Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
I.
Pendahuluan
Stroke merupakan setiap kelainan otak akibat proses patologik pada sistem pembuluh darah dar ah ota otak, k, seh sehing ingga ga terj terjadi adi pen penuru urunan nan alir aliran an dar darah ah ke ota otak. k. Pro Proses ses ini dap dapat at ber berupa upa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas darah sendiri. Perubah Peru bahan an din dindin ding g pem pembul buluh uh dar darah ah ota otak k sert sertaa kom kompon ponen en lai lainny nnyaa dap dapat at ber bersifa sifatt primer karena kelainan kongenital maupun degeneratif, atau sekunder akibat proses lain, seperti peradangan, arteriosklerosis, hipertensi dan diabetes melitus. Karena itu penyebab stroke sangat kom kompleks. pleks. Proses prim primer er yang terjadi mun mungkin gkin tidak menim menimbulkan bulkan gejala (silent) dan akan muncul secara klinis jika aliran darah ke otak (CBF=cerebral blood flow) turun sampai ke tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak, yang disebut ambang aktivitas fungsi otak (threshold of brain functional activity). Dalam bahasa Inggris disebut sebagai cerebro-vascular accident. Dua pertiga depan kedua belahan otak dan struktur subkortikal mendapat darah dari sepasang a.carotis interna, sedangkan 1/3 bagian posterior yang meliputi cerebellum, korteks occipital bagian posterior dan batang otak, memperoleh darah dari sepasang a.vertebralis (a.b (a .bas asil ilar aris is). ).
Jum Ju mla lah h al alir iran an da dara rah h ot otak ak diken dikenal al den eng gan Cer ereb ebra rall Per erfu fusi sion on Press Pressu ure
(CBF) dengan satuan cc/menit/100 gram otak. Yang ditentukan oleh tekanan perfusi otak (Cerebral Perfusion Pressure) dan resistensi cerebrovascular (Cerebrovascular Resistance)
CPP = MABP – ICP CVR CVR
Komponen CVR ditentukan oleh : 1.
Tonu To nuss pem pembu bulu luh h dar darah ah ot otak ak
2.
Stru St rukt ktur ur di dind ndin ing g pem pembu bulu luh h dara darah h
3.
Viskos Vis kosita itass darah darah yang yang melew melewati ati pemb pembulu uluh h darah darah ota otak k Dalam keadaan normal dan sehat, rata-rata aliran darah otak adalah 50-60 cc/100
gram otak/menit. Dari percobaan pada hewan maupun manusia, ternyata derajat ambang batas aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan dengan fungsi otak, yaitu : a. Am Amba bang ng fu fung ngsi sion onal al 1
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Batas aliran darah otak, + 50-60 cc/100 gram/menit, yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel saraf masih utuh. b. Ambang aktivitas listrik otak Bata Ba tass al alira iran n da dara rah h ot otak ak,, + 15 cc/ cc/10 100 0 gr gram am/m /men enit it,, yan ang g bi bila la ti tida dak k te terca rcapa paii ak akan an menye men yebab babkan kan akt aktivi ivitas tas list listrik rik neu neuron ronal al ter terhen henti, ti, ber berarti arti seb sebagi agian an stru struktu kturr int intrase rasell tel telah ah berada dalam proses desintergrasi c. Am Amba bang ng ke kema mati tian an se sell Batas aliran darah otak otak, < 15 cc/100 gram/menit, yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan kerusakan total sel-sel otak Pengurangan aliran darah ke otak dapat tidak meni me nimb mbul ulka kan n ge gejal jalaa (sl (slie ient nt)) da dan n ak akan an mu munc ncul ul sec secar araa kl klin inis is jik jikaa CB CBF F tu turu run n sam sampa paii melam me lampau pauii ba bata tass to tole leran ransi si ja jari ring ngan an ot otak ak,, ya yang ng di diseb sebut ut am amba bang ng ak aktiv tivit itas as fu fung ngsi si ot otak ak (thresh (th reshold old of bra brain in fun functi ctiona onall acti activity vity). ). Kea Keadaa daan n ini men menye yebab babkan kan sin sindro drom m kli klinik nik yan yang g disebut stroke. Bila kita berhadapan dengan stroke, berarti juga bahwa kita sedang menghadapi berbagai masalah yang kompleks; tidak ada penyebab tunggal yang mengakibatkan stroke. Proses patologik yang terjadi berubah dengan perubahan waktu, banyak faktor-faktor risiko yang sangat berpengaruh dan seterusnya. Oleh karena itu, penanggulangan stroke tidak akan mempunyai arti bila faktor-faktor yang yan g komp kompleks leks tersebu tersebutt tidak dianggap sebagai satu kesatu kesatuan an yan yang g saling berhubungan. berhubungan. Dengan adanya alat-alat diagnostik yang canggih akhir-akhir ni, maka diagnostik penyakit penyakti serebro vaskuler pada umumnya dan stroke pada khususnya menjadi lebih akurat, dengan den gan sen sendir diriny inyaa dit ditunt untut ut pul pulaa pen pengob gobata atan n ya yang ng leb lebih ih rasi rasiona onall dan dap dapat at mer merama amalka lkan n prognosa yang lebih tepat.
