiento, aunque en un sentido más amplio que la común acepción conductual (Bleger 1977; Lagache, I974;Tizón García,1988). Esto se aprecia especialmente en el concepto de vínculo, es decir, Ia forma, predominantemente inconsciente, en que el sujeto se comporta y relaciona con su entorno humano, y en especial su slgnificado, por cuanto todo comportamiento es comunicación. EI concepto de inconsciente es muy útil en la explicación del comportamiento humano porque implica toda la red social de significados (p. ej., observable en la

asociación libre), aunque no como una estructura formal interioq sino como una estructura cultural externa (Rodríguez Sutil, 2OO7). Lo inconsciente incluye 1o consciente, pues todo lo consciente tiene una etapa previa fuera de la conciencia. Lo inconsciente juega un papel clave en la constitución de una realidad interna única y nueva para cada individuo, foente a las constancias de la especie, y las determinaciones que impone la biología. La producción de lo inconsciente implica, tanto contenidos potenciales (representaciones), como esquemas o patrones organizadores inconscientes, que codifican diferentes planos de la experiencia. tradicional la distinción entre al menos tres tipos de fenómenos inconscientes, más las matizaciones contemporáneas: 1) Inconscienre dinámico. 2) Inconsciente procedimental o patrones de organización inconscientes. 3) Inconsciente invalidado. EI inconsciente dindmico fue definido por Freud como: olo psíquico verdaderamente real, nos es tan desconocido en su naturaleza interna como lo real del mundo exterio4 y nos es dado por los datos de la conciencia de manera tan incompleta como lo es el mundo exterior por las indicaciones de nuestros órganos sensoriales, (Freud, 1900, p. ó00). Se refiere alaparte del Yo que consta de impulsos inconscientes, defensas y conflictos y es similar al inconsciente dinámico del Ello. Su Se ha hecho ya

63

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.,.

función es evitar que la información sobre impulsos y conflictos llegue a la conciencia, mediante potentes mecanismos de defensa como la represión. 1.1

.

Incons ciente pre-reflexiv o, implícito, procedimental y / o p atrones de organización incons ciente

El saber implícito procedimental se acumula en ausencia de todo recuerdo consciente (conocimiento declarativo) de la experiencia misma de aprendizaje. No presente en la conciencia, lo que se relaciona con hábitos y habilidades motoras y de percepción pertenece a la memoria procedimental. Algunos procesos que ejercen influencia sobre el saber procedimental tienen escaso efecto sobre la memoria declarativa, al igual que algunos procesos que influyen sobre la memoria declarativa apenas afectan al aprendizaje implícito. El cambio en las formas procedimentales implícitas de saber relacional (formas de oestar con el otroo) se produce a través de mecanismos relativamente diferentes que el cambio en las formas declarativas de conocimiento. Con frecuencia los procedimientos implícitos relacionales no son ni conscientes y verbalizables, ni tampoco reprimidos en sentido dinámico. No se los puede reducir a pulsiones o impulsos inaceptables, como tampoco encuentran sus orígenes o su esencia en la fantasía. Sin embargo, el saber implícito relacional se constata en la estructura de las interacciones fantaseadas y, también, en la estructura actuada de las interacciones reales. Se denomina Conocimiento Relacional Implícito (CRI) al conjunto de estados diádicos de la conciencia organizados como reglas implícitas que gobiernan las dinámicas intrapsíquicas e intersubjetivas en las transacciones de uno con los demás. Estos estados, que se organizan en el proceso de regulación mutua bebé/cuidador (Stern, 1985; Trevarthen, 1993; Tronick et al., 1978), son una actividad conjunta central desde las primeras semanas del desarrollo, donde lo que se'internaliza'es el proceso de regulación mutua, las formas de acercamiento afectivo que van a ser bien recibidas o rechazadas por los cuidadores (Stern, 1985), no el objeto en sí ni aspectos parciales de los objetos. Se crea así una conciencia diádica en la que cada participante nlee, correctamente lo que el otro siente. La progresiva regulación conduce a la repetición de experiencias secuenciales complejas, que dan origen a expectativas, y se transforma en la base del conocimiento rela-

64


I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS

TT
cional implícito, a través de secuencias de lucha, negociación, pérdida, reparación, ensayo y errol marco de manifestación de la ansiedad de separación. Sus contenidos pertenecen a la memoria implícita (procedimental). El conocimiento relacional implícito no puede ser expresado verbalmente, pero esto no significa que sea reprimido. Se integra en eI Inconsciente prereflexivo (Stolorow y Atwood, 2004), conjunto de principios o patrones organizadores que dan forma y ternatizan las experiencias de una persona fuera de la conciencia. Este concepto, de gran utilidad para la comprensión de las dinámicas preverbales en "el aquí y ahora, de la relación terapéutica, deriva de los resultados de la investigación en primera infancia llevada a cabo por el Grupo de Boston2, y define aquellos conocimientos emocionales que hemos adquirido de manera inconsciente en la relación con los otros, especialmente con los adultos que nos acompañaron significativamente en la infancia. Inconsciente no susceptible de representación: Esta expresión tiene dos acepciones. A un nivel general coincide con el concepto de inconsciente cognitivo (p. ej., Migone, 2010) pues todo lo que es inaccesible a la conciencia es porque carece de posibilidades de representación. En un sentido más específico, y en el ámbito de la reflexión psicoanalítica contemporánea, este concepto se refiere a lo que los teóricos de la intersubjetividad (Orange, Atwood y Stolorow, 2OI2; Stolorow y Atwood, 2004) denominan lnconsciente invalidado, constituido por elementos psíquicos que no han podido llegar a ser experiencias plenas al no ser reconocidos por el entorno, ni connotados positiva o negativamente.

1

.

2. Metapsicología freuüana. La teoría pulsional

Para Freud la dinámica esencial del funcionamiento psíquico se organiza a través de la actividad pulsional. La pulsión opera como un estímulo secundario resultante de la asociación de la fantasía y el estado somático, mediado por las leyes inconscientes del proceso primario3, eüe demandan 2

BostonChangeProcessStudyGroup.Algunasdesusprincipalesaportacionesseránmencionadas

:n el capítulo 4. Véase también en Tronick et al., 1998. 3 "Ausencia de contradicción, proceso primario (movilidad de las investiduras), carácter atempo:al y sustitución de la realidad exterior por la psíquica, (Freud: Lo inconsciente, en Metapsicología, r91s).

65

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI!'ISTAS.,.

una acción para resolver la tensión desencadenada. Es un concepto fronterizo entre lo psíquico y lo somático, que opera como un representante psíquico de los estímulos interoceptivos, necesitados de elaboración y regulación o descarga. Para Freud la pulsión es definida a través de sus cuatro componentes: fuente (equivalente al estado somático), esfuerzo (factor que constituye su motor), meta (la satisfacción o supresión del estado de excitación en la fuente, restableciendo la homeostasis) y objeto (lo que posibilita la satisfacción, alcanzar la meta). Cómo se considere el objeto será crucial en la evolución teórica del psicoanálisis y sus planteamientos clínicos. No será lo mismo el objeto inter,4o construido en la realidad psíquica inconsciente (p. ej., Freud, Klein), que el objeto relacional (Fairbairn) constitutivo de la intersubjetividad temprana, y objeto-meta en el funcionamiento humano posterior. Ni tampoco es lo mismo el objeto de deseo (Freud, Lacan) derivado de la pulsión, que el de deseo elaborado en la actividad consciente, que pueobjeto -objetivode llegar a fusionarse con el objeto de deseo. Para Lacan (1962-1963) el obieto de Ia fantasía, el objeto (desconocido) de la pulsión, funciona como objeto que causa el deseo y no como el objeto que debe obtenerse como meta del deseo, lo que abre una brecha de incompletud inevitable, una distancia irreductible entre el objeto que causa el deseo inconsciente y los objetos sociales o supuestas necesidades marcadas por la cultura-sociedad. El deseo nace de la distancia entre la necesidad y la demanda, que apunta siempre a algo que está afuera del objeto. A esta comprensión freudiana hemos de añadir escenarios y matices a sus determinantes: los patrones organizadores inconscientes co-construidos en la intersubjetividad temprana, los modelos internos actuantes que configuran las relaciones interpersonales. No podemos explicar lo psíquico solo con Ia dinámica de la pulsión (en la acepción freudiana) ni tampoco relegarla por escasamente explicativa. El plano intersubjetivo aparece más decisivo en la construcción y desarrollo de la subjetividad, mientras que el plano pulsional lo es en la ulterior diferenciación subjetiva del ser humano.

1.3. El aparato psíquico El primer modelo que formula Freud para entender la dinámica psíquica es conocido como primera tópica (Inconsciente / Pre-consciente / Cons-

66


I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS TXA*IAMIENTOS...

ciente) un modelo metafórico topológico parala dinámica de las representaciones, y sobre cuya concepción contemporáneaya hemos hecho alusión. Pero el corolario necesario ala teoríapuliional será el modelo estructural (Ello / Yo / Super-Yo; Freud, 1923) que permitirá explicar ia conflictividad psíquica del sujeto. Este modelo describe, mediante una metáfora estrrrctural, el funcionamiento del oaparato psíquico> en tres instancias formadas progresivamente en el desarrollo: Elloldas Es], Yo [das lchly Super-Yo ldas über-ichl. El Ello es el polo pulsional de la personalidad, sus contenidos son inconscientes y la expresión psíquica de las pulsiones. Es el reservorio primario de la energía psíquica. El Yo es la instancia del aparato psíquico que se ocupa de mantener el equilibrio en el sistema, haciendo frente a las demandas pulsionales del Ello (y activando los mecanismos de defensa), y también intentando satisfacer las exigencias de la moral (Super-Yo), tratando de ajustarse a las exigencias de la realidad social. El S¿¿per-Yo se desarrolla a partir del Yo, a quién }uzgay censura, actuando como la conciencia moral, con funciones de auto-obsewación; se adquiere por la interiorización de las normas y valores sociales, a partir de la progresiva relación con las figuras de autoridad.

1.4. Angustia, conflicto y defensas La angustia es un afecto o estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos anticipatorios desagradables y una sensación de riesgo inminente, y se diferencia del miedo en que este es una respuesta a un peligro percibido como de origen externo. Los marcadores somáticos (Damasio, 2006) se perciben a través de respuestas fisiológicas y psicológicas, de difícil discriminación. La angustia un concepto central en psicoanálisis, al concebir que los síntomas neuróticos son modos de evitar la experiencia de la angustia. Freud formula una primera teoría sobre la angustia que es vista como consecuencia de la energía psíquica o libido no descargada adecuadamente, p. ej., la represión sexual. En 1926 Freud formula la segunda teoría de la angustia, en la que la angustia neurótica es una respuesta del Yo a una arrrerraza interna, distinguiendo la angustia automdtica (resultante de una estimulación excesiva que el organismo no puede procesal, p. ej., en la infancia, por inmadurez del Yo) y la angustia como señal, q.ue ejerce una función anticipatoria, protectora, que moviliza las operaciones defensivas del Yo.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMIcoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS..,

Bl conflicto psíquico (intrapsíquico) se refiere a la dinámica entre fuerzas mentales antagónicas, su dinámica es principalmente inconsciente, aunque puede ser objeto de representación, secundaria a su elaboración. En la teoría psicoanalítica clásica el modelo del conflicto es la regulación parcial de la expresión y satisfacción pulsional mediante las defensas, con el compromiso de formación de síntomas. La secuencia prototípica es: los deseos instintivos entran en conflicto con las prohibiciones internas o externas, el Yo se ve aÍnerrazado y produce una señal de angustia, se movilizanlas defensas, y se resuelve el conflicto a través de la formación de síntomas, la adaptación o cambios en la expresión interpersonal. Hay conflictos evolutivos (p. ej., por estimulación excesiva o insuficiente), internos / pre-edípicos (p. ej., entre deseos contrapuestos, ambivalencia) e internalizados /edípicos, el conflicto nuclear de las neurosis, según la teoría clásica. El conflicto puede ser intersistémico (p. ej., Ello vs. Super-Yo) o intrasistémico (p. ej. dos ideales superyoicos incompatibles, decisiones dilemáticas del Yo, etc.). El psicoanálisis contemporáneo pone más énfasis en el conflicto intersubjetivo o relacional (que tiene origen en el conocimiento relacional implícito que determina los patrones de organización inconsciente disfuncionales) que en el intrapsíquico, aunque ambos se consideran las dos caras de una dinámica entre conflictos biográficos (por experiencias relacionales conflictivas) y estrrrcturales (por déficits del desarrollo o traumas). Los conflictos han sido clasificados en siete tipos (Individuación vs. Dependencia; Sumisión vs. Control; Deseo de ser cuidado vs. Autarquía; Conflictos de Auto-estima lSelf vs. Objetos]; Conflictos de Culpa; Conflictos sexuales edípicos; Conflictos de Identidad). Las defensas son los medios de protección del Yo contra el flujo excesivo de energía pulsional y que permiten al sujeto una mejor adaptación a la realidad, si bien inconsciente en la mayoría de las ocasiones. Propuestas inicialmente por sigmund Freud (1925), cobraron especial relevancia con su hija, Anna Freud (r973), quien estableció en 193ó la primera clasificación sistemática de Ios mecanismos de defensa del Yo, al servicio de las restricciones pulsionales y de la adaptación externa. Para Anna Freud, la anulación de las defensas constituye el objetivo último del análisis, ya que Ia ampliación de la conciencia capacita al Yo para gobernar al Ello. Las defensas, por tanto, actúan contra el saber de Ia conciencia. Además, la información proporcionada por las defensas, es deci4 en qué medida utili-

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I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

za el sujeto unas determinadas defensas, nos permite hacer inferencias en el diagnóstico de las patologías del sujeto. La clasificación de las defensas se realiza en el contexto de la psicología del Yo en cuatro grupos (Hartmann, Kris y Loewenstein, 1946, 1949): narcisistas, inmaduros, neuróticos y maduros.

1.5. Ddicit / defecto Rodríguez Sutil (2007) destaca que en el contexto de la psicopatología psicoanalítica se entiende que una persona padece déftcit cuando ha carecido de un adecuado soporte emocionaVrelacional de validación de la experiencia de sí, durante su primera infancia. Este concepto, formulado por Killingmo (1989, 1995), ha sido expresado también a través de otros conceptos como el de "falta básica" (Balint, 1982) o el de omadre suficientemente buenao (Winnicott,1956). El concepto de odéficit" está ligado con el de ndefectoo, pues se encuentra en la base de este último; se puede entender el defecto como una inhibición de las funciones del Yo ocasionada por el déficit estructural del self (Coderch, 2007). Killingmo (1989) considera que la tarea del analista, con la patología de conflicto, es apoyar al Yo en la aventura de enfrentarse con afectos e impulsos arcaicos, con representaciones objetales internalizadas que son proyectadas en el analista. El trabajo consiste en descubrir significados ocultos. Sin embargo, ante la patología por déficit, el analista no intenta que el paciente descubra significados ocultos, sino que experimente el significado mismo: no se trata de encontrar algo más, sino de sentir que algo existe. Los trastornos relacionales que dan origen al déficit son muy tempranos, cuando el bebé se siente fusionado con el objeto, y el la metáfora de Coderch (2007)defecto se puede entender -siguiendo como un oagujero)) en elself ,unvacío interno. Siguiendo a Killingmo (1989), se debe intentar: a) corregir y separar las representaciones sí-mismo-objeto distorsionadas o difusas; y b) producir la estmcturación de aspectos de las relaciones objetales que todavía no se lnan alcanzado en la evolución previa.

2. Evolución de los modelos psicoanalíticos: diferentes orientaciones El primer siglo de historia del pensamiento psicoanalítico (que se inició entre 1895 y 1900, tras diferenciarse de otros modelos y prácticas, entre

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INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERTENCIALES, CONSTRUCTI\,TSTAS...

ellas la hipnosis, el mesmerismo y otros procedimientos, bien de sugestión o de convencimiento racional, como el tratamiento moral) ha sido escenario de la transformación del núcleo central de sus concepciones teóricas y técnicas en una notable diversidad de enfoques, los cuales pueden ser reunidos en torno a dos tendencias principales:

a) la que se mantiene fiel a una interpretación textual y restrictiva

de

los conceptos centrales propuestos por Sigmund Freud, denominada tendencia metapsicológica/pulsional, o (corriente principal del psicoanálisis". Pone el foco en la dinámica intrapsíquica, concebida como representaciones mentales y fantasías del sujeto de las pulsiones, donde lo esenciai del psicoanálisis es ,,hacer consciente lo inconsciente" mediante la elaboración de las tensiones pulsionales que fundan la subjetividad (sexualidad infantil, complejo de Edipo como aglutinador estructural, teoría del conflicto pulsión-defensa). Lo psíquico será concebido resultante de la dinámica expresada en la primera y segunda tópicas, y los modelos de funcionamiento mental. Dentro de esta perspectivahabrá diversos grados de apertura a modificaciones teóricas y técnicas a lo largo de todo el siglo XX y hasta nuestros días (p. ej., Melanie Klein, Heinz Hartmann, Jacques Lacam, Otto Kernberg, André Green, entre otros), pero sin que cuestionen directamente las premisas nucleares freudianas.

b) La tendencia

relacional, se inicia ya desde Sándor Ferenczi (1929, 1934). En ella se revisan y amplían significativamente las propuestas freudianas, se otorga relevancia decisiva a la influencia del ambiente (intersubjetivo) en la constitución de la subjetividad. Se considera también que lo psíquico y el sujeto derivan de su naturaleza social, siendo las pulsiones una de sus consecuencias, que no las causas. Caben en esta perspectiva muy diferentes pensamientos, que también varían en el grado de revisión de la teoría freudiana y/o de introducción de propuestas alternativas. Por ejemplo, desde Harry S. Sullivan, Ronald Fairbairn, Donald Winnicott, Wilfred Bion, John Bowlby, Eric Fromm, Roy Schafe4 Hans Loewald, Heinz Kohut, etc., hasta los autores de finales del siglo XX que aportan propuestas clave que ya se sitúan
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I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

Tras Freud hará falta sucesivas generaciones de psicoanalistas para que a través de procesos de r-uptura y continuidad el psicoanálisis se vaya abriendo a transforrnaciones trascendentes. La primera de las tendencias ,la metapsicológica o pulsional, tarnbién conocida como (corriente principal del psicoanálisiso, orlodoxa, será revisada en este capítulo, quedando para el siguiente Ia tendencia relacional, una evolución que en torno ala natrraleza intersubjetiva de lo humano, configura las diferentes concepciones del psicoanálisis contemporáneo que van significativamente más allá de Freud.

2.1. La formalización del núcleo de la teoría psicoanalítica A partir de 1902, pasados los años de investigación en solitario que le llevarían a sentar las bases de la teoría y el método psicoanalíticos, y tras Ia publicación de "La interpretación de los sueños, (1900), empieza a congregarse en torno a Freud un pequeño círculo de médicos y otras personas, intelectuales interesadas en sus descubrimientos, embrión de lo que en 1908 se convertirá en la Asociación Psicoanalítica Intentacional (API). El propio Freud, con su talante de investigador y de "creador" de una teoría, fue introduciendo modificaciones en aigunos de sus conceptos a medida que encontraba otros que Ie parecían más adecuados para la comprensión de la vida mental (p. ej., la sustitución del papel de lo traumático en ia explicación de las neurosis por la función de la fantasía; el giro de la teoría estr-uctural a la dialéctica entre pulsión de vida / pulsión de muerte, etc.), asimismo tuvo siempre la preocupación de defender aquellos conceptos fundamentales cuya vigencia se mantenía y se confirmaba en la experiencia clínica, al tiempo que se interesaba por mantener la unidad y coherencia de la teoría psicoanalítica. Esta defensa le llevó a crear el "círcuio de leales, (1913), especialmente tras las rupturas con los dos primeros "disidenteso destacados: Alfred Adler y Carl G. Jung.

En la figura 1 puede apreciarse un esquema de las relaciones entre Freud y sus continuadores y disidentes hasta principios de los años cuarenta del siglo XX. La constitución del núcleo de discípulos en torno a Freud; las primeras disidencias se apartan claramente del pensamiento freudiano (Jung y Adler);y finalmente ias que podemos denominar (Variaciones, ya que no constituyen formalmente disidencias o líneas diferentes, pero abren nuevos caminos y tienen, décadas más tarde, importante in-

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS...

fluencia en el psicoanálisis contemporáneo: el giro conceptual y sobre todo técnico de Ferenczi, eje de la Escuela Húngara, antecedente del pensamiento psicoanalítico independiente y del posterior psicoanálisis relacional, y el interés de wilhelm Reich por la coÍaza caracterial y su expresión corporai que abrirá los caminos de las futuras terapias psicocorporales. También se resaltan los dos ejes principales de desarrollo que dominarán el psicoanálisis postfreudiano hasta la década de los sesenta: la Psicología del Yo y la Escuela Inglesa o pensamiento kleiniano.

FREUD, sus continuadores y disidentes (1910-1940)

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Las migraciones de psicoanalistas desde los países germánicos a otros países europeos, y principalmente a Norteamérica escapando de las persecuciones del nazismo, y también como movimientos de difusión natural, unido a la constitución de núcleos de debate en torno a líderes psicoanalíticos locales, configuró las bases de un panorama plural. Las principales líneas de pensamiento en que se desarrollará el psicoanálisis ya habían

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TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

germinado en vida de Freud, pero no se percibirán claramente hasta después de su muerte y, sobre todo, tras terminar la segunda guerra mundial, cuando se consolidan los grupos psicoanalíticos en las diferentes ciudades tanto europeas como americanas. El núcleo del pensamiento foeudiano se desarrollará a través de las aportaciones de Karl Abraham en Berlín y Ernst Jones en Londres, quien junto con Anna Freud desarrollará el núcleo del pensamiento freudiano en Inglaterra. Prestaremos a continuación atención a dos líneas de desarrollo, una conocida como Psicología delYo,frecuentemente apellidada nNorteamericana> porque su núcleo principal de desarrollo se da en Norteamérica, y la Escuela inglesa o línea Keiniana, en rorno al poderoso influjo ejercido por los desarrollos teóricos y técnicos de Melanie Klein, principalmente en Inglaterra, aunque después se expandirá, sobre todo, por Europa y Sudamérica.

2.2. La Psicología delYo La Psicología del Yo (véase la figura 2) parte de la teoría freudiana, con especial énfasis en la segunda tópica, la teoría del conflicto neurótico ,edípico) y el papel de lás defensas tanto en la patología como en la adaptación. Anna Freud desempeña un papel de tutela de las aportaciones teóricas freudianas, y Heinz Hartmann profundiza en los mecanismos de adaptación del Yo, complementado con los desarrollos técnicos de RuJolph Loewenstein y las aplicaciones del psicoanálisis a otros ámbitos (p. ej., el Arte) de Ernst Kris. Tras Hartmann, los principales exponentes de la Psicología del Yo serán Charles Brenner, Jacob Arlow, Edward Bibring quien estudia la Depresión junto con Edith Jacobson), y Paul Federn Psicosis). Esta escuela evolucionará dando paso a la denominada Psico-ogía del Yo contemporánea, que sigue centrada en el análisis de las de-ensas, pero con un método observacional más intensivo, denominado enfoque de proceso cercano> (P. Gray, F. Busch, y C. Paniagua). Al tiem:o la Psicología del Yo ejerce una influencia notable en Ia consolidación ie grupos relevantes tales como el de Nueva York (S. Rado), la Escuela de r-hicago (F. Alexander, T. French, y la primera etapa de Kohut), y numer,lsos grupos o figuras posteriores de gran impacto: el grupo G. Klein-D. R.apaport-M. Gili; la obra de Erik Erikson, clave para entender la evolu:ión del ciclo vital y la crisis de identidad y, finalmente, la obra integra-

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

dora de Otto Kernberg, que trazaun puente entre la Psicología del Yo y la Teoría de las relaciones de objeto.

La Psicología del Yo Karl Abraham, Emest Jones, Ed Glover. Otto Fenichel Sandor Rado. Hans Sachs ...

Anna Freud Heinz Hartmann E.

Kris,

K. Loewenstein Psicología delYo

Franz Alexander. Tomas French Escuelq de George Klein

David Rapaporl Merton Gill

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F. Busch, C. Paniagua Psicología del Yo contemporáneq P,

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Otto Kernberg Teoría Relaciones

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vinculados a esta tradición de la Psicología del Yo a dos relevantes psicoanalistas que se centraron en elaborar una Psicología del Yo evolutiva: René Spitz, muy conocido por sus observaciones sobre el primer año de vida del niño (Spitz, 1965), y Margaret Mahler por su teoría del proceso de separación-individuación y el estudio de la psicosis infantil (Mahler, 1968; Mahle4 Pine y Bergrnan, 1975). También cabe mencionar a Edith Jacobson, precursora de la Psicología del Self (Jacobson, 1957) que esbozaremos en el capítulo siguiente. Se pueden considerar

2.3. La Escuela Inglesa La denominada oEscuela Inglesa, (véase la figura 3) toma su nombre del destacado predominio y difusión que lograron en Inglaterra las ideas y partidarios de Melanie Klein, quien significa un cambio de dirección en las teorías psicoanalíticas. Es quizás la única personalidad del mundo del pen-

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TXA*IAMIENTOS PSICODINÁMICOS

I: PERSPECTiVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

samiento psicoanalítico que, sosteniendo tesis netamente diferentes de 1as foeudianas, es aceptada por la institución psicoanalítica. Aunque no sin tensiones, como podrá constatarse en las famosas controversias sostenidas entre 1942 y 1944 en el seno dela Sociedad Británica de Psicoanáli.sls con Anna Freud y los representantes de la ortodoxia freudiana, sobre sus diferentes concepciones del desarrollo, la patologíayla técnica. El agudo mentalismo endogenista de Klein contrasta con el ambientalismo de autores conexos a su pensamiento, pero luego netamente diferenciados, como Ronald Fairbairn, Wilfred Bion, Donald Winnicott y Michael Balint, a quienes haremos mención en el siguiente capítulo. Algunos conceptos merecen ser resaltados: su visión de la angustia, el papel de ias fantasías inconscientes, 1os ..objetos internoso y la teoría de las posiciones del desarrollo, y el papel de la envidia. Hará también una revisión de la teoría del conflicto edípico, que lleva a etapas más tempranas, y esbozatá \a teoría de las relaciones objetales (que será desarrollada o modificada por sus discípulos: Ronald Fairbairn, Hanna Segal, Pauia Heimann, Donald Meltzer y Herbert Rosenfeld). Este último resumirá y desarollará sus procedimientos de trabajo con ias psicosis en el iibro ,.Estados Psicóticoso (Rosenfeld, 1978).

La Escuela Inglesa (Pensamiento Kleiniano)

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Hanna Segal

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Tres autoras destacaron en el mantenimiento de una uortodoxia kleinianar: Hanna Segal, Sudsan Isaacs y Joan Riviére, mientras que otras figuras inicialmente próximas a Klein se distanciaron de ella posteriormente. Es el caso de Paula Heimann, principalmente, y en alguna medida del propio Winnicott, euien nunca se identificó como kleiniano. Un coetáneo de Klein en el desarrollo de Ia teoría de las relaciones de objeto es Ronald Fairnbairn, autor genuino de esta teoría, que formuló desarrollos destacados (p. ej., sobre Ia posición esquizoide) antes que Klein. A Fairbairn, sin embargo no le consideramos en esta línea de pensamiento, sino entre los independientes, y verdadero antecedente de las posiciones relacionales e intersubjetivas contemporáneas. Otra figura muy influida por KJein, pero de difícil filiación kleiniana, es Wilfred Bion, un autor singular y original que merece un estudio separado.

En la evolución posterior del pensamiento kleiniano (neo-kleiniano) destacaría sobre todo un autor integrador y reorganizador de su pensamiento, Robert Himshelwood, a la par que otros como Thomas Odgen, o Jessica Benjamin, quedan más cercanos a la teoría de la intersubjetividad que describiremos en el siguiente capítulo.

2.4. Los Neo-Freuüanos y una propuesta integradora Finalmente, prestaremos atención a los autores que han propuesto una r,rrelta a Freud, o que han recuperado las posiciones freudianas incorporando perspectivas contemporáneas sobre las mismas (véase la figura 4). La figura más destacada y conocida de este giro o (vuelta) a Freud es Jacques Lacan, que desde los años 50 se separa netamente del psicoanálisis convencional. Lacan llevó el psicoanálisis a la filosofía y la lingüística, influido por el estructuralismo de Ferdinand de Saussure, dió la primacía al lenguaje, donde la palabra es el vehículo de expresión de la subjetividad. Autor en cierta forma intermedio entre las posiciones externalistas e internalistas, señalará la importancia del estadio del espejo en la formación de la identidad, redefinirá los procesos psíquicos en los planos Real, Simbólico e Imaginario, considerará lo inconsciente estructurado como lenguaje y propondráuna dirección de la cura como interrogación del deseo y aceptación de la falta, cuestionando desde la ética Ia posición de "supuesto saber" del psicoanalista.

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I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

Los Neo-Freudianos

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A. Miller y el Pensamiento "Lacaniano"

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Freudianos independientes

Piera Aulagnier

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El pensamiento de Lacan influirá en muchos autores francófonos, muchos de ellos con originalidad propia: Francoise Dolto (sexualidad femenina, adolescencia), Piera Aulagnier (Pensamiento psicótico). Destacan también Jean Laplanche (Teoría de la angustia), cuyas propuestas dejan abiertas vías de conexión con la hermenéutica intersubjetiva, y André Green, quien ha sido el exponente contemporáneo más destacado de un pensamiento nuevo en el psicoanálisis actual que recupeÍa a Freud como eje de lateoría, técnica y clínica. Cerramos esta mención introductoria a la evolución del pensamiento psicoanalítico en su tendencia principal o metapsicológica, con la reseña de la obra de Otto Kernberg (1,979,1987), quien representa un intento integrador entre la Psicología del Yo y el Pensamiento Kleiniano, a la par que efectúa una revisión de la teoría y técnica psicoanalítica, y aporta unos criterios para diferenciar las organizaciones de la personalidad normal y patológica. Kernberg se forma como psicoanalista a la par que como investigador de la teoría y la técnica en el complejo ámbito de los trastornos de personalidad, principalmente en el intento de comprender los procesos profundos que se dan en los Trastornos Narcisistas y Límites. El trabajo con estas problemáticas le lleva a proponer una modificación de la teoría

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de la técnica, mediante psicoterapia psicoanalítica que combina estrategias interpretativas con expresivas y de apoyo, donde el foco está puesto en la identificación de las díadas de relaciones de objeto internalizadas patógenas, y su trabajo interpretativo intensivo en la transferencia. En este recorrido, que se ha plasmado en nurnerosas obras, una de sus aportaciones más trascendentes ha sido clarificar a nivel estructural la psicopatología de la personalidad, desarrollando un sistema de criterios que ha sido ampliamente aceptado como diagnóstico estructural. Kernberg facilita así la distinción, mediante criterios de la organización psicótica, límite y neurótica, sus modos y niveles de funcionamiento, en base al funcionamiento del juicio de realidad, las defensas prevalentes y el sentido de identidad. Sus contribuciones han abarcado muchos otros ámbitos, entre ellos la patología de la agresión y las perversiones, las relaciones amorosas y el comportamiento de las organizaciones. Para finalizar, quien se introduzcapor vez primera en el estudio de las teorías psicoanalíticas debe tener en cuenta la enorme variedad y alcance de las mismas. Aunque Ia diversidad de escuelas pueda generar confusión, es a la vez eI exponente de la riqueza del pensamiento psicoanalítico actual, un conjunto de obser-vaciones clínicas, deducciones e inferencias teóricas que siempre permiten avarrzaÍ en el conocimiento de la subjetividad humana si se toman como lo que son, intuiciones interpretativas fundadas en la experiencia, pero no axiomas verdaderos a priori en cualquier sujeto, pretender hacer cienentorno y condición. Porque no es posible -ni útilcia
3. Las variantes del tratamiento psicoanalítico Aunque el psicoanálisis es una teoría y método relevante para diferentes ciencias y disciplinas (Psicología, Psiquiatría, Antropología, Sociología, Filosofía, entre otras), su faceta principal, y la que motiva que nos ocupemos de él en esta obra, es su condición clínica, en otras palabras, se

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I: PERSPECTIVA HISTORICA

Y CONCEPTUAL DE LoS TRAIAMIENTOS..,

trata de un método de tratamiento relevante para el afrontamiento del sufrimiento humano y la interwención que promueve la cura de los trastornos de salud (en especial de salud mental) que el ser humano padece. Nacido en el contexto de ia práctica médico-psiquiátrica fue la primera aproximación que permitió lograr avances significativos en el ámbito de los trastornos neuróticos (de ansiedad, afectivos, somatomorfos, sexuales, entre otros), ampliándose después a la mayoría de los trastornos psicopa-

tológicos cuya etiología no era exclusivamente biológica ("orgánicar), es decir a los trastornos de la personalidad, y parcialmente de las psicosis, de los trastornos psicosomáticos y de los trastornos del desarrollo. Aunque el psicoanálisis pueda haber sido considerado culturalmente como una especie de "panacea terapéutica,, útil para cualquier problemática con determinantes o síntomas psíquicos, lo cierto es que S. Freud trazó unos límites para su aplicabilidad (las neurosis y en parte las perwersiones), y fueron las contribuciones posteriores las que engancharon su aplicabilidad. Por ejemplo, las Psicosis no son abordadas por el psicoanálisis (y siempre parcialmente) hasta las contribuciones de Paul Federn (en la Psicología del Yo) y Melanie Klein (Escuela Inglesa), siguiendo después numerosos desarrollos, entre ellos los de Harry S. Sullivan; los trastornos psicosomáticos son objeto de la atención de Franz Alexander (Escuela de Chicago) y más tarde de Pierre Marty (Escuela de París); y los Trastornos de Personalidad no son bien comprendidos ni abordados hasta las contribuciones de Otto Kernberg (sobre Ia Organización Límite) y de Heinz Kohut (sobre el Narcisismo normal y patológico), más la reconsideración de las perwersiones por Masud Khan y otros. Incluso la consideración clínica de las neurosis sufrirá profundos replanteamientos, destacando la teoría de las obsesiones elaborada por Harry S. Sullivan, y la reconsideración de los factores traumáticos en Ia psicogénesis de Ia Histeria (Trastornos Somatomorfos, Trastornos Disociativos, Trastorno de Personalidad Histriónico), entre otras muchas aportaciones contemporáneas. No hay pues un único formato ni objeto para el tratamiento psicoana1ítico, ni desde el punto de vista de los autores que lo teorizan, ni desde sus características de método clínico. Para Freud, y el núcleo ortodoxo que continuó sus ideas sin efectuar revisiones relevantes del método, el psicoanálisis como tratamiento se ajustaba a unos cánones teóricos (las premisas conceptuales del psicoanálisis freudiano), éticos (neutralidad y abstinencia), técnicos (asociación libre del paciente, atención flotante del

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

analista), y estratégicos (facilitar el acceso de lo inconsciente ala conciencia, y el consecuente descubrimiento del mundo subjetivo, a través de la interpretación). Cómo se configure el marco operacional, que será definido después de Freud como setting / encuadre, rnarcará muchas de las variantes posibles del tratamiento psicoanalítico, aspecto que se entremezclará con cambios trascendentes en muchas de las premisas antes mencionadas, y que será objeto de diferentes polémicas entre autores relevantes y en las propias instituciones psicoanalíticas. A continuación se describirán sucintamente las diferentes variantes, sus características y ámbitos de aplicación.

Psicoandlisis convencional o ,,Ctlra Tipo": La expresión "Cura tipo> para aludir al método clínico preciso que debe seguir el psicoanalista en su práctica, fue acuñada por Maurice Bouvet (1954), y hace referencia a las premisas del método freudiano que ya han sido descritas en el párrafo anterior. El método psicoanalítico surge para poder investigar la realidad psí. quica inconsciente. El análisis está al servicio del descubrimiento, y como fal su finalidad no es curativa, sino de apertura, búsqueda, colisión, descubrimiento, con lo que pueda tener de potencial transformadol pero sin buscar un fin predefinido. Entendido así, (en estado puro> el psicoanálisis es hermenéutica y construcción de la subjetividad, que inevitablemente provocará transformaciones mediante una estrategia consecuentemente interpretativa, pero que no las busca como propósito clínico, en una situación definida por la asimetría, neutralidad y abstinencia del analista, todo ello facilitado por el uso del diván, en lugar de la interacción <
Psicoterapia psicoanalític:a: El término psicoterapia aLud,ea su aplicación clínica y se enuncia como sinónimo de tratamiento psicológico. La psicoterapia psicoanalítica es la psicoterapia que se basa o está fuer-temente determinada por los principios teóricos y técnicos del psicoanálisis, pero flexibilizados o modificados para dar prioridad a objetivos clínicos (mejorías o curación de los trastornos psicológicos que la motivan). El objetivo de la psicoterapia está más cerca de la realidad vital y relacional del sujeto, de su sentimiento de identidad y capacidades, de sus conflictos no sólo

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I:

PERSPECTIVA HISTóRICA Y CONCEPTUAL DE LoS TRATAMIENTOS...

presentes y pasados, sino futuros (p. ej., la dificultad para proyectar un futuro); de las consecuencias que pueden tener sus conductas; de los déficits de capacidades yoicas de todo tipo para manejar los problemas, etc. Por eso el método no sólo será analítlco, sino que incluirá estrategias de ayuda activa al sujeto y técnicas que permitan atender simultanea o sucesivamente a dos fines: logro de cambios con relevancia clínica y producción de subjetividad, sin renunciar a ninguno de ellos, pero sin ignorar que el logro de los cambios es la respuesta que el sujeto demanda a sus necesidades.

Por todo ello, las diferencias entre las opciones psicoterapéuticas no estarán tanto en el método ni en las técnicas concretas, sino en la elección estratégica que clínico y sujeto hagan en cada fase del tratamiento. El peso de la teoría puede forzar las actitudes hasta provocar un mimetismo de la psicoterapia psicoanalítica con el psicoanálisis, reproduciéndose en ella un psicoanálisis modificado solo en la frecuencia de las sesiones (que se reducen a una o dos por semana), pero que en lo esencial de la técnica procura diferir lo menos posible del psicoanálisis convencional. Esta ha sido la opción defendida por los autores del psicoanálisis convencional, denominándola "psicoterapia de expresión" (Kernberg, 1999), que sigue siendo en esencia una estrategia interpretativa que acepta objetivos de logros clínicos limitados, y que como veremos en el capítulo siguiente puede denominarse "p sicoterapia p sicoanalítica focal" (Malan, Sifneos). Pero esta psicoterapia psicoanalítica interpretativa y marcadamente asimétrica en los roles (neutralidad, abstinencia de gratificar al paciente, silenciamiento de las emociones en la relación, que solo pueden ser interpretadas, etc.) no ofrecía una respuesta clínica satisfactoria a las personas con condiciones post-traumáticas, con déficits relevantes de identidad / identificación o patrones de relación patológicos. Ante estas situaciones, y muchas otras asimilables, los autores de la perspectiva relacional del psicoanálisis defienden una estrategia relacional, donde la neutralidad es un obstáculo, y se considera que la persona necesita una provisión óptima en un proceso de re-narcisización en el que se restituyan, al menos parcialmente, los déficits tempranos. Esta estrategia, que fue llamada psicoterapia de apoyo por los autores clásicos que le negaron un valor analítico, ha pasado a ser prioritaria a la interpretativa, pues antes de integrar nuevos significados para los conflictos, la identidad ha de restaurar sus defectos, e

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integrarse mediante nuevas experiencias relacionales que construyen la subjetividad. Desde este punto de vista carece de sentido la distinción entre Psicoanálisis y Psicoterapia, pues lo que ha de priorizarse son la atención a las necesidades psíquicas de las personas, las cuales adecuadamente atendidas, pueden abrirse a nuevos significados sobre sí mismos. El proceso analítico no queda restringido a una determinada concepción de las técnicas, ni a la teoría de la técnica, sino que es una posibilidad que puede tener lugar en el marco de la psicoterapia.

El énfasis que han puesto históricamente algunos autores en marcar netamente las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica (Bofill y Tizón, 1994; Coderch, 1987; Kernberg, 1999) mezclaba cuestiones conceptuales y profesionales, pues estaban implicadas las exigencias sobre qué formación se requería a los profesionales para practicar una u otra opción, y denominarse psicoanalistas o psicoterapeutas psicoanalíticos. Otras posiciones psicoanalíticas son más flexibles (Thomá y Káchele, 1989) al definir lo analítico como un proceso que puede darse tanto en una u otra opción, y no como un encuadre teórico o técnico del trabajo, posición a la que me sumo.

En el siguiente apartado se va a exponer la técnica de la psicoterapia psicoanalítica haciendo énfasis en los principales conceptos clásicos, 1o que se conoce como teoría de la técnica,y alavez describiendo el proceso terapéutico en su conjunto. Queda para el capítulo siguiente las aproximaciones más actuales, que se hilvanarán con las estrategias focales y breves.

4. La psicoterapia psicoanalítica: método, técnicas y procesos implicados 4.

1

.

La primera fonnulación de lo s tratamiento s p sicoanalítico s

Las técnicas que hoy conocemos con el apelativo de psicoanalíticas surgen por diferenciación y contraste con las prácticas terapéuticas establecidas en el último cuarto del siglo XIX y principios del XX. Frente a la catarsis, liberadora de emociones traumáticas, pero en la que no hay lugar para la elaboración, y a la hipnosis sugestiva, en la que, si bien se traía a la conciencia "lo olvidado,, el paciente ndormido" dependía de la reite82

TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS

I:

PERSPECTIVA HISTORICA \.CO,\CEPTUAL DE LoS TRATAMIENTOS...

rada actividad y control del terapeuta, sigmund Freud va a optar por un paciente odespierto), que descubre como traer a su conciencia material reprimido a través de Ia asociación espontánea, en el marco de una relación especial con el terapeuta que se ve teñida por la transferencia. Desde 1896 Freud da primacía en su método a la llamada asociación libre del paciente, correspondida con una atención parejamente flotante en el terapeuta. En el momento de aparición de La interpretación de los sueños (Freud, 1900), Freud ya está utilizando su primer modelo implícito de proceso terapéutico: (hacer consciente lo inconsciente>. Un modelo ciertamente limitado si lo examinamos retrospectivamente, pero entonces revolucionario. La técnica psicoanalítica no se sistematízó claramente hasta una década más tarde, cuando Freud publicó sus principales trabajos técnicos (Freud, 1911, I9l2a, I9I2b, 1913, 1914, I9l5a, 1919, 1937a,1937b). En ellos Freud formuló los elementos técnicos de la iniciación del tratamiento, y abordó el papel de la transferencia y la resistencia. Hacia l9l5 ya están claramente establecidas las normas de accesibilidad al análisis, Ia iniciación y el encuadre (paciente tendido en un diván, analista situado tras é1, encuentro clínico diario durante cincuenta minutos e indefinición de plazo para la terminación del tratamiento), las reglas técnicas (asociación libre, atención flotante, neutralidad y abstinencia) y los instrumentos de

trabajo (reconstruccción, interpretación, y translaboración del material verbal aportado por medio de las asociaciones libres espontáneas y las surgidas en torno a los actos fallidos, los lapsus y los sueños, todo ello en el marco de la transferencia). El fin inmediato erala toma de conciencia (lo que hoy llamamos "insight") del significado de los deseos inconscientes conflictivos, para, tras ello, acceder a la meta más lejana de la cura, que se alcanzaría si se daban los oportunos cambios metapsicológicos en dichos conflictos y en el aparato mental. Este modelo, paradigma del psicoanálisis freudiano o clásico, ha permanecido hasta nuestros días, aunque haya coexistido con numerosas innovaciones, algunas de las cuales modifican claramente la propuesta freudiana, que se expondrán a continuación y en el capítulo siguiente. En lo que sigue vamos a describi4 en términos concretos, los principales componentes y procesos del tratamiento, o psicoterapia psicoanalítica, introduciendo al tiempo los conceptos claves de la técnica.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINAMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS..,

4.2. La detnanda. Las situqciones y los encuadres anatíticos El trabajo con la demanda sigue un proceso que va desde la expresión de la demanda por el sujeto, el trabajo que conduce a su clarificación, y la respuesta que a ella da el clínico, que genéricamente tiene tres opciones: a) propuesta de un encuadre de trabajo y gestión de su aceptación b) derivación razonada a otro profesional o contexto de ayrrda; c) rechazo de la demanda por que sea clínicamente inconsistente o inaceptable éticamente. Este trabajo es el eje de la Fase Inicial del tratamiento. Una vez valoradas las características del sujeto y su demanda, la propuesta de un encuadre de trabajo es la herramienta del clínico para la iniciación del tratamiento. Encuadre que a la vez facilita la creación de una situación analítica, que tiene como principal consecuencia el que puedan activarse los procesos de cambio terapéutico y de descubrimiento analítico. Las relaciones entre encuadre, situación y proceso analítico han generado amplia literatura teórica y clínica (véase Ávila, 2001). Quinodoz define el encuadre como "el conjunto total de condiciones necesarias (que se han mostrado más adecuadas) para generar la particular relación psíquica y afectiva entre analista y paciente mediante la cual puede llegar a ser establecido el proceso (analítico),', (1992, p. 627). Modell lo propone como nla base sobre la que descansa el tratamiento psicoanalítico, inseparable de la (especial) relación de objeto con el analista (...) al mismo tiempo nreal" y ,,re-creación" de las interacciones tempranas madre-niñon (1988, p. 577). Y como corolario de lo anterioq Stone (1961, 1967) definió la situación psicoanalítica como nlas características comunes y constantes del encuadre, procedimiento y relación personal analítica, tanto en sus significados y funciones conscientes como inconscientes" (Stone, 1961, p. 9). Estas características se han reducido con frecuencia a Ia enunciación de un conjunto de reglas que atañen tanto a terapeuta como al paciente, y en las que hemos de prestar más atención a los procesos que intentan facilitar que a la mera adhesión formal a su contenido.

4.3. "Reglas,, y condiciones que contiene el encuadre

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Estabilidad y continuidad temporal. La duración y horario de las sesiones está fijado de antemano y es normalmente estable, así como su

TRATAMTENTOS PSICODINÁMICOS

I: PERSPECTIVA HISTORICA

Y CONCEPTUAL DE LoS TRATAMIENTOS...

frecuencia, la cual está determinada por la ,,intensidad, y ,.profundidad" ideal que se haya escogido considerando todas las circunstancias que concurren en un caso dado. Aunque se ha considerado la mayor frecuencia como un factor decisivo para lograr mayor profundidad, ésta es una cuestión muy controverlida, que en el psicoanálisis contemporáneo muchos autores no sostienen.

o constancia espacial e intimidad segura, aunque distanciada. Ha de configurarse un espacio privado, ocupado solo por el analista-terapeuta y el paciente. En la tradición psicoanalítica clásica el sujeto está recostado en el diván y el analista permanece sentado atrás, fuera de su campo visual. El diván representa la metáfora de la asimetría y distancia interpersonal nnecesaria, para el análisis. Pero precisamente por lo que implica de borramiento de los límites de lo real, y establecer una asimetría y desconexión interpersonal, el diván está contraindicado en las numerosas situaciones de déficits estructurales en los que la internalízación de límites, y la organización de la identidad es aún precaria en la persona, que más requiere conexión intersubjetiva significativa que desvinculación.

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Relación de carácter profesional. Representado en el pago de honorarios profesionales o por la prestación de un servicio institucional o subsidiado explícito, y también por unas normas de conducta profesional que se configuran como deontología profesional, que regula en todos sus aspectos la relación o interwención con el cliente, en sus 1ímites éticos y también legales. Abstinencia. Vínculado a la idea clásica de "Neutralidad", el terapeuta y el paciente aceptan ia exclusión de la relación personal entre ambos, en beneficio de la observación y experiencia de los procesos que se activan durante el tralamiento (véase después: transferencia y contratransferencia). El analista usaría la relación y la comunicación con el analizando al servicio de las necesidades del proceso analítico, evitando satisfacer las suyas propias. En su acepción clásica es uabstinenciao de gratificar las necesidades de la persona, quien ha de aceptar progresivamente la inevitable frustración de la satisfacción pulsional, algo inherente a la condición humana. La concepción clásica del tratamiento como frustración óptima (o adecuada y necesa-

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TNTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

ria) contrasta con los modelos contemporáneos de provisión óptima, en ios que se considera esencial que el tratamiento provea aportes necesarios para la integración de la identidad, y la restauración de defectos por carencia, principalmente en las necesidades narcisistas.

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Tarea analítica.

El terapeuta formula una invitación explícita al pa-

ciente para que se abra a la comunicación verbal de todo contenido mental, en ruptura con el diálogo convencional. Pero más allá de esta invitación el terapeuta usa un estilo facilitadol no directivo, de la producción espontánea dei paciente.

El conjunto de formulaciones explícitas e implícitas que contienen estas reglas y condiciones constituyen el encuadre formal; su aceptación explícita es el acuerdo o contrato terapéutico; su efectuación implícita es 1a alianza de trabajo, sostenida inicialmente en el plano racional, pero rápidamente integrada (y cuestionada) en el plano de la experiencia y del confiicto. Hay pues un encuadre externo, explícito para ambos partícipes, y un encuadre interno, implícito, gestionado por el terapeuta, para ajustar las dimensiones formales del encuadre externo a las necesidades funcionales que hacen posible el proceso terapéutico.

4.4. Acuerdo de tratanniento, alianza de trabajo o terapéutica. Motiu ación de tratamiento No se inicia realmente el tratamiento sin el estabiecimiento real de un (acuerdo> entre sus partícipes. Que se logre este acuerdo depende básicamente de que se cumplan dos condiciones: 1) que haya aceptación consciente y explícita del encuadre,lo oual es la base de la alianza de trabajo, y 2) que se disponga de un estado de confianza bó.sica suficiente entre terapeuta y paciente, el cual proviene de lograr una comunicación con resonancia empática, lo que en última instancia depende en gran medida de la calidad de las experiencias de relaciones intersubjetivas precedentes de ambos. Lograr este acuerdo activa la alianza de trabajo o terapéutica, pasándose gradualmente de la efectuación implícita del acuerdo de tratamiento, a su integración experiencial, vivencial, en un compromiso intersubjetivo paciente-terapeuta. La motivación de tratamiento (motivación con apertura al cambio) se activa así en el paciente, en sus dimensiones

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I: PERSPECTIVA HTSTozuCA Y CoNCEPTUAL DE LoS TRAIAMIENTOS...

cognitiva y emocional. Dicha motivación está caracterizada por la presencia de tres componentes en el sujeto: a) tiene cier-to grado de reconocimiento de su necesidad de recibir ayuda, y por ello facilita que se le pueda prestar; b) dispone de cierta categorización consciente (aunque sea errónea o irracional) sobre su(s) problema(s) y sus causas; c) tiene disponibilidad afectiva para recibir ayuda, derivada de vínculos precoces o precedentes al tratamiento que permiten que se logre un cierto grado de confianzabásica suficiente entre paciente y terapeutapara que el tratamiento sea posible. Los sujetos que demandan tratamiento no necesariamente tienen actir-ada su motivación de tratamiento, y por ello el terapeuta ha de ocuparse, a Ia vez que diagnostica la demanda y las capacidades estructurales del sujeto, de activar o facilitar dicha motivación de tratamiento. Si se dan estas condiciones motivacionales óptimas, y el paciente no requiere una preparación, esto suele facilitar el trabajo del terapeuta, quien puede incluir métodos más incisivos (y potencialmente más breves) como los que describe Ia psicoterapia focal (véase el capítulo siguiente). En cambio, como sucede con un gran número de demandas, las condiciones estructurales de los pacientes son más bien precarias, lo que se da en quienes han iivido en etapas críticas de su desarrollo estados carenciales que han generado trastornos por déficit (Killingmo, 1989), por lo que habitualmente no tienen conciencia de conflicto intrasubjetivo, y atribuyen su sufrimiento al entorno interpersonal, mostrando una motivación de tratamiento muy débil e incluso inexistente. En dichos casos hay que trabajar para crear las ;ondiciones previas, es decir que el sujeto acceda a la experiencia de un rinculo de calidad, que no retraumatice al paciente recreando un entorno ¡arencial (neutral, asimétrico y distanciado, carente de experiencia afecti'r,'a compartida), sino que le aporte Ia calidad vincular que facilita, tanto la integración de la identidad, como la diferenciación de la experiencia subjetiva y del otro, sin que ello implique fusión o borramiento de límites.

1.5. El proceso psicoanalítico: modelos Sigmund Freud no estableció un modelo teórico del proceso analítico Etchegoyen, 198ó; Glover, 1955; Greenson, 1967), aunque se acercó a este ,rbjetivo a través de diversas metáforas y analogías. En primer lugar la

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INTRODUCCIÓN A LOS TT
analogía del ajedrez (Freud, I9l2b, t9I3,I937a,1937b) en la que propone que el tratamiento tiene establecidas pautas de apertura y de terminación, pero no de desarrollo; la analogía del combate (Freud, I9l2a) en la que establece que todos los conflictos han de dirimirse (librarse el combate y resolverse) en el terreno de la transferencia; y finalmente Ia metáfora arqueológica (Freud, I937a) por la que compara el trabajo del psicoanalista con el del arqueólogo que recompone, a partir de indicios y huellas, la historia pasada y sus estructuras. En Freud hay tres modelos implícitos sobre cómo se logra el cambio. El primero lo formuló y usó en la etapa fundacional del psicoanálisis (188ó-1895) y podemos establecerlo en torno a la propuesta de "hacer consciente lo inconsciente>. Primero mediante la hipnosis pre-anaIítica, y después'con la ya propiamente analítica asociación libre, se logra una liberación de contenidos del inconsciente y de los afectos reprimidos asociados, que pasan a la conciencia e hipotéticamente dejan de determinar los síntomas. Este modelo fue juzgado insuficiente por el propio Freud, que en las décadas en las que elabora sus principales escritos técnicos (1900-1915) lo complementa con un modelo de que significa que en la situación analí"Traslaboración del conflicto". Lo tica se activan fenómenos de transferencia y resistencia en torno a los conflictos, y que estos conflictos pueden ser interpretados y elaborados en sucesivas y repetidas ocasiones, hasta su resolución. A partir de 1920, Freud afladírá su famosa y controvertida frase "Donde había 'Ello' que haya 'Yo'o (Freud, 1920) que ha dado pie a dos líneas interpretativas: la que pone el énfasis en la reconstrucción del Yo y el ajuste de sus mecanismos de adaptación (desarrollada primero por la Psicología del Yo norteamericana, y posteriormente por la Psicología del Self), y la que propone facilitar la producción de subjetividad, el advenimiento del Sujeto (Lacan). Después de Freud se han propuesto una variedad de modelos para teorizar, tanto el proceso analítico a nivel macro (o de perspectiva descriptiva global), como a nivel de modelo explicativo de los cambios que pueden alcanzarse. Una de las ideas que ha permanecido constante es la de trazar analogías entre la secuencia y procesos del desarrollo infantil y el

"iss¿rrolloo que puede darse por efecto del proceso analítico. Esta posición,

basada en gran medida en M. Klein, ha sido defendida por J. Riviére (1936), S. Isaacs (1939), D. Meltzer (1967), pero también por autores influidos por

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I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LoS TRAIAMIENTOS...

la psicología del Self. La consideración del proceso analítico como
4.6. Los instrumentos específicos de la psicoterapia psicoanalítica Los instrumentos técnicos psicoanalíticos fueron propuestos por Freud en sus primeros Escritos Técnicos (I911-1915) a través de un conjunto de instrrrcciones que son conocidas como "Reglas básicas". Se trata de la R¿gla de la Asociación Libre (Freud, 1938: Esquema del Psicoanálisis); Ia Regla de la Atención Flotante (Freud, l9l2a: La dinámica de la transferencia); y la Regla de Abstinencia (Freud, ibíd.). Veamos cada una de ellas, y los conceptos y aspectos a ellas conexos.

El método dela asociación libre es una de las contribuciones originales del psicoanálisis (Freud, 1913, La iniciación del tratamiento), conocida como "la regla fundamental". Tras la habitual conversación clínica que tiene lugar en las primeras entrevistas en las que puede dominar el estilo interrogativo del analista-terapeuta sobre la producción verbal del paciente, en la técnica psicoanalítica se invita a que el paciente deje fluir libremente sus asociaciones, verbalizando todas las ocurcencias, recuerdos, ideas que se le presenten sin poner restricción alguna. Todo puede ser útil, aunque parezcainapropiado, banal, o desparejo con el hilo de la conversación, perteneciente al pasado, al presente o a expectativas de futuro, sea relato de experiencia vivida, sueño o fantasía. Debemos entender la asociación libre como un cambio de dirección en el estilo de verbalización del sujeto, que pasa de seguir unos patrones de conversación pautados por el

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS...

estereotipo de la consulta médica (entrevista estructurada con objetivo de recabar información para el diagnóstico) a dejarse llevar progresivamente por la verbalización espontánea de sus pensamientos y ocurrencias. En este proceso se presentarán resistencias, llue habrán de ser trabajadas con el paciente. Remarquemos que con el término "libre" se quiere decir "no excluir nada voluntaria y conscientemente de la comunicación". La "atención parejamente flotante> es un corolario de lo anterior, desde el lado del terapeuta. Es la actitud complementaria del analista con la escucha del paciente que asocia, donde no se presta especial mayor atención al hilo lógico del discurso o se da preferencia a unos temas sobre otros, sino que permanece a la escucha de los efectos del inconsciente sobre el lenguaje (p. ej., lapsus) y toma toda la producción como digna de interés. Implica, como señaló Bion, desplegar una actitud nsin memoria ni deseo,, no directiva, que no busca más finalidad que la apertura al descubrimiento del mundo subjetivo. La regla de abstinencia se refiere a que el terapeuta se atiene a su papel, un papel que ya viene limitado por la ética profesional en el que se abstiene de hacerse presente como persona real en la relación con el paciente. Así lo subraya Freud: ("fel terapeuta] silencia sus afectos e incluso su compasión humana (...) esta friaidad de sentimientos que ha de exigirse al fterapeuta]o (Freud, 1913, Consejos...); es decir, el terapeuta procura no hacerse presente como persona que muestra o actúa sus sentimientos u opiniones, evitando además ofrecer al paciente satisfacciones sustitutivas de sus deseos y necesidades, así como dar consejos o mantener una actitud pedagógica. En su conjunto, la actitud analítica que ha de desplegar el terapeuta implica neutralidad respecto del material clínico y la finalidad del trabajo con el paciente, quien descubrirá por sí mismo la dirección de la cura analítica. Esto no quiere decir que el terapeuta sea realmente insensible o indiferente a los procesos del tratamiento, sino que ese es un campo de observación más, con el que habrá de trabajar al servicio del paciente. Esta actitud de neutralidad ha sido mitificada, y viene siendo objeto de críticas, ya desde Ferenczi (I92t, 1924), quien exploró la mutualidad de influencia entre paciente y analista. Asimismo, muchos de los autores relevantes del psicoanálisis contemporáneo (Winnicott, Kohut, Mitchell, Stolorow, etc.) consideran que la mutua influencia en el vínculo terapeuta-paciente es un factor clave en el proceso de cambio.

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TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTOzuCA \'CO\CEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

Con la asociación iibre (y la atención parejamente flotante) y el grado de abstinencia que se escoja, la tarea del terapeuta consiste en acompañar al paciente, facilitando que este produzca ntaterial asociativo verbal con el que el psicoterapeuta ha de trabajar. Para ello dispone de algunas ,,herramientas>: 7as pregunlas, los señalamientos que enfocan aspectos del mateiial; ias actividades de clari-ficación, mediante las que se examina el mate-

ijal

desde sus diferentes aspectos e implicaciones, tanto en el nivel intrapsíquico como intersubjetivo, facilitando la comunicación de y con el paciente; Iaconfrontación, en la que se llama la atención del paciente sobre aspectos o características y recurrencias del material, disfrazadas por las Cefensas, contradicciones entre lo verbal y no verbal, la conducta ¡z la palabra, los conflictos y las defensas, los tiempos, las necesidades y deseos; y las cuasi-interpretaciones , corno inter venciones que preparan la tarea interrretativa. En la situación de tratamiento, junto con las técnicas oanalítiJas), operan también otros ,,mecanismosr, tales como la catarsis emocio:ral, la sugestión y la persuasión racional, las actividades de ogestión,, en .as que el terapeuta (explícita o implícitamente) da consejos e instrucciones. Clásicamente el psicoanálisis necesitó diferenciarse de estas acciones a las que Freud calificó de npedagógicas,, pero sutil o abiertamente se mezclan inevitablemente en el proceso terapéutico, donde la realidad de -as necesidades del paciente no puede ser ignorada y donde el terapeuta :esponde a ellas, consciente o inconscientemente. Por interpretación debe entenderse la propuesta de nuevos significados, que implican una potencialidad transformadora para el sujeto que los en-

:uentra. Strachey (1934) propuso el concepto de interpretación mutativa :ara referirse a una interpretación concreta y detallada, dosificada, que ,mplica lo transferencial, y que se refiere al contenido o conflicto que es nás sobresaliente en ese momento en el paciente. En la escena transferen--ial, el analista actúa como un Super-Yo auxiliar del paciente, al que éste Jirige sus pulsiones, pero como el analista (si ocupa su posición de abstirencia) no se comportará como un nobjeto interno, del paciente, esa dife:encia permite que el paciente pueda comprobar la distinción entre el ob.¿to real (el analista) y .l objeto interno que está activo en el conflicto. Si experiencia se repite y provoca una otravez, modificaciones estructu=sta :eles. Esta oportunidad que tiene el paciente de desconfirmar sus esque:ras previos es subrayada por la teoría del control-dominio (Weiss), quien

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

defiende que el paciente pone a prueba en la relación con el terapeuta sus creencias patógenas, teniendo así la oportunidad de desconfirmarlas hasta que se sustituyen por nuevos esquemas. Una propiedad especialmente relevante de la interpretación eslapertinencia. Lowenstein (1958) señaló que hay que dar la interpretación en el momento justo, cuando el paciente está en condiciones de recibirla y usarla; pues una interpretación sólo es buena e útil cuando incrementa la comprensión y el contacto emocional del sujeto con su mundo interno. Freud propuso en 1937 un concepto más amplio que el de interpretación: Ia construcción. Se trata de un sistema de significados ordenado por el terapeuta, que viene a hacer posible re-construir pensamiento simbólico allí donde las fallas estructurales no permiten qué el paciente lo logre por sí mismo.

Bien por necesidades evolutivas (en el caso de los niños o adolescentes), o por perturbaciones graves del canal verbal en su dimensión simbólica (en el caso de los pacientes psicóticos o traumatizados), laverbalización no es la vía principal de expresión en ciertos sujetos. En estos casos, los instrumentos verbales típicos del análisis pueden ser completados con la actividad del paciente a través del juego, la escena, el dibujo u otras tareas expresivas.

4.7. Fenómenos característicos de las fases inicial e interntedia del tratanniento. Tranderencia, contratransferencia y resistencia EI tratamiento psicoanalítico puede ser descrito en cuatro fases: inicial, intermedia, avanzada y final. Ya hemos tomado contacto con la problemática de la fase inicial del tratamiento al hablar de la demanda. La fase inicial es un período que comprende el primer período de entrevistas; es decil desde que se inician los contactos clínicos que darán lugar al tratamiento, hasta que terapeuta y paciente perciben que están ya, de hecho, trabajando conjuntamente mediante una inter-determinación de procesos de alianza de trabajo y transferencia, que permite valorar la activación del proceso terapéutico que conducirá potencialmente al cambio. Puesto que ya hemos mencionado los conceptos de alianza terapéutica y motivación de tratamiento, nos toca abordar ahora los conceptos de transferencia, contratransferencia y resistencia.

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TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA

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CONCEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

El fenómeno de la transferencia fue claramente descrito por Freud en nl-a dinámica de la transferenciao (I9l2a), así como en trabajos posteriores (Freud,l9l3,1915a). La transferencia es un fenómeno natural en todas las relaciones humanas, especialmente en las que comportan cierta asimetría funcional o de rol (Ferenczi, 1909). En la transferencia los deseos inconscientes relativos a otras relaciones u objetos pasadas o actuales se repiten en el marco de una relación actual, especialmente en la relación terapéutica y con la persona del terapeuta o analista. Melanie Klein rnatizó el concepto concibiendo la transferencia como una nlleva puesta en escena de la totalidad de los "fantasmas inconscienteso del paciente (expresión de

la dinámica de ambiental).

i

1o

pulsional y de las defensas mentales contra la realidad

Freud detectó este fenómeno en el caso Dora (1905), si bien no lo desaryolló como concepto hasta l9l2 . Categorízó la transferencia en positiva y en negativa, y subdividió la primera en una parte consciente, o fácilmente accesible a la conciencia, integrada por sentimientos positivos, tiernos y amistosos (comunicación basada en la empatía, simpatía, interés, volun:ad de colaboración, integrantes de la alianzaterapéutica), y, por otro lado, lna parte inconsciente, de naturaleza sexual, origen de importantes resis:encias por los conflictos que implica, tanto en su origen, como en su im:osible satisfacción actual. En cuanto a la transferencia negativa, igualrente inconsciente, acogía actitudes de tipo hostil, siendo también fuente je duras resistencias. Con posterioridad, Freud (1915a) se ocupó de la :i'ansferencia erótica con mayor detalle, aquella en la que el paciente con',terte al terapeuta en objeto amoroso, buscando la satisfacción real de su :royección transferencial. Autores postfreudianos hablan de una erotiza:rón generalizada de la transferencia (Greenson, 1967; Rapaport, 1956), :':,n intensos procesos de apego y dependencia ambivalente, que obviarente no son objeto de satisfacción real, sino solo de oportunidad de ob:.:n-ación e interpretación de su dimensión inconsciente. Estos fenómenos :'aron la atención de Freud sobre la contratransferencia, y sobre la nece,-lad de seguir las reglas de la neutralidad por parte del analista y de la ,:stinencia por éste y el analizado, para no contaminar los fenómenos ,:rnsferenciales con las conflictivas inconscientes del terapeuta ni con he-:',rs procedentes del presente (Freud, 1912a,1913). Modell (1984), ha con*buido a clarificar los distintos niveles de la transferencia, distinguiendo

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INTRODUCCION A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

entre vnatransferencia dependiente y una transferencia icónica. La primera, de origen más temprano, en la que se reproducen o transfieren características de los patrones vinculares de criartza,las relaciones de dependencia para el crecimiento y en los procesos de apego característicos del desarrollo infantil (con sus aspectos potencialmente fusionales o perversos) a la relación actuai que tiene lugar con el terapeuta. La segunda,Ia transferencia icónica (es decir, la descrita por Freud) por la que se reviven en el presente del tratamiento conflictos con figuras significativas del pasado, o de los vínculos actuales del paciente. La transferencia es el "caldo de cultivo" (que Freud llamó neurosis de transferencia) que permite que se reproduzcan los conflictos (p. ej., el conflicto edípico) y pueda operarse con ellos (combatirlos, en expresión de Freud, I9l2). En este caldo de cultivo tendrán lugar los mecanismos y procesos que conducen al cambio en los esquemas emocionales, cognitivos o interpersonales. La concepción contemporánea de la transferencia entatiza su carácter relacional, es decir el hecho de que se trata de un proceso bipersonal, de mutua influencia, configurada en la relación actual tanto por el comportamiento del analista, a los que reacciona el paciente, como por los contenidos "transferidos" por el paciente desde sus vínculos anteriores.

El fenómeno de lacontratransferencia se refiere clásicamente al conjunto de manifestaciones del inconsciente del analista-terapeuta relacionadas con las manifestaciones de transferencia del paciente. Se trata de un proceso que enunció por primeravez Sándor Ferenczi en 1909, y recogido por Freud. Este concepto ha evolucionado desde ser considerado un obstáculo a erradicar o controlar (S. Freud) a ser considerado esencialmente valioso para el trabajo terapéutico (S. Ferenczi, M. Balint, P. Heimann, D. W. Winnicott, M. Khan, M. Little, H. Searles). En la contratransferencia encontramos un conjunto de distorsiones cognitivas y procesos emocionales que se activan en el terapeuta como consecuencia de la influencia de la relación con el paciente. Esto provoca una movilización tanto de aspectos sanos como patológicos en el propio terapeuta. Ha de distinguirse entre un área útil de la contratransferencia (aquella que permite conocer ciertos fenómenos en la relación, así como el establecimiento de una comunicación más profunda con el paciente por medio de la identificación y contra-identificación proyectiva) y un área de conflicto. EI área de conflicto de la contratransferencia impide el conocimiento, pues lleva al terapeuta a desplegar,

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TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

sin control, procesos propios en la relación con el paciente. La supervisión y el propio análisis del terapeuta, son herramientas para conocer y controlar estos procesos contra-transferenciales. Actualmente se considera que el uso activo de la contratransferencia al set'vicio del tratamiento es uno de los ejes estratégicos sobre los que pivota la psicoterapia psicoanalitica (Aburto et al., 1999), y se ha propuesto el concepto de Enactment (Jacobs, 1986) para distinguir episodios del vínculo terapéutico en los que una (actuación" del terapeuta puede ser una oportunidad aprovechable para el cambio, en línea con lo que el Grupo de Boston ha llamado .,Momentos de encuentro> (véase el capítulo 4).

Entre los principales fenómenos que hacen acto de presencia en las primeras fases del tratamiento, nos queda mencionar la Resistencia, o conjunto de reacciones del paciente que obstaculizan el desarrollo del tratamiento. La resistencia puede derivar de: a)las defensas (p. ej., de la represión, la negación); b) la resistencia al cambio (por efecto de los beneficios secundarios de los síntomas o trastornos; c)1a arnenaza al equilibrio de la identidad (en su adaptación patológica); d) Ia transferencia que tuerza a repetir patrones de comportamiento, escenas y vínculos; e) el cambio cognitivo que propone la interpretación;fl las incomodidades o esfuerzos que exige el tratamiento.

Como con la transferencia y Ia contratransferencia, el papel del terapeuta consiste en gestionar y resolver las resistencias (las aisladas, pero sobre todo los ..focoso de resistencia que se van presentando), facilitando 1a continuación del trabajo. Cuando la resistencia es un fenómeno generalizado que impide el trabajo terapéutico suele ser expresión de un trastorno grave de Ia personalidad (p. ej., el narcisismo patológico), que en ocasiones hace inviable el tratamiento convencional.

4.8. Fenómenos característicos de las fases avanzada y final del tratanniento Durante ia fase intermedia, y er la avanzada, el proceso más característico del tratamiento es la traslaboración, o secuencia reiterada una y otra vez de la aparición de una mezcla de material inconsciente y comportamientos actuales, en el marco de la transferencia, que son objeto de con-

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IxrnotuccróN

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Los TRATAMIENTos psrcoorNÁlucos, EXpERTENCTALES, coNSTRUCTT\,TSTAS...

frontación, clarificación e interpretación, seguida de la experiencia de insight o toma de conciencia de significados, tanto en su dimensión cognitiva (como nuevo pensamiento, nuevas creencias, fantasía), como emocional (nueva experiencia vivida). EI insight propicia las condiciones para una modificación estructural de los esquemas emocionales, cognitivos e interpersonales. Es importante subrayar las dos facetas del insight, ya que además de inseparables, ambas son necesarias para el cambio. Esta elaboración repetida (Freud, I9I4: Recordar, Repetir, Elaborar) es necesaria, no solo por la presencia de los fenómenos de resistencia que pueden dificultar el cambio, sino también como experiencia de aprendizaje repetido del paciente, de puesta en práctica la relación terapéutica y generalizado a -en otras relaciones- de nuevas formas de enfrentar y resolver conflictos, de estar con los demás y ser uno mismo. Abordandolafase final deI tratamiento, destaca un fenómeno clave: la ansiedad de separación. Ya desde el principio del tratamiento está potencialmente presente la ansiedad de separación, puesto que el tratamiento sufre continuas interrupciones, y está acompañado por el fantasma de la fragilidad del nuevo vínculo, cuya consistencia se necesita comprobar. Fsto implica que habremos tenido muchas oportunidades desde la fase inicial hasta este momento avantzado de observar Ia dinámica de la ansiedad de separación en el paciente, su intensidad, y los recursos del paciente para enfrentarla, algunos de los cuales se habrán construido en el marco del propio tratamiento. Pero indudablemente el momento más crítico es cuando el paciente empieza a vislumbrar que el tratamiento está avantzado, y que habrá una terminación. Este fenómeno se conoce como ansiedad de terminación, Ia cual está asociada a algunos fenómenos característicos, como la huída del paciente para evitar tener que enfrenfarla separación, y los ya descritos de reacción terapéutica negativa e impasse. La principal consideración que tenemos que hacer sobre este momento la importancia de gestionarlo adecuadamente, dando oportunidades suficientes para la elaboración de los fenómenos emocionales, cognitivos e interpersonales que va a provocal ya que al abordar la separación de un vínculo significativo el vínculo terapéutico siempre lo es-, -y juego se ponen en los mecanismos de madurez y los recursos adaptativos del paciente para reconstruir su entorno relacional simbólico y usar su autonomía. Esta reconstrucción se basa, tanto en la experiencia de las sees subrayar

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i I I I I I I

I: PERSPBcTT¡

TTTsTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

paraciones anteriores (de los procesos de apego infantil, de otros vínculos significativos), como en los recursos adquiridos en el tratamiento. Es por tanto tarea del tratamiento capacitar al sujeto para enfrentar ésta y otras separaciones, poniendo a prueba y gestionando su autonomía yoica. El proceso terapéutico puede ser descrito (Winnicott, 1963) como un proceso de evolución y aprendizaje desde la dependencia a la autonomía, y ellogro de esta en un nivel funcional suficiente es criterio esencial de éxito.

cuestión esencial es cuando, por qué y paraqué de la terminación J (freud, lg37b, Andlisis terminado. Análisis interminable). Por una parte el

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INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES El psicoanálisis es una teoría psicológica que toma como objeto de estudio la subjetividad, desplegándose como una ciencia de ios significados y la experiencia subjetiva. Sus teorías han evolucionado de forma profunda desde los planteamientos iniciales de su fundador, Sigmund Freud, más las variantes introducidas por sus principales continuadores y desarrolladores. El psicoanálisis es una teoría viva, que a pesar de su tendencia a remitirse a los planteamientos fundacionales, no ha cesado de evolucionar, y el psicoanálisis contemporáneo, aun respetando la trascendencia histórica de las aporlaciones freudianas, no se ha quedado en ellas, sino que ha introducido imporlantes cambios teóricos y técnicos' En este capítulo se apuntan ya las principales líneas de transformación, que serán expuestas en el capítulo siguiente. LECTURAS RECOMENDADAS M.; ÁVNE-ESPADA, A.; CASTELO, J.; CRESPO, M.; ESPINOSA, S., GANCÍAVALDECASAS, S.;VrvAR,P. (1999). La subjetividad en la técnica analítica.Intersubietivo, 1(I),7-55.

ABURTO,

Esta lectura permite conocer una perspectiva global de las diferentes concepciones de la psicoterapia psicoanalítica, y del papel del psicoterapeuta y del uso de su propia subjetividad al ser-vicio del cambio en el paciente. (2001). Reglas, vectores y funciones del encuadre. Su papel generador del proceso analítico. Intersubi etivo, 3 (l), 29 -42.

ÁVU, A.

Esta lectura revisa el marco técnico del tratamiento, abordando la función que cumple el encuadre en la configuración de la situación analítica y el despliegue del proceso terapéutico

Ávira, A.; RoJÍ, B. y Saúr, L.A. (2004). Introducción a los tratamientos psicodinámicos. Madrid, España: UNED. El alumno puede ampliar los aspectos necesarios, en los numerosos capítulos y apartados de esta obra, que hace una revisión global y bien documentada de la contribución psicoanalítica. En especial los siguientes capítulos y apartados: Capítulo 2: "Historia, núcleo conceptual y controversias epistemológicas del modelo psicodinámico,. En concreto el apartado 4 (Controversias epistemológicas); Capítulo 3: nEl descubrimiento del psicoanálisis: Sigmund Freud,.

98

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENToS PSICoDINÁMICOS, EXPERIENCIAIES, CoNSTRUCTIVISTAS...

a la clásica nVida y Obra de Sigmund Freud" de Ernest Jones, y corrige un buen número de errores, inexactitudes o carencias de aquella. GuuÉRRBz TERRAZAS, J. (2002). Cómo leer a Freud. Madrid, España: Síntesis. Una obra brillante que facilita la comprensión de los significados de la obra de Freud, en su contexto epistemológico. MITCHELL, S.A. y BLACK, M.J. (2004). Más allá de Freud: Una historia del pensamiento psicoanalítico modento. Barcelona: Herder [Original de 1995].

El alumno puede ampliar aquí los aspectos necesarios sobre los autores más importantes, y en especial en los capítulos dedicados a Freud y a M. Klein. SEGAL, Hanna (1993).

Introducción a la obra de Melanie Klein. Buenos Aires, Ar-

gentina: Ediciones Paidós. Esta obra es la mejor introducción sintética a los principales conceptos de la obra de Melanie Klein.

ACTIVIDADES

1.

Tarea escrita: Es interesante que el alumno tome contacto con la casuística clínica de los grandes autores. En este caso le proponemos a Melanie Klein, y una de las formas más accesibles de hacerlo es leer y comentar los ejemplos que se han recogido de manera documentada, estr-ucturada y accesible en la siguiente obra: Hinshelwood, R. D. (1999). Clínica Keiniana. Valencia: Promolibro (original de 1994). De las recogidas en esta obra le proponemos trabajar con "El complejo de Edipo en E/yIa>>: (p. 75), que da ocasión de identificar las diferencias entre M. Klein y S. Freud con respecto a las tres fases clásicas (oral, anal y genital) y el propio complejo de Edipo. El alumno consultará la ficha sobre Vida, Obra y algunos conceptos de Melanie Kein que encontrará en el campus virtual de la asignatura. Cualquier duda que le surja al lector sobre la terminología KJeiniana, puede consultarse en una excelente obra de referencia: Hinshelwood, R. D. (1989). Diccionario del pensamiento Kleiniano. Buenos Aires, Argentina: Amo-

rrortu Editores.

100


I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS..

2. Examine al menos las siguientes páginas web sobre Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica y sus conceptos relacionados, y descárguese documentos de interés:

\Mrvw.ipa.org.uk/Public/ (Asociación Psicoanalítica Internaciohistóricos y conceptuales; vea las secciones oRecursos> e
- nal) (Documentos -

-

www.psicoterapiarelacional.es (Documentación sobre Psicoterapia Psicoanalítica Relacional en español; vea la sección de documentación/autores destacados, y en ella las páginas dedicadas a Paula Heiman y Borjn Killingmo, con una selección de sus trabajos traducidos al castellano) www.feap.es (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas, que cuenta con una sección psicoanalítica y facilita información y enlaces sobre la Psicoterapia en España).

3. Un tema clave que el alumno ha de manejar son los conceptos e implicaciones de los mecanismos de defensa. Para profundizar en él puede trabajar con las siguientes fuentes documentales:

.

DSM-IV-TR. Vea el Apéndice B: oEscala de Mecanismos de Defensao.

Lea la ficha sobre Mecanismos de Defensa que encontrará en el campus virtual de la asignatura. Consulte las entradas a los conceptos de los diferentes mecanismos de defensa en obras de referencia psicoanalítica, p. ej.:

.

Laplanche, J. y Pontalis, J.B. (1977). Diccionario del psicoanálisis. Barcelona, España: Labor. foriginal de 1968],

.

Burnes E.; Moore, M. D.; Bernard D.; Fine, M. D. (1997). Térmi' nos y conceptos psicoanalítlcos. Madrid, España: Biblioteca Nueva.

.

Roudinesco, É. y Plon, M. (1998). Diccionario de psicoandlisis. Buenos Aires, Argentina: Paidós.

101

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.,.


Elija de entre las opciones que

se le

plantean, la única correcta.

1. ¿Qué escuela psicoanalítica se desarrolló preferentemente

en

Estados ljnidos?

a) El Pensamiento Kleiniano. b) La Psicología del Yo. c) La escuela Jungiana.

2.

¿Cuál de ios siguientes elementos no pertenece al núcleo conceptual

básico del psicoanálisis?

a) La sexualidad infantil. b) La teoría de las pulsiones. c) La teoría de la sexualidad femenina.

3.

¿Cuál de los siguientes pares no es perlinente?

a) b) c)

4.

Psicología del self/Kohut. Teoría de las relaciones objetales/Lacan. Psicología del Yo/ Hartmann, Kris y Loewenstein.

La distinción "Patologías de déficit / Patologías de conflicto, se la debemos a:

a) Otto Kernberg. b) Borjn Killingmo. c) Robert Stolorow.

5.

En la psicoterapia psicoanalítica, a diferencia del psicoanálisis estándar:

a) Sólo se trabaja preferentemente la transferencia. b) Habrá que aceptar una serie de limitaciones: del material

psí-

quico a investigar; del foco más idóneo en cada fase del tratamiento; y de los objetivos a alcanzar.

c) 102

Las sesiones son más frecuentes: dos o más por semana.

TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS TRATAMIENTOS...

6. Entre las reglas y condiciones

que contiene el encuadre del trata-

miento psicoanalítico están:

a) La estabilidad y continuidad temporal, la abstinencia,la tarea analítica.

7.

b)

La constancia espacial, la planificación del tratamiento, los honorarios.

c)

La función de ley, la auto-observación, y el control de la contratransferencia.

La motivación de tratamiento:

a)

Es una condición previa para que sea posible el trabajo psicote-

rapéutico.

b)

por supuesta en los pacientes neuróticos, pero ha de facilitarse en los psicóticos y los adolescentes. Se da

una pre-condición, y el terapeuta ha de ocuparse de facilitarla o activarla, si es necesario.

c) No es necesariamente 8.

9.

El proceso psicoanalítico que se activa en la psicoterapia puede ser considerado como:

a)

Una segunda oportunidad que tiene el paciente para su desarrollo emocional y relacional.

b)

Una secuencia de fases que estructuran la tendencia del cambio.

c)

Un ciclo de fenómenos caracterizado por la transferencia y la interpretación.

Las ,,reglas básicas" del tratamiento psicoanalítico son las siguientes:

a) Asociación libre; Atención Flotante;

Fantasía.

b) Asociación libre; Atención Flotante; Abstinencia.

c) Neutralidad analítica;

Encuadre; Interpretación.

103


10. La ansiedad de separación

es

un fenómeno importante en el proce-

so terapéutico, que:

t04

a)

Está presente a lo largo de todo el tratamiento, pues como nuevo vínculo que es, se necesita comprobar constantemente su consistencia.

b) c)

Se activa en la fase de

terminación del tratamiento.

.

Se activa cuando el paciente tiene que tomar decisiones que implican separarse de otras relaciones.


I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

GLOSARIO Abstinencia (Regla de): Corolario de Ia regla fundamental (Asociación libre), la regla de la abstinencia es una regla de la técnica psicoanalítica clásica que designa el conjunto de los medios y actitudes desplegados por el analista para que el analizado no pueda recurrir a formas de satisfacción sustitutivas, capaces de ahorrarle los sufrimientos que constituyen el motor del trabajo analítico. Consiste en que el psicoanalista no satisfaga las demandas pulsionales ni actúe los roles que el analizando tiende a imponerle, logrando que este no encuentre satisfacciones sustitutivas a sus síntomas. Alianza terapéutica: Concepto acuñado en la Psicología del Yo norteamericana para describirla alianza de trabajo que se establece entre paciente y terapeuta, que permite la cooperación racional y consciente entre ambos para lograr los fines del tratamiento. Implica la activación de la transferencia positiva benigna, o transferencia dependiente, y es una consecuencia de que se de o se promueva una adecuada motivación de tratamiento. Aparato psíquico: Ficción freudiana que apunta a la idea de un trabajo en el psiquismo, que es capaz de transformar y transmitir una energía. Tiene sistemas o instancias diferenciadas. Asociación libre (Regla de la): Procedimiento definido por Sigmund Freud entre 1892 y 1898. Regla fundamental de la terapia psicoanalítica que consiste en exponer, sin discriminación, todos los pensamientos que se vienen a la mente del analizando, especialmente aquellos que se siente tentado a omitir por considerarlos absurdos, ilógicos o incoherentes.

Atención flotante: Expresión creada por Freud para designar la regla según la cual el psicoanalista debe escuchar al analizando, sin privilegiar ningún elemento del discurso de este último. Es la contrapartida en el psicoanalista de la asociación libre del analizando. Catarsis (método catártico): Método terapéutico iniciado por Breuer, mediante el cual se eliminan los efectos patógenos, al revivir en su origen, narrativa y emocionalmente, los acontecimientos traumáticos. Catarsis es la palabra griegautilizadapor Aristóteles para designar el proceso de purga o eliminación de las pasiones que se produce cuando el espectador asiste en el teatro a Ia representación de una tragedia. El término fue retomado por Sigmund Freud y Jo-

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INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PS]CODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

sef Breuer, quienes, en los Estudios sobre la histeria, denominaron método ca-

tártico al procedimiento terapéutico mediante el cual un sujeto logra eliminar sus afectos patógenos, y después abreactuarlos, al revivir los acontecimientos traumáticos a los que aquellos están ligados. Complejo de Edipo: Estructura triangular básica en el desarrollo psicológico humano. Supone la inclusión de un tercero en el circuito del deseo. Su mala elaboración provoca los trastornos neuróticos. Conjunto organizado de deseos amorosos y hostiles que el niño experimenta respecto a sus padres. Positivo si hay deseo de eliminar por odio y celos al rival del propio sexo y deseo sexual hacia el ser del otro sexo. Hay ambivalencia respecto a los dos padres, por la interacción de componentes homo y heterosexuales. Negativo: es a la inversa. Según Freud se produce entre los tres y cinco años, en la etapa fálica, su declinación indica la latencia y el origen del superyó. Resurge en la adolescencia y es superado con mayor o menor éxito en la elección de objeto amoroso. La escuela kleiniana remonta el Edipo a la posición depresiva, en la que Ia relación se establece no ya con objetos parciales, sino ahora totales. Funciones del C. de Edipo: elección del objeto de amor, acceso a Ia genitalidad, efectos sobre la estructuración de la personalidad, sobre la constitución de las diferentes instancias: superyó e ideal del Yo. se trata de la oposición de exigencias inque pueden ser manifiestas o latentes. Se puede resolver y ternas contrarias, en formaciones sustitutivas o síntomas. En general, el conflicto psíquico más importante se produce entre las demandas pulsionales y las exigencias morales.

Conflicto psíquico: En psicoanálisis,

Contratransferencia: Conjunto de las manifestaciones del inconsciente del analista relacionadas con las manifestaciones de la transferencia del paciente. Incluye las reacciones inconscientes del psicoanalista frente a la persona total del analizando.

Cura Analítica: Desde Ia concepción norteamericana de la nPsicología del Yo, es propio de la cura asegurar el dominio de la pulsión mediante el refuerzo de yo; el fin buscado se resume en la adaptación del individuo a la realidad. Defensa: Se llama defensa a toda operación que un sujeto realiza para reducir o suprimir cualquier modificación que pueda poner en peligro su integridad biopsicológica. Los mecanismos de defensa son las distintas operaciones in-

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TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CO\CEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

conscientes para llevar a cabo para esa función (represión, escisión, proyección, etc.), y varían en función del grado de desarrollo psíquico y de la enfermedad mental que se trate. Pueden tener una función normal y de aprendizaje y otra función patológica (si su uso es exclusivo o muy intenso).

Déficit (Estados de déficit): Consecuencia de situaciones carenciales, de privación o restricción estimular que afecta al desarrollo psicológico normal, principalmente en los vínculos interpersonales estructurantes y significativos del bebé o infante con el entorno, y que se manifiesta posteriormente como déficit en la adquisición o utilización de recursos emocionales y cognitivos.

Ello: Polo pulsional de la personalidad según la segunda formulación freudiana (estructural) del aparato psíquico. Instancia del aparato psíquico que representa el polo pulsional de la personalidad; sus contenidos, expresión psíquica de las pulsiones, son inconscientes, en parte hereditarios e innatos, en parte reprimidos y adquiridos. Desde el punto de vista económico es el reser-vorio primario de la libido, de la energía psíquica; desde el punto dinámico, entra en conflicto con el Yo y el Superyó, que desde el punto de vista genético son diferenciaciones de aquel. Ninguna de estas últimas instancias es claramente autónoma del Ello. La diferenciación entre instancias es progresiva. Encuadre: Conjunto de normas que se acuerdan entre analista y paciente en relación al horario, duración de las sesiones, honorarios, etc. La ftinción del encuadre es posibilitar la relación analítica. Estadio del espejo: Estadio propuesto por J. Lacan en 1936 para indicar cómo entre los 6 y los 18 meses el bebé humano, a diferencia del resto de los seres vivos, puede reconocer su forma en el espejo (su forma humana en el otro), produciendo la separación entre cuerpo real y la imagen del mismo (distinción entre real e imaginario, particularmente importante para la explicación de los procesos psicóticos). Fantasía (teoría de la): Se denomina de este modo la teorización sobre las neurosis de Freud que siguió a la frustrada teoría de la seducción, donde lo traumático no era ya un acontecimiento real, sino otro imaginado. Fantasía inconsciente: Es la representación mental de los instintos y de las sensaciones físicas interpretada como relaciones de objeto. Klein considera que siempre operan fantasías básicas en el inconsciente infantil y que existen desde el comienzo de la vida.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTI\,1STAS...

Fantasma (fantasmatizado): Escenificación imaginaria, que representa, más o menos deformadamente, la realización de un deseo por parle de un sujeto, especialmente de un deseo inconsciente. Fantasmático: Término que designa la vida imaginaria del Sujeto y el modo en que éste se representa a Sí mismo en su historia y la historia de sus orígenes (fantasma originario). Difiere además de la fantasía en que su articulación y desarrollo no es consciente. Escenificación imaginaria en la que se halla presente el sujeto y que representa, en forma más o menos deformada por los procesos defensivos, la realización de un deseo inconsciente (Freud, Laplanche). Escenificación imaginaria en la que se halla presente el sujeto y que representa las fantasías inconscientes que acompañan al impulso instintivo y a sus relaciones con los objetos, asimismo deformadas por el proceso defensivo (Klein). Fetiche: Objeto natural o artificial, inanimado o parte del cuerpo humano que un fetichista necesita para excitarse sexualmente. Concreción de una fantasía inconsciente defensiva contra el descubrimiento de la carencia de pene en la muje4 el fetiche era el falo de la muje4 la madre. Escisión yoica ante la percepción de la realidad y la fantasía inconsciente contradictoria, pues reniega de la
Hipnosis (método hipnótico): Derivado del griego Hypnos (sueño). Designa un estado modificado y ampliado de conciencia, provocado por la influencia de una persona sobre otra. Como método terapéutico lo inició el medico escocés Braid en 1843, y buscaba la ampliación de la memoria para eliminar los trastornos.

Histeria: Neurosis básica con la que Freud estructuró su teoría y técnica psicoanalíticas. Como denominación general puede ofrecer cuadros muy variados (de retención, hipnoide, de conversión, de angustia, etc.)

Identidad (crisis de): Efecto del proceso de evolución e integración del Yo. La formación de la Identidad comienza donde termina la Identificación. Nun-

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I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS.

ca queda establecida como algo estático e inmodificable. La crisis de Identidad suele darse en el momento crítico de la adolescencia, cuando ya se da

toda la madurez fisiológica, psicológica y social necesaria para afrontar esta crisis.

Identificación proyectiva: Mecanismo de defensa propuesto por M. Klein que se traduce en las fantasías por las cuales el sujeto "introduceo su propia persona o Self (total o parcialmente) en el interior del objeto para controlarlo, dañarlo, poseerlo. Es una modalidad de la proyección: expulsión al exterior de lo que el sujeto rechaza de sí. Un aspecto positivo de este mecanismo consiste en que, aparte de la función defensiva, brindaría posibilidad de aprendizaje al identificarse con aspectos del objeto apreciados o que se desean conocer'

Imaginario: Término derivado del latín Imago, y que designa en Lacan todo Io que tiene que ver con la capacidad de representar las cosas en el pensamiento, con independencia de la realidad.

Inconsciente: Núcleo fundamental de la teoría psicoanalítica. Incluye los procesos psíquicos de los que no hay percepción consciente. En la 1" formulación del aparato psíquico, Freud Io usa más como sustantivo. En la segunda tiene a usarse como cualidad adjetiva de los contenidos psíquicos. sexual humana. Se adscribe a las pulsiones de reproducción (en la primera teoría de Freud de las pulsiones) y a Ias pulsiones de vida o Eros (en la segunda teoría de Freud). Va más allá de la

Libido (teoría de): La libido designa la energía

concreta significación de genitalidad. Mecanismos de defensa: Las defensas son formas con los que Ia psique se protege de la tensión interna o externa. Eluden la realidad (represión), Ia excluyen (negación), la redefinen (racionalización) o la revierten (formación reactiva)' Estos mecanismos colocan los sentimientos internos en el mundo exterior (proyección), dividen la realidad (aislamiento), la alejan (regresión) o cambian su dirección (sublimación). Las defensas consumen energía psicológica (energía libidinal), lo cual limita indirectamente la flexibilidad ylafuerza del yo.

Metapsicología: Neologismo freudiano mediante el que expresaba la parte teórica del psicoanálisis en su más alto grado de abstracción. Freud lo propuso originalmente para indicar que su teoría psicológica iba más allá de la tradicional psicología de la conciencia. Se refiere más concretamente a las formuIaciones de Freud sobre el aparato psíquico y la dinámica pulsional.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\'.ISTAS...

Método Clínico: En metodología se refiere al estudio de casos en profundidad, con especial énfasis en variables cualitativas, y en base a datos de obser-vación en el contexto clínico o en el marco de la relación con el sujeto investigado.

Narcisismo: nEstar enamorado de sí mismo, sería lo que define el narcisismo según el mito griego del joven Narciso fascinado por su propia imagen; el concepto adquirió toda su importancia en la teoría psicoanalítica cuando pasó a designar una fase necesaria de la evolución de la libido antes de que el sujeto se r,uelva hacia

un objeto sexual exterior.

Negación (Denegación): Término propuesto por Sigmund Freud para caracterizar un mecanismo de defensa mediante el cual el sujeto expresa de manera negativa un deseo o un pensamiento cuya presencia o existencia niega. Neurosis de Transferencia: Se denomina así a la nneurosis experimental" creada en la vinculación del analizando con su psicoanalista, y que setwiría para solucionar la neurosis que el analizando traía al tratamiento. Por eso se denomina iatrogénico al tratamiento psicoanalítico, pues para eliminar la neurosis efectiva del analizando se crea otra nartificial,, que se disuelve al final del tratamiento. Neurosis: Trastorno psíquico ocasionado por la oposición de dos tendencias, una libidinal y moral la otra. El conflicto creado se resuelve en síntomas neuróticos o formaciones sustitutivas. Es el campo casi exclusivo de toda la teorización clínica y técnica de Freud. Objeto: Término utilizado por Melanie Klein en 1934 para designar una modalidad de la relación sujeto-mundo (relación de objeto) tal como aparece en la fantasía infantil. El objeto se escinde en bueno y malo, es percibido como parcial, idealizado positiva o negativamente, vivido como objeto bueno, protector, u objeto persecutorio. (Véase nposicióno).

Objeto Interno: El objeto interno es una experiencia de un objeto situado en nuestro interior. Es una fantasía inconsciente de un objeto concreto localizado en el interior del yo. Se crean y están activos desde el nacimiento. En la teoría de Kohut se denomina "Objetos deI seff',, (Objetos Si mismo) a las personas en las cuales el niño se refleja o a las que idealiza y a las que ve como extensión de sí mismo.

Posición: Aunque Klein plantea que hay dos posiciones fundamentales en los comienzos del desarrollo evolutivo humano, la esquizoparanoide y la depresiva,

110


I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

actualmente se define una posición como una modalidad especifica de relaciones de objeto.

Preconsciente: Sistema freudiano de su primera formulación (tópica), que se caracteriza porque sus contenidos, inconsciente en forma descriptiva, pueden ser fácilmente recuperados con un pequeño esfuerzo mental. Proceso primario y proceso secundario: El aparato psíquico tiene dos formas de funcionamiento: a) desde el punto de vista tópico: el proceso primario caracteriza al sistema inconsciente, mientras que el proceso secundario caracteriza al preconsciente-consciente. b) desde el punto de vista dinámico la energía psíquica fluye libremente, pasando de una representación a otra por los mecanismos de desplazamiento y condensación. Carga plenamente a las representaciones ligadas a las experiencias de satisfacción constitutivas del deseo (alucinación primitiva). En el proceso secundario, la energía es primero ligada antes de fluir de forma controlada; las representaciones son cargadas de manera más estable, la satisfacción es aplazada,lo que permite experiencias mentales que ponen a prueba las distintas vías de satisfacción. En Ia formación de síntomas y en los sueños hay mecanismos como el desplazamiento por el cual a una representación en apariencia insignificante se Ie atribuye el valor psíquico, la significación, la intensidad atribuidas originalmente a otra. La condensación es una representación única. Por las vías más cortas se trata de obtener una identidad de percepción, es decir, reproducir alucinatoriamente las representaciones a las que se les ha dado un valor privilegiado en la experiencia de satisfacción original. Al proceso secundario se le adjudica el pensamiento vigil, la atención, el juicio, el razonamiento, la acción controlada. Paralelismo con Principio de placer y Principio de realidad. Los dos tipos de procesos corresponden al nivel de la representación, a dos etapas de la diferenciación del aparato neuronal y a la evolución del organisirro. Proceso Terapéutico: Se refiere, tanto a descripciones o modelos del curso completo del tratamiento (el proceso en un sentido holístico), como a los mecanismos del cambio, es decir, a las acciones o ingredientes que producen y explican el cambio en una secuencia dada (p. ej. Ia presencia de proceso analítico en una sesión o secuencia de sesiones).

Psicología del Self: Formulaciones teóricas de Heinz Kohut en torno al narcisismo y al self. La esencia fundamental de la psicología humana reside en la ne-

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENToS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

cesidad de la persona de organizar sLt psique en una configuración cohesiva: el self y en establecer relaciones con el medio que sustenten al self. El self es un organizador de Ia experiencia del hombre.

Psicosis: Trastorno psíquico mayo4 cuya principal característica es el rechazo de la realidad objetiva, provocando delirios y alucinaciones.

Pulsión (Pulsión sexual) (teoría pulsional): Concepto básico de la metapsicología freudiana, fronterizo entre lo somático y lo psíquico. Supone una excitación interna, que provoca una tensión que ha de satisfacerse mediante algún objeto específico. Freud planteó dos distintas teorías sobre la pulsión. La Pulsión es un proceso dinámico consistente en un impulso (carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. La pulsión tendría origen en una excitación corporal (estado de tensión), su fin es suprimir la tensión que reina en la fuente pulsional, gracias al objeto, la pulsión alcanza su fin. (Antes instinto o tendencia). Cuando Freud habla de instinto es para calificar un comportamiento animal hereditariamente fijado y que es idéntico para todos los individuos de una misma especie. El término pulsión (trieb) indica el empuje irreprimible. El objeto es variable y contingente y solo es elegido en su forma definitiva en función de las vicisitudes de la vida del sujeto; y los fines son múltiples parcelas (pulsión parcial) dependientes de fuentes somáticas que también son múltiples y adquieren una función prevalente (zonas erógenas); vale decir que las pulsiones sexuales no se subordinan a la zona genital. El empuje es un trabajo que se impone al aparato psíquico. La pulsión es un concepto límite entre lo somático y 1o psíquico que va unido a la representación de la pulsión: elementos o procesos en los que la pulsión encuentra su expresión psíquica. Aiprincipio Freud distinguía las pulsiones sexuales y las de autoconservación. Desde 1920, en nMás allá del principio de place¡o, dos son las pulsiones: de vida y pulsiones de muerte (destr-uctiva), el Ello es el reservorio pulsional de ambas. La energía utilizada por el Yo la toma de este fondo en forma de energía desexualizada y sublimada. Las pulsiones están en el trasfondo de las tensiones generadoras de necesidades. En la etapa pregenital infantil las pulsiones parciales, aún desorganizadas, buscan su satisfacción placentera en el cuerpo: autoerotismo.

Pulsión de muerte: Pulsión básica para Freud en su segunda teoría. Introducida en 1920, quiere significar una tendencia hacia la autodestrucción en todo ser viviente, al estado inorgánico.

lt2

TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓRICA Y CONCEPTUAL DE LoS TRATAMIENTOS...

Reacción Terapéutica Negativa (RTN): Recr-r-rdecimiento de los síntomas y empeoramiento general del estado de un analizando, cuando en principio se esperaba una mejoría Se atribuye a una culpabilidad inconsciente y se genera por una mala evaluación de la relación terapéutica.

Realidad psíquica: Expresión empleada en el psicoanálisis para designar una existencia de lo subjetivo distinta de la realidad material, determinada por lo fantasmático y el deseo. La fantasía inconsciente y la relación de objeto son elementos característicos que configuran la Realidad Psíquica. Lo Real es un término filosófico usado por Lacan para designar una realidad fenoménica imposible de simbolizar, Designa la realidad propia de las psicosis, en tanto está constituida por significantes excluidos de 1o simbólico. Relaciones de Objeto: Término utilizado con gran frecuencia en el psicoanálisis contemporáneo para designar el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo y total de una determinada organización de la personalidad, de una aprehensión más o menos fantasmática de los objetos y de unos tipos de defensa predominantes.

Representación: En filosofia, es el contenido de un acto de pensamiento. Freud contrapone la representación al montante afectivo, o connotación emocional que acompaña a una idea. Represión: Mecanismo básico descubierto por Freud parala gestación de los trastornos neuróticos. En los escritos freudianos a veces se confunde con la noción de defensa en general. Puede ser exitosa o fracasada, y en este último caso es cuando produce los síntomas neuróticos. Resistencia: Término empleado en psicoanálisis para designar el conjunto de las reacciones de un analizante, cuyas manifestaciones, en el marco de la cura, obstaculizan el desarrollo del análisis. En términos generales, es el concepto técnico que señala todo lo que se opone al avance del tratamiento psicoanalítico. Las resistencias más importantes son de carácter inconsciente. En el tratamiento psicoterapéutico es todo lo que en actitudes, acciones o palabras del paciente se opone a que el sujeto tome conciencia de percepciones, ideas, recuerdos, sentimientos o conexiones que 1o lleven a desarrollar insight en la naturaleza de sus conflictos inconscientes. Es una labor defensiva inconsciente del Yo. Al principio la resistencia es inconsciente pero puede persistir aunque haya sido reconocida. (Según qué situación particular: quedarse dormido). En la Reacción Terapéutica Negativa es el Ello que se castiga por su senti-

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miento de culpa, impidiendo un progreso en el tratamiento. Resistencia transferencial, etc.

Self (sí mismo): Primeramente utilizado por Heinz Hartmann en 1950, en el marco de la Psicología del Yo, para diferenciar el yo como instancia psíquica (Ego) respecto del sí-mismo como propia persona. La noción del self (sí-mismo) fue a continuación empleada para designar una instancia de la personalidad en sentido narcisista: una representación de uno mismo para sí mismo, una investidura libidinal de uno mismo (Heinz Kohut). Señalamiento: Intervención verbal del analista en la sesión, por la que se llama la atención sobre un contenido o proceso. Son señalamientos las actividades de puntuación o subrayado de un tema, y las actividades de confrontación.

Separación-Individuación: Proceso descrito por Margaret Mahler característico del desarrollo infantil, por el cual el sujeto tolera progresivamente la separación del objeto (frente a la simbiosis precedente con el objeto), y por efecto se desarrolla la individuación, proceso de subjetivación. Sexualidad infantil: Descubrimiento noficial, de Freud en 1905, que la distingue de la sexualidad tradicional puberal. La teoría psicoanalítica la considera fundamental para el logro del desarrollo sexual adulto, y transcurre según Sigmund Freud por diversas fases (oral, anal y fálico-genital).

Simbólico: Término tomado de la antropología y usado por Lacan para designar un sistema de representación basado en el lenguaje, es deci4 en signos y significaciones que a veces determinan al sujeto sin que él lo sepa.

Sugestión (hipnótica): Influencia psicológica de un individuo sobre otro. Como medio terapéutico se usó para convencer a un enfermo de que sus creencias son falsas. Puede usarse bajo hipnosis, para aumentar los efectos de ella. Super-yo: Polo moral y normativo de la personalidad según la segunda formulación foeudiana (estructural) del aparato psíquico. Juez o censor del Yo. Funciones: conciencia moral, la autoobsewación, la formación de ideales. Heredero del C. de Edipo se forma por la interiorización de exigencias y prohibiciones parentales. Klein pone su origen en etapas pre-edípicas.

Transferencia: Término introducido progresivamente por Sigmund Freud y Sándor Ferenczi (entre 1900 y 1909) para designar un proceso constitutivo de la cura psicoanalítica, en viftud del cual los deseos inconscientes del analizante

tt4


I:

PERSPECTIVA HISTORICA

\

Co\CEPTUAL DE LOS TRAIAMIENTOS...

concernientes a objetos exteriores se repiten, en el marco de la relación analítica, con la persona del analista, colocado en la posición de esos diversos objetos. Es el conjunto de reacciones del analizando hacia el psicoanalista, a través de las cuales se actualizan deseos inconscientes. Es una suerte de repetición de prototipos infantiles. Se considera como la clave de la cura psicoanalítica, aunque Freud la consideraba al principio como un obstáculo.

Vínculo (y vínculo fundante): El vínculo es toda relación con las figuras significativas del entorno. Es el origen de la diferenciación psicológica por la introyección de sus tres elementos: el Self, el objeto y la relación que se produce entre ellos. Esos primeros vínculos son los vínculos fundantes. En el grupo la unidad mínima significativa que condiciona toda dinámica grupal. No palpa, se accede a él por sus efectos.

es

se

Yo: Estr-r,rctura reguladora de la personalidad en la segunda formulación freudiana

(estructural), que mediaría entre el ello, el super-yo y la realidad externa. Desde el punto de vista tópico está en relación de dependencia con el Ello,así como con los imperativos del Superyó y las exigencias de la realidad. Mediador de la totalidad de la persona, surge del contacto del Ello con el exterior. Desde lo dinámico es el polo defensivo de la personalidad motivado por la señal de angustia ante la percepción de displacer.

1 1.5

TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS I: PERSPECTIVA HISTÓzuCA Y CONCEPTUAL DE LOS TI{A*IAMIENTOS...

L. (1961). The Psychoanalytic Situation. An Examination of its Development and Essential Nature Nueva York: University Press.

STONE,

L. (1967). The psychoanalytic situation and transference: postscript to an earlier communication Journal of the American Psychoanalytic Association. I5,

STONE,

3-58. STRACHEY, J. (1934). The nature

of the therapeutic action of psycho-analysis. 1ntentational Jowrnal of Psychoanalysis, I 5, I27 -159.

THoMÁ, H. y KÁcHeLE, H. (1989, 1990). Tboría y prdctica del psicoanálisis. Vol. I: Fundamentos;Vol. II: Estudios Clínicos. Barcelona: Herder (original de 1985 y 1 988, respectivamente). TrzóN GancÍa, J. L. ( 19S8) . Apuntes para una Psicología basada en la relación. Barcelona, España: Hogar del libro. TREVARTHEN, C. (1993). The self

born in intersubjectivity: an infant communica-

ting. En U. Neissser (F.d.), The perceived self: Ecological and intetpersonal sources of self-knowledge (pp. l2I-173). Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press.

E., ALS, H., ADAMSON, L., WISE, S. y BnaZnLTON, T. 8.(1978). The infant's response to entrapment between contradictory messages in face-toface interaction. Journal of Communication, 27,74-80.

TRONICK,

H. (1986). The Psychoanalytic Process. Theoryt, Clinical Obsewation and Empirical Researclz Nueva York: Guilford.

WEISS, J.

y

SAMPSoN,

WINNICoTT, D. W. (1956). Preocupación maternal primaria. En Escritos de Pediatría y Psicoandlisis (pp. 397-a04). Barcelona: Paidós, 1999. WINNICOTT, D. W. (1963). La dependencia en el cuidado del infante y del niño, y en el encuadre psicoanalítico. En D. W. Winnicotl, Los procesos de maduración

y el ambientefacilitador, Buenos Aires, Argentina: Paidós, 1993.

RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1.b) 2.c) 3.b) 4.b) s.b) 6.a) 7.c) 8.a) 9.b)

10. a).

121

Capítulo

3

Tratamientos Psicodinámicos II: La psicoterapia psicoanalítica para el siglo XXI Alejandro Ávila Espada

Guion-esquema. Objetivos didácticos. Contenidos teóricos 1. Más allá de Freud. Una perspectiva de las aportaciones innovadoras en la teoría y la clínica psicoanalítica. 1.1. Los "innovadores clásicoso que abrieron e1 camino del cambio en el psicoanálisis freudiano. 1.1.1. Sándor Ferenczi, la técnica para lo traumático. 1.1.2. R. Fairbairn y la teoría de las relaciones de objeto. 1.1.3. D. Winnicott y lo transicional. 1.1.4. El Psicoanálisis Interpersonal, Cultural y Social: H. Sullivan, E. Fromm y E. Pichon-Riviére. 1.2. Los avances cualitativos del Psicoanálisis contemporáneo. 1.2.I. La Psicología del Self de H. Kohut, su evolución contemporánea y otros autores relevantes. I.2.2. La Teoría Intersubjetiva de R. Stolorow D. Orange y G. Atwood. 1.2.3. El Psicoanálisis Relacional de S.A. Mitchell. 2. Planteamientos innovadores en la técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica. De las estrategias focales y de tiempo y objetivos limitados a la psicoterapia basada en la evidencia. 2.1. La psicoterapia *breve' y focal. Los planteamientos estratégicos. 2.2. Los diferentes modelos de psicoterapia de tiempo y objetivos limitados.

Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas.

Actividades.

Ejercicios de autoer,aluación. Glosario. Referenci as bibli ográficas.

PALABRAS CLAVE: psicoanálisis contemporáneo, psicología del self, teoría intersubjetiva, psicoanálisis relacional, psicoterapia focal, psicoterapia de tiempo y objetivos limitados.

GUION-ESQUEMA En este capítulo se exponen de manera sucinta los principales desarrollos del psicoanálisis postfreudiano, que no se han ceñido a preservar el núcleo de la teoría v la técnica tal como la Freud la formuló, sino que han introducido innovaciones trascendentes que han conducido progresivamente al psicoanálisis contemporáneo. En primer lugar, se revisan los "innovadores clásicos> que abrieron el camino del cambio, principalmente la obra de Sándor Ferenczi, renovador de la técnica, seguido de los autores que han introducido la perspectiva ambiental: Fairbairn y su teoría de las relaciones de objeto, que ya no sostiene la teoría de la libido en el sentido freudiano, sino que la dirige al objeto relacional; Winnicott, que teoriza los espacios transiccionales entre el ambiente y el mundo interno; y Sullivan, que da primacía al ambiente interpersonal en la constitución de la personalidad. Una perspectiva que será completada con la dimensión social que traen autores como Fromm o Pichon Riviére. Ya claramente en la segunda mitad del siglo XX, y principalmente en elúltimo cuarto de siglo, el foco teórico pasará de estar centrado en lo intrapsíquico a lo intersubjetivo, primero con la recuperación del papel del narcisismo en el

desarrollo psíquico (Kohut), después con las propuestas intersubjetivas (Stolorow) y relacionales (Mitchell). Y en lo técnico, se pasará del énfasis en la neutralidad a la exploración de la mutualidad co-construida en el proceso terapéutico. Estos nuevos planteamientos en la técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica se traducirán en la propuesta de estrategias focales y de tiempo y objetivos limitados, a lavez más susceptibles de ser sometidos a investigación sistemática de sus efectos y efectividad.

t25

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMIC0S, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..


1

Conocer y manejar adecuadamente los conceptos de las diferentes aportaciones de autores clave que han contribuido a la evolucióh del psicoanálisis que ya no se basa prioritariamente en los planteamientos de Freud.

2.

Conocer y manejar adecuadamente los conceptos básicos de la Psicología del Self.

3.

Conocer y manejar adecuadamente los conceptos básicos de la Teoría Intersubjetiva y del Psicoanálisis Relacional.

4.

Identificar las diferencias estratégicas y técnicas que los planteamientos innovadores anteriores introducen respecto de la técnica clásica de la psicoterapia psicoanalítica de base foeudiana.

5.

Conocer adecuadamente los principales conceptos, y diferenciar los modelos de Ia Psicoterapia focal y de tiempo y objetivos limitados.

l :

t26


1. Más allá de Freud. Una perspectiva de las aportaciones innovadoras en la teoría y la clínica psicoanalítica 1.1. Los "Innovadores clásicosD qu.e abrieron el carnino del cambio en el psicoandlisis freudiano

El desarrolio de un pensamiento independiente en psicoanálisis, no contrario a Freud, sino simplemente más allá de la sumisión acrítica a la obra del creador del psicoanálisis, está especialmente asociado a la denominada "Escuela Húngara", por ser húngaro el principal pensador independiente desde los primeros tiempos del psicoanálisis: Sándor Ferenczi, a quien dedicaremos en este capítulo un apar-tado. Ferenczi a su vez, influyó en sus discípulos, principalmente Michael Balint, quien llevó las ideas de su maestro a Inglaterra, donde permanecieron silenciadas por el psicoanálisis oficial, pero latentemente influyentes hasta su (recuperaciónu en los años ochenta. Hay que resaltar que la etiqueta "independiente, debe ser entendida en su sentido literal, es decir, la contribución de autores o líneas de pensamiento que no se afilian a un pensamiento anterior (p. ej. el de Freud o Klein), sino que se interrogan constantemente en la obser-vación y auto-obser-vación del hecho clínico. Como veremos a continuación, estos oindependientes, no crearon propiamente escuela, pues rehuyeron activamente esa opción (p. ej. Fairbairn o Winnicott). Se trata de olibrepensadores" del psicoanálisis, que en general rehuyen 1as confrontaciones, evitan criticar abiertamente a S. Freud, M. Klein y sus continuadores, y simplemente exponen o defienden su experiencia. Dos tendencias diferenciadas, marcadas por la cultura de diferentes países, resaltarán en esta saga de independientes. La primera en el Reino

127

I

i


Unido (véase la figura 1), con el foco puesto en la génesis de la subjetividad en los vínculos precoces, donde habría que ubicar a Donald Winnicott, la figura más trascendente, pero también a Margaret Little, M. Masud Khan. John Bowlby, John Rickman, y más recientemente a un prolífico y destacado autor: Christopher Bollas. La segunda en América (véase la figura 2,) con el foco puesto en lo interpersonal, 1o social y cultural, explorando cómo las sociedades y sus culturas condicionan o forman la subjetividad, en sus desarrollos normales y patológicos, a la par de cómo el psicoanálisis se interroga sobre cómo dar respuesta y reconocer las demandas sociales. Los cuestionamientos desde la sociología, la antropología y la psicología social atravesaron de plano toda la Leoría psicoanalítica, un debate que, aunque venía introducido desde Europa y sus fueftes conr,.ulsiones socio-políticas v económicas, fue en América donde pudo desplegarse, pues los intentos europeos (el más moderado de Otto Fenichel y el más radical de Wilhem Reich) fracasaron. En esta tendencia nos encontramos con algunos clínicos v pensadores extraordinarios: Karen Horney en su inicial cuestionamiento de cómo las condiciones sociales influyen en la neurosis en la mujer, Harry S. Sullivan observando la influencia social e interpersonal en el origen de la psicopatología; Erich Fromm, interrogándose sobre las claves sociales y subjetivas que permiten entender las sociedades contemporáneas; Erik Erikson, describiendo las etapas y dinámicas del desarrollo del adolescente y del adulto en la sociedad occidental. Asimismo, entre los de habla hispana destaca Enrique Pichon Riviére, un autor anclado en el surrealismo y su base kleiniana, pero creador de una propuesta de transformación del psicoanálisis en psicología social, para dar respuesta a la naturaleza y fin social del sujeto. Aunque en todos ellos está la sombra de los pensadores independientes europeos (Ferenczi, Fairbairn, Winnicott), su contribución permite que el psicoanálisis no quede ajeno a la cultura y 1o social, y cuando se articule con la "revolución conceptual, que supone el pensamiento que aporla Kohut en su segunda etapa (que comentaremos separadamente), se crearán las condiciones para la formalización a finales del siglo XX de las tres grandes perspectivas teóricas del Psicoanálisis contemporáneo, perspectivas muy cercanas entre sí Ia Psicalogía del self (H. Kohut, E. Wolff, A. Goldberg, J. Lichtenberg, H. Bacal, J. Fosshage, F. Lachman); 7a koría Intersubjetlva (Robert Stolorow, Bernard Brandchaft, Donna orange, George Atwood); y el Psicoanálisis Relacional (Stephen A. Mitchell, Lewis Aron, E. Ghent, D.B. stern, p. Bromberg, y muchos otros).

128


II:

LA PSIcoTERAPIA PSICoANALÍTICA PARA EL SIGLo

XXI

Desde la "Escuela Húngara') a los oindependientes" britdnic o s '

(Otto Rank)

Sándor Ferenczi

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Psicoanálisis cultural, interpersonal, y social: Hacia lo relacional e intersubjetivo

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Stephen Mitchell P síc o aná

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Robert Stolorow et al. Intersubjetiyistas

Figura 2

r29


1

.1,1. Só,ndor Ferenczi, la técnica para lo traumático

Peter Gay (1989), el principal historiador del psicoanálisis, señala que Sándor Ferenczi desarrolló la intuición psicoanalítica llevándola al nivel del arte elevado y que sus numerosas aportaciones, fundamentadas desde su ejercicio clínico, lo sitúan como el discípulo más innovador y lúcido de Ia primera generación de psicoanaiistas. A pesar de los elogios que le destinó Freud inicialmente, su recuperación de la teoría traumática en el origen de los conflictos psíquicos, y sus propuestas de flexibilidad técnica, condujeron al silenciamiento de su pensamiento y su obra durante muchas décadas, quedando relegados o sin publicar trabajos trascendentales como eI Diario Clínico de 1932 (Ferenczi, 1985), hasta su recuperación por Judith Dupont avanzados los años ochenta. Desde ese momento hasta el presente, no ha cesado la efervescencia de trabajos que recuperan su obra y legado, hoy considerado crrrcial para el psicoanálisis contemporáneo. Aunque silenciado "oficialmente> en las instituciones psicoanalíticas durante décadas, muchos autores reflejan su influencia: M. Balint, D.W. Winnicott, M. Little, M. Khan, entre los ya clásicos, y una interminable lista de destacados autores contemporáneos, entre los que destaco a: A. Rachman (1993), F. Borgogno (2001), J. Jiménez Avello (1998,2000), L. Marlín Cabré (1998), A. Talarn (2003) o L. Aron y A. Har.ris (1993), entre otros muchos. Innovaciones en la Técnica Psicoanalítica: Laprioridad de Ferenczi es la mejora de la técnica psicoanalítica existente con el único objetivo de curar a sus pacientes; recupera la centralidad del traumatismo psíquico en la génesis y dinámica del conflicto y el crucial papel delacontra-transferencia y del manejo de la regresión por parte del clínico. Se suele distinguir períodos en la evolución de su pensamiento clínico-técnico: a) Periodo de 1a técnica activa, b) periodo de Ia técnica elástica, c) periodo de la técnica de reiajación o neocatarsis, y c) periodo del análisis mutuo.

a)

130

Periodo de la técnica activa: Aunque Freud hizo ensayos de modificaciones de la técnica clásica (El hombre de los lobos (Freud, 1918), quizás influido por el propio Ferenczi, es éste quien lo aborda en sus trabajos: La técnica psicoanalítica (I9l9a); Dificultades técnicas de un análisis de histeria ( 1919b); Contraindicaciones de la técnica activa (1926). Ferenczi propone un psicoantílisis activo que busque alternativas a la técnica clásica ante patologías como la obsesión y las

TRATAMIENTos psICoDINÁMICos

II:

LA psICorERApI-\ psICoANALÍuce p¡¡la EL sIGLo

XXI

fobias, y desarrolla una serie de orientaciones que se caracterizan por ayudar al paciente en: 1) vencer sus resistencias, sin esperar a que se expresen como transferencia;2) obtener una integración psíquica más favorable para la solución del conflicto; 3) Evitar la satisfacción sustitutiva que puede darse tanto dentro como fuera del tratamiento analítico; 4) fijar un tiempo para la fi:nalización del tratamiento; 5) incluir en la estrategia analítica una influencia educadora cuando eS necesario. Proponer estas pautas oactivaso no le impide defender la regla de abstinencia, la cual no entiende como ausencia de toda satisfacción, pues siempre está en el pensamiento de Ferenczi que el análisis no sea una re-traumatización (por privación excesiva o frustración innecesaria), anticipándose así a lo que serán premisas esenciales en la Psicología del Self. En un trabajo de l92I (Prolongaciones de la técnica activa en psicoanálisis) defiende la ayuda del analista a los pacientes para que avancen con ia asociación libre, convirliéndolos así en actores activos de su propia indagación, quienes son activos (en el sentido de acción) son los pacientes, no los analistas. Pero esta concepción de la actividad le resultará insuficient e, y ya en el trabajo conjunto con Otto Rank (Perspectivas del psicoanálisis, 1924) se perfila una nueva etapa de sus propuestas. l¿ ,,imposición, de la actividad por el analista al paciente, se revela potencialmente problemática (1926), pues interfiere en la transferencia perturbando la relación entre el analista y paciente, intensifica las resistencias y moviliza Ia contratransferencia del analista, pudiendo en algunos casos liegar a generarse una actividad sádica y autoritaria, lo que obviamente se debe evitar.

b)

Periodo de la técnica eldstica: En su siguiente trabajo técnico (Elasticidacl cle la técnica psicoanalítica', Ferenczi, 1928), propone una alternativa a la técnica activa. La elasticidad de la técnica clásica, evitando llevar al extremo rigor la regla de la abstinencl¿ e insistiendo en la necesidad de una mayor humildad por parte del terapeuta en su quehacer con el paciente. Defiende la "segunda regla fundamental del psicoanálisis,, es decir, el propio análisis del terapeuta; Igualmente, reducir las interpretaciones, favoreciendo que sea el paciente quien realice la mayor parle del trabajo de interpretación, y las que sí sean necesarias se planteen con carácter exploratorio y pro-

131


positivo, sin miedo a reconocer los potenciales (errores> y limitaciones del analista y del análisis, pues puede haber otros métodos útiles de tratamiento, ya que el analista no es poseedor de una "verdad absoluta, a la que el paciente ha de someterse, sino que la confianza en el trabajo analítico surgirá de Ia experiencia de la cura. También la importancia de que el analista acepte ser depositario de los afectos negativos que el paciente puede proyectarle.

c)

t32

Periodo de la técnica de relajación y neocatarsi.s.' Desarrollado en dos trabajos, Principio de relaiación y neocatarsls (Ferenczi, 1930), y Análisis de niños con adultos (Ferenczi, 1931). En ellos, Ferenczi se aparta de Freud de forma progresiva, al retomar la primera teoría de Freud (Teoría de la seducción) sobre el decisivo papel del trauma como origen de 1as neurosis (traumatogénesis), teoría que Freud abandonó ai considerar que dichas experiencias traumáticas frecuentemente no habían tenido lugar en la realidad, sino solo en la fantasía del paciente (Teoría de la fantasía). Ferenczi considera que se ha sobreestimado la idea de la fantasía y subestimado la realidad traumática y postula que el factor traumático se haila presente en los casos de neurosis. El origen de todo trastorno psíquico se encontraría en factores exógenos, y la situación traumática estaría ubicada en un campo intersubjetivo donde se encuentra el niño: sus adultos significativos con antecedentes traumáticos. En consecuencia, el análisis debería llegar hasta las etapas más tempranas, recurriendo para ello a la regresión. Considerando que la técnica analítica convencional no facilita dicha regresión, Ferenczi planteó el recurso técnico de la relajación, que consiste en una suspensión parcial de la regla de abstinencia; recurso que combinará con el principio de ft-ustración, como alternativa al trabajo con la técnica unilateral de la ftrrstración. Esta modificación técnica necesariamente va a traer implícita una modificación en el encuadre. Dicha modificación pasa por crear una atmósfera adecuada en la que prime la paciencia, la comprensión y el acogimiento, las cuales facilitarán la regresión del paciente al generarse un clima que permite al paciente evocar las primeras relaciones infante-madre. Y propone l)rra <
TRATAMIENToS PSICoDINÁMICos

II:

LA psrcorERAprA psrcoANAt-ÍtIce pan-q EL srcI-o

xXI

era símbolo, mientras que en la neocatarsis 1o que persigue es la catarsis del suceso traumático. El eje de esta nueva técnica es el principio de ndejar hacer,, que junto con la relajación favorecerá la regresión, permitiendo que se reproduzca no que se repita- el trauma -y original, pudiéndose de esta forma establecer un contraste o diferenciación con la situación patógena anterior; este "dejar hacero tiene límites y Ferenczi señala qlre no se deben satisfacer los deseos agresivos ni los sexuales. En la elaboración de estas experiencias, es el propio paciente quien integra sus propios significados, que no vienen dados por las interpretaciones del analista.

d)

Periodo del análisis mutuo: Las experiencias conocidas como "análisis mutuoo aparecen en las anotaciones que aparecen reunidas por Balint como Notas y fragmentos (1920 y 1930-33), en las obras completas de S. Ferenczi,y en otras agrupadas en el trabajo que se conoce como Diario clínico, escrito durante los meses comprendidos entre enero y octubre de 1932, que logra ser publicado en 1985 bajo la dirección de Judith Dupont. Ferenczi centra su atención en la propia contratransferencia del analista, generada por conflictos internos que se activan en la sesión. Planteando la hipótesis de que es el propio analista el que puede estar bloqueado por su contratransferencia, se hace necesario el análisis de la contratransferencia negativa dei analista; dicho análisis consistía en una inversión de roles durante Ia sesión (en los análisis de otros analistas), prestándose el analista a ser analizado por el paciente-analista, permitiendo así que tome contacto y conocimiento de la contratransferencia que suscita en su analista. Este "análisis mutuo>, que era un giro en la tradicional asimetría analítica, ha dado lugar a malentendidos, principalmente propagados por los detractores de las ideas de Ferenzci, pero es un claro antecedente del énfasis contemporáneo en la ,,mu-

tualidad de experienciao que tiene lugar en el proceso analítico (Aron,2001). Impacto de Ferenczi en la Psicoterapia contemporánea: Cualquier abordaje panorámico de la psicoterapia de nuestros días encontrará como parte de su bagaje, además de la primacía de las necesidades de la clínica sobre cualquier posicionamiento teórico, dos elementos nucleares del pensamiento de Ferenczi: la centralidad de lo traumático en la psicogéne-

133

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

sis de numerosos trastornos psicopatológicos, y el énfasis en la honestidad e implicación del clínico con su paciente, es decir, el uso activo de la contratransferencia, para conocer (y ay'udar) al otro y conocerse con el otro. Algunos de sus trabajos han pasado a ser objeto de culto; es el caso de Confusión de lengua entre los adultos y el niño (1932a) trabajo de obligada Iectura para cualquiera que intervenga con niños víctimas de abusos, o adolescentes, jóvenes y adultos con traumas psíquicos; y Sln simpatía no

hay curación. El Diario Clínico de 1932 (1997),la primera (y casi única) reflexión sincera de un psicoterapeuta sobre las relaciones entre sí mismo y su práctica clínica. A conocer estos trabajos quedan convocados nuestros lectores.

1.1.2. R. Fairbaüm y la teoría de las relaciones de obieto

La obra de Ronald Fairbairn es sorprendentemente original para su época (años cuarenta y cincuenta principalmente) dentro del movimiento psicoanalítico, inmerso entonces en las controversias A. Freud - M. Klein. Harry Guntrip (1961), su discípulo más destacado (junto a Sutherland), distingue tres fases en Fairbairn: a)el período freudiano (1927-1934),b) el período kleiniano (1934-1940), y c) el período propiamente fairbaimiano (de 1940 hasta el final en 1965) en el que desplegará su pensamiento original, yendo más allá del pensamiento Kleiniano (Sutherland, 1989). La teoría de las relaciones objetales que propone Fairbairn (Fairbairn, 1952; Scharff y Fairbairn Birtles, 1994) anuncia una epistemología intersubjetiva, externalista, en consonancia con el enfoque anticartesiano de autores posteriores como Mitchell (1988, 1995); Stolorow (1997); Stolorow, Oranmás adelante. Contrario a las concepciones ge y Atwood (2001) -véase energetistas en psicoanálisis (el modelo libido-descarga), afirmó en su madurez que lo que busca la libido desde el inicio no es la descarga sino al objeto (interpersonal). Para Fairbairn, el placer libidinoso no es más que un medio para obtener al objeto (1952), lo que alavez cuestiona la dicotomía freudiana ..principio de placer vs. principio de realidad". Rechaza el concepto de pulsión de muerte y afirma que la agresión es una reacción a la frustración de las necesidades libidinales. El principio del placer no sería la forma primaria de la actividad humana sino, más bien un deterioro de la actividad basada en el principio de realidad, más naturalmente prima-

134

TR{AMIENTOS PSICODINÁMICOS II: LA PSICOTERAPI-\ PSICOANALITICA PARA EL SIGLO XXI

rio. Fairbairn concede gran trascendencia al entorno materno en la aparición o no del trauma. Los trastornos del desarrollo se producen cuando la madre no hace sentir al niño que 1o ama por sí mismo, como persona, en una línea que convergerá con el pensamiento de Winnicott. Fairbairn propone la posición esquizo-paranoide como base para la estructuración psíquica, lo que implica que ia escisión psicótica está en la base de toda personalidad. Las neurosis no serán más que formas de defensa ante las ansiedades básicas (psicóticas: esquizoides y depresivas). Fairbairn elabora una metapsicología propia, diferente de la freudiana, describiendo la estructura del psiquismo en términos de relaciones objetales. Por ello, ei objetivo de la psicoterapia no será tanto analizar la culpa, o los conflictos inconscientes, sino externalizar los uobjetos malos" interiorizados. En un artículo publicado en 1944, Las Estructuras endopsíquicas con' sideradas en términos de Relaciones de Objeto (1952, cap. IV), Fairbairn propone que el aparato psíquico está constituido por los objetos introyectados o interiorizados. La represión se establece sobre los objetos malos internalizados, pero no sólo sobre ellos, sino también con las partes del Yo que buscan establecer relaciones con estos objetos. El Yo, por consiguiente, se fragmenta, y unas partes se oponen a otras, proceso no muy diferente del sugerido por Freud en Duelo y Melancolía, de 191 5. EI Yo y el SuperYo reprimidos son estructuras, pues lo que se reprime son estructuras, no impulsos. La estructura de la personalidad, o tópica, que propone Fairbairn (1944) consta de cinco instancias: Yo Central (YC), Yo Libidinoso (YL), Saboteador Interno (SI), mas las aportaciones objetales: Objeto Rechazanfe (OR) V Objeto Necesitado (ON). La internalización o introyección de los objetos se realiza mediante la represión. La constitución de la estructura endopsíquica básica tiene lugar antes del Edipo. Lo que aporta el Edipo no es más que la última copa en la estructuración del psiquismo, considerándolo un fenómeno más sociológico que psicológico, similar a lo propuesto por el antropólogo Bronislaw Malinowski. De manera más general, Fairbairn propone una crítica de las fases del desarrollo psicosexual que había establecido Karl Abraham (Fairbairn, 1952., p. 44 y ss.). Para Fairbairn el adulto no es maduro porque aicance la etapa genital, sino que es capaz de relaciones genitales adecuadas porque es maduro (Guntrip, 196I, p. 291). Diferencia tres fases principales en el desarrollo: Dependencia Infantil (Oral primaria y Oral secundaria); Transición; y Dependencia madura.

135

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

Aspectos técnicos: Para Fairbairn (Scharff y Fairbairn Birtles, 1994,I, cap. 8) el paciente ha sufrido importantes deprivaciones en la infancia y acude al terapeuta con un intenso anhelo por lograr relaciones objetales. Puesto que Ia situación analítica ortodoxa impone la deprivación de las relaciones objetales con el analista (principio de abstinencia), su efecto es la reproducción de Ia deprivación originalmente sufrida. Esta situación es propicia para provocar una regresión en el paciente que le permita ver el principio del placer y los procesos primarios como estrategias realmente defensivas, es deci4 no como fenómenos auténticamente primarios sino como reacciones a las carencias iniciales. Para Fairbairn 1a resistencia se produce porque el mundo interno del individuo se mantiene como un sis-

tema cerrado; y la transferencia, a su vez, puede entenderse como una forma de resistencia pues deriva de la fijación en los objetos internos y consiste en convertir al analista en uno de esos objetos internos. En consecuencia, la tarea terapéutica consiste en el intento por reducir la escisión original del Yo; recuperar las partes que han sido escindidas y colocadas en las instancias auxiliares, pulsiones y objetos parciales. Este intento produce resistencia en el paciente, resistencia que sólo puede ser superada cuando la transferencia ha llegado a un punto en que el analista se r,'uelve un objeto bueno, tan bueno que el paciente se atreve a exteriorizar sus objetos malos inconscientes (Fairbairn, 1952).

In-fluencia actual de Fairbaint: En línea con lo propuesto por Mitchell (19SS) consideramos a Fairbairn como uno de los representantes más puros de la tradición relacional que coexiste en el psicoanálisis junto a la freudiana. Es un antecedente directo de la teoría del desarrollo que propondrá Winnicott; de la teoría de las relaciones objetales (Kernberg): de la teoría vincular (Pichon-Riviere, Bleger) y de las formas más sofisticadas del psicoanálisis relacional e intersubjetivo actual (S. A. Mitchell, R. D. Stolorow; véase después) (Grotstein y Rinsley, 1994; Pereira y Scharff, 2OO2).

1.1

.3. D. Winnicott y lo transicional

Frente al endogenismo intrapsíquico de Melanie Klein, donde la influencia ambiental es despreciable ante la potencia de las fantasías inconscientes que despliega el bebé, el motor de su estructura psíquica para pediatra que posteriormente se interesó Klein, Donald W. Winnicott

-un

136


II:

LA PSICOTERAPIA PSICoANALÍuca pIT,a EL SIGLO

XXI

por el psicoanálisis- dio más importancia a la influencia del ambiente en el desarrollo del psiquismo temprano, señalando lasfallas de provisión aÍnbientales como etiología principal de los distintos cuadros psicopatológicos. En su obra La teoría de la relación patento-filial, describe el sostenimiento (holding) como la conducta emocional de la madre respecto a su hijo, un aspecto clave en el desarrollo afectivo temprano. Este sostenimiento puede ser exitoso o fracasa4 y de ahí surgirán los distintos grados de perturbación psíquica. A partir de esta idea Winnicott elaboró propuestas terapéuticas en las que se consideraba trascendente brindar un entorno emocional favorable en el marco del tratamiento analítico. Winnicott establece nexos entre las características de la provisión ambiental y la representación que el sujeto logra de sí mismo y también con el tipo de vínculo que establecerá con las demás personas, a través de una dependencia para el crecimiento emocional. Todos estos conceptos articularán una teoría del desarrollo emocional con entidad propia, que deia atrás Ia evolutiva freudiana. Entre los conceptos teóricos y técnicos propuestos por Winnicott (I97 3, 1992,1993,1994,1999) figuran algunos de los más usados en la psicoterapia contemporánea. Citaremos a continuación los más destacados:

a)

Preocupación matental primaria: "Estado psicológico especialo llue se activa en Ia madre durante los últimos meses del embarazo y las primeras semanas después del parto que la aleja de otras preocupaciones y la centra en el bebé, logrando una sensibilidad particular para identificarse con las necesidades del bebé. Un factor relevante en la formación del vínculo intersubjetivo, relacionado con el concepto de nReverie> o ensoñación (Bion).

b)

Madre suficientemente buena.' La madre que responde a Ia ilusión de omnipotencia del pequeño, lo sostiene, le da sentido y le limita, un fenómeno que ocurre repetidamente. Responde con provisión, pero también con inevitables fallas de provisión que facilitan el comportamiento exploratorio del infante.

c)

Holding (Sostenimiento): Comprende las funciones de protección y cuidados básicos para Ia subsistencia, y a la vez aporta un vínculo emocional. El infante lo percibe como continuidad existencial,base para Ia integración de la representación de Sí mismo y de los otros.

137

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

d) Objetos y fenómenos transicionales: Quizás la más importante aportación de Winnicott es la descripción de r\a zona de experiencia situada entre la realidad exterior (las relaciones interpersonales) y la realidad interna, (el mundo interno), entre lo subjetivo y lo que se percibe como objetivo, que le permite al infante hacer el primer vínculo con el mundo exterior. Los primeros fenómenos transicionales son el parloteo y el balbuceo, desplegado antes de dormir. Más tarde se incorporan objetos transicionales (OT) que dan soporte a dicha zona intermedia de experiencia, con los que se despliega una ilu' sión, antecedente del juego, la creatividad y la vida cultural. El OT contribuye a calmar las ansiedades de separación del niño. e)

Winnicott propone una teoría del desarrollo psicológico caracterizada por el pasaje a través de una serie de fases de dependencia necesaria para el crecimiento: Dependencia absoluta; Dependencia relativa; Hacía la independencia; en dichas fases se exploran las capacidades del sí mismo en sus vínculos.

fl En su caracterización del Sí mismo, distingue entre Verdadero y Falso Self: El sí mismo que se integra en la experiencia de provisión, y conserua su capacidad de creación, es el núcleo del self, o verdadero

self. Cuando la madre no provee la protección necesaria, el niño percibe el fallo ambiental como una amenaza a su continuidad existencial y tendrá una vivencia subjetiva por la cual reemplazará la protección de la que carece por otra "fabricadao por é1. Este falso Self está siempre presente, con diferentes niveles de implicación patológica, y en las condiciones más saludables el ser falso opera como una defensa del verdadero. e)

La concepción de Winnicott del tratamiento psicoanalítico propone que este ofrezca el sostenimiento necesario para adquirir o continuar el desarrollo detenido o alterado. Por ello se despliega gestión/provisión si esta es necesaria, o el soporle adecuado para la regresión que permite recuperar lo traumático e integrar una nueva experiencia del self y del objeto. Winnicott no sostiene una diferencia técnica o de encuadre entre el psicoanálisis en su acepción convencional y la eventual psicoterapia psicoanalítica, pues en el tratamiento que resulta posible en cada caso se da una reconstrucción simbólica de la relación

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TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS

II:

LA psrcorERAprA psrcoANAI-Írrct pane EL

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madre-hijo, que ahora tiene una (segunda oportunidado para su desarrollo y reparación. Así pues, la ,,sesión, da una segund.a oportunid.ad. para el desarcollo emocional dentro del proceso analítico, incluyendo el acogimiento necesario, que inüta a la regresión por su confiabilidad, con más conexión no verbal que verbal. La abstinencia se sustituye por un balance entre provisión y frrrstración óptima, que tuvo su reto en el trabajo con niños y adolescentes, la faceta más creativa de Winnicott (p.ej. la técnica del garabato) y la improvisación como método. La influencia de Winnicott en el psicoanálisis contemporó.neo. Otras figuras independientes: La influencia de winnicott tuvo y tiene un enorme impacto sobre la psicoterapia. una amplia lista de figuras que no pueden ser revisadas aquí en detalle tomaron caminos similares a los suyos, y han contribuido a la difusión de su pensamiento, el más original y estructurado de cuantos le rodearon, y especialmente el de mayor repercusión para la clínica psicoanalítica. Entre estas figuras cercanas a Winnicott hay que mencionar a Michael Balint (1896-1970), transmisor del pensamiento de Ferenczi y creador de la psicoterapia focal; John Bowlby (1907-1990), quien formuló una teoría del desarrollo (la teona del apego; Bowlby, 1964, r979a, 1979b, 1979c) que ha revolucionado la psicología clínica, evolutiva, cognitiva y social contemporánea. También Margaret Little [quien publicó su propio análisis con winnicott Little (1995), M. Masud Khan (19241989), uno de los discípulos de winnicott con mayor aporlación teórica (p. ej. teoría y tratamiento de la perversión; 1980a, 1980b, r99ra,199lbl y cuya forma práctica de llevar a cabo el análisis, recuerda como en winnicott, a Ferenczi. En esta misma línea cabe citar a pearl King, Eryc Rayne4 clara winnicott, charles Rycroft, John Rickman y Marion Milne4 entre otros muchos; una influencia que ha teñido todo el psicoanálisis desarrollado en Inglaterra desde los setenta, y más ampliamente a todo el psicoanálisis actual, con puentes abiertos con otras orientaciones como la lacaniana, relacional e intersubjetiva, e incluso fuera del psicoanálisis.

