Surat Pernyataan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jenderal Sudirman Sudirman Km. Km. 16 Desa Benua Tengah Kec. Kec. Takisung. Takisung. KP : 70861 70861

SURAT Nomor : 045.2/

PERNYATAAN /II/PKM-TKS/2017 /II/PKM-TKS/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan !nit "r "rganisasi Instansi

: H. Fauzi, S Kep : : Kepala Puskesmas akisung : Puskesmas a akisung : #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut

#engan ini menyatakan bahwa saudara : Nama empat empat & anggal anggal $ahir Pend Pendid idik ikan an & Jur Jurus usan an !nit Kera %lamat

: $ynda $ynda riasrary, riasrary, %md Keb : Pelaihari, '( Januari )**+ : #II #IIII Kebi Kebida dana nan n : Puskesmas akisung : K-mp. engga bl-k %/ 0 +)) Kelurahan Pabahanan

). Seak diangka diangkatt sebagai tenaga tenaga P mulai mulai tanggal tanggal ) april '+)) sampai sampai dengan dengan saat ini melaksan melaksanakan akan tugas se1ara nyata dan sah terus menerus. '. #alam melaksan melaksanakan akan tugasny tugasnyaa sebagai tenaga tenaga P telah telah menunukkan menunukkan disiplin disiplin dan dedikasi dedikasi yang yang baik serta mempunyai integritas integritas yang tinggi. tinggi. #emikian #emikian Surat Pernyataan Pernyataan ini dibuat dibuat dengan dengan sesungguh sesungguhnya nya dan sebenar2b sebenar2benarny enarnyaa untuk untuk dapat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. %pabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan diberhentikan dari abatan yang saya saya duduki dan dituntut dituntut dimuka pengadilan. pengadilan.

akisung, '3 Februari '+)4

#isahkan kebenarannya -leh, Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut

H. !"#$%$& SKM NIP.

5ang membuat pernyataan, Kepala Puskesmas akisung

H. '#!($& S K)* NIP.


PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman Sudirman Km. 16, Ds.Benua Tengah, Kec. Kec. Takisung. Takisung. KP : 70861 70861

akisung, akisung, )/ 6aret '+)( N-m-r : +3/.' & & III&PK62KS&'+)( $ampiran : ) 7satu8 7satu8 berkas Perihal : Usulan CPNS menjadi Pegawai Negeri Sipil An. Agung Prasetyo NIP 1985009 !0150! 1 001

Kepada 5th Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut #i Pelaihari

9ersama ini kami sampaikan berkas usulan 1al-n Pegawai Negeri Sipil menadi Pegawai Negeri Sipil atas : Nama : %gung PrasetyPrasety NIP : )*/+3+* '+)/+' ) ++) Pangkat : Pengatur k I& Ii1 Jabatan : Pengadministrasi Keuangan Sebagai kelengkapan persyaratan, kami lampirkan sebagai berikut masing2masing dalam ' rangkap : ). '. <. 3. /. (.

F1. SK SK ;P ;PNS F1. SP6 F1.SP$ F1. F1. SKP SKP ahun hun '+)/ '+)/ %sli Surat Ketera Keterangan ngan Sehat Sehat dari d-kter tersen tersendiri diri dilegali dilegalisir sir F-tF-t- warna warna ukuran ukuran 3=( 3=( sebany sebanyak ak ' lemb lembar ar

#emikian berkas usulan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami u1apkan terima kasih.

akisung, akisung, )3 6aret '+)( %n .

Kepala Puskesmas akisung akisung Ke1amatan akisung akisung Kassubag ata !saha

N!r!+ M!,m#$"#& SKM NIP. 17012 2000 2 005


PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman Km. 16, Ds.Benua Tengah, Kec. Takisung. KP : 70861

PERMINTAAN BARANG PUSTU BARI DESA BENUA LAAS No ). '. <. 3. /. (. 4. . *. )+. )). )'. )<. )3. )/.

N#m# B#r#" Sumur 9-r and-n %ir $istrik *++ kwh 9ed Pasien 9ed Petugas Heating Set 6ea Kursi Kursi unggu $emari "bat $emari %rsip "ksigen Set imbangan 9erat 9adan Pustu Set !kuran inggi 9adan

P)rm$",##" ) ) ) ) ) ) ' 3 ) ) ) ) ) ) )

K),)r#"#"

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)* NIP. 134042 130 1 010



akisung, )/ N->ember '+)3 N-m-r : 33) & & ?I & PK6 KS &'+)3 $ampiran : 2 Perihal : P)"!"!#" S)o+# U",! M)"$!,$ P)+#,$#" KKR/Ko"6)+or S)#8#


6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut tanggal ( N->ember '+)3 N-m-r :

33) & )4<3 & #inkes Perihal : Pemanggilan

Peserta Pelatihan KK0&K-nsel-r Sebaya bagi Siswa S$P&S$% k. Kab. ala tahun '+)3. Sehubungan dengan perihal tersebut kami menunuk S6%N ) akisung untuk mengikuti kegiatan

tersebut. Selanutnya kepada pihak sek-lah untuk dapat

menunuk 3 7empat8 -rang siswanya . #emikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

%n.

Kepala Puskesmas akisung Kasubbag ata !saha

N!r!+ M!,m#$"#& SKM NIP. 17012 2000 2 005



S U R A T R E K 9 M E N D AS I N9M9R : 00 / /PKM TKS/2014

5ang bertandatangan dibawah ini : N a m a

: dr. %gustina 6aria

N I P

: )*'+<+3 '+))+' ' ++'

Jabatan

: #-kter !mum pada Puskesmas akisung

#engan ini menyatakan bahwa memberikan pelimpahan untuk melakukan peng-batan dasar sederhana untuk masyarakat di desa wilayah kera masing @ masing. Kepada yang tersebut dibawah ini : ). N a m a NIP Jabatan

: Ani Purwanti, %m.Keb : )*44+4+) '++4+) ' +)' : 9idan #esa Sumber 6akmur

#emikian pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

#-kter Pemberi Kewenangan

9idan #esa 5ang 9ersangkutan

#r. %gustina 6aria NIP. )*'+<+3 '+))+) ' ++'

Ani Purwanti, %m.Keb NIP. )*44+4+) '++4+) ' +)'

6engetahui Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)* NIP. 134042 130 1 010






N I P

: )*'+<+3 '+))+' ' ++'

Jabatan


#engan ini menyatakan bahwa memberikan pelimpahan untuk melakukan peng-batan dasar sederhana untuk masyarakat di desa wilayah kera masing @ masing. Kepada yang tersebut dibawah ini : ). N a m a N0P Jabatan

: %ri 5uliana, %m.Keb : )(.3.+'+3*) : 9idan #esa 0anggang





%ri 5uliana, %m.Keb N0P. )(.3.+'+3*)


H. '#!($& S. K)*

NIP. 134042 130 1 010






N I P

: )*'+<+3 '+))+' ' ++'

Jabatan



: Siti Ngatminah, %6.Keb : )*4))')3 )**)+< ' ++3 : 9idan Puskesmas akisung





Siti Ngatminah, %6.Keb NIP. )*4))')3 )**)+< ' ++3


H. '#!($& S. K)* NIP. 134042 130 1 010






N I P

: )*'+<+3 '+))+' ' ++'

Jabatan



: $ynda riasrary, %m.Keb : )(.3.+'*< : 9idan #esa 9enua engah





$ynda riasrary, %m.Keb N0P. )(.3.+'*<


H. '#!($& S. K)*

NIP. 134042 130 1 010



akisung,)( Sepetember '+)3 N-m-r : ++ & & BII & PK6 KS &'+)3 $ampiran : 2 Perihal : P)"8#m*#$#" Ko"%$6$ '#6$+$,#6 P)+#8#"#" P!6)6m#6 T#$6!"


Sehubungan dengan hasil 9imbingan eknis ke seluruh Fasilitas Kesehatan yang ada dilingkup Puskesmas akisung, maka dengan ini kami menyampaikan k-ndisi Sarana dan Prasarana Pelayanan baik Pustu dan P-lindes wilayah kera Puskesmas akisung serta permasalahan yang ada 7terlampir8. 6engingat pentingnya Pustu dan P-lindes tersebut untuk meningkatkan pelayanan maka dengan ini kami berharap agar segera ditanggapi. #emikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

embusan : ). ;amat akisung '. %rsip <.

K9NDISI 'ASILITAS PELAYANAN DI ILAYAH KERA PUSKESMAS TAKISUNG N 9 ).

D)6#

akisung

SARANA

P-lindes

2

PERMASALAHAN

KETERANGAN

idak #itempati karena air laut

9angunan P-lindes

masuk kurang lebih )/ 1m

ditinggikan

sehingga 9idan saat ini menempati Pustu

Pustu '.

Cunung 6akmur

P-lindes

2 2 2 2

#itempati -leh 9idan Kurang sarana air bersih & tand-n tidak ada 9angunan sudah rusak atau han1ur 2 9idan menempati rumah penduduk

#ibangun kembali

7sewa8 2

Pustu bergabung dengan pelayanan 2

#iperbaiki

2 2

9idan 9angunan perlu diperbaiki idak ada sarana air bersih

2

9angunan Jauh dari Pemukiman

2

#ibangun

2

dikhawatirkan keamanannya 9idan menempati rumah penduduk

Pustu

<.

Kuala ambangan

P-lindes

kembali

7sewa8

Pustu

2 2

Perlu di bangunkan pagar keliling Susah untuk mendapatkan air bersih karena sumur yang ada ber1ampur

3.

Pagatan 9esar

P-lindes

2

dengan air laut 0angka atas sudah mulai ker-p-s

2

dkhawatirkan r-b-h 6asih ditempati namun 9idan

2

#iperbaiki

2

#iperbaiki

2

#ibangun

2

#ibangun

2

#ipindahkan

was2was

Pustu

2 2

Sarana bangunan sudah ker-p-s Susah untuk mendapatkan air bersih selama ini perawat meminta

/.

9enua engah

P-lindes

2 2

air dari sumur warga 9angunan P-lindes tidak ada 9idan menempati rumah penduduk 7sewa8

2

Pustu tidak ada

Pustu

(.

9enua $awas

P-lindes

2

9angunan P-lindes menempatin tanah milik 9idan dan tidak dihibahkan tidak sesuai dengan

ani sebelum dibangun 2 9idan idak menempati P-lindes

2 4.

0anggang

Pustu P-lindes

2

9angunan Pustu 9elum ada P-lindes 0usak tidak dapat

2 2

#ibangun #ibangun

2

#ipindahkan &

digunakan lagi

Pustu

.

0anggang #alam

P-lindes

2 2

P-lindes bangunan lama & kayu 9idan menempati Pustu bergabung

2

dengan perawat 9angunan P-lindes menempati tanah milik warga dan tidak mau

*.

9atilai

Pustu

2 2

dihibahkan 9idan idak menempati P-lindes Pustu belum ada

tanah dibeli

2

#ibangun



akisung,)( Sepetember '+)3 N-m-r : ++ & & BII & PK6 KS &'+)3 $ampiran : 2 Perihal : P)"8#m*#$#" E#+!#6$ %#" P)m#",#!#" K$")r# P)#;#$ N))r$ S$*$+

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r: ++ & )< & Sek2#inkes perihal A>aluasi dan Pemantauan Kinera Pegawai Negeri Sipil 7PNS8, maka sehubungan dengan perihal tersebut bersama ini kami sampaikan tidak ada PNS yang tidak dapat melaksanakan tugasnya dikarenakan alasan kesehatan. 7D-rmat lap-ran terlampir8. #emikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

%n.