II.
Definisi
Suatu ganguan fungsional otak yg terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yg berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh ggn peredaran darah otak. ( WHO 1995).
III.
Insiden
Stroke paling banyak menyebabkan orang cacat pada kelompok usia diatas 45 tahun. Banyak Bany ak pen pender derita itany nyaa yan yang g caca cacat, t, tid tidak ak mam mampu pu lag lagii men mencari cari naf nafkah kah sepe seperti rti sed sediak iakala ala,, menjadi tergantung kepada orang lain, dan tidak jarang menjadi beban bagi keluarganya. Stroke dapat terjadi pada setiap usia, dari bayi baru lahir sampai usia sangat lanjut. Clifford 2
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Rose dari Inggris memperkirakan insidens stroke dikebanyakan negara adalah sebesar 200 per 100.000 populasi per tahun. Insidens infark otak dan perdarahan intraserebral meningkat sesuai dengan pertambahan umur, sedang perdarahan subarakhnoidal lebih banyak terdapat di kalangan usia muda.
IV.
Epidemiologi
Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan penyebab kematian No 3 pada kelompok usia lanjut setelah penyakit jantung dan kanker. Di Indonesia stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama. Stroke merupakan jejas otak yang disebabkan oleh dua jenis gangguan vaskular, yaitu: iskemia (pasokan darah yang kurang) atau hemo hemoragi ragi (boco (bocornya rnya darah dari pembuluh darah intrakranial). Pada stroke iskemik, yang disebut juga sebagai stroke non-hemoragik, aliran darah ke sebagian jaringan otak berkurang atau terhenti. Hal ini dapat disebabkan, misa mi saln lny ya ol oleh eh su sumb mbat atan an tr trom ombu buss at atau au em embo bolu luss at atau au ke kela lain inan an pa pada da ja jant ntun ung g yan ang g mengakibatkan curah jantung berkurang atau oleh tekanan perfusi yang menurun. Perlu diketahui diketahui bahwa keadaan hemoragik hemoragik dan iskemik dapat terjadi bersamaan. bersamaan. Hemoragi dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan iskemia, dan di daerah yang mengalami iskemi dapat terjadi perdarahan. Perdarahan dapat pula diklasifikasikan atas perdarahan di parenkim (hemoragi intraserebral) atau di rongga subarakhnoid yang meliputi otak (perdarahan subarakhnoid). Dari model eksperimen stroke diketahui bahwa terdapat berbagai ambang iskemia untuk disfungsi serta kematian sel-sel di otak. Sel otak yang paling peka terhadap iskemia ialah sel neuron, diikuti oleh dengan kepekaan yang menurun sel oligodendroglia, astrosit dan sel endotelial. Antar sel-sel neuron juga terdapat perbedaan dalam kepekaan terhadap iskemia. Dan kepekaan dipengaruhi pula oleh lokasi. Dari hewan percobaan, model stroke tikus, diketahui diketahui bahwa lokasi juga mempengaruhi mempengaruhi stroke terhad terhadap ap iskem iskemia. ia. Hipok Hipokampu ampuss merupakan daerah yang paling peka, diikuti oleh serebelum, striatum dan neokorteks. Aliran darah darah otak (CBF = cerebra cerebrall blood flow) yang yang normal ialah sekitar sekitar 50 – 55 ml/100 g otak/menit. Ambang bagi gagal transmisi di sinaps ialah kira-kira 18 ml/100 g otak/menit. Bila neuron terpapar pada tingkat CBF yang kurang, ia tidak dapat berfungsi secara seca ra no norma rmal, l, nam namun un mas masih ih mem mempun punyai yai pot potens ensii unt untuk uk pul pulih ih sem sempur purna. na. Amb Ambang ang bag bagii gagalnya pompa membran terjadi bila CBF antara 8 – 18 ml/100 g/menit merupakan daerah yang dapat kembali normal atau dapat melanjut ke kematian neuronal. Didaerah ini dinamai penumbra iskemik. Walaupun signal elektroensefalografik sudah menghilang dan potensial 3
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
cetusan cetu san abs absen en di pen penum umbra bra iske iskemik mik,, tin tingka gkatt ade adenos nosine inetrif trifosfa osfatt dan ion K ekst ekstrase raselul lular ar hampirr norm hampi normal. al. Jika daerah ini ingin diselamatkan, diselamatkan, penting penting memu memulihkan lihkan CBF (aliran darah di otak) dalam beberapa jam.
