Test Clínico
Casos Clínicos 1.
Paciente mujer de 52 años, fumadora desde los 17 años, que acude por tos productiva y continua durante el último mes. La espirometría demuestra una reducción del FEF 25%-75% del 50%, la gasometría es normal y la radiografía de tórax muestra lo siguiente:
Estas se encuentran en extremidades superiores e inferiores, inferiores, de 3 meses de evolución. La biopsia cutánea muestra una ampolla subepidérmica con presencia de eosinófilos. La inmunofluorescencia directa muestra la presencia de depósitos de IgG y C3 en la membrana basal. El diagnóstico más probable es : 1. 2. 3. 4. 5.
3.
Síndrome de Stevens-J Stevens-Johnson. ohnson. Penfigoide ampolloso. Dermatitis herpetiform herpetiforme. e. Toxicodermia ampollos ampollosa. a. Epidermólisis ampollosa adquirida.
Paciente de 80 años que consulta por la siguiente lesión en cara:
Con estas alteraciones su diagnóstico diagnóstico sería: 1. 2. 3. 4.
5.
2.
EPOC establecido predominio enfisema. EPOC establecido predominio bronquitis crónica. Fibrosis pulmonar idiopática. Sería necesario realizar más estudios porque la alteración de la espirometría puede justificarse por el hecho de ser fumador. Podemos Podem os realizar el diagnóstico de bronquitis crónica por la gran prevalencia de esta alteración en fumadores, a pesar de que lleve poco tiempo con la clínica.
Varón de 75 años, polimedicado polimedicado,, con hemiplejia por AVC, presenta las siguientes lesiones:
¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4. 5.
4.
Léntigo maligno. Melanoma lentiginoso acral. Carcinoma basocelular pigmentado pigmentado.. Léntigo actínico. Queratosis actínica pigmentada pigmentada..
Hombre de 50 años que consulta por presentar estas lesiones:
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1
Test Clínico
Casos Clínicos Éstas aparecen tras exposición solar. Señala que la orina, ocasionalmente, adquiere una tonalidad oscura. El laboratorio nos informa de la existencia de un discreto aumento de transaminasas, siendo la excreción urinaria de uroporfirina superior a 200 ug/dl. Ante este cuadro el diagnóstico y tratamiento correcto es: 1. 2. 3. 4. 5.
5.
Porfiria de Doss, debiendo indicar profilaxis con compuestos de plomo. Porfiria aguda intermitent intermitente e cuyas crisis se evitan con clorodiacepóxido. Porfiria cutánea tarda, siendo eficaz la cloroquina. Protoporfiria eritropoyética. Su tratamiento consiste en sangrías periódicas. Porfiria congénita de Günther Günther.. En algunas ocasiones son eficaces las tetraciclinas, al ser estos antibióticos excelentes protectores solares.
En una analítica rutinaria se le ha detectado una anemia ferropénica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta respecto a la patología que debemos sospechar? 1. 2.
Un paciente de 62 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con hipoglicemiantes orales, y artrosis en tratamiento analgésico a demanda, acude a Urgencias por presentar en las últimas tres horas dos episodios de vómitos en “poso de café” y melenas. A su llegada, está hemodinámicamente estable y con un hematocrito del 34%. La exploración endoscópica muestra a las 8 horas del ingreso lo siguiente:
3. 4. 5.
7.
Se asocia, en la mayoría de casos, a expresión de HLA-DQ2. Su tratamiento incluye la restricción dietética de trigo, avena, maíz y centeno. Su diagnóstico requiere de confirmación histológica. La inmunología juega un papel importante en el seguimiento evolutivo y como método de screening. Puede presentarse sin sintomatolo sintomatología gía digestiva.
Acude a nuestra consulta una paciente de 23 años por presentar un cuadro de diarrea con productos patológicos, que se acompaña de fiebre de 4 semanas de evolución, que ha persistido a pesar de haber recibido tratamiento antibiótico antibiótico en otro centro. Se decide realizar una exploración endoscópica que revela lo siguiente:
¿Cuál sería la actitud más recomendable? 1. 2. 3.
4. 5.
6.
Sonda de calor endoscópica del lecho ulceroso y perfusión endovenosa de inhibidores de protones durante 24 horas. Alta hospitalaria y repetir la exploración endoscópica a las 72 horas. Dieta absoluta, inhibidores de la bomba de protones vía endovenosa e intervención quirúrgica para resecar la zona ulcerada. Iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones vía oral y alta hospitalaria. Transfusión de dos concentrados de hematíes, dieta absoluta e inicio de tratamiento erradicador erradicador vía endovenosa.
Acude a nuestra consulta una paciente de 35 años con antecedentes de diabetes mellitus, en tratamiento sustitutivo con insulina y la siguiente lesión cutánea:
Estas lesiones afectan al recto rec to y colon hasta el ángulo esplénico. ¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4. 5.
8.
Enteritis eosinofílica. Colitis amebiana. Enfermedad Enfermed ad de Crohn. Colitis colágena. Colitis ulcerosa.
Paciente de 38 años con antecedentes patológicos de asma y apendicectomía en la adolescencia, que presenta dolor abdominal y vómitos, con hallazgos exploratorios de aumento del www.guiaenarm.net
2
Test Clínico
Casos Clínicos peristaltismo. Se decide realizar una Rx simple de abdomen en bipedestación que revela lo siguiente:
El estudio analítico inicial revela únicamente una leucocitosis con desviación izquierda de 17.200/mm 3. De las siguientes opciones, ¿cuál no considera adecuada? 1. 2. 3.
4. 5.
10.
El desarrollo de rigidez abdominal difusa justificaría un abordaje quirúrgico urgente. La realización de una TC abdominal puede ser de utilidad diagnóstica. La colonoscopia nos puede permitir la confirmación diagnóstica y la detección de complicaciones para plantear el tratamiento más adecuado. La dieta absoluta y el aporte de líquidos y cobertura antibiótica constituyen el esquema terapéutico inicial. Si se produce recurrencia de episodios similares a lo largo del tiempo se puede plantear el abordaje con cirugía de forma electiva.
Respecto al síndrome que presumiblemente tiene un paciente con la siguiente radiografía de tórax:
¿Cuál de las siguientes premisas NO es cierta? 1. 2. 3.
4. 5.
9.
En los casos secundarios a herniación la reducción manual es inadmisible si existe sospecha de estrangulación. Aproximadamente el 60% de los casos son debidos a adherencias. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, pudiendo ser necesaria, en ocasiones, la resección del segmento no viable. La mortalidad se estima alrededor del 10%. El examen del paciente debe completarse con la exploración de los puntos herniarios.
¿Cuál de los siguientes NO constituye un criterio diagnóstico? 1. 2. 3. 4. 5.
Acude a Urgencias un paciente de 66 años por haber iniciado 24 horas antes un cuadro de dolor abdominal, fiebre, ausencia de deposiciones y dolor a la palpación de fosa ilíaca izquierda. La radiografía simple de abdomen muestra lo siguiente: 11.
PaO2 /FiO2 inferior o igual a 200 mmHg. Presión capilar pulmonar aumentada. Presencia de infiltrados alveolares bilaterales. Signos de insuficiencia respiratoria. Presencia de patología desencadenante.
Paciente varón de 60 años intervenido de prótesis total de cadera derecha hace 10 días. Es traído a Urgencias por febrícula de 37,6º C que se acompaña de taquipnea y taquicardia de 6 horas de evolución. La gasometría muestra una saturación basal de oxígeno del 87%. La radiografía simple de tórax muestra lo siguiente:
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Test Clínico
Casos Clínicos ¿Cuál debe ser nuestra primera sospecha diagnóstica? 1. 2. 3. 4. 5.
12.
Neumonía atípica. Distrés respiratorio del adulto. Tromboembolismo pulmonar. Sepsis nosocomial. Infección protésica.
Nos encontramos ante un paciente varón de 56 años, fumador de 15 cigarros/día, con ocupación laboral de profesor y antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad por reflujo gastroesofágico, que consulta por disfonía de 3 semanas de evolución. Realizamos una exploración laringoscópica y apreciamos lo siguiente:
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo resultan positivos. Señale cuál de las siguientes afirmaciones, en relación a la patología que sospecha, NO es cierta: 1. 2. 3. 4. 5.
14.
La afectación vascular se produce en los de mediano y pequeño calibre. La afectación renal aparece hasta en ¾ partes de los pacientes a lo largo de la enfermedad. Los títulos de c-ANCA se correlacionan positivamente con la actividad de la enfermedad. El tratamiento de elección se basa en la ciclofosfamida, a la que se añaden temporalmente corticoides a dosis altas. La afectación más precoz y frecuente se produce en la vía respiratoria superior.
Acude a nuestra consulta un paciente con clínica de asma bronquial, remitido por su médico de familia al observar en una radiografía de tórax:
Señale la actitud más adecuada: 1. 2. 3. 4. 5.
13.
Reposo vocal, antiinflamatorios orales más protección gástrica y control en un mes. Derivación para biopsia. Inhibidores de la bomba de protones vía oral. Consejo de abandono del hábito tabáquico y actitud expectante. Reposo vocal, consejo de abandono tabáquico y control en un mes.
Nos encontramos ante un paciente varón de 50 años que presenta febrícula, síndrome constitucional y epistaxis de repetición con dolor en el tabique nasal. Se practica una radiografía de tórax que muestra lo siguiente:
Aporta una analítica básica donde destaca la presencia de eosinofilia. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica? 1. 2. 3. 4. 5.
Poliangeitis microscópica. Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. Tuberculosis pulmonar. Granulomatosis de Wegener. Aspergilosis pulmonar invasiva. www.guiaenarm.net
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Test Clínico
Casos Clínicos 15.
Acude a Urgencias un paciente por presentar dolor ocular derecho, fotofobia y disminución de la agudeza visual, de 24 horas de evolución, que se acompaña de inyección conjuntival. La exploración física revela:
En la TC torácica se objetiva una masa ganglionar que comprime la vena cava superior. 1.
