BAB 1 PENDAHULUAN
Evoked Potential (membangkitkan potensi), atau evoked response ,mengukur respon elektrofisiologi sistem saraf dari berbagai rangsangan. Definisi evoked potential ialah suatu tes untuk mengukur respon elektrik otak setelah organ sensoris ( mata dan telinga) atau saraf perifer (kulit) dirangsang. Secara teori, hampir semua modalitas sensorik dapat diuji, namun, dalam praktek klinis, hanya sedikit yang digunakan secara rutin. The EP yang sering dihadapi adalah sebagai berikut: a) Visual evoked potentials (VEPs; these include both flash and checkerboard types) b) Short-latency somatosensory evoked potentials (SEPs) c) Short-latency brainstem auditory evoked potentials (BAEPs) Late evoked response umumnya digunakan untuk mempelajari fungsi kortikal yang lebih tinggi (misalnya, P300 pada penyakit Alzheimer). Kegunaan klinis mereka dibatasi oleh paradigma eksperimental, dan mereka tidak digunakan secara rutin atau secara luas di bidang neurologi klinis umum. Namun demikian, late evoked potential menunjukkan potensi dan mungkin dapat diguna pada klinikal pada masa hadapan. Beberapa pusat telah mengembangkan paradigma pengujian evoked untuk olfactory dan gustatory response (penciuman dan gustatory) Penggunaan klinis EP telah berubah dari waktu ke waktu. Kemajuan progresif dalam teknologi pencitraan, khususnya di Magnetic Resonance Imaging (MRI), telah mengurangi penggunaan pengujian EP dalam praktek klinis. Perbedaan mendasar antara 2 penelitian adalah sebagai berikut: a) MRI masih merupakan modalitas pencitraan dan uji struktural dan anatomi dank arena itu memberikan informasi yang lebih tepat tentang masalah structural. b) Tes EP menilai fungsi dan dengan demikian menyediakan informasi tentang fisiologi mengenai jalur anatomi tertentu, memberikan informasi spasial atau lokalisasi yang kurang dibanding dari MRI. Dalam beberapa situasi, MRI dan studi EP mungkin saling melengkapi. Namun, pertanyaan yang kebanyakan persoalan klinis dijawab dengan baik oleh MRI dari struktur neurologis yang bersangkutan. SEP telah menjanjikan dalam memprediksi hasil setelah koma postanoxic.
1
BAB 2 PEMBAHASAN
I.
Anatomi dan Fisiologi Sistem Visual
Sistem visual berfungsi pada berbagai tingkat, bermula dengan retina dan terminasi pada beberapa bagian pada korteks serebral. Setiap mata memprojeksi hantaran pada lobus oksipital melalui penyilangan akson dari bagian nasal pada setiap retina. Struktur penting yang terlibat dalam konduksi visual adalah makula, nervus optikus, kiasma optik,traktus optikus, badan geniculate lateral didalam thalamus dan jalur thalomocortical.Sistem visual primer diprojeksikan pada kawasan striata dan peristriata pada korteks oksipital ( Broadman 17, 18 dan 19). Sel pada korteks visual sangat senstif terhadap pergerakan. Secara topografi, retina menyampaikan informas visual ke korteks oksipital. Makula memprojeksikan informasi ke kutup oksipital, dan bagian perifer dari retina memprojeksikan informasi ke korteks kalkarine medial. Stimulasi visual yang berbeda mengaktifkan neuron yang spesifik pada sistem visual.Sebagai contoh, sebagian kumpulan neuron didalam retina dan badan geniculate lateral terlibat secara primer dalam visual motion dan warna.
2
II.
Definisi
Visual evoked potential (VEP), Visually evoked response (VER) dan visually evoked cortical potential adalah kata yang sama. Kata ini merujuk kepada potensial listrik yang dimulai dengan stimulus visual, yang mana akan direkam dari kepala (korteks visual) dan gelombang VEPs akan diekstrak dari EEG. Fungsi utama dari VEPs adalah untuk mengukur integritas fungsional jalur visual dari retina melalui nervus optikus sehingga ke korteks visual. VEPs merupakan modalitas yang lebih baik untuk mengukur integritas fungsional jalur optic dari teknik scanning seperti MRI. III.
