COBERTURA CUTÂNEA
Lesão tumoral do tipo espino-celular em região do dorso da mão.
Ressecção tumoral com exposição de lesões extensores.
Área cruenta em dorso da mão com o retalho da artéria interóssea posterior já dissecado e baseado distalmente.
Pós-operatório imediato do retalho.
Quatro meses de pós-operatório.
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• Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: artéria digital • Pedículo :. Baseado nas artérias digitais próprias e comuns • Extensão: retalho limitado a face Antero-lateral do dedo • Características: é um retalho bastante útil e versátil por apresentar características de pele da região ventral e por ser inervado. É utilizado freqüentemente para promover a cobertura cutânea em lesões extensas localizadas próximas à polpa dos dedos, principalmente do polegar b) Retalho do tipo Cross-Finger • Localização: região dorsal dos dedos • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: retalho ao acaso • Pedículo :. Base cutânea do retalho • Extensão: limitado à região dorsal do dedo doador. • Características: tecido cutâneo de pequena espessura. É próprio para promover a cobertura cutânea de perdas cutâneas limitadas aos dedos vizinhos.
Retalho neuro-vascular em ilha para cobertura cutânea do polegar
Retalho neuro-vascular em ilha utilizado em reconstrução osteoplástica do polegar.
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c) Retalho do tipo Atasoy • Localização: região volar da extremidade distal dos dedos • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: ao acaso • Pedículo: Ramos cutâneos das artérias digitais • Extensão: limitado à porção distal e volar de dedos vítimas de lesão circunscritas à extremidade (polpa digital) • Características: retalho freqüentemente utilizado para reconstrução em amputações traumáticas da extremidade distal dos dedos. Proporciona boa cobertura e qualidade de sensibilidade. d) Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso • Localização: região Antero-lateral de dedo • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: artéria digital • Pedículo: Artéria digital (fluxo retrógrado) • Extensão: limitado à região Antero-lateral do dedo. • Características: proporciona cobertura cutânea de lesões localizadas no dedo doador do retalho. Sua utilização depende de ramos comunicantes entre os dois sistemas das artérias digitais localizados ao nível das articulações interfalangianas proximal e distal. e) Retalho do tipo Moberg • Localização: região volar do dedo ou polegar • Tipo: cutâneo • Artéria nutriente: ramos cutâneos das artérias
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Retalho baseado no fluxo reverso dos vasos digitais.
digitais • Pe Pedí dícu culo lo:: • Exten Extensão: são: limitado limitado à região região volar volar dos dedos dedos e polegar • Característ Características: icas: é um retalho retalho de deslizamento deslizamento mais utilizado para reconstrução das perdas da extremidade distal do polegar. Apesar de promover boa qualidade de cobertura e retorno de sensibilidade pode provocar limitação da extensão do dedo ou polegar. f) Retalho Retalho da Artéria Artéria Primei Primeira ra Metacarpi Metacarpiana ana Dorsal Dorsal • Locali Localização: zação: bordo bordo radial radial do segundo segundo metacarmetacarpiano, dorso da falange proximal do dedo indicador • Ti Tipo: po: fásci fáscio-c o-cutâ utâneo neo • Artér Artéria ia nutriente: nutriente: Artéria Artéria primeira primeira metacarpian metacarpianaa dorsal • Pedíc Pedículo: ulo: uma artéria artéria / duas duas veias comitante comitantes/ s/ veias do sistema superficial / ramos sensitivos do nervo sensitivo radial • Exten Extensão: são: Apesar Apesar de alguns alguns estudos estudos mostrarem mostrarem a possibilidade de extensão do retalho até a falange média, acreditamos que ao cruzarmos a prega distal da interfalangeana proximal estamos aumentando em muito a morbidade junto ao dedo doador. • Cara Caracter cterística ísticas: s: A inclu inclusão são do ramo ramo sensitivo sensitivo do do nervo radial junto ao retalho garante a sensibilidade a sua sensibilidade,portanto o seu uso tem indicação principal para região volar do polegar. A prese presença nça da artéria artéria primeira primeira metacarpi metacarpiana ana dorsal em 100% dos casos, torna o retalho seguro e confiável, devendo apenas ter o cuidado de fazer a dissecção do pedículo com margem de segurança que pode ser feito incluindo um faixa larga de fáscia do músculo interósseo dorsal. Um dos incovenientes deste tipo de retalho é a necessidade de enxertia de pele junto área doadora. g) Reta Retalho lho da Artéria Artéria Segunda Metacarpia Metacarpiana na Dorsal • Locali Localização: zação: Espaço Espaço dorsal dorsal entre entre os segundo segundo e terceiro metacarpianos ao longo da artéria segunda metacarpiana dorsal
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Retalho baseado na primeira metacárpica dorsal.
