Supliment-PNEUMOLOGIE-2012-2013

SIMBRASS SRL Salin Distribuitor POWERbreathe® în România şi Moldova PNEUMOLOGIE 2 OL

012 Supliment Din sumar Actualizarea metodelor de diagnostic 8 în tuberculoză Plămânul Aventura Sarcoidoza – boală

ţintă sau cauză numită granulomatoasă 14 difuză interviu

Salin Puncţia 20 biopsie transtoracică Astmul 30 ocupaţional Haloterapia modernă 5

9 10

SIMBRASS SRL Distribuitor POWERbreathe® în România şi Moldova POWERbreathe® Kinetic KH2

Primul dispozitiv electronic la nivel mondial, cu interfaţă BreatheLink™ - pentru testarea, evaluarea şi antrenamentul

musculaturii

respiratorii, creat pentru personal medical de specialitate. KH2 Train Screen Basic View Final KH2 Train Screen Pro View Final www.respiracorect.ro, [email protected] Tel: 40.728.144.470

Sumar

4 4 Plămânul - ţintă sau cauză 6 Prezentare de caz 8 Actualizarea metodelor de diagnostic în tuberculoză 9 Aventura numită Salin 14 10 Haloterapia modernă: remediu natural, tehnologie inovativă 14 Sarcoidoza – boală granulomatoasă difuză 16 Antrenamentul musculaturii respiratorii

24 18 Complicaţiile refluxului gastroesofagian 6 20 Puncţia - biopsie transtoracică 22 Rinita alergică 24 Astmul ocupaţional EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3, sc. 3, parter, 030775, sector 3, Bucur Tel: 021.321.61.23 Fax: 021.321.61.30 redactie@ nwatch.ro P.O. Box 4-124, 030775 Tipar: Tipografia Everest Coordonator - Iustina Nechita Supliment Pneumologie 3

Interviu Plămânul - ţintă sau cauză Interviu cu Prof. Dr. Florin Dumitru Mihălţan Asociaţia Aer Pur România Preşedintele Societăţii Române de Pneumologie împreună cu Institutul de Pneumologie Marius Nasta au lansat Vă rog să argumentaţi de ce, în în aceşti doi ani, manifestări «mari» sau campania “Control pentru acest an, tema principală a Con«mici». Am avut doar promovări, în mod Speranţă”. De ce “Control pentru direct sau indirect, a imaginii progresegresului de Pneumologie este lor specialităţii noastre, indiferent dacă Speranţă” ? “Plămânul- ţintă sau cauză”. au fost conferinţe ale secţiunilor, ale grupurilor de lucru, dacă au fost realizate pe Această iniţiativă, a asociaţiei Aer Pur şi a Pneumologul se confruntă, adesea, cu o plan local sau în centre universitare. Alte Institutului de Pneumologie «M. Nasta», multitudine de afecţiuni, care debutează, puncte forte sunt legate de extinderea încearcă să creeze şi să obţină, din spon-iniţial, cu o expresie pulmonară, si de abia

relaţiilor cu asociaţiile profesionale din sorizări şi donaţii, fondurile necesare pen-ulterior, explodează boala de bază. Aceste ţară: tradiţional, cu societatea de medici- tru crearea unui centru modern de bron-dovezi, pe care colegii pneumologi trebuie nă internă, de alergologie şi cardiologie), hoscopie diagnostică şi intervenţională, sa le aducă, în lungul drum spre certifi- dar şi cu cele din afara frontierelor (aus- folosind cele mai noi instrumente, de la erea diagnosticului, impune o abordare în triacă, maghiară, bulgară iar, mai nou, cu EBUS (echoendoscopie), până la videoen-dublu sens: astfel, dacă identifică leziunea cele din Turcia, Georgia, Egipt). Dinadoscopia în autofluorescenţă. Din păcate, primară pulmonară, trebuie să caute com- mismul, în final, a fost combinat, graţie costurile aparaturii sunt foarte mari (pes-plicaţiile la distanţă ale acesteia; tot aşa, eforturilor colegilor noştri, cu o serie te 1 milion de euro), iar paradoxul este că trebuie să judece un caz, în condiţiile în de premiere, ca de exemplu: manifestări avem specialişti formaţi în străinătate, dar care plămânul este cel afectat, în cadrul tradiţionale (unele, ajunse la a VII-a edi- care «vegetează» în institut şi nu au acces unui cerc mai larg de exprimare al unei ţie), campanii de Ziua Astmului, BPOC, la astfel de aparatură. Pentru pacienţi, ar boli de sistem. Plămânul devine astfel, Spirometriei, iniţieri de anchete naţiona- fi o ocazie unică, pentru ca la screenin-când ţintă, când este cauză generatoare de le, publicarea de tratate de referinţă, etc. gul bronhoscopic ar fi depistat, precoce, efecte la distanţă pe alte organe. Alegerea Punctele slabe au fost create de ingerarea cancerul bronhopulmonar, aflat în poziţie acestei teme ne permite, concret, ca pe politicului în viaţa pneumologilor. În- fruntaşă în topul neoplasmelor. parcursul congresului, să avem întâlniri chiderea unor sanatorii, a unor servicii, interesante şi schimburi de informaţii uti- arondarea unor spitale, prin comasare, Cancerul pulmonar antrenează le cu specialiştii de organ, din diferite alte la alte unităţi, a creat confuzie. La fel şi asociaţii profesionale. iniţiativele, uneori dezastruoase pentru costuri imense pentru tratamenspecialitate, a unor manageri, din difetul paliativ. Se reflectă taxa de Vă invit să faceţi o analiză a pneu- rite colţuri ale ţării, existenţa unor pos-clawback aplicată compani lor mologiei în România în termeni turi neacoperite, lipsa de personal, toate farmaceutice în posibilitatea au fost elemente la care am reacţionat, de puncte forte, puncte slabe, prin memorii la Ministerul Sănătăţii, achiziţionării citostaticelor şi a ameninţări şi oportunităţi. la Casa de Asigurări, dar care au rămas medicamentelor împotriva durefără rezultate. Există ameninţări multiple rilor cauzate de cancer? În aceşti ultimi 2 ani au fost 32 de mani- pentru specialitate, de la: demotivarea, festări în calendarul Societaţii Române de din punct de vedere financiar a colegilor Cancerul bronho-pulmonar este, de de-Pneumologie. În timp, se va judeca dacă a (amputarea sporului de periclitate), emi- parte, un mare consumator de servicii şi fost bine sau rău, prin rezultate. Cuvântul grarea tinerelor speranţe, până la pierde- o povară economică imensă. Soluţia este de ordine în ultimii 2 ani ai mandatului rea posibilităţilor de dezvoltare, în aria depistarea sa în faze precoce, iar pneumo-meu, ca preşedinte interimar, a fost impri- pneumologiei oncologice sau a asistenţei logii exact spre acest lucru se orientează, marea unui dinamism, care să contribuie la domiciliu. Oportunităţile, care capătă în acest moment. Tratamentul paliativ şi la recunoaşterea,

inclusiv în ţara noastră, a contur, se cheamă la această oră: dezvol- în general, paliaţia este o iniţiativă de pi-acestei specialităţi, la adevărata ei valoare. tarea somnologiei, obţinerea dreptului de onierat la noi, şi care presupune însă cos-Denumirea anterioară a specialităţii, ftizicompetenţă şi integrarea, din ce în ce mai turile sale. Serviciile de paliaţie sunt rare ologie, nu mai are decât o valoare istorică. frecventă, în structura spitalelor, a servi- şi conceptul trebuie dezvoltat. Ce face Un alt punct forte a fost că nu am avut, ciilor de somnologie. Societatea Romană de Pneumologie? Prin 4

Interviu Plămânul - ţintă sau cauză grupul de lucru de cancer, noi încercăm, de echipa managerială pentru că a benefiîmpreună cu confraţii oncologi, radio- ciat de fonduri, care au permis scăderea, e terapeuţi, chirurgi de chirurgie toracică, adevărat, lentă, a prevalenţei, dar, totuşi, etc, să punem la punct un ghid funcţional, scăderea prevalenţei acestei boli. Sper să nu standardizat, în care, în afară de diagnos- existe sincope de finanţare a acestui pro-tic, tratament, să abordăm şi aspectele de gram şi sper ca guvernanţii să înţeleagă că Prof. Dr. Florin Dumitru Mihălţan

paliaţie. Din punct de vedere al relaţiei este o prioritate absolută să imprimăm, în Preşedintele Societăţii Române taxă de clawback-terapii, dat fiind că noi continuare, această deflexiune a curbei pre-de Pneumologie am pierdut contactul cu zona terapeuti- valenţei, în sens descendent. Boala poate fi că, nu pot să mă pronunţ. Ce pot să spun, prevenită, prin identificarea precoce a simpînsă, este că această taxă, dar şi regulile tomatologiei generatoare, izolarea precoce a Sunteţi Preşedintele Reţelei mai noi ale companiilor farmaceutice, au surselor, controlul cazurilor cronice, dotare pentru Prevenirea Fumatului în indus abordări diferite ale medicilor, stra- performantă a laboratoarelor, etc. tegii schimbate, ale căror rezultate vor fi România. Credeţi că interzicerea vizibile începând de la anul. Astmul a devenit foarte răspândit fumatului în locurile publice a şi la populaţia tânără inclusiv coredus rata îmbolnăvirilor? Ţigara Conform statisticilor, în ani pi . Care credeţi că sunt cauzele electronică este o alternativă a precedenţi, România ocupa îmbolnăviri ? fumatului nociv? Ce obiective primul loc în UE în ceea ce v-aţi propus să atingeţi în acest priveşte nr. bolnavilor de Sunt cauze clasice: alergii cu aero-alergeni an prin intermediul organizaţiei? tuberculoză. Care sunt princisau alergii alimentare, infecţii respiratorii palele măsuri de prevenire a virale, care pregătesc patul bolii, implicaţii Există mai multe efecte pe prevalenţa fu-genetice, etc. Ce mi se pare revelator este matului, date de legi eficiente, de inter-boli ? Puteti să faceţi referire şi că, deşi progresele terapeutice şi de moni- zicere a fumatului, în spaţiile publice. La la programele care susţin lupta torizare a bolii sunt imense, mergând pe un noi, legea are o multitudine de goluri, care anti-TBC? control absolut al bolii, prevalenţa este în permit, în continuare, fumătorului pasiv, creştere. Explicaţia: depistarea avizată, dar să fie expus. În schimb, au funcţionat binişi asaltul ecologic (poluare, pătura de ozon, şor pictogramele de pe pachetele de ţigări, Da, este adevărat, plătim, încă, un tribut furtunile din marile aglomeraţii urbane, existenţa unei asistări a fumătorului, dis-greu tuberculozei. Programul Naţional cu etc.), adică acţiunile noastre necontrolate, putele din mass media. «Global Fund» a fost un succes, indiferent «nebuneşti», împotriva mediului. Ţigara electronică este o ultimă soluţie, după ce pacientul a fost asistat medical,

cu medicaţiile de sevraj recomandate de ghiduri, cu medicina alternativă. Ţigara electronică nu a intrat, încă, în ghidurile de asistare şi consiliere a fumătorului. Organizaţia activează şi este preocupată, în momentul de faţă, mai mult de protecţia fumătorului pasiv, de expunerea la locul de muncă, prin partenerii incluşi în această alianţă: Romtens, Aer Pur şi Societatea Română de Pneumologie. În cursul acestui an, pneumologii au participat astfel la cursuri de asistare a fumătorilor, în instituţii private. Reţeaua mai are şi o implicare activă, în găsirea, împreună cu factorii decizionali, a drumului cel mai scurt spre o lege «curată», de protecţie a fumătorului pasiv. Supliment Pneumologie 5

Articole de specialitate Prezentare de caz Traducere din Maladies Respiratoires

Examene Comentarii (rezumat) Actualites, Seminar de perfecționare

complementare în Pneumologie, Prejudicii vasculare Tabloul clinic evocă în primul rând sinpulmonare, vol. 4 (2012), nr. 2 Explorările efectuate în cadrul acestei dromul hepatopulmonar (SHP) susţinut „dispnei” regăsesc: pe trei elemente: existenţa unei hepato• Spirometria în limite normale patii cronice, a hipoxemiei şi evidenţierea Motivul consultaţiei • Capacitatea de transfer a monoxidului dilataţiilor vasculare pulmonare atestate Un bărbat de 44 de ani se adresează pne-de carbon discret scăzută prin proba de contrast cu microbule efecumologului pentru diagnosticul etiologic • Testul de mers: 6 min, 600 m, cu scă- tuată în

cursul ecografiei cardiace. al dispneei. derea saturaţiei la 80% la finalul testului SHP relativ frecvent prezent la 5-32% • Măsurarea gazului din sângele arterial dintre pacienţii cirotici trebuie evocat de în aer ambiant arată câte ori se constată o hipoxemie fără cau-