Sejarah
VEPs dengan kelipan cahaya mula diketahui pada tahun 1930-an ketika awalawal penggunaan EEG. VEP dapat dilihat pada latar belakang dari EEG yang direkam dari bagian oksipital setelah kelipan cahaya. Evoked potential, sama ada dari audio, visual atau somatosensori di ekstrak dari EEG dengan menggunakan program yang sederhana. Pada tahun 1934, Adrian dan Matthew menyadari perubahan potensi pada EEG oksipital dapat di observasi dengan menggunakan stimulasi dari cahaya. Pada tahun 1965, Hirsch dan kawan-kawan merekam VEP pada lobus oksipital dan mereka menemukan amplitude terbesar yang direkam adalah pada fisura calcarine. Suatu percobaan untuk menglokalisasi struktur dalam jalur visual primer dilakukan oleh Szikla dan kawan-kawan. Pada tahun 1972, Halliday dan kawan-kawan melakukan s ebuah investigasi klinis menggunakan VEP, mereka merekam delayed VEP pada pasien dengan neuritis retrobulbar. Berbagai penelitian dilakukan untuk memperbaiki prosedur dan teori dari tahun 19970-an hingga sekarang. IV.
Manfaat
VEPs sangat bermanfaat untuk menguji fungsi nervus optikus tetapi kurang bermanfaat untuk menilai kelainan retrokiasmatik. Pada pasien dengan lesi retrokiasmatik, MRI lebih bermanfaat. Penting untuk diingat bahawa makula akan memprojeksi infromasi ke oksipital, manakala retina akan memprojeksi informasi ke korteks mesial calcarine. Walaupun VEPs sangat bermanfaat untuk mendeteksi gangguan konduksi visual anterior tetapi tidak spesifik apabila diperhatikan dari etiologi. Tumor yang mengkompresi nervus optikus, gangguan iskemik atau penyakit dimielinisasi dapat menyebabkan keterlambatan pada P100; untuk mengetahui etiologi harus didapatkan riwayat penyakit tambahan dan MRI. Antara abnormalitas yang bisa mempengaruhi jalur visual adalah kebutaan kortikal akibat meningitis atau anoksia, neuritis optik sebagai akibat demielinisasi, atrofi optic , stroke dan kompresi jalur optik akibat tumor,amblyopia dan neurofibromatosis. Umumnya, plak mielien pada MS melambatkan kelajuan puncak gelombang VEPs. Kompresi pada jalur optic seperti hidrosefalus atau tumot juga mengurangkan amplitude dari puncak gelombang. 3
V.
Dasar pemeriksaan Bentuk gelombang biasanya bermula dengan puncak negatif (N1 atau N75) diikuti dengan puncak positif yang besar ( P1 atau P 100) kemudian diikuti lagi dengan puncak negatif (N2 atau N145). Nilai maksimum pada P100 adalah 115msec pada pasien dengan usia kurang dari 60 tahun, pada usia lebih 60 tahun, nilai pada wanita adalah 120msec dan pada laki-laki 125 msec. Morfologi “W” pada bentuk gelombang adalah variasi individual tetapi penurunan frekuensi stimulasi dari 2Hz menjadi 1Hz mengubah bentuk “W” menjadi pucak P100 yang konvensional. Parameter yang mempengaruhi hal ini adalah ukuran check dan kadar alternative.
Kawasan yang diduga menghasilkan VEPs adalah peristriata dan striata korteks oksipital . Pemanjangan dari latensi P100 adalah abnormalitas yang banyak dan biasa ditemukan pada disfungsi nervus optikus. VEPs lebih sensitif dari pemeriksaan fisik untuk mendeteksi optik neuritis. Sebuah stimulus visual ( checkerboard pattern) ditampilkan selama 250msec pada setiap kuadaran (8 kuadran) . Bagian sentral dan perifer setiap lapangan 4 kuadran dinilai. VEPs, terdiri dari gelombang positif pada awalnya dan gelombang negetif pada akhir, direkam terutama pada bagian oksiptal kontralateral dari lapang pandang visual yang distimulasi. Gelombang positif pada awal VEPs dibagi menjadi dua komponen : a) Komponen awal dengan puncak latensi sekitar 70-90msec b) Komponen akhir dengan puncak latensi sekitar 100-120mse
4
VI.