Kepala Puskesmas akisung Kasubbag ata !saha

N!r!+ M!,m#$"#& SKM NIP. 17012 2000 2 005



S U R AT Nomor : 045.2/

P E N G A N T A R />I/PKM-TKS/2014

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut

N9

).

U R AI AN

BANYAKNYA

KETERANGAN

Penyampaian !sul 9erkala Peri-de 6aret '+)/ an : ) 7Satu8 berkas sebagai berikut: ). H. Fauzi, S.Kep a. F-t-1-py Kenaikan Pangkat '. Nurul 6utmainah, SK6 erakhir <. itin Suhartini, %6K b. F-t-1-py 9erkala erakhir 3. %ulia 0ahman, %6K /. 6eta Hendayani, %6.%K (. 0enasari 4. %gus Supriady . F=. 9udiy-n*. Arni Sasmita, %6.Keb

#isampaikan dengan h-rmat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

akisung, )+ N->ember '+)3 %n .

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Kassubag ata !saha

N!r!+ M!,m#$"#& SKM NIP. 17012 2000 2 005



akisung,  %gustus '+)3 N-m-r

: ++&

& Pusk. KS&'+)3

Kepada 5th :

SiDat

: 9iasa

%kademi Kebidanan

$ampiran

:2

9ina 9anua Husada

Perihal

: #;##" P)r6),!!#" I$" Pr#,)

9anarbaru

M#"%$r$

D$ - B#"#r#r!

6enindaklanuti Surat dari %kademi Kebidanan 9anua 9ina Husada 9anarbaru tentang Perm-h-nan Praktek 6andiri, maka dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan dapat menyetuui perm-h-nan tersebut atas nama : N a m a

: #iana Kanti itari

N I 6

: +(.)<.)).'3

!ntuk melakukan Praktek 6andiri pada Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Kabupaten anah $aut sepanang kami uga dapat lap-ran hasil praktek dari mahasiswa tersebut sebagai bahan kaian kami. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '' Juli '+)3 N-m-r : ++ & & BII & PK6 KS &'+)3 $ampiran : 2 Perihal : P)"8#m*#$#" N#m# Po6$+# Y#" M)"$!,$ Lom# Po6$+#


6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r: 33) & ))/3 & #inkes. Sehubungan dengan perihal tersebut bersama ini kami sampaikan P-ksila yang mengikuti $-mba P-ksila yaitu P-ksila 6elati #esa elaga $angsat. #emikian surat ini

kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamanya

diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '' Juli '+)3 N-m-r : ++ & & BII & PK6 KS &'+)3 $ampiran : 2 Perihal : U6!+#" P)"#",$ S)m)",#r# K)*#+# P!6)6m#6 T#$6!"


Sehubungan dengan pengauan 1uti yang diusulkan -leh Kepala Puskesmas akisung dari tanggal )3 %gustus '+)3 sampai dengan '' %gustus '+)3, maka akan teradi kek-s-ngan kepemimpinan di Puskesmas akisung selama  7#elapan8 hari. !ntuk itu diaukan ' 7#ua8 -rang nama sebagai pengganti sementara Jabatan tersebut : ). Nama NIP Jabatan

: Nurul 6utmainah, SK6 : )*4+<)' '++*+< ' ++/ : Kasubbag ata !saha Puskesmas akisung

'. Nama NIP Jabatan

: %gus Supriady : )*(/+)( )*(+< ) +'/ : Perawat Cigi Penyelia

#emikian disampaikan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



S U R AT Nomor : 045.2/

P E N G A N T A R /?II/PKM-TKS/2014

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut #i 2 Pelaihari.

N9

).

U R AI AN

BANYAKNYA

KETERANGAN

Perm-h-nan !sulan ) 7satu8 berkas dengan rin1ian mengikuti !ian Kenaikan sebagai berikut : Pangkat Penyesuaian Iazah ). F-t-1-py iazah yang akan 7!KPPI8 a&n disesuiakan ' lembar ). Sutanti, %6.Keb & '. F-t-1-py ranskrip terakhir ' )*')+' '++(+3 ' +)* lembar <. F-t-1-py SK PNS dan Pangkat '. Helda Nurmalasari, %6.K$ erakhir ' lembar )*+*)< '+)++) ' ++' 3. F-t-1-py Izin 9elaar /. F-t- berwarna ' lembar


akisung, '' Juli '+)3 %n .


N!r!+ M!,m#$"#& SKM NIP. 17012 2000 2 005



akisung, )( Juli '+)3 N-m-r

: ++&

& Pusk. KS&'+)3

Kepada 5th :

SiDat

: 9iasa

Sek-lah inggi Ilmu

$ampiran

:2

Kesehatan 7SIKAS8 ;ahaya

Perihal

: #;##" P)r6),!!#" I$" S,!%8 P)")+$,$#"

9angsa 9anarmasin D$ - B#"#rm#6$".

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut : N-m-r ++&))
Persetuuan

Perm-h-nan izin Penelitian, maka dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya kami

tidak keberatan dan dapat menyetuui perm-h-nan tersebut atas nama :

). N a m a N I 6 Judul Penelitian

: %hmad Sahidan : )+.'+.3'+ : Hubungan

Kebiasaan 6er-k-k #engan Keadian

9r-nkhitis

#i Puskesmas akisung.

!ntuk melakukan Penelitian pada Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Kabupaten anah $aut sepanang kami uga dapat lap-ran hasil penelitian mahsiswa tersebut sebagai bahan kaian kami. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



S U RAT K E TE RAN GAN N9M9R : 045 / /PKM TKS/2014


: H. Fauzi, S.Kep

N I P

: )*(3+3'< )*(+< ) +)+

Jabatan

: Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung

#engan ini menyatakan bahwa : N a m a

: %hmad CaDuri, S.Cz

N I P

: )*')))( '++/+) ) ++/

Jabatan

: Nutrisi-nis Pertama pada Puskesmas akisung

6emang benar bekera seak tanggal ) Januari '++/ s&d sekarang menduduki abatan yang sama. #emikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

akisung, '< Juni '+)3 Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



S U R AT Nomor : 445/

P E N G A N T A R /I?/PKM-TKS/2014


N9

).

U RAI AN

BANYAKNYA

KETERANGAN

Perm-h-nan !sulan #!P%K ) 7satu8 berkas dengan rin1ian a&n dr. %gustina 6aria & sebagai berikut : NIP. )*'+<+3 '+))+) ' ++' (. F-t-1-py iazah terakhir 4. F-t-1-py P%K terakhir . F-t-1-py SK ;PNS dan PNS *. F-t-1-py 9uku Harian )+. !sulan #!P%K


akisung, '< %pril '+)3 %n .


N!r!+ M!,m#$"#& SKM NIP. 17012 2000 2 005



$%6PI0%N II S!0% A#%0%N KAP%$% 9%#%N %#6INIS0%SI KAPAC%%I%N NAC%0% N"6"0 : +)&SA&)*44 %NCC%$ : '/ SAPA69A0 )*44 akisung, )+ %pril '+)3 Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut #i 2 Pelaihari 6elalui : Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung #i 2 akisung

5ang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat&C-l-ngan 0uang Jabatan Satuan "rganisasi

: %hmad CaDuri, S.Cz : )*')))( '++/+) ) ++/ : Penata 6uda & III.a : Nutrisi-nis Pratama Puskesmas akisung ke1. akisung : Puskesmas akisung #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut

#engan ini mengaukan perm-h-nan @!,$ T#!"#" !",! T#!" 2014 6)+#m# 12
#emikian Surat perm-h-nan ;uti ahunan ini saya buat, agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. H-rmat Saya,

Am#% G#!r$& S.G( NIP. 121113 200501 1 005 @#,#,#" P)##, K)*)#;#$#"

;uti yang diambil dalam tahun 9ersangkutan : ). ;uti 9esar 2. @!,$ T#!"#" <. ;uti 9ersalin

@#,#,#" P)r,$m#"#" A,#6#" L#"6!" / T#"%# T#"#" M)"),#!$& K)*#+# P!6)6m#6 T#$6!" K)#m#,#" T#$6!"&

3. ;uti ;uti %lasa lasan n Pent Pentin ing g /. ;uti Sakit (. ;uti ;uti Karen Karenaa $ai $ain2 n2la lain in..

H.'#!($& S.K)* NIP. 134042 130 1 010


PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman Sudirman Km. 16, Ds.Benua Ds.Benua Tengah, Tengah, Kec. Kec. Takisung. Takisung. KP KP : 70861

akisung, )+ %pril '+)3 N-m-r SiDat $ampiran Perihal

:33/& & Pusk. KS&'+)3 KS&'+)3 : 9iasa :2 : P)"8#m*#$#" D#,#r N#m# P)6)r,# Y#" Y#" M)"$!,$ S!m*#/#"$ PNS T#!" T#!" 2014

Kepada 5th 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut

#i 2 empat.

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r: ++&(3<&Sek2Peg& #inkes&'+)3 Perihal Sumpah & Jani PNS. Sehubungan dengan perihal tersebut bersama ini kami sampaikan daDtar nama Pegawa Pegawaii di lingku lingkungan ngan Puskesm Puskesmas as akisu akisung ng yang akan akan mengik mengikuti uti sumpah& sumpah&an ani i PNS7terlampir8. #emik #emikia ian n sura suratt ini ini

kami kami samp sampai aika kan, n, atas atas perhat perhatia ian n dan dan ker keras asam amany anyaa


Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung, akisung, Kasubag. ata !saha,

N!r!+ N!r!+ M!,m#$ M!,m#$"# "#& & SK SKM M NIP. 17012 2000 2 005


PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman Sudirman Km. 16, Ds.Benua Tengah, Kec. Kec. Takisung. Takisung. KP : 70861 70861

S U RAT N9M9R : 00/

PE R I N TAH /I>/PKM-TKS/201.

5ang 5ang memberi perintah : N a m a

: H. Fauzi, S.Kep

N I P

: )*(3+3'< )*(+< ) +)+

Jabatan


MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

N a m a

: Syahrul Hasani, %6K

N I P

: )*4)+4)3 '++<)' '++<)' ) ++

Jabatan

: Petugas Pengel-la 9arang Puskesmas akisung

!ntuk

: Segera membuat atau memperbaharui Kartu In>entaris 0uangan 7 KI0 8 yang

sudah ada di tiap ruangan Puskesmas akisung Ke1amatan akisung sesuai ketentuan yang yang berlak berlaku, u, demiki demikian an surat surat perint perintah ah ini dibuat dibuat untuk untuk dapat dapat kirany kiranyaa dilaks dilaksana anakan kan dengan sebaik2baiknya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terimakasih.

#itetapkan di akisung Pada anggal, anggal, '( September S eptember '+)<. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



S U RAT

PE R I N TAH

N9M9R : 00/

/I>/PKM-TKS/201.

5ang memberi perintah : N a m a

: H. Fauzi, S.Kep

N I P

: )*(3+3'< )*(+< ) +)+

Jabatan


MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

N a m a

: Pahliana 6ulida

N I P

: )*4)))+ '++*+< ' ++(

Jabatan

: Petugas Pengel-la Cudang "bat Pusk. akisung

!ntuk

: Segera membuat atau memperbaiki administrasi -bat dan barang pakai habis di

Cudang "bat Puskesmas akisung dengan baik sesuai dengan peraturan perundang2 undangan yang berlaku, demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat kiranya dilaksanakan dengan sebaik2baiknya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terimakasih.