2. 3.
4. 5.
17. Con una presión intraocular de 16 mmHg y células flotantes en cámara anterior. En relación a la patología que sospecha, señale la afirmación incorrecta: 1. 2. 3.
4. 5.
16.
Las principales causas malignas de esta entidad son el cáncer de pulmón, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de mama metastásico. El diagnóstico de este síndrome se realiza exclusivamente mediante pruebas de imagen. En caso de que la causa sea un tumor quimiosensible debe administrarse quimioterapi a como primera opción de tratamiento, valorando la asociación de radioterapia. El tratamientodebe ser inmediato, y consiste en la extirpación quirúrgica del tumor que está comprimiendo la vena cava. Las respuestas 1 y 3 son correctas.
Varón de 70 años, fumador, con antecedentes personales de carcinoma microcítico, tratado con quimioterapia en 1999, que acude a Urgencias por cefalea que no cede con analgésicos habituales. Se realiza una TC cerebral donde se objetivan:
Habitualmente la bradicoria constituye un hallazgo exploratorio. El valor de la presión intraocular es variable, pudiendo estar inalterado, aumentado o descendido. En más de la mitad de los casos la etiología es infecciosa, por lo que el uso de colirios antibióticos constituye un pilar fundamental en el tratamiento. Las posibles complicaciones incluyen las cataratas y el glaucoma secundario. El abordaje terapéutico debe incluir el uso de midriáticos para reducir el riesgo de formación de sinequias.
Varón de 70 años con antecedentes personales de carcinoma epidermoide de pulmón que recibió tratamiento con radioterapia y quimioterapia, acude a urgencias por disnea, hinchazón de cara y cuello que empeora al agacharse. A la exploración destaca edema en esclavina, cianosis y circulación colateral en el tórax. La radiografía de tórax muestra: La actitud más adecuada sería: 1. 2.
3. 4. 5.
18.
Extirpación quirúrgica inmediata de las lesiones. Iniciar tratamiento con corticoides, anticonvulsivan tes de forma profiláctica y extirpación quirúrgica de las lesiones. Realizar biopsia de una de las LOES para orientar el diagnóstico. Iniciar tratamiento con corticoides y, posteriormente, valorar la administración de radioterapia holocraneal. Dado el mal pronóstico y la escasa supervivencia , lo más adecuado sería tratamiento analgésico siguiendo la escala del dolor de la OMS.
Paciente varón de 55 años de edad, ejecutivo de una gran empresa, hipercolesterolémico y fumador moderado, sin historia cardiológica previa, que refiere que desde hace unos 6 meses presenta, coincidiendo con los esfuerzos, dolor opre www.guiaenarm.net
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Test Clínico
Casos Clínicos sivo retroesternal irradiado a hombro izquierdo, de minutos de duración, y que calma con el reposo. En el ECG se objetivan:
y de disnea, de aparición en reposo. El dolor es similar al que presentó en episodios anteriores. La paciente tiene historia cardiológica de infarto sin Q en cara lateral, tratado con stent en la arteria circunfleja hace 5 meses. En urgencias se realiza ECG que objetiva:
Sobre la patología que sospecha, señale la opción falsa: 1. 2. 3. 4. 5.
19.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En la exploración existen datos muy sugestivos de angina, como la aparición de un soplo o un extratono. El cambio electrocardiográfico más característico durante los episodios de dolor es el descenso del ST. Estaría indicada la realización de pruebas de detección de isquemia. Podría estar indicada la realización de una coronariografía.
Mujer de 67 años, diabética y fumadora, que acude a Urgencias por dolor típico, prolongado, acompañado de cortejo vegetativo
Se obtiene una primera determinación de troponina I de 4 (normal < 0,2). Estaría indicada una actitud intervencionista urgente en todos los siguientes casos salvo en: 1. 2. 3. 4. 5.
El dolor persiste pese a la medicación antianginosa. TAS 70 mmHg. Killip III. TVNS en el monitor. FEV1 55%. www.guiaenarm.net
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Test Clínico
Casos Clínicos 20.
Un paciente presenta el siguiente ECG:
¿Qué prueba de las siguientes está indicada para confirmar el diagnóstico? 1. 2. 3. 4. 5.
22.
TC de abdomen. Determinación de grasa en heces. Prueba de la secretina. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Ninguna.
Mujer de 38 años de edad que consulta por amenorrea secundaria de 3 años de evolución y alteraciones campimétricas. La concentración sérica de prolactina es de 175 ng/ml. La RM craneal detecta:
¿En cuál de los siguientes casos no está indicada la profilaxis antitrombótica? 1. 2. 3. 4. 5.
21.
Mujer de 40 años con antecedentes de enfermedad tromboembólica. Mujer de 70 años con estenosis mitral severa. Varón de 76 años hipertenso y con antecedentes de ingresos hospitalarios por ICC. Mujer de 60 años con antecedentes de infarto de miocardio sin onda Q. Varón de 80 años con disfunción ventricular severa (FEV 1 20%).
Varón de 45 años de edad, bebedor importante desde los 20 años, que acude al servicio de Urgencias por dolor epigástrico continuo, irradiado a ambos hipocondrios y espalda que empeora con la ingesta, y acompañado de náuseas y vómitos. En la radiografía simple de abdomen se observa lo siguiente:
¿Cuál sería el tratamiento de elección? 1. 2.
Cirugía por tratarse de un macrotumor. Cirugía por haber alteraciones visuales. www.guiaenarm.net
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Test Clínico
Casos Clínicos 3. 4. 5.
23.
En la exploración física presenta maniobras de sacroilíacas de apertura positivas. No se observan lesiones cutáneas ni ungueales y el ojo derecho aparece enrojecido sin disminución de la agudeza visual. Analítica: anemia normocítica y normocrómica con VSG elevada y FR negativo. Con estos datos el diagnóstico más probable es:
Radioterapia hipofisaria previa a la cirugía para disminuir la masa tumoral. Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos. Somatostatina.
Varón de 43 años con signos de venopunción en ambos antebrazos, que acude a Urgencias por fiebre alta, dolor pleurítico, tos y expectoración. Se le realiza una radiografía de tórax en la que aparece:
1. 2. 3. 4. 5.
25.
Artritis reumatoide. Artritis reactiva. Artritis psoriásica. Artritis brucelar. Espondilitis anquilosante.
Mujer de 63 años que consulta por disnea y palpitaciones. A la llegada a Urgencias se halla disneica, pálida, mal perfundida, con TA 55/38 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, tonos cardíacos arrítmicos a 180 lpm con soplo diastólico irradiado a axila. El ECG muestra:
Respecto a la patología de este paciente, indique la respuesta falsa: 1. 2. 3. 4. 5.
24.
Se debería realizar un ecocardiograma. Si se tratase de un caso de endocarditis esta tendría muy mal pronóstico. Se deberían realizar hemocultivos. El agente etiológico más probable es S. Aureus. El tratamiento antibiótico con cloxacilina puede resolver el cuadro.
Varón de 30 años, sano hasta hace 6 meses y sin antecedentes epidemiológicos relevantes, presenta en este último período dolor e inflamación en la rodilla derecha y articulación coxofemoral izquierda, así como dolor y rigidez de predominio nocturno en la zona lumbar. En la radiografía de pelvis se observa:
¿Cuál de las siguientes actuaciones es la más adecuada en estos momentos? 1. 2. 3. 4. 5.
26.
Administrar 300 mg de amiodarona. Solicitar marcadores de lesión miocárdica para descartar síndrome coronario agudo. Administrar acenocumarol. Administrar 300 mg de flecainida. Cardioversión eléctrica.
Varón de 53 años fumador e hipertenso, que acude a su consulta por presentar desde hace 7 meses episodios de molestias precordiales que define como un peso, irradiado a hombro izquierdo coincidiendo con la subida de cuestas. Explica que se le calman después de 2-3 minutos de reposo. El último episodio de dolor fue hace 2 días. Usted realiza un ECG que muestra:
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Test Clínico
Casos Clínicos
Esta alteración ya estaba presente en ECG previos. De los siguientes enunciados señale la respuesta correcta: 1. 2.
3. 4. 5.
27.
El paciente presenta un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En estos momentos estaría indicado iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios y heparina de bajo peso molecular. La ergometría simple es la prueba de detección de isquemia de elección en este paciente. El tratamiento con nitratos transdérmicos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes. El fármaco de primera elección para el tratamiento de la HTA en este paciente son los IECA.
Varón de 62 años con antecedentes de diabetes de larga evolución e insuficiencia renal crónica, en tratamiento con hemodiálisis, que es traído a urgencias por disnea y dolor precordial de 2 horas de evolución. A la llegada a urgencias se realiza un ECG que muestra:
¿Cuál de los siguientes enunciados es CORRECTO?
1. 2. 3. 4. 5.
28.
Se debe monitorizar el ritmo cardíaco e iniciar oxigenoterapia. Se deben administrar nitratos endovenosos. Se deben administrar antiagregantes plaquetarios. El tratamiento con fibrinolíticos es el de elección en este caso. Si el tratamiento fibrinolítico no fuese efectivo estaría indicado realizar una angioplastia de rescate.
Varón de 23 años que acude a Urgencias por síncope mientras realizaba una maratón. No refiere antecedentes patológicos de interés.
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Test Clínico
Casos Clínicos El ECG muestra:
4.
5.
29.
La implantación de un DAI ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes afectos de fibrilación ventricular secundaria post-IAM. No es una indicación de desfibrilador implantable la FV que ocurre en la primera hora tras IAM.
