Cuprins CAPITOLUL I.........................................................................................................3 CONSIDERAȚII GENERALE...............................................................................3 I.1 Introducere......................................................................................................3 I.2 Scop şi motivaţie............................................................................................4 CAPITOLUL II........................................................................................................5 DATE ŞTIINŢIFICE LEGATE DE STENOZA MITRALᾸ...................................5 II.1 Noţiuni de anatomie descriptivă şi topografiocă. Anatomia inimii..............5 Anatomia valvei mitrale..................................................................................8 II.2 Definiţia stenozei mitrale..............................................................................9 II.3 Fiziopatologie................................................................................................9 II.4 Etiologie......................................................................................................12 II.5 Factori de risc..............................................................................................13 II.6 Tabloul clinic al stenozei mitrale................................................................14 II.7 Examenul paraclinic, evaluarea diagnosticului în stenoza mitrală.............16 Electrocardiograma (EKG)............................................................................16 Ecocardiografia..............................................................................................17 Cateterismul cardiac......................................................................................17 Radioscopia....................................................................................................18 II.8 Complicaţiile stenozei mitrale....................................................................18 II.9 Diagnosticul diferenţial al stenozei mitrale................................................19 Mixom atrial stâng.........................................................................................19 Defectul de sept atrial....................................................................................20 Pericardita constrictivă..................................................................................20 II.10 Tratamentul stenozei mitrale.....................................................................20 Tratamentul medicamentos............................................................................21 Tratamentul chirurgical..................................................................................22 CAPITOLUL III....................................................................................................23 METODE S ṢI MIJLOACE DE LUCRU.................................................................23 Tehnica operatorie- descriere.............................................................................24 Comisurotomia deschisă....................................................................................24 1
Protezarea mitrală..............................................................................................24 Complicaţii postoperatorii precoce....................................................................25 Tratamentul postoperator...................................................................................26 Dispensarizarea..................................................................................................26 CAPITOLUL IV....................................................................................................27 SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE...........................................................27 IV.1 Supravegherea postoperatorie şi îngrijirile acordate pacientului cu protezarea valvulară mitrală..........................................................................................27 IV.2 Prezentarea de caz......................................................................................31 IV.2.1.Cazul I.................................................................................................34 IV.2.2 Cazul II................................................................................................40 CAPITOLUL V......................................................................................................45 CONCLUZII..........................................................................................................45 CAPITOLUL VI....................................................................................................46 BIBLIOGRAFIE....................................................................................................46
2
CAPITOLUL I CONSIDERAȚII GENERALE
I.1 Introducere
În istoria omenirii, bolile care accentuau morbiditatea aveau diverse cauze precum bolile infecţioase, mai recent tuberculoza sau sifilisul. În prezent însă bolile sistemului circulator constituie cea mai frecventă cauză a mortalităţii. Bolile inimii pot fi întâlnite la orice vârstă, chiar şi la nou-născut Ṣi. Fiecărei categorii de vârstă îi sunt însă caracteristice anumite forme de îmbolnăvire. Îmbolnăvirea inimii în a doua parte a copilăriei, la adolescenţi şi la adulţii tineri sub 30 de ani, are drept cauză obişnuită o afecţiune des întâlnită şi urmată de consecinţe foarte serioase: infecţia reumatică produsă de un microb, streptococul, care produce boala numită reumatism poliarticular acut. (RAA) Această formă de reumatism atinge cu severitate inima, dând leziuni definitive. Aceste leziuni se localizează cel mai frecvent la orificiul mitral sau aortic, producând îngustarea sau lipsa de etanşeitate a acestora, adică stenoza sau insuficienţa. Incidenţa stenozei mitrale rematismale a scăzut în ultimii ani, datorită identificării şi tratării corespunzătoare a infecţiei cu streptococ beta-hemolitic. Cu toate acestea, afecţiunea este destul de des întâlnită în zonele cu climă rece şi umedă.
3
I.2 Scop şi motivaţie
Bolile inimii în general au o serie de caracteristici comune, evoluţia lor fiind progresivă. Leziunile valvulare deja constituite nu au o evoluţie regresivă spontană chiar şi sub un tratament conservator. Majoritatea bolilor valvulare dobândite se constituie într-un timp relativ lung. În momentul apariţiei unei leziuni valvulare incipiente, până la apariţia simptomologiei pe care pacientul o recunoaşte, trece cel mai adesea un interval de ani sau chiar zece ani. Astfel în momentul apariţiei simptomologiei, funcţia cardiacă este deja alterată în aşa măsură încât este puţin probabil ca un tratament conservator să poată obţine rezultate. Se recurge la tehnici percutane, însă, cel mai frecvent la intervenţie chirurgicală.
4
CAPITOLUL II DATE ŞTIINŢIFICE LEGATE DE STENOZA MITRALᾸ
II.1 Noţiuni de anatomie descriptivă şi topografică. Anatomia inimii Inima este un organ musculo-cavitar, tetra-cameral, situată în mediastin şi are forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragmă. Axul inimii este oblic dirijat în jos, la stânga şi înainte, astfel că 1/3 din inimă este situată la dreapta şi 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g, iar volumul este asemănător pumnului drept. Prezintă o faţă convexă, sternocostală, şi o faţă plană, diafragmatică. Cele două feţe se unesc printr-o margine mai ascuţită, marginea dreaptă, iar marginea stângă, rotunjită, este faţa pulmonară. Vârful inimii, orientat în jos şi spre stânga, este situat în spaţiul 5 intercostal stâng, unde acest spat Ṣiu este intersectat de linia medioclaviculară stângă. De la nivelul bazei inimii pleacă arterele mari ale inimii - aorta şi trunchiul pulmonar, şi sosesc venele mari - cele două vene cave şi cele patru vene pulmonare. La baza inimii se află atriile, iar spre vârf ventriculii. Pe faţa sternocostală, între cele două ventricule se află şanţul interventricular posterior. Între atrii şi ventricule se găsesc şanţurile coronar stâng s Ṣi respectiv, drept. În aceste şanţuri se găsesc arterele şi venele inimii.
Atriile- au o formă aproximativ cubică, capacitate mai mică decât a ventriculilor, pereţii mai subţiri şi prezintă câte o prelungire, numită urechiuşă. La nivelul atriului drept se găsesc cinci orificii: • orificiul venei cave superioare; • orificiul venei cave inferioare, prevăzut cu valvula Eustachio; • orificiul sinusului coronar, prevăzut cu valvula Thebesius; • orificiul urechiuşei drepte; • orificiul atrioventricular drept, prevăzut cu valvula tricuspidă
5
La nivelul atriului drept se disting două porţiuni - una, între cele două vene cave, numită porţiunea sinusală, cea de-a doua porţiune este atriul drept propriu-zis, care prezintă o musculatură specială- muşchii pectinaţi. La nivelul atriului stâng sunt patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiuşei stângi şi orificiul atrioventricular prevăzut cu valvulă bicuspidă. Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial. La nivelul acestuia, în viaţa intrauterină există orificiul Botallo, prin care cele două atrii comunică între ele. După naştere, acest orificiu se închide prin apariţia fosei ovale, înconjurată de un relief muscular numit limbul fosei ovale - Vieussens. Dacă orificiul Botello persistă după naştere, apare maladia albastră, datorită amestecării sângelui arterial cu cel venos. Indivizii au tegumentele albăstrui, datorită neoxigenarii sângelui arterial. Ventriculele- au o formă piramidală, triunghiulară, cu baza spre orificiul atrioventricular. Pereţii lor nu sunt netezi, ci prezintă pe faţa internă nişte trabecule cărnoase. Trabeculele sunt de trei categorii: • de ordinul I – muşchii papilari, de formă conică, prin baza lor aderând de pereţii ventriculilor, iar vârful oferind inserţie cordajelor tendinoase care se prind pe valvulele atrioventriculare. Cordajele tendinoase împiedică valvulelor spre atrii în timpul sistolei ventriculare. Există trei muşchi papilari în ventriculul drept şi numai doi în ventriculul stâng ; • de ordinul II - care se inseră prin ambele capete pe pereţii ventriculari; • de ordinul III - care aderă pe toată întinderea lor de pereţii ventriculari, făcând relief în interiorul ventriculilor. La baza ventriculilor se află orificiile atrioventriculare – drept şi stâng, fiecare prevăzut cu valvula atrioventriculară respectivă, cât şi orificiile arteriale prin ventriculul stâng comunică cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rândunică cu concavitatea superior. În jurul orificiilor atrioventriculare şi arteriale există inele fibroase. Cele două ventricule sunt separate prin septul interventricular care este în partea superioară membranos, dar în cea mai mare parte, în cea inferioară, musculos.
