REUMATOLOGIA PRÁTICA
J O S É A NTÓNIO N TÓNIO P EREIRA D A S ILVA MD. PhD. Professor de Reumatologia e Medicina Interna Faculdade de Medicina de Coimbra Portugal
© Copyright 2005 Diagnósteo, Lda. 2ª Edição.
Publicado em 2005 por Diagnósteo, Lda. Rua Almirante Gago Coutinho, 89-6ºEsq. 3030-326 Coimbra Portugal E-mail:
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ISBN: 972-9039-26-7 Depósito legal: 207249/05
ÍNDICE
ÍNDICE
REUMATOLOGIA PRÁTICA: MODO DE USAR. 1. IMPORTÂNCIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS.
1.1
2. DOR, DOENÇA E SOFRIMENTO. • A especificidade semiológica da dor. • A dor como experiência biopsicossocial. • Objectivos do diagnóstico e tratamento. • Particularidades da doença crónica.
2.2 2.3 2.4 2.4
3. ESTRUTURA E FUNÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. • Estrutura e função. • Fisiopatologia da dor reumática.
3.2 3.7
4. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA. GRANDES SÍNDROMAS EM REUMATOLOGIA. • Diagnóstico “em dois passos”. • Síndromas loco-regionais. • Síndroma de dor generalizada. • Lombalgia e cervicalgia. • Síndroma articular. • “Síndroma” osteoporótica. • Síndroma óssea. • Síndroma muscular. • Síndroma sistémica.
4.2 4.6 4.10 4.11 4.11 4.14 4.14 4.15 4.15
5. INTERROGATÓRIO EM REUMATOLOGIA. • Atitude: controlar e focar o interrogatório. • Localização da dor. • Irradiação da dor. • Ritmo de dor. • Sinais inflamatórios. • Factores de agravamento e melhoria. • Formas de instalação e evolução. • Tratamentos efectuados e seu resultado. • Estado funcional e psicológico. • Inquérito sistemático. • Antecedentes pessoais. • Antecedentes familiares. • Idade e sexo.
5.2 5.4 5.5 5.6 5.8 5.9 5.9 5.10 5.11 5.12 5.14 5.14 5.14
6. EXAME CLÍNICO GERAL.
6.1
7. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A REGIÃO CERVICAL. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de dor cervical. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Cervicalgia crónica inespecífica. • Compressão radicular cervical. • Cervicalgia aguda inespecífica. • Cervicalgia inflamatória. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
7.2 7.4 7.5 7.6 7.6 7.11 7.12 7.13 7.15 7.15 7.16 7.18 7.18
8. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O OMBRO. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de dor no ombro. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Tendinite do supra-espinhoso. Bursite subacromial. • Ombro congelado. Capsulite adesiva do ombro. • Tenosinovite da longa porção do bicípete braquial. • Omalgia referida. • Omalgia inflamatória. • Artropatia e instabilidade da acrómio-clavicular • Instabilidade e subluxação do ombro. • O ombro agudo. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
8.2 8.5 8.5 8.6 8.7 8.15 8.16 8.17 8.18 8.20 8.20 8.21 8.21 8.22 8.23 8.24 8.24
9. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O COTOVELO E O ANTEBRAÇO. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de dor no cotovelo e no antebraço. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Epicondilite. Epitrocleíte. • Bursite olecraniana. • Artrite do cotovelo. • Síndroma do túnel radial. • Síndroma do pronador. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
9.2 9.4 9.4 9.5 9.5 9.9 9.10 9.11 9.12 9.12 9.13 9.13 9.13 9.13
10. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O PUNHO E A MÃO. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas mais frequentes de dor no punho e na mão. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Síndroma do túnel cárpico. • Tenosinovite de De Quervain. • Artrite do punho e da mão. • As mãos nas doenças do tecido conjuntivo. • Síndroma do nervo ulnar. • Contractura de Dupuytren. • Dedo em gatilho. • Queiroartropatia diabética. • Hipocratismo digital. Osteoartropatia hipertrófica. • Edema generalizado das mãos. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
10.2 10.5 10.6 10.7 10.9 10.23 10.25 10.26 10.28 10.28 10.29 10.29 10.29 10.30 10.30 10.31 10.35 10.35 10.36
11. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A REGIÃO LOMBAR. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de lombalgia. (Sinais de alarme.) • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Classificação operacional da lombalgia. • Lombalgia referida. • Ciática. • Lombalgia crónica comum.