V.
Anatomi
Otak diperdarahi oleh cabang utama : 1. Arte Arteri ri ver verte tebr bral alis is : •
A. Basilaris
•
A. Cerebral posterior
Arteri comunican posterior
2. Arter Arterii kar karot otis is inte intern rnaa : •
A. Cerebri media
•
A. Opthalmica
•
A. Cerebri anterior
Kiri dan kanan membentuk arteri comunican anterior Di otak pembuluh darah saling beranastomose membentuk sirkulus wilisi
VI.
Klasifikasi
Dikenal Diken al berm bermacam-mac acam-macam am klasifi klasifikasi kasi stroke berdasarkan gambaran klini klinik, k, patol patologi ogi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya. Klasifikasi ini perlu untuk pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa. KLASIFIKASI MODIFIKASI MODIFIKASI MARSHALL A. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya 1. Stroke iskemik a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Trombosis serebri c. Embolia serebri 2. Stroke hemoragik a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarachnoid B. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu 1. TIA 2 Stroke – in – evolution 3. Completed stroke 4
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
C. Berdasarkan system pembuluh darah 1. Sistem karotis 2. Sistem vertebro-basila
VII.
Faktor Resiko
Faktor resiko stroke ialah kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih rentan terhadap serangan stroke. Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risi risiko ko yang ang
dapa dapatt
dimo dimodi difi fika kasi si (mod (modif ifia iabl ble) e) dan dan yang ang
tida tidak k dapa dapatt
dimo dimodi difi fika kasi si
(nonmodifiable). Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.2,4 Dapat juaga dibedakan menjadi Faktor resiko mayor dan minor
Faktor-faktor resiko mayor 1. Hiperte rtensi 2. Peny Penyak akit it jant jantun ung g a. Infa Infark rk miok iokard ard b. Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri c. Peny Penyak akit it katu katup p jantu jantung ng d. Gaga Gagall jant jantun ung g kon konge gesti stif f 3. Sudah Sudah ada manife manifestas stasii arteriosk arterioskler lerosi osiss secara klinis klinis a. Ganggu Gangguan an pembul pembuluh uh darah darah koron koroner er ( angina angina pektori pektoriss ) b. Gangguan pembuluh pembuluh darah karotis 4. Diab Diabet etes es meli melitu tuss 5. Polisit sitemia emia 6. Pern Pernah ah mend mendap apat at stro stroke ke 7. Merokok
Faktor-faktor resiko minor 1.
Kadar lemak darah tinggi
2.
Hematokrit tinggi
3.
Kegemukan
4.
Kadar asam urat tinggi 5
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
VIII.
5.
Kurang olahraga
6.
Fibrinogen tinggi
Patofisiologi
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, otak, ruang ruang cairan cairan serebro serebrospi spinal nalis is diseki disekitar tar otak otak atau atau kombin kombinasi asi keduan keduanya ya.. Perdarah Perdarahan an tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial intrakranial pada giliranny gilirannyaa akan menimbulkan menimbulkan herniasi jaringan jaringan otak dan menekan menekan batang otak.