6
Fig.1 Camerele miocardului Din punct de vedere structural, inima este alcătuită din trei tunici- epicardul, miocardul şi endocardul. Epicardul este foiţa viscerală a pericardului seros şi acoperă complet exteriorul inimii. Miocardul este un muşchi striat din punct de vedere morfologic, dar are proprietăţile muşchiului neted din punct de vedere funcţional. Endocardul căptuşeşte încăperile inimii. La exterior, inima este cuprinsă într-un sac fibros numit pericard. Anatomia coroanelor Arterele coronare se găsesc la suprafaţa inimii, asigură vascularizația acesteia şi au originea în artera aortă, imediat ce aceasta pleacă din inimă. Există două artere coronare, denumite trunchiul coronar stâng (TCS) şi artera coronara dreapta (ACD). Trunchiul coronar stâng dă naştere arterelor circumflexe (CX) şi interventriculară anterioară (IVA), care este considerată artera principală a inimii deoarece vascularizează cea mai mare parte a muşchiului cardiac. Arterele coronare au un diametru de aproximativ 2mm şi au un perete foarte subţire şi fragil. Boala aterosclerotică depune pe pereţii arterelor plăci de aterom care le
7
îngustează (stenozează) diametrul şi încetinesc sau opresc fluxul sanguin. Vizualizarea coronarelor şi a stenozelor acestora se face cu ajutorul unui examen denumit coronarografie, care constă în injectarea unei substanţe de contrast şi filmarea în timpul contracţiilor cardiace, sub raze X. Cateterul este introdus prin puncţia arterei femurale la nivelul pliului inghinal (stinghie) sau a arterei radiale/brahiale la plica cotului. Anatomia valvei mitrale Valva mitrală este una din cele patru valve ale inimii. Aceasta este un inel conjunctiv-fibros unind atriul şi ventriculul stâng, camerele inimii drepte şi care pompează sânge spre restul organismului. O valvă mitrală sănătoasă are două valve mici, bicuspidă, cea mare anterioară sau aortică şi cea mica posterioră sau murală, care se deschid în momentul în care sângele trece spre ventricul. De aici sângele este trimis prin artera aorta spre restul organelor. Mărimea medie a orificiului mitral, secţiune transversală, este de la 5.0 la 11.4 cm2, având o formă eliptică. Valva mitrală stenozată este caracterizată prin îngroşarea, fibrozarea şi rigidizarea inelului mitral, astfel că orificiul mitral se îngustează şi sângele nu mai poate trece către ventriculul stâng. Consecinţa acestui fapt este acumularea sângelui în aval, la nivelul atriului stâng şi apoi la nivelul plămânului rezultând insuficienţa cardiacă şi edem pulmonar.
Fig.2 Valvă mitrală normală şi stenozată
8
II.2 Definiţia stenozei mitrale
Stenoza mitrală este definită ca o modificare patologică a orificiului mitral, produsă de sudarea valvelor cu strâmtarea şi îngroşarea orificiului, împiedicând scurgerea sângelui din atriu în ventriculul stâng în timpul diastolei. Prima consecinţă a strâmtării orificiului mitral constă în scăderea debitului ventriculului stâng. Pentru o perioadă de timp, prin intervenţia unor mecanisme compensatoare- dilataţie şi creştere a presiunii diastolice în atriul stâng- debitul ventriculului stâng se menţine normal. Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt depăşite, debitul cardiac scade şi sângele stagnează deasupra obstacolului în atriul stâng şi în circulaţia pulmonară, ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar, din care cauză se hipertrofiază, iar mai târziu se decompensează. Cât timp debitul ventriculului stâng rămâne normal, stenoza mitrală este compensată şi nu apar complicaţii. Când apare staza şi hipertensiunea pulmonară, survin semne pulmonare, iar în ultima perioadă, când inima dreaptă cedează, apar semnele insuficienţei cardiace drepte. Manifestările clinice devin evidente când suprafaţa orificiului mitral, care normal măsoară 4-6 cm 2, scade la mai puţin de 2 cm2.
II.3 Fiziopatologie
Principala consecinţă fiziopatologică rezultată din stenozarea orificiului mitral în diastolă, este asa numitul ˮbaraj mitrarˮ (ˮprimulˮ, deoarece la un moment dat se poate instala şi un ˮal doileaˮ la nivelul arteriolelor pulmonare). Orificiul mitral normal are, în diastolă, o suprafaţă de 4-6 cm 2. Stenozarea devine manifestată când oriflciul scade sub 2,5-2 cm 2. Se consideră critică o suprafaţă de 1,5 cm2, adică la valori sub acest nivel, tulburările funcţionale devin dintr-o dată foarte exprimate. Oriflciul mitral se poate reduce şi mult sub 1 cm2, chiar sub 0,5 cm2. Stenoza mitrală creată de sudura comisurală incomodează scurgerea fluxului sangvin în diastolă, rezultând o mărire a presiunii atriale stângi şi o dilataţie a atriului
9
precum şi a sistemului venos pulmonar. Această dilataţie atenuează, într-o primă fază răsunetul clinic al stenozei (suflul). Rezistenţa opusă trecerii sângelui din atriul stâng în ventriculul stâng duce la apariţia unui veritabil jet, adică a unui curent de sânge care trece prin orificiu cu o viteză mai mare decât cea normală: dacă normal, viteza fluxului mitral atinge 0,6-1,3 m/sec, în stenoza mitrală el ajunge la 1,5-3 m/sec. Barajul mitral produce, în esenţă, asupra hemodinamicii şi mecanicii cardiace următoarele modificări: • creşterea presiunii diastolice din atriul stâng, în general proporţional cu gradul stenozei; • creşterea gradientului (diferenţei) de presiune în diastolă, între atriul stâng şi ventriculul stâng, ceea ce caracterizează din punct de vedere hemodinamic stenoza mitrală. Mărimea gradientului de presiune distolică dintre atriul stâng şi ventriculul stâng este proporţională cu gradul stenozării orificiului mitral şi determină diminuarea fluxului de sânge prin oriflciul mitral în diastolă; • presiunea din atriul stâng (care se poate aprecia în practică prin determinarea presiunii capilare pulmonare), depăşeşte valoarea medie normală de 7 mmHg şi limita convenţională de 12 mmHg. În stenozele mitrale uşoare se obţin valori de 15-20 mmHg, iar in cele strânse se poate ajunge la valori de 40-5060 mmHg (excepţional şi mai mari). Creşterea presiunii din atriul stâng va determina : • distensia atriului stâng, care va duce la dilatarea lui; • creşterea consecutivă şi a presiunii din venele pulmonare şi capilarele pulmonare (care va fi doar de 1-2 mmHg mai mare decât cea din atriul stâng); • se va produce astfel staza pulmonară (veno-capilară), caracterizată prin: creşterea presiunii şi a volumului de sânge din patul vascular veno-capilar, precum şi scăderea vitezei de circulaţie a sângelui în întreg acest compartiment circulator; • ca urmare a stazei venoase pulmonare se va produce edemul interstiţial cronic al plămânilor, cu insuficienţă respiratorie: se vor îngreuna schimburile de gaze, O2 şi CO2 având o cale mai lungă şi cu o rezistenţă mai mare la difuziune între endoteliul capilar şi epiteliul alveolar;
10
• hipertensiunea arterială pulmonară produsă prin hipertonie arteriolară (ca adaptare faţă de creşterea presiunii capilare) şi apoi, progresiv, prin modificări anatomice care se încheie cu o arterioscleroză ca leziune ireversibilă; • hipertensiunea arterială pulmonară poate fi moderată, adică proporţională cu creşterea presiunii veno-capilare, păstrându-se acelaşi gradient de presiune arteriovenos pulmonar ca şi în mod normal (de aproximativ 15 mmHg) sau foarte puţin crescut. În alte cazuri însă, presiunea din artera pulmonară creşte excesiv de mult, ajungând la valori absolute de 70-100-120 mmHg şi chiar mai mult (deci mai mari decât în aortă), gradientul de presiune arterio-venos pulmonar crescând şi el foarte mult în raport cu normalul şi cu primul caz, ajungând la valori de 50-100 mmHg şi chiar mai mult; • supraîncărcarea ventriculară dreaptă va fi de tip sistolic, ca o consecinţă a hipertensiunii arteriale pulmonare. Va determina hipertrofia ventriculului drept şi dilatarea lui, mai ales a conului pulmonar. În final, dilatarea ventriculului drept va produce insuficienţă tricuspidiană. După ridicarea barajului mitral prin comisurotomie sau înlocuire valvulară mitrală, presiunea în atriul stâng se va diminua; presiunea capilară şi cea arterială pulmonară vor rămâne identice; în afara cazurilor excepţionale, se va obţine întotdeauna normalizarea presiunii arteriale pulmonare, aceasta având loc odată cu regresia leziunilor pulmonare. În mod normal, orificiul mitral are o suprafață de 4-6 cm 2, iar circumferinţa orificiului mitral între 100-110 mm/90mm. Stenozarea orificiului face ca sângele să nu mai poată fi propulsat din atriul stâng în ventriculul stâng decât cu un gradient de presiune crescut, astfel scăzând sub <2-2,5 cm2. Severitatea obstrucţiei valvulare se exprimă prin gradientul de presiune transvalvular, dar depinde şi de viteza fluxului, care este determinată de debitul şi frecvenţa cardiacă. Astfel, dacă aria orificiului este aproximativ 2 cm 2 stenoza este moderată, iar dacă aria orificiului este aproximativ 1 cm2 stenoza este severă. Efortul, emoţiile, tahicardia vor creşte gradientul transvalvular şi presiunea retrogradă în atriul stâng şi venele pulmonare. Presiunea capilară pulmonară creşte chiar şi peste 20-25 mmHg şi determină edemul pulmonar acut.