Paciente de 43 años diagnosticado de infección por el VIH con última determinación conocida de CD4 de 150 cel/ml. Se negó a recibir tratamiento. En la actualidad, acude al servicio de Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por tos seca, fiebre de 38º C y disnea de pequeños esfuerzos. Se le realiza radiografía de tórax donde se aprecia:
La gasometría arterial revela una PaO 2 de 77 mmHg. Sobre la patología que usted sospecha en este paciente, marque la afirmación FALSA: 1.
2.
Se auscultan tonos cardíacos rítmicos a 50 latidos por minuto, con soplo sistólico rudo en borde esternal izquierdo. El paciente explica que su tío murió de forma súbita a los 32 años. Señale la respuesta INCORRECTA: 1. 2. 3.
Dado que el paciente presenta un alto riesgo de muerte súbita, está indicada la implantación de un DAI. Las descargas inapropiadas es una complicación muy poco frecuente en los pacientes portadores de un DAI. En pacientes afectos de canalopatías, como el síndrome de Brugada o el síndrome del QT largo, que presenten arritmias ventriculares malignas está indicado la implantación de un DAI.
3.
4.
5.
El hongo causante de este cuadro infecta a la mayoría de la población, pero característicamente sólo produce patología en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4/ microlitro. El diagnóstico se realiza visualizando directamente, sin necesidad de cultivo, el microorganismo en el esputo o en el lavado broncoalveolar, con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina. Su tratamiento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol, cuyo principal efecto secundario es la toxicidad gastrointestinal. En caso de alergia a sulfamidas, el tratamiento de segunda elección sería pentamidina intravenosa. Su profilaxis primaria (en caso de CD4 inferiores a 200) o secundaria (en todo paciente que ha sufrido la infección) se realiza con cotrimoxazol. Como alternativa existe la pentamidina inhalada. En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alveolo-arterial de O 2 mayor de 35 mmHg) se pueden añadir corticoides al tratamiento específico.
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Test Clínico
Casos Clínicos 30.
Paciente procedentedel norte deÁfrica que convivecon su esposa de 43 años y 4 hijos pequeños en la misma habitación de un piso de alquiler. Esposa e hijos asintomáticos. El padre acude al servicio de Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolución de astenia, tos con expectoración hemoptoica, y febrícula ocasional. En la exploración física destaca palidez cutáneo-mucosa. Se realiza placa de tórax en la cual se visualiza:
La saturación es del 88%. De las siguientes afirmaciones sobre diagnóstico y tratamiento de este enfermo marque la afirmación que considere FALSA: 1.
2.
3.
4.
5.
La pulsioximetría marca saturación del 97%. Con respecto al diagnóstico y tratamiento de la patología que usted sospecha, marque la afirmación ERRÓNEA: 1.
2.
3.
4. 5.
31.
El diagnóstico se realiza mediante una baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad varía según el tipo de lesión pulmonar. Se debe demostrar la presencia de la bacteria tuberculosa mediante cultivo en medios especiales. La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es patognomónica de esta enfermedad. El tratamientoinicial debería ser con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida). Solo si se sospecha infección por una cepa resistente a isoniacida se debería añadir un cuarto fármaco como es el etambutol. La asociaciónde piracinamidadurantelos dos primerosmeses permite acortar la duración del tratamiento a 6 meses. El tratamientocon isoniacida debe asociarse a piridoxina(vitamina B6) por el riesgo de desarrollar neuropatía periférica.
32.
Probablemente el paciente esté afectado de tuberculosis pulmonar que se ha complicado con una pleuritis tuberculosa, por lo que debe recibir tratamiento antituberculoso. Probablemente el paciente presente una neumonía bacteriana complicada con un derrame pleural, por lo que debe ser ingresado en el hospital y recibir tratamiento antibiótico intravenoso. Debe realizarse toracocentesis y análisis del líquido pleural. Si el pH es menor de 7,20 o la glucosa en líquido pleural es inferior a 50 o ha evolucionado a empiema, debe colocarse tubo de drenaje pleural. Dentro de las etiologías que se deben considerar hay que tener en cuenta neumococo y gramnegativos debido a la comorbilidad asociada del paciente. Un tratamiento empírico hospitalario que podría iniciarse sería una cefalosporina de 3ª generación (o amoxicilinaclavulánico a dosis elevadas) con un macrólido. Como alternativa podría utilizarse levofloxacino.
Una niña de 3 años tiene cianosis mínima, tiene ritmo cuádruple, soplo sistólico en la mayor parte del hemitórax izquierdo anterior y un soplo diastólico rasposo en el borde esternal izquierdo. En la Rx se objetiva cardiomegalia y en el ECG encontramos:
Paciente de 78 años, diabético insulinodependiente y bronquítico crónico, que hace 7 días empezó con un cuadro de tos con expectoración mucopurulenta, fiebre y dolor pleurítico izquierdo. Se automedicó con paracetamol y actualmente acude a Urgencias por agravamiento de su estado general, persistencia de la fiebre y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En la exploración física se evidencia matidez a la percusión y silencio en la auscultación en hemitórax izquierdo. En la radiografía de tórax se aprecia:
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Test Clínico
Casos Clínicos ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4. 5.
33.
débiles y simétricos. En el ECG se ven:
Tetralogía de Fallot. Estenosis pulmonar. Anomalía de Ebstein. Fibroelastosis endocárdica. Atresia tricuspídea.
La cardiopatía que debemos sospechar en un RN cianótico desde el nacimiento que en el ECG presenta:
¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable? 1. 2. 3. 4. 5.
En la Rx de tórax se objetiva plétora pulmonar, por tanto la respuesta es: 1. 2. 3. 4. 5.
34.
Tetralogía de Fallot. Atresia de válvula pulmonar. Fibroelastosis endocárdica. Transposición de los grandes vasos. Anomalía de Ebstein.
Una joven de 17 años consulta por cefaleas frecuentes y epistaxis. Su estatura es de 140 cm, la coloración cutánea es normal y presenta Pterigium colli. La tensión arterial es 175/100 mmHg en ambos brazos, se ausculta un soplo mesosistólico en la par te alta del borde esternal izquierdo y los pulsos femorales son
35.
Estenosis aórtica supravalvular. Válvula aórtica bicúspide. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Coartación de aorta. Estenosis valvular pulmonar.
Varón de 63 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Acude a consulta por un episodio de dolor torácico que no se modifica con los movimientos ni con la respiración, de carácter continuo y profundo, y que no le recuerda al dolor de la isquemia. Entre los hallazgos de las pruebas complementarias que se le realizan destaca la existencia de un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax anteroposterior que desplaza lateralmente la tráquea. Ante la
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Test Clínico
Casos Clínicos El FEV1 es menor del 50% respecto al esperado. ¿Qué diagnóstico sospecha y qué tratamiento inicial realizaría?
sospecha de patología aórtica se le practica una TC con contraste que muestra:
1. 2. 3. 4. 5.
37.
Enfisema; bromuro de ipatropio + salbutamol. Bronquitis crónica; salmeterol + bromuro de ipatropio. Neumonia por S. aureus; cloxacilina. Enfisema; oxprenolol + teofilina. Enfisema; glucocorticoides + formeterol.
Ante un paciente con historia de angina y prueba de esfuerzo, en el que se presenta angina intensa y lo s iguiente en el registro:
Señale la opción INCORRECTA acerca de esta situación: 1. 2.
3.
4. 5.
La reparación quirúrgica está indicada ya que el paciente presenta sintomatología. Como el aneurisma es fusiforme, la técnica quirúrgica adecuada consiste en el reemplazamiento del segmento afecto por una prótesis tubular. Antes de la intervención es necesario realizar una aortografía para definir extensión, anatomía y estado de las ramas de la aorta. Recientemente se está evaluando la posibilidad de reparación por técnicas endoluminales. El uso de ecocardiografía transesofágica se ha demostrado poco útil para valorar esta patología, dado que la mayoría de las veces la aorta está calcificada.
que aparece en el primer estadio de la prueba, se hará: 1. 2. 3. 4. 5.
36.
Paciente de 68 años que acude a Urgencias disneico y con tinte cianótico. Fumador de 2 paquetes/día desde los 20 años de edad. La PaO2 es de 59 mmHg y la PaCO2 es de 43 mmHg. En la placa de tórax existe:
38.
Detener la prueba, iniciar tratamientomédico y revisión con nueva prueba de esfuerzo al mes. Detener la prueba y solicitar coronariografía. Detener la prueba y comenzar con actuación sobre los factores de riesgo únicamente. Detener la prueba y solicitar un ecocardiograma. Continuar con la prueba hasta su finalización.
Paciente de 65 años, visto por el cardiólogo con anterioridad por el seguimiento de una angina estable de moderados esfuerzos, que se controlaba adecuadamente hasta hace dos meses con propranolol y nitroglicerina sublingual durante las crisis. Actualmente viene a Urgencias por nuevo cuadro anginoso, refiere que las crisis se están haciendo últimamente más frecuentes y que aparecen con menos esfuerzo. En la exploración física se observa TA de 140/85 mmHg, 90 lpm, con el resto dentro de lo normal. En el ECG basal tiene:
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Test Clínico
Casos Clínicos Usted no tiene claro el diagnóstico y decide realizar un masaje del seno carotídeo: en el ECG se observa enlentecimiento de la frecuencia ventricular ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4. 5.
40.
¿Qué tratamiento le propondría? 1. 2.
3. 4.
5.
39.
Fibrilación auricular. Flutter auricular. Taquicardia auricular automática. Taquicardia supraventricular paroxística. Taquicardia ventricular.
