RETROPERITONEO, RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS. Retroperitoneo: Región abdominal abdominal ubicada ubicada entre el peritoneo peritoneo parietal posterior posterior y la pared posterior posterior del abdomen. Posee una región medial ubicada por anterior a la columna vertebral y 2 regiones laterales ubicadas a ambos lados de la columna vertebral. Qué estructuras del abdomen son retroperitoneales?: Estructuras Retroperitoneales Primarias: Son estructuras no relacionadas con el sistema digestivo que embriológicamente siempre estuvieron ubicadas en la región del retroperitoneo. A saber: Riñón, glándula suprarrenal, uréteres y grandes vasos abdominales (Aorta – Vena cava inferior). Estructuras Retroperitoneales Secundarias: Son estructuras que forman parte del sistema digestivo y que inic inicia ialm lmen ente te (en (en el peri period odoo embr embrio iona nari rioo temp tempra rano) no) eran eran estr estruc uctu tura rass perit periton oniz izada adass y que que posteriormente por los movimientos del tubo digestivo se adosaron o coalecieron hacia retroperitoneo, ubicándose secundariamente en esa región. A saber: Páncreas y la mayor parte del Duodeno. Sobre esta región retroperitoneal (en su cara anterior) podemos ver las inserciones de las vísceras que de alguna manera son peritonizadas (ya sea totalmente o parcialmente) : la huella que deja el hígado, colon ascendente, colon descendente, colon transverso, mesenterio, colon sigmoides, etc. A modo de norma si la huella que deja la inserción inserción de la víscera es estrecha, estrecha, el órgano es peritonizado peritonizado y si deja una huella ancha es un órgano parcialmente peritonizado. Como hemos visto en clases anteriores la inserción del mesocolon transverso (porción de peritoneo vísceral que une el colon transverso con la pared posterior del abdomen) es lo que divide a la cavidad abdo abdomi mina nall en dos, dos, una una regi región ón supr supram ames esoc ocól ólic icaa y una una regi región ón infr infram ames esoc ocól ólic ica. a. La regi región ón inframesocólica a su vez es dividida por la raíz de la inserción del mesenterio (porción de peritoneo vísc víscer eral al que que une une el inte intest stin inoo delg delgad adoo con con la pare paredd post poster erio iorr del del abdo abdome men) n) en una una regi región ón inframesocólica derecha y una izquierda. Bajo la región inframesocólica esta la región de la pelvis, que se ubica bajo una línea imaginaria imaginaria determinada determinada por la unión del Promontori Promontorioo (cara anterior anterior de la unión de L5 y S1) con la cara posterior de la sínfisis púbica (estrecho superior de la pelvis). El espacio que queda entre el colon (ya sea ascendente o descendente) por medial y la pared abdominal por lateral se denomina región o surco paracólico o parietocólico derecho e izquierdo, dependiendo si se relacionan con el colon ascendente o descendente respectivamente. Región Retroperitoneal Medial Aorta abdominal: Porción de esta arteria que esta en la región abdominal y tiene diversas ramas, tanto parietales (irrigan pared abdominopelviana) como viscerales (irrigan vísceras). Esta arteria se ubica desde la altura de T12 a L4: Ramas Parietales: A. diafragmática inferior: Primera rama de la Aorta abdominal, irriga la pared superior de la cavidad abdominopelviana (diafragma). A. Lumbares (4) A Sacra Media: Rama terminal de la Aorta abdominal que se ubica entre la bifurcación que divide la Aorta en las 2 arterias iliacas comunes.
Ramas Víscerales: Tronco celiaco esta a nivel de T12 y L1. Se encarga de la irrigación de la mayor parte de los órganos de la región supramesocólica. Tiene 3 ramas: A. Gástrica izquierda, A. Esplénica y A. Hepática común. A. suprarrenal media (L1). A. mesentérica superior (L1 – L2). Arteria única y mediana que se encarga de la irrigación de parte del sistema digestivo retroperitoneal (páncreas – duodeno), intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso (hasta la unión del colon transverso con el colon descendente, sin incluir este ángulo colónico izquierdo). A. renales (L1-L2). Arterias pares y laterales se encargan de la irrigación de riñón, la porción inferior de las glándulas suprarrenales y la porción superior de los uréteres. A. Gonadales (L2). Arterias pares que nacen bajo la A. mesentérica superior. Se Se encargan de la irrigación de las gónadas femeninas (A. Ovárica) o masculinas (A. Espermática). A. mesentérica inferior (L3). Única, lateralizada a izquierda, nace a nivel del cuerpo de L3. Se encarga de la irrigación de la mitad derecha del intestino grueso hasta la porción superior del Recto. Por último último la Aorta abdominal abdominal,, termina a nivel de L4, bifurcándose bifurcándose en las arterias arterias iliacas iliacas comunes. Regiones Retroperitoneales Laterales Glándula suprarrenal Estructuras ubicadas sobre el polo superior de cada riñón, acoplándose a la convexidad de este polo a modo de “sombrero”. Se encargan de la producción endocrina de hormonas importantes para la función de adaptación frente al stress (cortisol – adrenalina). Presentan en su configuración histológica una corteza densa - amarillenta (encargada de la producción de hormonas esteroideas – cortisol) y de una médula de aspecto laxo – pálido (compuestas por células adrenérgicas – adrenalina). Anatómicamente se irriga por 3 arterias, provenientes de diferentes troncos principales:
A. Suprarrenal superior proveniente de la A. Diafragmática inferior. A. Suprarrenal media proveniente directamente de la Aorta (nivel de L1) A. Suprarrenal inferior proveniente de la A. Renal del lado correspondiente.