11
Fig.3 Intervenţie chirurgicală de stenoză mitrală
II.4 Etiologie
Cauza cea mai frecventă este reumatismul articular acut(RAA), stenoza mitrală reprezentând o complicaţie tardivă. Boala este mai frecventă la femei. Majoritatea cazurilor de stenoză mitrală sunt considerate a fi complicaţii tardive ale febrei reumatice, apărând în medie la 3-10 ani, de la debutul bolii. Cu toate acestea, de cele mai mlte ori infecţia streptococică este asimptomatică şi astfel rămâne netratată corespunzător. La 14 zile de la debutul infecţiei se formează o serie de complexe imune, cu o afinitate mare pentru ţesutul conjunctiv care intră în constituţia valvelor cardiace (proteina M). Stenoza mitrală apare după un interval liber de 10-20 de ani de la atacul reumatic iniţial, însă în stadiile incipiente fiind deseori asimptomatică. Există şi alte cazuri, mai rare, care pot determina stenoza mitrală, dintre acestea, amintim: • malformaţiile cardiace congenitale (stenoza mitrală congenitală), sunt diagnosticate în copilărie şi pot cauza complicaţii grave în adolescenţă; • endocardita bacteriană (infecţia bacteriană a valvelor cardiace); • miocarditele (inflamaţia sau infecţia muşchiului inimii); • stenoza mitrală senilă (îngroşarea valvelor cardiace secundare îmbătrânirii şi fibrozării ţesuturilor);
12
• asocierea cu unele afecţiuni: lupusul eritematos, artrita reumatoidă, sindromul carcinoid, etc.; • mixomul atrial (tumoră benignă a musculaturii atriului) care poate cauza blocarea orificiului valvei mitrale
II.5 Factori de risc
Dintre factorii de risc pentru apariţia stenozei mitrale amintim: • istoricul de febră reumatică (reumatism articular acut), secundar infecţiei streptococice faringiene; din păcate, de cele mai multe ori infecţia rămâne nediagnosticată şi netratată; • vârsta înaintată, deoarece în timp valvele inimii se fibrozează şi devin rigide, făcând ca orificiul mitral să se îngusteze; • sexul feminin : mai mult de 70% sunt femei; Cauze mai rare care pot duce la apariţia stenozei mitrale: • Sindromul Marfan, afecţiune genetică a ţesutului conjunctiv şi care poate provoca calcificarea, fibrozarea valvei mitrale şi în consecinţă stenoza mitrală; trebuie să menţionăm totuşi, că în acest caz inelul mitral stenozat devine în timp lax şi poate duce la insuficienţă mitrală. Nu există metode specifice eficiente, de a preveni apariţia stenozei mitrale. Totuşi există anumite metode care pot încetini evoluţia bolii şi apariţia complicaţiilor (evitarea factorilor agravanţi ai bolii, enumeraţi anterior).
13
Fig. 4 Stenoza valvei
II.6 Tabloul clinic al stenozei mitrale
Dintre toate cardiopatiile valvulare, stenoza mitrală este cea care determină cele mai variate şi, în general, cele mai exprimate tulburări funcţionale, datorate mai ales stazei pulmonare, dar şi altor cauze. Anomalia auscultatorie este descoperită cu ocazia unui examen sistematic sau orientat printr-o anamneză de reumatism articular acut, acest examen fiind uneori realizat în cadrul supravegherii unei sarcini, a unei anemii sau a unei hipertiroidii. 1) Dispneea la efort apre relativ precoce şi se accentuează lent în timp, uneori ˮîn trepteˮ destul de evidente pentru bolnavi (în decurs de ani); 2) În cazul dispneei foarte pronuntaţe bolnavul acuză si o senzaţie de tensiune, apăsare, greutate sau distensie la bazele pulmonare (expresia stazei pulmonare mai accentuate); 3) Astmul cardiac şi edemul pulmonar acut apar în cazurile mai severe; 4) Tusea, care e unul din simptomele frecvente şi caracteristice în stenoza mitrală • episodică, tranzitorie- în caz de accentuare acută a stazei venoase pulmonare, ca prim simptom care precede un edem pulmonar acut sau în caz de infarcte pulmonare;
14
• persistentă, de durată- fie ca expresie a stazei pulmonare cronice “uscate” fie atunci când s-a produs şi o bronşită de stază. 5) Hemoptiziile sunt frecvente şi foarte caracteristice pentru stenoza mitrală; 6) Palpitaţiile apar frecvent şi chiar precoce în stenoza mitrală, ele fiind percepute la eforturi mai mari sau mai mici, alteori ori chiar în repaus; 7) Răguşeala (disfonia) se poate produce uneori prin compresia nervului recurent stâng de către un atriu stâng mult dilatat (sindrom Ortner); 8) Disfagia poate apărea uneori prin compresia esofagului tot de către un atriu stâg mult dilatat; 9) Durerile precardiace apar uneori, ca o jenă atenuată şi rareori ca o durere mai evidentă; 10) Paloarea (ca expresie a anemiei) se observă în cazurile complicate cu endocardită subacută sau după hemoptizii mai abundente; 11) Cianoza buzelor apare destul de devreme, ca expresie a stazei pulmonare şi a desaturării de oxigen a sângelui; 12) Faciesul mitral, cu pomeţii roşii cianotici şi eventual cu mici telangiectazii, împreună cu buzele cianotice ; 13) Cianoza generalizată (dar, fireşte, mai exprimată la buze, nas, urechi, extremităţi, proeminenţe osoase, etc.) exprimă un grad avansat de hipoxemie ; 14) La femei se pot semnala tulburări menstruale, întârzierea apariţiei primei menstruaţi, ulterior oligomenoree şi chiar amenoree de durată variabilă, uneori avorturi spontane, etc.; 15) Dacă boala evoluează din copilărie şi este de un grad mai sever se poate constata o dezvoltare somatică relativ întârziată, cu un aspect general mai fragil (“infantilism mitral“) Dispneea se produce la diferite grade de efort, stări emoţionale, febră, infecţii respiratorii, frecvenţă cardiacă crescută. Fatigabilitatea datorită debitului cardiac scăzut. Tusea apare pe timpul nopţii sau în poziţie culcată şi este neproductivă precum şi la efort, iar uneori este neproductivă.
15
Hemoptizia (10-20% din pacienţi), poate apărea în cadrul unui edem pulmonar acut cu extravazarea de sânge în alveole şi/sau ruptură de capilare. Durerea toracică (15% din pacienţi), care nu poate fi deosebită de angina pectorală, aceasta fiind de două categorii: • dureri difuze toracice neregulate de efort, de lungă durată, produse de HTP; • dureri de tip anginos, întâlnite rar, apar la pacienţii în vârstă, cauzate de o leziune stenozantă coronariană. Trombembolismul apare datorită migrării trombilor din AS. Sindromul Ortner (voce răguşită) : • poate fi intermitent, uneori progresiv până la afonie; • compresia nervului laringeu recurent stâng de către un AS mult dilatat, ganglioni traheobrahiali dilataţi, AP dilatată. Palpitaţii- se percep la efort.
II.7 Examenul paraclinic, evaluarea diagnosticului în stenoza mitrală
Electrocardiograma (EKG) Electrocardiografia, este o investigaţie care evaluează activitatea electrică a inimii. Se ataşează mai mulţi electrozi la nivelul ariei precordiale, care vor înregistra impulsurile electrice ale cordului. Acestea sunt imprimate apoi pe o hârtie specială şi vor fi interpretate de medicul specialist (traseu EKG). Electrocardiografia poate evalua: • ritmul sinusal al cordului şi frecvenţa cardiacă; • evaluare dimensiunilor atriilor şi ventriculilor (în special al atriului stâng); • identificarea bolii cardiace ischemice sau a infarctului miocardic acut (care se pot agrava în cazul pacienţilor cu stenoză mitrală); • la pacienţii cu stenoză mitrală importantă şi ritm sinusal (90%) primul semn caracteristic este lărgirea atriului stâng şi prezenţa undei P mitrale.
16
Ecocardiografia Ecocardiografia este o metodă imagistică de diagnostic a afecţiunilor cardiovasculare. Această metodă foloseşte ultrasunete, care realizează un ecou (sonogramă) a inimii şi care poate evidenţia modificările structurale sau chiar funcţionale ale acesteia. Ecocardiografia mai poate evalua şi severitatea stenozei mitrale sau prezenţa unor complicaţii, precum tromboza atrială (trombi atriali). Ecocardiografia poate evidenţia următoarele : • închiderea, respectiv deschiderea valvei mitrale; • măsurarea orificiului mitral: în mod normal orificiul mitral măsoară între 4 şi 5 cm; stenoza mitrală apare atunci când diametrul orificiului este mai mic de 4 cm; cu toatea acestea, simptomele afecţunii apar doar atunci când diametrul orificiului mitral este de aproximativ 2 cm; intervenţia chirurgicală de corectare este indicată în momentul în care se identifică o stenoză de 1,5 cm; • măsurarea indirectă a presiunii intraatriale; acesta este un indicator important al severităţii stenozei mitrale; • evaluarea funcţiei celolalte valve ale inimii; • tehnică non-invazivă pentru depistarea patologiei valvei mitrale, fiind cea mai exactă metodă de depistare a stenozei. Cateterismul cardiac Este o investigaţie folosită de obicei înaintea intervenţiei de corectare a stenozei mitrale şi constă în introducerea unui cateter prin vena sau artera femurală, până la nivelul inimii (atriului stâng). Aceasta măsoară presiunea supraiacentă stenozei (presiunea atriului stâng), comparativ cu cea subiacentă stenozei (presiunea ventriculului stâng. Cateterismul cardiac este folosit de asemenea şi în evaluarea bolii cardiace ischemice prin identificarea arterelor coronare obstruate). Tratamentul stenozei mitrale este stabilit şi în funcţie de prezenţa sau respectiv absenţa bolii cardiace ischemice. Cateterismul cardiac nu se efectuează în cazul tuturor pacienţilor care sunt investigaţi pentru stenoza mitrală, ci doar în cazul celor cu modificări patologice evidenţiate ecocardiografic.
