Separaciona Anksioznost

SEPARACIONA ANKSIOZNOST I PSIHOLOŠKA POMOĆ DECI I RODITELJIMA Andreja Kraigher-Guzina (Za internu upotrebu u poslediplomskoj nastavi)

Beograd. 2006.

1

Recenzenti: Prof. dr Veronika Išpanović, Prof. dr Martina Tomori i Doc.dr Zorka Lopičić (napisala recenziju):

2

SADRŽAJ Predgovor autora.................................................................................7 UVODNA POGLAVLJA..................................................................10 Separaciona anksioznost i sep.por......................................................10 Definicije............................................................................................12 Razvoj shvatanja o separacionoj anksioznosti...............................13 I DEO.....................................................................................................16 PSIHODINAMIKA LATENTNOG DOBA....................................................16 Periodi kognitivne organizacije u latenciji(Sarnoff).............................18 Prvi period kognitivne organizacije........................................................20 1.Razvoj simbola i simbolizacije..............................................................21 2. Potiskivanje........................................................................................35 3. Razvoj verbalno-pojmovne organizacije pamćenja............................37 4. Stalnost ponašanja...............................................................................38 Drugi period kognitivne organizacije......................................................39 1. Konkretno operativno mišljenje........................................................39 2. Apstraktno-pojmovna organizacija pamćenja...................................40 Psihodinamika neurotičnog reagovanja u detinjstvu.................................42 Sistem samoprocene (Hansburg)...............................................................44 Ilustracija - slučaj G. N..........................................................................47 Zavisnost u detinjstvu................................................................................48 Doprinos M. Maler razumevanju sticanja samopouzdanja...................... .49 Bolbijev doprinos razumevanju sticanja samopouzdanja..........................54 Prezaštićivanje deteta.................................................................................56

3

Ilustracija - slučaj V. V...........................................................................57 II DEO........................................................................................................61 A. PSIHODINAMIČKA PROCENA I DIJAGNOSTIKA SEPARACIONE ANKSIOZNOSTI .......................................................................... 62 B.»Follow-up« adolescenata sa prikazima adolescenata i dece sa ispoljenim sep. poremećajem u latenciji........................................ 62 1. Obična – srednja anksiozna privrženost (bez sep. por.).......................64 Slučaj J.S. ..................................................................................................65 Slučaj R. M.................................................................................................68 Slučaj S. V..................................................................................................70 2. Prejaka anksiozna privrženost................................................................74 Slučaj D. N.................................................................................................76 SlučajM.B..................................................................................................80 SlučajM.M.................................................................................................85 3.Neprijateljska anksiozna privrženost......................................................85 Slučaj P. D.............................................................................................86 SlučajT.K.................................................................................................86 Prikaz psihoterapijske seanse...................................................................90 4.Neprijateljsko udaljavanje.................................................................91 SlučajP.N................................................................................................92 5.Zavisnaudaljenost..............................................................................94 Slučaj R. V...............................................................................................95 6.Ekscesivna samodovoljnost......................................................................97 SlučajO.N.......................................................................................................98 7.Depresivni sy u adolescenciji......................................................................99 4

Slučaj br.3:G.N.............................................................................................100 Slučaj br.6: S.M............................................................................................102 III DEO.................................................................................................103 1.PSIHOLOŠKA POMOĆ DECI SA TEŠKOĆAMA ODVAJANJA.................103 Uvod.....................................................................................................103 1. Psihodinamička individualna psihoterapija..................................105 Terminologija...........................................................................................105 Istorijat.....................................................................................................106 Bolbijeve preporuke za psihoterapiju......................................................107 Za i protiv eklekticizma u psihoterapiji....................................................108 2. Kombinacija terapijskih metoda-integrativni pristup...............110 a) Bihejvioralno-kognitivne tehnike................................................112 b) Multidimenziona psihoterapija....................................................115 c) Medikamentna terapija................................................................115 3.Grupni rad sa decom........................................................................117 4.Rad sa roditeljima dece sa teškoćama odvajanja...............118 1.Psihodinamičko ili psihoanalitičko savetovanje roditelja....................119 2.Direktivno savetovanje roditelja...........................................................120 IV DEO..................................................................................................121 PREVENCIJA SMETNJI ODVAJANJA...................................................... 121 Uvod......................................................................................................121 Kratka fokusirana psihoterapija odnosa para-dijade.....................124 Psihoanalitičke perspektive terapije roditelj-dete..................................125 Racionalnost terapije para majka-dete.................................................126 Terapijske konsultacije-tehnika...........................................................130 Psihoterapija dete-roditelj (Hopkins)...................................................131 Razumevanje prošlosti u sadašnjosti......................................................136

5

2. Prikaz rada sa parom roditelj-dete iz naše prakse....................138 1.Individualni-psihodinamički pristup (PD)...........................................138 2.Grupno savetovanje i stimulativni tretman pristup (IG).....................142 Sadržaj dijade pod rizikom.........................................................142 Procena diade pod rizikom..........................................................143 Grupni rad....................................................................................143 Karakteristike grupe.....................................................................143 Zaključci............................................................................................. ................145 ZAKLJUČAK........................................................................................145 APPENDIXI.A,B,C,D.i.E............................................................................ .....146 APPENDIX A...................................................................................................146 Teorije separacione anksioznosti....................................................................146 Teorije o sep. anksioznosti i neurotičnosti dece.................................................146 S.Freud................................................................................................ ................147 M.Klein...............................................................................................................150 M.Maler..............................................................................................................154 R.Spitz i Fairbairn..............................................................................................157 Kulturalisti i drugi..............................................................................................161 Đ.Bolbi........................................................................................................... ...163 a) Priroda i poreklo emocionalnih vezivanja kod dece......................................165 b) Kritika teorije Đ. Bolbija..............................................................................172 Dosadašnja istraživanja o separacionoj anksioznosti.................................173 APPENDIX B................................................................................................178 Separaciona anksioznost i neurotičnost dece................................................178 Definicija neurotičnosti u detinjstvu..............................................................180 Psihodinamika neurotičnosti..........................................................................182 Dijagnostika..................................................................................................184 Diferencijalna dijagnoza................................................................................187 Kliničko istraživanje......................................................................................188 Rezultati istraživanja i zaključci....................................................................189 APPENDIX C (prikaz slučajeva in extenzo)..............................................191 Primer br.1......................................................................................................193 .......... br.2.......................................................................................................194 .......... br.3.......................................................................................................199 .......... br. 4......................................................................................................202 .......... br. 5......................................................................................................204 6

.......... br. 6......................................................................................................207 ........... br. 7......................................................................................................211 ........... br.8.......................................................................................................213 ........... br.9.......................................................................................................213 .......... br.10......................................................................................................215 ........... br.11......................................................................................................215 .......... br. 12......................................................................................................218 ........... br.13......................................................................................................219 .......... br. 14......................................................................................................221 ............ br.15......................................................................................................222 .............br 16......................................................................................................222 .............br.17......................................................................................................227 ............ br 18......................................................................................................228 Rezultati istraživanja i zaključci.................................................................. 231 APPENDIX.D(instrumenti).............................................................................233 1.»HAMPSTEAD-INDEX«........................................................................................ 235 2.TSA.......................................................................................................................... 236 Uputstvo za analizu TSA....................................................................................238 Interpretacija učestalosti odgovora.....................................................................240 Interpretacija odgovora na srednjim i na jakim slikama.....................................241 3.Upitnik o odvajanjima...................................................................................242 APPENDIX.E....................................................................................................243 Literatura..........................................................................................................244

Predgovor autora: Skripta su nastala kao rezultat dugogodišnjeg bavljenja decom (koja ispoljavaju teškoće odvajanja u latentnom uzrastu) i njihovim roditeljima. S obzirom na aktuelnost teme i smetnje socijalnog funkcionisanja ove grupe dece sa poremećajima vezanim za povišenu separacionu anksioznost, smatrala sam da je značajno da svoja iskustva objavim. Ova skripta su dopuna mojoj knjizi, objavljenoj 1999. godine, i privremena zamena za knjigu “Psihološka pomoć deci i roditeljima sa separacionim teškoćama”, koje rukopis se nalazi u štampi od januara 2003.g. Poslužiće kao pomoćni uđbenik studentima defektologije, pedijatrima i drugim polaznicima”Seminara iz mentalne higijene razvojnog doba”, kao i studentima poslediplomske nastave u okviru Medicinskog i Defektološkog fakulteta. Kako ne bi došlo do narušavanja celine teksta, neki delovi prethodne knjige (koja je rasprodata) ponavljaju se i u ovim skriptama, kao uvodno poglavlje o pojmu separacione anksioznosti na početku, a u vidu Appendixa na kraju skripta iznose se osnovna saznanja o separacionoj anksioznosti, kao tzv.“glavne” teorije i dosadašnja istraživanja o separacionoj anksioznosti, kao i o dinamici, dijagnostici i našim istraživanjima neurotičnosti u detinjstvu u Appendixima A i B, dok su u Appendixu C prikazi slučajeva i

7

rezultati »Follow-up«-a, u D instrumenti korišćeni u našim istraživanjima, a u E Frojdov koncept o razvoju svesnosti (prema Sarnoffu). Separaciona anksioznost je normalna pojava u detinjstvu. Normalno je i poželjno da dete, uostalom, kao i odrasli, oseća da nekome, nečemu ili negde pripada, da se vezuje za svoje roditelje i članove porodice, za učitelje i druge značajne osobe, za svoju domovinu, narod, te da u trenucima odvajanja iskusi izvesnu nelagodnost i strepnju. Strah je sastavni deo dečjeg psihizma. U ranom školskom uzrastu pomaže da se deca socijalizuju, podstiče težnje za vezivanjem i uspostavljanjem širih društvenih komunikacija sa drugovima, i želju za isticanjem i uspehom. Značajna je uloga umerene strepnje u obrazovanju. Poznato je da se, naročito tokom prvih godina školovanja, uspeh, uglavnom, postiže zahvaljujući želji da se zadovolje roditelji i da se zadrži njihova ljubav, odnosno, da se ublaži strah od gubitka roditeljske ljubavi. Najveći broj roditelja prepoznaje i razume strepnju svog deteta i primereno odgovara na njegovu potrebu za bliskošću i štiti ga. Ipak, neki roditelji, posebno plašljivi i nesigurni, ne snalaze se, i na umerenu i normalnu strepnju odgovaraju neprimereno. Anksiozni roditelji održavaju napetost i strahom indukuju porodičnu grupu, prezaštićuju decu i sprečavaju njihovo osamostaljivanje. Ovo, i drugi uzroci, izazivaju i/ili povećavaju strepnju deteta. Zbog težnje ka osamostaljivanju deca se duže zadržavaju u položaju zavisnosti, osećaju se krivom i postaju anksiozna i na nagoveštaj odvajanja. Ako je jedan roditelj, na primer majka, plašljiv, i ne uspeva da pomogne svom detetu, ovu ulogu može da preuzme otac, ili neki drugi član porodice. Uloga drugog člana porodice, na primer oca, tada je veoma značajna. On postaje osoba koja može da pruži potrebnu podršku majci “sadržavanjem” njenog straha, projekcija i transfera na dete. On, istovremeno, ublažava njeno osećanje nemoći pred bespomoćnim detetom i preuzima deo odgovornosti na sebe, što smanjuje uznemirenost, strah i osećanje krivice majke. Prema aktuelnim dijagnostičkim kriterijumima MKB-10, povišena separaciona anksioznost smatra se patološkom samo ako ozbiljno ometa dete u socijalnom funkcionisanju. Kod ove dece separaciona anksioznost je jače ispoljena, pa im je potrebna pomoć. Separaciona anksioznost je jedini dijagnostički entitet u okviru anksioznih poremećaja sa početkom u detinjstvu i adolescenciji, izdvojen po DSM-IV (Eisen, 1995). Zbog višestrukosti uzroka separacione anksioznosti i složene dinamike u psihičkom prostoru deteta u latentnom dobu, te složenih odnosa dete-roditelj, deci je neophodna psihološka pomoć, ali i roditeljima. Danas se primenjuje više vrsta psihoterapije. Svaki poremećaj povišene anksioznosti kod dece praćen je i udružen i sa biohemijskim procesima (Kraigher, 1988). I kao što biohemijski procesi bivaju pokrenuti psihičkim procesima (odnos majka-dete, sukobi u porodici, stres u široj društvenoj sredini i slično), tako i određeni biološki činioci utiču i/ili izazivaju psihičke promene (Kolar, 2001), pa i strepnju. Stoga terapijski pristup ovoj vrsti poremećaja treba da bude integrativan, to jest, da se kombinuju različiti terapijski pristupi: individualna psihodinamička psihoterapija deteta, psihodinamičko savetovanje roditelja, bihejvioralna psihoterapija i farmakoterapija. Primena samo jedne terapije – psihoterapije ili farmakoterapije – neće dovesti do željenih rezultata. Lekovi su samo jedna od komponenti 8

integrativnog modela lečenja ovih poremećaja, i imaju sinergističko i/ili komplementarno dejstvo sa ostalim modalitetima lečenja. Ova knjiga se sastoji od nekoliko delova. U uvodnom poglavlju se govori o separacionoj anksioznosti uopšte, dok se u prvom delu iznose teorije o psihodinamici latentnog doba, posebno o razvoju simbola i simbolizacije, kognicije i neurotičnih reagovanja. Drugi deo sadrži shemu dijagnostičkog profila i procene anksioznosti, privrženosti, udaljavanja i zavisnosti, a treći neke metode psihoterapije, uključujući i preventivne. Knjigajenamenjenapsihijatrima,psiholozima,defektolozima, pedagozima, pedijatrima, socijalnim radnicima i drugim stručnjacima koji se bave prevencijom i/ili lečenjem smetnji odvajanja dece, kao i roditeljima. Delovi ovih skripti ne odnose se samo na neposredni odnos stručnjak - dete, nego i na odnos stručnjak roditelj. Ovom prilikom želim da se zahvalim svojim saradnicima na stručnoj pomoći i moralnoj podršci koju su mi pružali tokom mog rada u Institutu za mentalno zdravlje. Posebnu zahvalnost dugujem deci i roditeljima sa kojima sam radila, izmenjivala i sticala dragocena iskustva. Novembar 2005.

Andreja Kraigher-Guzina

9

UVODNO POGLAVLJE SEPARACIONA ANKSIOZNOST I SEPARACIONI POREMEĆAJI U DETINJSTVU UVOD: Strepnja od odvojenosti (separacije) i načini odbrane predstavljaju ključne sadržaje normalnog razvoja, ali i neurotičnih reagovanja u detinjstvu. Treba da se naglasi da postoji razlika između odvojenosti (separateness) i odvajanja (separation). Pod prvim se podrazumeva intrapsihička odvojenost od objekta, nastala separaciono-individuacionim procesom koji sledi fazu simbioze po M. Mahler, a pod drugim prostorno odvajanje, koje može, pored emocionalne nepristupačnosti majke (kao u slučaju njene depresivnosti) biti uzrokom teškoća u uspostavljanju odvojenosti deteta. Istraživanjem iz 1988. želela sam da doprinesem boljem upoznavanju i razjašnjenju nedovoljno poznatih fenomena osećajnih reagovanja deteta, da objasnim uslove u kojima se javlja povišena strepnja od odvajanja, ili separaciona anksioznost i posledice njenog delovanja, te povezanost strepnje od odvajanja sa anksioznim i fobičnim reagovanjima i poremećajima, da bih utvrdila smernice za prevenciju i lečenje neurotičnih reagovanja i stanja. Jedan od čestih uzroka reakcija strahom i ljutnjom kod dece je odvajanje od roditelja. Kada pokušamo, tokom pregleda dece u dispanzeru, za trenutak da ih odvojimo, uobičajeno je javljanje gneva, kako prema roditelju, tako i prema ispitivaču. Gotovo identične reakcije viđaju se i tokom odvajanja dece pri polasku u obdanište u periodu privikavanja, posle godišnjih odmora, ili kada se menja vaspitač. I pri polasku dece u školu, kao i nakon promene škole ili učitelja, česta je pojava povišene separacione anksioznosti, koja može dostići i patološke razmere i ispoljiti se u vidu “školske fobije”. Ja sam želela da utvrdim da li traumatska odvajanja dece na određenim uzrastima utiču negativno na odvijanje separaciono-individuacionog procesa i dovode li do održavanja separacione anksioznosti patoloških razmera, koja postaje uzrokom patološke zavisnosti te dece i nastanka neuroze. Moje prvo istraživnje1980. odnosilo se samo na ulogu traumatskih odvajanja u nastanku neurotičnosti kod dece ranog školskog uzrasta. Pošto mi se činilo da su rana traumatska odvajanja češća u anamnezama neurotične dece tog uzrasta, želela sam da to proverim i potvrdim. Metodološki, ovo istraživanje je planirano po koncepcijama retrospektivno-transverzalne studije. U prvoj fazi istraživanja konstruisala sam sledeće instrumente:  Operacione definicije različitih oblika neurotične anksioznosti kod dece latentnog doba (anksiozna stanja, anksiozna separaciona stanja i njihovi oblici od kojih sam posebno definisala akutnu “školsku fobiju” (Kraigher 1980). 1

1

Detalje o istraživanju videti u Appendixu B.

10

 Upitnik za dobijanje podataka i procenu reakcije deteta na odvajanje (namenjen roditeljima). Za ciljeve istraživanja preuzela sam sledeće instrumente:  Polustandardizovani psihijatrijski intervju koji se rutinski koristi u Dispanzeru za decu i omladinu Instituta za mentalno zdravlje, i  Test separacione anksioznosti za decu školskog uzrasta (Sarason, 1960). Preliminarnim istraživanjem (“pilot-studija”) želela sam da proverim metodologiju i valjanost instrumenata. Ovo istraživanje obavljeno je tokom 1977. godine kada je ispitano tridesetoro neurotične dece. Planirana metodologija pokazala se ispravnom, dok sam upitnik o odvajanjima proširila pitanjima o reakciji deteta prilikom odvajanja, tokom odvojenosti, i posle povratka kući, kao i o uslovima pod kojima je i u koje je dete odvajano. Ukazala se potreba i da nešto korigujem operacione definicije neurotične anksioznosti i njenih pojedinih manifestacija, za potrebe ovog istraživanja, obavljenog tokom 1979-80. godine. Uzorak u ovom istraživanju sastojao se od eksperimentalnog i kontrolnog. Eksperimentalni uzorak sastojao se od četrdesetoro neurotičnoanksiozne dece, 22 dečaka i 18 devojčica, koja su tokom 1979. i 1980. prvi put dijagnostikovana kao takva u Institutu za mentalno zdravlje. Kontrolni uzorak sastojao se od šezdesetoro zdrave dece, 34 dečaka i 26 devojčica, koja su metodom slučajnog izbora ispitana u jednoj školi na teritoriji opštine Stari Grad i jednoj školi na teritoriji opštine Čukarica, a koja nikada nisu zatražila pomoć psihijatra ili psihologa. Za obradu podataka korišćen je statistički metod relativnih brojeva, a za određivanje signifikantnosti rezultata Hi-kvadrat test. Najznačajniji zaključak ovog istraživanja bio je da su rana traumatska odvajanja signifikantno češća u anamnezama dece sa anksioznim poremećajem nego kod zdrave dece kontrolnog uzorka (p<0,01). SEPARACIONI POREMEĆAJI U DETINJSTVU

Uvod: Ranije se smatralo, uglavnom, da teškoće i poremećaji nastali tokom odvajanja od značajnih osoba, mesta i stvari, proizilaze iz dubljih poremećaja, i pripisivani su razvojnoj i unutrašnjoj dinamici snagâ, nezavisno od lošeg toka razvoja privrženosti. Tek od pojave radova J. Bowlby-ja o razvoju privrženosti i značaju odvajanja, postalo je jasnije da su potreba za vezivanjem i razvoj privrženosti od evolutivnog značaja za mogućnost preživljavanja vrste i da je to primarna a ne sekundarna, izvedena, potreba i anksioznost. Samim tim ima kvalitet primarne potrebe ili čak nagona. Danas se, zato, povišena separaciona anksioznost, sama po sebi (posebno u detinjstvu), ne smatra neurotičnom. Konflikt između ljubavi i mržnje i učvršćivanje jake ambivalencije, uz pojavu osećanja krivice i anksioznosti, u osnovi je svake neuroze, pa i dečje. M. Mahler (1975) je zato smatrala da je obavezni prethodnik dečje neuroze, kao i njena prva manifestacija, upravo subfaza u separaciono-individuacionom procesu nazvana “krizom zbližavanja” (reapprochment). Preklapanje ove subfaze sa faličnoedipnom fazom u psihoseksualnom razvoju interferira sa regresijom i sa uspešnim prevazilaženjem edipnog konflikta u latenciji. M. Mahler je naglašavala da se 11

senka edipnog kompleksa i dečja neuroza ne pojavljuju nanovo – da psihičke strukture, formirane u edipnoj fazi (zavisno od uspešnosti okončanja separacionoindividuacionog procesa) kreiraju ne samo anlage na koji se postavlja edipni kompleks, nego su i prethodnici obeležja karaktera i neurotičnosti, i dečja neuroza ne nastaje nanovo već je “edipna struktura” ta koja određuje način interakcije seksualnih nagona sa Selfom i sa drugim objektima. Dok se separacioni poremećaj ranije nije posebno izdvajao, on se javlja, kao poseban entitet, u kategoriji poremećaja sa specifičnim početkom u detinjstvu i mladosti tek u poslednje dve klasifikacije psihijatrijskih poremećaja DSM-III, DSM-III-R i DSM-IV kao i u Internacionalnim klasifikacijama ICD i ICD (pod šifrom F93. 0) - Poremećaj separacione anksioznosti u detinjstvu, koji se dijagnostikuje onda kada strah od odvajanja čini fokus anksioznosti, i kada se anksioznost prvi put pojavljuje tokom ranog životnog perioda, a razlikuje se od normalne separacione anksioznosti: 1. kada je njen stepen izraženosti značajan (uključujući nenormalno dugo trajanje posle uobičajenog uzrasta), i 2. kada je udružena sa značajnim problemima u socijalnom funkcionisanju (prema S. Popović-Deušić,1999-iz DSM IV). Ranije su se separacioni strahovi, koji se na ranom školskom uzrastu ispoljavaju, uglavnom, u vidu “školske fobije”, svrstavali u klinički entitet fobija. Fobije su bile predmet brojnih istraživanja čak više nego što su, kao ozbiljan poremećaj, u detinjstvu stvarno učestale (Graham, Hersov-lično saopštenje,1983). Strepnja od odvojenosti (separacije) i načini odbrane predstavljaju ključne sadržaje normalnog razvoja, ali i neurotičnih reagovanja u detinjstvu. 9

10

DEFINICIJE SEPARACIONE ANKSIOZNOSTI Separaciona anksioznost je emocionalna reakcija koja nastaje uvek kada je osujećeno, ili se takvim čini, uspostavljanje bliskog kontakta sa dragom osobom. Nagonski vezano za majku, dete je u njenom prisustvu mirno, preduzimljivo, i opušteno, dok je u odsustvu majke inertno i napeto (Bowlby, 1961). Separaciona anksioznost je emocionalno stanje koje se javlja u situacijama u kojima osoba doživljava da se razdvaja, da gubi voljenu osobu, ili kada joj se čini da gubi njenu ljubav (Cameron, 1963) . U okviru psihoanalitičkih teorija, separaciona anksioznost se definiše kao reakcija do koje dolazi kada se dete ne oseća sposobno da sâmo razreši i zadovolji svoje unutrašnje potrebe, i time prouzrokovanu napetost. U odsustvu majke, ono se oseća bespomoćno i preplavljeno anksioznošću, dok majka, samim svojim prisustvom, uspeva da razreši tu napetost. Kasnije, kada dete preraste stadijum simbiotskog odnosa sa majkom, ono može njeno odsustvo ponovo da doživi kao preteću opasnost, pred kojom regredira i doživljava primarnu separacionu anksioznost (Cameron, 1963). 2

3

2 3

Prema Bowlby 1973 O različitim vrstama anksioznosti videti u Appendixu A (Frojdova teorija).

12

Separaciona anksioznost spada u normalne oblike reagovanja, izuzev kada je izazvana patološkim činiocima, ili poprima patološke razmere (Erić, Kraigher, 1975.). Kao normalna psihološka i psihopatološka pojava, najčešća je kod dece i mladih, i kod nezrelih i zavisnih osoba. Posebno je izražena kod psihotičnih, naročito shizofrenih bolesnika (Cameron, 1963). Ona se javlja i kod svih osoba koje su doživele stvarni gubitak, kod dece koja doživljavaju da gube ljubav, kao i kod osoba koje menjaju socijalnu i kulturnu sredinu (Erić, Kraigher, 1975.).

Savremeno viđenje separacione anksioznosti (Kraigher, 2006.): Strepnja od odvojenosti (separacije) i načini odbrane predstavljaju ključne sadržaje normalnog razvoja, ali i neurotičnih reagovanja u detinjstvu. Treba da naglasimo da postoji razlika između odvojenosti (separateness) i odvajanja (separation). Pod prvim se podrazumeva intrapsihička odvojenost od objekta, nastala separaciono-individuacionim procesom koji sledi fazu simbioze po M. Mahler, a pod drugim prostorno odvajanje, koje može, pored emocionalne nepristupačnosti majke (kao u slučaju njene depresivnosti) isto biti uzrokom teškoća u uspostavljanju odvojenosti. Еmocionalna nepristupačnost majke, bilo zbog njene psihopatologije, ili zbog preokupacije prouzrokovane konfliktnom porodičnom situacijom, ili drugim traumatskim iskustvima, često je uzrok nastanka teškoća u uspostavljanju intrapsihičke odvojenosti (autonomije) kod deteta, čak i u njenom fizičkom prisustvu:

Strepnja od odvojenosti (separacije) kao mehanizam odbrane : kod normalnog razvoja i kod neurotičnih reagovanja u detinjstvu 4

ODVOJENOST (separateness)): intrapsihička odvojenost, različitost od objekta, nastala separacionoindividuacionim procesom koji sledi fazu simbioze po M. Mahler, ODVAJANJE (separation ) razdvajanje u prostoru (mentalnom i fizičkom) deteta i majke, preduslov uspostavljanja autonomije deteta. , koje može, pored emocionalne nepristupačnosti prisutne majke isto biti uzrok teškoća u uspostavljanju odvojenosti. EMOCIONALNA NEPRISTUPAČNOST MAJKE čak i u njenom fizičkom prisustvu ( depresivnosti; preokupacije nepovoljnom/ konfliktnom porodičnom situacijom ili drugim traumatskim iskustvima, druge forme psihopatologije) može biti uzrok teškoća u usopostavljanju intrapsihičke odvojenosti (autonomije) kod deteta. 4

Slajd sa održanih Lekcija IMZ-e Januara 2006.

13

RAZVOJ SHVATANJA O SEPARACIONOJ ANKSIOZNOSTI Mada su se psihoanalitičari intenzivno bavili anksioznošću, prepoznajući njenu ulogu u nastanku neuroze, separaciona anksioznost, kao poseban oblik, dugo nije postala središte njihovog interesovanja. Koncepcije o nastanku anksioznosti često su se menjale, pa je i Freud, tokom tridesetogodišnjeg bavljenja ovim pitanjima, nekoliko puta promenio shvatanje. Tek 1926. godine on je u svom značajnom delu Inhibicija, simptom i anksioznost dao konačno mišljenje, kojim je naglasio značaj separacione anksioznosti u nastanku opšte anksioznosti. Razvoj Freud-ovih shvatanja o nastanku anksioznosti obično se deli u nekoliko perioda. U početku je pojavu anksioznosti objašnjavao kao posledicu nemogućnosti zadovoljenja libida, koji se zbog toga neposredno transformiše u strah. Ovakvo shvatanje porekla anksioznosti zasnivao je na uverenju da izvor ovoj emociji treba tražiti u sferi fizičkog, a ne psihičkog. Smatralo se da anksioznost nastaje prelaskom kvantiteta u kvalitet, akumulacijom fizičke seksualne energije, koja, kada pređe određeni prag, ne može više da se pretvori u afekat psihičkom preradom. Nastanak anksioznosti objašnjavao se, dakle, anarhičnim rasterećivanjem seksualne energije kroz telo. Kao što vidimo, Freud u to vreme još nije ni nagovestio značaj gubitaka (voljene osobe ili njene ljubavi) što se objašnjava njegovim dugogodišnjim odvojenim razmatranjem anksioznosti, tuge i potiskivanja. Posle ovog perioda, sledi faza u kojoj je S. Freud još ubeđen da potiskivanje prethodi anksioznosti, da je ono uzrok koji libido pretvara u strah. Tek 1926. godine oslobodio se svojih mehanicističkih shvatanja i dao konačna gledišta. On tvrdi da anksioznost dovodi do potiskivanja jer unutrašnje opasnosti (libidne i agresivne pulsije) izazivaju anksioznost i napetost, što znači da anksioznost upozorava na opasnost ili pretnju (separacija ili kastracija). Anksioznost, kao signal neprijatnosti, izaziva mobilizaciju mehanizama odbrane Ja. U toku razvoja libida, opasnost nije u svim fazama ista: sa razvojem Ja deteta, javlja se strah od napuštanja; sa zavisnošću - strah od gubitka ljubavi katektiranog objekta, u falusnoj fazi – strah od kastracije, a u fazi latencije – strah od rigidnog nad-Ja. Ovakvo tumačenje anksioznosti podrazumeva mogućnost anticipacije opasnosti i povećanu introspektivnost. S. Freud smatra da je anksioznost korisna ukoliko priprema osobu za brzi i adekvatan odgovor, a neurotična kada se javlja nezavisno od realne opasnosti, i svojim razornim dejstvom olakšava dalje prodiranje nepodnošljive napetosti u Ja. Poznato je da je kod mlađe dece mogućnost uvida i predviđanja mala, kao i da teško razlikuju realno od nerealnog. Opravdane su kritike upućene ovakvom shvatanju anksioznosti, među kojima se posebno treba osvrnuti na one koje su protiv strogog odvajanja stvarnog od imaginarnog. Ne zna se šta sve za dete može predstavljati realnu opasnost.

14

J. Bowlby (1973) posebno ističe da anksioznost nije izazvana samo prisustvom opasne situacije. Isto toliko ugrožavajuće deluje i odsustvo okolnosti koje omogućavaju bliskost sa emocionalno investiranom osobom, kao i nepoznata sredina, ili pretnja odvajanjem, koje dete doživljava kao realne opasnosti. S. Freud je znatno doprineo teoriji obraćanjem pažnje na važnost straha od odvajanja i napuštanja u nastanku neuroze. Ali, ovo njegovo shvatanje je došlo suviše kasno da bi značajnije uticalo na dva osnovna pravca psihoanalitičkog učenja koja su se u to vreme već iskristalisala: Bečka škola Ane Freud, i Britanska škola Melanie Klein. Tako je separaciona anksioznost ostala i dalje na periferiji interesovanja, shvaćena kao sekundarna – izvedena anksioznost. J. Bowlby (1973) navodi da je, osim ranih zapisa H. Helmuth od 1913. godine, i nekoliko reči koje joj je posvetio S. Bernfeld, prošlo više godina da bi se iskustvima odvajanja i njihovom značaju u nastanku nekih psihijatrijskih poremećaja posvetilo više pažnje. Prve publikacije objavili su D. Levy 1937. i J. Bowlby 1941., 1944. I 1969. godine, kao i L. Bender i H. Yarnell 1941. godine. U njima su izneli svoja zapažanja o mogućem etiološkom značaju poremećenog odnosa između majke i deteta u nastanku određenih poremećaja u razvoju. Istovremeno je i W. Fairbairn 1941. i 1943. godine svoju revidiranu psihopatologiju zasnovao na sepracionoj anksioznosti, o kojoj je pre njega pisao i D. Suttie 1935., a zatim i C. Odier 1948. godine. T. Benedek 1946. godine opisuje reakcije na odvajanje kod odraslih tokom Drugog svetskog rata. Kasnije su W. Goldfarb i R. Spitz izneli svoja zapažanja o posledicama institucionog podizanja dece. U toku Drugog svetskog rata objavljena su i interesantna zapažanja A. Freud i D. Burlingham sa opisom reakcijâ dece koja su tokom rata bila odvojena od roditelja. Kako je separaciona anksioznost veoma sporo dobijala mesto u razmišljanjima psihoanalitičara, E. Kris je 1956. godine sa iznenađenjem konstatovao da “...niko nije bio svestan značaja straha od gubitka voljene osobe ili njene ljubavi, niti je verovao da su to činjenice koje su danas same po sebi razumljive i izgledaju van svake sumnje...” iako je S. Freud svoje koncepcije izneo još 1926. godine. Tom prilikom je naglasio da je i sâm tek tada postao svestan značaja ovog otkrića, a da ima dosta psihoanalitičara koji ga i dalje ne prepoznaju. Dugogodišnje zanemarivanje pojma separacione anksioznosti najbolje se ilustruje činjenicom da čak i poznate rasprave, kao što je pregled koncepcija o anksioznosti u odnosu na psihoanalizu (Zetzel, 1955) ni jednom rečju ne spominju postojanje i značaj ovog fenomena. Tek se J. Bowlby ozbiljnije posvetio pitanju emocionalnih vezivanja i separacione anksioznosti i nastavio misao koju je u svojim zaključcima formulisao S. Freud 1926., te kaže: “Anksioznost je reakcija na opasnost od gubitka objekta, tuga je reakcija na stvarni gubitak, dok su odbrane načini upravljanja anksioznošću i bolom.” Ipak, Bowlby-jevo shvatanje se bitno razlikuje od Freud-ovog, pošto se zasniva na Darwin-ovoj teoriji evolucije, a Freud-ovo na, tada popularnom, Lamarck-ovom učenju.

15

Sem toga, J. Bowlby ne prihvata kao apsolutno tačnu Freud-ovu konstataciju da separaciona anksioznost predstavlja ključ za razumevanje anksioznosti uopšte. On smatra da normalna, kao i neurotična anksioznost, još nisu dovoljno objašnjene i definisane, te mogu da podrazumevaju veoma različita stanja i stoga da imaju i raznovrsne uzroke. U tim kompleksnim zbivanjima, uloga separacione anksioznosti još uvek je nejasna; još uvek se ne zna koji je njen udeo u nastanku neuroza, u poređenju sa drugim strepnjama i strahovanjima. J. Bowlby u svojim istraživanjima 1973. godine nije imao nameru da to utvrđuje, te je, svestan složenosti, ostavio da se ovo pitanje reši budućim, složenijim ispitivanjima. Želeo je da kroz konkretnu opservaciju ponašanja dece, prilikom odvajanja i ponovnog vraćanja majci, utvrdi kako, i u kojim situacijama dete doživljava strah, i koju vrstu veze dete uspostavlja s majkom. Strah od odvajanja on smatra vrstom anksioznosti koja, sama za sebe, ne mora da predstavlja problem, ali može da bude uvod u druge, veće i dublje patnje. Dalja istraživanja o ulozi odvajanja, sprovedena na višim primatima, i zapažanja o reagovanju dece na kraća odvajanja J. Bowlby je sakupio i objavio u nekoliko članaka tokom 1960. i 1961. godine, da bi ih, početkom sedamdesetih, sabrao u knjigama Attachment and Loss (“Privrženost i gubitak”) posebno u prvom i drugom delu.

16

I DEO

PSIHODINAMIKA LATENTNOG DOBA Postoji razlika između stanja latencije i latentnog doba. Stanje latencije definiše se kao struktura, a i nova dinamika, naročito u odnosu na korišćenje mehanizama odbrane, dok se pod latentnim dobom podrazumeva uzrast deteta od šest do dvanaest godina. Prvi mehanizmi karakteristični za strukturu Ja, koja čini i održava stanje latencije, mogu se razvrstati na sledeći način: 1) u cilju upravljanja edipnim konfliktima i genitalnošću, dolazi do regresije na analno-sadističku organizaciju pulsija. Kad je stanje latencije već uspostavljeno, u ovladavanju prodorima analnih, edipnih i genitalnih konflikata dolazi do kateksije realnosti i potiskivanja; 2) da bi se izašlo na kraj sa regresijom i, sada neprihvatljivim potrebama analno-sadističke faze, dolazi do sublimacije, opsesivno-kompulsivnih odbrana, reaktivnih formacija i još jačeg potiskivanja; 3) kad je stanje latencije već uspostavljeno u ovladavanju prodorima analnih, edipnih i genitalnih konflikata, koriste se potiskivanje, fragmentacija, premeštanje, simbolizacija, sinteza i sekundarna elaboracija, stvaranje fantazija (naročito korisno u psihoterapiji dece podsticanjem tzv.”forsiranih fantazija”) . Ova, treća grupa manevara predstavlja za Sarnofa (1976), pravu „strukturu latencije“. Dete u latenciji obično razrešava konflikt koristeći latentnu fantaziju tokom dana pročišćavanjem kroz igru van konflikta, u prikrivenom obliku sa drugovima posle škole. Tako je u stanju da sačuva „stanje latencije“. Sposobnost da odloži rasterećenje kroz fantazmatsku igru značajan je aspekt prilagođavanja u latenciji. Njime dete može da kontroliše odgovore dok se ne nađe u permisivnijoj sredini. Odlaganje je oštećeno kada postoji pojačana pulsiona aktivnost. Veoma jake stimulacije kao što je preterana strogost i vikanje učitelja, ili uvođenje seksualnih tema, mogu da prouzrokuju dezorganizovano i uznemireno ponašanje deteta, što dovodi do razvoja prejake fantazije nastale iz nemogućnosti odlaganja. „Rad latencije“ je koncept kome Sarnof u okviru dinamike latencije takođe pridaje veliki značaj. Koncept o „produktima rada latencije“ nije opšte poznat. To je delimično posledica tendencija u psihoanalitičkoj literaturi da se na period latencije gleda kao da ide zajedno sa smanjenjem pulsione energije. To je dovelo do smanjivanja naglaska na razvoju Ja tokom perioda latencije. Uporedo s tim, direktni rezultati dinamičkih procesa, vezanih za razvoj Ja, privlačili su malo pažnje. Dinamički aspekti latencije ne bi trebalo da se ignorišu. Latencija je organizacija ličnosti na koju bi trebalo da se gleda kao na rezultat različitih fenomena. Razvoj i uspešnost tih fenomena tokom latentnog doba prethode formiranju socijalno prilagođenog adolescenta i odrasle 5

5

poznatih i u Malanovoj kratkoj psihoanalitičkoj psihoterapiji odraslih.

17

strukture ličnosti. U dinamici „normalne neurotske organizacije u latenciji“ ili „neurotske potpore strukturi latencije“ (videti slučaj R.V. ), pomoću koje se uspešno smanjuju anksioznost i agresivnost, veliki značaj se pridaje mehanizmu projekcije. Metamorfoza projekcije u kasnoj latenciji – ranoj adolescenciji, odigrava se u tri faze, a moguća je zahvaljujući promenama koje se dešavaju na tri razvojna nivoa: 1) sazrevanje objektnih odnosa; 1) sazrevanje sublimacije; 2) promene u Nad-Ja. U prvoj fazi dolazi do pomeranja od projekcije (zrelije - edipne), koja je povezana sa potiskivanjem i simbolizacijom (i mehanizmom premeštanja kod fobija), prema projekciji koja nastaje od primitivnijih odbrana – negacijom i otcepljenjem (regresija na analno-sadistički stadijum). Javljaju se zastrašujuće fantazije u odnosu na vršnjake, koje najčešće nisu u skladu sa realnošću (pa mogu da nas zavedu, kao da je reč o paranoidnom poremećaju ili predpubertetskom shizofrenom procesu). U drugoj fazi treba da dođe do promena u funkciji simbolizacije, kako bi potrebe mogle da se projektuju bez prateće prejake anksioznosti. U trećoj fazi dolazi do prelaska od nagonskih projekcija na projekciju introjekata Nad-Ja. Razvoj odnosa prema objektu razvija se u fazama, koje se određenim redosledom nadovezuju jedna na drugu: od potpune zavisnosti novorođenčeta od brige majke do emocionalne i materijalne samostalnosti mladih, i zasniva se na urođenim osnovama sazrevanja, ali bitno zavisi i od uticaja okoline (A. Frojd, 1977). Razvoj Nad-Ja u latenciji ogleda se u lakšem izazivanju i pojavljivanju osećanja krivice. Kada dete u latenciji odbrambeno regredira na analno-sadistički nivo, nađe se u novoj situaciji, koja se razlikuje od originalne analne faze. Javljaju se zreliji mehanizmi odbranâ koji služe modifikovanju agresivnosti (pošto je dete isuviše fizički slabo da bi moglo svoju agresiju da ispolji otvoreno). Dete koje razvija normalnu funkciju simbolizacije, što znači da je uspostavljeno stanje latencije, u mogućnosti je da se oslobodi neprihvatljivih pulsija, bez preteranog upućivanja na analno-sadističku organizaciju. Ono mašta, i tada može da se identifikuje sa junacima fantazija, ili upotrebljava fantaziju drugih (priče, mitovi, legende) za upravljanje pulsijama na pasivniji način, što može da se iskoristi u psihoterapiji u vidu podsticanja tzv. „forsiranih fantazija“. Ovo je i način da se kod deteta, kod kojeg funkcija simbolizacije još nije dovoljno razvijena, njen razvoj podstakne upućivanjem na maštanje. Kao što smo rekli, za “proradu” konfliktnih situacija u mašti veoma je značajno da dete ima dobro razvijenu funkciju simbolizacije. Za Sarnofa kažu (Eleonora Galenson - u recenziji Sarnofa, 1976) da je uspeo sjajno i kritički da objedini psihoanalitičku i pijažeovsku literaturu u odnosu na razvojni period između šest i dvanaest godina. Pored toga što nudi svoj koncept o strukturi latencije i njenim karakterističnim odbranama, posebno u 6

6

Prikaz slučaja videti u Appendixu C, kao Primer 14., a analizu TSA sa karakterističnom odbrambenošću na str. 96.

18

odnosu na korišćenje simbolizacije i fantazije, taj koncept, i klinički materijal kojim podupire svoje ideje, posebno su interesantni i upotrebljivi za profesionalce u oblasti mentalnog zdravlja koji pokušavaju da razumeju ovaj težak i izazovan uzrast i da rade sa njim. Pošto simboli spadaju u apstraktne - pojmovne fenomene, a u latenciji dete tek počinje da ovladava apstraktnim mišljenjem, smatram da je neophodno da nešto kažem i o kognitivnom razvoju na tom uzrastu.

PERIODI KOGNITIVNE ORGANIZACIJE U LATENCIJI (SARNOF) Stanje latencije obično se klinički razlikuje u odnosu na ispoljavanje ponašanja, koje je mirno, prilagodljivo i sklono učenju. Ti kriteriji, iako tačni, ne obezbeđuju najbolje „putokaze“ za kliničku dijagnozu i terapijske strategije. Bolji pokazatelji proizilaze iz razumevanja prethodnika, i razvojnih „putokaza“ kognitivnih elemenata koji doprinose uspostavljanju karakterističnih ispoljavanja ponašanja u stanju latencije. Kao što ćemo videti, postoje definitivni periodi kognitivne organizacije koji sadrže: pojavu stanja latencije, sazrevanje tokom stanja latencije i prolaženje ovog stanja. Svaki period kognitivne organizacije ima određene vremenske sekvence tokom kojih se razvijaju i sazrevaju specifične kognitivne veštine. Klinički, one se karakterišu manifestacijama nezrelih veština. Periodi dođu do kraja razvoja kada veštine, dostigavši visok nivo efikasnosti, koordiniraju proizvodnju vidnih promena u generalnom ponašanju ove dobne grupe. Prvi period pojavljuje se u prelatenciji. Pre uspostavljanja stanja latencije njegova snaga određena je adekvtnošću razvoja funkcije simbolizacije, potiskivanja, verbalno-pojmovne organizacije pamćenja, i stalnošću ponašanja. Snaga u tim kognitivnim oblastima postepno se dostiže. Već oko četvrte godine sazrevanje i razvoj u tim oblastima mogu da dostignu takav nivo da dozvoljavaju stanje mirnoće, prilagodljivosti i sklonosti učenju. Obično se taj nivo razvoja dosegne oko šestesedme godine života. Klinički, prelaz u stanje latencije obeležen je: Prvo pojavom bolje mogućnosti razlikovanja doživljaja iz mašte i snova od stvarnosti. Doživljaji iz mašte posmatraju se sa stanovišta „kao da“. Drugo, u crtežu ljudske figure dolazi do jasnog razlikovanja i odvajanja glave i tela. Konačno se pojavljuje vrat. Teorija koja stoji iza toga jeste da se u to vreme javljaju intelektualizacija i Nad-Ja, koji pojačavaju odvajanje svesti od tela. Smatra se da je to koristan, ali ne i obavezan znak. Mladi u latenciji koji crtaju prosto glave bez vrata, usađene u ljudsku figuru, trebalo bi u kratkom vremenskom razmaku da budu ponovo procenjeni zbog izrazito regresivnog ponašanja. Treća je modifikacija motivacionih afekata iz Nad-Ja. Ona se ispoljava u svesti o krivici i njenom korišćenju u donošenju moralnih odluka. Četvrto, javlja se obuzdavanje masturbacije praćeno mirnoćom, prilagodljivošću i sklonošću učenju. Peto, deca postaju pouzdanija. Možete da se oslonite na njih, sa izvesnim varijacijama u različitim situacijama. Drugi period kognitivne organizacije obeležava uzrast od sedam i po do osam i po godina. Kognitivne oblasti koje sazrevaju tokom tog vremena su: konkretno,

19

operativno mišljenje, apstraktno-konceptualna organizacija pamćenja, promena u sadržaju fantazija od razmišljanja o objektima iz mašte do razmišljanja o realnim objektima, i reorganizacija sadržaja Nad-Ja u smislu etičkog osamostaljenja - odvajanja sopstvenih motiva deteta od motivacionih sadržaja iz roditeljskih zahteva. Sazrevanje tih veština klinički se ispoljava oko osam i po godina. To je otprilike uzrast na kome većina kliničara razlikuje stanje rane od kasne latencije (Bornstein,1951). Klinički vidimo sledeća kognitivna dostignuća kasne latencije: Prvo, konflikt sa roditeljima oko slobode kretanja, i tendencija da se vršnjaci koriste kao kriterijum ponašanja (za upoređivanje). Drugo, ponovo se pojavljuju masturbacije, sa upadljivo većom blagošću društva u odnosu na zahteve Nad-Ja. To je sigurno u vezi sa prepoznavanjem poboljšane procene i motornih veština deteta, koje dozvoljavaju veću društvenu prilagodljivost i sigurnost. Upadljivo je da te godine nose veću slobodu za decu u svim društvima, pa čak i u onim kod kojih ne postoji stanje latencije za dečake, kao što je ovo poznato u našem društvu. U mnogim takvim primitivnim društvima, dečaci od osme godine do puberteta povećavaju stepen odvojenosti od svojih majki: ulaze u „kraljevstvo“ dečaka, u „nedođiju“ izvan granica sela. Treće, javlja se promena u prirodi noćnih strahova: od strahova od monstruma i amorfnih duhova prema ljudskim progoniteljima kao što su veštice, lopovi i kidnaperi. To je jedan od poduhvata kognitivnog prelaska u fantaziji od misli o objektima iz mašte prema realnim objektima. To je srednje-latentni korak u razvojnom toku deteta, koje u toku tog razvoja teži da koristi stvari za rasterećenje pulsija, od ne-objekta kroz parcijalni objekt, neimenovani objekt, objekte iz mašte, maštanja o realnim objektima, do objekata oslobođenih od mašte. Četvrto, kod nekih mladih javlja se pojačavanje opsesivno-kompulsivnih simptoma i persekutornih fantazija. Zato su prolazni simptomi te vrste česti. Simptomtika je često u vezi sa kontrolom afekata povezanih sa željma da se čine stvari koje roditelji zabranjuju. Pojavljuje se osećanje krivice zbog tvrdoglavosti i upornosti. Sprečeno pojačavanje tih simptoma pojavljuje se kod mladih sa jakim i nepopustljivim pounutrenim zabranama. Jačina pounutrenih zabrana ukazuje na intenzitet roditeljskih opomena (na „odbrambeno povlačenje“ od jačine uzbuđenja vezanog za akciju, i stepen do kog su neprihvatljivi elementi u latentnoj fantaziji povezani sa akcijama koje fantazija ne može da maskira, jer latentne potrebe ostaju nepromenjene, i direktno prelaze u manifestnu aktivnost. Na tom uzrastu često se pojavljuju ili pojačavaju psihosomatski ekvivalenti osećanja, ili afektivni simboli kao što su povraćanje, glavobolja i koprivnjača. U sadržaju proganjajućih fantazija tog perioda dolazi do prelaza od misli o objektima iz mašte na misli o realnijim objektima. Progonitelji sve više imaju čovekolike oblike. Treći period kognitivne orgnizacije javlja se oko uzrasta od deset do trinaest godina. Kognitivne oblasti razvoja tokom tih godina uključuju dostizanje promene prema realnim saznanjima o svetu i mogućnosti da mladi u stvarnosti nađu objekt za ispoljavanje pulsija. Razvojni događaji vezani za kogniciju koji se pojavljuju tokom tog perioda su preadolescentne promene projekcije, promene u slici tela povezane sa pretpubertetskim promenama tela, prema objektu usmerene promene u jačini i smeru objektnih odnosa, i pojačavanje narcističnih investicija libida u strukture fantazija (sadržaj mašte menja se prema objektima iz realnosti, ali mašta i dalje ostaje važan činilac u rasterećenju).

20

Sazrevanje tih razvojnih mogućnosti postavlja pozornicu za adolescenciju. Sa stanovišta latencije, te mogućnosti vode u njeno razrešenje. Njihovo sazrevanje, kao takvih, ne dešava se u fazi latencije već u fazi rane adolescencije. Kliničke karakteristike tih razvojih fenomena boje prirodu kasne latencije. Klinički, prisustvo trećeg perioda kognitivne organizacije najpre se manifestuje u smanjenju upotrebe „strukture latencije“. Mašta postaje manje izdržljiva kao izlaz za rasterećenje pulsija, pošto se bolje testiranje realnosti suprotstavlja njenoj upotrebi. Tako deca menjaju svoju razvojnu organizaciju od mašte (za pražnjenje) u igri, prema rečima u funkciji komunikacije. Drugo, u težnji ka objektu za rasterećenje pulsija roditelji su sve manje centar pažnje. Kako se dete pomera prema adolescenciji, roditelji, pa čak i terapeuti, gube svoju vrednost i dodirna mesta za transfer. Sada u prvi plan dolaze omiljeni vršnjaci. Treće, javljaju se preokupacije telesnim promenama koje prate prepubertet. Bolovi u grudima kod devojčica i promene glasa kod dečaka izazivaju okretanje pažnje prema sebi i porast narcizma. Ta iskustva jačaju konflikte i fantazije u odnosu na biseksualnost. Kod devojčica sa jakim biseksualnim konfliktima, povremeno se javlja preplitanje sa saznajnim, posebno veštinama koje se odnose na nauku, geografiju i matematiku. To ukazuje na onemogućavanje apstraktnog mišljenja. Četvrto, kao rezultat povećanja narcističkih kateksi u mašti, i povećanog narcizma, često se javlja interferiranje sa napredujućim procesom okretanja ka realnim objektima (za rasterećenje pulsija). U stanju latencije odigravaju se samo blago izvrnute seksualne fantazije sa motornim karakteristikama igre. Strukture fantazije postaju umotane u psihičke reprezentacije objekata u realnosti. Slike fantazije, uključujući rane negovatelje, postaju vodiči za odabiranje ili tumčenje obrazaca ponašanja koji definišu objekte privlačne mladom adolescentu.

Prvi period kognitivne organizacije Stanje latencije ne iskoči u „punom cvatu“ iz glava šestogodišnjaka. Sticanje razvojnih veština koje treba da se aktiviraju dešava se tokom godina koje prethode latenciji. Kada društveni zahtevi mogu da budu internalizovani tako da upravljaju ponašanjem, a krivica je tu da podstakne zahteve, i mehanizmi zabrane i struktura latencije su tu da služe Ego-mehanizmima u jačanju, pa se pojavi i mirnoća, prilagodljivost i sklonost učenju u odgovarjuće vreme i u odgovarajućim okolnostima. Da bi se napravila podloga za takav odgovor, razvijaju se i sazrevaju četiri osnovne razvojne veštine: 1.Sposobnost simbolizacije. Jednom kada su simboli dostupni upotrebi za rasterećenje energija povučenih sa značajnih objekata, periodi mirnoće mogu da se održavaju. 2.Potiskivanje prilagođava simbolizaciju za upotrebu kao mehanizma odbrane. Jednom kada se postigne veza između „pokazivača“ (simbola) i onog što je simbolizovano, simbol može da posluži kao objekt za rasterećenje pulsija, bez osećanja krivice, mimoilazeći i štiteći pokazani objekt. 3.Postignuće organizacije visokorazvijenog pojmovnog pamćenja (što interferira sa primitivnijim oblicima pamćenja kao što su ejdetično i senzomotorno), iz koga proizilazi infantilna amnezija i zahtev da pamćenje, i na pamćenju zasnovana tumačenja okoline i novih situacija, mogu da budu obrazovani po društveno diktiranim shemama. 4.Stalnost ponašanja. Društveno diktirane sheme za tumačenje opaženih situacija imaju svoj drugi deo u motorici, u obliku društveno diktiranih shema i obrazaca (sintaksi)

21

ponašanja. Stalnost ponašanja odnosi se na mentalnu sposobnost da dete zadrži obrasce ponašanja i da ih upotrebi u odgovarajućim i različitim situacijama do mere koju društvo očekuje. 1. Razvoj simbola i simbolizacije Segal (u Spellius, 1988) smatra da je razumevanje i tumačenje nesvesnog simbolizma jedno od glavnih oruđa psihologa, koji se često suočava sa zadatkom da razume i prepozna ne samo značenje određenog simbola, nego i kompletan proces njegovog nastanka. To treba imati na umu posebno u radu sa pacijentima koji ispoljavaju poremećaj ili inhibiciju u slobodnom korišćenju simbola, kao što su, recimo, psihotični i shizoidni pacijenti. Ona navodi svoje klasične primere dva pacijenta sa violinom koja različito koriste simbole: prvi je shizofreni bolesnik A, koji sviranje na violini izjednačava sa masturbacijom, pa zato odbija da je svira javno, i pacijent B, koji je jedne noći sanjao da su on i jedna mlada devojka svirali violinu u duetu. Za njega sviranje takođe predstavlja masturbatornu fantaziju odnosa sa devojkom, ali on violinu nije izjednačio sa svojim genitalijama kao A, već je za njega, u budnom stanju, ona predstavljala značajnu mogućnost za sublimaciju. To su dva pacijenta koja otvoreno koriste iste simbole u istim situacijama - za obojicu violina predstavlja muški polni organ, a sviranje masturbaciju, ali su načini na koje simboli funkcionišu sasvim različiti. Za A je violina postala tako potpuno izjednačena sa njegovim genitalijama, da je za njega postalo nemoguće da je javno dodirne. Nasuprot tome, za B je sviranje violine, u budnom stanju, predstavljalo značajnu mogućnost za rasterećenje putem sublimacije. Moglo bi se reći da je glavna razlika između njih dvojice ta da je za A simbolično značenje violine bilo svesno, a za B nesvesno. U slučaju B, činjenica da je značenje sna postalo potpuno svesno nije ga ni na koji način sprečila da koristi violinu. U svom radu iz 1916. godine, Džons (prema Segal, 1979) razlikuje svesni simbolizam od drugih načina „indirektnog predstavljanja“, i pravi sledeće zaključke u vezi sa nesvesnim simbolizmom: I Simbol predstavlja ono što je bilo potisnuto iz svesnosti. Čitav proces simbolizacije je na teretu nesvesnog; II Simboli predstavljaju ideje Selfa i trenutnih krvnih odnosa, i fenomena rođenja, života i smrti; III Simbol ima stalno značenje. Mnogi simboli mogu da se koriste za predstavljanje iste ideje, ali dati simbol ima stalno značenje koje je univerzalno; IVSimbol nastaje kao rezultat intrapsihičkog konflikta između „tendencija potiskivanja i potisnutog“. Dalje „samo ono što je potisnuto ima potrebu da bude simbolizovano“. On dalje pravi razliku između sublimacije i simbolizacije: simbol, kaže on, nastaje kada osećanje investirano u simbolizovanu ideju nije moglo da se modifikuje u kvalitetu koji se označava terminom sublimacija. Ukratko bi se moglo reći da, kada treba da se odrekne želje zbog konflikta, želja mora da se potisne, ali može da se ispolji na simboličan način, i objekt želje koga se treba odreći može da bude zamenjen simbolom. Segal smatra da je dalji analitički rad i, posebno, analiza igre sa malom decom, potpuno potvrdio neke glavne tačke Džonsove formulacije. Dečji prvi interesi i impulsi usmereni su na tela njihovih roditelja i na sopstveno telo. I objekti i impulsi egzistiraju u nesvesnom, koje se odriče svih budućih interesa putem simbolizacije. Džonsova tvrdnja da se simboli stvaraju tamo gde nema sublimacije dala je priliku za kasnija neslaganja.

22

Kasnije je, u stvari, i sam Džons, kao i Frojd, napisao brojne interesantne radove u kojima se analiziraju sadržaji rada umetnosti. M. Klajn (prema Segal) u svom radu „Uloga škole u libidnom razvoju“ (1923) takođe se nije složila sa takvim viđenjem odnosa između simbolizacije i sublimacije. Ona je pokušala da pokaže da dečja igra, kao sublimisana aktivnost, predstavlja simbolično ispoljavanje anksioznosti i želja. Segal dalje kaže da bi to moglo da se razmatra kao pitanje terminologije i tako prihvati Džonsovo mišljenje da bismo simbolima mogli da nazovemo samo one supstitute koji nadomešćuju objekt bez ikakve promene u osećanju. Sa druge strane, postoji veliki napredak u proširivanju definicije - da pokriva i simbole korišćene u sublimaciji. Na prvom mestu, šira definicija bolje odgovara uobičajenoj lingvističkoj upotrebi. Džonsov koncept isključuje mnoge simbole koji se tako zovu u drugim naukama i svakodnevnom životu. Drugo, izgleda da postoji kontinuirani razvoj od primitivnih sukoba, kako ih je opisao Džons, do simbola korišćenih u samoispoljavanju, komunikaciji, istraživanjima, kreativnosti itd. Treće, ukoliko se ne prihvati širi koncept simbolizma, teško je da se napravi veza između samih primitivnih želja i procesa u svesti i kasnijeg razvoja individue. U analitičkom smislu, interes deteta za spoljni svet određen je serijom premeštanja osećanja i interesa od najranijih do novih objekata. I stvarno, kako bi drukčije moglo da se postigne takvo premeštanje nego putem simbolizacije? M. Klajn je 1930. godine otvorila problem inhibicije u stvaranju simbola. Ona je opisala četvorogodišnjeg autističnog dečaka, Dika, koji nije mogao ni da govori niti da se igra, koji nije ispoljavao nikakva osećanja ni anksioznosti i nije ga interesovalo ništa u okolini osim kvaka na vratima, i stanica i vozova koji su ga fascinirali. Njegova analiza pokazala je da je dete bilo prepadnuto svojom agresijom prema majčinom telu, i njenim telom za koje je osećao da je postalo loše zbog njegovih sopstvenih napada na njega; zbog jačine svojih anksioznosti on je pokrenuo snažne odbrane protiv svojih fantazija u vezi sa njom. Usledila je potpuna paraliza fantazmatskog života i stvaranja simbola. On nije prožimao svet oko sebe nikakvim simboličnim značenjem, i zato ga ovaj nije interesovao. M. Klajn je došla do zaključka da se kompletan razvoj Ja zaustavlja ako se ne pojavi simbolizacija. Stvaranje simbola je aktivnost Ja u pokušaju da upravlja anksioznostima proizašlim iz odnosa sa objektom. To je prvenstveno strah od loših objekata. Poremećaji u odnosu prema objektu ogledaju se u poremećaju u stvaranju simbola. Posebno, poremećaji u razlikovanju između Ja i objekta vode poremećajima u razlikovanju između simbola i simbolizovanog objekta, i na taj način do konkretnog mišljenja, karakterističnog za psihoze. Stvaranje simbola počinje veoma rano, moguće isto toliko rano kao i objektni odnosi, ali se njihov karakter i funkcija menjaju, zajedno sa menjanjem karaktera Ja i objektnih odnosa. Ne samo aktuelni sadržaj simbola, nego upravo način na koji su simboli formirani i upotrebljeni, izgleda da precizno ukazuje na stanje razvoja Ja i njegove načine upravljanja objektima. Segalova pokušava dalje, ukratko, da objasni neka osnovna ponašanja Ja prema objektima, i načine na koje ona misli da ova utiču na proces stvaranja simbola i funkcionisanje simbolizacije. Ona ističe da se njen opis tu bazira na konceptu M. Klajn o shizo-paranoidnoj i depresivnoj poziciji. Prema njoj, najranija tačka fiksacije je kod shizofrene grupe bolesti, a najkasnija kod manijako-depresivnih. U tom, po sopstvenom mišljenju, veoma shematizovanom opisu, M. Klajn izdvaja samo one tačke koje su direktno relevantne za proces stvaranja simbola. Glavne karakteristike prvog odnosa deteta sa objektom su da se objekt vidi ili kao idealno dobar ili kao potpuno loš. Cilj Ja je ujedinjenje sa idealno dobrim objektom i potpuno nepriznavanje lošeg, kao i loših delova sopstvenog Selfa. Prisutno je

23

omnipotentno mišljenje, a osećaj realnosti samo je povremen i nesiguran. Koncept nedostatka jedva da postoji. To je vreme pojave „simboličnog izjednačenja“ kada se simbol-supstitut doživljava kao da je originalni objekt. Kadgod stanje jedinstva sa idealnim objektom nije zadovoljeno, ono što se očekuje nije odsustvo objekta, već se Ja oseća napadnutim od drugog dela dobrog objekta - lošeg objekta ili objekata. To je vreme halucinatornog zadovoljenja želja, koje opisuje Frojd, kada misao kreira objekte koji se onda doživljavaju kao dostižni. Prema M. Klajn, to je i vreme loših halucinacija kojima se, ako idealni uslovi nisu zadovoljeni, loš objekt isto doživljava kao realan. Vodeći mehanizam odbrane u toj fazi je projektivna identifikacija. U projektivoj identifikaciji, subjekt, u fantaziji, projektuje velike delove sebe u objekt, koji tako postaje identifikovan sa delovima Selfa za koje onda subjekt oseća kao da ih sadrži objekt. Slično, unutrašnji objekti se projektuju upolje, i identifikuju sa delovima spoljnog sveta koji počinje da ih predstavlja. Te prve projekcije i identifikacije predstavljaju početak stvaranja simbola. „Simbolično izjednačenje“ koristi se ili radi negiranja odsustva idealnog objekta, ili da bi se proganjajući objekt „držao pod kontrolom“, što pripada najranijim stadijima razvoja. Pravi simbol, pristupačan za sublimaciju i unapređenje razvoja Ja, oseća se kao predstavnik objekta; njegove sopstvene karakteristike se prepoznaju, poštuju i koriste. On se pojavljuje kada depresivna osećanja nadvladaju paranoidno-shizoidna, kada odvojenost od objekta, ambivalencija, krivica i gubitak mogu da se dožive i podnesu. Simbol se koristi ne da negira već da prevaziđe gubitak. Kada se, kao odbrana od depresivnih anksioznosti, koristi mehanizam projektivne identifikacije, već stvoreni simboli koji su funkcionisali kao „pravi“ mogu ponovo da se pretvore u „simbolična izjednačenja“. Rane simbole Ja ne oseća kao da su simboli ili supstituti, nego kao da su sami originalni objekti. Oni su tako različiti od kasnije stvorenih simbola da je Segalova smatrala da zaslužuju posebno ime. U svom radu iz 1950. godine ona ih je nazvala „izjednačenje“, ali se taj naziv, po njenom mišljenju, suviše razlikovao od termina „simbol“, pa ga je kasnije nazvala „simbolično izjednačenje“. Ovo je, po njenom mišljenju, osnova shizofrenog konkretnog mišljenja, gde supstituti za originalne objekte ili delove Selfa ne mogu slobodno da se koriste; kao kod primera shizofrenih pacijenata A i B koje je navela, oni jedva da se razlikuju od originalnih objekata, pa se osećaju i tretiraju kao da su identični sa njima. To nerazlikovanje između simbolizovane stvari i simbola deo je poremećaja u odnosu između Ja i objekta. Delovi Ja i unutrašnji objekti projektovani su u objekt i identifikovani sa njim. Razlikovanje između Selfa i objekta je nejasno i, pošto je deo Ja pomešan sa objektom, i simbol koji je kreacija i funkcija Ja postaje, povratno, pomešan sa objektom kojeg simbolizuje. Tamo gde su takva „simbolična izjednačenja“ stvorena u odnosu na loše objekte, čini se pokušaj da se upravlja njima kao originalnim objektima, tj. potpunim nipodaštavanjem i skotomizacijom. U ranije navedenom radu M. Klajn (1930) izgleda kao da je Dik stvorio simbolične odnose sa spoljnim svetom. Ali, rad je napisan veoma rano u Dikovoj analizi, pa može da se postavi pitanje da li je naknadno Dik stvorio brojna „simbolična izjednačenja“ u spoljnom svetu. Ako je tako, onda bi dete moglo da se nosi sa svom anksioznošću doživljenom u odnosu sa originalnim objektima, izvorima krivice i majčinim telom, putem nipodaštavanja, tj. potpunim povlačenjem interesovanja. Kako je analiza napredovala, kada je Dik počeo da pokazuje interesovanje za stvarne objekte u ordinaciji, izgleda da su neki od simbola koje je stvorio imali karakteristike takvog simboličnog izjednačenja. Recimo, kada je video opiljke od oštrenja olovke on je rekao: „Jadna gospođa Klajn“. Za njega su ti opiljci bili isto što i gospođa Klajn, raskomadana u deliće.

24

U svojoj knjizi „San, mašta i umetnost“ (1991) Hana Segal iznosi svoj koncept o nesvesnom simbolizmu, naglašavajući da je i sama u svom radu „Beleške o stvaranju simbola“ (1957), radi sopstvenog lakšeg razumevanja, koristila teorijski okvir M. Klajn o paranoidno-shizoidoj i depresivnoj poziciji. Ona je postepeno došla do zaključka da može da se napravi razlika između dva načina stvaranja simbola i simbolične funkcije. O jednom, koje je nazvala „simbolično izjednačenje“ i koje je u osnovi shizofrenog konkretnog mišljenja bilo je već reči, za razliku od simboličnog predstavljanja, koje omogućava sublimaciju. Stvaranje simbola u osnovi je sposobnosti komunikacije, pošto se sve komunikacije obavljaju preko simbola. Simboli su potrebni ne samo za komunikaciju sa spoljnim svetom, već i za unutrašnju komunikaciju. I tu bismo mogli da se zapitamo šta podrazumevamo pod tim kada govorimo o ljudima koji su u dobrom kontaktu sa svojim nesvesnim. To ne znači da su svesni svojih primitivnih fantazija, kao što su one koje se pojavljuju u njihovim analizama, već samo da su svesni vlastitih impulsa i osećanja, mada se verovatno podrazumeva i više od toga; da imaju aktuelnu komunikaciju sa svojim nesvesnim fantazijama. I to, kao i svaki drugi oblik komunikacije, može da se izvede jedino pomoću simbola. Tako kod ljudi za koje se kaže da su u dobrom kontaktu sa sobom, postoji stalno slobodno formiranje simbola, zbog čega mogu da budu svesni i da drže pod kontrolom primitivne fantazije prikrivene simboličnim ispoljavanjima. To je ono što čini „strukturu latencije“ efikasnom u prevazilaženju neprihvatljiih pulsija i želja i rasterećenju od njih. Teškoća u vođenju shizofrenih pacijenata nije samo u tome što oni ne mogu da komuniciraju sa nama, već što to ne mogu ni sami sa sobom. Svaki deo njihovog Ja može da bude otcepljen od svakog drugog dela, bez mogućnosti komunikacije među njima. Mogućnost da se sa nekim komunicira uz pomoć simbola osnova je verbalnog mišljenja. Ipak, iako sve unutrašnje komunikacije nisu verbalno mišljenje, svako verbalno mišljenje jeste unutrašnja komunikacija uz pomoć simbola - reči. Dva ranije navedena načina stvaranja simbola su dve krajnosti, ali postoji i treći način koji je između ta dva. Nema pacijenta, po mišljenju Segalove, čija bi kompletna simbolična funkcija bila na konkretnom nivou, i čiji bi konkretni simboli ikada bili potpuno konkretni, već su uglavnom takvi, niti je simbolizam depresivne pozicije potpuno oslobođen konkretnih elemenata. Jedno od velikih dostignuća depresivne pozicije jeste sposobnost jedinke da integriše i sadrži primitivnije aspekte doživljaja (iskustva), uključujući i primitivna simbolična izjednačenja. Verbalizacija je poseban i visoko razvijen oblik simbolizma koji je Segalova lepo pokazala na materijalu iz jedne supervizije analize jednog deteta gde se verbalizacija pojavljuje sa dostizanjem depresivnih anksioznosti. Iznosim njen ilustrativni primer. Jedan osmogodišnji dečak doživeo je brojne separacije zbog razvoda roditelja. U prvih šest meseci analize on je jedva govorio, a majka je rekla da se i kod kuće povlačio i bio ćutljiv. U školi je mogao da radi i da se igra, ali je i u igri bio usamljen. U analizi se slobodno igrao, ali je na interpretacije odgovarao samo promenom izraza lica ili teme u igri. Povremeno je kratko postavljao pitanja, ali nikada nije spontano ili slobodno govorio. Nekoliko seansi pre one koju iznosi ovde, on bi, jedva čujno, promrmljao „hvala“ na kraju seanse. Segalova ovde iznosi, sasvim ukratko, dve seanse, i treću malo opširnije, u šestom mesecu njegove analize, u kojoj je počeo sa komunikacijom i slobodnijim asociranjem u kontekstu pokrenutih depresivnih osećanja . U sredu, pred odmor, pričvrstio je avion na konopac i vitlao ga iznad glave. Analitičar je interpretirala da je, možda, sa približavanjem odmora, mislio da bi ona mogla da odleti avionom a

25

da bi on hteo da je zadrži i kontroliše njeno kretanje. On je odgovorio, pričajući spontano, da njegovi baka i deda stižu tog dana avionom, i nastavio veoma slobodno sa asocijacijama na njihovu posetu koja ga je uzbuđivala. Ispostavilo se da ih on mnogo voli i da je osećao da ga oni maze. Takođe je ispoljio nešto ljubomore na oca koji je, za razliku od njega, imao pravi (kompletan) roditeljski par. U četvrtak je bio jako malodušan. Pokušao je da stavi konopce na dva komada nameštaja, ali su oni stalno padali između njih. Pokušavao je, bezuspešno, da pričvrsti konopac za nameštaj. Analitičarka je interpretirala njegovo očajanje vezano za dolaženje i odlaženje ljudi, i njega koji pada između dvoje roditelja. Rekla je da se on oseća nesigurno da se veže za bilo koga. Pred kraj seanse on je isekao konopac na pet komada i zatim napravio čvor od poslednja dva. Ona mu je interpretirala da pet komada kanapa predstavlja pet seansi, i da je hteo da napravi vezu između današnje i sutrašnje kako bi ga manje plašilo osećanje vezanosti za nju. Tokom te seanse nije govorio, ali je, pred kraj, bio manje očajan i smeškao joj se.

Seansa od petka je opširnije izneta. Čim je ušao, dečak je otišao do svoje kutije i izvadio neke dugačke komade kanapa koje je sekao iz klupka kanapa prethodnih nekoliko dana. Izvadio je i svoje vozove i automobile. Do tada je na sebi uvek zadržavao kaput tokom seanse. Analitičarka je komentarisala činjenicu da nije nosio kaput, kao i da je primetila da tog dana majka nije bila s njim u čekaonici. Kao odgovor na njen komentar on je rekao da je majka morala da ode, i odjednom se zaposlio oko delova kanapa, postavljajući ih na pod i okolo po sobi, kačeči ih za nameštaj, i ostavljajući delove koji tu i tamo vise. Analitičarka mu je rekla da stvari izgledaju jako nesigurno vezane zajedno. Ništa nije bilo ispravno zavezano i sve je bilo u opasnosti od raspadanja. Ona je rekla da to ukazuje, na neki način, na njegov odnos sa njom - kako je hteo da napravi samo slabu vezu sa onim što je ona rekla, jer bi razgovaranje sa njom značilo pravljenje jače veze, što bi mu otežalo rastanak na kraju seanse. U tom trenutku on je napravio prekid u igri i, okrenuvši se prema njoj, rekao: „Naša Sofi ide u 10 sati.“ Ona ga je pitala: „Dobro, i kako se ti osećaš s tim u vezi?“ On je odgovorio: „Dobro, to je u redu, jer druga dolazi i zamenjuje staru i tako ne marim.“ Zastao je za momenat i dodao: „Mi ih imamo puno – deset“, a ona se složila da je to stvarno puno za dečaka od osam godina. Sada je ponovo nastavio igru, praveći još nesigurnije veze između komada kanapa, mada je, kada je vezao jedan deo malo čvršće preko dve niske police u sobi ona rekla da bi bilo bolje, po njenom mišljenju, da prestane da vezuje stvari jer bi bilo jednostavnije da se napravi razmeštaj, ali je primetila da novi deo kanapa izgleda bolje pričvršćen i sugerisala da ih je njihova zajednička priča učinila bližim. Dok je ona pričala, on je bacao neke delove kanapa preko linije koju je upravo izvukao, kompetentnim pokretom i kao da je veoma zauzet. Ona je rekla da joj je sad pokazivao kako ga je Sofi čuvala, perući njegove stvari i kačeči ih gore na konopac. Pošto je nastavio sa igrom pranja, bacajući gore stvari da se suše, ona je rekla da bi on mnogo voleo da je zameni, kako ne bi bio tužan kad ona ode. Delovao je prilično nezainteresovano za ono što je rekla, ali je onda izgubio ravnotežu i lagano udario glavom o zid, ali se brzo uspravio, kako ona ne bi primetila njegov gubitak pribranosti i bol od udarca. Ona mu je

26

ukazala kako je misao o gubitku Sofi bila zbunjujuća i bolna. On je odgovorio da ga je Sofi dobro pazila. Počeo je da se igra sa kamionima, stavljajući ih u malu gomilu, a sve kanape na vrh gomile. Posle je podigao kamione ispod kanapa i stavio ih na vrh police. Pošto je to uradio, porušio je sve kamione sa police na pod. Ona je rekla da misli da joj on pokazuje kako je lovio ribe mrežom i kako ulovljene ribe baca nazad u vodu. Bio je veoma zadovoljan i uzbuđen pošto ga je razumela, i odmah je počeo da joj priča kako je za vreme odmora u Italiji bio na pecanju sa ocem. Kada su ulovili ribe, morao je da ih baci nazad u vodu. Objasnio je da bi bilo veoma skupo da ih zadrže, jer mora da se plati za ribe koje se uhvate i zadrže. Radoznala da sazna da li su ribe bile žive kada su ih vratili, pitala je da li su otplivale. On je odgovorio: „Oh ne, one su bile polumrtve.“ Interpretirala mu je njegovo osećanje da je polumrtav kad je mislio da ga ona odbacuje zbog svog odmora. Posle nekog vremena je rekao da je malo njih bilo još živo i da su otplivale jer su bile samo polumrtve. Ponovo je interpretirala da je bilo suviše skupo i bolno misliti o tome da Sofi i analitičar odlaze i da je zbog toga i on morao da odbaci svoja osećanja i reči koje ih opisuju. Ali, onda mu je bilo drago što je njihov razgovor vraćao u život njegova osećanja. U tom trenutku je postao malo anksiozan, i ona mu je objasnila da se odjednom uplašio od tuge zbog gubitka nekoga. Usledila je duga tišina, i dete je neko vreme sedelo zamišljeno. Počeo je igru na način kako ga je često videla u poslednje vreme, zujeći automobilima preko brežuljaka koje je napravio na ponjavi na kojoj je sedeo. Ona je rizikovala i rekla da je razmišljo o odlasku u Italiju pošto je odatle bila, možda, Sofi. On je odmah odgovorio da je ona iz Švajcarske, koja se graniči sa Italijom. Ona je onda shvatila da je on bio preokupiran, neko vreme, Sofinim odlaskom, i sugerisala da igra zujanja automobilima preko brežuljaka, možda, predstavlja skijanje. On se najpre pobunio, rekavši da nikada nije bio na skijanju i da nije mislio o tome, ali kasnije, kada mu je sugerisala da je možda gledao „Skijanje u nedelju“ na TV, rekao je da je on to veoma često gledao sa Sofi, koja je volela skijanje. On joj je zatim toplo rekao da je ona bila vrlo zgodna i da su puno pričali o Švajcarskoj. Analitičar je interpretirala da je zamišljao da bi ga ona povela sa sobom na skijanje. Dok je govorio, počeo je da sakuplja svoje automobile i raspoloženje mu se promenilo kad je počeo surovo da ih udara o zid. Rekla mu je da je jako ljut jer je bila uverena da mu je vikend izgledao kao hladno, snežno mesto. On je bio posebno ljut, pošto je razgovarajući sa njom vezao opasan čvor između njih i rekao da ne bi bilo lako osećati da je ona nova - kao novi analitičar u ponedeljak. Pacijent se iznenada zaustavio i okrenuo leđa analitičarki. Odjednom je čula alarm na njegovom satu i pitala ga zašto on, koji je tako tačan dečak, mora da namesti alarm tri minuta pre kraja seanse, kao što je tada bilo, a ne za kraj, kao obično. Odgovorio je da se to desilo greškom, da ga je namestio na deset minuta pre vremena kada bi trebalo da stigne kući. Ona je rekla da je bio anksiozan pošto se ljutio na Sofi i da je hteo odmah da je vidi kako bi bio siguran da je u redu. Takođe je rekla da je prelazak iz njene ordinacije do kuće isto zastrašujući, kao što prelazak sa petka na ponedeljak predstavlja opasan jaz.

Interesantno je kako je dečak počeo slobodno i sadržajno da asocira kada mu je omogućeno da se suoči sa svojom depresijom, ljutnjom i tugom zbog odlazaka. Ona je smatrala da je on ponovo oživeo pojavu govora kao deo prorade depresivne pozicije.

27

Po Segalovoj, to bi bio razvoj od konkretnog stvaranja simbola do stvaranja simbola u depresivoj poziciji (tu se postavlja pitanje simbolizacije kod dece u latenciji koja tek usvajaju mogućnosti apstraktnog - pojmovnog mišljenja). Ona smatra da je konkretno mišljenje regresija na paranoidno-shizoidnu poziciju. Sledeći M. Klajn, ona je o ekscesivoj projektivnoj identifikaciji razmišljala kao o nečem što vodi u patologiju. Od tada je više urađeno na aktuelnoj patologiji paranoidno-shizoidne pozicije, i razlici između normalnijih oblika projektivne identifikacije, čak pre depresivne pozicije i oblika koji su patološki. Zato se Segal sada poziva na Biona i njegov rad „Razlike između psihotičnih i nepsihotičnih ličnosti“ (1957 - prema Segal). Bion pravi razliku između normalnih i psihotičnih oblika projektivne identifikacije. U normalnom razvoju dešava se projekcija delova ličnosti ili unutrašnjih objekata koji su otcepljeni, ali ne obavezno i rasparčani; u depresivnoj poziciji, takva projekcija može postepeno da se povuče, i Self može ponovo da je prisvoji. Više patološke oblike karakteriše veće neprijateljstvo prema realnosti, kao i opažajućeg dela Ja, uključujući njegov perceptivi aparat. Jedinka izmrvi taj omraženi deo Ja u najsitnije deliće i projektuje ih u objekt sa velikom mržnjom, koja, povratno, cepa objekt na sličan način. Rezultat je da se subjekt oseća okružen „bizarnim objektima“. Takvi objekti su majušni, najsitniji delići ličnosti subjekta, ugrađeni u deliće objekta i natopljeni ekstremnim neprijateljstvom. Postojanje tih „bizarnih objekata“ u svesti može lako da se otkrije kod psihotičnih, ali oni mogu da postoje i u otcepljenim delovima svesti nepsihotičnih ljudi, posebno kod teških nurotičara. U slučaju normalnijeg cepanja i projektivne identifikacije, projekcije se postepeno povlače i integracija je moguća. „Bizarni objekti“ se ne mogu lako povući, i uspostavljanje depresivne pozicije je time ozbiljno zaustavljeno. Takođe, suprotno od idealne i loše dojke, i dobrih i loših delova Selfa, koji mogu da budu integrisani, bizarni objekti ne mogu da se integrišu, već mogu jedino da se nagomilaju i on misli da su takve aglomeracije put ka fobiji od „gužve“. Bion je proširio svoje gledište o projektivnoj identifikaciji u teoriju o formiranju mentalnog aparata, zasnovanog na međuigri container i contained. Ta međuigra može da ima benigni i maligni karakter. Na počeku života svako dete pokušava da izađe na kraj sa svojim mukama i potrebama, projektujući ih u objekt. Tada je projektivna identifikacija u usponu. Ono što je Frojd opisao kao „motorno pražnjenje“ kod normalnog deteta, Segalova vidi kao ispoljavnje sirovih projektivnih identifikaija. Imala je pacijenta koji je izlazio na kraj sa glađu tako što je defecirao, i imao razrađenu teoriju da bi takvo rešenje moglo da bude efikasno. Ali stalna evakuacija potreba, patnji i neprijateljstva u objekt, i zatim, identifikacija objekta sa tim projekcijama, vodi u stvaranje loših i rasparčanih objekata. To povratno vodi ili u reintrojekciju takvog objekta, što za rezultat ima veću rasparčanost Selfa, ili pokušaj da se zaustave sve introjekcije. Mi smo uvek mislili da dobra iskustva mogu da modifikuju opažanje objekta i Selfa. Pitanje je koja je priroda tog dobrog iskustva? Prema Bionu, dobro iskustvo je za dete da sadržavajući objekt modifikuje na neki način deo koji je bio projektovan u njega. On opisuje kako izgleda da premeštanje dobrih iskustava u dojku popravlja projektovane delove. M. Klajn je opisala jedan aspekt projektivne identifikacije u vezi sa modifikacijom dečjih strahova: dete projektuje deo svoje psihe, naime, svoja loša osećanja u dobru dojku. Zatim su loša osećanja u istom smeru pomerena i introjektovana. Tokom boravka u dobroj dojci ona se doživljavaju kao modifikovana, tako da reintrojektovan objekt postaje podnošljiviji za psihu deteta (Bion, 1952). Tu ideju da je projektovani deo modifikovan pomoću sadržača (container) naslutio je već Strahi (1934) sa tzv. „mutantnim interpretacijama“. On kaže da se strogost Nad-Ja projektovana u analitičara modifikuje pomoću analitičarevog razumevanja, tako da se njegova strogoća smanjuje, i može da bude reintrojektovan u benignijem obliku. Kao i obično, Bion ide mnogo dalje u tim razmatranjima. Prema njemu, u prvim,

28

primitivnim stadijumima razvoja, beba je napunjena sirovim percepcijama, objektima i osećanjima. U „Elementima psihoanalize“ (1963) Bion to ovako opisuje: „Dete trpi glad i oseća da umire; iscrpljeno krivicom i anksioznošću ono se isprlja i plače. Majka ga podigne, nahrani i umiri, i dete, na kraju, spava. Menjajući model da bi prikazala osećanja bebe, Segal predlaže drugu verziju: beba, napunjena bolnim količinama fecesa, krivice, strahom od preteće smrti, ogromnom pohlepom, osećanjem beznačajnosti i urinom, evakuiše te loše objekte u dojku koja nije tu. Tako dobar objekt pretvara nepostojeću dojku (usta) u dojku, feces i urin u mleko, strahove od preteće smrti i anksioznost u dobrotu i sigurnost, pohlepu i osećanje beznačajnosti u osećanje ljubavi i plemenitost, i beba ponovo sisa svoje vlasništvo, sada pretvoreno u dobrotu. Bion je te sirove, primitivne stvari nazvao „beta-elementima“. Oni su sirova, konkretno osećana iskustva sa kojima može da se izađe na kraj jedino izbacivanjem. Oni su veoma primitivni oblik onoga što je Segal nazvala konkretno „simbolično izjednačenje“. Kada se ti beta-elementi projektuju u dojku, oni se modifikuju majčinim razumevanjem i pretvaraju u ono što Bion naziva „alfa-elementima“. Ako se beta-elementi osećaju kao konkretne stvari, oni jedino mogu da se izbace dok, suprotno tome, alfa-elementi teže da se slažu u pamćenju, razumevanju, simbolizaciji i daljem razvoju. To su elementi koji mogu da funkcionišu na simboličan način, što karakteriše depresivnu poziciju. Ako je razmena između bebe i dojke dobra, onda beba ne samo što reintrojektuje sopstvene projekcije pretvorene u podnošljivije, već introjektuje i „sadržavajuću“ dojku i njenu sposobnost da igra alfafunkciju; majčina sposobnost da se nosi sa anksioznošću koju dete projektuje u nju od ključnog je značaja u ovoj međuigri. Beba introjektuje dojku kao container koji može da odigra ono što Bion naziva alfa-funkcijom. Pretvaranjem beta-elemenata u alfa-elemente, to postaje kontejner koji može da podnosi anksioznost dovoljno da ne mora da izbacuje beta-elemente radi trenutnog rasterećenja od neprijatnosti. Identifikacija sa dobrim „kontejnerom“, sposobnim da igra alfa-funkciju osnova je zdravog mentalnog aparata. Sve ovo može da deluje jako zamršeno. Ipak, jednom shvaćeno, može da se opservira u seansi, i klinička relevantnost ovog koncepta je ogromna. Segalova je to prikazala na prilično jednostavnom kliničkom materijalu, kao ilustraciju pretvaranja beta u alfa-elemente. To je njen drugi primer: majka pacijentkinje D ostala je trudna kada je pacijentkinji bilo svega četiri meseca. Posle rođenja sledećeg deteta devojčica je okrenula lice ka zidu od majke, koja joj je okrenula leđa i dosta dugo nije imala nikakav odnos sa njom. Kasnije u detinjstvu imala je faze mutizma, mada ne jako dugotrajne. Pacijentkinja nije psihotična, ali je postojanje otcepljenog psihotičnog jezgra na mnogo načina interferiralo sa njenim razvojem. Dve sedmice pre sna koji ovde prikazuje, ona je analitičarku slučajno srela van ordinacije u razgovoru sa mladom ženom, koju je u svojim mislima povezala sa svojom sestrom. Tokom te dve nedelje osećala se progonjeno, ozbiljno poremećeno, i njen način asociranja bio je sasvim različit od uobičajenog. Materijal koji je iznela bio je rasparčan, nepovezan i ponekad besmislen, i bio joj je bačen na neprijateljski, provokativan i isprekidan način, tako da analitičarka gotovo nije mogla da misli. Njena komunikacija bila je verbalna koliko i neverbalna, ali je reči koristila kao koplja i doživljaj analitičara je bio ne primanje relevantne komunikacije već bombardovanje - vrsta ponašanja koju je Bion opisao kao „skrin beta-elemenata“. Analitičarka je, kao i obično, pokušala da napravi neki kontakt sa njom, dolazeći u dodir sa njenom patnjom i neprijateljstvom provociranim susretom i povezivanjem toga sa njenim preverbalnim iskustvom majčine trudnoće. Posle četrnaest dana, jednom je došla sasvim drukčijeg raspoloženja i iznela sledeći san: sanjala je da je bila na seansi i da je donela žalbu. Nije govorila o sadržaju ove već ju je samo donela. Žalba se odnosila na to da se menjala unutar svog tela, da je bila sva od delića i komadića, malih životinja - možda zečeva, bizarnih fragmenata koji bi mogli da budu fekalnog karaktera. Mislila je (u sanjanoj seansi) da bi zečevi mogli da budu bebe, ali ne, oni su isuviše bizarni. Bila je strašno anksiozna i mislila je da se raspada. Analitičarka je počela (u snu) da joj objašnjava šta se dešava, ali je konstatovala da to ne može da se iskaže rečima, pa joj je nacrtala pozadinu

29

(dvorište) i neke figure. Pacijentkinja je pitala šta je važnije, da li pozadina ili figure. Figure su tada postali njeni roditelji. Kada je to postalo jasno, bacila je svoje deliće na njih i delići su postali tačke. Pitala se da li je to napad i mislila je da verovatno jeste. Onda joj je anlitičarka rekla da tačke mogu da budu i suze. Ona se posle toga osetila snažno pokrenuto i više nimalo anksiozno, i to je bila prva jasna komunikacija rečima unutar sna.

Ona tu ne iznosi svoje asocijacije, mada smatra da su bile relevantne i omogućile joj da poveže mnoge stvari, jer hoće da se usredsredi na container-contained aspekt sna. Analitičarka je mislila da je iskustvo koje joj je pacijentkinja pokazala u te dve sedmice bilo iskustvo bebe kojoj su bile uskraćene normalne projektivne identifikacije jer je svoju majku opažala kao već napunjenu dolazećom bebom, a sebe kao odstranjenu. U strahu i mržnji pokušala je da projektuje beta-elemente u analitičarku, kao u trudnu majku, ali je doživela kao da ih analitičarka blokira i oni se vraćaju u nepromenjenom obliku, zbog čega se osećala progonjeno onim što anlitičarka kaže, osećajući to kao povratak neprijateljskih delova beta-elemenata. Ali postepeno, kako je videla da analitičarka niti kolabira pod bombama niti se sveti, niti je zaustavlja, ona počinje da se oseća shvaćeno i njeno iskustvo se menja, kao što pokazuje u snu. Konkretne pritužbe - delići koji ispadaju iz nje, postaju misli i osećanja koji mogu da se izgovore rečima. Ali, reči mora najpre da doda analitičarka. Kasnije se takođe ispostavilo da je analitičarkino slikanje u snu bilo u okviru, a okvir je predstavljao psihoanalitički rad. Iskustvo opisano u snu je dobroćudna međuigra između sadržača i sadržanog (ako bismo tako nazvali container i contained), uključujući prelazak sa beta na alfa-elemente, što je praćeno prelaskom sa paranoidnoshizoidne na depresivnu poziciju. Sarnof (1976) koji funkciji simbolizacije pridaje najveći značaj u uspostavljanju „stanja latencije“, kaže da, ako čovek treba da funkcioniše kao jedinka primljena u zagrljaj društva, mora da ima kanale za rasterećenje pulsione energije. Fiziološki načini pristupačni su odraslima, ali ne opšte pristupačni. Psihonalitičko stvaranje simbola čini primarni put za rasterećenje pulsija u stanju latencije, omogućavajući indirektno pulsiono rasterećenje, pošto internalizovani zahtevi društva ne dozvoljavaju direktno rasterećenje. On smatra da je prilog psihoanalitički ovde veoma važan, jer u sebi nosi konotaciju da postoji zabrana apstraktne veze između onog što se pokazuje i pokazatelja, koga nazivamo simbolom. Kada govorimo o simbolima u običnom smislu, mislimo na predstavljanje originalne ideje ili osećanja nečim drugim. Svest koja je u stanju da to čini može da prepozna pokazujući objekt kao ono što jeste, ali u pojmovima sekundarnog značenja. Tako pokazatelj može da se vidi kao da predstavlja konkretno sebe, kao i nešto drugo. Sa razvojem potiskivanja drugo značenje pripisano pokazatelju gubi se iz svesti. Na taj način pokazatelj postaje simbol u psihonalitičkom smislu. Kroz svoje skriveno značenje može da služi kao objekt, mada skriven, za rasterećenje pulsija. Ako osećanja koja su bila vezana sa skrivenim značenjem nisu isto tako isključena iz svesti, skriveni simbol će biti na nivou onih koji učestvuju u stvaranju fobije. Psihoanalitički simboli učestvuju u stvaranju fantazija u latenciji. Oni su zaleđe „strukture latencije“. Svojstvena takvom stvaranju simbola je sposobnost regresije na stvaranje simbola koji, iako prikrivaju značenje, izražavaju neprijatno osećanje. To je objašnjenje za fragilnost odbrambenosti latentnih fantazija, koje lako skliznu u noćne strahove, koji su zato u latenciji utoliko simptomatičniji kao znak ozbiljnijeg stanja. Tokom latencije simboli se ne koriste sami. Oni su grupisani u fantazije čiji je odnos prema latentnim fantazijama za pulsiono rasterećenje da sakriju njihovo pravo značenje, jer predstavljaju „nedozvoljeno“. Ilustrativan primer za to je devojčica iz moje prakse koja je prikazana kao slučaj T. K. 7 u okviru prikaza slučajeva, zajedno sa crtežom

7

Videti u Appendixu C u prikazu slučajeva.

30

porodice i seansom u kojoj je iznela asocijacije na crtež u vidu tzv. „forsiranih fantazija“ sa simbolikom tipičnom za decu, gde kralj predstavlja oca, a kraljica majku. Tokom prvog perioda kognitivne organizacije koji se javlja u prelatenciji, evidencija o reprezentacijama pojavljuje se pre osam meseci. U to vreme one postajue vidne i mogu da se opserviraju. Unutrašnji doživljaji ispoljeni tim reprezentacijama nisu verbalno upamćeni događaji - to su osećanja. Ne postoje konceptualni ili verbalni elementi - samo osećanja. Takvi elementi postoje iz vremena kada je dete sposobno da prepozna dozvano. Ipak, mi možemo da saznamo nešto o tome jedino ako postoji neki znak koji prožima svet, kao što je planirana akcija koja će da proizvede efekat iz okoline, ili verbalna fraza koja predstavlja koncept. Takve akcije ili reči su najraniji oblici reprezentacija i začetnici predstavnog simbolizma. Pasivna iskustva dolaze prva, kao kod deteta koje plače i smiruje se kada čuje zvukove ili korake majke. Onda tek dolaze verbalni pokazatelji. Dete najpre može da prepozna verbalne pokazatelje i da pokaže ljudima delove tela kada su imenovani. Ono pasivno koristi simbole drugih. Ta veština je uzor mogućnosti da se prilagodi shemama i socijalnim obrascima sa kojima se susreće tokom akulturacije. Reči, tako naučene, postaju osnova za govor i sredstva za predstavljanje (aktivna simbolizacija) misaonih sadržaja. Ta veština predstavlja mogućnost da se prihvate sheme za društvenu upotrebu u kreativnoj simbolizaciji i produkciji fantazija za rasterećenje pulsija tokom latencije. Razvoj sposobnosti produkcije sopstvenih reprezentanata misaonih sadržaja može da se ilustruje sledećom kliničkom vinjetom: Beba koja je slučajno našla odgovarajuću reč za dozivanje majke i u tome uspela, nastavlja da upotrebljava tu reč koja može, slučajno, da liči na ma-ma ili ba-ba. Uključivanje dvojnog reprezentativnog potencijala objekata u službi namera Ja ne pojavljuje se pre prve polovine treće godine života, kada stupa na scenu relativno slabašan oblik potiskivanja. Povremeno su manifestacije nanovo uspostavljenog Ja aparata prilično čudne. Do tada neispoljeni simptomi i ponašanja mobilišu se da ispolje konflikte i fantazije na nov način. Te nanovo usvojene veštine obezbeđuju načine za više sofisticirane puteve ispoljavanja konflikta. Sledeći slučaj, koji iznosi Sarnof, ilustruje naglu pojavu fobičnih simptoma tokom prve polovine treće godine života.

Jan, stara 27 meseci, dovedena je zbog loših snova i straha od algi. Rođena je „nezgodno“. Sa devet meseci je naglo odbijena od flašice, koja je bila zamenjena šoljicom, uz veliku pažnju majke. Nije bilo teškoća. Dete je bilo željeno i voljeno od strane roditelja i baba i deda su joj posvećivali puno pažnje. Majka joj je branila da sisa palac i sklonila je svaki supstitutivni objekt koji bi dete moglo da uzme u krevet. Ona je to nadomestila većom pažnjom i češćom komunikacijom. Dete se razvilo u visoko verbalno razvijeno, koje je govorilo složenim rečenicama već sa 24 meseca. Od 22 meseca nadalje, dete se stalno budilo u određeno vreme noći, plačući uplašeno, ali nesposobno da objasni zašto. Nije mogla da opiše nikakav san niti da ga ispriča majci. Bila je naučena na čistoću i danju i noću, i za stolicu i za mokrenje, od svog 25. meseca. Dnevni strahovi su se najpre pojavili kada joj je bilo 26 meseci, sa žalbama i strahovima od dece koja su imala maske Betmena. Majka je pokušala da to prevaziđe kupovinom maske detetu kako bi je desensitizovala. Sa 27 meseci ispoljila je brigu oko odvajanja od majke. Odbila je da ostane sa bebi-siterkom koju je znala. Roditelji su morali da ostanu kod kuće sve dok nije otišla da spava. Sledećeg vikenda nije htela da ostane sa bakom kao bebi-siterkom, pa su je

31

roditelji ostavili plačući. Posle toga je ispoljavala jak strah od odvajanja od majke. Roditelji i dete su otišli da posete baku sledećeg vikenda. U petak je izgledala sasvim srećno i smireno. Otišla je do plaže i uživala u igri sa vodom i peskom. Ipak je ostala veoma osetljiva na odvajanje od majke i odbila je pažnju bake dok je bila u njenoj kući. Sledeće večeri, još uvek sa roditeljima u bakinoj kući, veoma se uplašila kad je majka izašla. Pitala je da li će se vratiti. Sledeće noći se probudila i rekla da se uplašila od gumenog miša - igračke u njihovoj sobi. Sutradan je porodica otišla na plažu. Na početku se dete igralo u pesku. Onda je otišla sa ocem, koji ju je čuvao od talasa, do vode. Ona je uživala u suprotstavljanju vodi, držeći se za očeve noge. Kada su izašli iz vode, insistirala je da bude nošena da bi izbegla dodir sa zelenim algama na plaži. Sledećeg dana je išla na plažu sa majkom. Na početku se lepo igrala u pesku. Kada je majka odvela do vode odjednom joj je pritrčala u strahu i insistirala da je majka iznese iz vode jer su, izgleda, alge na ivici vode privukle njenu pažnju. Na insistiranje da je nosi, majka je upitala zašto. Kada je Jan upitala šta je to u vodi, majka joj je objasnila da su to samo morske trave, kao spanać ili trava na livadi. Podigla je morsku travu i pokazala je detetu, koje je i dalje ostalo uplašeno i insistiralo da bude preneseno preko peska i da napuste plažu. Nije dodirivala ni pesak ni vodu. Roditelji su joj posle toga nabavili mali plastični bazen i stavili ga u dvorište bakine kuće. Dete je uživalo sve dok nije na svojim nogama unelo malo trave, posle čega je odbijalo da ga koristi. Te večeri su ona i roditelji spavali kod bake (dva meseca pre toga, kada joj je bilo 25 meseci, roditelji su je odveli kod bake i ostavili tu, bez teškoća, na dve noći). Te večeri su roditelji izašli na večeru, na šta je dete bilo pripremljeno, rekavši joj da će se vratiti. Te noći se nekoliko puta budila histerično plačući. Ona se tako budila od kad je imala 22 meseca. Ovog puta su se javile i nove stvari u njenom ponašanju. Batrgala je nogama po vazduhu, koristeći pokrete koje je pravila kada je to poslepodne pokušavala da izvuče noge iz vode. Prvi put je mogla da kaže šta ju je probudilo. Rekla je da je spasavala noge od zelenog „gušitelja“. Nije umela da objasni čega se uplašila. Dok je sedela na majčinim kolenima, umokrila se. Sledećeg dana, izbezumljeni roditelji su je doveli kod terapeuta. U prisustvu majke pitao je dete o njenim snovima. Dobro verbalizujući i još uvek pod jakim utiskom sna, rekla je da je pokušavala da izvuče noge iz vode, od algi. „Ja se bojim algi“. Njen izgovor zadnje reči nije bio jasan i on je ponovio tu nejasno izgovorenu reč upitnim tonom. Ona ga je pogledala sa izvesnom nevericom i rekla, tonom koji je ukazivao da je govorila o nečem veoma važnom, s čim svako treba da bude upoznat, „zeleni gušitelj“; on je pitao: „Čega se plašiš kod algi?“ Telo joj se treslo od histeričnog jecanja. Pitao je: „Čega se plašiš da će da ti uradi?“ Ona je još više plakala. „Da li se plašiš da će da te povredi?“ Rekla je: „Ne, plašim se da će da povredi mamu.“ Sam za sebe je pomislio da alga nije imala neprijateljska osećanja, ali da ih je devojčica imala. Pitao je dete da li je ona možda alga. Odgovorila je da jeste. Na njegovo pitanje da li je nekad ljuta na mamu, odgovorila je da jeste kada ova odlazi. Dete je projektovalo sopstveno neprijateljstvo u alge. On je nastavio da joj objašnjava da deca osećaju ljutnju kada mame odu i da deca imaju pravo na to i da je dobro ako može to da kaže mami i da bude sigurna da mama, ako joj kaže, neće biti ljuta na nju. Sugerisao je majci da ohrabri dete da

32

razgovara sa njom o njenim osećanjima. Ideja iza toga je bila da se ponovo otvori konflikt vezan za razrešavajuće efekte sazrevanja i razvoja, umesto da potrebe za zavisnošću i separaciona anksioznost ostanu fiksirane i vezane za simptom. Posle tog intervjua dete je moglo da pliva uz pomoć majke, koja ju je podsećala da su alge samo alge. Mogla je i da spava bez prekida. Mesec dana kasnije porodica je otišla na kratak odmor, tokom kojeg je dete često ostajalo sa bebisiterkom. Počela je učestalo da trepće. Alge je više nisu uznemiravale. Roditelji, prepoznavši da su se separacioni konflikti deteta ponovo javili, odlučili su da posvete više vremena detetu. Treptanje se smanjilo i ubrzo nestalo.

Za mentalne događaje kao što je pojava simbola mora da postoji uznapredovali nivo kognitivne organizacije. Moraju da budu usvojeni pamćenje, zadržavanje slika, spontano dozivanje i govorne veštine. Dodatak neke vrste potiskivanja neophodan je za stvaranje psihoanalitičkih simbola. Pre nego što simboli, kako ih Džons definiše, mogu da se formiraju, treba da budu uspešno savladani mnogi razvojni koraci. Najopširnija direktna studija razvoja takvih simbola u detinjstvu je Pijažeova iz 1951. (prema Sarnofu). On opisuje brojne preliminarne korake u razvoju sposobnosti formiranja simbola. Svoje zaključke zasniva na direktom posmatranju prirode dečjeg odnosa sa objektom sa kojim se igra. Opservacija koja je privukla interes odnosi se na razvoj mišljenja, pamćenja, i upotrebe reči. Ovaj razvoj dostiže se sa godinu dana. U to vreme može da se zapazi jedino sposobnost upravljanja objektima na utvrđen način koji ništa ne dodaje objektu. Na tom stupnju, objekt za dete predstavlja samo sebe. Morska trava je morska trava. Sa petnaest meseci Pijaže je video prve primere mogućnosti dece da donesu ideje iz svog sopstvenog iskustva nevezanog za objekt i tretman objekta. Za njih objekt počinje da predstavlja nešto osim konkretnog prisustva (recimo, dete kažnjava lutku jer je bila nevaljala). Veza između objekta i onoga što predstavlja ostaje svesna. Pijaže naziva tu vrstu aktivnosti simbolična igra. To je lepo pokazano sa detetom koje slaže jedan blok na drugi i opisuje to kao „dete koje sedi na toaletu“. Objekt (morska trava) može da ima dva značenja. Dete je toga svesno. To odgovara uobičajnoj definiciji simbola. Pijaže ide korak dalje od nivoa simbolične igre. Drugo značenje objekta je potisnuto. Asocijacije između pokazivača i pokazanog su pristupačne svesti. On (1951) koristeći Džonsovu definiciju psihoanalitičkog simbola naziva to „sekundarnim simbolizmom“. On opisuje razvoj sekundarnog simbolizma u periodu od druge do četvrte godine. U pregledu njegovih direktnih opservacija dece tog uzrasta, kaže da može da nađe malo simbola, u Džonsovom smislu, pre uzrasta od tri godine. Pijaže ističe da izgleda da je dete sa dve godine delimično svesno povezanosti simbola i stvari koje predstavljaju, ali nešto od te veze je izgubljeno. Znači, prema njegovim opservacijama, izgleda da struktura ličnosti potrebna za stvaranje psihoanalitičkih simbola može da postoji sa 24 meseca. Na tom uzrastu mogu da se ispolje osećanja, kao i sadržaji. Iz studije objavljenih slučajeva lečene male dece može da se dobije otprilike uzrast kada deca postanu sposobna za korišćenje psihoanalitičkih simbola. Izveštaj o najranijem tretmanu fobije u psihoanalitičkoj literaturi dao je Maks Vulf u radu „Fobija kod deteta od 18 meseci“ (1928). U tom radu nema govora o pravom simbolu niti o pravoj fobiji. Osamnaestomesečna devojčica je ispoljila znake anksioznosti rano jedne večeri, plačući: „Mama nemoj da pustiš da me odvedu.“ Ona se priljubila uz majku i jasno ispoljila znake nemira i anksioznosti. To se desilo nekoliko dana za redom. Posle je počela da dobija napade anksioznosti i danju i noću. Njena anksioznost je rasla kadgod bi neko pokucao na vrata. Imala je strah od mračnog prozora, crkvenih zvona, i zvuka prolazećih motora, ali bez izbijanja straha u odnosu na neutralne objekte. Ti strahovi su

33

primeri fobičnog izbegavanja i anksioznih reakcija koje se obično viđaju kod dece tog uzrasta kao odgovor na opšta opažanja koja stimulišu pulsije i osećanja. Umetanje premeštanja i simbolizacije se ne javlja. To, znači, nisu fobije. Vulf (prema Sarnofu) je sam komentarisao da bi se fobije koje on opisuje pre mogle nazvati „incipijentnim“, i da je u tom slučaju imao posla sa simptomima anksioznosti pre nego sa fobijama. Analizirajući ovaj slučaj, Vulf je našao da je dete postalo anksiozno i uplašeno od odbacivanja kada nije prihvatilo navikavanje na čistoću u vreme kada su roditelji to zahtevali od nje. Izostanak simbola i neurotičnih simptoma je interesantan jer se tu vidi paralela jednoipogodišnjakinje sa prvim stadijem bolesti kod male Jan. Postojali su fiziološki znaci anksioznosti. Tu još ne postoji sposobnost ispoljavanja osećajnog poremećaja kroz stvaranje simbola i fobije. Dete je imalo dobre verbalne sposobnosti, i nije imalo neuobičajene nenormalne obrasce u rastu i razvoju. Sledeće informacije imamo iz rada Edit Šterb (1949), „Analiza psihogene opstipacije kod dvogodišnjeg deteta“. Sa 16 i po meseci dečak je ispoljavao anksioznost kada je majka razgovarala sa nepoznatima. Nije mogao sam da ide na spavanje, budio se plačući tokom noći, stajao u krevetu, i kada bi majka došla, „zakačio“ bi se za nju i obazirao anksiozno po sobi. Plakao je uvek kada bi majka negde krenula tokom dana. Početak te teškoće može se videti u povlačenju interesa za njega kod njegove negovateljice, kada je srela nekog čoveka u parku. Kada je dečaku bilo dvadeset meseci, roditeljima je postalo jasno da dečak zadržava stolicu. Taj simptom je počeo ranije, ali ga je njegova negovateljica krila. Tokom jednog četvoromesečnog perioda, opstipacija je postala tako ozbiljna da su svi pokreti izbacivanja morali da budu potpomognuti od strane odraslih. Na tretman je doveden sa 26 i po meseci. Terapeut je zapazila njegov interes za igru sa malim drvenim lopticama. Ona je rekla: „Ja mogu da napravim nešto mnogo bolje sa lopticama“. Napunila je rukav svoje bluze i pustila ih da padaju u kutiju. On je hteo da uradi isto; ali posle punjenja, on je pobledeo, postao zamišljen, i tiho rekao: „Ja neću da pustim loptice napolje“. Držao ih je u rukavu pola sata. Tražio je od terapeuta da ih izvadi. Taj događaj sa 26 i po meseci ilustruje prelazak sa simbolične igre na stvaranja pravih simbola. Dete se ponašalo prema lopticama kao da su nešto drugo. Ne znamo da li je veza bila svesna. Vulfov slučaj ilustruje prirodu nepsihotičnih poremćaja ranog detinjstva pre razvoja sposobnosti stvaranja simbola. Deca razvijaju anksioznost, poremećaje spavanja i somatske simptome. To su deca kod koje još ne postoje Ego funkcije koje proizvode stanje latencije. Slučaj Šterbove ilustruje istovremeno takve psihoanalitičke simbolične osećajne reakcije (anksioznost, somatske simptome). Pored toga, postoje znaci početka aktivnosti funkcija simbolizacije Ega, sa 26 meseci. Melita Sperling (1952) je iznela slučaj devojčice kod koje je tretman počeo sa 23 meseca. Na početku su glavne žalbe bile napadi paroksizmalne tahikardije za koje nije pronađen nikakav organski uzrok. Dete bi groktalo i zauzimalo zgrčeni položaj. Sa 26 meseci, posle rođenja brata, pojavio se poremećaj spavanja. Noćima bi se budila u strahu i plakala, „Kučence (mače ili riba) grize moj prst“. Dete je prenosilo te strahove i na dan. Izbegavala je da hrani svoju lutku jer se plašila da će lutka da je ujede za prst i da ga proguta. Sperling je protumačila detetu da je ona ta koja bi želela da ujede i proguta nešto i da se od toga plašila (od sopstvenih agresivnih želja). To je dovelo na videlo ljubomoru deteta na bebu-brata. U ovom slučaju vidimo fenomen viđen kod Jan. Najpre je postojao tipičan osećajni odgovor pre stvaranja simbola (anksioznost i somatski simptomi), zatim pojava fobije zajedno sa razvojem funkcije simbolizacije. U Pijažeovim radovima nalazimo studiju o stadijima u razvoju simbola. U tom razvoju mogu da se razaznaju tri koraka: prvo, od rođenja do petnaest meseci dete se

34

odnosi prema objektima bez distorzije (sinkretski ritualni odgovori); drugo, od 15. do 24. meseca dete može znajući da upravlja objektima na način koji sadrži značenja strana suštinskim kvalitetima (simbolična igra); i treće, sa 24 meseca dete može ne znajući da koristi objekte na način koji ima značenja strana suštinskim kvalitetima objekta. Tom sposobnošću dete može drugačije da ispolji preteća i zastrašujuća osećanja i misli (stvaranje simbola). Prvi korak (0-15 m.) predstavlja vreme kada ne postoji sposobnost stvaranja simbola od objekata. Drugi korak predstavlja vreme razvoja metaforičnih simbola. To se dešava sa petnaest meseci. Takvo stvaranje metafora je moguće kao rezultat prethodnog sazrevanja i interakcija prethodnika sposobnosti kojih ima četiri: Sposobnost da se opazi sličnost na osnovu nekoliko površnih pristupa. To je potrebno da bi svest bila u stanju da uspostavi mentalne veze i opazi apstraktne veze među objektima. Sposobnost premeštanja. Ona se pojavljuje kada postoji mogućnost povezivanja putem opažanja sličnosti. Te veze su najraniji prethodnici simbola. Oni su na početku nestalni i fakultativni. Oni ne obezbeđuju stalnu i pouzdanu osnovu za rasterećenje nagonskih pulsija. Sposobnost odlaganja je od vitalnog značaja. Samo sa uspostavljanjem sposobnosti odlaganja obezbeđeno je vreme da objekti nagonskih pulsija budu modifikovani uz linije pomeranja. Potreba, poput one da se zaštiti Self ili primarni objekt od agresivnih težnji, potrebna je kao motivacija za premeštanje. Kada su ta četiri faktora prisutna, ličnost u začetku je spremna da napravi metaforične simbole. Oni imaju oblik mentalnih veza koje su stalne i obavezno takve kao što je majka-negovateljica, penis-ptica, otac-kralj. Motivisana odbranom telesnog Ja i primarnih objekata, premeštanja su primorana da traže takve stalne osnove za rasterećenje. Pijaže naziva te stalne osnove za premešteno rasterećenje pulsija „simboličnim povezivanjima“. Sa stanovišta prilagođavanja i objektnih odnosa, uspostavljanje obavezne osnove za rasterećenje služi zaštiti telesnog Ja i primarnih objektata. Kroz takva simbolična povezivanja postaju pristupačni supstitutivni objekti za rasterećenje pulsija. Simbolična povezivanja su osnova svesnih supstitutivnih reprezentacija. Treći korak predstavlja vreme stvarnih psihoanalitičkih simbola. Pijaže je to nazvao „sekundarnim simbolizmom“ i njegov početak smešta negde oko 24. meseca. Dva nova faktora doprinose metamorfozi koja pretvara metaforu u pravi psihoanalitički simbol. Prvo, potrebno je potiskivanje. Pod potiskivanjem, po njegovom mišljenju, misli se na činjenicu da je veza sa primarnim objektom postala nepristupačna svesti. Drugo, potrebna je mogućnost testiranja realnosti. Ono podržava intelektualizaciju potrebnu za zadržavanje svesnog poricanja odnosa između simbola i primarnog objekta. Na primer, toranj i falus mogu da budu izjednačeni na osnovu površne sličnosti; i jedan može da simbolizuje drugi. Anksioznost je izbegnuta kroz potiskivanje te sličnosti. Potiskivanje se još poboljšava testiranjem realnosti - podržanim racionalizacijom da oni uopšte nisu slični pošto postoji realna razlika u veličini. Tako testiranje realnosti podupire stvaranje simbola. Psihoanalitičko stvaranje simbola može da se shvati kao nesvesno korišćenje metafore kao osnove za premeštanje pulsionih energija sa tela i primarnog objekta u svet predstavnika mentalno povezanih objekata u okolini.