Persiapan pasien
Untuk stimuli pattern VEPs ,pemeriksaan dilakukan pada saat pupil tidak dipengaruhi obatan yang bersifat midriatik atau miotik. Pupil tidak perlu di dilatsi untuk flash VEP. Ukuran pupil yang ekstrem dan anisokoria harus diperhatikan. Untuk pattern stimulation, ketajaman penglihatan harus direkam dan penglihatan harus dikoreksi secara optimal . Stimulasi monocular harus dilakukan. Apabila digunakan flash stimulation, harus dipastikan tidak ada cahaya yang masuk ke dalam mata yang tidak diperiksa. Penutup mata yang kencang diberikan pada mata yang tidak diperiksa
VII. Metode VEPs VEP dilakukan dengan mengstimulasi lapang penglihatan (visual field) biasanya dengan menggunakan stimulus visual chekerboard dan rekaman evoked potential menggunakan elektrode permukaan yang diletakkan pada bagian okspital. a) Stimulasi Pattern Reverasal VEPs dilakukan dengan penukaran pola chekerboard (hitam dan putih). Tidak ada perubahan pada luminence (total ouput cahaya)terjadi pada stimulasi tipe ini. Studi yang menggunakan perubahan pada luminance seperti pattern flash atau strobe light , menghasilkan nilai yang bervariasi pada orang normal dan tidak sensitif untuk menilai kelainan konduksi pada sistem visual. Pemeriksaan monocular lebih disukai dari pemeriksaan binocular kerane bisa menutupi abnormalitas visual yang unilateral. Pasien diminta untuk duduk dengan jarak 70100cm dari skreen dan diminta untuk mengfiksasikan penglihatan pada suatu titik fokus . Pasien tidak boleh disedasi sebelum pemeriksaan. Ukuran dan checks yang digunakan pada pemeriksaan bisa mempengaruhi latency dan amplitude dari gelombang. Checks diantara 21’ dan 31’ berhubungan dengan stimulasi sentral retina dan biasanya sangat mencukupi. Ukuran checks yang lebih besar diperlukan pada pasien dengan kelainan tajam penglihatan. Pengurangan 10’ dari ukuran checks pada pasien dengan tajam penglihatan normal dapat menyebabkan peningkatan amplitude dan latency dari gelombang P100. Secara rutin, VEPs dilakukan dengan stimulasi full field. Pola chekerboard diganti setiap 1-2 detik. Kadar stimulasi 4 detik atau lebih dapat menyebabkan pemanjangan pada P100.
5
VII.
Cara pemeriksaaan
Kulit kepala harus dibersihkan untuk menghasilkan impendence elektrode yang rendah. Elektrode rujukan diletakkan pada cuping telinga (earlobe). Jangka waktu analisa biasanya diantara 200-500 msec setelah onset dari setiap stimulasi visual. Apabila dilakukan tes pada anak bayi, waktu analisa harus 300msec atau lebih panjang karena komponen dari VEPs mungkin mempunyai puncak latensi yang panjang pada saat awal maturasi. Pada kebanyakan anak-anak dan orang dewasa biasanya diuji menggunakan waktu analisa sekitar 250msec atau kurang. Limit frekuensi amplifier adalah 1Hz dan 100Hz. Sensitifitas amplifier bervariasi iaitu +/-10 uV pada anak dan orang dewasa, +/- 20-50 uV pada infant dan anak kecil. Stimulus visual yang sering dipakai adalah strobe flash, flashing light emitting diodes (LED) , transient and steady state pattern reversal dan pattern onset/offset. Stimulus yang sering dipakai adalah pola papan dam (checkerboard pattern) , yang mana akan membalik setiap setengah detik. Pola pembalikan adalah stimulus disukai karena ada inter-subjek VEP reliabilitas dibandingkan dengan rangsangan flash atau pola onset. Beberapa laboratorium mengkembangkan rangsangan pembalikan pola visual pada 1970-an, termasuk AM Halliday di Queen Square di London dan Lorrin A. Riggs di Brown University. Awalnya Halliday memproyeksikan kembali pola kotak-kotak ke layar tembus dengan dua proyektor yang masing-masing proyeksi gambar kotak-kotak terbalik. Kamera jendela pada setiap proyektor menguasai tampilan setiap kotak-kotak membalik pada tingkat 2 per detik. Riggs awalnya memproyeksikan garis vertikal bergantian menggunakan sistem cermin membalik. Sistem visual potensial yang dihasilakn secara komersial menimbulkan simulasi pembalikan pola sekarang menggunakan monitor video. Dengan menggunakan cathode ray tube monitor (CRT) hambir setiap orang dengan fungsi visul yang normal menghasilkan evoked potential yang sama menggunakan pattern reversal stimuli. Komponen utama pada VEPs adalah puncak gelombang positif yang pada 100msec. P100 atau P1 adalah”jargon” dari evoked potential, nilai bergantung pada individual dan stabil pad usia 5 hingga 60 tahun. Latensi puncak rata-rata pada P100 berkurang sekitar 1 milisecond per decade mulai 5 hingga 60 tahun Video monitor yang menghasilkan perubahan pola yang lebih terang dan cepat seperti LCD membangkitkan VEPs dengan lebih cepat dibanding CRT. P100 lebih cepat dengan menggunakan LCD, membangkitkan puncak latensi P1 kurang dari 90 milisecond.