11.2 11.4 11.4 11.5 11.8 11.13 11.15 11.16 11.17
• Lombalgia mecânica aguda. • Espondilodiscite. • Espondilartropatias seronegativas. • Fractura osteoporótica. • Pseudociática. • Espondilartrose. • Hiperostose embainhante difusa. • Espondilolistese. • Spina bífida. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
11.18 11.20 11.21 11.23 11.24 11.25 11.26 11.27 11.27 11.28 11.29 11.33 11.33
12. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL . A ANCA. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de dor na anca. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Artrose da anca. • Tendinite dos adutores da coxa. • Coxalgia referida. • Burso-tendinite trocantérica. • Artrite coxofemoral. • Necrose asséptica da cabeça do fémur. • Meralgia parestésica. • Bursite iliopectínea. • Fracturas do fémur proximal e da bacia. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
12.2 12.4 12.5 12.6 12.7 12.11 12.11 12.12 12.13 12.15 12.16 12.17 12.17 12.17 12.18 12.20 12.20 12.20
13. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O JOELHO. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de dor no joelho. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Artrose do joelho. • Artrite do joelho. • Burso/tendinite anserina. • Lesões meniscais. • Síndroma de hipermobilidade. • Quisto de Baker. • Síndroma de dor anterior do joelho. • Doença de Osgood-Schlatter. • Exames complementares. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
13.2 13.4 13.4 13.5 13.6 13.11 13.12 13.13 13.15 13.15 13.16 13.17 13.18 13.18 13.19 13.20
14. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O TORNOZELO E O PÉ. • Anatomia funcional. • Anatomia radiológica. • Causas comuns de dor no tornozelo e no pé. • Interrogatório. • Exame clínico loco-regional. • Fasciíte plantar. • Tendinite e bursite aquiliana. • Artrite gotosa. • Hallux valgus . • Metatarsalgia de Morton. • Entorse do tornozelo. Instabilidade crónica. • Pé plano. Pé cavo. • Pé reumatóide. • Pé diabético. • Algoneurodistrofia. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
14.2 14.4 14.4 14.5 14.7 14.12 14.13 14.15 14.16 14.16 14.17 14.18 14.19 14.20 14.20 14.22 14.23 14.23
15. SÍNDROMA DE DOR GENERALIZADA. FIBROMIALGIA. • Apresentação clínica. Critérios de diagnóstico. • Diagnóstico diferencial. • Interpretação fisiopatológica. • Orientação terapêutica. • Prática adicional.
15.2 15.6 15.9 15.11 15.12
16. ARTROSE. • Quando dizer que um doente tem artrose? • Pontos práticos. • Subtipos clínicos. • Artrose nodal das mãos. • Rizartrose. • Exames complementares. • Tratamento. • Quando enviar ao especialista? • Prática adicional.
16.3 16.4 16.5 16.10 16.10 16.16 16.16 16.19 16.20
17. ARTRITES. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA. • Introdução: bases patogénicas da clínica. • Quando dizer que um doente tem artrite. • Radiologia. • Estratégia diagnóstica perante artrite. (Classificação sindromática). • Orientação terapêutica básica.
17.2 17.3 17.4 17.6 17.16
18. MONOARTRITES. • Segundo passo diagnóstico: causas prováveis. • Artrite séptica. • Artrite gotosa. – Hiperuricemia assintomática.
• Pseudogota. Condrocalcinose. • Monoartrite crónica. • Prática adicional. 19. POLIARTRITE CRÓNICA, ADITIVA, SIMÉTRICA E PERIFÉRICA. • Artrite reumatóide. – Implicações práticas da patogenia. – Fases iniciais da doença. – Diagnóstico diferencial. – Exames complementares. – Critérios de classificação. – Orientação terapêutica. – Fases tardias da doença. – Manifestações extra-articulares e complicações. – Terapêutica. – Prática adicional.
20. OLIGO OU POLIARTRITE CRÓNICA E ASSIMÉTRICA. • Artrite psoriática. – A psoríase. – A artrite. (Padrões clínicos.) – Evolução. – Diagnóstico diferencial. – Exames complementares. – Orientação terapêutica. – Prática adicional.
