LAPORAN STATUS KLINIK NAMA MAHASISWA
: Yuliana Fitri Setianingrum
N.I.M.
: P27226008040
TEMPAT PRAKTIK
: RSUD Dr.Moewardi
PEMBIMBING
: Bpk Mulyanto, SSTFT
Tanggal Pembuatan Pembuatan Laporan Laporan : 03/02/ 03/02/2009 2009 Kondisi/kasus
I.
I.
: FT C
KETE KETER RANGA ANGAN N UMUM PEND PENDER ERIT ITA A Nama
:
Ny.P
Umur
:
53 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
Alamat
:
Ngrawu 3/6 Matesih Karanganyar
No. CM
:
937331
DATA DATA DATA ATA MED MEDIS IS RUM UMA AH SAK SAKIT Diagnosa klinis :
Hemiparese dextra
Etiologi
:
CVA infark
Topik
:
Subcortek
Medika mentosa : IVFD RL 20tpm Injeksi piracetam 3gram/8jam Injeksi ranitidin 1amp/12jam Injeksi vit B1 1amp/12jam Hasil laboratorium 28/01/09
31/01/09
06/02/09 06/02/09
Hb =13,19/d (p=12,16,l=13,5-18) Glukosa sewaktu
: 196 mg/dl (70-120)
Glukosa puasa
: 111mg/dl (60-100)
Glukosa 2 jam pp
: 182mg/dl (80-140)
Glukosa puasa
: 153mg/dl (60-100)
Hasil CT Scan 28/01/09
II. II.
CVA infark
SEG SEGI FISI FISIOT OTER ERA API A. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N SUBYE SUBYEKT KTIF IF
Lengan dan tungkai kanan lemah dan susah di gerakan
1.
KELUHA KELUHAN N UTAMA UTAMA DAN RIWAYA RIWAYAT T PENY PENYAKI AKIT T SEKAR SEKARANG ANG
Kelu Keluha han n utam utamaa
:
leng lengan an dan dan tung tungka kaii kana kanan n lema lemah h dan dan susa susah h digerakan
2.
Loka Lokasi si kelu keluha han n
:
leng lengan an kanan kanan dan dan tung tungkai kai kana kanan n
Onset
:
6 hari yang lalu
Penyebab
:
CVA infark
Fakt Faktor or fakt faktor or yang yang menp menper erber berat at :
miri miring ng ke sisi sisi seha sehatt
Faktor Faktor faktor faktor yang memper mempering ingan an :
saat saat istira istirahat hat (terle (terlenta ntang) ng)
Derajat bert keluhan
:
bera erat
Sifat keluhan
:
statis
Stadi adium dari kondis disi
:
akut kut
RIWA RIWAYA YAT T KELU KELUAR ARGA GA DAN DAN STA STATU TUS S SOSI SOSIAL AL
Lingkungan kerja
:
pasien ad adalah ib ibu ru rumah ta tangga ya yang be bertugas memasak dan menjaga cucunya di rumah
3.
Lingkun kungan te tempat ti tingga ggal
:
tidak ad ada ta tangga
Akti Aktivi vita tass rekr rekrea easi si
:
pasi pasien en jara jarang ng mela melaku kukan kan rekr rekreas easii
Akti Aktivi vita tass di wakt waktu u sengg senggan ang g :
meno menont nton on tv, tv, jal jalanan-ja jala lan n pagi pagi
Aktivitas sosial
:
mengikuti mengikuti posyandu lansia
Riwaya Riwayatt keluar keluarga ga
:
riwaya riwayatt hipert hipertens ensii (-), (-), riwayat riwayat stoke stoke (-)
RIWA RIWAYA YAT T PEN PENYA YAKI KIT T DAH DAHUL ULU U
Pasien gelum pernah menderita stoke sebelumnya Hipertensi (+) Diabetes (+)
A. PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN OBYEKTIF OBYEKTIF 4. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N TAND TANDA A VITA VITAL L
TB : 153cm,BB=46 kg
03/02/09
0 4/ 0 2/ 0 9
05/02/09
BP = 170/100mm hg
BP = 170/110mm hg
BP = 150/100
PR = 80x/ menit
PR = 84x/menit
PR = 78x/menit
RR = 20x/menit
RR = 20xmenit
RR = 20x/menit
06/02/09
BP = 160/100 mm hg PR = 83x/menit RR = 21x/menit
5. INSP INSPEK EKSI SI/O /OBS BSER ERVA VASI SI
Inspeksi statis -
Keadaan um umum pa pasien ba baik.
