BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat seumur hidup. Setelah seorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir 90% penderita secara klinis tidak sakit, hanya didapatkan tes tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita Tb paru akan mati, 25% penderita sehat dengan pertahanan tubuh yang baik, dan 25% akan menjadi kronik dan infeksius. Penyebaran Penyebaran secara hematogen dan limfogen berkaitan dengan daya t ahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat, yaitu tuberkulosis milier.3 Tuberkulosis milier (TB) merupakan penyebarluasan Mycobacterium tuberculosis melalui penyebaran hematogen. TB miliaria klasik didefinisikan sebagai milletlike (rata-rata, 2 mm; kisaran, 1-5 mm) pembenihan basil TB di paru-paru, seperti yang dibuktikan pada radiografi dada. Pola ini terlihat pada 1-3% dari semua kasus TB.
8
TB miliaria dapat terjadi di organ individu (sangat jarang, <5%), di beberapa organ, atau seluruh tubuh (> 90%), termasuk otak. Infeksi ini ditandai dengan sejumlah besar basil TB, meskipun mudah mungkin terlewatkan dan fatal jika tidak diobati.
8
Sampai dengan 25% dari pasien dengan TB miliaria mungkin memiliki keterlibatan meningeal. Selain itu, TB miliar dapat menyerupai banyak penyakit. Dalam beberapa seri kasus, sampai dengan 50% dari kasus yang terdiagnosis antemortem. Oleh karena itu, indeks kecurigaan yang tinggi klinis penting untuk mendapatkan diagnosis awal dan memastikan hasil klinis membaik.
8
Awal terapi empiris untuk TB miliaria mungkin tapi belum definitif meningkatkan kemungkinan kelangsungan hidup dan tidak boleh dipotong ketika hasil tes yang tertunda. Pada otopsi, lesi TB beberapa terdeteksi di seluruh organ tubuh seperti paru-paru, hati, limpa, otak, dan lain-lain.
1
8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Tuberkulosis milier adalah suatu tuberculosis yang ditandai dengan diseminasi bakteri secara luas di dalam tubuh yang penyebarannya secara hematogen dan limfogen dan terdapatnya lesi yang berukuran sangat kecil (1 – 5 mm).1
B. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Etiologi dan faktor risiko TB milier, antara lain: 5
Kanker
Transplantasi
Infeksi HIV
Malnutrisi
Diabetes Mellitus
C. EPIDEMIOLOGI
Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemic terkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% ( generalized epidemic). 4
D. PATOGENESIS
Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup Mycobacterium tuberculosis. Setelah melalui barier mukosilier saluran napas, basil TB akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multiplikasi di paru, yang disebut fokus Ghon. Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar limfe hilus. Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks
2
primer. Melalui kompleks primer basil dapat menyebar melalui pembuluh arah ke seluruh tubuh. Respon imun seluler/hipersensitivitas tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer. Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respon imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi kuman, sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita dengan daya tahan tubuh yang buruk, respon imun tidak dapat menghentikan multiplikasi kuman sehingga penderita akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian. Sehingga kompleks primer akan mengalami salah satu hal sebagai berikut.: 1. Penderita akan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat (restirution ad integrum) 2. Sembuh dengan meninggalkan bekas (seperti Sarang Ghon, firotik, perkapuran) 3. Menyebar dengan cara: a. Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya Sebagai contoh adalah pembesaran kelenjar limfe di hilus, sehingga menyebabkan penekanan bronkus lobus medius, yang mengakibatkan atelektasis. Kuman akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat menuju lobus yang atelektasis, hal ini disebut sebagai epituberkulosis. Pembesaran kelenjar limfe di leher, dapat menjadi abses yang disebut scrofuloderma. Penyebaran ke pleura dapat menyebabkan efusi pleura. b. Penyebaran bronkogen Penyebaran bronkogen ke paru bersangkutan atau paru sebelahnya, atau tertelan bersama dahak sehingga terjadi penyebaran di usus. c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
gejala
klinis,
pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan pemeriksaan penunjang yang lain. 3
fisik/jasmani,
Gejala Klinis
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu gejala respiratorik dan gejala sistemik.4
Gejala respiratorik
batuk > 2 minggu
batuk darah
sesak napas
nyeri dada
Gejala Sistemik
Demam
Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6).10 Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”. 10
4
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan, antara lain:
Pemeriksaan Darah Lengkap
Leukositosis dan leukopenia biasanya ditemukan pada pasien-pasien TB milier. Biasanya pasien mengalami anemia, dan trombositopenia namun bisa juga mengalami trombositosis.5
Sedimen eritrosit
Sedimen eritrosit biasanya meningkat pada kebanyakan pasien TB milier. 5
Kultur Bakteri
Kultur sputum, darah, urin, ataupun cairan serebrospinal sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Tes sensitivitas sangat diperlukan untuk isolasi,dan harus diteliti adanya kemungkinan MDR-TB. Hasil pemeriksaan sputum yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan pasiennya mengalami TB. Untuk kultur darah mycobacterium, biasanya positif pada pasien tanpa infeksi HIV ataupun dengan infeksi HIV.