18.2 18.3 18.5 18.14
18.15 18.18 18.20 19.4 19.5 19.6 19.8 19.9 19.12 19.13 19.13 19.18 19.19 19.22
20.2 20.3 20.5 20.10 20.10 20.11 20.13 20.14
21. OLIGOARTRITE PROXIMAL CRÓNICA. • Segundo passo diagnóstico. (Causas mais prováveis.) • Dados clínicos essenciais. • Exames complementares. • Oligoartrite não classificada.
21.2 21.3 21.4 21.5
22. ARTRITE DAS CINTURAS. POLIMIALGIA REUMÁTICA. • Polimialgia reumática e arterite temporal.
22.3
– Diagnóstico diferencial. – Laboratório. – Terapêutica.
23. OLIGO OU POLIARTRITES AGUDAS. ARTRITE FEBRIL. ARTRITE COM MANIFESTAÇÕES CUTÂNEO-MUCOSAS. • Segundo passo diagnóstico. (Causas mais prováveis.) • Artrites reactivas. • Artrites virais. • Doença de Still. • Prática adicional. 24. LOMBALGIA INFLAMATÓRIA. • Segundo passo diagnóstico. (Causas mais prováveis.) • Espondilartropatias seronegativas. – Sacroiliíte. – Espondilite. – Entesopatia. – Artrite periférica. – Manifestações extra-articulares. – Critérios de diagnóstico. – Exames laboratoriais. – Diagnóstico diferencial. – Orientação terapêutica. – Quando enviar ao especialista?
• Prática adicional. 25. SÍNDROMAS SISTÉMICAS. DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO. VASCULITES. FENÓMENO DE RAYNAUD. • Doenças do tecido conjuntivo. – Conceito. – Manifestações clínicas sugestivas. – Segundo passo diagnóstico. (Subtipos.) – Exames laboratoriais. – Orientação terapêutica.
• Lúpus eritematoso sistémico. • Esclerose sistémica progressiva. • Polimiosite/Dermatomiosite. • Doença mista do tecido conjuntivo. Síndromas de sobreposição. • Doença indiferenciada do tecido conjuntivo.
22.4 22.4 22.5
23.3 23.3 23.10 23.12 23.14 24.2 24.3 24.4 24.6 24.8 24.8 24.9 24.10 24.11 24.11 24.12 24.13
24.13
25.2 25.2 25.3 25.10 25.11 25.12
25.14 25.19 25.24 25.27 25.27
• Síndroma de Sjögren. • Vasculites. • Fenómeno de Raynaud. • Síndroma de anticorpos antifosfolipídeos. • Prática adicional. 26. SÍNDROMA OSTEOPORÓTICA. OSTEOPOROSE. • Conceito. • Fracturas mais comuns e suas consequências. • Importância social da osteoporose. • Quando pensar em osteoporose. • Aspectos radiológicos. • Estudo do doente com risco de osteoporose. • Densitometria óssea. • Diagnóstico de osteoporose. • Prevenção e tratamento. Bases racionais. – Prevenção. – Tratamento da osteoporose estabelecida. – Monitorização do tratamento. – Tratamento da fractura vertebral aguda.
• Prática adicional.
25.28 25.30 25.32 25.37 25.38 26.2 26.3 26.5 26.5 26.7 26.9 26.9 26.12 26.16 26.17 26.21 26.23 26.24
26.24
27. SÍNDROMA ÓSSEA. DOENÇAS ÓSSEAS. • Quando pensar em doença óssea. • Estratégia diagnóstica. • Doença óssea de Paget. • Osteomalácia. • Hiperparatireoidismo primário. • Doença óssea metastática. • Tumores ósseos primários. • Osteonecrose. • Osteomielite.
27.2 27.3 27.3 27.6 27.7 27.8 27.9 27.11 27.12
28. SINTOMAS REUMATISMAIS NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE. • Estratégia geral. • Síndromas loco-regionais da infância. • Síndromas de dor difusa ou generalizada. • Artrite idiopática juvenil. • Artrites virais. • Febre reumática.
28.2 28.3 28.6 28.7 28.11 28.11
29. TRATAMENTO DAS DOENÇAS REUMÁTICAS. PRINCÍPIOS GERAIS. • Introdução. • Objectivos da terapêutica. • Modalidades terapêuticas. • Suporte psicossocial. Educação do doente. • Agentes físicos e reabilitação. • Cirurgia.