1. Perd Perdara araha han n intra intraser sereb ebra rall Perdarahan Perdarahan intraserebral intraserebral primer primer (perdarahan (perdarahan intraserebral intraserebral hipertensif) hipertensif) disebabkan disebabkan oleh hipertensi kronis yang menyebabkan menyebabkan vaskulopat vaskulopatii serebral serebral dengan dengan akibat akibat pecahnya pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati nonhipertensif (amiloid serebral), vask vaskul ulit itis is,,
moy moya-moy a-moya, a, post post stro stroke ke iske iskemi mik, k, obat obat antik antikoa oagu gula lan n
(fibr (fibrin inol oliti itik k
atau atau
simpat simpatomi omimeti metik). k). Diperk Diperkira irakan kan hampir hampir 50% penye penyebab bab perdar perdaraha ahan n intrase intrasereb rebral ral adalah adalah hip hiperte ertens nsii
kron ronik, ik,
25%
karen arenaa
ano anomali ali
kong kongen enit ital al
dan
sisa sisany nyaa
peny enyebab ebab
lain lain
( Kaufman,1991). Hipertensi Hipertensi kronik kronik menyebabkan menyebabkan pembuluh pembuluh arteriol arteriol mengalami mengalami perubahan perubahan patologik patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta tibuln tibulnya ya aneuri aneurisma sma tipe tipe Boucha Bouchard. rd. Kenaik Kenaikan an tekana tekanan n darah darah dalam dalam jumlah jumlah yang yang sangat sangat mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari “ early afternoon” (Batytr,1992 dikutip Falker & Kaufman,1997). Jika Jika perdar perdaraha ahan n yang yang timbul timbul kecil kecil ukuran ukuranny nya, a, maka maka massa massa darah darah hanya hanya dapat dapat merasuk diantara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falx serebri atau lewat foramen magnum.
6
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Perdarahan Perdarahan intraserebral intraserebral ditemukan ditemukan pada 10% dari seluruh seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.3
7
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
2. Perd Perdara araha han n Suba Subara rakh khno noid id Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.3 Perdarahan subarakhnoid terjadi karena pecahnya aneurisma sakuler pada 80% kasus SAH non traumatik. Seba Sebaga gaii peny penyeb ebab ab lain lain SAH SAH anta antara ra lain lain : aneu aneuri rism smaa fusi fusifo form rm/ar /arter terio iosk skler leros osis is pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik, trauma, arteritis, neoplasma, dan penggunaan kokain berlebihan. Keluarnya darah ke ruang subarakhnoid akan menyebabkan reaksi yang 8
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
cukup hebat berupa sakit kepala yang sangat hebat. Gejala ini ditemukan pada sebagian besar kasus. Selanjutkan terjadi penurunan kesadaran (50% kasus) disertai kegelisahan. Rangsang meningeal dengan gelisah ditemukan pada 10% kasus. Gejala ini timbul di hari-hari pertama. Sela Selain in itu itu pada pada perd perdara araha han n suba subara rakh khno noid id terja terjadi di “rebl “reblee eedi ding ng”” pada pada 2 ming minggu gu pertama.Rebleeding timbul pada 50-60% kasus dalam 6 bulan pertama setelah perdarahan awal. Vasospasme yang timbul sangat mempengaruhi prognosis.
Gejala Stroke
IX.
Seti Setiap ap strok strokee menu menunj njuk ukka kan n gejal gejala-g a-geja ejala la yang yang khas, khas, yaitu aitu terja terjadi diny nyaa defi defisit sit neurologik kontralateral terhadap pembuluh yang tersumbat dan mendadak akibat gangguan peredaran darah otak dan pola gejalanya berhubungan dengan waktu. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedang pada stroke iskemiklebih Geja jala la yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh infa infark rk atau atau jarang terjadi penurunan kesadaran. Ge perdarahan, masing-masing menunjukkan perbedaan yang nyata
1.
Infark otak
Onset biasanya mendadak, kadang-kadang bertahap atau didahului TIA. Penderita sering mengeluh sakit kepala kepala disertai disertai muntah. muntah. Umumnya Umumnya defisit defisit neurologik neurologik dirasakan pada waktu bangun tidur atau sedang istirahat. Infark otak paling sering terjadi pada usia tua dengan dengan hiperte hipertensi nsi atau usia usia yang yang lebih lebih muda muda dengan dengan kelain kelainan an jantung jantung sebaga sebagaii sumber sumber emboli. Pada permulaan sakit, kesadaran umumnya tidak terganggu. Faktor risiko sangat berperan pada infark otak, dan akan menimbulkan ciri-ciri klinis yang sesuai. Infark otak biasanya tidak menunjukkan kelainan pada likuor serebrospinalis. 2.