Pemeriksaan Foto Toraks
Pada pemeriksaan foto toraks, akan didapatkan:
Bayangan berawan/noduler di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral
Fibrotik pada segmen apical atau lobus atas
Kalsifikasi
Fibrotoraks atau penebalan pleura.7
5
Contoh gambaran foto toraks pada pasien TB milier dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
Gambar 1. Foto Toraks pada pasien dengan TB milier
Pemeriksaan khusus
1. BACTEC 2. PCR 3. Pemeriksaan Serologi, seperti: a. ELISA b. ICT c. Mycadot d. Uji peroksidase e. Uji serologi yang baru / IgG TB
F.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding TB milier adalah: 5 1.
Sindrom Gawat Napas Akut
2.
Addison’s disease
3.
Asites
4.
Blastomycosis 6
5. 6.
Tamponade Jantung Disseminated intravascular coagulation
7.
Epididymal tuberculosis
8.
Pneumonitis Hipersensitivitas
9.
Pneumocystis carinii pneumonia
10. Bacterial pneumonia
G. PENATALAKSANAAN
Regimen OAT untuk TB milier sama seperti TB paru. Pada keadaaan yang berat atau diduga ada keterlibatan. Paduan obat: 2RHZE/4RH. Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung pada keadaan klinis, radiologi, dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang sampai 12 bulan. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan dengan gejala meningitis, sesak napas, gejala toksik, dan demam tinggi.
H. PROGNOSIS
Jika tidak diobati, kematian yang terkait dengan TB miliaria diasumsikan mendekati 100%. Dengan pengobatan dini dan tepat, bagaimanapun, kematian dikurangi menjadi kurang dari 10%. Semakin dini diagnosis, semakin baik kemungkinan hasil yang positif. Pengobatan dini untuk TB diduga telah ditunjukkan untuk meningkatkan hasil. 7 Sebagian besar kematian terjadi dalam 2 minggu pertama masuk ke rumah sakit. Ini mungkin berhubungan dengan onset tertunda pengobatan. Sampai dengan 50% dari semua kasus TB diseminata terdeteksi pada otopsi tidak terjawab antemortem dalam seri kasus yang dilaporkan. 7 Tingkat relaps 0-4% dengan terapi yang memadai dan terapi secara langsung diamati, meskipun hasil dari studi bervariasi. Sebagian besar relaps terjadi selama 24 bulan pertama setelah terapi selesai. 7
I.
PENCEGAHAN
Masyarakat dan pasien TB perlu diberdayakan melalui pemberian informasi yang memadai tentang TB, pentingnya upaya pencegahan dan pengendalian TB, serta hak dan kewajiban pasien TB sebagaimana tercantum dalam TB patient charter. Pendampingan dan
7
pemberdayaan sosial ekonomi pasien merupakan bagian dari upaya pemenuhan kebutuhan tersebut. Upaya KIE dapat pula menunjang kebutuhan tersebut sekaligus memberdayakan masyarakat secara umum. Pemberdayaan masyarakat lebih lanjut dapat difasilitasi melalui penguatan desa siaga untuk pengendalian TB. Seluruh upaya tersebut memerlukan monitoring dan evaluasi serta payung hukum untuk menjaga kesinambungannya. Berkembangnya wacana revitalisasi Gerdunas ataupun pembentukan komisi nasional pengendalian TB akhir-akhir ini menggarisbawahi perlunya penguatan payung kemitraan dalam pengendalian TB. 3
J.
KOMPLIKASI
Komplikasi dari TB milier antara lain TB meningitis, TB saluran kemih, TB peritoneal, pneumotoraks, dan Laringitis tuberculosis. Pneumotoraks termasuk komplikasi TB milier yang jarang terjadi. 6’
8
DAFTAR PUSTAKA
1. Alsagaff, H. 2009. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2. Chhabra, N, Dixir, R, dan Aseri, ML. 2011. Adjunctive Corticosteroid Therapy in Tuberculosis management: A Critical Reappraisal. India. Indian Journal of Tuberculosis. 3. PDPI. 2011. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Pedoman Penanggulangan Nasional Tuberkulosis Edisi 2. Jakarta. Depkes RI 5. Departemen Kesehatan RI. 2011. Strategi Nasional Pengendalian TB Di Indonesia 2011-2014. Jakarta: Depkes RI 6. Djojodibroto, RD. 2007. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 7. Khan, AN., Akhtar, J., Baneen, U., dkk. 2011. Recurrent Pneumothorax: A rare Complication of Miliary Tuberculosis. India: Department of Tuberculosis and Respiratory Disease, Jawaharlal Nehru Medical College. 8. Leesnau,
KD.
2011.
Miliary
Tuberculosis,
available
http://emedicine.medscape.com/article/221777-overview#showall
from: [Accessed
February 1, 2012]
9. Wibisono, MJ. Winariani, dan Hariadi, S. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR/ RSUD Dr. Soetomo 10. Tajiri, T., Tate, G, Makino, M, dkk. 2002. Autopsy Cases of Miliary Tuberculosis: Clinicopathologic Features Including Background Factors. Tokyo: Department of Pathology, Showa University Hospital.
9
10