17
• cateterismul cardiac nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului de stenoză mitrală; • ea poate însă determina boli cardiace asociate ca hipertensiunea pulmonară sau boli coronare arteriale. Radioscopia Radioscopia sau radiografia pulmonară, pot evidenţia modificări ale cordului prezente în stenoza mitrală, mărirea atriului stâng, sau modificări ale parenchimului pulmonar, edem interstiţial, în special la nivelul hilurilor şi bazelor pulmonare. Rareori, se pot vizualiza calcificări ale valvelor cardiace. Trebuie să specificăm că EKG-ul şi radioscopia pulmonară identifică modificări patologice doar în cazul apariţiei complicaţiilor stenozei mitrale: cardiomegalie, hipertrofie, prezenţa aritmiilor sau a ischemiei.
II.8 Complicaţiile stenozei mitrale
Fibrilaţia atrială şi alte aritmii. Fibrilaţia atriala este foarte frecventă în stenoza mitrală, apariţia ei fiind legată mai ales de durata bolii, de vârsta bolnavului şi de gradul stenozei. De obicei fibrilaţia cu ritm frecvent produce sau agravează manifestările de hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă dreaptă. Dispneea, tusea se agravează prin incapacitatea de adaptare a debitului cardiac la efort. Bronşitele şi pneumoniile acute survin frecvent în anotimpurile reci. Insuficienţa cardiacă dreaptă. Survine pe parcursul stenozei mitrale, în principal în raport cu severitatea şi durata valvulopatiei, dar şi cu starea miocardului Nerespectarea tratamentului igieno-dietetic sau medicamentos este în general factorul declanşator principal. Manifestările embolice. Se întâlnesc relativ frecvent în cursul evoluţiei stenozei rnitrale. Emboliile pot să se manifeste şi în forme moderate ale bolii, uneori constituind chiar primul semn. Incidenţa emboliilor este mare în prezenţa fibrilaţiei atriale. Adeseori afectează sistemul nervos central determinând hemiplegie dreaptă. Pot fi interesate
18
deasemenea artera centrală a retinei, arterele renale, coronarele, arterele splenice şi mezenterice. Tromboza atrială. De obicei tromboza îşi are sediul în atriul stâng, dar în cazurile cu insuficienţă cardiacă dreaptă, se pot forma şi în atriul drept. Tromboza atrială poate fi asimptomatică, dar în multe cazuri se manifestă prin embolii în circulţia sistemică, mult mai rar în cea pulmonară. Obstrucţia orificiului mitral poate fi intermitentă, producând stări lipotimice, dispnee paroxistică, sindrom vascular periferic cu cianoză, reducerea sau absenţa pulsului la extremităţi şi în cazuri grave gangrena acestora. Moartea subită este o complicaţie frecventă în cazul trombozelor masive atriale. Trombembolismul pulmonar. Manifestările tromboembolice sunt consecutive unor embolii cu punct de plecare într-o flebotromboză a membrelor inferioare, în cazul unei insuficienţe cardiace drepte, sau din atriul drept în marile hipertensiuni pulmonare. Manifestat clasic ca şi infarctul pulmonar: junghi toracic, dispnee paroxistică, hemoptizii. Endocardita bacteriană. Complică relativ rar o stenoză mitrală pură. Apariţia ei impune cercetarea coexistenţei unei leziuni aortice ignorate.
II.9 Diagnosticul diferenţial al stenozei mitrale
Mixom atrial stâng • tumora atrială ce poate mima stenoza mitrală la examenul clinic; • zgomot diastolic la vârf ce e interpretat drept clacment de deschidere al mitralei; Diagnosticul de mixom poate fi evocat de: • sincope; • dispnee ce apare brusc la schimbul poziţiei clinostatice cu ortostatismul; • examenul anatomic al embolului arterial; • diagnostic de certitudine- ecografic.
19
Defectul de sept atrial • poate sugera uneori stenoză mitrală, dar diagnosticul se face uneori de abia la vârstă adultă; • dedublarea fixă a zgomotului 2 poate fi luată drept supraadăugarea unui clacment de deschidere a mitralei, iar zgomotul 1 este accentuat; • la tricupsidă se aude dacă defectul e mare un suflu diastolic ce se confundă cu uruitura diastolică; • identificarea este radiologică. Pericardita constrictivă • prezenţa clecmentului pericardic, al fibrilaţiei atriale şi a semnelor de stază sisitemică în pericardita constrictivă, pot sugera o stenoză mitrală mută; • în special radiografia de profil evidenţiază calcificările pericardice.
II.10 Tratamentul stenozei mitrale
Tratamentul este în primul rând profilatic, urmărind preverirea recidivelor reumatismale şi a insuficienţei cardiace. Se recomandă evitare eforturilor fizice mari, iar la bolnavii simptomatici se va reduce sarea din alimentaţie şi se vor administra diuretice. Digitala este recomandată pentru reducerea ratei ventriculare a fibrilaţiei atriale sau la apariţia insuficienţei cardiace congestive. Apariţia unor complicaţii precum insuficienţa cardiacă, fac necesară evaluarea severităţii stenozei şi stabilirea tratamentului corect, de obicei înlocuirea valvei mitrale. Opţiunile terapeutice depind de: • gravitatea şi evoluţia stenozei mitrale, cu iniţierea tratamentului doar în cazul apariţiei unor simptome mai grave; • gravitatea simptomelor, odată cu apariţia acestora se recomandă începerea tratamentului medicamentos, pentru a putea preveni astfel apariţia unor complicaţii severe;
20
• prezenţa unor complicaţii precum insuficienţa cardiacă, edemul pulmonar sau agravarea bolii cardiace ischemice, care necesită tratament chirurgical prin înlocuirea valvei mitrale; • gradul afectării morfologiei şi funcţionalităţii valvei mitrale, valvuloplastia, poate fi suficientă în cazul pacienţilor cu funcţie parţial, păstrată; în cazurile cu morfologie şi funcţie nefavorabilă a valvei, este indicată înlocuirea mitralei cu o valvă artificială; • starea generală de sănătate, bolile asociate şi vârsta pacientului. Tratamentul medicamentos Odată cu apariţia simptomelor stenozei mitrale, este necesară instituirea tratamentului medicamentos pentru a preveni apariţia insuficienţei cardiace. Tratamentul medicamentos include următoarele tipuri de medicamente: • diureticele: sunt medicamente care ajută la eliminarea surplusului de apă din organism; diureticele scad presiune arterială şi implicit presiunea la nivelul atriului stâng şi venelor pulmonare; • antibioticele: sunt folosite cel mai des în scop profilactic, pentru prevenirea endocarditei bacteriene, acestea sunt administrate ori de câte ori pacientul are o infecţie dentară, urinară, digestivă etc., şi urmează să efectueze o manevră invazivă, care poate favoriza răspândirea sangvină a infecţiei; • medicaţia antiaritmică: agenţii beta blocanţi, blocanţii canalelor de calciu, digoxinul, sunt folosite cu succes în tratamentul fibrilaţiei atriale, aritmie des întalnită în cazul pacienţilor cu stenoză mitrală; • medicaţia anticoagulantă: este folosită tot în scop profilactic, ea ajută la fluidificarea sângelui şi împiedică formarea trombilor la nivelul atriului stâng dilatat. Tratamentul medicamentos al stenozei mitrale trebuie recomandat şi supravegheat de medicul specialist cardiolog. Orice persoană cu stenoză mitrală trebuie să evite anunite preparate medicamentoase, precum cele pentru slăbit sau preparatele cu un conţinut ridicat de sodiu.
21
Accentuarea stenozei se corelează cu agravarea simptomatologiei şi în momentul în care tratamentul medicamentos devine insuficient în controlul simptomelor stenozei mitrale, se recomandă terapia chirurgicală, care constă în repararea sau înlocuirea valvei mitrale lezate. Tratamentul chirurgical • comisurotomia pe cord închis (valvulotomia cu balon): este o metodă puţin invazivă, care constă în introducerea unui cateter cu balon printr-o arteră până la nivelul cavitaţilor inimii; odată ajuns la nivelul valvei mitrale stenozate, se umflă brusc balonul pentru a încerca lărgirea orificiului îngustat. Metoda este eficientă în majoritatea cazurilor necomplicate şi nu necesită incizia chirurgicală a toracelui şi inimii; • comisurotomia pe cord deschis: este o metodă chirurgicală invazivă, care necesită incizia toracelui şi cordului; valvuloplastia constă în curăţirea şi repararea valvei mitrale stenozate prin îndepărtarea depozitelor calcificate şi a ţestului fibros; • înlocuirea valvulară mitrală: este o metodă chirurgicală invazivă, care necesită incizia toracelui şi cordului. După stabilirea circulaţiei extracorporeale, se incizează inima
şi
se
înlocuieşte
valva
mitrală
cu
o
valvă
artificială.