-
Pasi Pasien en terp terpas asan ang g inf infus us di tang tangan an kiri kiri..
-
Wajah Wajah pasien pasien tampak tampak simetr simetris, is, namun namun bibir bibir agak asimet asimetris ris..
-
Pasi Pasien en terba terbari ring ng di bed dengan dengan shoul shoulder der kana kanan n dalam dalam posis posisii endoro endorota tasi si,, elbow ektensi, wrist pronasi dan finger sedikit fleksi serta hip kanan tidak terlalu ekso maupun endorotasi, ankle cenderung cend erung pada posisi plantar fleksi.
Inspeksi dinamis -
Leng Lengan an kana kanan n dan dan tung tungka kaii kana kanan n tida tidak k bisa bisa dig diger erak akkan kan..
-
Pasi Pasien en suda sudah h mampu mampu miri miring ng ke sisi sisi seha sehatt dan mamp mampu u dudu duduk k dari dari tidur tidur terlentang dengan tangan kiri berpegangan pada tepi bed sisi kiri.
6. PALPASI
Suhu lengan kanan dan tungkai kanan sama dengan yang kiri.
Hipotonus pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.
7. JOINT TE TEST
Tes Integritas
Tidak terdapat tanda-tanda sublukasi dan hipermobilitas pada gerak fleksi shoulder kanan.
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)
Gerak aktif -
Leng Lengan an kana kanan n dan dan tung tungka kaii kana kanan n tida tidak k bisa bisa ber berger gerak ak..
Gerak pasif -
Leng Lengan an kana kanan n dan tungk tungkai ai kana kanan n dapat dapat diger digerak akkan kan ful fulll ROM tan tanpa pa nyer nyerii dan tahanan di akhir gerakan.
Pemeriksaan Gerak Pasif accessory
Pemeriksaan gerak pasif terdapat endfell normal.
8. MUSCL SCLE TEST
Belum dapat menggerakkan otot lengan kanan dan tungkai kanan. Belum tampak atropi pada otot lengan kanan dan tungkai kanan.
9. NEUR NEUROL OLOG OGIC ICAL AL TES TEST T
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
Reflek patologis
Reflek fisiologis
reflek babinsky (-)
reflek chaddok (-)
reflek bicep menurun
reflek patella menurun
reflek achiles menurun
10. KEMAMPUAN KEMAMPUAN FUNGSIO FUNGSIONAL NAL
Kemampuan fungsional dasar Pasien sudah mampu miring ke sisi sehat secara mandiri Pasien dapat melakukan aktivitas duduk dengan posisi awal terlentang,tangan kiri berpegangan pada sisi bed Keseimbangan dan koordinasi saat duduk kurang
Aktivitas fungsional Pasien hanya mampu mengerakan lengan kirinya untuk melakukan aktivitas fungsional, seperti makan dan minum sendiri
11. PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN SPESIFIK SPESIFIK
Pemeriksaan spastisitas dengan Skala Asworth Hasil pemeriksaan terdsapat hasil nilai 0 pada lengan kanan dan tungkai kanan (tidak ada peningkatan tonus otot). Pemeriksaan sensorik Diskriminasi dua titik
3/5
Kinestesia
5/5
Interprestasi ≤ 3/5 adanya gangguan sensoris
>3/5 normal, tidak ada gangguan sensoris
Taktil
5/5
Pemeriksaan fungsi motorik dengan MMAS (Modified Motor Assesment Scale) terlampir
B. UNDERLYING REASONING) P. terjadi decubitus
PROCESS
&
MEKANISME
SNH Approksimasi & sweep tapping
Posisioning
(CLINICAL
DBE P. ggn paru
Change P. Imobilisasi
Flasid
Tonus otot menurun
Lat. akt. fgsnl Aktifitas fungsional menurun
P. kontraktur & kekakuan sendi
Potensial terjadi pola sinergis & spastisitas
Ggn keseimbangan & koordinasi
Mobilisasi dini
C. DIAGNOSI DIAGNOSIS S FISIOT FISIOTERAP ERAPII Impairment
Adanya abnormalitas tonus otot (flasid)
Potensial terjadi komplikasi tirah baring
Potensial munculnya pola sinergis dan spastisitas
Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi duduk
Functional Limitation
Keterbatasan dalam transver dan ambulasi Disability/Participation restriction
Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