Antecedente • în poziţie culcat: PaO₂: 73 mmHg, ză evidentă la un pacient urmărit pentru o Pacientul are o hiperplazie nodulară re-PaCO₂ 31 mmHg, SaO₂ 95%, pH 7,46 hepatopatie. generativă hepatică diagnosticată la 24 de • în poziţie aşezat: PaO₂: 61 mmHg, Pacienţii cu SHP prezintă în general un ani. Investigaţiile efectuate ca urmare a PaCO₂ 32 mmHg, SaO₂ 92%, pH 7,46 profil hemodinamic care asociază rezisdescoperirii unei trombopenii au eviden- • Cateterismul cardiac drept a arătat ur- tenţe vasculare pulmonare joase cu un deţiat o hipertensiune portală asociată cu mătoarele valori, obţinute în repaus, în bit cardiac ridicat. La polul opus, pacienţii splenomegalie şi varice esofagiene gradul aer ambiant şi poziţie culcat: suferinzi de hipertensiune portopulmoII. Bilanţul etiologic al acestei hepatopatii • O PAPm de 15 mmHg nară (HPP) sunt în general puţin hipoxea fost negativ în ceea ce priveşte serologia • O POD de 8 mmHg mici, mai mult dispneici şi rezistenţele lor virală, statusul autoimun, absenţa intoxi• Un debit cardiac de 12 l/mn cu un in- vasculare pulmonare sunt net crescute. caţiei etilice. Biopsia hepatică chirurgicală dex cardiac de 6 l/min/m² Diferenţierea între cele două afecţiuni a confirmat diagnosticul. • Gazele sanguine măsurate în poziţie este esenţială, deoarece pe de o parte SHP Alte antecedente personale: în 2003 paciculcat sub un FiO₂=1 sunt în arte- poate constitui o indicaţie de transplant entul a prezentat sindrom coronarian acut ra radială: PaO₂527 mmHg, PaCO₂ hepatic, pe când HPP-ul sever reprezintă prin spasm coronarian (coronarografie 32 mmHg, SaO₂ 99%; în artera pul- contraindicaţie a grefei hepatice. normală); în 2007 o pneumopatie infecmonară PvO₂51 mmHg, PvCO₂ 38 Care este mecanismul fiziopatologic care ţioasă. mmHg, SvO₂ 84% explică hipoxemia în această afecţiune ? Nefumător, fără AHC semnificative, este • CT toracic fără anomalii parenchima- Există,

pe de o parte, un hiperdebit de repaus inginer, căsătorit, are 3 copii. toase vasculare sau pulmonare, fără consecutiv cirozei, care scade rapotul venti-argumente pentru o boală tromboem- laţie/perfuzie (V/Q) în anumite teritorii; pe bolică. de altă parte, există o dilatare importantă a

Istoricul bolii • Scintigrafia pulmonară fără defect de capilarelor pulmonare, care creşte distanţa În faţa unei dispnei cu agravare lent-pro-perfuzie ventilatorie între alveole şi centrul capilarului pulmonar gresivă şi constatarea unei SaO₂ de 93%, • Ecodopler cardiac găseşte o funcţie ven- şi nu permite în aer ambiant o oxigenare pacientul se adresează pentru consult şi triculară stângă bună, un debit cardiac completă a sângelui venos. Dimpotrivă, ad-spitalizare, în vederea unui bilanţ pneude 12,4 l/min, iar PAPs nu este evalu- ministrarea de oxigen în aerul inspirat cu un mologic. abilă. Injectarea de microbule în vena FiO₂ =1, creşte presiunea alveolară în oxigen brahială arată un pasaj masiv şi tardiv al care devine suficientă pentru a corija această bulelor în cavităţile cardiace stângi tulburare de difuziune/perfuzie şi se obţin, Examen clinic (rezumat) în general, valori PaO₂ peste 500 mmHg. Pacient de 97 kg, 180 cm, reclamă câteva Evoluţie Pacientul prezintă o ortodesaturare (ortodeepisoade de durere toracică atipică şi fugaoxigenare), definită ca agravarea hipoxemiei ce, interogatoriul confirmă dispnee 3 din 5 Starea respiratorie se agravează în câteva atunci când acesta trece de la poziţia culcat, pe scara Sadoul, discret hipocratism digi- luni cu o hipoxemie din ce în ce mai se- la poziţia aşezat. În cazul de faţă, PaO₂ trece tal, iar la examenul abdominal este notată veră (PaO₂ 50 mmHg şi PaCO₂ 30 mmHg de la 73 la 61 mmHg atunci când schimbă hepatosplenomegalia şi o discretă circula- în aer ambient şi repaus) şi o dispnee la poziţia, prin redistribuirea fluxului sanguin ţie colaterală abdominală. Fără icter, nu- cel mai mic efort. Un bilanţ de transplant către bazele pulmonare, regiuni în care pre-meroase angioame stelate pe tegumente. hepatic este efectuat în acelaşi timp. domină dilataţiile vasculare pulmonare şi 6

Articole de specialitate Prezentare de caz permită regresia dilataţiilor vasculare pulmonare. În acest moment niciun tratament medical nu şi-a dovedit eficacitatea, oxigenoterapia este o variantă de tranziţie. Rămâne ca tratament de elecţie, transplantul hepatic care permite în mod obişnuit după câteva săptămâni corectarea hipoxemiei. SHP este deci o indicaţie de transplant deci zonele cu raport V/Q mic. aceste situaţii, inspirul în oxigen pur cu hepatic independent de severitatea atinge-Cum putem fi siguri că pacientul nu pre- un FiO₂=1, nu corijează hipoxemia, ceea rii hepatice. Transplantul trebuie propus zintă un şunt adevărat ? ce este uşor de înţeles pentru că în zone- înainte ca hipoxemia să fie foarte marcată. Existenţa hipoxemiei şi a hipocapniei pot le în care ventilaţia este nulă şi perfuzia Pacientul prezentat a beneficiat de o grefă fi martorii unui efect de şunt sau mai ales mare, sângele păstrează valorile sângehepatică în anul 2011, cu o ameliorare a hi-al existenţei unor regiuni cu V/Q mici. Un lui venos indiferent de bogăţia în oxigen poxemiei după trei luni. şunt adevărat este definit prin existenţa a aerului inspirat şi se amestecă astfel cu raporturilor V/Q egal cu zero. Exemplu sângele arterial, căruia îi scade saturaţia tipic de şunt adevărat, este şuntul dreap- în oxigen. La pacientul nostru PaO₂= 527

Dr. Virginia Dumitrescu

ta-stânga după redeschiderea lui foramen mmHg, sub FiO₂=1, permite excluderea medic primar pneumologie ovale permeabilă sau atunci când există apriorică a şuntului adevărat. Spitalul Judeţean de Urgenţă o fistulă arterio venoasă pulmonară. În Tratamentul ideal pentru SHP ar trebui să Târgovişte – Dispensar TBC Supliment Pneumologie 7

Articole de specialitate Actualizarea metodelor de diagnostic în tuberculoză După Martin, 2004 (44), (nivel de dovadă 3 din Pneumologia fondată pe dovezi Ed. margauxorange 2008, pag. 69) Expectoraţia sau orice produs biologic după localizarea tuberculozei Omogenizare - decontaminare Concentrare ___________________________________

Exa men direct: Cultura:

Col oraţii

Medii solide Ziehl-Neelsen Lӧewenstein-Jensen Auramina Coletsos

Rezultat

Medii lichide Prezenţa sau absenţa de 7 MGIT (BD), MB Bact BAAR (Biomérieux) Durata răspunsului în 2 ore

+ Pozi ă ă Verificarea prezenţei de Răspuns: BAAR Medi solide: 3 Verificarea absenţei luni contaminărilor Medi lichide: 2 Răspunsul acestor ăţi luni Diferenţierea micobacteri lor tuberculoase – micobacterii pice : Plecând de la produsul biologic, dacă examenul direct Plecând de la cultură este pozi detectare directă prin amplificare genomică Sonda ARN 16S genomică monospecifică în mediu PCR: Amplicor Roche (ARN 16S) lichid Durata răspunsului: 6 - 7 ore Complex Mycobacterium tuberculosis Accuprobe Durata răspunsului: 2 ore Dac ă micobacteria este ă Dacă micobacteria este tuberculoasă Sonde ARN 16 S genomice monospecifice Accuprobe: iogramă prin metoda proporţiilor (an tubercuM. avium, M. intracellulare, M. Kansaxii (durată: 2 ore) loase majore) Hibridare pe support dupa amplificare durata 6-7 ore mediul solid: răspunsul în 3 săptămâni (plecând iograma de la data obţinerii culturii) făr ă tehnică standardizată mediul lichid: răspuns în 10 zile (plecând de la data metode şi a bio ce alese în funcţie de care obţinerii culturii) se trimite tulpina la un centru de referinte Diferenţierea între speci le micobacteriene

TB dur ată variabilă: de la 10 zile la mai multe săptămâni probe biochimice: răspuns într-o luna teste moleculare: răspuns într-o zi Traducere: Dr. Virginia Dumitrescu medic primar pneumologie Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgovişte – Dispensar TBC 8

Articole de specialitate Aventura numită Salin Acum 11 ani a început o mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite cu în spaţiul în care stă mai mult sau doar-aventură numită SALIN. o acţiune generală desensibilizată în pro- me utilizatorul. Aparatele asigură purifi-bleme alergice. În afecţiuni pneumologice carea generală a aerului în spaţii diverse: O aventură a cunoaşterii au fost obţinute rezultate favoralocuinţe, birouri. pentru sănătate, a realizării bile în astm bronşic, bronşite unor invenţii - un domeniu astmatiforme, bronşite,

Inhalatorul bronşectazii, silicoze, foarte nou al terapiilor cu mască recuperări în TBC,

SaltMed naturale. mucoviscidoză. s-a dovedit deoseP

Efectele bit de eficient în entru cei care au probleme respiratorii, favorabile utilizare în terapia pentru părinţii care au copii cu probintensivă postoperaleme respiratorii, pentru tot mai mulţi Sunt deosebit de torie pentru pacienţii medici de familie sau specialişti, aparatele spectaculoase în cazul care au probleme respiSalin au intrat într-un normal al utilizării copiilor. ratorii, în intervenţii ale ca o terapie naturală de mare valoare. Se remarcă şi efecte favoraechipelor SMURD pentru bile în diverse alte cazuri de pacienţii în criză astmatică. Lista afecţiunilor insuficienţe respiratorii, ca de exemplu în Miniinhalatorul InSalin valorifică ideea cele pe fond cardiac sau tiroidian. unor mici inhalatoare, care să poată fi Pe lângă astm, alergii respiratorii, rini- Aparatele Salin au fost medaliate cu aur şi permanent la îndemâna utilizatoru-te, sinuzite, laringite, bronşite, lista cu- argint la saloanele de invenţii de la Bruxelles, lui. Experienţa pe care o avem în ceea ce prinde practic toate problemele legate de Geneva, Chişinău. Au primit marca de aur înseamnă emisia aerosolilor salini de către buna funcţionare a aparatului respirator. la expoziţiile Natura Vita, sunt menţionate granulele de sare ne-a permis realizarea În afecţiuni ORL, SALIN se arată a fi de pe internet în Doctor’s Guide. unui dispozitiv deosebit de performant. În mod curent, sunt produse aparatele Este şi foarte plăcut estetic, fiind realizat SALIN S2 şi SALIN PLUS pentru tratarea de un designer tânăr şi talentat. Miniinha-salină a aerului ambiental, inhalatorul cu latorul InSalin este un dispozitiv destinat mască SaltMed şi mezinul gamei, utilizării la purtător, ceea ce permite folo-miniinhalatorul InSALIN. sirea înainte, după sau pe durata expunerii Aparatele Salin pentru tratarea în medii care activează problemele respiambientală a aerului sunt foarte ratorii. La şcoală, la sala de gimnastică, la eficiente şi comode în utilizare, serviciu, în aglomeraţii sunt multe situaţii doar prin simpla funcţionare în care InSalin este de un mare ajutor.

