R EV EV . OBSTET. GINECOL. - HOSP. S ANTIAGO ORIENTE DR . LUIS TISNÉ BROUSSE . 2009; V OL OL 4 (3): 185-188
ARTÍCULO
Semiologí ología a de la mama Isabel Saffie V.
Las mamas femeninas están localizadas en la pared torácica anterior y se sitúan normalmente entre la segunda y sexta costilla y entre el borde lateral del esternón y la línea medio axilar. En la zona mamaria más prominente se encuentra el complejo areolapezón. Una pequeña porción de la glándula mamaria se extiende superolateralmente a lo largo del borde inferior del músculo pectoral mayor para formar el proceso axilar o cola de la mama.
Figura 1. División en cuadrantes de la mama.
Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón (Figura 1). Así, cada zona tiene una denominación: cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superior interno (CSI), unión de cuadrantes superiores (UCS), unión de cuadrantes externos (UCE), unión de cuadrantes internos (UCInt), cuadrante inferior externo (CIE), unión de cuadrantes inferiores (UCinf) y región retroareolar (RA). Otra forma de referirse a una zona particular de la mama, es imaginando que ésta es un reloj análogo e identificando la lesión según donde apuntarían las manecillas del reloj. En otras palabras, un tumor ubicado en el CIE derecho podría también ser descrito como ubicado a la hora 7 u 8 de la misma mama. Es muy importante precisar la ubicación y consignar la mama afectada sobre todo en los casos de neoplasia y de lesiones múltiples. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo y su proceso axilar, por lo tanto, son zonas de frecuente asiento de patología. La glándula mamaria contiene entre 20 y 40 lóbulos que drenan hacia conductos galactóforos, generalmente 12, que se abren posteriormente en el pezón. En la región areolar existen también las glándulas de Montgomery que se observan como pequeñas protuberancias alrededor del pezón y originan los denominados quistes retroareolares de
Médico Becada Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Brousse. E mail:
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las adolescentes que son una inflamación local de éstas que ocurre cuando comienza la secreción apocrina en un conducto ciego al momento del desarrollo mamario. La mama infantil se define por ausencia de botón mamario que puede aparecer desde los 8 años y también puede presentar patología casi siempre benigna y caracterizada por tumores fibroepiteliales. En la actualidad se utiliza la escala de Tanner para clasificar el grado de desarrollo mamario, que va de 1 a 5, siendo esta última la mama adulta. En la anamnesis, se deben consignar algunos datos trascendentes como el motivo de consulta, el tiempo de evolución de los síntomas y algún otro síntoma o signo asociado. Es importante indagar sobre enfermedades anteriores de la mama y otros sistemas, cirugías previas, hábitos como el tabaquismo, uso de medicamentos con especial énfasis en el uso de anticoncepción hormonal y terapia hormonal de reemplazo. Además, incluir historia gíneco-obstétrica: ciclos menstruales, paridad, edad del primer hijo y lactancia. Preguntar acerca de antecedentes familiares de cáncer y grado de parentesco en ambas líneas genéticas. En relación a los síntomas específicos de patología mamaria, interrogar sobre dolor mamario, palpación de masas, cambios de la piel, retracción o descargas a través del pezón y nódulos axilares. El examen físico, se debe realizar en un lugar tranquilo, cómodo y privado. La paciente debe desvestirse de la cintura hacia arriba, primero sentada frente al examinador y luego en decúbito supino, adoptando distintas posiciones con los brazos. Se deben examinar ambas mamas, regiones axilares y supraclaviculares de forma prolija y ordenada. Se recomienda dibujar hallazgos, según la localización por cuadrantes, describiendo el tamaño y ubicación en la mama. Se sugiere inspeccionar la paciente sentada, observar tamaño, forma, contorno de las mamas y la posición del complejo areola-pezón. Apreciar deformidades, retracciones, cambios de color y de la superficie de la piel. Estas mismas características deben observarse con la paciente extendiendo sus brazos e inclinando su cuerpo hacia adelante (tensión de ligamentos de Cooper) y colocando sus brazos en la cintura contrayendo los músculos pectorales (masa adherida a planos profundos) (Figura 2). Con la paciente aun sentada, se deben inspeccionar las regiones supraclaviculares y axilares.
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Figura 2. Extensión y elevación de brazos para evaluar retracción de la piel de las mamas.
Figura 3. Decúbito dorsal con brazos en la nuca e hiperextensión de músculos pectorales.
Figura 4. Palpación de mama y caracterización de nódulos.
P ATOLOGÍA MAMARIA E IMÁGENES
Figura 5. Expresión del pezón y evaluación de secreción obtenida.
Figura 6. Palpación axilar.
Figura 7. Palpación adenopatías supraclaviculares.
Luego se realiza el examen con la paciente en decúbito dorsal y ambos brazos detrás de la cabeza. Buscar los mismos elementos mencionados anteriormente, además de grietas o secreciones a través del pezón (Figura 3). La palpación se realiza en decúbito dorsal, con ambos brazos detrás de la cabeza. La superficie de la mama es finamente nodular, lo que puede acentuarse en ciertos períodos fisiológicos y confundirse con lesiones tumorales. Se debe realizar en forma suave con los pulpejos de los dedos, haciendo una leve presión hacia la pared torácica abarcando todos los cuadrantes mamarios. Cada lesión encontrada debe describirse en cuanto a consistencia, bordes, sensibilidad, adherencia a planos superficiales y profundos, características de la piel, ubicación y tamaño (Figura 4). El pezón debe palparse en busca de nódulos retroareolares y comprimirlo para ver si existe algún tipo de secreción, describiendo las características de ésta (Figura 5). La palpación de regiones axilares en busca de adenopatías debe hacerse con la paciente sentada frente al examinador. Ésta descansa su brazo ipsilateral de la axila a examinar sobre el hombro o brazo del examinador, el que palpa la axila derecha con su mano izquierda y viceversa. Se deslizan los dedos de atrás hacia delante contra la pared torácica y el músculo pectoral mayor. Se describen, tal como de mencionó anteriormente, las características de las adenopatías si éstas fueran palpables. (Figura 6). Finalmente, se palpa la fosa supraclavicular (Figura 7).
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE ALARMA
Nódulos: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos profundos. Uni dad areola pezón: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones. Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general. Descargas por el pezón: hemática o acuosa. Adenopatí as: axilares, cervicales o supracla vic ula res . Derivados de enfermedad metastásica: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales. A continuación se dan a conocer algunos casos con características que determinan distintos tipos de cánceres de mama (Figuras 8, 9, 10 y 11).
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Figura 8. Nódulo cutáneo en zona areolar más retracción pezón derecho.
Figura 9. Cáncer de mama localmente avanzado con ulceraciones, eritema y edema de la piel.
Figura 10. Cáncer de mama inflamatorio. Eritema, edema y aumento de volumen mama derecha.
Figura 11. Enfermedad de Paget de la Mama. Eccema y eritema del pezón.
LECTURAS
RECOMENDADAS
– Semiología Médica, Segunda Edición 1999. Editorial Mediterráneo. Capítulo 28, 406-9. – Compendio de Anatomía con Orientación Clínica. 1998. Capítulo 2. 36. – Blueprints in Obstetrics and Gynecology. Fourth Edition 2007. Chapter 32. 333-7.
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– Cirugía General. 2002. Editorial Mediterráneo. Capítulo 31. 222-7. – Ilustraciones: The breast examination. ncbi.nlm.nih.gov – Imágenes: www.produccioneschapinas.net/images/ articulos; Mayo Foundation for Medical Education and Research.