#itetapkan di akisung

Pada anggal, '( September '+)<. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010






: H. Fauzi, S.Kep

N I P

: )*(3+3'< )*(+< ) +)+

Jabatan


MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

N a m a


N I P

: )*4)+4)3 '++<)' ) ++

Jabatan


!ntuk

:

Segera membuat atau memperbaiki administrasi pengel-laan barang sesuai dengan rek-mendasi dari inspekt-rat Kabupaten anah $aut, demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat kiranya dilaksanakan dengan sebaik2baiknya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terimakasih.

#itetapkan di akisung Pada anggal, '( September '+)<. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010






: H. Fauzi, S.Kep

N I P

: )*(3+3'< )*(+< ) +)+

Jabatan


MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

N a m a


N I P

: )*4)+4)3 '++<)' ) ++

Jabatan


!ntuk

:

6embuat atau memperbaharui Kartu In>entaris 0uangan 7 KI0 8 yang sudah ada di tiap ruanagan Puskesmas akisung Ke1amatan akisung sesuai ketentuan yang berlaku, demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat kiranya dilaksanakan sebaik2 baiknya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terimakasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010






: H. Fauzi, S.Kep

N I P

: )*(3+3'< )*(+< ) +)+

Jabatan


MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

N a m a


N I P

: )*4)+4)3 '++<)' ) ++

Jabatan


!ntuk

:

6embuat atau memperbaharui Kartu In>entaris 0uangan 7 KI0 8 yang sudah ada di tiap ruanagan Puskesmas akisung Ke1amatan akisung sesuai ketentuan yang berlaku, demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat kiranya dilaksanakan sebaik2 baiknya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terimakasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010


PUSKESMAS TAKISUNG Jl. Jend. Sudirman Km. )(, #s.9enua engah, Ke1. akisung. KP : 4+() akisung, )( 6aret '+))

N-m-r

: 33/ &

& Pusk.ks. & '+)).

$ampiran

: ) 7 satu 8 berkas

Perihal

: $-mba !KS 7!saha Kesehatan Sek-lah8

Kepada 5th : 2 Kepala K se 2 Ke1amatan 2 Kepala S#N se 2 Ke1amatan

#-kter Ke1il dan KK0 k.

2 Kepala S6P se 2Ke1amatan

Puskesmas h '+)).

2 Kepala S6%&S6K se @Ke1.

#alam rangka menindaklanuti surat dari dinas kesehatan kabupaten anah $aut N-. 33) & <(/ & dinkes akan mengadakan l-mba seperti !KS, K, S#, S$P, S$% $-mba #-kter Ke1il, serta Kader Kesehatan 0emaa. 6aka kami Puskesmas akisung akan mengadakan l-mba seperti hal tersebut diatas yang nantinya bagi yang terbaik akan kami usulkan ke l-mba ingkat Kabupaten pada bulan

6ei selesai dan penilaian akan kami mulai pada bulan awal %pril dan hasilnya akan kami sampaikan pada tanggal '/ %pril '+)). #emikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas partisipasi dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

embusan : ). Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut #i Pleihari '. ;amat akisung <. %rsip



akisung, )< 6aret '+)<.

N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33).4& +*' & Pusk. ks&'+)<. :9iasa :2 : P)"8#m*#$#" N#m# Po68#"%! T)r#$ 8 ##" %$$!,#" %#+#m +om# T. K#.T#+# T".201.

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut. #i @ Pelaihari.

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r : 33).4&<3+&PS6&#inkes, perihal $-mba P-syandu ingkat Kabupaten anah $aut ahun '+)<, maka bersama ini kami sampaikan nama P-syandu yang akan diikutkan l-mba dari Puskesmas akisung untuk mewakili penilaian di ingkat Kabupaten anah $aut tahun '+)< adalah P-syandu 9alita C H#r#*#" B##$# C

dari #esa 0anggang

Ke1amatan akisung. #emikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamnya kami u1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, +* September '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33)& & Pusk. ks&'+)<. : biasa :2 : Penilaian "inerja #idan di $esa.


6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut anggal +< September '+)< N-m-r : 33)&4*+&#inkes&'+)<, perihal Penilaian Kinera 9idan #i #esa. 6aka bersama ini kami sampaikan nama

9idan #esa yang untuk mewakili

Penilaian Kinera 9idan #i #esa dari Puskesmas akisung adalah sebagai berikut : Nama

: %ulia Fitriana, %6. Keb

N0P Pusat

: )(.3.+'+3*+

Jabatan

: 9idan #esa Cunung 6akmur Ke1. akisung

#emikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamnya kami u1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



S U R AT Nomor :

/

P E N G A N T A R /

/PKM-TKS/2014.


N9

U R AI AN

BANYAKNYA

KETERANGAN

#isam paikan dengan

h-rmat untuk

dapat dipergunakan mestinya.

sebagaimana

akisung,.............................. '+)3. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

.......................................................... NIP.



S U R AT Nomor :

P E N G A N T A R /

/

/PKM-TKS/2014.


N9

U R AI AN

BANYAKNYA

KETERANGAN

#isampaikan dengan dapat dipergunakan mestinya.

h-rmat untuk sebagaimana

akisung,.............................. '+)3. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

.......................................................... NIP.



S U R AT

P E N G A N T A R

Nomor : 00 / 10 TU /PKM-TKS/201.


N9

).

U R AI AN

BANYAKNYA

Penyampaian #ata %ngg-ta ' 7dua8 lembar Keluarga PNS !ntuk #ata Indi>idu %11-unt PNS di P. aspen ;abang 9anarmasin.

KETERANGAN

#isampaikan dengan h-rmat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

akisung, +) %pril '+)<. .

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung, Kasubbag ata !saha,

So+)!"& S.So6 NIP. 1740725 170 1 00



S U R AT

P E N G A N T A R

Nomor : 2/ 224 />II/PKM-TKS/201.


N9

).

U R AI AN

BANYAKNYA

Perm-h-nan Kenaikan Pangkat ) 7satu berkas8 C-l-ngan III Peri-de %pril '+)3 %n.: Khairil %nwar, %6K NIP.)*4/+<+' )**(+< ) ++<

KETERANGAN


akisung, )* #esember '+)<.. .




S U R AT

P E N G A N T A R

Nomor : 2.2 / 175 / ?I /PKM-TKS/201.


N9

).

U R AI AN

BANYAKNYA

Perm-h-nan Kenaikan ) 7 satu 8 berkas dengan rin1ian sbb: Pangkat StaD Puskesmas ). P%K '. SK ;apeg akisung Peri-de "kt-ber <. SK PNS '+)< %n.: 3. SK Naik Pangkat erakhir Istiyana 6irandari & NIP. /. K%0PAC )*))+)4 '++/+) ' ++*. (. NIP 9aru 4. SK Kenaikan JabDung . SP6J *. SP6 )+. #P< ' thn erakhir )). SK 6utasi )'. Iasah erakhir )<. ranskip Nilai

akisung, .

KETERANGAN


Juni '+)<.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '< 6ei '+))


: *<.'& & Pusk. ks&'+)) : 9iasa :2 : P)"8#m*#$#" @#+o" P)6)r,# D$+#, A"#,#" I? B!+#" S)*,)m)r 2011.


6enindak lanuti Surat Kepala 9adan Kepegawaian #aerah 7 9K# 8 Kabupaten anah $aut N-m-r : *<.'&/4*2#iklat&9K# anggal ) 6ei '+)), perihal Pemanggilan ;al-n Peserta #iklat Praabatan C-l-ngan II !mum %ngkatanI s.d IB Kab. anah $aut, bersama ini kami sampaikan nama ;al-n Peserta #iklat Praabatan C-l-ngan II !mum %ngkatan IB tersebut %n. Helda Nurmalasari, %6.K$ NIP. )*+*)< '+)++) ' ++' Pelaksana Sanitarian Puskesmas akisung. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyan dan diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, <+ Juni '+))


: '3& & Pusk. ks&'+)) : 9iasa :2 : P)+)*#6#" PNS A". R$"# M)#6#r$ / NIP

Kepada 5th : Kepala Puskesmas Pelaihari Ke1amatan Pelaihari. #i @ Pelaihari.

1401 200701 2 004.

Sehubungan dengan SK. 9upati anah $aut N-m-r : '3&))'2SI&9K#, tanggal <) 6ei '+)), dan surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r : ++&)++<&Peg2#inkes Perihal Penempatan PNS, maka bersama ini kami sampaikan pelepasan PNS dari Puskesmas akisung ke Puskesmas Pelaihari atas nama : N a m a NIP Panggkat&C-l.0uang Jabatan Pendidikan erakhir

: 0ina 6egasari, %6K : )*3+<) '++4+) ' ++3. : Pengatur & II.; : Perawat Pelaksana : #.III Keperawatan.

erhitung seak tanggal ) Juli '+)) PNS tersebut kami lepas dari Puskesmas akisung dan untuk selanutnya menadi tanggung awab Kepala Puskesmas Pelaihari. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinyan dan diu1apkan terima kasih.


embusan Kepada 5th : ). Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut. '. % r s i p.

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '< 6ei '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: *<.'& & Pusk. ks&'+)) : 9iasa :2 : P)m)r$,#!#" #%!#+ P)+#8#"#" Pr#,) K+$"$ K)$%#"#" I < PPK I =.

Kepada 5th : ). Kepala #esa Pagatan 9esar '. Kepala #esa abani-

.

#i @ empat

6enindak lanuti Surat Kepala %kademi Kebidanan 7 %K9I# 8 5apkesbi 9anarbaru N-m-r : ))+&%kbid 5.99&B&'+)) anggal )< 6ei '+)), Perihal : Praktek Klinik Kebidanan I 7PKK I 8 Kelas Akstensi, bersama ini kami beritahukan kepada 9apak Kepala #esa bahwa l-kasi Praktek Klinik Kebidanan 6ahasiswi tersebut kami arahkan ke desa 9apak yaitu #esa Pagata 9esar dan #esa abanisetiap hari 0abu dan Kamis seak tanggal '< 6ei '+)) s&d. +( Juli '+)) mengingat kedua desa tersebut petugas 9idan #esanya sedang melaksanakan 1uti dan kunungan ibu hamilnya 1ukup ban yak. Sehubungan dengan perihal tersebut, dim-h-n kepada 9apak Kepala #esa untuk dapat meyampaikan kepada warga masyarakatnya bahwa di desa 9apak ada Pelayanan Praktek Kebidanan yang bertempat di P-lindes atau Pustu masing2masing desa tersebut yang diikuti -leh ' 7dua8 -rang siswa 9idan yaitu 9ahriani dan %hdiyatna Paryanti dengan adual terlampir. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010 T)m!6#" K)*#%# Y, :

). Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut #i @ Pelaihari. '. %rsip.

ADUAL PELAYANAN PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN DI DESA TABANI9 DAN PAGATAN BESAR

N9

HARI/TGL. PELAYANAN

AM PELAYANAN

NAMA DESA

PETUGAS

)

Kamis : '( 6ei '+))

+.++ s&d. )<.++.

abani-

9ahriani %hddiyatna Paryanti

'

0abu : +) Juni '+))

+.++ s&d. )<.++.

Pagatan 9esar


<

Kamis : +* Juni '+))

+.++ s&d. )<.++.

abani-


3

0abu : )/ Juni '+))

+.++ s&d. )<.++.

Pagatan 9esar


/

Kamis : '< Juni '+))

+.++ s&d. )<.++.

abani-


(

0abu : '* Juni '+))

+.++ s&d. )<.++.