6
VIII.
Parameter stimulus
Terdapat dua kelas utama pada stimulasi VEP iaitu luminance dan pattern(pola). Stimulasi luminance biasanya disampaikan sebagai kilatan cahaya yang seragam dan stimulasi pattern mungkin baik disajikan reverasal atau onset-offset pattern Pattern stimulasi yang direkomendasikan adalah checkerboard putih dan hitam. Pattern Reversal Stimulus terdiri dari check hitam dan putih yang berganti fase secara tibatiba dan berulang pada suatu bilangan reversal per detik. Pola pada pattern onset-ofse bergantian secara tiba-tiba dengan latar yang diffuse. Stimulus menggunakan cahaya harus disajikan pada kamar yang agak samar.
Chekerboard pattern IX.
Elektrode Elektrode standar silver-silver chloride atau elektrode yang dilapisi emas (gold disc surface) merupakan elektrode yang direkomendasikan untuk rekaman VEPs. ELketrode harus difiksasi pada kepala dan di pertahankan sepanjang prosedur seperti yang direkomendasikan. Impendens elektrode haruslah dibawah 5 kΩ dan sama untuk mengurangkan gangguan listrik. Lokasi elektrode VEPs ditimbulkan oleh rangsangan flash dapat direkam dari banyak lokasi kulit kepala pada manusia. Rangsangan visual merangsang kedua kawasan korteks visual primer dan sekunder. VEPs klinis biasanya direkam dari kulit kepala oksipital yang terletak di atas fisura calcarine. Ini adalah lokasi terdekat ke korteks visual primer (daerah Brodmann s 17). Sebuah sistem umum untuk menempatkan elektroda adalah "Sistem Internasiona 10-20 l" yang didasarkan pada pengukuran ukuran kepala (Jasper, 1958). Lokasi elektrode pertengahan-oksipital (OZ) berada di garis tengah. Jarak di atas Inion yang dihitung sebagai 10% dari jarak antara Inion dan nasion, 3-4 cm pada orang dewasa kebanyakan, Gambar. 2. (Inion adalah proyeksi yang paling menonjol dari tulang oksipital di bagian (belakang bawah) posterioinferior dari tengkorak.) Elektroda oksipital Lateral adalah jarak yang sama dari garis 7
tengah. Satu set lokasi adalah "Queen Square sistem" di mana elektroda pertengahan oksipital ditempatkan 5 cm di atas Inion pada garis tengah dan 5 cm lateral dari lokasi itu untuk elektroda oksipital lateral (Blumhardt et al, 1977). Lokasi queen square lebih jauh dari garis tengah, lebih mampu lateralize anomali seperti ketika menggunakan hemi-bidang stimulasi. Sebagian laboratorium, dan aplikasi yang unik, memiliki lokasi lain kulit kepala yang lebih disukai.
X.
Laporan dan interpretasi VEP
Minimum dua rekaman VEP untuk setiap kondisi harus didapatkan dan diukur. Harus dispesifikasikan parameter stimulus, ukuran lapang stimulus, kekuatan stimulus , ukuran dan kontras stimulus pattern, frekuensi stimulasi , mata yang diperiksa dan parameter yang direkam serta lokasi elektrode Abnormaliti yang ditemukan pada VEP tidak spesifik dan bisa terjadi akibat berbagai kelainan oftalmologi dan neurologi. Interpretasi harus memasukkan pernyataan tentang hasil normal dan abnormal dalam hubungan dengan data yang normal serta perbandingan dengan mata yang lain atau pemeriksaan sebelumnya. TIpe abnormalitas harus dideskripsikan dan harus berkolerasi dengan gambaran klinis dan hasi elektrodiagnostik visual.