Un paciente de 64 años fumador y diabético, asintomático desde el punto de vista cardiológico, se realiza un electrocardiograma de rutina como parte de un estudio preoperatorio y un Holter que se indica por palpitaciones ocasionales. En el Holter se detectan:
Ingreso hospitalario y coronariografía urgente tras control del dolor con nitroglicerina sublingual. Lo recomendado es revascularización junto con AAS, clopidogrel, heparina, así como eptifibatide en algunos casos y únicamente si se va a realizar ACTP. Ingreso en la unidad coronaria instaurando trombolíticos. Control del dolor con nitroglicerina sublingual y betabloqueantes y, tras ello, remitir al cardiólogo para reajuste del tratamiento. Ingreso hospitalario, tratamiento con AAS, heparina no fraccionada y control del dolor y, tras ello, alta hospitalaria con tratamiento y realización de prueba de esfuerzo para estadificación del riesgo de forma ambulatoria.
que cursan de forma asintomática. ¿Cuál cree que es el diagnóstico más probable del cuadro de este paciente?
Varón de 74 años con EPOC, que presenta en los últimos días fiebre y síntomas de infección respiratoria, que llega a Urgencias con insuficiencia respiratoria franca. En el ECG se observa:
1. 2. 3. 4. 5.
41.
Isquemia silente. Angina estable. Angina inestable. Falsa positividad del Holter. Falsa negatividad del Holter.
Acude a su consulta un niño de 10 años de edad, desde hace 4 días presenta sensación de cuerpo extraño. Acude acompañado de su madre y de su hermana que presentan un cuadro similar. A la exploración se aprecia:
junto con una adenopatía preauricular. Respecto al tratamiento de este paciente señale lo más adecuado: 14
Test Clínico
Casos Clínicos 1.
2. 3. 4. 5.
42.
Probablemente sufre una conjuntivitis vírica, recomendar medidas de higiene ocular, e iniciar tratamiento con un AINE tópico. Tiene una escleritis, hay que iniciar tratamiento con corticoides orales y metotrexato. Tiene una conjuntivitis alérgica. Iniciar tratamiento con aciclovir, pues probablemente se trate de un cuadro herpético. En una situación como esta es obligado ingresar al paciente para tomar muestras e iniciar el tratamiento más adecuado.
Paciente de 73 años de edad. Refiere que dos de sus hermanos han sido diagnosticados de glaucoma crónico y, por ello, el oftalmólogo le remite para valoración. La exploración física es la siguiente: AV 0,9 en ambos ojos, biomicroscopia catarata nuclear incipiente en ambos ojos, PIO 27 mmHg en OD, y 25 mmHg en OI, y en el fondo de ojo:
Su tratamiento inicial debe ser: 1. 2. 3. 4. 5.
44.
Se realiza OCT (tomografía de coherencia óptica) que demuestra la existencia de un importante adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas. En el campo visual aparece un defecto arciforme inferior en ambos ojos. Con respecto al tratamiento de este paciente, lo más adecuado es: 1. 2. 3. 4. 5.
43.
Iniciar tratamiento hipotensor con un fármaco. Hacer trabeculectomías. Trabeculoplastia. No es preciso tratar al paciente. Practicar iridotomías.
Una mujer de 35 años consulta por gingivorragias, epistaxis y petequias. Su cifra de plaquetas es de 12 x 109/l y en médula ósea se observan con abundancia las siguientes células:
Transfusión plaquetaria. Esplenectomía. Esteroides. Inmunoglobulina intravenosa. Globulina antitimocito (GAT).
Paciente de 50 años con cirrosis grado B9 de Child, presenta en la TAC:
¿Cuál entre los siguientes sería el tratamiento de elección? 1. 2. 3. 4. 5.
45.
Quimioembolización. Sorafenib. Radiofrecuencia. Alcoholización. THO.
Según el Consejo Interterritorial se indica vacunación frente a la nueva Influenza A (H1N1) para sujetos mayores de 6 meses en las siguientes situaciones, EXCEPTO: 1. 2. 3.
Gestantes. Personas con un índice de masa corporal de 25 o menos. Personas con un índice de masa corporal de 40 o más.
15
Test Clínico
Casos Clínicos 4. 5.
46.
Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico. Insuficiencia renal moderada-grave.
3.
Según el Consejo Interterritorial se indica vacunación frente a la nueva Influenza A (H1N1) para sujetos mayores de 6 meses en las siguientes situaciones, EXCEPTO:
4.
5. 1. 2. 3. 4. 5.
47.
Señale la respuesta CIERTA con respecto a los antivirales frente a la Influenza : 1. 2. 3. 4. 5.
48.
Residentes de guarderías o de residencias. Sujetos de 65 y más años. Gestantes durante el primer trimestre. Hemoglobinopatías. Diabéticos.
Respecto a la nueva gripe A (H1N1) es FALSO que: 1. 2. 3. 4. 5.
50.
Amantadina actúa inhibiendo a la neuraminidasa. Rimantadina actúa inhibiendo a la neuraminidasa. Se han descrito resistencias de los inhibidores de la proteína M2 generadas por virus H5N1 y H3N2. Oseltamivir actúa inhibiendo la proteína M2. Zanamivir actúa inhibiendo la proteína M2.
En caso de padecer gripe se consideran situaciones de alto riesgo de sufrir complicaciones las siguientes, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4. 5.
49.
Hemoglobinopatías. Hipertensos. Personas con un índice de masa corporal de 40 o más. Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico. Insuficiencia renal moderada-grave.
No se ha descrito que exista un riesgo de padecer el síndrome de Guillain-Barré en sujetos con antecedentes de haberlo padecido con anterioridad, y ser vacunado con la vacuna frente a la Influenza. El riesgo se incrementa en sujetos con antecedentes personales de haber sufrido el síndrome, y recibir posteriormente la vacuna. Se desconoce si la vacuna desencadenaría una recidiva del síndrome de Guillain-Barré.
La inmensa mayoría de la población mundial es susceptible a la misma. La nueva Influenza A (H1N1) es genéticamente muy parecida a otras cepas de Influenza humana. La nueva Influenza A (H1N1) es antigénica y genéticamente diferente a otras cepas de Influenza humana. La nueva Influenza circulante a nivel mundial parece ser antigénicamente similar en los diferentes lugares. Esta nueva cepa parece haber nacido de otras ya existentes.
Señale la FALSA: 1.
2.
El síndrome de Guillain- Barré se ha asociado al padecimiento de la infección por Influenza, aunque sin datos epidemiológicos que avalen esta asociación. De existir la teórica asociación entre la vacuna frente a la infección por Influenza y el síndrome de Guillain-Barré, los beneficios potenciales de la vacuna superarían a este riesgo.
16
Test Clínico
Comentarios y Respuestas PREGUNTA 1. RESPUESTA: 4
Que no te despiste en esta pregunta la radiografía de tórax, porque es rigurosamente normal. Recuerda revisarla con una sistemática siempre igual: ver si está centrada o no, grado de penetración de la misma, trayecto de tráquea y bronquios principales, silueta cardíaca, índice cardiotorácico, parénquima pulmonar, cúpulas diafragmáticas; buscar alteraciones en espacios pleurales, signos de neumoperitoneo, burbu ja de gas en estomago, etc... Pero sigue siempre la misma sistemática. Esta es, por tanto, una pregunta sencilla que se basa en los criterios diagnósticos de las principales enfermedades neumológicas y que de bes tener claros a la hora de enfrentarte al MIR. En primer lugar, lo que vemos es una alteración del FEF 25-75, o flujo mesoespiratorio máximo, que constituye la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias sobre todo de pequeño tamaño, muy frecuente en los fumadores. Para llegar al diagnóstico de una enfermedad obstructiva (opciones 1, 2 y 5) es necesaria la demostración de la obstrucción no reversible en la espirometría, y como en nuestro caso ésta es normal, no podemos, al menos de momento, hacer el diagnóstico. Lo mismo nos ocurre con la opción 3, que es una enfermedad restrictiva y que, aparte de las alteraciones espirométricas, lo que más nos llamaría la atención serían las alteraciones en la radiología, en la que observaríamos un patrón reticular o reticulonodular.
PREGUNTA 2. RESPUESTA: 2
El cuadro clínico, las lesiones consistentes en placas eritematosas pruriginosas y lesiones ampollosas en extremidades superiores e inferiores de 3 meses de evolución, la histología y la inmunofluorescencia son diagnósticos de penfigoide ampolloso. Recuerda que el penfigoide ampolloso suele aparecer en ancianos, y suele iniciarse con una fase de lesiones urticariformes, pruriginosas, sobre las que aparecen ampollas tensas. La histología es de ampolla subepidérmica con presencia de eosinófilos. La epidermólisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa autoinmune poco frecuente, en la que también observamos ampollas subepidérmicas en la histología, pero donde predominan los neutrófilos en el infiltrado inflamatorio. La toxicodermia ampollosa y el síndrome de Stevens-Johnson son una posibilidad que siempre debe sospecharse ante pacientes polimedicados, aunque la inmunofluorescencia directa positiva las descarta. La inmunofluorescencia directa nos permite realizar el diagnóstico diferencial entre los distintos cuadros autoinmunes, ya que en la der-
matitis herpetiforme se observan depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas.
PREGUNTA 3. RESPUESTA: 1
Ante una lesión pigmentada grande, policroma e irregular en l a cara de una paciente mayor, como la que se muestra en la foto (lesión pigmentada de color marrón claro, marrón oscuro y negro, de contorno irregular, de unos 2 x 2,5 cm de diámetro, localizada en la mejilla) se debe descartar la presencia de un léntigo maligno melanoma. Clínicamente puede ser difícil diferenciar un léntigo actínico de una queratosis actínica pigmentada y de un léntigo maligno. Por eso, se hace indispensable el estudio histológico de estas lesiones. El melanoma lentiginoso acral aparece, como indica su nombre, en zonas acras (palmas y plantas) y es más frecuente en pacientes de raza negra. El carcinoma basocelular pigmentado también puede simular a un melanoma, aunque si uno se fija bien, puede reconocerse el característico margen perlado.
