radiologija

1

Radiologija za studente medicine

Medicinski fakultet Univerzitet Crne Gore

Radiologija za studente medicine

Profesor Goran Nikolić Radiologija za studente medicine

Glavni i odgovorni urednik Profesor Bogdan Pajović

Stručni saradnici: Dr Irena Tomašević Vukmirović Dr Tanja Čađenović Nikolić

Recenzenti: Profesor Svetozar Pevulov Profesor Petar Bošnjaković Profesor Đorđije Šaranović

Lektori: Marina Šestović Ana Dedijer

Izdavač Medicinski fakultet u Podgorici

Štampa ART-GRAFIKA D.O.O Podgorica Tiraž 300 primjeraka

Podgorica 2015. godine

Odlukom Vijeća Medicinskog fakulteta br. 379 od 18.02.2015.  prihvata se recenzija rukopisa “Radiologija za studente medicine”. Odobrava se štampa i rukopis se kategoriše kao udžbenik za studente medicine, Medicinskog fakulteta Univerziteta Crne Gore.

SADRŽAJ Osnovi fizike u radiologiji

11

Patološke promjene i njihov opis

Metastaze u plućima   

 

 

 

 

39

Emfizem pluća  

 

 

 

 

40

 

 

Brohiektazije

41

Radiologija srca

41

u radiologiji

12

Konvencionalna radiologija

13

Komjuterizovana tomografija (CT)

14

Plućna hipertenzija

42

Ultrazvuk

15

Stečene srčane mane

44

Magnetna rezonanca

16

Nuklearna medicina

18

Molekularni imidžing

19

Teleradiologija i PACS

19

Kontrastna sredstva u radiologiji

20

Zaštita od jonizujućeg zračenja

17

Tipovi zračenja 

 

 

 

Mitralna stenoza

44

Mitralna regurgitacija

45

Aortna stenoza

45

Aortna regurgitacija

46

Kardiomiopatije

46

Urođene srčane mane

47

Urođene srčane  mane sa šantom   

 

47

 

 

 

21

Stenoza valvule arterije pulmonalis

47

Jedinice mjere doze zračenja   

 

 

21

Tetralogija Fallot

48

Mehanizam dejstva zračenja na tkiva   

21

Koarktacija aorte

48

Osnovni principi zaštite od zračenja 

22

 

Radiologija pluća i srca

23

Radiologija pluća

23

Imidžing metode u pregledu pluća i srca  23 Rendgen anatomija grudnog koša

25

Koštane strukture

25

Traheja i bronhijalno stablo

26

Fisure

26

Plućni krvni sudovi 

 

 

 

 

 

27

Intersticijum pluća 

 

 

 

 

 

27

Analiza radiografije grudnog koša

27

Periferne vaskularne bolesti

48

Ateroskleroza krvnih sudova

48

Aneurizma abdominalne aorte

50

Radiologija dojke

51

BI-RADS klasifikacija tumora dojke

51

Radiološke metode u dijagnostici tumora dojke

52

Hitna stanja u radiologiji pluća Plućna tromboembolija 

 

 

53  

 

Disekantna aneurizma aorte

53 53

Tubusi i centralne venske linije

54

Kosti

27

Meka tkiva

27

Radiologija abdomena

Medijastinum

28

Radiologija gastrointestinalnog

Hilusi

30

trakta

Pleura i pleuralni prostor

31

Imidžing metode u pregledu

Pleuralni izliv

31

abdomena

Pneumotoraks

32

Klasične radiološke metode 

Dijafragma

33

Pregled abdomena ultrazvukom

57

Dijafragmalne hernije

33

CT i MR pregledi digestivnog trakta

57

34

Nativni pregled abdomena

59

Plućni parenhim   

 

 

 

 

 

Bolesti pluća

55

55 55  

 

 

55

30

Radiologija jednjaka

60

Bolesti vazdušnih prostora

34

Karcinom jednjaka

61

Pneumonia i bronhopneumonia

35

Hijatus hernija

61

Edem pluća   

 

 

 

 

 

 

35

Atelektaza pluća   

 

 

 

 

 

36

Intersticijalne bolesti pluća  

 

 

 

37

Solitarni plućni nodus  

 

 

 

 

37

Tumori pluća   

 

 

 

 

38

 

 

Radiologija želudca

61

Ulkusna bolest

61

Tumori želudca

62

Radiologija tankog crijeva Ileus

63 63

Kronova bolest

65

Osteosarkom

91

Karcinoid tumor

66

Hodrosarkom

92

Polipoza digestivnog trakta

66

Ewingov sarkom

92

Radiologija debelog crijeva

67

Osteoklastom

92

Ulcerozni kolitis

67

Metastaze u kostima

93

Divertikuloza digestivnog trakta

68

Diferencijalna dijagnoza tumora kostiju

93

Kolorektalni karcinom

68

Radiologija jetre Ciroza jetre Prosta hepatična cista   

 

 

 

 

Ehinokokus jetre

Tumori jetre

Metaboličke bolesti kosti

69

Osteoporoza

94

70

Osteomalacija

95

70

Rahitis

95

71

Pagetova bolest

96

71

Neuroradiologija

Hemangiomi, kavernomi

71

Metastaze u jetri

72

Hepatocelularni karcinom

72

Trauma glave

72

Intrakranijalna krvavljenja

Oboljenja žučne kese i žučnih puteva Akutni holecistitis

94

97

Imidžing metode u neuroradiologiji

97

Radiološka anatmomija CNS

99 99 100

72

Epiduralni hematom

101

72

Subduralni hematom

101

73

Subduralni hematom

102

Radiologija pankreasa

74

Intracerebralni hematom

102

Akutni pankreatitis

74

Ishemijski moždani udar

103

75

Tumori mozga

104

71

Astrocitom

105

Uroradiologija

75

Ologodendroglijom

105

Cista bubrega

76

Meningeom

105

Bubrežne opstrukcije

76

Adenomi hipofize

106

Karcinom bubrega

77

Metastaze u mozgu

106

Pijelokaliksni tumori

78

Diferencijalna dijagnoza tumora mozga

107

Kalkuloza žučne kese   

 

 

 

 

Obstrukcioni ikterus

Hronični pankreatitis   

 

 

 

Karcinom pankreasa

 

Radiologija mokraćne bešike

78

Radiologija prostate

78

Encefalitisi

107

Urgentna radiologija u abdomenu

79

Absces mozga

108

Radiologija koštano zglobnog sistema Imidžing metode u pregledu koštano-zglobnog sistema

81

Trauma skeleta

Multipla skleroza

107

1

108

Prolaps intervertebralnog diska

109

Urgentna stanja u neuroradiologiji

110

Interventna radiologija

Radiološka anatomija koštano-zglobnog sistema

Infekcije mozga

81

83

111

Tehnika interventne radiologije

111

Interventna vaskularna radiologija

111

Apendikularni skelet

83

Perkutana transluminalna angiolastika

111

Aksijalni skelet

85

Embolizacije arterija

113

Infekcije koštano-zglobnog sistema

86

Embolizacija intrakranijalne aneurizme

114

Artritis

87

Endovaskulari tretman AAA (EVAR)

114

Osteoartritis

88

Interventna nevaskularna radiologija

115

Reumatoidni artritis

88

Perkutana nefrostomija

115

Giht

89

Perkutana bilijarna drenaža

115

Seronegativni artritis

89

Perkutane drenaže tečnih kolekcija  

Morbus Bechterew

90

Perkutane biopsije

Tumori kosti

90

 

116 116

Predgovor Uvjek sam bio protiv pisanja udžbenika na maternjem jeziku. Mislim da poznati udžbenici iz pojedinih medicinskih disciplina na engeskom, imaju velike, za nas skoro nedostižne prednosti. Formirane uređivačke odbore sa dovoljno urednika poglavlja iza kojih se nalazi iskustvo iz predhodnih izdanja. Izdanje se mjeri desetinama hiljada primjeraka, što finansijski podržava angažovanje mnogih profesionalaca. Mi sve to nemamo i zato je kvalitet koji postižemo proporcionalan resursima kojima raspolažemo Očuvanje jezika kroz udžbenike je u savremenom svijetu diskutabilno. Svaki student medicine, danas mora vladati engleskim bar do nivoa da može da prati literaturu. Danas je nemoguće voditi ljekarsku praksu bez edukacija i komunikacija na engleskom. I argument da obaveza univerzitetskih profesora da izdaju udžbenik na maternjem jeziku je možda drugačija danas nego prije nekoliko godina. Naučna i nastavna kompetentnost profesora se dokazuje kroz reference objavljenih radova, više nego kroz pisanje udžbenika za svoju oblast. Koji su onda razlozi što sam se odlučio da se potrudim i uradim ono što i dalje vjerujem da nije neophodno? Ispuniti ishode učenja radiologije za studente i obim gradiva koji se očekuje da student i budući doktor zna iz radiologije je osnovni motiv pisanja knjige. Student medicine, na osnovnim studijama, trebalo bi da ima na jednom mjestu sažeto gradivo koje mu je potrebno da bi uspješno savladao predmet. Posle uspješno završene radiologije na studijama student nije “mali radiolog” koji uspješno tumači radiološke preglede. On treba da poznaje sve savremene radiološke metode i da bude sposoban da prema svom znanju i iskustvu usmjerava pacijente na radiološke dijagnostičke procedure. Posebna pažnja je posvećena urgentnoj radiologiji (ileusi, pneumotoraks, intrakranijalna krvavljenja) gde student mora imati veći prostor snalaženja i jasne algoritme stručnog djelovanja. Svi dosadašnji udžbenici koje sam pregledao u pedagoškoj metodologiji a posebno u savremenosti, imali su ozbiljne primjedbe. Pojedine radiološke metode su bile precijenjene u dijagnostici. To je u knjizi konstatovano. Insistirao sam na “onkološkom” timskom principu liječenja jer je to nedovoljno korišćen, ali jedini ispravan pristup liječenju maligne bolesti. To su motivi zbog kojih sam se potrudio da postignem ciljeve koje sam sebi postavio i dodam, još jedan, “nesavršen” udžbenik radiologije za studente medicine. Koliko sam u tome uspio sudiće studenti i njihovi rezultati tokom studija i kasnije u praksi. Obzirom na mali broj studenata medicine  na UCG kojima je namijenjen ovaj udžbenik i na spacifičnosti finansiranja i distribucije Univerzitetske publicističke djelatnosti u Crnoj Gori, želim da ponudim udžbenik kompletno nekomercijalno. Neka trajanje tiraža, koji se svakako može obnoviti sljedećim izdanjem, bude osnovna provjera kvaliteta udžbenika “Radiologija za studente medicine”.

U Podgorici maja 2015. Goran Nikolić Redovni profesor Univerziteta Crne Gore Akademik CANU

Prijedlog autora korisnicima udžbenika Radiologija za studente medicine je osnovna literatura za pripremanje ispita iz radiologije na studijama medicine u Podgorici. Da taj cilj bude postignut udžbenik mora prolaziti provjere i izmjene. Osnovna provjera je na studentima. Studenti treba da sugerišu gde su imali teškoća u razumjevanju pojedinih sadržaja. Upućujem poziv i molbu svim korisnicima da me upoznaju sa svojim sugestijama, primjedbama i idejama kako bi zajedno unapredili kvalietet udžbenika. Ovaj udžbenik ima svoje “štampano” izdanje i “on line”, ujvek dostunu posljednju verziju teksta na adresi http://www.gorannikolic.me/ . On line tekst udžbenika, koji se lako i jeftino može mijenjati, daje mogućnost ga zajedno popravljamo. Očekujem Vaše sugestije upućene meni na email adresu [email protected] Autor

11

Osnovi fizike u radiologiji Radiologija  je  dijagnostička  metoda  koja  slikom prikazuje patološke promjene i analizom slike omogućava postavljanje dijagnoze. Poglavlje fizike u radiološkoj dijagnostici je destimulativno  za  maštu  budućih  ljekara.  Dajem sebi pravo da objasnim osnovne fizičke principe na kojima se zasnivaju pojedini radiološki pregledi. Osnovni cilj učenja radiologije je upoznavanje sa mogućnostima  ove  medicinske  grane  i  sticanja znanja i iskustva, kojom radiološkom metodom se brzo,  tačno  i  finansijski  isplativo  dolazi  do dijagnoze. Za postizanje ovog cilja, potrebno je elementarno  poznavanje  bazičnih  principa  na kojima  se  zasnivaju  radiološke  dijagnostičke metode. Treba iskoristi prednosti radiološke dijagnostičke  metode    bazirane  na  fizičkim principima. Svježa intrakranijalna hemoragija je uvjek “hiperdenzna” na CT pregledima u odnosu na  moždano  tkivo.  To  dolazi  zbog  veće  količine gvožđa  u  hemogolobinu  koji  trpi  promjene ekstravaskularno a što CT najbolje detektuje. Zato je CT medoda izbora (najbolje prikazuje) intrakranijalne hemoragije. Radiološke  metode  se  dijele  prema  fizičkom principu na kome se zasniva dobijanje slike. Slika se može dobiti pomoću ultrazvučnog talasa, X zraka, radioaktivnog emitera niske energije koji se selektivno vezuje za pojedina tkiva, energije protona vodonika koji je u rezonanciji sa magnetnim  poljem.  U  najnovijim  dijagnostičkim procedurama (molekularni imidžing) slika se dobija “obilježavanjem” i “slikanjem” bioloških procesa na nivou ćelija i subćelijskih struktura.

Izbor rendgenske metode pregleda treba da se zasniva na znanju kojom metodom se najbolje prikazuje  očekivani  patološki  proces.  Osnovna namjena ovog udžbenika je sticanje znanja kojim radiološkim  metodama  je  moguće  potvrditi  ili isključiti radnu dijagnozu koju smo postavili poslije anamneze. Ponekad u planiranju radiološke dijagnostike  treba  potražiti  pomoć  radiologa, posebno ako je izgledno da je potrebno više pregleda da bi se ispunio postavljeni cilj ( npr. dijagnostika i stejdžing malignog tumora). U savremenij medicini, pa i u radiologiji, neohodno je prije pregleda obaviti razgovor sa pacijentom. Informisati ga o medicinskim očekivanim  prednostima  koje  donosi  planiran pregled. U isto vreme pacijent mora biti informisan o eventualnim rizicima pregleda. Tako se dobija informisani pristanak pacijenta na radiološku proceduru. Savremeni stav u medicini je da bez aktivnog  učešća  informisanog  pacijenta  ne  treba očekivati pun uspjeh dijagnostike i liječenja. Priprema pacijenta za pregled podrazumjeva korišćenje  tehničkih  mjera  kojima  se  pregled  čini kvalitetnim (npr. pražnjenje crijeva od sadržaja prije pregleda). Skoro svi radiološki pregledi imaju propisanu pripremu koje se treba pridržavati. Procesu zaštite pacijenta, tokom radioloških pregleda, treba posvjetiti posebnu pažnju. Ovo se odnosi i na preglede koji koriste jonizujuće zračenje

Da bi se dobio upotrebljiv radiološki pregled, treba ga dobro planirati i izvesti. Postaviti indikaciju za pregled, pripremiti pacijenta za pregled, postaviti  tehničke  parametre  na  radiološkom uređaju, osigurati bezbjednost pacijenta i uputiti ga u korist koju će imati od pregleda. Vrši se obrada dobijenih podataka i na kraju se sastavlja izvještaj, popularno “radiološki nalaz” koji se dostavlja pacijentu i ljekaru koji ga je tražio. Ovo je važan “radiološki  dijagnostički  lanac”  koji  zaslužuje  da bude i grafički prikazan i objašnjen (Shema 1-1). Shema 1-1 “Radiološki dijagnostički lanac”.

12 (klasična radiologija, CT i nuklearna medicina) i na preglede koji ne koriste jonizujuća zračenja a imaju kontraindikacije (pacijenti sa pejmejkerima ili metalnom implantima, kojima se indikuju MR pregledi). Medicinska i tehnička pravila koja se poštuju da bi se dobila upotrebljiva radiološka slika nazivaju se  akvizicija.  Akvizicija    je  u  klasičnoj  tehnici rendgenskih pregleda je proces “snimanja”. Dobijena  slika  mora  biti  “obrađena”  da  bi  se prikazali i analizirali svi detalji koji su potrebni za dijagnozu. Ovaj dio obrade slike naziva se postprocesing.

Patološka promjena u radiologiji je svako tkivo, tečnost ili vazduh koja se normalno ne nalazi na tom mijestu.  U  radiologiji  se  najčešće  dijagnostikuju patološke “promjene”. One se u žargonu, na radiološkoj  slici,  često  nazivaju  “sjenke”  što radiolozi ne vole. Mada izraz sjenka u radiologiji nije pogrešan. Promjena koja se nalazi na putu energije koja stvara radiološku sliku, ima druge karakteristike od normalnih tkiva, pa se i drugačije prikazuje  na  slici.  Na  neki  način  ona  ostavlja drugačiju “sjenku” od normalnog tkiva. Osnovne karakteristike patoloških promjena na radiološkoj slici, na osnovu kojih se razlikuju su:

Metoda izbora u radiologiji je radiološka metoda kojom se dobijaju najbolji rezultati u dijagnostici jednog oboljenja. To znači da metoda ima najveću senzitivnost, specifičnost i tačnost u dijagnostici tog oboljenja.

Lokalizacija  je  prva  osobina  koja  se  uočava  i opisuje. Važno je procjeniti u kom u organu ili anatomskom prostoru je lokalizovana promjena. Na osnovu  toga  se  procjenjuje  njeno  moguće patoanatomska porijeklo. Važno je procjeniti čemu pripadaju promjene koje se nalaze između pluća i medijastinuma . Od ove procjene zavisi dalji dijagnostički postupak koji je potpuno različit.

Termin  metoda  izbora  se  često  koristi  u radiologiji.  Radiologija  ima,  kao  i  većina medicinskih grana, svoju terminologiju. Zadatak ove  knjige,  između  ostalog,  je  i  upoznavanje studenta sa terminologijom i osnovnim mogućnostima radiologije.

Oblik promjene je ponekad važan. Oblik promjene se opisuje koristeći geometrijske termine (okrugla, trouglasta, ovalna, nepravilna). Prstenasta promjene  u  plućima  (mekotkivni  prsten  sa trasparentnim centralnim dijelom) ukazuje na mogući apsces pluća.

Poslije svih ovih sprovedenih postupaka stekli su se uslovi za pisanje radiološkog nalaza.

Radiologija je makrodijagnostička metoda, mada je novije metode (molekularni imaging) vode u polje nanotehnologija. Radiologija nije patohistologija i ne može je dopuniti, a još manje zamijeniti. Svaki radiološki izvještaj koji sadrži elemente patohistološke dijagnoze nije korektan. Savremena radiologija ima više metoda koje koristi.  U  ovom  poglavlju  će  biti  navedene  po hronološkom  redosljedu,  kako  su  uvođene  u medicinsku  dijagnostiku  sa  osnovnim  fizičkim principima na kojim se zasnivaju i analizom prednosti i nedostataka koji su važni za njihovu upotrebu u praksi.

Patološke promjene i njihov opis u radiologiji Radiologija koristi sliku u dijagnostici patoloških promjena. Opisi radioloških metoda slijede u sledećim  poglavljima.  U  ovom  poglavlju  ćemo  se baviti opštim radiološkim karakteristikama patoloških promjena.

Veličina promjene se mjeri u santimetrima. Intenzitet promjene je njena najvažnija osobina ua radiologiji. Na osnovu te osobine, razlike u intenzitetu od okolnih normalnih anatomskih struktura promjena se uočava i vrši prva procjena njenog porjekla. Promjena može biti istog, pojačanog  ili  smanjenog  intenziteta  u  odnosu  na okolne srukture. Različite  radiološke  metode  prikazuju  iste promjene  na  različite  načine.  Masno  se  tkivo ultrazvukom prikazuje kao hiperehogeno a CT ga prikazuje  hipodenzno.  Uporđivanjem  UZ  i  CT pregleda bolesnika sa lipomom bubrega, koristeći ove razlike u prikazivanju masnog tkiva na CT i UZ moguća je dijagnoza lipoma. Homogenost promjene  je  njena  sljedeća  važna karakteristika.  Ciste  su  ispunjene  tečnošću  i prikazuju se kao homogene. Ako se promjena sastoji od  različitih  tkiva  prikazuje  se  kao  nehomogena. Maligni tumori, zbog čestih nekoza su nehomogeni u svim radiološkim metodama. Ograničenost je važna osobina na osnovu koje se procjenjuje  promjena.  Jasna  ograničenost  ukazuje

13 na benignost a nejasna u odnosu na okolina na malignu, infiltrativnu prirodu promjene. U  radilogiji  se  koriste  razlčite  metode  dobijanja slike. One imaju svoje fizičke principe, prednosti i nedostatke.  U  sledećim  poglavljima  će  biti razmatrani metode dobijanja slike u radiologiji, radiološke metode.

Konvencionalna radiologija Pod pojmom konvencionalna radiologije podrazumijeva radiografija koja se dobija upotrebom X-zraka. X-zrak poslije prolaska kroz tijelo pacijenta djeluje na redngeski film formirajući konvencionalnu radiografiju. Konvencionalna radiografija, dobijena upotrebom X-zraka na rendgenskom filmu je kao fotografija. Princip dobijanja fotografije je sljedeći. Na filmu se registruje svjetlost odbijena sa objekta koji se snima. Tako nastaje analogna slika. Uvođenje  kompjutera  i  digitalizacija  slike  je učinilo  revoluciju  u  radiologiji  u  cjelini  pa  i  u konvencionalnoj  radiologiji.  Klasična  rendgenska slika, dobijena na rendgenskom filmu kao medijumu detekcije inter-reakcije enegije X-zraka i objektaje analogna. Ako se detekcija inter-reakcije enegije X-zraka i objekta vrši na nekom digitalnom mediju (fosforna ploča, SSD kamera, “flet detektori”) a ne na direktno na filmu, dobija se digitalna slika. Prednosti digitalne slike su velike u odnosu na analognu. Koriste se sve prednosti digitalnih tehnologija. Na digitalnoj slici se može vršiti postprocesing  (dodatna  obrada),  moguće  je  njeno slanje preko mreža i arhiviranje. Konvencionalna radiologija je digitalizacijom dobila mogućnost postprocesinga, arhiviranja slike, i teleradiologiju (mogućnost da se mrežama prenese slika i obrađuje van mjesta akvizicije). Konvencionalna radiologija je u medicini u upotrebi više od jednog vijeka. X-zrake je otkrio 1895  W.H.  Rendgen  i  za  to  otkriće  dobio  prvu Nobelovu nagradu za fiziku, kada je ustanovljena, 1901. godine. Konvencionalna radiologija i danas je značajna dijagnostička metoda. U odnosu na tačnost, pouzdanost i dijagnostički dijapazon podataka koje pruža, polako gubi korak za drugim radiološkim metodama.

Slika 1-1 Šema rendgenskog aparatra. A. rendgenska cijev, B. pacijent koji se pregleda, C. mjesto za rendgenski film.

ograničavati  samo  na  slučajeve  kada  je nezamjenljiva. Klasična rendgenska slika se formira na sljedeći način.  X  zrak  (sinonim  je  rendgenski  zrak)    je elektromagnetni talas. On se stvara u rendgenskoj cijevi  koja  je  sastavni  dio  klasičnog  rendgenskog uređaja. Iz rendgenske cijevi X‑zrak usmjerava se na dio tijela koji se pregleda. X zrak trpi slabljenje (atenuaciju)  prolaskom  kroz  različita  tkiva,  i  na izlasku iz organizma ima “sliku” dijela tijela kroz koji je prošao (Slika 1-1). Ako na svom putu naiđe na kost, biće kompletno apsorbovan, ako naiđe na gas, X zrak prolazi nepromijenjen. Na rendgenskom filmu ostaviti “bjelinu” u prvom slučaju (kompletna apsorbcija)    ili  “zacrnjenje”  u  drugom  slučaju  (X‑ zrak prolazi nepromjenjen). Pokušajte da prepoznate šta je prikazano korišćenjem X zraka na (Slika 1-2). Između  dva  ekstrema:  kompletne  apsorbcije  X zraka u organizmu i prolaska bez promjene energije kroz  njega  postoji  niz  mogućnosti  djelimičnog gubitka energije prilikom prolaska X zraka kroz

Konvencionalna  radiologija  koristi  jonizujuće zračenje,  koje  je  štetno  sa  aspekta  zaštite  životne sredine, i tako spada u metode čiju upotrebu treba Slika 1-2. Gimnastičarka na gredi snimljena X zracima.

14 1

5

4

3

2

Slika 1-3. Tipovi radioloških sjenki. 1. Transparencija vazduha 2. Polusjenka masnog tkiva (potkožno masno tkivo) 3. Sjenka mekih tkiva (dojka) 4. Sjenka kosti (skapula) 5. Sjenka intenziteta metala (objeležavanje filma).

tijelo. Na rendgenskoj slici se stepen gubitka energije X zraka vidi u obliku različitih nijansi sive boje kojima se ovaj proces prikazuje. Prema apsorpciji, u klasičnoj radiologiji  definišu se i različiti tipovi sjenki. Postoje pet osnovih tipova sjenki u radiologiji (Slika 1-3) (Važno za pamćenje 1-1).

Kompjuterizovana tomografija (CT) Kompjuterizovanu tomografiju je razvio Ser Džefri  Hausfild  1970.  godine  i  za  to  okriće  dobio Nobelovu nagradu za medicinu 1979. godine.