Interpretasi VEPs pada pasien yang diduga menderita penyakit neurologis bermual dengan mengidentifikasi amplitude dan latency dari gelombang P100. Nilai VEPs pada orang normal harus tersedia di laboratorium untuk menentukan samada latency absolute P100 dan perbedaan latency interocular adalah abnormal. Lebih baik sekiranya setiap laboratorium mempunyai nilai normal sendiri. Perbedaan amplitude interokular yang lebih dari 50% dianggap abnormal sekiranya asimetris ini tidak dapat dijelaskan akibat faktor teknikal. Terdapat beberapa lesi pada jalur visual yang mempengaruhi amplitude lebih dari mempengaruhi latency. Pada suatu studi VEPs, lokalisasi anatomi dari lesi di jalur visual dan kekurangan dari spesifisitas haruslah dijelaskan. Studi VEPs adalah suatu ukuran objektif fisiologis yang melengkapkan data yang diambil dari anamnesis, pemeriksaan dan neuroimaging. VEPs dapat diaplikasikan pada kelainan klinis beikut : a) b) c) d) e)
Konfirmasi abnormalitas sistem visual yang disertai dengan tanda dan gejala visual yang tidak jelas. Konfirmasi abnormalities sistem visual yang disertai penyakit susunan saraf pusat yang focal atau menyeluruh. Konfirmasi abnormalitas sistem visual setelah terjadi pemulihan fungsional akibat cedera pada sistem visual pada masa lalu. ( contohnya pada optik neuritis) Membuktikan proses patologis. (contoh pada multiple sclerosis) Lokalisasi lesi sistem visual.
8
Umur <60 tahun >60 tahun
Latency(ms) Wanita Laki-laki 115 120 120 125 Nilai normal latency P100 yang digunakan di Mayo Clinic
Sebagian besar dari korteks visual primer pada manusia terletak di fisura, bukan pada permukaan kortikal dari kutub oksipital. Paling banyak, hanya sekitar 10 derajat pusat bidang visual yang terletak pada permukaan kutub oksipital. Selain itu, daerah yang terletak pada permukaan kutub oksipital cukup bervariasi, bahkan antara belahan individu yang sama. Karena sebagian besar potensi listrik akan dihasilkan dalam sulci, secara bersamaan di beberapa lokasi, dan karena pembatalan vertikal yang terjadi antara atas dan bawah bidang, lateralisasi patologi adalah sulit. Potensi yang terjadi di lokasi yang berbeda di bidang kortikal vertikal dan horizontal yang bervariasi antara belahan otak menghasilkan lateralisasi paradoks dan mengaburkan lokalisasi sumber.
9
XI.
Lokalisasi Lesi pada sistem visual
Jalur Visual Anterior (Lesi prekiasmatik dan kiasmatik) Transient full field VEPs sangat sensitif terhadap konduksi lesi pada sistem visual anterior. Abnormalitas unilateral P100 mengindikasikan adanya defek pada anterior dari kiasma optik. Perbedaan intraokular abnormal pada latency P100 apabila nilai kedua P100 normal menunjukkan adanya lesi nervus optikus pada sisi yang terjadi peningkatan nilai. Nilai latency P100 yang memanjang secara bilateral dapat ditemukan pada lesi nervus optikus bilateral, lesi kiasmatik dan lesi retrokiasmatik.
Latency dan amplitude P100 pada mata kanan normal. Latency absolute P100 melambat pada mata kiri dan perbedaan interocular adalah abnormal.Amplitude pada titik bawah masih baik.
10
Pemanjangan latency P1 secara bilateral; lebih maksimal pada kiri, pada pasien yang menunjukkan adanya penyakit diemielinisasi. Walaubagaimanapun jika perbedaan interokular abnormal apabila kedua P100 memanjang, kemungkinan lesi retrokiasmatik adalah kecil. Harus diketahui,abnormalitas pada VEPs adalah nonspesifik dan tidak dapat mengidentifikasi patologi yang terjadi disebalik kejadian. VEPs pada multiple sclerosis (MS) Penyakit neurologis terbanyak yang berkaitan dengan abnormalitas dari P100 adalah penyakit dimielinisasi.Perubahan pada VEPs dapat diidentifikasi pada pasien dengan riwayat optik neuritis dan tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik. VEPs harus digunakan sebagai complementary bagi studi neurodiagnostik dan harus berkolerasi dengan presentasi klinis sebelum diagnosis penyakit demielinisasi ditegakkan. Abnormalitas pada VEPs pada optik neuritis paling banyak didapatkan adalah prolong daripada latensi ipsilateral P100 atau prolong dari perbedaan intraokular. Amplitude pada P100 masih bisa normal walaupun terjadi prolong