PREGUNTA 4. RESPUESTA: 3
Las lesiones de la foto son ampollosas y coinciden con erosiones tras exposición solar. La porfiria de Doss o plumboporfiria es una forma poco frecuente de porfiria, debida al déficit de la enzima ALA-deshidrasa. Se manifiesta con sintomatología similar a la variedad aguda intermitente, con un patrón de herencia autosómica recesiva. En la deficiencia heterocigota de ALA-deshidrasa (actividad enzimática reducida al 50%) los individuos afectos se hallan asintomáticos pero son especialmente sensibles a los efectos del plomo pudiendo, por tanto, presentar signos y síntomas de saturnismo con plumbemias apenas elevadas. Para evitar las crisis agudas de porfiria el tratamiento es la infusión endovenosa de hemina (producto final de la vía metabólica de las porfirias). El tratamiento de la protoporfiria eritropoyética es la evitación de la exposición solar y los betacarotenos como fotoprotectores, siendo las sangrías uno de los tratamientos de la porfiria cutánea tarda (PCT). También la cloroquina a dosis bajas se utiliza en el tratamiento de la PCT al aumentar la eliminación de las porfirinas por orina. La porfiria eritropoyética de Günther no tiene un tratamiento satisfactorio, siendo la evitación solar lo más importante en estos pacientes. En casos graves se ha recurrido al trasplante hematopoyético con buenos resultados. Las tetraciclinas son fármacos potencialmente fototóxicos, por lo que deben evitarse en pacientes con sensibilidad solar. 1
Test Clínico
Comentarios y Respuestas PREGUNTA 5. RESPUESTA: 4
Nos encontramos ante un paciente con hemorragia digestiva de causa ulcerosa, que en la endoscopia muestra la presencia de una ulceración en pared gástrica con restos de fibrina en su superficie, pero sin sangrado activo en el momento de la exploración. Es importante seleccionar la información que puede ser relevante para decidir nuestra actitud. De sus antecedentes y tratamientos previos podemos deducir el papel que han jugado los AINE en la patología ulcerosa del paciente y, en consecuencia, nuestra actitud deberá incluir los inhibidores de la bomba de protones (opción 2 incorrecta). Por otro lado, la estabilidad hemodinámica del paciente no justifica la transfusión de hematíes (opción 5 incorrecta). La exploración endoscópica no muestra signos de sangrado activo, por lo que no se requieren medidas esclerosantes ni cirugía (opciones 1 y 3 incorrectas).
PREGUNTA 6. RESPUESTA: 2
La lesión dermatológica es típica de la dermatitis herpetiforme. La enfermedad celíaca representa un tema muy importante para el examen MIR y debes conocerla bien. El 95% de los casos expresan HLA-DQ2 (opción 1 correcta), si bien su expresión en una persona no es diagnóstica de enfermedad celíaca. Se produce una intolerancia al gluten, su abordaje terapéutico incluye el restablecimiento de los nutrientes deficitarios y una dieta libre de gluten de forma indefinida. Por ello, debes conocer cuáles son los alimentos que contienen gluten: trigo, avena, centeno y cebada; y cuáles no: arroz, maíz (opción 2 incorrecta). Habitualmente, los pacientes se presentan con datos de malabsorción severa, aunque a veces se presenta clínicamente como una anemia ferropénica u osteomalacia aisladas. Para el screening inicial, y con valor evolutivo, contamos con los anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina (opción 4 correcta). Sin embargo, el diagnóstico requiere de confirmación histológica mediante biopsia de la unión duodeno-yeyunal (opción 3 correcta).
PREGUNTA 7. RESPUESTA: 5
Es importante seleccionar la información que nos resulta relevante para enfocar el caso y establecer una opción diagnóstica. Dada la clínica y los hallazgos endoscópicos (presencia de granulación mucosa con ulceraciones puntiformes y hemorragias confluentes que afectan al recto y colon hasta el ángulo esplénico) que localizan el proceso a nivel colorrectal distal podemos descartar razonablemente la enteritis eosinofílica. La colitis colágena se presenta clínicamente como diarrea acuosa y no suele existir sangrado. Endoscópicamente no se aprecian ulceraciones mucosas. Por su lado, en la colitis amebiana los hallazgos endoscópicos muestran las típicas úlceras amebianas pequeñas blanquecinas y la región afectada no sigue un patrón de progresión proximal. En este momento, nos planteamos el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal. La clínica descrita es compatible tanto con la enfermedad de Crohn como con la colitis ulcerosa. La clave diagnóstica pasa, pues, por los hallazgos endoscópicos.
El patrón de afectación distal con afectación del recto y progresión proximal, así como el aspecto macroscópico granular de la mucosa intestinal es muy característico de la colitis ulcerosa.
PREGUNTA 8. RESPUESTA: 3
La presencia de niveles hidroaéreos nos debe hacer sospechar que nos plantean un caso de obstrucción intestinal. Recordemos que la principal causa de obstrucción mecánica de intestino delgado son las adherencias, siendo en no operados las hernias (opción 2 correcta) y, por tanto, la exploración del paciente debe incluir los puntos herniarios (opción 5 correcta). Su mortalidad se sitúa en el 10% (opción 4 correcta). Dado que las hernias son una de las principales causas de obstrucción de intestino delgado, debes conocer su tratamiento. Así, ante una hernia sin sospecha de estrangulación se puede intentar la reducción manual bajo sedación suave. Sin embargo, ante la sospecha de hernia estrangulada siempre se debe abrir el saco herniario para valorar la viabilidad del segmento intestinal ya que, en este caso, también existe un compromiso de la vascularización.
PREGUNTA 9. RESPUESTA: 3
Nos plantean un caso tipo de diverticulitis aguda. La radiografía no suele mostrar alteraciones definitivas para el diagnóstico, como se muestra en la imagen. Lo más importante sobre esta patología es recordar el riesgo de perforación que suponen el enema opaco y la colonoscopia, por lo que deben evitarse durante la fase aguda (opción 3 incorrecta). La TC será la técnica de elección en la fase aguda. En cuanto al tratamiento del paciente, el planteamiento inicial será conservador, con reposo intestinal y líquidos + antibióticos endovenosos. La sospecha de peritonitis justificará la laparotomía urgente. Por último, en casos recurrentes se debe valorar la cirugía de forma electiva.
PREGUNTA 10. RESPUESTA: 2
El síndrome de distrés respiratorio del adulto se debe sospechar ante una insuficiencia respiratoria aguda grave de curso evolutivo rápido con un patrón radiológico de infiltrado alveolar bilateral sin cardiomegalia. Gasométricamente se usa el cociente PaO 2 /FiO2 que, por alteración de la difusión se ve reducido, siendo inferior a 200 mmHg. Es importante diferenciarlo del edema pulmonar cardiogénico, por lo que en el distrés respiratorio del adulto la presión capilar pulmonar será normal (opción 2 incorrecta).
PREGUNTA 11. RESPUESTA: 3
Se trata de un paciente que ha sido hospitalizado recientemente e inmovilizado con intervención sobre el miembro inferior, por lo que existen factores de riesgo para la infección nosocomial y para la enfermedad tromboembólica. La radiografía de tórax muestra elevación del hemidiafragma izquierdo sin condensaciones parenquimatosas evidentes. A priori, la neumonía atípica no se ve reflejada en los hallazgos radiográficos, por lo que se puede descartar razonablemente. También puedes descartar el distrés respiratorio del adulto pues no se evidencian infiltrados alveolares bilaterales típicos. 2
Test Clínico
Comentarios y Respuestas La infección protésica y la sepsis se deben tener presentes pero no serán la primera opción diagnóstica, y esperaríamos encontrar fiebre elevada y que nos aportasen datos analíticos de leucocitosis con neutrofilia intensa y elevación de reactantes de fase aguda. El diagnóstico que debemos plantear en primer lugar es el del tromboembolismo pulmonar: paciente con factores de riesgo para TVP y que súbitamente inicia disnea con taquicardia y febrícula, y radiografía compatible con elevación hemidiafragmática.
La mayoría de casos son idiopáticos y el resto asociados a procesos sistémicos (opción 3 falsa). Debes recordar que la presión intraocular es variable, tanto puede aumentar por sinequias o seclusión pupilar, o disminuir por afectación del cuerpo ciliar y reducción de la producción de humor acuoso. Es importante tener claro el abordaje terapéutico: midriáticos (para evitar sinequias) y corticoides locales (para reducir inflamación).
PREGUNTA 16. RESPUESTA: 5 PREGUNTA 12. RESPUESTA: 2
Nos plantean un caso con múltiples factores favorecedores de patología laríngea. Se trata de un paciente fumador, siendo éste el principal factor etiológico asociado a las neoplasias laríngeas. Por tanto, a pesar de que existen varias opciones diagnósticas, ante la presencia de un lesión exofítica en el borde libre de la cuerda vocal derecha en este caso, lo prioritario es descartar la patología neoplásica, por lo que la biopsia es mandatoria.
PREGUNTA 13. RESPUESTA: 3
Recuerda las características de la granulomatosis de Wegener: vasculitis de mediano y pequeño calibre. Tríada clínica: afectación vía respiratoria superior (lo más frecuente y precoz), infiltrados pulmonares bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis (habitualmente no presente al diagnóstico pero aparece en el 75% en la evolución de la enfermedad). A pesar de ser altamente sensibles (88%) y específicos (95%), los niveles de c-ANCA no se correlacionan con la actividad de la enfermedad (opción 3 falsa). El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2 mg/kg/día, acompañada inicialmente de corticoides a dosis altas (1 mg/kg/día), con pauta descendente durante los primeros meses.
PREGUNTA 14. RESPUESTA: 2
Nos plantean un caso tipo que debes tener plasmado en la memoria: asma + eosinofilia + infiltrados pulmonares bilaterales y no cavitados. Para empezar podemos descartar razonablemente la aspergilosis invasiva (aparece en inmunodeprimidos, el estado general de nuestro paciente no se corresponde). En relación a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener suele presentarse con afectación de la vía respiratoria superior, dando lugar a epistaxis y no a clínica de asma bronquial. Además, aunque también veríamos infiltrados pulmonares bilaterales, estos suelen ser cavitados. Por último, la poliangeitis microscópica produce afectación pulmonar en forma de capilaritis, siendo más frecuente la hemoptisis y no la clínica de asma con eosinofilia periférica.