35

Psihoanalitički simboli pristupačni su za upotrebu kao sredstvo upravljanja konfliktima već u prvoj polovini treće godine života. Njihova ranija pojava iznošena je bez prave dokumentovanosti. Preciznije određivanje vremena zahteva šire kliničke studije i istraživanja. Varijacije u vremenu zavise od individualnih razlika među decom. Izgleda da je tok nepsihotične ljudske psihopatologije u ranom detinjstvu obeležen prelaskom iz raspršenih ispoljavanja anksioznosti prema razvoju neurotičih simptoma, tokom prve polovine treće godine života. Isti mehanizam može da se koristi i za stvaranje visoko simbolizovanih, na odbrane usmerenih fantazija. Otkrivši da je potiskivanje ključni element u psihoanalitičkom formiranju simbola, korisnih za psihoanalitičare, Pijaže smatra da se primitivniji simboli pojavljuju prvi, već pre osamnaestog meseca. To su uspostavljene simbolične veze između otkrivenih opštih opažanja i telesnih osećanja. Simbolični snovi i simbolična povezivanja koji se pojavljuju između 18. i 26. meseca su svesniji. To nema značaja za sanjača jer oni ne uspevaju da maskiraju značenje. Tokom prve polovine treće godine života pojavljuju se simboli koji maskiraju značenje. Oni mogu da se koriste da ispolje konflikte i zadovolje želje, i ujedno maskiraju stvarno značenje sna za sanjača. Iskrivljeni snovi koji se često pretvore u anksiozne snove i košmare predstavljaju regresiju ispoljenu u smanjenju kvaliteta simbola stvorenih da napadaju ono u čemu je iskrivljeni san omanuo. Poremećaji ponašanja u latenciji imaju veze ili sa slabom simbolizacijom i sa nejakim premeštanjem (kakvo viđamo kod promašaja ulaska u latenciju), ili sa poremećajem »strukture« latencije, obično povezanim sa košmarima i anksioznim snovima koji sadrže takve, afektivno obojene simbole sna, koji više nisu u stanju da sačuvaju spavanje, pa se javljaju noćni strahovi i košmarni snovi. 2. Potiskivanje Mehanizam potiskivanja pretvara metaforične simbole u psihoanalitičke simbole. Psihoanalitički simboli su neophodni za održavanje stanja latencije. Potiskivanje zato mora da bude uključeno u veštine od kojih zavisi uspostavljanje latencije. Najviše našeg sistematizovanog znanja o ontogenezi potiskivanja u detinjstvu dolazi iz rekonstrukcija na osnovu Frojdovog rada sa odraslima. Kao što je ranije pomenuto, Pijaže (1951) je u studijama o stvaranju simbola izneo svoja zapažanja o učešću potiskivanja u stvaranju sekundarnih simbola već oko 24. meseca. U tom smislu on opisuje „igre... u kojima osećajna stremljenja koja ih omogućavaju ostaju donekle van svesti deteta“. Izgleda da vreme početka ontogeneze potiskivanja može da se stavi otprilike oko 24. meseca. Raspored razvoja koji je dalje prikazan zasniva se na kliničkim nalazima. Potrebno je istraživanje zasnovano na mnogo široj osnovi da bi se uspostavio sigurniji raspored. Klinički, kako je utvrđeno kroz pojavu fobičnih simptoma, potiskivanje je delotvorno sa 26 meseci. Izgleda da dolazi do veće aktivacije potiskivanja sa prolaženjem Edipovog kompleksa (Frojd, 1924 – prema Sarnofu) i pojavom infantilne amnezije sa šest godina starosti. Pod infantilnom amnezijom podrazumeva se masivno zaboravljanje prelatentnih događaja. Amnezija je klinički viđena tokom analize odraslih. U toku uspešne analize, javlja se dobar deo infantilne amnezije. Klinički, kod dece je u početku potiskivanje relativno slabo povezano sa stvaranjem simptoma. To je najkarakterističnije za prelatentno potiskivanje. Lakoća sa kojom je mala Jan mogla da odgovori na interpretaciju značenja njenih simbolima određenih simptoma tipična je za način na koji deca mogu da opaze i potvrde nesvesno značenje takvih simptoma kada se napravi interpretacija. Snaga potiskivanja svesnosti o vezi između simbola i onoga što on predstavlja sa godinama raste. Deca od četiri ili pet

36

godina obično ne odgovaraju potvrdno na takve interpretacije. Ipak, nije retko da poneko dete odgovori potvrdno čak i sa devet godina starosti. To važi posebno za mlade sa psihosomatskim simptomima i sa kompulzijama. Serije gore navedenih kliničkih opservacija teško je uklopiti sa teorijom zanovanom na samo jednom tipu mehanizma potiskivanja. Iz tog razloga bolje je da se potiskivanje definiše kao isključenje sadržaja ili osećanja iz svesti, kao rezultat brojnih procesa. Frojd je (1915, prema Sarnofu) primetio da „potiskivanje nije odbrambeni mehanizam koji je prisutan od početka...“ To potvrđuje činjenica da se potiskivanje može otkriti najranije, u Pijažeovim opservacijama, sa 24 meseca. Frojd (1915) govori o čitavoj seriji procesa uključenih u pojavu potiskivanja. On je nazvao prvi mehanizam na delu „prvobitno potiskivanje“, koje se sastoji od „psihičkih (ideacionih) predstavnika nagona kojima je zabranjen ulazak u svest“. On je dalje razradio proces koji proizvodi isključenje iz svesti na tom stadiju, opisivanjem antikatekse kao jedinog mehanizma prvobitnog potiskivanja. Bitno je što se pod tim podrazumevalo da je pažnja deteta fiksirana za neki element u realnosti. Neka zmisao ili osećanje može da postane uznemirujuće u bilo koje vreme. Obično postaje meta pažnje nešto što je simbolično povezano sa zamišlju ili osećanjem. Tako je malu Jan podsetila na njenu ljutnju na mamu morska trava, i tako je njena svest mogla da se oslobodi ljutnje usredsređujući pažnju i osećanja na nju. Dete je bilo obučeno u zeleno prilikom određenog pokušaja odvajanja od majke. U to vreme bebi-siterka joj je tepala „mala zelena aljkavica“. Tako je bila uspostavljena metaforična veza iza simbola. Pošto je još znala za svoju ljutnju bilo je moguće prizvati njenu pažnju, kao u slučaju pvobitnog potiskivanja. Proces antikatekse, uključen u prvobitno potiskivanje, očigledno je odgovoran za lakoću poništenja potiskivanja u detinjstvu. Taj tip potiskivanja je u velikoj meri uključen u nesvesnu simbolizaciju koju nalazimo u dečjoj igri i snovima. Frojd je istakao da postoji jači oblik potiskivanja - pravo potiskivanje - koji nastaje u kasnijim godinama. Taj oblik potiskivanja, težak za udaljeno interpretiranje, postaje sa godinama sve češći, i to je oblik koji ljudi koji rade sa odraslima obično imaju na umu kada kažu potiskivanje bez modifikujućeg prideva. Pre nego što nastavimo diskusiju o pravom potiskivanju, treba da se vratimo Pijažeovom shvatanju procesa koji proizvode potiskivanje. On je radio prvenstveno sa decom. Iako je njegova definicija mehanizma potiskivanja identična Frojdovoj, njegovo shvatanje procesa koji ga proizvode je nešto drugačije od Frojdovog objašnjenja. Čak i tako, njegovi zaključci su u značajnoj meri slični mehanizmima koje Frojd pripisuje prvobitnom potiskivanju. Pijaže kaže: „Poreklo nesvesnog simbola treba da se traži u potisnutosti svesti Ja putem kompletne apsorpcije u spoljni svet, i identifikacije sa njim“ Taj koncept sigurno nije u skladu sa Frojdovim pogledom na činioce koji učestvuju u isključenju elemenata iz svesti kod pravog potiskivanja. Kod pravog potiskivanja, ideje koje potiču od negde drugde povezuju se sa onim što je bilo primarno potisnuto i bivaju napadnute i „doživljavaju istu sudbinu kao i ono što je bilo primarno potisnuto“. Ono što je potisnuto nastavlja da uspostavlja veze i izbacuje derivate. Samo je veza svesno prekinuta. Derivati imaju slobodan pristup svesti ako su dovoljno odmakuti od potisnutih predstavnika, bez obzira da li zbog toga što poseduju prihvaćene distorzije ili zbog mnogobrojnih uspostavljenih međuveza. Tako promenjeni derivati su psihoanalitički simboli o kojima je ranije bilo reči. Sposobnost da se uspostave veze predstavlja sposobnost stvaranja metaforičnih simbola. Potiskivanje apstraktne veze između pokazatelja i pokazanog postiže se premeštanjem reprezentacija onoga što je nesvesno na pokazatelje toliko udaljene od originala da je značenje tog nesvesnog prikriveno. Kod pravog potiskivanja značenje pokazanog elementa nije lako dostići interpretacijom. Pokazatelj (tj. simbol) katektiran antikateksom pomeren je tako daleko

37

da je bliži realnosti nego onome što pokazuje. Osim toga, Frojd smatra da nije samo pažnja skrenuta sa potisnutog elementa, nego je izgubljena i mogućnost da mu se posveti pažnja i privuče u svest. „U slučaju pravog potiskivanja postoji dodatno i povlačenje presvesnih kateksi. Moguće je da je to tačno ona kateksa koja je povučena sa ideje iskorišćene za antikateksu“. Kao posledica toga, reči koje bi mogle da se koriste za svesno prisećanje na označene stvari nisu više u presvesnoj oblasti. Takvo pravo potiskivanje možda je uključeno u teško salomljivo potiskivanje, koje se snažno javlja sa pet godina i čini osnovu simptoma i simbola u snovima teškim za analizu. Delovanje pravog potiskivanja ojačava psihoanalitičku simbolizaciju dotle da stvaranje simbola strukture latencije može da proizvede fantazije koje podupiru stanje latencije. Sazrevanje psihoanalitičkih simbola i snaga strukture latencije zavise od snage pravog potiskivanja. Potiskivanje povezano sa infantilnom amnezijom, koja se javlja sa početkom latentnog doba, ima mnoštvo mehanizama za proizvođenje isključivanja iz svesti. Sigurno deluju prvobitno i pravo potiskivanje. Pored toga, postoji isključenje iz svesti koje se javlja za događaje iz prošlosti, pamćenje i mišljenje. Tako postoji mnogo toga što je nepristupačno svesti jer su starost ovih pojava i teškoća njihovog prizivanja u svest neuhvatljivi za zreliju svest. Ovaj doprinos infantilnoj amneziji razmatra se u narednom odlomku. 3. Razvoj verbalno-pojmovne organizacije pamćenja Pre nego što dete može da ceni i dostigne složene i suptilne varijacije sadržaja Nad-Ja koje se dostižu tokom latentnog doba za njemu svojstveno nezavisno funkcionisanje u mnogim sredinama van kuće, mora da razvije sintaksu i odgovarajuće verbalne veštine. Kada su te veštine jednom razvijene, fantazije i aktivnosti prelatencije čije je pamćenje uhvaćeno u primitinijem saznajnom stilu prizivanja, nemaju mnogo prilike ili medija za ispoljavanje. Kao rezultat, ta iskustva su nepristupačna svesti i postaju deo infantilne amnezije. Važnost te promene tokom sazrevanja kognitivne organizacije pamćenja za nastanak latencije je fenomen koji su psihoanalitičari otkrili bezbroj puta. Proces sazrevanja je najbolje opisao Pijaže (1951 - prema Sarnofu). Promenu od halucinatorne opažene misli (slike) do apstraktnih govornih znakova opisao je Ferenci (1911 - prema Sarnofu). Nezavisno od činjenice da učenje govora zahteva vreme, izgleda da govorni znaci, tj. reči, zamenjujući slike, zadržavaju za određeno vreme izvesnu težnju ka regresiji, koju možemo da zamislimo kao postepeno nestajanje, sve do dostignute sposobnosti „apstraktne“ imaginacije i misli, gotovo potpuno oslobođenih od halucinatornih opažajnih elemenata. Upravo potiskivanje seksualnih fantazija i aktivnosti, ispoljeno oslabljenim oblikom govora, jeste ono što stvarno označava započinjanje perioda prave latencije, perioda u kome se javljaju „mentalne snage suprotstavljene infantilnoj seksualnosti, naime, gađenje, stid, i moralnost“, a interes deteta okreće se u pravcu društvenih aktivnosti (želja za znanjem). U to vreme govor je jako bogat osećanjima, i još uvek ga karakteriše visok stepen regresivnih tendencija, i živa „mimikrija mašte“. Zato potisnut verbalni materijal mora posle latentnog perioda (tj. povlačenja pažnje) da se zadrži na tom primitivnijem razvojnom stadiju, dok se ostatak rečnika postepeno obogaćuje, u najvećoj meri oslobođen svog halucinatornog i motornog karaktera progresivnim vežbanjem i treniranjem, i tumačen kroz ekonomiju koja je prikladna višoj misaonoj aktivnosti. Pijaže (1951) je dao slično objašnjenje za infantilnu amneziju. Sećanja iz ranog detinjstva ne postoje zbog jednostavnog razloga što na tom stadiju nema evocirajućeg

38

mehanizma sposobnog da ih organizuje. Pamćenje prepoznavanjem ni na koji način ne ukazuje na sposobnost reprodukcije, koja pretpostavlja mentalne slike, pounutren jezik i početke pojmovne inteligencije. Pamćenje dvo- ili trogodišnjeg deteta još uvek je mešavina izmišljenih priča i tačnih ali haotičnih rekonstrukcija, dok se organizovano pamćenje razvija samo sa napretkom inteligencije u celini. „...Prelazak iz aktivnog prepoznavanja u predstavnu reprodukciju pretpostavlja potpunu organizaciju pounutrene inteligencije...“ Najbogatiji i najelegantniji prikaz odnosa latencije i infantilne amnezije prema kognitivnom sazrevanju, od senzomotornog pamćenja prema mentalno-verbalnom shvatanju sveta jeste onaj koji je dao Šahtel (1949 - prema Sarnofu). On opisuje prelazak u shemama pamćenja koje su opisali Ferenci i Pijaže. Pored toga, on pokazuje kako taj prelazak služi nastavku i očuvanju društva, pošto se u tom procesu „kulturno neprihvatljivi ili neupotrebljivi doživljaji, i sećanje na njih, eliminišu tako što im se ne obezbeđuju jezičke, pojmovne, i sheme pamćenja, kao i kanalisanjem kasnijih iskustava u iskustvene sheme društva“. Ekstenzivna studija tog procesa je posebna tema vezana za „rad latencije“ (o čemu je bilo nešto reči ranije). Isključenje iz svesti koje pogađa prelatentno iskustvo s razvojem novog saznajnog stila za evaluativno pamćenje (spontano prizivanje) po obliku je slično mehanizmu koji proizvodi prvobitno potiskivanje. Odstranjivanje onih načina upamćivanja koji sadrže osećanja i evokacije raspoloženja u korist suptilnih veština pamćenja orijentisanog ka jeziku, izoštrava i povećava sposobnost deteta da postigne znanje o očekivanom ponašanju u različitim situacijama. To postavlja pozornicu za povećanje obima i značaja onih slika Nad-Ja koje potiču od introjektovanih figura roditelja, koje rukovode prilagođavanjem osobe unutar porodice, uz pomoć slika izvedenih iz suptilnih verbalnih pravila koja upravljaju ponašanjem u grupama. Pri saznajnom prelasku na verbalni sadržaj pamćenja, ona iskustva koja su podsticala sadržaj roditeljskih introjekata gube se iz pamćenja. Transfer u psihoanalizi dovodi uticaje introjektovanih roditeljskih slika u terapijsku situaciju. Suportivna psihoterapija bavi se sadržajima Nad-Ja stečenim u latenciji. Sposobnost trajnog prizivanja suptilnih verbalnih doprionsa sadržaju Nad-Ja, zasnovana na iskustvima rane latencije, uključujući i uputstva za odgovarajuće ponašanje u latenciji, omogućava postojano dobro ponašanje. Takva stalnost ponašanja tema je sledećeg odlomka. 4. Stalnost ponašanja Društveno poželjno ponašanje može da se održi u prisustvu podsticajnih uticaja kroz delovanje funkcije simbolizacije. Kroz produkciju simbolima nabijenih fantazija za rasterećenje („struktura latencije”) dete u latenciji uspostavlja siguran tok za upravljanje naraslim pulsijama. Vodilje za društveno poželjno ponašanje stečene su i zadržane kroz veštine verbalnog pamćenja koje sazrevaju između četvrte i sedme godina života. Prisustvo sigurnog toka i linija-vodilja nije dovoljno za održavanje dobrog ponašanja. Potrebne su i motivacije za zadržavanje i korišćenje koncepata o dobrom ponašanju. Kada svi ti činioci deluju zajedno, postoji stalnost ponašanja, i može da započne stanje latencije. Motivišući činioci koji aktiviraju postignute obrasce ponašanja i doprinose uspostavljaju stalnosti su osećanja - kao stid i krivica, strah i prihvatanje. Dostignuće stalnosti ponašanja može da se prepozna kada dete prihvata i uči različite obrasce ponašanja u specifičnim situacijama. Druga karakteristika odnosi se na sazrevanje krivice kao jednog od motivišućih osećanja od strane Nad-Ja. U prelatenciji stid, kao odgovor na to šta drugi misle ili će da misle predstavlja primarno motvišuće osećanje. Internalizacija tog negativnog odgovora i potiskivanje izvora neodobravanja rezultira motivišućim osećanjem krivice. Frojd je naglasio da sa prolaženjem Edipovog kompleksa i

39

introjekcijom roditeljskih slika, internalizovano osećanje krivice počinje da dominira u Nad-Ja. To se dešava u latenciji. Drugi period kognitivne organizacije Linija razgraničenja između rane i kasne latencije pada u osmu godinu života, a zasniva se na promenama manifestnog ponašanja koje se primećuju u svim društvima, uključujući ona u kojima se uređenje latentnih godina razlikuje od našeg. Promene u manifestnom ponašanju ukazuju na bolju fizičku koordinaciju, poboljšano testiranje realnosti, veću pouzdanost i sigurnost i početak druženja sa neincestnim figurama kao objektima za zadovoljenje pulsija. Pomeranje ka nezavisnosti koje počinje u to vreme proizvodi konflikte sa roditeljima i povećanje uticaja vršnjaka. Pored toga, postoji određeno slabljenje snage simbolizacije u sklopu „strukture latencije“, što se u fantazijama proganjanja ispoljava prelaskom na više čovekolike figure. Od sedam i po do osam i po godina sazrevaju i razvijaju se četiri kognitivne veštine, što dovodi do prelaska u kasnu latenciju: Konkretno operativno mišljenje. To je termin koji je koristio Pijaže za opisivanje kognitivnog poboljšanja u testiranju realnosti. Apstraktno pojmovno pamćenje. To je veština koja je u vezi sa mogućnošću podsećanja više na apstraktnom nego na mehaničkom nivou. Prelazak u sadržajima mašte sa misli o zamišljenim objektima na misli o realnim objektima. Reorganizacija sadržaja Nad-Ja u smeru etičke individuacije ličnih motiva deteta mimo motivacionih sadržaja poteklih od roditeljskih zahteva. 1. Konkretno operativno mišljenje Prema Pijažeu, razumevanje i tumačenje sveta kod deteta sada sledi drukčiju liniju razvoja. On taj proces deli u četiri stadija. Prvi, koji traje od rođenja do oko osamnaestog meseca, nazvao je „senzomotornim stadijem“. On se karakteriše odgovorima na ograničene objekte koji su prisutni i dete ih može videti. Kao rezultat, ponašanje deteta reflektuje ponašanje koje svet usmerava na njegove aktivnosti. Drugi stadijum traje od osamnaest meseci do sedam godina. Naziva se „preoperacioni stadijum“ i podeljen je na simboličnu i intuitivnu fazu. Tokom tog stadija tumačenjem sveta dominira personalizacija percepcija i memorija. Ona se zasniva na slobodi deteta da „manipuliše rečima i mentalnim slikama kao predstavnicima odsutnih objekata“. Distorzije i neispravni zaključci nastaju u želji da se zadovolje potrebe deteta. Kreativnu slobodu proizvedenu ovom kognitivnom orijentacijom podupire bogato korišćenje simbola i fantazija kao sredstava za rasterećenje pulsija tokom stanja latencije. Smanjenje tog potencijala oštećuje simbolizaciju i slabi strukturu latencije. Treći stadijum, koji traje od sedme do jedanaeste godine, naziva se stadijem konkretnih operacija. Na toj tački dete može da dosegne korektne zaključke o objektima koji su mu konkretno pristupačni. Četvrti stadijum, ili stadijum apstraktnih operacija, počinje sa jedanaest godina i traje kroz sazrevanje. U tom stadijumu dete može da upravlja mogućim i apstraktnim. To je osnova za razvoj naučnog mišljenja, kao i za prilagođavanje funkcije fantazije u strukturi latencije za korišćenje u planiranju budućnosti u adolescenciji. Konkretno operativno mišljenje karakteriše poboljšanje u prilagođavanju složenim aspektima realnosti. Pošto postoji veća objektivnost, postoji manja tendencija ka pogrešnom razumevanju događaja na osnovu visoko nabijenih sadržaja fantazije.

40

Okolina ograničava pogrešno razumevanje zasnovano na snažnoj stimulaciji pulsionih energija. Razumevanje realne situacije je poboljšano, i omogućava rešavanje problema na realnoj osnovi, što smanjuje potrebu za fantazijom. Manja sloboda u objašnjenju objekata dovodi do ograničenja prirode pokazivača odabranih da se upotrebe kao psihoanalitički simboli. U proganjajućim fantazijama progonioci postaju više ljudski. Dete je više usmereno ka realnosti, pouzdanije je, i manje sklono distorziji onoga što je videlo. 2. Apstraktno-pojmovna organizacija pamćenja Tokom drugog perioda kognitivne organizacije u latenciji postoji dalja promena u naglasku i prirodi procesa pamćenja. Neverbalno pamćenje i verbalno pojmovno pamćenje omogućavaju apstraktnom pojmovnom pamćenju upravljanje neutralnim temama i mehaničkim učenjem. Neverbalno pamćenje sastoji se od retrospektivnog razumevanja i prizivanje iskustava kroz zadržavanje i evociranje fizičkih neverbalnih aspekata odgovora samog subjekta na nove događaje. Ograničavajući uticaj subjekta, kao rezultat ograničenog potencijala tog sistema za prisećanje ograničava i sistem pamćenja događaja. Opisi opaženog i doživljenog za svakog pojedinca, mada ispravni i usklađeni prema pojedincu, ne mogu ispravno da se ponove u senzornom iskustvu druge osobe. Tako taj sistem prisećanja ne može da podrži proces učenja čiji je cilj razmena zbijenih koncepata u grupi pojedinaca. Posebno prisustvo takvog sistema prisećanja dozvolilo bi prenos sintakse motornih veština, ali ne bi obezbedilo mehanizme za razvoj i prenošenje na kulturi zasnovanih verbalnih, simboličkih i mitskih transmisija kulturno odobrenih motornih tehnika i principa. Govorno pojmovno pamćenje sastoji se od retrospektivnog shvatanja i prisećanja na doživljaje. Prisećanje se postiže kroz reči koje dolaze iz društvenih izvora. Kao takvi, oni mogu delimično da prikriju unutrašnje osobine fenomena koji se ispituju. Izvor reči i simbola korišćenih za objašnjenje novih događaja je društveni jezik grupe u kojoj pojedinac dobija članstvo kroz sticanje njenih verbalnih obrazaca. Ti verbalni obrasci u velikoj meri, ograničavaju slobodu u objašnjavanju novih podsticaja. Upravo ovaj izvor ograničenja u poetskoj verbalnoj kreativnosti događa se kod deteta kada prolazi latenciju. Ograničenje slobode objašnjenja kompenzuje se razvojem konzistentnog tumačenja događaja koje grupa odobrava. To zauzvrat podupire razvoj učenja složenih motornih obrazaca (sintaksi) na verbalni način. Nasuprot tome, apstraktno pojmovno pamćenje sastoji se od retrospektivnog shvatanja i prisećanja na iskustva kroz elemente sećanja koji predstavljaju bitne osobine fenomena. Svest o suštini realnosti mimo reči koje se koriste za opis događaja otvara put naučnoj, na realnosti zasnovanoj radoznalosti, i kreativnom tumačenju sveta. Tokom tog saznajnog perioda ne postoji oštar prelaz sa neverbalnog učenja na verbalno i apstraktno učenje. U to vreme postoji, ipak, značajno jačanje druga dva na račun prvog. Teorije o razvoju deteta obično dele ontogenezu ponavljajućih i prisećajućih aspekata pamćenja i učenja u tri stepena. Prvi stepen učenja javlja se kao rezultat sticanja nepojmovnih odraza obrazaca odgovora. Drugostepeno učenje pojavljuje se sticanjem mogućnosti da se evocira engram naučenog obrasca u obliku osećanja, opažanja, i telesnih položaja povezanih sa početnim iskustvima učenja. Trećestepeno učenje pojavljuje se sa sticanjem mogućnosti da se evocira engram naučenog obrasca u obliku verbalnih pokazivača, kao što su reči i odgovarajući simboli. U trećem stepenu moguće su i apstraktne predstave. Prelazak od afektivnomotornog halucinatornog pamćenja na verbalno pamćenje naglašen je u radovima Ferencija, Pijažea i Šahtela o dečjoj amneziji, koja je značajan fenomen rane latencije. U

41

to vreme, verbalni i simbolični oblici pamćenja stavljaju u senku ranije oblike pamćenja i sadržaja koje predstavljaju. To je proizvod povećanja efikasnosti novijih tehnika. Promena je povezana sa jačanjem simbolizacije da bi se proizvela struktura latencije koja bi oko šeste godine podržala mirnoću, prilagodljivost i spremnost za učenje. Pamćenje u to vreme sadrži sećanja na ranija emocionalna iskustva uz pomoć verbalnih shema koje društvo nameće pre za imenovanje nego za sticanje apstraktnih pojmova koji predstvljaju suštinu stvari i događaja. Ova veština, kao funkcija pamćenja, sazreva između šeste i osme godine. Svicer (1963, prema Sarnofu) je to ilustrovala eksperimentalno ispitujući mogućnosti učenja normalne dece pomoću dva zadatka: jedan sadrži znanje postignuto kroz fizičko iskustvo, a drugi uključuje znanje stečeno mentalnim shvatanjem apstrakcije. Učenje kroz fizičko iskustvo, mada izneto kroz upotrebu reči, istaknuto je u aktivnosti koju ona naziva prostorni zadatak. U toj vežbi od dece se traži da zapamte niz u koji je postavljena serija osvetljenih kutija. Deca se, u nameri da zapamte niz, koriste pokazivanjem prstima kao pomoćnim sredstvom. Prisećanje je bolje kada se pamte pokreti sopstvenog dela tela – prsta, a opisivanje se izvodi rečima. Apstraktno pojmovno pamćenje istaknuto je u aktivnosti koju je ona nazvala zadatak imenovanja. U toj vežbi od dece se traži da zapamte redosled kojim je poređan niz različito obojenih osvetljenih kutija. Oni dožive boju, krakteristiku svetla, koja ne može da se ponovi kroz pokret tela. Kod tri grupe dece, od šest, osam i deset godina, utvrdila je da su šestogodišnjaci napravili manje grešaka na prostornom zadatku nego na imenovanju, dok je kod ostale dve grupe bilo obrnuto. Ovaj nalaz značajan je za procenjivanje dece sa teškoćama učenja, koje treba da budu sagledane i sa tog stanovišta, ali za razumevanje same latencije nema toliki značaj. Treći period kognitivne organizacije takođe nema, za nas, toliki značaj jer pripada poslednjem delu kasne latencije, odnosno, ranoj adolescenciji, iako se tu dešavaju preadolescentne promene projekcije (o čemu je ranije već bilo reči). Dete ulazi u latenciju sa tek delimično razrešenim edipnim konfliktom i formiranim Nad-Ja, pa kroz čitavo to razdoblje vodi borbu protiv svojih incestnih želja i iskušenja masturbacije. Kao što smo videli, u prvim godinama latencije odigravaju se brze i brojne promene, incestne osećajne veze zamenjuju identifikacije sa incestnim objektima, a Ja se menja pod uticajem identifikacije, usvajajući i prateći zahteve pulsija i spoljnog sveta - stvara se Nad-Ja. Dete preuzima regulaciju suprotstavljenih zahteva više pod uticajem unutrašnjih nego spoljnih pretnji, i javlja se osećanje krivice. Znači, regresija na pregenitalne impulse, redovna u početku latencije, samo je odbrana od incestnih želja, a pojačana ambivalencija koja je prati dovodi dete do stalne borbe između poslušnosti i pobune. Strogost Nad-Ja izlaže dete patnjama zbog osećanja krivice, a da bi izbeglo borbu osećanja, ono često pribegava odbrambenim mehanizmima kao što su identifikacija sa agresorom i projekcija krivice. Tokom latencije, upotrebom simbola u fantaziji dolazi do maskiranja, što predstavlja primarnu tehniku prilagođavanja i prorade traumatskih događaja. Ako toga nema, onda trauma ostaje sa detetom i ono je ostaje svesno - dete ne može njome da upravlja kroz simbole i supstitute, jer te veštine tek treba da usvoji. Način upravljanja takvog deteta traumom ukazuje na promašaj u razvoju svesti. Frojd je opisao najmanje tri različita stepena razvoja svesti: primarni, apstraktni sistem i zreli sistem svesnosti (videti Dodatak A u Sarnofu)8. 8 Ontogeneza sistema svesnosti - Frojd je o tome govorio samo u kontekstu razumevanja kliničkih zbivanja, a razumevanje stvarne prirode sistema bilo je od sekundarnog značaja. Zato je moguće da se govori samo o rekonstrukciji Frojdovih koncepata, sakupljanjem njegovih referenci vezanih za ovaj sistem, sa naglaskom na ontogenetske korake njegovog razvoja: sistem svesnosti sastoji se od serije sistema koji se razlikuju u pogledu složenosti, funkcije i vremena pojavljivanja u psihičkom razvoju (ostaci su predstavljeni u patološkim fenomenima.) Frojd je (1900) uveo razvojne

42

Sa tačke gledišta psihoanalitičkog istraživanja, određivanje ontogeneze simbola doprinelo je boljem razumevanju procesa sanjanja. Kada se formira neadekvatan simbol, stvarno značenje probija, i u snovima se pojavljuje anksioznost koja remeti san. Frojd i Jung su verovali da su mnogi simboli univerzalni i urođeni, dok su Ferenci (1913) i Džons (1916) govorili o ontogenezi simbola, sa primitivnijim simbolima koji se pojavljuju prvi. Najkorisnija tehnika pristupa dečjim snovima jeste da im se omogući, pored verbalnih izveštavanja, plastično i dramatično izražavanje. Da bi se oživeo san može da se koristi i crtež, plastelin ili isecanje iz hartije. Kada dete nešto nije u stanju da izrazi rečima, ponudimo mu da to nacrta ili izrazi na neki drugi način. To je naročito korisno u psihoterapiji dečaka koji, po pravilu, slabije verbalizuju.

Psihodinamika neurotičnog reagovanja u detinjstvu U psihijatriji razvojnog doba ređe se koristri izraz neuroza, koji u sebi nosi značenje nečeg definitivnog, već se pre govori o neurotskim reagovanjima i stanjima, kao i preneurotičnim i neurotičnim reagovanjima i organizacijama. Kako bismo znali kada je reč o neurozi, treba da se podsetimo psihodinamike neurotičnog reagovanja u detinjstvu. Izgleda da je najčešći uzrok pojavi visoke anksioznosti u detinjstvu teškoća u upravljanju suprotnim osećanjima prema roditeljima. „Ako osećajni život ljudi ne bi bio sačinjen od parova suprotnosti (ljubav-mržnja, nežnost-sadizam) možda ne bi bilo ni potiskivanja ni neuroze“, kaže Frojd još 1915. godine (prema Kondić,1980). Koji udeo u etiologiji neuroza pripada traumama kao što su zavođenje, posmatranje koitusa roditelja i dr., tj. realnim događajima, a koji posebnom funkcionisanju ljudske psihe, gotovo nezavisnom od stvarnosti (iako i fantazam možda nastaje kao proizvod traume), pitanje je na kojem su se suštinski razišle Ana Frojd i Melani Klajn. A. Frojd pridaje pretežan značaj činiocima, ako ne spoljašnjim, onda u najmanju ruku činiocima realnosti. Ja, kao moćan zastupnik realnosti, ostaje njen omiljeni predmet izučavanja, a tendencija joj je da konfliktima pridaje prvobitno, u osnovi egzogeno poreklo. Njen rad na mehanizmima odbranâ uspostavljanjem metapsiholoških profila koji se odnose na razvoj Ja, Nad-Ja, libida i agresije, kao i njeno gledište o normalnosti regresije, predstavlja značajan doprinos u dinamično-genetsko-strukturnom sagledavanju neuroza u detinjstvu i mladosti. Za M. Klajn internalizacija konflikta dešava se na veoma ranom uzrastu i odvija se gotovo nezavisno od ponašanja okoline. Meni se čini da je srednji put, koji je trasirao O. Kernberg (1975) još uvek najprihvatljiviji. On svoju teoriju razvoja gradi na spajanju postavki M. Klajn i drugih teoretičara objektnih odnosa, pa i zagovornika „Ja-psihologije“. Fuzija pozitivnih i negativnih introjekata, uz fuziju njihovih afektivnih komponenata, nastaje istovremeno sa potiskivanjem. Neutralizacija, koju je opisao H. Hartman, javlja se u trenutku spajanja libidnih i agresivnih afekata. Spajanje identifikacionih modela neutrališe agresiju, čime se verovatno osigurava najvažniji izvor energije za više nivoe potiskivanja i za razvoj sekundarne autonomije Ja. Proces neutralizacije odnosi se na proces kojim se libidna i energija agresije pomeraju od instinktivnog ka neinstinktivnom kvalitetu, čineći ih tako dostupnijim Ja, odnosno, omogućavajući prelazak aktivnosti primarnog procesa u aspekte sistema svesnosti vezane, uglavnom, za princip zadovoljstva i nezadovoljstva: u prvobitnom sistemu svesnosti razlikuju se dva stadija: a) primitivan aparat (prisutan već na rođenju); b) sofisticiraniji oblik vezan za predstave objekata (najpre vizuelne, pa onda i verbalne). Detaljnije o tome videti u Sarnoff-u (1976) i u Appendixu E na kraju ovih skripti.

43

aktivnosti sekundarnog procesa. Ukoliko je neka aktivnost ili ideja više udaljena od primitivnog seksualnog ili agresivnog nagona, utoliko su veći izgledi da je Ja prihvati i iskoristi. Po Hartmanovom mišljenju, sposobnost Ja za neutralizaciju predstavlja osnovni kriterijum za procenu snage Ja (Kondić, 1992). Energija koju Ja koristi za održavanje ravnoteže i za formiranje odgovarajućih mehanizama odbrane je, uglavnom, energija agresije. Jedna od glavnih funkcija Ja jeste da održava ravnotežu između instanci Ida, Ega i Super-ega. Optimalna ravnoteža između njih omogućava funkcionisanje ličnosti i zadovoljenje osnovnih potreba. Da bi se to postiglo mora postojati ravnomerna raspodela energije između svesnih, presvesnih i nesvesnih nivoa, uz neprekidno rasterećenje energije (Tadić, 1980). Kada je spoljašnji pritisak prejak ili unutrašnja ravnoteža mlade osobe poremećena, Ja, ionako tek u formiranju i još uvek slabo, gubi sposobnost da održava ravnotežu između pulsija koje dolaze iz Ida i zahteva iz Super-ega i spoljne sredine, i stvara simptome. Simptomi u takvoj situaciji predstavljaju najbolji mogući način prilagođavanja Ja novonastaloj situaciji. Ako je Ja već nešto slabije i troši energiju, i ako se spoljašnji i unutrašnji pritisci i dalje produžavaju i snage Ja sve više slabe, sukob se produbljuje i ponavlja, a simptomi ustaljuju. U tom slučaju nastaju neurotski konflikti i neuroze, čiji simptomi predstavljaju najprihvatljiviji kompromis. Ukratko, jedan od puteva ka neurotičnom odgovoru bio bi sledeći: u nepovoljnim okolnostima kao što su, između ostalog, rana, dugotrajna, česta i neprimerena odvajanja, bez odgovarajuće zamene za bliske osobe, nejako Ja deteta biva preplavljeno velikim količinama anksioznosti koju ne uspeva da sadrži. Pod pritiskom narasle i teško izdržive anksioznosti Ja je prisiljeno da se iznova i iznova pojačano brani do tada izgrađenim mehanizmima: da poriče opasnu i zastrašujuću stvarnost, otcepljuje unutrašnje delove koji ugrožavaju postojeću konstelaciju i snažno ih projektuje u spoljašnji svet, da pojačano introjektuje druge objekte i poistivećuje se sa njima, potiskuje svoje osnovne životne potrebe, racionalizuje, intelektualizuje, i na druge načine se brani. Tako se unutrašnji prostor privremeno oslobađa anksioznosti i napetosti, ali zakratko. Ako se odvojenost od značajnih i bliskih osoba produžava, navedeni, prvobitni mehanizmi odbrana zadržavaju se dugo i ne ustupaju mesto zrelijim (potiskivanju, reparaciji i sublimaciji), postaju jednoobrazni, kruti, jaki i sve neuspešniji. To vodi fiksacijama i regresiji, slabljenju i sužavanju granica i osiromašenju Ja. Svet postaje zastrašujući pakao. Dete se oseća sigurnije u prvobitnom položaju zavisnosti i snažne privrženosti, plaši se osamostaljivanja, nezavisnosti, odgovornosti, novih kontakata i iskustava sa drugim osobama. Nepoverljivo je, uzdržano, nesamostalno, ljubomorno, zavidljivo, narcistično, povišeno agresivno, depresivno, i ispoljava druge simptome neurotičnog niza koji su tesno povezani sa anksioznošću. Istovremeno, saznajni procesi su ometeni: mišljenje regredira na prekauzalne forme, a fantaziranja se pojačavaju, te se dete sve više udaljava od realnosti i živi pokraj nje. Unutrašnji sukob se učvršćuje i put ka neurotičnosti je otvoren. Pod najnepovoljnijim unutrašnjim, konstitucionim i spoljašnjim okolnostima, veoma jaka anksioznost razara Ja i vodi do težih karakternih, psihosomatskih, psihotičnih i drugih psihijatrijskih poremećaja. Neurotični simptom je kod mlađeg deteta blizak spoljnom sukobu koji se odvija između deteta i njegovih roditelja ili drugih osoba, ali, tokom razvoja sukob postaje unutrašnji i učvršćuje se. Stvaranje unutrašnjih i spoljnih sukoba tesno je povezano sa nivoom organizacije ličnosti i formiranjem pojedinih njenih slojeva. Razlike između unutrašnjeg i spoljnog sukoba nisu sasvim određene u razvojnom dobu i mnogi pounutreni konflikti mogu izgubiti u svojoj dinamici i snazi

44

delovanja zahvaljujući promenama u spoljnoj sredini i primerenim odgovorima na potrebe deteta (Smirnof, 1970). Karakterističan primer jake ambivalencije, ali i naglašene konstitucione predispozicije (kako po majci tako i po ocu), kao i poremećenih odnosa u porodici je hronično anksiozan dečak D. N. (prikazan u okviru obrasca Prejake anksiozne privrženosti). Tu stupa na scenu rad sa roditeljima što, takođe, može da se vidi kod navedenog slučaja. Za razliku od psihijatrije odraslih, u dečjoj psihijatriji postoji klasifikacija karakternih crta zasnovana na multivarijantnoj analizi podataka, uglavnom dobijenih od roditelja i/ili nastavnika. Primenom skrining tehnike sa spiskom simptoma koji se uglavnom odnose na ponašanje deteta (Quay,1979) izvučene su dve dimenzije karakternih crta - poremećaji ponašanja sa jedne, i anksioznost - povlačenje sa druge strane. Zato se javljaju i dve dodatne dimenzije - hiperaktivnost i nezrelost (Rutter, 1976). Prognostički gledano, neurotični vid anksioznosti i povlačenja ima relativno dobar ishod ako se ispolji pre adolescencije, pogotovo pre desete godine života (Robins,1973). Većina takve dece postaju normalni odrasli, što bi značilo da je takva primarna reaktivnost odigrala pozitivnu ulogu u razvoju. Ukoliko anksioznost i povlačenje traju duže, imaju tendenciju da se organizuju u definitivnu karakternu crtu odraslog, dok problem neuroze kod odraslih izgleda da ne leži u postojanju ovakve crte u detinjstvu. Za ovo je karakterističan slučaj R. M.9 iz mog uzorka dece koja su bila na psihoterapiji. Pošto isti simptomi kod različite dece i na raznim uzrastima mogu imati sasvim različito značenje, dijagnoza se mora zasnivati na proceni celokupnog stanja deteta. Veoma je teško proceniti kada simptom postaje bolesno stanje, odnosno, kada anksioznost deteta prelazi granicu normalnog. Pojedini autori pokušali su da definišu određene kriterijume koji ukazuju na jačinu i vrstu ometanja progresivnog razvojnog toka i intenzitet patnje kod deteta. Opservacijom ponašanja deteta, prema britanskim autorima, mogu se zapaziti određeni karakteristični fenomeni 10. Govoreći o separacionim poremećajima u latenciji treba pomenuti pojam separacione anksioznosti i poremećaja vezanih za nju, o čemu je bilo detaljno govora u mojoj prethodnoj knjizi (Kraigher, 1999). Ja bih se ipak i ovde osvrnula na to da Bolbi (prema Hansbourg, 1980) govori o običnoj anksioznoj privrženosti kao normalnom obrascu privrženosti u detinjstvu i mladosti, pa i o jakoj - ozbiljnoj anksioznoj privrženosti koja se, po njemu, može konstatovati kada, pored karakteristika navedenih za običnu i jaku anksioznu privrženost imamo i poremećaj u sistemu samoprocene. To se može pokazati sa dva značajna faktora:1) zabrinjavajući gubitak ljubavi prema sebi koji je veći od preokupacije samopotvrđivanjem (Hansburg, 1972); i 2) postoji smanjenje odgovora na indeksu stresa ili preteranost u tome. Zato smatram da bi bilo od koristi da se detaljnije osvrnem na Vajtovo viđenje tog sistema.

Sistem samoprocene (po Hansburgu i Vajtu, 1963) Dok je za Ego (Self) potreban razvoj pre nego što je moguća samoprocena, postoji dosta pokazatelja da se duboki defekti na nivou samopouzdanja javljaju veoma rano u detinjstvu. Pristupačnost, odnosno, stalnost majčinske figure obezbeđuje organizmu osećanje dobrobiti i dobru ravnotežu (homeostazu). To organsko osećanje dozvoljava psihološkim sistemima da se razvijaju i balansira njihovo funkcionisanje u smislu samoprocene deteta. To zavisi od stepena do kojeg je dete doživelo procenu od strane 9 10

Detaljan prikaz videti u Appendixu C kao primer br. 9. Videti Dijagnostika neurotičnih poremećaja u detinjtvu u Appendixu B.

45

značajnih figura privrženosti. Iskustva formiraju iz nesvesnog njegovu buduću samoprocenu. Sistem samoprocene može da se shvati kao da se sastoji iz tri podsistema: Podsistem ljubavi prema sebi je primarno doživljen fenomen koji se odnosi na „biti voljen“ i stoga se osećati vrednim ljubavi i sposobnim za ljubav. Podsistem samopotvrde, kao sekundarno osećanje proizašlo iz uspeha u istraživačkom ponašanju. Osećaj identiteta, o tome ko i šta je neko, i odnosi se na osećanje pripadnosti zajednici ili vrsti . Ti podsistemi čine kompleks samosvesti, koji zatim utiče na samopoštovanje. Po psihoanalitičkoj teoriji termin narcizam koristi se da ukaže na te sisteme i predstavlja jedan od najviše korišćenih koncepata koje su razvili Frojd i njegovi sledbenici (različiti koncepti). Dok je taj termin isprva ukazivao na fizičku sliku Selfa, kasnije je proširen i na mentalnu i emocionalnu predstavu o Selfu, i kao takav, uobičajen je u većini psiholoških teorija i praksi. Pošto termin ljubavi prema sebi može da ima mnogo konotacija, koje su često pogrdne, lako može biti pogrešno shvaćen i protumačen. Voleti sebe može ukazivati na vrednosti koje se odnose na sebe više nego što su moralno i društveno orijentisane. Ipak, dokazi iz kliničkih i ličnih istorija značajno ukazuju da se ljubav prema sebi konačno i pozitivno odnosi na doživljaje kao što su biti željen, voljen i pažen od strane figure privrženosti, obično majke. Takva iskustva grade samoprihvatanje i ljubav prema sebi (samoljublje) unutar granica normalnog i socijalnog miljea. Ljubav prema sebi ovde se koristi da označi doživljaj biti voljen i osećanje voljenosti. Možda bi se to moglo prevesti u lične pojmove kao „Ja volim sebe jer jesam, bio sam voljen i pažen i stoga zaslužujem da budem voljen“. Sa takvim nesvesnim okvirom odnosa, ljubav može lakše da se ispolji prema drugima. Blonton (1956, prema Hansburg, 1972) ispoljava svoje gledište ovako: ljubav znači takođe i ljubav prema sebi. To je aspekt koji je često ignorisan, iako je od bazičnog značaja, jer bez zdrave ljubavi prema sebi ne može se voleti niko drugi. Vajt je (1963) imao podrobnu diskusiju o ljubavi prema sebi, suprotstavljenoj samoproceni (prema Hansburg, 1972). Podsistem samoprocene mnogo je svesniji i proizilazi uglavnom iz iskustva efikasnosti u istraživačkom ponašanju, što je, posebno, isticala M. Maler.11 Po njoj, negde u trećoj godini života uspostavlja se tzv. „optimalna distanca“ ukoliko je majka dovoljno stimulisala dete u osamostaljivanju u podfazi prakticiranja, odnosno, tzv. „krizi zbližavanja“. Optimalna distanca je pozicija između majke i deteta koja najbolje omogućava detetu da optimalno razvije one sposobnosti koje su mu neophodne za rast i individuaciju, a u čijoj je osnovi doživljaj „stalnosti i celovitosti“ objekta. Stalnost objekta u emocionalnom smislu ima drugo značenje u Pijažeovoj mentalnoj predstavi o „stalnosti objekta u njegovom odsustvu“ (kognitivni koncept), dok „celovitost objekta“ ima sasvim osećajno značenje po teoriji objektnih odnosa. Značajno je mišljenje Malerove i njeno isticanje burne podfaze „krize zbližavanja“ koja formira karakter. Ona je bila veoma korektna u svojoj upotrebi termina „stalnost objekta“ u emocionalnom smislu. Pojednostavljen način razumevanja tog termina je da se razmatra kao fiksirana, nepromenljiva, internalizovana predstava majke kao „dobre majke“ nasuprot mnogobrojnim varijacijama teme majke koje se javljaju u odnosu majka-dete. „Dobra majka“ je suštinska predstava, bitno nepromenljiva sa dinamičkog gledišta i zato „stalnost objekta“ treba razlikovati od „trajnosti“ koja se odnosi na kognitivno zadržavanje u sećanju bilo kog objekta u njegovom odsustvu. 11

O doprinosu M. Maler razumevanju sticanja samopouzdanja više se govori kasnije u ovom odeljku.

46

Osećanje kompetentnosti ili efikasnosti fundamentalno je za koncept samopotvrde, a Vajt (1963) o njemu govori kao o osećanju efikasnosti. Reference za taj koncept nalaze se u Hansburg (1972), koji kaže da je u četvrtom izdanju psihijatrijskog rečnika u izdanju Hinzli-Lilanda i Kembela (1970) data sledeća definicija samopouzdanja: stanje u kojem su se zadržali narcistični doprinosi proizašli iz Nad-Ja, tako da se osoba ne plaši kazne ili odbacivanja od strane Nad-Ja. Patološki gubitak samopoštovanja karakterističan je za kliničku depresiju. Međutim, ta definicija je u vezi sa Frojdovim razmišljanjem vezanim za narcizam. Frojd je, kao što je poznato, razmatrajući teoriju o libidu napravio razliku između narcističkog i objekt-libida. Sada je tu ideju da je samopoštovanje u funkciji narcističnog libida ili ljubavi prema sebi dokazao Adler koji se bavio upravljanjem (ovladavanjem) kao značajnim za očuvanje i razvoj fenomena ljubavi prema sebi i samopoštovanja. Silverberg pravi značajan korak u pravcu isticanja da je samopoštovanje vezano za doživljaj samopouzdanja (sigurnosti). Robert Vajt je razvio ideju da je samopouzdanje kvalitet koji dostiže konstruktivnu vrednost u okolini i da je značajna karakteristika samopoštovanja. Njegova teorija o nezavisnim Ego-energijama kao nečem različitom od agresivne interaktivne energije je proširenje Silverbergovih originalnih ideja. Vajt ističe da su ljubav prema sebi i samopoštovanje delimično nezavisne varijable iako se često manifestuju u bliskom odnosu. On kaže da osoba može istovremeno voleti sebe zbog svoje lepote i respektovati sebe zbog svoje kompetentnosti, u kom slučaju će takva ponašanja pojačavati jedno drugo, i teško ih je razdvojiti. Na sličan način, može postojati konkurencija osećanja nekompetentnosti i slabost ljubavi prema sebi kada svaka zona manifestuje neefikasnost i ima tendenciju da spreči svaki porast narcističnih kateksi. Vajt kaže da su i ljubav prema sebi i samopoštovanje donekle nezavisne varijable, mada se često manifestuju blisko povezani. Ako bi mogli da se obeleže tipovi ličnosti kod kojih je samopoštovanje ubedljivo jače nego ljubav prema sebi, ili obratno, mogla bi da se uspostavi u najmanju ruku nezavisnost između te dve varijable (Hansburg 1972). Od samog početka ljubav prema sebi zasniva se i na tome šta pojedinac može da učini okolini da ova zadovolji njegove potrebe, makar i putem snažnijeg sisanja i glasnijeg plakanja u svakodnevnom životu deteta. Osećanje efikasnosti reguliše se uspehom ili promašajem tih pokušaja, jer dete ne zna šta bi drugo moglo da utiče na odgovor okoline. Od te tačke nadalje samosvest je usko povezana sa osećanjem efikasnosti, i, kako se dete razvija, sa opštijim kumulativnim osećanjem kompetentnosti. Jedan od razloga za doživljaj deteta da je manje kompetentno je i prezaštićivanje. 12 Kako dete usmerava svoje pokušaje prema manipulativnim aktivnostima, motornoj spretnosti, ovladavanju govorom i zahtevu njegovih želja za uvažavanjem od strane drugih, dešavaju se konstantne promene. Ono se kreće „tamo-amo“ u isprobavanju socijalnih uloga i identifikacija. Razumevanje samopoštovanja znači razumevanje prošlih aktivnosti i njihovih posledica. Vajt ide dalje i ističe da je samopoštovanje, znači, pod uticajem procena primljenih od drugih, kroz njihov model i ponašanja dete uči kako ga drugi vide i prihvataju, što utiče na to da sebe posmatra na isti način. Značaj tog stanovišta je u tome da na novi način sagledamo formativni značaj spoljnih izvora samopoštovanja, samouverenosti, bez gubljenja slike o udelu i uticaju deteta na njihov tok. Tako će konstituciono agresivnije, borbenije dete, jače uticati na ponašanje okoline nego pasivnija deca, sklonija povlačenju. Zbog toga je jasno da je samopouzdanje regulisano ulaskom narcističnih doprinosa koji, opet, ne zavise samo od ponašanja okoline. Tako može da se napravi realnija slika o promenljivosti u uspostavljanju zdravog samoljublja. 12

O prezaštićivanju dece govori se više na kraju ovog odeljka

47

Na kraju, Vajt ističe da učvršćenje samouverenosti treba posmatrati bez gubljenja iz vida udela deteta na njegov tok, putem učvršćenja samopoštovanja iz iskustva efikasnosti i kompetentnosti. To nam dozvoljava da napravimo razliku između ljubavi Selfa (u vidu samopoštovanja) i ljubavi prema sebi - usmeravajući pažnju na aktuelnu prošlost rasta kompetentnosti putem transakcije sa okolinom. To nam, ujedno, omogućava da shvatimo različite stadije fantazija dece o omnipotentnosti, a da ne pripisujemo sav kasniji interes samo snazi najranijih meseci života, kada snaga može biti doživljena samo nejasno. U toj oblasti mi, znači, govorimo, s jedne strane o problemu ljubavi prema sebi, koja se odnosi samo na Ego-strukturu i opisana je ranije pomenutom definicijom, a razvila se iz Frojdove psihoanalitičke teorije, a s druge strane, o problemu celokupne istorije iskustva efikasnosti i kompetentnosti. Na testu separacione anksioznosti, te dve karakteristike se pojavljuju na nekim od odgovora. S jedne strane, taj koncept koji se odnosi na ljubav prema sebi odražava se u odgovorima o odbačenosti i samookrivljavanju, u smislu da bi iskustva odvajanja prouzrokovala takvo redukovanje ljubavi prema sebi. Sa druge strane su oni odgovori koji se odnose na intelektualno funkcionisanje u odnosu na separaciju, koji odražavaju Vajtov koncept o kompetentnosti, a to su oni koji se odnose ili na gubitak (oštećenje) koncentracije ili na gubitak sublimacije. Sve gore navedeno govori u prilog zdravom samoljublju, za razliku od patološkog narcizma koji nastaje onda kada osećanje sopstvene vrednosti stvoreno identifikacijom sa dobrim iskustvima sa oklinom izostane, odnosno, kada nema onoga što Vinikot (1958) naziva „olakšavajuća okolina” (facilitating environment). Olakšavajuća okolina je (pre svega se misli na majku, a zatim na oca i ostale značajne figure u ranom detinjstvu) ona koja je u stanju da izađe u susret potrebi deteta za značenjem i važnošću, i da obezbedi odgovarajući holding (Vinikot), odnosno, containment (Bion), kao i da olakša i stimuliše prirodne procese rasta, sazrevanja i sticanja novih kompetencija. Kada su ti spoljni uslovi prisutni, kod deteta dolazi do internalizacije pozitivnih iskustava u tom smislu da ljubav, uvažavanje i stimulacije koje detetu pružaju u početku majka i porodica, vremenom postaju i njegova osećanja prema sebi samom, gradeći ono što bi se moglo nazvati zdravim narcizmom (samoljubljem). Ukoliko je, međutim, taj prvi holding delimično, a nekad i potpuno, uskraćen, dete ostaje zauvek zavisno od spoljne zaštite nema ni introjekcije ni identifikacije s kompetentnom roditeljskom figurom. Neka deca u takvim okolnostima pronalaze sopstvene načine za izlaženje na kraj sa svojim strahovima, okrećući se od objekata i razvijajući narcističke poremećaje. Druga, pak, razvijaju patološku zavisnost - stalno se na nekoga oslanjaju (anaklisis) ili se za nekoga „lepe“ (adhezivna identifikacija). Zdravo samoljublje izrasta iz identifikacije deteta sa internalizovanim dobrim iskustvima koje stiče u odnosu sa drugim ljudima. Ta identifikacija postaje kasnije osnova za razvijanje osećanja sopstvene vrednosti i, kao takva, neophodan je deo Selfa u razvoju i glavni konstitutivni element budućeg opšteg mentalnog razvoja. Nedostatak adekvatnog uvažavanja i stimulacije od strane okoline, što može da bude posledica kako afektivnog zanemarivanja, tako i prezaštićujućeg stava okoline (najčešće majke), neizbežno vodi ka nedostatku osećanja sopstvene vrednosti kod deteta, odnosno, nedostatku doživljavanja sebe kao pravog i autentičnog bića. Dete brzo uči, čak i u najmanjem uzrastu, šta treba da čini i kako da se ponaša da bi zadobilo kakvu-takvu pažnju i odobravanje okoline, a izbeglo kaznu i ravnodušnost. Na taj način formira se jedan „prividni Self“ ili „kao da“ ličnost (false self, as if personality – Vinikot, 1958), koja predstavlja ne ono u šta bi se dete, po svojim predispozicijama i sposobnostima prirodno razvilo, već ono što nailazi na najjače odobravanje okoline – pre svega majke i oca, a zatim i drugih autoriteta.

48

Takva prividna ličnost egzistira samo kroz pohvale, priznanja i ostale vidove narcističnih doprinosa koje uspe da pribavi od svoje okoline. Onoga trenutka kada ostane bez toga, dolazi do kolapsa prividne strukture i mogućnosti da stare narcistične povrede iz ranog detinjstva ponovo ožive, donoseći osećanje bede, manje vrednosti, pesimizma i nesputanog (sirovog) besa. Stoga su narcistične odbrane kod „kao da“ ličnosti od ključne važnosti za normalno psihoseksualno i psihosocijalno funkcionisanje, i tek kada dođe do njihovog sloma (u vidu narcistične-depresivne dekompenzacije), osoba se javlja ili biva upućena na terapiju. Za ovakav razvoj i tok karakteristična je devojčica sa „školofobijom“ iz moje prakse, kod koje je, kasnije, prilikom follow-up istraživanja deset godina posle „uspešnog“ završetka tretmana i iščezavanja neurotičnih smetnji, došlo do tipične narcistične dekompenzacije sa slikom adolescentne depresije:

Ilustracija formiranja „prividnog Selfa“ kod prezaštićenog deteta: G. N., 8 g. i 2 m., devojčica13 Zavisnost u detinjstvu Kod dece koja dolaze kod nas na tretman zbog povišene separacione anksioznosti (sa tzv. „školofobijom“ ili nemogućnošću uključivanja u predškolsku ustanovu) često se postavlja pitanje povišene zavisnosti. Pitanje da li je zavisnost patološka ili normalna (razvojna) zavisi od uzrasta na kojem se javi. Etološka teorija Dž. Bolbija je u tom smislu pružila značajnu pomoć psihoterapeutima, ukazavši na razlike između dva vida ponašanja, čija dva krajnja oblika obično podvodimo pod pojam zavisnosti, pa često i patološke. Bolbi smatra da postoji razlika između zavisnosti (dependency) i privrženosti ili vezanosti (attachment). Bitna razlika je u tome da je zavisnoj osobi važno ono što dobija, a ne osoba koja joj to daje. Za razliku od zavisnosti, koja proizlazi iz doživljaja sopstvene neprimerenosti i bespomoćnosti, ponašanje koje se opisuje kao privrženost, vezanost i odanost zasniva se na afektivnoj vezanosti za jednu određenu osobu, i ispoljava se tokom čitavog života. To ne podrazumeva obavezno bespomoćnost i nezrelost, mada se uz njih prvobitno javlja, ali ima tendenciju da traje u vremenu i prostoru i održava se često i kada osoba više ništa ne prima, pa čak više i ne kontaktira sa objektom svoje privrženosti (Ejnzvort, 1980). Obe vrste ponašanja, i zavisnost i vezanost, imaju svoje začetke u ranim objektnim odnosima, na samom početku života, kada je ljudsko biće nezrelo i stoga objektivno zavisno od osobe koja se o njemu brine. Međutim, uz odgovarajuću negu i posvećenost, ali bez prezaštićivanja, dete uvećava svoje kompetencije i polako se osamostaljuje. U slučajevima patološkog razvoja ne dolazi do uspostavljanja nezavisnosti, i dete počinje da ispoljava bolesnu zavisnost od roditeljske figure. To ponašanje nije uvek istog porekla i može da pokriva različite ravni poremećaja. Najdublja je svakako ona koja se može nazvati pravom patološkom zavisnošću i koja se odnosi na nesposobnost psihološkog preživljavanja bez spoljne pomoći. Manifestacije naglašene zavisnosti od spoljne (roditeljske) figure deo su normalnog dečjeg razvoja i često, čak i kod odraslih, primerene situaciji - dakle adaptivne. 13

Prikazana je u celini u Appendixu C.

49

Ako krenemo od početka, najteže je odvojiti patološko od razvojno-adaptivnog u ranom dečjem uzrastu - do navršene druge godine života. U tako ranom uzrastu kao patološki se mogu manifestovati razni oblici anksiozne privrženosti - attachment (ili zavisnosti) ili pak njenog potpunog odsustva u odnosu na majku. Zavisnost od odraslih deo je normalnog procesa rasta, i njena emocionalna negacija, kao kod osećanja samodovoljnosti i omnipotencije, vodi ka autizmu. Pojave naglašene zavisnosti koje se u tom periodu ponekad javljaju (kao na pr. prilikom polaska u zabavište) prolazne su i razvojno primerene, ponekad čak i poželjne u umerenoj dozi, jer stimulišu dete na razvijanje novih adaptivnih sposobnosti i kompetencija za ovladavanje strahovima. Period latencije karakterističan je upravo po sticanju nove nezavisnosti od roditeljskih figura (polazak u školu) i razvijanju sopstvenih socijalnih kompetencija. Tome doprinosi i emocionalno smirivanje nastalo posle razrešenja edipnog konflikta, tako da je ceo taj period zapravo priprema i prikuplja snaga za novi, dramatičan stadijum u kome su nezavisnost i socijalne kompetencije zaista stavljene na probu - pubertet i njegov psihološki ekvivalent - adolescencija (Vukašinović, 1992). Nesposobnost omladinca da samostalno ovlada unutrašnjim konfliktima karakterističnim za ovaj stadijum razvoja (potrebe i istovremeni strahovi vezani za seksualnost, nezavisnost, autoritet, slobodu itd.) govori o pojavi patološkog razvoja objektnih odnosa, od kojih je jedan od najznačajnijih upravo pojava patološke zavisnosti. Patološka zavisnost je manifestacija ranog poremećaja objektnog odnosa, začetog u prvoj godini života. Mada postoje razlozi za pojavu patološke zavisnosti i u kasnijim stadijumima razvoja u detinjstvu i mladosti, oni su od sekundarnog značaja i ne stvaraju trajni poremećaj. Naprotiv, pojava patološke zavisnosti izazvane kasnijim intrapsihičkim i interpersonalnim konfliktima i traumama, prolaznog je karaktera i dâ se prevazići ukoliko je osnova objektnih odnosa u prvoj godini života dobro formirana. Patološka zavisnost vodi kod neke dece narcističkim poremećajima, dok neka deca imaju stalnu potrebu da se za nekoga „lepe“ (adhezivna identifikacija), zadržavajući takav odnos prema objektu i u odraslom dobu. Zašto neko dete postaje takvo a drugo narcistično, nije poznato verovatno zbog razlika u temperamentu. Adhezivnu identifikaciju, odnosno, potrebu da se ostane uz nekoga - ne samo oslonjen kao „anaklizis“ u anaklitičnoj fazi razvoja, već čvrsto slepljen kao u simbiozi, imaćemo priliku da vidimo kod slučaja M. B. (vidi kasnije u tekstu) koji je na tretman dolazio obavezno sa svojim „igricama“ od kojih se nije odvajao ni tokom seanse, što mu je protumačeno kao potreba za stalnim kontaktom (adhezivna identifikacija) sa zamenom za majku, a ne samo kao potreba za „prelaznim objektom“ u smislu potrebe za njenim stalnim prisustvom (holding). Isto tako je, u jednoj od seansi pri kraju tretmana, prihvatio kao tačnu interpretaciju stalne potrebe da šuška najlonskom kesom pored uha, jer se sa trapeutom osećao bespomoćno i napušteno kao beba u odsustvu majke ako ne čuje njeno kretanje u vidu šuškanja po sobi.

Doprinos M. Maler razumevanju sticanja samopouzdanja Poseban doprinos razumevanju sticanja samopouzdanja u ranom detinjstvu dala je M. Maler, na čija se zapažanja oslanja i Bolbi kad tvrdi da nije sve završeno sa uspostavljanjem objektnih odnosa u prvoj godini života, već da do pozitivnih promena može doći i kasnije tokom prvih godina života deteta, što daje nešto optimističniji ton samom razvoju, a i mogućnostima psihoterapije, posebno ulozi sticanja „korektivnog emocionalnog iskustva“ u transferu, primenom psihoanalitički usmerene psihoterapije. Opisujući normalan autizam i autističnu psihozu, kao i normalnu i patološku simbiozu, M. Maler je (1968) ukazala na posledice normalnog i patološkog razvoja. Ona

50

je time značajno doprinela zbližavanju kliničke prakse i teorijâ o ranom razvoju. Od kasnih pedesetih pa nadalje, Malerova (1975) i njeni saradnici su opisali takozvani „separaciono-individuacioni proces“ u razvoju deteta. Od 1960. godine nadalje, ona opisuje subfaze tog procesa razjašnjavajući njima uzajamne odnose u interakciji između majke i deteta, naglašavajući intrapsihičke promene Selfa tokom diferencijacije od objekta, do integracije autonomne individue. Malerova smatra da je razvoj preterane agresije, koji iziskuje patološko cepanje predstava majke na „dobre“ i „loše“, posledica patološkog razrešenja subfaze nazvane „kriza ponovnog zbližavanja“. Ovakav razvoj za nju predstavlja osnovni i suštinski uslov za razvoj granične patologije kod dece i granične organizacije Ja odraslih. Pojedini autori (Grinberg, Mičel, 1983) ističu da teorija M. Maler predstavlja sasvim novo viđenje razvojnog toka u vezi sa vezivanjem i odvajanjem deteta od majke. Pri tome, oni suprotstavljaju njeno viđenje da se normalan razvoj ogleda u dostignuću sopstvene individualnosti, klasičnom gledištu – da se taj korak ogleda u dostignuću genitalnog primata. Ovi autori ističu sukob viđenja M. Maler u odnosu na klasično gledište, umesto da ga prikažu kao dopunu ovog, čime bi se olakšao dalji rad na zbližavanju ove, nesumnjivo vredne koncepcije, sa Frojdovom teorijom o psihoseksualnom razvoju. Za sada se ova dva viđenja razvoja deteta još uvek odvijaju na dva odvojena koloseka, paralelna, a često i ukrštena, ali još ne i objedinjena. Činjenica da je M. Maler u toku svog rada kliničke podatke, i one dobijene posmatranjem zdrave dece, ispitivala uglavnom sa stanovišta njihove relevantnosti za separaciono-individuacioni proces, a ne za Frojdov model psihoseksualnog razvoja, dovela je do toga da usklađivanje i integracija ove dve velike teorije još uvek predstavlja zadatak budućnosti. M. Maler sledi ideje T. Benedek, čiji su klinički nalazi u skladu sa teorijom koju i Bolbi predlaže, ali je njena interpretacija često veoma čvrsto uklopljena u tradicionalne uzore; pripisujući različite oblike anksioznosti svakoj fazi razvoja objektnih odnosa, ona sledi A. Frojd, iako faza kojoj M. Maler pripisuje separacionu anksioznost nije ista ona kojoj je pripisuje Ana Frojd. Dok A. Frojd smatra da je separacioni strah tipičan i specifičan odgovor na „prekid u biološkoj vezi između majke i deteta“ tokom prve faze razvoja, M. Maler smatra da se prava separaciona anksioznost može videti tek u kasnijoj fazi, kada su „dostignuti počeci uspostavljanja konstantnosti objekta“, što se dešava u drugoj, trećoj, pa i četvrtoj godini života. Oblik anksioznosti koju M. Maler pripisuje drugoj, simbiotskoj fazi razvoja, je strah od nestajanja, jer „gubitak simbiotskog objekta“ predstavlja „gubitak integralnog dela samog Ja, što izaziva potpunu bespomoćnost“, i blisko je Spicovoj teoriji o narcističkoj povredi. Po M. Maler, razvoj se odvija u tri faze: I faza - autizam, II faza - simbioza, III faza - separaciono-individuacioni proces, koji se odvija u tri sub-faze. M. Maler nerado koristi termin „separaciona anksioznost“ za akt prostornog odvajanja. Umesto toga, ona ga vezuje za intrapsihičku diferencijaciju Selfa od simbiotskog objekta, što se dešava tokom normalnog separaciono-individuacionog procesa. Ta intrapsihička separacija može, i najčešće započinje, u stvarnom fizičkom prisustvu majke, i više se odnosi na njenu emocionalnu pristupačnost i prijemčivost. Po njoj, „separaciona anksioznost“ se ne ispoljava tako uočljivim sledom vidova ponašanja do kojih dolazi prilikom prostornog odvajanja od majke, kao što je to opisao Bolbi. Po mišljenju M. Maler, u procesu separacije-individuacije, postepeno se razvija unutrašnja, „signalna“ anksioznost, koja se kod dece ispoljava u nešto jasnijem obliku tek u trećoj godini. Vidovi ponašanja koji se ispoljavaju ranije, prilikom fizičkih odvajanja, pre predstavljaju „separacione reakcije“ nego „separacionu anksioznost“. Kako to M. Maler vidi, prava separaciona anksioznost može se registrovati tek u stadijumu kada je majka

51

već postala unutrašnja realnost za dete, kada je ono dostiglo mogućnost da se evociranjem slike objekta oslobodi nepodnošljivog bola i nezadovoljstva, bez korišćenja primitivnih mehanizama odbrane koji su ga do tada štitili od odvajanja (cepanja, negacije i drugih). Hronološki, separaciono-individuacioni proces odvija se u tri subfaze. M. Maler je uvek naglašavala da se različite subfaze ovog procesa preklapaju i da se započinjanje i kraj svake značajno razlikuju od deteta do deteta, ističući da emocionalna zavisnost deteta od majke, u to vreme, predstavlja kritični i opšti činilac za pristupačnost majke detetu tokom svake od subfaza, što je neophodan uslov za optimalan razvoj potencijala deteta. Prva subfaza nazvana je periodom diferencijacije i javlja se uporedo sa motoričkim sposobnostima deteta (mogućnost da se sâmo pokrene) da posmatra svet oko sebe sa blage udaljenosti, ili čak da otpuže, uz naglašenu potrebu da ipak ostane blizu majke, da se igra uz njene noge. To je period od oko petog do desetog meseca života, za koji je karakteristično da deca, obično, ne reaguju bučno, već takozvanom „sniženom“ reakcijom. Druga subfaza sledi, ali se i preklapa sa prvom, i nazvana je periodom prakticiranja, odnosno, vremenom sticanja iskustava. Ona započinje između sedmog do desetog meseca i traje do petnaestog, šesnaestog, pa i sedamnaestog meseca života deteta. Ovaj period deli se u dva dela: sâma praksija koja se preklapa sa diferencijacijom i predstavljena je samo mogućnošću da se dete fizički odvoji od majke puzanjem, penjanjem itd., ali još ne slobodnim kretanjem. U prvom periodu dete je sposobno da aktivnije učestvuje u ostvarivanju bliskosti ili blagom udaljavanju od majke i da nešto šire ispituje okolinu. U to vreme senzomotorička inteligencija, prema Pijažeu (1954), izrazito napreduje. sa napretkom u autonomnom funkcionisanju, kogniciji, i posebno, motorici, započinje „ljubavna afera deteta sa svetom“ (Grinekr, 1952 - prema Nohspitz, 1979). U tom periodu beba najvećim koracima napreduje ka individuaciji. Svet se sada posmatra sa drugog vizuelnog nivoa (uspravni hod), više se može čuti, videti, dodirnuti. Kako će se doživeti taj novi svet u najvećoj meri zavisi od majke koja je centar detetovog „sve“ iz kojeg ono postepeno kreće napolje. Dalji psihološki razvoj omogućava detetu da ispituje okolinu i zatim isprobava svoje motorne mogućnosti sa potpunim osećajnim predavanjem. Svakog sledećeg dana dete to čini na sve većoj udaljenosti od majke i sa sve većim ushićenjem. Zdrava agresivnost deteta tera ga da ispituje svet na veliko (Maler, 1975). Sve veća svest deteta o ulozi majke u postavljanju granica vidi se u njegovom izazivanju majke, sakrivanjem od nje. Majčin odgovor na novostečenu pokretljivost i udaljavanje deteta može podsticati ili sputavati njegovo samopouzdanje i njegovu želju da proba nove stvari. Uloga oca sada dobija sve veći značaj i sastoji se u obeshrabrivanju majke u njenim preteranim pokušajima da sprečava dete u vežbanju vlastite autonomije. Neke majke pokušavaju da ograniče istraživanja deteta koristeći stvarne ili psihičke „uzde“, suvišnim optuživanjem i preteranim opterećivanjem. Manje je poznata činjenica da tamo gde nema dovoljno brige za bezbednost deteta i za to gde se ono nalazi, dete može da konstruiše sopstvene „uzde“, što može da bude i razlog preranog sazrevanja Ja kod deteta prepuštenog samome sebi. Ilustrativan je primer dečaka iz moje prakse: Vinjeta 1 N. B. starog šest godina majka dovodi jer je u igri i crtežima „preokupiran konopcima“ (a majka, koja je i sama ranije bila na psihoterapiji, nazirala je simboliku u tome), pa je i na prvi pregled donela konopac koji je bio sav u čvorovima koje je dečak pokušavao da razmrsi tokom uzimanja anamnestičkih podataka od majke. Inače, prema kazivanju majke, dečak je, u zadnje vreme „sve živo“ u kući pa

52

i u dvorištu vezivao: majku i stolicu za sto, ovaj za radijator ili za drvo, bebu u kolicima za kolica a kolica za mamu, kako bi mlađeg brata (na kojeg je bio, inače, dosta ljubomoran) poštedeo sopstvenih loših iskustava, pošto je zbog čestih seljenja porodice, koja je živela prilično dezorganizovano, bio više puta odvajan od majke i ostavljan na čuvanje njenim prezaštićujućim roditeljima, koji su, inače, o ćerki govorili samo u lošem svetlu zbog njenih učestalih razvoda i činjenice da je i sama, za vreme studija, bila na psihoterapijskom tretmanu zbog fobičnih tegoba, pa im je, navodno, njen psihoterapeut rekao da je reč o veoma nezreloj i povišeno narcističnoj ličnosti. Tako je dečak imao često doživljaj prepuštenosti samom sebi. Pošto je već bio u latenciji, očigledno su se ispoljile i reaktivne formacije u odnosu na mlađeg brata, koji je bio produkt majčinog najnovijeg, ponovo neuspešnog braka.

Bližeći se kraju ove subfaze, razvojni koraci, kao i internalizacija majčinog umirujućeg ponašanja, čine dete sposobnim da podnosi duža odvajanja od majke. Što se tiče fizičke distance, dete se kreće sve dalje. Smatra se da to ima značajan uticaj na uspostavljanje granica tela i doprinosi većoj svesti o delovima tela i telesnom Selfu, što ima veliki značaj u formiranju identiteta. Treća, po mišljenju M. Maler najznačajnija subfaza za nastajanje graničnih, pa i neurotičnih poremećaja, nazvana je „krizom ponovnog zbližavanja“. Ona počinje oko petnaestog meseca i proteže se do dvadeset drugog, pa i posle drugog rođendana. Potpuno ovladavanje motorikom u to vreme smanjuje potrebu za apsolutnim ulaganjem svih snaga u tu i druge autonomne funkcije. Osnovna karakteristika ove subfaze je intrapsihički konflikt između fuzije i želje za odvojenošću. Sredinom druge godine života beba postaje malo dete. Ono je svesnije izazova okoline i sve više se upušta u fizičko odvajanje. Uporedo, ono postaje svesno, zbog češćih mogućnosti da bude osujećeno, i neophodne potrebe za majčinim prisustvom i podrškom. Zato se u to vreme zapaža porast separacione anksioznosti - strah od gubitka objekta, koji se može prepoznati u tipičnim vidovima ponašanja, kao na primer, kada se dete u svom istraživanju povredi, ono otkriva da majka nije automatski pri ruci da ga zaštiti i uteši. Za razliku od specifičnog ponosa prethodne faze, koji se ispoljavao u vidu kvazi-sumanutog, ali dobno-adekvatnog doživljaja veličine i svemoći, postepenim prepoznavanjem disproporcije između iluzije veličine i teškoća na putu ka uspešnijoj adaptaciji na postojeću realnost, u ovoj fazi dete dolazi do realnijeg doživljaja svoje majušnosti i bespomoćnosti u odnosu na realnost koja ga okružuje. Kao odvojena individua, ono zamenjuje prethodni odnos, u kojem je relativno smanjeno obraćanje pažnje na prisustvo majke, aktivnim ponašanjem privrženosti i stalnom zainteresovanošću za to gde se majka nalazi. Kako raste njegova svest o odvojenosti, raste i potreba da nova iskustva doživljava zajedno s majkom. U toj subfazi javlja se osećaj usamljenosti i relativne bespomoćnosti deteta kao zasebne osobe. Ono počinje da se udvara majci, a kvalitet i mera zavođenja predstavljaju važne pokazatelje za procenu normalnog u procesu individuacije. Veruje se da tokom te subfaze dolazi do promenâ koje kasnije utiču na uspostavljanje „normalno neurotičnih“ i neurotičnih stanja sa „graničnim odlikama“. Period ponovnog povećanja potrebe za blizinom majke obično zbunjuje majku, jer dete postaje zavisnije i „nezrelije“ nego što je bilo šest meseci ranije; povremeno biva neuobičajeno ozbiljno, pa i depresivno, te se čini da bi lako moglo postati još bespomoćnije. Zato u tom periodu neke majke nisu u stanju da usklade svoje ponašanje, da prihvate zahteve deteta; druge, opet, teško podnose postepeno odvajanje deteta - teško se suočavaju sa činjenicom da ono postaje sve nezavisnije i odvojenije, da nije više deo

53

njih, pa nije retko da zato ostanu ponovo u drugom stanju, da sebi rode novu bebu, kojoj će biti potrebne. Malo dete polako shvata da su objekti ljubavi (roditelji) odvojena bića sa svojim interesovanjima i da ni oni nisu uvek u mogućnosti, ili nisu spremni, da zadovolje sve njegove potrebe. Ovo se često odvija kroz dramatične borbe sa majkom, a nešto manje burne sa ocem. Pravilno ponašanje majke u tom periodu dovodi do postepenog uspostavljanja stalnosti objekta, najčešće tokom treće godine života. Ukoliko je majka manje prijemčiva za potrebe deteta, to će više dolaziti do izražaja njegovi pokušaji da je zavodi. U pojedinim slučajevima, u tom procesu dete troši ogromne količine energije, tako da je nema dovoljno za napredovanje u razvoju funkcijâ Ja. Ova borba različito se odvija kod dečaka, i devojčica, kod kojih je usložnjena doživljajem „anatomske uskraćenosti za penis“ za koju okrivljuju svemoćnu majku 14. To često dovodi do otvorenog sukoba, čija je posledica naglašeno ambitendentno zavisno ponašanje, sa puno zahteva i potrebom za maženjem. Dečaci su, izgleda, u toj borbi aktivniji, dok su devojčice više sklone depresivnom načinu ponašanja, čime M. Maler objašnjava uzroke kasnije veće sklonosti ka bazično depresivnom raspoloženju devojčica nego dečaka. Bez obzira na navedene razlike, i dečaci i devojčice, pre ili kasnije, postepeno ili naglo, prepoznaju ograničenja u realnosti, ali, izgleda da i dalje, još neko vreme, zadržavaju iluziju o omnipotenciji roditelja. Idealizacija roditelja istog pola naročito pomaže detetu da se definitivno odvoji – identifikacijom sa njim. Mogućnost uspostavljanja i obnavljanja samopoštovanja uslovljava brzinu i uvremenjenost ponovnog uspostavljanja osećanja sigurnosti u smislu zdravog narcizma. Izgradnja realne samoprocene u toku ove subfaze veoma zavisi od sopstvenog poverenja u mogućnosti neutralizacije aktivirane agresije. M. Maler zaključuje, na osnovu posmatranja trideset osmoro dece, da samopouzdanje i entuzijazam, izraženi u periodu praksije (druga subfaza) bitno utiču na razrešenje „krize ponovnog zbližavanja“. Deca kojoj su prva udaljavanja od majke (koja ih podstiče na sticanje novih iskustava na pozitivan i siguran način) dobijala više zadovoljstava, lakše prevazilaze dalje teškoće, (Maler, Pine, Bergam, 1975). Na razrešenje ove „krize“ bitno utiče i razrešenje edipne konstelacije koja je kod devojčica takođe nešto komlikovanija nego kod dečaka. U slučaju devojčice ova konstelacija se uspostavlja i odvija na sledeči način: Kao i kod dečaka, libidna privrženost majci uspostavljena je tokom infantilne zavisnosti (iz oralne faze), majka postaje prvi libidni objekt, iako i otac može u tome da učestvuje. Tokom analno-uretralne faze psihoseksualnog razvoja devojčica otkriva senzacije zadovoljstva u svojoj klitoralnoj oblasti. Ona počinje da se interesuje za očev falus i tako započinje slobodno rivaliziranje sa majkom za oca. U mašti mala devojčica vidi sebe kao očevu ljubavnicu i domaćicu. Želja za bebom sa ocem zamenjuje njenu želju za penisom. Pošto je devojčica i dalje zavisna od ljubavi majke, njeno suparništvo sa majkom za oca povezano je sa pretećim gubitkom ljubavi majke, što zajedno sa pretnjom odbacivanjem od strane majke za devojčicu predstavlja ekvivalent kastracionoj anksioznosti kod dečaka (što se vidi u sledećoj vinjeti, gde nerazrešena separaciona anksioznost iz pregenitalnih faza otežava razrešenje edipnog konflikta zbog pojačavanja straha od odbacivanja od strane majke, kao ekvivalenta kastracione anksioznosti kod dečaka. 14

Što danas spada u već zastarela tumaćenja.

54

Način razrešenja za devojčicu je isti kao za dečaka, naime, identifikacijom, ali u ovom slučaju sa majkom. Dete teško pridobija očevu ljubav kao zamenik. Zato su potisnute incestne želje i uspostavlja se Super-ego. Za ovo je ilustrativan primer desetogodišnje B, sa opsesivno-depresivnom slikom i naglašenim separacionim problemima: Vinjeta 2 B. mi je dovedena zbog „opsednutosti“ seksom i pratećeg jakog osećanja krivice prema majci, kojoj je o svemu „morala“ da priča. B. se dekompenzovala pošto su pitanja seksa u njenoj porodici bila „tabu tema“,a družila se sa veoma slobodnim društvom iz komšiluka, koje je imalo „masu“ porno-filmova , koje je gledalo zajedno sa svojim roditeljima, koji su, inače, imali seksualne odnose pred decom, što je veoma provokativan način upoznavanja dece sa seksualnošću, pogotovo u latenciji, koja se održava pomoću karakterističnih odbrana kao što je, prvenstveno, potiskivanje, koje još uvek nije dovoljno sigurna odbrana u suviše provokativnim situacijama. Ujedno, devojčica je doživela seksualne igre sa starijom drugaricom - u njenoj sedmoj godini igrale su se „ljubavnih filmova“, čega se setila prilikom gledanja jednog takvog filma na TV sa mnoštvom „scena“. Zajedno sa seksualnim temama i „scenama“ počeo je da joj se nameće i strah da se majci nešto ne dogodi: da se ne obesi ili ne pomisli da je ona potkrada (očigledno vezano za nedovršenu - nerazrešenu edipnu konstelaciju i konflikt). Zato nije mogla ni na trenutak da se od nje odvoji, pa je stalno „zivkala“ na posao telefonom, da proveri da li je sve u redu i da joj ispriča kakve su joj se sve misli i scene opet nametale, vezane za seksualne organe i radnje. U školi su joj se priviđali nastavnici goli i mislila je da „ko šta radi, ide da se j…“ U toku psihoterapije „laknulo“ joj je pošto je o svemu mogla otvoreno, bez osećanja krivice da govori: od svoje fantazije (verovatno reparacione u sklopu želje za penisom, koju je imala kada je videla čarape koje se suše na radijatoru ispravne ili izvrnute, pa je zamišljala da je to kao vagina („pičkica“), koja je, u stvari, uvrnuti penis koji će, možda, da se ispravi… Ili , kada je videla mamine klompe sa rupicama, zamišljala je da su to, u stvari, gvožđem odsečene bodlje (a mama je medicinska sestra-instrumentarka u operacionoj sali). Kada je prihvatila interpretaciju o njenom okrivljavanju majke za sopstvenu „osakaćenost“ i obaveštenje o tome da vagina ne predstavlja samo nedostatak, u klasičnu psihoterapiju uplelo se i prosvećivanje deteta o seksualnim pitanjima, što retko može potpuno da se izbegne (Kraigher, 1999b.)

Bolbijev doprinos razumevanju samopoštovanja S obzirom da sam ja, kao što sam već rekla, od početka svoje psihijtrijske prakse prihvatila gledište Bolbija da je potreba deteta za bliskošću sa „negovateljem“ (ako bismo tako nazvali figuru privrženosti ili tzv. „primarni objekt“) primarna potreba proizašla iz nagona Ja za samoočuvanjem, a ne sekundarna, kao što tvrde zagovornici druge teorije koja govori o ljubavi iz „koristoljublja“, odnosno, sekundarnoj-izvedenoj potrebi, mislim da je dobro da se, u najkraćim crtama, podsetimo tih gledišta. Bolbi tvrdi, na osnovu zapažanja Ejnzvortove (1971, 1974) i Andersona (1972) da, iako treba imati u vidu i uticaj deteta na ponašanje majke, majčino ponašanje ipak više utiče na taj međuodnos nego ponašanje samog deteta. Utvrđeno je da deca čije majke

55

spremno odgovaraju na njihov plač, plaču manje nego ona koju majke ostavljaju da plaču (Ejnzvort, 1979-prma Bolbi 1973.). To je potvrdilo njeno shvatanje da je plač deteta delotvorni odgovor - signal za buđenje brige majke kada je dete nezadovoljno iz bilo kog razloga, a ne kao što tvrde zagovornici teorija sekundarnih nagona (ili bolje, potreba), da će udovoljavanje svim potrebama dovesti do učvršćivanja dobno neadekvatnih obrazaca i „razmaženosti“ (Bolbi, 1980). Poznato je takođe da deca koja su na bilo koji način zlostavljana na ranom uzrastu, često ostaju jače vezana (zavisna) upravo za roditelja koji ih je zlostavljao. Na majmunima je to Harlou eksperimentalno dokazao (1966-prema Bolbi 1973.). Ovakvo shvatanje omogućava suštinski drugačiju kliničku procenu ponašanja deteta, pa i odraslih, prilikom odvajanja ili gubitaka. Zbog toga roditelje treba podsticati da smiruju visoko anksiozno ili uznemireno dete i naučiti ih da prepoznaju da i kada bude starije i relativno nezavisan adolescent ili mladi odrastao čovek, oni mogu i dalje da predstavljaju siguran oslonac kome se mogu obratiti u slućaju nevolje (teškoća ili bolesti). Bolbi kaže: „Ličnosti koje su odrasle u sigurne u sebe i duševno zdrave osobe jesu one čije su ponašanje privrženosti od detinjstva, pa kroz adolescenciju i odraslo doba, dovoljno brižni roditelji shvatili i okončali, jer su umeli da podstiču odgovarajući stepen nezavisnosti i ujedno bili dovoljno pristupačni da obezbede pomoć i podršku kada su one tražene.“ Osim traumama odvajanja, Bolbi veliki značaj pridaje i drugim činiocima iz okoline koji dovode do sličnih poremećaja u kasnijem životu. Tu prvenstveno misli na različite pretnje roditelja odbacivanjem ili lišavanjem deteta ljubavi, svojim odlaskom ili bolešću, kao i na poremećene odnose među roditeljima koji predstavljaju stalnu pretnju sigurnosti deteta u njihovu postojanost. On smatra da posebno traumatično deluju pretnje roditelja u besu, kao i učestale pretnje tokom detinjstva u vaspitne svrhe (što je u našoj kulturi neverovatno česta pojava). Pošto se dete plaši da svoju ljutnju, pa i osvetničke želje, ispolji direktno prema roditelju koji preti i kažnjava, ono ih premešta i usmerava na sebe ili prema nekome ili nečemu što ne može da se osveti. Istraživanjem detinjstva mnogih anksioznih, nesigurnih pacijenata koje obično opisuju kao zavisne i nezrele osobe, spremne da u stresnim situacijama razviju neurotske simptome, depresiju ili fobiju, pokazalo se da su oni bili izloženi barem jednom, a obično i više nego jednom, od tipičnih obrazaca patogenog roditeljstva. Pod ovakvim obrascima Bolbi (1979) podrazumeva: 1) jedan ili oba roditelja su bili stalno nesposobni da odgovore na traženje deteta da brinu o njemu i/ili su ga aktivno potcenjivali i odbacivali; 2) prekidi u roditeljstvu do kojih je dolazilo ređe ili češće, uključujući periode hospitalizacije i institucionalizacije; 3) stalne pretnje roditelja da dete neće voleti, upotrebljavane kao sredstvo za kontrolisanje deteta; 4) pretnje jednog roditelja da će napustiti porodicu ili čak ubiti drugog, ili da će se sam ubiti (koje su sve mnogo češće nego što bi se moglo pretpostaviti); 5) indukcija deteta da se oseća krivim isticanjem da će se roditelj zbog njegovog ponašanja razboleti i umreti. Svaka od tih situacija dovodi dete do toga da živi u stalnom strahu da će izgubiti voljenu osobu te, kao rezultat, njegov prag za ispoljavanje anksiozne privrženosti postaje snižen. Priličan broj takvih situacija na delu možemo da vidimo u primerima iz mog uzorka dece koja su bila na psihoterapiji, kao što su slučaj M. B. i slučaj M. M. , koji su prikazani u okviru obrasca Prejake anksiozne privrženosti. Bolbi ističe da se zdrav razvoj ogleda u razvoju snaga za upravljanje konfliktima između ljubavi i mržnje i da se na taj način osećanje krivice i anksioznosti mogu doživeti na zdrav način. Konflikte smatra normalnim u svakodnevnom životu

56

(između ljubavi i mržnje, seksualne želje i osećanja krivice...) i njihova ispoljavanja su prepoznatljiva i u životinjskom svetu. Ukoliko proces tugovanja krene patološkim putem, što znači nemogućnost otvorenog ispoljavanja reakcija na odvajanje ili gubitak, sa svim sadržanim ambivalentnim osećanjima prema osobi koja se odvaja, te težnje za ponovnim sjedinjenjem se otcepljuju ili, u boljem slućaju, potiskuju. One nastavljaju aktivnost unutar ličnosti, ali zbog nemogućnosti nalaženja otvorenog i direktnog puta prema zdravom ishodu, počinju da utiču na ponašanje na čudne i izmenjene načine. Bolbi smatra da je najveća zasluga M. Klajn što je, u okviru „depresivne pozicije“ povezala doživljaj gubitka sa potrebom za reparacijom, i gubitak ljubavi sa patološkim tugovanjem. Ona kaže da bebe i mala deca tuguju i prolaze faze depresije, i njihovi načini odgovaranja u takvim situacijama predstavljaju odrednice načina na koji će odgovarati i na sve buduće gubitke. Određeni načini odbrane, veruje M. Klajn (1935, 1940, prema Bolbi, 1973) treba da se shvate kao da su „upravljeni protiv bola za izgubljenim objektom“. U tom pogledu je i Bolbijev pristup identičan, ali do razlika dolazi u vezi sa događajima za koje se smatra da su najznačajniji, godina kada se oni dešavaju, i prirode i porekla anksioznosti i agresije. On veruje da dojka nije najznačajniji objekt koji bi mogao biti izgubljen, već sama majka (ili ponekad otac); da se vulnerabilni period ne ograničava samo na prvu godinu života nego se produžava i tokom kasnijih godina u detinjstvu, i da gubitak roditelja ne izaziva samo povećanje primarnog straha od razdvajanja i tugu, već i proces tugovanja u kome agresija, čija je funkcija da postigne ponovno sjedinjenje, igra značajnu, ali izazvanu (znači sekundarnu) ulogu. Kao i M. Klajn, i on smatra da procesi tugovanja, kada se jave na tako ranom uzrastu, lakše krenu patološkim tokom, i da je takva osoba i kasnije spremnija da na sličan način odgovara na gubitke. Pored ranije navedenih, i prezaštićivanje deteta je jedan od čestih primera patoloških odnosa u porodici, koji dovode do anksioznih i separacionih problema kod dece i mladih. Zbog zabune koja se unosi upotrebom istih termina za označavanje različitih pojmova, Bolbi (1979) predlaže da se za ovakve slučajeve koristi termin „gušeća ljubav“, jer je, uglavnom, reč o nesvesno agresivnim, ili duboko ambivalentnim odnosima između roditelja i dece. Bolbi, ipak, smatra da anksiozna zavisnost deteta nije isključivo posledica prezaštićivanja u širem smislu, kako se to uobičajeno misli. Iako o tome nema mnogo istraživanja, on se poziva na ispitivanje Stendlera (1954, prema Bolbi, 1973) koji je ispitao dvadesetoro šestogodišnje dece koje su učitelji izdvojili kao povišeno zavisne. Našao je da se ta deca mogu rasporediti u dve podgrupe. Sa jedne strane bilo je šestoro dece za koju su majke sve činile, a sa druge četrnaestoro koja nisu imala teškoće da se brinu o sebi, ali su bila izuzetno uznemirena prilikom svakog odlaženja majke. Prva grupa dece je poticala iz stabilnih porodica sa suviše protektivnim majkama koje su ih time obeshrabrivale u osamostaljivanju. Od ostalih četrnaestoro dece koja su bila anksiozno privržena, dvanaestoro je imalo izrazito poremećen život u porodici. Prezaštićivanje deteta Prezaštićivanje dece je pojava koja se viđa kod očeva i majki koji su u suštini nesigurni, pa i neurotični, koji vezuju dete za sebe iz sopstvenih potreba, zbog poremećaja dinamike u svojoj nuklearnoj ili/i sadašnjoj porodici. Ovakva vezivanja mogu da se odvijaju na nivou Ono, Ja i Nad-Ja. Za nas su interesantniji nesvesni nivoi, jer vezivanje na nivou Ja tzv. intruzivnih (ili, ranije nazivanih „shizofrenogenih“) majki, dovodi do daleko težih poremećaja nego što su neuroze i neurotične organizacije. Kod vezivanja na nivou Ono, roditelj isuviše stimuliše infantilno ponašanje i zavisnost deteta, manipuliše njegovom potrebom za bliskošću i pripadanjem, čime zadovoljava svoju potrebu da bude neophodan i nezamenjiv. To otežava rešavanje

57

preedipnih, a pogotovo edipnih konflikata deteta, što izaziva veliku potrošnju energije na potiskivanje, pa je dovoljan manji stres, ponekad samo polazak u školu, da dođe do razgradnje krhke strukture latencije. Kod prezaštićivanja na nivou Ja, roditelji prezaštićivanje najčešće racionalizuju preosetljivošću i manjom borbenošću (kompetentnošću) svoje dece. Proučavanjem temperamenta15 utvrdilo se da postoje povredljivija deca, koja su manje aktivna, sniženog energetskog potencijala i niske čulne reaktivnosti. To može biti delimično urođeno, ali i posledica odbrambeno podignutog praga razdražljivosti, sniženja motoričke i borbene aktivosti zbog smanjene senzitivnosti majke za prepoznavanje signala deteta 16. Verovatno će dete, zavisno od urođenih sposobnosti za primanje čulnih draži, i zavisno od vrste i nivoa zaštite od draži koje obezbeđuje majka u prvim mesecima života, razvijati povišenu spremnost za povlačenje i kočenje, što ga čini sklonijim depresiji, ili spremnost ka aktivnosti, što bi eventualno moglo utirati put strepnji, ili će doći do reagovanja besom, protivljenjem i agresivnošću. Vezivanje na Nad-ja nivou roditelj postiže na taj način što dete opterećuje stalnim osećanjem krivice. Roditelj i tu zloupotrebljava potrebu deteta za pripadanjem, odnosno, njegov strah od razdvajanja. Detetu se stalno daje do znanja da je neophodno za psihološki opstanak roditelja, pa ono radije prihvata žrtvu da bude posedovano nego što može da prihvati osećanje krivice zbog doživljaja da njegova potreba za osamostaljivanjem predstavlja agresivan čin prema roditelju (Kondić, 1980). Karaktrističan je sledeći slučaj iz moje prakse:

V. V., 10 g. i 11 m., devojčica, protokol 31 153 Od kako joj je deset dana pre dolaska na tretman umro deda, koji je poslednje pola godine bio stalno sa njima, dok je ranije V. sva leta provodila kod njega i bake, postala je razdražljiva, ljuta, „nema više one topline“, ne prihvata realnost, negira da je deda umro, nije ni plakala za njim iako ga je izuzetno volela. Počela je da se breca na baku kao da joj je ona nešto kriva, slabije spava - kao da se boji da zaspi. U sobi čuva „gomilu drangulija“ koje joj predstavljaju neke uspomene. Apetit je oduvek imala loš, a sada još gori. V. je prijatne spoljašnjosti, donekle „starmalog“ ponašanja, napeta i anksiozna. Ponaša se kao mala dama. Njen crtež porodice takođe ukazuje na povišenu anksioznost (porodica je zbijena u donjem ćošku papira). V. ima uvid da je njena negacija realnosti odbrambena, ali kaže da drukčije ne može, jer ne može da shvati i da prihvati da dede više nema. Ona gotovo svesno regredira na magijsko-omnipotentni nivo mišljenja u za nju suviše bolnim situcijama odvajanja - hoće da veruje da bi deda mogao i da oživi kada bi ona dovoljno čvrsto verovala u to da nije definitivno otišao. Oduvek su je veoma uznemiravale sve promene, a sada je to kod nje izrazito naglašeno. Kaže da skuplja uspomene jer se onda oseća sigurnije i manje usamljeno. V. je rođena iz pete, željene trudnoće, pošto je majka pre nje imala tri spontana abortusa. I majka i V. su Rh negativne. Trudnoća, kao i porođaj i RPMR su protekli uredno. Ima osam godina starijeg brata koji je u avgustu iste godine otišao u vojsku, i za koga je bila i jeste izuzetno vezana jer se u poslednje vreme, uglavnom, on o njoj brinuo. Do tri godine V. su čuvale baka i kućna pomoćnica, a od tada je bila u obdaništu koje je dobro prihvatila. V. je oduvek bila više vezana za 15

Videti knjigu Miladinović T. (2005). Kao u slučaju br.6 -S.M. iz mog kliničkog istraživanja-prikazanog u Appendixu C.

16

58

oca, koji je, po mišljenju majke, jako nezgodan i nepredvidljiv, ali je V. uvek „obožavao“. V. je oduvek bila nešto plašljivije dete, ćutljiva i sklona povlačenju. I u obdaništu se u početku povlačila i ćutala. Preko leta je odlazila kod dede i bake na letovanje, ali uvek sa bratom, jer bez njega nije htela nikud. Oduvek se slabije družila sa vršnjacima. Uvek je bila preterano privržena majci i izuzetno stidljiva u odnosu na nepoznate osobe - sakrije se iza jastuka kada dođe neko nepoznat u kuću. Kada je u trećoj godini uključena u obdanište, nije plakala, ali je „tiho patila“. Imala je svoju medicinsku sestru od koje se nije odvajala. Kada nije bilo nje, sedela je sama u ćošku i igrala se s nekom lutkom. To je trajalo oko godinu dana, a zatim se opustila, ali je uvek bila veoma dobro dete, tako da je roditeljima to čak smetalo činilo im se preteranim Izuzetno se plašila kritike, ispoljavala neobično jak strah kada bi nešto pogrešila, tako da nikada nisu smeli da je grde. U školu je pošla na vreme, u početku je bila veoma zbunjena i plašila se matematike. V. je dosta dugo, prilikom odlaska na spavanje, ritualno mirisala ruke (dopadao joj se miris sapuna), a kada bi bila zbog nečeg uznemirena, sisala je i jezik do svoje sedme godine. Kada bi majka bila pored nje, onda je mirisala njenu ruku. Majka V. je umereno doterana, neupadljiva mlada žena prijatne spoljašnjosti, govori pomalo afektirano, dubokim - lako promuklim glasom. Ima razumevanja za V., prema kojoj je topla i tolerantna, V. zamera jedino što smatra da je suviše koketna za svoje godine i da je već naučila kako da manipuliše muškarcima. Majka je takođe mlađe dete od dvoje, ima osam godina stariju sestru koja je bila na nju uvek dosta ljubomorna, pa su do skoro bile dosta osećajno udaljene dok se V. majka i sama nije udala. Muža je upoznala sa šesnaest godina, a udala se za njega u devetnaestoj. Odnosi u porodici su „podnošljivi“ zahvaljujući njenoj toleranciji i popuštanju, jer je otac izuzetno eksplozivan. Žive zajedno sa bakom (po ocu) koja je učiteljica, dosta je rigidna i stroga i izaziva česte konflikte u vezi sa vaspitanjem V. koju su otac i brat isuviše razmazili. Majka V. je slično kao V. reagovala na smrt svoga dede. Otac ima mlađu sestru, odrastao je u učiteljskoj porodici koja se često selila po Srbiji. Izuzetno je spretan i sposoban, u kući sve sam uradi. Završio je gimnaziju i upisao prava, koja nije završio jer ga je više interesovala fotografija, kojom se bavi i profesionalno i umetnički. Privržen je porodici. V. tretira od malena kao „mladu damu“ i naziva je svojom princezom. Njih dvoje vole da „lunjaju“ sami po gradu, istražuju izloge i odu u bioskop. I otac je bio u svojoj porodici dosta „razmažen“ - kao jedinom sinu u izrazito patrijarhalnoj porodici sve mu se činilo. Otvoren je i društven, siguran u sebe, za razliku od majke koja je kao dete takođe bila veoma dobra, tiha, stidljiva, a u adolescenciji nezadovoljna svojim izgledom. Od mogućih uticaja iz okoline istakla bih sledeće: 1) izrazito tugovanje i povlačenje prilikom uključenja u obdanište u njenoj trećoj godini života; 2) odlazak brata u VJ; 3) smrt dede za kojeg je bila izuzetno vezana. V. je u svom psihološkom razvoju dostigla stanje latencije sa „strukturom“ koja, uglavnom, dobro funkcioniše - ona voli da fantazira i da se igra sa lutkama-bebama. Razvoj sadržaja njenih maštanja takođe prati sazrevanje - ranije je maštala o princezama i prinčevima, volela da čita bajke, dok sada više voli avanturističke romane i filmove, i voli da gleda horor filmove iako se pri tome jako plaši.

59

Njena kateksa Selfa je dobra. Dok se majka gotovo ne pojavljuje u sadržajima njenih priča, otac i brat su još uvek edipno katektirani, što je potpomognuto njihovom zavodljivošću. Figura majke za nju ne predstavlja odgovarajući identifikacioni model pošto nije idealna, nije dovoljno ženstvena (ima male grudi) da bi se svidela muškarcima i da bi mogla njima da manipuliše. V. joj ne pomaže u kućnim poslovima i otvoreno kaže da ne bi želela da bude kao ona. Ima se utisak da u njenom razvoju odnosa prema objektima i nije došlo do prelaska falusne faze u edipni konflikt, u čemu je moguće da je najviše ometena upravo patološkom separcionom anksioznošću koja je prati od malena. Njen odnos prema majci zato je ostao izrazito ambivalentan. Stiče se utisak da agresiju izrazito potiskuje i kontroliše, s obzirom na sadržaje maštanja s jedne, i potpuno odsustvo ili negiranje neprijateljstva s druge strane. U situacijama koje izazivaju kod dece agresiju, ona se lako i jako povlači. Aparat Ja kod V. je očuvan, dok kod funkcija, u anksiogenim situacijama, lako dolazi do oštećenja mogućnosti testiranja realnosti i prelaska sa sekundarnih na primarne procese mišljenja. Od odbrana koristi selektivno potiskivanje i sublimaciju, dok simbolizacijom i maštanjem uspeva da izbegne edipni konflikt. U situaciji višestrukog odvajanja dolazi do sekundarnog ometanja funkcije testiranja realnosti - negira smrt dede. Njeno Nad-Ja je slabo, zbog nezrelosti odnosa prema objektu i slabije katekse realnosti. U razvoju celokupne ličnosti uočavamo nezrelost njenog odnosa prema objektima, što se odražava u preteranoj zavisnosti, još uvek nešto naglašenijoj preokupaciji sobom, i u nedovoljnoj potrebi za druženjem sa vršnjacima. Kod V. su najznačajnije tačke fiksacije na preedipnom nivou, i na njih lako regredira u situacijama odvajanja. Njene analno-sadističke odbrane su slabe i takođe regresivne, ne odgovaraju odbranama karakterističnim za normalnu regresiju u stanju latencije. Naglašenu zavodljivost oca i brata ne bismo mogli da shvatimo kao uzrok stalnog spoljašnjeg konflikta, jer to ne uznemiruje nikoga u porodici. Rivaliziranje sa majkom podstiče njena ambivalentna osećanja, dok je separacioni strahovi koče u prevazilaženju edipne situacije. Njena mogućnost tolerancije osujećenja je slabija, sposobnost sublimacije nedovoljna, dok u anksiogenim situacijama lako, ali odbrambeno regredira. S obzirom da poremećaj kratko traje i da ona inače, osim separacione problematike, ima neupadljivu anamnezu, može se reći da kod V. nadvladavaju progresivne nad regresivnim tendencijama u razvoju. Ona je teže prihvatila psihodinamičku psihoterapiju, na kojoj se nije naročito insistiralo, a psihodinamičko savetovanje majke i minimalna intervencija u školi doprineli su da je „kriza“ prošla za mesec dana, iako ona i dalje čuva „mecu“ kao „prelazni objekt“. Analiza testa separacione anksioznosti V. ispunjava test ozbiljno, pedantno, ne suviše sporo. Ukupno daje 45 odgovora, što spada u rang osrednjih skorova. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je relativno dobar (38% u korist jakih slika) iako ukazuje na blagu tendenciju ka simbiozi (kada taj odnos prelazi 30%). Frekvencija odgovora na pojedinim slikama je uobičajena, s tim da je broj odgovora na I slici (ide da živi stalno kod bake, bez roditelja) donekle u disproporciji, što je verovatno povezano

60

sa trenutnim odsustvom brata i smrću dede, koji su je „branili“ od stroge i rigidne bake kada je kod nje letovala. Pet pozitivnih odgovora na mentalnom setu ukazuje da je reč o detetu koje ima uobičajena iskustva odvajanja od roditelja. Na pojedinim ajtemima ima uobičajen raspored reakcija, sa najčešćom pojavom usamljenosti na jačim slikama. Empatske reakcije kod nje su izjednačene sa usamljenošću, s tim da se upravo na tom ajtemu javljaju dva - jedina apsurdna odgovora na čitavom protokolu. Somatizacija, koja bi trebalo da se javlja najređe u okviru obrasca bolne tenzije, kod V. je zastupljenija i od fobičnosti i od generalizovane anksioznosti. To ukazuje na sklonost da se separacioni stres konvertuje u telesni bol, što se smatra jakim neurotskim simptomom. Za ovaj test najznačajniji obrazac vezivanja u njenom protokolu je veoma zastupljen, sa odgovarajućim rasporedom i jačinom odgovora u odnosu na jačinu stimulusa. Patognomonično je kada se na slikama srednje jačine dobije više reakcija vezivanja nego individuacije, što je samo blago nagovešteno u njenom protokolu. To se smatra dosta pouzdanim indikatorom simbiotskih težnji, čak i nezavisno od interpretacije ostalog protokola. Kod V. imamo naglašeno ponašanje vezivanja, sa potrebom koja sadrži kvalitet simbiotskog odnosa, ali sa još uvek postojećim kapacitetom za obostrano vezivanje. Obrazac individuacionih odgovora u njenom protokolu je slabo zastupljen, sa atipičnim rasporedom u odnosu na jačinu slike. Sublimacija je nešto češća od adaptivnih reakcija, ali ona u latenciji može da se shvati kao vid adaptacije. Izračunavajući ravnotežu između težnje ka vezivanju i individuacije, u protokolu V. se dobija veoma jak skor, što je razumljivo, s obzirom na visok rang skora dobijen na vezivanju i slab na individuaciji, kao i češće pojavljivanje vezivanja od individuacionih težnji na srednjim slikama (uobičajeno je da ima oko 40% više individuacionih odgovora). Kada je ova ravnoteža iznad 45%, a posebno preko 50% (a kod V. je 64,4%) to se mora shvatiti kao znak ozbiljnog emocionalnog poremećaja. U okviru obrasca bolne tenzije V. ima preko 17% odgovora, što spada u jak rang ovog skora i takođe ukazuje na prisustvo neurotskog poremećaja. Kao što je uobičajeno, kod V. je to u korelaciji sa visokim skorom na vezivanju, što jasno ukazuje na postojanje normalne anksiozne privrženosti. U okviru ovog obrasca trebalo bi da bude najzastupljenija fobičnost, a odmah zatim generalizovana anksioznost, dok su kod V. najčešće reakcije somatizacijom, pa fobičnost i jedva naznačena generalizovana anksioznost, što ukazuje na jako prisustvo neurotske odbrambenosti. Kada je to udruženo sa visokim skorom na vezivanju i niskim na obrascu individuacije, ne može da se tumači samo kao anksiozna zavisnost, već ukazuje i na jake tendencije ka histeričnim i psihosomatskim poremećajima (što je evidentno i u disocijativnom-histeričnom reagovanju na smrt dede). Kod V. to nije udruženo sa depresivnim tonom (nema uopšte odgovora samookrivljavanjem i odbačenošću), što ukazuje i na deaktivaciju ovih odbrana i na njenu izuzetnu osetljivost da u situacijama, relativno, netraumatičnog odvajanja reaguje kao da je reč o kataklizmi. U protokolu V. nema nijednog odgovora iz obrasca neprijateljstva, što protokolu daje patološki ton - verovatno je reč i o jakoj tendenciji ka potiskivanju težnji ka osamostaljivanju koje neka deca, ukoliko

61

nisu odgovarajuće proradila tugovanje tokom ranijih odvajanja, doživljavaju kao neprijateljska i zabranjena u odnosu na roditelje, kao isuviše rizična za njih same. Obrazac izbegavanja realnosti u njenom protokolu je nešto izraženiji, sa uobičajenim rasporedom u odnosu na jačinu slike i naglaskom na reakcijama povlačenja. To je uobičajen nalaz ali, u okviru celokupnog protokola, takođe ukazuje na previše izraženu pasivnu odbrambenost. Preokupacija samoprocenom je povišena, posebno u odnosu na gubitak samoljublja koji uopšte ne postoji (što ukazuje na to da je do poremećaja došlo kasnije u procesu osamostaljivanja i sticanja kompetencija, a ne tokom uspostavljanja prvih odnosa sa objektom). Stres identiteta takođe postoji u njenom protokolu u okviru ranga jakih skorova. Zaključak: Prema TSA, kod nje je reč o Anksioznoj privrženosti- bez separacionog poremećaja, sa tendencijom ka histerično-disocijativnom odbrambenom reagovanju, i psihosomatskim poremećajima. Klinički, reč je o disocijativnom reagovanju kod, inače zdrave, nešto narcisoidnije devojčice koja ranije nikada nije odvajana, ali je teže prihvatila obdanište povlačila se i ćutala. Ishod tretmana je bio „dobar“ (relativno).

62

II DEO

PSIHODINAMIČKA PROCENA I DIJAGNOSTIKA SEPARACIONE ANKSIOZNOSTI Kako bi se stručnjaci što bolje snašli u proceni psihičkog stanja dece i dijagnostici separacionih poremećaja, izneču šemu dijagnostičkog profila A. Frojd i osnovne karakteristike Testa separacione anksioznosti (TSA). 1.Shema dijagnostičkog profila po A.Frojd-„HAMPSTEAD-INDEX“17 Drugi instrument je Test separacione anksioznosti (u daljem tekstu TSA) koji sam koristila za procenu tipa anksiozne privrženosti po Hansburgu. 2.TEST SEPARACIONE ANKSIOZNOSTI (T S A)18 3. Upitnik za dobijanje podataka i procenu reakcije deteta na odvajanje (namenjen roditeljima): Ovaj upitnik je posebno konstruisan za naše istraživanje. Sastavljen je tako da i teorijski i praktično izdvaja traumatska odvajanja od onih koja to nisu. Teorijski smo pod traumatskim odvajanjima podrazumevali odvajanje duže od 7 dana za izrast do šest godina života. Pošto je poznato da dužina odvojenosti, koja može biti traumatična, nije ista za sve uzraste, smatrali sm o traumatičnim odvajanja duža od 7 dana za uzrast do tri godine, i duža od mesec dana za decu iznad tri godine. S obzirom da su od izuzetnog značaja i uslovi u koje se dete odvaja (gde dolazi), učestalost odvajanja i zamena za objekt tokom odvojenosti, kao i razlozi zbog kojih se dete odvaja i odnos koji je prethodno uspostavio u porodici i sa zamenom za objekt, na ova pitanja smo takođe u upitniku obratili pažnju. Da bismo mogli definitivno, praktično da procenimo da li je reč o anksigenom odvajanju, procenjivali smo reakciju deteta na odvajanje, ponašanje tokom odvojenosti i posle povratka kući. Na osnovu ovih kriterija sastavljen je sledećui upitnik za roditelja: 3.UPITNIK O ODVAJANJIMA DETETA OD RODITELJA19

„FOLLOW–UP“ DECE SA ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM U LATENTNOM DOBU - DESET GODINA POSLE PRIMENJENE KRATKE PSIHOANALITIČKE PSIHOTERAPIJE

UVOD Follow-up ima veliki značaj u psihijatriji detinjstva i mladosti. Omogućava nam da se procene pouzdanost, odnosno, nepouzdanost kriterijuma i dijagnostičkih metoda, razvoj i promene kliničkih ispoljavanja, i ishod metoda lečenja psihičkih smetnji i poremećaja u detinjstvu i mladosti. C. Sarnoff (1976) je posebno naglašavao značaj ranog 17

Shema ovog profila nalazi se u Appendixu D-instrumenti, na kraju skripti TSA se nalazi u Appendixu D. 19 Formular upitnika se nalazi u Appendixu D. 18

63

dijagnostikovanja i lečenja psihičkih smetnji u latentnom dobu kako bi se sprečio razvoj organizovanih psihijatrijskih poremećaja u mladosti i odraslom dobu. Inspirisana njegovim, i radovima drugih kliničara i istraživača, odlučila sam da napravim follow up uzorka od osamnaestoro dece kod koje je, pre deset godina, prilikom prvog ispitivanja u latentnom dobu, dijagnostikovan poremećaj separacione anksioznosti, o čemu se govori u Appendixu C ovih skripta. Tu je rečeno da je desetoro dece ispitivanog uzorka, koje je procenjeno kao podobno, bilo lečeno kratkom psihoanalitičkom psihoterapijom, a njihovi roditelji, najčešće majke, uključene u psihodinamičko savetovanje. Ostalih osmoro dece ispitivanog uzorka nije bilo obuhvaćeno kratkom psihoanalitičkom psihoterapijom jer su ili bila procenjena kao nepodobna, ili su oni ili njihovi roditelji odbili, ili rano odustali od ove vrste tretmana. Moja namera nije bila da kroz follow-up razmatram brojna pitanja kratke psihoanalitičke psihoterapije, niti da procenjujem njene rezultate na ispitivanom uzorku. Ova pitanja su detaljno razmatrana u mom subspecijalističkom radu odbranjenom na Medicinskom fakultetu u Beogradu 1999. godine, i o tome u ovim skriptama neće biti reči. Ciljevi ovog follow up-a koji je napravljen deset godina nakon prvog ispitivanja ograničeni su na sledeće: 1. Kliničkim posmatranjem proceniti eventualne promene, poboljšanja ili pogoršanja, kliničkih ispoljavanja poremećaja separacione anksioznosti. 2. Komparativnom analizom TSA (Test separacione anksioznosti) proceniti eventualne promene obrasca privrženosti. Smatra se da je separaciono-individuacioni proces formativna faza u razvoju i da utiče na formiranje karaktera. Obrasci koji se stvore kod deteta od desetog do dvadeset četvrtog, pa i tridesetog meseca se ponavljaju i, eventualno, koriguju u adolescenciji u kojoj se konačno oformljuje zdrava ličnost. Latencija je period koji je takođe odgovoran za formiranje karaktera (sa karakterističnim odbranama i učvršćenjem fiksacija). Ako je dete u latenciji patološki zavisno, sa ispoljavanjem povišene separacione anksioznosti, kao kod “školske fobije”, onda možemo da očekujemo da će korekcija postignuta psihoterapijom na ovom uzrastu omogućiti detetu da u adolescenciju uđe spremnije za “bitku odvajanja” i postizanje autonomije i zrelijih obrazaca privrženosti. Zato sam se nadala da ću odgovarajućom psihoterapijskom intervencijom kod dece iz uzorka da postignem korekciju obrasca privrženosti i da se separaciono-individuacioni proces u adolescenciji odvija zdravije, odnosno, da se isprave eventualni defekti u razvoju obrasca privrženosti. Follow-up je obavljen 1996. godine u Institutu za mentalno zdravlje, pod istim okolnostima kao i u vreme prvog ispitivanja. Od osamnaestoro ispitanika prvobitnog uzorka, dvoje nisam uspela da pronađem zbog promene adrese. Od šesnaestoro sa kojima sam uspostavila kontakt telefonom, trinaestoro ispitanika ili njihovih roditelja se odazvalo pozivu i došlo na kontrolni pregled, od kojih petoro nije ponovo testirano. Konačni uzorak za follow up je sasatavljen od trinaestoro adolescenata – sedmoro muških i šest ženskih. U vreme prvog ispitivanja ispitanici su bili uzrasta od osam do dvanaest godina, a u vreme follow up-a, nakon deset godina, od 18 do 22 godine. Ispitanici su testirani testom separacione anksioznosti koji je izradio H. Hansburg (1970) a koji omogućava da se dijagnostikuju sledeći obrasci separacionog poremećaja u adolescenciji: I normalan obrazac: 1. obična i srednja anksiozna privrženost (bez separacionog poremećaja) II patološki obrasci su: 2. prejaka anksiozna privrženost 3. neprijateljska anksiozna privrženost 4. neprijateljsko udaljavanje

64

5. zavisna udaljenost 6. ekscesivna samodovoljnost 7. depresivni sindrom u adolescenciji Iznosim ukratko osnovne karakteristike svakog od ovih obrazaca i ilustrujem primerima svih ispitanika koji su ispitani, a kod onih koji su se odazvali na follow-up prikaz sadrži kratak rezime prvog protokola, komparativnu analizu prvog i poslednjeg (follow up)20 TSA, i kratak zaključak.

1. OBIČNA I SREDNJA ANKSIOZNA PRIVRŽENOST (bez separacionog poremećaja) Ovaj termin uveo je Dž. Bolbi (1980) smatrajući ga korisnim za opis ponašanja koje ima karakteristike anksioznosti i privrženosti u većoj meri u situacijama odvajanja. Bolbi u ovu kategoriju uključuje jedino brigu da figura privrženosti može da bude izgubljena, ili na neki drugi način nepristupačna kada je potrebna. Anksiozna privrženost podrazumeva i strah od mesta ili objekata povezanih sa nepristupačnošću, i visceralnu ili neku drugu tegobu koja može da je prati. Sva su ta osećanja tako blisko vezana jedno sa drugim da zajedno čine osnov koji je jasno vezan sa potrebom za privrženošću. Istraživanja sa populacijom adolescenata i odraslih, kao i klinička iskustva sa testom separacione anksioznosti, pokazuju da se obrazac anksiozne privrženosti javlja uporedo sa pretećim separacijama ili ozbiljnim gubicima. Kod osoba koje su relativno zdrave, mnogi uslovi izazivaju anksioznu privrženost: Ozbiljna bolest voljene osobe, realna opasnost od gubitka figure privrženosti, ekonomske i socijalne neprilike koje ugrožavaju sigurnost porodice, približavanje kataklizme koja preti da uništi voljene osobe. Autor je našao takav obrazac anksioznosti kod osoba svih godišta koje ne pokazuju nikakav oblik osećajne patologije. Majke male dece normalno će ispoljiti obrazac anksiozne privrženosti na slikama TSA, jednostavno zato što Ukazuju na sopstvenu potrebu za brižnošću. Slično tome, takvi obrasci su nađeni i kod tipičnih adolescenata, odraslih, i kod starijih osoba. Patološkim se smatra kada je anksiozna reakcija privrženosti neprimerena prirodi separacionog stimulusa, zasnovanog na realnosti, ili spontano stimulisana putem uspomena. Tako, ako majka napušta sobu posle stavljanja devetogodišnjaka u krevet, smatra se patološkim za dete ako ispolji anksioznu privrženost, osim u slučaju neke ozbiljne pretnje postojećom opasnošću koja nije u samom majčinom odlasku iz sobe. Isto tako je normalno da, zbog frustracije tokom dana, mladi osete opasnost od napuštanja. Zato se smatra da je anksiozna privrženost, ako opasnost i pretnja ne postoje u to vreme i u toj situaciji, onda odraz dugotrajne nesigurnosti mlade osobe zasnovane na drugim iskustvima i pretnjama gubitkom. Tada je takva reakcija samo površno (simbolično) u odnosu na test-situaciju. Kada su izazvane patološke reakcije na stimuluse na srednjim slikama, one moraju obavezno da budu u vezi sa ranijim nesigurnostima koje su sada lako podstaknute minornim događajima. Razlikuju se različiti stepeni anksiozne privrženosti, rangirane od srednje do prejake. TSA obrasci povezani sa srednjom anksioznom privrženošću sastoje se od visokog procenta kako privrženosti tako i separacionog bola. Ta kombinacija u obrascu jedna je od najtipičnijih i lako prepoznatljivih. Uopšteno, ravnoteža između privrženosti i individuacije treba da je unutar normalnog ranga, tj. malo odgovora privrženosti i dosta individuacionih odgovora na srednjim slikama i obrnuto na jakim slikama, sa ukupnim procentom privrženosti višim od totalnog individuacionog procenta. Dalje, procenat separacionog bola viši je od normale i viši od procenta neprijateljskih odgovora. Za 20

Prikazi i rezimei “Follow-up”-a se nalaze u Appendixu C.

65

srednju anksioznu privrženost treba da budu svi ostali faktori na testu relativno intaktni, osim možda nešto nižeg individuacionog procenta. Prisustvo te kombinacije smatra se za tipičan fenomen srednje anksiozne privrženosti kada postoje realne pretnje separacijom. Srednja anksiozna privrženost uslovljena je instiktom samoočuvanja kod deteta i recipročnim brižnim ponašanjem materinske figure (roditeljskim instiktom). Klinički je srednja anksiozna privrženost znak zdravlja i trebalo bi da se tako tretira. U ovu grupu su iz mog uzorka spadali slučajevi: N. P., J. S., R. M., V. V. i S. V., od kojih je slučaj V. V. koja je bila na psihoterapiji, prikazan ranije u tekstu (kao primer za osećanje krivice zbog težnje ka osamostaljivanju od prezaštićujućih roditelja), dok su P. N., J. S., R. M. i S. V. prikazani u Appendixu C. Pošto su od njih četvoro na terapiji bili samo J. S., R. M. i S. V., u okviru ovog obrasca prikazaćemo samo njih.

Slučaj J. S.: 9 g. i 4 m., devojčica S. dovode roditelji samoinicijativno zbog izraženog straha od smrti koji se javio pre mesec dana, kada je jedna devojčica u školi umrla posle operacije tumora na mozgu. Od tada se često žali na glavobolje, posebno od kako je od drugarice čula i poverovala joj da glava boli od crvića koji treba da se povade, i da mačke mjauču kada neko treba da umre, itd. Spava veoma loše, guši se noću, žali na probadanje u predelu srca. Spava sa tatom u krevetu i uveće joj se često „samo od sebe plače“. S. je osrednje razvijena, slabije uhranjena devojčica, neobičnih – egzotičnih crta lica, smeđe, duge kose, uredno - ženstveno odevena. Izrazito liči na oca koji je i dovodi. Veoma je napeta, usporene motorike, u kontaktu izuzetno inhibirana, deluje izrazito anksiozno. Sniženog je raspoloženja, emocionalno deluje lako distancirano, hladnije. Pored navedenih strahova, ne ume bliže da opiše i definiše svoja strahovanja - rečnik joj je dosta siromašan, više nalik na dečački. Žali se i na plaćljivost, iako subjektivno ne oseća tugu niti ima osećanje krivice. Prema kazivanju oca, kod kuće stalno imaju utisak kao da se S. oseća zbog nečega krivom, kao da se preterano brine za školu i nije nikada zadovoljna svojim uspehom. Njena školska znanja odgovaraju uzrastu, a intelektualne sposobnosti su u granicama prosečnih, crtež korektan, iako i on ukazuje na povišenu anksioznost. S. je rođena iz prve, uredne trudnoće. RPMR je protekao uredno. Oduvek je bila plašljivije dete - „nervozno rođeno“ po mišljenju roditelja. Majka je čuvala do pre šest meseci, pošto se tek tada zaposlila, a do tada se bavila domaćinstvom, pa ni ona ni mlađa sestra nisu nikada bile uključene u kolektiv. S. je bila uvek više vezana za oca. Nikada nije smela da spava sama, a družila se i igrala, uglavnom, sa godinu dana mlađom sestrom koja je bila uvek više privržena majci i bolje se slagala sa njom. S. je sa pet godina, zbog urinarne infekcije, hospitalizovana 15 dana - bila je izuzetno uznemirena, toliko je plakala da su morali, navodno, da je izoluju i vezuju za krevet. Posle povratka kući bila je izuzetno zavisna, nije se odvajala od majke, a oca neko vreme nije puštala da ide ni na posao. U školu je pošla na vreme, bila je izuzetno povučena i stidljiva u početku, ali je postizala osrednji uspeh za koji je učitljica smatrala da sasvim odgovara njenim

66

sposobnostima. Deca su je u školi dobro prihvatala, ali je tek ove školske godine počela više da se druži. Od dečjih bolesti S. je preležala šarlah pre tri godine, ovčje boginje i rubeolu. Patila je od čestih urinarnih infekcija i ima pokretan desni bubreg. U četvrtoj godini života imala je febrilne konvulzije i od tada je pod zašitom fenobarbitonom kada je febrilna. EEG nalaz je uvek bio uredan. Otac vezuje strahove S. za saobraćajni udes koji su njih dvoje doživeli u njenoj četvrtoj godini, kada ih je u „fići“ prevrnuo neki kamion i gurao ih (ne primetivši) nekoliko minuta. Nisu bili povređeni ali je S. bila „prestravljena“, vrištala i kasnije to još dugo pominjala. Sada se toga više ne seća. Majka S. ima 32 godine, trgovac je po zanimanju, zdrava. Deluje starije, nešto primitivnije i znatno je manje brižna od oca koji najčešće S. dovodi na tretman, dok majka dolazi samo na poziv. Napeta je i razdražljiva, kaže, posebno od kako se zaposlila pre šest meseci. Mnogo viče po kući, više je vezana za mlađu kćer i popustljivija prema njoj. I ona se plašila mraka u detinjstvu, a sada dobija alergijske ospe u stresnim situacijama. Kao mala je imala fobiju od psa, što je „prenela i na decu“; bila je izuzetno privržena svojoj majci od koje se do udaje nije odvajala. Ona je četvrto od šestoro dece iz dosta siromašne seljačke porodice. Otac S. ima 38 godina, vozač je, zdrav. Deluje lako feminizirano, izrazito vulnerabilno, tokom razgovora mu se oči često napune suzama, posebno kada govori o svom detinjstvu. Najmlađe je od sedmoro dece, neočekivano rođen kao „bruka porodice“ kada se najstariji brat već oženio i imao svoje dete. Otac koji je bio alkoholičar, navodno je hteo da ga baci. Misli da ga je prihvatila jedino majka za koju je bio veoma vezan, ali je ipak mlad napustio porodicu, najviše zbog netrpeljivosti snahe prema njemu, ali i zbog školovanja. U 15. i 16. godini patio je od „anksiozno-depresivne neuroze“, dobijao je benifen, i, navodno, su mu se u to vreme priviđali mrtvački sanduci. Od mogućih činilaca koji su imali uticaja ili su traumatski doživljeni i time doprineli nastanku poremećaja kod S., istakli bismo sledeće:1) konstituciona predispozicija; 2) hospitalizacija u petoj godini života; 3) saobraćajni udes; 4) stalna bolešljivost; 5) moguća nesvesna seduktivnost oca; 6) prvo zapošljavanje majke šest meseci pre dolaska S. na tretman; 7) prisustvovanje davanju šestomesečnog pomena baki, neposredno pred dolazak na tretman, kada se veoma uznemirila; 8) smrt devojčice iz škole. Dubljom kliničkom - psihoterapijskom procenom S., na pojedinim razvojnim linijama, možemo da konstatujemo da je dostigla stanje latencije na nivou funkcionisanja tokom dana, iako bez adekvatne, za taj uzrast karaktristične, i neophodne u prevazilaženju edipnog konflikta, identifikacije sa majkom - ona joj ne pomaže u kući, ne interesuje se za kuvanje itd. Predveče, uveče i noću „struktura latencije“ ne funkcioniše, izbijaju brojni strahovi iz edipne faze razvoja (verovatno potencirani nesvesnom seduktivnošću oca sa kojim spava u krevetu). Ona česo u snu plače, sanja zastrašujuće snove koje, uglavnom, ne pamti -samo jednom je pominjala zmije(koje kod dece ne moraju da imaju seksuslno značenje kao kod odraslih), pored snova koji se odnose na njene separacione strahove (često sanja da tata i mama beže od nje, zbog čega postaje tužna, ali se ne ljuti na njih). Kateksija Selfa je slaba – nema dovoljno zdravog samoljublja, majka je izrazito ambivalentno katektirana, ali agresiju prema njoj potiskuje;

67

za oca je još uvek edipno vezana zbog nemogućnosti prevazilaženja edipne konstelacije uspešnom identifikacijom sa majkom i razrešenjem separacionih strahova vezanih za primarni objekt. Izgleda da van kuće ispoljavanje agresije maksimalno sputava, zbog čega deluje u celini inhibirano, dok je u kući agresivna, ljuta i razdražljiva, naročito prema majci i mlađoj sestri (zakazala funkcija simbolizacije i sledstvene pasivne „prorade“ agresije), na šta je usmerena pažnja u terapiji. Aparat Ja je očuvan, ali je funkcija testiranja realnosti još nepouzdana, lako regredira na magijski i animistički način mišljenja u, za nju, anksiogenim situacijama. Od odbrana selektivno koristi potiskivanje, dok je reaktivna formacija još slaba, sublimacija nešto bolja, a „prorada“ u mašti putem simbolizacije nedovoljna. Snove koji ukazuju na separacionu i seksualnu problematiku potiskuje i zbog toga ne pamti. Nema evidentno sekundarno ometanje funkcija Ja. Nad-Ja je još uvek nedovoljno oformljeno i internalizovano, rigidno je i strogo - gotovo arhaično, pa nema subjektivno osećanje krivice ali se upadljivo povlači. Posmatrajući razvoj celokupne ličnosti vidimo da postoje jake fiksacije zbog kojih ima i sada probleme, kako sa ishranom tako i sa spavanjem. S. jede izrazito malo i to samo na insistiranje roditelja, kao da joj to još uvek predstavlja jedini put komunikacije sa njima. Uveče dugo odlaže odlazak na spavanje, a san joj je površan. Navodno je „rođena slabog apetita“, dojena je četiri meseca a zatim dohranjivana, dok je od prelaska na čvrstu hranu počela da odbija da jede. Roditelji su se jako brinuli i insistirali na njenoj ishrani pošto je patila i od jake opstipacije do četvrte godine - i po sedam dana nije imala stolicu. S. nema dovoljno samopouzdanja, odnosno, tzv. „zdravog samoljublja“, zavisna je, i na kritiku reaguje jakom anksioznošću, lako gubi sigurnost ako joj se zbog nečega prigovori, preosetljiva je. Prezaštićivana je, navodno, zbog bolešljivosti (tipična racionalizacija roditelja za prezaštićivanje) - počela malo da se osamostaljuje tek kada se majka zaposlila. Psihoterapijskom procenom konstatujemo stalni spoljni konflikt sa roditeljima oko ishrane i njene neurednosti, a pounutren sukob u vezi sa osamostaljivanjem, koje ni roditelji nisu dovoljno podsticaliprezaštićivali su je. Unutrašnji konflikt je u vezi sa teškoćama identifikacije sa nepodobnom, za nju, majkom i sledstvenom nemogućnošću prevazilaženja edipnog konflikta i „prorade“ agresivnosti putem simbolizacije i maštanja. Detaljnu analizu testa separacione anksioznosti izostavljamo kao nevalidnu zbog velikog broja apsurdnih odgovora, iako je test ukazivao na postojanje srednje anksiozne privrženosti bez evidentnog sepsaracionog poremećaja. Zaključak: Klinički je reč o traumatskoj fobiji od smrti kod, inače, primarno nezrelije, konstituciono vulnerabilnije - preosetljive devojčice, koja je sa pet godina života doživela veoma traumatičnu hospitalizaciju. Psihoanalitički je reč o slabijoj „strukturi latencije“, kao posledici nesvesne seduktivnosti oca i nemogućnosti identifikacije sa nedovoljno ženstvenom majkom. Po TSA reč je o srednje izraženoj - zdravoj anksioznoj privrženosti na prvom protokolu, pre započinjanja tretmana. Na drugom protokolu, posle smirivanja aktuelne neurotične simptomatike, uočava se težnja ka strukturaciji u pravcu pasivno-zavisnog deteta sa simbiotskim težnjama i jakim izbegavanjem realnosti putem fantaziranja, nezrelog za njen uzrast - pošto je posle završenog tretmana (u vreme drugog

68

testiranja bila već u poznoj - preadolescentnoj fazi latencije, u kojoj bi trebalo da mašta o svojoj budućnosti, nezavisno od roditelja). Ishod fokusiranog psihoterapijskog (usmerenog na podsticanje i razvoj funkcije simbolizacije i „proradu“ u mašti njenih edipnih sukoba) i anksiolitičnog tretmana može se, ipak, proceniti kao relativno dobar, jer je anksioznost više nije ometala u njenom socijalnom funkcionisanju.

