LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK
IDENTITAS PASIEN
Nama
Ny. R
Umur
58 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
Jl. Kampung tengah
Agama
Islam
Status perkawinan
Kawin
Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Cekat tangan
kanan
Suku
Jawa
KELUHAN UTAMA : PENURUNAN KESADARAN SEJAK 6 JAM SMRS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : PASIEN DATANG KE IGD RSPR DENGAN PENURUNAN KESADARAN MENDADAK SEJAK 6 JAM SMRS. KELUARGA MERASA PASIEN TERTIDUR MENDENGKUR DAN TIDAK MERESPON SAAT DIBANGUNKAN. PADA 1 HARI SEBELUMNYA PASIEN MENGELUH SAKIT KEPALA HEBAT TEPATNYA SETELAH PASIEN BANGUN TIDUR. KEMUDIAN PADA SORE HARINYA PASIEN MERASAKAN KELEMAHAN TUBUH SISI KIRI YANG DIRASA TIMBUL SECARA BERSAMAAN ANTARA TANGAN DAN KAKI DIIKUTI DENGAN BICARA PELO DAN BIBIR MENCONG. SAKIT KEPALA DIRASAKAN TERUS-MENERUS DAN SEMAKIN MEMBERAT PADA MALAM HARINYA HINGGA PASIEN TIDAK BISA TIDUR. KEMUDIAN PADA PAGI HARINYA KELUARGA PASIEN MELIHAT IA TERTIDUR. KELUHAN DEMAM, TRAUMA KEPALA, MUNTAH, KEJANG, GANGGUAN MENELAN, GANGGUAN KESEIMBANGAN, GANGGUAN PENGLIHATAN, DAN RIWAYAT MENGALAMI HAL SEPERTI INI SEBELUMNYA DISANGKAL. SEJAK MENGALAMI SAKIT KEPALA PASIEN TIDAK MENGKONSUMSI OBAT APAPUN DAN TIDAK ADA OBAT YANG IA KONSUMSI SEBELUM SAKIT KEPALA.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT HIPERTENSI SEJAK 3 TAHUN YANG LALU DIKETAHUI PASIEN, TIDAK TERKONTROL,TD TERTINGGI 210 MMHG. RIWAYAT DM (+) TIDAK TERKONTROL ( GULA DARAH TERTINGGI 500 MG /DL) RIWAYAT TRAUMA KEPALA (-) RIWAYAT TRAUMA/TERJATUH : DISANGKAL RIWAYAT TUMOR : DISANGKAL RIWAYAT OPERASI : DISANGKAL RIWAYAT KEBIASAAN MEROKOK (-) RIWAYAT MINUM MINUMAN BERALKOHOL (-) OLAHRAGA (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT HIPERTENSI (-) RIWAYAT STROKE (-) RIWAYAT DIABETES MELITUS (-) RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG (-)
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS • KESADARAN • GCS
: KOMA
:E1M1V1
• KU : BERAT • TEKANAN DARAH : 150/90 MMHG • NADI
: 110 X /MENIT
• SUHU : 36 °C • PERNAPASAN : 24 X /MENIT • GIZI
: CUKUP
• KULIT • WARNA
: KECOKLATAN
• JARINGAN PARUT : TIDAK ADA • PERTUMBUHAN RAMBUT : NORMAL • SUHU RABA
: SEJUK
• LAPISAN LEMAK
: BAIK
• EFLORESENSI : • PIGMENTASI
:-
• PELEBARAN PD
: TIDAK ADA
• KERINGAT : TIDAK BANYAK • KELEMBAPAN : TIDAK BANYAK • TURGOR
: BAIK
MATA • KONJUNGTIVA PUCAT : -/• SKLERA IKTERIK • REFLEKS
: TIDAK ADA
: (+)
TELINGA • MEMBRAN TIMPANI: TIDAK DILAKUKAN • DARAH: TIDAK ADA • CAIRAN
: TIDAK ADA
MULUT • TRISMUS • FARING
: TIDAK ADA : TIDAK DAPAT DINILAI
• LUVULA
: TIDAK DEVIASI
• TONSIL
: T1-T1
LEHER • TRAKEA
: TIDAK DEVIASI
• KELENJAR TIROID : TIDAK MEMBESAR • KELENJAR LIMFE : TIDAK MEMBESAR
•PARU-PARU •Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, pergerakan dan kiri •Palpasi : Fremitus taktil dan vokal sama kuat kiri •Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru •Auskultasi : Suara vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-)
nafas dalam keadaan statis dan dinamis
simetris kanan
dan kanan
•JANTUNG •Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak •Palpasi : Iktus cordis teraba 2 jari •Perkusi : Batas kanan ICS 5 Linea sternalis dextra Batas kiri ICS 6 Linea axillaris anterior sinistra. Batas pinggang ICS 3 Linea parasternalis sinistra •Auskultasi : Bunyi jantung I-II Normal, reguler ; gallop (-); Murmur (-) •ABDOMEN •Inspeksi : datar •Auskultasi : Bising usus (+) normal •Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen •Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) Hepar dan lien tidak teraba