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Retalho baseado na primeira metacárpica dorsal.
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• Tipo: Tipo: FáscioFáscio-cut cutâne âneo. o. • Arté Artéria ria nutrient nutriente: e: artéria artéria segunda segunda metacarpiana dorsal. • Pedícu Pedículo: lo: uma uma artéria artéria / duas veias veias comitantes. • Extens Extensão: ão: Da da região região dorsal dorsal da mão mão o retalho pode ser extendido sobre o dorso da falange proximal do dedo indicador e longo, graças a expansões locais da artéria segunda metacarpiana dorsal. • Caracterí Características: sticas: Os estudos anatômic anatômicos os mostram a presença da artéria metacarpiana em 100% dos casos o que torna o retalho bastante seguro, contudo as dimensões máximas ainda nào foram definidas. Em nossa experiência o
Retalho baseado na segunda metacárpica dorsal.
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maior retalho foi de 10cm de comprimento por 2,5 cm de largura, que foi suficiente para cobrir até a região da interfalangiana distal do dedo longo.A vascularização do retalho é dada por ramos perfurantes distais localizados distalmente a última conexão intertendínea, e que são ramos da artéria segunda metacarpiana dorsal. O retalho é dissecado e rotado em 180 graus sobre o pedículo, sem que haja diminuição de sua vascularizacão, atingindo assim o limite distal da lesão. h) Retal Retalho ho da Artéria Terceir Terceiraa Metacarpiana Dorsal • Locali Localização: zação: Espaç Espaçoo dorsal dorsal entre entre os terceiro e quarto metacarpianos ao longo da artéria segunda metacarpia-
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Retalho baseado na segunda metacárpica dorsal.
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Retalho baseado na segunda metacárpica dorsal.
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Retalho baseado na segunda metacárpica dorsal.
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Dissec Dis secção ção do ret retalh alhoo basea baseado do na na artér artéria ia segu segunda nda met metaca acarpi rpiana ana dor dorsal sal..
Pós-opera Pós-op eratór tório io imedia imediato to mostr mostrand andoo a cobertu cobertura ra compl completa eta da da área cruen cruenta ta com com boa perfusão do retalho.
Área cruenta em dorso da falange proximal do dedo indicador.
Resultado final.
na dorsal • Ti Tipo: po: fáscio fáscio-cu -cutân tâneo eo • Artér Artéria ia nutriente: nutriente: Artéria Artéria terceira metacarpi metacarpiana ana dorsal • Pedícu Pedículo lo :.uma :.uma artéria artéria / duas veias comitant comitantes es • Extens Extensão: ão: Os limites limites ainda não foram foram ainda definidos definidos • Caracte Características rísticas:: assim como o retalho da segunda metacarpiana metacarpiana dorsal, dorsal, ele pode ser rodado em 180 graus sobre os ramos perfurantes. A literatura é evasiva em relação aos limites do retalho, sendo que em nossa casuística o maior retalho obtido apresentava 6x 2,5cm dimensões i) Reta Retalho lho da Artér Artéria ia Quarta Quarta Metacar Metacarpiana piana Dorsal Dorsal • Localização: Espaço dorsal entre os quarto e quinto metacarpianos ao longo da artéria artéria
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Aspecto de área cruenta do dedo anular, com exposição óssea.
Pós-operatório do retalho Pós-operatório com cobertura completa da área cruenta.
Resultado final.
