SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: Sumarti, S.Si., Apt
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Akan melaksanakan praktik secara secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mataram ilir, Yang membuat pernyataan,
Sumarti, S.Si., Apt
2016
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: Sumarti, S.Si., Apt
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mataram ilir, Yang membuat pernyataan,
Sumarti, S.Si., Apt
2016
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: Sumarti, S.Si., Apt
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Akan melaksanakan praktik di apotek seminggu 3 kali, dan setiap kali masuk praktik di mulai pukul 08.00 wib sampai pukul 16.00 wib. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mataram ilir, Yang membuat pernyataan,
Sumarti, S.Si., Apt
2016
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: Sumarti, S.Si., Apt
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa apotek Zahra berjarak lebih dari 100 meter dari sarana apotek lain.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mataram ilir,
2016
Yang membuat pernyataan,
Sumarti, S.Si., Apt
SURAT PERJANJIAN PELENGKAP KERJASAMA PEMILIK SARANA APOTEK DAN APOTEKER PENGELOLA APOTEK
Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama
: Tugino, Amd.Kep.
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Jabatan
: Pemilik Sarana Apotek
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama
: Sumarti, S.Si., Apt
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa benar telah terjadi kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA untuk mengadakan PERJANJIAN KERJASAMA PELENGKAP dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Pihak pertama sepakat untuk memenuhi standar jaminan sosial bagi pihak kedua sesuai standar Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Provinsi Lampung yang berlaku dengan rincian : 1. Besarnya gaji yang diterima perbulan adalah Rp. 3.500.000, bebas pajak dengan rincian: a. Gaji pokok perbulan sebesar Rp. 2.500.000 b. Tunjangan profesi perbulan 1.000.000 2. Tunjangan Hari Raya (THR) sebesar 1 kali gaji pokok bebas pajak, yang dibayar 1 minggu sebelum Hari Raya Idul Fitri.
Pasal 2 Semua pengeluaran biaya yang semata-mata untuk kepentingan apotek merupakan beban atau pengeluaran apotek (pihak pertama) dengan persetujuan sebelumnya oleh pihak pertama. Pasal 3 Apabila dikemudian hari tanpa batasan waktu terdapat ketidaksepakatan dalam kerjasama antara pihak pertama dan pihak kedua, maka kedua belah pihak dapat mengakhiri kerjasama ini. Pasal 4 Pihak pertama sepakat untuk mempertimbangkan kembali standar jaminan sosial bagi pihak kedua dalam waktu 1 tahun sesuai dengan kemampuan apotek sejak kerjasama ini berjalan dan untuk selanjutnya dibuat lagi perjanjian kerjasama pelengkap yang baru dan disepakati oleh kedua belah pihak. Pasal 5 Perjanjian kerjasama pelengkap ini berlaku sejak izin dari Dinas Kesehatan keluar.
Pihak Pertama (PSA)
Tugino, Amd.Kep
Pihak Kedua (APA)
Sumarti,S.Si., Apt.
Mengetahui Pengurus Cabang IAI Lampung Tengah
Muhammad Yahya, S.F., Apt
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: Tugino, Amd.Kep.
Alamat
: Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Jabatan
: Pemilik Sarana Apotek
Sebagai Pemilik Sarana Apotek Zahra, Jl. Raya Pasar Gaya Baru II Lampung Tengah. Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai SIPA penanggung jawab Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mataram ilir,
2016
Yang membuat pernyataan,
Tugino, Amd. Kep.
