Sidamulih, 27 Februari 2017
Kepada : Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pangandaran Melalaui Kepala Puskesmas Cikembulan di Tempat
a. b. c. d. e. f. g.
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama NIP Tempat dan Tanggal Lahir Pangkat / Golongan Jabatan Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang
: YAYA DIYAT, S.Kep. : 19600710 198307 1 001 : Tasikmalaya, 10 - 07 - 1960 : Penata TK I / III d : Penyuluh Kesmas Penyelia : UPTD Puskesmas Cikembulan : Cikangkung RT 03/RW 03 Desa Cikembulan Kecamatan Sidamulih Kab.Pangandaran : Cikangkung RT 03/RW 03 Desa Cikembulan Cikembula n Kecamatan Sidamulih Kab.Pangandaran
h. Alamat Sesudah Pensiun
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun. Terhitung Mulai Tanggal karena 01 April 2018 karena mencapai Batas Usia Pensiun. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. DPCP 2. Surat Permohonan 3. FC, Karpeg/ NIP Baru 4. FC, SK Pertama ( CPNS CPNS ) 5. FC, SK PNS 6. FC, SK Pangkat Terakhir 7. FC, SK Berkala Terakhir 8. FC, Perincian Perincian Gaji Terakhir Terakhir / Struk Gaji 9. FC, DP3 2 Tahun Terakhir 10. Surat Pernyataan Tidak Hukdis 11. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara 12. Daftar Riwayat Pekerjaan 13. Daftar Keluarga / Kartu Keluarga 14. FC, Karis / Karsu 15. FC, KTP ( Suami dan Istri ) 16. FC, Surat Nikah 17. FC, Akta Kelahiran 18. Surat Keterangan Anak masih sekolah / kuliah 19. Pas Foto Berwarna 3 x 4 ( 5 Lembar ) Dengan ini saya menyatakan TIDAK AKAN menjalankan Bebas Tugas / Cuti Besar. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana sebagaimana mestinya.
Hormat saya
YAYA DIYAT, DIYAT, S.Kep NIP.19600710 198307 1 001
Sidamulih, 27 Februari 2017
Kepada : Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pangandaran Melalaui Kepala Puskesmas Cikembulan di Tempat Yang bertanda tangan dibawah ini Nama i. NIP j. Tempat dan Tanggal Lahir k. Pangkat / Golongan l. Jabatan m. Unit Organisasi n. Alamat Rumah Sekarang o. Alamat Sesudah Pensiun
: : YAYA DIYAT, S.Kep. : 19600710 198307 1 001 : Tasikmalaya, 10 - 07 - 1960 : Penata TK I / III d : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Penyelia : UPTD Puskesmas Cikembulan : Cikangkung RT 03/RW 03 Desa Cikembulan Kecamatan Sidamulih Kab.Pangandaran : Cikangkung RT 03/RW 03 Desa Cikembulan Kecamatan Sidamulih Kab.Pangandaran
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun.Terhitung Mulai Tanggal karena 01 A g us tus 2018 karena mencapai Batas Usia Pensiun. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan : 20. DPCP 21. Surat Permohonan 22. FC, Karpeg/ NIP Baru 23. FC, SK Pertama ( CPNS ) 24. FC, SK PNS 25. FC, SK Pangkat Terakhir 26. FC, SK Berkala Terakhir 27. FC, Perincian Gaji Terakhir / Struk Gaji 28. FC, DP3 2 Tahun Terakhir 29. Surat Pernyataan Tidak Hukdis 30. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara 31. Daftar Riwayat Pekerjaan 32. Daftar Keluarga / Kartu Keluarga 33. FC, Karis / Karsu 34. FC, KTP ( Suami dan Istri ) 35. FC, Surat Nikah 36. FC, Akta Kelahiran 37. Surat Keterangan Anak masih sekolah / kuliah 38. Pas Foto Berwarna 3 x 4 ( 5 Lembar ) Dengan ini saya menyatakan TIDAK AKAN menjalankan Bebas Tugas / Cuti Besar. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
YAYA DIYAT, S.Kep NIP.19600710 198307 1 001