Slika 1-4. Pricip dobijanja slike kompjuterizovanom tomografijom. atenuirani (oslabljeni) u organima i tkivima koja im se nalaze na putu. Na izlasku iz tijela X zraci koji su pretrpjeli slabljenje - atenuaciju bivaju apsorbovani od strane detektora. Detektori se nalaze u nizu nasuprot rendgenskoj cijevi (Slika 1-4). Pacijent se nalazi  izmjeđu  rendgenske  cijevi  i  detektora.  Na osnovu registrovane energije X zraka u detektorima, poslije atenuacije u tijelu pacijenta rekonstruiše se CT slika (Slika 1-5). Klasična CT slika predstavlja transverzalni presjek. Osnovni element svake digitalne, pa i CT slike, je piksel. Piksel nosi zabilježenu energiju X zraka koja je isporučena detektoru poslije prolaska kroz tijelo pacijenta. Ta energija, koja je registrovana u pikselu, se na slici prikazuje kao “skala sivog” od bijele do crne,  već  prema  stepenu  apsorpcije  (atenuacije). “Crno” na CT slici se prikazuju pikseli koje izaziva X zrak koji je neizmijenjen stigao do detektora, a “bijelo” na slici su prikazani pikseli koji čine X zraci koji su potpuno apsorbovani. Piksel je

Kompjuterizovana tomografija je radiološka dijagnostička  metoda  koja  funkcioniše  na  sljedeći način: rendgenska cijev, koja je izvor energije, kreće se kružno, oko uzužne ose tijala bolesnika, i emituje X zrake. X zraci prolaze kroz tijelo i bivaju

Važno za pamćenje 1‑1 Pet tipova “sjenki” u radiologji 1. Transparencija vazduha. 2. Polusjenka masnog tkiva. 3. Sjenka mekog tkiva. 4. Sjenka intenziteta kosti. 5. Sjenka intenziteta kontrasta ili metala.

Slika 1-5. CT pregled. Presek abdomena kroz hilus jetre.

15 neupotrebljiv i samim tim podleže medicinskim i zakonskim sankcijama.

svim

CT potiskuje konvencionalnu rendgensku metodu i postaje osnovna radiološka imidžing metoda. Osnovni nedostatak CT‑a je korišćenje jonizujućeg zračenja  za  dobijanje  CT  slike  što  je  sa  stanovišta očuvanja  zdravog  životnog  okruženja,  veliki limitirajući faktor.

Ultrazvuk (UZ)

Slika 1-6. Prikaz piksela i voksela na digitalnoj slici. dvodimenzionalni element, koji ima dužinu i širinu. Trodimenzionalni element koji prati veličinu piksela naziva se voksel (Slika 1-6). Denzitet tkiva na CT pregledima zavisi od stepene apsorbcije X zraka. Denzitet svakog tkiva se na CT pregledima  određuje  na  osnovu  Hausfildovih jedinica  (HU).  Veličina  Hausfildove  jedinice  se određuje  na  sljedeći  način.  Voda  ima  centralni denzitet u odnosu na kost i vazduh. Denzitet vode je određen kao “0” Husfildovih jedinica. Vazduh je određen  kao  ‑1000    HU,  a  kost  kao  +1000  HU. Između ovih ekstrema nalaze se ostala tkiva prema svom denzitetu. Denzitet se na CT slici pokazuju kao različite nijanse sive boje. CT pregled se obično izvodi aplikacijom jodnog kontrastnog sredstva intravenski. Jodni kontrast dodatno  pojačava  denzitet  krvnih  sudova  i  hiper vaskularizovanih tkiva, uvećavajući im Hausfildov broj. (Slika 1-5). Tako    na  osnovu  povećanja Hausfildovog broja, poslije aplikacije kontrastnoog snopag sredstva, dijagnostikuju krvni sudovi i hipervaskularizovane promjene.

Ultrazuk  je  dijagnostička  medoda  kod  koje  se koriste  fizičke  osobine  inter‑reakcije  ultrazvučnog talasa  i  organizama.  Fizički  princip  na  kome  se zasniva upotreba ultrazvuka u medicini je pijezoelekrični  efekat.  Pijezoelektrični  efekat  je osobina kristala da emituje ultrazvučne talase tokom prolaska električnog impulsa kroz kristal. Moguća je reakcija kristala obrnutom pravcu, ako ultrazvučni  talas  prolazi  kroz  kristal,  u  njemu  se formira  električni  impuls  koji  je  proporcionalan energiji ultrazvučnog talasa. Ultrazvučna sonda (dio ultrazvučnog aparata koji emituje  ultrazvuk)  ima  dvostruku  ulogu  koristeći pijezoelektrični  efekt.  U  jednoj  fazi  pregleda  je emiter  ultrazvučnih  talasa,  a  u  sljedećoj  je  antena, koja  prima  ultrazvučne  talase  odbijene  od  tkiva  i organa (Slika 1-7) i  konvertuje  ih  u  električnu energiju  koja  se  koristi  za  formiranje  ultrazvučne slike. U radilogiji se koriste ultrazvučne sonde različitih oblika:  sektorske,  linearne  konveksne  već  prema potrebi  formiranja  različitog  oblika  ultrazvučnog snopa. U dijagnostičke svrhe se koriste ultrazvučni talasi frekvencija od 3,5 Mhz (mega herca) do 10 Mhz (Slika 1-8).

Savremeni CT, takozvani “multislajs” ili MDCT (multy  directional  CT)  uređaji  imaju  mogućnost rekonstrukcije  slike  u  više  ravni,  što  omogućava preciznije sagledavanje lokalizacije i odnosa patološkog procesa prema pojedinim anatomskim strukturama. U  planiranju  i  vođenju  CT  pregleda  je  važno pratiti CT protokole pregleda. CT protokoli su zbir tehničkih i radioloških postupaka koje je neohodno ispuniti tokom akvizicije da bi pregled bio validan za  postavljanje  dijagnoze.  Protokoli  se  obično donose na nacionalnom nivou i važe za sve ustanove. CT pregled van protokola je dijagnostički

1

1

2

Slika 1-7. Princip dobijanja ultrazvučne slike.

16 su hiperehogene, a slabije intenzivne su hipoehogene. Ta osobina normalnih i patoloških tkiva  i  organa  da  različito  primaju  i  odbijaju ultrazvučni talas (što se na slici vidi po intenzitetu promjene) je osnova pregleda ultrazvukom.

Slika 1-8. Kalkuloza žučne kese. Četiri kalkulusa u nizu u  žučnoj  kesi.  Bijela  strelica  pokazuje  karakteristični linearni trag (hipoehogen) iza kalkulusa (rep).

Talasi niže frekvence imaju veću prodornu moć, a  manju  prostornu  rezoluciju  slike  (mogućnost razlikovanja bliskih struktura na slici). Talasi više frekvence  imaju  manju  prodornu  moć,  a  veću prostornu rezoluciju slike. To praktično znači da se za klasičan pregled abdomena koriste sonde od 3,5 Mhz  jer  je  potrebna  velika  prodorna  moć ultrazvučnog  talasa,  pa  se  zanemaruje  rezolucija slike. Za pregled štitaste žlezde se koriste sonde od 10 Mhz jer je žljezda površna, tako da nije potrebna velika prodorna moć talasa pa se zato koristi dobra prostorna rezolucija u pregledu sa sondom 10 Mhz. Ultrazvučni talasi visokih frekvenci su idealni za dijagnostiku površnih organa i promjena (tiroidea, dojka, testis). Promjene koje su istog intenziteta kao okolne strukture u pregledima ultrazvukom kvalifikuju se kao izoehogene. Intenzivnije promjene od okoline

Doppler efekat se koristi u dijagnostici cirkulacije u srcu i krvnim sudovima. Dopplerov efekat je fizički princip koji objašnjava promjenu frekvence zvučnog talasa koji nailazi na objekt u pokretu. Ako objekt od koga se odbija zvučni talas, prilazi anteni koja  ga  registruje,  tada  brzina  objekta  povećava frekvencu talasa i obrnuto, ako se udaljava od antene, onda brzina smanjuje frekvencu ultrazvučnog  talasa.  Ova  razlika  u  frekvenci omogućava izračunavanje brzine objekta. Gledano sa aspekta cirkulacije, UZ talas se odbija od etotrocita. To omogućava  tačno registrovanje smjer i brzine protoka krvi na mjestu mjerenja (Slika 1-9). Prednost  ultrazvuka  je  što  ne  koristi  jonizujuće zračenje,  tako  da  je  sa  stanovišta  zaštite  potpuno bezbjedna metoda. Nedostatak je što se ultrazvučni talas ne prostire kroz kost i gasne mase, što predstavlja apsolutnu prepreku  nesmetanom  prostiranju  ultrazvučnog talasa, a time i formiranja ultrazvučne slike u ovim sredinama. Nedostatak dijagnostike ultrazvukom je velika zavisnost pregleda od onoga ko izvodi pregled. Poslije pregleda ultrazvukom ne postoji mogućnost ponovne analize materijala dobijenih akvizicijom jer on ne postoji. Ceo pregled se izvodi “on line”. Ostaje pisani nalaz čija tačnost nije provjeriva. U savremenoj radiologiji je tendencija da prije zvaničnog izvještaja postoji standardna procedura u kojoj najmanje dva radiologa daju svoj izvještaj nezavisno jedan od drugog (drugo mišljenje). Time se  mogućnost  greške  smanjuje.  U  pregledima ultrazvukom je to nemoguće.

Magnetna rezonanca (MR)

Slika 1-9. Doppler angiografija. Pregled unutrašnje karotidne arterije. U gornjem dijelu slike lumen karotidne arterije u B modu (crveno). U donjem dijelu slike kriva protoka  kroz  arteriju  u  srčanom  ciklusu.  Maksimalna brzina protoka kroz karotidnu arteriju oko 60 cm/s.

Magnetna rezonanca je dijagnostička metoda koja se zasniva na reakcijama protona vodonika u jakom magnetnom polju. Protoni vodonika (u magnetnoj rezonaci se joni vodonika tkiva organizma nazivaju protoni jer se posmatra njihova magnetna aktivnost) se  ponašaju  kao  magneti,  kada  se  pacijent  nađe  u dejstvu jakog magnetnog polja MR uređaja (0,5T do 7 Tesla). Protoni vodonika se na osnovu svoga magnetizma orijentišu u spoljašnjem magnetnom polju.

17

Slika 1-10. Princip dobijanja MR slike.  1. Protoni vodonika predstavljeni strelicama orijentišu se haotično u tkivu. 2. U jakom magnetnom polju MR uređaja protoni vodonika se orijentišu prema magnetnom polju. 3. Radiofrekventni impuls djeluje na protone i 4. čini im raspored drugačijim. Pod uticajem polja MR uređaja protoni se vraćaju u početni položaj 6. a pritom emituju energiju koja se registruje 5. Ta energija se registruje i predstavlja osnovu za dobijanje MR slike.

Kada se pacijent nalazi u uređaju za MR, a protoni vodonika se raspoređuju prema dejstvu magnetnog polja (Slika 1-10). Kada se protoni vodonika “orijentišu”  u  magnetnom  polju,  uključuje  se radiofrekventni izvor. Radio frekventni izvor je fizički solenoid koji može da emituje energiju i da je  prima  konverujući  je  u  struju.  U  magnetnoj rezonanci radifrekventni zvor se naziva “antena” ili “kalem”. Emitovana energija radiofrekventnog izvora “izbacuje” protone vodonika iz rezonance sa spoljnim magnetnim poljem. Radiofrekventni izvor prestaje  da  djeluje,  a  protoni  vodonika  se  vraćaju ponovo u rezonancu sa magnetnim poljem MR uređaja. Za to vrijeme protoni emituju energiju koja ima  svoju  jačinu,  frekvencu  i  vrijeme  emitovanja. Kalemom se ta enerija registruje. Analizirajući ove elemente,  računari  sintetizuju  slike  magnetne rezonancije (MR). Razlikovanje mekih tkiva magnetnom rezonancom je bolje nego bilo kojom imidžing dijagnostičkom metodom. Različita tkiva apsorbuju i  oslobađaju  energiju  radiotalasa  različito,  što  im omogućava dobru vidljivost na MR slici.

Vrijeme koje je potrebno da se protoni vodonika, poslije dejstva radiofrekventog impulsa, vrate pod dejstvo magnetnog polja je TR (time of repetition). To je vrijeme potpunog oporavka protona spremnih za ponovni radiofrekventni impuls. Vrijeme za koje protoni, poslije izlaganja radiofrekventnom impulsu emituje energiju, je TE (time of echo). Ova dva osnovna (postoje i druga) vremena se mogu podešavati na MR uređaju i time se stvaraju različiti  uslovi  dobijanja  različitih  MR  slika.  Dvije su osnovne “sekvence” u MR akviziciji. T1 sekvenca podrazumijeva kratka TR i TE. T1 sekvenca se koristi za otkrivanje i diferencijaciju osnovnih  anatomskih  elemenata  na  učinjenom presjeku. U T2 sekvenci se koriste duga TR i TE vremena. T2 sekvenca se koristi za izdvajanje patoloških promjena od normalnih elemenata tkiva (Važno za pamćenje 1‑2) (Tabela 1-1) (Slika 1-11).

Termini  koji  su  dio  rječnika  MR  tehnologije  i interpretacije nalaza su dio opšte medicinske terminologije i sa njima se treba upoznati.

Važno za pamćenje 1‑2 Razlika u MR pregledima dobijenim u T1 i T2 sekvenci T1 sekvenca definisanje osnovnih anatomskih elemenata na učinjenom prijseku. T2 sekvenca izdvajanje patoloških promjena od normalnih elemenata tkiva.

Slika 1-11. MR u T1 i T2. Različito  prikazivanje anatomskih struktura mozga. Tabela 1.1

18 T1

T2

Svijetlo

Bijela masa Hemoragija

Likvor Siva Masa Voda

Tamno

Siva masa Likvor

Bijela masa

Tabela 1-1. Prikazivanje anatomskih struktura na T1 i T2

Prednosti magnetne rezonace su višestruke. Metoda je bezbjedna sa stanovišta zaštite od jonizujućeg zračenja. Kontraindikacije za pregled metodom magnetne rezonance su postojanje “pace makera” i drugih magnetno osjetljivih implantanata. Takvi pacijenti moraju biti eliminisani iz programa MR dijagnostike.

Nuklearna medicina Nuklearna  medicina  je  dijagnostička  imidžing metoda. Poznata je u anglosaksonskoj litereturi po skraćenici  SPECT  (Single  Photon  Emission Computer Tomography). Princip dobijanja slike ispitivanog organa u nuklearnoj medicini je sledeći. Pacijentu se aplikuje radioaktivni izotop, koji ima osobinu da se selektivno vezuje za ispitivani organ (radioaktivni  jod  131  za  štitastu  žljezu).  Količina radioaktivnosti  (gama  zračenje)  koju  posjeduje izotop, nije dovoljna da izazove oštećenja tkiva ali je dovoljna da bude detektovana gama kamerom. Prema  količini  “vezanog”  i  registrovanog  izotopa uz pomoć gama kamere dobija se slika organa koji se ispituje. Postoje različiti izotopi koji prema svojim osobinama imaju afinitet vezivanja za različita tkiva. Tako se mogu prikazati srce, štitasta žlijezda, kosti.

Pozicija pacijenta za pregled u “tunelu” MR uređaja  tokom  pregleda  koji  dugo  traje,  nekoliko desetina minuta, je vrlo klaustrofobična. Veliki broj pacijenata zbog toga ne može da izdrži pregled do kraja.

Za  razliku  od  klasične  radiologije,  koja  je morfološka  dijagnostička  metoda,  nuklearna medicina, pored morfologije, pokazuje funkcionalnu sposobnost organa koji se ispituje jer prikazuje fiziološke procese prometa izotopa kroz njegove ćelije.

Magnetna rezonanca je danas nezamjenljiva u neuroradiologiji (Slika 1-12) i radiologiji koštanozglobnog sistema. Vrlo je korisna u ispitivanju bilijarnog stabla i pankreasa. U cijeloj onkologiji je vrlo upotrebljiva.

Nuklearno medicinske metode se najviše koriste u ispitivanju štitaste žlijezde (Slika 1-13), udaljenih metastaza tumora, tromboembolije pluća i ishemije srca.

Nije zahvalno pisati ove zaključke, jer se oni često i  brzo  mijenjaju  uvođenjem  novih  tehnoloških rješenja.

Savremeniji oblik nuklearno medicinske metode je PET (Positron Emission Tomography) zasniva se na istom principu kao SPECT. Razlika je u i vrsti energije koja se deketuje. Kod SPECT-a to je gama zračenje  izotopa.  Kod  PET‑a  se  registruje  raspad ubrizganog  objeleživača  (najčešće  F  18 fluorodeoxyglucose  (FDG)  koji  se  događa principom anihilacije, razlaganja na pozitron elekrton par. Proces anihilacije se registruje PET uređajem. FDG kao glukoza ulazi u sve metaboličke

Slika 1-12.

Radiografija  kičmenog  stuba  i  MR kičmenog  stuba.  Na  radiografijama  nijesu  uočljive patološke  promjene.  MR  kičmenog  stuba.  Jasno  se  vidi hipodenzna promjena cijele prednje polovine tijela L3 pršljena (strelica). Metastaza.

Slika 1-13. Scintigrafija štitaste žlijezde. Jasno se vide lobusi štitaste žlijezde. Boja pokazuje simetričnu aktivnost žljezdanog tkiva.

19

Slika 1-14. PET CT prostate. Strelica pokazuje objeležen karcinom prostate PET tehnologijom. Pregled karlice CT tehnologija. procese u koje ulazi glukoza i tako ih objeležava za PET snimanja. Prednosti PET-a u odnosu na SPECT su prirodni objeleživač (FDG) koji normalno ulazi u metaboličke procese i osjetljivija detekcija. Nedostatak je cijena pregleda PET‑om koja je višestruko veća od SPECT pregleda. PET/CT je  uređaj u kojime je integrisan CT i PET. To  su  dva  nezavisna  uređaja  u  jednom.  CT  i  PET slika se integrišu. CT daje dobre rezloucije selike a PET “markira” patološki proces. (Slika 1-14).

Molekularni imidžing Najnovija  metoda  dijagnostičkog  imidžinga  je molekularni imidžing koji je izveden iz nanomedicinskih metoda. Nano tehnologije su razvijene teoretski i praktično sredinom dvadesetog vijeka i predstavljaju pokušaj prodora u poznavanje ponašanja subatomskih struktura (nano tehnologije su naziv koji je metafora jer u žižu interesovanja postavlja čestice čija veličina se mjeri nano veličinama  10 ‑⁹ milimetara veličine) Ričerd Fajmen, Američki nobelovac, idejni je tvorac nano tehnologija. Neka mi bude dozvoljeno da njegov čuveni opis šta je nano tehnologija prenesem u originalu jer bi ga prevod oštetio. "There's plenty of rooms at the bottom." Richard P. Feynman, Ph.D. Molekularni imižing je dio nano medicine koja proučava subatomske procese in vivo. Teoretski molekularni imidžing se dobija na više načina  od  kojih  se  novi  tek  otkrivaju.  Najčešče korišćen model u molekularnom imidžingu se može definisati kao “obilježavanje patološkog procesa”. Jedan  od  elemenata  koji  je  učesnik  u  patološkom procesu biva “obilježen” tako da se njegovo učešće može prikazati nekom imaging tehnikom (najšešće

Slika 1-15. Molekular imidžing hema. Na slici A. vide se patološki receptori (rašljasto prikazani) koji ne mogu da  budu  dokazani.  Ako  se  oni  objeleže  specifičnim biomarkerom B. spoj biomarkera i receptora može biti detektovan nekom imaging metodom C. Tako se detektuju tkiva sa patološkim metabolizmom (zeleno objeležene ćelije). PET i MR tehnologijom). Tako se postojanje patološkog procesa može vizualizovati i prikazati slikom. (Slika 1-15). Na osnovu ovog primjera jasne su prednosti „molekularnog imidžinga“ koji na osnovu patološkog metabolizma rano otkriva patološki proces.  Klasične  imidžing  tehnike  se  zasnivaju  na otkrivanju volumena patološkog tkiva. Molekularni imidžing je mnogo osjetljiviji jer bilježi patološke metaboličke  procese i omogućava ranu dijagnostiku patološkog procesa u stadijumima kada ga je po volumenu nemoguće otkriti.

Teleradiologija i PACS Teoretski  posmatrano  u  dijagnostici  i  liječenju bolesnika moraju biti zastupljena tri osnovna uslova. Prvi uslov je prisustvo pacijenta, drugi uslov je da se pacijent nalazi u okruženju koje omogućava medicinske postupke (postojanje opreme za dijagnostiku),  i  treći  uslov  je  da  postoji  obučena  i spremna ekipa koja mu može pružiti uslugu. U savremenim elektronskim i mrežnim komunikacijama  ova  tri  klasična  uslova  nijesu neophodna. Ljekar koji tumači nalaze dijagnostičke procedure  ne  mora  biti  u  trenutku  dijagnostičkog pregleda pored bolesnika. Može biti na drugoj geografskoj lokaciji, ali preko softvera, sa svog računara  pristupa  radiološkim  pregledima bolesnika  i  tumači  ih.  To  je  osnovna  postavka teleradiologije.  Na  ovaj  način  se  postiže  ušteda  u novcu, i dobija na kvalitetu radiološkog nalaza jer priznat ekspert može tumačiti veliki broj radioloških pregleda sa raznih geografskih lokaliteta. Ovaj tehnološki princip nije samo svojina radiologije, nego kao telemedicina može biti primenjena u raznim oblastima.

20 skupi  i  traumatični  dodatni  pregledi  kojima  je  cilj precizna dijagnostika uočene promjene. U savremenoj obradi slike postoje posebni softveri za planiranje pojedinih hirurških intervencija. To je velika pomoć u odabiru optimalne hiruške tehnike i implantacionih materijala. Na slici (Slika 1-16). je prikazan softver za planiranje implantacije vještačkog zgloba kuka. Slika 1-16. Softver za planiranje implantacije vještačkog zgloba kuka.

PACS  je  skraćenica  (picture  archive  and communication systems). Suština PACS-a je formiranje digitalnih arhiva medicinskih “slika” pacijenta.  PACS‑om  se  omogućava,  zahvaljujući digitalnim  tehnologijama  i  mrežama,    korišćenje radioloških pregleda kad god je potrebno bez vremenskih  i  prostornih  ograničenja.  PACS  daje mogućnost  pristupa  svim  pregledima  jednog bolesnika u svako vrijeme i na svakom mjestu. Sve savremene baze medicinskih podataka podrazumijevaju i PACS u isto vrijeme kao svoj sastavni  dio.  Obično  elekronski  karton  bolesnika sadrži demografske podatke pacijenta, podatke o medicinskim tretmanima i posjetama ljekaru i PACS. Dostupnost  PACS  sistemu  je  za  dijagnostičara, koji se bavi medicinskom slikom, mnogo značajnija od uobičajene arhive. “Saradnik” svakog ko tumači rendgenske preglede je arhiva ranijih pregleda. Ako se uočena promjena na nekom pregledu nalazi i na ranijim pregledima, sa istim karakteristikama bez promjena, njena analiza je mnogo lakša i tačnija za doktora, a posebno za pacijenta. Time se izbjegavaju

Slika 1-17. Gas u mekim tkivima lijeve nadkoljenice. Nekrotizirajući fascitis.

Kontrastna sredstva u radiologiji Kontrastna sredstva u radiologiji se koriste da “pojačaju” intenzitet pojedinih organa i tkiva, i na taj način ih izdvoje od okoline i učine  ih “vidljivim” na radiološkim pregledima. Kontrastna sredstva se koncentrišu u organima i tkivima  za  koja  imaju  fizički  ili  hemijski  afinitet. Kontraste  čine  hemijski  elementi  sa  velikim atomskim  brojem  koji  pojačavaju  apsoprbuju  X zraka. Kontrastna sredstva koja se koriste u radiologiji su: Gas je prirodan negativan kontrast. Ako se stvara ili prodire u organe ili tkiva u kojima ga nema u fiziološkim okolnostima, predstavlja kontrast (Slika 1-17). Gas je vrlo upotrebljiv kao kontrast. Inertan je  i  dobro  se  resorbuje.  Ranije  se  često  koristio  u klasičnoj  radiologiji  ubrizgavanjem  vazduha  u anatomske prostore (pneumoperitoneum, retropneumoperitoneum,  artografija).  Korišćenje gasa kao prirodnog kontrasta je u savremenoj radiologiji potisnuto uvođenjem ultrazvuka i CT‑a. Barijum je kontrast kojim se prikazuje digestivna cijev.  Barijum  je  tečnog  stanja.  Inertan  je  i  ne resorbuje se u digestivnom traktu. Ima osobinu da se lijepi i tako oblaže sluznicu. Barijum je element visokog  rednog  broja  koji  pojačano  apsorbuje  X zrake.  Na  taj  način  sluznica  digestivnog  trakta postaje rendgenski “vidljiva” i sve promjene na njoj se prikazuju (Slika 1-18). U savremenoj radiologiji barijumski pregledi digestivnog trakta su potisnuti adekvatnim CT i MR pregledima. Grupa intravenskih kontrasta, koji se izlučuju preko bubrega, Slika 1-18. Pregled kolona barijumom, irigografija. široko se primjenjuju u

21 radiologiji. Proizvedeni su kao rastvori za intravensku aplikaciju, a osnovni njihov sastavni element su soli joda. Aplikovano intravenski, kontrastno sredstvo “pojačava  sliku”  krvnih sudova i hipervaskularizovanih promjena  na  klasičnim radiografijama i CT pregledima (Slika 1-19).

15% od ukupnog ozračenja stanovništva i nalaze se na prvom mjestu uzroka “ozračenja stanovništva”.

Tipovi zračenja Osnovni  tipovi  u  prirodi  poznatih  jonizujućih zraka su:

Slika 1-19. CT abdominalna angiografija intravenskim kontrastom. Prikazana je aorta sa svojim granama.

Ako se “fazno” prati protok kontrasta kroz tkiva mogu se razlikovati arterijska, parenhimska i venska faza, što je od velikog dijagnostičkog značaja. Intravenski kontrasti se koriste u angiografijama, urografijama i većini CT pregleda. Nijesu neophodni jedino u CT pregledu mozga. Osnova svih intravenskih kontrasta je jod. Jod je potencijalni alergen. Zbog toga treba uvijek uzeti anamnezu o alergijskoj osjetljivosti pacijenta kome se  predviđa  izvođenje  nekog  od  kontrastnih pregleda.  U  slučaju  osjetljivosti  ili  anamneze  o reakcijama tokom ranijih pregleda, treba sprovesti antialergijsku zaštitu. U  upotrebi  su  kontrasti  kojima  se  pojačavaju signali kod MR pregleda. Osnovni kontrast u magnetnoj rezonanci je gadolinijum. Postoje  i  specifični  kontrasti  za  pojedine  MR preglede kojima se bolje prikazuju pojedini patološki procesi (tumori jetre).