Pagatan 9esar


4

Kamis : +( Juli '+))

+.++ s&d. )<.++.

abani-


akisung, '< 6ei '+)). Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

KET.



akisung, '( 6ei '+)). N-m-r SiDat $ampiran

:33/& & Pusk. KS&'+)) KS&'+)) : Penting :2

Perihal

: U"%#"#"

Kepada 5th 5th : EEEEEEEEEEEEE.

R#*#,. #i @ empat

#6!6 *r) *r) )+#m )+#m6$ 6$ )m#, )m#,$#" $#" $! $! %#" %#" #8$ #8$ %$ %)6# %)6# 6enind 6enindak ak lanut lanutii teradi teradinya nya #6!6 P##,#" B)6#r %#" %)6# T##"$o& maka bersama ini kami mengundang 9apak & Ibu untuk dapat

berhadir pada a1ara $-kakarya 6ini Puskesmas akisung akisung yang Insya %llah akan dilaksanakan pada : Hari anggal Ja m empat %1ara

: Selasa : +4 Juni '+)). : )).++ s&d. selesai. : %ula Puskesmas Puskes mas akisung : $-kakarya 6ini Puskesmas

6engingat 6engingat pentingnya pentingnya a1ara tersebut, tersebut, besar harapan harapan kami sem-ga 9apak 9apak & Ibu dapat kiranya berhadir pada a1ara kami tersebut. #emikian kami sampaikan, atas kehadiran dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

%n. %n.

Kepa Kepala la Pusk Puskes esm mas akis kisung ung Ke1amatan akisung, akisung, Kasubag !mum  ata !saha.

S o + )  ! " & S.So6 NIP. 1740725 170 1 00



akisung, '( September '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ++& & Pusk. KS&'+)) KS&'+)) : 9iasa :2 : P)r"8#,##" T)+# T)+# S)+)6#$ M)+#!#" P)")+$,$#" D$ P!6)6m#6 T#$6!".

Kepada 5th 5th : Ketua SIKAS 6uhammadiyah 9anarmasin #i @ 9anarmasin.

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r : ++&'*
: H%#I%NS5%H H%#I%NS5%H : +4') % S2) Keperawatan

Puskesmas akisung akisung Ke1. akisung akisung %ela& %ela& Selesai 'ela(u(an Penelitian di Puskesmas Kab. anah $aut guna penyelesaian tugas akhir %kademik 6ahasiswa Pr-gram Studi % S2) Keperawatan dengan udul penelitian : Hubungan !mur dan Status Cizi Ibu Hamil #eng #engan an 9ayi 9ayi 9era 9eratt 9adan 9adan $ahi $ahirr 0enda 0endah h 7 99$0 99$0 8 di ilaya ilayah h Ker Keraa Puskes Puskesma mass akisung. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

Kepala Puskesmas P uskesmas akisung akisung Ke1amatan akisung, akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010 %em)usan "epada *t& +

). Kepala Kepala #inas #inas Kese Kesehat hatan an Kab. Kab. an anah ah $aut $aut #i @ Pelaihari. '. % r s i p.



akisung, +* Januari '+)'. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ++& & Pusk. KS&'+)' KS&'+)' : 9iasa :2 : #;##" P)r6),!!#" I$" S,!%8 P)")+$,$#" KTI M##6$6;# S#r$ M!+$# T#!" 2010/2011.

Kepada 5th 5th : #irektur %K9I# Sari 6ulia D$ - B#"#rm#6$".

6enind 6enindak ak lanut lanutii Surat Surat Kepala Kepala #inas #inas Keseha Kesehatan tan Kab. Kab. anah anah $aut : N-m-r N-m-r ++&<3/*&Sek ++&<3/*&Sek.Peg .Peg tanggal tanggal '+ "kt-ber "kt-ber '+)), '+)), Perihal Perihal : Perm-h-nan Perm-h-nan iin 6ahasiswa 6ahasiswa %kademi Kebidanan 7 %K9I# 8 Sari 6ulia untuk Pembuatan Karya ulis Ilmiah 7KI8, maka dengan ini diberitah diberitahukan ukan bahwa pada prinsipnya prinsipnya kami uga tidak tidak keberatan dan dapat menyetuui perm-h-nan tersebut atas nama : ). N a m a

: 5ati "kt->iana

'.

N I 6

: SP.+*.+<) SP.+*.+<)

Judul Penelitian

: Hu Hubungan Pe Pengetahuan Ib Ibu 6a 6asa Ni NiDas de dengan 6inatnya 9erhubungan Seksual pada masa NiDas #i Puskesmas akisung. akisung.

Nama

: Arna Suri Sudarti

N I 6 Judul Penelitian

: SP.+*.++ SP.+*.++ : Hubungan ingkat Pendidikan Ibu Hamil dengan Frekuensi Kunungan %ntenatal %ntenatal ;are * %N; %N; 8 di Puskesmas akisung akisung Kabupaten anah anah $aut ahun '+)).

!ntuk melakukan Penelitian pada Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Kabupaten anah anah $aut $aut sepana sepanang ng kami kami uga uga dapat dapat lap-ra lap-ran n hasil hasil penelit penelitian ian mahsis mahsiswa wa terseb tersebut ut sebagai bahan kaian kami.

#emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '4 #esember '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/&34& Pusk. KS&'+)< : 9iasa :2 : #;##" P)r6),!!#" I$" S,!%8 P)" %#!+!#".

Kepada 5th : #irektur 59IP %KPA0 Intan 6artapura

#i @ 6artapura.

6enindak lanuti Surat #irektur 59IP %KPA0 Intan 6artapura N-m-r : 3'+&')/.+/&59IP2%KPA026tp tanggal )) #esember '+)<, Perihal : Perm-h-nan Izin Study Pendahuluan. Sehubungan dengan perihal tersebut, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan mempersilahkan kepada 6ahasisiwi 59IP %KPA0 Intan 6artapura sebagai berikut : N a m a N I 6

: 6!H%66%# 0I5%N S%P!0% : ))+)))+)+(

!ntuk melakukan S,!%8 P)"%#!+!#" %)"#" !%!+ P)")+$,$#" : C'#,or-'#,or Y#" M)m*)"#r!$ K!"!"#" M#68#r##, K) '#6$+$,#6 K)6)#,#"  sepanang

kami uga dapat lap-ran hasil penelitian mahsiswa tersebut sebagai bahan kaian kami. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '< #esember '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & Pusk. KS&'+)< : 9iasa :2 : #;##" P)r6),!!#" P)"#r$#" D#,# M#"#)m)" Y#")6 P!6)6m#6 T#$6!".

Kepada 5th :

#irektur %K9I# 9anua 9ina Husada 9anarbaru. #i @ 9anarbaru.

6enindak lanuti Surat dari %K9I# 9anua 9ina Husada 9anarbaru N-m-r :Ph2 ++&P#I&%K9I#299H&?I&'+)< tanggal '< #esember '+)<, Perihal : Surat Pengantar Praktek 6andiri 6anaeman 5ankes. Sehubungan dengan perihal tersebut pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan mempersilahkan kepada 6ahasisiwi

%K9I# 9anua 9ina Husada 9anarbaru

sebagai berikut :

No

NIM

NAM A

).

+3.)).)).(')

Saidah Kamaliah

'.

+3.)).))./'4

idiawati

<.

+3.)).))./((

Samiati

!ntuk melakukan P)"#r$#" D#,# %$ P!6)6m#6 T#$6!" ,)",#" M#"#)m)" Y#")6 K!6!6 M#6#+# K)$%#"#" < KIA/KB =. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '< #esember '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & Pusk. KS&'+)< : 9iasa :2 : #;##" P)r6),!!#" P)"#r$#" D#,# M#"#)m)" Y#")6 P!6)6m#6 T#$6!".

Kepada 5th :

#irektur %K9I# 9anua 9ina Husada 9anarbaru. #i @ 9anarbaru.

6enindak lanuti Surat dari %K9I# 9anua 9ina Husada 9anarbaru N-m-r :Ph2 ++&P#I&%K9I#299H&?I&'+)< tanggal '< #esember '+)<, Perihal : Surat Pengantar Praktek 6andiri 6anaeman 5ankes. Sehubungan dengan perihal tersebut pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan mempersilahkan kepada 6ahasisiwi sebagai berikut :

%K9I# 9anua 9ina Husada 9anarbaru

No

).

NIM

+3.)).))./

N AM A

Hartati

!ntuk melakukan P)"#r$#" D#,# %$ P!6)6m#6 T#$6!" ,)",#" M#"#)m)" Y#")6 K!6!6 M#6#+# K)$%#"#" < KIA/KB =. #emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, +( Juni '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & PK6. KS&'+)) : Penting :2 : #6*#%# T)r#%#* 9#, %#" B##" H#$6 P##$ K#%#+!#r6# %$ P!6,! %#" Po+$"%)6/Po6)6%)6.

Kepada 5th : Seluruh Petugas Pustu dan 9idan #esa ilayah Kera Pusk. akisung. #i @ empat

#emi menghindari keadian yang tidak diinginkan terhadap pasien yang berkaitan dengan pemberian -bat dan bahan habis pakai yang terindikasi kadaluarsa, maka dihimbau kepada seluruh petugas Pustu dan 9idan #esa di wilayah kera Puskesmas akisung agar lebih teliti dan berhati2hati dalam memberikan -bat2-batan dan bahan habis pakai terhadap pasien, dan melakukan pemeriksaan st-1k -bat dan

bahan habis pakai tiap bulan mengingat -bat2-batan dan bahan habis pakai yang ada di Pustu dan 9idan #esa tidak terawasi dengan baik. #emikian kami sampaikan untuk dapat diindahkan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.



'. Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut #i @ Pelaihari. <. % r s i p.



akisung, <+ 6ei '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

:33/& & Pusk. KS&'+)) : enting :2 : P)rmoo"#" P)m$"#m#" Mo$+ L 00 U",! ##r# P!6)6m#6


#i @ empat

Sehubungan dengan adanya a1ara dalam mengisi liburan hari libur tanggal +' 6ei '+))& Keluarga 9esar Puskesmas akisung beren1ana mengadakan a1ara reDresing di Kab. 9anar 7 di 9in1au 8 yang membawa seluruh staDD Puskesmas akisung dan

keluarga. 6aka dengan ini kami mem-h-n untuk meminam sebuah m-bil dinas $ <++ selama ) hari . 6engingat pentingnya a1ara tersebut, besar harapan kami 9apak Kepala #inas Kesehatan dapat kiranya meminamkan m-bil untuk a1ara dimaksud. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenannya diu1apkan terima kasih.

%n.

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung, Kepala ata !saha,

S o + )  ! "& S.So6 NIP. 1740725 170 1 00



akisung, +( Juni '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

:33/& '<) & Pusk. KS&'+)) : 9iasa :2 : P)"8#m*#$#" D#,#r N#m# P#6$)" K#,#r#& B$$r S!m$" %#" H)r"$# P!6. T#$6!" ," 2011.


#i 2 empat.

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r: 33/&*/&#inkes Perihal Perm-h-nan #ata Pasien 9ibir Sumbing, Katarak dan Hernia.

Sehubungan dengan perihal tersebu bersama ini kami sampaikan daDtar nama2 nama pasien dimaksud sebagai berikut :

N9

) ' < 3 / ( 4  * )+ )) )' )<

NAMA PASIEN

Supirah Calip Irpan ahyudi Pariyem anti Imat $ukman erimSaimin 6. 0aDa 6. Sahat Khairullah H. 6ahyuni

UMUR

(/ th (' th ),/ th /+ th + th 4+ th (4 th /* th /( th +' th 3/ th +/ th (/ th

#emikian surat ini

ALAMAT

ENIS PENYAKIT

Cn. 6akmur 0t.( 0anggang 0t. 0anggang 0t. 9enua engah 0t.( 9enua engah 0t.( 0anggang 0t. akisung rt +) 9enua $awas Cn.6akmur 0t./ Kuala ambangan 9enua $awas 0t.4 akisung Pagatan 9esar

KET.