D. PROGRAM PROGRAM FISIOTERA FISIOTERAPI PI
Tujuan Jangka Pendek
-
Mens Mensti timu mula lasi si munc muncul ulny nyaa tonu tonuss otot otot
-
Menceg Mencegah ah terj terjadi adinya nya komp kompli likas kasii akibat akibat tira tirah h baring baring lama: lama: ( mencegah dekubitus, mencegah komplikasi paru, mencegah kontraktur otot dan
kekakuan sendi ) -
Mengontrol Mengontrol pola sinergi sinergiss dan mengontrol mengontrol spasti spastisita sitass bila bila sudah sudah timbul timbul spastisit spastisitas as
-
Mela Melati tih h kema kemamp mpuan uan akti aktiff fung fungsi sion onal al
-
Tujuan Jangka Panjang Meng Mengopt optim imal alkan kan kema kemamp mpuan uan akti aktifi fita tass pasi pasien en seca secara ra mand mandir irii dari dari kemam kemampu puan an yang sudah didapat dari tujuan jangka pendek
Teknologi intervensi FT
-
Swee Sweep p Tap Tappi ping ng dan dan Apr Aprok oksi sima masi si
-
Deep Deep Brea Breatthing hing Exer Exerci cisse
-
Positioning
-
Mobili Mobilisas sasii dini dini deng dengan an lati latihan han gera gerak k pasif pasif dan aktif aktif
-
Lati Latiha han n akti aktifi fita tass fung fungsi sioa oana nall
E. EVAL EVALUA UASI SI
Evaluasi dilakukan setelah terapi, berupa : −
Pemeriksaan ekspansi sangkar thorak Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui mobilitas sangkar thoraks saat
bernafas. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk inspirasi maksimum kemudian ekspirasi maksimum, kemudian diukur selisih lingkar thorak pada waktu inspirasi maksimum dan eskpirasi maksimum. maksimum. Titik patokannya yaitu pada axilla dan processus xypoideus. Patokan E1 E2 E3 E4 Axilla 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm Proc. Xypoideus 3,5 cm 4 cm 4 cm 4 cm Dari data diatas didapatkan hasil berupa tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak. −
Pemeriksaan pola sinergis
Pemeriksaa Pemeriksaan n pola sinergis dengan inspeksi pada saat pasien menguap, bersin, bersin, atau batuk. Hasil yang didapat adalah belum nampak adanya pola sinergis. POLA SINERGIS PADA STROKE Pola sinergis Flexor
Ekstremitas atas
•
sinergis •
Scapula : elevasi dan
•
bawah Pelvis : elevasi dan retraksi
retraksi
•
Panggul : fleksi, eksternal
Bahu : abduksi, eksorotasi (endorotasi)
•
Siku : fleksi
•
Lengan bawah : supinasi (pronasi)
•
Ekstremitas
rotasi •
Lutut : fleksi
•
Pergelangan kaki : dorsi fleksi dalam supinasi
•
Jari-jari : ekstensi, dalam
Pergelangan tangan :
keadaan spastis jari-jari
fleksi
fleksi
Ekstenso
•
Jari-jari dan ibu jari :
•
Ibu jari : ekstensi
•
fleksi dan adduksi Scapula : protraksi dan
•
Pelvis : elevas, retraksi
depresi
•
Panggul : ekstensi,
r sinergis •
Bahu : endorotasi dan adduksi
endorotasi, adduksi •
Lutut : ekstensi
•
Pergelangan kaki : plantar
•
Siku : ekstensi
•
Lengan bawah : pronasi
•
Pergelangan tangan :
•
Jari-jari : fleksi, adduksi
sedikit ekstensi atau fleksi
•
Ibu jari : ekstensi
•
fleksi, inversi
Jari-jari dan ibu jari : fleksi dan adduksi
−
Spastisitas dengan Skala Asworth pada lengan kanan dan tungkai kanan
E1 = nilai 0 E2 = nilai 0 E3 = nilai 0 E4 = nilai 1
SKALA ASWORTH SKALA ASWORTH YANG YANG DIMODIFIKASI Nilai Keterangan 0 Tida Tidak k ada ada peni pening ngka kattan tonus onus otot otot.. 1
Ada Ada penin peningk gkat atan an sedi sediki kitt tonus tonus otot otot,, ditan ditanda daii denga dengan n teras terasan anya ya tahan tahanan an mini minima mall (cat (catch ch and and rele releas ase) e) pada pada akhi akhirr ROM ROM pada pada wakt waktu u send sendii digerakkan fleksi atau ekstensi.