Zaštita od jonizujućeg zračenja “Zračenje”  je    izlaganje  organizma  jonizujućim zracima sa biološkim posljedicama koje to izlaganje nosi. Pojedini,  u  prirodi  veoma  česti  izvori  visokog biološkog rizika po organizam nijesu elektromagnetni talasi (alfa i beta čestice). Sa  stanovišta  zaštite,  svako  zračenje  je  štetno  i treba ga izbjegavati ili mijenjati alternativnim rješenjima kada je to moguće. Izvori  zračenja  mogu  biti  prirodni  i  vještački.  U prirodne  spada  kosmičko  zračenje,  zračenje  iz zemlje,  i  druga  zračenja  koja  nastaju  iz  prirodnih radioaktivnih  raspada.  U  vještačka  zračenja  na prvom  mjestu  spadaju  medicinska,  koja  čine  oko

Alfa čestice imaju najveću masu od svih čestica i sastoje se od dva neutrona i dva protona (jezgro helijuma). Zbog svoje mase imaju veliku jonizacionu sposobnost, i malu prodornost (prodiru do 10 cm u vazduhu). Kao brana je dovoljan list papira da ih potpuno zaustavi. Beta  čestice su  snop    elektrona  koji  se  kreću brzinom  svjetlosti.  Njihova  energija  je  kinetička. Imaju  manju  sposobnost  jonizacije  od  alfa  čestica zbog  višestruko  manje  mase,  ali  mnogo  veću prodornost, do nekoliko metara u vazduhu. Gama zraci  su  elektromagnetski  talasi  različitih energija. Nastaju tokom radioaktivnih raspada. Nihova sposobnost jonizacije je velika. Njihova prodornost je velika i zavisi od energije koju nose.

Jedinice mjere doze zračenja Doze zračenja predstavljaju ukupnu energiju koju je primilo tkivo izloženo zračenju. Doze mogu biti: Apsorbovana doza izražava energiju koju je primila jedinica eksponiranog tkiva. Apsorbovana doza se izražava u joules/kilogram. Jedinica od 1 joule/kilogram je specijalna jedinica apsorbovane doze i naziva se 1 Grej (Gy) u internacionalnom sistemu jedinica (SI). Biološki efekti apsorbovane doze zavise od vrste zračenja, (X zraci, gama zraci, beta zraci). Svi zraci imaju različito potencijalno štetno dejstvo na tkiva. Kada se u formuli za izračunavanje doze zračenja uvede  koeficijent  vrste  zračenja  (alfa,  beta,  gama zraci) koja djeluje na tkiva, dobija se ekvivalent doza. Ekvivalent doza se izražava u Sivertima (Sv.)

Važno za pamćenje 1‑3 Manifestacije bioloških efekata zračenja na organizam -Stvaranje slobodnih radikala. ‑Kočenje hemijskih reakcija.  

‑Omogućavanje  novih  hemijskih  reakcija  i veza među makromolekulima. ‑Oštećenja  molekula  koji  regulišu  ćelijske procese (DNK, RNK, proteini).

22 Mehanizam dejstva zračenja na tkiva Visoke energije emitovane na tkiva izazivaju jonizaciju ili ekscitaciju njihovih atoma. Ovaj efekat se biološki manifestuje kao: (Važno za pamćenje 1‑3) Osjetljivost  tkiva  na  zračenje  direktno  je proporcionalna broju mitoza, a obrnuto proporcionalna stepenu diferencijacije tkiva. To praktično znači da je krvna loza u odnosu na mišiće osjetljivija  na  zračenje  zbog  većeg  broja  mitoza,  i tumorsko  tkivo  je  više  osjetljivo  na  zračenje  od normalnih tkiva, zbog svoje manje diferencijacije. Za  ispoljavanje  efekata  zračenja  na  organizam važna je ukupna doza i vrijeme ozračivanja. Ako je ukupna doza primljena u kratkom vremenu, njeni efekti na tkiva će biti veći nego ako je primljena u dužem vremenskom periodu.

Osnovni principi zaštite od zračenja Tri su osnovna principa koji se koriste u zaštiti od zračenja. Vrijeme provedeno pored izvora - Planirati precizno vrijeme upotrebe zraka za dijagnostiku. Nikad ne koristiti zračenje u dijagnostičke svrhe bez jasnog  cilja.  Svi  čije  prisustvo  nije  potrebno  u prostoriji u kojoj se vrši procedura upotrebom jonizujučeg zračenja, napuštaju je tokom ekspozicije. Udaljenost od izvora - Apsorbovana doza se smanjuje sa kvadratom udaljenosti od izvora zračenja. Ako je doza na 1 metar od izvora 0,16 mSv, onda je na 4 metra od izvora 0,01 mSv. Treba se odmaknuti od izvora što je više moguće, jer se time mnogo smanjuje izloženost. Korišćenje zaštitnih sredstava Zaštitna sredstva se dijele na:

● Lična  (kecelja,  naočari,  štitnik  za  štitastu žlijezdu, rukavice) ● Zajednička  zaštitna  sredstva  u  rendgenskim prostorijama. To su paravani, pokretni zastori, olovna stakla, pokretni olovni zastori za preglede bolesnika u krevetu. Generalni stav u zaštiti je da je upotreba jonizujućeg zračenja štetna i da je treba izbjegavati. Nažalost,  tehnologije  koje  u  dijagnostičke  svrhe koriste jonizujuće zračenje (klasična radiologija, CT, nuklerana medicina) ne mogu da budu kompletno potisnute, jer nemaju adekvatne zamjene. U  većini  zemalja  nacionalnim  zakonima  je predviđeno  da  prihvatljiva  doza  zračenja  bude  3 mSv  na  godišnjem  nivou.  Grafija  pluća  i  srca,  za poređenje  nosi  dozu  od  0,02  mSv,  a  CT  glave  2,0 mSv. Osnovno pravilo u planiranju pregleda u radiologiji je: “Tokom planiranja svakog pregleda uzima se u obzir štetno dejstvo jonizujućeg zračenja. Ako je očekivana korist od pregleda veća od rizika, indikuje se pregled bez obzira na potencijalne opasnosti.” U  planiranju  korišćenja  jonizujućeg  zračenja koriste se zaključci koji se baziraju na ALARA (As Low As Reasonably Achievable) principu. ALARA princip je metodološki pristup koji podrazumijeva cijeli sistem pravila kontrole i zaštite od zračenja od zakonskih okvira koje reguliše država, do oficira zaštite  zračenja  u  zdravstvenim  ustanovama,  i pojedinačne  regulative  zaštite  za  profesionalno osoblje i pacijente. Tako se kontroliše sistem upotrebe  jonizujućeg  zračenja  u  medicini.  Prema pacijentu ALARA princip se zasniva na procjeni da se pregled upotrebom jonizujućeg zračenja posebno planira i primjenjuju sve mjere zaštite. Princip je da se postigne cilj pregleda sa što manjom dozom zračenja koju će primiti pacijent.

23

Radiologija pluća i srca Ovo poglavlje je veće od ostalih u knjizi. Postoji više razloga za to. Uvodno poglavlje knjige bavi se metodološkim i terminološkim principima koji se neće ponavljati u drugim poglavljima. Radiografija grudnog koša, i dalje je osnovna metoda u radiološkoj  dojagnostici  srca  i  pluća.  Zadržala  je mjesto  najčešćeg  rendgenskog  pregleda,  a  njena upotreba  i  tumačenje  čini  osnovu  medicinskog imidžinga. Zato je njeno dobro poznavanje svakom ljekaru potrebno. Cilj ovog poglavlja je da uvede studenta u prepoznavanje normalne anatomije organa grudnog koša kroz medicinski imidžing. Ako postoji promjena koja odstupa od normalne anatomije, daje prepozna i poveže sa oboljenjem organa grudnog koša.

Imidžing metode u pregledu pluća i srca Klasičan rendgenski pregled srca i pluća ima više sinonima:  grafija  pluća  i  srca,  teleradiografija, radiografija toraksa. Grafija pluća i srca se izvodi u postero-anteriornoj (PA) i u lateralnoj projekciji bolesnika. Radiografija pluća i srca je prvi radiološki pregled koji se izvodi kod bolesnika sa suspektnim oboljenjem organa grudnog koša. Kako se formira zahtjev za rendgenski pregled? Kao što se ne može postaviti dijagnoza prije nego što se pregleda pacijent, tako se i ne može zahtijevati rendgenski pregled prije pregleda pacijenta. Rendgenski pregled se indikuje kada postoji sumnja na postojanje oboljenja, koja treba da bude potvrđena/odbačena ili kada se planira izmijenjena liječenja  u  zavisnosti  od  rezultata  rendgenskog pregleda. Uvijek treba imati odgovor na pitanje: Zašto se zahtijeva rendgenski pregled i šta se od njega očekuje u liječenju pacijenta? Radiološki pregled nije dobro indikovan ako njegov nalaz ne doprinosi u liječenju, osim da postane sastavni dio medicinske dokumentacije pacijenta. Uvijek prije zahtjeva za radiološki pregled treba postaviti sebi pitanje, koji se  napredak  u  liječenju  pacijenta  očekuje  od  ovog

pregleda. Ako je odgovor jasan, potražite pregled. Ako odgovor nije jasan, konsultujte radiologa. On će  vam  pomoći  u  pronalaženju  pravog  vremena  i vrste pregleda koji najbolje odgovara pacijentu i vašem planu njegovog liječenja. U prethodnom tekstu su korišćena dva termina: radiološki pregled i rendgenski pregled. Koja je razlika  među  njima?  Rendgenski  pregled  se  češće koristi  za  klasične  radiografije  koje  se  dobijaju  uz pomoć X zraka. Radiološki pregled je termin u vezi sa  korišćenjem  svih  imidžing  modaliteta  (X  zrak, CT, MR, UZ). U suštini, termini su sinonimi. Prvi  uslov  tumačenju  svih  radiografija  je  da  je tehnički korektna i time pogodna za interpretaciju. Kako se prepoznaje da je radiografija pluća i srca tehnički  dobra  za  interpretaciju?  To  se  postiže  na osnovu  analize  četiri  bazična  principa  dobre radiografije. Penetracija X zraka, rotacija pacijenta, inspiracija tokom akvizicije, i pokreti pacijenta prilikom akvizicije (akvizicija je proces dobijanja slike). Taj proces se u žargonu naziva “snimanje”. Akvizicija je postavljanje pacijenta u pravilan položaj,  primijenjene  mjere  zaštite  od  jonizujućeg zračenja  i  podešavanje  uređaja  kojim  se  vrši snimanje. Akvizicija je proces koji se završava dobijanjem dobre upotrebljive “rendgenske slike” (Važno za pamćenje 2‑1). Dobra penetracija (prodornost X-zraka) je postignuta kada se jasno vide prva 3-4 intervertebralna  prostora  na  torakalnoj  kičmi,  a ostali ne.

Važno za pamćenje 2‑1 Procjena kvaliteta radiografije pluća i srca Penetracija-Jasna vidljivost prvih pet intervertebralnih prostora na torakalnoj kičmi. Rotacija-Procesusi spinosusi podjednako udaljeni od oba sterno-klavikularna zgloba. Inspiracija-Apex desne hemidijafragme ispod zadnjeg okrajka 10.rebra. Pokreti zbog hemidijafragmi.

disanja-

Jasna

granica

24 Rotacija pacijenta se ocjenjuje na osnovu simetrične  udaljenosti  oba  sternoklavikularna zgloba  od  srednje  linije  povučene  kroz  procesuse spinozuse,  koji  se  jasno  vide  na  grafijama  pluća  i srca. Rotacija pacijenta tokom akvizicije je nepoželjna, jer remeti anatomske odnose u grudnom košu i može dovesti do pogrešne interpretacije. Duboka inspiracija pacijenta tokom akvizicije zavisi  od  toga  koliko  brzo  broji  do  10  (obično  se tokom  akvizicije‑snimanja  pluća  i  srca  pacijentu kaže “udahnite duboko i izbrojte do 10”). Ako je pacijent dobro udahnuo, vrh desne hemidijafragme treba da bude ispod zadnjeg okrajka 10 rebra. Ako se na grafijama pluća i srca konstatuju pokreti pluća znači da pacijent nije zadržao disanje tokom akvizicije. Da je pacijent disao tokom akvizicije, najbolje se uočava po konturama dijafragme, koje u tom  slučaju  nijesu  oštre.  Primjer  dobre  grafije  sa prikazanim osnovnim anatomskim strukturama (Slika 2-1). Primjer loše penetracije X zraka je prikazan ( Slika 2-2). Radiografija pluća i srca (Važno za pamćenje 2‑2) je uvijek praćena profilnom radiografijom. Ponekad zbog redukcije zračenja, radiolog će se zadovoljiti samo grafijom pluća i srca u PA poziciji. U bolničkoj praksi  je vrlo česta upotreba grafije pluća  i  srca  u  AP  poziciji,  pokretnim  rendgen aparatom. Ona se primjenjuje kod teških pacijenata u jedinicama intenzivne njege, kojima je neophodna grafija  pluća  i  srca,  a  koji  zbog  težine  bolesti  ne mogu biti transportovani na radiološko odjeljenje.

Važno za pamćenje 2‑2 Radiološki pregledi koji se koriste u ispitivanju grudnog koša

 

-Postero-anteriorni (PA) i lateralna radiografija pluća i srca.

 

‑Radiografija pluća i srca mobilnim rendgenskim uređajem. -Kompjuterizovana tomografija (CT). -Magnetna rezonanca (MR). Pozitronska emisiona tomografija (PET). ‑SPECT pluća (single photon emission tomography).

Grafija pluća i srca pokretnim aparatom se radi u krevetu pacijenta, sa filmom koji je ispod njegovih leđa,  a  rendgenska  cijev  se  nalazi  iznad  njegovog grudnog koša, pa je zato grafija u AP poziciji (smjer grafije  se  određuje  prema  smjeru  zraka  iz  cijevi prema filmu. Ako je cijev ispred pacijenta a film pozadi, to je AP grafija. Ako zrak dolazi pacijentu iz cijevi od pozadi, a film je na prednjem zidu grudnog koša, to je PA grafija). Grafija pokretnim rendgenom u krevetu pacijenta ima prednosti, jer se može sukcesivno pratiti stanje pacijenta (promjena pneumotoraksa tokom nekoliko sati ili dana) i nedostataka. Nedostaci grafije  pluća  i  srca  pokretnim  rendgenom  su:  nije istog kvaliteta kao standardna grafija, jer se ne koriste  sve  mogućnosti  klasične  radiografije, neoštrine  na  filmu  su  veće,  zračenje  okoline  zbog nemogućnosti primjene kompletne zaštite je veće. CT pregled grudnog koša je od velikog značaja u dijagnostici  patoloških  promjena  u  plućima. Indikacije za CT pregled su date na (Važno za pamćenje 2‑3).

Slika 2-2 Na slici A je primjer radiografije pluća i srca Slika 2-1. Normalna radiografija pluća i srca. T traheja, K klavikula, R zadnji okrajci rebara, D dijafragma, S srčana sjenka.

koja je nedovoljno eksponirana tokom akvizicije. Na slici B je primjer preeksponirane radiografije. Obije su tehnički loše i neupotrebljive.

25 Važno za pamćenje 2‑3 Indikacije za CT grudnog koša ‑Ispitivanje parenhimatoznih bolesti pluća. -Ispitivanje bronhijektazija. ‑Stejdžing karcinoma pluća. ‑Ispitivanje plućnih metastaza. ‑Ispitivanje plućne tromboembolije (PTE). -Ispitivanje aortne disekcije. -Ispitivanje bolesti medijastinuma. -Planiranje optimalnog puta za iglenu biopsiju pluća.

MRI  ima  ograničenu  upotrebu  u  dijagnostici oboljenja grudnog koša. Koristi se mogućnost MR u  dijagnostici  urođenih  i  stečenih  oboljenja  srca  i mogućnost dobre vizualizacije diskretnih razlika u gustini mekih tkiva. Ta osobina se koristi u cilju precizne lokalizacije tumora medijastinuma (Slika 2-3). SPECT sken se u patološkim promjenama u plućima  koristi  za  otkrivanje  tromboembolije. Visoko je senzitivan i specifičan i uključen je u sve dijagnostičke protokole tromboembolije pluća. PET (pozitronska emisiona tomografija) se koristi u diferencijalnoj dijagnozi solitarnih nodusa u plućima (Slika 2-4) kada oni ne mogu da budu diferencirani  na  drugi  način  i  otkrivanju  malih metastaza u plućima.

Slika 2.4. PET grudnog koša. Strelica pokazuje “nodus” pojačanog vezivanja 18 FDG (“objeleživač” koji se koristi u PET pregledima) u gornjem desnom režnju pluća. Nalaz ukazuje na postojanje tumora u toj regiji.

Radiološka anatomija grudnog koša Ovo  je  uobičajen  termin  u  radiološkim udžbenicima.  Ne  znači  da  postoji  posebna radiološka anatomija pored klasične anatomije, nego taj pojam opisuje kako se prikazuju normalne anatomske  strukture,  na  različitim  imidžing metodama.  U  programima  učenja  anatomije  na nekim medicinskim fakultetima, paralelno sa normalnom  anatomijom,  uči  se  i  normalna radiološka anatomija.

Koštane strukture Koštane strukture grudnog koša sačinjavaju rebra, sternum i torakalna kičma.

Slika 2.3. MR grudnog koša. Dobra rezolucija mekih tkiva grudnog koša (prednosti MR) pomaže u diferenciranju porijekla ekspanzije koju pokazuje bijela strelica. Tumor je porijekla zida grudnog koša. Crvena strelica pokazuje pleuralni izliv lijevo bazalno.

Slika 2-5 CT pregled grudnog koša  Urađena  je rekonstukcija kojom se prikazuju samo kosti a “izbrisane” su sve druge mekotivne anatomske strukture. Strelice

26

Tumor Izliv

Adhezija Slika 2.6. Fraktura tijela sternuma (bijela strelica).

Atelektaza Rebra čine najveći dio koštanih zidova grudnog koša. Radiografija grudnog koša je projekcija svih anatomskih struktura od kože na prednjoj strani grudnog  koša  do  kože  leđa.  Zadnji  okrajci  rebara imaju horizontalan položaj, a prednji koso prilaze grudnoj  kosti.  Najčešće  bolesti  rebara  su  traume (frakture) koje se preciznije dijagnostikuju CT-om nego  klasičnom  radiografijom (Slika 2-5). Osteolitičke lezije na rebrima (lokalizovani gubitak koštane mase) se mogu vidjeti kod postojanja metastaza u rebrima. Sternum  i  torakalna  kičma  takođe  sačinjavaju koštane zidove grudnog koša. Sternum se bolje prikazuje u profilu, jer se u PA projekciji “stapa” sijenkom kičmenog stuba i teško se razlikuje od nje. Frakture  sternuma  su  česte    u  saobraćajnim nesrećama (Slika 2-6). Torakalna  kičma  se  ne  prikazuje  adekvatno  na grafiji grudnog koša, tako da ako se uoči  promjena (asimetrija, gubitak oblika pršljena, gubitak koštane

Slika

2-8 Prikaz boljesti koje “guraju” srce, medijastinum i plućno krilo  na suprotnu stranu i onih koji ih “privlače” na svoju stranu. mase), treba zahtijevati poseban radiološki pregled torakalne kičme.

Traheja i bronhijalno stablo Traheja je centralno postavljena na grafiji pluća i srca nalazi se u projekciji kičmenog stuba. Vidi se kao trakasta transparencija (ispunjena vazduhom) od gornje aperture toraksa do karine (Slika 2-7). Na  dobroj  grafiji  grudnog  koša  vide  početni djelovi glavnih bronha. Pozicija traheja pomaže u dijagnostikovanju postojanja oboljenja u grudnom košu, na osnovu pomjeranja iz centralnog anatomskog položaja. Traheja je pomjerena na suprotnu stranu kod prisustva velikog pleuralnog izliva  ili  tumora  medijastinuma,  a  privučena  na stranu oboljenja kod pneumotoraksa ili velikih pleuralnih adhezija (Slika 2-8). Bronhi se vide kao traheja, ispunjeni vazduhom. Njihovo prikazivanje zavisi od širine i položaja u odnosu na X-zrak. Ako je bronh dovoljnog kalibra i prostire se pod pravim uglom na X zrak, vidi se kao transparentna traka , ako je paralelan X zraku, vidi se kao prstenata sijenka (sjenka vazduha centralno i mekotivni prsten koji stvara zid bronha). Bronhi visokih redova grananja zbog malog prečnika se ne vide na grafijama.

Fisure Slika 2-7. Normalno centralno postavljena traheja (žuta strelica).

Fisure su invaginacije visceralne pleure, koje odvajaju  lobuse  pluća  i  mogu  se  identifikovati  na grafijama. Vrlo su važne u radiologiji jer njihovo

27 Intersticijum pluća Intersticijum  pluća  čine  vezivo,  limfni  sudovi  i žlijezde koje prate bronhe, a takođe i interlobarna, intersegmentalna i interlobularna septa. Intersticijum  pluća  zajedno  sa  krvnim  sudovima, predstavlja mekotkivne trake koje se na grafijama uočavaju  u  kontrastu,  sa  vazduhom  ispunjenim bronhima i alveolama. Slika 2-9. Položaj fisura na grafijama pluća i srca. Na PA  grafijama  se  fisure  ne  uočavaju A. Na profilnim radiografijama fisure se dobro prepoznaju. Kose fisure se prostiru od IV torakalnog pršljena do prednjeg kostofreničnog  ugla  obostrano.  Dijele  gornji  od  donjeg režnja  pluća.  Horizontalna  fisura  desno  dijeli  gornji  od srednjeg režnja desno B I C.

pomjeranje  ukazuje  na  bolesti  koje  povećavaju volumen lobusa (tumori, izlivi i neke pneumonije) ili smanjuju volumen lobusa, atelektaze. Položaj fisura je zato važan u analizi grafije grudnog koša i predstavljen je kao njen sastavni dio. Desno plućno krilo ima tri lobusa - gornji, srednji i donji, a lijevo plućno krilo sačinjavaju dva lobusa ‑ gornji i donji. Normalan položaj fisura je prikazan (Slika 2-9).

Plućni krvni sudovi Plućne krvne sudove čine plućne arterije i vene. Plućna arterija izlazi iz desne komore i ispred aorte se dijeli na lijevu i desnu granu plućne arterije. Dalje grananje prati bronhe i zajedno se granaju do terminalnih bronhiola. Od terminalnih bronhiola se dijele  na  mrežu  plućnih  kapilara  koja  obuhvata alveole, gde se vrši razmjena gasova na nivou alveolarne membrane. Krvni sudovi iz alveola se skupljaju u venule, ne prate bronho-arterijsko grananje, nego horizontalno kroz intersticijum idu prema hilusima pluća. Plućne vene koje dolaze iz pluća se u hilusima  spajaju u četiri vene po dvije obostrano (gornja i donja) i ulivaju se u lijevu pretkomoru. Plućni  krvni  sudovi  zajedno  sa  intersticijumom pluća  sačinjavaju  plućnu  šaru.  Posebno  na perifernim djelovima grafije grudnog koša ih je teško diferencirati, zbog njihovog malog kalibra. Normalno, spoljašnji dijelovi pućnog parenhima, 1 cmm od zidova grudnog koša ne prikazuju krvne sudove jer su oni malog kalibra i ne mogu se uočiti na grafiji toraksa. Ako su krvni sudovi vidljivi u perifernim dijelovima pluća uz zid grudnog koša, to znači da je pregled tehnički nekorektan (“meka” grafija grudnog koša) ili postoji plućna hipertenzija.

Analiza radiografije grudnog koša Analiza radiografije grudnog koša predstavlja sistematičan  odgovor  na  niz  pitanja,  kojima  je  cilj da se nijedan detalj koji je prikazan na grafiji ne propusti i tako sastavi potreban mozaik zaključaka za donošenje dijagnoze (Važno za pamćenje 2‑4).

Kosti Prije svake analize treba procijeniti kvalitet grafije (iznijeto u uvodnom dijelu ovog poglavlja) grudnog koša i tek poslije njene pozitivne ocjene nastaviti analizu. Opis grafije pluća i srva poslije procjenje njenog kavliteta  počinje  analizom  koštanih  struktura  i zglobova koji čine zidove grudnog koša. Pregledaju se  sva  rebra,  sternum,  klavikula  i  kičmeni  stub. Posebnu pažnju posvetiti rebrima i svako ispratiti od kičmenog stuba do sternuma. Takođe, pregledati oba zgloba ramena i sterno klavikularne zglobove. Procijeniti simetričnost oba hemitoraksa sa aspekta postojanja koštanih deformacija grudnog koša.

Meka tkiva Analiza “mekih tkiva” (koža, potkožno tkivo i mišići)  su  sljedeći  korak  u  analizi.  Od  praktičnog značaja  je  procjena  dojki  kod  žena  i  pektoralnog

Važno za pamćenje 2‑4 Šta se analizira na radiografiji pluća i srca ? -Koštani elementi i meka tkiva zidova grudnog koša -Pleura i pleuralni prostori -Dijafragma -Hilusi -Medijastinum ‑Plućni parenhim ‑Srčana sjenka

28 mišića  kod  muškaraca.  Strana  na  kojoj  je  rađena operacija mastektomije je zbog nedostatka dojke “transparentnija”od druge strane, što može dovesti do  pogrešnog  zaključka (Slika 2-10). Pektoralni mišići mogu biti nejednako razvijeni, što na strani razvijenijeg  mišića  smanjuje  transparenciju  pluća, a  na  suprotnoj  strani  povećava.  Najbolji  način  za uočavanje patoloških promjena u grudnom košu, je stalna  analiza  simetričnosti  (upoređivanje  dvije strane)  plućnih  polja,  dijafragmi,  hilusa  i  ostalih struktura.