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email [email protected] / www.salin.ro Supliment Pneumologie 9

Articole de specialitate Halot H

er alot apia modernă:

er remediu natur r al, t emediu natur ehnologie inov al, t ativă ehnologie inov Haloterapia (grec. halos = sare) este o metodă rului, bazat pe trecerea forţată a acestuia printr-un cartuş cu o structură specială, terapeutică care presupune utilizarea aerosolilor cu micomplexă. Fluxul de aer sub presiune croparticule de sare (clorură de sodiu) în tratamentul erodează micro-cristalele de sare uscată, diferitelor afecţiuni (în special respiratorii, dar nu numai). generând micro-particule saline uscate. Aerosolii salini sunt produşi prin trecerea

Iniţial practicată în saline naturale (speleoterapie - grec. aerului prin stratul inferior al cartuşului, speleos = peşteră), încă de la începutul sec. XIX1, metofiind apoi filtraţi prin stratul superior al acestuia, strat alcătuit tot din granule de dei i s-au adăugat alternative moderne, dezvoltate din sare, special preparate pentru a asigura dorinţa de a creşte gradul de accesibilitate la tratament doar trecerea particulelor de dimensidar şi de a controla anumite dezavantaje ale salinelor uni utile. In acest mod aerul suferă un proces de filtrare avansată, este ionizat naturale (diferenţe microclimaterice de umiditate, preşi îmbogăţit semnificativ în aerosoli de siune şi temperatură). Astfel iniţial au fost dezvoltate clorură de sodiu terapeutic activi. Graţie acestui sistem inovativ de produ„halocamere”, în care se reproducea microclimatul din cere şi dispersare a particulelor de sare, saline, aşa numitele „saline artificiale”, iar ulterior au fost SaltMed® asigură o producţie constantă şi controlată de particule saline active tera-imaginate diferite dispozitive „portabile” (aparat salin de peutic. Mai mult de 90% dintre particulele cameră, pipa ceramică de sare) care să permită utilizarea saline emise au dimensiunea cuprinsă în-atât la domiciliu, cât şi în servicii medicale de prespital tre 1 si 5 microni, dimensiune dovedită ca fiind responsabilă pentru principalele (ambulanţe) şi spital. efecte benefice ale aerosolilor salini la

D nivelul căilor respiratorii. eschizând practic o nouă generaţie de rioare faţă de alte tipuri de terapie cu sare. aparate saline, SaltMed® (inhalator saAcţiunea terapeutică lin individual), este un dispozitiv modern Procedeu inovativ ce combină efectele curative dovedite ale Se bazează pe aspirarea clorurii de sodiu haloterapiei cu o tehnologie inovativă, asig- Inhalatorul salin utilizează un procedeu fin micronizate în căile aeriene superioare urând astfel o eficacitate şi o siguranţă supe- de noutate absolută în tratarea salină a ae- şi inferioare. Importanţa dimensiunii de 1-5 microni (dimensiunea terapeutic activă) constă în aceea că particulele sub 1 micron sunt foarte slab fixate de epiteliul respirator şi prin urmare eliminate rapid prin expiraţie, în timp ce particulele cu diametrul mai mare de 5-6 microni nu pot

pătrunde până la nivel alveolar. La nivelul căilor aeriene, particulele de sare se dizolvă în faza de sol a peliculei de mucus ce tapetează epiteliul respirator, generând prin efect osmotic local atragerea apei din ţesutul interstiţial către lumenul căilor respiratorii; în acest mod edemul inflamator scade iar cantitatea de mucus creşte. Mucusul devine mai fluid şi este mobilizat cu uşurintă de către cilii vibratili ai celulelor epiteliale respiratorii, pentru a fi eliminat la nivelul faringelui şi apoi expectorat 10

Salina oriunde cu tine! Combinaţia de succes între o tehnologie inovativă şi efectele curative ale haloterapiei • Metoda unică de producere Inhalator

a aerosolilor salini uscaţi ce asigură salin individual o producţie constantă şi controlată

de particule saline active terapeutic. • Eficacitate superioară • Rezultate rapide • Remediu natural • Conţine ingrediente active natural • Fară efecte secundare • Foarte uşor de folosit • Procedeu de administrare comod pentru adulţi şi copii • Uşor de transportat şi depozitat Producător: Tehno Bionic, Buzău Adresa distribuitor: Str. Capitan Eremia Distribuitor: Loi Medical SRL Popescu, Nr. 35, Et.1, Sector 4, Bucureşti Tel./Fax: 021-334 93 57 www.saltmed.eu E-mail: [email protected]

Articole de specialitate prin tuse. eficacitate ca şi aceea a unei zile întregi Referinţe: Pe lângă ameliorarea reologiei secreţiilor petrecute în salină. bronşice şi stimularea clearance-ului 1. HALOTHERAPY–adjuvant therapy in mucociliar2,3, există şi alte efecte Terapie fără medicamente the treatment of respitatory disorders; dovedite ale aerosolilor salini la nivelul www. Scientiapress.com; last accessed căilor respiratorii, precum: efecte bac- SaltMed® este indicat ca terapie adjuvantă

31.03.2009 tericide şi bacteriostatice asupra micro- nemedicamentoasă pentru un spectru 2. Sood N. Et al., Am J Resp Crit Care florei tractului respirator4, stimularea larg de afecţiuni acute şi cronice, de tip Med, 2003;167:158-163 reactivităţii macrofagelor alveolare şi alergic sau infecţios, ale căilor respi- 3. Robinson M. et al., Am J Resp Crit Care facilitarea fagocitozei la acest nivel5, re- ratorii superioare (alergie respiratorie, Med, 1996;153:1503-1509 ducerea nivelurilor de IgE la pacienţii rinită, sinuzită, otită etc) şi inferioare 4. Gorbenko P.P, Pulmonology, 1993;2:61-65 cu astm bronşic,5,6 efecte imunomodu- (astm, bronşită, bronhopneumopatie 5. Chervinskaia A., Pulmonology;Suppl latorii complexe: creşterea numărului şi obstructivă cronică, fibroză chistică), Abstract book, 3rd Congress of European a activării limfocitelor T, normalizarea precum şi în stări de răceală sau gripă. Region International Union against Tunumărului de limfocite B, creşterea niveberculosis and Lung Diseases 2004 lului IgA.7

Concluzie 6. Chervinskaia A., presented at 14th AnCartuşul inhalatorului utilizează doar nual Congress of the European Respirasubstanţe 100% naturale (sare de mină), Inhalatorul SaltMed® îmbină avantajele tory Society, Glasgow,2004 fără nici un fel de alţi compuşi chimici unui remediu natural (terapie adjuvantă 7. Simionkal I. Vrach Delo 1989;3:57-59 artificiali. nemedicamentoasă, fără efecte secundare Cantitatea efectivă de sare introdusă sau reacţii adverse) cu cele ale tehnologiei în organism prin această metodă este inovative (eficacitate terapeutică sporită, infimă şi nu necesită precauţii pentru rezultate rapide, comoditate în utiliza-persoanele cu patologie ce impune un rea la adulţi şi copii, dispozitiv regim hiposodat (de exemplu pacienţi uşor de depozitat şi transcu hipertensiune arterială, insuficienţă portat graţie dimensirenală etc). În plus s-a observat că aero- unilor reduse), fiind solii salini uscaţi de dimensiuni mici nu soluţia modernă produc bronhospasm. de ales în toate Prin comparaţie, studiile au dovedit că situaţiile în care este în salină încărcătura de aerosoli este recomandată o teramult mai mare, dar procentul de parti- pie salină. cule active terapeutic este mult mai mic. Datorită acestei situaţii, utilizarea inhalatorului SaltMed® timp de o oră pe zi conform indicaţiilor garantează aceeaşi SaltMed® este indicat ca terapie adjuvantă

nemedicamentoasă pentru un spectru larg de afecţiuni acute şi cronice, de tip alergic sau infecţios, ale căilor respiratorii superioare 12

Articole de specialitate Supliment Pneumologie

Articole de specialitate Sar Sc ar oido c z

oido a z – ab –o ba ol aă l ă gr anulomat gr oa anulomat să difuză oa Sarcoidoza este o boală granulomatoasă difuză, multisistemică, cu evoluţie cronică, pe fondul unei stări disimunitare complexe, caracterizată prin

prezenţa granuloamelor epitelioide fără necroză Ex. histopatologic: Imagistică la depistare: Adenopatii centrală. Sarcoidoza pulmonară mediastinale bilaterale Prevalenţa sarcoidozei

Caracteristici Explorări Variază între 1 şi 60 de cazuri la 100.000 Sarcoidoza este caracterizată morfopatoparaclinice necesare locuitori, afectând cu preponderență logic de 3 tipuri lezionale: inflamația cu Radiologia toracică, testele funcționale sexul feminin, debutul bolii fiind cel mai mononucleare, inflamația granulomatoasă respiratorii, bronhoscopia, angio-frecvent între 20 şi 40 ani. În România se şi fibroza. Granulomul epiteloid necazeifi- tensin-convertaza serică, tomografia apreciază că prevalența ar fi în jur de 4 la cat, leziune caracteristică sarcoidozei, nu computerizată, scintigrafia cu Galiu, 100.000. este specific acestei boli, putând apărea în reacția negativă la tuberculină, testul infecții, alveolite alergice extrinseci, vascu- Kveim, testele biologice, investigații speci-lite, boli idiopatice. Diagnosticul histopa- fice de organ.

Cauze tologic diferențial se bazează pe prezența/ Agentul cauzal al bolii nu este cunoscut, absența necrozei cazeoase, pe distribuția Diagnostic anomaliile imunologice fiind depresia granuloamelor în țesuturi. Sunt necesare hipersensibilității cutanate de tip întâr- examene de laborator complementare: Se stabileşte prin demonstrarea histologică ziat şi creşterea răspunsului imun de tip microscopie directă, culturi şi colorații a granuloamelor epiteloide necazeoase, în Th1. Terenul sarcoidotic este definit ca o speciale pentru micobacterii, fungi, spi- prezența unui tablou clinic compatibil cu anomalie imunologică determinată gene- rochete; examene de fluorescență; analize boala, prin biopsie bronşică/transbronşică tic, care reacționează la contactul cu anti- pentru detectarea elementelor chimice a altor organe afectate. Dacă biopsia este gene diverse, prin dezvoltarea de procese (beriliu). Boala poate afecta aproape orice negativă, se recurge la mediastinoscopie, granulomatoase . organ sau sistem. chirurgie toracică videoasistată sau biopsie pulmonară deschisă. Evoluţie şi pronostic Şansele de remisiune spontane sunt foarte mari în stadiul 1 (adenopatii hilare bilaterale) şi aproape nule în stadiul 4 (fibroză pulmonară), prognosticul fiind favorabil pentru stadiul 1 şi rezervat pentru cei cu stadiile 2 şi 3. Pacienții care au încă

simptome la 2 ani după diagnostic sunt considerați a avea sarcoidoză cronică. Tratament: în absența unui tratament etiologic, tratamentul sarcoidozei urmăreşte Imagistică la depistare: Adenopatii mediastinale bilaterale suprimarea simptomatologiei şi prevenirea dezvoltării fibrozei cu medicație 14

Articole de specialitate Sar Sc ar oido c z

oido a z – ab –o ba ol aă l ă gr anulomat gr oa anulomat să difuză oa antiinflamatoare şi imunosupresoare. Cor- Tratament recomandată şi, dacă apare agravarea ticosteroizii dau un răspuns favorabil pe clinică, se impune începerea tratamentermen scurt, pe termen lung recăderile Tratamentul este individualizat. O tului steroidic, cu o doză de atac de 20-apărând la 30-70%. perioadă de urmărire fără tratament este 40mg/zi de prednison sau echivalent, cu o evaluare la 3 luni. Celor care răspund la tratament li se scade doza zilnică sau sunt tratați în zile alternante, terapia urmând a fi continuată pentru minimum 12 luni. Tratamentul poate fi oprit dacă pacientul este stabil timp de 6 luni la o doză mică (10mg prednison/zi). Folosirea steroizilor inhalatori alături de terapia orală în sarcoidoza pulmonară permite scăderea dozelor administrate per os. Tratamentele imunosupresive sau citotoxice

au un rol limitat şi efecte adverse mari. Dr. Virginia Mihăescu, Imagistică după tratament: Leziuni în rezorbție medic primar pneumolog, Policlinica Sanitas - Timişoara Supliment Pneumologie 15

Articole de specialitate Antrenamentul

musculaturii respiratorii Terapie medicală şi măsuri de fizioterapie respiratorie ”Cercetările au demonstrat că slăbiciunea musculaturii inspiratorii reprezintă o componentă fiziopatologică subestimată

