SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : IKA YULI IRIYANTI Tempat, Tgl. Lahir : Lumajang, 21 Juli 1988 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln. Kh.Wahid Hasim 1/8 RT. 001 RW. 008 Kelurahan Tompokersan, Kec. Lumajang, Kab. Lumajang Bahwa saya benar-benar anak dari Pak Subari Alamat : RT. 03 RW. 02 Dusun Krajan Desa Grobogan Kec. Kedungjajang, Kab. Lumajang Pada hari ini, Selasa, Tanggal 15 November 2016, kami yang tersebut di atas menyatakan bahwa Bapak saya saat ini dalam keadaan sakit jiwa. Bahwa permasalahan tanah tegal milik Bu Supiah, hibah dari Pak Dulajis alias Pak Sumik, saya dan bapak tidak akan minta bagian tanah yang sudah dihibahkan ke Bu Supiah dan tidak akan mengganggu gugat untuk seterusnya, apabila di kemudian hari Bu Supiah memutasikan tanah tersebut.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku. Yang Membuat Pernyataan
IKA YULI IRIYANTI SAKSI 1. KANTI (Ibu) 2. Bu Supiah
_______________ _______________
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama : IKA YULI IRIYANTI Tempat, Tgl. Lahir : Lumajang, 21 Juli 1988 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln. Kh.Wahid Hasim 1/8 RT. 001 RW. 008 Kelurahan Tompokersan, Kec. Lumajang, Kab. Lumajang Selanjutnya disebut Pihak I. Nama Tempat, Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat
: : : :
SUPIAH Lumajang, 55 Tahun Tani Dusun Krajan RT 02 RW 02, Desa Grobogan, Kec. Kedungjajang, Kab. Lumajang Selanjutnya disebut Pihak II. Pada hari ini, Selasa, tanggal 15 November 2016, Pihak II bersedia melunasi tanggungan hutang piutang a/n Subari, yang berkaitan dengan tanah hak milik Pihak II sesuai kesepakatan dengan Pihak I. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal berkaitan dengan tanah Pihak II, Pihak I bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku. Pihak II
Pihak I
SUPIAH
IKA YULI IRIANTI
SAKSI: 1. MOH. ULUM 2. MUJIONO
_______________ _______________
SURAT KETERANGAN WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Alm. Pak SUMIK/ DULAJIZ, berani angkat sumpah: 1. Alm. Pak SUMIK/ DULAJIZ meninggal dunia pada tahun 2013 di Desa Grobogan dan bertempat tinggal terakhir di Desa Grobogan, Kec. Kedungjajang, Kab. Lumajang. 2. Selama hidupnya, Alm. menikah dengan seorang isteri bernama Mbok SUMIK/BATI (Almh). Selama perkawinannya, dikaruniai 8 orang anak bernama: 1. SUMIK 2. TINI 3. TIANA 4. SUPIAH 5. SUBARI 6. MINTO (Alm) NURIS 7. URIPAH (Alm) MOH. ULUM 8. PARNO (Alm) Demikian Keterangan Waris ini kami buat dan dapat kami pertanggung jawabkan sesuai dengan hukum yang berlaku. Grobogan, 15 November 2016 Para Ahli Waris
Disaksikan dan dibenarkan oleh: Kepala Desa Grobogan Kec. Kedungjajang
1. SUMIK 2. TINI H AM I D
3. TIANA 4. SUPIAH
Mengetahui, Camat Kedungjajang
5. SUBARI 6. MINTO (Alm) NURIS 7. URIPAH (Alm) MOH. ULUM
_____________________