Perdarahan otak
Onset sangat mendadak diikuti rasa sakit kepala hebat, muntah-muntah dan kadangkadang disertai kejang. Sering terjadi pada penderita yang sedang aktif atau emosional. Perdarah Perdarahan an otak otak umumny umumnyaa terjadi terjadi pada usia usia tua atau atau setenga setengah h tua dengan dengan atau tanpa tanpa hipe hipert rten ensi si,, terg tergan antu tung ng dari dari fakto faktorr peny penyeb ebab abny nya. a. Liqu Liquor or yang yang berd berdara arah h bera berasal sal dari dari perdarahan ekstraserebral primer atau perdarahan intraserebral yang merembas ke dalam ventrikel atau ruangan subarakhnoid, ini akan menimbulkan gejala kaku kuduk. Gejala perdarahan intraserebral atau subarakhnoidal
1. Perd Perdar arah ahan an dala dalam m pare parenk nkim im otak otak ini ini adal adalah ah akib akibat at peca pecahn hnya ya mikr mikroa oane neur urism ismaa oleh oleh hipertensi. Bila darah merembes intraventrikuler atau keruangan subarakhnoid, akan 9
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
bercampur dengan likuor dan merangsang menings. Biasanya perdarahan intraserebral terjadi terjadi sangat sangat mendad mendadak ak pada pada orang orang tua dengan dengan tensi tensi tinggi tinggi.. Karena Karena jaringa jaringan n otak otak terdoro terdorong, ng, maka maka timbul timbul gejala gejala defisi defisitt neurol neurologi ogik k yang yang cepat cepat menjad menjadii berat berat dalam dalam beberapa jam. Kesadaran menurun sampai koma, bila volume darah lebih dari 50 cc. Pada Pada saat permu permulaa laan n perdar perdaraha ahan n pender penderita ita merasa merasa sakit sakit kepala kepala hebat, hebat, munta muntah h dan kadang-kadang mengalami kejang. 2. Perd Perdar arah ahan an suba subarak rakhn hnoi oida dall Aneurisma ialah pelebaran pembuluh darah arteri setempat yang sifatnya kongenital di sirkulus Willisi atau percabangan arteri lain. Aneurisma besar sering menyebabkan sakit kepala khronik atau menekan organ sekitarnya. Aneurisma ini mudah pecah pada orang yang sedang aktif atau hipertensi, hipertensi, mendadak mendadak dirasakan sakit kepala kepala hebat, muntah muntah dan mungkin penurunan kesadaran. Kaku kuduk diebabkan oleh adanya darah dalam likuor. Kalau Kalau ada defisi defisitt neurol neurologi ogik k fokal, fokal, ini diseba disebabka bkan n oleh oleh vasosp vasospasm asmee yang yang biasan biasanya ya terjadi beberapa hari kemudian. Perdarahan subarakhnoidal ini kebanyakan terjadi pada usia 30 – 60 tahun. Perdarahan subarakhnoidal karena AVM pecah, gejalanya sama, hanya lebih sering terdapat pada usia kurang dari 20 tahun Manifestasi klinik gejala-gejala ini dapat berupa : 1. Transient Transient Ischemic Ischemic Attack Attack dimana dimana gejala gejala fungsi fungsi otak otak akan akan pulih pulih dalam 24 jam 2. Stroke Stroke In Evoluti Evolution on dimana dimana gejala gejala neurolog neurologik ik menjadi menjadi makin makin berat 3. Reversi Reversibel bel Neurolog Neurological ical Deficit Deficit dimana dimana gejala neurolog neurologik ik menghilan menghilang g dalam dalam waktu waktu 3 minggu, tetapi lebih daripada 24 jam 4. Completed Completed Stroke Stroke dimana dimana gejala gejala neurologik neurologik menetap menetap
Diagnosis Stroke
X.