1.1,4. EI PsicoanáIisis Interpersonal, Culturaly social: H. sullivan, E. Fromm y E. Pichon Riviére Mientras en Europa se revisaban una parte significativa de las premisas teóricas y técnicas del psicoanálisis clásico, con er foco puesto en la diná-

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS...

mica intrapsíquica, en América diferentes autores convergieron en su atención a la naturalezayla expresión social del comportamiento humano determinado por los grupos sociales de per-tenencia, las culturas e ideologías y las macro-tendencias de evolución social. Aunque la lista de autores que habría de desarrollarse sería mucho más extensa, centraremos nuestra atención, aún brevemente, en tres autores de especial proyección: Sullivan, el más impor-tante y trascendente, que desarrolla un psicoanálisis interpersonal; Fromm, que explica al hombre en la sociedad y acerca el psicoanálisis al pensamienlo Zen', y Pichon Riviére, que transforma el psicoanálisis en una psicología social donde el sujeto es agente, tanto del cambio social como subjetivo.

Hatry Stack Sullivan (1892-1949), psiquiatra norteamericano, una de sus figuras originales e influyentes, formuló una teoría interpersonal de Ia p siq uiatría también conocida como p sic o andlisis interpers onal. Greenberg y Mitchell (1933) le identifican como el contrapunto a Freud, a la hora de comprender sobre una base interpersonal, en vez de pulsional, las relaciones de objeto en Ia teoría psicoanalítica. Su perspectiva única sobre la persona, que enfatizaba el papel de los acontecimientos interpersonales desde las experiencias tempranas, es heredera de un conjunto de influencias donde están presente el pensamiento ferencziano (a través de Clara Thompson), la naciente psiquiatría moderna (Adolph Meyer, W. A. White), la psicología social norteamericana (C. H. Cooley) y la antropología.cultural (E. Sapir, R. Benedict). En esta inquietud convergerá con otras figuras trascendentes (K. Horney, E. Fromm, F. Fromm-Reichman). Sullivan sostiene que la experiencia humana consiste primordialmente en interacciones o transacciones entre personas, ya sean éstas reales, imaginarias, o una rnezclade ambas. Sus aportaciones teóricas más importantes son la concepción interpersonal de la psicopatología y del concepto de personalidad, el sistema del Yo, los modos de experiencia, el origen interpersonal de la angustia, y su personal perspectiva sobre la evolución de la personalidad. Todas ellas derivan de su experiencia clínica y su implicación en el tratamiento intensivo de casos graves, que no responden bien a los tratamientos convencionales (psicoanalíticos o biológicos): los cuadros obsesivos y paranoides, Ia esquizofrenia, y una amplia gama de estructuras clíriricas que hoy serían abordadas en el marco de los trastornos graves de la personalidad.

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II:

LA psrcorERApiA psrcoANAl-Írrce pena EL

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En concepciones de psiquiatría moderna (r959c), y especialmente en la Tboría Interpersonal de la Psiquiatría (1959b), define la personalidad como

el patrón relativamente estable de situaciones interpersonales recurrentes que caracterizan la vida humana; patrón que se desarrolla a parlir de las interacciones con los otros y de la capacidad adquirida para manejar la ansiedad y la tensión interpersonal. La estructura de la personalidad está integrada por tres aspectos estables: los dinamismos y necesidades,las personificaciones y el Sistema del Yo.

Sullivan denomina dinamismo al patrón relativamente duradero de transformación de energía física que caracteriza al organismo durante su vida como tal, un patrón complejo (manifiesto o encubierto) de conducta que satisface una necesidad básica. Refiere tanto a la satisfacción de necesidades básicas del organisrno (necesidades de autosatisfacción), como al manejo de las tensiones recurrentes que surgen ante experiencias interpersonales de ansiedad, evitándolas a la par que se mantiene la autoestima (necesidades de seguridad). Los dinamismos se modifican con la experiencia, y el patrón de conducta que se manifiesta es una función del aprendizaje. El Sistema del Yo es un sistema construido desde las experiencias (interpersonales) de las primeras fases de la vida para la satisfacción de los cuidadores primarios, en que a la par que se autosatisface el sujeto evita Ia ansiedad (operaciones de seguridad).El Sistema del Yo permite disponer de capacidades para trafar con la ansiedad de origen interpersonal, y cumple un importante papel en la protección de la autoestima y en la obtención de reconocimiento social. El sistema del Yo contiene personificaciones, que son organizaciones elaboradas de la experiencia con otras personas, claves para interpretar el mundo interpersonal (supuestos implícitos, ideas y fantasías acerca de las personas y del Yo, basadas en las experiencias interpersonales), que operan corno esquemas interpersonales estables. Para Sullivan, el desarrollo de la personalidad depende de la interacción con otras personas y la satisfacción de las necesidades básicas (fisiológicas e interpersonales). Ambas requieren de otras personas para su satisfacción, al menos en las primeras etapas del desarrollo. El desarrollo puede producirse de manera armónica, o estar lleno de temor y ansiedad. Se configura evolutivamente a través de tres modos de experiencia: Proto-

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

táxico (el modo del recién nacido y de algunos estados esquizofrénicos), en el que una experiencia no se relaciona con otras experiencias, ni con las nociones de tiempo ni espacio); Paratá.xico (eI modo característico de la infancia) donde las experiencias están asociadas con otras experiencias y son simbolizadas, pero las relaciones y los símbolos son peculiares de la persona que establece la simbolización y no se comparte con los demás; y Sintó.ctico (modo social normal) donde las experiencias pueden ser compartidas con otras personas, con símbolos compartidos con otros. El desarrollo psicológico y de la personalidad saludable requiere experiencias interpersonales de calidad en todos los estadios de la vida. La psicopatología deriva de dinamismos desajustados, patrones problemáticos de relaciones interpersonales que incluyen experiencias intensas de ansiedad, que solo pueden ser neutralizadas mediante formaciones patológicas. Para Sullivan 1a conducta patológica difiere más bien en grado o intensidad que en estructura de la conducta normal. Los trastornos se muestran como formas inadecuadas o inapropiadas de relación con los demás derivadas de estrategias para controlar la ansiedad, que llevan implícitas consecuencias disfuncionales, de leves a graves: a) restricciones del margen de funcionamiento,lo que supone pérdida de experiencias necesarias para el desarrollo de la personalidad; b) evitación de relaciones interpersonales necesarias para la satisfacción de las necesidades básicas; c) lorpeza en las relaciones interpersonales, con los consiguientes los fracasos sociales; y d) el aislamiento o eliminación de las relaciones interpersonales necesarias.

Sullivan aportó numerosas sugerencias para el tratamiento de trastornos graves (p. ej. obsesivos, paranoides y esquizofrénicos) que le permiten al clínico inter-venir en una amplia variedad de situaciones, donde establecer la comunicación con la persona y ejercer una influencia significativa está seriamente comprometido. Sullivan consideraba al psicoterapeuta un obset"vador participante que conoce claves del proceso de cambio, y concibe la psicoterapia como una forma especial de relación interpersonal activa, que aporta seguridad interpersonal y facilita el aprendizaje interpersonal, evitando que la relación terapéutica reproduzca el modo de experiencia paratáxico, y que la persona necesite desplegar las operaciones de seguridad que han anulado o restringido las experiencias interpersonales positivas. La proyección de la obra de Sullivan llega a nuestros días a través de sus discípulos en el William Alanson White Intitute de Nueva York, princi-

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II:

LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA PARA EL SIGLO

XXI

palmente, Edgard Levenson y Patrick Mullahy, además de Leston Havens. También a través de otros autores posteriores, directamente implicados en el psicoanálisis relacional contemporáneo, entre ellos, Philip Bromberg, Donnel B. Stern, Darlene Ehrenberg, Sandra Buechler. Erich Fromm (1900-1980), nace en Alemania donde se forma como Psicólogo, Filósofo y Sociólogo en el materialismo dialéctico y la Escuela de Frankfurt. Emigra a los Estados Unidos de América en 1937 y entra en contacto en eI William Alanson White Institute con H.S. Sullivan y Karen Horney, con quienes compartirá, a pesar de sus diferencias una profunda revisión social y cultural del psicoanálisis. Desde 1955 comparte su actividad entre Nueva York y México DF, donde residirá finalmente. Explora en profundidad la dialéctica Cultura vs. Biología en el contexto de la evolución de las necesidades del hombre [Relacionarse; Trascendencia (creatividad vs. destr-uctividad); Arraigo (vínculos primarios, simbiosis vs. indivi-

duación); Identificarse (proceso de individuación); Orientación

vs.

Devoción/orientación) a través de sus contextos históricos y socio-culturales. Fromm elaborará una teoría del carácter basada en una articulación de los factores económicos, sociales y las ideas/ideales que guían al hombre, y

propondrá un enfoque de la psicoterapia como proceso de rompimiento con las barreras del Yo y toma de contacto con la individualidad (en el contexto de la estr-uctura caracterial). La persona, en su proceso de cambio, ha de trascender los iímites de la cultura en la que vive y los de su personalidad, romper con los anclajes simbiótico-incestuosos de la infancia y ponerse en contacto con la sabiduría arquetípica inconsciente (lenguaje olvidado), hasta alcanzar un pleno despliegue de potencialidades y realización de la individualidad (persona total) obteniendo o recuperando la plena capacidad de ama¡ trabaiar, pensar críticamente. Para Fromm la salud mental es un equilibrio entre productividad, creatividad y pathos moral. Entre sus numerosas obras destacan El miedo a la libertad 09aT; Ética y psicoanálisls (1953); Psicoanálisis de la Sociedad Contemporánea (1955); Budismo Zen y Psicoanálisis (1964); La crisis del psicoandlisis (1970). Entre los ensavos que revisan la contribución de Fromm, destaca el de R. Funk (2009). Enrique Pichon Riviére (1907-1977), fundador con Ángel Garma, entre otros, de la Asociación Psicoanalítica Argentina (en 1942) inauguró una línea de pensamiento que acercó el psicoanálisis a la psicología social. Formuló una teoría del vínculo que incorpora una perspectiva crítica desde la

t43

INTRODUCCIÓN A LoS TR{AMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

antropología social y la sociología, que cuestiona los planteamientos intrapsíquicos e internalistas de la psiquiatríay del psicoanálisis de su época. Entre los principales conceptos introducidos por Pichon-Riviére están: El E.C.R.O. (Esquema Conceptual, Referencial y Operativo), concepto en el que se integra la teoría y Io operativo (la operatividad como acción comprensible y correctora) en el marco dei contexto social concreto y el posicionamiento ideológico del agente social que lo sustenta; HI grupo operativo (instancia donde se desarrolla el drama micro-social), una metodología de trabajo para la clínica y el aprendizaie; El vínculo (síntesis dei sujeto, el objeto y su unión bidireccional en lo social, un tipo particular de relación de objeto a través de las vicisitudes de las tres (D): Depositante, Depositario, Depositado; el vínculo aparece como crítica al determinismo psicogenético kleiniano); La tarea (eje alrededor del cual gira toda Ia concepción de la dignidad y eficiencia del trabajo); El cono invertido (dispositivo para explicar la espiral dialéctica del aprendizaje y la generación del proyecto a parlir de la tarea); La horizontalidad y verticalidad grupal (emergente, portavoz). El trabajo acumulativo como producciórz (lo intensivo); EI duelo central (como rnafríz patogenética, patorrítimica y patoplástica); Las tres tireas de lq conducta (rnente, cuerlpo, relaciones interpersonales); La consideración de lo inconsciente como el campo intrapsíquico de naturaleza interpersonal y grupal; y un concepto de salud configurado por un sistema de vínculos flexible, abierto al aprendizaje y la plasticidad con la realidad social, con capacidad de cambio (con los otros>. Sus obras están compiladas en varios volúmenes: La Psiquiatría, Lrna nueva problemdtica (1983); El proceso grupal (1981); El proceso creador (1978); y Tboría del Vínculo (1985), entre otras. El pensamiento de PichonRiviére, claro antecedente del psicoanálisis relacional contemporáneo, ha influido notablemente en el psicoanáiisis y psicgterapia de grupo latinoamericana, y más destacadamente en la obra de psicoanalistas como David Liberman, José Blegea Willy y Madé Barange4 Heinrich Racker, Salomón Resnik, Emilio Rodrigué, Ángel Fiasché y Fernando Ulloa, y en una amplia generación de clínicos influidos por el psicoanálisis con perspectiva social y grupal: Mauricio Goldemberg, Armando Bauleo, Hernán Kesselman, Ana Pampliega, Alfredo Moffat, Eduardo Pavlovsky, entre otros muchos.

En esta brevísima presentación de ia perspectiva interpersonal, cultural y social del psicoanálisis no podemos dejar de mencionar a Karen Horney

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TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS

II:

LA psrcorERApr.{ psrcoANAl-Írtc¡

pant EL srcl-o XXI

(1885-1952). Pionera de la psicología femenina, su obra La personalidad neurótica de nuestro tiempo (1965) desarrolla una teoría sobre el origen de la angustia en las relaciones tempranas con las figuras parentales. Al tiempo se va distanciando de los planteamientos freudianos, en sintonía con las tesis de Fromm, Sullivan y Clara Thompson. Sus planteamientos técnicos, abiertos y flexibles, están recogidos en El proceso terapéutico: ensayos y conferencias (2003).

1

.

2.

Lo s av anc es

cualit ativ o s del

P sic o andlisis contempt

ordneo

Nos toca ahora considera¡ dentro de las aportaciones que efectúan una profunda renovación del psicoanálisis contemporáneo, tres desarrollos que suponen un salto cuaiitativo en su evolución. Las perspectivas que hemos desarrollado en la sección anterior:, todas ellas nacidas en 1o esencial en la primera mitad del siglo XX, aunque trascienden a los años sesenta, permiten superar numerosas restricciones freudianas en la teoría v la técnica. Pero desde principios de los setenta, y en un panorama cuya complejidad no se puede resumir en estas breves líneas, aparecerán tres nuevos desarrollos: la Psicología del Self, la Teoría Intersubjetiva y el Psicoanálisis relacional, A estas tres vertientes me referiré brevemente en 1o que sigue.

1.2,1. La Psicología del Self de H. Kohut, su eyolución contentporánect y otros autores releyantes En el contexto de la Escuela de Chicago, surge uno de sus más brillantes productos, la Psicología del Self. Podríamos habernos ocupado de ella con ocasión de la Psicología del Yo, antes o a la par que la vertiente cultural o interpersonal del psicoanálisis, pero merece un lugar separado, rnás aIlá del orden expositivo, imposibie de secuenciar entre autores y planos que se entrecruzan constantemente. La figura 3 recoge algunos de los principales desarrollos. La Escuela de Chicago se hizo famosa por sus aportaciones a la medicina psicosomática y por una definición más flexible de la técnica del psicoanálisis, con la introducción del concepto de foco, de las propuestas del principio de flexibilidad y la concepción del encuentro terapéutico como una experiencia emocional correctora. Influidos por esta perspecti-

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va, varios autores y sobre todo Merton Gill, revisaron el concepto de transferencia, y sentaron las bases para una profunda revisión del psicoanálisis. Fue la tarea que Kohut emprende en su segunda época, a partir de 1950 cuando le da al concepto de ernpatía un lugar central, para redefinir posteriormente el narcisismo como un proceso normal, mediante el que el sujeto integra la experiencia de sí a través de objetos del self, que cumplen una función de cohesión e integración del narcisismo sobre el que se asienta la identidad. Gradualmente Kohut redefine el tratamiento psicoanalítico hasta su última obra "Cómo cura el análisis?". Desde los años sesenta, y ya en los setenta se despliega una Psicología del Self Contemporánea que es uno de los pilares más sólidos del psicoanálisis actual.

Psicología del Self (clásica y contemporánea) Psicología del Yo

Escuela de Chicr

I I I

Klein

Georse David Raprport

Merton

Gill

I I

)

I

Joseph Lichtenberg , J. Foshage, F. Lachman, H. Bacal...

Figura

3

Heinz Kohut (1913-1981) en 1a primera etapa de su trabajo teórico y clínico su obra se identifica plenamente con el modelo freudiano sin cambios teóricos. Pero a partir de su primer trabajo sobre la empatía (1959) como proceso central del análisis y su énfasis en el papel del narcisismo en el desarrollo normal y patológico de la personalidad (1966), donde ya se diferencian dos ejes para el desarrollo de la personalidad dirigido a

-uno

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II: LA psrcorER\prA psICoANALÍrlce pen¡

EL sIGLo

XXI

la madurez del Yo (en la línea con las ideas de Freud en su trabajo sobre el |darcisism o , 1914) , y el otro a la madurez del self-, junto con el papel que desempeñan las transformaciones saludables dei narcisismo, se configura una visión alternativa a la primacía de la teoría de 1a libido y la centralidad del complejo de Edipo en la explicación de 1a psicopatología. Estas ideas que se plasmarán en sus dos obras programáticas: El análisis del setf- (1977) y Lct Restauración del Self (1980). En ellas, los trastornos del narcisismo no se explican por fallos en el desarrollo libidinal, sino por alteraciones en la "línea narcisista de desarrollo>. Este se inicia con un unarcisismo cohesivo, y fantasías de omnipotencia, en las que el sujeto se vive fundido de manera intensa con las figuras parentales. cuando este tipo de funcionamiento narcisista se va moderando, se produce una sustitución parcial de la fusión con el objeto de gratificación narcisista arcaico por una idealización de la figura parental, que sin embargo deja espacio en el vínculo para la diferenciación. Si este proceso avanza normalmente, el self integra la representación de sí con autoestima y competencia, e internaliza:urr objeto del self maduro que cumple su función de mantener la cohesión del self. Pero si la fusión con el objeto arcaico no se resuelve, y se carece de un objeto parental idealizado fu ncional, se deriv ar á hacia un narcisismo patológico, donde el self narcisista tiene que cumplir las funciones de mantener la cohesión y autoestima que no han podido ser integradas en vínculos maduros. El Self' narcisista despliega dos procesos: reflexión e idealización. En el primero, el niño se ve reflejado en la figura materna, percibiendo su propio Self reflejado en la mirada valorativa afirmativa de la madre; este objeto de reflexión, o función de espejamiento dota de placer y despierta el deseo, además de aporlar autoestima al self, alivia las tensiones, disminuye los miedos y aporta bienestar corporal. Para el avance maduro del narcisismo se requiere un segundo objeto para la idealización,la imago parental idealizada, en la que el niño reconoce en la figura paterna o en otra figura significativa del entorno, la cualidad de poseer una serie de características positivas con las que identificarse y a lavez ensayar el proceso de autoafirmación y diferenciación. Kohut añade posteriormente un tercer tipo de objeto del self, o área intermedia entre los dos anteriores, el alter-ego o gemelar, descrita como el espacio de despliegue de las aptitudes y talentos propios. Es un área intermedia entre la reflexión e idealización, en la que el suieto explora la experiencia de ser como él mismo. Disponer de una imago parental idealizada, de objetos del self que brinden cohesión, y del despliegue del self

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

alter-ego, permite un funcionamiento saludable del self maduro, que usa las transformaciones del narcisismo.

La característica estrrrctural básica de los pacientes con trastornos narcisistas consiste en una organización deficitaria del Sef (consecuencia de las alteraciones del objeto, reflexión, idealización y alter-ego), que se traduce en un sentimiento de irrealidad, vacío y falta de significado. Los defectos del narcisismo y hasta los trastornos graves del mismo, pueden ser reconstr-uidos en el proceso analítico, restituyendo las funciones y aportes faltantes en el desarrollo normal. Las deficiencias en la estructura deI Self se aprecian en tres situaciones de transferencia, o formas de vinculación emocional con su terapeuta: transferencia de reflexión, idealizadoray recí^ proca. En la transferencia de re-flexión, para manejar las diferencias, el paciente se muestra entusiasmado consigo mismo y cree que el terapeuta está totalmente fascinado con é1. En la transferencia de idealización eI paciente hace del analista una persona especial que merece admiración y alabanza, y luego se reconoce importancia a través de su asociación con é1. Y, finalmente, en la transferencia de relación recíproca, el paciente cultiva Ia fantasía de que él y su analista son compañeros que van juntos en el camino de la vida. Desde la perspectiva de Kohut (1986), los tres tipos de transferencia señalados son un intento, por parte del paciente, de construir los segmentos faltantes de su estructura psíquica y compensar así sus déficits estructurales. En el curso del proceso analítico , a través de la empatía (capacidad de penetrar con el pensamiento y el sentimiento en la vida interior de otra persona; Kohut, 1986) el analista debe proporcionar al paciente funciones análogas a las que desarroilaron en un principio los objetos del Self primitivos (significado y sentido de realidad), y a través de la internalización transmutadora, el individuo obtendrá las funciones de los objetos del Self que le brindan autonomía y madurez. Ei método clínico resultante es definido como método de indagacion empático-introspectivo. En el resto de sus trabajos, Kohut complementa y desarrolla estas propuestas (¿Cómo cura el anólisis? , 1984; y los Seminarios... publicados por Elson en 1987). A partir de la muerte de Kohut un grupo de psicoanalistas (Arnold Goldberg, Ernst Wolff, entre otros) consolidan esta perspectiva, que en las últimas décadas ha producido o influido en desarrollos decisivos: la teoría de

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II: LA

PS]COTERAPIA

PARA EL SIGLO

XXI

los sistemas motivacionales (J. D. Lichtenberg), las transformaciones del narcisismo (F. Lachmann), la teoría de la especificidad (Howard Bacal), etc. Pero la importancia de la Psicología del self no radica solo en sus propios desarrollos, sino que ha sentado las bases para el desarrollo de la teoría intersubjetiva por uno de los discípulos de Kohut, Rober-t D. Stolorow, así como ha contribuido sistemáticamente y en cercanía a la expansión de la perspectiva psicoanalítica relacional, liderada por Stephen A. Mitchell y continuada por sus colegas y discípulos. Esta continuidad entre corrientes se basa en muchos conceptos compartidos o fronterizos (p.ej. función de objeto del self -Kohut- y función transicional -Winnicott-) como se aprecia en la obra de autores como Arnold Modell. Con planteamientos distintos de los de Kohut, pero configurando perspectivas que ya no siguen el modelo pulsional freudiano, merecen también ser destacadas las aportaciones de Roy Schafer, Merton Gill y Hans Leowald. Roy Schafel propone una teoría de la acción en sustitución de la teoría de la libido, restableciendo aIa persona como agente de su experiencia. Para Schafer, la transformación esencial que sucede en un proceso analítico es que el sujeto asume gradualmente su agencia respecto de lo que vive en su experiencia, pasando de operar con una interpretación de la misma en la que los hechos son vistos como objetivos y externos, a tomar conciencia de que los crea y distorsiona en función de sus necesidades y deseos, como forma de obtener inconscientemente placer de sus experiencias. Es decir, es agente de su mundo, e intérprete de su experiencia en é1, lo cual le da la opción de transformarlo. Schafer propone Un nuevo lenguaie para el psicoanálisis (1976) que sustituye las limitaciones e imprecisiones del freudiano, y en La actitud analítica (Schafer, 1983) formula una propuesta cuya aceptación ha tenido mucho mayor impacto: el concepto de narrativa. La mente está generada y organizada mediante narrativas, y los modelos y conceptos psicoanalíticos son (guiones interpretativos> y no principios científicos. El sujeto pasa así de ser visto como tn agente de sus acciones a ser considerado un narcador de historias.

Merton Gill, tras elaborar una documentada crítica a la metapsicología freudiana (G111,I976, 1977,1978), se vuelca en las cuestiones de aplicación técnica y clínica (Gill, 1982), reformulando la teoría de la transferencia, que pasa a ser vista también como una respuesta al comportamiento actual del analista.

r49

INTRODUCC]ÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Hans Loewald (1906-1993), inicialmente un apasionado freudiano, tras su formación analítica con Harry Stack Sullivan y Frieda FrommReichmann en Baltimore hará una relectura de la obra de Freud desde muy diferentes ángulos, en la que será eje central el papel del lenguaje en la construcción de la subjetividad. Desde el nivel preverbal de organización de la experiencia infantil, siguiendo los conceptos de Sullivan (dei nivel paratáxico al sintáctico, véase en el apartado 1.1.4),la adquisición del lenguaje brinda el acceso a la experiencia compartida, a las conexiones significativas, que permiten organizar tanto la experiencia de si mismo como de los otros. Sin cuestionar directamente la teoría pulsional como origen del psiquismo, Loewald (1980) propone que tanto el bebé como sus cuidadores constituyen una unidad como punto de partida para el desarrollo psicológico. En la misma línea que luego defenderán D. N' Stern, B. Beebe y F. Lachmann, plantea que todo lo que surge en el bebé es producto de la interacción.

i.

La Teoría Intersubjetiva de R. Stolorow, D. Orange y G. Atwood. La teoría intersubjetiva nace próxima al contexto de la Psicología del Self, en diálogo con tradiciones subjetivistas como la npersonologíao de Henry Murray, quien se centraba en el estudio sistemático y longitudinal de casos indiüduales a lo largo del tiempo, con el propósito de describir y comprender en profundidad lo nespecífico" y único de cada individuo y su universo subjetivo. El Test de Apercepción Temática fue una de sus aportaciones principales, junto con los estudios de casos de oExploraciones de la Personalidado. Robert D. Stolorow, principal exponente de la teoría intersubjetiva, se formó en Harvard en esta tradición personológica. El grupo intersubjetivo, en el que participarán George Atwood, Donna Orange, Bernard Brandchaft y Friedrich Lachman, se va a ir presentando a través de una secuencia de obras : En C aras en una nub e (Stolorow y Atwood, 197 9) se relacionan las teorías de Freud, Rank, Jung y Reich con sus biografías e idiosincrasias particulares, estableciendo nexos entre sus preocupaciones subjetivas y las propuestas teóricas que formuiaban. La teoría intersubjetiva nace pues reclamando una teoría de la subjetividad. La segunda obra es Estructuras de Subjetividad (Atwood y Stolorow, 1984), donde se introduce el concepto de un campo intersubjetivo -el sistema formado por mundos subjetivos, organizados de modo diferente y que interactúan recíprocamente- como

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II:

LA PSICOTER,\PTA

PARA EL SIGLO

XXI

el constructo teórico fundamental para este marco. En la tercera, Tratamiento Psicoanalítlco (Stolorow, Brandchaft, y Atwood, 1987), se desarrollan las aplicaciones clínicas y se abordan temas tales como el análisis de la transferencia y ia resistencia, la acción terapéutica, y el tratamiento de los estados psicóticos y borderline. En la cuarta obra, Los Contextos del Ser (Stolorow y Atwood, 1992),la primera que aparece pubiicada en castellano, se revisan en profundidad los cuatro pilares fundacionales de la teoría psicoanalítica inconsciente, las relaciones mente-cuerpo, el trauma, y -el la fantasía- reformulándolos desde la perspectiva intersubjetiva. Sigue la primera obra que asume ya en su título la denominación de escuela: Ia perspectiva intersubjetlva (Stolorow, Atwood y Brandchaft., 1994), donde se recogen temas teóricos y técnicos, con la participación de colaboradores. La sexta obra es kabajando Intersubjetivamente (Orange, Atwood y Stolorow,2012) donde se presenta eI contextualismo como referente epistemológico para la práctica psicoanalítica. Cierra la lista de obras fundacionales de este enfoque la obra conjunta titulada: Mundos de experiencia: Entretejiendo las dimensiones filosófica y clínica en psicoanálisis (Stolorow, Atwood y Orange, 2002). Aunque hay otras obras posteriores, estas siete obras configuran el núcleo de la teoría intersubjetiva.

Entre los rasgos distintivos de esta teoría está el renunciar a contenidos o procesos psíquicos pretendidamente universales para explicar la psicopatología: los determinismos pulsionales o el Complejo de Edipo (Freud), el conflicto de separación-individuación (Mahler), los cambios de la posición esquizoparanoide a la posición depresiva (M. Klein), Ias necesidades de especularización o idealización (H. Kohut)... En la teoría intersubjetiva cada persona es un universo específico subjetivo. Se critica eI "mito de la mente aislada" que atrapa al psicoanálisis clásico en la filosofía cartesiana: la distinción radical entre cuelpo y mente, entre afuera y adentro, entre el observador y lo obserwado. La neutralidad es simplemente inviable, el observador es parte de lo observado y un factor activo y determinante de lo que se vive en la relación (terapéutic a), y la analizabilidad (wsceptibilidad de ser tratado con éxito) no depende de indicadores clínicos, sino que es una propiedad del sistema paciente-terapeuta. Todo ello converge en el paso de una epistemología objetivista-determinista a otra relativista-subjetivista. El terapeuta no puede ir más lejos de lo que le permitan sus propios límites teóricos y de experiencia y, por tanto, cambia el objeto de estudio

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,IISTAS...

que ya no es la patología del paciente aislado de su entorno, sino el campo intersubjetivo q.ue se configura entre el paciente y sus primeros cuidadores, entre el paciente y sus vínculos actuales, y especialmente la mutua influencia recíproca que tiene lugar en el sistema paciente-terapeuta. Y en consecuencia, el cambio terapéutico es concebido como un interjuego entre los mundos diferentemente organizados del paciente y el terapeuta que crea nuevas posibilidades.

Aunque sus teóricos prefieren mantener su identidad de enfoque, la teoría intersubjetiva es una teoría relacional que no necesita la metapsicología freudiana (teoría pulsional) para la comprensión del psiquismo. A una conclusión similar llega Coderch (2012), quien la define como una metateoría para la que el psicoanálisis relacional sería su desarrollo clínico, una continua reflexión del analista sobre su propia subjetividad, sobre sus teorías y sobre el impacto que su propia organización psicológica está teniendo sobre el paciente.

ii. El Psicoanálisis Relacional de S.A. Mitchell. Stephen A. Mitchell (1946-2000) se forma en el Programa Postdoctoral en PsicoanáIisis y Psicoterapia de la Universidad de Nueva York, donde se articulan tradiciones clásicas e interpersonales, y posteriormente en elWilliam Alanson White Institute (institución en la que llega a ser analista didacta y supervisor), donde desatacaba el pensamiento de Edgard Levenson, uno de los principales desarrolladores de la tradición Sullivaniana. Articulador de la concepción relacional en psicoanálisis, su primera obra será elaborada conjuntamente con Jay Greenberg Relaciones de Objeto en la koría Psicoanalítica (Greenberg y Mitchell, 1983) donde se sustancia el giro del predominio del modelo pulsional (la comprensión del funcionamiento mental a partir de la dinámica Pulsiones vs. Defensas) a un modelo relacional: Ia construcción de la mente a partir de configuraciones relacionales, donde las relaciones con los otros constituyen el proceso dinámico primario de la actividad psíquica y Ia fuerza motivacional que provoca el despliegue de la estrrrctura psíquica. Se trata de un modelo sustentado en la articulación de la teoría de las relaciones de objeto (R. D. Fairbairn) y la teoría interpersonal (H. S. Sullivan), donde el contexto intersubj etivo modelalaspulsiones. unos años más tarde publica su primera obra en solitario y la más conocida de todas: Conceptos relacionales en psicoanálisis: una integración (I9gg; Mitchell, 1993) en la que expondrá su modelo del conflicto relacional y la integra152


II:

LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA PARA EL SIGLO

XXI

ción entre ambas perspectivas (Fairbairn y Sullivan) para una comprensión de la persona imbricada en el contexto de sus relaciones con los otros (relaciones pasadas y presentes, reales y fantaseadas, internas y externas, organízadas como una matriz de interacciones). Esta obra vendrá seguida de otras: Esperanza y temor en psicoanálisis (1993); Influencia y autonomía en psicoandlisis (1997) y Relacionalidad: Del apego a la intersubjetividad (2000), donde tras situarse en la línea contemporánea de considerar las experiencias de apego seguro, resultado de un complejo sentimiento de intersubjetividad, expondrá el modelo de la jerarquía de intenciones; y finalmente su obra póstuma ¿Puede el amor durar? El destino del "romance, en nuestro tiempo (2002). Poco antes había aparecido la primera compilación de los trabajos fundacionales del Psicoanálisis Relacional, preparada con Lewis Aron: PsicoanáIisis Relacional: el surgimiento de una tradición (1999), que ha venido seguida de otros cuatro volúmenes más a lo largo de la primera década del siglo XXI. Intensamente activo y comprometido en el desarrollo del psicoanálisis, Stephen A. Mitchell participó durante los 90 en el desarrollo y revitalización de numerosos programas de formación en psicoanálisis en Estados Unidos y en otros países, así como en la puesta en marcha de la División de Psicoanálisis (39) de la APA (American Psychological Association), dictó seminarios en el Programa Postdoctoral en Psicoandlisis y psicoterapia de la Universidad de Nueva York, donde fue invitado en 1989 a organizar con otros 7a trayectoria Interpersonal en dicho programa. En 1991 fundó con Lewis Aron, Philip Bromberg, Emmanuel Ghent y Adrienne Harris la revista Diálogos Psicoanalíticos: Revista de perspectivas psicoanalíticas (Psychoanalytic Dialogues: A Journal of Relational Perspectives), y posteriormente publicó con Margaret Black una notable obra de revisión y referencia sobre el psicoanálisis contemporáneo: Más alld de Freud: Una historia del pensamiento psicoanalítico modento (1995; Mitchell y Black, 2OO4).Impulsó, poco antes de su muerte, la creación de la IARPP: Asociación Intetmacional para el Psicoanálisis y la Psicoterapia Relacional (Interutational Association for Relational Psychoanalysis and Psychotherapy), en torno a la cual el psicoanálisis relacional ha seguido un desarrollo constante. Defensor de la libertad de pensamiento y la apertura del psicoanálisis, Mitchell piensa las paradojas de la existencia humana a través de metáforas, entre ellas la del bucle extraño (craay loop, Hofstader), donde, como

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\-ISTAS...

sucede en los dibujos de autogeneración infinita realizados por Escher (v.g. Drawing Hands),los procesos generan consecuencias que alteran los procesos de origen lo que Mitchell (2000) llevará al nexo de implicación y ex-

plicación entre lo personal-subjetivo y lo relacional. Mitchell denominó Relacional a esta perspectiva en psicoanálisis, confluencia de tradiciones en la que se mezclan e integran las influencias objetalistas e interpersonales, existencialistas, de la psicología del self y de revisión del pensamiento freudiano (Loewald, Schafer) (Mitchell, 1988). Relacional fue el término usado en su obra con Greenberg (Greenberg y Mitchell, 1983) para superar las dicotomías entre las teorías psicoanalíticas pre-existentes, y en especial para subrayar el nexo entre lo objetal y 1o interpersonal. Entre los conceptos aportados por Mitchell destacan también el de Agencia y Voluntad (responsabilidad del sujeto en la continua recreación del mundo relacional propio, y en continua reorganización de 1as estructuras de apego y los patrones relacionales); Matriz Relacional (que incluye los planos interpersonal e intrapsíquico, que se crean, interpenetran y transforman de un modo constante y complejo; incluye la unión sincrética de lo biológico y lo social, de la detención del desarrollo y del conflicto; la realidad (externa> y la realidad como representación). Mitchell defiende dos modos de regulación en el despliegue de la subjetividad, que pueden operar conjuntamente o entrar en conflicto: la auto-regulación, que permite la creación y mantenimiento de un sentimiento del self coherente y estabie; y la regulación de campo (creación y mantenimiento de relaciones con los otros, confiables y sostenedoras, tanto con los otros reales como con sus representaciones internas). Mitchell prestó también atención a la sexualidad, en torno a la idea eje de que lo fundamental es establecer y conservar la relación entre dos personas, donde la sexualidad será el medio más fuerte para la búsqueda de intimidad y contacto emocional, estableciéndose un intercambio mutuo de intenso placer y respuesta emocional. En cuanto al proceso terapéutico, Mitchell considera que la relación terapéutica es co-construida por ambos partícipes, un ámbito de influencia mutua y participación, de indagación y disponibilidad auto-reflexiva, en el que se re-crean patrones de relación pasados, pero con ei énfasis puesto en lo que es nuevo y aparece en la propia relación terapéutica, la cual brinda la oportunidad de atravesar experiencias que desbloquean y movilizan el sesgo evolutivo que coiapsó las necesidades evolutivas del sujeto. Las propuestas de Mitchell ayudan a distinguir entre las necesidades del sujeto (que pueden ser com-

154


II:

LA PSICoTER\PI.\ PSICO,{NALÍTTCA peTe EL SIGLO

XXI

pletadas por el analista) de los deseos (que el analista no debe gratificar), en un entorno de negociación interpersonal entre ambos que clarifican la dinámica y fines del proceso. Mitchell fue un pensador creativo, original, flexible, que creó espacios de diálogo y convergencia entre las diferentes corrientes del psicoanálisis contemporáneo, incitó a repensar sus bases conceptuales y su práctica clínica, efectuó replanteamientos cruciales para re-organizar el conocimiento de la subjetividad humana, y abrió caminos que muchos otros analistas, herederos intelectuales de Freud, siguen explorando actualmente.

Concluiré está revisión de las aportaciones más actuales subrayando que la lista de posicionamientos teóricos y técnicos que, dentro del psicoanáiisis, están ya más allá de Freud no cesa de crecer incorporando enfoques próximos a los descritos. Entre eilos, la psicodinámica cíclica de Paul Wachtel; las diferentes versiones de la Psicoterapia basada en los procesos de conciencia plena (Jeremy Safran) y Mentalización (Peter Fonagy y Anthony Bateman); la teoría de Esquemas de M. Horowitz; y la teoría del Control-Dominio del Gr-upo de San Francisco (Jospeh Weiss, George Silbersacht).

2. Planteamientos innovadores en la técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica. De las estrategias focales y de tiempo y objetivos limitados a la psicoterapia basada en la evidencia En el capítulo anterior se han descrito los conceptos básicos de la teoría de la técnica en Psicoterapia Psicoanalítica, siguiendo los lineamientos que unen los planteamientos clásicos con los contemporáneos. En este epígrafe vamos a revisar algunos de los planteamientos actuales sobre los tratamientos basados en el psicoanálisis. En primer lugar, la definición operativa de la psicoterapia de base psicoanalítica (psicodinámica) vincuiada a las demandas de cambio que se expresan en los tratamientos, delimitando en qué se diferencian las estrategias psicoanalíticas y cognitivas. Sigue una consideración de los principales cambios teóricos asumidos por la psicoterapia psicoanalítica, que implican cambios estratégicos y técnicos. Después se revisan sumariamente los planteamientos de las estrategias focales y de tiempo y objetivos limitados. Finalmente, en el capí-

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INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS,..

tulo siguiente, se revisará la psicoterapia psicodinámica y su base en la evidencia.

Las características esenciales de la Psicoterapia Psicodinámica contemporánea y que la diferencian de otros enfoques (p. ej., cognitovos), son: a) utilizar intervenciones exploratorias, interpretativas y de apoyo, según sea apropiado a cada caso; b) realizar sesiones con mayor frecuencia y continuidad (una o dos por semana); c/ pone énfasis en desvelar los afectos negativos latentes y en la comprensión de las experiencias pasadas dolorosas o traumáticas; d) el objetivo es facilitar la experiencia emocional e incrementar la comprensión subjetiva; e) se pone el foco en la relación terapéutica, con especial atención a la transferencia y contratransferencia; f) utiliza una amplia gama de técnicas, flexiblemente, con amplia variabilidad entre los diferentes profesionales que la realizan (Summers y Barber, 2010). Estas características se han ido perfilando, no solo como una evolución de la teoría y la técnica, sino también como respuesta a los cambios en la sociedad contemporánea, que le dan a la persona-paciente un mayor sentido de control sobre su demanda y el fratamiento que va a seguir, le otorga poder como sujeto agente de su cambio, demanda eficiencia en los procesos de ayuda, y considera las facetas reales de lo traumático decisivas en la experiencia de la persona que necesita ayuda y en las estrategias, técnicas e implicación personal del terapeuta que se la presta. Entre los cambios teóricos y técnicos incorporados ya al bagaje de la psicoterapia psicoanalítica actual están los siguientes a) Concebir Ia actividad psíquica como multideterminada (afectos, cognición, impulsos, ambientes relacionales); b) convergencia de los conceptos de fantasía (inconsciente), esquema, y creencias patogénicas, resaltando la importancia de identificar y trabajar con los esquemas derivados de las experiencias traumáticas, que se configuran como (escenarios traumáticoso que se repiten; para este fin, también la asociación libre puede ser útil como técnica no forzosamente exclusiva; c)El modelo de conflicto ha cambiado, al prestar importancia primigenia a los escenarios traumáticos de los que se deriva déficit o defectos, respecto de los conflictos; el conflicto pretérito puede repetirse en Ia relación actual, pero no todo es transferencia del pasado, y la relación/experiencia actual está también producida por el com-

156


II:

LA PSICoTER\PIA PSICoANALÍuce

plaa EL SIGLo XXI

portamiento del terapeuta; identificar el tema central de conflicto psicodind,mico (relacional) y una formulación psicodintimica comprensiva del caso, es decisivo para desarrollar la estrategia de cambio y elegir los medios y objetivos del tratamiento; d) EI cambio se da en una relación terapéutica en la que se logra mayor auto-comprensión e insight, se re-experiencian emociones, se logra una sintonía empática y específica de cada diada paciente terapeuta, y se desarrollan percepciones alternativas de sí v de los otros, lo que se despliega en la conducta; e) En consecuencia, se reconoce la centralidad de Ia alianza terapéutica, con especial énfasis en los métodos para potenciarla y reparar sus rupturas; f) Igualmente, la importancia de la narrativa personal en la identidad, concibiendo la terapia como un proceso de reescritura de ia narrativa;g) No re-traumatizar enla terapia, ni con los procedimientos ni con las actitudes del terapeuta, que se implica con menos distancia jerárquica y observa el proceso de la relación momento a momento; h) Yalidando y afirmando el carácter real de las experiencias del sujeto, resaltando sus capacidades de afrontamiento; l) Relativizando la aportación de la psicoterapia en cada caso, en lugar de considerarla el único método útil o valioso, e incorporando otros métodos que sean útiles en cada momento del proceso; j) Avanzando a través de focos estratégicos, definiendo objetivos para cada etapa relevante del proceso terapéutico, y mejorando la eficiencia a través de estrategias de tiempo y objetivos limitados, convirtiendo así a toda psicoterapia en un tratamiento focal, de duración no limitada y de foco cambiante (Thomá y Káchele, 1985). Estos cambios derivan del avance de las teorías y técnicas, ¡r también de incorporar numerosos hallazgos que la neurociencia y la investigación del desarrollo humano han apor-tado para la mejor comprensión del proceso del cambio, y de su misma posibilidad real, hoy validada por la investigación. Puede ser útil examinar una comparación panorámica entre las psicoterapias psicodinámicas y las terapias conductual-cognitivas contemporáneas. En la tabla 1 (adaptada de Blagys y Hilsenroth, 2000) se identifican las principales diferencias estratégicas entre ambos enfoques. Estas diferencias han de matizarse con las actitudes y comportamientos efectivos que los terapeutas llevan a cabo en sesión, pues los terapeutas pueden adherirse a prototipos latentes de conducta con el paciente con independencia de su adscripción teórica nominal o de su formación.

157

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

Tabla 1. Diferencias estratégicas entre la psicoterapia psicodinámica y la conductual-cognitiva PSIcoTERAPIA PSIcoDINÁmrcl

TEMPIA CONDUCTUAL-COGNITIVA

Foco en la expresión de las emociones y los afectos. Se promueve el ínsight emocional.

Focalización en la identificación de los

Exploración del papel de la persona en sus

Exploración y control de las circunstancias ambientales que generan malestar o estrés.

intentos sutiles para evitar afrontar ios pensamientos y sentimientos perturbadores

pensamientos y creencias. Se promueve insight cognilivo.

e1

(defensas y resistencias).

Identificación de temas y patrones recurrentes

Identificación de esquemas disfuncionales (que

(pensamientos, sentimientos, auto-conceptos,

causan o mantienen

1as

conductas problema).

relaciones y experiencias vitales).

Foco en la exploración de la experiencia pasada (experiencias tempranas y a 1o largo del

Focalización en la conducta actual problemática y 1as circunstancias que la

ciclo vital) y

producen y/o mantienen.

1os

patrones evolutivamente

recurrentes: el pasado que nvive, en el presente. Foco en las relaciones interpersonales del

Fomento de las habilidades sociales y de

paciente y su experiencia interpersonal (relaciones

comunicación del pacienle

de objeto y procesos de apego).

Foco en la relación terapéutica que es una relación interpersonal signifi cativa y

Despliegue de habilidades del terapeuta para

emocionalmente cargada.

metas del tratamiento.

Exploración de deseos y fantasías facilitando la libre expresión de pensamientos y sensaciones.

El terapeuta sigue un plan estratégico y táctico

facilitar ia comunicación con el paciente y las

en las sesiones, de acuerdo a los objetivos

predefinidos del tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es la integración de recursos del self y la promoción

El objetivo principal del tratamiento es la remisión de síntomas y el alivio del malestar

de capacidades psicológicas, a través de autoexploración refl exiva.

psicológico adquiriendo capacidades de control,

1a

Históricamente, los planteamientos de focalización, y el desarrollo de tratamientos psicodinámicos de tiempo y objetivos limitados, supusieron un avance cnrcial en la evolución de la psicoterapia psicoanalítica contemporánea. Examinémoslos brevemente.

158

TRATAMIENToS PSICoDINÁMICos

II:

LA psrcorERAprA

pstcoANAlÍuce pen¡ EL srclo XXI

2.1. La psicoterapia obreve', y focal. Los planteannientos estratégicos La denominación de psicoterapia breve, a pesar de su popularidad, es excesivamente amplia y provoca confusión, ya que la brevedad es una consecuencia, bien de un planteamiento estratégico (psicoterapia focal, de objetivos limitados) o de la definición de un recurso de intervención, que es ,.breveo, p. ej., por criterios de efectividad. Aunque el término breve ha sido muy usado (e. j., Braier, 1984; Davanloo, 1992; Malan, 1983; wolberg, 1968) y continua usándose, hemos de diferenciar el deseo de acortar el tiempo de la terapia (criterio coste-efectividad), una de cuyas formas puede ser la inter-vención intensiva, de la utilidad estratégica en la psicoterapia de limitar y planificar los objetivos, o de la focalización sistemática, una de cuyas consecuencias puede ser el acortar el tiempo de tratamiento, pero también una elección técnica para toda psicoterapia, sea breve o no.

El propio Sigmund Freud realizó numerosas intervenciones breves o intensivas a lo largo de toda su trayectoria clínica, y también fijó la terminación de un tratamiento (El Hombre de los Lobos) y Sándor Ferenczi (con O. Rank) abogó por esta estrategia en muchos de sus escritos. Pero hasta que Tomas French define el concepto de "foco) no se estructura más claramente esta perspectiva. Lohará en su obra con Frank Alexander (Alexander y French, 1956: Tbrapia Psicoanalítica), se define la psicoterapia como una (experiencia emocional correctora" inciuyendo técnicas de "planificación de la psicoterapia',, "flexibilidad del terapeuta>, (manejo de la relación transferencial y del ambiente". Esta propuesta abre el camino de la psicoterapia focal y de objetivos limitados.

La psicoterapia focal, conocida también como nTerapia breve para psicoanalistas" (Balint, ornstein y Balint, 198ó) se desarrolló en la segunda mitad de los cincuenta enla Clínica Tavistocft de Londres. Allí, en 1955, se formó un gmpo para el estudio de la psicoterapia breve, el Taller de Psicoterapia Focal, que realizó sus trabajos hasta 196l,bajo la dirección de Balint. En 1963, David Malan, uno de los antiguos integrantes del Taller de Balint, publicó un estudio de la psicoterapia breve, que recoge los resultados de la investigaciónrealizada con 19 pacientes de la Clínica Távistock tratados con psicoterapia individual breve, inciuyendo los estudios de seguimiento. Distinguimos tres tipos de foco:

159

INTRODUCCION A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

1.

Elfoco temótico, que es un constructo que procede de la teoría psicodinámica parlicular del autor y es independiente (a priori) del paciente concreto con el que se vaya a trabajar. Este foco, sin embargo, puede expresarse de diferentes maneras en función de las singularidades del paciente. Para Sifneos (Psicoterapia Breve con Provocación de Angustia, 1993), el foco está constituido por el conjunto de recuerdos, vivencias, identificaciones y sentimientos de todo tipo que constituyen la trama edípica, que se desplazan y repiten en otras relaciones, especialmente con personas del otro sexo, a lo largo de la historia del sujeto. Para Luborsky el foco de la acción diagnóstica y terapéutica será lo que denomina kma Relacional Núcleo de Conclicto (CCRT) (Luborsky, I984),1o que de conflictivo se repite en la relación de ese individuo con los otros. Para Weiss y Sampson (1986) son las
2.

El foco estratégico u operativo que debe su importancia, su fuerza y eficacia, no a su contenido temático, sino a su posición estratégica en el mundo representacional y afectivo del paciente. Ocupa un lugar imaginario, estratégico, desde el que propaga y ejerce su influencia. Requiere un modelo estr-uctural, y es la opción propuesta por el Modelo Thvistock (Malan, 1983) donde se formula el modelo de los dos triángulos (triángulo de las relaciones; triángulo del conflicto). En el triángulo de las relaciones obser-vamos cómo se da una dinámica de influencia recíproca entre las relaciones del sujeto con los otros (actuales o pasados) y el terapeuta. En el triángulo del conflicto está representada la dinámica pulsional (deseos-ansiedades-defensas). La propuesta de Malan es que ei foco sea estratéglco porque debe ocupar un lugar tal que, al anahzarTo e intervenir sobre esa parte de la información aportada por el paciente, produzca la mayor influencia posible (se propagtey ejerza su influencia) sobre los vértices de ambos triángulos. La identificación del foco condiciona todas las operaciones de la psicoterapia breve: la selección de pacientes (Garske y Molteni, 1988), el establecimiento de los objetivos de la terapia (Fiorini, 1977),la influencia terapéutica, los resultados (Avila, 1996;Braier,1984; Poch, 1996) yla duración del proceso.

a

El Foco descriptivo de situación elige centrarse en la complejidad de la situación del sujeto. Para Héctor J. Fiorini (1973), el eie del foco,

J.

1ó0


II:

LA PSICOTER\PI.\ PSICOANALÍTICA PARA EL SIGLO

XXI

formado por el motivo de consulta (síntomas agudos), el conflicto subyacente al mismo, se inserta en una situación gr-upai específica, constituyéndose así una unidad en la que habrá que proceder a establecer diversos nniveles de análisis,. El trabajo focal del terapeutairá seleccionando qué aspectos deben ser tratados en los distintos momentos del proceso terapéutico, sin perder nunca su referencia a la estnrctura focal general. Eduardo A. Braier (1984) establece una interesante distinción entre ciefias nociones significativas en terapia breve, qlre no deben ser confundidas: situación-problema, motivo de consulta, hipótesis psicodinámica inicial, conflicto focal, conflicto primario y punto de urgencia. Sobre la base del análisis y evaluación de todos ellos se podrán establecer los objetivos terapéuticos y la planificación de la psicoterapia.

2.2. Los diferentes tnodelos limitados

de

psicoterapia de tiempo y obietivos

Aunque el ámbito de las psicoterapias de tiempo y objetivos limitados ha sido muy permeable en las influencias recíprocas entre diferentes autores y tradiciones, pueden identificarse algunas de ellas:

I.

Modelos que eligen el tiempo como operador: El prototipo es Mann (1973) quien en su Psicoterapia de Tiempo Limitado fija una duración exacta e inmodificable (12 sesiones) para provocar la confrontación existencial del sujeto con el tiempo del ciclo vital y su responsabilidad. A ello añade un kma Central constituido por algún oafecto central y recurrente que ha deteriorado en forma crónica la autoimagen del paciente, lo cual le ha originado desesperanza, tanto en el pasado, como con respecto al futuro" (Winokur y Dasberg, 1985, p.47).

2.

Modelos de trabajo estratégico del conflicto nuclear: Pueden incluirse aquí todos los planteamientos que combinan el trabajo centrado en la dinámica del conflicto principal identificado con la elaboración de procesos decisivos en e1 mantenimiento de los logros. Su principal exponente es el Modelo Tavistock, donde el trabajo del conflicto pulsional expresado en la dinámica relacional pasada, actual rela-

1ó1


cional y actual transferencial, se articula con un segundo foco en el papel que desempeña la ansiedad de separación en el avance del sujeto. Un antecedente de planteamientos estratégicos están en el Modelo de Psicoterapia Breve y de Emergencia forrnulado por Leopold Bellak.

3.

Modelos de desactivación de defensas a través de la provocación de angustiay/o respuesta de ira: El Modelo STAPP de P. Sifneos (1993) es el ejemplo más característico de las estrategias de provocación de angustia para que el sujeto tome conciencia del conflicto, si bien se centra posteriormente en este con un planteamiento estratégico. Más representativo es el Modelo de desactivación del inconsciente (Davanloo, 1992) que opera con un doble foco ciaro: ¿) identificar rápidamente las defensas y las resistencias del paciente y proceder a su desmantelamiento mediante técnicas muy intrrrsivas; b)provocar la manifestación de nsentimientos inconscientes>, principalmente la ira o cólera no consciente, retroactivada, que se convierte en el eje del tratamiento.

4.

Modelos que exploran intensivamente la psicodiné.mica de la relación intersubjetiva: Ponen el foco en la relación terapeuta-paciente y utilizan estrategias de conexión empática profunda, a la par que de exploración sistemática de la dinámica de la relación, y de conciencia plena de sí y del otro (mentalización intersubjetiva). El modelo psicodinámico-interpersonal de H. Strupp y J. Binder (1993) y de H. Levenson (1997) es ya un clásico de elección en los tratamientos focales y de tiempo limitado, completado con el más reciente de krapia Relacional Breye de J. Safran (2003). Los planteamientos de la Psicodinámica Cíclica de Paul Wachtel (1988, 1993), aunque se presentaron inicialmente como un modelo estratégico de esquemas conflictivos, han evolucionado hacia un planteamiento relacional.

Las aplicaciones de las psicoterapias de tiempo y objetivos limitados son muy amplias, y pueden cubrir casi todo el espectro de la clínica psicopatológica, a condición de que su utilización sea matizada para las características de cada paciente y contexto de aplicación. Se ha puesto tradicionalmente mucho énfasis en los criterios de selección de los pacientes, 1as indicaciones y contraindicaciones, con una tendencia a utilizar criterios

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II:

LA psrcorERAptA psrcoANAt-Írrca peru EL

srclo

xxl

cada vez más amplios y flexibles, si bien resaltando dos características esenciales de estas formas de tratamiento; a) Ilevar a cabo tratamientos focales o de tiempo limitado no es más nfácil, que los que no aceptan estas limitaciones; al contrario, los terapeutas que los conducen requieren inexcusablemente una formación más específica; b)las personas que se benefician de estos tratamientos son las que disponen á" ,rnu motivación de tratamiento alta, capacidades cognitivas flexibles y abiertas a ia experiencia, y no tienden a reaccionar con excesiva impulsividad y descontrol emocional ante las situaciones estresantes, intra e intersubjetivas. y siempre teniendo en cuenta que cada tratamiento es específico para cada persona, que en definitiva se beneficia del tratamiento que le es adecuado, sea breve o no, sea focal o abierto en sus metas estratégicas. Una de las características de la psicoterapia focal y de tiempo limitado es que ha sido sometida más fácil y frecuentemente a la investigación, tanto de sus procesos como de sus resultados, ya desde los estudios pioneros realjzados en ia universidad de vanderbilt (p. ej., crits-christoph, 1992) hasta los más recientes meta-análisis de su efectividad (Abbas, Hancock et al., 2oo6; Abbas, Kisely y Kroenke , 2009; Leichsenring, Rabung y Leibing, 2004) con resultados muy satisfactorios, contribuyendo así a documentar la psicoterapia psicodinámica basada en la evidencia, temática que será abordada más extensamente en el capítulo siguiente.

163

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES Cuando Ferenczi se permitió cuestionar la rigidez dela técnica freudiana, abrió una senda que ha permitido a numerosos clínicos investigar en Ia clínica todo aquello que facilite el cambio. Con esta libertad técnica y la apertura a una obser-vación del hecho clínico y sus determinantes, destaca con claridad el papel que el ambiente interpersonal y social desempeña en la construcción de la personalidad normal y patológica. Surge así un psicoanálisis contemporáneo que no queda ya atado a las premisas freudianas, y que se permite indagar todas las vertientes de manifestación y determinación de la subjetividad, que se manifiesta en su naturaleza genuina: social, cultural e interpersonal. Ello trae imporlantes cambios en la técnica, que se redefine para ser más cercana a la experiencia del sujeto y sus necesidades cotidianas.

LECTURAS RECOMENDADAS ABELLO BLANCO, A. y LIBERMAN, A. (2011). (Jna introducción a la obra de D. W.

Winnicott. Madrid, España: ÁgoraRelacional. Colección Pensamiento Relacional, n" 3. La obra de Winnicott es de la máxima trascendencia para la psicoterapia contemporánea. Esta obra es una magnifica introducción a su obra, que clarifica sus propuestas teóricas y técnicas. BIoN, W R. (1977).Volviendo a pensar, Buenos Aires, Argentina: Hormé (Original de 1957). La teoría del pensamiento es una de las aportaciones más originales de Bion. En esta obra están sus trabajos más singulares. CoDERCH, J. (2010). Ltt práctica de la psicoterapia relacional.

El modelo interactivo en el campo del psicoanálisis. Madrid, España: Ágora Relacional. Colección Pensamiento Relacional, n." 2. Esta obra, de un destacado autor español, revisa las aportaciones que configuran el psicoanálisis contemporáneo, en especial en su perspectiva relacional,

t64


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LA PSICoTER,\PIA PSICoANALÍuca paR¡ EL SIGLO

XXI

WINNICoTT, D. W (1999b). Objetos y fenómenos transicionales. En Escritos de Pediatría y Psicoandllsls (pp. 307-324). Barcelona, España: Paidós (original de 1es1).

De la extensa y rica obra de Winnicott, este trabajo es probablemente el más citado, y el que más trascendencia ha tenido en la práctica actual. Debe unirse a otros como: nEl uso del objeto y la relación mediante identificaciones) (19ó8), y más en general a todo el contenido del libro Realidad y Juego. Barcelona: Gedisa,1997 (original de 197I).

ACTIVIDADES Tarea escrita 1.

Lectura y comentario de un caso y su tratamiento: Modelo Tavistock (Kleiniano) Trabaje con el nCaso A,, pp. 4I-Irc (un tratamiento focal estratégico en una línea kleiniana). Incluido en: Farré, L., Hernández, Y. y Martinez, M. (1992). Psicoterapia psicoanalítica focal y breve. (Jna experiencia clínica con psicoterapia a tiempo limitado, Barcelona, España: Paidós.

2.

Lectura y comentario de un caso y su tratamiento: Modelo STAPP

Trabaje con el apartado: "Demostración técnica de la STAPP', pp.185-253. (Un ejemplo de foco temático desde el modelo de Sifneos). Incluido en: Sifneos,P. (1993) . Psicoterapia breve con proyocación de angustia. Manual de tratamiento. Brenos Aires, Argentina: Amorrortu (original de 1992). -).

Lectura y comentario de un caso y su tratamiento: Modelo PDTL Trabaje con el epígrafe: "Historia de casos que ilustran el enfoque de PDTL,, pp. l8l-229. (Un caso tratado de acuerdo a las conclusiones del Proyecto Vanderbilt). Incluido en: Strupp,H. H. y Binder,J. L. (1993). Una nueva perspectiva en psicoterapia. Guía para Ia psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado. Bilbao, España: Desclée de Brouwer:.

t67

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,1ISTAS...


1. Entre otros motivos, Ferenczi dirige

sus investigaciones

enlatécni-

ca activa con la finalidad de:

a) Mejorar la técnica existente para los casos de histeria.

b) c)

2.

Superar las situaciones de impasse en el proceso analítico. Satisfacer las necesidades inmediatas del paciente.

El principal objetivo que persigue Ferenczi en el descrito como Periodo de relajación y neocatarsis es:

a) Facilitar

la regresión del paciente y la aparición de episodios de neocatarsis.

b) Facilitar

la neocatarsis como forma de incorporación temporal del Super-Yo del analista.

c)

3.

Ayrrdar al paciente a remodelar su aparato psíquico.

Para Sullivan el sistema del Yo contiene organizaciones elaboradas a partir de la experiencia con otras personas, a las que denomina:

a) Dinamismos

b) c)

4.

y Necesidades.

Personificaciones.

Modos de experiencia prototaxica, paratáxica y sintáctica.

La principal aportación de Erikson es su teoría de:

a)

Las posiciones identificatorias.

b) El proceso de constitución del Self. c) El ciclo vital y la crisis de identidad. 5. winnicott introduce una nueva forma de entender

el proceso terapéutico. En su propuesta, ¿Cuáles son los conceptos clave?:

a) Fenómenos y Objetos Tiansicionales; Falso y Verdadero

Self;

Sostenimiento.

b) 168

Objeto Bizarro, Continente, Contenido, Contención y Reverié.


c)

II:

LA PSICOTERAPLA PSICOANALÍTICA PARA EL SIGLO

XXI

Objeto Interno, Fantasía Inconsciente, Envidia, Posiciones del Desarrollo.

6. Enrique Pichon Riviére introduce una perspectiva original sobre: a) El vínculo, constituido por el sujeto, el objeto y el nexo que les une.

7.

b)

EI proceso de identificación, integrado por depositante, depositario y depositado.

c)

La teoría de la angustia, a la que considera de origen interpersonal.

La teoría intersubjetiva establece que:

a) El campo intersubjetivo

está configurado por el objeto, median-

te construcciones imaginarias.

b) El psicoanálisis freudiano

está atrapado en la metáfora carte-

siana de la mente aislada.

c) La epistemología

que necesita el psicoanálisis es objetivista, producto de la verificación.

8.

9.

El psicoanálisis relacional:

a)

Es una propuesta de S. Mitchell a partir de la teoría kleiniana y de la psicología del Yo.

b)

Es una alternativa al psicoanálisis tradicional, aportándole una visión empírica de las relaciones interpersonales.

c)

Deriva de un intento de integración entre la teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis interpersonal de Sullivan.

La psicoterapia psicoanalítica contemporánea añade a la perspectiva clásica:

a) La consideración del conflicto psíquico como elemento central para expli car la psicopatología. Esquema y creencias patogénicas, empatía, mutualidad de experiencia paciente-terapeuta, entre otros.

b) Los conceptos de Déficit,

t69

TNTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINAMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,'ISTAS...

c)

Un menor énfasis en las narrativas personales que el psicoanálisis tradicional.

10. El foco estratégico u operativo

es:

a) Un .lugar" imaginario

desde el que propaga y ejerce su influencia; p.ej. el modelo de los dos triángulos.

b)

Un constructo teórico independiente del paciente con el que vaya atrabajar.

c)

El despliegue defensivo que muestra el paciente en las primeras sesiones.

t70

se


II:

LA PSICOTER\PI,\ PSICOANALÍTICA PARA EL SIGLO

XXI

GLOSARIO Agencia: Lapersona concebida como agente de su experiencia (Schafer). El sujeto asume gradualmente su agencia respecto de lo que vive en su experiencia, pasando de considerar los hechos como objetivos y externos, a tomar conciencia de que los crea y distorsiona en función de sus necesidades y deseos. Es decir, es agente de su mundo, e intérprete de su experiencia en é1, lo cual le da la opción de transformarlo.

Agresión (pulsión agresiva): Tendencias o impulsos para dañarse o dañar a otro. Freud las englobó bajo la denominación de pulsión de muerte. Muchos autores simplemente la llaman pulsión agresiva, sin seguir a Freud en su nomenclatura.

Analizabilidad: Término que refiere a la viabilidad de que una persona entre en análisis, este disponible consciente e inconscientemente para iniciar un tratamiento psicoanalítico. Tradicionalmente se ha considerado necesario evaluar la analizabilidad mediante un proceso Psicodiagnóstico antes de decidir el inicio y oportunidad de un tratamiento. Actualmente se considera que no debe considerarse una decisión dicotómica (Analizable / No analizable) sino que debe valorarse en términos de Accesibilidad al análisis, esto es, en que medida

puede ayudársele a entrar en proceso analítico.

Áreas de la conducta: Cada uno de los niveles (mente, cuerpo, relación) en que se puede llevar a cabo el comportamiento y la producción de síntomas.

Complejo: Conjunto organizado de representaciones y de recuerdos dotados de intenso valor afectivo, parcial o totalmente inconscientes. Un complejo se forma a parlir de las relaciones interpersonales de la historia infantil; puede estmcturar todos los niveles psicológicos: emociones, actitudes, conductas adaptadas.

Cono Invertido: (Pichon Riviére) Modelo que permite evaluar los procesos de un grupo, a partir de las constantes de todo cambio: Pertenencia, cooperación, pertinencia, comunicación, apren dizaje y telé.

Dinamismo: En la teoría de Sullivan, es la más pequeña unidad de contacto de un ser humano con otro ser humano; se acumulan en el curso de la vida, conforme el ser humano va experimentando más y más contactos sociales. Por ejemplo, temer nuevas situaciones podría ser considerado el dinamismo del miedo.

17l

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

E.C.R.O. (Pichon-Riviére): Esquema conceptual referencial y operativo . El ECRO es el modelo que permite al grupo y a cada individuo la comprensión de cada hecho particular desde una organización o articulación de conceptos universales. Permite el aprendizaje y la adaptación dialéctica. En el grupo es una especie de mentalidad común a componer en un grupo y que sirve para aplicarse a cualquier sector o tarea de investigación.

Elasticidad: Término empleado por Ferenczi en 1928 para indicar que el terapeuta debe ser flexible y estar abierlo ante las tendencias del paciente, dicha disposición no supone un cuestionamiento o abandono de la regla de abstinencia. Empatía: Kohut, lo mismo que Otto Rank y Sandor Ferenczi, propugnó la introducción en la cura de la nempatía" del analista, a fin de permitir que el analizado, por medio de una transferencia < creativa , avanzara hacia una restauración de su self. Para Sullivan la empatía es la manera a través de la cuál la madre transmite la ansiedad al hijo por vez primera. Resonancia emocional y perceptivo-motora, que depende del sistema de neuronas "espejo". >>

Escena traumática: Episodio vivido que por sus características intrínsecas o subjetivas produce un efecto traumático psicológico para quien lo obser-va o participa. Lo traumático es singular y contextual a cada persona, y está en función del momento del desarrollo emocional en el que se produce y los mecanismos de elaboración de los que dispone la persona en función de su maduración. Se suele utilizar la expresión "escena traumática> para referirse a episodios sexuales o agresivos inapropiados al momento evolutivo en que son presenciados o vividos. Se utiliza la expresión nEscena primaria" a presenciar el coito de los padres.

Experiencia emocional correctora: Expresión acuñada por Franz Alexander y Thomas French (Escuela de Chicago) para describir que en la relación terapéutica tiene lugar una opoftunidad de re-experienciar situaciones o vínculos que han sido deficitarios o traumáticos, teniendo ahora la oportunidad de corregirlos de forma satisfactoria a través de la relación con el terapeuta a través de la transferencia. Fantasía Inconsciente: Es la representación mental de los instintos y de las sensaciones físicas interpretada como relaciones de objeto. Klein considera que siempre operan fantasías básicas en el inconsciente infantil y que existen desde el comienzo de la vida.

172


II:

LA PSICOTER{PL\ PSICOANALÍTICA PARA EL SIGLO

XXI

Fantasma (fantasmatizado): Escenificación imaginaria, que representa, más o menos deformadamente, la realización de un deseo por parle de un sujeto, especialmente de un deseo inconsciente. Fantasmático: Término que designa la vida imaginaria del Sujeto y el modo en que éste se representa a Sí mismo en su historia y la historia de sus orígenes (fantasma originario). Difiere además de la fantasía en que su articulación y desarrollo no es consciente. Escenificación imaginaria en la que se halla presente el sujeto y que representa, en forma mas o menos deformada por los procesos defensivos, la realización de un deseo inconsciente. (Freud, Laplanche). Escenificación imaginaria en la que se halla presente el sujeto y que representa las fantasías inconscientes que acompañan al impulso instintivo y a sus relaciones con los objetos, asimismo deformadas por el proceso defensivo (Klein). Foco: Concepto acuñado por Thomas French, y difundido por Michael Balint para designar el conflicto fundamental que se escoge trabajar en la psicoterapia

(principalmente en la psicoterapia de duración limitada), al considerarlo el núcleo fundamental que sostiene la patología.

Internalización transmutadora: Proceso evolutivo que sigue el self en busca de la cohesión necesaria para la salud mental. Según Kohut, en las primeras etapas del desarrollo del infante los padres estimulan empática y selectivamente en su hijo cier-tos aspectos del self nuclear. Una vez que la relación con estos objetos es vivenciada como suficientemente estable, es necesaria una adaptación gradual respecto de Ia no disponibilidad de estas figuras, de tal manera que sus representaciones sean internalizadas y pasen a formar parte del self autónomo del suieto.

Introyección: Término introducido por Sándor Ferenczi en 1909 para

designaq,

en simetría con el mecanismo de proyección e introversión (repliegue autoeró-

tico), el modo en que el sujeto hace entrar fantasmáticamente los objetos del afuera en el interior de su esfera de interés. Neocatarsis: Termino introducido por Ferenczi en 1930 para diferenciar la catarsis que tenía lugar en sus investigaciones técnicas en el periodo de la Técnica de relajación. Se diferencia del concepto de catarsis manejado por Freud y Breuer en que en la neocatarsis la abreación marcará un punto que orientará los siguientes pasos de la terapia.

173

INTRODUCCIóN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODTNÁMTCOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS...

Objeto del Self: Todo objeto que favorece la cohesión del Selfy su sentido de continuidad, aportando aquellas funciones de las que todavía carece el Self: legitimación de la experiencia, regulación de la angustia, etc. Paleocatarsis: Término introducido por Ferenczi en 1930 para hacer referencia al concepto de catarsis empleado por Sigmund Freud y Josef Breuer en sus primeros trabajos sobre la histeria. Personificaciones: En la teoría de Sullivan, son las primeras imágenes que del yo se adquieren, y, más tarde, las de otros seres humanos, mediante las cuales, el yo espera protegerse de la ansiedad. En razón de la conducta buena-mala de sí mismo, empatiza con la naturaleza buena-mala de otros, según interprete la conducta de éstos. Perversión: Término empleado por los fundadores de la sexología que designa, a veces de manera peyorativa, Ias prácticas sexuales que se desvían de la norma social y/o sexualmente aceptada. En psicoanálisis denota elección de un objeto de goce no socializado. Portavoz: El portavoz es aquel que dice o hace algo, en un momento determinado emergente-, que es el signo de un proceso grupal que estaba latente. El -el enfermo nidentificado, es el poftavoz de un grupo familiar enfermo. Posición depresiva: Consecutiva a la esquizoparanoide, se supera en el curso del primer año. Se reencuentra en la niñez y en los procesos de duelo y en los estados depresivos. La madre es ya un objeto total, se atenúa la escisión de los objetos en buenos y malos, las pulsiones agresivas y las libidinales tienden a relacionarse con el mismo objeto. La angustia principal es la depresiva: temor a dañar o haber dañado a la madre con los impulsos hostiles, sádicos del sujeto. Contra esta angustia surgen defensas maníacas u otras más adecuadas, de reparación, inhibición de la agresividad. Se supera cuando el objeto amado es introyectado de manera estable y segura. Klein la considera el segundo tipo de relación de objeto. Disminuyen los procesos de escisión y los estados de integración son cada vez más firecuentes. La relación de objeto es total, siendo la ansiedad característica de pérdida y destrrrcción del objeto. Se logra el pensamiento abstracto, instaurándose el principio de realidad. Con respecto a las defensas los mecanismos psicóticos van cediendo paso a los neuróticos. Posición esquizoparanoide: Klein: modalidad de relación de los primeros 4 meses de vida, que puede volver a encontrarse en Ia infancia y en los estados paranoides

174

TRATAMIENToS PSICoDINÁMrcos

II:

LA psrcorERApr.{ psrcoANAt-Írrce pan¡ EL srcI-o

xxl

y esquizofrénicos del adulto. Características: coexistencia de pulsiones agresivas con pulsiones libidinales muy intensas. El objeto es parcial (el pecho materno) escindido en nbueno, y en (malo)). Los procesos psíquicos predominantes son la disociación, la introyección y la proyección. La angustia predominante es la persecutoria o paranoide (temor a la destrrrcción del sujeto por el objeto .malo>). Klein la considera el primer tipo de relación de objeto. En esta posición se pafte de una escisión de los objetos, objetos parciales (pecho bueno y pecho malo), que se van integrando hasta su consecución como objetos totales en la siguiente posición. La relación con el objeto es parcial. El pensamiento concreto esta instaurado en esta posición. Los mecanismos de defensa mas utilizados son; escisión, proyección e introyecci ón, idealización, identifi cación proyectiva, etc.

Principio de placer: Principio que rige el funcionamiento psíquico,

que tiende a

evitar el displacer y conseguir el placer por el camino más corto. El conjunto de la actividad psíquica tiene por finalidad evitar el displacer y lograr el placer. Como el displacer va ligado al aumento de excitación, este principio es económico, se trata de un mecanismo de regulación automática. Está en conexión con el principio de realidad. En un principio las pulsiones solo querrían descargarse por las vías más cortas. Luego se efectúa un aprendizaje de la realidad única, vía que con rodeos y aplazamientos necesarios da la satisfacción deseada. Está al servicio del Yo.

Principio de realidad: Principio que rige el funcionamiento psíquico, modificando el principio del place4 para regular la obtención de metas mediante rodeos adaptados.

Seducción (teoría de la): Primera teoría de Freud sobre las neurosis, que se basaba en la ocurrencia real de una escena de abuso sexual en Ia infancia del paciente, por medio de un adulto. Simbiosis/Fase simbiótica: Fase inicial del desarrollo infantil, postulada por Margaret S. Mahler según una metáfora tomada de la biología, para significar el estado de fusión con la madre en el que todavía no se ha diferenciado el yo del no-yo. No constituye ninguna posición porque todavía no existe la mínima estructuración del psiquismo infantil. Desde la psicología vincular se ha denominado a esta fase "glischrocárica".

Sostenimiento (Holüng): El sostenimiento es la conducta emocional de la madre respecto a su hijo. Puede ser exitoso o fracasar, de ahí surgen los distintos grados de perturbación psíquica (Winnicott).

175


Tarea (Pichon Riviére): Concepto centrado en la concepción de grupo operativa. El grupo debe operar sobre la tarea. Puede ser manifiesta o latente.

Teoría vincular: Teoría postulada por Enrique Pichon-Riviére en la que se establece el vínculo como el origen de la diferenciación psicológica del individuo, diferenciación merced a la introyección en el infante de sus tres elementos, el self, el objeto y la relación que reproduce entre ellos. Trama edípica: Escenario intersubjetivo en el tiene lugar la rnaÍriz del conflicto edípico. Historia del conflicto edípico en un caso dado.

t76


II:

LA PSICoTERAPIA PSICoANALÍTICA PARA EL SIGLo

XXI

WoLBERG, L. (1968). La técnica de la psicoterapia breve. En Wolberg, L. (Coord.), Psicoterapia breve (pp. 1,27-197). Madrid, España: Gredos.


1.b) 2.a) 3.b) 4.c) 5.a) 6.a) 7.b) 8.c)

e.b)

10. a).

i

i

185

Capítulo 4

Tratamientos Psicodinámicos III: La investigación de y para el tratamiento psicoanalítico Alejandro Ávila Espada

Guion-esquema. Objetivos didácticos. Contenidos teóricos 1. Las aportaciones de la investigación en psicoanálisis: estudios descriptivos, de resultados y procesos del tratamiento. a) Introducción: ¿Qué es investigar en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica? Diferentes perspectivas. b) Líneas de investigación psicoanalítica más relevantes: las aportaciones fu ndacionales. c) La investigación centrada en los resultados. d) Un giro metodológico: del énfasis en los resultados (diseños de grupo) al estudio de los procesos (estudio intensivo del caso

individual). e) La historia reciente: principales tendencias de la investigación. f) Resumen de las principales evidencias obtenidas sobre los tratamientos psicoanalíticos. 2. Aportaciones de la investigación del desarollo al proceso de cambio.

3. Aportaciones desde las neurociencias al proceso Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográficas.

de cambio.

PALABRAS CLAVE: neurociencia, desarrollo humano, psicoterapia psicoanalítica, investigación de resultados, investigación de proceso de cambio.

GUION-ESQUEMA

En este tercer y último capítulo dedicado a los tratamientos psicodinámicos vamos a examinar las relaciones entre el psicoanálisis y Ia investigación, en par-ticular lo que atañe a los tratamientos, cómo la investigación influye en el desarrollo del psicoanálisis, y qué resultados ha producido hasta el presente la investigación sobre los tratamientos psicodinámicos. Tras considerar el concepto de investigación en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica se abordan, en primer luga4 los estudios centrados en los resultados, seguidos de los estudios clásicos que se centran en el análisis de los procesos que contribuyen al cambio. Se presta especial atención a los estudios intensivos del caso individual, y a partir de finales de los noventa a los informes que compilan resultados, bien procedentes de estudios cualitativos, como de los habituales informes que resumen, a través de Meta-análisis, un amplio número de estudios de investigación. Tras el resumen de resultados, se examina cómo el psicoanálisis contemporáneo se ha visto enriquecido por la investigación más avanzada de los procesos del desarrollo humano y de la Neurociencia. Se revisan las aportaciones del Grupo de Estudio de los Procesos de Cambio de Boston y, siguiendo a Kandel, las principales evidencias que la Neurociencia actual hace respecto del papel que la psicoterapia puede tener en el cambio psíquico.

189

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,..

OBJETIVOS DIDÁCTICOS Al finalizar el estudio de este capítulo, el alumno/a debería ser capaz de:

1.

Conocer los proyectos de investigación más relevantes en el ámbito psicoanalítico, e identificar la diversidad de temáticas tratadas en los proyectos de investigación.

2.

Diferenciar adecuadamente y conocer el alcance de los estudios de resultados y estudios de proceso terapéutico.

3.

Conocer las evidencias sobre beneficios que el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica pueden aportar a los pacientes, la efectividad y eficacia obtenida en los estudios presentados.

4.

Conocer las limitaciones y contraindicaciones del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica, demostradas mediante los estudios presentados.

5.

Conocer y manejar adecuadamente los principales conceptos y evidencias aportados por la investigación del desarrollo que pueden aplicarse al proceso de cambio psicoteraPéutico.

6.

Conocer y manejar adecuadamente los principales conceptos y evidencias apoftados por la neurociencia que pueden aplicarse al proceso de cambio psicoteraPéutico.

190

CONTENIDOS TEÓRICOS 1.

Las aportaciones de la investigación en Psicoanálisis: estudios descriptivos, de resultados y procesos del tratamiento

4) Introducción: ¿Qué es investigar en Psicoandlisis y Psicoterapia P sicoanalítica? Diferentes perspectivas

El psicoanálisis nace de la clínica y evoluciona fundamentalmente para la clínica. La investigación en psicoanálisis y sus derivados ha seguido a lo Iargo de su historia un modelo fundamentalmente clínico, centrado en la práctica terapéutica con la persona, y solo en las últimas cuatro décadas ha prestado atención a las problemáticas y ha usado métodos de la investigación experimental o asimilada. Su modelo ciínico de origen le llevó a considerar el contexto terapéutico (la sesión), como el lugar donde coexiste ia acción terapéutica y la investigación (Green, 1996), con las limitaciones, pero también las oportunidades, que da el que el investigador esté implicado en el objeto de la investigación. Esta fue también la posición de Freud, para quien la cura psicoanalítica se produce a parlir del conocimiento del paciente, al indagar y explicitar los contenidos inconscientes. Por tanto .-ür?r y conocer o investigar son indisociables (Freud , 1926), ya que junto al progreso del paciente, se amplian al mismo tiempo el conocimiento de la disciplina y los procesos psíquicos y psicopatológicos implicados. CuanCo el psicoanalista "investiga" al paciente dentro de la sesión, todos los --onocimientos del terapeuta están al servicio de comprender a este pacien:e en particular. Cuando investiga fuera de la sesión todos los conocimien:os obtenidos a parlir de la diversidad de pacientes tratados, están al serwi--io de aumentar eI corpus de conocimientos de la disciplina. Son objetivos listintos y actitudes distintas frente al paciente y Íiente al conocimiento Jimenez, 2000; Mitjavila y Poch, 2001; Thomá y Káchele, 1985; Wallers-

191

INTRODUCCIÓN A LOS TRmAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTIVISTAS...

tein, 1994). El modelo restringido de investigación psicoanalítica

-la práctica clínica como terreno único, tanto de la acción terapéutica aplicada, como de la investigación- ha recibido muchas críticas frontales, entre ellas la de Grünbaum (1982, 1993), quien ha señalado repetidamente que el contexto de la validación ha de ser distinto del contexto de la aplicación prácfica. Sin embargo esta perspectiva no ha sido asumida mayoritariamente por los psicoanalistas, que siguen esgrimiendo el principio freudiano de la unidad curar-investigar. Entre quienes no apoyan esta "unidad" está Fonagy (1998) quien ha sido un ardiente defensor de la investigación científica convencional en psicoanálisis. En la misma línea, Jiménez (2000) habla de la oidealización de la práctica" que no debería impedir un acercamiento sistemático a la investigación (Fonagy, 1998; Wallerstein, 199 4). La historia de las relaciones entre la investigación y el psicoanálisis ha sido dispar (Ávila, 1994), entre los defensores de la posición hermeneutica (en torno a interpretar el hecho clínico, desde la dimensión subjetiva de la experiencia), la mayoritaria entre los profesionales; ylaheurística (describir sistemáticamente los fenómenos a par"tir de la observación contrastada, y someter a comprobación objetiva con metodología científica las hipótesis de la teoría), defendida principalmente por algunos psicoanalistas y los académicos (Ávila, 1996; Bucci, 1,997a; Thomá y Káchele, 1985; Wallerstein y Fonagy, 1999). Con la llegada delamoda, a finales de los noventa, de los tratamientos empíricamente validados, la psicoterapia psicoanalítica quedó transitoriamente desbordada por un planteamiento que primaba la evaluación de resultados a corto plazo, y se guiaba por el criterio de coste/efectividad. Las intervenciones basadas en las teorías y técnicas psicoanalíticas solo podían ser evaluadas con criterios cualitativos, apenas cuantitativos, y con modelos de seguimiento a medio,largo y muy largo plazo. A la vez, no había tradición en reunir datos sistemáticamente sobre los resultados de los tratamientos, con indicadores sensibles capaces de recoger el cambio que puede darse en los procesos que movilizan las estrategias psicodinámicas. De hecho, se tardó más de una década en reunir estos indicadores, en contar con un número apreciable de estudios e informes de investigación adecuados, y en dar cuenta de ellos a la comunidad científica (Fonagy, 1999,2002; Wallerstein y Fonagy, 1999). Pero ya en la segunda década del siglo XXI el panorama es diferente, y los tratamientos basados en el

192


III:

LA INVESTIGACIoN DE Y PARA EL TRAIAMIENTo PSICoANALÍTICo

psicoanálisis hablan de tú a tú a los tratamientos cognitivos y conductualcognitivos (Shedler, 2010), y más importante que los resultados, se cuenta con un amplio número de instrumentos de investigación de los procesos que interesan al acercamiento psicoanalítico: transferencia (Luborsky y Luborsky, 1995); proceso analítico (Vaughan, Spitze4 Davies y Roose, 1997), criterios y condiciones del paciente para la indicación de trata, miento psicoanalítico (Jorgensen, 2000; Mount et al. 2001), estructura y funcionamiento de la personalidad según parámetros kleinianos (Aguilar, Oliva y Marzani, 1998; Grande, Gerd, Oberbracht y Pauli-Magnus, 2003), entre otros muchos.

b) Líneas de investigación psicoanalítica tnds relevanttes: las aportaciones fundacionales Como hemos podido constatar en el capítulo 2, durante el primer tercio del siglo XX se articuló y difundió el modelo psicoanalítico un sentido A principios de amplio- como eje de los nuevos tratamientos psicológicos. -en los años cincuenta existía ya una sensibilidad suficiente hacia la necesidad de demostrar o refutar el valor de estos nuevos tratamientos, lo que abrió un escenario de estudios y debates que intentaron arrojar evidencias en pro y en contra. En la década siguiente comenzó el estudio de los "factores) o "ingredientes, de la psicoterapia, lo que se combinó con una gran variedad de estudios centrados en los resultados de los diferentes tr:atamientos. Tales estudios culminaron a finales de los setenta en la realización de los primeros informes basados en el meta-análisis, momento en que ya se había reconocido la importancia de conocer en profundidad los que intervienen en la psicoterapia. A procesos -y no solo los resultadossu vez, este hecho se tradujo posteriormente en un constante avance de los estudios combinados de proceso y resultados. Se suele aceptar que hay tres proyectos clave en la primera etapa de la historia de la investigación de la psicoterapia psicoanalítica contemporánea: El Proyecto Menninger, eI Proyecto Penn y el Proyecto de la Psicoterapia Breve de la Clínica Tavistock. Estos y otros estudios destacados llevados a cabo durante el periodo comprendido entre 1910 y hasta los años 70 aproximadamente, serán reseñados a continuación (véase el cuadro I). En un apartado posterior trataremos los desarrollos a partir de los 70 y hasta la actualidad.

t93

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EX?EzuENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS.,.

Cuadro I. Primera etapa de la investigación empírico-sistemática del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica (1910-1970) Centro/Proyecto

Descripción de los resultados

EstudioBerlínI-El informe Fenichel (Berlin I: l9l0-

Primer estudio psicoanalítico descriptivo de resultados. Constituye el punto de parlida para la crítica que realizó Eysenck al Psicoanálisis (1952), Ia cual fue refutada posteriormente por Bergin (véase en Avila, 1994), habiéndose

res0)

demostrado que exageró los parámetros de

1a

remisión espontánea en los

pacientes que no recibían tratamiento.

Proyecto de la Fundación Menninger (Kansas, USA, 1949)

Se investigaron 42 tratamientos en profundidad, tal como se habían realizado naturalmente; 21 pacientes en psicoanálisis convencional y 21 en psicoterapia psicoanalítica. Mejoraron más los pacientes con mejores lndicadores previos. Algunos pacientes tratados mediante psicoterapia, a pesar de la mejoría, no

presentaban cambios estructurales. Se concluyó que la terapia de apoyo no era efectiva para pacientes límite. El logro de insight apareció como una (arma de

doble filo", pues puede inducir a la mejoría en unos casos, pero en otros puede producir empeoramiento. Los pacientes, como grupo, no presentaron mejorías estables, lo que se atribuyó a la gravedad de los trastornos que presentaban los pacientes incluidos en este estudio. Se comprobó que para poder apreciar los efectos de la terapia psicoanalítica se requería un periodo de tiempo más amplio que e1 requerido en terapias más focales. Aunque los resultados de este proyecto fueron pobres, supuso un enorme avance en el desarrollo de métodos de investigación cualitativa (Wallerstein, 1986).

Clínica Psicoanalítica de la Universidad de Columbia (CURP)

Inicio: (USA)

l9-59

Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por

el.

Centro de Fotmación

e

Investigación Psicoanalítica de la Universidad de Columbia. Se contrastó los resultados obtenidos en pacientes sometidos a tratamiento psicoanalítico y

psicoterapéutico. Los pacientes no fueron asignados al azar, y todos los tratamientos fueron realizados en la Universidad. El estudio analizó los registros tomados a parlir de tratamientos conducidos por candidatos en formación. Un primer informe aporta datos de los resultados de tratamiento de 1348 pacientes (588 en psicoanálisis y 7ó0 en psicoterapia dinámica heterogénea). Las conclusiones mostraron que la gran mayoría de los pacientes

tratados mostraron una mejoría notoria, y que ésta era mayor cuando se aplicaba psicoanálisis que cuando se hacía psicoterapia dinámica, pero ambos grupos diferían en numerosos indicadores y no eran directamente comparables. Algunos resultados merecen especial interés: los pacientes diagnosticados de opersonalidad neuróticao mejoraron más mediante el análisis que con la psicoterapia; pero se daba el resultado inverso con pacientes psicóticos y límites, si bien es interesante resaltar que -por las controversias habrá más tarde en los años 80 (Kohut, Kernberg)- que los pacientes con trastorno de personaiidad límite no empeoraron con convencionalr.

194

e1

utratamiento analítico


III: LA

INVESTIGACIÓN DE

\.P,{R{ EL TRAIAMIENTO PSICOANALiTICO

Cuadro I. Primera etapa de la investigación empírico-sistemática del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica (1910-1970) Centro/Proyecto


Estudio 2 del Centro Anna Freud (AFC2)

Estudio basado en los registros clínicos del Centro Anna FretLd. Este centro se dedicó al tratamiento psicoanalítico y psicoterapéutico de niños bajo 1a

1952-1970

dirección de Anna Freud desde 1952 hasta su muerte. Los registros de los casos del centro habían sido confeccionados con un grado de detalle inusual y están en gran parte estandarizados siguiendo el perfil diagnóstico desarrollado

(Londres, UK)

por Anna Freud, incorporando e1 índice de Hampstead, Se revisaron las fichas clínicas de 7ó5 casos por investigadores independientes y se prestó cuidadosa atención a la obtención de una confiabilidad razonable en los juicios obtenidos. Los hallazgos fueron publicados en tres trabajos. Los niños con trastornos de conducta tuvieron buenos resultados tanto en los tratamientos psicoanalíticos como en psicoterapia y parecía más adecuado para ellos el análisis si sus problemas eran más graves y complejos. En términos generales, los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio de los tratamientos que ios de más edad.

El Índice Hampstead fue elaborado en la clínica del mismo nombre. Se trata de un índice en el que se clasifican aspectos del tratamiento psicoanalítico, presentado en formato tarjetas y clasificados por descriptores para sewir de soporte a la investigación. Las tarjetas contenían una unidad de obser-vación y la referencia al registro transcrito del caso. Este procedimiento permite identificar los casos que contienen determinado dato, fenómeno o situación.

Proyecto de la U. de Rochester sobre

análisis de contenido por computador

Partiendo del análisis del material grabado completo de un caso de psicoanálisis recogido por Gordon Pleune, se sometió a análisis factorial los principales indicadores formales (palabras) de segmentos sucesivos, marcados cada 5 minutos, identificándose así los conglomerados significativos de las verbalizaciones del paciente. Este método denominado IJHH (Untouched by human hands) aportó la novedad de utilizar por vez primera indicadores exclusivamente intra-sujeto.

Centro de Investigación en Salud Mental de la Universidad de Nueva York

Iniciado por Hartvig Dahl, a partir de 19ó8, comienza registrando un caso,

(USA)

proceso analítico. Estos desarrollos iniciales convergerán más adelante con los

Inicio

1968

transcribiendo sus notas diarias sobre el proceso analítico y codificándolo de forma que pudiera ser utilizado con los sistemas de análisis de contenido entonces r,igentes. Sus primeros trabajos se centran en la constmcción de ndiccionarios, de los términos y conceptos utilizados por los pacientes en el programas de investigación que desarrolló e1 grupo de la universidad de Ulm, tanto por el registro sistemático de las sesiones de tratamientos completos (La Sra. C) como por los métodos de análisls de contenido utilizados,

e1

análisis

computacional.

195

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS..

Cuadro I. Primera etapa de la investigación empírico-sistemática del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica (1910-1970) CentrolProvecto


Proyecto PENN (Pennsylvania, USA)

Este estudio, reaiizado en la Universidad de Pennsylvania bajo la dirección de Lester Luborsky, combina estudio de proceso y resultados. Sus objetivos: 1)

Inicio l9ó8

Identificar factores pre-tratamiento del paciente y dei terapeuta que puedan influir en el resultado; 2) Identificar factores predictores intra-tratamiento en las primeras sesiones.

En los resultados, destacaron las siguientes evidencias: r La mayoría de pacientes que siguieron el tratamiento durante más de cinco sesiones, obtuvieron benefi cios signifi cativos (220/o gran mejoría, 43a/o moderada, 27a/a algrtna mejoría, 7o/o sin cambto, 1olo empeoran). . Los cambios implicaron un descenso de la frecuencia e intensidad del patrón conflictivo relacional, pero no su total desaparición. ' Hubo una tendencia a la mejoría de la salud física asociada al curso de la psicoterapia. . Los resultados beneficiosos obtenidos tienden a mantenerse y eso se verifica en el seguimiento realizado a los cinco años de finalizar la terapia. Este estudio logró resultados más esperanzadores que Ios ofrecidos en e1 Proyecto Menninger. Se identificaron unos factores terapéuticos específicos, que podrían ser la base de una teoría sobre el proceso terapéutico, principalmente Ia importancia de la Nianza de trabajo, en la que ei terapeuta funciona dando confianza y comprensión; 1a capacidad del terapeuta para comprender al paciente y gestionar sus problemas relacionales a través de la transferencia; la capacidad de auto-comprensión obtenida por el paciente correlacionó con el grado de beneficio obtenido. La psicoterapia focaliza los conflictos del paciente que dejan así de ser invasivos en las distintas áreas de la vida y funcionamiento del paciente. Se distinguió también entre la Alianza terapéutica ntipo 1, que correspondería a una modalidad más parasitaria o pasiva, y el utipo 2o de cooperación activa. En este estudio se desarrollaron nuevos instrumentos de medida de la Alianza de Trabajo (H.S.R.S.; H.R.Q.), delkma Central del Conllicto Relacional (C.C.R.T.), que permitía operativizar el concepto de transferencia (Luborsky y Luborslq, 1 995 y Luborsky y Crits-Christoph, I 998).

Psicoterapia Breve Clínica Tavistock (Londres)

Se

inició

a finales de los años sesenta bajo la

dirección de D. H. Malan, para

evaluar la eficacia de la psicoterapia focal breve. Se destacan los siguientes factores específicos para e} cambio y resultado favorable dei tratamiento: Nta

motivación por pafte del paciente; manifestación precoz de la transferencia; trabajo adecuado de1 vínculo padres/transferencia; suficiente elaboración sobre la finalización del tratamiento; focalización: a mayor focalización, más motivación del paciente y mayor probabilidad de éxito; óptima interacción terapeuta-paciente, que se podría definir como: o1o que a un terapeuta le gustaría encontrar cuando trabaja con un paciente en concreto y con una forma determinada de terapia psicoanalítica., Los seguimientos fueron realizados durante dos décadas. La eüdencias recogidas confirman muchos aspectos de la teoría psicoanalítica, así como la efectiüdad de la psicoterapia psicoanalítica.

196

TR{AMIENTOS PSICODINÁMICOS III: LA IN\,ESTIGACION DE \.PARA EL TRATAMIENTO PSICOANALfTICO

c) La investigación centrada en los resultados La investigación de resultados se centra en el intento de comprobar el supuesto clínico de que la psicoterapia es útil a ios pacientes con diferentes trastornos psicopatológicos o de salud mental, y que los procedimientos terapéuticos son más o menos efectivos y que pueden compararse entre sí en función de su efectiüdad. Se distingue entre lainvestigación de los resultados de la psicoterapia y la evaluación de los resultados de la psicoterapia. La inyestigación de los resultados de tratamiento irnplica la realizacíón de estudios con pacientes reales (excepcionalmente con análogos) a los que se somete a tratamiento, efectuando las comparaciones y medidas (p.e. pre/post) según las exigencias del diseño experimental utilizado, y centrando el análisis de resultados en la valoración de los efectos de los tratamientos. La evaluación de los resultados de tratamiento irnplica identifica6 valorar y predecir la utilidad, eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos. En Ia investigación evaluativa se :utilizan como datos las características y resultados de los estudios de tratamiento ya realizados, sometiéndolos a evaluación, con el fin de extraer conclusiones generales acerca de la eficacia y efectividad de los tratamientos, y es posible- de los tratamientos entre sí.

-cuando

Eysenck (1952) con su ataque frontal a la psicoterapia, a la que tildó de ineficiente e incluso perjudicial, marcó un antes y un después, e incentivó, en gran medida, la puesta en marcha de estudios qlue, intentando refutar las conclusiones de éste, abordaron el estudio de la eficacia de las psicoterapias. Esta polémica se consideró clausurada tras el meta-análisis de Smith, Glass y Miller ( 1980) enla John Hopkins University , cuyo estudio ha sido un punto de referencia desde entonces. Este meta-análisis incluyó 475 estudios, con miles de pacientes. Los resultados mostraron consistentemente que la psicoterapia era efectiva, formulando cuatro conclusiones principales: 1) la psicoterapia es consistentemente beneficiosa en sus diferentes modalidades; 2) los diferentes tipos de psicoterapias (conductuales, psicoanalíticas, centradas en el cliente, etc.) no difieren claramente en cuanto a los beneficios que producen; 3) las diferentes modalidades de realización de la psicoterapia (individual, en grupo, de larga o corta duración, llevada a cabo por terapeutas experlos o novatos...) arrojan muy pocas diferencias en cuanto a los beneficios; 4) la psicoterapia es casi tan efectiva como la intervención psicofarmacológica en el tratamiento de los trastornos psicológicos más graves, pero cuando se combinan ambas for-

r97

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIITSTAS...

mas de tratamiento los beneficios netos son menores que la suma de los beneficios considerados separadamente. En un apartado posterior presentaremos los principales indicadores actuales de eficacia y efectividad de la psicoterapia psicoanalítica de corta y larga duración.

d)

Un giro rnetodológico: del énfasis en los resultados (diseños de grupo) al estudio de los procesos (estuüo intensivo del caso individual)

Tras más de tres décadas de investigaciones empíricas sobre los "resultados" de la psicoterapia, el centro de atención pasó a ser el estudio de los procesos que se activan en los tratamientos y que hacen posible el cambio. Este giro metodológico viene propiciado por los avances tecnológicos que hacen posible el análisis de contenido de las sesiones, a partir de los registros de casos, bien mediante sistemas de categorización racional del contenido, bien mediante herramientas de computación. El sujeto en tratamiento y su interacción significativa con el terapeuta pasan a ser el centro de atención, en un balance entre la "objetividad, del registro y el "subjetivismo, de los procesos (Rice y Greenberg, 1984), aportándose así una sólida base para el fundamento científico de la psicoterapia. Horowitz (1982), ha señalado que los investigadores de la psicoterapia habían sido forzados históricamente a constituirse en meros validadores empíricos, y a dejar de lado losparadigmas relacionales y descriptivos que son, sin embargo, los que mejor se adecuan a la investigación en psicoterapia. Complementariamente, la investigación descriptiva se realiza mediante observaciones intensiyas de fenómenos, desarrollando sistemas de codificación y clasificación.

El énfasis en la observación natural de los fenómenos del tratamiento, tal como se dan, en toda su complejidad multidimensional, es la base de la aproximación científica alapsicoterapia. Uno de los focos de interés principal es la observación de los mecanismos del cambio, que implica también estudiar los mecanismos de formación de síntomas y de la patología, así como los cambios efectivamente dados en el paciente, los fenómenos del terapeuta y de sus intervenciones asociados a esos cambios; a través de estas vías podemos identificar los microproce.sos que dirigen el cambio. Esta identificación es posible mediante Ia observación in situ, que contrastada con modelos hace posible la inferencia de qué mecanismos internos puedan es-

198


III:

LA INVESTIGACIO,\ DE Y PAR\ EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

tar operando en el cambio. Las investigaciones 5r modelos de la psicología cognitiva y del psicoanálisis han aporlado cierta comprensión sobre algunos de los procesos y operaciones mentale.s actuantes. El desarrollo de sistemas de codificación de complejidad variable, para categorizar los diferentes tipos de fenómenos que se dan en la psicoterapia, es un paso de primer orden para transfonnar la psicoterapia en una ciencia descriptiva. Este tipo de planteamientos requieren de la investigación intensiva (en cuanto a los procesos observados) y extensiva (en el seguimiento en el tiempo) del caso individual. La historia del estudio del caso individual es clave para el desarrollo del psicoanálisis, ya desde los casos incluidos por Freud en sus trabajos (v. g. Dora, Hombre de las Ratas, Hombre de los Lobos, entre otros); no obstante, ha sido complejo avanzar en su compilación y sólo recientemente se ha logrado contar con casos adecuadamente registrados, accesibles a la investigación desde diferentes paradigmas y con una variedad de instrumentos. En el cuadro II se recoge una selección de los casos registrados y publicados, donde puede observarse como hasta los años setenta no se consigue disponer de casos registrados magnetofónicamente, los cuales, tras ser adecuadamente transcritos, quedan a disposición de numerosos investigadores, permitiendo que se aborde una amplia variedad de objetos de estudio. Cuadro

II.

Algunos casos de psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica registrados Año de

Año

Autor

trata-

Caso

publi-

Duración

miento

cación 9 años

t947

1955

16ó sesiones

I

oRichardo, chico de 10 años

t944

H. Thomá

uSabineo mujer de 26 años

1958

M. Milner

nSusann, muier 23 años

I

943-58

1

oDominiquen, chico de 14 años

I

968

nMr. Baker, varón 43 años

P Dewald

Muier de l8 años

M. Sechehaye

nRenéen,

J. McDougall

nSammy,' chico de 9 años

\4. Klein

1

930-38

Tipo de registro Notas post-sesión

9ó0

Notas de las sesiones

93 sesiones

961

Notas post-sesión

304 sesiones

96r

Notas post-sesión

969

Notas post-sesión

12 sesiones

971

Notas post-sesión

1961-62

29 sesiones

972

Notas post-sesión

Mujer de 26 años

1966

304 sesiones

972

Notas de las sesiones

D, Winnicott

nPiggleo, niña de 2 años

t964

14 sesiones

978

Notas post-sesión

H. DahI

nMrs. C, Mujer ioven

1

+ 500

986 v ss.

Registro grabado

H. Kachele

nAmalieo Muier de 34 años

1970',s

989 y ss.

Registro grabado

v S. Lebovici

F.

Dolto

\'1.

Balint

968

5

5 años

1

7 sesiones

t99

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

si contamos con herramientas

de investigación adecuadas y disponemos de registros de casos tratados, accedemos al estudio de los procesos. La manera de llevarlo a cabo es usar sistemas de categorizaciÍn, que intentan
Cuadro III. Ejemplos de procesos foco de atención de la investigación en psicoterapia psicoanalítica Nivel de an¡ilisis Macro-proceso

Proceso - Fenómeno El proceso terapéutico considerado como un todo

Métodos / Instrumentos / principales

investigadores Racional-cualitativo: PQS (E. Jones) Computacionales: Modelo de Ciclos (E. Merghentaler) Actividad Referencial (W. Bucci)

Micro-Proceso

conflictivo

CCRI (L. Luborsky) CCRI-LU (D. Pokorny, Albany et ai.)

Micro-Proceso

Esquemas Emocionales

FRAMES (H. Dahl)

Micro-Proceso

Esquemas Cognitivo-Interpersonales

MMRR (M. Horowitz)

Micro-Proceso

Proceso Analítico

CAPS (S. Vaughan)

Micro-Proceso

Estilos de Apego

AAI (M. Main)

Micro-Proceso

Mentalización

P.

Micro-Proceso

Plan Inconsciente de Curación

J. Weiss, H. Simpon et al.

Micro-Proceso

Plan de Acción Latente del Terapeuta

TLAP (A. Ávila)

200

Transferencia - Patrón relacional

Fonagy


III:

LA INVESTIGACIONi DE Y PAR{ EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

PQS-Distribución Q para detectar las dimensiones del Proceso terapéutico: Este abordaje adopta una propuesta psicométrica innovadora para la medición del proceso terapéutico que permite distinguir entre los resultados exitosos y los no exitosos en los tratamientos psicoanalíticos y psicodinámicos. El método ha sido utilizado exitosamente para identificar los patrones repetitivos en la relación terapéutica, y también los prototipos de comportamiento de los terapeutas en las sesiones, acordes o no con sus modelos teóricos de referencia. Teoría del Código Múltiple y del Ciclo de la Actividad Referencial: Esta línea de trabajo muestra que un proceso terapéutico exitoso sigue un patrón cíclico predecible a lo largo del curso de todo el análisis y de cada una de sus sesiones. Este método estuvo precedido por un modelo computacional de detección de ciclos en el proceso terapéutico, en base a dimensiones de Emoción y Abstracción (Bucci, 1993, 1997a, 1997b; Merghentaler,1996) y evolucionó proponiendo la teoría de los códigos múltiples. Esta última deriva de las ciencias cognitivas, y denota las conexiones entre los sistemas verbales y no verbales tal como se establecen en el curso de un tratamiento psicoanalítico. Se aplica mediante métodos computarizados de evaluación de transcripciones de sesiones. Mientras se avanza en el estudio holístico del proceso terapéutico, también se ha avanzado en el estudio de sus subprocesos componentes, entre ellos: FRAMES, CCRT, MMRR, y la teoría del Control-Dominio que permite detectar un Plan Inconsciente de Curación. FRAMES: Esta línea de trabajo tiene sus raíces en la teoría de las emociones. Lo que se denomina FRAMES (Esquemas Emocionales Fundamentales Repetitivos Desajustados; Dahl y Teller, 1994). Los FRAMES tienen la capacidad de ser instrumentos adecuados para objetivar las predicciones clínicas y los modelos de cambio esperable en los pacientes a lo largo del proceso clínico. CCRT-Tema Central de Conflicto Relacional: Es la metodología que ha tenido más impacto para descifrar el patrón relacional central del paciente a partir del material clínico. La transferencia del paciente es, en general, inferida a partir del material de las sesiones y codificada en términos de una tipología estandarizada que la identifica como (a) deseos, (b) anticipación de las respuestas del otro, (c) respuestas propias a las respuestas del

201

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

otro. El CCRT ha demostrado fiabilidad y validez adecuadas y ha sido ampliamente usado para explorar los patrones de relación que se dan en contextos que trascienden la relación terapéutica, es deci4 en toda clase de narrativas. MMRR-Modelos Desajustados de Relaciones de Rol: Los modelos de relación de roles también provienen de las ciencias cognitivas y de los modelos de procesamiento de la información. Horowitz (1995), Horowitz y Stinson (1995) y Horowitz, Eells, Singer y Salovey (1995) han teorizado estos modelos como esquemas intrapersonales que contribuyen a elaborar formulaciones para facilitar el estudio de la personalidad y los trastornos de personalidad.

La teoría del Control-Dominio y el Plan Inconsciente de Curación: Weiss, Sampson y el Grupo de investigación del Mount Zion (1986) proponen una for:rnulación alternativa sobre la forma en que transcurre el proceso terapéutico en el marco de un psicoanálisis o psicoterapia. El postulado es que las creencias interpersonales patológicas del paciente son sistemáticas, aunque inconscientemente, puestas a prueba por éste en la relación con el terapeuta. Según las expectativas del paciente, el terapeuta saldrá airoso o no de la prueba según sea su reacción o respuesta. Por ello, resulta importante predecir dicho Plan, que pone de manifiesto que el paciente tiene un elevado control-dominio de sus procesos mentales, aunque no se refleje en los contenidos de la conciencia. Muchos otros métodos han sido descritos en obras de referencia (Dahl, Káchele y Thomá, 1988; Poch y Ávila, 1998).

e) La historia reciente: principales tendencias de la investigación Tras los estudios fundacionales que hemos glosado en los anteriores apartados, destacan dos orientaciones principales en torno a las que se agrupan los investigadores de la psicoterapia de orientación psicoanalítica: a) En Norteamérica e Inglaterra ha predominado el interés por el análisis de las estructuras psicodinámicas. Los investigadores anglo-americanos han convergido en formular teorías acerca de las características esenciales de las estructuras típicas que generan o sostienen las conductas desadaptativas, que puedan a la vez ser definibles y describibles fiablemente; b) En el resto de Europa, principalmente en Alemania, se ha despeftado

202

TKA*IAMIENTOS PSICODINÁMICOS

III:

LA INVESTIGACIÓ\ DE Y P,\R{ EL TRAIAMIENTO PSICOANALITICO

un mayor interés por potenciar la evolución de la metodología de estudio del caso único, accediendo a una más profunda comprensión de las dimensiones del proceso de cambio. Los investigadores alemanes se han centrado en analizar intensivamente, mediante procedimientos empíricos, las sesiones psicoanalíticas, superando las deficiencias de los métodos utllizados a finales de los sesenta. Así se creó el banco de casos de Ia Universidad de Ulm (Ulm Textbank), en el que se acumularon sesiones grabadas y transcritas hasta una cuantía no conocida anteriormente, mediante sistemas de almacenamiento y recuperación computerizados de gran capacidad y que no ha cesado de ser constantemente actualizado. Europa ha sido también el contexto en el que la psicología cognitiva ha tendido más a acercarse al psicoanálisis en dos vías: 1) aplicando los modelos cognitivos para explicar y reformular el psicoanálisis; y 2) aportando la Inteligencia Artificial como una ciencia cognitiva básica para investigar en psicoanálisis (Poch y Ávila, 1

e98).

La amplia variedad de líneas de investigación desarrolladas no puede ser resumida aquí en unas pocas líneas, y el lector habrá de acudir a la bibliografi.a especializada. Entre los proyectos más conocidos desarrollados en Nor-teamérica hasta mediados de los noventa destacan el de Chesnut-Lodge, el del Hospital Mount Zion, el Programa de Investigación en Psicoterapia de la Universidad de Vanderbilt, el Programa del Centro para el estudio de las Neurosis de San Francisco y Universidad de Albefta. Entre los proyectos europeos, los de la Universidad Karl Matx, Universidad de Umea, Universidad de Hamburgo, Clínica Psicosomática de Heidelberg, Instituto Nathan S. Kline, el conocido como Berlin III, eI del Instituto Karolinska en Suecia, ¡, en España, el Proyecto SMBP (véanse en Poch y Ávila, 1998). Todos estos proyectos, junto a muchos otros, han aportado avances significativos en cuanto al mejor conocimiento de los resultados de los tratamientos psicoanalíticos, de los procesos implicados en el logro del cambio, y la mejor diferenciación entre las aporlaciones cualitativas de las diferentes estrategias utilizables (tratamiento psicoanalítico convencional, Psicoterapia psicoanalítica flexible, Psicoterapia focal, de tiempo y objetivos limitados, etc.).

El Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Intentacional difundió en 1999 un extenso y detallado informe (Fonagy, 1999, revisado 2002) denominado nUna revisión a puerlas abiertas de los estudios de resultados en Psicoanálisis". En él que se recogen resúmenes de las principales

203

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTII'IISTAS.,.

líneas y estrategias de investigación, y se elabora también las principales conclusiones a las que se ha llegado tras varias décadas de investigaciones. Este informe pone un punto y aparte a la tradición psicoanalítica reticente con la investigación empírica sistemática, dando pasó a una década en la que se conocen mejor las evidencias a favor de los tratamientos psicoanalíticos.

f)

Resumen dc las principales evidencias obtenidas s obre lo s tratamiento s p sic oanalítico s

Examinaremos en primer lugar las conclusiones delaRevisión "Apuertas abiertas" de los estudios de resultados en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al, 1999; revisado 2002) (véase el Cuadro IV). Cuadro IV. Conclusiones de la Revisión "A puertas abiertas" de los estudios de resultados en Psicoanólisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al,'1..999; revisado 2002)t Resultados del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica - Tiempos2 Las estimaciones de los porcentajes de pacientes que se benefician del tratamiento varia ampliamente de un estudio a otro, aún en patologías similares y usando medidas equivalentes, 1o cual probablemente esté en función de factores metodológicos.

Los opsicoanálisis completosu (considerados terminados) invariablemente se asocian con mayores beneficios (CURP, BIIIA, BPIS). Los tratamientos más prolongados tienen resultados mejores (NYPIS, CURP, BIIIA, BPIS).

psicoanálisis puede elevar eI nivel de funcionamiento de un grupo de pacientes (o grupo clínico) al nivel de la población normal. (TSS, SKIS, TJS). E1

El tratamiento psicoanalítico de mayor número de sesiones es generalmente más efectivo que la psicoterapia psicoanalítica (CURP, BIIIB, AFC4, LAS). La superioridad del psicoanálisis sobre la psicoterapia, a veces solamente se luelve evidente algunos años después de que el tratamiento ha terminado (SKIS, AFC3). La superioridad del psicoanálisis sobre la psicoterapia a veces no se mantiene en los seguimientos de largo plazo (HAS, BPIS).

I Las siglas remiten al nombre de los proyectos en que se obtienen estos datos, y pueden consultarse al final de este capítulo. 2 En este resumen de resultados, cuando se utilizan los términos oPsicoanálisis> y se remite a los criterios noficiales, en IPA, de diferente foecuencia de sesiones (3 a 5 semanales para el psicoanálisis; y 2 ó 1 para la psicoterapia) y de diferencias técnicas (reglas básicas e interpretación de la transferencia, vs. flexibilidad técnica).

204


III:

LA INVESTIGACIÓN DE Y PARq EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

Cuadro IV. Conclusiones de la Rer¡isión "A puertas abiertas" de los estudios de resultados en Psicoandlisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al, 1999; revisado 20O2)t Resultados del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica - Indicadores Hay hallazgos que sugieren que el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica tienen una buena relación costo-beneficio, y quizás incluso son lo que se puede llamar costo-efectivos (NPS, TSFC, BJS, TKS). Pero en algunos estudios la terapia grupal parece tener aún una mejor relación costo-beneficio

(rKS). El psicoanálisis puede conducir a una reducción en el uso de servicios de salud en relación a la patología psicológica y, por lo tanto, en el gasto en salud (BII, BJS), y esto se mantiene así durante un

número de años después de que termina la terapia (TKS). El psicoanálisis también puede conducir a aumentar el uso de serr¡icios de salud (SKIS). La Psicoterapia psicoanalítica puede conducir a una reducción en el uso de medicación psicotrópica entre pacientes ingresados (BIIIA). Se ha demostrado que el psicoanálisis se asocia a una mejoría en 1a capacidad laboral

(BII, BIIIA, BJS,

TSS). Los efectos a largo plazo del psicoanálisis exitoso pueden incluir el desarrollo de resiliencia en relación a las secuelas esperadas de los

trastornos tempranos (AFC3).

La psicoterapia psicoanalítica prolongada puede reducir la sintomatologíaborderline a largo plazo (NPS, MCFO, NSW, LPHS), y estas mejorías se mantienen en

El psicoanálisis puede ser un tratamiento efectivo para

1os

e1

tiempo (NPS, NSW).

trastornos psicosomáticos graves (AFCI,

BIIIA).

t, Los trastornos más graves (p.e. psicosomáticos, neurosis graves) se benefician específicamente más del

psicoanálisis que de la psicoterapia psicoanalítica (AFC1, HSC). La psicoterapia psicoanalítica, en una dosis muy baja, puede tener resultados negativos (AFC2, BIIIA). Los trastornos dei comporlamiento responden menos al psicoanálisis que los trastornos emocionales {AFC2, BIIIA). Los niños pequeños se benefician más del psicoanálisis que los niños de más edad (AFC2). Los problemas anaclíticos son manejados mejor en la psicoterapia, y los problemas introyectivos en el psicoanálisis.(M PRP) Los trastornos psicosomáticos responden particularmente bien al psicoanálisis (HSA, BIIIA).

205

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTI\,.ISTAS.

cuadro IV. conclusiones de la Revisión

nA puertas abiertas, de los estudios de resultados en Psicoantílisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al, 1999; revisado 2OO2)1

Variables proceso / resultados La pslcoterapia psicoanalítica exitosa de los trastornos graves de la personalidad puede requerir una

combinación de técnicas expresivas y de apoyo (MPRP).

La alianza terapéutica evaluada al principio del tratamiento predice los resuitados (BIIIC). La terapia de apoyo puede ser mejor para los pacientes psicóticos, en términos de una mejoría de su capacidad de adaptación (BPSS). La angustia, culpa e idealización en la transferencia están asociadas al éxito del tratamiento,

mientras que la culpa, humillación y angustia existencial, se asocian al fracaso de los tratamientos (AFC4). Los terapeutas exitosos muestran una reacción consonante/complementaria ante los aspectos afectivos de los pacientes.

Buenos resultados sintomáticos se anticipan por cambios en los sueños (UDS).

Tras este resumen de las conclusiones de conjunto, vamos a mencionar los más recientes y principales informes de meta-análisis que compilan los indicadores de resultados, en términos de tamaño del efecto, y que alavez permiten diferenciar entre los indicadores obtenidos con psicoterapias breves (hasta 40 horas de tratamiento) de las de más larga duración (más de 50 horas): Otro aspecto a resaltar (Leuzinger-Bohleber y Target, 2002) son los efectos a medio y largo plazo de los tratamientos psicoanalíticos, pues los estudios vienen ofreciendo evidencias consistentes de que el proceso analítico continúa tras la terminación del tratamiento, y que sus efectos más relevantes se observan a medio, largo y muy largo pIazo, incidiendo en la prevención de las recaídas, en la prevención de las consecuencias patológicas de los estados traumáticos y carenciales de la infancia y adoIescencia, sobre la vida adulta. Llama la atención que consistentemente todos los índices mejoran en las estimaciones en el seguimiento, respecto de Io observado al término de los tratamientos. En los cuadros V y VI están recogidas las principales evidencias a favor de las Psicoterapias Psicodinámicas breves (generales y específicas). En el Cuadro vII sobre las de media y larga duración, comparadas con las breves.

206

TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS

III:

LA INVESTIGACIÓN DE Y PAR{ EL TRATAMIENTO PSICOANALfTICO

Cuadro V. Evidencias generales a favor de las Psicoterapias Psicodinámicas Breves Método

Resultados

Meta-análisis de 23 ensayos aleatorios controlados, con 1431 pacientes con variados trastornos mentales y psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado

ES = 0.97 en mejora sintomática global pre-post (STDP <40h vs. Control (L.E., Tto. Min., Tto.

Autores Abbas, Hancock et al, (2006) [Cochrane Library]

(< 4oh).

Leichsenring, Rabung y Leibing (2004)

Habitual). ES = 1.51 idem. En pre/seguimiento > 9 meses. ES = 0.81 para e1 cambio en síntomas somáticos (2.21 enel seguimiento > 9 meses). ES = 1.08 para el cambio en valores de ansiedad (1.35 en el seguimiento > 9 meses). ES = 0.59 para el cambio en síntomas de depresión (0.98 en el seguimiento > 9 meses). Incremento general de los cambios en e1 seguimiento a medio llargo p\azo.

Meta-análisis de 17 ensayos aleatorios controlados, de psicoterapia psicodinámica

ES = 1.17 (STDP Media 21 sesiones vs. Control). ES = 1.39 (Psicoterapia dinámica vs. Control). ES = 1.57 idem. En pre/seguimiento largo plazo

breve

El92a/o de los pacientes mejoran significativamente (con independencia de sus problemas) respecto de su nivel antes de la

Media 13 meses.

psicoterapia.

Cuadro

Autores Abbas, Kisely y Kroenke (2009)

VI. Evidencias

a favor de la Psicoterapia Psicodinámica Breve para problemas específicos Método

Meta-análisis de 23 ensayos aleatorios

controlados, con 1870 pacientes con trastornos somáticos variados.

Leichsenring y Leibing (2003)

Comparación de ia eficacia de la Psicoterapia Psicodinámica (14 estudios) y de la CBT (11 estudios) en el tratamiento de trastornos de

Resultados ES = 0.69 en mejoría en síntomas psiquiátricos generales. ES = 0.59 en mejoría en síntomas somáticos. 77,8a/o de los estudios informan de una

reducción significativa en el uso de servicios de salud post-psicoterapia. Psicoterapia Psicodinámica (duración media 37. semanas; seguimiento a} año y medio): ES = 1.4ó. Terapia Conductual-Cognitiva (duración media 1ó semanas; seguimiento 13 semanas): ES = 1.0. Ambos tratamientos demuestran efectividad.

personalidad. Messer y Abbas (2010)

Meta-análisis de ensayos aleatorios controlados con pacientes con trastornos

de personalidad.

Psicoterapia Psicodinámica (duración media 30,7 sesiones; seguimiento medio: 18,9 meses): ES = 0.91 mejora sintomática general (7 estudios). ES = 0.97 mejora funcionamiento interpersonal (4 estudios).

207

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENcIALES, CoNSTRUCTIVISTAS.

Cuadro

VII. Psicoterapia Psicodinámica

de Larga duración

vs. Breve para trastornos mentales complejos Autores Leichsenring y Rabung (2008)

Método

Resultados

Meta-análisis Comparación de psicoterapias dinámicas de larga duración (> 1 año

ES = 1.8 para resultados globales mejores en la psicoterapia de larga duración (2).

o 50 sesiones) con

psicoterapias dinámicas breves (< 40 sesiones).

ES = 1.03 comparación pre-post en resultados globales. ES = 1.25 en el seguimiento medio a 23 meses (P <.01).

Mejoría del post-tratamiento al seguimiento en: Efectividad global.

. . Problemas

objetivo del tratamiento.

o Síntomas psiquiátricos.

¡

. De Maat, de Jonghe et al. (2009)

Funcionamiento de la personalidad. Funcionamiento social.

Meta-análisis sobre Ia

En pacientes con patología moderada/mixta:

Efectividad (pre-post) de ias psicoterapias dinámicas de larga duración (media

ES = 0.78 pre-post en mejoría sintomática general. fincrementada a 0.98 en el seguimiento

de 150 sesiones) con

En pacientes con patología grave de la

pacientes aduitos y variedad de diagnósticos

personalidad:

DSM.

seguimiento a largo plazo (media de 5.2 años)1.

(media de 3.2 años)1.

ES = 0.94 pre-post fincrementada a 1.02 en el

Como se ha resumido en revisiones recientes (Shedler 2010) cinco meta-análisis independientes confirman que la psicoterapia psicodinámica es efectiva, y que incrementa su efectividad con el paso del tiempo (Abbas, Hancock et al, 2006; Anderson y Lambeft , 1995; De Maat et al., 2009; Leichsenring y Rabung, 2008; Leichsenring, Rabung y Leibing, 2004). Complementariamente otros cuatro meta-análisis independientes (Gloaguen, Cottraux, Cucherat y Black, 1998; Hollon et al., 2005; Shelton ef al., 2005; westen, Novotny y Thompson-Brenne¡ 2004) confirman que los efectos de las psicoterapias no dinámicas tienden a decaer con el paso del tiempo para los problemas más habituales (Depresión, Trastorno de Ansiedad Generalizada, entre otros). Leichsenring (2005) y Milrod et al. (2007) han compilado las evidencias mediante ensayos aleatorios controlados que demuestran la eficacia de la Psicoterapia Psicodinámica para los Trastornos Depresivos, los Trastornos de Ansiedad, los Ataques de pánico, los Trastornos Somatomorfos, los Trastornos de la alimentación, los Trastornos rela-

208


III:

LA INVESTIGACIÓN DE Y PARA EL TRATAMIENTo PSICoANALÍTICo

cionados con substancias, y los Trastornos de la personalidad, combinada o no con otras estrategias de inter-vención. En el ámbito de los Trastornos de Personalidad, la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Clarkin, Levy,Lenzenweger y Kernberg,2o07) obtiene mejores o iguales resultados de funcionamiento interpersonal y de ajuste que la Terapia Compor-tamental Dialéctica (Linehan, 1993), pero aportando cambios en mecanismos psicológicos subyacentes, que operan como importantes mediadores en los logros con pacientes límites (mejorías en la Función Reflexiva, y en la calidad de la organización del Apego), cambios que no se observan en los pacientes tratados con DBT (Clarkin et al., 2007; Ler,y et aI,20O6). En este gmpo de trastornos se ha constatado que tras cinco años después de completar el tratamiento (y ocho de iniciarlo) el 87o/o de los pacientes límite que recibieron el
2. Aportaciones de la investigación del desaruollo al proceso de cambio Ya se ha hecho referencia en el capítulo 2, a los estudios sobre la intersubjetividad temprana y sus implicaciones para revisar el papei que la intersubjetividad tiene en las actuales concepciones psicodinámicas, pues cómo se despiiegan las capacidades cognitivo-afectivas y de socialización nos permite entender cómo puede tener lugar el cambio en el vínculo psicoterapéutico. Los mecanismos clave para la conexión interpersonal que hacen posible el desarrollo psicológico emocional y social han sido resumidos por Beebe, Sorlel Rustín y Knoblauch (2003): 1) los infantes poseen un cerebro emocional y comunicativo en el momento del nacimiento; 2) las dimensiones básicas mediante las cuales tiene lugar la coordinación intersubjetiva son el tiempo, la forma y la intensidad, que los neonatos pueden percibir; 3) el infante es consciente de su preferencia por los efectos contingentes, y muestra dicha preferencia. El cerebro humano está especializado en la regulación mutua de la acción conjunta (basada en efectos contingentes); 4) el infante coordina la percepción y la acción mediante una única base temporal, un (conductor neuronalo, preparado en las neu-

209


ronas y probablemente operativo mediante la asociación de osciladores rítmicos coordinados; 5) el mecanismo más básico de coordinación intersubjetiva es el acoplamiento de expresiones comunicativas según el tiempo, la forma y la intensidad a través de las modalidades. Los patrones se encadenan en el tiempo, se imitan en la forma y se registran ordenados según la intensidad. El desarrollo es entonces concebido como el pasaje de una Intersubjetividad primaria a otra secundaria. Siguiendo a Trevarthen (2011) se conceptualizan niveles progresivos de intersubjetividad. La "intersubjetividad primaria, se refiere a la coordinación del self y el Otro basada en correspondencias de forma, sincronía e intensidad (protoconversación), y la "intersubjetividad secundaria, incluye a un objeto y se refiere a la intercoordinación del self, el otro y el objeto basada en el intercambio cooperativo de gestos referenciales (los juegos y la conciencia cooperativa de personas y objetos). Esta ointersubjetividad secundariao se desarrolla a los nueve-doce meses con el comienzo del funcionamiento simbólico (Tievafihen, 201 l). Stern (I99I) define tres formas de intersubjetividad: 1) la atención conjunta: capacidad del infante para señalar y seguir la línea referencial del otro constituye una vía crítica por la cual el infante puede trascender al egocentrismo; 2) Ia intención conjunta, o comunicación intencional; y 3) el afecto conjunto o
210


III:

LA INVESTIGACIO.\ DE \.P,\R\ EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

impacto decisivo en el desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño/a, sino que habrá continuidad (en sus aportes y en sus carencias) entre las propiedades de esos primeros vínculos y los que se forman a lo largo de la vida. En la vinculación se configuran y constmyen las capacidades del sujeto, y se modulan y expresan a 1o largo de todo el ciclo vital. Una larga serie de estudios han ido configurando el conocimiento de estos procesos (A. Freud y Burlingharn, 1973; Bowlby, 1960, 1975, 1976, 1980a, 1980b; Harlow, 1958; Harlow y cols., 1965; Lyons-Ruth,2006; Main, 2000; Spitz, 1945, 1946; Spitz y Wolf, 1947; Suomi y Harlow, I975). Los nexos claros entre las estrategias de apego infantil y la psicopatología no emergieron hasta que Main y Solomon (1990), describieron las formas desorganizadas del apego. Desde entonces se han acumulado las pruebas que apoyan la relación entre las estrategias de apego desorganizado en la infancia y la internalización y externalización de problemas conductuales durante la etapa preescolar y los primeros años de escolarizacíón, y se ha constatado una base científica para identificar los factores relacionales y biológicos que contribuyen a muchas formas de psicopatología. El paso desde la investigación del desarrollo al estudio del proceso de cambio ha sido dado principalmente por el Grupo de Boston para el estudio del proceso de cambio (BCPSG) que reune en Harvard a investigadores del desarrollo humano y a psicoanalistas clínicos (Daniel N. Stern, Louis W. Sander, Jeremy P. Nahum, Karlen Lyons-Ruth, Edward Z. Tionick y otros). Su trabajo consiste en un proceso de elaboracion de hallazgos clínicos y de investigación con implicaciones teóricas y técnicas. Estas permiten relacionar los avances en el conocimiento sobre ,.cómo cambia un infante en desarrollo) con los que permiten explicar los procesos de cambio en el marco de la psicoterapia del adulto. Han presentado sus aportaciones en 5 informes y una monografía (BCPSG, 2002, 2003, 2006, 2Ol0; Stern et al, 1998; Tronick, 1998), destacando cómo para la función terapéutica (cómo la psicoterapia ayuda a cambiar) el énfasis ya no recae en la nueva información simbólica que aporta la interpretación, sino en el poder mutativo de la relación, tras describir eI conocimiento relacional implícito. Porque lo que se 'internaliza'en una psicoterapia es el tipo de interacción reguladora que se tiene con el objeto relacional, lo cual modifica dicho conocimiento, tanto a través demomentos de encuentro, como en el nivei local de la comunicación, en un proceso de "encaje de intenciones> entre los partícipes. 211


Desde las aportaciones de la neurociencia, que glosaremos a continuación, los miembros del BCPSG subrayan que la inferencia de intenciones a partir del análisis de hechos es el centro de la actividad cerebral, pues estas inferencias acerca las intenciones del otro será de donde partirá la siguiente acción relacional. Señala Riera, 2011, que nuestras inferencias sobre las intenciones del otro son la materia prima a partir de la que desplegamos nuestras reacciones emocionales no voluntarias, y a menudo será Ia respuesta del otro la que me permitirá inferir de nuevo si mi primera lectura de la mente del otro puede seguir progresando. Esto sucede principalmente a nivel implícito, fuera de la conciencia reflexiva, avarrza desordenadamente, de manera no lineal, no planificada; frecuentemente pequeños detalles desencadenan grandes reacciones. La relación entre la acción (que en psicoterapia es fundamentalmente verbal) y Ia intención es demasiado laxa para poder anticipar de forma ordenada lo que va a suceder.

3. Aportaciones desde las neurociencias al proceso de cambio Para considerar las conexiones entre Neurociencia y Psicoanálisis hemos de remontarnos a 1895 y la elaboración por Freud del uProyecto para un Psicología Científica>, una obra que el padre del psicoanálisis consideró inacabada, y que solo vio laluz a título póstumo (en 1950). En ella convergen las inquietudes de quien todavía era un neurofisiólogo experimental a la par que abría los caminos de indagación clínica de la naturaleza de 1o psíquico, más allá de la biología. Pero es a partir de la década de los 50 cuando empieza a mostrarse cierto interés por la confirrnación de las ideas psicoanalíticas mediante el estudio del cerebro humano, una propuesta que Lawrence Kubie y sobre todo Mortimer Ostow (1954a,I954b,1962), deslizarorr en sus trabajos pioneros. Pero esta propuesta no será abordada de manera más profunda hasta ias investigaciones de Eric R. Kandel, en la década de los 60, cuando comienza sus estudios con el caracol rnarino Aplysla, continuadas en las décadas siguientes. Kandel, quien recibirá el Premio Nobel de Psiquiatría en el año 2000 por sus descubrimientos acerca de que el aprendizaje depende de cambios en Iafterzasináptica, y por la comprensión de 1os mecanismos de la memoria, será quien sostendrá principalmente la propuesta de transformar el psicoanálisis en una disciplina con base científica. Fue él quien propuso relacionar las propuestas psicoanalíticas

212


III:

LA INVESTIGACIoN DE \.PARA EL TRAIAMIENTo PSICoANALÍTICo

con la biología de la mente, elaborando para ello una visión unificada, idea que no calará al menos hasta los años 80. El trabajo de E. Kandel, ,.1¿ psicoterapia y la sinapsis única" (1979,2001b,2007c), es el punto de partida crucial en este encuentro. Kandel (1998) en el trabajo oUn nuevo marco intelectual parala psiquiatría (2007 a) , formula sus conoci dos cinco princi" pios: l) todos los procesos mentales son neuronales: la actividad neuronal registrada en conjuntos de células o en potenciales de campo de millones de células, conecta la información para crear la memoria, la atención o Ia conciencia; 2) los genes, y las proteínas que codifican, condicionan las conexiones neuronales; 3) la experiencia modifica la expresión genética;4) el aprendizaie cambia las conexiones neuronales (es decil produce modificaciones anatómicas; y 5) la psicoterapia altera la expresión genética: los cambios significativos en la conducta que se consiguen mediante la psicoterapia se producen mediante alteraciones de la expresión de los genes que generan modificaciones estructurales en el cerebro. Desde la propuesta de Kandel, la Neurociencia ha hecho apoftaciones muy clarificadoras para la mejor comprensión de los procesos que intervienen en el cambio psíquico:

a)

La constatación de laPlasticidad cerebral o propiedad de registrar de manera duradera el impacto de la influencia ambiental experienciada, rnatizada por la interpretación (tanto inconsciente como consciente) del sujeto, principal no exclusivamente- la deno-aunque minada memoria emocional. Se trata de una
b)

Se aporta urra nueva cornprensión de la Memoria: \a explícita o declarativa, que codifica información consciente referente a los acontecimientos autobiográficos (episódica) y del conocimiento objetivo (semántica) y se relaciona con acontecimientos complejos, personas, lugares, hechos y objetos; y la impiícita o procedimental, que requiere de una memoria no consciente de los mecanismos motores y perceptivos.

c) otra aportación es la hipótesis de los marcadores somá.ticos. En la constitución de la nrealidad interna inconscienteo, basada en la plasticidad, hay una profunda relación entre la huella de la experiencia y los estados somáticos, como ha demostrado Antonio Damasio con su teoría de los marcadores somáticos. Damasio (200ó) nos muestra como la evocación del estado somático asociado a la

213

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

percepción, las huellas marcadas en 1a red sináptica, es un elemento determinante de la experiencia emocional subjetiva. Los estímulos (extero e interoceptivos) se traducen de manera , através de los circuitos amigdalinos, en respuestas somáticas bajo el control involuntario (y no consciente) del sistema neurovegetativo. Esta función de regulación no la ejerce solo el sistema neurovegetativo, sino también el endocrino que regula Ia homeostasis del organismo con participación de la amígdala (a través de su núcleo cortico-medial) que se proyecta hacia el hipotálamo, que por medio de la hipófisis regula la secreción hormonal. El Estado somático puede quedar marcado en huellas que son inconscientes, y que no tienen relación directa con la huella resultante de la percepción de la realidad externa. Las percepciones determinadas por la nrealidad interna) inconsciente (activación de la fantasía, que sustituya total o parcialmente a la realidad externa) se asocian con estados somáticos que el individuo puede percibir de manera muy intensa. La toma de decisión y la puesta en acción están entonces determinadas por la anticipación de un estado somático, efectuándose una conexión entre escenario fantasmático y el estado somático que funciona como descarga. Esta propuesta les permite a Ansermet y Magistretti (2006) sostener el modelo pulsional foeudiano dentro de los límites de la neurociencia contemporánea. Efectivamente, Damasio usa una concepción de la persona que es la resultante de la interdeterminación entre los recursos biofisiológicos y las estrategias de supervivencia.

d) Finalmente mencionaremos el sistema

de las neuronas espejo, base de la empatía. Rizzolatti y sus colegas (Pally, 2OOO; Rizzolatti y Sinigaglia, 2006) han descrito una clase de neuronas visuales-motoras en la corteza premotora, que están activas cuando se lleva a cabo una acción orientada a un objetivo y que también se activan cuando simplemente se obserua esa misma acción en alguien. Pally (1998), Io expresa de este modo: yo comprendo tu intención al comprender cuál sería mi intención si estuviera haciendo lo que tú estás haciendo. El papel funcional de las neuronas espejo genera probablemente una representación motora interna del acto observado, pero sobre todo un reconocimiento y comprensión del significado de los actos motores de los demás. Para Beebe et al. (2003), el reciente descubri-

2r4

TRATAMIENTOS PSICODINAMICOS IIT: LA IWESTICACTO\ DE

\

PARA EL TRATAMIE\To PSICOA\ALITICO

miento de las puede incrementar nuestra comprensión de cómo las correspondencias intermodales descritas por Meltzoff, Tievarthen y Stern en la intersubjetividad temprana, pueden funcionar al nivel neuronal. La comprensión inmediata de las emociones de los demás que hace posible el mecanismo funcional de las neuronas espejo es el prerrequisito fundamental del comportamiento empático que subyace en buena parte de nuestras relaciones intersubjetivas. No obstante, compartir a nivel visceromotor el estado emotivo de otra persona no es lo mismo que la implicación empd.tica con ella. La resonancia automática se procesa con otras emociones, y se decodifica en su sistema complejo de significación, cuya consecuencia ya no es directa ni automática. ¿Cómo se produce el cambio y cómo se manifiesta? Para Ansermet y Magistretti (2006), el "trabajo analítico" opera sobre los significantes primarios, las huellas, decodificando sus conexiones de sentido (internas y externas), yendo más allá de la respuesta en el comporlamiento. Establecer hipótesis de comprensión, por sí solo, no cambia la conducta, pero modera y modula las respuestas automáticas condicionadas. Pero el trabajo analítico ofrece además la posibilidad de ninventarse" significaciones más allá de los condicionamientos y determinaciones inconscientes, significaciones que, desveladas al menos parcialmente, dan opción a configurar nuevos elementos constitutivos de ia realidad interna inconsciente. Más cercano a Ias aportaciones de la neurociencia, Gallese (201I), propone como referente el modelo de la simulación corporeizadapor el cual eI SNE aporta la base neural para ia comprensión de los procesos intersubjetivos y de resonancia emocional, lo que puede ser especialmente relevante para el psicoanálisis, como leoría, y como terapéutica. Esta propuesta puede ser encuadrada dentro del marco más amplio de una teorícL interactiva del significado (Gallese, 201 1), en Ia que el cuerpo es la principal fuente de significado porque, no solo estructura los aspectos experienciales de las relaciones interpersonales, sino también sus representaciones lingüísticas. Las propuestas mencionadas estimulan un diálogo entre la neurociencia v el psicoanálisis, a partir del objetivo común de fundamentar el análisis en una experiencia humana desde un enfoque de múltiples niveles y disciplinas, probablemente el único capaz de tener éxito en la fascinante empresa de comprender quiénes somos y cómo es nuestro funcionamiento psíquico.

215

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,.ISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES Los tratamientos psicodinámicos, a pesar de su tradicional distancia histórica respecto de la investigación sistemática convencional, vienen reivindicando en las últimas décadas, con apoyo de los estudios de proceso y resultados, su valía como tratamientos eficaces. Ya no se sostiene la común creencia difundida entre los psicólogos de la conducta de que son tratamientos ineficaces u obsoletos. Por el contrario, una amplia cantidad de evidencias apoya que los tratamientos psicodinámicos, realizados de forma apropiada, ofrecen beneficios muy significativos. Incluso, que una parte significativa de los componentes que contribuyen al éxito de otros tratamientos depende de la movilización latente de procesos psicodinámicos, que aportan no solo logros terapéuticos, sino un aumento de su eficacia en los estudios de seguimiento de los efectos a medio, largo y muy largo plazo. Con las evidencias compiladas en este capítulo, y muchas otras, los tratamientos psicodinámicos engrosan la lista de las intervenciones validadas en el contexto de la denominada "Psicoterapia basada en la evidencia". Por otra parte la investigación del desarrollo y la Neurociencia actual nos permite entender mejor porqué se producen estos efectos de cambio duraderos.

LECTURAS RECOMENDADAS Ávtra

ESPADA, A. (1990). La

investigación del proceso, alternativa a la integración de los diferentes enfoques teóricos y técnicos en psicoterapia. Cltnica y Salud,

1(t),13-t9. La investigación en psicoterapia ha pasado de tener su foco de interés en los resultados, a centrarse en el estudio de los procesos que explican el cambio. Este arlículo sitúa el origen de este cambio de interés y resume las principales aportaciones hasta 1990.