2
Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan (catch) dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi tetap mudah digerakkan.
3
Peni Pening ngka kata tan n tonu tonuss otot otot lebih lebih nyata nyata sepa sepanj njan ang g seba sebagi gian an besa besarr ROM, ROM, tetapi sendi masih mudah digerakkan
4
Penin Peningka gkata tan n tonus tonus otot otot sanga sangatt nyata nyata,, gerak gerak pasi pasiff sulit sulit dila dilakuk kukan an..
5
Sendi Sendi atau atau ekst ekstrem remita itass kaku kaku/ri /rigid gid pada geraka gerakan n flek fleksi si atau atau ekst ekstens ensi. i.
−
Kemampuan fungsi motorik dengan MMAS
(Modified Motor Assesment Scale) a.
Terlentang ke tidur miring
E1 1
E2 1
E3 2
E4 2
pada sisi sehat b Terlentang ke duduk samping
3
3
4
4
. c
3
3
3
4
bed Ke Keseimbangan duduk
MODIFIED MOTOR ASSESSMENT ASSESSMENT SCALE (MMAS) NILAI
ITEM YANG DI UKUR
NORMAL
Telentang ke tidur miring pada sisi sehat. Miring sendiri tanpa bantuan (pasien miring sendiri dengan lengan sehatnya, kaki 1
2 3 4 5 6
saki sakitt dige digera rakka kkan n oleh oleh kaki kaki seha sehat, t, posi posisi si awal awal haru haruss tele telent ntan ang g tanp tanpaa kaki kaki semifleksi) Bisa menggerakkan menggerakkan kaki menyilan menyilang g secara aktif dan separuh separuh badan yang bawah mengikuti (posisi awal sama dengan atas dan lengan mengikuti belakangan) Lengan mampu diangkat, menyilang badan dengan lengan lengan satunya, kaki bergerak bergerak secra aktif dan badan mengikuti (posisi awal sama dengan diatas) Lengan bisa digerakkan digerakkan sendiri sendiri secara aktif dan sisi tubuh/badan tubuh/badan yang istirahat istirahat mengikuti (posisi awal sama dengan diatas) Tangan dan kaki bisa berputar kesamping kesamping tapi tidak seimbang (posisi awal sama dengan diatas, shoulder protraksi dan lengan fleksi ke depan) Mampu miring dalam 3 detik (posisi awal sama
dengan
diatas tidak menggunakan tangan) Telentang keduduk disamping bed Miring, kepala naik tetapi tidak dapat bangun ke duduk (pasien dibantu untuk ke 1 miring) Miring untuk duduk disamping bed (terapis membantu pasien dengan gerakan, 2 pasien mengontrol posisi kepala) Miring Miring untuk duduk disamping disamping bed (terapis (terapis siap memberikan memberikan bantuan pada 3 pasien dengan membantu membawa lutut ke samping bed ) bed ) Miring ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis) 4 5 6
Telentang ke duduk disamping bed (tanpa bantuan terapis) Tel Telenta entang ng ke dudu duduk k dis disampi amping ng bed selama 10
detik
(tanpa
bantuan terapis) Keseimbangan duduk 1 2
3
Duduk dengan support dengan support (terapis (terapis membantu pasien untuk duduk) Duduk tanpa support selama 10 detik (tanpa menahan, lutut & kaki bersamaan, kaki dapat disupport dengan lantai) Duduk Duduk tanp tanpaa supp suppor ortt denga dengan n bera beratt badan badan cend cender erun ung g kedep kedepan an (ber (berat at harus harus cenderu cenderung ng kedepan kedepan dengan dengan baik baik dengan dengan paha paha diflek difleksik sikan, an, kepala kepala dan thorak thorak ekstensi, berat harus seimbang di kedua sisi)
Duduk tanpa support, memutar kepala dan trunk untuk melihat ke belakang (kaki 4
tersangga kedua-duanya pada lantai) jangan biarkan lutut abduksi atau telapak kaki bergerak, tangan rileks, jangan biarkan tangan untuk bergerak, putar tubuh ke kanan dan kiri) Duduk tanpa support, raih kedepan untuk menyentuh lantai dan kembali ke posisi awal, kaki tersangga pada lantai. lantai. Jangan biarkan biarkan pasien pasien untuk menahan. Jangan
5
biarkan lutut dan telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah bila perlu. Tangan harus menyentuh lantai paling tidak 10 cm didepan telapak kaki. Raih dengan masing-masing lengan. Duduk di stool/kursi kecil , raih kesisi samping untuk menyentuh lantai, kembali ke posisi semula (telapak kaki tersangga di lantai) jangan biarkan pasien untuk
6
menahan. menahan. Jangan biarkan biarkan lutut dan telapak telapak kaki untuk bergerak. Sangga lengan yang lemah lemah jika jika perlu. perlu. Pasien Pasien harus harus meraih meraih kesamp kesamping ing,, bukan bukan ke depan. depan. Raih Raih kedua sisi kanan kiri.