Untuk mendiagnosis mendiagnosis stroke, stroke, konsensus konsensus nasional nasional pengolahan pengolahan stroke di Indonesia, Indonesia, 1999, antara lain mengemukakan hal berikut : 1.
Diag Diagno nosi siss str strok okee dit diteg egak akka kan n ber berda dasa sark rkan an temu temuan an klin klinis is
2.
CT-Sc CT-Scan an tanp tanpaa kon kontra trass meru merupa paka kan n pem pemeri eriks ksaan aan baku baku emas emas untu untuk k mene menent ntuk ukan an
jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskuler. 3.
Pung Pungsi si lumb lumbal al dapa dapatt dil dilak akuk ukan an bila bila ada ada ind indik ikas asii khu khusu suss
4.
MRI MRI dil dilak akuk ukan an untu untuk k men menen entu tuka kan n lesi lesi pato patolo logi gik k stro stroke ke secar secaraa leb lebih ih tajam tajam..
5.
Neur Neuros oson onog ogra rafi fi dila dilaku kuka kan n unt untuk uk mend mendete eteks ksii adany adanyaa sten stenos osis is pemb pembul uluh uh darah darah
ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik, terapi dan prognostik. 10
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
1. Anamnesis
Lemah atau semutan atau baal separuh badan
Sulit bicara atau tidak mengerti pembicaraan orang lain
Gangguan penglihatan (buta satu mata atau dua mata)
Nyeri kepala berat atau nyeri kepala yg tidak seperti biasa dirasakan
Pusing atau vertigo
Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul timbul dengan sangat mendadak, sedang bekerja atau sewaktu istirahat. Selain itu perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Ditanyakan pula riwayat keluarga dan adanya penyakit lain.
2. Pemeriksaan Fisik
Langkah Langkah pertama pertama lakukan lakukan pemeriksaan pemeriksaan fungsi vital, seperti tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu. Juga tentukan kesadaran yang ditentukan menurut skor dengan Skala Glasgow Coma Scale. Manifestasi klinik stroke sangat tergantung pada daerah otak yang terganggu terganggu aliran darahnya darahnya dan fungsi daerah otak tang menderita menderita iskemia. iskemia. Pemeriksaan Pemeriksaan neurologis, pada stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah N. VII dan N.XII, pasien akan bicara pelo dan adanya deviasi lidah. Pada stroke vetebrobasiler akan ditemukan kombin kombinasi asi berbag berbagai ai sara otak otak yang yang tergang terganggu gu diserat diseratii vertig vertigo, o, diplop diplopia, ia,dan dan ganggu gangguan an bulbar.Pemeriksaan motorik, hampir selalu terjadi hemiperesis. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan sensorik, refleks fisiologis dan patologis, dan kelainan fungsi luhur. 11
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Mengenal manifestasi stroke yang sangat ringan adalah lebih penting daripada mengenal hemiparesis yang sudah jelas. Manifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan susunan motorik sebagai berikut : 1. Pemeriksaan ketangkasan gerak 2. Penilaian tenaga otot-otot 3. Peni Penila laia ian n refle refleks ks ten tendo don n 4. Penila Penilaian ian refle refleks ks pato patolog logis, is, seper seperti: ti: •
•
Refleks babinski Refleks opppenheim
•
Refleks gordon
•
Refleks schaefer
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, lekosit, hitung jenis, trombosit, masa perdarahan dan pembekuan, laju endap darah Ureum, kreatinin, fungsi hati, urin lengkap Gula darah sewaktu, puasa, 2 jam setelah makan, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid, asam urat. Bila perlu, elektrolit (natrium, kalium) dan gas darah Elektrokardiografi Pemeriksaan radiologi. 1. CT-Scan otak. otak. Segera memperlihatkan memperlihatkan perdarahan intra serebral. Merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi lokasi dan ekstensi lesi. 2. MRI dilakuka dilakukan n untuk menentukan menentukan lesi lesi patologik patologik stroke stroke secara secara lebih tajam. tajam. 3. Ront Rontge gen n tora toraks ks..