Ávne ESPADA, A (2005). AI cambio psíquico tivo,7(2), 195-220.

se accede

por la relación. Intersubje-

Revisión crítica de los modelos que explican el cambio psíquico, señalando el papel central que los procesos de la relación terapéutica desempeñan en el

216

TRATAMIENTOS PSICODINÁMiCOS

III:

LA INvESTIGACIo,\ DE \. P.{RA EL TRAIAMIENTo PSICoANALÍTICo

ACTIVIDADES

1. Elaborar un comentario personal del siguiente trabajo: Jirnénez, J.P. (2000). El método clínico, los psicoanalistas y la institución. Aperturas Psicoanalíticas. Revista de Psicoanálisis. Hacia Modelos integradores (Descargable en Formato electrónico en la dirección siguiente : http ://www. aperturas. org/4jpj imenez. html)

artículo de Shedler (2010), las evidencias que apoyan que la psicoterapia psicodinámica incrementa sus efectos en el seguimiento a medio y largo plazo. Elabore su argumentación, identifique las causas de este fenómeno.

2. Comente, basándose en el

3.

Acceda a Ia página web de IPA en Ia que se resumen los apoyos empíricos al tratamiento psicoanalítico: http ://www. ipa.org.uk/eng/research/research/new-presentation- shows-empirical-support-forpsychoanalytic-treatment/ Descárguese ia presentación, estúdiela, y haga un comentario de las evidencias que allí se recogen.

4.

Consulte la página web de la SPR (Society for Psychotherapy Research), órgano internacional más relevante de difusión e intercambio de la investigación en psicoterapia, así como su revista: Psychotherapy Research, disponible en texto completo en la biblioteca de la UNED. (http ://www. psychotherapyresearch. org/).

.5.

Prepare un pequeño diseño para evaluar alguna variable del proceso terapéutico, por ej emplo : Alianza terapéutica, Transferencia, Resistencias... etc. Deberá inciuirse la definición operativizada del concepto, así como la descripción del procedimiento e instrumentos que piense utilizar.


l.

Una de las críticas frontales que se ha hecho (Grünbaum, 1982, 1993) al modelo restringido de investigación psicoanalítica ha sido:

a)

Que el psicoanálisis convierle la práctica clínica en un ámbito válido, tanto para la terapia como de la investigación.

2t9

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,1STAS...

2.

b)

Reducirse a una posición restrictiva en la que sólo interesan los fenómenos de la relación terapéutica o relación paciente-terapeuta.

c)

Que el concepto de inconsciente no lo sostiene la ciencia contemporánea.

Hay tres proyectos clave en la primera etapa de la historia de la investigación de la psicoterapia psicoanalítica:

a) El Proyecto Heildeberg, el Proyecto del Centro Anna

Freud y el Proyecto de la Psicoterapia Breve dela Clínica Thvistock.

b) El proyecto FRAMES,Ias

investigaciones de Bowlby sobre el Apego, y los estudios sobre Alianza Terapeútica de Horowitzy el grupo de San Francisco.

c) 3.

El Proyecto Menninger, el Proyecto Penn y el Proyecto de la Psicoterapia Breve dela Clínica Thvistock.

La investigación de resuhados:

a) Permite comprobar si la psicoterapia

es efectiva y se logra una adecuada relación coste-beneficio respecto de los objetivos terapéuticos en función del tiempo de tratamiento.

4.

b)

Permite comprobar si la psicoterapia es útil a los pacientes, si los procedimientos terapéuticos son efectivos y si pueden compararse entre si en función de su efectividad.

c)

Permite comprobar si la psicoterapia es eficiente y si los procedimientos terapéuticos son eficaces en función del mejor rendimiento que los tratamientos farmacológicos.

El Meta-análisis de la John Hopkins University (Smith, Glass y Mi-

Ilaf 1980) permitió comprobar que:

a)

220

La psicoterapia es casi tan efectiva como el tratamiento farmacológico en el tratamiento de los trastornos psicológicos más graves, y cuando se combinan ambas formas de tratamiento los beneficios netos son menores que la suma de los beneficios considerados separadamente.


b)

III:

LA INVESTIGACIÓN DE l.PARA EL TRATAMIENTo PSICoANALÍTICo

La psicoterapia es tan efectiva como el tratamiento farmacológico en el tratamiento de los trastornos psicológicos leves, y cuando se combinan ambas formas de tratamiento los beneficios netos son mayores que la suma de los beneficios considerados separadamente.

c) El tratamiento

farmacológico es superior ala psicoterapia, si bien esta potencia los resultados de aquel en los cuadros de ansiedad.

5.

La investigación de procesos en psicoterapia:

a) Usa sistemas de categorización, que intentan
los componentes de los procesos, a nivel (micro), como fenómenos característicos que se consideran (claves, en la investigación de los mecanismos de cambio.

b) Permite que usemos sistemas computacionales para detectar las "dimensioneso del cambio terapéutico, y su correspondencia con un modelo de ciclos.

c) 6.

,.ao

y ..bo son correctas.

En las líneas de investigación más recientes, en Norteamérica

e

Inglaterra:

a)

Ha predominado el interés por el análisis de las estructuras psicodinámicas, formulándose teorías acerca de las características esenciales de las estructuras típicas que generan o sostienen las conductas desadaptativas, que sean además fiablemente definibles y describibles.

b) Ha predominado la constmcción de bancos de casos para

su

posterior análisis computacional.

c) El énfasis

ha sido puesto en los resultados del tratamiento de las estructuras psicóticas.

7.

El psicoanálisis se ha demostrado más efectivo que Ia psicoterapia psicoanalítica:

221

TNTRODUCCIÓN A LOS TR{TAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..

a) En los trastornos

del comportamiento y de ansiedad.

b) En todos los casos. c) En el tratamiento de los trastornos más graves: psicosis, trastornos psicosomáticos.

222

TRATAMIE\TOS PSICODINÁMICOS

III:

LA INVESTIGACIO\ DE

\ P{R\

EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO

GLOSARIO Análisis de contenido: Se analizan las producciones verbales de los sujetos, en nuestro caso, lo que narran los pacientes en la sesión y las interwenciones del terapeuta. Se analizan, en general, mediante sistemas de categorización.

Banco de casos: Se trata de un archivo, habitualmente informatizado, que guarda material clínico (sesiones aisladas, secuencias de tratamiento, tratamientos completos, historiales clínicos, etc.) ordenado y preparado para ser usado para estudios e investigaciones, urravez se han cumplido las garantías de confidencialidad.

Heurística: En la investigación científica, se denominan proposiciones heurísticas a aquellas, que aún sin estar contrastadas, se crean (inventan) para hacer avarlzar los conocimientos de una disciplina.

Meta-análisis: Procedimiento que permite considerar en forma conjunta datos provenientes de diferentes estudios a través del cálculo de 1o que se ha llamado
223

INTRODUCCIÓN A LOS TRATA&IIENTOS PSICoDINAMIcoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS...

ANEXO - TÍTULOS DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CITADOS Y SUS CORRESPONDIENTES SIGLAS (Conclusiones de la Ret,isión "A puertas abiertas, de los estudios de resultados en Psicoandlisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al.,1999; revisado 2002)

AFC1 - Estudios del Centro AFC2

-

AFC3

-

AFC4

-

AFC5 -

BAS -

ASPR

BI BIIIA BIIIB BIIIC BIIS BJS BPIS -

cMT CURP ECS BPSS CARR CCRT

FRMS

232

-

Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino-dependiente de inicio temprano Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisión de las Historias Clínicas de 765 Casos Tiatados con Psicoanálisis o Psicoterapia Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos analíticos de niños Estudios del Centro Anna Freud 4: Comparación de Tratamientos Intensivos (5 sesiones por semana) y No Intensivos (una sesión por semana) de Adultos Jóvenes Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del psicoanálisis y la psicoterapia en niños Estudio de Amsterdam de registros de proceso Estudio de Buenos Aires - Estudio empírico de una terapia psicodinámica exitosa de seis años de duración con una paciente anoréxica Estudio de Berlín I - El Informe Fenichel Estudio de Berlín (III) (A) - Estudio multicéntrico de tratamientos de orientación psicoanalítica: La Alianza Terapéutica. Investigaciones de Proceso y Resultados de Terapias Psicoanalíticas Estudio de Berlín III (B) - Resultados de Terapias Psicoanalíticas Estudio de Berlín III (C) - La relevancia pronóstica de 7a alianza terapéutica desde la percepcioón de los terapeutas y los pacientes Estudio de Berlín II Estudio Jungiano de Berlín: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanálisis y la psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios - un estudio catamnésico Estudio del Instituto Psicoanalítico de Boston Estudio de Boston de Psicoterapia de la Esquizofrenia (BPSS) Análisis Configuracional y Modelos de Relación de Roles Método del Tema Conflictivo Vincular Nuclear Teoría del control y Dominio el Método de Formulación de planes Proyecto de Investigación de la Universidad de Columbia Estudio Europeo Colaborativo: estudio psicoanalítico europeo colaborativo sobre proceso y resultados FRAMES fEsquemas Emocionales Desadaptativos Repetitivos Fundamentalesl


III:

LA INVESTIGACIO\ DE

\

P.{R\ EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

ANEXO - TÍTULOS DE LOS ESTUDIOS DE IN\,'ESTIGACIÓN CITADOS Y SUS CORRESPONDIENTES SIGLAS (Conclusiones de la Revisión "A puertas abiertas" de los estudios de resultados en Psicoanrilisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al., 1999; revisado 2002) ]

GPAS

-

HBS I I HSA ] HSB I ]

HSC -

I

raps LAS MCS -

LPHS MCFO

MCT MNYS MPDS

-

NPS NSW OIIS OIS -

NYPIS

PPQS

-

Estudio de la Asociación Psicoanálitica Alemana - Efectos a Largo Plazo del Psicoanalísis y la Psicoterapia Psicoanalítica: un estudio de seguimiento representativo Estudio de Heidelberg y Berlín: Estudio de Heidelberg y Berlín de la Práctica de la Terapia Psicoanalítica de Larga Duración Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clínica Psicosomática de Heidelberg - Estudio Naturalístico Prospectivo de Resultados y Seguimiento Estudio de Heidelberg (B): Observaciones respecto a la relación dosis-respuesta Estudio de Heidelberg (C): Resultados a largo plazo de las psicoterapias psicoanalíticas y el psicoanálisis: estudio de 53 entrevistas de seguimiento Estudio Latinoamericano de Efectividad: Efectividad y Eficiencia de los Tratamientos Psicoanalíticos de Larga Duración y Alta Frecuencia Comparados con los Tratamientos de Larga Duración y Baja Frecuencia El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura Estudio del Hospital de Día de Londres Estudio de seguimiento de Mclean Estudio de la ciudad de Méjico: psicoterapia psicodinámica del trastorno borderline de personalidad Teoría de los Múltiples Códigos y Ciclo Referencial Estudio colaborativo Munich-Nueva York: tratamiento psicodinámico de los trastornos de personalidad borderline Estudio de Munich sobre la psicoterapia de la depresión Comparación de los efectos del psicoanálisis y la psicoterapia Estudio Prospectivo de Noruega Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Tiastornos de Personalidad Estudio del Instituto Psicoanalítico de Nueva York Estudio de Oslo II: estudio de proceso y resultados en psicoanálisis Estudio de Oslo 1: Schjeldrup (1955) Un pionero de la combinación de cuestionarios y entrevistas de seguimiento El Q-set del proceso terapéutico y la investigación cuantitativa de casos únicos

233

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,TSTAS..

ANEXO - TÍTULOS DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CITADOS Y SUS CORRESPONDIENTES SIGLAS (Conclusiones de la Revisión "A puetfas abiertas" de los estudios de resultados en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica (Fonagy et al., 1999; revisado 2002)

PRP SKIS SMBP

-

SS

-

SSEE

-

TKS -

THPS

TRIP TSFC

-

USD -

Proyecto de Investigación en Psicoterapia de Menninger Estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo. Seguimiento Repetido de Psicoterapias y Psicoanálisis de Larga Duración Proyecto Salamanca-Madrid-Barcelona sobre los efectos de los planes e intervenciones del terapeuta en los resultados terapéuticos de un caso tratado mediante psicoterapia psicoanalítica.

Estudio de Stuttgart: Estudio de Seguimiento del Hospital Psicoterapéutico de Stuttgart Estudio de Saarbrücken de la expresión emocional:proyecto de investigación del proceso terapeútico de múltiples canales Estudio de Psicoterapia de Helsinsky (THPS) Estudio de Constanza - Estudio del Informe Alemán de los Consumidores Proyecto Menninger sobre Intervenciones Terapéuticas Estudio de la Clínica Tavistock de Niños Adoptados o en Hogares Sustitutos Estudio de Ulm sobre los sueños: sumatoria de casos únicos

RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACION 1.

234

a)

2.c)

3.

b)

4.a)

5.

c)

6.a)

7.c).

UNroaI DnÁcuCA III TRATAMIENTO S EXPERIENCIALES

Capítulo

5. CaRAcrnnÍsrrcns espncÍrrces

DE Los TRATAMTENTos

EXPERIENCIALES. Begoña Rojí (UNED)

Capítulo ó. PSrcoDRAMn. Antonio Contreras (UNED)

Capítulo 7. BToENERcÉrrc¡. Antonio Nuñez (U. Comillas) Capítulo 8. TERAPTA CENTRADA EN EL CLTENTE. ManuelVillegas (uB) Capítulo 9. TERAPTa GssrÁLTrce. Pilar Saniuán (UNED)

Capítulo

5

Características específi cas de los tratamientos experienciales Begoña Rojí


1. Introducción.

2.

Orígenes de las psicoterapias experienciales: El movimiento

humanista.

3. Declinar y resurgir de las terapias experienciales. 4. Los tratamientos experienciales en la actualidad. 5. Principales aportaciones. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: movimiento humanista, modelo clínico fenomenológico, alternativas metodológicas a la investigación tradicional, conocimiento encarnado, experienciación, actitudes terapéuticas.

GUION-ESQUEMA Inicialmente, los tratamientos experienciales se encuadraron dentro del Movimiento Humanista, aunque algunas de sus modalidades terapéuticas, como el psicodrama, la bioenergética y la terapia centrada en el cliente existían con anterioridad al surgimiento del mismo, en la década de los ó0 del siglo XX.

La historia interna del Movimiento Humanista se caraclerizó por una fuerte oscilación entre las propuestas de enriquecimiento ético del método científico y las propuestas irracionalistas que menospreciaban el valor de este tipo de conocimiento. Esta circunstancia facilitó el abandono de militantes muy significativos, la diferenciación entre terapias experienciales y terapias transpersonales y un notorio declive de todos estos posicionamientos durante las siguientes dos décadas. identificar un modelo clínico fenomenológico caracterizado por asumir que: 1) los seres humanos son individuos activos, pensantes y responsables de su conducta, capaces de elaborar planes y de elegir entre diversas opciones comportamentales 2) el ser humano tiene necesidades biológicas, pero estas no son los determinantes más significativos de su conducta y desarrollo. En cambio, sí lo es su tendencia innata a desarrollarse como individuos plenamente maduros y a desplegar al máximo sus potenciales creativos y afectivos; 3) la conducta de cada ser humano, en cualquier momento de su vida, está determinada fundamentalmente por su percepción del mundo. Además, la forma de ver el mundo es específica de cada persona y se refleia en su conducta obsen/able; 4) por tanto, nadie puede comprender verdaderamente a una persona a menos que sea capaz de percibir el mundo con los ojos del otro; 5) en consecuencia, en la activiPese a ello, es posible

239


dad clínica no se puede tratar a los pacientes como objetos que representan procesos psicopatológicos, sino como nuestros semejantes Consideradas globalmente, las primeras terapias experienciales se caracterizar'por: a) la ausencia de un núcleo teórico común y una metodología propia y b) una gran proliferación de técnicas. Asimismo sus objetivos genéricos fueron: 1) la potenciación de Ia experiencia corporal y de las emociones asociadas a ella mediante el empleo de la bioenergética, la ergonomía o 7a terapia primal; 2) el desarrollo de la autoconciencia a través de técnicas gestálticas, la meditación o la so-

frología y 3) la potenciación de la convivencia grrrpal mediante los grupos de encuentro, el psicodrama o el análisis transaccional. A su vez, tales objetivos encontraron su mayor proyección en las terapias de grupo. A partir de los años 90 del pasado siglo los tratamientos experienciales comien-

zan a resurgir básicamente por dos razones. Una, las investigaciones de base en psicología en campos como la relación emoción-cognición, la psicología del desarollo o la neuropsicología, sugieren una estrecha relación ente los procesos experienciales y el cambio psicoterapéutico. otra, el hecho de que, pese a su relegación en el ámbito académico, el trabajo continuado de varios pequeños grupos de investigadores clínicos, empezaba a reunir un corpus de evidencias empíricas más que alentadoras. Las característica más sobresalientes de los actuales tratamientos experienciales son: 1) haber generado nuevas explicaciones teóricas sobre la relación emoción-cognición-cambio; 2) estar mucho más focalizadas en los problemas que tratan, así como en los protocolos de actuación y los tratamientos breves de lo que en su día estuvieron las terapias experienciales vinculadas al Movimiento Humanista; 3) asumir el método clínico fenomenológico, enfatizando el papel del conocimiento encarnado, el proceso de experienciación y las actitudes del terapeuta en cuanto facilitadol pero nunca como experto en el problema del paciente; 4) asumir el método científico en lo que respecta a la validación, tras haber realizad.o críticas significativas a la investigación tradicional en psicoterapia y haber desarrollado y puesto en práctica alternativas metodológicas a ella; 5) contar con soporte empírico creciente, tanto respecto a los resultados del tratamiento, como al proceso del mismo.

Las aporlaciones más notorias de los tratamientos experienciales a los tratamientos psicoterapéuticos abarcan, además del ya mencionado ámbito metodológico, el ámbito sociocultural, la popul arización de ciertas técnicas de intervención

240

CARACTERÍSTICAS ESPECItrIC.\S DE LoS TRAIAMIENTOS EXPERIENCIALES

que han pasado a formar parte del reperlorio de otras iíneas terapéuticas, la identificación de diversos factores comunes -relacionados sobre todo con la alianza terapéutica- y contribuciones, tanto al desarrollo de las Psicoterapias Constructiristas, como a la reciente emergencia de la Psicología Positiva y los tratamientos psicológicos inspirados por ella.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector/a deberá ser capaz de:

1.

Contextualizar las terapias experienciales en relación al Movimiento Humanista.

2.

Conocer las características diferenciales del modelo clínico fenomenológico.

3.

contextualizar \as terapias experienciales en el panorama general de las psicoterapias desde los años 70 del siglo XX hasta nuestros días.

4.

conocer y discriminar las características fundamentales de los actuales tratamientos experienciales, especialmente en lo relativo al conocimiento encarnado al proceso de experienciación y a las evidencias empíricas que los avalan.

-5.

conocer las principales aportaciones de los tratamientos experienciales.

241

CONTENIDOS TEORICOS

1. Introducción Los tratamientos psicológicos experienciales están actualmente constituidos por un nutrido y poco homogéneo grupo de psicoterapias, que tienen su fundamentación epistemológica en las aportaciones de filósofos como Blake, Rousseau y Kierkegaard (Howard, 2000) y Husserl, Heidegge6 Sartre y Merlau-Ponty (Rennie, 2000). Por ello, y asimismo por estrictas razones de programación didáctica (véase presentación), en este volumen abordaremos en detalle solamente cuatro de estas modalidades, pues, consideradas en conjunto, cubren el abanico completo de los agentes de cambio específicamente invocados por esta línea de intervención: la constr-ucción de la identidad en un entrono social a través de los roles (psicodrama), el cuerpo como agente experiencial de primer orden (bioenergética), el impacto de la experiencia interpersonal (terapia centrada en la persona) y el papel de las emociones en la elaboración de la experiencia y del proyecto vital (terapia gestáltica). El conocimiento de los planteamientos básicos de estas cuatro variedades de terapia constituye un prerrequisito para quienes estén interesados en profundizar en alguna otra modalidad de terapia experiencial, al tiempo que permite comprender ciertos aspectos de la integración psicoterapéutica en general o de los factores comunes en particular (véanse capítulos 15 y 16), dado que la terapia centrada en la persona y Ia terapia gestáltica han realizado aportaciones sustanciales, además de sustentadas empíricamente, a estos ámbitos.

Ahora bien, para comprender cómo concepciones tan distintas en lo teórico, en io técnico y con posicionamientos tan diversos ante la validación empírica de su actividad terapéutica perlenecen a la misma línea de intervención psicoterapéutica, resulta indispensable seguir el rastro de su constitución como tal.

243

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS.

2. Origenes de las psicoterapias experienciales: El movimiento humanista Como categoría diferencial respecto a los tratamientos psicodinámicos y la modificación de conducta, las psicoterapias que hoy se denominan experienciales se encuadraron inicialmente dentro de un movimiento intelectual conocido como Psicología Humanista, altnqlue algunas, como la Terapia Centrada en el Cliente, tiene sus orígenes en los años 40 y otras, como el Psicodrama o la Bioenergética, incluso antes.

En principio, el movimiento humanista constituyó un movimiento genuinamente norteamericano que se conforrnó de forma explícita enl96l.La psicología humanista se perfiló (Misiak y Sexton, L973) como un acercamiento a la experiencia humana de carácter polifacético, que centraba su interés en la singularidad del hombre y en su capacidad de autorrealización. Pero para comprender el alcance de la psicología humanista es necesario tener en cuenta que, como ya apuntábamos antes (véase capítulo 1), en ei plano ideológico la década de los 60 del siglo XX constituyó un período abierto al optimismo. Esta actitud, fundamentada sobre el crecimiento económico de un occidente crecientemente industrializado, coincidió en Estados Unidos con otros factores sociales y políticos como Ia oposición de una parte de la sociedad a la guerra de Vietnam, la rebelión estudiantil y el movimiento hippie, factores todos ellos que se decantaron en actitudes de rednazo hacia los valores promovidos por el materialismo, el racionalismo, el desarrollo tecnológico y el consumismo, al tiempo que exaltaban el antimilitarismo, la relajación de los tabúes sexuales y, en general,la espontaneidad en todo tipo de relaciones.

Porque fue en este contexto que la psicología humanista se alzó corno un movimiento de protesta que rechazaba (Berlyne, 1981) cinco aspectos de la psicología académica del momento: la aplicación del método científico en el estudio del ser humano, la concepción de lo que era la ciencia en la psicología de esa época, el conductismo, la negligencia ante algunos aspectos cruciales del ser humano como los axiológicos y la trascendencia, y la distribución de las investigaciones en relación al tema a investigar, aspecto este último en el que reivindicaban la importancia de la creatividad frente al aprendizaje.

244

CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DE LoS TRATAMIENTOS EXPERIENCIALES

En cuanto movimiento intelectual, la psicología humanista fue consicerada por Maslow como una tercera fuerza; esto es, como una alternativa .lefendida por quienes centraban su interés en el estudio científico de la creatividad, el amor, los valores superiores, la autonomía, el crecimiento, la autorrealizacióny la gratificación de las necesidades humanas. Así pues, en un principio, la psicología humanista fue un movimiento programático que pretendía introducir en la psicología científica el estudio de algunos aspectos de la conducta humana a los que el psicoanálisis y la terapia de conducta no prestaban parlicular atención. Pero, a pesar de ello, la psicología humanista no se constituyó como escuela, sino que se articuló como un conjunto de alternativas teórico-metodológicas directamente relacionadas con la psicología aplicada en las esferas del consejo, la psicoterapia, la enseñanza y el crecimiento personal a partir de experiencias gmpales.

Al movimiento humanista se incorporaron tres clases de estudiosos lRosal, 1982; Villegas, 1986) Por una parte, los psicólogos familiarizados con el análisis existencial, estrechamente relacionado con la metodología fenomenológica, como Rolio May, Buhler, Arnoid, Heider y Stern; por otra, algunos autores independientes dedicados fundamentalmente al estudio de la personalidad como Allport, Maslow y Kelly y, por último, algunos psicólogos de tradición psicoanalítica que se habían distanciado del mode1o ortodoxo, como From, Horney y Goldestein. Todos ellos asumieron la fenomenología como marco de referencia y algunos, mayoritariamente psicoterapeutas, incluyeron entre sus premisas la orientación existencialista. En cualquier caso, las presuposiciones de origen filosófico comúnmente admitidas giraron en torno a una concepción holista del ser humano y al supuesto básico de que la vida humana está dirigida y justificada por la realización de ciertos valores. Bugental (1964) concretó tales presuposiciones en los siguientes supuestos: a) El hombre es una unidad no asimilable a la suma de sus partes.

b) La naturaleza del hombre se expresa y realiza nes con otros hombres.

c) El hombre

a

través de sus relacio-

es consciente, tiene capacidad de elección y sus propósi-

tos, sus experiencias, su creatividad y su reconocimiento de significaciones son de carácter intencional

245

TNTRODIJCCIÓN A LOS TI{A_TAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Desde estos planteamientos, la psicología humanista pretendía dar respuesta a los interrogantes relativos al significado de la vida. Por ello, puso en primer plano la autorrealización de la persona y su experiencia, así como su unicidad, al tiempo que se trazaba como objetivo el desarrollo de

métodos para ampliar al máximo la experiencia humana y promover la integración de las emociones y cogniciones de los individuos concretos. Sin embargo, la historia interna del movimiento humanista se caracterizó por una fuerte oscilación entre las propuestas de enriquecimiento ético del método científico y las propuestas irracionaiistas que menospreciaban el valor de este tipo de conocimiento. Dicha oscilación tuvo un doble origen: por una parte, el influjo ideológico del optimismo contracultural ya comentado y, por otra, la confrontación entre el método fenomenológico y el método científico, en cuanto vías adecuadas para alcanzar la objetividad frente a los eventos psíquicos. La incidencia conjunta de ambos factores generó dentro del movimiento humanista un clima irracionalista incompatible con la ciencia, lo que provocó que May, Kelly, Bateson y el propio Maslow lo abandonaran. Así, mientras que el creciente irracionalismo imperante en las psicoterapias transpersonales provocaba el distanciamiento de numerosos psicoterapeutas experienciales, el abandono de George con la complejidad y riqueza de Kelly contribuyó de forma decisiva -junto su concepción de la personalidad- a que sus propuestas terapéuticas constructivistas y su interés por la verificación empírica no alcanzaran verdadera resonancia clínica hasta casi veinte años más tarde (véase capítulo 13). En definitiva, durante la década de los sesenta y considerado como conjunto, el movimiento humanista fue progresivamente enguilido por las tendencias de pensamiento anticientíficas y trascendentalistas, al tiempo que sus actividades, fundamentalmente grupales y tendentes al desarrollo de los potenciales individuales, alcanzaban una amplia repercusión social entre la clase media, ávida de perfeccionismo. De acuerdo con Bernstein y Nietzel (1982), es posible hablar de un modelo clínico fenomenológico asentado sobre los siguientes supuestos: pensantes y responsables y de elegir entre diversas planes elaborar de de su conducta, capaces opciones comportamentales, de manera que, a la hora de estudiarlos, no pueden ser definidos ni como portadores de estructuras psíquicas, ni como receptores de refuerzos.

1. Los seres humanos son individuos activos,

246

CARACTERÍSTICAS ESPEC IFIC.\5 DE Lo S TRAIAMIENTOS EXPERIENCIALES

2. El ser humano tiene

necesidades biológicas, pero estas no son los determinantes más significativos de su conducta y desarrollo. En cambio, sí lo es su tendencia innata a desarrollarse como individuos plenamente maduros y a desplegar ai máximo sus potenciales creativos y alectivos.

3.

La conducta de cada ser humano, en cualquier momento de su vida, está determinada fundamentalmente por su percepción del mundo. Además, la forma de ver el mundo es específica de cada persona y se ve reflejada en su conducta observable.

4.

Por tanto, nadie puede comprender verdaderamente a una persona a menos que sea capaz de percibir el mundo con los ojos del otro. Esto implica el rechazo de la noción de enfermedad mental o de cualquier otra etiqueta de carácter axiológico peyorativo en relación con la conducta, puesto que toda conducta humana es normal, racional y comprensible cuando se la considera desde el punto de vista de su ejecutante.

5.

En consecuencia, en la actividad clínica no se puede tratar a los pacientes como objetos que representan procesos psicopatológicos, sino como nuestros semejantes. Por tanto, la acumulación de datos sobre la biografía de quien acude a un tratamiento constituye un recurso de valor muy restringido, puesto que lo que determina su sufrimiento es su forma actual de ver el mundo. Además, la ayuda directa a una persona en la resolución de sus problemas se desaconseja, pues con esta actitud se puede crear una dependencia que sofoque el crecimiento personai.

Ahora bien, la existencia de este modelo clínico fenomenológico, no impide que, al ser consideradas globalmente,las terapias que gravitaron en torno al movimiento humanista destaquen por Ia ausencia de un núcleo teórico común y una metodología propia. Como en su diahizo notar Gondra (1986), es posible que este hecho se deba parcialmente a que las terapias humanistas vieron la luz en un momento en que declinaban ya los grandes sistemas teóricos; declinar que habría de dejar paso a la proliferación de modelos mucho más limitados y menos ambiciosos como los que caracterizan el momento actual. En cualquier caso, consideradas asimismo en conjunto, todas esas propuestas de intervención destacan también

247


por otra característica: su gran despliegue de técnicas. Despliegue que permite afirmar sin exageración (Villegas, 1986) que, de hecho, no es la psicoterapia humanista la que posee muchas técnicas, sino que es el repertorio técnico el que posee a esta línea de inter-vención.

Inicialmente las técnicas humanistas estuvieron dirigidas, más que al cambio terapéutico, al desarrollo del potencial humano mediante:

a) La potenciación

de Ia experiencia corporal y de las emociones asociadas a ella mediante el empleo de la bioenergética,la ergonomía o la terapia primal.

b)

El desarrollo de la autoconciencia a través de técnicas gestálticas, la meditación o la sofrología.

c)

La potenciación de la convivencia grupal mediante los grupos de encuentro, el psicodrama o el análisis transaccional.

En cualquier caso, el saldo que dejó el Movimiento Humanista en los tratamientos psicológicos resultó ser finalmente positivo y puede resumirse en:

.

una fuerte afirmación del derecho de los individuos a recibir ayuda psicológica por parte del medio sociocultural que les es propio, cuando sus dificultades les llevan a ejecutar conductas desadaptativas, sin que ello conlleve estigmatización alguna;

o la reafirmación del respeto del terapeuta hacia la idiosincrasia de quien acude a é1, respeto que se concretiza enlas actitudes terapéuticas conocidas como empatía, autenticidad y aceptación incondicional (véase capítulo 8).

3. Declinar y resurgir de las terapias experienciales Las terapias vinculadas al movimiento humanista conocieron un declive progresivo durante la década de los 70 y 80 del pasado siglo. Este declive coincidió con la emergencia y consolidación de las terapias sistémicas y

las primeras propuestas cognitivo-conductuales pero, lejos de estar ligado a tales circunstancias, tuvo su origen en sendos lastres impuestos por el propio movimiento humanista. De una parte, la ya mencionada contrapo-

248


sición entre método hipotético-deductivo y método fenomenológico y, de otra, el desprestigio en que acabaron incurriendo algunas prácticas, sobre todo grupales las del Esalen Institute- donde era frecuente el -como abuso de ciertas técnicas confrontativas y catárticas. Pero, si bien las terapias humanistas fueron desprendiéndose progresivamente de estas últimas, el ilamado "problema del método> continuó enquistado durante este período, y ello a pesar de que aparecieron nuevos intentos de fundamentación filosófica y de reconceptualización teórica (wandersman, poppen y Ricks, 1976; Wertheimer, 1978; Krasne4 1978; Marmor y Woods, 19g0; Royce y Mos, 1981) que, en última instancia, tampoco llegaron a cuajar. cabe señalar igualmente que fue durante este período de declive, cuando las psicoterapias aglutinadas en torno a los supuestos del método clínico fenomenológico con formulación propia claramente diferenciable las cuatro que tendremos oportunidad de estudiar en los próximos -como capítulos- dieron lugar a formas de intervención que recogen y mezclan diversos paquetes técnicos, especialmente utilizados en las terapias de grupo (sahffer y Galinsky, 197 4; Core,y, 1981 ; Vander Kolk, 1985). Esto significa que, en la práctica, desde entonces es frecuente encontrar terapeutas que asumen dos o más acercamientos técnicos que oscilan entre la bioenergética y el psicodrama, las técnicas gestálticas y los supuestos rogerianos, o la adaptación de ciertos principios psicodinámicos en las sesiones gmpales. En cambio, a lo largo de la última década del sigio XX, así como durante la primera del XXI, las terapias experienciales han ido experimentado una reactivación considerable y, como señalan Pos, Greenberg y Elliot 12008), existen dos buenos motivos para que así haya sido. uno, las investigaciones de base en psicología en campos como la relación emoción-cognición, la psicología del desarrollo o la neuropsicología, sugieren una estrecha relación ente los procesos experienciales y el cambio psicoterapéutico. otro, el hecho de que, pese a su relegación en el ámbito académico, el trabajo continuado de varios pequeños gl-upos de investigadores clínicos, ha logrado reunir un colpus de evidencias empíricas más que alentadoras .omo, por ejemplo, las sistematizadas por cain y seeman (2002); Elliot 2002) y Elliot, Greemberg y Lietaer (2004). La característica más sobresaliente de estos desarrollos actuales consisIe, por una parte, en haber generado nuevas explicaciones teóricas sobre la

249

INTRODUCCIÓN A LOS TTG*IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTWISTAS.,.

relación emoción-cognición-cambio y, por otra, en estar mucho más focalizadas en los problemas que tratan, así como en los protocolos de actuación y los tratamientos breves, de lo que en su día estuvieron las terapias humanistas. De hecho, los ejemplos más significativos de estos nuevos desarrollos son:

.

Terapia centrada en la emoción para la depresión, el trauma emocional, procesos bordeline y desórdenes alimentarios (Elliot, \Matson, Goldman y Greenberg 2OO4; Greenberg, Rice y Eliot, 1993; Greenberg y Watson, 2006).

.

Terapia de pareja para super-vivientes de experiencias traumáticas (Greenber y Johnson, 1988; Johnson, 2002, 20004)'

.

Terapia gestáltica dialógica (Yontef, 1998,2002; Yontef y Reinhard, 200s).

. r

Terapia experiencial para Ia ansiedad (Wolf y Sigl 1998).

Promoción del cambio psicológico extra-terapéutico (Mahrer, 1996, 2004).

. . .

Terapia interpersonal experiencial (van Kessel y Lietaeq 1998). Focussing (Gendlin, 1996; Leijssen, 1998; Weisser Cornell, 1996). Terapia experiencial para trastornos psicosomáticos y desórdenes de personalidad (Sachse, 1 998).

Paralelamente al lento resurgir y clara renovación de los tratamientos experienciales, la actitud de los practicantes de esta línea psicoterapéutica respecto al método científico fue conjugando una serie de críticas a Ia investigación tradicional (Bacheior, 1988; Stiles, Honos-Webb y Surko ( 1998); Bohart y Tallman, 1999) con el progresivo desarrollo de procedimientos alternativos (Rice y Greenberg, 1984; Elliot, 2001; Greenberg , 2007; Finlay y Evans, 2OO9). Entre las críticas a la investigación tradicional en psicoterapia destacan:

.

250

En los contextos clínicos reales, los terapeutas no llevan a cabo intervenciones manualizadas sino que, o tienen una alta cualificación, o reciben supervisión regular.

CARACTERÍSTICAS ESPECIFIC

.

\S

DE,

LoS TR\T-\MIENTOS EXPERIENC1ALES

Una sintomatología similar iguala otros aspectos que también influyen en el resultado del tratamiento psicoterapéutico como los rasgos de personalidad, o las experiencias previas.

o Por eso mismo, no se puede considerar a los pacientes receptores pasivos de un determinado tratamiento psicológico por muy estandarizado que esté, sino que hacen uso personalizado de los nuevos recursos que estos les ofrecen.

.

La planificación del tratamiento y la aplicación de las técnicas son determinadas por el terapeuta en función de su percepción (sensibilidad) del momento concreto en que se encuentra el paciente, tanto dentro de las sesiones, como considerando su contexto personal en sentido amplio.

o La empatía, autenticidad y aceptación del terapeuta son significativas en tanto son percibidas como tales por el paciente, mientras que dicha percepción no tiene por qué coincidir con Ia de evaluadores externos.

En cambio, entre las alternativas metodológicas desarrolladas, mayoritariamente orientadas hacia la investigación cualitativa o mixta (cuantitativa-cualitativa) destacan:

o La investigación de caso único, habitualmente basada en la transcripción de sesiones completas.

.

El diseño individual hermenéutico que conlleva una combinación de información cualitativa y cuantitativa.

o La investigación profunda de caso múltiple, que recoge una amplia información cualitativa de la relación terapéutica y la integra en un diseño de caso múltiple.

.

El paradigma de eventos, metodología de caso único que se centra en el estudio de microprocesos recurrentes, acaecidos en un mismo proceso terapéutico, susceptibles de favorecer o generar el cambio.

4. Los tratamientos experienciales en la actualidad Actualmente, se consideran psicoterapias experienciales todas aquellas que (en el contexto de una relación humana facilitativa, enfatizanla foca-

251

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMiCOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\'.ISTAS.,.

hzación en los procesos experienciales de los clientes para promover el cambio. Esto incluye ayudar a los clientes a mejorar su conciencia en el momento que experiencian (sensaciones, percepciones, emociones y sentimientos y significados implícitos), a encontrar símbolos que representen la experiencia en la conciencia, a reflejar y dar sentido a esa experiencia, a usar ese acceso experiencial reciente como información para crear nuevos significados, y a vivir de forma más genuina, protagonista y adaptativa" (Pos, Greenberg y Elliot 2008, p. 80). De acuerdo con estos mismos autores, podemos decir que lo que hoy comparten todas estas modalidades psicoterapéuticas es la diferenciación entre conocimiento conceptual y conocimiento por experiencia, diferenciación introducida en el pensamiento occidental por San Agustín (345a30) y desarrollada posteriormente por Henry James (1843-1916) y Bertrand Russell (1872-1970). Dicha concepción del conocimiento se opone a la concepción platónica-cartesiana que defiende la perfección y objetividad de 1as ideas, para reivindicar la existencia de un conocimiento encarnado, es decir, un conocimiento de primera mano indisociable de las emociones y sensaciones que experimentamos en cada momento situacional y contextual concreto.

Ahora bien, a diferencia de lo que sucedió en los años 60, hoy existe suficiente fundamentación neurofisiológica para defender Ia relevancia genérica de los procesos de experienciación en la configuración del self (Damasio, 1994, 1999,2010; Stern 2005) y sus diversas facetas: autoconocimiento, autoconciencia y autoexperiencia. Y por eso mismo, hoy resulta superflua Ia confrontación entre método científico y método fenomenológico que caracterizó al Movimiento Humanista (Wampold , 2012). En primer lugar, porque la mencionada fundamentación neurofisiológica ha llegado, como no podía ser de otra forma, a través del método científico y, en segundo luga4 porque el método fenomenológico surgido del Movimiento Humanista es asumido por los terapeutas experienciales únicamente como método clínico; o 1o que es lo mismo, como procedimiento a emplear entre las paredes de la sala de consulta y durante el tiempo de las sesiones. Esta última circunstancia, en principio, no tendría por qué afectar a la validación empírica (esto es, científica) de los efectos de dicho hacer clínico fenomenológico (investigación de resultados) y d" la secuencia de inter-

252

CARACTERÍSTICAS ESPE CIFIC.\S DE LoS TRATAM]ENTOS EXPERIENCIALES

\-ención que da lugar a tales efectos (investigación de proceso). Sin embargo, de hecho, la ha afectado y hasta cier-to punto la sigue afectando por tres razones. Una, porque con la excepción de Rogers, muy involucrado desde el principio en materia de investigación, y de algunos terapeutas gestálticos (Rojí y contreras, 2005), la falta de tradición investigadora continúa iastrando el interés investigador de la mayoría de los terapeutas experienciales, especialmente en lo relativo a la investigación de resultados. Otra, sin duda la más grave, porque la investigación de procesos conlleva, sobre todo, el desarrollo de metodologías cuaiitativas complejas, aunque asequibles, como Finlay y Evans (2009) han ilustrado detalladamente. t por último, una tercera, no por ello la más trivial, puesto que cierra el círculo y fomenta que éste tienda a ser vicioso, el ostracismo académico a que siguen sometidas las terapias experienciales, cuando el entorno académico es el verdadero y casi único promotor de la investigación en psicoterapia, por las razones ya comentadas en eI PróIogo de este libro. Además, de por el conocimiento encarnado, las psicoterapias experienciales se caracterizan en la actualidad por el papel que en todas ellas se concede a la concienciación y sus procesos y a la relación terapéutica. Se entiende por concienciación el proceso por el que la experiencia entra en la conciencia, siendo de especial interés para los terapeutas experienciales, no tanto los contenidos de cada experienciación concreta, como el proceso mismo por el que las diferentes concienciaciones acceden a y se integran en la conciencia. En otras palabras, los terapeutas experienciales focalizan su atención y la del cliente, no tanto en los peces, sino en las condiciones que hacen productiva y eficaz la actividad de pescar; es deci¡ qué factores potencian o reducen la concienciación, cómo se generan las experienciaciones, qué tipos de experienciaciones se vinculan o desvinculan entre sí y como se construye el significado, pues, en última instancia, su objetivo consiste en que el paciente aprenda a pescal esto es, a utilízar el conocimiento encarnado de manera habitual y solvente en su vida cotidiana. Las actuales terapias experienciales comparten, asimismo, la importancia que todas ellas conceden a la relación terapéutica, ya que el terapeuta experiencial provee al paciente de una relación segura, respetuosa y de apoyo, pero también de una relación que es real, en cuanto que facilita al paciente una experiencia dialógica, por la que cada interlocutor interpela al otro dentro desde la autenticidad (véase capítulo 8) y la colaboración.

253


Ciertamente el terapeuta experiencial también asume un papel de experto, pero no de experto en lo que le sucede al paciente, sino de experto en la facilitación del proceso de experienciación. Por tanto, el terapeuta puede guiar y sugerir formas de trabajo y compartir sus vivencias personales, incluyendo aquellas que tiene respecto al cliente, pero concediendo siempre a este la condición de experto sobre sí mismo. También, en ocasiones, si lo estima oportuno, el terapeuta experiencial puede dejar temporalmente de lado las necesidades del paciente con objeto de redirigir el proceso terapéutico (Pos, Greenberg y Elliot, 2008) Por último, en 1o que respecta al soporte empírico, en lo referido a investigación de resultados los datos más relevantes proceden del meta-anáIisis realizado por Elliot, Greenberg y Lietaer (2004), que consideró 64 investigaciones en las que:

.

al menos uno de los tratamientos considerados era una terapia expecentrada en la emoción- individuales; 10 riencial (1S TCE -terapia TCE de pareja; 10 terapia gestáltica y 15 de otras terapias experienciales (psicodrama, focusing, etc.). Las terapias experienciales mostraron ser eficaces en todos los casos cuando se consideraron las medidas postratamiento (tamaño del efecto +1.I7) y los resultados se mantuvieron durante el período post-tratamiento e incluso se incrementaron en los momentos iniciales del mismo;

o 34 comparaciones entre terapias experienciales y no experienciales mostraron una diferencia estadísticamente no significativa a favor de las terapia experienciales (tamaño del efecto de +0.27);

.

un subejemplo de la comparación anterior consideró 14 estudios en los que se comparaba una terapia experiencial con TCC (terapia cognitivo-conductual), donde el tamo del efecto encontrado a favor de las terapias experienciales resultó ser estadísticamente no significativo (+0.2), por lo que ambas modalidades terapéuticas mostraron tener una eficacia similar.

Por su parte, la investigación de proceso en terapias experienciales se ha centrado mayoritariamente en la relación entre profundidad de la experiencia durante las sesiones y resultados del tratamiento. Así, por ejemplo, en la revisiónrealizada por Hendricks (2002), se tuvieron en cuenta 91 estudios realizados entre 1958 y 1999. En ellos se consideraba:

254


'

una ampiia variedad de categorías diagnósticas (ej.: esquizofrenia, depresión, problemas de pareja, etc.);

.

diversas categorías de mejora terapéutica;

'

otras modalidades terapéuticas además de las experienciales (ej.: terapia cognitivo-conductai y terapia psicodinámica).

Los resultados mostraron ampliamente que, una mayor profundidad de la experiencia durante las sesiones predice mejores resultados del trata-

miento para cualquier modalidad terapéutica. 1os

Posteriormente, Goldman, Greenberg y Pos (2005) encontraron que en tratamientos experienciales:

.

.

la experienciación es una habilidad que mejora y se ahonda a lo largo de los tratamientos experienciales, si bien ios clientes no necesitan estar particularmente predispuestos a la experienciación para que esta se produzca durante las sesiones

un mayor grado de experienciación, especialmente en las primeras sesiones de trabajo terapéutico, predice mejores resultados finaies en la reducción de diversos síntomas, sobre todo la depresión

5. Principales aportaciones Consideradas conjuntamente, las principales aportaciones de las terapias experienciales al campo de los tratamientos psicológicos pueden categorizarse como: De cardcter sociocultural es el caso de

.

la reafirmación del derecho de los individuos a recibir ayuda psicológica por parte del medio sociocultural, sin que ello conlleve estigmalización ninguna (Frank y Davidson, 20 12; Comas-Día z, 20 12) ;

.

la reafirmación del respeto dei terapeuta hacia la idiosincrasia de quien acude a é1, antecesora de la actual preocupación por la intervención psicoterapéutica en personas o gmpos culturalmente minoritarios (Sue y Sue, 2008; Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2O 10; Comas-Díaz, 20 12).

255

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Relativas a la investigación, donde cabe destacar

.

el desarrollo del concepto de investigación de proceso, así como de los procedimientos metodológicos propios de este tipo de investigación, gracias a la realización de un nutrido número de estudios de esta índole. (Harper y Thompson,2012);

.

la constante reivindicación de procedimientos empíricos que, siendo rigurosos, sean al mismo tiempo relevantes en el hacer cotidiano de los psicoterapeutas (Barkham, Hardy y Mellor-Clark, 2010);

Relativas al desanrollo de técnicas específicas, que actualmente son muy populares entre psicoterapeutas de todas las tendencias, como es el caso de

.

Algunas técnicas muy útiles a la hora de procesar emociones estrechamente vinculadas a los conflictos con otros significativos ausentes sillas-. -silla vacía- y a los procesos de toma de decisiones

-dos

o La técnica del role-playing, que deriva directamente de las concepciones terapéuticas del psicodrama. Esta técnica ofrece al paciente la posibilidad de ensaya6 dentro del contexto terapéutico, aiternativas de acción que no tendrán consecuencias inmediatas,lo cual constituye un importante factor común a todas las psicoterapias (véase capítulo 16).

.

La práctica de la hoy llamada atención plena (mindfulness) o meditación es un recurso, habitual en la cultura oriental, que fue introducido en la psicoterapia occidental por el Movimiento Humanista.

Relativas a la relación terapéutica categoría destacan:

y a los factores comunes.. en esta

o La ya comentada identificación de la empatía, la congruencia y la aceptación incondicional como actitudes terapéuticas básicas con rango de factores comunes a toda intervención terapéutica. A este respecto cabe señalar que:

a) las bases empíricas relativas

naturalezay relevancia adaptativa de la empatía están siendo desveladas por la neurociencia (Dea la

cefy,2009);

b) la importancia de la aceptación incondicional propuesta por Rogers, así como de la noción de compromiso y el papel que éste 256

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LoS TRdIAMIENTOS EXPERIENCIALES

juega en el desarrollo del proceso terapéutico y el logro de objetivos ambas que Fritz Perls y sus discípulos difundieron -nociones ampliamente bajo la etiqueta conceptual "hacerse cargo>-, están siendo actualmente resaltados incluso por una terapia tan alejada en sus fundamentos del modelo experiencial como la terapia de aceptación y compromiso.

o La creciente importancia que hoy se concede al cuerpo y las emociones en los procesos de cambio (Plutchiik, 2001), como indicadores del estado de evolución del paciente. En este sentido, el impacto de la bioenergética, la terapia gestáltica y el focusing, ha resultado decisivo. De la misma manera, ese impacto ha sido decisivo en el igualmente creciente reconocimiento actual del papel jugado por la llamada inteligencia emocional en los procesos de adaptación, la resolución de problemas y las experiencias de bienestar.

.

El desarrollo de la noción de adherencia al tratamiento como alternativa a la concepción tradicional de resistencia, ya que es característico de las terapias de orientación fenomenológica que conciben la resistencia como un mecanismo útil y protector para el individuo, por lo que estos terapeutas la consideran, más que un obstáculo para el cambio, un aliado de éste con el que es preciso colaborar en la terapia. Así, el modelo fenomenológico, especialmente a través de las aportaciones de Rogers, Bugental y Perls, sentó las bases del actual concepto de adherencia al tratamiento; concepto que hoy constituye una variable reconocida como relevante (Bosworlh, Oddone y Weinberger, 2005) por todas las líneas de intervención psicoterapéutica, así como por la psicología de la salud.

o La aplicación de la dinámica de gnrpos a los grupos de autoay'uda como recurso psicosocial óptimo a la hora de afrontar problemas como las adicciones ej., alcohólicos anónimos- o las experien-p. cias traumáticas compartidas ej., víctimas del terrorismo, violen-p. cia bélica, catástrofes, etc.-. Relativas a la emergencia de trueyes líneas de interuención y paradigmas:

c

Tbrapias constructivistas: George Kelly fue, como ya se ha comentado anteriormente, uno de los fundadores dei movimiento humanista, del

257

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

que sólo se apartó cuando irr-umpieron el él las tendencias irracionalistas. Kelly fue igualmente el pionero de esta línea de intervención, sólidamente establecida en la actualidad, como se verá en los capítulos 13 y 14.

.

Psicología y Psicoterapia Positiva: En realidad el término opsicología positiva" fue utilizado por primera vez por Maslow en 1954. Lo hizo

en el contexto de una concepción de la psicología como disciplina que, sólidamente afianzada en la investigación científica, tuviera como objetivo la integración social de individuos plenamente desarrollados como personas. Como Resnick, Warmoth y Serling (2001) han subrayado el énfasis de los psicólogos positivos en la felicidad y la optimización de la experiencia bajo condiciones advery de aplicación clínica (Freire, sas- como temas de investigación-incluso 2009; Snyder y Lópe2,2009) constituye una forma de continuidad y reforzamiento de las directrices axiológicas de intervención específicas de los terapeutas experienciales.

258

CARACTERÍSTICAS ESPEC IFIC -\S DE LoS TR\TA\4IENTOS EXPEzuENCIALES

RESUMEN Y CONCLUSIONES Las actuales terapias experienciales tienen sus raíces en la llamada psicoterapia de 1a Psicología Humanista. Este movimiento surgió durante ios años 60 del pasado siglo como reacción al panorama reinante en la psicología de la época; panorama entonces dominado por el racionalismo psicoanalítico y el neopositivismo característico de la Teoría dei Aprendizaje y de 1a Modificación de Conducta, así como de la confoontación entre ambos. Desde ei punto de vista metodológico las terapias experienciales se fundamentan en el método clínico fenomenoiógico, mientras que desde el punto de vista axiológico-doxástico son herederos directos de, por una parte, las teorías metaéticas emocionalistas y la visión del mundo propia del Romanticismo clranto movimiento contrapuesto al racionalismo

ilustrado-.

-en

Los primeros tratamientos experienciales, es decir, aquellos que surgieron durante la década de los 60, carecen de una base empírica comparable por su extensión y profundidad a la aportada por otros tipos de tratamienros. Pese a ello, su aceptación y demanda por parte de los pacientes, así como sus aportaciones al campo general de los tratamientos psicológicos, han mantenido vigentes algunas de aquellas formas de terapia. En cambio, las modalidades de tratamiento desarrolladas más recientemente cuentan a su favor con una mayor validación empírica, al tiempo que se caracterizan por su mayor focalización en poblaciones y ámbitos de aplicación, así como por una definición más estructurada del proceso terapéutico.

Ahora bien, si consideramos conjuntamente las terapias experienciales clásicas y 1os desarrollos más actuales, ambas comparten un significativo ostracismo académico y una clara pervivencia clínica. Mientras que el primero se fundamenta en el lastre que supuso para la investigación el inicial rechazo al método científico por parte del movimiento humanista, tres son los factores que han hecho posible 1a segunda: a) han reivindicado en la práctica clínica aspectos teóricos-técnicos cuya imporlancia está siendo avalada en las últimas décadas por numerosas investigaciones en el campo de la psicología general y la neuropsicología ej., relevancia de las emo-p. ciones, empatía, unidad cuer?o-mente, etc.- b)han desarrollado técnicas específicas y profundizado en el entrenamiento de habilidades profesiona-

259

INTRODUCCIÓN A LOS TK]\*IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENC]ALES, CONSTRUCTIVISTAS...

les cruciales para el buen desarrollo del proceso terapéutico ej., silla -p. vacía, meditación o atención plena, comunicación empática, aceptación incondicional, compromiso o hacerse cargo, etc.- c) su ideario es congrrrente con ios valores de la actual sociedad del bienestar orientada hacia la psicología positiva, que a su vez está fundamentando empíricamente lo que de adaptativo tienen muchos de los valores reivindicados por las teorías metaéticas emocionalistas ej., optimismo, bienesta¡ resiliencia, etc.-.

-p.

LECTURAS RECOMENDADAS ALEMANY, C. (2005). Emociones y corporalidad: Focusing. En Rojí, B. y Saúl, L.A. (Eds.), (2005). Introducción a las psicoterapias experienciales y constructivistas.

Madrid: UNED. trata de un capítulo introductorio a esta modalidad psicoterapéutica, elaborado de acuerdo con la metodología de la UNED para sus UUDD. Se

CoRNEJo, L. (2000). Cartas a Pedro. Guía para un psicoterapeuta que empieza.

BiI-

bao: Desclée de Brower (colección Serendipity). Sugerencias muy útiles para quienes empiezan en la profesión (uso del tiempo, escenas temidas, etc.) y sugerencias sobre el manejo de varias técnicas gestálticas.

L. (2005). Emociones. Una guía interna. Bilbao: Desclée de Brower (colección Serendipity).

GREENBERG,

Excelente introducción al tema elaborada por una de las grandes figuras clínicas e investigadoras en psicoterapia experiencial LAMBOY, B. (2012) . Encontrar las mejores soluciones mediante focusing: A la escucha de lo sentido en el cuerpo. Bilbao: Desclée de Brower (colección Serendipity).

Magnífico ejemplo de cómo una forma de psicoterapia experiencial fuertemente influenciada en sus inicios por Rogers, tras diferenciarse claramente de las propuestas de éste, acaba alcanzando aplicaciones extraclínicas. MEARN, D.

y TuonNE, B. (2003). La terapia centrada en la persona hoy. Bilbao:

Desclée de Brower (colección Serendipity). Una visión bien documentada sobre la relevancia actual de la terapia rogeriana.

260

CARACTERÍSTICAS ESPECIFIC.\S DE LoS TRATAMIENTOS EXPERIENCIALES

PovEDA, J. A. (Ed.) (1997). Chamanismo. El arte de hoy.

nattral

de curar.

Madrid: Temas

Muy útil comprender Ia perspectiva antropológica de las terapias transculturales, así como el papel jugado por la experienciación en la historia de la humanidad.

M. (Ed.) (2004). Crecimiento personal. Aportaciones de oriente y occidente. Bilbao: Desclée de Brower (colección Serendipity).

RODRÍGUEZ ZAFRA,

Aborda algunas de las piedras de toque más características de las psicoterapias experienciales.

M. (2005). Los valores: análisis existencial. En Rojí, B. y SaúI, L.A. (Eds.), (2005). Introducción a las psicoterapias experienciales y constructivistas. Madrid: UNED.

VILLEGAS,

trata de un capítulo introductorio a esta modalidad psicoterapéutica, elaborado de acuerdo con la metodología de la UNED para sus UUDD. Se

VILLEGAS,

M. (2005). Experiencia grupal y psicoterapia. En Rojí, B. y Saúl, L.A.

(Eds.), (2005). Introducción a las psicoterapias experienciales y constructivistas. Madrid: UNED. Se trata de un capítulo introductorio a esta modalidad psicoterapéutica, elaborado de acuerdo con la metodología de la UNED para sus UUDD.

YALOM, I. D. (1984). Psicoterapia Existencial. Barcelona. Herder.

Interesante introducción a este movimiento. Trata temas como la muerte en cuanto horizonte de la existencia, la libertad como voluntad y responsabilidad, el aislamiento y la soledad existenciales y Ia necesidad de significado.

ACTIVIDADES

1. Leer y comentar el epígrafe El poder del caballo

de T. McCormick, A. MacCormick y D. McCormick (pp. 194-208) del llbro Chamanismo. El arte natural de curar. José M." Poveda (Ed.) (1997) Madrid: Temas de hoy.

2.

Leer y comentar al menos uno de los siete capítulos que componen las Partes I y II del libro Vázquez, C. y Herwás G. (2008). Psicología Positiva Aplicada. Bilbao: Desclée de Brower.

261

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\ISTAS...

3.

Buscar en internet vídeos de sesiones clínicas de Carl Rogers y Fritz Perls e identificar semejanzas y diferencias en sus formas de intervención.

4.

Buscar en internet el vídeo de introducción al focusing realizada por Eugene Gendlin y comparar sus propuestas con los resultados de la actividad anterior.


1. El Movimiento Humanista fue un movimiento

a)

de protesta:

Estrechamente vinculado al movimiento hippie.

b) Inicialmente ligado

a las condiciones sociopolíticas y económicas de la sociedad norleamericana.

c)

Tan estrechamente ligado a las condiciones sociopolíticas de la sociedad norteamericana que no llegó a mantener relación alguna con la psicoterapia europea.

2. Lapsicología humanista reivindicaba: a) Lacreatividad. b) La racionalidad. c) La irracionalidad. 3. Las terapias de orientación fenomenológica se caracterizan por su: a) Desarticulación epistemológica. b) Fuerle estructuración teórica. c) Riqueza de técnicas. 4. EI conocimiento encarnado es un concepto: a) Exclusivamente filosófico y sin ninguna base científica. b) Exclusivamente psicoterapéutico pero con aiguna fundamentación científica.

c) 262

De origen filosófico y con posterior fundamentación científica.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LoS TRAIAMIENToS EXPERIENCIALES

5. El meta-análisis realizado por Elliot,

Greenberg y Lietaer en2004, muestra que los tratamientos experienciales:

a)

Son más eficaces que la terapia cognitivo conductual.

b) c)

Son igual de eficaces que la terapia cognitivo-conductual. Son menos eficaces que la terapia cognitivo conductual.

6. Lapráctica

de la meditación, hoy conocida como mindfullness, fue

introducida en el ámbito psicoterapéutico por:

a) El Movimiento Humanista. b) Las terapias cognitivo-conductuales.

c) 7.

Las terapias cognitivo-conductuales y las cognitivo-constructivistas más o menos alavez.

Desde el punto de vista axiológico-doxástico las terapias experienciaies son herederas directas de:

a)

Las teorías metaéticas racionalistas y la llustración.

b) c)

Las teorías metaéticas emocionalistas y el Romanticismo.

La Psicología Positiva.

263

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI'V.ISTAS...

GLOSARIO AnáIisis Existencial: Concepto utilizado inicialmente en el ámbito de la filosofía existencial por autores como Heidegger o Sarlre. Posteriormente ha sido apiicado al análisis de la existencia humana en cuanto nvivida> o constrrrida por la conciencia.

Epistemologia: La epistemología es una disciplina filosófica que trata sobre

el

problema del conocimiento de la realidad. Sobre cómo el ser humano llega a conocerla. Ante este problema coexisten dos posturas fundamentales: el objetivismo y el constructivismo.

Fenomenología o método fenomenológico: La fenomenología plantea el interés primario por el fenómeno como método para llegar a la comprensión de la esencia. El método fenomenológico consta de tres pasos. La reducción fenomenológica, consistente en poner entre paréntesis cualquier prejuicio para poder acercarse al fenómeno de la manera más ingenua posible, es el primero de ellos. Los siguientes pasos son la descripción, como contrapues ta alaexplicación, y la horizontalización, como contrapuesta alajerarquización.

Formulación comparada de casos clínicos: La formulación de un caso clínico consiste en la constr-ucción de un marco descriptivo-explicativo de naturaleza operativa capaz de integrar todos los datos disponibles relativos a un paciente concreto a la luz de un modelo específico de intervención psicoterapéutica. Dicha explicación, por tanto, define un patrón coherente capazde ayrrdar en el diagnóstico (predisposiciones, precipitantes, mantenedores del problema) y la intervención, pues se trata de especificar también cómo los conceptos teóricos, las concepciones del proceso terapéutico y las técnicas de una línea de intervención concreta pueden ayudar en el tratamiento de ese caso particular. Cuando un mismo caso clínico es abordado de esta manera alaluzde dos o más líneas de intervención, hablamos de formulación comparada de ese caso clínico.

Grupos de encuentro: Término genérico que hace referencia a los grrrpos de crecimiento personal tal como los concibe la Psicología Humanista y, en particu-

lal

Carl Rogers, que habla de ellos en un libro del mismo título. En su denominación se evita cualquier referencia a ia psicopatología, a la psicología e, inclu_ so, a la psicoterapia. Se consideran las potencialidades del grupo suficientes

264


para autodirigirse y promover la apertura de sus componentes hacia la expe, riencia, por lo que el (terapeuta> se convier-te más bien en un facilitadoq orientado a acompañar este proceso.

Investigación de proceso: En psicoterapia trata de responder a las preguntas ¿cómo y por qué llegan a ser efectivos los tratamientos psicológicos? Entre las variables que tienen en cuenta este tipo de investigaciones destacan las carac-

terísticas y conductas del paciente y el terapeuta, así como las características de la relación establecida entre ambos, tal como unas y otra se manifiestan a lo largo de las sesiones.

Investigación de resultados: En psicoterapia trata de responder a la pregunta ¿son efectivos los tratamientos psicológicos?, o lo que es lo mismo, ¿la psicoterapia ayuda al paciente a resolver los problemas, reducir los síntomas y mejo-

rar su funcionamiento interpersonal? Este tipo de investigación puede estar dirigida a comparar dos o más técnicas derivadas de un marco teórico simila¡ a comparar dos o más líneas de intervención, o bien a comparar los resultados

de la intervención psicológica frente a intervenciones de otro tipo como, por ejemplo, la farmacología.

Práctica basada en la eüdencia: Empleo de la mejor evidencia estadística disponible, por tanto basada en investigaciones relevantes y válidas, a la hora de elegir y planificar un tratamiento concreto para un paciente concreto. Terapias transpersonales: Responden a un afán por reconciliar lo psicológico con las concepciones orientales de lo espiritual. Consideran que, tanto la conciencia como la identidad se organizan en distintos niveles de profundidad o perfección a los que cualquier persona puede tener acceso si practica regularmente ciertas técnicas con las actitudes adecuadas. Los niveles de conciencia más frecuentemente reconocidos por estas terapias son: nivel personal o biográfico, único habitualmente reconocido en occidente incluso por las tera-el pias experienciales-, nivel perinatal con las experiencias intra-relacionado uterinas y el trauma del nacimiento postulado por Rank- nivel transpersonal propiamente dicho con las experiencias prototípicas de la espe-relacionado cie emergentes en los recuerdos ancestrales, raciales, chamánicos, filogenéticos, arquetípicos en sentido jungiano y/o kármico- Muchas de estas terapias también reconocen un nivel de conciencia superior que identifican con el Universo o Todo. Este último nivel sería accesible mediante la unión perfecta del cuerpo y el espíritu.

265

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENToS PSICoDINAMICoS, ExPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,TSTAS...

Psicología Positiva: Paradigma emergente en la transición del siglo XX al XXI que, a partir de las propuestas de Martin Seligman, toma como objeto de estudio científico los aspectos más positivos del ser humano. Entre las variables frecuentes en sus investigaciones y áreas de aplicación se encuentran el bienestar, la felicidad, el optimismo, el humo4 la creatividad o Ia resiliencia.

266

INTRODUCCION A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁM]COS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

WANDERSMAN, A. POPPEN, P. y

Rtcrs, D. (Eds.) (1976). Humanism and Behavio-

rism: Dialogue and Grouth. Oxford, Reino Unido: Pergamon Press. WEISSER CoRNELL, A. (1996). The Power of Focusing. Oakland CA: New Harbinger.

WERTHEIMER, M. (1978). Humanistic Psychology and the humane but toughminded psychologist. American Psychologist, 7, 7 39-7 45. WOLF, B. y

Stcr,

for anxiety disorders. En L. S. Greenberg, J.C. Watson y G. Lietaer (Eds.), Handbook of Experiential Psychotherapy. New York: Guilford Press. P. (1998). Experiential psychotherapy

y G. Lietaer (Eds.), Handbook of Experiential Psychotherapy. New York: Guilford

YONTEF, G. (1998). Dialogic Gestal therapy. E L. S. Greenberg, J.C. Watson Press.

YoNTEF, G. (2002). The relational attitude in gestalt therapy theory and practice. Intentational Gestalt Journal, 25 (t),15-35. YoNTEF, G. y REINHARD, F. (2005). Gestalt therapy theory of change. En A. L. Woldt y S.M. Toman (Eds.), Gestalt Therapy: Histoty, theory andpractice. Thousand Oak, CA: Sage.

ZAx, M. y SPECTER, G. A. (1979). Introducción a la Psicología de la Comunidad. México: Manual Moderno.


272

b)

2. a)

3. c)

4.c)

s.b)

6.a)

7. b).

Capítulo ó

Psicodrama Antonio Contreras Felipe

Guion-esquema. Objetivos didácticos.

Contenidos teóricos 1. Introducción: ¿qué es el psicodrama? 2. La teoría de Jacob Ler,y Moreno y los antecedentes del psicodrama. 3. Caracterización del psicodrama. 4. Los instrumentos del psicodrama. 5. El proceso de una sesión psicodramática. 6. Técnicas psicodramáticas. 7. Situación actual del psicodrarnay conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas.

PALABRAS CLAVE: rol, espontaneidad, creatividad, catarsis, director psicodramático, yo-auxilia4 público, protagonista, técnica psicodramática.

GUION-ESQUEMA

El concepto de rol tiene una larga tradición en el campo psicológico. Una de las figuras básicas de referencia es sin duda G. H. Mead (1934), decisivo en la co-

riente interaccionista. La psicología social de Mead concibe al hombre como un actor que ejercita roles en los diversos escenarios sociales. La idea de que el ser humano desempeña roles; es más, se define y construye por los papeles sociales que pone en escena, ha sido acogida con entusiasmo en diversos campos de la psicoiogía aplicada, entre ellos, la psicoterapia. EI Psicodrama necesita de la consideración y el empleo de los roles, y consecuentemente de la comprensión y posibilidades de tratamiento de la conducta vinculada a los escenarios sociales. Es más, el Psicodrama constituye un enfoque clínico enr,.trelto adelantamos ya- en una atmósfera dramatúrgica.

-lo

En psicodrama, el paciente se imbuye en un teatro terapéutico en el que actúa, representa y dramatiza situaciones relevantes y conflictivas de su vida, desempeñando roles. Uno de los principales méritos de Jacob Ler'y Moreno, creador del Psicodrama, fue incorporar el concepto de rol en la psicología contemporánea. Moreno se interesa por la representación activa de roles, en el aquí y ahora, lo que se ha denominado role-playing. Dado que para Moreno el ser humano se define por los roles que juega, resulta congruente que su terapia se focalice en modificar roles desadaptativos o implementar otros inexistentes en el repertorio del individuo.

275

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

Una característica fundamental del Psicodrama es su naturaleza práctica y aplicada. De hecho, muchas otras terapias han asimilado los conceptos fundamentales del Psicodrama en cuanto que extensión práctica. Sin embargo, este carácter eminentemente práctico deja de ser una virlud para quienes no perciben un sólido fundamento teórico detrás del mismo.


276

1.

Comprender la importancia de los roles como instrumento con el que apresar la dinámica interna del paciente y su patrón de relación social, así como sus implicaciones para la intervención clínica.

2.

Reflexionar acerca de la visión del ser humano contenida en el psicodrama, así como el grado en que se otorga al individuo la capacidad y responsabilidad de su propio crecimiento y Ia superación de dificultades.

3.

Identificar las concomitancias y diferencias entre el teatro no terapéutico y el psicodrama.

4.

Comprend.er las razones por las que el contexto teatral resulta idóneo para abordar los conflictos del paciente desde la visión moreniana del ser humano.

5.

Comprender en qué sentido el abordaje terapéutico del psicodrama en el aquí y ahora posibilita intervenir en la problemática pasada, presente y futura del paciente.

6.

Reflexionar sobre las exigencias y condiciones necesarias para desarrollar la práctica psicodramática, y evaluar a partir de ellas, su grado de aplicabilidad real.

7.

Reflexionar acerca de las ventajas y limitaciones de las modalidades terapéuticas que, como el psicodrama, no se focalizan primordialmente en la palabra, sino en el cuerpo y la acción.


1. Introducción: ¿qué es el psicodrama? El psicodrama constituye una forma de psicoterapia grupal nacida en la década de l92o a cargo de Jacob Ler,y Moreno (1889-1974), pionero de la psicología social y de Ia psicoterapia de grupo. Además del psicodrama, focalizado en ei individuo y su historia personal, Moreno fue el creador del sociodrama, que, centrado en la sociedad, fue concebido para ayudar al grupo a expiorar el contexto social en el que viven sus miembros. Tanto el psicodrama como el sociodrama tienen su origen en el Teatro de la Espontaneidad de Moreno.

En el psicodrama, el paciente en este contexto actor o -denominado protagonista- se imbuye en un teatro terapéutico en el que actúa, representa y drarnatiza situaciones relevantes y conflictivas de su vida, desempeñando papeles sociales o roles.

La adopción de un formato teatral, en el que el terapeuta se convierte en director del drama, ofrece al paciente un contexto protegido en el que exteriorizar conflictos sin temor a experimentar las consecuencias negativas que podrían acontecer en la vida real que de hecho acontecieron en -o el pasado. El paciente juega y ensaya con situaciones y material psíquico de su propio bagaje.

El escenario teatral, semejante a uno real, constituye el lugar en el que el paciente representa sus propias escenas internas y la concatenación y sucesión de las mismas forma su propia biografía. Mediante la actuación espontánea, el paciente trasmite a su auditorio una parte de sí mismo, sus experiencias íntimas. Como puede derivarse de esto, es el propio paciente el que escribe el argumento del guión, de su drama. En este sentido, More-

277

INTRODUCCIÓN A LOS TTG_IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

no (1961) señala que los pacientes "deberán elaborar su drama siguiendo la inspiración del momento. Los problemas presentados, sean sus problemas personales o problemas ficticios, tienen que ser modelados a medida que surgen espontáneamente> (pp. 2a8-2a9).

El teatro terapéutico se convierte así en un contexto ad hoc, creado acorde a las necesidades del paciente, orientado al diagnóstico y tratamiento de las mismas, con el fin de que, ayudado por los medios y técnicas propios del psicodrarÍra, el paciente pueda encontrar una respuesta a su problema y buscar su verdad; para Moreno, el psicodrama es la ciencia que explora la verdad por medio de métodos psicodramáticos.

El psicodrama guarda un gran paralelismo, como ya se ha apuntado, con la escena teatral, hasta el punto de que adopta el formato de esta última. Sin embargo ambos contextos no tienen idénticos objetivos. Moreno desarrolla el teatro terapéutico consciente de la capacidad de la obra teatral para incitar sentimientos y provocar la liberación de una imporlante carga emocional, no sólo en los espectadores, sino también, y esto es 1o fundamental, en el propio actor. El psicodrama constituye la plataforma en la que Moreno puede construir una (sociedad humana en miniatura, (1961), eI arrnazón en el que las personas, más allá de actuar en el sentido estrictamente teatral, se descubren ante sí mismas y los otros tomando conciencia de sus propios dramas y surgiendo posibilidades de modificar los guiones teatrales en los que se encuentran atrapados. En el acto dramático, el paciente tiene la consigna de ser él mismo, de actuar con libertad y conforme surjan los elementos de su psiquismo; de ese modo, nos presenta su mundo privado de experiencias internas, nos detalla, no un guión preestablecido y rígido, sino el transcurrir de su propia vida.

El psicodrama, lejos de ser un enfoque artístico, no persigue el desempeño de una representación perfecta con alto valor estético, sino que, focalizado en la vida real del paciente, constituye una importante vía para ex-

plorar al ser humano

y

sus vínculos. La espontaneidad fundamental en la teoría moreniana- inherente al psicodrama,-concepto contribuye de una manera determinante a su alejamiento respecto del teatro no terapéutico. Y ello porque, al desempeiar espontáneamente los roles, el paciente introduce en su actuación elementos de la esfera de su privacidad constitutivos de su personalidad; lo que comienza en un principio como una escena ficticia va tomando matices de realidad.

278

PSICoDRAMA

2. La teoria de Jacob Levy Moreno y los antecedentes del psicodrama Moreno (1954, 1961, 1966, 1967) desarrolló una teoría, una forma de ver al hombre. Nos detendremos en aquellos aspectos de su teoría que consideramos imprescindibles para comprender la filosofía subyacente al psicodrama.

Moreno, desde muy pronto, estuvo interesado por el estudio de los grupos. De hecho, el psicodrama es un método de grupo que aborda directamente las relaciones interpersonales, es una terapia de las relaciones. Este interés por lo gr-upal surge de su visión del hombre, quien forma parte de los grupos a los que pertenece, y consecuentemente no es posible percibirlo de un modo aislado. Moreno se aparta pues de Ia visión intrapsíquica imperante en su época para apostar por otra de naturaleza relacional en la que incorpora el concepto de rol en la psicología contemporánea. Difícilmente puede entenderse el psicodrama sin aludir al significado y trascendencia que tiene para Moreno el término rol, que define como "la forma de funcionamiento del individuo en el momento específico en que reacciona ante una situación específica, en la que están involucradas otras personas u objetos" (Moreno, 196I,Introducción, V). Aiudiendo a otros aspectos del rol, también define éste como: ounidad de experiencia sintética en la que se han fundido elementos privados, sociales y culturales" (ib.,253). Si consideramos que el rol, como parte de un sistema interpersonal, necesita un contra-rol (p. ej., la madre, para desempeñar su rol requiere de un hijo, y éste, de una madre), algo que enfatiza Moreno y que tiene especial relevancia en la práctica psicodramática, delimitamos ya el núcleo de relaciones que el autor consideró como la estmctura social más pequeia, y a la que denominó átomo social.

En el transcurso de los distintos espacios de crecimiento por los que transcurre la persona, el individuo aprende nuevos roles necesarios para optimizar la capacidad de adaptación al mundo social. Las formas de relación con los demás que se van adquiriendo progresivamente definen al individuo y marcan su idiosincrasia. De hecho, para Moreno, es posible evaluar la personalidad atendiendo al número y tipo de roles que puede desempeñar ia persona. Los roles expresan y permiten visualizar las áreas de funcionamiento ajustado del yo y también las desadaptadas. Y desde esta óptica, puede comprenderse que un repertorio insuficiente de roles se

279


convierta en una fuente de problemas para el individuo. Por todo ello, y dado que la dramatización se nutre de la puesta en escena de roles, el psicodrama constituye un espacio privilegiado para el conocimiento del yo y Ia modificación y/o aprendizaje de nuevos roles. Moreno (1961) es tajante al afirmar que "desde tiempo inmemorial el teatro ha sido el ambiente más extraordinario para la representación de roles" (p. 253). Nos centramos a continuación en otros conceptos igualmente nucleares de la teoría moreniana: la espontaneidad y creatividad, que se erigen para el autor en claves de una buena salud. Moreno rechaza los patrones estereotipados de la sociedad que apenas dejan espacio para el desarrollo de la espontaneidad y la creatividad. Lejos de la pasividad, él abogó por un ser humano re-creador de la cultura, inconformista con los productos terminados (o conservas culturales) y más pendiente de los procesos creativos. La espontaneidad, que invade toda la obra psicodramática moreniana, puede considerarse un tipo de energía que se emplea en el aquí y ahora, una disposición para actuar con libertad. La espontaneidad se relaciona directamente con la creatividad, dado que la primera es necesaria para catalizarla expresión de la segunda; en términos más metafóricos se expresa Apter (2003) al describir la espontaneidad como nel combustible que enciende el fuego del acto creativo en el momento presenteo (p. 32). La espontaneidad y Ia creatividad constituyen, en la teoría moreniana, el eslabón que permite al ser humano transformarse, crecer y desarrollarse, son conceptos íntimamente vinculados al proceso de cambio (Schacht, 2OO7). Los roles impresos en el propio individuo pero no actualizados, no desarrollados, provocan sobre él una presión generadora de angustia. Por todo lo dicho, no es extraño que Moreno insista en estimular el desarrollo de la espontaneidad. Una labor de primer orden del terapeuta será, por tanto, enseñar a los clientes a ser más espontáneos, preparándoles para responder de un modo acertado a situaciones nuevas, y también para aprender respuestas nuevas a situaciones pasadas (Blatner y Cukieq 2007). No en vano, el escenario psicodramático resulta potencialmente idóneo para cultivar la espontaneidad y la creatividad durante la asunción de los diversos roles representados. Por otro lado, la espontaneidad y la creatividad están muy vinculadas con la catarsis, elemento nuclear de la teoría psicodramática moreniana y

280

PSICODRAMA

una de las finalidades de la misma. Moreno cogió prestado este término del teatro y lo adaptó para su utilización en el ámbito psicoterapéutico. Admite la influencia importante de Aristóteles, y concretamente de su obra De Poetica, de Ia que Moreno se hace eco para establecer el punto de partida de su catarsis y de los aspectos novedosos con los que la catarsis cobraría un gran peso en el quehacer terapéutico. Así, para Moreno (1961): ,,La catarsis mental que esperamos tendrá lugar en el acto4 en la mente de la persona que está padeciendo la tragedia. El lugar se ha trasladado de los espectadores al escenario" (p. 248). Mientras que en el espectador tiene lugar una catarsis pasiva, el psicodrama posibilita a sus participantes experimentar una catarsis activa, y con ello nla liberación de los conflictos trágicos, de las emociones en las que está aprisionado" (loc. clr.). Es deci4 la catarsis produciría una sensación de alivio, relajación y experiencia saludable; el protagonista alcanza nuevos modos de organizar e integrar diversos tipos de contenidos (emocionales, cognitivos, etc.), pues llega un momento en que percibe la situación que está dramatizando con una claridad hasta ese momento desconocida, favoreciendo no sólo la comprensión de la misma, sino también el autodescubrimiento.

Ahora bien, en el planteamiento de Moreno, la catarsis no se produce mediante la dramatización de una tragedia terminada al estilo aristotélico. Más bien al contrario, la catarsis se persigue mediante la dramatización espontánea del protagonista, sin que exista un guión preestablecido. Como apunta Apter (2003), explicar la capacidad de crecimiento del ser humano desde la visión existencialista moreniana, necesita de otros dos términos claves en su teoría: la acción y la interacción. No es casual que el psicodrama constituya un método gr-upal con una preponderancia de la acción.

3. Caracterización del psicodrama La aparición del psicodrama supuso una auténtica revolución clínica en Ia medida en que elementos antes desdeñados o no contemplados en el ámbito de la psicoterapia pasan a ocupar ahora un lugar de primer orden. Entre ellos: Importancia del cuerpo y la acción Hasta la llegada del psicodrama, la dinámica psicoterapéutica estaba basada en el empleo de métodos verba-

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INTRODUCCION A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINAMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

les: el paciente exteriorizaba sus problemas mediante la palabra; la acción se consideraba un factor perjudicial para el proceso terapéutico. En este contexto, Moreno es el primero que introduce el cuerpo en acción en la labor psicoterapéutica, constituyéndose este nuevo elemento en factor nuclear que vertebra el quehacer psicodramático. Resulta imporlante constatar que en el psicodrama, Ia acción no queda reducida a un complemento estético del discurso verbal; por el contrario, la acción se convierte en medio legítimo y necesario de intervención terapéutica.

Este importante giro desde lo verbal hacia la acción en absoluto deriva en un desprecio hacia la palabra. Más bien, la palabra queda integrada en la acción del actor. Lo verbal constituye un elemento más del discurso que el actor nos transmite con su cuelpo en acción. En un sentido metafórico, el paciente habla con todos los medios de que dispone: movimientos, gestos, expresiones... y claro está, también con ia palabra. No obstante, si hubiera que jerarquizarla relevancia de la palabra en el contexto psicodramático, ésta quedaría supeditada a la acción, como afirma Moreno en su expresión (en principio fue la acción,. De hecho, Moreno enfatiza la utilidad de los métodos de acción apelando a la insuficiencia de la verbalízación para expresar una buena parte del psiquismo humano. Pese a lo dicho, no todos los psicodramatistas conciben la relación entre la palabra y la acción no siempre se concibe en los términos de la subordinación jerárquica apuntada: ..Se trata [a dramatizaciónf de un lenguaje más, en muchos aspectos complementario del verbal y al cual no viene a sustitui4 sino que en él se inserta tomándolo como baseo (Martínez-Bouquet, 2005, p.67).

Por otro lado, ei empleo de métodos de acción en el psicodrama comporla una serie de implicaciones, posibilidades y exigencias no presentes en los métodos psicoterapéuticos verbales. Frente al discurso verbal, en el que el paciente nos narra una sucesión lineal de hechos, existiendo una frontera espacial y temporal entre su discurso actual y los hechos a ios que alude, la dramatización permite aunar todos los elementos del discurso para ser experimentados y revividos en el momento presente, creando un contexto en el que .rel ocomo si" y ia vida real (...) empiezart a aproximarse hasta coincidir (...) lse borran] las fronteras entre pasado y presente, fantasía y realidad, (Rojas-Berrnúdez, 1997, p. 60). Al pasar de narrador a actor, el relato oin vivoo adquiere ahora un matiz tridimensional, y su comprensión exige ir más allá del ámbito meramente lingüístico para imbuirse

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PSICODRAMA

de lleno en lo que algunos han denominado la ,,sintaxis de la acciónn (López y Población, 1997). Lo dicho tiene importantes implicaciones en el proceso terapéutico. La escena drarnatizada recoge gran cantidad de elementos y detalles que permiten extraer los significados idiosincrásicos que la situación tiene para el paciente, lo que favorece la comprensión holística

y diagnóstico de su problemática. Por otra parte,la intervención adopta una perspectiva no lineal ni sucesiva, sino simultánea. En resumen,la focalización en el aquí y ahora constituye otro de los aspectos más relevantes del psicodrama. De este modo, el presente se concibe como un enclave temporal sobre el que descansa la historia pasada del individuo y también las anticipaciones y proyectos hechos hoy acerca del futuro próximo o lejano. En otros términos, pasado y futuro no sólo no pierden su significación en el momento presente, sino que es en éste cuando se puede intervenir sobre Ia situación qlue, tanto pasada como futura, tanto real como imaginada, está incidiendo en la dinámica actual de la persona. El psicodrama constituye en este sentido, un contexto idoneo para que el

individuo pueda nexplorar e intentar reconciliar varias partes de su vida (pasado, presente o futuro)" (Apteq 2003, p.34,la traducción es nuestra). La participación activa del paciente, y ert estrecha relación con la misrna,la atribución interna que éste hace de sus logros en el proceso de cambio, constituyen elementos fundamentales del psicodrama. En efecto, el paciente drarnatiza su propia historia, convirtiéndose en protagonista de la misma; y mientras lo hace, puede llegar a comprender claves, tomar conciencia de contenidos y hechos olvidados, o percibir nuevas formas de organizar distintos contenidos. En último término, es el paciente el que decide qué camino seguir, si bien está arropado y guiado en todo momento por los recursos humanos y técnicos que el director cree conveniente poner en marcha.

La par-ticipación activa del paciente está en consonancia con la visión del psicodrama respecto al alto grado de implicación y relación que se espera que tenga el paciente con la realidad. Así, en lugar de evitar y huir de cierlos contenidos que resultan delicados para el paciente, el psicodrama enfrenta a éste directamente con sus temores, invitándole a abordarlos mediante la dramatizaci6n. Actuando así, se desdibuja la peligrosidad y omnipotencia del problema y se anima al paciente a encararse con él de un modo decidido, objetivo y fructífero.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS...

Otra característica fundamental e inherente al psicodrama, tal como fue concebido en sus orígenes, es Ianaturaleza grupal del mismo. La sesión de grupo es el paradigma de esta corriente terapéutica. El hombre es indisociable de los gmpos a los que pertenece, y su conducta individual se contextualiza y cobra todo su significado en referencia a los otros. De ahí que para Moreno los métodos psicológicos individuales resultaran insuficientes, abriendo una tradición terapeútica que emplea métodos gr-upales. Como indica Goldberg (2009),,,Moreno fue el primero en ver que la (mente gmpal" era un poderoso agente del cambio positivo, (p. 365, la traducción es nuestra). En psicodrama, hablar de grupo y de factores sociales conlleva inevitablemente al término rol. En el escenario terapéutico, la escena puede ser definida como un
4. Los instrumentos del psicodrama Abordamos a continuación los agentes implicados en una sesión psicodrarnática y las etapas de que consta.

El director EI terapeuta se convierte en el director de la dramatización. Su grado de directividad difiere según nos situemos en el modelo del propio Moreno o en versiones posteriores del psicodrama. En el modelo moreniano

284

PS]CODRAMA

existe una mayor directividad: el terapeuta entra en escena cuando lo cree

conveniente para rebatir argumentos al paciente, atacarle, presionarle, bromear, etc. Incita al paciente a vivenciar plenamente el rol que está desempeñando de forma que venza sus inhibiciones y llegue a escenificar los cambios que requiere la superación de su conflicto. No obstante, y en consonancia con el papel no directivo de formulaciones posteriores del psicodrama, Moreno reconoce las ventajas de que el director se mantenga a distancia y no implicado durante la representación para (mantenerlo fuera de las relaciones de transferencia, y lpoder] observar y corregir las que se establecen entre el sujeto y los yo-auxiliareso (1961, p. 2aa), En esta línea, una característica importante de la actuación del director es su interwención indirecta: elige las técnicas psicodramáticas a poner en escena, da instrucciones a los yo-auxiliares sobre lo que han de indagar o procurar, y pone en juego recursos escénicos propios del teatro como luces o música. En términos generales, su labor es preparar la dramatización que efectuará el protagonista. Frente a ia figura del terapeuta de otras corrientes, el director psicodramático no emite juicios ni interpretaciones; no es un director omnisciente en posesión de la verdad. Emite comentarios, no para ser acatados por el protagonista y ei auditorio de un modo incuestionable, sino más bien con Ia intención de promover reflexiones y estimular el intercambio de vivencias internas. Añadamos también que, frente a terapias de grupo más verbales, nconducir sesiones de psicodrama es una práctica desafiante que requiere altos niveles de creatividad, autorrevelación y elasticidad (...). Requiere que el director sea espontáneo y activo. Además, utilizala acción y el movimiento -y no sólo la palabra- para facilitar la expresión, el insight y el cambio" (Gershoni, 201I, p.284,Ia traducción es nuestra). Por último, y en un intento por sistematizar las funciones del director, éste se convierte en productor, terapeuta y analista. Como productor, le interesa una producción que recoja el argumento vital del público; como terapeuta y, ayudado por los yo-auxiliares, pretende que los pacientes desempeñen los roles espontáneamente, alcancen experiencias catárticas y desarrollen un repertorio efectivo de patrones de respuesta. Como analista social, obser-va minuciosamente lo que oculTe en el escenario, activando hipótesis y poniéndolas a prueba en el mismo.

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El yo-auxiliar El yo-auxiliar constituye junto con el director, el equipo terapéutico. Lo incorporan profesionales en psicodrama con capacidad para desplegar las diversas técnicas psicodramáticas. Su labor se desarrolla en el escenario, desempeñando roles en interacción con el paciente. El director instruye al yo-auxiliar, ofreciéndole una serie de consignas sobre los aspectos a indagar en el paciente y los fines terapéuticos. El director delega así la labor más directa de exploración y terapia en el yo-auxiliar, quien se convierte de este modo en una prolongación del director. El yo-auxiliar materializa en formato escénico las hipótesis del director acerca del drama del paciente a contrastación empírica- y despliega las acciones tera-sometiéndoias péuticas señaiadas por el director bajo el formato de una determinadatécnica psicodramática.

El yo-auxiliar representa roles en el escenario acomodándose a las necesidades y exigencias del paciente; puede interpretar roles reales, referidos a personas de la vida del paciente, pero también pueden ser ficticios (creados por el paciente) o incluso simbólicos, drarnatizando aspectos intrapsíquicos de la vida de éste. En cualquier caso, representará y actuard. de la mejor forma posible para que el paciente movilice su mundo emocional sobre el escenario, experimente al máximo sus roles y se borre la frontera entre Ia ficción teatral y la realidad, transparentando sus vivencias emocionales. Esto exige un importante esfuerzo del yo-auxiliar para sintonizar y crear un vínculo efectivo con el protagonista, de modo que éste vea en aquél el desempeño del roi que necesita para dramatizar de forma comprometida y entusiasta su realidad psicológica. Por todo lo dicho, el yo-auxiliar debe ser un buen actor, pero, como ya se indicó en la introducción del capítulo, el psicodrama no persigue los fines del teatro y, en este sentido, al yo-auxiliar no se le exige una dramatización brillante desde un punto de vista estético, sino más bien una capacidad constante de acomodación a las necesidades del paciente (lo que excluye cumplir un guión preestablecido). De hecho, en función de estas necesidades, el yo-auxiliar puede ejecutar seis tipos de roles (Blatner, 2005): persona importante para el protagonista; doble (técnica psicodramática que expondremos más adelante); personaje genérico de apoyo (p. ej., un poiicía, maestra o cliente); personaje imaginario; objeto inanimado (p. ej., la cama o la casa del protagonista), y concepto abstracto o estereotipo colectivo (p. ej., la sociedad, la juventud).

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PSICoDRAMA

Ocasionalmente, otros miembros del auditorio, elegidos por el protagonista, pueden actuar como yo-auxiliares, lo que otorga un mayor realismo a la dramatización de las situaciones. Como contrapartida, estos (actores espontáneos) carecen de conocimientos técnicos y existe el riesgo de que su actuación no esté por completo al ser-vicio del protagonista, pudiendo acaparar ellos la atención sobre el escenario.

El protagonista Sin el protagonista, no existe obra teatral. Su implicación activa en la dramatización de sus propios conflictos contribuye a la comprensión de sus dificultades y al desarrollo de soluciones a las mismas, convirtiéndose así en el auténtico artífice de sus mejoras. Por otra parte, en una sesión de psicodrama grupal (la forma más común), el protagonista no expresa una preocupación únicamente individual; representa sobre el escenario una temática de interés grupal, que inquieta al auditorio.

El escenat'io El escenario es el entorno físico en el que se desempeñan los roles de la obra a drarnatizar. Puesto que en psicodrama el paciente representa el transcurrir de su propia vida, "podría realizarse en cualquier lugar donde el cliente está, en su casa o en su trabajo si fuese necesarioo. En estos términos se expresa Tauvon (2001, p. 340, la traducción es nuestra), quien, no obstante añade:
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cusión emocional en los espectadores, quienes pueden desplegar comentarios, risas o protestas durante Ia obra; es más, cuando se produce un alto grado de identificación con los actores, es posible que algún otro paciente intervenga espontáneamente en la obra (si bien esto último no es siempre deseable). Es imporlante que el director permanezca atento a la repercusión de la obra en el público para comprobar que éste no se muestra indiferente o aburrido. Si la obra repercute emocionalmente en el auditorio, se garantiza qúe en la fase posterior a la dramatización emerjan aportaciones gnrpaIes muy relevantes para el proceso terapéutico.

5. El proceso de una sesión psicodramática La estructura del psicodrama, si bien flexible, obedece a una serie de fases: calentamiento, dramatización y comentario. Son fases muy relacionadas entre sí donde una conlleva de forma natural a la siguiente.

El calentatniento El calentamiento está orientado al desarrollo de la dramatización propiamente dicha. Es una fase de preparación en la que se pretende, en los momentos iniciales, que los miembros del grupo establezcan interacciones, adquieran confiartza entre sí y se propicie un clima apto para la expresión de los temas que preocupan, pues de esta fase surgirá un foco de interés común que constituirá el argumento de la posterior dramatización. E1 calentamiento busca, por tanto, un incremento paulatino de la espontaneidad y participación de los asistentes a terapia (Blatner, 2005). El director tiene un papel fundamental en este proceso. Comierrza coÍr su presentación y su propio calentamiento. Así, explicará (y ejemplificará) al auditorio cuestiones relativas al funcionamiento de la sesión. Deberá transmitir simpatía, cottfranza, autenticidad, calidez, espontaneidad y sentido del humor. A continuación, su labor consistirá en desarrollar la cohesión del grupo, examinando la red inicial de relaciones entre los participantes y detectando la existencia de subgrupos, individuos con dificultades para integrarse, y demás situaciones de partida que requieran los reajustes necesarios para la marcha adecuada de la sesión.

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PSIcoDRAMA

Aunque inicialmente el terapeuta puede comenzar una comunicación bidireccional con los miembros del grupo, pronto comienza a solicitar intervenciones grupales sobre aquello que han manifestado los mismos a modo individual. El objetivo es que, una vez surgidos contenidos individuales significativos, estos se expandan al grupo para facilitar las interacciones y focaIizar progresivamente la atención de todos los miembros del grupo en un tema o conflicto común. El proceso descrito es lo que se conoce como calentamiento inespecífico, que culmina finalmente con la elección del protagonista que dramatizará el tema elegido. Son diversos los medios a través de los cuales puede emerger el protagonista. Blatner (2005) describe, entre otros: ofrecimiento voluntario de una persona en la sesión en curso o anterior; preselección a cargo de un terapeuta; selección por e1 director tras conversar con los integrantes del grupo; o una breve exposición del director sobre un tema de interés grupal, que conduce en último término a que los participantes animen a una persona a ofrecerse como protagonista.

Unavez elegido el protagonista, el siguiente paso es el calentamiento específico, que consiste en preparar junto al protagonista las escenas a dramatizar. Aunque el argumento general ya se posee, pues se extrae de la fase anterio4 ahora director y protagonista seleccionan escenas concretas de este último, reales o no, pasadas o futuras, pero en cualquier caso, ünculadas con los conflictos medulares por los que éste atraviesa. En este proceso, el directo4 que mantiene una actitud muy cercana al protagonista, evita que éste acuda a explicaciones vagas y descontextualizadas sobre su situación. Más bien al contrario, el director recalca la necesidad de focalizarse en un conflicto muy concreto, que es necesario traer al presente, y que se representará en el aquí y ahora con los recursos escénicos y personales disponibles. Se solicita la ayuda de los yo-auxiliares, que desarrollarán los roles que protagonista el necesite para actuar. El protagonista da pautas o ejemplifica a los yo-auxiliares cómo comportarse para adoptar el rol complementario. Cuando todo está preparado se pasa a la segunda gran etapa: la dramatización, es decit el comienzo de la obra.

La dramqtización protagonista actúe con espontaneidad y üvencie al máximo su papel desde una actitud de compromiso afectivo. En este marco, la Se espera que el

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drarnatízación de situaciones presentes y pretéritas del protagonista, puede arrojar lttz acerca del por qué de sus conflictos actuales. A través de la dramatización, experimenta emociones originales y sentimientos de'urrlnerabilidad asociados a sus conflictos. El protagonista, en un primer momento, queda ,,sumergido, (Blatner, 2005) en una espiral que le posibilita comprender o tener insights acercade su problema. En una segunda fase, el protagonista necesita reapropiarse constructivamente de sus sentimientos y modificar la valencia de los mismos, generando para ello escenas que le hagan sentirse ahora ehcazy optimista. El protagonista es entonces (extraído'> de la espiral en la que estaba sumergido. Los insights antes generados se traducen ahora-con el soporte técnico psicodramático oportuno- en la adquisición de nuevas conductas de roles y la mejora de aquellas otras deficientes'

En la fase de dramatización, se espera del auditorio una gran implicación emocional que enriquecerá la última etapa,la de comentarios. A este fin, es muy importante que el director controle la duración de las escenas y los diálogos con objeto de que el auditorio no pierda interés por la representación.

Los cotnentarios La fase de comentarios es de enorme relevancia porque, si en la fase de dramatización el protagonista acapara la atención y escenifica temáticas vinculadas con tópicos de interés gr-upal-, en esta úlpersonales -aunque tima fase el protagonismo r,rrelve de nuevo al grupo o auditorio en su conjunto. Es un espacio flexible en el que los miembros del grupo manifiestan la resonancia que la obra ha tenido en ellos, y expresan las vivencias y emociones experimentadas en el transcurso de la misma (en ocasiones pueden desencadenarse intercambios muy afectivos entre los participantes, fundiéndose en grandes abrazos). El director estimula la participación de todo el auditorio y exige que las expresiones, verbales y no verbales, constituyan muestras empáticas y sinceras, en consonancia con la conllanza y apertura depositadas por el protagonista en el escenario. De hecho, el protagonista recibe muestras de empatía e identificación con su situación, y reduce el malestar que Ie genera su problema ai percatarse de que no está solo, sino que es apoyado y comprendido por otros que están atravesando o ya lo hicieron en su momento, los episodios dolorosos en que se encuentra atrapado.

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PSiCODRAMA

Existen dos efectos importantes que se espera tengan lugar en esta fase. Por un lado, el intercambio de experiencias personales contribuye. al surgimiento de la catarsis gr-upal, uno de los principales objetivos de la fa'se de comentarios. Por otro lado, en el marco de reflexión y vivencia conjunta propia de la fase de comentarios, surgen nuevos productos que pueden constituir incluso la semilla de otra nueva drarnatización con nuevos protagonistas. Es posible que algunos parlicipantes que hayan vivido con intensidad la obra y se encuentren fuertemente identificados con el protagonista o incluso el antagonista de la misma, necesiten pasar a la acción y representar roles sobre el escenario. El director les ofrece la oportunidad de hacerlo.

6. Técnicas psicodramáticas Existe un amplio abanico de técnicas psicodramáticas. Aunque cada técnica se adscribe generalmente a una determinada fase de la sesión psicodramática, es el terapeuta el que decidirá, err función de diversos criterios, qué técnica emplear y en qué momento para conseguir los objetivos terapéuticos. Una somera relación de las mismas queda recogida en el cuadro 1. Cuadro 1. Descripción de algunas de las técnicas esenciales del psicodrama Cambio de roles Consiste en la adopción por parte de1 protagonista de un rol agente

interpersonal- distinto

a1

-no

necesariamente vinculado a otro

representado en la cotidianidad. El cambio de roles adopta

comúnmente 1a forma de Inversión de Roles, en referencia a la adopción por parte del protagonista del ro| contrario al que frecuentemente desempeña. Así por ejemplo, en e1 marco de los problemas suscitados en una relación de pareja, ei protagonista adopta el rol de su pareja, y el papel de aquél es desempeñado por un yo-auxiliar (en el caso de estar ausente ia pareja real). La inversión de roles provoca una mayor objetivación del otro, percibiéndole de un modo diferente al habitual. También promueve cambios en la autopercepción, al verse a través de los ojos de los demás. Con esta técnica emergen nuevas perspectivas de

1a

situación, que pueden conducir a la reconciliación

de diferencias y a 1a apertura de posibles soluciones al conflicto. Esta técnica puede generar en el

paciente una comprensión más profunda de la situación, promover empatía y compasión hacia la

posición de1 otro (García, 2010). Pese a los beneficios de esta técnica, su empleo no siempre es adecuado, debiendo descartarse cuando el nivel de madurez de 1os participantes impída adoptar la perspectiva ajena o cuando se trate de situaciones con un componente emocional extremadamente negativo. El interés que sigue suscitando esta técnica se refleja no sólo en su empleo generalizado en psicoterapia. Recientemente, Yaniv (201 1), basándose en el papel que juegan la creatiudad ¡, empatía en la inversión de roles, establece posibies mecanismos neurofisiológicos subvacentes a esta técnica psicodramática.

291

Ixrno¡ucctóN

A

Los TRATAMIENTOs psrcolrNÁnnlcos, EXPERIENCIALES, cONSTRUCTI\TSTAS.

Cuadro 1. Descripción de algunas de las técnicas esenciales del psicodrama Doble Papel desempeñado por un yo-auxiliaq el doble imita las conductas del protagonista durante la

dramatización y, a modo de extensión, añade otras y no verbales- a la actuación de este -verbales último, poniendo en escena comportamientos que desprenden la espontaneidad de la que en este momento carece el protagonista. Es más, 1a actuación espontánea del doble enciera un sentido simbólico en el marco moreniano: aunque todos tenemos la capacidad para comportarnos de un modo espontáneo,

desmarcándonos de los patrones de conducta ordinarios, el individuo que no se permite por diversas razones una expresión espontánea, está relegando de un elemento constitutivo interno y esencial, que encuentra su vía de salida en el contexto psicodramático a través de la actuación del doble. Esta técnica pretende, mediante el recurso del doble (exterrlo) (yo-auxiiiar), estimular la expresión del doble ninterno, (pai1e espontánea) de todo ser humano. Así pues, se persigue el diálogo y reconciliación del individuo con su doble ninternor, su parte espontánea, durante el proceso en el que el protagonista, desempeñando roles

sobre el escenario, llega a identificarse con Ia actuación concurrente del yo-auxiliar. Esta actuación del dobie puede consistir en verbalizaciones sobre pensamientos o sentimientos no manifestados por el protagonista (de forma analoga alavoz superyuesta en las películas que recoge los pensamientos no expresados abiertamente por los personajes -

Blatne¡ 2009), o materializarse en todo uir conjunto de

conductas no verbales omitidas por el mismo. Todo e1lo le exige al doble mimetizarse psicológica y físicamente con el protagonista (adoptando las mismas posturas, entonación del habla, expresión facial, etc.). Como vemos, en la medida en que oel doble psicodramático es únicamente tan efectivo como lo es su propio nivel de sensibilidad y su madurez terapéutica y personalo (Joseph Moreno, 2002,p. 165,la

traducción es nuestra),

e1

yo-auxiliar debe poseer una alta preparación para el desempeño de esta técnica.

Espejo Guarda una alta similitud con la técnica del doble en cuanto que el yo-auxiliar imita la actuación del protagonista en el escenario. Pero, frente al doble, e1 yo-auxiliar se limita ahora a reproducir no

-y

extender- las actuaciones del protagonista. Éste tiene la oporlunidad de verse a sí mismo reflejado en 1o que le posibilita contrastar objetivamente el comporlamiento que los demás perciben con su propia imagen autopercibida; un contraste de percepciones que puede evidenciar una

el yo-auxiliar, de

é1

discrepancia entre 1as mismas. Al igual que ocurre en la técnica del doble, e1 yo-auxiliar debe mimetizarse con el protagonista. De hecho, es esta capacidad de reproducir los comporlamientos verbales y no verbales del protagonista la exigencia inherente a la técnica del espejo. Y consecuentemente, baste añadir que un desempeño correcto de la técnica implica la sensibilidad adecuada para no ridiculizar al protagonista con exageraciones o caricaturas.

Soliloquio Consiste en la expresión de sentimientos y pensamientos del protagonista

-generalmente

dramatización- cuando éste 1o considera opoduno o se lo indica el equipo terapéutico.

durante la produce

Se

entonces un paréntesis en la actuación, la escena se congela y el protagonista comienza a verbalizar contenidos psicológicos vinculados con la percepción de sí mismo en la escena representada. La

verbalización de estos contenidos supone en cierto modo una ampliación del yo y también un viaje retrospectivo en el que dichos contenidos ofluyen hacia la persona a quien debieron haber sido comunicados originalmente, (Moreno, 1961, p. 284).

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PSICODRAMA

Cuadro 1. Descripción de algunas de las técnicas esenciales del psicodrama Para Moreno, el fin de la técnica de1 soliloquio es la catarsis. Cuando la persona se expresa a sí misma y a los demás sus sentimientos y pensamientos, reconoce y toma conciencia de los mismos, y la situación

vivencia con mayor claridad, se redefine, y se atisban destellos de una comprensión más profunda de 1a dinámica interna. se

Aunque los soliloquios no demandan una respuesta directa del interlocutor de la escena, influyen

notablemente en el desarrollo de la dramatización: los contenidos profundos explicitados por el protagonista tienen su eco en el conjunto de actores, y como ta1, el desempeño de los roles se verá afectado en adelante.

Silla vacía

útil para solucionar conflictos con personas fallecidas o con las que difícilmente puede retomarse el contacto. Se sitúa una silla en el escenario, y el protagonista debe imaginarse que se encuentra sentado alguien significativo en su biograffa con quien no pudo solucionar un conflicto. Ei protagonista comienza entonces un didlogo con su interlocutor. El rol de este último Es una técnica especiaimente

puede representarlo

e1

propio protagonista, quien ocupa la silla vacía y responde

-adoptando

la

perspectiva que, considera, sería Ia propia de1 interlocutor- a las preguntas que éi mismo ha

formulado. También otras personas del auditorio, par.tiendo de sus propios puntos de vista sobre la situación tai como es traída a la escena por el protagonista, pueden representar el rol del interlocutor simbólico. La escultura La escultura es la nexpresión piástica simbólica de la estructura vincular de un sistema, obtenida

mediante la instrumentalización de los cuerpos de dicho sistema) (López y Población, 1997,p.129). Se trata por tanto de una técnica corporal que busca una obra creativa del escultor o protagonista y cuya materia prima no es otra que los cuerpos de los participantes inter¡¡inientes en el proceso terapéutico. La escultura adquiere pleno significado sin necesidad de la palabra. El lenguaje a considerar no es el verbal sino el corporal, El relato verbal no permite recoger toda la riqueza de vivencias subjetivas del paciente, lo que sí es posible mediante la construcción de una escultura con la que transmitir piezas

intrapsíquicas relevantes en un todo coherente. EI paciente debe esculpir todos los detalles de su escultura, dando cuantas indicaciones considere pertinentes a los parlicipantes que la conforman. El escuitol una vez finalizada su obra, debe mirarla con detenimiento para vivenciarla y sentirla, dando paso así a una fase posterior en la que se comenta ia escultura y se posibiiita un procesamiento racional.

7. Situación actual del psicodrama y conclusiones Pese a que Moreno fue pionero de la psicoterapia de grupo, el psicodra-

ma tradicionalmente ha quedado excluido de la corriente dominante en la terapia grupal. De hecho, no es atípico que ios psicodramatistas ignoren el campo más amplio de la psicoterapia de grrpo (Nicholas, 2008). Gershoni

293


(2009) señala que el recorrido tortuoso del psicodrama en la historia de la terapia de grupo tiene su origen, por un lado, en la personalidad controvertida de su autor (Moreno), y por otro, en la oposición explícita entre el enfoque terapéutico que desarrolló Moreno y los métodos del psicoanálisis: oYo comienzo donde tú [refiriéndose a Freud] lo dejas. Tú conoces a la gente en el contexto artificial de la oficina. Yo les conozco en la calle y en sus casas. Ti analizas sus sueños; yo trato de darles coraje para soñar de nuevo> (Moreno, 1946, p. 5, citado en Gershoni, 2009;la traducción es nuestra). Más allá de las diferencias existentes entre ei psicodrama y el psicoanálisis (Tauvon ,2OOl), diversos autores abogan por el contacto entre ambas corrientes (Don Feasey, 2001) o incluso constatan la posibilidad de una convivencia fructífera entre las mismas (véase p. ej. Gershoni, 2009).

original moreniana y han que han estimulado el y renovadores surgido paulatinamente cambios aires afán por integrar el psicodrama con otras formas de terapia y separar el método psicodramático clásico de su teoría original. Este aire innovador no fue acogido sin resistencias;una buena parte de los psicodramatistas rechazarontoda modificación de los conceptos y método originales, de modo que los cambios desde la mitad de los 50 hasta los 70 fueron más bien superficiales. Es a parlir de la década de los 80 cuando realmente tienen lugar los intentos serios por despegar de la teoría psicodramática original y empiezan atener solidez nuevas formas psicodramáticas surgidas del diálogo con otras corrientes terapéuticas. Sin embargo, los avances en psicodrama no siempre suponen una superación de la teoría original de Moreno. De hecho, para Oudijk (2007), que exploralateoría psicodramática desde el punto de vista construccionista y postmoderno, Ia riqueza y diversidad del psicodrama se ajusta especialmente bien al pensamiento postmoderno. La concepción moreniana del ser humano en términos de creador que da significados, entendiendo esta atribución de significados como un proceso de constmcción, deconstrucción y reconstrucción, encaja en el marco y método del pensamiento postmoderno, en el que sus teóricos perciben evolución en la deconstrucción. Es más, ,,los desarrollos post-constmccionistas más novedosos contienen mucho de lo que Moreno describió hace alrededor de 80 años> (ib.,149). En la línea de realzar el trabajo pionero moreniano, Goldberg (2009) señala que los primeros trabajos de Moreno contienen una gran similitud con el enfoque actual de la Psicología Positiva. La autora nos reSe ha cuestionado el psicodrama en su versión

294

PSICODRAMA

cuerda la habilidad del propio Moreno para ayudar a sus estudiantes y pacientes a acceder a sus fortalezas, virtudes, genio y unicidad, lo que está en total consonancia con el objeto de estudio de la Psicología Positiva, esto es, los aspectos más positivos del ser humano, las virtudes y fortalezas que permiten crecer a individuos y comunidades. Goldberg encuentra en los primeros trabajos de Moreno una base teórica firme (articulada en conceptos tales como espontaneidad, creatividad o divinidad) sobre la que sustentar lo que denomina ei Psicodrama Positivo, método con el que acceder a los aspectos positivos ya mencionados.

En cualquier caso, es una realidad constatable el avance importante que ha experimentado el psicodrama en los últimos años, tanto en la teoría como en la práctica. La flexibilidad del psicodrama y su capacidad para reinventare y reinterpretarse están fuera de toda duda. Unas muestras de esta afirmación, en relación por ejemplo a un aspecto concreto de la teoría de Moreno, su teoría del rol, son los trabajos de Blatner (2OO7a) y Daniel (2007). Blatner introduce el concepto de nmeta-rol,, que refina la teoría de Moreno, la explicita y sistematiza ideas morenianas al respecto, y añade otras ideas nuevas. Daniel presenta un marco innovador para comprender y aplicar la teoría del roi, enfatizando su utilidad en la enseñanza y aprendizaje del psicodrama. El lector puede acudir también a Tauvon (2010), para obtener una visión general de la teoría del rol moreniana y los desarrollos que ha experimentado por pafte de sus seguidores. Añadamos en este contexto la obser-vación de Blatner (2007b), relativa a que la teoría del rol de Moreno ofrece un lenguaje unificado que puede servir como marco para distintas teorías. Así, el diálogo del psicodrama con otras teorías se ha expandido de una forma muy notable. Remer, Guerrero y Riding-Malon (2007) aplican la Teoría del Caos a la teoría moreniana, de modo que la primera podría ayudar a comprender lo que el director y el protagonista hacen en una sesión psicodramática. Por su parte, Verhofstadt-Denéve (2007) aplica su modelo dialéctico-existencial de la personalidad al psicodrama, dando lugar al psicodrama dialéctico-existencial. Como hemos indicado anteriormente, han surgido propuestas que vinculan el psicodrama con otras terapias; profesionales de distintas corrientes terapéuticas incluyen elementos de la metodología psicodramática en su quehacer clínico, lo cual no es extraño si, como indica Blatner (2007b), apelamos alaflexibilidad innata del método psicodramático. Blatner (2009)

295

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,-ISTAS...

expone la utilidad que para los terapeutas, y especialmente para los terapeutas de grupo, pueden revestir los conceptos del psicodrama (p. ej., la creatividad y espontaneidad) y diversas técnicas psicodramáticas, que pueden adaptarse para su empleo en un proceso ordinario de psicoterapia grupal. El método del psicodrama resulta muy atractivo como lo demuestra, a modo de ejemplo, la repercusión del juego activo de roles en diversas terapias como la gestáltica, el análisis transaccional, los modelos sistémicos, o la modificación de conducta, entre otras. A su vez, el psicodrama es permeable a una variedad de técnicas procedentes de diversas modalidades de psicoterapia individual y grupal que pueden adaptarse al quehacer psicodramático (p. ej. Tieadwell, Kumar y Wright, 2010). Esta comunicación entre psicodrama y otras corrientes psicoterapéuticas, hace que podemos hablar actualmente de distintos psicodramas: psicoanalítico, sistémico, conductual...

Por último, y et medio del clima un tanto eufórico de integración del psicodrama con diversas corrientes psicoterapéuticas, quisiéramos recoger las advertencias de no pocos autores, entre ellos Apter (2003) y Tauvon (2001), para actuar con cautela, pues con frecuencia se adoptan técnicas psicodramáticas sin considerar la filosofía subyacente al psicodrama. O incluso, son empleadas desde modelos claramente alejados de Ia visión moreniana del ser humano. Más recientemente, Blatner (2009) ha señalado que la técnica en sí misma no puede ser suficiente para su empleo terapeútico. Es necesario siempre el iuicio del terapeuta. Veamos otra muestra más del interés que sigue suscitando el psicodrama en nuestros días. En concreto, el hecho de que algunos descubrimientos de la neurociencia podrían ser particularmente relevantes para el psicodrama, hasta el punto de bautizar con el término psicodrama científico (Hug, 1997; Roias-Bermudez, t997) al esfuerzo por comprender sus bases neurológicas (ej. Hug, 2007; Yaniv 20II). En esta línea, Hug (2007) recoge posibles explicaciones neurobiológicas a elementos centrales del psicodrama. Así, el efecto del psicodrama para promover la espontaneidad, podría basarse en su capacidad para equilibrar la actuación de los dos hemisferios cerebrales. Por otro lado, como se vio en su momento, el psicodrama puede transformar la memoria afectiva negativa vinculada a un suceso vivido por el paciente. Éste pone en escena actuaciones contrafácticas, alternativas a aquellas que acontecieron y, puede realizar entonces, nuevos apren-

296

PSICoDRAMA

dizajes que modifiquen en sentido positivo su memoria afectiva. Sin entrar en detalle, los efectos de este quehacer psicodramático (basado en Io que podría haber sido) reflejan en términos neurobiológicos la maleabilidad de la memoria. Por último, las neuronas espejo, un nuevo paradigma en la neurociencia, podrían explica4 entre otros elementos, la actuación del doble psicodramático.

297


LECTURAS RECOMENDADAS BAIM, C.; BURMEISTER, J. y MACIEL, M. (2007). Psychodrama: Advances in theory and practice. Routledge. La obra ofrece una panorámica completa de los distintos avances en psicodrama, organizados en dos partes: las nuevas perspectivas en la teoría psicodrarnática, y los desarrollos en la práctica e investigación. La temática, muy variada, ejemplihcala plasticidad del psicodrama. BLATNER, A. (2005). El psicodrama en la práctica,3.u ed. Pax México.

El auto4 una de las figuras consagradas en psicodrama, ofrece una guía práctica, sencilla, amerta, y con simpáticas ilustraciones, del quehacer psicodramático. Se explica e ilustra la actuación de los diferentes agentes implicados en una sesión de psicodrama, las fases de que consta, y el uso de diversas técnicas psicodramáticas. MoRENo, J. L. (19ó1). Psicodrama, 3." ed. Buenos Aires: Hormé-Paidós.

Una de las obras básicas de J. L. Moreno. Expone la teoría y la práctica del psicodrama, así como sus divergencias y coincidencias con el psicoanálisis.

ACTIVIDADES

Actividad I Señale qué técnica se está empleando en el siguiente fragmento (extraído de Biatner, 2005, p.29), y justifique su respuesta. Analice Ia naturaleza de la técnica en esta situación hipotética: (El director se dirige al protagonlsla): Considere a esta persona como su su yo invisible o superyó, con el que conversa en ocasiones pero que -, sólo existe dentro de usted. Su _ dirá cosas que usted siente pero que se resiste a expresar. Si una afirmación del representa fielmente sus senti- En caso contrario dirá nno" y mientos, usted la repetirá en su interacción. lo corregirá, para que haga un nuevo intento de manifestar sus ideas y emociones. Si este _ no le resulta útil, buscaremos otro.

298

PSICODRAMA

Actividad

2

Como se indicó en su momento, la escultura constituye una técnica psicodramática. Reproducimos a continuación una situación surgida en el contexto terapéutico. La pareja formada por Carlos y Ana acepta parlicipar en la técnica de la escultura, pero llegado el momento, Carlos se resiste: (extraído deLópezy Población, 1997) Terapeuta: Si me lo permite, Carlos, yo le voy a ayudar por una vez y voy a construir la escultura que pienso que usted haría. Carlos: (Con una sonrisa complaciente) Si, desde luego, usted está acostumbrado a esto y lo hará mejor que yo. Terapeuta: Déjenme entonces que les coloque. (Sitúa a Ana algo inclinada y agachada e insta a Carlos a subirse a sus espaldas, como si Ana lo

fuera a transportar na caballitoo). Carlos: (Parece desconcertado, se niega a subirse sobre Ana, protesta, ríe) No, no, que va. Eso es una barbaridad. Yo no hago eso... todo lo contrario; con Ana yo estaría asi. (Constmye una escultura uno al lado del otro, el brazo derecho de Ana sobre sus hombros y su mano izquierda sobre el hombro izquierdo de Ana, apoyándose en ella y dejando colgar su peso) ¿Ve? Así estamos, el uno con el otro. Terapeuta: Deténgase, por favor, un momento en esa posición. Cailos, ¿están de esta forma, el uno con el otro? Carlos: Bueno, quiztis... ella me está protegiendo algo con el brazo y... Ana: (Le intermmpe) ¡Y con tu braz.o estás colgándote de mí! Carlos: (Confuso) Bueno, algo hay de eso, pero no tanto (ríe) como lo de llevarme a cuestas.

Realice un comentario de texto a partir del fragmento expuesto, interpretando la intervención del terapeuta y relacionando la misma con el grado de autoría que, desde el contexto psicodramático, se espera tenga el escultor sobre la obra arealizar.

299

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCjALES, CONSTRUCTIVISTAS...


1. El psicodrama constituye un enfoque:

a) Dramatúrgico

en un contexto terapéutico.

b) Terapéutico en un contexto dramatúrgico.

c)

Artístico.

2. Una característica fundamental del psicodrama para abordar el

a)

Pasado.

b)

Presente.

c)

Ambas opciones son correctas.

3. En el psicodrama,

es su capacidad

del paciente:

los yo-auxiliares son:

a) Sustitutos del director. b) Coterapeutas. c)

Actores profesionales.

4. La fase del desarrollo de una sesión psicodramática

que culmina

con la elección del protagonista es la de:

a)

Calentamiento específico.

b) c)

Calentamiento inespecífico. Comentarios.

5. EI contenido

de la dramatización, expresa una preocupación:

a) Únicamente del auditorio.

b)

Estrictamente del protagonista.

c)

Tanto del protagonista como del auditorio.

6. La catarsis grupal a) Calentamiento 300

es

un objetivo de la fase de:

inespecífico.

PSICODRAMA

b) c) 7.

Comentarios.

Calentamiento específico.

Cuando el yo-auxiliar reproduce las conductas del protagonista, sin añadir nada a las mismas, está haciendo uso de la técnica del:

a)

Espejo.

b) c)

Soliloquio. Doble.

301

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

GLOSARIO Catarsis: Sentimiento de serenidad, alivio y bienestar producido por la liberación de tensiones emocionales. El término fue utilizado por Aristóteles en su obra De Poetica para describir la liberación emocional experimentada por la audiencia tras presenciar y parlicipar emocionalmente en una obra trágica. En el contexto psicodramático, J.L. Moreno recoge el término para referirse a la catarsis que tiene lugar en el propio acto¡ quien puede llegar a un momento en que perciba la situación que está dramatizando con una claridad hasta ese momento desconocida, alcanzando nuevos modos de organizar e integrar diversos tipos de contenidos.

Creatividad: Para J.L. Moreno, el deseo de creatividad constituye una motivación básica. El autor abogó por un ser humano re-creador de la cultura, inconformista con los productos terminados (o conservas culturales) y más pendiente de los procesos creativos. Junto con la espontaneidad, la creatividad constituye el eslabón que permite al ser humano transformarse, crecer y desarrollarse. Espontaneidad: En el contexto de la teoría de J.L. Moreno, creador del psicodrama, la espontaneidad puede considerarse un tipo de energía que se emplea en el aquí y ahora, una disposición para actuar con libertad. Constituye una mezcla de actitud, habilidad y conducta, una preparación para improvisar. Moreno enfatiza el entrenamiento en espontaneidad como un modo de ejercitar la habilidad de responder adecuadamente a situaciones nuevas y aprender nuevas respuestas a situaciones pasadas.

Protagonista: En el contexto psicodramático, el paciente se convierte en un actor que desempeña los roles vinculados con su propio drama. Representa conflictos personales pasados, presentes o anticipados que son trabajados para su resolución con la ayuda del equipo terapéutico director y los yo-auxilia--el res-y el resto del grupo de pacientes

-público-.

Psicodrama: Técnica desarrollada por Moreno en la que se utiliza la representación dramática de los conflictos personales. Moreno elabora un sistema teórico que deriva de la unión de tres teorías: la psicoterapia de grupo, la sociometría y el psicodrama. La característica del psicodrama es la de incluir en el proceso terapéutico la actuación de un rol como una continuación de la vida. Los pacientes se encuentran en una situación experimental en la que pueden revivir sus problemas sin la presencia de los obstáculos y las resistencias que

302

PSICODRAMA

la vida real impone, pudiendo experimentar sin riesgos nuevos modos de ser. Para ayudar a la manifestación de la espontaneidad y consecuentemente a la catarsis, el psicodrama moreniano utiliza cinco instrumentos: el escenario, el directo4 el protagonista, el grupo de yo-auxiliares y el auditorio.

Rol: La Teoría del Rol, con una antiquísima tradición literaria y antecedentes psicológicos, sociológicos y antropológicos, concibe la vida social como un escenario en el que los actores desarrollan dramas. En este contexto, los roles constituyen patrones o complejos normativos en los que una serie de reglas dictaminadas por la sociedad indica cómo conducir una parte de la interacción en relación a la otra. Se trata pues de conductas esperadas asociadas con una posición social que se aprenden a través del proceso de socialización, son independientes del individuo, y están claramente limitadas por las variables situacionales.

Role-playing: Concepto introducido por J.L. Moreno y referido a una técnicaterapéutica. Se trata de una interacción estmcturada en la que el paciente, los miembros del grupo o el terapeuta adoptan un rol diferente al habitual. Mediante el desempeño del rol se proporciona la práctica que permite aprender nuevas habilidades o conductas así como avafizar en la comprensión de la perspectiva del otro. Los contenidos ansiógenos para el paciente son expresados más fácilmente mediante el role-playing. Los efectos positivos del role-playing se potencian cuando la participación es voluntaria; existe un compromiso para adquirir la conducta o actitud propia del rol; existe una disposición a improvisar; y se proporciona feedback y refuerzo por las actuaciones correctas.

303

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

PoRTUoNDo, J.A. (1985). Psicoterapia de grupo y psicodrama. Madrid: Biblioteca nueva.

Ra^lÍRez, J.A. (1997). Psicodrama: Teoría y práctica. Bilbao: Desclée de Brouwer REMER, R.; GUERRERo, J. y RIDING-MALoN, R. (2007). A chaos theory perspective on psychodrama. En C. Baim, J. Burmeister y M. Maciel (Eds.), Psychodrama: Advances

in Theory and Practice (pp.97-110). Nueva York: Routledge.

RoJAS-BERMúDEa, R. (1997). Tboría y técnica psicodramáticas. Barcelona: Paidós.

M. (2007). Spontaneity-creativity: the psychodramatic concept of change. En C. Baim, J. Burmeister y M. Maciel (Eds.), Psychodrama: Advances in Theory and Practice (pp.2l-40). Nueva York: Routledge.

SCHACHT,

TAUVoN,

L. (2001). A comparison of psychoanalytic and psychodramatic theory

foom a psychodramatist's perspective. Counselling Psychology Quarterly, 14,

4,

33 1-355.

L. (2010). Psychodrama: Active group psychotherapy using the body in an intersubjective context. Body, Movem:ent and Dance in Psychotherapy, 5 (3),

TAUVoN,

257-267.

H. (2010). Integrating cognitive behavioural with psychodramatic theory and techniques. En S. S. Fehr (Ed.): 101 Interventions in Group Therapy (pp. 395-401). Nueva York: Routledge.

TREADWELL, T.; KUMAR, V. K. y WRIGHT, J.

VERHoFSTADT-DENÉvE,

L. (2007). Exitential-dialectic psychodrama: the theory

behind practice. En C. Baim, J. Burmeister y M. Maciel (Eds.), Psychodrama: Advances in Theory and Practice (pp. III-126). Nueva York: Routledge.

in light of conRelationship between empathy and creativity. The neuroscience: temporary Arts in Psychotherapy,35, 52-58

YANIV, D. (2011). Revisiting morenian psychodramatic encounter

RESPUESTAS A LAS DISTINTAS ACTIVIDADES

Actividad

1

Latécnica empleada es el doble. La situación descrita ejemplifica cómo las ampliaciones que realiza el doble respecto a la conducta del protagonis-

306

PSICODRAMA

ta no son sino hipótesis sobre contenidos internos relevantes y no expresados. Sin embargo, las hipótesis han de comprobarse empíricamente, y el protagonista dictaminará si se refutan o se confirman.

Actividad 2 El comentario de texto solicitado es una actividad libre y abierta a la reflexión a partir de los conocimientos que el aiumno ha adquirido con el estudio de los contenidos de este tema. No obstante, una comprensión adecuada de la situación terapéutica que hemos presentado, a la luz del empleo de la técnica de la escultura, implica captar la intencionalidad provocadora del terapeuta y resalta4 entre otros muchos aspectos, el papel protagonista del escultor en cuanto que creador único de su escultura. RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1.b)

2.c)

3.b)

4.b)

5.c)

6.b)

7.a).

307

Capítulo

7

Bioenergética Antonio Núñez Partido

Guion-esquema. Objetivos didácticos. Contenidos Teóricos

1. Introducción.

2. Evolución histórica. 2.1. El concepto de energía bioenergética. 2.I.1,. La energía según Freud. 2.1.2. La energía según Jung. 2.1.3. La energía según Wilhelm Reich. 2.L4. La energía según Alexander Lowen. 3. El carácter en bioenergética. 3.1. Cuadro de tipos bioenergéticos. 4. Qué es la terapia bioenergética. 4.1. La esencia de la terapia.

5. Técnicas psicoterapeúticas. 6. El terapeuta bioenergético. ó.1. Requisitos para ser un buen terapeuta bioenergético. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas.

PALABRAS CLAVE: bioenergética, psicoterapia, Alexander Lowen, caracteres, errergía, cuerpo, psicosomática, conciencia corporal, bloqueo muscula¡, enraizamiento.

GUION-ESQUEMA

La bioenergética es el estudio de la personalidad humana en función de los procesos energéticos del cuerpo. Como técnica terapéutica tiene como objeto ayudar al individuo a gozar al máximo de las funciones básicas del cuerpo: respiración, movimientos, autoexpresión, sexualidad, sentimientos y emociones. En la evolución histórica es necesario tener en cuenta a tres autores: Sigmund Freud y el Psicoanálisis; W. Reich que estudia Ia base orgánica de la energía libidinal, consideró que la Salud equivale a una sexualidad plena ("reflejo del orgasmo,) y desarrolló la Vegetoterapia y la Orgonterapia caracteroanalítica; Alexander Lowen, interesado por el estudio de la personalidad y las expresiones corporales de las emociones, así como por la liberación de las tensiones musculares. Fundó el lnstituto de Análisis Bioenergético, en New York, 195ó, con Pierrakos.

Entre los conceptos fundamentales de la bionergética destacan: 1) Somos un cuerpo, no (tenemos un cuerpor. El cuerpo es la expresión y memorización de las experiencias vitales de la persona y cuando éstas son conflictivas quedan bloqueadas en tensiones físicas impidiéndonos el placer de vivir. 2) La energía es una tterzavital fundamental que discrimina y manifiesta la ausencia o presencia de la r,ida. Hay energía corporal en el movimiento, en el sentimiento y en el pensamiento. Su base orgánica es el oxigeno. 3) La persona sana y la enferma se diferencian en: a) los procesos de carga y descarga de sus energías y b) el contacto con la realidad. 4) En una personalidad sana sus energías están en un equilibrio dinámico, de forma que el individuo está orientado a la realidad (Adulto) y es capaz de vivir plenamente el placer (Niño). 5) Una personalidad enferma está bloqueada, ncolga-

311

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

da,, ansiosa, por inhibición de impulsos y emociones, de forma que la tensió;,, muscular crónica unida a una respiración superficial genera ansiedad, siendo el resultado una disminución de la energía. 6) Existen cinco tipos de caracteres que vienen determinados por la cantidad y distribución de la energía y por los mecanismos defensivos (psicológicos y corporales) de cada individuo. Son: esquizoide oral, masoca, psicopático, y rígido.

El objetivo general de la terapia consiste en aumentar el conocimiento de sí mismo, integrando sentimientos, sensaciones, emociones, procesos mentales y racionales. Para alcanzarlos se conjuga la expresión y análisis corporal y verbal, en un proceso que consta de las siguientes etapas: toma de contacto con el cuer?o, liberación de las tensiones mediante los ejercicios, identificación del significado r origen de los problemas corporales y aceptación de si mismo corporal.

La terapia bionergética actia sobre cuatro capas: 1) Del Yo, que conlleva, a) tratamiento verbal, b) que el individuo adquiera conciencia de sus defensas psíquicas: negación, proyección, reproche, desconfi anza, racionalízación y intelectualización, c) retrotraerse al pasado como causa de cicatrices y traumas , d) interprefar sueños, e) analizar la transferencia,f) fantasías conscientes. 2) Muscular, pues en ella se encuentran las tensiones musculares en conexión con las defensas del ego, ya que esta capa protege al individuo de los sentimientos de la capa emocional. El trabajo muscular implica, a) darse cuenta de los bloqueos musculares, lo que simbolizan, y cómo expresan y localizan los conflictos, b) activar y relajar las zonas inmovilizadas por medio de una presión selectiva en los músculos tensos o por movimientos expresivos que activenla zona, c) darse cuenta del significado de las tensiones para identificar qué impulsos o acciones son inconscientemente reprimidos con la tensión, para comprende4 conferir significado e interpretar, d) ver 7a relación entre actitud corporal (tensión) y las experiencias de la vida, especialmente de la infancia, e) expresar los impulsos bloqueados por la tensión muscular: grito, lloro, etc., f) sensación de placer por la liberación de la energía reprimida. 3) Emocional, donde se encuentran las emociones reprimidas. 4) Centro o corazón. De él emana el sentimiento de amar y ser amado. Es el órgano principal y más sensible, centro del ser humano. Alrededor de él se desarrollan las defensas, para protegerlo del dolor del desamor (arnenaza instintiva de muerte). Estas defensas se van elaborando a 1o largo de la vida pudiendo llegar a formar una barrera que impida cualquier intento de llegar al corazón o salir de él mismo.

El tratamiento terapéutico está dirigido a actuar sobre todas las capas de la personalidad simultáneamente, mediante ejercicios de respiración, asentamiento

312

BIOENERGÉTICA

en la tierra, vibración y motilidad, auto expresión y autodominio, afectivos, sensuales y sexuales.

El terapeuta bioenergético debe leer con exactitud el lenguaje del cuerpo, brindar al paciente apoyo y aliento cuando sea necesario, funcionar como sustituto del padre o de la madre, ofrecer amor y aceptación y conocer la teoría analítica de la personalidad, resistencia y transferencia.


Objetivo general Aumentar el conocimiento de sí mismo, integrando sentimientos, sensaciones, emociones, procesos mentales y racionales.

Objetivos específicos

1.

Describir el concepto de energía que han dado diferentes autores a lo largo de la historia.

2.

Diferenciar las principales características físicas de cada tipo bioenergético y entender su etiología'

3.

Saber identificar la intervención terapéutica adecuada según cada carácter

bioenergético.

4.

Conocer la esencia de la terapia bioenergética y aplicación de las diferentes técnicas terapéuticas.

313


1. Introducción La terapia bioenergética es alavez una forma de entender Ia personalidad humana en función de los procesos energéticos del cuerpo y una forma de psicoterapia. También conocida como análisis bioenergético, fue desarrollada por Alexander Lowen, discípulo de Wilhelm Reich. No tenemos cuerpo, sino que somos cuerpo y es en éste donde nuestros

conflictos y bloqueos psicológicos van imprimiendo su huella y poco a poco se va configurando nuestra coraza muscular en función de nuestras vivencias. Esta coraza de alguna forma distorsiona el flujo de energía vital. El terapeuta provoca a sus pacientes para que surjan las emociones reprimidas registradas en el cuerpo como tensiones musculares. Para esto trabaja con sus manos sobre los músculos contraídos, prescribe posiciones estresantes y movimientos expresivos alavez que pide al paciente que se abandone a las emociones que emergen.

El objetivo es ayudar al individuo a gozar al máximo de las funciones básicas del cuerpo: respiración, movimientos, autoexpresión, sexualidad, sentimientos y emociones.

2. Evolución histórica El método desarrollado por Alexander Lowen, tiene sus raíces y

sus

antecedentes históricos en las teorías de Freud, Jung, y por supuesto de Wilhelm Reich, discípulo de Freud y maestro de A. Lowen.

Alexander Lowen: Comenzó trabajando y estudiando con Reich en Nueva York, y continuó su formación como médico y psiquiatra en Suiza.

315

INTRODUCCiÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Al volver cinco años más tarde, su trayectoria profesional y personal se fue distanciando de Reich, siendo más crítico hacia su trabajo y su evolución y se asoció con otros ex alumnos de Reich entre ellos el Dr. Pierrakos con quien fundó en 1956 el Instituto de Análisis Bioenergético en Nueva York.

2.1. El concepto de energía bioenergética Para entender el concepto de energía y su influencia en el bienestar o malestar de la persona según el análisis bioenergético, es preciso conocer sus antecedentes históricos:

2.1.1. La energía según Sigmund Freud Para Freud el organismo humano es un sistema cerrado de energía en el que nada se crea ni se pierde, sólo hay transformaciones de la energía que cada persona tiene según su constitución biológica; a esa energía siempre la llama o supone sexual o libido. Si la energía está bloqueada en su natural expresión o por sus vías naturales, se desvía produciendo ansiedad, reacciones somáticas o síntomas neuróticos.

2.1.2. La energía según Jung Para Jung la energía no es una energía sexual parlicular sino la fuerza biológica del organismo. Coincide con Freud en que el organismo humano constituye un sistema de energía cetrado en que nada nuevo se produce y er{ que nada se pierde: la energía es constante según la constitución biológica de cada individuo, pero su distribución esvariable, aunque tiende a nivelarse por la diferencia del potencial que existe en distintas partes del organismo. Los trastornos mentales se deben a la falta de energía en uno de los diversos polos del sistema: por ejemplo, si se desarrollan excesivamente 1as funciones del pensamiento se debilitan las del sentimiento.

2.1.3. La energía según Wilhelm Reich Según Reich, el organismo humano está dotado al nacer de una canridad determinada de energía, pero ésta se puede aumentar por mecanismos

316

BIoENERGÉTICA

internos y por estimulación externa dei entorno. Aquí vemos la diferencia con Freud y con Jung, que consideraban al organismo como un sistema cerrado de energía donde no cabía la posibilidad de aumentarla. La energía se obtiene de los alimentos, de la respiración, por la fricción de dos cuerpos (acto sexual, caricias, etc.), y por 1a acción de los sistemas vegetativo, sanguíneo y linfático.

El movimiento básico de la energía es la pulsación que se manifiesta en dos funciones: la expansión y la contracción. El movimiento biológico de expansión irá acompañado de una sensación de placer o satisfacción debido a la descarga de la energía que le ha dado origen, pero si ese impulso expansivo encuentra un obstáculo en la musculatura, la energía correspondiente se vuelve al centro produciendo sensaciones de dolo6 tristeza y depresión, o se desvía lateralmente dando origen a los síntomas nerviosos o neuróticos. La economía sexual es el balance de la cantidad de energía ,,sexualo y la descarga completa de la misma. Si este balance no está equilibrado habrá un exceso de energía sexual que Reich llama . Esta energía reprimida y no descargada produce ansiedad y tensiones musculares. El individuo busca el modo de aliviar esta ansiedad y tensión de diversas formas:

a)

Por medio de actividades inadecuadas, formaciones reactivas o síntomas neuróticos.

b) Impidiendo la respiración profunda para disminuir la carga

de

energía.

c)

Creando una coraza muscular para cortar el flujo de la energía impedir la expresión del impulso primario.

e

Este balance neurótico no descarga toda la energía bloqueada. Los síntomas neuróticos disminuyen un poco la ansiedad y siguen reforzándose al mismo tiempo que la coraza muscular se va endureciendo cadavezrnás.

El fin de la terapia, según Reich, debe ser la liberación de la energía gastada en la manutención de los síntomas y de la corazamuscular a fin de que quede a disposición de la función sexual. Para ello utllizatécnicas físicas, vivenciar las experiencias traumáticas pasadas y liberar la energía atrapada.

3t7

lNrnolucctóN

A

Los TRATAMIENTOS psrcolnÁtucos, EXpERIENCTALES, coNSTRUCTIVISTAS...

2.1.4. La energía según Alexander Lowen Lowen, discípulo de Reich, coincide con su maestro en que el organis-

mo humano es un sistema de energía abierto en el cual la energía puede aumentarse y disminuirse. Para Lowen la energía no debe limitarse a 1o sexual, sino que debe concebirse como energía vital porque sin¡e para todas las necesidades del organismo: sexuales, motrices y sensoriales. Ln energía debe estar anclada en dos polos: la cabeza y los genitales, y debe fluir igucLlmente a LLno y otro polo paftiendo de un punto en la región abdominal que los orientales llaman uHara,,. Cuando la energía fluye más hacia uno de los polos habrá trastot'ttos emocionales y actividades y conductas extremas.

El flujo de energía a lo largo del eje longitudinal (cabezalgenitales) puede estar obstaculizado por restricciones en distintas partes del cuerpo: ojos, boca, cuello, hombros, pecho, diafragma y cintura. Según estas obstaculizaciones el individuo desarrollará un carácter bioenergétlco determinado, a saber: esquizoide, oral, masoca, psicopático o rígido.

3. El carácter en bioenergética Reich describe el carácter como el modo habitual y fijo de reaccionar el individuo ante situaciones conflictivas parecidas a las que se le presentaron en la infancia, en la que el miedo al castigo u otras penas obligaron al niño a disminuir su respiración, tensar su musculatura y limitar su actividad interna y externa para evitar la ansiedad que la expresión libre de sus sentimientos le acarreaba. Los impulsos biológicos de un niño quedan limitados y restringidos por la actitud de hostilidad, desaprobación, castigo o indiferencia de los padres y personas impor-tantes. El pequeño reacciona según su constitución biológica, el impulso obstaculizado, la etapa de su desarrollo y el sexo 1. carácter de la persona que más le presiona.

Este es el origen de los llamados (mecanismos de defensa", que sostienen estas actitudes mentales a través de una estructura somática, liamada <
318

BIOENERGÉTICA

Tanto Lowen como Reich, explican el fenómeno de 1a represión por la :ontracción del organismo y el endurecimiento ¡'rigidez de los músculos ¡ontraídos. Entonces, el soma, con su energía limitada, tiene una influen--ia sobre la psique determinando, limitando o distorsionando las funciones psíquicas del individuo: las emociones, el pensamiento, las fantasías, ias ilusiones y hasta los ideales del adulto, reforzando al mismo tiempo los mecanismos de defensa. Por contrapartida, proporciona al organismo cierro equilibrio, aunque precario, de tal modo que el individuo siente menos ansiedad al reducirse el exceso de energía.

El carácter quedará inscrito en la estructura muscular de modo que para modificarlo no basta analizar intelectualmente los mecanismos de defensa, como planteaba Freud. Será preciso también relajar las tensiones crónicas dela coraza muscular.

3.1. Cuadro de tipos bioenergéticos Esquizo

Caracteres Aspecto físico

Principales contracturas Cara

Oral

Masoca

Psicópatico

Rígido

DIVIDIDO,

INMADI]RO

ARMONICO

F1áccido,

SUMISO, Fuerte, bajo

DESPROPOR.

