Surat Pernyataan Pengabdian

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : N A M A

:

  TEMPAT, TANGGAL LAHIR  

.................. ..................... ................ :

JENIS KELAMIN

.................. ..................... ................ :

.................. ..................... ................

PEKERJAAN

:

................... ................... .................

AGAMA

:

.................. ................... ..................

PENDIDIKAN TERAKHIR

:

.................. ..................... ................

 

JURUSAN

ALAMAT

: :

.................. ................... ..................

.................. ..................... ................ .......................................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA SETELAH MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS DAN SIAP UNTUK MENGABDI DI KABUPATEN POHUWATO SEKURANG –  KURANGNYA 20 (DUA PULUH) TAHUN DAN TIDAK AKAN BERMOHON PINDAH KE DAERAH LAIN. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI MANAPUN.

MENGETAHUI :

..................., ....................................

ORANG TUA/SUAMI/ISTERI *)

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai Rp. 6.000 ............................................

...............................................

Catatan :

1. Bagi Pelamar Laki-laki yang sudah menikah, mengetahui isteri dan bagi Pelamar Perempuan yang sudah menikah, mengetahui suami; 2. Bagi yang belum menikah, mengetahui orang tua / wali (Bapak/Ibu); 3. Surat Pernyataan ini di tulis tangan dengan tangan  dengan huruf tegak lurus; 4. *) Coret yang tidak perlu.