PREGUNTA 15. RESPUESTA: 3
Nos presentan un caso tipo de uveítis anterior: dolor ocular + fotofobia + inyección conjuntival + miosis + dato clave: células flotantes en cámara anterior.
La radiografía de tórax nos presenta un ensanchamiento mediastínico. El caso nos está describiendo un síndrome de la vena cava superior. Sus principales causas etiológicas son las malignas, sobre todo, el cáncer de pulmón, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de mama metastásico (respuesta: 1 correcta). En la evaluación diagnóstica, además de las pruebas de imagen, para establecer la causa se realizan otras pruebas como análisis de esputo, biopsia, etc… (respuesta: 2 incorrecta). En los tumores quimiosensibles, el tratamiento de elección va a ser la quimioterapia y, en algunas ocasiones, se recurre a la asociación de radioterapia (respuesta: 3 correcta). Sin embargo, la cirugía no es una buena opción terapéutica (respuesta: 4 incorrecta).
PREGUNTA 17. RESPUESTA: 4
Analizando los datos que nos ofrecen en el enunciado podemos llegar a la conclusión de que lo que presenta este paciente son metástasis cerebrales. Tiene antecedentes de un carcinoma microcítico de pulmón (el mayor porcentaje de metástasis cerebrales tienen su origen en el pulmón y principalmente en un microcítico). La TAC nos muestra varias imágenes con captación en anillo, que es la forma en que se ven las metástasis en esta prueba. Podríamos pensar en hacer una biopsia para establecer el diagnóstico. Sin embargo, con esos antecedentes, la clínica y las pruebas de imagen, lo más probable es que se trate de metástasis y debemos iniciar el tratamiento, que consistirá en la administración de corticoides para reducir el edema cerebral en torno a las metástasis, y posteriormente, radioterapia holocraneal. En el caso de metástasis únicas las posibilidades diagnósticas son más amplias, debiéndose realizar diagnóstico diferencial con el tumor primario cerebral, el absceso cerebral, y el linfoma cerebral primario (en cuyo caso sí habría sido necesaria la realización de una biopsia).
PREGUNTA 18. RESPUESTA: 2
Caso clínico ilustrativo de una angina de pecho estable en un enfermo típico. El diagnóstico es principalmente clínico y, aunque en la exploración física de un paciente con angina estable se pueden encontrar algunos datos patológicos (3R y/o 4R, desviación del latido de la punta,…), todos son inespecíficos (respuesta: 2 falsa). En la imagen se ve un ECG con inversión de ondas T y bloqueo de rama derecha y datos de isquemia subepicárdica. 3
Test Clínico
Comentarios y Respuestas La alteración electrocardiográfica más típica de la angina es el descenso del ST coincidiendo con los episodios de dolor (con excepción de la angina vasoespástica de Prinzmetal, en la que ocurre una elevación del ST). La ergometría o prueba de esfuerzo se considera la prueba de elección en la mayoría de los pacientes con angina estable para confirmar la existencia de isquemia miocárdica transitoria durante el ejercicio. En estos pacientes podría estar indicada la realización de una coronariografía si aparecieran criterios de alto riesgo durante la ergometría.
PREGUNTA 19. RESPUESTA: 5
La pregunta nos presenta a una mujer con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de revascularización percutánea, que padece un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (clínica compatible + alteraciones eléctricas sugerentes de isquemia subepicárdica en cara anterior por presentar T negativas en cara anterior). Por tener los marcadores de necrosis positivos (troponina I elevada) podemos clasificar ya a este SCA como infarto de miocardio sin onda Q. Ante este tipo de infartos se puede adoptar una actitud intervencionista urgente o programada.
zación mediante pruebas de imagen de calcificaciones pancreáticas en un paciente con un contexto clínico compatible (dolor abdominal +/esteatorrea +/- diabetes…). Para demostrar las calcificaciones se puede utilizar, en primer lugar, una radiografía simple de abdomen y si en esta no se ven y la sospecha clínica es alta, continuar el estudio mediante ecografía, TC, o en último lugar, CPRE o colangio-resonancia.
Radiografía simple de abdomen
Ecografía
TC
CPRE o colangio RM
La visualización de las calcificaciones es suficiente para el diagnóstico, por lo que en este caso que nos presentan ya no es necesario recurrir a otras pruebas para confirmarlo. Como detalle importante (ya que ha aparecido en el examen MIR), recuerda que la prueba más precoz para detectar una pancreatitis crónica es el test de estimulación con secretina-colecistoquinina.
PREGUNTA 22. RESPUESTA: 4
Estaría indicada una actitud intervencionista urgente en el caso de que el dolor no ceda con la medicación antianginosa, cuando aparezcan datos de fallo cardíaco (como una TAS 70 mmHg y/o un grado III en la clasificación de Killip, es decir, un edema agudo de pulmón), cuando se monitoricen arritmias ventriculares, y si la FEV 1 se encuentra gravemente afectada (menor de 35%). La respuesta: falsa es la 5 porque una FEV1 del 55% se puede considerar dentro de los límites bajos de la normalidad.
La hiperprolactinemia se define como una cifra de prolactina en sangre superior o igual a 25 mcg/l. En un caso clínico, cuando la cifra de prolactina sea superior a 100 mcg/l tienes que pensar en que se trate de un prolactinoma o de un embarazo. La paciente del caso clínico tiene un macroprolactinoma. La diferencia entre microprolactinoma y macroprolactinoma es que el primero mide menos de 1 cm y sólo se trata si es sintomático, mientras que el macroprolactinoma se trata siempre, sea o no sintomático.
PREGUNTA 20. RESPUESTA: 4 PREGUNTA 23. RESPUESTA: 2
Pregunta importante para repasar las indicaciones de la anticoagulación oral crónica (ACO) en la fibrilación auricular, que es el ritmo que nos muestra el ECG de la pregunta. Los factores de riesgo de enfermedad embólica se dividen en alto y bajo grado: - Los factores de alto riesgo embolígeno son: AP de embolia o AIT, EM y prótesis valvulares. - Los factores de riesgo moderado son: la HTA, diabetes mellitus, edad > de 75 años y FEV 1 menor o igual al 35%. Considerando los factores de riesgo anteriores, estaría indicada la ACO si coexisten dos o más factores de riesgo moderados o si existe un factor de alto riesgo. En el caso de un solo factor de riesgo moderado se podría optar entre antiagregar o anticoagular. Teniendo en cuenta lo anterior, en la opción 4 no estaría indicada la profilaxis antitrombótica porque no reúne ningún factor de riesgo de los anteriormente mencionados.
La radiografía de tórax muestra infiltrados nodulares periféricos múltiples, bilaterales, y alguno de ellos cavitados. La descripción de este caso clínico puede resultar algo confusa, pues se trata de un paciente ADVP con datos clínicos sugerentes de bacteriemia y afectación de la válvula tricúspide. La contaminación de la sangre por estafilococos cutáneos es una complicación relativamente frecuente de las venopunciones. La infección de la válvula tricúspide puede complicarse además con embolismos sépticos al pulmón, que se manifiestan radiológicamente como infiltrados pulmonares nodulares, algunos cavitados, bilaterales (como los descritos en este caso). Sin embargo, la endocarditis tricuspídea no produce tanta repercusión hemodinámica como las endocarditis sobre válvulas izquierdas, siendo un cuadro de menor gravedad, y que en muchas ocasiones se resuelve con el tratamiento antibiótico. De acuerdo con ello, todas las respuestas son correctas salvo la 2.
PREGUNTA 24. RESPUESTA: 5 PREGUNTA 21. RESPUESTA: 5
La radiografía de abdomen muestra microcalcificaciones en el área pancreática, muy sugestivas de pancreatitis crónica. Debes tener claro cómo se realiza el diagnóstico: recuerda que éste se basa en la visuali-
Pregunta sobre la espondilitis anquilosante, en la que debes recordar los datos típicos. El diagnóstico nos lo da la sacroileítis radiológica (con borramiento del hueso subcondral, erosiones y esclerosis) más algún criterio clínico como la limitación de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital (que se pone de manifiesto con las maniobras 4
Test Clínico
Comentarios y Respuestas de sacroilíacas), el dolor lumbar de características inflamatorias o la limitación de la expansión torácica. La manifestación extrarticular más frecuente es la uveítis anterior, que suele ser unilateral y se manifiesta como ojo rojo, con dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa.
PREGUNTA 28. RESPUESTA: 2
Caso clínico sobre la miocardiopatía hipertrófica, que es la causa más frecuente de muerte súbita de origen cardíaco en adultos jóvenes y deportistas. El ECG muestra complejos de alto voltaje en derivaciones precordiales con ondas T negativas y profundas.
PREGUNTA 25. RESPUESTA: 5
Caso clínico de una mujer con la clínica (sobrecarga pulmonar) y auscultación (soplo diastólico irradiado a axila) típica de edema agudo de pulmón en el seno de una estenosis mitral, acompañada de una FA (recuerda que se asocian frecuentemente). Ante cualquier taquiarritmia con compromiso hemodinámico (hipotensión, edema pulmonar grave, síncope…) se debe realizar cardioversión eléctrica urgente antes que cualquier otra medida diagnóstica o terapéutica.
Cuando se acompaña de riesgo de muerte súbita está indicada la implantación de un DAI (antecedentes familiares de muerte súbita, edad menor a 30 años al diagnóstico, síncope, arritmias ventriculares en Holter de 48 h, hipertrofia ventricular masiva, respuesta anormal de la TA con el ejercicio, genotipo desfavorable). En prevención primaria está indicada la implantación de DAI si hay IAM previo y DVI severa, mientras que en prevención secundaria se puede intentar ablación si la FEV 1 es casi normal y en caso contrario poner DAI.
