Self Reporting Questionare-29 (SRQ-29)

SELF- REPORTING QUESTIONARE-29 (SRQ-29) KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA Nama Responen ! A"ama# ! Um$% ! Pe#$n&$' !

Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selam 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu ana a"am dalam 30 hari terakhir' berilah tanda silang /1 pada k2l2m  (*e%a%+ a). Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Ta' ana a"am dalam 30 hari terakhir' berilah tanda silang /1 pada k2l2m  T (*e%a%+ Ta'). ika anda $dak yakin dengan jawabannya' berilah jawaban yang paling sesuai diantara  an T. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda besifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah anda. NO

PERTANAAN

SR! SR!

Apakah Apakah Anda Anda serin sering g merasa merasa sakit Kepala" Kepala"

SR# SR#

Apakah Apakah Anda Anda kehilan kehilanga ga nafsu nafsu makan" makan"

SR3 SR3 SR% SR% SR& SR& SR( SR( SR) SR) SR* SR* SR+ SR+ SR!0 SR!! SR!# SR!3 SR!% SR!& SR!(

Apaka Apakah h $dur $dur Anda Anda nyen nyenyak yak" " Apaka Apakah h Anda Anda mudah mudah mera merasa sa takut takut" " Apakah Apakah Anda Anda merasa merasa cemas' cemas' tegang' tegang' atau atau khawa$ khawa$r" r" Apaka Apakah h tanga tangan n Anda Anda gemet gemetar" ar" Apakah Apakah Anda Anda menga mengalami lami ganggu gangguan an pencern pencernaan" aan" Apakah Apakah Anda Anda meras merasa a sulit sulit berpiki berpikirr jernih" jernih" Apakah Apakah Anda merasa merasa $dak bahagia" bahagia" Apakah Anda lebih sering menangis" Apakah Anda merasa merasa sulit sulit untuk menikma$ menikma$ ak$,itas sehari-hari" sehari-hari" Apakah Anda Anda mengalami mengalami gangguan gangguan pencernaan" pencernaan" Apkah ak$,itastuga ak$,itastugass sehari-hari sehari-hari Anda terbengkalai" terbengkalai" Apakah Anda merasa merasa $dak mampu mampu berperan berperan dalam kehidupan kehidupan ini" ini" Apakah Anda kehilangan kehilangan minat terhadap terhadap banyak banyak hal" Apakah Anda merasa merasa $dak berharga" berharga"



T

SR#! SR## SR#3 SR#% SR#& SR#( SR#) SR#*

SR!) Apakah Anda mempunyai pikiran untuk untuk mengakhiri hidup Anda"

SR#+

SR!* Apakah Anda Anda merasa merasa lelah sepanjang waktu" waktu" SR!+ SR!+ Apakah Apakah Anda merasa merasa $dak enak diperut" diperut"

Rs'o ,asa"a Ps'ososa" !

!

PERTANAAN

Apakah anda kehilangan angg2ta keluarga atau 2rang yang dicintai"

#

Apakah Anda kehilangan pekerjaan"

3

Apakah Anda kehilangan harta benda"

%

Apakah Anda kehilangan angg2ta tubuh"

&

Apakah Anda menderita penyakit kr2nis9 darah $nggi' Kencing manis' :B;' antung'
5(

Apakah anda ibu 6amil atau 7bu 8elahirkan" SKOR

Nama A"ama# Um$% ! Pe#$n& #$n&$ $

Bacalah Pertany Apabila Ta').

ik ika and and

PERTANAAN Apakah Anda minum alk2h2l lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan 4ark2ba" Apakah Anda yakin bahwa sese2rang menc2ba mencelakai Anda dengan cara tertentu"

Apakah ada yang mengganggu atau hal yang $dak biasa dalam pikiran Anda" Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang 2rang lain $dak dapat mendengar" Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana musibah aau adakah saatsaat Anda se2lah mengalami kembali bencana itu" Apakah Anda menghindari kegiatan' tempat' 2rang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut" Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang" Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu"

Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan mengekspresikan perasaan anda" SKOR

SR#0 SR#0 Apakah Apakah Anda Anda mudah mudah lelah" lelah"

NO

NO



T



T

SR!) Apakah Anda mempunyai pikiran untuk untuk mengakhiri hidup Anda"