în mod evident în cazul BPOC şi că un antrenament orientat poate determina o ameliorare pe termen Astfel, în ultimii ani, s-a acordat o atenţie pului şi o ameliorare a calităţii vieţii, prin lung a principalelor simp-sporită nu numai antrenării musculaturii practicarea antrenamentului musculaturii extremităţilor, ci şi musculaturii respirato- respiratorii (Hol and, Hill 2008). tome ale BPOC”, afirmă rii. Cercetările au demonstrat că slăbiciu- În special pacienţii suferinzi de BPOC în specialişti în domeniu la nea musculaturii stadiile III şi IV nivel mondial. inspiratorii repreconform GOLD Cercetările au demonstrat că zintă o composunt supuşi unei slăbiciunea musculaturii inspiratorii Terapia medicală nentă fiziopatolodecondiţionări gică subestimată reprezintă o componentă fiziologice în caşi măsurile de reabilitare în mod evident în fiziopatologică subestimată şi că un drul cunoscutei

respiratorie cazul BPOC (şi al antrenament orientat poate determina ”spirale dispneiOcupă un loc important îndeosebi în cazul altor afecţiuni reso ameliorare pe termen lung a ce”: conservarea tratamentului bolilor pulmonare avansate. piratorii – astm, principalelor simptome ale BPOC energiei, specifiÎn consecinţă, directivele terapeutice naţio- bronşectazii, emfică bolii, duce nu nale şi internaţionale recomandă, în cadrul zem, bronşită tabagică etc.) şi că un antrenumai la un antrenament deficitar al sche-schemei etapizate de tratament, nu doar nament orientat poate determina o amelio- letului periferic, ci, mai ales, la neglijarea proceduri terapeutice medicamentoase, rare pe termen lung a principalelor simpto- musculaturii respiratorii.

ci şi nemedicamentoase, implementate în me ale BPOC. Chiar şi în cazul pacienţilor cursul recuperării pneumologice (www. care suferă de boli de plămâni interstiţiale, Slăbirea musculaturii inspiratorii în cazu-goldcopd.com). s-a observat o creştere a rezistenţei cor- rile de BPOC (McConnell 2004) reprezintă un factor subestimat în mod frecvent al intoleranţei la efort specifice BPOC. Cauzele Breathing in

Breathing aut sunt reprezentate substanţial de traumele care afectează volumul plămânilor şi de o Chest Chest relaţie forţă-lungime nefavorabilă a diaexpands contracts fragmei, ceea ce duce, în procesul de îmbolnăvire, la o deteriorare a dezvoltării preRibs siunii inspiratorii (Criée 1997). Ca urmare, Lung presiunea inspiratorie maximă (PImax) se diminuează frecvent în cazurile de BPOC, Diaphragm ceea ce, printre altele, se află în corelaţie cu perceperea dispneei (Magadle 2007). Alte cauze ale slăbirii musculaturii inspiDiaphragm contracts Diaphragm ratorii constau în factorii contextuali sisrelaxes temici ai BPOC, cum ar fi miopatia corticosteroidă, factorii legaţi de inflamare, 16

Articole de specialitate schimbul anormal de gaze cu creşterea • reducerea dispneei în stare pasivă/de necesarului de oxigen al musculaturii etc. efort 36% Antrenarea musculaturii respiratorii poa- • îmbunătăţirea forţei şi rezistenţei te fi practicată sub diverse forme, cum ar musculaturii inspiratorii 34% fi antrenarea muşchilor necesari inspiraţi- • creşterea distanţei de mers la testul ei (IMTInspiratory Muscle Training ) şi de 6 minute antrenarea muşchilor necesari expiraţiei • îmbunătăţirea calităţii vieţii 21% (EMT). • îmbunătăţirea structurii musculaturii

inspiratorii

Rezultate • rezultate socioeconomice pozitive (printre altele reducerea duratei Cu privire la IMT există rezultate satisfăcăde spitalizare) ~25% toare ale cercetărilor (Geddes et. al. 2008). În cadrul rutinei zilnice de practică se pot acumula experienţe pozitive cu ajutorul dispozitivului IMT POWERbreathe®. Dispozitivul antrenează musculatura inspiratorie prin exersarea presiunii în timpul inspiraţiei. Pacientul trebuie să producă suficientă presiune inspiratorie pentru a deschide o valvă, antrenând astfel musculatura inspiratorie. Ţintele terapeutice sunt 30% dintre valorile Pimax determinate anterior, cazuri în care ar trebui să se înceapă cu valori ale presiunii mai scăzute, care să crească progresiv în timpul procesului. Sunt importante instructajul individual şi controlul terapiei. Durata antrenamentului este cuprinsă între 20 şi 30 de minute în fiecare zi, iar acesta trebuie să se desfăşoare consecvent, altfel efectele terapiei începând să se diminueze (Weiner 2004). Studii generale şi individuale (Magadle 2007, Geddes 2008, Beckerman et al, 2005) au demonstrat, fără îndoială, rezultate pozitive pentru pacienţii cu BPOC:

Concluzie Antrenamentul musculaturii inspiratorii (IMT) este, pentru mulţi pacienţi, o terapie de succes, practicabilă în cadrul rutinei terapeutice zilnice. Efectele sale sunt maximizate dacă este Antrenamentul efectuată corespunzător

musculaturii inspiratorii cu şi aplicată în cadrul teraPOWERbreathe® Medic piei pe termen lung. Supliment Pneumologie 17

Articole de specialitate Complicaţiile Complicaţiile ref r lux ef ului g lux a ului g s a tr s oe tr sof oe agian sof Boala de reflux gastroesofa- fluxul gastroesofagian, să obţină un reflux stimulează secreţia de acid. Antagoniştii inofensiv, să crească gradul de eliminare a histaminici vor bloca receptorii histami-gian se caracterizează prin esofagului şi să protejeze mucoasa esofagi- nici H2. Aceştia trebuie luaţi cu minimum refluarea conţinutului gas-ană. Pentru a atinge aceste obiective se apli- 30 de minute înainte de masă pentru a fi că măsuri generale şi un tratament medica- eficienţi. Patru tipuri de antagonişti sunt tric în esofag. Consecinţa mentos specific. Tratamentul chirurgical se astăzi utilizaţi: ranitidina, cimetidina, ni-acesteia este esofagita de foloseşte în cazurile complicate. zatidina şi famotidina. reflux, produsă prin lezarea Cauze Inhibitorii pompei de protoni prezinmucoasei esofagiene. tă avantajul de a bloca complet secreţia

P Cauza exactă a BRGE este necunos- de acid. Aceştia sunt folosiţi atunci când entru ca să apară un episod de reflux cută. Cercetătorii au arătat ca SEI se

antihistaminicele nu dau rezultate sau gastroesofagian trebuie să fie îndepli- relaxează atunci când restul esofa- când există ulcere sau esofag Barrett, iar nite două condiţii: conţinutul gastroin- gului prezintă activitate. Modifică- refluxul nu trebuie să fie acid. Există cinci testinal să fie „pregătit” de a reflua (prin rile anatomice, cum ar fi hernia hia- tipuri de inhibitori aprobaţi pentru trata-diverse mecanisme), şi să fie compromis tală, pot de asemenea, să contribuie. ment: omeprazol, lansoprazol, pantopramecanismul antireflux al capătului esofa- Alţi factori care contribuie sunt: obezi- zol, esomeprazol şi rabeprazol. gian inferior. tatea, graviditatea, fumatul, alimentele Clinic, pacienţii pot prezenta: senzaţie de grase, ciocolata, citricele, cafeaua, sucuriMedicamentele prokinetice acţionează arsură retrosternală, regurgitaţii acide, de le carbogazoase, usturoiul, ceapa, menta, prin stimularea musculaturii tractului di-obicei, durere la deglutiţie (înghiţire) în condimentele, roşiile. gestiv. Metoclopramidul este unul dintre esofagitele severe şi, nu de puţine ori, şi acestea. Prokineticele sunt cele mai eficisimptome respiratorii sau cardiace, care Tratament ente dacă sunt luate la 30 de minute după pun probleme de diagnostic diferenţial (ex. masă şi o nouă doză la culcare. dispnee ca în astm, tuse nocturnă ca în in- Unul dintre cele mai simple tratamente suficienţa cardiacă, dureri precordiale ca în ale BRGE este schimbarea stilului de viaţă: Barierele mecanice sunt tablete compuse angina pectorală). O anamneză corectă şi evitarea alimentelor care produc reflux, dintr-un antiacid şi un agent plastic care amănunţită însă ajută la diferenţiere. ridicarea capului în timpul somnului cu o se dezintegrează în stomac şi se transforÎn sprijinul stabilirii diagnosticului de pernă în plus, mestecarea de gumă (aceas- mă într-un cauciuc ce pluteşte la suprafa-boală de reflux gastroesofagian şi esofa- ta creste secreţia de bicarbonat în sucul ţa conţinutului, formând o barieră fizică. gită de reflux se folosesc explorările para- gastric şi neutralizează acidul). Combinaţia cuprinde gel de hidroxid de clinice: examen radiologic baritat, înregis- Medicaţia cuprinde: Al, trisilicat de Mg şi alginat. trarea pH-ului intraesofagian, endoscopia Antiacidele neutralizează acidul gastric, digestivă superioară, biopsia mucoasei dezavantajul fiind reprezentat de perioa- Chirurgia este o opţiune atunci când medi-esofagiene, studiul motilităţii esofagiene, da scurtă de acţiune a acestora, care se camentele nu sunt eficiente. Procedura utili-alte teste speciale. încheie odată cu golirea stomacului - de zată este fundoplicatura, numită şi chirurgie Complicaţiile care pot surveni în cazul aceea se administrează o a doua doză de antireflux. Chirurgia este foarte eficientă în acestor afecţiuni sunt: stenoza esofagiană antiacide la două ore după masă; exemple: ameliorarea simptomelor. 80% dintre aceş(„strâmtarea” sfincterului esofago-gastric, antiacidele pot fi pe bază de Ca, Mg, Al - tia vor avea o evoluţie foarte bună, simpto-ceea ce împiedică trecerea alimentelor din carbonat de Ca. Antiacidele pe bază de Al mele revenind abia după 10 ani. esofag în stomac, cu slăbire marcată con- au tendinţa de a cauza constipaţie, iar cele

Endoscopia este o procedură introdusă secutivă); hemoragia digestivă superioară cu Mg, diaree. recent, care implică suturarea SEI, nein(care duce la anemie); perforaţia (rară); vaziv. esofagul Barrett (stare precanceroasă); Antagoniştii histaminici sunt eficienţi O altă tehnică foloseşte iradierea SEI de-cancerul esofagian. Complicaţii majore pentru o neutralizare a secreţiei de acid terminând leziuni care se vor cicatriza şi pot apărea şi la pacienţi fără simptome! prelungite. Histamina este o substan- vor strânge inelul muscular, micşorându-i Tratamentul îşi propune să diminueze re- ţă eliberată de peretele stomacului, care diametrul. 18 Articole de specialitate A treia tehnică implică injectarea de poacide în cavitatea bucală; profunde apare ulcerul; ulcerul şi inflalimer în SEI, crescând astfel presiunea • greaţă sau vărsătură. maţiile peretelui pot să erodeze vasele acestuia. esofagiene şi să determine hemoragii; Complicaţiile BRGE pot fi: • stricturile - ulcerele esofagiene se Simptome şi diagnostic vindecă cu cicatrice, tardiv acestea se • ulcerul - acidul refluat din stomac transformă în stricturi care pot obstrua Semne şi simptome lezează peretele esofagian, rezultând conductul şi bloca trecerea alimentelor; Simptomele BRGE necomplicat sunt: esofagita, adică inflamaţia esofagului; • esofagul Barrett - esofagita şi lezarea • pirozisul retrosternal - senzaţie scopul inflamaţiei este de a neutraliza repetată a peretelui esofagian deterde arsură ce survine după masă; efectele acidului şi de a începe procemină modificarea celulelor şi transfor• regurgitaţia - resimţirea alimentelor sul de vindecare, dacă leziunile sunt marea lor în precanceroase. Esofagul Barrett apare la 10% dintre bolnavi; • tuse şi astm - terminaţiile nervoase din zonele afectate sunt iritate de acid, producând pirozis, şi stimulând reflexul de tuse, declanşând totodată accese de astm;

• inflamaţia laringelui - dacă alimentele regurgitate trec de sfincterul esofagian superior SES, acestea pot intra în laringe şi faringe provocând tuse cronică şi astm; • pneumonia de aspiraţie - este inflamaţia plămânilor prin aspirarea de alimente - aceasta poate determina tuse sau poate rămâne asimptomatică şi conduce la fibroză pulmonară, • inflamaţia urechii medii şi a sinusurilor feţei - faringele comunică cu urechea medie printr-un conduct – trompa lui Eustachio -, determinând adenoidita, otita medie; faringele comunică şi cu cavităţile nazale, iar acestea cu sinusurile feţei - sinuzite.