Estrecho,

CIONADO,

Muy rígido,

Contraído

Aho, delgado

Inocente.

Mas desarrollo

ntonel,

parle superior.

controlado, Mucha energía.

Cuello, tórax

Cabeza, cuello,

Garganta,

Zona occipital,

Brazos, muslos

Omóplatos.

escápula

Vientre,

ojos, cintura,

Piernas, quijada

G1úteos.

Espalda, tórax

C. r,efiebral

Inexpresir,a.

Ojos débi1es y

Ojos tristes,

Mirada

Cara expresiva

Mirada vacía,

suplicantes.

Sonrisa

seductora,

y agradable.

No conecta.

Miope.

forzada,

penetrante,

Alopecia.

Voz quejosa.

desconfiado

Ojos huidizos.

Tórax

Estrecho, debil

Deshinchado.

Musculoso.

Robusto, fuerte

Espástico

Abdomen

Separado

Rígido

Vientre

Respiración

Rígido,

Tensiones en

tórax, najenoo

Vientre plano.

el r,ientre.

Superficial,

Alta t' poco profunda.

Tensiones en

de1

Paradójica.

Extremidades

1a

garganta.

adelantado.

Superficlal, Tórax inmóvil

Controlada.

Fláccidas. Hiper Pequeñas,

Rigidez en

Débiles.

o hipodesarrollo

extremidades

Pies no

En contacto con la realidad.

infeliores.

conectados

Piernas rígidas.

de

articulaciones

débiles.

con la tierra.

3t9


Caracteres

Etiología

Padres

Esquizo

Oral

Masoca

Psicópatico

Rechazo desde

Privación.

Represión.

Carencia de

su gestación.

Necesidades

Miedo a fallar.

apoyo, pero es

Falta de amor

Rígido

insatisfechas

Culpa.

outilizador.

Frustración v represión de1 placer genital

Fríos, hostiles.

Ausentes,

Exigentes, nte

Seductores,

No respuesta a

Madre

deprimidos,

descalificadora, perfeccionista.

pasotas.

quiero si... Dominantes.

Atraen al nlño, para sus fines.

de afecto.

sus demandas

Características Niega su

Impotencia.

Rigidez, orgullo

realidad. División psique

Búsqueda de

Sumisión a cambio de

Negación de

relevantes

sentimientos y

Infleribilidad.

afecto, amor.

afecto.

necesidades.

Se niega el

y soma.

Fijación en la

Represión de

Necesita poder

place¡ y la

sentimientos

y dominar.

entrega.

Necesita una

terapia más vivencial que intelectual:

Ablandar su coraza rígida. Arco chino, respiración.

Autodestrucción etapa oral. Autismo, Peligro.

Terapia

Mandato

Devolverie amor Aceptación seguridad, vida

Incondicional

Evitar normas. Expresión de

Expresión de

dependencia/

emociones,

sensaciones,

independencia.

psicodrama,

Trabajar piernas y pies, aumentar su energía con la respiración.

Seguridad.

Sentir, expresar.

Entregarse.

Ejercicios

Psicodrama.

reexperienciar opresión, vivir liberación,

Permitirle sentir, y

Enraizamiento.

Bioenergéticos.

Sustituir

ejercicios

Masajes, liberar expresar.

Psicodrama.

Vivencias.

espontáneos

tensiones.

Profundizar su respiración.

No existas. No sientas.

No seas importante.

Complace.

Se perfecto.

No seas tú.

Se dominante.

No goces. Triunfa. Desear placer y

Derecho

A existir.

Satisfacción

A sentir.

necesidades

Independencia Libertad.

Autonomía.

negado

Origen

Gestacional.

Pregenital

Primeros tres

Pregenital,

Genital.

satisfacerlo.

años. Anal.

Conflicto

Existencia /

Necesidad/

Intimidad/

Independencia/

Liberlad/

necesidad.

independencia

libertad

intimidad

entrega y amor

4. Qué es la terapia bioenergética La terapia bioenergética trata de restablecer la unidad dinámica del cuerpo y de la mente a fin de que el paciente tenga más vitalidad y efectividad en sus funciones somáticas y psíquicas, en su modo de pensar y de 320

BIOENERGETICA

-,:tuar. Esta terapia consiste en ejercicios apropiados a las tensiones mus- -ilares relacionadas con los problemas psicológicos; de manera que nos -,--erquen al inconsciente y a las experiencias traumáticas del paciente. Así, ,. :erapeuta le ayudará a expresar esas emociones reprimidas y a tomar con.:¿itcia de lo que le faltó, actuando de figura sustituta. Si bien el terapeuta bioenergético debe considerar toda la personalidad :el paciente, el conocimiento de las manifestaciones psíquicas y somáticas j¿ su carácter le ayudarán a entender mejor toda su problemática a fin de :,rder ofoecerle, y esto es lo más importante, una experiencia psíquica y :,rmática que satisfaga, en par1e, sus necesidades básicas de comprensión, -.ceptación y amor. Con esta experiencia terapéutica los mecanismos de jefensa empiezan a ser innecesarios, el paciente se relaja poco a poco y .oltará los controles inconscientes de su motilidad que había formado en su estructura muscular.

1,1, La esencia de la terapia corazón es el órgano más sensible de nuestro cuerpo. Nuestra vida depende de su actividad rítmica y constante. Cuando se pefturba, aunque solo sea momentáneamente, ese ritmo, experimentamos una ansiedad que Llega hasta el seno más recóndito de nuestro ser. El que ha experimentado esta ansiedad en una etapa temprana de su vida desarrolla numerosas delensas para proteger su corazóndel peligro de un trastorno en su funcionamiento. Estas defensas se van elaborando en el curso de la vida, hasta que ilegan a desarrollar una barrera que impide cualquier intento de llegar al corazón. En un buen tratamiento terapéutico, estas defensas se estudian y analizan en relación con la experiencia vital del individuo y se trabaja sobre ellas para llegar aI corazón.

El

Las capas pueden resumirse de la manera siguiente, empezando por el exterior:

o

La capa del ego, que contiene las defensas psíquicas, que son la negación, Ia proyección, el reproche, la desconfianza y las racionalizaciones e intelectualizaciones.

o La capa muscular, donde se encuentran

las tensiones musculares crónicas que apoyan y justifican las defensas del ego, y al mismo

321

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS...

tiempo protegen al individuo contra la capa interior de sentimientos reprimidos clue no se atreve a expresar.

o

La capa emocional de sentimiento, en que se incluyen las emociones reprimidas de cólera, pánico o temor, desesperación tristeza y dolor.

. El centro o corazón, del cual emana el sentimiento de amar y ser amado.

El grito, el llanto, los solloZos, el dar rienda sueka a la cólera, etc., consis' te en tratar de liberar emociones, porque su desahogo pone en iuego la energi;' necesaria para el proceso del cambio.

5. Técnicas psicoteraPéuticas llaman técnicas bioenergéticas a aquellos medios y ejercicios psicosomáticos que el terapeuta usa para diagnosticar con más exactitud cuál es el problema que presenta el paciente con la voz,Ia mirada, la estructura r postura de su cuerpo y comprara 1o que é1ve con 1o que oye del paciente en su exposición verbal. Se

El fin de estas técnicas es movilizar el flujo de energía que ha estadc obstaculizado por 1as tensiones que e1 terapeuta ve en el cuerpo del pacienemocionales, intelectuate a fin de que todas las funciones -fisiológicas, les y trascendentales- se efectúen adecuadamente y con más gozo y satisfacción en el paciente. Las técnicas frecuentemente utilizadas en la terapia son:

.

Respiración: Se intentará profundizar la respiración para permitirel fluir emocional. Si observamos la respiración del paciente (si es profunda o superficial y qué partes de1 cuerpo se mueven o tien. constreñidas) al oír la exposición que hace de sus problemas, nos podemos hacer una idea del problema psicosomático que éste presenta.

.

322

Ejercicios bioenergéticos: Son los ejercicios corporales que tiener el fin de quitar las tensiones del cuerpo, aumentar la energía demismo y, así, promover el buen funcionamiento de todas las funcic'nes del organismo.

BIoENERGÉTICA

Existen diferentes tipos de ejercicios:

t

Ejercicios de respiración: respiración ventral, mecer la pelvis, expiración, respirando y vibrando.

t

Asentamiento en la tierca": flexionando las rodillas, dejando salir el vientre, el arco bioenergético, Grouding.

t

Ejercicios de vibración y motilidad para observar si la energía del paciente fluye libremente.

t

Autoexpresión y autodominio: pataleo, diciendo nnoo mientras se patalea, desarrollando tu poder de pataleo.

t

E'jercicios afectivos, sensuales y sexuales: rotación de las caderas, arqueando la espalda, meciendo la pelvis.

Masaje: Se usa para suavizar tensiones en partes del cuerpo que no se movilizan mucho al respirar o al hacer ejercicios bioenergéticos. Podemos dividirlos en dos categorías: masaie suave de relajación, para suavizar la rigidez general que muestran algunos pacientes como los rígidos, los psicópatas y los masoquistas, y para dar calor y energía a tipos faltos de contacto como los esquizoides y orales; y masaje fuerte y profundo, para disminuir o quitar las tensiones que hay en distintas partes del cuerpo y aflojar la fascia que envuelve los músculos, limita su movimiento natural e impide el flujo de 1a energía por todo el cuerpo. Tras el masaje, una vez que el paciente se hace conciente de sus sentimientos, emociones y problemas, el terapeuta debe suspender el masaje y concentrar su atención en hablar de 1o que ha aflorado.

Meditación: Esta es una técnica muy eficaz para que el paciente se ponga en contacto con un pasado doloroso y amenazador que ha reprimido. Entendemos por meditctción un estado de tranquilidad y silencio interior y exterior en el qtte el paciente ha suprimido toda actividad física y mental para poder obtener en el cerebro ondas alfa en lugar de ondas beta, que al,udan a conectar la actividad de antbos hemisferios y hace más fácil la integración del consciente con el inconsciente.

323


o

Sueños: El análisis de los sueños y fantasías ayuda a reconocer las reacciones defensivas mediante el contenido latente y compensatorio. El esquizofrénico soñará con situaciones de amenazay peligro; el oral se verá solo, abandonado y perdido; el masoquista haciendo infinitos esfuerzos llegando hasta el cansancio y sin fuerzas para seguir adelante; el psicópata con su miedo al fracaso y el rígido con escenas en las que no salieron bien parados.

o

Fantasías: Las fantasías espontáneas vienen al paciente cuando está relajado; tienen los mismos elementos de los sueños que describió Freud (elemento latente y elemento simbólico).

Estas se pueden entender y trabajar de una manera parecida a la de los sueños. Gracias a ambos tipos de trabajo el paciente se hace más consciente del los traumas de la infancia y del modo como inconscientemente se disfrazan y ocultan.

6. El terapeuta bioenergético En la terapia bioenergética el terapeuta es el factor principal, tanto del éxito de la terapia, como del fracaso o poco avance de la misma. El origen de los problemas de los pacientes proviene de conflictos en las distintas etapas de su desarrollo, y la labor terapéutica consiste en detectar esas deficiencias y reformar o complementar aquella etapa del desarrollo en que se originaron.

6.1. Requisitos para ser un buen terapeuta bioenergético

l.

Lo más importante es que el terapeutahayaintegrado de una manera personal y consciente sus tendencias y necesidades infantiles y sus reacciones culturales, sociales y religiosas. Esta integración comienza en la terapia personal que realiza durante su formación, pero debe continuar durante toda la vida, con un trabajo personal y

profundo.

2.

324

Es imprescindible saber escuchar empáticamente al cliente y confiar en sus capacidades y en la tendencia a la actualización. El entre-

BIOENERGÉTICA

namiento de la terapia centrada en la persona de Carl Rogers le será de gran utilidad.

3.

El terapeuta debe conocer y dominar e1 método terapéutico que mese acomode a su personalidad y que experiencialmente le haya sido más efi,caz, para combinarlo con la terapia bioenergética. Pero teniendo en cuenta que ningún método es infalible y que todos están limitados por influencias culturales y sociales, y por el aspecto humano de sus creadores.

jor

4. El terapeuta debe conocer

los mecanismos en el desarrollo del niño

y la personalidad humana, pero sin olvidar que cada caso y cada persona son únicos, y estar en contacto con su propia experiencia y la de cada paciente que acude a su consulta.

5. La terapia bioenergética

es rnás eficaz si se combina el trabajo en grupo con técnicas como el psicodrama o con sesiones individuales.

El Dr. Moreno, creador del psicodrama, considera, como Rogers, que el origen de la patología es social, y que empiela en el grupo familiar. Por tanto, se necesitan una figura y un grupo que neutralicen las experiencias vividas por los pacientes. Así se cambian las impresiones negativas por positivas y se Ie dan al paciente el amor, la comprensión y Ia seguridad que necesita. Esto le permite visualizarse actuando de manera diferente a como había hecho hasta ahora y le ofrece reales expectativas de meiora y de cambio.

325

INTRoDUCCIÓN A LoS TRqTAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERiENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES La bioenergética es una forma de entender la personalidad en términos psicosomaticos. Supone que todas las experiencias intensas y duraderas de nuestra historia han dejado huellas en nuestra expresión corporal, además de en nuestra personalidad, y que mediante ejercicios físicos y expresivos, pretende arrancar de nuestras tensiones musculares y rigideces personales, emociones y sentimientos. Es una psicoterapia que combina el trabajo corporal con el mental. En palabras de Watlawick "todo cambio de comporlamiento tiene que ir precedido de un cambio del pensamiento, siendo secundario la vía por la que ha sido aTcanzado éste: por argumentación intelectual. experiencia personal, recuerdos de vivencias inconscientes, etc., pero prácticamente no es posible obtener un cambio permanente sin la participación del nivel emocional. Para que, tras el análisis verbal que se considere más adecuado (analítico, gestaltico o no directivo), deshacer el entramado mental y corporal que nos hace sentirnos mal.

LECTURAS RECOMENDADAS LowEN, A. (2004). Bioenergética. México: Diana.

El tema básico de la Bioenergética es "usted es su cuerpo"; es decir, que la forma en que el cuerpo desarrolla su energía propia influye definitivamente en el modo como la persona siente, piensa y actúa. Los trastornos en procesos energéticos vitales del cuerpo afectan tanto a la salud mental, como a la física. Saber liberar las tensiones musculares crónicas que reducen la respiración y efectividad de la persona a través de actividad corporal devuelve la posibilidad de una vida más plena y feliz LOWEN, A. (2010). Eiercicios debioenergética. Má\aga: Sirio.

La bioenergética es también una forma de terapia que combina el trabajo con el cuerpo y con la mente, para ayudarnos a resolver nuestros problemas emocionales y a comprender mejor nuestro potencial para el placer y el gozo de vivir. Los ejercicios detallados en este libro son el resultado de más de veinte

326

BIOENERGÉTICA

años de trabajo terapéutico con pacientes. Pueden ser efectuados en sesiones de terapia, en clases y también en la casa.

R¡ntÍRnz, J.A. (2001). Psique y Sonta. Terapia Bioenergética. Bilbao: Desclée de Brouwer, Colección Serendipity.

El Dr. Ramírez es terapeuta e instmctor internacional. Sus muchas horas de experiencia con clientes y de formación de terapeutas bioenergéticos le han permitido trabajar su propia síntesis, crear sus propios ejercicios, etc.

Para saber más LowEN, A. (1998). El lenguaje del cuerpo. Barcelona: Herder.

Millones de personas son víctimas de las tensiones producidas por el medio ambiente. En la lucha por la superwivencia, han perdido sensibilidad y sensualidad. Sus cuerpos los han traicionado. El autor demuestra brillantemente que el cuerpo es espejo de la personalidad y la clave de los trastornos emocionales. Imprescindible guía del bienestar físico y psíquico. Una obra maestra de la psicología. LOWEN, A. (2001). La Depresión y el Cuerpo.

Madrid: Alianza Editorial.

El autor, ilustrando sus hipótesis culturales y antropológicas con su propia experiencia como terapeuta, explica la génesis de esta dolencia emocional y recomienda ejercicios prácticos para despertar las energías ocultas de los enfermos y enseñarles a expresar su amor, independencia v singularidad. KELEMAN, S. (199S). La experiencia somática: fórruación de un yo personaL Bilbao: Desclée de Brouwet, Colección Serendipity.

La Experiencia Somática es un volumen complementario de Anatomía Emocional. En el corazón del pensamiento de Keleman está el convencimiento de que la persona no puede cambiar su mente hasta que no cambia su cuerpo. El insight psicológico es importante, pero por sí mismo no es suficiente para producir el cambio. Emociones, sentimientos y pensamientos se organizan en patrones somáticos y nuevas conductas aparecen al apartar estos patrones y organizar otros diferentes. En esta obra, Keleman nos ofoece una guía sistemática para este proceso de desorganízación y reorganización de los distintos niveles de experiencia. La Erperiencia Somática presenta una metodo-

327

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, E)GERIENCIALES, CoNSTRUCTIvISTAS...

logía práctica de cinco pasos, muy fácil de comprende4 para aplicar la teoría somática a uno mismo y a los demás. En el libro se incluyen diferentes ilustraciones, estudios de casos y quince ejercicios que enseñan cómo desmontar las viejas conductas para reunir los elementos de la experiencia de una nueva conducta y formar así una vida interior.

ACTIVIDADES 1. Describe las características que el concepto de energía tiene para Lowen.

2. Las sondas nutricicionales son mensajes que el terapeuta ttlliza como refuerzo y apoyo a las necesidades caracteriales del paciente. A continuación relaciona cada grupo de sondas con el carácter bioenergético al que pertenecen: rígido, masoca, psicopático, oral o esquiTo.

328

Aquí te puedes sentir seguro. Nos alegramos de que estés aquí. Tienes derecho a estar aquí.

Eres de los nuestros. Eres bienvenido. Puedes conseguirlo.

Recibes todo lo que necesitas.

No te vamos a abandonar. El cosmos se ocupa de ti. Eres importante para nosotros. Te respetamos.

No te quiero oprimir. Estoy a tu lado. Te quiero tal y como eres.

No tienes que hacer nada para que te quiera. Ya no tienes que esforzarte.

i

BIoENERGÉTICA


1. EI sentimiento

básico del carácter masoca...

a) Falta de libertad.

b) La inseguridad. c) El tema del poder. 2.

Una de las técnicas más utllizada en la terapia bionergética es...

a) Lahipnosis.

b) La respiración. c) La vegetoterapia. 3.

Los antecesores principales a Alexander Lowen que estudiaron la energía son...

a) Freud, Perls, Moreno.

b) c)

Freud, Jung, Reich. Jung, Gendlin, Carkhuff.

329

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODNÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

GLOSARIO Bioenergética: Es un abordaje terapéutico que comprende a la persona y sus problemas emocionales en términos de la dinámica energética de su cuerpo, enfocando los problemas emocionales desde una perspectiva de unidad corporal, emocional y mental. Energía: Fuerza vital fundamental que discrimina y manifiesta la ausencia o presencia de la vida. Hay energía corporal en el movimiento, en el sentimiento y en el pensamiento.

Carácter bioenergético: Modo habitual y fijo de reaccionar del individuo ante situaciones conflictivas parecidas a las que se le presentaron en la infancia. Los tipos de carácter vienen determinados por la cantidad y distribución de energía y por los mecanismos defensivos de cada individuo.

Grounding: Concepto introducido por Alexander Lowen que significa nenraizamientor; contacto energético con la realidad interna y externa. Vibración: La motilidad inherente a un cuerpo vivo, que

actividad espontánea. Resulta de un estado de excitación interna que está haciendo continuamente erupción en la superficie en movimiento. es la base de su

Rolfing: Es una forma de tratamiento corporal de los tejidos profundos, con orientación estrrrctural, creado por la doctora Ida P. Rolf. Se basa en la premisa de que el estrés físico y emocional, al igual que la gravedad, puede desestabilizar la alineación vertical del cuerpo y hacer que los músculos y el tejido conectivo, se vuelvan rígidos e inflexibles

Vegetoterapia: Es el nombre del análisis reichiano. Tiata de recuperar el diálogo entre el sistema nervioso vegetativo, responsable del funcionamiento visceral e instintivo, y el neocórtex, más ligado a lo racional. Esto es: restablecer el contacto entre sentir y pensar, entre emocióny razón.

330

BIOENERGÉTICA

REFERENCTAS BrBl-rocnÁn'rcns LOWEN, A. (2004). Bioenergética. México D.C., México: Diana.

LowEN, A. (2010). Ejercicios de bioenergética. Málaga, España: Sirio.

ReuÍnnz, J.A. (2001). Psique y soma. Terapia Bioenergética. Bilbao, España: Desclée de Brouwe¡ Colección Serendipity. LowEN, A. (1998). Ellenguaje del cuerpo. Barcelona, España: Herder. LowEN, A. (2001). ln Depresión y el Cuerpo. Madrid, España: Alianza Editorial. KELEMAN, s. (1998). La experiencia somática: formación de un yo personal. Bilbao, España: Desclée de Brouwer, Colección Serendipity.


1.a) 2.b)

3. b).

331

Capítulo

8

Terapia centrada en el cliente Manuel Villegas Besora


1. Introducción. 1.1. Encuadre histórico. 1.2. Breve biografía. 1.3. Bases epistemológicas. 1.4. Modelo de hombre, de trastorno y de curación. 2. Aspectos teóricos y técnicos. 2.1. Congruencia o autenticidad. 2.2. Aceptación o consideración positiva incondicional. 2.3. Empatía o comprensión empática. 2.3.1. Naturaleza de la comprensión empática. 2.3.2. El valor terapéutico de la empatía. 2.3.3. Modalidades de la expresión empática. 2.3.4. Evolución del concepto de empatía. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas.

PALABRAS CLAVE: terapia centrada en el cliente, proceso de convertirse en persona, actitudes del terapeuta, comprensión empática, aceptación incondicional, autenticidad o congruencia, grupos de encuentro, interacción, retroalimentación.

GUION-ESQUEMA

capítulo el pensamiento y la obra de Carl Rogers que ha (terapia nodado origen a una modalidad de terapia, denominada sucesivamente (enfodirectivao, (psicoterapia centrada en el clienteo o, de forma más genérica' que centrado en la persona>. En efecto, la técnica rogeriana no se ha aplicado únicamente en el ámbito clínico o psicoterapéutico, sino también en los gmpos, imlas organizaciones y, en general, en todo tipo de situaciones en que se hallan Se presenta en este

plicadas las relaciones interpersonales, como Ia enseñanza, Ios negocios o las relaciones familiares y de Pareja. cada La idea básica de Rogers se inspira en la teoría organísmica, según la cual a desaorganismo posee una tendencia, llamada formativa o actualizante, dirigida precisa sólo rrollar todas las potencialidades de su estmctura, pa:ra cuyo objetivo

lo de las condiciones ambientales favorables. De acuerdo con esta concepción y la esencial para la salud de un organismo equivale a su pleno funcionamiento patología se relaciona con cuanto impide su desarrollo' se Desde el punto de vista psicológico, el pleno funcionamiento psicológico vivir caracterizapor la apertura a la experiencia, Ia capacidad de experienciar o el referente en cada momento, la confianza en el propio organismo, converlido

interno de evaluación, la libertad y la creatividad' La psicopatología equivale a la discrepancia estructural o permanente con la experiencia real u organísmica. Los síntomas o criterios diagnósticos no son más que etiquetas otorgadas a esfuerzos, probablemente desviados, para mantener la

335


congruencia interna o buscar de alguna manera la continuidad en el proceso de realizaciín. La concepción rogeriana de la curación, en consecuencia, tiene que ver con el restablecimiento de las condiciones necesarias para hacer posible el reconocimiento de la experiencia organísmica, la restauración de la confianza plena en ella y la movilización de la tendencia actualizante.

La condiciones necesarias para restablecer el funcionamiento cabal del psiquismo humano se reducen a la llamada tríada de actitudes terapéuticas: congruencia o autenticidad, aceptación positiva incondicional y comprensión empática. Rogers supone que la simple activación de estas actitudes por pafte del terapeuta es suficiente para movilizar Ia tendencia actualizante del sujeto. Estas actitudes son claramente éticas y páticas, pudiendo caracterizarlas como

más propias del hemisferio cerebral derecho que del izquierdo. No apelan prácticamente para nada al logos del terapeuta; por eso se ha denominado esta terapia nno directiva>. Trata sólo de crear un clima emocional favorable de aceptación y comprensión para que la persona pueda sentirse seguro de senti4 pensar y decidir por sí mismo. Es ésta una característica que contradistingue claramente la terapia rogeriana de otras terapias como las conductuales, orientadas a la modificación de la conducta, o las cognitivas, dirigidas a modificar los pensamientos erróneos.

El aprendizaje de estas actitudes requiere, en consecuencia, un planteamiento experiencial, después de haber realizado el esfuerzo intelectual para hacerse cargo de ellas, por lo que es muy imporlante que el estudiante mire de aplicar a sus propias relaciones los principios aquí expuestos para llegar a experimentarlos por sí mismo.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS AI ilnalizar el estudio de este capítulo el lector/a debería ser capaz de:

t. Detectar o captar los sentimientos presentes en cualquier comunicación humana a través de la expresión verbal o gestual para poder distinguirla del enunciado de un problema o del relato de un suceso. 2.

336

valorar positivamente los intentos de sí mismo y de las otras personas para seguir adelante, a pesar de los fracasos y los síntomas, como parte de un proceso de convertirse en persona.

TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE

3.

Tiatar de escuchar las confidencias de otra persona de forma activa y respetuosa, mirando de ejercitar la empatía y reflejar su punto de vista.

4.

Contrastar con otros sistemas o modelos el lugar que se le otorga a la relación terapéutica y a las actitudes del terapeuta.

35 t


1. Introducción 1.1. Encuadre histórico Terapia no-directiva, es el nombre con que se conoce en la literatura sobre psicoterapia el enfoque desarrollado por Carl Rogers. Una terapeuta familiar de reconocido prestigio, Harlene Anderson, lo considera un pionero de la psicoterapia y uno de los psicólogos americanos de mayor influencia en la historia de Ia psicología americana (Kirschenbaum y Henderson, 1989), destacable por ser el primero en presentar una alternativa a la psiquiatría y al psicoanálisis y en grabar y publicar sesiones de terapia. Se caracterizaba, igualmente, añade Anderson (2000), "por la utilización de la primera persona en el estilo de sus escritos, directo y libre de academicismos. Se mostró particularmente crítico con los enfoques positivistas en la investigación y los modos tradicionales de educacióno. El periodo de máxima difusión e influencia de su obra coincidió con el auge del Movimiento de la Psicología Humanista durante las décadas de los 60 y 70, por lo que se le considera uno de sus máximos representantes, junto a Abraham Maslow, Andras Angyal, Anthony Sutich, Frederic Perls, Clark Moustakas y otros contemporáneos o predecesores como Rollo May, Kurt Goldstein, Karen Horney o Erich Fromm, empeñados todos ellos en hacer una psicología más humana, menos experimentalista y
339

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS,..

namente, sobre todo por lo que tiene de traslación de la experiencia personal a la vida profesional y a la elaboración teórica, por 1o que vamos a dedicar unas líneas al repaso de su biografía personal e intelectual.

1.2. Brevebiografía Carl Rogers (1902-1987) nacíó en el seno de una familia conservadora y moralmente rígida, aunque muy unida y afectuosa. Fue el cuarto de seis hijos y creció en un ambiente austero y laborioso. A los doce años se trasladó con sus padres a una granja donde se desarrolló su juventud, apartada del bullicio de la ciudad y muy orientada hacia el contacto con la naturaleza. El padre administrabala granja con criterios científicos y estimulaba los hijos a hacer lo mismo. De esta manera, dice Rogers (1961),
340

TERA"IA CENTRADA EN EL CLIENTE

En 1940 Rogers ya era profesor de psicología en la universidad estatal de Ohio, lugar donde escribió su libro "Counseling and psychotherapy" publicado en 1942, que le dio un nombre en el mundo de la psicoterapia. Entre 1945 y 1957, Rogers enseña en la Universidad de Chicago, donde dirige además el centro de orientación psicológica. Es un periodo de intenso trabajo académico, profesional y de investigación. Durante este periodo, en 1951, publica la obra ,rClient Centered Therapy,,, que le convierte en uno de los teóricos más destacados del campo de la psicoterapia. Después de doce años en la Universidad de Chicago Rogers se traslada en 1957 a la Universidad de Wisconsin en la que junto con otros colaboradores, Gendlin, Kiesler, Truax y otros, lleva a cabo un proyecto de investigación a gran escala sobre psicoterapia con población esquizofrénica, publicado posteriormente en 1967 . La obra cumbre de este periodo, sin embargo, aparece bajo el título ,,On Becoming a Person, (Rogers,196I), concepto que ha sido traducido con la expresión uel proceso de convertirse en persona). En 19ó3 dejó el mundo universitario para trasladarse aLa Jolla, en California, incorporándose primero en el Western Behavioral Sciences Institute y, a partir de 1967, en el Center for the Studies of the Person, donde desarrolló una intensa actividad con grupos de encuentro. Más adelante confesará que ya en la época de Chicago había ido tomando forma "la hipótesis gradualmente construida y probada de que el individuo alberga dentro de sí vastos recursos parala auto-comprensión, para cambiar su auto-concepto, actitudes y conducta autodirigida y que estos recursos sólo se manifiestan cuando está presente un clima definible de actitudes psicológicas facilitadoras" (Rogers, 1974). De esta hipótesis ogradualmente construida y probadao nació la terapia no-directiva, como protesta ante Ia perspectiva diagnóstica y prescriptiva que prevalecía en aquella época. A las personas que acudían en solicitud de ayuda ya no se les llamaba (pacienteso sino "clientes" a fin de subrayar su capacidad e iniciativa. Con el tiempo este cambio en el punto de vista dio lugar a la denominación definitiva, Terapia Centrada en el Cliente (TCC), aunque en los últimos años Rogers prefería nenfoque centrado en la personar, apelativo con el que aludía a la dimensión bidireccional, de persona a persona, de la relación terapéutica (Rogers, 1967). Con esta denominación era posible, además, referirse a otros campos, distintos del terapéutico, de aplicación de su enfoque (grupos, parejas, organizaciones, etc.), a los que de-

34t


dicó parte de sus esfuerzos en la década de los setenta (Rogers,

1970;

Rogers, t972). En los últimos años de su vida, ya en su retiro de La Jolla (California), se interesará por fundamentar su concepción del (proceso de convertirse en persona" (Rogers, 196I) en una tendencia cósmica que denomina "formativa" (Rogers, I978), presente no sólo en los organismos vivos, sino en todo el universo sideral:
342

TF,RAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE

1.3. Bases epistemológicas En uno de sus últimos escritos, al que ya nos hemos referido, Rogers (1986) resume su posicionamiento teórico en una hipótesis que, casi como un testamento, el propone (para el futuro": "En el Universo hay una tendencia direccional formativa que puede observarse en el espacio interestelar, en los cristales, en los microorganismos, en ia vida orgánica más compleja y, finalmente, en los seres humanos. Se trata de una tendencia evolutiva hacia un orden, complejidad e interrelación mayor. En el ser humano esta tendencia se manifiesta a medida que el individuo pasa de una única célula original a un funcionamiento orgánico complejo, a un conocimiento consciente del organismo y del mundo externo, y a un conocimiento trascendental de la armonía y unidad del sistema cósmico, incluida la especie humana. A mi modo de entender, esta hipótesis podría servir de base sobre la cual erfrpezar a construir una teoríapara la Psicología Humanista. En cualquier caso, constituye claramente una base para el enfoque centrado en la persona". Aunque en sus escritos finales Rogers intentaba basar estas afirmaciones sobre conocimientos procedentes de Ia biología,la física o la cosmología, ensus inicios partíade su experiencia inmediata como psicoterapeuta. Rogers (1951) había observado que bajo ciertas condiciones,llamadas por é1 facilitadoras, se producía un movimiento espontáneo del cliente hacia una mayor integración. Este movimiento era resultado de una tendencia del organismo hacia la autorrealízaci1n, producto de una tendencia actualizante. oPodemos decir que en todo organismo, a cualquier nivel, existe un flujo subyacente hacia la realización constructiva de sus posibilidades inherentes. En los seres humanos existe también una tendencia natural hacia un desarrollo más complejo y pleno. El término que se ha utilizado es tendencia actualizante y está presente en todo organismo vivo, (Rogers, 1980).

En este texto que acabamos de citar, aludía Rogers al principio común, compartido por todos los autores adscritos al movimiento de la Psicología Humanista, denominado "principio organísmicoo, formulado por Goldstein (1939; 1940), según el cual nlas tendencias que mantienen en funcionamiento el organismo no son más que 1as fuerzas que surgen de su tendencia a acísalizarse tan plenamente como sea posible en términos de sus

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INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI!.ISTAS,.,

potencialidades". Las ideas o conceptos básicos de la teoría organísmica pueden resumirse de la siguiente forma:

.

EI organismo tiene una naturaleza interna intrínseca de necesidades y tendencias direccionales.

.

El modelo organísmico de organización y crecimiento de la personalidad es biológico.

.

Las tendencias direccionales organísmicas orientan y controlan el desarrollo de la personalidad humana.

.

EI organismo ha de afirmarse en estas direcciones para asegurar un crecimiento sano.

Rogers, como hemos visto, lo extiende no sólo a todos los organismos vivos, sino también a todo el universo y la llama otendencia formativao. En el plano psicológico significa que ocada ser humano posee una tendencia autodirigidahaciala totalidad, hacia Ia actualización de sus posibilidades' (Rogers, 1980).

No cabe duda de que en el hecho de desarrollar esta concepción organísmica y abrazar decididamente su planteamiento teórico influyeron en Rogers, tanto sus experiencias personales y observaciones naturalistas en los largos años de estancia en la granja de sus padres, como sus experiencias vivenciales durante los años de su formación en el seminario o en la escuela de Magisterio de Columbia y en sus primeros años de actividad profesional. Una imagen siempre presente en los escritos de Rogers es la de un cesto de patatas en el sótano de la granja paterna, las cuales, aun a pesar de la oscuridad, desarrollaban vástagos delgados q.ue avanzaban a tientas hacia la Iuz. Esta imagen se convirtió en una poderosa analogía que Rogers (1985) utilizaba para comprender los esfuerzos de sus clientes por crecer y desarrollarse a pesar de las circunstancias y experiencias frecuentemente negativas: "Cuando trato con clientes cuyas vidas han sido terriblemente desviadas, o con hombres y mujeres internados en hospitales, aquellos brotes de patatas vienen a mi mente". Esta tendencia natural hacia el desarrollo será el punto de partida para la terapia rogeriana y la labor del terapeuta consistirá en crear las condiciones necesarias para hacer posible su desarrollo.

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1.4. Modelo de hombre, de trastorno y de curación El terapeuta centrado en la persona parte de la suposición que tanto él como el cliente son dignos de confianza. E sta confianza reside en la creencia de que cada organismo, de acuerdo con la concepción organísmica, posee un movimiento subyacente e instintivo que se dirige hacia larealización constructiva de su potencia inherente. En relación a la psicoterapia Kirschenbaum y Henderson (1989) lo resumen con estas palabras: "Todas las personas poseen en su interior la capacidad para conducir sus propias vidas de forma personalmente satisfactoria y socialmente constructiva. Dada una específica relación de ayuda, en la que permitimos a la persona descubrir su sabiduría interior y confiar en sí misma, ésta llevará a cabo elecciones cadavez más constructivas y sanas>. De acuerdo con esta perspectiva no tendría mucho sentido ningún tipo

de planteamiento terapéutico. Si el organismo tiende naturalmente hacia su propia realización se supone que a) este objetivo se alcanzará inexorablemente; b) la intervención externa en ese proceso es innecesaria, sino inútil. Esta visión rousseauniana de la naturaleza humana, no es compartida, sin embargo, en su radicalismo por los psicólogos humanistas, en general, ni por el propio Rogers, en particular. Se acepta, en primer lugar, que agentes externos pueden interferir por exceso o por defecto en el proceso de desarrollo organísmico, al igual que un exceso de proteínas o minerales o de cualquier nutriente, o su defecto, pueden resultar perjudicia-

les para un organismo. Se acepta igualmente que un medio hostil o traumático puede afectar gravemente al organismo, produciendo una debilidad o desviación en su proceso de realización. Se acepta, finalmente que ciertas condiciones pueden tener un efecto terapéutico reparador, que en el caso del ser humano se llaman facilitadoras, permitiendo la reanudación o continuación del proceso de autorrealización o proceso de convertirse en persona. Estas condiciones facilitadoras son las que fundamentan la concepción de la psicoterapia en Carl Rogers.

La visión positiva de la naturaleza humana que sostiene el terapeuta centrado en la persona, corre pareja con su insistencia en la singularidad individual. Considera que no existen dos personas iguales y comparables, y que la personalidad humana es tan compleja que no puede justificarse la etiquetación diagnóstica de las personas. El terapeuta centrado en la per-

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INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.,.

sona sabe muy bien que no puede esperar desvelar completamente el mun-

do perceptivo del cliente, y que el cliente mismo sólo puede conseguirlo con gran esfuerzo. Además, el mundo perceptual del cliente está deteriorado por las experiencias que ha rechazado o que ha asimilado en el autoconcepto.

El auto-concepto hace referencia a la representación perceptual o consejemplo se considera tímiciente que una persona tiene de sí misma -por de 1o mejor y independientemente triunfadora-, da, insegura o incansable o peor que se halle articulada esta imagen. Se distingue, en este sentido, del nyo organísmico)), es decir del organismo humano esencialmente fiable, perceptible en los procesos fisiológicos del cuerpo entero, el cual sólo es accesible a través de la vivencia inmediata o experiencing. De este modo, experiencia inmediata del yo organísmico y auto-concepto no siempre van de acuerdo, es decir, representación y experiencia pueden entrar en contradicción e interferirse mutuamente.

El auto-concepto se desarrolla en el tiempo y depende en gran parte de las actitudes de aquellos que constituyen las personas significativas para el individuo. Por ejemplo, una niña de cuatro años en un pueblo de montaña y a principios del siglo XX, percibe en su entorno agitación, preocupación y urgencia en los movimientos de una partera que ha llegado a la casa; su madre está a punto de dar a luz una hermanita. Llevada por la curiosidad, que es lo que experimenta realmente en aquel momento, se acerca al ojo de la cerradura de la puerta para tratar de ver qué es lo que sucede en el interior de la habitación. El padre que se pasea nervioso por la antesala aparta a la niña de la puerta, profiriendo esta sentencia: "¡No sabía que eras tan malalo. La niña se queda espantada y confundida y se aleja cabizbaja. Su experiencia inmediata, la curiosidad, que es una tendencia natural sana, es interpretada por el padre como una actitud maliciosa. Esta discrepancia entre experiencia y representación puede dar origen a una auto-imagen o auto-concepto poco fiable de sí misma, como también podría dar lugar a una actitud de obediencia exterior pero de desacuerdo interno con la imagen propuesta por el padre, manteniendo Ia congmencia con la experiencia real y protegiendo el auto-concepto. Se desprende, por tanto, que allí donde la persona está rodeada de individuos que condenan o castigan (no importa cuán sutilmente) la conducta

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que emana de la experiencia inmediata, ésta resultará fácilmente confundida. Si las personas tienen la mala fortuna de crecer entre otras personas que establecen este tipo de relación distorsionada, probablemente desarrollará una imagen de sí misma radicalmente disociada de su yo organísmico. En tales casos el auto-concepto puede convertirse en el mayor enemigo del yo organísmico y debe ser sometido a una transformación radical si se desea que la tendencia actualizante se establezca por sí misma.

El terapeuta centrado en la persona trabaja constantemente con clientes que han perdido prácticamente contacto con la tendencia actualizante interna, tratando de crear un clima relacional donde sea posible restablecerla. Tales personas se han visto rodeadas de otras que no confían en la capacidad innata de los seres humanos para avanzar hacia el pleno desarrollo de su potencial. Estas condiciones son las que establecen las bases para el desarrollo de las diversas "patologías". Por otra parte, las personas psicológicamente sanas son aquellas que han tenido la suerte de vivir en ambientes propicios para el desarrollo de un auto-concepto compatible con sus experiencias organísmicas, sin tener que censurarlas ni distorsionarlas para hacerlas aceptables. Semejantes personas están bien situadas para alcanzar un nivel de libertad psicológica que les permita avarrzar por el camino que les lleve a convertirse en personas que ,.funcionan plenamente>. Rogers ullliza esta expresión "fully functionins) para referirse a las personas que hacen uso de sus talentos y habilidades, realizan sus potencialidades y avarrzarr hacia un conocimiento más completo de sí mismos. Rogers (1961) ha descrito algunas de las principales características de personalidad que estos individuos parecen tener en común:

.

EI rasgo primero y más impactante consiste en estar abierlos a la experiencia. Las personas que están abiertas a la experiencia son capaces de escucharse a sí mismas y a los demás y de experienciar lo que les sucede sin sentirse amenazadas. Muestran un alto grado de consciencia, especialmente en lo que concierne al mundo de los sentimientos.

o

En segundo lugar, y en calidad de característica emparejada, está la habilidad para vivir plenamente cada momento de la experiencia propia. Se confía en la experiencia errvez de temerla y ésta se cons-

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tituye así en la fuerza moldeadora de la personalidad que va emergiendo, en lugar de verse sesgada o manipulada para encajar en alguna estructura de la realidad preconcebida o en algún auto-concepto rígidamente preservado.

.

.

La tercera característica estriba en la confianza organísmica, la cual brilla por su ausencia en aquellas personas que han sido víctimas de los juicios adversos de los demás. Donde mejor se manifiesta tal conhanza es durante el proceso de toma de decisiones. Mientras que muchos individuos se apoyan continuamente en fuentes externas de influencia para tomar sus decisiones, las personas que funcionan plenamente consideran sus experiencias organísmicas como las fuentes de información más valiosa y fiable para decidir sus acciones en cualquier situación. Rogers (1961) lo describió sucintamente cuando dijo "hacer lo que se siente como correcto, demuestra ser una guía digna de confianzapara la conducta".

Otro aspecto que tiene que ver con el funcionamiento pleno de las personas es la percepción de libertad personal. Para Rogers el sentido de responsabilidad para determinar las propias acciones y sus consecuencias constituye una señal de salud. El individuo no siente en su interior que esté preso por las circunstancias, por el destino, o por la herencia genética, sin negar con ello su influencia real. Subjetivamente, sin embargo, la persona se experiencia como un ser libre y activo.

.

Finalmente la persona que funciona con plenitud es típicamente creativa, en el sentido de que puede acomodarse a las condiciones cambiantes de la vida, desarrollando nuevas formas de adaptación y desarrollo. Es poco probable que tales personas sean conformistas, aunque se relacionarán con Ia sociedad de modo tal que les permita implicarse totalmente sin quedarse aprisionados por las convenciones o la tradición.

A la vista de estos criterios podemos conclui4 pues, este apartado afirmando que:

1. La concepción rogeriana de la salud psicológica equivale a la del pleno funcionamiento psicológico, caracterizado por la apertura

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a


la experiencia,la capacidad de experienciar o vivir cada momento, la confianza en el propio organismo, convertido en el referente interno de evaluación, la libertad y la creatividad. rogeriana de la psicopatología, a pesar de Ia resistencia de Rogers a usar las categorías provenientes de ella y sus etiquetas diagnósticas, equivale a la de la discrepancia estructural o permanente entre el auto-concepto o representación de sí y la experiencia real u organísmica. Los síntomas o criterios diagnósticos que puedan aplicarse a un determinado tipo de conducta o de reacción psicológica no son más que etiquetas otorgadas a esfuerzos, probablemente desviados, para mantener la congruencia interna o buscar de alguna manera la continuidad en el proceso de realización.

2. La concepción

a

J.

La concepción rogeriana de la curación tiene que ver con el restablecimiento de las condiciones necesarias para hacer posible el reconocimiento de la experiencia organísmica,la restauración de la conhanza plena en ella y la movllización, en consecuencia, de la tendencia actualizante, proporcionado, como se verá más adelante, por la activación de la tríada de actitudes terapéuticas: congruencia o autenticidad, aceptación positiva incondicional y comprensión empática.

2. Aspectos teóricos y técnicos Cualquier prácfíca psicoterapéutica implica necesariamente una forma de relación, qlue en el caso de la Psicoterapia Centrada en la Persona es constitutiva del propio método. La mayoría de terapias parten del supuesto que el mal llamado paciente o cliente tiene una serie de problemas que no sabe o no puede resolver y que para ello precisa de la ayuda de un experto que le proporcione técnicas o estrategias para su resolución. Este planteamiento (centrado en (el síntoma o) el problema" equivale al que, según testimonio personal, Rogers (1961) se hacía él mismo en los primeros años de carrera profesional. "¿cómo puedo ay'uda4 tratar:, curar o cambiar a esta persona?o, y que a través de su desarrollo personal y profesional fue cambiando hasta transformarse en otra pregunta muy distinta "centrada en la 349

INTRODUCCION A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

persona>: ¿Cómo puedo crear una relación que esta persona pueda utilizar para su propio desarrollo? (Rogers, 196l). Expresada en términos de hipótesis general dicha pregunta puede dar lugar a la siguiente respuesta: (Si puedo crear un cierto tipo de relación, la otra persona descubrirá en sí misma la capacidad de utilizarla para su propia maduración y de esa manera se producirá el cambio y el desarrollo

individualo Ahora bien, ¿cuáles son las condiciones que caracterizan este tipo de relación que, particularmente, en el caso de Ia psicoterapia, según Rogers, facilitan de manera espontánea y natural el proceso de autorrealización o, dicho de otro modo, ponen en marcha el proceso de auto-actualización del organismo? A esta pregunta el propio Rogers da Ia siguiente respuesta con la enunciación de los siguientes postulados (Rogers y Kinget, 1962). Para que el proceso terapéutico se lleve a cabo hace falta:

1.

Que dos personas estén en contacto

2.

Que la primera persona, que llamaremos cliente, esté en un estado de desacuerdo interno, de r,rrlnerabilidad o de angustia.

3.

Que la persona, que llamaremos terapeuta, esté en un estado de acuerdo interno, al menos durante el tiempo de la entrevista respecto al objeto de su relación con el cliente. terapeuta experimente sentimientos de consideración positiva incondicional respecto del sujeto.

4. Que el

5.

Que el terapeuta experimente una comprensión empática del marco de referencia interna del cliente

6.

sea en un grado mínimo- la preQue el ciiente perciba -aunque sencia, tanto de la consideración positiva incondicionai, como de la comprensión empática del terapeuta.

El trabajo terapéutico no puede ser llevado a cabo sin ei establecimiento de una relación interpersonal con componentes necesariamente emocionales y afectivos, propios de la situación de interés que se crea entre dos o más personas que comparten un mismo mundo o campo de experiencia. Como puede fácilmente deducirse de estas seis condiciones, una es común a terapeuta y cliente y hace referencia al hecho de estar en contacto. Dos

350


de estas condiciones se refieren al cliente I' sobre ellas hay que hacer dos observaciones. La primera, que basta con que el cliente perciba, le lleguen de alguna manera las actitudes del terapeuta; no es necesario que éste le informe explícitamente, es mucho mejor que le llegue de forma interactiva que verbal. La segunda, que estas condiciones no se vean limitadas por el tipo de personalidad del cliente, puesto que cada uno las adapta a su idiosincrasia. Las otras tres condiciones afectan a la personayla actuación del terapeuta y constituyen la utríada" de condiciones necesarias y suficientes para el buen funcionamiento de la interacción terapéutica. Podemos referirnos a las condiciones de esta interacción retomando ios enunciados de Rogers relativos a las actitudes terapéuticas:

a) congruencia o autenticidad b) aceptación positiva incondicional

c)

comprensión empática

2.1. Congruencia o autenticidad El elemento central de esta teoría es enunciado por el postulado 3 que trata del estado de acuerdo interno, es decir de la autenticidad de las actitudes del terapeuta, que se corresponde habitualmente con el concepto de congmencia. Se comprende que Rogers destaque esta cuaiidad en primer lugar, si se tiene en cuenta que para él la persona realizada es la que "ha llegado a ser él mismoo, la que presenta una congr-uencia entre el organismo y el self (o configuración organizada de las percepciones del sí mismo admisible a Ia conciencia, auto-concepto o auto-imagen). Esta actitud incluye dos eiementos: a) la receptividad por la conciencia del terapeuta de todos sus sentimientos y b)la disposición a comunicar estos sentimientos al cliente para que se facilite una relación interpersonal auténtica. Ambos aspectos de la autenticidad del terapeuta no se refieren a la totalidad de sus vivencias, sino a las que forman parte de las experimentadas en su relación interpersonal con el cliente, por más que el ideal fuera que el terapeuta logre esta actitud auténtica, no sólo en el ejercicio de su profesión, sino en la mayoría de sus actividades y experiencias personales. Para que la relación sea terapéutica es necesario que la experiencia tnmediata del terapeuta esté correctamente representada o simbolizada en

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS,..

su conciencia, dicho de otro modo que los sentimientos y actitudes que tiene hacia el cliente estén plenamente disponibles en su conciencia. Por ejemplo, si el terapeuta cree tener los sentimientos que se supone debe tene4 cuando en realidad se siente a disgusto con el cliente,la relación saldrá perjudicada por esta posición incongruente. La noción de autenticidad o congmencia va más allá de la de sinceridad (genuinene.ss) que el propio Rogers había utilizado originariamente. En efecto, la sinceridad muchas veces es una actitud social, que puede no co-

rresponder con los sentimientos organísmicos. Por ejemplo, la terapeuta feminista que cree poder actuar sin prejuicio, puede estar siendo sinceramente amable con un paciente machista, pero sintiéndose incómoda con su manera de pensar o de actuar. El comportamiento congnrente de la terapeuta sería percibir esta discrepancia y poder manifestarla libremente, si es el caso, a su cliente. Ahora bien, ¿es esta manifestación siempre posible y terapéutica? ¿Cuáles son las condiciones bajo las que resulta imprescindible comunicar al cliente las propias sensaciones y sentimientos? Sólo de manera muy genérica es posible contestar a esta cuestión: cuando tales sentimientos, independientemente de su naturaleza positiva o negativa, son persistentes e interfieren en la continuidad de la relación. Rogers y Kinget (1962) lo resumen con las siguientes palabras: nsi el terapeuta comprueba que sus sentimientos le dominan hasta tal punto que se siente incapaz de concentrarse en el cliente, es importante que exprese estos sentimientos. Igualmente si el terapeuta experimenta sentimientos contrarios a la consideración positiva incondicional parece necesario que tenga una explicación con el cliente".

En tales casos Ia comunicación directa y sincera de las propias emociones o sensaciones puede tener efectos terapéuticos casi inmediatos. Sucede, a veces, que el comportamiento o actitud del cliente suscita en el terapeuta una clara sensación de incomodidad, a la que pueden contribuir las más variadas causas como, por ejemplo, el boicot que el cliente puede estar ejerciendo sobre el proceso o bien ante la solicitud explícita del cliente de satisfacer necesidades personales suyas. La terapia es una relación que reta al terapeuta a ser tan sensible como sea capaz en cada momento, escribe Rogers (1957). Sin esta condición el terapeuta no puede desarrollar la empatía, puesto que no hay nada más

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pernicioso que la hipocresía de los afectos. Conseguir esta actitud representa un acto de sinceridad, en primer luga4 consigo mismo a fin de que puedan aparecer a la propia conciencia los auténticos sentimientos. En el caso de que estos sean negativos hacia el paciente, deberá el terapeuta preguntarse por el origen de los mismos y utllizar esta información para reconducir su posición respecto a la terapia.

El concepto de congmencia encaja muy bien con la última denominación "de persona a persona>, otorgada por Rogers a su enfoque. En efecto, en una relación interpersonal la apertura total y mutua es la mejor garantía de eficacia. En sus últimos escritos Rogers (1986) habla de transparencia: "Cuanto más sea el terapeuta él mismo durante la relación, dejando de lado cualquier ostentación profesional o fachadas personales, mayor será la posibilidad de que el cliente cambie y crezca de forma constructiva. El término (transparencia, refleja lo esencial de esta condición: el terapeuta se hará transparente al cliente; el cliente verá con claridad lo que está viviendo el terapeuta durante la relación; el cliente no experimentará ninguna contención por parte del terapeuta. En cuanto al terapeuta podrá aprovechar lo que experimente como fuente de información, podrá vivirlo en la relación o, incluso, podrá comunicarlo si Io cree conveniente. De esta forma se establece una estrecha conexión o consonancia entre lo que se está experimentando a nivel visceral, lo que está presente como información y lo que se expresa al clienter.

2.2. Aceptación o consideración positiva incondicional Elaborada por Rogers a partir de 1957 significa la ausencia de condiciones para la aceptación del otro y está en el polo opuesto de la actitud evaluativa selectiva, alavez que implica un interés positivo hacia el cliente, así como un profundo respeto: "Probablemente esta aceptación sólo es posible en el terapeuta que haya integrado en su propia filosofía una convicción profunda en relación al derecho del individuo a la autodirección y autodeterminación".

A causa de su carácter incondicional, esta noción suele suscitar reservas e incluso protestas entre gran parte de quienes no están suficientemente familiarizados con la terapia rogeriana, probablemente porque se con-

funde con aprobación incondicional. Pero no se trata de aprobación,

353


puesto que sería ésta una actitud directiva contraria a los principios fundamentales de una terapia no directiva ya desde sus orígenes.

Dado que la aprobación supone una forma de juicio o valoración, ésta sería contraria a una actitud fenomenológica en la que el terapeuta se vacía de su marco interno y externo de referencia para tomar el del cliente. ¿De qué le serviría a un arqueólogo o a un antropólogo mantener sus prejuicios a la hora de interesarse por los restos o el funcionamiento de una civllización o cultura ajena, sino para confundirle en su comprensión? Del mismo modo el terapeuta que quiere comprender el mundo de su cliente necesita despojarse de sus prejuicios. Aceptar de modo incondicional en psicoterapia significa, por tanto, tomar la configuración de la existencia del cliente en su totalidad tal como se presenta. No significa necesariamente estar de acuerdo con sus comportamientos, sino entenderlos en Ia totalidad de su experiencia existencial. Evidentemente, los comportamientos o actitudes más difíciles de aceptar son aquellos que por unarazórtu otra entran en colisión con los valores del terapeuta y, a veces, incluso, con los ideales del propio cliente. Pero cuando los elementos negativos o "condenableso del cliente se perciben según su óptica, es decir en el encadenamiento de circunstancias tal como fueron percibidas y vividas por é1, esta conducta se vuelve perfectamente coherente, casi necesaria. Por ello se vuelve psicológicamente, aunque quizáno moralmente, aceptable. Lo que visto desde fuera parece extraño, destructivo o perverso, liega a ser visto únicamente como Ia arnarga defensa de un ser amenazado por encima de su capacidad de resistencia. En su posilucha por lo que podría llamarse su supervivencia emocional -lucha tiva, por tanto- el individuo comete acciones cuya naturaleza no puede reconocer en el momento y que, en otras circunstancias, se resistiría hasta a pensar.

Tomemos el caso de una mujer y madre, abandonada por su marido, en circunstancias penosas y con una hija de diez años. Como se siente sola, humillada e impotente, teme los contactos exteriores, al mismo tiempo que experimenta una necesidad muy fuerte de expresar sus sentimientos tanto de afecto, como de amargura. En estas condiciones se aplica a asegurarse en su hija una fuente constante y segura de satisfacción emocional. Con este fin orienta sus esfuerzos y sus intereses exclusivamente hacia Ia niña, al mismo tiempo que va condicionándola para que la actitud sea recíproca.

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Además, aprovecha cualquier ocasión para hablarle de ola falsedad, crueldad y malicia de los hombreso, redoblando sus esfuerzos a medida que la niña va creciendo. Cuando ésta se hace mayor y manifiesta algún tímido deseo de independencia o de interés por los chicos, la madre le opone su teoría sobre los hombres y le hace reproches de ingratitud. De este modo priva a su hija de todos los privilegios de su edad, obligándola a pasar su juventud o su vida en un mundo neurótico del que sólo algún acontecimiento imprevisible y, a veces deplorable, puede sustraerla. Vista desde fuera, esta tiranía afectiva y exigente, que puede causar perjuicios quizá irreparables, incita a la rebelión y no a la aceptación. Pero vista en el contexto de la desesperanza y privación emocional extrema que

fueron la causa de ella, tal conducta aparece como la lucha patéticade una persona que carecía, en aquella época, de la madurez emocional necesaria para superar una prueba afectiva de primera categoría. Más allá de los argumentos teóricos que se puedan dar a favor de la aceptación positiva incondicional, existen un par de argumentos ad hominem que no admiten objeción. En la alternativa de poder escoger un terapeuta que nos acogiera de forma abierla y sin prejuicios, mostrando un auténtico interés y aprecio por nosotros, frente a otro que se mostrara distante, arisco y reservado ¿cuál escogeríamos? En la alternativa de poder escoger un terapeuta que creyera firmemente en nosotros, que nos comprendiera en 1o más íntimo de nuestras motivaciones y necesidades, frente a otro que se mostrara sospechoso, indagado4 severo y propenso a condenar nuestros errores ¿uuál escogeríamos? Como dice Rogers (Rogers y Kinget, 1962, pp. 163-164).

.

¡

si me muestro capaz de crear un relación que se caracteriza por mi parte por una autenticidad transparente, una acogida calurosa y por sentimientos positivos respecto de lo que hace que su personalidad sea diferente de la mía, por una capacidad de ver el mundo del cliente tal como los ve él mismo, en este caso, la persona con quien yo sostengo tal relación se r,'uelve apta para ver y comprender por sí misma los aspectos que hasta entonces había negado a su conciencia, evoluciona cadavez más hacia el tipo de persona que desea se4 funciona con una facilidad y una confianza cada vez mayores, se actualiza como persona, es decir,

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como ser único que piensa y actúa de un modo que le es personalmente característico, se'urrelve capaz de abordar los problemas de la vida de un modo adecuado y con menos gasto emocional.

2.3. Empatía o comprensión empdtica percibir el marco interno de referencia del cliente, tal como éste lo percibe. No es sólo una percepción de la realidad, sino también una forma de experimentar los sentimientos del otro por contradictorios que puedan ser en sí mismos o ajenos a los propios. No es sólo un método de conocimiento, sino de relación. Significa que lo que siente la otra persona puede ser sentido igualmente por mí, pero no como mío, sino como del otro, sin confusión de sentimientos, en cuyo caso estaríamos hablando de identificación. Se define como la disposición y capacidad de

2.3.1. Naturaleza de la comprensión empática Para entender la naturaleza de la comprensión empática hay que remitirse a los orígenes estéticos del concepto. La palabra empatía ha sido utilizada para traducir el término alemán Einfühluns. Fue Robert Vischer (1847-1933) el primero en usarla en un contexto estético. Vischer introdujo el término para explicar la belleza o el modo en que esta belleza es aprehendida por el sujeto humano. Para Theodor Lipps (1851-1914) la comprensión de la obra de arte sólo es posible a través de una participación afectiva, es decir, proyectándose hacia ella y apropiándose, en cierto modo, de ella. La idea fundamental que subyace a este concepto es que no es posible la comprensión del lenguaje artístico sin un cierto contagio emocional. Aunque es posible una aproximación a Ia obra de arte como objeto (físico, histórico, cultural, etc.) ninguna de estas perspectivas constituye, por sí misma, el sentimiento estético. Éste consiste fundamentalmente en una cierta respuesta emocional que supuestamente coincide con la que experimentó el artista en el momento de la creación de la obra. La perspectiva desde Ia que Van Gogh pintó unos girasoles produce en nosotros un impacto colorista y emocional muy semejante al que posiblemente experimentó él mismo.

El concepto de empatía no se limita, sin embargo, ala experiencia estética. Tanto Lipps como otros autores la extendieron a otros campos expe-

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rienciales, particularmente a la esfera psicológica. De acuerdo con esta perspectiva, la empatía se considera el fundamento de la posibilidad de comunicación entre los humanos, de modo que, en general, se puede definir como "la participación afectiva de un sujeto humano en una realidad ajena a él mismoo.

.La empatía es pues el canal de emisión y recepción de un mensaje sensible o experiencial. En este sentido, podemos afirmar que es necesaria, por cuanto surge como comunicación de una experiencia sensible y es captada en la medida en que el destinatario sintoniza con ella. Sin conexión "pática" o de sensibilidad no se daría la percepción estética. Tal conexión, sin embargo es diferenciada puesto que los mundos sensibles del artista y del observador no son necesariamente idénticos. La expresión de la experiencia sensible del artista puede encontrar reflejo en el mundo experiencial del observador, que no es necesariamente una reproducción exacta de la de aquéI, sino una estimulación de la sensibilidad propia y de sus propios referentes provocada por la obra del artista. En el caso en el que la estimulación emocional de ambos fuera coincidente deberíamos hablar más bien de sim-patía, puesto que se trataría de una cosensibilidad o experiencia compartida en los mismos términos. Si, por el contrario, los sentimientos activados fueran antagónicos deberíamos hablar de antipatía. Sólo si desde una sensibilidad diferenciada se percibe la experiencia del otro como taI, a través del repertorio de respuestas emocionales posibles de uno mismo, se puede hablar propiamente de empatía. Tal es el concepto de empatía, aI menos, que estrictamente hablando se debe manejar en psicoterapia. La empatía terapéutica, en efecto, se caracteriza por la diferenciación que permite distinguir de una forma no contaminada los sentimientos propios de los ajenos, y a éstos como tales.

2.3.2. El valor terapéutico de la empatía

La empatía es pues necesaria para acceder al mundo experiencial o sensible de los demás. En este sentido es el primer paso en toda relación terapéutica. El contacto que se establece entre clientes y terapeuta es a través de Ia sensibilidad del "pathos" del cliente y de la resonancia emocional que halla en el terapeuta. Toda solicitud de ayuda nos llega en terapia

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a través de la expresión emocional. El primer contacto con las necesidades del clientes pone, pues, en juego una respuesta empática.

Definir el alcance terapéutico de la empatía es una cuestión que implica cierlas consideraciones específicas. En primer lugar hay que situar la empatía en el marco de las condiciones generales postuladas por Rogers. En efecto, de nada ser-viría la manifestación de empatía si ésta fuera simulada o fingida. No puede, pues, atribuirse un valor curativo a la empatía si no es sincera, congruente con los sentimientos del terapeuta. Igualmente cabe decir que la empatía debe estar al servicio de la aceptación positiva incondicional. Una utilización perversa de la empatía consistiría en favorecer la auto-manifestación del cliente para condenar después sus sentimientos o acciones o para obtener información que pudiera ser utilizada en su contra. La empatía tiene efectos terapéuticos sólo si contribuye a "confirmar> la persona del cliente, a hacerle sentir que sus sentimientos, sean éstos positivos o negativos, son comprendidos como pertenecientes a él y, por eso mismo, dignos de respeto y aceptación. Tal vezla mejor definición que se haya dado nunca de la terapia rogeriana ha sido la de Martin Buber, quien la describió como (confirmación de la persona del otro". En Ia postdata a su libro lch und Du, Martin Buber (1958) describe el auténtico terapeuta > (Rogers, 1975). Las fases iniciales de la terapia suelen caracterizarse por la expresión emocional de diversos síntomas de ansiedad, inseguridad, recelo o sentimientos de confusión. EI reflejo empático de tales estados suele tener un efecto securizante, tranquilizador y facilita el acceso a la clarificación de la

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TER\PIA CENTRADA EN EL CLIENTE

problemática concreta, que generalmente se expresa al inicio con locucio(ya no ,r", -ary vagas, tales como "me siento mal', uno sé lo que me pasa> sé a quién recurriro. En ocasiones la empatía vuelve a jugar un papel importante' aunllue se hayan superado ya laslases iniciales de inseguridad o desconcierlo. Tal es el caso de las crisis emocionales que provoca todo proceso de cambio, a veces, incluso, cuando éste se halla ya muy avanzado. En estas circunstancias resulta más terapéutico centrarse en la comprensión de los sentimienpredotos que en la resolución de la problemática concreta. La función del minio de la comprensión empática sobre la analítica en estos momentos mismo' tiene que,r"..orr la posibilidad de conexión del individuo consigo que le Si una persona determinada está más centrada en los sentimientos que dirigir habrá prod.rcl haberse metido en un lío que no en salirse de é1, antes que la atención hacia la comprensión empática de estos sentimientos o a la estado proceder a la compr"rrrión de las causas que le llevaron a este planificación de las estrategias más pertinentes para salirse de é1. (verbal o no verComo quiera que cualquier intervención del terapeuta emobal) sea inevitablemente inductora de comportamientos o reacciones que actitudes cionales en el paciente, habrá que distinguir entre aqueilas que Ia descofavorecen la integración emocional de la persona, de aquellas que nectan de sí misma. En este sentido hay que evitar las intervenciones revelan:

a)

b)

evaluación o juicio positivo o negativo, que inducen a la culpabilizaron, inhibición, rebelión interna o búsqueda de aprobación; interpretación (traducción a otro código) generadora de sentirnien-

todeincomprensión,frustración,resistenciaonegación; que faexplicación: referencia a conexiones causales mecanicistas, vorecen la intelectu alización en lugar de la liberación; d) apoyo afectivo: paternalismo, consuelo, compañerismo, transmisión de energía, lue induce a la infalitización, la dependencia y la translerencia; e) investigación: los interrogatorios engendran sentimientos de inferioridad y sensación de control con las defensas correspondientes (simulación, engaño, etc.).

c)

359

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, coNSTRUCTI\.ISTAS...

2.3.3. Modalidades de Ia expresión empática Frente a estas actitudes directivas la actitud empática se expresa mediante:

facilit ación: facilitar significa crear una corriente comunicativa de base no verbal a través de la cual se hace posible la libre expre-

1) La

sión del cliente. Entre las condiciones creadoras de esta corriente podemos señalar las siguientes:

a) una actitud acogedora y respetuosa, de persona a persona, en la que la única asimetría existente sería la que viene determinada estrictamente por la relación profesional;

b) el silencio atento, que no debe confundirse con la atención flotante psicoanalítica, determinada por unos parámetros de significación apriorísticos, sino de una escucha activa, reveladora de un esfuerzo orientado a entender realmente el mundo del cliente;

c) la mímica

de la comprensión: ligeras y casi imperceptibles expre-

siones faciales, actitudes y postura corporal traducen un verdadero interés por el cliente y lo animan a comunicarse. Constituyen la expresión material de la empatía.

refonnulación,la cual no solamente aporta al cliente la certeza de ser comprendido, sino que posibilita la comprensión auténtica por parte del terapeuta y provoca el cambio terapéutico. puesto que el terapeuta rogeriano no trata de juzgar, sino que por el contrario trata de participar en la experiencia inmediata del cliente, se deduce, fácilmente, que sus respuestas deben adaptarse al pensamiento y sentimientos de éste hasta el punto de reproducirlos, dándoles una forma equivalente o que, al menos, el cliente reconozca como suya, que llamamos reformulación. Rogers y Kinget (1962) distinguen cuatro modalidades.

2) La

a) la reformulación-reflejo: eco de las expresiones del cliente con la utilización de sus palabras textuales o expresiones equivalentes. No puede abusarse de esta fórmula, puesto que la repetición sistemática podría dar lugar al npsitacismo) (hablar como un loro), 360


llegando a producir la sensación en el cliente de ser imitado en tono de burla por un reloj de repetición. Eiemplo:

C: kner hospedado

a mi hennano en casa y aceptar a cambio dinero de é1, eso no me entra en la cabeza.

T.: Eso no te entra en Ia cabeza. (Literal) Eso no puedes admitirlo / Eso va contra tus principlos (Expresiones equivalentes). b) La reformulación síntesis: resumen de lo que es esencial para el cliente, puesto que cualquier desplazamiento corre el riesgo de converlirse en interpretación.

Ejemplo:

C: El otro día, después

de la entrevista, me

di cuenta de algo muy

curioso. Tkve la impresión, en cierto sentido, de no haberle dejado a usted, como si la charla siguiera..., lo menos durante una hora después de haberme marchado de aquí y era muy curioso..., tenía, prdcticamente, una conversación conmigo misma, diciéndome, bueno, que la charla no cesaba después de haberla terminado, que continuaba. Era una experiencia realmente interesante. Y Io que es un hecho es que, después, me s entía verdaderamente estimulada.

T.: En ciefto sentido, la entrevista haberse tenninado en realidad.

se

prolongó, incluso después de

c) La reformulación por inversión figura fondo: expresión del negativo fotográfico de 1o que ha sido referido en positivo, iluminación del fondo destacándolo como figura.

Ejemplo:

C:

La mayor parte de la gente da pena por su ignorancia o su superficialidad. No es por maldad. Pero se dejan arrastrar como borregos. Eso es lo que explica la cató"strofe moral a la que asistimos.

T.: Cuando obsett;a usted el panorama contemporáneo, encuentra que está realmente poblado de personas crédulas, ignorantes, superficiales y algunas quizás peores.

361

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

C:

Pero no creo que esto se limite a la actualidad. Creo que ha pasado siempre así.

T: Mhmm. Los buenos, los justos han sido siempre pocos. C: Los menos... Evidentemente sería presuntuoso creer que se pertenece a esos pocos. Eso estd claro.

T.: A usted no le gustaría parecer presuntuoso... Pero si no equivoco, no puede evitar eI contarse entre esos pocos.

nt¿

c) refonnulación-elucidnción: consistente en formular lo que ha sido claramenteüüdo por el cliente, pero confusamente expresado por é1. Ejemplo:

1.

C.: Aparqué un poco mal el coche, un poco salido. Y el chico que

aparca al lado mío, pues me puso Ltna nota, con muchas faltas de ortografía.' nNo se crea que usted es el único que aparca aqltr en este parking" [T.: Ajá]. Yo me enfadé y pensé: "Prefiero que nrc lo diga a mí personalmente y p(rse lo que pase... Y si él se pone agresivo yo también me pondré, pero lo solucionaremos. Ett cambio me deja una nota y más me enfadó la manera en que nrc la dejó: nNo se crea que usted es el único..."

2. T.: No te gustó la manera en que te dejó la nota. Y eso que te afecta te produce un sentimiento, una emoción que es rabia.

3.

C.: Antes de rabia, malestar, y sorpresa [T.: Sorpresa]y luego la rabia.

4. T.: Primero hay una sorpresa: hay un papel ahí ¿Qué hace

ese

papel? ¡No! Abro el papel, miro eI papel: ¡Ostras! Me juzga eqtLivocadamente. Porque... ¡me está juzgando equivocadamente.'. Porque está suponiendo... No te comprende. Si no te comprende te sientes mal... y a continuación... resulta que miras el coche t sí que el coche no está del todo bien aparcado.

5. C.: Cierto. 6.

T.: Cierto, y entonces te empielas a sentir algo culpable porque si lo hubieses dejado bien aparcado no te hubiera puesto la nota t'

no te habría producido sorpresa, malestar y rabia.

7. C.:

362

Sí, es todo eso.

TER{PIA CENTRADA EN EL CLIENTE

Las características de la reformulación efrcaz han sido precisadas por Rogers y Kinget (1962). La intervención debe:

a) implicar

una acogimiento incondicional y no una iniciativa del tera-

peuta;

b)

centrarse sobre las vivencias de la persona y no sobre los hechos;

c)

centrarse sobre el sentimiento, no sobre el problema;

d) mostrarse respetuosa con la persona del cliente y no

deseosa del

lucimiento interpretativo del terapeuta. Estos criterios deben traducirse en el estilo y la forma lingüística de las intervenciones terapéuticas. No debe olvidarse nunca que la validez de una reformulación comprensiva se basa en el acuerdo del cliente sobre el contenido de la intervención terapéutica. Con ello se garantiza el desvelamiento progresivo del mundo del cliente, se crea un clima de seguridad, se transforma radicalmente el problema de la transferencia, se suprime la resistencia y se clarifican los términos de la relación. De esta forma Iaterapia se convierte en una tareade colaboración, constituyendo una experiencia única y sana para el cliente. De ese modo, la empatía implica el esfuerzo continuado del terapeuta por captar y transmitir al cliente Llna comprensión de sus sentimientos y significados expresados en Ia relación, siguiendo un ciclo, compuesto por tres fases, que se va repitiendo a lo largo de cada entrevista y de todo el proceso: 1) resonancia empática del terapeuta ante la manifestación de su cliente; 2) expresión de empatía por parte del terapeuta; 3) recepción por parte del cliente de la respuesta empática del terapeuta, lo cual conduce a una nueva manifestación del cliente y vuelta a ernpezar.

2.3.4. Evolución del concepto de empatía Dada la importancia central del concepto de empatía en el modelo terapéutico de Carl Rogers, conviene tal vez señalar una cierla flexibilización del núcleo duro de las propuestas fundacionales postuladas por él a este respecto, que con los años se han ido perfilando.

363

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

a) Primera etapa En los primeros años de su actividad profesional y académica Rogers popularizó la técnica de la respuesta reflejo, tomada de la escuela psicoanalítica de Otto Rank, junto con la aceptación y permisividad, que permitían crear un clima libre y seguro para que le cliente pudiera explorar por sí mismo las emociones reprimidas. Ésta erala esencia del enfoque no-directivo. Su objetivo era evitar la ingerencia del terapeuta en el proceso de autoexploración del cliente, convirtiéndose de este modo en una especie de espejo para é1(una oportunidad para que se perciba más claramente, se comprenda más verdadera y profundamente y elija más satisfactoriamente" (Rogers,1949) Aunque todavía no utilizaba el término empatía, éste estaba ya presente en su horizonte intelectual, dado que el objetivo del terapeuta era "intentar comprender al cliente tal y como se ve a sí mismo". Un exceso de tecnicismo en la aplicación de la respuesta reflejo por parte de algunos de sus discípulos llevó más tarde a Rogers a modificar su primer planteamiento caracterizado por la no-directividad, por otro más
En este punto Rogers fue muy claro desde el primer momento en que lutilizó el término empático: oel experienciar con el cliente, vivir sus actitudes no es en términos de compromiso o de identificación emocional, sino más bien una identificación empática, en la que el consejero está percibiendo los odios y ias esperarrzas y miedos del cliente por inmersión en un proceso empático, pero sin experienciar él mismo, en cuanto tal, esos odios, esperanzas y miedoso (Rogers, 1949). Esta actitud diferenciada que permite al terapeuta npercibir con exactitud el marco de referencia interno

364


del otro, junto con los componentes y significados emocionales concomitantes, como si fuera Ia otra persona) se sustenta precisamente en esta característica del (como sio. Si falta esta cuaiidad del como si, entonces oel estado es de identificación" (Rogers, 1959). Esta objetividad que permite el (como si) era necesaria para facilitarla remodelación del concepto de sí mismo que es la meta de la psicoterapia, pero probablemente no era lo más importante de la empatía rogeriana, sobre todo si, como hace notar Gondra (1989), se la considera en el contexto más amplio de la evolución de su pensamiento, puesto que ésta no era un fin en sí misma, sino un medio para
b)

Segunda etapa

Sin abandonar esta óptica más bien fenomenológica o comprensiva, Rogers fue con el tiempo abriéndose a una relación más personal, que dio origen al concepto de terapia de persona a persona o nenfoque centrado en la personao. La meta erala unidad de experiencia entre él y el cliente. La comprensión empática era una manera de ser eminentemente relacional, uun modo de estar con el otro> (Rogers, 1957). El terapeuta entraba en la relación como una persona que se deja guiar por las intuiciones de su organismo: ,,Es mi organismo total el que es sensible a la relación. No respondo de un modo planeado o analítico, sino que simplemente reacciono ante el otro de un modo no reflexivo, basándome en mi reacción, en mi sensibilidad organísmica total hacia esa persona" (Rogers, 1.952). En otras ocasiones habló de "dejarse penetrar totalmente en el mundo de sus sentimientos y significados personales y moverse libremente por é1" (Rogers, 1958), de ..estar totalmente a gusto en el universo del cliente" (Rogers, 1966). EI terapeuta empático es un compañero del cliente que le acompaña en la búsqueda de los significados desconocidos o de unas experiencias demasiado amenazadoras. Como puede observarse este concepto de empatía presenta unas connotaciones afectivas muy claras y exige del terapeuta un compromiso emocional mucho mayor que el del terapeuta espejo: "A medida que Ia psicoterapia avarrza, el sentimiento de aceptación y respeto que siente el

365

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCT]VISTAS...

terapeuta comienza a convertirse en algo similar ala reverencia... Pienso que en lo profundo, el terapeuta siente la comunalidad qtizá la her-ode ello experimandad- inherente a todos los hombres. A consecuencia menta hacia el cliente una reacción cálida, positiva, afectuosao (Rogers, 1es3). Desde el momento en que la empatía se concibe como algo más personal y auténtico que una técnica de respuesta reflejo, se alude a la exigencia de una madurez emocional, hoy podríamos hablar de inteligencia emocional, en la persona del terapeuta: (Estar empáticamente con otro significa que durante ese tiempo dejas a un lado tus propias ideas y valores con vistas a entrar sin prejuicios en el mundo del otro. Esto sólo puede ser llevado a cabo por personas lo suficientemente seguras de sí mismas como para conocer que no se perderán en lo que puede resultar ser el mundo extraño del otro y que pueden volver cómodamente a su propio mundo cuando lo desean" (Rogers, I975).

Es evidente que en esta última cita Rogers no está aludiendo a una habilidad o actitud que pueda ser entrenada por tanto, enseñada o estudiada- sino a una característica personal -y, que sólo puede ser desarrollada a través del propio proceso personal. Este desarrollo puede ser fr-uto de la propia experiencia vital; puede también ser facilitada a través de un proceso de crecimiento personal llevado a cabo con la ayuda de un terapeuta o con un continuado trabajo de supervisión. Fiel a su último y definitivo planteamiento centrado en la persona, Rogers (19S5) ya no se refiere a sí mismo en la entrevista como terapeuta y al cliente como tal, sino que llama a cadauno por sus nombres propios, por ejemplo Carl y Jan (ver en Farber, Brink, y Raskin, 2001).

366


RESUMEN Y CONCLUSIONES Los principios en que se inspira la terapia centrada en el cliente han hallado amplia resonancia y difusión en otros ámbitos, más allá del coun(Roselingo de la terapia individual, que abarcan áreas como la educación g"rr, 1969),los grrrpos de encuentro (Rogers, 1970) o la pareja (Rogers' lglz). En vida, Rogers entrevió también la posibilidad de aplicar su enfoque al ámbito de la mediación en los conflictos sociales y políticos (Rogers y Ryback, 1986). Las actitudes rogerianas son también claramente perceplibl", en la última moda del liderazgo personal, empresarial y de equipo, el (2000), coaching,como puede verse en la obra de Goldsmith, Lyons y Freas y en algurro, .rloq.res postmodernos, definidos como colaborativos (Anderson,2000). En su libro de 196I "El proceso de convertirse en persona> Rogers augura un futuro en el que la diferencia entre escuelas de psicoterapia, incluida la TCC, irán desapareciendo gradualmente: nA medida q]-te se conozcan mejor las condiciones que

facilitan el camque

bio terapéutico, Ia naturaleza del proceso de psicoterapia, los factores en lo bloquean o lo inhiben y los resultados característicos del tratamiento menor función del cambio en la personalidad o en la conducta, se atribuirá imporlancia a las formulaciones dogmáticas y puramente retóricas. Las y didiferencias de opinión, los distintos procedimientos terapéuticos los simple un ser de versos juicios emitidos acerca de los resultados dejarán La tema de debate o discusión y se someterán a verificación empírica"' caminvestigación en este terreno debería dar origen a una psicoterapia esbiante y cada vez más efectiva, que no tendrá ni necesitará un nombre

pecífico,yaquehabráincorporadoloqueloshechoshayandemostrado acerca de cualquier orientación terapéuticao'

Esta tendencia hacia la integración, así como la aparición de nuevos modelos de actuación terapéutica basados en la complementariedad de distintas perspectivas (cognitiva, experiencial, sistémica, constr"uctivista, narrativa, etc.), sin duda se ha ido cumpliendo mucho más de 1o que el propio Rogers se podía imaginar. En ese proceso de fusión, lo que queda de iu uportu.iOn d" Rogers se reduce a lo que para él constituyó el núcleo duro de su trabajo terapéutico y de su investigación, Iatríada de las condiciones 367


necesarias y suficientes. Éstas de alguna manera han entrado a formar parte del lenguaje general de los terapeutas y existe un acuerdo prácticamente unánime en que un terapeuta negado para Ia empatía, incapaz de aceptar o (querer> a sus pacientes, poco transparente en sus relaciones interpersonales, no posee el perfil más adecuado para ser de ayuda a los demás. Este acuerdo, sin embargo, no es prueba ni garantía de que estas condiciones sean suficientes siempre y paratodos los casos o en todas la situaciones. No tiene en cuenta muchas otras variables, tanto del terapeuta, como del paciente. Por ejemplo, los estudios sobre los resultados de la psicoterapia otorgan un peso muy determinante a los factores motivacionales y personales del paciente, por lo que es posible que éste se (cure), independientemente de la técnica aplicada o, incluso, a pesar de ella.

Lo que es seguro es que el "enfoque centrado en la persona)), en general, no hace daño y en muchos casos puede resultar beneficioso y suficiente para muchas personas. Está claro, también, que terapeutas de las más variadas orientaciones pueden integra6 en su práctica profesional en la relación con la mayoría de sus pacientes las actitudes rogerianas básicas, aunque no hagan de ellas el factor terapéutico decisivo, de acuerdo con su teoría.

En síntesis

El enfoque centrado en la persona es una orientación a la psicoterapia individual, de grupo y otros contextos de relaciones humanas, desarrollado por Rogers a partir de los años 1940 en que inició el counseling no directivo, que se inscribe en el contexto histórico y cuadro teórico general de la Psicología Humanista; es una orientación que fue pionera en el grabado, filmado y estudio de acontecimientos en el marco de la psicoterapia y ha estimulado miles de proyectos de investigación sobre los factores del terapeuta, conocidos como "la tríada de actitudes básicas,;

el terapeuta centrado en la persona exhibe empatía, congrrrencia o autenticidad y aceptación positiva incondicional como recursos, con-

368


siderados necesarios y suficientes para facilitar el proceso de desarrollo o crecimiento personal, aunque el alcance universal de estos extremos queda por dilucidar; el éxito del enfoque centrado en la persona depende de las capacidades autodirectivas de clientes, estudiantes y miembros de los grupos en un grado poco usual; para muchos de sus seguidores, Ias actitudes básicas constituyen casi un programa o forma de vida; su influencia en Ia actualidad se halla diluida en la mayoría de planteamientos sobre intervenciones que tienen como destinatarias las personas más allá, incluso, del ámbito terapéutico, aunque de forma difusa y, por lo general, poco explícita o consciente.

LECTURAS RECOMENDADAS RocERS, C. R. (196ó). Psicoterapia centrada en el Client¿. Buenos Aires: Paidós. Traducción del original Client Centered Therapy, publicado el año 1951.

Desarrolla la técnica terapéutica no directiva en la que se concibe al paciente como "cliente", liberándole de su papel pasivo y patológico y otorgándole, en su lugar, un papel no sólo activo, sino protagonista, con capacidad para gestionar tanto su propia vida, como la dinámica de las sesiones terapéuticas. ROGERS, C. R. (1971). El proceso de convertirse en persona.

Mi técnica terapéutica.

Buenos Aires: Paidós.

Traducción del original On Becoming a Person, publicado el año 1961. La obra es una recolección de artículos y conferencias de Rogers, organizados de modo claro y coherente, lo que le confiere la suficiente unidad temática para formar un libro. Tiene el interés de presentar la terapia desde la perspectiva centrada en la persona, que supone el paso definitivo en su concepción. RocERS, C. R. y KINGET, M. (1967). Psicoterapia y Relaciones Humanas. koría y Práctica de la krapia No Directiva. Madrid: Alfaguara.

Traducido de la versión francesa aparecida en las Publicaciones Universitarias de Lovaiana el 1965, constituye talvez la obra más sistemática de Rogers, en Ia

369


que se explican y desarrollan los conceptos característicos de su pensamiento de manera detallada y acompañada de abundantes ejemplos. Es un buen manual, aunque algo antiguo, para entrenarse en las habilidades y actitudes rogerianas.

RocERS, C. R. (1976). Grupos de encuentro. Buenos Aires: Amorrortu.

Constituye esta obra la expresión más clara y sistematizada de Carl Rogers sobre los grupos de encuentro. En él se concibe el terapeuta como un facilitador más que como un director o gestor del grupos. El terapeuta promueve la interacción entre los participantes a parlir de la expresión de los sentimientos, tanto los positivos como los negativos, en base a la autenticidad y el fomento de la confianza mutua. De este modo el grupo se convierte él mismo en facilitador del cambio o del proceso de crecimiento de las personas que 1o integran. GSNDRA, J.

M. (1982). La psicoterapia de Cail Rogers. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Un libro en el que se puede hallar una síntesis del pensamiento de Carl Rogers con un criterio histórico y sistemático que considera Ia evolución de su obra desde la no directividad hasta el enfoque centrado en la persona. Se describe la concepción de Rogers en relación a la naturaleza humana y a su dimensión más psicológica, la personalidad. Se dedica casi toda la segunda parte al estu-

dio de la relación terapéutica como relación interpersonal. y F{ASKIN, P.M. (2001). La psicoterapia de Carl Rogers. Casos y comentarios. Bilbao: Desclé de Brouwer.

FARBER, B.A., BRINK, D.C

Este libro puede resultar muy útil para ampliar el conocimiento de la técnica aplicada de Carl Rogers. Se divide en dos secciones. La primera presenta varios casos desde Ia perspectiva del propio Rogers, con algunos comentarios esclarecedores sobre la técnica y el contexto en que se producen. La segunda, presenta otros casos comentados por autores de distintas orientaciones, constituye una rnezcla de perspectiva externa e interna. Los casos se basan en transcripciones de algunas sesiones, la mayoría planteadas con fines didácticos como demostraciones para un público profesional o en grupos terapéuticos.

ACTIVIDADES

1. Buscar en Internet videos en los que se ve a Carl Rogers llevando

a

cabo varias entrevistas e intentar detectar Ia práctica de las actitudes terapéuticas.

370


2.

Hacer lo mismo con otros terapeutas, mirando de detectar la presencia o no de tales actitudes.

3. Tratar de clasificar

sistemáticamente en algunas de las entrevistas transcritas en el libro de Farber et al. (2001), la presencia de las actitudes rogerianas.

4.

Intentar poner en la práctica respuestas empáticas con nuestros familiares y amigos para observar el efecto que producen en los demás y en nosotros mismos

EJERCICIOS DE AUTOEVALAUACIÓN

1. Ensayar la clasificación de las respuestas empáticas de acuerdo a las siguientes categorías:

a) Refonnulación-reflejo.

b) Reformulación síntesis.

c)

Reformulación por inversión figura fondo.

d)

Refo rmulac ión-

elucidación

para los siguientes textos: (1) JAN: Me siento en una situación de pánico. Tengo treinta y cinco años y sólo me quedan cinco para tener cuarenta. Es muy difícil de explicar. Continúo dándole vueltas y deseo escapar de ello. CARL: Sientes un miedo tan grande que te causa pánico. (2) JAN: Bueno, mi madre murió a los cincuenta y tres; era una mujer muy joven y muy brillante en muchos aspectos. Puede que esto tenga algo que ver. No lo sé. GARL: Pensaste que tal vez si tu madre murió a tan temprana edad a ti te podía suceder algo igual (pausa). Y el tiempo empezó a parecerte mucho más corto.

371

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,-ISTAS...

(3)

JAN: No temo al compromiso. Por ejemplo en lo que se refiere a mi trabajo, o a la amistad, a hacer ciertas cosas. Pero para mí el matrimonio es muy ... CARL: Así que no eres una persona irresponsable ni nada de eso (JAN: NO, en absoluto). Estás comprometida con tu trabajo, con tus amigos. Se trata de que estar atada al matrimonio te causa un temor espantoso (4)

JAN: He discutido este problema con otra persona que ha vivido esta experiencia. Ella conoce los efectos traumatizantes que ello tiene para una persona. Ella misma atravesó por sentimientos semejantes y me dijo: Sabes, es muy extraño pero he sido capaz de sobreponerme a ello, me llevó cierto tiempo con Ia ayuda de una o dos personas>. Creo que lo importante es poder relacionarte con alguien que te inspire confianza, que pueda dedicarte tiempo. Pero eso es muy difícil de encontrar. CARL: Lo que desearías es tener a alguien de plena confianza que te ayudase a atravesar y a crecer en este difícil periodo. (s) JAN: Así que, aunque me haga mayor ¿todavía puedo ser una niñita traviesa? CARL: Bueno, no sé, yo solamente tengo ochenta años, pero todavía puedo ser un niño travieso JAN: (riendo). No haré ningún comentario. (pausa) ¿Cree que ello cambiaría mis sentimientos respecto del matrimonio? CARL: Pienso que está usted haciendo una pregunta muy significativa. Si fuese usted mejor amiga de la niñita que está en su interior ¿disminuiría esto su temor hacia el riesgo del matrimonio? Siento de veras que esta niñita haya estado ausente durante los últimos dieciocho meses, de veras que lo siento.

2.

Ordenar con criterio ordinal, de mayor (1) a menor (5),

-

Los grados de comprensión empática experimentada por cliente de acuerdo con los siguientes ítems:

El terapeuta

a) 372

Trata de ver las cosas a través de mis ojos.

el


b)

Comprende lo que le digo desde un punto de vista analítico.

c)

A veces piensa que me siento de cierta manera porque él también se puede sentir así.

d)

El terapeuta comprende lo que yo siento acerca de mi experiencia.

e)

Creo que comprende mis palabras, pero no mi forma de sentir.

-

Nivel de aceptación:

El terapeuta

a)

Se interesa

b)

Le resulto indiferente.

c)

Le importo.

por mí.

d) Me desaprueba. e)

Siente curiosidad por lo que me pasa.

-

Nivel de autenticidad o congruencia:

Creo que el terapeuta:

a) Intenta ser correcto conmigo.

b) Se comporta

espontánemaente tal como es.

c)

Intenta aceptarme para complacerme.

d)

Siento que está fingiendo.

e) Noto en su expresión facial que sus respuestas externas siempre

3.

p......r

no

sinceras.

¿Respecto a la condición de estar en contacto, postulada por Rogers como la primera de las seis condiciones para el desarrollo de

una terapia, una cuestión que es posible plantearse en la actualidad sería ¿bastaría eI contacto telefónico, correo electrónico, videocam o videoconferencia para llevar a cabo una terapia centrada en la persona? Sea cual sea la respuesta, ¿por qué?

.) I .',

INTRODUCCIÓN A LOS TXA_IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

GLOSARIO Aceptación positiva incondicional. La segunda de las actitudes terapéuticas, consideradas por Carl Rogers como necesarias y suficientes para promover el cambio o crecimiento personal. Se basa en la convicción profunda de que cualquier sentimiento, pensamiento o acción de la persona es digno de comprensión y respeto, como manifestaciones de su tendencia actualizante.

Autenticidad o congruencia. La primera de las actitudes terapéuticas, consideradas por Carl Rogers como necesarias y suficientes para promover el cambio o crecimiento personal. Supone un estado de acuerdo interior en Io que se siente y lo que se expresa a través de las reacciones emocionales, representaciones mentales y manifestaciones verbales en relación con el cliente. Implica sinceridad en las respuestas, transparencia en las manifestaciones y ocasionalmente autorrevelaciones.

Autorrealizaciín. Motivación o tendencia que ocupa la cúspide en la pirámide de las motivaciones o necesidades de Maslow cuya activación supone generalmente la satisfacción de necesidades más básicas, pero que como tendencia preside siempre los esfuerzos de todo organismo, particularmente del ser humano. Equivale al concepto de llegar a ser de acuerdo con sus potencialidades, lo que en el ser humano implica, generalmente, la consecución de sus metas o el alcance de su plenitud

Empatía o comprensión empática. La tercera de las actitudes terapéuticas, consideradas por Carl Rogers como necesarias y suficientes para promover el cambio o crecimiento personal. Consiste en sintonizar con los estados emocionales del otro y resonar emocionalmente a ellos, alcanzando así la representación del marco de referencia del otro, sin confundirse con é1.

Enfoque centrado en la persona. Término destinado a sustituir el de "terapia centrada en el cliente) para referirse al conjunto global de aplicaciones en los distintos ámbitos de intervención terapéutica, educativa, gr-upal, etc. por el que el acento se desplaza del ámbito profesional (terapeuta-cliente) al interpersonal o interactivo, de "persona a persona).

Funcionamiento pleno o cabal. Rogers utiliza esta expresión "fully functioning"

para referirse a las personas que hacen uso de sus talentos y habilidades, realizan sus potencialidades y avar'zar' hacia un conocimiento más completo de

374


sí mismos. Tales personas se caracterizan por su apertura a Ia experiencia inmediata, la confianza en sus percepciones organísmicas, su espíritu libre y creativo.

Principio organísmico. Principio derivado de la teoría de Kurt Goldstein, según el cual las tendencias que mantienen en funcionamiento el organismo surgen de su tendencia a actualizarse tan plenamente como sea posible en términos de sus potencialidades.

Proceso (de convertirse en persona). Traducción de la expresión "onbecoming" (devenir), dando a entender el carácter secuencial y progresivo del desarrollo humano y personal hacia su plenitud o pleno funcionamiento, de acuerdo con su tendencia actualizante.

Psicología Humanista. Movimiento psicológico, surgido a principios de los años 60 en América del Norte, Ilamado también tercera fuerza en oposición a los otros dos modelos, psicoanalítico y conductista, predominantes en aquella época, cuyo objetivo es desarrollar un psicología orientada al desarrollo o crecimiento personal del ser humano. Rogers y Maslow se cuentan entre los representantes más conspicuos de esta tendencia.

Tendencia actualizante. Tendencia inscrita en todos los organismos a desarrollarse según sus potencialidades hasta alcanzar la plenitud de su naturaleza. Para Rogers esta fuerza se encuentra incluso en el universo sideral y recibe el nombre de "tendencia formativar. En condiciones favorables esta tendencia se activa espontáneamente. En el ser humano implica la tendencia a desarrollarse como persona que se autorrealiza. Las actitudes terapéuticas contenidas en la tríada son necesarias y suficientes para contribuir a crear las condiciones para favorecer el desarrollo y, en su defecto, para contribuir terapéuticamente a é1. Terapia Centrada en el Cliente (TCC). Término utilizado por Rogers ya desde 1946 y consagrado en 1951 para sustituir la referencia negativa del término no directiva- por la perspectiva positiva centrada en el anterior -terapia cliente, a quien se le otorga la iniciativa y pode contractual en el proceso terapéutico. Terapia no-directiva. Término utilizado originariamente en el modelo de Rogers que pone el énfasis en la falta de directividad del terapeuta en relación, tanto al método, como al objetivo de la terapia. Se sustenta en la creencia que es la

375

IxrnooucclóN

A

Los TRATAMIENTos psrcoorNÁrucos, EXrERTENCTALES, coNSTRUCTT\,TSTAS...

tendencia actualizante del organismo o de la persona la que toma la dirección del proceso.

Tríada terapéutica. Conjunto de tres actitudes básicas del terapeuta, consideradas necesarias y suficientes para facilitar el proceso de desarrollo o crecimiento personal, formado por la
376


ROGERS, C. R. (1972). On becoming partners.

Mariage clnd its alternatives. Nueva

York: Delacorte Press. ROGERS, C. R. (1975).

Empathic: an unappreciated way of being. The Counseling

Psychologist, 5,2-lO. RocERS, C. R. (1978). The formative tendency. Jountal of Humanistic Psychology,

t8 23-26. RocERS, C. R. (1980). A way of Being. Boston: Houghton Mifflin.

R. (1985). Un ejemplo de terapia centrada en la persona. Reviste Psiquiatría y Psicología Humanista, I 0, 19-26.

ROGERS, C.

de

RocERS, C. R. (1986). Un modo de ser. Revista de Psiquiatría y Psicología Humanista, 17, 8-19. SHAPIRo, J.L. (1978). Methods of Group Psychoterapy and Encounter.

Akaditionof

Innovation Itasca, Ill.: Peacok Publishers. TRAUBE, P. (1990). Le groupe supra-thérapeute. Actualités en Analyse kansactione-

lle 54,88-96.

I. (1985). The Theory and

Practice of Group Psychotherapy. (3." edición). Nueva York: Basic Books (traduc. cast.: Teoría y práctica de la psicoterapia de grupo. México (198ó): Fondo de Cultura Económica).

YALOM,


1. l: a;2:d; 3: b; 4:b;5: 2. los grados de

-

c.

comprensión empática a2;b 4; c3; d1; e5

-

nivel de aceptación:

a2;b4; c1;d5;

-

e3

nivel de autenticidad o congruencia

a2;bt

c3; d5; c4

379

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,TSTAS...

3.

380

Tal como entiende Rogers la relación, la respuesta parece negativa, puesto que para él el contacto significa presencia física y resonancia emocional casi palpable. Además, estas situaciones se prestan fácilmente a disimular o falsear la relación.

i

Capítulo

9

Terapia gestáltica Pilar Sanjuán


1. Introducción.

2. Fuentes de la Terapia Gestalt. 3. Fundamentos de la Terapia Gestalt.

3.1. El "darse cuenta>. 3.2. Concepción holística y sistémica. 3.3. Valoración del "aquí y ahora". 3.4. Importancia de Ia experiencia. 3.5. Énfasis en la responsabilidad. 3.6. El ciclo de satisfacción de necesidades. 3.7. Las resistencias. 3.8. Polaridades. 3.9. Contacto y retirada. 3.10. El cuerpo y las emociones. 3.11. La neurosis.

4. Técnicas de Terapia Gestalt. 5. La relación terapéutica. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas.

I

PALABRAS CLAVE: psicoterapia gestáltica, psicoterapia humanista, psicoterapia experiencial, darse cuenta, experiencia (aquí y ahora".

GUION-ESQUEMA

En este capítulo se introduce la terapia Gestalt, que es de corte humanista y experiencial. En primer lugar el capítulo se detiene en describir cómo esta terapia nace a partir de una síntesis coherente y genuina de distintas corrientes, filosofías y teorías ya existentes, como la teoría de la forma o de Ia Gestalt, el psicoanálisis, el psicodrama, las filosofías fenomenológica y existencial y algunas corrientes orientales.

Posteriormente se profundiza en los fundamentos del modelo, haciendo especial hincapié en el proceso de darse cuenta, en el mantenimiento en el "aquí" y el .ahora,, la experiencia personal del cliente y su responsabilidad, entre otros. Después, simplemente se enumeran algunas de las técnicas más populares y empleadas en esta perspectiva terapéutica. Y, por último, el capítulo termina con algunas de las claves para entender la relación terapéutica.


1. Identificar

el origen de algunos de los conceptos fundamentales de la psicoterapia gestalt.

2.

Conocer los conceptos básicos en los que se sustenta este enfoque psicoterapéutico.

383

INTRODUCCION A LOS TT
3.

Tener una visión general del trabajo que realiza el terapeuta gestáltico.

4.

Comprender el tipo de relación terapéutica que se establece durante el proceso psicoterapéutico.

384


1. Introducción La terapia Gestalt nació a mediados del siglo pasado de la mano de Fritz Perls, al que se considera su creador, y dadas sus características se la encuadra dentro de la denominada y (ahorao y el de la responsabilidad que tiene la persona de su propia vida. Por todo ello, se la define como una aproximación fenomenológica, experiencial y existencial (Brownell, 2010; Pos, Greenberg y Elliot, 2008).

Esta corriente terapéutica toma una perspectiva holística e integradora, muy novedosa en el momento de su aparición, teniendo muy presente que nel todo es más que Ia suma de las partes), y que existen continuas interrelaciones entre estas partes. Esta premisa básica queda reflejada en el énfasis puesto en las continuas interacciones del individuo con su medio, y en cómo se destacan las interreiaciones de las distintas facetas distinguibles dentro del organismo, a saber, 1o físico, lo emocional, lo cognitivo, lo social, e incluso lo espiritual.

En consonancia con la idea de que el todo es más que la suma de sus parles, la originalidad de la terapia Gestalt reside en haber logrado una perspectiva distinta a las existentes, parliendo de ideas que ya estaban desarrolladas. El propio Perls reconoce que los elementos que conforman su

385

INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

propuesta terapéutica no son originales y que lo singular de esta aproximación estriba en cómo se organizan y usan esos elementos (Perls , 197311994).

También habría que decir que no es una simple psicoterapia, sino una filosofía de vida que algunos han calificado de "ar1e de vivir" (Ginger y Gingeq 198711993). De cualquier modo no se orienta exclusivamente al tratamiento, sino al mantenimiento de la salud (entendida tanto en el plano físico, como psíquico y social) y a la promoción del desarrollo personal. En terapia Gestalt, además del tratamiento individual, también es frecuente trabajar de forma individual en gnrpo, lo que implica que, durante las sesiones, el terapeuta trabaja con una persona y después con otra, pero sin centrarse en la dinámica del grupo. Sin embargo, en los últimos 40 años se ha empezado a hacer verdadera terapia de grrpo (Strümpfel y Goldman, 2002), teniendo en cuenta su propia dinámica, en función de las complejas relaciones establecidas entre los individuos que 1o forman. En cualquier caso, el trabajo terapéutico se basa fundamentalmente en hacer algo más que en hablar de eilo. De esta manera, a través de lo que se conoce como experimentos, se intenta hacer algo nuevo con el fin de incrementar la conciencia. El experimento es la herramienta mediante la que el terapeuta gestáltico explora la realidad fenomenológica del cliente, y constituye una de las contribuciones más importantes de la terapia Gestalt (Brownell, 2010; Pos y cols., 2008;Yontef, 2007).

2. Fuentes de la Terapia Gestalt Antes de adentrarnos en la explicación de los conceptos clave de ia terapia Gestalt vamos a exponer muy someramente, las fuentes de la que se ha nutrido esta terapia, y a partir de las cuales se ha logrado una síntesis coherente y genuina (Yontef, 1988/1995).

Una de estas fuentes es la Psicología de la Gestalt o de la Forma, cuyo objetivo fue estudiar las leyes de la percepción humana, basándose en la idea de que "el todo es algo más que 1a suma de sus partes>, y subrayando que entre ei fondo y la figura de todo campo perceptivo se dan interrelaciones, y que la percepción depende, no sólo de factores objetivos, sino también de los subjetivos, como necesidades o expectativas de la persona. Esta

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TER-{PIA GESTÁLTICA

concepción globalizadora u holística en el acercamiento al estudio de los fenómenos por parte de la psicología de la Gestalt, significó un cambio con respecto al pensamiento asociacionista que predominaba en la época. A pesar de su denominación, la terapia Gestalt no tiene un vínculo teórico directo con la psicología de la Gestalt, y sólo ha recibido una influencia colateral, reflejada en algunas de las ideas defendidas en esta terapia, como la importancia de las interacciones recíprocas y continuas establecidas entre el individuo y el medio, ia visión holística del organismo y las ideas de figura y fondo y de gestalt incompleta.

La ley que estudia la tendencia a completar las figuras, cuando se aplica al organismo implica que éste también tiene una tendencia a completarse ¡-desarrollarse. Sin embargo, esta tendencia puede limitarse y producirse así desajustes. Por ejemplo, los asuntos inconclusos (unfinished business) o gestalts inacabada.s serían una de las fuentes de desajustes o neurosis, ya que representan necesidades no satisfechas que, por ello, la persona continúa elaborando en su actividad presente, impidiendo que pueda tener un contacto efectivo con los demás, o dicho en sentido metafórico, se impide que nuevas figuras surjan en el aquí y ahora y puedan ser vividas de forma gratificante.

El psicoanálisis tuvo una influencia directa y de primera mano en la terapia Gestalt, ya que Perls comenzó el primero de sus cuatro psicoanálisis con 33 años y entre tanto se formó como psicoanalista y ejerció durante más de 20 años como tal. No obstante, en muchos aspectos, esta influencia, aunque directa, es reactiva, puesto que Perls se reveló en contra de muchos de los postulados de la teoría y la técnica psicoanalítica ortodoxa. De hecho, se considera que la terapia Gestalt comenzó siendo una revisión del psicoanálisis, pero que rápidamente llegó a ser una alternativa independiente, tanto del psicoanálisis, como del conductismo (Pos y cols., 2008).

La terapia Gestalt, aunque no niega la existencia e importancia del inconsciente, se centra en 1o consciente, en aquello de lo que el individuo se da cuenta. Mientras que en el psicoanálisis se intenta llegar al inconsciente mediante asociaciones verbales o e1 análisis del sueño, Perls propone abordarlo de manera distinta, escuchando al cuerpo, a las sensaciones y a la emoción. La Gestalt no se centra en el contenido del material

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reprimido sino en el proceso actual de represión, en el proceso de no darse cuenta en el presente. Para Perls los recuerdos de la infancia están muy distorsionados por las reelaboraciones posteriores, por lo cual no es adecuado emplearlos.

Como ya hemos comentado, en la terapia Gestalt se entiende que la neurosis es consecuencia de la suma de gestalts inacabadas o asuntos inconclusos, es deci4 de necesidades interrumpidas y no satisfechas y no el fruto de deseos prohibidos por la sociedad o reprimidos por la censura del yo o del super-yo como en el psicoanálisis. La sexualidad infantil y la represión no se consideran el origen de la neurosis, mientras que se destaca la importancia de los asuntos inconclusos y del conflicto entre el organismo y el medio. Desde la perspectiva gestáltica no se propicia ni mantiene la neurosis de transferencia, que hace que se alargue el tratamiento y que se produzca

dependencia por parte del paciente. Las interferencias que produce la transferencia no se niegan, sino que se señalan cuando ocurren con la finalidad de que el paciente se de cuenta de ello. Perls considera que la supuesta neutralidad del terapeuta es solo aparente, y por ello la sustituye por una actitud más activa y una presencia más auténtica.

Los sueños también ocupan un lugar en la terapia Gestalt pero, a diferencia de la técnica psicoanalítica, aquí no se interpretan, sino que se identifican sus elementos y se trabaja sobre ellos, ya que se considera que son mensajes existenciales, no Ia realización de deseos. La terapia Gestalt también se ha nutrido de algunas filosofías orientales, como el taoísmo, el tantrismo y el budismo, de las que ha recogido aigunos conceptos como la complementariedad de los contrarios, la importancia del cuerpo y de vivir intensamente el uaquí, y el nahorao, así como la idea de que el mundo se encuentra en cambio permanente. Las filosofías fenomenológica y existencialista son algunas de las disciplinas que han servido de fuente a la terapia Gestalt para su desarrollo. De ellas se deriva la importancia que la terapia Gestalt da a la manera peculiar en que cada persona percibe el mundo, la preponderancia de la experiencia propia en el conocimiento y Ia responsabilidad de la persona.

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TERAPIA GESTÁLTICA

Por último , eI teatro y el psicodrama también sirvieron de inspiración a la terapia Gestalt. Perls aprendió, a partir de su experiencia personal como parlicipante activo en representaciones teatrales, tanto Ia importancia de la escucha (del cuerpo,Iavoz,la espontaneidad, etc.), como de descubrir y desarrollar el potencial de la persona (Peñarrubia, 1998). Por otra parte, la terapia Gestalt también se ha inspirado en el psicodrama de Moreno, defendiendo, de la misma manera, que las personas pueden darse cuenta de muchas más cosas si participan o representan una experiencia que si simplemente se limitan a hablar sobre ella. De esta manera, se posibilitan las proyecciones del cliente y, por lo tanto, que se puedan explorar emociones no expresadas previamente.

3. Fundamentos de la Terapia Gestalt Una vez que hemos visto las principales fuentes en la que se ha inspirado la terapia Gestalt, vamos a pasar a desarrollar más ampliamente los conceptos básicos en que se fundamenta, aunque hay que indicar que esta línea terapéutica destaca más por sus aplicaciones prácticas que por su desarrollo teórico.

3.1. El,,darse cuenta, nDarse cuenta>, aunque no es una traducción exacta, sí que es la más frecuente de la palabra inglesa awareness. El "darse cuenta> es el proceso por el que la experiencia aparece en la conciencia (Pos y cols., 2008). Este proceso consiste, por tanto, en que la persona se haga consciente de todo aquello que le acontece, como sensaciones, sentimientos, ideas, o todo lo que evita. El "darse cuenta> es uno de los pilares de esta terapia, 5r por ello, se puede decir que es una terapia del consciente, no del inconsciente. Verdaderamente, el objetivo principal de esta terapia es que la persona se de cuenta de lo que hace y de cómo lo hace (Yontef, 1988/1995).

La terapia Gestalt se basa en la idea de que el darse cuenta posibilita el autoconocimiento que, a su vez, permite que la persona pueda desarrollar sus potencialidades, que es la finalidad última, no sólo de la terapia que nos ocupa, sino de toda la psicología humanista.

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

El darse cuenta implica observación y percepción en diferentes esferas: interna o sí mismo); 2) todo (.zona externa o mundo); y 3) aquello que ocurre en la realidad circundante pensamientos, expectativas y reprejuicios, creencias, de todo el conjunto cuerdos con que se interpretan tanto las sensaciones y emociones internas como todo 1o que ocurre en el mundo exterior (zona intermedia) (Perls, 1) Ias sensaciones y emociones internas (zona

1969n994). Es imprescindible que el individuo tome conciencia de todos estos prejuicios, creencias, pensamientos y expectativas con los que se interpreta la experiencia y que constituyenla zona intermedia, puesto que suelen ser los

que impiden que el individuo contacte con su experiencia real (Naranjo, 198911990).

uEl darse cuenta> es un proceso, que implica diferentes etapas (Peñarrubia, 1998): 1) darse cuenta de los problemas que se tienen de forma genérica; 2) darse cuenta en situaciones y momentos concretos; 3) identificar la personalidad subyacente a todo el comportamiento, sentimientos, evitaciones, etc., y 4) generalización de este darse cuenta a la vida cotidiana.

3.2. Concepción holística y sistémica La idea del todo, de la gestalt o configuración está siempre presente en esta perspectiva, fundamentalmente a dos niveles: 1) Por un lado se destaca ia unidad indivisible del ser humano en todas sus facetas o dimensiones: sensorial, afectiva, intelectual, social y espiritual. La terapia Gestalt supone Llna perspectiva unificadora y holística del ser humano, que pretende integrar todas sus dimensiones. 2) Por otro, se hace hincapié en Ia unidad indivisible entre el individuo y su medio y que para entender una conducta hay que tener en cuenta el contexto en el que se desarrolla.

Íntimamente ligada a las ideas anteriores se encuentra otra, relacionada con la concepción sistémica, donde lo que importa son las interrelaciones entre las partes, más que las partes aisladas en sí. El organismo es un sistema formado por elementos que están en continua interrelación unos con otros, influyéndose mutuamente, sin que pueda decirse que unos son Ias causas de los otros, pues todos se están afectando recíprocamente.

390

TERAPIA GESTÁLTICA

3.3. Valoración del "aquí y ahora" La terapia Gestalt se focaliza en la experiencia presente, es decir, se vaiora el momento actual en contra del pasado y el futuro, y 1o que está presente en la situación en contra de lo que está ausente. En la literatura ges.áltica es muy frecuente emplear los términos (aquí y ahora" para referirse a esta preponderancia. El presente, o ahora, o momento actual, es lo úni¡amente verdadero, puesto que el pasado ya no existe y el futuro todavía no r-ra llegado a ser nada. Sin embargo, a pesar de este hecho obvio, mucha 'rente se dedica a rumiar sobre los errores de1 pasado o a anticipar catás:rofes futuras, impidiéndose de esta manera que puedan centrarse en el ir-iomento que están viviendo en el presente (Polster y Polster 197311994). Para la terapia Gestalt, el pasado sólo es imporlante si se relaciona con algún tema significativo del funcionamiento presente. Se evita todo lo que no se desarrolla en el presente, y aunque el problema se refiera a una situación pasada o una expectativa futura, se actualiza en ei momento y la situación actual.

3.4. Importancio de la experiencia En la terapia Gestalt se valora la experiencia vivida en sí misma, mientras que se evita cualquier análisis, explicación o interpretación de la misma. El fin último no es explicar, sino experimentar. Lo verdaderamente rmportante es lo que la persona siente en un momento y situación concretos, y por ello se desprecia cualquier operación intelectual, que aplicada sobre esa experiencia, pueda sesgar la significación subjetiva de la misma. L no de los objetivos terapéuticos principales es la unión de la palabra (y en general de todo 1o simbólico) a la experiencia. Son las palabras o símbolos, los que tienen que estar en función de la experiencia y no a1 revés. Se podría decir que la unión de la palabra y la experiencia se llama consciencia.

3.5. Énfasis en la responsabitidad La terapia Gestalt pone énfasis en la responsabilidad que tiene cada ser humano de sí mismo. Queramos o no, somos responsables de nuestra pro,

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

pia vida, de todo lo que pensamos, decimos, hacemos, sentimos o evitamos y este acercamiento terapéutico intenta que la persona se dé cuenta de este hecho obvio (Perls, 196911994). Esta aproximación no niega que los individuos reciban muchas influencias (genéticas, o de las personas con las que se relacionan), pero hace hincapié en qué es lo que hace la persona con todo ese legado.

En Gestalt, uno de los objetivos principales de la terapia, además de que la persona tome conciencia, es que asuma sus responsabilidades. Por ejemplo, cuando una persona explica que su comportamiento egoísta se debe a la educación recibida de su padre está eludiendo su responsabilidad. Sin embargo, si se comporta de una manera determinada es porque así lo quiere, puesto que podría haber decidido reaccionar de otra manera a todas las enseñanzas recibidas de su padre. 3.6. El ciclo de satidacción de necesidades La terapia Gestalt defiende que las necesidades, además de organizarse jerárquicamente, se autorregulan por el propio organismo (Pos y cols., 2008). Un organismo sano es aquel que se da cuenta de sus necesidades, es deci4 el que permite que las más importantes en el momento lleguen a ser figuras destacadas. La homeóstasis del organismo o equilibrio se consigue mediante la satisfacción de las necesidades, de ahí que un aspecto a destacar dentro de esta alternativa terapéutica sea el ciclo de satisfacción de necesidades, que describe todo el proceso que ocurre desde que una necesidad aparece hasta que se satisface. Todos los autores gestálticos destacan el ciclo de satisfacción de necesidades y en esencia es el mismo para todos, sin embargo, no todos coinciden en el número de etapas que distinguen a la hora de exponerlo (Ginger y Ginges 198711993; Polster y Polste4 197311994; Strümpfel y Goldman, 2002). Nosotros expondremos, por parecernos la más completa y comprensiva, las siete etapas que propone Pierret (1990):

l.

Sensación (por ejemplo noto la boca seca y sensación de calor).

2. Toma de conciencia (me doy cuenta de que tengo sed). 3. Energetización (dejo lo que estoy haciendo para dirigirme a por agua).

392

TERAPIA GESTÁLTICA

4. Acción (dejo correr el agua hasta que sale fresquita y lieno el vaso). 5. Contacto (me bebo el vaso de agua fresca). 6, Realización (me recreo en lo agradable que resulta beber agua). 7. Retirada (ya no tengo sed y paso a otro asunto). En terapia Gestalt se insiste mucho en las denominadas gestalts inconclusas o asuntos inacabados (unfinished business), para hacer referencia a necesidades no satisfechas, a ciclos no completados, puesto que se considera que van a afectar de forma negativa a la persona hasta que no se (cierren>. Los asuntos que no han sido experimentados de forma completa, vuelven una y otra vez a la vida presente, interfiriendo el contacto tanto con uno mismo, como con los demás. Por ejemplo, una persona puede arrastrar desde su infancia la necesidad de que su madre le prestara más atención. Esta necesidad no satisfecha, estará asociada a sentimientos de rabia o resentimiento hacia la madre, que posiblemente no se hayan expresado. Pero además,\a insatisfacción de la necesidad va a determinar las relaciones de esta persona con los demás, pues posiblemente busque la atención que le falta. De la misma manera, si una persona no se ha sentido aceptada por su padre, buscará aceptación en las personas allegadas, impidiendo así una comunicación genuina con los demás.

3.7. Las resistencias Las resistencias hacen referencia a cualquier obstáculo intrapersonal que pueda impedir el proceso de satisfacción de las necesidades (Ginger y Ginger, 198711993; PolsteryPolster, 197311994). ParaPerls (197311994),las resistencias, a las que denomina mecanismos neuróticos, están en el origen de la neurosis, puesto que impiden al individuo entrar en contacto con el medio ambiente de manera adecuada, o le hacen confundir los límites entre lo propio y lo ajeno.

La terapia Gestalt no tiene como fin vencer las resistencias como el psicoanálisis, sino hacer que el individuo tome conciencia de ellas y las emplee de forma adaptada en función del momento y la situación. Se entiende que estas resistencias pueden ser sanas o patológicas dependiendo de su intensidad,la flexibilidad con que se usan o el momento en el que aparecen (Ginger y Ginges 198711993).

393

I¡ITnoouccTÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.,.

Perls (197311994) señaló cuatro mecanismos,la introyección, la proyección, la retroflexión y ia confluencia, aunque después, otros autores han ido añadiendo alguno más.

La introyección es el mecanismo mediante el cual todo lo relativo al mundo exterior entra en el individuo sin que éste se cuestione y elabore nada. En Gestalt es frecuente usar el término < son ejemplos de introyecciones, de principios o ideas que la persona ha incluido dentro de los propios sin habérselos cuestionado (Ginger y Ginger, 198711993). Hay que señalar que el proceso de crecimiento personal requiere que asimilemos el material procedente del mundo exterio4 en el que podríamos incluir, ia educación de los padres, la información de los medios de comunicación, Ias enseñanzas de los profesores o las normas sociales. Sin embargo, para que todo este material no Se convierta en una mera introyección se requiere que el individuo critique, analice y cuestione todo aquello que asimila y aprende (Ginger y Ginger, 198711993; Mayer, 1984; Perls, 197311994; Pierret, 1990). Uno de ios efectos más negativos del mecanismo de la introyección se refiere a las dificultades que la persona siente para distinguir lo que siente realmente de lo que los otros quieren que sienta, o simplemente de lo que sienten los demás (Mayer, 1984). Perls define la proyección como lo contrario a la introyección, es decir, ertvez de otragaro, lo que hacemos es nescupirr. Ei mecanismo de la proyección consiste en atribuir a algo de fuera, ya sea persona u objeto, aquello que realmente es propio del individuo. Una persona puede asegurar que el otro no le entiende cuando en realidad es é1, el que es incapaz de comprender al otro, o puede reprochar que el otro no confíe en é1, cuando verdaderamente él es un desconfiado.

La persona proyecta fuera las emociones, pensamientos o acciones de las que no se responsabiliza, pero de esta manera pierde aspectos de sí mismo que son genuinos. Además, como ya se ha indicado previamente, sólo se puede cambiar un comportamiento cuando uno lo acepta como propio y se responsabiliza de é1.

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TERAPIA GESTÁLTICA

De acuerdo con la teoría gestáltica, las personas con tendencia a pror-ectar son individuos que no pueden aceptar sus propios actos o emociones, porque consideran que ono deberíann actuar o sentir de esa manera. Los ,,no debería", por lo tanto, son 1os introyectos que están en la base de los actos proyectivos. Por ejemplo, si una persona se creyó sin cuestionar que era muy amable (introyección), tiene que creer que son los demás los que son agresivos (proyección). La retroflexión es la resistencia que hace que se marque excesivamente el límite entre el yo y el entorno, haciendo que el individuo se r,uelva hacia sí mismo. El punto central de la retroflexión es el control de uno mismo, por lo cual la retroflexión reiterada bloquea las salidas al mundo (Polster y Polstel 197311994). Los individuos caracterizados por el uso de este mecanismo, en vez de dirigir la energía para cambiar el ambiente, la dirigen hacia sí mismos, convirtiéndose en la diana de su propio comportamiento. Además, como el contenido de lo retroflexionado suele ser negativo, el mecanismo se puede convertir en una forma de autocastigo. Por ejemplo, si alguien me trata de forma inadecuada, puedo pensar que la culpa es mía por no haberlo impedido antes de que ocurriera. En este sentido, las somatizaciones pueden entenderse como retroflexiones (Peñarr-ubia, 1998).

La confluencia es el mecanismo mediante el cual se pierden las claras demarcaciones entre ia experiencia interna y la realidad exterior. La persona no experimenta límites entre sí mismo y e1 ambiente y evita el riesgo de la diferenciación. Este mecanismo es el que subyace a los fanatismos de cualquier tipo (Peñarrubia, 1998). El tipo de contacto que implica el predominio de esta resistencia es propio de los clientes que tienen una gran necesidad de ser aceptados, por lo que el conflicto les produce mucha ansiedad. Este miedo les lleva a no expresar sus verdaderos sentimientos y opiniones, llegando a ser muy complicado el tener sus propias ideas y hablar por ellos mismos. La evitación de conflicto, a su vez,hace que el contacto auténtico sea muy difícil (Mayer 1984).

3.8. Polaridades En el ser humano, como en la vida en general, se pueden identificar gran cantidad de opuestos. En la esfera puramente física podemos pasar

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

de estar sanos a sentirnos enfermos, o de estar cansados a pletóricos de energía. Por su parte, en el ámbito de lo psíquico, podemos recordar y olvidar, sentir amor y odio, comportarnos como verdaderos cobardes en a1gunas ocasiones, mientras que en otras podemos ser bastante osados, o dejarnos llevar por las emociones o, por el contrario, aplicar fríamente la lógica racional. Como señala Perls (196911994),lo que hace la terapia Gestalt es utilizar el hecho de la existencia de las polaridades en las personas, de manera que ies pueda ser útil. El primer paso es reconocer que podemos sentir cosas opuestas, es decir, darnos cuenta, lo que nos va a permitir, posteriormente, establecer una actitud dialéctica que posibilite el entendimiento e integración de los aspectos opuestos.

El estudio del autoconcepto

se hace en terapia Gestalt a través del tra-

bajo de las polaridades, pues se entiende que las personas reconocen determinados rasgos como propios, mientras que no admiten poseer otros rasgos opuestos. Sin embargo, este autoconcepto reconocido no es totalmente verdadero, ni auténtico, puesto que omite aspectos genuinos de la personalidad, por lo que no servirá de apoyo al paciente, además de limitar la expresión de sus verdaderas potencialidades (Perls, 197311994). Además, Ia terapia Gestalt apuesta por lo que se conoce como el cambio paradójico, que sería el que ocurre como efecto, no de intentar cambiar y ser distinto a como uno es, sino de la aceptación total de uno mismo con sus defectos y virludes (Brownell, 2010; Yontef, 198811995,2007). Así, el terapeuta evita la incitación al cambio, que propiciaríala manifestación de una imagen y no del verdadero self, y, en su luga4 promueve la aceptación.

3.9. Contocto y retirada La terapia Gestalt pone mucho énfasis en la necesidad que tiene el individuo de contactar con el mundo que le rodea, de hecho, también ha recibido la denominación de nterapia de contactor. El contacto, como todo polo, tiene su opuesto, que es la retirada y, por ello, se entiende que lo saludable es que la persona mantenga ciclos de contacto y retirada con el entorno de forma fluida y constante.

Como ya se ha apuntado, el enfoque gestáltico defiende que el individuo está en constante interacción con la situación. Contactar es ponerse en

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TERAPIA GESTÁIíICA

i'elación con el ambiente que nos rodea para satisfacer una necesidad. La Dersona contacta con el mundo a muchos niveles. En el plano puramente jsico, se puede considerar que el hecho de respirar es el contacto más básico, pero también necesitamos contactar para comer o beber. En la faceta :mocional necesitamos recibir apoyo y afecto, por lo que necesitamos con:actar con las personas de nuestro entorno. En la dimensión intelectual, recesitamos aprende6 intercambiar ideas, etc. La retirada sigue siempre al contacto y consiste en separarse, descansar prepararse para lo siguiente. El ritmo de contacto y retirada está dictado :{lr una jerarquía de necesidades. Las necesidades dominantes emergen - -rrT1o figuras sobre el fondo que constituye la personalidad total y, a partir :e este momento, se realizan acciones efectivas dirigidas hacia la satisfac:rón de la necesidad.

".

El ciclo de contacto-retirada sile, en terapia Gestalt, como uno de los :rarcos de referencia para entender el comportamiento neurótico. Como '": se ha expuesto cuando describimos las resistencias, se pueden dar exce:, s o defectos, tanto de contacto, como de retirada. Las personas pueden -, ntactar poco o tener problemas a la hora de retirarse, o también puede raber contactos o retiradas problemáticos, cuando se falsea lo que verdai:ramente se necesita o se manipula para conseguir la satisfacción de una

.:;esidad (Peñarr-ubia, 1 998). 3.10. El cuerpo y las emociones La terapia Gestalt pone un énfasis especial en la faceta emocional del r-ganismo y sus correlatos corporales (Pos y cols., 2008). Las emociones : - n adaptativas, ya que permiten que el organismo procese rápida y auto::-áticamente la compleja información situacional, para que éste pueda ac.--ar apropiadamente y satisfacer imporlantes necesidades (autoprotec---,n, defensa, apoyo, etc.). La emoción identifica lo que es significativo :,ra el bienestar y prepara para la acción. Se podría decir que detrás de -:da sentimiento hay una necesidad, y que cada necesidad dirige ala ac:,:,n (Elliot, \Matson, Goldman y Greenberg, 2004). Por todo ello, el terapeuta gestáltico está muy atento a todo aquello que - - :liente expresa de manera no verbal y además favorece que éste se de - -r.nta de las emociones sentidas, potenciando su expresión.

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INTRODUCCTÓN A LOS TKA*TAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCiALES, CONSTRUCTI\-ISTAS...

Todo Io que el cliente comunica de forma no verbal aporta una importante información, ya que expresa sentimientos de los que el cliente normalmente no se da cuenta. Perls (196911994) consideraba que la postura, los movimientos o los gestos son los que cuentan al terapeuta, la verdadera historia del paciente. Este dato es un signo más de que la terapia Gestalt se centra más en el proceso que en el contenido y que, parala Gestalt, todos aquellos que se focalizan en el contenido se pierden gran parte de los aspectos más genuinos de las personas. De acuerdo con su concepción holística, desde la que se tiene en cuenta al organismo en su totalidad, y no sólo parte de é1, no tiene sentido que se separen las dimensiones físicas y psíquicas del individuo. Como consecuencia de esta visión, la terapia Gestalt tampoco compar-te el plantea-

miento defendido por la psicosomática tradicional respecto a que algún problema psíquico sea la causa de trastornos de carácter físico, puesto que implica un pensamiento causal de tipo lineal que contradice esta aproximación holística, tan característica de este acercamiento terapéutico (Peñarmbia, 1998). Esta perspectiva holística e integradora implica que hay que tener en cuenta que los conflictos se expresan tanto verbal como corporalmente y que todos los procesos físicos (postura, tensión muscula6 problemas somáticos) son expresiones de la persona. Por ello, el terapeuta gestáltico presta mucha atención a la postura del cuerpo (por ejemplo, si la persona está o no agachada, si cruza las piernas o no, si cambia rápida y frecuentemente de postura, si mueve las manos, si está rígida, etc.), la voz (por ejemplo, si la persona habla muy bajo o muy alto), los gestos de la cara, la respiración, la transpiración, el enrojecimiento de Ia piel, las incongruencias entre lo que se dice con palabras y lo que comunica el cuerpo, etc. Los síntomas corporales son utilizados frecuentemente por el terapeuta como
398

TERAPIA GESTÁLTICA

3.1

1. La neurosis

De acuerdo con Perls (196911994,197011978,197311994), la neurosis es una maduración incompleta y, por lo tanto, habría que abordarla desde un punto de vista educativo y no médico, como es lo habitual. Todas las personas tenemos capacidad y necesidad para desarrollarnos y crecer psicológicamente, y si este proceso ocurre seremos personas auténticas y sanas, pero, si por el contrario, el desarrollo se paraliza, caernos en la neurosis.

Para Perls, el crecimiento supone ganar áreas de conciencia, mientras que la falta o evitación del "darse cuenta> inhibe este crecimiento. Las personas neuróticas no viven el presente porque se enfrentan crónicamente con asuntos inacabados del pasado. Por otra parte, en el neurótico, el ciclo contacto-retirada no funciona, no puede decidir por sí mismo cuando contactar y cuando retirarse, porque los asuntos inconclusos, las interrupciones de los procesos, se Io impiden. Sin embargo, la necesidad más urgente o el asunto inacabado más importante surgiría siempre si la persona estuviera atenta a la propia experiencia, momento a momento. El obstáculo principal al crecimiento es la evitación del "darse cuentao. Los neuróticos no pueden ver claramente sus necesidades, ni pueden hacer distinciones adecuadas entre ellos y el resto del mundo, debido al oscurecimiento de su conciencia, y así no pueden mantener un equilibrio entre sí mismos y el ambiente.

El individuo saludable y maduro es aquel que se autoapoya y autorregula, en el que se da un adecuado balance entre él mismo y el resto del mundo. La autorregulación implica que el organismo es capaz por sí mismo de desarrollar sus potencialidades en beneficio del organismo total y no de una de sus parles. El "darse cuenta) se dirige hacia esta naturaleza autorregulatoria del organismo.

4. Técnicas de Terapia Gestalt En terapia Gestalt, las técnicas son todos aquellos recursos que emplea el terapeuta para conseguir básicamente dos objetivos, que la persona se de cuenta de Io que hace, siente y piensa y que se haga responsable de su comportamiento (Naranjo, 19891 1990; Yontef, 1 988i 1 995).

399

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

Algunas intentan conseguir estos propósitos a través de la mejora de la comunicación, como cuando se insta al paciente a hablar en primera persona y en tiempo presente, a sustituir el "por qué) por el ncómo", a hablar de aspectos concretos en vez de abstractos, o a eliminar expresiones limitantes. Otras lo hacen mediante la facilitación de la expresión emocional, como la dramatización de distintos roles o personajes por parte del mismo cliente. A esta técnica se la llama nsilla caliente y silla vacía,,, y se ha hecho muy popula4 empleándose en la actualidad por terapeutas de diferentes orientaciones. De Ia misma manera, otras técnicas buscan la toma de conciencia a partir de los sueños del cliente, con la peculiaridad de que éstos no se interpretan sino que se trabajan, ya que se consideran mensajes existenciales, no realización de deseos. Algunas técnicas se dirigen a la toma de conciencia mediante la integración de aspectos conflictivos de la persona, como aquella en la que se pide al cliente que establezca un diálogo entre dos polos opuestos de su yo, o que se comporte de acuerdo con los rasgos proyectados en otra persona, o que lo haga de forma contraria a los rasgos con los que se presenta. Existen además técnicas que buscan de forma directa la toma de conciencia del paciente, como en las que se le pide que repita o exagere un comportamiento, o la que consiste en la imitación de algún comportamiento del paciente por parte del terapeuta. De lo expuesto previamente el lector puede deducir que la gran mayoría

de las técnicas terapéuticas implican que la persona haga algo en la propia sesión. En la actualidad se reconoce que una de las contribuciones más importantes de la terapia Gestalt es el concepto de experimento terapéutico, o lo que es lo mismo, el uso de procedimientos y técnicas para generar o explorar experiencias en la propia sesión terapéutica (Brownell, 2010; Pos y cols., 2008).

5. La relación terapéutica La relación entre terapeuta y cliente se considera una de las partes más importantes de la psicoterapia (Yontef, 1988/1995). Tál como ya se ha comentado, esta concepción terapéutica considera que las personas son activas y responsables de sus acciones y sentimientos, por lo cual, se prefiere el término cliente al de paciente, que tiene connotaciones de pasividad que nada tienen que ver con la conceptualización gestáltica de la realidad del indiüduo.

400

TERAPIA GESTÁLTICA

El terapeuta gestáltico también es activo, sin embargo no es directivo, en el sentido de que acttta e interwiene, pero no fija la dirección de proceso, sino que acompaña al cliente en lo que éste determine (Ginger y Ginge4 19871 1993; Yontef, 1988/1995). Su finalidad es servir de facilitador en el proceso, por ello, interviene haciendo preguntas, pidiendo la amplificación de las reacciones del cliente, o ideando situaciones en las que éste pueda erplorar nuevas dimensiones de sus experiencias. Las intervenciones del terapeuta siempre pretenden que el cliente tome conciencia, que haga descubrimientos por sí mismo y determine lo que representa su comportamiento. Por otra parte, el terapeuta no pretende analizar, explicar o interpretar las situaciones, ni tampoco hacer descubrimientos al cliente. Evita cualquier intelectualización, mientras que propicia la experiencia. El trabajo del terapeuta requiere un equilibrio entre el apoyo que presta al cliente y la ftûstración a la que le somete (Naranjo, 198911990). Por un lado, el cliente requiere el apoyo de todo aquello que supone una expresión auténtica de sí mismo, así como atención y aceptación pero, por otro, también es necesario no hacer nada por el cliente que pueda hacer él por sí mismo, es deci4 se requiere que sienta un cierto grado de frustración. Perls considera que sin frustración no hay crecimiento, ya que sin ella, las personas no tienen ocasión de emplear sus propios recursos y descubrir que pueden afrontar las situaciones. Se podría decir que el terapeuta reta al cliente, pero sin rechazarle. Hay que tener muy presente que todo el trabajo terapéutico se enmarca siempre en la aceptación del mundo fenomenológico del cliente por parte del terapeuta, aIa vez que éste se muestra auténtico y tal como es (Yontef, 1988/1995). Perls (I97311994) sostiene que la supuesta neutralidad del terapeuta no es posible y que la empatía se centra sólo en el cliente, por lo que defiende que la relación con el cliente debe ser de simpatía. La simpatía supone una relación dual, de igualdad, de persona a persona, verdaderamente auténtica y de carácter dialogante, al centrarse tanto en el cliente como en el terapeuta mismo, siempre que sea pertinente.

El hecho de que la relación sea de igualdad, no significa que terapeuta y paciente no tengan asignadas distintas tareas y representen diferentes roles, sino que ninguno de los dos asume el control y aunque la reciproci-

401

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINAMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,'ISTAS...

dad no sea completa (debido a esa diferenciación de roles), no existe una jerarquía estimulada por el terapeuta (Ginger y Gingeq 198711993; Peña-

rmbia, 1998). En Gesalt se requiere que el terapeuta se haya implicado en una terapia propia, que se entiende como proceso de autoconocimiento, así como la supervisión de los casos y el reciclaje profesional continuo (Ginger y Ginger,

402

1.987 I

1993; P eiarrubia, I 998).

TERAPIA GESTÁLTICA

RESUMEN Y CONCLUSIONES La terapia Gestalt surgió a mediados del siglo XX encuadrada dentro de la Psicología Humanista de manos Fritz Perls, al que se considera su creador. La originalidad de la terapia Gestalt reside en haber logrado una perspectiva psicoterapéutica distinta a las existentes, partiendo de ideas que ya estaban desarrolladas, entre las que se pueden destacar el psicoanálisis, el psicodrama, las filosofías fenomenoiógicas y existencial, y las corrientes orientales como el taoísmo, el tantrismo y el budismo.

El objetivo fundamental de la terapia Gestalt es lograr que la persona tome conciencia de si misma, como paso previo al desarrollo pleno de sus potencialidades.

El foco de trabajo es ei individuo en su totalidad, las interacciones del individuo con su medio y las interrelaciones de las distintas facetas distinguibles dentro del organismo (física, emocional, racional, social y espiritual). Se puede

considerar que la psicoterapia Gestalt constituye una filosofía de vida, y que su aplicación no se limita al tratamiento de pacientes con problemas psicológicos sino a potenciar el desarrollo personal de cualquier ser humano.

LECTURAS RECOMENDADAS GI\GER, S. y GINGER, A. (1987/1993). La Gestalt. Una terapia de contacto. México D.C., México: Manual Moderno.

Constituye un libro claro y bien documentado tanto del sustrato teórico como del desarrollo práctico de la terapia Gestalt. Los autores aportan numerosos testimonios y ejemplos clínicos que permiten comprender muy fácilmente esta terapia. Así mismo, señalan los campos de aplicación de esta aproximación terapéutica. PERLS, F. (196911994). Sueños

y existencia. Terapia gestáltica. Santiago de Chile,

Chile: Cuatro Vientos.

403

TERAPIA GESTÁLTICA

ACTIVIDADES

Actividad

I

Describir brevemente las siguientes cuestiones relativas al proceso de ..darse cuenta>. ¿En qué consiste el proceso de "darse cuenta>?

¿En que esferas diferentes puede ocurrir el proceso de udarse cuenta>?

Etapas del proceso de ndarse cuenta>

405

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..

Actividad 2 Señalar algunos de los aspectos corporales a los que el terapeuta gestáltico presta especial atención.

Actividad

3

Señalar algunos ejemplos sobre polaridades en el autoconcepto.

406

TERAPIA GESTÁLTICA


l.

La terapia Gestalt y ei psicoanálisis or-todoxo de Freud:

a)

Tienen el mismo objetivo fundamental.

b) Tienen una relación directa, pero reactiva, ya que el fundador de la Gestalt se reveló contra muchos de los conceptos psicoanalíticos.

c) No mantienen ninguna relación,

ya que el fundador de la Gestalt no conocía los conceptos psicoanalíticos.

2.

La terapia Gestalt pone especial énfasis en:

a) La responsabilidad

que tienen otras personas en nuestro com-

portamiento.

3.

b)

Las explicaciones que las personas dan de las situaciones.

c)

La experiencia actual de la persona.

La concepción holística de la terapia Gestalt se traduce en la consideración de la:

a)

Persona como algo más que la suma de sus partes.

b) Imporlancia

c) 4.

5.

de las emociones en la vida psíquica.

Predominio de los factores cognitivos sobre los emocionales.

Cuando una persona asimila conceptos sin cuestionarlos ni elaborarlos, la resistencia que está actuando es la:

a)

Proyección.

b)

Introyección.

b)

Confluencia.

En terapia Gestalt el autoconcepto comprende:

a)

Exclusivamente los aspectos de la personalidad con los que el individuo se identifica.

407

TNTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,.

b) Aquellos

aspectos que pueden ser recogidos mediante autoin-

formes.

c)

6.

Tanto los aspectos de la personalidad con los que el individuo se identifica, como los opuestos.

Cuando en terapia Gestalt se habla de "asuntos inacabados> se refiere a:

a) Un mecanismo de defensa.

b) c)

408

La importancia de hacer cosas más que hablar sobre ellas. Necesidades no satisfechas.

TERAPIA GESTÁLTICA

GLOSARIO nAquí y ahora>: Concepto característico de la terapia Gestalt que destaca lo que acontece en el momento presente (emociones, ideas, comporlamientos) frente al pasado ya inexistente y el futuro que todavía no ha llegado a ser.

Asunto inacabado: Término empleado en terapia Gestalt para hacer referencia a necesidades no satisfechas en el pasado por otras personas significativas, que buscan una y otravez su satisfacción durante todo el transcurso de la vida del individuo sin conseguirlo plenamente, y que marcan las relaciones de la persona con los demás en el presente.

Ciclo de satisfacción de necesidades: Terminología empleada en terapia Gestalt para señalar las etapas por las que pasa el individuo desde que siente una necesidad hasta que la satisface y pasa a otro asunto. Confluencia: En terapia Gestalt este término hace alusión a una resistencia que consiste en perder la clara demarcación entre la experiencia interna y la realidad exterior.

Contacto-retirada: Términos empleados en terapia Gestalt para identificar el ciclo en el que, a la constante interacción entre el individuo y el ambiente para satisfacer necesidades (de aire, de comida, de contacto físico, de apoyo, de afecto, de aprender, etc.), le sigue una retirada (de menor o mayor duración dependiendo de la necesidad de la que se trate). Darse cuenta: Objetivo principal de la terapia Gestalt que hace referencia a hacerse consciente de todo lo que acontece en el organismo (sensaciones, emociones, pensamientos, acciones), así como todo 1o que se trata de evitar.

Holismo: Concepto que hace referencia a la importancia de considerar a los organismos como totalidades, que están formadas por distintos aspectos recíprocamente interrelacionados, imposibles de separar y con influencia mutua.