Katarak Hernia Hernia Katarak Katarak Hernia Hernia Hernia Hernia 9ibis Sumbing Hernia Hernia Hernia



%n.

T)m!6#" K)*#%# Y, :

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung, Kasubag. ata !saha,

S o + )  ! "& S.So6 NIP. 1740725 170 1 00

). '.

K-dim )++* Pelaihari #i @ Pelaihari. %rsip



akisung, +/ Januari '+)'. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

:33/& & Pusk. KS&'+)' : 9iasa :2 : P)"8#m*#$#" D#,#r N#m# P#6$)" K#,#r#.


#i 2 empat.

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r: 33/&<(3&#inkes &'+)) Perihal Penaringan Pasien Katarak.

Sehubungan dengan perihal tersebut bersama ini kami sampaikan daDtar nama2nama pasien dimaksud sebagai berikut :

N9

NAMA

UMUR

ALAMAT

PASIEN

) ' < 3 / (

6asriyem $asin%manah N-rhayati Pariyem anti

ENIS

KET.

PENYAKIT

/+ th /+ th /3 th 3/ th /+ th + th

#emikian surat ini

Sumber 6akmur rt. )4 9enua engah 0t.3 Cunung 6akmur 0anggang #alam 9enua engah 0t.( 9enua engah 0t.(

Katarak Katarak Katarak Katarak Katarak Katarak

HP.+)


Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung, Kasubag. ata !saha,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, <+ 6ei '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & PK6. KS&'+)) : 9iasa :2 : #6*#%# T)r#%#* 9#, %#" B##" H#$6 P##$ K#%#+!#r6# D$ P!6,! %#" Po+$"%)6/Po6)6%)6.

Kepada 5th : Seluruh Petugas Pustu dan 9idan #esa ilayah Kera Pusk. akisung. #i @ empat

#emi menghindari keadian yang tidak diinginkan terhadap pasien yang berkaitan dengan pemberian -bat dan bahan habis pakai yang terindikasi kadaluarsa, maka dihimbau kepada seluruh petugas Pustu dan 9idan #esa di wilayah kera Puskesmas akisung agar lebih teliti dan berhati2hati dalam memberikan -bat2-batan dan bahan habis pakai terhadap pasien, dan melakukan pemeriksaan st-1k -bat dan bahan habis pakai tiap bulan mengingat -bat2-batan dan bahan habis pakai yang ada di Pustu dan 9idan #esa tidak terawasi dengan baik. #emikian kami sampaikan untuk dapat diindahkan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.



). Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut #i @ Pelaihari. '. % r s i p.



SURAT PERNYATAAN

5ang bertanda tangan di bawah ini : N a m a N0P Jabatan %lamat

: drg. Sel>i $esmawati : )(.<.++).)3/ : #-kter Cigi Puskesmas akisung : Perumahan #inas #-kter Cigi Puskesmas akisung.

#engan ini menyatakan dan berani bahwa saya : ). '. <. 3.

9ila meninggalkan tempat tugas melap-r atau minta iin pada pimpinan. 6engikuti apel pagi dan apel siang idak akan mengulangi lagi kekeliruan yang saya lakukan. Siap mentaati pereturan dan ketentuan yang ada di Puskesmas akisung dan #inas Kesehatan Kab. anah $aut dan siap ditindak dengan peraturan yang ada bila saya melanggar lagi ketentuan tersebut.

#emikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada unsure paksaan dari siapapun, sebelum dan sesudahnya diu1apkan terima kasih.

akisung, )4 Juni '+)). 6engetahui, Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H-rmat Saya 5ang 6enyatakan,

H. '#!($& S. K)*.

Dr. S)+$ L)6m#;#,$

NIP. 134042 130 1 010

NRPTT. 13..001.145



SURAT PERNYATAAN

5ang bertanda tangan di bawah ini : N a m a N0P Jabatan %lamat

: %ri 5uliana, %6. Keb : )(.3.+'+3*) : 9idan #esa 0anggang Ke1amatan akisung : Pustu #esa 0anggang Ke1amatan akisung.

#engan ini menyatakan dan berani : ). 9ahwa saya akan memenuhi am kera Puskesmas akisung datang am +.++ ita dan pulang am )3.<+ dan tidak membawa anak waktu bekera di Puskesmas akisun serta mengikuti apel pagi dan apel siang. '. 9ahwa saya akan memenuhi kewaiban saya untuk membuat lap-ran bulanan KI% #esa 0anggang ke Puskesmas akisung tepat waktu, mengisi buku k-h-rt dengan benar, dan kelengkapn lap-ran lainnya. <. 9ahwa saya akan bekera sama dengan pr-gram2pr-gram Puskesmas akisung lainya. 3. 9ahwa saya tidak akan mengulangi lagi kekeliruan yang saya lakukan. /. 9ahwa saya bersedia dipindahkan dari wilayah kera Puskesmas akisung atau berhenti menadi enaga 9idan P Pusat apa bila saya tidak mentaati atau tidak mematuhi pernyataan yang saya buat ini. #emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

akisung, +' Januari '+)3. 6engetahui, Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H-rmat Saya 5ang 6embuat Pernyataan,

H. '#!($& S. K)*.

Ar$ Y!+$#"#& AM. K)

NIP. 134042 130 1 010

NRPTT. 13.4.02041

T)m!6#" K)*#%# :

). Kepala #inas Kesehatan Kab. anah $aut #i @ Pelaihari. '. % r s i p.


PUSKESMAS TAKISUNG

Jl. Jend. Sudirman Km. 16, Ds.Benua Tengah, Kec. Takisung. KP : 70861

akisung, )< Juni '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ('.)& '/+ & PK6. KS&'+)) : Penting : ) 7satu8 lembar. : M)"$"#+#" T)m*#, T!#6 T#"*# K),)r#"#" A". Dr. S)+$ L)6m#;#,$ NRPTT.13..001143.

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut. #i @ empat

9ersama ini kami sampaikan 0ekap #aDtar Kehadiran %n. #rg. Sel>i $esmawati N0P.)(.<.++))3(, mengingat yang bersangkutan telah meninggalkan tempat tugas tanpa sepengetahuan Kepala Puskesmas akisung dan Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut seak tanggal +3 Juni '+)) s&d. sekarang. 9erkenaan dengan perihal tersebut kami m-h-n petuuk 9apak Kepala #inas Kesehatan untuk penanganan lebih lanut, ada pun rekap daDtar kehadiran terlampir.

#emikian surat ini kami sampaikan untuk dapat ditindak lanuti, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

D#,#r : R)#*$,!+#6$ K),$%# #%$r#" B!+#" A*r$+& M)$& !"$ 2011

N"

N%6% & N0P

J$H. IJIN

J$H. S%KI

J$H. %NP% KAA0%NC%N

KA.

)

#0C. Sel>i $esmawati & )(.<.++))3(.

/

)

))

Sampai hari ini tgl )< Juni '+)) belum hadir.

akisung, )< Juni '+)). %n.

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung, Kasubag. !.

So+)!"& S.So6. NIP. 1740725 170 1 00.





akisung, )* Juli '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ('.)& '/+ & PK6. KS&'+)) : Penting : ' 7dua8 lembar. : M)")m#+$#" P),!#6 B$%#" D)6# G".M#m!r A". A!+$# '$,r$#"#& AM.K). NRPTT.13.4.02040

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut. #i @ empat

9ersama ini kami kembalikan ke #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut 9idan #esa P Pusat %n. A!+$# '$,r$#"$& AM.K). NRPTT.13.4.02040. mengingat yang bersangkutan sudah tidak bisa untuk dibina dan K--rdinat-r KI% sebagai Kaka %suh uga sudah tidak bisa lagi untuk bekera sama. %dapun yang membuat kami mengembalikan bidan tersebut adalah :

).

9idan #esa ersebut tidak menetap di tempat tugas tanpa sepengetahuan Kepala Puskesmas

'.

akisung dan Kepala #esa Cunung 6akmur. 9idan #esa tesbut telah diberi teguran lisan sebanyak ' 7dua8 kali namun tidak

<.

mengindahkannya. eguran tertulis ) 7 satu8 kali

9erkenaan dengan perihal tersebut kami m-h-n petuuk 9apak Kepala #inas Kesehatan untuk pembinaan lebih lanut.

#emikian surat ini kami sampaikan untuk dapat ditindak lanuti, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, )+ Juni '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ('.)& )( & PK6. KS&'+)< : Penting :2 : S!r#, P)r$",# M)+#6#"##" T!#6.

Kepada 5th : Saudari %ri 5uliana, %6. Keb. 7 9idan #esa 0anggang 8 #i @ empat

!ntuk kepentingan kedinasan dengan ini diperintahkan kepada : N a m a : %ri 5uliana, %6. Keb N0P : )(.3.+'+3*) Jabatan : 9idan #esa 0anggang %lamat : P-lindes & Pustu #esa 0anggang Ke1. akisung. !ntuk 6elaksanakan ugas Harian di P-li KI% Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Seak Hari Selasa anggal )) Juni '+)< pada setiap hari kera ke1uali hari JumGat, dan setelah selesai am kera Saudari waib kembali menetap ke #esa ilayah Kera 7 #esa 0anggang 8. #emikian surat perintah ini kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan dan di indahkan sebaik2baiknya.


T)m!6#" K)*#%# Y, : ). Kepala #inas Kesehatan

di2 Pelaihari. '. Kepala #esa 0anggang di @ 0anggang. <. %rsip

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

SURAT PERANIAN UAL BELI TANAH

Pada hari ini : ,a)u %anggal %uju& #ulan Septem)er %a&un $ua ,i)u Se)elas telah melakukan peranian Jual 9eli anah yang terletak di #esa 9umi Jaya 0t.+< 0w.I Ke1. Pelaihari Kab. anah $aut antara Pihak I dan Pihak II sebagai berikut : N a m a %lamat Pekeraan D$6)!, 6)##$ P$# I

: %mi 6uhidin : : Swasta

N a m a %lamat Pekeraan D$6)!, 6)##$ P$# II

: S - l e h u n, S.S-s : Jl. P.%ntasari 0t.+<& 0w.I 9umi Jaya Ke1. Pelaihari. : PNS

%ntara Pihak I dan Pihak II telah sepakat mengadakan peranian ual beli tanah bersertiDikat anEEEEEEEEEE N-m-r : EEEEEEEEEEEEEEEEE$uas EEEE..dengan harga )/.+++.+++,2 7 $ima belas uta rupiah 8 di bayar tunai.

#emikian surat peranian ini dibuat bersama tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, +4 September '+)).

Pihak II 7 yang membeli 8 :

Pihak I 7 yang menual 8 :

S o + )  ! "& S.So6

Am$ M!$%$"

@EKLIS PENILAIAN KELAS /SEK9LAH SEHAT

ingkat Kelas Nama Sek-lah

: Kelas : EEEEEEE. : S6K ) akisung

N9

).

ITEM YANG DINILAI

NILAI

G)%!" S)o+# / K)+#6 :

EEEE. a. b. 1. d. e.