29.2 29.2 29.5 29.5 29.8 29.13
30. FÁRMACOS DE USO COMUM. • Analgésicos. • Terapêutica complementar da dor. • Anti-inflamatórios não-esteróides. – Variabilidade individual. – Toxicidade. – Anti-inflamatórios tópicos. – Monitorização da terapêutica.
• Glucocorticóides. – Efeitos secundários. – Infiltrações. – Prática adicional.
ÍNDICE REMISSIVO.
30.2 30.3 30.3 30.4 30.5 30.7 30.8
30.8 30.9 30.10 30.12
REUMATOLOGIA PRÁTICA: MODO DE USAR.
Este livro tem por alvos privilegiados os estudantes de Medicina, os internos de várias especialidades e os médicos generalistas interessados em aprofundar a sua capacidade de lidar com as doenças reumáticas. Pretendemos dar ao leitor uma orientação essencialmente clínica e prática, partindo dos sintomas e dos quadros sindromáticos para procurar o diagnóstico mais apropriado, ao invés de procedermos à explanação sequencial das diferentes entidades nosológicas. O nosso objectivo nuclear consiste em oferecer uma estratégia de exploração semiológica e de diagnóstico diferencial. Baseámo-nos, para tal, na experiência clínica vivida, procurando transpor para o papel as metodologias de raciocínio clínico que nos parecem mais produtivas. Agrupámos as diferentes doenças reumatismais por quadro sindromático e não por classificação nosológica. O objectivo é que o leitor aprecie cada situação no respectivo contexto de diagnóstico diferencial. A sequência geral de capítulos segue uma lógica clínica. Acreditamos que o leitor interessado em obter uma formação geral em Reumatologia retirará o proveito máximo se ler o livro sequencialmente. O estudo dirigido a patologias específicas será sempre beneficiado pela sua integração nas grandes síndromas reumatológicas (capítulo 4), fundamentada numa interpretação correcta dos sinais e sintomas (capítulos 5 e 6). A produtividade desta estratégia depende, no entanto, da colaboração e do empenho do leitor. Sugerimos especialmente que dê atenção aos casos clínicos,aceitando o jogo proposto: ler a descrição inicial, ponderar nas questões colocadas e comparar a sua orientação com aquela que adoptámos. Muitos casos poderão parecer algo exaustivos. Sublinhamos, contudo, que a sumariação criteriosa de um caso representa já o essencial do que é importante fazer na prática: saber ouvir e observar, resumir e integrar os elementos recolhidos. Procurámos, por isso, dar ao leitor a oportunidade de treinar estas capacidades nucleares. Pelo mesmo motivo, evitámos que os casos fossem demasiado lineares ou simplistas: não são assim, na prática real da Medicina. Algumas das questões colocadas a propósito dos casos não poderão ser respondidas na primeira abordagem, como, por exemplo, as relativas à terapêutica. Cremos, contudo, que elas constituirão uma oportunidade importante de aprendizagem numa segunda leitura. No DVD-ROM oferecemos uma selecção variada de casos clínicos, filmados e escritos, e ainda um conjunto de problemas clínicos baseados em imagens. A selecção de casos e imagens pode ser feita de várias formas consoante os seus objectivos. As estratégias de inquérito, de observação e de raciocínio são especialmente servidas pelos casos clínicos filmados, em entrevista comentada. As metodologias dos exames clínico geral e loco-regional são também apresentadas em vídeo, tal como as técnicas mais comuns de infiltração local e artrocentese. O DVD-ROM oferece o manual em versão electrónica, com ligação facilitada aos segmentos de vídeo correspondentes. Note que este texto não pretende ser exaustivo. Aspectos fundamentais, como a fisiopatologia das doenças reumáticas, o estudo de apresentações ou complicações incomuns e ainda o tratamento especializado de cada uma das doenças, são mais bem servidos por textos de orientação descritiva mais clássica, amplamente disponíveis. A sua inclusão neste livro resultaria em prejuízo da orientação pragmática que se pretende privilegiar. Que a leitura traga satisfação ao leitor e proveito aos seus doentes são os votos do autor. Agradecemos, desde já, todas as críticas, comentários e sugestões que entenda por bem enviar-nos (
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José António Pereira da Silva