Introyección: De acuerdo con la terapia Gestalt es una resistencia mediante la cual todo lo relativo al mundo exterior entra en el individuo sin que éste se cuestione o elabore nada (mi padre decía..., la sociedad exige...). Polaridades: Concepto gestáltico que se refiere al hecho obvio de la existencia de tendencias o aspectos opuestos dentro del individuo (tristeza y alegría, lado racional y lado emocional, etc.)

409

INTRODUCCIÓN A LOS TTG_IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\'ISTAS..,

Proyección: En una de las resistencias consideradas en la terapia Gestal, consistente en atribuir a algo externo al individuo, sea persona u objeto, aquello que es en realidad propio del mismo ("mi pareja es muy egoísta" cuando en realidad es la propia persona la que lo es y no lo puede admitir porque lo considera una característica negativa que
Retroflexión: En terapia Gestalt este término hace referencia a una resistencia que consiste en marcar excesivamente el límite entre el individuo y el entorno, provocando que se vuelva hacia sí mismo.

4lo

INTRODUCCIÓN A LOS TKA*IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERTENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

YoNTEF, G. (1988/1995). Proceso y didlogo en psicoterapia gestalt. Santiago de Chi-

le, Chile: Cuatro Vientos. YSNTEF, G. (2007). The power of the inmetiate moment in gestalt therapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 37, 1'7-23.


1.b)

4t2

2.c)

3.a)

4.b)

5.c)

6.c).

Capítulo 10

Terapias no convencionales RaúI Cabestrero


1. Introducción. 2. ¿Qué es la hipnosis? 2.1. Un poco de historia. 2.2. Dehnición de hipnosis. 2.3. Proceso hipnótico. 3. Milton Erickson. 4. Hipnosis ericksoniana: el legado de su obra. 5. El lenguaje.

6. Jay Haley. 7. Paul Watzlawick y Gregory Bateson. 8. PNL. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4.

¿Qué es?

El surgimiento. ¿Qué propone? Presuposiciones de la PNL.

Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ej ercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: análisis estructural de la comunicación, hipnosis, pragmalingüística, programación neurolingüística, sugestiones.

GUION.ESQUEMA

En el presente tema se abordará la relevancia del lenguaje como herramienta terapéutica, haciendo especial hincapié en las aportaciones que sobre la estructura del lenguaje hace la hipnosis. Se explicará el devenir histórico de las distintas concepciones sobre la hipnosis y cómo finalmente el cambio paradigmático propuesto por Erickson determina un uso diferente de los patrones del lenguaje hipnótico que resultan exportables a cualquier otro modelo de terapia. La hipnosis es un fenómeno que se conoce desde la más remota antigüedad pero que aún hoy no está correctamente descrito y explicado. Durante siglos ha sido una potente herramienta para el cambio y la solución de problemas. No obstante su vinculación con el esoterismo le ha supuesto una absoluta mala prensa, alimentada por concepciones erróneas sobre su funcionamiento. Esta remota historia está plagada de pequeñas aportaciones al concepto que hoy entendemos por hipnosis. Autores tales como Mesme4 Charcot, Bernheim, Hull, Erickson, etc., han determinado cambios significativos, tanto en los procedimientos, como en las concepciones teóricas. La dispersión teórica ha llevado a que no haya un única definición sobre hipnosis, sino que existan tantas como teóricos han accedido a su estudio. Sin embargo, muchas propuestas resultan conciliables y se puede definir la hipnosis como un procedimiento por el cual un operador sugestiona a otra persona para que experimente cambios en sensaciones, percepciones, pensamientos o conductas. Con independencia del modelo que se siga, para conseguir el trance hipnótico Inicialmente se ha de evaluar la capacidad de

es necesario seguir una serie de fases.

417


la persona para dar respuestas de hipnosis. Una vez identificada la forrna más adecuada para que esa persona entre en trance se iniciará el procedimiento de inducción (formal y bajo guiones o abiefto y naturalista, siguiendo el propio proceso de la persona). Mediante los procedimientos de profundizaciónse obtendrá el nivel de

profundidad deseado, momento en el cual se pueden introducir las sugestiones dirigidas al cambio de la conducta (sugestiones terapéuticas). Por último habrá que terminar el proceso de trance mediante alguna técnica de deshipnotización. Este autor, con una personalidad muy peculiar fraguada por una vida repleta de vicisitudes, ha sabido enfocar su experiencia personal hacia el diseño de un modelo de intervención psicoterapéutico orientado hacia la resolución de problemas.

Tanto su modelo terapéutico como su forma de hacer hipnosis se caracteriza por ser: informal, flexible y holístico. Entre las aporlaciones de este autor a la psicoterapia y a la hipnología destacan, su concepción naturalista del trance, el enfoque de la utilización y el uso del lenguaje hipnótico indirecto. Las apreciaciones sobre el lenguaje llevadas a cabo por Erickson han servido de modelo a muchas escuelas que le sucedieron. El estilo de comunicación hipnótica de Erickson está imbuido de concepciones pragmáticas sobre la interacción

humana a través del lenguaje y se fundamenta en el análisis de los patrones lingüísticos de las sugestiones y sus efectos en los interlocutores. En este apartado se describen algunos patrones de lenguaje hipnóticos empleados en la hipnosis naturalista: implicaciones, salpicadura o siembra, el uso del lenguaje metafórico: cuentos, parábolas, chistes, acertijos, analogías y metáfora, elección ilusoria, non-sequitu4 las sugestiones abieftas, la aposición de opuestos, los conectores del discurso y las sugestiones paradójicas y las negativas. Este autor debe ser considerado el sistematizador de la obra de Erickson y el potenciador de sus hallazgos en la vertiente sistémico familiar. Un autor emblemático junto con Bateson en el ámbito de la pragmalingüística. Su obra "Teoría de la comunicación humanao has sido referente absoluto para todos aquellos interesados en la comunicación. Los axiomas que en ella se describen han influenciado de forma determinante ciertos desarrollos posteriores, como la PNL.

Hoy en día es un modelo más de psicoterapia, pero se gestó como una propuesgeneral ta que pretendía dar explicación sobre cómo interpretamos y cómo nos relacionamos con el mundo. Sugiere entender la conducta humana como determi-

418

TERAPIAS NO CONVENCIONALES

nada por programas de acción que se expresaban v almacenaban gracias al sistema trcrvioso y que circulaban en la interacción entre los distintos individuos mediante el lenguaje.

Este modelo surge de dos autores, Bandler y Grinder, que estudiaron los modos de actuación de terapeutas emblemáLicos y trataron de sistematizar cuáles eran los componentes de su conducta que les hacían ser eficaces. Pretende ser una herramienta para desarrollar el éxito personal, basado en una serie de creencias o presuposiciones sobre el funcionamiento del ser humano y sobre los procesos de comunicación y de cambio.

Del estudio de los modos de actuar de distintos terapeutas se destilaron una serie de concepciones que deben ser aplicadas para tener éxito en la vida y que se e\presan en una serie de presuposiciones que se desarrollan en este apartado. El auge de este modelo se hace notorio por incremento en el número de interesados en esta técnica, que ha sabido aglutinar y dar forma a las aportaciones de Erickson v otros terapeutas emblemáticos. El ámbito de la empresa ha sabido retomar las intuiciones de este modelo para aplicarlas a su trabajo en la esfera comercial y de relaciones humanas.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS Unavez concluido el estudio del capítulo, el lector será capaz de:

1.

Entender la relevancia del análisis lingüístico en las interacciones humanas, tanto estructuralmente, como en 1o que respecta al contenido. En relación con esto, también se pretende que se llegue a entender la relevancia del análisis del discurso en el ámbito de la psicoterapia.

2.

Conocer las aportaciones teóricas de Milton H. Erickson en el ámbito de la psicoterapia y, más en concreto, la relevancia que este autor da al uso del lenguaje y de las estr-Llcturas lingüísticas en la intervención psicoterapéutica.

3. Identificar

el itinerario conceptual entre las propuestas de las distintas corrientes y autores presentados en el capítulo y su vinculación con los modelo expuestos con anterioridad.

1.

Tener una idea clara de qué es la hipnosis clínica y conocer la dimensión científica de este recurso terapéutico.

419

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, ExPERIENCIALES, CoNSTRUcTIVISTAS...

420

5.

Conocer las diferencias esenciales entre las dos grandes corrientes de hipnosis clínica: tradicional y ericksoniana.

6.

Reconocer el legado de la obra de Erickson en los modelos y propuestas de autores posteriores como Haley y Watzlawick.

7.

Conocer los "presupuestos> en los que se basa la PNL e identificar su origen en relación con las escuelas precedentes.


l.

Introducción

El propósito del presente capítulo se centra esencialmente en Ia descripción de las propiedades terapéuticas que el lenguaje puede llegar a tener en sí mismo y cómo, determinados enfoques terapéuticos, le han dedicado una especial atención en el desarrollo de sus modelos. En este sentido, se presentarála hipnosis clínica como ámbito donde el uso del lenguaje ha cobrado mayor relevancia y dónde los enfoques han resultado más innovadores y divergentes. La mayoría de los modelos terapéuticos conciben el lenguaje gomo un medio para llevar a cabo las confrontaciones con el cliente y para dar forma a las interpretaciones e intervenciones del terapeuta. De forma complementaria, la hipnosis tiene una concepción mucho más estructural sobre el lenguaje. El análisis y manejo que esta técnica de intervención hace del lenguaje la convierte en una potente herramienta de transformación de la realidad, del cambio de actitudes y, en consecuencia, del trabajo psicoterapéutico. Desde este enfoque se entiende que las palabras en sí mismas, y la estmctura de las verbalizaciones, tienen un poderoso efecto hipnótico que debe ser conocido y controlado con el propósito de generar cambios terapéuticos. Resulta, por tanto, crucial conocer las distintas estructuras lingüísticas y sus potenciales efectos sobre el paciente para poder trazar una secuencia de frases en las intervenciones del terapeuta, que impliquen cambios en el cliente.

En muchas ocasiones, el terapeuta no pude cambiar un hecho trágico acaecido en la vida de su cliente, no obstante puede lograr que el paciente aprenda las estrategias para leer ese mismo acontecimiento desde un enfoque totalmente distinto, que le permitirá superar sus consecuencias en el

421

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

presente. En este sentido, el lenguaje, su estructura, los elementos, los contenidos de lo que el terapeuta dice, resultan cruciales para reestntcturar una nueva concepción del mundo menos dolorosa.

2. ¿Qué

es la hipnosis?

Resulta complicado iniciar la descripción de un tema que de antemano se sabe va a ser controvertido, tanto por la dispersión conceptual que lo invade, como por sus implicaciones teóricas y prácticas. Esta dificultad se debe fundamentalmente a la multiplicidad de escuelas y enfoques que a lo largo de la historia han estudiado este sorprendente fenómeno de la mente humana. En consecuencia, para evitar más confusión al asunto, en el presente apartado se pretende dar al lector una idea correcta de lo que es la hipnosis y de su uso como técnica de intervención psicológica. Asimismo, se busca desmitificar ciertas ideas preconcebidas sobre los métodos, procedimientos y posibles efectos de esta técnica (ver cuadro de texto 13.1). Por otra parte, consideramos que es muy importante informar al lector de los riesgos que conllevan la mala práctica de esta estrategia terapéutica. En definitiva, se pretende eliminar lo que Yapko (1995) denomina una visión estereotipada de la hipnosis, que como él indica, se entiende habitualmente como una poderosa forma control mental y de la voluntad del otro, de la que surgen la mayoría de las concepciones equivocadas (Levitan y Jevne, 1986; Mann, 1986; Udolf, 1981; Wester, 1984). Cuadro 13.1. Mitos y falsas creencias sobre la hipnosis y los fenómenos

hipnóticos Baio trance hipnótico los procesos mnésicos se incrementan de tal modo que pueden recordarse hasta los detalles más nimios de hechos remotos. Algunas personas piensan que una vez hipnotizadas pueden recordar con una precisión absoluta todas las experiencias pasadas, pero esto no sucede así (Bányai, Zseni y Túry 1993; Orne, 1984). Pese a que bajo trance se puede guiar el recuerdo de un suceso y amplificar cieftos fenómenos mnésicos, ocurre que la información que se recuerda ya ha sido preüamente filtrada por las estrategias de codificación que empleó el individuo al almacenarla y, en consecuencia, aunque el proceso de recuperación sea muy bueno, la información de patida puede ser erónea. En ocasiones, los sujetos pueden generar falsos recuerdos por la fusión de elementos entre

distintos recuerdos.

422


Cuadro 13.1. Mitos y falsas creencias sobre la hipnosis y los fenómenos

hipnóticos Bajo trance es imposible hablar; de lo contrario se saldría del trance inmediatamente. Esta concepción es falsa. Bajo trance hipnótico una persona puede reallzar casi todo tipo de conductas, incluso las más complejas (Kirsch, Lynn, Rhue, 1993). Como veremos más adelante, no se trata de un tipo de sueño y, por tanto, no es necesario perrnanecer con los ojos cerrados. De hecho, en cieftas fases del tratamiento, lo ideal es que e1 sujeto bajo trance mantenga un diálogo intenso con el hipnotizador para que pueda describirle una escena o indicarle e1 grado de malestar que siente ante una determinada situación.

Durante el trance hipnótico se pierde la consciencia. Aunque se han vet1ido ríos de tinta sobre si el trance hipnótico es o no un estado de consciencia distinto, lo cierto es que se han obserr,ado patrones eiectroencefalográficos diferentes, tanto de la vigilia como del sueño (Evans, 1982). En cualquier caso, e1 sujeto bajo este estado no pierde la consciencia y en muchas ocasiones sucede más bien lo contrario, e1

sujeto es capaz de mejorar su concentración y centrarla en aspectos muy concretos de sus

sensaciones corporales o de sus pensamientos.

El hipnotizador ha de tener un ndono para conseguir que sus pacientes entren en hipnosis, Cualquier persona puede hipnotizar. Y no debe tener ningún ndono para aprender 1a hipnosis y 1as técnicas para hipnotizar. Como indica Yapko (1995), se trata de una relación de respuesta mutua en la que juegan un papel importante, tanto las características de la persona hipnotizada, como las de1

hipnotizador. No obstante, no existe ninguno de los elementos empleados en las técnicas hipnóticas que no puedan ser entrenados y desarroliados por cualquier persona. La hipnosis es un tipo de terapia. Comúnmente, la hipnosis, ha sido tratada como un enfoque psicoterapéutico más, como lo pudieran ser el psicoanálisis o la terapia humanista. Esta concepción se encuentra bastante lejos de la realidad, ya que la hipnosis no es más que una técnica terapéutica específica que puede ser provechosamente empleada por los profesionales de la salud dentro del contexto de la práctica profesional de cada uno (Kirsch, Lynn, Rhue, 1993). Es una herramienta terapéutica que puede aplicarse de forma muy distinta y bajo concepciones teóricas radicalmente diferentes. Existen modelos hipnoterapéuticos desde ei psicoanálisis, 1a terapia cognitivo-conductual u otros más abiertos como el de la hipnosis naturalista de Erickson. La hipnosis no es más que una forma peculiar de sueño. Este mito se mantiene debido a la creencia popula¡, de que para ser hipnotizado hay que tener los ojos cerrados. El hecho de cerrar los ojos es porque se facilita la concentración, pero se puede hipnotizar a una persona con los ojos abiertos como ocurre en la llamada nhipnosis activa, realizada, entre otros, por Hilgard (1965). El uso de foases del tipo oduerma profundamenten no resultan representativas de las experiencias del paciente y por tanto, no se deberían emplear.

La hipnosis provoca dependencia con el hipnólogo. Esto es nuevamente falso. Como herramienta terapéutica no provoca mayor dependencia que cualquier otro tipo de técnica terapéutica. Muy por el contrario, ia hipnosis usada de forma corecta, ha de favorecer la independencia del paciente en 1a resolución de sus problemas de forma autónoma. Uno de los objetivos que con más frecuencia se busca es que ia persona aprenda

auto-hipnosis, y, por tanto, se pueda hipnotizar a sí mismo (Aiman y Lambrou, 1992). Desde un modelo teórico como el de Erickson, además, se entlende que e1 terapeuta es un mero apoyo en la búsqueda de soluciones por parte del propio paciente.

423

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS...

Cuadro

13.

1

. Mitos y falsas creencias sobre la hipnosis

y los fenómenos

hipnóticos La hipnosis sólo se consigue bajo unas condiciones de silencio, relajación y con un mismo ritual monótono de inducción. Aunque generalmente se suele inducir el trance hipnótico a paftir de una relajación, la relajación física no es un prerrequisito indispensable para llevar a cabo la inducción del trance. Hay múltiples métodos de inducción y no todos se basan en ia relajación. Además, muchas personas que recuffen a la hipnosis vienen con la sensación de que son incapaces de relajarse (Bányai, Zseni, Túry 1993). Si como método de inducción se les propone uno basado en la relajación probablemente fracasen. Hay que trabajar con el paciente y sus modalidades sensoriaies preferentes para conseguir ia forma de inducción más adecuada. Los rituales monótonos no suelen resultar útiles para la inducción, con e1los io único que se consigue es dormir o aburrir al paciente, que no es el objetivo. Por el contrario, una adecuada combinación de fraseos sugestivos, variaciones en ei ritmo, la entonación, la cadencia y el tono emocional de los componentes paralingüísticos, permiten inducir el trance hipnótico de una forma más ágil y adecuada. Se puede

hipnotizar a alguien para que diga o haga algo en contra de su voluntad. Cieúamente no.

Todas las personas son capaces de ser influenciadas y lievar a cabo acciones en contra de su voluntad, no

obstante, este tipo de manipulaciones nada tiene que ver con la hipnosis. Bajo hipnosis, como ya hemos comentado, el hipnotizado no pierde el control de sus actos y no queda anulada su capacidad de obrar r. discernir. Una persona hipnotizada nunca hará algo en contra de su código ético o que atente contra su lntegridad personai (Kirsch, L¡mn, Rhue, 1993; Ome, 1984). Incluso, los pacientes más sugestionables pueden decidir no continuar bajo estado de trance si las sugestiones propuestas por el terapeuta van en

contra de sus principios éticos o implican hacer algo que enérgicamente no se desea hacer. Ser hipnotizado puede ser peligroso para la salud. EI principal miedo de Ia gente que se plantea ser hipnotizada es qué le sucederá en caso de no odespertar, del trance (muchos piensan que se puede perrnanecer en trance de forma indefinida). Lo ciedo es que esto es otra creencia errónea, las personas pueden salir del trance por sí mismas ya que la consciencia no se pierde y, ante la ausencia de instrucciones del hipnotizadot bien saldría voluntariamente del trance, bien el trance se iría fundiendo progresivamente con el sueño fisiológico normal del que, pasado un tiempo, se desperlaría como habituaimente. Por otra par1e, sería conveniente decir que la hipnosis en sí no es perjudicial, por el contrario, las personas que son tratadas con esta técnica terapéutica pueden llegar a obtener resultados muy beneficiosos, tanto en el ámbito físico, como en 1o psicológico. No obstante, como en cualquier otr-. forma de intervención terapéutica, la mala práctica puede ocasionar efectos nocivos en los pacientes. Sólo se puede hipnotizar a ciertos tipos de perconas. Esta ha sido otra de las ideas que erróneamenrt se han alimentado desde los postulados teóricos. Algunos autores consideraban que había sujetos hipnotizables y otros, a los que liamaban refoactarios, a los que resultaba imposible de hipnotizar. Se so-:' asociar la hipnotizabilidad con ciertas características físicas y de personalidad. De hecho, está muv extendida la creencia de que las personas con retraso mental son altamente sugestionables. En realidai los estudios indican 1o contrario. Hay una correlación iigeramente positiva entre 1a inteligencia y la hipnotizabilidad; ya que en la hipnosis se requiere un cierto grado de concentración que es más difícil mantener por las personas con dificultades intelectuales. A pesar de estas concepciones teóricas v reconociendo que hay personas más difíciles de hipnotizar que otras, podríamos decir que prácticamer-:= todos somos hipnotizables. Lo imporlante para conseguir hipnotizar a una persona es conocer su mar: de referencia, las técnicas de inducción que más se adaptan a ella, las submodalidad sensorial que emp.;:

fundamentalmente, etc. y adaptarse a ellas, para conseguir que el trance sea una experiencia agradable r con consecuencias positivas.

424

TERAPIAS No CONVENCIONALES

Cuadro 13.1. Mitos y falsas creencias sobre la hipnosis y los fenómenos

hipnóticos Tras las sesiones de hipnosis los sujetos mantienen una amnesia completa de lo sucedido en ella. Esta idea es radicalmente falsa. La mayoría de la gente recuerda todo o casi todo 1o que se le dijo e hizo cuando estaba en trance, si bien, algunas personas presentan una amnesia espontánea una vez deshipnotizadas. No obstante, lo normal es que para que se dé amnesia después de ser hipnotizado, ésta ha de ser oprovocadau por el hipnotizador (Rhue, Lynn, Kirsch, 1993). \daptado de M. Yapko (1995) y E. Bravo (1999).

2.1. Un poco de historia La hipnosis es un complejo fenómeno conocido ya desde las más antiguas civilizaciones. Los egipcios dejaron constancia de su uso en el papiro de Harris que data de entre eI2500 y el 3000 a.c. En él se describen procedimientos para eliminar el dolor, semejantes a los empleados en la hipnosis actual. La referencia más temprana data de los griegos, quienes acuñaron el término. En realidad la palabra hipnosis deriva del término griego "hlpnos) que significa sueño, aunque en realidad el fenómeno de la hipnosis sea distinto del sueño. Estas civilizaciones empleaban la hipnosis para resolver los problemas de la gente. En rituales seudomágicos, inducían el trance en las personas que demandaban la ayuda y se inducían ensoñaciones que, posteriormente, eran analizadas para conocer la raíz de los problemas. Del mismo modo, existen referencias de este fenómeno en la medicina china y en otras prácticas ancestrales como el chamanismo, el vudú v los rituales druídicos (Spanos y Chaves, l99l).

un acuerdo tácito entre los estudiosos de la hipnosis en atribuir los orígenes del hipnotismo moderno al médico vienés Franz Anton Mesmer (1734-1815). Es el artífice de la teoría del magnetisnto animal y su postulado básico sostenía que el universo estaba inmerso en un flujo magnético y que las enfermedades eran el resultado de un desequilibro en este flujo. En los orígenes de su trabajo comenzó empleando imanes para reestablecer este equilibrio magnético pero, más tarde, propuso que el campo magnético del propio cuerpo del hombre estaba provisto de un magnetismo animal que permitiría reestablecer el equilibrio magnético de otro individuo. A consecuencia de esta creencia, Mesm er realizaba pases magnéticos sobre la cabeza y extremidades de sus pacientes (lejos ya Sea como fuere, existe

42s

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.,.

de las creencias mesméricas este tipo de rituales perduran hoy, aunque la mayoría de los hipnólogos clínicos tienden a no ponerlos en práctica). Más tarde, uno de los discípulos de Mesmer, el Marqués de Pusseguyr (I751-1825) demostró que para hipnotizar no era necesario el uso de imanes y bastaba con un gesto o una mirada. Empleando en una ocasión los pases magnéticos que aprendió de Mesmer con un paciente, obser-vó cómo éste se sumió en un estado similar al sueño, aunque seguía siendo capaz de comunicarse con él y respondía a sus sugestiones. Cuando el paciente salió de este peculiar estado, refirió que no recordaba nada. Éste fue el descubrimiento del comportamiento de trance que se refiere en la hipnosis actual y de lo que se conoce como estado sonambúlico (uno de los niveles de profundidad del trance hipnótico). Este autor, además, fue quien introdujo la idea de que Ia capacidad del terapeuta y las acciones que llevaba a cabo eran las que realmente determinaban el éxito o el fracaso del tratamiento con hipnosis. En definitiva, defendía la tremenda importancia de los factores psicológicos en el proceso hipnótico. En ésta intuición de Pusseguyr se pueden encontrar los albores conceptuales de los patrones lingüísticos de las sugestiones hipnóticas que, a continuación, comentaremos. Es importante mencionar también, entre los pioneros de la hipnosis, al abad José Qustodio de Faría (1756-1819). Se trata de un religioso portu-

gués de origen Indostaní. Gracias a sus rasgos mestizos difundió un mesmerismo teñido con un peculiar estilo oriental (con características probablemente heredadas de las prácticas brahmánicas). Se le atribuye la primacía en el uso de la palabra "duérmete), durante la inducción del trance hipnótico. De forma semejante a como hizo Puysegur, Faría se cuestionó sobre las verdaderas causas del trance hipnótico. Según é1, la hipnosis no era más que el resultado de un profundo estado de expectación (concepto como veremos más adelante, fuertemente arraigado en la hipnosis ericksoniana) y de la colaboración del paciente. Otro de los protagonistas de la historia de la hipnosis es el medico inglés John Elliotson (1791-1868), profesor del University College de Londres. Fue expulsado de la universidad a consecuencia de emplear lo que por aquel entonces se denominaba sueño mesmérico, como anestésico durante sus intervenciones quirúrgicas. Araíz de las prácticas de Elliotson, Ia profesión médica se debatió en la ambivalencia sobre la utilidad de la técnica descubierta por Mesmer y su estatus científico.

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Nuevamente otro discípulo de Mesmer, el Barón de Dup otet (1796_ 1881) fue quien protagonizó otro de los hitos que jalonan la historia del hipnotismo. Este publicista francés recibió el por parte de la Aca_ demia Francesa de Medicina, de investigar la ".r.a.go, eficacia ieal, sobre distintas patologías, de todas estas técnicas hipnóticas. pese a sus esfuerzos en 1g40, la hipnosis fue nuevamente reiegada al status de paraciencia. A pesar de esto, otro cirujano ingles, Esdaile (1g09-1g59) siguió interesado en este peculiar fenómeno y, aunque renunció a todo intento por tratar de dar una explicación científica del fenómeno, informó de numerosas intervenciones quirúrgicas realizadas bajo trance. En un paso más por tratar de entender los mecanismos de acción de la hipnosis, James Braid (1795-18ó0), otro relevante médico inglés, indicó que el hecho de fijar deliberadamente la atención sobre un estímulo único, brillante, de forma continua y monótona ocasionaba cierto estupor. La creencia de que en este fenómeno estaba involucrado algún tipo de p.o."ro neurofisiológico le llevó a denominarlo neuro-hipnotismo (este auto, fue quien en 1841 acuñó el término hipnosis). A consecuencia de su práctica y de sus investigaciones Braid fue elaborando un estilo particular de hacer hipnosis, que progresivamente se iba alejando más del uso de una técnica iormal. De forma análoga a como sucedió con Mesmer, al conjunto de sus prácticas se les denominó braidismo.

En este punto de la historia del hipnotismo, podríamos decir que los autores mencionados hasta ahora constituyen los albores de esta técnica, mientras que durante la segunda mitad del siglo XIX es cuando se produjo la eclosión de las distintas posturas teóricas dentro de la hipnosis. Las aportaciones teóricas surgieron básicamente de la confrontación entre dos escuelas: la de Nancy y la Escuela de la Salpétriére. Como representantes de la Escuela de Nlancy destacan dos autores Liébault y Bernheim. Ambrose Liébault (1923-1904) fue el fundador de esta escuela y es considerado el precursor directo de la terapia sugestiva, ya que defendía que el trance hipnótico se consigue mediante las sugestiones verbales. Hipolyte Bernheim (1837-l9lg), quien inicialmente fue un compieto escéptico ante el fenómeno de la hipnosis, tras conocer los éxitos a" ri¿bault, se convirtió en un apasionado defensor del hipnotismo. Fue éi quien introdujo los conceptos de sugestión y sugestionabilidad. Tras los intentos inftuctuosos de los autores precedentes en otorgar a la hipnosis un status

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INrnooucclóN

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Los TRATAMTENTos psrco¡rNÁrucos, ExpERTENcTALES, coNSTRUCTT\,arsrAS...

científico, la publicación del libro "De Ia sugestión) por parte de Bernheim en 1886, supuso el reconocimiento científico de esta técnica. Para Bernheim la hipnosis era un estado fisiológico similar al del sueño natural y no únicamente presente en los ataques de los pacientes histéricos como defendía Charcot. Según Bernheim todo el mundo es hipnotizable en cierto grado. De hecho fue quien introdujo la noción de profundidad de trance (ligero, moderado o profundo). Desde su perspectiva lo importante era el ascendiente social entre el hipnotizador y el hipnotizado. Por otra parte, el fundador y principal representante de la Escuela de la Salpétridre es Jean Martin Charcot (1825-1893). Fue uno de los más ilustres neurólogos del siglo XIX. Su interés por la hipnosis surge del trabajo con los pacientes histéricos. Para Charcot, la hipnosis no era más que una respuesta neurofisiológica ocasionada por las afecciones de los pacientes histéricos, un estado neuropatológico (para él no era un estado que se podía inducir a cualquier sujeto sano), idea que se oponía a la propuesta por la Escuela de Nancy, que entendía que se trataba de la respuesta de los sujetos a una estimulación psicológica: la sugestión. Finalmente Charcot rechazó el uso de la hipnosis por entender que era una práctica peligrosa. Los presupuestos de la Escuela de Nancy vencieron a la visión reduccionista de Charcot y se convirtieron en una de las concepciones predominantes durante el siglo XX sobre la hipnosis. Oscar Vogt (1870-1959), un psiquiatra y neurofisiólogo alemán que se había dedicado a la medicina psicosomática, observó cómo los pacientes que bajo hipnosis repetían ciertas verbalizaciones del tipo
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drían obtener este tipo de beneficios sin desarrollar un trance hipnótico formalmente entendido (sencillamente atendiendo a sensaciones corporales de pesadez y calo6 combinadas con verbalizaciones sencillas). En l9l2 publicó sus primeras investigaciones sobre lo que más adelante conformarían el entrenamiento autógeno. Son de destaca4 también, los trabajos de Emile coue (1857-1926), que lideró una nueva corriente dentro de la hipnoterapia que se alejaba de las perspectivas más clásicas. Su trabaio se encaminó fundamentalmente al entrenamiento en autosugestiones y es conocido como el artífice de la sugestión que hoy día perdura. nDía a día, en todos los aspectos me encuentro mejor y mejorr. Su enfoque puede entenderse como un precursor de la terapia ericksoniana, ya que como en ésta, coue entendía que la curación dependía del propio individuo y que es únicamente este último quien consigue que se produzca. Él no era el que curaba. De especial relevancia en su marco conceptual es la importancia que otorga a la parlicipación de los sujetos en la hipnosis; de hecho, se puede asumir que coue es el predecesor de aquellos terapeutas que entienden que (no existe la hipnosis, únicamente la autohipnosisr. En cualquier caso, este autor es fundamentalmente conocido por entender que la imaginación es más poderosa que la voluntad. Por ejemplo, si se pide a una persona que camine por una barrade madera colocada sobre el suelo, posiblemente no experimente mayor dificultad en hacerlo, no obstante si se pide que recorra la misma barra pero imaginando que está suspendida entre dos enormes rascacielos, posiblemente la persona cornertzará a experimenta una gran sensación de inestabilidad. En este sentido, se puede entender que Coue es el precursor del efecto placebo. Sólo la mera creencia de que un producto, medicamento o procedimiento terapéutico puede provocar efectos beneficiosos en una persona, puede resultar incluso más poderoso que el propio producto, medicamento o procedimiento.

cronológicamente, Ia siguiente figura que tuvo algún tipo de relevancia en la historia de la hipnosis fue Sigmund Freud (1856-1939). Discípulo de charcot, heredó parte de las concepciones de éste respecto a la hipnosis. A partir de é1, elaboró la técnica de la asociación libre que se convirtió en una de las herramientas básicas para el psicoanálisis. Al igual que charcot, Freud fue inicialmente un entusiasta de la hipnosis y sus trabajos iniciales se basaron en ella, pero su estilo de inducción rígido y autoritario, le impidió tener buenos resultados con esta técnica. Hacia 1889, reconsideró las

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ideas de la Escuela de la Salpétriére y dio un giro hacia los presupuestos de la Escuela de Nancy, basados en la importancia de las sugestiones y la relación entre el hipnotizador y el hipnotizado. Sus trabajos, por aquel entonces, se dirigieron hacia el uso de los recuerdos reprimidos obtenidos mediante hipnosis como material de trabajo terapéutico, aunque, progresivamente, fue abandonando el uso de la hipnosis al considerar que los pacientes debían estar plenamente conscientes al llevar a cabo sus elaboraciones mentales. Tras el abandono del uso de la hipnosis por parte de Freud, la técnica prácticamente desapareció durante décadas, mientras que el psicoanálisis fue cobrando progresivamente mayor relevancia.

El rechazo de Freud a la hipnosis detuvo durante varios años el desarrollo de las aplicaciones terapéuticas de esta técnica. No obstante, las cosas cambiaron a comienzos de los años 30 con la publicación, en 1933, del libro de Clark L. Hull (1884-1952) "Hipnosis y sugestionabilidad". Se trataba de la primera investigación a gran escala sobre Ia hipnoterapia. En él desmitificaba el fenómeno de la hipnosis, argumentando que se trataba de una respuesta natural del ser humano, que dependía fundamentalmente de Ia capacidad de imaginación del sujeto y que, por consiguiente, existían diferencias individuales entre las distintas personas en el grado de hipnotizabilidad o sugestionabilidad. En la misma década, uno de los discípulos de Hull, Erickson (del que hablaremos de forma más detallada a continuación), comenzó a desarrollar diversas técnicas terapéuticas innovadoras y creativas que revolucionaron el campo de la hipnosis clínica. Sus novedosas técnicas, como veremos, incluían el uso terapéutico de las metáforas,la solpresa, la confusión, el humor y una característica técnica hipnótica, que recibió el nombre de hipnosis ericksoniana o naturalista. se

En ia segunda mitad del siglo XX, la hipnosis se ha ganado el respeto de la psicología y de la profesión médica, como técnica terapéutica ehcaz en diversos ámbitos (problemas médicos, en el ámbito odontológico, aplicaciones forenses, en la educación, en el mundo empresarial, en los deportes y, como no, en la psicoterapia). Sirvan como ejemplo, el reconocimiento que diversas instituciones profesionales han tenido hacia la hipnosis: en 1955, la Asociación Médica Británica apoyó la iniciativa de la enseñanza de la hipnosis como método terapéutico, que secundó en 1958 la Asociación Médica Americana. A partir de los años setenta, en la hipnoterapia se ha producido un renacimiento significativo gracias a autores tales como Er-

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nest R. Hilgard, Theodore X. Barber, Marlin T. Orne, William S. Kroger y Herbert Spiegel, intensamente influenciados por el legado de Erickson. Hoy en día, la Sociedad Internacional de Hipnosis se coordina mundialmente para evaluar y ofrecer unos estándares en la práctica clínica de la hipnosis. Así, se puede concluir que, en la actualidad, esta técnica se emplea con gran éxito junto con casi todos los tipos de terapias y tratamientos.

2.2. Definición de hipnosis Como acabamos de comentar, en las últimas décadas han proliferado diversas tendencias dentro de la práctica de la hipnosis. Al mismo tiempo, las posibilidades terapéuticas de la hipnosis han ido adquiriendo un mayor reconocimiento por la comunidad científica. No obstante, los mecanismo que explicarían el fenómeno siguen hoy en día sin poder ser explicados y definidos de forma unívoca (Chaves, 1994). Es por esta razón que resulta tan difícil establecer una definición de lo que es hipnosis que permita conciliar los distintos acercamientos sin caer en reduccionismos teóricos. Aunque comentaremos más adelante las distintas definiciones que se han dado de la hipnosis (ver cuadro de texto 13.2), vamos a proponer la definición que dio en l993la División de Hipnosis Psicológica de la Asociación Americana de Psicología (APA) como una definición de compromiso que aglutina aspectos reseñados en las definiciones de casi todas las corrientes teóricas (existen definiciones más recientes, pero que aun siguen discutiéndose). Parala APA Hipnosis es nun procedimiento durante el cual un profesional de la salud o un investigador realizan sugestiones a un cliente, paciente o sujeto para que experimente cambios en sensaciones, percepciones, pensamientos o conductas. El contexto hipnótico se establece generalmente bajo un procedimiento de inducción. Aunqu'e hay muy diversas formas de realizar inducciones hipnóticas, la mayoría incluyen sugestiones de relajación, calma y bienestar. Se suele recurrir con frecuencia a inducciones hipnóticas que emplean instr-ucciones para imaginar o pensar en experiencias agradables. Las personas responden a la hipnosis de diversas formas. Algunas describen la experiencia como un estado alterado de consciencia. Otras describen la hipnosis como un estado normal de concentración de la atención en el que se sienten muy tranquilos y reiajados. Con independencia

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INrno¡uccIóN

A

Los TRATAMIENTos pslcornÁ¡nrcos, EXpERIENcTALES, coNSIRUCTrvISTAS...

del tipo de respuesta que se dé o que la origine, la mayoría de las personas describe la experiencia como muy agradable. Ciertas personas responden con mucha facilidad a las sugestiones hipnóticas, mientras que otras responden con mayor dificultad. La capacidad de una persona de experimentar las sugestiones hipnóticas puede estar limitada por el miedo o las preocupaciones que provienen de concepciones erróneas sobre la hipnosis. En contra de lo que se dice en algunos libros sobre hipnosis, ciertas películas o la televisión, las personas que han sido hipnotizadas no pierden el control sobre su condúcta. Siguen, generalmente, siendo conscientes de quiénes son y dónde están y, a menos que se les hayan dado sugestiones específicas de amnesia, habitualmente recordarán lo sucedido durante la hipnosis. La hipnosis facilita que las personas experimenten las sugestiones, pero en ningún caso las fuerzan a tener estas experienciaso. (Comité Ejecutivo de la APA, División de Hipnosis Psicológica [Otoño de 1993]. Psychological Hypnosls; A Bulletin of Division 30,2, pp. 7). Cuadro 13.2. Definiciones sobre hipnosis Dado que hay muchas definiciones de hipnosis y que resulta muy difícil encontrar una aceptada por todos los enfoques teóricos y prácticos, preferimos emplear como definición operativa la de la APA e

ilustrar al lector con algunas de

1as

definiciones más clásicas:

. A. Salter. Un aspecto más del condicionamiento.

'

A. Weitzenhoffer. Un estado de hipersugestionabilidad selectiva desarrollado en un individuo por medio de cierlos cambios psicológicos o físicos producidos sobre este individuo por otra persona, ei hipnólogo o hipnotizador.

r

B' Wallace. Un estado de trance caracterizado por una apariencia de extrema relajación, sopor y letargo. Durante este estado de trance la persona que ha sido hipnotizada pierde su iniciativa para llevar a cabo sus propios planes, redirige su atención fuera de la actividad en la que se encontraba y la concentra en las insttucciones del hipnotizado¡, aumenta su capacidad de producir fantasías e incrementa las susceptibilidad hacia las sugestiones.

.

C.

Hull. El hipnotismo no existe, sólo existe la sugestionabilidad. H' Estabrooks. El hipnotismo es simplemente una sugestionabilidad exagerada.

' '

H. Spiegel. Un estado alterado de Ia atención que acerca al sujeto a su máxima capacidad de

'

I. Paulov. Un estado intermedio entre la vigilia y el sueño. Permanecen en el córlex puntos

'

I.E. Wickramasakera' Un modo de procesamiento de la información caracterizado por una

G.

concentración. de alerla

que permiten en el hombre la relación entre hipnotizado e hipnotizador.

reducción de la atención periférica, con suspensión voluntaria de la capacidad analíticoJógica, con alta o baja activación psicofisiológica que conlleva cambios significativos en conducta, estado de ánimo, percepción y memoria.

432


Cuadro 13.2. Definiciones sobre hipnosis K.S. Bowers. Un estado alterado en el cual las sugestiones tienen un efecto parlicularmente potente.

Kihlstrom, un conjunto de procedimientos en 1os que una persona a la que llamaremos hipnólogo sugiere una serie de cambios en sensaciones, percepciones, cogniciones o sobre las conductas motoras de otra persona a la que llamaremos: paciente, cliente o sujeto experimental.

J.F,

L. R. Wolberg. En realidad, el estado hipnótico, al igual que

e1 estado consciente y e1 estado sueño, es extremadamente complejo e involucra tantos factores fisiológicos, psicológicos e interpersonales que ninguna teoría ha sido capaz todavía de explicar todas las intrincadas operaciones que se dan en el proceso.

de1

M. Anasari' Un estado alterado de hipersugestionabilidad selectiva que se produce en un individuo gracias a la combinación de relajación, focalización de la atención y sugestiones. M. H. Erickson. Un estado alterado de aumento de la atención y la receptividad hacia una idea o conjunto de ideas. M. T. Orne. Un estado de alteración significativa o una distorsión de la percepción, la memoria o el estado de ánimo. P.

Janet. El resultado de una consciencla secundarla disociada.

S. Freud. Una regresión provocada que pone al sujeto en posición transferencial. La relación hipnótica consiste en el abandono amoroso toial hasta la exclusión de toda satisfacción sexual.

En resumen, de entre todas las definiciones surgidas a lo largo de la evolución histórica de la hipnología, se pueden diferenciar dos posiciones claramente enfrentadas: Ios que llamaremos partidarios de la hipnosis clásica o tradicional y los que entienden que Ia hipnosis no es un estado diferente de consciencia (GonzáIez Ordi, Miguel-Tobal, y Tortosa, 1992). Los primeros asumen que existe un estado de consciencia diferente de todos los demás (vigilia, sueño, etc.), al que suelen denominar trance. Este estado se consigue mediante una serie de procedimientos de inducción ique veremos a continuación) y debe devolverse al sujeto al estado anterior al trance, mediante otros procedimientos (deshipnotización). Asumen que bajo el estado de trance, pueden inducirse en ei sujeto una serie de fenómenos propios de dicho estado (anestesia, amnesia, etc.). En función de la intensidad de la respuesta de hipnosis y de los fenómenos que se aparejan a ella, proponen que el trance pude ser más o menos profundo (hipnoidal, ii-qero, medio, profundo y sonambúlico).

Los segundos asumen que no es necesario postular un estado de cons¡iencia diferente para definir la conducta hipnótica. Proponen que todo el rnundo desarrolla cier-tas actitudes y expectativas hacia las sugestiones que

433

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

se le presentan. cuanto más positivas sean dichas actitudes, la persona será más sugestionable. Para este grupo de autores, los fenómenos hipnóticos que se producen durante el comportamiento hipnótico, pueden ser explicados desde la psicología cognitiva y social, sin recurrir a constructos hipotéticos ad hoc. Pese a la dispersión conceptual, que el lector ya ha podido constatar, parece haber un alto grado de acuerdo sobre las fases del proceso básico implicadas en su consecución (ver figura 13.1).

2.3. Proceso hipnótico Casi todos los modelos de hipnosis clínica se ciñen, con pequeñas variaciones, al proceso que a continuación se va a exponer. No obstante algunas concepciones teóricas pueden conceder menos importancia a unas fases que a otras, o abordar cada una de ellas con procedimientos totalmente distintos. Ya que el presente apartado no pretende ser más que una guíapara comprender el proceso hipnótico, no se entrará a comentar ningún procedimiento en concreto, pues esto excedería los propósitos del capítulo.

PROCTSO HtpNÓTICO PRUTBAS DE SU6FSTIONABILIDAD

& INDUCCIÓN HIPNÓTICA

I FROTUNOIZ,ACIÓN DE

IA

HIPNOSIs

I

+ SUSF:AIONE9 TFRAPÉ UTICAS

DEs HIPNoTIzAcIÓN

Figura 13.1. Proceso hipnótico.

434


Pruebas de sugestionabilidad. Esta fase del proceso tiene por objeto conocer si el paciente que acude a consulta es hipnotizable o no y, si lo es, en que grado. Permite identificar el procedimiento de inducción de elección para una determinada persona, ya que cada persona tiende a responder más intensamente hacia una serie de estímulos y suele codificar las sensaciones del entorno bajo una modalidad sensorial concreta. El intercambio que se produce con el paciente durante esta fase permitirá conocer su modalidad sensorial prefe-

rente y el tipo de patrón hipnótico que deberemos seguir para la inducción.

Inducción Es el procedimiento por el cual se consigue que el sujeto llega al estado de trance. En el proceso de inducción se observan dos tendencias bien diferenciadas:

.

Por un lado se encontrarían los partidarios de lo que se denomina el método "tradicional,, que implica la ejecución de un procedimiento formal ritualizado para que se produzca el trance.

o En contraposición al método tradicional, estarían las técnicas de inducción naturalistas. Éstas entienden que ia hipnosis es una experiencia natural que los individuos experimentan de forma cotidiana. Los métodos de inducción naturalista deben crear respuestas hipnóticas a partir de patrones de comunicación que capten la atención del paciente y la centren en estas experiencias terapéuticamente significativas (Yapko, 1995). Profundización de Ia hipnosis. Una vez inducido el trance hipnótico resulta necesario alcanzar un cierto grado de profundidad en é1, para conseguir que aparezca\ ciertos fenómenos hipnóticos necesarios para el tratamiento. El procedimiento de profundización es similar al de inducción, se emplean técnicas más o menos formales, dependiendo de la orientación del terapeuta para conseguir amplificar las sensaciones originadas en el trance. sugestiones terapéuticas. Esta fase del proceso hipnótico se dedica fundamentalmente a suministrar las sugestiones relativas al problema por el que consultó el paciente. El objetivo de estas sugestiones se dirige a paiiar de forma estratégica, bien los síntomas que apare-

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENToS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

cen en el paciente, bien las conductas o actitudes de éste que motivan el problema.

.

Deshipnotización. Con esta fase se termina el proceso hipnótico. Con ella se pretende sacar al paciente del trance. Se busca que el paciente, con independencia de los otros beneficios que le haya podido generar el trance, se sienta tranquilo, relajado y con una profunda sensación de bienestar. Resulta útil reorientar al paciente en el contexto (espacio, tiempo) y suministrarle sugestiones de desentumecimiento.

3. Milton Erickson Milton H. Erickson (1902-1980) nació en Nevada (EEUU) en el seno de una familia humilde y murió a la edad de setenta y ocho años. Como empiezan explicando la mayoría de biografías sobre su persona, se pude decir que Erickson es el mejor hipnotizador médico del mundo y el psicoterapeuta rnás ehcaz. Esta afirmación, siendo un poco pretenciosa, no por ello deja de ser menos cierta. Verdaderamente, el interés científico que dedicó a esta técnica psicoterapéutica y la forma peculiar que tenía de practicarla, sir-ven como garantía de tan merecido calificativo. Es liamativo, también, que ninguna de las biografías omite la cantidad de problemas físicos que le aquejaron a lo largo de su vida. No es fortuito el hecho de que todas coincidas en reseñar esta circunstancia ya, que araíz de sus dificultades físicas, se forjó un carácter de autosuperación personal que tiñe toda su obra y que emerge con frecuencia en las técnicas de resolución de problemas e intervenciones llevadas a cabo por é1. Resulta, por tanto, pertinente comentar que a la edad de 17 años sufoió su primer ataque de poliomielitis. La gravedad del ataque llevó a los médicos a pronosticarle una muerte inmediata, hecho que, según el mismo Erickson, le sirvió como rer,rrlsivo para superarlo. A raíz de este ataque, quedó postrado durante un año en cama y posteriormente, tuvo que usar silia de r-uedas durante un largo periodo de tiempo. Según é1, el uso de ejercicios mentales y de visualización, le ayudaron a volver a caminar. En realidad, su técnica principal para superar su cojera fue observar a su hermana, que estaba aprendiendo a andar, y tratar de identificar en ella ciertos patrones de movimiento que le sirvieran para reaprender a andar. Este interés por la observación, la visualización de

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imágenes y la puesta en práctica de técnicas mentales se vislumbran en todas sus intervenciones y han servido de modelo a otras técnicas desarrolladas con posterioridad a é1. Alrededor de los cincuenta años, le sobrevino otro fuerte ataque de poliomielitis que le ocasionó fuertes dolores. Nuevamente esta dificultad le permitió desarrollar estrategias de intervención sobre su dolor que luego aplicaría con su clientes.

En cualquier caso, los ataques de poliomielitis no fueron los únicos problemas que tuvo que superar Erickson. Él mismo indica que además tuvo dificultades en aprender a hablar (se inició a los cuatro años). Durante la edad escolar sufoió problemas de dislexia. Padeció daltonismo y una sordera parcial que le impedía discriminar las variaciones entre tonos. Todas estas dificultades le ayudaron a adquirir una orientación práctica en la resolución de problemas con sus clientes y le sirvieron como acicate para esforzarse en conseguir sus títulos en medicina (psiqui atría) y psicología simultáneamente, en la Universidad de wisconsin. En cuanto al terreno personal, las dificultades forjaron en él una personalidad fuerte pero flexible y una mente prodigiosa basada en un contundente sentido común. Estas características emergieron asimismo en su estilo de hacer hipnosis, empleando una técnica muy peculiar caracterizada por la flexibilidad y la informalidad. En la práctica profesional fue distinguido por varias sociedades científicas (fue el fundador de la Sociedad Americana de Hipnosis Clínica) y profesionales, y trabajó en multitud de instituciones como psiquiatra y profesor de psiquiatría. No obstante, la mayor parle de su vida la Cedicó a la práctica privada y a impartir seminarios que ayudaron a la expansión de su forma de entender la hipnosis y la psicoterapia. -[. Hipnosis ericksoniana: el legado de su obra Las investigaciones de Erickson en el campo de la hipnoterapia cambiaron las concepciones tradicionales sobre la naturaleza de la hipnosis y supusieron un revulsivo para todos aquellos que la emplean en terapia. El ¿stilo de hacer hipnosis y las concepciones terapéuticas de Erickson, resultan totalmente novedosas respecto de propuestas anteriores (ver tabla 13.1). Él halló la forma de emplear la hipnosis para dar respuesta a ios problemas de personalidad, a las quejas psicosomáticas y a las dificul:ades interpersonales. Desde su enfoque, se presupone que es el cliente

437

EXPERIENCIALES' CO\STRUCTI\'ISTAS'" INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS,

quien ha de encontrar sus propios recursos internos de forma creatiya es una situaiu.u ,ol.r.ionar los problemas y que el proceso de hipnosis los seres hución natural de aprendizaje y cambio que poseemos todos (hipnólomanos. En sus propias palabras oel trance permite aI operador que go) evocar, de forma controlada, los mismos mecanismos mentales el cliente iurrcionun de forma espontánea en la vida cotidianao. Así, es de estado el quien establece los objetivos y quien accede a experimentar se limita a emt^rance guiado por el tlrapeuta. El terapeuta únicamente en situacioútiles plear los recursos emociÁnales del cliente que fueron actual y así nes anteriores, para transferirlos a la situación problemática resolverla. experiensegún los presupuestos de Erickson, buena parte de nuestra del eny sentimos cia sobre el -u.rdo se fragua con Io que vemos, oímos cuertorno y cómo todo esto queda inserto en nuestra mente Y en nuestro que experimentamos po. Todas estas sensaciones se asocian a la situaciones ên mapas de pensallamaba nuestra vida y se reúnen en lo que Erickson y que luego miento (idea heredada de los mapas internos de Korzybski que hacen los son volverá a retomar la PNL). Por ejemplo, estos mapas de haposible que un individuo concreto se aterrorice ante la posibilidad estas contemple tlu. pribli.o, o de volar en avión, mientras que otro, "r, absolutamenmismas actividades, desde su modelo del mundo, como algo asote excitante. Analizando estos mapas, y los sentimientos y emociones problemas. ciados a ellos, se pueden encontrar las soluciones a los Tabla 13.1. Diferencias entre la hipnosis tradicional y la Ericksoniana Hipnosis Tradicional

Hipnosis Naturalista o Ericksoniana

Un experto es el que ofrece ei tratamiento

Los agentes de cambio (terapeuta) ayudan a crear un contexto donde se resuelven los problemas

Las causas están dentro del individuo

Los problemas se generan recíprocamente entre el

individuo v el sistema Los individuos operan con independencia del

Los individuos y su entorno forman un ecosistema

sistema

Orientada hacia los hechos de1 pasado

Interesada por el presente y el futuro inmediato

Busca encontrar la patología en el individuo

Busca descubrir

Orientada hacia causas

438

1os

problemas - Identificar las

1o

saludable en el individuo

Orientada hacia objetivos - resolver una tarea


Tabla 13.1. Diferencias entre la hipnosis tradicional y la Ericksoniana Hipnosis Tradicional

Hipnosis Naturalista o Ericksoniana

Emplea un lenguaje autoritario

Emplea un leguaie permisivo

Usa sugestiones directas

Usa sugestiones abierlas e indirectas

Realiza contacto físico con el paciente (pases

Mantiene el mínimo contacto físico con el cliente

mesméricos) Se establece una relación complementaria de roles {

Hipnotizador * Hipnotizado)

Se establece una relación simétrica en la que los

dos individuos forma parte de

1a

relación

Utiliza un tono de voz solemne

La voz acompasa el ritmo respiratorio del cliente

Generaimente busca niveles profundos de trance

Emplea los niveles de trance necesarios para la interr¡ención, según el nivel de consciencia del cliente - enfoque de la utilización

Como se puede deducir de las ideas de Erickson expuestas hasta ahora, su método de inducción del trance resulta absolutamente conversacional. En él se pasa de un ritual estereotipado a un estilo especial de comunicación. De hecho, el mismo Erickson, cuando explicaba cómo trabajar con hipnosis a los nuevos terapeutas les indicaba "desarrolla tu propia técnica. \o intentes usar la técnica de otra persona... no intentes imitar mi voz o Ia cadencia de ella. Descúbrete tú mismo naturalmente. Es ei individuo respondiendo al individuo,. Además el estilo terapéutico de Erickson se caracterizaba por ser informal, flexible y holístico.

Informal, porque no se solía investir con un aura de misticismo como suelen hacer otros hipnólogos. No solía emplear los métodos clásicos de inducción de trance y sus sesiones solían estar repletas de chistes, anécdoras, metáloras y pequeñas historias. Flexible, porque se solía adaptar a cada cliente en particular (personalidad, edad, capacidades, ambiente social, etc.), y empleaba todos los re.ursos que encontrara a mano para facilitar el cambio en ellos (enfoque de ,a utilización, que explicaremos más adelante). Proponía un nuevo enfoque y una nueva teoría con cada cliente que acudía a su consulta. En todos sus seminarios fomentaba la observación de los modos de interacción enrre las personas, con objeto de tratar de influir en ellas mediante las pala'oras, la entonación y los movimientos del cuerpo. Su flexibilidad se puede entrever en su estilo de sugestiones. Habitualmente empleaba sugestiones

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTwISTAS...

indirectas y abierlas, en lugar de las directas. Además, solía incluir un pequeño repertorio de posibles respuestas con las que invitaba al cliente a responder en una u otras dirección. No olvidaba nunca la posibilidad de que el cliente respondiera en otra dirección y así lo hacía constar en sus sugestiones.

Holístico, porque no se centraba exclusivamente en lo que el cliente traía a terapia, sino que, por el contrario, solía fijarse en la vida del cliente fuera de la consulta y hacía uso activo de ello como parte del proceso de cambio. Con cada cliente elaboraba una estrategia distinta, analizaba qué aprendizajes del pasado son los que habían determinado en esa persona las conductas internas y externas que estaban causando los problemas actuales. Una vez identificado el aprendizaje erróneo del pasado, era suficiente con sustituirlo por un nuevo aprendizaje, de entre el repertorio del paciente, adaptado a la situación presente. En cuanto al proceso hipnótico, Erickson entendía que para que los sujetos alcanzaran Ia respuesta hipnótica eran necesarios los siguientes elementos: el consentimiento por parte de la persona para ser hipnotízada, Ia focalización o fijación de la atención y la sugestión. El consentimiento, según é1, puede ser explícito, cuando el cliente demanda ser hipnotizado, o implícito, cuando no Io dice expresamente pero su actitud, al acudir a terapia, indica que se siente cómodo con tal orientación terapéutica. El objeto de fijar Ia atención no es otro que el de reducir el campo de consciencia r, así, conseguir una reducción en la capacidad crítica del sujeto frente a las sugestiones y, por consiguiente, que comience a operar la lógica de trancer. Al mismo tiempo, está también relacionado, de forma indirecta, con el consentimiento. Si el sujeto fija su atención en el lugar que le indica el hipnólogo esto significa que da el consentimiento al proceso de tratamiento que se está iniciando. Por último , y quizá lo más importante, las sugestiones son las que dirigen el proceso hipnótico y los elementos curativos que se introducen en é1. En el caso de Erickson qrizá debamos decir que el I Se trata de la disminución de la capacidad analítico-crítica que se produce en situaciones de trance (descrita por Orne, 1959). El paciente no siente Ia necesidad de que su experiencia sea enteramente realista, racional o que adquiera una lógica. Durante el trance, Ia realidad sugerida se convierte en una experiencia real y coherente para el paciente, aunque sea totalmente ilógica u objetivamente imposible. Esta característica es crucial para las sugestiones abiertas o más simbólicas, pues tratar de analizar críticamente el contenido de las sugestiones las desviftuaría.

440

TERAPIAS No CON\,ENCIONALES

-,rntenido de las sugestiones importa menos que su estructura. Así, resulta ie especial relevancia su acercamiento al análisis estructural de la comunicación. Para él no es baladí la estructura de formulación de una sugesdón. Es imporlante si se formula en primera, segunda o tercera persona, si se dirige al cliente o a una parte de su psiquismo, si se formula como una nritación o una pregunta o si, por el contrario, se hace en forma de orden. Junto con lo expuesto hasta eI momento, las contribuciones más destacadas del modelo ericksoniano al campo de la psicoterapia son: la concepción naturalista de la hipnosis, el enfoque de la utilización y el uso del lenguaje hipnótico indirecto (Erickson y Rossi, 1979). La concepción naturalista del trance. Erickson tenía el firme convencimiento de que el trance era un proceso universal que acontecía en el ser humano de forma natural, en el que se producía una alteración de la consciencia. Es por esta razón por la que las inducciones desde el punto de rista ericksoniano son tan conversacionales. Mediante el diálogo, el operador ayuda al cliente a que surja ese estado peculiar de consciencia del que todos disponemos. Dicho estado se convertirá enuna situación de aprendizajey cambio gratificante. Al mismo tiempo, entendía que los aprendizajes tempranos de habilidades y destrezas del ser humano, LLrtavez adquiridos, se inscribían en el sistema nervioso y se hacían automáticos e inconscientes. Durante el estado de trance, el sujeto es capaz de acceder a dichos aprendizajes y descomponerlos en sus pasos estructurales, para poderlos aplicar a problemas que acontecen en el aquí y el ahora. EI enfoque de la utilización. Todo lo que el cliente trae a consulta (las resistencias, Ias creencias, las conductas, las actitudes, sus experiencias del aquí y ahora, su lenguaje, etc.), es útil para utilizar en la relación psicoterapéutica (Lankton y Lankton, 1983). Consiste en aceptar las realidades del cliente y emplear las energías que de ellas se derivan para producir el cambio. Según las concepciones de Erickson, el estado de consciencia de cada individuo varía con el paso del tiempo. Estas oscilaciones asociadas a los ritmos circadianos y ultradianos, van desde el estado de vigilia absoluto hasta el sueño, pasando por estados semejantes al trance. Desde las concepciones más tradicionales de la hipnosis, la consecución del trance y en consecuencia el incremento de la sugestionabilidad, pasaba por la ejecución de una inducción formal. Para Erickson esto no era así. según é1, un cliente puede resultar tan receptivo a nuestras sugestiones, tanto en estado

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de trance profundo, como en estado

vigil. Es el clÍnico quien debe determinar Ia necesidad de inducir una profundidad de trance mayor o si, por el contrario, se puede utllizar la profundidad natural de trance que los ritmos del cliente nos proporcionan. El mismo Erickson argumentaba "debemos apoyarnos en la capacidad individual del cliente para suministrarnos las claves y la información mediante la que organizaremos la psicoterapia... El cliente encuentra el modo de darse la oportunidad... Es él mismo el que hace la terapia. El terapeuta solamente crea el clima, eso es todo. El cliente tiene que hacer todo el trabajor.

El lenguaje hipnótico indirecto. Quizá esta sea la aportación más relevante de la terapia ericksoniana. Al menos, a nivel práctico, es la que más se aparta de los enfoques directivos y tradicionales de la hipnosis. En estos enfoques clásicos las sugestiones para conseguir un cambio en Ia conducta del cliente suelen formularse de forma autoritaria y directa. La hipnosis naturalista, sin embargo, está plagada de intervenciones indirectas tales como los cuentos, las metáforas y las sugestiones abiertas. El talante de las verbalizaciones resulta en sí mismo mucho más permisivo. El propósito de este tipo de sugestiones es burlar las resistencias del proceso cognitivo consciente (evitar que las sugestiones sean analizadas lógicamente), para acceder a los mecanismos de la mente inconsciente (Rossi v O'Ryan, 1985). Junto con el lenguaje indirecto, Erickson empleó un estilo de comunicación hipnótico propio, que resulta otro de los elementos clat'e de su modelo. Este estilo supone emplear elementos verbales (realizar las descripciones bajo la misma modalidad sensorial que emplea el cliente. emplear técnicas indirectas, comentar anécdotas y metáforas terapéuticas) y paraverbales (replicar el ritmo respiratorio y las pausas) para acompañar al cliente, para realizar inducciones, o para dar sugestiones terapéuticas. Este estilo de comunicación debe rezumar a lo largo de toda la relación terapéutica y no sólo en los momentos de intervención propiamente dichos.

5. El lenguaje Durante mucho tiempo el interés de la psicología por el lenguaje se había limitado a los aspectos semánticos y sintácticos involucrados en la codificación y producción. de mensajes. No obstante, los estudiosos de la co-

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municación lingüística no tardaron en concluir que ésta no implica únicamente la transmisión de información v el uso de signos según unas reglas de producción (ver tabla 13.2). Una parte igualmente importante de 1a comunicación lingüística es el modo en que las personas empleamos el lenguaje en una situación determinada. A esto se llama pragmática de la comunicación o pragmalingüística (disciplina que tiene por objeto estudiar el uso que hacemos las personas del lenguaje en situaciones específicas). La pragmalingüística se acerca a la comunicación humana desde las aportaciones de la cibernética, la teoría general de sistemas y la teoría de la comunicación, imprimiéndole a la comunicación humana una perspectir.a relacional-interpersonal. Estudia la conducta humana como un sistema de comunicación, analizando los patrones recursivos de conducta (la reacción y retroalimentación de un sistema). La comunicación es consider ada, bajo esta propuesta, como una relación cualitativamente diferente de 1as propiedades de los individuos que participan en ella. En consecuencia, entienden el síntoma como un mensaje que cumple una función dentro del sistema en el que se produce. Tabla 13.2. Evolución de la lingüística pragmática en psicoterapia Hito tsertalanffy propone la Teoría General de Sistemas.

Inicio de los trabajos Bateson en Palo Alto Bateson recibe la beca Rockefeller para estudiar comunicación humana en Palo Alto.

inicio de un proyecto sobre Ia comunicación entre Bateson, Halev y Weakland Bateson estudia la comunicación de pacientes esquizofrénicos.

Jon Jackson funda el "The Mental Research Institute" (MRI). iJalev publica

n

Estrategias de Psicoterapia,.

',\'atzlawick et al., publican nPragmática de la comunicación humanar. 3ateson publica oPasos para una ecología de la menteo -{alev publica nTerapia no convencional. Las Técnicas psiquiátricas de Milton Erickson,.

l4.y prlrti." "t"r"ptt \fueren Milton Erickson y Gregory Bateson

Aunque elogiados y criticados desde sus orígenes, los axiomas básicos 3n que se basa la pragmalingüística son:

443


Uno no puede no comunicar. Tanto las respuestas absurdas, como el silencio y la inmovilidad han de ser entendidas como parle de un mensaje de rechazo. Es decil toda conducta human es comunicación. Para interpretarla, únicamente hay que entenderla en su contexto. Una secuencia de sucesos se pued,e evaluqr de distintas fonnas. EI desacuerdo en cómo organizar una secuencia de hechos está en la base de muchos problemas relacionales. Un componente de una pareja puede, por ejemplo, hacer la siguiente afirmación: "gruño porque me dejas soloo, mientras que el otro puede hacer la siguiente lectura del hecho: "te dejo solo porque gruñes>.

Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente. Existen dos niveles de comunicación en toda expresión (ver tabla 13.3). Un nivel digital que se corresponde con el contenido de lo que se comunica.v que viaja a través de unos símbolos asignados arbitrariamente (las palabras). Junto con este nivel, existe un nivel analógico que tiene una correspondencia directa (analógica) con lo que se representa y que expresa el nivel relacional (mediante los gestos y todo Io paraverbal). Tabla 13.3. Niveles de comunicación Analógica Contenido

Relación

Verbal

No-verbal

Cognitiva

Afectiva

Comunicación

Meta-comunicación

La cornunicación pude ser tanto simétrica como complementaria. La relación entre iguales tiende a ser simétrica, mientras que la relación entre no-iguales tiende a ser complementaria. Por ejemplo, la relación en una pareja es simétrica, mientras que la relación de un jefe con su empleado es complementaria. Muchas veces estos niveles se confunden y, tanto la relación como la comunicación, se deterioran. El estilo de comunicación hipnótica de Erickson está imbuido de todas estas concepciones pragmalingüísticas y se fundamenta en el análisis de los patrones lingüísticos de las sugestiones y sus efectos en el cliente. En

444


este sentido, el interés de Erickson se centraba fundamentalmente en la estructura de las sugestiones más que en su contenido. El propósito de sus sugestiones era introducir algún mecanismo de desconexión de la consciencia (confusión, sorpresa o evocación) para conseguir incidir en la visión del mundo que tiene la mente inconsciente del paciente (según é1, una de las instancias que componen la mente del ser humano, distinta de lo que Freud entendía por consciente e inconsciente).

Erickson entendía que las sugestiones son cualquier forma de comunicación (indicaciones verbales o no-verbales), que genera un pensamiento en una tercera persona, que evoluciona en una acción o en un deseo de actuar o pensar de una determinada manera y que funcionan de un modo involuntario, automático o sin esfuerzo consciente. Existen dos categorías básicas de comunicación hipnótica a la hora de formular una sugestión: directa e indirecta. Ambas se emplean por igual durante el proceso hipnótico, dependiendo de las necesidades del cliente en cada momento. Las sugestiones directas son formulaciones muy directivas que van encaminadas a un objetivo claro sobre la conducta del cliente. Habitualmente se vinculan con Ia experiencia consciente del cliente. Por ejemplo, una sugestión directa sería, (vas a experimentar una sensación de pesadez en tus ojos, que progresivamente hará que los cierreso. Resultan muy inconvenientes ante clientes con resistencia, sobre todo, al inicio de la terapia, )-a que resultan muy amenazarttes para la experiencia de control.

Las sugestiones indirectas, por su parte, adquieren una forma más sutil, encubierta e inadvertida de introducir las ideas, conductas o actitudes sobre las que se desea intervenir. No se pretende que sean analizadas conscientemente, sino que obtengan sus resultados de manera automática sobre las concepciones que almacena la mente inconsciente. cualquier forma de comunicación que implique una respuesta del sujeto sin solicitarla de forma directa, es un sugestión indirecta. Estas suqestiones pueden adoptar formas muy diferentes. Algunos de los patrones del lenguaje hipnótico, clásicamente empleados por Erickson, se ilustran en el cuadro 13.3 (para una mejor comprensión, desde una perspectiva práctica, recurra a los capítulos 8 y 9 de Rojí y Cabestrero, 2004).

445

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS,

Cuadro 13.3. Patrones del lenguaje hipnótico propios de la terapia Ericksoniana Implicacioncs. Se genera una presuposición (una suposición previa mediante alguna verbalización o algún otro tipo de conducta [antecedente]) por la que el cliente recoge e internaliza el contenido de una sugestión que posteriormente conllevara un cambio en la conducta fconsecuencia]. Por ejemplo: nPuede que antes de olvidar alguna de las sensaciones desagradables que experimentó en esa situación. desee realizar dos respiraciones profundas>. Antecedente: Realizar dos respiraciones profundas.

Consecuente: Olvidar la alguna de las sensaciones desagradables.

Salpicadura o siembra. Consiste en esparcir cierlos téminos o palabras a 1o largo de todo el guión de sugestiones de una sesión con el fin de construir algo a posteriori (supone crear una infraestructura). Con frecuencia, las palabras o frases intercaladas se señaian enfatizando pausas inmediatamente antes de

e11as,

o bien variando el tono de voz al pronunciarlas. El objetivo es que, inadvertidamente, las palabras

intercaladas vayan causando su efecto. Por ejemplo: nQuizá en esté momento estésbuscando la manera de encontrarlaforma de dar uncambio atuwda... puede que te admires de tu capacidad para ver las cosas desde otro punto de vista... en ocasiones, te dejas sorytrender conla posibilidad de elegir otro camino.o

Lengunje Metafórico: Cuentos, Parábolas, Chistes, Aceftijos, Analogías y Metdfora. Los símbolos y relaciones entre estos, dentro de la narración, envían un mensaje encubierto a la mente inconsciente dei sujeto.

Truismos. Es la presentación de un hecho tan constatado por la experiencia cotidiana de cada uno, que no puede ser negado. Éste se emplea, con frecuencia, asociado a una implicación. Por ejemplo: nlos sillones son para sentarse cómodamente. Qúzá... una vez que te sientes en el sillón, puede que experimentes esa sensación de comodidad.,

Elección ilusoria. Consiste en invitar a elegir una alternativa de respuesta que resulta inescapable. Por ejemplo: oMe pregunto qué tomarás para merendar, un sándwich, un bollo o sencillamente un café --,el sugestionado terminará tomando algo, creyendo que ha elegido algo, pero nuestro objetivo era, esencialmente, que tomara

algo-r.

Non-sequitur, En este patrón lingüístico

se unen dos proposiciones que no se sigue Iógicamente (nonsequitur), con el objeto de generar cierlo estado de confusión y conseguir así la aceptación tácita de alguna de las dos proposiciones. Por ejemplo: oQuizá prefieras olvidar esa terrorífica imagen o tal vez re estés haciendo consciente de la sensación de pesadez de tu brazo derechon.

Sugestión abierta, Consiste en oÍiecer un gran conjunto de alternativas para hacer o experimentar algo, indicando, implícitamente, al cliente que hay muititud de formas de abordar un problema. Suelen servagas e imprecisas y dan la apariencia de quedar desconectadas dei discurso. Por ejemplo: ohay muchas cosas en esta vida que no se aprenden en los librosr.

Aposición de opuestos. Confrontan las polaridades que experimenta el cliente. Por ejemplo: uA medida que tu mano derecha parece estar más ligera, en tu mano izquierda se produce una agradable sensación de pesadezr.

Sugestiones Paradójicas. Aprovechándose de la 1ógica de trance, se incluyen elementos claramente incongruentes entre sí. Por ejemplo: oPuedes tomarte todo el tiempo del mundo en el próximo minuto para completar el trabajo interno de integrar tu nuevo aprendizaje, (Yapko, 1 995).

446


Cuadro 13.3. Patrones del lenguaje hipnótico propios de la terapia Ericksoniana Sugestiones negativas. Busca emplear la tendencia oposicionista del cliente para que admita ei :ontenido de una sugestión. Por ejemplo: oNo es necesario que preste atención a lo que le voy

:ontando, simplemente escuche la musicalidad de mis palabras al hablar,. Probablemente, este cliente :restará más atención que nunca a 1o que dice el terapeuta. Los conectores. Consiste en una estructura fraseológica empleada en todos los patrones lingüísticos

,ntes expuestos, que sinren para enlazar unas sugestión con otras. Hay tres subtipos: Conjunción - (Ay 31. Por ejemplo: n... puedes notar cómo tu mano derecha se va adormeciendo y; al mismo tiempo, cómo .- ritmo del corazón se va acompasando con tu respiración. ..r. Causativos implicados - (Cuando, rientras, durante, a medida que A - B). Por ejemplo: <... mientras que notas cómo tu brazo se va :uniendo rígido irás entrando en un estado cada vez más profundo de relajaciónr. Y por último, el -,rnector de Catrsa-efecto - (A hace que B). Por ejemplo: (... prestar atención a tu respiración permite :ue realices inspiraciones más largas y más profundasr.

6. Jay Haley Terapeuta familiar y psicólogo americano (7923-2007). Estudió en las L niversidades de Berkeley y Stanford. Con posterioridad, ingresó en el \lRI (Mental Research Institute) de Palo Alto, cuna de la terapia de fami-tar en sus distintas vertientes. Él mismo puede ser considerado, uno de los rndadores de la terapia familiar y, más en concreto, desde un enfoque :slratégico. Su modelo terapéutico enfatiza la importancia de ias interven:iones a corto plazo, centradas en la solución de problemas específicos y :,-rncretos. De acuerdo con la definición de Haley oPara que una terapia sea :':insiderada estratégica el terapeuta debe identificar problemas resolubles, *jar metas, diseñar intervenciones para alcanzarlas, examinar las respues:rs que recibe para corregir su enfoque y, por último, evaluar el resultado ie 1a terapia para ver si ha sido eficaz. El terapeuta ha de ser muy sensible ::acia el paciente y su medio social, pero la forma en que proceda debe ser ieterminada por él mismo" (Haley, 1984).

El enfoque estratégico de Haley está fuertemente vinculado con el tra:alo de Milton Erickson (del que fue alumno) y toda la teoría de la comu::icación propuesta por Bateson y su equipo (con el que colaboró desde t53). No en vano Haley estuvo en contacto con Erickson durante muchos .ños, pues uno de sus intereses fue el estudio de los aspectos comunicacio: ales de la relación hipnótica. Estudió sus técnicas hipnóticas y su modelo -

447


terapéutico, hecho que le convirtió en el principal sistematizador de su obra. A pesar de sus más de cien artículos, Erickson siempre fue reacio a establecer postulados teóricos generales sobre su forma de intervenir en psicoterapia, de modo que ese trabajo en gran medida quedó en manos de sus sucesores. Los trabajos de Haley terminaron por aunar los tres elementos que definen su modelo: los patrones de comunicación hipnótica (originarios de Erickson), la terapia breve y la orientación familiar relacional. En su libro (Haley, 1984), uTerapia no convencionalo, se sistematízan claramente estas tres vertientes del modelo. De la relación entre ambos autores han surgido los siguientes elemen-

tos terapéuticos: La prescripción del síntoma. Es una intervención basada en la intención paradójica que consiste en animar al paciente a que siga haciendo algo en lo que es muy competente, el síntoma con el que cursa su problema (por ejemplo, un obsesivo del orden-ordenar). No obstante, se le pide que lo haga en un contexto distinto o bajo unos parámetros distintos de los que habitualmente está acostumbrado. Con ello el paciente comienza a ver el síntoma desde otra perspectiva. En una situación ajena al problema el síntoma pierde su significado y, por tanto, se tienden a romper las asociaciones originales que lo mantenían. De hecho, Erickson también prescribía recaídas de los síntomas para que el paciente adquiriera la sensación de que la terapia estaba teniendo efecto. Este tipo de intervenciones estratégicas se basan el uso de la sorpresa y la tendencia oposicionista de los pacientes. Así por ejemplo, las sugestiones de reto del tipo "quiero que trate de abrir los ojos y que se de cuenta de que no puede hacerlo,, animan a la persona resistente a las sugestiones a resistirse a ellas y así, su síntoma (la resistencia) queda redefinido como cooperación para conseguir el trance.

para casa. Consisten en que el paciente realice una especia de deberes entre sesiones con el objeto de que experimente los cambios que han sido trabajados en la esfera verbal en otros contextos. El paciente confrontará con la práctica sus pensamientos, sentimientos y conductas trabajados en terapia (Yapko, 1995). Por ejemplo: a un paciente con mucha carga de trabajo, se le puede pedir que trate de volver a casa andando algún día de la semana, sin prisa, tratando de mirar los escaparates y a la gente que se cruza por la calle. Probablemente, esta nueva tarea le permita abrir progresivamente espacio a sus necesidades personales. Tareas

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Reencuadre o reformuración. consiste en dar nuevos parámetros de rea_ iidad para que el paciente reinterprete su sistema de creencias sobre un aspecto al ponerlo en relación con otra cosa. Erickson y Haley entendían que muchos de los problemas de los pacientes residían en la poca flexibilidad de las estrategias que empleaban ar resorver probremas (Erickson ,v Rossi, 1981). En consecuencia, con esta técnica se pretendía romper con esta concepción fixista de sus pacientes y generar una comprensión más

amplia de las posibilidades humanas. En definitiva, buscaban ayudar al paciente a que pasase de ver er vaso medio vacío a verlo medio lleno. por ejemplo, una mujer ernbarazada muy ansiosa por el parto, puede ser invi_ rada a que disf^rte de é1, de las experiencias que supone dar a luz y de las lecompensas afectivas que supone alumbrar un hijo.

7. Paul Watzlawick y Gregory Bateson Paul watzlawick, autor de origen austriaco (rg2r-2007), estudió filosoira v lenguas modernas en la universidad de venecia, llevando a cabo for_ nación complementaria en psicoterapia en el carl Jung-Institut de zurich. Fue profesor en las universidades de,San Salvador yáe stanford, donde :olaboró con Gregory Bateson y Don Jackson. waizlawick fue también :,¡laborador del Mental Research Institute (MRI) de palo Alto. A raíz de sus :rabajos con Janet H. Beavin y Don Jackson publicó en 1967 pragmatics of t:-ittnen communication (Teoría de la comunicación humana), germen dei :onstructivismo sistémico, en el que se analizan las bases de la comunica_ :ión humana y la percepción de la realidad. Entre otras obras de este autor ie especial interés parala psicoterapia destacan: real la realid.ad.?, El ¿Es .:,tgtLaje del cambio y El arte de amargarse la vitla. Su obra se encuentra profundamente influenciada por Bateson (a quien

::dicó su trabajo cumbre: Teoría de la comunicaciói humana). Gregory

Bateson (1904-1980), antropólogo inglés, estudió los patrones de comuni_ :ación en tribus de Guinea y Bali y, posteriormente, se unió al grupo de l'fR[ para realizar diversas investigaciones. Junto con Don D. Jackson tra:ajó en los patrones comunicacionales de las personas con trastorno esqui_ : -.,lrénico, a partir de cuyos trabajos se propuso la teoría del "Doble Víncu_

'

- . El intento de Bateson por tatar de dar explicación

del trastorno =.quizofrénico bajo esta óptica supuso un cambio epistemológico hacia el

449

INTRODUCC]ÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

análisis de la consciencia desde el modelo de la información o la cibernénca. Su cambio radical en el modo de entender la enfermedad mental sini,: de estímuio a los movimientos de la anti-psiquiatría;ya que la enfermedai mental será entendida ahora como una reacción comunicacional ante un: situación y no como una enfermedad localizada en la mente del individuc Entre otras de sus aportaciones a la psicología se encuentra su denodad'interés por reintroducir el concepto de ,,mente". Él entendía que la mentera parte de ia realidad material y, en consecuencia, no entendía el interés por tratar de separar la mente de la materia. Sus conocimientos sobre cc* municación e información fueron relevantes en ei ámbito de la cibernética donde trabajó con Warren McCulloch y Norbert Wiener, entre otros. Asimismo, la obra de Watzlawick se encuentra también marcada por la-. aportaciones que hizo Erickson, durante sus colaboraciones con el MRI. La forma de comprender la hipnosis por parte de Erickson, entendiéndola como una respuesta natural y poniendo el énfasis en su dimensión comunicacional, brindó a Watzlawick una nueva perspectiva sobre la terapia (\-apko, 1995). De este modo, sistematizó Ia idea de que lo menos importante era e} ritual y la profundidad de la hipnosis y lo realmente relevante era euso de la palabras y los gestos para conseguir influir en la otra persona. Er este sentido, para Watzlawick (1985), cualquier secuencia de comunicaciórpuede tener cualidades hipnóticas, sin ser formalmente hipnosis. Asr Watzlawick afirma que, siendo el lenguaje el vehículo principal de cuaiquier tipo de terapia está, hoy en día, insuficientemente comprendido. Afirma. también, que algunas propiedades del lenguaje son terapéuticas en sí mismas, no por su contenido sino por su estrrrctura. El lenguaje que tiene una base sensorial y es descriptivo y emocional se dirige a la parte derecha dei cerebro, que es donde se producen los cambios significativos, y por escr Watzlawick lo llama nl-enguaje del cambio" (según Watzlawick, la inducción hipnótica distrae al hemisferio izquierdo, la parte racional, mientras que las sugestiones terapéuticas se procesarían en el hemisferio derecho). Todos estos aprendizajes sobre la obra de Erickson llevaron a Watzlawick invitar a todas las psicoterapias en general a (muchas de estas apreciaciones fueron posteriormente recogidas por la PNL): a

. ¡ 450

Aprender a emplear el lenguaje del paciente.

Evitar las negaciones o el uso de formulaciones en negativo.


. Introducir juegos de palabras, metáforas, historias e insinuaciones. . Evitar emplear un lenguaje indicatirio ]'usar el lenguaje ,,inyuntivo, (un tipo de lenguaje más rico propuesto por Brorvn (1973), que pretende trasmitir las experiencias y no describir los datos). A título de anécdota sobre la relevancia del lenguaje (en forma de profecía autocumplida), Watzlawick comenta en uno de sus artículos un caso descrito por Gordon Allpont (1964). Un hombre aquejado por una terrible enfermedad es desahuciado por los médicos que le atienden, al no poderle diagnosticar. Los médicos 1e habían indicado que de conocerse el diagnóstico le podrían salvar y gue, quizá, un especialista que visitaría el hospital en pocos días sería capaz de diagnosticarle. Pasados los días llegó el especialista, se detuvo ante la cama del enfermo y dijo: umoribundoo. Y se marchó. Unos años después, el especialista recibió la visita del paciente para agradecerle que le hubiera diagnosticado y, en consecuencia, su recuperación tal y como le habían uaventurado) sus médicos. Como ven, nuestras palabras están cargadas de un gran opodern.

8. PNL 8.1. ¿Qué es? Literalmente, las siglas P.N.L. significan: Programación-Neuro-Lingüís:ica. Son los tres elementos que acompañan a toda experiencia humana. El :\traño nombre surge de la forma en que sus creadores (Bandler y Grin.ler) entienden la conducta humana. Estos autores proponían que el com:{rrlamiento humano venía determinado por programas de acción que se net"vioso y que circulaban en =i"presaban y almacenaban graci as aI sistema el lenguaje. Podríamediante ,, interacción entre los distintos individuos ;:-,os decir que tras dichas siglas se oculta otra corriente psicoterapéutica, --, obstante, ta1 afirmación resultaría un poco reduccioncita. Si bien es -rdad que la PNL es, hoy en día, un modelo más de psicoterapia, en reali:.d se gestó como una propuesta general que pretendía dar explicación .. bre cómo interpretamos y cómo nos relacionamos con el mundo. A pe:;.:- d€ nacer como un modelo tan general no debe ser tratado como un - -:pus teórico de conocimientos, sino más bien como un método de leer la

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INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS..

estructura de las experiencias internas y externas, que nos permite caer en la cuenta de cómo estas influyen en la comunicación y, en consecuencia, sobre nuestro comportamiento.

8.2. El surgimiento Podríamos decir que el surgimiento de la PNL es algo casi fortuito. En este sentido queremos decir que no es resultado de la sistemática evolución de los planteamientos teóricos propios de una corriente de autores. En realidad, la gestación de esta nueva forma de entender la conducta humana resulta casi anecdótica. A comienzo de los setenta Richard Bandler un estudiante de psicología de la Universidad de Santa Cruz, con formación previa en matemáticas e informática, propuso a las autoridades académicas de la universidad impartir unos seminarios a sus compañeros sobre la psicología de la Gestalt. Las autoridades académicas accedieron bajo la condición de que estuviera supervisado por algún profesor de la universidad. El supervisor que le fue asignado era el profesor de lingüística John Grinder.

El conocimiento que Bandler tenía sobre Ia terapia gestáltica provenía del trabajo que, años antes, había desarrollado transcribiendo cintas de audio y vídeo de las sesiones psicoterapéuticas de Fritz Perls. A consecuencia de la repetida tarea de escuchar y visionar las sesiones de Perls, Bandler terminó por desarrollar implícitamente la capacidad de identificar los patrones lingüísticos de las intervenciones terapéuticas de éste. Por su parte, los intereses científicos de Grinder estaban relacionados con los procesos naturales de aprendizaje de lenguas. En sus investigaciones había venido contando con las aportaciones sobre semántica general de Alfred Korzybskis y los trabajos de gramática generativa transformacional de Noam Chomsky. Esta influencia teórica resultó determinante para el surgimiento de la PNL. Durante las sesiones de formación en psicología de la Gestalt, Grinder, acostumbrado a observar modelos de trasmisión de conductas tan complejos como el lenguaje, comenzó a estudiar los patrones implícitos empleados por Bandler. Las observaciones de Grinder resultaron tan precisas que, en poco tiempo, él mismo tue capaz de repetirlas, consiguiendo hacer tera-

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pia gestáltica con el mismo grado de eficacia que el obtenido por Bandler. Trabajando conjuntamente fueron sistematizando los hallazgos que habían conseguido de forma implícita. Grinder propuso a Bandler emplear el mismo método para analizar el funcionamiento de otros procesos terapéuticos efectivos. El propósito inicial no era otro que el de crear un modelo de cómo funcionaban las técnicas psicoterapéuticas, a partir del estudio de los patrones comunicativos de los psicoterapeutas con mejores resultados en la clínica. En consecuencia, estudiaron minuciosamente las intervenciones de tres afamados psicoterapeutas con orientaciones radicalmente distintas: Perls (terapia gestáltica), Virginia Satir (terapeuta familiar) y Milton Erickson (hipnoterapeuta). Los hallazgos iniciales fueron muy relelantes. Observaron que los modelos teóricos de partida de los terapeutas estudiados no resultaban suficientes para dar cuenta de sus exitosos resultados. En consecuencia, si el modelo terapéutico de par-tida no era el causante del mayor número de éxitos, éstos debían ser atribuidos a variables específicas de los terapeutas o a la forma de poner en práctica las técnicas propias de cada una de sus orientaciones. Estudiaron minuciosamente las formas en que estos
8.3. ¿Qué propone? Epistemológicamente se puede entender la pNL como una teoría multilimensional que establece los distintos niveles de análisis para comprender J ser humano: la competencia, la flexibilidad, el pensamiento estratégico y -'rs procesos mentales y cognitivos que subyacen a toda conducta. Aun a :iesgo de resultar un poco imprecisos, podríamos decir que es un modelo

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INTRODUCCTÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,,.

para entender los modos que el individuo emplea para comunicarse con s* entorno y consigo mismo (Álvarez, 1996). En este nivel de análisis, la P-\L se convierte en una herramienta para desarrollar el éxito personal, basad en una serie de creencias o presuposiciones sobre el funcionamiento del s.: humano y sobre los procesos de comunicación y de cambio. Así, la P-\L permite la exploración de los procesos internos y los filtros que se interpt nen entre ellos y la realidad. Una vez son identificados estos filtros, estc,. pueden ser modificados mediante estrategias concretas para cambiar ind,rectamente la experiencia interna sobre los hechos. En el ámbito del tratamiento, la PNL también se propone flexibilizar las interpretaciones que sL bre la realidad hace el paciente y aumentar los recursos que las persona. tienen para afrontarla. -

En otro nivel de análisis, podríamos decir incluso que la PNL es un método de autodescubrimiento, de análisis de la identidad y, en consecuencia, proporciona un marco de referencia para entender las relaciones entr'la esfera individual del ser humano con las esferas más amplias: la familia la comunidad, el universo, etc. Las áreas de intervención más clásicas de la PNL se centran en el logrde ciertas actitudes básicas en los pacientes: motivarse para el desarroil': perder los miedos autoimpuestos (limitaciones), obtener confianza en urn'mismo, incrementar la calidad de las relaciones interpersonales. Todo est, lo logra a través de estrategias de intervención muy sencillas y en poca! sesiones (Bandler y Grinder hablan en ocasiones de una o dos sesiones Las intervenciones, habitualmente, se limitan a ejercicios (rememorar u:. hecho, anclar una señal, técnicas de imaginación con cambio de modahdad, etc.) que movilizan los recursos del paciente de un área sin conflicto ; otra con é1.

Por otra parte, la PNL no se ha circunscrito al ámbito de la psicoterapia, sino que también se ha aplicado en otras esferas de la salud física, a la educación, a la empresa, al deporte. En todos estos terrenos la PNL h; pretendido busca4 analizar y aplicar los patrones del éxito obtenidos bai': unas circunstancias para poder aplicarlos en otras. En definitiva, todos sus esfuerzos se orientan a la consecución del éxito personal y se basan en un: serie de presuposiciones que hacen las veces de principios básicos del comportamiento humano.

454

TERAPIAS No CoNVENCIONALES

8.4. Presuposiciones de la PNL De forma análoga a como 1o haría la geometría clásica, la pNL está basada en 1o que se denominan presupuestos básicos o axiomas (proposiciones tan claras y evidentes que son admitidas sin necesidad de demostra-

ción). No obstante, estos presupuestos básicos no son asumidos como dogmas por la PNL. En realidad, son tenidos en cuenta como creencias útiles de las que todos nos podemos beneficiar, ya que estos presupuestos suelen ser habituales entre la gente que cosecha grandes éxitos en sus vidas. No pretenden adquirir el estatus de verdad absoluta. En este sentido, resultan de especial interés para los clínicos, pues permiten modelar su conducta de tal manera que pueden obtener una conducta terapéuticamente eficaz. El ntapa no es el Iercitorio Esta presuposición surge de los trabajos sobre la semántica general de \lft'ed Korzybski (1933), e indica que nuestra idea de lo que es y cómo fun--iona el mundo exterior ,,realo no es ese mundo exterior. Sencillamente, es .omo el mapa de un territorio. Cuanto más precisa y exacta sea esa representación del terreno, con mayor facilidad podremos llegar a donde querenos ir. Bajo este presupuesto se argumenta que, continuamente, elabora:nos mapas mentales de la realidad y, en consecuencia, cada uno :'espondemos al mapa que nos hemos elaborado y no a los acontecimientos ibjetivos que suceden en ella (Álvarez, 1996). Por eso, la PNL es entendida rrmo el arte de modificar estos mapas y no el territorio. Baio este punto de -,jsta se interpreta que no es el territorio lo que limita a la persona, sino los :ecursos reflejados en sus mapas mentales y, por este motivo, la PNL se .sfuerza en estudiar e interpretar los mapas mentales de las personas que ::enen éxito en la vida, con el propósito de poder aplicar estos mismos iti:,erarios en las personas que se hayan propuesto objetivos semejantes. '"';

\o

experiencia tiene una estructura Todo lo que se experimenta proviene de uno de nuestros cinco sentidos. obstante, habría que añadir que siendo esto cierto, lo que experimenta-

455

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENcIALES, CoNSTRUCTI\,.ISTAS...

mos a través de nuestros sentidos se encuentra también filtrado por patro. nes previamente establecidos. Esos patrones tienen una estructura concreta que nos permite ser conscientes de lo que hacemos y percibimos. A esos patrones los denominaremos modalidades sensoriales y es, a través de ellas, sobre las que construiremos la experiencia interna del mundo exterio4 los recuerdos, etc. El cambiar uno de estos patrones supone cambiar estructuras de orden superio4 es deci4 si hacemos cambios en la estructura de estas modalidades también lograremos cambios en la experiencia emocional que las acompañan. Las modalidades se articulan a su vez en submodalidades que son las que sirven como elementos básicos para construir nuestra experiencia (ver tabla 13.4). Algunas de estas submodalidades únicamente complementan la experiencia de los hechos que acontecen en el mundo exterior y cómo los recordamos, pero, otras, resultan cruciales para montar nuestra experiencia interna sobre ellos. Conseguir introduct modificaciones en estas submodalidades implica generar un cambio en la propia experiencia sobre un hecho. Resulta esencial, por tanto, identificar las submodalidades preferentes en que están escritos las experiencias y los recuerdos para poder modificarlos. Tabla 13.4. Ejemplos de submodalidades sensoriales para cada una de las modalidades Modalidad

Submodalidad

Visual

Auditiva

Kinestésica

Color Forrna

Dirección

Olor

Entonación

Presión

Intensidad Localización

Intensidad

Ritmo

Sabor Temperatura

Tamaño

Volumen

Textura

Habitualmente, analizando los contenidos lingüísticos del habla de nuestros interlocutores podremos identificar sus modalidades sensoriales preferentes (ver tabla 13.5). Además, desde Ia PNL se postula que cada submodalidad sensorial se suele acompañar de movimientos de los ojos en una dirección determinada (figura 1,3.2), a estos movimientos se les denomina claves de acceso ocular. En este sentido, aquellas personas que emplean la PNL como método terapéutico suelen formular preguntas a sus

456

IERAPIAS NO CONVENCIONALES

pacientes para conseguir determinar en qué modalidad sensorial tienden constr-uir sus experiencias. Tabla 13.5. Claves para identificar la submodalidad sensorial Modalidad Visual A primera vista

Aciarar Esclarecer Espejismo

Erpresiones habituales entremezcladas en el discurso

{ctitud en la erpresión

Ilusión Ilustrar Luminoso

Auditiva

Kinestésica

Armonía Escuchar Hablar, decir

Calor

Hacer eco Hacer el sordo

El corazón en la mano Es como para comérselo Frialdad

Oír

Choque Contacto

Orquesta Prestar atención

Huele a..,

Oscuro Perspectiva Ver Ver la vida color de rosa

Ruido

Los pies en la tierra

Sonar falso, verdadero Sonidos

Pesado

Susurar

Visiblemente

Volumen

Tener olfato Tomar a pecho

Postura rígida

Postura distendida

Postura muy distendida

Movimientos hacia

Posición de escucha telefónica

Movimientos que miman

arriba Respiración superficial y rápida

Respiración bastante amplia

Respiración profunda y amplia

Voz aguda, ritmo rápido

Voz bien timbrada,

Voz grave,

entrecoftado

ritmo mediano

muchas pausas

Mirar

Liviano

Sentir

las palabras

ritmo lento con

Una vez identificada la submodalidad sensorial preferente podremos .-ustar nuestras verbalizaciones para conseguir un rapport más adecuado ::,n el paciente, describiendo las situaciones desde su modalidad sensorial modificando su experiencia en ésta. Esta misma idea está presente en - : las las verbalizaciones de Erickson, con ello pretendía encontrar el siste:,a representacional del paciente para amplificar el efecto de las sugestio,:s hipnóticas y, en definitiva, de la intervención.

-.

lente dispone de los recursos necesarios para llevar a cabo cambios

cualquier persona es susceptible de .utirizar las capacidades que ya "::ne y, empleándolas de otra manera, conseguir lo que ansía. Los ele-

457

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENToS PSICoDINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

mentos estructurales del cambio se encuentran dentro de nosotros, pos-blemente lo que realmente necesitemos no sean nuevos recursos, sino la-. directrices adecuadas para construir aquello que queremos hacer a parti: de los que ya disponemos. Por tanto, el quid de esta presuposición radic" en que las recetas mágicas para conseguir el éxito pueden ser modificadas, aprendidas, transferidas, olvidadas, etc. Es decic si algo es susceptrble de ser aprendido por una persona, cualquier otro ser humano pued. aprenderlo. Si alguien ha aprendido a hacer algo, otra persona tambie:puede. Lo que la gente es capaz de hacer no es más que el resultado de u:proceso de aprendizaje. Esto es, si alguien con nuestras mismas capacrdades ya ha puesto en práctica estas recetas para conseguir el cambi,eficaz, nosotros podemos copiar sus estrategias para llegar a donde ellegó.

Creación de rmagenes

visuales Creación de sensaciones

auditivas Evaluación de experiencias kinestésicas

Recuerdos Visuálés

Recuerdos

Auditivos

Autodiálogos lnternos

Figura 13.2. Claves de acceso ocular en función de la modalidad sensorial.

Tbdas las conductas tienen una intención positiva

De forma más o menos consciente todos esperamos obtener algun. consecuencia positiva de nuestro comportamiento. En consecuencia, d., bemos aslrmir que cada conducta tiene cierto valor dentro del contexto e:-

458


que fue emitida. Los seres humanos tenemos un depurado mecanismo de conseguir aquello que realmente anheiamos. Detrás de cada una de nuestras conductas existe una lógica bien calculada, aunque, en la mayoría de las ocasiones, esta lógica resulte absolutamente opaca para nosotros mismos. Toda conducta tiene su motivo, si algo ha sucedido de una determinada manera es porque hemos dado cada uno de los pasos para que así sea. En consecuencia, y en palabras de los mismos Bandler y Grinder, nsi siempre hacemos lo que siempre hemos hecho, siempre obtendremos 1o que siempre hemos obtenido,.

De hecho, en muchas ocasiones, nuestros comportamientos resultan tremendamente útiles, no obstante nuestros cerebros se obstinan en no reconocer que dichas conductas han generado cambios efectivos y ventajosos para nosotros. En otras ocasiones, lo que sucede es que desarrollamos comportamientos que resulta absolutamente inadecuados e inútiles para e1 lugar y el momento en el que los emitimos. La consecuencia esperanzadora a la que debemos llegar es que ya conocemos el modo de llevar a cabo las conductas que generan consecuencias ventajosas para nosotros, únicamente tendremos que aprender a llevarlas a cabo en el momento y lugar que correspondan.

-\-o existenfracasos

ni errores, sólo resultados

Como indicaba Alder (1994), nSi las cosas no salen como habíamos :laneado, frecuentemente pensamos que hemos fallado. Toda experien:ia, en consecuencia, tiene su utilidad. l{o obstante en PNL, nada de lo :,ue sucede es bueno o malo, sencillamente no es más que información". De forma semejante como indica Alvarez (1996),la palabra ufracaso, no =s más que una etiqueta verbal, un rótulo de nuestro mapa lingüístico Jue, a menudo, utilizamos para autolimitarnos. Únicamente cuando se =stablece un límite temporal a los logros es cuando resulta difícil conse:uirlos. Las conductas que implícitamente elegimos llevar a cabo son las ::-rejores que podríamos desarrollar para el momento y la situación en las :,Lre se han emitido. Cada persona se comporta de la mejor manera posi:le en el contexto en que se halla, y escoge siempre la opción más adecuaja de entre las que tiene a su disposición en su repertorio de conductas. i{aremos siempre la elección más deseable de entre las que se encuentran

459

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENToS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTI\,.ISTAS...

a nuestro alcance, pero muchas veces no somos conscientes de que har otras múltiples alternativas para actuar. En relación con esta presuposición, existiría un corolario que estaría estrechamente relacionado con éste y que reza: La mayor limitación para el éxito es el no creer que set posible. El significado de lo que comunicamos es la respuesta que obtenemos

No existe un significado profundo o recóndito de aquello que expresamos. Debemos interpretar las conductas por Io que realmente son y lo que obviamente significan, en el momento actual, y no tratar de interpretarlas en función de instancias o acontecimiento no presentes. En consecuencia el único responsable de aquello que se entienda del mensaje y de la interpretación que se le dé es el emisor y no el receptor. En este sentido, la congruencia entre el nivel verbal y paraverbal de la comunicación es esencial, para que el receptor interprete correctamente lo que queremos transmitirle y no se confunda el mensaje que queremos transmitir. Si no obtienes la respuesta que esperabas, haz algo diferente, lo que sea Si en una situación introducimos un pequeño cambio por insignificante que parezca, toda la situación cambia también.

En un sistema, el elemento con mayorflexibilidad es el que ejerce mayor influencia La capacidad de adaptación,la flexibilidad, es una gran fuente de poder ya que permite generar múltiples opciones. En contra, la rigidez y la inflexibilidad son fuentes de debilidad y empobrecimiento. La resistencia ai cambio no es más que una falta de flexibilidad por parte del comunicador (terapeuta). No hay pacientes resistentes al tratamiento, sino comunicadores inflexibles. Si somos capaces de adaptarnos al mundo de referencia del otro interlocuto4 no encontraremos resistencias. El rapporl se establece cuando somos capaces de identificar el sistema de referencia de nuestrcf interlocutor y adaptarnos a é1.

460


En este sentido, otra presuposición de 1a PNL relacionada es tener elección es mejor que no elegir. Una persona a la que se hayan limitado todas las alternativas de conducta tendrá limitadas sus posibilidades de resolver los problemas. Sin embargo, si es capaz de generar alternativas y tratar de ponerlas en práctica, desarrollará nuevas capacidades y experimentará métodos para salir de donde se encuentra.

[n

mente y el cuerpo son partes del mismo sistema

La mente influye ai cuerpo y el cuerpo, a su vez, influye en la mente. No hay fronteras claramente definidas entre el soma y \a psique, son únicamente aspectos distintos de un mismo sistema.

[.ct gente se

comunica, tanto de forma consciente, como inconsciente

De hecho la mayor parte de la comunicación humana es inconsciente (lenguaje corporal, registros paralingüísticos, entonación, ritmo, tono, etc.). El cambio se consigue de forma más eficaz si los mensajes que empleamos para conseguirlo los dirigimos, tanto a la esfera consciente, como a la inconsciente.

!'lo podemos no comunicar

Incluso ia persona más silenciosa, quieta, callada está emitiendo constantemente mensajes. Esta idea arrancaya desde los postulados originales de Bateson y Watzlawick. Toda conducta tiene una intención comunicativa. Como seres humanos, nos comunicamos con todo lo que nos rodea y con las diferentes facetas de nuestra personalidad. En consecuencia, se pude deducir de lo ya expuesto a lo largo del capítuio, la comunicación humana no se circunscribe únicamente al contenido verbal de lo que se expresa, sino que consta de otros elementos que son tan crrrciales o más que las propias palabras. La entonación, el ritmo, las pausas, las expresiones faciales, los gestos y los movimientos que acompañan el habla están matizando aquello que se dice.

461

INTRODUCCION A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..

La capacidad de cambiar la forma en que experimentamos la realidad es más valiosa que tratar de cambiar el contenido de nuestra experiencia sobre la realidad Es más deseable aprender a apreciar las cosas como realmente son, con sus distintas tonalidades, que intentar cambiar la realidad (cosa que en muchas ocasiones resulta imposible). En relación con esto, resulta más deseable cambiar uno en relación con los demás, que tratar de cambiar a los demás.

El comportamiento es una cosa, la identidad es otra Con frecuencia, realizamos atribuciones erróneas sobre las causas de las cosas que nos suceden. Con mucha facilidad, tendemos a responsabilizarnos de situaciones de las que en realidad somos víctimas. Es una tendencia generalizada, en el ser humano, entender que las cosas suceden porque uno ES incapazy no por se haya COMPORTADO de forma inadecuada. Este tipo de automensajes internos nos limitan y se convierten en obstáculos en el tetritorio que nos construimos en nuestros mapas.

Podemos considerar que cada uno de nosotros está constituido por diferentes partes

Como indicábamos antes, para la PNL, igual que para otras escuelas de psicoterapia, el ser humano está constituido por distintas esferas o facetas. En consecuencia, asume que esas facetas pueden tener objetivos y recursos propios y, por tanto, durante el tratamiento habrá que prestar atención a cada una de ellas, bien para emplearla como recurso para conseguir una meta en otra esfera, bien para relegar sus objetivos hasta haber conseguido otros.

En resumen, la peculiar propuesta de la PNL arranca de los mismos principios sobre la comunicación humana que los manejados anteriormente por Bateson, watzlawick, Erickson, Haley, etc. En este sentido podemos incluirla entre ias nacientes escuelas de psicoterapia de los últimos cincuenta años, en las que tanto el contenido, como la estructura del len462


guaje y la comunicación humana, han servido de herramienta de trabajo para Ia solución de problemas. No obstante, no existe una teoría estable y sistemática que respalde las intervenciones llevadas a cabo desde la PNL y esto, con mucha probabilidad, sea la causa del escepticismo que suscita esta corriente en los círculos académicos. Sin embargo, a pesar de dicho escepticismo, resulta una propuesta de intervención que cada día adquiere mayor relevancia y que se expande cada vez rnás en forma de cursillos, tanto en el ámbito de los profesionales de Ia psicoterapia como en la empresa privada (como método de entrenamiento de vendedores y como herramienta de meiora del clima laboral).

463

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La mayoría de los modelos tradicionales de terapia han entendido el lenguaje sencillamente como un vehículo para conseguir el insight del paciente, empleándolo en las explicaciones, confrontaciones e interpretaciones. Todos estos modelos parecen haber olvidado deliberadamente que el Ienguaje tiene un potente efecto sobre las personas, que pude influir en ellas y propicia el cambio, no sólo por su contenido, sino también por su estructura (sobre todo cuando se entiende desde un punto de vista sistémico-relacional). En este sentido, la hipnosis, pese a su pasado poco estable desde el punto de vista científico, tiene mucho que aporlar al resto de los enfoques terapéuticos. Si se observa la hipnosis como un sistema de comunicación efectivo e influyente y se prescinde de toda la parafernalia ritualista heredada de modelos arcaicos, los beneficios que nos puede brindar esta técnica son innegables. Puede servir de modelo de cómo se cura con las palabras. Las aportaciones en las últimas décadas de grandes maestros de la palabra (y del gesto) como Erickson, Bateson, Watzlawick, Haley, Bandler y Grinder; han hecho aflorar nuevos conocimientos sobre la estructura del lenguaje y su influencia en el cambio. Resultan destacables las aportaciones de Erickson en materia de patrones de lenguaje hipnótico tales como las sugestiones directas e indirectas y las conclusiones de Bateson r watzlawick sobre los elementos pragmáticos de la comunicación humana. Por su parte, Bandler y Grinder han sabido integrar todas estas aportaciones en un modelo terapéutico operativo y consistente.

LECTURAS RECOMENDADAS w.H. (1993). Raíces profundas: principios básicos de la terapia y de la hipnosis de Milton Erickson. Barcelona España: paidós.

O'HANLON,

Es una descripción porrnenorizada del enfoque terapéutico de Erickson. Toda,. las explicaciones se basan en los relatos propios de Erickson y se tratan, tanto los elementos estratégicos y estructurales de la forma de inter-vención de éste, como los elementos concretos empleados en la práctica hipnoterapéutica. Final iza con las propuesta de varios autores para sistem atizar la obra de Erickson.

464

TER{PIAS No CONVENCIONALES

ACTIVIDADES

Actividad I Pide a a1gún conocido que te cuente una experiencia personal, del tipo que sea. Invítale a que sea 1o más descriptivo posible y ve anotando sus palabras. Tal vez te resulte útil grabarla para facilitar tu tarea de obserwación. Fíjate en sus ojos según va describiendo la escena y anota en qué dirección fue su mirada. Vuelve otravez sobre tus notas o sobre la grabación e identifica las submodalidades sensoriales que emplea y cómo están asociadas con las claves de acceso ocular. ¿Encuentras aiguna correspondencia con 1o explicado en el capítulo?

Actividad

2

Rellena la siguiente tabla aplicando, brevemente y de forma aislada, alguna de las técnicas y patrones lingüísticos estudiados, a los casos que se te plantean. Siéntete libre para aplicarla a cualquier fase del proceso de :ratamiento. Si te sientes preparado, puedes conjugar varios patrones.

Patrón

Elección

ilusoria

Iruismo

Sugestiones abiertas

Formula tu sugestión aquí

Caso

]i

Una ejecutiva con lrecuentes dolores de cabeza ocasionados

por el estrés laboral. Un niño que tiene miedo a

ir al

dentista. Una mujer que tiene que dejar de fumar porque tiene problemas pulmonares.

Un niño de 10 años que tras el

\on-sequitur

nacimiento de una hermana más pequeña desarrolla una enuresis. Una atleta que va a parlicipar en

La siembra

las olimpiadas como corredora de fondo.

467


Actividad

3

Escribe un pequeño guión en el que incluyas algunas de las estrategias tratadas en el capítulo (y en el capítulo 8 y 9 de Rojí y Cabestrero ,2004t similares a las expuestas en el cuadro 13.3, pero dedicadas a alguien que desea dejar de fumar. Recuerda que tienes que buscar inicialmente que la persona focaiice la atención para que desarrolle un trance. Posteriormente podrás ir inser-tando las sugestiones encaminadas a solucionar el problema. Puedes utilizar todas las que quieras y de la forma más creativa que str te ocurra, pero recuerda no ser caótico y confuso en tus sugestiones. Sigue una mínima línea (argumental>. Presta especial atención a los componentes estmcturales de tu discurso. EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1. Indicar la alternativa verdadera respecto de la hipnosis ericksoniana a) Es permisiva y naturalista. b) Es directiva. c) Tiene un enfoque dogmático. 2. EI concepto "lógica de trancen propuesto por Orne (1959), se refiere a que:

a) Durante el trance hipnótico todo

se tiende

a analizar desde

e,

punto de vista de la lógica formal.

b)

Durante el trance hipnótico se anula la capacidad analítico-critica y, en consecuencia, todas las relaciones parecen adquin: una lógica nueva a pesar de que resulte absurdas.

c)

Para inducir el trance debemos seguir un procedimiento lógico

3. Indicar la alternativa verdadera respecto del trance hipnótico: a) Sóio se puede conseguir bajo un estado de relajación. b) Hay una profunda disensión teórica sobre si se trata de un estado de consciencia alterado o no.

c)

468

Las sugestiones únicamente funcionan si hemos consesuido ur: trance profundo.


4.

5'

De las siguientes aportaciones a la psicoterapia cual es netamente originaria de Milton Erickson:

a)

Los mapas internos.

b)

Los niveles de profundidad del trance hipnótico.

c)

El enfoque de la utilización.

cuando en una sugestión

se

yuxtaponen dos proposiciones que no

se siguen lógicamente se está empleando:

a) El non-sequitur. b)

Un truismo.

c)

Una sugestión directa.

6. Indicar

7

'

la alternativa falsa respecto de la comunicación digital:

a)

Lleva los aspectos relacionales de la comunicación.

b)

Lleva los aspectos de contenido de la comunicación.

c)

Se

produce por el canal verbal.

iQué fase del proceso hipnótico precede a la profun dización?:

a) La deshipnot ización.

b)

La inducción.

c)

Las sugestiones terapéuticas.

8. si en una sesión un paciente refiriera continuamente

un recuerdo descrito de la siguiente manera ,,Si, recuerdo perfectamente como me abrazaba y como acariciaba mi pelo cuando era pequeña. ponía su cabeza junto a su gran barriga y yo notaba la suavidad de sus manos, con ese perfume tan suyo, pasando por mis mejillas.o ieué modalidad sensorial preferente es propia de este paciente?

a)

Visual.

b) Auditiva.

c)

Kinestésica.

469

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPER]ENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS..,

9.

Erickson sostiene una concepción [...] sobre el trance:

a)

Mesmérica.

b) Naturalista.

c)

Formal.

10. La sugestiones propias de la terapia ericksoniana tienden a ser:

a) Directas. b) Muy formales y ritualistas. c) Abiertas y flexibles.

470


GLOSARIO Claves de acceso ocular: Son movimientos oculares que se producen durante el procesamiento de información externa o interna y que, dependiendo de la dir'ección, están relacionados con una submodalidad sensorial concreta.

Doble vínculo: Es un concepto aportado por Gregory Bateson y paul watzlawick a lo largo de sus estudios sobre los patrones de comunicación de las personas con esquizofrenia, que representa un estilo de comunicación tautológico e inescapable, donde la argumentación del emisor deja al receptor en una situación de desventaja.

Filtros: Son todos esos conjuntos de ideas, experiencias, creencias, valores, programas de acción, recuerdos y estrrrcturas lingüísticas que dan forma y que influyen en nuestros modelos del mundo. Gramática generativa transformacional: Es la concepción gramatical de Noam Chomsky. La gramática es generativa porque a partir de unas reglas internalizadas en la mente, innatas, puramente formales a modo de axiomas y sin disponer de información externa, el individuo es capaz de producir oraciones gramaticalmente correctas que se pueden describir en una serie de componentes. Además, la gramática es transformacional porque, a partir de los componentes anteriores, postula Ia existencia de una serie de reglas que posibilitan que la representación abstracta de las oraciones pueda relacionarse entre sí o conver-tirse en otras diferentes. Chomsky plantea un modelo de transformación del lenguaje, basado en conceptos tales como la Estr-uctura Profunda y Estructura Superficial. Sus mayores contribuciones fueron los fundamentos de las presuposiciones y los patrones del lenguaje.

Hipnotizabilidad: Es una medida del grado de respuesta de un sujeto ante Ia hipnosis. Existen procedimientos y escalas estandarizadas para determinar el gra-

do de respuesta de un sujeto hacia las sugestiones (con una distribución tendente a la curva normal). Lenguaje inyuntivo: Es aquel tipo de lenguaje propuesto por Brown (1973), que por sus riqueza en la transmisión de experiencias resulta el adecuado para hacer intervenciones terapéuticas dirigidas a promover el cambio.

-\fagnetismo animal: Es la concepción mesmérica de que todo el universo estaba inmerso en un flujo magnético y que las enfermedades eran la consecuencia de un desequilibro en este flujo.

471

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,..

Meta'comunicación: Es la capacidad de las personas de comunicar acerca de " que están comunicando. Resulta indispensable para una buena comunicaciór, A través de ella se matiza el contenido literal de 1o comunicado, otorgándo,.

actitud y contenido relacional a lo que se expresa.

PNL: Programación Neurolingüística: modelo psicoterapéutico que surge en 1,:,. años setenta, a partir de los trabajos de Bandler y Grinder. El nombre provien= de los tres elementos que estos autores entendían que eran los que determin:.ban el comportamiento humano (El sistema nervioso, los programas de accic,:y el lenguaje).

Pragmalingüística: Disciplina que tiene por objeto estudiar el uso que del lenguaje hacemos las personas en situaciones específicas.

Rapport: Nivel de confl.anza terapéutica caracterizada por una afinidad emoci,:nal y una confianza mutua.

Semántica general: Término acuñado originalmente por Alfred Korzybski dentrde su teoría general de la evaluación, que pretendía ser una ciencia que propolcionara métodos para conseguir el conocimiento de la esencia del ser human,y, en consecuencia, el desarrollo de éstos en los ámbitos privados, públicos .. profesionales. Korzybski entendía que las reacciones del ser humano estabarguiadas por un conjunto global de significados, que operan bajo las normas d1o que él llamaba semántica general. En esta semántica es donde por primen vez se utilizó el término Neurolingüística. Submodalidades sensoriales: Modo en el que se codifica en nuestras representaciones internas la información del medio al emplear las características de cada uno de los sistemas sensoriales: visual, auditivo y kinestésico. Sugestiones: Las sugestiones son cualquier forma de comunicación (indicaciones verbales o no-verbales), que genera un pensamiento en una tercera persona que evoluciona en una acción o en un deseo de actuar o pensar de una determinada manera y que funcionan de un modo involuntario, automático o siresfuerzo consciente.

472


ORNE, M.T. (1959).

Thenatureof hypnosis:Arlefactandessence.Jounrulof Abnor-

mal and Social Psychology, 58,277-299. RHUE, J.W., LYNN, S.J.y KTRSCH,

I. (i993). Handbook of-Clinical Hypnosis. Wash-

ington, D.C.: American Psychological Association. RoJÍ, B. y CeensrRrRo, R. (2004). Entrevista y sugestiones indirectas: entrenamiento comunicativo para jóvenes psicoterapeutas. Madrid, España: UNED.

M. (1985). Life Reframing in Hypnosis: The Seminars, Workshops, and Lectures of Milton H. Erickson Vol. II. Nueva York: Irvington.

ROSSI, E. L. y O'RYAN,

SpANos, N. P. y CHAVES, J. F. (1991). History and historiography of hypnosis. En Lynn, S. y Rhue, J. (Eds.) Theory of Hypnosis: Current Models and Perspectives

(pp. a3-78). New York: Guilford. UDOLF, R. (1981). Handbook of Hypnosis

for Professionals. Nueva York: Van Nos-

trand Rheinhold. \VATZLAWICK, P. (1985). Hypnotherapy

without trance. En J. Zeig (Ed.), Erickso-

nian Psychotherapy, vol. 1: Structures (pp. 5-1a). Nueva York: Brrrnner/Mazel. \VMZLAWICK, P., BEAVIN, J. H. y JACKSON, D. D. (1967). Pragmatics of Human Communication. A Study of Interactional Pattents, Pathologies and Paradoxes. Nueva York: W.W. Norton. WESTER, W. (1984). Preparing the patient. En W. Wester y A Smith (Eds.), Clinical

Hypnosis: A Multi-Disciplinaryt Approach (pp. 18-28). Philadelphia: Lippincott. YAPKo, M.D. (1995) Lo esencial de la hipnosis. Barcelona, España: Paidós.


a) 2.b)

3.

b) 4.c)

5.

a)

ó.

a) 7.b)

8.

c)

9.

b)

10. c).

475

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS..

5.

6.

7.

Conocer las diferencias esenciales entre las dos grandes corrientes de hipnosis clínica: tradicional y ericksoniana. Reconocer el legado de la obra de Erickson en los modelos y propuestas de autores posteriores como Haley y Watzlawick. Conocer los .presupuestos> en los que se basa la PNL e identificar su origen en relación con las escuelas precedentes.

L

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CapítuIo

i i

i

12

Tratamientos Sistémicos II. Innovaciones epistemológicas y conceptuales Guillem Feixa.s Luis Ángel Saúl

Guion-esquema. Objetivos Didácticos.

Contenidos teóricos 1. Introducción. 2. EI giro constructivista. 2.1. La vuelta de Bateson2.2. La cibernética de segundo orden. 2.3. El énfasis en los significados. 3. El construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos. 4. La orientación narrativa de White y Epston. 5. Los juegos familiares de Selvini-Palazzoli y su (segundo) equipo. 6. EI modelo de la depresión de Linares y Campo. 7. Las polaridades semánticas de Valeria IJgazio. 8. Las terapias sistémicas fuera del ámbito familiar. 9. La investigación en el modelo sistémico. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas.

PALABRAS CLAVE: tratamientos sistémicos, terapia familia4 constructivismo, --onstruccionismo social, psicoterapias narrativas, juego familiar, modelo de la de:resión de Linares y Campo, polaridades semánticas, investigación en psicotera:ia sistémica.

GUION-ESQUEMA En el presente capítulo seguimos el recorrido histórico de la formación y asen:amiento de los modelos sistémicos, centrándonos en el cambio de interés que se :roduce en estos modelos a partir de los años B0 del siglo pasado, al potenciarse ,a vertiente semántica de la comunicación, debido al impulso del constructivismo. Haremos un repaso a los modelos que se centran en el trabajo sobre psicopatolo¡ías concretas, como la psicosis, la anorexia, la depresión, etc. Igualmente revisa:-emos el trabajo de los modelos sistémicos fuera del ámbito de la terapia familiar i' terminaremos revisando los resultados de las investigaciones más relevantes lesde la perspectiva psicoterapéutica sistémica.


1.

Conocer cómo se produce el giro constructivista dentro de la terapia fami-

liar sistémica. 2.

Entender la relevancia del constrrrccionismo social v su influencia en los terapeutas sistémicos.

-l-

Identificar las principales escuelas, sus aporlaciones, autores y obras más relevantes, dentro del giro constructivista.

513


4.

Conocer los principales campos de aplicación del modelo sistémico fue:. del ámbito familiar.

5.

Conocer las investigaciones más relevantes en psicoterapia sistémica 1's--' conclusiones.

5t4

CONTENIDOS TEORICOS

1. Introducción Los comienzos de la terapia familiar sistémica estuvieron caracterizados por una visión predominantemente pragmática de la comunicación. Se centraba en las acciones que componen una comunicación y sus efectos en las personas que forman parte de ella, en su carácter de interacción. En su obra, Watzlawick, Beavin y Jackson (t967) describen la comunicación humana principalmente desde la vertiente pragmática entendiéndola como nla manera en que las personas se influyen unas a otras por lo que su conducta tiene de mensaje; las modalidades en las que se confirman o desautorizan, en que se estimulan o se vuelven locas unas a otras>. También se conoce como vertiente política o estratégica de ia comunicación. Pero en los años ochenta del siglo XX surge con fuerza, gracias al impulso constructivista, la vertiente semántica, relacionada con el significado de la comunicación. Se trata del vaior de mensaje que tiene la comunicación, el cual debe ser interpretado (decodificado) por el receptor, de acuerdo con sus valores (y los de la familia o cultura en la que se encuentra). Este nuevo énfasis es fr-uto de la influencia epistemológica del propio Bateson y de los epistemólogos constructivistas. Las contribuciones del constructivismo, y luego del constr-uccionsimo social y la terapia narrativa son exploradas en este capítulo, y resultan imprescindibles para comprender los tratamientos sistémicos actuales.

Otra de las características del modelo sistémico inicial era su foco en ios patrones de interacción familiar, tratando de explicar el síntoma (ya fuera éste relativo a la psicosis, a un trastorno alimentario o de drogodependencias, o cualquier otro) en función de su participación en dichos patrones. Por ejemplo, en la escuela interaccional del MRI se interesaban

.51 5

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAM1ENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

por las soluciones intentadas al problema pero el modelo no varía en función del trastorno psicopatológico del que se trate. Es decir, el modelo sistémico no diferenciaba mucho por patologías, lo cual manifiesta al mismc, tiempo una virtud y una debilidad. Con el tiempo fueron apareciendo modelos sistémicos específicos por patologías. Uno de ellos fue el de la incipiente escuela de Milán sobre las familias de ,,transacción esquizofoénicao (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, y Prala, 1975), y de aquí le siguieron otros que nos llevan a las aportaciones sustantivas más recientes en los tratamientos sistémicos. En est¿ capítulo, exploramos las que consideramos más significativas: las aporlaciones posteriores sobre psicosis y anorexia de la (segunda) escuela de Milán, el modelo de Linares y Campo sobre la depresión, y el de Valeria Ugazio que aborda otros tres trastornos. Con ello presentamos una visión qu= creemos representativa y actualizada de los tratamientos sistémicos contemporáneos.

2. El giro constructivista Como se ha señalado en la introducción es a partir de los años 80 cualdo comienza a producirse un replanteamiento hacia la epistemologr. constructivista dentro de la noción de comunicación. La vertiente semántica fue bastante marginada por los sistémicos de los años sesenta y seterlta. Hasta que, en los años ochenta, se cuestionó el énfasis pragmático d. la sistémic a paÍ:a re-incorporar esta vertiente, en gran parte en función d" la influencia epistemológica del propio Bateson y de los epistemólogci constructivistas.

2.1. La vuelta de Bateson Ha sido el propio Bateson, pieza clave en el nacimiento de la terapi: familiar sistémica, quien ha proporcionado elementos fundamentales par-: inspirar esta reflexión epistemológica. Puesto que no puede evitarse trabajar desde una premisa epistemológica, Bateson (1979) propone una alte:'' nativa a la epistemología lineal existente. Se ha llamado con distintos non-bres a este nuevo enfoque: recurrente, circular, ecosistémica, evolucionisi,"

516

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

II. i.\,\o\.{CIo\ES

EPISTEMoLÓGICAS Y CoNCEPTUALES

ecológica... Bradford Keeney (1983) propone el término de epistemología cibernética para denominar este paradigma alternativo según el cual nla realidad vivencial es construida por nosotros> y .no hay correspondencia directa entre un suceso que ocurre'fuera'de nosotros y nuestra experiencia interior de é1". En definitiva, el observador, de acuerdo con esta epistemología, no es ajeno a lo observado sino que participa en este proceso de observación. Sin embargo, pocos años después el mismo Keeney (Keeney v Ross, 1985) propone el término constructivismo para denominar esta postura epistemológica. Bateson reconoció, explícitamente, la actividad constructivista humana: "Creamos nuestro propio mundo al mirarlo de acuerdo con nuestras propias presuposiciones, nuestras propias premisas, nuestras propias expectativas> (Bateson, 197 6).

En la actualidad las ideas de Bateson están recibiendo una comprensión más profunda en Ia que se promueve la noción de najuste> en lugar de las de "verdad" y . Plantea que la mente no se circunsperímetro cribe al craneal, ni tan sólo a las fronteras del cuerpo individual, sino que se encuentra entre las personas, formando un ecosistema. Así, todas nuestras ideas están ,,interconectadasn con las de aquellos que forman nuestro tejido socio-afectivo (especialmente, aunque no únicamente, la familia), y relacionadas con el ecosistema socio-cultural más amplio. Eso significa que un niño no puede pensar que es competente, válido o incluso bueno si esa "idea, no es sostenida por este entorno (familia y probablemente escuela), y lo mismo podríamos decir de los adultos.

Pero, ¿cómo se explica esta interconexión entre las ideas? ¿Es que al irse a dormir los cerebros de los miembros de la familia se conectan por vasos comunicantes, o por electrodos? Justificar esta noción de la mente no es fácil. Pero Bateson elige un concepto plenamente legitimado en cien-

5t7

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁJ\IICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

cia, el de ecosistema. Y aclara el medio de transmisión de estas ideas. Nc, se trata de vasos comunicantes ni electrodos sino de la propia interacciór: social, tan estudiada por los sistémicos. Al interactuar los unos con los otros, nos transmitimos ideas, nuestra construcción de las cosas, de lot otros y de nosotros mismos. Y esta otransmisión" 6ps¡¿ como confirmación o desconfirmación de las ideas que tienen los otros acerca de las cosas, de nosotros y de sí mismos. Su pensamiento resultó muy brillante al captar la importancia de los actos epistemológicos de conocimiento en la interacción humana. Desd¿ Bateson, la epistemología no se corresponde con una mera rama de la filc,sofía, sino que constituye la esencia del proceso terapéutico.

2.2. La cibernética de segundo orden Este enfoque representa un nivel (meta) cualitativamente distinto de

cibernética de primer orden ya descrita en el capítulo anterior.

h

Segúr-

Feixas y Villegas (2000), se plantea 1o siguiente: ¿Cómo operan los sistemas obser-vadores para observar cómo opera:ellos mismos en su obserwar, siendo que toda variación perceptual en el1c. (su propio conocer) es función de las variaciones perceptuales que ellc. mismos experimentan? ¿Cuál es la organización de un sistema que le pe:mite describir los fundamentos que lo capacitan para describir su propl

describir? Si lo trasladamos al nivel humano, ¿cómo puede un hombr. conocer su propia actividad cognoscitiva, si su dinámica cognosciti., ' (aquello que desea conocer) es a la vez su propio instrumento del conoce:: (p.s3) Así como Ia cibernética de primer orden se basó en la premisa del estr:dio de la realidad externa, sin referirse a la actividad cognoscitiva que hac. posible dicho estudio, la cibernética de segundo orden se centra precisamente en el rol del observador que construye la realidad obser-vada. Desd. esta postura constrrrctivista, la realidad (los sistemas observados) deja c. ser independiente de las tentativas de organizarla por parte del obser-vadc,r Puede decirse, entonces que esta nueva cibernéticatrata de las pautas i. relación que se dan en los procesos recursivos de la observación.

518


II. I\\o\.\CIo\ES

EPISTEN,IoLoGICAS Y CoNCEPTUALES

Los planteamientos de la cibernética de primer orden, que suponían el estudio de las "cajas negras>, limitándose en gran medida a estudiar la relación entre lo que entra en un sistema (input) y lo que sale (outpul). Dicha relación resultaba ser cibemética cuando elresultado de lo que salía actuaba sobre el sistema de modo que modificaba las próximas salidas, pero no se estudiaba lo que ocurre dentro de la caja. Esta concepción mantiene que el obserwador se sitúa fuera del fenómeno observado, lo que suele dar origen a ia presunción de su capacidad de controlar o manipular unilateralmente el sistema observado. Keeney (1983) sugiere que este planteamiento, aunque incompleto, es sumamente útil en la mayoría de casos, pero que hay que recordar que en un orden superior de recursión el observador (y el terapeuta). ... está sujeto a las restricciones de su retroalimentación; en dicho nivel es incapaz de ejercer un control unilateral, y puede ora facilitaq ora bloquear la autocorrección indispensable (...).

A diferencia del enfoque simplista de la caja negra, en el cual el observador externo procura discernir las redundancias o reglas en las relaciones entre la entrada y la salida, la cibernética de la cibernética, pega un salto en el orden de recursión y sitúa al observador como parte integral del sistema obser-vado, (Keeney, 1 983).

Esta "cibernética de la cibernética, (Von Foerster, 1981) conlleva también la inclusión de otro mecanismo, el feed-fotward o alimentación por anticipación. Este mecanismo intenta dar cuenta de Ia actividad proactiva v planificadora del ser humano y sus efectos en el curso posterior de la acción. Se trata pues de un bucle ("loop") informacional que se proyecta hacia el futuro pero que tiene influencias ya sobre el sistema actual.

En suma, esta nueva perspectiva sitúa al obser-vador en el núcieo de lo observado, siendo así que toda descripción resulta ser auto-referencial. Las consecuencias epistemológicas de esta cibernética de segundo orden llevan a la postura según la cual la pretensión de nobjetividad, es insostenible puesto que ésta presupone una diferenciación entre el observador y lo observado. 2.3. El énfasis en los significados Lynn Hoffman (1985, 1988) ha expuesto con detalle la influencia del constructivismo en la terapia sistémica. En síntesis, afirma que el mayor

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cambio producido ha sido el dejar el énfasis previo en las secuencias conductuales y centrarse en los significados compartidos por la familia. Er otras palabras, el atreverse a entrar en la "caja negra) y considerar com[ tarea central la exploración de premisas, mitos y creencias. Bateson se interesó particularmente por el estudio de 1as premisas in:plícitas que guían la adquisición del conocimiento y nuestra conducta. Estas ideas o programas nllegan a ser nucleares o nodales dentro de las constelaciones de otras ideas" (Bateson, 1979) y por tanto dan cuenta de las conductas problema y de las asociadas al mismo. Por ejemplo, Bateso:(I972) describió la premisa del alcohólico como ,.Yo controlo la bebida', -. la conducta de beber como una forma de ponerla a prueba. Cada nue\'intento de controlar la conducta adictiva deviene un pmeba crucial en i: que todo su ser se halla implicado. Sólo cuando el alcohólico (toca fondc,, está dispuesto a cuestionar su programa o premisa básica.

Cecchin (en Boscolo, Cecchin, Hoffman y Penn, 1987) afirma que (lcl mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar : nivel de las premisas profundas" (p. 89). Penn (1985) también las consid.ra centrales para generar un cambio en el sistema puesto que la premisa r. "una idea contextual inclusiva de un sistema que parece organizar o limtar las conductas vinculadas ai problema" (p. 302). Así es que muchos d. los procedimientos empleados por estos terapeutas, como por ejemplo ecuestionamiento circular se plantean como formas de hacer explícitas cuestionar las premisas familiares. Esta visión constructivista sugiere que el cambio en la terapia impli;. la modificación del significado, de las premisas o de las estr-ucturas de c,:nocimiento del sistema. De esta forma, Sluzki (1985) propone que el ter'peuta deviene un (constructor de realidades" o alternativas más viabl.: parala familia. Minuchin concuerda también con esta visión del camt:cuando afirma que "los pacientes acuden a terapia por ser inviable la re:lidad que ellos mismos han construido. Por Io tanto, todas las variedad.¡ de terapia se basan en la modificación de esos constmctoso (Minuchin ', Fishman, 1981, p. 84 de la trad. cast.). Para Goolishian y Anderson (199iel cambio en la terapia implica una reconstrucción de la historia que . sistema ha creado alrededor del problema. Así la conversación se mantier-. hasta que se crea una nueva (narrativa>.

520


II. I\NO\ACIONES

EPISTEMOLÓGICAS Y CONCEPTUALES

Concuerda con esta perspectiva constructivista la elaboración de Bogdan (1984) de la noción batesoniana de Ia "ecología de las ideaso, desde la que se entiende el sistema como formado esencialmente por la confirmación recíproca de las ideas de forma que "las ideas de cada miembro le inclinan a comportarse de forma que confirma o apoya las ideas de los otros miembros" (p. 376). También desde el enfoque de los paradigmas familiares propuesto por Reiss (1981) se destaca el papel del sistema de significado en las familias: La idea central que fundamenta este modelo es que la familia, en el curso de su desarrollo, forja presupuestos básicos y persistentes acerca del mundo en el que vive. Estos presupuestos son compartidos por todos los miembros de la familia, a pesar de los desacuerdos, conflictos y diferencias que existen en la familia. En efecto, el núcleo de la pertenencia de un individuo en su familia es su aceptación, creencia y elaboración creativa de estos presupuestos perdurables. (p. 1) Hablamos de paradigmas familiares como organizadores centrales de los constr-uctos compartidos, predisposiciones, expectativas, y fantasías acerca de su mundo social. (p. 2)

Otros autores han seguido esta noción del paradigma familiar. Por ejemplo, en el tema específico de Ia problemática de los celos y las relaciones extramaritales, Constantine (1986) pone de manifiesto ei papel cmcial que juega el paradigma que ha construido la pareja acerca de la (in)fidelidad para el tratamiento de estos problemas clínicos, puesto que el significado de los celos o las relaciones extramaritales depende muy estrechamente de este modelo o paradigma de relación. Este interés por los significados compartidos de la familia (premisas, mitos, paradigmas, etc.) se acompaña de un interés creciente en los significado personales. La Teoría de los Constructos Personales de Kelly (1955) (r'er capítulo 13) representa precisamente un enfoque con cierta tradición en el estudio del significado personal, y al extender su ámbito a los constructos familiares parece complementar idealmente a los constructivistas sistémicos. En efecto, la aporlación de Harry Procter y su enfoque de los construc¡os familiares (Proctea 1981; Feixas, 1991,1995; Feixas, Procter y Neime-

521

INrnotucclóN

A

Los TRATAMTENToS pslcouNÁntIcos, EXpERIENCIALES, coNSTRUCTIVISTAS...

yer, 1993; Dallos, l99l), supone una propuesta de integración entre e- =-. foque de los constr-uctos y la sistémica en base a la extensión de la teolr: ,Lr constr-uctos personales de Kelly al ámbito familiar. Cada familia debe c -:,truir una realidad común, y Procter (1981) la designa Sistema de Cons. '. tos Familiares (SCF). Este sistema tiene ias mismas propiedades eL^; : Sistema de Constructos Personales descrito por Kelly en sus corola:. (véase Feixas, l99l). En palabras de Procter (1981):

"

El Sistema de Constr-uctos Familiares gobierna las secuencias i. ,. elecciones que constituyen los patrones de interacción de los miembr-. ;',, la familia. En el transcurso de los años los miembros de la familia \-?r. - r. ciéndose cada vez más sensibles a las relaciones de los otros y se con-.:, ' tan conjuntamente como en una ndanza, de anticipación mutua. Cual;_- '" cambio en las elecciones habitualmente anticipadas de los otros mien--: se experiencia como provocador de ansiedad y amenazador. -

Puede considerarse que la formación del SCF se inicia en la negc':,-ción que permite a una pareja vivir juntos. El resultado de esta negocia¡- i depende de la compatibilidad de los sistemas de construcción de las fa," lias de origen y de la implicación que los miembros de la pareja tiener: - l dichos SCFs. Una de las ventajas del modelo de Procter es su capacidad para inte-r, en un marco semántico muchas apor-taciones de los sistémicos clási: , como la noción estructural de fronteras: En términos de constructos familiares, la claridad de una fronter-¡. -,. pende de la existencia de un conjunto de constructos que discriminen e , .',, sistemas o subsislemas, situando individuos en cada uno de sus polos. constructos familiares pueden clasificarse como: 1) discriminantes e',-,: nos que sir-ven para distinguir los miembros de la familia de los mient': externos, o 2) discriminantes internos, situados dentro de la frontera i¡.: liar principal. Estos últimos constructos gobiernan las relaciones alter:, vas que realizan los miembros familiares o los distintos roles compien . tarios que cada uno tiende a jugar (...) (Procter, 1981). Desde esta perspectiva, los conl'lictos familiares se ven como trastor:de negociación. El propósito de la terapia es ayudar a la familia hacer ; .. nueva construcción de los acontecimientos. La reconstrucción del Sr-:

,

522


II, I\\o\ \CIo\ES

EPISTEMoLOGICAS Y CoNCEPTUALES

fuede entenderse en el marco del funcionamiento de los sistemas de cons-mctos a base de los ciclos de cambio descritos en la teoría de constr-uctos :ersonales. En la obra de otro de sus seguidores (Dallos, 1991), se presenta -rna visión de la terapia familiar basada en la interconexión entre los cons,ructos y acciones (semántica y pragmática) de los distintos participantes le un patrón de interacción característica de este enfoque. La aportación le Procter no es sólo teórica y terapéutica sino que incluye también un nodelo de evaluación familiar basado en un diseño específico de la técnica Je rejilla (véase Feixas, Procter y Neimeyer, 1993).

3. El construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos Partiendo de la misma raíz que la segunda cibernética y el constructir-ismo, el construccionismo social no considera el discurso sobre el mundo como un reflejo de la realidad, pero tampoco como un mapa construido individualmente sino como un artefacto de intercambio común. En su trabajo fundacional Kenneth J. Gergen (1985) asume que el conocimiento no es algo que la persona posea en su cabeza después de captar la realidad sino que se construye conjuntamente con la gente con la que interactúa. Desde este enfoque el uso del término nverdad> tiene como función primordial garantizar la propia posición y el descrédito de la posición contraria en un contexto de negociación y/o conflicto. Sin duda, este planteamiento es un desafío abier[o a los valores tradicionales de la ciencia y la cultura. Pero ya Mendelson (1977) argumentó que los supuestos epistemológicos de la ciencia moderna se desarrollaron en gran parte como un medio para mantener el control social.

En el construccionismo la validez de un conocimiento tiene que ver con el grado de consenso social, por lo que el interés se cierne sobre procesos de negociación, resolución de conflictos sociales, y la organización del poder. A su vez, algunos terapeutas familiares han visto en este enfoque una fuente de inspiración, como lo testimonia la obra compilada por McNamee y Gergen (1992). En ella participan los terapeutas familiares más destacados en protagonizar la revisión constructivista del modelo sistémico: Tom Andersen, Harlene Anderson, Gianfranco Cecchin, Jay Efran, David

523

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Epston, Harold Goolishian, Lynn Hoffman, William H. O'Hanlon, Williar: Lax, Karl Tomm, Michael white y Dora F. schnitman. con ello se inscribe: bajo la insignia del construccionismo social propuesto conceptualmenr. por Kenneth J. Gergen.

4. La orientación narrativa de White y Epston Otra de las características del desarrollo del modelo sistémico, mu', relacionada con el constructivismo, ha sido eI giro narrativo o la impc,:tancia otorgada en las últimas dos décadas al concepto de narrativa (véase García, 2012). El construccionismo social argumenta que la realida: se construye socialmente y primordialmente a través del lenguaje. Es d¿cir, al compartir con otros nuestras reflexiones vamos formando historia' o narraciones. Se considera que la realidad se constr-uye en el lenguaje, y

forma pan.

de un relato textual. Los textos son subproductos de las relaciones humanas ¡z Se cárgan ü: significación a partir de la manera en que se los usa dentro de las relaci,-* nes interpersonales. (McNamme y Gergen, 1992, pág.2I)

El terapeuta juega un papel importantísimo en explorar con el clien.. nuevas posibilidades en la narración de su problemática, que puedan se-' incluidas dentro de su narración de vida y ofrezcan oportunidad para ;, crecimiento. Dicho de otra manera, el trabajo terapéutico es un trabajo o. colaboración terapeuta-cliente en co-construir historias que realcen la c;pacidad de superación. En la medida en que somos capaces de genera, narraciones, abrimos puertas, posibilidades, nos lanzamos a considera: opciones alternativas, más allá del marco de la terapia. Este renovado inr¿rés por lo textual y lo narrativo tiene su mayor exponente en la obra dWhite y Epston (1990), y los desarrollos que le han seguido (véase pay-no 2OO2 para una revisión).

Michael white y David Epston, psicoterapeutas australiano y neozelar-dés respectivamente, han desarrollado un modelo terapéutico basado en i. metáfora narrativa desde el que apoyados en la teoría social sobre la opr.sión y ia liberación, ayudan al paciente a identificar, dentro del relato satt,-

524


II. I\\o\ \CIo\ES EPISTEMoLOGICAS

Y CoNCEPTUALES

'-;do por el problema qlue presenta la familia, los elementos externos que :rantienen su sentimiento de opresión v alienación.

