SOLICITUD DE INGRESO PROYECTO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARTICULAR

SOLICITUD DE APROBACIÓN DE PROYECTOS DE SISTEMAS PARTICULARES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE POTABLE Y/O TRATA TRATAMIENTO MIENTO DE AGUAS SERVIDAS DOMÉSTICAS DOMÉST ICAS Nº de Solicitud  I! ANTECEDENTES No"#$e del P$o%iet&$io '/o R&()* Soci&l Dirección Sector o población RUT:

Teléfonos:

No"#$e del Re%$e+e*t&*te le,&l RUT:

Teléfonos:

No"#$e del P$o'ecti+t& RUT:

Teléfonos:

0BRA DE AGUA POTABLE

0BRA DE AGUAS SERVDAS DO!"ST#AS

$D%S% &'()*+,

$D%S%-'*)-*. D%S% !OP (0)0',

Vi/iena

Vi/iena

 Acti/ia econó1ica

Acti/ia econó1ica

Loteo)#ono1inio

Loteo)#ono1inio

Estableci1iento E2cacional

Estableci1iento E2cacional

#a1pin3 o Piscina !icroe1presa

#a1pin3 o Piscina !icroe1presa

II! DOCUMENTOS RE-UERIDOS $ , Acreitar Acreitar conición e propietario el in12eble.a42ntano #ertificao #ertificao e Do1inio Vi3ente Vi3ente e la propiea% $ , #opia A2tori5aa el #ertificao #ertificao e T6t2lo T6t2lo el Pro7ectista o lnscripción en el Re3istro SSS $ , !e1oria e #8lc2lo con toos los anteceentes solicitaos $ , Plano e con42nto e la población o eificios aislaos aislaos c27as a32as ser/ias se pro7ecte pro7ecte e/ac2ar. e/ac2ar. inicano las calles. /6as /6as p9blicas o pri/aas a 2e ten3a acceso; el tra5ao e las canali5aciones; el p2nto e escar3a el efl2ente; la 2bicación aa a la planta $s, e isposición o trata1iento; los c2rsos e a32a eic=a Protección Social. c2ano correspona% $ , #ertificao e >actibilia >actibilia o Dotación Dotación e A32a Potable% Potable% $ , A2tori5ación si1ple si1ple e representación representación otor3aa por el propietario% $ , >otocopia >otocopia #é2la entia el propietario% propietario% $ , #2atro copias e los planos efiniti/os. fir1aas por el 1anante 1anante $propietario o representante representante le3al, 7 pro7ectista% pro7ectista% $ , Resol2ción e #alificación A1biental A1biental si correspone% De ac2ero a Le7 ?@+%'00 D%S% ?@+()0. Art% ' Letra o, el !?SEGPRES% $ , A42ntar A42ntar an8lisis e la f2ente f2ente e a32a cr2a. basao en D%S% &'()*+ el !?SAL% Deber8 tener tener co1o 18
III! DECLARACIÓN DE#LARO #O?O#ER )O A#EPTAR: A#EPTAR: % ?or1ati/a Sanitaria aplicable al estableci1iento% -% Los re2isitos establecios en el nstr2cti/o General '% 2e si los anteceentes entre3aos al 1o1ento e in3reso e la Solicit2. no corresponen a la realia. ésta ser8 rec=a5aa% La aprobación posterior sólo ser8 posible rein3resano la Solicit2. con toos toos los anteceentes re2erios 7 la corresponiente cancelación el arancel%

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>ir1a Propietario o Representante Le

IV !USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA SANITARIA >E#FA RE#EP#? SOL#TUD: >E#FA E?TREGA RESOLU#? $PLAHO !IJ!O,:

ARA?#EL:

PROE#TO ?UEVO  A!PLA#?  APROBADO

T!BRE DE #AKA:

RE#FAHADO:

>ir1a e Recepción !OTVO DEL RE#FAHO

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#o12na: e1ail: e1ail: e1ail:

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