PREGUNTA 26. RESPUESTA: 4
El ECG nos muestra un ritmo sinusal a 70 lpm con un bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiz. El caso clínico nos muestra un varón que presenta la clínica típica de una angina de pecho estable (respuesta: 1 incorrecta). El tratamiento farmacológico de la angina estable se basa en la combinación de antiagregantes plaquetarios, estatinas, betabloqueantes e IECA (que aumentan la supervivencia), así como en el uso de nitratos u otros antianginosos para el control de los síntomas y, por tanto, para mejorar la calidad de vida del paciente (respuesta: 2 incorrecta, respuesta: 4 correcta). Para el diagnóstico de isquemia, en este caso no sería útil una ergometría de esfuerzo porque los cambios en el ECG no son valorables al existir un bloqueo de rama izquierda (respuesta: 3 incorrecta). Sería más útil el uso de un ecocardiograma de estrés. La HTA en un paciente con cardiopatía isquémica se trata de primera elección tanto con BB como con los IECA (respuesta: 5 incorrecta).
PREGUNTA 29. RESPUESTA: 3
La enfermedad que debemos sospechar en este paciente con todos los datos clínicos que nos proporcionan, es una neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes conocido como P. carinii ). En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado alveolo-intersticial bilateral, típico de este cuadro. Tanto el tratamiento como la profilaxis se realiza con cotrimoxazol, cuyo principal efecto secundario en los pacientes VIH es la toxicidad sobre la médula ósea (respuesta: 3 falsa), pudiendo producir pancitopenia. También se han descrito como reacciones adversas, erupción cutánea, fiebre, aumento de la creatinina y las transaminasas, sobre todo al cabo de 7-14 días de tratamiento. En casos graves se aconseja añadir esteroides al tratamiento. Recuerda que la pentamidina, de segunda elección, se administra por vía intravenosa como tratamiento, pero inhalada en caso de profilaxis.
PREGUNTA 30. RESPUESTA: 2 PREGUNTA 27. RESPUESTA: 4
Se trata de una pregunta sobre un síndrome coronario agudo con elevación de ST de 4 mm en DII, DIII y aVF, en el cual el tratamiento de elección es la reperfusión urgente, bien sea mediante angioplastia o bien mediante fibrinolisis. Ambos tratamientos realizados de forma precoz disminuyen la progresión del infarto y, por tanto, disminuyen la zona infartada, pero la fibrinolisis, a diferencia de la angioplastia, no es tan efectiva para disminuir la aparición de arritmias porque puede no abrir completamente el vaso. Lo que marca en las guías actuales el tratamiento con fibrinolíticos o ACTP es el grado de desarrollo de la técnica y el tiempo de evolución del cuadro. Si el IAM es de menos de 2 horas de evolución y va a haber demora en el tratamiento con ACTP se recomienda fibrinolisis (esto no es así si el hospital tiene ACTP disponible 24 horas o si el tiempo de traslado va a ser muy corto: se duda si poner como máximo un tiempo de 90 o 60 minutos de margen antes de plantearse si administrar de todas maneras fibrinolisis).
Ante la clínica que presenta este paciente, hay que sospechar que padezca una tuberculosis pulmonar. La radiografía muestra un infiltrado con cavitación en lóbulo superior derecho. El diagnóstico se basa en la demostración de la micobacteria mediante cultivos especiales (Löwenstein-Jensen o Middlebrook). Sin embargo, el hallazgo de bacilos ácido-alcohol resistentes en las tinciones específicas es sugestivo, pero nunca patognomónico de esta enfermedad (opción 2 falsa). Si te fijas bien, l as respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, ya que si el diagnóstico microbiológico se basara en tinciones patognomónicas, no necesitaríamos del cultivo para cerciorarnos. Recuerda otros microorganismos relevantes que son también ácido-alcohol resistentes, como la Nocardia, otras micobacterias distintas de la tuberculosis (M. Avium intracellulare, M. marinum, M. kansasii…), o parásitos como Cryptosporidium, Isospora, Cyclosporidium, etc…
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Test Clínico
Comentarios y Respuestas PREGUNTA 31. RESPUESTA: 1
PREGUNTA 34. RESPUESTA: 4
La radiografia nos muestra una imagen de derrame pleural izquierdo, dada la opacidad en dicho pulmón en forma de menisco. Ante todo derrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar bioquímicamente y microbiológicamente el líquido. Las principales etiologías y el tratamiento son los que aparecen en las respuestas 3 y 4 que son correctas.
El aspecto más importante que debes dominar respecto a las cardiopatías congénitas es saber reconocerlas en un cuadro clínico, pues de esta forma es como se preguntan en el MIR. Para eso, apréndete un par de datos característicos de cada una de ellas.
Si te fijas bien verás cómo las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, por lo que para resolver la pregunta solo tienes que decidir cuál de las dos es falsa. Teniendo en cuenta la patología de base de este paciente (DM y broncópata crónico, probablemente tratado con corticoides), y la evolución del cuadro, es más probable que se trate de una neumonía bacteriana, que de una tuberculosis (respuesta: 1 falsa). Esta última presentaría además un cuadro más subagudo e insidioso, con febrícula, pérdida de peso, sudoración nocturna, etc… Recuerda que en los ancianos con patología de base, el tratamiento se debe realizar de forma hospitalaria mediante cefalosporinas de 3ª generación y macrólidos o levofloxacino (respuesta: 5 correcta).
PREGUNTA 32. RESPUESTA: 3
Las cardiopatías congénitas constituyen uno de los temas más preguntados en el MIR dentro de la cardiología, por lo que es importante que sepas reconocerlas en los casos clínicos y que conozcas las características principales de las cardiopatías más preguntadas. No te preocupes si has fallado esta pregunta porque es muy difícil. Para responderla, el dato clave es la presencia de signos de WPW en el ECG (P picudas, bloqueo de rama derecha y un intervalo PR alargado y onda delta), que es característico de la anomalía de Ebstein y de ninguna otra cardiopatía congénita. Recuerda que esta malformación se caracteriza por una inserción anómala de la válvula tricúspide que hace que ésta sea insuficiente. Existe una sobrecarga de la AD y VD que justifica la cardiomegalia, las ondas P picudas y el BRD.1 En la mitad de los casos se asocia a una CIA con cortocircuito D-I que justifica la cianosis.
En esta pregunta hay varios datos que orientan el diagnóstico de coartación de aorta: HTA en un paciente joven con signos debidos a ésta (cefalea y epistaxis), ausencia o disminución de los pulsos femorales y soplo mesosistólico en cara anterior del tórax. Recuerda que en los varones la coartación de aorta es dos veces más frecuente que en mujeres, aunque las mujeres con síndrome de Turner (baja estatura y Pterigium colli ) padecen frecuentemente coartación de aorta. Otras asociaciones de esta cardiopatía que debes recordar son la válvula aórtica bicúspide y los aneurismas del polígono de Willis. Recuerda que en el ECG suelen objetivarse datos sugestivos de hipertrofia ventricular izquierda.
PREGUNTA 35. RESPUESTA: 5
En un paciente con aneurisma de aorta torácica, la aparición de síntomas o de insuficiencia aórtica significativa hace que la indicación quirúrgica sea urgente. La TAC con contraste muestra la existencia de un aneurisma torácico de aorta ascendente, fusiforme, y sin datos de rotura o fisura. Aunque la TAC con contraste y la RM tienen gran resolución y delimitan el aneurisma con mucha precisión, la aortografía sigue siendo el método más empleado en la valoración de los aneurismas antes de la cirugía, ya que aporta detalles de la anatomía del aneurisma. Al igual que la ecografía abdominal tiene enorme utilidad en la valoración de los aneurismas abdominales, la ecografía transesofágica también se emplea en los aneurismas de aorta torácica para definir las dimensiones de la lesión y para detectar trombos murales.
PREGUNTA 36. RESPUESTA: 1
Pregunta de dificultad media en la que te piden llegar al diagnóstico de un caso clínico expuesto a partir de unos datos clínicos y de pruebas complementarias, y dar el tratamiento más adecuado. No deberías tener ningún problema para resolverlo.
PREGUNTA 33. RESPUESTA: 4
Para contestar preguntas de este tipo es muy importante que tengas clara una clasificación de las cardiopatías congénitas que las divida en cianóticas-acianóticas y, a su vez, con flujo pulmonar aumentado o normal. De esta forma podemos descartar la anomalía de Ebstein y la fibroelastosis endocárdica por ser cardiopatías no cianóticas y, por otro lado, descartaríamos la atresia pulmonar y el Fallot por ser cardiopatías con flujo pulmonar normal o disminuido. Efectivamente, la TGV es una cardiopatía cianótica con flujo pulmonar aumentado que presenta por tanto signos de hipertrofia de ventrículo derecho como nos muestra el ECG de la pregunta. De hecho, debes recordar que es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en los RN. A partir del primer año la más frecuente pasa a ser el Fallot.
Los datos clave son que el paciente llega disneico, en insuficiencia respiratoria, con hiperinsuflación y silueta cardíaca alargada como se muestra en la radiografia de tórax. La mayoría de los datos apuntan a una EPOC reagudizada, descartando fácilmente la neumonía por la ausencia de fiebre y la imagen radiológica. Para llegar al tipo de EPOC es clave observar la Rx: aplanamiento diafragmático (por atrapamiento aéreo) y silueta cardíaca alargada, lo que nos lleva a considerar el enfisema como opción principal. Una vez hecho el diagnóstico, debemos corregir el posible desencadenante (mayormente infección) e iniciar el tratamiento con oxígeno y dos broncodilatadores de primera línea: betaagonista de acción larga y anticolinérgico. Si la respuesta clínica no es buena se debe plantear añadir la teofilina y corticoides.