Medijastinum Medijastinum je prostor od gornje aperture toraksa do dijafragme, između plućnih krila bočno, sternuma naprijed i kičmenog stuba pozadi. Kada se opisuje lezija u grudnom košu, ona se grubo lokalizuje kao promjena u velikim prostorima u grudnom košu. Postoje tri prostora u grudnom košu: pluća, pleuralni prostor i medijastinum. U medijastinumu su najčešće ekspanzivne lezije, tumori i upale. Ekspanzivne lezije su širok pojam, koji obuhvata medijasinalne “mase” tumore, benigne i maligne, metastaze, aneurizme, uvećane limfne žlijezde, limfome, ehinokokus i druge ciste. Praktično,  ekspanzije  u  medijastinumu  čine patološke  promjene  koje  liče  po  svom makroskopskom izgledu i rastu na tumore. Pored ekspanzivnih promjena, medijastinum može biti sjedište akutnog zapaljenja koje se naziva akutni medijastinitis. Nastaje perforacijom jednjaka, ili “spuštanjem” i širenjem infekcije iz vrata prema medijastinumu ili hematogenim širenjem. Infekcija se brzo širi kroz rastresito tkivo medijastinuma koje nema fascija, stvarajući abscese. Brzo vodi u sepsu

2-10 Grafija grudnog koša.  Pojačana transparencija  plućnog  tkiva  lijevo  bazalno  nije  nastala zbog  bolesti  pluća  nego  je  poslijedica  mastektomije. Nedostaje mekotkivna sjenka dojke lijevo.

Slika 2-11 CT grudnog koša, akutni medijastinitis. Proširenje  medijastinuma  sa  povećanim  denzitetom    i mješavinom tečnih i gasnih kolekcija. Povećanje denziteta medijastinalnog masnog tkiva.

i MODS (Multy organ distress syndrome). Smrtnost u ovom oboljenju je veoma visoka. Radiološkim metodama  se  potvrđuje  klinička  dijagnoza  i  prati evolucija bolesti (Slika 2-11). Pneumomedijastinum nastaje prodorom vazduha u  medijastunum,  najčešće  kao  posljedica  rupture traheje ili glavnog bronha poslije tupe traume grudnog koša. Pneumomedijastunum može da nastane i prolaskom gasa iz peritonealne šupljine kroz fiziološke otvore dijafragme (Slika 2-12). Djelovi medijastinuma nijesu podijeljeni fascijama. Tako da se patološki proces kroz njega brzo širi.

Slika

Slika 2-12. Masa gasa u medijastinumu i potkožnim mekim tkivima grudnog koša. Pneumomedijastinum i potkožni emfizem.

29

Slika 2-15. CT grudnog koša. Trouglasta sjenka “izgleda

Slika 2.-13. Podjela medijastinuma Sumnja na postojanje patološke promjene u medijastinumu je indikacija za CT pregled. Uz pomoć  CT  pregleda  se  precizno  određuju radiološke karakteristike promjene. Najvažnije je u prvom koraku odvojiti tumorske promjene u medijastinumu od lezija druge etiologije (zapaljenske, aneurizme). Pomoću CT se može planirati put za perkutanu biopsiju promjene koja se mora učiniti prije odluke o načinu liječenja. Imperativ savremene radiologije nije opisivanje “sjenki” nego definisanje patoloških promjena na osnovu njihovog izgleda na rendgenskim pregledima uključujući i biopsiju koja je sastavni deo radiologije. Postoji nekoliko podjela medijastinuma. Za potrebe ovog udžbenika odabrana je najednostavnija. Medijastinum se dijeli na gornji, prednji, srednji i zadnji. Ova podjela nije anatomska nego  klinička,  na  osnovu  najčešćih  patoloških

šatora” u prednjem medijastinumu odgovara timusu. Strelica.  Može se normalno naći do puberteta. Kasnije se tkivo timusa gubi.

promjena koje se javljaju u pojedinim djelovima medijastinuma (Slika 2-13). Gornji  medijastinum  je  kranijalno  ograničen prvim  rebrom,  kaudalno,  granicu  čini  ravan  koja prolazi kroz IV torakalni pršljen do angulusa sternuma. Naprijed, granica gornjeg medijastinuma je  stenum,  a  pozadi  kičmeni  stub.    U  gornjem medijastinumu se najčešće nalaze ekspanzije štitaste žlijezde i uvećane limfne žlijezde. Prednji  medijastinum  se  označava  kao “prevaskularni  medijastinum”,  nalazi  se  između sternuma i perikarda. Kranijalo je granica gornji medijastinum,  a  kaudalno  dijafragma.  Najčešći  u ovom prostoru su limfomi (Slika 2-14) kod odraslih, i medijastinalna tiroidna žlijezda i timomi kod djece (Slika 2-15). Srednji medijastinum ili “vaskularni” sadrži perikard, velike krvne sudove (aorta, arterija

Slika 2-14. Radiografija  pluća  i  srca. PA proširenje gornjeg medijastinuma obostrano (crvene strelice) U profilu mekotivna masa retrosternalno u prednjem medijastinumu (crvene strelice). Rendgenski nalaz karakerističan za limfom.

Slika 2-16. CT grudnog koša. Ekspanzija u “aortnom prozoru”  (srednji  medijastinum,  bijela  strelica)  između ascendentne i descendentne aorte (zelena strelica).

30 Važno za pamćenje 2‑5 Ekspanzije medijastinuma podjela prema lokalizaciji Prednji medijastinum -Timom -Limfomi -Embrionalni tumori Srednji medijastinum   ‑Uvećane hilarne limfne žljezde -Perikardne ciste -Aneurizme Slika 2-18. Radiografija grudnog koša. Unilateralno

Zadnji medijastinum

uvećanje desnog hilusa. Žuta strelica.

-Neuralni tumori pulmonalis) traheju i glavne bronhe, jednjak, ductus toracikus, hiluse i limfne žlijezde. Veliki broj organa u  srednjem  medijastinumu  omogućava  različite patološke promjene koje se tu mogu dijagnostikovati (Slika 2-16). Zadnji medijastinum obuhvata prostor iza perikarda. U njemu se nalaze kičmeni stub i nervni korjenovi. Metode izbora u ispitivanju zadnjeg medijastinuma je CT i MR zbog velike zastupljenosti tumora nervnog tkiva u ovom prostoru. (Slika 2-17) (Važno za pamćenje 2‑5).

Hilusi Hilusi  pluća  su  mjesta  gde  bronhi,  krvi  i  limfni sudovi ulaze/izlaze iz pluća. Najveći dio radiološke sjenke  hilusa  čine  krvni  sudovi,  dominantnije

arterije nego vene. Lijevi hilus je više položen od desnog.  Hilusi  se  projektuju  između  prednjih okrajaka II do IV rebra. Normalna širina hilusa je do 2,5 cm. Česta promjena hilusa je njihovo uvjećanje. Važno je  odrediti  da  li  su  hilusi  uvećani  jednostrano  ili obostrano. Najčešći  uzrok  jednostranog  uvećanja  hilusa  je karcinom pluća. Njegova česta lokalizacija je glavni bronh ili račva prvog i drugog reda, pa se tumorska masa projektuje sa hilusom (Slika 2-18). Limfogeno širenje periferno lokalizovanog skvamo‑celularnog  karcinoma  pluća,  dovodi  do jednostranog uvećanja hilusa. Tuberkuloza pluća sa širenjem procesa u hilarne limfne  žlijezde,  dovodi  do  jednostranog  uvećanja hilusa. Dilatacija  plućne  arterije  kao  poststenotično proširenje  kod  valvularne  stenoze  plućne  arterije, može jednostrano povećati hilus. Obostrano  uvećanje  hilusa  znači  da  postoji sistemski faktor koji deluje na limfne žlijezde hilusa da  se  povećavaju.  Obostrano  povećanje  hilusa nastaje kod bolesnika sa Hodgkin limfom, sarkoidozom.

A

B

Sarkoidoza  uvećava  bilateralno  hiluse (Slika 219).

Slika 2-17 MR grudnog koša. Frontalni presjeci. Pozadi

Uvećanje hilusa obostrano se srijeće kod bolesnika sa plućnom hipertenzijom.

desno u donjem dijelu grudnog koša ekspanzivna elipsoidna homogena masa koja širokom osnovom dodiruje kičmeni stub koji je skolitičan. Na presjeku A ne prikazuju se foramina vertebralia desno.

Uvećanje  hilusa  se  obično  dijagnostikuje radiografijom grudnog koša. Obavezna je evaluacija

31 Važno za pamćenje 2‑6 Uzroci pleuralnog izliva ‑Kongestivna srčana insuficijencija (transudat) -Pleuritis (eksudat) ‑Karcinomi pluća -Tumori pleure -Trauma ‑Tromboembolija i infarkt pluća -Autoimune bolesti

Slika 2-19. Radiografija grudnog koša. Bilateralno uvećanje hilusa.

i potvrda CT pregledom kada se preciznije postavi diferencijalna dijagnoza promjene i odredi stejdžing (ako je tumor uzrok uvjećanja) i plan daljeg liječenja (Slika 2-20).

Pleura i pleuralni prostor Pleuralni  prostor  se  nalazi  između  dva  lista plaure. Parijetalne pleure koja prekriva zid grudnog koša sa unutrašnje strane i visceralne pleure obuhvata  plućna  krila.  Između  njih  se  nalazi kapilarni prostor koji fiziološki ima najveći udio u inspirijumu. U pleuralnom prostoru se normalno nalazi nekoliko kubnih santimetara tečnosti koja pomaže smanjenju  trenja  između  listova  pleure  u  disanju.

Patološki  se  u  pleuralnom  prostoru  mogu  naći tečnost  (trasudat,  eksudat,  krv,  gnoj)  i  vazduh (pneumotoraks).

Pleuralni izliv Uzroci nastanka pleuralnog izliva su dati na (Važno  za  pamćenje  2‑6). Pluralni izliv se dijagnostikuje na radiografiji pluća i srca na osnovu ispunjenosti  kostofreničnog  ugla  (ugao  između dijafragme i zida grudnog koša) i smanjenja njegove oštrine. Normalno, ovaj ugao je oštar. Ako postoji izliv u pleuralnom prostoru, kostofrenični sinus se ispunjava izlivom što se radiološki prikazuje kao kao “latero-uzlazna” linija izliva. Promjene u izgledu  kostofreničnog  ugla  nastaju  tek  kada  je količina tečnosti u pleuralnom prostoru veća od 200 ml (Slika 2-21). Dijagnostika pleuralnog izliva je dugo predstavljala predmet velikog interesovanja

Slika 2-21. Radiografija grudnog koša. Ispunjen lijevi Slika 2.-20. CT grudnog koša. Strelice pokazuju pakete uvećanih hilarnih limfnih žljezda obostrano.

kostofrenični ugao homogenom sjenkom koja se “izdiže” uz zid grudnog koša.  Karakterističan nalaz za pleuralni izliv. Lijevo bazalno “latero-uzlazna” sjenka.Desno kostofrenični ugao je “ oštar”.

32 Važno za pamćenje 2‑7 Podjela i uzroci nastanka pneumotoraksa Spoljašnji pneumotoraks -Trauma sa rupturom parijetalne pleure -Fraktura rebara ‑Biopsija pluća Unutrašnji pneumotoraks -Ruptura subpleuralne bule ‑Cistične bolesti pluća Slika 2-22. CT grudnog koša.  Izliv  obostrano  veći  je lijevo bazalno. Strelica pokazuje mali izliv desno. Svim klasičnim tehnikama bi vjerovatno ostao neotkriven.

radiologa. Opisivane su razne tehnike snimanja i položaja  bolesnika,  koji  su  omogućavali  bolju vizualizaciju pleuralnog izliva. Danas je sve to istorija. Dijagnoza pleuralnog izliva se sa visokom sigurnošću  postavlja  CT  pregledom.  CT  metoda izbora  u  dokazivanju  i  praćenju  pleuralnog  izliva (Slika 2-22).

Pneumotoraks Pneumotoraks je prisustvo vazduha u pleuralnom prostoru  (između  visceralne  i  parijetalne  pleure). Prodorom vazduha u pleuralni prostor nestaje negativan pritisak i njemu. Disanje je u zahvaćenom

Tenzioni pneumotoraks hemitoraksu kompromitovano jer inspirijum ne može da se postigne. Posljedica prodora vazduha u pleuralni prostor je kolaps plućnog krila u hilusu i ugrožena respiracija. Uzroci pneumotoraksa mogu biti različiti (Važno za  pamćenje  2‑7). Važno je prepoznati pneumotoraks, jer predstavlja hitno stanje i prognoza bolesti zavisi od vremena koje je proteklo od početka oboljenja do primenjene terapije. Rendgenska dijagnoza se može podjednako tačno postaviti radiografijom pluća i srca (Slika 2-23) i CT pregledom (Slika 2-24). Pneumotoraks može po nastanku biti spoljašnji, kad je oštećena parijetalna pleura (penetrantna povreda grudnog koša) i unutrašnji, koji nastaje lezijom visceralne pleure (ruptura subpleuralne bule). U dijagnostici pneumotoraksa korisno je uraditi grafije pluća i srca u krajnjem inspirijumu i krajnjem

*

*

Slika 2-23. Radiografija grudnog koša. Visceralna pleura (bijele strelice) se normalno ne razdvaja od zida grudnog koša. Kod pneumotoraksa, visceralna pleura se vidi kao tanka linija paralelna sa zidom grudnog koša. Između  visceralne  pleure  i  zida  grudnog  koša  nema plućne vaskularne šare ( zvjezdica)  Crna strelica, srčana sjenka, žuta strelica dijafragma.

Slika 2-24. CT grudnog koša na kome se jasno vidi pneumotoraks u prednjem dijelu desnog hemitoraksa (zvjezdica). Sjenka gasa pektoralno, (prije i retroskapularno desno odgovara potkožnom emfizemu

33 ekspirijumu, jer se tako može sagledati uticaj pneumotoraksa na pokretanje medijastinuma tokom disanja. Ako se medijastinum pomjera tokom disanja  to  stanje  se  naziva  “klaćenje medijastinuma”, što se smatra nepovoljnim prognostičkim znakom. Poseban oblik pneumotoraksa je tenzioni pneumotoraks. U tenzioni pneumotoraks može se komplikovati i unutrašnji i spoljašnji pneumotoraks. Tenzioni pneumotoraks nastaje kada otvor na pleuri, kroz koji prolazi vazduh u pleuralni prostor, djeluje kao ventil koji dozvoljava ulazak vazduha u inspirijumu i ne dozvoljava napuštanje pleuralnog prostora u ekspirijumu. Količina gasa u pleuralnom  prostoru  se  tako  povećava  svakom respiracijom kao i njegov pritisak na drugo plućno krilo i medijastinum.

Dijafragma Dijafragma se na radiografijama vidi zahvaljujući vazduhom  ispunjenim  plućima,  koja  se  jasno odvajaju od mekotkivnih sjenki organa gornjeg abdomena.  Između  njih  je  dijafragma.  Na radiografijama, dijafragma je kupolasta sa desnom i lijevom kupolom prema odgovarajućem plućnom krilu. Desna kupola je normalno viša od lijeve. Na dijafragmi se nalaze otvori za prolaz organa između  grudne  duplje  i  abdomena  (donja  vena cava, aorta, jednjak). Osim ovih postoje i fiziološki otvori na dijafragmi, Morgagnijev otvor napred i Bogdalekov pozadi (Slika 2-25). Fiziološki otvori na dijafragmi mogu biti slaba mjesta dijafragme za nastanak hernija.

Slika 2-26. Grafija grudnog koša. Prstenasta okrugla sjenka  retrokardijalno  (bijele  strelice)  sa  aerohidričnim nivoom (žuta strelica). Hijatus hernija.

Dijafragmalne hernije Najčešća  hernija  dijafragme  je  hijatus  hernija. Nastaje prolapsom dijela želudca u grudnu duplju kroz otvor jednjaka na dijafragmi (Slika 2-26). Hijatus hernija ne izaziva obstrukcije u pasaži kroz  digestivni  trakt  niti  srčane  tegobe,  za  šta  je ranije često postojala sumnja. Tegobe bolesnika sa hijatus hernijom, nastaju zbog refluksnih ezofagita, koji su posljedica regurgitacije kisjelog sadržaja iz želudca u jednjak. Simptomi su pečenje i žarenje u jednjaku sa gorušicom poslije obroka. Najčešća  kongenitalna  hernija  nastaje  kroz Bogdalekov otvor na dijafragmi. Sadržaj hernije može biti omentum, crijevo ili neki sadržaj peritonealne duplje i retroperitonealnog prostora. Preciznu  analizu  sadržaja  hernija  omogućava  MR pregled (Slika 2-27).

Morgagnijev otvor

Otvor donje šuplje vene

Aortni otvor

Otvor jednjaka

Bochdalekov otvor

Slika 2-27. MR grudnog koša. Lijevo paravertebralno Slika 2-25 . Anatomski otvori na dijafragmi

Bogdalekova hernija koja sadrži lijevi bubreg i dio retroperitoneuma.

34 Morgagnijeve hernije dijafragme su lokalizovane pored sternuma desno. Češće su stečene. Paralize dijafragme nastaju zbog lezija n. frenikusa. Uvjek su jednostrane. Na grafijama učinjenim u inspirijumu i ekspirijumu vidi se da je jedna hemidijafragma nepokretna. Posljedica su tumora u hilusima koji zahvataju frenični nerv na njegovom putu prema dijafragmi.

Intenzitet  sjenke  pluća  može  biti  povećan  ili smanjen difuzno u cijelim plućima ili lokalizovano u jednom dijelu pluća. Proces  koji  povećava  intenzitet  promjene  u plućima  dolazi  zbog  veće  količine  vode  ili proliferacije  mekih  tkiva  u  plućima.  Proces  koji smanjuju  intenzitet  promjene  u  plućima  nastaje zbog destrukcije krvnih sudova i parenhima pluća i povećavaju količinu vazduha u plućima.

Plućni parenhim U ovom udžbeniku je primijenjen poseban pristup  prikaza  radiologije  pluća.  Neće  biti razmatranja radiološke slike pojedinih oboljenja, kako  je  uobičajeno.  Primijenjen  je  princip prepoznavanja i tumačenja najčešćih promjena koje se registruju na imidžing metodama grudnog koša. Student medicine poslije položenog ispita iz radiologije treba da zna kada i kako se u dijagnostičkom postupku koristi radiologija. Drugi cilj je da bude upoznat sa imidžingom bolesti za koje je radiologija visoko senzitivna, i da odabere radiološku  metodu  koja  će  mu  pomoći  u dijagnostičkom  postupku.  Radiolog  će  pomoći  u interpretaciji i analizi radiološkog nalaza. Promjene  koje  nastaju  kod  različitih  patoloških stanja u plućima se prikazuju  na radiografiji kao “intenzitet sjenke” promjene u odnosu na normalan plućni  parenhim.  U  opisu  intenziteta  promjene  u plućima koriste se klasifikacija intenziteta sjenki u klasičnoj  radiologiji  (vazduh,  masno  tkivo,  meko tkivo, kost, kalcijum). Intenzitet  normalnog  plućnog  parenhima  čini vazduh u disajnim putevima od bronha do alveola, intersticijum pluća i krvni i limfni sudovi sa svojim sadržajem. Najveći dio čini vazduh pa se normalna pluća opisuju kao intenzitet vazduha.

Slika 2-28. Normalne su alveole ispunjene vazduhom, u njima se vrši razmjena gasova. Kada su alveole u upali u njima se umjesto vazduha nalazi eksudat, tako da je razmjena gasova onemogućena i javlja se patološka sjenka “konsolidacije” plućnog parenhima.

Bolesti pluća Bolesti  pluća  se  mogu  podijeliti  na  bolesti vazdušnih prostora, atelektaze, bolesti intersticijuma pluća i tumore pluća. Prepoznavanje ovih promjena omogućava njihovu dalju analizu.

Bolesti vazdušnih prostora Bolesti vazdušnih prostora nastaju kada se vazduh koji se normalno nalazi u terminalnim vazdušnim prostorima pluća (terminalne bronhiole, respiratorne bronhiole, alveolarni ductusi i alveole) zamijeni nekim drugim sadržajem (eksudat, krv, voda, gnoj). Ovaj proces je poznat kao konsolidacija plućnog parenhima. (Slika 2-28). Proces je obično slabo ograničen prema zdravom plućnom tkivu. Radiološki  znak  koji  je  karakterističan  za radiološku dijagnostiku ove grupe oboljenja se naziva “vazdušni bronhogram”. Ako su terminalni vazdušni prostori ispunjeni stranim sadržajem, ostaju  veći  vazdušni  postori  i  okolni  ispunjeni vazduhom.  To  čini  sjenku  nehomogenom. Mekotkivna sjenka ispunjenih terminalnih

Slika 2-29. Radiografija grudnog koša. Bijela strelica pokazuje promjenu (sjenku) koja je nehomogena sa trakastim transparencijama koje potiču od malih bronha punih vazduha. Takva sjenka se u radiologiji opisuje kao“negativni bronhogram” i predstavlja konsolidaciju plućnog parenhima.

35 vazdušnih prostora sadržajem u kojoj se vide trakaste transparencije vazduhon ispunjenih većih vazdušnih  puteva  čini  znak  “vazdušnog bronhograma”.    To  je  znak  konsolidacije  plućnog parenhima (zamjena vazduha u distalnim vazdušnim putevima drugim sadržajem) (Slika 2-29). Ako  je  mekotkivna  sjenka  u  plućima posljedica atelektaze, vremenom će se sav vazduh apsorbovati,  sjenka  će  biti  homogena  pa  će  znak vazdušnog bronhograma biti negativan. Patološki procesi koji daju radiološku sliku vazdušnog bronhograma su različiti, to su:

izgled “vazdušnog bronhograma”. Upalni proces nije ograničen na jedan lobus. Upalni proces može da zahvati pleuru i da se dodaju radiološki znaci pleuralnog izliva. Pneumonija daje homogenu sjenku koja strogo poštuje anatomske granice lobusa i ne prelazi ih. Nema “vazdušnog bronhograma” kao radiološkog znaka (Slika 2-31). Prisustvo pleuralnog izliva je mnogo češće što zavisi od zahvatanja pleure.

Pneumonija  je  inflamatorna  bolest  pluća  koja zahvata alveole i male disajne puteve. Izazivaju je mikroorganizmi. Pneumonija je bolest koja zahvata cijeli lubus pluća. Javlja se kod mlađih osoba.

Dijagnoza pneumonije nije isključivo radiološka. Prisustvo  kliničkih  znaka  akutne  upale  pluća doprinosi dijagnozi. Dijagnoza pneumonije je “klinička”.  Ordinirajući  ljekar  je  obavezan  da uvede antibiotsku terapiju i pored negativnog radiološkog nalaza pneumonije, zato što postoje oblici  upale  pluća  koji  nisu  jasno  vidljivi  na radiografiji.

Bronhopneumonija zahvata bronh i manje disajne puteve koji pripadaju njegovom grananju do alveola koje su u inflamaciji. Okolni bronhi istog reda su bez upale.  Proces  nije  homogen,  nego  između zahvaćenih  bronha  nalaze  se  djelovi  pluća  koji  su zdravi. (Slika 2-30).

Virusne pneumonije izazivaju više grupa virusa. Moguće  su  vrlo  različite  radiološke  i  kliničke prezentacije. Neke virusne pneumonije imaju “obilnu” radiološku sliku sa minimalnim simptomima i obrnuto vrlo izražene simptome sa “oskudnim” radiološkim nalazom.

Simptomi pneumonije i bronhopneumonije su kašalj, iskašljavanje, otežano disanje i temperatura.

Radiološka  slika  virusnih  upala  pluća  je  vrlo različita  i  kreće  se  od  masivnih  konsolidacija parenhima do blage intersticijalne reakcije pluća. Zato se u nekim udžbenicima virusne pneumonije i  nazivaju  intersticijalne  pneumonije.  Klinička  i radiološka slika virusnih pneumonija prevazilazi namjenu ove knjige.

Pneumonia i bronhopneumonia

Radiološke slike pneumonije i brohnopneumonije se razlikuju međusobno. Bronhopneumonija daje nehomogenu sjenku sa prisutnim “negativnim bronhogramom”.  Područja koja  su  zahvaćena  upalnim  procesom  daju mekotkivnu homogenu sjenku koja nastaje zbog konsolidacije plućnog parenhima, ali manji disajni putevi su zdravi i ispunjeni vazduhom. To daje

Slika 2-30. Morfološka razlika bronhopneumonie i pneumonie. Homogena lobarna rasprostranjenost u pneumoniji i multi fokalna rasprostranjenost, sa zonama normalnog  parenhima  pluća  između  inficiranih  zona  u bronhomneumoniji.

Edem pluća Edem pluća je prisustvo transudata u alveolama. Uzroci edema pluća su kardiogeni i nekardiogeni.

Slika 2-31. Lobarna pneumonia može zahvatiti samo jedan segment. Homogena sjenka u prednjem segmentu lijevog plućnog krila. Uz temperaturu, kašalj  i sa lošim opštim stanjem dijagnoza je pneumonia.

36

Slika 2-32. Radiografija grudnog koša. Konsolidacija

Slika 2-33. Radiografija grudnog koša. Homogena

parenhima  pluća  bazalno  i  parahilarno  obostrano izgleda “leptirovih krila” ukazuje na edem pluća.

trouglasta sjenka u gornjem plućnom polju desno, stapa se sa sjenkom medijastinuma. Smanjenje interkostalnih prostora desno, pomjeranje traheje u desno. Atelektaza desnog gornjeg režnja.

Kardiogeni  edem  je  češći  i  nastaje  zbog insuficijencije srca. Nekardigeni edem pluća nastaje dejstvom  različitih  agenasa  (toksini,  sistemske inflamatorne reakcije, autoimuni odgovor) na alveolarni epitel. Kardiogeni  edem  pluća  nastaje  kada  se  naruši balans ekstracelularne limfne drenaže u alveolama, tako  da  tečnost  u  ekstracelularnom  prostoru  ne može biti drenirana limfom, nego se nakuplja u alveolama.

Važno za pamćenje 2‑8 Bolesti koje se prikazuju kao “bolesti malih disajnih puteva” Infekcije -Bakterijske -Virusne -Tuberkuloza Vaskularne bolesti ‑Plućna tromboembolija (PTE) Edem pluća Kontuzuje pluća Inhalacije Aspiracija stranog sadržaja

Klinička  slika  edema  pluća  je  otežano  disanje, vlažni disajni šumovi bazalno, u terminalnim slučajevima “pjenast” ispljuvak  kod pacijenta koji je u teškoj dispneji. Radiološki  se  edem  pluća  karakteriše rendgenskim znakom “leptirovih krila” (Slika 2-32). Edem  pluća  je  stanje  koje  nosi  visoku  smrtnost, posebno ako adekvatna terapija nije na vrijeme aplikovana. Spada u hitna stanja u radiologiji. Opšta karakteristika bolesti vazdušnih prostora pluća je da vrlo brzo, čak nekoliko puta tokom dana, mijenjaju svoju radiološku sliku u vezi sa primjenjenom terapijom ili napredovanjem boljesti. Boljesti koje daju ovakvu rendgensku sliku su prikazane na (Važno za pamćenje 2‑8).