dari latency, terutama setelah terjadi pemulihan dari optik neuritis akut. Pada optik neuritis akut dengan gangguan ketajaman visual yang berat, gelombang P100 mungkin tidak direkam.Amplitude VEPs biasanya memulih dalam tempoh waktu 3 bulan setelah episode optik neuritis bersamaan dengan perbaikan tajam penglihatan. Pasien mungkin saja mengalami prolongasi dari latency P100 secara gradual walaupun tanpa serangan optik neuritis yang baru.Situasi ini bisa saja menunjukkan adanya optik neuropati progresif kronik dan mengambarkan perburukan yang progresif pada sistem fungsional lain yang terjadi pada fase progresif dari MS.Pasien dengan optik neuritis bisa menunjukkan gambaran gelombang “bifid”, yang dikenali dengan gelombang “W”, dimana 11
didapatkan puncak negatif yang kecil diantara dua defleksi positif. Gelombang ini bisa saja ditemukan pada orang normal tetapi kebanyakkan gelombang ini didapatkan pada pasien dengan MS. VEPs termasuk dalam kriteria Mc Donald (2001) untuk diagnosis MS dan kriteria revisi Mc Donald (2005). VEPs yang positif didefinisikan sebagai bentuk gelombang yang “delayed but well preserved”. Lesi jalur visual anterior lain Tumor yang mengkompresi nervus optikus atau kiasma optik atau tumot didalam nervus optik menunjukkan abnormalitas unilateral P100. Latency P100 mungkin memanjang, tetapi yang lebih sering terjadi adalah penurunan amplitude yang tidak disproportional dengan perubahan latency.Morfologi dari gelombang VEPs sangat terganggu dan P100 mungkin tidak terekam. Neoplasma yang bisa menyebabkan kompresi nervus optikus adalah glioma nervus optikus, meningioma,craniopharyngioma,dan tumor pituitari. Giant aneurysma bisa juga menyebabkan kompresi nervus optikus. Perbaikan dari P 100 mungkin terjadi setelah pengangkatan tumor dilakukan. Lesi jalur visual anterior lain adalah anterior ischaemic optic neuropathy, toksik amblyopia,glaukoma dan atrofi optik Lebers. Hasil dari studi elektrofisologi haruslah berkolerasi dengan gejala klinis untuk penegakkan diagnosis. Lesi jalur visual posterior ( lesi retrokiasmatik) Rekaman full-field VEPs pada bagian midoksipital tidak menunjukkan abnormalitas P100 pada pasien dengan defek konduksi visual posterior unilateral. Abnormalitas P100 bilateral data dilihat pada lesi retrokiasmatik, tetapi bersifat nonlokalisasi dan nonspesifik. MRI lebih bermanfaat untuk menilai adanya lesi retrokiasmati berbanding VEPs. VEPs bisa didapatkan normal walaupun pada pasien yang dengan temuan neuroimaging pada retrokiasmatik yang abnormal atau pada defek lapang pandang atau keduanya. Untuk diagnosis menggunakan VEPs pada pasien dengan kelainan retrokiasmatik dilakukan stimulasi partial field. Studi partial field jarang dilakukan dan membutuhkan metode yang dimodifikasi. Diperlukan tambahan elektrode pada bagian lateral temporal. Secara klinis, aplikasi untuk partial field ini masih tidak jelas.
12
Pasien dengan kebutaan kortikal yang berhubungan dengan berbagai proses patologis dites menggunakan transiet VEPs. Pada full field VEPs, didapatkan nilai normal pada pasien dengan kebutaan dan perubahan patologis terbatas pada korteks visual. Lesi yang melibatkan area broadman 17 berkait dengan hilangnya penglihatan dan VEPs normal. Amplitude dan latensi P100 yang normal pada orang batu adalah sangat jarang kecuali pada pasien dengan kelainan penyakit visual korteks. Nilai normal dati studi VEPs dapat menyingkirkan adanya lesi jalur anterior atau posterior karena adanya hilangnya penglihatan. Pada pasien dengan kebutaan kortikal, studi neuroimaging menunjukkan lesi anatomi dan patologi.
XII.
Contoh rekaman VEP pada kelainan patologi retina-otak Terdapat bermacam sindroma dan anomaly visual yang boleh mempengaruhi VEPs. Gelombang N1 = N75 , gelombang P1 = P100 dan gelombang N2= N145
13
a)
Multiple Sclerosis
Pattern reversal VEPs direkam dari pasien usia 35 tahun dengan multiple sclerosis dan optic neuritis unilateral. Gelombang N 75, P100 dan N145 direkam. Pengukuran mata kanan adalah normal (98msec) tapi gelombang P100 mata kiri melambat ke puncak (110msec) Perbedaan diantara puncak gelombang ditunjukkan pada bagan diatas.