El proceso terapéutico consiste en reescribir esa narración saturada :el problema, mediante la inclusión de elementos nuevos extraídos de la -lentificación de momentos en los que el problema no interfiere en la jda de la familia. El terapeuta redefine a la familia como la auténtica :rperta en el manejo de su propia vida, y le ayuda a identificar esas ex:epciones en el que sale victoriosa frente al problema. El resuitado de :ste proceso terapéutico debe ser un alrmento de conciencia de la familia :n su desarrollo de una nueva historia vital de victoria, competencia y -rderazgo.

En todo este proceso, estos autores dan una gran importancia a carac'.¿rizar el problema como una fuerza o entidad que se encuentra fuera del :aciente identificado y de la familia. A este proceso 1o denominan externa;ización, y es un intento de separar la distinción entre el problema y la :ersona, con el objetivo de hacer posible examinar la dinámica y Ia direc--1ón de la interacción entre personas y problemas. Un ejemplo de externa.zación en el trabajo con un niño que sufre terrores nocturnos sería el -ientificar el problema como monstruos que aterrorizan al niño y no le :ejan expresar su valentía. El trabajo terapéutico consistiría en ayudar al :iño a identificar sus cualidades que le ayuden a convertirse en domador

:e monstruos. White y Epston suelen acompañar sus inter-venciones con 1a utilización :¿ medios narrativos como cartas, escritos, certificados, etc. que ayuden a -ntegrar esa nueva narración de 1a identidad del individuo o la familia. Como ejemplo del caso del niño anterio4 una vez superada la terapia los -:rapeutas podrían convocar una celebración en la que se le otorga al niño ln udiploma de domador de monstruos>, y que éste puede mostrar a sus :migos como signo de competencia.

5. Los juegos familiares de Selvini-Palazzoli y su (segundo) equipo La escuela de Milán fue fundada a finales de los años sesenta por cua-r'o psicoanalistas, Mara Selvini-Palazzoli, Giulana Prata, Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin, que descontentos con ias limitaciones del psicoaná-

525


lisis, se interesaron por el modelo sistémico que venía de los Estados unldos y empezaron a ponerlo en práctica.La forma de trabajar que se fu¿ desarrollando en el equipo sirvió para muchos de modelo de trabajo po: su claridad y firme definición del encuadre sistémico: ficha telefónica convocatoria de miembros de la familia, pausa en la sesión (para reunii,:del equipo) y mensaje posterior de devolución a la familia, la importanci" de ia neutralidad en las entrevistas, etc. Además, enfatizaron el papel organizativo del equipo de terapeutas antes, durante (en la pausa) y despue. de ia sesión todo ello guiado por 1a formulación de hipótesis circulares Así es que se planea la entrevista inicial con una primera hipótesis circula: con base a los datos disponibles de la ficha telefónica, y luego se va cor,trastando (y revisando) durante la entrevista y en la reunión posterior d.equipo. La relevancia internacional que cobró este grrpo en todo el movimier-to sistémico (especialmente en los Estados Unidos) se vio reforzada por,publicación de su primera obra (Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata, 1975t inglés (y luego a otros idiomas, incluido el castellano) y los seminarios in--partidos en los Estados Unidos y otros países. Incluso se ganaron la cons-deración de ser la escuela más sistémica de las existentes, por su coherer-cia con respecto al principio de circularidad. Con todo ello no sc-. divulgaron su método de trabajo sino también algunas de sus técnicas -:rapéuticas innovadoras: la prescripción de primera sesión, la connotaci,: positiva seguida a menudo de prescripción paradójica, y el cuestior-,miento circular, entre otras. Su éxito internacional fue acompañado por la disolución del equipc : principios de los años ochenta. Boscolo y Cecchin se orientaron claram¡: te hacia una fundamentación constructivista de su trabajo clínico (r'e¡.'. apartado 2) y, además de fundar su propio centro en Milán, colaborar'_ estrechamente con autores norteamericanos (véase Boscolo et a1., 1981 de otros países.

Selvini-Palazzoli siguió un par de años junto con Prata, pero al p:._ formó su propio equipo. Fruto de esta evolución es su obra: Los juego-< : cóticos en la f amilla (Selvini -Palazzoli, Cirillo, Selvini, y Sorrentino, 19 S En ella se presenta un nuevo concepto sistémico y relacional, el de jue. familiar, que constituye una verdadera aporlación, ffiüy ligada a la pra::

526

TRATAMIENTOS SISTEMTCOS

II. I\\o\ \CIo\ES

EP]STE\IoLoGICAS Y CONCEPTUALES

-a clínica, y una innovación para al marco conceptual sistémico. Mara Selvini-Palazzoli murió en 1999, pero su equipo (que incluye a su hijo Ma:¿o Selvini) sigue activo en Milán desarrollando su enfoque. En sus obras Selvini-Palazzoli transmite su incansable evolución basa-

ja en el análisis de los resultados de sus intervenciones, que van variando

:ara poder afinar más su efecto en los clientes. En efecto, con el éxito de su -ibro inicial sus prescripciones fueron utilizadas ya por muchos terapeutas ,, los nuevos casos que llegaban a su centro habían sido ya tratados con su :ropio enfoque pero por otros terapeutas, con menos éxito del previsto. Ello obligaba a avanzar. Para ello se sirvieron de una premisa innovadora .n la investigación clínica: el uso de las intervenciones (en general pres:ripciones o tareas para casa) como forma de obtener información y de ', erificar hipótesis clínicas relacionales. Ello permite revelar información :_ue no resulta aparente en la sesión ni a partir de lo que dice la familia ni ,ie lo que se observa. Tal como explican en su obra (Selvini-Palazzoli et al., -989), así es como surgió el uso de la prescripción invariable, más que :,lmo técnica de interuención como procedimiento para obtener una ma',lr comprensión de la dinámica relacional de las familias con hijos psicó:-cos, y también la emplearon en la anorexia. La prescripción invariable se llama así porque la aplicaron de forma :srandarizada para todos los casos de psicosis (a los que llamaron "fami,-as de transacción rígidan) y anorexia que trataron durante más de ocho ,:ios consecutivos. En esencia, este protocolo consiste en que en la segun:a sesión se convoca para la siguiente sólo a los padres, y en la tercera se -:s prescribe el secreto de lo hablado en la sesión. En la cuarta sesión se les :-de a los padres que hagan una salida breve (un par de horas) los dos solos .-r contar lo que han hecho en ese rato a los hijos, extendiendo así el secre.. de la sesión a de la salida. En sesiones posteriores se amplía la duración --: las salidas. Las reacciones del joven psicótico o 1a joven anoréxica y las ':spuestas de los padres a sus peticiones de desvelamiento del secreto per:-.itieron un análisis pormenorízado de la dinámica relacional, a la vez que .'mentaban la desvinculación de los hijos de la maraña relacional de la ::reja de padres. Y así surgió la formulación de la noción del juego fami.-rr como concepto explicativo de las familias con hijos psicóticos y con :-.rias anoréxicas (aunque el iuego específico de cada modelo sea distinto er cuadro 1).

527

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁM]COS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS.

Cuadro 1. El Juego familiar El juego familiar incluye los patrones de conducta, relaciones, creencias v valores que se reiteran ei. . familia a 1o largo del tiempo y que determinan el síntoma. Esta incorporación de la evolución temp: en la comprensión de

1a dinámica relacional, es decil, ios giros que va tomando con el tiempo supo:-. una de las mayores contribuciones de la noción de juego familiar. A continuación presentamos 1a descripción de dos ejemplos de juegos familiares descritos por el ec:,:, de Selvini-Palazzoli (adaptado de Navarro, 1992).

A) Juego de las familias psicóticas

i.

Impasse de la pareja conlugal: Los padres se encuentran en un enfrentamiento crónico en e1 qu; hay ganadores. En esta lucha parlicipan los dos miembros uno como provocador activo y otro

:

pasivo. La pareja ha encontrado su equilibrio en la cronicidad y dicho impasse evita una escalai:

2. Intromisión del hijo en el juego

de la pareja: E1

hijo considera que quien juega el role de provoca: '

activo es quien gana por 1o que entra en coalición con e1 provocador pasivo. Este acción es pane espontánea y pane debida a los juegos de seducción (más instigación) por parle del provocador pasivo.

3. Conducta inusitada

de1

hijo: El hijo descubre que su alianza con el provocador pasivo no rompe

balanza y decide pasar a la acción para mostrar como tiene que

.

derotar ai provocador activo. La

acción que lleva a cabo constituye una señal de independencia que resulta aterradora para los padres.

4. Viraje

de1 presunto aliado: La conducta extrema del hijo pro\¡oca que ambos padres se ur?rl comr: Esto es visto por el hijo como una traición ya que esperaba que el padre pasivo Ie ayudara en s * acción de enlrentamiento. é1.

5, Eclosióndelapsicosis:Elhijo,desdelaatribucióndetraiciónqueaplicaalprogenitorpasivo, enfrenta una situación emocionalmente compleja compuesta por la depresión por la traición, su sensación de impotencia, furia destructiva y un angustioso afán de venganza. Fruto de su aprendizaje familiar no admite la derrota e incrementa su conducta e intensidad. Esta escalada desemboca en una conducta psicótica que é1 piensa que le dará el triunfo final.

6. Estrategias centradas en e1 mantenimiento de los síntomas: Cuando la conducta psicótica del hii,, ... ha hecho crónica, ambos padres se oponen implícitamente a un cambio de statu quo y se compol-,. para mantenerlo.

B) Juego

de las familias anoréxicas

El juego que se establece en las familias anoréxicas tiene gran parecido con el expuesto en las famili": psicóticas.

1. Situación de impasse en la provocación constante entre

2. La hija (el grupo de Selvini-Palazzoli

1os

padres.

se centra en las niñas) se implica precozmente en el juego

sus padres. Esta implicación en la infancia puede ser de dos maneras:

Grupo A: Ante los sufrimientos que inflige el marido

a la madre, la niña es su confidente. Siente compasión por ella aunque es raro que la tenga en estima o la valore. La niña se ve investida de un sentimiento de superioridad moral con respecto al resto de miembros de 1a familia y se impone 1a obligación de ser intachable.

528

d;

-


Cuadro

l.

il.

INNOVACIONES EPISTEMOLÓGICAS Y CONCEPTUALES

El Juego familiar

Grupo B: La niña fue siempre la preferida del padre, le admira y no considera justas algunas condiciones que la madre

1e

impone al marido, pero mantiene una posición equidistante

3. En la adolescencia cambia la percepción que la chica tiene de su padre. La chica del Grupo A descubre que 1a madre prefiere a otro miembro de la familia en lugar de a ella. Esto lo entiende como un abandono y se reconoce en el padre que padece el mismo abandono. La hija se pone de par1e del padre y le exige firmeza ante la madre, cosa que el padre por mantener la paz no hace. Con la chica de1 Grupo B aumenta el vínculo de seducción mutua con el padre, así como el círculo de instigación que mantienen.

J. En este contexto aparece la decisión de la hiia de iniciar una dieta. Grupo Al ante el abandono de la madre, la hija siente la necesidad de diferenciarse de ella y toma una decisión no adecuada según el modelo de la madre y sí de acuerdo al modelo cultural vigente de la delgadez con la intención de independizarse.

Grupo B: la dieta pasa a ser una protesta contra

1a

madre, la cual intenta controlarle ia dieta. La hija

espera la reacción del padre en contra de la madre como hace ella, pero éste intenta no comprometer

más la relación con su cónyuge. 5. Ante la postura tomada por el padre la hija cambia sus sentimientos hacia el padre hacia el rencor y el desprecio. En la hija crece el deseo de incrementar su conducta de ohuelga de hambreo. ó. Estrategia basada en el síntoma: el síntoma le permite a la hija recobrar el status qúe tenía desde la infancia. Los padres desarrollan sus estrategias desde la creencia en que el problema persistirá, con 1o

que cualquier intento de abandonar el síntoma se encontrará con Ia oposición de alguien.

El trabajo del equipo de Selvini-Palazzoli ha influido enormemente el curso de la evolución del modelo sistémico, al menos en Europa, en el sen¡ido de estimular el desarrollo de modelos específicos en función de patologías. Destacados ejemplos de ello son el de Linares y Campo (2000) que describen procesos familiares diferenciados entre Ia depresión mayor y la distimia, y el de Ugazio (1998) que describe también de forma diferenciada ios de las familias con pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos. Reseñamos brevemente estos modelos a continuación.

6. El modelo de la depresión de Linares y Campo La propuesta de estos autores para la depresión parte de un modelo más amplio planteado por Linares (1996,2012), en el que se considera la personalidad como la dimensión individuai de la experiencia relacional acumulada. Y de aquí que según la personalidad, entendida como la diná-

529

INTRODUCCION A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁM]COS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

mica entre identidad y narrativa, las personas sean más proclives a un tipo u otro de patología. De hecho, el modelo propuesto por Linares abarca prácticamente todos los trastornos mentales y se basa en consideración por separado de la parentalidad que ha vivido el paciente como de la conyugalidad, es decir la relación que mantiene con su pareja (caso de tener la). La parentalidad se considera conserwada si satisface las necesidades de nutrición (física y emocional) y de socialización necesarias para el desarrollo, y deteriorada si no las satisface. La conyugalidad puede, a su vez, serarmónica o disarmónica, cuando no se llegan a resolver los conflictos conyugales. Pero en este apartado nos vamos a centrar en la depresión, .v emodelo específico planteado para el trastorno depresivo mayor y la Distimia (Linares y Campo, 2000).

El modelo específico para la depresión mayor, Linares y Campo (200(:l han encontrado que ios padres de los pacientes suelen tener una conyugalidad armoniosa pero que presentan limitaciones importantes en cuanto :. su parentalidad. Así, al no existir mayores conflictos en la pareja de padre. no se producen triangulaciones porque el hijo o hija no se precisan para r' Iucha conyugal, prácticamente inexistente. Pero, en cambio, la nutricic,:, emocional con respecto al futuro paciente está muy deteriorada. Éste no o. valorado por los padres aunque se le puedan transmitir grandes exigencr:' e incluso pueda llegar a parentalizarlo de forma temprana y excesiva. Au:,que los padres puedan adoptar roles distintos (uno más foio pero cercai-- y el otro más cálido pero lejano, uno rechazante y el otro pseudoprotectc,:' su conjunción resulta en una nutrición emocional insuficiente, todo e,-. tras una honorable fachada de familia unida. En cuanto a la pareja q-:. eligen los futuros pacientes suele ser un potencial protector que ahora . (esperan éstos) colmará sus necesidades de nutrición emocional tan carc:.ciadas en su desarrollo infanto-juvenil. La decepción con respecto á eSr;: expectativas (seguramente excesivas) configura la posición depresiva c= paciente en un patrón interaccional complementario con respecto a :, cónyuge, quien por otra parte se compor-ta de forma abnegada y se ded-: -, diligentemente al cuidado de la enfermedad depresiva. En el trastorno distímico el modelo de Linares y Campo (2000) propt -: que los pacientes se han desarrollado en una familia de origen en la que -, , padres mantenían una conyugalidad disarmónica. De hecho, involucran futuro paciente como parle de la lucha en su conflicto conyugal. Esta tria-

530

TRATAMIENToS StsrÉMICos

II. I\\o\.\cIo\ES EplsrE,\tot-ocrcAS y coNCEpruALES

gulación manipulatoria se basa en los mensajes que los padres lanzan a los hijos para reclutarlos en contra del otro progenitor. De esta forma, la nutrición se ve satisfecha (a veces en exceso) por el alto vaior que adquieren los lavores del futuro paciente, a los que ambos progenitores aspiran y por los que pujan aI alza. Al decantarse por uno de los dos su vida puede resultar un penoso camino en el que alternan la exigencia y descalificación del proqenitor antagónico con la permisividad excesiva y consentidora del aliado. ,\l crecer y emparejarse, el paciente distímico suele encontrarse en una :elación de pareja en la que predomina también el conflicto simétrico, y en :1que no son extraños los intentos de involucración de la familia de origen particularmente con el progenitor aliado). Por supuesto, la complejidad del modelo de Linares y Campo (2000) :'e quiere una lectura atenta y más extensa que la aquí presentada. Mere:e también atención el modelo de intervención diferencial presentado :ue viene ilustrado con casos clínicos para cada una de estas condicio:es depresivas.

7. Las polaridades semánticas de Valeria Ugazio Al igual que Linares y Campo, Valeria Ugazio recogió la influencia de l'lara Selvini-Palazzoli (con la que trabajó durante varios años) en muchos ,spectos, pero queremos destacar este interés por identificar las experien,-ias relacionales y patrones de interacción familiar características de las -:.rsonas que luego desarroilan distintas modalidades de síntomas. Ugazio 1998) estudia la organización del significado de las familias en las que ::arecen síntomas fóbicos, obsesivos y de la conducta alimentaria, y cómo .: han llegado a desarrollar de forma específica para cada uno de estos .:astornos. El desarrollo de un modelo de comprensión e intervención para :stos problemas constituye una aportación innovadora al repertorio con- =ptual sistémico y al incremento de su potencia clínica. El enfoque teórico que elaboralJgazio (1998) para emprender esta ta=a de conceptualización clínica es en sí misma una aportación sustancial. : s¡a autora señala que la deriva pragmática del modelo sistémico supuso -ra cierta "traición" a los postulados comunicacionales de Bateson, con :'-- excesivo énfasis conductual, y la consideración de la mente como una

531

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

caja negra, todo ello, en parte, para enfatizarla marcada contraposiciór . psicoanálisis del naciente modelo sistémico. rJgazío se define, pues, con-. defensora de los nuevos planteamientos de Bateson en pro de la verlier-.. semántica de Ia comunicación, y del viraje del modelo hacia una susten:,ción epistemológica constructivista, y teóricamente orientada por e1 co:-.trrrccionismo social. Así, se enfatiza el papel de las construcciones, cree:cias, atribuciones sustentadas en interacción social y se consideran ,: acciones en función de la posición que toma cada miembro de la familia = la conversación. Se centra en los procesos conversacionales a través de ,,. cuáles se constr-uye y reconstruye la identidad personal, y ésta deviene ,-terdependiente con respecto a la posición de los otros miembros.

El concepto principal con el que Ugazio (1998) aborda la comprensi., de las familias y las emociones y constn-rcciones de sus miembros sinton-'' ticos es el de polaridad semdntica familiar. La conversación con la familia, como en cualquier otro grLlpo con : .. toria, está organizada en polaridades de significado antagonistas del --: (cerrado-abierto>, ; (...) Las polaridades definen lo que es semánticamente relevante p, cada grupo. Una familia, como cualquier otro contexto intersubjetivo, se distin¡*, adquiere en consecuencia una identidad y especificidad propias- . -y tanto que sus miembros construyen la conversación y, por tanto, la re . dad social de un modo distinto a otras familias. En cada familia sobresa . sólo algunas de las polaridades semánticas presentes en el contexto cu ,, ral (págs. 53-54).

En lo que respecta a estas polaridades relevantes y específicas de c..:familia, sus miembros no pueden dejar de definirse y, al hacerlo, 1a persc:. es importante cada miembro debe definirse: como udéb, (ai igual que, pongamos,la madre), como ofuerleo (el padre) o bien tom. do una posición intermedia (esforzándose por no ser ni débil ni fuerte). F efecto, al igual que en el enfoque de los constructos personales de K. (1955), IJgazio (1998), señala que sólo podemos saber lo que signit:.

532


II. I\\o\-{CIo\ES

EPISTET\IoLÓGICAS Y CONCEPTUALES

i(fuefte) si tenemos un concepto de "débil' r' de cómo se comporta cada uno desde esa posición, de cómo reaccionan unos otros ante las situaciones. Para ello, los miembros de la familia buscan oporlunidades para afirmarse (o validarse) como ,.fuertes, o udébilesn. Y eso se manifiesta en ia interacción (y la conversación) de los miembros de la familia en la que buscan confirmarse cada uno en posiciones que acaban resultando compiementarias. De hecho, está dinámica lleva a un proceso de polarización, en la que las posiciones se van haciendo cada vezrrrás extremas. Esta comDlementariedad en posiciones contrapuestas representa el sistema de sig:rificados familiar. Precisamente es apartir de la organizacíón del significado familiar des.Le donde el modelo de Ugazio (1998) aborda Ia comprensión de distintos :rastornos psicopatológicos. Así, identifica una polaridad semántica como :redominante en las familias con pacientes con distintos trastornos. Con:retamente, la polaridad referida a la libertad resulta central en los trastornos fóbicos, la referida a la bondad en los obsesivos y la del poder en los ;:-astornos de Ia conducta aiimentaria. Esta prevalencia de dichas polaridaies semánticas en las familias con los trastornos mencionados es una con:ición necesaria pero no suficiente para que aparezca una manifestación --línica del trastorno. Será más bien la posición en la que se coloque en la :olaridad predominante el futuro paciente y sus familiares y el hecho de :-tre ello Ie genere un conflicto o dilema, un factor clave en la aparición del ¡intoma.

El modelo que propone Ugazio (1998) para las fobias describe un tra-.:cto evolutivo que se inicia con un niño que mantiene una relación prefe::ncial con un cuidadol habitualmente la madre, que se sitúa en contrapo,.librer, ,,autónomo, y "fuer1er. El 'r;ión al otro cónyrrge percibido como ::opio posicionamiento de la madre le genera unos sentimientos de inse-rridad que se traducen en una sobreprotección hacía el niño/a, de forma :ue este/a vive como incompatible su propio deseo de autonomía con la --:cesidad de intimidad, proximidad y protección. En efecto, la vinculación ,:,tensa de apego con la madre excluye en gran medida las posibilidades de =rploración que son desalentadas, lo cual transmite implícitamente el :iensaje de que el mundo es demasiado peligroso para que el niño, dema.,¡do débil o iimitado para ello,lo afronte. Pero al mismo tiempo,la madre ==tá siempre mirando hacia e1 padre, emocionalmente muy importante 533


para ella, y que hace gala de su fuerza y autonomía. De esta forma se crear, las condiciones de aparición del trastorno fóbico. Por lo que respecta al trastorno obsesivo compulsivo, la dimensión d. significado que llega a ser crítica es la de "bueno-malo), ocupando tan,bién cada progenitor una posición polarizada al respecto. Pero en este cas el hijo/a se coloca en una posición intermedia, oscilando entre un polo ' otro, y buscando el difícil equilibro del punto medio.

La persona que desarrolla un trastorno de la conducta alimentaria s. encuentra en un conflicto entre cumplir las expectativas del progenitor cc,. quien tiene una relación preferencial y su sentimiento de pasividad ¡-cestar sometido. A1 rebelarse se siente activo pero al mismo tiempo piet-.r 1a confirmación del progenitor y con ella el sentimiento de ia propia inc-' vidualidad. La conversación en estas familias se organiza en base a la p -* laridad que configura la semántica del poder en la que se puede encontr.: vencedores y perdedores. A menudo se puede observar que el o la pacien'es instigado/a por el progenitor "perdedorn en contra del nganador), L-: proceso en que son comlrnes las decepciones por parte de los pacientes c,:: respecto a sus padres.

8. Las terapias sistémicas fuera del ámbito familiar Aunque el modelo sistémico surge estrechamente relacionado con -, terapia familial sin embargo, desde hace ya muchos años no se puede s,.tener la identidad entre modelo sistémico y terapia familiar. Por un ladc . modelo sistémico se puede aplicar a muchos otros formatos de la inten .: ción, además del familiar. Por otro lado, existen otros modelos que i::: desarrollado un formato de intervención familiar. 8.

1. Psicoterapia inüvidual

Desde principios de los años ochenta, se planteó que el modelo sistér co podría aplicarse a un solo individuo aunque no asistiera toda la fami-,-

UnadelasobraspionerasfueladeFisch,WeaklandySegal(I982)' táctica del cambio, que supone un desarrollo de la terapia breve del \1!de Palo Alto. Plantea que es preciso trabajar sólo con los verdaderos ucli.

534


II. I\\o\,\CIo\ES

EPISTEMOLOGICAS Y CoNCEPTUALES

tes>, los que realmente están interesados en la terapia, aunque a menudo sea sólo uno, e incluso éste no sea ni tan sólo el portador del síntoma.

La psicoterapia sistémica individual se centra en Ia forma en la que el individuo participa en Ia danza interaccional, y se orienta la inter-vención para que éste influya de manera decisiva en dicho patrón interaccional. Así es que, a diferencia de otros modelos, el sistémico no se limita a buscar el bienestar subjetivo del ciiente sino a alterar la interacción familia4 como 1o haría si viniera toda la familia. En la actualidad ,la gran mayoría de terapeutas sistémicos realizan intervenciones individuales, ya sea alternándolas con las familiares, o bien como modalidad única en función de los casos y de la disponibilidad de la familia para el tratamiento.

8.2, Organizaciones De ia misma manera que se entiende la familia como un sistema, se pueden entender las organizaciones (empresas, fundaciones, instituciones, etc.) como un sistema organizad,o. Cuando un profesional es llamado como consultor o para realizar determinada tarea dentro de la organización, el modelo sistémico puede orientarlo en plantear su intervención de acuerdo con las pautas interaccionales que también se dan en estos sistemas. Una de ias obras más emblemáticas en este campo es la de Selvini-PaIazzoli y cols. (1981), nAl foente de la organización".

8.3. Redes sociales Si concebimos la familia como un sistema, tenemos que pensar que ese sistema, a su vez, forma parte de sistemas más amplios y complejos, hasta llegar al sistema sociai y cultural. El nivel más próximo al familiar es la red social: el barrio o pueblo, y las organizaciones que de manera más formal (asociaciones, ser-vicios sociales, instituciones religiosas, etc.) o informal (grupos de cualquier índole, bandas, etc.) la integran. Se puede consultar el siguiente uRedes familiares".

libro: Speck, R. y Atenave, C. (1973),

535


8.4. Institución escolar La escuela es uno de los sistemas más próximos e interdependien::, con la familia. Desde la óptica sistémica, el trabajo del psicólogo o psr..* pedagogo se encabalga entre dos sistemas, y su interacción deviene el f,:: central para entender el problema que se manifiesta en el niño. La oi::. más emblemática a este respecto es la de Selvini-Palazzoli, Cecchin, Hc *.

man y Penn (1976), uEl mago sin magia".

8.5. Modelos conductuales Desde los años setenta, el modelo conductual también trabaja con far:--,lias esencialmente para regular los refuerzos que se administran recípro;:mente, principalmente los padres en la educación de los hijos con prob--mas. En muchas ocasiones, estos padres son definidos como
"Terapia A nivel internacional se han desarrollado también diversos progran-;, de tratamiento para parejas o para adolescentes con problemas (p. ej.: c=' lincuentes).

8.6. Modelos psicoeducativos En los años setenta se desarrollaron una serie de programas de tra:i' miento basados en el estudio de Ia vasta literatura existente acerca de ,, influencia de los acontecimientos vitales ("life events") como presión a::-.biental en la esquizotrenia. Una de las líneas de investigación (y tratamie:to) más relevantes es la de los británicos Brown, Leff, Vaughn y colabor.dores (p. ej., Brown, Birley y Wing, 1972; Brown, Monck, Carstairs y \r\¡in= 1962; Vaughn y Leff, 1976; Vaughn, Snyder, Jones, Freeman y Falloc,: 1984) sobre el papel del nivel emocional de la familia como fuente de estr;. para el paciente esquizofrénico. Los programas de tratamiento basados en el paradigma de estrés/r,rrln.rabilidad se definen por su carácter psicoeducativo, y su objetivo de red--

536

TRATAMIENTOS SISTEVIICOS

II.

INNOVACIONTS EPIS IE\1OLÓGICAS Y CONCEPTUALES

:ir el nivel emocional de la familia y otras fuentes de estrés para el pacien:e. Son aspectos comunes a sus diversas variantes:

a) Proporcionar información acerca de la esquizofrenia como trastorno, su curso y pronóstico.

b) Informar acerca del papel importante y manejo de la medicación.

c) Modificar

las expectativas de los familiares de acuerdo con las posibilidades reales de recuperación sintomática y social del paciente.

d) Uso de grupos de apoyo multifamiliar.

e) Entrenamiento

en solución de problemas.

f)

Entrenamiento en el manejo de las crisis sintomáticas del paciente.

g)

Selección de algunos casos para una terapia familiar más completa.

Otro ejemplo de programa psicoeducativo es el de Goldstein, Rodnick, Evans, May y Steinberg (1978), desarrollado en la UCLA (nUniversity of California at Los Angeles) es breve (seis semanas), concreto y focalizado. Se orienta a la identificación de los acontecimientos que resultaron estresantes para el paciente y a evitar su re-ocurrencia o mitigar su poder desirrrctivo. IJnavezidentificados estos agentes estresares, el terapeuta ayuda a 1a familia a desarrollar estrategias para evitarlos.

En la actualidad existen varios (manuales) para el tratamiento psi;oeducativo de la familia del esquizofrénico (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986; Falloon, Boyd y MccGill, 1984; Kuipers, Leff, y Lam, 2002) que han generado ya un volumen de investigación muy considerable.

Como estos autores concluyen, el efecto principal del tratamiento familiar es el retraso (y una cierla disminución) de las recaídas y las re-hospitalizaciones. El enfoque psicoeducativo de la familia permite ganar un tiempo a los pacientes y sus familias que puede resultar esencial para 7a recuperación al aliviar su malestar y agitación, ayudarles a ajustar sus expectativas, entender la naturaleza de su trastorno, y promover el desarrollo de estrategias de enfoentamiento. Además, un seguimiento más cualitativo de los casos permite adverlir que su mejora no se limita simplemente a una reducción sintomática sino que se produce un cierto ajuste y adaptación social en la comunidad.

537

INTRODUCC1ÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁ\'{ICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIViSTAS...

Actualmente, existen programas psicoeducativos para múltiples p: blemas mentales (por ejemplo, depresión y ansiedad) y también para p: blemas de la salud física (por ejemplo, diabetes e hipertensión), en los c también se intentan objetivos similares con este formato familiar.

9. La investigación en el modelo sistémico 9.1. El desar'rol7o de la investigación interaccional Ya en sus inicios la terapia familiar estuvo muy estrechamente vinc'.*--' da a la investigación. Durante los años cincuenta se llevaron a cabo \-al proyectos de investigación pioneros: el de Palo Alto (Bateson, Jackson, Xi-' ley y Weakland, 1956), el de la Universidad de Yale (Lidz, Cornelison, Fl¿:" y Terry, 1957), y el del NIMH (Wynne y Singer, 1958). E,stos estudios ace r'- de las pautas de comunicación de las familias de los esquizofrénicos pr' pulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, el sistémico, estrechalrt€--- : ligado a la investigación. Como comenta uno de sus precursores
En efecto, la forma en que se reaiizaba la psicoterapia (uso de esp: unidireccional, grabación de las sesiones, etc.) permitía la observación . , estudio sistematizado del proceso terapéutico, antes restringido a la sa¡, santa sala de terapia, reacia a cualquier intromisión externa o registro c- - , pudiera desvelar su intimidad. Se adaptaron varios procedimientos de . serwación derivados de la investigación de grupos en psicología social .. ", desarrollaron además varios sistemas de codificación específicos pare : pareja y 1a familia de acuerdo con la conceptualización sistémica (ver E ' ler, Dare y Szmukler, 1988 para una revisión). Todo ello auguraba ur Si.: desarrollo de la investigación interaccional que podría servir como base :, las interwenciones sistémicas que se plantearan. Aunque se realizaron varios intentos para evitar el divorcio entre in'. tigadores y terapeutas familiares (p. ej., la conferencia entre ambos gr-ur; de 1967, ver Framo, 1972), fue inevitable que siguieran caminos diversr: : a menudo desconexos. A la vez que el movimiento de 1a terapia fami-,,, crecía tanto en escuelas y aportaciones clínicas como en practicantes. :, reparos y desconfianzas hacia la inr,estigación aumentaban, mientras ;

538

,

TRAIAMIENTOS SISTÉMICOS

II.

INNoVACIoNES EPISTEMoLÓGICAS Y CoNCEPTUALES

minuía dramáticamente el número de investigadores familiares. En la conlerencia de 1985 del NIMH se intenta aglutinar los esfuerzos más recienIes, a lavez que analizar los principales problemas encontrados con el fin de revitalizar la investigación.

9.2. Principales problemas en la inuestigación en terapia familiar sistérnica Además del cuestionamieno espistemológico, en la década de los setenta entró también en crisis la noción de objetividad y se argumentó la imposibilidad de la obseruación objetiva de Ia familia, independiente de los juicios del obserwado4 y del contexto interaccional en el que sitúa el fenómeno observado. Así, el tiempo total en el que un miembro de la familia interwiene puede ¡onsiderarse una medida de dominancia en una familia y resultar irrelevanre en otra, en la que las formas de control son principalmente no-verbales. Se criticó a la investigación de simplista y exponente de una concepción lineal de la causalidad (búsqueda de patrones de interacción específicos o características de personalidad de un progenitor que causasen una determinada patología) opuesta a la noción de causalidad circular adoptada por el modelo sistémico. Incluso la noción de doble vínculo como patrón comunicacio-

nal generador de trastornos esquizofrénicos (Bateson, Jackson, Haley y \Veakland, 1956), hito fundamental en el nacimiento del modelo sistémico, ha sido criticada por su carácter lineal (ver Berger, 1978). Como consecuencia de todo ello, Gtttiérrez y Escudero (1987) llegan al punto de hablar de clima de "aversión> al método científico en el movimiento sistémico.

Una cuestión que separó aún más a los investigadores y a los terapeutas

iamiliares fue el hecho de que la investigación controlada requiere una operacionalización microanalítica, que contradice el presupuesto sistémico de que el todo es más que la suma de las partes. A los ojos del terapeuta familiar la investigación interaccional reduce el sistema familiar a una suma de conductas y actos verbales de varios individuos. 9.3. Los estudios de eficacia Dado este clima poco proclive a la inr¡estigación el modelo sistémico ha empezado tarde (y con poco volumen) a producir estudios de resultados.

-539

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁ}'TICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

En este sentido hay que señaiar que el número de estudios realizado no =, representativo de la enorme repercusión que ha tenido el modelo sistémi: en la práctica familiar (especialmente si lo comparamos al conductual . cuáI, sin embargo, aventaja al sistémico en número de estudios de eficac-, realizados).

En 1978 Gurman y Kniskern hicieron una revisión de más de dosci¡tos trabajos sobre la eficacia de la terapia familiar de todas las orientac-.nes que marcó e1 inicio de una cadavez más abundante literatura sobre -eficacia de un modelo específico. Otras revisiones se han centrado en la eficacia comparativa de d--rentes modelos, especialmente conductuales y no-conductuales. Es-:' revisiones en las que se intentaba evaluar la eficacia de un determina: modelo, han dado lugar a una multitud de réplicas y contrarréplicas :. feridas a la adecuación de los criterios de inclusión de los estudios (G-man y Kniskern, 1978; Stanton y Todd, 1980) y a la generalización ;. término no-conductual (Iacobson y Weiss, l97S). En definitiva, el pa:. rama de la investigación en terapia familiar no es muy distinto del res. de Ia investigación terapéutica: Las terapias sistémicas de pareja r :, familia producen resultados beneficiosos en aproximadamente dos i= , cios de los casos, y sus efectos son superiores a la ausencia de tratami- , to; sin embargo, ninguna escuela ha demostrado su superioridad so'i,, las demás. En 1987, Glick et al. (citado en Glick, 1999) sintetizaronla lireratura de investigación en terapia familiar y de pareja disponible hasta el momento a través de preguntas retóricas: ¿Qué porcentaje de las familias que reciben terapia familiar mejora? Aproximadamente dos terceras parles: 40a/a-607o de casos de terapia de pareja y

70a/o

de casos de

tel..

familiar. ¿Ayuda el nivel de desarrollo del paciente identificado a predecir el resultado? Si el paciente identificado es un niño o un adolescente puede existir un resultado ligeramente mejol que si es un paclente adulto. ¿Qué porcentaje de pacientes o familias empeoran durante la terapia (si no a causa de ella)? Entre un 5a/o-1,070, sin embargo Pinsof y W1'nne (1995) creen que el porcentaje es menor y describer

terapia familiar como no perjudical.

540


II. INNo\ACIoNES

EPISTEMoLÓGICAS Y coNCEPTUALES

En 1987, Glick et al. (citado en Glick, 1999) sintetizaronla literatura de investigación en terapia familiar y de pareja disponible hasta el momento a través de preguntas retóricas: características del terapeuta están asociadas a un pobre resultado? EI que el terapeuta tenga escasas habilidades de relación, realice ataques directos demasiado pronto, o ro proporcione estructura a la sesión o apoyo a la familia. ¿Qué

¿Qué

forma de terapia de pareja es más efectiva? tratar conjuntamente a la pareja que tratar a la pareja por separado, cada miembro de

Es más efectivo .a pareja con

¿Qué es

un terapeuta o el mismo terapeuta tratando por separado a cada miembro de

1a

pareja.

mejor la terapia individual o la de pareja para problemas de relación de pareja?

La terapia de pareja tiene una tasa de mejora superior y la mitad de empeoramiento que la terapia

ndir,idual. ¿Cuáles son los mejores ingredientes? Arudar a incrementar la comunicación es un ingrediente necesario pero no suficiente ¿Qué extensión del tratamiento funciona mejor? I-os tratamientos breves (hasta las 20 sesiones) presentan iguales resultados que los tratamientos largos.

participantes de la familia hacen mejorar el resultado de la terapia familiar? 0cune un mejor resultado si el padre es incluido. Igualmente, ocurre un mejor resultado si tanto el ¿Qué

¡adre como la madre son incluidos. ¿Alguna otra variable afecta al resultado? existe evidencia que la utilización de coterapeutas, un equipo, o la utilización de grabaciones de ,rdeo mejoren el resultado.

\o

9.4. Estuüos meta-analíticos Puesto que estos resultados están basados en una revisión narrativa de los estudios realizados, es bueno prestar atención a los escasos estudios meta-analíticos realizados con respecto a ia efectividad de las terapias familiares. shadish, Montgomery y wilson (1993) ha realizado una revisión de 1ó3 estudios restringida a aquellos que emplean asignación al azar, y limitada, en este primer informe preliminar, a las medidas de cambio conductual. Esta investigación concluye dando apoyo a las tesis sobre la eficiencia general de las psicoterapias de pareja y familia, alavez que reiega muy a segundo término la variable modelo de tratamiento en el valor predictivo del cambio conductual. sin embargo, en algunas comparaciones se

541

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS

capta una tendencia de los enfoques conductuales a mejorar los resultad,-, conductuales obtenidos por otros enfoques, lo que es lógico si tenemos .: cuenta la congruencia entre los objetivos del tratamiento y Ia medida ;: cambio utilizada.

En 1995 se edita un número especial de la revistaJountal of Marital n,:: Family Therapy (JMFT) en el que se evaluaba el estado del conocimien:. empírico sobre la eficacia de la terapia de pareja y familiar. La prime:, conclusión es que hay evidencia sustancial de apoyo a la hipótesis de q-. la terapia de pareja y familiar es efectiva en general y qlle puede ser inclu= superior a tratamientos alternativos para cierlos problemas y trastom - . importantes. En ese número especial se revisaron todos los estudios controlados ha.ta ese momento de investigaciones de resultado en relación a las siguienL-'; áreas:

esquizofrenia trastornos del estado de ánimo trastornos de la infancia trastornos de conducta y delincuencia en adolescentes

conflicto de pareja y divorcio alcoholismo

-

abuso de drogas

-

enfermedades físicas

De este número especial de la revista JMFT Pinsof y Wynne (1995 t ---man un artículo que resume las conclusiones de todas esas investigacio:,-., realizadas hasta el año 1994. En la siguiente tabla se recogen aquellos tr-,.= tornos o problemas en los que la terapia familiar o de pareja ha mostra: efectos significativamente superiores a otros modelos de tratamiento. F.tos efectos significativos hacen referencia a la existencia de al menos ; ',

estudios controlados y publicados con resultados significativos en de la terapia de pareja y familiar.

542

ap1-'


r.

II.

INNO\ACIoNES EPISTEMoLÓGICAS Y CoNCEPTUALES

¡bla: Trastornos o problemas en adultos, adolescentes y niños en los que la terapia pareja o la terapia familiar tienen efectos significativos mayores que tratamientos

:.

alter-nativos (Tabla adaptada de Pinsof y Wynne, 1995, y Asen, 2002)

:,iad del paciente

-: -

os

Terapia Familiar

. .

Esquizofrenia Alcoholismo

o Abuso de drogas

r .

:

-ascentes

Terapia de pareja

r

Pacientes con depresión unipolar

viviendo en pareja

o Problemas o conflictos de pareja

Demencia Factores de riesgo cardiovascular

. Trastornos de conducta o Anorexia o Abuso de drogas

r

Autismo

.

Agresión y desobediencia en el

Trastorno por déficit de atención con hiperactii idad

.

Asma

En nuestro país se ha conducido un estudio metaalanítico (Bustaman. 1990) que pretende completar los resultados aportados por Gurman y :-rrskern (1978) revisando 51 estudios aparecidos en las revistas científi,:s a las que el autor tuvo acceso entre los años 1978-1988, de los cuales se :-..:raen 482 índtces de Magnitud del Efecto (ME). En este estudio se infor:-a de un promedio de ME de 1,079 que permite sugerir que "los sujetos -:etados con alguno de los procedimientos familiares analizados aventajan :,-rr término medio al 86o/a de los sujetos tratados" (p. 19). Esta investiga-- jn destaca que los resultados globales obtenidos superan las MEs obteni:-1s por los estudios metaanalíticos acerca de 1a eficacia de la psicoterapia :: general. También se señala una ligera ventaja de los enfoques conduc::ales pero sólo en la terapia de pareja, mientras que en la terapia familiar -: s enfoques sistémicos son los que presentan ventaja.

9.5. ¿Qué escuelas son más eficaces en detertninados probletnas clínicos? Aunque muchas investigaciones han demostrado la eficacia de la tera:ia familiar, lo que se pide cada día más es especificar qué modelos son

543

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMiENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

más efectivos bajo determinados problemas clínicos. Sandberg, Johnsc,:, Dermer (1997) actualizan una revisión llevada a tal efecto por Gurn:Kniskern y Pinsof en 1986, añadiendo a esta revisión las investigacio:.-'i comprendidas entre 1986 y 1995. Seleccionaron para ello solamente lc, = "tudios de calidad, aquelios que emplearon grupo de control, se ciñerc: . un problema o trastorno específico y utilizaron métodos estadísticos aÉ,- piados. Con ello, llegaron a identificar, con las investigaciones realiza:-"' hasta el momento, aquellos modelos de terapia familiar con los que se :' dría establecer una efectividad y aquellos en los que la efectividad era :, * bable para el tratamiento de ciertos trastornos y problemas psicológi: ', El resto de los modelos no significa que no sean efectivos sino que hasi' . momento no han acumulado investigación suficiente para demostrarl-

En este estudio Sandberg et. al. (1997) recogieron datos de más de -.-* docena de modelos de terapia familiar diferente. Nosotros hemos sele¡:. nado las conclusiones de efectividad de algunos de los modelos pres-:.* dos en este capítulo.

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Psicoeducativa Efectividad probable ("'). Eféctividad esrablecida ('*-'-).

De los modelos de terapia familiar presentados en este capítulo s.; la revisión de Sandberg et al. (1997), sólo el modelo psicoeducativo te:.:demostrada su eficacia en el tratamiento de Ia esquizofrenia y en il-:.r : de enfermedades crónicas.

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TRATAMIENTOS SISTÉMICoS

II. INNO\:ACIo\ES

EPISTEMoLOGICAS Y CONCEPTUALES

En el tratamiento del abuso de sustancias tanto el modelo estratégico - no el estrrrctural presentarían una probable efectividad. Esta probable .:..-tividad también sería evidente para la terapia estructural en el trata--.-ento de los trastornos psicosomáticos, trastornos de conducta, trastor- - s de la alimentación y manejo de enfermedades crónicas.

''

Con los criterios establecidos por estos autores (Sandberg et al., 1997) ,a terapia narrativa ni ia terapia centrada en soluciones tendrían, hasta momento, un cúmulo de investigación necesaria para demostrar su

-:ctividad.

Con respecto a la terapia del Grupo de Milán, con criterios menos res.rJtivos y no centrándose en que tipo de problemas o trastornos es eficaz, -,rr (I991), después de revisar 10 investigaciones concluyó que la terapia ,niliar y de pareja pueden llevar al cambio sintomático en dos terceras o ::s cuartas parte de los casos y a cambios sistémicos en Ia mitad de los

:.sos tratados.

;"6. El estado actual en la investígación en terapia y terapiafamiliar

de

parejal

En las dos últimas décadas se ha producido un importantísimo incre-,¡nto en los estudios psicológicos de parejas y familias y en el desarrollo :: intervenciones para el tratamiento de pareja y problemas familiares :ara una revisión véase Liddle et al., 2002). Al menos en Estados Unidos . - s avances de investigación en este campo y la aplicación de estos conoci:--ientos a un amplio rango de problemas clínicos han llevado a un aumento .spectacular de las subvenciones públicas para el desarrollo de las investi.eciones en intervenciones basadas en ias familias (p. .j., Nacional Institu. of Mental Health, the Nacional Institute of Drug Abuse, the Center for >:ibstance Abuse Treatment, y el Center for Substance Abuse Prevention), a1 =ual que un fuerte incremento de las inversiones privadas a través de -.¡encias y fundaciones (Liddle et al. 2002 (capítulo 1)). De igual modo, el r A la terapia de pareja, históricamente

se le ha denominado terapia marital, pero por la no inperiodo premarital y de parejas de gays y lesbinas ílltimamente se denomi-. terapia de pareja, si bien, casi toda la investigación realizada hasta el momento es sobre parejas ..adas.

. ,-sión en el término

de1

545

INTRODUCCIÓN A LOS TR{TAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,,.

número y variedad de intervenciones orientadas en la familia continúa ciendo (Ozechowski y Liddle, 2000).

-

,,

En el Reino Unido, se ha visto un desarrollo muy interesante cit r, : estudio de eficacia rea\izado por J. Leff y su equipo (2000) en colab, . ción con dos terapeutas sistémicos (Jones y Asen, 1999). En este en:-, clínico controlado, y muy riguroso, la terapia sistémica de pareja mll-!.'" mejores resultados que la medicación en el tratamiento de pacientes i,-. nosticados por depresión que viven en pareja. En la línea de las preoc.-: , ciones que recientemente se reflejan también en estos estudios, L¿, cols., calcularon también minuciosamente los costes de los tratamie:. concluyendo que no habían diferencias entre el costo de la terapia s-mica y ia medicación. .

En España, el impulso para el desarrollo de la investigación en la ,: pia familiar sistémica está promovido por las distintas asociaciones dc : rapia familiar. En 1998 se desarrollo en Sevilla el primer congreso naci'- -. de ia Asociación Española para la Investigación y Desarrollo de la Ter-;.: . Familiar, fundada en 1997 y que realiza sus encuentros bianualmente, l otro lado, la FEATF (Federación Española de Asociaciones de Terapia : miliar), una de las asociaciones de psicoterapia con más miembros ai'. dos, ha promovido de formas diversas la investigación en sus distintos ¡ gresos desde principios de ios años ochenta. Si bien apuntamos el incremento producido en estos últimos añc's . investigación en terapia familiar y sistémica este campo necesita tod..'., de mucha investigación. Lebow y Gurman (1995) apuntan una serie d. ,, mas metodológicos en relación a diferentes áreas donde el conocimi¡: todavía es escaso y sería necesario incrementarlo:

l.

No conocemos si los diferentes modelos de terapia familiar trab¡. diferentemente.

2.

No conocemos si las indicaciones clínicas comunes como el tr'-, miento de la familia de origen o de conflictos intergeneracion:.

-

son efectivos.

3.

546

Necesitamos estudiar más profundamente 1a relación del proc.. del tratamiento con el resultado.

-


II.

INNOVACIO]\iES EPISTEMOLOGICAS Y CONCEPTUALES

4. No entendemos la influencia

o el efecto de las variables sexo o cultura en el resultado del tratamiento.

5. No existen muchos trabajos de investigación en el tratamiento

de

niños o adolescentes con terapia familiar en problemas de ansiedad y depresión.

547

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSTCODINÁMICoS, EXPER.IENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,..

RESUMEN Y CONCLUSIONES La gran evolución que ha sufrido el enfoque sistémico, ha tenido : -, ver con la forma de explicar la esencia de ese patrón interaccional, dis-, guiendo a grandes rasgos dos momentos que han intentado colmar de c. tenido las interacciones sistémicas. El primer momento ha estado pres,do por la importancia otorgada a las interacciones conductuales r ,: segundo momento, al que nosotros hemos denominado el ugiro constr--- tivista", por la importancia otorgada a los significados. Este giro ha ller:.: a desarrollar una nueva metáfora, la metáfora narrativa. Se considerá i-: la realidad se constrrrye en el lenguaje y forma parte de un relato textL-. Se propone entonces, evaluar los significados compartidos por la fami--el considerar como tarea central la exploración de las premisas, los m-. y las creencias. El proceso terapéutico consiste ahora en reescribir e.narraciones que atrapan a la familia y no les permite seguir SU proc;: natural de evolución. .

Aparte de la importancia del modelo sistémico en el tratamiento d. familia, éste no ha sido únicamente aplicado en este campo, resalta ig':, mente la aportación realizada a la psicoterapia individual, al c?rrlpr- -,, las organizaciones, al ámbito escolar, las inter-venciones en redes sc, : . les, etc. Aunque en sus inicios la terapia familiar estuvo muy estrecham¡. vinculada a la investigación y se auguraba un gran desarrollo de la vestigación interaccional, en la década de los setenta, además del c--. tionamiento espistemológico, entró también en crisis la noción de ,- : , tividad y se argumentó la imposibilidad de la observación objetiva j. familia, llagándose a producir un divorcio entre investigadores \' :;'. peutas familiares. Dado este clima poco proclive a la investigación 'que señalar que e1 número de estudios realizado no es representati-, la enorme repercusión que ha tenido el modelo sistémico en la prá;, " familiar. En las dos últimas décadas se ha producido un importanrís * incremento en los estudios psicológicos sobre parejas y familias \. -r desarrollo de intervenciones para el tratamiento de distintos trastcr:desde el modelo sistémico que apoyan sus resultados, si bien, con:-: ramos que se necesita incrementar todavía más la investigación er = campo.

,,

,

:

548


Sobre el modelo de las polaridades semánticas de Valeria Ugazio UcAZIo, V. (1998). Historias permitidas, historias prohibidas. Polaridad sentánticc familiar y psicopatología. Barcelona: Paidós, 2000. Este libro aborda tres psicopatologías desde el concepto de polaridad semántica, aquellas derivadas de las organizaciones fóbicas, las obsesivo-compulsivas

y las correspondientes a la anorexia y la bulimia.

Sobre modelos psicoeducativos KUIPERS, E., LEFF, J. y LAM, D. (2002). Esquilofrenia: Guía prdctica para el trabaic

con familia.s. Barcelona: Paidós, 2004.

libro es una guía práctica detallada de la intervención psicoeducativa co:familias de pacientes esquizofrénicos con la intención de reducir las recaídas Este

incidiendo sobre los problemas cotidianos generados por la enfermedad.

ACTIVIDADES

Actividad

L

Completar el siguiente cuadro. Introduzca a cada autor en la escuela terapia familiar que le corresponda.

La Escuela de Milán

Modelo de Polaridades semánticas

MaraSelvini-Palazzoli GiulianaPrata Valeria Ugazio Luigi Boscoso Michael White

550

Gianfranco Cecchin David Epston

Terapia Familiar Narrativa

d¿


{ctividad

II.

INNOVACIONES EPISTEMOLOGICAS Y CONCEPTUALES

2

Genera un ejemplo de connotación positiva.

tctividad

3

Genera un ejemplo de prescripción paradójica.

L'ERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1.

2.

partir de qué década del siglo pasado se produce el giro constructivista en los tratamientos sistémicos: A

a) b)

Los 60.

c)

Los 80.

Los 70.

¿Qué autor propone el término de epistemología cibernética?

a) Bateson. b) Bradford Keeny.

c)

Selvini-Palazzoli.

3. El libro "Paradoja y contraparadoja,

es

la obra emblemática de la

escuela:

a) De Milán. b) MRI de Palo Alto.

c) 4.

Estructural.

La afirmación de que "el conocimiento no es algo que la persona posea en su cabeza después de captar la realidad sino que se constmye conjuntamente con la gente con la que interactúao es propia del:

a) Constructivismo. b) Construccionismo social. c) Ninguna de las anteriores. 551

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMIcoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,1ISTAS,..

5.

552

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta desde las in ciones realizadas en terapia familiar?

a)

Los tratamientos breves presentan mejores resultados tratamientos largos.

b)

Si el paciente identificado es un adulto puede existir un do ligeramente mejor que si es un niño.

c)

Aproximadamente dos terceras partes de las familias que ben terapia familiar mejoran.

TRATAMIENTOS SISTE,MICOS

II.

INNOVACIONES EPISTEMOLÓGICAS Y CONCEPTUALES

GLOSARIO

tibernética: Estudio de la estructura de los sistemas reguladores. Se centra en funciones de control y comunicación: ambos fenómenos externos e internos del/al sistema. Esta capacidad es natural en los organismos vivos y se ha imirado en máquinas y organizaciones. f,ibernética de segundo orden: Estudia no solamente el sistema o concepto cibernético, sino también al observadoq, como parle del sistema mismo.

Connotación positiva: Se define como una redefinición de una problemática en términos positivos en busca de resaltar los recursos del sistema. A fin de preseryar ia estabilidad familiar, la definición incidirá en que la conducta mantenedora del síntoma obedece a motivos benévolos. Por ejemplo la ira contra un hijo se puede redefinir como el sufi:imiento, nacido del amor que tiene el padre hacia el hijo, y que se manifiesta en una frrrstración. Cuestionamiento circular o preguntas circulares: Preguntas realizadas a un miembro del sistema familiar sobre la relación entre otros dos miembros de ese sistema o una invitación a que especule a cómo puede reaccionar un miembro ante un problema dado y qué reacciones puede generar en otros miembros esa respuesta. Son ideadas para revelar relaciones y diferencias en las relaciones. E,xternalización del problema: Técnica que básicamente propone una separación lingüística que distingue el problema de la identidad personal del cliente. El problema es algo externo, por ejemplo (un monstruo que nos hace la puñeta>.

Juego familiar: La noción de juego familiar describe una secuencia interaccional compleja que se desarrolla en el tiempo a través de la historia de Ia familia. Supone, por tanto, una aportación mucho más compleja que la de pauta o patrón interaccional, entre otras cosas porque toma en cuenta la historia familiar. Esto representa un cambio sustancial con respecto a los modelos sistémicos más comunes que se centran en las pautas actuales. De hecho, el trabajo con la historia se había visto en los inicios del modelo sistémico como algo más propio de los modelos psicodinámicos, y el concepto sistémico de equifinalidad servía el propósito conceptual de justificar el foco en el presente.

553

INTRODUCCiON A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

El juego se entiende también en términos de la trama emocional o secueL.-i de movimientos que los distintos njugadores" (miembros de la familia) han -: realizando con el tiempo. Selvini-Palazzoli y sus colaboradores describen ¿ + tipos de juegos familiares, uno para los trastornos psicóticos y otro pare "i anorexia. mantenimiento.

Premisa: En lógica, una premisa es cada una de las proposiciones anteriores conclusión de un argumento.

;;

Prescripción paradójica: Una paradoja sería el fruto de dos mensajes simu---* neos incompatibles entre sí. Como técnica consta de dos etapas: a) la redei. ción del síntoma y b) la prescripción del síntoma. En la redefinición, el t.::peuta intenta cambiar la interpretación o el significado que el paciente em: :t en una conducta o situación (ver definición de connotación positiva). Una ' .; definido el síntoma de manera positiva, se prescribirá aquel mismo cicl,: *u interacción que es el que produce el síntoma. Papp (1992) comenta el caso de la familia Allen, cuyo hijo de 8 años fracas;:,,¡ en la escuela. El terapeuta determinó que el síntoma cumplía con la funció:. -0. mantener la decepción de la madre enfocada en su hijo, en lugar de dirigi:-,, i su marido, quien fracasaba en los negocios y había caído en la apatía, hac-.-do gravitar en los hombros de la madre la economía de la familia. Ambos ::' -

genitores negaban la existencia de un problema conyugal. El terapeuta d:. siguiente indicación a la madre:

;

Es importante que siga expresando su decepción con [su hiio]..., porque cl¿ -'^; monera puede empezar a manifestar su descontento con su marido. Y esto ..*, peligroso, porque el marido se podría deprimir; y puesto que fel hijo]... ¿-( i' ioven y tiene mayor elasticidad que su marido, es mejor que la emprencla c,,. , . tAl hiiol... le aconseio seguir protegiendo a su padre manteniendo sobre sr-.. - . cepción de la madre; y al padre, le recomendó que cooperaro en todo esto. (1;. --'

5-54

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I

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Lnnr, I . (L97 6). The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients. British Jout-nal of PsycholoSy, t 5 , 157 -165.

VAUGHN, c. y

VAUGHN, C., SNYDER, K. S., JONES, S., FREEMAN, W. B. y FALLooN,

L R. (19g4 Family factors in schizophrenic relapse: Replication in California of British research on expressed emotion. Archives of General Psychiatryt, 4i , lr6g-1r7i r

"

voN FOERSTER, H. (1981). observing systems. Seaside, cA.: Intersystems publications.

H. y JACKSoN, D. D. (1967). Pragmatics of Hunn.: Communicallon. Nueva York, NY Norton.

WATZLAWICK, P., BEAVIN, J.

WHITE, M. y EPSTON, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic ends. Nueva YorlN.Y.: Norton. fTrad. cast. en Barcelona. Paidós, 1993]. WYNNE, L. y Srucen, M. (1958). Thought disorder and family relations of schiz,-phrenics: I. Research strategy. Archives of General Psychiatryt, 9, I9I-I98.


s60

c)

2.b)

3.

a)

4.b)

5. c).

Capítulo

12

Tratamientos Sistémicos II. Innovaciones epistemológicas y conceptuales Guillem Feixas Luis Ángel Saúl

Guion-esquema. Objetivos Didácticos. Contenidos teóricos

1. Introducción.

2.

El giro constructivista. . Lar,rrelta de Bateson. 2.2. La cibernética de segundo orden. 2.3. El énfasis en los significados. El construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos. La orientación narrativa de White y Epston. Los juegos familiares de Selvini-Palazzoli y su (segundo) equipo. El modelo de la depresión de Linares y Campo. Las polaridades semánticas de Valeria Ugazio. Las terapias sistémicas fuera del ámbito familiar. La investigación en el modelo sistémico. 2.1

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.


P\LABRAS CLAVE: tratamientos sistémicos, terapia familia4 constructivismo, :,rnstr-uccionismo social, psicoterapias narrativas, juego familial modelo de la de::esión de Linares y Campo, polaridades semánticas, investigación en psicotera:-a sistémica.

GLIION-ESQUEMA En el presente capítulo seguimos el recorrido histórico de la formación y asen=miento de los modelos sistémicos, centrándonos en el cambio de interés que se :roduce en estos modelos a partir de los años 80 del siglo pasado, al potenciarse -'r'ertiente semántica de la comunicación, debido al impulso del constructivismo. llaremos un repaso a los modelos que se centran en el trabajo sobre psicopatolo.-as concretas, como la psicosis, la anorexia, la depresión, etc. Igualmente revisa:-mos el trabajo de los modeios sistémicos fuera del ámbito de la terapia familiar -, terminaremos revisando los resultados de las investigaciones más relevantes :¿sde la perspectiva psicoterapéutica sistémica.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS A1

finalizar el estudio de este capítulo, el lector/a debería ser capaz de:

1.

Conocer cómo se produce el giro constructivista dentro de la terapia fami-

liar sistémica.

2.

Entender la relevancia del construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos.

3.

Identificar las principales escuelas, sus aportaciones, autores y obras más relevantes, dentro del giro constmctivista.

513

INTRODI.JCCIÓN A LoS TR{TAMIENTOS PSICODINÁ\JICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

4.

Conocer los principales campos de aplicación del modelo sistémico del ámbito f¿miliar.

5.

Conocer las investigaciones más relevantes en psicoterapia sistémica conclusiones.

514

fi-1,.

r

.


1. Introducción Los comienzos de la terapia familiar sistémica estuvieron caracferizados por una visión predominantemente pragmática de la comunicación. Se centraba en las acciones que componen una comunicación y sus efectos e n las personas que forman parte de e1la, en su carácter de interacción. En su obra, Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) describen la comunicación humana principalmente desde la vertiente pragmática entendiéndola como ,1a manera en que las personas se influyen unas a otras por lo que su conducta tiene de mensaje; las modalidades en las que se confirman o desautorizan, en que se estimulan o se r,uelven locas unas a otras>. También se conoce como vertiente política o estratégica de la comunicación. Pero en ios años ochenta del siglo XX surge con fuerza, gracias al impulso constrrrctivista, la vertiente semántica, relacionada con el significado de Ia comunicación. Se trata del valor de mensaje que tiene la comunicación, el cual debe ser interpretado (decodificado) por el receptor, de acuerdo con sus valores (y los de la familia o cultura en la que se encuentra). Este nuevo énfasis es fruto de la influencia epistemológica del propio Bateson y de los epistemólogos constr-uctivistas. Las contribuciones del constmctivismo, y luego dei constrrrccionsimo social y la terapia narrativa son exploradas en este capítulo, y resultan imprescindibles para comprender los tratamientos sistémicos actuales.

Otra de las características del modelo sistémico inicial era su foco en los patrones de interacción familial tratando de explicar el síntoma (ya fuera éste relativo a la psicosis, a un trastorno alimentario o de drogodependencias, o cualquier otro) en función de su participación en dichos patrones. Por ejemplo, en Ia escuela interaccional del MRI se interesaban

515

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁM]COS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS,..

por las soluciones intentadas al problema pero el modelo no varía en fu:-" ción del trastorno psicopatológico del que se trate. Es decir, el modelo si=" témico no diferenciaba mucho por patologías, lo cual manifiesta al misn-, tiempo una virtud y una debilidad. Con el tiempo fueron apareciendo modelos sistémicos específicos p'patologías. Uno de ellos fue el de la incipiente escuela de Milán sobre 1., familias de "transacción esquizofrénicao (Selvini-Palazzoli, Boscolo, C¿,chin, y Prata, 1975), y de aquí le siguieron otros que nos llevan a las ap,- -taciones sustantivas más recientes en los tratamientos sistémicos. En es-: capítulo, exploramos las que consideramos más significativas: las apor:;ciones posteriores sobre psicosis y anorexia de la (segunda) escuela de li lán, el modelo de Linares y Campo sobre la depresión, y el de Valeria L s: zio que aborda otros tres trastornos. Con ello presentamos una visión c--,. creemos representativa y actualizada de los tratamientos sistémicoS C,-itemporáneos.

2. El giro constructivista Como se ha señalado en la introducción es a partir de los años 80 cu:- , do comienza a producirse un replanteamiento hacia la epistemolcr..constructivista dentro de la noción de comunicación. La vertiente sema:tica fue bastante marginada por los sistémicos de los años sesenta y ser;, , ta. Hasta que, en los años ochenta, se cuestionó el énfasis pragmáticc, :, la sistémicapara re-incorporar esta vertiente, en gran parte en función :. la influencia epistemológica del propio Bateson y de los epistemólo-. constructivistas.

2.1. La vuelta de Bateson Ha sido el propio Bateson, pieza clave en el nacimiento de la tera: familiar sistémica, quien ha proporcionado elementos fundamentales p-"inspirar esta reflexión epistemológica. Puesto que no puede evitarse tra:, jar desde una premisa epistemológica, Bateson (1979) propone una al-." nativa a la epistemología lineal existente. Se ha llamado con distintos n bres a este nuevo enfoque: recurrente, circular, ecosistémica, evoluciotr:: -

516


II. INNo\AC]o\ES

EPiSTE\,IoLÓGICAS Y CoNCEPTUALES

':cológica... Bradford Keeney (1983) propone el término de epistemología -tbetnética para denominar este paradigma alternativo según el cual ,,la :'ealidad vivencial es construida por nosotros) y uno hay correspondencia lirecta entre un suceso que ocurre 'fuera' de nosotros y nuestra experien:ia interior de é1o. En definitiva, el observadoq de acuerdo con esta epistenología, no es ajeno a lo observado sino que participa en este proceso de ,,bser-vación. Sin embargo, pocos años después el mismo Keeney (Keeney '. Ross, 1985) propone el término constructivismo para denominar esta :ostura epistemológica. Bateson reconoció, explícitamente, la actividad constructivista humana: nCreamos nuestro propio mundo al mirarlo de acuerdo con nuestras propias presuposiciones, nuestras propias premisas, nuestras propias expectat ivas, (Bates on,

I 97

6).

En la actualidad las ideas de Bateson están recibiendo una compren',ón más profunda en la que se promueve la noción de uajuste) en lugar de ¡s de "verdadn y (causa). Esta noción de ajuste hace referencia a una :rdad relativa, útil en un momento temporal y ante un contexto concreto. le esta comprensión también se sigue una concepción más respetuosa de ¡ familia, la consideración de su singularidad, coherencia y su universo de :,rsibles soluciones por encima de las metas apriorísticas del terapeuta. Este nuevo énfasis ha llevado también a dirigir la atención a las creen-ras y significados. Bateson en sus publicaciones de los años setenta pre':nta la noción de "ecología de ideas". Plantea que la mente no se circuns:ribe al perímetro craneal, ni tan sólo a las fronteras del cuerpo individual, ;-no que se encuentra entre las personas, formando un ecosistema. Así, - rdas nuestras ideas están
Pero, ¿cómo se explica esta interconexión entre las ideas? ¿E,s que al ,r'se a dormir los cerebros de los miembros de la familia se conectan por asos comunicantes, o por electrodos? Justificar esta noción de la mente . r es fácil. Pero Bateson elige un concepto plenamente legitimado en cien-

517

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁ]\'IICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

cia, el de ecosistema. Y aclara el medio de transmisión de estas ideas. -\. se trata de vasos comunicantes ni electrodos sino de la propia interaccic': social, tan estudiada por los sistémicos. Al interactuar los unos cor l',: otros, nos transmitimos ideas, nuestra construcción de las cosas, de 1- . otros y de nosotros mismos. Y esta "transmisión" opera como confirn-L:ción o desconfirmación de las ideas que tienen los otros acerca de las c-sas, de nosotros y de sí mismos. Su pensamiento resultó muy brillante al captar la importancia de l- , actos epistemológicos de conocimiento en la interacción humana. Des;. Bateson, Ia epistemología no se corresponde con una mera rama de la fi1-sofía, sino que constituye la esencia del proceso terapéutico.

2.2. La cibernética de segundo orden Este enfoque representa un nivel (meta) cualitativamente distinto de ".

cibernética de primer orden ya descrita en el capítulo anterior. Feixas y Villegas (2000), se plantea lo siguiente:

Seg:-

¿Cómo operan los sistemas observadores para obser-var cómo opei-::ellos mismos en su observar, siendo que toda variación perceptual en e-, . (su propio conocer) es función de las variaciones perceptuales que e. , mismos experimentan? ¿Cuál es la organización de un sistema que le p.: mite describir los fundamentos que lo capacitan para describir su prc:

describir? Si lo trasladamos al nivel humano, ¿cómo puede un hom::, conocer su propia actividad cognoscitiva, si su dinámica cognosci:- (aquello que desea conocer) es a la vez su propio instrumento del conoc (p.s3). Así como la cibernética de primer orden se basó en la premisa del es - -"' dio de la realidad externa, sin referirse a la actividad cognoscitiva que ha:. posible dicho estudio, la cibernética de segundo orden se centra precr- j' mente en el rol del obser-vador que construye la realidad obser-vada. Des:, esta postura constructivista, la realidad (los sistemas obserwados) deja :, ser independiente de las tentativas de organizarla por parte del obsen-ar Puede decirse, entonces que esta nueva cibernéticatrata de las pautas :: relación que se dan en los procesos recursivos de la obser-vación.

518


II. INNo\ACIo\ES EPISTE\,IoLoCICAS

Y CoNCEPTUALES

Los planteamientos de la cibernética de primer orden, que suponían el (cajas negras), limitándose en gran medida a estudiar la rela=' ¡rdio de las :-r)n entre lo que entra enun sistema (input) ylo que sale(outpul). Dicha =-ación resultaba ser cibernética cuando el resultado de lo que salía actuaba '.-bre el sistema de modo que modificaba las próximas salidas, pero no se =.:udiaba lo que ocurre dentro de la caja. Esta concepción mantiene que el :ser-vador se sitúa fuera del fenómeno observado, lo que suele dar origen a ,-. presunción de su capacidad de controlar o manipular unilateralmente el .->tema observado. Keeney (1983) sugiere que este planteamiento, aunque ":completo, es sumamente útil en la mayoría de casos, pero que hay que re--,:,rdar que en un orden superior de recursión el observador (y el terapeuta). ... está sujeto a las restricciones de su retroalimentación; en dicho nivel es incapaz de ejercer un control unilateral, y puede ora facilitar, ora bloquear la autocorrección indispensable (...).

A diferencia del enfoque simplista de la caja negra, en el cual el observador externo procura discernir las redundancias o reglas en las relaciones entre la entrada y la salida, la cibernética de la cibernética, pega un salto en el orden de recursión y sitúa al observador como parte integral del sistema observado, (Keeney, 1 983).

Esta "cibernética de la cibernética, (Von Foerster, 1981) conlleva tam:ién la inclusión de otro mecanismo, el feed-fotward o alimentación por anticipación. Este mecanismo intenta dar cuenta de la actividad proactiva ., planificadora del ser humano y sus efectos en el curso posterior de la ección. Se trata pues de un bucle ("loop") informacional que se proyecta racia el futuro pero que tiene influencias ya sobre el sistema actual.

En suma, esta nueva perspectiva sitúa al obser-vador en ei núcleo de lo obserwado, siendo así que toda descripción resulta ser auto-referencial. Las .onsecuencias epistemológicas de esta cibernética de segundo orden llevan postura según la cual la pretensión de "objetividad" es insostenible puesio que ésta presupone una diferenciación entre el observador y 1o observado. a la

2.3. EI énfasis en los significados Lynn Hoffman (1985, 1988) ha expuesto con detalle la influencia del constructivismo en la terapia sistémica. En síntesis, afirma que el mayor

519


cambio producido ha sido el dejar el énfasis previo en las secuencias c,::ductuales y centrarse en los significados compartidos por la familia. Eotras palabras, el atreverse a entrar en la "caja negra) y considerar cortarea central la exploración de premisas, mitos y creencias. Bateson se interesó par-ticularmente por el estudio de las premisas r:. plícitas qr-re guían la adquisición del conocimiento y nuestra conducta. E, tas ideas o programas ollegan a ser nucleares o nodales dentro de las cc:-, telaciones de otras ideas" (Bateson, 1979) y por tanto dan cuenta de -., conductas problema y de las asociadas al mismo. Por ejemplo, Bates (1972) describió la premisa del alcohólico como
Cecchin(enBoscolo,Cecchin,HoffmanyPenn,|987)afirmaque mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar

-,

nivel de las premisas profundasn (p. 89). Penn (1985) también las cons-:, ra centrales para generar un cambio en el sistema puesto que la premis:, , uuna idea contextual inclusiva de un sistema que parece organizar o L:tar las conductas vinculadas al problema, (p. 302). Así es que muchc' -, los procedimientos empleados por estos terapeutas, como por ejempi, ' cuestionamiento circular se plantean como formas de hacer explícir'. cuestionar las premisas familiares. Esta visión constr-uctivista sugiere que el cambio en la terapia imp la modificación del significado, de las premisas o de las estructuras d. nocimiento del sistema. De esta forma, Sluzki (1985) propone que el :.'peuta deviene un
,

520

"

TR{AMIENTOS SISTÉMICOS II. INNO\ACIO\ES EPISTEMOLOGICAS Y CONCEPTUALES

Concuerda con esta perspectiva constmctivista la elaboración de Bog:-r (1984) de la noción batesoniana de la "ecología de las ideaso, desde la . e se entiende el sistema como formado esencialmente por la confirma-:,n recíproca de las ideas de forma que "las ideas de cada miembro le :-:linan a comporlarse de forma que confirma o apoya las ideas de los ,,:'os miembros, (p. 376). También desde el enfoque de los paradigmas '.riiiares propuesto por Reiss (1981) se destaca el papel del sistema de ,-=nificado en las familias: La idea central que fundamenta este modelo es que la familia, en el curso de su desarrollo, forja presupuestos básicos y persistentes acerca del mundo en el que vive. Estos presupuestos son compartidos por todos los miembros de la familia, a pesar de los desacuerdos, conflictos y diferencias que existen en la familia. En efecto, el núcleo de la pertenencia de un individuo en su familia es su aceptación, creencia y elaboración creativa de estos presupuestos perdurables. (p. 1) Hablamos de paradigmas familiares como organizadores centrales de los constructos compartidos, predisposiciones, expectativas, y fantasías acerca de su mundo social. (p. 2)

Otros autores han seguido esta noción del paradigma familiar. Por =lemplo, en el tema específico de la problemática de los celos y las relacio--¿s extramaritales, Constantine (1986) pone de manifiesto el papel crucial :ue juega el paradigma que ha construido la pareja acerca de la (inXideli:ad para el tratamiento de estos problemas clínicos, puesto que el signifi:ado de los celos o las relaciones extramaritales depende muy estrecha:rente de este modelo o paradigma de relación. Este interés por los significados compadidos de la familia (premisas, :ritos, paradigmas, etc.) se acompaña de un interés creciente en los signiicado personales. La Teoría de los Constructos Personales de Kelly (1955) ver capítulo 13) representa precisamente un enfoque con cierta tradición :n el estudio del significado personal, y al extender su ámbito a ios cons:rLrctos familiares parece complementar idealmente a los constmctivistas sistémicos.

En efecto, Ia aportación de Harry Procter y su enfoque de los construcros familiares (Procter 1981; Feixas, I99I, 1995; Feixas, Procter y Neime-

52r

INTRODUCCION A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPE,RIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

yer, 1993; Dallos, I99I), supone una propuesta de integración entre el e:-foque de los constructos y la sistémica en base a la extensión de la teoría:. constrrrctos personales de Kelly al ámbito familiar. Cada familia debe con.truir una realidad común, y Procter (1981) la designa Sistema de Consrri,.tos Familiares (SCF). Este sistema tiene las mismas propiedades eue : Sistema de Constr-uctos Personales descrito por Kelly en slrs corolan . (véase Feixas, 1991). En palabras de Procter (1981):

El Sistema de Constr-uctos Familiares gobierna las secuencias de .elecciones que constituyen los patrones de interacción de los miembros , la familia. En el transcurso de los años los miembros de la familia van ciéndose cadavez más sensibles a las relaciones de los otros y se con:, " tan conjuntamente como en Lrna (danzao de anticipación mutua. Cuaic .. . cambio en las elecciones habitualmente anticipadas de los otros mien-i:. " se experiencia como provocador de ansiedad y amenazador.

Puede considerarse que la formación del SCF se inicia en la nesc - -ción que permite a una pareja vivir juntos. El resultado de esta negocia. - : depende de la compatibilidad de los sistemas de construcción de las f.. lias de origen y de la implicación que los miembros de la pareja tienen : : dichos SCFs. Una de las ventajas del modelo de Procter es su capacidad para inte:-:i' en un marco semántico muchas aportaciones de los sistémicos c1á=-: ', como la noción estr-uctural de foonteras: En términos de constructos familiares, la claridad de una fronte ',. -, pende de la existencia de un conjunto de constructos que discrimine: : - ,, sistemas o subsistemas, situando individuos en cada uno de sus pol, . - * constructos familiares pueden clasificarse como: 1) discrimin&tte: ; : nos que sirr,'en para distinguir los miembros de la familia de los m:;: ' externos, o 2) discriminantes internos, situados dentro de la fronter.-: - -r liar principal. Estos últimos constructos gobiernan las relaciones a,..' .-... vas que realizan los miembros familiares o los distintos roles conr:.. - , : tarios que cada uno tiende a jugar (...) (Procter, 1981). r¡

Desde esta perspectiva, los conflictos familiares se ven como tras . . -" de negociación. El propósito de la terapia es ayudar a la familia ha;= - ,r,,

nueva construcción de los acontecimientos. La reconstrucción

522

i-. :.'


II. I\,\O\.\CIO\ES

EPISTEMOLOGICAS Y CONCEPTUALES

fuede entenderse en el marco del funcionamiento de los sistemas de cons:ructos a base de los ciclos de cambio descritos en la teoría de constr-uctos :ersonales. En la obra de otro de sus seguidores (Dallos,199l), se presenta -rna visión de la terapia familiar basada en la interconexión entre los cons-:uctos y acciones (semántica y pragmática) de los distintos participantes -ie un patrón de interacción característica de este enfoque. La aportación :e Procter no es sólo teórica y terapéutica sino que incluye también un :rodelo de evaluación familiar basado en un diseño específico de la técnica :: rejilla (véase Feixas, Procter y Neimeyer, 1993).

,1.

El construccionismo social y su influencia en los terapeutas sistémicos

Partiendo de la misma raíz que la segunda cibernética y el constructi,:mo, el constr-nccionismo social no considera el discurso sobre el mundo : - ilto un reflejo de la realidad, pero tampoco como un mapa construido - iir idualmente sino como un artefacto de intercambio común. En su tra:.'o fundacional Kenneth J. Gergen (1985) asume que el conocimiento no :-s algo que la persona posea en su cabeza después de captar la realidad )--,1 que se constr-uye conjuntamente con la gente con la que interactúa. Desde este enfoque el uso del término nverdado tiene como función : -nordial garantizar la propia posición y el descrédito de la posición con:.:ia en un contexto de negociación y/o conflicto. Sin duda, este plantea--,;nro es un desafío abierto a los valores tradicionales de la ciencia y la - :ura, Pero ya Mendelson (1977) argumentó que los supuestos epistemo, ;-;os de la ciencia moderna se desarrollaron en gran parte como un me:- - ¡ara mantener el control social. En el construccionismo la validez de un conocimiento tiene que ver con , -ado de consenso social, por lo que el interés se cierne sobre procesos :: ::-gociación, resolución de conflictos sociales, y la organización del por:: -\ su vez, algunos terapeutas familiares han visto en este enfoque una *--:ie de inspiración, como lo testimonia la obra compilada por McNamee ,-=:"en (1992). En ella parlicipan los terapeutas familiares más destaca- :: -n protagonizar la revisión constructivista del modelo sistémico: Tom It . -rsen, Harlene Anderson, Gianfranco Cecchin, Jay Efran, David

523

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Epston, Harold Goolishian, Lynn Hoffman, William H. O'Hanlon, Williar Lax, Karl Tomm, Michael White y Dora F. Schnitman. Con ello se inscribe: bajo la insignia del constrrrccionismo social propuesto conceptualmen,por Kenneth J. Gergen.

4. La orientación narrativa de White y Epston Otra de las características del desarrollo del modelo sistémico, mt.', relacionada con el constructivismo, ha sido eI giro narrativo o la imp,::tancia otorgada en las últimas dos décadas al concepto de narrativa (té;' se García, 2012). El construccionismo social argumenta que la realid;.: se construye socialmente y primordialmente a través del lenguaje. Es i-cir, al compartir con otros nuestras reflexiones vamos formando histori.. o narraciones. Se considera que la realidad se constr-uye en el lenguaje, y

forma pa:

..

de un relato textual. Los textos son subproductos de las relaciones humanas ] se cargan -: significación a parlir de la manera en que se los usa dentro de las relac nes interpersonales. (McNamme y Gergen, 1992, pág.21)

El terapeuta juega un papel importantísimo en explorar con el clie:.,, nuevas posibilidades en la narración de su problemática, que puedan s.: incluidas dentro de su narración de vida y ofrezcan oportunidad para . crecimiento. Dicho de otra manera, el trabajo terapéutico es un trabajc :. colaboración terapeuta-cliente en co-construir historias que realcen la :,pacidad de superación. En la medida en que somos capaces de gene:-,-' narraciones, abrimos puertas, posibilidades, nos lanzamos a conside,',,' opciones alternativas, más allá del marco de la terapia. Este renovado ir...' rés por lo textual y lo narrativo tiene su mayor exponente en la obra -, White y Epston (1990), y los desarrollos que le han seguido (véase Par'... 2002 para una revisión).

Michael White y David Epston, psicoterapeutas australiano y neozei:. dés respectivamente, han desarrollado un modelo terapéutico basado e i-- , metáfora narrativa desde el que apoyados en la teoría social sobre la o:-. sión y la liberación, ayudan al paciente a identificar, dentro del relato s'.

-

524


II. i\\o\,\CIo\ES

EPISTEMoLoGICAS Y CoNCEPTUALES

rado por el problema que presenta la familia, los elementos externos que mantienen su sentimiento de opresión y alienación.

El proceso terapéutico consiste en reescribir esa narración saturada del problema, mediante la inclusión de elementos nuevos extraídos de la identificación de momentos en los que el problema no interfiere en Ia r-ida de la familia. El terapeuta redefine a la familia como la auténtica experta en el manejo de su propia vida, y le ayuda a identificar esas excepciones en el que sale victoriosa frente al problema. El resultado de este proceso terapéutico debe ser un aumento de conciencia de la familia en su desarrollo de una nueva historia vital de victoria, competencia y Iiderazgo. En todo este proceso, estos autores dan una gran importancia a caracterrzar el problema como una fuerza o entidad que se encuentra fuera del paciente identificado y de la familia. A este proceso lo denominan externalización, y es un intento de separar la distinción entre el problema y la persona, con el objetivo de hacer posible examinar la dinámica y la dirección de la interacción entre personas y problemas. Un ejemplo de externaIización en el trabajo con un niño que sufre terrores nocturnos sería el identificar el problema como monstruos que aterrorizan al niño y no le dejan expresar su valentía. EI trabajo terapéutico consistiría en ayudar al niño a identificar sus cualidades que le ayuden a convertirse en domador de monstruos. White y Epston suelen acompañar sus intervenciones con la utilización de medios narrativos como cartas, escritos, certificados, etc. que ayuden a integrar esa nueva narración de la identidad del individuo o la familia. Como ejemplo del caso del niño anterio4 una vez superada 1a terapia los terapeutas podrían convocar una celebración en la que se le otorga al niño un "diploma de domador de monstruos), y que éste puede mostrar a sus amigos como signo de competencia.

5. Los juegos familiares de Selvini-Palazzoli y su (segundo) equipo La escuela de Milán fue fundada a finales de los años sesenta por cuatro psicoanalistas, Mara Selvini-Palazzoli, Giulana Prata, Luigi Boscolo y Gianfranco Cecchin, que descontentos con las limitaciones del psicoaná-

525


lisis, se interesaron por e1 modelo sistémico que venía de los Estados Unidos y empezaron a ponerlo en práctica.La forma de trabajar que se fue desarrollando en el equipo sir-vió para muchos de modelo de trabajo po: su claridad y firme definición del encuadre sistémico: ficha telefónica convocatoria de miembros de la familia, pausa en la sesión (para reuniór, del equipo) y mensaje posterior de devolución a la familia, la importancr;de la neutralidad en las entrevistas, etc. Además, enfatizaron el papel organizativo del equipo de terapeutas antes, durante (en la pausa) y despue . de la sesión todo ello guiado por la formulación de hipótesis circulares Así es que se planea la entrevista inicial con una primera hipótesis circular con base a los datos disponibles de la ficha telefónica, y luego se va coi,trastando (y revisando) durante la entrevista y en 1a reunión posterior d., equipo. La relevancia internacional que cobró este gmpo en todo el movimier,to sistémico (especialmente en los Estados Unidos) se vio reforzada por i:. publicación de su primera obra (Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata, 1975) -. inglés (y luego a otros idiomas, inciuido el castellano) y los seminarios rr-paftidos en los Estados Unidos y otros países. Incluso se ganaron la cons.deración de ser la escuela más sistémica de las existentes, por su cohere:,cia con respecto al principio de circularidad. Con todo ello no si,-. divulgaron su método de trabajo sino también algunas de sus técnicas ¡.rapéuticas innovadoras: la prescripción de primera sesión, la connotacii,rpositiva seguida a menudo de prescripción paradójica, y el cuestior,'miento circulal entre otras. Su éxito internacional fue acompañado por la disolución del equipc, principios de los años ochenta. Boscolo y Cecchin se orientaron clarame : te hacia una fundamentación constructivista de su trabajo clínico (r'éa.. apartado 2) y, además de fundar su propio centro en Milán, colaborar', ' estrechamente con autores norteamericanos (véase Boscolo et al., 1981 de otros países.

Selvini-Palazzoli siguió un par de años junto con Prata, pero al pc: formó su propio equipo. Fruto de esta evolución es su obra: Los juegos :' , cóticos en la familla (selvini -Palazzoli, cirillo, Selvini, y Sorrentino, 19 S * En elia se presenta un nuevo concepto sistémico y relacional, e1 de jueg familiar, que constituye una verdadera aportación, mlry ligada a la prá:.

526

-

TRATAMIENTOS SISTEMICOS

IL I\\o\.\cto\ES EptsrEMoLoclcAS y coNCEpruAT.F.s

-a clínica, y una innovación para al marco conceptual sistémico. Mara S¿lvini-Palazzoli murió en 1999, pero su equipo (que incluye a su hijo Ma,:o Selvini) sigue activo en Milán desarrollando su enfoque. En sus obras Selvini-Palazzolt transmite su incansable evolución basaque van variando :ara poder afinar más su efecto en los clientes. En efecto, con el éxito de su -ibro inicial sus prescripciones fueron utilizadas ya por muchos terapeutas ,. los nuevos casos que llegaban a su centro habían sido ya tratados con su l,ropio enfoque pero por otros terapeutas, con menos éxito del previsto. Ello obligaba a avanzar. Para ello se sirvieron de una premisa innovadora :n la investigación clínica: el uso de las intervenciones (en general pres:ripciones o tareas para casa) como forma de obtener información y de i'erificar hipótesis clínicas relacionales. Ello permite revelar información que no resulta aparente en la sesión ni a partir de lo que dice la familia ni Je lo que se observa. Tal como explican en su obra (Selvini-Palazzoli et al., 1989), así es como surgió el uso de Ia prescripción invariabie, más que Jomo técnica de inter-vención como procedimiento para obtener una ma\ or comprensión de la dinámica relacional de las familias con hijos psicóiicos, y también la emplearon en la anorexia.

ja en el análisis de los resultados de sus intervenciones,

La prescripción invariable se llama así porque Ia aplicaron de forma estandarizada para todos 1os casos de psicosis (a los que llamaron ufamilias de transacción rígidan) y anorexia que trataron durante más de ocho años consecutivos. En esencia, este protocolo consiste en que en la segunda sesión se convoca para la siguiente sólo a los padres, y en la tercera se les prescribe el secreto de Io hablado en la sesión. En la cuarta sesión se les pide a los padres que hagan una salida breve (un par de horas) los dos solos sin contar lo que han hecho en ese rato a los hijos, extendiendo así el secreto de la sesión a de la salida. En sesiones posteriores se amplía la duración de las salidas. Las reacciones del joven psicótico o la joven anoréxica y las respuestas de los padres a sus peticiones de desvelamiento del secreto permitieron un análisis pormenorizado de la dinámica relacional, a la vez que fomentaban la desvinculación de los hijos de la maraña relacional de la pareja de padres. Y así surgió la formulación de la noción del juego familiar como concepto explicativo de las familias con hijos psicóticos y con hijas anoréxicas (aunque el juego específico de cada modelo sea distinto (ver cuadro 1).

527

INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,

Cuadro 1. El Juego familiar El juego familiar incluye los patrones de conducta, relaciones, creencias y valores que se reiteran en la familia a 1o largo de1 tiempo y que determinan el síntoma. Esta incorporación de la evolución tempor a en la comprensión de la dinámica relacional, es decir, ios giros que va tomando con ei tiempo supone una de 1as mayores contribuciones de la noción de juego familiar. A continuación presentamos

1a

descripción de dos ejemplos de juegos familiares descritos por el equi:

de Selvini-Palazzoli (adaptado de Navarro, i992).

A) Juego de las familias psicóticas 1. Impasse de la pareja conyugal: Los padres se encuentran en un enl¡entamiento crónico en el que n,, hay ganadores. En esta lucha participan los dos miembros Lrno como provocador activo y otro pasivo. La pareja ha encontrado su equilibrio en la cronicidad y dicho impasse evita una escalada,

2. Intromisión del hijo

en

e1

juego de la pareja: El hijo considera que quien juega el role de provocadc,:.

actir¡o es quien gana por lo que entra en coalición con el provocador pasivo. Este acción es paile espontánea y parte debida a 1os juegos de seducción (más instigación) por parte del provocador pasivo.

3. Conducta inusitada del hijo: El hijo descubre que su alianza con el provocador pasivo no rompe la balanza y decide pasar a la acción para mostrar como tiene que der:rotar al provocador activo. La acción que lleva a cabo constituye una señal de independencia que resulta ateradora para 1os padres.

4. Viraje del presunto aiiado: La conducta extrema del hljo pro\¡oca que an.rbos padres se unan contra éi. Esto es visto por el hijo como una traición ya que esperaba que e1 padre pasivo 1e ayudara en su acción de enfrentamiento.

5. Eclosión de la psicosis: El hijo, desde la atribución de traición que aplica al progenitor pasivo, enfrenta una situación emocionalmente compleja compuesta por la depresión por la traición, su sensación de impotencia, furia destmctiva y un angustioso afán de venganza. Fruto de su aprendizaje familiar no admite la derrota e incrementa su conducta e intensidad. Esta escalada desemboca en una conducta psicótica que é1 piensa que le dará ei triunfo fina1.

ó. Estrategias centradas

en el mantenimiento de los síntomas: Cuando la conducta psicótica del

ha hecho crónica, ambos padres se oponen impiícitamente a un cambio de statu quo y se

hijo ..

compofi:

para mantenerlo.

B) Juego

de las familias anoréxicas

El juego que se establece en

1as

familias anoréxicas tiene gran parecido con

e1

expuesto en las familia

psicóticas.

1. Situación de impasse en la provocación constante entre 1os padres. se centra en las niñas) se implica precozmente en sus padres. Esta implicación en la infancia puede ser de dos maneras:

2. La hija (el gmpo de Selvini-Palazzoli

Grupo A: Ante los sufrimientos que inflige el marido

e1

juego de

a la madre, la niña es su confidente. Siente compasión por ella aunque es raro que la tenga en estima o la valore. La niña se ve investida de un sentimiento de superioridad moral con respecto al resto de miembros de la familia y se impone la obligación de ser intachable.

528

TRAIAMIENTOS SISTÉMICOS

Cuadro

l.

II. INNO\ACIO\ES


ElJuego familiar

Grupo B: La niña fue siempre la preferida del padre, le admira v no considera justas algunas :,,ndiciones que la madre le impone al marido, pero mantiene una posición equidistante.

-'

En la adolescencia cambia la percepción que

1a chica tiene de su padre. prefiere 1a madre a otro miembro de la familia en lugar de a el1a. Esto 1o entiende como un abandono y se reconoce en el padre que padece el mismo abandono. La hija se pone de parte del padre y le exige firmeza ante la madre, cosa que el padre por mantener la

La chica del Grupo A descubre que

paz no hace. Con la chica del Grupo B aumenta el vínculo de seducción mutua con el padre, así como el círculo

de instigación que mantienen.

:

En este contexto aparece la decisión de

1a

hija de iniciar una dieta.

Grupo A: ante e1 abandono de la madre, la hija siente la necesidad de diferenciarse de ella y toma una decisión no adecuada según el modelo de 1a madre y sí de acuerdo a1 modelo cultural vigente de 1a delgadez con 1a intención de independizarse. Grupo B: Ia dieta pasa a ser una protesta contra Ia madre, la cual intenta controlarle la dieta. La hija espera la reacción del padre en contra de la madre como hace ella, pero éste intenta no comprometer más la relación con su cónyuge.

r :

\nte la postura tomada por ei padre la hija cambia sus sentimientos hacia el padre hacia el rencor y el desprecio. En Ia hiia crece e1 deseo de incrementar su conducta de nhuelga de hambreo. Estrategia basada en el síntoma: el síntoma le permite a la hija recobrar eI status que tenía desde la infancia. Los padres desarrollan sus estrategias desde la creencia en que el problema persistirá, con lo que cualquier intento de abandonar el síntoma se encontrará con la oposición de alguien.

El trabajo del equipo de Selvini-Palazzoli ha influido enormemente el --Llrso de la evolución del modelo sistémico, al menos en Europa, en el sen.ido de estimular el desarrollo de modelos específicos en función de pato-,rgías. Destacados ejemplos de ello son el de Linares y Campo (2000) que jescriben procesos familiares diferenciados entre la depresión mayor y la iistimia, y el de lJgazio (1998) que describe también de forma diferenciada ,,ts de las familias con pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, :rastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos. Reseñamos brevemente estos nodelos a continuación.

ó. El modelo de la depresión de Linares y Campo La propuesta de estos autores para la depresión parte de un modelo :nás amplio planteado por Linares (1996,2012), en el que se considera la personalidad como la dimensión individual de la experiencia relacional acumulada. Y de aquí que según la personalidad, entendida como la diná-

529

INTRODUCCIÓN A LOS TRq,IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

mica entre identidad y narrativa, las personas sean más proclives a un tip,u otro de patología. De hecho, el modelo propuesto por Linares abarc: prácticamente todos los trastornos mentales y se basa en consideraciór. por separado de la parentalidad que ha vivido el paciente como de la cor:.yugalidad, es decir la relación que mantiene con su pareja (caso de tene:'la). La parentalidad se considera conservada si satisface las necesidades i= nutrición (física y emocional) y de socialización necesarias para el desarrtllo, y deteriorada si no las satisface. La conyugalidad puede, a su vez, s-: armónica o disarmónica, cuando no se llegan a resolver los conflictos co:,yugales. Pero en este apartado nos vamos a centrar en la depresión, r- . modelo específico planteado para el trastorno depresivo mayor y la Disi-mia (Linares y Campo, 2000).

El modelo específico parala depresión mayor, Linares y Campo (200han encontrado que los padres de los pacientes suelen tener una con\-Llg:lidad armoniosa pero que presentan limitaciones importantes en cuant/: : su parentalidad. Así, al no existir mayores conflictos en la pareja de padr-'. no se producen triangulaciones porque el hijo o hija no se precisan para : lucha conyugal, prácticamente inexistente. Pero, en cambio, la nutrici emocional con respecto al futuro paciente está muy deteriorada. Éste no -'. valorado por los padres aunqlre se le puedan transmitir grandes exigenci:". e incluso pueda llegar a parentalízarlo de forma temprana y excesiva. Au:,que los padres puedan adoptar roles distintos (uno más frio pero cerca:-. y el otro más cálido pero lejano, uno rechazante y el otro pseudoprotect -. su conjunción resulta en una nutrición emocional insuficiente, todo e-tras una honorable fachada de familia unida. En cuanto a la pareja c,= eligen los futuros pacientes suele ser un potencial protector que ahor: . (esperan éstos) colmará sus necesidades de nutrición emocional tan car-- ciadas en su desarroilo infanto-juvenil. La decepción con respecto ? €S,:.: expectativas (seguramente excesivas) configura la posición depresir,a ;. paciente en un patrón interaccional complementario con respecto a : cónyuge, quien por otra parte se comporta de forma abnegada y se dedi:, diligentemente al cuidado de la enfermedad depresiva. "

"

En el trastorno distímico el modelo de Linares y Campo (2000) propc,r: que los pacientes se han desarrollado en una familia de origen en la que l , padres mantenían una conyugalidad disarmónica. De hecho, involucrar,, futuro paciente como parte de la lucha en su conflicto conyugal. Esta tna:-

530

TRAIAMIENTOS STSTÉMICOS

II. I\\O\.\CIO\ES

EPiSTEMOLOGTCAS Y CONCEPTUALES

:,ilación manipulatoria se basa en los mensajes qlre los padres lanzan a los - iios para reclutarlos en contra del otro progenitor. De esta forma, la nutri: - ijn se ve satisfecha (a veces en exceso) por el alto valor que adquieren los :-,,,'ores del futuro paciente, a los que ambos progenitores aspiran y por los ,:".re pujan al alza. Al decantarse por uno de los dos su vida puede resultar -.n penoso camino en el que alternan la exigencia y descalificación del pro.:nitor antagónico con 1a permisividad excesiva y consentidora del aliado. il crecer y emparejarse, el paciente distímico suele encontrarse en una ':lación de pareja en la que predomina también el conflicto simétrico, y en ., que no son extraños los intentos de involucración de la familia de origen :arlicularmente con el progenitor aliado). Por supuesto, la complejidad del modelo de Linares y Campo (2000) .':quiere una lectura atenta y más extensa que la aquí presentada. Mere:: también atención el modelo de intervención diferencial presentado .ue viene ilustrado con casos clínicos para cada una de estas condicioies depresivas.

7. Las polaridades semánticas de Valeria Ugazio Al igual que Linares y Campo, Valeria Ugazio recogió la influencia de \lara Selvini-Palazzoli (con la que trabajó durante varios años) en muchos -ispectos, pero queremos destacar este interés por identificar las experien:ias relacionales y patrones de interacción familiar características de las rersonas que luego desarrollan distintas modalidades de síntomas. Ugazio 1998) estudia la organización del significado de las familias en las que :lparecen síntomas fóbicos, obsesivos y de la conducta alimentaria, y cómo .e han llegado a desarrollar de forma específica para cada uno de estos :r'astornos. El desarrollo de un modelo de comprensión e intervención para :stos problemas constituye una aportación innovadora al repertorio con:eptual sistémico y al incremento de su potencia clínica.

El enfoque teórico que eiabora IJgazio (1998) para emprender esta tarea de conceptualización clínica es en sí misma una aportación sustancial. Esta autora señala que la deriva pragmática de1 modelo sistémico supuso una cierta "traiciónn a los postulados comunicacionales de Bateson, con su excesivo énfasis conductual, y la consideración de la mente como una

531

INTRODUCCION A LOS TR{TAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPER]ENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

caja negra, todo ello, en parte, para enfatizarla marcada contraposición a, psicoanálisis del naciente modelo sistémico. IJgazio se define, pues, comr defensora de los nuevos planteamientos de Bateson en pro de la vertieni¡ semántica de la comunicación, y del viraje del modelo hacia una sustentación epistemológica constr-uctivista, y teóricamente orientada por el construccionismo social. Así, se enfatiza el papel de las construcciones, creencias, atribuciones sustentadas en interacción social y se consideran la¡ acciones en función de la posición que toma cada miembro de la familia ela conversación. Se centra en los procesos conversacionales a través de lc ' cuáles se constr-uye y reconstruye la identidad personal, y ésta deviene ir-terdependiente con respecto a la posición de los otros miembros.

El concepto principal con el que Ugazio (1998) aborda la comprensic de las familias y las emociones y constrrrcciones de sus miembros sintom'ticos es el de polaridad semtíntica familiar. La conversación con la familia, como en cualquier otro grupo con h ,toria, está organizada en polaridades de significado antagonistas del ti: (cerrado-abiertor,
Una familia, como cualquier otro contexto intersubjetivo, se distinr--, adquiere en consecuencia una identidad y especificidad propias- .-y tanto que sus miembros construyen la conversación y, por tanto, la le-, dad social de un modo distinto a otras familias. En cada familia sobres:. - sólo algunas de las polaridades semánticas presentes en el contexto cu ., ral (págs. 53-54).

En lo que respecta a estas polaridades relevantes y específicas de c¡:, familia, sus miembros no pueden dejar de definirse y, al hacerlo, la pers',: es importante cada miembro debe definirse: como udé-(al igual que, pongamos, la madre), como nfuerte, (el padre) o bien tor-r-., do una posición intermedia (esforzándose por no ser ni débi1 ni fuerte :efecto, al igual que en el enfoque de los constructos personales de K, (1955), Ugazio (1998), señala que sólo podemos saber lo que sigr-, ..

532


II. I\\O\.\CIo\ES

EPISTEMOLOCICAS Y CONCEPTUALES

fuerteu si tenemos un concepto de .débil, y de cómo se comporta cada desde esa posición, de cómo reaccionan unos otros ante las situaciores. Para ello, los miembros de la familia buscan oportunidades para afir:rtarse (o validarse) como ,,fuertes, o "débiles'. Y eso se manifiesta en la .nteracción (y la conversación) de los miembros de la familia en la que luscan confirmarse cada uno en posiciones que acaban resultando com:lementarias. De hecho, está dinámica lleva a un proceso de polarización, :n la que las posiciones se van haciendo cada vez rnás extremas. Esta com:lementariedad en posiciones contrapuestas representa el sistema de sigrificados famiiiar.

lno

Precisamente es a partir de la organización del significado familiar des,:e donde el modelo de ugazio (1998) aborda la comprensión de distintos -:-astornos psicopatológicos. Así, identifica una polaridad semántica como :redominante en las familias con pacientes con distintos trastornos. Con--retamente, la polaridad referida a la libertad resulta central en los trastor.ros fóbicos, Ia referida a la bondad en los obsesivos y la del poder en los ,:'astornos de la conducta alimentaria. Esta prevalencia de dichas polarida:es semánticas en las familias con 1os trastornos mencionados es una con,^;.ción necesaria pero no suficiente para que aparezca una manifestación :Línica del trastorno. Será más bien la posición en la que se coloque en la : rlaridad predominante el futuro paciente y sus familiares y el hecho de :ue ello le genere un conflicto o dilema, un factor clave en la aparición del :-ntoma.

El modelo que propone Ugazio (1998) para las fobias describe un tra' 3cto evolutivo que se inicia con un niño que mantiene una relación prefe:ncial con un cuidador, habitualmente la madre, que se sitúa en contrapo.-:ión al otro cónyuge percibido como olibreu, oautónomo, y nfuerte". El :r-opio posicionamiento de la madre le genera unos sentimientos de inse-'-rlidad que se traducen en una sobreprotección hacía el niño/a, de forma --':e este/a vive como incompatible su propio deseo de autonomía con la . :cesidad de intimidad, proximidad y protección. En efecto, la vinculación :,tensa de apego con la madre excluye en gran medida las posibilidades de :.'ploración que son desalentadas, lo cual transmite implícitamente el ensaje de que el mundo es demasiado peligroso para que el niño, dema,-edo débil o limitado para ello, lo afronte. Pero al mismo tiempo, la madre :>tá siempre mirando hacia el padre, emocionalmente muy importante

533

INTRODUCCTÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERTENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

para ella, y que hace gala de su tuerza y autonomía. De esta forma se crearlas condiciones de aparición del trastorno fóbico.

Por 1o que respecta al trastorno obsesivo compulsivo, la dimensión d. significado que llega a ser crítica es la de nbueno-malo), ocupando tan,bién cada progenitor una posición polarizada al respecto. Pero en este cas , el hijo/a se coloca en una posición intermedia, oscilando entre un polo otro, y buscando el difícil equiiibro del punto medio. -

La persona que desarrolla un trastorno de la conducta alimentaria =" encuentra en un conflicto entre cumplir las expectativas del progenitor cr:: quien tiene una relación preferencial y su sentimiento de pasividad r- i. estar sometido. AI rebelarse se siente activo pero a1 mismo tiempo piet';. la confirmación del progenitor y con ella el sentimiento de la propia inc,vidualidad. La conversación en estas familias se organiza en base a la p laridad que configura la semántica del poder en la que se puede errcorltr-:l vencedores y perdedores. A menudo se puede observar que el o la pacien-. es instigadola por el progenitor "perdedor, en contra del "ganador>, L---proceso en que son comunes las decepciones por parte de los pacientes c,- respecto a sus padres.

8. Las terapias sistémicas fuera del ámbito familiar Aunque el modelo sistémico surge estrechamente relacionado con .: terapia familiar; sin embargo, desde hace ya muchos años no se puede s,:.tener la identidad entre modelo sistémico y terapia familiar. Por un ladc = modelo sistémico se puede aplicar a muchos otros formatos de la inten." ción, además del familiar. Por otro lado, existen otros modelos que 1,' desarrollado un formato de intervención familiar.

8.1. Psicoterapia individual Desde principios de los años ochenta, se planteó que el modelo sisté::- co podría aplicarse a un solo individuo aunque no asistiera toda la fami-:,. Una de las obras pioneras fue ia de Fisch, Weakland y Segal (1982), i; táctica de1 cambio,, que supone un desarrollo de la terapia breve del -\Iide Palo Alto. Plantea que es preciso trabajar sólo con los verdaderos (cii; '

534

TR.\'IAMIENTOS SISTÉMICOS

II. IN\O\ACIONES

EP]STE MOLOGICAS Y CONCEPTUALES

-es>, los que realmente están interesados en la terapia, aunque a menudo s¿a sólo uno, e incluso éste no sea ni tan sólo el portador del síntoma.

La psicoterapia sistémica individual se centra en la forma en la que el -ndividuo participa enla danza interaccional, y se orienta la inter-vención :ara que éste influya de manera decisiva en dicho patrón interaccional. Así :s que, a diferencia de otros modelos, el sistémico no se limita a buscar el 'rienestar subjetivo dei cliente sino a alterar la interacción familiar, como -,r haría si viniera toda la familia. En la actualidad, la gran mayoría de terapeutas sistémicos realizan in:ervenciones individuales, ya sea alternándolas con las familiares, o bien .omo modalidad única en función de los casos y de la disponibilidad de la ramilia para el tratamiento.

8.2. Organizaciones De la misma manera que se entiende la familia como un sistema, se pueden entender las organizaciones (empresas, fundaciones, instituciones, etc.) como un sistema organizado. Cuando un profesional es llamado como ¡onsultor o para realizar determinada tarea dentro de la organización, eI modelo sistémico puede orientarlo en plantear su intervención de acuerdo ;on las pautas interaccionales que también se dan en estos sistemas. Una de ias obras más emblemáticas en este campo es la de Selvini-PaIazzoli y cols. (198i), "Al frente de la organización".

8.3. Redes sociales Si concebimos la familia como un sistema, tenemos que pensar que ese sistema, a su vez, forma parte de sistemas más amplios y complejos, hasta 11egar al sistema social y cultural. El nivel más próximo al familiar es la red social: el barrio o pueblo, y las organizaciones que de manera más formal asociaciones, servicios sociales, instituciones religiosas, etc.) o informal grupos de cualquier índole, bandas, etc.) la integran. Se puede consultar el siguiente ,Redes familiares".

libro: Speck, R. y Atenave, C. (1973),

535

INTRODUCCIÓN A LOS TTG_IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

8.4. Institución escolar La escuela es uno de los sistemas más próximos e interdependient-. con la familia. Desde la óptica sistémica, el trabajo del psicólogo o psic-pedagogo se encabalga entre dos sistemas, y su interacción deviene el fo¡ central para entender el problema que se manifiesta en el niño. La ob:-, más embiemática a este respecto es la de Selvini-Palazzoli, Cecchin, Hc -man y Penn (1976), "El mago sin magia".

8.5. Modelos conductuales Desde los años setenta, el modelo conductual también trabaia con fan---lias esencialmente para regular los refuerzos que se administran recípro.:mente, principalmente los padres en la educación de los hijos con prob-:mas. En muchas ocasiones, estos padres son definidos como (co-terapeutt-^: que aplican en casa un programa de reforzamiento diseñado por el tel':peuta. En nuestro país una de las obras más representativas es la de Pe-.-

980), "Terapia familiar comunitaria,. A nivel internacional se han desarrollado también diversos progran---: de tratamiento para parejas o para adolescentes con problemas (p. ej.: ;. lincuentes).

chano

(1

8.6. Modelos psicoeducativos En los años setenta se desarrollaron una serie de programas de tr:-.,' miento basados en el estudio de la vasta literatura existente acerca de .: influencia de los acontecimientos vitales (nlife events") como presión a:biental en la esquizofoenia. Una de las líneas de investigación (y tratam,. to) más relevantes es Ia de los británicos Brown, Leff, Vaughn y colabc:: dores (p. ej., Brown, Birley y Wing, 1972; Brown, Monck, Carstairs y \\ 1: ¡ 1962; Vaughn y Leff, 1976; Vaughn, Snyder, Jones, Freeman y Fallc 1984) sobre el papel del nivel emocional de la familia como fuente de es,:.", para el paciente esquizofrénico. Los programas de tratamiento basados en el paradigma de estrés/rul:, rabilidad se definen por su carácter psicoeducativo, y su objetivo de re: -

53ó


II. INNO\ACIO\ES


cir el nivel emocional de la familia y otras fuentes de estrés para el paciente. Son aspectos comunes a sus diversas variantes: a) Proporcionar información acerca de la esquizofrenia como trastorno, su curso y pronóstico.

b) Informar acerca del papel importante y manejo de la medicación. c) Modificar las expectativas de los familiares de acuerdo con las posibilidades reales de recuperación sintomática y social del paciente.

d) Uso de grupos de apoyo multifamiliar. e) Entrenamiento en solución de problemas.

f) Entrenamiento en el manejo de las crisis sintomáticas del paciente.

g)

Selección de algunos casos para una terapia familiar más completa.

Otro ejemplo de programa psicoeducativo es el de Goldstein, Rodnick, Evans, May y Steinberg (1978), desarrollado en Ia UCLA ("University of California at Los Angeles) es breve (seis semanas), concreto y focalizado. Se orienta a la identificación de los acontecimientos que resultaron estresantes para el paciente y a evitar su re-ocurrencia o mitigar su poder destructivo. lJnavez identificados estos agentes estresares, el terapeuta ayuda a la familia a desarrollar estrategias para evitarlos.

En la actualidad existen varios (manuales) para el tratamiento psicoeducativo de la familia del esquizofrénico (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986; Falloon, Boyd y MccGill, 1,984; Kuipers, Leff, y Lam,2002) que han generado ya un volumen de investigación muy considerable. Como estos autores concluyen, el efecto principal del tratamiento familiar es el retraso (y una cierta disminución) de las recaídas y las re-hospitalizaciones. EI enfoque psicoeducativo de Ia familia permite ganar un tiempo a los pacientes y sus familias que puede resultar esencial para la recuperación al aliviar su malestar y agitación, ayudarles a ajustar sus expectativas, entender la naturaleza de su trastorno, y promover el desarrollo de estrategias de enfrentamiento. Además, un seguimiento más cualitativo de los casos permite advertir que su mejora no se limita simplemente a una reducción sintomática sino que se produce un cierto ajuste y adaptación social en la comunidad.

537

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMIC0S, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

Actualmente, existen programas psicoeducativos para múltiples problemas mentales (por ejemplo, depresión y ansiedad) y también para problemas de la salud física (por ejemplo, diabetes e hipertensión), en los que también se intentan objetivos similares con este formato familiar.

9. La investigación en el modelo sistémico 9.1. El desar'rollo de la investigación interaccional Ya en sus inicios la terapia familiar estuvo muy estrechamente vinculada a la investigación. Durante los años cincuenta se llevaron a cabo varios proyectos de investigación pioneros: el de Palo Alto (Bateson, Jackson, Haley y weakland, 1956), el de la universidad de Yale (Lidz, cornelison, Fleck y Terry, 1957), y el del NIMH (Wynne y Singe4 1958). Estos estudios acerca de las pautas de comunicación de las familias de los esquizofrénicos propulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, el sistémico, estrechamente ligado a la investigación. como comenta uno de sus precursores
En efecto, la forma en que se reaiizaba la psicoterapia (uso de espejo unidireccional, grabación de las sesiones, etc.) permitíalaobservación y etr estudio sistematizado del proceso terapéutico, antes restringido a la sacrosanta sala de terapia, reacia a cualquier intromisión externa o registro que pudiera desvelar su intimidad. Se adaptaron varios procedimientos de observación derivados de la investigación de grupos en psicología social, y se desarrollaron además varios sistemas de codificación específicos para la pareja y la familia de acuerdo con la conceptualización sistémica (ver Eisler, Dare y szmukleq 1988 para una revisión). Todo ello auguraba un gran desarrollo de la investigación interaccional que podría servir como base de las intervenciones sistémicas que se plantearan. Aunque se realizaron varios intentos para evitar el divorcio entre investigadores y terapeutas familiares (p. ej., la conferencia entre ambos gmpos de 1967, ver Framo, 1972), fue inevitable que siguieran caminos diversos r a menudo desconexos. A la vez que el movimiento de la terapia familiar crecía tanto en escuelas y aportaciones clínicas como en practicantes, sus reparos y desconfianzas hacia la investigación aumentaban, mientras dis-

538


II. INNo\AC]oNES EPISTEMoLoGICAS Y CONCEPTUALES

minuía dramáticamente el número de investigadores familiares. En la conierencia de 1985 del NIMH se intenta aglutinar los esfuerzos más recientes, a la vez que analizar los principales problemas encontrados con el fin de revitalizar la investigación.

9.2. Principales problemas en la investigación en terapiafatniliar sistétnica Además del cuestionamieno espistemológico, en la década de los setenta entró también en crisis la noción de objetividad y se argumentó la imposibiiidad de la observación objetiva de la familia, independiente de los juicios del observado4 y del contexto interaccional en el que sitúa el fenómeno observado. Así, el tiempo total en el que un miembro de la familia inter-viene puede considerarse una medida de dominancia en una familia y resultar irrelevante en otra, en la que las formas de control son principalmente no-verbales. Se criticó a la investigación de simplista y exponente de una concepción lineal de la causalidad (búsqueda de patrones de interacción específicos o características de personalidad de un progenitor que causasen una deterrninada patología) opuesta a la noción de causalidad circular adoptada por el modeio sistémico. Incluso la noción de doble vínculo como patrón comunicacional generador de trastornos esquizofoénicos (Bateson, Jackson, Haley y Weakiand, 1956), hito fundamental en el nacimiento del modelo sistémico, ha sido criticada por su carácter lineal (ver Berger, 1978). Como consecuencia de todo ello, Gutiérrez y Escudero (1987) llegan al punto de hablar de clima de oaversión" al método científico en el movimiento sistémico.

Una cuestión que separó aún más a los investigadores y a los terapeutas familiares fue el hecho de que la investigación controlada requiere una operacion alización microanalítica, que contradice el presupuesto sistémico de que el todo es más que la suma de las partes. A los ojos del terapeuta familiar la investigación interaccional reduce el sistema familiar a una suma de conductas v actos verbales de varios individuos.

9.3. Los estudios de eficacia Dado este clima poco proclive a la investigación el modelo sistémico ha empezado tarde (y con poco volumen) a producir estudios de resultados.

539

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCT]VISTAS...

En este sentido hay que señalar que el número de estudios realizado no es representativo de la enorme repercusión que ha tenido el modelo sistémic, en la práctica familiar (especialmente si lo comparamos al conductual, ._ cuáI, sin embargo, aventaja al sistémico en número de estudios de eficacj. realizados).

En 1978 Gurman y Kniskern hicieron una revisión de más de doscientos trabajos sobre la eficacia de la terapia familiar de todas las orientacir- nes que marcó el inicio de una cadavez más abundante literatura sobre -" eficacia de un modelo específico. otras revisiones se han centrado en la eficacia comparativa de dif.rentes modelos, especialmente conductuales y no-conductuales. Esta. revisiones en las que se intentaba evaluar la eficacia de un determinai modelo, han dado lugar a una multitud de réplicas y contrarréplicas r.feridas a la adecuación de los criterios de inclusión de los estudios (Gu:.man y Kniskern, 1978; Stanton y Todd, 19g0) y a la generalización d¿ término no-conductual (Jacobson y weiss, lgTg). En definitiva, el pan,rama de la investigación en terapia familiar no es muy distinto del resr de la investigación terapéutica: Las terapias sistémicas de pareja r :. familia producen resultados beneficiosos en aproximadamente dos re:.cios de los casos, y sus efectos son superiores a la ausencia de tratamier-to; sin embargo, ninguna escuela ha demostrado su superioridad sob:. las demás. En 1987, Glick et al. (citado en Glick, 1999) sintetizaronlaliteratura de investigación en terapia familiar y de pareja disponibre hasta el momento a través de preguntas retóricas: ¿Qué porcentaje de las familias que reciben terapia familiar mejora? Aproximadamente dos terceras partes:40a/o-60% de casos de terapia de pareja y lamiliar.

700/o decasos

de ter.a:

¿Ayuda el nivel de desarrollo del paciente identificado a predecir el resultado? Si el paciente identificado es un niño o un adolescente puede existir que si es un paciente adulto

un resultado ligeramente mejor

¿Qué porcentaje de pacientes o familias empeoran durante la terapia (si no a causa de ella)? Entre un 5%-1070, sin embargo Pinsof y Wynne (1995) creen que el porcentaje es menor y describer terapia familiar como no perjudicaL.

540

TRATAMIENTOS SISTÉ,MICOS

II.

INNO\,{CIO.\ES EPISTEMOLÓGICAS Y CONCEPTUALES

En 1987, Glick et al. (citado en Glick, 1999) sintetizaronla literatura de investigación en terapia familiar y de pareja disponible hasta el momento a través de preguntas retóricas: ¿Qué características del terapeuta están asociadas a un pobre resultado? El que el terapeuta tenga escasas habilidades de relación, realice ataques directos demasiado pronto, o no proporcione estmctura a la sesión o apoyo a la familia. ¿Qué forma de terapia de pareja es más efectiva? tratar conjuntamente a la pareja que tratar a la pareja por separado, cada miembro de

Es más efectivo

la pareja con un terapeuta o el mismo terapeuta tratando por separado a cada miembro de la pareja. ¿Qué es mejor la terapia individual o la de pareja para problemas de relación de pareja? La terapia de pareja tiene una tasa de mejora superior y la mitad de empeoramiento que la terapia

individual. ¿Cuáles son los mejores ingredientes? Ayudar a incrementar la comunicación es un ingrediente necesario pero no suficiente. ¿Qué extensión del tratamiento funciona mejor? Los tratamientos breves (hasta las 20 sesiones) presentan iguales resultados que los tratamientos largos. ¿'Qué

participantes de la familia hacen mejorar el resultado de la terapia familiar?

Ocurre un mejor resultado si el padre es incluido. Igualmente, ocurre un mejor resultado si tanto el padre como la madre son incluidos.

¿Alguna otra variable afecta al resultado? No existe evidencia que la utilización de coterapeutas, un equipo, o la utilización de grabaciones de

video meioren el resultado.

9.

4. Estudios meta-analíticos

Puesto que estos resultados están basados en una revisión narrativa de los estudios realizados, es bueno prestar atención a los escasos estudios meta-analíticos realizados con respecto a la efectividad de ias terapias familiares. Shadish, Montgomery y Wilson (1993) ha realizado una revisión de 163 estudios restringida a aquellos que emplean asignación al azar, y Iimitada, en este primer informe preliminar, a las medidas de cambio conductual. Esta investigación concluye dando apoyo a las tesis sobre la eficiencia general de las psicoterapias de pareja y familia, alavez que relega muy a segundo término la variable modelo de tratamiento en el valor predictivo del cambio conductual. Sin embargo, en algunas comparaciones se

541


capta una tendencia de los enfoques conductuales a mejorar los resultai -'+ conductuales obtenidos por otros enfoques, lo que es lógico si tenemos =: cuenta la congruencia entre los objetivos del tratamiento y la medida ;: cambio utilizada.

En 1995 se edita un número especial de la revistalountal of Marital ,;' :' Family Therapy (JMFT) en el que se evaluaba el estado del conocimie:-:. empírico sobre la eficacia de la terapia de pareja y familiar. La prim.:r conclusión es que hay evidencia sustancial de apoyo a la hipótesis de 'irt la terapia de pareja y familiar es efectiva en general y que puede ser incl*;: superior a tratamientos alternativos para ciertos probiemas y trastou,+ importantes. En ese número especial se revisaron todos los estudios controlados h-'. ta ese momento de investigaciones de resultado en relación a las siguiel:-* áreas:

esquizofrenia trastornos del estado de ánimo trastornos de la infancra trastornos de conducta y delincuencia en adolescentes

conflicto de pareja y divorcio alcoholismo abuso de drogas enfermedades físicas De este número especial de la revista JMFT, Pinsof y Wynne (1995 ) t,:man un artículo que resume las conclusiones de todas esas investigacior.x realizadas hasta el año 1994. En la siguiente tabla se recogen aquellos trai tornos o problemas en los que la terapia familiar o de pareja ha mostra¡: efectos significativamente superiores a otros modelos de tratamiento. Ei tos efectos significativos hacen referencia a la existencia de al menos i.*

estudios controlados y publicados con resultados significativos en apci: de la terapia de pareja y familiar.

542


II. IN\O\.\C]O\ES


Tabla: Trastornos o problemas en adultos, adolescentes y niños en los que la terapia de pareja o la terapia familiar tienen efectos significativos mayores que tratamientos alternativos (Tabla adaptada de Pinsof y W1'nne, 1995, y Asen, 2002)

Adultos

Adoiescentes

Niños

Terapia de pareja

Terapia Familiar

Edad del paciente

t Esquizofrenia a

Alcohoiismo

a

Abuso de drogas

!

Demencia

a

Factores de riesgo cardiovascular

.

Pacientes con depresión unipolar vir,iendo en pareja

.

Problemas o conflictos de pareja

o Trastornos de conducta

. .

Anorexia Abuso de drogas

a

Autismo

.

Agresión y desobediencia en el

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

.

Asma

En nuestro país se ha conducido un estudio metaalanítico (Bustamante, 1990) que pretende completar los resultados aportados por Gurman y Kniskern (1978) revisando 51 estudios aparecidos en las revistas científise cas a las que el autor tuvo acceso entre los años 1978-1988, de los cuales extraen 482 índice s de Magnitud del Efecto (ME). En este estudio se infor(los sujetos ma de un promedio de ME de !,079 que permite sugerir que tratados con alguno de los procedimientos familiares analizados aventajan por término medio aI86a/o de los sujetos tratados" (p.19)' Esta investigaciOn destaca que los resultados globales obtenidos superan las MEs obtenidas por los estudios metaanalíticos acerca de la eficacia de ia psicoterapia en gpneral. También se señala una ligera ventaja de los enfoques conductuales pero sólo en la terapia de pareja, mientras que en la terapia familiar los enfoques sistémicos son los que presentan ventaja'

9.5, ¿Qué escuelas son rntís eficaces en detenninados problemas clínicos? Aunque muchas investigaciones han demostrado la eficacia de la terapia familia¡ lo que se pide cada día más es especificar qué modelos son

543

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

más efectivos bajo determinados problemas clínicos. Sandberg, Johnson," Dermer (1997) actualizan una revisión llevada a tal efecto por Gurman Kniskern y Pinsof en 1986, añadiendo a esta revisión las investigacione. comprendidas entre 1986 y 1995. Seleccionaron para ello solamente lo estudios de calidad, aquellos que emplearon grupo de control, se ciñeron ; un problema o trastorno específico y utilizaron métodos estadísticos aprc' piados. Con ello, llegaron a identificar, con las investigaciones realizadas hasta el momento, aquellos modelos de terapia familiar con los que se p{:dría establecer una efectividad y aquellos en los que la efectividad era pr,:bable para el tratamiento de ciertos trastornos y problemas psicológicc. El resto de los modelos no significa que no sean efectivos sino que hasta ;momento no han acumulado investigación suficiente para demostrarlo.

En este estudio Sandberg et. al. (1997) recogieron datos de más de un= docena de modelos de terapia familiar diferente. Nosotros hemos selecclc* nado las conclusiones de efectividad de algunos de los modelos presenr¿dos en este capítulo.

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Efectividad probable ("). Efectividad establecida ('*'.).

De los modelos de terapia familiar presentados en este capítulo, se-rl-la revisión de Sandberg et al. (1997), sólo el modelo psicoeducativo tend¡--, demostrada su eficacia en el tratamiento de la esquizofrenia y en man-': de enfermedades crónicas.

544


II. I\\O\'ACIO\ES


tratamiento del abuso de sustancias tanto el modelo estratégico :'lmo el estructural presentarían una probable efectividad. Esta probable -.ectividad también sería evidente para la terapia estructural en el trata::.iento de los trastornos psicosomáticos, trastornos de conducta, trastor:-,¡s de la alimentación y manejo de enfermedades crónicas. En

e1

Con los criterios establecidos por estos autores (Sandberg et al., 1997) ri la terapia narrativa ni la terapia centrada en soluciones tendrían, hasta :1 momento, un cúmulo de investigación necesaria para demostrar su

:fectividad. Con respecto a la terapia del Grupo de Milán, con criterios menos res-i-ictivos y no centrándose en que tipo de problemas o trastornos es eficaz, Carr (1991), después de revisar 10 investigaciones concluyó que la terapia -amiliar y de pareia pueden llevar al cambio sintomático en dos terceras o ,res cuartas parte de los casos y a cambios sistémicos en la mitad de los --asos tratados.

9.6. El estado actual en la investigación en terapia de pareial y terapiafamiliar En las dos últimas décadas se ha producido un importantísimo increnento en los estudios psicológicos de parejas y familias y en el desarrollo le inter-venciones para el tratamiento de pareja y problemas familiares para una revisión véase Liddle et al., 2002). Al menos en Estados Unidos .os avances de investigación en este campo y la aplicación de estos conocimientos a un amplio rango de problemas clínicos han llevado a un aumento espectacular de las subvenciones públicas para el desarrollo de las investi,'aciones en intervenciones basadas en 1as familias (p. ej., Nacional Institu:e of Mental Health, the Nacional Institute of Drug Abuse, the Center for Substance Abuse Treatment, y el Center for Substance Abuse Prevention), aI igual que un fuerte incremento de las inversiones privadas a través de agencias y fundaciones (Liddle et al. 2002 (capítulo 1)). De igual modo, el I

A la terapia de pareja, históricamente se le ha denominado terapia marital, pero por la no in:lusión en e1 término del periodo premaritai y de parejas de gays ¡' lesbinas últimamente se denomi-

ra terapia

de pareia, si bien, casi toda la investigación realizada hasta el momento es sobre parejas

¡asadas.

-545

INTRODUCCIÓN A LOS TKA_IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

número y variedad de intervenciones orientadas en la familia continúa creciendo (Ozechowski y Liddle, 2000).

En el Reino Unido, se ha visto un desarrollo muy interesante con e, estudio de eficacia realizado por J. Leff y su equipo (2000) en colaboración con dos terapeutas sistémicos (Jones y Asen, 1999). En este ensavc clínico controlado, y muy riguroso, la terapia sistémica de pareja muestra mejores resultados que la medicación en el tratamiento de pacientes diagnosticados por depresión que viven en pareja. En la línea de las preocupaciones que recientemente se reflejan también en estos estudios, Leff r cols., calcularon también minuciosamente ios costes de los tratamientos concluyendo que no habían diferencias entre el costo de la terapia sistémica y la medicación. En E,spaña, el impulso para el desarrollo de la investigación en la terapia familiar sistémica está promovido por las distintas asociaciones de terapia familiar. En 1998 se desarrollo en Sevilla el primer congreso nacional de ia Asociación Española para la Investigación y Desarrollo de la Terapia Fanrilial, fundada en L997 y que realiza sus encuentros bianualmente. Por otro lado, la FEATF (Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar), una de las asociaciones de psicoterapia con más miembros afiliados, ha promovido de formas diversas la investigación en sus distintos congresos desde principios de los años ochenta. Si bien apuntamos el incremento producido en estos últimos años en investigación en terapia familiar y sistémica este campo necesita todar,'ía de mucha investigación. Lebow y Gurman (1995) apuntan una serie de temas metodológicos en relación a diferentes áreas donde el conocimiento todavía es escaso y sería necesario incrementarlo:

1. No conocemos

si los diferentes modelos de terapia familiar trabajan

diferentemente.

2.

No conocemos si las indicaciones clínicas comunes como el tratamiento de la familia de origen o de conflictos intergeneracionales son efectivos.

3.

546

Necesitamos estudiar más profundamente Ia relación del proceso del tratamiento con el resultado.


II.

INNOVACIoNES EPISTEMoLÓGIcAS Y CoNCEPTUALES

4. No entendemos la influencia

o el efecto de las variables sexo o cultura en el resultado del tratamiento.

5. No existen muchos trabajos de investigación

en el tratamiento de niños o adolescentes con terapia familiar en problemas de ansiedad y depresión.

i

547

INTRODUCCIÓN A LOS TKA*IAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES La gran evolución que ha sufrido el enfoque sistémico, ha tenido c--: ver con la forma de explicar la esencia de ese patrón interaccional, dist--. guiendo a grandes rasgos dos momentos que han intentado colmar de c, :tenido las interacciones sistémicas. El primer momento ha estado presi:, do por la importancia otorgada a las interacciones conductuales r '-: segundo momento, al que nosotros hemos denominado el "giro constl-*-tivistao, por la importancia otorgada a los significados. Este giro ha ller a: a desarrollar una nueva metáfora, la metdfora narrativa. Se consider? c -: la realidad se construye en el lenguaje y forma parte de un relato textL-. Se propone entonces, evaluar los significados compartidos por Ia fami--:" el considerar como tarea central la exploración de las premisas, los mi . . ¡ y las creencias. El proceso terapéutico consiste ahora en reescribir e=-. narraciones que atrapan a la familia y no les permite seguir SLI proc:: natural de evolución. Aparte de la importancia del modelo sistémico en el tratamiento d¿ ,i familia, éste no ha sido únicamente aplicado en este campo, resalta igu, mente la aportación realizada aIa psicoterapia individual, al campc ¡1 las organizaciones, al ámbito escolar, las intervenciones en redes Sos-;les, etc.

Aunque en sus inicios la terapia familiar estuvo muy estrechame:. . vinculada a la investigación y se auguraba un gran desarrollo de 1a -:vestigación interaccional, en la década de los setenta, además del cu.tionamiento espistemológico, entró también en crisis la noción de of . tividad y se argumentó la imposibilidad de la observación objetiva d- ; familia, llagándose a producir un divorcio entre investigadores \: t.-' peutas familiares. Dado este clima poco proclive a la investigación :-,' que señalar que el número de estudios realizado no es representati\',: :': la enorme repercusión que ha tenido el modelo sistémico en la prác.--* familiar. En las dos últimas décadas se ha producido un importantís-,: incremento en los estudios psicológicos sobre parejas y familias \-e:" : desarrollo de intervenciones para el tratamiento de distintos trastor: : desde ei modelo sistémico que apoyan sus resultados, si bien, consr:, ramos que se necesita incrementar todavía más la investigación en .;,, campo.

548

INTR( TNTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMiCOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

Sob Sobre el modelo de las polaridades semánticas de Valeria Ugazio I]GA UcAZIo, V. (1998). Historias permitidas, historias prohibidas. Polaridad sentc':,. familiar y psicopatología. Barcelona: Paidós, 2000. Este

libro aborda tres psicopatologías desde el concepto

de polaridad

sern-

ca, aquellas derivadas de las organizaciones fóbicas, las obsesivo-compuXs,, y las correspondientes a la anorexia y la bulimia.

Sobre modelos psicoeducativos KUIPERS, E., LEFF, J. y LAl,t, D. (2002). Esquiz.ofrenia: Guía práctica para el

trr.,,:,"

con f amilia.s. Barcelona: Paidós, 2004.

práctica detallada de la inter-vención psicoeducatir a : familias de pacientes esquizofrénicos con la intención de reducir las reca-¿ incidiendo sobre los problemas cotidianos generados por la enfermedad.

Este

libro

es una guía

ACTIVIDADES

Actividad I Completar el siguiente cuadro. Introduzca a cada autor en la escue-; terapia familiar que le corresponda.

La Escuela de

Milán

Modelo de Polaridades semánticas

MaraSelvini-Palazzoli GiulianaPrata Valeria Ugazio Luigi Boscoso Michael White

550

Gianfranco Cecchin David Epston

Terapia Familiar Narratirr

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tRATAMTENTos srsrÉMrcos

II.

INNo\ACToNES EprsrEMot-ócrcas y coNCEpruALES

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Cenera un ejemplo de connotación positiva.

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-\ctividad

3

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G.nera un ejempio de prescripción paradójica.

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r-rs,ncrclos DE auroEVALUAcrÓN 1.

partir de qué década del siglo pasado se produce el giro constructivista en los tratamientos sistémicos:

A

a) Los 60.

i

U) Los

: '

c) 2.

70.

Los 80.

¿Qué autor propone el

a) Bateson. b) Bradford

c)

término de epistemología cibernética?

Keeny.

Selvini-Palazzoli.

3. El libro ,,Paradoja y contraparadoja,

es Ia

obra emblemática de la

escuela:

a) De Milán. b) MRI de Palo Alto.

c) 4.

Estrrrctural.

La afirmación de que nel conocimiento no es algo que la persona posea en su cabeza después de captar la realidad sino que se constr"uye coniuntamente con la gente con la que interactúa" es propia del:

a) Constructivismo. b) Constr-uccionismo social. c) Ninguna de las anteriores. 551

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,TSTAS...

5.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta desde las investigaciones realizadas en terapia familiar?

a) Los tratamientos

breves presentan mejores resultados que tratamientos largos.

552

lc

b)

Si el paciente identificado es un adulto puede existir un resulta. do ligeramente mejor que si es un niño.

c)

Aproximadamente dos terceras partes de las familias que reciben terapia familiar mejoran.


II. iNNO\ACIO\ES


I,LOSARIO Iib€rnética: Estudio de la estructura de los sistemas reguladores. Se centra en lunciones de control y comunicación: ambos fenómenos externos e internos del/al sistema. Esta capacidad es natural en los organismos vivos y se ha imi:ado en máquinas y organizaciones. u

ibernética de segundo orden: Estudia no solamente el sistema o concepto cibernético, sino también al observador, como pafie del sistema mismo.

t-onnotación positiva: Se define como una redefinición de una problemática en términos positivos en busca de resaltar los recursos del sistema. A fin de preservar la estabilidad familiar, la definición incidirá en que la conducta mantenedora del síntoma obedece a motivos benévolos. Por ejemplo la ira contra un hijo se puede redefinir como el sufrimiento, nacido del amor que tiene el padre hacia el hijo, y que se manifiesta en una ft-ustración.

Iuestionamiento circular o preguntas circulares: Preguntas realizadas a un miembro del sistema familiar sobre la relación entre otros dos miembros de ese sistema o una invitación a que especule a cómo puede reaccionar un miembro ante un problema dado y qué reacciones puede generar en otros miembros esa respuesta. Son ideadas para revelar relaciones y diferencias en las relaciones.

E,xternalización del problema: Técnica que básicamente propone una separación lingüística que distingue el problema de la identidad personal del cliente. El problema es algo externo, por ejemplo (un monstruo que nos hace la puñeta>.

Juego familiar: La noción de juego familiar describe una secuencia interaccional compleja que se desarrolla en el tiempo a través de la historia de la famiIia. Supone, por tanto, una aportación mucho más compleja que la de pauta o patrón interaccional, entre otras cosas porque toma en cuenta la historia familiar. Esto representa un cambio sustancial con respecto a los modelos sistémicos más comunes que se centran en las pautas actuales. De hecho, el trabajo con la historia se había visto en los inicios del modelo sistémico como algo más propio de los modelos psicodinámicos, y el concepto sistémico de equifinalidad servía el propósito conceptual de justificar el foco en el presente.

553


El juego se entiende también en términos de la trama emocional o secuenc:tr de movimientos que los distintos njugadores, (miembros de la familia) han i;realizando con el tiempo. Selvini-Palazzoli y sus colaboradores describen d,. tipos de juegos familiares, uno para los trastornos psicóticos y otro para ," anorexia. mantenimiento.

Premisa: En lógica, una premisa es cada una de las proposiciones anteriores a .. conclusión de un argumento.

Prescripción paradójica: Una paradoja sería el fruto de dos mensajes simul¡:neos incompatibles entre sí. Como técnica consta de dos etapas: a) la redefir-:-

ción del síntoma y b) la prescripción del síntoma. En la redefinición, el tei:'peuta intenta cambiar la interpretación o el significado que el paciente emple: en una conducta o situación (ver definición de connotación positiva). Una r..definido el síntoma de manera positiva, se prescribirá aquel mismo ciclo ;. interacción que es el que produce el síntoma. Papp (1992) comenta el caso de la familia Allen, cuyo hijo de 8 años fracasa':, en la escuela. El terapeuta determinó que el síntoma cumplía con la función ¡= mantener la decepción de la madre enfocada en su hijo, en lugar de dirigirla . su marido, quien fracasaba en los negocios y había caído en la apatía, hacie:do gravitar en los hombros de la madre la economía de la familia. Ambos pr--*

genitores negaban la existencia de un problema conyugal. El terapeuta dio ,. siguiente indicación a la madre: Es importante que siga expresando su decepción con [su hiio]. . ., porque de o:": manera puede empezar a manifestar su descontento con su marido. Y esto set.: peligroso, porque el marido se podría deprimir; y puesto que [el hiio]... es t1 :joven y tiene maltor elasticidad que su marido, es meior que la emprenda cori . tAl hiiol... le aconsejo seguir protegiendo a su padre manteniendo sobre sí la "-. cepción de la madre; y al padre, le recomendó que cooperara en todo esto. (p. 2-:

554

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS...

VAUGHN, C. y LEFF, J. (1976). The measurement of expressed emotion in the fami-

lies of psychiatric patients. British Jourutal of psychorogy, l s , r57 -165. VAUGHN, C., SNYDER, K. S., JONES, S., FREEMAN, W. B. y FALLooN,

I. R. (19g4i. Family factors in schizophrenic relapse: Replication in California of British research on expressed emotion. Archives of General psychiatry, 4l , 1169-1177.

voN FOERSTER, H. (1981). obseruing systems. Seaside, cA.: Intersystems publications.

H. y JACKSoN, D. D. (1967). pragmatics of Humar Communication. Nueva York, NY Norton.

WATZLAWICK, P., BEA\TN, J.

WHITE, M. y EPSTON, D. (1990). Narative Means to Therapeutic ends. Nueva york, N.Y.: Norlon. fTrad. cast. en Barcelona. Paidós, 1993]. WYNNE, L. y SINGER, M. (1958). Thought disorder and family relations of schizophrenics: I. Research strategy. Archives of General psychiatry, 9, I}I-I98.

RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN 1. c)

560

2.b)

3.a)

4.b)

5.c).

UNroao DroÁcrrcn V TRATAMIENTO S CONSTRUCTIVISTAS

Capítulo 13. TRATAMTENToS CoNsrRucrrvrsTAs I: CoNstnucrrvrsMo cocNlTrvo. GuiLIem Feixas (UB), Luis Ángel Saút (UNED) y Sergi Colbella (U. Ramón Llull)

, f I

Capítulo 14. TRATAMrErvros coNSTRUcrrvrsTAS NARRATTvAS. Jesús García (US)

II: rsRAprAs

Capítulo

13

Tratamientos Constructivistas I: Constructivismo cognitivo Guillem Feixas, Luis Ángel Saúl Sergi Corbella


1. Introducción. 1.1. Encuadre histórico y epistemológico.

2. Las terapias constrrrctivistas en el contexto de las terapias cognitivas.

2.I. Una perspectiva 3.

constr-uctivista de la cognición. 2.2. Rasgos característicos de las terapias cognitivas de inspiración constr-uctivista. La terapia de constr-uctos personales.

3.1. Encuadre histórico. 3.2. Conceptos básicos. 4. Las terapias constructivistas evolutivas. 4.1. El enfoque evolutivo estr-uctural. 4.2. La terapia cognitiva posracionalista. 5. La psicoterapia constructiva. ó. Investigación. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: epistemología, constructivismo, terapias cognitivas constructivistas, psicología de los constr-uctos personales, enfoque evolutivo estructural, terapia cognitiva posracionalista.

GUION-ESQUEMA

como oposición a las terapias cognitivas clásicas, que comparten una epistemología objetivista, durante los años ochenta resurgen con gran fuerza una serie de terapias cognitivas inspiradas en la epistemología constructivista, que platea que no tenemos acceso directo a la realidad, que todo conocimiento es construido. En este capítulo veremos el encuadre histórico epistemológico en el que surgen estas nuevas teorías cognitivas, sus raíces filosóficas y los rasgos característicos que las definen. Nos centraremos detenidamente en la primera teoría en el campo de la psicoterapia que adopta una visión constructivista: la psicología de los constructos personales de George A. Kelly. Formulada en la década de los años cincuenta, es prácticamente ignorada por el resto de los modelos psicológicos de la época, en parte porqué se anticipó varias décadas a los desarrollos constructivistas en psicoterapia. A continuación nos centraremos en la enumeración y descripción de otra serie de escuelas de orientación constructivista que han surgido durante la década de los años ochenta: el enfoque evolutivo estructural, \a terapia cognitiva posracionalista y la psicoterapia constructiva.