Atelektaza pluća Atelektaza pluća je proces u kome je dio plućnog parenhima potpuno bez vazduha. (Slika 2-33). Obzirom da je uzrok atelektaze neprolaznost bronha, ona može biti lobarna, segmentna, lobularna,  subsegmentna,  već  prema  tome  koji bronh je zahvaćen. Uzroci  atelektaze  su  različiti.  Najčešći  uzrok  je tumor bronha koji je tako mali da se na grafijama ne može identifikovati kao mekotkivna sjenka u bronhu, ali dovoljno veliki da izazove atelektazu. Kompresija bronha nekim patološkim procesom

37 Važno za pamćenje 2‑9 Radiološki znaci atelektaza -Pomjeranje interlobarnih fisura ‑Povećanje  denziteta  dijela  pluća  koji  je  u atelektazi -Pomjeranje medijastinuma na stranu atelektaze -Podignuta dijafragma na strani atelektaze ‑Suženi međurebarni prostori na strani atelektaze ‑Hiperinflacija suprotnog plućnog krila

Slika 2-34. HRCT grudnog koša. CT pregled grudnog spolja, opstrukcija bronha stranim tijelom ili mukusom. Atelektaza ne nastaje spontano, nego je posljedica nekog patološkog procesa za kojim treba tragati. Radiološki znaci atelektaze su prikazani (Važno za pamćenje 2‑9).

Intersticijalne bolesti pluća Intersticijalne bolesti pluća nastaju zbog promjena u  intersticijumu  pluća.    Intersticijum  je  potporno vezivno  tkivo  pluća  koje  sadrži  bronhe,  krvne  i limfne sudove. Intersticijalne bolesti nastaju zbog edema, infiltracije ili fibroze u njemu. Diferencijalna dijagnoza je data na (Važno za pamćenje 2‑10). Intersticijalne bolesti se radiološki prikazuju kao mrežaste, mrežasto-nodularne, nodularne ili linearne sjenke. Prikazivanje zavisi od prirode bolesti i dijela pluća koji je zahvaćen (Slika 2-34). Intersticijalne  bolesti  pluća  uvijek  zahtijevaju  CT pregled i to koristeći specijalnu tehniku CT visoke rezolucije HRCT (High resolution computer tomography).

koša sa visokom rezolucijom je metoda izbora u dijagnostici  intersticijalnih  bolesti  pluća.  Vidi  se “zadebljala” i naglašena intersticijalna šara. CT se opisuje kao pluća izgleda “saća”

Međutim,  upoznavanje  da  je  metoda  izbora  u dijagnostici  intersticijalnih  bolesti  pluća  HRCT, spada u ciljeve ovog udžbenika.

Metoda izbora u dijagnostici intersticijalnih bolesti pluća

Solitarni plućni nodus Solitarni plućni nodus je poseban entitet vezan za radiologiju  pluća.  Osim  u  radiologiji,  termin  se rijetko koristi u drugim medicinskim disciplinama.

Solitarni plućni nodus je mekotkivna, ekpanzivna promjena u plućima koja etiološki obuhvata široki spektar  patoloških  procesa.  Čine  ga  granulomi, tuberkulomi, ciste, benigni tumori, maligni tumori i druge mekotkivne promjene u plućima.

Objašnjavanje  različitih  izgleda  intersticijalnih promjena na HRCT je van namjene ovog udžbenika.

Važno za pamćenje 2‑10 Intersticijalne bolesti pluća

Važno za pamćenje 2‑11 Potencijalne maligne karakteristike solitarnog plućnog nodusa -Pacijent preko 50 godina

-Idiopatska pulmonalna fibroza (Hamman- Rich) -Kolagene bolesti -Limfangitis karcinomatoza -Sarkoidoza -Silikoza azbestoza antrakoza (profesionalne bolesti)

‑Pušač ‑Promjena veća od 3 cm -Nema kalcifikacija ‑Postoji atelektaza pluća -Pleuralni izliv

38 ima maligni potencijal. Smatram ovaj stav onkološkom greškom. Ne smije se zadržati sumnja na postojanje maligne bolesti, koja će biti potvrđena čekanjem  da  se  tumor  uveća.  Time  bitno smanjujemo izglede bolesnika za izliječenje. Ako se dijagnostikuje  solitarni  plućni  nodus  i  ne  isključi postojanje maligne bolesti, nastala šteta je nemjerljiva. Slika 2-35. Strelice pokazuju mali jasno ograničen SPN bez atelektaze i izliva sa kalcifikacijama. Da li je to dovoljno da se imidžing tehnikama, ovakva novo otkrivena lezija definiše kao benigna ?.

Dijagnoza  solitarnog  plućnog  nodusa  znači  da postoji  mekotkivna  promjena  u  plućima  ali  nije definisano njeno porijeklo, prvenstveno da li je benigni ili maligni nodus. U dijagnostici pluća na kraju dijagnostičkog postupka, mora se pouzdano odvojiti  benigne  od  malignih  lezije  pluća. Potencijalni  maligni  solitarni  plućni  nodus  ima sledeće karakteristike (Važno za pamćenje 2‑11). Osnovno pitanje  razmatranja solitarnog plućnog nodusa je: Da li je neka radiološka tehnika ili više njih dovoljno pouzdana da se može donijeti odluka o histološkoj  građi  solitarnog  plućnog  nodusa? Odgovor je nije. Kako onda voditi bolesnika sa novootkrivenim solitarnim plućnim nodusom  kroz dijagnostički postupak? U ovakvoj situaciji konzilijarno se procjenjuju svi faktori rizika pacijenta za nastanak maligne bolesti i morfološki izgled nodusa. Definitivna dijagnoza je  histo‑patološka.  Svaki  plućni  nodus  mora  biti dijagnostički doveden do kraja (uzimanje uzorka za histopatološki pregled) i pored toga treba da bude praćen u vremenskim intervalima, ne dužim od par mjeseci u početku. Postoje pokušaji neinvazivnog izlaska iz ovog problema.  To  je  praćenje  uvećanja  nodusa  na kontrolnim pregledima. Ako se nodus uvećava na kontrolnim pregledima, tada se pretpostavlja da

Važno za pamćenje 2‑12 Histološki tipovi karcinoma pluća -Mikrocelularni karcinom -Skvamo-celularni karcinom -Adenokarcinom -Bronhoalveolarni karcinom

Zato  se  solitarnom  plućnom  nodusu,  koji  nije jedinstven patološki proces, daje poseban značaj u dijagnostičkom postupku bolesti pluća (Slika 2-35).

Tumori pluća Benigni  tumori  pluća  su  vrlo  rijetki.  Ako  se isključe  tuberkulomi  koji  i  nijesu  tumori,  onda  je incidenca hamartoma, fibroma, lipoma, polipa u plućima  zanemarljiva.  Benigni  tumori  pluća  se razmatraju kroz diferencijalnu dijagnozu solitarnog plućnog nodusa. Maligni tumori pluća i kod muškaraca i kod žena imaju visoku incidencu i nalaze se u prvih pet malignih oboljenja u oba pola. Kritična populacija su muškarci, preko 50 godina života, pušači. Karakteristične  tegobe  bolesnika  sa  malignim tumorom  pluća  su  povišene  noćne    temperature, hemoptizije (nikad ih ne treba zanemariti) uporan kašalj i gubitak na težini. Histološka podjela malignih tumora pluća data je na (Važno za pamćenje 2‑12). Radiološkim  metodama  nije  moguće  odrediti histološku dijagnozu bilo kog tumora, a posebno ne malignog  tumora  pluća.  Pojedine  radiološke osobine malignih tumora pluća su poznate ali nisu specifične  i  sigurne  (da  se  uvijek  javljaju  kod  tih oblika tumora) da bi na osnovu njihovog izgleda mogla da bude postavljena definitivna dijagnoza. Adeno karcinomi su češće lokalizovani periferno, skvamo‑celularni  tumori  su  blizu  hilusa,  često  su skloni raspadu i abscesu u svom centralnom dijelu. Ovo su empirijski zaključci i ne mogu se shvatiti kao postulati koji vode sigurnoj dijagnozi. Maligni tumor pluća se često otkriva na radiografiji (Slika 2-36). Dijagnostika  i  liječenje  maligne  bolesti  uopšte  i malignih  tumora  pluća  je  timski  rad  (pulmolog, onkolog, hirurg, radiolog i radioterapeut). Definitivna dijagnoza malignog tumora je histološka. U dijagnostičkom pogledu radiografija pluća  ima  ulogu  imidžing  metode  koja  u  lancu

39 Upravo obrnuto od mikrocelularnih tumora reaguju skvamocelularni tumori su slabo osjetljivi na  hemioterapiju,  umjereno  reaguju  na  zračnu terapiju, no najbolji rezultati se postižu operacijom. Adeno karcinomi podjednako dobro reguju na sve vidove terapije. Bronho-alveolarni karcinom se ne operiše. Kada se na ovo doda lokalna raširenost, limfogene, hematogene metastaze, značaj stejdžinga svakog tumora u planiranju liječenja je jasan.

Slika 2-36. Radiografija grudnog koša. Bijela strelica pokazuje homogenu mekotkivnu sjenku u donjem režnju lijevo, jasno ograničenu prema zdravom plućnom tkivu. Crna  strelica  pokazuje  uvećan  lijevi  hilus.  Po morfološkom izgledu promjena odgovara malignom tumoru pluća.

timske dijagnostike markira promjenu koja (Slika 2-36)  je  suspektna  na  tumor  pluća.  U  daljim planiranim pregledima ide se prema egzaktnijoj dijagnostici, bronhoskopiji i biopsiji koja jedino može odrediti da li suspektna maligna lezija u plućima postoji ili ne. Zašto je potrebna histološka dijagnoza i stejdžing tumora prije odluke o liječenju ? Različiti histološki tipovi tumora različito reaguju na  pojedine  načine  liječenja.  Isto  tako  u  različitim fazama proširenosti tumora (TNM klasifikacija) nije svaki tip liječenja (operacija, hemioterapija, zračna terapija, palijativno liječenje) podjednako uspješan. Mikrocelularni tumori su vrlo osjetljivi na hemioterapiju, a rezultati hirurške terapije su loši.

Kada  je  dijagnoza  malignog  tumora  pluća postavljena, to nije kraj radiološke dijagnostike. Slijedi vrlo važan postupak stejdžinga malignog tumora pluća. Koristeći CT (Slika 2-37) i po potrebi MR dijagnostiku. Cilj stejdžinga je procjena proširenosti maligne bolesti. Treba odgovoriti na pitanja: Da  li  su  zahvaćeni  susjedni  organi  (pleura, medijastinum, aorta)? Da li postoji uvećanje lokalnih limfnih žlijezda? Da li postoje udaljene metastaze? Tek sa patohistološkom dijagnozom i stejdžingom konzilijarno se donosi odluka, prema onkološkim protokolima o terapiji. Terapija svakog pacijenta sa malignim tumorom može biti hemoterapija, hirurška  terapija  ili  zračna  terapija.  Vrlo  često, onkološki protokoli sugerišu primjenu kombinacija ovih terapija. Uloga imidžing dijagnostike se nastavlja i tokom liječenja  maligne  bolesti  pluća  jer  se  kontrola terapije,  osim  kliničkim  pregledom,  najbolje provodi radiološkom dijagnostikom. Tako se prati uspješnost primenjene terapije.

Metoda izbora u dijagnostici malignih tumora pluća.

Metastaze u plućima Pluća  su  najčešće  sjedište  udaljenih  metastaza tumora drugih lokalizacija. Metastaziranje je biološka osobina samo malignih tumora. Skoro svi maligni tumori, koji imaju osobinu hematogenog metastaziranja, to čine u plućima.

Slika 2-37. CT grudnog koša. Metastaze u hilarnim i medijastinalnim limfnim žlijezdama (bijele strelice).

Klasičan radiološki izgled metastaza u plućima je okrugla, jasno ograničena, homogena  mekotkivna promjena. Ako je metastaza solitarna, to predstavlja dijagnostički  problem,  ali  anamneza  postojanja maligne bolesti pomaže u postavljanju dijagnoze.

40 Važno za pamćenje 2‑13 Radiološki znaci emfizema pluća ‑Simetrično  povećanje  trasparencije  oba  plućna krila ‑“Bačvast” izgled grudnog koša -Spuštene i izravnjane dijafragme ‑Prošireni međurebarni prostori -Proširene centralne grane arterije pulmonalis i vaskularno razgranati hilusi (cor pulmonale chronicum) Razlikuju se dva osnovna tipa emfizema. Slika 2-38. Radiografija grudnog koša.    “Pečataste sjenke”  homogene,  jasno  ograničene  različitih  veličina. Karakteristična slika hematogenih metastaza u plućima.

Multiple  metastaze  ne  predstavljaju  dijagnostički problem jer se lako prepoznaju (Slika 2-38). U većini protokola ispitivanja proširenosti malignih tumora grafija  pluća  je  sastavni  dio  protokola  zbog učestalosti metastaza u plućima.

Emfizem pluća Emfizem  pluća  je,  po  definiciji,  permanentno proširivanje vazdušnih prostora distalno od terminalnih bronhiola sa destrukcijom alveolarnih zidova bez fibrozne reakcije.

Centrilobularni emfizem zahvata gornje lobuse, javlja se kod pušača i patohistološki se karakteriše destrukcijom respiratornih bronhiola. Panlobularni  emfizem  zahvata  difuzno  plućni parenhim.  Zahvaćene  su  distalne  partije  disajnih puteva, respiratorni duktusi, alveolarni duktusi i alveole (Slika 2-39). Hiperinflacija  pluća  je  osnovni  radiološki  znak emfizema  pluća.  Hiperinflacija  u  emfizemu  se prepoznaje na osnovu rendgenskih znaka izdvojenih na repetitorijumu. (Važno za pamćenje 2-13). Grafija  pluća  i  srca  bolesnika  sa  emfizemom predstavljena je na slici 2-40. HRCT-om se mogu razlikovati oblici emfizema pluća.

Slika 2-39. Shema tipova emfizema. A. Normalan izgled acinusa. B. Centrilobularni emfizem. Dolazi do proširenja respiratornih bronhiola. Alveolarni duktusi i alveole su neizmenjene. C. Panacinarni emfizem. Proširuju se alveolarni duktusi i alveole. Respiratorne bronhiole su neizmenjene.

Slika 2-40. Radiografija grudnog koša bolesnika sa emfizemom pluća. Rendgenski znaci su opisani na Važno za pamćenje 2‑13.

41

Slika 2-42 CT grudnog koša. Bazalno u oba plućna krila Slika 2-41. Radiografija grudnog koša. Vaskularno prošireni hilusi. Izražene centralne grane arterije pulmonalis  ,  Uvećana  desna  komora.  Znaci  hroničnog plućnog srca

Klinički,  emfizem  zbog  smanjenja  respiratorne površine dovodi do respiratorne insuficijencije. Ona se  manifestuje  dispnejom  i  nemogućnošću  punog ekspirijuma.  Pacijent  se  opisuje  kao  “ružičasti naduvenko”. Emfizem pluća je stečeno oboljenje koje se klinički kombinuje  sa  hroničnim  bronhitisom  u  jednu  od čestih  i  teških  bolesti  pluća  hroničnom obstruktivnom bolešću pluća (COPD). Pacijenti sa emfizemom i hroničnim bronhitisom su po pravilu cijanotični  i  klinički  se  njihov  izgled  opisuje  kao “plavi naduvenko”. Smanjenje respiratorne površine redukuje i vaskularni prostor u plućima.  Porastom otpora u krvnim sudovima pluća, zbog redukcije vaskularne mreže,  povećava se pritisak u plućnom arterijskom sistemu i razvija plućna hipertenzija. Kliničko  stanje  koje  se  karakteriše  dispnejom, cijanozom,  plućnom  hipertenzijom  i  znacima opretećenja desnog srca se naziva hronično plućno srce (Slika 2-41).

Bronhijektazije Bronhijektazije su proširenja sitnih bronha nastalih kao posljedica infekcije njihovih zidova. Prema  novijim  saznanjima  oboljenje  je  urođeno  i genetski determinisano. U nastalim proširenjima bronha nakuplja se mukus koji se inficira i dovodi do daljih lezija zida bronha.

prstenaste sjenke (strelice). Mekotkivni prsten predstavlja inflamiran zid bronha a transparentni centar, vazduhom ispunjen dilatiran lumen bronha.

Klinički  bronhijektazije  se  manifestuju  kašljem  i obilnim iskašljavanjem. Dijagnoza se postavlja HRCT pregledom. (Slika 2-42)

Radiologija srca Osnovna imidžing metoda pregleda srca je ehokardiografija. Ovom metodom se prikazuju sve srčane  šupljine,  (predkomore,  komore,  aorta  i arterija pulmonalis) kontraktilnost miokarda, stanje srčanih valvula i definišu se osnovni hemodinamski parametri funkcije srca. Radiografija  pluća  i  srca  je  skrining  metoda  u dijagnostici  oboljena  srca  i  procjeni  plućne cirkulacije.  Nema  veliki  primarni  dijagnostički značaj  ali  je  korisna  u  praćenju  efekata  terapije (edem pluća). CT pregledom srca se u savremenoj radiološkoj dijagnostici neinvazivno pregledaju koronarne arterije  koje  nije  moguće  prikazati  klasičnom radiografijom i ehokardiografijom. MR  srca  ima  vrlo  ograničenu  upotrebu  u rutinskom kliničkom radu. Koronarna angiografija (invazivna metoda kojom se  kateterima,  endovaskularno  dolazi  do  srčanih šupljina i koronarnih arterija) je suverena metoda u prikazivanju koronarnih arterija i ispitivanju ishemijske bolesti srca. U dokazivanju poremećene perfuzije miokarda u posljedicama ishemijske bolesti srca veliku ulogu

42 Važno za pamćenje 2‑14 Univerzalni princip analize srčanog oboljena imidžing metodom -Poznavanje patološko-anatomskog substrata oboljenja -Poznavanje izmenjenje hemodinamike koju taj patoanatomski substrat izaziva -Prepoznavanje morfoloških promjena kojima se nadoknađuje poremećena hemodinamika.

Slika 2-43 Kardiotorakalni indeks. Duž AB koja predstavlja najveći prečnik srca mora biti manja od širine hemotoraksa koja je predstavljena kao duž CD. Ako je AB veće od CD srčana senka je uvećana, oboljela.

ima SPECT. Ovom metodom se mogu razlikovati trajni  od  privremenih  poremećaja  kontraktilnosti miokarda i prema tome planirati terapija. Osnovno pitanje koje se postavlja  u analizi srčane sjenke na radiografijama pluća i srca je: Da li srčana sjenka uvećana? Smatra se da je samo oboljelo srce uvećano. Kriterijum za procjenu uvećanja srčane sjenke je određivanje  kardiotorakalnog  indeksa. Kardiotorakalni  indeks  je  odnos  najveće  širine hemitoraksa  i  najveće  širine  srčane  sjenke.  Srčana sjenka mora biti kraća od širine hemotoraksa kod normalne  veličine  srčane  sjenke.  Ako  je  srčana sjenka  uvećana,  analiziraju  se  njeni  djelovi  i  traže znaci njihovog uvećanja. (Slika 2-43). U analizi radiološkog prikaza oboljenja srca postoji univerzalni princip koji pomaže u postavljanju dijagnoze (Važno za pamćenje 2‑14). Neophodno je u prvom koraku znati tačno šta je substrat oboljenja. (šta je mitralna stenoza, koarktacija aorte, VSD-a). U drugom koraku treba poznavati kakav hemodinamski  poremećaj  oboljenje  izaziva. Mitralna stenoza hemodinamski izaziva vensku plućnu hipertenziju, ASD dovodi do lijevo‑desnog šanta krvi u predkomorama, kardiomiopatija dovodi do malog minutnog volumena zbog slabosti srčanog mišića.

U trećem koraku treba poznavati koje posljedice taj  hemodinamski  poremećaj  izaziva  na  srcu  i velikim krvnim sudovima. To su kompenzatorni mehanizmi regulacije hemodinamskog poremećaja koje  izaziva  srčano  oboljenje,  manifestuju  se radiološkim  promjenama  na  srcu  i  plućnoj cirkulaciji koji se mogu dijagnostikovati. Kod bolesnika sa mitralnom stenozom zbog venske  plućne  hipertenzije  se  uvećava  lijeva predkomora. Kod bolesnika sa aortnom stenozom, zbog suženog aortnog ušća, kompenzatorno nastaje hipertrofija  i  uvećanje  lijeve  komore,  Bolesnik  sa VSD‑om zbog  povećanog protoka kroz pluća (zbog lijevo-desnog šanta) razvija kompenzatorno uvećanje desne komore. To  su  morfološke  repekusija  srčanog  oboljenja koje mogu biti dijagnostikovane radiološkim metodama ako se poznaju sva tri pristupna principa za svako oboljenje. Analizom  uvećanja  pojedinih  srčanih  šupljina  i protoka krvi kroz pluća sa teleradiografije dijagnoza oboljenja srca će biti potvrđena. Procjena  plućne  cirkulacije  je  neophodni  činilac analize srčanog oboljenja, nije laka i traži značajno iskustvo. Nije jednostavno procijeniti kada je cirkulacija u plućima normalna, kada je povećana i kada smanjena. Postoji radiološki znaci koji u tome pomažu (Važno za pamćenje 2‑15).

Plućna hipertenzija Plućna hipertenzija je patološko stanje koje nastaje zbog povećanja pritiska krvi u plućnoj arteriji. Za razliku  od  arterijske  hipertenzije,  koja  je  najčešće esencijalna,  plućna  hipertenzija  je  rijetko esencijalna, nego nastaje zbog poznatog uzroka. Normalan  pritisak  u  plućnoj  arteriji  je  30/15 mmHg  (sistola/dijastola).  Povećanje  sistolnog pritiska u plućnoj arteriji do 50 mmHg znači blagu

43 Važno za pamćenje 2‑15 Procjena normalne plućne cirkulacije Lokalizacija sjenki krvnih sudova u plućima

Važno za pamćenje 2‑16 Plućna hipertenzija tipovi i uzroci Arterijska plućna hipertenzija -Kardiogeni uzrok: ASD, VSD, PDA Transpozicija.

‑U vrhovima slabije, u bazama pluća jače ‑U perifernoj trećini plućnih krila se ne uočava Širina hilusa

 

‑Normalna  širina    inč  (2,5  cm).  Preko  toga, uvećani hilisi

-Pulmonalnu uzrok: emfizem COPD, kolagenoze, fibroza   pluća.

Venska plućna hipertenzija -Mitralna stenoza i insificijencija.

Kalibar centralnih grana plućne arterije ‑Postepeno se gubi prema periferiji pluća ‑Širina desne donje grane plućne arterije -Normalno do 17 mm plućnu hipertenziju, 50‑100 mmHg srednju plućnu hipertenziju,  a  preko  100  mmHg  tešku  plućnu hipertenziju. Plućna hipertenzija može biti arterijska i venska (Važno za pamćenje 2‑16). Plućna hipertenzija može nastati zbog srčanih ili plućnih bolesti. Srčane  bolesti  koje  uzrokuju  arterijsku  plućnu hipertenziju (Slika 2-44) su urođene srčane mane sa lijevo desnim šantom: atrijalni septum defekt (ASD) ventrikularni septum defekt (VSD) i perzistentni ductus arteriosus (PDA). Kod sve tri mane postoji patološka komunikacija između venske i arterijske cirkulacije na nivou predkomora (ASD), komora (VSD) i velikih krvnih sudova (PDA).

U normalnoj cirkulaciji u plućima pritisci krvi u arterijskoj cirkulaciji i šupljinama lijevog srca (lijeva predkomora,  lijeva  komora  i  aorta)  su  veći  od pritiska u šupljinama desnog srca (desna predkomora,  desna  komora,  plućna  arterija).  Ako postoji patološka komunikacija između arterijske i venske  cirkulacije,  šant  (količina  krvi  koja  prolazi kroz patološku komunikaciju) je uvijek iz zone većeg  pritiska  (lijeve  srčane  šupljine)  prema  zoni manjeg pritiska (desne srčane šupljine) znači lijevo‑ desni ili L-D. Dodatna  količina  krvi  u  desnim  srčanim šupljinama, zbog postojanja šanta, dovodi do arterijske  plućne  hipertenzije.  Aterijska  plućna hipertenzija godinama napreduje. Kada pritisak u desnim  srčanim  šupljinama,  bude  veći  nego  u lijevim,  promeniće  se  i  smer  šanta  i  postati  desno lijevi  (D‑L).  To  se  klinički  odmah  prepoznaje  jer nastaje cijanoza.

Emfizem COPD Fibroza pluca

ASD

VSD

Mitralna stenoza

PDA PTE

Slika 2.-44. Šema plućne i sistemske cirkulacije sa  poremećajima koji izazivaju arterijsku i vensku plućnu hipertenziju. Legenda: VC vena kava, RA desna predkomora, RV desna komora, PA plućna arterija, PC plućni kapilari, PV plućne vene, LA lijeva predomora, LV lijeva komora, Ao aorta. ASD  atrijalni  septum  defekt,  VSD  ventrikularni  septum  defekt,  PDA  prolazni  duktus  arteriosus,  PTE  plućna tromboembolija, COPD hronična obstruktivna bolest pluća.

44

Slika 2-45. Radiografija grudnog koša. Široki hilusi

Slika 2-46. Radiografija grudnog koša. Uvećana arterija

uvećani na račun plućne arterije i njenih grana, proširene centralne grane plućne arterije. Plućna hipertenzija.

pulmonalis (bijela strelica) “mali hilusi” (zelena strelica) oligemična pluća. Valvularna stenoza arterije pulmonalis.

Arterijska plućna hipertenzija nastaje i u plućnim bolestima. Plućne bolesti koje dovode do redukcije plućne  kapilarne  mreže  (emfizem,  hronična obstruktivna bolest pluća, idiopatska plućna fibroza, kolagenoze). Zbog povećanog perifernog otpora u plućima  (ista  količina  krvi  treba  da  prođe  kroz redukovanu kapilarnu mrežu) dovolazi do arterijske plućne hipertenzije.

stenoza valvule arterije pulmonalis i tetralogija Fallot, (Slika 2-46).