0uang bersih tidak ada k-t-ran & sampah $antai, mea, dinding, dan langit2langit bersih #inding dan sarana belaar lainya tidak di1-ret21-ret Bentilasi baik, tidak pengap dan lembab ;ahaya&penerangan 1ukup yaitu dapat untuk memba1a dan menulis

tanpa bantuan penerangan lain bila 1ua1a terang. D. Sinar matahari datang dari arah dan kiri. g. $angit2langit dan dinding masih kuat dan rapi h. Penataan ruang rapi

EEEE. EEEE EEEE.

EEEEE EEEEE EEEE...

T)m*#, @!$ T#"#" :

EEEEE '.

#. . . %. ).

9ersih, tidak k-t-r dan tidak berlendir erbuat dari bahan anti karat dan mudah dibersihkan #ilengkapi dengan sabun dan lap tangan Jumlah sesuai kebutuhan Selalu terisi air bersih.

EEEEE EEEEE EEEEE EEEEE. EEEEE

 U M L A H

akisung, '3 Juni '+)). Penilai,

EEEEEEEEEE.



akisung, +/ %pril '+)<. N-m-r $ampiran Perihal

: *+& ))4 PK62KS&'+)<. :2 : P)"!"!#" @I < @+$"$#+ I"6,r!,!r = P#%# Pr#,) K+$"$ K)$%#"#" II < PPK II = M##6$6;$ AKBID Y#*)6$ B#"#r B#r! K)+#6 E6,)"6$.

Kepada 5th : #irektur %K9I# 5apkesbi 9anar 9aru.

#i @ 9anarbaru.

6enindak lanuti Surat K--rdinat-r P9$ 7 %K9I# 8 5apkesbi 9anar 9aru N-m-r : +4(&%K9I#5.99&III&'+)< tanggal )/ 6aret '+)<, Perihal : Pengiriman 6ahasiswa Praktek Klinik Kebidanan II 7 PKK II 8 Ke las Akstensi. Sehubungan dengan perihal tersebut, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan mempersilahkan kepada 6ahasisiwi %K9I# 5apkesbi 9anar 9aru sebagai berikut: ). N a m a N.I.6.

: 0upy ahani : +*).)).P.++(

!ntuk melakukan Praktek Klinik Kebidanan II 7 PKK II 8 di wilayah kera Puskesmas akisung dengan CI - Clinial Instru(tur / adalah sebagai berikut : ). 0uangan KI% & K9 &69S Nama ;I : Siti Ngatminah, %6. Keb. NIP. : )*4))')3 )**)+< ' ++3 Jabatan : K--rdinat-r KI% Puskesmas akisung. '. 0uang Imunisasi Nama ;I NIP. Jabatan

: Syahrul Hasani, %6K : )*)+4)3 '++<)' ) ++ : K--rdinat-r Imunisasi Puskesmas akisung

<. 0uang $ab-rat-rium Nama ;I NIP. Jabatan

: 6eta Hamdayani, %6d.%K : )*(+()' '++*+< ' +)+ : Petugas $ab-rat-rium Puskesmas akisung

#emikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

DA'TAR HADIR BULAN

N9

1

: STA' MEETING PUSKESMAS TAKISUNG : ULI 2011

NAMA / NIP

ABATAN

PANGKAT

TANDA TANGAN

1

2 

2 

4 5

4 5

3 7

3 7

 

 

10 11

10 11

12 1

12 1

14 15

14 15

akisung, )) Juli '+)). Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

DA'TAR HADIR PELATIHAN KALAKARYA MTBS BAGI PETUGAS PUSKESMAS TAKISUNG KE@AMATAN TAKISUNG TANGGAL 24 S/D. 27 ANUARI 2012.

N9

NAMA / NIP

 AB ATAN

PAN G K AT

)

#r. %gustuna 6aria & )*'+<+3 '+)))' ' ++'

#-kter !mum Puskesmas.

'

0enasari & )*(/+)'+ )*(+< ' +)'

Pelaksana Sanitarian.

<

%gus Suprayitn-, %6C. & )*4(+3'* '+++)' ) ++)

Pelaksana Cizi

3

H. N-rr Haidir, %6K & )*4(+'+4 '++(+3 ) +))

Pelaksana Perawat Pustu akisung

Pengatur & II.1

/

itin Suhartini, %6K & )*)++ '++*+< ' +)<

Pelaksana Perawat Pustu lg. $ansat

Pengatur & II.1

(

%ulia 0ahman, %6K.& )*4+<'3 '++*+< ) ++)

Pelaksana Perawat Pustu Cn. 6akmur

Pengatur & II.1

4

Pahliani, %6K & )*4))'4 '+)++) ' ++3



Pahliana 6ulida & )*4)))+ '++*+< ' ++(

*

Siti 0ahmawati, %6.Keb.& P. Pr-pinsi.

)+

%ulia Fitriana, %6.Keb.& P. Pusat

Pelaksana Perawat Pusk. akisung Pelaksana Farmasi Pusk. akisung. Pelaksana 9idan #esa 9n.engah

Penata 6uda K.I & III.b

TANDA TANGAN

)

'

Penata & III.1

Penata 6uda & III.a

Pengatur & II.1

<

3

/

(

4



Pengatur 6uda & II.a

2

2

*

)+

Pelaksana 9idan Cn. 6akmur.

akisung, '3 Januari '+)'. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, ') 6aret '+)'.. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33+& & PK6. KS&'+)' : 9iasa :2 : D#,#r N#m# 8#" M);#$+$ P)"$+#$#" K$")r# M)%$6 %#" P#r#m)%$6 T#!" 2012.

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut. #i @ Pelaihari ;.9idang 5ankes #inkes Kab. anah $aut. #i 2 Pelaihari.

6enindak lanuti surat dari Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut N-m-r : 33+&33<&#inkes tanggal )' 6aret '+)' Perihal Penilaian Kinera 6edis dan Paramedis ahun '+)'. Sehubungan perihal tersebut bersama ini kami sampaikan nama 6edis dan Paramedis yang diikutkan dalam Penilaian Kinera tahun '+)' sebagai berikut : 1. M)%$6 : N a m a :2 Pankat&C-l :2 Jabatan :2 2. P#r#m)%$6 / P)r#;#, : N a m a : itin Suhartini, %6K & NIP.& )*)++ '++*+< ' +)< Pankat&C-l : Pengatur & II.1 Jabatan : Petugas Pustu elaga $ansat Ke1. akisung. . P#r#m)%$6 / B$%#" : N a m a : Any Purwanti & NIP. )*44+4+) '++4+) ' +)' Pankat&C-l : Pengatur 6uda K.I & II.b Jabatan : 9idan #esa Sumber 6akmur Ke1. akisung

#emikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, +/ September '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & PK6. KS&'+)) : 9iasa :2 : L#*or#" H#6$+ K)$#,#" Po6o L)#r#" H#r#$ R#8# I%!8+ '$,r$ 142 H P!6)6m#6 T#$6!". T" 2011.

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut. #i @ Pelaihari

Sehubungan telah berakhirnya kegiatan P-sk- $ebaran Hari 0aya Idul Ditri )3<' H Puskesmas akisung yang dilaksanakan seak tanggal '* %gustus s&d +< September '+)), maka bersama ini kami lap-rkan hasil kegiatan P-sk- $ebaran tersebut sebagai berikut : ). Ke1elakaan $alulintas : 2 #ilakukan 0awat Jalan : 3 -rang 2 #ilakukan 0uuk ke 0S!# H.9-easi Pelaihari : ) -rang 7 meninggal dunia dalam peralanan ruuk ke 9anarmasin -leh 0S!#.H.9easin Pelaihari 8. '. Ke1elakaan wisata&$ain2lain : 2 erseret gel-mbang & tengelam di Pantai akisung : ) -rang 7 ert-l-ng dan diruuk ke 0S!# H. 9-easin Pelaihari dan selamat 8 #emikian lap-ran hasil kegiatan P-sk- $ebaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

6engetahui, Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

K--rdinat-r P-sk- $ebaran Puskesmas akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

B!r#"!%%$"& AMK NIP. 1331011 10 1 00



akisung, +* Januari '+)'. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & PK6. KS&'+)'. : 9iasa :2 : L#*or#" H#6$+ K)$#,#" Po6o T#!" B#r! 2012. P!6)6m#6 T#$6!" T#!" 2012.


Sehubungan telah berakhirnya kegiatan P-sk- ahun 9aru ahun '+)' Puskesmas akisung yang dilaksanakan seak tanggal '* #esember '+)) s&d +< Januari '+)', maka bersama ini kami lap-rkan hasil kegiatan P-sk- ahun 9aru tersebut sebagai berikut : ). Ke1elakaan $alulintas : 2 anggal : <)#esember '+)) : ' -rang 7dilakukan rawat alan 8. 2 anggal : +) Januari '+)' : ' -rang 7 dilakukan rawat alan 8. '. Ke1elakaan wisata&$ain2lain : 2 idak ada. #emikian lap-ran hasil kegiatan P-sk- ahun 9aru '+)' ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.

6engetahui, Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

K--rdinat-r P-sk- ahun 9aru '+)'. Puskesmas akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

B!r#"!%%$"& AMK NIP. 1331011 10 1 00



akisung, )* September '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: +'+& & PK6. KS&'+)) : 9iasa :2 : P)rmoo"#" S,#o+, P!6)6m#6 T#$6!" T#!" 2011.


Sehubungan dengan adanya 1-mpres-r baru untuk dental unit di Puskesmas akisung dimana demi keamanan peralatan tersebut sangat diperlukan sta>-lt baru sesuai rek-mendasi tekhnisi pemeliharaan alat kesehatan Kabupaten anah $aut 7 terlampir 8. 9erkenaan dengan hal tersebut kami m-h-n untuk dapat kiranya dibelikan pengadaan sta>i-lt '+++ B% merk 6inam-t- -leh #inas Kesehatan melalui Kasubag !mum dan Peren1anaan #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut pada tahun '+)) ini. 6engingat pentingnya peralatan tersebut demi menunang pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas akisung, besar harapan kami untuk dapat dikabulkan perm-h-nan tersebut sesegera mungkin. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010




: )+&

Sehubungan dengan peningkatan Kinera Puskesmas dan menuu Standarisasi Pelayanan Puskesmas serta memenuhi Indek Kepuasan 6asyarkat 7IK68 yang sedang dalam pr-ses di Puskesmas akisung, maka berkenaan dengan hal tersebut kami m-h-n untuk dapat kiranya diberi tambahan tenaga dengan kreteria sebagai berikut : ). enaga Perawat Cigi ) -rang '. enaga %dministrasi Keuangan 7 bendahara 8 ) -rang <. enaga $-ket 7 S$% & S6K 8 ) -rang. 6engingat pentingnya tenaga tersebut demi menunang pelayanan kesehatan di Puskesmas akisung, besar harapan kami untuk dapat dikabulkan perm-h-nan tersebut sesegera mungkin. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

%em)usan "epada *t& +

). Kepala 9adan Kepegawian #aerah 7 9K# 8 Kab. anah $aut #i @ Pelaihari. '. % r s i p.




: '+&

Sehubungan dengan minimnya peralatan kant-r dan peralatan kesehatan unntuk menunang Standar 6utu Pelayan kepada 6asyarkat, maka dengan ini kami m-h-n untuk dapat diberi beberapa peralatan kant-r dan kesehatan sebagai berikut berikut : ). '. <. 3. /.

$apt-p & N-te 9--k ) unit K-mputer P; ) unit 6ea kera )+ buah Kursi kera )+ buah 9ed pasien 7 besi 8 untuk bidan dan Pustu )+ buah

6engingat pentingnya peralatan tersebut demi menunang pelayanan kesehatan di Puskesmas akisung, Pustu dan P-lindes, besar harapan kami untuk dapat dikabulkan perm-h-nan tersebut sesegera mungkin. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, )4 #esember '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: '+& & PK6. KS&'+)< : Penting :2 : P)rmoo"#" R)# Po6)6%)6 P##,#" B)6#r.