Slučaj R. M., 12godina, dečak M. dovode roditelji jer je, od kako su se pre godinu dana odselili u sopstvenu kuću, počeo da se plaši da spava sam u svojoj sobi (ranije su bili u stanu gde je spavao u sobi zajedno sa sestrom). Preko dana se takođe plaši da bude sam u kući jer mu se čini da čuje neke neobične zvukove koje doživljava kao zastrašujuće. Noću prelazi da spava kod roditelja, tvrdeći da se plaši, ali pri tome majci ne deluje uplašeno. M. dolazi na tretman po sopstvenoj želji, pošto se već godinu dana leči i njegova starija sestra, kojoj je “sada bolje”. M. je lep, smeđ, simpatičan dečak, nešto nižeg rasta i detinjastijeg izgleda s obzirom na uzrast. Njegov emocionalni i kognitivni razvoj zaostaju za intelektualnom i socijalnom zrelošću (što daje izvestan kvalitet disharmoničnosti u linijama razvoja po A. Freud). On još ne razlikuje, u stanjima povišene anksioznosti, zbivanja na filmu od realnosti, strah ga je isto kao da se njemu događa to što gleda (što ukazuje i na određen stepen regresije mišljenja). Kada je sam u kući oseća neodređen strah - uglavnom od lopova i kidnapera (što su tipični separacioni strahovi). On dobro verbalizuje svoje tegobe, a za anksioznost kaže da mu je neizdrživa i ima se utisak da zbog nje ozbiljno trpi. Iako ove tegobe za sada još ozbiljno ne ometaju njegovo socijalno funkcionisanje (što je bio osnovni kriterijum po DSM-III) M. je ipak uvršten u uzorak kao primer konstituciono uzrokovane neurotske anksioznosti. Roditeljima je M. mlađe od dvoje dece, ima sestru koja je dve godine starija (fizički upadljivo zrelija od njega i odaje utisak adolescentkinje). Trudnoća, porođaj i RPMR dečaka su protekli uredno. Od svoja četiri meseca starosti uključen je u jaslice koje je dobro prihvatio. Nije dojen jer majka nije imala mleka. Bio je osećajno dete, ali ne i preterano plašljivo. Sa tri godine, zbog meningita je, kao komplikacije zaušaka, bio petnaest dana u bolnici. Pošto je majka medicinski radnik, bilo joj je dozvoljeno da bude stalno pored njega, sve dok ne zaspi uveče, pa ovu hospitalizaciju nije doživeo kao naročito traumatsku. U školu je pošao na vreme; uvek je bio odličan učenik, ambiciozan, i aktivan u mnogim sekcijama Odnosi u porodici su dobri, atmosfera topla. Majka je relativno mlada, energična i neustrašiva žena, dopadljive spoljašnjosti. Otac deluje dosta oronulo, stariji je od žene četrnaest godina, sam za sebe kaže da je oduvek bio preosetljiv i plašljiv. Pesnik je, i u svojim stihovima, prema rečima majke, uglavnom preokupiran usamljenošću i smrću. Smatra da su se deca veoma potresla pre pet godina, kada je on zbog teške TBC bio životno ugrožen i šest meseci proveo u sanatorijumu. Kada je bio u godinama kao sada M. i on se izrazito plašio „svega i svačega“, a posebno smrti. Od mogućih činilaca koji su doprineli nastanku neurotske anksioznosti kod M. istakla bih: 1) konstitucionu predispoziciju - po

69

temperamentu i izgledu izrazito liči na oca; 2) realno slabo zdravstveno stanje oca; 3) preseljenje porodice. Užom psihodinamičkom procenom zaključujem da je M. uspostavio dobru „strukturu latencije“ s odličnim sublimacionim potencijalima (bavi se glumom u koju se potpuno uživljava što mu omogućuje proradu pulsija bez osećanja krivice). Njegova kateksa Selfa, kao i objekata, je dobra. Agresivnost je umerena, dobro kanalisana i kontrolisana putem simbolizacije i sublimacije. Aparat Ja, kao i njegove funkcije su očuvani. On ima bogat repertoar odbrana, sa nešto selektivnijim korišćenjem potiskivanja. Nad-Ja je razvijeno, u skladu sa uzrastom, nije sklon povlačenju niti okretanju agresije prema sebi. Posmatranjem celokupnog razvoja njegove ličnosti uočava se izvestan raskorak između emocionalne i socijalne zrelosti. U objektnim odnosima nalazi se na nivou zrelosti deteta u srednjoj latenciji, na koje više liči i po fizičkom izgledu (mada bi kalendarski spadao u kasnu latenciju), dok u socijalnim odnosima ne zaostaje za svojim vršnjacima. Evidentna je samo nešto naglašenija separaciona anksioznost. Od konflikata je uočljiv problem identifikacije zbog nedostatka idealizovanog muškog identifikacionog modela. Njegova tolerancija osujećenja je zadovoljavajuća, anksioznost kontroliše, ali je očigledno da zbog nje trpi. Posle sedam fokusiranih psihoterapijskih seansi (usmerenih uglavnom na njegov problem identifikacije sa ocem zbog njegove plašljivosti - nasuprot energičnih i samosvesnih majke i sestre) stanje se popravilo, strahovi iščezli, mogao je da spava sam i čak je otišao sa školom na zimovanje, iako nije primao nikakvu anksiolitičnu terapiju, osim nekoliko dana na početku tretmana. Analiza testa separacione anksioznosti Test ispunjava dosta ležerno, bez naročitog interesovanja ili uzbuđivanja. Ukupno daje 41 odgovor na čitavom protokolu, što spada u rang dovoljnog skora, na granici prema skučenosti. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je poremećen u korist jakih slika (razlika je gotovo 40%). Kada taj procenat poraste preko 30% u korist jakih slika, to može da ukazuje na blagi simbiotski faktor. Najviše odgovora ima na XII slici (dečak beži od kuće) što je možda u vezi sa njegovim jakim individuacionim težnjama koje verovatno povremeno doživljava kao agresivne u odnosu na roditelje, posebno odvajanje od oca koji je zavisniji, bespomoćniji i preokupiran smrću (tri odgovora vezivanja i po dva agresivna i individuaciona na toj slici). Inače je broj odgovora po pojedinim slikama odgovarajuće raspoređen. Analizirajući pojedine ajteme zaključujemo da ima najviše odgovora na empatiji (sa četiri apsurdna odgovora) i na adaptivnim reakcijama, dok je usamljenost dosta slabo zastupljena. Ovakav odnos se obično tumači kao doživljaj deteta da je ono više potrebno drugima nego oni njemu. Generalizovana anksioznost je u njegovom protokolu češća od usamljenosti i fobičnosti, dok se somatske reakcije i reakcije povlačenja uopšte ne pojavljuju (što ukazuje na aktuelnost neurotske anksioznosti bez karakternih učvršćenih odbrana). Obrazac vezivanja je u njegovom protokolu jako zastupljen, sa tipičnim rasporedom u odnosu na jačinu slika. Pošto empatija u njegovom protokolu (čak i kada bi se oduzeli brojni apsurdni odgovori

70

na tom ajtemu) znatno nadmašuje usamljenost, moglo bi se reći da je kod njega naglašenija narcistička potreba za bliskošću nego potreba za uspostavljanjem dubljeg, obostranog odnosa. O tome govori i činjenica da on, i pored velike potrebe za bliskošću, ne trpi suviše u situacijama odvajanja, pošto je u njegovom protokolu obrazac bolne tenzije (koji bi trebalo da sa vezivanjem visoko korelira) uopšte nije u korelaciji sa vezivanjem. Individuacioni obrazac je jak, sa tipičnim naglaskom na adaptivnim reakcijama kojima sledi sublimacija, dok se reakcije zadovoljstva uopšte ne pojavljuju. Razlika između odgovora vezivanjem i individuacije je manja od četiri u korist individuacije (uobičajena razlika je 4-8%), pa je zbog toga i ravnoteža nešto slabija. Pošto sublimacija ne preovladava, a zadovoljstva i nema, to pre ukazuje na nagovešten emocionalni poremećaj u smislu samodovoljnosti. Obrazac separacione boli je slabo zastupljen i ukazuje da odvajanje kod njega deluje otupljujuće. Da je reč o emocionalnom poremećaju iz reda neurotske anksioznosti ukazuje preovlađivanje generalizovane anksioznosti, uz nedostatak fobičnih i somatskih reakcija. Obrazac separacionog neprijateljstva je odgovarajuće zastupljen, sa tipičnim naglaskom na ljutnji, koju slede samookrivljavanje i projekcija. U njegovom protokolu taj obrazac se javlja samo na jakim slikama, što ukazuje na dobre kapacitete za kontrolisanje agresivnih pulsija. Obrazac izbegavanja realosti je slabije zastupljen, javlja se samo na jakim slikama u vidu fantaziranja. Nema reakcija izbegavanja niti bekstva. Naglasak na maštanju je verovatno prouzrokovan dobro uspostavljenom „strukturom latencije“, sa odgovarajućim kapacitetima za aktivnu i pasivnu proradu agresivnosti. Nedostatak fobičnosti i nadvladavanje generalizovane anksioznosti, kao i sniženje kompletnog obrasca bolne tenzije i izbegavanja realnosti, ukazuju na slabu učvršćenost odbrambenih mehanizama, odnosno, na nestrukturisanu neurotičnost. Slučaj S. V., 9 godina i 11 meseci, dečak Dovode ga roditelji samoinicijativno, bez njegove želje. Od kako se porodica preselila i on promenio školu, izuzetno se plaši da ostane sam u stanu, ne sme čak ni da opere ruke kada je sam da ga ne bi neko čuo. Boji se da spava sam. Oduvek je bio veoma plašljivo dete, ali je ranije bilo dovoljno da bude neko s njim u sobi. Sada, međutim, neko mora da legne i u krevet sa njim. Van kuće se ničega naročito ne plaši. Posle preseljenja porodice i promene škole, žalio se neko vreme na jake grčeve u stomaku i na subjektivan doživljaj strepnje. Spava loše, zbog košmarnih snova u kojima se pojavljuju duhovi i veštice koji ga odnose sa sobom. V. je srednjeg rasta, simpatičan, smeđokos dečak, radoznalog ali i pomalo stidljivog pogleda. Deluje izrazito napeto i stegnuto. Svoje strahove opisuje kao doživljaj progonjenosti, pri čemu „mi lupa srce kao da stvarno od nekoga bežim“. Kada gleda zastrašujuće filmove oseća se kao da se to stvarno njemu događa. U novoj sredini ljudi mu izgledaju opasni, boji se da mu nešto loše ne učine. Noću se plaši ubistva, mraka, priviđaju mu se strašne scene. Njegov crtež porodice deluje prazno i ukazuje na povišenu anksioznost. V. je mlađi od dva sina. Rođen je iz treće, željene i normalne trudnoće. Pre njega je majka imala jedan spontani abortus. Porođaj je

71

bio pravovremen; prvi podoj je dobio posle 26 sati, pošto je bio „zamoren“. Dojen je manje od tri meseca, jer je majka dobila bronhopneumoniju i izgubila mleko. Do sedam meseci ga je čuvala majka, a zatim je bio u jaslicama. Kao beba je gotovo neprekidno plakao, pa je zato bio stalno na rukama i izuzetno je malo spavao. Kasnije je plakao noću i imao česte noćne strahove do svoje treće godine. Posle prelaska iz jaslica u obdanište, oko dvadeset dana intenzivno je povraćao i ujutro se žalio na grčeve u stomaku. Kasnije je povraćao samo kada nije bila prisutna njegova „učiteljica“. RPMR je kod njega protekao uredno. Pored plašljivosti, oduvek je bio i nešto agresivnije dete. Ranije je sanjao strašne snove, čijih sadržaja se nije sećao, a sada se plaši Drakule, veštica i drugih čudovišta. Sa obdaništem je bio na planini sa pet i po godina, a sa starijim bratom na letovanju sa dve i po godine. Ta odvajanja nije doživeo kao traumatična, ali bez brata nije hteo da ostaje kod bake ni na nekoliko dana. Zato je roditelje čudilo da na planini ni sa obdaništem „nije bilo nikakvih problema“ i nisu u to sasvim poverovali. U školu je V. pošao na vreme, dobro je prihvatio, odličan je učenik. U novoj sredini se dobro uklopio, ali je u vreme iščekivanja promene imao kolike i prolive. Od preseljenja porodice strahovi se izrazito pojačavaju, oseća se bespomoćno i manje vredno, što ga dosta ozbiljno ometa u komunikaciji sa vršnjacima. Imao je operaciju ingvinalne hernije sa devetnaest meseci ali, pošto je majka bila u bolnici stalno pored njega, to odvajanje nije doživeo kao traumatično. Majka odaje utisak nešto grublje, donekle muškobanjaste žene, za razliku od oca koji je izrazito krupan i snažan muškarac, blagog temperamenta. Majka ima izražene separacione strahove, naročitio kada su deca bolesna, brižna je, ali misli da na decu ne prenosi svoje strepnje. Boluje od čira na dvanaestopalačnom crevu. Muž je opisuje kao preosetljivu i plašljivu, kaže da se i ona trza na svaki jači zvuk. Sama smatra da je dominantna u kući samo u tome što je na sebe preuzela sve obaveze, a da sve značajnije odluke ipak donosi muž. Ona je, navodno, spremna na kompromis, ali se svako njihovo neslaganje mišljenja ipak odmah pretvara u svađu. Za sebe majka tvrdi da se u takvim situacijama odmah povuče, ali pri tome, omaškom kaže da i „inače mora da bude sve po mom“. Misli da je nesigurnosti i samopotcenjivanju V. dosta doprinelo stalno potcenjivanje i prezir, koje otac stalno otvoreno ispoljava prema starijem sinu. Prema V. otac ima veoma promenljiv stav - ili mu sve dopušta „kao da se meni inati“ ili ga izlaže preziru. Majka je starija od dvoje dece, ima dve godine mlađeg brata. Odrasla je u porodici u kojoj je gajen „kult dece“, kojima je sve bilo podređeno, iako su bili veoma siromašni. Moralo je da se radi, pa su svi morali da idu u nadnicu, ali ih zato niko nije obezvređivao i onesposobljavao - vodilo se računa o ponosu dece. Ona je sa 15 godina došla u Beograd i nije imala teškoća zbog odvajanja; bila je odlična učenica. Majka za muža (oca V.) tvrdi da je bio i ostao sebičan, da i sada smatra da treba da bude u prvom planu jer je bio toga lišen kao dete, hladan je i „gladan ljubavi“. Kao dokaz za to iznosi primer kako je, u trenutku zemljotresa, sam pobegao iz kuće, a decu ostavio. Od svih članova porodice on je najprivrženiji V., pa je stariji sin zbog toga često ljubomoran. Otac je po prirodi plašljiviji - kada preti neka opasnost istura ženu u prvi plan. Dosta je zabrinut za svoje zdravlje, povišeno sugestibilan - čim čuje da se nekome nešto loše dogodilo i

72

on oseća isto, dugo je sasvim bezrazložno strahovao od Ca pluća. Majka omaškom govori o njemu kao o detetu nazivajući ga „onaj najstariji“. V. se plaši oca jer je ovaj impulsivan, V. se sav strese kada otac podvikne na njega, pa strahuje i od ozbiljnijih povreda jer se otac „sav izobliči u besu“. V. kaže da je otac, kada se naljuti „kao pobesneli vuk“. Sa ženom je retko u sukobu, ali kada dođe do toga onda ne vode računa o tome da li su deca prisutna. Otac u konfliktnim situacijama često preti odlaskom od kuće, pa čak i ako ga samo V. naljuti. Po mišljenju oca do sukoba najčešće dolazi zbog težnje žene da dominira i da svima ona organizuje život tako da se on ponekad oseća kao automat. Smatra da su i deca preterano mirna i poslušna, suviše privržena majci, s obzirom na pol. Otac je treće od petoro dece, ima dve starije sestre - bliznakinje i dva mlađa brata. Odrastao je uz jako strogog oca koji se nije zbližavao sa decom. Rođen je u selu kod Prijepolja i „gorko iskusio posleratnu oskudicu“, pošto im je otac sam radio. Majka mu je bila osetljiva i puna razumevanja, mučila se da „sastavi kraj s krajem“ kako bi odškolovali decu. Oženio se posle dvogodišnjeg zabavljanja i zadovoljan je u braku - ženi zamera jedino što nema dovoljno poverenja u njega, ne pušta ga nigde, kako on misli, ne zbog ljubomore već zbog posesivnosti. Otac je uveren da su oni više doprineli preteranoj plašljivosti V. nego samo preseljenje i promena škole, što je samo podstaklo i pojačalo strahove od odvajanja. Majka ističe da njen muž stalno naglašava da je u kući glavni onaj ko više privređuje, više puta dnevno ponavlja kako on zarađuje duplo od nje. Ona smatra da je to, u suštini, znak njegove nesigurnosti jer ima ujedno običaj da kaže kako su drugi sposobniji od njega, ali zato on „radi kao konj“. Otac ima izrazitu potrebu da ga stalno hvale i ne podnosi nikoga ko dominira u društvu. Voli da ponižava slabije od sebe - sada sinove, a ranije mlađu braću. Bio je izrazito ljubomoran, pošto je stariji sin bio više vezan za baku i dedu kod kojih je živeo, pa sada V. sve dopušta i govori mu kako ga majka ne voli kada mu nešto zabrani.. Navikava ga da živi po principu zadovoljstva, pa je V. imao i „temper-tantrume“ ako mu se u nečem nije udovoljilo. Od traumatičnih doživljaja i situacija koje su verovatno doprinele izbijanju povišene separacione anksioznosti kod V., izdvojila bih sledeće: 1) teškoće u signalizaciji između majke i deteta od samog početka; 2) nesuglasice u porodici u pogledu vaspitanja dece; 3) impulsivnost, potcenjivanje i prezir od strane oca; 4) pretnje oca odlaskom, koje V. shvata ozbiljno i plaši ih se; 5) preseljenje porodice i promena škole; 6) od početka naglašeni problemi pri odvajanjima, praćeni somatizacijama. Psihiterapijskom procenom razvoja u užem smislu može da se zaključi da je V. dostigao stanje latencije; za prevazilaženje edipnih konflikata koristi se odgovarajućom projektivnošću, ali je još uvek dosta prisutna i identifikacija sa agresorom. Kateksija Selfa je slaba i nesigurna. Prema ocu je izrazito ambivalentan - divi mu se kada zadovoljava sve njegove prohteve, želeo bi da bude kao on i da „radi šta hoće“, ali je prisutan i strah od agresije, želja da se on njemu podsmeva i da ga prezire, pa i da ga spreči da ga više ne tuče (da otvoreno ispolji agresiju prema njemu). Inače, V. kontroliše agresivnost uobičajeno za stanje latencije, iako je ona nešto povišena, pa je često usmerava i na sebe; smatra da nije dovoljno dobro dete jer stalno traži pomoć u

73

učenju i ljuti se na roditelje kada mu ne posvećuju dovoljno pažnje. Njegov aparat Ja je očuvan, dok su funkcije - naročito kontrola motorike i testiranje realnosti oštećene, u za njega anksiogenim situacijama. Odbrane koristi selektivno, uglavnom za prevazilaženje agresivnih pulsija do kojih dolazi u pretećim situacijama potiskivanje koje dovodi do somatizacija. Sublimacija je nešto slabija pa se javljaju češće i primitivnije odbrane projekcijom i acting-outom. Sekundarno ometanje funkcija Ja se ogleda u njegovim teškoćama pri uspavljivanju i učestalom remećenju spavanja košmarnim snovima. Na rigidnost nad-Ja ukazuje izraženo samopotcenjivanje i samokritizerstvo, sa naglašenom tendencijom ka povlačenju. Posmatrajući razvoj celokupne ličnosti, uočavamo da u objektnim odnosima nije dostigao zrelost i samopouzdanje koje bi odgovaralo uzrastu, dok je odnos prema hranjenju, kontroli sfinktera i samostalnoj brizi o svom telu odgovarajući. Njegova potreba za druženjem i izlaskom iz egocentričnosti, kao i uspešnost prelaska sa igre na sublimaciju i doživljaja zadovoljstva u radu, ometena je aktuelnim neurotskim reagovanjem. Procenom razvoja uočavamo veoma rane fiksacije prouzrokovane nerazumevanjem signala deteta od strane majke (često somatizuje), kao i kasnije prouzrokovane prezirom i ponižavanjem od strane oca u edipnoj fazi razvoja. Teškoće identifikacije sa bratom i ocem su verovatno posledica preposesivnosti majke i prenaglašenog straha od oca - zbog čega se lako povlači. Procenom dinamike i strukture uočavamo stalan i jasan spoljašnji konflikt, prouzrokovan izrazito poremećenim odnosima u porodici, koji su posledica transferiranja problema iz primarne porodice oca i preposesivnosti majke. To je očigledno kod V. dovelo i do pounutrenja konflikta u vezi sa identifikacijom sa agresorom – ocem, i strahom od sopstvene agresije koju obeshrabruje preposesivna majka. Unutrašnji konflikt između pasivnosti i aktivnosti bi u njegovom slučaju mogao da dovede do ozbiljnih problema identiteta u adolescenciji. Procenom opštih karakteristika zaključujemo da je njegova mogućnost podnošenja osujećenja izrazito slaba, mogućnost za sublimaciju nezadovoljavajuća, a da povišenu anksioznost nije u stanju da prihvati već je u velikoj meri somatizuje. Njegovo stanje se znatno poboljšalo, uprkos odustajanju od preporučene terapije zbog protivljenja oca, posle šest seansi kratke psihoanalitičke psihoterapije, uz primenu blage anksiolitične medikamentne terapije i psihodinamičko savetovanje roditelja. Na poziv, upućen posle pola, kao i posle godinu i po dana, nisu se odazvali. Analiza testa separacione anksioznosti: V. je izrazito napet tokom popunjavanja testa. Daje veliki broj odgovora na celokupnom protokolu (91), ali ne prelazi granicu onog skora koji bi ukazivao na opsesivnu ambivalenciju. Odnos između broja ogovora na srednjim i na jakim slikama je odgovarajući. Analizirajući učestalost odgovora na pojedinim slikama uočava se disproporcija na slikama V (odlazak na letovanje) i IX (odlazak na spavanje) koje spadaju u slike srednje jačine. Ova naglašena zainteresovanost za pomenute slike je u skladu sa njegovim simptomima i anamnezom (potvrđuje skeptičnost roditelja u odnosu na njegovo dobro podnošenje letovanja, sa obdaništem, na planini).

74

Na mentalnom setu pitanja V. daje osrednji broj pozitivnih odgovora, što ukazuje da je reč o detetu sa umerenim iskustvima odvajanja, i u skladu je sa anamnestičkim podacima. Analizirajući učestalost pojavljivanja pojedinih ajtema, vidimo da su najučestalije adaptivne reakcije, teškoće koncentracije i empatija, prati ih odbačenost, fobičnost i stres identiteta, dok je usamljenost (koja je obično, uz adaptivne reakcije, najčešća) tek na podeljenom, sedmom i osmom mestu, zajedno sa generalizovanom anksioznošću. Ovakva učestalost pojedinih odgovora je sasvim u skladu sa njegovom neurotski povišenom - patološkom separacionom anksioznošću. Veliki broj adaptivnih odgovora govori u prilog borbenosti, dok veoma izražen poremećaj koncentracije i slabija zastupljenost sublimacije i fantaziranja ukazuju na slabost strukture latencije. U okviru obrasca vezivanja naglasak je na empatiji i odbačenosti (atipično), a sam obrazac se nalazi na granici jakog prema srednjem rangu skora. Preovlađivanje empatije nad usamljenošću ukazuje na to da potreba za bliskošću preovlađuje u ponašanju, u smislu traženja bliskosti bez pružanja gratifikacije. Pošto u njegovom protokolu i doživljaj odbačenosti nadmašuje usamljenost, sve zajedno ukazuje na dosta izražen depresivni ton. Obrazac individuacionih težnji je u njegovom protokolu i procentualno i u odnosu na jačinu slika, kao i u odnosu na redosled pojavljivanja pojedinih ajtema, odgovarajuće zastupljen. Ravnoteža između obrasca vezivanja i individuacije je na gornjoj granici prema jakom rangu skora, verovatno zahvaljujući enormnom povećanju obrasca vezivanja i slaboj zastupljenosti individuacionih težnji na jakim slikama Obrazac emocionalne tenzije i separacione boli je u njegovom protokolu veoma zastupljen, i u korelaciji je sa relativno jakom potrebom za bliskošću - ukazuje na neurotičnu anksioznu zavisnost. I najčešća pojava fobičnosti, koju sledi generalizovana anksioznost, pa somatizacije, ukazuje da je reč samo o „neurotičnoj potpori strukturi latencije“, koja je u njegovom slučaju nije zadovoljavajuća (“struktura latencije”). Velika zastupljenost osećanja odbačenosti na obrascu gubitka samoljublja, koji je u celini jak, daje protokolu depresivni ton. Velika zastupljenost poremećaja koncentracije i slabost sublimacije, iako je celokupan obrazac u granicama uobičajenog, takođe ukazuje na depresivnost i povišenu osetljivost intelektualnog funkcionisanja na situacije odvajanja. Obrazac separacioog neprijateljstva je u protokolu V. odgovarajuće zastupljen, ali, u njemu ne preovlađuje ljutnja već projekcija. Pošto nje nema na srednjim slikama, to može donekle da se objasni i poznatom metmorfozom tog mehanizma u periodu kasne latencije rane adolescencije, pa, bez obzira na paranoidan doživljaj progonjenosti u anamnezi, ne bi moglo da se govori o mogućnosti početnog sumanutog sch-poremećaja. Poremećaj identiteta prouzrokovan stresom je na donjoj granici s obzirom na uzrast. Dg.: Srednja anksiozna privrženost bez separacionog poremećaja –neurotskog.

3. PREJAKA ANKSIOZNA PRIVRŽENOST

75

Prejaka anksiozna privrženost može da se konstatuje ako pored obeležja srednje i jače anksiozne privrženosti postoji i poremećaj u sistemu samoprocene. To se može pokazati sa dva značajna faktora: 1) gubitak ljubavi prema sebi je zabrinjavajući i viši od preokupacije samopouzdanjem (Hansburg, 1972); 2) postoji ili smanjenje odgovora na ajtemu stresa identiteta ili preteranost u tome. Iskustvo Hansburga (1980) pokazalo je da je, kada postoji veća briga za „biti voljen“ nego za intelektualne i sredinske operacije, time dodat definitivni depresivni faktor anksioznoj privrženosti. Napred pomenuto osećanje voljenosti i željenosti od drugih i od Selfa, predstavlja dublju i primarniju potrebu, pa promašaj u njenom zadovoljavanju ukazuje na ozbiljnu disfunkciju u sistemu samoprocene 21. Kada postoji ozbiljna anksiozna privrženost, postoji i nesvesna simbiotska potreba. Ta potreba može da se opiše kao jaka nesvesna želja za vrstom odnosa u kojem se osoba oseća potpuno i kompletno vezana za figuru privrženosti. To odgovara simbiozi, opisanoj u biologiji, samo na simboličnoj ravni, jer ta potreba nije obavezno podeljena sa figurom privrženosti. Bolbi (1973) veruje da taj termin nije srećno odabran, jer ukazuje na adaptivno partnerstvo u kome su oba učesnika potrebna jedan drugom za preživljavanje, pa pojedinac nesvesno teži da uspostavi tu vrstu odnosa, koji je, naravno, nerealan i stoga osuđen da bude stalno osujećivan. Sadašnja upotreba termina „simbioza“ odnosi se, uglavnom, na nesvesno osećanje i činjenicu da majčina potreba da se odvoji nije nikada adekvatno prihvaćena kod deteta. Ta potreba postaje ugrađena u obrazac privrženosti, i pojačava se do prejake anksiozne privrženosti. Značaj prejake anksiozne privrženosti nikada ne treba potcenjivati. To je patološki znak ozbiljne nesigurnosti u sposobnost da se pridobije ljubav figure privrženosti. Ona može lako biti propraćena ozbiljnim osećanjem stresa, voljne ambitendencije i osećajne ambivalencije. Dalje, može da rezultira kao samodestruktivno, mazohističko i suicidno ponašanje ako se pojavi ozbiljna kriza u odnosu sa figurom privrženosti. Oblici ovakvih ponašanja ponekad su posledica razočarenja zbog odvajanja. Ova vrsta reakcije u slučajevima prejake anksiozne privrženosti može lako da se izvuče iz istraživanja dominantnog odgovora u datom obrascu privrženosti. Recimo, u sistemu defanzivnih procesa, bekstvo je čest odgovor, i možemo očekivati da će pojedinac pokušati da potisne svoje uznemirenje i da se ponaša kao da je indiferentan u odnosu na sopstvenu agitaciju. Drugi primer je snaga samokažnjavajućeg ponašanja. Iskustvo Hansburga ukazuje da će se takav odgovor pretvoriti u krivicu i mazohističko ponašanje. Nijedan od tih oblika ponašanja ne bi trebalo da prikrije primarno stanje prejake anksiozne privrženosti. Zavisno ili ubilačko ponašanje može da se smenjuje sa osećanjima potrebe za bliskošću. U drugim slučajevima, takvo ponašanje može da se javi kod onih oblika prejake privrženosti kod kojih je neprijateljstvo ispod normi, pa čak i ako ono ne dominira, niti oštećuje sliku nivoa privrženosti. Neprijateljstvo ukazuje da u tom trenutku osoba ne može da podnese nepristupačnost ili arbitriranje od strane figure privrženosti. To ne predstavlja iste crte ličnosti kao one koje imamo kod prejake neprijateljske anksiozne privrženosti ili kod neprijateljskog udaljavanja, o kojima ćemo kasnije ukratko govoriti. To ukazuje da pod separacionim stresom prejaka potreba za bliskošću može da proizađe iz takvog uznemirenja kao da se talože jake bolne i neprijateljske reakcije. Kao što je ranije spomenuto, prejaka anksiozna privrženost često je praćena slabošću odgovora na ajtemu stresa identiteta, posebno u adolescenciji. Ranije se smatralo da je stres identiteta povezan sa depersonalizacijom ili, u najboljem slučaju, nedostatkom identifikacije sa značajnom figurom privrženosti. 21

Videti u I Delu u poglavlju o Sistemu samoprocene po Hansburgu.

76

Nizak nivo odgovora u toj kategoriji povezan je sa strahom od nemogućnosti povratka u bolju ravnotežu. U frojdijanskoj terminologiji to govori o nemogućnosti regresije u službi Ega. Razmatrajući tu stvar sa gledišta teorije privrženosti, izgleda pre da nizak nivo odgovora predstavlja strah od promene u Selfu, tj. strah od bola zbog promene ili odrastanja. Sasvim je razumljivo da je takav strah od promene u ličnosti vezan za separaciju, povezan sa jakom ili prejakom anksioznom privrženošću. Iz moje prakse u toj grupi su bili sledeći slučajevi: D. N., M. B., Š. R. i M. M., koje sada prikazujemo u celini, osim slučaja Š. R. koja je bila samo na suportivnoj psihoterapiji, jer je procenjena kao nepodobna za psihodinamičku psihoterapiju zbog slabe motivacije i skromnijih intelektualnih potencijala, a dobijala je i blagu anksiolitičnu terapiju (Mellerete). Slučaj D. N., 11 godina i 10 meseci, dečak Dovode ga roditelji, pošto im se čini da N. već duže vreme trpi iako se sam ne žali. Od pre pet godina (kada mu se rodila sestra) počeo je duboko da uzdiše. Neposredno pre toga gledao je neki zastrašujući film. Otkako je pošao u školu, pored uzdisanja, počeo je i da crveni, da se žali kako „nema vazduha iz stomaka“. Od početka ove školske godine stanje se izrazito pogoršalo, ne može da podnese uzbuđenje, dobije lupanje srca, gušenje, pocrveni i javlja se strah od smrti. U školi ima jaku tremu koja ga povremeno potpuno blokira. N. je izrazito krupan, lako gojazan dvanaestogodišnjak, prijatne spoljašnjosti. Veoma je napet, anksiozan, dok govori duboko uzdiše, kaže da se najviše boji operacije. Opširno opisuje razloge za svoja strahovanja: pošto je veoma vezan za majku, stalno strepi da se njoj nešto ne dogodi „pošto se ona stalno nešto brine i sekira“. Boji se da ona ne umre. Kad padne mrak, ne sme da ostane sam jer ga to uzbuđuje, srce počne da mu lupa, čemu sledi još jači strah da će mu srce stati. Svoje strahove maksimalno eksternalizuje, ne prihvata probne interpretacije o eventualnoj psihogenezi njegovih tegoba. Crtež porodice je korektan. Osim komentara da se u poslednje vreme nešto više plaši tate i mame jer je popustio u učenju, nema drugih asocijacija n crtež. N. je roditeljima prvo dete. Pre njega je majka imala jedan spontani abortus. Trudnoća s njim bila je željena, protekla je normalno, rođen je pomoću vacuum exstractio. Normalne telesne težine. RPMR je protekao uredno. Od treće godine je uključen u jaslice, a zatim u obdanište, dok ga je pre toga čuvala baka. Često je odlazio kod bake na letovanje po mesec dana i ta odvajanja je dobro podnosio. Sa osamnaest meseci je bio hospitalizovan mesec i po dana bez majke (zbog malih boginja sa komplikacijama na plućima) a majci je bilo zabranjeno da ga posećuje. Stalno je plakao pošto su mu oduzeli i „varalicu“ iz higijenskih razloga; posle tri nedelje nije prepoznavao majku sve dok ne progovori. Posle izlaska iz bolnice majka nije primećivala značajnije promene u njegovom ponašanju. Od malena se izuzetno plašio lekara jer je zbog bronhitisa bio često na pregledima. Od malena je preosetljiv - zbog straha nije hteo da ide baki na sahranu - da se ne bi uzbudio. Sa četiri godine je bio sa obdaništem na letovanju i tada je dosta tugovao, ali se nije bunio niti tražio da ga vrate kući. U školu je pošao na vreme i dobro je prihvatio; radio je samostalno, bio vrlo dobar učenik. Od dečjih bolesti je preležao male i ovčje boginje, dva do tri puta je imao bronhitise komplikovane bronhopneumonijom.

77

Dva meseca pre obraćanja IMZ plaši se kad ostaje sam u kući, naročito kada se smrkne. Boji se da spava sam, a od kako je, pre četrnaest dana, umrla baka traži da majka spava s njim u krevetu jer se boji da i ona ne umre. Atmosfera u porodici je napeta, prividno mirna. U vaspitanju su roditelji autoritativni. Dominantan roditelj je otac. Majka je sitna žena milih crta lica, skromno, ali sa ukusom odevena.. Po zanimanju je medicinska sestra, zaposlena u vrtiću jer više voli da radi sa zdravom decom. Ranije je radila u dečjoj bolnici ali joj je to, zbog preosetljivosti, bilo izuzetno teško. Kao učenica imala je strahove od bolesti praćene gušenjem, tako da joj je čak preporučeno da promeni školu. Sve vreme dok je radila u bolnici imala je palpitacije, što je trajalo oko dvanaest godina i smirilo se sa promenom radnog mesta. Majka je treće i najmlađe dete u svojoj porodici, sa starijim bratom i najstarijom sestrom se uvek dobro slagala, do pre dve godine, kada su se posvađali posle smrti majke. Nikada nije bila preterano vezana za svoju rodbinu. Volela je gimnastiku i putovanja po svetu. Otac je visok, krupan, markantan muškarac nešto robusnijeg ponašanja, autoritativan i izuzetno impulsivan. Deluje preterano ozbiljno, retko se osmehne. Gotovo nikada se ne smeje, po rečima majke. Po zanimanju je tehničar, dosta predan svome poslu. Radi na TV, pa zbog toga često putuje, a kod kuće uglavnom gleda TV tako da ima malo vremena za decu. Razdražljiv je i nestrpljiv, promenljivog ponašanja prema deci - čas se sasvim spusti na njihov nivo, pa se iz šale i potuku, a posle toga autoritativno traži apsolutnu poslušnost. Otac je najstarije od troje dece u svojoj porodici. Svi su veoma vezani jedni za druge, teško se odvajaju. U vojsci je zbog toga imao lupanje srca. I sada je izuzetno vezan za majku i oca koji su takođe veoma ozbiljni ljudi, uvek nešto zabrinuti, nikada veseli. Njegova preterana vezanost za roditelje je i najčešći uzrok povremenih sukoba jer stalno odlazi kod njih, više je tamo nego kod kuće. Po tri puta dnevno svrati, njima se poverava, ne dozvoljava nikakve komentare na njihov račun, itd. Ako se nešto prigovori, odmah se posvađa. I po pet dana u stanju je da ćuti, što N. izrazito plaši jer strahuje od razvoda kojim otac često preti!!! Od mogućih traumatskih momenata koji su doprineli razvoju neurotičnosti kod N. istakla bih sledeće: 1) hospitalizacija u drugoj godini i zabrana majci da ga posećuje; 2) napeta porodična atmosfera sa čestim pretnjama razvodom; 3) konstituciona predispozicija po ocu i po majci; 4) hipohondrijske preokupacije majke, praćene somatizacijama; 5) preseljenje porodice sa odvajanjem od očevih roditelja; 6) smrt bake dve nedelje pre prvog dovođenja u IMZ. Psihodinamičkom procenom razvoja zaključujemo da je N. dostigao fazu latencije u razvoju kako libidnih tako i agresivnih pulsija. Kateksa Selfa je nešto slabija, dok su objekti ambivalentno investirani, posebno otac. Agresivnost, koju strogo kontroliše, nešto je sniženija i uglavnom okrenuta prema sebi. Aparat Ja je očuvan, dok je kontrola motorike i telesnih ispoljavanja oštećena u stanjima uzbuđenja (drhti i somatizuje). Odbrane ne upotrebljava selektivno, što je uglavnom karakteristično za latenciju - potiskivanje, reaktivnu formaciju, dok su eksternalizacije i somatizacije nešto naglašenije, a sublimacija i fantaziranje slabiji od karakterističnog za latenciju. NadJa je izrazito rigidno pa je zbog toga skloniji povlačenju i veoma stidljiv.

78

N. nije dostigao odgovarajuće samopouzdanje i zrelost, koje je karakteristično za objektne odnose u stanju latencije. Zbog izuzetne stidljivosti, prouzrokovane u velikoj meri rivaliziranjem sa sestrom, njegovo druženje sa vršnjacima i socijalizacija su ozbiljno ometeni. Genetskom procenom uočavamo uobičajenu regresiju Ja na analno-sadističku organizaciju odbrana, kao i fiksacije iz ranijeg oralnog stadijuma kada su se strepnja i bol ispoljavale na telesnom nivou. U porodici je situacija stalno konfliktna i napeta zbog razdražljivosti oca, njegove izrazite impulsivnosti i promenljivosti stavova, kao i njegovih čestih pretnji razvodom. Pounutren konflikt zbog agresivnih pulsija koje su u vezi sa rivaliziranjem i ljubomorom prema sestri ispoljava se kao preterano inhibiran odnos prema devojčicama (prelazi na drugu stranu ulice da se ne bi sreo sa poznatom vršnjakinjom). Unutrašnji konflikt je u vezi sa osamostaljivanjem i aktivnošću, kao i ambivalencijom prema ocu. Procenom opštih karakteristika njegove ličnosti i ponašanja, uočava se da N. relativno dobro podnosi osujećenja, da je njegova mogućnost korišćenja sublimacije nešto slabija, dok anksioznost potiskuje i somatizuje. Klinički se N. mogao dijagnostikovati kao hronično anksiozno dete sa aktuelnom separacionom fobijom. Tokom tretmana, strah od uzbuđivanja i preterana stidljivost kod N. su se u izvesnoj meri smanjili, ali je sve više počeo da strahuje za majku i sestru, pa i za tatu, da im se nešto ne dogodi. Iako se pokušalo sa psihoterapijom usmerenom na proradu njegovih agresivnih pulsija, zbog naglašene težnje da eksternalizuje, N. nije bio u stanju da napravi odgovarajući uvid. Obavljeno je ukupno trinaest seansi, a zatim je tretman sam prekinuo. Na poziv upućen posle godinu dana roditelji se nisu odazvali. Posle dve godine dolazi majka na pisani poziv i saopštava da je N. sasvim dobro i da ne želi više da dolazi u psihijatrijsku ustanovu. I dalje ne prihvata nikakvo odvajanje od roditelja, Na molbu da dođe radi ponovnog testiranja sa TSA posle dve godine, N. se rado odazvao. Analiza testa separacione anksioznosti: Na celokupnom protokolu N. daje trideset odgovora, što se smatra skučenim protokolom uobičajenim kod mladih sa karakternim poremećajem i tendencijom ka acting-out-u, kao i za emocionalno traumatizovane i, zbog toga, distancirane osobe. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je odgovarajući. To ukazuje da, u njegovom slučaju, verovatno nije reč o simptomatsko-karakternoj neosetljivosti, već pre o odbrambenom osećajnom udaljavanju. Analizom frekvencije odgovora na pojedinim slikama uočava se dosta tipičan raspored - atipičan je jedino relativno veliki broj odgovora na I slici, što odudara od uobičajenog i u disproporciji je sa ostalim protokolom. To ukazuje na mogućnost da ova slika (odlazi za stalno da živi kod bake bez roditelja) kod njega izaziva posebnu zabrinutost. Upoređujući to sa njegovom anamnezom i značenjem odgovora koje je dao na tu sliku, može se pretpostaviti da pretnje definitivnim odvajanjem deluju na njega veoma anksiogeno. Relativno mali broj odgovora sa „Da“ na mentalnom setu pitanja ukazuje da ima malo realnih iskustava odvajanja i da su njegove brige

79

u vezi s tim pre posledica njegovog fantazmatskog života, kao i odvajanja na veoma ranom uzrastu. Frekvencija javljanja pojedinih ajtema je na njegovom protokolu sasvim netipična: uobičajeno je da ima najviše odgovora usamljenošću i adaptivnim reakcijama, koje su u njegovom protokolu najređe, dok daje ubedljivo najveći broj odgovora empatijom (uključujući tu i četiri apsurdna) i fantaziranjem, što bi moglo da se objasni još uvek prisutnom „strukturom latencije“. To, međutim, ukazuje i na odbrambeno emocionalno udaljavanje u kojem je on roditeljima više potreban nego oni njemu (moguća negacija). Na obrascu vezivanja N. daje veliki procenat odgovora (36%) što spada u izrazito visok rang skora. Raspored po jačini slika je uobičajen. Pošto kod njega, u okviru ovog obrasca, empatija znatno preovladava nad usamljenošću, to ukazuje da on traži bliskost sa drugima zbog sopstvene zaštite, ali bez pružanja gratifikacije. Patognomonično je u njegovom protokolu da na slikama srednje jačine odgovori vezivanja znatno nadmašuju individuacione, što se smatra jakim pokazateljem simbiotskih težnji, čak i nezavisno od ostalog protokola. Odgovori bolnom tenzijom su u njegovom protokolu u slabijoj korelaciji sa obrascem vezivanja, što, takođe, ukazuje na duboko ukorenjenu odbrambenost. Interpretirajući rekcije vezivanja u odnosu na potrebu, kapacitet i ponašajno ispoljavanje, uočavamo da su kod njega potreba i načini ispoljavanja veoma izraženi, dok su kapaciteti za uspostavljanje dubljeg, obostranog odnosa, sniženi. Obrazac individuacionih odgovora je veoma slabo zastupljen, uz podjednako slabe adaptivne reakcije, zadovoljstvo i sublimaciju. Ravnoteža između individuacionih težnji i vezivanja u ovom protokolu spada u rang veoma jakih skorova, preko 50%, što može da se shvati kao indikator ozbiljnog emocionalnog poremećaja. Pošto je reč o niskom individuacionom skoru, tome se ipak ne pridaje toliki značaj u smislu ozbiljne samodovoljnosti, kao u slučajevima kada je ovaj obrazac povišen. Obrazac separacione boli u njegovom protokolu spada u rang slabijih skorova, što ukazuje da kod N. odvajanje deluje otupljujuće. Kada se bolna tenzija javlja češće na srednjim nego na jakim slikama, kao što je kod njega slučaj, to ukazuje na mogućnost postojanja disforije. Ovaj sistem je visoko osetljiv indikator za određivanje praga osetljivosti na odvajanja. Poremećaj u tom sistemu ukazuje na stepen do kojeg se osoba udaljila, bilo na jednu ili na drugu stranu, od urođene težnje ka preživljavanju koju obezbeđuje potreba za bliskošću i zaštitom. S obzirom da je kod N. obrazac vezivanja visok, to znači da njegove neurotske odbrane nisu dovoljne da zaustave tendenciju ka karakternom problemu - potpunoj izolaciji afekta. Kada je obrazac separacionog neprijateljstva nizak, ili ga gotovo nema, kao kod N., takav protokol se smatra patološkim, zbog nedostatka normalne, odbrambene doze agresivnosti. Kod N. je obrazac defanzivnih procesa - izbegavanje realnosti, zastupljen u rangu veoma visokog skora, što je ozbiljan pokazatelj patologije, jer se veliki deo unutrašnje psihičke energije odliva u odbrambeni sistem. Smetnje identiteta uzrokovane stresom su, u njegovom protokolu, slabo zastupljene, dok je obrazac gubitka samoljublja odsutan, a preokupacija samoprocenom jaka, sa naglaskom na poremećaju koncentracije. Ovo ukazuje da je do poremećaja privrženosti došlo

80

kasnije, a ne u prvim odnosima sa objektom, koji obezbeđuju više doživljaj voljenosti nego kompetentnosti. U celini, protokol je u skladu sa kliničkom dijagnozom tendencija ka povlačenju i izbegavanju realnosti, praćena simbiotskim težnjama. Na protokolu koji je popunio posle nešto više od dve godine od prvog pregleda (sa 14 godina), dao je ponovo skučen broj odgovora. I ovog puta je ispoljio neproporcionalno interesovanje za I sliku. Od pojedinih ajtema bila je ponovo najzastupljenija empatija, dok je težnja ka fantaziranju znatno smanjena u odnosu na prvi protokol („prerastao“ je strukturu latencije). Na pojedinim obrascima se stanje znatno izmenilo, ali je ravnoteža između individuacionih težnji i vezivanja još viša nego na prethodnom protokolu, što ukazuje na razvoj ka ozbiljnom emocionalnom poremećaju - težnji ka simbiozi. Individuacioni obrazac je na ovom protokolu u granicama normalnog, ali naglasak na sublimaciju i zadovoljstvo ukazuje na dosta ozbiljno izraženu samodovoljnost. Separaciono neprijateljstvo je i dalje minimalno, a manevri usmereni na izbegavanje realnosti slabi. Visoka preokupiranost samoprocenom sa naglaskom na poremećaj koncentracije ukazuje na veliku osetljivost i slabost intelektualnog funkcionisanja u situacijama odvajanja ili promene okoline. S obzirom da je reč o dečaku kod koga tek počinje drugi separacionoindividuacioni proces (rana adolescencija), zbog slabosti i primitivnosti odbrana ne može se očekivati naročito povoljan ishod. Zaključak: Klinički je reč o hronično anksioznom dečaku sa naglašenim somatizacijama i strahom od smrti. U psihodinamičkom smislu reč je o razvoju ka pasivno-zavisnoj ličnosti, dok je po TSA reč o netipičnoj Prejakoj anksioznoj privrženosti sa tendencijom ka simbiozi i deaktivaciji sopstvenih odbrana. Bio je rano i dugotrajno hospitalizovan, sa zabranom poseta i oduzimanjem preleznog objekta. Ishod kratke psihoanalitičke psihoterapije bio je relativno dobar, iako je i dalje odbijao bilo kakva odvajanja od porodice. Slučaj: M. B., 8 godina i šest meseci, dečak Dečak je na psihoterapijskom tretmanu kod drugog terapeuta od pre godinu dana i predat je meni radi preduzimanja individualne kratke psihoanalitičke psihoterapije. Vođen je pod radnom dijagnozom: Anksiozno-fobično stanje. Prilikom započinjanja ispitivanja sa ciljem procene indikacija za psihoanalitičku psihoterapiju, B. ima izražen strah da ostane sam u kući, u školi se plaši učiteljice, svakodnevno posle užine na odmoru povraća. Tegobe traju od početka školovanja. Stalno je odbijao da ide u školu i govorio kako bi voleo da se zarati i da učiteljicu ubiju. Loše spava, sanja košmarne snove pretežno sa temama o odvajanju, često u toku spavanja plače i odbija da spava bez majke. Povremeno je enuretičan u traumatskim situacijama (prilikom primene parenteralne terapije, pre odlaska na letovanje sa školom, pre odlaska kod lekara, zbog neuspeha u školi, kada ga otac grdi itd.) Još uvek ima naviku da se uhvati za svoje ili mamino uho u trenucima uzbuđenja, posebno noću, kada ga probude košmari. B. je nešto sitniji za uzrast, crnokosi dečak, prijatnog i pametnog izraza lica. Nešto je infantilnijeg ponašanja, stalno u pokretu, ali ipak uspeva mirno da odsedi čitavu seansu. Nije u stanju da dobro verbalizuje i definiše svoje smetnje i osećanja prema kojima se odnosi

81

pasivno, kao da nisu njegov problem. Verbalizuje osećanje krivice, što nije propraćeno i odgovarajućim afektom. Crtež je nešto infantilniji, ukazuje na izrazitu ambivalenciju. Na crtežu porodice glave nisu odvojene od trupa vratom, što ukazuje da se još nije strukturiralo NadJa. Kaže da nije nacrtao svoju porodicu. Asocijacije na crtež su površne, indiferentne i stereotipne. Ovo je drugi brak i majci i ocu. Oca je prva žena ostavila sa sinom od dve i po godine koji sada živi sa njima, zdrav je i „izrazito dobro dete bez problema“. Majka se razvela posle šest godina braka zbog neplodnosti prvog muža. Roditelji su zdravi, osim što je otac veoma impulsivan i boluje od čira na želudcu. Majka je prema njemu popustljiva jer ga se boji, zna kada je bolje da se povuče. Atmosfera u porodici je, zbog toga, kao i zbog svekrve koja voli u sve da se upliće, uglavnom napeta, dok je ranije bila često i konfliktna. Majka deluje povišeno narcisoidno, uvek izuzetno i pažljivo doterana, veoma racionalna i arbitrarna u odnosu na B. koji je se boji. Trudnoća i porođaj sa B. su protekli uredno; B. je rođen sa normalnom telesnom težinom u blagoj asfiksiji, ali je odmah zaplakao. Još u bolnici je oboleo od teške intrahospitalne infekcije klebsielom (epidemija) i jedva je preživeo. Otpušten iz bolnice posle dvadeset dana, ali je narednih nekoliko meseci imao teškoće sa varenjem i gotovo neprekidno je plakao. Majka je bila veoma anksiozna, neprekidno je bdela nad njim, a noću stalno osluškivala da li diše. Time racionalizuje prezaštićivanje, iako je delimično svesna i preterane želje za detetom i straha da ga posle tolikog očekivanja ne izgubi. Baka je za njega sve činila. B. se oduvek teško odvajao od majke, plakao prilikom njenog odlaženja na posao iako ga je čuvala baka u svom stanu (u za njega poznatoj okolini). Sa šest godina je bio sa bakom dvadeset dana na moru i tada nije patio. Od mogućiuh uticaja koji su imali traumatski značaj u toku razvoja B. istakla bih ove: 1) rana gastrointestinalna infekcija; 2) visoka anksioznost majke u nezi; 3) konfliktna situacija u porodici, uz jedan homicidni ispad oca prema majci kojem je B. prisustvovao u svojoj četvrtoj godini; 4) opravdan strah za sigurnost i život majke; 5) obeshrabrivanje u separaciono-individuacionom procesu prezaštićivanjem (obezvređivanjem kompetentnosti). B. je u školi uspešan na usmenim odgovorima, dok na pismenim podbacuje zbog visoke anksioznosti - sav se trese. Njegov kognitivni razvoj odgovara uzrastu, dok je emocionalno i socijalno nezreliji. Nije postigao čvrstu strukturu latencije - nije u stanju da fantazmatskom proradom agresije razreši edipnu situaciju i postigne uspešnu identifikaciju sa ocem, već se identifikuje sa njim kao agresorom. Njegova kateksa Selfa je površinski dobra, ali nesigurna, što se ispoljava u zavodničkom ponašanju prema majci i izrazitoj preosetljivosti na prekore oca. Objekt je katekrtiran još uvek na nivou zadovoljenja potreba - ako ima adekvatnu zamenu koja dovoljno gratifikuje (kao na letovanju sa bakom) nema teškoća zbog odvajanja. Umereno je agresivan, najčešće na verbalnom nivou. Agresija je više usmerena upolje nego na sebe. Sklon je projekciji agresije. Aparat Ja je neoštećen. Funkcije Ja su neoštećene, osim nešto slabije kontrole motorike u stanjima visoke anksioznosti, kada se sav trese. Odbrane koristi selektivno, primitivnije su (projekcija, premeštanje, činjenje) sa slabijim potiskivanjem i nesigurnim reaktivnim formacijama. U situacijama koje su traumatske za njega, funkcije Ja slabe na nivou pažnje, kontrole motorike i testiranja realnosti.

82

Sagledavajući razvoj celokupne ličnosti, vidimo da B. nije dostigao odgovarajuću zrelost na većini razvojnih linija: fiksiran u nezrelijim odnosima sa objektima, lako regredira u zastrašujućim situacijama, što se ispoljava kroz teškoće sa ishranom - gubitak apetita, enuretične smetnje, teškoće spavanja. U situacijama nelagodnosti još uvek ima potrebu za prelaznim objektima (stalno nosi sa sobom „igrice“ ili strip), a u stanjima regresije – spavanje, i za holdingom (drži se za uho majke). Njegovi slabi kapaciteti tolerancije osujećenja ogledaju se u lakoj regresiji na manifestacije oralne i uretralne faze razvoja – odnosno, fiksacije iz tih perioda, kada odnos prema hrani, kao i prema kontroli uriniranja, preuzimaju funkciju komunikcije sa ambivalentno doživljavanim objektima. B. živi u stalnom konfliktu sa okolinom kako zbog svojih neumerenih zahteva i nemogućnosti odlaganja gratifikacije, tako i zbog napete i ugrožavajuće atmosfere u porodici. Internalizovani konflikti su, i pored brojnih fiksacija iz pregenitalne i edipne faze, uglavnom izbegnuti i Ja-sintoni. Zbog fiksacija u razvoju Ja, njegova regresija nije ni potrebna, a krhko Nad-Ja lako regredira na prelatentni nivo. Njegova fobičnost je lažna, jer nije reč toliko o premeštanju koliko o opštoj nezrelosti struktura. On ipak nije uvek zadovoljan sobom, što ukazuje da je njegovo krhko Nad-Ja povremeno u konfliktu sa agresivnim i libidnim pulsijama, zbog čega trpi, somatizujući povišenu anksioznost. Njegovi unutrašnji konflikti se odnose kako na odnos prema objektima koji je izrazito ambivalentan, tako i na identifikciju i koflikt između aktivnosti i pasivnosti. U početku tretmana on je bio izrazito sklon povlačenju, dok sa prevazilaženjem straha postaje sve agresivniji i aktivniji. B. ima izrazito nizak prag tolerancije osujećenja i na svako odlaganje zadovoljenja on reaguje ljutnjom, a ponekad i agresivnim činjenjem. I pored ledirane strukture, on ima potencijale za sublimaciju koje nedovoljno usmerava na rad u školi, ali je u stanju da uspostavlja odgovarajuće kontakte sa vršnjacima i da organizuje za uzrast odgovarajuću igru. Anksioznost veoma teško podnosi i koristi se dosta primitivnim odbranama - konverzijom u telesni bol, projekcijom, negacijom. Za sada se može reći da je tokom tretmana došlo do izvesne progresije što ukazuje na nadvladavanje progresivnih nad regresivnim tendencijama. Analiza testa sparacione anksioznosti Spremno prihvata saradnju, ali spontano ne verbalizuje, odgovara samo kratko na postavljena pitanja. Deluje zainteresovano - umereno razmišlja. Daje ukupno 83 odgovora, što je iznad proseka i spada u visoki rang. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je 35:48 (razlika 15,7) što je nešto ispod očekivanja. To ukazuje na delimičnu neosetljivost i slabost prosuđivanja u odnosu na jačinu stimulusa, karakterističnu za neprijateljski zavisno udaljene, a još više za zavisno udaljene. Takva frekvencija odgovora na srednjim slikama, pogotovo ako je praćena neočekivanim rasporedom odgovora kao kod B., ukazuje na patološko skretanje u sepracionoindividuacionom procesu. Kod B. to treba da se shvati i kao posledica neočekivano visoke osetljivosti na slike srednje jačine, IV (odlazak u školu) i IX (odlazak na spavanje) na kojima se obično, kod zdravih, dobija najmanji broj odgovora. To može da se poveže sa njegovim osnovnim problemom - „školska fobija“ i težnja ka simbiotskom odnosu sa objektom. B je pokazao neuobičajenu osetljivost na sliku

83

XII (bekstvo od kuće) na koju je dao najveći broj odgovora (12 sa jednim apsurdnim) i neosetljivost na I (odlazak da živi sa bakom), koja spada takođe u jako traumatizujuće slike. Za njega, očigledno, bekstvo od kuće znači ostati bez igde ikoga, bez zaštitne figure koja gratifikuje, dok odlazak kod bake znači samo promenu osobe koja će se brinuti o njemu. Mali broj „da“ odgovora na mentalnom setu (samo 3) ukazuje da je reč o detetu koje je doživelo izrazito malo stvarnih odvajanja, od kojih je odlazak na letovanje doživeo neuobičajeno netraumatično. Na težnju ka simbiotskom odnosu ukazuje i značajno nadjačavanje empatskih odgovora od usamljenosti, kao i lako snižen procenat odgovora povlačenjem u odnosu na sklonost ka fantaziranju. Izrazito je mali broj i adaptivnih odgovora koji su atipično razvrstani - više na težim slikama. Visok nivo apsurdnih odgovora (šest) od kojih su četiri iz grupe empatskih reakcija, ukazuje na slab kapacitet za testiranje realnosti. Empatske reakcije su na srednjim i jakim slikama izjednačene (uobičajeno je da su češće na jačim - kao tuga zbog gubitka objekta, briga i saosećanje sa njime) što ukazuje na privrženost bez potrebe za pružanjem gratifikacije - simbiotsku privrženost. Možda bi tako često pojavljivanje empatskih odgovora, čak i u apsurdnim situacijama, moglo da se protumači kao slabije razumevanje samog značenja ovog odgovora. Analizom pojedinih obrazaca konstatuje se da je potreba za bliskošću zastupljena u uobičajenom postotku (nije povišena, kao što bi se očekivalo kod deteta sa separacionom fobijom), ali sa atipičnim naglaskom na empatiji koja se, čak kada bi se zanemarili apsurdni odgovori, izjednačuje sa usamljenošću. U tom slučaju bi i potreba za bliskošću ušla u rang slabijih, u kome je i potreba za individuacijom. Atipičnost rasporeda odgovora obrasca reakcija privrženosti i obrasca reakcija ka individuaciji na srednjim i na jakim slikama takođe ukazuje da je ponašanje približavanja dominantno, ali samo u smislu uzimanja i zaštite od strane objekta. Ovako izrazito nadmašivanje reakcija privrženosri nad individuacionim reakcijama na srednjim slikama predstavlja jak indikator simbiotskih potreba i može tako da se interpretira bez obzira na ostatak protokola. Kod B. bi obrazac privrženosti mogao da se interpretira kao postojanje potrebe za bliskošću u uobičajenim granicama, ali sa nedovoljnim kapacitetima za uspostavljanje sadržajnih emocionalnih vezivanja i sa izraženim ponašanjem privrženosti. Skor individuacionog obrasca je takođe u rangu slabog, sa atipično raspoređenim odgovorima kojih ima više na jakim slikama, a naglasak je na sublimaciji, umesto na adaptivnim reakcijama, koje su izrazito niske i javljaju se takođe atipično. Ravnoteža između potrebe za privrženošću i individuacionih težnji je izuzetno niska, što zahteva bližu analizu po pojediniom slikama, jer ova ravnoteža nije u svim slučajevima sasvim merodavna. Analizom pojedinih slika videli smo da su atipičnosti rasporeda pojedinih odgovora veoma učestale u protokolu, kao i atipično interesovanje za pojedine slike, čime bi mogli da se objasne tako neuobičajeni rezultati na ravnoteži (koje kao da nema). To bi ukazivalo na ozbiljan poremećaj ličnosti u pravcu samodovoljnosti u simbiotskom odnosu. Njegov odgovor neuobičajeno visokim skorom u okviru obrasca bolne tenzije ukazuje na neurotičan, ali moguć i granični poremećaj, s obzirom na ostali protokol. Pošto se povišenje tog obrasca kod B. ne javlja zajedno sa povišenom potrebom za privrženošću, to više ukazuje na narcističku preokupaciju - on ne tuguje za objektom, već

84

trpi zbog svoje bespomoćnosti. Ovakav odnos se obično javlja kod aktivnih i impulsivnih osoba koje nisu zadovoljne sobom, jer one sa Ego-sintonim poremećajem ispoljavaju jači bol i skučene su na odgovorima. Pošto kod B. postoji i nešto snižena težnja ka individuaciji, sve to zajedno ukazuje da je reč o izrazito slabom jezgru sa niskom tolerancijom i na beznačajna odvajanja. On spada u grupu zavisno udaljenih poremećaja koji imaju nepovoljnu prognozu u smislu sazrevanja. Kada se to poveže sa njegovim malim iskustvom u odnosu na stvarna odvajanja, i na sve veću agresivnost, koju ispoljava paralelno sa smanjivanjem strahova tokom tretmana, mogao bi da se predvidi razvoj u pravcu neprijateljske zavisne udaljenosti i suicidnosti ili homicidnosti (prisutan je i genetsko-konstitucioni činilac - otac kjoji je u prisustvu B. pokušao da ubije majku). U okviru obrasca neprijateljskih reakcija za sada nema značajnih poremećaja. Nešto je naglašenije otvoreno ispoljavanje ljutnje, uz malo samookrivljavanja, što više ukazuje na tok ka neurotičnoj strukturaciji karaktera nego u pravcu depresije. Projekcija je kod njega takođe češća od reakcija samookrivljavanja, a ljutnja se gotovo podjednako često javlja na srednjim i na jakim slikama što, uz ostale pokazatelje u protokolu, takođe ukazuje na tok ka formiranju neprijateljski zavisno udaljene osobe. Smatra se da dobro emocionalno vezivanje najbitnije doprinosi usmeravanju i uobličavanjima reagovanja u okviru ovog obrasca. Kada dođe do deaktivacije obrasca privrženosti dolazi do smanjenja kontrole nad agresivnim postupcima. Nešto naglašenija projekcija koja se kod njega pojavljuje na srednjim slikama ukazuje na naglašeniju crtu paranoidnosti (verovatno uobičajene za period latencije). Odbrambeni sistem B., kojim se služi u cilju zaštite od prejakih stimulusa, u okvirima je uobičajenog, što daje pozitivnu konotaciju ostalom protokolu. Bolbi ističe (1980) da preterani odbrambeni sistem u koji se odliva suviše unutrašnje energije predstavlja jedan od vodećih pokazatelja patologije. Visok skor na gubitku samoljublja sa akcentom na odbačenosti, kao i naglašena preokupacija samopotvrđivanjem (atipično raspoređena po jačini stimulusa) ukazuje na dosta izraženu bespomoćnost. Zajedno sa identifikacionim stresom, koji je viši nego što se očekuje za taj uzrast, ovo takođe potvrđuje slabost njegovog Ja. Zaključak: Reč je o nešto infantilnijem dečaku, sa kliničkom slikom „školske fobije“. Posmatrano psihodinamički, u pitanju je sado-mazohistički odnos prema objektu, a po TSA to je prejaka anksiozna privrženost sa nesvesnim simbiotskim težnjama i strukturacijom u pravcu karakternog narcističkog poremećaja. Na drugom protokolu, već učvršćena ekscesivna samodovoljnost sa karakteristikama pseudodepresivne, impulsivne ličnosti - nedovoljno gratifikovanje njegovog „grandioznog Selfa“ dovodi do doživljaja odbačenosti.

85

Slučaj : M. M., 11godina i 3 meseca, devojčica22 Ovde iznosim samo zaključak Zaključak: Klinički i psihodinamički dijagnostikovana kao narcistički strukturisana sa agorafobičnim smetnjama i naknadnim razvojem „školske fobije“. Odrasla je u veoma poremećenoj porodičnoj sredini, uz hladnog i agresivnog oca i subdepresivnu majku, sa stalnim pretnjama i konačnim stvarnim razvodom roditelja. Nije odvajana, ali je obdanište teško prihvatila. Po TSA reč je o prejakoj anksioznoj privrženosti sa tendencijom ka razvoju ozbiljne samodovoljnosti. Posle dva meseca individualne psihodinamičke psihoterapije (usmerene na problem agresije, ljubomore, zavisti, posesivnosti i zavisnosti od majke) stanje se poboljšava, ali ostaje utisak da je terapiju počela kasno i da je trajala suviše kratko da bi moglo značajno da se utiče na neke karakterne izmene i tendenciju ka razvoju psihosomatske bolesti. Posle primenjene terapije ishod je, ipak, bio relativno dobar pošto je nastavila redovno da pohađa nastavu u školi.

3. NEPRIJATELJSKA ANKSIOZNA PRIVRŽENOST Neke privrženosti krcate su neprijateljstvom. To se najviše primećuje kada su odgovori na obrascu neprijateljstva preko norme, i pogotovo kada prevaziđu procenat separacionih bolnih reakcija. Kao što je Bolbi (1973) tvrdio, ljutnja u situacijama odvajanja može imati funkciju snažnog zaštitnika, koji sprečava ponovno napupštanje, ili predstavlja ljutnju, koja je nefunkcionalna. Obično se ljutnja ubrzo usmerava na izgubljenu osobu ili na bilo koga drugog koji bi mogao da bude odgovoran za gubitak. U nekim slučajevima postoje znaci prejake anksiozne privrženosti, ali je i neprijateljstvo još jako. Kao što je rečeno kod Hansburga, izgleda da je veći procenat odgovora bolom bio pretvoren u neprijateljstvo, nego što se u tipičnim izveštajima iznosi. To ne znači da su takve osobe nesposobne za uznemirenje ili depresiju tokom značajnih odvajanja, pretnji gubitkom ili stvarnih gubitaka. To ukazuje da je većina srednjih odgovora neprijateljstvo, agresija ili acting-out. Glavna razlika je u tome što je neprijateljstvo i agresivno delanje za te osobe dominantan način reagovanja, uz samožrtvovanje, paniku, ili depresiju. U tom slučaju, pokušaj da se ponovo pronađe objekt ili mu se osveti, sličniji je osećanju beznadežnosti i beskorisnosti. U slučaju kad agresija ima funkciju zaštitnika od ponovnog odvajanja, postoji veće poverenje u njen uspeh. Pokušaj da se održi i zadrži bliskost stalno se osigurava neprijateljstvom i provocirajućim reakcijama. Ako nivo neprijateljstva dominira u svim obrascima, postoji ozbiljna, impulsivna agresija. U slučaju anksiozne privrženosti, figura privrženosti bi lako mogla postati žrtva tog ponašanja. Ako je nivo privrženosti još tipičan, ili jak, ozbiljna impulsivna agresija će biti praćena ozbiljnom krivicom. Razlog za to su kombinacija poremećaja sistema privrženosti, razvojni promašaj u kontroli impulsa od strane sistema privrženosti, i pokušaji odbrambenog isključenja sistema bola. I kod ljudi i kod subhumanih primata zdrava privrženost i pozitivna osećanja u odnosu na pristupačnost figure privrženosti deluju kao značajni medijatori, modifikatori, i kontrolori kasnijeg razvoja agresije. Iako je S. Frojd (1915-1926) povezao agresiju sa konfliktom između dubokih instiktivnih potreba i kulturnog treninga - uglavnom analne discipline, evidentno je da se agresija definitivno razvojno pojavljuje u drugoj godini života. Zbog nesigurnosti u figuru privrženosti dolazi do nekontrolisanog oslobađanja neprijateljskog sistema. Ovaj koncept 22

Detaljno je prikazana u Appendixu C, kao Primer 17.

86

je u skladu sa kliničkim opservacijama, i sugeriše da odgovarajuća sigurnost u figuru privrženosti obezbeđuje veću kontrolu impulsa. U ovaj obrazac privrženosti su spadali: P. D., S. M., C. Z. i T. K. od kojih su S. M. i C. Z. bili procenjeni kao nepodobni za psihoterapiju, pa ćemo sada prikazati P. D. i T. K. Slučaj P. D. 10 godina i 9 meseci, dečak23 Ovde iznosim samo Zaključak: Reč je o hronično anksioznom dečaku, veoma opsesionalizovanom, sa fobijom od pasa kojom racionalizuje svoje, od početka veoma naglašene, separacione teškoće. Bio je hospitalizovan u tri navrata u toku preedipne i edipne faze, koja je zbog toga i produžena. Njegov odnos prema objektu, u psihoanalitičkom smislu, mogao bi da se označi kao sado-mazohistički, a po TSA kao neprijateljska anksiozna privrženost. Ishod terapije bio je dobar. U psihoterapiji je D. ostao oko godinu dana. Bio je dugo u otporu, iako je rađena psihodinamička psihoterapija sa ciljem sticanja „korektivnog emocionalnog iskustva“, bez diranja u dublje strukture ličnosti. Napravio je delimičan uvid u poreklo reaktivnih formacija i osećanja krivice prema roditeljima. Njegovo stanje se dosta popravilo uz blagu medikamentnu anksiolitičnu terapiju i postepenu desensitizaciju (izlaganje, u početku, uz podršku roditelja). Počeo je više i slobodnije da se druži. Na psihoterapiju je dolazio sam.

Slučaj T. K., 9 godina i 4 meseca, devojčica Dolazi na predlog pedijatra iz nadležnog doma zdravlja, pošto se poslednjih godinu dana, od kako je gledala film o Drakuli, izrazito plaši da ostane sama kod kuće, zavlači se pod jorgan. Uveče ne dozvoljava da se ugasi svetlo, povremeno se budi u strahu, ali snove zaboravlja. Oduvek je jako plašljiva i spava s mamom u krevetu. Kad se uplaši plače i sva zadrhti. K. je plavokosa devojčica prijatne spoljašnjosti, upadljivo okruglog, širokog lica i zeleno-žutih očiju. U kontaktu deluje toplo i spontano. Nešto je infantilnijeg shvatanja i ponašanja s obzirom na uzrast, još uvek veruje u postojanje Drakule, veštica, duhova i đavola kojih se plaši. Dobro verbalizuje, ali se u govoru dosta mazi. Uvek je prikladno i sa ukusom odevena, nosi pantalone i haljine, nakinđurena je u granicama uobičajene koketerije devojčica nešto mlađeg uzrasta od njenog (prelatentna edipna konstelacija - rana latencija). Kaže da voli da gleda zastrašujuće filmove, ali joj se to, onda, pred spavanje „prikazuje“, kad više nije sigurna da li je to stvarno ili nije. Crtež porodice ukazuje na odgovarajuću simbolizaciju i sadržaje maštanja. Na crtežu porodice ona je upadljivo najjače investirana i roditelji su prema njoj okrenuti. Kaže da se majke plaši jer je ova „nervozna i ljuta“, a ujedno se plaši i za nju jer često preti da će da umre pošto je K. mnogo sekira. Svoj strah ne sme da ispolji pred mamom jer se plaši da se zbog toga njoj stvarno nešto ne dogodi, ali zato K. bude još teže, nadoveže se i strah da će njoj od toga da „popusti“ srce. Brine se i za tatu koji mnogo pije i time sekira mamu. Tata je, inače, dobar, a pošto trenutno nisu zajedno K. tuguje za njim. Ljuti se na mamu kada je ona „nervozna s tatom, mogla bi i

23

Detaljan pikaz se nalazi u Appendixu C, kao Primer br.1.

87

da je udari u takvim situacijama, ali se odmah pokaje i povuče jer zna da je to ružno. Porodična atmosfera bila je uglavnom napeta i konfliktna zhog alkoholizma oca. Često su bili na granici da se i fizički obračunaju, čega se K. veoma plašila, povlačila se. Trenutno je otac odsutan zbog izdržavanja kazne u KP domu. Majka je dopadljiva mlada žena, zaposlena, na poslu ne dolazi u sukobe jer tu uglavnom „ćuti i guta“, dok je, inače dosta eksplozivna. Od kako je u braku manje je druželjubiva, dok je ranije dosta putovala jer je pevala u KUD. Roditeljima je mlađa od dve kćerke, odrasla uz toplog i privrženog oca koji je imao u kćerke dosta poverenja, pustio ih blagovremeno da se osamostale. Imala je lepo detinjstvo. Odaje utisak površnosti. Sa mužem se upoznala dok se zabavljala s momkom kojeg je šest meseci „neizmerno“ volela, a onda, odjednom, više nije mogla da ga „smisli“. Nije se trudila da sebi objasni zašto, iako on nije dao nikakv povod. Muž nije pio dok su se zabavljali, ali je već na venčanju „preterao meru“ i, pošto je odmah zatrudnela, ona se često pitala da strahovi kod K. nisu posledica pijanstva mladoženje. Već u toku trudnoće je muž maltretirao i tukao, tako da se u šestom mesecu trudnoće vratila roditeljima, gde je ostala do porođaja. Pred kraj trudnoće slomila je nogu i gips su joj skinuli pred sam porođaj koji je bio težak. K. je rođena modra, bila je nekoliko dana u inkubatoru i počela je da sisa tek posle dvadeset dana. Otac K. je četvrto dete, najmlađe u porodici, ima sestru i dva brata. Otac mu je umro od srca, kada je on imao osamnaest godina. Sa petnaest godina je napustio roditelje - otišao iz sela u Š. gde se zaposlio. Osećao se zapostavljeno u kući jer mu, kao najmlađem, nikada ništa nisu kupovali. Preterano pije od pre deset godina. Kada se napije pravi scene i kod svoje majke, optužuje roditelje da njega nikada niko nije „zarezivao“, i sada je ljubomoran na sestru kojoj, navodno, sve daju (u čemu, po mišljenju majke, ima istine jer oni čak i u odnosu na unuke prave razliku). Ni sada, kada je ostao bez posla, nisu našli za shodno ni da pitaju da li im je potrebna neka pomoć. Na izdržavanju kazne je zbog privrednog kriminala počinjenog iz nemarnosti. K. je rođena iz prve i jedine trudnoće majke. Trudnoća je protekla uredno; rođena je carskim rezom, sa normalnom težinom. Porođaj je počeo karlično i zbog toga je rođena „namučena“. Sisala je do četrnaest meseci, odbijala drugu hranu, a na flašicu je pila do šeste godina. Uvek je imala slabiji apetit i bila probirljiva u ishrani. Čuvana je u jaslicama i obdaništu koje je dobro prihvatila. Kada je K. imala dve i po godine otac se odselio kod druge žene, ali venčanoj ženi nije dao razvod; vratio se posle godinu dana i plakao i molio da ostane., a majka je na to pristala jer ga je K. stalno tražila (obilazio je svake nedelje). Za majku je K. uvek bila preterano vezana, svugde mora i sada da je vodi sa sobom. Mraka se takođe uvek plašila. U šestoj godini je bila mesec i po dana sa bakom u Nemačkoj, sve vreme je bila tužna i zaplašena i tražila je majku već posle četrnaest dana. U školu je pošla na vreme, ima učitelja i odlično uči. Osim dečjih bolesti nije bolovala. Od traumatskih činilaca koji su doprineli nastanku poremećaja kod K. izdvojili bismo: 1) konfliktna i napeta situacija u porodici; 2) alkoholizam oca praćen seduktivnim ponašanjem prema K.; 3) traumatsko (uslovno) odvajanje u šestoj godini; 4) razdražljivost majke praćena čestim pretnjama bolešću i smrću; 5)

88

majčina ambivalencija prema K. koja je jedini razlog za podnošenje sadašnje, pa i ranije situacije u porodici. Psihoterapijskom procenom zapažamo da je K. još uvek zadržala dosta elemenata iz faze edipnog rivaliziranja sa majkom. Kod nje je naglašen tzv. „prividni Self“, praćen simbiotsko-ambivalentnim odnosom prema majci. Zbog još uvek prisutne edipne vezanosti za oca njena agresija prema majci u ozbiljnom je sukobu sa još uvek naglašenim simbiotskim težnjama prema njoj. K. je nešto agresivnija devojčica koja neprijateljstvo uglavnom projektuje, a nešo manje okreće prema sebi. Ona nije u mogućnosti da tu agresiju proradi simbolizacijom u mašti jer je još uvek zaokupljena edipnim fantazijama koje kod nje ne izazivaju sukob, anksioznost i osećanje krivice, verovatno zbog trenutnog odsustvovanja oca. Njen aparat Ja je očuvan i pored teškoća prilikom porođaja i u toku trudnoće, dok su funkcije oštećene u situacijama odvajanja na nivou kontrole motorike i testiranja realnosti. Potiskivanje i projekcija, karakteristični za ranu latenciju, dominantne su odbrane, dok je nezrela forma reaktivne formacije i sublimacija slabo štite od anksioznosti proizašle iz nezrelog odnosa prema primarnom objektu i neinternalizovanog Nad-Ja zbog nemogućnosti adekvatne prorade edipnog konflikta. Procenom razvoja celokupne ličnosti uočava se da nije dostigla odgovarajuće samopouzdanje i zrelost u objektnim odnosima, što je ozbiljno ometa u druženju sa vršnjacima na koje projektuje svu unutrašnju agresiju, pa se zbog toga slabo druži i oseća neprihvaćeno. Procenom geneze uočava se nepotpuna regresija na analno-sadističku organizaciju i način rasterećenja pulsija prouzrokovan jakim fiksacijama u falusno-edipnoj fazi, čije je razrešenje ometeno pojačanim separaciopnim strahovima i odsustvom oca u ključnim razdobljima razvoja. Dinamičkom i strukturnom procenom vidimo da je reč o detetu koje je u stalnoj konfliktnoj situaciji, prouzrokovanoj, između ostalog, razdražljivošću majke i alkoholizmom oca koji je pri tome, kao i večina alkoholičara, „miran i dobar i pun ljubavi prema detetu“. Pounutren konflikt vezan je za agresiju prema majci, podstaknutu regresijom na omnipotentan način mišljenja, karakterističan za analno-sadistički stadijum razvoja, što kod nje izaziva jako osećanje krivice. Analiza testa separacione anksioznosti: Radi zainteresovano, dosta razmišlja, deluje nesigurno na početku ispitivnja i traži običnu grafitnu olovku kako bi mogla da izbriše ako slučajno pogreši. Na čitavom protokolu nije nijednom pogrešila, što ukazuje na naglašen perfekcionizam. Ukupno ima 34 odgovora, što ukazuje na karakternu skučenost. Odnos između odgovora na srednjim i na jakim slikama je odgovarajući. Analizom odgovora po pojedinim slikama uočava se laka disproporcija u odgovorima na slici IX (majka je ostavila dete da spava), što je u skladu sa anamnestičkim podacima o teškoćama pri uspavljivanju i u toku spavanja. Na mentalnom setu ima četiri pozitivna odgovora i to ukazuje da je relativno retko odvajana od, za nju, značajnih osoba. Interpretacijom frekvencije pojedinih ajtema uočava se da su kod K. usamljenost i adapivne reakcije veoma retke, dok empatija ubedljivo

89

nadmašuje broj ostalih odgovora (što znači da doživljava sebe kao potrebniju drugima nego što su drugi njoj potrebni). Obrazac vezivanja blago je pojačan, sa već pomenutim naglaskom na empatiji. Pošto se broj odgovora empatijom na slikama srednje jačine gotovo izjednačuje sa brojem odgovora na jakim, to ukazuje na jake simbiotske tendencije. Patognomonično je i to što odgovori vezivanja na srednjim slikama nadmašuju individuacione težnje. U odnosu na obrazac privrženosti, za K. se može reći da je reč o pojačanoj potrebi i izraženom ponašanju približavanja, ali sa sniženom sposobnošću pružanja gratifikacija u situacijama traumatskog odvajanja. Obrazac individuacionih težnji kod K. je slabo izražen, ali su odgovori u odnosu na jačinu slike odgovarajući, sa tipičnim naglaskom na sublimaciji (verovatno u vezi sa odbrambenošću u doba latencije). Uprkos većoj zastupljenosti odgovora privrženosti od individuacionih na srednjim slikama, ravnoteža između ta dva obrasca je zadovoljavajuća. Obrazac separacione bolne tenzije kod K. je blago povišen ali u korelaciji sa lako povišenom potrebom za bliskošću. To ukazuje na blagu neurotičnost, odnosno, anksioznu privrženost. Naglasak na fobičnosti, sa anksioznošću koja je nešto manje izražena, i nedostatak somatizacija, takođe ukazuje na prisustvo povišene anksioznosti sa dosta „dobrim“ fobičnim odbranama. Obrazac separacionog neprijateljstva izrazito je jak, sa podjednakom zastupljenošću ljutnje i samookrivljavanja, a odsustvom projekcije. Viši je od separacione boli koja se, po pravilu, javlja intermedijalno - između separacionog neprijateljstva i potrebe za vezivanjem. Izrazit porast od srednjih prema jačim slikama ukazuje na izraženiju impulsivnost. S obzirom da K. ima relativno mali broj odgovora vezivanjem na jakim slikama, verovatno je da u jače traumatizujućim situacijama deaktivacija sistema privrženosti smanjuje mogućnost kontrole agresije. Obrazac defanzivnih odbrana procentualno je odgovarajuće zastupljen, sa naglaskom na fantaziji (što odgovara latentnom dobu), ali je ona izgleda ipak nedovoljna za proradu agresije - ima i jedan apsurdan odgovor maštanjem na IV slici (odlazak deteta u školu). Preokupacija samoprocenom nešto je slabija, najčešća je sublimacija, šo ukazuje da odvajanja ipak ne ugrožavaju njeno intelektualno funkcionisanje. Gubitak samoljublja je jak, a naglasak je na samookrivljavanju, što je više u vezi sa povišenom separacionom agresivnošću nego sa depresijom, s obzirom da nema nijedan odgovor koji bi ukazivao da se oseća odbačeno. Stres identiteta je nizak i neuobičajeno prisutan na IV slici, uz apsurdni odgovor empatijom na istoj slici, što se može protumačiti njenim strahovima i u situacijama sasvim uobičajenog odvajanja. Zaključak: Klinički je reč o pojačanoj separacionoj anksioznosti sa fobičnim strahom od bolesti i smrti (kako svoje, tako i majčine). Od svoje treće godine života u dva navrata je na duže odvajana od ocaalkoholičara. Odrasla uz nešto nezreliju, impulsivniju majku. Odvajanje u svojoj šestoj godini, zbog letovanja, teže je podnela tugovala. Po TSA reč je o neprijateljskoj anksioznoj privrženosti. Psihoanalitički posmatrano, uočavamo fiksacije iz edipne faze -

90

rivaliziranje i ambivalencija prema majci uz zavođenje oca. Ishod tretmana je bio nepoznat zbog neodazivanja na upućene pozive. K. je bila na svega šest fokusiranih psihoterapijskih razgovora, pa nije tragano za pravim unutrašnjim sukobom, niti je nagovešten. Majka je bila na dve seanse psihodinamičkog savetovanja i prepoznala je strahove kćerke i stekla veće razumevanje za njih. Posle toga su samoinicijativno odustale od dalje terapije i nisu se odazvale ni na poziv upućen posle godinu i po dana, kao ni na prethodni, upućen dva meseca posle odustajanja od tretmana. U nastavku prikazujem jednu od karakterističnih psihoterapijskih seansi, obavljenu tokom trećeg susreta, posle procene i dogovora; razgovor je vođen u vidu tzv. „forsiranih fantazija“ uz crtež porodice (crtež br.1): Prikaz psihoterapijske seanse (III) održane 15. IV 1986. (asocijacije na crtež porodice) Na moj poziv ulazi sama, seda za sto i gleda me jadno i bespomoćno. Prihvata rado da nacrta porodicu koju crta pažljivo i dugo, naročito se zadržavajući na figuri kćerke. Na moj predlog da mi, vezano za crtež porodice, ispriča neku priču o porodici iz njene mašte, ona se zadovoljno osmehuje i kaže da voli da mašta iako ne nalazi uvek teme. K.: Pa dobro - bila jednom jedna princeza koja je imala majku kraljicu i oca kralja, a i mlađu sestru – princezicu. T.: Na tvom crtežu ja ne vidim princezicu. K.: Dobro, to nije važno - ja sam je izmislila - da pričam dalje? T.: Možeš. K.: Kraljica je više volela princezicu jer je ona bila bolja od princeze. Ali zato je kralj više voleo princezu i obećao joj da će, kada poraste, da je uda za kralja. Kraljica je tešila princezicu da će ona nju da uda za princa koji će isto jednog dana da postane kralj, ali će morati malo da sačeka. Princeza je bila sretna što će odmah da se uda za kralja i da postane kraljica, pa neće morati ništa da čeka, osim da odraste da bi se udala. T.: Tebi izgleda jako teško pada da čekaš na nešto što želiš, i da zadovoljstvo malo odložiš, kao beba koja ne može da sačeka da je mama podoji kada ogladni već očekuje da je odmah nahrani. K.: Ali, ja ne pričam o sebi nego o princezi - ja ne zamišljam sebe kao princezu. T.: Da, ti znaš da je to samo mašta, ali to ne znači da to ne bi bilo lepo i da ti ne bi tako nešto želela. Kada bi u stvarnosti bilo kao u mašti, onda bi se verovatno manje ljutila na mamu koja, kao, više udovoljava tvojoj sestrici? K.: Pa jeste, ljuti me to ponekad. T.: Ali ti nemaš sestricu, a ipak ne smeš majci da pokažeš da si ljuta, jer misliš da to nije lepo i da bi te zato ona manje volela? K.: Voli ona mene - ja to znam jer mi je majka. T.: Ti to znaš, ali se nekad ipak osećaš loše, kao da te niko ne voli, možda zato što mama ne pokazuje dovoljno da te voli - ne mazi te kao malu devojčicu? K.: Ja znam da mene tata voli. T.: Ti to znaš jer ti tata to pokazuje većom brigom za tebe i boljim razumevanjem tvojih tegoba, a za mamu ti se čini kao da ti ponekad ne veruje? S.: Veruje ona meni - pogotovo kada me vidi tako „jadnu“.

91

T.: Ti se i ovde ponašaš kao da si „jadna i bespomoćna“ kao da se bojiš da ti ni ja ne bih verovala i ne bih razumela kako se loše osećaš i kako ti je teško ako mi ti to ne bi pokazivala svojim ponašanjem, pa te i to pomalo ljuti? K.: Ja znam da mi vi verujete i da me razumete i ne ljutim se na vas. T.: Ti izgleda ne smeš da se ljutiš ni na mene, kao ni na mamu, jer se bojiš da bih te ja onda manje volela, ili bi mi se nešto loše dogodilo, što si ti pomislila? K.: Pa, možda - jedno od toga, da bi me manje voleli. (Ovde se očigedno pokazalo da deci treba davati kratka objašnjenja interpretacije, bez nuđenja više mogućnosti). T.: Dobro K. Sada treba da završimo jer nam je isteklo vreme. Posle deset godina, na poziv radi kontrolnog testiranja odazvala se majka (javila se telefonom i dogovoren je pregled). Pošto na zakazanu kontrolu nije došla, na ponovni telefonski poziv odazvala se baka koja je rekla da je K. sada potpuno u redu, „samo ponekad ima svoje nervozice“ i da ne želi više da dolazi u IMZ.

4. NEPRIJATELJSKO UDALJAVANJE Dominirajući neprijateljski obrazac sa nižim obrascem privrženosti predstavlja nemogućnost kontrole agresije za vreme odvajanja. Tada je prisutna ne samo ozbiljna anksiozna privrženost, već se javlja i povišeno udaljavanje. Pokazalo se da je taj obrazac češće prisutan kod osoba sa zavisnim majkama. Da se neprijateljsko udaljavanje razlikuje od neprijateljske anksiozne privrženosti ukazuje pad ispod normale procenta na obrascu privrženosti. Fenomen udaljavanja ispitivan je u ranom detinjstvu, adolescenciji i odraslom dobu. Komentarišući probleme udaljavanja u ranom detinjstvu, Hajnke i Vesthajmer (1966) primećuju (prema Hansburg, 1980) tu pojavu kod neke dece posle kraćih odvajanja i naknadnog sjedinjenja sa majkom. Udaljavanje na tom uzrastu je uglavnom privremeno i sledi ponašanje pojačane privrženosti, čiji je cilj da navede majku da više ne napušta dete. Tako, posle perioda povremenih udaljavanja, vraćaju se tipičniji oblici odnosa. Kod veoma ozbiljnih odvajanja traumatske i produžene prirode ili nepredvidivih obeležja, to udaljavanje može postati stalnije i relativno fiksiran obrazac ljudskih odnosa. Ozbiljnija traumatska lišavanja kao što je izolacija na kasnijim stadijumima razvoja, uključujući odraslo doba, dovode do stanja udaljenosti. Iskustva iz koncentracionih logora proizvela su takve oblike udaljavanja. Može se zaključiti da ozbiljni traumatski doživljaji mogu da deaktiviraju sistem privrženosti, na isti način kao što fizička bolest može da deaktivira fiziološke sisteme - kardiovaskularni, intestinalni, glandularni i druge. Iskustvo je pokazalo da takva deaktivacija sistema može, ali ne mora da bude stalna, zavisno od razvojnog stadijuma na kojem se pojave problemi i trajnija deaktivacija (Bolbi, 1980). Jedna od karakteristika udaljavanja je ekscesivna samodovoljnost. To se može videti na TSA, kada značajno pada procenat privrženosti praćen visokim ili veoma visokim procentom individuacije. Ta slika sugeriše postojanje „prividnog Selfa“. Kada je udaljenost propraćena visokim procentom neprijateljstva, to je konačan indikator naprasite ličnosti.

92

Kada je udaljavanje ovog tipa praćeno poremećajem u sistemu samoprocene, posebno u oblasti gubitka ljubavi prema sebi, onda iskustva odvajanja mogu lako dovesti do alternacije između samodovoljnosti i depresije. Većina problema udaljavanja klasifikuju se kao psihopatski ili karakterni poremećaji, sve dok je broj nesvojstvenih (apsurdnih) odgovora u normalnim granicama. Ako je obrazac udaljavanja propraćen sa puno nesvojstvenih reakcija, moguće je postojanje psihotičnog acting-out poremećaja. Uopšteno, većina takvih pojedinaca ima tendenciju da ispolji svoje konflikte, i pokazuje jedan izraziti defanzivni sistem. Oni nisu dobri kandidati za terapiju uvidom. Podaci autora pokazuju da se neprijateljski udaljene osobe često brane bekstvom i povlačenjem na TSA i zbog toga bi se retko podvrgle terapiji uvidom. Nivo privrženosti je često slab i nestabilan i lako biva prikriven neprijateljstvom. To je znatno manje tačno za one koji pokazuju obrazac neprijateljske anksiozne privrženosti, kod kojih je potreba za privrženošću tipična ili visoka, a separacioni bol jak, kao što je bilo kod slučaja br. 3 iz mog uzorka, devojčice koja je prikazana kao tipičan primer narcistične strukturacije sa formiranjem „prividnog selfa“ i kasnijom narcističnom depresivnom dekompenzacijom. Osim nje, ovom obrascu su pripadali slučajevi: P. N. i S. N 24. koji nisu do sada prikazani, pa ćemo to sada učiniti, mada P. N. nije bio na psihoanalitičkoj psihoterapiji zbog slabe motivacije roditelja za saradnju, koji su ipak prihvatili nekoliko seansi psihodinamičkog savetovanja, posle čega se stanje N. popravilo, što je dokaz da je kod njega bila reč samo o spoljnom konfliktu, vezanom za neujednačen stav roditelja u vaspitanju. Slučaj P. N., 8 godina i 3 meseca, dečak Dovode ga roditelji zbog promenljivog raspoloženja, čestog plakanja i negativističnog ponašanja. U školi ga „čas grde - čas hvale“, navodno ima netolerantnog učitelja koji ga ne razume i nema dovoljno strpljenja. N. je nemiran , rasejane pažnje, slabog apetita, slabije vidi. Stalno mu je vruće i mnogo se znoji. U školi se neprestano plaši da ne dobije slabiju ocenu jer bi ga mama, navodno, zbog toga grdila i tukla. U poslednje vreme je iz straha počeo i da laže roditelje kako nema nikakav domaći zadatak. N. je asteničan, bled, napet i odaje utisak veoma anksioznog deteta. Stalno je u pokretu, zaplašeno gleda svaki čas u majku proveravajući njene reakcije na njegovo ponašanje. U kontaktu je ipak dosta spontan, kaže da mu je u školi bolje nego kod kuće jer ima više društva, negira bilo kakve probleme u školi. Prosečnih je intelektualnih sposobnosti, po proceni defektologa lako dispraksičan. Kaže da je siguran da brata roditelji više vole nego njega jer mu više kupuju. Nema subjektivan doživljaj strepnje, već se žali na dosadu. Rođen je iz prve, željene trudnoće koja je održavana progesteronom do osmog meseca (po dve injekcije dnevno do puna četiri meseca trudnoće), sa normalnom težinom, u modroj asfiksiji. Zaplakao nakon kraćeg oživljavanja, imao jak konjunktivitis odmah po rođenju i povredu musculus sternocleidomastoideusa. Na prvi podoj je donesen posle tri dana, veoma je slabo vukao, a majka mu je patila od mastitisa i ragada. Sisao je nešto manje od tri meseca, odbio se postepeno i spontano, bez teškoća. Izuzetno je mnogo plakao, posebno noću, pošto mu ni jedan položaj, zbog torticolisa nije odgovarao. Majka ga je čuvala do dve godine, a od treće godine je uključen u jaslice i obdanište. RPMR protekao uredno. Oduvek je bio 24

Prikazana je u Appendixu C, kao Primer 18.

93

preosetljivo dete, izrazito ljubomoran na mlađeg brata. Kada je pošao u obdanište mnogo je plakao, jer je brat ostajao kod kuće sa majkom. Oduvek se teže odvajao od majke, izrazito je zavisan od nje. Prema vaspitačicama je bio negativističan i u stalnom otporu. U školu je pošao na vreme, nije voleo da ide, pružao je otpor. Majka je prestroga u zahtevima i prilično rigidna, dok je otac flegmatično tolerantan, stvari posmatra sa smešne strane, ali je pri tome pun ironije koju N. ne razume. Zbog takvih razlika u stavovima roditelji se često svađaju i atmosfera u porodici je stalno napeta. Majka je naizgled veoma prilagodljiva, ali preozbiljna i preosetljiva. Suprotne poruke roditelja, a posebo ironija oca N. veoma zbunjuju, dok je mlađi brat po temperamentu sličniji ocu i manje mu smetaju očeve šale. N. često kaže roditeljima da oseća da ga ne vole. Od uticaja iz okoline koji bi mogli predstavljati uzročne činioce za probleme N. mogli bismo da istaknemo sledeće: 1) težak porođaj sa modrom asfiksijom i oštećenjem mišića vrata; 2) tortikolis i teškoće spavanja prouzrokovane time od početka života; 3) operacija torticolisa sa 18 meseci i criptorchisma u toku poslednjeg leta hospitalizaciju je veoma teško podneo, bio izuzetno uznemiren; posle povratka kući bio je stalno u pokretu, upadljivo izmenjenog ponašanja; 4) uključivanje u jaslice uskoro posle doživljenog prvog traumatskog odvajanja, uz nedovoljno razumevanje njegovog ponašanja i istovremeno ostajanje mlađeg brata sa majkom kod kuće; 5) neujednačenost stavova i zahteva roditelja u vaspitanju; 6) stalno napeta atmosfera u porodici, ironija i prezir sa očeve strane i perfekcionizam, hladnoća i razdražljivost majke. N. je u pogledu razvoja pulsija dostigao stanje latencije sa dekompenzacijama u kući zbog izrazito nestrukturisane porodične atmosfere, pa zato i sam kaže da se u školi oseća bolje nego kod kuće (što je tipično za decu sa slabijom strukturom latencije iz izrazito poremećenih porodica). Kateksija Selfa je slaba, oseća se nevoljeno i bezvredno. Prema majci je izrazito ambivalentan i anksiozno zavisan od nje. Oca idealizuje i pokušava sa njime da se identifikuje, kaže da najviše vole fudbal jer obojica vole da pobeđuju, ali ga ironične primedbe oca obezvređuju i obeshrabruju. Sa bratom rivalizira. Svoju povišenu agresivnost ispoljava kroz negativizam, okreće je prema sebi i oslobađa putem povišene motoričnosti. Aparat Ja je očuvan, od funkcija je slabija kontrola motorike. Asortiman odbrana je siromašan, često koristi primitivnije odbrane. Sekundarno ometanje funkcija Ja se ogleda u situacijama povišene anksioznosti u hiperkinetičnosti i sledstvenoj naglašenoj rasejanosti pažnje, zbog čega je značajno ometena njegova efikasnost u školi. Nad-Ja je rigidno, prestrogo, optužujuće-arhaično (neinternlizovano, što se vidi iz crteža porodice na kome su muške figure bez vrata, a to se objašnjava kao da svest - um nije odvojen od tela - nesvesnog izvora pulsija). Zbog takvog Nad-Ja on je sklon povlačenju - posebno u školi, gde ima učitelja koji ga „ne razume“ (verovatno je reč o transfernom problemu odnosa sa ocem). U razvoju objektnih odnosa nije dostigao odgovarajuću zrelost, povišeno je zavisan i nesamostalan. Još uvek energično odbija bilo kakvo, čak i kraće odvajanje od roditelja. Slabo se druži sa vršnjacima, oseća se neprihvaćeno i manje vredno od njih. Kod N. postoje evidentne fiksacije iz ranih stadijuma separacionoindividuacionog procesa sa još ovek prisutnim izraženim separacionim strahovima. U situacijama koje su za njega anksiogene

94

lako regredira, naročito kada mu preti gubitak ljubavi od strane roditelja. U porodici vlada stalna napetost, što je uzrok njegovog spoljnog konflikta, naročito zbog suprotnih poruka od strane roditelja, potcenjivanja N., njegovog negativizma i hiperkinetičnosti, što sve zajedno čini circulus vitiosus. Pounutren konlikt u vezi je sa agresivnošću prema ocu koju projektuje i premešta na učitelja, i sa rivaliziranjem sa bratom, koje, opet, projektuje i premešta na vršnjake u školi. Unutrašnji konflikt je najverovatnije u vezi sa aktivnošću, osamostaljivanjem i sticanjem muškog identiteta. N. nije uključen u psihodinamičku psihoterapiju zbog slabije motivacije roditelja za taj vid tretmana, kao i zbog procene da, zbog kvaliteta objektnih odnosa, nije bio podoban za psihoterapiju koja podrazumeva mogućnost sticanja uvida. Zato mu je pomoć koja mu je bila neophodna jer je očigledno patio, pružena tako što je sa roditeljima rađeno psihodinamičko savetovanje, posle čega se N. nešto bolje osećao, ali je ipak, zbog hiperkinetičnosti i dispraksičnih tegoba, predložena i psihomotorna reedukacija i relaksacija, koje roditelji isto nisu prihvatili - bilo im je teško da dovode dete na tretman. Na nekoliko telefonskih i pisanih poziva se nisu odazvali. Zaključak: Klinički je reč o hronično anksioznom dečaku koji je doživeo jednu traumatsku hospitalizaiju sa osamnaest meseci, a zatim smešten u jaslice i obdanište koje nikad nije prihvatio. Psihoanalitički posmatrano reč je o „klackalici“ između na izgled depresivne, narcističke dekompenzacije i ekstremne samodovoljnosti sa „prividnim Selfom“ na površini. Na TSA je pokazao neprijateljsko udaljavanje sa naglašenim depresivnim tonom, praćenim povišenom impulsivnošću i simbiotskim težnjama. Iako su roditelji odustali od ponuđene terapije, on je bio na kraju tretmana, po njihovim rečima, dobro posle samo nekoliko seansi psihodinamičkog savetovanja roditelja, prvenstveno usmerenog na njihovo usaglašavanje stavova u pogledu vaspitanja i zahteva od dece.

5. ZAVISNA UDALJENOST Kod malog procenta adolescenata i odraslih, odgovori na obrascu privrženosti i individuacije padaju ispod normale. To je pokazatelj slabih energetskih potencijala. Oba značajna sistema su deaktivirana i ukazuju na opšte osiromašenje ličnosti. Takve osobe imaju ograničenu sposobnost da uspostave recipročan odnos privrženosti, i pokazuju slabost u sistemu istraživačkog ponašanja, nesposobne su da uređuju svoje doživljaje i dnevne životne obaveze sa bilo kakvom čvrstinom i sigurnošću. One ostaju jako zavisne od drugih, ali odbijaju bliskost kada ona zahteva davanje sebe. Njihova zaposlenja su uopšteno dubiozna i nesigurna, i nisu u stanju da se zadrže duže na bilo kojoj vrsti posla ili službe. Čak i ako ostanu zaposleni, pokazuju težnju da kasne, odsustvuju ili posvećuju minimalnu pažnju svojim obavezama. Uporedo s niskim energetskim izvorom, često viđamo visoke nivoe impulsivnosti i kontrole afekata, uglavnom straha i anksioznosti, i neprijateljstva. Slaba aktivacija ovih sistema obično je znak bespomoćnosti, pošto se lako uznemire. Kada su izvori zadovoljenja zavisnosti pod pretnjom, a mogućnosti prevazilaženja slabe, u obrascu odbrambenog sistema preovladava bekstvo. Kada je ta karakteristika kombinovana sa slabošću energetskih izvora i jakim afektom, može se očekivati hronično devijantno

95

ponašanje. Pošto su prave bliskosti veoma slabe za ove osobe, oni lako prihvataju odnose koji imaju oblik brižnosti, i to sve dok „negovatelj“ obezbeđuje sigurnost. Ako se pojavi drugi negovatelj koji će obezbediti istu ili bolju brigu, njihova vernost će trenutno preći na tu figuru. Znači, njihovi odnosi su nepoverljivi, neverni i nestabilni, nabijeni osećanjima i visoko zavisni od narcističnih gratifikacija. Ove osobe opisuju se kao nezrele, infantilne, narcistično zavisne, ili kao granični karakteri. Ako koristimo Bolbijevu teoriju privrženosti u razumevanju tih ljudi, možemo lako proučavati prirodu njihovih ranih iskustava sa negovateljima. Ispitivanje istorije takvih osoba ukazuje da je roditeljsko ponašanje, uglavnom, bilo odbacujuće i površno arbitrirajuće. Uobičajeno je nađeno devijantno ponašanje kod roditelja, koje je istovremeno bilo ohrabrivano i kod dece. Uglavnom, deca su išla svojim putem, jer su roditelji bili uveliko zaokupljeni svojim ličnim narcističnim potrebama. U nekim slučajevima očevi su bili neadekvatne osobe, odani kockanju ili drugim vidovima sociopatskog ponašanja, a majke su bile ili emocionalno nepristupačne ili arbitrarne. Taj oblik patološkog iskustva privrženosti izgleda da nosi sa sobom slab razvoj adaptivnih mogućnosti ličnosti. Ovaj, upravo opisani obrazac, nije jedini ili ekskluzivni tip obrasca proizašlog iz navedenih iskustava, ali je značajan. U nekim slučajevima obrazac anksioznosti, straha i bola (bolne tenzije) biva preterano jak, a gubitak osobe koja brine o detetu izaziva jaku paniku. Privrženost je zapravo visoko zavisna i narcistična, sa malom ili nikakvom brigom za stvarnu dobrobit negovatelja. Ovom obrascu je pripadala sl. R.V. iz mog uzorka. Slučaj R. V., 9 godina i 9 meseci, devojčica25

Ovde iznosim samo analizu testa separacione anksioznosti, pošto je u njoj vidljiva, za latenciju karakteristična, „neurotska potpora strukturi latencije“. Analiza testa separacione anksioznosti: Na prvom testu separacione anksioznosti, koji je V. popunila u svojoj devetoj godini, prilikom prvog pregleda, dala je veliki broj odgovora (128), sa izrazitim približavanjem broja odgovora na srednjim i na jakim slikama (razlika samo 4% u korist jakih). To je ukazivalo na naglašenu ambivalenciju u sklopu opsesionalizacije ličnosti i teškoće u proceni jačine stimulusa, najverovatnije prouzrokovane tendencijom ka emocionalnom distanciranju i izolaciji. Veliki broj apsurdnih odgovora ukazivao je na ozbiljne teškoće u proceni realnosti. Sve zajedno jasno je ukazivalo na patologiju u pravcu daljeg zavisnog udaljavanja, s obzirom na slab skor na obrascu privrženosti i neprijateljstva. Analizom pojedinih slika, zbog brojnosti odgovora i relativne izjednačenosti u afektivnoj jačini, moglo je da se uoči jedino nešto veće interesovanje za slike I (odlazak da živi stalno kod bake, bez roditelja) i XII (bekstvo od kuće). Pregledom frekvencije pojedinih ajtema upada u oči da jedino na odbačenosti nema ni jednog odgovora, što je za njen slučaj patognomonično u smislu razvoja ka emocionalnom udaljavanju i povlačenju u narcističnu samodovoljnost (ali bez simbiotskih težnji). Osim naglašene sublimacije, koja je najverovatnije u vezi sa uspostavljanjem stanja i učvršćivanjem strukture latencije i visokofrekventnog javljanja generalizovane anksioznosti i somatizacija (ukazuje na ozbiljnu neurotičnost u vezi sa odvajanjima), nema drugih pokazatelja značajnih odstupanja na drugim ajtemima. 25

Detaljan prikaz je u Appendixu C, kao Primer 14.

96

Analizom pojedinih obrazaca uočava se težnja ka udaljavanju, uz nedovoljnu borbenost i jaku zastuljenost korišćenja pasivnih obrazaca odbrane povlačenjem (i ne fobičnost, već generalizovana anksioznost i somatizacije), što je ukazivalo na nedovoljne kapacitete za simbolizaciju i proradu osećanja izazvanih odvajanjima putem fantaziranja. Upadljiva je bila i jako izražena zaokupljenost samopotvrđivanjem, uz gotovo nepostojeći gubitak samoljublja, što je takođe ukazivalo na razvoj u pravcu udaljavanja i samodovoljnosti. Drugi put V. je ispunila TSA kada joj je bilo jedanaest godina i dva meseca, prilikom traženog kontrolnog pregleda na moj poziv. Ovog puta radila je znatno smirenije, bez preteranog razmišljanja, i imala sam utisak da joj test-situacija godi – zabavlja je, jer joj pruža priliku da se procenjuje. Izrazito se interesovala za tumačenje testa. Sada je na celokupnom protokolu imala 86 odgovora, što bi spadalo u jaki rang, ali ne onog intenziteta koji se viđa kod opsesivnih osoba. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama sada je bio dobar. Analizom frekvencije po pojedinim slikama uočava se da ima najveći broj odgovora na XII slici (dok je uobičajeno na VIII i XI, i da ispoljava visoku zainteresovanost, podjedneko za VIII i I sliku (odlazak da živi stalno kod bake), što može lako da se poveže sa njenim životnim iskustvom. To se može smatrati potvrdom da su za nju rana odvajanja imala traumatično značenje i da su odigrala značajnu ulogu u njenom kasnijem korišćenju pojedinih odbrambenih manevara. Na mentalnom setu V. daje uobičajen broj pozitivnih odgovora, koji su u skladu sa njenom anamnezom Tek analizom odgovora po pojedinim ajtemima uočavaju se značajnija odstupanja od uobičajenog, koja bi se mogla objasniti čvrsto uspostavljenom strukturom latencije, koja bi na tom uzrastu trebalo već da slabi. Kod V. je usamljenost, koja se obično najčešće javlja, slabo zastupljena (za razliku od prvog protokola), ali su zato empatija sa pet apsurdnih odgovora, fantaziranje i sublimacija izrazito česte, sa adaptivnim reakcijama koje su nešto ređe, ali još uvek veoma brojne. Usamljenost je retka. Ako se od empatskih odgovora oduzmu apsurdni odgovori (verovatno reaktivno formacijski) na srednjim slikama, empatija sasvim malo nadmašuje usamljenost i postoji njihov tipičan raspored. Kada je empatija viša od usamljenosti, to ukazuje na doživljaj deteta da je ono više neophodno drugima nego drugi njemu. Ipak, kod V. ne postoje jasni drugi indikatori koji bi ukazivali više na narcističku nego pravu separacionu anksioznost. Kod V. su u protokolu odgovori bolnom tenzijom dosta retki (obrnuto od uobičajenog). To ukazuje da kod nje postoji tendencija da se separacioni stres konvertuje u telesni bol, što kod nje sada, izgleda, predstavlja već varijantu strukture ličnosti. Analizom značenja pojedinih obrazaca vidimo da je kod V. obrazac težnje ka bliskosti slab (na granici ka dovoljnom), što je bolje nego na prethodnom protokolu. Raspored po jačini slika je tipičan, ali empatija znatno nadmašuje usamljenost, što ukazuje da je potreba za bliskošću dominantno ponašanje u cilju uspostavljanja bliskosti sa objektom, ali bez pružanja gratifikacija. S obzirom da kod V. individuacione težnje na srednjim slikama znatno nadmašuju težnju ka bliskosti, to ne bi ukazivalo na simbiotske težnje, već više na uspostavljanje sigurnosti u narcističkoj samodovoljnosti - izgradnju tzv. prividnog Selfa. Iz protokola se vidi da V. ispoljava gotovo uobičajenu potrebu za bliskošću, ali su njeni kapaciteti za razmenu u

97

tom odnosu sniženi, dok je samo ispoljavanje ponašanja privrženosti naglašeno. Kod V. su veoma izražene težnje ka individuaciji na srednjim, ali i na jakim slikama, sa naglaskom na sublimaciji. To bi moglo da se objasni, kao što smo već istakli, čvrsto uspostavljenom tzv. neurotskom potporom strukture latencije (Sarnof, 1976). U okviru ovog obrasca, kod nje je sublimacija ubedljivo najčešća, adaptivne reakcije je prate, a zadovoljstvo je odgovarajuće. Ravnoteža između obrazaca vezivanja i individuacije kod V. je slaba i u korist indivciduacionog obrasca, što takođe ukazuje na korišćenje sublimacije kao neurotske potpore za očuvanje strukture. To ukazuje na razvoj ka visoko narcisoidnoj ličnosti, sa velikom spremnošću da se dekompenzuje, pogotovo što je prouzrokovana tako izraženim skorom individuacije, koji je sačinjen uglavnom od ajtema koji ulaze i u obrazac preokupacije samopotvrdom. Njen obrazac bolne tenzije spada u rang izrazito slabih (za razliku od prvog protokola, na kojem je bio izrazito jak). To može da ukazuje da kod nje odvajanje deluje otupljujuće, verovatno kao posledica traumatičnih odvajanja i uspostavljanja takvog obrasca u ranom detinjstvu, ponovo aktuelizovanom i savladanom na sličan način u vreme aktuelne neurotičnosti. Kod V. u okviru ovog obrasca još uvek nadvladava somatizacija. To ukazuje na ranu konverziju anksioznosti u telesni, a ne psihički bol i premeštanje - kao što se viđa kod fobičnosti. Kod V. je sada obrazac separacionog neprijateljstva na granici dovoljnog i jakog ranga skorova, sa tipičnim rasporedom u odnosu na ajteme i jačinu slike. Kod V. je projekcija više zastupljena od samokažnjavanja, s tim da je tipično raspoređena (na jačim slikama) i ukazuje više na neurotičnu odbrambenost u latenciji (tzv. neurotična potpora strukturi latencije), nego na dublju patologiju. Obrazac izbegavanja realnosti ovde je takođe izraženiji i spada u nešto jači rang. Ovakav obrazac ukazuje da se kod V. još uvek velika količina psihičke energije odliva u odbrambeni sistem, zahvaljujući poboljšanim mogućnostima pasivne prorade seksualnih i agresivnih pulsija putem maštanja i simbolizacije, što je podsticano u psihoterapiji u vidu maštanja kroz dečje priče i bajke. Njena preokupiranost samoprocenom i samopotvrđivanjem ukazuje na stalnu borbu protiv osećanja odbačenosti i depresije. U ovom obrascu se kod V. jasno uočavaju progresivne nad regresivnim tendencijama u razvoju. Smetnje identiteta uzrokovane separacionim stresom su u granicama očekivanog, s obzirom da se, prilikom ovog ispitivanja, već nalazila na granici prelaska u ranu adolescenciju. Zaključak: Klinički i psihodinamički shvaćena je kao nezrelija i narcistički zavisnija devojčica, sa blago izraženom tendencijom da manipuliše okolinom. Često je odvajana od roditelja od najranijeg detinjstva, a zatim prezaštićivana od strane oca. Po TSA reč je o zavisnom udaljavanju sa izrazitom slabošću kontrolisanja osećanja, posebno anksioznosti i strahova.. Na protokolu urađenom posle godinu i po dana jasno se ispoljava tendencija ka razvoju ozbiljne samodovoljnosti, uz naglašeno izbegavanje realnosti. Primenom psihodinamičke i blage anksiolitične terapije, ishod tretmana je bio dobar.

6. EKSCESIVNA SAMODOVOLJNOST Ekscesivna samodovoljnost prvobitno je izneta kao svojstvena osobama sa neadekvatnim obrascem privrženosti, slično kao kod osoba sa neprijateljskim

98

udaljavanjem. Kao obrazac, sam po sebi, može se videti kod mladih kod kojih je nivo privrženosti unutar normalnih granica. Taj obrazac je mnogo češći nego zavisno udaljavanje i karakteriše se visokim ili veoma visokim nivoom individuacionih odgovora, koji su daleko viši nego što je nivo privrženosti. Individuacioni odgovori su česti na jakim separacionim slikama, i ravnoteža sa privrženošću na srednjim i jakim slikama je obrnuta od one koju viđamo kod ozbiljne anksiozne privrženosti. Individuacioni odgovori posebno su česti na jakim separacionim slikama, i ravnoteža sa privrženošću je slaba. Izgleda da razlog leži u jakom poverenju koje ti ljudi imaju u svoju mogućnost da izađu lako na kraj sa jakim separacijama. Naravno, kada je ta sigurnost jača nego što su potrebe za figurom privrženosti i za bliskošću, može biti reči o ekscesivnoj samodovoljnosti. Kod mnogih slučajeva te vrste često postoji visoki nivo neprijateljstva koji je viši od tipičnog, i jači od bola. Kada se pojave zajedno ekscesivna samodovoljnost i visok nivo neprijateljstva, radi se o agirajućoj ličnosti. Dijagnostički je značajno da se proceni da li su individuacioni i neprijateljski odgovori procentualno češći na celokupnom protokolu. Kombinacija neprijateljstva i samodovoljnosti obeležje je agresivno dejstvujuće osobe. Ove osobe ispoljavaju veću težnju da u životu dominiraju, i kontrolišu druge putem manipulacije i/ili agresije, nego da neguju pozitivna osećanja i razumevanje. One su često uporne u traženju svojih prava i onda kada je to neopravdano. Kada je obrazac gubitka ljubavi prema sebi jači i viši od ravni preokupacije samopotvrdom i kada je kombinovan sa navedenim obrascem, tome se pridružuje i mazohistička težnja. Podaci sa TSA ukazuju da odbrambeni procesi kod tih ispitanika ostaju u pozadini. To znači da kako tipična tako i jaka iskustva odvajanja ne mogu da probude dovoljno osećanja privrženosti, koja bi zahtevala značajnu odbrambenost. Ove osobe suviše lako zameraju i projektuju, pa stoga imaju manju potrebu za povlačenjem, bekstvom i fantazijom. Uopšteno, veoma su realistične i zato imaju malo apsurdnih odgovora. Ovom obrascu je pripadao slučaj O. N. iz mog uzorka. Ovde iznosim samo zaključak.

Slučaj O. N., 11 godina, 11meseci, dečak26 Rezime: Reč je o izuzetno inhibiranom dečaku sa naglašenim socijalnim povlačenjem, dok je dinamički u pitanju narcistička strukturacija sa već oformljenim “prividnim Selfom”. Po TSA reč je o ozbiljnoj samodovoljnosti. Nije bio odvajan, ali je bio prezaštićen, kako od strane majke, tako i bake, odrastao bez odgovarajućeg identifikacionog modela (otac je bio uglavnom odsutan, pošto je kod svojih roditelja imao bolje uslove za slikanje). Na poziv radi follow-up-a nisu se odazvali zbog protivljenja majke, pošto su se obistinila njena očekivanja da će postati ambiciozniji kada bude upisao ono što ga interesuje - u vreme poziva bio je uspešan student industrijskog dizajna na trećoj godini Akademije primenjene umetnosti, sa brojnim priznanjima, dobijenim u zemlji i u inostranstvu - ipak se identifikivao sa često odsutnim ocem-arhitektom.

Zaključak:Iako se nije pojavio na kontrolnom pregledu za “follow-up”, pa ponovno testiranje sa TSA nije obavljeno, podatke o sadašnjem psihičkom stanju je dala majka-lekar, ipak je uvršćen je u uzorak.