Diagnostic BRGE este diagnosticată prin anamneza pacientului, care relevă simptomele sugestive şi anumite teste de laborator. Endoscopia poate confirma diagnosticul dacă pacientul are esofag Barrett sau esofagită. Aceasta ajută şi la excluderea cancerului esofagian. Examenul radiologic după administrarea orală a unei soluţii cu bariu poate evidenţia pasajul rapid al acestuia. Manometria este un procedeu prin care se măsoară presiunea exercitată de SEI la deglutiţie. Biopsia esofagiană este utilizată în determinarea cancerului esofagian. Teste de motilitate esofagiană pentru a observa modificările peristalticii. Teste de măsurare a cantităţii de acid eliberate de stomac.

dr. Claudia Maria Stoia medic primar pneumolog www.medicpneumolog.com Supliment Pneumologie 19

Articole de specialitate Puncţia Puncţ - biopsie

ia - biopsie trans tr t ans or t acică or Aproape unul din 6 decese (ca şi tipul celular). Supravieţuirea la 5 ani Depistarea precoce a unor noduli pul-prin cancer este cauzat după tratament pentru stadiul IV este 1%, monari maligni de mici dimensiuni pentru stadiul III este de cel mult 13%, în poate conduce la un tratament precoce de cancerul pulmonar. Se timp ce pentru stadiul I poate atinge 70%, şi potenţial curativ. Sensibilitatea pentru moare prin cancer bronho-iar în CIS poate atinge chiar peste 90%. nodulii pulmonari maligni de mici diDin păcate, 75% dintre cazuri se prezintă mensiuni, atât primitivi cât şi secundari, pulmonar mai mult decât la diagnostic în stadii de boală avansată, a crescut (din fericire, şi în România) prin se moare prin orice alt can- fie local, fie la distanţă şi, de fapt, cel puţin utilizarea din ce în ce mai largă a CT, iar în cer, fie ca rezultat direct al 55% dintre cazuri se află în stadiul IV la tările avansate, datorită screeningului prin descoperire. low-dose CT. bolii, fie al complicaţiilor ei. Aplicând proporţia cifrelor Depistarea PET/PET-CT (din fericire, OMS globale de mortalitate existente şi în România) Pe lângă lupta de prevenire, depistarea la România, rezultă că astfel precoce şi favorizarea confirmării şi Localizează leziuni cu activitate stadializării imediate merită să devină metabolică crescută fie primare, fie pierdem anual o populaţie astăzi strategii de sănătate publică, pentru metastatice (plămânii sunt şi sediu pen-cât a unui oraş ca Târnăveni că tratamentul în cancer este înalt depentru metastazele altor cancere primitive) sau Câmpia Turzii (cca dent de tipul celular şi de stadiul bolii. şi dă relaţii importante pentru stadializa-După

depistarea precoce, confirmarea şi rea cancerului pulmonar. Aceste metode 26.000 de locuitori). stadializarea rapidă constituie etape de noninvazive sunt nepreţuite pentru con-D luptă încă prea puţin sprijinite de politici firmare şi stadializare, dar nu pot înlocui eşi operaţia este „arma cea mai de sănătate, deşi ele sunt obligatorii în prelevarea de ţesut bioptic, ci doar o ajută. puternică” împotriva cancerului pul- managementul acestei mari probleme de Este necesară aplicarea pe scară mai largă monar, ea este eficientă mai ales în stadi- sănătate publică. a celei mai vechi, adesea simple şi aproape ile de boală foarte localizată şi are doar indicaţii limitate în boala avansată local sau cu determinări la distanţă. Din totalul 279 275 de toracotomii cu intenţie curativă pentru 258 cancerul non-smal , până la 10% rămân 234 exploratorii, prin boala surprinzător inoperabilă şi încă până la 35% dintre 202 operaţii sunt urmate de recidivă postoperatorie locală sau la distanţă, astfel încât oferta chirurgicală poate fi cu până la 45% mai mică decât se crede, datorită 139 aşa-numitelor toracotomii futile. Nici chimioterapia sau radioterapia definitive 101 nu au oferte mai bune, pentru că rata de 88 89 răspuns de 50% dintre pacienţi (pentru 68 oricare din ele) este considerată una foarte 54 67 bună. De aceea, în ultimele decade, lumea militează pentru un abord multimodal, în intenţia creşterii succesului terapeutic. Dar, nu numai oferta de tratament modestă face ca peste 85% dintre bolnavii de cancer pulmonar să nu supravieţuiască Colorectal Breast Lung

Prostate Lymphomas Stomach 5 ani. Stadialitatea la descoperire este foarte defavorabilă. Stadiul bolii new cancers cancer deaths influenţează cel mai puternic prognosticul 20

Articole de specialitate Puncţia Puncţ - biopsie

ia - biopsie trans tr t ans or t acică or universal aplicabile metode minim-in- Atunci când foloseşte acul fin pentru asvazive: puncţia. Este un gest eficient, rapid, pirat citologic, este mai comodă pentru ieftin,

de minimă invazie, fezabil ambu- operator, mai sigură pentru pacient şi mai lator, în anestezie locală şi pentru care, rapidă (pentru coloraţie şi diagnostic „on probabil, chirurgul este potenţial potri- site”) şi, de aceea, este mai larg folosită, vit ca aplicaţie mai mult decât radiologul dar poate genera până la 25% rezultate fals sau pneumologul/gastroenterologul, deşi negative (ceea ce îi limitează şi capacitatea aceştia din urmă sunt cei care au publicat de a confirma un diagnostic benign), ceea majoritatea dovezilor. În tot mai multe ce se poate corecta prin folosirea acelor locuri din lume, în obţinerea biopsiilor pentru recoltarea de material histologic se implică imagiştii intervenţionişti, gas- atunci când se urmăreşte confirmarea bolii troenterologii sau pneumologii, folosind maligne. Această problemă a fals nega-puncţia cu ac pentru specimene citologice tivelor intră în discuţie în condiţiile ghi-sau histologice şi lăsând chirurgului excludajului fluoroscopic (cel mai larg folosit) siv cazurile care nu pot fi elucidate decât şi CT „static”, dar este corectabilă folosind prin explorare chirurgicală videoasistată, ghidaj fluoro-CT şi nu este resimţită deloc incizie/excizie. Astăzi, în sistemul nos- cu ghidajul ecografic (care implică con-tru public de sănătate, această procedură tactul leziunii cu pleura parietală şi di-nu este decontată pe măsură nici ca gest mensiunea destul de mare). În aceste din chirurgical, nici ca unul medical, nici ca urma cazuri, sensibilitatea pentru nodulii unul imagistic. Şi acesta poate fi numai maligni a aspiraţiei cu ac fin este semnifi-unul dintre motivele pentru care la noi nu cativ mai mare decât a recoltei histologice este unanim îmbrăţişată nici de chirurgi, (95% vs 81%, p0.006). Mai multe studii au nici de pneumologi şi nici de radiologi. evidenţiat însă că aportul diagnostic creşte Studii româneşti privind diagnosticul când se folosesc atât recolte citologice cât cancerului pulmonar prin puncţie biopsie şi histologice. Deşi cea mai mare parte a percutanată au fost publicate de un colec- literaturii care priveşte aportul diagnostic patologic postrezecţie. Dar există studiu tiv de radiologi din Iaşi şi altul de gastro- al puncţiei percutanate se bazează pe nobazat pe ghidajul ecografic în diagnosticul enterologi din Cluj. duli pulmonari relativ mari, există şi stu- mezoteliomului pleural malign, în care dii comparative care au arătat diferenţa de sensibilitatea puncţiei cu histologie este Puncţia acurateţe diagnostică prin puncţie pentru 100%. noduli <1,5 cm şi chiar <1cm (pentru cei Se poate face cu ac de citologie sau de >1,5 cm este de obicei peste 77%, mergând Complicaţiile posibile în histologie. Folosind acul tăietor (true cut până la 96%, comparativ cu 50-70% pen- abordul nodulilor pulmonari sau core needle biopsy), se obţine mate- tru cei < 1,5 cm). rial atât cito cât şi histologic. Puncţia Cuprind sângerarea (hemoptizie în 3%) şi transtoracică are sensibilitate foarte bună Puncţia biopsie pneumotoracele (în medie 10%, dar nu(88-92%) pentru diagnosticarea cancerumai 1 din 5 cazuri necesită drenaj pleural). lui pulmonar cu localizare „periferică”/in Este utilă nu doar în cancerul pulmonar, Cifrele de morbiditate sunt o apreciere mantaua plămânului (nedepăşită decât de ci şi în diagnosticarea altor leziuni ma- globală pentru puncţie; ele diferă cu au-sensibilitatea VATS, 97-100%, care însă ligne sau benigne pulmonare, pleurale, torul, tehnica de ghidaj, tipul de ac folosit, presupune un pacient potrivit pentru mediastinale, ale peretelui toracic, glandei numărul de pasaje, mărimea şi localiza-anestezie generală, intubaţie selectivă şi mamare, musculoscheletale, vertebrale, rea leziunii etc. Mortalitatea procedurii ventilaţie unilaterală). Sensibilitatea pen- cerebrale, ale viscerelor abdominale şi există, dar nu mai mare de 0,04%.

tru localizările mai centrale (profund în glandelor endo/exocrine, dar are aport manta, perihilar şi hilar) este mai slabă şi în leziuni oncohematologice, granuloDr. Daniel Grigorescu, şi este depăşită de cea a biopsiilor depen- matoze, pneumonii. Acurateţea ei pentru medic primar chirurg toracic dente de bronhoscopie (83-88%). confirmarea leziunilor maligne este global Puncţia poate fi atât „oarbă”, cât şi ghidată 90%, în timp ce pentru cele benigne, de prin fluoroscopie, ecografie, CT sau RMN. numai 75%, prin control cu examenul Supliment Pneumologie 21

Articole de specialitate Rini

R ta ini aler

ta gică aler Rinita alergică se de înflorire a plantelor alergene. La înce- poate dura chiar şi câţiva ani. De exem-caracterizează printr-o putul primăverii, cauza este reprezentată plu, chiar dacă un copil nu are probleme la inflamaţie localizată, acută de polenul arborilor, în timp ce în luna iu- contactul de lungă durată cu un animal de lie

gramineele (ierburile, fânul şi gazonul) companie, acesta poate fi cauza unei rinite sau cronică a mucoa-declanşează reacţiile alergice. alergice recent diagnosticate. sei nazale. Se manifestă printr-o serie de simptoRinita alergică perenă – durează tot tim- Tratament pul anului şi este deseori asociată cu astme (strănut, obstrucţie şi mul. Este cauzată de alergenii prezenţi Evitarea expunerii la alergenii cunoscuţi secreţii nazale), cauzate în mod constant în mediu: acarienii din este prima etapă a tratamentului antialer-praful de casă, scuamele animalelor, mu- gic. Eliminarea alergenului nu este întot-de o reacţii imunologice cegaiuri. deauna posibilă, cum este cazul alergiilor excesive în prezenţa unei Persoana afectată pare răcită în perma- la polen. substanţe străine, numite nenţă. Rinita perenă este provocată de substanţele alergizante prezente perma- Tratamentul medicamentos alergen. Cantitatea de nent în mediul de viaţă. Criza se declanalergen prezentă în aer şi şează deseori dimineaţa şi se poate repeta Diferite medicamente pot atenua simp-de mai multe ori pe zi. tomele rinitei. Unele sunt administrate pe gradul de sensibilizare a Acarienii constituie foarte frecvent o ca- cale orală, altele sub formă de spray-uri persoanei influenţează în uză a rinitei perene. Acarienii sunt orga- nazale sau de picături pentru ochi (colire nisme microscopice, care se hrănesc cu oftalmice). mod decisiv apariţia şi grascuamele din pielea umană şi proliferează Antihistaminicele – blochează eliberarea vitatea simptomelor. în condiţii de căldură şi umezeală. Se gă- de histamină, o substanţă ce provoacă Î sesc în saltele, perne, covoare, fotolii şi în simptomele alergice. Acţionează asupra n funcţie de persoană, alergenul poate praful de casă. secreţiilor nazale, a pruritului şi a strănufi polenul, mucegaiul, scuamele anima- O a treia categorie de rinită poate fi sem- turilor. lelor, acarienii sau alte particule. Atunci nalată: este vorba de rinita profesională, Decongestionantele nazale – diminuează când aceste substanţe intră în contact cu declanşată de expunerea la diverse sub- cu rapiditate inflamaţia ţesutului nazal şi ochii sau cu căile respiratorii ale persoa- stanţe alergene la locul de muncă. sunt asociate frecvent cu antihistamini-

nei alergice, sistemul imunitar declancele. Se găsesc sub formă de siropuri, de şează o reacţie inflamatorie. Histamina şi Semne şi simptome comprimate sau de sprayuri nazale. Sunt alte substanţe inflamatorii sunt produse. indicate doar ca măsură temporară şi nu Această reacţie antrenează dilatarea vase- Simptomele persistă atât timp cât persoatrebuie utilizate mai mult de 3 zile conse-lor sangvine şi creşterea secreţiilor legate na este expusă la alergeni: cutive, deoarece pot antrena un fenomen de apariţia simptomelor rinitei alergice. • secreţii nazale apoase, de rebound. Rinita alergică este deseori asociată cu o • prurit (mâncărimi) nazale, Corticosteroizii nazali – sunt medicamenconjunctivită şi cu alte patologii precum • congestie nazală, te antiinflamatorii ce blochează reacţia sinuzita. Rinita alergică survine deseori • lăcrimare abundentă şi înroşirea ochi- alergică. Sunt prescrise în caz de eşec al între 5 şi 20 de ani. lor, tratamentului cu antihistaminice, în spe• strănuturi în cascadă, cial la persoanele care suferă de rinită