Sehubungan dengan rusaknya bangunan P-skesdes #esa Pagatan 9esar yaitu bagian kuda2kuda dan kayu penyangga atap ker-p-s dan sebagian sudah lepas sehingga membahayakan petugas 9idan #esa yang menempati, maka kami m-h-n kiranya kepada 9apak Kapala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut untuk dapat kiranya merehab kan bangunan P-skesdes tersebut se1epatnya karena

9idan #esa takut

bangunan ambruk dan menimpa petugas. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan gambar keadaan bagunan kayu bagian penyangga atap.

6engingat pentingnya dan daruratnya keadaan bangunan tersebut apalagi sedang musim huan,

besar harapan kami untuk dapat dikabulkan perm-h-nan

tersebut

sesegera mungkin. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenanya diu1apkan terima kasih.


So+)!"& S.So6 NIP. 1740725 170 1 00



akisung, )4 #esember '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: '+& & PK6. KS&'+)< : Penting :2 : P)rmoo"#" P)m#"!"#" Po6)6%)6 #esa Kuala ambangan.


6enindak lanuti dan meneruskan perm-h-nan dari Kepala #esa Kuala ambangan Ke1amatan akisung N-m-r : '*&+))&?II&Pem2#es.K$9&'+)<, tanggal '/ "kt-ber '+)<, Perihal: Perm-h-nan Pembangunan P-skesdes #esa Kuala ambangan, maka kami teruskan perm-h-nan tersebut kepada 9apak Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut untuk dapat dipertimbangkan

demi

kelan1aran

Pelayanan Kesehatan terutama Ibu dan %nak, persalina dan sekaligus tempat tinggal petugas 9idan #esa karena selama ini 9idan #esa menumpang dirumah Kepala #esa. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : ). Perm-h-nan Kepala #esa Kuala ambangan '. F-t- ;-py Surat Sp-radik anah yang akan dihibahkan untuk bangunan P-skesdes 9aru <. F-t- 9ngunan P-skesdes lama yang berada auh dari pemukiman warga 3. F-t- anah #esa untuk Pembangunan P-skesdes 9aru

6engingat pentingnya bangunan P-skesdes tersebut, besar harapan kami untuk dapat kiranya dipertimbangkan. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenanya diu1apkan terima kasih.


So+)!"& S.So6 NIP. 1740725 170 1 00



BERITA A@ARA SERAH TERIMA BARANG N9M9R : 020/30/>/TKS/2011

Pada hari ini Sabtu anggal Satu "kt-ber ahun #uaribu Sebelas telah dilakukan serah terima barang hasil pemb-nhgkaran bangunan ata !saha 7 ! 8 Puskesmas akisung Ke1. akisung sebagai berikut : N a m a : H. Fauzi, S.Kep N I P : )*(3+3'< )*(+< ) +)+ Jabatan : Kepala Puskesmas akisung Ke1. akisung. #isebut sebagai Pihak I & yang menyerahkan #alam hal ini Pihak I menyerahkan akisung kepada : N a m a

: Syahril

hasil pemb-ngkaran banguna gedung ! Puskesmas

!mur : 3 tahun Jabatan : amir 6asid 9aital 6akmur Cunung 6akmur Ke1. akisung. %lamat : Cunung 6akmur 0t.+ 0w.+3 Ke1. akisung. #isebut sebagai Pihak II & yang menerima barang. %dapun antara Pihak I dan Pihak II telah sepakat untuk melakukan serah terima barang hasil pemb-ngkaran banguna ata !saha Puskesmas akisung dengan rin1ian barang sebagai berikut : ). Pintu ukuran + 1m = )*+ 1m : < buah '. #aun Jendela ka1a :  buah <. K-sen endela : 3 buah 3. Papan ulin '+ 1m=)+ 1m = 3 m : )'4 keping /. Papan kruwing : )/ keping (. iang ulin  1m =  1m = 3 m :  p-t-ng 4. iang ulin)' 1m = )' 1m = 3 m :)+ p-t-ng . Kasau / 1m = / 1m = 3 m :/ p-t-ng *. 0eng ' 1m = < 1m = 3 m : '++ p-t-ng )+. %tap bangunan 7 sirap 8 : semua )). Celagar ulin /=4 : 3/ p-t-ng )'. Suit ulin /=)+ :'4 p-t-ng )<. -ngkat bangunan ulin )+=)+ :*3 p-t-ng )3. Ka1a :3 lembar )/. PlaD-n plew-t :'( lembar )(. ulangan plaD-n /4 :3< p-t-ng )4. Kuda2kuda : / pasang ). 9al-k Kruwing )+=)+=3m :)/ p-t-ng #emikian surat berita a1ara serah terima barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. #ikeluarkan di Pada anggal

: akisung : +) Sept. '+)).

Pihak Ke II & yang menerima :

Pihak I & yang menyerahkan :

S8#r$+

H. '#!($& S.K)* NIP. 134042 130 1 010

S#6$-6#6$ :

). H. %rpandi, S.S-s 7-k-h 6asyarakat8 '. S-lehun, S.S-s 7Kasubag !8

) EEEEEEEE. '. EEEEEEEE



akisung, +4 "kt-ber '+)).

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabuypaten anah $aut #i @ Pelaihari. 6elalui :

Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung #i 2 akisung

9ersama surat ini saya yang bertanda tangan dibawah ini  Nama NIP. Pangkat&g-l. Jabatan !nit "rganisasi

: Siti 0ahmawati, %6.Keb. : 2 : 2 : 9idan P Pr->insi 7 9idan #esa 9enua engah 8. : Puskesmas akisung Ke1. akisung Kab. anah $aut.

Sehubungan saya akan melangsungkan walimah pernikahan&perkawinan pertama yang Insya %llah akan dilaksanakan pada hari 6inggu tanggal )< N->ember '+)), maka untuk keperluan tersebut saya m-h-n iin selama )+ 7sepuluh8 hari untuk tidak dapat melaksanakan tugas seperti biasanya dari tgl )3 s&d. '3 N->ember '+)). 6engingat pentingnya a1ara tersebut besar harapan saya untuk dapat kiranya 9apak Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut dapat mengabulkannya. #emikian surat perm-h-nan iin ini disampaikan, atas perkenannya saya u1apkan terimakasih yang sebesar2besarnya.

6engetahui, Kepala Puskesmas akisung Ke1. akisung,

H-rmat saya,

H. '#!($& S. K)*.

S$,$ R#m#;#,$& AM.K).

NIP. 134042 130 1 010



S U R A T P E R N Y A T AA N N 9 M 9 R : 00/

/PKM-TKS/201.

5ang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : H. Fauzi, S.Kep. N I P : )*(3+3'< )*(+< ) +)+ J a b a t a n : Kepala Puskesmas akisung $engan ini menyata(an )a&wa : Sehubungan Sarana P-lindes dan aset alan di #esa Kuala

ambanagn Ke1amatan akisung yang tidak memungkinkan untuk tempat pert-l-ngan persalinan, maka persalinan yang menggunakan Jampersal & masyarakat tidak mampu diperkenankan untuk melahirkan dirumah yang ditunuk -leh 9idan dan Kepala #esa setempat. #emikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

akisung, +( 6aret '+)<. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



S U R A T P E R N Y A T AA N N 9 M 9 R : 00/ 5 /PKM-TKS/2011.

5ang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : H. Fauzi, S.Kep. N I P : )*(3+3'< )*(+< ) +)+ J a b a t a n : Kepala Puskesmas akisung : 'enyata(an )a&wa N a m a :0enasari N I P : )*(/+)'+ )*(+< ' +)' J a b a t a n : Pelaksana Sanitarian Puskesmas akisung Selama bekera di Puskesmas akisung seak tahun )**/ sampai dengan sekarang yang bersangkutan tida( perna& dijatu&i &u(uman disiplin ting(at sedang ataupun )erat. #emikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

akisung, )+ "kt-ber '+)). Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, )< 6aret '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: '+& & PK6. KS&'+)< : Penting :2 : P)rmoo"#" S#r#"# F A+#, K)6)#,#" .


6enindak lanuti sambutan 9apak Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut pada a1ara Pertemuan $intas Sekt-r Puskesmas akisung pada anggal +( 6aret

'+)< di %ula Puskesmas akisung, dimana pada saat itu teradi tanya awab inetraktiD antara 9apak Kepala #inas Kesehatan dengan beberapa 9idan #esa dan StaD Puskesmas akisung. %dapun isi tanya awab interaktiD tersebut antara lain 9apak Kepala #inas Kesehatan menyetuui permintaan sarana dan alat kesehatan yang masih kurang untuk menunang pelayanan dan kegiatan di Puskesmas akisung dan aringannya. Sehubungan dengan hal tersebut besar harapan kami untuk dapat kiranya direalisasikan isi dari sambutan 9apak Kepala #inas

tersebut, adapun sarana dan

peralatan yang kami minta adalah sebagai berikut : ). '. <. 3. /. (. 4. . *.

6ea kera : )+ buah Kursi : (+ buah 7 merk. ;hit-se 8 untuk bidan dan ruang %ula Puskesmas 9ed pasien 7 besi 8 : )+ buah untuk bidan dan Pustu Sepeda 6-t-r : ) unit 6-bil Pusling : ) unit $apt-p : ) unit ensi 6eter : / buah Stetrsk-p : / buah Partus Set : < set

6engingat pentingnya sarana dan peralatan tersebut demi menunang pelayanan kesehatan di Puskesmas akisung, Pustu dan P-lindes, besar harapan kami untuk dapat dikabulkan. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenanya diu1apkan terima kasih. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, '+ "kt-ber '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33)& & PK62 KS&'+)) : :2 : U"%#"#" P)"$+#$#" S)o+# S)#,.

Kepada 5th : EEEEEEEEEEE.

#i @ empat.

Sehubungan dengan K.Sinar 6akmur #esa Sumber 6akmur dan S6KN ) akisung Ke1amatan akisung sebagai Juara I $-mba Sek-lah Sehat 7 !KS 8 tingkat Kabupaten anah $aut tahun '+)), selanutnya akan mengikuti $-mba Sek-lah Sehat ingkat Pr->insi, maka kami bermaksud mengundang 9apak&Ibu&sdr 7i8 untuk berhadir di K. Sinar 6akmur Sumber 6akmur dan S6KN ) akisung pada a1ara Penilai $-mba Sek-lah Sehat ingkat Pr->insi yang Insya %llah akan dilaksanakan pada : Hari : Senin anggal : '3 "kt-ber '+)). aktu : ). !ntuk K. Sinar 6akmur : )+.++ ita. '. !ntuk S6KN ) akisung : )).++ ita. empat: K.Sinar 6akmur Sumber 6akmur dan S6KN ) akisung. #emikian Surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadiranya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung, )4 "kt-ber '+)). N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & PK6. KS&'+)) : Penting : ) 7satu8 lbr. : P)rmoo"#" 9#, !",! )$#,#" B#6o6.