7.DEPRESIVNI SINDROM U ADOLESCENCIJI 26

Detaljan prikaz se nalazi u Appendixu C, kao Primer 4.

99

Depresivni sindrom je već bio spominjan u vezi sa psihološkim sistemom samoprocene. Najčešći je kod ozbiljne anksiozne privrženosti, mada se može javiti i kod drugih kategorija. U odgovorima na protokolu dominira obrazac gubitka ljubavi prema sebi (osećanje odbačenosti i samookrivljavanje). Jačina odgovaranja u toj oblasti, posebno kada prevazilazi preokupaciju samoprocenom, je patognomonična za depresivnost. Kada je obrazac gubitka ljubavi prema sebi integrisan sa ozbiljnom anksioznom privrženošću, javljaju se jake autodestruktivne fantazije ili ponašanja. Pokušaj suicida se često viđa kod osoba koje pokazuju taj obrazac (Hansburg, 1980). Studije zasnovane na različitim gledištima ukazuju na sledeća najznačajnija obeležja depresivnosti: osećanje bespomoćnosti, nizak nivo samoprocene, velika razlika između stvarnog i idealnog Selfa, jaka osećanja krivice u odnosu na figure roditelja i druge. U porodičnim istorijama najčešći su gubitak ili neprikladnost roditeljske figure rano u životu. Ovi faktori su bili najuočljiviji u TSA. Niže su nabrojani faktori na TSA koji govore dijagnostički kako za prejaku anksioznu privrženost tako i za depresiju: 1. Jači procenat privrženosti od individuacije na srednjim slikama. 2. Ispod prosečan procenat individuacije na svim slikama. 3. Više od 30% odgovora bolom, tenzijom i neprijateljstvom na celokupnom protokolu. 4. Visok nivo odbrambenih procesa (izbegavanje realnosti i negacija odvajanja). 5. Jak nivo gubitka ljubavi prema sebi, više od 8% i više od preokupacije samoprocenom. 6. Slab stres identiteta. Kombinacija tih šest faktora sa slabošću u testiranju realnosti – više od uobičajenog broja apsurdnih odgovora – može da ukazuje na sklonost ka psihotičnim oblicima depresivnosti sa sumanutošću i autodestruktivnošću. Pošto prethodni obrazac može da bude interpretiran kao dugotrajna depresija ili reakcija prilagođavanja, treba razmotriti i svaki od ostalih velikih psihičkih sistema, koji su zabrinjavajuće poremećeni. U tom slučaju, manje pretnje odvajanjem mogu izazvati depresiju. TSA pravi dobru razliku između dugotrajnih, hroničnih depresivnih trendova i depresije koja se može normalno javiti kao rezultat normalnih životnih osujećenja i razočarenja. Razlika se može videti kada uporedimo manje varijacije u sistemu samoprocene sa stepenom jačine poremećaja na drugim psihološkim sistemima, interpretiranih na testu. Tako, ako su privrženost, individuacija, bol i neprijateljstvo unutar normalnih granica, onda je svaki depresivni trend srednje jak i situacioni, a ne veoma jak i stalan. Zatim, priroda depresivnog trenda se može proceniti iz analize obrazaca oštećenih psihičkih sistema. Depresija, kao i drugi patološki psihički sistemi, simptom je poremećaja nesvesnih procesa i nesvesnog Selfa. Kod većine pojedinaca to ne bi trebalo da se razmatra kao bolest. Kao što je ranije napomenuto, različite intrapsihičke i situacione prethodnice deluju zajedno sa nedostatcima u različitim drugim psihičkim sistemima. Te prethodnice se moraju razmatrati kao precipitatori depresije, različito kod svakog pojedinca i u različito vreme kod iste osobe. Na TSA separacije često proizvode depresivne reakcije koje se ispoljavaju na sistemu samoprocene. Bez obzira na to, odvajanja su samo jedan od uzroka depresivnih reakcija, iako značajan. U ovu grupu sam tek naknadno, u adolescenciji (prilikom follow up-a) mogla da uvrstim primer br. 3 koji je ranije bio uvršćen u grupu 4 - neprijateljsko udaljavanje, kao i primer br.6, koji je od Neprijateljske anksiozne privrženosti prešao u depresivni sy u adolescenciji, odnosno “granično stanje”, sa povremenim psihotičnim

100

dekompenzacijama. Ovo su primeri na obavljenom završetku tretmana 27

„follow-up“-u 10 godina po

Primer br 3: G. N., 17godina, žensko Rezime: Klinički je reč o devojčici sa “fobijom od škole”, oduvek preozbiljnoj, preosetljivoj i zavisnijoj. Od ranog detinjstva je često traumatizovana odvajanjima tokom letnjih i zimskih raspusta. Psihodinamički posmatrano, reč je o opsesivnoj strukturi sa naglašenom ambivalencijom prema objektu i odrastanju. Na TSA vidljivo je neprijateljsko udaljavanje. Ishod kratke psihoanalitičke psihoterapije bio je reltivno dobar - s tim da je ostala ispoljena tendencija ka formiranju “prividnog Self-a”. Dolazi na poziv, osam godina nakon prvih ispitivanja i tretmana, radi follow-upa. N. je već u četvrtom razredu gimnazije, vrlo-dobra učenica, bez ikakvih strahova, osim “uobičajene treme” kada treba da odgovara u školi. Imala je svoje društvo i momka sa kojim se zabavljala šest meseci, i smatrala je to ozbiljnijom vezom, pošto je on, kao dizajner, već počeo povremeno da radi, a imao je nameru, kao i ona, da se upiše na slikarstvo na likovnoj akademiji. Ona se interesovala za slikanje od početka srednje škole, ali se upisala u gimnaziju radi opšteg obrazovanja, na nagovor roditelja. Posle godinu dana dolazi ponovo na kontrolni pregled. U međuvremenu je uspela da se upiše na likovnu akademiju i uspešna je . Kaže da sada, bez ikakvog razloga, ”upada” u depresivna stanja koja traju i po dve sedmice - pa: ”histerišem, bacam stvari, derem se, plačem i urlam, pomišljam da se ubijem, i imam ‘crne misli’ - sve najgore zamišljam, da je sve oko mene ružno, da ništa nije u redu, iako je u stvari sve dobro”. U takvim stanjima ne može da komunicira sa drugima. I dalje se zabavlja sa istim momkom, sa kojim nema problema, a i u kući je sve u redu. Kada je depresivna razmišlja samo o smrti. Na prethodnom letovanju je stavila minđušu u nos, uprkos jakom protivljenju oca koji je se posle toga “odrekao”. Otac smatra da su počeli da se udaljavaju kada je ona (u drugom razredu gimnazije) počela da puši, iako se zbog nje u kući nikada nije pušilo. Na sadašnjem TSA imala je na celokupnom protokolu sličan broj odgovora kao i ranije (54), što je isto spadalo u dobar rang. Broj odgovora na srednjim i jakim slikama ponovo je bio približno isti, što je potvrdilo raniju konstataciju o povišenom stepenu neosetljivosti i slabosti procene u odnosu na jačinu stimulusa. Sada je razlika bila još manja, što se ponekad viđa i kod neprijateljskog udaljavanja. Upadljiv interes za IV sliku ukazuje na još uvek prisutan problem “školske fobije”, zbog čega je i ranije dolazila, a moguće da je to bio predznak sadašnje depresivne dekompenzacije. Na mentalnom setu ima pet pozitivnih odgovora, što čini dobar skor. Sada su na protokolu,osim usamljenosti, prisutni i somatizacija (sedam i osam odgovora), generalizovana anksioznost (šest) i odbačenost (pet odgovora). Sem toga, neuobičajeno su zastupljene generalizovane anksioznosti i fobičnosti na srednjim slikama. Slabost stresa identiteta, u sadašnjem protokolu još slabija nego ranije, viđa se kod prejake anksiozne privrženosti, neprijateljske anksiozne privrženosti i depresije, što ukazuje na teškoće u odrastanju. U odnosu na prvi protokol, kada su ubedljivo dominirali empatija i fantaziranje, sada je karakteristično izrazito malo empatskih odgovora, ali se oni javljaju u sasvim adekvatnim situacijama (sl. VII i X – mornar, i majku odvode u bolnicu). I sada je njen obrazac vezivanja nešto jači, sa tipičnim naglaskom na usamljenosti, ali i dosta čestim odgovorom odbačenosti (dva od pet ovakvih odgovora su apsurdni na jakim slikama VI i X). Za razliku od prethodnog protokola, obrazac individuacije je u sadašnjem protokolu izrazito slab, uz potpun nedostatak adaptivnih odgovora i prisustvo individuacionih odgovora samo na srednjim slikama: Ovo ukazuje na jaku anksioznu privrženost, pogotovo zbog slabosti individuacionog obrasca uopšte, jakih defanzivnih odgovora, i jakih, afektivnih reakcija, koje su podjednako zastupljene na srednjim i jakim slikama (uobičajeno je znatno više na jakim slikama). 27

Prikazi ovih slučajeva pre tretmana nalaze se u Appendixu C.

101

Ravnoteža između ova dva obrasca, koja je ranije bila slaba, sada je ekscesivno visoka što ukazuje na simbiotski faktor, a posledica je izrazite slabosti individuacionog obrasca, pogotovo na jakim slikama, gde tih odgovora nema i nedostatka adaptivnih reakcija. Za razliku od prethodnog protokola, sada obrazac bolne tenzije čak nadmašuje obrazac vezivanja, što ukazuje da je ranije bila reč pre o duboko ukorenjenim odbranama nego o neosetljivosti. Sada su njeni kapaciteti za emocionalnu razmenu bolji, potreba za vezivanjem je odgovarajuća, a ispoljavanje u određenim situacijama (odlazak deteta u školu) preterano. Mnogo jakih afektivnih reakcija u tim situcijama ukazuje da je došlo do učvršćivanja neurotičnosti. Ipak, veće prisustvo ovih odgovora na srednjim nego na jakim slikama može ukazivati na neadekvatan afekat (disforiju). Pošto u protokolu ovim obrascem dominira anksioznost sa somatizacijama, koje su propraćene visokom privrženošću i niskom individuacijom, to ukazuje na mogućnost postojanja histeričnih ili psihosomatskih fenomena. Odgovori samokažnjavanjem (apsurdni) i odbačenosti (dva apsurdna odgovora) daju protokolu depresivni ton. Zbog slabog testa realnosti, nedostatka individuacionog obrasca, jakih defanzivnih i afektivnih reakcija koje su podjednako zastupljene na srednjim i jakim slikama - moguća je psihotičnost. U odnosu na prvi protokol, gde su ubedljivi empatija i fantaziranje, sada ima izrazito malo empatskih odgovora, koji se sada javljaju u sasvim adekvatnim situacijama (sl. VII i X – mornar, i majku odvoze u bolnicu). Ovo ukazuje na poboljšanje odnosa prema objektu – na smanjenje straha od narcističke povrede. Sada je reč o pravoj separacionoj anksioznosti, koja podrazumeva i brigu za objekt (u depresivnoj poziciji – što govori ipak više u prilog neurotičnosti nego psihoze). Sada je njen obrazac vezivanja nešto jači, sa tipičnim naglaskom na usamljenosti, ali i dosta čestim odgovorom odbačenosti (dva od pet ovakvih odgovora apsurdni su na jakim slikama VI i X), što se viđa kod slabosti procene jačine stimulusa. Obrazac neprijateljstva izrazito je slab - za razliku od pretodnog protokola na kome je bio izrazito jak. Podjednako su zastupljeni ljutnja i samokažnjavanje. Na sadašnjem protokolu projekcije uopšte nema, pa njeno ranije postojanje ipak ne govori u prilog paranoidnih tendencija ličnosti). Dosta odgovora odbačenošću na jakim slikama i relativno mnogo samokažnjavanja ukazuje na depresivno-neurotični trend. Ajtemi koji ukazuju na jasan emocionalni stres kod N. su podjednako zastupljeni na srednjim i jakim slikama, sa najčešćom pojavom somatizacija, što takođe ukazuje na neurotičnost. Neprijateljski odgovori su pretvoreni u bolnu tenziju. Iako su njene afektivne reakcije jake, u okviru obrasca privrženosti na srednjim slikama, ovo nije propraćeno povišenim separacionim neprijateljstvom, ni ekscesivnim odgovorima privrženosti na srednjim slikama. To protokolu ne daje obeležje bolesti, što znači da nije reč o gubitku osetljivosti, već o povišenju praga tolerancije na odvajanje. Nedostatak odgovora ljutnjom (i neprijateljskim osećanjima uopšte) na iskustva odvajanja, uz povišenje bolne tenzije i defanzivnih procesa takođe ukazuje na nemogućnost ispoljavanja i pretvaranje ljutnje u bolnu tenziju, ni u somatske fenomene. Relativno jako prisustvo samokažnjavanja protokolu daje histerično-depresivna obeležja. Njen obrazac defanzivnih procesa je i sada jak, iako slabiji nego u ranijem protokolu, uz atipično dominiranje fantaziranja, koje i dalje predstavlja zaštitni faktor (bavljenje umetnošću). Taj obrazac praćen je visokom privrženošću i niskom individuacijom, uz jake afektivne reakcije, što ukazuje na prejaku anksioznu privrženost. Gubitak samoljublja je još izraženiji nego na prethodnom protokolu, sa izrazitim naglaskom na odbačenosti (više se oseća nevoljenom nego što se stidi), uz jak obrazac privrženosti i nizak obrazac individuacije, koja je na srednjim slikama gotovo izjednačena sa vezivanjem. Više od jedne trećine odgovora sa separacionim bolom i neprijateljstvom (uz izrazito visoku tenziju i jak obrazac defanzivnosti) kompletira sliku depresivnosti i teške anksiozne zavisnosti. Ovo ukazuje na dublji depresivni poremećaj vezan za proces separacije - ona postaje opasna po sebe, zbog hroničnog doživljaja nevoljenosti . Obrazac preokupacije samoprocenom je u njenom protokolu sada adekvatan i nadmašuje gubitak samoljublja, što depresivnom protokolu daje nešto optimističniji ton. Osećanje da nije dovoljno voljena i pažena pokušava da nadoknadi kroz umetnost. Optimistički ton daje i to što odgovori privrženosti nisu jaki na srednjim slikama, i zaštitno fantaziranje u obrascu defanzivnih odgovora, zatim, adekvatna preokupacija samoprocenom i, relativno dobar obrazac separacionog stresa.

102

Zaključak: Ranije neprijateljsko udaljavanje sa tendencijom ka formiranju ”prividnog Selfa” preraslo je u tipičan depresivni sindrom u adolescenciji. Primer br. 6: S. M., 19 godina, muško Rezime: Reč je o veoma detinjastom, hronično anksioznom dečaku sa hiperaktivnim ponašanjem, praćenim slabijim uspehom u školi i teškoćama socijalizacije, izazvanim preteranim bežanjem i pražnjenjem u svetu mašte. Po psihoanalitičkoj terminologiji kod njega postoji sado-mazohistička interakcija sa objektom, a po TSA reč je o neprijateljskoj anksioznoj privrženosti. Nije bio odvajan, ali živi u izuzetno napetoj i konfliktnoj porodičnoj atmosferi uz stalne pretnje razvodom. Pri završetku tretmana M. je funkcionisao na graničnom nivou, sa povremenim psihotičnim dezorganizacijama i naglašenim strahovima od homoseksualnosti. Na kontrolni pregled radi follow up-a se nerado odazvao. M. je i sada, kao i prilikom prve aplikacije testa napet, nestrpljiv i pomalo neodlučan, ali ne do one mere koja bi ukazivala na ozbiljnu ambivalenciju kao na prethodnom protokolu (za razliku od prethodnih 136 odgovora, sada ima 81). Sadašnji broj odgovora je odgovarajući, sa adekvatnim rasporedom po jačini slika, što na prethodnom protokolu nije bio slučaj - bio je približno isti broj odgovora na srednjim i na jakim slikama, što je ukazivalo na patologiju u smislu nedovoljne osetljivosi i slabosti u proceni jačine stimulusa. Ranije je na teškoće u proceni realnosti ukazivao i veliki broj apsurdnih odgovora i veliki broj odgovora na ajtemima projekcije, što sada nije slučaj, a obrazac privrženosti je jak (ranije uobičajen). To ukazuje pre na postojanje anksiozne zavisnosti nego na neprijateljsko udaljavanje (kako je zaključeno na prvom protokolu). Analizom frekvencije odgovora na pojedine slike, sada postoji uobičajena veća zainteresovanost u korist jačih slika, što na prethodnom protokolu nije bio slučaj (imao je mnogo odgovora na IV, V i IX slici, koje predstavljaju sasvim uobičajena odvajanja, odlazak u školu, na letovanje i na spavanje). Osim toga, sada nije ispoljio posebnu zainteresovanost za XII sliku (dečak beži od kuće), što je ranije ukazivalo na zbrku između realnog i fantazmatskog. Isto se odnosi i na V sliku. Sada je ispoljio veliku zainteresovanost za III sliku (preseljenje porodice), što je sigurno povezano sa njegovim iskustvom čestih preseljavanja porodice iz stana u stan (četiri puta) iako je na mentalnom setu dao negativan odgovor, što može da ukazuje na ekscesivno korišćenje veoma primitivnog mehanizma odbrane – negacije. Ovo je u skladu sa njegovim sadašnjim funkcionisanjem na nivou borderline sa povremenim psihotičnim stanjima. Na još uvek veoma prisutnu zbrku između realnog i fantazmatskog ukazuje i njegov pozitivan odgovor na mentalnom setu na XI sliku (stoje uz kovčeg majke), kao i negativan odgovor na X sliku (majku odvoze u bolnicu), za koje je ispoljio visoko interesovanje, a obrnuto je od njegovog stvarnog životnog iskustva - majka je živa, ali boluje od hipohondrije, i strvarno je dobila Ca od kojeg je skoro operisana (znači – bila je u bolnici). To može da bude znak da mladić nije uspeo, proradom agresivnih i destruktivnih pulsija, kroz latentna maštanja, da prevaziđe shizo-paranoidnu poziciju, na nivou koje, uglavnom, sada i funkcioniše, posebno u fazama van evidentne psihotičnosti. Analizom frekvencije pojedinih ajtema pokazalo se da je sada fobičnost zamenila ranije visoku generalizovanu anksioznost, pa se izjednačila sa empatijom, koja je i ranije bila veoma naglašena (uz dosta apsurdnih odgovora i na I i na II protokolu), i da ih prati usamljenost. Za razliku od prethodnog protokola, kada je obrazac privrženosti bio iznenađujuće dobar, sada je izrazito jak, ali sa boljim rasporedom u odnosu na jačinu slike. To i dalje ukazuje, s obzirom da ovakvom odnosu, uglavnom, doprinosi veliki broj apsurdnih odgovora empatijom, da je njegova potreba za zaštitom i dalje jaka, sa još naglašenijom težnjom ka simbiozi nego ranije. Sada je i kapacitet za uspostavljanje bliskosti nešto bolji, dok je ispoljavanje potrebe za bliskošću još izraženije nego ranije. Česti odgovori odbačenošću protokolu sada daju nešto depresivniji ton. Izjednačenost broja odgovora vezivanjem i individuacijom na srednjim slikama je patognomonična za simbiotske težnje bez obzira na tumačenje ostatka protokola, što se prilikom prvog testiranja nije ispoljilo. Dok je na ranijem protokolu bolna tenzija korelirala sa privrženošću, sada je privrženost znatno nadmašuje, iako su oba obrasca jaka. Obrazac individuacije je i sada slab, sa tipičnim rasporedom adaptivnih reakcija. Ranije je bio atipičan raspored u odnosu na jačinu slike u korist jakih, dok sada ima ubedljivo više

103

odgovora na srednjim slikama (80%) što u celini ukazuje na poremećaj anksiozne zavisnosti. Kao što smo već rekli, sada je ravnoteža između obrasca privrženosti i individuacije jaka, što takođe ukazuje na težnju ka uspostavljanju simbiotskog odnosa, odnosno na ozbiljan emocionalni poremećaj, za razliku od ranije, kada je ravnoteža bila niska, i karakteristična za karakterni poremećaj (treba uzeti u obzir da latencija predstavlja normalnu “karakter-neurozu”). Kod mladića je i sada obrazac emocionalnog bola jako zastupljen, ali dominira fobičnost (1:5), što govori o mogućnosti postojanja ozbiljne separacione fobije, odnosno, više neurotičnosti nego karakternog poremećaja - pa stoga mladić trpi). Zajedno sa povišenom potrebom za bliskošću, i to ukazuje na prejaku anksioznu zavisnost. I sada je u protokolu obrazac neprijateljstva jak, ali, kao i ranije, ipak niži od separacione bolne tenzije. Oba zajedno čine više od jedne trećine odgovora na celokupnom protokolu, što ukazuje na jaku afektivu reaktivnost. To, zajedno sa slabim skorom na defanzivnim procesima, potvrđuje da je reč o osobi sa slabim odbranama od jakih afekata. Za razliku od ranijeg protokola, kada je bila podjednako zastupljena ljutnja, projekcija i samokažnjavanje sa atipičnim rasporedom od jakih u korist srednjih slika, sada imamo tipičan akcenat na ljutnji, sa znatno češćim javljanjem na jakim nego na srednjim slikama. U odnosu na prethodni protokol, ovaj se obrazac razlikuje i po znatno manje prisutnoj projekciji i samokažnjavanju nego ranije, što bi mogao da bude znak da je, tokom latencije i psihoterapije, ipak, donekle, izašao na kraj sa agresivnošću, možda, “ubivši” majčin loš deo koji ga je, ranije, proganjao iznutra. Obrazac izbegavanja realnosti sada je kod njega slabo zastupljen, i javlja se samo na jakim slikama, sa adekvatnim rasporedom ajtema, što takođe ukazuje da je reč o slabo zaštićenoj osobi (visoka privrženost i niska individuacija), sa veoma jakim i burnim afektima. Reakcija gubitka samoljublja veoma je izražena, sa naglaskom na odbačenosti. Ovo protokolu daje depresivan ton, posebno zbog toga što odbačenost nadmašuje, kao i u prvom protokolu, preokupaciju samoprocenom. Depresivnom sindromu sad doprinosi i to što se, uz povišenu privrženost i snižene individuacione težnje, na srednjim slikama javlja izjednačen broj odgovora privrženošću i individuacije; kao i to što obrazac separacionog neprijateljstva i separacione bolne tenzije čini više od jedne trećine odgovora na čitavom protokolu. Sve to govori da nije reč o depresivnoj reakciji na aktuelni gubitak, već o dubljem depresivnom poremećaju vezanom za proces rane separacije-individuacije. Ove osobe postaju sve opasnije po sebe, jer pate od hroničnog osećanja nevoljenosti. Osnova za gubitak samoljublja veoma je rana i često se objašnjava neadekvatnim prepoznavanjem “signala” deteta od strane objekta, što dovodi do gubitka “bazične sigurnosti”. Ali, Đ. Bolbi navodi da i kasniji traumatski doživljaji odvajanja, a posebno česte pretnje odvajanjem (u njegovom slučaju razvodom) i/ili odbacivanjem, dovode do istog. Osim toga, neke osobe su konstituciono osetljivije na gubitak samoljublja tokom doživljenih odvajanja (kojih kod njega nije bilo) ili na pretnje odvajanjem, što može igrati značajnu ulogu u razvoju patologije, ako je potreba za bliskošću tako intenzivna da dominira njegovom ličnošću. On ne uspeva samoprocenom da prevaziđe gubitak samoljublja i to je dodatni pokazatelj da je reč o osobi podložnoj depresiji i samodestruktivnosti. Zaključak: Ranije neprijateljska anksiozna privrženost prerasla je u depresivni sindrom, odnosno granično stanje u adolescenciji.

III DEO PSIHOLOŠKA POMOĆ DECI SA TEŠKOĆAMA ODVAJANJA Uvod Pošto je najveći deo moje psihoterapijske prakse bio usmeren na psihodinamičku psihoterapiju anksiozne dece latentnog doba, u drugom delu ovih skripti sam iznela slučajeve koji su bili na psihoterapiji, najčešće kombinovnoj sa medikamentima i, ponekad, postepenom desenzitizacijom i ekspozicijom u imaginaciji.

104

U ovom, trećem delu skripti, govori se o individualnoj, pa i grupnoj, psihodinamičkoj psihoterapiji dece i o nekim novijim saznanjima vezanim za psihodinamičko savetovanje roditelja, i posebno, za kratku psihoterapiju para roditelj-dete. Kao ilustraciju potrebe da se kod poremećenog odosa roditelj-dete interveniše što ranije, po mogućosti u okviru Savetovališta za roditeljstvo, u drugom delu ove skripti sam prikazala decu sa povišenom separacionom anksioznošću koja su bila na psihoterapiji, pošto je jedan od značajnih zaključaka mog istrživanja (Kraigher, 1986/88.) bio, da je neophodno da se interveniše znatno ranije, kako bi moglo da se pozitivno utiče na objektni odnos pre ulaska deteta u adolescenciju, pošto se pokazalo, i na kasnije sprovedenom follow-upu(Kraigher,1996/99.) da su kasnije intervencije već zakasnile. F. Pajn (1985, prema Vidović, 1992) kaže da »...pristupajući psihoterapiji sa pozicije psihoanalitičke razvojne pihologije i naglašavajući, pri tome, posebno onu stranu terapeutove uloge koja se delimično preklapa sa ulogom roditelja u razvoju deteta, u tim okvirima predlaže podelu na psihoanlitički orijentisane psihoterapije koje teže uvidu, za razliku od psihoanalitički orijentisanih suportivnih psihoterapija«. Mi psihoanalitički orijentisanu suportivnu psihoterapiju ne odvajamo strogo od ostalih psihoanalitičkih psihoterapija jer smatramo da svi oblici psihoterapije imaju i elemente podrške. Savremene psihoterapije su mešavina intervencija orijentisanih prema uvidu i suportivnih intervencija, bez obzira što se primarni fokus i ciljevi mogu razlikovati. Prema novijim postavkama mnogih autora analitičke orijentacije, najbitniji su činioci emocionalna bliskost, a naročito doživljaj pacijenta da je emocionalno shvaćen i prihvaćen. Prema Vidović (1992)... »Ipak, treba da se razlikuje suportivni rad sa roditeljem, od psihoterapije roditelja koja se odvija uporedo sa psihoterapijom deteta kod drugog psihoterapeuta, i od psihoterapije dijade - odnosa u paru (majka-dete), koja je određena ne samo načinom svog izvođenja već, pre svega, svojim ciljem: u okviru preventivnih mogućnosti pomoći roditelju i detetu istovremeno, uz obavezno prisustvo deteta, u boljem razumevanju potreba deteta i poboljšanju mogućnosti roditelja za podnošenje tereta roditeljstva«. U novijoj literaturi o psihoterapiji dece se i ne pominju druge vrste kratke psihoanalitičke psihoterapije, već se govori o kratkoj psihoterapiji, psihoanalitičkog pristupa, fokusiranoj na odnos roditelj-dete. Smatra se da majkama, koje ne mogu spontano da budu „dovoljno dobre“, ne može da se pomogne samo putem podučavanja i psihodinamičkog savetovanja, već im treba pružiti osećajnu podršku, što postaje zadatak terapeuta. U običnim porodicama ovaj zadatak preuzimaju očevi, bake i drugi članovi porodice. Zato je neobično važna uloga oca već u prvim danima života deteta, jer je on osoba koja može da pruži odgovarajuću podršku majci sadržavanjem njene anksioznosti proizašle iz različitih izvora, a najviše iz njenih projekcija i transfera, kao i osećanja nemoći zbog bespomoćnosti deteta i njene odgovornosti za njega, koja je plaši. U ovim skriptama zato se govori i o psihoterapiji odnosa majka-dete, jer smatram da je to prava prevencija u smislu preduzimanja selektivnih preventivnih mera (Fonagy, 1998), a zasniva se prvenstveno na teoriji objektnih odnosa (M. Klajn) i na teoriji uspostavljanja afektivne privrženosti (Bolbi) što je, po mom mišljenju, najbolja i, možda, jedina prava mogućnost preventivnog delovanja. Smatram, ipak, da je u slučaju dece latentnog doba (kada povišena separaciona anksioznost dobija kvalitet patološkog i ozbiljno ometa dete u njegovom socijalnom funkcionisanju), zbog kratkoće raspoloživog vremena, potrebno upotrebiti neku od tehnika psihoanalitičke psihoterapije koja pruža mogućnost što bržeg oslobađanja deteta od simptoma. U novijim radovima u kojima se govori o psihoterapiji dece predškolskog i ranog školskog uzrasta, starosti 5-7 godina, govori se i o mogućnostima merenja i procene već formiranog obrasca privrženosti (Humber, 2005.) 28. Ja sam pokušavala da, deci tog uzrasta, omogućim da putem »korektivnog emocionalnog iskustva« u kratkoj 28

Oni su uporedili interakcijske obrasce kod 121 majka-dete(5-7g.) dijada.

105

psihoanalitičkoj psihoterapiji29 omogućim »proradu« ranih anksioznosti u transferu. Smatrala sam da je najbolje da upotrebim tzv. kombinovanu (integrativnu) tehniku lečenja, što je, inače, s obzirom na moj kritično eklektički pristup, razumljivo opredeljenje. Potrebno je da skrenem pažnju na to da, u okviru integrativnog pristupa, ovu vrstu psihoterapije shvatam samo kao jednu od tehnika psihodinamičke psihoterapije. Smatram da je tehnika psihoanalitičke psihoterapije, koja je najsličnija tzv. „kratkoj psihodinamičkoj psihoterapiji odraslih“ (Malan, 1963.) najprimerenija za rad sa decom latentnog doba, kako zbog ,već pomenute, mogućnosti za proživljavanje „korektivnog emocionalnog iskustva“, tako i zato što terapeut treba da zauzme aktivniji stav od onog koji se zauzima u klasičnoj psihoanalitičkoj terapiji. Aktivnost trapeuta jedno je od značajnih obeležja kratke psihoanalitičke psihoterapije i kod odraslih. Pošto je moja teorijska orijentacija prvenstveno psihoanalitička, bez obzira što sam se, iz praktičnih razloga, u pružanju pomoći deci i roditeljima sa teškoćama odvajanja opredelila za tzv. „integrativni pristup“, ovde ću govoriti najpre o individualnoj psihodinamičkoj psihoterapiji dece, a zatim o kombinaciji terapijskih metoda, u okviru čega će biti reči i o integrativnom pristupu: tehničkom eklekticizmu i multidimenzionoj terapiji u okviru ovog. Posebno će biti reči o bihejvioralno-kognitivnim tehnikama koje koristimo u okviru integrativnog pristupa, a na kraju i o medikamentnoj terapiji u kombinaciji sa psihoterapijom. Ovde želim da naglasim da integrativni pristup nije isto što i integrativna psihoterapija koja predstavlja posebnu disciplinu - metodu u razvoju (za koju je potrebna posebna edukacija). Zatim će biti reči o radu sa roditeljima dece sa teškoćama odvajanja u vidu: 1) psihodinamičkog savetovanja i 2) direktivnijeg savetovanja. Na kraju u IV-delu govirm o preventivnim mogućnostima rada sa roditeljima i detetom zajedno - u paru (dijadom) u vidu kratke fokusirane psihoanalitičke psihoterapije dijade, i to kao: 1) individualni psihodinamički pristup (PD pristup) i 2) grupni savetodavni i stimulativni tretman po principu „interakcijskog vođenja“ (IG pristup). 1. Psihodinamička individualna psihoterapija Terminologija Reč psihoterapija je grčkog porekla i izvorno znači psihe (duša) i therapeia (lečenje) ili lečenje duševnim putem. Značenje „duševnim putem“ nije sporno i zadržalo se sve do danas. Međutim, teškoće se javljaju sa drugim delom izraza terapija ili lečenje, koji je odomaćen u stručnoj literaturi iako bi mogao da se zameni izrazom isceljenje. Ali, bilo da se koristi reč lečenje ili isceljenje, to pretpostavlja bolesnika kome je lečenje, odnosno, isceljenje potrebno. Međutim, deca i omladina se ređe mogu nazvati bolesnicima jer su razlozi zbog kojih traže pomoć, najčešće svakodnevne osećajne teškoće odrastanja i razvoja, a ređe duševni poremećaji. Sem toga, uslovno rečeno, preventivna psihoterapija se danas koristi i radi sprečavanja poremećaja i unapređenja duševnog zdravlja dece i omladine u izuzetnim, nepovoljnim i prelomnim stanjima, kao što je savetovanje roditelja u slučaju smrti u porodici, razvoda roditelja... (Tadić, 1992). Opredelila sam se da psihološku pomoć koju pružam deci sa razvojnim teškoćama nazovem odomaćenim i, uglavnom, prihvaćenim terminom: psihoanalitički ili psihodinamički usmerena psihoterapija. Definicija 29

Iako ova tehnika psihoanalitičke psihoterapije dece nije primenjivana ranije, ni kod nas, niti u svetu.

106

Psihodinamička dečja psihoterapija je psihološki vid pomaganja deci razvijanjem odnosa između deteta i terapeuta. Glavni cilj je da dete postane slobodnije, da stekne dublju svest o sebi i drugima, i pronađe načine za razumno ispoljavanje osećanja (Carek, 1979-prema Tadić, 1992.). Psihičko delovanje je pretežno usmereno na rešavanje svesnih i presvesnih, ali i nesvesnih međuličnih (Ja - drugi) i unutrašnjih psihičkih (Ono – Ja – Nad-Ja) odnosa i sukoba, a koje utiče na ublažavanje ili otklanjanje smetnji ili poremećaja u njihovom osećajnom, saznajnom i društvenom razvoju (Tadić, 1992). Istorijat Zasnovana na racionalnoj osnovi, dečja psihoterapija je, u stvari, disciplina XX veka. Ona je potekla iz sistematizacije shvatanja o deci i njihovom funkcionisanju, koje je povratno dozvolilo razumevanje delovanja psihoterapijskog procesa. Sve u svemu, razvoj psihoterapije je bio paralelan sa razvojem psihoanalitičke teorije. Frojdov tretman malog Hansa, iako sproveden posredstvom dečakovog oca, predstavlja početak u oblasti psihodinamičke dečje psihoterapije. Dvadesetih godina prošlog veka Hermina fon Hug-Helmut, inače Frojdova učenica, započela je analitički pristup deci kroz igru; ta novina uvela je upotrebu igre u psihoterapiju dece. M. Klajn i A. Frojd su najviše doprinele daljem razvoju dečje psihoanalize u kojoj dinamička psihoterapija ima svoje korene. M. Klajn je razvila terapijsku tehniku u kojoj se dečja slobodna igra smatra sličnom slobodnim asocijacijama odraslih, pod uslovom da se smatra da su strukture ličnosti deteta i odraslog slične, u čemu se A. Frojd nije sa njom složila. Ona je smatrala neizbežnu zavisnost deteta od roditelja kritičnim činiocem razlike; kako je ona to videla, to stanje sprečava razvoj iste vrste transferne neuroze u analizi deteta kakva se obično pojavljuje u psihoanalitičkom tretmanu odraslih. Zato je ona i dečju igru smatrala značajno različitom od slobodnih asocijacija odraslih (Carek, 1979-prema Tadić, 1992.). U potrazi za prilagođavanjem psihoanalitičke psihoterapije sposobnostima deteta i njegovim potrebama za lečenjem, godine 1942. F. Alen (Gardner, 1979-prema Tadić, 1992.) objavljuje svoj rad o „kratkoj psihoterapiji odnosa“ dece i omladine. F. Alen je smatrao određene transakcije u odnosu terapeut-pacijent kao ključne elemente u uspešnom tretmanu. On je govorio o svom pristupu kao o „terapiji odnosa“. Smatrao je da su sadašnja iskustva, uglavnom, ona koja se javljaju u terapijskoj situaciji najvažnija da pomognu detetu da stekne uvid u događaje u prošlosti i zato je preporučivao da se detetu omogući da ponovi patološko ponašanje u samoj seansi, kako bi osetilo da se radi o ponavljanjima u sadašnjosti. On je smatrao da je to najefikasniji put za olakšavanje simptoma, jer na taj način dete oseti da „život i razumevanje postaju slični“ . Alen je verovao da je za rešavanje problema važno da dete najpre izađe iz represivnih pritisaka okoline i njihovo smanjivanje je smatrao isceliteljskim. Omogućavanje detetu „slobode“ bio je najvažniji element u njegovom pristupu - terapijska vrednost razgovora leži manje u sadržaju rečenog, a više u slobodi da se priča. Po njegovom mišljenju, dete ima unutrašnju sposobnost da otkrije zdrave vrednosti i mogućnosti, a „zadatak terapeuta je da obezbedi onu vrstu prihvatajuće okoline koja bi dozvolila njihovo ispoljavanje“. On je, ipak, smatrao da detetu treba da se postave određene, razumne granice, kako bi bilo sigurno da bi one mogle da ga zaštite od neželjenih posledica. Kao što vidimo, to je nešto slično “uzdama” o kojima govori M.Mahler u vezi sa izgradnjom zdravog samopouzdanja deteta, i uloge majke u tome. O kratkoj psihodinamičkoj psihoterapiji

dece govori nešto tek Racusin (2000), pozivajući se na pisanje Dulcana iz 1984., gde se takođe poziva na savremeno shvatanje „korektivnog emocionalnog iskustva“., dok ostali ističu ulogu uporednog rada sa porodicom od strane jednog terapeuta. 107

Ima dosta sličnosti između »kratke psihoterapije odnosa« F. Alena i »kratke psihodinamičke psihoterapije odraslih« D. Malana., pa ćemo zato da kažemo nekoliko reči i o ovoj-drugoj. Posebno značajan doprinos za razvoj kratke psihodinamičke psihoterapije imaju Aleksander i Frenč (Aleksander i Frenč, 1946-prema Popović,T., 1995.). Kao i Rank, i oni su smatrali da se u ovoj psihoterapiji treba usmeriti na razumevanje tekućeg funkcionisanja pacijenta „ovde i sada“, pri čemu terapeut mora da prihvati fleksibilan, empirijski pristup lečenju. Smatrali su da je centralni terapijski činilac „korektivno emocionalno iskustvo“ koje pacijent stiče tokom ove vrste psihoterapije. Pacijent treba da postane svestan svojih nesvesnih fantazija koje određuju njegove teškoće, stavove i ponašanje, tako da će se konfrontirati sa stvarnim doživljajima u terapiji, pa se zato preporučuje i tehnika tzv. „forsiranih fantazija“, koje je preporučio i Malan (1963) u svojoj »Kratkoj psihoanalitičkoj psihoterapiji«.Značajan doprinos takvom tretmanu dao je i Bolbi, koji pridaje odgovarajući značaj i kasnijim traumama u razvoju deteta, a ne samo onim najranijim do kojih dolazimo u psihoanalizi. On je tako, oslanjajući se na pokušaje Dolarda i Milera da integrišu psihoanalizu i teoriju učenja, doprineo integrativnom pristupu u psihoterapiji, učinivši ga kritičnijim od običnog eklekticizma (Starčević 2001.).

Bolbijeve preporuke za psihoterapiju Značajne su novine koje Bolbi preporučuje u psihoterapijskom pristupu, a u vezi su sa njegovim zapažanjima i koncepcijom o razvoju privrženosti. On smatra da u terapiji pacijentu treba omogućiti da detaljno razmotri u kakvoj su vezi njegovi sadašnji načini komuniciranja sa emocionalno bliskom osobom (on izbegava termin objekt kao suviše statičan), uključujući i terapeuta, sa iskustvima koje je imao sa svojim roditeljima tokom detinjstva i adolescencije. Bolbi na taj način predlaže neku vrstu fokusirane, usmerene, ciljane psihoterapije sa naglaskom na: 1) pridavanju centralnog značaja ulozi terapeuta da bi se pacijentu obezbedila sigurna polazna osnova sa koje će istraživati i doći do svojih vlastitih zaključaka i do sopstvenih odluka; 2) izbegavanje interpretacija koje izazivaju razne oblike više ili manje primitivnih fantazama i umesto toga koncentrisanje na stvarna životna iskustva pacijenta; 3) usmeravanje posebne pažnje na detalje u vezi sa stvarnim ponašanjem pacijentovih roditelja prema njemu, ne samo tokom detinjstva i adolescencije nego i kasnije, i kako je on sam obično odgovarao u toj interakciji; 4) korišćenje prekida tokom tretmana, naročito onih čiji je inicijator terapeut: ovo je prilika za opservaciju kako se pacijent u tome snalazi i reaguje, kao i da mu se pomogne da prepozna sopstvene probleme u komunikaciji, i ispita zajedno sa njim zašto i kako je morao tako da se razvija. Posebno je značajno da se u tome roditelji pacijenta ne osuđuju već naprotiv, da se postigne njihova ekskulpacija - oslobađanje od optužbi, stvaranjem boljeg uvida u njihove probleme, omogućavanjem da ih pacijent bolje razume i simpatiše. Ilustrativan je primer devojke iz moje prakse (prikazane u sledečoj vinjeti 3) koja je upućena na psihoterapiju zbog depresivnosti i suicidnosti: Vinjeta 3 B. je bila šesnaestogodišnja devojka kada mi je upućena na psihoterapiju. Posle pogibije roditelja u saobraćajnom udesu kada su bili povređeni i njeni mlađi brat i sestra, ona nije bila u mogućnosti da odžaluje gubitak roditelja jer bratu i sestrici u bolnici nisu želeli da saopšte da su im

108

roditelji poginuli. B. je bila ljuta na mamu jer je smatrala da je ona „uludo“ i bez potrebe poginula. Ta ljutnja je kod nje izazivala osećanje krivice, sledstvenu depresivnost i suicidnost. Pošto joj je u psihoterapiji ukazano da ima pravo da se ljuti jer je pogibiju majke doživela kao njeno napuštanje, a da je majka reagovala instinktivno da bi zaštitila decu i muža i zato poginula, ona je mogla da podnese svoju ljutnju i manje se osećala krivom zbog nje, pošto joj je, prethodno, i ljutnja na psihoterapeuta, zbog odvajanja tokom godišnjeg odmora, interpretirana kao normalna i prihvatljiva - bezopasna.

Smatra se da je izuzetno važno u slučaju pojave neurotičnih smetnji kod dece u latenciji detaljno razmotriti poremećaj sa aspekta konflikta prouzrokovanog ljutnjom deteta prema roditelju, koji ne zadovoljava njegovu potrebu za bliskošću i sigurnošću, vrstu tugovanja, kao i anksioznosti (da li pripada shizo-paranoidnoj ili depresivnoj poziciji), kako primarne, tako i sekundarne - zbog osećanja krivice. Kod dece u latenciji se krivnja odnosi naročito na njihov doživljaj da težnja ka osamostaljivanju predstavlja agresivan čin u odnosu na, posebno, prezaštićujuće roditelje koji često i sami imaju separacione teškoće u odnosu sa svojim roditeljima, pa i svojom decom (videti primer V. V30.). Za i protiv eklekticizma u psihoterapiji Ovako shvaćena i određena psihodinamička psihoterapija, iako zasnovana pretežno na psihoanalizi, uključuje u sebe i otvorena je i za neke druge teorije, tako da dobija obeležja eklektičkog pristupa. Eklektički pristup u psihoterapiji ima nekoliko uzroka:

1) Nedovoljnost i nedovoljna uspešnost postojećih teorija (psihoanalitičkih, neopsihoanalitičkih, kognitivističkih, humanističkih, biologističkih, teorija učenja i drugih) koje, do sada, nisu odgovorile na sva pitanja o razvoju i poremećajima osećajnog, saznajnog i društvenog razvoja dece i omladine, te sledstveno nezadovoljstvo psihoterapeuta što iz postojećih teorija nisu proizašle metode koje bi se sa većim uspehom koristile u lečenju i sprečavanju poremećaja (Marmor, 1980.- prema Tadić, 1992). Zato psihoterapiji nije ostalo ništa drugo nego da aktivno prati razvoj i dostignuća svih pravaca i kritički koristi iz njih ono što je vredno i provereno, s ciljem spajanja i stvaranja sveobuhvatnijeg sistema, bližeg istini o psihizmu i celovitije psihoterapijske metode; 2) Proširivanje saznanja o složenosti i uzajamnosti delovanja bioloških, osećajnih i saznajnih datosti i spoljnih doprinosa i uticaja: telesnih i čulnih podsticaja, energetskih ulaganja i razmene osećanja, fantazama, misli i stavova i značaju nesvesnog i svesnog, iskustvenog, saznajnog i osvešćenja, uslovljavanja i učenja, podruštvljavanja i individuacije. Neodrživo je shvatanje prema kome bi samo novo osećajno iskustvo ili samo osvešćenje, ili, pak, samo preinačavanje starih i učenje novih obrazaca ponašanja dovelo do skladnijeg i celovitijeg razvoja psihizma deteta i omladinca. Stoga kritičko korišćenje raznorodnih pristupa i tehnika može samo da dopuni nedovoljnost postojećih. Ne postoji samo jedna jedina metoda i tehnika koja bi uspela da menja odstupanja i leči poremećaje svake pojave psihizma niti psihičkog razvoja u celini; 3) Posebnost razvoja i razlike u prijemčivosti dece i mladih za pojedine metode psihoterapije (Tadić, 1992). Nužno je da se metode i tehnike kritički procenjuju, bez obzira na teorijski sistem kome pripadaju, da se proveravaju, dopunjuju i prilagođavaju potrebama svakog pojedinog deteta i omladinca (ibid); 30

Prikaz se nalazi na kraju odlomka o prezaštićivanju dece u I Delu ovih skripti.

109

4) Traganje za novim, posebnim tehnikama koje bi mogle da otklone pojedinačne pojave i simpome, kao što su strah, paranoidnost, društvena neprilagođenost i druge; 5) Težnje svake struke i nauke, pa i psihoterapije, da se otvara za druge pravce i novine i na taj način upotpunjuje, proširuje i približava sveobuhvatnijem poimanju predmeta koji obrađuje. Eklektički pristup ima i svoje ozbiljne nedostatke. Psihoterapeuti i osobe koje traže pomoć zapljusnuti su mnoštvom teorija koje se zalažu bilo za novo osećajno iskustvo, bilo za oslobađanje prvobitnih potisnutih afekata, osvešćivanje nesvesnog, podsticanje saznajnih procesa, uslovljavanje, preinačavanje starih i učenje novih obrazaca ponašanja, kojima ne može da se poriče određena vrednost. Ali ipak, neke tehnike, kao što je transcendentalna meditacija, traženje smisla življenja, „sugestivizam“ i mnoge druge koje su na granici struke i nauke, manje ili više ulaze u oblast misticizma, sujeverja, opsenarstva i zavođenja. Zato: Nekritično mešanje i spajanje „svega i svačega“, bez stručne provere, može da vodi eklektičku psihoterapiju i psihoterapeuta do gubitka identiteta, pa i do šarlatanstva (Tadić, 1992). Sigurno je da će terapeut biti uspešniji ukoliko poznaje više teorija i koristi više tehnika. Međutim, nema terapeuta koji može da bude dobro obavešten o svim teorijama i da dobro poznaje sve tehnike, pa čak i više njih. Nestručna primena metoda i tehnika može da bude štetna, pa i opasna za dete i omladinca koji su, s obzirom na uzrast, povišeno prijemčivi za spoljne uticaje odraslih, i posebno, uticaje velom tajanstvenosti obavijene ličnosti „sveznajućeg“ terapeuta, psihoterapije i ustanove. Terapeut može da koristi samo one metode i tehnike koje dobro poznaje i za koje je siguran da ne mogu da naškode, jer je nedozvoljeno da se prave opiti sa ljudskim psihizmom. Ipak, zadržavanje u okviru jedne teorije, metode i tehnike pruža mogućnost da se one sve više usavršavaju ali i, krećući se isključivo u svom vlastitom prostoru, iscrpljuju i postaju neplodni i zatvoreni sistemi. Stoga treba da se zalažemo za psihoterapiju koja je otvorena, ali i kritična, kako prema svojoj tako i drugim teorijama i metodama koje koristi i kojima će neprekidno procenjivati njihovu praktičnu vrednost i opravdanost primene. Kada govorimo o eklekticizmu u psihoterapiji ne može se zaobići Bolbi 31 sa svojom čuvenom teorijom o prirodi i poreklu emocionalnog vezivanja i razvoja privrženosti (attachment) kod dece. Bolbi je, kao psihoanalitičar, uspešno povezao psihodinamičku sa bihejvioralnom teorijom, govoreći o određenim sistemima ponašanja koji doprinose razvoju privrženosti na toliko dokumentovan i razumljiv način da su čak i Englezi – poynati kao čistunci, priznali da njegova teorija predstavlja značajnu inovaciju u psihologiji i psihijatriji (na čuvenim Maudsly Lectures, 1977). Njegove preporuke za psihoterapiju predstavljaju neku vrstu integracije fokusirane psihodinamičke psihoterapije i, donekle, bihejvioralnih tehnika, posebno neaverzivnih. U okviru uopštenog prihvatanja njegove teorije, i ja sam se opredelila za tu vrstu psihološke pomoći deci sa separacionim teškoćama, pošto sam smatrala da je reč o dosta kritičnom i, za naše uslove rada, prihvatljivom eklekticizmu, koji diktira činjenica svesnosti toga da: - većina psihičkih poremećaja ima multifaktorsku etiologiju, zbog čega je opravdano da se kombinuju terapijski modaliteti koji su efikasni u delovanju na različite etiološke i patogenetske činioce; - terapijske tehnike proistekle iz različitih terapijskih škola mogu uzajamno da potenciraju svoje efekte tako što imaju sinergistički, odnosno, aditivni sveukupni efekat (delujući na iste psihopatološke fenomene) ili tako što su komplementarne (što znači da svaka na svoj način deluje na različite aspekte poremećaja). Ja sam, u radu sa decom u latenciji, prihvatajući shvatanje da je u radu sa decom neophodan aktivniji pristup terapeuta i da je potrebno da se psihoterapija što je moguće više skrati zbog neophodnosti da se detetu što brže omogući ponovno 31

Bolbijeva teorija je izneta u Appendixu A pri kraju ovih skripti.

110

odgovarajuće socijalno funkcionisanje, iz kratke psihodinamičke psihoterapije odraslih pokušala da primenim i prilagodim neke od osobenosti kao što su: 1) određivanje fokusa na odnos deteta sa roditeljem koji je, najčešće, represivan. Zato se nisam trudila da dovedem dete do uvida u dinamiku događaja u prošlosti; i 2) omogućavanje detetu da u samoj seansi ponovi ranije patološko ponašanje i da ponavljanjem u situaciji „ovde i sada“ to predstavlja, u stvari, za dete „novo, korektivno emocionalno iskustvo“ jer, onda, kako je tvrdio već Alen, „život i razumevanje postaju isto“. I meni je, kao i njemu, u njegovoj tzv. „terapiji odnosa“ bilo najvažnije da detetu omogućim „slobodu“ kako u izražavanju emocija, tako i nekih, inače zabranjenih sadržaja, tako da terapijska vrednost rada leži više u slobodi da se priča, nego u samom sadržaju priče. Ovde ne mogu da ne pomenem Vinikota, koji je bio zagovornik kratkotrajnih psihoterapijskih intervencija, i čije „terapijske konsultacije“su mi pomogle da razvijem sopstveni način rada sa decom i roditeljima. Ne mogu da izrazim dovoljno divljenja njegovom poštovanju deteta kao individue, što ga je izdvajalo od drugih terapeuta. Njegova želja da pomogne detetu nije imala ništa zajedničko sa doktorskom sujetom , već je proizilazila prvenstveno iz želje da dete opusti i učini ga ponovo srećnim, uspešnim, nezavisnim i samouverenim (Brafman, 2001). Smatram da dete u latenciji, isto kao što je tvrdio i Alen, ima „unutrašnju sposobnost da otkrije zdrave vrednosti i mogućnosti, a zadatak terapeuta je da mu omogući da dođe do njih“. Treba proceniti i razumeti dinamičke snage koje formiraju začetke karakterne strukture deteta i načiniti pokušaj istorijske determinante njegovog aktuelnog konflikta. U tom cilju naročito je značajna procena delotvornosti pacijentovog Ega, a posebno struktura odbrana i kvalitet objektnih relacija. Ako je centralno jezgro konflikta fiksirano na edipno-genitalnom nivou, uprkos činjenici da je uvek prisutno i nešto regresije na pregenitalni nivo, u celini gledano, terapijska prognoza je dobra. Samo mali broj autora fokusiranu-kratku psihodinamičku psihoterapiju primenjuje u radu sa odraslim pacijentima kod kojih dominiraju pregenitalne fiksacije. Ja sam to činila (u kombinciji sa medikamentnim, bihejvioralno-kognitivnim tretmanom i psihodinamičkim savetovanjem roditelja) pošto je reč o deci, kojoj je trebalo što pre pomoći da se vrate u školu. 2. Kombinacija terapijskih metoda - integrativni pristup Integrativni trendovi u psihoterapiji mogu se naći već u radovima pojedinih autora iz tridesetih godina dvadesetog veka. Međutim, tada, pa i kasnije, to su bili usamljeni glasovi disidenata. Na primer Rozencvajg je (1936.- prema Starčević) uočio zajedničke elemente u različitim psihoterapijskim školama i detaljno ih opisao. Nešto kasnije, Dolard i Miler (1950.- prema Starčević) su pokušali da integrišu psihoanalizu i teoriju učenja tako što su određene psihoanalitičke koncepcije „preveli“ na jezik teorije učenja. Veće interesovanje za integraciju u okviru psihoterapije pojavilo se posle objavljivanja knjige „Ubeđivanje i isceljivanje“ Džeroma Franka (1961.-prema Starčević), u kojoj je izneta teza da svi psihoterapijski pravci, kao i isceliteljstvo uopšte, počivaju na uspešnom ulivanju nade da će pacijent biti izlečen. Čak je i poznati psihoanalitičar Franc Aleksander (1963.-prema Starčević) objavio da bi se psihoanalitička terapija mogla najbolje razumeti preko koncepcija izvedenih iz teorije učenja. Istaknuti britanski psihijatri Marks i Gelder (1966.- prema Starčević) založili su se za „komplementarno prožimanje“ psihodinamičke psihoterapije i bihejvioralne terapije koju, u tom kontekstu, Marks takođe naziva psihoterapijom. Slične stavove su izneli i Volf (1966.), Bergin (1968.) i Marmor (1969.-sve prema Starčević). Tokom daljeg razvoja

111

integrativnih trendova pojavili su se radovi u kojima se sugerisalo na koji se način konkretno mogu kombinovati psihodinamičke i bihejvioralne tehnike. To je kulminiralo knjigom „Psihoanaliza i bihejvioralna terapija“ P. Vahtela (1977.- prema Starčević 2001), koja predstavlja do sada jedini pokušaj prave integracije ove dve najuticajnije psihoterapijske škole. Tokom razvoja integrativnih trendova pojavili su se radovi u kojima se sugerisalo na koji način se konkretno mogu kombinovati psihodinamičke i bihejvioralne terapije. Tako je integrativna psihoterapija i sama postala pokret, ozvaničen osnivanjem Društva za istraživanje integracije u psihoterapiji, koje postoji od 1983. godine. Integrativna psihoterapija počela je da dobija sve više prostora u zvaničnim psihološkim i psihoterapijskim publikacijama. U prostoru između psihoanalize i teorije učenja pojavila se eksperimentalna kognitivna psihologija, a kasnije i kognitivna terapija, kao most za njihovo povezivanje (Starčević, 2001). Integrativna psihoterapija u najširem smislu definiše se kao kombinovanje tehnika i/ili teorijskih postulata koji su proistekli iz različitih psihoterapijskih škola i orijentacija. Način na koji se kombinovanje sprovodi često se razlikuje u praksi, što integrativnu psihoterapiju čini veoma heterogenom. Zato se ovde govori samo o integrativnom pristupu. Postoje tri osnovna oblika integracije u ovom pristupu: Prvi se odnosi na potenciranje elemenata koji su zajednički svim školama psihoterapije (što podrazumeva prvenstveno “seting”, odnos („korektivno emocionalno iskustvo“, Aleksander i Frenč, 1946.), mogućnost emocionalnog pražnjenja, ulivanje nade, sticanje samopouzdanja i sigurnosti itd. Drugi je tehnički eklekticizam, a treći je teorijska integracija. Ovi oblici nisu među sobom izolovani, već se najčešće prepliću, naročito u praksi. Pod tehničkim eklekticizmom se podrazumeva da se integrativni pristup u psihoterapiji više odnosi na kombinovanje različitih terapijskih tehnika nego na teorijsku integraciju, mada ima pokušaja da se integracija sprovede i na teorijskom planu. Vahtel (1991, prema Starčević, 2002) je tačno opisao realnost psihoterapijske integracije kao eklektičnost u praksi i teorijsku integraciju kao cilj kome težimo. Terapijske tehnike mogu da se kombinuju tokom lečenja istog pacijenta (u isto vreme, ili jedna posle druge), ili isti terapeut može da ih primenjuje kod različitih pacijenata u zavisnosti od njihove psihopatologije i drugih okolnosti. Tehnički eklekticizam polazi od premise da različite teorije psihopatologije i psihoterapije ne mogu da se integrišu. Zbog toga kombinovanje terapijskih tehnika proizašlih iz različitih škola psihoterapije predstavlja jedinu moguću integraciju. Najistaknutiji primer tehničkog eklekticizma je multimodalna terapija Arnolda Lazarusa (1989.- prema Starčević, 2002). Uporište ove terapije nalazi se u socijalnoj i kognitivnoj teoriji učenja (Bandura 1986.- prema Starčević, 2002), ali se u praksi koriste sve tehnike za koje su istraživanja pokazala da su efikasne. Kombinovanje tehnika dozvoljava se samo onda kada proverene tehnike ne daju željene rezultate i kada za određeni poremećaj ne postoje efikasni metodi lečenja. To praktično znači da je multimodalna terapija modifikovana kognitivno-bihejvioralna terapija (Starčević, 2002). Status integrativne psihoterapije u velikoj meri određuje činjenica da ona nije jedinstvena ni kao sistem mišljenja ni kao niz uputstava za sprovođenje u praksi, pa se još nije afirmisala kao neki drugi, koherentniji, ali ne nužno i vredniji oblici psihoterapije. Osim toga, propust da se odredi značenje integracije u psihoterapiji svaki put kada se ovaj pojam upotrebi stvara zbrku, pa terapeutima koji žele da praktikuju integraciju često ostavlja da sami za sebe odrede oblike integracije ili je primenjuju bez čvršće teorijske podloge. Neki autori poistovećuju integraciju sa eklekticizmom u najnepovoljnijem značenju tog termina., kao sinonim za proizvoljno mešanje svega i svačega. Zato bliže

112

određenje značenja integracije u psihoterapiji ostaje jedan od prioritetnih zadataka integrativnih terapeuta. Ankete među psiholozima i psihijatrima u SAD pokazuju da su, uprkos otporu, integrativni trendovi veoma snažni. Tako, 59-72% psihoterapeuta u SAD označava svoju orijentaciju kao eklektičnu, a skoro svi (98%) vide budućnost psihoterapije u daljoj integraciji. Ankete pokazuju da se u praksi najviše kombinuju kognitivna i bihejvioralna, kognitivna i psihodinamička, i kognitivna i humanistička terapija. Najčešća prethodna orijentacija integrativnih psihoterapeuta je psihoanalitička/psihodinamička, pa zato ne iznenađuje podatak da među raznim tehnikama, čak 88% terapeuta koristi tehnike proizašle iz psihoanalize. Pripadnost jednoj psihoterapijskoj školi nije inkompatibilna sa integrativnim pristupom, čime se objašnjava nalaz iz anketa da 42% bihejvioralnih terapeuta sebe smatra eklektičarima. Izvesno je da na integrativno opredeljenje utiču iskustvo i spoznaja ograničenih dometa različitih psihoterapijskih škola, čime može da se objasni i nalaz da su iskusniji i stariji terapeuti više skloni integraciji. U našoj sredini integrativna terapija se primenjuje od 1980. godine, kada je došlo do novih konceptualizacija u domenu stanja straha i seksualnih disfunkcija, što je nalagalo sukcesivnu i paralelnu primenu psihoanalitičke psihoterapije i kognitivnobihejvioralne terapije. Ja sam kombinovala psihodinamičku individualnu psihoterapiju deteta sa nekim tehnikama bihejvioralno-kognitivne psihoterapije, sa psihodinamičkim savetovanjem roditelja i sa medikamentnom terapijom deteta. a) Bihejvioralno-kognitivne terapija (BKT ili CBT-cognitive behavioral therapy) Od bihejvioralnih tehnika koristila sam izlaganje (ili ekspoziciju u imaginaciji i relaksaciji) kao najznačajniju, najviše korišćenu i najefikasniju tehniku. Reč je o sistematskoj i planskoj ekspoziciji (izlaganju), čija se teorijska osnova nalazi u Maurerovoj teoriji iz koje proizlazi da je uslov za iščezavanje straha prestanak izbegavanja, što se postiže direktnim izlaganjem fobičnom objektu (Mowrer, 1939. -prema Starčević 2001). U okviru ove tehnike danas (u eri kompjuterizacije) sve više se koristi i VRET( Virtual reality exposure therapy) u lečenju anksioznih poremećaja (Krijn.2004.). Ova tehnika kod nas još nije u upotrebi-nemamo sredstava za takav rad. Bez obzira na primarnu psihodinamičku orijentaciju terapeuta, danas postoji opšte slaganje da fobije ne mogu uspešno da se leče bez izlaganja odgovarajućim fobičnim objektima i situacijama 32. Izlaganje je derivat sistematske desenzitizacije koju je u praksu uveo Volpi (1958.- prema Starčević, 2001.). Ona počiva na eksperimentalno potvrđenom modelu uklanjanja naučenog straha zamišljenim izlaganjem stimulusima koji izazivaju strah u uslovima kada doživljavanje straha nije moguće. U skladu s tim, najvažnije komponente ove tehnike su: 1. Zamišljeno (a danas se koristi i VRET, kao efikasniji, sličniji, bezbolniji, sigurniji i jeftiniji od izlaganja in vivo,koje se smatra najefikasnijim) izlaganje situacijama i objektima koji izazivaju strah. 32

Što je znao već i Frojd.

113

2.Relaksacija pre izlaganja, jer se na taj način smanjuje mogućnost doživljavanja straha prilikom izlaganja (mišićna relaksacija aktivira parasimpatički nervni sistem, usporavajući rad srca, povećavajući periferni protok krvi i stabilizujući neuromišićni sistem, što inhibira hiperaktivnost simpatičkog nervnog sistema, koja karakteriše stanja straha). Ovakvo ponavljano izlaganje u kombinaciji sa relaksacijom dovodi mehanizmom recipročne inhibicije do razuslovljavanja, odnosno, do desensitizacije. Osim recipročnom inhibicijom, efikasnost izlaganja u lečenju fobičnih strahova kasnije je tumačena i na druge načine, od kojih se neki pozivaju na kognitivne, pa i neurofiziološke i biohemijske mehanizme. Sa striktno bihejvioralnog stanovišta, efikasnost izlaganja danas se, uglavnom, pripisuje habituaciji i gašenju. Habituacija (navikavanje) je mehanizam suprotan senzitizaciji i označava sve manje izražen strah pri ponavljanom izlaganju objektima i situacijama koje su izazivale strah. Gašenje se odnosi na sve slabiju izraženost straha i napokon, njegovo iščezavanje, kao posledicu izostajanja očekivanih, neželjenih posledica pri ponovljenom izlaganju fobičnim objektima (Starčević, 2001). Tokom zadnjih 10 godina razvile su se razne tehnike, uključujući VRET, za tretman anksioznih poremećaja (Pull, 2005). Kognitivna terapija pripada širem krugu psihoterapija koje u svojoj osnovi imaju model teorije učenja. Zbog toga je mnogi nazivaju kognitivno-bihejvioralna terapija, a Ajzenk je izjavio da je to pleonazam, „jer su i kognicije oblici ponašanja, pa je novi naziv za varijaciju bihejvior terapije nepotreban“. Ipak, kognitivna terapija se značajno razlikuje od klasičnih oblika bihejvior terapije. Nasuprot njima, pa i svim drugim tradicionalnim terapijskim školama koje psihološki proces posmatraju kao rezultat skrivenih sila koje pacijent ne može da kontroliše, kognitivna terapija ukazuje na značaj svesnih ideja i pripisivanju uzročnosti pojava, dakle na ulogu zdravog razuma u suočavanju čoveka sa psihološkim problemima, koji se umeće između stimulusa i reakcije, između opažanja i emocionalnog odgovora. Taj, u potpunosti svestan proces, tumači opažene događaje i procenjuje ih u smislu da li nas se tiču ili ne, a zatim im pridaje vrednosna obeležja: prijatno-neprijatno, važnonevažno, dobro-zlo, privlačno-neprivlačno (Biro, 2001). Najveća privlačnost kognitivne terapije je u tome što se oslanja na logičke komponente ljudskog bića. Ona računa na razrađenu tehniku rešavanja svakodnevnih problema i koristi je u borbi sa psihopatološkim fenomenima. Tokom svog razvoja čovek se ponaša slično naučniku: on posmatra, postavlja hipoteze, proverava njihovu tačnost, izvodi zaključke i, eventualno, sve to uopštava, što će mu pomoći da u sličnim situacijama donosi brze odluke. U rešavanju psiholoških problema, procesi logičkog zaključivanja, testiranje i validiranje hipoteza, te uopštavanje, neophodni su da bi osoba mogla da donosi odluke u skladu sa realnošću, da razrešava konflikte i da se na odgovarajući način suočava sa opasnošću, odbacivanjem i razočarenjem. Cilj kognitivne terapije je da menja pogrešne pretpostavke, ispravlja greške u zaključivanju ili u uopštavanju zaključaka i da zatim usmerava osobu ka objektivnoj realnosti. Po obimu patologije koji pokriva i po razrađenosti terapijske tehnologije najzanimljivija je Bekova teorija. Do svojih saznanja koja su ga usmerila u pravcu stvaranja nove psihoterapijske koncepcije, Bek je došao kroz dugogodišnju praksu bavljenja depresivnim poremećajima (Biro, 2001). Za razliku od tuge i euforije, za koje je Bek smatrao da su u osnovi kognitivni poremećaji, za pojavu straha je smatrao da je neophodna procena opasnosti po lični domen. Pri proceni opasnosti određene situacije kalkulišu se dva elementa: verovatnoća, bliskost i stepen potencijalne štete s jedne, i stepen odbrambenih moći sa druge strane.

114

Po kognitivnoj teoriji strah nastaje kao posledica procene opasnosti po lični domen, odnosno, kao posledica tumačenja određenog događaja kao opasnog, iako je on, objektivno, bezopasan. Postoje četiri karakteristične kognitivne greške koje dovode do precenjivanja opasnosti: precenjivanje mogućnosti javljanja opasnosti, precenjivanje veličine opasnosti, potcenjivanje odbrambenih mogućnosti (šta mi sami možemo da uradimo), potcenjivanje mogućnosti spasavanja (od drugih). U situacijama stvarne opasnosti, funkcija straha je da aktivira organizam na borbu ili bežanje. Kognitivni pratilac straha je fokusiranje pažnje na opasnost i na mogućnost savladavanja opasnosti, a fiziološke promene su usmerene na promene u CNS koje treba da pripreme organizam za povećanu aktivnost. Međutim, u situacijama kada opasnost realno ne postoji, a strah se javlja samo kao posledica pogrešnog opažanja ili zaključivanja, pomenuti fiziološki pratioci straha gube svoju funkciju i postaju izvorište simptoma strepnje, koji se najčešće doživljavaju kao novi izvor opasnosti i tako se po principu circulus vitiosusa stanja straha održavaju ili, što je još češće, pojačavaju. Opšti model kognitivne terapije primenjiv je na sva stanja straha, ali i svaka od kategorija stanja straha ima i svoje specifične sadržaje i distorzije, različite kod paničnog poremećaja, fobija, opšteg stanja straha, opsesivno-kompulsivnih poremećaja, hipohondrijaze itd. Postoje razni principi i tehnike kognitivne terapije, a meni se činio najpogodniji, za potrebe kombinovanog lečenja anksioznih stanja, iskustveni pristup, koji podrazumeva navođenje pacijenta u situacije koje će dovesti do promene disfunkcionalnih kognicija i nelogičnog ponašanja. Pri tome se odabiraju situacije koje će doprineti poboljšanju pacijentove slike o sebi, ali i one iz kojih pacijent crpi „dokaze“ za svoje negativne pretpostavke o sebi, ali uz orijentaciju ka testiranju alternativnih hipoteza i prikupljanju „pozitivnih“ činjenica iz tih situacija. Ovim postupkom, da se uči iz sopstvenog iskustva, kognitivna terapija se približava klasičnoj bihejvioralnoj proceduri, pa čak i koristi neke poznate bihejvioralne postupke (recimo, izlaganje i sl.) kao dopunske tehnike. Ove tehnike podrazumevaju učenje novih oblika ponašanja koji će dovesti do promene opšteg pogleda pacijenta na sebe i svet koji ga okružuje. Bihejvioralni postupci u kognitivnoj terapiji imaju veoma važnu funkciju povratne sprege, čime se učenje novog načina mišljenja i ponašanja znatno ubrzava. Ipak, i pored velikih sličnosti, kognitivna terapija ne može se svesti samo na varijaciju bihejvioralne, jer postoje značajne razlike, naročito u odnosu terapeut - dete. Veliki značaj pridaje se kontaktu, odnosno, empatiji (koju klasična bihejvioralna terapija uopšte ne poznaje), a terapijski odnos je zamišljen kao saradnja dva potpuno ravnopravna partnera. Nema, dakle, učitelja i učenika, već dva ravnopravna istraživača koji tragaju za problemom, pa bi po tome moglo da se kaže da je čak bliža kratkoj psihodinamičkoj psihoterapiji, u čemu i jeste suština njene funkcije premošćavanja jaza između ove dve psihoterapijske metode (bihejvioralne i psihodinamičke). Terapeut u kognitivnoj terapiji nije direktivan, on ne nudi odgovore, već kroz seriju postavljenih pitanja pomaže pacijentu da sam nađe odgovore. To je naročito značajno u radu sa decom koja tek stvaraju sliku o sebi. Naročito je kod dece sa povišenom separacionom anksioznošću značajno da se radi na sticanju samopouzdanja, o čemu smo već govorili, sa teorijskog stanovišta, u prvom delu ove knjige kada je bilo reči o „sistemu samoprocene“ po Hansburgu i Vajtu. Meni izgleda, u radu sa decom latentnog doba, kada je podruštvljavanje deteta u prvom planu a zahtevi i pritisci društva veoma jaki, da je značajno detetu pružiti mogućnost da, u okviru psihološke pomoći, doživi tzv. „korektivno emocionalno iskustvo“, i, ujedno, svesnost da je u stanju da ovlada svojim strahovima i da živi zajedno sa njima (što je u skladu sa Adlerovim shvatanjem funkcije ovladavanja).

115

b) Multidimenziona psihoterapija Multidimenziona psihoterapija nastala je integracijom psihodinamičkog i kognitivno-bihejvioralnog pristupa. Interpretacije problema i etiologije poremećaja su psihodinamičke i služe da pomognu detetu i roditeljima da razumeju uzrok problema, kao i da sagledaju cilj psihoterapijskog procesa. Učenje je potrebno kako bi došlo do promena u ponašanju i mišljenju deteta. Zato se naglašava i značaj okoline. Terapijski rad orijentisan je i na sredinske činioce. U okviru tog pristupa razlikuju se dve varijante. Prvi tip intervencije, za nas manje interesantan, opisao je Vajner kao represivnu psihoterapiju i preporučio je za decu sa manjom psihološkom zrelošću, slabom motivacijom za promenu, nemogućnošću introspekcije i sl., koja obično rezultira poremećajima ponašanja, toksikomanijom i graničnim poremećajima ličnosti. Drugi tip intervencije je za nas interesantniji jer je prilagođen pacijentima sa većim psihološkim potencijalima. Terapija se sastoji u podsticanju procesa prevođenja nesvesnog u svesno, uspostavljanju odgovornosti za vlastito ponašanje i odluke, interpretiranju odbrana i slično. Cilj je razvijanje uvida u interpersonalne odnose da bi se motivisala bihejvioralna i kognitivna promena. U ovom pristupu se iz kognitivno-bihejvioralnog arsenala koriste: relaksacija, razni vidovi meditacije, autohipnoza, „biofidbek“ i autogeni trening. Dete se uči da smanji tenziju, ublaži anksioznost i preventivno umanji bol. Na ovaj način dete postepeno stiče mogućnost kompletnog, i telesnog i mentalnog, uključivanja u „drugu realnost“, što je veoma bitno, jer omogućava udaljavanje od realnosti bola. Dete se ohrabruje da otvoreno iznese svoje strahove, brige i osećanja i da pridobije pažnju, brigu i ljubav bliskih osoba neposrednim načinom a ne preko simptoma. Kod anksioznih i fobičnih stanja preporučuje se izlaganje uz relaksacione postupke koji smanjuju anksioznost (Stefanović, 1991, prema Kondić, 1998). c) Medikamentna terapija S obzirom na očiglednu manjkavost istraživanja i prakse koji bi sigurno ukazivali na isključivo pozitivne efekte samo medikamentne ili samo psihoterapije u tretmanu smetnji ponašanja i emocionalnih smetnji u detinjstvu i mladosti, neophodno je da na kraju ovih uvodnih napomena o psihoterapiji, iznesemo, ukratko, neke povoljne i nepovoljne efekte medikamentne terapije u kombinaciji sa drugim mogućnostima tretmana (psihoterapijski, bihejvioralni, socioterapijski, psihomotorna reedukacija i relaksacija, logopedski i dr.). Iako je povišena anksioznost čest simptom u detinjstvu i mladosti i anksiolitici se često propisuju u svakodnevnoj praksi, za sada se malo zna o njihovoj delotvornosti. Ispitivanjem grupe u kojoj je bilo 51 dijagnostički heterogeno, povišeno anksiozno dete, nađeno je da je dve trećine povoljno reagovalo na hlor-diazepoksid. Aman i Veri ispitivali su diazepam i metil-fenidat u dvostruko slepoj, placebom kontrolisanoj studiji. Ispitano je petnaestoro dece sa ozbiljnim teškoćama čitanja, od 6 do 12 godina života, i dobijeni su neočekivani rezultati. Anksioznost merena CMA skalom (Children's Manifest Anxiety Scale) pojačavala se na diazepam, iako ne značajno, dok je najmanji porast anksioznosti dobijen na placebo, a metil-fenidat je bio između. Treba imati na umu da su skale za merenje povišene anksioznozti u detinjstvu još uvek, uglavnom, nepouzdane i nedovoljno validne, a slično važi i za poznavanje efekta psihofarmaka u dece. Za decu koja reaguju paničnim stanjima prilikom odvajanja utvrđeno je, pre četiri decenije, da su pozitivno reagovala na triciklični antidepresiv Imipramin, ali od tada nisu preduzimana dalja istraživanja primene medikamentne terapije povišene separacione anksioznosti. Mi smo koristili benzodiazepine, u kombinaciji sa

116

psihoanalitički orijentisanom psihoterapijpm deteta i psihodinamičkim savetovanjem roditelja, ali i suportivnom i bihejvioralnom psihoterapijom. Pošto je psihoterapija (dinamička ili bihejvioralna, a najbolje kombinovana) očigledno najbolji metod u lečenju fobičnih smetnji koje su, najčešće, prolazne u detinjstvu, ni kod nas u praksi, niti u literaturi, ne nalaze se podaci o ispitivanju delovanja lekova kod tih poremećaja. Ima podataka jedino za „školofobiju“, koja i nije fobija u pravom smislu, već se svrstava u grupu sepracionih poremećaja. Smatra se da benzodiazepini u malim dozama smanjuju anksioznost i prateće somatizacije kod dece sa „školofobijom“ i time im olakšavaju povratak u školu, što je za postizanje uspeha u tretmanu i najbitnije, a potvrdilo se i našim istraživanjem (Kraigher, 1986/88.). Pošto je kod odraslih pacijenata sa fobičnim tegobama i stanjima panike utvrđeno povoljno delovanje Imipramina, a od njih su često dobijeni anamnestički podaci o teškoćama odvajanja i adaptacije u školi, uključujući fobična reagovanja, Gitelman-Klajn i Klajn su ispitivali dejstvo Imipramina u tretmanu „školofobije“. Imipramin koji se davao u dve podeljene doze tokom prve nedelje do 75 mg dnevno, a zatim 100-200 mg dnevno do punih šest sedmica tretmana, pokazao se statistički značajno boljim, u smislu poboljšanja prisustvovanja nastavi posle šest nedelja tretmana, i u odnosu na placebo, koji je tokom prve tri sedmice tretmana imao gotovo identičan efekat kao i Imipramin. Mi, u našoj sredini, nemamo svežija iskustva sa imipraminom, pošto ga odavno nema na tržištu lekova, a sa drugim antidepresivima, osim sa Mellerilom koji se pokazao kao prilično efikasan, nismo radili. Benzodiazepini se mogu koristiti za kratkoročni tretman dece sa izraženom anticipatornom anksioznošću. Svi lekovi iz ove grupe se veoma brzo resorbuju, kako pri oralnoj, tako i i.m. aplikaciji. Alprozolam (0,03mg/kg ili 0,5-0,6 mg/dan) može biti koristan u lečenju separacione anksioznosti i izbegavanja škole. On spada u kategoriju triazolo-benzodiazepina koji imaju kraće vreme polueliminacije, i tokom svoje razgradnje ne daje aktivne metabolite. Deca sa navedenim problemima i pozitivnim komorbiditetom u odnosu na druge anksiozne poremećaje i poremećaj ponašanja, pozitivno reaguju na klonazepam (u dozi do 2mg/dan) koji ima znatno duže vreme polueliminacije. Postoje izveštaji da u nekim slučajevima primenu ovog leka prati pojava ozbiljne dezinhibicije sa iritabilnošću, agresivnim ispadima i pokušajima samopovređivanja (Grae i sar., 1994. prema VuletićPeco, 2002). U našoj sredini nema iskustava sa ovim lekom. U radu sa decom i omladinom naročito je važno da se razmotri odnos između medikamentnog lečenja i psihoterapije i socioterapije, odnosno, da li i kako lekovi pospešuju ili ometaju psihoterapiju i socioterapiju, eventualnim „zataškavanjem“ problema. Istraživanja pokazuju da lečenje ponašanja (bihejvioralno) udruženo sa medikamentnim pokazuje bolje uspehe nego samo primena jednog ili drugog. Dokazuje se da lekovi olakšavaju uslovljavanje, npr., u lečenju noćnog mokrenja, i da pojačavaju potkrepljivanje. Nema istraživanja koja su ispitivala spoj medikamentne i posebnih vrsta psihoterapije, kao što je psihoanalitički usmerena psihoterapija kod dece sa separacionim teškoćama. Očigledno je da u godinama osećajnog i društvenog razvoja medikamentno lečenje nije dovoljno da izgradi i oblikuje objektne odnose, niti da promeni način međudelovanja i međuuticaja dece i mladih i porodice, odnosno, grupe drugova, škole i društva u celini. Lek ne može da izgradi niti da menja obrasce ponašanja, moralne norme, stavove prema sebi i drugima, unapredi saznajne procese, pa ni da poveća intelektualne sposobnosti. Može da se očekuje da primena leka ublaži neke simptome i potpomogne uspostavljanje odnosa između dece i mladih i njihove porodične grupe i grupe drugova, ali ne i da izgradi odnos. Lek omogućava da se uznemirena, preterano aktivna i povišeno agresivna deca i mladi zadrže u porodici, školi, grupi drugova ili na bolničkim

117

odeljenjima da bi se započeo i sprovodio sveobuhvatni plan lečenja. Pod uticajem pojedinih lekova preterano pokretna i nemirna deca i ona sa rasutom pažnjom, kao i preterano mirna, nezainteresovana, plašljiva, inhibirana i depresivna deca i mladi mogu postati spremniji za saradnju, intelektualne i druge delatnosti (Tadić, 1992). U psihoterapijski odnos lek se upliće na više načina: - poboljšanjem biohemijske i neurofiziološke ravnoteže neki lekovi utiču na jačanje telesnog, a posebno psihičkog Ja, u prvom redu na jačanje zdravih delova Ja i poboljšanje stvarnog „ovde i sada“ uspostavljenog posihoterapijskog odnosa, što je posebno značajno u psihoanalitički usmerenoj psihoterapiji povišeno anksiozne dece, zbog olakšavanja sticanja novog, tzv. „korektivnog iskustva“ u odnosu sa odraslima. - lek ima i simbolično značenje i može da bude doživljen kao dobar ili loš objekt koji dolazi od dobrog ili lošeg terapeuta i, kao takav, da bude prihvaćen ili odbijen. Ujedno, lek može da se doživi (simbolično) i kao treći u dijadi (Rakić, V., 1998. -usmeno saopštenje) i tako potpomogne prelazak iz dijadnog u zreliji- trijadni odnos edipne situacije. Ovo objašnjava i povoljna placebo delovanja. Verovatno je da neki blagi sedativi, pa čak i vitamini, deluju više kao simboli dobrih objekata koje deca ili mladi unose u sebe nego svojim hemijskim sastavom. Osim povoljnih, primena lekova u toku psihoterapije ima i nepovoljna delovanja: - smanjuje motivaciju i težnje Ja za većim sudelovanjem u psihoterapijskom odnosu i sposobnosti za menjanje i razvoj. Pažnja i interesovanje dece, mladih i roditelja više je usmerena ka delovanju leka; - povećava zavisnost i ograničava slobodu Ja i izbor ponašanja i stavova, kao i izbor tumačenja koje iznalaze psihoterapeut i dete, odnosno omladinac; - smanjuje odgovornost dece, mladih i roditelja za lična osećanja, misli, ponašanje, rešavanje problema i slobodu izbora načina življenja, jer se lek doživljava kao moćno sredstvo koje sve rešava i oslobađa obaveza i napora. 3.Grupni rad sa decom Istorijat: Tek tri decenije nakon što je J.Pratt počeo da izveštava o grupnom radu sa odraslima, kod tuberkuloznih pacijenata, Slavson je počeo (Slavson, Shiffer, 1975.-po Tomori,M. 1992.) da razvija grupnu terapiju za decu školskog uzrasta. Rad se zasnivao na grupno vođenim aktivnostima (nazvao ih je “activity group therapy”) i vodio ih je po načelima klasične psihoanalize i, tada već razvijenih, analitičkih terapijskih tehnika. Fantaziju i prenos je upotrebljavao za analizu odbrana, sa ciljem da nesvesne konflikte dovede do svesti i tako odagna njihovu potencijalnu patogenost. Time je Slavson napravio odlučujući korak napred, ostavljajući veliki broj drugih terapeutski strukturisanih mogućnosti za grupno iskustvo. Ipak, grupni rad sa decom nije prevazilazio granice grupne terapije igrom i zato što glavnim i ideološki odlučujućim dečjim psihijatrima i vodečim teoretičarima, psihodinamika razvoja deteta nije bila nikada posebno zanimljiva. Iza nje nije, praktično, nikada stajalo ni jedno vodeće pedopsihijatrijsko ime, koje bi joj dalo odgovarajuću težinu i značaj33. Za razliku od grupnog psihoterapijskog lečenja odraslih, kod lečenja dece sa psihičkim poremečajima, treba izbor psihoterapijskog pristupa prilagoditi i uzrastu, a ne samo psihopatologiji.Deca predškolskog uzrasta (a posebno ona do 3 godine-prim A.K.) od 3-6 godina još nemaju sasvim razvijene sposobnosti da verbalno izraze svoje emocije i fantazije. Zato je igra najbolje sredstvo njihove komunikacije. Igra može, donekle, da se 33

Ovo je pisano 1992. i odnosi se na tadašnje vreme., mada ni danas nemamo podatke o grupnom radu sa decom, osim o grupnom savetovanju diada, o čemu se govori na kraju IV Dela ovih skripti.

118

poredi sa slobodnim asociaciama kod odraslih. Grupno lečenje dece, u tom dobu, ima stoga najčešće oblik više ili manje strukturisane igre. Grupna terapija dece igrom U ovoj terapiji koriste se komunikacijski elementi igre kao medija za eksternalizaciju intrapsihičkih materijala dece, kao kod individualne terapije igrom. Igra je kanal komunikacije, opuštanja i prihvatanja sadržaja, koji su povezani sa anksioznošću, strahom, nerešenim međusobnim sukobima, očekivanjima i željama.Neposrednu komunikaciju omogućavaju simbolični predstavnici međusobnih odnosa, kao što su lutke ili životinje; projekciju omogućavaju olovke, boje, krede i igračke, kao metafore i simboli. Igra već, sama po sebi, olakšava socializaciju, podstiće učestvovanje i prilagođavanje, nudi različite obrazce međusobnih odnosa, koji čine grupno iskustvo (i pripremaju dete za ulazak, recimo,u kolektiv-prim A.K). Terapeut, koji vodi grupnu igru, mora biti edukovan, kako na konkretnom nivou igre, tako i na prenesenom, abstraknom, terapijskom polju (Tomori, 1992.). Drugi oblik grupnog rada, o kome čemo da govorimo u sledečem poglavlju-o prevenciji, ne spada u pravu grupnu terapiju igrom, analitičkog usmerenja, već više u sistemske-bihejvioralne pristupe.

3. Rad sa roditeljima dece sa teškoćama odvajanja Rad sa roditeljima je potreban uvek kada je potrebna i psihoterapija, i to, što je dete mlađe, to je rad sa roditeljima značajniji. Roditelji često traže pomoć i u rešavanju svakodnevnih razvojnih pojava: „teškoća“ koje se kod deteta javljaju kao odgovor na rođenje drugog deteta, polazak u predškolsku ustanovu ili u školu, odbijanje bebe od dojke, načina uspavljivanja i drugo (što je često u direktnoj ili indirektnoj vezi sa teškoćama odvajanja kod dece). U tim slučajevima rad sa roditeljima ima profilaktičan značaj i indikovan je kako bi se nesigurnim, zavisnim i zaplašenim roditeljima pružila psihološka pomoć sa ciljem ublažavanja i otklanjanja okolnosti koje bi mogle otvoriti put ka dubljim sukobima i mogućim smetnjama u razvoju. Tu onda govorimo o savetovanju. Termin savetovanje potekao je iz prakse profesionalne orijentacije. Jedno vreme termin je korišćen kao sinonim za psihoterapiju. Danas se pod savetovanjem podrazumevaju površniji postupci koji kraće traju i primenjivi su kod adaptivnih problema. Ima razloga da se savetovanje uvrsti ili ne uvrsti u psihoterapiju. Mi ovde psihodinamičko savetovanje razmatramo kao vrstu psihoterapije u njenom najširem značenju. U okviru struka koje se bave duševnim zdravljem, kao što su psihologija, psihijatrija, pedagogija i socijalni rad, izraz savetovanje prekiva raznorodne procese i postupke koji se odvijaju između dve ili više osoba, savetnika i savetovanog ili savetovanih, s namerom da se savetovani osposobi da bolje koristi svoje osećajne, saznajne i društvene sposobnosti radi poboljšanja i unapređenja svog duševnog zdravlja i društvenog stanja. Ovako široko shvaćeno savetovanje može biti usmereno pretežno ka menjanju obrazaca ponašanja, prevaspitavanju, menjanju stavova prema sebi i saznajnih obrazaca, ka promeni međusobnih i društvenih odnosa, podsticanju delovanja, ka učenju. Najčešće savetovanje nije strogo jednostrano i teži ka menjanju više pojava duševnog života. Pojedine škole kao što su psihodinamička, Rodžersova, egzistencijalistička,

119

bihejvioristička, kognitivistička i druge, razradile su ili razrađuju teorijska shvatanja i tehnike svojih savetovanja (Tadić, 1992.) . a. Psihodinamičko ili psihoanalitičko savetovanje: Pod terminom savetovanje podrazumeva se proces psihološkog tretmana u kome jedna osoba, savetnik, pokušava da dovede do promene u verovanjima i/ili ponašanju druge osobe, klijenta (Paton, Meara, 1992.) Ta definicija psihološkog savetovanja naglašava njegova svojstva kao instance procesa društvenog uticaja i time ga izjednačuje sa terminom psihoterapija. I jedno i drugo, dakle, i savetovnje i psihoterapija, su instance psihološkog tretmana i u tom smislu su ekvivalentni. Da to dvoje ipak nije isto može da se vidi lepo iz primera, gde primećujemo da se u psihoanalitičkom savetovanju interpretacija koristi samo u odnosu na situaciju „ovde i sada“ u transferu, a ne, šta je to značilo u prošlosti za pacijenta, kao u psihoanalitičkoj psihoterapiji. Za to je karaktrističan primer iz knjige “Psihoanalitičko savetovanje” (Paton, Meara, 1992)34. Naziv psihoanalitičko savetovanje odnosi se na slobodnu upotrebu ili prilagođavanje od strane savetnika psihoanalitičkih ideja i tehnika u pružanju pomoći roditelju da postigne bolji uvid u svoje emocionalne probleme. Kao pristup psihološkom tretmanu, psihoanalitičko savetovanje stavlja razumljiv naglasak na razvoj i učvršćivanje radne alijanse između savetnika i roditelja. U razvijanju i zadržavanju radne alijanse savetnik se trudi da identifikuje i sumira intelektualna i emocionalna bogatstva koja savetovani unosi u savetovanje. Radna alijansa omogućava savetniku da utiče na roditelje i da poboljša njihove interakcije. Tako, aktivna saradnja savetovanog sa savetnikom u radnoj alijansi obezbeđuje njihovo uzajamno razumevanje maladaptivnih činilaca odgovornih za teškoće savetovanog, što potpomaže i jačanje njegovih adaptivnih kapaciteta. Iako se uzroci i poreklo sukoba neprekidno osvetljavaju sa stanovišta psihodinamičke teorije, svrha savetovanja ipak nije da se traga za dubokim značenjem i nesvesnim i skrivenim poreklom ponašanja i sukoba. U tome je bitna razlika između savetovanja i psihodinamičke psihoterapije, iz čega proizlazi i razlika između savetnika i psihoterapeuta. Ako se u toku savetovanja pokaže da su problemi i sukobi mnogo dublji, na savetovanje može da se nastavi kratka ili duga psihodinamička psihoterapija. U psihoanalitičkom savetovanju savetnik i roditelj se susreću licem u lice u jednom ili seriji intervjua. Dužina procesa savetovanja može biti samo jedna, nekoliko seansi ili dugotrajnija. Roditeljske trenutne potrebe i nivo razvoja diktiraju specifične ciljeve, tehnike i dužinu tretmana, kao i frekvenciju sastanaka. U većini slučajeva rad napreduje sa jednosedmičnim sastancima, ali povremeno roditelj može da ima potrebu da bude i češće viđen, posebno tokom perioda kriza. Stavovi savetnika obezbeđuju koherentnost procesa. Savetnik sluša na organizovan način i razume materijal koji roditelj iznosi na osnovu svojih shvatanja, što čini bliskim psihodinamičko i psihoanalitičko savetovanje, s tim da u psihoanalitičkom savetovanju savetnik, kada interveniše, može da se koristi tehničkim manevrima kao što su sugestija, podrška, empatija i pitanja, konfrontacija sa otporima, kao i na uvid usmerene intervencije u vidu klarifikacija i tumačenja. Prikaz seanse (iz Paton, Meara, 1992) koja mi se učinila tipičnom i interesantnom kao ilustracija razlike između psihoanalitičkog savetovanja i psihoanalitičke psihoterapije. (Ovde je reč o savetovanju): G-đa D. je bila mlada, udata žena, sa troje male dece, koja je došla na konsultaciju jer je bila depresivna, ljuta na roditelje i na svog muža, 34

Prevod knjige se nalazi u štampi u Paidei.

120

sklona da zaboravi da redovno uzima terapiju koja joj je trebala da bi imala pod kontrolom svoju hroničnu bolest. Njoj je bilo teško i da sebi priušti uživanje bez osećanja krivice. Na jednoj od seansi je govorila kako je napustila kuću svojih roditelja u besu, jednog dana prethodne sedmice. Zatim je govorila kako je za nju anksiogeno biti u domu roditelja, i kako je to puni predosećanjem loših slutnji. Otac je pozvao da ostane duže tog dana kako bi mu pričala kako joj ide. Pozvao je da sedne sa njim u dnevnu sobu, dok majka čuva njenu decu u drugom delu kuće. Rekla je da je njen otac bio suviše radoznao u vezi nje i ona je odlučila da mu ne kaže ništa lično o sebi. Otac je počeo da se ljuti na nju zbog njene zatvorenosti i ponovo izneo svoju kritiku u vezi njenog odlaženja na savetovanje. U tom trenutku ona se naljutila, pokupila decu i otišla. Rekla je da je otišla jer nije znala šta bi se desilo da je ostala duže. Onda je počela, neko vreme, da ruminira u vezi te epizode, dok nije materijal postao plitak, mlak i dosadan, i ona počela da se žali na depresivnost, osećanje krivice, i nesigurnost u vezi toga šta treba da govori. G-đa D. je zatim ućutala za određeno vreme. U tom trenutku savetnik je intervenisao govoreći da se klientkinja, izgleda, zatvorila, možda zato što se borila sa nekim jakim osećanjima i nije imala poverenja u sebe da ih ispolji. Ona se složila i zatim se prisetila događaja iz vremena kada je imala tri godine, kako je sedela u krilu oca u dnevnoj sobi njihove kuće i on je golicao. Dalje je rekla da se uplašila i otrčala u sobu da se sakrije. Savetnik je konstatovao da g-đa D. vidi situaciju savetovanja na isti način kao što je iskusila bliskost sa ocem u nekim interakcijama sa njim. S jedne strane uživa u seansi i bliskosti sa savetnikom, a sa druge to je plaši i čini da se oseća krivom, isto kao što je bilo davno sa osećanjima ljubavi prema ocu. Klijentkinja se složila i nastavila da se priseća detalja ranih iskustava i da ih poredi sa nekima u njenom sadašnjem radu sa savetnikom. Setila se svog straha od reakcije majke i da je trčanje u spavaću sobu bio pokušaj bekstva od pretpostavljene osvete majke. Nastavila je da opisuje načine na koje je pokušavala da ostavi lekove na vidno mesto kako ne bi zaboravila da ih uzme, ali bi, ipak, redovno to zaboravljala.

Kao što vidimo, ovde se savetodavac nije bavio njenim edipnim konfliktom, već se zadržao na tumačenju situacije “ovde i sada”. b. Direktivno savetovanje roditelja Roditelji dece koja imaju teškoće da se odvoje iz porodice, ili od majke, najčešće nam se javljaju ili kada dete treba da se uključi u kolektiv, posle isteka porodiljskog odsustva majke, posle rekreativne nastave u prvim razredima školovanja, ili posle doživljenog traumatskog odvajanja (najčešće hospitalizacije) i nemogućnosti da, posle toga, nastavi da ide u predškolsku ustanovu ili školu u koju se prethodno već uspešno uključilo. U takvim slučajevima primenjujemo direktivnije savetovanje roditelja, koje se razlikuje od gore navedenog i više ne spada u domen psihoanalitičkog savetovanja, o kome je do sada bilo reči. Jačina potrebe deteta za bliskošću sa majkom zavisi kako od temperamenta deteta, tako i od kvaliteta prethodno uspostavljenog odnosa sa objektom - prvenstveno poverenja u stalnost objekta. Zavisnost deteta od majke na ranom uzrastu je normalna i, u slučajevima kada ne postoji razumevanje socijalnih institucija da majka ostane uz bebu

121

barem do napunjenih osamnaest meseci starosti bebe, obično preporučujemo produžetak porodiljskog odsustva. Ukoliko to nije moguće, pristupamo direktivnijem savetovnju, koje se suštinski razlikuje od ranije navedenih oblika savetovanja kod kojih se, po pravilu, ne daju konkretni saveti. U ovom slučaju savetujemo majku da se: 1) Igra što više žmurki sa detetom, kako bi se ono naviklo da majke „čas ima čas nema“, ali se uvek ponovo pojavljuje (kognitivni iskustveni koncept) uz napomenu da, ukoliko se dete suviše uznemiri kada ne vidi majku, da mu se ona javi. Tako se dete navikava i na indirektnu komunikaciju sa njom, da ne mora da je vidi da bi bilo sigurno da nije zauvek nestala, već je dovoljno da je čuje. 2) Da upražnjava što češće tzv. „prijatna odvajanja“. To su odvajanja na kraće vreme -dok ode, recimo, do prodavnice, i da uvek po povratku nagradi dete čokoladicom i sl.(bihejvioralni koncept - neaverzivni). 3) Da nikada ne odlazi „na prevaru“ već da dete upozna s tim da će da ode i da će brzo da se vrati - a da to „brzo“ bude u granicama tolerancije deteta. Da dete, ukoliko se odvaja zbog letovanja ili čuvanja od strane baka i deda, prethodno uspostavi bliskost sa tim osobama, i da se na odvaja u potpuno nepoznatu sredinu, već se sa ovom prethodno upozna u prisustvu roditelja. 4) Da roditelji ne upražnjavaju pretnje odlaskom, bolešću, ili čak smrću u vaspitne svrhe, jer na dete takve pretnje mogu da deluju isto tako traumatično kao i realnost, naročito ako roditelj preti u afektu.

IV DEO PREVENCIJA SMETNJI ODVAJANJA

Uvod

122

Kada se govori o prevenciji mentalnih poremećaja, savremeni autori (Fonagy, 1998) govore o njoj kao o pravom cilju dečje psihoterapije. U tom smislu se smatra da nije reč o samim preventivnim intervencijama uopšteno, nego o posebnim ranim intervencijama, jer se čvrsto veruje da je budućnost rada na mentalnom zdravlju detinjstva u prevenciji. Svima nam je poznato da se prevencija deli na primarnu, sekundarnu i tercijarnu. Kaplan (1974.-prema Fonagy) je tu kategorizaciju prilagodio mentalnim poremećajima. Dok ona može efikasno da se koristi kada je reč o telesnim oboljenjima, bilo je jasno da takva kategorizacija ne odgovara kada je reč o dečjem mentalnom zdravlju. Razlika je u tome što takva podela podrazumeva poznavanje uzročnih činilaca koji su u osnovi bolesnih procesa. Osamdesetih su zato brojni autori predložili modifikacije. Tako je Gordon (1983., 1987.- prema Fonagy, 1998) predložio trojno razlikovanje koje najviše odgovara dečjem mentalnom zdravlju: a) Opšte preventivne mere koje moraju doneti dobrobit svakome u odabranoj populaciji. Prenatalna i perinatalna briga bi spadale u opšte preventivne intervencije; b) Selektivne preventivne mere koje donose dobrobit samo podgrupi u populaciji čiji je rizik od razboljevanja iznad proseka; c) Indikovane preventivne mere primenjuju se kod grupa koje su bez simptoma u odnosu na bolest, ali je prilikom pregleda utvrđeno da postoji faktor rizika koji bi mogao da zahteva šire i skuplje intervencije. U tom sistemu kategorizacije su tretman (sekundarna prevencija) i rehabilitacija (tercijarna prevencija) jedva odvojeni, i na njih se gleda isto kao na prevenciju. Tako se postavlja pitanje šta je, u stvari, slučaj za prevenciju? Kliničari i istraživači dečjeg mentalnog zdravlja imaju, u budućnosti, težak zadatak da ubede društvo i njegove organe: političare i administraciju budžeta za mentalno zdravlje, da investiraju u mentalnu dobrobit deteta, da prihvate i usvoje ono za šta svi verujemo da je osnovna istina u našoj oblasti rada - da je zaštita mentalnog zdravlja dece ključ za prevenciju mentalnih poremećaja tokom čitavog života. Fonagy (1998) takođe tvrdi da je vreme generičkih terapija i preventivnih intervencija prošlo i da nijedan tretman ne može da zadovolji ukoliko je primenjen bez specifičnih modifikacija u odnosu na svaki pojedinačni poremećaj. Isto tako je nerealna nada da će generička preventivna intervencija značajno smanjiti rizik od svih psihičkih poremećaja. Prevencija, kao i lečenje, mora da bude specifična za određeni poremećaj, što znači da bi trebalo da se okrenemo prevenciji onih poremećaja za koje su nam longitudinalne studije obezbedile validne ključeve za identifikaciju populacije „pod rizikom“. Dalje, iako je opšta prevencija svakako poželjna, stoji da nespecifičan, slabo strukturisan tretman kao što je genetičko savetovanje, nefokusirane dinamičke psihoterapije i varijacije iskustvenih terapija, izgleda, nisu efikasni kod ozbiljnih tegoba. Isto tako i prevencija treba da se fokusira na specifičan rizik ili zaštitne činioce, pronalazeći ih iz empirijski utvrđenih formulacija o razvoju poremećaja. Smatra se da su, tako, neintenzivne (kratke) dinamičke psihoterapije isto korisne, ili čak efikasnije, od intenzivnih, dugotrajnih za manje ozbiljne slučajeve, ali su obično povezane sa negativnim ishodom kada se primene kod kompleksnijih i težih slučajeva. Tako i preventivne intervencije treba da budu „titrirane“ prema ozbiljnosti poremećaja koji treba da spreče.

123

U tom svetlu zadatak izgleda posebno izazovan. Prevencija mentalnog zdravlja, zajedno sa materinstvom, zauzima počasno mesto među prioritetima ili ciljevima većine nacionalnih ustanova za mentalno zdravlje (kao što je Ministarstvo za socijalna pitanja i sl.). Opšti slučaj za prevenciju mentalnih poremećaja kod male dece počiva na sledećim dobro utvrđenim činjenicama: a) Da je prevalencija mentalnih poremećaja među decom i omladinom visoka. b) Da samo mali deo te populacije nađe put do psihijatrijskih službi. Zato Frajberg (1980) kaže da se na dečje mentalno zdravlje gleda kao na oblast mentalnog zdravlja u zajednici, izvan granica bilo koje klinike, pa se u tom kontekstu razmišlja o implikacijama za socijalnu politiku, zakone i slične društvene institucije. Tokom poslednjih dekada klinička i razvojna istraživanja dala su odgovore na brojna pitanja koja su nekada izgledala kao da nemaju odgovora. Danas imamo obimne naučne podatke, odnosno, baze podataka dobijenih kroz istraživanja, kako „normalne“, tako i poremećene dece. To su baze podataka koje bi trebalo da se vrate bebama i njihovim porodicama kao poklon nauke (Frajberg, 1980). Mi danas znamo da veliki broj najozbiljnijih i teško popravljivih emocionalnih poremećaja dece i odraslih možemo da pratimo unazad do razvojnih poremećaja i konflikata u prve dve godine života, pa i do embrionalnog perioda razvoja ličnosti. Osiromašenje u ranom senzornom iskustvu, oštećenje u formiranju ljudskih veza i konflikti između bebe i njenog ljudskog partnera pojavljuju se kao ponavljajuće teme u razvojnim istorijama mnoge dece i odraslih koji pate od ozbiljnih razvojnih poremećaja. U vreme kada smo se sretali sa tim pacijentima u dečjim i psihijatrijskim klinikama to je angažovalo ogroman aparat (personal) za psihoterapiju, i upropastilo godine profesionalnog rada tih pacijenata da bi se poništila ili popravila oštećenja ličnosti. Dakle, uvidelo se da su znakovi bolesti bili prisutni već u detinjstvu. Sa razvojne tačke gledišta, sada postoji saglasnost među naučnicima iz širokog kruga disciplina koje se bave mentalnim zdravljem dece da ljudske sposobnosti za ljubav i učenje potiču iz senzomotornog perioda razvoja, dakle, prvih osamnaest meseci života. Razvojni značaj emocionalnog osiromašenja u detinjstvu i raskid humanih veza u ranim godinama života, dokumentovani u literaturi o majčinskoj i senzornoj deprivaciji, opterećivao je generacije naučnika. U kognitivnoj oblasti smo imali ogromnu literaturu studija koje su vodile konsenzusu da senzomotorno učenje obezbeđuje „građevinski materijal“ za kasniji saznajni razvoj. Kako u kliničkim, tako i laboratorijskim studijama, postoje jaki dokazi u prilog zajedničkom viđenju da su osećajni i saznajni razvoj neizbežno međuzavisni u razvoju deteta. Ukratko, danas znamo: -šta bebama treba za pun razvoj njihovih unutrašnjih kapaciteta; -znake opasnosti u ranom razvoju; -šta roditeljima treba za zadovoljenje sopstvenog roditeljstva. Naučna baza podataka o kojoj se govori je uveliko sačuvana u našim bibliotekama, ali bebe same po sebi nisu mnogo profitirale. Između beba i biblioteka postoji velika provalija: nedostaje nam intermedijalni naučnik koji bi mogao da premosti tu provaliju. Potrebni su psihijatri, pedijatri, medicinske sestre, psiholozi, defektolozi i socijalni radnici koji bi mogli da identifikuju psihološki oštećeno dete ili dete pod sociobio-psihološkim rizikom i da dovedu psihijatrijsku službu u zajednicu - detetu i roditeljima, kroz programe kliničkih ili preventivnih intervencija. Zato su potrebni

124

specijalisti za dečje mentalno zdravlje iz svih navedenih oblasti. Ukoliko ih imamo i, uz pomoć njih procenimo, recimo, da postoji potreba i mogućnost da se utiče na poboljšanje odnosa roditelj - dete, može da se preduzme specifična vrsta kratke psihoterapije/psihoterapijskog savetovanja pod nazivom „kratka terapija para roditelj dete“ u okviru Savetovališta za roditeljstvo 1. Kratka fokusirana psihodinamička psihoterapija odnosa u paru majka-dete (dijada) u Savetovalištu za roditeljstvo Vidović (1992) tvrdi da u dečjoj i adolescentnoj psihijatriji ne možemo ni da zamislimo neki tip psihoterapijske intervencije koji ne bi sadržavao neki vid kontakta sa roditeljem. Treba, međutim, razlikovati suportivan rad sa roditeljem od, recimo, psihoterapije roditelja, koja se odvija paralelno sa psihoterapijom deteta kod drugog terapeuta, od psihoterapije para roditelj - dete. Ona je određena ne samo načinom svog izvođenja, već, pre svega, svojim ciljem - pomoći detetu i roditelju istovremeno u boljem razumevanju potreba deteta i uvećanju roditeljskih mogućnosti u podnošenju tereta roditeljstva. Vinikot, koji se smatra prethodnikom ovog pristupa, smatra da su prosečno dobre majke sposobne da osiguraju dobru negu, ali one kojima nedostaje ta sposobnost ne mogu postati „dovoljno dobre“ samo putem podučavanja. On je time hteo da naglasi da samo učenje nije dovoljno. Majkama se može pomoći samo ako se i njima osigura podrška, a to postaje zadatak terapeuta, pošto u običnim porodicama i za dovoljno dobre majke taj zadatak preuzimaju očevi, ponekad bake i drugi članovi porodice, što u porodicama sa poremećenim međusobnim odnosima često nije moguće. Mogućosti psihoterapijskog pristupa deci su različite i u svakom pojedinom slučaju postavljamo indikaciju za onu vrstu psihoterapije za koju smatramo da bi u datim okolnostima bila najsvrsishodnija. Pored vrlo širokih indikacija za individualnu psihoterapiju, suportivnu, analitičku i psihodramu, ponekad se odlučujemo za psihoterapiju para majka - dete ili, uopšteno roditelj - dete na najranijem uzrastu deteta, kada ono još nije u stanju da se odvoji od roditelja da bi ostalo sa terapeutom nasamo, ili je toliko malo da terapeut ne bi mogao ni da dođe u kontakt sa njim. Tako bi se moglo reći da je psihoterapija para majka - dete uglavnom tehnika vezana za psihijatriju dece najranijeg uzrasta (Vidović, u Tadić, 1992). Kao interesantniji rad iz strane literature vezan za ovu tehniku kratke psihoanalitički usmerene psihotrapije izdvojila sam rad Barouza objavljen 1999. godine. U radu je reč o psihoanalitički orijentisanom pristupu u kratkoj terapiji roditelja i dece ispod pet godina starosti. Govori se o prednostima i ograničenjima tog pristupa i opisane su neke od pojava najtipičnijih za tu vrstu rada. U uvodu rada kaže se da u poslednjih nekoliko decenija (od sedamdesetih naovamo) postoji porast interesovanja za mentalno zdravlje dece u raznim disciplinama. Razvojni psiholozi kao Treverten (1993, prema Barouz) i Marej (1996, prema Barouz) doprineli su procenjivanju kompleksnosti i životnog značaja prirode najranijeg odnosa između roditelja i deteta. Psihoterapeuti odraslih, kao i dece, otkrili su jedinstvene događaje koji karakterišu prenatalni i perinatalni period, pa tako i značaj preventivnog rada sa trudnicama.35 Dečji psihoterapeuti su, sa svoje strane, razvijali model kratke psihoterapije sa predškolskom decom ispod pet godina starosti baziran na inicijativi Tavistok klinike u Londonu (Hopkins, 1992). 35

Kraljevski kolegijum psihijatara Velike Britanije organizuje posebnu subspecijalizaciju iz te oblasti i sve veći broj časopisa (kao što su International Review of Psychiatry i Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North Amerika) objavljuje radove na tu temu.

125

Mnoge od tih disciplina, zainteresovanih za unapređenje mentalnog zdravlja dece i mladih, su sakupljene pod „kišobranom“ Svetske asocijacije za dečju psihijatriju i srodne discipline (WAIPAD) koja publikuje časopis neprocenjive vrednosti Infant Mental Health Journal. Pretežni koncepcijski model rada sa roditeljima i decom je zadržao doprinose psihoanalize, sada dopunjene ekstenzivnim teorijskim razvojem shvatanja vezanih za teoriju privrženosti (Goldberg,1995). Ipak, to ni na koji način ne umanjuje značaj drugih savremenih teorija razvoja, kao što je bihejvioralni model predstavljen Mek Douovom tehnikom intrakcionog vodiča (Intractional Guidance, 1993-prma Barouz). Stern je, u svojoj novijoj knjizi Materinska preokupacija (1995) prikazao brojne pristupe psihoterapiji dijade roditelj - dete, slažući se da su sve one, odgovarajuće primenjene, izgleda jednako efikasne. Psihoanalitičke perspekive terapije para roditelj - dete Putevi analitičkog pristupa vode do ranih radova Bolbija i Vinikota. Posebno Vinikot, u svojim konsultacijama sa stotinama majki i dece, može da se smatra utemeljiteljem psihoterapije para roditelj - dete. U toku tih konsultacija on je razvio to što je postalo poznato kao „špatula tehnika“, koju je prikazao u radu „Posmatranje beba u određenim situacijama“ (1941/1975, prema Barouz). To je osvetlilo, nekad dramatično, međuigru teškoća majke i ispoljenih simptoma deteta. Sledi rezime jedne takve konsultacije iz novijeg (1996) Karovog rada o Vinikotu. Margaret je bila sedmomesečna devojčica upućena na konsultaciju zbog astmatičnog gušenja tokom čitave noći. S namerom da dijagnostikuje situaciju, V. je stavio špatulu na dohvat ruke M., ali ona je provela čitavih pet minuta oklevajući dok nije ispružila ruku prema objektu. Tokom tog značajnog perioda opservacije V. je primetio ne samo njeno odbijanje da uhvati špatulu, već i način na koji je majka sklopila ruke oko dečjeg vrata, i postao je sasvim svestan kako je M. razvila bronhijalni spazam. Tokom perioda oklevanja da dosegne željeni objekt, kad se M. konačno približila špatuli i uzela je za dršku, astmatično gušenje je nestalo. Neverovatno da, posle ove konsultacije, M. više nije patila od astme, ali je majka postala bronhijalni astmatičar umesto M., što snažno ilustruje način na koji deca postaju prijemnici za simptomatiku roditelja.

Ipak, klasičan rad koji je ustoličio terapiju para roditelj - dete kao posebnu tehniku, bio je rad Selme Frajberg „Duhovi u dečjoj sobi - psihoanalitički pristup problemu oštećenog odnosa majka - dete“, koji se pojavio tridesetak godina (1975) posle Vinikotovog. U tom radu, baziranom na pothvatu inovatorskog programa mentalnog zdravlja para roditelj - dete, ona je opisala put kojim, rođenjem novog deteta, likovi iz roditeljske prošlosti dolaze da plaše u dečjoj sobi. Ona tvrdi da u svakoj dečjoj sobi postoje „duhovi“ (slično kao što je prof. Matić tvrdio da svako dete obavezno ima svoju „vešticu“ - koja služi za projekciju i premeštanje straha i ljutnje deteta sa majke na ovu pr. a.).36 Oni (duhovi) su posetioci iz zaboravljene prošlosti roditelja, „nezvani gosti na krštenju“. Čak i u porodicama gde su osećajne veze stabilne i jake, uljezi iz roditeljske prošlosti mogu prodirati kroz magični krug u neočekivanom momentu, i roditelji i dete se mogu naći u ponovnom igranju trenutka ili scene iz drugog vremena sa drugom postavkom ličnosti. 36

Lično saopštenje.

126

Druga grupa porodica izgleda kao da je obuzeta svojim duhovima. Uljezi iz njihove prošlosti naselili su se u njihovim dečjim sobama zahtevajući poštovanje tradicije i naglašavajući svoje prvenstvo. Oni su bili prisutni na krštenjima tokom dve ili više generacija. Iako niko od njih nije bio pozvan, duhovi su dolazili i ponovo uvežbavali porodične tragedije iz starih, iscepanih tekstova. Zadatak psihoanalitički orijentisane psihoterapije para roditelj - dete ostaje onaj koji je zacrtala Frajbergova (1975), naime, osloboditi dete oštećujućih, nesvesnih projekcija roditelja i osloboditi dečju spavaću sobu od „duhova“. To se može postići pomažući roditeljima da razviju povezanu priču svog detinjstva, da postanu svesniji veza između njihovih sopstvenih iskustava i situacija koje su ponovo probuđene u sadašnjosti sa njihovom decom. To podrazumeva fokusiranje, prvenstveno, na identifikovanje patoloških projekcija od strane roditelja. Unutar tog modela, prisustvo deteta može pomoći prvenstveno kao stimulus za identifikaciju tih pogrešnih reprezentacija „tu i sada“. Noviji radovi sve više imaju tendenciju da naglase interakcijsku tačku gledišta. To znači da se ne posmatra individualna patologija bilo kog člana dijade, već da se više pažnje obraća na odnos između njih i ovaj onda postaje fokus tretmana. Prema tom gledištu, specifične karakteristike temperamenta bebe mogu da evociraju specifične predstave u roditelju koje su mogle da ostanu uspavane, a ovako detetu daju drukčiji izgled. Racionalnost kratke terapije para majka - dete Promena naglaska na interakciju dovela je do većeg razvoja modela intervencija čija je karakteristika da su relativno kratke, barem u poređenju sa uobičajenim vremenskim okvirom za psihoanalitički tretman. Savetovalište za decu ispod pet godina Tavistok klinike, kao i terapija para roditelj - dete koju je prikazao Kramerov tim u Ženevi, tipični su za taj pristup. Stoga cilj ovog pristupa nije da menja unutrašnje reprezentante (što je domen dugotrajne individualne psihoterapije), već da ih samo identifikuje u određenoj interakciji, odnosno, kako Stern (1995) to opisuje, da napravi „funkcionalno ponovno povezivanje reprezentacija“. Hopkins je (1992) opisala taj proces kao „dinamički raskid prošlih reprezentacija i sadašnje stvarnosti“. Drugim rečima, reprezentacije same ostaju nepromenjene, ali se odvajaju od deteta (u sadašnjosti) i ponovo povezuju sa njihovim originalnim izvorom. Takvo „ponovno povezivanje“ može, barem u nekim slučajevima, da se postigne relativno brzo i može da vodi pravljenju novih, drukčijih veza sa benignijim unutrašnjim reprezentacijama. Naravno, menjanje samih reprezentacija bi zahtevalo mnogo više vremena. U toj vrsti rada akcenat je, znači, na transferu roditelja prema detetu više nego na transferu deteta prema terapeutu, iako se ni ovaj ne ignoriše, ali nije u primarnom fokusu rada kao što bi bio u dugotrajnijem individualnom radu. Dok dete na taj način može da se oslobodi ograničavajućih roditeljskih projekcija, terapija nije isključivo upućena nikakvoj skrivenoj patologiji kod roditelja (Barouz, 1999). Drugi interesantan rad iz te oblasti je takođe iz 1999., od D. Daws sa Tavistok klinike u Londonu, „Dečja psihoterapija u dečjoj klinici opšte prakse“. Rad se zasniva na dvadesetogodišnjem iskustvu rada jednom sedmično sa dečjim psihoterapeutom u opštoj praksi dečje klinike. Kaže se da duševna oboljenja u V. Britaniji čine najveće opterećenje u opštoj praksi, sa 23% populacije koja dolazi na konsultaciju svake godine zbog takvih teškoća. Rana intervencija sprečava kasnije teškoće, a ovaj rad govori o udelu koji u tome može imati dečji psihoterapeut. Gde postoji briga o deci, lekari se stalno suočavaju sa ozbiljnim poremećajima hranjenja, spavanja, plakanja i teškoćama vezivanja. Oni su

127

utvrdili tokom kratkog psihoterapijskog rada sa porodicama dece sa nesanicom da je veliki broj roditelja imao probleme separacione anksioznosti; većina je doživela traumatsko zanemarivanje ili gubitak. U svega nekoliko sastanaka, recimo, 2-5, mogu da se postignu korisni rezultati. Pošto im je dečji psihoterapeut pristupačan na samoj klinici, oni mu se često i rado obraćaju. U radu je navedeno i nekoliko kratkih prikaza slučajeva. Kao što dečji psihoterapeut radi klinički, on takođe pokušava da podrži kod profesionalaca u primarnoj zaštiti i psihodinamički pristup. Lekari i patronaža u zajednici se bore svakodnevno, više nego iko, sa somato-psihičkim stvarima. Redovan kontakt sa psihoanalitički obrazovanim radnikom pomaže im da razumeju emocionalno značenje simptoma nekih pacijenata., kao i osećanja koja u njima izazivaju bolesnici. Značajno je da se taj rad odvija na sopstvenom radnom mestu, pošto je primarna zaštita sve stresogenija. Sledeći interesantan rad iz strane literature je rad Džulije Long (2000) o uspostavljanju savetovališta za predškolsku decu u porodičnom centru socijalnog rada. Ukratko, u radu se govori o specijalizovanoj terapijskoj službi za roditelje i njihovu malu decu u jednom užem gradskom porodičnom centru službe za socijalni rad. Savetovalište za decu ispod pet godina, zasnovano na modelu Tavistok klinike, pruža kratke psihoterapijske intervencije roditeljima koji su zabrinuti za razvoj svoje male dece zbog tegoba kao što su spavanje, ishrana, stalno plakanje itd. Razlog za uspostavljanje takve službe bio je da se obezbede terapijske intervencije odnosu roditelj - dete u najranijem mogućem stadiju, sprečavajući, na taj način, kasniji razvoj teškoća. U radu se opisuju opservacije i intervencije u porodicama koje je autorka videla u prvoj godini kada je ova služba otvorena. Posebne teme koje su se pojavile tokom rada sa tim porodicama bivale su posebno više rasvetljavane putem tematskih seminara. Posebno se insistiralo na vezi između ranih dečjih teškoća i nerazrešenih gubitaka u životu majki. Dalje se razmatra uticaj te službe na ostale službe za podršku porodici. U uvodu rada autor iznosi kako je tokom treninga za dečjeg i adolescentnog psihoterapeuta na Tavistok klinici imala priliku da učestvuje u radu njihovog Savetovališta za decu ispod pet godina starosti. To savetovalište je obezbeđivalo kratke psihoterapijske intervencije roditeljima dece ispod pet godina zbog čijeg su razvoja bili zabrinuti. Rad u Savetovalištu je psihoanalitički orijentisan, fokusiran i sa ciljem da bude obostrano koristan, kako za porodicu, tako i za terapeute. Autor se pita da li bi takva služba, bazirana na modelu Tavistok klinike mogla biti efikasna u okviru gradskog CSR, gde je radila kao dečji i adolescentni psihoterapeut. Prednost uspostavljanja takve službe bila bi pokušaj da se smanji učestalost budućih emocionalnih teškoća u detinjstvu putem identifikacije i mogućnosti pružanja terapijske podrške odnosu roditelj - malo dete na što je moguće ranijem stadiju. Cilj tog savetovališta bio bi da pruži kratke psihoterapijske intervencije porodicama sa decom ispod pet godina (predškolskog uzrasta) koju socijalne službe identifikuju kao vulnerabilnu. Posebne teme koje su se pojavljivale u radu sa porodicama bile su vezane za gubitke, odvajanja i teškoće u procesu tugovanja i one se posebno razmatraju u okviru tematskih seminara kako bi se zajednički razmišljalo o uzročnim faktorima za poremećen odnos roditelj – dete, kao i da se ilustruje sva bolnost ovog rada, kako za roditelje, tako i za terapeuta. Mnoge porodice upućene u ovu službu radi psihoterapije žive u oblasti gde postoji velika učestalost siromaštva, loših uslova stanovanja i slabih mogućnosti za zapošljavanje i edukaciju. Dalje, mnoge upućene porodice su političke izbeglice ili porodice koje traže politički azil. Kao dečji i adolescentni psihoterapeut sa praksom u veoma opterećenim socijalnim službama, utvrdila je da su terapijske intervencije ponuđene deci i njihovim roditeljima od bitnog značaja. Uticaj (kao što je poznato)

128

ponovljenih separacija, gubitaka, zlostavljanja i lišavanja u ranom detinjstvu može vremenom ozbiljno da utiče na socijalni, obrazovni i osećajni razvoj deteta. Mogućnost psihoterapije daje priliku da se o takvim traumama razmišlja i da se sa njima radi, nudeći adekvatnije porodične odnose i smanjujući rizik od budućih trauma u životima dece i njihovih porodica. Naravno, s obzirom na kompleksnost pitanja u radu sa starijom decom koja su pod zaštitom socijalnih službi, i ograničene mogućnosti psihoterapeuta sa delimičnim radnim vremenom, obično nije moguće uzimanje slučajeva na dugu psihoterapiju. Autor je zato smatrao sve važnijim da usmeri rad na roditelje i malu decu koji izgleda da su u sukobu ili „krizi“ (procena tima socijalne zaštite). Zato je smatrala da bi joj organizovanje savetovališta za roditelje sa malom decom dalo mogućnost da interveniše kod većeg broja porodica, kao i da joj obezbedi šire iskustvo učenja, uglavnom o prirodi teškoća koje se javljaju rano u odnosu roditelja i dece. Deca, kao što je poznato, od prve godine života mogu da pate od niza teškoća i poremećaja, uključujući stalno plakanje, „klaćenje“, poremećaja spavanja i ishrane i niza poremećaja ponašanja. Neke bebe i mala deca mogu ispoljavati zastoje u razvoju ili autistične fenomene i druge poremećaje koji mogu da se ispolje kroz medicinske probleme, kao što su hronični bolovi u trbuhu, povraćanje u mlazu i, u ozbiljnijim slučajevima, zastoji u rastu. Sve više, kako na medicinskom tako i na psihijatrijskom polju, psihopatologija beba i male dece počinje da se shvata ne samo kao medicinski problem nego kao međuzavisan sa ranim poremećajem u odnosu između deteta i negovatelja (Hopkins, 1992). Svaki odnos roditelj - dete je jedinstven i psihološki složen, jer sadrži različite konstitucione datosti, kako roditelja, tako i deteta. Bliskost koja se razvija između majke i deteta sadrži kako patnje, tako i postignuća koja se povremeno ponovo bude kako dete prolazi kroz različite stadijume razvoja odvajanja i individuacije. Kako se uvode novi razvojni zadaci oboje, i beba/malo dete i roditelj biju bitku, do različitog stepena, da se prilagode procesima promena. Dete će, zajedno sa svakodnevnim izazovima i razvojem, da unosi u odnos sa majkom svoj konstitucioni sklop (tip). Neke bebe i mala deca imaju tendenciju da budu zahtevnija, manje prilagodljiva, traže više holdinga (držanja-nosanja) i hranjenja, dok druga imaju bolju toleranciju za mala osujećenja, manje su zahtevna i bolje prilagodljiva. Konstituciona vulnerabilnost malog deteta, zajedno sa majčinom vulnerabilnošću (njen nedostatak doslednosti u ophođenju s bebom) ako postoji, može da stvori osnov za razmimoilaženje. Na to je usmeren rad ove službe. Autor se najpre susrela sa organizatorima porodičnog centra. Taj centar nudi niz suportivnih i praktičnih programa za roditeljstvo namenjenih vulnerabilnim i izolovanim porodicama u lokalnoj zajednici. Posle više sastanaka sa organizatorima službe složili su se da bi mogao da se napravi projekat centra za porodicu, sa službom za dečju i adolescentnu psihoterapiju. Član tima centra za porodicu i psihoterapeut su dobili po pola radnog dana nedeljno da pokrenu taj program. Zatim su se susreli sa dijetetičarem dečje klinike i sa timom patronažne službe sa tog područja s namerom da uspostave vezu između stručnjaka zdravstvenih i socijalnih službi. U prvoj godini rada videli su 26 porodica. Većina tih porodica bila je prva generacija imigranata koji su se naselili u Engleskoj, uglavnom iz zemalja Severne Afrike i Srednjeg istoka. Mnogi su imali status izbeglica ili političkih azilanata. Sve u svemu, porodice nisu govorile tečno engleski, ali je svaka imala po jednog odraslog člana koji je bio u stanju da govori pravilno engleski. U nekim slučajevima su bili potrebni i tumači. U većini slučajeva su oba roditelja dolazila na seanse, a samo nekoliko očeva su dolazili sa decom sami, bez majki. Glavni razlog zbog kojeg su porodice upućivane u projekt bilo je

129

stalno odbijanje hrane ili povraćanje u mlazu kod dece starosti od osam meseci do tri godine. Kao i obično, kada su roditelji došli i detaljno ispitani o istoriji bolesti deteta, brzo je postalo jasno da je retko postojao samo problem ishrane, već su postojali podaci i o teškoćama spavanja, plakanju i teškoćama govora. U projekt su se javljale porodice sa decom koja su od od najranijeg detinjstva, tokom vremena, ispoljavala niz različitih simptoma poremećaja. Roditelji su, u ponovnom prikupljanju podataka iz anamneze deteta, često iznosili da, kako je jedan simptom iščezavao, novi se pojavljivao. To je autor dobro ilustrovala jednim inicijalnim susretom sa g-đom D. i njenom trogodišnjom kćerkom Emi, koja je imala ozbiljan problem spavanja i zastoj u razvoju govora. Majka je pokušala sa različitim programima spavanja koje su joj savetovali njen lekar opšte prakse i patronažna služba, ali nijedan nije doveo do značajnijih promena. U vreme dolaska, g-đa D. je malo spavala bez prekida u toku noći i bila je iscrpljena. Govorila je: Uvek sam brinula zbog Emi. Od samog rođenja sam mislila da nešto nije u redu. U početku je izgledalo da želi da živi na vazduhu i vodi. Odbijala je mleko; bez obzira da li sam joj nudila dojku ili flašicu, ona bi se samo okrenula, kao što kažem - više voli da živi na vazduhu i vodi. Sećam se da sam mnogo brinula i vodila je kod doktora, ona je, znate, za mene veoma posebna, mislila sam da neće uopšte da poraste, bila je uvek tako mala.

