Sbu

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGESTRASI LPJK Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONTRUKSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PEMILIHAN SENDIRI KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN ASOSIASI TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV.DELTA MAS ENERGI ASOSIASI : APAKSINDO PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (Countruction Service Development Board)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

 NOMOR SERI FORMULIR FORMULIR :

NAMA ASOSIASI ASOSIASI : APAKSINDO

FORMULIR PERMOHONAN SBU

1.

Nama Badan Usaha

:

CV. DELTA MAS ENERGI

2.

Bentuk Badan Usaha (PT., CV., dll) Tgl, Bln, Thn, didirikan dalam Akte Akte Propinsi Tempat didirikan Alamat Badan Usaha

: : : :

CV 25 September 2017 Kalimantan Ka limantan Tengah Jl. Jend. Sudirman, Puruk Cahu

3. 4. 5.

Kode Area 6. Nomor Telepon Badan Usaha Nomor Fax 7. Nomor Nomor E mail 8. Nomor Situs 9. Situs 10. Nomor Hand Phone Yang dapat dihubungi 11.

NPWP

: : : :

Nomor Telepon

............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 0 8 1

: 8 2

12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain

8 6

:

3 5 9

1 8

6 8

9

8

8

8 1 6

2 7

1

4

0

0

0

1. …………………………………………………………………. 2…………………………………………………………………… 3…………………………………………………………………….

4..................................... 4..................................................... ................

DIISI OLEH LPJK Isikan dan cek 6 digit Kode Regestrasi pada sertifikat Badan Usaha Lama  NOMOR REGESTRASI BADAN USAHA Jenis usaha kode propinsi No. Regestrasi SBU

Tanda tangan dan nama jelas petugas LPJKD yang meregestrasi

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGESTRASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI I.

DATA ADMINISTRASI

NO Urut Pendaftaran No. Seri : ……………………

LPJK Asosiasi

Diisi oleh petugas LPJK Diisi oleh petugas Asosiasi

A

UMUM

1.

Nama Badan Usaha

CV. DELTA MAS ENERGI

2.

Alamat Badan Usaha

Jl. Jend. Sudirman, Puruk Cahu Kode Pos

3.

Kabupaten / Kota

Kab. Murung Raya

4.

Propinsi

Kalimantan Tengah

5.

Nomor Telepon

081351698812

B

LANDASAN HUKUM

No akte

Nama Notaris

Kota

Tanggal

1

a. Akte Pendirian Asli *)

11

Noor Aini, S.H., M.Kn

Kab. Murung Raya

25-9-2017

Fax

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c. Akte Perubahan Terakhir 2 *) d. Akte Perubahan Terakhir 3 *) e. Akte Perubahan Terakhir 4 *) 2.

Nomor

Tanggal

WIG-U5/57/AT.03.01/10/ 2017

17-10-2017

Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman *) c. Pengumuman dlm Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3.

NPWP *)

4.

Keanggotaan Asosiasi *)

Nama Asosiasi 1. 2.

5.

Izin bagi Penanaman Modal *)

………………………………………………. .....................................

Nomor anggota ………………………………………… …………………………………………

Nomor Izin tetap ……………………………………………………………………… Tgl Pengeluaran Izin Tanggal

……………………………………………………………

Bulan…………Tahun

No. Registrasi Registras i SBU