Venska plućna hipertenzija nastaje kod otežanog venskog  protoka  u  plućnoj  cirkulaciji.  Najčešća prepreka u venskom plućnom krvotoku je na nivou mitralne valvule. Bolesti mitralne valvule (stenoza i insuficijencija) na različite načine dovode do istog hemodinamskog efekta, prepreke u venskom protoku u plućima. Ako poraste pritisak u plućnim venama, kod postojanja mitralne mane, (stenoza ili insuficijencija) mora kompenzatorno da poraste pritisak  u  plućnoj  arteriji,  da  bi  se  cirkulacija  u plućima  održala.  To  su  hemodinamsku  uslovi razvoja venske plućne hipertenzije. Karakteristični  radiološki  znaci  plućne hipertenzije (Slika 2-45). Razvoj plućne hipertenzije i  njen  rast  je  nepovoljan  prognostički  znak  za  sva oboljenja koja do nje dovode. Ako se pritisak u plućima izjednači sa sistemskim krvnim pritiskom srčana mana koja je dovela do plućne hipertenzije je inoperabilna. Na kraju, neka bude napomenuto, da kod pojedinih oboljenja dolazi do smanjenog protoka krvi kroz pluća, takozvane plućne oligemije. To su urođene  srčane  mane  koje  se  hemodinamski karatkerišu smanjenim protokom krvi kroz pluća,

Stečene srčane mane Mitralna stenoza Mitralna stenoza nastaje spajanjem (srastanjem) kuspisa (prednjeg i zadnjeg) mitralne valvule na slobodnim ivicama (komisurama). Komisure ne dolaze  do  anulusa  mitralne  valvule  što  čini  otvor valvule suženim‑stenotičnim (Slika 2-47). Površina otvora mitralne valvule je smanjena, pa kroz valvulu protiče manja količina krvi u dijastoli srca iz lijeve predkomore u lijevu komoru. Mitralna stenoza se konstatuje u svim životnim dobima, jer može biti i urođena  i  stečena.  Stečena mitralna stenoza je posljedica ranije preležane reumatske bolesti. Mitralna stenoza  je  često  praćena apsolutnom aritmijom koja nastaje zbog uvečanja lijeve predkomore.  Često  se nalaze trombi u lijevoj predkomori. Hemodinamski nastaje zastoj u venskom protoku u  plućima  zbog  prepreke na mitralnoj valvuli. Sužena mitralna valvula ne može da propusti svu krv koja pristiže iz lijeve

Slika

2-47. Šema mitralne stenoze. Kuspisi nijesu razdijeljeni do anulusa fibrosusa. Površina valvule se smanjena.

45 Važno za pamćenje 2‑16 Etiologija mitralne regurgitacije -Degenerativne bolesti valvule ‑Rupture hordi i papilarnih mišića ‑Infarkt  miokarda  sa  poremećenom  funkcijom papilarnih mišića -Prolaps mitralne valvule sa insuficijencijom

Slika 2-48. Radiografija grudnog koša. Uvećana srčana sjenka. Na lijevoj srčanoj konturi postoje četiri luka. Od kranijalno prema kaudalno. Aorta, arterija pulmonalis, lijeva predkomora i lijeva komora. Mitralna stenoza. predkomore u lijevu komoru. Dolazi do zastoja krvi u  plućnim  venama  i  lijevoj  predokori,  dilatacije lijeve  predkomore  i  razvoja  venske  plućne hipertenzije.  Kod  neliječenih  bolesnika  razvija  se opterećenje desnog srca, trikuspidna insuficijencija i srčana insuficijencija. Grafija  pluća  i  srca  bolesnika  sa  mitralnom stenozom je karakteristična. Postoje izražena četiri luka na lijevoj srčanoj konturi (Slika 2-48). Terapija je hirurška. Rekonstrukcija mitralne valvule ili zamjena oboljele valvule vještačkom.

u nju smanjen zbog stenoze mitralne valvule. Kod bolesnika sa mitralnom regurgitacijom pored lijeve predkomore  uvećana  je  i  lijeva  komora, kompezatorno,  jer  povećanim  radom  mora  da nadoknadi minutni volumen za gubitak koji nosi mitralna regurgitacija. Ponekad su vidljive kalcifikacije kuspisa valvule. Terapija je hirurška. Rekonstrukcija ili zamjena oboljele valvule vještačkom.

Aortna stenoza Aortna stenoza je stečena srčana mana koje nastaje zbog degenerativnih promjena kuspisa aortne valvule. Kuspisi zadebljaju, komisure srastaju i ne otvaraju se kompletno u sistoli, što dovodi do suženja aortnog otvora (Slika 2-49). Hemodinamski  poremećaj  nastaje  zbog smanjenog  minutnog  volumena,  jer  količina  krvi koja u sistoli puni aortu iz lijeve komore, nije

Mitralna regurgitacija Mitralna regurgitacija nastaje kada se kuspisi mitralne valvule ne zatvaraju potpuno u sistoli komore, tako da se izvjesna količina krvi u sistoli vraća u predkomoru i podiže pritisak u njoj. Etiologija mitralne regurgitacije je raznolika. (Važno  za  pamćenje  2‑16) Na funkciju mitralne valvule imaju uticaj, anulus valvule, kuspisi, papilarni  mišići  i  miokard  u  blizini  pripoja papilarnih mišića. Svaki od ovih elemenata svojom disfunkcijom može proizvesti mitralnu regurgitaciju. Hemodinamski efekti su isti kao kod mitralne stenoze.

Slika 2-49. Šema funkcionisanja normalnog i oboljelog

Na grafijama pluća i srca mitralna regurgitacija se razlikuje  od  mitralne  stenoze  po  uvećanju  lijeve komore. Kod bolesnika sa mitralnom stenozom lijeva komora je normalne veličine, jer je dotok krvi

aortnog zalistka. U gornjm redu su prikazani pokreti normalnog zalistka u sistoli i dijastoli. U donjem redu su isti pokreti oboljelog zalistka. Oboljeli zalistak se ne otvara kompletno u sistoli niti se zatvara kompletno u dijastoli srca.

46

Slika 2-50. Radiografija grudnog koša.  Uvećana srčana sjenka.  Prečnik  srca  veći  od  prečnika  hemotoraksa. Crvena  strelica  ukazuje  na  zaobljenu  u  uvećanu  lijevu komoru. Bijela strelica ukazuje na uvećanu ascendentnu aortu zbog “jet” udarnog mehaničkog dejstva mlaza krvi iz lijeve komore.

dovoljna  zbog  suženja  aortnog  ušća. Kompenzatorno nastaje hipertrofija lijeve komore, koja svojim povećanim radom nastoji da nadoknadi smanjeni minutni volumen. Stenoza aortnih zalistaka je degenerativna bolest koja se razvija kasno tokom života. Decenijama je kompenzovana povećanim radom i uvećanjem lijeve komore. Po pravilu, aortna stenoza ne dovodi do oštećenja plućne cirkulacije i venske plućne  hipertenzije. Rendgenska slika aortne stenoze, se karakteriše uvećanjem  lijeve  komore  i  dilatacijom  aorte  koja nastaje zbog “jet” fenomena. Jet fenomen je posljedica udara mlaza krvi. Krv velikom brzinom prolazi kroz suženi aortni otvor i udara u prednji zid aorte. Aorta se na tom mjestu proširuje (Slika 2-50). Ponekad se vide kalcifikacije anulusa i kuspisa aortne valvule. Terapija aortne stenoze je hirurška. Zamjena oštećene valvule vještačkom.

Aortna regurgitacija Aortna regurgitacija nastaje kada aortni kuspisi u dijastoli ne zatvaraju aortni otvor kompletno, nego dolazi do “vraćanja”, regurgitacije, izvjesne količine iz aorte u lijevu komoru. Etiološki različite bolesti mogu dovesti do aortne regurgitacije. Degenerativne bolesti aortne valvule, bakterijski endokarditis, aneurizme ascendentne

Slika 2-51 Radiografija grudnog koša. Uvećana srčana sjenka  na  račun  lijeve  komore.  Cirkulacija  u  plućima normalna.  Ovakva  slika  je  nespecifična  za  aortnu insuficijenciju jer je ista kao kod bolesnika sa arterijskom hipertenzijom.

aorte, aortna disekcija, traumatske rupture aortnih kuspisa. Hemodinamski kod bolesnika sa aortnom regurgitacijom nastaje smanjenje minutnog volumena  zbog  vraćanja,  regurgitacije  krvi. Kompenzatorni mehanizmi su isti kao kod bolesnika sa aortnom stenozom. Rendgenska slika je prikazana na (Slika 2-51). Terapija  je  hirurška.  Zamjena  oštećene  valvule vještačkom.

Kardiomiopatije Kardiomiopatije su oboljenja miokarda. Kod ove bolesti  dolazi  do  oštećenja  kardiomiocita  i smanjenja njihove kontraktilne sposobnosti. Posljedica smanjenja kontraktilne sposobnosti miokarda je smanjenje minutnog volumena krvi. Klinički  se  smanjenje  minutnog  volumena  kod kardiomiopatija manifestuje otežanim disanjem, osjećajem  nedostatka  vazduha,  ubrzanim  radom srca. Kasnije se dodaju otoci ekstremiteta, nabrekle vene na vratu i ascites. Smanjenje minutnog volumena krvi se u početku klinički  manifestuje  samo  u  naporu,  kasnije  i  u miru. Etiološki  različiti  faktori  dovode  direktno  ili indirektno do smanjenja kontraktilne sposobnosti miokarda i definišu se kao kardiomiopatije. Kardiomiopatije mogu nastati poslije virusnih

47 desna  komora,  plućna  arterija).  Ako  postoji patološka komunikacija među njima, šant je uvijek iz zone većeg pritiska (lijeve srčane šupljine) prema zoni  nižeg  pritiska  (desne  srčane  šupljine)  znači lijevo-desni ili L-D. Klinički kod postojanja L‑D šanta nema cijanoze jer  se  ne  povećava  koncentracija  redukovanog hemoglobina u krvi. Hemodinamski  zbog  povećanog  protoka  kroz pluća  nastaje  plućna  hipertenzija.  Kod  ASD najmanja ili je nema (zbog male razlike u pritiscima lijeva predkomora-desna predkomora tako da je količina krvi koja je u šantu mala). Slika 2-52. Radiografija  pluća i srca Kardiomiopatija. Uvećana  srčana  senka  u  cjelini,  truglastog  izgleda širokom bazom leži na dijafragmi. Kardio‑frenični uglovi su “tupi”.

upala miokarda, autoimunih bolesti i endokrinih bolesti kao toksičke oštećenja miokarda. Na  žalost  etiološko  liječenje  ne  postoji.  Liječi  se kardiotonicima (ljekovima za poboljšanje kontrakcije srca) i pažljivim balansom količine vode u organizmu. U terminalnim fazama terapija je transplantacija srca, ali ni u jednom zdravstvenom sistemu ona se ne može izvesti kod svih pacijenata kojima je potrebna. Rendgenska slika kardiomiopatije je prikazana na (Slici 2-52).

Hemodinamski, kod sve tri mane postoje znaci plućne hipertenzije i uvećanja desne komore. Radiološki, ne postoje specifični znaci razlikovanja ovih  mana  između  sebe  (to  će  vas  svakako obradovati).  Sve  tri  imaju  sličnu  radiološku  sliku. (Slika 2-53).

Stenoza valvule arterije pulmonalis Stenoza  valvule  arterije  pulmonalis  je  urođena srčana mana kod koje ne dolazi do razvoja komisura zalistka plućne valvule. Ne postoje kuspisi nego se konstatuje sa jedan prstenast kuspis sa otvorm na vrhu. Hemodinamski ostaje prepreka krvnoj struji iz desne komore u plućnu arteriju. Ova prepreka se kompenzuje  uvećanjem  desne  komore  koja povećanim radom nadoknađuje povećan otpor krvi

Urođene srčane mane Srce je često izloženo poremećajima u razvoju koji se nazivaju urođene srčane mane. Urođene srčane mane  treba  pato‑anatomski  i  dijagnostički poznavati, jer u savremenoj kardiohirurgiji mnoge od njih se mogu korigovati bez kasnijih životnih ograničenja i posljedica.

Urođene srčane  mane sa šantom Urođene  srčane  mane  sa  lijevo  desnim    šantom su: atrijalni septum defekt (ASD) ventrikularni septum defekt (VSD) i perzistentni ductus arteriosus (PDA). Kod sve tri mane postoji patološka komunikacija između predkomora (ASD), komora (VSD) i velikih krvnih sudova (PDA). Pritisci krvi u šupljinama lijevog srca (lijeva predkomora, lijeva komora i aorta) veći od pritiska u šupljinama desnog srca (desna predkomora,

Slika 2-53. Radiografija  pluća i srca bolesnka sa L-D šantom. Žute strelice pokazuju dilatiranu arteriju pulmonalis,  prošireni  hilusi  ukazuju  na  plućnu hipertenziju. Radiološki nalaz je nespecifičan za preciznu dijagnozu koja mana izaziva plućnu hipertenziju.

48 na valvuli arterije pulmonalis. Postoji smanjen protok krvi kroz pluća. Mana  se  karakteriše  uvećanjem  desne  komore, uvećanim  lukom  plućne  arterije  i  smanjenim protokom  krvi  kroz  pluća,  što  se  konstatuje radiografijom pluća i srca (Slika 2-45). Metoda  izbora  i  liječenja  je  interventna  metoda balon komisurotomije.

Tetralogija Fallot Tetralogija Fallot je  urođena srčana mana koja se od  rođenja  karakteriše  cijanozom  i  potpunom intolerancijom napora. Tetralogija se sastoji, po klasičnom opisu Fallota iz XIX vjeka, od stenoze arterije pulmonalis, VSD-a, dekstropozicije aorte i hipetrofije desne komore. Mana  nije  skup  nekoliko  urođenih  srčanih  mana nego posljedica embrionalnog defekta u podjeli primitivnog trunkusa arteriosusa na aortu i arteriju pulmonalis. Hemodinamski, zbog stenoze valvule arterije pulmonalis,    odmah  po  rođenju  pritisak  u  desnoj komori prelazi visinu sistemskog pritiska u lijevoj komori,    pošto  postoji  VSD  šant  je  od  rođenja desno-lijevi što dovodi do cijanoze. Rendgenska  slika  je  karakteristična.  Opisuje  se kao srce izgleda “klompe”, sa smanjenim protokom, oligemijom, krvi kroz pluća (Slika 2-54) Terapija je hirurška. Mana iako kompleksna, je potpuno hirurški korektabilna.

Koarktacija aorte Koarktacije  aorte  je  suženje  aorte  na  tipičnom mjestu na descendentnoj aorti neposredno ispod odvajanja lijeve arterije subklavije. U

Slika 2-55. CT pregled grudnog koša. Koarktacija aorte. Na  tipičnom  mjestu  (početak  descendentne  aorte  ispod lijeve  subclavije  urođeno  suženje  aorte.  (Strelica). Razvijene kolaterale, a. mamaria interna ( debela strelica) preko koje se odvija cirkulacija za donju polovini tijela.

anglosaksonskoj literaturi sinonim za ovu urođenu srčanu manu je je istmus stenoza. Posljedica suženja aorte je hipertenzija u gornjoj polovini tijela i hipotenzija u donjoj. To dovodi do disproporcija u razvoju tijela; širok trup sa jakim rukama i neproporcionalno kratkim donjim ekstremitetima. Krvotok se u donjoj polovini tijela odvija preko masivnih kolaterala (Slika 2-55). Dijagnoza se postavlja CT i MR pregledom. Terapija je hirurška ili interventna dilatacija balonom ili plasiranje stenta.

Periferne vaskularne bolesti Periferne vaskularne bolesti su grupa arterijskih oboljenja, različite etiologije, koji zahvataju aortu i njene  grane.  Imaju  karakterističnu  kliničku  sliku, dijagnostikuju se vaskularnim radiološkim metodama  i  česta  metoda  izbora  u  terapiji  je interventna radiologija, minimalno invazivna endovaskularna hirurgija.

Ateroskleroza krvnih sudova

Slika 2-54. Radiografija pluća i srca. Tetralogija Fallot. Srce izgleda “klompe” sa oligemičnim plućima.

Ateroskleroza  počinje  rano,  u  adolescenciji  i napreduje tokom cijelog života. Promjene se nalaze u endotelu krvnog suda, u obliku ateromskih plakova koji se nalaze u različitim fazama razvoja. Od “pjenušastih” ekstra celularnih lipidnih depozita do kasnih histološki formiranih fibrokalcifikovanih ateromskih plakova.

49

Slika 2-56 Razvoj ateroskleroze. Sa lijeve strane slike

Slika 2-58. CT angiografija karotidnih arterija. Stenoza

prikazano je nagomilavanje masti u endotelu arterija. Makrofagi (plavi) vrše fagocitozu. Propadanjem makrofaga i zapaljenskom reakcijom oko njih stvara se centar  ateromskog  plaka  koji  se  ograničava  kolagenom (ljubičasto)    a  prekriva  prema  površini  fibroznom “kapom” (crveno).

arterije carotis interne. Strelica.

Etiološki,  promjene  nastaju  zbog  poremećenog metabolizma  lipida  koji  se  pojačavaju  faktorima rizika. Faktori rizika ateroskleroze su neadekvatna ishrana, hipertenzija, pušenje, dijabet tip II i gojaznost. Arterije  u  razvijenoj  aterosklerozi  su  čvrste, (smanjena im je rastegljivost) i dilatirane, (longitudinalno i transverzalno). Posljedice ateroskleroze na arterijama vode u insuficijenciju vaskularizacije  organa,  čija  arterija  je  zahvaćena aterosklerozom. Ovo je samo kratak uvod u mehanizam razvoja najčešće  bolesti  i  najčešćeg  uzroka  smrti  u savremenom svijetu (Slika 2-56). Ateroskleroza zahvata sve arterije ali ima predisponirajuće lokalizacije. Najšešće, lokalizacije i  kliničke  manifestacije  ateroskleroze  su  na sljedećim arterijama: Na koronarnim arterijama se ateroskleroza manifestuje  ishemijskom  bolesti  srca.  Klinički  se

prikazuje kao angine pectoris. Angina pectoris može biti: stabilna i nestabilna. Postoji čitav niz “neinvazivnih” testova kojima se dijagnostikuje ishemijska bolest srca, (ehokardiografija, ergometrija) završno sa koronarografijom. Koronarografija je invazivna dijagnostička metoda i predstavlja zlatni standard u dijagnostici ishemijske bolesti srca (Slika 2-57). Na karotidnim arterijama račva  zajedničke karotidne arterije je česta lokalizacija ateroskleroze. Izražena  ateroskleroza  račve  karotidne  arterije dovodi do slabije ishrane mozga, ili migracije malih tromba  u  moždano  vaskularno  korito.  Klinički  se manifestuje tranzitornim ishemijskim atakom (TIA) ili ishemijskim moždanim udarom. TIA je oboljenje gde se neurološki poremećaji gube za 24 časa. Kod ishemijskog moždanog udara neurološki poremećaji perzistiraju više od 24 časa. Početna  metoda  u  dijagnostici  karotidne ateroskleroze je pregled ultrazvukom sa Dopplerom.  Ako  se  nađe  patološki  nalaz  pregled se nastavlja CT angiografijom karotidnih arterija (Slika 2-58). Ishemijska bolest donjih ekstremiteta je čest oblik ispoljavanja  ateroskleroze.  Zahvaćene  su  ilijačne, femoralne i arterije podkoljenice. Bolest se ispoljava bolom u nogama prilikom hoda (claudicatio intermitens). Bol je intenzivan javlja se u listovima nogu u zamoru i potpuno onemogućava hod. Na osnovu pređene distance bez bola procjenjuje se klinička gradacija tegoba u četiri stepena (Fintaine skala) (Važno za pamćenje 2‑17). Dijagnoza se postavlja pregledom ultrazvukom sa Dopplerom i CT angiografijom (Slika 2-59).

Slika 2-57. Koronarna angiografija. Prikazane su lijeva koronarna arterija na lijevoj polovini slike i desna koronarna arterija na desnoj polovini.

Terapija može biti trojaka (medikamentozna, interventna radiološka i hirurgija).

50 Važno za pamćenje 2‑17 Fontaine skala procjene kaludikacija -I stepen asimptomatski bolesnici -II stepen bol se javlja na više od 200 metara hoda -III stepen bol se javlja u miru -IV stepen ushemijski ulkusi i gangrene Renalna ateroskleroza se dijagnostikuje pregledom ultrazvukom sa Dopplerom i CT angiografijom. Ateroskleroza je generalizovan proces u kome su često zahvaćene sve nabrojane lokalizacije. To čini liječenje  ovih  bolesnika  posebno  kompleksnim. Kombinacija  različitih  oblika  terapije (medikamentozna, interventna radiologija, hirurgija) nijesu rijetke u liječenju jednog bolesnika tokom godina. Slika 2-59. CT angiografija donjih ekstremiteta A. Normalna anatomija arterijskog sistema. B. Okluzije a. fem. superficijalis obostrano sa okluzijama arterije potkoljenice.

Ređe  se  ispoljava  kao  prva  manifestacija ateroskleroze,  ali  je  uvijek  prateća  ateroskleroza renalnih arterija. Plakovi na renalnim arterijama redukuju vaskularizaciju bubrega i dovode do njegove hipoksije (Slika 2-60). Renalna hipoksija aktivira renin-angiotenzin-aldosteron mehanizam regulisanja krvnog pritiska. Dijagnostičko vođenje bolesnika sa renovaskularnom hipertenzijom je van postavljenih ciljeva ovog udžbenika.

Aneurizma abdominalne aorte Aneurizma  abdominalne  aorte  (AAA)  je  česta manifestacija  ateroskleroze.  Aneurizma  je  tipične kliničke  slike  lokalizacije  i  izgleda.  Nalazi  se  na infrarenalnom segmentu aorte. Javlja se kod muškaraca poslije 5 decenije. Često  je  klinički  “nema”,  bez  simtoma. Aneurizma abdominalne aorte se po pravilu otkriva  “slučajno”  pregledom  abdomena ultrazvukom iz nekog drugog razloga. Ako daje siptome to su bol i “pulzatorni tumorom” u abdomenu. AAA je važna za dijagnostiku i liječenje iz više razloga.  Obzirom  da  se  često  “slučajno” dijagnostikuje, kao asiptomatska postavlja se pitanje terapije. Indikacije za hirurško liječenje su: AAA  veća  od  5  cm  u  prečniku  ili  ako  je simptomatska. Kod pojedinih pacijenata sa visokim hirurškim rizikom,  moguće  je  liječenje  plasiranjem  aortnog stenta. Sve  komplikacije  AAA  su  visoko  rizične  što liječenje  bolesnika  sa  AAA  čini  posebno komplikovanim. (Važno za pamćenje 2‑18).

Važno za pamćenje 2‑18 Komplikacija AAA -Ruptura aneurizme Slika 2-60 CT angiografija. Stenoza desne renalne

-Disekcija zida aneurizme

arterije. Strelica

-Periferna tromboza

51 Važno za pamćenje 2‑20 Simptomi karcinoma dojke ‑bezbolni čvor u dojci ‑iscedak iz bradavice koji je najčešće sukrvičav uvučena bradavica koja se ne može izvući ‑ograničena uvučenost kože iznad tumora ‑koža dojke koja sliči kori od narandže

Slika 2-61. CT angiografija. Aneurizma abdominalne aorte.

Dijagnoza se postavlja CT (Slika 2-61) i MR pregledom. Kontrolni pregledi mogu biti UZ.

Radiologija dojke Radiologija  dojke  se  posebno  izučava.  Ovo poglavlje  u  najvećem  dijelu  opisuje  ranu dijagnostiku  najčešćeg  malignog  tumora  žena  u savremenom svijetu. Karcinom dojke se retko javlja pre 20. godine života, a najčešći je između 55. i 70. godine života. Incidenca oboljevanja u našoj zemlji je oko 59 novih bolesnica na 100.000 stanovnika godišnje. Od raka dojke mogu oboleti i muškarci, ali je rak dojke sto puta češći kod žena, nego kod muškaraca. Dojka se sastoji od žlezdanog i potpornog tkiva. Žlezdano tkivo čine mlečne žlezde i mlečni kanali, a potporno čine masno i vezivno tkivo. Najveći broj karcinoma dojke javlja se u gornjem spoljnjem kvadrantu dojke. Maligni  tumori  dojke  najčešće  su  epitelnog porekla. Mogu nastati iz epitela kanalića (90%) ili žljezdanog epitela (10%), a oba se dele na one koji nisu  probili  bazalnu  membranu  (neinfiltrišući  in situ) i na one koji su se probili (infiltrišući).

Važno za pamćenje 2‑19 Predisponirajući faktori razvoja karcinoma dojke -polimorfizmi gena BRCA 1 i BRCA 2 -prva menstruacija pre 12. godine -menopauza pre 50. godine, ‑žene koje nisu rađale, -žene koje su operisane zbog karcinoma dojke (verovatna karcinoma druge dojke oko 6%)

Predisponorajući faktori razvoja karcinoma dojke su: (Važno za pamćenje 2‑19). Osnovna je genetska predispozicija. Definisani su polimorfizmi gena označeni  kao  BRCA1  i  BRCA2  kod  oboljlih  žena. Oni definišu predispoziciju jedinke na razvoj karcinoma dojke. Simptomi karcinoma dojke su sljedeći (Važno za pamćenje 2‑20). Metode  lječenja  su:  hirurško  lečenje,  zračenje, hormonsko lječenje, hemoterapija i imunoterapija. U radološkoj dijagnostici dojke koriste se mamografija  (modifikacija  klisične  radiološke metode pregleda), ultrazvuk i MR pregled dojke.

BI-RADS klasifikacija tumora dojke BI-RADS (breast imaging radiology data system) je klasifikacija koja se zasniva na mamografiji. Po ovoj klasifikaciji promjene u dojci su svrstane u 6 kategorija, od normalne dojke do verifikovanog malignog tumora. Svrha ove klasifikacije je dobra komunikacija  među  ljekarima  koji  učestvuju  u dijagnostici i liječenju. BI-RADS 0 kategorija se upotrbljava poslije kontrolnih pregleda dojke. Ako postoje ranije urađena mamografija koja je opisana kao normalna i sadašnje stanje je isto, i pored sumnji koje su tražile dodatna  radiološka  ispitivanja,  tada  zaključujemo da nema promjena i definiše se BI-RADS 0. Mogućnost postojanja malignog procesa je 0%. BI-RADS 1 je normalna dojka koja ne zahtjeva nikakva dodatna ispitivanja. Mogućnost postojanja malignog procesa je 0%. BI-RADS 2 se konstatuje ako postoje promjene u dojci koje nijesu maligne što je egzaktno dokazano. To su fibroadenomi, lipomi, benigne kalcifikacije, implanti. Mogućnost postojanja malignog procesa 0%.