Înlocuirea
valvei mitrale se realizează doar în cazul pacienţilor care au dezvoltat complicaţii ale stenozei mitrale, precum insuficienţa cardiacă şi nu înainte, pentru a se păstra cât mai mult timp valva mitrală nativă. În cazul în care valva mitrală nu este deteriorată ireversibil, se recomandă mai degrabă valvuloplastia decât înlocuirea valvei, deoarece inserarea unei valve artificiale presupune anumite riscuri precum deteriorarea acesteia, tratamentul anticoagulant permanent. Există 2 tipuri de proteze valvulare care pot fi folosite în tratamentul stenozei mitrale complicate: • proteza mecanică, realizată dintr-un material de plastic sau de metal; • proteza biosintetică, realizată din ţesuturi animale, de obicei porcine.
22
CAPITOLUL III METODE S ṢI MIJLOACE DE LUCRU 1. Culegerea datelor. Această etapă este etapa colectării, elaborării şi validării datelor care scoate în evidenţă profilul pacientului şi cuprinde: • informaţii generale: nume, prenume, vârsta, sexul, ocupaţia; • probleme de sănătate anterioare; • comportamente faţă de starea de sănătate, probleme actuale, examinări clinice şi paraclinice. Datele sunt culese direct sau indirect cu ajutorul interviului, conversaţiei, observaţiei şi examenului fizic (poziţie, culoarea tegumentelor şi mucoaselor, faciesul, starea psihică). Organizarea datelor culese presupune: percepţia sănătăţii, starea nutriţională a pacientului, obişnuinţe de eliminare, aspecte cognitive, calitatea odihnei, conceptul pacientului faţă de sine, relaţiile cu anturajul, adaptarea la stres, etc. 2. Identificarea problemelor. Aceasta se realizează pe baza manifestărilor clinice- semne şi simptome- reacţii şi comportament. 3. Diagnosticul de nursing presupune problemele pacientului şi factorii cauzali precum şi semnele de dependenţă. Diagnosticul de nursing poate fi actual, potenţial sau posibil. Diagnosticul de nursing se pune şi pe baza studiului foii de observaţie a bolnavului, care cuprinde diagosticul medical, semnele obiective si subiective, anamneza, starea pacientului în perioada internării, foaia de temperatură în care se centralizează datele medicale, epicriza etc. 4. Planificarea presupune stabilirea prioprităţilor, obiectivelor, alegerea celor mai bune strategii pentru ca pacienţii să aibă o stare de bine. 5. Implementarea cuprinde culegerea de noi date şi efectuarea intervenţiilor asistentei, atât cele independente cât şi cele dependente (la indicaţia medicului). 6. Evaluarea stabileşte criteriile şi obiectivele îndeplinite sau nu, precum şi cauza factorilor care afectează atingerea acestora.
23
Tehnica operatorie- descriere După efectuarea unei anestezii generale cu intubaţie oro-traheală şi monitorizarea completă a bolnavului, se practică sternotomia mediană, pericardiotomia longitudinală pe o linie care uneşte mijlocul reflexiei aortice a pericardului cu punctul de reflexie diafragmatic al acestuia, după care, prin plasarea circulaţiei extracorporeale purtată între o canulă aortică şi două canule cave, circuit care presupune o heparinare prealabilă, se clampează aorta, se administrează în amonte de clampă, în aorta ascendentă, soluţie cardioplegică cu rol în oprirea şi protecţia cordului. În acest moment trebuie aleasă calea de abord spre orificiul atrio-ventricular stâng. Această cale de abordare poate fi: atriotomia stângă în spatele şanţului interatrial; calea transseptală, care poate fi sau longitudinală sau transversală extinsă la nivelul venei pulmonare drepte superioare. Calea de abord transseptal transversală extinsă la nivelul venei pulmonare drepte superioare. Oricare ar fi calea de abordare, scopul este crearea unui spaţiu suficient, care să ofere lumină asupra orificiului atrio-ventricular stâng. Alegerea uneia dintre tehnici este în funcţie de condiţiile locale (atriu stâng micalegerea căii transseptale) sau de opţiunea personală a chirurgului. În acest moment al intervenţiei chirurgicale se practică gestul asupra valvei, care poate fi:
Comisurotomia deschisă Este procedeul chirurgical care a fost utilizat mai mult la începuturile chirurgiei cardiace în cazurile care se adresau valvelor mitrale stenotice, dar care şi-a pierdut din întâietate odată cu apariţia şi introducerea protezelor mitrale biologice şi mecanice. Procedeul este tot mai rar folosit, este o metodă chirurgicală invazivă, care necesită incizia toracelui și cordului; valvuloplastia constă în curățirea și repararea valvei mitrale stenozate (îndepărtarea depozitelor calcificate și a țestului fibros). Protezarea mitrală Se rezecă valva anterioară şi cea posterioară mitrală, se extirpă, dacă este cazul, calcificarea inelului mitral, de asemenea şi cordajele tendinoase, până la capul pilierului 24
(inclusiv), după care, la nivelul ineiului mitral se dispun fire separate în “U”, sprijinite sau nu pe petece de teflon, fire care mai apoi vor fi trecute prin gulerul protezei valvulare şi vor servi la fixarea protezei la nivelul inelului. Numeroase studii efectuate au evidenţiat importanţa aparatului subvalvular în cinetica ventriculară stângă, motiv pentru care, atunci când este posibil, se urmăreşte păstrarea aparatului subvalvular pentru respectarea cineticii şi geometriei ventriculare. După realizarea protezării sau a comisurotomiei, după caz, se practică atriorafia, iar la sfârşitul acesteia, manevre prin care se purjează aerul din cavităţile cordului. După purjarea aerului, declamparea aortei va aduce sânge în sistemul coronar, sânge care va spăla soluţia cardioplegică şi va reporni cordul. Ulterior se practică oprirea circulaţiei extracorporeale, decanularea şi, după hemostază, închiderea bolnavului. Complicaţii postoperatorii precoce 1) Hemoragia postoperatorie: atunci când drenajul orar imediat postoperator a depăşit 150 ml/oră în primele 2 ore sau dacă în absenţa unui drenaj semnificativ s-au înregistrat variaţii importante de hematocrit şi semne de tamponadă şi/sau semne radiologice de hematom mediastinal. 2) Malfuncţia valvei protetice : poate fi prezentă într-un caz, în care un cordaj posterior restant prea lung, este flotant în ventriculul stâng angajându-se între discul protezei şi inel, blocând astfel mişcarea discului. 3) Infarctul miocardic acut. Cazurile care se complică imediat postoperator cu infarct miocardic acut de cele mai multe ori duc la decesul pacienților. 4) Afecţiuni respiratorii. Afecţiunile respiratorii în perioada postoperatorie precoce pot fi reprezentate de o încărcare bronşică mai mare şi de o colecţie pleurală dreaptă puncţională şi drenată. 5) Sindromul postpericardiotomie. În prima saptămână- 10 zile postoperatordurerile toracice anterioare, starea subfebrilă cu frecătură pericardică la auscultaţie, precum şi modificarea uşoară a probelor inflamatorii sunt martorii sindromului postpericardiotomie, care, deşi de obicei cedează uşor la antiinflamatoare nesteroidiene şi mobilizare activă şi pasivă, rămâne totuşi o complicaţie supărătoare pentru bolnav, dar şi pentru medic.
25
6) Tulburările de ritm şi de conducere. Sunt destul de frecvente în acest tip de chirurgie, ele putând fi benigne şi fără importanţă, de la extrasistole atriale şi fibrilaţie atrială, până la blocuri atrio-ventriculare de grad înalt și tahicardii ventriculare. 7) Alte complicaţii apărute postoperator. Poate să mai apară și un așa numit sindrom vestibulo-cerebelos manifestat prin diplopie, ataxie și greţuri, însoţit şi de o pareză de nerv oculomotor. Tratamentul postoperator În general, tratamentul postoperator este digitalo-diuretic, antiagregant şi anticoagulant. Se preferă Digoxin-ul, cinci zile din cele şapte ale unei săptămâni, o tabletă/zi şi 2-3 prize diuretice asociate administrării de potasiu în zilele cu diuretic. Tratamentul antiagregant-anticoagulant este obligatoriu la toţi pacienţii, fiind reprezentat de Trombostop sau Sintrom. Pentru valvele metalice se preferă un AP între 25-35%, iar pentru cele biologice cu 5 procente mai mult. Se administrează antiagregantul ori de câte ori toleranţa gastrică o permite. Hipertensiunea pulmonară majoră presupune administrarea de medicamente specifice (Isoprenalina). Dispensarizarea Media de spitalizare a bolnavilor operaţi pe cord este în general ,de 21 zile, cu limitele cuprinse între 8 şi 60 de zile. În această perioadă se urmăre ște evoluţia plăgilor, evoluţia febrei, a greutăţii corporale (indicator de insuficienţă cardiacă), probele inflamatorii şi biochimia sângelui. Orice temperatură corporală peste 38ºC presupune prelevarea de hemoculturi. Se fac controalele radiologic şi ecografic postoperator. Bolnavul se externează după suprimarea firelor de sutură, controalele ecografic şi radiologic sunt bune şi biochimia la fel, când tratamentul anticoagulant e bine echilibrat. La un interval cuprins între 4-6 săptămâni după operaţie,este necesar ca toţi aceşti bolnavi să revină la control, ocazie cu care li se face şi un control chirurgical.