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Test Clínico
Comentarios y Respuestas PREGUNTA 37. RESPUESTA: 2
Nos hacen dos preguntas en una. En primer lugar si debemos detener la prueba de esfuerzo y, posteriormente, la actitud a tomar con el paciente. La aparición de angina de intensidad moderada o grave durante la realización de la prueba de esfuerzo es indicación de detener la misma, con lo cual descartamos la respuesta número 5. Por otro lado, que los síntomas y los cambios en el ECG (como en este caso que se muestra desnivel del ST) comiencen antes de 6 METS (primer y segundo estadio) son datos asociados a mal pronóstico, y son indicación de realizar coronariografía para valorar la posibilidad de revascularización (respuesta 2). Es indudable que este paciente debe controlar sus factores de riesgo e iniciar tratamiento médico (respuestas 1 y 3), y serían opciones a valorar si la angina y el descenso del ST aparecieran a cargas más altas. Lo más importante de esta pregunta es conocer las indicaciones de coronariografía en la angina estable, que son la mala clase funcional pese a tratamiento médico y la aparición de datos de mal pronóstico en las pruebas diagnósticas (positividad clínica precoz; incapacidad de aumentar la TA o descenso de la misma durante la prueba; positividad eléctrica precoz o extensa, o que no se recupera tras tiempo de recuperación; arritmias ventriculares sostenidas, o detección de isquemia extensa en pruebas de cardiología nuclear o en ecografías de estrés).
interpretación de qué es lo que está pasando en las aurículas en un paciente con una taquicardia. Así, el flutter pasa de ser 2:1 a 3:1, 4:1 o incluso más lento durante el masaje, y vemos las ondas auriculares de una forma clara. Si el masaje es ineficaz, el empleo de ATP o adenosina consiguen un efecto parecido, con intenso bloqueo transitorio del nodo AV.
PREGUNTA 40. RESPUESTA: 1
La isquemia silente es la demostración en el Holter de cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica (descensos del segmento ST), pero que no se acompañan de dolor ni otros síntomas. Estos episodios de isquemia miocárdica asintomática son frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho, pero también pueden darse en individuos asintomáticos que nunca han tenido angina. La presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de mal pronóstico en los individuos con angina de pecho. No está claro que el disminuir los episodios de isquemia silente mediante tratamiento farmacológico mejore el pronóstico. No obstante, para estos enfermos, una buena elección serían los betabloqueantes.
PREGUNTA 41. RESPUESTA: 1 PREGUNTA 38. RESPUESTA: 2
Estamos ante un caso clínico en el que fácilmente llegamos al diagnóstico de angina progresiva o acelerada, que se encuadra dentro de la angina inestable. El ECG nos muestra una onda T negativa en V5-V6 y descenso del ST en el periodo sintomático. El paciente acude a urgencias con un ECG como el que se muestra (que indica un BCRIHH) por lo que debe ser tratado como un síndrome coronario agudo con elevación de ST y, por lo tanto, lo recomendado es revascularización junto con AAS, clopidogrel, heparina (y eptifibatide en algunos casos y únicamente si se va a realizar ACTP).
En este caso clínico se nos muestra a un niño con un cuadro muy típico de conjuntivitis vírica. Presenta la sintomatología característica de inyección mixta y folículos (recuerda que la sensación de cuerpo extraño es más típica de los cuadros víricos, en tanto que el picor es más propio de los procesos alérgicos). La presencia de folículos y de una adenopatía preauricular confirma nuestra sospecha diagnóstica. El tratamiento de las conjuntivitis víricas es sintomático, pues se trata de procesos benignos y autolimitados. Por ello, en esta situación, lo más habitual es prescribir un antiinflamatorio tópico y recomendar medidas de higiene ocular para evitar el contagio a otros miembros de la familia.
PREGUNTA 39. RESPUESTA: 2
PREGUNTA 42. RESPUESTA: 1
El flutter auricular es una arritmia que con frecuencia se detecta en pacientes EPOC, en los que la hipertensión pulmonar produce cierto grado de dilatación de la aurícula derecha de forma que el anillo tricuspídeo se ve también dilatado, y eso facilita que se establezca un circuito de reentrada estable a su alrededor.
Nos presentan a un paciente con un cuadro claro de glaucoma crónico de ángulo abierto. El paciente tiene la PIO elevada y, además, presenta daño en ambos nervios ópticos, demostrado mediante la exploración papilar (excavación aumentada), campo visual (escotomas arciformes) y de la tomografía de coherencia óptica. Esta técnica, de reciente introducción, es capaz de cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas, y resulta muy útil en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Puesto que el diagnóstico es claro es preciso iniciar el tratamiento. El primer escalón terapéutico es el farmacológico y, habitualmente, se inicia el tratamiento con un solo colirio hipotensor. En este momento los colirios de primera elección son los betabloqueantes y las prostaglandinas. Si la respuesta no es adecuada, se pasa a combinar dos o tres fármacos. En caso de no conseguirse control de la enfermedad con tratamiento médico se recurre a la trabeculoplastia o trabeculectomía.
En ese circuito, la onda de despolarización da 300 vueltas por minuto y, por eso, produce en el ECG ondas en “diente de sierra” características a 300 lpm, siendo la frecuencia ventricular dependiente de cuántos de esos 300 impulsos consiguen atravesar el nodo AV y producir un QRS (generalmente 1 de cada 2, es decir, conducción 2:1 y, por tanto, 150 lpm). Con el masaje del seno se induce un bloqueo AV transitorio que nos permite visualizar la actividad auricular sin las interferencias que producen los QRS, que cuando van tan rápidos (150) hacen dificultosa la
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Test Clínico
Comentarios y Respuestas PREGUNTA 43. RESPUESTA: 3
PREGUNTA 47. RESPUESTA: 3
El cuadro es de trombocitopenia periférica (aumento de megacariocitos en la médula ósea) y compatible con forma inmune, por lo que el tratamiento de primera línea deben ser los esteroides. Si hubiese sangrado muy grave, que no se especifica, se añadiría inmunoglobulina al tratamiento y habría que valorar la transfusión plaquetaria. La esplenectomía es terapia de segunda línea.
Indicaciones del uso de antivirales como tratamiento: •
• • •
PREGUNTA 44. RESPUESTA: 5
La TAC muestra una LOE única de unos 3 cm. La actitud adecuada ante una LOE única menor de 5 cm o 3 LOE, cada una de ellas inferior a 3 cm, es la indicación de tratamiento curativo. En aquellos pacientes sin hipertensión portal (HTTP) significativa es de elección la cirugía. Los que sí poseen HTP significativa es de elección el trasplante hepático ortotópico (THO).
PREGUNTA 48. RESPUESTA: 3
Los grupos de riesgo para sufrir complicaciones de la gripe A son: •
PREGUNTA 45. RESPUESTA: 2
• El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (compuesto por todos los consejeros/as de sanidad de las Comunidades Autónomas y presidido por la Ministra de Sanidad y Política Social) aprobó por unanimidad, a propuesta de la Comisión de Salud Pública y siguiendo las recomendaciones de la Comisión Europea, unos grupos de población prioritarios para la vacunación contra la nueva gripe: 1. Todas las personas mayores de 6 meses con una condición clínica es pecial que tienen un riesgo mayor de sufrir complicaciones importantes tras el contacto con el virus: • Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hipertensión). • Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma moderada-grave persistente). • Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico. • Insuficiencia renal moderada-grave. • Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves. • Asplenia. • Enfermedad hepática crónica avanzada. • Enfermedades neuromusculares graves. • Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por infección por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes). • Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40). • Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye. 2. Mujeres embarazadas. 3. Trabajadores sanitarios. 4. Personal de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, protección civil y bomberos.
PREGUNTA 46. RESPUESTA: 2
Véase comentario de la pregunta anterior.
Administradas a los dos días del comienzo de la enfermedad: amantadina y rimantadina pueden reducir la duración de la Influenza A no complicada. Zinamivir y oseltamivir hacen lo mismo frente al Influenza A y B. La reducción se ha comprobado ser de un día. Ninguno de los cuatro fármacos se han mostrado efectivos a la hora de prevenir complicaciones serias asociadas a la infección por Influenza, especialmente en neumonías víricas o bacterianas o en exacerbación de enfermedades crónicas.
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Adultos y niños de más de 6 meses con enfermedades crónicas pulmonares o cardiovasculares. Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos crónicos. Adultos y niños de más de 6 meses que precisaron tratamiento médico regular u hospitalización, durante el año anterior, a causa de enfermedades metabólicas crónicas. Embarazadas en el segundo o tercer trimestre. Aunque la vacunación antigripal es segura en embarazadas, es preferible administrarla después del primer trimestre del embarazo. Sin embargo, las mujeres que pertenecen a un grupo de alto riesgo de padecer complicaciones deben ser vacunadas incluso en el primer trimestre de embarazo.
PREGUNTA 49. RESPUESTA: 2
En abril de 2009 se detecta un nuevo virus Influenza A (H1N1), esta cepa se consideró la responsable de gripe en marzo y abril en EEUU y la causa de epidemias de enfermedad respiratoria en México. El agente causal es de origen de la Influenza porcina-A (H1N1) (virus de la S-OIV) que se caracteriza por una singular combinación de segmentos de genes que no se ha identificado previamente entre los humanos o los virus de Influenza porcina. En realidad, el nuevo virus H1N1 parece ser una mezcla de aves, porcinos, y la gripe humana ARN. Este virus se transmitió en las comunidades por América del Norte en semanas, y se identificó en muchas áreas del mundo en mayo de 2009. El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud declaró una pandemia mundial.
PREGUNTA 50. RESPUESTA: 3
El síndrome de Guillain-Barré es una posible complicación de la gripe A de rara aparición. Sobre la relación de éste con la vacuna tienes que saber que las respuestas 1, 2, 4 y 5 con correctas, y no necesitas ampliar esta información de cara al examen ENARM 8