Ipak, ona je počela da jede i porasla je, a ishrana više nije nikakav problem; sada je problem spavanje i što ne govori pravilno. Ona nikada nije dobro spavala. Mi ne možemo više da podnesemo kako stvari stoje. Ona se nikada ne smiruje, nikada ne spava tokom čitave noći. Ona spava po 20 minuta tu i tamo samo sa mnom obavijajući svoje telo oko mog da bi se smirila i nikada ne sastavi više od četiri sata u toku noći. Ja sam potpuno iscrpljena i porodica takođe. Čitava kuća izgleda kao da se preokrenula zbog toga. Sada sam dobila novu bebu i to više ne mogu da podnosim.

U tom inicijalnom kontaktu moglo se videti da je odnos između Emi i njene majke bio bolno komplikovan. Majka prvo opisuje, bez emocija, Emino okretanje od nje odmah posle rođenja; izgledalo je da Emi nije želela da ima to što je njena majka imala da joj ponudi i nisu primećena baš nikakva osećanja koja bi pratila to iskustvo od strane njene majke. Umesto toga, majka je isticala kako je Emi za nju bila „posebna“, što je stalno ponavljala tokom sastanka. To je više izgledalo kao bol pomešan sa osećanjima koja su pratila teškoće na rođenju, i možda sada, sa krivicom zbog nove bebe, koja joj pruža više zadovoljstva. Neki roditelji su iznenađeni da su se tako dugo borili sa sopstvenim teškoćama iz detinjstva i/ili da je njihovo dete tako dugo „odigravalo“ simptome. Kako su roditelji iznosili istoriju deteta počele su da se otkrivaju i razvijaju ove ubačene priče. Jedna priča opisuje pojavu i ispoljavanje fizičkih simptoma, a druga opisuje osećajne veze i previranja između majke i njenog deteta. Mnogi roditelji, kao i profesionalci, u početku su posmatrali simptome koje deca ispoljavaju, posebno povraćanje u mlazu, zastoje u rastu i stalno plakanje, kao simptome fizičkog i medicinskog porekla. Naravno, brojne medicinske intervencije, praktični programi spavanja i hranjenja, nisu tim porodicama pružili olakšanje. Savetodavna služba je prilika za profesionalce i za porodice da počnu da misle o mogućnosti da bi dečje teškoće mogle da budu osećajne prirode.

130

Terapijske konsultacije - tehnika Terapijske konsultacije nisu vezane za praktična rešenja. Umesto toga seanse obezbeđuju mesto za roditelje da počnu da promišljaju i razumeju, za sebe, kompleksne emocionalne odnose između njih i njihovog deteta. Konsultacije su psihoanalitički orijentisane i podrazumevaju interpretativni pristup usmeren na razumevanje puta kako iskustva iz roditeljske prošlosti mogu da interferiraju sa njihovom sposobnošću da se ispravno odnose prema bebi ili malom detetu. Frajberg i saradnici (1980) veruju da su terapijske intervencije ponuđene roditeljima i njihovim bebama metod izbora uvek kada beba predstavlja jedan aspekt Selfa koji je bio ili zabačen ili negiran, ili postaje reprezentacija figura iz prošlosti - „duh u dečjoj spavaćoj sobi“. Uloga terapeuta u konsulaciji je da učini pristupačnim prostor u kome porodica može dozvoliti priči da se razvije, a terapeut posmatra i sluša sa razumevanjem procese koji se dešavaju između članova porodice, daje značenje priči, čime roditeljima olakšava da postanu svesni svojih identifikacija sa detetom i razumeju kako projekcije, koje vode poreklo iz njihove lične prošlosti interferiraju sa njihovom vezom sa detetom. Kao što je Hopkins rekla (1992): „Projekcije ne prolaze magično kroz vazduh, one se suptilno prenose bebama i maloj deci putem kontakta očima, tonom glasa, držanjem i ljuljuškanjem.“ Terapeutovo korišćenje njegovog kontratransfernog doživljaja sa porodicom je bitno u radu kao sredstvo za razumevanje pratećeg bola i konflikata unutar porodice. Seansa sadrži i strukturiran upitnik i nestrukturirani upitnik o roditeljskim mislima, osećanjima i fantazijama oko iskustva kao roditelja, i njihovih ličnih iskustava sa sopstvenim roditeljima. Primarni fokus rada nije samo razumevanju transfernih osećanja i ponašanja iz roditeljske prošlosti da predstavljaju sadašnji odnos, nego roditeljski transferni odnos prema sopstvenoj bebi. Uopšteno se traži od čitave porodice da prisustvuje, ali unutar pet ponuđenih seansi bismo mogli da vidimo roditelja ili roditelje bez deteta, ili roditelje sa jednim detetom itd. Samo u dva slučaja je dete viđeno samo u nekoliko seansi pošto je bila potrebna dalja procena, naime, u slučajevima gde su postojali znaci ranog autističnog poremećaja. Strukturirani deo seanse: Uvek se pozove porodica da poseti savetovalište Pita se o prirodi problema Pita se o porodičnoj situaciji Pita se o trudnoći, porođaju i ranim iskustvima sa detetom Pita se o roditeljskim odnosima pre rođenja deteta i posle Pita se o odnosima roditelja sa njihovim roditeljima Obaveste se roditelji o savetovalištu, uz nuđenje pet seansi Tehnika rada sastoji se od tzv. „duplog poslovanja“ i „zajedničkog fokusiranja pažnje“. Terapeut se angažuje na dva simultana opažajna načina i polja: on sluša šta govori majka, dok istovremeno posmatra ponašanje deteta-bebe. To se naziva „duplim poslovanjem“. Ono daje mogućnost da se procenjuje usaglašenost između majčine preokupacije i ponašanja deteta i uglavnom ga terapeut koristi za poboljšanje svesnosti majke o tome šta se dešava u detetu. „Zajedničko fokusiranje pažnje“ je zajedničko posmatranje deteta od strane terapeuta i roditelja. To je često injicirano od strane terapeuta kada želi da podeli sa roditeljima neko svoje zapažanje vezano za ponašanje deteta (Cramer, 1998).

131

Pošto se većina navedenih autora u literaturi poziva na članak Hopkinsove iz 1992. godine, smatrala sam da je korisno da i njega iznesem. Psihotherapija odnosa dete - roditelj, Džulijet Hopkins Ova terapija razvila se zbog porodica u kojima je identifikovani pacijent beba ili malo dete. To je oblik terapije koji će odgovarati sve većem broju dečjih psihoterapeuta koji nalaze sebe u proširivanju svog rada na rad sa roditlejima i porodičnim grupama. Trenutno ova metoda uživa podršku WAIPAD-a (World Association for Infant Psychiatry and Allied Disciplines) i tako ima internacionalni značaj. Njeno većim delom psihodinamičko usmerenje već je blisko članovima naše profesije koji mogu da otkriju da su oni to, ne znajući, već radili (kao mi u Dispanzeru za decu i omladinu IMZ) 37. Ipak, posebna vrednost te terapije leži u jednostavnosti i jasnoći sa kojom su formulisani bitni principi. Ta prednost ujedno olakšava kako našu međusobnu komunikaciju sa drugim srodnim strukama, tako i naše učešće u internacionalnom razvoju. Psihoterapiju para roditelj - dete prvobitno je opisala i nazvala Selma Frajberg pre više od dvadeset godina u njenoj sjajnoj knjizi Kliničke studije mentalnog zdravlja (1980). Od tada su značajan klinički i teorijski doprinos dali Bertrand Kramer (1988) i Danijel Stern (Cramer i Stern, 1988) ali u V. Britaniji tek počinju da se koriste i unapređuju prednosti tih uzbuđujućih postignuća. Cilj ovog rada je bio da se opisom ove metode i ilustrovanjem zainteresuje za ovaj metod šira stručna javnost, pre upućivanja pitanja, kako možemo da ohrabrimo stručnjake za njegovu širu upotrebu. Psihoterapija odnosa dete - roditelj počiva na shvatanjima da ne postoji individualna psihopatologija u detinjstvu. To ne znači da bebe ne doprinose individualnim teškoćama sa svoje strane odnosa. Tako, simptomi kod deteta mogu najbolje da se leče tretiranjem odnosa dete - roditelj, bolje nego tretiranjem ili deteta ili roditelja odvojeno. Kao sve kratkotrajne terapije, psihoterapija odnosa dete - roditelj je takođe fokusirana, a fokus je na razvoju deteta koje je uvek prisutno u seansi. Prisustvo deteta omogućava da su roditeljska osećanja prema njemu odmah pristupačna „tu i sada“ za ispitivanje i tumačenje. Interpretirajući razumevanje puteva na koje roditeljska prošlost interferira sa odnosom prema bebi u sadašnjosti, Frajbergova je koristila kombinaciju teorije objektnih odnosa i privrženosti. Dete koje ima simptom smatra se žrtvom negativog transfera, prisutnog u vidu „duhova koji plaše u dečjoj sobi“. Primarni fokus rada je na razumevanju roditeljskog transfera prema bebi, više nego na razumevanju njihovog transfera prema terapeutu. Ali ipak, interpretativi rad je samo jedan deo pristupa S. Frajberg. Ona ga je kombinovala sa tzv. razvojnim savetovanjem - vođenjem (developmental guidance), što je prilično netačan naziv pošto je on veoma retko podrazumevao davanje direktivnih saveta. Ono podrazumeva brojne intervencije s ciljem davanja emocionalne podrške roditeljima, da im se ukaže na njihov jedinstven značaj za dete i da im se pomogne da posmatraju i razmišljaju o razlozima za određeno ponašanje i teškoće njihovog deteta. Prisustvo deteta dozvoljava terapeutu da posmatra doprinos samog deteta problemima, da proceni njegov razvoj i podeli zadovoljstvo njegovim postignućima sa roditeljima. Tako terapeut interpretira u kontekstu maksimalne emocionalne podrške, a ne u kontekstu apstiniranja, koje tradicionalno zahteva praksa individualne psihoanalitičke psihoterapije. Frajbergova je smatrala da je dete - roditelj psihoterapija tretman izbora uvek kada se beba upućuje, jer predstavlja jedan aspekt roditeljskog Selfa koji je bio odbačen 37

Rad sa majkama i malom decom koji su dolazili u IMZ radi dobijanja predloga Komisiji za produžetak porodiljskog odsustva majke. Sa majkama je rađeno psihodinamičko savetovanje u grupi, a sa bebama stimulativni tretman komunikacije sa vršnjacima kao priprema za uključivanje deteta u kolektiv. Ovaj rad je prikazan pri kraju IV Dela skripti.

132

ili negiran, ili kada beba postane reprezentacija figura iz roditeljske prošlosti. Sledi prikaz dva interesantna slučaja: Prvi ilustrativni slučaj Dž. Hopkins Kiran, stara 24 meseca, mi je uputio pedijatar koji ju je poslednjih šest meseci redovno viđao dispanzerski. Ona u tom periodu nije uopšte dobijala u težini i bila je stalno nesrećna, plakala je i cvilela po čitav dan, i nije mogla da spava noću ukoliko ne bi majka legla sa njom. Porodica je poticala iz Kenije i došli su u London kada je K. bilo osam meseci. Imala je stariju setru Sandip od četiri godine sa kojom, navodno, nije bilo nikakvih teškoća. Pozvala sam čitavu porodicu na prvi sastanak, ali otac nije došao jer nije mogao da ostavi radnju. Kada sam pokupila g-đu K. i njene dve devojčice iz čekaonice, majka je insistirala da Kiran ide sama, bez pomoći, niz dugačak hodnik uprkos njenim stalnim zahtevima da je ponese. U mojoj sobi Kiran je jaučući zahtevala da bude na majčinim kolenima, ali ju je majka strogo stavljala na pod, tražeći od nje da bude „dobra devojčica“. Majka mi je najpre izrazila, na pomirljiv način, zahvalnost što je mogla da dođe da živi u Engleskoj „vašoj divnoj zemlji“. Sandip je odjednom počela tiho da crta, dok je Kiran stalno kružila oko majke koja je bila u svemu odbojna. Gđi K. je bilo lakše da govori, a ja sam se, s vremena na vreme, okretala od nje ka deci da ih uvučem u razgovor i da podstaknem njihovu igru. Gđa K. mi je pričala o svojim anksioznostima u vezi s tim što Kiran ne raste, o njenim nemogućim zahtevima i njenom stalnom nezadovoljstvu i jedu. Dok su bili u Keniji, Kiran je bila glavna i jedina briga dadilje do prelaska u London, kada joj je bilo osam meseci; posle prelaska Kiran je počela da plače, cvili i odbija hranu i stanje se stalno pogoršavalo. Gđa K. je ostavila mnoge drage - bliske odnose u Keniji i luksuzan život sa brojnom poslugom. Sada je bila uglavnom sama „izvodeći dužnosti služinčadi“ i viđajući malo muža koji je bio stalno zauzet poslom. Zvučala je veselo kada mi je saopštila da joj Kiran više ne dozvoljava čak ni da spava sa njim. To je bio bolan intervju, u kome sam utvrdila kako mi je bilo teško da podnesem majčino odbacivanje Kiran, dok me je dubina njene depresije i njenog suprotstavljanja mužu činila odbojnom. Završila sam seansu govoreći da je to problem za koji treba vremena da se reši i da bi svakako trebalo da uključimo i njenog muža. Posle tri nedelje gđa K. je došla ponovo sama sa kćerkama, govoreći da njen muž nije došao jer nije bilo potrebe za tim. I ona je došla samo da mi se zahvali i da me pita šta sam uradila. Kiran je bila sada sretna tokom čitavog dana, dobro je jela i spavala sama. Ja sam joj odgovorila da sam i sama iznenađena kao i ona. Primetila sam onog trenutka kada sam ih srela da se gđa K. osećala drukčije sa Kiran, pošto je držala u rukama, nosila je niz hodnik i sela sa njom, cupkajući je na kolenima. Kiran se sad osećala dovoljno sigurnom da sklizne dole radi detaljnog ispitivanja igračaka. Gđa K. je objasnila da se sve promenilo jer je ona naučila od mene kako da se igra sa decom. Ona se ranije nikada nije sa njima igrala jer je u Keniji to dužnost služavki, ali je sada znala kako da to čini i to ih je sve činilo srećnim. To me još više iznenadilo pošto ja skoro i da se nisam igrala sa decom na prethodnoj seansi.

133

Šta je omogućilo toj majci da tako dramatično promeni stav prema sopstvenoj ulozi i ponašanje prema deci. Ja ne znam, ali mislim da je u toku razgovora sa mnom otkrila nešto novo u vezi sebe - dubinu svog jeda zbog gubitka Kenije i svoju ljutnju na muža jer ju je doveo ovde, lišavajući je podrške njene široke porodice i pretvarajući je u služavku. Kad mi je govorila o prelasku, ja sam joj dozvolila da oseća tugu, komentarišući sa simpatijom kako bi se bilo ko drugi osećao u takvim okolnostima slično. Pošto se suočila sa gubitkom, ja sam sugerisala da bi Kiran isto mogla da nedostaje Kenija i njena dadilja i da su od tada žalile i tugovale obe. Sledeći značajan momenat se dogodio kada sam skrenula pažnju gđi K. na Kiranine ponavljane pokušaje da joj se približi i da to nisu samo zamorni zahtevi za pažnjom, nego i znak njene ljubavi prema majci i želje da bude bliska sa njom.Gđa K. je plačno odgovorila da ona nikada nije o tome razmišljala na taj način. Konačno, to je bila prilika da se usmeri pažnja na Sandip, pričajući o njenoj slici dobrih i nevaljalih paukova, u smislu načina na koji su ove dve devojčice podelile između sebe uloge dobre i nevaljale, umesto da svaka može da bude i dobra i nevaljala. Brzina transformacije kod Kiran u tolikim oblastima je bila jedinstvena u mom iskustvu. Srećom, to je učinjeno na konvencionalan, mada netipičan način. Ipak, dramatične promene simptoma nisu retke u tom radu. Iznenađujuće može da izgleda to da može da dođe do dramatičih promena u ponašanju, a da ponašanje roditelja i deteta uopšte ne budu u fokusu pažnje. Kao što je rekao Stern (1988) psihoterapija odnosa dete - roditelj nije bihejvioralno usmerena terapija, već terapija usmerena na reprezentacije. U ovom slučaju, reprezentacija Selfa gđe K. kao dobre i zahvalne bila je pripisana Sandip, dok je Kiran predstavljala njen sopstveni jed i ljutnju-ogorčenje. Sve dok je gđa K. morala da zataškava i negira ta osećanja u sebi, ona ih je projektovala u Kiran koja ih je odigravala za nju. Možda je prvobitno uznemirenje Kiran zbog odlaska iz Kenije, kada joj je bilo osam meseci, nju učinilo prirodnom metom za projekcije majke. Kada je moja intervencija pomogla gđi K. da prihvati svoju ojađenost i da prežali gubitak, ona je postala sposobna da saoseća sa Kiran, da je smiri i odgovori na njena osećanja.

Kao što je Selma Frajberg opisala, kada neko razume majku i njenu tugu (plakanje) ova postane sposobna da razume i smiruje svoju bebu. Retrogradno sam shvatila da me je g-đa K. dovela do toga da sam se osećala tako malodušno (bespomoćno) posle našeg prvog sastanka, jer je ona bila u stanju da prenese svoje krize na osećajnoj ravni. Naučila sam da su roditelji koji mogu da prenesu svoje uznemirenje na toj ravni podobniji da izvuku korist iz susreta. Te promene su se dogodile u kontekstu pozitivnog odnosa prema meni koji je dozvolio g-đi K. da se identifikuje sa mnom kao s nekim ko može da uživa u igri sa decom. To bi se moglo nazvati transfernim izlečenjem. Takva transferna izlečenja ne treba omalovažavati u ovoj terapiji. Ona mogu da pomognu dugotrajnije u psihoterapiji odnosa dete - roditelj nego što bi mogla u individualnom radu. Kada se začarani krug detetovog „odigravanja“ roditeljskih projekcija jednom prekine, dete se oslobodi za razvijanje drugih strategija i ne sarađuje više u patološkom odigravanju, ukoliko bi se ponovo pojavile roditeljske projekcije. U slučaju Kiran njen pedijatar je utvrdio da nije bilo problema u narednih šest meseci.

134

Drugi ilustrativni slučaj Dž. Hopkins Moj drugi slučaj je beba koja je postala reprezantacija figura iz roditeljske prošlosti. Suki, stara 24 meseca, i njena samohrana majka g-đa S. uputila mi je patronažna sestra; g-đa S. se žalila da je njena kćerka „monstrum i izuzetno zavisna“. Patronažna sestra je bila više zabrinuta u pogledu njenog roditeljstva; jer, kada je Suki imala devet meseci g-đa S. je skoro uništila stan sa namerom da uništi Suki i da dobije pomoć u brizi za bebe. Od tad je Suki uključena u registar dece „pod rizikom“ i primala je dnevnu pomoć za negu, dok je majka bila na jednosedmičnoj podršci nadležnog socijalnog radnika. G-đa S. je još nalazila da joj je društvo Suki teško, a posebno nije volela da bude u fizičkom dodiru sa njom. Kad su njih dve došle kod mene, srela sam se sa krupnom Irkinjom i sa malim, pegavim detetom u torbi-nosiljci. Čim je ušla, g-đa S. je ostavila nosiljku kod vrata na što je moguće udaljenijem mestu. Odmah je započela tiradu mržnje prema kćerki, svojoj široj porodici, socijalim službama i drugima koji joj nisu dali da abortira, a kasnije nisu dozvolili da preda Suki na usvojenje i ne pomažu joj ništa u brizi oko Suki. Suki je delovala skoro nepogođena tom „paljbom“. Sedela je mirno u svojoj nosiljci, gledajući dosta zainteresovano privlačne igračke koje sam rasporedila po sredini sobe. Nije odavala nikakav znak ili pokret protesta. Majčin iritirajući monolog se nastavio. Ja sam osetila da ne mogu da slušam. Zahtevalo je svu moju odlučnost samo da sedim mirno i da ne spasavam Suki od mržnje njene majke i oslobodim je da se igra sa igračkama koje su je privlačile. Osećala sam strah od g-đe S., zlostavljanje njenim napadima, ljutnju na njenog socijalnog radnika (koji je trebalo da sredi oko Sukinog usvojenja) i bespomoćno da radim sa tako beznadežnim slučajem. Minuti su prolazili. Ja sam vapila za rešenjem. Čak sam sebe uhvatila u razmišljanju kako teško se podnosi kontratransfer u psihoterapiji odnosa dete – roditelj, za razliku od individulnog rada. Da sam samo ja videla tu majku samu, bila bih u mogućnosti da čujem svaku njenu reč koju je izgovorila. Dobro je poznato da možemo da koristimo naš kontratransfer za razumevanje i tumačenje pacijentovog transfera, kao potvrdu da je neophodno da se g-đa S. pridobije za saradnju. On može da nam koristi i u odabiranju fokusa kratkotrajne terapije. Stern je opisao kako ponašanje bebe obezbeđuje korisne ključeve za odabiranje teme na koju treba da se fokusira terapija. To čini i kontratransfer. U ovom slučaju su ta dva izvora informacija pojačavali jedan drugog. Sukina nemogućnost protestovanja protiv svoje zarobljenosti je sugerisala teme o zaplašenosti i zlostavljanju koji su odjekivali u mojim osećanjima. Pored toga, moja potreba da igram ulogu spasitelja daje situaciji više nade. Dok sam se borila sa sopstvenim osećanjima gledala sam Suki koja je počela blago da se klati napred-nazad. Najpre sam pomislila da to radi kako bi se smirila, ali sam posle videla da je, na taj način, pomalo pomerala nosiljku prema igračkama. Njeno ponašanje mi je dalo hrabrosti da prekinem gđu S. i da počnem da radim. Počela sam da potvrđujem ljutnju g-đe S. i pokazujem razumevanje za razočarenje bebom koja vam predstavlja tako strašno

135

ograničenje i da, pri tome, nemate nikakvu zdovoljavajuću pomoć. Rekla sam joj da sam mislila da njena ljutnja ima veze i sa njenim strahom da bi još jedan autoritet mogao da omane u pomoći, da se plašila da ću i ja samo da je kritikujem i da time stvari još pogoršam, kada je njoj, u stvari, potrebno spasavanje. Na to se g-đa S. dovoljno smirila da opiše svoje ogorčenje zbog Suki na sledeći način: „Ona me prati svugde po kući. Ona želi da me uguši. Stalno pokušava da me dodiruje. Ne ostavlja uopšte mesta za mene. Ona teroriše ljude, prlja stan, razbacuje, lomi sve.“ Bilo je teško da se spoji ta slika sa inhibiranim detetom koje je sada lagano pomeralo svoju nosiljku prema sredini sobe pokušavajući da dodirne čajni pribor. G-đa S. je nastavila da ispoljava strah da bi mogla da „spljeska“ Suki. Rekla je da ima dana kada je teško depresivna, kada ne bi mogla da se digne iz straha da je ne „prebije“. Ležala bi u krevetu preokupirana mislima o tome da li da dâ Suki na usvojenje ili ne. Suki je naučila da ostane u svojoj sobi u vreme „neraspoloženja“ majke. Uvek je stavljana u krevet veoma rano i nikada nije zvala majku tokom noći. G-đa S. je rekla da je došla kod mene s namerom da me ubedi da je podržim kod socijalne službe da bi Suki trebalo smestiti u neku instituciju da provede jedan duži period, kako bi se omogućilo g-đi S. da konačno, na miru, odluči da li želi da je dâ na usvojenje ili ne. Gđa S. se iznenadila kad sam je pitala o njenom detinjstvu. Opisala ga je sa mirnom udaljenošću, kao da se to dešavalo nekom drugom. Njen otac je bio izuzetno nasilan i izdvajao je nju od ostale dece kao žrtvu svoje mržnje. Bila je hospitalizovana tri puta zbog povreda koje joj je on naneo. Njena majka je nije nikada zaštitila i lagala je u vezi sa povredama kako bi oca spasila od policije. Njen dom je bio kao zatvor i ona je pobegla čim je napunila šesnaest godina. Pitala sam je da li se ikad pitala kakve veze imaju njene sadašnje teškoće sa njenim doživljajima iz detinjstva. Bila je iznenađena. Ja sam istakla sličnosti između onoga što je ispričala o Suki i onoga što je rekla o svom ocu. U trenutku kada sam pomenula način na koji se osećala zarobljeno naizmenično od njih oboje, ona je skočila i pustila Suki da se slobodno igra. U tom trenutku je izgledalo kao da se oseća sposobno da saoseća sa Suki i da joj više nije bilo poptrebno da tera Suki da ponavlja njena iskustva zatvoreništva. To je bila lepa ilustracija nalaza Selme Frajberg da prisećanje spašava od slepog ponavljanja, pošto omogućava identifikaciju s povređenim detetom. To mi je dalo nadu u mogućnost promene i omogućilo sugestiju da bi trebalo da imamo još nekoliko sastanaka sa ciljem da ispitamo probleme koji leže iza preokupacije g-đe S. mislima o odvajanju „nepodnošljive“ kćerke od sebe. Kada su njih dve došle na sledeći sastnak, g-đa S. mi je rekla da je razmišljanje o tome kako su njeni sadašnji problemi u vezi sa prošlošću bili za nju „udarno iskustvo“. Ona je kontaktirala svoje troje braće i sestara i zajedno su podelili sećanja na detinjstvo koja nikada ranije nisu pominjali. G-đa S. je osetila ogromno olakšanje pošto je njena verzija zlostavljanja bila potvrđena. Kaže da je od tada prestala da okrivljuje sebe za svašta i prestala je da se plaši da bi mogla da poludi. Sve u svemu, ja sam od onda videla g-đu S. i Suki osam puta u periodu od deset meseci. Na svakom našem sastanku g-đa S. je prizivala zastrašujuće događaje iz detinjstva sa sve većom količinom propratnih osećanja, i na svakom sastanku je ispoljavala sve bolju sposobnost da se pozitivno odnosi prema Suki. Na našem petom

136

sastanku ona je rekla da je shvatila da Suki nije stvarno mali monstrum već da je ona nju, jednostavno, tako zamišljala. Preslišavala se kako je sad prvi put učinila nešto, osim rutinske nege, dobro za Suki - odvela je u park. Ona je takođe iznela, uz nelagodnost, kako je bila „mekana“, da je sada uzela Suki u krilo dok su zajedno gledale TV. Njena vlastita majka nije nju nikada mazila. Rekla je, takođe, da više ne pati od depresije i, prvi put, nije uopšte pomenula usvojenje. Na našem najnovijem sastanku g-đa S. je govorila toplo o osećanju da, konačno, ona i Suki pripadaju jedna drugoj. Izgubila je potpuno impuls da je „spljeska“ i čudila se sebi što je počela i da se igra sa njom. Te promene su postignute kada je g-đa S. posetila oca u Irskoj i suočila ga sa njegovom surovošću prema njoj u detinjstvu. Umesto negiranja, što je ranije uvek činio, on je to sada potvrdio i tražio oproštaj. Bez sumnje je taj pokrećući susret bio odgovoran za drugu promenu koju sam zapazila tog dana. Kad je Suki pala i povredila se, g-đa S. je potvrdila da to boli i smirila je maženjem. U prošloj seansi je odgovarala na sva njena nasrtanja sa „ona se samo pravi da plače“ ili „ona je tako spetljana da sve izvrće na sebe“. Sada je, pošto je njen otac odgovorio na njenu povređenost, i ona mogla da odgovori na Sukinu. Kako se menjala g-đa S., tako i Suki. Postala je prilježna i pričljiva. Sa sve više pažnje je slušala priču nas odraslih i tražila da bude u nju i ona uključena. G-đa S. je upravo otkrila kako ona dobro i puno razume i poslušala je moje uputstvo da treba više vremena da provodi pričajući sa njom. Suki je izgubila svoje kompulsivno saglašavanje koje je bilo očigledno na našem prvom sastanku i sada je počela da se suprotstavlja majci. Počela je, takođe, i mene da napada kada završavam sastanak, ali još nije reskirala da pokuša da povredi majku. Njeno spavanje je postalo poremećeno košmarima o monstrumima i ona bi bežala kod majke u krevet. Izgledalo je da je majka počela da postaje sigurnija osnova za Suki, ali da li će ikada moći da razviju sigurnu privrženost ostaje da se vidi. Njihov odnos je još uvek pun konflikata, odbijanja, izazivanja, pretnji i šamara.

Postoje uvek teškoće kada pokušavamo ukratko da napišemo zbir terapija jer se izgube sva osećanja anksioznosti i zbrke koja prate rad. Ja bih istakla da smatram ovaj posao stresogenim. U početku sam se brinula da sam napravila lošu situaciju još gorom nego što je bila smanjujući verovatnoću usvojenja. Brinula sam kada sam odlučila da ne prijavljujem jedan incident prebijanja. Takođe sam brinula kada su propuštani sastanci a ja nisam znala da li će se g-đa S. i Suki vratiti. Prilike za diskusiju sa kolegama su mi bile bitna podrška u tom radu.

Razumevanje prošlosti u sadašnjosti Hopkins dalje kaže: „Kada pokušamo da razumemo mnoge prevaziđene teškoće koje iskrsnu u odnosima dete - roditelj, ja sam utvrdila da je dobro da se radi sa Emdeovom hipotezom (Emde, 1988) da iskustvo roditeljstva budi reprezentacije roditeljskih sopstvenih odnosa dete - roditelj pristupačnih za ponovno doživljavanje, projekcije i odigravanje. Oni sadrže obe strane roditeljskih sopstvenih ranih odnosa. To znači da nova beba može da bude doživljena ili kao reprezentacija roditeljskih sopstvenih roditelja iz detinjstva i roditeljskog sopstvenog Selfa iz detinjstva, ili i jedno i drugo. To može da bude, i često jeste obogaćujuće iskustvo. Ali, kada su rane reprezentacije negativne, njihove projekcije mogu da dovedu do teškoća. G-đa S. predstavlja tragičan

137

primer majke koja je imala doživljaj kćerke i kao oca (tiranina) i kao sopstvenog Selfa iz detinjstva (omražena, odbačena). Ona je, takođe, doživela i sebe i kao nasilnog oca i kao svoje bedno detinjstvo, prepuštenu samoj sebi da se spasava. Uloga njene nebrižne majke koja je propustila da je zaštiti izgleda da je bila uglavnom pripisana socijalnim službama. G-đa S. je potpuno negirala postojanje njihovih korisnih intervencija, možda zato što oni nisu shvatili da je prava zaštita koja je njoj potrebna bila zaštita od „duhova iz prošlosti“. Socijalni radnik koji je podržavao g-đu S. nije nikada pomenuo mogući udeo njenog detinjstva. Vitalna prilika je propuštena zbog manjkavosti obuke. Ja ne želim da preterujem u značaju tumačenja prošlosti, jer je to samo deo onoga što terapeut treba da ponudi. Ali, pre nego što krenemo dalje, ja bih dodala da ispitivanje uticaja prošlosti čini više nego što nudi mogućnost „dinamičkog prekida veze“ između prošlih reprezentacija i sadašnje stvarnosti, tj. „skidanje“ bebe sa roditeljskih „zakačaljki“. Kao što je g-đa S. demonstrirala, to može da obezbedi i kognitivni okvir da se napravi smisao od podivljalih osećanja, što može da olakša preterani osećaj krivnje i samookrivljavanja, i može dati dozvolu za znanje i prisećanje onoga što je, prvobitno, bilo sakriveno (Bolbi, 1979). Mogli bismo da se zapitamo zašto g-đi S. nije pružena pomoć kroz individualnu psihoterapiju. U stvari, ona jeste to tražila na našem drugom sastanku, zbog svoje depresije. Ja sam se složila, misleći da bi ona mogla da odbije rad dete - roditelj dok se razmatra usvojenje. Gđa S. me onda iznenadila vraćajući se kod mene sa Suki. Ovaj slučaj koji sadrži ozbiljnu traumu u detinjstvu ilustruje dobro neke tačke, ali, srećom, to nije tipično. Obično se uticaj prošlosti pokazuje na suptilniji način i nije obavezno pristupačan prizivanju. U zaključku rada autor razmatra mogućnost razumevanja prošlosti u sadašnjosti. Ona kaže da kada pokušamo da razumemo brojne prevaziđene probleme koji se jave u odnosu dete - roditelj, ona je utvrdila da je korisno raditi sa Emdeovom hipotezom (Emde, 1988) da iskustvo roditeljstva budi predstavnike njihovih sopstvenih odnosa dete - roditelj. Ti reprezentanti koji su mogli godinama da budu uspavani, postaju pristupačni za ponovno doživljavanje, projektovanje i oživljavanje. Svi navedeni radovi odnose se na psihodinamički pristup u radu sa parom majka -dete. Sa sve većom popularizacijom ove terapije u svetu, iskristalisala su se dva oblika tretmana: 1. Psihodinamička kratka psihoterapija para (PD) i 2. Interakcijsko vođenje (IG). Psihodinamički pristup se zasniva na pionirskom radu S. Frajberg (Fraiberg, 1980) o čemu je bilo reči, obogaćenom od strane raznih auora (Lebovici, 1983., Lieberman, Weston i Powel, 1991; Luborsky et al., 1988). Ta tehnika cilja na rasvetljavanje jezgrovnog konfliktnog odnosa između majke i deteta. Glavni simptom deteta shvata se kao reakcija na majčino prožimanje - simptomatično ponašanje koje omogućuje majci spoljašnje odbrane od anksioznosti, krivice i depresivnosti. Terapeut konfrontira majku sa projektivnim identifikacijama koje izvrću njeno opažanje dečjih ispoljavanja. Sadašnji problem se interpretira u odnosu na majčinu prošlost. Interakcijsko vođenje: tehnika se najpre razvila za rad sa širokim spektrom patologija odnosa majka - dete koje nisu pozitivno odgovarale na „otkrivajuće“ verbalne tehnike. Tu se cilja na ilustraciju tipičnih oblika interakcija majka - dete, potkrepljivanjem njihovih pozitivnih oblika zbog podrške roditelja i potvrde njihove kompetencije. Da bi ispitali alternativna rešenja bolje prilagođena kliničkim standardima nego što je slučajni izbor metode Robert-Tissot, Kramer i Stern (1996) su ponudili 42-ma majkama koje su im se obratile zbog funkcionalnih teškoća deteta (ishrane, spavanja) ili problema ponašanja mogućnost izbora između dva oblika psihoterapije odnosa majka dete. Kliničari, slepi za majčin izbor, upravljali su se prema sistematičnoj proceduri

138

određivanja indikacija i obezbedili terapijske preporuke. Rezultati su pokazali veliku saglasnost između izbora majke i preporuka terapeuta. Kao instrument su zato konstruisali upitnik za majke prema kome su mogle da se odluče za vrstu tretmana. Opis ova dva modaliteta (A i B oblik); A - Psihodinamička psihoterapija i B - Interakcijski vodič, izgleda ovako: A. Terapeut će da pokuša da vam pomogne da razumete vaš problem i probleme deteta kroz razgovor. Pitaće vas da što je više moguće slobodno pričate o sebi, svojoj porodici, i svom detetu. Na osnovu tih razgovora terapeut će pokušati da osvetli odnos između vaše prošlosti i sadašnjih problema vašeg deteta. B. Terapeut će vas pozvati da se slobodno igrate sa svojim detetom. Vaše interakcije će se posmatrati i snimati putem videa tokom seanse. Ta zapažanja, o kojima će se kasnije diskutovati, omogućiće vam da steknete nov utisak o ponašanjima svog deteta i vašim načinima reagovanja na njih. Terapeut će uspostaviti veze sa problemima koje vi iznosite.

Prikaz rada sa parom roditelj-dete iz naše prakse U našoj sredini je to noviji pristup i primenjuje se kako u individualnom, tako i grupnom radu. Individualo se radi, uglavnom, kratka psihodinamička psihoterapija para (PD pristup) dok se u grupnom radu akcenat stavlja na vođenje (IG pristup). Individualni psihodinamički pristup (PD) S obzirom da se u IMZ, u okviru Dispanzera za decu i omladinu (Službe za psihoterapiju dece i mladih) pokazalo da je kod nekih roditelja koji dolaze na savetovanje zbog teškoća odvajanja deteta neophodno da se sa njima radi u paru roditelj - dete, bilo zato što je utvrđeno da roditelj (majka) ima i sama separacione teškoće, ili zato što nije bilo moguće dete odvojiti od nje kako bi se sa njime radilo individualno, i mi smo se odlučili da radimo sa parom majka - dete zajedno. Tako smo smatrali da devojčicu koja je bila prethodno istraumatizovana brojnim bolnim medicinskim intervencijama ne bi trebalo na silu da odvajamo od majke, jer nije prihvatala ni da crta sa terapeutom bez prisustva majke, za koju se ispostavilo da je imala teškoće odvajanja i sa starijom kćerkom i da je zbog toga, svojevremeno dolazila na grupni tretman u IMZ. Posle tog tretmana starija devojčica nije imala više nikakvih teškoća pri odvajanju - pošla je u vrtić i školu, sa kojom je, bez teškoća, odlazila čak i na rekreativnu nastavu. V. S. je šestogodišnja devojčica koja je dovedena zbog odbijanja da nastavi da ide u vrtić u koji je pošla u svojoj trećoj godini. Prilikom prvog pregleda V. je infantilnog ponašanja - sedi majci u krilu, mazi se i ne odgovara ni na jedno postavljeno pitanje ispitivača, a majka takvo ponašanje prihvata i podržava i odgovara umesto nje. V. odbija da ostane sama u ordinaciji sa ispitivačem. Majka se prilagođava njenim zahtevima i pita je da li hoće da ostane sa „teta doktorkom da crtate“, što V. odbija, a majka, uz odobrenje ispitivača i komentar da je i ona neodlučna i da joj, izgleda, više odgovara da V. ostane njena beba i da sama odluči kada će da poraste nego da je ona u tome podstiče, ostaje da sedi u ordinaciji na najudaljenijem mestu od vrata, jer jedino tako V. prihvata da joj siđe sa kolena, uzima papir i flomastere i crta „tetu s kucom“ (crtež br. 2) ukusno slažući najtoplije i najveselije boje, što je u kontrastu sa njenim, inače, tmurnim raspoloženjem i namrgođenim izrazom lica (što mi je ukazalo da V. „odigrava“ ulogu, koju joj je projektovala i dodelila majka). Majka daje podatke da je dete rođeno iz druge trudnoće koja je protekla uredno iako je trudnoća vođena kao rizična, jer je majka prethodno lečena od steriliteta i,

139

prilikom prvog porođaja, imala rupturu materice jer je prethodno imala operaciju mioma i endometrioze uterusa, kada je istanjen zid uterusa i urađena, ujedno, i plastika tube, neprohodna zbog nabujale sluzokože. Zato je i V. rođena carskim rezom nešto pre vremena, ali sa normalom težinom i dužinom. APGAR na porođaju 9/10 (ali majka dodaje da je to ocena koja je, verovatno, dobijena „preko veze“, što mi je ukazalo na njeno obezvređivanje deteta od samog početka). Već na prvoj pedijatrijskoj kontroli primećena je pareza i atrofija mišića leve strane tela, što je objašnjeno kao posledica nedostatka plodove vode u trudnoći. Odmah je upućena na fizikalnu terapiju u Sokobanjsku, gde je odlazila redovo na vežbe koje su bile veoma naporne i bolne pa je mnogo plakala. Zbog toga je majka bila na produženom porodiljskom odsustvu. V. je slabo spavala kao beba, često se budila - na svakih pola sata, pa je noći provela na rukama majke, koja se zbog toga nije obraćala lekaru. Dojena je do devetnaest meseci, kada je naglo odbijena na predlog pedijatra zbog alergije na Binepan (penicillinski sirup), a sumnjalo se i na alergiju na mleko pošto je imala česta gušenja noću. Posle toga je bila bolešljiva i često po bolnicama. Posle odbijanja od dojke dobro je jela i nije imala nikada teškoće sa ishranom, ali je odbijala da se odvoji od majke i na trenutak i prihvatala da spava samo na njenom stomaku, što je trajalo skoro do njene pune četiri godine, bez naročitog protivljenja majke koja kaže da joj je tako bilo lakše, jer je i sama mogla mirno da odspava „dobar komad“ što inače nije mogla. V. je imala česta gušenja noću pa je dijagnostikovana astma kada je imala godinu dana. Od tada je na terapiji Claritinom i na pumpici, i prošle godine su gušenja spontano prestala. Od onda dobro spava, probudi se jedino radi uriniranja. Majka je bila na odsustvu radi nege bolesnog deteta do njene četvrte godine, kada je počela ponovo da radi, i radila je dve godine dok nisu počele intervencije vezane za kalkulozu bubrega. Kalkuloza je kod V. dijagnostikovana u njenoj drugoj godini, kada je majka primetila mrlje boje rđe na pelenama. Tada je utvrđena i kongenitalna anomalija bubrega (spojeni bubrezi). Kada su sa dve godine definitivno skinuli pelene, primetili su prvi put kamenčić i svežu krv u mokraći u noši. RPMR je protekao uredno, osim što je nešto kasnije prohodala (sa sedamnaest meseci) pošto se plašila, i majka ju je uglavnom nosila. Majka je, inače, prezaštićivala, čemu se otac koji je bio često odsutan nije suprotstavljao iako to nije ni odobravao jer je smatrao da supruga, zbog dece „kojoj se potpuno posvetila“ nema dovoljno vremena za njega i za druge „kućne obaveze“. Sa dve i po godine V. je bila prvi put hospitalizovana zajedno sa majkom, zbog operacije bubrega (vađenja kamena i razdvajanja bubrega). Pošto je dobila alergiju na anestetik, na IMD su odustali od operacije i prešli na konzervativnu terapiju (čajevima itd.). Zatim su čekali da poraste do metar visine kako bi mogla da ide na lasersko razbijanje kamena. To je rađeno „na živo“ jer zbog alergije nisu smeli da joj daju anesteziju. Pošto nije sarađivala i bila je veoma uznemirena, počela da koluta očima i da ispušta neartikulisane glasove, doktor je, navodo, šamarao i polivali su je vodom da bi se osvestila. Posle toga je rađen EEG (pošto je u to vreme i kod dede po majci dijagnostikovana epi.) koji je bio uredan. Posle su pokušali da joj razbiju kamence sondom retrogradno kroz mokraćne kanale na Dečjoj klinici u totalnoj anesteziji za koju je prethodno pripremljena kortikosteroidima. Posle svega toga nije više htela da ide u vrtić u kome se, inače, od početka, teže adaptirala. V.-ina starija sestra S. rođena je takođe carskim rezom, pošto se dete „zaglavilo“ tokom porođaja, pa je majka dobila rupturu uterusa , a dete „samo što se nije ugušilo u krvi“. I sa njom je majka imala teškoće pri odvajanju - „svuda sam morala da je vodim sa sobom, što mi nije bilo teško“ i dolazila je na grupni tretman u IMZ. Posle toga je majka počela da radi, a S. je ostajala sa bakom, ali je dosta plakala, da bi sa dve i po godine pošla u vrtić, koji je jedva prihvatila posle mesec dana - „obema nam je bilo jako teško“ kaže majka. S. je u školu pošla bez teškoća i više nije ispoljavala separacione strahove. Majka je, u međuvremenu, rodila drugo dete V., iako im je prethodno rečeno da

140

je to gotovo nemoguće jer joj je napravljena plastika samo jednog jajovoda. Tako je majka dobila drugu bebu, pa je mogla da pusti S. da se osamostaljuje, što joj je i rečeno prilikom prvog susreta u Dispanzeru IMZ. Majka je imala 39 godina kada je rodila V. i bila je, zbog nezadovoljstva u braku, pred razvodom. Zbog trudnoće sa V. ostala je u braku iako je i dalje nezadovoljna, uglavnom zbog života u zajednici sa svekrvom koja je ne prihvata i zbog čestog odsustvovanja muža i njegovog nedovoljnog angažovanja oko vaspitanja dece. Majka je ubeđena da je ostala u braku kao „žrtva dece, naročito V“. Majci je rečeno da je njoj zbog toga sigurno teško da pusti V. da odraste, pošto je i sama neodlučna šta da uradi sa svojim brakom. Pošto je ocu na zajedničkom sastanku posle nekoliko viđenja majke i deteta u paru, objašnjena uloga oca u osamostaljivanju dece i podršci majci, on se više angažovao, i prilikom poslednje pretnje majke da će da ga napusti zajedno sa decom, čak rekao da on bez njih ne bi mogao da živi, iako je, prethodno, majka sumnjala da on ima ozbiljnu vanbračnu vezu, koju je on, sada prvi put, odlučno porekao. To je bilo, po mišljenju majke „prvi put da je tako otvoreno ispoljio svoja osećanja prema meni“. Majka je starije od dvoje dece u patrijarhalnoj crnogorskoj porodici - otac joj je bio vojno lice (veoma strog i konzervativan, povišeno impulsivan). Sa ocem je imala dosta teškoća jer joj nije dozvoljavao da izlazi - posle svakog izlaska ju je grdio, vređao i nazivao prostitutkom. Nije joj dozvolio da upiše likovnu akademiju, pošto je i to smatrao sramotnim poslom, iako je imala smisla za slikanje, pa je po njegovoj želji upisala prava „kao poslušno dete“. Ona nije imala teškoće odvajanja od majke koja nije bila zaposlena van kuće, a bila je takođe žrtva očevih izliva besa kada nije više mogao da se „iživljava“ na kćerki i na sinu (maminom mlađem bratu koji je, inače, bio njegova „uzdanica“, a razočarao ga jer nije bio odličan učenik). Njen otac je bio u NOB ranjen u glavu i posle jednog roditeljskog sastanka kod sina u školi, pošto je saznao da ovaj ima sedam jedinica, doživeo je prvi epi napad „od uzbuđenja“. Bio je pod terapijom i posle više nije imao napada, ali se „gubio“ - bio je patološki ljubomoran na ženu i „kinjio“ ju je, kao što je to ranije radio kćerki i sinu. Majku V. pomalo podseća na oca, pa ju je vodila na EEG posle „gubitka svesti“ na Dečjoj klinici, kada je bila ozbiljno traumatizovana bolnom medicinskom intervencijom. Majčin otac je za svoju kćer govorio da je ona njegova sramota i da ga je obrukala, sve dok nije diplomirala na pravima i položila pravosudni ispit, pošto je posle druge godine napustila studije i posvetila se slikanju i pisanju za novine - usput se pripremala za prijemni ispit na Akademiju. Pošto je stekla samopouzdanje posle nekoliko razgovora kod neuropsihijatra kod koga je išla zbog jakog mucanja i socijalne fobije, počela je da piše za Student i Omladinske novine i da objavljuje karikature u Ježu (zarđivala je za džeparac) i imala je nekoliko samostalnih izložbi u više manjih gradova. Odustala je od Akademije jer je videla da joj nije neophodna za bavljenje slikarstvom i vratila se pravima kao „sigurnom poslu“. I sada slika iz hobija i ima u stanu „gomilu“ svojih slika koje joj muž sam uramljuje. Kada je imala izložbu u D., otac je došao sav ponosan na otvaranje - kupio je čak novo odelo i cipele i hvalio se da je to njegova kćerka. U međuvremenu, ona je otišla od kuće kod strica i tetke u P. i tamo završila fakultet. Sa mužem se poznavala od početka studija i uzeli su se čim su završili studije i zaposlili se. Muž je imao „teško detinjstvo“ uz majku koja ga je odbacila i oca alkoholičara. Roditelji su ga dali, kao malog, nekom mesaru bez dece i otac i sad ume, u svađi da prebaci majci da ga je dala za jednu svinju. Roditelji su favorizovali njegovog mlađeg brata kome je i sada majka više privržena, iako je došla da živi kod njih. Majka V. jedva čeka da svekrva proda kuću i da sebi nešto kupi odvojeno „pošto je sa njom život nepodnošljiv“. Majka je u stalnom strahu od nje „jer samo gleda kako da nas zavadi“. V. je bila sa majkom na četiri razgovora - uvek je crtala i zainteresovano pratila razgovor između majke i terapeuta, povremeno upitno pogledajući u teraputa kao da se boji reakcije ili bi želela da i nju uključimo u razgovor. Zato sam je

141

pitala da li ima i ona nešto da kaže, doda ili pita. Ona je samo klimnula glavom i pogledala u majku, kao da ona treba da zna i da kaže šta V. misli. Pošto im je to rečeno, uz napomenu da V. možda zato želi da ostane mala i uvek uz majku, „kao da ste vas dve jedno“ V. se ozarila, prišla majci i zagrlila je. Rečeno joj je da joj je lakše da pokaže majci da je voli nego da joj to kaže ili pokaže na neki drugi način kao, recimo, (da joj ispuni neku želju, kao što je da pođe ponovo u vrtić), a ona je samo klimnula glavom. Rekla sam joj da ona misli da reči upotrebljavaju samo odrasli, a da ona ne želi da odraste i da zato traži od mame da govori umesto nje, a kad joj mama kaže da je voli onda njoj to nije dovoljno i nije sigurna u to dok joj mama ne pokaže time što je mazi kao malu bebu koja još ne razume značenje reči, što mama čini ređe nego što govori. Jednom je na moje insistiranje da se uključi u tretman i otac, na razgovor došao i on koji je mislio da „V. kao da se sa nama inati - malo je svojeglava“. Za sebe kaže da je bio apsolutno krotak i poslušan u njenim godinama, a V. ima neke svoje zahteve zbog kojih oni ne mogu da ostvare svoje planove, pogotovo što je majka suviše popustljiva prema deci, dok je on principijelniji jer se „boji razvoja u pogrešnom pravcu“. On ima utisak da deca, posebno V., zloupotrebljavaju majčinu popustljivost, koja zbog toga nema vremena za obavljanje drugih „ženskih obaveza“ u kući. Majka misli da je on „gladan pažnje i ljubavi koje nije dobio od svoje majke“ i da mu zato nikada toga nije dovoljno i „zato nije ni sam sposoban da voli“. Majka verbalno ima razumevanja za njegove potrebe, ali kaže za sebe da „ni ja nisam cvećka jer imam predugačak jezik“. Ja sam komentarisala da je to što može da govori o svojim osećanjima i nezadovoljstvu dobro, a da V. možda ne govori zato jer misli da to nije dobro, pošto majci prebacuju da ima „predugačak jezik“. V. je bila tokom leta sa roditeljima na moru a zatim je, iako je majci još produženo bolovanje, pošla u vrtić uz dosta plakanja u početku, ali je, posle mesec dana pripreme, pristala da ostane do spavanja.

142

2. Grupno savetovanje i stimulativni tretman u dijadi (IG pristup) U Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu, u okviru Dispanzera za decu i omladinu, poslednjih desetak godina smo imali veliki priliv majki i dece radi davanja predloga za produžetak porodiljskog odsustva majkama, što je bila i prilika za identifikaciju poremećaja u odnosu majka - dete i posledične teškoće odvajanja deteta radi dnevne nege. To nas je navelo da, u cilju prevencije nastanka emocionalnih poremećaja u detinjstvu, kao i kasnijih poremećaja ponašanja ili delinkvencije u adolescenciji, učestvujemo na brojnim skupovima sa radovima na tu temu i dostavljamo obrazloženja nadležnim institucijama radi regularnog produžavanja vremena porodiljskog odsustva majki do navršenih najmanje osamnaest meseci starosti deteta. Pošto nismo naišli na očekivano razumevanje, a i Komisije za produžavanje porodiljskog odsustva su sve teže prihvatale naša obrazloženja, bili smo prinuđeni da pronađemo način kako da pomognemo velikom broju parova majka - dete u prevazilaženju separacionih teškoća. Zato smo se, pored već pomenutog individualnog pristupa koji je bilo moguće sprovesti samo kod manjeg broja slučajeva, zbog nedostatka kadrova, odlučili i za grupni rad sa roditeljima čija se deca teško odvajaju u jaslice ili vrtić, a za drugi vid zbrinjavanja deteta nisu imali materijalnih mogućnosti, organizujemo grupni savetodavni i stimulativni rad u okviru Dispanzera za decu i omladinu IMZ-e, kao i u okviru Razvojnih savetovališta pri Domovima zdravlja u kojima su postojali obučeni stručnjaci koji su radili pod supervizijom dečjeg psihijatra iz IMZ-e. O tome je naš kolega dr Nenad Rudić referisao na VI Kongresu Svetske Asocijacije za mentalno zdravlje dece (WAIMH) jula 1996. u Tampereu u Finskoj. U tom radu se u uvodu govori kako su aktuelne promene u našem društvu, posle raspada prethodne Jugoslavije, socio-političke promene i, naročito, ekonomska kriza uz naglo osiromašenje društva u celini kao i pojedinaca, vrlo nepovoljno uticali na kvalitet života uopšte. Nagli pad materijalnog standarda, beskrupulozna društvena kompeticija i kriza vrednosnih sistema su veoma nepovoljno uticali na sve aspekte svakodnevnog života, a pred svakog pojedinca, kao i porodicu, postavljani su prejaki zahtevi. Negativni uticaj te situacije na roditeljstvo i na odnos sa detetom posebno se jasno uočavao kada se bliži kraj porodiljskom odsustvu. To je trenutak kada majke treba da redefinišu svoju materinsku i druge društvene uloge. Posle uvodnih napomena u radu se govori o sadržaju dijade pod rizikom: Sadržaj dijade pod rizikom Izgleda da se zahtevi društva i potrebe deteta snažno konfrontiraju i utiču na ponašanje i emocionalne kapacitete određenih majki, što je, najčešće, sadržaj dijade majka -dete u krizi. Činioci koji doprinose nastanku te krize su sledeći: 1. nedostatak odgovarajućeg broja mesta u institucijama za dnevnu negu, i pad kvaliteta u njihovom radu (zbog nedoststka materjalnih sredstava, hrane, osoblja) 2. nemogućnost obezbeđenja zamene za dnevnu negu (zbog materijalnih teškoća porodica - nemogućnosti plaćanja osobe za negu deteta u kući) 3. loša materijalna situacija ustanova (male plate) oštećuju motivaciju majki za ponovno angažovanje na profesionalnom planu

143

Procena dijade pod rizikom Zadatak procene je bio da se identifikuju one majke kod kojih postoje dodatne okolnosti koje ugrožavaju njihov emocionalni kapacitet za održavanje pozitivnog ponašanja u nezi deteta, kao i okolnosti koje oštećuju pozitivan odnos prema neizbežnim promenama u njihovoj ulozi kao majke (prema detetu) i kao individue (prema društvu). Proceduru procene činili su: 1. Skrining razvoja deteta 2. Procena teškoća u ponašanju, organizaciji funkcija i uspostavljenih obrazaca privrženosti. 3. Anamneza trudnoće, porođaja i majčinih briga i preokupacija vezanih za razvoj deteta. 4. Procena okolinskih varijabli: socio-ekonomski status, karakteristike funkcionisanja porodice, vanporodična podrška. Smatralo se da je dijada majka - dete pod rizikom u prisustvu sledećih situacija koje mogu negativno da utiču na dalji razvojni tok: 1. Dete: nedonesenost, hospitalizacija zbog somatskih oboljenja (česte ili prolongirane hospitalizacije), zastoji u razvoju, teškoće hranjenja, spavanja, osećajne regulacije (česti temper tantrumi), teškoće u podnošenju kratkih separacija. 2. Majka: osećajni problemi (raspoloženje i anksioznost), psihijatrijska bolest, teškoće u prihvatanju uloge majke, teškoće tokom trudnoće i negativno iskustvo porođaja, gubici bliskih osoba tokom trudnoće i kasnije. 3. Porodica: samohrane majke, niske materjalne mogućnosti, porodični nesporazumi, nedostatak podrške. Grupni rad Izabran je grupni rad kao put rešavanja teškoća kod većeg broja roditelja s ciljem da se: 1. Obezbede odgovarajuće informacije o razvojnom procesu. 2. Pruži podrška i savetovanje roditeljima. 3. Obezbedi pozitivan odnos prema neizbežnim promenama u ulozi majke i društvenom angažovanju. 4. Ponovo uspostavi osećaj samopoštovanja i uživanja u dijadnom odnosu. 5. Menjaju negativni obrasci interakcije. U grupe je uključeno oko 300 dijada majki sa decom pod povećanim socijalnim stresom, koje su pedijatri uputili u IMZ u dvogodišnjem periodu. To je bilo oko 10% svih upućenih majki sa decom u tom periodu u ovu službu. Karakteristike grupa Grupni sastanci održavali su se u Dispanzeru Majke (ponekad očevi) i deca su bili zajedno u sobi, sedeći u polukrugu, okružujući prostor za igru sa igračkama prilagođenim razvojnom nivou dece • Sastanci su se održavali jednom sedmično u trajanju od po 60 minuta • Kriterij za homogenizaciju grupa bio je uzrast dece. U prvoj grupi su bile majke sa decom do osamnaest meseci starosti, a u drugoj majke sa decom do tri godine • U svakoj grupi je bilo po deset parova i po dva terapeuta • •

144

•

• •

Terapeuti su bili socijalni radnik i specijalni pedagog, iskusni u radu sa malom decom i roditeljima. Njihov rad je bio pod supervizijom dečjeg psihijatra Grupe su bile otvorene Broj seansi za svaki pojedinačni par nije bio striktno definisan

Sadržaj rada grupa Sadržaj je bio organizovan oko četiri glavne oblasti: • briga o dečjem razvoju • značenje dečjih teškoća/ponašanja i interakcije majka - dete • teme o majčinim predstavama o sebi kao majci • stvarni životni problemi i njihov uticaj na odnos. Intervencije Uloga profesionalaca je bila da olakšaju interakciju i razmenu mišljenja između članova, balansirajući ih sa potrebom majki da budu podučavane. Intervencije su bile usmerene na obogaćivanje i razumevanje interakcije između majki i dece, kao i na društveni značaj interakcije. Akcent je bio na korišćenju prisutnih obrazaca interakcija opserviranih u grupama: 1. Obezbeđenje osnovnih obaveštenja o karakteristikama razvojne faze dece Potrebna informacija nije davana kroz predavanja i nije predstavljala odvojeni deo tekućeg procesa. Korišćeni su primeri određenih tipičnih ponašanja dece za objašnjenje odnosa privrženosti, istraživačkih motiva, sticanja autonomije, kontrole osećanja, socijalnih kompetencija itd. 2. Razumevanje ponašanja deteta Kroz grupne diskusije tema koje su se odnosile na određene aspekte ponašanja deteta prisutno na samom sastanku. Uvodio se koncept o značenju zavisnog ponašanja deteta. 3. Razumevanje uticaja majčine percepcije deteta na njena objašnjenja i akcije Neke od majčinskih predstava o detetu i njegovom ponašanju bile su konfrontirane sa njenim ponašanjem prema detetu tokom rada grupa. Prepoznavanje trenutnih potreba i ponašanja deteta tokom sastanaka pomagalo je roditeljima da razgovaraju o sličnim temama interakcije u kućnoj situaciji. 4. Jačanje osećanja kompetentnosti kod majki ukazivanjem na pozitivne interakcijske obrasce, korišćenjem materijala iz rada grupe. 5. Razumevanje značenja šireg socijalnog konteksta i njegovog uticaja na odnos Razgovor o sadašnjoj životnoj situaciji majke sa akcentom na pozitivne načine prevazilaženja.

145

Zaključci Rad u grupama je omogućio određeni napredak u prevazilaženju pomenutih teškoća. Ovaj rad je nudio: • Profesionalnu podršku većem broju majki. • Mogućnost da majke međusobno podele i razgovaraju o teškoćama i ponašanju u sličnoj situaciji. • Uspostavljanje odgovarajuće podrške. • Mogućnost za obogaćenje intervencija korišćenjem prisutnih spontanih interakcija između majki i dece. Registrovane pozitivne promene su bile: • Nivo brige o razvoju deteta se smanjio - od preplavljujuće i teško kontrolisane anksioznosti ka normalnoj brizi o razvoju deteta. • Poboljšanje u samovrednovanju i adekvatnosti kao roditelja (prepoznavanjem pozitivnih aspekata materinstva). • Ponovno uspostavljanje realističnijeg ponašanja prema prisutnim teškoćama (od deteta do interakcijskog nivoa). • Smanjenje osećanja usamljenosti kao doživljaja određenih majki (grupna identifikacija). Ovaj način rada nam je pružio mogućnost da jasnije sagledamo specifičnosti rada na tom polju. To je ukazalo na značaj savetodavnog rada od samog početka uspostavljanja dijadog odnosa. Bilo je očigledno da naše klasično profesionalno obrazovanje nije uvek dovoljno za rešavanje takvih teškoća. Pomoglo nam je da sagledamo potrebu za daljom edukacijom na polju teorije, terapijskih intervencija i istraživačkih procedura. Nadamo se da će to voditi priznavanju potrebe da se prihvati postojanje problema na tom polju u našem društvu. Z A K L J UČ A K : Iz svega, dosada navedenog, može da se sagleda aktuelnost problema povišene separacione anksioznosti i u našem društvu. Zato smatramo da bi nadležne institucije (ministarstva za zdravstvenu i socialnu zaštitu) trebale da imaju više razumevanja za teškoće ove vrste, kao i više sluha za organizovanje prevencije nastanka separacionih smetnji u detinjstvu, što, istovremeno, znači i prevenciju nekih adolescentnih poremećaja ponašanja, pa i ozbiljnijih psihijatrijskih teškoća. To me motivisalo da nastavim u istom pravcu sa radom na prevenciji separacionih smetnji kod dece (putem individualne fokusirane psihodinamičke psihoterapije diada),pa zato nameravam svoju sledeću knjigu da posvetim samo tome, pogotovo što se u novijoj stranoj literaturi poklanja sve više pažnje toj temi (pogotovo depresivnosti majke-Kern et al.,2004., Azar et al.,2005., i ulozi projektivnih identifikacija-Silverman, 1999). 38

38

Tome je posvećeno istraživanje “Prevencija separacionih teškoća u detinjstvu” kao pod-projekt u okviru projekta »Stres, rezijabilnost, vulnerabilnost, disfunkcija: prevencija psiho-socialne disfunkcije dece i omladine pod rizikom«..

146

APPENDIXI A , B, C i D

APPENDIX A

(TEORIJE I ISTRAŽIVANJA O SEPARACIONOJ ANKSIOZNOSTI)

a.TEORIJE O SEPARACIONOJ ANKSIOZNOSTI I NEUROTIČNOSTI DECE Većina teorija, kojima se, u novije vreme, pokušalo da objasni poreklo separacione anksioznosti, u tesnoj je vezi sa pokušajima objašnjenja anksioznosti uopšte, a posebno porekla anksioznosti kod dece. Uglavnom je bio opšteprihvaćen stav, u okviru tadašnjih psihoanalitičkih razmatranja, da je separaciona anksioznost pojava čije nastajanje zavisi od drugih, značajnijih opasnosti po opstanak. U literaturi se najčešće navodi šest takozvanih “glavnih teorija” koje ne izlaze iz okvira psihoanalitičkih učenja. Freud je tvorac prve dve, kao i delimično treće, koju je dalje razradio O. Rank, autor četvrte i pete je M. Klein, a uz njih se javljaju i brojne modifikacije tih učenja. Samo šesta teorija, čiji je tvorac J. Bowlby, predstavlja savremenu integraciju shvatanja analitičara, pripadnika teorijâ socijalnog učenja i kognitivnog razvoja, kao i teorijâ koje su nagoveštavale da se veza između majke i deteta može objasniti nagonskim, primarnim interakcijama. Takva shvatanja istakli su već W. James 1890, D. Suttie 1935. i M. Herman 1936. godine (prema: J. Bowlby, 1973). Oni su tvrdili da “nema veće patnje u detinjstvu od usamljenosti”. Freud je došao do svojih ključnih saznanja o značaju straha od gubitka voljenog objekta tek u svojim poznim godinama, pa nije uspeo dalje da ih razradi. U ostalim psihoanalitičkim krugovima ovoj temi se nije pridavao poseban značaj, jer su u centru interesovanja bile polemike u vezi sa instinktom smrti i poreklom agresivnosti i destruktivnosti. Separaciona anksioznost kao pratilac, pa i uzročnik agresivnih delovanja, nije razmatrana u tom svetlu sve do pojave J. Bowlby-ja. Ipak, treba istaći da, iako K. Hornay (1976.) i H. Erikson (1976.) ne govore o separacionoj anksioznosti kao o posebnom obliku anksioznosti, njihove koncepcije o “bazičnoj nesigurnosti” i potrebi za “bazičnim poverenjem”, kao i Freud-ova razmišljanja iz 1926. godine, predstavljaju polazni korak u razvoju Bowlby-jeve teorije. J. Bowlby se ipak, u svojim kasnijim radovima, ogradio od Freud-ovog mišljenja (1926.) o “strahu od napuštanja kao ključu za razumevanje svih kasnijih anksioznosti...”. S obzirom da ni danas, u psihoanalitičkim, a ni u širim psihijatrijskim krugovima, ne postoji jedinstvena teorija o uzrocima nastanka i ulozi separacione anksioznosti kod dece, mladih, pa i odraslih u nekim situacijama, smatram da je korisno da neke od relevantnih teorija nešto bliže iznesem, kako bi bilo jasnije opredeljenje za moje viđenje ovog pitanja.

147

Sigmund Freud Freud se u dugom vremenskom razdoblju, dužem od trideset godina, interesovao za problem anksioznosti. Smatrao je da ona predstavlja “tačku ukrštanja u kojoj se sustiču najvažnija i najrazličitija pitanja. Tačka koja predstavlja zagonetku čije bi rešenje moralo da izlije obilje svetlosti na naš mentalni život” (1916) Ali, pošto je Freud i sam bio nezadovoljan svojim znanjima, on je često menjao shvatanja, pa je tako postao nosilac nekoliko teorija o poreklu anksioznosti uopšte i separacione anksioznosti posebno. Prvom teorijom o separacionoj anksioznosti može se smatrati njegova teorija o “transformaciji libida” koju je saopštio 1905. godine u knjizi Tri eseja o teoriji seksualnosti. U saglasnosti sa koncepcijama iznetim u toj teoriji, smatrao je da deca ispoljavaju anksioznost kada su odvojena od majke, jer ostaju nezadovoljena (analogno seksualnom nezadovoljenju) i svoje nezadovoljstvo rasterećuju direktnim pretvaranjem libida u anksioznost. Ovakav teorijski pristup u objašnjenju porekla anksioznosti i straha od odvajanja ubrzo je sâm napustio pošto je hrabro izneo njegove manjkavosti. On je već ranije zaključio da je način mišljenja deteta u bliskoj vezi sa razvojem patološke anksioznosti: “Strah deteta ima malo zajedničkog sa objektivnom anksioznošću (strahom od stvarne opasnosti) ali je, s druge strane, blisko povezan sa neurotičnom anksioznošću odraslih” (1916). Iako je ranije verovao da obe proizilaze iz nerasterećene libidne pulsije, kasnije je izneo nešto drugačije mišljenje. “Samo retke od manifestacija anksioznosti su nam razumljive, pa zato treba usmeriti pažnju na njih. To se dešava, recimo, kada je dete samo, ili u mraku, ili kada se nađe u prisustvu nepoznate osobe umesto one na koju je naviklo – kao što je majka. Sve tri situacije se mogu svesti na jedan uslov – naime, da nedostaje voljena osoba za kojom se čezne. Mislim da tu leži ključ za razumevanje anksioznosti.” (1926) Ova konstatacija, koja predstavlja polaznu osnovu brojnih savremenih teorija o anksioznosti, i u Freud-ovoj glavi je sazrevala najmanje deset godina, a narednih dvadeset je bila gotovo zanemarena. U međuvremenu, od 1916. do 1926. godine, Freud je izložio drugu i treću teoriju. Druga se odnosi na “traumu rođenja”, dok treća, prema većini psihoanalitičara, predstavlja njegovo konačno viđenje anksioznosti. Ima i onih koji smatraju da se ni Freud nije odrekao prve dve teorije, i da nije potrebno ni da ih se mi potpuno odreknemo, jer one u određenim kliničkim situacijama mogu odlično da se uklope, bez obzira na njihovu međusobnu nedovoljnu konzistentnost. Treća teorija nosi naziv “signalna teorija anksioznosti” (1926.) i, s obzirom da teorija o “traumi rođenja” proizlazi iz nje, sa definitivnim formiranjem treće teorije i sâm Freud je posumnjao u drugu. Smatram da je bolje da ih iznesem obrnutim redosledom. Nezadovoljan svojim znanjima o anksioznosti, verovatno shvatajući da ni prva ni druga teorijska postavka nisu u mogućnosti da objasne njen nastanak, a pogotovo ne separacione anksioznosti, Freud se usmerio na izučavanje straha kod dece. Proučavajući dečju seksualnost, i neuroze uopšte, počeo je da razmišlja o odnosu između anksioznosti i potiskivanja. Dok je prvobitno mislio da potiskivanje dovodi do pretvaranja libida u strah, kasnije, kada je otkrio ulogu potisnute agresivnosti u nastanku histerije (1923), Freud objavljuje studiju Inhibicija, simptom, anksioznost (1926). Ovom studijom on obogaćuje ideje o anksioznosti uopšte, što je uticalo i na razvoj znanja o separacionoj anksioznosti. U ovom delu se ističe sledeće:

148

1) anksioznost se nalazi u Ja, pošto jedino ono može da je oseti, ali, uzrok može biti ili u spoljnoj okolini (realna opasnost) ili u Ono (neurotična anksioznost) ili u nad-Ja (anksioznost zbog griže savesti); 2) anksioznost izaziva potiskivanje jer unutrašnje opasnosti (libidne i agresivne pulsije) dovode do napetosti i anksioznosti, što pokreće mehanizam potiskivanja. Znači da anksioznost ima ulogu da predvidi određenu opasnost od odvajanja, ili, češće, od kastracije; 3) signalna anksioznost izaziva mobilizaciju mehanizama odbrane Ja, čiji je cilj da psihički vežu ono što je bilo potisnuto; 4) neurotična anksioznost je posledica stanja visoke tenzije koja se oseća kao neprijatnost i čiji rasterećenje nije moguće; 5) u toku razvoja libida opasnost nije u svim fazama ista: sa razvojem Ja javlja se strah od napuštanja, sa zavisnošću deteta – strah od gubitka ljubavi katektiranog objekta, u falusnoj fazi – strah od kastracije, a u fazi latencije – strah od rigidnog nad-Ja – strah od kritike. S. Freud sada govori o dve vrste anksioznosti: primarnoj i signalnoj, koje su, obe, odgovori Ja na prekomeran porast instinktivne i emocionalne napetosti. Time postaje jasno koliki se značaj pridaje snagama Ja u nastanku anksioznosti. Ja funkcioniše kao zaštitna barijera prema spoljašnjim dražima kako ne bi došlo do preplavljivanja senzacijama. Preplavljenost senzacijama, zbog zakazivanja Ja, predstavlja traumatsko stanje, odnosno, “primarnu anksioznost” koju nije stvorilo Ja, već je pasivno nastalo od neukroćenih spoljašnjih i unutrašnjih stimulusa. Iako se primarna anksioznost svesno doživljava kao bolno osećanje, taj doživljaj je pasivan (Fenichel, 1946). Primarna anksioznost se može javiti i kasnije, prilikom velikih nesreća, ili tokom rata, ali Freud je u početku smatrao da se ona prvenstveno javlja prilikom rođenja (1916). Tvrdio je da anksioznost u toku kasnijeg života predstavlja ponavljanje stanja preplavljenosti prouzrokovanog prvom traumom, koja igra presudnu ulogu u nastanku anksioznosti uopšte, a posebno separacione anksioznosti. Prvobitne Freud-ove ideje prihvatio je i dalje razradio O. Rank. On je smatrao da trauma rođenja i anksioznost koja se tom prilikom javlja, predstavljaju prototip za sva kasnija anksiozna reagovanja nastala zbog odvajanja, i da je anksioznost, koju deca pokazuju u odsustvu majke, samo jedan oblik reprodukcije anksioznosti nastale pri rođenju, i uslovljene traumom rođenja (Rank, 1924). Ne pridajući važnost naslednom, konstitucionom poreklu anksioznosti, Rank smatra da je rođenje prva opasna situacija koja za dete predstavlja snažan stres, kako na fiziološkom, tako i na psihičkom nivou. Ovaj doživljaj stvara rezervoar i izvor za anksiozna doživljavanja tokom kasnijeg života. Ovako je iz druge Freud-ove teorije o poreklu anksioznosti nastala treća od takozvanih “glavnih” teorija o separacionoj anksioznosti, koja je delimično prihvaćena, ali i napadana od strane psihoanalitičara, pa i samog Freud-a (Freud, 1926) koji je sumnjao da bi separaciona anksioznost mogla da bude prototip svih kasnijih anksioznosti. U svojoj definitivnoj, trećoj teoriji, Freud pridaje izuzetan značaj funkcijama Ja. Pošto je neurofiziološki aparat odojčeta, od kojeg bitno zavise funkcije Ja, još nezreo, ono je, izgleda, posebno osetljivo na “primarnu anksioznost”. Zato se i smatra da majka funkcioniše kao “štit” protiv prejakih stimulacija u periodu ranog sazrevanja. Sa sazrevanjem Ja dolazi do predviđanja opasnosti, a iz toga proizlazi mogućnost planiranja odgovarajućih akcija. Javlja se ideja o opasnosti. Pomoću sposobnosti Ja da prosuđuje i upoređuje proizvodi se “signal” preteće traume, koji se doživljava kao anksioznost. Taj

149

strah je znatno blaži od užasa “primarne” anksioznosti. “Signalna” anksioznost ima zaštitnu funkciju pošto omogućava da pojedinac odgovara na način koji mu omogućava da izbegne preplavljenost ekscitacijama “primarne” anksioznosti. Razvoj anksioznosti tako predstavlja reakciju Ja na opasnost, i signal koji priprema bekstvo. U početku se, uglavnom, smatralo da su skrivene pulsije edipnog porekla, a strahovi kastracioni. Kasnije je “signalna” teorija proširena tako da se smatra da svaki neočekivani impuls može da postane generator anksioznosti. Ova teorija je dalje proširena eksperimentima Pavlova na psima, pa je danas prihvaćeno mišljenje da osoba postaje anksiozna uglavnom zbog sukobljenih impulsa unutrašnjeg porekla, ali i zbog sukoba između pojedinca i zahteva njegove društvene sredine. Kao što vidimo, ovakvo tumačenje porekla anksioznosti podrazumeva mogućnost anticipacije opasnosti i sposobnost introspekcije. Freud smatra da je anksioznost korisna ukoliko priprema osobu za brz i adekvatan odgovor, a neurotična kada se javlja van realne opasnosti, i svojim prejakim delovanjem slabi Ja i olakšava dalje prodiranje napetosti u njega. Mala deca imaju slabe mogućnosti za uvid i predviđanje, kao što teško razlikuju stvarno od nestvarnog, pa se i ne zna šta sve za dete može da predstavlja stvarnu, a šta zamišljenu opasnost. To bi bile i osnovne zamerke Freud-ovoj teoriji o anksioznosti zbog odvajanja. J. Bowlby zamera Freud-u da na separacionu anksioznost gleda samo kao na sekundarnu pojavu koja je nastala zbog ekonomskih poremećaja, prouzrokovanih nakupljanjem krajnjih izraza ekscitacije, što je rezultat nezadovoljenih telesnih potreba u odsustvu majke. Kako je već rečeno, Freud-ova teorija je imala veliki značaj za integraciju dotadašnjih znanja o anksioznosti uopšte, time što je skrenuta pažnja na važnost strahova od odvajanja u nastanku neuroze, kao i što su zapaženi brojni drugi strahovi kod dece. Pojam dečje neuroze neodvojivo je vezan za Freud-ovo ime. Posmatranje i analiza njegovih odraslih neurotičnih pacijenata ukazali su mu da poreklo njihove neuroze treba tražiti u najranijem detinjstvu. On je smatrao da je karakter unutrašnjeg konflikta uslovljen specifičnostima psihoseksualnog razvoja deteta (Freud, 1905). Slučaj malog Hansa, kojim potvrđuje svoje osnovne postavke o poreklu neuroza kod odraslih, ujedno predstavlja i prvo analitičko objašnjenje nastajanja fobijâ kod dece (1909). Freud je već tada dao sledeće objašnjenje: anksioznost se javlja kao posledica potiskivanja libidnih pulsija, koje se potiskuju zbog roditeljskih zabrana, naročito onih koje dolaze od roditelja istog pola i koje sprečavaju libidna ispoljavanja prema roditelju suprotnog pola. Anksioznost koju dete doživljava raste, i teško se podnosi, te se uskoro fiksira na neki drugi objekt koji predstavlja zamenu za fobogenog roditelja, dok strah koji dete doživljava, kao, na primer, da će biti ubijeno ili pojedeno, predstavlja strah od kastracije od strane roditelja. Freud je dao i sledeća objašnjenja: do premeštanja sa roditelja na neki drugi fobogeni objekt dolazi zbog toga što je dete ambivalentno prema svom roditelju koga se plaši, ali ga istovremeno i voli. Premeštanjem se ublažava konflikt koji proizlazi iz ambivalencije i štedi psihička energija, jer dete više ne mora da se plaši roditelja nego nekog drugog, na primer, životinje. I dalje, detetu je mnogo lakše da izbegava neki drugi fobogeni objekt, životinju, nego da izbegava kontakt sa svojim roditeljima. Ovo svoje tumačenje fobije, koje je dao 1909. godine, Freud ponovo razmatra 1925. godine i kaže da sadržaji anksioznosti koje deca ispoljavaju, kao što su “biti pojeden”, “biti razderan”, ili “progutan”, predstavljaju iskrivljene strahove od kastracije od strane roditelja istog pola. Afektivno stanje fobične osobe ne proizlazi ni iz procesa potiskivanja ni iz potisnutih libidnih investiranja, nego iz samih represivnih činilaca. Fobični strah predstavlja strah od kastracije bez ikakve transformacije. To je realni strah od opasnosti,

150

koja zaista preti, ili je tako procenjena. Tako je, kaže Freud, fobični strah – strah Ja pred kastracijom, a anksioznost se ne rađa iz potisnutog libida. Kako se iz Freud-ovih objašnjenja može zaključiti, izvori anksioznosti su u edipnoj fazi, i u uzbuđenjima koja nastaju prema jednom od roditelja. Verovatno je uzrok ovako isključivom objašnjenju izvora anksioznosti u detinjstvu u tome što on nikada nije direktno povezao anksioznost sa agresijom. Za njega su dve osnovne anksoiznosti u neurozama bile strah od gubitka ljubavi objekta (preedipni strah) i kastraciona anksioznost. Instinkt smrti nije smatrao direktnim izvorom anksioznosti, pošto, po njemu, “nesvesno” i malo dete nemaju izgrađen pojam smrti. Strah od smrti je shvatao kao vid ispoljavanja straha od kastracije, kako kaže H. Segal (1979). Freud je, ponovo fomulišući svoje ideje o anksioznosti, pridao nešto više značaja agresivnim pulsijama u nastanku histerije odraslih, ali ne i kod dece. Za njega se anksioznost javlja u edipnoj fazi i smešta u nad-Ja. Freud kaže da je fobija verovatno normalna neuroza detinjstva, i da ima malo, ako uopšte i ima, dece koja dostignu adolescenciju bez ikakvog straha. To stanje obično sâmo iščezava, s vremenom, ali, ako traje, ili je izuzetno snažno izraženo, može da postane definitivan neurotični simptom. U svom delu Teorije o dečjoj seksualnosti (1908) on konstatuje: “Jedan od najdragocenijih rezultata naših psihoanalitičkih istraživanja sastoji se u otkriću da neuroze nemaju poseban psihički sadržaj, koji pripada samo njima... Kompleksi koji dovode do razboljevanja upravo su oni isti protiv kojih se mi, zdravi ljudi, borimo. Razlika je prosto u tome što zdrave osobe znaju da savladaju te komplekse praktično bez ikakvih velikih i vidljivih oštećenja, dok neurotičari uspevaju da suzbiju svoje komplekse samo po cenu skupih supstitutivnih formacija... Neurotičari i normalne osobe su, razume se, još mnogo bliži jedni drugima u detinjstvu nego što će to biti kasnije.” S. Isaacs i P. Heimann (prema H. Segal, 1979) smatraju da je Freud-ova teorija o fiksacijama i regresijama libida proistekla iz njegovog gledišta o dvojnosti instinkata, bez uzimanja u obzir uloge agresije. On je regresije na razne tačke fiksacija analizirao u radu sa odraslima, ne posmatrajući procese njihovog nastajanja u analizi deteta. Melanie Klein M. Klein (1932) je, posmatrajući dečju igru, došla do zaključka suprotnog Freudovom - da agresija, i njome prouzrokovana depresivna anksioznost, dovode do fiksacije. Ona smatra da od početka života postoji konflikt između agresivnih i libidnih pulsija, u kojem libido postepeno preovladava nad agresijom i anksioznošću. U genitalnoj fazi, koja je kreativna i prokreativna, energija agresije služi ostvarivanju libidnih ciljeva. Na svakoj tački razvoja, gde agresija i anksioznost postaju preterane, libido se fiksira da bi prevazišao anksioznost. Ovakvo gledište je u direktnoj kontradikciji sa Freud-ovim, jer se fiksacija libida ne smatra uzrokom, već posledicom patološkog procesa. Time se indirektno osporava i Freud-ovo gledište da maženje deteta, sâmo po sebi, bez uplitanje agresije u odnos između roditelja i deteta, može dovesti do neurotičnog poremećaja. Ovakvo Freud-ovo gledište je proisteklo iz činjenice da se njegova teorija o fiksacijama i regresijama libida ne zasniva na teorijama objektnih odnosa. Za njega je zadovoljenje nagona nezavisno od težnje za objektom, dok je za M. Klein ova težnja fundamentalna i na njoj zasniva svoju originalnu teoriju. Njeno shvatanje separacione anksioznosti pojedini autori, a među njima i J. Bowlby, smatraju sasvim originalnim, dok drugi, na primer, H. Segal i D. Meltzer, ističu njegove korene u Freud-ovim postavkama, prvenstveno kao proširenje njegovog otkrića

151

postojanja unutrašnjeg sveta. Teorija M. Klein (1946, 1948) svakako predstavlja svojevrstan doprinos znanjima o separacionoj anksioznosti i anksioznosti uopšte. U svojoj teorijskoj postavci o “persekutivnoj” anksioznosti M. Klein (1946) navodi da dete prati projekcije svoje agresije i zbog toga u svojoj majci vidi progonitelja. Zbog toga odlazak majke ono doživljava kao njenu ljutnju, ili želju da ga kazni, odnosno, da mu se osveti. Iz tih razloga ono veruje da se majka, kada nije tu ili kada se od njega razdvaja, nikada neće vratiti, ili da će se vratiti kao neprijatelj, što u detetu izaziva anksioznost. Još jedno objašnjenje o strahu od razdvajanja zaslužuje pažnju. Opisujući “depresivnu” anksioznost (1935) M. Klein kaže da se separaciona anksioznost javlja kod deteta zahvaljujući njegovoj ambivalenciji prema majci. U svim situacijama kada majka nije blizu, dete veruje da ju je ono pojelo, ili uništilo svojim destruktivnim fantazmima, i da ju je zbog toga definitivno izgubilo. To znači da dete oseća odsustvo majke, koja nije zadovoljila njegove potrebe, kao posledicu sopstvenih destruktivnih pulsija. Po toj teoriji, separaciona anksioznost nastaje kao odbrana od znatno veće opasnosti od one o kojoj govori Freud. To je odbrana zbog nemoći pred sopstvenim uništavajućim impulsima – instinktom smrti. U delu Uvod u rad Melanie Klein, H. Segal (1964) daje jasan, sažet pregled pojedinih pozicija tokom razvoja deteta, kao što su procesi strukturisanja Ja, nad-Ja i reparativnih kretanja. O strahu od odvajanja kao mogućem kasnijem neurotičnom fenomenu govori u okviru depresivne pozicije, prema postavkama M. Klein. U trenutku kada dete prepozna svoju majku, ono počinje da je doživljava kao celovit objekt. Kada govorimo o prepoznavanju majke kao čitavog objekta, treba se podsetiti da, nasuprot tome, postoje odnosi: prema delovima objekta, i prema otcepljenom objektu. Treba reći da dete sve više uspostavlja odnos ne samo sa majčinom dojkom, rukama, licem, očima – kao odvojenim objektima, nego sa njom kao celovitom osobom, koja može da bude nekad dobra, a nekad i loša, prisutna ili odsutna, u isto vreme i voljena i omražena. Prepoznavanje majke kao celovite i odvojene osobe ujedno znači i saznanje da je ona osoba sa sopstvenim životom, koja uspostavlja odnose i sa drugim ljudima. Dete otkriva svoju bespomoćnost, svoju potpunu zavisnost od nje, i svoju ljubomoru prema drugim objektima. Zajedno sa ovom promenom menja se i percepcija objekta, što predstavlja fundamentalnu promenu u Ja, jer, kako majka postaje celovita osoba, tako i Ja deteta postaje celovito, manje podeljeno na dobre i loše komponente. Percepcija objekta sada je manje izmenjena, tako da se loš i idealni objekt približavaju. Ta promena u stanju Ja i integracija objekta dovodi i do promene žarišta dečjih anksioznosti. U paranoidnoshizoidnoj poziciji glavna anksioznost je vezana za mogućnost da Ja unište loš objekat ili objekti. U depresivnoj poziciji, anksioznosti izviru iz ambivalencije, i glavna anksioznost proizlazi iz doživljaja i fantazama da su njegovi sopstveni destruktivni impulsi već uništili, ili će uništiti, objekt koji voli i od koga potpuno zavisi. Bol tugovanja, koji se doživljava u depresivnoj poziciji, i pojava želje za reparacijom, kako bi se obnovili voljeni spoljašnji i unutrašnji objekti, predstavljaju

152

osnov za kreativnost i sublimaciju. Te reparativne aktivnosti odnose se i na objekt i na Self. Do njih delimično dovodi briga za objekt, a delimično i osećanje krivice prema objektu, koga želja za obnovom čuva i daje mu večni život, a delimično i potreba da se sačuva Self koji je sada realističnije orijentisan. Kako Ja postaje bolje organizovano i projekcije postaju slabije, umesto mehanizama cepanja počinje da preovlađuje potiskivanje. Psihotični mehanizmi postepeno ustupaju mesto neurotičnim – inhibiciji, potiskivanju i premeštanju. Na toj tački može se videti i razvoj formiranja simbola. Sa namerom da sačuva objekt, dete delimično inhibira svoje instinkte, a delimično ih premešta na supstitute – što predstavlja početak simbolizacije. Sa njom je blisko povezana i sublimacija, jer, kao i simbolizacija, proizlazi iz konflikta i anksioznosti koji su u vezi sa depresivnom pozicijom. U tom smislu, formiranje simbola je rezultat gubitka, što predstavlja suštinu kreativnog rada tugovanja. Ako je psihička realnost postala jasnija pod uticajem spoljašnje realnosti, simboli se diferenciraju pod uticajem objekta; njih je Self stvorio i može slobodno da ih koristi. Saznanjem da ne postoji nikakav mentalni proces koji ne uključuje objekte, spoljašnje ili unutrašnje, i da su objektni odnosi u centru emocionalnog života od samog početka, M. Klein je istakla značaj ljubavi i mržnje, fantazama, anksioznosti i odbrana, koji su, po njoj, delatni od početka života. To joj je omogućilo da mnoge mentalne fenomene sagleda u drugačijem svetlu i da istakne značaj prve dve godine života u razvoju. Dok, po Freud-u, ključnu tačku u razvoju strukturâ i nastanku neuroze predstavlja edipni kompleks, a na ispoljavanje pregenitalnih karakteristika se gleda kao na regresivne, M. Klein smatra da se odbrane paranoidno-shizoidne pozicije javljaju u normalnom razvoju deteta, nadograđujući se jedne na druge, postepeno ustupajući mesto zrelijim oblicima. Konstituciona “obdarenost” deteta velikom količinom agresije i nesporazumi na liniji dete – okolina mogu da pojačaju anksioznost do te mere da težnja prema cepanju poraste i rani mehanizmi se duže zadrže, te, ako ne mogu da budu prevladani, dominiraju psihičkim životom, što može da vodi ka ozbiljnim poremećajima. Ali, ona smatra da i kod normalnog i kod neurotskog razvoja u odraslom dobu, a posebno u dečjem, povremeno može da se javlja težnja ka cepanju, negaciji, kontroli i drugim primitivnim mehanizmima. U psihoterapiji odraslih, a posebno dece, ova koncepcija je dovela do pomaka od, na do tada usredsređene pažnje na težnje za instinktivnim pražnjenjima, na objektne odnose. Time se ističe uloga transfera, čija evolucija u psihoterapijskom procesu zauzima centralno mesto. U transferu se javljaju rana infantilna iskustva, osećanja i doživljaji sa objektom. Posebno se kod dece na delu mogu videti rani mehanizmi. M. Klein smatra da je dečja neuroza odbrambena struktura od paranoidnih i depresivnih anksioznosti koje leže u osnovi ličnosti, odnosno, način da se one vežu i prorade. U nastanku dečjih fobija naglašava se uloga proganjajućih roditelja, jer deca, pored svog divljenja i ljubavi prema roditeljima, često stvaraju zastrašujuće internalizovane figure, projektujući na njih sopstvenu mržnju i zavist zbog njihove moći. Tome se često pridružuju osećanje krivice i straha za roditelje, pa su, stoga, fobični strahovi često praćeni depresivnom anksioznošću. Suština fobije kod deteta razlikuje se u odnosu na njegovu strukuturu i uzrast, pa se, uz kastracione strahove, koji jasno proizlaze iz edipne faze, ponekad teško može utvrditi u kolikoj meri rani strahovi takođe doprinose nastanku i jačini smetnji kod dečjih fobija.

153

M. Klein je u početku pokušavala da razvija svoju teoriju nezavisno od Freud-a i često je isticala njenu originalnost, podvlačeći razlike između njih. Kasnije je pokušavala da se približi koncepcijama S. Freud-a i K. Abraham-a u razmatranju nastanka osećanja krivice i anksioznosti. Obratila je više pažnje na Freud-ova kasnija razmišljanja o krivici, koju je on tada neposredno povezao sa agresijom, a na kraju je ostala jedino agresija ta koja se pretvorila u krivicu, bivajući zatrta i pretvorena u nad-Ja. “Ja sam ubeđen da će mnogi procesi postati mnogo jednostavnije i jasnije shvatljivi ako ograničimo nalaze psihoanalize u pogledu porekla krivice – na agresivne instinkte.” (prema: H. Segal, 1979). Ona je tu, naravno, primetila da Freud nije promenio svoje gledište da se osećanje krivice javlja u vreme edipnog kompleksa i da je sa njim specifično povezano. S druge strane, K. Abraham vidi poreklo krivice u kanibalističkim fantazmima oralne faze – viđenje koje je u skladu s opservacijama M. Klein u analizi deteta, u čemu ona nalazi potvrdu za svoje gledište o poreklu anksioznosti i krivice u nesvesnim komponentama agresivnih fantazama. Svoja gledišta u odnosu na anksioznost uopšte, i posebno u odnosu na separacionu anksioznost, koja su nastala između 1924. i 1934. godine, M. Klein je (1948) u potpunosti izložila u delu On the Theory of Anxiety and Guilt. Smatra se da je njena formulacija jedina od strane psihoanalitičara koja se suštinski razlikuje od Freud-ove i koja je imala značajan uticaj na teoriju i praksu. Teoriji M. Klein se zamera što je, na osnovu zapažanja da anksioznost i depresija idu uvek zajedno, naročito kada postoji neobično jaka i anksiozna privrženost jedne osobe drugoj, smatrala da agresija prethodi i uzrokuje anksioznost, i da je ona jedini uzrok nastanka anksioznosti. Pored toga, izjednačavanjem vezanosti deteta za majku sa oralnošću, došla je do dosta teško shvatljivih zaključaka o duševnom životu odojčeta tokom prvih meseci života. To je dovelo do dva nepovoljna ishoda: s jedne strane, neke od kritika su zbog toga propustile da uoče vrednosti pojedinih delova njenog doprinosa, a sa druge, njeni sledbenici su izuzetno sporo prepoznavali da, koliko god da su značajne depresivne i persekutivne anksioznosti, uzrok separacionoj anksioznosti ne može da se shvati na taj način, i, što je još važnije, da poremećaji u odnosima između majke i deteta, koji nastaju u drugoj, trećoj godini, pa i mnogo kasnije, mogu imati itekako dalekosežan potencijal za patološki razvoj. Upoređujući Freud-ov model psihe i onaj koji je ponudila M. Klein, D. Meltzer (1986) navodi da je Freud dao model koji objašnjava jedan mehanički uzročni sastav, tako zamišljen da u njemu osnov za terapiju predstavljaju odstupanja od normalnog razvoja. Iako počiva na posmatranju fenomena, a ne neurofizioloških i neuroanatomskih činilaca, to, u suštini, ipak nije struktura koja samo opisuje duševni život. On smatra da model M. Klein, iako u suštini Freud-ovski, ne objašnjava uzročni sklop. Ovaj model daje “opis geografije fantazmatskog života, u kojem se pozornica za nastanak smisla nalazi unutar psihe, čime oblici spoljnog sveta mogu dobiti smisao i osećajno značenje.”

Margaret Mahler

154

Model separaciono-individuacionog procesa u postizanju individualnosti i psihičke autonomije, po teoriji M. Mahler, predstavlja drugu veliku teoriju (Nohspitz, 1979) kojom se pokušalo organizovanje i kodifikovanje nalaza dobijenih opservacijom razvoja kako normalne, tako i teško poremećene dece. Opisujući normalan autizam i autističnu psihozu, kao i normalnu i patološku simbiozu, M. Mahler je (1968) ukazala na posledice normalnog i patološkog razvoja. Ona je time značajno doprinela zbližavanju kliničke prakse i teorijâ o ranom razvoju. Od kasnih pedesetih pa na dalje, Mahler-ova (1975) i njeni saradnici su opisali takozvani “seaparaciono-individuacioni proces” u razvoju deteta. Od 1960. godine pa na dalje, ona opisuje subfaze tog procesa razjašnjavajući njima uzajamne odnose u interakciji između majke i deteta, naglašavajući intrapsihičke promene Selfa tokom diferencijacije od objekta, do integracije autonomne individue. Mahler-ova smatra da je razvoj preterane agresije, koji iziskuje patološko cepanje predstava majke na “dobre” i “loše”, posledica patološkog razrešenja subfaze nazvane “kriza ponovnog zbližavanja”. Ovakav razvoj za nju predstavlja osnovni i suštinski uslov za razvoj granične patologije kod dece i granične organizacije Ja odraslih. Pojedini autori (Greenberg, Mitchell, 1983) ističu da teorija M. Mahler predstavlja sasvim novo viđenje razvojnog toka u vezi sa vezivanjem i odvajanjem deteta od majke. Pri tome, oni suprotstavljaju njeno viđenje da se normalan razvoj ogleda u dostignuću sopstvene individualnosti, klasičnom gledištu – da se taj korak ogleda u dostignuću genitalnog primata. Ovi autori ističu sukob viđenja M. Mahler u odnosu na klasično gledište, umesto da ga prikažu kao dopunu ovog, čime bi se olakšao dalji rad na zbližavanju ove, nesumnjivo vredne koncepcije, sa Freud-ovom teorijom o psihoseksualnom razvoju. Za sada se ova dva viđenja razvoja deteta još uvek odvijaju na dva odvojena koloseka, paralelna, a često i ukrštena, ali još ne i objedinjena. Činjenica da je M. Mahler, u toku svog rada, kliničke podatke, i one dobijene posmatranjem zdrave dece, ispitivala uglavnom sa stanovišta njihove relevantnosti za separacionoindividuacioni proces, a ne za Freud-ov model psihoseksualnog razvoja, dovelo je do toga da usklađivanje i integracija ove dve velike teorije još uvek predstavlja zadatak budućnosti. M. Mahler sledi ideje T. Benedek, čiji su klinički nalazi u skladu sa teorijom koju i J. Bowlby predlaže, ali je njena interpretacija često veoma čvrsto uklopljena u tradicionalne uzore; pripisujući različite oblike anksioznosti svakoj fazi razvoja objektnih odnosa, ona sledi A. Freud, iako faza kojoj M. Mahler pripisuje separacionu anksioznost nije ista ona kojoj je pripisuje Ana Freud. Dok A. Freud smatra da je separacioni strah tipičan i specifičan odgovor na “prekid u biološkoj vezi između majke i deteta” tokom prve faze razvoja, M. Mahler smatra da se prava separaciona anksioznost može videti tek u kasnijoj fazi, kada su “dostignuti počeci uspostavljanja konstantnosti objekta”, što se dešava u drugoj, trećoj, pa i četvrtoj godini života. Oblik anksioznosti koju M. Mahler pripisuje drugoj, simbiotskoj fazi razvoja, je strah od nestajanja, jer “gubitak simbiotskog objekta” predstavlja “gubitak integralnog dela samog Ja, što izaziva potpunu bespomoćnost”, i blisko je Spitz-ovoj teoriji o narcističkoj povredi. Po M. Mahler, razvoj se odvija u tri faze: I faza – autizam, II faza – simbioza, III faza – separacionoindividuacioni proces, koji se odvija u tri sub-faze. M. Mahler nerado koristi termin “separaciona anksioznost” za akt fizičkog odvajanja. Umesto toga, ona ga vezuje za intrapsihičku diferencijaciju Selfa od simbiotskog objekta, što se dešava tokom normalnog separaciono-individuacionog procesa. Ta intrapsihička separacija može, i najčešće započinje, u stvarnom fizičkom prisustvu majke, i više se odnosi na njenu emocionalnu pristupačnost i prijemčivost. Po

155

njoj, “separaciona anksioznost” se ne ispoljava tako uočljivim sledom vidova ponašanja do kojih dolazi prilikom fizičkog odvajanja od majke, kao što je to opisao Bowlby. Po mišljenju M. Mahler, u procesu separacije-individuacije, postepeno se razvija unutrašnja, “signalna” anksioznost, koja se kod dece ispoljava u nešto diskretnijem obliku tek u trećoj godini. Vidovi ponašanja koji se ispoljavaju ranije, prilikom fizičkih odvajanja, pre predstavljaju “separacione reakcije” nego “separacionu anksioznost”. Kako to M. Mahler vidi, prva separaciona anksioznost može se registrovati tek u stadijumu kada je majka već postala unutrašnja realnost za dete, kada je ono dostiglo mogućnost da se evociranjem slike objekta oslobodi nepodnošljivog bola i nezadovoljstva, bez korišćenja primitivnih mehanizama odbrane koji su ga do tada štitili od odvajanja (cepanja, negacije i drugih). Hronološki, separaciono-individuacioni proces se odvija u tri subfaze. M. Mahler je uvek naglašavala da se različite subfaze ovog procesa preklapaju i da se započinjanje i kraj svake značajno razlikuju od deteta do deteta, ističući da emocionalna zavisnost deteta od majke, u to vreme, predstavlja kritični i opšti činilac za pristupačnost majke detetu tokom svake od subfaza, što je neophodan uslov za optimalan razvoj potencijala deteta. Prva subfaza nazvana je periodom diferencijacije i javlja se uporedo sa motoričkim sposobnostima deteta (mogućnost da se sâmo pokrene) da posmatra svet oko sebe sa blage udaljenosti, ili čak da otpuže, uz naglašenu potrebu da ipak ostane blizu majke, da se igra uz njene noge. To je period od oko petog do desetog meseca života, za koji je karakteristično da deca, obično, ne reaguju bučno, već takozvanom “sniženom” reakcijom. Druga subfaza sledi, ali se i preklapa sa prvom, i nazvana je periodom prakticiranja, odnosno, vremenom sticanja iskustava. Ona započinje između sedmog do desetog meseca i traje do petnaestog, šesnaestog, pa i sedamnaestog meseca života deteta. Ovaj period se deli u dva dela: a) sâma praksija koja se preklapa sa diferencijacijom i predstavljena je samo mogućnošću da se dete fizički odvoji od majke puzanjem, penjanjem itd., ali još uvek držeći se za nju, i b) pravi period prakticiranja koji je fenomenološki okarakterisan mogućnošću slobodnog kretanja. U prvom periodu dete je sposobno da aktivnije učestvuje u ostvarivanju bliskosti ili blagom udaljavanju od majke i da nešto šire ispituje okolinu. U to vreme senzomotorička inteligencija, prema Piaget-u (1954), izrazito napreduje. Sa napretkom u autonomnom funkcionisanju, kogniciji, i posebno, motorici, započinje “ljubavna afera deteta sa svetom” (Greenacre, 1952). U tom periodu beba najvećim koracima napreduje ka individuaciji. Svet se sada posmatra sa drugog vizuelnog nivoa (uspravni hod), više se može čuti, videti, dodirnuti. Kako će se doživeti taj novi svet u najvećoj meri zavisi od majke koja je centar detetovog “sve” iz kojeg ono postepeno kreće napolje. U toj drugoj sub-fazi dete isprobava toleranciju majke, ulogu oca i intrapsihičke “uzde”. Treća, po mišljenju M. Mahler najznačajnija subfaza za nastajanje graničnih, pa i neurotičnih poremećaja, nazvana je “krizom ponovnog zbližavanja”. Ona počinje oko petnaestog meseca i proteže se do dvadeset drugog, pa i posle drugog rođendana.

156

Potpuno ovladavanje motorikom u to vreme smanjuje potrebu za apsolutnim ulaganjem svih snaga u tu i druge autonomne funkcije. Osnovna karakteristika obe sub-faze je intrapsihički konflikt između fuzije i želje za odvojenošću. Sredinom druge godine života, beba postaje malo dete. Ono je svesnije izazova okoline i sve više se upušta u fizičko odvajanje. Uporedo, ono postaje svesno, zbog češćih mogućnosti da bude osujećeno, i neophodne potrebe za majčinim prisustvom i podrškom. Zato se u to vreme zapaža porast separacione anksioznosti – strah od gubitka objekta, koji se može prepoznati u tipičnim vidovima ponašanja, kao na primer: kada se dete u svom istraživanju povredi, ono otkriva da majka nije automatski pri ruci da ga zaštiti i uteši. Za razliku od specifičnog ponosa prethodne faze, koji se ispoljavao u vidu kvazi-sumanutog ali dobno-adekvatnog doživljaja veličine i svemoći, postepenim prepoznavanjem disproporcije između iluzije veličine i teškoća na putu ka uspešnijoj adaptaciji na postojeću realnost, u ovoj fazi dete dolazi do realnijeg doživljaja svoje majušnosti i bespomoćnosti u odnosu na realnost koja ga okružuje. Kao odvojena individua, ono zamenjuje prethodni odnos, u kojem je relativno smanjeno obraćanje pažnje na prisustvo majke, aktivnim ponašanjem privrženosti i stalnom zainteresovanošću za to gde se majka nalazi. Kako raste njegova svest o odvojenosti, raste i potreba da nova iskustva doživljava zajedno s majkom. U toj subfazi javlja se osećaj usamljenosti i relativne bespomoćnosti deteta kao zasebne osobe. Ono počinje da se udvara majci, a kvalitet i mera zavođenja predstavljaju važne pokazatelje za procenu normalnog u procesu individuacije. Veruje se da tokom te subfaze dolazi do promenâ koje kasnije utiču na uspostavljanje “normalno neurotičnih” i neurotičnih stanja “sa graničnim odlikama”. Period ponovnog povećanja potrebe za blizinom majke obično zbunjuje majku, jer dete postaje zavisnije i “nezrelije” nego što je bilo šest meseci ranije; povremeno biva neuobičajeno ozbiljno, pa i depresivno, te se čini da bi lako moglo postati još bespomoćnije. Zato u tom periodu neke majke nisu u stanju da usklade svoje ponašanje, da prihvate zahteve deteta; druge, opet, teško podnose postepeno odvajanje deteta – teško se suočavaju sa činjenicom da ono postaje sve nezavisnije i odvojenije, da nije više deo njih, pa nije retko da zato ostanu ponovo u drugom stanju, da sebi rode novu bebu, kojoj će biti potrebne. Malo dete polako shvata da su objekti ljubavi (roditelji) odvojena bića sa svojim interesovanjima i da ni oni nisu uvek u mogućnosti, ili nisu spremni, da zadovolje sve njegove potrebe. Ovo se često odvija kroz dramatične borbe s majkom, a nešto manje burne s ocem. Pravilno ponašanje majke u tom periodu dovodi do postepenog uspostavljanja konstantnosti objekta, najčešće tokom treće godine života. Ukoliko je majka manje prijemčiva za potrebe deteta, to će više dolaziti do izražaja njegovi pokušaji da je zavodi. U pojedinim slučajevima, u tom procesu dete troši ogromne količine energije, tako da je nema dovoljno za napredovanje u razvoju funkcijâ Ja. Ova borba se različito odvija kod dečaka, i devojčica, kod kojih je usložnjena doživljajem anatomske uskraćenosti za koju okrivljuju svemoćnu majku. To često dovodi do otvorenog sukoba, čija je posledica naglašeno ambitendentno zavisno ponašanje, sa puno zahteva i potrebom za maženjem.

157

Dečaci su, izgleda, u toj borbi aktivniji, dok su devojčice više sklone depresivnom načinu ponašanja, čime M. Mahler objašnjava uzroke kasnije veće sklonosti ka bazično depresivnom načinu postojanja devojčica nego dečaka. Bez obzira na navedene razlike, i dečaci i devojčice, pre ili kasnije, postepeno ili naglo, prepoznaju ograničenja u realnosti, ali, izgleda da i dalje, još neko vreme, zadržavaju iluziju o omnipotenciji roditelja. Idealizacija roditelja istog pola naročito pomaže detetu da se deifinitivno odvoji – identifikacijom sa njim. Mogućnost uspostavljanja i obnavljanja samopoštovanja uslovljava brzinu i uvremenjenost ponovnog uspostavljanja osećanja sigurnosti u smislu sekundarnog narcizma. Izgradnja realne samoprocene, u toku ove subfaze, veoma zavisi od sopstvenog poverenja u mogućnosti neutralizacije aktivirane agresije. M. Mahler zaključuje, na osnovu posmatranja trideset osmoro dece, da samopouzdanje i entuzijazam, izraženi u periodu praksije (druga subfaza) bitno utiču na razrešenje “krize ponovnog zbližavanja”. Deca kojoj su prva udaljavanja od majke donosila više zadovoljstava lakše prevazilaze dalje teškoće, koja ih podstiče na sticanje novih iskustava na pozitivan i siguran način (Mahler, Pine, Bergam, 1975). M. Mahler nije dala svoje viđenje uloge separacione anksioznosti u nastanku neuroze kod dece pošto se, uglavnom, bavila psihotičnom i graničnom patologijom, ali njeno viđenje druge, a posebno treće subfaze, u toku separaciono-individuacionog procesa, indirektno ukazuje na značaj koji je pridavala prisustvu i podsticajima majke u tom razdoblju.

Réné Spitz, Charles Odier, Donald Winnicott i William Fairbairn R. Spitz (1946) razlikuje tri stadijuma u nastanku anksioznosti kod deteta u skladu sa svojim viđenjem stadijuma u razvoju objektnih odnosa, i to: prvo tromesečje – stadijum nediferencijacije; drugo tromesečje – stadijum preteče objekta; treće tromesečje – objektni stadijum. U prvom stadijumu reč je o fiziološkoj napetosti koja se razvija kao odgovor na poremećaj unutrašnje ravnoteže. U drugom stadijumu pojavljuje se reakcija straha, vezana za fizički objekt iz okoline (osobu ili stvar) sa kojom dete ima neprijatna iskustva. Kad se ovaj objekt pojavljuje ponovo, kada ga dete ponovo opazi svojim čulima, ono će ispoljiti reakciju odbrane i izbegavanja. Tek između šestog i osmog meseca, kad dete počinje da razlikuje strane osobe, pojavljuju se pravi fenomeni anksioznosti. Reč je o reakciji koju ispoljava dete suočeno sa stranom osobom u odsustvu majke. On objašnjava ovu anksioznost kao reakciju na unutrašnje psihičko opažanje razlike u identitetu između majke i strane osobe. U ponašanju deteta suočenog sa nezadovoljstvom koje doživljava kada se oseti napušteno od strane prepoznate, celovite majke, Spitz vidi ustanovljenje majke kao objekta koji zadržava svoj libidni kvalitet i izvan specifične situacije hranjenja. Odgovor na gestalt ljudskog lica sada se zamenjuje posebnom reakcijom prema “stranoj” osobi, koju je nazvao “anksioznost osmog meseca”. Do ovog trenutka, ponašanje realnog objekta – majke – prema detetu, odnosi se, po njegovom mišljenju, prvenstveno na kvalitete zadovoljavanja primarnih potreba deteta – uglavnom ishrane i nege. Sistematskim posmatranjem beba (1946) on primećuje karakteristično ponašanje koje se

158

gotovo neminovno javlja na tom stupnju razvoja: “Ako se aktivno približavate bebi, a da vas ona ne prepozna, ona će ispoljavati vrlo karakteristično ponašanje koje može ići od jednostavnog, stidljivog spuštanja očiju, do plača i urlanja... Ona se može sakriti pod pokrivač; može se baciti potrbuške i sakriti glavu pod čaršav; može podići svoju košuljicu pred lice ili čak sakriti oči rukama; na svaki način, treba samo pogledati filmove na kojima su uhvaćene te situacije da bi se videlo kako ova deca izbegavaju kontakt sa strancem, da se okreću od njega, da ga se plaše.” To je za Spitz-a prva pojava straha u užem smislu, ali se ujedno radi i o razočarenju deteta suočenog sa osobom u kojoj ne prepoznaje majku, od koje se oseća napuštenim. Mogućnost razlikovanja ukazuje na to da je dete fiksiralo svoj izbor na prvenstveni objekt, mimo svih drugih, i da je na taj način uspostavilo objektne odnose. Ovaj značajni fenomen u razvoju objektnih odnosa svedoči o stapanju libidnih i agresivnih pulsija i R. Spitz ga smatra drugim organizatorom u razvoju psihizma (Smirnoff, 1970). Sa Spitz-ovog genetičkog stanovišta, ovo pulsiono stapanje na jedinstvenom objektu treba da se pripiše funkciji usklađivanja Ja. “Mi smo utvrdili da lišavanje deteta, sasvim isto kao i preterano podsticanje jedne ili druge pulsije, nužno vodi iskrivljavanju objektnih odnosa. Budući da je majka ta koja lišava ili pomaže, njeno ponašanje će određivati način na koji će se razvijati objektni odnosi.” (Spitz, 1965). R. Spitz izrazito insistira na prisustvu majke koja stvara atmosferu sigurnosti, u kojoj je omogućeno postepeno uvođenje zabrana i dozvola, čime dete ulazi u socijalizovane igre i stiče nove perceptivne, motorne i kognitivne funkcije. Uloga majke nije shvaćena jedino u pružanju sigurnosti, jer ona ujedno predstavlja i prvi model identifikacije, i na taj način omogućava intrapsihičko odvajanje. Kao što vidimo, R. Spitz je, kao i većina drugih psihoanalitičara tog vremena, pristalica teorije sekundarnih nagona u pogledu veze majke i deteta. On odobrava Freudovu teoriju o “signalnoj” anksioznosti kada je reč o separacionoj anksioznosti. Uz to nudi i nešto različitu varijantu objašnjenja pojave separacione anksioznosti – teoriju o “narcističkoj povredi”. Kada se u trećoj četvrtini prve godine prvi put pojave celoviti, stvarni objekti koji sada imaju lica, oni još uvek zadržavaju funkciju sastavnog dela tek uspostavljenog Ja deteta. Gubitak objekta zato predstavlja, na tom uzrastu, oštećenje Ja i znači ozbiljnu narcističku povredu, istu kao što je gubitak velikog dela tela. Zato je i reakcija isto tako burna. R. Spitz spada u praktičare koji su radili uglavnom sa teže poremećenom decom, ali je uporedo pratio i razvoj zdrave dece. Kao i M. Mahler, i on je svoje teorijske zaključke izvodio iz kombinacije ova dva izvora podataka. To je verovatni uzrok što se najveći deo njegovog teorijskog razmišljanja odnosi na anksioznost osmog meseca, dok se manje interesovao za anksioznost koja se ispoljava prilikom odvajanja od voljene osobe. Pored zdravih beba koje je pratio, on je imao prilike da opservira uglavnom depriviranu decu, kod koje se više nisu mogle videti reakcije u trenutku odvajanja (protest, uznemirenje i anksioznost) ili reakcije prilikom ponovnog sjedinjenja, jer je kod te dece već došlo do povlačenja i depresije, pa i do pravog “hospitalizma”, kao posledice produženog trajanja “anaklitičke” depresije. Pojava “anaklitičke” depresije je odbrana od prejake anksioznosti odvajanja osmog meseca. U njoj se dete oseća nejako, bespomoćno i napušteno zbog naglog raskida simbiotskog odnosa sa majkom. Važno je podvući razvojni karakter takve kliničke slike. U fazi anaklitičke depresije, koja se obično javlja posle mesec dana odvojenosti bebe, moguć je oporavak bez težih posledica, ali, ako se

159

deprivacija produži na više od tri meseca, razvija se slika organskog i psihičkog propadanja do marazma, koja izuzetno može voditi i u smrt. C. Odier (1948) smatra da anksioznost koja se javi kod deteta u drugoj godini života ukazuje na izdiferencirano specifično stanje njegove subjektivne nesigurnosti. On zaključuje da je tome prvenstveno uzrok odsustvo majke (ili njene stalne zamene) ili odvajanje od nje kada je detetu najpotrebnija. Po njegovom mišljenju, strah od razdvajanja se javlja tek u drugoj godini. Za razliku od C. Odier-a, D. Winnicott (1958), koji je davao prednost gledištu M. Klein, smatra da separaciona anksioznost nije ništa drugo do depresivna anksioznost. Ipak, u svom kasnijem kratkom prilogu Anxiety Associated with Insecurity (1952) D. Winnicott daje nešto drugačije objašnjenje. On navodi da su najranije anksioznosti koje je mogao da opservira na bebama povezane sa nesigurnim držanjem (holding) koje u početku, za njega, ima bukvalno značenje. Dalje kaže da je, kasnije, anksioznost posledica “promašaja u tehnici nege deteta, kao što je, na primer, izostanak pružanja kontinuiranog životnog oslonca koji pripada materinstvu”. Po njegovoj proceni, za bebu je normalno da se oseća anksiozno ako se u njenom podizanju greške ponavljaju. U tome se bitno razlikuje Winnicott-ovo shvatanje procesa integracije Ja deteta od viđenja M. Klein. On pridaje daleko veći značaj uticaju okoline, posebno “dovoljno dobre” majke. Da li će Ja deteta bili slabo ili jako zavisi od majke i njene sposobnosti da prihvati potpunu zavisnost deteta u stadijumu kada ono još nije sposobno da razlikuje sebe od nje. On kaže: “Kada nema dovoljno dobre nege, ne može početi sazrevanje detinjeg Ja; razvoj Ja je neminovno poremećen u nekim vitalno važnim pravcima.” U sklopu svoje koncepcije o “dovoljno dobroj” nezi, D. Winnicott pridaje poseban značaj faktoru stalnosti u odnosima između roditelja i dece. To je za njega isto toliko značajno, ako ne i značajnije, od onog što se uobičajeno podrazumeva pod roditeljskom ljubavlju; pri tom misli na saznanje i doživljaj deteta o stalnoj prisutnosti, postojanju roditelja (u početku prvenstveno majke) koji razumeju i prihvataju njegova osećanja i anksioznosti i kada je u pitanju mržnja, a ne samo ljubav. To je sposobnost roditelja da se dete oseća prihvaćeno i kada mu se nešto zabranjuje, ili kada se ne odobrava njegovo ponašanje. D. Winnicott dalje smatra da su stalnost i sigurnost koji proističu kako od svesnog, tako i nesvesnog roditelja, uslovljeni i onim što deca svojim očekivanjima i davanjima ulažu u njihovu međusobnu interakciju. U povoljnim okolnostima, kada je majka “dovoljno dobra” ona obezbeđuje detetu “područje iluzija” koje ima dvostruku funkciju: prvo, područje iluzija će dozvoliti detetu da zadrži narcistični kontinuitet sa svojom okolinom, tako da beba koja doživljava - iskusi kao tešku svaku razliku između intrauterine sredine i realnog sveta, to lakše podnese i shvati. Drugo, ona će uvoditi postepeno neiluzivnost u bebu i tako je dovoditi u kontakt sa realnošću. Eventualna majčina uloga u tome je postepenost, ali, ona nema nade u uspeh ukoliko prethodno nije bila u stanju da pruži odgovarajuću priliku za iluziju. Svakako, ta iluzija o kojoj govori D. Winnicott je samo polu-iluzija, jer, objašnjava on - potpuna iluzija bila bi halucinacija.