Clasificare • tensiune în regiunea sinusurilor, alergică perenă. • tuse, Cromoglicatul sodic – se utilizează sub Există două tipuri de rinită alergică: • respiraţie şuierătoare (wheezing), formă de spray nazal şi picături oftalmiRinita alergică sezonieră (febra fânului) – • alterarea gustului, acuităţii auditive şi a ce şi împiedică eliberarea de histamină şi survine în fiecare an în aceeaşi perioadă mirosului (în special la copii), alţi mediatori chimici, iniţiatori ai reacşi este, cel mai adesea, asociată cu o con- • oboseala, iritabilitate şi insomnie, atunci ţiilor alergice. Deosebit de eficiente şi de junctivită. Crizele apar odată cu creşterea când simptomele durează câteva zile, bine tolerate de copii, medicamentele care concentraţiei de polen în aer. • cefalee (dureri de cap). conţin cromoglicat sodic joacă un rol de Rinita sezonieră survine îndeosebi în tim- Perioada de timp dintre sensibilizarea prevenire a reacţiilor alergice. pul primăverii şi verii, în timpul sezonului faţă de un alergen şi apariţia simptomelor 22

Articole de specialitate Terapia de desensibilizare străină (alergen). agravarea lor poate fi prevenită prin difeFebra fânului este o reacţie alergică la po- rite metode. Atunci când cauza alergiei este bine defi- len. O reacţie similară se produce în cazul nită, iar tratamentele medicamentoase nu alergiei la mucegai, scuamele animalelor, Reducerea sunt eficiente, se poate apela la o terapie praf şi la alţi pneumalergeni. Cantitatea de expunerii la alergeni de desensibilizare, care constă în injec- polen din aer influenţează apariţia simpto-tarea unor doze progresive de substanţe melor. Aerul cald şi uscat conţine în gene- Polenul şi mucegaiurile alergene. Terapia este eficientă îndeosebi ral o cantitate mai mare de polenuri decât • evitarea activitătilor care expun la o în cazurile de alergii la polen sau acarieni. aerul rece şi umed. cantitate mare de polen (tunderea gazonului, cositul, plivitul etc.); Tratamentul chirurgical

Factori de risc • menţinerea unui nivel de umiditate mai scăzut de 50%; Intervenţiile chirurgicale sunt indicate în • ereditatea joacă un rol important în • utilizarea unui purificator de aer dotat cazul unor anomalii anatomice ale foselor apariţia alergiilor, inclusiv a rinitei alercu un filtru electrostatic – este mai indinazale – deviaţie de sept nazal, polipi ai gice. Dacă unul din părinti suferă de un cată decât deschiderea geamurilor penfoselor nazale – sau pentru drenarea sinutip de alergie, riscul la copil este de cca tru aerisirea locuinţei; surilor infectate. 50%, iar dacă ambii părinţi sunt alergici, • evitarea uscării rufelor afară, deoarece riscul

de apariţie a unei alergii la copil polenul se poate depune pe rufe; Cauze şi factori de risc ajunge la 80%; • păstrarea unui număr mic de plante de • expunerea repetată la pneumalergeni; apartament şi eliminarea ghivecelor din Cauza precisă a rinitei alergice nu este • expunerea la fumul de ţigară, în special argilă pentru a evita mucegaiul cunoscută, dar bagajul genetic constituîn primii ani de viaţă, dar şi la alte sub- • Concentraţia de polen în aer este mai ie un factor important. Se spune despre stanţe iritante ale căilor respiratorii; scazută în timpul sau după o ploaie. persoanele cu predispoziţie pentru reacţii • abuzul de decongestionante topice alergice că posedă un „teren atopic”. Cu (spray-uri nazale) poate agrava starea Acarienii alte cuvinte, ele prezintă o reactivitate demucoaselor nazale, ducând prin urmare • spălarea frecventă a lenjeriei de pat cu osebită la contactul cu alergenele, banale la apariţia rinitelor. apă caldă (cel puţin 54°C); • acoperirea saltelelor de pat cu huse antiacarieni; • menţinerea unui nivel de umiditate mai scăzut de 50%; • utilizarea unui aspirator dotat cu un filtru de calitate; • evitarea covoarelor şi a draperiilor bogate în dormitor; • pentru a distruge acarienii şi larvele de acarieni aflate în jucăriile din pluş, acestea pot fi ţinute în congelator timp de 72 ore. Operaţia poate fi repetată la fiecare trei luni. Factorii ce pot agrava simptomele: • fumul de ţigară; • parfumurile; • poluarea industrială; • curenţii de aer; • variaţiile mari de temperatură. şi inofensive pentru cea mai mare parte Prevenire a populaţiei. Acestea pot da naştere unor Măsuri pentru prevenirea complicaţiilor diferite manifestări: rinită alergică, astm, Singura măsură preventivă cunoscută în

Tratarea simptomelor rinitei alergice, urticarie, eczemă, alergii alimentare etc., prezent este evitarea tabagismului (activ imediat ce se manifestă contribuie la pre-care pot surveni izolat, simultan sau suc- sau pasiv). Fumul de tutun irită căile res- venirea complicaţiilor, ca de exemplu otita cesiv, în funcţie de persoană. piratorii, creând un teren propice apariţiei medie, astmul şi sinuzita cronică. Alergia este o reacţie anormală şi exage- bolilor respiratorii. rată a sistemului imunitar, al cărui rol este de a proteja organismul împotriva agenţi- Măsuri pentru reducerea lor patogeni (bacterii şi virusuri). Simpto- frecvenţei şi intensităţii simptomelor

dr. Claudia Maria Stoia mele alergiei sunt consecinţa răspunsului Pentru persoanele care suferă de rini-medic primar pneumolog. sistemului imunitar faţă de o substanţă tă alergică, simptomele pot fi reduse, iar www.medicpneumolog.com Supliment Pneumologie 23

Articole de specialitate Astmul ocupaţional Astmul ocupaţional este uneori şi extraprofesional, în cursul realizării mai frecvent respiraţie dificilă, senzaţia definit ca astmul determinat unor activităţi casnice, hobby-uri, reparaţii. de apăsare sau durere toracică, tuse şi de Cele două criterii fundamentale pentru di- multe ori în asociere cu strănut repetat şi de agenţi specifici ai locului agnosticul astmului profesional sunt: iritaţie oculara, lacrimare. de muncă şi trebuie să fie a) diagnosticul astmului b)documentarea determinării profesionale, diferenţiat de astmul preex-

Simptome însă în practica este îngreunat de existenţa istent agravat de expunerea altor boli respiratorii, chiar astm bronşic Pot apărea în timpul lucrului dar frecvent de la locul de muncă. Ast-preexistent, care sunt doar agravate de exdebutează la mai multe ore după încetarea punerea profesională. lucrului dispărând însă în week-end şi în mul ocupaţional este acum Nu în ultimul rând, diagnosticul de astm timpul concediilor. cea mai frecventă boală bronşic profesional are consecinţe impor- În unele cazuri, astmul poate deveni perma-tante atât pentru angajati cat şi pentru an- nent, în special atunci când nu se identifică pulmonară profesională

gajatori ceea ce poate duce frecvent la sub- agentul cauzator al simptomelor şi nu se iau în multe tari industrializate, raportarea sau supraraportarea simptome- măsuri de protecţie. depăşind pneumocoriozele lor din alte motive decât cele medicale. Criteriile pentru diagnosticul de astm sunt Expunerea la aceste substanţe produce cel cele obişnuite prin demonstrarea cu aju(silicoza s.a) iar prevalenţa torul probelor funcţionale respiratorii, a depăşeşte 10% dintre cauobstrucţiei căilor respiratorii, reversibilă cu peste 15% după bronhodilatator. zele de astm la adult, exIdentificarea agenţilor potenţiali şi stapunerea la substanţe alerbilirea legăturii profesionale începe cu un istoric detaliat al cazului, investigarea genice la locul de muncă complexă a locului de muncă şi investifiind foarte frecventă. garea imunologică a pacientului ce in-

S clude determinarea Imunoglobulinei E unt peste 200 substanţe folosite în specifice şi testele cutanate cu baterii de procese industriale care sunt recuagenţi alergenii. Monitorizarea probelor noscute drept cauze ale astmului profefuncţionale respiratorii în timp şi probele sional, gradul de risc variind de la 5% în funcţionale de provocare bronşică sunt cazul izocianatilor (vopsele, plastic), sau foarte importante în stabilirea legăturii a prafului de lemn, pana la 50% în cazul cu locul de muncă şi pot ajuta la identifisărurilor de platină (laboratoare induscarea agentului specific; testele de provotriale), a enzimelor proteice (industria care bronşică folosind antigene specifice alimentara, fermentarea băuturilor alcooramân standardul de aur al diagnosticului lice, pielărie), dar şi faina sau substanţele de astm bronşic ocupaţional, dar datorita contaminante ale făinurilor din industria dificultăţilor de ordin practic,testele de

morăritului şi panificaţiei. Anhidridele provocare bronşică cu antigene specifice folosite în producerea de ade-zivi, plasse realizează rar, existând o bună corelaţie tice, răşini sunt printre cele mai puternice cu testele cutanate cu alergeni şi testele de grupe de alergeni industriali. provocare bronşică nespecifică. Tratamentul astmului profesional este identic Mecanismele de acţiune cu cel al altor forme de astm. Protecţia, obligatorie prin lege, împotriva riscului dezvoltării Sunt similare celor din astmul alergic alergiilor respiratorii se poate realiza prin nonocupaţional inclu-zând bronhoconeliminarea pulberilor din atmosferă, prin strictia reflexă, inflamaţia acută şi sensibifolosirea echipamentelor de protecţie, dar lizarea imunologică. şi prin depistarea şi împiedicarea expunerii Pentru unii dintre aceşti factori răspunsul la alergeni a persoanelor susceptibile, prin alergic este provocat de unul sau mai multe controlul medical periodic. astfel de mecanisme în timp ce pentru alţii nu este definit nici unul dintre acestea. Dr. Doru Cătălin Niţulescu, Expunerea la aceste substanţe se poate face medic specialist pneumolog 24

Articole de specialitate

MEDICAL unităţi cu profil sanitar din Romania În curând

Ghidul spitalelor 2012 Supliment Pneumologie 25

Unităţi medicale Unităţi medicale private de pneumologie

Arad Manager: Dr. Bujenita Viorel, medic primar MEDO - SISTEM OPTIMA SANA SRL Pneumologie DE SERVICII MEDICALE AMBULATORII Str. Abrud, Nr. 92, Bl. 159, Ap. 17c, Arad Str.Cicoarei 8A, Brasov Tel. 0257/219.344

Bihor Tel: 0268 474237; Fax: 0268 474236 [email protected] CENTRUL MEDICAL BIOINVEST [email protected], medo.ro Dr. Lenesiu Mihaela Str. Episcop Roman Ciorogariu nr.62, Conducere : Dr. Radu MITREA, medic Dr. Simon Repolski Erika Oradea primar MF, MBA, Director General Tel. 0259 412295; Fax. 0259 464553 Pneumologie : Dr. Paul BECHEANU POLICLINICA AS [email protected], REGINA MARIA - CAMPUS MEDICAL Sediu Arad, str. Fat Frumos FN, Sediu bioinvestmedicalcenter.ro BRASOV