Duduk ke berdiri 1
Dapat be berdir diri de dengan ban banttuan te terapis (b (berbagai me metode) de) Dapat berdiri dengan diawasi diawasi terapis terapis (berat badan masih didistribusi didistribusikan kan tidak
2
merata dengan menggunakan bantuan dari tangan) Dapa Dapatt ber berdir diri (tid (tidak ak bole boleh h ber berat at sebel ebelah ah atau atau diba dibant ntu u tan tanga gan) n) Dapat berdiri sendiri dan mampu mempertahankan dalam 5 detik dengan hip dan
3 4 5
knee ekstensi (tidak boleh berat sebelah) Duduk uduk ke ke ber berdir diri dan dan dudu duduk k lagi lagi tan tanpa pa dij dijag aga/ a/di diaw awas asii (ti (tidak dak bol boleh ber berat at seb sebel elah ah,,
6
ekstensi penuh dari hip dan knee) knee) Mampu dud duduk ke ke ber berdiri tan tanpa di diawasi 3 kali dal dalam 10 10 det detik (ti (tidak bol boleh ber berat sebelah)
F. PROG PROGNO NOSI SIS S Stroke Quo ad vitam Qou ad sanam
= jelek = jelek
Gerak dan fungsi Quo ad fu fungsionam Quo ad cosmetican
= dubia at at malam = jelek
G. TINDA TINDAK K LANJUT LANJUT
Tindak lanjut pemberian edukasi terhadap keluarga pasien dan pasien -
Melaku Melakukan kan chan change ge posit position ion / alih alih posis posisii pasie pasien n setia setiap p 2 jam jam sekal sekali. i.
-
Lati Latihan han pasi pasiff pada leng lengan an dan tungk tungkai ai kanan, kanan, denga dengan n bantuan bantuan leng lengan an kiri kiri dan tungkai kiri ataupun dilakukan oleh keluarga.
-
Kelu Keluar arga ga pasien pasien dihara diharapk pkan an selalu selalu membe memberi rikan kan motiv motivas asii pasi pasien en untuk untuk lati latihan han setiap hari
-
Pasi Pasien en tetap tetap data datang ng/t /ter erapi api ke fisi fisiot oter erap apii untuk untuk menda mendapa patt prog progra ram m fisi fisiot oter erap apii yang lebih lanjut ( saran pada pasien / keluarga )
H. HASIL HASIL TERAPI TERAPI AKHIR AKHIR Ny. P. usia 53 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparese dekstra oleh karena CVA infarik dilakukan intervensi FT selama 4 hari. Hasilnya sebagai berikut : 1. Eksp Ekspan ansi si sang sangka karr tor torak akss - Tidak ada penurunan ekspansi sangkar thorak 2. Pola Pola Sine Sinerrgis gis - Belum nampak adanya pola sinergis 3. Spas Spasti tisi sittas - Ada sedikit perubahan peningkatan spastisitas spastisitas 4. Fung Fungsi si Mot Motor oriis - Ada sedikit peningkatan kemampuan motorik