VEPs diatas direkam dari seorang pasien dengan tanda-tanda awal multiple sclerosis termasuklah optik neuritis. Seperti biasa pada kasus seperti ini, awalnya suatu saraf ( pengukuran mata kanan,) menghasilkan nilai evoked potential yang normal (98msec mendekati nilai normal P100, skala- 25msec diantara tanda vertical). Saraf kiri, yang terkena dampak optic neuritis retrobulbar menunjukkan perlambatan pada komponen P100( Pada mata kiri, pengukuran P100 adaah 110msec ). Standard deviasi untuk puncak latensi P1 adalah sekitar 6msec, apabila puncak P1 mencapai 110msecs, dianggap tidak normal. Pada pasien dengan multiple sclerosis biasanya nanti akan terjadi pembentukan optik neuritis pada saraf lainnya. VEPs pada penderita MS akan bertambah perlahan secara progresif , melemahkan ampilitude sesuai dengan peningkatan demielinisasi.
14
Pattern Reversal VEPs yang direkam dari pasien udia 37 tahun dengan optic neuritis bilateral yang menunjukkan perlambatan dari komponen-komponen.
Pattern Reversal VEPs dari pasien MS beberapa tahun setelah onset initial optic neuritis yang menunjukkan perlambatan progresif P100.
b)
Trauma
Aplikasi lain dari VEPs adalah untuk mengukur fungsi sistem visual setelah trauma. Kompresi pada jalur optik segera sesudah trauma berat menyebabkan tidak ada VEPs 15
terekam. Walaubagaimanapun, VEPs mungkin dapat direkam beberapa hari apabila inflamasi mulai berkurang. Bagan dibawah menunjukkan sekuens dalam pemulihan seorang anak setelah trauma kepala yang menyebabkan kompresi pada saraf optik dan daerah oksipital pada otak.
Flash VEPs direkam segera setelah trauma oksipital pada anak usia 2 tahun menunjukkan amplitude VEPs yang kecil pada mata kanan dan tidak ada rekaman VEPs pada mata kiri.
Flash VEPs yang direkam dari anak usia 2 tahun setelah 1 bulan trauma oksipital menunjukkan perbaikan fungsi jalur optik
16
Flash VEPS yang direkam dari anak usia 2 tahuun setelah 3 bulan trauma oksipital menunjukkan perkembangan penyembuhan
c)
Tumor
Anak dengan tipe 1 neurofibromatosis sangat rentan untuk pembentukan glioma nervus optik. VEPs merupakan suatu tes yang sensitif dan menghematkan untuk mengikuti perkembangan kelainan patologi saraf selain MRI. Semua anak dengan NF1 menunjukkan perlambatan VEPS pada usia sekolah.
Pattern reversal VEPs yang direkam dari anak usia 5 tahun menunjukkan perlambatan komponen VEP pada kedua nervus optik.
17
VEPs sangat bermanfaat untuk menilai kompresi pada jalur saraf seperti pada spaceoccupying tumor atau kompresi lain seperti hidrosefalus yang mempengaruhi jalur visual. Bagan dibawah menunjukkan kemajuan perkembangan glioma pada saraf optik bilateral pad anak dengan NF1.
Pattern Reversal VEP permulaan yang direkam pada anak usia 8 tahun dengan NF1 menunjukkan perlambatan saraf kiri dengan amplitude yang masih baik
Pattern Reversal VEPs pada pasien yang sama pada usia 11 tahun yang menunjukkan pemanjangan VEPs dan pelemahan amplitude.
18
Pattern Reversal VEPs pada pasien yang sama pada usia 12 tahun menunjukkan obliterasi VEPS disebabkan pertumbahan glioma
d)
Pemulihan fungsi
VEPs juga sangat bermanfaat dalam mengikuti pemulihan disfungsi jalur optic. Bagan berikutnya menunjukkan flash VEPs yang direkam sebelum dan 2 minggu setelah pengangkatan masa orbital yang besar pada anak usia 3 tahun.
Flash VEPs yang direkam pada anak usia 3 tahun sebelum pengangkatan massa orbital menunjukkan tidak ada VEP direkam pada mata kanan.
19
Flash VEPs yang direkam pada pasien yang sama 2 minggu setelah pengangkatan massa menunjukkan pemulihan pada saraf kanan dan perbaikan pada fungsi saraf kiri.
VEPs dengan tumor tipe lain, neuroblastoma unilateral.