26
CAPITOLUL IV SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE
IV.1 Supravegherea postoperatorie şi îngrijirile acordate pacientului cu protezarea valvulară mitrală
Urmărirea şi îngrijirea postoperatorie a pacientului cu proteză valvulară mitrală începe imediat ce acesta ajunge în secţia ATI. Pacienţii beneficiază de o supraveghere continuă efectuată de cadre medicale specializate şi un numar mare de asistente medicale. Monitorizarea funcţiilor vitale în secţia ATI: • hipotensiune, scăderea debitului cardiac şi şoc; • înregistarea şi verificarea semnelor vitale la 15 minute până când starea pacientului se stabilizează; • zgomotele cardiace, raportarea zgomotelor cardiace rare sau noi murmure ce indică o afectare a protezei valvulare; • monitorizarea EKG-ului pentru eventuale tulburări de frecvenţă, ritm cardiac, cum ar fi bradicardia, tahicardia ventriculară, bloc cardiac; • pentru orice modificare nedorită se va anunţa imediat doctorul, asistându-1 la eventualele proceduri; • menţinerea presiunii arteriale între limitele stabilite de doctor pentru asigurarea unei perfuzii adecvate miocardului; • evaluarea pulsului periferic al pacientului, timpul de reumplere capilară, temperatura şi culoarea tegumentelor şi mucoaselor; • evaluarea oxigenării ţesuturilor prin evaluarea sunetelor respiratorii, simetria expansiunii toracelui, amplitudinea mişcării respiratorii; • menţinerea drenajului tubului la o presiune negativă, aspirarea tuburilor la fiecare oră pentru aprecierea eventualei hemoragii şi pentru a aprecia cantitatea drenată;
27
• pregătirea şi monitorizarea transfuziei, protezarea valvulară fiind o intervenţie la care, de multe ori, e nevoie de transfuzie de sânge; • evaluarea aparatului urinar: diureza, densitatea, ureea sanguină, deoarece din cauza circulaţiei extra corporeale din timpul intervenţiei, unii pacienţi pot dezvolta o insuficienţă renală. Avantajele monitorizării: • permite depistarea precoce a unor complicaţii ce pot surveni în evoluţia pacientului; • luarea de măsuri terapeutice imediate; • adaptarea continuă a tratamentului administrat; • permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat şi eventualelor complicaţii legate de terapia administrată. Îngrijirea postoperatorie obişnuită Toţi pacientii cu protezare valvulară mitrală vor beneficia de îngrijiri speciale şi de o supraveghere cât mai atentă. Pe lângă monitorizarea funcţiilor vitale, asistenta medicală va avea în vedere administrarea tratamentului prescris, mobilizarea, poziţia pacientului în pat, calmarea durerilor, regimul alimentar şi prevenirea complicaţiilor. Poziţia pacientului în pat- imediat postoperator este de decubit dorsal, apoi decubit lateral drept şi stâng, șezând şi ortostatism. Administrarea tratamentului- se face la indicaţia medicului şi cuprinde: • antibiotice cu spectru larg, se folosesc cefalosporine de ultimă generaţie; • tonicardiace, cel mai utilizat cardiotonic la pacienţii cu protezare valvulară este Digoxinul; Asistenta medicală trebuie să cunoască faptul că doza terapeutică este apropiată de doza toxică, deci va fi atentă la efectele adverse, ca: anorexie, greată, vărsături, cefalee, oboseală sau alterarea percepţiei culorilor. • anticoagulante: Heparina, Trombostop, Sintrom, pacienţii cu protezare mecanică vor lua terapie anticoagulantă pe parcursul întregii vieţi, iar cei cu protezare
28
biologica până la 6 luni, fiind necesară evaluarea eficacităţii prin monitorizarea timpului de protrombină periodic; • antiagregante: Aspirină, Aspenter. Asistenta instruieşte pacientul asupra efectelor adverse şi îi recomandă administrarea lor după luarea meselor. • diureticele: în primele 48 de ore postoperator se folosesc tiazide care au efect diuretic, natriuretic şi kaliuretic de intensitate medie şi durabilă; • calmarea durerii postoperatorii se face cu: Mialgin, Algocalmin, se folosesc şi opiacee, cum ar fi morfina, dar cu prudenţă, deoarece deprimă respiraţia, maschează unele complicaţii şi accentuează pareza postoperatorie. Mobilizarea pacientului se face cât mai precoce, gradat, din prima zi a intervenţiei chirurgicale pentru prevenirea complicaţiilor : pulmonare, renale, escarelor etc. Regimul alimentar şi reechilibrarea nutritiv-energetică • în primele 24 de ore după intervenţia chirurgicală necesarul de lichide este asigurat prin PEV; • din alimenţie trebuie excluse: grăsimea, cafeaua, sarea, fiind încurajat să consume fructe şi legume, să renunţe la obiceiurile dăunatoare, cum ar fi fumatul şi alcoolul ; • aportul energetic este de minimum 2000 calorii/24 ore; • aportul proteic este esenţial pentru refacerea tisulară postoperatorie; • în nutriţia parenterală totală este obligatorie administrarea de calciu şi magneziu. Prevenirea complicaţiilor Pe tot parcursul perioadei imediat postoperatorie se monitorizează eventualele complicaţii: alterarea nivelului de cunoştinţă, modificăile pupilei, slăbiciunea, pierderea mişcărilor extremităţilor, ataxie, afazie, disfagie, tulburări senzoriale. În cazul unei embolii pulmonare vor fi prezente: dispnee, tuse, cianoză, hemoptizii, hipoxemie, durere în piept. Sângerarea face ca o mare parte a pacienţilor să necesite transfuzii de sânge. Medicaţia de stimulare a micţiunii previne complicaţiile renale. Complicaţiile trombembolice sunt prevenite prin mobilizarea precoce şi terapia anticoagulantă.
29
Complicaţiile pulmonare sunt prevenite prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic, tuse asistată. Îngrijirea plăgii postoperatorii Plaga postoperatorie în această intervenţie este de dimensiuni considerabile. De la punerea firelor şi până la scoaterea lor trece printr-o serie de faze: limitarea şi eliminarea ţesuturilor distruse, apariţia ţesuturilor de neoformaţie, cicatrizarea propriu-zisă şi epitelizarea; osul sternal se va reface după aproximativ o lună. Controlul plăgii se face zilnic. Toaleta acesteia se face zilnic cu: apă oxigenată, betadină, se acoperă cu un pansament steril. Dacă plaga chirurgicală evoluează fără probleme firele se pot scoate în maximum 10 zile. În unele cazuri evoluţia plăgii poate fi nefavorabilă: apariţia febrei, durere accentuată, senzaţia de tensiune, usturime la nivelul plăgii, la ridicarea pansamentului se vizualizează o zonă congestionată la nivelul său în jurul plăgii, sunt simptome ale unei infecţii. În acest caz explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu penseta, apariţia puroiului impune scoaterea firelor parţial sau total, debridarea plăgii, toaletă cu apă oxigenată, betadină şi, eventual, drenarea ei. Se impune în acest caz tratament antbiotic în funcţie de examenul bacteriologic + antibiogramă prin recoltare de puroi. Educaţia pacientului şi instrucţiuni pentru îngrijirea la domiciliu Educaţia pacientului cu protezare valvulară se referă la: • asanarea focarelor de infecţie din organism; • regim de viaţă echilibrat; • alimentaţie echilibrată, fără exces de grăsimi şi sare; • combaterea obezităţii; • evitarea consumului exagerat de cafea şi alcool; • suprimarea fumatului; • evitarea stresului psihic; • efectuarea de exerciţii fizice; • plimbări zilnice; • tratament corect, urmarea indicaţiilor prescrise; • control periodic;
30
• evitarea sedentarismului; • evitarea ortostatismului prelungit; • evitarea purtării hainelor strâmte şi a încălţămintei incomode.