52

Slika 2-64. MR dojke. Stanje poslije ugradnje implanta u  dojke  (zelena  strelica)  koji  onemogućavaju mamografiju. Strelice pokazuju karcinom u lijevoj dojci.

Slika 2-62. Mamografija.  Klasična  mamografska  slika karcinoma dojke sa svim znacima. Vidljivo je uvlačenje kože dojke iznad tumora.

BI-RADS 3 se definiše ako postoje nepalpabilne mase  na  mamografiji,  tačkaste  kalcifikacije,  ili fokalne asimetrije dojki, sve visoko suspektno na postojanje malignog procesa. Nastavlja se sa dalja dijagnostika.  Mogućnost  postojanja  malignog procesa je do 2%. BI‑RADS 4 se definiše kada lezija nema klasičan maligni izgled ali postoji sumnja na postojanje malignog procesa. U ovom stadijumu se indikuje biopsija promjene. Mogućnost postojanja malignog procesa je do 50%. BI-RADS 5 se koristi ako promjena ima sve karakteristike malignosti. Indikuje se biopsija. Mogućnost postojanja malignog procesa je do 95%. BI‑RADS  6  se  koristi  u  slučajevima  histološki potvrđenog malignog procesa u dojci.

Radiološke metode u dijagnostici tumora dojke Mamografija je klasična radiološka metoda koja ima osnovno mjesto u dijagnostici dojke. I pored

činjenice da koristi jonizujuće zračenje upotrebljava se u skriningu cijele populacije na karcinom dojke. Njene prednosti su tolike da se zanemaruje činjenica da se koristi jonizujuće zračenje za ispitivanje svih žena u generativnom periodu. Mamografija se radi na posebnim rendgen uređajima  koji  su  za  to  tehnički  prilagođeni. Klasičan  mamografski  opis  maligne  lezije  dojke (Slika 2-62). Tumorska masa pojačanog intenziteta u dojci. Tumorska masa je nejasno ograničena. Ivice tumora su “spikularne”. Postoje mikrokalcifikacije u tumoru (Slika 2-63). Ultrazvuk je dodatna metoda u pregledu dojki. Obično se radi uz mamografiju. Ako je mamografija definisana kao BI-RADS 1, nije neophodan pregled ultrazukom. Ultrazvuk  omogućava  jasno  odvajanja  cističnih od solidnih lezija u dojci, što je osnovna karakteristika upotrebe ultrazvuka u radiologiji. Osim toga prikazuju se druge maligne karakteristike tumora (oblik, ehogenost, nejasna ogrančenost).  Posebna  prednost  ultrazvuka  je mogućnost pregleda aksile i otkrivanja metastaza u limfnim zljezdama. MR pregled je dodatna radiološka metoda u dijagnostici dojke. Ovim pregledom se koriste mogućnosti  MR  u  razlikovanju  vode,  masti  i silikonskih inplanata. Zbog toga je imidžing magnetnom rezonancom metoda izbora za procenu stanja dojki nakon inplantacije silikonskih umetaka (Slika 2-64) ako postiji sumnja na maligni proces. U fibrozno promjenjenoj dojci poslije opracije je teško, bez MR pregleda otktiri recidiv tumora.

Slika

2-63. Mamografija. Mikro-klacifikacije “grupisane” iste veličine “pop corn”, karakteristične su za postojanje malignog tumora dojke.

MR je dodatna tehnika mamografiji i ultrazvuku u cilju skrininga i detekcije karcinoma dojke.

53 Važno za pamćenje 2‑21 Hitna stanja u radiologiji pluća i srca -Trauma toraksa -Pneumotoraks ‑Plućna tromboembolija ‑Edem pluća -Strana tijela u bronhijalnom stablu -Disekantna aneurizma torakalne aorte

Hitna stanja u radiologiji toraksa Podjela na hitna stanja i bolesti koje ne zahtijevaju hitan tretman, nije uvijek jasna. Studenti moraju da budu  obučeni  u  prepoznavanju,  dijagnostici  i tretmanu bolesti koje se smatraju hitnim, jer tu vremena  za  dijagnostička  lutanja  nema.  Zato izdvajam na kraju svakog poglavlja radiološku dijagnostiku  hitnih  bolesti  iz  te  oblasti.  Ovdje  ću iznijeti  način  dijagnostičke  obrade  bolesti  pluća  i srca koji se smatraju hitnim stanjima, a gdje radiologija ima svoje dijagnostičko mjesto. (Važno za pamćenje 2‑21). Pneumotoraks spada u hitna stanja u oboljenjima pluća i srca. Kod ovog oboljenja, čija je dijagnostika pomenuta ranije, dijagnostičke greške ne smije biti. Pacijent je životno ugrožen i hitno zahtijeva pleuralnu drenažu. Edem pluća, o čijim radiološkim znacima, (znak leptirovih  krila)  je  takođe  raspravljano,  spada  u hitna medicinska stanja. Što prije ga treba dijagnostikovati jer bez adekvatne terapije kardiotonicima  i  diureticima  i  često  intubacije, prognoza je loša.

Slika 2-65. CT pluća u frontalnoj ravni sa kontrastom. Masivna plućna tromboembolija. Strelice.

Masivne  plućne  tromboembolije  su  praćene dispnejom,  često  cijanozom,  kašljem  sa  mogućim sukrvičavim iskašljavanjem. U biohemijskim nalazima postoji hipoksemija i hiperkapnija sa visokim vrijednostima D-dimera, što  su  patognomonični  nalazi  za  plućnu tromboemboliju. U  dijagnostici  plućne  tromboembolije  ključno mjesto ima scintigrafija pluća. Tehnička ograničenja ove metode (ne može se uraditi kao hitan pregled) uvode CT kao metodu izbora u dijagnostici plućne tromboembolije (Slika 2-65).

Metoda izbora u dijagnostici plućne tromboembolije

Disekantna aneurizma aorte U hitna oboljenja toraksa spada i disekantna aneurizma aorte. Disekantna aneurizma aorte je

Plućna tromboembolija Plućna tromboembolija je često oboljenje, mnogo češće nego što se dijagnostikuje. Uzrok ove bolesti je embolija plućne arterije, ili njene grane trombom. Trombi dospevaju u pluća iz tromboze vena karlice ili vena donjih ekstremiteta.

P L

Klinička  slika  i  prognoza  zavise  od  veličine tromba  tj.  kalibra  krvnog  suda  pluća  koji  je okludiran trombom. Ako je okludirano glavno stablo plućne arterije, smrt nastaje trenutno, čak i u bolničkim uslovima.

Slika 2-66. CT aortografija. Zelena strelica pokazuje “odljubljenu” intimu u arkus aorte. Na drugoj slici P pravi lumen i L lažni lumen aorte.

54 Klinički postoji razdirući bol u grudnom košu koji se teško razlikuje od bola u akutnom infarktu srca. Ovo treba upamtiti jer nema disekatne aneurzme koja se ne manifestuje snažnim bolom. Hitna dijagnoza se postavlja CT pregledom grudnog koša (Slika 2-66). Terapija je hirurška ili medikamentozna u zavisnosti od klasifikacije.

Tubusi i centralne venske linije Slika 2-67. Normalni popožaj centralnog venskog katetera (strelica) na poziciji ulaza u desni atrijum. Lijevo od njega preko cijele grafije se pruža nazogastična sonda.

oboljenje  koje  često  nastaje  u  torakalnoj  aorti.  Na intimi aorte nastaje rascjep u koji ulazi krv, prodire između intime i medije zida aorte. Tako se stvara lažni lumen. Lažni lumen može sijepo da se završi ili da “rekanališe” u pravi lumen. Prema mjestu ulaznog otvora na aorti postoji podjela disekantne aneurizme po Stanford klasifikaciji. Aneurizma tipa A počinje na  ascendentnoj aorti, ima lošu prognozu i terapija je hirurška.  Aneurizma tipa B počinje na descendentnoj aorti i  može  se  pružati  i  infra  dijafragmalno  čak  da zahvata  i  ilijačne  arterije.  Ima  bolju  prognozu  od tipa A i može se liječiti medikamentozno. Disekantna aneurizma ima izuzetno lošu prognozu. Smrtnost se povećava za jedan procenat na sat u prva 24 časa.

Radiografija  pluća  i  srca  se  skoro  svakodnevno izvodi  kod  većine  bolesnika  u  intenzivnoj  njezi. Ciljevi su: ● Evaluacija  pluća  i  srca  bez  čije  dobre  funkcije nema uspješnog oporavka bolesnika. ● Praćenje  pozicije  centralnih  venskih  linija  i tubusa slika (Slika 2-67) koji su u velikom broju prisutni kod ovih bolesnika. Ljekar koji analizira grafiju pluća i srca bolesnika iz intenzivne njege mora znati da li su postavljene linije i tubusi na pravilnoj poziciji. Ako nijesu, nemaju pravilnu funkciju i mogu biti izvor komplikacija (ako je trahealna kanila plasirana u jednjak, ona ne pomaže respiraciji, a zbog ubrizgavanja  gasa  i  povećanog  pritiska  u digestivnom traktu, može izazvati peroforaciju). Početnike zbunjuje masa stranih tijela koja se vide na  grafijama  pluća  i  srca  u  pacijenata  iz  jedinica intenzivne njege.

55

Radiologija abdomena Ovo poglavlje obuhvata veliki dio radiologije. Ako se gastrointestinalnim organima (GI) dodaju genitourinarni organi (GU) i reproduktivni organi koji anatomski, iako pripadaju retroperitonealnom prostoru pripadaju i području abdomena, onda  je abdominalna radiologija veliko i značajno poglavlje radiologije. U dijagnostici oboljenja abdomena, primjenjuju se sve  radiološke  dijagnostičke  metode  (klasične radiološke metode, ultrazvuk, CT, MR,) kao i SPECT i PET. Kompjuterizovana tomografija je donijela revoluciju u abdominalnoj radiologiji. Dobra kontrastna  rezolucija  CT‑a  (mogućnost  da  se međusobno na slici razlikuju meka tkiva koja imaju malu međusobnu razliku u denzitetu) je omogućila dobru vizualizaciju parenhimatoznih organa abdomena, što je klasičnim radiološkim metodama (X zracima) bilo teško.

Imidžing metode u pregledu abdomena Klasične radiološke metode Nativni pregled abdomena je grafija abdomena u uspravnom položaju pacijenta. Obavjezno su prikazane baze pluća i karlica sa karličnim kostima (Slika 3-1). Uspravni položaj u nativnom pregleda abdomena je imperativ. Zašto? Gas u abdomenu se normalno nalazi samo u digestivnom traktu. Sjenka gasa se po inetenzitetu jasno odvaja od svih drugih fizioloških sjenki na grafijama. Gas u digestivnom traktu, u uspravnom položaju pacijenta, zauzima najviši položaj. Kada je nativni pregled abdomena učinjen u uspravnom položaju, po položaju sjenki gasa se mogu izvesti dijagnostički važni zaključci. Ponekad pacijent, zbog svoje bolesti, ne može da stoji tokom snimanja grafije abdomena. Tada se primjenjuju  tehnike  akvizicije  u  ležećem  položaju

Slika 3-1. Normalna nativna radiografija abdomena. Normalan raspored gasnih kolekcija. Gas u forniksu želudca (žuta strelica), gas u tankom crijevu (bijela strelica), gas u kolonu (zelena strelica), gas u rektumu (crna strelica).

Slika 3-2. Radiografija jednjaka sa barijumom

56 zasnivaju osobinama kontrasta barijuma (u obliku tečnost koja se popije prije pregleda). Barijum ima veliki atomski broj, tako da kompletno absorbuje X zrake. Barijum se ne resorbuje iz digestivnog trakta nego ispunjava digestivnu cijev čineći je vidljivom. Ako se tokom pregleda ubrizga vazduh digestivna cijev se prikazuje u dvojnom kontrastu (barijumom prekrivena sluznica i vazduhom ispunjen lumen digestivne cijevi). Radiološko ispitivanje digestivnog barijumom, ima sledeće ciljeve:

trakta

●Prikazivanje sluznice. Treba razlikovati normalnu sluznicu i promjene na njoj. Promjene na sluznici mogu biti: erozije ulkusi, polipi, divertikukum, tumor i spoljašnje kompresije. Sve ove promjene imaju svoje jasne kriterijume razlikovanja na grafijama. Slika 3-3. Pregled gornjeg digestivnog trakta barijumom pacijenta, sa horizontalnim zracima. Time se ostvaruje cilj, analiza gasnih kolekcija koje zauzimaju najviši položaj u digestivnom traktu. Ležeći  položaj  sa  lateralnim  zracima,  je  čest  u ispitivanju abdomena pacijenta u pedijatrijskoj radiologiji. Ispitivanje digestivnog trakta barijumskom kašom, spada u kontrastne metode pregleda cjevastih organa digestivnog trakta. Ovi pregledi se

●Ispitivanje pasaže kroz digestivni trakat Jednjak se pregleda od farinksa do gastoezofagealnog spoja (Slika 3-2). Pregled jednjaka barijumom spada u ispitivanje gornjeg digestivnog trakta. Ispitivanje gornjeg digestivnog trakta obuhvata, preglede jednjaka, želudaca i duodenuma. Izvode se u ranije opisanom dvojnom kontrastu. Pregledi gornjeg digestivnog trakta služe kao dopuna gastroskopiji, kada je to potrebno (Slika 3-3). Tanko crijevo se barijumom ispituje na dva načina: ● Pasaža tankog crijeva je barijumski pregled koji se nastavlja na pregled gornjeg digestivnog trakta, sve dok barijumska pasta ne stigne vođena pasažom crijeva, do ileo‑cekalne valvule (anatomski završetak tankog crijeva) (Slika 3-4).

Slika 3-4. Pasaža tankog crijeva

Slika 3-5. Pregled tankog crijeva Enterokliza.

57 Pregled abdomena ultrazvukom Ultrazuk se najviše koristi u pregledu abdomena. Digestivni trakt, zbog gasnih kolekcija se u principu ne pregleda ultrazvukom. Postoje pojedine bolesti u digestivnom traktu koje se mogu pregledati ultrazvukom, ali one ne predstavljaju rutinske indikacije  (apendicitis,  hipertofična  stenoza pilorusa.)

Slika 3-6 UUZ pregled abdomena. Hepatorenalni prijesk. Zelena sterila pokazuje tkovo jetre a crvena desni bubreg. ● Enterokliza je pregled koji se izvodi uz pomoć nazo‑gastrične  sonde.  Sonda  se  plasira  do fleksure duodeno-jejunalis. Kroz sondu se prvo ubrizga barijum (oko 200 ml) pa se ubrizga vazduh koji ispred sebe potiskuje barijum i ispunjava tanko crijevo (Slika 3-5). Pregled debelog crijeva barijumom se naziva irigografija. Pregled se izvodi tako što se kroz analni otvor plasira savitljiva cijev u rektum, kroz koju se ubrizgava prvo barijum, pa vazduh, isto kao kod enteroklize. Pregled se završava kada barijum ispunjavajući  debelo  crijevo  retrogradno  dođe  do iliocekalne valvule i preko nje ispuni terminalni ileum. Pregled digestivnog trakta kontrastnim sredstvom, barijumom, je sa endoskopskim pregledima osnovni dijagnostički alat u ispitivanju digestivnog trakta. Na ovaj način se dokazuju sve promjene na mukozi, ekstramuralne kompresije, poremećena  pasaža  crijeva,    perforacije  i  fistule, divertikuli u digestivnom traktu.

Parenhimski organi digestivnog trakta su dostupni za pregled ultrazvukom. U principu, pregled  digestivnog  trakta  počinje  pregledom ultrazvukom. Ultrazvuk je osnovna skrining metoda u pregledu abdomena (Slika 3-6). U pregledima žučne kese i žučnih puteva poslije pregleda ultrazvukom, nije potrebno angažovanje drugih dijagnostičkih metoda. Ultrazvuk je osjetljiva metoda za detekciju slobodne  tečnosti  u  peritoneumu.  U  urgentnoj radiologiji  je  otkrivanje  slobodne  tečnosti  u peritonealnom prostoru imperativ. U traumi abdomena prisistvo slobodne peritonealne tečnosti (najčešće krv) znači traumu nekog organa. Slobodna tečnost  se  traži  u  Duglasovom  prostoru (peritonealni  špag  između  rektuma  i  mokraćne bešike kod muškarca i rektuma i uterusa kod žena) koji  je  najniža  tačka  peritonealnog  prostora. Slobodna  intraperitonealna  tečnost  se  uvjek  tu nakuplja.

CT i MR pregledi digestivnog trakta Ispitivanja barijumom digestivne cijevi polako ustupaju svoje dijagnostičko mjesto CT pregledima sa intravenski aplikovanim kontrastnim sredstvom i digestivnim traktom ispunjenim vodom. Promjene u zidu crijeva, se mnogo bolje analiziraju CT i MR pregledima. Ovako se koristi prednost CT‑a nad klasičnom radiografijom, dobra prostorna rezolucija (razlikovanje bliskih struktura) i dobra kontrastna rezolucija (razlikovanje tkiva sličnih “denziteta”) (Slika 3-7).

Slika 3-7. CT enterografija. Strelice pokazuju jako zadebljanje mukoze tankog crijeva. Chronova bolest.

Druga prednost CT i MR pregleda u odnosu na klasične  rendgenske  preglede,  je  mogućnost postprocesinga, naknadne obrade akvizicijom dobijene slike. Pojedini detalji slike, koji su od dijagnostičkog značaja, mogu se pojačati i istaći a izbrisati oni koji nam tog trenutka nijesu potrebni. Ovaj  pregled  postaje  standard,  potiskujući klasične  preglede  barijumom  iz  dijagnostičkog algoritma ispitivanja digestivnog trakta (Slika 3-8).

58 MR pregled ima prednosti u dijagnostici oboljenja žučnih puteva i jetre, koristeći specifična kontrastna  sredstva.  Takođe  se  dosta  koristi  u dijagnostici oboljenja male karlice i digestivnog trakta. SPECT se koristi u dijagnostici oboljenja jetre i u cilju dokazivanja funkcionalnih sposobnosti nodusa u jetri. Primjenjuje se u dijagnostici oboljenja bubrega i žučnih puteva. PET se u principu koristi za sigurno otkrivanje metastaza, pa se u tom cilju koristi i u dijagnostici oboljenja u abdomenu. Endoskopske metode su osnova dijagnostike i terapije oboljenja abdominalnih organa, posebno digestivne cijevi.

Slika 3-8. CT kolonografija Algoritam  je  skup  pregleda  i  dijagnostičkih postupaka kojima se prema preporukama u nacionalnom  vodiču  o  liječenju  bolesti,  postavlja dijagnoza. Tokom postprocesinga CT slike, postoji mogućnost    virtuelne  endoskopije.  Obradom  se dobija  slika  slična  onoj  koju  vidi  ljekar  tokom endoskopskog pregleda. (Slika 3-9). CT  je  osnovna  dijagnostička  metoda  za  pregled abdomena i male karlice. Davanjem peroralnog kontrasta i intravenski apliciranog kontrasta, prateći protokole akvizicije, CT je nezamjenljiva metoda u dijagnostici oboljenja abdomena.

ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) je jedna od dijagnostičkih metoda koja u osnovi ima endoskopiju. Endoskopski se dolazi do Vaterove papile u duodenumu. Sondom se preko Vaterove papile ulazi u holedoh, gdje se ubrizgava kontrastno sredstvo. Ovom metodom se prikazuju  intra  i  ekstrahepatični  žučni  putevi  i Virsungov pankreatični kanal. Kod svih pregleda digestivnog trakta, priprema bolesnika za pregled je od velikog značaja. Najbolji rezultati se postižu kada je dio digestivne cijevi koja se ispituje, prazan od svakog sadržaja (gas ili crijevni sadržaj). To se lakše postiže u gornjem digestivnom traktu, a mnogo teže u donjem digestivnom traktu (tanko crijevo i kolon). Ponekad kod teških bolesnika  (dijabetičari,  hronična  renalna insuficijencija, starija kategorija bolesnika) puna priprema  nije  moguća.  Treba  u  tom  trenutku razmotriti  da  li  je  korisno  raditi  očekivano neuspješan polu-upotrebljiv pregled ili odustati od njega. Nativni pregled abdomena je i danas pregled koji je, iako ušao u drugi vijek korišćenja, zadržao svoje

Važno za pamćenje 3‑1 Imaging metode pregleda digestivnog trakta -Nativni pregled abdomena. -Ultrazvuk abdomena. -Pregled barijumskim kontrastom. -CT- pregled. Slika 3-9. Virtuelna endoskopija kolona. Polip na mukozi.

-SPECT i PET pregledi. -MRI pregled.

59

Slika 3-10. Radiografija, kalkuloze žučne kese. Tipična radiografija žučne kese pune konkremenata

Slika 3-11. Slobodne ektraluminalne gasne kolekcije u abdomenu se u uspravnom položaju nakupljaju

visoko  kliničko  mjesto.  To  je  iskreno  rečeno  više subdijafragmalno. Crne strelice. posljedica njegove široke dostupnosti pacijentima kojima  je  potreban  i  široko  poznavanje  tumačenja Pod analizom kalcifikacija posmatraju se nalaza od strane ljekara, nego superiornih kalcifikacije, kamenci u urinarnom i medicinskih mogućnosti. hepatobilijarnom traktu. Porijeklo kalcifikacije se U  svakom  slučaju,  pravilno  odabran  radiološki definiše prema lokalizaciji i obliku (u projekciji pregled  i  njegovo  tumačenje  su  važne  karike  u žučne  kese,  “fasetirani”  konkrementi  su radiološkom  dijagnostičkom  lancu. (Važno za najverovatnije kamenci u žučnoj kesici). pamćenje 3‑1).

Treba uvijek imati na umu, da je radiografija abdomena “sumarna projekcija” svega što se nalazi Nativni pregled abdomena od kože prednjeg trbušnog zida do kože leđa, pa su Prvi uslov pravilnog pregleda je dobra akvizicija. PA i profilna projekcija nekad od koristi da se Pacijent mora biti u uspravnom položaju. Ako se to precizno odredi lokalizacija promjene. ne  može  postići,  radi  se  pregled  u  lateralnom Veliki broj žučnih konkremenata nemaju dovoljno dekubitusu pacijenta sa horizontalnim zracima. U oba kalcijuma u sebi i nijesu rendgenski “vidljivi”. Po postupka se postiže isti cilj. Gasne kolekcije moraju izgledu,  žučni  kamenci  su  često  prstenasti  i biti jasno definisane, posebno u pogledu lokalizacije, naslagani (fasetirani) u žučnoj kesi (Slika 3-10). da li su u digestivnoj cijevi ili su slobodne u nekom U abdomenu se još konstatuju kalcifikacije u abdominalnom prostoru. pankreasu,  koje  su  multiple  pahuljičaste  i  prate I danas se može koristiti nativni pregled abdomena projekciju pankreasa. Kalcifikacije u pankreasu su u algoritmu dijagnostičkih procedura u digestivnom karakteristične  za  postojanje  hroničnog traktu  koji  je  postavljen  početkom  XX  vijeka.  Na pankreatitisa. nativnom pregledu abdomena analiziraju se: Kalcifikacije u krvnim sudovima su kod starijih ● Koštane strukture pacijenata  lučne  ili  trakaste  i  prate  arterije  ilijake. Lučno konkavno prema lumbosakralnoj kičmi, vide ● Kalcifikacije kalcifikacije u zidovima aneurizme abdominalne ● Gasne kolekcije aorte. ● Abdominalne mase Analiza gasnih kolekcija na nativnom pregledu Analiza kostiju koje se prikazuju na nativnom pregledu  abdomena,  ima  nespecifičnu  ulogu  u dijagnostici bolesti abdomena. Konstatuje se stepen mineralizacije kosti (osteoporoza), eventualne frakture i dislokacije kao i postojanje metastaza.

abdomena je dijagnostički najznačajniji element. Gas se normalno nalazi u digestivnom traktu.

Prvo treba izdvojiti da li su prikazane gasne kolekcije normalne ili “patološke”. Ako su patloške treba ih definisati po lokalizaciji: Da li se se nalaze

60 intra ili ekstraluminalno ?. Ako su ekstraluminalne, uvijek su patološke i nastaju zbog perforacije, (Slika 3-11) a ako su patološke intraluminalne gasne kolekcije, znači je postojanje ileusa. Slobodni gas u trbušnoj duplji, pneumoperitoneum, može nastati iz više razloga (Važno za pamćenje 3‑2). Abdominalne mase na nativnom pregledu abdomena, predstavljaju velike tumorske mase koje dislociraju gasne kolekcije i ostale anatomske sadržaje abdominalne duplje.

Radiologija jednjaka Jednjak je mišićna cijev koja se sastoji od dva sloja spoljašnjeg longitudinalnog i unutrašnjeg cirkularnog  mišićnog  sloja.  Jednjak  je  obložen pločasto  slojevitim  epitelom.  Spolja,  jednjak  nema serozni  omotač,  što  dozvoljava  brzu  ekspanziju tumora per-kontinuitatem. Kretanje hrane kroz jednjak se odvija peristaltičkim  talasima.  Normalna  peristaltika počinje  aktom  gutanja  i  širi  se  kroz  cijeli  jednjak. Postoje tri vrste kontrakcija jednjaka: Primarne kontrakcije jednjaka, pružaju se cijelom dužinom jednjaka u pravcu od proksimalnog ka distalnom jednjaku. One vrše transport hrane kroz jednjak. Sekundarne kontrakcije jednjaka su inicirane širenjem jednjaka kod zastoja zalogaja. Sekundarne kontrakcije nastaju od mjesta proširenja jednjaka i pružaju se proksimalno i distalno u cilju pražnjenja “brisanja” jednjaka.