Arad, str. Episcopiei nr 7, Arad Dr. Margasoiu Daniela Bd. Iuliu Maniu, nr. 49, Brasov Tel: 0257212142 ; 0771667577, Tel.: 0268 406785; 0268 406786; 0268 0257255171 ; 0721235689 SPITALUL CLINIC PELICAN 406787; 0268 406788; Fax: 0268 547111; Manage Dr. Albota Cătălin Str. Corneliu Coposu nr. 2, Oradea Telefon: [Call center] +4 021 9268 Informatii si programari: 0259 - 444. 444 Email: [email protected] POLICLINICA VLAICU SRL spitalulpelican.ro Dr. Alexandru Andreevici m.pr. Str. Marasesti, Nr. 2, Ap. 6, Arad Dr. Marta Mircea, M. Pr., competență Tel. 0257/211.811, 0357/445.460 în ecografia generală si intervențională; București [email protected] Dr. Vigdorovici Marcela, M. Pr., C.M.I. DR. BOLDEA TRAIAN Dr. Lung Camelia - Pneumologie, competență în ecografia generală Calea Dudeşti, Bucureşti Dr. Negrescu Rodica - Pneumologie şi intervențională Tel. 021 3234970 Manager: Dr. Boldea Traian Argeș Brașov CENTRUL MEDICAL ELIM SRL C.M.I. DR. CARDOS LAURA Aleea Spitalului, nr.16, PITESTI Calea Bucureşti Nr. 30 Bl. S4 Sc. A, Braşov C.M.I. DR. PITIGOI DANA ALINA Tel. 0248253500 Tel. 0268-320588 Calea Dorobantilor 32a, Bl. Corp A, Etaj 1, Dr.MARMANDIU RAZVAN, Dr. Cardos Laura, Dr. Andreevici Ap. 14, Bucureşti Dr. MARMANDIU LOREDANA Alexandru, Dr. Mogos Antonia Georgia

Tel. 0723256116 Manager: Dr. Pitigoi Dana Alina PNEUMOLOGIA SRL CLINICA SANTE VIE Str. Aleea Spitalului nr. 28A, Piteşti Str. Carpatilor nr.54, Braşov CENTRUL MEDICAL SANADOR Tel. 0745757003 Tel/Fax: 0268.312.570 Strada Sevastopol, nr. 9, (Clinica Victoriei: Dr. Radu Frujina Maria Michelle, E-mail: [email protected], santevie.ro Str. Dr. Dimitrie Sergiu nr.26-28, sector 1, Dr. Stanescu Cristina Felicia Lapuşan Horia Bucureşti; Clinica Decebal: Bdul. Decebal nr. 1, sector 3, Bucureşti; Clinica Băneasa Bacău HIPERDIA SA Park: Sos. Bucureşti Ploieşti, nr. 42-44, secC.M.I. RUSU CRISTINA Poarta Şchei 31, 500020., Braşov tor 1, Bucureşti, Str. Oituz nr 72, Bacau Tel/Fax: 0268.473.608, 0268.405.300, Fax: Programari: Call Center 021-9699 Tel. 0234510072 0268.471.901 [email protected] sanador.ro Dr.Rusu Cristina, Pneumoftiziologie, hiperdia.ro, e-mail: [email protected], braPneumologie: Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu Dr.Gheonea Anca, Pneumoftiziologie [email protected] medic primar pneumologie, doctor în stiinDirector Medical: Dr. Henegar Dorina, me- te medicale, Prof. Dr. Bogdan Mironmedic CENTRUL DE INVESTIGAŢII MEDICALE dica primar radiologie-imagistică medicală. primar pneumologie, dr. în stiinte medicale Str. Calea Romanului, nr. 39, Bacău Pneumoftiziologie: Dr. Gabor Dana Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu medic primar Tel. 0234-555 125; 0234-555 126; 0234-510 pneumologie-bronhologie, Vicepresedinte 490; 0374-025 125 al Sectiunii de Bronhologie a Societatii [email protected]; cimbacau.ro

Romane de Pneumologie, Dr. Angela Me26

Unităţi medicale reniuc medic primar pneumologie, maverii: Bd. Primaverii Nr. 9, Sector 1, SPITALUL SANADOR Dr. Eugenia Halic, medic primar pneumoCall Center: (021) 9607, Tel: (021) 408 78 Str. Sevastopol nr 9, sector 1, Bucureşti logie, competență explorari functionale, 00, Fax: (021) 402 80 76 Programari: Call Center 021-9699 bronhoscopie, Dr. Oana Deleanumedic [email protected], (medsana.ro) [email protected]; sanador.ro specialist pneumologie Dr. Mihaela Bazac Pneumologie: Conf. Dr. Mihaltan Florin, Prof. Dr. Bogdan Miron- medic primar medic primar pneumologie Dr. Laura Dr. Ciobanu Magdalena, Dr. Iosip Maria pneumologie, doctor în stiinte medicale Lihațchi, medic specialist pneumologie Irina, Dr. Mihailescu Radu Dr. Irina Strambu – med. sp. pneumologie CENTRUL MEDICAL CENTRUL MEDICAL Buzău ACADEMICA AVIATORILOR REGINA MARIA Dorobanţi C.M.I. DR. BRÂNCUŞ ELENA Bd. Aviatorilor Nr. 67, Sect. 1, Bucureşti Calea Dorobanti nr. 240, sector 1, Bucureşti Str. N. Titulescu, nr. 18, Buzau Telefon: (+4)021/222.17.84, Serviciu Tel.+4 021 9268 Tel. 0238/715524, [email protected] Clienti: 021.202.12.02 [email protected] Dr. Brancus Elena, Dr. Zaman Carmen,

[email protected] Pneumologie - Prof. Univ. Dr. Miron Dr. Franc Crenguța Bogdan m.pr.; Dr. Ileana Andreescu m.sp. CENTRUL MEDICAL Psihologie - Dr. Corina Bacalearos psihoCENTRUL MEDICAL MEDINVEST SRL ACADEMICA PITAR MOS log, Pneumoftiziologie copii - Dr. Simona Buzau, Str. Col. Ion Buzoianu, Nr. 50, Str. Pitar Mos Nr. 20, Sect. 1, Bucureşti Mosescu m. pr. Buzau, TEL. 0722510360; 0238 721 537 Telefon: (+4)021/314.40.51 [email protected] [email protected] CENTRUL MEDICAL Administrator- Costache Gabriela, Dr. Radu MIHĂILESCU REGINA MARIA Enescu Dr. Barca Nicoleta - med. sp. pneumologie Str. George Enescu, nr.12, sector 1, CENTRUL MEDICAL MATEI BASARAB Bucureşti, Tel. +4 021 9268 Caras - Severin Str. Matei Basarab, nr. 45, sector 3, [email protected], ECU TEHNOLOGY SRL Bucureşti Dr. Claudia Toma m.pr. Str. Alexandru Ioan Cuza, Nr. 37, Bloc 37, tel. 021 3029434 Sc. A, Ap. 4, Reşiţa http://cmmb.ro/w.cmmb.ro CENTRUL MEDICAL Manager: Usurel Ecaterina REGINA MARIA Piata Muncii (Olympia CENTRUL MEDICAL Regina Maria - Piața Muncii (Olympia) MEDICAL PREST SRL MEDAS Professional Bulevardul Decebal, nr. 25-29, sector 3, Resita, Piata 1 Decembrie 1918, Nr.36, Bd. Regina Elisabeta nr. 57 sect. 5, Bucureşti, Tel. +4 021 9268; +4 021 9220; Ap.1-5, Reşița

Bucureşti +4 021 322 0611; Fax: +4 021 322 0614 Tel./Fax 0255 215042, 215072, 210700 Tel: 021.313.09.21/23, Fax: 021.314.40.00, [email protected] Conducerea unitatii: Dr. FLOREA BORMobil: 0728.304.847/0372.748.022 Dr. Ofelia Spinu, coordonator medical ofeTUN- administrator, medic primar [email protected], Andrei Stingaciu, colog CENTRUL MEDICAL MEDAS Titan coordonator operational andrei.stingaciu@ Pneumologie - Dr. Sandru Emanuela, Bd. Nicolae Grigorescu nr. 41 Bucureşti (la reginamaria.ro, Dr. Dan Gafitei m.pr. medic specialist pneumolog etajul 5 al Policlinicii Titan), Bucureşti Tel: 021.340.40.66, Fax: 021.340.32.50, MoMUNPOSAN Călărași bil: 0723.615.871; Tel: 021.340.11.85, Mobil: Str. Witing nr. 10-12, sector 1, Bucureşti C.M.I. DR. ADASCALITA IGOR 0720.770.738 Tele. 021-316.20.49 ; 021-316.20.50; Str. Argesului, nr. 123, Oltenita 0744.812.330; 0744812330; 0722.288.430; Tel. 0744787380 CENTRUL MEDICAL MEDSANA [email protected] / munposan@yahoo. Medsana Cotroceni: Str. Nanu Muscel com, munposan.ro, Dr. Emil Rebedea PULMOSANA SRL Nr. 12, Sector 5 - Bucureşti, Medsana PriStr.Bucureşti, Nr. 26, Calarasi Tel. 0242/315429/ 0722630669 Pneumologie Dr.Nitulescu Dan, Pneumolog

Cluj CENTRUL MEDICAL MEDSTAR Str. Mehedinti, nr. 1-3, Puncte de lucru: MEDSTAR Mărăşti, Str. Bucureşti nr. 70, Cluj-Napoca, Tel fax: 0264 / 411.585, MEDSTAR Radiologie şi imagistică, Str. Câmpului nr. 135, Cluj-Napoca, Tel./fax:

0264/560.988, MEDSTAR Medicina muncii, S, Cluj-Napoca Tel: 0264 / 571.184; Fax: 0264 / 421.638 medstar.ro, Pneumologie Supliment Pneumologie 27

Unităţi medicale REGINA MARIA Centrul de Medicina Muncii Calea Motilor nr.35 (in curte), ap.2, Cluj-Napoca Tel. 0364 101703; 0364 101703; Mobil: 0728 180973; Fax: 0364 117177 [email protected] ; mm.cluj@ reginamaria.ro; [email protected]; [email protected] - Pneumologie Conf. Dr. Doina Todea m. pr., Dr. Diana Moldovan med. sp. TERRA MED SRL Cluj-Napoca; str. Horea nr. 78; Cod postal: 400275, Cluj-Napoca Telefon: 0264-530888, 0264-532026, 0733675073, Fax: 0264-433210 Tel: 0241546177

Dolj [email protected], terramedcluj.ro consultatii@doctor-pal .ro, doctor_pal .ro HELIOS MEDICA Barbu Lucretia Elena - administrator,

Conducerea unitatii dr. Pall EnikoVera M. Strada Păltiniş 1, Craiova psiholog; Rednic Nicolae Radu - adminispr. pneumolog Tel. 0251418894 trator, medic; Zegrean Gelu - director dezPneumologie Dr. Marasescu Gabriela voltare, medic Dr. Velescu Luiza M. pr. pneumolog ComPneumologie: Dr. Fabian Andrei - medic petenţe: ecografie; Dr. Dumitrache Elena PNEUMOMETFAM SRL primar pneumoftiziologie M. sp. pneumolog Competenţe: ecografie; Comuna Sadova, DOLJ, Sadova Psiholog: Rasleanu Gabriela - consiliere Tel. 0722506372 Constanța Dr. Dumitra Silviana C.M.I. DR. DANTES ELENA STOP FUMAT Maramureş Nr. 90, Constanța Servicii medicale: POLICLINICA SFANTUL ILIE SRL Tel. 0241511711 - Pneumologie Consult Pneumologie, Spirometrie, Test Bulevard Carol I 69A-71, Craiova Dr. Dantes Elena, Pneumoftiziologie Bronhodilatator, -Determinare Tel. 0251416441 Saturatie De Oxigen în Sange Prinsenzor Di- Dr. Cojocaru Viorel, Dr. Girjavu Victoria C.M.I. DR. VOICU GHEORGHITA gital, -Determinare Monoxid De Carbon în Al. Lapusneanu Nr. 185, Constanța Aerul Expirat; -Evaluare şi consiliere abanPOLICLINICA TOMMED Tel. 0241630456 - Pneumologie donare fumat; - Tratament prin Programul Bulevard Carol I 50, Craiova Dr. Voicu Gheorghita, Pneumoftiziologie Stop Fumat; -Investigarea Apneei de Somn: Tel. 0725726564 Medstar 2000 - centru medical de diagnosÎnregistrare Somn şi Titrare Cpap; -InregisDr. Nicola Liviu-Dan

tic şi tratament trarea Tensiunii Arteriale 12-24 Str. Lahovari nr. 41 colt cu str. Decebal Ore; -Ekg; - Ecografie Pleurala; -TratamenRESPIMAX SRL nr.54, Constanța te Prin Nebulizare/ Aerosoli Strada Sfinții Apostoli 12, Craiova Telefon: 0241/638.251; 0372/763.142; Dotare: spirometru, pulsoximetru, elecTel. 0251520934 0722/574.250; 0725/532.550, trocardiograf, ecograf,poligraf, PAP, holPneumologie Fax: 0241/638.251 tertensiometru, aparat de detectie CO, Dr. Bica Daniela, Dr. Bogdan Otilia, Dr. Conducerea unităţii: Ing. Buriu Dorel, nebulizatoare Grigorie Gabriela-Adriana, Dr. Nitu AnaDirector General, Dr. Buriu Mihaela, medic Irina laborator clinic si microbiologie, doctor în Dâmbovița ştiinte medicale - Pneumologie ALMINA SRL TOP MED BUNA VESTIRE SRL Dr. Gheorgita Voicu, medic primar Str.Gabriel Popescu nr.4, Targoviste Calea Unirii 90-92, Craiova specialist penumologie, Dr. Trenchea Tel. 0245217519, [email protected] Tel. 0251524078 Mihaela, medic penumolog Pneumologie Dr. Stacescu Stefania-Margareta, Dr. Stoica Dr. Branzoiu Elena, Dr. Dumitrescu Maria-Cristina REGINA MARIA - CONSTANŢA Virginia, Dr. Patrascu Elena Galati Bd. Mamaia nr. 16A - 16B, Constanța C.M.I. Dobrota Liliana, Pneumoftiziologie Tel: 0241 544 000 / 0341 881 000; Fax: 0241 C.M.I. DR ABRAMESCU NICULAE Galati,Str.Rosiori nr.16 bl. G4 ap.14, Galati