IV.2 Prezentarea de caz
Culegerea datelor privin cele 14 nevoi postoperatorii: 1) Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie • torace normal conformat, uşoară dispnee de efort, bradipnee 12 resp/min imediat postoperator; • TA-130/80mmHg, P-55-70 pulsaţii/minut; • puls arterial periferic prezent; 2) Nevoia de a se alimenta şi hidrata • imediat postoperator bea ceaiuri neîndulcite, de a doua zi bea ceaiuri dulci, compoturi, suc de fructe; cantitatea de 1100ml/24 ore; • apetit prezent; • respectă orarul de masă şi indicaţiile: regim hiposodat, hipocaloric, hipolipidic. 3) Nevoia de a elimina • prezenţa sondei urinare în primele două zile postoperator, în prima zi diureza este de l700ml/24 ore, stimulată cu diuretice; • în următoarele zile prezintă micţiuni spontane nedureroase; • tranzitul intestinal este reluat având un scaun/zi redus cantitativ; • transpiraţii în cantitate mică, edeme gambiene uşoare; • nu prezintă vărsături. 4) Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură • aparat locomotor integru, mobil; • imediat postoperator pacientul este imobilizat la pat însă efectuează mişcări pasive, treptat mobilizându-se singur, prezintă totuşi dureri;
31
• prezintă o uşoară astenie. 5) Nevoia de a dormi şi de a se odihni • preoperator datorită dispneii avea somnul întrerupt necesitând somnifere; • imediat postoperator poate dormi doar cu ajutorul antialgicelor din cauza durerii- intervenţiei chirurgicale. 6) Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca • în primele două zile postoperatorii datorită procedurilor medicale pacientul nu necesită îmbrăcăminte; • din ziua a doua postoperatorie este ajutat să se îmbrace cu atenţie la pansamentul ce protejează plaga operatorie. 7) Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale • postoperator ziua 0 temperatura este 37,5ºC, în ziua 1 de 36,9ºC; • se aeriseşte salonul; • pacientul acoperit doar cu cearşaf- fără pătură. 8) Nevoia de a fi curat, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele • în primele două zile se efectuează toaleta la pat; • lenjeria de corp şi de pat sunt schimbate zilnic şi la nevoie mai des; • pansamentul este curat, tegumentele şi mucoasele au culoarea normală 9) Nevoia de a evita pericolele • mobilizarea pacientului se face cu atenţie având în vedere cateterele existente şi sutura plăgii. 10) Nevoia de a comunica • comunicarea se realizează eficient, colaborează cu echipa de îngrijire; • nu prezintă dificultăţi de vorbire post-intubaţie; • respectă tratamentul impus. 11) Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia • se interesează imediat postoperator de familie; • se roagă la Dumnezeu pentru o recuperare cât mai bună şi rapidă; 12) Nevoia de a fi util • nu este cazul imediat postoperator.
32
13) Nevoia de a se recrea • nu este cazul în primele zile postoperatorii. 14) Nevoia de a învăţa • doreşte să ştie manoperele medicale în funcţie de posibilităţi; • acceptă sfaturile.
33
IV.2.1.Cazul I
Culegerea datelor Numele şi prenumele : P.R.; Vârsta: 47; Data naşterii: 12.12.1959; Sex: F; Domiciliul: Judeţul Sălaj, mediul rural; Limba vorbită: română; Religia: ortodoxă; Grupa sanguină: AII, Rh pozitiv; Ocupaţia: casnică; Starea civilă: căsătorită, 2 copii; Condiţii de viaţă: bune, locuieşte într-o casă cu 4 camere; AHC: mama cardiacă, HTA; APF: menarha13 ani, 2 naşteri normale, nu prezintă proteză dentară, nu se ştie alergică la niciun medicament sau substanţă medicamentoasă; APP : amigdalite repetate în copilărie, RAA la 11 ani, stenoză mitrală reumatismală strânsă, HTP secundară uşoară; Motivele internării: • dispnee paroxistică nocturnă; • palpitaţie cu ritm rapid; • edeme gambiere; • astenie. Istoricul bolii: pacientă diagnosticată de 6 ani cu stenoză mitrală, în FIA a prezentat episoade de insuficienţă ventriculară stângă de efort. În examenelor clinice şi paraclinice se indică protezare valvulară mitrală. Diagnosticul medical: stenoză mitrală reumatismală strânsă (AOM-0,5 cmp). HTP secundară uşoară. Tromboză atrială stângă. Insuficienţă cardiacă NYHA II. Perioada internării: 08.09.2012-22.09.2012; Data intervenţiei: 12.09.2012;
34
Intervenţia chirurgicală: protezare mitrală cu valvă Sorin nr.27, trombectomie atriu stâng. Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme- la internare: Starea generală : bună, talie: 1,64 m, greutatea: 80 kg; Starea de nutriţie: supraponderală; Starea de conştienţă: prezentă; Tegumente: normal colorate; Mucoasele: normal colorate; Fanere: normal conformate; TṢestut conjunctiv: adipos în exces; Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil; Sistem muscular: normoton, normokinetic; Sistem osteo-articular: integru, mobil; Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, murmur fiziologic, dispnee paroxistică nocturnă; Aparat cardio-vascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal, zgomote cardiace ritmice, suflu diastolic; Aparat digestiv: abdomen elastic, spontan şi la palpare. Ficat, căi biliare, splină: ficat la rebord, splina nu se palpează. Aparat uro-genital: loji renale libere, edeme gambiere. Sistem nervos: ROT prezente; Postură corporală: corespunzătoare. Examinări paraclinice: Analize de laborator: Hb-10,62 g/dl; Ht-34%, L-3400/mm3; Tr-135000/mm3; VSH-30/59; TGO-15U/l (ALAT); TGP-22U/l (ASAT); Ionograma: Na-149,9 mEq/l;
35
K-4,5 mEq/l; Ca-4,6 mg%; Mg-1,44 mg%; Coagulare: TQ-23 sec; AP-27,5%; APTT-23sec. Bilirubina: 0,56 mg/dl. Glicemie: 90 mg/dl. Uree: 26,7 mg/dl. Creatinina: 0,73 mg/dl. Fibrinogen: 340 mg%; ASLO: <160 U/l. Examen urină: A, P, Z negative. Urocultură: sub 1000 germ. Examen faringian: streptococ beta hemolitic negativ. EKG: FiA, AV-75/minut, BR minor, lărgirea undei P uşor deviată spre stânga. TE: oprit la 75W, 1 min 24 secunde pentru dispnee cu rare extrasistole ventriculare, NYHA II. Radiografia toracică: HTP venoasă moderată, VS>I, AS>II, Ao normală, fără calcifieri. Cateterism cardiac: stenoză mitrală strânsă. HTP secundară moderată. Coronare normale. ORL, Ex. Stomatologic: nu există focare de infecţie. Ecografie cardiacă : Aoi-22, Aoa-30, AS-40, Vao tricuspa, deschidere normală, închidere centrală, SIV-11, PP-10, VS-40/28, FE-50%, VD-24, VM cu aspect de stenoză, îngroşată, mixomatoasă, AOM (plan)- 0,5 cmp, AOM (PHT)- 0,6-0,7 cmp. Grad.max.trans. VM 20mmHg, mediu10 mmHg. Insuficienţă mitrală gr.I. VT- structural normală. Insuficienţă tricuspidiană gr.I PsAP-45 mmHg. Concluzii: Stenoză mitrală strânsă. IM gr.I. VS cu funcţie sistolică păstrată. AS uşor mărit. IT gr.I. HTP secundară moderată.
36
Problemele pacientului: 1) respiraţie inadecvată; 2) eliminare inadecvată; 3) dificultate în mobilizare datorită durerii. Intervenţii Problema
Obiective
pacientului Respiraţie
În decurs de 1-
-intervenţia chirurgicală
inadecvată:
2h:
duce la combaterea dispneii; postoperator;
postoperator s-a
-lipsă de aer;
-combaterea
-după detubare comunic cu
Administrarea de
combătut dispneea;
-scăderea
dispneii,
pacienta pentru a nu dormi
miofilină şi
-după 1h şi 30 min
frecvenţei
bradipneii în
şi a nu uita să respire;
isoprenalină în PEV.
resp=16/min
respiratorii;
decurs de o oră
-adopt cu pacienta o poziţie
-scăderea AV.
postoperator;
care sa-i favorizeze
-combaterea
respiraţia: cu extremitatea
bradicardiei în
cefalică şi trunchiul ridicat,
decurs de 2h.
poziţie semişezândă.
Eliminare
În decurs de 6h:
-administrarea de lichide în
-administrarea de
-după 4h de la
inadecvată:
-combaterea
PEV, supravegherea
diuretic:Furosemid
intervenţia
-cantitatea mică
oliguriei şi a
ritmului, cateterismului
chirurgicală diureză
de urină;
revelaţiei
venos periferic;
normală 100 ml/h;
-scaun redus
constipaţiei.
-ora 15:00 umezesc buzele
-la 4h postoperator
pacientei cu o compresă cu
prezintă vânturi;
ceai neîndulcit şi explic
-la 6h scaun
pacientei necesitatea PEV;
cantitativ redus.
cantitativ.
Autonome
-ora16:00 bea ceai neîndulcit cu paiul, în cantitate mică.
37
Delegate -O2 imediat
Evaluare -după o oră
AV=80/min.
Dificultate de
În decurs de 1-
-poziţie confortabilă,
-administrarea de
-după o oră durerile
mobilizare
2h:
semişezândă a pacientei cu
antialgice:
s-au diminuat;
datorită:
-durerea se
genunchii flectaţi susţinuţi
Algocalmin.
-după 3 zile pacienta
-durerii;
diminuează;
de un sul aşezat în regiunea
s-a mobilizat făcând
-imobilizării
-mobilizarea
poplitee;
câţiva paşi prin
imediate
pacientei în
-susţinută psihic şi sfătuită
salon.
postoperatorii.
decursde 3 zile.
sa nu îşi facă griji pentru că durerea trece; -mobilizarea pacientei: -ziua1: mobilizarea pasivă a pacientei în poziţie şezândă la marginea patului; -ziua 2: ajut pacienta pentu a efectua câţiva paşi. O susţin şi o încurajez să-şi învingă frica; -ziua 3: face câţiva paşi singură în salon.
