Surat Pernyataan Jarak Tempuh

FORM-08

SURAT PERNYATAAN JARAK TEMPUH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap & gelar

:

Putri Arasita Rachmawati, S.Farm., Apt

Nomor Anggota IAI Nasional

:

10011990032327

Tempat, tanggal lahir

:

Nganjuk, 10 Januari 1990

Alamat sesuai KTP

:

Pondok Kencana D-9, RT 04 RW 06 Desa/kelurahan

Werungotok

Kecamatan

Nganjuk

Kabupaten/kota

Nganjuk

Propinsi

Jawa Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jarak tempuh antara : »

Tempat praktik SIPA ke-1 ke SIPA ke-2 a dalah sejauh 11 km yang dapat ditempuh dalam waktu 27 menit dengan screenshoot google map lokasi praktik terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat ditemukan ketidaksesuaian pernyataan saya dengan realita di lapangan maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan kode etik, pedoman disiplin, dan peraturan organisasi Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku.

Malang, 10 Maret 2018 Hormat saya,

Matarei Rp 6.000,-

Putri Arasita Rachmawati, S.Farm., Apt

Surat Pernyataan Jarak Tempuh lembar ke- 1 dari 2

Lampiran 1 : Screenshoot google map antara lokasi tempat praktik SIPA ke-1 ke SIPA ke-2

Surat Pernyataan Jarak Tempuh lembar ke- 2 dari 2