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segunda metacarpiana dorsal • Ti Tipo: po: fáscio fáscio-cu -cutân tâneo eo • Artér Artéria ia nutriente: nutriente: artéria quarta quarta metacarpi metacarpiana ana dorsal • Pedícu Pedículo: lo: uma uma artéria artéria / duas veias veias • Ext Extens ensão: ão: indef indefinid inidoo • Características: Dado relevante deste retalho retalho é que a artéria quarta quarta metacarpiana dorsal, conforme estudos anatômicos está presente em apenas 70% dos casos, sendo que seria importante certificarmos sobre a sua presença. Apesar deste dado anatômico em nossa casuística de 9 casos não tivemos nenhum insucesso, contudo seria interessante a confirmação de sua presença usando um aparelho do tipo doppler 5 – Retalhos à distância
Presença de área cruenta em face volar do quinto dedo.
Pós-operatório imediato do retalho. retalho.
Resultado final.
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a) Retalho Inguinal • Localização: Obtido a partir da região inguinal • Tipo: Retalho do tipo fáscio-cutâneo • Artéria nutriente: Artéria circunflexa ilíaca superficial • Pedículo: 1 artéria / Veias comitantes • Extensão: O retalho é obtido ao longo do trajeto da artéria circunflexa ilíaca superficial que se localiza a cerca de 2 cm inferiormente ao ligamento inguinal. A largura máxima deverá ser a que permita o fechamento primário do local, o que vai depender da elasticidade da pele. Já o comprimento do retalho, teoricamente poderá se extender até a região lateral do quadril, sempre em linha com o trajeto da artéria circunflexa ilíaca superficial • Características: Apesar de poder ser também utilizado em sua forma livre, o retalho inguinal é basicamente utilizado em sua forma pediculada, através tunelização proximal do seu pedículo, o que permite um amplo arco de rotação, facilitando a sua utilização para diferentes áreas do membro superior.Trata-se de um retalho bastante seguro em sua confecção, sendo que sua morbidade junto a área doadora é mínima. As grandes dimensões obtidas garantem a cobertura de extensas áreas no antebraço, punho e mão. Como inconvenientes temos o fato de a área receptora precisar ficar unida á área doadora pelo período mínimo de 3 semanas, até que possa haver a autonomização do retalho em relação ao seu pedículo, e assim possamos fazer a sua liberação através da secção do pedículo. Especialmente em pacientes obesos devemos estar atentos ao inconveniente de termos retalhos muito volumosos, que vão exigir várias etapas de
emagrecimento do retalho. Outro cuidado é em relação ao uso do retalho em crianças, que poderão não tolerar a manutenção do membro restrito á área receptora, podendo haver sérios danos ao retalho. b) Retalho da Primeira Comissura do Pé • Localização: Poderá ser obtido a partir de todo o contorno cutâneo do hállus e segundo dedo • Tipo: Retalho do tipo cutâneo • Artéria nutriente: Artéria primeira metatársica dorsal que é ramo direto da artéria pediosa • Pedículo: 1 artéria / veias comitantes / Veia safena / Nervos plantares • Extensão: todo o contorno cutâneo do hállus e segundo dedo do pé • Características: A principal característica deste tipo de retalho é a semelhança do tipo cutâneo desta região com aquele encontrado na face volar da mão, sendo portanto a solução ideal para a cobertura de regiões volares da mão, especialmente na área da polpa digital dos dedos. A presença dos nervos plantares, uma vez suturados a ramos sensitivos da área receptora garantem o retorno da sensibilidade local. Outro fato relevante é a pequena morbidade junto á área doadora, já que trata-se de uma área pouco exposta. O maior cuidado em relação a este retalho deverá ser na sua dissecção, já que a artéria primeira metatarsiana dorsal apresenta trajeto variável em relação ao músculo interósseo dorsal do pé.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aspecto de amputação traumática de dedos, com exposição de falanges proximais. Aspecto cliníco e funcional final.
Aspecto pós realização de retalho inguinal, mantendo o comprimento da mão.
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Drenagem venosa da mão (vista dorsal).
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COBERTURA CUTÂNEA
Artérias e nervos do dorso da mão.
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