20
e) VEPs bermanfaat untuk menilai dan mengikuti perkembangan hipoplasia nervus optikus, atrofi optic atau pale nerve
Foto fundus anak dengan pale optic nerve
Flash VEPs yang direkam pada anak usia 9 tahun dengan nervus optic yang pucat menunjukkan amplitude yang berkurang dan P100s yang melambat. .
21
f)
Toksisitas nervus optikus
Terdapat beberapa obatan yang bersifat toksik pada nervus optikus. Bagan dibawah menunjukkan pattern reverasal VEPs pada orang dewasa dengan toksisitas nervus optikus akibat pengunaan etambutol. Terdapat perlambatan pada puncak latensi..
Pattern Reversal VEPs yang direkam pada orang dewasa dengan toksisitas etambutol menunjukkan perlambatan puncal latensi P100.
Obat lain yang toksik terhadap nervus optikus adalah Amiodarone iaitu obat antiaritmia yang digunakan untuk pengobatan takikardia ventricular atau ventricular fibrilasi. Pada sesetengah pasien, Amiodarone dikaitkan dengan neuropati optik iskemik. VEPs pada pasien ini menunjukkan pemanjangan puncak latensi. Selain itu, obatan dan toksin yang dapat menyebabkan neuropati optic adalah karbon monoksida, ethyelene glycol dan methanol. Antimikroba seperti Ethambutol, Isoniazid dan Linezolid , mempunyai efek indirek pada nervus optikus. Sildenafil (Viagra) dan Infliximab juga boleh memberi dampak pada fungsi nervus optikus. VEPs juga memberikan informasi mengenai fungsi visual kortikal. VEPs yang direkam pada pasien yang menderita birth anoxia atau tenggelam, akan diukur tahap disfungsi korteks. g)
Infeksi
Patologi yang terjadi pada area visual dikorteks dapat diukur mengggunakan VEPs, sama seperti disfungsi pada jalur visual. Gambar dibawah menunjukkan pattern reversal VEPs pada orang dewasa dengan meningitis tuberkulosis. Dapat dilihatpuncak latensi VEP yang melambat.
22
Pattern Reversal VEPs yang direkam pada orang dewasa dengan meningitis TB yang menunjukkan pemanjangan P100.
23
BAB 3 PENUTUP Fungsi VEPs dalam mengevaluasi pasien dengan kelainan neuroloi semakin berkembang pada era dengan teknik neuroimaging yang lebih bagus. MRI lebih sensitif dan spesifik dalam mendiagnosis lesi retrokiasmatik berbanding VEPs. Walaubagaimanpun, pada pasien dengan lesi pada nervus optikus atau kiasma optik, penggunaan VEPs adalah lebih baik. VEPs mempunyai beberapa kelebihan antaranya 1) VEPs bersifat objektif dan dapat direproduksi dan bisa mendemonstrasikan abnormalitas fungsional yang tidak dapat dibuktikan pada pemeriksaan fisik atau studi neuroimaging. 2) Abnormalitas pada VEPs bisa menetap untuk beberapa waktu walaupun terjadi resolusi klinis pada simptom visual. 3). VEPs merupakan indikator yang bisa dipercaya untuk diagnosis penyakit dibanding MRI.4) VEPs lebih sensitif dari MRI untuk mendeteksi kelainan pada nervus optik 5), Studi VEPs lebih murah dibanding MRI, dan bisa digunakan pada keadaan dimana ada kontraindikasi MRI.
24
BAB 4 DAFTAR PUSTAKA
Daube .J.R and Rubin D.I. Clinical Neurophysiology.Visual Evoked Potential. 3rd ed. Oxford University Press. New York.2009. pg 311-322. 2. Creel. D.J. Visually Evoked Potential. Available at http://webvision.med.utah.edu/book/electrophysiology/visually-evoked-potentials/. Accessed on 2012, September. 3. Raven L. Evoked Potential in Clinical Medicine. 3rd ed. Lippincott- Raven Publisher. USA. 1997. 4. Evoked Potential Studies. Available at http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/evoked_p ote ntials_studies_92,P07658/. Accessed on 2012, September. 5. Odom J.V. et al. Visual evoked potential Standard(2004). Available at http://www.iscev.org/standards/pdfs/vep-standard-2004.pdf. Accessed on 2012, september. 6. Visual evoked potential test for Multiple sclerosis . Available at http://www.webmd.com/multiple-sclerosis/guide/evoked-potential-tests. Accessed on 2012, September. 7. Evans A.B et al. Clinical Utility of evoked potential. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1137451-overview. Accessed on 2012, September. 1.
25