Epicriza Postoperator s-a îmbunătăţit starea generală a pacientei, atât fizic, psihic cât şi mental, reuşind să treacă cu success atât intervenţia chirurgicală cât şi factorii de risc. Conform planului de îngrijire am reuşit să diagnosticăm şi să tratăm nevoile alterate. S-au combătut problemele iniţiale: dispneea, astenia, s-au redus edemele gambiere.
38
La transferul pacientei de la secţia ATI în saloanele de urmărire postoperatorii s-a recomandat pacientei cât şi aparţinătorilor continuarea unui regim de viaţă echilibrat, respectarea tratamentului medicamentos, igieno-dietetic.
39
IV.2.2 Cazul II Plan de îngrijire Protezare mitrală cu valvă mecanică Medtronic nr. 27 Pac. BI. 42 ani Culegerea datelor
BI, 42 de ani, sex F, lucrător comercial, căsătorită -are 4 copii, condiţii de locuit bune; - locuieşte într-o casă cu 4 camere, confortabil; -soţul lucrează; -veniturile materiale ale familiei sunt medii, complectate cu venituri provenite din agricultură, familia posedând o casă la ţară şi grădină, care satisface nevoile de legume şi zarzavaturi ale familiei. Motivele internării: -dispnee paroxistică nocturnă; -edeme gambiere; -astenie. Istoricul bolii: -pacientă diagnosticată de 4 ani cu stenoză, a prezentat episoade de insuficienţă ventriculară stângă de efort, în urma examenelor clinice şi paraclinice se indică protezarea valvulară mitrală;
Problemele
- diagnostic medical: stenoză mitrală reumatismală strânsă
pacientului
(AOM-0,5 cmp) HTP secundară uşoară. Tromboză atrială stângă. Insuficienţă cardiacă NYHA II; Perioada internării: 12.08.2010-24.08.2010. Data intervenţiei: 16.08.2010. Intervenţie chirurgicală: protezare mitrală cu vală Medtronic nr. 27. Dificultatea în a se mişca: -alterarea confortului fizic şi psihic datorită durerii; -incapacitatea provizorie de a se mişca; -dificultate în a se odihnii;
40
-alterarea confortului psihic acuzat de somnul agitat, datorită zgomotelor protezei; -pacienta este obişnuită să doarmă în poziţie neabordabilă postoperator; -riscul complicaţilor datorat imobilizării la pat.
Intervenţii Problema
Obiective
pacientului Dificultate în a se
În decurs de 3 h
-pacienta aşezată într-o
-se administrează
-în decurs de 3h
mişca:
postoperator:
poziţie confortabilă în
analgezice:
durerea a fost
-alterarea
-ameliorarea
scopul atenuării durerii
Algocalmin.
diminuată;
Autonome
Delegate
Evaluare
confortului fizic şi durerii;
locale;
-la 3h postoperator
psihic datorită
-asigurarea unui
-poziţie în decubit dorsal cu
pacienta îşi pune
dureri;
confort pacientei
genunchii flectaţi, susţinuţi
singură comprese la
- incapacitatea
urmărind
de un sul aşezat în regiunea
nivelul buzelor.
provizorie de a se
diminuarea
poplitee;
mişca.
durerilor.
-am învăţat pacienta să evite mişcările bruşte; -am efectuat mişcări respiratorii împreună cu pacienta, care au rolul de a tonifica musculatura toracică; -pacienta este susţinută psihic şi sfătuită să nu îşi facă griji pentru că durerea va trece; -liniştirea pacientei în cea ce 41
priveşte incapacitatea de a se mişca, dificultate ce se corectează treptat. Dificultatea în a
În 24h să
-am asigurat pacientei
-se administrează o
-în primele 24
se odihni:
beneficieze de
condiţiile de microclimat
tabletă de diazepam
postoperator,
- alterarea
somn
necesar unui somn
la ora 22.
pacienta doarme7h
confortului psihic
corespunzător
satisfăcător, climat de
fără întreruperi;
acuzat de somnul
cantitativ şi
linişte, aerisirea camerei;
-după două zile
agitat, datorită
calitativ.
-lenjerie curată de pat;
pacientaeste
zgomotelor
În două zile să
-am sfătuit pacienta să
echilibrată psihic şi
protezei;
fie echilibrată
adopte o poziţie, pe cât se
încearcă să se
- pacienta este
psihic, să
poate, confortabilă în pat;
obişnuiască cu
obişnuită să
accepte
-am discutat cu pacienta
zgomotele produse
doarmă în poziţie
zgomotul produs
despre necesitatea auzirii
de proteza valvulară
neabordabilă
de valva
zgomotelor protezei;
mecanică.
postoperator.
mecanică.
-planificarea îngrijirilor şi intervenţilor delegate, astfel încât să evit trezirea pacientei între orele 22 şi 6.
Riscul
-în primele 3 zile -am efectuat uşoare masaje
-se indică
-după 3 zile pacienta
complicaţilor
postoperaţie să
la nivelul membrelor
administrarea de
nu mai prezintă
datorate
nu prezinte
superioare şi inferioare;
Brofimen în aerosoli.
complicaţii, este
imobilizării la pat
complicaţii
-ora 11: mobilizarea pasivă
vioaie şi efectuează
datorate
a pacientei din decubit
exerciţiile fizice
imobilizării
lateral stâng, în decubit
indicate.
parţiale.
lateral drept; -ora 11:30: am efectuat tapotaj pentru eliberarea căilor respiratorii superioare
42
şi pentru a favoriza o mai bună expectoraţie postanestezie; -ora 16: am învăţat pacienta să efectueze exerciţii respiratorii, să respire în pungă, să tuşească apăsându-şi cu palma plaga operatorie, să elimine secreţile, să efectueze aerosoli; -ora 18:15: toaleta, uşoare fricţionări la nivelul feselor; -ora 19:00 - am însoţit pacienta pentru a efectua câţiva paşi prin salon; -pacienta şi-a făcut singură toaleta personală; -este echilibrată psihic şi nu mai prezintă frică pentru complicaţii; -nu mai necesită aerosoloterapie.
Epicriza Starea pacientei postoperator s-a îmbunătăţit atât fizic cât şi psihic, aceasta fiind stabilă hemodinamic şi respirator. Conform planului de îngrijire am reuşit să
43
diagnosticăm şi să tratăm nevoile alterate. La externarea din secţia ATI plaga operată este curată şi evoluează spre o vinecare completă. Instrucţiuni pentru îngrijirea la domiciliu: -să menţină un echilibru între activitate şi odihnă, concediu medical trei luni, timp de şase luni evitarea efortului fizic, să încerce să doarmă cel puţin 8 ore pe noapte; -pacientul poate urca scări, poate avea activitate sexuală; -pacientul poate face iniţial duş, apoi baie; -poate face muncă uşoară prin casă sau alte munci uşoare; -să evite ridicarea de obiecte grele; -să evite condusul maşinii până când sternul se vindecă; -la recomandarea doctorului poate urma un program de exerciţii fizice; -să-şi informeze stomatologul despre intervenţia chirurgicală; -înainte de orice altă intervenţie chirurgicală sau manoperă sângerândă va trebui efectuată profilaxie antibiotică pentru prevenirea endocarditei bacteriene; -trebuie să anunţe cardiologul despre prezenţa valvei; -încurajarea pacientului să se obişnuiască cu zgomotul produs de valvă; -să se prezinte la controalele stabilite; -să raporteze imediat durerea în piept, febra, slabiciunea, durerea musculară sau articulară; -să ne asigurăm că pacientul înţelege doza, schema administrării şi efectele adverse ale medicamentelor prescrise; -pacientul să poarte cu el instrucţiuni despre anticoagulantele şi antibioticele prescrise.
44
CAPITOLUL V CONCLUZII
1) Patologia stenotică a valvei mitrale reprezintă încă o preocupare dominantă pentru chirurgul cardiovascular. 2) Principala cauză a patologiei stenotice a valvei mitrale rămâne încă cea reumatismală. 3) Prezentarea târzie la medic şi amploarea modificărilor întregului aparat valvular mitral impun în cele mai multe cazuri plastia chirurgicală, fie cu valve mecanice, fie cu valve biologice. 4) Bolnavul cu patologie valvulară stenotică mitrală este un bolnav fragil la care, adăugat defectului mitral, există ori afectări ale altor valve, ori o bogată patologie generală asociată. 5) Tromboza atrială stângă, dimensiunea atrială stângă, hipertensiunea pulmonară, leziunea valvulară aortică asociată şi vârsta înaintată rămân principalii factori de creştere ai morbidităţii perioperatorii.
45
CAPITOLUL VI BIBLIOGRAFIE
1. Beldean, Luminiţa; Nănulescu, Mircea; Heljiu, Cristina, Ghid de cercetare nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2003. 2. Păun, Radu, Tratat de medicină internă. Bolile cardiovasculare, Editura Medicală, Bucuresti, 1994. 3. Titircă, Lucreţia, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti, 2008.
46