KAKU KUDUK : SARAF KRANIAL N. I (Olfactorius ) Daya pembau
Kanan Sulit dinilai
tidak ada
Kiri Sulit dinilai
Pupil Bentuk Ukuran Refleks pupil
N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna
Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Langsung Tidak langsung Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Gerak bola mata
Kiri
Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai
Kanan
Kiri
Keterangan
Bulat 5 mm
Bulat 5 mm
Normal Normal
(+)melambat (+)melambat
(+) melambat (+) melambaat
Normal Normal
Doll eyes Manuver (- )
N. IV (Trokhlearis) N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi
Kanan
Kiri
Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
N. V (Trigeminus) Motorik Sensibilitas Refleks kornea
Kanan
Kiri
(-)
(-)
Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak ada
N. VII (Facialis) Motorik: - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi Daya perasa Tanda chvostek
TMJ (-) N. VIII (Akustikus) Pendengaran
Kanan
Kiri
Keterangan Tidak dilakukan
Kanan
Kiri
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(-)
(-)
Keterangan
Sulit dinilai Normal
N. IX (Glossofaringeus) Arkus farings Daya perasa Refleks muntah
Kanan SDN SDN (-)
Kiri SDN SDN
Keterangan
Kanan SDN SDN
Kiri SDN SDN
Keterangan
Kiri SDN Eutrofi
Keterangan
Kiri SDN SDN SDN SDN
Keterangan
N. X (Vagus) Arkus farings Dysfonia
N. XI (Assesorius) Motorik Trofi
Kanan SDN Eutrofi
Eutrofi
N. XII (Hipoglossus) Motorik Trofi Tremor Disartri
Kanan SDN SDN SDN SDN
SISTEM MOTORIK
SISTEM SENSORIK
Ekstremitas atas Kekuatan
Kanan
Kiri
Sulit Dinilai
Tonus Trofi Ger.involunter
Normotonus Eutrofi (-)
Tangan kiri terjatuh lebih dulu Kesan parese kiri Hipotonus Eutrofi (-)
Ekstremitas bawah Kekuatan Tonus Trofi Ger.involunter
Kanan SDN SDN SDN SDN
Kiri SDN SDN SDN SDN
REFLEKS Normal
Kaki kiri terjatuh lebih dulu Kesar parese kiri Hipotonus Eutrofi (-)
normotonus Eutrofi (-)
FUNGSI KORDINASI Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Romberg
Raba Nyeri Suhu Propioseptif
Kanan
Kiri
Keterangan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan
Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer
Kanan
Kiri
(++) (++) (++) (++)
(+) (+) (+) (+)
(-) (-) (-)
(-) (-) (-)
Keterangan
SIRRIRAJ SCORE ( 2,5 X KESADARAN ) + ( 2 X MUNTAH ) + ( 2 X NYERI KEPALA ) + ( 0.1 X DIASTOL ) – ( 3 X ATEROMA ) – 12 ( 2,5 X 2) + (2 X 0) + ( 2 X 1 ) + ( 0.1 X 100 ) – (3X 1) – 12 5 + 0 + 2 + 10 – 3 -12 =2
SISTEM OTONOM Miksi Defekasi
: Menggunakan kateter : (-), sejak dirawat di RS
DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS
: PENURUNAN KESADARAN, HEMIPARESE SINISTRA.
PARESE N VII, PARESE N XII, PARESE N III,V, VI, IX, DIAGNOSA TOPIK
HIPERTENSI , DM.
: LESI DI BATANG OTAK
DIAGNOSA ETIOLOGIK
: PERDARAHAN PADA SISTEM VERTERBROBASILER
DIAGNOSA PATOLOGIS
: PERDARAHAN
DIAGNOSA BANDING : STROKE HEMORAGIK EC PERDARAHAN SISTEM CAROTIS
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN : HEMATOKRIT, TROMBOSIT,, BT, CT. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KIMIA DARAH : GLUKOSA, KOLESTEROL, KREATININ, UREUM, SGOT, SGPT. RONTGEN THORAKS HEAD CT-SCAN
PENATALAKSAAN A. NON FARMAKOLOGI POSISI KEPALA DITINGGIKAN 20-30 DERAJAT KONTROL VITAL SIGN DAN NEUROLOGIS B. FARMAKOLOGI IVFD ASERING INFUS MANITOL 125 CC/6 JAM INJ CITICOLIN 3 X 250 MG INJ ASAM TRANEKSAMAT 3 X 500 MG INJ VIT K3 3 X 1 KONSUL PENYAKIT DALAM