160

D. Winnicott je napisao takođe kako proces sazrevanja postepeno, progresivno vodi dete da razvije kapacitet da bude samo, pre svega u prisustvu majke. Zatim, sredina koja deluje kao potpora za Ego se postepeno introjektuje, a dete stiče sposobnost da bude stvarno samo. Kod sposobnosti da bude stvarno samo, iako nesvesno, postoji uvek jedna unutrašnja sigurnost koja predstavlja introjektovanu majku i brigu koju je ona posvetila detetu. U nepovoljnim okolnostima, ako majka propusti da obezbedi detetu odgovarajuću okolinu i zadovolji njegove potrebe, dete reaguje ekscesivnom anksioznošću. Majčina nemogućnost da se identifikuje sa detetom sprečava je u poimanju šta dete može da toleriše, i to dovodi do pojave krutih odbrana, s ciljem da se ne primećuju razlike između Ega i objekta. Na taj način se, umesto “pravog Selfa”formira pseudo- ili prividni Self sa ciljem da se poprave nedostaci majčinske brige. Sa pozicije razmatranja straha zbog odvajanja, njegov značajan doprinos predstavlja otkriće “prelaznog” objekta i “prelaznih” fenomena koji, za njega, nisu regresivni, već predstavljaju znak da se odvija proces unutrašnjeg psihičkog odvajanja i pomoćni su činilac u normalnom razvoju ka individualnosti. D. Winnicott je dao, za sada, jedno od najkompleksnijih gledišta o interakciji između majke i deteta. U vezi s tim je istakao, već pomenutu, ulogu holding-a od strane majke, u kojem dete stiče iskustvo da ga njegovi strahovi i osećanja neće razoriti. Iz koncepcije holding-a “dovoljno dobre i razumevajuće” majke potekla su zapažanja psihoanalitičara o značaju stalnosti setting-a – okoline u psihoterapiji, o mogućnostima upotrebe holding-a kao interpretacije ili pomoći u smanjivanju anksioznosti ili acting outa prilikom interpretiranja, kao i interesantne Bion-ove metafore o container i contained (Sandler, 1985). Kao izvor podataka D. Winnicott je koristio materijal iz psihoanalitičkog rada sa decom i odraslima s jedne strane, i podatke o razvoju dece koje mu je obezbedio njegov konsultantski rad u pedijatrijskoj službi, s druge strane. Poetičnost kojom on opisuje razvoj deteta i iskustvo materinstva teško je naći u drugim, pa i psihoanalitičkim razmišljanjima, zbog čega ponekad ima prizvuk euforičnosti i preteranosti. To je verovatno uticalo da njegov rad bude manje prihvaćen. Ja bih zato istakla najznačajnije doprinose njegovog učenja. U svojim ranijim zapisima W. Fairbairn (1952) govori o separacionoj anksioznosti kao o glavnom izvoru čitave psihopatologije. On sledi Rankovo gledište o “traumi rođenja”, tvrdeći da anksioznost pri rođenju predstavlja prototip svake kasnije pojave separacione anksioznosti, što donekle odudara od njegove tvrdnje da je za vezanost deteta za majku odgovorna čežnja za povratkom u majčin trbuh. Inače, u svim ostalim, ključnim pogledima, njegova gledišta su bliska teoriji o separacionoj anksioznosti kao posledici osujećenja bliskosti. U svom kasnijem radu W. Fairbairn (1963) u kome daje pregled svojih gledišta, kaže: “Najraniji i prvobitni vid anksioznosti koju dete doživljava je separaciona anksioznost.“ Iako je delo M. Klein značajno uticalo na W. Fairbairn-a, a njegovo na definitivno uobličavanje njene koncepcije o shizo-paranoidnoj poziciji, Fairbairn (1946) se kasnije radikalno udaljio s puta M. Klein. Prvenstveno joj je zamerao što je pridala najveći značaj instinktu smrti, i uopšte – instinktima kao osnovnim pokretačima i

161

određivačima objektnih odnosa. On smatra da je uspostavljanje odnosa s drugim ljudskim bićima, prvenstveno s majkom, prvi uslov za razvoj psihičkog aparata. Po njegovom mišljenju, Ja ima prvenstveno težnju ka objektu a ne ka zadovoljenju instinktivnih potreba. Razmatrajući svirepost primitivne agresije W. Fairbairn (1952, 1963) i D. Winnicott (1960) su istakli bazični etiološki značaj prisustva ili odsustva takozvanog “dovoljno dobrog” materinstva.

Kulturalisti – Karen Hornay, Harry Sullivan i drugi Za K. Hornay (1976) i strah i anksioznost su emocionalne reakcije koje se javljaju kao reakcije na postojeću opasnost. Strah je reakcija srazmerna opasnosti, dok je anksioznost nesrazmerna, ili reakcija na zamišljenu opasnost. Za razliku od S. Freud-a, čije koncepcije ona inače prihvata, K. Hornay smatra da dubljom analizom, najčešće, otkrivamo korene neurotične anksioznosti u različitim oblicima neprijateljstva koje se potiskuje. K. Hornay smatra detinjstvo periodom u kojem se najlakše reaguje anksioznošću jer je malo dete zaista bespomoćno u odnosu na zahteve i uticaje spolja i iznutra. Anksioznost počinje da se javlja u ranom detinjstvu, ali se različiti vidovi njenog ispoljavanja kasnije ne ponavljaju, jer je ona u stalnom razvoju. Anksioznost zadržava elemente ranijih konflikata koji su bili aktuelni u detinjstvu, ali u celini, ona nije infantilna reakcija i ne predstavlja kompulzivno ponavljanje kao što je tvrdio S. Freud. Najznačajniji doprinos shvatanju anksioznosti je koncepcija K. Hornay o “bazičnoj” anksioznosti, koja se formira u najranijem detinjstvu. Iz spoljne sredine na dete deluju mnogi činioci koje ono može da doživi kao neprijateljske, i koji dovode do osećanja nesigurnosti. Po njenom shvatanju, najznačajniji u strukturaciji takve “bazične” nesigurnosti su sledeći uticaji: ravnodušnost okoline, nemoralno ponašanje odraslih, nepoštovanje potreba deteta, nedostatak realnosti u vaspitanju, potcenjivanje deteta, nedostatak doslednosti, neslaganje roditelja, davanje detetu prevelikih ili premalih odgovornosti, prezaštićivanje, izolovanje od druge dece, i td. Po mišljenju K. Hornay poreklo neuroze leži u “bazičnom” konfliktu koji proističe iz “bazičnog” straha, to jest, osoba se oseća kao bespomoćno i usamljeno dete u potencijalno neprijateljskoj okolini. Protiv takve bespomoćnosti dete se bori na jedan od tri načina: okreće se 1) ka ljudima, 2) protiv ljudi, ili 3) od ljudi. V. Klajn (1975) je smatrao njene ideje veoma produktivnim i bliskim realnosti, najbližim od svih do sada poznatih, “iako ni to u nauci o neurozama ne predstavlja poslednju reč”. H. Sullivan (1953) smatra da se anksioznost kod deteta javlja kada ponašanje majke ukazuje na njenu anksioznost koju ona onda prenosi na dete direktno, svojim ponašanjem, pogledom, glasom... On definiše anksioznost kao poseban doživljaj napetosti kada osobi (ili njenom osećanju sigurnosti) zaprete stvarne ili imaginarne opasnosti. Za njega je anksioznost inherentno svojstvo Ja, javlja se na najranijem uzrastu i predstavlja iskustvo koje čovek kasnije teško može da opiše. Kao odbranu od tog neprijatnog iskustva, dete u toku svog razvoja stvara drugo, takozvano, dinamičko Ja. Kada anksioznost postaje suviše jaka, dolazi do smanjenja svesti o sopstvenom Ja. Što je anksioznost jača, to su relacije između Ja i spoljnog sveta konfuznije, takva osoba postaje

162

neefikasna, njeni interpersonalni odnosi se menjaju, mišljenje postaje konfuzno, čak i blokirano. Kao što je i S. Freud istakao, i za H. Sullivan-a je anksioznost signal koji opominje na opreznost – ona ukazuje na opasnost iznutra i opominje na akciju radi obezbeđenja sigurnosti. U tom smislu ona predstavlja zdravu odbrambenu reakciju, koja, naročito u toku detinjstva, deluje stimulativno na procese mišljenja, socijalizaciju i personalizaciju. H. Sullivan dalje navodi da psihijatrija u celini izučava procese koji se odvijaju između ljudi – interpersonalne odnose od kojih ličnost nikada ne može da se izoluje. Njegove osnovne postavke su da je mentalni poremećaj posledica neadekvatne komunikacije do koje dolazi zbog umetanja anksioznosti, i da svaka osoba predstavlja deo interpersonalnog polja. On ističe značaj prirode iskustva, naročito onog najranijeg, jer kaže da ono ima najveći značaj za razvoj individue. Obrasci interakcije uspostavljaju se u najranijem detinjstvu, ali nisu nepromenljivi. I on smatra anksioznost glavnim faktorom koji ometa uspostavljanje odgovarajućih interpersonalnih odnosa. Prvi je odnos deteta sa majkom. Ako ona nije anksiozna, u stanju je da ublaži tenziju kod deteta, dok u suprotnom, svoju anksioznost empatski prenosi na dete. Tenzije zbog potreba kod malog deteta su u vezi sa fizičko-hemijskom situacijom u organizmu, dok tenzija vezana za anksioznost proizlazi iz drugog izvora – interpersonalnog iskustva. Uspostavljanje ravnoteže ne postiže se zadovoljenjem nego pozitivnim iskustvom, doživljajem interpersonalne sigurnosti. H. Sullivan ne pominje separacionu anksioznost kao poseban vid anksioznosti, iako se njegova teorija zasniva prvenstveno na kliničkom iskustvu u radu sa, najčešće, shizofrenim pacijentima. To je verovatno posledica njegovog stava da se anksioznost empatski prenosi sa majke na dete koje ne zna kako da otkloni tenziju zbog potrebe, jer su njeni uzroci specifični, tako da je i vrsta akcije koja dovodi do euforije – specifična. Kada je majka anksiozna, razvija se tenzija anksioznosti koja ometa sposobnost planiranja i predviđanja, kao i adekvatnu komunikaciju. I pored izuzetnog značaja koji Sullivan pridaje potrebi za kontaktom, i jakih termina kojima opisuje usamljenost kao “užasnu”, on ne pominje da odvajanje od voljene osobe može sâmo po sebi da izazove anksioznost. On pridaje isuviše veliki značaj procesima učenja, jer na anksioznost gleda kao na isključivi proizvod ponašanja majke. J. Bowlby (1973) kaže: “Čitajući njegovo delo, ima se utisak da nikada nije posmatrao malu decu i da je bio samo delimično svestan bliske veze koju ona uspostavljaju s određenim ljudima i osećanja sigurnosti koje obezbeđuje blizina voljene osobe.” K. Menninger (1962-prema Bowlby 1973) slično H. Sullivan-u, naglašava ulogu koju iskustva iz ranog detinjstva igraju u tome da “gubitak ljubavi” postaje jedna od najtežih patnji za dete. H. Weber (prema: K. Menninger, 1962) takođe smatra da dete, sticanjem mogućnosti postepenog razlikovanja sebe od objektivne okoline, razvija sve veću potrebu za sigurnošću, u čijem odsustvu nastavlja da upotrebljava animističke načine za upravljanje svojim strahovima. Ona posebno naglašava uticaj trajnog osećanja nesigurnosti kod deteta na smanjenje njegovog interesovanja za okolinu sa inhibirajućim efektom na njegov dalji emocionalni i intelektualni razvoj. I E. Fromm (1984) ima psiho-socio-genetski pristup. On govori o ulozi racionalnog autoriteta, koji ne zloupotrebljava poverenje, u formiranju zdrave ličnosti.

163

John Bowlby U okviru šest, takozvanih “glavnih” teorija o separacionoj anksioznosti, teorija J. Bowlby-ja (1960) je najsavremenija, i, u glavnim postavkama, opšteprihvaćena. Poznata je pod nazivom “teorija o separacionoj anksioznosti kao primarnoj ankisioznosti”. Suština teorije zasniva se na isticanju nagonske potrebe deteta za zaštitom i bliskošću odrasle osobe koja se o njemu stara. Kako bi se konačno odgovorilo na pitanje šta je to što izaziva strah kod deteta kada se nađe u situaciji da je osoba kojoj je privrženo odsutna, ili samo veruje da nije tu, potrebno je dati nekoliko prethodnih odgovora. Treba naglasiti da je reč o pitanjima na koja je do sada, iz razumljivih etičkih razloga, moglo da se odgovori samo spekulativno. Bowlby je, integrišući neke od ovih odgovora, pokušao da izdvoji one momente i činjenice koje je moguće posmatrati ne samo kod sub-humanih primata u eksperimentalnim uslovima, već i kod dece u prirodnim uslovima. Pitanja na koja treba prethodno odgovoriti su sledeća: 1. Da li je odsustvo majke sâmo po sebi situacija koja izaziva strah kod dece? 2. Da li se takav strah javlja samo kada je dete prethodno povezalo odsustvo majke sa nekim traumatizujućim ili zastrašujućim doživljajem? 3. Ukoliko se radi o naučenom ponašanju (signalna anksioznost) ostaje nejasno kakva je priroda tog traumatskog ili zastrašujućeg doživljaja, i kojim vidom učenja se dovodi u vezu sa odvajanjem? Ako se usamljenost, sama po sebi, shvati kao realna opasnost (a potreba za bliskošću kao osnovni adaptivni odgovor, koji je, tokom evolucije, postao ugrađeni deo ljudskog ponašanja zbog uloge u preživljavanju vrste) time se odbacuje preovlađujuće shvatanje da je reč o emociji koja proizlazi iz iskustva jedinke. Ovakvo shvatanje Bowlby je (1969) nazvao hipotezom A, po kojoj je reakcija na odsustvo majke filogenetska datost, bez ikakvog naknadnog učenja. Otvoreno je pitanje da li se ovakva hipoteza može prihvatiti s obzirom na nemogućnost eksperimentalne potvrde. Poznato je da postoje i drugi oblici ponašanja koji se, kao i ovaj, mogu svrstati u instinktivne, iako se fukcionalno razvijaju samo kada u okolini postoje mogućnosti oponašanja određene forme ponašanja. To znači da se nikako ne može strogo odvojiti i negirati bilo kakvo učenje, jer, kada se dete podiže u uobičajenim okvirima evolutivnog prilagođavanja vrste, uvek postoji prilika za neophodna učenja. Tri hipoteze, koje su u skladu sa ovakvom koncepcijom i zaslužuju pažnju, po Bowlby-ju su nazvane B1, B2 i B3. Prva, B1, bila bi najsličnija Freud-ovoj hipotezi iz 1926. godine, o kojoj smo već govorili. Ona podrazumeva visoku kognitivnu zrelost s obzirom na potrebnu mogućnost introspekcije, uvida i predviđanja, koji su neophodni da bi “traumatsko iskustvo” postalo uzrok straha; to bi značilo da kao uslov treba da postoji “zapamćena, prepoznata i očekivana situacija doživljaja bespomoćnosti”. Zbog toga, a i pošto ova hipoteza nije u skladu sa savremenim koncepcijama anksioznosti uopšte, J. Bowlby je koristi samo kao

164

polaznu tačku za dalja razmišljanja. Činjenica da se mnogi odgovori beba, kada su odvojene od majki, viđaju u sličnoj formi i kod sub-humanih primata (Harlow 1961, Heincke 1956-prema Bowlby 1973) ukazuje na to da se svakako radi o primitivnijim, nesimboličnim odgovorima. Slične su primedbe i na odgovore kojima je M. Klein (1948) pokušala da objasni strah kod dece, pogotovu što to podrazumeva još viši kognitivni razvoj sa mogućnostima fantazmatskih i simboličkih doživljaja i iskustava. Druga hipoteza, B2, ne razlikuje se mnogo od prve, osim što je nešto jednostavnija i ne podrazumeva proces učenja putem uvida i predviđanja. Zapažanje da bebe plaču i kada su zadovoljene njihove fiziološke potrebe, a da se smiruju kada se podignu, ukazuje da se one osećaju usamljeno. Moguće je da dete tako uči da je prisustvo majke udruženo sa osećanjem prijatnosti, dok je njeno odsustvo vezano za neprijatnost. Tako, kroz najprostiji način socijalnog učenja, dete počinje da strahuje kada je majka nedostupna. Ta hipoteza je najbliža onoj koju su predlagali W. Kessen i G. Mandler (1961). Treća hipoteza, B3, proističe iz činjenice da je dete u situacijama koje ga plaše znatno više uznemireno kada majka nije prisutna. Posle višekratnih sličnih iskustava moguće je da dete počinje da strepi zbog samog odsustva majke. Ovakvo mišljenje zastupa Rycroft (1968). J. Bowlby smatra da je prva hipoteza, po kojoj anksiozni odgovor na razdvajanje nastaje bez ikakvog učenja tokom ontogeneze - prihvatljiva, ali se ne može testirati, niti negira značaj druge dve hipoteze. One su naročito značajne za objašnjenje stepena separacione anksioznosti koji se javlja u situaciji odvajanja. Osim toga, on smatra da ovakvo odvajanje nema klinički značaj, pošto se vidovi učenja o kojima je reč odvijaju u prve dve godine života, te bi odgovor anksioznošću na odvajanje i u jednom i u drugom slučaju bio univerzalan. Tako se mogu objasniti i individualne razlike u spremnosti da se reaguje strahom, posebno na odvajanje, a možda od toga zavisi i odgovor na kasnija odvajanja – psihosomatskim ili anksioznim reagovanjem, u zavisnosti od toga kako je dete naučilo da doživljava odsustvo majke: kao jaku tenziju i neprijatnost zbog usamljenosti, ili kao snažan strah. Ali, bez obzira na pretpostavku da postoje razlike ove vrste, to su pitanja na koja će dati odgovor tek buduća istraživanja. U literaturi nalazimo uglavnom pet hipoteza, kojima se u okviru psihoanalitičkih (i njima bliskih) učenja pokušalo objasniti zbog čega su pojedine osobe spremnije da na odvajanje reaguju jačom anksioznošću, odnosno, zašto se neke osobe anksiozno vezuju za druge. Prve dve hipoteze zasnivaju se na konstitucionim datostima: 1. Neka deca imaju urođenu potrebu za primanjem veće količine libidne energije, pa su zato osetljivija od druge kada im se ta potreba ne zadovolji (Freud, 1905) 2. Drugoj deci je urođen jači instinkt smrti, pa ispoljavaju neobično snažnu persekutivnu i depresivnu anksioznost (M. Klein, 1932) 3. Zbog varijacije u toku porođaja i ozbiljnijih trauma koje neka deca dožive tokom prvih nedelja post-natalnog života, može doći do organski

165

uzrokovanog pojačanja anksioznog odgovora, što povećava opšti anksiozni potencijal. Zbog toga se kasnije javljaju snažnije reakcije na psihološke traume (Greenacre, 1941) 4. Neka deca su preterano “razmažena” ranim i obilnim libidnim davanjima, pa kasnije očekuju više od uobičajenog, te su u situacijama u kojima nisu sasvim zadovoljena, više i frustrirana (Freud, 1917) 5. Postoji i grupa dece koja postaju preosetljiva na mogućnost odvajanja ili gubitka ljubavi, jer su ranije iskusila stvarna odvajanja ili pretnje odbacivanjem i lišavanjem ljubavi. (Bowlby, 1951) I pored kritika, ova hipoteza je postala uglavnom opšteprihvaćena, te je i za nas trenutno najprihvatljivija, uz priznavanje značaja treće i četvrte hipoteze.

a. Priroda i poreklo emocionalnih vezivanja kod dece Da bi se bolje shvatila reeakcija deteta na odvajanje od majke (ili njene zamene) potrebno je da se upoznamo sa prirodom ove veze, koja se u psihoanalitičkim učenjima naziva objektnim odnosom, dok je savremeni autori nazivaju različitim drugim imenima, a Bowlby govori o privrženosti, odnosno, ponašanju privlačenja. Objektom smatra osobu sa kojom je uspostavljena bliskost. Pristalice teorija socijalnog učenja govore o “psihičkoj zavisnosti”. Odavno se uvidelo da odnosi koje dete uspostavlja sa okolinom predstavljaju “kamen temeljac” u razvoju ličnosti, ali, za sada još ne postoji saglasnost o poreklu i prirodi ove veze. Svi se slažu da dete tokom prve godine života uspostavlja snažnu vezu sa “figurom majke” (pod čime se podrazumeva biološka majka ili njena stalna zamena) ali, ne postoji saglasnost o tačnom vremenu kada do toga dolazi, koji procesi doprinose, a koji ometaju njeno nastajanje, koliko dugo ona traje i čemu služi. Do 1956., kada se pojavljuju prve publikacije, (Bowlby, 1946; Harlow 1961) u psihoanalitičkoj, i drugoj psihološkoj literaturi, pominje se nekoliko teorija koje pokušavaju da objasne prirodu i poreklo ove veze. Zastupnici teorija učenja smatraju da se radi o zadovoljenju sekundarnih nagona, pa su je zato nekad nazivali i “teorijom ljubavi iz koristoljublja”: pošto dete ima mnoštvo fizioloških potreba koje se moraju zadovoljiti, među kojima je najvažnija potreba za hranom i toplinom, interesovanje i vezivanje bebe za ljudsku figuru objašnjava se kao posledica iskustva bebe da majka zadovoljava njene fiziološke potrebe. Po drugoj teoriji, pretpostavlja se da u detetu postoji ugrađena težnja da uspostavi odnos sa dojkom, da je sisa i oralno poseduje. Kasnije dete uvidi da, kada je tu dojka, ujedno postoji i majka, i za nju se vezuje. Ova teorija se naziva “teorijom primarne potrebe za sisanjem objekta”. Pristalice treće teorije smatraju da u detetu postoji unutrašnja potreba da dodiruje i da zavisi, potreba za fizičkim kontaktom i privijanjem. U tom smislu, postoji potreba za objektom nezavisno od hranjenja i uobičajene nege, potreba isto onoliko primarna koliko i potreba za hranom i toplinom. Ova teorija se naziva “teorijom primarne zavisnosti od objekta”.

166

Četvrta teorija, najspekulativnija, i zbog toga uglavnom odbačena, govori o tuzi deteta koju ono oseća zbog izbacivanja iz utrobe, i zbog koje stalno teži da se u nju vrati. To je “teorija primarne težnje za povratkom u trbuh majke”. Od svih ovih teorija, kao što smo već pomenuli, najprihvaćenija je bila teorija sekundarnih nagona, koju je od Freud-a pa na dalje, prihvatila većina psihoanalitičara, kao i pristalice teorije učenja koji kažu da bi možda “iskustvo hranjenja moglo biti ona prilika u kojoj dete uči da želi društvo drugih”. Savremena teorija Bowlby-ja razlikuje se od navedenih, iako ima određene sličnosti sa prvom, i posebno sa trećom, gde se spominju i druge primarne potrebe deteta, osim hranjenja. Ova teorija zasniva se na nagonskom ponašanju: vezanost deteta za majku je posledica delovanja mnogih sistema ponašanja, kojima je prvenstveni cilj da se dete približi (fizički) majci. Kod dece je razvoj i sazrevanje tih sistema ponašanja spor i složen, veoma se razlikuje od deteta do deteta, da bi se, krajem prve godine, kada sazrevanjem motorike postane dovoljno pokretno i sposobno za samostalno kretanje, gotovo uvek mogla primetiti tipična težnja za bliskošću. U početku, nenaučene reakcije, kao što su sisanje, privijanje, praćenje, plač i osmeh (od kojih prve tri služe detetu za postizanje cilja isključivo kroz sopstvenu aktivnost, dok efekat ostale dve zavisi od toga kako one deluju na majku da se aktivira) od prve godine predstavljaju integrisane sisteme ponašanja, koji se spremno aktiviraju uvek kada majka odlazi, ili se dete nalazi u nekoj neprijatnoj i zastrašujućoj situaciji. Stimulusi koji najlakše prekidaju ovakvo ponašanje su glas, viđenje ili dodir majke. Sve do treće godine života ovi sistemi se i dalje spremno aktiviraju, da bi kasnije, kod većine dece, ustupili mesto drugim, zrelijim vidovima ponašanja. U to vreme dolazi do mnogobrojnih drugih promena, od kojih je najznačajnija sve veća potreba za društvom vršnjaka, pa stalna prisutnost majke postaje manje značajna i hitna. Kao što vidimo, ponašanje približavanja i privrženosti spada u grupu socijalnih ponašanja jednake važnosti, kao što su i motivi druženja i roditeljski motiv. Smatra se da i ono ima sasvim specifičnu biološku funkciju, pošto se razvijalo kroz prirodnu selekciju zbog evolutivnog značaja i preživljavanja vrste (Bowlby, 1969). C. Zeanah i T. Anders (1987)39 prihvataju mišljenje J. Bowlby-ja da se organizacija privrženosti zasniva na stvarnim interaktivnim iskustvima sa figurama privrženosti i da se osećanja o sebi i očekivanja od drugih u bliskim odnosima organizuju kroz “unutrašnje radne modele” (internal working models). On kaže da modeli sadrže sećanja, unutrašnje predstave svih procesa uključenih u individualno subjektivno iskustvo drugih u socijalnim odnosima. Modeli se izgrađuju krajem prve godine života. Deca konstruišu modele sveta koji im omogućavaju tumačenje događaja, predviđanje budućnosti i planiranje akcije. Pošto se radni modeli razvijaju kroz razmene (transakcije) internalizuju se obe strane odnosa, a radni modeli roditelja i Selfa su komplementarni. Moguće je shvatiti radne modele kao sastavljene od reprezentanata interakcija koje se generalizuju, kao što predlaže Stern (1985). Zbog svega toga se i čine napori ka preusmeravanju odvojenih procena i intervencija usmerenih na dete i roditelja, ka proceni karakteristika dijadnih interakcija (Cohn i Tronick, 1987; Booth, Lyons i Barnard, 1984; Zeanah, 1997). 39

Zahvalnost za novija saznanja o privrženosti dugujem kolegi dr Nenadu Rudiću, koji se takođe interesuje za separacione teškoće dece i adolescenata.

167

Za razliku od prvobitne teorije iz koje je proizašla, a po kojoj se smatralo da je pet osnovnih vidova ponašanja – sisanje, privijanje, praćenje, smeh i plakanje – najzaslužnije za uspostavljanje privrženosti, po ovoj teoriji, oni zadržavaju tu ulogu samo u početku. Na uzrastu od devet do jedanaest meseci ove reakcije su već obično inkorporisane u daleko složenije sisteme ponašanja, koji su organizovani tako da detetu omogućavaju da bude stalno blizu majke. Ranija teorija opisuje se kao “teorija sastavljenih nagonskih odgovora”, dok se ova može nazvati “kontrolnom teorijom ponašanja vezivanja”. Kako bi se objasnilo ovakvo ponašanje kod ljudi, interes je usmeren na brojna istraživanja etologa, koji ukazuju na udeo koji u ponašanju ptica i sisara igra pojedinačna veza među jedinkama. Uvidelo se da se tipovi vezanosti veoma malo razlikuju od vrste do vrste, i da se one najčešće uspostavljaju između roditelja i mladunaca, kao i između odraslih jedinki suprotnog pola. Iako svesni nedostataka upoređivanja ponašanja nižih vrsta i ljudi, ipak se pokušalo, putem analogije, iskoristiti ova zapažanja za postavljanje hipoteze o poreklu emocionalnih vezivanja među ljudima. Ponašanje vezivanja koje vidimo kod ptica i nižih sisara može se primeniti samo po analogiji za objašnjenje ovih veza kod ljudi. Ponašanje viših sisara, posebno subhumanih primata, na nivou nagonskih odgovora je homologno sa onim što postoji kod čoveka. Razvoj ovog ponašanja kod dece, i promene koje se dešavaju tokom razvoja su, iz razumljivih etičkih razloga, slabo dokumentovani i dokazani. Zbog toga su rađena brojna ispitivanja kod raznih vrsta majmuna, koja ukazuju na to da je svako mlado biće rođeno sa sklonošću da se približava određenim vrstama stimulusa, a da druge izbegava. Isto tako se uvidelo da ovakvo ponašanje mladunaca dovodi do odgovarajućeg ponašanja odraslih, do zaštitničkog stava roditelja. Opaženo je takođe da se kod nekih vrsta sub-humanih primata, kod kojih se mladunče rađa nezrelije, a razvoj traje duže, ovakvo ponašanje duže održava, uz aktivniji stav majke. Ona pridržava mladunče u ventro-ventralnom položaju dok ono ne ojača da se sâmo drži grljenjem i uzimanjem bradavice u usta. Takođe je primećeno da kasnije, sticanjem iskustva, sve što je postalo blisko izaziva privlačenje, dok sve što je strano i nepoznato, ili zastrašujuće, dovodi do opreznosti i izbegavanja, uz pojačanu težnju za privijanjem uz majku, ili neku drugu odraslu životinju. Postoje mnogobrojna istraživanja o ulozi mladunčeta i majke u njihovoj interakciji, i pokazalo se da, iako u samom početku mladunče nije to koje je inicijator, ipak ono uskoro teži bliskosti s majkom, što je naročito upadljivo kada ga odvoje od nje. Najinteresantnije su opservacije mladunaca raznih vrsta majmuna, podizanih u porodičnim kućama. Posebno se obratila pažnja na momenat kada mladunče počinja de bude inicijator. Kod rezus-majmuna se to dešava već posle jedne-dve nedelje; mladunče se već nekoliko dana posle rođenja radije orijentiše prema majci nego prema ostalim ženkama (što je sigurno u vezi sa činjenicom da je kod majmuna već od rođenja vid donekle razvijen). Isto tako se ispitivalo i kada ta potreba počinje da jenjava i kakve su uzajamne uloge u tome. Uvidelo se da se inicijativa majke lakše zapaža kod viših majmuna, a da se mladunci među sobom uglavnom razlikuju prema brzini sazrevanja određene vrste. Kod svih njih na određenom uzrastu počinje da preovladava potreba za istraživanjem okoline i sve dužim odvajanjima, da bi se u zastrašujućim situacijama ponovo vraćali majci.

168

Interesantno zapažanje do kojeg je došao Harlow (1961-prema Bowlby 1973) eksperimentom sa majmunima, navodi se obično kao dokaz da je potreba za fizičkim kontaktom isto toliko primarna koliko i potreba za hranom, a u alarmantnim situacijama ona postaje još značajnija (eksperiment sa žičanim i presvučenim modelima ženki, sa ili bez bočica sa mlekom na mestu dojke). Kao što vidimo, sve te činjenice mogu značajno da doprinesu razumevanju potrebe za bliskošću kod dece, ukoliko prihvatimo da je ovakvo upoređivanje moguće. To je pitanje na koje su pokušali da odgovore mnogi psiholozi, a R. Spitz (1965) ga razmatra u svojoj studiji Prva godina života. On navodi brojne eksperimente u kojima je izučavan način komunikacije među životinjama i onih koje nalazimo kod beba u preverbalnom stadijumu razvoja. Smatra se da dete sa rođenjem donosi i filogenetski anlage, koji mu omugućuje preverbalnu komunikaciju. Ona je egocentrična za razliku od alocentrične, koju stiče ontogenezom. Eksperimentalno je utvrđeno da životinje, i kada nauče da vokalizuju, ili čak da izgovore pojedine reči, taj “govor” nikada nije upućen drugoj životinji. Takav govor je izraz unutrašnjeg procesa. Isti je slučaj i kod novorođenčeta i male bebe, kod koje Ego još nije formiran, te se pretpostavlja da su vokalizacije koje proizvodi – izraz unutrašnjih procesa i nisu još nikome upućene. Forme komunikacije između majke i deteta u prvim mesecima imaju osobinu da proizlaze iz afekata i nisu usmerene, ali se odvijaju u dijadi i sastoje od cirkularnih povratnih procesa. Već smo rekli da se na određenom stepenu razvoja ljudi, bez obzira na viši stepen i drukčiju organizaciju CNS, kao i na kvantitativno i kvalitativno ogroman skok u razumnom ponašanju i inteligenciji, mogu upotrebiti zaključci dobijeni posmatranjem ponašanja životinja. Radi se o ponašanjima kojima bebe i mala deca ispoljavaju svoja afektivna stanja i reakcije, koje su uglavnom nagonski nabijene. Značajan zaključak do kojeg su došli etolozi – a ovde bi nam mogao biti od koristi – odnosi se na činjenicu da se ni kod jedne do sada ispitane životinje, pa ni kod čoveka, ponašanje ne zasniva isključivo na naslednim instinktima, niti na samo stečenom i iskustvenom, odnosno, naučenom ponašanju. To je upravo ono što i J. Bowlby preporučuje i na čemu zasniva svoju teoriju o nastanku separacione anksioznosti. S obzirom na takve urođene sklonosti dece i na neophodne karakteristike okoline u kojoj se mora osećati bliskost i poznatost, kako bi se doživela prijatnost, gotovo je sigurno da će dete razviti emocionalnu privrženost najpre prema majci, koja je u početku glavni i jedini izvor stimulusa njegovog ponašanja. Emocionalno vezivanje i bliskost s majkom samo je prva u nizu veza koje se kasnije uspostavljaju. Znamo da se u detinjstvu veoma značajan odnos uspostavlja i sa ocem, braćom i sestrama, kao i sa drugim, starijim rođacima. Kasnije se uspostavljaju kontakti sa drugovima, osobama suprotnog pola, prijateljima, i sa sopstvenom decom. Kad god je ovakvo ponašanje sprečeno zbog odlaska ili gubitka emocionalno bliske osobe, javlja se emocionalna reakcija separacione anksioznosti, normalnih, ili patoloških razmera. Potreba deteta za bliskošću sa emocionalno investiranom osobom pojačava se kada je dete umorno, bolesno ili uplašeno. U ovakvim situacijama ono se posebno lako vezuje za osobu koja ga umiruje, a najlakše ga umiruje osoba za koju je vezano.

169

Razvoj vezivanja inhibiran je u sredinama bez odgovarajućih stimulacija, bez obzira što postoji i razlika u snazi emocionalnih reakcija, kao i ostalih psihičkih funkcija, koja u velikoj meri zavisi od urođenih karakteristika samog deteta (kao što je temperament i druge konstitucione datosti). Eksperimentalno je dokazano da većina dece uspostavlja multiple emocionalne veze, ali, još uvek nema saglasnosti o tome da li sve te veze imaju isti značaj. J. Bowlby tvrdi (1969) da postoji unutrašnja potreba deteta da se posebno vezuje za jednu osobu i da se ova veza kvalitativno razlikuje od svih ostalih, “drugorazrednih”. Za sada postoje potvrde o kvantitativno različitoj privrženosti u odnosu na važnije i manje važne osobe, ali ova kvalitativna razlika nije dokazana (Rutter, Hersow 1977) . Osim toga, novija istraživanja ukazuju da svako ponašanje privlačenja ne funkcioniše na isti način. M. Rutter (1977) smatra da treba razlikovati barem dva oblika: sâmo ponašanje privrženosti i uspostavljanje trajnijih veza. Po njemu, dete ima opštu težnju da traži bliskost, i u nedostatku roditelja ono se ubrzo vezuje za neku drugu osobu, koja ih zamenjuje. Vezivanje deteta podrazumeva selektivnost u privrženosti koja traje i u odsustvu voljene osobe. Jasno je da što je dete mlađe to je manja njegova mogućnost da takvu vezu, u odsustvu voljene osobe, duže održi. Po njemu, na značaj ovako uspostavljenih emocionalnih odnosa ukazao je Harlow svojim eksperimentima na rezusmajmunima, koji su gajeni u socijalnoj izolaciji, uz tzv. “presvučene majke”. Oni su ispoljavali “ponašanje privlačenja” u zastrašujućim situacijama, ali takva vezivanja nisu dovodila do kasnijih normalnih socijalnih relacija. Do sličnih zaključaka, ali, u odnosu na decu, došli su (Tizzard i Rees -prema: Rutter, 1977) posmatrajući decu odgajanu u institucijama. Ona su na uzrastu od četiri godine pokazivala jaču zavisnost i veću potrebu za praćenjem odraslih osoba od dece odgajene u porodici, ali su bila i manje spremna za selektivno vezivanje i uspostavljanje dubljih emocionalnih veza. Isto tako se preporučuje razlikovanje sigurnog od nesigurnog vezivanja, što zavisi od poverenja u roditelje, odnosno, u “stalnost objekta”, što detetu dopušta da se postepeno i bezbolno odvaja. Bez obzira na mnogobrojna istraživanja iz ove oblasti, očigledno je da su potrebni i dalji napori kako bi se potpunije sagledale sve te različite dimenzije emocionalnih vezivanja, kao i posledice do kojih dovodi njihovo nasilno razdiranje. J. Bowlby pridaje veliki značaj i drugim činiocima iz okoline koji dovode do sličnih poremećaja u kasnijem razvoju. Tu prvenstveno misli na različite pretnje roditelja odvajanjem ili lišavanjem ljubavi, svojim odlaskom ili bolešću, kao i na poremećene odnose među roditeljima, koji predstavljaju stalnu pretnju sigurnosti deteta u njihovu postojanost. On smatra da posebno traumatično deluju pretnje roditelja u besu, kao i učestale pretnje tokom detinjstva, u vaspitne svrhe. Pošto se dete plaši da svoju ljutnju i osvetničke želje, time izazvane, ispolji direktno u odnosu na roditelja koji preti i kažnjava, ono ih premešta ili usmerava na sebe, ili prema nekome i nečemu ko se ne može osvetiti. Istraživanjem detinjstva mnogih anksioznih, nesigurnih pacijenata, koje obično opisuju kao zavisne ili nezrele osobe, spremne da u stresnim situacijama razviju neurotske simptome, depresiju ili fobiju, pokazalo se da su oni bili izloženi barem

170

jednom, a obično i više nego jednom, nekom od tipičnih obrazaca patogenog roditeljstva. Pod ovakvim obrascima J. Bowlby (1979) podrazumeva: 1. jedan ili oba roditelja su bili stalno nesposobni da odgovore na traženje deteta da brinu o njemu i/ili su ga aktivno potcenjivali i odbacivali; 2. prekidi u roditeljstvu do kojih je dolazilo ređe ili češće, uključujući periode hospitalizacije i institucionalizacije; 3. stalne pretnje roditelja da neće voleti dete, upotrebljavane kao sredstvo za kontrolisanje deteta; 4. pretnje jednog roditelja da će napustiti porodicu, ili čak ubiti drugog roditelja, ili da će se sâm ubiti (mnogo češće pretnje nego što bi se moglo pretpostaviti); 5. indukcija deteta da se oseća krivim isticanjem da će se zbog njegovog ponašanja roditelj razboleti ili umreti. Svaka od tih situacija dovodi dete do toga da živi u stalnom strahu da će izgubiti voljenu osobu, te, kao rezultat toga, njegov prag ispoljavanja anksiozne privrženosti postaje snižen. J. Bowlby ističe da se zdrav razvoj ogleda u razvoju snaga za upravljanje konfliktom između ljubavi i mržnje, i da se na taj način osećanja krivice i anksioznosti mogu doživeti na zdrav način. Konflikte smatra normalnim u svakodnevnom životu (između ljubavi i mržnje, seksualne želje i osećanja krivice...) i njihova ispoljavanja su prepoznatljiva i u životinjskom svetu. Ukoliko proces tugovanja krene patološkim putem, što znači nemogućnost otvorenog ispoljavanja reakcija na odvajanje ili gubitak, sa svim sadržanim ambivalentnim osećanjima prema osobi koja se odvaja, težnje za ponovnim sjedinjenjem se otcepljuju i potiskuju. Zbog toga one nastavljaju aktivnost unutar ličnosti, ali, zbog nemogućnosti nalaženja otvorenog i direktnog puta prema zdravom ishodu, počinju da utiču na ponašanje na čudne i izmenjene načine. J. Bowlby navodi da je najveća zasluga M. Klein što je, u okviru “depresivne pozicije”, povezala doživljaj gubitka sa potrebom za reparacijom, i gubitak ljubavi sa patološkim tugovanjem. Ona kaže da bebe i mala deca tuguju i prolaze faze depresije, i da njihovi načini odgovaranja u takvim situacijama predstavljaju odrednice načina na koji će odgovarati i na sve buduće gubitke. Određeni metodi odbrane, veruje M. Klein, treba da se shvate kao da su “upravljeni protiv bola za izgubljenim objektom”. U tom pogledu je i pristup Bowlby-ja identičan, ali, do razlika dolazi u vezi sa događajima za koje se smatra da su najznačajniji – uzrast u kome se dešavaju i priroda i poreklo anksioznosti i agresije. On veruje da dojka nije najznačajniji objekt koji bi mogao biti izgubljen, već sâma majka (ili, ponekad otac); da se vulnerabilni period ne ograničava samo na prvu godinu života, nego se produžava tokom godinâ u detinjstvu, i da gubitak roditelja ne izaziva samo povećanje primarnog straha od odvajanja i tugu, nego i procese tugovanja, u kojima agresija, čija je funkcija da postigne ponovno sjedinjenje, igra značajnu, ali izazvanu ulogu. Kao i M. Klein, i on smatra da procesi tugovanja, kada se jave na tako ranom uzrastu, lakše krenu patološkim tokom, i da je takva osoba i kasnije spremna da na sličan način odgovara na gubitke. U pogledu geneze i dinamike dečjih neuroza, posebno fobičnih, Bowlby-jevo mišljenje se takođe razlikuje od klasičnog psihoanalitičkog, iako iz njega proizlazi. On pridaje više značaja kognitivnom razvoju deteta i, s tim u vezi, mogućnosti aktivacije “selektivno potisnutih” doživljaja iz ranog detinjstva i mladosti.

171

Što se tiče geneze kliničke slike “školske fobije”, posle brojnih istraživanja rađenih na tu temu, nije više sporno da je strah od odvajanja prouzrokovan različitim patološkim obrascima ponašanja u porodici, jedan od najčešćih uzroka. Ipak, postoje dva moguća objašnjenja zbog čega do toga dolazi – ona nisu inkompatibilna već mogu da se dopunjuju u pojedinim slučajevima. Prvo je objašnjenje psihoanalitičara da dete gaji nesvesne neprijateljske želje prema majci, pa se boji da se te želje ne ostvare. Drugo objašnjenje je više zasnovano na iskustvu deteta: to čega se ono plaši pripisuje se njegovim stvarnim doživljajima. Može se, recimo, uplašiti da će mu majka umreti pošto je lošeg zdravstvenog stanja, realno, ili ako ona time preti, a neko iz bliže okoline je upravo umro. Ili se može uplašiti neke predstojeće nesreće ukoliko nije bilo poslušno, pošto majka često preti bolešću, odlaskom ili suicidom. Pošto se kroz individualne razgovore ne može doći do podataka o stvarnim interakcijama u porodici – neophodno je napraviti i zajednički intervju. Neodgovarajuće tehnike i rigidnosti u teoriji, koja ne priznaje uticaj porodične patologije na dete, najviše su odgovorni što oni koji se bave dečjom psihijatrijom i psihoanalizom teško i sporo prepoznaju da je većina dece sa psihijatrijskim problemima bila, ili je još uvek, izložena veoma patogenim uticajima u okviru sopstvene porodice. Utvrđeno je da su majke dece sa “školskom fobijom” i naglašenim separacionim smetnjama često psihijatrijske bolesnice – uglavnom neurotične. Među očevima je to manje izraženo, ali nije za zanemarivanje. Analizom odnosa u porodici te dece ustanovljeno je da nisu tačne procene brojnih kliničara da su to deca koja ne žele da odrastu, prezaštićena, razmažena, zavisna, sa željom da ostanu bebe, zauvek vezane za majku, deca u regresiji, fiksirana, i td. Interesantna je i Bowlby-jeva revizija slučaja “malog Hansa” u duhu njegove teorije, do koje je došao na osnovu dva dokaza: 1) redosleda javljanja simptoma i objašnjenja koja je dao sâm Hans, i 2) iz podataka dobijenih od oca, da je majka imala običaj da upražnjava alarmantne pretnje, uključujući i odbacivanje, u cilju vaspitanja. Hansovu majku Freud je tretirao zbog neuroze već pre njenog venčanja. Mnogo pre izbijanja fobije Hans je ispoljavao strah da će ga majka napustiti. Konje je izjednačavao sa nečijim odlaskom, pogotovu što je čuo pretnju oca jedne devojčice koja se na duže odvajala od roditelja – da ne dira tog belog konja jer može da ujede. Hans je video da je prtljag te devojčice odvezen na železničku stanicu u kočiji sa belim konjem. Hansovi roditelji su stvarno bili u lošim odnosima, a kasnije je došlo i do razvoda. Dosta je prihvatljivo mišljenje da je Hans povezao strah od odvajanja sa belim konjem, i ljutnju na majku, pa i odmazdu, premestio na konja.

b. Kritika teorije J. Bowlby-ja o emocionalnom vezivanju i anksioznosti

separacionoj

Kritike koje su najčešće upućene J. Bowlby-ju odnose se na njegovo preterano pridavanje značaja separacionoj anksioznosti u nastanku mnogobrojnih psihijatrijskih poremećaja kod dece, pa i kod odraslih. Činjenica je da je J. Bowlby, opčinjen novim saznanjem iz ove oblasti – socijalne psihijatrije, kao i drastičnim primerima odvajanja u

172

toku i odmah posle Drugog svetskog rata, te lošim uslovima u domovima za siročad, prenaglasio značaj ovih odvajanja. Ona su najčešće imala kvalitet afektivne deprivacije i bila uzrokovana različitim činiocima. Izgleda da je manje poznato da je kasnije J. Bowlby zauzeo realniji stav. Tako se i danas većina kritika odnosi i dokumentuje njegovim prvim radovima i zaključcima do kojih je došao 1952. godine, što se u literaturi pominje kao kritika "Bowlby-izma” od strane ostalih britanskih autora. M. Rutter i L. Hersow (1977) smatraju da kratkotrajna i jednokratna odvajanja mogu imati štetne posledice sama po sebi i tvrde da je to u saglasnosti sa širom literaturom o ulozi traumatičnih doživljaja uopšte. Poznato je da akutne traume dovode do kasnih posledica samo kada su praćene hroničnim traumama. S druge strane, M. Rutter ipak misli da se, ukoliko ima više odvajanja u kriznim periodima razvoja, kao što je edipna faza, ili adolescencija, utoliko više povećava mogućnost kasnijih psihijatrijskih poremećaja, što je u skladu sa konceptom takozvane “kumulativne” traume. M. Rutter potvrđuje iz literature poznatu činjenicu da traumatsko odvajanje, kao i druge traume, dovodi do povišenja vulnerabilnosti deteta, naročito kada je odvajanje udruženo i sa drugim hroničnim traumama. Za sada je sigurno i dokumentovano potvrđeno samo da su deca iz poremećenih porodica češće odvajana zbog hospitalizacijâ (M. Rutter, Hersov 1977). Učestalost ranih odvajanja metodološki je ispravno izučavana jedino kada se upoređuje sa ranim poremećajima ponašanja. Ovim istraživanjima je dokazano da se poremećaji ponašanja češće nalaze kod dece koja su odvajana iz poremećenih porodica, i da se ne nalaze kod dece koja su odvajana zbog hospitalizacije i letovanja. Sigurno je da M. Rutter, kao vrsni poznavalac, i rukovodilac brojnih epidemioloških ispitivanja u dečjoj psihijariji, ne može da prihvati rezultate malih kliničkih studija, ali je isto tako sigurno da bez kliničkih ispitivanja i praktičnog iskustva ne možemo potvrditi epidemiološke činjenice. Dalje kritike koje se upućuju J. Bowlby-ju uglavnom se odnose na njegov etološki pristup izučavanju problema opšte anksioznosti, a manje samim koncepcijama separacione anksioznosti. Unatoč svim kritikama, J. Bowlby-ju je na “Maudsley Lectures” priznato da njegova teorija predstavlja značajnu inovaciju u medicini i psihijatriji. Iako je S. Freud u svojim kasnijim radovima sve više insistirao na ključnoj ulozi separacione anksioznosti u nastanku neuroze, postoji izražen otpor da se ova ideja prihvati. To je delimično posledica uticaja njegovih ranijih koncepcija, a možda je donekle i posledica nedovoljnog razumevanja pojma separacione anksioznosti, odnosno, njenog porekla. Ilustrativna je kritika C. Rycroft-a (1968) u delu u kome razmatra anksioznost i tvrdi da opservacije kakve navodi J. Bowlby posmatrajući životinje i decu, dovode do precenjene ideje da su sve anksioznosti, ili bar svaka neurotična anksioznost, u krajnjoj liniji separaciona anksioznost, odnosno, odgovor na odvajanje od roditeljskog objekta. On se pita zašto bi ta situacija bila opasnija od neke druge, neidentifikovane, ali prisutne opasnosti. Smatra da je nelogično shvatiti odsustvo poznate, zaštitne osobe kao važnije od prisustva nepoznate, preteće situacije koja izaziva anksioznost. To je, po njemu, isto kao kada bismo prehladu pripisivali slaboj odevenosti, a ne izlaganju prejakoj hladnoći. Bowlby-jev odgovor na ovu kritiku ukazuje na suštinu dosadašnjih

173

nesporazuma u vezi sa njegovim koncepcijama o ulozi separacione anksioznosti: “Uzročni faktori koji dovode do nazeba su i neadekvatna odevenost i izlaganje prejakoj hladnoći. Stoga je razumno da se uzme u obzir i jedan i drugi faktor.” Često se u kritikama navodi i primer izraelskih kibuca kod kojih je rano odvajanje od majke uslovljeno kulturom, pošto se kod njih deca gaje u zajednici. Oba roditelja su aktivno uz dete samo ograničeno vreme u toku dana, obično uveče, kada je njihova uloga više socijalna nego vaspitna. Ta deca ne ispoljavaju nikakve posledice separacije, veoma su društvena i požrtvovana, što ostaje njihova karakteristika i u odraslom dobu. Pošto se radi o kulturom usvojenom ponašanju, ovaj primer nema značaja u pobijanju naših shvatanja o separacionoj anksioznosti, već pre u prevenciji i iznalaženju mogućnosti da se na sličan način reši problem naše dece zaposlenih roditelja. U smislu kritike, ovaj stav ne bi imao veći značaj od drugog ekstremnog stava. U pojedinim kulturama se pridavao toliki značaj prisustvu majke za preživljavanje i razvoj deteta, da se novorođenče spaljivalo zajedno sa njom ukoliko bi ona umrla na porođaju (Nohspitz, 1969).

DOSADAŠNJA ISTRAŽIVANJA O SEPARACIONOJ ANKSIOZNOSTI Biće korisno da ukratko izložim neka od najznačajnijih istraživanja o separacionoj anksioznosti koja navodi J. Bowlby (1973). Urađeno je više studija kojima je bio cilj da se utvrdi delovanje svakodnevnog odvajanja dece od roditelja na različitim uzrastima (uglavnom do osam godina života). Najznačajnija je i najobimnija, verovatno, studija M. Shirley-a u kojoj je ispitano 199-oro dece od dve do osam godina života, koja su provodila čitav dan bez majke u centru gde su i ispitana. Ustanovljeno je da je veliki broj dece reagovao uznemirenošću i napetošću koje su se ispoljavale u igri s vršnjacima. Upadljiva je bila razlika u odnosu na uzrast dece – oko polovina dece između dve i četiri godine bila je uznemirena i prilikom odlaska majke i pri njenom povratku. I tokom igre bilo je uznemireno 40% dece mlađeg uzrasta, dok je kod starijih taj procenat varirao od 15 do 20%. Nađena je razlika u odnosu na pol dece – devojčice su bile “zrelijeg” ponašanja. Slična, ali manje obimna ispitivanja izvršili su i G. Heathers i L. Murphy koji su dali i ilustrativne opise reakcija ispitane dece. Svi su došli do sličnih zapažanja i zaključaka, što je ukazalo na to da su odrasli ipak očekivali suviše zrelosti od dece, pošto su se burne reakcije na odvajanje i na tom uzrastu često tumačile kao patološke. Od eksperimentalnih istraživanja, koja su iz etičkih razloga obavljana veoma obazrivo, prvo izvodi Arsenian 1941. godine, da bi ga u novije vreme sledilo sve više istraživača. Najznačajnija je studija M. Ainsworth u kojoj je ispitano ponašanje 56 jednogodišnjih beba u različitim situacijama, koje su trajale kratko i prekidane brzo, ukoliko bi se dete suviše uznemirilo. Većina dece (42-je) posle ispitivanja je, prilikom povratka majke, ispoljavala jaku zavisnost i odbijala da se pusti iz naručja, dok je manji broj ispoljio u prvom trenutku manju ili veću ambivalenciju, ignorišući majku ili se kolebajući. Samo mali broj dece (sedmoro) ponašalo se potpuno indiferentno, odbilo je da joj priđe, ili čak izbegavalo da je pogleda.

174

Slična su bila i istraživanja koja su obuhvatila različite uzraste dece, čime se došlo do značajnih zapažanja u pogledu spremnosti na izvesna odvajanja. To je doprinelo radu na prevenciji mentalnih poremećaja kod dece, odvojene od roditelja zbog njihove zaposlenosti, koja se mora odvijati u toku dana. M. Ainsworth sa ekipom saradnika se usmerila i na prospektivne opservacije beba i male dece u njihovim domovima, a i u eksperimentalnim uslovima. Ona je u istraživanju izvedenom u Baltimoru obratila pažnju na potrebu za bliskošću i istraživačkim ponašanjem kod dvadeset troje jednogodišnjaka. Posmatrala ih je u njihovom domu sa majkama i u, za njih, nešto nepoznatijoj – test-situaciji. Pored toga, obratila je pažnju i na “tip materinstva” u kojem su ta deca odrastala tokom prve godine života (produženim opservacijama, svake tri sedmice, u njihovim domovima). Kasnije je svoje opservacije proširila i na dvogodišnjake. Odnosi uspostavljeni do pete godine života imaju tendenciju da se održe i kasnije, i da se deformacije nastale do tada ponovo ispoljavaju tokom procesa osamostaljivanja u latenciji i postizanju autonomije u adolecenciji. Nalazi ove studije pokazali su da se, osim retkih izuzetaka, jednogodišnja deca mogu razvrstati u pet grupa, zavisno od toga kako se ponašaju u odnosu na dva osnovna kriterijuma: a) koliko istražuju kada su u nepoznatoj situaciji, i b) kako tretiraju majku, kada je prisutna, kada na kratko ode i kada se vrati. Kod osmoro dece iz prve grupe bilo je očigledno da u prisustvu majke više istražuju i da u tome sa njom sarađuju (razmenom pogleda i glasova) i kada se ona posle kraćeg napuštanja vrati, ne ispoljavaju nikakvu ambivalenciju. Ostalu decu je podelila u naredne tri, manje ili više samostalne i ambivalentne grupe, i petu, grupu pasivne dece. Po mišljenju autora, osmoro dece iz prve grupe imaju najviše šansi da razviju stabilno samopouzdanje kombinovano sa odgovarajućim poverenjem u ljude. Ona, istina, često ispoljavaju manje samopouzdanja od dece iz druge i treće grupe, i majčino odsustvo ih, u nepoznatoj okolini više pogađa, ali je zato njihov odnos sa majkom uvek vedar i poverljiv, ispoljava se maznim grljenjem ili razmenom pogleda i glasova na distanci, što im, izgleda, obezbeđuje dobar razvoj. Kod naredne tri grupe deca su ispoljavala naizgled veću nezavisnost, ili snažnu promenljivost u ponašanju, ali je posle majčinog povratka bila manje ili više ispoljena ambivalencija, pa čak i izbegavanje kontakta sa njom (dvanaestoro dece). U petoj grupi su bila deca koja su ispoljavala jaku tendenciju ka pasivnosti, kako u kući, tako i u nepoznatoj situaciji. Ona su u ponašanju ispoljavala dosta autoerotičnosti, vidno su bila anksiozna u odnosu na to gde se majka nalazi, i u njenom odsustvu su mnogo plakala, a prilikom njenog povratka i ona su bila ambivalentna (troje dece). Kada je ispitan “tip materinstva” posmatranjem u domu svake tri sedmice tokom njihove prve godine života, korišćenjem posebnih “rating” skala pomoću kojih su majke podeljene u senzitivne i nesenzitivne, dobijene su statistički značajne razlike u korist senzitivnih majki. Druga grupa istraživanja odnosi se na ontogenezu odgovora na odvajanje, uglavnom u toku prve godine života (Schaeffer, 1958). Njegovi nalazi potvrđuju da se do sedmog meseca života reakcije bebe (u proseku) veoma razlikuju od kasnijih. To objašnjava Piaget-ovim konceptom o razvoju stalnosti objekta.

175

Poznato je i potvrđeno da su deca koja su u ranom uzrastu živela u nesređenim porodičnim odnosima ispoljavala mnogo veću anksioznost nego ona koja su živela uz svoje majke u skladnim i harmoničnim porodičnim odnosima. Tako u dve ekstenzivne studije autori ističu iste rezultate. Kod dece koja su u toku prvih pet do šest godina života živela van kuće duže vremena, mnogo češće je konstatovana sklonost ka anksioznim reagovanjima (noćni košmari, mokrenje u krevetu, ljubomorni ispadi i td.) nego kod dece koja se nisu odvajala od majki i porodične atmosfere (Bowlby, 1956). Douglas i Bloomfield su 1958. godine konstatovali da su noćni košmari znatno učestaliji kod dece u šestoj godini života koja su bila odvojena od majke i porodice četiri nedelje i više, u odnosu na kontrolnu grupu koja se nije odvajala. Naročito povećanje noćnih košmara nalazi se kod dece koja su odvojena više od četiri nedelje zbog hospitalizacije. Posebno je značajno bilo zapažanje da su deca koja su ostajala u kući, iako je majka bila odsutna, bila znatno mirnija, i bez pojave noćnih košmara. To je navelo autore na praktično veoma značajan zaključak – da je dete anksioznije ukoliko se odvaja iz poznate sredine i smešta u novu, stranu i nepoznatu sredinu. J. Bowlby navodi rezultate o ispitivanju anksioznosti zbog odvajanja kod dece uzrasta sedam godina T. Moore-a (1964). Ovaj istraživač je razvrstavao decu u grupe prema tome ko ih je čuvao, i gde, u toku dana, tokom prvih godina života. Zaključeno je da su deca koja su bila bez majke pod dnevnim staranjem ispoljavala mnogo više anksioznosti zbog odvajanja nego ona koju su kod kuće čuvale majke. Deca o kojoj se brinulo više osoba takođe su bila sklonija anksioznom reagovanju od dece o kojoj se brinula samo majka. C. Heincke i C. Heincke i J. Westheimer analizirali su ponašanje dvogodišnje dece za vreme boravka u jaslicama i posle toga. U toku boravka u jaslicama, za vreme razdvojenosti od majke, deca su mnogo plakala, odbijala da jedu ili se prejedala, ispoljavala su povremeno potpunu neaktivnost ili suprotno – prave izlive gneva. Po povratku kući, ova deca su duže vremena anksiozno zavisila od majke i nisu joj dozvoljavala da im izađe iz vidnog polja. Kasnije su ljudi i događaji koji su ih podećali na vreme odvojenosti izazivali kod njih ponovo akutnu anksioznost. J. Robertson i J. Bowlby (1952) su primetili da su deca sa kojom su se zbližili tokom dužeg boravka u bolnici, veoma sklona da reaguju anksioznošću kada su ih kasnije posećivali kod kuće. Njihova tvrđenja su dokumentovana sistematičnom studijom koju su izveli Heincke i Westheimer. Oni su posmatrali dvadesetoro dece od kojih je desetoro bilo odvojeno od porodica u toku dve-tri nedelje, dok je ostalih desetoro ovo vreme provelo u porodici. Rezultati ispitivanja jasno pokazuju da deca koja su odvojena u nepoznatu sredinu, sa nepoznatim osobama koje se o njima brinu, postaju jače zavisna i nepoverljivija od dece koja ostaju u porodici. Slično je utvrđeno i za decu kojoj su roditelji često pretili odvajanjem ili napuštanjem. J. Robertson i J. Bowlby su 1971. godine uradili studiju s namerom da isključe sve dodatne faktore koji u uslovima odvajanja komplikuju instituciono ispitivanje. Došli su do zaključka da je u dosadašnjim publikacijama suviše malo pažnje posvećeno drugim

176

činiocima, kao što je adekvatnost zamene majke i porodice. Oni su se trudili da stvore uslove u kojima bi emocionalne potrebe dece bile potpuno zamenjene odgovarajućom i stalnom zamenom za majku. I pod ovakvim uslovima našli su visoku spremnost dece da reaguju strahom na ponovno neželjeno odvajanje. Kao što vidimo, značaj separacione anksioznosti u dečjoj psihijatriji, bez obzira na sve kritike, ne može se zanemariti, što su brojni autori potvrdili svojim ozbiljnim i studioznim ispitivanjima. Osvrnula bih se sada na istraživanje koje je blisko našem po temi, a sprovela ga je V. Vidović (1980) na uzorku od stotinu dece, odabrane metodom slučajnog izbora, koja su se javila Odjelu za psihoterapiju Centra za mentalno zdravlje u Zagrebu. Ispitana su deca od dve do osamnaest godina sa teritorije Hrvatske, sa različitim psihijatrijskim poremećajima. Kriterijumi za procenjivanje traumatičnosti odvajanja bili su slični našim. Rezultat ovog istraživanja je bio da je 49% dece doživelo separaciju u ranom dečjem dobu, što je manje nego u uzorku naše anksiozne dece. Interesantno je zapaziti, iako se nalazi ova dva istraživanja ne mogu porediti usled različitih kriterijuma za ulazak dece u uzorak, da u opštoj populaciji dece odvajanje nalazimo u 30% slučajeva, kod anksioznoneurotične dece u 70% slučajeva, a kod dece sa raznovrsnom psihijatrijskom simptomatologijom , otprilike na sredini – u 49% slučajeva. Neka novija istraživanja40 ukazuju na značaj odbrana koje roditelji koriste u izlaženju na kraj sa teškoćama iz prošlosti. Odbrambene strategije koje mogu da se prepoznaju u reakcijama dece na separacioni stres imaju svoje poreklo u odbrambenim strategijama roditelja (Fonagy, 1991). Teškoće u responsivnosti (prepoznavanju i odzivnosti) na dečje potrebe potiču od sopstvenih odbrana koje onemogućavaju priznavanje i razumevanje sličnih negativnih afekata kod sebe, zbog čega je otežano empatsko usaglašavanje sa afektivnim signalima (potrebama) deteta. Istraživanja mentalnih reprezentanti odnosa privrženosti kod odraslih osoba obavio je M. Main (1985) primenom strukturisanog intervjua “AAI” (Adult Attachment Interview) koji je dizajniran tako da se dobiju individualni iskazi na osnovu kojih je moguće donositi zaključke o prirodi iskustva privrženosti iz detinjstva i proceniti efekte tih iskustava na aktuelno funkcionisanje. Procena se ne bazira na vrsti iskustava, koliko na formi, koherentnosti iskaza i slaganja između opštih procena odnosa i specifičnih sećanja. Na osnovu ovog intervjua iskazi se klasifikuju u četiri kategorije: autonomni (sigurni) tip, odbacujući (ravnodušan – detached), preokupirani i nerazrešen tip privrženosti. Istraživanja ukazuju na prediktivnost odnosa odraslih modela privrženosti sa kvalitetom odnosa sa detetom na uzrastu od godine dana (Fonagy, Steele, i Steele, 1991) odnosno, da postoji visok nivo značajnosti veze između sigurnosti unutrašnje reprezentacije privrženosti kod roditelja, procenjenog intervjuom. i tipa privrženosti kod deteta. (Main, Cassidy, 1985; Fonagy, 1991). Deca majki čiji reprezentanti odnosa pripadaju kategoriji nesigurnih u trećem trimestru trudnoće imaće verovatnije (na nivou statističke značajnosti) nesiguran tip privrženosti. Istraživanja potvrđuju da se kod majki sa sigurnim tipom privrženosti sreće češće senzitivan odnos sa detetom, dok se sa nesigurnim oblicima privrženosti registruju teškoće u komunikaciji sa detetom, ograničenje interakcija, manjak ili nedostatak usklađenosti (attunement) (Grossmann, 1988).

40

I za podatke o novijim istraživanjima iz ove oblasti dugujem zahvalnost mlađem kolegi dr N.Rudiću.

177

Zaključak je da kvalitet emocionalnog angažovanja roditelja sa detetom značajno zavisi od njihovih iskustava iz detinjstva (M. Ricks, 1985), a prenošenje kroz generacije se ne zasniva na samoj imitaciji, već mora biti konceptualizovano kroz mentalne reprezentacije figura privrženosti i njihovog očekivanog ponašanja prema detetu. Jedan od najboljih prediktora obrasca privrženosti koji će se razviti između majke i njenog dvanaestomesečnog deteta je način na koji majka, aktuelno, govori o sopstvenoj majci (kako se majka o njoj brinula kao detetu) i sopstvenim iskustvima (Main i Goldwyn, l985). Možemo reći da je jedan od glavnih faktora koji utiče na materinsko ponašanje prema svom detetu majčin aktuelni odnos prema celini sopstvenog iskustva sa svojom majkom. Osnovni način procene privrženosti u detinjstvu, primenjivan u svrhe istraživanja, je klasifikacija privrženosti, koja se dobija kroz odgovore (ponašanje) dece tokom ponovnog susreta sa roditeljem posle iskustva separacije - procedura strane situacije (Ainsworth, Bell i Stayton,1971; Ainsworth et al.,1978). Deca koja aktivno pokušavaju da uspostave blizinu, kontakt ili interakciju sa roditeljem, klasifikovana su kao sigurna u privrženosti roditelju (grupa B). Deca koja aktivno izbegavaju i ignorišu roditelja pri ponovnom susretu nazvana su nesigurnom (grupa A). Deca koja pokazuju ljutnju i nemogućnost da se smire uz intervencije (pomoć) roditelja su nazvana nesigurna–ambivalentna (grupa C). Nesigurna deca koja nisu pokazivala jasan obrazac ponašanja prvobitno nisu klasifikovana, da bi kasnije bila podvedena pod kategoriju dezorganizovanog ili dezorijentisanog ponašanja (grupa D) (Main i Solomon, l986). Interesovanje i aktuelna istraživanja privrženosti kod dece predškolskog uzrasta oslanjaju se na koncept unutrašnjih radnih modela figura privrženosti i Selfa koji je blizak konceptu mentalnih reprezentacija Selfa i objekta iz teorije objektnih odnosa. Procene unutrašnjih radnih modela zasnivaju se na direktnim opservacijama ponašanja deteta (uz modifikaciju tehnike) ali i na indirektnim, kroz odgovore dece na projektivne testove. Brojne longitudinalne studije ukazuju da privrženost u detinjstvu snažno utiče na mnoge aspekte psihološke adaptacije, uključujući socijalno ponašanje, regulaciju afekta, kognitivni razvoj i psihološko zdravlje (Sroufe, l988). Nesigurna privrženost je povezana sa češćim problemima ponašanja, problemima kontrole impulsa, konfliktima i sukobima sa roditeljima, niskim samopoštovanjem i ozbiljnim problemima u odnosima sa vršnjacima (Cassidy, l988). Deca sa sigurnom privrženoscu su kompetentnija u interakciji sa drugom decom i dobila su više skorove nego nesigurna u proceni Ego-snaga i efikasnosti. Pokazuju više Ego-rezilijentnosti (fleksibilniji u obradi impulsa i osećanja), više samopoštovanja i manje problema sa ponašanjem. Deca stara šest godina sa sigurnom privrženoscu lakše se uključuju u konverzaciju sa majkama, uključujući razne teme, izražavanje osećanja i ličnih stvari. Deca sa nesigurnim, izbegavajućim modelom privrženosti imaju ograničene konverzacije u kojima se izbegavaju lične teme i osećanja (Main, i Cassidy, 1988). Mnoga istraživanja su posebno naglasila veliku prediktivnost na dimenzijama zavisnosti – samostalnosti. Nesigurna privrženost u detinjstvu snažno je povezana sa procenama stepena zavisnosti tokom predškolskog uzrasta, ranog detinjstva i u adolescenciji (Elicker, Englund i Sroufe, 1992; Sroufe, 1991). I pored značajne stabilnosti uočenih obrazaca privrženosti tokom predškolskog uzrasta deteta (stabilnost ovih klasifikacija na uzrastu od osamnaest meseci u većini

178

studija se kreće oko 75%, Lamb et al., l985) dečji obrasci privrženosti nisu neotporni na promene. Promene do kojih dolazi su najverovatnije u vezi sa kvalitetom unutrašnjih (mentalnih) reprezentanti odnosa privrženosti, kao i izraz promena u diferencijaciji i integraciji drugih razvojnih domena (kognicija, simbolizacija) koji vode u novu organizaciju privrženosti vezanu za uzrast deteta i životna iskustva (M. Main et al., 1985; Owen 1984). Nemaju ni svi problemi privrženosti svoj koren neminovno u ranom detinjstvu. Nesigurna privrženost se može javiti i kasnije, na pr. ranije sigurno privrženo dete može postati nesigurno pri rođenju bebe, posle traumatskog događaja, promenâ u porodici, a može se formirati i u odnosu na druge osobe (D. Cicchetti, i E.M. Cummings, 1990).

APPENDIX B Separaciona anksioznost i neurotičnost dece UVOD

179

Na osnovu ranijeg istraživanja (pomenutog u prvom poglavlju ove knjige) kojim je utvrđena značajna povezanost između ranih traumatskih odvajanja i pojave neurotične anksioznosti kod dece latentnog doba, naročito one sa naglašenim separacionim strahovima u kliničkoj slici, ukazala se potreba za produbljenim kliničkim istraživanjem odnosa separacionih strahova prema ostalim vidovima ispoljavanja anksioznosti na tom uzrastu, u zavisnosti od stvarnih ili pretećih iskustava odvajanja. Moja svakodnevna praksa sa neurotičnom decom, kao i istraživanje o uticaju ranih odvajanja i učestalosti pojave straha od odvajanja u kliničkoj slici neuroze (Kraigher, 1980) nedvosmisleno ukazuju na rano odvajanje kao jednu od najznačajnijih trauma, pogotovo što je ono najčešće udruženo sa drugim činiocima koji doprinose pojavi straha od odvajanja patoloških razmera. Poznato je da se deca iz poremećenih porodica češće odvajaju. Iz iskustva znamo da su odvajanje i pretnja odvajanjem česti uzroci istovremene pojave strepnje i ljutnje kod deteta, i da ova ljutnja, zbog specifičnog ustrojstava Ja i nad-Ja, izaziva dodatno osećanje krivice i nadodatu strepnju. Namera mi je bila da utvrdim u kakvoj su vezi ranija iskustva deteta sa ponovnom pojavom separacionih strahova u latenciji, kada oni predstavljaju patološki fenomen, a prateća ljutnja kod njih izaziva manje ili više svesno osećanje krivice. Pošto su ova deca bila uključena u kratku psihoanalitičku psihoterapiju, a njihovi roditelji u psihodinamičko savetovanje, planirano je da se utvrdi i kakav je to uticaj imalo na odvijanje separaciono-individuacionog procesa u adolescenciji, i na osnovu toga, kakve su preventivne mogućnosti. Pošto je reč o deci u periodu predlažem da se podsetimo osnovnih karakteristika toga doba41. Razvoj nad-Ja u latenciji se ogleda u lakšem izazivanju i pojavljivanju osećanja krivice. Kada dete u latenciji regredira odbrambeno na analno-sadistički nivo, nađe se u novoj situaciji, koja se razlikuje od originalne analne faze. Javljaju se zreliji mehanizmi odbranâ koji služe modifikovanju agresivnosti (pošto je dete isuviše fizički slabo da bi moglo svoju agresiju da ispolji otvoreno). Dete koje razvija normalnu funkciju simbolizacije, što znači da je uspostavljeno stanje latencije, u mogućnosti je da se oslobodi neprihvatljivih pulsija, bez preteranog upućivanja na analno-sadističku organizaciju. Ono mašta, i može tada da se identifikuje sa junacima fantazija ili upotrebljava fantaziju drugih (priče, mitovi, legende) za upravljanje pulsijama na pasivniji način. Smatra se da je izuzetno važno, u slučaju pojave neurotičnih smetnji kod dece i mladih, detaljno razmotriti poremećaj sa aspekta konflikta prouzrokovanog ljutnjom deteta prema roditelju koji ne zadovoljava njegovu potrebu za bliskošću i sigurnošću, vrstu tugovanja, kao i anksioznosti, kako primarne, tako i sekundarne - zbog osećanja krivice. Istraživanjem Moore-a (1971), koji je izveo follow-up dece od šest, devet i petnaest godina, pokazalo se da, koji god obrazac objektnih odnosa bio uspostavljen tokom prvih pet godina života, on teži da se održi, bez obzira da li je to sigurna privrženost, anksiozna vezanost, ili neka vrsta udaljavanja . Iako se tokom života taj, već razvijen sistem ponašanja za održanje bliskosti (zasnovan na ranim obrascima), učvršćuje, ima sve više pokazatelja da na njegovu prirodu mogu uticati i kasnija životna iskustva ili traumatski doživljaji, verovatno najjače u formativnim periodima izgradnje struktura, ne samo u prvim godinama života, već i u periodu latencije i adolescenije.

41

Videti u I Delu-Psihodinamika latentnog doba

180

DEFINICIJA NEUROTIČNOSTI U DETINJSTVU Za sada ne postoje jedinstvene koncepcije o tome šta je dečja neuroza i šta predstavlja patološku anksioznost kod deteta koje se još razvija, čiji je odnos prema realnosti još nepotpun, i koje ima teškoće u razlikovanju spoljašnjih od unutrašnjih zbivanja i realnih od nerealnih opasnosti. Zna se da klinička slika dečje neuroze nije gotovo nikad čista, i da anksioznost koja u njoj najčešće preovlađuje, teško može jasno da se odvoji od anksioznosti koja normalno prožima detinjstvo. Razlika između normalne i neurotične anksioznosti nije kvalitativna već kvantitativna. Kada se javlja u situacijama koje za većinu dece nisu anksiogene, ili je izuzetno jaka, te remeti razvoj i integrativne sposobnosti Ja deteta, smatramo je neurotičnom (Tadić, 1977 ). Očigledno je da je ovakvo razlikovanje normalne od neurotične anksioznosti veoma podložno subjektivnoj proceni, ali za sada ne postoji bolji i opšteprihvaćen način. Zato je najvažnije imati u vidu da je pojava prejake anksioznosti kod deteta uvek znak da je nešto, bilo u okolini deteta ili u njegovom unutrašnjem životu, dovelo do stanja u kojem se ono oseća bespomoćno i nezaštićeno, usamljeno i napušteno. Anksiozno dete je ono dete koje trpi, koje je na neki način osujećeno, a da najčešće toga uopšte nije, ili je samo delimično svesno. Jasno je da što je dete mlađe i jače zavisno, to će biti jača i njegova reakcija na tu neodređenu frustraciju. Zatim, što je njegova reakcija izraženija, to postaje agresivnije ili povučenije. Takvo dete ulazi u začarani krug, pa zbog osećanja krivice postaje još anksioznije i depresivnije (Arieti, 1974 ). Osujećenje koje dovodi do ovakvog reagovanja ne mora da bude uvek realno, pogotovo kod mlađe dece, koja i nisu još u stanju da jasno razlikuju realno od zamišljenog. Često je dovoljan samo mali detalj koji simbolično oživljava sećanje na neki raniji traumatski doživljaj, koji je tek u procesu razrešavanja ili je ranije bio neadekvatno rešen. Tako i odvajanje, na koje je dete reagovalo agresivnošću, može, usled nerazumevanja reakcije od strane roditelja, dovesti do izraženog osećanja krivice i još jače anksioznosti. Svaki neurotični simptom u detinjstvu, bilo da je reč o prejakoj anksioznosti ili o nekoj od regresivnih odbrana od ove, a pojavi se kao reakcija na prejake zahteve iz okoline ili od strane samog deteta, ne mora imati značenje bolesnog stanja ili neurotične strukturacije. Neki autori smatraju da i nema deteta koje nije u izvesnom periodu razvoja ispoljilo neki od ovih simptoma, a da to kasnije ipak nije dovelo do pojave neuroze u odraslom dobu, ili formiranja neurotične ličnosti. M. Rutter (1977) na osnovu ekstenzivnih epidemioloških istraživanja, ističe izuzetno nisku korelaciju između neurotičnih poremećaja u detinjstvu i kasnije pojave neuroze kod odrasle osobe. Smatra se da je najčešće ipak reč o površnijim konfliktima na relaciji dete-roditelj i dete-škola, koji se razrešavaju neznatnom promenom stavova okoline. To bi značilo da najčešće nije u pitanju unutrašnji, nesvesni konflikt, koji je prihvaćen kao semantička konvencija u dijagnostici neuroza odraslih. To ipak ne znači da takvo dete ne trpi i da njegova anksioznost nije neurotičnog nivoa, i da mu ne treba pomoć. Pojam dečjih neuroza, koji nije postojao pre Freud-ovih otkrića, neodvojiv je od same psihoanalize. Prema psihoanalitičkom tumačenju, svaki psihički konflikt, koji se pojavljuje u slučaju bilo kakve unutrašnje ili spoljašnje promene života jedne osobe, bilo anksioznosti, bilo kompromisne formacije - simptoma ili jače inhibicije, nalazi svoje poreklo u detinjstvu. Slično kao i kod odraslih, i kod dece neuroza predstavlja emocionalni poremećaj kod kojeg postoji internalizovan konflikt, kao uzrok prejake anksioznosti i osećanja krivice. Internalizacija konflikta podrazumeva postojanje relativno izdiferenciranih struktura ličnosti kako bi moglo da dođe do sukoba između nagonskih pulsija sa jedne i instanci Ja i nad-Ja sa druge strane. Zbog različitog shvatanja razvoja struktura ličnosti, razlikuje se i poimanje mesta konflikta i vremena njegovog

181

nastanka zagovornika dva osnovna psihoanalitička pravca - zagovornika “Ja psihologije” i teorije objektnih odnosa. Većina savremenih posihoanalitičara, kako engleske, tako i francuske škole, zadovoljava se sledećom definicijom: psihoneuroza razvojnog doba je poremećaj u funkcionisanju ličnosti koja je u razvoju i posledica je nesvesnog konflikta, pretežno unutrašnjeg, ali i spoljnog porekla (A. Freud, 1966; Lebovici, 1976). Promene u načinu funkcionisanja ometaju odnos mlade osobe prema samoj sebi i prema svetu u kojem se razvija, što se sa svoje strane odražava na njen dalji razvoj, način funkcionisanja i organizaciju ličnosti. U neurozi procena sebe i sveta postaje manje realna i iskrivljena je, a kontakti sa svetom smanjeni, ali nikad sasvim prekinuti. Unutrašnji i nesvesni sukob koji izaziva neurozu nameće detetu jaku trpnju koja, iako subjektivna, predstavlja izvesno merilo i znak neurotičnosti. Granice između neuroze i drugih poremećaja sa jedne strane i normalnih stanja i menjanja u razvojnom dobu, sa druge, nisu uvek jasne, i pri definisanju neuroze moramo stalno imati na umu dinamiku promena i uzrast deteta ili mlade osobe (Tadić, 1980). Iz tih razloga se u psihijatriji razvojnog doba ređe koristi izraz neuroza, koja u sebi nosi značenje nečeg definitivnog, već se pre govori o neurotskim reagovanjima i stanjima, kao i preneurotičnim i neurotičnim reagovanjima i organizacijama. PSIHODINAMIKA NEUROTIČNOSTI Bez obzira na promenu Freud-ovih koncepcija o poreklu anksioznosti, njegovo objašnjenje dinamike nastanka fobije, kao i drugih neuroza kod malog deteta, i dalje ostaje primer najsažetijeg objašnjenja psihičkog rada koji dovodi do formiranja simptoma: a) Pojavljivanje anksioznosti pod pretnjom da će se pojaviti neka potisnuta predstava (nagonskog uzbuđenja) b) Stvaranje supstitutivne predstave c) Kontrainvesticija supstitutivne predstave d) Kontrainvesticija onog što okružuje supstitutivnu predstavu, kako bi se izbegla njena aktivacija e) Nastavak stvaranja supstitutivnih formacija pomoću premeštanja. Nagonsko uzbuđenje koje je potisnuto ne prestaje da dela. Fiksiranje u svesno i nesvesno se oseća i pojačava. Izgleda da je najčešći uzrok pojavi visoke anksioznosti u detinjstvu teškoća u upravljanju suprotnim osećanjima prema roditeljima. ”Ako osećajni život ljudi ne bi bio sačinjen od parova suprotnosti (ljubav-mržnja, nežnost-sadizam) možda ne bi bilo ni potiskivanja ni neuroze” kaže Freud još 1915. godine Koji udeo u etiologiji neuroza pripada traumama kao što su zavođenje, posmatranje koitusa roditelja i dr., tj. realnim događajima, a koji posebnom funkcionisanju ljudske psihe, gotovo nezavisnom od stvarnosti (iako i fantazam možda nastaje kao proizvod traume) pitanje je na kojem su se suštinski razišle A. Freud i M. Klein. A. Freud pridaje pretežan značaj činiocima, ako ne spoljašnjim, onda u najmanju ruku činiocima realnosti. Ja, kao moćan zastupnik realnosti, ostaje njen omiljeni predmet izučavanja, a tendencija joj je da konfliktima pridaje prvobitno, u osnovi egzogeno poreklo. Njen rad na mehanizmima odbranâ uspostavljanjem metapsiholoških profila koji se odnose na razvoj Ja, nad-Ja, libida i agresije, kao i njeno gledište o normalnosti regresije, predstavljaju značajan doprinos u dinamično-genetsko-strukturnom sagledavanju neuroza u detinjstvu i mladosti.

182

Za M. Klein internalizacija konflikta se dešava na veoma ranom uzrastu i odvija se gotovo nezavisno od ponašanja okoline. Čini mi se da je srednji put, koji je trasirao O. Kernberg (1975) trenutno najprihvatljiviji. On svoju teoriju razvoja gradi na spajanju postavki M. Klein i drugih teoretičara objektnih odnosa pa i zagovornika “Ja-psihologije”. Fuzija pozitivnih i negativnih introjekata, uz fuziju njihovih afektivnih komponenata, nastaje istovremeno sa potiskivanjem. Neutralizacija, koju je opisao H. Hartman, javlja se u trenutku spajanja libidnih i agresivnih afekata. Spajanje identifikacionih modela neutrališe agresiju, čime se verovatno osigurava najvažniji izvor energije za više nivoe potiskivanja i za razvoj sekundarne autonomije ja. Proces neutralizacije odnosi se na proces kojim se libidna i energija agresije pomeraju od instinktivnog ka neinstinktivnom kvalitetu, čineći ih tako dostupnijim Ja, odnosno, omogućavajući prelazak aktivnosti primarnog procesa u aktivnosti sekundarnog procesa. Ukoliko je neka aktivnost ili ideja više udaljena od primitivnog seksualnog ili agresivnog nagona, utoliko su veći izgledi da je Ja prihvati i iskoristi. Kapacitet Ja za neutralizaciju, po Hartman-ovom mišljenju, predstavlja osnovni kriterijum za procenu snage Ja (Kondić u: Tadić, 1992). Energija koju Ja koristi za održavanje ravnoteže i za formiranje odgovarajućih mehanizama odbrane je, znači, uglavnom, energija agresije. Jedna od glavnih funkcija Ja jeste da održava ravnotežu između instanci Ono, Ja i nad-Ja. Optimalna ravnoteža između njih omogućava funkcionisanje ličnosti i zadovoljenje osnovnih potreba. Da bi se to postiglo mora postojati ravnomerna raspodela energije između svesnih, presvesnih i nesvesnih nivoa, uz neprekidno rasterećenje energije (Tadić, 1980). Kada je spoljašnji pritisak prejak ili unutrašnja ravnoteža mlade osobe poremećena, Ja, i onako tek u formiranju i još uvek slabo, gubi sposobnost da održava ravnotežu između pulsija koje dolaze iz Ono i zahteva iz nad-Ja i spoljne sredine, i stvara simptome. Simptomi u takvoj situaciji predstavljaju najbolji mogući način prilagođavanja Ja novonastaloj situaciji. Ako je Ja već nešto slabije i troši energiju, i ako se spoljašnji i unutrašnji pritisci i dalje produžavaju i snage Ja sve više slabe, sukob se produbljuje i ponavlja, a simptomi ustaljuju. U tom slučaju nastaju neurotski konflikti i neuroze. Ukratko, put ka neurotičnosti bi bio sledeći: u nepovoljnim okolnostima kao što su rana, dugotrajna, česta i neprimerena odvajanja, bez odgovarajuće zamene za bliske osobe, nejako Ja deteta biva preplavljeno velikim količinama anksioznosti koju ne uspeva da sadrži. Pod pritiskom narasle i teško izdržive anksioznosti Ja je prisiljeno da se iznova i iznova pojačano brani do tada izgrađenim mehanizmima: da poriče opasnu i zastrašujuću stvarnost, otcepljuje unutrašnje delove koji ugrožavaju postojeću konstelaciju i snažno ih projektuje u spoljašnji svet, da pojačano introjektuje druge objekte i poistivećuje se sa njima, potiskuje svoje osnovne, životne potrebe, racionalizuje, intelektualizuje, i na druge načine. Tako se unutrašnji prostor privremeno oslobađa anksioznosti i napetosti, ali zakratko. Ako se odvojenost od značajnih i bliskih osoba produžava, navedeni, prvobiotni mehanizmi odbrana se zadržavaju dugo i ne ustupaju mesto zrelijim (reparaciji i sublimaciji), postaju jednoobrazni, kruti, jaki i sve neuspešniji. To vodi fiksacijama i regresiji, slabljenju i sužavanju granica i osiromašenju Ja. Svet postaje zastrašujući pakao. Dete se oseća sigurnijim u prvobitnom položaju zavisnosti i snažne privrženosti, plaši se osamostaljivanja, nezavisnosti, odgovornosti, novih kontakata i iskustava sa drugim osobama. Nepoverljivo je, uzdržano, nesamostalno, ljubomorno, zavidljivo, narcistično, povišeno agresivno, depresivno, i ispoljava druge simptome neurotičnog niza koji su tesno povezani sa anksioznošću. Istovremeno, saznajni procesi su ometeni: mišljenje regredira na prekauzalne forme, a fantaziranja i fantazmiranja se pojačavaju, te se dete sve više udaljava od realnosti i živi pokraj nje. Unutrašnji sukob se učvršćuje i put ka neurotičnosti je otvoren. Pod najnepovoljnijim unutrašnjim, konstitucionim i spoljašnjim okolnostima, veoma jaka

183

anksioznost razara Ja i vodi do težih karakternih, psihotičnih i drugih psihijatrijskih poremećaja. Neurotični simptom je kod mlađeg deteta blizak spoljnjom sukobu koji se odvija između deteta i njegovih roditelja ili drugih osoba, ali, tokom razvoja sukob postaje unutrašnji i učvršćuje se. Stvaranje unutrašnjih i spoljnjih sukoba je tesno povezano sa nivoom organizacije ličnosti i formiranjem pojedinih njenih slojeva. Razlike između unutrašnjeg i spoljnjeg sukoba nisu sasvim određene u razvojnom dobu i mnogi pounutrašnjeni konflikti mogu izgubiti u svojoj dinamici i snazi delovanja zahvaljujući promenama u spoljnoj sredini i primerenim odgovorima na potrebe deteta (Smirnoff, 1970).

184

DIJAGNOSTIKA Strahovi i brige su univerzalne pojave u detinjstvu, pa se nešto jača anksioznost često javlja kao izolovan simptom, bez ikakvih drugih evidentnih poremećaja. Takva anksioznost ni roditelje ne zabrinjava pošto najčešće ne ometa socijalnu efikasnost deteta. Iako se poremećaji kod kojih preovlađuje strah od odvajanja obično analiziraju u odnosu na ponašanje onoga ko se brine o detetu, ne može se još uvek sasvim odbaciti mogućnost da i oni imaju konstitucionu podlogu, pogotovo kada je očigledna sličnost temperamenata majke ili oca sa detetom. Ta pretpostavka je podržana istraživanjem Gitelman-Klein i Klein (1973-prma Peco 2002.). Za razliku od psihijatrije odraslih, u dečjoj psihijatriji postoji klasifikacija karakternih crta, zasnovana na multivarijantnoj analizi podataka, uglavnom dobijenih od roditelja i/ili nastavnika. Primenom screening tehnike sa spiskom simptoma koji se uglavnom odnose na ponašanje deteta (Quay,1979) izvučene su dve dimenzije karakternih crta42 - poremećaji ponašanja sa jedne, i anksioznost -povlačenje sa druge strane. Zato se javljaju i dve dodatne dimenzije -hiperaktivnost i nezrelost (Rutter, 1976). Prognostički gledano, neurotični vid anksioznosti i povlačenja ima relativno dobar ishod ako se ispolji pre adolescencije, pogotovo pre desete godine života (Robins,1973). Većina takve dece postaju normalni odrasli, što bi značilo da je takva primarna reaktivnost odigrala pozitivnu ulogu u razvoju. Ukoliko anksioznost i povlačenje traju duže, imaju tendenciju da se organizuju u definitivnu karakternu crtu odraslog, dok problem neuroze kod odraslih izgleda da ne leži u postojanju ovakve crte u detinjstvu. Za ovo je karakterističan Slučaj br. 9 R. M. iz mog kliničkog istraživanja, koji je već prikazan na 68. str. ovih skripta, dok je rezime “follow-up”-a u Appendixu C.

Pošto isti simptomi kod različite dece i na raznim uzrastima mogu imati sasvim različito značenje, dijagnoza se mora zasnivati na proceni celokupnog stanja deteta. Veoma je teško proceniti kada simptom postaje bolesno stanje, odnosno, kada anksioznost deteta prelazi granicu normalnog. Pojedini autori su pokušali da definišu određene kriterijume koji ukazuju na jačinu i vrstu ometanja progresivnog razvojnog toka i intenzitet patnje kod deteta. Opservacijom ponašanja deteta, prema britanskim autorima, mogu se zapaziti sledeći karakteristični fenomeni: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

42

Dete trpi i svet je za njega opasan. Ono ne ostvaruje potpun kontakt sa okolinom - dete nije sasvim van kontakta sa svetom, pored njega je, umesto u njemu. Dete ispoljava nedostatak interesovanja za intelektualne aktivnostri. Ono potiskuje i normalnu seksualnu radoznalost, što može dovesti do inhibicije intelektualne radoznalosti. Zbog potiskivanja imaginacije igra postaje siromašna i stereotipna. Dete je razdražljivo, snižene tolerancije na frustracije, nestabilno, zbog čega se produbljuje konflikt sa okolinom koju njegovo ponašanje iritira. Česta je psihomotorička nestabilnost sa promenama raspoloženja. Povremeno dete postaje potpuno smireno i neupadljivo. Nesposobno je da izdrži najmanja osujećenja, pa je njegov odnos sa svetom ispunjen anksioznošću i nesigurnošću. Može postojati preterana prilagodljivost na zahteve okoline, što se ispoljava u vidu hiperregulisanog ”starmalog” ponašanja. Takvo dete i pored prividnog mira često veoma mnogo trpi.(tipičan primer je slučaj br.1 P. D., koji je prikazan u okviru kliničkog istraživanja in extenso).

Videti u Miladinović T. (2005) na str.23 u Szabilnost osobenosti temperamenta.

185

9.

Suviše izražena sklonost fantaziranju kao posledica bekstva iz realnosti koja je za dete povremeno zastrašujuća ponekad je dovoljan i kao jedini kriterijum za postavljanje dijagnoze neurotičnosti, kao kod slučaja br. 13 V. V., koju zato takođe prikazujem u okviru kliničkog istraživanja.

Po klasifikaciji (najnovijoj) ICD 10, jedan od najznačajnijih kriterijuma za dijagnostikovanje Poremećaja separacione anksioznosti u detinjstvu (neurotskog nivoa) je kada je ona udružena sa značajnim problemima u socijalnom funkcionisanju, kao kod “školske fobije” – slučaj br.3 G. N., koja je prikazana na kraju odeljka o prezaštićivanju dece u prvom delu ovih skripta. Za dublju analitičku i kliničku procenu težine poremećaja u detinjstvu za sada ne postoji bolji pristup od strukturisanog dijagnostičkog profila po A. Freud (korišćenog i u mom istraživanju - Shema Hampstead Index-profila (u: J. Bolland i J. Sandler, 1965) po kome su izneti prikazi slučajeva. Po ovom profilu normalnost i patologiju procenjujemo u odnosu na nivo libidnog razvoja deteta, oformljenost struktura ličnosti i uspešnosti njihovog funkcionisanja, dubine i kvaliteta njihove oštećenosti, mogućnosti kontrolisanja i usmeravanja agresije i tolerancije anksioznosti, nivoa dostignutog razvoja objektnih odnosa, kvaliteta i dubine regresije i mesta fiksacija, kao i mogućnosti za samostalnu brigu o sebi. Dijagnoza se temelji na proceni simptomatike u odnosu na položaj deteta na pomenutoj skali razvoja i na oblicima funkcionisanja celokupne ličnosti, odnosno, preovladavanju progresivnih nad regresivnim tendencijama, skladu ili neskladu u napredovanju nagonskih pulsija i Ja, ujednačenosti ili neujednačenosti pojedinih razvojnih tokova, i prelasku sa principa zadovoljstva na princip realnosti, odnosno, sa primarnih na sekundarne misaone procese. Dijagnostika i klasifikacija anksioznih stanja u detinjstvu i u mladosti ne može se zasnivati samo na proceni razvoja ja deteta, kao ni na izolovanom posmatranju njegovih regresija i fiksacija. Ovo postaje još očiglednije kada se polje dečjih neuroza proširi i na razna neurotična stanja i inhibicije, kao i kada se nešto kritičnije pozabavimo problemom i pojavom tzv. reaktivnih poremećaja. Ovakvo posmatranje problema dečje neuroze, za koju se uobičajeno vezuje visoka anksioznost i/ili fobičnost, dovelo je do potrebe da se procenjuje u odnosu na mogućnosti deteta za komunikaciju sa porodicom i sa širom okolinom, s obzirom na njihovu važnu ulogu u daljem razvoju deteta. Zbog toga se kaže da ne postoji neurotičnost kod deteta ukoliko ono nije neurotizovalo i svoju okolinu (Noshspitz, 1979). Možda bismo mogli smatrati izuzetkom samo decu koja su svojom opsesionalizacijom uspela da privremeno zavaraju i okolinu i sebe (karakterističan je slučaj br. 1 P. D., prikazan u okviru kliničkog istraživnja u Appendixu C). A. Freud kaže da prisustvo ili odsustvo anksioznosti, kao i njena jačina, nije ono što bi nam dozvoljavalo da prognoziramo buduće psihičko zdravlje ili bolest; ono što je stvarno značajno jeste sposobnost Ja da izađe na kraj sa anksioznošću i omogući prelazak u sledeću razvojnu fazu. U toj sposobnosti Ja postoje značajne individualne razlike, koje nisu uslovljene samo prethodnim razvojem i spoljnjim uslovima, već bitno i naslednim osnovama. Postoje konstituciono vulnerabilnija i manje vulnerabilna deca, “obdarena” sa više ili manje agresije neophodne za preživljavanje. Verovatno je da će odojče, odnosno, dete, već od samog rođenja, zavisno od urođenih kapaciteta za primanje čulnih draži i podnošenje napetosti izazvanih uobičajenim osujećenjima tokom rasta i odrastanja, u zavisnosti od temperamenta, različito reagovati - aktivnošću i borbom, ili povlačenjem i bespomoćnošću. Ističe se i značaj primarne reaktivnosti i smatra se da primarna preosetljivost na jak zvuk i gubitak podloge značajno korelira sa kasnijim razvojem narcistične usmerenosti, a C. Sarnoff (1976) govori o urođenim depresivnim karakterisrikama afektiviteta. Anksiozni karakter nije posebno izdvojen i klasifikovan u poznatoj tipologiji karaktera, ali ga praktičari dobro poznaju i često povezuju sa

186

genetskim činiocima. Brojni autori sugerišu da bi se neka od ispoljavanja patološke anksioznosti, naročito onih koje su u vezi sa reaktivnošću i stidljivošću, mogle podvesti pod individualne razlike u temperamentu, na koje se zatim nadovezuje iskustvo (Thomas, Chess 1977). Prihvaćeno je mišljenje da opis kliničke slike i utvrđivanje postojanja određenih psihopatoloških pojava, u ovom slučaju simptoma i znakova straha, predstavlja najvažniji dijagnostički kriterijum (Erić, 1976). Teorijski je moguće u kategoriju različitih neurotskih poremećaja koje nalazimo kod odraslih (kao što su fobije, panična stanja i poremećaji sa somatizacijama) uvrstiti i neke poremećaje u detinjstvu, ali je u praksi primećeno da čak i takvi strahovi (fobični) retko zadovoljavaju ključne kriterijume (ozbiljno ometanje adaptacije i razvojadeteta. Takav slučaj je najčešće sa “školskom fobijom”, a ova i nije fobija u pravom smislu reči. Najveći broj poremećaja u vezi sa povišenom anksioznošću trebalo bi da se dijagnostikuje u okviru specijalnog dela poremećaja u detinjstvu kao: 1) povišena separaciona anksioznost; socijalno, obično predstavljena odbijanjem odlaska u školu uz karakterističnu anksioznu privrženost primarnom objektu; 2) preplavljenost anksioznošću, u koju spadaju hronično anksiozna deca koja obično deluju prebrižno i napeto; 3) deca koja su sklona povlačenju i deluju ekstremno inhibirano; i 4) poremećaji prilagođavanja udruženi sa visokom anksioznošću, a kod adolescenata još i 5) poremećaj identiteta. Poslednja dva, doduše, nisu obuhvaćena rubrikom anksioznih poremećaja U grupi separacionih poremećaja za nas su najinteresantnije: a) Akutne reakcije na odvajanja: Ove reakcije najčešće viđamo kod dece koja se smeštaju u bolnice i domove, pogotovo što je ovakvo odvajanje u većini slućajeva povezano i sa drugim neprijatnostima (očekivanjem bolnih medicinskih intervencija, odbacivanjem ili pretnjama odbacivanjem i sl.) koje uvećavaju spremnost deteta da reaguje povišenom anksioznošću. Većina male dece odmah nakon odvajanja reaguje intenzivnim plačem (faza “protesta”po J. Bowlby-ju, 1973), da bi zatim postala nesretna i povučena (faza “tuge”prema istom autoru) i na kraju postaju nezainteresovana i ravnodušna prema roditeljima (faza “povlačenja-udaljavanja” po J. Robertsonu i J. Bowlby-ju, 1952). Kada se takvo dete vrati roditeljima, ono ih ignoriše ili, u početku, čak beži od njih. Stiče se utisak kao da ih ne prepoznaje ili odbacuje. Više nedelja, ili čak meseci, posle toga takvo dete je “teškog” ponašanja, razdražljivo i veoma zavisno. Majku prati svugde i ne dozvoljava joj ni kraća odvajanja (van vidnog polja) kao da je izgubilo poverenje u nju. Često je agresivno, ima bezbroj zahteva, pa, kada je frustrirano, često i tuče roditelje (što se ponekad brka sa ranim poremećajem ponašanja). Ukoliko roditelji takvo ponašanje deteta ne razumeju kao reakciju na doživljeno bolno iskustvo i ne povise svoju toleranciju već se, naprotiv, ljute i kažnjavaju ga, pa čak prete i ponovnim odvajanjem, odlaskom, ili svojom bolešću, takvo dete će se osetiti još više odbačeno i nesretno i postati još zavisnije. Tako se zatvara circulus vitiosus. Ilustrativan je primer devojčice N. N. koja mi je sa četiri godine dovedena na pregled zbog pokušaja samoubistva. Ispostavilo se da je N. N. bila prvi put upućena u IMZ u svojoj trećoj godini, pod dijagnozom poremećaja ponašanja, pošto je, na pokušaj hospitalizacije reagovala veoma gnevno prema lekaru, medicinskim sestrama i roditeljima (što bi trebalo da se shvati kao normalna odbrambena reakcija). Iz anamneze sam saznala da je N. N. kasnije ipak bila hospitalizovana u svojoj četvrtoj godini, ali da se tada nije opirala već se odmah povukla i postala potpuno nezainteresovana, ali se veoma vezala za medicinske sestre, da bi se, kada je trebalo da bude otpuštena, ponašala

187

kao da majku ne poznaje i htela da ostane u bolnici. Posle toga je bila izrazito “hirovita”, a dan pred ponovno upućivanja u IMZ majka je zatekla kako namiče omču od gajtana za roletne, stojeći na radijatoru i spremajući se da skoči. Majka joj je, tom prilikom, objasnila šta je moglo da joj se dogodi, misleći da se N. N. samo igrala i imitirala scenu iz filma koji su zajedno gledale, da bi je sledećeg dana opet zatekla u istoj situaciji. Bilo je očigledno da je N. N. agresiju, koju nije mogla otvoreno da ispolji prema majci, plašeći se ponovne hospitalizacije (kojom joj je majka povremeno pretila kada nije bila dobra) okrenula prema sebi, ili je na taj način htela da kazni majku (a moguće da je bilo i jedno i drugo). Razmatrajući kratkotrajne reakcije na odvajanja treba imati u vidu da se u ovakvim situacijama deca, najčešće, ne odvajaju samo od majke već i od oca, braće, sestara, drugova i drugih osoba, kao i od svog poznatog ambijenta. Primećeno je da se ovakve reakcije najčešće ne javljaju kod dece ispod šest meseci starosti, kao ni kod one iznad četiri godine (u tako akutnim i dramatičnim formama). Zato se došlo do pretpostavke da su takve reakcije u određenoj vezi sa razvojem emocionalnih vezivanja deteta. b) Kasnije posledice odvajanja: Mnoga deca ostaju anksiozna i nekoliko dana, pa i sedmica, posle samo jednog traumatski doživljenog odvajanja. Iako se smatra da je svako odvajanje predškolskog deteta na duže vreme, ukoliko je uspostavilo dobre emocionalne odnose i bilo privrženo porodici traumatično, očigledno je da reakcija bitno zavisi od samih odnosa u porodici, od prihvatanja deteta, zamene za roditelje i drugih činilaca. Zato je od posebnog značaja i poznavanje posledica do kojih može da dovede produžena anaklitička depresija, kao najpasivnija odbrana od prejake anksioznosti odvajanja osmog meseca (tzv. anklitičke anksioznosti) koja može biti ispoljena više somatskim reakcijama, odbijanjem hrane, gubitkom telesne težine, itd. Tu je ilustrativan primer devojčice od tri godine koja je hospitalizovana u jednoj od dečjih klinika zbog ozbiljnih gastro-intestinalnih smetnji, koje su ubrzo sanirane, da bi iza toga sve više odbijala hranu, postala pasivna, zbog čega je hospitalizacija produžavana, pa je na konsultativni pregled u IMZ upućena gotovo kahektična. Pošto je shvaćena kao produžena anaklitička depresija u vidu Spitz-ovog hospitalizma, preporučeno je da se na odeljenje zajedno sa njom primi i majka, posle čega je za kratko vreme došlo do poboljšanja stanja. Devojčica nije ni dovedena na zakazani kontrolni pregled posle dve sedmice, a na naš poziv je odgovoreno da je, u međuvremenu, kao zdrava otpuštena kući.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Da bismo bolje sagledali diferencijalno-dijagnostičke teškoće sa kojima se srećemo u proceni anksioznosti kao normalne, neurotične ili čak psihotične, neophodno je da se problem osvetli kako sa stanovišta psihodinamičke procene, tako i sa aspekta”običnog” - kliničkog zapažanja (o čemu je već bilo reči). Činjenica da neurotični poremećaji u detinjstvu obično ne dovode do poremećaja u odraslom dobu ukazuje na njihov adaptacioni karakter. Izgleda da su oni najčešće u stanju da izazovu odgovarajuću reakciju, unutar ličnosti ili u njenoj okolini, koja je u stanju da umiri anksioznost, za razliku od poremećaja ponašanja koji su neadaptivni, jer okreću okolinu protiv deteta Za noćne strahove, kao izolovan simptom, još nije razjašnjeno da li se mogu svrstati isključivo u anksiozne poremećaje. Za noćne košmare to ne predstavlja takav dijagnostički problem, jer su oni najčešće prateći simptom, dok je za “pavor” gotovo

188

sigurno da spada u poremećaje koji su u vezi sa neurofiziološkim poremećajem IV faze spavanja. Često je teško razlikovati tešku neurotičnost deteta, praćenu visokom anksioznošću - naročito kod dečaka, od već strukturisanog poremećaja ponašanja. U diferencijalnoj dijagnostici pomaže podatak da ova deca, iako ispoljavaju izvesno osećanje krivice, ipak znatno manje trpe od neurotičnog deteta. U odnosu na psihozu koja se, naročito u vreme latencije, u početku ispoljava u vidu pseudoneurotičnih smetnji sa naglašenom anksioznošću i promenama raspoloženja, diferencijalna dijagnoza je ipak lakša, s obzirom da neurotično dete nikad nije tako duboko poremećeno kao psihotično. Neurotično dete, iako pati, uspeva barem donekle da se uklopi u socijalne norme ponašanja, u stanju je da komunicira sa okolinom i da tako utiče na realnost koja ga okružuje. Mišljenje neurotičnog deteta nikada nije dublje poremećeno, a njegov afektivitet nije osiromašen. Perceptivne smetnje su retke i, ukoliko postoje, dete ima uvid u njihovu nerealnost. KLINIČKO ISTRAŽIVANJE Neurotičnost kod dece u latentnom dobu (o čemu je bila reč u mom kliničkom istraživanju), pogotovo ako joj je prethodio relativno miran predškolski period, ređa je, ali i prognostički nepovoljnija od neurotičnih poremećaja tokom burnog ranog detinjstva ili u adolescenciji (Arieti, 1974). Stoga su utoliko značajnija istraživanja koja bi nam rasvetlila uzroke koji dovode do povišenja anksioznosti u ovom, za dalji razvoj deteta, veoma važnom periodu. Ovo je objašnjenje za relativno mali broj dece koju nam dovode na tretman u ovom životnom dobu, za koji ne treba gubiti iz vida da predstavlja drugu šansu, od tri postojeće, da dođe do izvesnih restrukturacija ličnosti. Latencija je jedna od formativnih faza života i u njoj se, kao i u prvoj (u ranom detinjstvu) i u drugoj fazi separacije-individuacije (u adolescenciji) javljaju oblici odbrana od neprijateljstva i anksioznosti, koji se u latenciji učvršćuju (ali i modifikuju) i postaju osnova organizaciji Ja u adolescenciji. Zato sam očekivala da će se posle primenjene psihoterapije u ovom razdoblju razvoja deteta, u adolescenciji naići na neke pozitivne promene u obrascima reagovanja na odvajanja na testu separacione anksioznosti. Metodološki, ovo drugo istraživanje bilo je retrospektivno-transverzalnog, kliničko-empirijskog karaktera. Uzorak obuhvata deset dečaka i osam devojčica, ukupno osamnaestoro dece uzrasta od osam do dvanaest godina, koja su se u periodu od 28. februara 1985. do 01. marta 1986. obratila za pomoć Dispanzeru za decu i omladinu Instituta za mentalno zdravlje (IMZ u daljem tekstu) zbog povišene anksioznosti i kliničkih ispoljavanja koja su ih ozbiljno ometala u socijalnom funkcionisanju (redovnom pohađanju nastave u školi i urednom odvijanju socijalizacije. U istraživanju sam koristila: I) Instrumente direktnog posmatranja i merenja: 1. Klinička deskripcija psihopatologije; 2. Dinamička deskripcija po modelu “dijagnostičkog profila” po A. Freud; 3. Test separacione anksioznosti koji je konstruisao i klinički validirao H. Hansburg (1980) – (TSA u daljem tekstu); II) Instrumente indirektnog posmatranja: 1. Operacione definicije relevantnih pojmova; 2. DSM-III klasifikaciju anksioznih poremećaja kod dece i mladih (1975) 3. Upitnik o traumatskim odvajanjima za roditelje.

189

U obradi dobijenih podataka koristila sam metod relativnih brojeva, a u određivanju statističke značajnosti nalaza modifikaciju Hi-kvadrat testa za primenu na malim uzorcima (po Yates-u). Primenom navedenih instrumenata dobijene podatke o ispitanicima sam iznela u svojoj knjizi ( Kraigher,1999.) in extenso u vidu prikaza onih ispitanika koji su se kasnije odazvali na follow up., a u ovim skriptama u Appendixu C i ostalih, koji su bili na psihoterapiji. REZULTATI ISTRAŽIVANJA Pre nego izložim rezultate istraživanja, napominjem da je kod desetoro dece iz uzorka, koja su procenjena kao podobna, sprovedena kratka psihoanalitička psihoterapija. Većina su imali po 8 - 14 seansi u razdoblju od dva do četiri meseca. Jedan dečak je bio na tretmanu godinu dana, drugi dve godine; dok je jedna devojčica odustala već posle četvrte seanse, a jedan dečak je ostao na suportivnoj psihoterapiji posle jednogodišnje kratke psihoanalitičke psihoterapije. Od ovo desetoro dece kod sedmoro psihičko stanje je bilo dobro po završetku tretmana, sa dvoje su roditelji bili zadovoljni, a za jednu devojčicu, koja je u neznatnom poboljšanju napustila terapiju (pošto su otklonjeni osnovni simptomi), sadašnje stanje nije poznato. Od petoro dece koja su bila i na blagoj anksiolitičnoj i kratkoj psihoanalitičkoj psihoterapiji, kod troje je psihičko stanje dobro, dok jedan dečak i dalje dolazi kada je u pogoršanju, a jedan je bolji u svakodnevnom funkcionisanju, ali je posle godinu dana i dalje odbijao bilo kakva odvajanja, iako je tada imao već jedanaest godina. Od terapije je odustalo troje dece, jedno zbog protivljenja i nemarnosti roditelja, jedno zbog otpora kod deteta, dok je treće procenjeno kao nepodobno za individualnu psihoterapiju i preporučena je psihomotorna reedukacija i relaksacija, što nije prihvaćeno pošto je dete, navodno, bilo neupadljivo za okolinu. Na kraju bi se moglo reći da je kod 60% dece terapija, relativno, uspešno završena, pošto su se deca oslobodila osnovnog simptoma - ozbiljnih smetnji u socijalnom funkcionisanju Posmatrajući decu iz mog uzorka sa gledišta rezultata dobijenih na TSA uočila sam da samo kod petoro dece (27,5%) nije postojao određeni poremećaj reagovanja u situacijama odvajanja u test-situaciji. Od toga je dvoje (11.0%) poticalo iz primitivnije sredine, zbog čega se teže snalazilo u test-situaciji, na šta je ukazivao i veliki broj apsurdnih odgovora u njihovim protokolima i naglašene simbiotske težnje. Kod jednog deteta (5,5%) na TSA je bio veoma izražen depresivni ton, ali bez prisustva svih ostalih kriterijuma za postavljanje dijagnoze depresivnog poremećaja po Hansburg-ovom testu (1972.). Jedino se kod dvoje dece (11,0%) može reći da stvarno nije postojao pravi separacioni poremećaj. To su, kao što je u prikazima slučajeva istaknuto, bila i najzdravija deca u uzorku, koja su samo kratkotrajno, odbrambeno reagovala na promenu sredine (slučajevi br. 9 i 13) 43. Ja sam se u ovom istraživanju opredelila za kratku psihoanalitičku psihoterapiju kod dece koju sam smatrala podobnom. U toku procene posebno sam obratila pažnju na stepen svesti deteta o postojanju problema i na njegovu motivisanost za prevazilaženje tih problema, kao i na želju za uspostavljanjem novog odnosa i prihvatanjem novog objekta identifikacije (pored uobičajenih kriterijuma za procenu deteta za psihoterapiju).

43

Prikazani u Appendixu C

190

ZAKLJUČCI Analizom rezultata istraživanja može se zaključiti sledeće: 1. Do jednokratnih odvajanja neurotične dece iz uzorka dolazilo je, najčešće, zbog hospitalizacije, i to najčešće na uzrastu od tri do šest godina. 2. Kratkotrajna, pa makar i traumatična odvajanja, kao što su hospitalizacije, ne utiču bitno na formiranje i učvršćivanje patoloških odbrana od separacione anksioznosti, ali ostavljaju fiksacije na koje deca, naročito primarno vulnerabilnija, lako regrediraju pod uticajem stresa u vreme latencije. Analizom kliničkih ispoljavanja jasno se uočava uplitanje separacionih strahova u prevazilaženje kastracionih izazova. 3. Višekratna i/ili dugotrajna odvajanja dece na mlađem uzrastu dovode do jakih težnji ka pasivizaciji, što je praćeno sklonošću ka somatizaciji i depresivnosti. Ova grupa dece ispoljava jaku težnju ka kontroli, odnosno, usmeravanju agresije na sebe. 4. Odvajanje, kao pojedinačan činilac, deluje anksiogenije nego pretnje odvajanjem. 5. Ukoliko je porodična sredina više poremećena, pretnje odvajanjem predstavljaju uzrok stvaranja i održavanja hronične anksioznosti i strukturacije ozbiljne anksiozne zavisnosti, sa naglašenim simbiotskim težnjama kod dece. 6. Preosetljivi i anksiozni roditelji češće prezaštićuju decu. Prezaštićivanje od strane majki značajno je povezano sa poremećajem porodične sredine, a prezaštićivanje od strane oca nije. Očevi ne prezaštićuju decu od početka, a njihovo preterano razumevanje za strahove kćeri je, najčešće, uzrokovanio njihovom sopstvenom neurotičnošću.

191

APPENDIX C (Prikaz kliničkih slučajeva in extenzo) Primer br. 1, P. D. 10 g. 9 m., muško Na tretman ga dovode roditelji zbog fobije od psa, koja ga je u poslednje vreme potpuno onemogućavala da izlazi sam iz kuće i da se druži sa vršnjacima. On je, inače, izrazito “starmali” dečak, oduvek sklon fobijskim reagovanjima, koji sve slobodno vreme provodi uz knjige i leksikone, pa ga zato u školi zovu ”enciklopedija”. Nije naročito omiljen među drugovima jer ga smatraju uobraženim. U kontaktima van porodice izuzetno je inhibiran, napet i zatvoren. Iako sam nije tražio tretman, jer nije znao da se to leči, D. subjektivno izuzetno pati. D. je visok, dobro razvijen, veoma uredan plavokos dečak svetlih očiju, prijatne spoljašnjosti. U kontaktu je veoma napet, zatvorenog držanja, ukrućenog tela (izrazito uspravno sedi na stolici naspram ispitivača, koga retko sretne pogledom) izuzetno je učtiv i distanciran. Stalno mu se suše usta i na pitanja odgovara kratko, uz stalno kvašenje usana. Odgovori su propraćeni dubokim uzdasima, dok spontano o svojim problemima ne ume ništa da kaže. Subjektivno se čudno oseća, ne zna da li je to strah ili neko drugo osećanje, sa nevericom prima objašnjenje o mogućoj psihogenezi. Tokom čitavog razgovora se ne opušta i kaže da mu i samom ta napetost smeta. I pored toga što se ne oseća dobro, on ne misli da su njegov problem strahovi i da treba od toga da se leči. Iako su roditelji primetili da on “čežnjivo” gleda kroz prozor dok se deca napolju grudvaju, D. negira želju da bude slobodan kao i ostala deca. Majka D. je izrazito visoka i krupna žena, koja, na prvi pogled odaje utisak sigurnosti. Oduvek je bila nešto plašljivija i nezadovoljna sobom. Probleme D. oko izlaženja vezuje za deformitet jedne ušne školjke (klempavost) pošto je i sama, zbog toga, imala teškoće u adolescenciji (i sada nosi dosta upadljive minđuše). Prebrižna je, izrazito plašljiva i ne sme samostalno da preduzme ni jedan odlučujući potez. I mlađi sin je preterano plašljiv, “na nju”, kako sama kaže. Kada je imao dve i po godine ispoljio je strah da ga mačka ne pojede. Otac je dominantan, autoritativan, D. ga se plaši zbog njegove povišene impulsivnosti. Atmosfera u porodici je mirna, ali i napeta, jer su stalno u strahu da tata ne “pobesni”. D. je roditeljima prvo od troje dece, od sestre je stariji šest, a od brata sedam i po godina. Trudnoća je bila željena, protekla je uredno, kao i porođaj i rani psihomotorni razvoj. Dojen je kratko, jer je majka imala malo mleka; uvek je bio veoma probirljiv i nesamostalan u ishrani, pa ga je majka hranila do pune četiri godine. Majci se čini da je on oduvek bio nešto nespretnije i pasivnije (“lenjo”) dete, pa ga je zato prezaštićivala i činila sve za njega. Do svoje šeste godine D. je bio jedinac, a živeli su kod bake i dede po majci, za koje je on bio i ostao “glavni”. Oduvek je bio slabije zainteresovan za druženje sa vršnjacima, ali je u odnosima sa njima bio korektan. Za majku je oduvek preterano vezan i ispoljava jaku ljubomoru kada su sami, dok se pred drugima pravi da ga posebno raduje što ima brata i sestru. Oduvek se plašio pasa, kojih se i roditelji plaše. Plašio se i vode, pa su ga roditelji na moru bacili u vodu, kako bi se rasplašio i, navodno, uspeli su u tome. U petoj godini bio je hospitalizovan zbog bronhospazama sedam dana. To je izuzetno teško podneo, panično se plašio injekcija. D. se sam seća da se kao mali., uglavnom uvek plašio fizičke povrede, i da je kasnije, kada je još dva puta bio u bolnici, u šestoj i sedmoj godini, bio tužan kao da više nikada neće videti roditelje. Neko vreme, posle prve hospitalizacije, D. je ispoljavao strah od penjanja i spuštanja niz stepenice, i bio je još zavisniji od majke koja je, u to vreme, studirala i još više ga prezaštićivala. Od tada D. ima takav strah od prehlade da je svaki put dobijao bronhospazam. U školu je pošao na vreme, dobro je prihvatio, ali je oduvek bio presavestan, najbolji učenik u razredu.

192

Od mogućih činilaca iz okoline koji su doprineli nastanku hronično povišene anksioznosti sa fobičnim ispoljavanjem kod D., istakla bih sledeće: 1) hronična anksioznost majke zbog koje ga je prezaštićivala i obeshrabrivala u osamostaljivanju; 2) hospitalizacija u vreme kada su kod dečaka kastracioni strahovi obično na vrhuncu, što pokazuje i paničan strah D. od injekcije u to vreme; 3) strah od oca koji je izrazito impulsivan i deluje “strašno kada pobesni”; 4) istovremena promena mesta stanovanja, odvajanje od bake i dede, polazak u školu i zapošljavanje majke godinu dana pre toga. Psihoterapijskom procenom se zapaža da je kod D. struktura latencije veoma naglašena i posebno usmerena na odbrane od agresivnih pulsija. Seksualna interesovanja nikada nije otvoreno ispoljavao, ali je od malena o tome čitao i informisao se sa TV i nikada nije ispoljio nikakve strahove ili probleme u vezi s tim. Njegova kateksa Selfa je na izgled prejaka ali je nesigurna, narcistična, lako zapada u stanje bespomoćnosti praćeno doživljajem nevoljenosti u situacijama odvajanja. Kateksa objekata je ambivalentna, pogotovo majke, koja ga guši svojom preteranom brižnošću i obezvređuje njegovu kompetentnost doživljajem da je ”lenjo i trapavo dete od malena”. D. je umereno agresivan dečak, ali svoje neprijateljstvo strogo kontroliše, uglavnom potiskuje, projektuje, premešta, pretvara u suprotno i izoluje. To su tipične odbrane latencije, s tim što se kod njega previše unutrašnje energije odliva u njih, pa njegovo ponašanje ostavlja utisak pasivnosti i hiperregulisanosti. Njegov aparat ja je očuvan, dok je od funkcija oštećena kontrola motorike - nije u stanju da se opusti, kao i mogućnost realnog testiranja unutrašnje, pa donekle i spoljašnje realnosti koju falsifikuje. Od “zdravih” odbrana on ekscesivno koristi sublimaciju, koja mu omogućuje da zadrži narcistički idealizovanu sliku sebe - da se ne dekompenzuje. Njegovo nad-Ja je još uvek rigidno i strogo, što se više ispoljava u naglašenom povlačenju nego u okretanju agresije prema sebi. Procenom razvoja celokupne ličnosti uočava se da nije dostigao odgovarajuću zrelost u odnosu prema objektu i da je slabije socijalizovano dete. Nezainteresovan je za uobičajena druženja, što kompenzuje preterivanjem u učenju, ali mu to ne pričinjava zadovoljstvo i izaziva podsmeh kod vršnjaka. Genetskom procenom uočavamo jake fiksacije iz oralne i uretralne faze, nastale verovatno preplitanjem kastracionih i separacionih strahovanja u vreme hospitalizacije, kao i ranije, zbog preterane brižnosti oko ishrane i stalnog prezaštićivanja od strane majke. D. je i sada, u situacijama visoke napetosti, sklon regresiji na oralno rasterećivanje (stalno se oblizuje) i još uvek jako rivalizira sa bratom i sestrom, što je uzrok pounutrašnjenom konfliktu i osećanju krivice - ima preteranu potrebu da pred drugima pokaže koliko ih voli. Kod D. je očigledan i unutrašnji sukob između aktivnosti i pasivnosti (pobegao je u potpunu pasivnost) kao i u vezi sa sekasualnom identifikacijom zbog izraženog straha od oca i preterane posesivnosti majke, što ga donekle onemogućava i u njegovim težnjama ka osamostaljivanju. Njegova tolerancija osujećenja je, na izgled, sasvim dobra, sposobnost sublimacije takođe, dok i najmanju agresivnost teško podnosi, projektuje je i premešta. U psihoterapiji je D. ostao oko godinu dana. Bio je dugo u otporu, iako je rađena kratka psihoanalitička psihoterapija bez prodiranja u dublje strukture ličnosti. Napravio je delimičan uvid u poreklo reaktivnih formacija i osećanja krivice prema roditeljima. Njegovo stanje se dosta popravilo bez ikakve medikamentne anksiolitične terapije. Počeo je više i slobodnije da se druži. Na psihoterapiju je dolazio sam.