12
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Stroke non hemoragik hemoragik
Stroke hemoragik hemoragik
1. Onset mendadak
1. Onset mendadak
2. Pada waktu istirahat
2. Pada waktu beraktivitas
3. Tanda-tanda TIK meningkat (-)
3. Tanda-tanda TIK meningkat (+) : Sakit kepala hebat, muntah proyektil, kesadaran menurun
4. Funduskopi : papil edema (-)
4. Papil edema (+)
5. Rangsang meningeal (-)
5. Rangsang meningeal (+) pada perdarahan subarakhnoid 6. Lumbal punksi :
6. Lumbal punksi : - Warna
- Warna
: Jernih
: Merah
- Tekanan : Normal
- Tekanan : Meningkat Meningkat
- Eritrosit : < 300/mm3
- Eritrosit : >1000/mm3 7. CT
7. CT Scan : hiperdens
Scan : hipodens stroke berdasarkan Siriraj Score
Nilai Kesadaran : sadar
0
Delirium, stupor
1
Semikoma dan koma
2
Muntah/sakit kepala dalam dua jam :
Ater Aterom om/r /riw iway ayat at diab diabet etes es :
tidak
0
ada
1
tida tidak k ada ada
0
1 atau lebih
1
SSS = (2,5 x kesadara kesadaran) n) + (2 x muntah) muntah) + (2 x sakit kepala) kepala) + (9,11 (9,11 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12.
>1
Perdarahan serebral
< -1
Infark serebral
- 1 sampai sampai 1
diagno diagnosa sa tidak tidak pasti pasti gunak gunakan an kurva kurva kemu kemungk ngkinan inan// CT-Scan CT-Scan
Stroke menurut Gadjah Mada 13
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Penderita stroke akut
Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinski
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)
Ya
Stroke perdarahan intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)
Ya
Stroke perdarahan intraserebral
Ya
Stroke iskemik akut atau stroke infark
Tidak
Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)
Stroke menurut PROF. DR. DJOENAEDI W 14
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
1.
Tia sebelum
serangan 2. Permulaan serangan
3. Waktu serangan
4. Sakit kepala waktu serangan
5. Muntah
6. Kesadaran
7. Teka Tekana nan n dara darah h sist sistol olik ik
1 - Sangat mendadak (1-2 menit)
6,5
- Mendadak ( menit – 1 jam)
6,5
- Pelan-pelan (beberapa jam) - Bekerja (aktivitas)
1 6,5
- Istirahat/duduk/tidur
1
- Bangun tidur - Sangat hebat
1 10
- Hebat
7,5
- Ringan
1
- Tidak ada - Langsung sehabis serangan
0 10
- Mendadak (beberapa menit-jam)
7,5
- Pelan-pelan (1 hari/ >)
1
- Tidak ada - Menurun langsung waktu serangan
0 10
- Menurun mendadak (menit-jam)
10
- Menurun pelan-pelan (1 hari/ >)
1
- Menurun sementara lalu sadar lagi
1
- Tidak ada gangguan - Wa Wakt ktu u sera serang ngan an sang sangat at ting tinggi gi
0 7,5
(> 200/110) - Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110)
7,5
- Waktu serangan tinggi (> 140/100)
1
- Waktu MRS tinggi (> 140/100)
1
8. Tanda serangan
- Kaku kuduk hebat
10
selaput otak
- Kaku kuduk ringan
5
- Kaku kuduk tidak didapatkan - Isokor
0 5
- Anisor
10
- Pinpoint kanan/kiri
10
- Midriasis kanan/kiri
10
- Midriasis dan reaksi lambat
10
9. Pupil
15
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
10. Pupil
- Kecil dan reaktif - Perdarahan subhialoid
10 10
- Perdarahan retina (flame shped)
7,5
- Normal Ketepatan score ini
: 87,5%
Stroke hemoragik
: 91,3%
Stroke non hemoragik
: 82,4%
Total score
: ≥ 20 stroke hemoragik
0
: ≤20 : stroke non hemoragik
VII. PENATALAKSANAAN Perawatan umum :
Prinsip perawatan perawatan dan pengobatan pengobatan umum umum pada stroke akut adalah mempertahan mempertahankan kan kondisi agar dapat menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar metabolisme sistemik otak terjamin. Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel: 1. Nafas Nafas : Jalan Jalan nafas nafas haru haruss bebas bebas untuk untuk menjami menjamin n keper keperlua luan n oksi oksigen gen 2. Darah Darah
: Dijaga Dijaga agar agar tekana tekanan n darah darah tetap tetap cukup cukup tinggi tinggi untuk untuk mengal mengalirka irkan n darah darah (perfusi) ke otak dan menjaga komposisi darah (O2, Hb, Glukosa) tetap optimal untuk metabolisme otak.