Terminaremos este capítulo repasando el estado de la investigación en psicote-

rapia desde esta visión cognitiva constructivista.

s65

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...


1.

Manejar los conceptos básicos que definen y diferencian a la epistemología constructivista y la epistemología objetivista.

2.

Distinguir las terapias cognitivas clásicas de las terapias cognitivas constructivistas.

3.

Reconocer las terapias cognitivas constructivistas actuales más relevantes, diferenciarlas y manejar sus conceptos básicos.

4.

Conocer la terapia de constructos personales, su encuadre histórico y sus conceptos básicos.

5.

Tener una visión general del desarrollo de la investigación en el campo de las terapias cognitivas constructivistas.

566


1. Introducción En los últimos 25 años el término constructivista se ha ido abriendo paso en el ámbito de las psicoterapias, principalmente en las terapias cognitivas y las sistémicas. A veces se percibe como una nueva escuela de psicoterapia y, aunque esa pueda ser una forma de considerar aI constructivismo, este término se refiere principalmente a una posición epistemológica que influye en la forma de abordar la actividad clínica. 1.1

. Encuadre histórico y epistemológico

Si el constructivismo es una epistemología puede resultar sorprendente su influencia en un campo tan aplicado como el de la intervención psicológica. Se da por sentado que la psicología es una disciplina ya desligada de la filosofía, en cuyo seno antaño había nacido sólo para luchar encarecidamente por su independencia y por su reconocimiento como ciencia empírica. A muchos les puede parecer un anacronismo que en las puerlas del siglo XXI aparezcan tendencias basadas en la epistemología, una rama de la filosofía. Sin embargo, otros defienden que la concepción del ser humano y del cambio que tenga un profesional (ya sea una visión "ratomórficá>,
El planteamiento tradicional, modernista, defiende que los sentidos, auxiliados por los instrrrmentos de medida, nos proporcionan conocimiento objetivo o verdadero. Es una posición epistemológica que llamamos ob-

567


jetivismo (Feixas y villegas, 2000). En la psicología clínica, esta postura tiene una serie de implicaciones directas. Por ejemplo, la visión tradicionade la psicopatología se basa en la noción de ajuste a la realidad. crandc éste no se da, ello es indicador de patología.Ladesviación de la norma, que representa el ajuste, permite identificar el tipo de trastorno del que se trata. Por ejemplo, se afirma que los depresivos sesgan ia realidad para verla en tintes negativos, y que los esquizofrénicos no distinguen realidad de fantasía. Este enfoque permitiría seleccionar las técnicas de inter-venciór. adecuadas, en función de que hubieran mostrado su eficacia con pacientes con ese mismo diagnóstico. Incluso, este proceder tan basado en los datos empíricos puede permitir soslayar la cuestión de los distintos enfoques teóricos o modelos, puesto que todo se dirimiría en la eficacia que muestren ios paquetes de tratamiento que de ellos se deriven. Hasta el punto de que desde este planteamiento se puede argumentar que es ateórico o prescindir de los modelos en psicología clínica. Y por supuesto, se puede defender que se aborda Ia tarea clínica sin ningún tipo de epistemología ru enfoque filosófico. Sin embargo, tomar esta posición es en sí mismo una opción epistemológica, concretamente objetivista.

La epistemología constructivista cuestiona las mismas bases de la tradición objetivista. Plantea que no podemos captar la realidad tal como es sino que participamos activamente en la construcción que hacemos de ella. Como organismos vivimos interpretando los acontecimientos con los que nos encontramos en nuestro medio, dándoles un significado y organizando nuestra actitud ante ellos de acuerdo con ese significado. La realidad es enormemente compleja y lo que captamos se limita ala experiencia que tenemos de ella y la forma en que constn-rimos esta experiencia. Nuestros límites vienen dados, en primer lugar, por la estructura de nuestrc, sistema nervioso, el de la especie humana, que es distinto al de otros seres vivos, que captan la realidad de otra forma. Por otro lado, experimentamos la realidad a través de nuestros esquemas macro y microculturales, fruto de una evoiución histórica de miles de años, encuadrados en un tiempo histórico y un ámbito cultural determinado. Finalmente, y no menos importante, están los patrones familiares y nuestra particular, y personal, modalidad de construcción de los acontecimientos. En suma, el conocimiento que tenemos de la realidad tiene mucho que ver con quien somos como personas, con la familia y el grupo cultural al que perlenecemos, con la época en la que vivimos y con nuestra especie.

568

TRATAMIENTOS CONSTRUCTIVISTAS

I:

CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO

La epistemología constructivista es a menudo relacionada con el relatil'ismo salvaje ("todo vale"). Se argumenta que si no podemos acceder a la realidad, y que todo nuestro conocimiento es una construcción, cualquier construcción es igualmente válida. Esta es una grave confusión puesto que el constructivismo sólo niega la posibilidad de establecer verdades absolutas, con independencia del quien las formule, pero ello no implica que cualquier construcción sea igualmente válida. Tanto al nivel científico como al personal, está claro que hay afirmaciones más válidas que otras. Según el constructivismo, esta validez esta ligada a unas operaciones que hemos realizado como observadores dentro de un dominio de conocimiento y, en ese dominio consensualmente establecido, se puede determinar ia verdad o falsedad de una afirmación, pero no con independencia del mismo. Quien mejor desarrolla esta cuestión es el filósofo de la ciencia Karl Poppef argumentando que todo conocimiento es conjetural. Sin embargo, se apresura a distinguir el conocimiento científico del que no puede considerarse así. En el primero, las afirmaciones son sometidas a contrastación empírica mientras que en el segundo no. Sin embargo,los datos empíricos nos apor¡an validez al conocimiento siernpre dentro del marco teórico e instmmental que se han generado, pero no constituyen verdades absolutas sino conjeturas proüsionales que pueden ser reüsadas y sustituidas con el tiempo. Esta visión evolutiva del conocimiento, que avanza por la continua contrastación con la erperiencia de los constructos elaborados, rechazando lo que no se validaala búsqueda de nuevas construcciones más válidas, es central en la epistemolosía constructiüsta. Su compromiso con Ia ciencia es total,lo que se cuestiona es la validez absoluta de los conocimientos hasta ahora acumulados.

Filosóficamente, el constructivismo tiene claros antecedentes principalmente en el pensamiento de Kant, pero también en Vico y algunos otros. Pero lo que le confiere sus características actuales como movimiento multidisciplinar es Ia toma de conciencia, a finales de la década de los setenta, Dor parte de biólogos (Maturana, Varela), físicos cuánticos (Bohm, Heisenberg), biocibernéticos (von Foesrter), filósofos de la ciencia (Popper, Kuhn, Lakatos), además de algunos psicólogos (Piaget, Kelly, Gergen), de una :onvergencia epistemológica en torno a Ia idea central constructivista sobre la natural,eza construida del conocimiento (véase Feixas y villegas, 1000, para una descripción de esta evolución, así como de las aportaciones desde cada una de estas disciplinas y autores).

569

Esta convergencia interdisciplinar en torno al constructivismo, tuvo un gran impacto en nuestro campo. Surgió con gran fuerza un interés por esta posición epistemológica, especialmente por parte de terapeutas cognitivos y sistémicos, como marco desde el que cuestionarse y buscar alternativas para Ia práctica clínica. Escritos de filósofos, biólogos, biocibernéticos, e incluso físicos, pasaron a ser lecturas inspiradoras para los terapeutas, hasta el punto de organizarse actividades científicas y clínicas conjuntas. Actualmente, el constructivismo ha influido en cierto grado también en psicoterapeutas de origen humanista y en psicoanalistas. Pero el impacto del constructiüsmo en la psicología y la psicoterapia no ha sido homogéneo ni unívoco, sino que ha generado visiones del funcionamiento humano, del sufrimiento, y de la forma de inter-venir en él bastante diferenciadas. En este capítulo, vamos a describir las aportaciones derivadas de la epistemología constmctivista más significativas para la psicoterapia cognitiva. En efecto, el modelo cognitivo ha visto en su seno importantes transformaciones derivadas de la influencia del constmctivismo en algunos de sus componentes más destacados (por ejemplo, Mahoney, Guidano, Liotti, Meichenbaum, GonEalves), dando lugar a una tendencia significativa e innovadora dentro de este modelo. Al mismo tiempo, este viraje epistemológico ha confluido con el enfoque fenomenológico, y genuinamente constructivista, de la Teoría de los Constructos Personales (TCP) propuesta por Kell1 (I9551I99I) y representada por un buen grupo de terapeutas que se siguen inspirando en su propuesta (Neimeyer, Feixas, Villegas, Wintet Semerari, etc.; véase Botella y Feixas, 1.998 parauna revisión en castellano de Ia teoría).

2. Las terapias constructivistas en el contexto de las terapias cognitivas

2.L. Una perspectiva constructivista de la cogniciónl Quizás una de las influencias más importantes de la epistemología se halla en su concepción de la cognición, precisamente porque se haila en el centro del debate epistemológico. nCognición" deriva de su raízlatina co1 Este apartado y e1 siguiente están tomados, con

constructivista de

xrv(s6), 107-112.

570

1a

permiso, de. Feixas, G. (2003). Una perspectiva cognición: Implicaciones para las terapias cognitivas. Revista de Psicoterapia,

TRAIAMIENTOS CONSTRUCTIVISTAS

I:


nocer (cognoscere), y por tanto se refiere directamente ai conocimiento y su posibilidad, o no, de acceder a la realidad. De hecho, según el constructivismo, en cada segundo de nuestra existencia estamos conociendo, es decir, interpretando la realidad en la que vivimos. Por tanto, vivir es conocer y conocer es vivir puesto que es a través de nuestra experiencia vivida que construimos el conocimiento. En suma, la epistemología constn-rctivista nos sugiere que la actividad básica de los seres vivos es conocef constr-uir la reaiidad en la que viven y la que se tienen que adaptar para sobrevivir y evolucionar. Si 1o pensamos un poco, esta visión de la cognición contrasta con el uso

que de éste término se hace tradicionalmente en la psicología, donde se suele contraponer a otros conceptos como emoción o conducta, y se asocia con procesos racionales, o neocorticales, relacionados con el procesamiento de la información. Los debates tradicionales en psicología se sitúan en torno al papel (o a la existencia, o no) de estos procesos, llamados cognitivos, con respecto a otros (emocionales, conductuales...). Es decir, se identifican y describen un cierto número de procesos como cognitivos y se distinguen de otros a los que se les llama de otra manera. Sin embargo, el constructivismo nos sugiere que conocer no es una parte de nuestra actividad como seres vivos (por ejemplo, la racional) sino que (conocer es vir-iru, es decir, todos los fenómenos que ocurren en el vivir (pensamientos, emociones, comportamientos, imágenes, sueños, etc.) forman parte de nuestra vida y, por tanto, forman parte del proceso de dar significado a la erperiencia que vivimos. Esta división analítica que distingue entre unos procesos que son cognitivos de otros que no lo son, tan arraigada en nuestra psicología, no tiene mucho sentido desde la óptica constructivista. No se niega, sin embargo, que son modalidades distintas de la experiencia el pensar, tener una emoción, o emitir determinadas conductas, por ejemplo. Son fenómenos cualitativamente distintos, sin duda, pero todos ellos son iormas de conoceq de dar sentido a la realidad a través de Ia experiencia ', ivida. La visión constrrrctivista de la cognición no la reduce a un tipo de fenóIrenos sino que ia refiere a la actividad giobal y holística de dar significado a la experiencia. Ello supone contemplar las relaciones entre distintos ferómenos psicológicos (pensamientos, emociones conductas, etc.) que ocurren en el vivir desde la óptica de este proceso global de otorgar significado

571

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS...

a la experiencia. Así, un pensamiento no causa una emoción (ni a la inversa), sino que vivir una emoción es una forma de dar significado a una ex-

periencia, y la construcción de ese significado se ha manifestado (antes, después o al mismo tiempo) con un pensamiento. En el proceso de construir significados ocurren pensamientos, emociones, imágenes, conductas, etc... y la relación no hay que buscarla directamente entre estos fenómenos sino en el significado construido mediante ellos. Este significado, es el conocimiento,la cognición, o mejor si lo expresamos en forma de proceso: al conocer ocurren los fenómenos psicológicos (pensamientos, emociones, etc.) propios del vivir como seres humanos.

A nivel del trabaio psicoterapéutico, esta visión constructivista tiene como consecuencia una reconsideración de las emociones, conductas y, por supuesto, de Ia "cognición" tradicional (los pensamientos) dejando de verlas como entidades en sí mismas sino como parte del proceso de conoce4 de dar significado a Ia experiencia. Y su sentido se halla a través de lo que cada unos de estos fenómenos nos informa del significado que el paciente esta construyendo con respecto a sí mismo o a una situación vivida, más que una búsqueda de relaciones causales entre pensamientos y emociones (o viceversa).

A pesar de su diversidad conceptual, las diversas terapias cognitivas que se inspiran en el constructivismo comparten esta visión de la cognición. A su vez, el ser humano es visto como úL ser proactivo, que construye activamente el significado, en lugar de un ser reactivo, que responde a los estímulos del medio. Pero, al no poder dar un significado definitivamente válido a su experiencia, va configurando en su forma particular de construir un patrón progresivamente coherente que tiene que ver con un cierto sentido de identidad, un patrón que le permite sentirse en el devenir cambiante de la experiencia, en el flujo del vivir. Este sentido de identidad no se reduce a lo que uno puede contar (o pensar) acerca de quién es, sino que implica estructuras tácitas que empezaron a formarse antes de la aparición del lenguaje, y que pueden seguir teniendo cierto su peso en Ia vida adulta, en la que por cierlo, también ocurren procesos de conocimiento tácito. Estos procesos cognitivos que implican más directamente al sentido de identidad, muchos veces tácitos, están muy ligados a la vivencia emocional. Así pues, los enfoques constructivistas coinciden en considerar los síntomas (y también la resistencia al cambio), al igual que cualquier otra

572


I:

CONSTRUCTIVISMO coGNITIVo

conducta, emoción o pensamiento, como parte del proceso de dar significado a la experiencia, en el que el sentido de identidad se pone en juego.

2.2. Rasgos característicos de las terapias cognitivas de inspiración constructivista Sin atender a las diferencias existentes entre ellas, podemos decir que la terapias constrrrctivistas presentan unas diferencias con respecto a las terapias cognitivas más conocidas o tradicionales (terapia cognitiva de Beck, terapia racional-conductual-emotiva, terapia de resolución de problemas, etc.). Estas diferencias pueden ser a veces de énfasis o estilo o más fundamentales, según se mire. En gran medida, estas diferencias vienen dadas por la visión característica del funcionamiento humano que hemos descrito en los párrafos anteriores al hablar de la cognición. Desde una perspectiva constr-uctivista las emociones y los síntomas tienen que ver con un significado que a lo mejor el paciente no sabe expresaq pero no por eso dejan de tener un sentido. Las terapias cognitivas tradicionales, en cambio, tratan de demostrar al paciente que estos síntomas son ftuto de un sesgo o error cognitivo, distorsión o creencia irracional, que hay que identificar y cambiar por otra cognición más racional. Epistemo-

lógicamente, es claro que las terapias de inspiración constructivista no pueden asumir la propia noción de odistorsión" (errol sesgo, etc.), puesto que implica la posibilidad de un conocimiento
573

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS.,.

en el paciente, sino de un facilitador del desarrollo del sistema cognitivo del cliente, partiendo de sus propios puntos de vista y generando alternativas de constmcción concordántes. Se trata de un papel menos pedagógico o prescriptivo, que se suele reflejar en una actitud más directiva, y más bien de acompañante activo en la exploración del paciente acerca de sí mismo y de las alternativas disponibles. La relación terapéutica no se produce ya entre un guía que orienta, instr-uye o entrena al cliente formas de pensar más correctas y un paciente, sino entre dos expertos (Feixas, 1998). En breve, el terapeuta es un experto en el propio proceso terapéutico y sus reglas, y también en los principios generales del funcionamiento humano (p. ej., "los humanos realizamos acciones que tienen un sentido, aunque no lo parezcarr), Por otro lado, los pacientes son expertos en su propio mundo, en el contenido de sus construcciones. Han escogido entre las opciones que les permite su sistema cognitivo la más coherente para sostener su sentido de identidad. Otras alternativas pueden parecer más racionales o adecuadas desde fuera, pero pueden atnerrazaÍ de forma crítica dicho sentido de identidad, y ante la elección, la persona (aun sin saberlo) escoge seguir siendo quien cree sef a pesar de que implique sufrimiento o hacer cosas "irracionales". Ni tan sólo los síntomas son peor que dejar de ser uno mismo.

El cambio, desde la perspectiva constr-uctivista, requiere de un delicado equilibro entre alcanzar lo que se quiere cambiar y mantener lo necesario para preservar, al menos, una parte esencial del sentido de identidad. Para ello es esencial no sólo saber lo que se quiere cambiar sino también saber lo que se debe preservar. De no ser así, la persona puede uresistirsen al tratamiento como una forma de proteger su identidad (Feixas, Sánchez, Laso y Gómez-Jarabo, 2002; Sánchez y Feixas, 2001). Cambio y no cambio forman parte del mismo delicado proceso. Hay que eliminar el síntoma, sí, pero eso tiene que hacerlo la persona, esa persona que el sistema de salud llama (paciente>, que tiene un sentido de sí misma único y a priori desconocido para el profesional. No sólo hay que saber cuál es el problema y qué se debe conseguir con Ia terapia, sino quién es la persona que nos consulta, cómo se construye, y cómo esa construcción limita algunas alternativas, a la vez que posibilita el desarrollo de otras. Se trata de hacer crecer el sistema cognitivo del que nos consulta

574


I: CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO

para que pueda construirse a sí mismo sin el problema. y para ello, es difícil establecer programas terapéuticos pautados y se requiere mucha flexibilidad. Cada una de las teorías inspiradas en la epistemología constructivista de las que se deriva una propuesta de terapia propone una forma de entender la cognición y también el sentido de identidad, y de esta visión se deri-

va su propuesta acerca del cambio y cómo generarlo en psicoterapia.

3. La terapia de constructos personales 3.

1. Encuadre histórico

George A. Kelly (1905-1967) fue el primer psicólogo clínico que llegó a formular su posición constructivista no como fruto de su adhesión al dis-

curso epistemológico de filósofos, biólogos o físicos, sino a partir de su propia práctica clínica. Ello fue posible, en gran parte, por haberle tocado desarrollar su actividad profesional en un contexto muy desfavorecido, lo que a la postre permitió su propia evolución independiente y única.

Kelly se licenció como ingeniero primero y en pedagogía después, y obtuvo su doctorado en psicología en 1931. Al año siguiente ocupó una plaza de profesor en el Fort Hays College de Kansas, donde vivió y trabajó intensamente hasta la Segunda Guerra Mundial. En ese ambiente, donde sólo había dos profesores más de psicología poco interesados en la clínica, Kelly tuvo que afrontar una copiosa carga docente y a su vezla creación y irrganización de la sección de psicología clínica, incluyendo un servicio de asistencia ambulante integrado por sus estudiantes, a los que debía formar I supervisar. Todo ello en un estado de aislamiento intelectual y profesio:ral, y con una formación muy insuficientes, no sólo por el poco tiempo que Kelly estudió psicología sino también por los precarios conocimientos de -a época y lugar (véase Botella y Feixas, 1998; Mahe4 1969 para una des:dpción más detallada). En esas precarias condiciones Kelly se vio obligado a generar recursos , procederes prácticamente de la nada, con gran independencia de las co:r-rentes dominantes en la psicología de la época. Cuando Kelly reflexiona :Lrbre su propia evolución (véase Feixas, 2001) reconoce como su visión del

575


ser humano a alguien que construye su propio destino, su propia realidad. Estaba influido por la forma en que él mismo vivió sus propias decisiones (por ejemplo, dedicarse a la psicología) y las de sus pacientes, rechazando totalmente la idea qlre son los estímulos o las circunstancias los que determinan nuestras vivencias. Y aunque Kelly reconoce explícitamente (y en su trabajo) que pueden limitarnos de manera a veces trágica, no somos en ningún caso víctimas de las circunstancias puesto que ntodas nuestras interpretaciones actuales del universo pueden ser revisadas o sustituidasu

(Kelly, l955lt99t). Terminó su etapa en Kansas con su incorporación como psicólogo al ejército americano (como sucedió con la mayoría al entrar los Estados Unidos en la Segunda Guerra Mundial), época que se familiariza con toda la psicología correlacional y de medición psicológica. Bn 1946, y después de pasar un año en la universidad de Maryland como profesor asociado, es nombrado profesor y director del programa de formación en psicología clínica en la Ohio State University, cargo en el que sucede a Carl Rogers. Es durante su etapa en Ohio cuando formaliza sus ideas sobre personalidad y psicoterapia, publicando en 1955 su "Psicología de los constructos personafsso, dos volúmenes de casi I.200 páginas. Esta obra supone una propuesta alternativa global a la psicología de laépoca, que a juicio de muchos se avanzó en muchas cosas a los derroteros que tomaría la psicología mucho más tarde, y en otras sigue siendo radicalmente innovadora (véase Feixas, 2001). Quizás precisamente por eso, la obra de Kelly no tuvo un gran impacto en la psicología, y no figura entre sus grandes líneas, sin embargo sigue considerándose, aún en nuestros días, una teoría de la personalidad respetada.

Otro factor que influyó en la falta de acogida de la obra de Kelly fue su muerte repentina en 1967, pocos años después de su obra magna. Entretanto, escribió otros textos y algunas conferencias transcritas, una selección de los cuáles se ha traducido al castellano (Feixas, 2001). Como Kelly no quiso fundar una (escuelao de terapia, ni formalizar ninguna asociación, no fue hasta 1975 q.ue sus alumnos y seguidores se organizaron emprendiendo una serie de congresos bianuales, y siguen activos en la actualidad a múltiples niveles, dentro y fuera del ámbito de la psicoterapia y la psicología. Además de en la revista Jout"nal of Constructivist Psychology,y en diversidad de libros y artículos, hoy se puede seguir su rastro en Internet (véase tabla 1).

576



Tabla 1. Recursos disponibles en Internet sobre las Teorías Cognitivo Constructivistas Páginas web en castellano

Información sobre George A. Kelly

www.terapiaco gnitiva. net/georgekelly

Teoría de la personalidad de Kelly

http ://webspace.ship. edu/cgboer/kellyesp. html

Psicología de los constrrrctos personales

(Universitat de Barcelona) Grupo de Investigación sobre Constructivismo y Procesos Discursivos (GICPD) Proyecto Multicéntrico Dilema

www.ub. es/personal/pcp.htm http ://www. blanquerna.url.edu/web/interior. aspx?alias=fpcee.recerca.psicologia.

constructivisme&lang=-s

g

www.usal.es/tcp/

Páginas web en otros idiomas

\or1h American Personal Construct Network

http ://wwv. constmctivistpsych. org/

Journal of Constmctivist Psychology

www.tandf .co.uk/journals/tfl 1 0720537.html

The PCP Info Centre (Hamburg, Germany)

www,pcp-net.de

Personal Construct Psychology (Centre for Person-

Computer Studies, Canada) Centre for Personal Construct Psychology

Inglaterra) PCP Research

Group (University of Wollongong,

http://www. repgrid. com/pcp

www.centrepcp.co.uk/ http ://www. uow. edu. au/health/psyc/research/pcp/

\ustralia)

index.html

::ología

www. oikos. org/psicen. htm

de la mente

l.sociacione Italiana de Psicologia e Psicoterapia

www.aippc.it

-,-,struttivista

rk psicoterapia posracionalista

http ://www. centroguidano.com. arllinks. htm

3.2. Conceptos bdsicos La Teoría de los Constructos Personales (TCP) está organizada de una , , rrna que es inusual en psicología: un postulado general y once corolarios. l'-;ho postulado afirma que "los procesos de una persona se canalizan psi- - iiógis¿rngnte por las formas en que anticipa los acontecimientos (Kelly, --:511.991, p. 32), en él se evidencian las premisas de las que parte en su

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS...

teoría. En primer luga4 al centrarse en los procesos psicológicos, Kelly asume que el ser humano es en sí mismo una forma de movimiento, comprensible sólo desde una dimensión temporal. Por lo tanto, la TCP no tiene necesidad de postular la existencia de ningún tipo de (energía mentalo externa que haga que la persona se muestre activa; la actividad forrna parte de su propia esencia.

Por otra parte, Kelly concibe estos procesos como canalizados por las dimensiones de anticipación de lo que va aconteciendo en el vivir. Estas dimensiones son los constructos y delimitan una red de "senderos, de significado, compleja y dinámica, que Kelly asimila a un laberinto, en esta metafórica y sugerente cita: n... el ser humano desarrolla su forma de anticipar los acontecimientos me-

diante la construcción; cavando sin detenerse sus canales de pensamiento. Así erige su propio laberinto. Sus cauces son los constructos que forma: avenidas de doble sentido, en esencia pares de alternativas a escoger. Quien intente entrar a este laberinto se perderá en poco tiempo. Incluso un terapeuta ha de ser guiado con paciencia a través del sistema, de aquí para allá y a veces durante años, antes de encontrar su camino sin la ayuda del cliente o de ser capaz de adivinar a qué comportamiento llevará cada pequeño pasaje. Muchos de los caminos están señalizados con palabras; pero otros tienen inscripciones crípticas y misteriosas, y algunos carecen de indicadores de cualquier tipo. Algunos casi no han sido transitados; y hay otros que el cliente se niega a enseñar. Con frecuencia, el terapeuta se impacienta e intenta prematuramente abrir atajos en los que él y su cliente terminan atrapados. Pero son mucho peores los terapeutas que niegan encontrarse en el extrañamente estr-ucturado mundo del ser humano, e insisten en que estos laberínticos meandros han sido creados por las caprichosas motivaciones que se han impuesto sobre su indefenso y cegado cliente.o (Feixas,2001, pp. 7I-72, texto original de 1958)

Los constructos son las distinciones que hemos trazado a nuestra experiencia (corolario de construcción), los contrastes y similitudes que en ella hemos captado, y que constituyen nuestro sistema de construcción desde que afrontamos cada momento de la experiencia, el marco desde el que la interpretamos y desde el que proyectamos nuestro futuro. En efecto, paÍa Kelly esta red de significados personales tiene como función la

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TRATAMIENTOS CONSTRUCTI\4STAS

I:


anticipación de los acontecimientos futuros, con lo que poder predecir la experiencia se convierte en el núcleo motivacional de la TCP. Somos seres que luchamos por comprender nuestra experiencia, por darle un sentido que nos permita saber quienes somos, y poder anticipar los acontecimientos de la vida. Lo que hemos comprendido de la experiencia (ios constructos que hemos abstraído de ella) constituye la base desde la que afrontamos el futuro. Según el corolario de dicotomía, los constructos son bipolares. Al definirse como captaciones de una diferencia (ola forma en que dos o más cosas son parecidas y, por tanto, distintas de una tercerao), los constructos deben tener necesariamente dos polos, uno por cada flanco del contraste. Por ejemplo, si alguien constmye a su madre como , lo hace por que la distingue de otras personas que no lo son, a las que considera más ufríaso, "desinteresadas" o cualquier otro aspecto que esa persona considere más claramente una falta de atención. Pero los constructos no están aislados sino interconectados con muchos otros constructos. Por ejemplo, (atenta> puede estar vinculado, al menos en cierto grado a ocálida". Ambos pueden estar conectados al constructo
Trazamos distinciones mucho antes de poder hablar y con mucha más hecuencia de lo que podemos contar o pensar. Tampoco estamos hablando de cómo se relacionan los adjetivos en la semántica general humana, sino de las conexiones entre los constrrrctos de una persona concreta (corolario de individualidad), y que, por tanto, pueden diferir, por su contenido, por :l opuesto o polo de contraste empleado, y por su estrrrctura (los otros :onstr-uctos con los que se vincula). A pesar de su unicidad, muchos de estos aspectos pueden ser compartidos y, por tanto, comunes (corolario de comunalidad) generalmente en base a pertenecer a una misma familia, ::r-Llpo o cultura. Pero, según el corolario de organización, la idea de sistema de cons-r-Llctos, y de estr-uctura, no sólo incluye los vínculos entre ellos sino tam-

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bién su distinto peso jerárquico. No todos los constructos son igual de centrales. De hecho, Kelly plantea que hay unos constructos, a los que llama nucleares, que son esenciales para el mantenimiento del sistema, o sea para que conselve su identidad. Estos constructos son mucho más resistentes al cambio puesto que cambiar un constrrrcto nuclear supone un cambio en un aspecto central de la identidad. Por tanto, ante una situación de invalidación, la personal prefiere cambiar en constructos lo más subordinados posible en la jerarquía, para preser-var al máximo el sentido de identidad, intentando siempre mantener la mayor capacidad predictiva de su sistema, y si es posible incrementarla elaborándolo y extendiéndolo (corolario de elección). Puesto que Kelly considera la construcción de la experiencia un proceso de contraste de predicciones, seguido de su validación o invalidación (corolario de experiencia), el sistema de constmctos personales cambia a medida que se construyen nuevas experiencias. La teoría personal acerca de uno mismo, los demás y el mundo que constituye el sistema de constrrrctos se refina progresivamente, en la dirección de la extensión y definición, haciéndose cadavez más predictiva e internamente consistente. Esta es la noción de funcionamiento humano óptimo según la TCP, estrechamente ligada a la naturaleza cíclica del proceso de constr-ucción, representada por el ciclo de experiencia (véase figura 1).

l.

Anticipacién

de la experiencia

2. Implicación en el resultado

5. Revisión constructiva del sistema

3. Encuentro con en el acontecimiento

4. Validación / Invalidación de la anticipación

Figura l. El ciclo de la erperiencia.

580


I:


De acuerdo con el ciclo de experiencia, afrontamos cada momento de nuestra experiencia con unas construcciones, que constituyen la anticipación (pocas veces consciente o verbal). Ésta puede vincular en mayor o menor medida constr-uctos nucleares. Cuanto más peso jerárquico tienen los constrrrctos implicados, mayor nivel de implicación tiene la experiencia. El encuentro con el acontecimiento, que puede realizarse a nivel conductual o imaginal (¡pensar o imaginar es también una experiencia!), puede ser construido como una confirmación de las anticipaciones puestas en juego o como su invalidación. Lo cuál no nos deja igual. Según el signo de esta (in)validación se activa una gama emocional deterrninada de una intensidad muy relacionada con el nivel de implicación, es deci6 con el vínculo que tiene esa erperiencia con la identidad. La validación de nuestros constructos, además de despertar sensaciones agradables, ayuda a consolidar nuestro sistema, mientras que la invalidación, amén de generar emociones desagradables e incluso dolorosas, requiere que revisemos nuestras construcciones para poder dar significado a algo que se nos acaba de desconfirrnar. Es en esta descripción de la experiencia que se hace patente la metáfora Je Kelly deI ser humano como un científico que construye teorías acerca de sí mismo y el mundo, y las pone a prueba. La conducta, así vista, no tiene -u'alor por sí misma sino por tratarse de un experimento en el que se ponen en iuego determinados constructos. Es deci4 la conducta, incluso la disfuncio::al, tiene un significado, y alavez, por su carácter de experimento en el que :anto es posible la validación como la invalidación, puede conducir a revisar ," por tanto, al cambio de las construcciones.

3.3. Proceso terapéutico, estrategias y técnicas Siguiendo la metáfora del ser humano como científico, se considera la persona acude a consulta porque su construcción del mundo no se ::,nfirma (invalidaciones repetidas) por lo que la terapia no se orienta úni:¿rnente al cambio conductual sino a la revisión del sistema de construc::,in de forma que las conductas implicadas en los nuevos (experimentos> .;an más satisfactorias (validantes) para el sujeto y su entorno.

:le

Otra implicación de esta metáfora es que la conducta disfuncional tiene ::r sentido dentro del proceso de construcción del sujeto que puede no ser

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INTRODUCCIÓN A LoS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS,..

evidente para un observador externo ni, muchas veces, parala propia persona. Kelly concibe la psicoterapia como un contexto de colaboración "científica, y amigable en el que se examinan las uhipótesiso o construcciones implicadas en las conductas problemáticas, y donde se exploran posibilidades alternativas.

.En vez de asumir que el terapeuta, por un lado, está obligado a arreglar y desembrollar los pensamientos del cliente; o, por el otro, que éste los arreglará por sí mismo si se le da el ambiente adecuado, podemos asumir que terapeuta y cliente se unen en una aventura de exploración común. El terapeuta no es un juez ni un camarada compasivo. Es claro y sincero: desea aprender junto con su cliente. Es su colega investigador, interesado

primero en comprender, luego en examinar, y por último en ayudar al cliente a someter las alternativas a experimento y reconsideración., (Kellf; 2001, pp. 66-67, texto original de 1958).

Esta concepción de terapeuta y cliente como equipo de investigación permite que diseñen conjuntamente algunos (experimentos> para poner a prueba los constructos y promover el cambio. Las tareas o prescripciones devienen así un medio para lograr cambiar las construcciones, lo cual, a su vez puede dar lugar a cambios conductuales. A su vez, cambios en las construcciones, a veces fruto de una reformulación, puede llevar a cambios vitales.

A su vez el terapeuta, a medida que el cliente se implica, deviene un agente validador de las constr-ucciones del cliente, proporcionando validación en un contexto a menudo caracterizado por la invalidación masiva. También lo acompaña tras la invalidación y el consiguiente proceso de re-

constrrrcción, intentando ampliar el rango de alternativas a considerar para dicha reconstmcción. Las técnicas de evaluación que se emplean desde la TCP, están orientadas a comprender mejor el mundo de la persona que consulta, su sistema de constructos. Para ello pretenden proporcionar a la persona una oportunidad para que despliegue sus constrrrcciones y puntos de vista, para que se pongan en juego sus constructos. Las técnicas de evaluación más características de la TCP son la autocaracterización, eI escalamiento y Ia técnica de rejilla (Feixas y Botella, 2003; Feixas y Cornejo, 1996), Kelly (195511991) propuso que el psicoterapeuta adoptara una actitud crédula: nSi no sabes

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TRATAMIENTOS CONSTRUCTI\,ISTAS

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lo que le sucede a una persona pregúntaselo, puede ser que te lo digar. se trata, pues, que la persona exprese su subjetividad y podamos comprender su sentido más que de tasarla nobjetivamente> y clasificarla en categorías diagnósticas o de personalidad preestablecidas (neurosis, depresión, extraversión, baja autoestima, etc.).

4. Las terapias constructivistas evolutivas La terapia de constructos coexiste en la actualidad con otros desarrollos más recientes de entre los que destacan los enfoques evolutivos y la psicoterapia constructiva, que pasamos a describir brevemente. Empezamos por dos modalidades de terapias cognitirzas, la estructural y la posracionalista (derivada de la anterior), que tienen un énfasis en el desarrollo evolutivo del paciente (particularmente en la influencia de los patrones de apego en la formación de su sentido de identidad) que no tiene parangón entre el resto de terapias cognitivas (incluyendo la terapia de constructos personales). Dejamos de lado los enfoques cognitivos neopiagetianos (véase Sánchez y Feixas, 2003 para una revisión) por falta de espacio, reconociendo a su vez que su expansión es mucho menor que el resto de terapias comentadas en este capítulo.

4.1. El enfoque euolutivo estructural A finales de los años setenta, los líderes de la terapia de conducta en Italia, Vittorio Guidano y Giovanni Liotti, después de experimentar un tiempo con ella y las recientes innovaciones cognitivas que provenían de los Estados Unidos, iniciaron una evolución que les llevaría por derroteros insospechados. Conscientes de las limitaciones del modelo conducrual, y de su versión renovada cognitivo-conductual basada en la disputa dialéctica con el cliente para persuadirlo o convencerlo de la irracionalidad de sus pensamientos y corregir sus distorsiones, empezaron a emplear los registros cognitivos como elementos para la auto-obser-vación. Se enfatizaba que ei cliente se diera cuenta de aspectos de su experiencia que en el momento de vivirla no fue consciente. Eso le aportaba una mejor comprensión de sí mismo, y permitía que el trabajo del terapeuta fuera

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

facilitador del auto-descubrimiento y el desarrollo, en lugar de intentar convencer al cliente.

Esta perspectiva, que se llamó en un principio evolutivo-estrrrctural (Guidano y Liotti, 1983), pone en el centro de mira el desarrollo del sistema cognitivo del cliente para que pueda comprenderse mejor. Influidos también por una concepción piagetiana, estos cambios clínicos fueron acompañados por un nuevo interés en la génesis y el desarrollo de las cogniciones del cliente, particuiarmente las que constituyen su sentido de identidad. Así, buscan identificar cambios o estadios evolutivos sucesivos que comienzan con la estructuración de patrones de auto-reconocimiento y van permitiendo paulatinamente el desarrollo de un sentido estructurado de sí mismo. Este énfasis por comprender la génesis del sentido de identidad les lleva a incorporarlateoría del apego de Bowlby (e.g.,1977; 1983) como elemento central. Es en la relación temprana con sus cuidadores que el niño forja no sólo su primer sentido de quien es, sino también el marco desde el que comprender e integrar su propia experiencia de sí mismo, los demás y el mundo, que de otro modo resultaría fragmentaria.

Este enfoque comparte con el modelo de psicoterapia constr-uctiva (Mahoney, l99l;2005) la distinción entre los niveles explícito (superficial) y tácito (profundo) del conocimiento, siendo éste ultimo jerárquicamente supraordenado. Así, al reconocimiento de una cognición que va más allá de lo consciente o verbal, le sigue el otorgarle un papel más fundamental, lo que encaja con su visión de la terapia como proceso de auto-conocimiento, en el que los acontecimientos y los pensamientos y emociones que suscitan, son empleados para desvelar el sentido de identidad del cliente, en lugar de tratar de discutir su vaiidez. Durante los años ochenta estos autores siguieron trayectorias divergentes. Desde entonces Liotti (e. g., 1994) se ha centrado más en las bases etológicas de la génesis de la identidad, prestando aún más atención a los patrones de apego, y aplicando el modelo de los estados motivacionales a la comprensión de la conciencia y sus trastornos (e. g., los fenómenos disociativos). Más recientemente (Liotti y Intreccialaglí,2004) ha señalado los déficits metacognitivos que resultan de determinados patrones de apego r que están en la base de algunos trastornos graves de la personalidad. En esta misma línea su colega Semerari (2002) ha elaborado una obra de gran

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I:


utilidad para el manejo de la relación terapéutica con estos pacientes graves. Posteriormente, estos autores han llegado a desarrollar un modelo innovador de los trastornos de la personalidad (Semerari y Dimaggio, 200g) de gran utilidad teórica y clínica basado en una gama de déficits cognitivos identificables durante las sesiones de terapia.

4.2. La terapia cognitiva posracionalista Por su parte Guidano (1994; Guidano y Quiñónes, 2001) ha seguido su andadura formalizando un modelo particular, bastante elaborado, al que llama posracionalista para distinguirlo de los enfoques cognitivos tradicionales basados en el intento de imponer cierta racionalidad ante las distorsiones cognitivas de los clientes. El escuchar el problema y tocalizarse en hacer una lista de creencias disfuncionales y centrarse en la persuasión a través de confrontaciones dialécticas para provocar el cambio sería la actitud racionalista. En cambio, en el modelo cognitivo posracionalista, el problema consiste en ayudar al paciente a reconstttlir su experiencia con "ojos diferentes>; y consiste en llevar a vivir al paciente de manera tal que enfoque aspectos que deja fuera de su conciencia y los asimile e integre en su imagen consciente (Guidano y Quiñones,20Ol, p. 3B). Basándose totalmente en la visión del ser humano como constructor de significados que caracteriza al constructivismo, este enfoque considera que el desarrollo de un sentido de identidad es uno de los rasgos más característicos de la especie humana. Su praxis terapéutica, estructurada en tres grandes etapas, pretende ayudar al cliente a reconstruir cómo le va dando sentido y coherencia a los acontecimientos.

Es fundamental para este modelo Ia distinción (ya formulada por William James, Margaret Mead, y ortega y Gasset, entre otros) entre el nyo, que experimenta y actúa, y el "mi" que se explica esta experiencia. como comenta Guidano (1994) parafraseando a Dostoievski:

... nadie puede dejar de explicarse a sí mismo lo que le está sucediendo, y si

un día no pudiera explicarse algo, diría que se ha vuelto loco, lo que representa la última explicación posible (p. 20).

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INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

Es decir, por una lado esta Ia experiencia inmediata ("yo") que vivimos momento a momento, y por otro la imagen consciente que la persona tiene de sí misma, por lo general mucho más reducida. La psicopatología surge de las discrepancias entre uno y otro nivel, que surgen en los intentos de la búsqueda de la coherencia interna y del mantenimiento del sentido de identidad, a pesar del flujo siempre cambiante de la experiencia. Cuando para mantener una imagen aceptable de sí mismo Ia persona tiene que disociar porciones substanciales de su experiencia, aparecen los síntomas. Éstos son fragmentos de su experiencia que no reconoce como suyos o no sabe explicar.

La propuesta de Guidano sigue teniendo en su base la teoría del apego, entendido, eso sí, como proceso autorreferencial que permite la construcción de un sentido de sí mismo estable y consistente en el tiempo. Este énfasis en el apego y sus distintos patrones, conduce al modelo posracionalista a la postulación de cuatro organizaciones básicas del significado personal, que toman el nombre de su modalidad neurótica: la fóbica, la depresiva, la del trastorno alimentario, y la obsesiva; aunque cuenta cada una con una modalidad normal y otra psicótica. Cada organización se entiende como una configuración unitaria de esquemas interpersonales (sensoriales, afectivos y motores) que organizan el sentido de continuidad y unidad de uno mismo y el mundo. Los sujetos con una organización dei significado de tipo fóbica viven el mundo como peligroso por lo que se requiere la disponibilidad de una figura de protección. Su patrón de apego ha inhibido la exploración del mundo haciéndola incompatible con la seguridad y protección de la figura de apego, ya que ésta se enfada cuando el niño intenta explorar. Su estilo afectivo y relacional se caracteriza por el control de las propias emociones y de los demás, parlicularmente para asegurarse la disponibilidad de la figura de protección. Este control es visto también como antídoto de la debilidad (contra la que lucha desesperadamente) desde la que no sería posible afrontar este mundo percibido como peligroso. En el área afectiva, se mueve entre Ia necesidad de protección y la sensación de constricción que le genera el propio vínculo.

En el núcleo de la organización depresiva se sitúa Ia vivencia de pérdida, que se puede corresponder (aunque no necesariamente) con una expe-

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TRATAMIENTOS CONSTRUCTI\,'ISTAS

I:


riencia de pérdida, o bien con el rechazo o la indiferencia paternos. Pero lo central no es la pérdida en sí misma sino el hecho de atribuirse la responsabilidad. Por ello afrontan la vida con una particular sensibilidad a la pérdida. Puesto que la pérdida tiene un efecto tan perturbador en ellos, a veces evitan implicarse para prevenirla, no estableciendo relaciones o no involucrándose en ellas. Las personas con una organización de trastorno alimentario otorgan a la imagen un valor central, por lo que tienen que regularse para lograr confirmar su auto-imagen. Por ello constr-uyen su identidad en base a criterios externos, de forma que sólo se reconocen a través de ios otros, a partir de la forma cómo los tratan o lo que les dicen. En su vivencia temprana los padres sólo los aceptan cuando corresponden a sus expectativas, por io que se esfuerzan continuamente por complacer y ser operfectosr. Pero a pesar de poder llegar a conseguir rendimientos óptimos, siempre tienen la sensación de vacío e inseguridad, puesto que no asumen sus éxitos por no responder a su propio proyecto sino al de los otros. En sus relaciones afectivas tienden a poner a pr-ueba a su pareja esperando que les demuestre su total implicación, a la que ellos no corresponden para protegerse de una eventual decepción.

En la organización de significado personal obsesiva existe una duda lundamental sobre si el sí mismo es moralmente bueno o malo (y por tanto no digno de ser amado). Su vida puede verse como un esfuerzo para conlirmar que son buenos en función de sus propios criterios morales, y con poca atención a la imagen externa. Sus padres los han tratado de una forma que para el niño resulta ambivalente, no le queda claro si lo quieren o lo odian. Por otra parte son padres muy racionales y verbales, y pueden .\presar así su afecto. Pero a nivel emocional o de contacto físico son fríos, v este es un aspecto central de su mensaje ambivalente, a la vez que intenran inhibir cualquier expresión emocional por parte del niño. Para estas personas las emociones relacionadas con la agresividad, como por ejemplo ia rabia, les resultan totalmente inaceptables. Por otro lado, tienden a dular de sus sentimientos amorosos, de si "realmente> quieren a su pareja, -buscando encontrar pruebas de ello en su propio pensamiento anticipatoque puede acaecer en el futuro. ro de lo La primera fase de la terapia cognitiva posracionalista pretende la reconstrucción de la experiencia inmediata del paciente. A menudo el pro-

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blema es presentado en términos externos, como si el problema es algo que le ha ocurrido sin que su sí mismo tenga nada que ver con ello (dolor en el pecho, depresión sin motivo, ataque de pánico súbito, etc.). El terapeuta intenta que la persona reconozca los significados personales implicados en su malestar. En lugar de promover el auto-control (estrategia principal de los enfoques cognitivos racionalistas), el terapeuta posracionalista entrena a su cliente en la auto-observación de sus estados emocionales y la condiciones en las que aparecen y a los significados que les atribuye. Por ejemplo, un paciente fóbico puede narrar situaciones diversas (ascensor, supermercado, autobús) en las que aparecen los síntomas (dolor en el pecho, angustia, etc.) sin ninguna razón aparente. El trabajo de reconstrucción de estas situaciones puede poner de manifiesto que todas ellas tienen un rasgo común: la imposibilidad de poder escaparse de ellas fácilmente. "Se observa que en el momento que el paciente se da cuenta de esto tiene una activación emocional intensa y de golpe se recompone, y todo esto que Ie parecía caótico adquiere a sus ojos una coherencia en el presente y empieza a explicarse experiencias que le ocurrieron en su pasado..., (Guidano y Quiñones ,2OOl, p. 115)

La segunda fase de este enfoque es la reconstrucción del estilo afectivo, un trabajo en el que se pretende identificar la forma en la que el paciente se posiciona en sus relaciones afectivas. Para ello se analizan todas sus relaciones afectivas desde la adolescencia hasta la actualidad. Se trata de reconstruir la forma en que se establecieron, mantuvieron y las modalidades de crisis que han aparecido, y que eventualmente han llevado a su fin, con especial atención al proceso de separación y las vivencias que aparecen. Ello ayuda al paciente a comprender mucho mejor su propia estructura y suelen desaparecer del todo los síntomas. La fase siguiente y última del proceso terapéutico, la del análisis evolutivo, es seguida por sólo una minoría de los pacientes (entre un 30 y un 40a/o segun Guidano y Quiñones, 2001). Cuando el cliente quiere comprender la génesis de su organización de significado se le ofrece la posibilidad de trabajar en su propia historia afectiva para poder comprenderla, un trabajo que despierta emociones muy intensas.

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5. La psicoterapia constructiva La psicoterapia constructiva es un modelo terapéutico cognitivo-constructivista desarrollado por Michael Mahoney (1946-2006). La propuesta de Mahoney (1991; 2005) se fundamenta en la epistemología constructivista y se basa en principios e ideas de Ia psicología positiva, de las terapias narrativas, cognitivo-conductuales, humanistas, sistémicas, psicodinámicas y transpersonales entre otras. Mahoney (2005) considera que la psicoterapia constrr.rctiva implica una relación compasiva, una afirmación de la esperaÍrza, un equilibrio de los ciclos de la experiencia y una acción de colaboración entre el terapeuta y el cliente. Los objetivos de la terapia constructiva son ayudar a comprender y apreciar mejor a los demás y a uno mismo, ayudar a desarrollar las habilidades del cliente para resolver sus problemas y afrontar los retos de la vida, así como alentar los esfuerzos realizados por el cliente para desarrollarse en las direcciones que en-

cuentre satisfactorias. Mahoney (2005) planteó la psicoterapia constructiva como un proceso colaborativo entre dos personas (como mínimo) al servició del cuidado y del bienestar de la persona que consulta. La relación terapéutica establecida entre el terapeuta y el paciente se fundamentada en una relación de colaboración. Las dos dimensiones de la colaboración según Mahoney (2005) son el diálogo y Ia coordinación. El dialogo entendido como un proceso abierto y emergente en el que los participantes se enriquecen mutuamente gracias a lo que comparten con el otro y a lo que aprenden sobre sí mismos durante el proceso terapéutico.La relevancia de la coordinación se pone de manifiesto en el énfasis que otorga a la resonancia que se debe dar entre los esfuerzos del terapeuta y del clienfe para conseguir un cierto grado de sincronía en sus interacciones. La psicoterapia constmctiva propone estrategias sobre cómo aplicar la ciencia del cambio alatarea de ay'udar a las personas a desarrollar nuevos significados en sus vidas. El modelo de terapia propuesta por Mahoney (2005) implica una coordinación sensible entre el consuelo y el desafío, en respuesta a los ciclos de apertura y cierre a la experiencia de cada cliente. Esto ilustra la importancia que Mahoney atribuye ai sentido del equilibrio del paciente (a nivei emocional, conceptual, etc.) y por este motivo solía ernpezar la terapia con sus clientes con ejercicios que enfatizaran la habi-

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lidad del cliente para encontrar y restituir un sentido de calma central (respiración, relajación, meditación, entre otros). Las habilidades para centrarse son esenciales según Mahoney (2005), para dar un sentido de coherencia, seguridad y competencia personal que al mismo tiempo son los aspectos que facilitan organizar y activar los esfuerzos continuos para desarrollarse. Cuando los clientes han ejercitado y han encontrado (y ampliado) el sentido del equilibrio en su vida es cuando Mahoney propone realizar ejercicios de exploración conductual y de nuevos patrones de experiencia que conducen a nuevas pérdidas de equilibrio. De modo que las habilidades de centramiento son el núcleo de cualquier forma de afrontamiento ante nuevos desafíos (Mahoney, 2005). Según Mahoney (2005), los procesos de desarrollo tienen su propia dinámica, que cada sistema vivo experimenta y refleja de una forma única.

El papel del psicólogo no es fácil y Mahoney le presta atención con el objetivo de destacar la necesidad del cuidado propio que debe tener cualquier persona que ejerce la psicoterapia. De hecho, Mahoney afirma: "Mi mensaje es simple: nuestro trabajo es complejo" (Mahoney, 2005, p. 62). Una complejidad que empiezapor la dificultad que supone intentar comprender a otro ser humano y continuando por el ser testigo y promover el compromiso con la mejora y el bienestar del cliente. La perspectiva integradora de Mahoney y su perfil personal comprometido con la psicoterapia Ie llevaron a plantear unas reflexiones para guiar al psicólogo en la toma de decisiones acerca de qué decirle al cliente y cuándo decirlo así como qué técnicas usa4 cómo usarlas y qué formas deben adoptarse para superar las dificultades y convertirlas en oportunidades para el crecimiento.

6. Investigación Una primera cuestión a considerar en este apartado es el papel de la investigación en la fundamentación de cada una de las propuestas de psicoterapia tratadas anteriormente. La TCP representa un enfoque sobre el funcionamiento humano y la personalidad de un alto nivel de abstracción. Sin embargo, ha generado un notable volumen de investigación que en

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TRATAMIENTOS CO.\STRLCTI\ISTAS

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general ha confirmado sus planteamientos (r,éase Mancuso y Adams-webber 1982). Por otro lado, prestigiosos investigadores de la personalidad (e.g., Mischel, 1980) han reconocido que Keily se anticipó en los derroteros que tomarían algunas tendencias muchas posteriores, confirmando sus presupuestos con investigaciones variadas.

Los enfoques evolutivos se han basado en los estudios de Piaget y sus colaboradores sobre la naturaleza evolutiva del conocimiento. A su vez, los estudios sobre el apego, que han adquirido un volumen impresionante con los años (véase Cassidy y Shaver, 1999), han influido de forma decisiva el desarrollo de estos modelos. Estos estudios han dejado establecido que se pueden distinguir distintas modalidades de apego, y su influencia diferencial en el desarrollo de distintas patologías. De entre los enfoques psicoterapéuticos cognitivos de orientación cons-

tructivista, solo la terapia de constructos ha llevado a cabo estudios sobre su eficacia en formato individual y grupal aplicado a trastornos de ansiedad, depresión, y varios problemas de salud física, aunque la mayoría de estos estudios requieren replicación y mayor control de variables (Watson y Winter, 2000). Por otro lado, la técnica de rejilla ha sido utilizada en la investigación del cambio producido por terapias de diversas orientaciones, incluyendo la terapia de constructos. En estos estudios se ha encontrado evidencia del cambio del sistema de constructos, tanto en su estrrrctura como en su contenido, y €fl la construcción del sí mismo, en correspondencia con cambios clínicos (Winter, 2003). Además se cuenta con una gran variedad de estudios de caso único y del proceso terapéutico que muestran con detalle los cambios que se van operando en el curso de la terapia en los constructos del consultante (e.g., Feixas, De la Fuente y Soldevilla,2003; Feixas, Hermosilla, Compañ y Dada, 2009). Actualmente se ha propulsado desde nuestro país el Proyecto Multicéntrico Dilema (Feixas y SaúI, 2OO4; Feixas, SaúI, Ávila-Espada, y Sánchez, 2O0l; puede consultarse también en Internet: www.usal.es/tcp), en el que participan Universidades y centros de investigación de España y el extranjero (Porlugal, Italia, Reino Unido, Argentina, Chile y México). Pretende investigar el papel de algunos confictos cognitivos, particularmente los que la TCP ha denominado dilemas implicativos), en diferentes problemas mentales y de salud física, aIa vez que desarrollar un método terapéutico para tratarlos.

591

INTRODUCCTON A

Los

TRATAMTENTOS psrcoDrNÁA,{rcos, EXPERTENCTALES, CONSTRUCTIVISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES Las terapias cognitivas constructivistas se inspiran en la posición epistemológica constructivista que sostiene que no podemos conocer la realdad objetivamente sino mediante nuestras construcciones. Desde est. perspectiva la cognición no es vista como algo meramente racional sin como un acto de conocimiento global que incluye emociones, pensamientos y acciones de forma integrada, y no necesariamente consciente. La. terapias cognitivas constructivistas comparlen la idea de que la persoL:. constrrrye la realidad de acuerdo con sus propios esquemas organizadc,s alrededor de su propio sentido de identidad. La primera terapia en adopta: este enfoque la creó Kelly a partir de su Teoría de los Constructos Personales. Siendo ésta aún vigente en la actualidad, en los últimos veinte años s. han desarrollado también otros enfoques constructivistas de entre las cuales destacamos las terapias cognitivas evolutivas (la estructural y la post'acionalista) y la psicoterapia constructiva. Aunque los estudios de eficaci-. sobre estos enfoques son aún escasos, la fundamentación de sus principi,-. terapéuticos goza de un buen respaldo empírico.

LECTURAS RECOMENDADAS BOTELLA, L. y FEIXAS, G. (1998). La teoría de los constructos personales: Aplicac: nes a la prdctica psicológica. Barcelona, España: Laertes.

-

En este libro podemos encontrar la exposición más completa de la teoría de l- , constructos personales escrita en español. Los autores también presentan -:., aplicaciones de técnicas de evaluación e intervención a la práctica clínica. FEIXAS, G.

y VILLEGAS, M. (2000). Constructivismo y Psicoterapia (3." ed. re-,

Bilbao, España: Desclée de Brouwer.

Libro de referencia para aquellos que quieren conocer el constructivismo r aplicación al campo de la psicoterapia.

.-

GUIDANO, V. (1994). El sí misruo en proceso: Hacia una terapia cognitiva posrac: nalis t&. Barcelona, España: Paidós.

Libro clásico y denso en el que el autor de la terapia cognitiva posracionalis-: expone su ideas.

592


I:


y QurñÓNES, A. (2001). El modelo cognitivo posracionalista. Bllbao, España: Desclée de Brouwer.

GUIDANO, V.

En este libro podemos encontrar reflexiones e interpretaciones sobre el modelo cognitivo posracionalista, la concepción sobre la psicopatología evolutiva y la conexión con el quehacer psicoterapéutico a través de ejemplos clínicos. FEIXAS, G. (Ed.). (2001). La psicología de los constructos personales:

kxtos escogi-

dos (selección de B. Maher de la obra de George Kelly). Barcelona, España: Paidós.

En estos escritos encontramos a un Kelly mucho más directo, menos formal, y muy lúcido en sus visiones críticas del grueso de la psicología, con mucha vigencia en la actualidad, además de una serie de trabajos clínicos de sumo interés. MAHONEY, M. (2005). Psicoterapia Constructiva: una guía prdctica. Barcelona, Es-

paña: Paidós.

En este libro podemos encontrar las bases teóricas y ejemplos prácticos de la psicoterapia constructiva. NEIMEYER, R. y MAHONEY. M. (comps.). (1995). Constructivismo en psicoterapia.

Barcelona, España: Paidós, 1998.

En este libro podemos encontrar una compilación de escritos de los autores más destacados en el campo del constrrrctivismo en psicoterapia. Se trata del primer libro publicado por la American Psychological Association sobre el tema.

ACTIVIDADES

Actiüdad

1

Basándote en el apartado número 1 de este capítulo y en el capítulo introductorio de la lectura del libro de Feixas y Villegas (2000) completa el siguiente cuadro comparativo entre las dos posturas epistemológicas: constructivismo y objetivismo, en cuanto a los apartados de ia siguiente tabla.

593

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS.,.

OBJETIVISMO La naturaleza del conocimiento

Criteríos para la validación del conocimiento

Características esttucturales del conocimiento

Interacción humana

594

TRATAMIENTOS CONSTRUCTI\,-ISTAS

I: CONSTRUCTI\.ISMO COGNITIVO

Actividad 2

Explorar la dirección de internet: www.usal.es/tcp sobre los dilemas implicativos para responder a las siguientes preguntas:

1. Intenta definir con tus propias palabras qué entiendes por dilema implicativo.

2.

¿En qué corolario de la Teoría de Constructos Personales (Kelly, 1955) se basa en mayor medida?

3.

¿Por qué se denomina dilema implicativo?

4.

¿Qué técnica de evaluación psicológica utilizan los autores de ese trabajo para identifi car dilemas implic ativo s?

5.

¿Cuáles son los componentes de un dilema implicativo? RepreséntaIos gráficamente.

6.

¿Qué es un constructo congruente?

7.

¿Qué es un constructo discrepante?


1. El planteamiento tradicional, modernista, que defiende que los sentidos, auxiliados por los instrumentos de medida, nos proporcionan conocimiento objetivo o verdadero ¿a qué orientación epistemológica corresponde?

2.

a)

Constructivista.

b)

Objetivista.

c)

Modernista.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

a) El constmctivismo sólo niega la posibilidad de establecer

ver-

dades absolutas.

595


b)

EI constructivismo acepta la posibilidad de establecer verdades absolutas.

c)

El objetivismo pone en duda la posibilidad de establecer verdades absolutas.

3.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

a)

Todos los modelos cognitivos comparten la creencia de que la cognición causa la emoción.

b)

La visión objetivista de la cognición no la reduce a un tipo de fenómenos sino que la refiere a la actividad global y holística de dar significado a la experiencia.

c)

La visión constructivista de la cognición no la reduce a un tipo de fenómenos sino que la refiere a la actividad global y holística de dar significado a la experiencia.

4. ¿Qué psicólogo clínico

podríamos decir que fue el primero que llegó a formular una posición constructivista?

a) Bandura.

b) c)

Kelly. Piaget.

5. Kelly concibe la psicoterapia como: a) Un contexto de relación entre un especialista (psicólogo) y un aprendiz (cliente).

b) Un proceso donde el experto aplica

técnicas de intervención con el objetivo que el paciente las reciba gradualmente.

c)

Un contexto de colaboración "científica, y amigable en ei que se examinan las ohipótesis) o construcciones implicadas en las conductas problemáticas, y donde se exploran posibilidades alternativas.

6.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más correcta?

a)

596

Se ha encontrado relación entre el cambio del sistema de constructos (en su estr-uctura y contenido), y los cambios clínicos.


b)

I:

CONSTRUCTI\,'ISMO COGNITIVO

Varias investigaciones apuntan a que cuando los individuos escriben sobre sus problemas se produce un notable empeoramiento en su sintomatología.

c) AyBsonciertas. 7.

Las dos dimensiones de la colaboración según Mahoney son:

a) b) c)

Diálogo y constancia. Coordinación y sincronía. Coordinación y diálogo.

597

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS...

GLOSARIO Constructivismo: Propone que es el sujeto quien activamente construye el conocimiento del mundo exterior, y que la realidad puede ser interpretada en distintas formas.

Constructo: Para Kelly (1955), el constmcto es la unidad básica de significado, la captación de una diferencia. Tal como lo describen Botella y Feixas (1998), un constructo es una dimensión evaluativa bipolaa simbolizada o no por una etiqueta verbal, que discrimina entre elementos en función del atributo específico que abstrae. Un ejemplo de constructo que puede ser-vir a un sujeto en particular para discriminar entre los elementos (en este caso personas) sería el de .buena persona> vs. (mala persona). Como vemos, un constructo está compuesto por dos polos entre los cuales, quien 1o utiliza, puede evaluar y situar a lo largo de esa dimensión bipolar a los elementos a los que pueda aplicar el constructo. Lo que confiere sentido al constructo es la captación de esa diferencia que se refleja en una dimensión bipola4 la cual puede hacer que un constmcto aparentemente similar tenga matices entre una persona y otra.

Corolario de Comunalidad: Los procesos psicológicos de dos personas serán similares en la medida en que una emplee una construcción de la experiencia similar a la de la otra (Kelly, 1,95511991, p. 63). Corolario de Construcción: La persona anticipa los acontecimientos contruyendo sus réplicas (Kelly, 195511991, p. 35).

Corolario de Dicotomía: El sistema de construcción de una persona se compone de un número finito de constructos dicotómicos (Kelly, 195511991, p. 4l). Corolario de Elección: La persona escoge para sí misma aquélla alternativa un constructo dicotómico mediante la que anticipa una mayor posibilidad extensión y definición de su sistema (Kelly, 195511991, p. 45).

de de

Corolario de Experiencia: El sistema de construcción de una persona varía a medida que constmye las réplicas de los acontecimientos (Kelly, 195511991, p. 50).

Corolario de Individualidad: Las personas difieren entre sí respecto a su construcción de los acontecimientos (Kelly, 19551I991, p. 3B). Corolario de Organización: Cada persona desarrolla característicamente, para su conveniencia en la anticipación de los acontecimientos, un sistema de cons-

598


I:


trucción que implica relaciones ordinales entre constructos (Kelly, 19551I991, p. 3e).

Dilema implicativo: Termino que designa al conflicto cognitivo que se produce en un paciente cuando su síntoma está asociado consciente o inconscientemente a aspectos positivos que definen la identidad del propio paciente. El abandono de estos aspectos representaríaunaarnertazapara el nsí mismo". El paciente se enfrenta en estas situaciones a un dilema con implicaciones, en el que por una pafte está el deseo de abandonar la sintomatología, con todos los aspectos negativos que ella acarrea, pero por otra, se encuentra que esa misma sintomatología está cargada de connotaciones e implicaciones relacionadas con definiciones positivas del self, y que su abandono implicaría pasar a un polo opuesto e indeseable para el propio paciente.

Epistemología: La epistemología es una disciplina filosófica que trata sobre e/ problema del conocimiento de la realidad. Sobre cómo el ser humano llega a conocerla. Ante este problema coexisten dos posturas fundamentales: el objetivismo y el constructivismo.

Objetivismo: Sostiene que la realidad se presenta directamente en la mente del sujeto, quien recibe pasivamente los estímulos del entorno. La realidad es lo que nos manifiestan los estímulos.

599


REFERENCIAS BIBLIOGNÁNTCNS BOTELLA, L. y FEIXAS, G. (1998). Teoría de los Constructos Personales: Aplicaciones

a la Práctica Psicológica. Barcelona, España: Laertes.

BowLBY, J.(1977). Themakingandbreakingof affectionalbonds. BritishJoutnal of Psychiatryt, 130, 2Ol-210, 421-431.

BowLBY, J. (1983). Attachment and Loss I: Attachment (2nd. ed.). Londres, Reino Unido: Hogarth. CASSIDv, J. y Snaver., P. R. (1999). Handbook of Attachment: Theory, Research, and

Clinical Applications. lrlueva York: Guilford Press. FEIXAS, G. (1998). Constr-uctos personales en la práctica sistémica. En R. A. Nei-

meyer y M. J. Mahoney (Eds.), Constructivismo en psicoterapia (pp. 305-337). Barcelona, España: Paidós. FEIXAS, G. (Ed.). (200i). Psicología de los constructos personales: Textos escogidos (selección de Maher de la obra de George Kelly). Barcelona, España: Paidós. FEIXAS, G. (2003). Una perspectiva constructivista de la cognición: Implicaciones

para las terapias cognitiva. Revista de Psicoterapia, XIV(56),I07-II2. FEIXAS, G.

y BoTELLA, L. (2003). Las técnicas subjetivas. En C. Moreno (Ed.),

Evaluación psicológica. Concepto, proceso y su aplicación en las áreas del rrollo y de la inteligencia (pp. 309-342). Madrid, España: Sanz y Torres. FEIXAS, G.

y

CORNEJO, J.

desc:-

M. (1996). Menual de la Técnica de Reiilla mediante el

Programa RECORD v. 2.0. Barcelona, España: Paidós.

y

M. (2003). La técnica de rejilla como instrumento de evaluación y formulación de hipótesis clínicas. Revistct de Psicopatología y Psicología Clínica, 8, 152-172.

FEIXAS, G., DE LA FUENTE, M.

SoLDEVTLLA, J.

FErxAS, G., HERMOSTLLA, S., CoMpAñ, V. y DADA-SÁNcHBz, c. (2009). Camino hacia el coraje: terapia de constructos personales en un caso de depresión ma-

yo4 fibromialgia y otras comorbilidades. Revista Argentina de Clínica PsicolóXVIII, 241-251.

gica,

y Góunz-JARABo, G. (2002). La resistencia al cambio en psicoterapia: El papel de la reactancia, la construcción del sí mismo y el tipo de demanda. Andlisis y Modificación de Conducta, 28(ll8),235-289.

FEIXAS, G., SÁNcHBZ, V., LASo, E.

600


I:


FEIXAS, G. y

saúr, L. A. (2004). The Multi-center Dilemma Project: An Investigation on the Role of Cognitive Conflicts in Health. The Spanish Journal of'Psychology, 7(l),69-78. Srúr, L. A., Ávne, A. y SÁNcnEZ RoDRÍcur;Z,V. (2001).Implicaciones terapéuticas de los conflictos cognitivos. Revista Argentina de Psicología Clíni-

FEIXAS, G., ca,

X,5-I3.

FEIXAS, G. y VIrrncAS, M. (2000). Constructivismo y psicoterapia (3.. ed.). Bilbao,

España: DDB. GUIDANO, V. F. (1994). El sí mismo en proceso. Barcelona, España: paidós.

F.y LIOTTI, G. (1983). Cognitive Nueva York: Guilford.

GUIDANO, V.

Processes and Emotional Disorders.

GUIDANO, V. F. y QUIñoNns, A. (2001). El modelo cognitivo postracionalista. Hacia

una reconceptualización teórica y crítica. Bilbao, España: Desclée De Brouwer. KELLY, G. A. (1991). The Psychology of Personal Constructs (Vols. 1 y 2). Londres, Reino Unido: Routledge (Trabajo original publicado 1955).

LIOTTI, G. (1994). La Dimensione Interpersonale della Coscienza.Rorna,Italia: La Nuova Italia Scientifica. LIOTTI, G. y INTREcCIALAGLI, B. (2004). Metacognition and motivational systems in psychotherapy: A cognitive-evolutionary approach to the treatment of difficult patients. En C. Perris, y P. McGorry (Eds.), Psicoterapia cognitiva de los trastornos psicóticos y de personalidad (pp. 395-412). Bilbao, España: Desclée de Brouwer. MAHER, B. (Ed.). (t969). Clinical Psychology and Personality: The Selected Papers

of

George Kel/y. Nueva York: Wiley.

MAHONEY, M. J. (1991). Human Change Processes. Nueva York: Basic Books.

M. J. (2005). Psicoterapia constructiva: una guía práctica. Barcelona, España: Paidós.

MAHONEY,

J. C. y ADAMS-WEBBER, J. R. (Eds.). (1982). The Construing person. Nueva York: Praeger.

MANCUSO,

MISCHEL, W. (1980). George Kelly's anticipation of psychology: A personal tribute. En M. J. Mahoney (Ed.), Psychotherapy Process: Current Issues and Future Di-

rections. Nueva York: Plenum Press.

601

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

SÁNcunz, V. y FEIXAS, G. (2001). La
un enfoque neopiagetiano de la psicoterapia y su visión de la resistencia. En L. Botella (Comp.). Construcciones, narrativas t' relaciones: Aportaciones constructivistas y construccionistas a la psicoterapia. Barcelona, España: Edebé.

SEMERARI, A. (Ed.). (2002). Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Bilbao, Espa-

ña: Desclée de Brouwer. SEMERARI, A. y DIMAGGIo, G. (Eds.). (2008). Los trastornos de Modelos y tratamienros. Bilbao, España: Desclée de Brouwer.

la Personalidad.

WATSON, S. y WINTER, D. A. (2000). Towards an evidence base

for Personal Cons(Eds), tr^nct Psychotherapy. En J. M. Fishel y V. Cornelius Challenging the Boundaries: PCP Perspectives for the New Millenium (pp. 220-247). Farnborough, Reino Unido: EPCA.

WINTER, D. (2003). Reperlory grid technique as a psychotherapy research measure. Psychotherapy Research, 13, 25-42.

602


I:


SOLUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

Actividad

1

CONSTRUCTIVISMO

OBJETIVISMO

La naturaleza del conocimiento Conocimiento como construcción de

Conocimiento como representación directa del

1a

experiencia.

mundo real.

Conocimiento como invención de nuevos marcos interpretativos.

Conocimiento como descubrimiento de la realidad

Conocimiento como proceso evolutivo, moldeado por la invalidación resultante de mecanismos selectivos (adaptación). Evoluciona mediante

factual. Conocimiento como proceso moldeado mediante aproximaciones sucesivas a una verdad absoluta. Progreso mediante la acumulación de datos.

interpretaciones sucesivas más abarcadoras. Criterio s para la valiilación ilel conocimiento Validación mediante consistencia interna con las

Validación proporcionada directamente por el

estructuras existentes de conocimiento y

mundo real mediante los sentidos. Validación mediante la correspondencia entre representación y realidad.

e1

consenso social entre obserr¡adores.

Validación mediante ajuste y viabilidad (precisión de las predicciones de acuerdo con el marco

Un único significado válido, la Verdad.

interpretativo en uso). Diversidad de significados posibles y de interpretaciones alternativas. Características estructurales ilel conocimiento Conocimiento como formación de conceptos (captación de cualidades inherentes a los objetos

Conocimiento como captación de diferencias. Conocimiento estructurado en sistemas jerárquicos y auto-organizados.

del mundo real).

Conocimiento consistente en 1a clasificación, categorización y acumulación.

Interacciónhumana Acoplamiento estructural o encaje mutuo de las estructuras de dos organismos.

lnteracción instructiva o transmisión de información de un organismo a otro.

Seres vivos

Organismos proactirros, planificadores, y

Organismos reactivos.

Organismos reactivos orientados hacia fines

603

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS...

Actividad 2 Explorar la dirección de internet: www.usal.es/tcp sobre los übmas imptícativos para responder a las siguientes preguntas:

1. Intenta definir con tus propias palabras qué entiendes por dilema irnplicativo Un dilema implicativo es un conflicto cognitivo que se produce en un paciente cuando su síntoma está asociado consciente o inconscientemente a aspectos positivos que definen la identidad del propio paciente. El abandono de estos aspectos representaríaurra arnerraza para el nsí mismo". El paciente se enfrenta en estas situaciones a un dilema con implicaciones, en el que por una parte está el deseo de abandonar la sintomatología, con todos los aspectos negativos que ella acarrea, pero por otra, se encuentra que esa misma sintomatología está cargada de connotaciones e implicaciones relacionadas con definiciones positivas del self, y que su abandono implicaría pasar a un polo opuesto e indeseable para el propio paciente.

2.

¿En qué corolario de la Teoría de Constructos Personales (Kelly, 1955) se basa en mayor medida?

La noción de conflicto cognitivo se basa en el corolario de elección (Kelly, 1955), asume que una persona elige aquellas alternativas desde sus propios polos del constructo que son más significativos y coherentes con su sistema de constructos, esto es, aquellos que presenta el mayor poder predictivo.

3.

¿Por qué se denomina dilema implicativo?

por el deseo contrario y disyuntivo que se presenta ante el paciente, por un lado su deseo de desprenderse del síntoma con toda su carga negativa y por otro el de no abandonar su definición de sí mismo. Se denomina dilema

Se denomina implicativo, por las implicaciones positivas que presenta la conducta sintomática del paciente.

4.

iQué técnica de evaluación psicológica utilizan los autores de ese trabaj o para identificar dilemas implic ativ o s ? La técnica de rejilla.

604


5.

I:


¿Cuáles son los componentes de undilema implicativo? Represén-

talos gráficamente. Técnicamente un dilema implicativo se produce al relacionarse (correlación) un constructo congruente corr tn constructo discrepante. Cada constructo está compuesto de dos polos. En el constructo congruente nos encontraríamos con el polo congruente y el polo indesea-

ble. En el constructo discrepante nos encontraríamos con eI polo actual y el polo deseable. Representación grdfica de un dilema implicativo

i

CONSTRUCTO

I

CONGRUENTE

Polo lndeseable

:

Conelación

Cor. postv

\

a

CONSTRUCTO DISCREPANTE

:

Polo Actual

!-***--'r¡ i***---

l'.* l

6. iQué es un constructo

i

t¡

PoloDeseable

l ;

congruente?

Un constructo congruente es aquel en el que el sujeto sitúa en uno de los polos del constructo, tanto a su (yo) como a su (yo idealo. Este polo del constructo lo denominamos (polo actual". Podemos considerar que el sujeto se encuentra a gusto en ese polo y normalmente podemos indicar que ese constructo tiene que ver con alguna autodefinición del propio sujeto como persona. Al polo opuesto lo denominamos "polo indeseable,, y eS el polo en ei cuál el sujeto no Ie gustaría situarse. El propio sujeto se define igualmente a sí mismo, como opuesto a este opolo indeseabler.

7.

iQué es un constructo discrepante? denomina constructo discrepante a aquel en ei que el sujeto sitúa a su imagen del nyo" y de su "yo ideal o en los polos opuestos de un mismo constructo. Se

605


Este constr-ucto en clínica normalmente está relacionado con la sintomatología, es sujeto se encuentra en el polo sintomático y su visión de su oyo ideal" lo situaría en el polo opuesto.


606

b)

2.a)

3.

c)

4.b)

5.

c)

6.a)

7.c).

Capítulo 14

Tratamientos constructivistas II: terapias narrativas Jesús García-Martínez

Vives tu vida como si fuera real. Leonard Cohen (2004). Athousandkisses deep.

Guion-esquema. Objetivos didácticos. Contenidos teóricos 1. Concepto de narrativa. 2. Narrativas, sociedad y epistemología. 3. Modelos de terapia narrativa. 4. Narrativas y psicopatología. 5. Estrategias terapéuticas narrativas. 6. El enfoque dialógico. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVE: autoría, escenario de la conciencia, escenario de la acción, expansión, excepción, externalización, terapia dialógica. GUION-ESQUEMA Las terapias narrativas son un enfoque de la psicoterapia que surge hacia finales del siglo XX. Son el producto de la aplicación de la metáfora de la narrativa a la comprensión del desarrollo de la identidad y la terapia psicológicas.

La narrativa es un género literario centrado en contar historias secuenciales contextualizadas. En estas historias hay un narrado4 que es lavoz que cuenta la acción y una audiencia, las personas a las que está destinada la historia. Normalmente la historia se ajusta al tipo de audiencia al que va destinada. Lo fundamental de las narrativas es la intencionalidad del narrador y la incapacidad de cualquier historia de abarcar todos los hechos posibles. Eso implica que las narrativas tienen un enfoque pragmático, el narrador selecciona los hechos que va a incluir en su historia para conseguir cierto efecto en Ia audiencia. Es decil el narrador tiene intencionalidad. Aplicando ese formato a la psicoterapia, hay que concluir que toda historia identitaria es intencional, refleja una cierta visión del mundo y es cambiable, puesto que siempre puede ser contada otra historia haciendo otra selección intencional de hechos. Eso lleva a que el reservorio de hechos sea la interpretación que el cliente hace de los sucesos almacenados en sus memorias episódica y semántica'

El enfoque narrativo pudo desarrollarse porque la evolución de la modernidad hacia su fase de capitalismo reciente exacerbó la movilidad, diversidad e individualidad propias de todas las fases del capitalismo. El elemento fundamental del desarrollo social actual es la información y el modo en que ésta se presenta, de manera que la capacidad de contar historias es el elemento clave de la salud mental en la sociedad contemporánea. Hay dos grandes tradiciones dentro de las terapias narrativas. La primera se acerca a los presupuestos constructivistas y asume que todo proceso psicológico no es

609

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS..,

más que el producto de una conversación socialmente sostenida. Por tanto, las hisr,,rias no se diferencian entre sí por su calidad (no hay historias con característic:-.

patológicas o sin ellas), sino simplemente por su capacidad de generar problemas removerlos en función de si el poder de narrar está en manos del hablante o en m;nos de una tercera instancia. La segunda es de naturaleza constr-uctivista y asuir,: que hay un sujeto agente de fondo que es el narrado4 este sujeto está caracterizacpor una serie de significados de fondo que van adaptándose y fluyendo en frrnción c. cómo las narrativas se adaptan a diferentes circunstancias sociales y personales. Desde esta perspectiva, hay historias que son potencialmente patológicas, las histone-. rígidas, demasiado simples o demasiado complejas y las monotemáticas. ,

En realidad, las diferentes escuelas narrativas no se diferencian técnicarnenr¡ Toda terapia narrativa pone en marcha cuatro grandes estrategias: a) expandir .. relato para aumentar su complejidad; b) externalizar el problema como forma c= des-responsabilizar al cliente y generar una relación manejable entre el cliente r ¡ problema; c) buscar excepciones o sucesos de la vida del cliente discordantes ct,. la historia problemática, a partir de los cuáles se elabora una nueva historia n;-, aceptable por parte del cliente; d) fomentar la autoría, lo que devuelve al cliente ¡. sentido de que su vida le pertenece y puede manejarla.

El enfoque dialógico parte del concepto de voces y posiciones. Asume que -, identidad personal es un coniunto de voces o perspectivas introyectadas a parr-: de diferentes tipos de relaciones sociales. Cadavoz adopta una posición o signi.-cado en la trayectoria vital del sujeto. La terapia consiste en aumentar la cohere:,cia y la flexibilidad del conjunto de posiciones del yo. Este enfoque está a mitad c.

camino entre las perspectivas construccionistas (ya que la identidad es fr-uto de u,-'. diálogo) y los constructivistas (los diálogos coherentes, flexibles y armónicos sr-: más adecuados en términos de salud mental).

OBJETIVOS DIDÁCTICOS AI hnalizar el estudio de este tema el lector/a debería ser capaz de:

610

1.

Entender el concepto de narrativa y su relación con la psicoterapia.

2. 3.

conocer las principales modalidades de la terapia narrativa. Conocer las principales estrategias del proceso terapéutico desarrolladc través de técnicas narrativas.


1. Concepto de narrativa La narrativa es un género literario que engloba Ia novela y todo tipo de relatos (cuentos, parábolas). Están escritos generalmente en prosa y recogen una serie de hechos, explicados por un narrador, que suceden a uno o más personajes que son los que realizan las acciones. Es necesario diferenciar la narrativa de otros textos en prosa, como las exposiciones o explicaciones directas y sencillas de hechos. Exposiciones son, por ejemplo, listados, obras científicas o artículos de enciclopedias. Lo que define a las exposiciones es que sus contenidos tratan de ser definiciones, concretan lo que las cosas son en sí mismas, con independencia de los contextos en que se puedan incluir. En principio, las exposiciones no son intencionales, son apragmáticas. Se supone que el relator de una exposición no tiene una intención o propósito, describe las cosas como son, de forrna impersonal. Por tanto, las exposiciones se ocupan de marcos generales y las narrativas de incidentes o casos. Una narrativa es una historia secuencial y ordenada temporalmente que consta de las siguientes partes (Labov .1972): contexto (lo que se relata sucede en un contexto concreto y, por tanto, en otro distinto sucedería de otro modo), propósito o efecto (aquello de lo que se quiere convencer al oyente), acción (secuencia de sucesos), evaluación de los sucesos (aceptabilidad-inaceptabilidad de los mismos), resolución o resultado de la narración y, en ocasiones, coda o moraleja de la historia. Lo fundamental es que hay un agente (narrador) que quiere convencer a otro (audiencia) de la pertinencia de un estado determinado de cosas. Acción, evaluación, resolución y coda constituyen el tema del que se habla, lo qué se quiere transmitir.

Lingüísticamente las narrativas pertenecen a la pragmática o modo de organizar el lenguaje para obtener resultados y psicológicamente se rela-

6tl

INrnotucclóN

A

Los TRATAMIENToS psICoDINÁMICos, EXpERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

cionan con las memorias episódica y autobiográhca. A partir de aquí se establece uno de los posibles orígenes de las narrativas en términos psicológicos, la explicación que se puede llamar psicosocial. Si las narrativas conectan con el pasado del agente, lo que transmiten es su subjetividad, su visión del mundo y sus motivaciones y valores subyacentes. Desde esta perspectiva, todo relato es un acto comunicativo que expresa un significado de fondo que se extrae de la experiencia vital del autor y que representa una matriz ideológica o conjuntos de significados básicos acerca del mundo. Cuando una persona genera una narrativa, ese significado básico deviene texto, una expresión comunicativa concreta. Las narrativas siempre se generan ante una discrepancia q.ue es el pre-texto o situación que evoca ia necesidad de justificar mi posición ante el mundo (Villegas, 1992). Dicha comunicación o relato no tiene porqué ser necesariamente verbal, puede estar codificada en términos de gestos, formas de vestir, o acciones. La naturaleza del mensaje inserto en el texto no se puede decodificar de forma adecuada sin considerar a su audiencia (Eco, l99O), el significado profundo dei mensaje se negocia a lo largo de las interacciones emisor-receptor, en las que cada uno de los papeles es adoptado sucesivamente por las dos partes. Naturalmente, audiencia y autoría pueden coincidir, a veces (muchas veces) las narrativas van dirigidas a nosotros mismos. Hay una segunda perspectiva sobre el origen de las narrativas, que defiende que estas son puramente sociales y comunicativas. Distintos hablantes empiezan a dialogar sobre una serie de eventos y el sentido de esos eventos se crea en la propia conversación. Esto implica que no hay un sujeto agente que intenta transmitir su pre-texto, sino que el texto se crea en la pura interacción comunicativa, a través de un ciclo infinito de conversaciones. En esta acepción, puramente construccionista, el poder o control sobre la comunicación es el elemento básico del análisis narrativo; en la primera, lo es la motivación y Ia visión subjetiva del hablante. Para entender el concepto de narrativa en psicología hay que recurrir a la diferenciación que Bruner (1986, 1990) hace entre pensamiento narrativo y pensamiento paradigmático. El aspecto pragmático o apragmático del lenguaje es esencial para entender ias bases psicológicas de la investigación narrativa. La pragmática es la parte de la lingüística que estudia el modo en que el contexto influye en la interpretación del significado. El contexto debe entenderse de forma situacional, ya que en la interpretación

6t2

TRATAMIE]\TOS

C

O\STRUCTI\,'ISTAS II : TERAPIAS NARRATIVAS

puede influir cualquier aspecto extralingüístico (la situación comunicativa, conocimientos compartidos por los hablantes, los gmpos sociales de referencia, las relaciones interpersonales). Un ejemplo, todos hemos asistido a Ia ruptura sentimental de algún conocido o conocida, incluso a la nuestra propia. Entonces, ¿qué es lo que hace que las características de la persona con la que se rompe, que en un principio eran deseables y atractivas, devengan revulsivas, si la persona con la que se rompe sigue siendo básicamente la misma? En este caso, el tipo de relación y la situación de conflicto determinan el uso concreto del lenguaje. Es la temática de la comunicación la que harávariar el significado: no es lo mismo centrarse en dinámicas relacionales, que en características o déficit de personas.

Bruner (1986) distinguió entre un pensamiento narrativo (lingüísticamente pragmático) y un pensamiento paradigmático (lingüísticamente apragmático). Son dos formas complementarias de organizar Ia información. El modo paradigmático se corresponde con el pensamiento científico y racional, está regido en términos de causas y efectos y sus elementos son Ios hechos, datos corroborados extraídos de la experiencia. A través del pensamiento paradigmático se intenta obtener una explicación simple y objetiva para una serie de hechos, reduciendo cada vez más la ambigüedad y la duda. Se supone que las distintas explicaciones para distintos hechos son compatibles entre sí y que para cada conjunto de hechos, sólo una de las explicaciones es verdadera. El pensamiento paradigmático cumple las siguientes condiciones: a) es veraz, b) se refiere a los hechos en sí mismos, c) estádescontextualízado. Su forma literaria sería el informe, no Ia narrativa. Intenta describir y explicar la esencia de las cosas, lo que estas son en sí mismas.

El modo narrativo, sin embargo, da sentido a la experiencia a través de las historias elaboradas sobre ella. Está centrado en estudiar las intenciones y deseos humanos, así como las acciones que se desarrollan para conseguirlos. Las tres condiciones del pensamiento narrativo son: a) verosimilitud, b) significacíón, c/ contextualidad. Desde este punto de vista, lo importante es convencer a la audiencia de la correspondencia entre latrama contada y la vida real. Los datos aportados se interpretan, no en función de lo que son, sino del significado que se les otorga dentro de la historia, es decir, dentro del contexto en que han sido contados. A diferencia de las teorías paradigmáticas que intentan demostrar la inadecuación de otras

6t3


alternativas, el pensamiento narrativo intenta abrir nuevas posibilidades Mientras que el pensamiento paradigmático busca delimital el narratir',: busca expandir. Por otro lado, la lógica del pensamiento narrativo es aumentar la coherencia interna del relato, no encontrar un dato que pueda ser empíricamente contrastado.

El sistema de pensamiento paradigmático tiene un único componente lo que podría llamarse el escenario de ios hechos o de los datos. Lo únic

-

que hay son datos y vínculos entre ellos. La realidad está compuesta por 1'que ocurrió verdaderamente, entre cada uno de los eventos hay enlace. causales o circunstanciales, si los enlaces son causales, unos eventos s: derivan de otros; si son circunstanciales, no. Lo fundamental aquí es que 1: perspectiva de los actores sobre ios hechos es irrelevante, los hechos son l,que son. Pero en el modo de pensamiento paradigmático se dispone de dos escenarios o secuencias de eventos. Uno es el escenario de la acción y otro e, escenario de la conciencia (Brunel 1986). El primero está constituido pc,: los personajes, situaciones, objetos y acciones. Se trata de aquello Que pcrdría ser detectado por un observador externo, lo que puede ser deducido d. la actuación de los personajes o del escr-utinio del contexto. El segundescenario es el del pensamiento, lo que los personajes sienten, piensan ,creen, algo que sólo puede ser conocido dando información desde denn'c desde la subjetividad de los protagonistas. Estos dos componentes está;presentes en muchos modelos de terapia narrativa con distintos nombres escenario de la acción y de la identidad (Payne, 2000; White, 2007), perspectiva del otro y perspectiva del yo (Guidano, 1991), objetivización y sub,-

jetivización (Gongalves,2002).Incluso se podría distinguir un tercer esc¿nario, llevando a cabo una partición dentro del de la conciencia, e, escenario de la intención, el lugar al que se quiere llegar, lo que el héroe (,, la heroína) pretende conseguir, es decir lo que desde el interior (conciencia) se pretende alcanzar en lo exterior (acción). Es quizá el component; más terapéutico de las historias, la descripción y puesta en práctica detipo de cambio a llevar a cabo, la pragmática dura de la narrativa. Porqu; las historias se cuentan no solo para hablar del mundo , para entenderlo.. las historias se cuentan para indicar lo que no se ajusta a condición, lo qut debe ser cambiado, se cuentan para señalar que Ia tarea es transformar emundo (Marx, 1845), devolverlo o llevarlo a un estado de canonicidad c

614

TRATAMIE\TOS CO\STRUCTIVISTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

normalidad visto desde la perspectiva del narrador. La historia se cuenta para desvelar no solo el ser del mundo, sino su deber ser. En todo relato se da entre lo interno y lo externo una relación en la que los personajes se entrampan o confunden en vir-tud de sus intenciones, una confusión que genera gran parte del interés de la narración. De algún modo su subjetividad no encaja en la objetividad del relato y la trama del relato se encarga de resolverlo. El desarrollo del relato sirwe para reajustar el contexto y devolverlo a una situación de normalidad, preferencia o justificación. Los relatos se cuentan para achicar la diferencia entre el ser y el deber ser subjetivos del mundo. De hecho, en el fondo, una historia sólo se cuenta para salvar un fallo en la canonicidad de la situación (Bruner; 1989), aquello que no puede ser justificado mediante un relato es irrelevante (porque su desajuste respecto a la norma es tan pequeño que no merece la pena ser justificado) o es, directamente inenarrable, no puede ser objeto de justificación o relato. La dicotomía entre pensamiento paradigmático y narrativo cala en muchos ámbitos psicológicos. Está presente, por eiemplo, en las diferencias entre memoria semántica y episódica y en los contrastes entre pensamiento hipotético-deductivo y el pensamiento de tipo experiencial, interpersonal y emocional. En cualquier caso, ambos son modos del pensamiento y regulan diferentes aproximaciones a la obtención de conocimiento y al tipo de acciones consideradas pertinentes.

En general, el pensamiento científico adoptará un patrón paradigmático, mientras que el conocimiento relacionado con la intencionalidad se aventura en la senda de lo narrativo. La deriva de un extremo a otro pasa por una escala con multitud de tonos grises entre ambos extremos. La diferencia básica entre ambos modos de organizar la información reside en que mientras que el pensamiento paradigmático es de tipo artificioso y supone un esfuerzo cognitivo alahora de tratar la información, el narrativo es una forma natural y espontánea de organizarla. Toda explicación produce una historia, pero sólo las explicaciones de orden científico producen articulaciones paradigmáticas. El pensamiento de tipo paradigmático se pone en marcha cuando hay instrucciones o necesidad de realizar una verificación lógica; en otro caso, predomina el narrativo. AI parece4 éste antecedente a aquel, pudiéndosele considerar un estadio previo de la interpretación de datos, aunque en la mayoría de los casos el paso a las

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INrnoluccróN

A

Los TRATAMTENTos psrcoDrNÁMrcos,

EXpERTENCTALES,

coNSTRUCTrvrsrAS...

consideraciones abstractas y paradigmáticas no tiene lugar (Trabasso ¡ van der Broek, 1985). Sin embargo, este razonamiento tiene el problema de que para interpretar los datos contenidos en una narrativa es necesario disponer de cierto conocimiento declarativo previo, por lo que el solapamiento entre ambas formas de pensamiento es algo inevitable y no fácilmente comprensible. Este solapamiento permite hacer dos tipos de interpretaciones de los datos. La primera apoyaría la tesis de que existe un pensamiento narrativo y afirmaría que los seres humanos organizamos primariamente los datos a través de historias (Baumeister y Newman, 1994; Brune4 198ó). La segunda defiende que puesto que siempre es necesario un cierto conocimiento declarativo y lógico para dar consistencia a una historia, no hay un verdadero pensamiento narrativo. Este no sería más que Ia expresión implícita y no consciente de los procesos paradigmáticos de conocimiento (Gerrig, 1994). Pero exista o no una verdadera diferencia entre ambos modos de pensamiento, la preeminencia práctica de las narrativas en la vida social humana es indiscutible, en el sentido de que casi todo Io que comunicamos son experiencias humanas de tipo interactivo y contextual y no discursos científicos.

2. Narrativas, sociedad y epistemología El concepto de narrativa es relativamente nuevo en psicología, se suele considerar que el primer trabajo relacionado con este ámbito es el volumen coordinado por Theodore Sarbin (1986), Narcative Psychology: The storied nature of human conduct y los trabajos sobre el guion afectivo de Tomkins (1987). El propio concepto de narcativas, entendido como construcción o reconstrucción de un suceso o historia entra en 1996 en la base de datos psycINFO y terapia nanrativa, definida como enfoque psicoterapéutico que enfatiza el uso de narrativas por parte del cliente para transmitir su historia personal, no lo hace hasta 2006. Pero desde el punto de vista experiencial, la humanidad siempre ha utilizado relatos para simbolizar su experiencia. Se encuentra evidencias del simbolismo humano ya en yacimientos del homo neandenlhalensis (Arsuaga, 1999). Los elementos simbólicos humanos son muyvariados (danza, pin-

tura, escultura) pero fundamentalmente son narrativos, bien en su forma oral o escrita. El paso de la oralidad a la escritura parece haber sido muy 6r6

TRATAMIENTO S CONSTRU CTI\'ISTAS II : TERAPIAS NARRATIVAS

relevante en el modo en el que lo seres humanos entendemos nuestra identidad (lo que influye directamente en el modo en qué se usa la psicoterapia).

En un primer momento, Ias historias se contaban oralmente y, por tanto, las características de los personajes y sus acciones debían ser sencillas r repetitivas, fácilmente recordables. Eso hacía que la identidad humana se entendiese en términos de usos y costumbres, siguiendo reglas prefijadas y criterios más o menos colectivos. La identidad era lo repetido, lo común,lo usual. En un segundo momento y con la introducción de la escritura (primero) y de la ciencia racional (después), la identidad comienza a fijarse. La narratividad escrita permite definir y fijar mejor los conceptos, concretarlos, recordarlos e internalizarlos. En definitiva, cosificarlos (Havelock, 1996; Ong, 1987) Además, permite hacer del proceso narrativo un proceso individual, a través de la lectura personal y privada. Este proceso culmina con la modernidad (o el capitalismo), el tipo de estructura social que se consolida progresivamente entre el siglo XV y el XIX: las cosas son lo que son, tienen una naturaleza específica e interna y son susceptibles de conocimiento científico. Hay un tercer paso en este desarrollo del sentido de la identidad. Desde la mitad del siglo XX, se expanden como nunca los medios de comunicación y la internacionalización de los mercados, de forma que las fronteras de los estados-nación se desdibujan. Lo que ocurre en un país es producto de decisiones financieras tomadas en lugares muy lejanos, la producción ya no es el motor de la economía, sino que lo es simplemente la finanza (el valor que se le quiere dar a un producto) y el producto más valorado es Ia información y el control de la misma (Bauman ,2006; Giddens, L995; Lipovetsky, 2007). Sin embargo, la información es más accesible que nunca gracias a nuevas tecnologías (ordenadores, tabletas, teléfonos de tercera generación), las costumbres se globalizan gracias al efecto de herramientas como la radio, la televisión o el cine y, posteriormente, internet y la información ernpieza a crear la realidad más que a reflejarla (Clemente, 2005). A partir de ese momento la modernidad empieza a acelerarse (o volverse fluida o líquida) y las personas advierten que su identidad ya no tiene por qué estar fijada, pueden verse de modos distintos en situaciones distintas, ser personas distintas en diferentes contextos (Gergen, l99l; Bauman, 2006). Este úitimo periodo de la modernidad (Giddens, 1995) se

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INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS..,

caracteriza por la industrialización de los procesos de producción, la mercantilización de todo producto y fuerza de trabajo, la inflación de la organización social con el control subsiguiente derivado de los individuos, la ruptura de lazos con el pasado y de las fijaciones sociales de tipo no econi¡ mico (lo que genera una enorme cantidad de tiempo libre y la necesidad d¿ llenarlo) y la emergencia de un alto grado de reflexividad (la necesidad de replantearse toda acción personal) Este formato social actual (que ha recibido varios nombres, postmodernidad, modernidad tardía, capitalismo reciente, según el énfasis que diferentes autores querían dar a los cambios de tipo cultural, social o económico-productivo), genera un caldo de cultivo muy adecuado para que suqia un formato de terapia basado en estudiar las decisiones del individuo, la-. reglas sociales utilizadas para tomarlas y las repercusiones de todo ello er la identidad o clase de persona que se dice ser. Todo ello no son más que relatos fluidos que afectan a nuestra identidad y, por tanto, la terapia tiene que trabajar con los relatos, tiene que ser una terapia nar-rativa.

3. Modelos de terapia narrativa Existen dos grandes tradiciones en las terapias narrativas que se diferencian más en la epistemología subyacente y en el objetivo final de la terapia que en la técnica, ya que ésta es fundamentalmente compartida. Coinciden con las dos grandes tradiciones del constructivismo en psicoterapia, el constr-uctivismo cognitivo y el construccionismo social. El primero es de carácter más individualista o psicosocial y está basadc' en asunciones de la biología cognitiva. Los procedimientos de construcción del significado son básicamente individuales, es decil radican en procesos inherentes a los sujetos. El sujeto está en contacto con su entorno. pero aporta significado a las situaciones a partir de sus estructuras previas de conocimiento de carácter personal. Esta perspectiva se basa en que existen una serie de estructuras implícitas que dirigen los procesos de conocimiento y en la proactividad de los sujetos (son ellos quienes conocen ei mundo a través de esas estructuras implícitas y no es la influencia dei mundo lo que las genera), todos los cambios posteriormente deben ser compatibles con dichas estructuras. La concepción de la identidad en esre modelo es la de un núcleo que está en continua reestructuración pero en

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TRATAMIENTOS COI.{STRUCTIWSTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

las que los cambios posibles dependen de condiciones previas o iniciales en el sistema (Maturana y varela, 1986; Guidano, r99l; Neimeyer, 2000). La búsqueda de coherencia a través de los cambios en la identidad es algo básico en las estrategias terapéuticas que parten de estos modelos. El riesgo inherente a este planteamiento es el solipsismo: el mundo está únicamente en mi cabeza. El objetivo que persigue es conseguir la armonía o coherencia en la vida mental del cliente. considera que hay un núcleo agente, una especie de yo que básicamente consiste en las estructuras implícitas de regulación del conocimiento. A partir de ese núcleo básico se elabora la identidad de la persona, pero ésta no se entiende como un cuerpo de propiedades esenciales, sino que es visto como un producto provisional generado por las interacciones entre las estructuras impiícitas de conocimiento y el entorno. La identidad es un producto narrativo y como tal puede adoptar múltiples formatos y contenidos. y que está en continua reorganización. La otra orientación tiene una base social y considera que los significados son constmidos básicamente en entornos relacionales, el conocimiento es de naturaleza interactiva y relacional. El construccionismo social mantiene una actitud crítica hacia toda clase de valores o normas sociales, ya que la considera un producto social más, son esas normas las que adoptan el papel que los procesos de constrrrcción personal tienen en la otra escuela constructivista: ei mundo es visto a través de eilas y, por tanto, son esas reglas las que deberán ser transformadas en el curso de Ia terapia. Le interesan sobre todo problemas relacionados con la interacción y la discriminación, el control, el poder. La identidad es algo completamente versátil, múltiple, depende completamente del contexto social y las conversaciones en las que nos involucramos (Freedman y combs, 1996; Gergen, 1994; Rodríguez vega, 2001). El presupuesto construccionista es, por tanto, que todo es cambiable porque todo producto humano es meramente circunstancial, es el fruto de las historias que un gmpo ha decidido dar por buenas. El problema aquí es que todo producto humano quiere decir exactamente todo producto humano y, por tanto, ningún tipo de consenso social sería mejor que otro ya que, en última instancia, todo depende del contexto. De este modo, se puede llegar a un relativismo cultural extremo. otro aspecto a atender es que centrar la conversación en un tema, es deci4 e/lquetar la conversación para centrarse en algo como aquello de lo que se debe hablar es siempre un ejercicio de poder, de control de la conversa-

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INTRODUCCIÓN A LoS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS.

ción. Pero el problema es que es imposible hablar sin llegar a algún tipo de etiquetado, lo que quiere decir que, en el fondo, en toda conversación alguien tiene el control.

El construccionismo social entiende la narrativa fundamentalmente como una conversación. La conversación es la forma básica de co-creación de un texto y desde esta perspectiva todo significado es creado en la interacción. La conversación se expande y deconstruye atendiendo básicamente a tres estrategias: a) escrutar los condicionantes culturales de la persona; b) centrarse en las limitaciones del discurso, ahondando en aspectos no atendidos; c) asumir el principio de ingenuidad, escuchando el relato dei cliente sin encajarlo en categorías preestablecidas.

El grupo de orientación constructivista cognitivo asumiría estos principios, pero lo cierto es que Ie daría una importancia menor al primer punto y se centraría en organizar la narrativa en torno a los significados básicos de la persona, buscando una nueva alternativa viable y aceptable por el cliente. Lo que le interesa es que el desarrollo narrativo de la persona continúe más allá de los atascos, incoherencias y vacíos que se encuentran en la narrativa original de la persona, se busca que el nuevo texto describa mejor la experiencia personal tanto desde la perspectiva del cliente, como desde la perspectiva de las interacciones de éste con su medio. En definitiva, trataría de aumentar la coherencia entre todos los aspectos de la narrativa del individuo, buscando crear un nuevo relato que preserve los aspectos nucleares de la identidad, pero añadiendo aquellos previamente no atendidos (Neimeyer, 2000). Pero lo cierto es que la narrativa no es sólo algo que se ha utilizado en Ias terapias de base constructivista o posmoderna, sino que han trabajado con narrativas autores de muchas tendencias terapéuticas. FernándezLiria (2001) indica que las narrativas son un concepto de integración en psicoterapia. Las narrativas de los clientes por su naturalezarelacional (son contadas a otros o a uno mismo) y afectiva (transmiten sus motivaciones, intereses y emociones) pueden servir como elemento básico de trabajo en psicoterapia (de hecho, cualquier terapeuta trabaja con la experiencia, es decil con la historia, de su cliente). En este sentido, indica que las nar-rativas tienen la capacidad de ser prácticas y que precisamente la práctica, es decir, el modo subjetivo en que la persona trabaja con su realidad es algo que queda reflejado en la narrativa. Lo que hace el terapeuta es reestructu-

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TRATAMIENTOS

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ONSTRU CTTVISTAS II : TERAPIAS NARRATIVAS

rar la experiencia del cliente para que emerja un sistema más coherente, partiendo de aquellos aspectos que están esbozados en el relato del cliente. Es decic la terapia es siempre un trabajo con 1o que Vygotsky llamaría la zona de aprendizaje potencial del cliente.

4. Narrativas y psicopatología Los enfoques narrativos entienden que la psicopatología es fundamentalmente un producto narrativo, no una entidad nosológica que existe previamente. En un primer momento, la patología es el producto de la interacción simbólica entre una persona y su entorno, un modo de dar sentido a la identidad. En un segundo momento, cuando la persona está en terapia se reconstnrye en los términos de la relación concreta entre el cliente y el terapeuta, con otro terapeuta la elaboración de la naturaleza exacta dela patología sería diferente.

Hay dos grandes tradiciones en la concepción de la patología dentro de un marco narrativo y corresponden casi exactamente a las diferencias entre los modelos constructivistas cognitivos y construccionistas. En el primer caso, para entender el grado de ajuste del funcionamiento narrativo se atiende a las propiedades de la narración. Aunque existen muchas propuestas al respecto, qtizá la más simple y que recoge la esencia de todas las demás es la que ofrece Gongalves (2002). Las narrativas tienen tres grandes dimensiones: a) estructura, b)proceso, c) contenido. La estructura es la que corresponde más estrechamente a la autoría, su característica principal es el grado de coherencia, una narrativa coherente es la que consigue ligar cada una de sus partes en un todo inteligible e interpretabie. Esa coherencia debe establecerse, tanto dentro de cada narrativa concreta, como a través de las distintas narrativas que puedan establecerse a lo largo de la vida de una persona. En Ia medida que esta integración falle, porciones más o menos grandes del todo no cuadrarán con el resto y la persona tendrá una experiencia de alienación, de extraieza sobre sí misma, su capacidad de comprensión del conjunto de su experiencia estará muy minimizada. En estos casos el discurso es superficial, sobreinclusivo, abstracto o desconectado. Las anomalías en la estructura se traducen en síntomas como la despersonalización, problemas para recordaq lagunas

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en blanco en el recuerdo, falta de proyecto vital, problemas existenciales y síntomas disociativos.

El proceso se relaciona con el grado de complejidad del discurso. La complejidad tiene que ver con los detalles, variedad, cualidades y estilo con el que la narración se desarrolla. Una narrativa coherente puede ser simple y eso limita su desarrollo. Para fomentar un discurso complejo es necesario elaborar tres modos de la narrativa, el externo (que vendría a coincidir con el panorama de la acción) que describe los eventos, el interno (correspondiente al panorama de la conciencia) que detalla los aspectos cognitivos y emocionales, y el reflexivo que es el que aporta el significado e interpretación que se da a los otros dos.

El contenido constituye el tema del relato. Una narrativa viable sería la que puede incorporar muchos contenidos diversos (por ejemplo, la que no contempla la identidad compuesta solo por una característica, del tipo yo soy..., sino que está abierta a la definición del yo en múltiples direcciones). Los problemas pueden proceder de un defecto (o de un exceso) en una o varias de estas dimensiones. La persona puede tener un exceso de coherencia, un déficit de estilo y ser claramente monotemática, por ejemplo. Los constmccionistas, sin embargo, entienden que no hay patología en absoluto, sino que simplemente hay narrativas que generan problemas. El discurso que elaboran las personas con problemas es la causa directa de su inadecuación, los hace verse iimitados, infelices, incapaces, pero siempre sería posible otro discurso.

En definitiva, mientras que en primer caso se asumen que es posible generar algún tipo de maestría en el proceso de contar narrativas y que las patologías son el producto de generar mal las historias, en el segundo se entienden que la base de todo es el proceso conversacional, si el discurso se vuelve capacitante, el problema se disolverá. Esto implica que cabe un estudio de la narrativa psicopatológica desde la perspectiva cognitiva.. análisis de la coherencia y complejidad de la narración, investigación sobre los contenidos narrativos típicos en diversas patologías, etc. En el caso del construccionismo, no; lo único que es interesante es la estrategia para desar-rollar un nuevo discurso más abierto que no categorice la experiencia de las persona. Sólo un problema, como ya se ha indicado, es imposibie no

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TRATAMIE\TOS CO\STRL CTN¡ISTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

categorizar (Gongalves, 2003), lo que implica que las nuevas categorizaciones tienen que ser capacitantesl.

5. Estrategias terapéuticas narrativas Si bien una de las formulaciones más completas en terapia narrativa es el modelo desarrollado por White y Epston (1990); Payne (2000); White (2007), en Australia y Nueva Zelanda (que es el que se suele conocer como (la) terapia narrativa), lo cierto es que cualquier terapia de orientación narrativa tiene entre sus componentes los mismos componentes básicos.

El primer componente de todas las terapias narrativas es la expansión del discurso. Un discurso más rico siempre introduce mayor complejidad y aporta nuevas perspectivas, Io que hace que se r,.uelva más capacitante, menos incluido por relaciones de poder indeseadas o que aparezcan nuevas fuentes de poder antagónicas con las primeras. Por ello, la primera intervención en las terapias narrativas es hacer el discurso más rico, yendo mucho más allá de la descripción del problema en términos de etiquetas. El relato inicial suele estar centrado en el problema y se ocupa sólo de este. White (2007) y sus seguidores (Payne, 2000) dicen que estas narrativas están saturadas por el problema. La intervención parte de una paradoja inicial, la persona suele estar acostumbrada a hablar de su problema (es lo que da identidad a su vida), pero durante la descripción se introducen elementos que llevan a hablar de los límites del problema y no de sus capacidades, de modo que éste pierde intensidad o tuerza. Se suelen hacer peguntas sobre las facetas de la vida no afectadas por el problema, por los intentos exitosos (aunque lo hayan sido poco) de reducirlo, paliarlo o vencerlo, de las capacidades y habilidades de la persona, por las variables que 1 E1

término usual cuando se habla de discursos capacitantes es empoderamiento, traducción directa del rnglés empowerment . Hace referencia a la cesión de poder a las personas en términos colectivos o políticos, es decir, alguien incrementa sus capacidades o recursos en una relación, teniendo 1a capacidad de autogestionarse y de confiar en sí mismo. En castellano empoderar es una forma en desuso de apoderar, que tiene cuatro acepciones: a) dar poder a otra para que la represente en un juicio o fuera de é1, b) poner algo en poder de alguien o darie la posesión de ello; c) hacerse dueño de algo, ocuparlo, ponerlo bajo su poder; d) hacerse poderoso o fuerte, prevenirse de poder o fuerzas. El término inglés se asocia a las tres últimas, especialmente a la b y la d. Las connotaciones, de todos modos, son más individuales o, en todo caso, jurídicas. Parece que la mejor traducción sería apoderarse o, direcla mente, capacitarse.

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hacen que el problema fluctúe, etc. Hay que tener en cuenta que las preguntas para expandir una narrativa deben fijarse de modo alternativo tanto en el panorama de la acción como en el de la conciencia y pasar continuamente de uno a otro, comprobando los enlaces que hay entre lo que se hace y lo que siente, entre lo que se piensa y el modo en que se actúa, entre pensamientos y emociones, entre deseos y pautas de acción.

Las expansiones se suelen complementar con registros de los días u horas en los que el problema está presente o bien realizando pequeñas autobiografías en las que se buscan tanto aspectos afectados como independientes de la problematicidad o sintomatología. Otra alternativa es comenzar realizando una historia de vida más formal en la que se detallen los valores, perspectivas, habilidades y déficit del cliente (McAdams, 1995). Este procedimiento de expandir el relato se usa de manera continua a lo largo de la terapia cada vez que se desarrolla una narrativa. Otro de los recursos parala expansión es la documentación (Payne, 2000), que consiste en facilitar ala persona documentos o informes relativos a su dolencia y que le aporten diferentes perspectivas (por ejemplo, la agorafobia como trastorno de base genética, como trastorno psicológico o como elemento de relación social), lo que le permitirá ampliar el control dei problema. Obviamente, la documentación entregada debe ajustarse a las posibilidades de compresión del cliente. Desde la perspectiva cognitivo-narrativa (Gongalves, 2OO2) las expansiones se hacen centrándose, tanto en los aspectos estimulares de las situa-

ciones narradas (visuales, auditivos, olfativos, de gusto, propioceptivos), que se corresponden al escenario de la acción, como en los emocionales y cognitivos, llue corresponden al escenario de la conciencia. La idea es fomentar una posición de espectador que permita darse cuenta de las implicaciones de Ia historia problemáticarelatada: las cosas que me hace percibir y atender, Io que me hace sentir, lo que me obliga a pensar. Ambos escenarios se expanden usando episodios, tanto de la vida diaria y actual del cliente (trabajo sincrónico), como de su historia vital (trabajo diacrónico). Todos estos episodios están ligados bien a la cotidianeidad o a las situaciones problemáticas para el cliente. El detalle con el que se avanza eÍr la descripción de episodios permite aumentar la complejidad de los mismos y acceder a nuevas narrativas potenciales, es deci4 sirven como los indicios que el modelo de White Iocaliza también en sus expansiones.

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TRATAMIENTOS CO\STRL CTI\'.ISTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

El segundo componente de la estrategia narrativa es la externalización. Se trata de evocar retóricamente una relación con el problema, más que una identificación con el mismo. No es lo mismo tratar: algo transitivamente (lo que implica hacer algo con eso), que copulativamente (ser eso). Por tanto, se invita a los clientes a poner el problema fuera de sí, viéndolo como algo externo con lo que tienen cierta relación (ei problema les causa, Ies hace o ellos actúan ante el problema de este modo o del otro). Para ello se le da un nombre al problema lo que permite generar una relación de transitividad. El nombre debe ser algo que el cliente considere adecuado y que describa bien lo que siente y lo que ocurre cuando el problema se activa.

El primer componente es el uso retórico de las formulaciones que afectan al cliente. De modo que siempre se pueden reasociar los problemas en lugar de a Ia identidad (naturaleza) del cliente o las relaciones. De modo que se pase de ser alguien con un problema (soy depresivo, soy esquizofrénico), a ser alguien que tiene un problema (tengo ansiedad). Tener no supone una copulación y, por tanto, lingüísticamente paso a tener una relación transitiva con el problema (objeto directo), lo que supone que puedo intervenir con é1. A partir de ahí, el proceso consiste en analizar la relación con el problema, explorando lo que los conductitas llamarían su topografía (en qué condiciones es más grave o más leve, cuando lo manejo mejor, cuando no está presente). Obviamente, la elección del nombre genera una metáfora y conviene expandir (comentar, describir) las consecuencias de esa metáfora. Si el problema es etiquetado como agresión, es necesario darse cuenta de que las personas agresivas no tienen en cuenta a los demás, que intentan dominar a otros, que son impositivas, etc. Lo cierto es que casi todo el lenguaje es metafórico (Lakoff y Johnson , l99l), pero actuamos sin conciencia de sus implicaciones. Para que funcione la externalización debe ir acompañada de expansiones del relato original en las que se hacen indicaciones sobre las fuentes del discurso mantenido por la persona. Dicho de otra manera, se debe analízar cuál es la voz que habla en cada discurso, si la de la propia persona o Ia de un tercero a la que le interesa esa situación (la sociedad, la pareja, etc.). Payne (2000) indica que la externalización no debe usarse nunca con prácticas opresoras porque eso podría eliminar el sentido de responsabilidad de agresores, violadores o abusadores de diverso tipo. El elemento básico para que la externalización funcione bien es el uso de la tercera

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persona, cuando se hable del problema se debe indicar lo que éste me hace a mí o lo que yo hago en relación con é1, pero no se debe volver nunca a un discurso copulativo (yo soy). Gongalves (2002) utiliza un procedimiento parecido, la metaforización explícita del problema. Mediante la metaforización,la narrativa problemática se externaliza y se aprende que se comporta según las reglas de la metáfora usada para definirla. Para ello busca episodios de la vida de la persona que sean piedras de toque de cómo el problema la ha controlado" Paso seguido comenta distintas formas de metaforizar (por estructura, en la que un concepto es otro, el amor es una guerra; por orientación, en la que el significante da una dirección al significado,la depresión me hunde; o hsicas, en las que se confunden las sustancias de significante y significado, me comería a mi niño, donde la criatura pasa a ser un alimento apetecible). Se intenta que el cliente desarrolle una metáfora personal que combine los aspectos estructurales, orientativos y de sustancia. Por tanto, se llevan a cabos varios intentos, hasta que percibe que esa es su metáfora, y después se pasa a expandir las implicaciones que ha tenido en su vida (escenarios de conciencia, acción y metaexperiencia decil lo que cree que piensan -es otros al respecto-) dicha metáfora. Este procedimiento aumenta la capacidad de control de la vida, al ser consciente de cómo ha estado actuando y pensando en función del tipo de narrativa que ha aplicado a su vida.

El tercer componente de la estrategia narrativa es la búsqueda de excepciones (White, 2007). Se basa en el recurso narrativo de que toda historia es siempre incompleta, no hay ningún relato que genere un contexto definitivo y, por tanto, es posible elaborar narrativas completamente diferentes generando distintos contextos. Se trata de prestar atención a lo que en principio es irrelevante. En toda historia hay indicios o señaladores de caminos alternativos. El terapeuta debe atender a estos indicios que son marcas de las capacidades del cliente, de sus intentos de hacer frente al problema, de sus decisiones o valores, etc. Los indicios desarrollan resultados únicos o inesperados que no encajan con la historia principal dominada por el problema y que rompen su coherencia. Eso sí, el cliente debe considerarlos viables, es deciq darse cuenta de que ie llevan a una situación que, desde su punto de vista, puede ser preferida, más capacitante. Ahora bien la preferencia no tiene porque ser una situación antagónica al problema (que éste desaparezca), sino cualquier

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TRATAN,IIENTOS CO,\STRLCTI\'ISTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

situación de dominio personal, seguridad r.ital, calma, aceptación que lleve a la persona a desarrollar una historia con la que se pueda identificar más. El proceso de expansión de los resultados únicos es el siguiente (Freedman y Combs, 1996; White y Epston, 1990): ¿) Se identifica un primer resultado único que es conveniente que se encuentre en el pasado reciente de la persona, pero si no se puede ubicar en ese momento del tiempo serviría cualquiera; b) Asegurarse de que ese resultado es realmente una experiencia preferible y que tiene sentido para la persona; c) Expandir la narrativa a partir de una serie de preguntas focalizadas, tanto en el panorama de la acción, como en el de la conciencia; d) Comprobar el significado que la persona extrae de esta reelaboración narrativa; e)Encontrar otro momento en el tiempo con el significado del resultado único;f) Expandir este segundo resultado único a partir de una serie de preguntas focalizadas, tanto en el panorama de la acción, como en el de la conciencia; g) Repetir los pasos c a f; h) Conectar las experiencias alternativas con el presente de la persona; l) Expandir la historia en el futuro. En el trabajo cognitivo-narrativo (Gongalves,2002),la búsqueda de excepciones se desarrolla a través de la creación de metáforas alternativas que definen un escenario preferido para la persona, una historia con la que se identifica realmente. Después se buscan en episodios de su historia vital que encajen y desarrollen esa metáfora alternativa. Dicho de otro modo, la búsqueda de excepciones va de lo metafórico a lo específico. Entonces se busca aplicar la metáfora alternativa a momentos de la vida cotidiana y se sigue expandiendo dicha metáfora con la búsqueda continua de momentos del pasado que la reflejen.

El cuarto y último componente de la estrategia narrativa es la generación de autoría. En palabras de Bruner (1986) toda historia es la historia de alguien, eso implica que siempre hay un autor de las narrativas. Pero a veces, la historia que alguien cuenta no es la suya, no es el tipo de historia que ie gustaría contar, sino que se trata de una experiencia aiienada, en la que la autoría que predomina es la de un tercero. Una terapia narrativa no hnaliza hasta que el cliente percibe que la historia que cuenta es una con la que se puede identifica4 que describe aspectos favoritos y deseables de su experiencia. El componente de autoría tiene que ver con la intencionalidad y los objetivos, con lo que la persona pretende conseguir para sí, con

627


el tipo de vida que desea llevar. Obviamente, conseguir la autoría es el paso definitivo en la capacitación de la persona.

No hay un modo predefinido de generar autoría (Payne, 2000) y el formato es bastante parecido al de la expansión del problema. Se trata de hacer preguntas que estén destinadas a conocer al otro en profundidad, atendiendo a las excepciones que ya se conocen en su experiencia, fomentando el autoconocimiento y elaborando nuevas capacidades. Es una forma de hacer crecer a la persona dando pasos desde la versión anterior de su narrativa, recorriendo una especie de zona de aprendizaje potencial a través del narrar y re-narrar de su experiencia. En el fondo es una manera de enlazar unas excepciones con otras. White (2007) indica que este proceso es una forma de generar mapas de reautoría vital. Se trata de empezar por una excepción (a ser posible del pasado reciente de la persona, aunque esto no es algo imprescindible) e ir moviéndose de un modo natural a lo largo de una o varias conversaciones sobre un tema (la mejora de la persona). Los movimientos en la expansión de esta narrativa pueden seguir varias direcciones, todas ellas complementarias: a) del escenario de la conciencia de un episodio al de la acción de ese mismo episodio; b) del escenario de la acción al de la conciencia en un solo episodio; c/ del escenario de la acción en un episodio al de la conciencia en otro; d) del escenario de la conciencia en el primero al de la acción en el segundo. Además, el recorrido va ligando distintos momentos del tiempo, la actualidad, el pasado reciente (los momentos inmediatamente anteriores al presente), el pasado distante, el pasado remoto (los primeros años) y el futuro. Las conexiones entre los distintos momentos se hacen en función de las excepciones que se van evocando a lo largo de la conversación. Este entramado narrativo suele finalizar enel futuro, evocando intenciones del cliente para conseguir un objetivo que lo ligue con la historia alternativa que se ha elaborado sobre él a lo largo de la conversación. Esas intenciones pueden se4 tanto de acciones, como de conciencia. Además, se incoqrora un tercer componente, la metaexperiencia, lo que los clientes creen que otros piensan sobre él o ella en cada uno de los episodios.

A través de este proceso, la intencionalidad sale a la luz y con ella la autoría. El trabajo orientado hacia la intencionalidad potencia el sentido de autoría de diversas formas: a) cornprobando que los valores y preocupaciones se comparten con otros; b) fornentando el autoconocimiento; c) car-

628

TRATAMIENTOS CO\STRL CTNTSTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

gando de afecto (positivo o negativo) muchas experiencias vitales que previamente parecían vacías; d) especulando sobre lo que otras personas pueden pensar sobre nosotros, lo que elimina el efecto de invisibilización social; e) buscando las posibilidades disponibles y que puedan ser compatibles con el sistema de valores que la persona defiende y comprometiéndose con los mismos. El problema de los vaiores es fundamental. Especialmente la orientación constr-uctivista marca el énfasis en que el control social desaparezca de las r.idas de los clientes, que sean ellos/as y no los etiquetados sociales los autores de sus vidas. Pero la norma social o la oposición a los valores dominantes no son necesariamente formas de control y de autoría respectivamente. La terapia debe orientarse a desarrollar los valores de la persona, aquello con lo que se siente identificaday realizada, a veces son valores sociales, a \¡eces son valores de oposición y a veces no tienen nada que ver con esto.

El modelo cognitivo-narrativo (Gongalve s, 2002) desarrolla la antoría a través de la fase de proyección (fase final de la terapia), en la que las implicaciones de la metáfora alternativa se aplican a aspectos de la vida que el paciente desea resolver. Se trata de hacer un proyecto de aplicación de la metáfora alternativa a esferas todavía no tocadas por ella, diseñando el cómo sería y poniéndolo en marcha. Esto implica, tanto ejercicios de interpretación de papeles, como de papel fijo (Kelly, 1955). El objetivo fundamental es, al igual que en el modelo de White, desarrollar Ia intencionalidad para metas futuras y concertarla con la intencionalidad pasada.

6. El enfoque dialógico Un modelo alternativo, pero complementario de terapia narrativa es el enfoque dialógico (Hermans y Hermans-Konopla, 2}ll; Herman y Hermans-Jensen, 1995; Hermans y DiMaggio,2004). Parte del supuesto que en la identidad hay diversas posiciones o voces que dialogan (interactúan) entre sí para conseguir resultados o llevar a cabo conductas. A veces algunas de esas voces predominan, otros cooperan, otras se subordinan. En definitiva, la identidad personal reproduce diálogos sociales que ha introyectado a través de diferentes roles o papeles desempeñados por ia persona, son el producto de las voces (perspectivas) con las que ha tenido contacto y que conforman su ideología personal. Cada una de estas perspectivas

629


posición que afecta a aspectos internos y externos de la identidad y constituye rrr,avoz en la polifonía de la identidad. es una

La terapia está destinada a aumentar la coherencia de las distintas voces y a flexibilizar la estructura de las mismas. Dicho de otro modo, el modelo asume la posición constr-uccionista de la creación de la identidad en la conversación, pero también la idea de que hay formas mejores de construir historias (coherencia, flexibilidad). Esto se puede hacer de varias formas: a) introduciendo una nueva voz que aumenta la complejidad de la narrativa; b) desplazando una voz autoritaria; c) coaligando voces.

El proceso terapéutico parte del análisis de diferentes posiciones relevantes para el cliente, cada una de estas posiciones se valora para un conjunto de motivos (de autorrealizacióny contacto) y sentimientos (positivos y negativos). El cruce de los dos tipos de motivos con los dos tipos de afectos produce diferentes tipos de posiciones (positivas para ambos motivos, positivas sólo para el motivo de realización, negativas para ambos, etc.). cada posición se puntúa para los distintos afectos y motivos usando una escala Likerl de 5 puntos.

El método terapéutico utilizado se denomina autoconfrontación y es una investigación en la que el cliente (asesorado por el terapeuta) explora las valoraciones de sus posiciones. Tiene el formato de un test-retest de valoraciones entre las cuáles media la terapia. Las posiciones relevantes se detectan en el pre-test usando estas preguntas en el primer test (Hermans y Herman-Jensen, 1995): a) ¿Hay algo significativo en su pasado que siga ejerciendo una fuene influencia sobre usted. b) ¿Hubo en sLL pasado alguna persona, experiencicL o circunstancia que le haya influido de modo significativo en su vida y que le continúe afectando en el presente? c) ¿Hay algo en su vida actual que sea de enorme importancia para usted o que ejerza una fuerte influencia en usted? d) ¿Hay en su vida presente alguna persona, experiencia o circunstancia que ejerla una influencia significativa en usted? e) ¿Cree que en su futuro habrá algo de extrema importancia para usted o que cree que ejercerá unafuerte influencia en usted? f) ¿Cree que habrá en elfuturo alguna persona, experiencia o circunstancia que ejercerá una fuerte influencia en usted? d ¿Hay alguna meta u objetivo que cree que va a ejercer un importante papel en slt vida? A parlir de estas preguntas la persona va generando narrativas, pero éstas deben estar claramente asociadas a ella, es decir, debe quedar claro que son episodios realmente experimentados y no diser630

TRATAMIENTOS CO\STRUCTI\,'ISTAS II : TERAPIAS NARRATIVAS

taciones generales sobre la vida. IJnavez detalladas las narrativas, el cliente debe dar una clara definición del significado que se les da. Cada sentencia debe analizarse como una única unidad de significado, de manera que hay que huir de las definiciones complejas La segunda fase eslareorganizcLción del sistema de valoraciones, se trata de cambiar la estructura del sistema general y de mejorar su coherencia. Para ello hay que atender a la formulación de las valoraciones, a las relaciones entre ellas y a los resultados de los análisis cuantitativos (correlaciones entre valoraciones, los valores de afectos positivos y negativos de cada una de ellas). Este diálogo permite ver los límites del sistema, lo que se valora y lo que no y la persona termina teniendo un cier-to grado de autorreflexión, percibe las lagunas y contradicciones y se da cuenta de los motivos básicos que regulan su acción. Se analizan las interrelaciones entre voces y se buscan formas de validar estratégicamente ciertas voces (introducción, desplazamiento, coalición. La segunda autoinvestigación,la tercera fase de la terapia, comienza cuando las nuevas voces ya se han consoli-

dado. Entonces se evalúan de nuevo las mismas valoraciones que se analizaron en la primera fase. Se leen las 7 preguntas que evocaron las narrativas y se recuerdan literalmente al cliente las respuestas que dio y se les pide que indiquen si harían la misma valoración o si la cambiarían. Los tipos de cambios que se suelen producir son: a) modificaciones de la relevancia de una voz en una valoración (descenso o incremento numérico);b) Sustituciones de unas valoraciones por otras (se introducen en una perspectiva elementos que proceden de otra diferente); c) eliminaciones (desapariciones de voces); d) incorporaciones de voces nuevas.

63r

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES En este capítulo se ha pretendido únicamente esbozar el concepto de narrativa y hacer ver que constituye una manera de entender la identidad y la terapia como un cúmulo de alternativas o posibilidades que se pueden poner en juego a través del desarrollo de un contexto específico de interpretación (una historia). Eso implica dejar claro al cliente que tiene la posibilidad de elegir a partir de las experiencias que acumula en su historia vital. Aunque la estrategia y las técnicas de las diferentes orientaciones narrativas en terapias son similares (expansión, externalización, búsqueda de excepciones y autoría), hay dos sensibilidades diferentes en las terapias narrativas: la que considera que la identidad es el mero producto de la conversación, y que por tanto sólo hay conversaciones que generan problemas o conversaciones que generan soluciones, y la que considera que hay un núcleo primordial agente, definido por unas temáticas y perspectivas determinadas, que va fluyendo y flexibilizándose a través de las distintas narrativas de cada persona, lo que implica que hay relatos más o menos adecuados en cuanto a su estructura (complejidad, flexibilidad, temática). La perspectiva dialógica se movería entre estas dos tradiciones.

Obviamente, ha quedado mucho que decir, el modo en que se pueden usar los medios escritos para desarrollar la terapia (White y Epston, 1990: Pennebaker,2004), el uso de grupos o de la cooperación para conseguir potentes efectos terapéuticos desde la perspectiva narrativa (White,2007l. el modo en que lo narrativo penetra en las terapias cognitivas (Neimeyer" 2000) o el uso de elementos narrativos en las experiencias traumáticas (Pennebaker, 2OO4; Sewell, 1997). LECTURAS RECOMENDADAS GancÍe-MeRTÍNEZ, J. (2012). Estrategias nat'rativas en psicoterapia. Cómo cambiar contando historias. Madrid: Síntesis.

Un manual breve y aplicado sobre diferentes escuelas y técnicas narrativas en terapia, abarca, tanto modelos conversaciones, como constructivistas r dialógicos.

632

TRATAMIE\TOS CONSTRL' CTMSTAS II : TERAPIAS NARRATIVAS

GONQALVES, O. F. (2002). Psicoterapia

cognitiva narrativa. Manual de terapia breve.

Bilbao. Desclée De Brouwer. Este volumen expone uno de los pocos formatos manualizados de una terapia de tipo narrativo que se desarrolla a lo largo de seis fases: fomento del recuer-

do, objetivización, subjetivización emocional, subjetivización cognitiva, metaforización y proyección. HERMANS, H. J. M. y DIMAGGIo, G. (2004) (Eds.). The dialogical self in psychothe-

rapy: an introductiorz. Nueva York: Brunner-Routledge.

trata de una de los mejores manuales para dominarlapráctica y el campo de aplicaciones del modelo dialógico. Se

PAYNE,

M. (2002). Terapia naryativa. Barcelona: Paidós.

Una excelente introducción disponible en castellano del modelo construccionista conversacional de terapia narrativa. WHITE (2007). Maps of naryative practice. Nueva York: Norton. Es el manual más actualizado sobre la práctica del modelo terapéutico narrativo de naturaleza construccionista y conversacional.

ACTIVIDADES

1. Realice en una base de datos formal y otra en internet sobre documentos de terapias narrativas y compare las diferencias de resultados, tanto en forma, como en temática. Tenga en cuenta que las bases de datos formales no son públicas, pero internet sí. iQué implicaciones tiene esas diferencias? Construya una historia al respecto.

2.

Practique la expansión de un relato, añadiendo únicamente elementos de acción y sensorialidad a un suceso de su vida cotidiana. Por ejemplo, la hora de la comida de hoy. Comente las implicaciones de la expansión.

3.

Lea el capítulo .,cómo obtener una perspectiva más amplia del problema" del manual de Payne. Detalle los principales conceptos y

extraiga conclusiones para la práctica clínica.

633

4.

Intente realizar un mapa narrativo de un aspecto preferido de su experiencia, encuentre que episodios de su vida están relacionados con ese aspecto, localícelos a lo largo de su experiencia vital y proyéctelos para la resolución de un suceso del futuro inmediato. Tome nota de los aspectos relacionados con el escenario de la conciencia y con el de la acción.

5.

Intente elaborar metáforas sobre al menos tres potenciales problemas (tomando datos imaginados o de terceras personas). Elabore metáforas de estr-uctura, dirección y sustancia sobre ios mismos e intente encontrar una metáfora de consenso. Detalle las implicaciones de la metáfora finalmente obtenidapara la conducta y el pensamiento.


1.

Una narrativa es una historia

a)

Que describe los hechos realmente acaecidos.

b) Intencional y selectiva.

c) 2.

3.

634

Que debe estar constituida por lenguaje oral o escrito.

La externalización es una estrategia narrativa

a)

Que se usa preferentemente con sujetos que abusan de otros.

b)

Busca definir el problema en términos de un objeto con el que se mantiene una relación.

c)

Define la esencia del problema en términos de la conducta de otra persona.

En el modelo terapéutico de GonEalves, las metáforas

a)

Se proporcionan ya elaboradas al cliente.

b)

Están insertas en historias o comentarios que utllizael terapeuta.

c)

Son elaboradas de manera intencional por el cliente.

TRATAMIENTOS CONSTRUCTI\TSTAS

4.

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

Una excepción es

a) un

suceso de la vida del cliente que no encaja con la historia saturada por ei problema.

b) un

suceso de la vida del cliente que no encaja con la historia allernativa.

c)

Un tipo particular de conversación sobre hechos no relacionados con la narrativa principal.

5. Algunos de los componentes principales de las terapias narrativas son:

a)

Búsqueda de excepciones, expansiónynegación de excepciones.

b)

Fomento de la autoría, práctica de la externalización y sintetización de la narrativa problemática.

c)

Fomento de la autoría, expansión del relato y búsqueda de excepciones.

6.

7.

La estrategia terapéutica en terapia dialógica busca:

a)

Crear metáforas de los problemas del cliente.

b)

Externalizar problemas.

c)

Aumentar Ia coherencia y la flexibilidad de las diferentes posiciones del yo que conforman la identidad del cliente.

Desde una perspectiva construccionista

a) Las narrativas reflejan los problemas

sustanciales de la enfer-

medad mental.

b)

Los problemas se crean en el discurso elaborado en la interacción social.

c)

Hay narrativas que tienen mejores características formales que otras y por eso son potencialmente menos patológicas.

635

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,,.

GLOSARIO Autoría: El personaje o la vozal que se atribuyen el control yproducción de la narrativa. Si la autoría no coincide con el propio sujeto, la narrativa es siempre problemática,ya que el sujeto está alienado respecto de su propia experiencia. La terapia narrativa está destinada fundamentalmente a incrementar el sentido de autoría del cliente.

Dialogismo: Modelo narrativo que asume que la identidad está compuesta por un conjunto de voces o posiciones sociales internalizadas que dialogan entre sí y cuyas conversaciones regulan la conducta y la vida psicológica de las personas. Escenario de la acción: Aspectos de la narrativa relacionados con las acciones, acontecimientos, personajes intervinientes y sus conductas o roles visibles, así como con los elementos sensoriales del relato. Escenario de la conciencia: Aspectos de la narrativa, relacionados con los pensamientos, emociones, sentimientos y objetivos del relato. Es deci4 todo aquello que no puede ser captado por un observador ajeno al sujeto. Son los aspectos privados de la narrativa. Incluye también la intencionalidad de los personajes y del autor de la narrativa. Excepción: En terapia narrativa, un suceso que no encaja con la narrativa centrada en el problema y a partir del cual se puede ernpezar a elaborar una historia alternativa. También se denomina suceso único. Expansión: Procedimiento de elaboración de narrativas consistente en añadir detalles y aspectos de la misma, incluyendo tanto componentes del escenario de la acción como de la conciencia y en buscar vínculos con otros sucesos.

Externalización: En terapia narrativa, una estrategia destinada a definir el problema que afecta al cliente en términos de un objeto o acontecimiento externo a la propia persona. Implica, por tanto, hablar del problema en tercera persona. Contribuye a desrresponsabilizar al cliente y a generar una relación transitiva (operativa) entre la persona y su problema.

Narrativa: Es un género literario centrado en los relatos. Los relatos son historias secuenciales, ordenadas temporalmente e intencionales. El relato tiene siempre un autor (la voz que orienta la acción) y una audiencia a la que se ajuste. Todos los relatos son selectivos, ya que no se puede crear un contexto universal. La verosimilitud de un relato depende de su adecuación a la experiencia.

636

TRATAMIENIOS CONSTRUCTI\,'iSTAS

II:

TERAPIAS NARRATIVAS

Normalmente las narrativas se generan cuando se observa una discrepancia entre el estado deseado o habitual de los hechos y lo que ha acontecido. Constituye una metáfora fundamental para la psicoterapia, ya que la terapia narrativa opera asumiendo que la identidad personal se conform a a partir de narrativas sobre la propia experiencia Vozz Cada una de las facetas de las posiciones que están presenten en el conjunto de la identidad polifónica defendida por el modelo dialógico. Cada voz es un tipo de perspectiva, más o menos amplía, sobre el mundo.

637

TRATAMIE}.üOS CONSTRUCTTVISTAS

II:

TERAPIAS NARRATWAS

White, M. (2007). Maps of narrative practice. Nueva York: Norton.

White, M. y Epston, D. (1990). Nanative means to therapeutic ends. Nueva York. Norton (tradc. cast.; Medios narrativos para fi.nes terapéuticos. Barcelona. Paidós. 1993).

'

RE,SPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1.b) 2.b)

3.c)

4.a)

5.c)

ó.c)

7.b).

641

UNrnap DmÁcuca VI TRATAMIEI{TO S INTE GRAD ORE,S

CcLpítulo 15. TRATAMIENToS rNTEGRADoxns. Begoña Rojí (UNED)

Capítulo 1ó. FACTORES COMUNES. Begoña Roií (Ul¡f ED)

Capítulo

15

Tratamientos integradores Begoña Rojí Menchaca


1. Introducción.

2.

Contextu alización histórico-cultural de los tratamientos integradores. Integracién y psicoterapia: tres conceptos básicos.

3. 4. Modalidades de Integración Psicoterapéutica. 5. La terapia multimodal de Beutler y colaboradores como ejemplo 6.

de eclecticismo técnico. Las propuestas de Watchel como ejemplo de integración teórica.


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I ¡

I

PALABRAS CLAVE: integración psicoterapéutica, psicoterapia integradora, aproximación integradora a la psicoterapia, eclecticismo técnico, eclecticismo técnico sincrético, integración asimilativa, integración teórica, factores comunes, Psicoterapia Prescriptiva y Selección Sistemática del Tratamiento (PPSST), Psicoterapia Psicodinámica Integradora (PPI).

GUION-ESQUEMA El interés por la integración en psicoterapia está vinculado desde sus inicios a la insatisfacción de los psicólogos clínicos ante los resultados obtenidos tras la aplicación fiel de los modelos psicoterapéuticos puros o estándar.

Posteriormente, cabe resaltar el impacto producido por dos tipos de factores simultáneos y relacionados entre sí. Por una parte, la actividad del SEPI (Society for the Exploration of'Psychotherapy Integration) y, por otra, la emergencia de las siguientes circunstancias: a) la pujanza del modelo médico y, a partir de ella, la concepción metafórica del tratamiento psicológico como nfármaco,, así como el peso de los factores socioeconómicos vinculados a la salud, pues ambos aspectos popularizaron las investigaciones sobre eficacia y relación coste-beneficio de los tratamientos psicológicos frente a la farmacoterapia; b) e\ hecho de que la psicoterapia pasara a formar parte de la carta de los servicios públicos de salud y de los ofrecidos por las aseguradoras privadas favoreció la integración práctica amparada por las investigaciones empíricas, ya que éstas se interesan por medir, no tanto la eficacia de las líneas psicoterapéuticas, como la eficacia de técnicas concretas; c) a su vez, esta circunstancia favoreció que los profesionales orientaran sus esfuerzos de forma creciente, más hacia la desaparición del síntoma, que hacia la profundidad del cambio, así como hacia los tratamientos breves y las terapias focalizadas, ambas frecuentemente de carácter integrador.

647


Actualmente, el declive de las grandes teorías, junto con el impacto del mestizaje como telón de fondo sociocultural y los numerosísimos recursos de que disponen los profesionales de la psicoterapia para contrastar sus experiencias está favoreciendo la reevaluación de la teoría y la práctica clínica. A su vez, dicha reevaluación está cursando con el surgimiento de un gran número de propuestas integradoras, entre las que destacan las de carácter meta-conceptual. En el ámbito de los tratamientos integradores es indispensable distingui4 por una parte, entre integración psicoterapéutica, psicoterapia integradora y aproximación integradora a la psicoterapia y, por otra, entre eclecticismo técnico, eclecticismo técnico sincrético, integración asimilativa, integración teórica y factores comunes. Como ejemplo de eclecticismo técnico, en el presente capítulo, recogemos las características más destacadas de la propuesta multimodal que Beutler y colaboradores llevan desarrollando desde hace más de 20 años (Psicoterapia Prescriptiva y Selección Sistemdtica del katamiento (PPSSZ,)). Esta propuesta comparte con otras propuestas multimodales, como la de Lazarus, tres presuposiciones: a) no todas las intervenciones psicoterapéuticas son igualmente efectivas para todos los individuos; b) los procedimientos técnicos pueden ser aplicados independientemente de las teorías de que derivan; c) la prescripción de los tratamientos psicológicos debe hacerse a la medida exacta del paciente.