Analiza testa separacione anksioznosti D. veoma pedantno ispunjava test, vrlo je napet, često se oblizuje. Na celokupnom protokolu ima 50 odgovora, što spada u rang dobrog skora, sa odgovarajućim rasporedom u odnosu na jačinu slike. Nema izrazito disproporcionalnog interesovanja za određenu sliku. Broj apsurdnih odgovora je u granicama uobičajenog. Na mentalnom setu ima četiri pozitivna odgovora, što bi ukazivalo da je reč o detetu sa uobičajenim iskustvima odvajanja.

193

Od pojedinih ajtema najčešće se javljaju adaptivne reakcije, a slede ih usamljenost i doživljaj odbačenosti, što protokolu daje blago depresivan ton. Obrazac vezivanja je u njegovom protokolu veoma naglašen, sa tipičnim rasporedom u odnosu na jačinu slike i sa, već pomenutom, dosta izraženom odbačenošću, u okviru tog obrasca. Obrazac individuacionih težnji je odgovarajuće zastupljen, sa naglaskom na adaptivnim reakcijama, koje sledi sublimacija, pa zadovoljstvo. Obrazac bolne separacione tenzije je procentualno odgovarajuće zastupljen, ali podjednaka zastupljenost fobičnosti i generalizovane anksioznosti govori u prilog neurotičnosti. Separaciono neprijateljstvo je lako povišeno, sa naglaskom na ljutnji i sa dosta izraženom projekcijom, koja je karakteristična za latenciju. Izbegavanje realnosti je procentualno odgovarajuće zastupljeno, a naglasak je na reakcijama povlačenja, sa potpunim nedostatkom bekstva, što je karakteristično za osobe hiperregulisanog ponašanja. Veoma izražen obrazac gubitka samoljublja, sa naglaskom na ajtemu odbačenosti, ukazuje na dosta izraženu depresivnost neurotskog nivoa. Ravnoteža između individuacionog i obrasca privrženosti je jaka, ali još ne spada u rang koji bi ukazivao da je reč o ozbiljnom osećajnom (karakternom) poremećaju. Poremećaj identiteta izazvan stresom odvajanja je u njegovom protokolu nešto slabije zastupljen. Zaključak: Reč je o hronično anksioznom dečaku, veoma opsesionalizovanom, sa fobijom od pasa kojom racionalizuje svoje, od početka veoma naglašene, separacione teškoće. Bio je hospitalizovan u tri navrata u toku pre-edipne i edipne faze, koja je zbog toga i produžena. Njegov odnos prema objektu bi se, u psihoanalitičkom smislu mogao da označi kao sadomazohistički, a po Testu separacione anksioznosti kao prejaka anksiozna privrženost. Ishod kratke psihoanalitičke terapije bio je dobar. Sledi rezime i prikaz rezultata sa “follow-up”-a 10 godina posle završetka tretmana: Primer br. 1: P. D., muško, 21 godina Rezime: Sada smatra da je sve u redu pošto su mu strahovi, kada je imao petnaest godina “preko noći” iščezli, ali je ostao osećajno inhibiran. To mu smeta u odnosu sa devojkom. Ostala je i povišena anksioznost u socijalnim kontaktima. Posle završene filološke gimnazije upisao se na Akademuju za film - režija. Na sadašnjem TSA broj odgovora spada u kategoriju skučenih (na gornjoj granici). Broj odgovora na srednje i na jake slike približan. To ukazuje na teškoće u proceni intenziteta draži koje su karakteristične za emocionalno osiromašene osobe. I sada, kao i na prethodnom protokolu, adaptivne reakcije javljaju se češće od usamljenosti. Ostali ajtemi su na oba protokola odgovarajuće zastupljeni, osim somatizacija kojih na prethodnom protokolu nije bilo uopšte, a u sadašnjem su relativno česte, ali ne i ekscesivno zastupljene. Za razliku od prethodnog protokola, na kojem je bila česta reakcija odbačenosti (što je davalo protokolu donekle depresivni ton), sada toga skoro da nema (samo jedan apsurdni odgovor). Projekcija je bila na prethodnom protokolu dosta zastupljena, a sada gotovo da je nema. Obrazac vezivanja koji je bio na prethodnom protokolu jak, sada je slab, sa tipičnom zastupljenošću pojedinih ajtema, i češćom pojavom na jakim slikama. Ovakav obrazac ukazuje na teškoće u uspostavljanju bliskosti sa drugima. Obrazac individuacionih težnji je i na ovom, kao i na prethonom protokolu dobar, zahvaljujući velikoj frekvenciji adaptivnih reakcija i sublimacije, na uštrb zadovoljstva. Ravnoteža između obrasca privrženosti i obrasca individuacije je i sada, kao i na prethodnom protokolu dobra, iako imamo neuobičajeno više odgovora individuacionog obrasca od obrasca vezivanja na sadašnjem protokolu. To bi govorilo u prilog određene jačine ličnosti. Nešto niži obrazac vezivanja ukazuje na izbegavanje - “prividni narcistični Self” (Vukašinović u: Tadić). Obrazac izbegavanja realnosti je i sada, kao i u prethodnom protokolu u granicama normalnog, s tim da su u prethodnom nedostajale samo reakcije bekstvom, što je ukazivalo da je reč o detetu hiperregulisanog ponašanja, dok sada nema ni fantaziranja.

194

Gubitak samoljublja, koji je na prethodnom protokolu bio jak zbog čestog osećanja odbačenosti (što je davalo protokolu depresivni ton), sada je odgovarajuće, sa atipičnim naglaskom na samokažnjavanju. Preokupacija samoprocenom je i sada, kao i na prethodnom protokolu dobra. Ravnoteža je i sada jaka, ali ne spada u rang koji bi ukazivao na teži emocionalni poremećaj. Obrazac bolne tenzije koji je bio u prethodnom protokolu adekvatan, sada je sa atipičnim naglaskom na generalizovanoj anksioznosti, ali i dosta čestim somatizacijama, što više govori u prilog karakternih promena (narcističnosti) nego neurotičnosti, s obzirom na nizak obrazac vezivanja i neprijateljstva. Dok je u prethodnom protokolu obrazac separacionog neprijateljstva bio jak, sada je izrazito slab, ali je ljutnja češća od projekcije. Zajedno sa bolnom tenzijom, obrazac neprijateljstva čini više od trećine odgovora na celokupnom protokolu što ukazuje na jačinu afektivnog reagovanja u situacijama odvajanja. Privrženost je niža od individuacije i ispod norme, a afektinve reakcije jake. Iako je obrazac nepijateljstva sada slab, on zajedno sa separacionim bolom prelazi 30%, što govori u prilog neurotičnosti. S obzirom na izjednačenje ljutnje na srednjoj (spavanje) i samokažnjavanja na jakoj (dečak beži od kuće) slici, uz osećanje odbačenosti kao apsurdni odgovor, na VI (jakoj) slici, više je reč o depresivnom nego o paranoidnom. Stres identiteta je sada dobar - na gornjoj granici, ali češća pojava na srednjim slikama ukazuje na slabu procenu i nemogućnost odgovarajućeg razlikovanja jačine stimulusa, što se ispoljilo i ranije. Izbegavanje realnosti je i sada dobro - odgovarajuće zastupljeno, sa izrazitim naglaskom na reakcijama povlačenja i sa potpunim nedostatkom bekstva i fantaziranja, što još više potvrđuje da je reč o osobi hiper-regulisanog ponašanja. Obrazac gubitka samoljublja je sada dobar, a apsurdan odgovor osećanja odbačenosti takođe govori u prilog korišćenja reaktivnih formacija, kao odbrane od jače depresivnosti. Ravnoteža je i sada jaka, ali ni sada ne spada u rang koji bi ukazivao da je reč o ozbiljnom osećajnom poremećaju. Stres identiteta je sada dobar, što govori u prilog jakog korišćenja reaktivnih formacija, jer je jači na srednjim nego na jakim slikama. Zaključak: Ranije neprijateljska anksiozna privrženost, sada anksiozno udaljavanje sa izraženim reaktivnim formacijama i neurotičnim težnjama. Primer br. 2: D. N., 11 g. i 10 m., muško (protokol 30 160) Dovode ga roditelji, pošto im se čini da N. već duže vreme trpi iako se sam ne žali. Od pre pet godina (kada mu se rodila sestra) počeo je duboko da uzdiše. Neposredno pre toga gledao je neki zastrašujući film. Otkako je pošao u školu, pored uzdisanja, počeo je i da crveni, da se žali kako”nema vazduha iz stomaka”. Od početka ove školske godine stanje se izrazito pogoršalo, ne može da podnese uzbuđenje, dobije lupanje srca, gušenje, pocrveni i javlja se strah od smrti. U školi ima jaku tremu koja ga povremeno potpuno blokira. N. je izrazito krupan, lako gojazan dvanaestogodišnjak, prijatne spoljašnjosti. Veoma je napet, anksiozan, dok govori duboko uzdiše, kaže da se najviše boji operacije. Opširno opisuje razloge za svoja strahovanja: pošto je veoma vezan za majku stalno strepi da se njoj nešto ne dogodi “pošto se ona stalno nešto brine i sekira”. Boji se da ona ne umre. Kad padne mrak, ne sme da ostane sam jer ga to uzbuđuje, srce počne da mu lupa, čemu sledi još jači strah da će mu srce stati. Svoje strahove maksimalno eksternalizuje, ne prihvata probne interpretacije o eventualnoj psihogenezi njegovih tegoba. Crtež porodice je korektan. Osim komentara da se u poslednje vreme nešto više plaši tate i mame jer je popustio u učenju, nema drugih asocijacija. N. je roditeljima prvo dete. Pre njega je majka imala jedan spontani abortus. Trudnoća s njim bila je željena, protekla je normalno, rođen je pomoću vacuum exstractio. Normalne telesne težine. RPMR je protekao uredno. Od njegove treće godine je uključen u jaslice, a zatim u obdanište, dok ga je pre toga čuvala baka. Često je odlazio

195

kod bake na letovanje po mesec dana i ta odvajanja je dobro podnosio. Sa osamnaest meseci je bio hospitalizovan mesec i po dana bez majke (zbog malih boginja sa komplikacijama na plućima) a majci je bilo zabranjeno da ga posećuje. Stalno je plakao pošto su mu oduzeli i “varalicu” iz higijenskih razloga; posle tri nedelje nije prepoznavao majku sve dok ne progovori. Posle izlaska iz bolnice majka nije primećivala značajnije promene u njegovom ponašanju. Od malena se izuzetno plašio lekara jer je, zbog bronhitisa, bio često na pregledima. Od malena je preosetljiv - zbog straha nije hteo da ide baki na sahranu - da se ne bi uzbudio. Sa četiri godine je bio sa obdaništem na letovanju i tada je dosta tugovao, ali se nije bunio niti tražio da ga vrate kući. U školu je pošao na vreme i dobro je prihvatio; radio je samostalno, bio vrlo dobar učenik. Od dečjih bolesti je preležao male i ovčje boginje, dva do tri puta je imao bronhitise komplikovane bronhopneumonijom. Dva meseca pre obraćanja IMZ, plaši se kad ostaje sam u kući, naročito kada se smrkne. Boji se da spava sam, a od kako, je pre četrnaest dana umrla baka, traži da majka spava s njim u krevetu jer se boji da i ona ne umre. Atmosfera u porodici je napeta, prividno mirna. U vaspitanju su roditelji autoritativni. Dominantan roditelj je otac. Majka je sitna žena milih crta lica, skromno, ali sa ukusom odevena.. Po zanimanju je medicinska sestra, zaposlena u vrtiću jer više voli da radi sa zdravom decom. Ranije je radila u dečjoj bolnici ali joj je to, zbog preosetljivosti, bilo izuzetno teško. Kao učenica imala je strahove od bolesti praćene gušenjem, tako da joj je čak preporučeno da promeni školu. Sve vreme dok je radila u bolnici imala je palpitacije, što je trajalo oko dvanaest godina i smirilo se sa promenom radnog mesta. Majka je treće i najmlađe dete u svojoj porodici, sa starijim bratom i najstarijom sestrom se uvek dobro slagala, do pre dve godine, kada su se posvađali posle smrti majke. Nikada nije bila preterano vezana za svoju rodbinu. Volela je gimnastiku i putovanja po svetu. Otac je visok, krupan, markantan muškarac nešto robusnijeg ponašanja, autoritativan i izuzetno impulsivan. Deluje preterano ozbiljno, retko se osmehne. Gotovo nikada se ne smeje, po rečima majke. Po zanimanju je tehničar, dosta predan svome poslu. Radi na TV, pa zbog toga često putuje, a kod kuće uglavnom gleda TV tako da ima malo vremena za decu. Razdražljiv je i nestrpljiv, promenljivog ponašanja prema deci čas se sasvim spusti na njihov nivo, pa se iz šale i potuku, a posle toga autoritativno traži apsolutnu poslušnost. Otac je najstarije od troje dece u svojoj porodici. Svi su veoma vezani jedni za druge, teško se odvajaju. U vojsci je zbog toga imao lupanje srca. I sada je izuzetno vezan za majku i oca koji su takođe veoma ozbiljni ljudi, uvek nešto zabrinuti, nikada veseli. Njegova preterana vezanost za roditelje je i najčešći uzrok povremenih sukoba jer stalno odlazi kod njih, više je tamo nego kod kuće. Po tri puta dnevno svrati, njima se poverava, ne dozvoljava nikakve komentare na njihov račun, itd. Ako se nešto prigovori, odmah se posvađa. I po pet dana u stanju je da ćuti, što N. izrazito plaši jer strahuje od razvoda kojim otac često preti. Od mogućih traumatskih momenata koji su doprineli razvoju neurotičnosti kod N. istakla bih sledeće: 1) hospitalizacija u drugoj godini i zabrana majci da ga posećuje; 2) napeta porodična atmosfera sa čestim pretnjama razvodom; 3) konstituciona predispozicija po ocu i po majci; 4) hipohondrijske preokupacije majke, praćene somatizacijama; 5) preseljenje porodice sa odvajanjem od očevih roditelja; 6) smrt bake dve nedelje pre prvog dovođenja u IMZ. Psihodinamičkom procenom razvoja zaključujemo da je N. dostigao fazu latencije u razvoju kako libidnih tako i agresivnih pulsija. Kateksa Selfa je nešto slabija, dok su objekti ambivalentno investirani, posebno otac. Agresivnost, koju strogo kontroliše, nešto je sniženija i uglavnom okrenuta prema sebi. Aparat Ja je očuvan, dok je kontrola motorike i telesnih ispoljavanja oštećena u stanjima uzbuđenja (drhti i somatizuje). Odbrane ne upotrebljava selektivno, što je uglavnom karakteristično za latenciju - potiskivanje, reaktivnu formaciju, dok su eksternalizacije i somatizacije nešto

196

naglašenije, a sublimacija i fantaziranje slabiji od karakterističnog za latenciju. Nad-Ja je izrazito rigidno pa je zbog toga skloniji povlačenju i veoma stidljiv. N. nije dostigao odgovarajuće samopouzdanje i zrelost, koje je karakteristično za objektne odnose u stanju latencije. Zbog izuzetne stidljivosti, prouzrokovane u velikoj meri rivaliziranjem sa sestrom, njegovo druženje sa vršnjacima i socijalizacija su ozbiljno ometeni. Genetskom procenom uočavamo uobičajenu regresiju ja na analno-sadističku organizaciju odbrana, kao i fiksacije iz ranijeg oralnog stadijuma kada su se strepnja i bol ispoljavale na telesnom nivou. U njegovoj porodici je situacija stalno konfliktna i napeta zbog razdražljivosti oca, njegove izrazite impulsivnosti i promenljivosti stavova, kao i njegovih čestih pretnji razvodom. Pounutrašnjen konflikt zbog agresivnih pulsija koje su u vezi sa rivaliziranjem i ljubomorom prema sestri ispoljava se kao preterano inhibiran odnos prema devojčicama (prelazi na drugu stranu ulice da se ne bi sreo sa poznatom vršnjakinjom). Unutrašnji konflikt je u vezi sa osamostaljivanjem i aktivnošću, kao i ambivalencijom prema ocu. Procenom opštih karakteristika njegove ličnosti i ponašanja, uočava se da N. relativno dobro podnosi osujećenja, da je njegova mogućnost korišćenja sublimacije nešto slabija, dok anksioznost potiskuje i somatizuje. Klinički se N. mogao dijagnostikovati kao hronično anksiozno dete sa aktuelnom separacionom fobijom. Tokom tretmana, strah od uzbuđivanja i preterana stidljivost kod N. su se u izvesnoj meri smanjili, ali je sve više počeo da strahuje za majku i sestru, pa i za tatu, da im se nešto ne dogodi. Iako se pokušalo sa psihoterapijom usmerenom na proradu njegovih agresivnih pulsija, zbog naglašene težnje da eksternalizuje, N. nije bio u stanju da napravi odgovarajući uvid. Obavljeno je ukupno trinaest seansi, a zatim je tretman sam prekinuo. Na poziv upućen posle godinu dana roditelji se nisu odazvali. Posle dve godine dolazi majka na pisani poziv i saopštava da je N. sasvim dobro i da ne želi više da dolazi u psihijatrijsku ustanovu. I dalje ne prihvata nikakvo odvajanje od roditelja, Na molbu da dođe radi ponovnog popunjavanja TSA posle dve godine, N. se rado odazvao. Analiza testa separacione anksioznosti Na celokupnom testu N. daje trideset odgovora, što se smatra skučenim protokolom uobičajenim kod mladih sa karakternim poremećajem i tendencijom ka acting-out-u, kao i za emocionalno traumatizovane i zbog toga distancirane osobe. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je odgovarajući. To ukazuje da, u njegovom slučaju, verovatno nije reč o simptomatsko-karakternoj neosetljivosti, već pre o odbrambenom osećajnom udaljavanju. Analizom frekvencije odgovora na pojedinim slikama uočava se dosta tipičan raspored atipičan je jedino relativno veliki broj odgovora na I slici, što odudara od uobičajenog i u disproporciji je sa ostalim protokolom. To ukazuje na mogućnost da ova slika (odlazi za stalno da živi kod bake bez roditelja) kod njega izaziva posebnu zabrinutost. Upoređujući to sa njegovom anamnezom i značenjem odgovora koje je dao na tu sliku, može se pretpostaviti da pretnje definitivnim odvajanjem deluju na njega veoma anksiogeno. Relativno mali broj odgovora sa ”Da” na mentalnom setu pitanja ukazuje da ima malo realnih iskustava odvajanja i da su njegove brige u vezi s tim pre posledica njegovog fantazmatskog života, kao i odvajanja na veoma ranom uzrastu. Frekvencija javljanja pojedinih ajtema je na njegovom protokolu sasvim netipična: uobičajeno je da ima najviše odgovora usamljenošću i adaptivnim reakcijama, koje su u njegovom protokolu najređe, dok daje ubedljivo najveći broj odgovora empatijom (uključujući tu i četiri apsurdna) i fantaziranjem, što bi moglo da se objasni još uvek prisutnom “strukturom latencije”. To, međutim, ukazuje i na odbrambeno emocionalno udaljavanje u kojem je on roditeljima više potreban on nego oni njemu (moguća negacija). Na obrascu vezivanja N. daje veliki procenat odgovora (36%) što spada u izrazito visok rang skora. Raspored po jačini slika je uobičajen. Pošto kod njega, u okviru ovog obrasca,

197

empatija znatno preovladava nad usamljenošću, to ukazuje da on traži bliskost sa drugima zbog sopstvene zaštite, ali bez pružanja gratifikacije. Patognomonično je u njegovom protokolu da na slikama srednje jačine odgovori vezivanja znatno nadmašuju individuacione, što se smatra jakim pokazateljem simbiotskih težnji, čak i nezavisno od ostalog protokola. Odgovori bolnom tenzijom su u njegovom protokolu u slabijoj korelaciji sa obrascem vezivanja, što, takođe, ukazuje na duboko ukorenjenu odbrambenost. Interpretirajući rekcije vezivanja u odnosu na potrebu, kapacitet i ponašajno ispoljavanje, uočavamo da su kod njega potreba i načini ispoljavanja veoma izraženi, dok su kapaciteti za uspostvljanje dubljeg, obostranog odnosa, sniženi. Obrazac individuacionih odgovora je veoma slabo zastupljen, uz podjednako slabe adaptivne reakcije, zadovoljstvo i sublimaciju. Ravnoteža između individuacionih težnji i vezivanja u ovom protokolu spada u rang veoma jakih skorova, preko 50%, što može da se shvati kao indikator ozbiljnog emocionalnog poremećaja. Pošto je reč o niskom individuacionom skoru, tome se ipak ne pridaje toliki značaj u smislu ozbiljne samodovoljnosti, kao u slučajevima kada je ovaj obrazac povišen. Obrazac separacione boli u njegovom protokolu spada u rang slabijih skorova, što ukazuje da kod N. odvajanje deluje otupljujuće. Kada se bolna tenzija javlja češće na srednjim nego na jakim slikama, kao što je kod njega slučaj, to ukazuje na mogućnost postojanja disforije. Ovaj sistem je visoko osetljiv indikator za određivanje praga osetljivosti na odvajanja . Poremećaj u tom sistemu ukazuje na stepen do kojeg se osoba udaljila, bilo na jednu ili na drugu stranu, od urođene težnje ka preživljavanju koju obezbeđuje potreba za bliskošću i zaštitom. S obzirom da je kod N. obrazac vezivanja visok, to znači da njegove neurotske odbrane nisu dovoljne da zaustave tendenciju ka karakternom problemu - potpunoj izolaciji afekta. Kada je obrazac separacionog neprijateljstva nizak, ili ga gotovo nema, kao kod N., takav protokol se smatra patološkim, zbog nedostatka normalne, odbrambene doze agresivnosti. Kod N. je obrazac defanzivnih procesa - izbegavanje realnosti, zastupljen u rangu veoma visokog skora, što je ozbiljan pokazatelj patologije, jer se veliki deo unutrašnje psihičke energije odliva u odbrambeni sistem. Smetnje identiteta uzrokovane stresom su, u njegovom protokolu, slabo zastupljene, dok je obrazac gubitka samoljublja odsutan, a preokupacija samoprocenom jaka, sa naglaskom na poremećaju koncentracije. Ovo ukazuje da je do poremećaja privrženosti došlo kasnije, a ne u prvim odnosima sa objektom, koji obezbeđuju više doživljaj voljenosti nego kompetentnosti. U celini, protokol je u skladu sa kliničkom dijagnozom - tendencija ka povlačenju i izbegavanju realnosti, praćena simbiotskim težnjama. Na protokolu koji je popunio posle nešto više od dve godine od prvog pregleda (sa 14 godina), dao je ponovo skučen broj odgovora. I ovog puta je iuspoljio neproporcionalno interesovanje za I sliku. Od pojedinih ajtema bila je ponovo najzastupljenija empatija, dok je težnja ka fantaziranju znatno smanjena u odnosu na prvi protokol (“prerastao” je “strukturu latencije”). Na pojedinim obrascima se stanje znatno izmenilo, ali je ravnoteža između individuacionih težnji i vezivanja još viša nego na prethodnom protokolu, što ukazuje na razvoj ka ozbiljnom emocionalnom poremećaju - težnji ka simbiozi. Individuacioni obrazac je na ovom protokolu u granicama normalnog, ali naglasak na sublimaciji i zadovoljstvu ukazuje na dosta ozbiljno izraženu samodovoljnost. Separaciono neprijateljstvo je i dalje minimalno, a manevri usmereni na izbegavanje realnosti slabi. Visoka preokupiranost samoprocenom sa naglaskom na poremećaj koncentracije ukazuje na veliku osetljivost i slabost intelektualnog funkcionisanja u situacijama odvajanja ili promene okoline. S obzirom da je reč o dečaku kod koga tek zpočinje drugi separaciono-individuacioni proces (rana adolescencija), zbog slabosti i primitivnosti odbrana ne može se očekivati naročito povoljan ishod. Zaključak: Klinički je reč o hronično anksioznom dečaku sa naglašenim somatizacijama i strahom od smrti. U psihodinamičkom smislu reč je o razvoju ka pasivno-zavisnoj ličnosti, dok je po TSA reč o nertipičnoj prejakoj anksioznoj privrženosti sa tendencijom ka simbiozi i deaktivaciji sopstvenih odbrana. Bio je rano i dugotrajno hospitalizovan, sa zabranom poseta i

198

oduzimanjem “preleznog objekta”. Ishod kratke psihoanalitičke psihoterapije bio je relativno dobar, iako je i dalje odbijao bilo kakva odvajanja od porodice. Sledi rezime i prikaz rezultata sa “follow-up”-a 10 godina po završetku tretmana: Primer br. 2: D. N., 21 godina, muško Rezime: Devet i po godina nakon prvog pregleda, u vreme follow up-a, tvrdi da je sada sve u redu. Uspešno je završio srednju elektro-mašinsko energetsku školu i radi volonterski kao snimatelj. Planira da se upiše “na kameru” na Akademiji za film. Druži se, ima povremeno devojku, dobro se slaže sa roditeljima i sestrom, na koju više nije ljubomoran. Ishod suportivne i anksiolitičke terapije bio je relativno dobar, iako i dalje odbija bilo kakva duža odvajanja od porodice. Analiza TSA: Na sadašnjem TSA, N. daje minimalan broj odgovora, odnosno, protokol je izrazito skučen, što potvrđuje raniju pretpostavku da je reč o odbrambenom osećajnom udaljavanju kod osećajno traumatizovane osobe, a ne o disforiji. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je odgovarajući, što takodje potvrđuje raniju pretpostavku. Frekvencija odgovora na pojedine slike je sada odgovarajuća, sa lakom disproporcijom na drugoj slici (dečak se premešta u drugi razred), što je manje značajno s obzirom da je reč o uobičajenim odgovorima na srednje slike -usamljenost i sublimacija. Za razliku od ranijeg protokola, sada nije preokupiran slikom I (odlazak da živi sam sa bakom), što je verovatno u vezi sa njegovim opštim odbrambenim osećajnim udaljavanjem, a delimično i smirivanjem burnih odnosa među roditeljima. Frekvencija javljanja pojedinih ajtema je sada atipična, ali je zbog izrazite skučenosti (gotovo neupotrebljivosti) protokola to teško interpretirati. Ipak, relativno veći broj odgovora odbačenošću daje depresivni ton protokolu. Broj apsurdnih odgovora je na sadašnjem protokolu minimalan, a na mentalnom setu imamo broj pozitivnih odgovora koji odgovara osobi sa uobičajenim odvajanjima. Obrazac vezivanja kod njega je i dalje jak i uobičajenog je rasporeda po jačini slika. U tom obrascu empatija ponovo preovlađuje, što ukazuje, isto kao i u prvom protokolu, da je kod njega dominantno ponašanje privrženosti - da on traži bliskost, ali bez pružanja sopstvenih gratifikacija. Za razliku od prvog protokola, a slično drugom koji je uradio dve godine kasnije, sada individuacioni odgovori i na srednjim i na jakim slikama imaju odgovarajući raspored, pa je i procentualno ovaj obrazac odgovarajuće zastupljen. Raspored ajtema je atipičan - prednjači sublimacija na račun adaptivnih reakcija i zadovoljstva. Ravnoteža je i sada preko 50%, što je indikator ozbiljnog emocionalnog poremećaja u smislu samodovoljnosti - odnosno odbrambenog osećajnog udaljavanja. Obrazac bolne tenzije je i sada slab, sa tipičnim rasporedom po jačini slike i ajtemu, što ukazuje na duboko ukorenjenu odbrambenost. Sada ima na obrascu sepracionog neprijateljstva dobar skor, ali on daleko nadmašuje separacioni bol, što se objašnjava kao “prevara” bolne tenzije putem reaktivnog ispoljavanja ljutnje pre nego što se pojavi (oseti) bol. Ljutnja je kao tipičan ajtem u obrascu neprijateljstva najzastupljenija, a raspored po jačini slika je odgovarajući. Ovo ukazuje na bolji pravac u razvoju od očekivanog pre deset godina, kada je postojala sumnja na disforiju. Obrazac defanzivnih procesa je kod njega i dalje jak, zastupljen u veoma visokom rangu skora, kao i na prvom protokolu, što definitivno ukazuje da se veliki deo psihičke energije odliva u odbrambeni sistem. Preokupacija samoprocenom je odgovarjuće zastupljena, ali je sada naglasak na sublimaciji, te se poboljšala mogućnost intelektualnog funkcionisanja u situacijama odvajanja i promene okoline. Na ovom protokolu je obrazac gubitka samoljublja jak, sa naglaskom na odbačenosti, što protokolu daje depresivni ton. Smetnje identiteta uzrokovane stresom na ovom protokolu uopšte ne postoje. To se viđa kod depresivnih i samodestruktivnih osoba. Kod ispitanika ovo nije propraćeno niskom

199

individuacijom niti jakom emotivnom reaktivnošću, pa ni jakom privrženošću na srednjim slikama, već samo jakim defanzivnim procesima sa naglakom na bekstvu i jakim gubitkom samoljublja sa naglaskom na odbačenosti, sve to zajedno daje depresivni ton prorokolu u smislu takve ličnosti. Da nije reč o ozbiljnijoj depresiji potvrđuje dobra zastupljenost individuacionih težnji. Na njegovom protokolu je prisutan I kiterijum za depresivni sindrom u adolescenciji (jača privrženost od individuacije na svim slikama), kao i IV (visok nivo defanzivnih procesa i delimično V (visok nivo gubitka samoljublja, ali ne više od preokupacije samoprocenom, i slabost, odnosno odsustvo identifikacionog stresa). Zaključak: ranije atipičnoj prejakoj anksioznoj privrženosti sada su se pridružili i neki od kriterijuma depresivnog sindroma u smislu takve strukturacije (I, IV, V i VI). To što preokupacija samoprocenom nadmašuje gubitak samoljublja ukazuje da do poremećaja nije došlo rano, već je posledica kasnijih traumatskih iskustava.

Primer br. 3, G. N., 8 g. i 2 m., žensko (protokol 30282) (pomenuta je i ranije u tekstu, kao primer formiranja „prividnog selfa“ kod prezaštićenog deteta). Dolazi po preporuci nadležnog pedijatra. Od početka ovog polugodišta stalno se žali na muku i na glavobolju, povraća pred polazak u školu, a u školi ima vrtoglavice. Povremeno je odbijala da ide u školu ali još uvek nije počela da izostaje. U školi je stalno obuzeta brigom da roditelji neće doći po nju, pa je i u uspehu malo popustila. Oduvek spava sa roditeljima u sobi. N. je visoka, gracilna, duge crne kose, upadljivo uskog lica sa izražajnim očima i dosta naglašenim podočnjacima. Ostavlja utisak brižne, odgovorne i preozbiljne devojčice. Dobro verbalizuje svoje tegobe; kaže da je u školi uhvati strah da roditelji neće doći po nju, da će se njima ili njoj nešto loše dogoditi. Sanja zastrašujuće snove o ubistvima koje povezuje sa gledanjem “krimića”. Najbolje pamti jedan koji je sanjala u četvrtoj godini, kada joj se rodio mlađi brat. Smatra da roditelji više vole brata jer mu posvećuju više pažnje i više mu kupuju. Crtež porodice, kao i ostali, bogat je i deluje razdragano. Malo je neobično što na crtežu porodice svi drže podignute ruke; njeno objašnjenje je da su u pozorištu i da su podigli ruke radi pljeskanja. N. je rođena iz duge, željene trudnoće, posle jednog spontanog abortusa. Trudnoća je održavana cerclage-om do šest i po meseci, kada je došlo do prevremenog porođaja. Rođena je sa 1.150 gr i, kada su posle mesec dana provedenih u inkubatoru pokušali da isključe kiseonik, nastupile su respiratorne krize. Zbog toga je ostala puna dva meseca u inkubatoru, a zatim još mesec dana u stacionaru za nedonoščad. Otpuštena je kući sa 2.500 gr. I dalje su je negovale majka i baka (po ocu). U RPMR je stigla vršnjake do godinu dana. Kasniji razvoj je takođe protekao u redu. Bila je, a i sada je osećajno dete, podjednako privrženo ocu i majci. Oduvek se plašila mraka i da ostane sa bratom sama u kući. Od osamnaest meseci je odlazila sa bakom na more po mesec-dva; do četvrte godine je uvek u početku dosta tugovala i plakala. Čim je pošla u obdanište, u četvrtoj godini, razbolela se od cistitisa i mononukleoze, bolovala tri meseca i posle toga su je ispisali. U školu je pošla na vreme, dobro je prihvatila, ali je bila od početka presavesna. U prvom razredu je imala česte kožne alergije za koje je majka mislila da su bile izazvane i lekovima i napetošću, pošto su se uvek javljale uporedo sa somatskim oboljenjima. Zbog bolešljivosti je prezaštićivana kako od strane majke, tako i bake. Majka je otresita, energična, temperamentna mlada žena prijatne spoljašnjosti. Za sebe kaže da nikada nije bila plašljiva, misli da je čak i previše slobodna i bezbrižna i da možda ne obraća dovoljno pažnje na ”te njihove strahove i neuroze”. Ona je najstarija od tri sestre, odrasla uz dominantnu majku koja je bila mnogo sposobnija, odlučnija i hrabrija od oca, ali je umela da sprovede svoje odluke u “patrijarhalnoj oblandi”. Nije bila preterano vezana za majku. Otac devojčice deluje preozbiljno, izrazito je bled, visok, markantan, nosi bradu. N. fizički veoma liči na njega. I on je preterano osetljiv, što pokušava da prikrije, ali se to ipak ispoljava u vidu preterane brige za decu. Kada je sam sa decom, ne pušta ih napolje zbog straha da im se nešto ne dogodi. On je najmlađe dete iz brojne porodice, ima petoro braće iz različitih

200

očevih brakova. Smatra da je malo dobio od svojih roditelja. Sam za sebe kaže da se od preterane osetljivosri brani perfekcionizmom i agresijom. Od mogućih značajnih uticaja iz okoline koji su doprineli povišenoj anksioznosti kod N., istakla bih sledeće: 1) nedonešenost sa malom težinom na rođenju i respiratornim krizama; 2) Polazak u obdanište sa neadekvatnim adaptacionim periodom - sedam dana je neprekidno plakala i morali su da je ispišu; 3) saobraćajni udes u trećoj godini, kada su upali u reku - bez fizičkih povreda, ali se “ukočila” od straha; 4) otac je do pre tri-četiri godine u svađi imao običaj da kaže da će da ga otera u grob, ali je sa tim prekinuo (er je i sam primetio da na nju pretnje gubitkom isuviše traumatično deluju); 5) konstituciona sličnost sa ocem. N. nikada nije ispoljavala otvorena seksualna interesovanja, jer je oduvek bila preozbiljna - “stegnuta”. Kateksa Selfa je naizgled dobra - zadovoljna je sobom (ali više u smislu tzv. ”prividnog Selfa” po D. Winniccott-u 1954). Kateksa objekata je nezrelija, još uvek voli preterano da se mazi, više sa majkom nego sa ocem, koji ne stiže “da odgovori”. Pomalo je nesigurna u njihovu ljubav, čini joj se da više vole brata, a da nju ne smatraju dovoljno dobrom. Svoju agresiju preterano kontroliše potiskuje. Aparat Ja, i pored teškoća zbog nedonešenosti, i funkcije Ja su očuvane. Od mehanizama odbrane Ja najizraženiji su potiskivanje i reaktivne formacije, do mere koja oštećuje mogućnosti Ja za procenu njene unutrašnje realnosti. Nad-Ja je strogo, još uvek nezrelo -rigidno, perfekcionistično. Kritiku veoma teško podnosi. Sklona je povlačenju, ali ne do nivoa preterane stidljivosti. Kada je u nešto sigurna, o tome slobodno i samouvereno raspravlja, ne popušta, ali nikada ne teži da dominira. U razvoju objektnih odnosa nije dostigla odgovarajuću zrelost - i pored prividnog samopouzdanja ona izrazito strepi od gubitka zaštite roditelja “ako ne bude dovoljno dobra”. Genetskom procenom uočavaju se fiksacije iz uretralne i falusno-edipne faze, iz vremena intenzivnog rivaliziranja sa bratom, kome otac obraća više pažnje jer je spontaniji, nametljiviji i borbeniji, dok je N. više na oca - razdražljivija i preosetljiva, naglašeno narcisoidna i sklona povlačenju u situacijma kada ne može da dominira. Pounutrašnjen konflikt je u vezi sa rivaliziranjem i ljubomorom na brata, a unutrašnji je, najverovatnije, u vezi sa povišenom agresivnošću i seksualnim identitetom, kao i težnjom ka osamostaljivanju. Njena tolerancija osujećenja je dosta dobra, mogućnosti za sublimaciju umerene, dok anksioznost uglavnom somatizuje, a subjektivni doživljaj strepnje ne podnosi. Sa N. je obavljeno trinaest seansi u kojima je usmerena pažnja uglavnom na preteranu kontrolu njenih agresivnih pulsija. Iako je stalno bila u jakom otporu prema psihoterapiji i nije napravila očekivani uvid, njeno stanje se popravilo i sami su odustali od daljeg tretmana. Na poziv upućen posle godinu dana nisu se odazvali, da bi posle dve godine N. došla sa ocem koji se upadljivo izvinjavao - osećao se krivim “što se nismo korektno poneli”. Analiza testa separacione anksioznosti Na celokupnom protokolu N. ima 58 odgovora, što spada u dobar rang skora. Broj odgovora na srednjim i na jakim slikama se približava; što jasno ukazuje na povišen stepen neosetljivosti i slabost procene u odnosu na jačinu stimulusa. Javlja se i kod ozbiljne anksiozne zavisnosti, ali češće kod neprijateljskog udaljavanja; najčešće se javlja kod distanciranih osoba zbog njihove simptomatske neosetljivosti. Analiziranjem broja datih odgovora na pojedinim slikama upada u oči nešto veća zainteresovanost za IV i V sliku (odlazak u školu i na letovanje), što je u skladu sa neurotskom simptomatikom kod N. Na mentalnom setu pitanja ima samo tri pozitivna odgovora, što ukazuje da ima veoma malo realnih iskustava odvajanja. Kod N. ubedljivo preovladavaju odgovori koji ukazuju na sklonost ka bežanju u maštu i empatski odgovori (10 i 9), dok su usamljenost i adaptivne reakcije retke (0 i 3 odgovora). Kada su empatske reakcije češće od usamljenosti, kao kod N., to ukazuje da je reč o osobi koja sebe doživljava više kao potrebnu drugima nego što su drugi potrebni njoj. Generalizovana anksioznost se, u njenom protokolu, takođe javlja češće od usamljenosti, iako nije posebno izražena. To dalje ukazuje na već pomenutu pretpostavku da je kod N. reč o strahu od narcističke povrede pre nego o strahu od gubitka voljene osobe - pravoj separacionoj anksioznosti.

201

Kod N. je interesantan obrazac vezivanja, koji je i najznačajniji za ovaj test. U njenom protokolu nema, u okviru tog obrasca, nijedne reakcije usamljenosti ili odbačenosti, već su svi odgovori iz ajtema empatije. Njen obrazac vezivanja zbog toga u celini spada u rang slabih skorova. Raspored odgovora po jačini slike u ovom obrascu je odgovarajući. Dominacija empatije kod N. ukazuje na naglašeno ponašanje traženja bliskosti bez mogućnosti i potrebe za pružanjem odgovarajuće gratifikacije. Uobičajeno je da odgovori bolnom tenzijom visoko koreliraju sa obrascem vezivanja, što u njenom protokolu nije evidentno. Kada su oba sistema niska, kao kod N., to takođe ukazuje na povišen stepen neosetljivosti, ili duboko ukorenjenu odbrambenost. Interpretirajući obrazac vezivanja sa stanovišta potrebe, kapaciteta i ispoljavanja, zaključujemo da je kod N. potreba izmenjena, kapaciteti za obostranu razmenu osećanja sniženi, dok je ispoljavanje naglašeno u njenom ponašanju. Individuacioni obrazac je u svakom pogledu odgovarajući, osim što je zadovoljstvo nešto jače od sublimacije, dok se adaptivne reakcije nalaze između. Ravnoteža između individuacionih težnji i obrasca vezivanja je kod N. slaba, što se može objasniti slabim obrascem vezivanja, zahvaljujući nedostatku odgovora na ajtemu usamljenosti i odbačenosti. Kada je ova ravnoteža ispod 30% (a kod N. je 20,7%) smatra se da poremećaj spada u red karakternih. Kada zadovoljstvo u okviru individuacionih odgovora nadjačava, to ukazuje na ozbiljnu samodovoljnost, odnosno, učvršćivanje obrasca distanciranja. Skor na obrascu separacione boli spada kod N. takođe u rang slabog skora Ovo ukazuje da odvajanje deluje otupljujuće. U okviru ovog obrasca kod N. preovlađuje generalizovana anksioznost nad fobičnošću, što se viđa kod emocionalno poremećenih osoba. Emocionalna patnja je najuobičajeniji pratilac traume, naročito traumatskih odvajanja od poznatih i bliskih osoba iz okoline. Zbog toga se ovaj sistem smatra visoko osetljivim indikatorom za određivanje praga podnošljivosti stresa. Poremećaj u ovom sistemu ukazuje na stepen do kojeg se osoba udaljila, bilo na jednu ili na drugu stranu, od urođene težnje ka preživljavanju, koju obezbeđuje instinktivna potreba za zaštitom. Kada su ova dva obrasca niska (drugi je depresivan) znači da je došlo do deaktivacije i poremećaja u pristupu odvajanjima. Kod N. je obrazac neprijateljstva pojačan, sa atipičnim porastom na srednjim slikama u odnosu na jake. Naglasak je uobičajen – na ljutnji. Veći broj odgovora ljutnjom na srednjim slikama ukazuje da je kod nje reč o neprijateljskoj anksioznoj privrženosti, odnosno, pošto je obrazac vezivanja kod nje nizak, već i o neprijateljskom udaljavanju. Pretpostavlja se da deaktivacija sistema privrženosti smanjuje mogućnost kontrolisanja agresije kod onih osoba čija su iskustva vezivanja u detinjstvu bila razočaravajuća i zbog toga nisu naučili da normalno njome upravljaju. Nešto naglašenija projekcija na srednjim slikama ukazuje na crtu paranoidnosti, iako bi i to moglo da se pripiše “strukturi latencije”. Veoma naglašeni defanzivni procesi mogu se shvatiti kao patološki jer se suviše unutrašnje psihičke energije odliva u njih. S obzirom da je reč o detetu u latenciji, i da ubedljivo najveći broj odgovora, u okviru ovog obrasca, dobijamo na ajtemu maštanja, to bismo mogli da prihvatimo kao olakšavajuću okolnost.. Odgovarajući su obrasci preokupacije samoprocenom, gubitka samoljublja i smetnji identiteta prouzrokovanih stresom odvajanja. Zaključak: Klinički je, dakle, reč o devojčici sa “školskom fobijom”, oduvek preozbiljnoj, preosetljivoj i zavisnijoj. Od ranog detinjstva je često traumatizovana odvajanjem tokom letnjeg i zimskog odmora. Psdihoanalitički posmatrano, reč je o opsesivnoj strukturaciji ličnosti sa naglašenom ambivalencijom prema objektu i prema odrastanju. Po TSA, reč je o neprijateljskom udaljavanju. Ishod psihoterapije je bio relativno dobar - osim što ispoljava tendenciju ka formiranju tzv. ”prividnog Selfa”, što se kasnije, na „follow-up“-u i potvrdilo. Rezultat ponovnog testiranja sa TSA i kliničkog nalaza „follow-up“-a se nalazi uz obrazac Depresivnog sindroma u adolescenciji na str.101.

202

Primer br. 4, O. N., 11 g. i 11 m., muško, protokol 30 352 Dovode ga roditelji, jer im smeta njegovo povlačenje i nezainteresovanost za uspeh u školi. Oduvek je bio osetljivije dete, ali su strahovi počeli ozbiljnije da ga ometaju u druženju sa vršnjacima od polaska u školu. Od kako mu se pre godinu dana rodila sestra, postao je još povučeniji i zatvoreniji prema roditeljima. Od prelaska na razrednu nastavu ozbiljnije je popustio u učenju, postao potpuno nezainteresovan i nemotivisan. Noću dobro spava, ali upadljivo škripi zubima. N. je lep, plavokos dečak sivih očiju, visok, dobro razvijen. U kontaktu je veoma inhibiran, deluje ozbiljno, subdepresivno, lako negativistično - ima se utisak kao da izaziva okolinu da bi bio kažnjen. Ljubomoru negira, ali je prema roditeljima pun gneva zbog doživljaja zanemarivanja. Oni realno posvećuju više pažnje devojčici koja je mnogo otvorenije i “zahvalnije dete”. N. je rođen iz prve, željene trudnoće koja je protekla normalno. Porođaj je obavljen carskim rezom, jer je beba bila krupna a položaj karlični. Do pet godina ga je čuvala majka koja tada nije radila, uz pomoć bake (po majci) kod koje žive. RPMR je protekao uredno. Prema vršnjacima se uvek ponašao nesigurno i plašljivo; teže je uspostavljao kontakte, ali i tražio da dominira u igri. Oduvek je ispoljavao povišenu agresivnost i stidljivost. U školu je pošao na vreme, teže se adaptirao, jer nije bio prethodno u predškolskom boravku, a i odmah je uključen u celodnevnu nastavu gde su se deca uglavnom igrala, pa nije imao prilike da stvori radne navike. Bio je izuzetno zdravo dete; pored dečjih bolesti, imao je jedino operaciju kriptorhizma u trećoj godini. Pošto je majka lekar, bilo joj je dozvoljeno da bude pored njega, tako da tu hospitalizaciju nije doživeo traumatično. Majka se zaposlila kada je N. imao pet godina. Majka je u kontaktu dosta distancirana, ali deluje zainteresovano i ima razumevanja za probleme kod N. I sama je, kao dete, bila izrazito stidljiva i preosetljiva, ali ujedno i mnogo borbenija, tvrdoglavija i upornija od N. Bila je veoma ambiciozna, u stanju da plače zbog slabijih ocena. Starija je od dve sestre, a mlađa je bila “po prirodi lenja kao N.” dok nije počela da se bavi onim što ju je interesovalo. Majka često ističe sličnost između N. i tetke, pošto i N. ima talenat za slikanje, pa se nada da će se i on promeniti kada upiše ono što on želi. Ona nikada nije bila preterano vezana za svoju majku, ali je od nje uvek dobijala puno gratifikacija, često je bila hvaljena i isticana u odnosu na sestru. Otac N. je dve godine stariji od majke, jedinac, veoma vezan za svoje roditelje Vreme uglavnom provodi kod njih, pod izgovorom da tu ima bolje uslove za slikanje. Bio je solidan učenik u školi, ambiciozan, snalažljiv i društven. Od svoje osme godine sam je odlazio na letovanje, a kasnije i na putovanja po svetu sa drugovima. U porodici je bilo dosta problema i napetosti zbog nezaposlenosti roditelja i očevog čestog odsustvovanja od kuće Od činilaca iz okoline koji su mogli doprineti problemima N. istakla bih: 1) napetost u porodici; 2) odsustvovanje oca; 3) povišenu narcističnost zbog prezaštićivanja od strane majke i bake; 4) rodjenje sestre. Psihoterapijskom procenom u užem smislu najuočljiviji je prividan nedostatak konflikta i patnje. On se ne žali ni na šta, ali pri tom deluje ojađeno i nezadovoljno. U razvoju libida je dostigao nivo latencije, s tim što ni ranije nije nikada otvoreno ispoljavao seksualna interesovanja. Self je narcistično-nesigurno investiran, dok je odnos prema objektima ambivalentan. Agresija je snižena, jako kontrolisana prema drugima, okrenuta prema sebi.. Aparat i funkcije Ja su očuvani; od odbrana koristi selektivno potiskivanje i negaciju-izolaciju. “Struktura latencije” ne zadovoljava zbog slabosti sublimacije i mogućnosti prorade putem maštanja. Nad-Ja je nezrelo, subjektivno ne oseća krivicu, ali je stalno nezadovoljan sobom i kao da izaziva. Veoma je sklon povlačenju. On nije dostigao odgovarajuću zrelost u objektnim odnosima zbog naglašene ambivalencije i nesigurnosti u ljubav roditelja, što je verovatno posledica ranog obezvređivanja njegove kompetentnosti u osamostaljivanju prezaštićivanjem od strane majke i bake. Uzrok njegovih teškoća verovatno leži i u slabijoj socijalizaciji i druženju sa vršnjacima. Evidentne su fiksacije iz analno-sadističke faze, več čvrsto ugrađene u

203

njegovu strukturu, sa neadekvatnim odbranama u fazi regresije na ovaj stadijum, koje su karakteristične za period latencije. On je u stalnom konfliktu sa roditeljima zbog njihovog nezadovoljstva njime sa jedne strane, i stalno napete atmosfere u porodici, sa druge strane. Pounutrašnjen konflikt je vezan za agresivne pulsije prema sestri prouzrokovane rivaliziranjem, kao i prema roditeljima zbog favorizovanja sestre. Unutrašnji konflikt je najverovatnije u vezi sa osamostaljivanjem, kao i smetnje identiteta prouzrokovane prezaštićivanjem i čestim odsustvom identifikacionog modela (oca). Njegova tolerancija osujećenja je mala, sposobnost za sublimaciju slaba, dok anksioznost teže toleriše povlači se. Ima se utisak da progresivne tendencije ipak nadjačavaju regresivne, zahvaljujući već ugrađenim karakternim odbranama, i relativno tolerantnoj okolini koja pokazuje dosta razumevanja za njegove teškoće. Bili su na svega nekoliko razgovora. N. je ispoljio jake - svesne otpore prema psihoterapiji; bio je ćutljiv i negativističan. Pošto se stanje poboljšalo premeštanjem u drugi razred (samoinicijativno od strane majke) odustali su od daljeg tretmana. Na pisani poziv posle pola godine nisu se odazvali, dok na sledeći posle dve godine dolazi samo majka koja tvrdi da N. nema nikakve teškoće, odlazi na letovanja, postao je ambiciozniji i uspešniji u školi, iako je i dalje dosta stidljiv i povučen. Analiza testa separacione anksioznosti Na celokupnom protokolu N. ima 39 odgovora, što je na granici skučenog-dovoljnog. Mala razlika između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama ukazuje na smanjenu osetljivost, ali je donekle i posledica nezainteresovanosti sa kojom je poristupio rešavanju testa. Pokazao je neproporcionalno interesovanje za II sliku (dete se premešta u drugi razred), što je u vezi sa njegovom trenutnom dekompenzacijom prilikom prelaska na razrednu nastavu. Od pojedinih ajtema najbrojnije su adaptivne reakcije, a slede ih zadovoljstvo, pa empatija i slabost koncentracije. Usamljenost, koja je uobičajeno nejučestalija, u njegovom protokolu se uopšte ne pojavljuje. To ukazuje, zajedno sa naglašenim zadovoljstvom, na dosta naglašenu težnju ka samodovoljnosti Analizom pojedinih obrazaca vidimo da, osim obrasca izbegavanja realnosti, svi ostali odudaraju od uobičajenog. Obrazac vezivanja je slab i naglasak je na empatiji, bez reakcija usamljenosti i odbačenosti. To ukazuje na slabu potrebu za vezivanjem, sa doživljajem da je on potrebniji drugima nego oni njemu. Veoma jak individuacioni obrazac sa naglaskom na zadovoljstvu ukazuje na ozbiljnu samodovoljnost koja prelazi u obrazac izbegavanja. Ravnoteža između individuacionih težnji i vezivanja spada u rang izuzetno slabih skorova i ukazuje na već strukturirani karakterni poremećaj. Slab skor na obrascu bolne tenzije ukazuje da odvajanje kod njega deluje otupljujuće. Kada u tom obrascu nadvladava anksioznost, kao kod N., to ukazuje da je reč o neurotskoj anksioznosti. Na patologiju ukazuje i izrazito nizak skor na obrascu separacionog neprijateljstva. Jedino je obrazac defanzivnih odbrana u granicama uobičajenog, sa tipičnim rasporedom na pojediniom slikama. To potvrđuje utisak sa celokupnog protokola, to jest, da je reč o izrazito neborbenom dečaku sklonom povlačenju i emocionalnoj izolaciji. Izražena preokupiranost samoprocenom sa naglaskom na teškoćama koncentracije u situacijama odvajanja ukazuje na povišenu osetljivost intelektualnog funkcionisanja i smanjenje osećanja vrednosti sebe, što u ostalom protokolu verovatno nije evidentno zbog veoma izražene negacije (uopšte nema samookrivljavanja i odbačenosti u njegovom protokolu). Obrazac poremećaja identiteta u vezi sa stresom je u granicama uobičajenog za taj uzrast (još uvek zadovoljavajuće funkcioniše odbrambenost povlačenjem). Zaključak: Klinički je reč o izuzetno inhibiranom dečaku sa naglašenim socijalnim povlačenjem, dok je psihodinamički reč o narcisitičkoj strukturaciji sa već oformljenim “prividnim Selfom”. Po TSA reč je o oformljenoj ozbiljnoj samodovoljnosti. Nije bio odvajan, prezaštićivan

204

je, odrastao bez odgovarajućeg identifikacionog modela (otac uglavnom odsutan iz kuće). Od kratke psihoanalitičke psihoterapije su odustali a problem “razrešili” promenom u okolini 44. Primer br. 5: M. B. 8,5 g., muško, protokol 30 469 Dečak je na psihiterapijskom tretmanu kod drugog terapeuta od pre godinu dana i predat je meni radi preduzimanja individualne kratke psihoanalitičke psihoterapije. Vođen je pod radnom dijagnozom: Anksiozno-fobično stanje. Prilikom započinjanja ispitivnja sa ciljem procene indikacija za psihoanalitičku psihoterapiju, B. ima izražen strah da ostane sam u kući, u školi se plaši učiteljice, svakodnevno posle užine na odmoru povraća. Tegobe traju od početka školovanja. Stalno je odbijao da ide u školu i govorio kako bi voleo da se zarati i da učiteljicu ubiju.Loše spava, sanja košmarne snove pretežno sa temama o odvajanju, često u toku spavanja plače i odbija da spava bez majke. Povremeno je enuretičan u traumatskim situacijama (prilikom primene parenteralne terapije, pre odlaska na letovanje sa školom, pre odlaska kod lekara, zbog neuspeha u školi, kada ga otac grdi itd.) Još uvek ima naviku da se uhvati za svoje ili mamino uho u trenucima uzbuđenja, posebno noću, kada ga probude košmari. B. je nešto sitniji za uzrast, crnokosi dečak, prijatnog i pametnog izraza lica. Nešto je infantilnijeg ponašanja, stalno u pokretu, ali ipak uspeva mirno da odsedi čitavu seansu. Nije u stanju da dobro verbalizuje i definiše svoje smetnje i osećanja prema kojima se odnosi pasivno, kao da nisu njegov problem. Verbalizuje osećanje krivice, što nije propraćeno i odgovarajućim afektom. Crtež je nešto infantilniji, ukazuje na izrazitu ambivalenciju. Na crtežu porodice glave nisu odvojene od trupa vratom, što ukazuje da se još nije strukturiralo nad-Ja. Kaže da nije nacrtao svoju porodicu. Asocijacije na crtež su površne, indiferentne i stereotipne. Ovo je drugi brak i majci i ocu. Oca je prva žena ostavila sa sinom od dve i po godine koji sada živi sa njima, zdrav je i “izrazito dobro dete bez problema”. Majka se razvela posle šest godina braka zbog neplodnosti prvog muža. Roditelji su zdravi, osim što je otac veoma impulsivan i boluje od čira na želudcu. Majka je prema njemu popustljiva jer ga se boji, zna kada je bolje da se povuče. Atmosfera u porodici je, zbog toga, kao i zbog svekrve koja voli u sve da se upliće, uglavnom napeta, dok je ranije bila često i konfliktna. Majka deluje povišeno narcisoidno, uvek izuzetno i pažljivo doterana, veoma racionalna i arbitrarna u odnosu na B. koji je se boji. Trudnoća i porođaj sa B. su protekli uredno; B. je rođen sa normalnom telesnom težinom u blagoj asfiksiji, ali je odmah zaplakao. Još u bolnici je oboleo od teške intrahospitalne infekcije klebsielom (epidemija) i jedva je preživeo. Otpušten iz bolnice posle dvadeset dana, ali je narednih nekoliko meseci imao teškoće sa varenjem i gotovo neprekidno je plakao. Majka je bila veoma anksiozna, neprekidno je bdela nad njim, a noću stalno osluškivala da li diše. Time racionalizuje prezaštićivanje, iako je delimično svesna i preterane želje za detetom i straha da ga posle tolikog očekivanja ne izgubi. Baka je za njega sve činila. B. se oduvek teško odvajao od majke, plakao prilikom njenog odlaženja na posao iako ga je čuvala baka u svom stanu (u za njega poznatoj okolini). Sa šest godina je bio sa bakom dvadeset dana na moru i tada nije patio. Od mogućiuh uticaja koji su imali traumatski značaj u toku razvoja B. istakla bih ove: 1) rana gastrointestinalna infekcija; 2) visoka anksioznost majke u nezi; 3) konfliktna situacija u porodici, uz jedan homicidni ispad oca prema majci kojem je B. prisustvovao u svojoj četvrtoj godini; 4) opravdan strah za sigurnost i život majke; 5) obeshrabrivanje u separaciono-individuacionom procesu prezaštićivanjem (bezvređivanjem kompetentnosti). B. je u školi uspešan na usmenim odgovorima, dok na pismenim podbacuje zbog visoke anksioznosti - sav se trese. Njegov kognitivni razvoj odgovara uzrastu, dok je emocionalno i socijalno nezreliji. Nije postigao čvrstu “strukturu latencije” - nije u stanju da fantazmatskom proradom agresije razreši edipnu situaciju i postigne uspešnu identifikaciju sa ocem, već se identifikuje sa njim kao agresorom. Njegova kateksa Selfa 44

Rezime „follow-up“-a se nalazi na 98.str. uz ekscesivnu samodovoljnost.

205

je površinski dobra, ali nesigurna, što se ispoljava u zavodničkim ponašanju prema majci i izrazitoj preosetljivosti na prekore oca. Objekt je katekrtiran još uvek na nivou zadovoljenja potreba - ako ima adekvatnu zamenu koja dovoljno gratifikuje (kao na letovanju sa bakom) nema teškoća zbog odvajanja. Umereno je agresivan, najčešće na verbalnom nivou. Agresija je više usmerena upolje nego na sebe. Sklon je projekciji agresije. Aparat ja je neoštećen. Funkcije Ja su neoštećene, osim nešto slabije kontrole motorike u stanjima visoke anksioznosti, kada se sav trese. Odbrane koristi selektivno, primitivnije su (projekcija, premeštanje, činjenje) sa slabijim potiskivanjem i nesigurnim reaktivnim formaciojama. U situacijama koje su traumatske za njega, funkcije Ja slabe na nivou pažnje, kontrole motorike i testiranja realnosti. Sagledavajući razvoj celokupne ličnosti, vidimo da B. nije dostigao odgovarajuću zrelost na većini razvojnih linija: fiksiran u nezrelijim odnosima sa objektima, lako regredira u zastrašujućim situacijama, što se ispoljava kroz teškoće sa ishranom - gubitak apetita, enuretične smetnje, teškoće spavanja. U situacijama nelagodnosti još uvek ima potrebu za prelaznim objektima (stalno nosi sa sobom “igrice” ili strip), a u stanjima regresije – spavanje, i za holding-om (drži se za uho majke). Njegovi slabi kapaciteti tolerancije osujećenja ogledaju se u lakoj regresiji na manifestacije oralne i uretralne faze razvoja – odnosno, fiksacije iz tih perioda, kada odnos prema hrani, kao i prema kontroli uriniranja, preuzimaju funkciju komunikcije sa ambivalentno doživljavanim objektima. B. živi u stalnom konfliktu sa svojom okolinom kako zbog svojih neumerenih zahteva i nemogućnosti odlaganja gratifikacije, tako i zbog napete i ugrožavajuće atmosfere u porodici. Internalizovani konflikti su, i pored brojnih fiksacija iz pregenitalne i edipne faze, uglavnom izbegnuti i Ja-sintoni. Zbog fiksacija u razvoju Ja, njegova regresija nije ni potrebna, a krhko nad-Ja lako regredira na prelatentni nivo. Njegova fobičnost je lažna, jer nije reč toliko o premeštanju koliko o opštoj nezrelosti struktura. On ipak nije uvek zadovoljan sobom, što ukazuje da je njegovo krhko nad-Ja povremeno u konfliktu sa agresivnim i libidnim pulsijama, zbog čega trpi, somatizujući povišenu anksioznost. Njegovi unutrašnji konflikti se odnose kako na odnos prema objektima koji je izrazito ambivalentan, tako i na identifikciju i koflikt između aktivnosti i pasivnosti. U početku tretmana on je bio izrazito sklon povlačenju, dok, sa prevazilaženjem straha, postaje sve agresivniji i aktivniji. B. ima izrazito nizak prag tolerancije osujećenja i na svako odlaganje zadovoljenja on reaguje ljutnjom, a ponekad i agresivnim činjenjem. I pored ledirane strukture, on ima potencijale za sublimaciju koje nedovoljno usmerava na rad u školi, ali je u stanju da uspostavlja odgovarajuće kontakte sa vršnjacima i da organizuje za uzrast odgovarajuću igru. Anksioznost veoma teško podnosi i koristi se dosta primitivnim odbranama - konverzijom u telesni bol, projekcijom, negacijom. Za sada se može reći da je tokom tretmana došlo do izvesne progresije što ukazuje na nadvladavanje progresivnih nad regresivnim tendencijama.

206

Analiza testa sparacione anksioznosti Spremno prihvata saradnju, ali spontano ne verbalizuje, odgovara samo kratko na postavljena pitanja. Deluje zainteresovano - umereno razmišlja. Daje ukupno 83 odgovora, što je iznad proseka i spada u visoki rang. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je 35:48 (razlika 15,7) što je nešto ispod očekivanja. To ukazuje na delimičnu neosetljivost i slabost prosuđivanja u odnosu na jačinu stimulusa, karakterističnu za “neprijateljski zavisno udaljene”, a još više za “zavisno udaljene”. Takva frekvencija odgovora na srednjim slikama, pogotovo ako je praćena neočekivanim rasporedom odgovora kao kod B., ukazuje na patološko skretanje u sepraciono-individuacionom procesu. Kod B. to treba da se shvati i kao posledica neočekivano visoke osetljivosti na slike srednje jačine, IV (odlazak u školu) i IX (odlazak na spavanje) na kojima se obično, kod zdravih, dobija najmanji broj odgovora. To može da se poveže sa njegovim osnovnim problemom - “školska fobija” i težnja ka simbiotskom odnosu sa objektom. B je pokazao neuobičajenu osetljivost na sliku XII (bekstvo od kuće) na koju je dao najveći broj odgovora (12 sa jednim apsurdnim) i neosetljivost na I (odlazak da živi sa bakom), koja spada takođe u jako traumatizujuće slike. Za njega, očigledno, bekstvo od kuće znači ostati bez igde ikoga, bez zaštitne figure koja gratifikuje, dok odlazak kod bake znači samo promenu osobe koja će se brinuti o njemu. Mali broj “da” odgovora na mentalnom setu (samo 3) ukazuje da je reč o detetu koje je doživelo izrazito malo stvarnih odvajanja, od kojih je odlazak na letovanje doživeo neuobičajeno netraumatično. Na težnju ka simbiotskom odnosu ukazuje i značajno nadjačavanje empatskih odgovora od usamljenosti, kao i lako snižen procenat odgovora povlačenjem u odnosu na sklonost ka fantaziranju. Izrazito je mali broj i adaptivnih odgovora koji su atipičnio razvrstani - više na težim slikama. Visok nivo apsurdnih odgovora (šest) od kojih su četiri iz grupe empatskih reakcija, ukazuje na slab kapacitet za testiranje realnosti. Empatske reakcije su na srednjim i jakim slikama izjednačene (uobičajeno je da su češće na jačim - kao tuga zbog gubitka objekta, briga i saosećanje sa njime) što ukazuje na privrženost bez potrebe za pružanjem gratifikacije simbiotska privrženost. Možda bi tako često pojavljivanje empatskih odgovora, čak i u apsurdnim situacijama, moglo da se protumači kao slabije razumevanje samog značenja ovog odgovora. Analizom pojedinih obrazaca konstatuje se da je potreba za bliskošću zastupljena u uobičajenom postotku (nije povišena, kao što bi se očekivalo kod deteta sa separacionom fobijom), ali sa atipičnim naglaskom na empatiji koja se, čak kada bi se zanemarili apsurdni odgovori, izjednačuje sa usamljenošću. U tom slučaju bi i potreba za bliskošću ušla u rang slabijih, u kome je i potreba za individuacijom. Atipičnost rasporeda odgovora obrasca reakcija privrženosti i obrasca reakcija ka individuaciji na srednjim i na jakim slikama takođe ukazuje da je ponašanje približavanja dominantno, ali samo u smislu uzimanja i zaštite od strane objekta. Ovako izrazito nadmašivanje reakcija privrženosri nad individuacionim reakcijama na srednjim slikama predstavlja jak indikator simbiotskih potreba i može tako da se interpretira bez obzira na ostatak protokola. Kod B. bi obrazac privrženosti mogao da se interpretira kao postojanje potrebe za bliskošću u uobičajenim granicama, ali sa nedovoljnim kapacitetima za uspostavljanje sadržajnih emocionalnih vezivanja i sa izraženim ponašanjem privrženosti. Skor individuacionog obrasca je takođe u rangu slabog, sa atipično raspoređenim odgovorima kojih ima više na jakim slikama, a naglasak je na sublimaciji, umesto na adaptivnim reakcijama, koje su izrazito niske i javljaju se takođe atipično. Ravnoteža između potrebe za privrženošću i individuacionih težnji je izuzetno niska, što zahteva bližu analizu po pojediniom slikama, jer ova ravnoteža nije u svim slučajevima sasvim merodavna. Analizom pojedinih slika videli smo da su atipičnosti rasporeda pojedinih odgovora veoma učestale u protokolu, kao i atipično interesovanje za pojedine slike, čime bi mogli da se objasne tako neuobičajeni rezultati na ravnoteži (koje kao da nema). To bi ukazivalo na ozbiljan poremećaj ličnosti u pravcu samodovoljnosti u simbiotskom odnosu. Njegov odgovor neuobičajeno visokim skorom u okviru obrasca bolne tenzije ukazuje na neurotičan, ali moguć i granični poremećaj, s obzirom na ostali protokol. Pošto se povišenje tog obrasca kod B. ne javlja zajedno sa povišenom potrebom za privrženošću, to više ukazuje na narcističku preokupaciju - on ne tuguje za objektom, već trpi zbog svoje bespomoćnosti. Ovakav odnos se obično javlja kod aktivnih i impulsivnih osoba koje nisu zadovoljne sobom, jer one sa Ego-sintonim poremećajem ispoljavaju jači bol i skučene su na odgovorima. Pošto kod B. postoji i nešto snižena težnja ka individuaciji, sve to zajedno ukazuje da je reč o izrazito slabom jezgru sa

207

niskom tolerancijom i na beznačajna odvajanja. On spada u grupu “zavisno udaljenih” poremećaja koji imaju nepovoljnu prognozu u smislu sazrevanja. Kada se to poveže sa njegovim malim iskustvom u odnosu na stvarna odvajanja, i na sve veću agresivnost, koju ispoljava paralelno sa smanjivanjem strahova tokom tretmana, mogao bi da se predvidi razvoj u pravcu “neprijateljske zavisne udaljenosti “ i suicidnosti ili homicidnosti (prisutan je i genetsko-konstitucioni činilac otac kjoji je u prisustvu B. pokušao da ubije majku). U okviru obrasca neprijateljskih reakcija, za sada nema značajnih poremećaja. Nešto je naglašenije otvoreno ispoljavanje ljutnje, uz malo samookrivljavanja, što više ukazuje na tok ka neurotičnoj strukturaciji karaktera nego u pravcu depresije. Projekcija je kod njega takođe češća od reakcija samookrivljavanja, a ljutnja se gotovo podjednako često javlja na srednjim i na jakim slikama što, uz ostale pokazatelje u protokolu, takođe ukazuje na tok ka formiranju ”neprijateljski zavisno udaljene” osobe. Smatra se da dobro emocionalno vezivanje najbitnije doprinosi usmeravanju i uobličavanjima reagovanja u okviru ovog obrasca. Kada dođe do deaktivacije obrasca privrženosti dolazi do smanjenja kontrole nad agresivnim postupcima. Nešto naglašenija projekcija koja se kod njega pojavljuje na srednjim slikama ukazuje na naglašeniju crtu paranoidnosti (verovatno uobičajene za period latencije). Odbrambeni sistem B., kojim se služi u cilju zaštite od prejakih stimulusa, u okvirima je uobičajenog, što daje pozitivnu konotaciju ostalom protokolu. J. Bowlby ističe (1980) da preterani odbrambeni sistem u koji se odliva suviše unutrašnje energije, predsstavlja jedan od vodećih pokazatelja patologije. Visok skor na gubitku samoljublja sa akcentom na odbačenosti, kao i naglašena preokupacija samopotvrđivanjem (atipično raspoređena po jačini stimulusa) ukazuje na dosta izraženu bespomoćnost. Zajedno sa identifikacionim stresom, koji je viši nego što se očekuje za taj uzrast, ovo takođe potvrđuje slabost njegovog Ja. Zaključak: Reč je o nešto infantilnijem dečaku, sa kliničkom slikom “školske fobije”. Posmatrano psihodinamički, u pitanju je sado-mazohistički odnos prema objektu, a po TSA to je prejaka anksiozna privrženost sa nesvesnim simbiotskim težnjama i strukturacijom u pravcu karakternog narcističkog poremećaja. Na drugom protokolu, već učvršćena ekscesivna samodovoljnost sa karakteristikama pseudodepresivne, impulsivne ličnosti - nedovoljno gratifikovanje njegovog “grandioznog Selfa” dovodi do doživljaja odbačenosti. Sledi rezime „follow-up“-a 10 godina po završetku tretmana: Primer br. 5: M. B., 22 godine, muško Rezime: Reč je o nešto infantilnijem dečaku sa kliničkom slikom ”fobije od škole”. Posmatrano psihodinamički, reč je o sado-mazohističkom odnosu prema objektu, a po TSA, to je prejaka anksiozna privrženost sa nesvesnim simbiotskim težnjama i strukturacijom u pravcu karakternog narcističnog poremećaja. Na drugom protokolu je bila već učvršćena samodovoljnost sa karakteristikama subdepresivne, impulsivne ličnosti, kod koje nedovoljno gratifikovanje njegovog “grandioznog Selfa” lako dovodi do doživljaja odbačenosti. Kratku psihoanalitičku terapiju nisu prihvatili iz tehničkih razloga - udaljenost mesta stanovanja. Na follow-up B. se nije odazvao jer je promenio adresu. Sam dolazi radi psihoterapije početkom 1998. zbog klaustrofobičnih smetnji. Ponovo popunjava TSA koji, sada, zbog skučenosti odgovora nije upotrebljiv za analizu. Postao je frizer i ima “lanac” svojih frizerskih salona u K. Primer br. 6: S.M.,9 g. I 1 m., dečak, protokol br.: 30 565 Dolazi po preporuci dečjeg psihijatra, koji je predložio individualnu psihoterapiju. M. ima sve više strahova, koji ga sada već ozbiljno ometaju u socialnim komunikacijama i postizanju boljeg uspeha u učenju. Od pre tri godine ima jak strah od mraka, agresivnijih drugova u školi, a u poslednje vreme se plaši “svega i svačega”. Preterano beži u svet mašte, što su njegovi drugovi u školi odavno prevazišli, pa ga zato ne prihvataju i ismevaju ga zbog njegove detinjastosti. Još uvek spava u krevetu sa majkom.

208

M. je lep dečak, nešto nemarnije odeven, što odudara od pažnje koju roditelji posvećuju svom odevanju i izgledu (posebno majka). M. jw infantilnijeg izgleda i ponašanja, stalno u pokretu, napet i veoma anksiozan. Povremeno su kod njega uočljive prisilne radnje (dodiruje predmete i pere ruke) I gotovo neprekidno masturbira bez ispoljenog osećanja stida. Njwgov crtež je veoma siromašan i grafički loš u odnosu na uzrast dečaka, ponekad deluje čak rasparčano. Svoje teškoće eksternalizuje, žali se da ga drugi nr prihvataju i ne vole. M. ima dosta bogat rečnik u odnosu na uzrast i pol. M. je roditeljima mlađe od dvoje dece. Ima šest godina stariju, znatno uspešniju sestru (navodno muzički talenat), koja je izuzetno agresivna I odlučnija od svbih ostalih članova porodice. Trudnoća sa M. je protekla uredno, rođen je “Carskim rezom”. RPMR uredan. Bio je izrazito preosetljiva beba, posebno su ga uznemiravali jaki svukovi. Od godinu dana je postao izuzetno plaćljiv, a roditelji nisu prepoznavali uzrok plaču. Čuvala ga je baka, uz pomoć kućnih pomoćnica. O ranom razvoju i njegovim emocionalnim teškoćama roditelji malo znaju, majka čak manje od oca. Ima se utisak da su oni uvek bili više okupirani sobom pojedinačno i svojim bračnim i vanbračnim odnosima i da su M. tek sada počeli da primećuju. Zbnog toga, najverovatnije, i doživljavbaju povremeno njegove strahove kao manipulativne. M. nije nikada odvajan od roditelja. Oduvewk je bio plašljivije, agresivnije i dosta ljubomorno dete (sestra je realno favorizovana od strane majke, koja u njoj vidi idealizovanu sliku sebe). Majka je naočita, visoka, sa izuzetnom pažnjom, bogato i sa ukusom odevena i našminkana, izrazito mladolika 40-godišnja intelektualka. Način odevanja i celokupno ponašanje ukazuju na zaokupljenost sobom. Želela je da studira slikarstvo i nezadovoljna je poslom kojim se bavi kao arhitekta-obavlja više tehničku nego kreativnu delatnost. Potiče iz porodice sa brojnim talentima za muziku i slikarstvo. Ona je već kao dete dosta strahovala za svoje zdravlje, pa je zbog toga često vođena na preglede kod raznih specijalista. Već duže vremena pati od metroragija zbog kojih joj je preporučena histerektomia. U vezi sa tim počinje njena hipoohondrijska zabrinutost za sopstveno zdravlje sa kancerofobijom, koje je često dovode do stanja panike. Trenutno jer na psihoterapijskom tretmanu zbog toga. Sada više nema napade panike, zbog kojih je u proteklih 5-6 godina često pozivana I stanica hitne pomoći. Navodno nije nikada pretila deci bolešću ili smrću u vaspitne svrhe, ali su oni realno stalno strepeli za njeno zdravlje. Majka ima sestru 6 godina stariju, sa kojom je oduvek bila u dobrom i vrlo bliskom odnosu. Odrasla je uz veoma strogog oca, autarha, koga se jako plašila i pobegla u brak sa sličnim, 15 godina starijim čovekom, odmah posle diplomiranja. Pre toga je imal dužu i dublju vezu sa mladićem koji je izbegavao brak, pa joj je “pukao film”I udala se posle 15 dana poznanstva. Uskoro posle venčanja shvatila je da muža ne voli zbog njegove hladnoće i programiranosti. Njena majka je izuzetno vitalna žena, tip “mučenice”; udala se je iz velike ljubavi koja je trajala I zbog toga je, relativno, dobro podnosila muževljevu tiraniju. Izuzetno se plašila razvoda, pošto je I sama bila dete razvedenih roditelja I tako bila odvojena od svog oca koga je obožavalabio je pun duha, kreatuvan, interesantan, originalan, slikar… Pred kraj M. tretmana, majčina fobija je “prošla”, po njernom mišljenju sama od sebe (što ukazuje na njenu sklinost obezvređivanju doprinosa drugih, pošto je bila na individualnoj psihoterapiji), ali je sada došla do izražaja nepodnošljiva netrpeljivost prema mužu. Ona smatra da su njih dvoje izuzetno nesamostalne i nezrele ličnosti-on je živeo uvek pod patronatom svoje majke (kod koje i žive u izuzetno skučenim uslovima, iako imaju sopstveni trosobni stan koji izdaju), a onba programirana od strane muža. M. takođe živi po programu svoga oca, dok je starija kčerka uspela da se otrgne na račun karakternih izmena-ona je izuzetno agresivna, odlučna i arogantna 16-togodišnjakinja.. Majka je pre kratkog vremena tražila razvod ali je odustala čim je muž njoj prepustio da odluči. Uvideo je, navodno, da je maltretirao porodicu svojim načinom i „programom“ života, pa je odlučio da menja stil i“prvi put pokazao da poseduje emocije, ali i svoju nezrelost“. Čim mu je supruga predložila razvod, on je otišao da se o tome „savetuje“ sa decom. Kćerka koja ne podnosi oca, spremno je, čak sa radošču prihvatila da se samo ona i majka presele u njihov stan (jer ne podnosi ni M. koji je , po njenom mišljjenju, „histeričan“), dok je M. reagovao paničnim strahom, „temper-tantrumom“ i pretnjama samoubistvom. Tada je mejka prvi put uvidela kako je teško i odgovorno biti onaj koji odlučuje, pa je odustala od razvoda. Sama tvrdi za njih oboje da su vrlo kolebljivi. On je odlučan u jednom trenutku i nikako ne odustaje, ali je zato u stanju da već sutradan tvrdi suprotno.

209

Otac je vitalan, dobrodržeći, privlačan 55-togodišnjak, moderno odeven u sportskom stilu, sa merom u odnosu na godine i profesiju. Deluje opsesivno. Sam kaže da mu je pažnja hipervigilna ( kao i kod M.) i da zbog toga mora da živi i da radi po programu. Mnogo radi i vrlo je uspešan u svom pozivu. On mnofgo češće nego majka dovodi na tretman M., bolje prepoznaje njegove teškoće, prema njima je manje netrpeljiv, bolje i toplije ga prihvata takvog kakav je. Za razliku od majke koja se sasvim racionalno pita da li je M. dovoljno pametan, njega više zabrinjavaju njegova „infantilnost i stupidnost u ponašanju“, ali oseća da je to emocionalni, a ne intelektualni problem. Kada o tome govore, majka deluje više narcistički povređena nesavršenstvom sina, dok je otac više zabrinut za njega i njegovu budućnost. U svojoj opsesivnosti otac, kada je sprečen da dođe, po M. čalje opširno, na mašini kucano pismo o ponašanju M. između seansi. Otac je takođe mlađi od dva brata. „majka mi se razvela kad sam imao 14 godina“, kaže on, ne pominjući u tome učešće oca. Za svoju majku kaže da je bila i ostala izuzetno autoritarna žena, koja je uvek favorizovala starijeg sina jer je bio bolešljiv i čudan-povučen, izolovan i hladan. Prema njemu se i sada odnosi kao prema bespomoćnom detetu i uvek „drži njegovu stranu“. Žive svi zajedno u njenoj kući i stric pretenduje na deo kuće koji oni sada koriste (samo jedna soba i zajednička kuhinja), tako da oni i zbog toga odlažu preseljenje. I otac i njegov brat su se osećali odbačenim od strane njihovog oca, vređala ih je njegova nebriga i egoizam. Imao je veoma solidne prihode ali je novac trošio „na žene i sladak život“. Iako nije imao dece u drugom braku, prema sinovima je bio hladan i nezainteresovan. Otac je takođe bio „strašljiv“ kao dete, u sportu je izbegavao rizik (na skijanju, na primer) iako se dosta intenzivno bavio sportom. U vojsci je bio izuzetno nespretan i spor sa oružjem (misli da je nespretnost M. od njega nasledio), ali zato u svojoj profesiji radi „najopasnije i najsuptilnije intervencije“ kao gastroeneterolog. Od momenata koji su mogli biti od značaja za razvoj neurotske anksioznosti kod M., istakli bismo sledeće: 1) povišena iritabilnost koju roditelji zapažaju od rođenja, a potvrđena je i na EEG-u; 2) izrazito poremećena dinamika u porodici;3) infantilizacija i seduktivnost deteta od strane roditelja. U toku psihoterapijske procene razvoja M. zaključujemo da on nije dostigao stanje latencije zbog stalnih, nekontrolisanih „proboja“ edipnih i pregenitalnih sukoba. Kateksa njegovog selfa je slaba, oseća se nesposobnim i nevcoljenim, prema majci je ambivalentan, dok se sa oicem identifikuje na nivou rane edipne situacije- sa njime još uvek rivalizuje i neobično otvoreno ispoljava želju da bude kao on, kako bi mogao da spava sa majkom. Jednom je, navodno, video roditelje dok su imali polni odnos, pa sada, kada masturbira, zamišlja odnos sa majkom. On je to sam majci ispričao uz ogradu da ga nešto tera da masturbira dva puta dnevno i pri tome tako zamišlja. To ukwzujw na regresiju latentnog tipa odbrana analno-sadističke faze (sa karakterističnim magijskim mišljanjem) u prevazilaženju osećanja krivice. Povišeno je agresivan i agresivnost teže kontroliše, sklon “acting-out”-u, projekciji na vršnjeke (karakterističnoj za ranu latenciju) I okretanju agresije prema sebi, bez subjektivno doživljenog osećanja krivice. Njegov aparat Ja je očuvan, dok je od funkcija kontrola motorike slabija-povišenje anksioznosti izaziva hiperkinetičnost, pa i drhtanje, lako dolazi do prevladavanja primarnih nad sekundarnim procesima mišljenja (bekstvo iz realnosti u svet mašte, šo ispoljava u igri-u koju se potpuno “uživi”). Koristi, uglavnom , primitivnije mehanizme odbrane-potiskivanje je neuspešno, reaktivne formacije tek u nagoveštaju, sublimacija gotovo nikakva. Preterano bežanje u svet mašte sa potpunim “uživljavanjem”, ometa ga u druženju s vršnjacima,zbog čega se oseća neprihvačenim. Svboju agresiju, uglavnom, projektuje, mada uspeva donekl I da jew potisne I “proradi” u mašti. Njegovo Nad-ja je tek u začecima-nema osećanje krivice ali se oseća nevoljenim (nad-ja je još roditeljski, pa je nevoljen jer za njih”nije dovoljno dobar”) i nekompetentnim-lako se povlači. Procenom razvoja celokupne ličnosti vidimo zastoj u razvoju od potpune zavisnosti do osećajnog osamostaljenja I relativno zrelih objektnih odnosa koji bi treebalo, u vreme početka kasne latencije, da obezbede razvoj i metamorfozu projekcije u zrelije odbrane 45. On je tek u svojoj devetoj godini počeo sam da se hrani, još uvek je izrazito egocentričan, berz prave potrebe za druženjem. Njegov razvoj od igre ka zadovoljstvu u radu je ozbiljno ometen; on je još uvek izrszito autoerotično orjwentisan na svoje telo, a od igračaka ga interesuju one, karakteristične za 45

O metamorfozi projekcije u latenciji bilo je reči u I Delu ovih skripti.

210

mlađi uzrast-uživljava se u igre u kojima pištoljima ubija Indijance, bez prisustva ikakve težnje ka reparaciji i kreativnosti. Procenom geneze zaključujemo da je reč o izuzetno infantilizovanom dečaku kod kojef fiksacije nisu sintone sa Ja- on je ,zato, nezadovoljan sobom. Procenom dinamike I strukture zaključujemo da svakodnevno ima spoljašnjih konflikata, kako zbog konfliktnih odnosa u porodici, tako I zbog njegovog ponašanja, koje se stalno prepliće sa narcizmom roditelja( posebno majke) i sestre, koja ga otvoreno prezire i stidi ga se. na pounutračnjenost sukoba ukazuje njegov doživljaj nevoljenosti i nesposobnosti, dok na unutrašnji sukob između aktivnosti i pasivnosti, kao i muškosti i ženskosti ukazuje njegova uznemirenost u vezi sa pogrdnim naziv, kako ga vršnjaci povremeno oslovljavaju (peder). Tolerancija M. Na frustracije je izuzetno niska, sposobnoszt sublimacije slaba, dok anksioznost nikako ne podnosi. I pored redovnog dolaženja na tretman njegovo stanje se ni posle 26 obavljenih seansi nije značajno popravilo. Roditelji su, ipak, bili zadovoljni, pošto je M. bio nešto smireniji, nije više masturbirao (barem ne javno) I bio je nešto uspešniji u školi, ali je njegovo ponašanje ostalo infantilno I mogučnost uspostavljanja adekvatnih komunikacija sa vršnjacima značajno ometena. Analiza testa separacione anksioznosti Prilikom ispunjavanja testa kod M. dolazi do jasnog izražaja n jegova neodlučnost, nesigurnost I nemogućnost dužeg usmeravanja pažnje. Na celokupan protocol daje veoma veliki broj odgovora (136), što je karakteristično za opsesivne osobe. Broj odgovora na srednjim i na jakim slikama je probližan, svega 4% više odgovora ima na jakim slikama, što ukazuje na patologiju-nedovoljna osetljivost i slabost u mogućnosti procene jačine stimulusa.na teškoće u proceni realnosti ukazuje i veliki broj apsurdnih odgovora (12%) i veliki broj odgovora na ajtemu projekcije. Takav protocol se obično viđa kod neprijateljskog udaljavanja, ali I kod zavisne anksiozne privrženosti. S obzirom na jak obrazac neprijateljstva uz uobičajen na privrženosti verovatno je reč o razvoju ka neprijateljskom udaljavanju. Analizom frekvencije odgovora na pojedinim slikama uočava se da gotovo ne postoji razlika u odnosu na srednje I jakes like, što je u skladu sa celokupnim protokolom. M je ispoljio najviše ibnteresovanja za XII sliku (bekstvo od kuće), što je verovatno u vezi sa njegovim fantazmatskim životom, s obzirom da u anamnezi nema podatka o tome, niti je u psihoterapiji to pominjao. Na direktno pitanje odgovara da o tome nije razmišljao, a u opsihoterapiji je najviše govorio o svom doživljaju nevoljenosti i suvišnosti, bezvrednosti, posebno u vezi sa majkom. Za nju kaže da nikada nije tu kada mu treba, ne sluša ga, ima osećaj da je otsutna kada joj on nešto priča ili je pita. Na brkanje fantazije sa realnošću ukazuju I njegovi pozitivni odgovori na sliku V (odlazak na letovanje) i XII na mentalnom setu odgovora. Nikada se u stvarnosti nije odvajao od roditelja, čak ni zbog letovanja. Analizom frekvencije odgovora na pojedinim ajtemima zaključujemo da je usamljenost jednako učestala kao i generalizovana anksioznost, a da su adaptivne reakcije znatno ređe (obično usamljenost i adaptivne reakcije budu najfrekventnije). Empatija se u negovom protokolu približava usamljenosti, što bi builo u redu kada se ne bi uzela u obzir tri apsurdna odgovora u okviru tog ajtema. Kod M. je vidsoka anksioznost praćena uobičajenom potrebom za privrženošću, što bi se moglo interpreetirati kao tendencija ka strahu od narcističke povrede a ne od gubitka voljenog objekta, ili kao dublja anksioznost Ja (“graničnog” tipa), a ne tipična separaciona anksioznost. U okviru diskusije pojewdinih obrazaca iznenađuje da je obrazac provrženosti kod njega adekvatno zastupljen kako procentualno, tako, delimično i u odnosu na jačinu slike (razlika bi trebalo da bude oko 40% u korist jakih slika, dok je kod njega samo 13%ipak nešto veća nego u okviru čitavog protokola u kojem je razlika minimalna-svega 4%). I ovo ukazuje na težnju ka razvoju simbiotskog odnosa. Interpretacijom reakcija privrženosti u odnosu na potrebu, kapacitet I način ispoljavanja, zaključujemo da je njegova potreba za vezivanjem nešto povišena sa bklagom težnjom ka suimbiozi; kapacitet za uspostavljanje b liskosti je snižen, dok je ispoljavanje u njegovom ponašanju privrženosti izrazito naglašeno. U okviru individuacionog obrasca, koji je u celini slabo zastupljen, vidimo da je raspored pojedinih reakcija tipuičan ali je atipšičan raspored na srednjim I jakim slikama (kod njega u korist jakih), što se ne može objasniti velikim brojem apsurdnih odgovora na čitavom protoikolu, pošto ih u okviru ovog obrasca uopšte nema.upoređenjem težnje ka privrženosti I individuaciji I bewz izračunavanja se uočava upadljiva netipuičnost rasporeda. Zato je kod njega ravnoteža između ta dva obrasca izrazito slaba, što je karakteristično za kareakterne poremećaje.

211

Kod M. je obrazac emocionalnog bola jako zastupljen, što ukazuje na još uvek jako izraženu neurotičnost, posebno ako uzmemo u obzir da je kod M. generalizovana anksioznost najfrekventniji ajtem u okviru ovog obrasca. Kod njega to nije, kao štop je uobičajeno, praćeno jakom težnjom za provrženošću, pa samim tim ne ukazuje na naksioznu privrženost, već bi opre moglo da ukazuje na tok prema psihotičnom poremećaju. Kod M. jak separacioni bol nije udružen sa slabom provrženošću, ali ni sa visokom, što ipak govori više u prilog neurotične nego psihotične narcistične preokupacije (moguće “granične”). Na to ukazuje i viša anksioznost od fobičnosti (nema složenijih odbrana, karakterističnih za neuroze). Kod M. je obrazac separacionog neprijateljstva jakog stepena ali ipak niže od separacionog bola (intermedijarno). Atipična je gotovo podjednaka zastupljenost ljutnje, projekcije i samokažnjavanja, kao i porast od jakih na srednje slike (uobičajeno je obrnuto) što ukazuje na postojanje neprijateljske anksiozne privrženosti. S obzirom na visoku projektivnost (čak i za latentno doba), ovim se može objasniti i njegov doživljaj da ga majka ne voli, kao posledicu projekcije sopstvenog neprijateljstva. Naglasak na projekciji, posebno na srednjim slikama, ukazuje na mogućnost razvoja u pravcu sumanute paranoidnosti. Obrazac izbegavanja realnosti je kod M. adekvatno zastupljen, ali se ne javlja češće na jakim slikama kao što je to uobičajeno. To daje celokupnom protokolu nwšto optimističniji ton u prognostičkom smoislu. I naglasak na mašti je, za ovaj uzrast, prognostički dobar pokazatelj, koji mu daje mogućnost dalje “prorade” neprijateljskih osećanja. Njegov gubitak samoljublja je jakog stepena i nreznatno nadmašuje preokupaciju samopotvrđivanjem, što ukazuje na tendenciju ka razvoju depresivbnosti. Doživljaj odbačenosti i samokažnjavanje su izjednačeni, a I na svakom od ta dva ajtema se javljaju po 4 (pola) apsurdna odgovora. Sve to, zajedno, moglo bi da ukazuje (uz 2 apsurdna odgovora na projekciji) na teškoće testiranja realnosti u smislu depresivne paranoidnosti. Zaključak: Reč je o veoma detinjastom, hronično anksioznom dečaku sa hiperaktivnim ponašanjem praćenim slabijim uspehom u školi i teškoćama socializacije, izazvanim preteranim pražnjenjem u svetu mašte. Po psihoanalitičkoj terminologiji kod njega postoji sado-mazohistička interakcija sa objektom, a po TSA je reč o Neprijateljskoj anksioznoj privrženosti. Nije bio odvajan od roditelja ali živi u izuzetno napetoj i konfliktnoj porodičnoj atmosferi uz stalne pretnje roditelja razvodom. Tokom jednogodišnje fokusirane psihoterapije stanje se neznatno popravilo ali su roditelji bili zadovoljni. Na “follow-up”-u 10 godina posle završetka tretmana se, na žalost, pokazalo da su naša predviđanja o nepovoljnoj prognozi za dalji razvoj dečaka bila tačna. Rezultati se nalaze uz obrazac Depresivnog sindroma u adolescenciji na str.103. Primer br. 7: P.N. Dolazi po preporuci neurofiziologa kod koga je upućen pod sumnjom na epilepsiju, nakon što je EEG-om ona isključena. Posle penicilinskog šoka koji je imao mesec dana ranije, povremeno zapada u akutna anksiozna stanja praćena gušenjem, oblivanjem hladnim znojem, trnjenjem ruku i nogu, zapomaganjem i strahom od smrti. To traje po nekoliko minuta, ponekad i kraće; tada traži hladne vode, posle čega se smiri i kasnije se svega seća. P. je tamnoput, crnook dečak, bujne- kudrave crne kose, bucmastog lica nalik na lutku. Napet je, jako anksiozan, subdepresivan i veoma zabrinut za svoje stanje. Kaže da ga je strah da ne umre od gušenja, pošto mu se pre mesec dana to skoro dogodilo. U kontaktu je umiljat, kao da traži posebnu zaštitu i razumevanje, lako manipulativan. Crtež odgovara uzrastu; prosečnih je intelektualnih sposobnosti, osrednji đak, nije naročito ambiciozan. Stanja panike sa konverzivnim i simatizovanim smetnjama javljaju se, uglavnom , opredveće, ali posle toga dobro i mirno spava. Ima brata koji je stariji 7 godina i završava zanat. Rođen je iz treće, željene trudnoće, pošto je pre njega jedno dete umrlo 5 dana posle rođenja. Porođaj, neonatalni period i RPMR su protekli uredno. Kao bebu ga je čuvala majka do XIII meseci, a zatim baka. Dojen je godinu dana; odbijen postepeno, bez teškoća, nikada nije imao teškoće sa ishranom. Oduvek je bio izrazito osetljivo i osećajno dete, do pre godinu dana je imao, povremeno, pavor nocturnus. U školu je pošao na vreme, dobro je prihvatio, radio samostalno ali nije bio nikada naročito ambiciozan. Od dečjih bolesti je preležao zauške, imao česte angine i jednom bronhopneumoniju (u četvrtoj

212

godini), bio je hospitalizovan 3 sedmice, dosta tugovao i bio jako uznemiren još neko vreme posle izlaska iz bolnice. Atmosfera u porodici je smirena iako žive kao podstanari sa dosta skromnim primanjima. Od značajnih uticaja iz okoline koji su mogli doprineti nastanku poremećaja, istakli bismo: 1) konstitucionu predispoziciju; 2) traumatski doživljen penicilinski šok. Psihodinamički gledano, P. nije uspostavio čvrstu “strukturu latencije”. On je uvek bio razdražljivije dete koje je veoma bučno reagovalo na svaku frustraciju, ali na to roditelji nisu obraćali pažnju, iako su, uglavnom, i pored skromnijih uslova života, udovoljavali njegovim željama. Libidne pulzije uspešno potiskuje i konvertira u telesne simptome sa kojima manipuliše. Kateksa selfa je narcistična, dok je odnos prema objektima nezreo, ambivalentan, sa težnjom ka simbiozi. Umereno je agresivan, sa slabijim mogućnostima kontrole, sklon „acting-out“-u i negaciji. Aparat Ja je očuvan, dok je od funkcija delimično oštećeno testiranje realnosti i nedovoljno preovladavanje sekundarnog nad primarnim procesom mišljenja (neurotska simptomatika kao sredstvo za zadovoljenje principa zadovoljstva). Najčešća odbrana je neuspešno potoskivanje koje nadopunjuju primitivnije odbrane: konverzija i „acting-out“. Nad-ja je slabo, nikada se ne oseća krivim niti ispoljava uvid u infantilnost svojih ispada. U odnosima sa objektom nije dostigao odgovarajuću zrelost, zavisan je, nesamostalan, narcistički zaokupljrn sobom, bez odgovarajuće potrebe za druženjem sa vršnjacima i mogućnosti prelaska sa igre na maštanje i sublimaciju. Kod njega ne postoji odgovarajuća regresija karakteristična za period latencije, kao ni odbrane koje se javljaju u vezi sa njome. Evidentne su fiksacije iz rane oralno-sadističke faze-ujeda svoje ruke i udara glavom kada agresiju ne može drugačije da ispolji. Poremećaji u strukturaciji nisu Ja-sintoni, što se vidi iz njegove neurotske simptomatike i toga što, ipak, nije zadovoljan sobom. Njegova tolerancija osujećenja je veoma slaba, mogućnost sublimacije takođe, dok i minimalne doze anksioznosti, somatizacijom lako prerastaju u stanja panike. Bio je na redovnom anksiolitičnom i suportativnom tretmanu. Analiza testa separacione an ksioznosti Dok popunjava test jogunast je i nestrpljiv, brzoplet. Na celokupan protokol je dao 83 odgovora, što spada u visok rang skora. Mala razlika u broju na srednje i na jake slike (svega 9%) ukazuje na smanjenu osetljivost i slabost u proceni jačine stimulusa. Analiziranjem protokola po pojedinim slikama upada u oči neuobičajena zainteresovanost za II IV i VII sliku, koje spadaju u slike srednje jačine. Naročito je neobična takva zainteresovanost za VII sliku (brat mornar) i, s obzirom da u anamnezi nema podatka o sličnom, realnom iskustvu, to bi se moglo objasniti nedovoljnim razumevanjem testa. U prilog tome govori i veliki broj apsurdnih odgovora., od kojih se skoro pola javlja na tim slikama. Na mentalni set pitanja nije odgovarao, što se obično viđa kod mlađe dece koja se slabije snalaze u test-situaciji. Ajtemi na kojima ima najviše odgovora su ljutnja, adaptivne reakcije i empatija, dok ih usamljenost i sublimacija slede. Neobično je za dete u latenciji da maštanje i projekcija kao odbrane uopšte ne postoje kod njega.Veći broj odgovora na empatijui nego na usamljenosti ukazuje na narcistične crte. Analizirajući pojedine obrasce zaključujemo da su oni, uglavnom, izuzev izbegavanja realnosti čiji je skor slab, kao i preokupacija samoprocenom (jak rang skora), procentualno odgovarajuće zastupljeni sa tipičnim rasporedom pojedinih ajtema. Jedino empatija je prisutnija od usamljenosti u obrascu privrženosti, što bi se moglo objasniti, pored blage težnje ka simbiozi, i velikim brojem apsurdnih odgovora na tom ajtemu. U obrascu izbegavanja realnosti, koji je u celini slab, naglasak je na bekstrvu, što ukazuje na sklonost reagovanju „acting-out“-om. Ravnoteža između individuacionog i obrasca privrženosti spada u slab reang skora, što takođe govori u prilog budućeg karakternog poremećaja. Poremećaj identiteta uzrokovan stresom, u njegovom protokolu je nešto jače izražen.

213

Zaključak: Klinički je reč o traumatskoj fobiji od smrti nastaloj posle doživljenog anafilaktičkog šoka. Bio je jednom hospitalizovan u toku edipne faze razvoja, što je veoma teško podneo. Psihoanalitički posmatrano, to je nezrelo i povišeno zavisno dete, dok po TSA spada u grupu koja ne ispoljava ozbiljniji separacioni poremećaj, ali su u protokolu naglašene simbiotske težnje. Veliki broj apsurdnih odgovora ukazuje na nedovoljno razumevanjew test-situacije, što je verovatno posledica primitivnije sredine iz koje potiče. Suportivnom i blagom anksiolitičnom terapijom stanje se, delimično, popravilo. Na pisani poziv za „follow-up“nisu se odazvali, verovatno zbog promene adrese (živeli su kao podstanari u vreme tretmana).

Primer br. 8: J.S. Prikazana je na str. 66 ovih skripti, pa ovde dajemo samo rezime na „follow-up“-u 10 godina po završetku tretmana. Primer br. 8: J. S., 20 godina Rezime: Klinički je reč o traumatskoj fobiji od smrti kod, primarno nezrelije, preosetljive devojčice, koja je sa pet godina života doživela veoma traumatičnu hospitalizaciju. Psihodinamički je reč o slabijoj strukturi. Po TSA se kod nje nalazi Srednje izražena anksiozna privrženost, s tim što to još uvek nije pravi separacioni poremećaj po svim kriterijumima ovog testa (iako su u kliničkoj slici naglašene somatizacije, na testu nema jak skor na obrascu bolne tenzije). Posle smirivanja aktuelnih neurotičnih simptoma, uočava se težnja ka strukturaciji u smislu pasivno-zavisnog deteta sa simbiotskim težnjama, i jakim izbegavanjem realnosti putem fantaziranja, nezrelog za njen uzrast. 10 godina na “Follow-up”-u je uradila ponovo TSA, ali je broj odgovora na celokupnpm protokolu bio “skučen”, tako da protokol nije bio upotrebljiv za analizu. Klinički je, prema podcima od oca, bila dobro-završvala je srednju školu. Primer br. 9: R.M. (Prikazan je na str.68 ovih skripti,a ovde dajemo samo rezime i „follow-up“ 10 godina po završetku tretmana). Primer br. 9: R. M., 20 godina, muško Rezime: Reč je o neurotičnom anksioznom reagovanju kod dečaka sa veoma naglašenom anksioznom predispozicijom, (pa je zato i prikazan u okviru dijagnostike neurotičnosti u detinjstvu), koji je na relativno blagi stres reagovao veoma jakom anksioznošću. Bio je hospitalizovan sa tri godine života zajedno sa majkom tokom dana, ali je noću ostajao sam. Psihodinamički posmatrano, reč je o relativno dobroj strukturi kod emocionalno nešto nezrelijeg dečaka, a po TSA, u pitanju je uobičajena, srednje izražena privrženost. Ishod fokusirane psihoterapije je bio dobar. Napravljen je dogovor da dolazi dva puta mesečno, zbog udaljenosti mesta boravka i zbog relativno blage neurotske simptomatike, koja ga nije značajno ometala u socijalnom funkcionisanju (više mu je smetao subjektivni doživljaj, koji je, ponekad, postajao “nepodnošljiv”). U razgovorima se radilo, uglavnom, na jačanju Ja i sledstvenom povišenju tolerancije podnošenja anksioznosti izazvane, najčešće, ljutnjom na roditelje, i mogućnosti upravljanja njome. Sa njim je obavljeno šest razgovora, posle čega su, samoinicijativno, odustali od daljeg tretmana jer se dobro osećao, počeo je da spava sam bez izrazitijih strahova, proveo je zimovanje sa vršnjacima - đacima, bez problema. Posle deset godina dolazi na poziv sam, pošto se uspešno odvojio od roditelja. Sada kaže da je ”neodređen strah od mraka još prisutan, ali me ni u čemu ne ometa”. Ostao je dosta vezan za majku i neodgovoran pred svojim osnovnim potrebama (majka se

214

i dalje brine o njegovoj ishrani i drugim osnovnim životnim potrebama.) Završio je vojnu školu u Zagrebu i u Beogradu i bio više od godinu dana na frontu u Kninu, gde je upoznao devojku sa kojom se i sada zabavlja. Nije nastavio Vojnu Akademiju, jer je želeo da se što pre osamostali i zaposli. Sada piše pesme i ovih dana (decembar 1995.) očekuje da mu izađe prva zbirka. Analiza TSA: sada test ispunjava ležerno, bez uzbuđenja, sa nešto više interesovanja (i razumevanja). Daje ukupno trideset odgovora, što spada u rang skučenosti, ali je ipak upotrebljivo za anlizu. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama ne prelazi 30% u korist jakih slika - što predstavlja naznačen simbiotski faktor). Broj odgovora na pojedinim slikama sada je odgovarajuće raspoređen, sa nešto većim interesovanjem za sliku I (pre za XlI). Analizirajući pojedine ajteme, najviše (devet) odgovora ima na sublimaciji ( sa dva od ukupno tri apsurdna odgovora) - piše i objavljuje pesme. Od adaptivnih reakcija, ima devet, dok ih ranije uopšte nije bilo, što ukazuje na jačanje odbrana. Reakcije povlačenja i somatizacije ukazuju na način karakterno neurotskogpsihosomatskog prevazilaženja aktuelne neurotske anksioznosti, što je pokazatelj konstitucionog faktora. Obrazac vezivanja sada je u njegovom protokolu odgovarajuće zastupljen, dok je ranije bio jak, sa odgovarajućim rasporedom u odnosu na jačinu slike i ponovnim atipičnim naglaskom na empatiji (sa jednim apsurdnim odgovorom) koja značajno nadmašuje usamljenost, ali ne i odbačenost, što, uz reakcije povlačenja i somatizacije daje protokolu depresivan ton (normalna reaktivna depresivnost– videti u opisu depresivnog sindroma u adolescenciji). Individuacioni obrazac je u ovom protokolu odgovarajući, sa atipičnim naglaskom, sada na sublimaciji (ranije na adaptivnim reakcijama) a bez zadovoljstva, kako na prethodnom, tako i na ovom protokolu (kreativnost je zamenila “praznu” adaptabilnost). Razlika između odgovora vezivanja i individuacije je čak veća od 8% u korist individuacije, pa je i ravnoteža sada u granicama očekivanog. To ne ukazuje na ekscesivnu (karakteropatsku) samodovoljnost, iako u obrascu individuacije preovlađuje sublimacija (što bi govorilo u prilog ekscesivne samodovoljnosti), ali pošto na jakim slikama nema više individuacionih odgovora od privrženosti, to daje protokolu zdraviji ton. Kada je, kao kod njega, procenat zastupljenosti obrasca individuacije na svim slikama visok, uz odgovrajuće zastupljen obrazac privrženosti, to ukazuje kako na određenu jačinu ličnosti, tako i na precenjivanje sopstvene samostalnosti, ali uz istovremenu mogućnost uspostavljanja bliskosti. Ravnoteža je na sadašnjem protokolu nešto malo niža od 35% što ga takođe ne svrstava u rang karakternih poremećaja. Obrazac separacionog bola je odgovarajuće zastupljen (na gornjoj granici) sa, atipično, najzastupljenijim somatizacijama (kojih ranije uopšte nije bilo, kao ni fobičnosti, već je postojala samo generalizovana anksioznost). Pošto kod njega to nije propraćeno jakim obarscem privrženosti, niti niskom individuacijom, ne može biti reči o histeričnim-konverzivnim psihosomatskim fenomenima, već pre o sklonosti ka psihosomatskom pražnjenju napetosti (sepracione tenzije) - rani način oslobađanja tenzije uzrokovane jakom konstitucionom predispozicijom. Obrazac separacionog neprijateljstva je na sadašnjem protokolu nešto jači, dok je ranije bio odgovarajuće zastupljen, ali i sada sa naglaskom na ljutnji, i izjednačen je sa separacionom bolnom tenzijom, koja je na prvom protokolu bila niža, što predstavlja vid odbrane od jačih somatizacija. Pošto se oba obrasca javljaju samo na jakim slikama, to ukazuje na dobre kapacitete za kontrolu jakih osećanja. Obrazac izbegavanja realnosti je nešto jače zastupljen, dok je ranije bio slab, sa naglaskom, sada, na povlačenju, tipičnom za adolescenciju, dok je ranije naglasak bio atipičan, na fantaziji (karakteristično za latenciju), što sam protumačila kao njegov doživljaj individuacionih težnji u odnosu na roditelje. Obrazac gubitka samoljublja je sada jak, sa naglaskom na odbačenosti, što takođe doprinosi depresivnom tonu protokola i ukazuje na fiksacije u vidu “depresivnih jezgara”, na koje je ukazivao već i prvi protokol. Depresivni ton nije dovoljno izražen da bi se postavila dijagnoza depresivnog sindroma u adolescenciji.

215

Preokupacija samoprocenom je sada jaka, sa odgovorima samo sublimacijom, što se može shvatiti kao izvor njegove kreativnosti. Poremećaj identiteta u vezi sa stresom odvajanja je i u sadašnjem protokolu slab; dok je u prošlom protokolu bio odgovarajući, ovo doprinosi depresivnom tonu sadašnjeg protokola. Zaključak: Klinički je sada bez simptoma, što se vidi i na TSA - normalan sadašnji protokol. Primer br. 10: P.N.,dečak (prikazan je na str.93-nisu prihvatili psihoterapiju, niti drugi vid tretmana -psihomotornu reedukaciju i relaksaciju i nisu se odazvali na pisane pozive radi nastavka tretmana i „follow-up“-a, tako da nam je njegovo stanje posle 10 godina ostalo newpoznato. Primer br.11: Š.R.,10 g. i 5 m., devojčica Dovodi je majka na svoju inicijativu pošto R. ima sve više telesnih twgoba u vezi sa strahom. Od polaska u školu plaši se učiteljice koja, navodno, tuče decu, a od prošle godine joj se pojavljuje i alergija na koži kada doživi neki, relativni, neuspeh. Ako nema alergiju onda oj je muka i povraća. Nikada se nije odvajala od majke ali je polazak u obdanište izuzetno traumatično doživela: „kao da je vodimo u pakap“. Stalno je plakala i odbijala da ostane, tražila mamu i zbog toga su je posle pola godine ispisali. R. je inače plašljiva devojčica, posebno se plaši plivanja „da se ne udavi“. Strahovi su naročito izraženi uveće, na primer posle nekog doživljenog nwuspeha i tada gubi apetit. R. je veoma pažljivo, uredno i ženstveno odevena devojčica, donekle „starmalog“ ponašanja. U kontaktu je spontana, svoje tegobe dobro verbalizuje, deluje subdepresivno; subjektivno ima osećanje krivice zbog mame „koja se zbog mene sekira“. Sa suznim očima pomalo teatralno govori o njoj „koja nije imala sreće u životu“. Njen crtež porodice odgovara uzrastu-izuzetno pažljivo crta mamu, a oba oditelja idealizuje (crta ih kao mlade krupne i lepe, dok su realno oboje teški invalidi –majka čak sa telesnim deformitetima). Odlučno negira da se ikada ljuti na njih, dok je prema vršnjacima izrazito nepoverljiva jer je oni ne prihvataju u zajedničke igre i ismevaju je zbog invalidnosti roditelja. Majka jw izrazito niskog rasta, sa izraženim gibusom, upadljivo nsšmonkana, doterana i isfrizirana. R. je rodila u poznijim godinama i veoma joj je privržena, prezaštićuje je. Završila je osmogodišnju školu i nikada se nije zaposlila. Otac je još stariji od majke, nije bio u mogućnosti da dođe na razgovor zbog slabije pokretnosti, senilan je i dementan, penzionisan kao psihoorganski sindrom. U kući je dosta impulsivan i desinhibiran u ponašanju. R. nije naročito vezana za njega, a dosta je indiferentna i u odnosu na njegovo ponašanje. Atmosfera u porodici je, naizgled, mirna ali se stiče utisak da postoji dosta izveštaćenosti u međusobnim odnosima. R. je majci prvo i jedino dete, dok po ocu ima stariju sestru iz njegovog prvog braka(koja je udata i nije nikada živela sa njima). Mamina trudnoća sa R. je protekla uredno, ali je rođena „carskim rezom“ zbog godina i telesnog hendikepa majke. Nije dojena jer majka nije imala mleka. RPMR je protekao uredno. Od 4. godine je u nekoliko navrata imala Pavor noct., zbog kojeg se nisu obražali lekaru i prošao je oko 2 godine pre dolaska ujkod nas. Društvo dece je, navodno, volela ali su je ona izbegavala „zbog upadljivosti roditelja“. Nikada nije odvajana-čuvala je majka jer obdanište nije prihvatila. Posle pokušaja uključivanja u obdanište koje je trajalo ravno pola godine, uz stalno plakanje, povlačenje i otpor, postala je još zavisnija od majke (u 4.godini). U školu je pošla na vreme, od početka se plašila i osećala neprihvaćenom. Prolazila je sa vrlo-dobrim i dobrim uspehom i zbog toga je bila nezadovoljna. Sebe smatra ružnom, jer joj to, navodno, deca govore (mada je lepuškasta devojčica). Osim dečjih bolesti nije ni od čega bolovala. Ima česte kožne alergije i povračanje za koje je majci rečeno, da su psihogenog porekla. Od mogućih traumatskih činilaca koji su doprineli razvoju straha kod R., istakli bismo: 1) težak hendikep oba roditelja; 2) izveštaćeni odnosi u porodici; 3) indukvcija npoverenja u okolinu od strane roditelja; 4) pokušaj uključivanja u obdanište u četvrtoj godini, kada je uobičajeno vreme adaptacije koje se toleriše (do mesec dana), znatno duže trajalo-pola gfodine. Psihodinamičkom procenom se uočava da je R. u stanju latencije sa tipičnim, ali nešto naglašenijim odbranama-posebno projekcijom i reaktivnim formacijama. Njena kateksija selfa je slaba, nezadovoljna je kakosvojim izgledom, tako i pameću i uspehom u školi. Naglašene reaktivne formacije u odnosu prema roditeljima, naročito majci, ukazuju na povišenu

216

ambivalenciju. Neprijateljstvo prema njima potpuno isključuje. Ima se utisak da je reč o nešto asgresivnijoj devojčici, koja od malena veoma potiskuje i kontroliše agresiju, identifikujući se sa, takođe nešto agresivnijom, nepoverljivom i do izveštaćenosti „blagom“ majkom. Aparat i funkcije Ja su kod R. očuvane, izuzimajući ishranu-gubi apetit u stamjima povišene anksioznosti, a ponekad i povraća pre škole. Projwekcija kod nje postoji, kao mehanizam odbrane, u granicama koje su uobičajewne u nešto ranijoj latenciji-znači da još nije došlo do odgovarajuće metamorfoze u presdolescenciji, što donekle oštećuje njene mogućnosti testiranja realnosti: sopstvena aagresija koju projektuje na vršnjeke je onemogućava da stekne narcističke investicije, neophodne za stvaranje odgovarajućeg sekundarnog narcizma (samopouzdanja)-nezadovoljna je sobom i oseća se neprihvaćenom. Zbog toga je kod R. veoma izraženo povlaćenje, nesigurnost i anksiozna privrženost objektu. Nad-ja je takođe nešto nezrelije, funkcioniše na nivou straha od gubitka ljubavi i zaštite od strane roditelja, zbog kojih se ne oseća krivom. Posmatrajući razvoj celokupne ličnosti zaključujemo da u odnosu prema objektu nije postigla odgovarajuću zrelost, dsa njen odnos prema hrani još uvwk služi komunikaciji sa objektom (fiksacije u oralnoj fazi) i da nije uspela da se, odgovarajuće svom uzrastu, socializuje zbog naglašenog povlačenja i nepoverenja. Procenom geneze se uočava da R., u stanjima povišene anksioznosti izazvane odvajanjem ili straom od neuspeha, lako regredira na oralne fiksacije, kada ishrana postaje put i način komuniciranja sa objektom, koji je ambivalentno katektiran, pa je taj vid komunikacije praćen naglašenim osećanjem krivice i opsećanjem da ima u sebi nešto loše što bi trebalo da izbaci. To ukazuje na postojanje unutrašnjeg konflikta iz deprsivne pozicije odnosa prema objektu, sa nedovoljnom fuzijom dobrog i lošeg objekta i sledstvenom idealizacijom objekta i obezvređivanjem sebe. Pounutrašnjen konflikt bi se odnosio na agresivne pulsije prema roditeljima koje, „pretvorene“ reaktivnim formacijama, projektuje i premešta. To je, verovatni, povezano sa prezaštićivanjem i obeshrabrivanjem u osamostaljivanju od strane majke koja je „guši“ svojom ljubavlju (strah od davljenja u vodi). R. je, posle 4 fokusirane psihoterapijske seanse, odustala od daljeg tretmana, pošto se stanje nešto „poboljšalo“ uporednom primenom blage anksiolitične med. terapije (ordinirane zbog naglašenih somatizacija). Nisu se odazvali na poovni pregled ni na pisani ni telefonski poziv. U telefonskom razgovoru sa majkom, koja obećava da će doći i ne prihvata kućnu posetu, dobijamo podatak da je R. sada dobro, da uspeva redovbno da pohađa nastavu u školi ali još uvek uz povremenu muku i povraćanje pred odlazak u školu. Alergija se povukla ali je sada počela da čupa kosu /što ukazuje na dublju regresiju na autoerotski nivo zadovoljenja pulsije). Dalji tretman je majka verbalno prihvatila ali nisu došle u zakazano vreme. Analiza testa separacione anksioznosti: Po rezultatima na TSA postoji obrazac Povišene anksiozne privrženosti, sa jakom tendencijom ka projekciji neprijateljstva. Sledi rezime kliničkog istraživanja i rezultati »follow-up«-a: Primer br. 11: Š. R.: 20 godina, žensko Rezime: Kod ove devojčice se povišena separaciona anksioznost ispoljava u vidu “fobije od škole” sa veoma naglašenim somatskim tegobama. Psihodinamički posmatrano, uočavamo jaku ambivalenciju prema objektu, maskiranu preteranim reaktivnim formacijma (izrazito je izveštačena). Po TSA reč je o prejakoj anksioznoj privrženosti, sa nešto jačom tendencijom da se neprijteljstvo projektuje. Od terapije je odustala pošto se izgubio simptom koji im je najviše smetao - mogla je da pođe u školu, ali su se somatizacije fiksirale. Na kontrolni pregled posle deset godina došla je sama. Majka se prethodno javila telefonom i žalila na ponašanje R. koja je gruba, neposlušna i samovoljna. U međuvremenu joj je umro otac koji je bio hronični bolesnik, a majku koja je vezana za invalidska kolica R. maltretira, traži da joj ispunjava potpuno nerealne želje, čak i fizički nasrće na nju. Analiza TSA: Za razliku od prvog protokola, R. sada popunjava test bezvoljno i nezainteresovano, pomalo prezrivo. Ima se utisak da ne razume dobro značenje pojedinih odgovora, pa dodaje odgovore istog značenja ali na konkretnijem nivou, što stvara utisak, kao i ranije, da je reč o devojci nešto skromnijih intelektualnih potencijala.