SR#+

SR!* Apakah Anda Anda merasa merasa lelah sepanjang waktu" waktu" SR!+ SR!+ Apakah Apakah Anda merasa merasa $dak enak diperut" diperut"

SKOR

SR#0 SR#0 Apakah Apakah Anda Anda mudah mudah lelah" lelah" Rs'o ,asa"a Ps'ososa" ! NO

! #

PERTANAAN

Apakah anda kehilangan angg2ta keluarga atau 2rang yang dicintai"

3

Apakah Anda kehilangan pekerjaan" Apakah Anda kehilangan harta benda"

%

Apakah Anda kehilangan angg2ta tubuh"

&

Apakah Anda menderita penyakit kr2nis9 darah $nggi' Kencing manis' :B;' antung'
5(

Apakah anda ibu 6amil atau 7bu 8elahirkan" SKOR

Nama A"ama# Um$% ! Pe#$n& #$n&$ $

Bacalah Pertany Apabila Ta').

ik ika and and Ka NO

SR! SR# SR3 SR% SR& SR( SR) SR* SR+ SR!0 SR!! SR!# SR!3 SR!% SR!& SR!( SR!) SR!* SR!+ SR#0

Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan mengekspresikan perasaan anda"



T

Nama A"ama# Um$% ! Pe#$n& #$n&$ $

Bacalah Pertany Apabila Ta').

ik ika and and Ka NO

SR! SR# SR3 SR% SR& SR( SR) SR* SR+ SR!0 SR!! SR!# SR!3 SR!% SR!& SR!( SR!) SR!* SR!+ SR#0 NO SR#!

SR## SR#3 SR#% SR#& SR#( SR#) SR#* SR#+

NO

! # 3 % & 5(

SELF- REPORTING QUESTIONARE-29 (SRQ-29) KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA esponen !  !

'!

 petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. an berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selam 30 hari terakhir. terakhir.  Anda menganggap pertanyaan pertanyaan itu ana a"am dalam 30 hari terakhir' terakhir' berilah tanda silang /1 pada k2l2m  (*e% a $dak yakin dengan jawabannya' berilah jawaban yang paling sesuai diantara diantara  an T. mi tegask tegaskan an bahwa bahwa jawaba jawaban n Anda besifat besifat rahasi rahasia a dan akan digunakan digunakan hanya hanya untuk untuk membantu membantu pemecahan pemecahan mas PERTANAAN

Apakah Anda sering merasa sakit Kepala" Apakah Anda kehilanga kehilanga nafsu makan" Apakah $dur Anda nyenyak" Apakah Anda mudah merasa takut" Apakah Anda merasa cemas' tegang' atau khawa$r" Apakah tangan Anda gemetar" Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan" Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih" Apakah Anda merasa $dak bahagia" Apakah Anda lebih sering menangis" Apakah Anda merasa sulit untuk menikma$ ak$,itas sehari-hari" Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan" Apkah ak$,itastugas sehari-hari Anda terbengkalai" Apakah Anda merasa $dak mampu berperan dalam kehidupan ini" Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal" Apakah Anda merasa $dak berharga" Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda" Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu" Apakah Anda merasa $dak enak diperut" Apakah Anda mudah lelah" PERTANAAN Apakah Anda minum alk2h2l lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan 4ark2ba"

Apakah Anda yakin bahwa sese2rang menc2ba mencelakai Anda dengan cara tertentu" Apakah ada yang mengganggu atau hal yang $dak biasa dalam pikiran Anda" Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang 2rang lain $dak dapat mendengar" Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana musibah aau adakah saat-saat Anda se2lah mengalami kembali bencana itu" Apakah Anda menghindari kegiatan' tempat' 2rang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut" Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang" Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau  jika Anda berpikir tentang tentang bencana itu" Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda" SKOR Rs'o ,asa"a Ps'ososa" ! PERTANAAN

Apakah anda kehilangan angg2ta keluarga atau 2rang yang dicintai" Apakah Anda kehilangan kehilangan pekerjaan" Apakah Anda kehilangan harta benda" Apakah Anda kehilangan angg2ta tubuh" Apakah Anda menderita penyakit kr2nis9 darah $nggi' Kencing manis' :B;' antung'
a%+ a).

lah anda. 

T



T



T