La PPSST aborda cada tratamiento psicológico desde cuatro niveles de análisis distintos: las características del paciente, el contexto de tratamiento, la cualidad de la relación terapéutica y la selección de estrategias y técnicas. Además, respecto a este último punto, enfatiza la imporlancia de identificar procedimientos y técnicas lo más específicos posibles, siempre que cuenten con validación empírica. Por todo ello, esta modalidad psicoterapéutica, aunque no niega el interés que puedan tener las teorías en psicoterapia su consiguiente teorización -y sobre la psicopatología y el cambio-, constituye ante todo un procedimiento para tomar decisiones en el día a día del hacer del psicoterapeuta.

El hecho de que las decisiones del terapeuta PPSST estén ampliamente basadas en evaluaciones psicológicas estandarizadas y en datos empíricos sobre la eficacia de los distintos tipos de intervención, hace que esta propuesta multimodal se adapte bien, tanto a los requisitos coste-beneficio impuestos por las compañías aseguradoras, como a los servicios públicos de salud mental. A cambio, requiere un alto nivel de especialización y experiencia profesional de los terapeutas.

648

TRATAMIENTOS INTEGRADORES

Como ejemplo de integración teórica, en e1 presente capítulo, recogemos la Psicoterapia Psicodinámica Integradora (PPI), propuesta por Watchel. Esta propuesta cuenta con dos formulaciones separadas por veinte años. En la primera, los conceptos integrados procedían del psicoanálisis y la teoría del aprendizaje y, en ia segunda, se consideran además nociones tomadas de las terapias experienciaies, cognitivas y sistémicas. En 1o teórico la propuesta de Watchel se caracteriza por considerar que los patrones de pensamiento, percepción e interacción con los demás del paciente refuerzan las motivaciones, fantasías y conflictos originados por experiencias dolorosas habidas en la infancia y viceversa. Por tanto, la forma en que un individuo se adapta a su entorno y sus interacciones con los otros, no solo expresan sus conflictos intrapsíquicos, sino que también rnantienen esos contlictos, pues los patrones del pasado y del presente estarían permanentemente interconectados gracias al reforzamiento mutuo. En cambio, en lo técnico la propuesta de Watchel destaca por a) extremar el cuidado en la comunicación con el paciente; b) promover la libre expresión del paciente; c) ofrecer interpretaciones atribucionales', d) formular progresivamente la historia del desarrollo del pacienre; e) planificar actividades que ayuden al paciente a romper el círculo vicioso en que se encuentra; f) facilitar el insight desde la propia experiencia del paciente, con frecuencia gracias al empleo de técnicas activas. Watchel fue uno de los primeros autores en rechazar la consideración jerárquica y lineal de las variables de personalidad implicadas en las explicaciones del trastorno y la curación, en favor de una mutua determinación de las variables intervinientes. Por ello, su primera propuesta de integración teórica supuso la entrada de la integración psicoterapéutica en la posmodernidad.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS A1

finalizar el estudio de este capítulo, el alumno será capaz de:

1.

Conocer y comprender el proceso de aparición, evolución y actual proliferación de los tratamientos integradores.

2.

Conocer y comprender los conceptos integración psicoterapéutica, psicoterapia integradora y aproximación integradora a la psicoterapia.

t

Conocer, comprender y diferenciar aplicaciones concretas de los conceptos

eclecticismo técnico, eclecticismo técnico sincrético, integración asimilativa, integración teórica y factores comunes.

649

INrnoluccróN 4.

A

Los TRATAMTENTos psICoDINÁMrcos, EXpERIENCTALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Conoce4 comprender e identificar Ia forma en que se aplican los niveles de análisis y conceptos clave de la propuesta multimodal de Beutler y colaboradores Prescriptiva y Selección Sistemática del katarniento

-Psicoterapia (PPSS7)-.

-5.

650

Conocé4 comprender y diferenciar los aspectos teóricos y técnicos específicos de la Psicoterapia Psicodiruimica Integradora (PPI) de Watchel.

CONTENIDOS TEORICOS

1. Introducción Hablar de integración en psicoterapia conlleva el cuestionamiento de las grandes corrientes psicoterapéuticas y/o de 1as modalidades psicoterapéuticas particulares que se encuadran en tales corrientes, a la manera en que un producto de marca registrada se encuadra bajo una etiqueta distintiva. Frecuentemente se ha señalado que dicho cuestionamiento es, a la vez, inevitable y difícil por 1o que tiene de potencialmente conveniente y férti1 y de potencialmente dañino e improductivo. Por ello, a lo largo de este capítulo y del próximo nos esforzaremos por realizar una exposición que equilibre el entusiasmo e interés por el tema, el escepticismo ante los objetivos de una actividad que constituye un continuo proceso en marcha i'la fidelidad a los datos empíricos, sean estos estadísticos o clínicos. Como veíamos en el capítulo I, la psicoterapia es una práctica sociocultural profundamente enratzada en la visión del mundo y ios valores de la cultura en la que se ejerce, cuya función consiste en facilitar la regulación de ciertas necesidades psicológicas individuales y colectivas. Es por esta razón que cualquiera de las grandes corrientes psicoterapéuticas actualmente vigentes en nuestra cultura, e incluso con {recuencia una técnica psicoterapéutica aislada, han llegado a constituir auténticos sistemas de creencias, que agmpaban a los profesionales bajo disciplinas similares a las habituales en ciertos partidos políticos o religiones, reclamos propagandísticos al servicio de los intereses de esas mismas agrupaciones profesionales o de algunos de sus miembros, e incluso, banderas de conveniencia para profesionales poco escrupulosos. Es en esta confrontación entre posicionamientos ante la realidad e intereses de escuela donde se encuentra una de las grandes raíces de los tratamientos integradores. La otra, en

651


cambio, se encuentra en la vocación de servicio y flexibilidad de cada terapeuta concreto a la hora de adaptarse y dar lo mejor de su competencia profesional frente a un paciente concreto, pues el ejercicio de la psicoterapia en la práctica clínica conlleva, inevitablemente, la continua adaptación de los conocimientos y habilidades requeridos por cada corriente o modalidad psicoterapéutica a una realidad netamente circunscrita. En otras palabras, los debates entre escuelas y la continua búsqueda de recursos de intervención psicoterapéutica eficaces, efectivos y eficientes han establecido entre sí, a lo largo de los últimos ochenta años, una dinámica muy compleja. Es dicha dinámica la que nos ha proporcionado, y todo apunta a que continuará haciéndolo, en lo positivo, una jugosa cosecha de reformulaciones y alternativas psicoterapéuticas y, en lo negativo, mares de tinta en los que repetidamente se acusa la ausencia de datos empíricos y, más recientemente, una fuerte tendencia a la trivialización de ia nociones de integración psicoterapéutica y, en consecuencia, de las propuestas integradoras. Porque cuando la integración se aborda sin un conocimiento muy profundo de aquello que se pretende integrar, y sin que a tal conocimiento se aplique un riguroso sentido crítico, el resultado inevitable es que, o bien se atenúan artificiosamente las enormes diferencias que existen entre ciertas escuelas y su gestión de los procesos de cambio psicológico, o bien se sobreenfatiza la percepción de los puntos en común entre ellas. Pero, cualquiera que sea el caso, bajo estas condiciones el resultado, lejos de ser integrador, se convierte en una amalgama fruto de la desvirtualización negligente y caprichosa de los puntos de partida.

2. Contextualización histórico-cultural de los tratamientos integradores

El interés por la promoción de la integración en psicoterapia

se remonta, por un lado, al desarrollo de las múltiples modalidades terapéuticas que conoció el psicoanálisis durante el primer tercio del siglo XX (véase capítulos I y II) y, por otro, a lo que Holmes y Bateman (2002) han dado en llamar l¿ "guerra fría" protagonizada por los posicionamientos psicodinámicos y la modificación de conducta durante ias décadas centrales de la pasada centuria. Y ello porque los idearios inculcados por los centros de formación en los jóvenes terapeutas y la lealtad a tales princi-

652

TRSTAMIENTOS INTEGRADORES

pios exigida por las asociaciones de profesionales de las distintas líneas, ¡hocaban con la experiencia de los terapeutas que, (a pie de obrar, des¡ubrían cómo cuánto habían aprendido y se veían obligados a defender como absolutamente válido si querían mantener la aceptación y credibiiidad ante sus colegas, resultaba insuficiente para afrontar con éxito los ;'etos que los pacientes llevaban a sesión. Es decir, el interés por Ia integración en psicoterapia está primariamente vinculado a la insatisfacción de los psicólogos clínicos ante los resultados obtenidos tras la aplicación riel de los modelos psicoterapéuticos puros o estándar, y constituye una de las consecuencias inevitables y más fructíferas de la lucha por la supremacía establecida entre escuelas de una misma línea, o entre líneas contrapuestas. Posteriormente, esta insatisfacción facilitó la emergencia de nuevos modelos de intervención como el humanista-experiencial (véase capítu1o V), el cognitivo-conductual, las terapia no convencionales y los tratamientos sistémicos (véase capítulos X, XI y XII) y, más recientemente, los tratamientos constructivistas (véase capítulos XIII y XIV). Pero la caracteristica más llamativa de dicha emergencia fue, sin duda alguna, su crecimiento exponencial. Tomando como referencia 1as descripciones encontradas en la bibliografía especializada, el número de psicoterapias durante los años sesenta rondaban las 60, había ascendido al25 enl975y a2OO a principios de los ochenta, mientras que, a mitad de los ochenta, el trabajo de Norcross y Newman (1992) las situaba en torno a las 400. Fue en este contexto que Marvin Goldfried, Paul Wachtel y Hans Strupp fundaron en 1979 una asociación dedicada exclusivamente a la integración en psicoterapia: la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). A partir de 1982, esta asociación auspició una publicación periódica denomina da The I ntentational J ournal of Eclectic Psy chotherapy, que en 1991 pasó a llamarse Journal of Psychotherapy Integration, nombre con el que continúa apareciendo regularmente hoy día. Ya desde el principio (Norcross, 1986), los miembros del SEPI se preguntaron hasta qué punto todas las modalidades y líneas de psicoterapia existentes son realmente distintas, o si se parecen más de lo que sus creadores gustan de reconocer y, frente a 1as descalificaciones entre escuelas tan habituales

entonces e incluso actualmente en ciertos ámbitos, establecieron como sus criterios clave de trabajo la aproximación, la convergencia y la inte-

ó53

INTRODUCCIÓN A LOS TR{TAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS,..

gración. Pero igualmente desde sus inicios, entre los miembros del SEPI se estableció un intenso debate entre estas dos posiciones: la promoción del desarrollo de un único sistema psicoterapéutico fundamentado empíricamente, destinado a convertirse en ia única escuela psicoterapéutica del futuro, de un lado, y la promoción del eclecticismo técnico, al hilo de 1os resultados empíricos obtenidos, de otro. Pronto se vio que la primera de estas opciones resultaba poco realista dadas las grandes diferencias epistemológicas y teóricas entre escuelas, mientras que la segunda opción promovía en otro plano, el de la integración, el mismo problema al que intentaba dar respuesta, esto es, la proliferación de múltiples líneas de intervención que perpetuaban la confusión y perplejidad de pacientes, estudiantes en formación y gestores de salud mental cuando se veían obligados a elegir. Como puede apreciarse en ei cuadro (véase cuadro 15.1), son las aproximaciones parciales a la integración las que actualmente gozan de mayor protagonismo. Cuadro 15.1. Algunas propuestas integradoras actualmente relevantes PSICOTERAPIA

AUTORES

Terapia Multimodal

Lazarus (197ó, 1981)

Aproximación Transteórica

Prochaska y DiClemente (1984)

Terapia Conductal Diaiéctica

Linehab (1993)

Terapia unificada

Allen (1993)

Terapia Conductual Cognitivo-Afectiva

Golfried (1995)

Terapia Cognitivo Analítica

Rvle (l 995)

Movimientos oculares, Desensibilización Reprogramación (EMDR)

r,

Shapiro (1995)

Psicoterapia Psicodinámica Integradora

Watchel (1977,1997)

Terapia Procesual-Experiencial

Greenberg, Rice v

Terapia de Aceptación y Compromiso

Hayes ¡r col. (1999, 2004)

Psicoterapia Prescriptiva y Selección sistemática del Tratamiento

Elliot (1998)

Beutler y col ( 1990, 1992, 1995, 2000)

Terapia narrativa integradora

Fernández Liria y Rodríguez Vega (2001, 2012)

Psicoterapia Contextual Integradora

Consoli y Chope (2006)

Multitheoretical Psychotherapy

Blooks-Harris (2008)

Existential-integrative psychotherapy

Schneider (2008).

654

TR\TA14IENToS INTEGRADoRES

Además de los señalados, existen otros dos elementos (Kay, 2001; Holmes v Batman, 2002) que han resultado definitir,os en el afianzamiento de las propuestas integradoras en psicoterapia: la pujanza del modelo médico y, a partir de ella, ia concepción metafórica del tratamiento psicológico como ,fármacoo y los factores socioeconómicos. Ambos están estrechamente relacionados entre sí, porque durante los años setenta en Estados Unidos, la preocupación por los costes de los tratamientos sanitarios comenzó a crecer progresivamente y, a partir de esa preocupación, se popularizaron las rnvestigaciones sobre eficacia y relación coste-beneficio de los tratamientos psicológicos frente a la farmacoterapia. A su vez, esa confrontación iavoreció la integración práctica, pues las mencionadas investigaciones se interesaban por medir, más que la eficacia de las líneas psicoterapéuticas, la eficacia de técnicas concretas, lo que, por su pafie, incrementó el empleo de repertorios técnicos heterodoxos. Paralelamente, el hecho de que 1a psicoterapia pasara a formar parte de la carta de los servicios públicos de sah-rd y o de los ofrecidos por las aseguradoras privadas (véase capítulo I) fue iavoreciendo que los profesionales orientaran sus esfuerzos de forma creciente, más hacia la desaparición del síntoma que hacia la profundidad del cambio, así como hacia los tratamientos breves y las terapias focalizadas, ambas con gran frecuencia de carácter integrador.

Actualmente, la visión del mundo predominante en la llamada aidea global promovida por las nuevas tecnologías y su consecuente impacto, tanto en la economía de mercado como en los movimientos migratorios, gira en torno al mestizaje y al desinterés por los grandes sistemas de pensamiento político y filosófico que caracterizaron el siglo XX. De manera similal el ámbito de la integración psicoterapéutica está acusando de forma notoria el declive de las grandes teorías psicológicas que aspiraban a erplicar la conducta humana de forma monolítica gracias a un reducido número de conceptos. Es ese desplazamiento del foco de interés Io que lo está convirtiendo en un terreno fértil, tanto para la reevaluación de la teoría y la práctica clínica como para 1a energencia de un nuevo tipo de propuestas integradoras de carácter meta-conceptual. En otras palabras, ei actual telén de fondo sociocultural (véase capítulo I) favorece la integración psicoterapéutica porque ofrece: a) una mayor tolerancia y curiosidad hacia los diversos posicionamientos psicoterapéuticos; b) un incremento de las oportunidades para compartir experiencias profesionales mediante

655

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\.ISTAS...

congresos, jornadas, conferencias y talleres dedicados a la integración; c) un mayor interés por las explicaciones neurobiológicas de la conducta humana y d) tn incremento de las demandas de eficacia y rentabilidad costebeneficio antes mencionadas.

En cualquier caso, frente a esta nueva diáspora de psicoterapias integradoras cabe volver a preguntarse hasta qué punto tales propuestas de integración son realmente distintas, o si se parecen más de los que sus creadores gustan de reconocer. Porque en definitiva, como veremos más adelante (véase capítulo XVI), lo que cuenta en la práctica clínica es identificar y saber emplear, de manera apropiada para un paciente dado y en una situación concreta, aquellos factores que hacen que un tratamiento psicoterapéutico sea eficaz, tanto si se trata de componentes compartidos con otros tratamientos, como de componentes específicos de una línea de inter-vención.

3. Integración y psicoterapia: tres conceptos básicos De acuerdo con Stricker y Gold, dos de los autores cuya trayectoria profesional ha resultado crucial durante las últimas décadas para la comprensión y sistematización de los tratamientos integradores, estos pueden definirse como naquellos modelos de psicoterapia en los que las teorías, principios o técnicas de dos o más modalidades de tratamiento se combinan de forma organizada y sistemática" (2008, p. 389). Aunque como estos autores señalan, al abordar el tema de la integración en psicoterapia es obligado distinguir asimismo entre el concepto de integración psicoterapéutica, la psicoterapia integradora y la aproximación integradora a Ia psicoterapia.

El concepto de integración psicoterapéutica se refiere a una orientación general en el estudio y la práctica de la psicoterapia, de forma que quienes la asumen están defendiendo que Ia mayoría de las modalidades psicoterapéuticas tiene algo positivo que ofrecer tanto a los terapeutas como a los clientes. Es decir, los terapeutas que apoyan la integración psicoterapéutica están dispuestos a aprender de otros terapeutas sin que la orientación de estos constituya un impedimento, ya que su interés se centra en la búsqueda de nuevas formas de combinar ideas y técnicas provenientes de dis-

656


:intas líneas, con objeto de que su actividad terapéutica resulte rnás eficaz, sin que ello conlleve la renuncia a su marco de inter-vención de referencia psicodinámico, experiencial, cognitivo, etc.).

En cambio, el concepto de psicoterapia integradora se refiere a una forma nueva y concreta de psicoterapia que propone un conjunto específico de principios teóricos, prácticos y/o metodológicos provenientes de dos o más fíneas de intervención previamente existentes (ej. Psicoterapia Psicodindmi:o integradora de Watchel (1977 , 1997) o, ya en nuestro país, el sistema de ii'abajo utilizado por FernándezLiria y RodríguezYega (2001). Mientras que, por su parle, el concepto de aproximación integradora a la psicoterapia se refiere a una síntesis sistemática y completa que se establece como una nueva escuela de psicoterapia (ej: la línea cognitivo-conductual). Por ú1timo , para comprender cualquier propuesta integradora específica, es necesario tener en cuenta que, tal como ya establecieron Golfried y Safran (1986) y se muestra en el cuadro l5.2,Ia integración puede afeclar a uno, dos o incluso ios tres niveles de análisis comprometidos en 1a actividad psicoterapéutica. Cuadro 15.2. Niveles de análisis en los que es posible formular una propuesta integradora Más alto

Más bajo

Nivel de an¿ílisis

Ejemplo de contenidos a integrar

Marco teórico

Psicodinámico, experiencial, cognitivo-conductual, etc.

Principios de cambio

Incrementar la conciencia del paciente, dotar nuevas habilidades. etc.

Técnicas de inter"vención

Interpretación, reflejo, stop de pensamiento, etc.

a1

paciente de

4. Modalidades de Integración Psicoterapéutica Cuando se considera el panorama global de la integración psicoterapéutica, se descubren cuatro grandes modalidades de integración (Gold, tee6):

a) Eclecticismo técnico Se basa en la aceptación de que el terapeuta es libre para utilizar cualquier técnica éticamente aceptable que pueda ser útil a un pa-

657

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

ciente concreto en un momento dado, sin atender a la teoría y/o concepción del proceso de la modalidad terapéutica en que dicha técnica se originó. Esta modalidad de integración constituye Ia vía más frecuente y menos compleja, pues permite la utilización de técnicas de diverso origen con grados muy distintos de sistematicidad. La mayor parle de sus promotores se basan en una evaluación exhaustiva del paciente, como sucede en Ia terapia multimodal propuesta por Lazarus (I976, 1981) o en la psicoterapia prescriptiva de Beutler y col. (1990, 1992, t995,2000). Más concretamente, la terapia multimodal de Lazarus recoge un amplio espectro de técnicas procedentes de la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, mientras que Ia propuesta de Beutler y col., que no limita las corrientes psicoterapéuticas a tener en cuenta, constituye un sistema flexible en el que el terapeuta busca abordar el foco del problema del paciente con Ias técnicas que en el momento de la intervención hayan probado ser empíricamente más eficaces a través de Ia literatura especializada. Sin embargo, existe asimismo el llamado eclecticismo técnico sincrético, o eclecticismo ad hoc, esto es, el uso asistemático de distintas técnicas, basado exclusivamente en la buena intención del terapeuta respecto al paciente. Esta modalidad de eclecticismo tiene el grave inconveniente de no poder ser replicable por otros clínicos, ni evaluada empíricamente. b) I nt egrac ió n

as

imilat iv a

Esta vía consiste en que el terapeuta mantiene un marco teórico central ai tiempo que incorpora técnicas de otras orientaciones, de forma que el impacto, significado y alcance de dicha técnica varía sustancialmente al ser utilizada en un contexto teórico muy distinto a aquel del que surgió. Es el caso de la dramatizaciónpsicodramática cuando se emplea como role-playing en terapia de conducta, el de ia silla vacía empleado en terapia psicodinámica o en terapia cognitvo-conductal, o el de la desensibilización cuando se usa en las terapias cognitivo-posrracionalistas frente a su empleo en la terapia de conducta.

c) Integración teórica

Constituye la vía más sofisticada y difícil de integración, pues los sistemas de integración teórica constituyen formas completamente

658

TRAIAMIENTOS INTEGRADORES

nuevas de psicoterapia. Estas aportaciones constituyen amalgamas conceptuales que fusionan elementos clave de distintas escuelas psicoterapéuticas referidos, tanto a Ia psicopatología, como al cambio terapéutico. Por tanto, la integración teórica conlleva una explicación novedosa, es decir, significativamente diferente de las defendidas por las líneas psicoterapéuticas de que parte, respecto a la conducta, la experiencia individual y las relaciones interpersonales teniendo en cuenta variables como el entorno, la motivación, la cognición y los afectos.

Entre las aportaciones más significativas en esta modalidad de integración destacan las referidas al psicoanálisis y la terapia de conducta, como las desarrolladas por Watchel (1977 , 1997), Ryle (1995) y Fernsterheim (1993), o la propuesta de Allen (1993) para integrar terapia individual y terapia sistémica. A primera vista puede resultar difícil distinguir ias terapias integradoras eclécticas, las asimilativas y las basadas en la integración teórica, pues todas ellas pueden coincidir en asumir el uso de determinadas técnicas. Sin embargo, como subrayan Stricker y Gold (2008) bajo las coincidencias epidérmicas, las diferencias teóricas sustentan el sistema de creencias en que se basa el terapeuta a la hora de elegir sus estrategias de intervención. En consecuencia, ei nuevo marco teórico puede propiciar que el terapeuta intervenga en el ámbito afectivo del paciente con el objetivo de incidir fundamentalmente en plano el motivacional, o en la rigidez cognitiva que mantiene sus sentimientos inconscientes más perturbadores, y que lo haga mediante técnicas que otros terapeutas utilizan sólo para incidir en el plano afectivo.

d)

Factores comllnes

Esta modalidad de integración se centra en la identificación de los ingredientes activos de todas y cada una de las líneas de intervención, pues parte de una doble observación. Por una par1e, todas las psicoterapias comparlen cierlos procesos de cambio como los rituales sancionados socialmente, el fomento de la fe y la promoción de una vida mejor para el paciente. Por otra, e1 hecho de que muchas psicoterapias hayan resultado tener una eficacia empíricamente controlada

659

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

similar se debería a que todas elias comparten básicamente los mismos componentes activos. Si bien los primeros trabajos sobre factores comunes se remontan a 1936 con las aportaciones de Rosenzweig, seguidas de las de Frank en 196t, ejemplos recientes de modelos integradores basados en los factores comunes son los de Garfield (2000), Duncan, Miller y Spark (2004) y Beitman, Soth y Good (2006). Asimismo, consideraremos dentro de esta categoríalos llamados modelos transteóricos, como el propuesto por Proschaka y Di Clemente (1984), o la propuesta más reciente de Beitman y Marning (2009). Dada la complejidad y extensión de los contenidos abordados por estas cuatro vías de integración en psicoterapia, en lo que sigue nos centraremos, a manera de ejemplo, únicamente en dos de las aportaciones más significativas a la integración en psicoterapia: Ia terapia multimodal de Beutler y colaboradores y \a krapia Psicodiruimica Cíclica propuesta inicialmente por Watchel en 1977 y reformulada por el mismo autor como Psicoterapia Psicodiná.mica Cíclica e Integradora Relacional veinte años más tarde. Ambas constituyen respectivamente ejemplos paradigmáticos de eclecticismo técnico e integración teórica. La elección de estas propuestas y no de otras igualmente interesantes ha sido realizada teniendo en cuenta, exclusivamente, su pertinencia respecto a los objetivos didácticos y el programa docente a que responde este libro (véase presentación). Por idénticos motivos, dejamos para más adelante (véase capítulo XVI) los contenidos relativos a los factores comunes y su relación con los modelos transteóricos.

5. La terapia multimodal de Beutler y colaboradores como ejemplo de eclecticismo técnico Durante la década final del pasado siglo, Beutler y sus colaboradores (Beutler y Clarkin 1990; Beutler y Consoli, 1992; Beutle4 Consoli y Williams, 1999) desarrollaron la llamada Psicoterapia Sistemtitica Ecléctica (SEP), que a partir del año 2000, Beutler y Harmond, 2000, pasó a denominarse Psicoterapia Prescriptiva y Selección Sistemd.tica del Tratamiento (PPSST). Este cambio de denominación obedeció a dos razones. por una parte, la necesidad experimentada por sus promotores de marcar diferencias con el ya por entonces cadavez más extendido eclecticismo técnico sincrético y, por otra, en el ahanzarniento y refinamiento de esta modalidad

660


de intervención tras una década de empleo sistemático por un significativo número de profesionales.

La propuesta multimodal de Beutler en su momento la de La-como zarus- se basa en tres asunciones clave: a) no todas las intervenciones psicoterapéuticas son igualmente efectivas para todos los individuos; b) los procedimientos técnicos pueden ser aplicados independientemente de las teorías de que derivan; c) la prescripción de los tratamientos psicológicos debe hacerse a la medida exacta del paciente respondiendo a la famosa frase de Paul (1969, p. 44) uQué tratamiento, ejecutado por quién es más efectivo para este individuo con este problema concreto, teniendo en cuenta el conjunto de circunstancias y la manera en que 1o afectan?". La PPSST aborda cadatratamiento psicológico desde cuatro niveles de análisis distintos: las características del paciente, el contexto de tratamiento, la cualidad de la relación terapéutica y la seiección de estrategias y técnicas. Además, respecto a este último punto, enfatiza la importancia de identificar procedimientos y técnicas lo más específicos posibles, siempre que cuenten con validación empírica. Por eso esta modalidad psicoterapéutica, aunque no niega el interés que puedan tener ias teorías en psicoterapia su consiguiente teorización sobre la psicopatología y el cam-y bio- constituye ante todo un procedimiento para tomar decisiones en el día a día del hacer del psicoterapeuta. Como puede observarse en la figura 15.1, el terapeuta que trabaja con PPSST, va tomando sus decisiones a parlir de los valores que adquieren las siguientes categorías de variables y variables propiamente dichas:

I.

Características del paciente relevantes para el tratamiento. Esta categoría agmpa las variables complejidad del problema, resistencia potencial, diagnóstico, soporte social, motivación por malestar y/o severidad del problema, estilo de afrontamiento, características demográficas y necesidades interpersonales. Las características demográficas y las necesidades interpersonales afectan directamente a la selección del terapeutay a las características que deberá tener la relación terapéutica, mientras que la complejidad del tratamiento, la motivación por malestar ylola severidad del problema, la resistencia potencia y el estilo de afrontamiento, inciden directamente sobre la selección de estrategias y técnicas.

661

INTRODUCCION A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\TSTAS...

Características del Paciente Relevantes para el Tratamiento Malestar Motivador/

Complejidad del Problema

Severidad del Problema

Resistencia Potencial

Estilo de Afrontamiento

Diapnóstico

Características Demográfi cas

Soporle Social

Necesidades Interprersonales

Características del Contexto de Tratamiento

Ubicación o Escenario

Intensidad (Amplitud y Frecuencia)

Modalidad

Formato

Variables Relación Paciente-Terapeuta Congr-uencia

Manejo Entorno

Paciente-Terapeuta

Intrasesión

Inducción de Rol

Estrategias y Procedimientos de Psicoterapia Objetivos Focales

Trabajo Intrasesión

Figura 15.1. Las cuatro dimensiones centrales de la propuesta multimodal de Beutler y colaboradores (Beutle4 Consoli y Willians, 1995).

662


2.

Características del contexto de tratamiento. Esta categoría agrupa las variables lugar o marco, modalidad, intensidad (frecuencia y duración) formato. La elección del contexto de tratamiento (p. ej., si la terapia será individual, gr-upal o familiar, si el paciente estará internado o no, si tomará medicación y de qué tipo, etc.) se realiza sobre todo en función de dos características del paciente: el diagnóstico y el soporle social. Con frecuencia, este último juega un papel más importante que aquéI.

3.

Relación paciente-terapeuta. Esta categoría agrupa las variables congruencia entre paciente y terapeuta (donde destaca el impacto de dos características personales del paciente: Ias demográficas y las necesidades), manejo del entorno en que tiene lugar el tratamiento e inducción del rol.

La relación terapéutica es considerada por la PPSST como un elemento clave del tratamiento psicológico, ya que no duda en autocalificarse como un modelo persuasivo a través de la influencia social (Beutle4 Consoli yWilliams, 1995). Así, la congruencia entre paciente y terapeuta vendrá dada por el hecho de que el terapeuta sea alguien suficientemente similar al paciente como para comprender la experiencia del éste, pero al mismo tiempo suficientemente distinto como para aporlarle una visión alternativa y significativa de su situación. Puesto que la similaridad demográfica entre paciente y terapeuta no siempre es posible, la PPSST enfatiza la importancia de la escucha ernpátíca, mientras qlre en lo que concierne a las necesidades del paciente apuesta por que los terapeutas se muestren más formales, menos autorreveladores y más autónomos con los pacientes dependientes y más informales, cálidos y autorreveladores con los pacientes más asertivos e independientes.

En cuanto a la inducción del rol de paciente, esto es, a la estimulación en el paciente de expectativas realistas en todo lo que concierne a la psicoterapia antes de que se inicie el tratamiento, se aboga por el establecimiento de un contrato terapéutico, que será implícito o explícito en función de lo familiarizado que el paciente esté con la situación de tratamiento. Dicho contrato especifica los límites tem-

663

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,'ISTAS...

porales y objetivos del tratamiento, así como las consecuencias de incumplimiento. Con todo, se entiende que este contrato siempre será renegociable en función de las particularidades de una sesión concreta o de las distintas fases del tratamiento. Por último, en lo referente al manejo del entorno intrasesión, esto es, respecto a los comportamientos del terapeuta destinados a fomentar la productividad del tratamiento uraa vez que este ya se ha iniciado, cabe destacar que variables tales como la disposición de la sala de consulta, Ia actitud y apariencia del personal de apoyo (p. ej.: personal administrativo), procedimientos empleados (p. ej. al realizar Ias evaluaciones psicológicas) pueden afectar directamente a la continuidad en el tratamiento de algunos pacientes, al igual que variables tales como el estilo verbal del terapeuta, su tono de voz, vocabulario, expresividad emocional, etc. son significativas por su influencia sobre la relación terapéutica.

4.

Estrategias y procedimientos de psicoterapia. Esta categoría agrupa las variables relacionadas con los objetivos específicos del trabajo intrasesión. Tal como puede apreciarse en la figura I5.2. el terapeuta PPSST selecciona las estrategias y técnicas de intervención teniendo en cuenta la información que ha recabado sobre diversas variables, tanto a través de sus impresiones clínicas, como a través de la aplicación de los test pertinentes. Si bien algunas decisiones deben ser tomadas al inicio del tratamiento, otras pueden tomarse durante el curso de las sesiones o después de transcurrido un determinado bloque de sesiones. En cualquier caso, es importante señalar que la PPSST pone su énfasis más en la selección de estrategias que en la selección de técnicas concretas, de forma que el plan terapéutico en conjunto se basa en la articulación de estas cuatro decisiones estratégicas:

a) Selección de los obietivos del tratamiento en función del nivel

de

complejidad del problema del paciente. Los problemas complejos conllevan como objetivo el cambio en los patrones de relación interpersonal y los conflictos subsiguientes, mientras que los problemas no complejos conllevan como objetivo la desaparición de los síntomas.

664


tr"r -.:ite ID : ...........................,..

Frecuencia:

i.:.

Registro ID: ..................

-'n

\.o:

Identificar los elementos de medición empleados y las puntuaciones obtenidas

E

Marcar

1a

casilla adecuada bajo cada encabezamiento

tndicadores de medida Malestar motivante

-

Puntuación Ansiedad Estado

tr

lnstrumento utilizado

O Adecuado

B

Bajo Alto

Complejidad del problema

D Sintomática

Complejidad del Problema

O Temática Nivel de reactancia tr Bajo

n. Reactancia Instmmento

l.

utilizado

tr tr

Puntuación Estilo de alrontamiento Instrumento utilizado

Adecuado

Alto

Estilo de alrontamiento

Q Externaiizador Q Internalizador

Plan de Tratamiento

I.

Recomendaciones:

Q (a) Procedimientos de Inducción [ (b) Procedimientos de reducción

de Arousal de Arousal

il. tr (a) Cambio sintomático como Objetivo de Resultados tr (b) Cambio temático como Objetivo de Resultados ru.

tr (a)

Intervenciones Directivas del Terapeuta

Q (b) Autodirección, No Directividad o Inter venciones Paradójicas IV.

O (a) Enfoque Centrado en la Conducta y/o

en la Generación de

Habilidades

Q (b) Enfoque en el Insight

o en la Conciencia Emocional

Figura 15.2. Hoja de registro resumen de la propuesta multimodal de Beutler y colaboradores (Beutler Consoli y Willians, 1995).

665

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

Se consideran problemas complejos aquellos que no están rela-

cionados con la situación o acontecimientos actuales, sino que reflejan simbólicamente temas vitales recurrentes. En cambio. se consideran problemas no complejos aquellos que están li_uados a situaciones actuales y concretas (fobias simples, dificultades puntuales de la pareja, etc.) o que carecen de un alto grado de significación simbólica. La discriminación entre problemas complejos y no complejos se realiza, tanto con ayuda de prrrebas psicométricas, como de la apreciación clínica, pues la presencia de diferentes síntomas moderados o severos en la lista recogida por la figura 15.3 se considera indicativa de problema complejo.

tr

Hábitos crónicos y respuestas transitorias

I

La repetición conductual está mantenida por

conocimientos inadecuado o por recompensas situacionales (reforzamiento positivo)

E

Las conductas se repiten como temas a través

E

Las conductas son intentos ritualizados (pero

de situaciones no relacionadas y distintas

autodestructivos) para resolver conflictos dinámicos y/o interpersonales

Q Las conductas tienen una relación directa con el inicio de los acontecimientos

O Los conflictos actuales son expresiones

de

otros habidos en el pasado más que de

1as

O Las conductas son específicas de 1a situación Q Los síntomas están relativamente aislados

relaciones del presente

D

La conducta repetitiva se traduce en sufrimiento (en lugar de en gratificación)

D

Los síntomas tienen una relación simbólica con los sucesos desencadenantes

Q Los problemas son manifestaciones duraderas repetitivas y simbólicas de con fl ictos ca ractereológicos

SINTOMÁTICO

TEMÁTICO

Figura 15.3. Complejidad del Problema (Beurler, Consoli y Willians, 1995)

En la resolución de problemas complejos son particularmente relevantes las decisiones que el terapeuta tome respecto a las categorías b), c) y d) recogidas a continuación.

666

TR{AMIENTOS INTEGRADORES

Malestar Motivador/Severidad del Problema

Indicadores y Descripción

Decisión

Q Baja activación emocional

E Bajo malestar sintomático

tr

Actividad motora reducida

O Baja implicación en el tratamlento BAJO

D Bajo nivel

tr

trSÍ

de energía

Afectos mitigados o

üNO

constreñidos

E

Verbalizaciones no

tr

Verbalizaciones lentas

moduladas (monocordes)

tr

Activación emocionai alta Malestar sintomático alto tr Agitación motora O Dificultad para mantener la

I

concentración

ALIO

DSÍ

Q Voz inestable o vacilante

E

Síntomas autonómicos

trNO

Q Hiper"ventilación

B Hipewigilancia D Excitación afectiva O Sentimientosintensos Figura 15.4. Malestar motivador y severidad del problema (BeutleE Consoli y Willians, 1995).

b) Adaptar en cada momento los objetivos de trcltamiento al nivel

de

malestar del pacient¿. EI nivel de malestar del paciente constituye una fuerza motivacional que contribuye a mejorar los efectos de la psicoterapia, pero este nivel tiende a modificarse de una a otra sesión. Por eso Beutler y colaboradores recomiendan evaluarlo antes de cada sesión, si fuera preciso a través de una prueba psicométrica. En términos generales, el objetivo con los pacientes que tienen un nivel alto de malestar es disminuirlo, mientras que el objetivo con los pacientes que tienen un nivel bajo de malestar

66'l

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,TSTAS...

es aumentarlo. Los pacientes con alto nivel de malestar son can-

didatos para técnicas estructuradas, que ofrezcan soporte y relajación. Los pacientes con bajo nivel de malestar, por su parte, son candidatos para técnicas confrontativas o que incrementen la activación, como el role-playing o la desensibllización.

c) Centrar el nivel de interuención en función del estilo de afrontamiento. A los pacientes con un estilo de afoontamiento claramente externo que externalizan la culpa, actúan impulsivamente, -aquellos y evitan activamente los problemas- conviene orientarles hacia el cambio de pensamientos y conductas. Sin embargo, a los pacientes que tienen un nivel de externalidad bajo que internalízan la responsabilidad, se autoculpabili-aquellos zarr, y son muy autoconscientes- conviene orientarlos hacia incremento del insight y la conciencia emocional.

d) Aiustar el nivel de directividad del terapeuta

en función de la resistencia potencial o reactancia del paciente. A los pacientes con una reactancia alta se les asignan preferentemente tareas para casa poco estructuradas, y en las sesiones se emplearán preferentemente las sugestiones indirectas y las modalidades verbales no directivas, porque no obtienen buenos resultados cuando el terapeuta impone una estructura, sugiere conductas, guía experiencias o hace interpretaciones. En contraposición, a los pacientes potencialmente poco reactante se les asignan tareas específicas, directivas y activas tanto dentro como fuera de las sesiones, ya que se benefician claramente de las instrucciones y directrices terapéuticas, así como de las interpretaciones y las sesiones bien estructuradas.

En términos generales, un plan de tratamiento PPSST se aplica durante un período de 15 a 20 sesiones, al ritmo de una por semana, tras las cuales se espera haya mejoría clara o completa solución del problema. Sin embargo, también se hace constar en el contrato terapéutico que, en función de la complejidad del problema y la severidad de los síntomas, el paciente podría requerir más tratamiento. Por otra par1e, el hecho de que las decisiones del terapeuta PPSST estén ampliamente basadas en evaluaciones psicológicas estandarizadas y en datos empíricos sobre la eficacia de los

668


Estilo de afrontamiento

Defensas típicas y descriptores

I

Transformación enlo contrario

tr Autoculpabilización E Intelectualización O Aislamiento de afectos

E

Sobrecontrol o constricción emocional

O Baja tolerancia hacia los sentimientos o las sensaciones

tr lnternalización

Alta resistencia a los sentimientos y las sensaciones

tr

Negación

Q Revocación Q Formación reactiva

tr

Represión

O Minimización

tr

Apetencias y deseos no reconocidos

O Introversión

fl

Retraimiento sociai

B

Somatización (síntomas del sistema nervioso autónomo)

D Ambivalencia

tr

Actuación del conflicto (acting out)

Q Somatización (búsqueda

de

ganancias secundarias por síntomas ftsicos)

B

Culpabilización (otros y uno mismo)

tr Baia tolerancia a la frustración tr Dificuitad para diferenciar los afectos Externalización

ü Evitación

trsÍ

y/o huida

I

Proyección

tr

Síntomas de conversión

BNO

O Reacciones paranoides El Agresión no socializada

tr

Manipulación de ios otros

E

Conductas egosintónicas

E

Búsqueda de estimulación

E

Extroversión

Figura 15.5. Clasificación del estilo de afoontamiento (Beutler, Consoli y Willians, 1995).

669

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS..,

distintos tipos de interwención, hace que esta propuesta multimodal se adapte igualmente bien a los requisitos coste-beneficio impuestos por las compañías aseguradoras y a los recursos de los ser-vicios públicos de salud méntal, siendo el alto nivel de especialización y experiencia profesional que requieren los terapeutas su gran contraparlida.

Indicadores y Descripción

Reactancia

ü

Decisión

Accede rápidamente arealizar tareas para casa

tr

BAJO

Completa las tareas para casa que se le asignaron

tr

Obediente con las directrices

trSÍ

fl

terapéuticas Tolerancia para acontecimientos que se escapan

trNO

a su

E

control

Busca dirección

O Sumisión

a la autoridad

O No defensivo/Abierto a la experiencia

O No hace las tareas para casa O Necesidad intensa de mantener la autonomía/control

E

Resiste a las influencias externas

E

Las interr¡enciones terapéuticas

tienen resultados paradójicos ALTO

tr

ASÍ

Rechaza las interpretaciones

trNO

del terapeuta

Ü Dominante

B

Resistente ansioso

tr

Pobre respuesta previa al

tratamiento

tr Historlal de conflicto

social/

interpersonal

Figura 15.ó. Clasificación de las resistencias (Beutle¡, Consoli y Willians, 1995)

670


ó. Las propuestas de Watchel como ejemplo de integración teórica La primera aportación de Watchel a la integración teórica tuvo lugar en 1977 , reclbió el nombre de krapia Psicodinámica Cíclica y estuvo centrada en integrar el modelo psicodinámico y la teoría del aprendizaje. Watchel partió de la obra de Freud, de la de los culturalistas Erikson, Horney y Sullivan, de los pioneros esfuerzos de Dollar y Miller (1950) redefi-quienes nieron algunos conceptos psicoanalíticos clave en términos conductuales-

v del concepto de experiencia emocional correctiva enunciado

por Alexandery French (1946). La segunda aportación, en cambio, denominada Psicoterapia Psicodinámica Cíclica, Integradora y Relacional, hte presentada justo veinte años después de la primera e incorporaba a la formulación anterior elementos procedentes de las tres alternativas psicoterapéuticas que se habían ido consolidado como tales durante esas dos décadas: la cognitiva, la sistémica y la experiencial. En conjunto, la propuesta clínica de Watchel recibe el nombre de Psicoterapia Psicodinámica Integradora. La propuesta teórica subyacente a Ia Psicoterapia Psicodinámica Integradora se caracteriza por considerar que:

1. Los impulsos básicos del ser humano

no son de naturalezanegativa,

antisocial o regresiva.

2.

Las estructuras intrapsíquicas están contextualizadas por la experiencia y el aprendizaje. Ni tales estructuras, ni las características psicológicas de los individuos constituyen propiedades inmutables y estáticas, sino que varían con las experiencias relacionales y las oportunidades ofrecidas por el entorno. Dicho de otra manera, las experiencias tempranas generan sesgos en el desarrollo y condicionan las experiencias posteriores; por tanto, no son causa directa de las relaciones actuales, sino que incrementan la probabilidad de ocurrencia de ciertos eventos relacionales. Así, elegimos relacionarnos con ciertas personas en función de la visión del mundo que adquirimos en la infancia, mientras que las experiencias habidas con esas personas tienden a perpetuar las ideas, deseos y conflictos infantiles no resueltos, configurando con ello un círculo vicioso.

3.

La forma de actuar del paciente en diferentes contextos se origina en lo aprendido de las reacciones que tuvieron las personas importantes

671


para é1. Es en base a esas reacciones que el niño aprende formas de comportamiento que son valoradas por esos otros significativos.

4.

Las pautas de comportamiento adquiridas durante el desarrollo se convierlen en la tarjeta de presentación del individuo cuando se acerca a un nuevo grupo. A su vez, el grupo le de'urrelve, ala vez que una imagen de cómo es valorado, las expectativas con que ese grupo espera que se comporte, contribuyendo con ello a perpetuaf tanto su imagen, como su ciclo comportamental. De esta manera, al igual que las figuras más significativas de su infancia, en el adulto el grupo social carga al individuo con expectativas, y como en la infancia, si tales expectativas son defraudadas eso tendrá un coste para éL Dicho coste será vivido por el paciente como un castigo.

5.

En consecuencia, el contexto social juega un papel clave en la conformación de las relaciones interpersonales clave del paciente, facilitando el establecimiento de un círculo vicioso o ciclicidad, dado que pasado, presente y futuro, estructura intrapsíquica y relaciones interpersonales generan conjuntamente el mapa psíquico y relacional del individuo.

6.

El mantenimiento de las circunstancias actuales del individuo y sus relaciones interpersonales actuales perpetúan el problema, porque Ias circunstancias y relaciones actuales influyen en el aparato psicológico y este, a su vez, influye en la delimitación de las circunstancias y repertorio de relaciones interpersonales actuales.

Por su parte, la propuesta técnica del terapeuta psicodinámico integrador se caracteriza por (Gold y Watchel,2O06):

a) Extremar el cuidado en la comunicación con el paciente (Watchel, 1992, 20ll). Dada la capacidad del vínculo transferencial para promover la experiencia emocional correctiva, el terapeuta debe ser muy cuidadoso con los mensajes que transmite al paciente, incluidos los implícitos o connotativos. Porque si se muestra acusador o humillante o si elabora interpretaciones que connotan negativamente los deseos, sentimientos o conductas del paciente estará contribuyendo a la perpetuación del círculo vicioso en que este se mueve, afectando profundamente su sentido del yo. Sobre este particular,

672


la crítica de Watchel al modelo freudiano es fuerte, ya que los descriptores aplicados a los pacientes suelen tener connotaciones peyorativas (manipulativos, hostiles, narcisistas, etc.).

b)

Promover durante las sesiones que el paciente hable tan libremente como le sea posible, y aunque no interviene mucho, sí responde a las preguntas de este. También hace comentarios y, llegado el caso, alguna interpretación.

c)

Puestos a ofrecer interpretaciones al paciente, Watchel aboga por las interpretaciones atribucionales, que consisten en comentarios del terapeuta favorecedores del proceso terapéutico, en cuanto que presenta el problema como un vestigio del pasado. Es deci4 atribuye al paciente capacidades de cambio o de comprensión que éste todavía no tiene bien integradas, pero que ya resultan alcanzables para é1, con lo que la interpretación atribucional funciona de manera similar a una profecía autocumplida.

d)

Progresivamente el terapeutallegará a la formulación de Ia historia de desarrollo del paciente y de sus conflictos inconscientes. Esas formulaciones se emplean como hipótesis de trabajo, a partir de las que el terapeuta elabora un plan consensuado con el paciente para proporciortar a éste nuevas experiencias, tanto dentro de sesión, como fuera de ella. El objetivo es romper el círculo vicioso en que está atrapado el paciente, porque, puesto que el cambio se explica de forma similar a la continuidad de la conducta, las probabilidades de que aparezca el cambio terapéutico pasan por la promoción de la exposición a experiencias nuevas. Se trata de que el paciente tenga la oportunidad de asumir nuevos roles y conocer personas con las que establecer pautas no disfuncionales. Es por eso que la experiencia emocional correctiva habida en el marco psicoterapéutico resulta clave para el paciente.

e) El terapeuta planifica cómo y cuándo romper los círculos

viciosos disfuncionales del paciente mediante el recurso a técnicas activas El repertorio de tales técnicas proviene, sobre todo, de la terapia de conducta. Pero esta integración técnica es de naturaleza asimilativa, pues no duda en introducir algunas variaciones en recursos como la desensibilización sistemática o el modelamiento. Cuando las técni-

673

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENcIALES, CoNSTRUCTIVISTAS,..

cas activas proceden de la terapia familiar o sexual, busca el apoyo de personas que se muestran tolerantes respecto a los cambios del paciente, esto es, a aquellos otros significativos para el paciente que no le castigarán por intentar cambiar su conducta habitual.

f)

También es importante el insight, ya que cuando el paciente comprende y asume en qué consiste el círculo vicioso en que está atrapado e identifica las condiciones del entorno relacional que lo mantienen, le resulta mucho más fáciI identificar qué tiene que hacer para cambiar. Por eso Watchel insiste en que es imporlante que el paciente perciba el insight como un producto suyo, fruto de su propia actividad elaborativa, y no tanto como el resultado de las interpretaciones del terapeuta. Con todo, el insight no es ni el único ni el primer instr-umento de cambio que promueve. Por eso aplica técnicas habituales en la modificación de conducta, como la exposición o la adquisición de nuevas competencias interactivas mediante el role-playing, frecuentemente antes de que el paciente acceda aI insight.

g) Una

de las consecuencias posibles del cambio del paciente es que éste se enfrente a dilemas adicionales o conflictos nuevos para é1, así como a la confrontación con experiencias evitadas hasta ese momento.

En conjunto, desde el punto de vista teórico, la primera propuesta de Watchel jugó un importante papel en el cambio de perspectiva que renovó la naturaleza de las explicaciones del trastorno y la curación a 1o largo del último tercio del siglo XX. Porque Watchel fue uno de los primeros autores en rechazar la consideración jerárquica y lineal de las variables de personalidad implicadas en las explicaciones del trastorno y la curación, en favor de una mutua determinación de las variables intervinientes (Stricker y Gold, 2008). Más concretamente, Watchel, en lugar de considerar que los trastornos actuales del paciente estaban causados por motivaciones inconscientes, que a su vez serían remanentes de las experiencias y deseos infantiles, propuso que la conducta, las experiencias interpersonales, las motivaciones inconscientes y los conflictos son variables igualmente importantes que, al interactuar entre sí, dan lugar al trastorno. De esta forma, los patrones de pensamiento, percepción e interacción con los otros del paciente estarían reforzando las motivaciones, fantasías y conflictos originados por experiencias dolorosas habidas en la infancia y viceversa. En

674


otras palabras, watchel defendió que la forma en que un individuo se adapta a su entorno y sus interacciones con los otros, no solo expresan sus conflictos intrapsíquicos, sino que también mantienen esos conflictos, pues los patrones del pasado y del presente estarían permanentemente interconectados gracias al reforzarniento mutuo. Por otra parte, aunque hablaba de reforzamiento en el sentido de la teoría del aprendizaje,lo que estaba introduciendo de hecho era una noción muy próxima a la de feedback, que justo en esa época habían incorporado a su corpus teórico las terapias sistémicas. Por eso no es de extrañar que Watchel diera cabida a ciertos planteamientos de esta iínea en su segunda versión. En cualquier caso, la primera aportación teórica de Watchel supuso la entrada de la integración psicoterapéutica en la posmodernidad.

675

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\TSTAS,..

RESUMEN Y CONCLUSIONES En términos generales, la integración psicoterapéutica constituye una de las consecuencias inevitables y más fructíferas de la lucha por la supremacía establecida entre escuelas de una misma línea, o entre líneas contrapuestas, alavez que cuenta con una profunda vocación empírica. Pero, a su vez, genera dos tipos de dificultades. Una, el hecho de que la integración está promoviendo en otro plano el mismo problema al que intentaba dar respuesta, esto es, la proliferación de múltiples líneas de intervención que perpetúan la confusión y perplejidad cuando tienen que elegi4 los pacientes, los estudiantes en formación y los gestores de salud mental. Otra, el hecho de que una variante muy concreta de integración psicoterapéutica, el eclecticismo técnico sincrético, se haya convertido de hecho en la práctica de los profesionales menos cuidadosos en eclecticismo técnico salvaje; esto es, en la mezcla indiscriminada de procedimientos y técnicas de tratamiento carentes de cualquier control pues, además de no contar con protocolos replicables por otros clínicos y contrastables por los investigadores, tiene su origen en una selección acrítica de los recursos psicoterapéuticos. LECTURAS RECOMENDADAS BEITMAN, B. D. y YUE, D. (2004). Psicoterapia. Programa de formación. Barcelona:

Masson. Excelente manual de formación de psicoterapeutas con innumerables ejercicios prácticos muy recomendables para los terapeutas principiantes de cualquier

orientación.

RonnÍcuEz VEGA, B. (2012). krapia narcativa basada en la atención plena para la depresión Bilbao: Desclée de Brower.

FERNÁNDEZ LIRIA, A. y

Notable ejercicio de integración que parte de un posicionamiento epistemológico constructivista-narrativista. No desatiende los elementos teóricos que recoge de otras líneas, pero destaca por su vocación práctica. FsRNÁNnrz-ÁwenBz, H. (Ed.) (2004). La integración tico. Barcelona: Paidós Ibérica.

676

en

psicoterapia: Manual prác-

TRAIAMIENTOS INTEGRADORES

Obra realizada en colaboración, por varios autores que muestran las aplicaciones de un modelo integrativo en diferentes áreas del tratamiento de los trastornos mentales. También aborda algunos de los problemas que plantea la formación de terapeutas integradores.

{CTIVIDADES

A. Elige seis propuestas dro

de integración de entre las recogidas en el cua-

15.1:

1. Busca en las diversas fuentes documentales a tu alcance (ej. biblioteca, internet, etc.) sus aportaciones más relevantes al ámbito de la integración en psicoterapia

2. Elabora un cuadro comparativo tomando como criterio: a) los niveles de análisis recogidos en el cuadro 15.2.

b)

las cuatro modalidades de integración reseñadas en el epígrafe 4.

3. Discute y completa

ese cuadro con tus compañeros, bajo la su-

pervisión de r,rrestro tutor.

B. Lee las páginas 107 a ll2 y 115 a 126 del libro de Beitman, B. D. y Yue, D. (2004). Psicoterapia. Programa de formación Barcelona: Masson.

1. Coméntalas con tus compañeros y el tutor desde una perspectiva integradora.

2. Elabora una correspondencia entre el listado

de pautas disfuncionales del paciente y las técnicas de las diversas líneas de intervención que te parezcan adecuadas para transformarlas, explicando el porqué. Discútelo con tus compañeros y el tutor.


1.

Desde su origen, el interés por la integración de los tratamientos psicológicos está vinculado a:

677

a) La rivalidad entre escuelas psicoterapéuticas.

b)

La insatisfacción con los resultados obtenidos tras la aplicación rigurosa de las prescripciones de las escuelas psicoterapéuticas.

c)

Los resultados de la investigación empírica sobre eficacia de los

tratamientos. 2.

El mayor inconveniente que presenta hoy día el ámbito de la integración psicoterapéutica es:

a) El incremento

de las demandas de eficacia y

rentabilidad coste-

beneficio.

b) El incremento de las oportunidades para compartir experiencias profesionales.

c) 3.

La gran profusión de propuestas integradoras.

La integración asimilativa consiste en:

a) Usar las técnicas tal como fueron prescritas por la escuela en que se originaron.

4.

b)

Usar las técnicas de una escuela modificando su impacto, objetivo o alcance para adecuarlas al nuevo marco teórico.

c)

Usar cualquier técnica que el terapeuta crea conveniente en un momento dado.

En relación a la propuesta de Beutler y colaboradores, indica cuál de estas afirmaciones es falsa:

a)

La teoría carece de importancia.

b)

Enfatiza más la selección de las estrategias que la de las técnicas.

c) El soporte empírico debe ser tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones clínicas.

5.

En la terapia multimodal de Beutler y colaboradores, para la resolución de problemas complejos es imporlante tener en cuenta:

a) El nivel de malestar como fuerzamotivacional. 678


b) El nivel de malestar como fuerza motivacional v el estilo

de

afrontamiento del paciente.

c) 6.

7.

El nivel de malestaq el estilo de afrontamiento del paciente y las resistencias.

En la propuesta de Watchel:

a)

Las estructuras intrapsíquicas están contextualizadas por la experiencia y el aprendizaje.

b)

Una vez que el paciente cambia queda definitivamente libre de dilemas o conflictos adicionales.

c)

Las interpretaciones suelen conllevar connotaciones peyorativas.

Indica cuál de estas afirmaciones no

a)

es

suscrita por Watchel:

Las técnicas activas son útiles para romper los círculos viciosos.

b) El cambio

explica de forma similar a como se explica la continuidad de la conducta.

c)

se

Los trastornos actuales del paciente están causados por motivaciones inconscientes.

679

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI'V'ISTAS...

GLOSARIO Experiencia emocional correctiva: La re-experimentación de situaciones deficitarias y/o experiencias traumáticas en el seno de la relación terapéutica, de forma que dicha re-experienciación resulta positiva o resolutiva gracias a la transferencia.

Insight: Captación de algo como certeza. Puede ser meramente intelectual (comprensión de una verdad) o implicar por vía emocional de manera profunda la experiencia de uno mismo. Con frecuencia se presenta de forma súbita. Tratamientos psicológicos eficaces: Aquellos cuyos resultados resultan ser estadísticamente positivos tras ser evaluados bajo condiciones controladas de investigación empírica. Tratamientos psicológicos efectivos: Aquellos que resultan útiles en la práctica clínica habitual. Tratamientos psicológicos eficientes: Aquellos que arrojan una mejor relación coste-beneficio, tras ser comparados de forma controlada con otros tratamientos similares.

680

INTRODUCCIÓN A LOS TR.\T.AMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTIVISTAS...

(2012,2" ed.). Counseling and Psychotherapy Theories in Context and Practice: Skills, Strategies, and Technique. Hoboken, N.J.: Wiley.

SoMMERS-FLANAGAN, J. y SoMMERS-FLANAGAN, R.

STRIcKER, G. & GoLD, J. (2001). Assimilative psychodynamic psychotherapy. In J. c. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of Psychotherapy Integration

New York: Oxford.

& GoLD, J. (2008). Integrative therapy. En J.L. Lebow (Ed.), TwentyFrist Century Psychotherapies. Contemporary Approaches to Theory and Practice. Hoboken: Willey

STRICKER, G.

WACHTEL, P.

L. (1977). Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integra-

/lon. New York: Basic Books. WATCHEL, P.L. (1992) Therapeutic Communication: Principles and Effective Practic¿. New York: Guilford. (trad. cast. Comunicación terapéutica. Bilbao: Desclée

de Brower, 1993) WACHTEL, P.

L. (1997).

Psychoanalysis, Behavioral Therapy, and the Relational World. Washington, D.C.: American Psychological Association.

WATcHEL, P. L.

(2}ll).

Therapeutic Communication. Knowing What to Say When.

New York: Guilford. WAcHTEL, P. L., KRUK, J. C. and McKrNNEy, M. K. (2001). Cyclical psychodynamics and integrative relational psychotherapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.) , Handbook of Psychotherapy Integrallon. New York: Oxford. WAMPoLD, B. E. (200i). The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum.


l)b

686

2)c

a)b

4)a

5)c

6)a

7)c.

Capítulo

16

Factores comunes Begoña Rojí Menchaca


1. Introducción.

2. La aportación antropológico-cultural de Jerome Frank. 3. La investigación sobre los factores de cambio. 4. El modelo transteórico de Prochaska y colaboradores. 5. La propuesta de Beitman y colaboradores. Resumen y conclusiones. Lecturas recomendadas. Actividades. Ejercicios de autoevaluación. Glosario. Referencias bibliográfi cas

PALABRAS CLAVE: relación terapéutica, características del paciente, contribución a lavarianza del cambio, modelos transteóricos, procesos de cambio, fases de cambio, niveles de cambio, objetivos terapéuticos, estrategias terapéuticas, técnicas terapéuticas.

GUION-ESQUEMA La primera referencia al hecho de que las psicoterapias poseen ciertos elementos comunes pese a sus notables diferencias se remonta a mediados de los años treinta del siglo pasado. Sin embargo, la primera propuesta sistemática al respecto no aparece hasta casi cuarenta años más tarde de la mano de Jerome Frank, quien

tras analizar los tratamientos psicológicos transculturalmente concluyó que en todos ellos están presentes una relación interpersonal, un escenario, una explicación teórica o mito y un ritual. Estos factores comunes actuarían combatiendo la sensación de alienación del paciente, inspirando y manteniendo las expectativas de ayuda, proporcionado nuevas expectativas de ayuda, activando nuevas emociones y fortaleciendo la sensación de autoeficacia del paciente. Además, Frank mostró que los mecanismos de cambio implicados en las terapias no directivas o evocativas son el modelado y Ia identificación, la neutralidad aparente, la exploración del pasado y las interpretaciones. En una línea similar, al final de esa década, Prochaska, tras comparar dieciocho modalidades de psicoterapia, concluyó que todas ellas comparten con las personas que cambian sin ayuda terapéutica la activación de los siguientes recursos: incremento de la conciencia, liberación social, activación emocional, auto-reevaluación, compromiso, contracondicionamiento, control del entorno, recompensas y relaciones de ayuda. Pero fueron las investigaciones empíricas las que, desde principios de los años setenta han ido poniendo de manifiesto la relevancia de los factores comunes en el

ó89

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CoNSTRUCTI'V.ISTAS...

proceso de cambio, en parlicular los relacionados con las características del paciente y con la relación terapéutica. Paralelamente, Prochaska y colaboradores, tomando como referencia el anterior trabajo de Prochaska y basándose en su experiencia en el tratamiento de las adicciones, propusieron un modelo transteórico que, gracias a su alto valor heurístico, ha llegado a alcanzar una gran popularidad. Dicho modelo, establece la existencia de seis fases universales y fácilmente identificables en todo proceso de

cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación. Por su parle, Beitman y colaboradores, tras una dilatada experiencia clínica y didáctica, consideran que todas las líneas terapéuticas vinculan los procesos de cambio a objetivos y submetas, siendo la secuencia de grandes objetivos de cualquier psicoterapia contemporánea: a) el terapeuta primero establece una fuerte alianza terapéutica, b) luego ay.r-rda al paciente a activar su autoconciencia y capacidad de autoobservación, c) alavez que intenta definir los patrones de conducta desadaptativa en términos que sugieren cómo podrán ser cambiados, d) posteriormente, el terapeuta ofrece al paciente vías que ayuden al paciente a cambiar. Además, proponen abordar cada tratamiento partiendo de las siguientes consideraciones: las personas a menudo realizan un profundo cambio psicológico sin necesidad de una psicoterapia; las variables vinculadas al paciente están más directamente vinculadas a los resultados predecibles de lo que lo están la teoría o Ia técnica; de cara a los resultados el terapeuta es más importante que Ia teoría o la técnica con independencia de cuál sea su línea terapéutica; la forma en que realmente practican la psicoterapia los terapeutas experimentados se parece mucho; Ia alianza terapéutica está vinculada con los resultados en todas las líneas de psicoterapia; la terapia ehcaz es aquella que se personaliza a la medida del paciente; la práctica clínica no puede estar coarlada por las limitaciones de los procedimientos diagnósticos; el psicoterapeuta ayuda al paciente a crear nuevos futuros; queda mucho por hacer en materia de investigación, especialmente en materia neuropsicoterapéutica.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS Al finalizar el estudio de este capítulo, el alumno será capaz de:

1.

Conocer y comprender el desarrollo histórico del concepto factores comunes como opción de integración en psicoterapia.

690

FACTORES COMUNES

2.

Conocer y comprender las aportaciones pioneras de Saul Rosezweing y Jerome Frank.

3.

conocer y comprender el papel jugado por la investigación empírica en el estatus actual del concepto factores comunes a todas las psicoterapias

4.

Conoce4 comprender y saber discriminar los procesos de cambio del metamodelo de Prochaska y colaboradores.

5.

Conoce4 comprender y saber discriminar en la práctica los procesos de cambio del metamodelo de Prochaska y colaboradores.

6.

Conoce4 comprender y saber discriminar en la práctica las fases de cambio propuestas en el metamodelo de Prochaska y colaboradores.

7.

Conocer y comprender las asunciones teórico-prácticas que subyacen a la propuesta transteórica de Beitman y colaboradores

8.

Conocer, comprender y saber discriminar en la práctica la relación, propuesta en el modelo transteórico de Beitman y colaboradores, entre objetivos del tratamiento, estrategias y técnicas.

69r


1. Introducción En 1936, Saul Rosenzweing estableció la diferencia entre los factores que son considerados activos en una determinada terapia y los factores que de hecho son activos en esa forma de tratamiento. Tras plantearse si los factores que de hecho operan en diferentes formas de terapia no tendrían más en común que los que se consideran activos, propuso la existencia de tres elementos comunes: 1) la personalidad del terapeuta como elemento catalizador del cambio terapéutico en base a su valor estimulante e inspirador; 2) el papel jugado por las interpretaciones, pues estas, aun cuando no sean verdaderas en sentido estricto, ofrecen al paciente explicaciones plausibles y puntos de vista alternativos a sus problemas; 3) la personalidad del paciente,yaque la personalidad es una entidad tan compleja que un cambio en alguno de sus aspectos podría generar cambios en el funcionamiento de otras de sus facetas.

Como tendremos oportunidad de ver, estas apreciaciones tardarían cuarenta años en convertirse en una fecunda guía de investigación en psicoterapia para, posteriormente, pasar a ser reconocidas como los cimientos de una de las modalidades más fecundas de integración en psicoterapia, la conocida como factores comunes.

2. La aportación antropológico-cultural de Jerome Frank La primera expiicación de los mecanismos implicados en el cambio terapéutico aparece en 1961, con la publicación del libro de Jerome Frank Persuasión y Psicoterapia, y dicha explicación estará entroncada con el marco sociocuitural en que tienen lugar los tratamientos.

693


En esta obra, Frank, influenciado por las concepciones del psicólogo social Kurt Lewin, analizó las peculiaridades de los tratamientos psicológicos en las sociedades primitivas, Ias características del efecto placebo en los tratamientos médicos y psicológicos, los fenómenos de conversión religiosa y de lavado de cerebro y los datos experimentales disponibles en la época sobre conducta verbal y cambio de actitudes. Esta propuesta inicial de Frank fue consolidada por posteriores estudios de psiquiatría comparada (Torrey, 1972) y rnatizadapor el propio autor en 197 3, 197 4 y 1982 para, tras ser ampliamente debatida durante los años 80, acabar integrándose en las actuales teorías de los factores comunes del cambio terapéutico (Kleinke, 1998) Desde esta concepción sociocultural los tratamientos psicológicos fueron afrontados macromolecularmente, considerando que todos los métodos de psicoterapia son elaboraciones y variaciones de antiguos procedimientos de asistencia psicológica. Entre tales procedimientos destacan la

confesión, la expiación y absolución, la oferta de aliento y de refuerzos positivos y negativos, el modelado y la promulgación de un conjunto particular de valores. Igualmente, todos los métodos terapéuticos conllevarían el desar-rollo de teorías sobre las causas de los trastornos y la curación, algunas de las cuáles pueden llegar a ser enormemente sofisticadas.

Frank definió la psicoterapia como una relación planificada, cargada emocionalmente y confidencial que se establece entre alguien que sufre y alguien entrenado y socialmente cualificado para ayudarle. En dicha relación quien ayuda lo hace primariamente a través de comunicaciones simbólicas, es decil palabras, aunque también es muy frecuente que recurra al empleo de actividades que comprometen la actividad corporal. Además, todo paciente que acude a una terapia, además de estar aquejado por unos síntomas y una problemática concretas, lo estaría igualmente por un estado mental, que él denominó desmoralizacíón. La desmoralización fue definida como un sentimiento de incompetencia subjetiva acompañado de malesta4 subsiguiente a la ausencia de ciertas habilidades o confusión de metas y en el que se aprecian, o bien desesperanza, entendida como la sensación de que nadie puede ayudarle, o bien indefensión, definida como el sentimiento de que otras personas podrían ay'udarle pero no quieren hacerlo. Según Frank, este estado mental estaría agravado frecuentemente por confusión cognitiva en relación con el significado y gravedad de los

694

FACTORES COMUNES

síntomas y/o por sensación de pérdida de control o incluso miedo a volverse loco.

Al considerar conjuntamente las formas de tratamiento psicológico habituales en las sociedades no industrializadas y las distintas ofertas terapéuticas vigentes en el occidente industrializado, Frank distinguió cuatro factores comunes de naturaleza estnrctural que incidirían conjuntamente en el estado de desmoralízación del paciente:

L. La relación interpersonal

que se establece entre paciente y terapeu-

ta. Se trata de una relación asimétrica, marcada por el hecho de que el paciente es una persona con una fuerte necesidad de ayuda y el terapeuta alguien en condición de ayudarle. Para que el paciente confíe sus dificultades a su interlocutor es necesario que le perciba como alguien competente que desea ayudarle. La competencia del terapeuta queda justificada por su formación como profesional y por sus comportamientos como experto cuando atiende al paciente, mientras que su interés por ayudar se manifiesta en la actitud de aceptación y respeto hacia el paciente con independencia de cuáles sean sus dificultades. La conhanza del terapeuta como fuente de ay'lrda tiene su base en el crédito que él mismo concede a los conocimientos adquiridos con esfuerzo alo largo de su formación profesional.

2. El escenario donde tiene lugar el tratamiento. Desde siempre el hombre ha especificado los límites y las características del ámbito físico en que se realiza la terapia. El hecho de que Ia cultura reserve un espacio, sea un templo, un hospital o un moderno despacho para el desarrollo de los tratamientos psicológicos constituye un factor importante en la generación de expectativas de curación del paciente. Además, ofrece a este la posibilidad de ensayar en él nuevas conductas, sin necesidad de verse inmediatamente responsabilizado por las consecuencias de sus ensayos.

3. El mito o explicación de las dificultades que aquejan al paciente. Dicha explicación, para que pueda ser aceptada por éste, ha de ser congr-uente con su visión del mundo, pues una de las formas en que necesariamente el terapeuta ha de probar su pericia profesional consiste en ofrecer al paciente una explicación de las dificultades

695


que le aquejan y de la forma en que puede liberarse de ellas. Dicha explicación sólo podrá ser aceptada por el paciente si es congruente con la visión del mundo de este; por lo tanto, paciente y terapeuta tienen que compartir una visión del mundo que actúe como punto de referencia común. Puesto que la función de la explicación ofrecida al paciente tiene como función satisfacer sus necesidades atributivas, lo significativo de tal explicación no es su veracidad, sino su verosimilitud. Para el terapeuta se trata de recurrir a un marco explicativo no refutable por el paciente y, en este sentido, a un marco explicativo mítico. De acuerdo con Frank, este factor común de los tratamientos psicológicos estaría en la base de las rigideces y los dogmatismos que, con tanta frecuencia, han jalonado la historia de la psicoterapia. Porque las teorías explicativas de la enfermedad y la curación, al tiempo que tranquilízan a los pacientes ofreciéndoles una visión coherente de sí mismos, constituyen un imporlante nexo de cohesión grupal entre los terapeutas, ya que permite que éstos puedan atribuir buena parte de su competencia profesional a Ia bondad y exactitud de sus explicaciones.

4. EI ritual o conjunto

de acciones prescritas por la teoría como vía ineludible para conseguir la curación, corresponde a la ejecución de las mismas. Es característico de estos cursos de acción prescritos que exijan el esfuerzo del paciente y conlleven la participación activa de éste en el proceso de cambio. Tales procedimientos son presentados por el terapeuta como la serie adecuada de pasos a seguir para que el paciente se libere de sus síntomas, mediante acciones de natur aleza manipulativa, verbal y/o emo cional.

Es importante subrayar que la hipótesis de la desmoralización nunca descartó el hecho de que muchos pacientes busquen tratamiento por causa de síntomas específicos, ni que en estos casos tanto el paciente como el terapeuta asuman que el objetivo de la terapia es obtener la desaparición de esos síntomas. Lo que la propuesta de Frank afirmó es que buena parte de los éxitos logrados por distintos métodos de tratamiento psicológico descansa en el hecho de que restauran la moral del paciente previamente desmoralizado ante sus dificultades, lo cual a su vez facilitaría la capacidad del paciente para afrontarlas. En otras palabras, la restauración de la moral del paciente vendría dada por los efectos de las explica-

696

FACTORES COMUNES

ciones teóricas o mito y la ejecución de las conductas prescritas o ritual, los cuáles a su vez requieren de una relación interpersonal que tiene lugar en un marco espacial delimitado. Por ello, los efectos terapéuticos de los factores comunes sobre la desmoralización, serían de acuerdo con esta propuesta antropológico-cultural:

A) Combatir Iq sensación de alienación del paciente, rnediante el fortalecimiento de la relación terapéutica, pues el soporte emocional que un individuo brinda a otro, gracias al ritual, mantiene la relación terapéutica especialmente cuando parece que no sucede nada nuevo.

B) Inspirar y mantener las expectativas de ayuda del paciente, pues la anticipación de que va a ser ayudado no solo promueve la asistencia a las sesiones, sino que también le ayrrda a reconsiderar la magnitud de sus problemas y, en consecuencia, a incrementar su moral. C) Proporcionar nuevas experiencias de aprendizaje. Los nuevos aprendizajes fortalecen la moral del paciente al ayudarle a considerar formas alternativas de considerarse a sí mismo y a sus problemas mediante el desarrollo de valores alternativos. Frank destacó que, con frecuencia, el incremento de la moral del paciente conlleva una cierta convergencia entre los nuevos valores del paciente y los del terapeuta.

D) Activor las emociones. En términos generales, la activación emocional tiende a tener efectos desorganizativos en el paciente, Io que facilita su dependencia del tratamiento y su responsividad ante las demandas de cambio. Más concretamente, la activación emocional actuaría en tres sentidos: a) proporcionando la motivación necesaria para realízar los esfuerzos que conlleva todo cambio de actitudes y conducta, b) favoreciendo el cambio de actitudes del paciente al dejarle en una posición más'urrlnerable a la persuasión y ci intensificando Ia sensibilidad del paciente ante las influencias ambientales.

E) Fortalecer la sensación de autoeficaciq del paciente. La incapacidad para controlar los propios sentimientos, pensamientos o impulsos afecta negativamente a la autoestima y, por ello, constituye un importante factor de desmoralización. Además, el sentimiento de pérdida de control favorece la aparición y el incremento de emociones

697


que, como Ia ansiedad, agravan y son agravadas por los síntomas y dificultades concretos por los que el paciente busca tratamiento. De acuerdo con Frank todas las psicoterapias refuerzan la sensación de autoeficacia al menos de dos maneras. Una, proporcionándole un esquema conceptual que etiqueta y explica sus síntomas y aporta racionalidad al programa de tratamiento y, otra, dando al paciente opor-tunidades de éxito. Por todo ello, las interpretaciones y las conductas exitosas que el paciente puede atribuir a factores que están bajo su control constituyen una vía fundamental para restaurar la autoestima del paciente y, en consecuencia, su moral.

En cuanto a los mecanismos que dan lugar a estos seis tipos de efectos mediante la interacción de 1os cuatro factores comunes a todas las terapias, Frank distinguió entre terapias directivas y terapias evocativas (no directivas). Observó que las primeras suelen hacer uso de técnicas de persuasión explícitas como la exhortación o la argumentación, a menudo acompañadas por técnicas específicas como la hipnosis o los ejercicios de relajación. Sin embargo, la aportación más significativa de Frank respecto a los mecanismos de cambio estuvo relacionada con la identificación mediante observación de los mecanismos persuasivos propios de las terapias evocativas, ya que él fue el primer autor que los sistematizó y, al hacerlo, puso de manifiesto la notable distancia que existe entre ellos y los mecanismos que las teorías subyacentes a esas líneas de terapia definen como activos. Tales mecanismos son:

698

I)

Modelado e identificación. La desigualdad que caracteriza la relación terapéutica genera en el paciente la aparición de conductas de imitación e identificación respecto a las nuevas conductas propuestas por el terapeuta. Este proceso se ve reforzado por el hecho de que la conducta del terapeuta constituye un modelo de flexibilidad y tolerancia al mismo tiempo que una invitación para que el paciente aborde su situación de acuerdo con dicho modelo.

III)

La neutralidad aparente. En las terapias evocativas el terapeuta se presenta a sí mismo como una persona neutral. Esto es, como alguien que no adopta estrategias de persuasión explícitas, sino que por el contrario manifiesta sus opiniones y presenta sus sugerencias amprándose en la objetividad de Ia ciencia y en niveles relati-

FACTORES COMUNES

vamente altos de ambigüedad. Esta forma de autopresentación confiere al terapeuta mayor credibilidad y poder social, lo que para el paciente significa una mayor r,rrlnerabilidad a la persuasión frente a las sugerencias de su interlocutor.

m)

La exploración del pasado. La revisión más o menos sistemática del pasado de un individuo constituye una tarea necesariamente subjetiva y parcial y en cuanto a los efectos que produce ha de considerarse tanto cognitiva como emocionalmente. En lo cognitivo, la exploración del pasado permite la justificación de las situaciones actuales y favorece el cambio de autoimagen, ya que esta depende de la interpretación de las experiencias pasadas. Es decil para que el paciente desmoralizado pueda verse a sí mismo de manera distinta es necesario que modifique su visión de aquella parte de su historia personal que resulte significativa de cara a sus dificultades actuales. En lo emocional, en cambio, la revisión del pasado favorece la liberación de sentimientos de culpa y la mayor integración del paciente en el grrpo social. Este último fenómeno se asienta en el hecho de que el terapeuta es un representante de la sociedad, cuyas actitudes de respeto e imparcialidad tienden a ser interpretadas por el paciente como un indicio de perdón.

IV)

Las interpretaciones. El papel fundamental de las interpretaciones consiste en modificar las cogniciones del paciente al ofrecerle alternativas plausibles de considerar sus problemas. Pero Frank consideraba verbalizaciones interpretativas, no solo las que contienen explicaciones causales sofisticadas, sino también todas aquellas que, como la paráfrasis o el reflejo, implican la referencia solapada a un marco hermenéutico general. El valor persuasivo de esta clase de intervenciones estaría basado en que: a) explican y dan sentido a experiencias confusas y amenazantes,lo que trae consigo la disminución de la sensación de pérdida de control y de la ansiedad del paciente; b) incrernentan la percepción que tiene el paciente del terapeuta en cuanto experto, ya que al ofrecer una interpretación el terapeuta está demostrando su conocimiento de la técnica y de la problemática del paciente, favoreciendo de esta forma las expectativas del paciente; c) por elementales que sean las interpretaciones constituyen una forma de refuerzo diferencial ante las verbaliza-

699

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTI\,.ISTAS...

ciones del paciente, con lo que el contenido de éstas queda sujeto de una manera sutil a las metas que gobiernan la actividad verbal del terapeuta; d) afectan diferencialmente la activación del paciente,ya que cuando transiten la fe del terapeuta en sus capacidades Ie retuerzan la autoconhanza, mientras que cuando se refieren a maniobras defensivas incrementan su tensión y la ansiedad, y e) las interpretaciones constituyen el vínculo de transmisión de la filosofía de vida del terapeuta y es característico de esta filosofía, cualquiera que sea su contenido concreto, que dispone de explicaciones que dan sentido a los sufrimientos del paciente, dejando a su vez abierta la puerta a la esperanza.

En términos generales, las aportaciones de Jerome Frank arriba expuestas fueron masivamente ignoradas por los psicoterapeutas durante casi una década y ampliamente cuestionadas durante los años setenta y ochenta del pasado siglo. Sin embargo, desde entonces, el impacto progresivo de tres factores fue modificado radicalmente su estatus, hasta el punto de que hoy forman parte de los cimientos de los cualquier modelo transteórico y son tenidas en cuenta por los terapeutas de todas las tendencias. Esos tres factores fueron: las investigaciones de resultados y en particular las basadas en metaanálisis entre diversas líneas de intervención, las investigaciones de proceso basadas mayoritariamente en metodologías cualitativas y el giro lingüístico, con la subsiguiente consideración posmoderna de las teorías como narrativas vinculadas a un contexto sociocultural determinado (véase capítulo 1).

3. La investigación sobre los factores de cambio Las décadas de los setenta y ochenta del pasado siglo estuvieron marcadas por la acumulación de datos empíricos relativos a la eficacia comparativa de las psicoterapias (Luborsky y col., 1975; Smith y col., 1980; Shapiro y Shapiro, 1982; Stiles y col., 1986), así como por el profundo y en ocasiones airado debate a que esos datos dieron lugar. Tales evidencias empíricas contribuyeron de forma decisiva (Sparks y col., 2008), por una parte, a que los factores comunes de Frank y su efecto sobre la desmoralización del paciente fueran inicialmente conceptualizados como efecto placebo, además de ampliamente comparados en su eficacia con los efectos de la medi-

700

FACTORES COMUNES

cación y el tratamiento psicológico (Shapiro y Morris, 1978) y, por otra, a que el interés por el funcionamiento real de las psicoterapias, con el subsiguiente interés por la identificación de los factores comunes, fuera en aumento (Garfield, 1973; Strup y Hardeley, 1979; Garfiled, 1982; Goldfried, 1982; Patterson, 1 989). En este contexto, Lambert (1992) publicó un capítulo en el libro compilado por Norcross y Golfried y titulado Handbook of Psychotherapy Integration, cuya influencia se extiende hasta hoy. En é1, tras realizar una estimación (no metaanalítica) de los resultados empíricos acumulados hasta aquella fecha, propuso la siguiente contribución por factores alavarianza del cambio terapéutico (véase figura 1ó.1.):

Figura 16.1. Contribución alavarianza del cambio terapéutico.

a) Cambio extraterapéutico (4oo/o): entendiendo por tal el generado por factores relacionados con el paciente (p. ej.: la personalidad) o el entorno (p. ej.: acontecimientos vitales, sopor-te social, etc.).

b) Factores comunes (3oo/o): variables presentes en todas las psicoterapias con independencia de sus bases teóricas (p. ej.: ernpatía, aceptación, animar al paciente, etc.).

70r


c)

Expectativas (efecto placebo) (l5o/o): definidas como el hecho de que el paciente sabe que recibirá ayuda a través de unas técnicas y en base a unas explicaciones que para él tienen credibilidad.

d)

Técnicas (I5o/o): o procedimientos específicos de una línea terapéutica concreta (p. ej.: interpretación, desensibilización sistemática, etc.).

Posteriormente, la acumulación de aportaciones empíricas relacionadas con el impacto de la relación terapéutica sobre los resultados del tratamiento, aportaciones entre las que cabe destacar las realizadas por Miller y col. (1997), Hubble y col. (1999) y Wampold (2001), llevaron ala división 29 de la APA (Ackerman y colaboradores 2001) a asumir las siguientes pautas:

1. Independientemente del tipo

específico de tratamiento, la relación terapéutica contribuye de forma sustancial al resultado de la psicoterapia.

2.

La efectividad del tratamiento está determinada por la interacción de la relación terapéutica, Ias intervenciones del terapeuta, las características del paciente y las cualidades profesionales del terapeuta.

3.

La efectividad del tratamiento mejora cuando la relación terapéutica se adapta o corta a la medida de las necesidades y características del paciente, además de a las del diagnóstico.

4.

Los manuales y guías prácticas de tratamiento deben dirigir explícitamente las conductas del terapeuta y las cualidades que promueven una relación terapéutica facilitadora.

Ya en el presente siglo, el interés por los factores comunes ha ido desbordando los límites de la psicoterapia tradicional (Sparks y col., 2003) para difundirse en campos como la intervención psicosocial, al tiempo que la investigación empírica y la observación clínica continúan profundizando, tanto en el vínculo entre factores comunes, relación terapéutica y resultados (Botella y cols., 2008; Oddli y Ronnestad,2012), como en Ia identificación de la contribución a la varianza de factores comunes cada vez mejor definidos (p.ej.: severidad del problema, tipo de problema, disponibilidad al cambio, acontecimientos favorecedores o problemáticos acaecidos durante el curso de la terapia y cierto grado de soporte proveniente de las

702

FACTORES COMUNES

redes sociales y laborales) y más finamente evaluados (Ahn y Wampold, 2001; Lambert, 2005; Wampold, 2005; Duncan y cols., 2009; Gelso, 20ll). Sin embargo, la acumulación de evidencia empírica relativa a la importancia de los factores comunes a todas las psicoterapias tuvo, a partir de principios de la última década del siglo XX, otra consecuencia de enorme interés práctico. A sabec la emergencia de modelos de interwención transteóricos, como los liderados respectivamente por Prochaska y Beitman que expondremos a continuación.

4. El modelo transteórico de Prochaska y colaboradores En 1979 James Prochaska publicó una revisión comparativa de dieciocho teorías psicoterapéuticas sobre el cambio comportamental. Su conclusión más notoria fue que pese a las grandes diferencias existentes entre ellas, se podían identificar algunos procesos aplicables a cualquier paciente y que precisamente esos principios son los que ponen en marcha las personas que cambian sin recurrir a la psicoterapia. Posteriormente, en 1992 y 1994, Prochaska y sus colaboradores sistematizaron esos elementos en un metamodelo de integración que considera el cambio, tanto en sus procesos, como en sus estados o fases y en sus niveles. Cuadro 16.1. Procesos de cambio recogidos en el modelo transtéorico de Prochaska y colaboradores (1992, 1994)y sus orígenes teóricos Procesos de Cambio

¡ . . . . . . . . .

Orígenes Teóricos

Incremento de autoconciencia

Terapias Psicodinámicas; Terapias feministas

Activación emocional

Gestalt

Autoliberación

Terapia Existencial

Liberación Social

Terapia Feminista, Terapia Existencial y Constructivismo

Auto-reevaluación

Terapia Cognitiva; Constmctivismo y Psicoterapia Adleriana

Reevaluación del entorno

Terapia Cognitiva y Constructivismo

Contracondicionamiento

Terapia de Conducta

Control de Estímulos

Terapia de Conducta

Recompensas

Terapia de Conducta

Relaciones de aluda

Terapia Centrada en el Cliente

Los procesos, cuyos orígenes teóricos quedan recogidos en el cuadro 1ó.1, son:

703

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPEzuENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS.

704

1.

Incremento de la conciencia.' El incremento de la conciencia respecto a la naturalezay riesgos de ciertas conductas puede producir insights relacionados con el cuestionamiento de esas conductas. Una vez que esa información entra a formar parte de la conciencia puede ser tenida en cuenta a la hora de tomar decisiones, evaluando positiva o negativamente los efectos de la conducta problema. También a la hora de buscar alternativas más seguras, productivas y satisfactorias.

2.

Activación emocional: Una activación emocional significativa relacionada con la conducta problema puede inducir a un cambio que antes se veía problemático. Ejemplos frecuentes de fenómenos sociales que tratan de desencadenar la activación emocional y dirigirla hacia el cambio son los anuncios educativos (p. ej.: seguridad vial), anuncios basados en el miedo (p. ej.: efectos nocivos del tabaco en las cajetillas), documentales, canciones, etc.

3.

Autoliberación: Se produce una experiencia interna (y frecuentemente externa) de incremento de la libertad personal.

4.

Liberación social: Se produce cuando el entorno comienza a apoyar o continúa el apoyo a un esfuerzo de cambio. Por ejemplo (Lanci y Spreng, 2008), la desestigmatización progresiva de los trastornos mentales en relación a la psicoterapia o las normativas que prohíben fumar en público

5.

Auto-reevaluación: Parte de una mirada introspectiva hacia uno mismo y hacia el problema para evaluar los pros y los contras de esta última. Tras un período de auto-reevaluación y de plantearse la clase de persona que se podría ser si solucionara el problema, es frecuente que se perciba el cambio como posible e incluso preferible, ya que permitiría vivir una vida mejor.

6.

Reevaluación del entoryto: Conlleva reprocesar la información relativa al entorno en los aspectos en que éste es significativo para la conducta problema.

7.

Contracondicionamiento: Implica sustituir las conductas indeseadas por otras más saludables. Cuando encontrar la conducta saludable adecuada conlleva un proceso creativo el proceso resulta espe-

FACTORES COMUNES

cialmente enriquecedor (p. ej., dar un paseo o tOcar un instrumento para relajarse en lugar de fumal o hacer ejercicio para controlar los nervios antes de un examen). 8. Control de Estímulos: Lareestructuración del entorno permite controlar los estímulos desencadenantes de la conducta problema, bien evitando ciertos estímulos (p. ej., no tener tabaco a mano), bien introdr-rciendo elementos que refuercen el cambio (p. ej., pegar en Ia puerta del frigorífico un hoja de registro de la evolución del cambio o mensajes positivos). 9. Recompensas: La recompensa puede ser interna (p. ej., sentimiento de satisfacción u orgullo) o externa (p. ej., un autorregalo) Pero lo importante es que resulte significativa e impactante para cada protagonista concreto de un cambio concreto.

I0. Relaciones de ayuda: Proceden normalmente de la familia y los amigos y ofrecen feedback positivo y ánimo para continuar. También entran en esta categotía las figuras de mento4 tutor y patrocinador (p. ej., alcohólicos anónimos). Además, Prochaska y colaboradores mostraron que las personas cambian siguiendo cierlas fases que tienen un orden predecible, lo cual, como se aprecia en el cuadro !6.2., ha llegado a convertirse en una guía práctica de inestimable valor para los psicoterapeutas: Cuadro 16.2. Marcadores discursivos del paciente y estrategias y preguntas del terapeuta característicos de las etapas del cambio (Prochaska y col., 1994; Miller y Rollnick, 1991; Lanci y Spreng 2008) Lenguaje del cliente Fase

precontemplativa

o No tengo ningún problema o Estoy aquí porque me han

.

dicho que tenía que venir Lo intenté antes pero no funcionó, así que ¿para qué molestarse?

Qué preguntar al cliente

Estrategia clínica

'

.

Implicar al cliente en una discusión abierla y no

un problema

amenazante

. .

Animarle a pensar, examinar y mirar la situación desde otros puntos de vista El incremento de la ambivalencia puede ayudar

Qué tendría que suceder para que usted lo considerara como

aJ

.

Qué señales de alarma le permitirían identificar que esto es un problema

.

Ha intentado cambiar con anterioridad

paciente a dar el paso siguiente, si se incrementa la sensación de que hay un problema

705

TNTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

Lenguaje del cliente

Estrategia clínica


Fase contemplativa

' t

Me gustaría cambiar pero... No estoy seguro de si debería implicarme en esto justo

Ser empático, validar las

¿Por qué quieres cambiar

dificultades del paciente y animarle a ver que el cambio es posible

ahora?

He estado pensando en cambiar cuando...

Pedirle que piense en un

¿Qué impide tu cambio ahora?

Me siento como si estuviera

implicaría en su vida

que te impiden cambiar?

pegado a ese compoftamiento

Reforzar su confianza en que es capaz de cambiar

esos impedimentos?

ahora

t r

cambio y en

1o

¿Cuáles son 1as razones para

no cambiar?

que eso

¿Cuáles son 1os impedimentos

¿0ué te ayudarÍa a superar ¿Qué personas, cosas o

programas te han ayudado a superarlos en el pasado? ¿Qué crees que deberías

aprender sobre el cambio? Fase de preparación

o Está fuera de control. Necesito

.

hacer algo

¡ ¡

Está bien. ¿Qué puedo hacer pata empezar?

.

información que necesita para modificar esa conducta.

.

Ayudarle a abandonar esta

Tal vez si hubiera hecho eso,

no habría sucedido

A)'udarle a recoger toda la

Animarle a dedicar tiempo evaluando su cambio y a

¿Qué recursos están a

tu

disposición para realizar ese

fase.

.

iQué estrategias usarás para cambiar?

.

cambio?

lOué persona o sistema de apoyo te puede ayudar a lo

buscar apoyo de otros que han

largo de ese cambio?

realizado ya ese cambio

.

Ayudarle a confeccionar un

plan de acción viable Fase ile acción

o Estoy preparado para hacerlo o Estoy mentalmente preparado.

.

Sé que puedo hacerlo

¿Cuándo empezamos?

.

Almdarle a establecer metas

.

realistas y a desarrollar

procedimientos que 1e permitan alcanzarlas

r

o Reexaminar su comprom.iso

¿Cuándo has logrado el cambio que querías, qué has hecho de forma diferente? ¿Cómo podrías evitar un patinazo?

con el proceso y ayudarle a

o Si recayeras, ¿cómo podrías

desarrollar un sentido claro de lo que quiere conseguir

.

centrarte otravez?

.

¿Quién puede ayudarte en este momento? ¿A quién debes evitarjusto ahora?

706

FACTORES COMUNES

Fase rle

.

mantenimimto

No puedo creer lo lejos que he

.

llegado

.

.

¿Por qué tardé tanto en

hacerlo?

.


Estrategia clínica

Lenguaie del cliente

Todavía me quedan cosas por hacer, pero me gusta estar

¿Qué te impediría

mejorado

en esta nueva línea?

Animarle a aprender nuevas habilidades para mantener sus

Si no pudieras evitar recaer,

Si recae, reconocer

¿Cómo podrías evitarlo? ¿cómo volverías a instaurar el

ganancias

r

continuar

Recordarle lo mucho que ha

e1

cambio?

contratiempo, pero hacerle ver que eso también forma parte

donde estoy

del proceso Fase de

terminación

.

¿Cómo pude hacer eso? No

lo

.

.

quiero en mi vida nunca más No me puedo imaginar a mí

.

logros. A)'r-rdarle a continuar su

No puedo creer que lo hiciera.

autodesarrollo y darle la oportunidad de volver a terapia si l'uelve a tener

Esto me parece tan interesante

dificultades.

mismo haciendo aquello nunca más

.

Felicitar al paciente por sus

Fase 1: Precontemplación: El paciente que está en esta etapa no considera que tenga un problema y por ello no está interesado en el tratamiento. Su actitud suele ser muy defensiva si se le presiona para cambiar y si acude a tratamiento suele ser a causa de la insistencia de otra u otras personas (cónyuge, padres, jefe, sentencia judicial, etc.). Su experiencia previa en el cambio autoinducido suele ser muy pobre y suele sentirse desesperanzado. También es frecuente que desee que sean los demás quienes cambien, pues tiende a ver sus problemas como un defecto del carácter. Este planteamiento bloquea su capacidad para cambiar. No sienten culpa y sus mecanismos de defensa habituales son la negación, la minimización, la racionalización,

la proyección y el desplazamiento. Fqse 2: Contemplación: Bn esta fase el paciente es consciente de que el problema ha tenido algunas consecuencias negativas y está considerando cambiar en el futuro, pero siente ambivalencia ante esa posibilidad. Es deciq también se siente inseguro sobre si realmente quiere hacer el esfuerzo que implicaría cambiar, pues el coste podría ser muy alto y no tiene claro que las recompensas a largo plazo compensen las consecuencias a corto pIazo. Esta fase puede durar desde varias semanas a toda una vida.

707


En ciertos casos el paciente quiere entender mejor el problema y cuando lo logra suele estar listo para el cambio. Pero también existe una contemplación crónica. Suelen ser pacientes que consideran las cosas hasta en los detalles minúsculos, o bien pueden vivir años en este estado disfrutando de la posibilidad, pues para ellos pensar equivale a actuar. Fase 3: Preparación.' Durante esta etapa el paciente está haciendo planes específicos para pasar a la acción. Se prepara emocionalmente para el cambio, pero todavía está inseguro al respecto, aunque ha establecido un compromiso. Con cierta frecuencia, en esta fase encontramos individuos que hacen pequeños cambios para verificar hasta qué punto están listos. Fase 4: Acción:1. Esta etapa parte de un compromiso, pues Ia decisión del cambio parte de la aceptación de la responsabilidad de llevarlo a cabo. El proceso de compromiso tiene dos aspectos: el reconocimiento de que solo uno mismo puede realizarlo y una declaración pública de la decisión tomada. Un compromiso público es más fuerte que uno privado, pues genera presión social. Ahora el paciente está dando pasos concretos y realistas para lograr el objetivo u objetivos que se haya propuesto. Se está enfrentando ya a las dificultades iniciales, las cuáles pueden resultarle duras y sobrepasarle. Fase 5: Mantenimiento: El paciente ya ha logrado incorporar una nueva conducta o un repertorio de conductas y habilidades alternativas a la conducta problema. Ahora su objetivo es perseverar en el cambio y como es consciente del riesgo de recaídas, tiene que esforzarse para evitar recaer en la antigua conducta. Frecuentemente encontramos en esta fase individuos que asimilan recaer con fracasar.

Fase 6: Tenninación: se considera que un paciente está en esta fase cuando ha superado el problema y mantiene la conducta alternativa durante un largo período de tiempo. Con frecuencia los pacientes en esta fase vivencian su proceso de cambio como un punto de corte biográfico que delimita la vida antigua en la que les afectaba el problema, de la nueva vida que llevan ahora y en la que están libres del problema en cuestión. pero además, estos pacientes afrontan los resultados de su cambio,lo que puede implicar desprenderse de las viejas amistades que todavía mantienen las conductas indeseables, o bien tratar a otros de forma diferente y/o ser tratados de manera diferente por otros.

708

FACTORES COMUNES

Por último, Prochaska y sus colaboradores identificaron cinco niveles de cambio: síntomas o problemas situacionales, cogniciones inadecuadas, conflictos interpersonales actuales, conflictos familiares o sistémicos y confl ictos interpersonales. Las aportaciones transteóricas sobre el cambio de Prochaska (1979) y Prochaska, y colaboradores que acabamos de exponer, surgieron a partir del trabajo con pacientes afectados por abuso de sustancias, en particular, del trabajo con alcohólicos. Es en este campo donde pronto alcanzaron un gran impacto, potenciado por el hecho de que Miller y Rollnick (199t, 2002) desarrollaran un modelo específico de entrevista, basado en ellas, conocido como entrevista motivacional y dirigido específicamente a la intervención en adicciones primero y hacia el cambio en general más adelante. A partir de ahí, los buenos resultados clínicos obtenidos en ese ámbito particular, así como el atractivo de una sistematización clara y exenta de polémicas, pronto facilitaron su aplicación a otras poblaciones clínicas, lo que a su vez ha convertido este modelo de cambio en un heurístico de enorme popularidad (Sue y Sue, 2008; Lanci y Spreng, 2008; Aviram y Westra, 2O I | ; Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 20 1'2).

5. La propuesta de Beitman y colaboradores La obra de Bernad Beitman está marcada, de una parte, por su condición de psiquiatra y docente universitario y, de otra, por su interés en la integración de todas las modalidades de intervención, sean estas psicológicas o farmacológicas. A su vez, err lo que a la psicoterapia se refiere, su rasgo más sobresaliente consiste en que los factores comunes constituyen los elementos cardinales de su plan de trabajo y es en función de ellos que integra, de forma operativa, las aportaciones estratégicas y técnicas, de las distintas líneas de intervención. Y todo ello, siempre al hilo de las necesidades del paciente a Io largo del proceso terapéutico, tal como éstas se manifiestan en la práctica clínica. En otras palabras, como tendremos oportunidad de vel Beitman propone una aproximación netamente pragmática, profundamente ecléctica en lo relativo a la integración de estrategias y técnicas, en la que los criterios de selección son los factores comunes y donde los datos aportados por la investigación de resultados y proceso siempre son tenidos en cuenta, pero sin dejar de primar por ello la experiencia y las necesidades clínicas.

709


Para Beitman y Manring (2009), el hecho de que la psicoterapia sea una práctica sociocultural presente en todas las culturas desde los orígenes de

la humanidad, hecho como vimos resaltado en su momento por Frank,

conlleva la existencia de un arquetipo respecto a en qué consiste. por eilo, estos autores afirman que cada escuela de psicoterapia no es sino una variante de dicho arquetipo, de la misma forma que cada individuo constituye una variante de lo que entendemos por ser humano. Paralelamente, respecto al cambio psicológico, y teniendo en cuenta las aportaciones de otros autores, algunas ya comentadas en este mismo capítulo, parten de las siguientes asunciones:

710

l.

Las personas a menudo realizan un profundo cambio psicológico sin necesidad de una psicoterapia (Prochaska y Norcross, 2007). Las personas usan tanto sus recursos personales internos, como sus vínculos sociales (familia, amigos, grupos de autoayrrda, guías espirituales, etc.) para mejorar su estado de ánimo y modificar sus ideas y conductas no adaptativas. De hecho, la colaboración activa entre paciente y terapeuta tiene como consecuencia que éste oriente a aquél para que haga uso de sus recursos internos y externos que le facilitarán el cambio.

2.

Las variables vinculadas al paciente estdn mds directamente vinculadas a los resultados pred.ecibles, de lo que lo estdn la teoría o la técnica. Lo que el paciente trae a la terapia determina fuertemente los resultados, pues cuanto mayor sea la gravedad del problema y menor el soporte social, menores serán las posibilidades de cambio. Paralelamente, los pacientes se benefician más o menos de una modalidad terapéutica concreta en función de sus recursos personales, por lo que aquellos con notorias habilidades sociales obtienen mayores beneficios de la terapia interpersonal, mientras que aquellos con buenos recursos cognitivos se benefician más de la terapia cognitiva. Además, las expectativas del paciente juegan igualmente un papel crucial. Por ello, cabe preguntarse de cada paciente concreto ¿qué quiere?, ¿cómo espera que funcione la terapia?, ¿qué tipo de resultados busca?, ¿cuánto esfuerzo está dispuesto a hacer para conseguir los objetivos terapéuticos?

3.

De cara a los resultados el terapeuta es mrÍs importante que la teoría o la técnicá. Como muestran los resultados empíricos obtenidos

FACTORES COMUNES

por Wampold (2001), la encarnación que realiza el terapeuta juega un papel más importante en los resultados que la técnica, con independencia de cuán ajustada sea ésta a un protocolo. 4. Con independencia de cudl sea su línea terapéutica, la forrna en que realrnente practican la psicoterapia los terapeutas experimentados se

p&recemucho. En cambio,las diferencias máximas se observan entre terapeutas nobeles. Esta circunstancia ha sido avalada por tres estudios realizados a lo largo de los últimos 60 años (Bandler y Grinde4 1975;BIaeys y Hilsenroth, 2000 ,2002). Pero además, Beitman y colaboradores subrayan que este fenómeno de convergencia parece ser universal en los seres humanos cuando se enfrentan a tensiones entre teoría y práctica. 5.

La alianza terapéutica estd vinculada con los resultados en todas las líneas de psicoterapia. A este respecto existe una fuerte evidencia ernpírica (Wampold 2001,2006), que destaca la relevancia de los siguientes aspectos de ese vínculo: a) proporciona un espacio en que explorar libremente pensamientos y emociones, b) elterapeuta atiende al paciente sin juzgarle lo que proporciona al paciente el coraje necesario para identificar sus problemas y cambiar, c) proporciona experiencias emocionales correctivas de aceptación y comprensión que el paciente difícilmente ha experimentado antes, d) la resonancia cálida del terapeuta es incorporada gradualmente por los circuitos neuronales; es deci4 el terapeuta se constituye en coprocesador de información mientras la memoria procedimental del paciente se va modificando para crear nuevas respuestas adaptativas.

6.

La terapia eficaz es aquella que se personalizq a la medida del paciente, tal como avalan diversas investigaciones de proceso compiladas por Norcross (2002). A este respecto, el propio Norcross (2005) ha propuesto personalizar cadatratamiento teniendo en cuenta:

a) Preguntarle al paciente n¿Qué haría por ti el terapeuta ideal?", terapeu"¿cuál es el mayor error que podría cometer contigo tu

ta?". Se trataría de que el paciente eligiera las características personales del terapeuta entre un repertorio del tipo cálido versus frío, activo versus pasivo, informal versus forrnal, género y etnia. Como demostraron Lambert et al. (2003), ajustar las característi-

711

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSIcoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\.ISTAS...

cas del terapeuta a las preferencias del paciente mejora los resultados hasta un 10o/o, e incluso hasta un3}o/o en los casos de pacientes

gays, lesbianas, y transexuales. Sin embargo, esta opción no válida en caso de trastorno sociopático o niños muy pequeños.

b)

Tener en cuenta el feedback directo del paciente cada tres o

es

cinco

sesiones sobre el progreso de la mejoría, comprensión y aprobación de los métodos utilizados y percepción de la relación terapéutica, mediante preguntas simples del tipo: (¿cómo te parece que va?o, (¿cómo crees que lo estoy haciendo?r, o¿Cómo crees que lo estás haciendo tú?o. Este procedimiento permite disminuir el abandono del tratamiento hasta en Ltn 20o/o, porque de acuerdo con la revisión realizada por Lambert en 2005 son muchos los estudios que muestran que los terapeutas no tienen una percepción precisa de la empatía y los progresos del tratamiento.

c) Interpelar directamente al paciente sobre su estado de cambio, mediante cuestiones del tipo: <¿tienes actualmente algún problema con algo?". Si el paciente responde onoo, entonces el terapeuta pregunta: "¿qué te ha llevado a decir eso?". Mediante esas sencillas preguntas el terapeuta puede determinar si el paciente se halla en estado precontemplativo, contemplativo, preparación para la acción, acción o mantenimiento. De esta manera el terapeuta puede adecuar el proceso terapéutico al estado real del paciente, evitando con ello los inconvenientes de iniciar una terapia en un estado precontemplativo.

d) Tener en cuenta la reactancia del paciente tal como recoge el modelo de Beutler y col. (2002) (véase capítulo l5).

e) Tener en cuenta el estilo interactivo del paciente en términos de dependencia emocional versus autonomía. 7.

Límites diagnósticos. La utilización masiva del DSM como recurso diagnóstico dificulta la percepción de lo que muchos problemas etiquetados como distintos tienen en común y de la forma en que sus respectivos síntomas responden a intervenciones similares. psicoterapeuta ayuda al paciente a crear nuevos futuros. Desde la seguridad y fuerza que ofrece la alianza terapéutica el paciente

8. El

7t2

FACTORES COMUNES

coimagnina con el terapeuta nuevas respuestas más eficaces a sus problemas. Se sabe que estos cambios tienen luga4 tanto en el cerebro del paciente, como en su memoria procedimental, pero por ahora la neurobiología de la relación psicoterapéutica sigue siendo un terreno no explorado (Cozolino, 2002, 2006).

9.

Queda mucho por hacer en materiq de investigación. Especialmente en lo relativo a los criterios que se han de emplear para seleccionar buenos candidatos para ser entrenados como terapeutas y sobre cómo enseñar cuál es el momento adecuado (timing), para realizar interwenciones eficaces.

Con estos puntos de partida y tras analizar las propuestas de las distintas escuelas psicoterapéuticas y lo que ellas entienden como núcleo de los procesos de cambio, Beitman y colaboradores consideran que, idealmente, todas las líneas terapéuticas vinculan los procesos de cambio de una psicoterapia a objetivos y submetas, siendo Ia secuencia de grandes objetivos de cualquier psicoterapia contemporánea: a) el terapeuta primero establece una fuerte alíanza terapéutica, b) luego ayuda al paciente a activar su autoconciencia y capacidad de autoobservación, c) ala vez que intenta definir los patrones de conducta desadaptativa en términos que sugieren cómo podrán ser cambiados, d/ posteriormente, el terapeuta ofrece al paciente vías que ay'uden al paciente a cambiar.

Implicación o compromiso. El objetivo inicial de una psicoterapia consiste generalmente en establecer una alianza, pero hay diversos subprocesos que afectan, tanto a su consecución, como a su continuidad: a) dehnir con el paciente cuáles son las expectativas en relación a los resultados y al papel que el paciente y el terapeuta deben jugar en la búsqueda de esos resultados, b) seguimiento preciso del estado emocional del paciente a través de todo el proceso terapéutico, c) proporcionar información relevante al paciente, d) ofrecer al paciente sugerencias eficaces, e) manejar de forrna ehcaz los límites de la terapia y de la relación terapéutica.

Activación del yo observador. Activar y luego motivar al paciente para que prosiga su autoconciencia apoyado por la relación segura y confidencial que mantiene con el terapeuta. Cuando se tiene éxito en este proceso, los pacientes se r,rrelven menos ansiosos y más capaces de explorar su mundo interno e interpersonal. Como en cualquier otra habilidad hay dife-

7'.|3

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENToS PSICoDINÁMIcoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

rencias significativas entre pacientes en lo relativo a lo fácil o difícil que les resulta incrementar su autoconciencia. El uso de cualquiera de las diversas formas de meditación contribuye a facilitar la consecución de este objetivo. Pero la meditación en cualquiera de sus modalidades no es aconseiable sólo para los pacientes, también lo es para los terapeutas, puesto que ellos pueden jugar un papel crucial en el cambio de sus pacientes a través del autoconocimiento y las respuestas intuitivas. Las distintas escuelas han propuesto diversas etiquetas para este proceso, tales como mentalización, insight, mindfulness, reconocimiento automático de pensamientos y esquemas y autodiferenciación.

Búsqueda de patrones. El tercer proceso inherente a toda psicoterapia contemporánea consiste en la búsqueda de patrones disfuncionales. Consiste en examinar las respuestas indeseadas (sentimientos, pensamientos y conductas) definir los sucesos que desencadenan esas respuestas e identificar los factores que conectan los acontecimientos desencadenantes con las respuestas indeseadas (p. ej., pensamientos, esquemas, conflictos, modelos de desempeño de rol, etc.). Cuando los patrones persisten en situaciones diferentes, se consideran esos patrones desde tres niveles de análisis distintos: rasgos de personalidad, escuelas psicoterapéuticas y nivel personal. Los rasgos de personalidad proporcionan un retrato general del paciente en términos de sumisión, perfeccionismo, irresponsable, agresivo, paranoide, obsesivo, borderline, etc. Relacionados con esas etiquetas se encuentran las pautas familiares disfuncionales y la inadaptación comunicativa. Con frecuencia estas etiquetas sólo sirven para denigrar al paciente pero no para sugerir cómo cambiar. Cuando los patrones se vinculan con las escuelas psicoterapéuticas entra en juego algún tipo de teoría, siempre con su propio vocabulario, como puede observarse en el cuadro 16.3.

En cambio, cuando los patrones disfuncionales se consideran a nivel personal su definición se realiza en términos de observaciones clínicas en la vida cotidiana.

Cambio. Los psicoterapeutas ayudan a cambiar a los pacientes, -que no a curarlos puesto que eso implicaría erradicar el problema definitivamente-, a través de la disminución de síntomas como depresión, ansiedad, abuso de sustancias, incremento de su funcionamiento social, rendimiento laboral o académico, mejora de su bienestar, etc. Pero es el paciente quien asume la responsabilidad del cambio, porque los terapeu-

714

FACTORES COMUNES

tas no cambian a los pacientes. Los objetivos terapéuticos pueden alcanzarse a través de diferentes procesos que frecuentemente se solapan, tal como muestra la figura 16.3. Cuadro 16.3. Patrones disfuncionales y derivados desde varias perspectivas de escuelas psicoterapéuticas identificados por Beitman y Manring (2OO9)

Psicodinámico . . . .

presente Conflictos inconscientes Recreación desde el pasado al Mecanismos de defensa

inmaduros

I

. Asuntos

inacabados

Mentalización inadecuada

o Temas del núcleo conflictual

Conductual

relacional

Interpersonal . Transición de roles . Conflicto de roles . Dolor no resuelto .

I Centrado en la emoción I . Eütación de la conciencia emocional I . Escisiones conflictivas

I

'

I I. I. |.

Control de estímulos inadecuado Respuestas condicionadas problemáticas Modelado problemático Paradoja neurótica Excesos y déficits conductuales

Habilidades sociales deficitarias

Existencial . Miedo a ia responsabilidad y la libertad . Miedo a la muerle . Aislamiento existencial . Falta de sentido

Persona . Condiciones de valoración y autoconcepto negativo

Centrado en la

I

Cognitivo

. I. i. I

Pensamientos automáticos disfuncionales Esquemas cognitivos negativos

Distorsiones cognitivas

] Familiar

'Triangulación

. . I.

Problemas de límites Homeóstasis perlurbada Causalidad circular

Dichos objetivos terapéuticos incluyen pero no se limitan a las técnicas promocionadas por las diferentes escuelas. Algunas de estas estrategias generales son:

Definir las pautas disfuncionales. Mediante la confrontación y clarificación el paciente define la pauta bien establecida. Las pautas recientemente definidas sugieren lo que se debe hacer para que se produzca el cambio. Al definir la pauta y ver lo que se necesita cambiar, el paciente comienza a abandonar la pauta anterior. Separar las relaciones pasadas de las presentes. Las personas a menudo reaccionan ante circunstancias actuales con pautas de respuesta del pasa-

715


do. Cuando la respuesta antigua no se ajusta a las circunstancias actuales, la pauta del pasado se puede distinguir del repertorio de respuestas actual.

,Á=**n,u*'")\ Distuncionares ('**':-:.-\ /

Sugerircómocambiar

/

Definjr las Pauta5 Dj

tnnrron*t

Senarar lá. Relaciones P¡sad,s .le l¡q PresPnfes

Mantener las Pautas

\

f

\ converirlos obstáculos

\

I

f ."n,,* Alternariv: _

/

\

en Peldaños

Cambia¡ las Expectativas de Futuro

I

I o".,0,. \

\ creencras, \ compoframientos \ y emociones disfuncionales \

nu

'*-ur*

\ p*-r*.."

r. s..i¿"

J

Re.pon
Refuerzo Positivo (desde el terapeuta, autodiscurso, ¡ed social y autorecompensas)

I Afrontar el Miedo iliza¡se /

Explorar las ventajas o ¡azones del cambio

Cue\tionar las

t\

Práctica Resohción cle Conflictos

\\ \) Autonevelación del Terapeuta

Role Playing

Figura 1ó.2. Estadios del cambio terapéutico y las estrategias genéricas y técnicas asociadas (Betitman y Yrte, 1999 , 2004).

Cuestionar las creencias, comportamientos y emociones disfuncionales. Las pautas disfuncionales se componen en general de creencias, comportamientos y/o emociones disfuncionales. AI definir estas pautas a menudo hay que resaltar uno o varios de estos elementos para que el paciente los tenga en cuenta. Generar altet'nativa.s. El paciente y el terapeuta desarrollan una lista de posibles respuestas (aumento de conciencia de pensamientos, comportamientos y sentimientos) que puede llevar hacia un cambio deseado.

Decidir qué cambiar. Seg:ún se generan alternativas de cambio, se selecciona una para la acción. Responsabilizarse. rJnavez seleccionada una alternativa, el paciente llega a aceptar que llevar a cabo esta alternativa depende de él y de nadie más.

716

FACTORES COMUNES

No tiene que asumir necesariamente la responsabilidad de la creación de la pauta disfuncional, dado que fijar la culpa puede ser problemático y evasivo. Sí tiene que asumir, en cambio, la responsabiiidad de mantener la pauta antigua cuando existen alternativas disponibles y factibles. Sugerir cómo cambiar. Los terapeutas ofrecen una respuesta alternativa y animan al paciente a que lo intente. Convertir los obstó"culos en peldaños. Esto supone convertir los obstáculos, problemas y dificultades en opoftunidades cuando Ia situación parece difícil. Por ejemplo, una pérdida de empleo puede ser una oportunidad, o los síntomas de un ataque de angustia pueden ser la pista para examinar una situación con cuidado, más que para erradicar un síntoma.

Cambiar las expectativas de futuro. Con la ay'uda del terapeuta, el paciente se liega a dar cuenta de que un futuro nuevo y mejor es más probable de lo que él cree. Si el paciente cambia las expectativas que tiene sobre los demás, existen más posibilidades de que tenga un futuro mejor. Practicar en la sesiólz. El paciente, con el terapeuta, pone en práctica una nueva respuesta en la consulta, antes de arriesgarse a llevarla a cabo en el (mundo reai". Afrontar el miedo.IJn alto porcentaje de los problemas en psicoterapia están en relación con los temores excesivos que hacen que los pacientes eviten el estímulo temido. Estos temores no son sólo externos (p. ej., la relación interpersonal, centros comerciales, lugares cerrados) sino también cognitivos (ser abandonado, herir a alguien), emocionales (ira, amor, dependencia) conductuales (asertividad, preguntar lo que uno quiere) y reiacionarse con recuerdos (postraum ático, duelo). Reformulación. Tomar una alternativa, una visión más constructiva de las circunstancias actuales. Resolución de conflictos. Definir dos polaridades clarificando las perspectivas de cada lado y comenzando el trabajo de mediar sus diferencias y similitudes.

Elaboración. IJna vez definida la pauta desadaptativa y generada una mejor alternativa, el paciente debe desaprender y reaprender repetidamente las nuevas y mejores pautas hasta que queden fijadas. Un solo insight,

717

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\ISTAS...

aunque sea importante, rara vez provoca un cambio duradero; sin embargo, sí lo produce que los pacientes experimenten situaciones sucesivas en las que pueden aplicar sus nuevas respuestas, aunque a veces caigan en la pauta antigua y luego intenten establecer la nueva. Por ejemplo, una pelea entre una pareja a menudo desemboca en batallas donde cada uno se retrae a su aislamiento, donde se siente más seguro. La elaboración comienza cuando disminuye el tiempo entre la pelea y la reconciliación; continúa cuando acortan sus discusiones y comienzan a buscar una forma mejor para discutir el tema , y hnaliza cuando los dos reconocen los signos que indican que es probable que comience una discusión y buscan una mejor pauta de interacción antes de que el conflicto vaya a más. Se ponen en marcha una serie de procesos circulares que implican insight, recuerdos, creencias, cambios conductuales y relaciones interpersonales. Refuerzo positivo. Si la respuesta conductual se sigue de un hecho gratificante se tiende a reforzar el comportamiento y éste ocurrirá con más frecuencia. La alabanza,Ia gratTfrcación interpersonal y varias formas de éxito pueden actuar en este sentido. Muchas fuerzas diferentes pueden actuar como reforzadores; por ejemplo, el terapeuta (alaba, da ánimo), el autodiscurso, las autogratificaciones y las respuestas en las relaciones sociales.

Explorar las ventajas o razones del camblo. Ayudando al paciente a que vea cómo el cambio ha sido o será beneficioso. Reflejo empático. Considerada normalmente una técnica esencial para el establecimiento de la alianza terapéutica, el reflejo empático también puede aumentar la conciencia del paciente sobre sus estados y motivaciones internas, ya que el terapeuta actú,a como un observador externo de los procesos internos del paciente. Un nuevo conocimiento puede dar lugar al cambio. Autorrevelación del terapeuta. El terapeuta revela algún elemento de su historia o sus respuestas actuales para ayudar al paciente en el proceso de cambio. Como con todas las intervenciones terapéuticas, son las necesidades del paciente, no el deseo del terapeuta de hablar de sí mism o,la razón principal par a r ealizar autorrevelaciones. Role-playing. Se realizan habitualmente dos tipos de role-playing: a) el paciente interactúa con una silla vacía o con el terapeuta para practicar nuevas conductas , o b) eI paciente interactúa con una silla vacía, hablando

718

FACTORT,S COMUNES

con una parte de sí mismo u otra persona importante para resolver los confl ictos intrapsíquicos. Desde cada escuela terapéutica los recursos que promociona el cambio se pueden organízar de acuerdo con categorías básicas: emoción, pensamiento, conducta, interpersonal o sistemas (EPCIS).

SISTEMA

-:\

.z---:

.\

(

:\ Áj+i+ Itir''5ir I

lnterpmonal

>-+-f

I I

/ ,'

t.\

-

\(y-----() ...---

--

'' L ,--\ t,\

'

¡.-

-'i,

Pemam¡cnlos

\ \

a.t"" o,so

Figura 16.3. Interacciones entre emociones, pensamientos, conductas y sistema interpersonal (Beitman y Yue, 1999-2004).

Aunque estas áreas se pueden considerar separadamente, con frecuencia se influencian mutuamente, de forma que el cambio en una de ellas suele precipitar el cambio en las otras (p. ej., el cambio en lo cognitivo suele conllevar cambios en lo emocional y en lo comportamental; el terapeuta pasa a formar parte del sistema interpersonal del paciente, lo que puede acabar afectando a otras personas del entorno del paciente a través de este). Con todo, Beitman y colaboradores proponen la relación de estrategias específicas para dirigirse a ios EPCIS recogida en el Cuadro 16.4, siempre teniendo en cuenta que:

a) Hay estrategias

que implican el uso de algunas técnicas específicas (p. ej: afrontar los miedos implica una confrontación conductual

719


directa), mientras que hay técnicas que implican la activación de ciertas estrategias (p. ej.: cambiar el autodiscurso puede conllevar la activación de la búsqueda de aquellos esquemas que generan el discurso desadaptativo concreto).

b)

Las estrategias basadas en la evidencia deben tenerse en cuenta a la hora de efectuar tal elección, pero sin olvidar que esas investigaciones se realizan con gmpos de pacientes muy homogéneos que responden a anuncios y aceptan seguir los protocolos de investigación. Por ello, a la hora de la verdad, ante un paciente concreto que no se ajusta al perfil de la muestra sobre la que se construyó el protocolo, el psicoterapeuta se enfrenta al dilema de seguir las prescripciones con fundamentación estadística o la voz de su experiencia, esto es, de lo que ha aprendido de otros pacientes.

c)

El terapeuta siempre debe ser capaz de elegir Ia técnica que mejor adapte a su intención en un momento dado.

se

d) El criterio

para elegir una determinada estrategia de cambio es considera4 primero, cuál llevaría de forma más directa a conseguir los objetivos del paciente y, después, considerar cuál sería la que el paciente aceplaría mejor,

A medida que el cambio se perfila, se va perfilando igualmente una nueva visión del futuro. A veces paciente y terapeuta desarrollarán relatos (narrativas) para explicar y comprender qué sucedió, o faI vez prefieran profundizar en la experiencia del ahora. Ahora bien, cualquier modificación de la concepción de la iínea pasado-presente del paciente afecta necesariamente a la proyección que este tendrá de su futuro. En este sentido, para Beitman y col. (2006), toda psicoterapia es una actividad orientada hacia el futuro.

720

FACTORES COMUNES

Cuadro 16.4, Estrategias específicas para dirigirse a la emoción, pensamientos, conducta, lo interpersonal y los sistemas (EPCIS) (Beitman y Yue (2004) EPCIS

ESTRATEGIAS

TECNICAS

Emoción Atender e intensificar

1a

Evocar emociones en

1a

sesión

Catarsis

experiencia emocional para

Escenificación de las partes del

evocar los conceptos en los que

conflicto (dos sillas)

se basa y

Exploración de "asuntos pendientes" (silla vacía)

poder hacerlos más

adaptativos emocionales

Evocación de reacciones problemáticas

Mantener los esquemas

Ayudar

emoc.ionales reorgan i zados

nueva información a través de la

Reestructurar esquemas

a1

paciente a acceder a

toma de conciencia de las emociones Hacer foente a

1as

emociones

temidas Pensamientos Capturar los pensamientos automáticos que median las respuestas no deseadas y que se

Identificar y cuestionar las creencias disfuncionales y

Comprender el significado idiosincrático

distorsionadas

Poner a prueba la realidad, 1a evidencia Asociación guiada/

cuestionar

basan en esquemas cognitivos disfu ncionales, para

identificar

estos últimos y modificarlos

descubrimiento

hacia un cambio constructivo

Técnica de la triple columna Crear creencias adaptativas y

Generar alternativas

racionales. Esto se consigue permitiendo que la nueva

Fantasear las consecuencias

información, discrepante con las creencias anteriores, dirija e1 pensamiento de la información

Enumerar las ventajas y los inconvenientes del cambio Reatribución Convertir ia adversidad en ventaja Verbalización del diálogo interno Nuevas autoinstmcciones Parada de pensamiento

Discusión de las creencias irracionales Repetir o practicar las creencias

Técnica de las cuatro columnas

modificadas en distintas

Refuerzo positivo

situaciones

721

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTI\,TSTAS...

EPCIS

ESTRAIEGIAS

TÉCNIcAS

Conducta

Definir las conductas

Definir conductas disfuncionales

Descripción de ios problemas

disfuncionales para:

presentes y las variables

1. Desensibilizar la evitación fóbica

implicadas en su mantenimiento Observación de la conducta por

2. Reforzar conductas más

e1

adaptativas

Reducir el impacto del control de estímulos

Cambiar la conducta directamente

terapeuta y otras personas

significativas Autoinformes y automonitorización Cambiar los refuerzos para cambiar la conducta Autorrefuerzo Entrenamiento en relajación Biofeedback Desensibilización sistemática Entrenamiento en asertividad Modelado

Practicar las conductas modificadas en distintas

Ensayo conductual Refuerzo positivo

situaciones

I nt erp er s o nal-p s ic o üruimi c o Usar

1as

discrepancias entre las

respuestas interpersonales

Identificar los esquemas

Interpretación

interpersonales disfu ncionales

Escenifi cación e identifi cación

efectivas y no efectivas para

de las pautas interpersonales del

identificar los esquemas

paciente en

interpersonaies que incluyen los elementos disfuncionales. Una vez identificados, definir e incorporar pensamientos,

terapéutica Examen de los requerimientos interpersonales del paciente hacia el terapeuta, que actúa

sentimientos y /o conductas más adaptativas para mejorar los

pafticipante en la relación

esquemas intetpersonales

1a

relación

como observador y como Psicodinámicas cíclicas Análisis de las transacciones interpersonales Análisis de la comunicación

deficitaria Monitorización de ejemplos de transacciones interpersonales

deficitarias a través de diarios

722

1os

FACTORES COMUNES

EPCIS

ESTRATEGIAS

TÉCNICAS

Modificar los modelos de

Experiencia emocional

relación de roles y cambiar los guiones interpersonales

correctiva Ayudar a} paciente a reescribir, modificar y corregir las asunciones subyacentes en sus guiones interpersonales

Guía hacia una comunicación más efectiva

Practicar los roles y pautas modificados

Mantenimiento por parte del terapeuta de un compodamiento consistente y fiable que desconfirme las asunciones falsas del paciente sobre la realidad interpersonal Refuerzo a través de los nuevos

logros interpersonales Sistemas

Identificar los factores que están

Identificar la interacción

manteniendo las pautas

dinámica disfuncional entre los

Escenificaciones

homeostát icas no deseadas;

miembros de la familia

Análisis de las secuencias de

Preguntas circulares

determinar los puntos de

comunicación

entrada más accesibles y potencialmente efectivos para el

Narrativa

Genograma

cambio

Introducir entonces el cambio

Cambiar las pautas de

Paradoja

que más probablemente vaya a

interacción

Modiiicar los límites familiares

producir una cascada de

demasiado rígidos o laxos

cambios en el sistema hacia una

Asignar tareas a la familia

homeóstasis más deseada

Entrenamiento en habilidades de comunicación

Prescripción de rituales Refuerzo y práctica Mantener pautas de interacción funcionales para crear círculos positivos

723

INTRODUCCIÓN A LOS TRAIAMIENTOS PSICoDINÁMICoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUcTIVISTAS...

RESUMEN Y CONCLUSIONES EI hecho de que la psicoterapia sea una práctica sociocultural presente en todas las culturas desde los orígenes de la humanidad conlleva la existencia de un conglomerado cognitivo-emocional-axiológico (que algunos autores denomina arquetipo) respecto a en qué consiste. por ello, desde un punto de vista antropológico, es posible concebir cada escuela de psicoterapia como una variante de dicho conglomerado o arquetipo, de la misma forma que cada individuo constituye una variante de lo que entendemos por ser humano. Pese a ello y en contra de las expectativas iniciales de los pioneros en el estudio de los factores comunes, la profundización en la contrastación empírica de sus fundamentos, lejos de limitar las propuestas específicas de

modalidades psicoterapéuticas, está contribuyendo al surgimiento de nuevas propuestas terapéuticas más refinadas. Es decil entre psicoterapias, verificación empírica y esa particular modalidad de integración que son los factores comunes se ha ido estableciendo un proceso interactivo de enriquecimiento mutuo, orientado siempre a la optimización de los resultados de cada tratamiento concreto, si bien, se admite comúnmente que la responsabilidad última del cambio es siempre del paciente.

LECTURAS RECOMENDADAS

c. M. y PENELA,v. (2004). Hallazgos de la investigación. ¿Qué funciona en psicoterapia? En H. Fernández-Alvarez y R. opazo

BEUTLER, L. E., MoLErRo,

(Eds.), Laintegraciónenpsicoterapia. ManualPráctico. Barcelona:Paidós. (Capítulo 2, pp.7O-lO3).

La primera parte de este texto está dedicada a una exposición sistemática de los resultados más relevantes obtenidos por la investigación en psicoterapia hasta el momento de su redacción. La segunda, en cambio, es una exposición sucinta de la propuesta integradora de Beutler que ya vimos en el capítulo anterior. Es por eso que constituye un complemento didáctico excelente. ERSKTNE, R. G. (2011).

Mitos, sueños y realidades del psicoterapeuta. Revista de Psicoterapia. Vol. XXI, N." 85 (5-16). Discurso de aperlura del II Congreso Mundial de psicoterapia, examina las motivaciones personales de los psicoterapeutas como si fueran .mitos' perso-

724

FACTORES COMUNES

nales, la profunda naturaleza autobiográfica de cierlas teorías psicoterapéuticas y el hecho de que cada psicoterapia pone en relación la experiencia intersubjetiva del paciente y la del terapeuta.

KIEINKE, C. L. (1998). Principios comllnes en psicoterapia. Bllbao: Desclée de Brower. Un clásico en la materia, muy asequible y didáctico. Imprescindible para quien aspire a ejercer como psicoterapeuta. PRocHASKA, J. O. y PRocHASKA, J. M. (2001). ¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas?. Revista de Psicoterapia.Vol XII, N."

46-47 (r7-3s). Síntesis del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente con la garantía de estar firmada por el primero de estos autores.

RocUEZ OTERo, J. E. (2011). Poder, autoridad y relación terapéutica. Revista de Psicoterapia. Vol. XXI, N." 85, (17-29) Aborda el estudio interdisciplinar e histórico de los conceptos de poder y autoridad, así como la relación que tienen con el desarrollo de la relación terapéutica en el ámbito sanitario, en general, y en el de la Salud Mental, en particular. ZAFRAN, J. D. y MURAN, J. C. (2005) . La alianza terapéutica. Una guía para el trata-

miento relacional. Bilbao: Desclée de Brower. Un clásico que, aunque centrado en un modelo concreto, resulta interesante y práctico para psicoterapeutas de cualquier tendencia. Además, tiene una primera parte muy clarificadora respecto a los orígenes y desarrollo del concepto de alianza.

ACTIVIDADES

1. Identifica alguna situación en que te hayas propuesto cambiar y lo hayas conseguido y describe cómo fue el proceso utilizando el modelo de Prochaska y colaboradores (1994), relatando con detalle las particularidades de cada etapa.

2. Identifica

alguna situación en que te hayas propuesto cambiar y no lo hayas conseguido y describe cómo fue el proceso utilizando el

725

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCTI\,.ISTAS..

modelo de Prochaska y cols., 1994, relatando con detalle las particularidades de cada etapa que lograste completar. 3. Identifica una situación o conducta que te gustaría modificar y analiza pormenorizadamente, siguiendo el modelo de prochaska y cols., 1994, como debería arlicularse ese proceso

Diferentes tipos de estilos personales y síntomas permiten a las pen sonas eludir la búsqueda de soluciones a sus problemas y la responsabilidad del cambio (véase Kleinke, 1998, p. 53).

4.

a) Identifica al menos un caso que conozcas de alguien que en su vida cotidiana evite la responsabilidad de alguna conducta que le daña o que daña a otros y que lo hace por alguno de estos medios: a) no controla su ansiedad, b) :utiliza un estilo agresivo y paranoide, c) se sume en la depresión, d) abusa de alcohol y/o drogas, e/ exhibe una comportamiento histriónico o excesivamente temperamental.

b) Haz una descripción precisa de su conducta en al menos tres situaciones diferentes.

c) Identifica qué recursos serían necesarios para que esa persona asumiera su responsabilidad efectiva.

y

se planteara cambiar de forma

d) Discute tu propuesta con tu tutor y compañeros. EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓN

1.

Una de estas afirmaciones relacionadas con la concepción de Frank sobre los elementos estructurales de los factores comunes es falsa:

a)

Para que el paciente confíe sus dificultades a su interlocutor es necesario que lo perciba como alguien competente que desea ayudarle.

b) Todas las psicoterapias refuerzan la sensación de autoeficacia. c) El mito está en la base de las rigideces y los dogmatismos que, con tanta frecuencia, han jalonado la historia de la psicoterapia.

726

FACTORES COMUNES

2.

IJnade estas afirmaciones relacionadas con la concepción de Frank sobre los mecanismos de cambio subyacentes a todas las psicoterapias es falsa:

a) La neutralidad

aparente del terapeuta habitual en las terapias evocativas (no directivas) confiere al terapeuta mayor credibilidad y poder social ante el paciente.

b)

Las interpretaciones constituyen el vínculo de transmisión de la filosofía de vida del terapeuta.

c) la anticipación de que va a ser ayudado

ayuda al paciente a rey, en consecuencia, a problemas de sus la magnitud considerar incrementar su moral.

3.

Una de estas afirmaciones no ha sido reconocida por la división 29 de la APA como basada en la evidencia empírica: del tipo específico de tratamiento, la relación terapéutica contribuye de forma sustancial al resultado de la psicoterapia.

a) Independientemente

b) La efectividad del tratamiento

está determinada únicamente por la interacción de la relación terapéutica, las intervenciones del terapeuta y las características del paciente.

c)

4.

La efectividad del tratamiento mejora cuando la relación terapéutica se adapta o corta a la medida de las necesidades y características del paciente, además de a las del diagnóstico.

En el metamodeio de Prochaska, una de estas afirmaciones es falsa: de la conciencia del paciente respecto a la situación problema facilita la búsqueda de alternativas más seguras,

a) El incremento

productivas y satisfactorias.

b) La reevaluación del entorno permite controlar los

estímulos

desencadenantes de la conducta problema.

c) El contracondicionamiento

puede implicar

la activación

de

procesos creativos o enriquecedores.

727

INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS PSICODINÁMIcoS, EXPERIENCIALES, CoNSTRUCTIVISTAS...

5.

En el metamodelo de Prochaska, una de estas afirmaciones es falsa:

a) Durante la fase de preparación,

el paciente se prepara emocionalmente para el cambio, pero aún no se plantea establecer un compromiso.

b) En Ia fase de terminación

es frecuente que el paciente trate a otros de forma diferente y/o sea tratado de manera diferente por otros.

c)

La entrevista motivacional surgió en el ámbito del tratamiento de las adicciones, pero ha sido empleada con éxito en otros contextos de intervención.

6. Beitman

y colaboradores consideran que una de estas afirmaciones

es falsa:

a) Recomiendan ampliar la autoconciencia

a través de la meditación en cualquiera de sus modalidades, tanto a los pacientes

como a los terapeutas.

b) consideran

que a veces los miedos del paciente dificultan la confrontación con sus propios recuerdos.

c)

La relación entre estrategias y técnicas es siempre unidireccional, pues son las primeras las que determinan la elección de las segundas.

7.

De acuerdo con Beitman y colaboradores, una de estas afirmaciones es falsa::

a) Enumerar

las ventajas e inconveniente del cambio es una estrategia recomendable para evocar los pensamientos subyacentes a las emociones que dificultan el cambio

b) El criterio para elegir una determinada

estrategia de cambio es considerar, primero, cuál llevaría de forma más directa a conseguir los objetivos del paciente y, después, considerar cuál sería la que el paciente aceptaría mejor.

c)

728

Los objetivos terapéuticos pueden alcanzarse a través de diferentes procesos que frecuentemente se solapan entre sí.

FACTORES COMUNES

GLOSARIO Estrategias: Plan o guía para cumplir un objetivo.

División 29 de la APA (American Psychological Association): Tiene como objetivo avanzar en la ciencia, la enseñanza y la práctica de la psicoterapia. Se ha comprometido a preservar y expandir la psicoterapia, en el avance de la psicoterapia y las relaciones terapéuticas basadas en la evidencia, así como en lograr que los beneficios de la psicoterapia estén al alcance de todos.

Heurístico: Procedimiento para solucionar un problema mediante métodos no rigurosos, como por tanteo, reglas empíricas, etc.

Kurt Lewin:

Considerado el fundador de la psicología social, su aportación más significativa fue la llamada teoría del campo, donde este último fue definido como (la totalidad de los hechos coexistentes que son concebidos como mutuamente independientes> y donde la conducta se considera determinada por una constelación de variables independientes. Así, las variaciones individuales del comportamiento humano con relación a la norma estarían condicionadas por la tensión que se establece entre las percepciones que el individuo tiene de sí mismo y las procedentes de su espacio vital; esto es, el ambiente psicológico en el que se ubica dicho individuo.

Técnica: Conducta específica o conjunto de conductas que permiten llevar a cabo una estrategia.

729


SHAPIRo, D. A. y SUAPIRo, D. (1982). Meta-analysis of comparative therapy outco-

me studies: A republication and refinement. Psychological Bulletin, 92, 581-604. SMITH, M.L., GLASS, G. V. y MILLER, T. I. (1980). The Benefits of Psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press. SoMMERS-FLANAGAN, J. y SonanteRS-FLANAGAN, R. (2012,2" ed.). Counseling and

Psychotherapy Theories in Context and Practice: Skills, Strategies, and Technique. Hoboken: John Wiley& Sons.

B. L. y MILLER, S. D. (2008). Common Factors in Psychotherapy. En J. L Lebow (Ed.), Twenty-Frirst Century Psychotherapies. Contemporatl) Approaches to Theory and Practice. Hoboken: John Wiley.

SPARKS, J.A., DUNCAN,

STILES, W., SHAPIRo,

D.y ELLIor, R. (1986). Are all psychotherapies equivalent?.

American Psychologist, 4 1, | 65 -I80. STRUPP,

H. H. y HeRntrv, S. W. (1979). Specific versus non-specific factors in

psychotherapy: A controlled study outcome. Archives of General Psychiatry, 36,

tt25-t136. SUE, D. y Sun, D. M. (2008). Foundations of Counseling and Psychotherapy. Evidence-Based Practice for a Diverse Society. Hoboken: John

Willey & Sons.

TIMULACK, L. (2008). Research in Psychotherapy and Counselling. London: Sage. ToRREY, E.F. (I972). What western psychotherapist can learn from witchdoctors.

American Joutnal of Orthopsychiatry, 42, 69-76. WAMPOLD, B.E. (2001) The Great psychotherapy Debate: Models, Methods and Fin-

dings. Mahwah: Lawrence Erlbaum.

E.y

BRAWN G.S. (2005). Estimating

variability outcomes attributable to therapists: A naturalistic study of outcomes in manage care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 914-923.

WAMPOLD, B.

WIMPOLE, B. D. y BoLT, D.M. (2006). Therapist effects: Clever ways to make them (and everything else) disappears. Psychotherapy Research, 6, 1854-187.


734

b)

2.c)

3.

b)

4.b)

5.

a)

6.

c)

7.a).

lnlrsduffiün a los Írotamienros psiradinamirns, experienticles, rcnslruüivislas, sisféntas

e

lnlegrcd*res retoge los contenidns teóricns de ia as¡gnalura de igua{ denaminación de{ Grada en Psicología nfrecida pci la

U hl

FD. 5e

trata por tant*, d* una obra elaborada de acuerda can ias pautas

metodológicas habituales en ios textos básicos de esta universidad, que intenta proporcionar

a

nüestrcs alumnos una farmaeión significativa y riguiosa de los temas qu* abnrda. El cumplimiento de tal abjetivo es lo que convierte este {ibra en un exposiior cnnlextualizadc y crítico de maierias que habitualmenle aparecen desmembradas en la producrién editorial. Así,

rcr

i.lna p¿rfe, en éi tienen cabida, tanta una intraduce¡ón a las caractelisticas fundamentales

de las terapias psicodinámicas, corno al caniunlc de procedimientos de intervención que, aglutinados

inieialmente en famc al Movimiento Humanista, han tansformado a lc largo de los últimas eincuenla años ei trabaj* con ia eoiporalidad, ia emoelonatídad y los valores en re{ilrsos terapéuticos de primer orden, Pern, por otrA este lexto reccqe asimisma las propuestas sisfémiras y cognilivas que constituyen las piedras ang*lares de las actuales psicolerapias posracinnaiistas, sin olvidar las aporlaciones de las iíneas de intervención ya mencianadas, bien a eoneepciones iiltegradcras esperíficas, bien a esas

fuentes de buen hacer comparlido que snn los factores ccmunes a lodas las psícoferapias,

ln

resumen, esta pub{icaeiún cünstituye un manual de gran inter*s para cualquier lecfor 0 estudiante

inferesado en una visión de eonjunto rle los ámbitos psicoterapÉuti{os ajencs a la intervención conductual y cagnilivn-conductuai.

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