3. Otak
: Mencegah terjadinya edema otak dan timbulnya kejang dengan memberikan memberikan kortikoster kortikosteroid, oid, gliserol, manitol manitol untuk edema, dan valium valium intravena secara perlahan untuk mengatasi kejang.
4. Ginjal Ginjal : Salur Saluran an kemih kemih dan balans balans cairan cairan diperh diperhatik atikan. an. 5. Gastrointesti Gastrointestinum num : fungsi fungsi defekasi/ defekasi/ pencernaan pencernaan dan dan nutrisi nutrisi jangan jangan diabaikan diabaikan..
Pengobatan spesifik :
Stroke hemoragik a. Anti Anti edem edemaa
16
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
Anti Anti edema edema otak otak adalah adalah cairan cairan hipero hiperosmo smolar lar,, misaln misalnya ya manito manitoll 20%, 20%, larutan larutan gliserol gliserol 10%,
dextrose dextrose 5%, furosemid furosemid (lasix), kortikoste kortikosteroid roid (metil prednisolon prednisolon,,
prednisone, dexametason). Pembatasan cairan juga dapat membantu.
b. Antifibrinolitik Peng Pengob obat atan an terh terhad adap ap perd perdara araha han n di otak otak bert bertuju ujuan an menj menjag agaa hemo hemost stasi asis. s. Diberikan asam tranexamat 1 gram/4 jam i.v pelan-pelan selama 3 minggu, kemudian dosis berangsur-angsur diturunkan. Efeknya mencegah lisis bekuan darah, sehingga mencegah perdarahan ulang “rebleeding “rebleeding ”. ”.
VIII. PENCEGAHAN STROKE
Banyak pendeita stroke yang meninggal, menjada cacat atau invalid seumur hidup. Stroke dapat dicegah, setidak-tidaknya dapat diundur waktu munculnya dengan berbagai pencegahan, antara lain : a. Penc Penceg egah ahan an prim primer er Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas rokok : -
Menghindari : rokok, stress mental, alcohol, kegemukan,
kons konsum umsi si garam garam berl berleb ebih ih,o ,oba bat-o t-oba bata tan n
golo golong ngan an amfet amfetam amin in,,
koka kokain in,,
dan dan
sejenisnya. -
Mengurangi : kolesterol dan lemak dalam makanan
-
Mengendalikan : hipertensi, di diabetes me melitus, pe penyakit ja jantung
misalny misalnyaa fibril fibrilasi asi atrium atrium,, infark infark miokar miokard d akut, akut, penya penyakit kit jantung jantung reumat reumatik, ik, penyakit vaskuler arteriosklerotik lainnya. b. Pencegahan sekunder 1. Modifikasi Modifikasi gaya gaya hidup hidup beresiko beresiko stroke dan faktor faktor resiko, resiko, misalny misalnyaa :
-
Hipertensi
: diet, obat antihiperten tensi
-
Diab Diabet etes es meli melitu tuss : die diet, t, obat obat hipo hipogl glik ikem emik ik oral oral
-
Peny Penyak akit it jantu jantung ng : ari aritm tmia ia nonv nonval alvu vular lar (anti (antiko koag agul ulan an oral) oral)
-
Dislipi Dislipidem demia ia:: diet diet rend rendah ah lemak lemak dan dan obat obat anti anti disli dislipid pidemi emiaa
-
Hiperurisemia
-
Hind Hindari ari alk alkoh ohol ol,, kegem kegemuk ukan an,, kuran kurang g olahr olahrag agaa
-
Berhenti merokok
: diet dan antihiperurisemia
17
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Referat : Stroke Hemoragik
2. Meliba Melibatka tkan n peran serta serta keluarga keluarga seoptim seoptimal al mungkin mungkin.. Penceg Pencegaha ahan n stroke stroke merupa merupakan kan suatu suatu tujuan tujuan utama utama dari dari progra program m kesehat kesehatan. an. Pengenalan faktor resiko dan tindakan untuk menghilangkan dan menurunkan berbagai akibat yang ditimbulkannyamerupakan upaya utama guna mengurangi tingkat kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh stroke.
18