217

Izjednačenost broja odgovora na srednjim i jakim slikama govori o emocionalnom siromaštvu, što se potvrđuje i nedostatkom odgovora na jakim afektivnim reakcijama i naročito na adaptivnim reakcijama, zadovoljstvu, empatiji i sublimaciji. Sve to govori u prilog ozbiljne patologije, zbog povišenog stepena neosetljivosti i slabe procene jačine stimulusa. Kada se tome dodaju još osam odgovora zadovoljstvom (na srednjim slikama) i pet odgovora adaptivnim reakcijama na jakim slikama - sve to potvrđuje stečeni utisak. U ovom slučaju, broj odgovora na srednjim slikama nadmašuje broj odgovora na jakim slikama za 14,4%, dok bi trebalo da bude obratno. Smatra se da na ovom testu analiza ovih odnosa ima čak veći značaj od interpretacije totala. Iako je broj odgovora na pojedinim slikama sad prilično ujednačen, ipak je donekle disproporcionalan. U odnosu na celokupan protokol najveći broj odgovora ima na II slici, koja spada u slike srednje jačine i na VI, na koje daje po jedan odgovor više nego na ostale slike pojedinačno. Na drugoj slici je to reakcija zadovoljstvom, a na trećoj adaptivna, što je sigurno povezano sa načinom na koji je ona”prevazišla” aktuelni problem. Na mentalnom setu na koji u prethodnom protokolu nije odgovarala uopšte, sada daje šest odgovora, koji su u skladu sa realnošću i odnose se uglavnom, osim VI slike, na slike srednje jačine i uobičajena su (odlazak u školu, na letovanje, na spavanje, selidba porodice, promena razreda itd.). Što se tiče ajtem-frekvencije, na sadašnjem protokolu je upadljivo da na prvih sedam ajtema (odbačenost, slabost koncentracije, fobičnost, generalizovana anksioznost, usamljenost, reakcije povlačenja i somatizacije), nema ni jedan odgovor, dok je na prethodnom protokolu, na te ajteme dala ubedljivo najviše odgovora. Nedostatak odgovora usamljenošću ukazuje na jaku neosetljivost, pogotovo što se ne javlja ni na najjačim slikama. Empatija je na sadašnjem protokolu adekvatno zastupljena i raspoređena sa većom frekvencijom na jakim slikama, što može da se shvati kao donekle olakšavajuća okolnost u odnosu na težinu karakterne izmenjenosti. Potpuni nedostatak straha i generalizovane anksioznosti koji su uobičajeni za ovaj test govori u prilog primitivnosti defanzivnih procesa (negacija straha) što se viđa kod ekscesivno samodovoljnih osoba. Nedostatak odgovora somatizacijom, koji je bio na prethodnom protokolu najčešći (zajedno sa slabošću koncentracije i generalizovanom anksioznošću - po jedanaest odgovora) govori takođe u prilog Ego-sintonosti njene patologije. Pored ranije navedenih ajtema, ona na sadašnjem protokolu nema odgovora iz oblasti defanzivnih procesa (izbegavanja realnosti). Reakcija povlačenja je obično iznenađujuće frekventna na ovom testu kod mladih, pa i kod odraslih. Dok je kod nje u sadašnjem protokolu nema, na ranijem je bila relativno adekvatno zastupljena. Nema odgovora ni na ajtemima fantaziranja i bekstva, što se posebno analizira samo ako su preterano zastupljeni. Ajtem odbačenosti je u uskoj vezi sa usamljenošću i, uopšte, privrženošću. U njenom sadašnjem protokolu oni su takođe potpuno izostali. Odgovor ljutnjom je takođe uobičajen kao reakcija na situaciju odvajanja, a kod nje je zastupljen samo sa jednim odgovorom, dok je ranije ljutnja, uz projekciju, koje sada uopšte nema, bila jedan od najfrekventnijih odgovora. I samokažnjavanja nema, iako je ranije bilo adekvatno zastupljeno. Mnogo adaptivnih reakcija, kojih na sadašnjem protokolu ima ubedljivo najviše, pogotovo kada su češće na jakim slikama, ukazuje isto na povišenu neosetljivost na odvajanje, ekstremnu samodovoljnost i tendenciju ka acting-out-u. Kada se to javi i na VIII slici (sudija), kao kod nje, ili na ”sahrani majke” (X), koje je na sadašnjem protokolu sama dodala, to ukazuje na stepen neadekvatnosti reagovanja i na slabost privrženosti. Sublimacija je jedan od retkih ajtema koji je u kontrolnom protokolu relativno adekvatno zastupljen ali, kada se uzme u obzir da je ovaj obrazac samoprocene procentualno dobar, ali da nedostaje ajtem poremećaja koncentracije, onda to dodatno potvrđuje ekstremnu samodovoljnost. Stres identiteta je u sadašnjem protokolu bolji nego u prethodnom, ali još uvek spada u nizak skor. Dok je na ranijem protokolu procenat apsurdnih odgovora bio visok (13%, što je shvaćeno kao posledica slabog razumevanja ponuđenih odgovora), naročito kada je reč o empatiji

218

(na kojoj se javilo najviše takvih odgovora) i odgovorima “iz pristojnosti”, na sadašnjem protokolu ima samo jedan apsurdni odgovor generlizovanom anksioznošću na srednjoj slici (odlazak na spavanje). Njen obrazac privrženosti sad je čak na gornjoj granici normalnog (dok je ranije bio jak), njegova vrednost se sada zasniva isključivo na empatiji, bez doživljaja usamljenosti i odbačenosti. Obrazac individuacije zastupljen je sa veoma jakim procentom, dok je ranije bio izrazito slab. Sada su, kako se i očekuje, najzastupljenije adaptivne reakcije (ranije sublimacija), ali i zadovoljstvo. Iako je ravnoteža između obrasca vezivanja i individuacije dobra (ali nešto jača nego u prethodnom) veća zastupljenost individuacionih odgovora od privrženosti na jakim slikama predstavlja takođe simptom jake samodovoljnosti – to se obično nalazi kod karakterno izmenjenih i psihopata, često uz acting-out. Nedostatak obrasca separacionog bola u njenom sadašnjem protokolu, koji je ranije bio izrazito jak, ukazuje na afektivnu tupost, a zajedno sa skučenošću protokola govori u prilog Egosintonosti poremećaja. Obrazac separacionog neprijateljstva sada je izrazito slabo zastupljen (ranije je bio jak) i ogleda se samo u jednom odgovoru ljutnjom, što takođe govori u prilog smanjene osetljivosti. Obrazac defanzivnih procesa sada ne postoji, dok je ranije bio slab, što govori u prilog slabosti simbolizacije i fantaziranja, kojima se, tokom latencije, uobičajeno prorađuju agresivnost i seksualnost, što u ovom slučaju nije uspelo, već se ispoljava u vidu acting-out-a. U njenom protokolu sada nema obrasca gubitka samoljublja, koji je u prethodnom bio jak (što je ukazivalo na depresivost). U skučenim protokolima, karakterističnim za acting-out ličnosti, ovaj obrazac se ređe viđa zbog prisustva primitivnije odbrambenosti kroz negaciju. Obrazac preokupacije samoprocenom je adekvatno zastupljen, zahvaljujući isključivo sublimaciji, bez prisustva poremećaja koncentracije, koja se pojavljuje u situacijama vezanim za školu (II i IV slika), tako da se ne može shvatiti autentičnim, već više govori u prilog postojanja “prividnog Selfa”. Stres identiteta je takođe niži. Zaključak: Ranije - Neprijateljska anksiona privrženost sada Ekscesivna samodovoljnost. Klinički: impulsivna psihopatija. Primer br. 12: C. Z., 18 godina, muško Rezime: Klinički je bila reč o veoma anksioznom, vulnerabilnom dečaku, konstituciono predisponiranom i ugroženom od strane nedovoljno senzitivne okoline. Traumatska odvajanja nije imao u anamnezi. Psihodinamički posmatrano, kod njega postoji sado-mazohistički spreg sa objektom, dok je po TSA reč o blagom stepenu Neprijateljske anksiozne privrženosti. Na sledećem testu, koji je popunio posle godinu dana, potreba za bliskošću je bila izuzetno jaka sa prisutnim, nesvesnim, simbiotskim težnjama. Od ponuđene psihoterapije su, u nekoliko navrata, odustali, pa čak i od anksiolitične, iako se sticao utisak da se kod njega separacioni strahovi čak pojačavaju i, uz simbiotske težnje, poprimaju psihotični kvalitet. Na poziv radi kontrolnog pregleda nerado se odazvao. Došao je tek posle nekoliko dogovora telefonom i upornog ubeđivanja majke i brata, koji su rado prihvatili dogovor za kontrolni pregled. Z. je u međuvremenu imao ozbiljnu psihotičnu epizodu i bio hospitalizovan u psihijstrijskoj bolnici, gde mu je uvedena ozbiljna neuroleptrička trerapija. Ovoga puta Z. je popunjavao test s velikim nepoverenjem i podozrivošću, tražeći dodatna objašnjenja o značenju pojedinih odgovora. Ovoga puta test je bio neupotrebljiv za analizu zbog skučenosti odgovora i potpunog izostanka obrasca privrženosti i ekscesivne frekvencije adaptivnih reakcija i sublimacije u okviru obrasca individuacije (a bez doživljaja zadovoljstva). Zaključak: Ranije: neprijateljska anksiozna zavisnost. Sada: psihotičan. . Primer br 13: V. V., 10 g. i 11 m., žensko, protokol 31 153

219

(Prikazana je i ranije u tekstu ovih skripti, kao primer za prezaštićivanje deteta na str.57). Ovde iznosimo samo rezime “follow-up”-a10 godina po završetku trtemana. Primer br. 13.: V. V., 22 godine, žensko Rezime: Reč je o devojčici koja je disocijativno reagovala na smrt dede. Da je bila reč samo o odbrambenom nazadovanju ukazuje i potpuno normalan rezultat TSA. Po njemu kod nje je bila reč o Anksioznoj zavisnosti bez separacionog poremećaja. Ona je negirala smrt dede, omnipotentno verujući u mogućnost njegovog povratka (“ako ja budem” čvrsto verovala u to). Od njegove smrti skupljala je bezvredne sitnice uspomene koje su je štitile od osećanja usamljenosti. Teško se uveče uspavljivala. U psihološkom razvoju učvrstila je odgovarajuću “strukturu latencije”. Kod nje je nešto izraženiji sekundarni narcizam, što je posledica prezaštićivanja od strane osam godina starijeg brata, oca i dede. Na duplo odvajanje (odlazak brata u JNA i smrt dede) morala je da reaguje na ovaj način da bi sačuvala narcizam. Dozu neprijateljstva usmerenog na njih ispoljila je otvoreno samo prema baki koja je jedina bila uvek nešto stroža. Na zakazanu individualnu psihoterapiju podrškom i psihodinamičko savetovanje majke, koja je slično reagovala na smrt svoga dede, nisu dolazili. Pri dolasku, posle devet godina, ne seća se epizode zbog koje su je doveli u IMZ (što ukazuje na perzistiranje negacije kao isprobanog mehanizma odbrane). Kaže da je tek pre dve godine konačno prežalila dedu i prihvatila osećanje privrženosti “u sebi”, iako ga više nema. Sada uspešno studira drugu godinu stomatologije, i tvrdi da više nema nikakvih teškoća. Iznenađujuće dobro, za nju, podnela je bratov boravak u JNA. Analiza TSA: Ovog puta V. sa radošću prihvata ispitivanje jer ”želim i sama da doprinesem istraživanjima u medicini”. Test popunjava sa interesovanjem, ali je broj odgovora skučen, na granici upotrebljivosti. Za razliku od prethodnog protokola, kada je odnos između broja odgovora na srednje i na jake slike bio takav da je ukazivao na naznačene simbiotske težnje, sada ima više odgovora na srednjim slikama, što ukazuje na ozbiljniju patologiju zbog povišenog stepena neosetljivosti i slabe procene jačine stimulusa; ovo se viđa, ponekad, kod anksiozne privrženosti (što nije slučaj kod nje), a mnogo češće kod neprijateljskog i zavisnog udaljavanja, što takođe nije njena dijagnoza na TSA. S obzirom da je na njenom protokolu porast broja odgovora na srednjim slikama u korist slabih afektivnih reakcija (adaptivne reakcije, sublimacija i empatija, koja predstavlja i jedini apsurdni odgovor), to nije patognomoničan znak. Ona sada ima na svim slikama jednaki broj odgovora (po dva) osim na VII (mornar - 3) što je sigurno vezano za njenu izraženu privrženost starijem bratu. Na mentalnom setu sada ima pet pozitivnih odgovora, kao i na prethodnom protokolu. Samo je jedan apsurdan odgovor, dok su na ranijem protokolu bila dva, ali, izraženo u relativnim brojevima, iznosi isto - oko 4%. Za razliku od prethodnog protokola, na kojem je usamljenost bila najčešći odgovor, što je uobičajeno, kao i adaptivne reakcije (kojih je bilo malo), sada je usamljenost ređa od adaptivnih reakcija, i od sublimacije, pa i empatije, koja je ista. Broj adaptivnih reakcija, naročito sublimacije, znatno je veći. Fobičnost i generalizovana anksioznost su na njenom protokolu sada slabo zastupljene, što se tumači kao znak tendencije ka defanzivnom odgovoru, odnosno, negaciji straha. Somatski odgovor se sada na njenom protokolu uopšte ne pojavljuje, dok je ranije prevazilazio fobičnost, pa i generalizovanu anksioznost, te je i obrazac bolne tenzije bio jak, upravo zahvaljujući učestalosti somatizacija (što je tada ukazivalo na jake neurotične tendencije). Reakcija povlačenja je sada, kao i na prethodnom protokolu, adekvatno zastupljena, dok je fantaziranje i na ranijem protokolu bilo slabije zastupljeno, a sada ga uopšte nema. Odgovor bekstvom je neuobičajeno redak, kako na prethodnom, tako i na sadašnjem protokolu. Osećanje odbačenosti se ne pojavljuje ni na jednom protokolu, što govori protiv postojanja depresivnosti i tuge.

220

Ljutnja, koje na prethodnom protokolu nije uopšte bilo (što je ukazivalo na rigidnu “strukturu latencije”, koja nije omogućavala odgovarajuću proradu agresivnih osećanja prema roditeljima i odgovarajuće osamostaljivanje) sada je odgovarajuće zastupljena. Projekcije i samookrivljavanja nema ni na sadašnjem ni na ranijem protokolu. Na sadašnjem protokolu ima ubedljivo najviše adaptivnih reakcija i sublimacije, ali se one javljaju uglavnom na srednjim slikama, te ne govore toliko u prilog povišene neosetljivosti. Poremećaj koncentracije, koji je bio na ranijem protokolu više zastupljen, sada je odgovarajuće zastupljen. Stres identiteta koji je bio na prethodnom protokolu jak i ukazivao i na teškoće u odrastanju (strah od promena u Selfu), sada je čak nešto ispod norme. Obrazac vezivanja je na sadašnjem protokolu, za razliku od prethodnog (kada je bio nešto jači), u granicama normalnog, s tim da postoji obrnuta situacija u odnosu na jačinu slike - za 20% više na srednjim nego na jakim slikama (uobičajeno je obrnuto). Ovo ukazuje da je njena potreba za bliskošću uvek jaka, bez obzira na jačinu separacionog stimulusa. Osim toga, karakteristično je za ovaj obrazac u sadašnjem protokolu (za razliku od prethodnih, na kojima je bio tipičan raspored odgovora) da je frekvencija pojedinih odgovora upravo suprotna od tipične, što bi moglo ukazivati na dobar kapacitet za ostvarivanje bliskosti, pojačanu potrebu i smanjeno ispoljavanje obrasca vezivanja. Dok je individuacioni obrazac u prethodnom protokolu bio izrazito slab, sada je jak, zahvaljujući brojnim odgovorima adaptacijom i sublimacijom. Na srednjim slikama, broj odgovora prevazilazi broj odgovora na jakim slikama za uobičajenih 40%. Na jakim slikama nemamo obrnut odnos, koji je uobičajen, već su oni izjednačeni. Tako totalni individuacioni skor prevazilazi skor obrasca privrženosti za 33%, dok je uobičajeno da razlika bude 4-8%u korist skora privrženosti. To se, kod nje, može tumačiti kao defanzivni manevar (reaktivne formacije), zbog nezadovoljenih simbiotskih potreba, s obzirom da je balans u ta dva obrasca ranije ukazivao na težnju ka simbiozi. Pošto je to, u njenom sadašnjem protokolu, praćeno odgovarajućim procentom obrasca privrženosti, to može ukazivati na određenu jačinu ličnosti kod osobe koja, možda, precenjuje svoju individualnost, u odnosu na potrebu za privrženošću. Pošto je ravnoteža između ta dva obasca niska, to ukazuje na već strukturirani karakterni poremećaj u pravcu samodovoljnosti, ali ne ozbiljne prirode, s obzirom da dominiraju adaptivne reakcije i sublimacija, a ne samo sublimacija i dobrobit - zadovoljstvo. Obrazac separacione boli je u sadašnjem protokolu slab, sa tipičnim rasporedom odgovora, ali bez somatizacija, koje su na ranijem protokolu dominirale, i najviše doprinele jačini ovog obrasca. To govori u prilog određene jačine ličnosti, što se viđa kao Ego-sintono stanje kod osoba sa skučenim protokolom i sa normalnim obrascem privrženosti. Obrazac neprijateljstva je u sadašnjem protokolu slab, ali ipak prisutan, za razliku od prethodnog protokola, u kome je potpuno izostao. Upoređujući to sa ranije izraženim separacionim bolom, možemo da zaključimo da je došlo do “prevare”, ispoljavanjem reakcije ljutnjom pre pojave bola. Obrazac defanzivnih procesa je i sada jak sa, za adolescenciju tipičnim, naglaskom na reakcijama povlačenja, ali sa više odgovora na srednjim slikama (što nije uobičajeno) i bez odgovora fantaziranjem, koje je na prethodnom protokolu delovalo kao zaštitni faktor (tipičan za latenciju). Obrazac gubitka samoljublja je izostao i na ranijem i na sadašnjem protokolu, što govori u prilog rane infantilne sigurnosti u odnosu na objekt. To potvrđuje i prisustvo odgovarajućeg obrasca privrženosti. Ipak, s obzirom da je reč o skučenom protokolu, može ukazivati i na vid defanzivnosti i gubitak samoljublja. Obrazac poremećaja koncentracije je na sadašnjem protokolu još jači nego ranije, ali, za razliku od prethodnog, kada je dominirala slabost koncentracije, u sadašnjem protokolu ubedljivo dominira sublimacija, što je znak poboljšanja. Ipak se smatra da, kada je sublimacija u tom obrascu preterana, osoba se ne oseća dovoljno voljenom. Obrazac stresa identiteta je u sadašnjem protokolu slab, dok je u prethodnom bio jak, u odnosu na uzrast, što, u okviru čitavog protokola ukazuje na još prisutne teškoće u odrastanju i osamostaljivanju. Zaključak: Od ranije srednje izraženog separacionog poremećaja, sada je na TSA evidentan blagi karakterni poremećaj.

221

Primer br. 14: R. V., 9 g. i 9m., žensko, protokol 31 284 (prikazana je ranije na str.96 u ovim skriptama-u okviru zavisne odaljenosti). Ovde iznosimo samo rezime njene anamneze I njeno stanja na”follow-up”-u posle 9 godina od sprovedenog tretmana : Primer br. 14: R. V., 18 godina, žensko Rezime: Kliničkom i dinamičkom procenom V. je shvaćena kao nezrelija i narcistički zavisnija devojčica, sa izraženim somatizacijama i sa blago izraženom tendencijom da manipuliše okolinom. Često je, od najranijeg detinjstva, odvajana od roditelja, a zatim prezaštićivana od strane oca. Po TSA bila je reč o Zavisnom udaljavanju sa izraženom slabošću kontrolisanja osećanja, posebno anksioznosti i strahova, sa tendencijom ka razvoju ozbiljne samodovoljnosti, uz naglašeno izbegavanje realnosti. Posle devet godina kada je V. bila u četvrtom razredu hemijsko-tehnološke škole, dolaze na poziv radi kontrolnog pregleda i ponovnog popunjavanja TSA. Iako je bila solidna učenica, još se nije odlučila da li će da studira ili da se zaposli. Strahove više nije imala niti ih je somatizovala. Počela je da se druži. Trenutno nije imala momka, ali, inače, nije imala problema sa njima. Prijateljstva je ostvarivala lakše sa drugovima nego sa drugaricama, što se, po njenim rečima, događalo i ranije (teškoća identifikacije sa strogom, realnijom majkom, koja je odbijala da joj pomaže u učenju, što je otac, krišom, činio). Analiza TSA: I ovoga puta V. radi smireno, ali manje zainteresovano nego ranije. Sada daje dovoljan boj odgovora (49), ali za razliku od prethodnog protokola, koji je popunjavala u vreme aktuelne kliničke patologije, broj odgovora je sada na jakim i srednjim slikama približno isti, što ukazuje na teškoće u proceni jačine stimulusa, zbog povišene neosetljivosti. Procenom jačine afektivnih reakcija na srednjim i jakim slikama imala je uobičajen raspored, s tim što se broj snažnih afektivnih reakcija na srednjim slikama gotovo izjednačuje sa slabim (adaptivne reakcije i sublimacija). Analiza frekvencije odgovora pokazuje evidentnu zainteresovanost za pojedine slike, što je uobičajeno (XII i I), i što je bilo prisutno na prvom protokolu. Sada postoji veća zainteresovnost od uobičajene za srednju sliku (VII) i jaku sliku (I), što je verovatno posledica njenog životnog iskustva. Na mentalnom setu ona i sada daje isti (uobičajen) broj odgovora koji su u skladu sa njenom anamnezom. Analizom odgovora na pojedinim ajtemima sada nema tako neuobičajen raspored kao na ranijim protokolima, ali su i dalje empatija (čak i ako se oduzmu dva apsurdna odgovora) i adaptivne reakcije ispred usamljenosti koja je uobičajeno najzastupljenija, što i dalje ukazuje da je “neurotična potpora strukturi latencije” uticala na učvršćivanje nekih odbrambenih manevara-obrazaca (reaktivnih formacija…?). Interesantno je da se od prvog do sadašnjeg protokola somatizacija, koja je ranije bila jako prisutna, potpuno gubi, a generalizovana anksioznost i fobičnost, koje su od prvog do drugog protokola bile konvertovane u somatske tegobe, sada su podjednako (uobičajeno za ovaj test) prisutne, dok je sublimacija ostala veoma izražena (što bi trebalo da predstavlja optimistički znak). Reakcija povlačenja je sada među najzastupljenijim, kao i na prvom protokolu, što predstavlja defanzivni manevar karakterističan za adolescenciju. Ajtem odbačenosti je i na sadašnjem kao i na ranijim protokolima među ređim odgovorima. Ljutnja i projekcija su u oba protokola uobičajeno zastupljene, s tim da je projekcija nešto češća u prvom protokolu (što je uobičajena odbrana tokom latencije). Slabost koncentracije, koja je na prvom protokolu bila veoma zastupljena, na sadašnjem protokolu se uopšte ne pojavljuje, jer je, očigledno, tokom latencije uspešno zamenjena sublimacijom. Stres identiteta je u oba protokola bio na donjoj granici normalnog. Apsurdnih odgovora ima i sada, kao i ranije oko 10%, ali se oni uvek, najčešće javljaju na empatiji, što više ukazuje na rektivne formacije i tzv.”pristojno osećanje”, nego na neku ozbiljniju patologiju.

222

Obrazac privrženosti, koji je ranije bio slab i jedva dovoljan, sada spada u skor nešto jačih. S obzirom na adekvatan raspored između srednjih i jakih stimulusa, to ne ukazuje na patologiju, a obrnuta zastupljenost u odnosu na pojedine ajteme ukazuje na povišenu potrebu za prilagođavanjem, u okviru normalnog reagovanja. Pošto kod nje empatija i dalje znatno nadmašuje usamljenost (čak i kada se oduzmu apsurdni odgovori) to ukazuje da je potreba za bliskošću sa objektom dominanatno ponašanje, ali, bez mogućnosti pružanja gratifikacije Za razliku od ranijeg protokola, kada je obrazac individuacije bio blago povišen i sa atipičnim rasporedom ajtema, sada je u granicama normalnog, sa uobičajenim rasporedom po jačini slika i adekvatnom zastupljenošću reakcija. Upoređenjem obrasca privrženosti i individuacije vidimo da procenat privrženosti prevazilazi individuaciju za uobičajenih 4% (donja granica), zbog čega je i ravnoteža između njih nešto povišena, ali još uvek na gornjoj granici normalnog, što ranije nije bio slučaj. Ranije je bila veoma niska sa najzastupljenijom sublimacijom, što je ukazivalo da se sublimacija koristi ekscesivno kao “neurotična potpora strukturi latencije”. To je tada predstavljalo opasnost od strukturacije u pravcu ozbiljne samodovoljnosti. Obrazac bolne tenzije koji je na prvom protokolu spadao u rang izrazito slabih (sa najizraženijim somatizacijama), što je ukazivalo da odvajanje na nju deluje otupljujuće, (verovatno kao posledica uspostavljanja takvog obrasca u ranom detinjstvu zbog čestih traumatičnih odvajanja) sada je još slabiji, ali bez somatizacija, i sa tipičnim rasporedom fobičnosti i anksioznosti. Obrazac neprijateljstva je na prvom protokolu bio slab, ali sa tipičnim akcentom na ljutnji. Sada u tom obrascu nema odstupanja, što ukazuje da je, tokom latencije, projekcija odigrala svoju zaštitnu ulogu u vidu “neurotske potpore strukturi latencije”. Njena preokupacija samoprocenom, koja je ranije bila jaka, sa naglaskom na sublimaciji, ukazivala je na izraženu borbu protiv osećanja odbačenosti i depresije. To je i tada ukazivalo na nadmoć progresivnih nad regresivnim tendencijama. Ona je uspela da, zahvaljujući odbranama od jasnih tendencija ka razvoju udaljavanja i samodovoljnosti, koje su bile evidentne na ranijem protokolu, uz odbrane, tipične za latenciju, relativno normalno odraste. Zaključak: U kliničkoj slici i na TSA – poboljšanje. Primer br.15 T.K, 9g i 4 m., devojčica, protokol 31 414 (Prikazana je na str.98 ovih skripti, zajedno sa prikazom psihoterapijske seanse). Na poziv radi „follow-up“-a se nisu odazvali, jer je baka tvrdila (telefonom), da je K. sada dobro i „ima samo ponekad svoje nervozice“, a ne želi više nikakav kontakt sa psihijatrijskom ustanovom. Primer br. 16: S. V., 18 godina, muško

Prikazan je ranije na str. 82 Nalaz na “follow-up”-u 10 godina po završetku tretmana: Na moj poziv odazvao se bez protivljenja. Strahovi su u međuvremenu iščezli. I sada povremeno, ali ređe, ima utisak da ga neko posmatra sa strane. Jedne noći se jako uplašio i probudio drugove, koji su bili s njim u vikendici, i kaže: ”obrukao sam se”. U to vreme je imao devojku sa kojom se zabavljao već osam meseci, ali su se često svađali zbog obostrane ljubomore (više njegove). Dve godine pre ponovnog javljanja u IMZ bio je na grupnom i individualnom tretmanu u drugoj ustanovi, zbog problema sa školom - po njihovom savetu napustio je redovno školovanje i nastavio vanredno. Završio je prvu godinu za dva meseca i ostala su mu još dva ispita da završi drugu i da se, odmah iza toga upiše u treću. Posle godinu dana dolazi ponovo samoinicijativno, jer mu je potrebna potvrda o lečenju u IMZ zbog regrutacije i eventualnog odlaganja vojske. Tada je prihvatio i da ponovo popuni TSA.

223

Analiza testa separacione anksioznosti: V. je i sada napet tokom rada, ali manje nego prvi put. Daje odgovarajući broj odgovora (52), što je znatno manje nego na prvom protokolu (91), kada to ipak nije prelazio granicu opsesivne ambivalencije. Odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je sada mali, svega 7,8% u korist jakih, što na prvom protokolu nije bio slučaj. To sada ukazuje na veći stepen neosetljivosti i slabiju procenu u odnosu na jačinu stimulusa. Snaga afektivnih reakcija je sada, kao i na prvom protokolu odgovarajuće raspoređena u odnosu na jačinu slike, dok je na prvom protokolu imao više slabih afektivnih reakcija na jakim nego na srednjim slikama. Od slabijih afektivnih reakcija reč je bila, i ranije i sada, o adaptivnim reakcijama. Sada daje najveći broj odgovora na VIII sliku, što je uobičajeno, dok je ranije pokazao veći interes za “bekstvo od kuće” (XII slika). Ranije je pokazivao disproporcoionalan interes za tu sliku. U anamnezi nije imao takvo iskustvo (verovatno je o tome maštao). Ranije je pokazivao disproporcionalan interes i za III, V, i IX sliku. Sada se to uočava na II i na VII slici, ali je reč, uglavnom, o odgovorima slabijim afektivnim reakcijama. Ranije je usamljenost, zajedno sa generalizovanom anksioznošću, bila tek na sedmom i osmom mestu. Fobičnost i projekcija na II i usamljenost na VII slici, što je i sada usklađeno sa njegovom anamnezom. Ovakva zastupljenost pojedinih ajtema ukazuje na postojanje, još uvek prisutne povišene separacione anksioznosti (ali ne neurotske) kao što je bilo i u prethodnom protokolu. Fantaziranje je na ovom, kao i na prethodnom protokolu izuzetno retko (svega po jedan odgovor) što ukazuje na sniženje ovog zaštitnog (posebno za latenciju) faktora. Dok je odbačenost na prvom protokolu bila česta, sada je gotovo nema. Ljutnja i projekcija su bile na prvom protokolu, relativno, podjednako slabe, što je i sada slučaj, osim što je projekcija bila ranije nešto češća (latencija), a samokažnjavanje znatno češće nego na sadašnjem protokolu. To je prvom protokolu davalo depresivni ton (kao i česta odbačenost). Adaptivne reakcije su na sadašnjem protokolu, relativno, još češće nego na prethodnom, a dobijene su i na XI slici, što ukazuje na određenu neadekvatnost afektivnog reagovanja (disforiju?). Poremećaj koncentracije, koji je više vezan za oblast intelektualnog funkcionisanja, bio je na prvom protokolu jako zastupljen, dok ga sada uopšte nema. Stres identiteta, koji je bio nešto niži i na prvom protokolu, sada je izrazito nizak, što ukazuje na teškoće u osamostaljivanju i depresivnost vezanu za separaciono-individuacioni proces (nedostaje uspostavljenost “optimalne distance“ sa objektom). Frekvencija apsurdnih odgovora je sada znatno manja nego na prvom protokolu (svega jedan odgovor empatijom). Obrazac vezivanja je na prvom protokolu bio nešto jači, sa atipičnim naglaskom na empatiji i odbačenosti, što je ukazivalo na dominaciju potrebe za bliskošću, bez mogućnosti pružanja gratifikacije. Sada je ovaj obrazac u granici normalnog, ali isto sa preovlađivanjem empatije, bez osećanja odbačenosti, koje je prethodnom protokolu davalo depresivni ton. Obrazac individuacije je na sadašnjem protokolu, isto kao i na prethodnom, u odnosu na jačinu slike i preovlađivanje ajtema, odgovarajuće zastupljen, a i procentualna zastupljenost je sada u granicama normalnog, dok je ranije bio na donjoj granici uobičajenog. Ravnoteža između obrasca privrženosti i individuacije je i sada, kao i na prethodnom protokolu odgovarajuća, iako je sada kvalitetnija, jer su privrženost i individuacija izjednačene (iako bi trebalo da bude 4-8% u korist privrženosti, dok je ranije postojao pad individuacionih odgovora u odnosu na privrženost koja je bila na gornjoj granici jakog ranga skora, za gotovo 10%. Obrazac bolne tenzije je sada još jači nego na prethodnom protokolu, kada je spadao u rang jakih skorova. Sada su češće prisutne somatizacije, što nije tipično, dok su ranije bile tipično naglašenije fobičnost i generalizovana anksioznost. Zajedno sa povišenom privrženošću, to je ranije ukazivalo na blagu neurotičnost, dok je sada emocionalni bol konvertovan u telesne simptome. Dok je ranije obrazac separacionog bola uz sopstvenu jačinu bio kontaminiran i jakom preokupacijom samoprocenom i jakim skorom privrženosti, što bi moglo dovesti do agitirano depresivnih reagovanja u situacijama odvajanja. Sada to nije slučaj i pored još jačeg skora u obrascu separacionog bola. Fobičnost i anksioznost su u ovom obrascu adekvatno zastupljeni, dok veliko prisustvo somatizacije koja doprinosi jačini ovog odgovora, zajedno sa neprijateljstvom, čini više od 30% odgovora na celokupnom protokolu. Bez povišene privrženosti i snižene individuacije ovo više govori u prilog psihosomatskog nego disocijativno-konverzivnog

224

reagovanja, pogotovo što je obrazac neprijateljstva nizak. Na prethodnom protokolu obrazac neprijateljstva je bio na donjoj granici jačeg, što je protokolu davalo više neurotična obeležja (jer je zajedno sa bolom prevazilazio 30% odgovora na čitavom testu). U obrascu neprijateljstva na ranijem protokolu nije dominirala ljutnja, već projekcija, koja je sada dobra. Čitav obrazac neprijateljstva sada je slab. Sada je otvorena ljutnja zamenila naglašenu projekciju. Ona se nije pojavljivala na srednjim slikama, što je moglo da se objasni poznatim tokom razvoja mehanizma projekcije u periodu kasne latencije - rane adolescencije. Obrazac defanzivnih procesa, koji je na ranijem protokolu bio slab, sa tipičnom zastupljenošću reakcija povlačenja, sada je na donjoj granici jakog, zbog, relativno, još izraženijih reakcija povlačenja, i sa nešto boljom mogućnošću fantaziranja. Dok je na ranijem protokolu obrazac gubitka samoljublja bio jak zbog velike frekvencije odbačenosti, što je protokolu davalo depresivna obeležja u smislu reagovanja, a ne dubljeg procesa, na sadašnjem protokolu taj obrazac je čak nizak, što može da bude posledica jače defanzivnosti, pogotovo što je nizak i obrazac neprijateljstva, koji inače predstavlja normalnu reakciju na odvajanje. Verovatno je zbog slabe mogućnosti fantazmatske prorade agresije u toku latencije došlo do jakog potiskivanja, ali ne i do okretanja agresije prema sebi, već jačeg konvertiranja ove u psihosomatske smetnje. Ekscesivan broj odgovora na obrascu preokupacije samoprocenom, sa akcentom na gubitku koncentracije, na prvom protokolu je ukazivao na preteranu zavisnost Ega od alter-Ega (supstitutivna figura čije odsustvo izaziva osećanje neefikasnosti). Obrazac stresa identiteta, koji je na prvom protokolu bio nešto niži za uzrast, sada je izrazito nizak, što ukazuje na teškoće vezane za separaciono-individuacioni proces - izgleda da se preterana količina energije usmerava u potiskivanje (somatizaciju agresivnosti i njome izazvane anksioznosti). Zaključak: Tipičan akcenat na sublimaciji, koja sada ipak prevazilazi gubitak samoljublja, otvara mogućnost optimističnije prognoze.

Primer br. 17: M. M., 11g. i 3 m., žensko Dovodi je majka, jer je već godinu dana preokupirana bolešću i smrću. Od pre dva meseca izrazito se plaši gužve u autobusu, tako da se prvi put čak vratila kući jer je osetila gušenje. Bila je veoma uznemirena, plakala je, i od tada odbija da ide autobusom u školu. U poslednje vreme se plaši i škole, iako je odlična učenica; baka ili majka moraju da je odvedu do same učionice. Često se pre polaska u školu žali na gušenje, mučninu i vrtoglavice, deluje stalno zabrinuto i neraspoloženo, anoreksična je i slabo spava - teško se uspavljuje i rano budi. M. je veoma ozbiljna, ali ljupka smeđokosa devojčica, brižljivo i sa ukusom odevena, u površnom kontaktu se osmehuje i deluje toplo, ali se pri pokušaju produbljivanja kontakta zatvara - distancira. Njeno ponašanje je donekle “starmalo”. Ona dobro verbalizuje svoje tegobe, govori gramatički ispravno, rečnik joj je dovoljno bogat za uzrast. U razgovoru je lako nagativistična i škrta na rečima. Svoje tegobe somatizuje, uz anticipatorni subjektivni doživljaj katastrofe. Crtež grafički odgovara uzrastu, ali sebe crta kao najmanjeg člana porodice. Majka M. je kao dete takođe bila izrazito plašljiva, pa se mraka i sada plaši. Bila je prezaštićivana od strane svoje majke zbog bolešljivosti i preosetljivosti. Kao mala, za oca nije bila preterano vezana zbog njegovog čestog odsustvovanja od kuće, a kasnije zbog njegove teške bolesti (Ca) od koje je bolovao od njene pete godine i umro kada joj je bilo osam godina. Tada nije mnogo patila, ali je zato u adolescenciji osećala prazninu i nesigurnost. Majka deluje nešto hladnije; površno je i donekle odsutno zainteresovana za tegobe M.. Smatra da je M. izuzetno “teške”, tvrdoglave, agresivno-hladne naravi. Otac M. je mlađi od dva brata u svojoj porodici, uvek je bio problematičnog ponašanja, veoma impulsivan, sklon skitnji i kockanju. Bio je oduvek nezainteresovan za porodicu i, zbog jake agresivnosti, M. ga se izuzetno plašila. Uvek je bio odsutan, a definitivno ih je napustio pre godinu dana. Razvod je u toku.

225

M. je rođena iz prve, neželjene trudnoće, ali su se roditelji tada voleli i ona im je bila povod za sklapanje braka. Trudnoća, porođaj i RPMR su protekli uredno. Oduvek je bila preterano plašljiva i zavisna od majke koja je prezaštićivala. Nikada nije naročito volela da se mazi, niti je bila druželjubiva. Do šeste godine čuvala je baka, a u šestoj je “predškolsko” veoma teško prihvatila; bila je stalno po strani, a jednom je čak i pobegla. U školu je pošla na vreme, dobro je prihvatila, odlična je učenica, ali je “boravak” odbijala Preležala je dečje bolesti, dok je inače uvek bila zdrava. Od mogućih traumatskih činilaca koji su doprineli razvoju njenog sadašnjeg poremećaja, istakla bih sledeće: 1) stalno napeta, konfliktna i preteća situacija u porodici (bilo je i fizičkih obračunavanja roditelja pred M. kada se ova izuzetno plašila); 2) odsustvovanje i ravnodušnost oca, uz upadljivo više obraćanja pažnje mlađem bratu; 3) realan strah za život majke zbog pretnji oca koje je M. sasvim ozbiljno shvatala i plašila se; 4) emocionalna hladnoća i distanciranost majke, praćena reaktivnim prezaštićivanjem. Psihoterapijskom procenom uočava se da je M. dostigla nivo latentne organizacije, ali ne i odgovarajuću zrelost “strukture latencije”. Potiskivanje u odnosu na libidne pulsije je, s obzirom da je na prelazu u ranu adolescenciju, prenaglašeno, što je verovatno posledica prekida u odvijanju preedipne i edipne faze, i straha od oca kome se nikada nije divila, kao i , relativno, dosta izražene aseksualnosti majke, koja joj, kao takva, nije poslužila kao dobar identifikacioni model. Kod M. je kateksija Selfa jaka ali nesigurna - nagoveštava se razvoj u pravcu tzv. ”prividnog Selfa”. Kateksa drugih objekata, uključujući majku, je slaba - u porodici je hladna i arogantna, dok je društvo vršnjaka ne interesuje. Njen aparat Ja je očuvan, a funkcije uredne. Od mehanizama odbrane, pored potiskivanja libidnih pulsija i slabih reaktivnih formacija, najnaglašenija su jaka izolacija i splitting. Od odbrana latencije, selektivno i maksimalno eksploatiše sublimaciju koja je, za sada, štiti od dublje patnje. Ona ne ispoljava osećanje krivice niti ga subjektivno doživljava, ali naglašena stidljivost, osećanje bespomoćnosti, nezainteresovanost za druženje, preterana zabrinutost za sopstveno zdravlje i preokupiranost smrću ukazuju na ranu patologiju u “procesu tugovanja” sa duboko učaurenim osećanjem krivice. Posmatranjem razvoja njene celokupne ličnosti uočava se da u objektnim odnosima nikada nije dostigla odgovarajuću zrelost, oduvek je preterano zavisna, bez odgovarajućeg samopouzdanja, u simbiotsko-ambivalentnom odnosu prema primarnom objektu. Izraženi su i problemi u vezi sa prelaskom od sisanja na racionalni odnos prema hrani - do devete godine sisa palac kada se uznemiri i pred uspavljivanje. Evidentne su tačke fiksacije iz oralne faze jer i sada prelazi na komunikaciju preko ishrane (gubi apetit) u stresnim situacijama. Prilikom prirodne regresije na analno-sadistički stadijum u vreme latencije, ona upotrebljava primitivne odbrane ove faze, karakteristične za pregenitalni nivo razvoja - spliting i izolaciju. M. je povišeno agresivna devojčica, koja svoje neprijateljstvo i bes ispoljava prezirom i arogancijom prema okolini. Ona živi u stalnoj konfliktnoj situaciji, kako zbog napete porodične atmosfere koja je vladala do pre godinu dana, tako i sada prema majci, pošto je prema njoj “nepodnošljivo” negativističkog i izazivačkog ponašanja. Pounutren konflikt se ogleda u bespomoćnosti koju doživljava zbog naglašene ambivalencije prema majci od kjoje ujedno i simbiotski zavisi. Verovatno postoje i problemi identiteta i konflikt između pasivnosti i aktivnosti, odnosno, unutrašnji konflikt, ali oni nisu identifikovani, jer nije bila dovoljno dugo u terapiji. Njena tolerancija frustracija je slaba, sublimacija i reaktivne formacije su efikasne u školi, ali, kod kuće ne koristi odgovarajuće reaktivne formacije. Anksioznost ne podnosi ni u manjoj meri, već je somatizuje. Kod M. još uvek nadvladavaju progresivne nad regresivnim tendencijama, ali na štetu ozbiljnih karakternih smetnji u pravcu shisoidije. Posle dva meseca individualne kratke psihoanalitičke psihoterapije (usmerene na problem agresije, ljubomore, zavisti, posesivnosri i zavisnosti od majke) stanje se poboljšava, ali ostaje utisak da je terapiju počela kasno i da je trajala suviše kratko da bi moglo značajno da se utiče na neke karakterne izmene i tendencije ka razvoju psihosomatske bolesti.

226

Analiza testa separacione anksioznosti Prilikom popunjavanja testa hladna je i distancirana. Na celokupnom protokolu ima 28 odgovora, što spada u rang skučenog skora, karakterističnog za mlade sa karakternim poremećajema. U ovom slučaju, s obzirom na slabost obrasca neprijteljstva, bez tendencije ka otvorenom pražnjenju, verovatno je da je reč o ozbiljno traumatizovanoj, emocionalno osiromašenoj devojčici. Razlika između broja odgovora na slikama srednjeg i jakog intenziteta je u granicama prihvatljivog odnosa. Mali broj apsurdnih odgovora i realan broj pozitivnih odgovora na mentalnom setu ukazuje da kod nje nije reč o ozbiljnim teškoćama testiranja realnosti. Isti broj odgovora na slikama II i IV (premeštanje u drugi razred i odlazak u školu), koje spadaju u slike srednje jačine, kao i na jakim slikama, ukazuje na posebnu zainteresovanost M. za ove situacije. To je u skladu sa njenom anamnezom i simptomima, pošto je ove školske godine prešla na razrednu nastavu i počela da putuje u udaljeniju školu. U okviru jakih slika ispoljila je nešto veću zainteresovanost za sliku VIII (sudija), gde je dala odgovore iz obrasca separacione bolne tenzije i poremećaja koncentracije, što ukazuje na tendenciju ka neurotskom reagovanju u situacijama pretnje odvajanjem. Analizirajući pojedine ajteme uočavamo najveći broj odgovora na usamljenosti i empatiji, kojima sledi slabost koncentracije, fobičnost i generalizovana anksioznost. Nedostatak odgovora odbačenošću i samookrivljavanjem ukazuje na duboko ukorenjenu odbrambenost (spliting). Na obrascu vezivanja ima visok skor odgovora. Isti broj odgovora na srednjim i na jakim slikama ukazuje na težnju ka simbiozi, ali je olakšavajuće to što ne daje više odgovora vezivanjem od individuacionih težnji na srednjim slikama. Na njenom protokolu su odgovori obrascem vezivanja u potpunoj korelaciji sa obrascem separacione boli, što potvrđuje njenu spremnost da u situacijama odvajanja ili drugih promena reaguje neurotično. Znači da postoji jača potreba za bliskošću, i njeno ispoljavanje, dok su kapaciteti za uspostavljanje i održavanje tog odnosa sniženi. Obrazac individuacionih težnji spada u rang nešto nižih skorova, sa uobičajenim naglaskom na adaptivne reakcije i sublimaciju. Karakteristično je da na jakim slikama uopšte nema individuacionih odgovora. Zbog toga i dobijamo na ravnoteži visok skor, ali ipak ne toliki da bi ukazivao na ozbiljnu patologiju. Veoma visok skor na obrascu separacione boli, koji je izjednačen sa obrascem privrženosti, ukazuje na neuerotski nivo anksiozne zavisnosti. U protokolu M. to bi mogao da bude prognostički pozitivan znak, jer ukazuje da još nije došlo do ozbiljnije karakterne strukturacije u smislu zavisnog, ili čak neprijateljskog udaljavanja. Kada se separaciona bol javlja sa istom učestalošću na srednjim i na jakim slikama, to može da bude pokazatelj neadekvatnog afektiviteta. U slučajevima gde je separaciona bol jaka, pogotovo ako somatizacije nadjačavaju fobičnost (kod M. izjednačene sa generalizovanom anksioznošću), to može da bude indikator za postojanje teške separacione fobije, što je u skladu sa pratećom kliničkom slikom agorafobije. Obrazac separacionog neprijateljstva je u protokolu M. izrazito slab - ima samo jedan odgovor ljutnjom na slici VI (svađa roditelja i odlazak oca) što je ona realno i veoma traumatično preživljavala. Obrazac defanzivnih odbrana je kod nje takođe slab, iako nešto jači od neprijateljstva. U okviru tog obrasca kod M. se javlja samo odbrana maštom, čiji sadržaji odgovaraju proradi libidnih pulsija svojstvenih njenom uzrastu (preadolescentno maštanje o budućnoisti) ali ne služi svrsishodno za proradu agresije, koja u odnosu na objekt nije odgovarajuće neutralisana i fuzionisana. Obrazac preokupacije samoprocenom je veoma izražen, sa naglaskom na teškoće koncentracije na jačim slikama. S obzirom da se ove teškoće ne javljaju zajedno sa gubitkom samoljublja, kojeg u njenom protokolu uopšte nema, to takođe više ukazuje na tendenciju ka neurotskim smetnjama u okviru intelektualnog funkcionisanja nego na depresivnost. Poremećaj identiteta vezan za stres je, u njenom protokolu, odgovarajuće zastupljen. . Zaključak: Klinički i psihodinamički dijagnostikovana kao narcistički strukturisana sa agorafobičnim smetnjama i naknadnim razvojem “školske fobije”. Odrasla je u veoma poremećenoj porodičnoj sredini, uz hladnog i agresivnog oca i subdepresivnu majku, sa stalnim pretnjama i konačnim stvarnim razvodom roditelja. Nije odvajana, ali je obdanište teško prihvatila. Po TSA reč je o Prejakoj anksioznoj privrženosti sa tendencijom ka razvoju ozbiljne

227

samodovoljnosti. Posle primenjene kratke psihoanalitičke psihoterapije ishod je bio relativno dobar. Sledi rezime i nalaz sa „follow-up“-a 10 godina po završetku tretmana: Primer br. 17 : M. M., 20 godina, žensko Rezime: Klinički i psihodinamički je dijagnostikovana kao narcistička struktura sa agorafobičnim smetnjama i naknadnim razvojem “fobije od škole”. Odrasla je u veoma poremećenoj porodičnoj sredini, uz hladnog i agresivnog oca i subdepresivnu majku, sa stalnim pretnjama i konačnim stvarnim razvodom roditelja. Nije odvajana, ali je obdanište teško prihvatala. Prema TSA, reč je o prejakoj anksioznoj privrženosti sa tendencijom ka razvoju ozbiljne samodovoljnosti. Posle primenjene kratke psihoanalitičke psihoterapije ishod je bio relativno dobar. Na poziv radi kontrole i praćenja rado se odazvala. Uspešno je završila gimnaziju i sada je na drugoj godini farmacije. Bez strahova, ali sa blagim klaustrofobičnim smetnjama. Analiza TSA: Sada je prilikom ispunjavanja testa nešto manje distancirana i bolje zaintreresovana. I ovoga puta protokol ima karakteristike skučenog, iako daje nešto više odgovora nego na prvom. Sada je odnos između broja odgovora na srednjim i na jakim slikama je dobar, što je značajan pokazatelj poboljšanja emocioinalnog stanja u odnosu na prvi protokol, kada je postojala tendencija ka ozbiljnom emocionalnom osiromašenju, nepsihotičnog karaktera. I jačina afektivnih reakcija u odnosu na srednje i jake slike, koja je sada odgovarajuća, potvrđuje da nije reč o ozbiljnoj patologiji. Za razliku od prethodnog protokola, sada nije ispoljila posebnu zainteresovanost za II i IV sliku srednje jačine, kao ni za VIII, koja spada u jake slike. Ovo ukazuje na prevazilaženje ranije težnje ka neurotskom reagovanju u situacijama odvajanja. Najviše odgovora je dala na snažnim slikama I, X i XII, što, s obzirom na skučenost protokola teško može određenije da se interpretira. Na mentalnom setu ima i sada odgovarajući broj odgovora. Analizom pojedinih ajtema, zaključuje se da sada ima najviše odgovora na somatizaciji, pa na empatiji, a zatim usamljenosti (koja bi trebalo da bude najčešća). Na empatiji ima jedan apsurdan odgovor, što donekle smanjuje tu disproporciju, s tim da težnja ka somatizaciji ostaje neuobičajeno izražena. Generalizovana anksioznost je odgovarajuće zastupljena i raspoređena na srednjim i jakim slikama. Pošto je uobičajeno da odgovor somatizacijom bude najređi na obrascu bolne tenzije i jedan od najređih na testu uopšte, ekscesivna pojava na ovom protokolu ukazuje da je separacioni stres konvertiran u telesni bol. Ovo je jak neurotični indikator, pogotovo kada prevazilazi broj odgovora generalizovanom anksioznošću na obrascu bolne tenzije s jedne strane, i potrebe za bliskošću s druge, što u prvom protokolu nije nađeno (tada su bile izraženija neurotska obeležja). Odgovor povlačenjem je na sadašnjem.protokolu izrazito redak, ali se ipak javlja, za razliku od prethodnog. Ni sada, kao ni na prvom protokolu nema odgovora odbačenosti i samokažnjavanja, što ukazuje na izraženu odbranu cepanjem (splitting). Obrazac vezivanja je u sadašnjem protokolu jak, kao i na prethodnom, sa približnim brojem odgovora na srednjim i jakim slikama, što ukazuje da je potreba za bliskošću uvek jaka, bez obzira na jačinu separacionog stimulusa. Dok su na prethodnom protokolu, u okviru ovog obrasca, usamljenost i empatija bile podjednako zastupljene (sa istim apsurdnim odgovorom na empatiji kao i sada), na sadašnjem je empatija atipično češća, dok odbačenosti uopšte nema (kao ni na prvom). U sadašnjem protokolu obrazac bolne tenzije prevazilazi obrazac vezivanja, dok su u prethodnom potpuno korelirali, što više ukazuje na tendenciju ka psihosomatskom nego neurotičnom reagovanju u situacijama odvajanja. Celokupan skor ovog obrasca i sada ukazuje da je njena potreba za bliskošću spolja gledano, povišena, a kapaciteti za uspostavljanje obostranog odnosa su sniženi. U obrascu individuacije, koji je procentualno sada adekvatno zastupljen, upadljivo je da ima na srednjim slikama više odgovora vezivanja nego individuacije, što ukazuje na postojanje povišene anksiozne zavisnosti, iako naglasak na empatiji u obrascu vezivanja i na adaptivnim reakcijama i sublimaciji u obrascu individuacije umanjuje značaj ovog nalaza. Kao posledicu

228

poremećenog rasporeda odgovora na jakim i srednjim slikama u okviru ova dva obrasca, sada je ravnoteža snižena (u prethodnom protokolu na gornjoj granici uobičajenog) što ukazuje da je sada reč o karakternoj strukturaciji a ne o ozbiljnom emocionalnom poremećaju. Obrazac bolne tenzije je još jači nego na prethodnom protokolu, sa atipičnim naglaskom na somatizaciji, koja je na prethodnom protokolu bila najmanje zastupljena, što je uobičajeno za ovaj obrazac. Kada je ovaj obrazac visok i kontaminiran jakim procesima preokupacije samoprocenom, pogotovo uz jak obrazac vezivanja, može očekivati depresivno reagovanje u slučaju separacije. Pošto kod nje dominacija somatskih reakcija, uz jak obrazac vezivanja nije praćena niskom individuacijom, ne može se, ipak, govoriti o konverzivnom ili psihosomatskom fenomenu. U prethodnom protokolua, ovaj obrazac je bio izjednačen sa vezivanjem i ukazivao na neurotski nivo anksiozne privrženosti s težnjom ka karakternoj strukturaciji u smislu zavisnog, ili čak neprijateljskog udaljavanja. Obrazac separacionog neprijateljstva je i sada, kao i na prethodnom protokolu izrazito slab, sa samo jednim odgovorom ljutnjom, na svakom protokolu na VI slici (realna, veoma traumatično doživljena svađa roditelja). U situaciji kada je neprijateljstvo izraženije od separacionog bola, i kada zajedno prevazilaze jednu trećinu protokola, smatra se da je došlo do “prevare” neprijateljstva nad bolom. Kod nje je, s obzirom da nema samookrivljavanja kao kod depresivnih, agresija okrenuta prema sopstvenom telu u vidu somatizacija. Obrazac defanzivnih procesa je sada bolji nego na prvom protokolu - gotovo normalan, sa tipičnom zastupljenošću reakcija povlačenja i fantazije. I sada je obrazackpreokupacije samoprocenom jak, sa naglaskom na teškoćama koncentracije na jakim slikama. Činjenica da to nije u vezi sa gubitkom samoljublja, kojeg sada uopšte nema, ukazuje više na neurotske smetnje u intelektualnom funkcionisanju u situacijama odvajanja, nego na depresivnost ili neki ozbiljniji karakterni poremećaj (prouzrokovan ranim gubitkom sigurnosti u odnosu na objekt zbog njegove neprijemčivosti za signale deteta, što je obično uzrok gubitka samoljublja). Ovo predstavlja oblik defanzivnosti u smislu negiranja osećanja gubitka samoljublja, ali se to češće viđa kod acting-out ličnosti. Stres identiteta, koji je u prethodnom protokolu bio na donjoj granici, sada je izrazito slab, ali se to, s obzirom na celokupni protokol, zbog skučenosti, ne može interpretirati kao znak depresivnosti i samodestruktivnosti, ali može kao strah od odrastanja. Zaključak: na ponovnom TSA: prejaka anksiozna zavisnost sa izraženim somatizacijama u smislu karakterne strukturacije, bez evidentne patologije. Poboljšanje emocionalnog stanja. Primer br.18: S. N., 9 godina i 10 meseci, devojčica Dovode je roditelji na sopstvenu inicijativu jer je od pre dva meseca, kada je u školi dobila slabiju ocenu, postala izrazito plašljiva i odbijala da ide u školu. Oca se oduvek plašila, ali je sada to postalo nepodnošljivo - na svaki njegov poziv ona se sva strese, ne može da podnese jače zvukove i povišen ton, odmah se rasplače. Iako je niko nije grdio zbog jedinice, ona se toliko uplašila da je dobila povišenu temperaturu i čak je morala da prima i parenteralnu antibiotsku terapiju. Posle toga je teže prihvatala odlazak u školu - žalila se na mučninu i povremeno povraćala. Poremetio joj se i apetit - svaki čas pomalo jede. Spava dobro, ali često sanja košmarne snove i boji se. N. je ljupka devojčica dugačke smeđe kose, krupnih zeleno-sivih očiju. Fizički izrazito liči na oca. Nešto je infantilnijeg ponašanja, mazi se u govoru, ali u kontaktu ipak deluje hladnije, distancirano. Prilikom prvih razgovora odbija da ostane sama sa ispitivačem, plače i sva se trese kada roditeji pokušavaju da izađu. Kaže da se plaši da će je majka ostaviti u bolnici jer su je plašili da će da ostane ukoliko ne bude dobra. Kod N. su veoma izraženi somatski simptomi povišene anksioznosti (proširene zenice, tremor čitavog tela, tahikardija). Inače, ne može bliže da odredi čega se plaši, samo zna da sada ne bi smela nigde da ide bez mame. Nezadovoljna je sobom, jer su roditelji, po njenom mišljenju, nezadovoljni njenim uspehom u školi. Ne želi da odraste jer se boji da neće moći da završi školu. Na crtežu porodice takođe se uočava jaka anksioznost - svi su zbijeni na dnu lista, tako da za noge čak nije bilo mesta. Porodična atmosfera sada je uglavnom topla i mirna, ali je ranije, dok su živeli u zajednici, bila napeta i veoma konfliktna. Žive zasebno od pre godinu dana. Otac je veoma glasan

229

i često se svađao sa svojim roditeljima, što je N. jako uzemiravalo i plašilo - u takvim prilikama bi se tresla i privijala uz oca, molila ga da se ne svađa. Otac je dosta autoritaran i deca ga se plaše, ali mu je N. i veoma privržena. Prema deci je topao i brižan, sam nema nikakvih psihičkih tegoba. Majka je neupadljiva domaćica sa samo četiri završna razreda osnovne škole. Odrasla je u velikoj, imućnoj seoskoj porodici. I sama je bila preterano privržena majci, plašila se za nju i bilo joj je žao kada je otac u pijanstvu maltretirao, stalno nešto prigovarao, pa i tukao. Osim najstarije sestre svi su zbog toga postali izrazito preosetljivi i pasivni. Majka je u poslednje vreme takođe veoma razdražljiva i plašljiva, ne može da spava i sva drhti, što dovodi u vezu sa svađama zbog alkoholizma u komšiluku u koje i njih uvlače. To je podseća na detinjstvo i boji se da ih komšija jednog dana sve ne pobije. N. je rođena iz druge, željene trudnoće koja je protekla uredno. Ima godinu dana starijeg brata koji je zdrav. Porođaj b.o. Odbijena je od dojke sa četiri meseca, na predlog pedijatra, jer je slabo napredovala, i to na prilično neobičan način: majka je stavila četku na dojku i ona se uplašila. RPMR protekao uredno. Oduvek je bila pivrženija ocu iako je od majke zavisnija. Sa bratom se dobro slaže pošto joj on u svemu popušta „zbog njene nervoze“. U šestoj godini je hospitalizovana devet dana zbog vađenja krajnika, „sva se stegla od straha“ i preklinjala roditelje da je ne ostavljaju. Kasnije nisu primetili nikakvu promenu u njenom ponašanju. U školu je pošla na vreme, u početku je bila vrlo nemirna, vrištala je i iritirala učiteljicu. Kasnije se smirila, imala je solidan uspeh do ove godine, kada je bila nedovoljna zbog jedinice iz poznavanja prirode i društva. Preležala je dečje bolesti i imala česte angine do operacije krajnika. Kada je „nervozna“ žali se na bolove u slepoočnicama. Od mogućih značajnih uticaja iz okoline, izdvojila bih: 1) doskorašnju konfliktnu situaciju u porodici; 2) povišeno anksioznu i razdražljivu majku; 3) konstituciono povišeno agresivno dete; 4) traumatsku hospitalizaciju i operaciju; 5) odbijanje od dojke na neadekvatan način. Dubljom psihoterapijskom procenom uočavamo da je reč o detetu u stanju latencije, koje nikada nije otvoreno ispoljavalo seksualna interesovanja ali je o svemu obaveštena preko TV. Kateksa Selfa je slabija, nesigurna je i sebe ne ceni dovoljno. Agresija je povišena a mogućnosti kontrolisanja slabije - oduvek je nemirno i ljuto dete, što okolinu iritira. Neprijateljstvo usmerava uglavnom na sebe - ne tuče se i ne svađa već „sama sebe jede i od muke se razboli“. Ona se, karakteristično za latenciju kod devojčica, druži sa dve devojčice od kojih joj je jedna prava drugarica a druga služi kao outsider za premeštanje neprijateljstva. Njen aparat Ja je očuvan, dok funkcije lako otkazuju na nivou motorike u, za nju, anksiogenim siuacijama. Ona selektivno i preterano upotrebljava reaktivne formacije kao mehanizme odbrane, dok je sublimacija slabija. Projekcija je odgovarajuće zastupljena s obirom na latentno doba. Edipne želje neuspešno potiskuje, verovatno usled nedovoljne prorade putem mašte u ranijoj latenciji - u sadržajima košmarnih snova često se pojavljuju zmije (koje kod odrasih žena simbolišu seksualne želje, dok za decu to nije provereno ni potvrđeno), U anksiogenim situacijama, posebno odvajanja, dolazi do sekundarog ometanja funkcija ja na nivou pažnje i sintetskuh funkcija. Nad-Ja je još uvek kruto i strogo, sklona je samopovređivanju i izrazitom povlačenju. Procenjujući razvoj celokupne ličnosti po pojedinim razvojnim linijama uočava se da u objektnim odnosima nije dostigla odgovarajuću zrelost, zavisnija je i u zastrašujućim situacijama gubi poverenje u ljubav roditelja. Inače, razvoj bi u celini mogao da se shvati kao normalan, harmoničan, sa izvesnim teškoćama u kontrolisanju agresivnih pulsija. Genetskom procenom uočavaju se jasne fiksacije iz oralne faze razvoja. Njen problem sa hranom (stalno pomalo jede) ukazuje da još uvek lako regredira i prelazi na komunikaciju sa objektom preko hrane, što bi se moglo povezati sa dosta agresivnim načinom na koji je odbijena od dojenja. N. je doskora živela u stalno napetoj i povremeno veoma konfliknoj atmosferi, u kojoj sigurno njena povišena agresivnost nije mogla uspešno da se neutrališe, već je njome iritirala okolinu i tako stalno dolazila u sukob sa njom. Strah od gubitka ljubavi roditelja mogao bi biti posledica pounutrenog konflikta i sledstvene slabosti u uspostavljanju zdravog samoljublja. Posledica toga je i njen strah od odrastanja i preuzimanja odgovornosti. Tolerancija osujećenja je slabija, sublimacija takođe, dok anksioznost veoma teško podnosi i u malim količinama - uglavnom je somatizuje.

230

N. je uz blagu anksiolitičnu terapiju, posle šest seansi usmernih na njen problem odrastanja i preuzimanja odgovornosti, bila subjekivno već znatno bolje, a roditelji su bili sasvim zadovoljni i prestali su da dolaze. Nisu se odazvali ni na poziv upućen najpre posle pola godine, niti na drugi posle godinu i po dana, kao ni posle deset godina radi dovršavanja follow-up-a, tvrdeći da je ona dobro i da nema razloga da dolazi u IMZ. Analiza testa separacione anksioznosti Test popunjava zainteresovano, pažljivo i pedantno, mnogo razmišlja ali pri tome ne deluje neodlučno. Daje 71 odgovor na clokupnom protokolu, što spada u rang visokog skora. Na srednjim slikama ima čak više odgovora nego na jakim, što jasno ukazuje na patologiju - smanjenu osetljivost i slabost u proceni jačine stimulusa. U prilog tome govori i veoma visok procenat apsurdnih odgovora. Ovakav odnos najčešće se viđa kod osoba orijentisanih ka udaljavanju. Analizom pojedinih slika uočavamo da je pokazala neuobičajeno interesovanje za IV sliku (odlazak u školu) i VII (brat mornar) na kojoj ima i dva apsurdna odgovora koji se, inače, na toj slici izuzetno retko pojavljuju. Nerealno mali broj odgovora na mentalnom setu pitanja takođe ukazuje na sklonost ka negaciji. Analizirajući učestalost javljanja pojedinih ajtema dobijamo sasvim neuobičajenu sliku: najviše je zastupljena odbačenost i poremećaj identiteta izazvan stresom, zatim fobičnost, projekcija i fantaziranje, pa tek posle generalizovana ankioznost. Usamljenost, adaptivne reakcije i empatija kod nje su najređe. Kada je visoka anksioznost, kao u njenom protokolu, praćena slabom potrebom za bliskošću, to se obično objašnjava kao pojačan strah od narcistične povrede, odnosno, kao anksioznost Ja, a ne kao primarna separaciona anksioznost. Veoma je neobično kada se generalizovana anksionost javlja češće od usamljenosti, a u njenom protokolu je čak tri i po puta češće prisutna. Obrazac privrženosti slabije je izražen, a javlja se češće na srednjim nego na jakim slikama, što takođe ukazuje na patološku težnju ka simbiozi. Patognomonično je i to šo kod N. obrazac privrženosti na srednjim slikama nadmašuje individuacione težnje, što bi ukazivalo na jake simbioske težnje i nezavisno od ostalog protokola. U protokolu N. odgovori bolnom tenzijom znatno nadmašuju obrazac privrženosti, što govori u prilog slabe odbrambenosti. Individuacioni obrazac takođe spada u rang slabih skorova, i paradoksalno, javlja se na jakim slikama. Ravnoteža između individuacionog i obrasca privrženosti je izuzetno slaba, što takođe ukazuje na strukturaciju u pravcu karakternog poremećaja. Veliki broj odgovora zadovoljstvom, koji čak nadmašuju adaptivne odgovore, isto ukazuje na ozbiljnu samodovoljnost u smislu odbrambenog izbegavanja bliskosti. Veoma jak skor na obrascu bolne tenzije, koji znatno nadmašuje obrazac privrženosti, ukazuje da je reč o izrazito neurotskom poremećaju sa naglašenom narcističkom preokupacijom, što se obično viđa kod aktivnih osoba sklonih impulsivnim ispadima, koje u suštini nisu zadovoljne svojim karakterom. To predstavlja, u smislu daljeg sazrevanja, prognostički loš znak. Kada se bol javlja čak češće na srednjim nego na jakim slikama, to može biti znak poremećenog afektiviteta u smislu psihotičn paratimije. Kada je separaciona bolna tenzija jaka i preovlađuju fobični odgovori, postoji mugućnost da je u pitanju teška separaciona fobija koja je u opštoj populaciji česta, a kod N. je i klinički evidentna. Kada je jak obrazac separacione boli praćen visokim skorom na gubitku samoljublja, to ukazuje da je došlo do deaktivacije obrambenih sistema i poremećenog doživljavanja odvajanja na najmanje odvajanje reaguje kao na katastrofu. Ti obrasci ukazuju na stepen traumatičnost bivših traumatskih odvajanja. Setimo se da se N. u bolnici „ukočila od straha“. Obrazac separacionog neprijateljstva takođe je veoma zastupljen, sa naglaskom na projekciji umesto na ljutnji (što je, verovatno, zbog uloge projekcije u odbramenom sistemu latencije). Kada se dobije isti broj odgovora na srednjim kao na jakim slikama, kao kod N., to ukazuje da je reč o neprijateljskom anksioznom udaljavanju. Naglasak na projekciji, pogotovo kada je ona češća na srednjim slikama, ukazuje na crtu paranoidnosti (za latenciju prihvatljivu).

231

Obrazac defanzivnih procesa je u njenom protokolu procentualno odgovarajuće zastupljen sa naglaskom na fantaziranju (struktura latencije). Veoma visok skor na gubitku samoljublja, sa naglaskom na odbačenosti ukazuje da su odvajanja i slične traume u njenom životu već dovele do osećanja manje vrednosti, što protokolu daje depresivni ton. Naglasak na poremećaju koncentracije ukazuje na povišenu osetljivost intelektualnog funkcionisanja u situacijama odvajanja i pretnji gubitka ljubavi roditelja. Poremećaj identiteta izazvan stresom takođe je jače izražen u njenom protokolu. Zaključak: Klinički i psihodinamički reč je o hronično anksioznoj, zavisnijoj devojčici koja se narcistički dekompenzovala (sa „školofobijom“) zbog slabije ocene dobijene u školi. Odrasla je u hronično napetoj atmosferi u kojoj je i sama iritirala okolinu svojom razdražljivošću i agresivnošću. Hospitalizaciju u šestoj godini izuzetno je teško podnela. Po TSA reč je o neprijateljskom udaljavanju. Posle primenjene psihotrapije, blage anksiolitične terapije i psihodinamičkog savetovanja roditelja stanje se poboljšalo. Rezultati istraživanja i zaključci: S obzirom da je emocionalni, saznajni i socijalni razvoj dece i mladih promenljiv i da je praćen neprekidnim progresijama, regresijama i novim reorganizacijama pod uplivom unutrašnjih i protivurečnih, složenih i nepredvidivih spoljašnjih činilaca, procena psihičkog stanja i dijagnostikovanja poremećaja na ovom uzrastu su nepouzdani. Iz istih razloga je nepouzdana i analiza testiranja, pa i komparativna analiza TSA. Sem toga, i klinička procena i analiza testiranja su podložne subjektivnosti ispitivača i njegovoj “bolećivosti” prema rezultatima svog istraživačkog poduhvata. Imajući u vidu navedena i druga ograničenja koja neminovno prate svaki istraživački poduhvat ispitivanja psihizma dece i mladih, ja sam veoma oprezna u tumačenju rezultata i donošenju zaključaka ovog istraživanja. Stoga ih treba kritički posmatrati. Kako je uzorak follow-up istraživanja mali (8 muških, 6 ženskih, ukupno 14 ispitanika) i kako je obavljena samo kvalitativna analiza dobijenih nalaza, bez statističke obrade, rezultati će biti saopšteni u apsolutnim brojevima. Iz iznetih prikaza slučajeva se vidi: 1. Od 18 ispitanika uzorka, formiranog prilikom prvog kliničkog pregleda i dijagnostikovanja, ponovni kontakt uspostavljen je sa 15 (a 3 ispitanika nisu pronađena zbog promene adrese ). Konačni uzorak za follow-up je formiran od 14 ispitanika koji su prihvatili ponovni klinički pregled. Od ovih je 13 ispitanika prihvatilo retestiranje sa TSA, a za komparativnu analizu je korišteno 11 protokola jer su 2 bila neupotrebljiva zbog “skučenosti” broja dobijenih odgovora. 2. Četrnaest ispitanika iz konačnog uzorka za follow-up je razvrstano u sledeće grupe poremećaja separacione anksioznosti (prema klasifikaciji H.Hansburg-a, 1972):  Anksiozna privrženost bez separacionog poremećaja - 4  Prejaka anksiozna privrženost - 4  Neprijateljska anksiozna privrženost - 3  Neorijateljska udaljenost - 1  Zavisna udaljenost - 1  Prejaka samodovoljnost - 1 3. Deset godina nakon prvog razvrstavanja, prilikom retestiranja sa TSA, od četvoro ispitanika iz grupe anksiozna privrženost bez separacionog poremećaja, kod dvoje obrazac privrženosti nije promenjen, a psihičko stanje je procenjeno kao dobro, odnosno, blagi karakterni poremećaj kod jednog; jedan ispitanik, koji je rano napustio tretman, i čije je psihičko stanje procenjeno kao relativno dobro, nakon retestiranja svrstan je u grupu ekscesivne samodovoljnosti. Ovaj ispitanik uspešno završava srednju školu. Protokol se nije mogao analizirati kod jednog ispitanika zbog skučenosti broja odgovora, a psihičko stanje je dobro, prema podacima dobijenim od oca. Ispitanik uspešno pohađa srednju školu. 4. Od četvoro ispitanika svrstanih u grupu prejake anksiozne privrženosti, jedan je nakon retestiranja svrstan u grupu anksiozna udaljenost, jedan se razvija u pravcu narcističkog poremećaja sa pogoršanjem psihičkog stanja, te je indikovano psihijatrijsko lečenje; jedan ispitanik i dalje ispoljava prejaku anksioznu privrženost sa znacima somatizacija uz relativno

232

dobro psihičko stanje, i četvrti, osim znakova prejake anksiozne privrženosti, ispoljava i depresivni sindrom. No, i pored toga, njegovo opšte psihičko stanje se procenjuje kao relativno dobro, zahvaljujući boljem obrascu neprijateljstva (otvorenije ispoljavanje ljutnje i “prevara”). 5. Od troje ispitanika, svrstanih u grupu neprijateljska anksiozna privrženost, anksiozni poremećaj se kod jednog organizuje u pravcu depresivnog sindroma i graničnog stanja, kod jednog ekscesivne samodovoljnosti i psihopatije impulsivnog tipa. Kod trećeg ispitanika protokol TSA nije mogao da se analizira zbog skučenosti broja dobijenih odgovora. 6. Ispitanica iz grupe neprijateljska udaljenost pri retestiranju ispoljava depresivni sindrom, ali je njeno psihičko stanje procenjeno kao relativno dobro, sa težnjom ka formiranju “prividnog selfa” i povremenim narcističnim dekompenzacijama. 7. Kod ispitanice iz grupe zavisna udaljenost sa slabijim obrascem privrženosti, ovaj obrazac je poboljšan. I psihičko stanje je procenjeno kao dobro. 8. Ispitanik svrstan u grupu prejaka samodovoljnost, koji je rano odustao od tretmana, odbio je retestiranje. Njegovo psihičko stanje je dobro i uspešno se bavi umetnošću. 9. Od četrnaest ispitanika svih grupa, devetoro ne ispoljava klinički upadljive simptome ni znake separacione anksioznosti, prilagođeno je u porodici, školi i društvu, te je njihovo psihičko stanje procenjeno kao dobro ili relativno dobro, a petoro ispoljava “granično stanje”, psihotični ili karakterni poremećaj. 10. Petoro ispitanika se uspešno bave umetnošću. Jedan iz grupe anksiozna privrženost bez separacionog poremećaja, dva svrstana u grupu prejake anksiozne privrženosti, jedan u neprijateljska udaljenost i jedan prejaka samodovoljnost; sedmoro ih uspešno studira, odnosno, završava, ili je završilo srednju školu. Uspešnost u školovanju i bavljenju umetnošću ukupnojedanaest ispitanika govori o dobrom razvoju sublimacije, odnosno, kreativnih sposobnosti. Osmoro ispitanika su neuspešni u školovanju zbog naglašenijih psihičkih smetnji i poremećaja.. 11. Od celokupnog uzorka desetero ispitanika je bilo na kratkoj psihoanalitičkoj psihoterapiji (jedan na suportivnoj i anksiolitičkoj, tri su odbila, odnosno rano napustila lečenje, i devetoro roditelja je bilo na psihodinamičkom savetovanju.. Ishod tretmana je kod petoro ispitanika procenjen kao dobar, kod petoro kao relativno dobar, a kod ostalih četvoro je psihičko stanje ili nepromenjeno ili pogoršano. Ako rezultate ovog istraživanja pokušam da ekstrapoliram na grupu dece uopšte, može se oprezno zaključiti da poremećaji separacione anksioznosti dece u fazi latencije imaju relativno dobru prognozu. No, sobzirom da adolescencija, iako ključna, nije i konačna faza razvoja, i s obzirom da je procena psihičkog stanja mladih nepouzdana, ovaj zaključak bi trebalo proveriti praćenjem istog, ali i većeg uzorka do 25., odnosno 30. godine života, kako bi se njegova pouzdanost povećala. I zaključak u relativno dobrom učinku kratke psihoanalitičke psihoterapije i psihodinamičkog savetovanja roditelja na psihički razvoj lečene dece, može se osporavati. Prva primedba bi se odnosila na činjenicu da varijable kratka psihoanalitička psihoterapija i psihodinamičko savetovanje roditelja nisu kontrolisane na kontrolnom uzorku. Druga primedba dolazi iz naših kliničkih saznanja da se, zahvaljujući urođenim potencijalima za rast i razvoj, psihički razvoj u detinjstvu i mladosti spontano reorganizuju u pravcu progresije, pa je teško razlučiti šta je posledica primenjenog tretmana a šta spontanog izlečenja na ovom uzrastu. No, činjenica da je psihičko stanje većeg broja ispitanika lečenih kratkom psihoanalittičkom psihoterapijom uz istovremeno psihodinamičko savetovanje roditelja, nakon deset godina procenjeno kao dobro, odnosno, relativno dobro, ukazuje da se doprinosi ovih vrsta tretmana ne mogu zanemariri i da ih treba obavezno primenjivati. Istraživanje je pokazalo da je TSA, koji je izradio H. Hansburg (1972) primenji, kako u istraživačkom radu tako i u kliničkoj praksi u otkrivanju ključnih sukoba na kojima bi se radilo u kratkoj psihoanalitičkoj psihoterapiji, te se može preporučiti za širu upotrebu .

233

APPENDIX D (Instrumenti)

234

235

1.Shema „Dijagnostičkog profila“ po „Hampstead Index“-u (A. Frojd) Ime i prezime __________________________ Godine života __________________________ I. Razlog dolaska__________________________________________________________ II. Opis deteta – osnovne karakteristika ponašanja, psihički status, motorika, igra, verbalizacija, crtež _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ III. Značajni podaci iz porodične i lične anamneze _________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ IV. Mogući značajni uticaju iz okoline (organski, psihičke raume, odnosi u porodici, stavovi roditelja) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ V. Procena razvoja A. Razvoj nagona Libido: a) u odnosu na fazu razvoja ________________________________________ b) u odnosu na distribuciju libida ____________________________________ kateksa Selfa __________________________________________________ kateksa objekata _______________________________________________ Agresija: a) kvalitet b) kvantitet c) smer izražavanja B. Razvoj Ja i Nad-Ja Aparat Ja Funkcije Ja: kontrola motorike, opažanje, govor, pamćenje, testiranje realnosti, sintetske funkcije, preovlađivanje sekundarnih nad primarnim procesima mišljenja Odbrane selektivnost vrste Sekundarno ometanje funkcija Ja Nad-Ja okretanje agresije prema sebi povlačenje Razvoj celokupne ličnosti – pravci razvoja i savladavanja zadataka i sposobnost davanja odgovora koji odgovara uzrastu od zavisnosti do osećajnog samopouzdanja i zrelih objektnih odnosa prema nezavisnosti delovanja:  od sisanja do racionalnog odnosa prema hrani  od nekontrolisanog vršenja male i velike nužde do uspostavljanja kontrole sfinktera  od egocentričnosti do društvenosti  od tela do igre i od igre do rada procena odnosa između pojedinih razvojnih linija  odnos prema objektu u odnosu na dostignut libidni stadijum VI. Genetska procena. Regresije i tačke fiksacije VII. Dinamička i strukturna procena: 1. Spoljašnji konflikt 2. Pounutren konflik 3. Unutrašnji konflikt VIII. Procena opštih karakteristika 1. Tolerancija osujećenja 2. Sposobnost sublimacije 3. Odnos prema anksioznosti 4. Odnos progresivnih snaga prema regresivnim tendencijama IX. Dijagnoza, tok lečenja i procena preovladavanja progresivnih nad regresivnim tendencijama

236

2.Test separacione anksioznosti (TSA, Hansburg, 1980) Test se sastoji od 12 slika za koje je dato po 17 mogućih odgovora na svaku. Svaki odgovor ima određeno značenje za procenu funkcija Ja, Nad-Ja i individuacionih procesa.Ti odgovori glase: 1. Sve će biti u redu - nerealan optimizam 2. Roditelji ga više ne vole - odbacivanje 3. Kao izgubljen u ćošku - bekstvo 4. Jak bol u grudima - somatizacija 5. Usamljen i jadan - tuga i usamljenost 6. Nije važno šta se dešava - povlačenje 7. Učiniće sve da savlada teškoće - adaptivnost 8. Od sada će kuća za njega da bude zastrašujuća - fobičnost 9. Dogodiće se nešto loše - generalizovana anksioznost 10. Sve je to greška drugih - projekcija 11. Ljuti se na nekoga - neprijateljstvo 12. Neće više biti isti kao ranije - poremećaj identiteta uzrokovan stresom 13. Da je bio bolji, to ga ne bi zadesilo - samookrivljavanje 14. To je samo san, u stvarnosti se ne dešava - negacija i fantaziranje 15. Voleo bi da čita, gleda TV ili da se igra - sublimacija 16. Žao mu je zbog roditelja - empatija 17. Neće više moći da se koncentriše na učenje - smanjena efikasnost Odgovori se zatim grupišu u sedam osnovnih obrazaca: 1. Privrženosti (zbir odbačenosti, usamljenosti i empatije) 2. Individuacija (zbir adaptacije, zadovoljstva i sublimacije) 3. Neprijateljstvo (zbir ljutnje, projekcije i samookrivljavanja) 4. Bolna tenzija (zbir fobičnosti, anksioznosti i somatizacija) 5. Izbegavanje realnosti (zbir povlačenja, bekstva i fantaziranja) 6. Teškoće koncentracije i sublimacije (preokupacija samopotvrdom) 7. Gubitak samoljublja (zbir odbacivanja i samookrivljavanja) Sve slike dele se po jačini osećajnog reagovanja na snažne (S) i na srednje (M), po šest slika u svakoj kategoriji. Prilikom procene protokola uzima se u obzir broj odgovora na celokupnom protokolu, jačina i adekvatnost emocionalnog reagovanja na pojedine slike ili situacije, procentualna zastupljenost pojedinih obrazaca u odnosu na celokupni protokol.... Kvantitativni skorovi ovog testa sadrže: I Broj odgovora na svaku od 17 izdvojenih reakcija. II Broj odgovora na svaku sliku. III Ukupan broj reakcija na 12 slika. IV Procenat „ajtem“ odgovora u odnosu na broj svih odgovora. V Procenat odgovora na pojedine slike u odnosu na sve odgovore. Prema tome, dobija se kvantitativno merilo za svaki pojedini ajtem i za svaku sliku, kao i procenat odgovora u celini. Na taj način može se odrediti i učestalost specifičnih odgovora na svaku sliku, što omogućava kvantitativno diferenciranje za svaku pojedinu sliku. Zatim se odgovori grupišu prema tome u koje funkcije Ja spadaju. 1. Potreba za vezivanjem (za objektnim odnosom), gde spadaju ajtemi: usamljenost, odbacivanje i empatija.

237

2. Individuacija: adaptivnost, zadovoljstvo i sublimacija 3. Neprijateljstvo: ljutnja na druge, projekcija i samokažnjavanje. 4. Bolna tenzija: generalizovana anksioznost, fobične reakcije i somatizacije. 5. Izbegavanje realnosti: bekstvo, povlačenje i fantaziranje. (Posebno je izdvojeno 26 odgovora na svih 12 slika za koje se smatra da predstavljaju merilo za testiranja realnosti - izdvojeni ajtemi predstavljaju tzv. apsurdne odgovore, jer upadljivo odudaraju od slike): 4. Jedan ajtem ukazuje na poremećaj identiteta prouzrokovan stresom 5. Samoljublje se iskazuje odbacivanjem i samookrivljavanjem. 6. Samopoštovanje znači mogućnost upravljanja misaonim procesima putem neoštećene mogućnosti koncentracije i sublimacije. Kvantitativni pristup ispitivanju pojedinih obrazaca urađen je tehnikom primene relativnih brojeva (iskazuje se procentualno). Ukupan broj odgovora za određeni obrazac uzet je kao procenat u odnosu na ukupan broj odovora. Test je podeljen na dva dela: srednje (M) i jake (S) slike situacija odvajanja (6 teških su: I - odlazi da stalno živi kod bake, VI - svađa roditelja, VIII - presuda za smeštaj u popravni dom, X - majku odvoze u bolnicu, XI - stoji sa ocem pored kovčega majke i XII -beži od kuće). Na pozadini svake slike, sa datim mogućim odgovorima nalazi se i pregled značenja pojedinih odgovora u odnosu na određenu sliku. Način obrade podataka na tabeli za obradu individualnih slučajeva (kliničkih): Objašnjenje za procentualno izračunavanje potrebe za bliskošću i individuacijom: Tačka 1: Ispod srednje šaržiranih slika odvajanja odbiti odgovore privrženosti od odgovora individuacije. Tačka 2: Ispod jakih slika odbiti individuacione odgovore od onih koji ukazuju na potrebu za bliskošću. Tačka 3: Odbiti odgovore vezivanja ispod srednjih slika od odgovora vezivanja na jakim slikama. Tačka 4: Odbiti individuacione odgovore ispod jakih slika od individuacionih odgovora ispod srednjih. Tačka 5: Odbiti zbir svih individuacionih odgovora od zbira svih odgovora vezivanja. Da bi se dobila formula za obračunavanje ravnoteže u procentima, potreba za vezivanjem obeležava se sa A, težnja za individuacijom sa I, odgovori na srednjim slikama sa M, a na jakim sa S. Formula za izračunavanje ravnoteže bi glasila: B (balans) = (IM-AM) + (AS-IS) + (AS-AM) + (IM-IS) + (TA-TI) ili 1+2+3+4+5 = x % T je total - svi. X se obračunava procentualno u odnosu na ukupan broj odgovora na sve slike. Dobar B je 37-40% (dok na drugom mestu stoji preko 38%).

Uputstvo za analizu TSA:

238

I Anksiozna privrženost: 1) Poremećaj ravnoteže: Na “Srednjim” slikama više odgovora privrženosti od individuacije 2) Individuacijoni obrazac ispod norme. 3) Veliki porast u obrascu odbrambenih reakcija (pokušaj da se izbegne doživljaj separacije). 4) Visok nivo bolne tenzije i neprijateljskog sistema (više od 30% iz ovih obrazaca) II Teška (patološka) anksiozna privrženost: Uz ranije pomenuto za običnu anksioznu privrženost i: 5) Poremećaj u samoproceni ili: - Gubitak samoljublja viši od prokupacije samo-procenom. - Nedostatak ili preteranost na stresu identiteta (ukazuje na deprsivnu komponentu anksiozne zavisnosti) - Postoji nesvesna simbiotska komponenta - Zloupotreba ili čak homicidno ponašanje se smenjuje sa jakom potrebom za privrženošću (kada je obrazac neprijateljstva iznad norme). - Čak i ako ne nadmašuje jačinu slike ili nivo privrženosti, to su karakteristične crte koje se viđaju i kod neprijateljske anksiozne zavisnosti ili neprijateljskog udaljavanja. 6) Često praćena (posebno kod adolescenata) slabošću na stresu identiteta. Po Frojdovom rečniku je reč o nemogućnosti regresije u funkciji Ego-a. Po teoriji privržwnosti to je strah od bilo kakve promene u selfu-bolnost odrastanja. III Neprijateljska anksiozna privrženost: 1) Obrazac neprijateljatva nadmašuje normu-posebno ako nadmašuje procenat u obrascu separacione tenzijebolne.Vezano za indukciju od strane objekta-sadomazohistički odnos prema pihoanalizi. 2) Visok obrazac vezivanja(kao i neprijateljstva) uz ranije pomenute karakteristike povišene anksiozne privrženosti. Kod nekih postoje znaci 3) Patološke anksiozne privrženosti ali i jako neprijateljstvo . IV Zavisno udaljavanje: (kod manjeg broja adolescenata i odraslih) 1) Obrazac vezivanja ispod norme 2) Obrazac individuacije ispod norme (slabost resursnog nivoa, odnosno siromaštvo snaga ličnosti-generalno osiromašenje ličnosti. Veoma su zavisni ali se, ipak, opiru uspostavljanju bliskosti kada ova zahteva i davanja sa njihove strane (problem kod zapošljavanja).

239

3) Često, uz slabost energetskog nivoa, viđamo i visok nivo impulsivnosti (slabost kontrole afekta-uglavnom anksioznosti i straha, ali može i jake agresivnosti). 4) U tom slučaju u obrascu defanzivnih procesa dominira bekstvo. 5) Uspostavljanje odnosa bezvredno, nestabilno, lišeno afekta i zavisno od narcističkih gratifikacija. Po psihoanalitičkoj terminologiji, to su „nezrele ličnosti“ ili čak „granični karakter“. Obično se viđa kod problematičnih roditeljaodbacujućih ili suviše arbitrarnih. 6) U nekim slučajevima postoji i jak odgovor anksioznošću, strahom i bolom. I udaljavanje je podledica panike uzrokovane gubitkom objekta za čije dobro ih, po pravilu, nije briga. V Ekscesivna samodovoljnost 1) Uobičajeno se viđa kod osoba sa neadekvatnim obrascem privrženosti (kao i kod neprijateljskog udaljavanja). Može da predstavlja obrazac po sebi i češći je od zavisne udaljenosti. 2) Postoji visok ili veoma visok individuacjoni obrazac (daleko viši od privržernosti). 3) Individuacioni odgovori su često veoma učestali na „jakim“ slikama i „balans“ je, zato, obrnut (kako na „srednjim“ tako i na „jakim“ slikama od onog koji se viđa kod patološke anksiozne privrženosti. Postoji ubeđenost u svoje mogućnosti lakog preživljavanja teških separacija. 4) Često viši nivo neprijateljstva od tipičnog (jačr od bolne tenzije). Kada je oboje pojačano imamo „akting-aut“ osobe sa ekstremnom samodovoljnošću 5) Neophodno je da su individuacioni i neprijateljski odgovori procentualno, u protokolu, najčešće zastupljeni. 6) Mazohistički element se dodaje ako je gubitak samoljublja viši od samoprocene. Obično ne bude tako, već dominira agresivnost, dok osećanje krivice nije uobičajeno. U pozadini toga su defanzivni procesi-osvetoljubivost i napad zamenjuju potrebu za fantaziranjem. Po pravilu su to veoma realistične osobe sa malo ab.od. VI Depresivni sindrom 1) Najčešće se viđa kod ozbiljne (teške-patološke) anksiozne privrženosti, ali može i kod nekih drugih kategorija. 2) Najviše odgovora se odnosi na gubitak samoljublja (osećanje odbačenosti i samookrivljavanje)-naročito ako ovi odgovori nadmašuju preokupaciju samoprocenom, to ukazuj na dpresivni trend u ličnosti. 3) Zajedno sa teškom anksioznom privrženošću postoj jake samodstruktivne fantazije i ponašanja-česti su pokušaji samoubistva. KRITERIJUMI: 240

I Jača privrženost od individuacije na svim slikama. II Ispod posečan procwnat individuacionih odgovora na svim slikama. III Više od 30% odgovora bolom i neprijateljstvom. IV Visok nivo defanzivnih pocesa(izbgavanje realnosti i negacija separacije). V Visok nivo gubitka samoljublja. VI Slabost na identifikacionom stresu(manje karakteristično za odrasle). Interpretacija učestalosti odgovora Minimalno je 20 od mogućih 240 (srednja vrednost 57) 20-40 odgovor j „skučen“ protokol, što se viđa kod mladih sa „ekting-aut“ poremećajem, ali i kod emocionalno osiromašenih i ozbiljno traumatizovanih. Veliki broj odgovora (preko 120 ?) daju opsesivne osobe (zbog visoke ambivalencije i perfekcionizma). Interpretacija odgovora na srednje i na jake slike

UPITNIK O ODVAJANJU DETETA OD RODITELJA I Dete je odvajano: 1. Ne 2. Da II Ako da uzrast na kome je dete odvajano: 1. O-8m. 2.8,1 m.-36m. 3.36,1m- 6g. III Trajanje odvojenosti:

1. U toku dan 2. Do mesec dana

IV Učestalost odvajanja: V Odvajano je od:

VI Zamena tokom odvojenosti: VII Razlog odvajanja:

3. 1-3 meseca 4. Više od 4 m. 1. jednom 2. više puta 1. Majke ili njene stalne zamene 2. Oca 3. oba roditelja ili njihove stalne zamene 1. Stalna 2. Promenljiva 1. Bolest deteta 2. Bolest roditelja 3. Nepovoljne stambene i druge prilike 4. razvod roditelja 5. Odlazak roditelja

241

VIII Tokom odvojenosti dete je boravilo u: IX Reakcija deteta: X Vreme adaptiranja: XI Reakcija pri povratku: XII Kako dete sada reaguje:

na rad u inostranstvo 6. Ostalo__________ 1. Poznatoj sredini 2. Novoj sredini 1. Neupadljiva 2. Upadljiva_________ 1. Do mesec dana 2. Više od mesec dana 3. Nije se adaptiralo 1. Neupadljiva 2. Upadljiva________ 1. Neupadljivo 2. Upadljivo_________

XIII da li roditelji prete odvajanjem ili suicidom u vaspitne svrhe:

1. Nikad 2. Ponekad 3. Često XIV Kako dete na to reaguje: 1. Ne uzima za ozbiljno 2. Plaši se 3. Oseća se krivim 4. Ostalo________ XV Mišljenje ispitivača: a. Odvajanja su delovala traumatično na dete: 1. Da 2. Ne b.Pretnje su delovale traumatično na dete: 1. Da 2. Ne Potpis ispitivača______________________________ Datum ispitivanja:_______________

APPENDIX E (Frojdov pristup sistemu svesnog i predsvesnog prema Sarnofu)46 Ovaj apendiks je uključen kao podrška I Delu ovih skripti, i odnosi se na psihodinamiku latentnog doba (treći period kognitivne organizacije, što se nalazi na str.41). O Frojdovom pristupu sistemu svesnog i predsvesnog, prema Sarnofu. Kada je Frojd govorio o sistemu Svesnog ( u daljem tekstu SV) najveći naglasak je bio na njegovoj kliničkoj upotrebi. Razumevanje suštinske prirode sistema Sv je bilo od sekundarnog značaja. Kada saberemo Frojdove reference na sistem Sv postaje moguća rekonstrukciaj njegovog koncepta o intrinzičkoj prirodi sistema svesnog sa naglaskom na ontogenetskim stupnjevima u njegovom razvoju . Sistem svesnog se sastoji od serije perceptualnih sistema koji se međusobno razlikuju po svojoj složenosti, funkcijama i vremenu nastanka tokom psihičkog razvoja. Ostaci razvoja ovog sistema su predstavljeni patološkim fenomenima. Frojd (1900) uvodi razvojne aspekte sistema Sv na sledeći način: “ ...da bi ostvario najfinije moguće podešene perforamanse, sistem predsvesnog, mora imati kvalitete po sebi koji bi mogli privući svest, dok kasnije postaje neophodno da se tok ideja učini nezavisnim od prisustva prijatnosti ili neprijatnosti. Postizanje ovoga veoma verovatno se ostvaruje povezivanjem predsvesnih procesa sa mnemonićkim 46

Zahvalnost za ovaj dodatak dugujem kolegi dr Oliveru Vidojeviću (dečjem psihijatru i psihoanalitičaru), koji je preveo i priredio tekst iz Sarnoffa (1976).

242

sistemom govora, koji nije bez svojih kvaliteta, pomoću kojih svesno, koje je inače samo organ percepcije, postaje čulni organ za deo našeg procesa mišljenja. “ Mogu se izdvojiti barem tri stadijuma u razvojnoj liniji u razvoju sistema Svesnog (SV): primarno svesno, apstraktni sistem svesnog i zreli sistem svesnog. Primarni sistem Svesnog Najraniji stadijum primarnog sistema svesnog, Frojd (1900) odredjuje kao ”čulni organ isključivo za percepciju”, govoreći o odgovoru “primitivnog aparata koji je pod dejstvom perceptualnog stimulusa koji je izvor bolnog uzbudjenja”: “Nekoordinisane motorne manifestacije sleduju dok jedna od njih ne povuče aparat iz percepcije, a tako istovremeno i iz bola. Ako se percepcija ponovo pojavi, pokret će se odjednom ponoviti ( možda kao pokret izbegavanja) dok percepcija ne iščezne još jednom. U ovom slučaju neće preostati težnja da se rekatektira percepcija izvora bola, na halucinatorni, ni na neki drugi način. Upravo obrnuto, postojaće težnja u primitivnom mentalnom aparatu, da se trenutno obustavi mnemonićka slika koja izaziva stres, uznemiruje, ako se pojavi bilo šta što teži je ponovo oživi, ako uzbudjenje preti da se prelije u percepciju, a što bi izazvalo neprijatnost ( preciznije, započelo da provocira neprijatnost). Izbegavanje sećanja, što predstavlja ništa drugo do prethodno izbegavanja percepcije, takođe je facilitirano činjenicom što sećanje, za razliku od percepcije, ne poseduje dovoljno kvaliteta da pobudi svesnost i tako privuče sveže kateksije za sebe. Ovo izbegavanje je regularno i odvija se bez napora , putem psihičkog procesa sećanja na nešto što je jednom bilo uznemirujuće, što nam opisuje prototip i prvi primer za fizičko potiskivanje. Poznata je činjenica da se mnogo ovog izbegavanja onoga što je uznemirujuće, “politika noja”, i dalje sreće u duševnom životu odraslih. Primarni sistem svesnog može se i sam podeliti na dva stadijuma. Najraniji “primitivni aparat” ( prisutan na rođenju) odgovara na dva modaliteta senzacija: unutrašnje visceralne i spoljašnje. Od ovih senzacija se psiha štiti “begom od percepcije”.(str.600 u Frojdu-prema Sarnofu). Usavršenija forma ovog primarnog sistema svesnog se javlja unutar jedinke razvojem sećanja i pridruživanjem unutrašnje senzacije pristupačnom svesnom aparatu za opažanje ( koji postoji negde od 3.ćeg meseca na dalje). Utisci sećanja u obliku predstava objekata, prvo vizuelni, a potom i verbalni, se sada uključuju u kontekst primarnog sistema svesnog. Kao paralelela gore već iznetog, ako je sećanje neprijatno, bolno, postoje raspoloživi mehanizma obrane od bolnih sećanja: “… izbegavanje sećanja bi odgovaralo prethodnom bekstvu od percepcije. Samo se ovoga put taj beg usmerava ka elementima sećanja: izbegavanje putem psihičkog procesa pamćenja nečega što je nekada bilo stresno, uznemirujuče je prvi primer za psihološko potiskivanje. “ (str.600 u Frojduprema Sarnofu). Apstraktni sistem svesnog ( prisutan posle 15. meseca) Proces mišljenja služi za obradu apstraktnih odnosa izmedju objekata ( Frojd 1915). Kako napreduje Ja deteta koje sazreva, tako i sećanja vizuelnnih i verbalnih percepta postaju organizovana u obrasce, pod dominacijom iskustva. Ovi obrasci sećanja daju osnovu za interpretacije kompleksnih novih stimulusa, refleksivna svesnost postaje moguća. Povezivanjem sa rečima investicija dobija kvalitet čak i kada reprezentuje samo odnose izmedju objekata i tako ne može da derivira nikakav kvalitet iz percepcija. Odnosi

243

koji postaju razumljivi jedino putem reči formiraju veći deo našeg procesa mišljenja. (str.202 u Frojdu-prema Sarnofu). Kvalitet se odnosi na odlike “kateksije” - investicije koja može privući svest. Razvojni korak koji uključuje u mentalne sposobnosti i kapacitet da zapazi apstraktne odnose medju elemenatima sećanja ( predstava objekta), uvodi sposobnost za dostizanje selektivnog tumačenja dogadjaja i donošenja odluka na temelju sećanja i raspoznavanja sličnosti. Ovo su temelji za logično mišljenje i prosudjivanje, odnosno osnova je za ono što Frojd naziva “ mnogo finije prilagođenom performansom”. (str 574.u Frojdu-prema Sarnofu). Ovaj ontogenetski korak je baza alteracije u kompleksnosti potencijalnog sadržaja sistema Svesnog. Iz heurističkih razloga ovaj stadijum je označen u ontogenezi sistema svesnog kao “ apstraktni sistem svesnog”. ( vidi Sarnof l969a. , 1969b). Sposobnost da se prave selektivna tumačenja događaja i prepoznaju sličnosti je pozitivan korak u razvoju. To je primarno adaptivni rad sistema svesnog koji daje trasu za pojavu svesnosti o anksioznosti, kaja rezultuje iz asociranja skorašnje percepcije sa sećanjem na nelegodu, a što može postati i potencijalno oštećujući kapacitet. Zreli sistem svesnog Srećom, zreli sistem svesnog, koji je sledeći ontogenetski korak, sadrži elemente koji mogu da neutrališu taj potencijal oštećenja. Zreli sistem svesnog ima kapacitet da opazi i sadrži sve čulne elemente apstraktnog sistema svesnog, isključujući pri tome one koji provociraju anksioznost. Ovo se odvija putem mehanizma potiskivanja. U stvari zreli sistem svesnog nastaje u psihi kao ujedinjavenje apstraktnog sistema svesnog i razvijenog potiskivanja. Ovo se dešava tokom prve polovine treće godine života. ( vidi Sarnof 1970). Samo potiskivanje postoji kada je potrebno isključiti iz svesti ono što izaziva bolne doživljaje, te se formiraju substituti koji se ili ne odnose na originalnu ideju ili su tako dobro zamaskirani da su neprepoznatljivi i katektirani su umesto direktnih predstava o objektu. Kada se katektira ajtem koji je van relacije to nazivamo kontrakateksa. Kada se supstitutivna formacija odnosi na originalnu ideju, ali je veoma dobro zamaskira, takvu supstitutivnu formaciju zovemo simbolom. Sarnof se u svom tekstu referiše na potiskivanje kao na mehanizam koji zadržava odbačenu ideju u sistem Nesvesnog, putem formacije simbola. Postoje i druga značenja termina potiskivanje, represija, jer je Frojd sam termin potiskivanje, koristio kao generički termin, da opiše grupu mehanizama odbrane čija je funkcija “rezultovala u održavanju nečega daleko od svesnog”( str 203 u Frojdu-prema Sarnofu)). Postoji niz odbrambenih konfiguracija koje produkuju potiskivanje. Frojd (1915d) se prema njima odnosi kao “ Mehanizmima potiskivanja “ .(str 154 u Frojduprma Sarnofu). Primitivni aparat primarnog sistema svesnog, mogao bi da izadje na kraj sa nelagodnim percepcijama dekateksijom percepcija - “izbegavanjem sećanja” (1900, str 600 u Frojduprema Sarnofu). i “begom”. Ovo se odnosi na poricanje ili primitivno potiskivanje. (1900. str 600 u Frojdu-prema Sarnofu). Apstraktni sistem svesnog ne može da izadje na kraj sa kateksijom procesa mišljenja i svesti o apstraktnim odnosima izmedju percepcija. Tako jednostavnim načinom kao što je okretanje od ili beg, pošto se može pobeći od percepcije, ali ne i od svesnosti. Frojd je naglasio (1900) da beg i izbegavanje opažanja uspomena jesu samo jednostavne preteče potiskivanja. Da bi se izbegla svesnost o nečemu, neophodna je psihička aktivnost, a što dozvoljava izbor od pristupa svesnog asocijativnim i apstraktnim vezama izmedju percepcija elemenata sećanja koja privlače veoma snažan afekt. To se ostvaruje dekateksijom veze

244

i zaposedanjem substitutivne formacije. Potiskivanje u užem smislu je dakle psihička aktivnost kojom se onemogućava pristup svesnom, mentalnih događaja sa visokom afektivnom valencom. Rezultat nametanja potiskivanja apstraktnom sistemu svesnog je perceptualni aparat kakav je opisao Frojd kao “čulni organ za jednu količinu, porciju, našeg procesa mišljenja”. To je jedna odlika zrelog sitema svesnog. Kada se referiše na sistem Svesnog Frojd često ima u vidu zreli sistem svesnog. Tako i može da kaže sledeće: “...činjenica da stvari postaju svesne ne koincidira potpuno sa njihovim pripadanjem tom sistemu, pošto smo već naučili da se može biti svestan čulnih mnemoničkih slika, kojima se ne može dopustiti psihička lokacija u sistemu Svesnog ili Presvesnog. Sigurno se ne može naći mesto u zrelom sistemu svesnog, ali se ne može negirati mesto tim čulnim mnemoničkim slikama u čulnom organu same percepcije”, a što čini primitivni sistem svesnog i sreće se kod odraslih u kliničkim stanjima u kojima postoji regresija na primitivnije forme perceptualnog funkcionisanja. Zreli sistem svesnog demarkira se nastankom mehanizma potiskivanja od strane ja, sadrži modifikacije sadržaja komponenti sistema svesnog tako da misli i asocijacije koji imaju karakteristični potencijal da produkuju visok nivo anksioznosti ( visoke afektivne valence) budu isključeni. Odrasli sistem svesnog – predsvesno ima na raspolaganju manje komponenti misli nego što imaju primarni i apstraktni sistem svesnog zajedno. Opaženi čulni mnemonički elementi koji ne mogu biti dodeljeni zrelom sistemu svesnog su kliničke manifestacije regresije sistema svesnog na primitivniji nivo.

Literatura: 1. Ainsworth M. D. S., Bell, S. M. i Stayton, D. J. (1971): Individual differences in strange situation behavior of one-year olds. U: Shafer, H. R. (ur.): The origins of human social relations (str. 17-57). London Academic Press. 2. Alexander, F. i French, T. M. (1946): Psychoanalytic Therapy - Principles and Application, The Roland Press Company, New York. 3. Arietti, S. (1974): American Handbook of Psychiatry, Basic books, New York, Vol. 4. Azar, T.S., Nix, L.R., and Kerry N. Makin-Byrd (2005): Paretnting Schemas and the Process of Change. Journal of Marital and Family Therapy, Jan;31,1 ProQuest Education Journals. 5. Barrows, P. (1999): Brief Work with Under-Fives: A Psychoanalytic Approach, Clinical Child Psychology and Psychiatry, Vol. 4 (2). 6. Barrows, P. (2003): Change in parent-infant psychotherapy, Journal of Child Psychotherapy Vol.29 No. 3, 283-300. 7. Bion, W. (1962): Learning from Experience, Heineman. 8. Bion, W. (1967): Attacks on Linking, Second Thoughts, New York, Jason Aronson. 9. Bion, W.R. (1987): Clinical Seminars and Four Papers. Ablington: Fleetwood Press. 10. Biro, M. (2001): Kognitivna terapija u: Erić, Lj.(ur.): Psihoterapija, Medicinski fakultet u Beogradu. 11. Berlin, G. N.(2002): Parent-child Therapy and Maternal Projections: Tripartite Psychptherapy- A New Look. Americam Journal og Ortopsychiatry, Vol 72. No2.204-216. 12. Bloss (1967): The Second Individuation Process of Adolescence. The Psychoanalytic Study of the Child, Vol 22.

245

13. Boris, N. W. i Zeanah, Ch. H. (1999): Disturbances and Disorders of Attachment in Infancy: An Owerwiew. Infant Mental Health Journal Vol. 20 (1). 14. Bornstein B. (1951): On latency. Psychoanalytic study of the child 6: 279-285. New York, International Universities Press. 15. Bowlby, J. (1969): Attachment and Loss, Vol. I - Attachment. The Hogarth Press, London. 16. Bowlby, J.(1973): Attachment and Loss, Vol. II - Separation: Anxiety and Anger. The Hogarth Press, London. 17. Bowlby, J. (1979): Psychoanalysis as Art and Science. International Review of Psychoanalysis 6. 18. Bowlby, J. (1980-81): Psychoanalysis as a Natural Science. University College London, Freud Memorial Inaugural Lectures. 19. Bowlby, J. (1979): On Knowing what you are not Supposed to Know and Feeling what you are not Supposed to Feel. Can. J. Psychiatry, Vol.24. 20.Brafman, H. A.(2001):Untying the knot: Working wih Children and Parents. CARNAC BOOKS London& New York. 21. Britton, R. (1998): Naming and Containing, In Belief and Imagination, London, Routledge. 22. Britton, R. (1991):The Oedipus Complex Today. 23. Call, J.D. (1980): Some prelinguistic aspects of language development. Int. J. Pcychoanal.28: 259-89. 24. Cassidy,, J. & Shaver, P.R.(1999): Handbook of Attachment: Theory, research and clinical applications. New York:Guilford Press. 25. Cramer B. i Stern D. (1988): Evaluation of Changes in mother-infant psychotherapy, Infant Mental Health Journal,11, 278-300. 26. Cramer, B. (1998): Mother-Infant Psychotherapies. A Widening Scope in Technique, Infant Mental Health Journal, Vol. 19 (2) 151-167. 27. Daws, D. (1999): Child Psychotherapy in the Baby Clinic of General Practice, Clinical Child Psychology and Psychiatry, Vol. 4 (1): 9-22. 28. Daws, D. (1999):Parent-infant Psychotherapy: Remembering the Oedipus Complex, Psychoanal. Inq., 19, 209-16. 29. Eisen, A. (1995): Practitioner's Guide to Treating Fear and Anxiety in Children and Adolescents – a Cognitive-Behavioral Approach, Jason Aronson.

30. Eisen, A.& Schaefer(Eds.) (2005): Separation anxiety disorders in children and adolescents. New York: the Guilford Press. 31. Emde, R. (1988): Reflections on mothering and on reexpiriencing early relationship experiences, Infant Mental Health Journal 9, 1-9. 32. Erić., Lj., Kraigher,A.(1975): Patološke manifestacije anksioznosti odvajanja. Anali Zavoda za mentalno zdravlje, Beograd,4. 33. Erić, Lj. i sar. (2001): Psihoterapija, Beograd. 34. Erić, Lj. (1996): Izveštaj sa X Svetskog kongresa psihijatara - Madrid, avgust 1996. Psihoterapija 1/96. 35. Erić, Lj. (1976): Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja mladih,Psihijatrija danas, Vol.VIII, No 3-4., Beograd. 36. Ferro, A. (1999): The Bi-personal Field in Child Analysis. London: Routledge. 37. Fonagy P., Steele M. & Steele H.(1991): Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organisation of infant-mother attachment at one year age. Child Development, 62,str.851-905). 38. Fonagy, P. (1998): Prevention, the Appropriate Target of Infant Psychotherapy, Infant Mental Health Journal, Vol. 19 (2) 124-150.

246

39. Fraiberg, S., Adelson, E. i Shapiro, V. (1980): Ghosts in the Nursery u: S. Fraiberg (ur.) Clinical Studies on Mental Health, London, Tavistock Clinic. 40. Fraiberg, S., in collaboration with Luis Fraiberg(1994): Assesment and Therapy of Disturbances in Infancy. JASON ARONSON INC. Northvale, New Yersey, London. 41. Frank, J. D. (1961): Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy. Schocken Books, New York. 42. Freeman, M. J., Mahoney, P., Devito,& D. Martin (eds.) (2004): Cognition and Psychotherapy. New York, N Y: Springer. 43. Freud, A. (1977): Fears, Anxieties and Phobic Phenomena. The Psychoanalytic Study of the Child Normality. New Haven, Yale University Press. 44. Galenson E. (1972): U Sarnoff(1976)-Personal communication. 45. Goldberg, S. (ur.) (1995): Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives. Hillsdale, New York: The Analitic Press. 46. Goldstein, N.W.(1997): Dynamically Oriented Psychotherapy with Borderline Patiens, American Journal of Psychotherapym Vol.51 No1 Winter. 47. Greenberg, J. R., Michell. A. S. (1983): Object Relations in Psychoanalytic Theory. Harvard University Press, Massachussetts-London. 48. Greenacre, P.(1952): The Predisposition to Anxiety u: Tauma, Growth and Personality, New York. 49. Hansburg, H. G. (1972): Adolescent separation Anxiety, Volume I: A Metod for the Study of Adolescent Separation Problems. Robert E. Krieger Publishing Company, Huntington, New York (reprinted edition). 50. Hansburg, H. G. (1980): Adolescent Separation Anxiety, Volume II: Separation Disorders - a manual for the Clinical Interpretation of the Separation Anxiety Test. Robert E. Krieger Publishing Company, Huntington, New York (reprint edition). 51. Hopkins, J. (1992): Infant-Parent Psychotherapy, J. of Child Psychotherapy 18, pp 517. 52. Humber, N. And Moss, E. (2005): The Relationship of Preschool and Early School Age Attachment to Mother-Child Interaction. American Journal of Ortopsychiatry, Vol. 75.No 1. 128-141. 53. Kern, J.K., West, E.Y., and al.(2004): Reduction in Stress and Depressive Symptoms in Mothers of Substance-Exposed Infants, Participating in a Psychosocial Program, Maternal and Child Health Journal, Vol.8, No.3, September. 54. Kondić, K. (1980): Povezanost dečjih neurotičnih smetnji sa strukturom ličnosti, odnosno, patologijom roditelja. Doktorska disertacija. Beograd, Filozofski fakultet. 55. Kondić, K. (1992): Psihologija Ja u: Tadić, N.: Psihoanalitička psihoterapija, Naučna knjiga, Beograd. 56. Kondić, K. (1998): Psihodinamska razvojna psihologija, Plato, Beograd. 57. Kolar, D., Bojanin, S. (2001): Opsesivno-kompulsivni poremećaj kod dece i adolescenata - integrativni pristup. Psihijatrija danas XXXIII /1-2/, Beograd. 58. Kraigher,A.(1980): Pojam anksioznosti odvajanja, njena uloga i značaj u dečjoj psihijatriji. Magistarski rad, Medicinski fakultet, Beograd . 59. Kraigher, A.(1988): Strah od razdvajanja i neuroze kod dece. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet, Beograd. 60. Kraigher,A.(1995): Psihijatrija za defektologe, Naučna knjiga, Beograd. 61. Kraigher, A. (1998): Kratka psihoanalitička psihoterapija dece sa teškoćama odvajanja. Psihijatrija danas, 30 (4), 407-421. 62. Kraigher, A. (1999):Kratka psihoanalitička psihoterapija dece sa teškoćama odvajanja. Subspecijalistički rad iz Psihoanalitičke psihoterapije dece i mladih, Medicinski fakultet, Beograd.

247

63. Kraigher, A. (1999a): Separaciona anksioznost, poremećaji emocionalnog vezivanja i neuroze kod dece. Institut za mentalno zdravlje, Beograd. 64. Kraigher, A. i Šuljagić, J. (1999 b): Seksualnost u detinjstvu. Uvodni referat za VII Seminar iz psihoterapije dece i omladine, Institut za mentalno zdravlje, Beograd. 65. Kraigher, A (2003-u štampi): Psihološka pomoć deci i roditeljima sa teškoćama odvajanja, Institut za mentalno zdravlje, Beograd. 66. Krijn, M. (2004): Virtual Reality exposure therapy of anxiety disorders: A review. CLINICAL PSYCHOLOGY REVIEW24 p 259-281. 67. Kramer, S., Akhtar, S. (1992): When the Body Speaks. Jason Aronson Inc., New Jersey. 68. Likierman, M. (1988): Maternal Love and Positive Projective Identification, Journal of Child Psychptherapy, Vol. 14 (2). 69. Long, J. (2000): „Who is crying for whom?“ Setting up an under five's counselling in a social services family centre. Journal of Social Work Practice, Vol. 14, No. 1. 70. Malan D.H.(1963): A Study od Brief Psychotherapy TAVISTOC PUBLICATIONS., London. 71. Mahler, M. D. (1968): On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. Vol. I: Infantile Psychoses. IUP, New York. 72. Mahler, M. D., Pine, B. i Bergman, A. (1975): The Psychological Birth of the Human Infant. Basic Books, New York. 73. Miladinović T.(2005): Osobenosti temperamenta beba i rizik za psihosocijalni razvoj. Opažanje osobenosti temperamenta tromesečnih beba od strane njihovih majki i faktori rizika za psihosocijalni razvoj dece. Institut za mentalno zdravlje, Beograd. 74. Meltzer, D. (1086):Studies in extended meta psychology,London, Clunie Press. 75. Mitchel,A.S.(2000): RELATIONALITY, From Attachment to Intersubjectivity,ANALYTIC PRESS, London. 76. Nohspitz, J. D. (1979): Handbook of Child Psychiatry, Vol I i II. Basic Books, New York. 78. Norman, J.(2001): The Psychoanalyst and the Baby: A New Look at Work with Infants.Int. J. Psychoanal. 82,83-99. 79. Patton, J. M.i Meara, M. N. (1992): Psychoanalytic Counseling. John Wiley & Sons, Chichester-New York-Brisbane-Toronto-Singapore. 80. Piaget, J. (1954): The Construction of Reality in the Child. Basic Books, New York. 81. Popović-Deušić S.(1999):Problemi mentalnog zdravlja dece i adolescenata Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 82. Popović-Vasilić, T.(1995): Kratka dinamička psihoterapija u radu sa studentima, Kupola, 83. Powel, G(1979): Psychosocial development: Eight to Ten Years u Nohspitz, J.: Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol.I, Basic Books, London. 84. Pull, C. B.,(2005): Current status of virtual reality exposure therapy in anxiety disorders. Current Opinion in Psychiatry.University Hospital of Geneva, Switzerland. 85. Racusin, R.J.(2000): Brief psychodynamic psychotherapy with young children. Journal of the American Acdemy of Child and Adolescent Psychiatry 39(6). 86. Quay, H.(1979):Classification u: Quay, H i Werry, J. (Eds.):Psychopaythological Disorders of Childhood, 2nd edition. John Wiley, New York. 87. Quinodoz, J. M.(1993): The Taming of Solitude. New Library of Psychoanalisis, London. 88. Robins, N. (1979): Follow-up Studies. u Quay, H. i Werry, J. S. (ur.): Psychopathological Disorders in Childhood, 2nd edition. John Wiley, New York. 89. Robert-Tissot, C. (1996): Outcome evaluation in Brief Mother-infant Psychotherapies: Report on 75 Cases. Infant Mental Health Journal 17, 97-114.

248

90. Robert-Tissot, C. i Cramer, B. (1998): When Patients Contribute to the Choice of Treatment. Infant Mental Health Journal, 19 (2) 245-259. 91. Rutter, M., Tizard, J., Yule, W., Graham, F. i Whitmore, K. (1976): Research Report: Isle of Wight Studies 1964-1974. Psychol. Med. 6. 92. Sandler, M.S.(1985): On Interpretation and Holding. Journal Child Psychotherapy. Vol.11, No1, London. 93. Sarason B.S., Davidson K.S., Lightal F.F., Waiter R.R., Reubush B.K.(1960.): Anxiety in elementary school. London- New York; John Wuley. 94. Sarnoff, Ch.(1976): Latency, Jason Aronson, New York. 95. Segal, H.(1979): Klein. Collins and Co., Glasgow. 96. Segal, H. (1979): Notes on symbol formation u: Spellius, E. (1988): Melanie Klein Today: Developments in theory and practice, Volume I, Main Theory, New Library of Psychoanalysis, London and New York, reprinted 1994. 97. Schore, A.(2001): »Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health«. Infant Mental Health Journal, 22 (1-2). p.7-66. 98. Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, New Library of Psychoanalysis, London and New York 99. Silverman, R.C., Lieberman,A.F.(1999): negative Maternal Attributions, Projective Identification, and the Intergenerational Transmission of Violent Relational Patterns. Psychoanalytic Dialogues, 9 (2): 161-186. 100. Slade, A.(1999): Representation, Symbolization, and Affect Regulation in the Concomitant Treatment of a Mother and Child:Attachment Theory and Child Psychptherapy, Osychoanalytic Inquiary,19 (5), 797-830. 101. Smirnof, V. (1970): Psihoanaliza deteta. Kultura, Beograd. 102. Sperling, M. (1979): Major neuroses and Behaviour Disorders in Children. Jason Aronson, New York. 103. Starčević, V. (2002): Integrativna psihoterapija u Erić, Lj. (ur.): Psihoterapija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu. 104. Starčević, V. (2001): Bihejvioralna terapija u Erić. Lj.(ur.): Psihoterapija. Medicinski fakultet u Beogradu. 105. Stefanović, S. (1991): Dečja psihoterapija - doktrina, eklektika, integracija saopšteno na XXII edukativnom seminaru Instituta za psihijatriju UKC, Beograd, maj 1991. 106. Stern, D. (1995): The Motrerhood Constellation. New York, Basic Books. 107. Symington, J.& Symington, N.(1996):The Clinical Thinking of Wilfred Bion, London: Routledge. 108. Tadić, N. (1980): Psihijatrija detinjstva i mladosti, Naučna knjiga, Beograd. 109. Tadić, N. i sar. (1992): Psihoanlitička psihoterapija dece i mladih, Naučna knjiga, Beograd. 110. Tomori, M.(1992): Grupna psihoterapija dece i omladine u: Tadić., N. i sar.:Psihoanalitička psihoterapija dece i mladih. Naučna knjiga, Beograd. 111. Vidović, V. (1992): Psihoterapija djeteta u latenciji u: Tadić, N. i sar.: Psihoanalitička psihoterapija dece i mladih. Naučna knjiga, Beograd. 112. Vidović, V. (1992): Psihoterapija para majka-dijete u: Tadić, N. i sar. Psihoanalitička psihoterapija dece i mladih. Naučna knjiga. Beograd. 113. Vuletić-Peco, A. (2002): Psihofarmakoterapija u dečjem i adolescentnom dobu. Centar za brak i porodicu, Beograd. 114.Winnicott, D. W. (1945/58): Primitive Emotional Development u:Collected Papers: Through Pediatrics to Psycho-Analysis, London, Tavistock.

249

115.Winnicott, D. W.(1971b):Therapeutic Consultations in Child Psychiatry.London: Hogart Press.

Beleška o autoru Prof. dr Andreja Kraigher-Guzina je rođena 1947.g u Ljubljani. Osnovnu školu i gimnaziju je učila u Rijeci i Ljubljani, a završila gimnaziju u Beogradu, gde je upisala studije Medicine 1965.g, i završila ih 1971.g., sa visokom prosečnom ocenom. Specijalizaciju iz neuropsihijatrije je završila 1978.g., a magistarske studije iz Socijalne psihijatrije 1980.g. Doktorat je odbranila 1988.g. na Medicinskom fakultetu u Beogradu sa temom:”Strah od razdvajanja i neuroze kod dece”. Subspecijalizaciju iz psihoanalitičke psihoterapije dece i omladine sa temom “Kratka psihoanalitička psihoterapija dece sa teškoćama odvajanja” je odbranila na Medicinskom fakultetu u Beogradu 1999.g. Iste godine izdala je knjigu”Separaciona anksioznost, poremećaji emocionalnog vezivanja i neuroze kod dece”, u izdanju Instituta za mentalno zdravlje. Za asistenta pripravnika na predmetu Dečja psihijatrija na Defektološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu izabrana je 1977.g., za asistenta 1980.g., za docenta 1989. Učbenik “Psihijatrija za Defektologe” u izdanju “Naučne knjige” u Beogradu je napisala 1995.g. Za vanrednog profesora na predmetu Neurologija i psihijatrija na Defektološkom fakultetu (posle reforme fakulteta i promene naziva predmeta u Neurologija i psihijatrija) izabrana je 1995. g., a za redovnog profesora na istom predmetu i fakultetu 2000.g. Učestvovala je na brojnim stručnim skupovima u zemlji i inostranstvu. Ima objavljenih preko 40 stručnih radova i dve knjige. Udata je, majka dvoje dece i baka dvoje unučadi. Iz recenzije: Separaciona anksioznost je normalna pojava u detinjstvu i poželjno je da dete, kao i odrasli, ima osećaj pripadanja i privrženosti. Ona u ranom školskom uzrastu pomaže u procesu socijalizacije, podstiće težnju za vezivanjem i širenjem socijalnih komunikacija. Skripta su napisana na 296 strana, sa 113 bibliografskih jedinica., Pored uvodnog poglavlja o separacionoj anksioznosti, skripta su podeljena u četiri velika poglavlja: I Psihodinamika latentnog doba; II Psihodinamička procena i dijagnostika separacione anksioznosti; III Psihološka pomoć deci sa teškoćama odvajanja. IV Prevencija smetnji odvajanja. Svako poglavlje, pored navedenih teorijskih razmatranja, bogato je ilustrovano primerima iz prakse autora. Ovo daje posebnu vrednost tekstu. Skripta su namenjena kako stručnjacima koji se bave razvojem i terapijom separacionih teškoća mladih, tako i roditeljima, nastavnicima i samim pacijentima. Od stručnjaka skripta su namenjena psihijatrima, psiholozima, defektolozima, pedagozima, pedijatrima, socijalnim radnicima, i drugima koji se bave prevencijom i/ili lečenjem smetnji odvajanja, kao i roditeljima.

250

U Beogradu, Oktobra 2005.

Doc. dr Zorka Lopičić

P.S.: Predlozi za skraćenje teksta: 1. Da se izbaci IV poglavlje o prevenciji pošto sledi čitava knjiga o tome. U tom slučaju bi, u uvodu autora, trebalo da se istakne značaj za prevenciju i da se nagovesti posebna knjiga o tome. 2. da se izbace Apendixi:A, B i C, a da Apendix D bude A. Apendix E da ide u endnote Na taj način bi se celokupan tekst skratio za oko 100 strana i izbegla bi se ponavljanja, pošto je u Uvodnom delu knjige bilo dosta govora o separacionoj anksioznosti i separacionim poremećajima, a prikazi slučajeva i nisu poželjni za javno objavljivanje.

251