693 131 / 0341 448 584 Str. Justitiei nr.23, Targoviste Tel. 0236463952 [email protected] Tel. 0245220333 Manager: Dobrota Liliana Pneumologie - Dr. Diana Traicu m.sp. [email protected] Pneumologie HIPERDIA S.A - Galati VERASANTE Dr. Abramescu Nicolae Str.G-ral.Al.Cernat, nr.61, Galati Aleea Zmeurei 20 bl.U8, sc.B parter, Tel. 0236/430048 Constanța Director medical - Dr.Namoianu Adina 28

Unităţi medicale Geanina, Medic primar radiologie- imagisSirona, Dr. Nour Ciuhodaru Madalina, Dr. Manager: BOSINCEANU LIVIU tică medicală, Pendefunda Liviu, Dr. Cantemir Adrian. Pneumologie Pneumologie Dr. Tarevici Zitta, Dr. Bosinceanu Liviu Dr. Tafta Radu, Dr. Colea Mihaela CENTRUL DE MEDICINA DE FAMILIE SCM Mugurel, Dr. Grigorescu Cristina. Str. Moara de Foc, 1, 595 P, Iaşi

Gorj Tel. 0724228617 C.M.I. DR. BOERIU CAMELIA MONICA [email protected]

MEDICAL PNEUMO Str. Tudor Vladimirescu Nr.73, Tg. Jiu Manager: DELEANU ANCA Str. STRAP. SILVESTRU, 50, T3-4, C, P, Iaşi Tel. 0747034195 Pneumologie Tel. 0745490429 Pneumologie Dr. Ciuca Cristina, Dr. Godzin Radu, Dr. [email protected] Nistor Laura, Dr. Cozma Petronela, Dr. Pneumologie C.M.I. DR. OLARU MARIAN Simionescu Virgil, Dr. Manolescu Oana P., Dr. Chistruga Emilia Str. Ecaterina Teodoroiu Nr.43, Tg. Jiu Dr. Gramada Doina. Tel. 0744704177 MITROPOLIA MOLDOVEI SI BUCOVINEI Pneumologie Centrul Medical AVICENNE SRL PROVIDENŢA - CENTRU MEDICAL DN28, 188C, TOMESTI Str. Bd. Stefan Cel Mare Si Sfant, 14, Iaşi

Hunedoara Tel. 0743496760 Tel. 0727377307 C.M.I. DR. ILIA VESA MARIA, Pneumologie [email protected] [email protected] Str N.Balcescu nr.16, Orastie Manager: MATAR MEDHAT Manager: ION SERBAN Tel. 0734357020 Pneumologie Pneumologie Dr. Visan Valeria, Dr. Ciobanu Antonela, Dr. Ungureanu Gabriel, Dr. Anton Ana Cabinet Medical Dr. Macoveanu Gabriela, Dr. Agha RomeC, Dr. Covic Maria, Dr. Popa Luminita, UDRESCU, Pneumoftiziologie en, Dr. Adham Mohamed Ali, Dr. Wadi Dr. Rusu Daniel, Dr. Zamfirescu Lelia, Dr. Str Spitalului nr.10, Brad

Rakan, Dr. Brumaru Andreea, Dr. Berlea Dragan Mihaela, Dr. Nechita Adina, Dr. Tel. 0724522738 Madalina. Naconecinii Daniel, Dr. Miron Mihaela, Dr. Stefan Roxana, Dr. Sorete Arbore Adriana, Iași Centrul Medical BALNEOSAN SRL Dr. Diaconu Minodora, Dr. Herescu Gavrila, Arcadia Hospital Str. PETRE ANDREI, 4, P, Iaşi Dr. Costan Anca R, Dr. Vaideanu Cristina, Str. Cicoarei, nr. 2, Iaşi Tel. 0748562183, [email protected] Dr. Titianu Monica, Dr. Cionca Daniela, Dr. Call Center: 0232 920, Centrala: 0232 20 Manager: BEJAN VLAD Cherciu Mirela, Dr. Vilcu Adina, Dr. Efrosa 2000, Secretariat: 0232 20 2001, Relatii CliPneumologie Irina, Dr. Magaleas Agrigoroi Viorica. enti: 0232 20 2002, Fax: 0232 20 2003 Dr. Ambarus Valentin, Dr. Barnea Elena, Email: [email protected], arcadiahoDr. Panescu Maria.

Mehedinti spital.ro; arcadiacardio.ro; arcadiamedical. C.M.I. DR. IONICA ro; arcadiamami.ro; arcadiadermato.ro; Centrul Medical MEDITUR SRL MARIA MAGDALENA, Pneumologie Ec. Dan Fiterman - Director General ArcaStr. BANU, 8, Iaşi Str. M.Viteazul Nr.24,Bl.N1,Ap.3, Drobeta dia Hospital Tel. 0722381555 Turnu Severin Pneumologie [email protected] Dr. Svetlana Bodi Manager: ALBUT IRINA C.M.I. DR. MIHAILESCU CONSTANTIN Prof.Dr. Traian MIHAESCU - Coordonator Pneumologie Str. Republicii Nr.137, Vânju Mare Pneumologie

Dr. Iacobovici Daniel C-Tin, Dr. Badulescu Tel.02525/350384 Dr. Traian Mihaescu Oana Viola Dr. Sorin Nistor Mureș Dr. Tudor Andrei Cernomaz CONSULTMED SRL C.M.I. PNEUMOLOGIE Str. PACURARI, 70, 550 P, Iaşi DR. POP MARIA MAGDALENA C.M.I. DR. TEODOR STANCIU OFELIA Tel. 0744698302 Str. Soimilor, Nr. 102A/5, Tîrnăveni Str. ION CREANGA, 8, Iaşi [email protected] Tel. 0744-518065 Tel. 0740254854, [email protected] Manager: PINTILEI MIHAI Pneumologie Pneumologie C.M.I. PNEUMOLOGIE Dr. Teodor Stanciu Ofelia Dr. Pandele George Ioan, Dr. Pintilei Elle, DR. OLAR EMILIA MARIANA Dr. Artenie Anca, Dr. Ganga Mihai, Dr. Str. Viitorului Nr. 17, Ludus CARDIOMED SRL Toarba Cristina, Dr. Andreev Angela, Dr. Tel. 0724-556401 Str. Aleea Tudor Neculae, Iaşi Macahon Corina, Dr. Gramada Florin, Dr. Tel. 0745651642 Crisu Daniela, Dr. Firicel Silvia, Dr. VasilesC.M.I. PNEUMOLOGIE [email protected] cu Camelia, Dr. Smuc Razvan Dorin. DR. TAR IRMA -GABRIELA Manager: SPIRIDON MARLENA R. Str. Principală Nr. 2, Sovata Pneumologie GENERAL MED HELP SRL Tel. 0265-570933 Dr. Spiridon Marlena R., Dr. Tesloianu Str. ARCU, 25, Iaşi Dan, Dr. Barbieru Mihaela, Dr. Tesloianu Tel. 0727959697

Anda, Dr. Ion Sanda Monica, Dr. Lupu [email protected] Supliment Pneumologie 29

Unităţi medicale

Suceava C.M.I. DR. IACOV GEORGETA Aleea Saturn,Nr 4, Suceava Tel. 0232217457, 0722383045 C.M.I. DR. IFTIMESEI ELENA, Pneumoftiziologie Str. Maior Ioan, Bl.3a, Sc. A,Ap.1, Fălticeni Tel. 0232541332, 0745404398 POLICLINICA BETHESDA Calea Unirii 25 bis Suceava, Suceava Tel: 0230/551566 Fax:0230/551567 [email protected] Dr. Serdenciuc Violeta Dr. Nicolae Sorin

Teleorman C.M.I. DR. MOCANU ANCA MIHAELA Str. Cpt. Stanculescu, Nr. 21, Turnu Magurele Tel. 0724536536 Centrul de Sănătate Sovata

MED CLASS SRL NICOMED S.R.L. Str.Principală nr.2, Sovata Str. C.A.Roseti, Roman Str. Dunarii, Bl. G103, Sc. F, Parter, Ap. Tel./Fax: 0265 570933 Conducerea Unitatii: Dr. Traciuc Romeo, 2–3, Alexandria E-mail: [email protected] Dr. Ionescu Dan Valeriu, Pneumologie Tel. 0247317664, 0347401550 Manager: Dr.Tar Irma-Gabriel a-medic specialist pneumolog Olt

Timis Dr.Tar Irma Cabinet Medical C.M.I. DR. STOIA CLAUDIA MARIA Pneumologie Dr. Eparu Ion SRL Str. Teiului, Nr. 14, Timişoara CENTRUL MEDICAL GALENUS Slatina, Bld.Nicolae Titulescu, Nr. 11, Bl. 11, Tel. 0724873098 Str. Mihai Viteazu nr.31, Targu Mures Sc.D, parter, Slatina tel. 0721 333 677 - 0752 092 052 - 0757 010 0744/897613 EXCENTRIC COMPANY SRL 111, fax. 0265216500, Manager: Dr. Ion Eparu Str Remus nr 6, Jud. Timis, Punct de [email protected], galenus.ro. lucru: Arad, Bd. Iuliu Maniu nr. 26, Manager General: NEAGOS LUCIAN

Prahova Timişoara Dr. Gliga Felicia ALFA MEDICAL CENTER Tel: 0256/406.098 / 0256/295.836; Dr. Ciurba Dorina Bld. Independentei, nr. 27, Ploiesti Fax: 0256/406098 Tel. 0244 / 542.200, Mobil: 0731.777.099, [email protected] ; Centrul Medical TOPMED Fax: +40244 / 542.299

[email protected] Str. Dorobantilor Nr.1, Targu Mures [email protected], alfamedicalProf. dr. med. Nemes Dan, Tel.: (+40)-265-225.002,Tel./Fax: (+40)center.ro Prof. dr. med. Dragoi Mihai, 265-210.342 Dr. Iosip Irina Dr. Amaricai Elena, Dr. Popa Daniel, [email protected], [email protected] Dr. Iulia Andreescu Dr. Milicin Cristian, Dr. Nica Adriana, Dr. Adriana Gomotirceanu Dr. Cristina Puscariu Dr. Butiu Corina Neamt Sibiu

Tulcea C.M.I. DR. CIUBOTARU SILVIA C.M.I. Dr. OANCEA MARIA, Pneumologie C.M.I. COVALIOV LILIANA Str. Cuza Vodă, Roman Str. Closca, Nr. 2, Medias Str.1848, bl.6, sc.A, ap.2, Tulcea Tel. 0269843071 Tel. 0740052388 CM ASCLEPION SRL Dr. Covaliov Liliana Str. Ozana, Piatra Neamt CARPE DIEM Conducerea Unitatii: Dr. Cretu Doina, Str. C. Negruzzi, Nr. 12, Sibiu,

Vrancea Dr. Cap Suzana Ela, Pneumologie Tel.: 0269 44 14 15 / 0369 40 70 34; C.M.I. Dr. TOPANA IULIANA [email protected], Str. Republicii nr. 7, Focsani INTER MEDICS SRL clinica-carpediem.ro, Dr. Muntean Tel. 0722.788869 Str. 1 Decembrie 1918, Bl. A14, Piatra Neamt Marioara Doina - medic primar Dr. Topana Iuliana

Conducerea Unitatii: Dr. Chiritescu Leonard, Dr Kirileanu Victor, Pneumologie 30

Unităţi medicale Supliment Pneumologie 31

Sali

Unique in pr n eventing and treatment

of respiratory affections V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V scăderea problematicii sforăitului; V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor; V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite; V ajutor natural în renunţarea mai uşoară la fumat; V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite astmatiforme, bronşite, bronşectazii, silicoze, recuperări în TBC, V calitate deosebită a aerului care devine proaspăt şi mucoviscidoză; plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui ambient interior plăcut. V somn liniştit, odihnitor, stare de confort psihic;

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzău, Str. Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238.725.321 email - [email protected] / www.salin.ro