#alam 0angka Hari !lang ahun KJ

Perkebunan Sawit #esa 0anggang

#alam Ke1amatan akisung bekera sama dengan Puskesmas akisung akan mengadakan kegiatan 9akti S-sial berupa : ). Sunatan 6asal Cratis '. Peng-batan Cratis <. #-n-r #arah Kegiatan tersebut yang Insaya %llah akan dilaksanakan pada : Hari : 0abu anggal : +' N-pember '+)). empat: %ula Kant-r KJ Perkebunan Sawit 0anggang #alam. %dapun perm-h-nan -bat2-batan daDtar terlampir. #emikian perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenan dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

DA'TAR : NAMA 9BAT-9BATAN UNTUK KEGIATAN BAKTI S9SIAL PUSKESMAS TAKISUNG TAHUN 2011.

N9.

NAMA BARANG

BANYAKNYA

).

%lk-h-l 4+ 

< liter

'.

Hand s1-nd

)++ pasang

<.

$id-1ain

)/+ am pul

KETERANGAN

3.

Kasa steril 7 3+=3+ 1m8

/ k-tak

/.

;at gut

< 9-=

6engetahui, Kepala Puskesmas akisung,

Pengel-la "bat Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S.K)*

P#+$#"# M!+$%# NIP. 171110 2000 2 003

NIP. 134042 130 1 010



akisung, '3 "kt-ber '+)). N-m-r SiDat $ampiran

: 33/& & PK6. KS&'+)) : Penting :2

Kepada 5th : Kepala Keaksaan Negeri

Perihal

: P)m)r$,#!#" K),$%# H#%$r#" S#6$.

Pelaihari Kabupaten anah $aut. #i @ Pelaihari

#emikian surat ini kami sampaikan, atas perkenan dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

S U R A T P E R N Y A T AA N

5ang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a N I P J a b a t a n

: dr. %gustina 6aria : )*'+<+3 '+)))' ' ++' : #-kter !mum Puskesmas akisung.

#engan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat berhadir pada persidangan kasus Adi Suryanata alias %gus 9lak bin Cin- Pranata sebagai saksi ahli >isum et repertum pada hari 0abu tanggal ') #esember '+)). %dapun ketidak hadiran saya dikarenakan kesibukan tugas di kant-r dan uga sedang mempunyai anak ke1il yang tidak dapat ditinggalkan. #emikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan harap maklum..

akisung, ') #esember '+)). 5ang 6embuat Pernyataan,

Dr. A!6,$"# M#r$# NIP. 12004 201112 2 002

SUSUNAN PANITIA S9SIALISASI PENGGUNAAN 9BAT RASI9NAL TINGKAT PUSKESMAS TAKISUNG KE@. TAKISUNG KABUPATEN TANAH LAUT TAHUN 2011.

P)+$"%!" / P)"#"!" #;#

: K)*#+# P!6)6m#6 T#$6!"

K),!# P#"$,$#

: P#+$#"# M!+$%#

S)r),#r$6

: M),# H#"%#8#"$& AM.AK

S)6$ A#r#

: A!6 S!*r#8$,"o& AMG

S)6$ P)r+)"#*#"

: S8#r!+ H#6#"$& AMK

S)6$ Do!m)",#6$

: D#%#" Ar$o;o

S)6$ Ko"6!m6$

: 1. R)"#6#r$. 2. S$,$ N#,m$"#&AM.K). . R!*8 T##"$ 4. B!r#"!%%$"& AMK

akisung, ' N->ember '+)). Ketua Panitia, 6engetahui Kepala Puskesmas akisung,

H. '#!($& S.K)*. NIP. 134042 130 1 010

P#+$#"# M!+$%# NIP. 171110 2000 2 003



akisung, +< Juni '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: 33/& & PK6. KS&'+)< : :2 : U"%#"#" P)r,)m!#" L$",#6 S),or.

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan

#i @ Pelaihari.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan $intas Sekt-r yang ke ' -leh Puskesmas akisung Ke1amatan akisung tahun '+)<, maka bersama ini kami mengundang 9apak&Ibu&Sdr 7i8 untuk berhadir dalam a1ara tersebut yang Insaya %llah akan dilaksanakan pada : Hari anggal aktu

: Selasa : )) Juni '+)<. : +*.++ s&d. )).<+ I%

%1ara

: Pertemuan $intas Sekt-r , dengan materi : ). S-sialisasi Perda N-.< ahun '+)<. 7 entang ariD 9aru Puskesmas. 8 '. Isu2Isu Kesehatan <. Kera sama $intas Sekt-r.

empat : %ula Puskesmas akisung $antai '. 6engingat pentingnya a1ara tersebut maka dim-h-n kehadirannya tepat waktu. #emikian surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DESA RANGGANG Jl. Jend. Sudirman Desa Ranggang, Kec. Takisung. KP : 70861

akisung, +/ %pril '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

:++/ & &IB&0%NC&'+)< : :2 : U"%#"#"

Kepada 5th : EEEEEEEEEEE..

#i @ empat.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya $-mba P-syandu, Kader P-syandu dan #esa !PCK ingkat Kabupaten di #esa 0anggang Ke1amatan akisung tahun '+)<, maka dengan ini dim-h-n kehadiran 9apak&Ibu&Sdr 7i8 pada a1ara tersebut yang Insya %llah akan dilaksanakan pada : Hari anggal aktu

: Selasa : +* %pril '+)<. : )+.<+ I%

empat

: P-syandu 9alita C H#r#*#" B##$# C 0t.+( #esa 0anggang Ke1amatan akisung.

#emikian surat undangan

ini kami sampaikan, atas kehadirannya diu1apkan

terima kasih.

Kepala #esa 0anggang Ke1amatan akisung,

SYAMSUDIN



akisung, <) Januari '+)'. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ++& &!& PK6. KS&'+)' : Penting :2 : P)rmoo"#" %#" P)m)r$,#!#" M)")m*#,$ K#",or B#r!.


Sehubungan dengan telah selesainya pembangunan Kant-r Puskesmas akisung maka bersama ini kami m-h-n iin sekaligus memberitahukan Kepada 9apak Kepala

#inas Kesehatan anah $aut bahwa seak hari Senin tanggal <) Januari '+)' kemi telah menempati dan memanDaatkan bangunan kant-r baru tersebut. #emikian perm-h-nan sekaligus pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perkenan dan perhatiannya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



akisung,

)

'+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ++& *3 &!& PK6. KS&'+)< : Penting :2 : A$r M#6# B#,$ Do,)r G$$ PTT P!6#,.


6aret

Sehubungan dengan telah berakhirnya 6asa 9akti Pegawai idak etap 7 #-kter Cigi P 8 Pusat di Puskesmas akisung yaitu : N a m a : drg. #enie ;andra %smara N0P. : )(.<.++)'+') Jabatan : #-kter Cigi Puskesmas akisung .6. : +) %pril '+)'. %dapun yang bersangkutan telah menyelesaikan tugasnya seak tanggal +) %pril '+)' s.d. tanggal +) %pril '+)< 7 ) tahun 8 di Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Kabupaten anah $aut. 9erkenaan dengan hal ini d-kter Cigi tersebut tidak memperpanang P lagi, dan kepada yang bersangkutan untuk dapat diberikan Surat Keterangan elah 6elaksanakan ugas P nya dengan baik, demi kelan1aran pelayanan Kepada 9apak Kepala #inas Kesehatan kami m-h-n agar dapat diberi tenaga penggantinya d-kter gigi tersebut. #emikian surat pemberitahuan sekaligus perm-h-nan ini kami sampaikan, atas perkenan dan perhatiannya diu1apkan terima kasih. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

T)m!6#" K)*#%# Y, : ). ;amat akisung di akisung.

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

'. %rsip



akisung, )/ N-pember '+)<. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: ++& & PK6. KS&'+)< : :2 : Penarikan Petugas Pustu abani%n. Khairil %nwar, %6K & NIP. )*4/+<+' )**(+< ) ++<

Kepada 5th : Kepala #esa abaniKe1amatan akisung #i @ abani-.

6enindak lanuti Perm-h-nan Pindah empat ugas Petugas Pustu abniKe1amatan akisung ke Puskesmas akisung dan untuk meantisipasi hal2hal yang tidak

diinginkan, maka seak tanggal ' N-pember '+)< kami menarik Petugas Pustu yang namanya sebagai berikut : N a m a N I P. Jabatan %lamat %dapun

: Khairil %nwar, %6K : )*4/+<+' )**(+< ) ++< : Petugas Pustu abani- Ke1amatan akisung : #esa abani- Ke1amatan akisung

alasan Penarikan

Petugas Petugas Pustu abanike Puskesmas

akisung adalah sebagai berikut : ). Perm-h-nan Saudara Khairil %nwar, %6K '. Petugas Sudah lama bertugas di Pustu abani- seak tahun )*** sampai dengan sekarang dan untuk penyegaran. <. Keinginan sebagian besar masyarakat abani-. !ntuk Pelayanan Kesehatan di Pustu abani- maka sementara waktu kami adwalkan setiap hari Selasa, Kamis dan Sabtu Pustu 9uka pada am kera dengan petugas dari Puskesmas akisung dan 9idan #esa abani-. #emikian surat ini disampaikan untuk dapat diketahui dan dimaklumi.


T)m!6#" K)*#%# Y, : ). Kepala #inas Kesehatan Kab. ala

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010

#i 2 Pelaihari '. ;amat akisung #i @ akisung. <. %rsip



akisung, '+ Januari '+)3. N-m-r SiDat $ampiran Perihal

: *++& +'3 & PK6. KS&'+)3 : :2 : P)"!"!#" T)"## P)m#",! B)"%##r# P)")+!#r#"& P)m. B)"%. P)")r$m#& F P)m. P)"!r!6 B#r#" T".2014.

Kepada 5th : Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut #i @ Pelaihari.

6enindak lanuti Surat Kepala #inas Kesehatan Kabupaten anah $aut anggal

+* Januari '+)3 N-m-r : *++&+((&#inkes Perihal Penunukan enaga Pembantu 9endahara Pengeluaran, Pembantu 9endahara Penerima, dan Pembantu Pengurus 9arang, maka bersma ini kami sampaikan daDtar nama2nama petugas tersebut dari Puskesmas akisung ahun '+)3 adalah sebagai berikut :

No

N#m# P),!#6 / NIP

P#"#,/Go+

U6!+#" ##,#"

).

Syahrul Hasani, %6K NIP. )*)+4)3 '++<)' ) ++

Penata 6uda & Pemb. Pengurus III.a 9arang.

'.

H. N--r Haidir , %6K NIP. )*4(+'+4 '++(+3 ) +))

Pengatur K.I & II.d

Pemb. 9end. Pengeluaran.

<.

Helda Nurmalasari, %6. Kl NIP. )*+*)< '+)++) ' ++'

Pengatur & II.1

Pemb. 9end. Penerima.

K),.

#emikian daDtar nama petugas ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerasamanya diu1apkan terima kasih.


H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS N9M9R : 00 / 133.# / PKM  TKS / 201.

5ang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : H. Fauzi, S.Kep. N I P : )*(3+3'< )*(+< ) +)+ Pa n g k a t

: Penata K. I & C-l. III.d

J a b a t a n : Kepala Puskesmas akisung 'enyata(an )a&wa : N a m a : drg. Karina Ika Putri Sukarn N0P : )(.<.++)''<+ Pangkat :2 J a b a t a n : #-kter Cigi Puskesmas akisung elah 6elaksanakan ugas erhitung 6ulai anggal +) Juni '+)< sebagai #-kter Cigi di Puskesmas akisung Ke1amatan akisung Kabupaten anah $aut . #emikian Surat Pernyataan 6elaksanakan ugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

akisung, +) Juni '+)<. Kepala Puskesmas akisung Ke1amatan akisung,

H. '#!($& S. K)*. NIP. 134042 130 1 010



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Surat Pernyataan

Recommend Documents