Riñones: -
Órgano sólido sólido par, encargado encargado de ultra filtrar filtrar la la sangre sangre con la la consecuente consecuente producción producción de orina. Como Como func funció iónn posee posee tambié tambiénn un rol endro endrocr crin inoo que que se rela relaci cion onaa con con la secre secreci ción ón de una una hormona denominada eritropoyetina por su capacidad de estimular la producción sanguínea. Anatómicamen Anatómicamente te es un órgano órgano retroperi retroperitoneal toneal,, paravert paravertebral ebral y ttoraco oraco abdominal. abdominal. Mide de de 10 a 12 cm de largo largo de 5-8 cm cm de ancho ancho y de 3-5 de espesor, espesor, describién describiéndose dose como como con forma de haba. Se ubica ubica desde desde la altura altura de T11 a L2 o L3, siendo siendo el el riñón riñón derecho derecho más más caudal caudal (inferior (inferior). ). Tiene Tiene 2 caras caras una anteri anterior or (que (que se latera laterali liza za levemen levemente) te) y una una posteri posterior. or. Tiene Tiene un bord bordee latera laterall (conv (convexo) exo) y uno uno medial medial (cónca (cóncavo vo y que que posee posee como como depend dependenc encia ia una una cavidad que recibe al pedículo renal, denominado hilio o seno renal)
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Tiene Tiene un eje mayor mayor que que va de arrib arribaa abajo abajo y de medial medial a latera laterall (es oblic oblicuo) uo),, por lo tanto tanto los los polos superiores estarán mas cerca entre ellos que los inferiores.
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Relaciones: o
o
Riñón Derecho: Superior: Glándula suprarrenal Anterior: Hígado, ángulo cólico derecho Medial: 2º porción del duodeno Inferior: Yeyuno Posterior: Pared abdominal posterior Riñón Izquierdo: Superior: Glándula suprarrenal Anterior: Estómago, páncreas Lateral: Bazo Inferior: Yeyuno Posterior: Pared abdominal posterior
Si hacemos un corte en el eje mayor del riñón , podemos apreciar la configuración interna de éste:
Cápsula renal: renal: Rodeando y adherida adherida a la corteza renal hay una cápsula cápsula fibrosa, que envuelve completamente al riñón (incluso ingresa al seno renal) y forma parte de la cubierta externa o adventicia renal. Corteza : formada por el acumulo de glomérulos renales, es externa, sin embargo, ingresa a la porción medular interna separando a la médula renal en porciones. Estas estructuras corticales que dividen la región medular son llamadas columnas renales. Medula: formada por el acumulo de túbulos colectores renales, es interna, siendo fraccionada por las columnas renales en porciones de forma triangular (con base externa y vértice interno) denominadas pirámides renales. Los vértices de estas pirámides renales se conocen como papila renal, estructuras que finalmente desembocaran en la vía urinaria superior (cálices menores).
El inicio de la via urinaria son los cálices cálices (denominados (denominados así por su forma de copa) menores y el fin anatómico de esta es en la vejiga urinaria. Cálices menores: directamente relacionados con la papila renal, reciben la orina de esta última. Su número es tan variable como el número de pirámides renales. Cálices mayores: afluente de los cálices menores pueden existir por lo menos 3 cálices mayores en cada riñón y pudiendo haber hasta 5. La confluencia final de estos cálices mayores forman la pelvis renal. Pelvis renal: dilatación de la vía urinaria aplanada de anterior a posterior, formada por la unión de cálices mayores. Tiene un borde superior que es convexo y un borde inferior que es horizontal. En relación al tamaño de la pelvis renal podemos inferir que entre mas grande sea la pelvis renal, más pequeños serán los cálices mayores (relación inversa). En el borde medial del riñón se encuentra el seno renal, cavidad que recibe al pedículo renal, conformado por la vía urinaria excretora, vasos sanguíneos (arteria y vena renal) y nervios. En el seno
renal todo lo que no sea pedículo renal, es grasa, denominándose grasa renal. Hago esta salvedad porque relacionada con el exterior del riñón también hay 2 tipos de grasa que se denominan grasa perirrenal y pararrenal. El riñón esta cubierto, después de la cápsula fibrosa adherida a la corteza, por grasa, esta grasa inmediata al riñón se denomina grasa perirrenal. Logrado cierto espesor esta grasa se densifica y se convierte en una cápsula fibroadiposa o cápsula perirrenal, que delimita un espacio que se ubica entre la cápsula fibrosa renal y la cápsula fibroadiposa perirrenal, el espacio perirrenal. Este espacio perirrenal, conformado por grasa perirrenal, es cerrado o ciego por superior, no comunicándose con ninguna otra región, en cambio por inferior se encuentra abierto y se comunica con la fosa iliaca correspondiente. Así, a modo de ejemplo, una pielonefritis aguda (inflamación del riñón que puede producir pus) puede provocar una infección a caudal en la fosa iliaca. La cáps cápsul ulaa peri perirr rren enal al es el prin princi cipa pall medi medioo de sost sostén én del del riñó riñón. n. Este Este mism mismoo engro engrosa sami mient entoo fibroadiposo también rodea a la glándula suprarrenal, y por superior a esta se fija en el diafragma. Entre la glándula suprarrenal y el riñón la cápsula perirrenal envía una proyección que separa a ambos órganos. Este tabique se denomina tabique o fascia Inter-reno-renal, y explica la razón de que se pueda sacar o extirpar el riñón sin que la glándula suprerrenal baje o se caiga. Por fuera de la cápsula perirrenal se encuentra el tejido graso pararrenal, el cuál se relaciona directamente con la pared abdominal posterior, por lo tanto con músculos como el psoas, y el cuadrado lumbar, también con la 11º y 12º costilla (esta última es de dimensión variable, pudiendo ser corta o larga). Pedículo renal : se encuentra entre en tre el proceso transverso de L1 y L2. Tiene una gran arteria, las arteria renal (con un calibre parecido al de la A. Mesentéri Mesentérica ca superior, por lo tanto 1 riñón tiene la misma irrigación que todo el intestino y más), también presenta la vena renal (esta anterior a arteria arteria renal), la pelvis renal, linfáticos y nervios. •
La relación de anterior a posterior del pedículo renal es: vena – arteria – pelvis (V.A.P.).
Pero esta es una manera gruesa de decirlo, porque la arteria renal, da sus ramas terminales para el riñón no en el hilio, sino que las da antes, por lo tanto algunas ramas se ubican por anterior a la pelvis renal y otras por posterior a esta. En total son 5 o 6 ramas. Ramas Prepiélicas (son 4 a 5) Ramas Retropiélicas (solo 1) Por lo tanto, sería: sería: vena renal – ramas prepiélicas – pelvis renal –ramas arteriales retropiélicas Como consideración general la arteria renal izquierda es mas corta que la derecha, debido a su cercanía con la aorta . En ciertos casos, como variación anatómica, la arteria renal se divide tan fuera del riñón , que algunas de sus ramas penetran al riñón no por el hilio, sino que por los polos, denominándose arterias polares. Las venas renales drenan en la vena cava inferior, por lo que se deduce que la vena renal derecha es bastante mas corta que la vena renal izquierda. La vena renal izquierda izquierda pasa inmediatamente inmediatamente por debajo de la arteria arteria mesentérica mesentérica superior. superior. Como característ característica ica especial esta vena renal izquierda izquierda recibe a la vena gonadal izquierda, izquierda, a diferencia diferencia de la vena gonadal derecha que es recibida por la vena cava inferior.
Uréteres: •
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El uréter es un tubo músculo membranoso que mide de 25 a 30 cm y que tiene de 3 a 8 mm de diámetro en un adulto normal.. Tienen una dirección bastante vertical Une la pelvis renal con la vejiga urinaria. Es un órgano retroperitoneal. Es uno de los pocos órganos que parte siendo abdominal y termina siendo pélvico. Se divide en 4 porciones:
1º porción: Lumbar, Lumbar, en directa relación al músculo psoas. En el punto medio de la cara anteri anterior or de esta esta porció porciónn se pueden pueden observ observar ar los vasos gonadal gonadales es cruzan cruzando do estas estas estructuras. iliaca: en directa relación con los vasos iliacos y su bifurcación en 2º porción: Sacro iliaca: vasos iliacos internos y externos. 3º porción: Pélvica, ubicada en la región pélvica Intravesical, que es la porción del uréter que esta dentro de la vejiga. 4º porción: Intravesical,
El uréter en su trayecto no tiene un diámetro constante, presentando estrechamientos en 3 regiones:
Unión pielouretral (unión entre pelvis renal y uréter proximal) p roximal) Sacro iliaca Vesicoureteral (unión entre uréter pélvico e intravesical)
Estos estrechamientos son lugares frecuentes donde se depositan, en caso de enfermedad, piedras o litiasis ureterales, que provocan un cólico renal, dado por la obstrucción del flujo de orina. Irrigación: El uréter se encuentra irrigado por distintas arterias dependiendo de la porción ureteral a la que nos refiramos. La porción pielouretral se irriga por arterias ureterales provenientes de la arteria renal al igual que la porción lumbar superior. A nivel de las arterias gonadales también hay ramas que irrigan el uréter que se desprenden de ella. La Aorta también entrega ramas que pueden irrigar el uréter lumbar. En la porción sacro iliaca y pélvica también participan ramas de las A. Iliacas Iliacas,, tanto de las arterias iliacas comunes como de las arterias iliacas internas.
Dr. Ernesto Vega A. Equipo Docente Anatomía Normal Programa Anatomía y Biología del Desarrollo Facultad de Medicina Universidad de Chile
Mayo, 2005