Važno za pamćenje 3‑2. Uzroci nastanka pneumoperitoneuma -Perforacija crijeva ili želudca. -Trauma. -Laparotomija i laparoskopija najduže prije dvije nedelje. -Peritonealna dijaliza. kod bolesnika sa neuro-muskularnim poremećajima,  koji  nastaju  kao  posledica moždanog udara (Slika 3-12). Kod bolesnika koji boluju od sistemske sklerodermije dolazi do atrofije i fibroze jednjaka. Promjene  na  jednjaku  su  praćene  usporenom peristaltikom i produženim vremenom “brisanja” jednjaka. Brisanje jednjaka je radiološki termin vezan za oslobađanje sluznice od barijuma, koji je prekriva tokom pregleda. Poslije jednog gutljaja barijuma, ako pacijent nastavi da guta samo pljuvačku,  dolazi  do  “brisanja”  sluznice  jednjaka od barijuma u najviše tri gutljaja. Ako se barijum zadrži i poslije tri gutljaja, postoji funkcionalno oštećenje kontraktilne sposobnosti jednjaka. Funkcionalni problem koji nastaje u insuficijenciji donjeg ezofagealnog sfinktera, uzokuje regurgitaciju  gastričnog    sadržaja  (gastro‑ ezofagealni refluks) u distalni dio jednjaka. Zbog

Tercijalne kontrakcije su nefunkcionalne, pružaju se sukcesivno od proksimalnih prema distalnim djelovima jednjaka i daju mu izgled “vadičepa”. Poremećaji  peristaltike jednjaka su karakteristični  za pojedina sistemska oboljenja jednjaka. Difuzni ezofagealni spazam se karakteriše t e r c i j a l n i m kontrakcijama i otežanom pasažom kroz jednjak. Konstatuje se Slika 3-13. Ezofagitis. Zadebljanje ezofagealnih nabora, Slika

3-12.

Tercijalne kontrakcije jednjaka.

smanjena rastegljivost, nedostatak peristaltike, erozije i ulceracije mukoze A. Uvječano na slici B.

61 Slika

3-14. Pregled jednjaka sa barijumom. I n f i l t r a t i v n a intraluminalna ekspanzija distalne  trećine  jednjaka koja narušava strukturu sluznice sa nodularnim (velika strelica) i ulcerativnim lezijama (male strelice). Karcinom jednjaka. promjene kisjelosti sadržaja jednjaka nastaju uporni ezofagitisi. Uzrok ezofagitisa, regurgitacija sadržaja iz želudca u  jednjak,  mada  zvuči  nelogično,  se  teško  otkriva rendgenskim pregledom. Poslije gutanja, kod bolesnika sa simptomima refluksnog azofagitisa, očekuje se da se kontrast iz želudca vraća u jednjak. To se na rendgenskim pregledima rijetko konstatuje. Rendgenska slika promjena na sluznici jednjaka u ezofagitisu prikazana je na slici (Slika 3-13).

Karcinom jednjaka Benigni tumori jednjka su retki. Maligni tumor jednjaka je karcinom jednjaka. Histološki je se planocelularni karcinom ili adenokarcinom. Nekoliko njegovih osobina doprinosi njegovoj lošoj prognozi. Smješten na sluznici jednjaka i može da raste dugo bez davanja simptoma. Smetnje u gutanju i pasaži sadržaja kroz jednjak se javljaju kada je tumorska masa već značajnog volumena, što smanjuje izgled za uspješno liječenje.

Slika 3-15. Šematski prikaz osnovnih tipova hjatus hernije

dijela forniksa želudca kroz hijatus ezofagusa na dijafragmi u grudnu duplju. Postoje dvije varijante prolapsa koje su prikazane na (Slika 3-15). Hijatus hernija je uzrok gastro-ezofagealnog refluksa  i  posljedičnih  ezofagitisa.  Važan  je diferencijalno  dijagnostički  entitet  u  dijagnozi tumora medijastinuma. Otkriva se pregledom gastroduodenuma barijumom ili CT pregledom grudnog koša (Slika 3-16).

Radiologija želudca Ulkusna bolest U opisivanju patoloških promjena na želudcu, ulkusna  bolest  zauzima  važno  mjesto.  Najveći procenat ulkusa želudca su benigni (90%). Pitanje alteracije ulkusa želudca u maligni tumor i diskutabilno. Najverovatnije “maligni ulkus” je karcinom želudca koji se morfološki prikazuje kao ulkusna niša.

Nedostatak seroze jednjaka,  omogućava tumoru brz rast per kontinuitatem i infiltraciju okolnih organa. Brzo daje regionalne metastaze u limfnim čvorovima. Karcinom jednjaka rijetko daje udaljene metastaze. Karcinom jednjaka nije osjetljiv na radioterapiju i hemoterapiju. Hirurški je teško akcesibilan, posebno za totalnu resekciju. Sve  ove  osobine  čine  da  je  karcinom  jednjaka oboljenje sa lošom prognozom. Radiološka slika je prikazana na (Slika 3-14).

Hijatus hernija Poseban entitet u patološkim promjenama jednjaka i želudca je hijatus hernija. Ona predstavlja prolaps

Slika 3-16. CT hijatus hernija Velika prstenasta promjena  sa  aerohidričnim  nivoom  retrokardijalno  u donjoj trećini medijastinuma. Hijatus hernija.

62

Slika 3-17. Radiografija ulkusa želudca Niša se nalazi izvan konture želudca. Crvene strelice predstavljaju tanku mekotkivnu sjenku podrivene mukoze (Hamptonova linija). Plave strelice prikazuju prominentan periulkusni edem.

Zato je osnovni dijagnostički izazov u dijagnostici ulkusa odvojiti ulkus od karcinoma želudca. U savremenoj dijagnostici, gastroskopija je metoda izbora u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici ulkusne bolesti. Direktnim vizuelnim pregledom niše  i  ciljanom  biopsijom,  se  smanjuje  mogućnost greške u dijagnostici ulkusne bolesti. Ulkus se prikazuje na pregledu želudca barijumom kao “niša” . Niša je duboka lezija sluznice koja prodire u zid ispod lamine muskularis mukoze sluznice želudca (Slika 3-17). Karakteristična  ulkusna  niša  u  želudcu  nalazi  se na maloj krivini, u distalnoj trećini želudca. Može da se nađe i u predjelu forniksa ili prepilorično. Benigna niša je uvijek praćena pozitivnim nalazom helikobakter pilori. Ulkus duodenuma je češći od ulkusa želudca i najčešća  lokalizacija  je  prednji  zid  bulbusa duodenuma.  Praćen  je  uvijek  hiperaciditetom sadržaja želudca. Tokom reparacije može značajno da deformiše bulbus i predstavlja smetnju pasaži sadržaja iz želudca, tada predstavlja uzrok organske stenoze pilorusa.

Važno za pamćenje 3‑4 Komplikacije ulkusa želudca -Krvavljenje se javlja kod 17% ulkusa. ‑Perforacija nastaje kod 5%. Mnogo češće kod ulkusa duodenuma nego želudaca. -Penetracija uklusa u okolne organe.  

-Organska stenoza pilorusa kao posljedica fibrozne reparacije prepiloričnog ulkusa.

Slika 3-18 CT gastrografija. Karcinom želudca na maloj krivini (male strelice) sa uvećanom limfnom žlijezdom u perigastričnom prostoru (strelica).

Komplikacije ulkusa su prikazane na (Važno za pamćenje 3‑4).

Tumori želudca Tumori želudca se dijele na benigne i maligne. Polipi  su  česte  epitelijalne  benigne  neoplazme želudca. Nemaju maligni potencijal posebno ako su veliki. Ostali benigni tumori koji se nalaze u želudcu su lipomi, švanomi i lejomiomi. Mnogo  češći  i  značajniji  od  benignih  tumora,  su maligni tumori želudca. Histološki se prezentuju kao sarkomi, limfomi i karcinom želudca. Karcinomi polaze iz sluznice, a sarkomi i limfomi iz pripadajućih elemenata zida želudca. Karcinomi želudca se na radiografijama sa barijumom vide kao defekti u ispunjavanju želudca barijumom, ili kao gubitak  peristaltike  u  dijelu  želudca  zahvaćenim tumorom. Sarkomi se nalaze u dubljim slojevima zida i teško se dijagnostikuju jer mukoza može biti normalna, tako da su tumori “nevidljivi” za klasičan pregled želudca i gastroskopiju. Obije metode otkrivaju samo promjene lokalizovane na sluznici želudca. Simptomi  karcinoma  želudca  su  nespecifični. Uporno povraćanje i anemija, hematemeza i gubitak na težini su najčešći simptomi. Gastroskopija sa biopsijom dopunjena sa CT gastrografijom, je metoda izbora u dijagnostici karcinoma želudca (Slika 3-18). CT gastrografija se  izvodi  na  sljedeći  način.  Na  prazan  želudac pacijent popije najmanje 1 litar vode. Poslije toga se intravenski aplikuje kontrastno sredstvo i

63 napravi CT akvizicija gornjeg abdomena u posebnom CT protokolu. CT gastrografijom se jasno prikazuje cijeli zid želudca. Mogu se vidjeti zadebljanja zida, kao posljedica infiltrativnog tumorskog procesa. Tumorska masa je hipervaskularizovana tako da se intenzivira poslije davanja kontrastnog sredstva. Ovom  metodom  se  mogu  konstatovati  uvećanja lokalnih limfnih žlijezda i infiltracije perigastričnog prostora.  Obzirom  da  se  perigastrični  prostor dominantno sastoji od masnog tkiva, dobro se diferencira CT pregledom. CT gastrografija je obavezan pregled dijagnostici i stejdžingu karcinoma želudca.

u

Gastrointestinal stroma tumori (GIST) Gastrointestinalni stroma tumori su posebna vrsta tumora  porekla  Cahal‑ovih  intersticilanih  ćelija. Ove  mezenhimske  ćelije  su  dio  autonomnog nervnog sistema i imaju ulogu u pasaži hrane kroz digestivni trakt. Nazivaju ih inestinalni pajsmejkeri jer  učestvuju  u  formiranju  peristaltičkog  talasa. GIST  tumori  se  javljaju  u  zidu  želudca,  sledeća lokalizacija je tanko crijevo. Širenje je perkontinuitatem uvjek širokom bazom vezano za zid crijeva. Ima benignih i malignih formi. Dijagnostikuje se CT pregledom. Terapija je hirurška.

Radiologija tankog crijeva Za razliku od želudca i duodenuma gde je endoskopija metoda izbora, u pregledima tankog crijeva  ona  je  tehnički  neizvodljiva,  tako  da  su radiološke metode, osnovne metode pregleda tankog crijeva. Tanko crijevo se pruža od fleksure duodenojejunalis (Treitz) do ileo-cekalne valvule (Bauhini)  odakle  počinje  kolon.  Proksimalni  dio tankog crijeva je jejunum koji ima deblji zid, širi lumen i sadrži valvule koniventes, što mu daje poseban “paperjast izgled”. Jejunum prelazi u ileum, bez jasnih granica. Ileum je tanji, ima finije nabore i užeg je lumena.

Ileus Ileus je prestanak pasaže crijevnog sadržaja kroz digestivni trakt. Metoda izbora u dijagnostici ileusa je nativni pregled abdomena. Ileus se na nativnom pregledu abdomena dijagnostikuje na osnovu proširenja crijevnih vijuga (vide se kao gasne intraluminalne kolekcije). Normalno se na nativnom pregledu abdomena vide gasne kolekcije u želudcu, u tankom crijevu i često u rektumu (u uspravnom položaju). Ileus se dijagnostikuje na osnovu postojanja patoloških intraluminalnih gasnih kolekcija. Patološke gasne kolekcije u abdomenu, se ocjenjuju na osnovu njihove širine. Proširene vijuge tankog crijeva u ileusu moraju biti šire od 3 cm. Ako pripadaju debelom crijevu moraju biti šire od 5 cm. Postavlja se pitanje, kako se prepoznaju vijuge tankog od vijuga Slika 3-19. Colon je kao debelog crijeva na “ram” tankom crijevu u nativnom radiološkom abdomenu pregledu abdomena? ●Tanko od debelog crijeva se radiografski razlikuju na osnovu lokalizacija gasnih kolekcija. Debelo crijevo se nalazi kao “ram” periferno u abdomenu  i  čini  okvir  tankom  crijevu  koje  je lokalizovano centralno (Slika 3-19). ●Vijuge debelog crijeva se karakterišu haustrama koje ga morfološki odvajaju od vijuga tankog crijeva, koje nemaju haustre (Slika 3-20). Za pravilnu radiološku dijagnostiku ileusa treba imati  odgovore  na  sljedeća  pitanja. (Važno za pamćenje 3‑5).

Tanko crijevo je mezenterijumom vezano za zadnji trbušni zid, što mu daje veliku pokretljivost. U  tankom  crijevu  su  česte  smetnje  u  pasaži. Prestanak pasaže u creijevima naziva se ileus.

Slika 3-20 . Izgled haustri debelog crijeva na nativnoj radiografiji abdomena (bijela strelica).

64 Važno za pamćenje  3‑5 Pitanja na koja treba odgovoriti u dijagnostici ileusa 1. Da li postoji ileus ? 2. Koji je tip ileusa ? -Obstrukcioni    

‑Paralitički

3. Gde je mjesto obstrukcije ? - Visoka obstrukcija - Niska obstrukcija 4. Šta je uzrok ileusa ?

Na pitanje: Da li postoji ileus?, odgovor je pozitivan ako se na nativnom pregledu abdomena vide  dilatirane  vijuge  (više  od  3  cm  prečnika  u tankom crijevu i 5 cm u debelom crijevu) i koje ne mijenjaju izgled i lokalizaciju na ponovljenoj grafiji abdomena.

Osnovni patofiziološki uslov za nastanak ileusa je prestanak pasaže u crijevima. Uzrok može biti obstrukcija u crijevima, pa je ileus obstrukcioni, ili paraliza  crijeva,  pa  je  ileus  paralitički (Važno za pamćenje 3‑6). Obstrukcioni ileus nastaje zbog obstrukcije crijeva. Proksimalno peristaltički talasi  pokušavaju da savladaju prepreku, a distalno se crijevo spontano isprazni. Peristaltika crijeva se “iscrpi” i prestaje, a crijevo prije prepreke se proširuje. To daje rendgensku sliku obstrukcionog ileusa. Do

Slika

3-21. Nativna radiografija abdomena Obstrukcioni ileus. Dilatirane vijuge tankog crijeva. Distalni dio digestivnog trakta je “prazan”. mjesta obstrukcije postoje dilatirane crijevne vijuge, a crijevo je prazno distalno od mjesta obstrukcije (Slika 3-21). Paralitički  ileus  nastaje  kao  posljedica peritonitisa. Nema peristaltike u cijelom digestivnom traktu. Sve vijuge su prepune gasa i dilatirane (Slika 3-22). Teško  i  najčešće,  nije  moguće  tačno  definisati mjesto obstrukcije. Najviše je dilatirana vijuga se nalazi  neposredno  ispred  prepreke  (često  se  u žargonu naziva “vijuga na straži”). Ona pomaže, ako postoji, u dijagnostici mjesta obstrukcije. Vijuga na straži se ne nalazi uvijek, pa se u definiciji mjesta obstrukcije koriste sljedeći termini. ●“Visoka opstrukcija” duodenum i tanka crijeva)

(obuhvata

želudac,

●“Niska obstrukcija” (colon i rectum).

Važno za pamćenje  3‑6 Uzroci nastanka ileusa Obstrukcioni ileus -Tumori crijeva -Hernije -Adhezije peritoneuma -Volvulus i intususcepcija crijeva Paralitički ileus -Stanje poslije abdominalne hirurgije -Infekcije -Peritonitis -Intoksikacije

Slika 3-22. Nativna radiografija abdomena Paralitički ileus.

65

Slika 3-23. Uzrok obstukcije je volvulus. Karakeristična rendgenska slika “znak zrna kafe” dvije vijuge sigme koje su u volvulusu.

Ponekad je uzrok obstrukcije vidljiv na nativnom pregedu abdomena (slika 3-23). Ileus je urgentno stanje, postavljanje dijagnoze znači indikaciju za laparotomiju, vrlo često se nalazi i zato mu je posvećena posebna pažnja. U  hronične  inflamatorne  bolesti  crijeva  spadaju Kronova bolest i ulcerozni kolitis. Ulcerozni kolitis je više bolest kolona pa sa njim će i biti opisana.

Kronova bolest Kronova bolest je nepoznate etiologije, zahvata segmente digestivnog trakta, između kojih se nalaze zdravi  segmenti  crijeva.  Najčešće    početno  mjesto Važno za pamćenje 3‑7. Radiološki znaci Kronove bolesti Pasaža tankog crijeva ‑Ulceracije na mukozi različitih dubina. -Mukoza izgleda “kaldrme”. -Fistule prema ostalim segmentima crijeva ili drugim organima. CT pregled -Zadebljali zidovi tankog crijeva. -Sužen lumen crijeva. -Fistule, apscesi, strikture. MR pregled -Sve kao za CT samo jasnijeg signala.

Slika 3-24. Pasaža crijeva kod bolesnika sa Kronovom bolesti.  Strelica  pokazuje  karakteristične  rendgenske znake na terminalnom ileumu.

Kronove bolesti je terminalni ileum (klasičan naziv za Kronovu bolest je terminalni ileitis). Patoanatomski zahvaćen segment crijeva pokazuje znake inflamacije od mukoze do seroze (svi slojevi zida  crijeva  su  zahvaćeni).  Na  mukozi  se  stvaraju erozije, pa ulceracije. U zidu crijeva dolazi do inflamacija  i  nastaju  karakteristični  noduli, granulomi. Radiološke metode predstavljaju metode izbora u ispitivanju  Kronove  bolesti.  Često  je  zahvaćeno tanko crijevo koje je nedostupno endoskopskim pregledima. Koristi se pasaža tankog crijeva barijumom (Slika 3-24) CT i MR pregled. Radiološki znaci Kronove bolesti su prikazani (Važno za pamćenje 3‑7). Uzdužne i poprečne fisure i ulceracije daju mukozi izgled kaldrme. “Znak vrpce ili strune”. Nastaje zbog edema i inflamacije zida crijeva. Zid oboljelog dijela crijeva je mnogo deblji od zdravih dijelova crijeva bez peristaltike. Zadebljali zid smanjuje unutrašnji lumen pa crijevo dobija izgled “vrpce”. Zadebljanje zida dovodi do većeg razmaka između zahvaćenih vijuga ako su one u kontaktu. To se može vidjeti na CT pregledu, gdje postoji veliki prostor koji odvaja lumene dvije susjedne vijuge. Na CT pregledu, slika Kronove bolesti je karakteristična (Slika 3-25)

66 Karcinoid tumor Karcinoid digestivnog trakta je neuroendokrini tumor koji se lokalizuje u tankom crijevu, apendiksu i cekumu. Sporo raste i može da metastazira. Ako  je  hormonski  aktivan,  karcinoid  tumor  luči serotonin i kalikrein koji prouzrokuju karcinoid sindrom. Karcinoid sindrom koji se sastoji od: crvenila kože, dijareje i bronhospazma. Karcionoid tumor se liječi  hiruški.

Polipoza digestivnog trakta Polip    je  čest  u  digestivnom  traktu.  Polip    je ekspanzija mukoze, koja može biti na peteljci izgleda pečurke ili bez peteljke pa ima sesilan izgled. Popip može da uzrokuje krvarenja i konstipacije. Polipi mogu biti pojedinačni ili difuzno raspoređeni u djelovima digestivnog trakta. Mnogi sindromi u svom sastavu imaju polipozu (familijarna polipoza, Peutz–Jeghers sindrom, Gardner's syndrome). Slika 3-25. Kronova bolest A. CT pregled B. MR pregled.

Histološki  postoji  nekoliko  tipova  popipa  čiji značaj je u različitom potencijalu maligne alteracije.

Strelice pokazuju oboljele dijelove crijeva. Zadebljale inflamirane vijuge suženog lumena

Hiperplastični polipi nemaju maligni potencijal.

Bolest  je  hronična,  liječi  se  kortikosteroidima, imunomodulatorima. Komplikacije su strikture crijeva  i  fistule  crijeva  između  sebe  ili  sa  drugim šupljim organima, koje se liječe hirurški. Najčešči  neoplastični  procesi  tankog  crijeva  su karcinoid i polipi tankog crijeva, multipli ili u sklopu familijarne polipoze crijeva.

Adenomatozni polipi  imaju  značajan  potencijal prema malignoj alteraciji. Osnovno pitanje u liječenju pacijenta sa polipozom je  pravilna  procijena  mogućnost  razvoja  maligne bolesti. Endoskopski se svaki “sumnjiv” polip odmah odstranjuje. Statistika pokazuje da 10% adenomatoznih polipa maligno alterira. Ista statistika kaže da 95% adenomatoznih polipa prelazi u adenokarcinom (najčešći maligni tumor kolona). Kod familijarne polipoze (difuzna polipoza koja je familijarno genetski determinisana), vjerovatnoća razvoja karcinoma je tolika da se preventivno radi hemi ili totalna kolektomija.

Slika 3-26. Irigografija Strelica pokazuje polip u

Slika 3-27. Irigografija Ulcerozni kolitis. Ulceracije i

transverzalnom kolonu.

granulacije na mukozi descendentnog kolona.

67 Radiološka slika polipa je prikazana na (Slika 3-26).

Radiologija debelog crijeva Kolon    je  dug  oko  1,5  m,  počinje  od  ileocekalne valvule i završava se analnim otvorom. U kolonu se nalaze kružni nabori, haustre, koje mu daju karakterističan izgled. Haustre nastaju kontrakcijom longitudinalnih subseroznih glatkih mišića izgleda traka.    Mišićne  trake  (ima  ih  tri)  se  nazivaju  tenie kolona. Normalna širina debelog crijeva je manja od 5 cm. Debelo crijevo se može na radiografijama identifikovati i na osnovu lokalizacije. Cekum i ascendentni dio kolona desno, transverzum odozgo, desendentni dio lijevo i sigma i rectum odozdo, kao ram ograničavaju tanka crijeva u sredini.

Ulcerozni kolitis Ulcerozni kolitis  je hronična inflamatorna bolest crijeva,  najčešće  kolona  koja  se  javlja  kod  mlađih ljudi, 15‑40 godina starosti, češće kod muškaraca. Ulcerozni kolitis se klinički karakteriše upornim kašastim dijarejama, bolom i povišenom temperaturom. Nepoznate je etiologije. Za razliku od Kronove bolesti, ulcerozni kolitis zahvata samo mukozu. Počinje na rektumu i širi se retrogradno u kontinuitetu. Radiološki znaci zavise od stepena razvoja bolesti. U  početnim  fazama  bolesti,  nastaju  fine granulacije na sluznici, koje postepeno prelaze u plitke erozije i ulceracije. Ulceracije podrivaju

Slika 3-29. Irigografija Ulcerozni kolitis. Faza reparacije.  Gubitak  haustri,  skraćenje  kolona,  atrofija mukoze.

mukozu i spajaju se međusobno u submukozi. Tako nastaju  “plaže”  normalne  mukoze,  ograničene slivenim erozijama. Plaže normalne mukoze na sluznici crijeva  liče na polipe, jer se izdužu iznad erozija i ulceracija i daju izgled “pseudopolipoze” (Slika 3-27). Barijum prodire u podrivene ulceracije, tako da se stvara slika dvostruke konture zida kolona tj “znak šina” (Slika 3-28).  Na  isti  način  nastaje  i  “znak dugmeta za kragnu”. (Važno za pamćenje 3‑7). CT i MR nemaju posebnu ulogu u dijagnostici, jer su promjene lokalizovane na mukozu kolona, tako da osnovna prednost CT i MR dobra rezolucija različitih tkiva, ne dolazi do izražaja. Faza reparacije podrazumijeva fibroznu reparaciju,  što  funkcionalno  oštećuje  kolon,  a morfološki dovodi do njegovog skraćenja, gubitka haustri i daje kolonu izgled “olovne cijevi”(Slika 3-29).

Važno za pamćenje 3‑7 Radiološki znaci ulceroznog kolitisa -Fine granulacije na mukozi koje prelaze u ulceracije. -”Znak šina”. -”Znak dugmeta za kragnu”. Slika 3-28. Irigografija Ulcerozni kolits . Zelena strelica pokazuje znak “šina”

-”Pseudopolipi”. ‑U hroničnom obliku “znak olovne cijevi”.

68 Za pamćenje  3‑8 Diferencijalna dijagnoza Kron-ulcerozni kolitis Kron

Ulcerozni kolitis

-Lezije na preskok.

-Kontinuirano širenje.

‑Počinje u  ileumu.   

‑Počinje u rektumu.

‑Zahvaćen ceo zid.   

‑Zahvaćena samo mukoza.

Ulcerozni kolitis je hronična bolest sa mogućom malignom alteracijom. Važno je precizno napraviti diferencijalnu dijagnozu dvije hronične inflamatorne bolesti crijeva - Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Ponekad to klinički  i  radiološki  nije  lako,  pa  treba  precizno poznavati radiološke razlike ovih oboljenja (Važno za pamćenje 3‑8).

Divertikuloza digestivnog trakta U  debelom  crijevu  su  česti  divertikuli.  Polipi  i divertikuli se mogu konstatovati u cijelom digestivnom traktu, ali zbog izbjegavanja ponavljanja istih opisa, obično se opisuju uz segment digestivnog trakta gdje su najčešći. Divertikuli nastaju prolapsom sluznice kroz slabe tačke zida crijeva. Slabe tačke zida su mjesta prolaska arterija kroz serozu i ostale djelove zida crijeva. Divertikuli su izgleda “balona” koji komunicira sa lumenom crijeva (Slika 3-30).

Klinički divertikuli su “nijemi”, nalaze se kod oko 60% populacije oba pola. Postaju simptomatski kada su u inflamaciji. Zbog otežanog pražnjenja crijeva, manifestuju  se  bolom  i  konstipacijom.  Moguća komplikacija je perforacija. Prema nekim autorima i divertikuli imaju mogućnost maligne alteracije. Poglavlje patoloških promjena u debelom crijevu se završava poglavljem ekspanzije, koje je i najznačajnije jer je karcinom kolona  kod muškaraca i  kod  žena  jedan  od  najčešćih  malignih  tumora. Njegova česta lokalizacija u rektumu čini osnovu da se  u  literaturi  često  definiše  kao  kolorektalni karcinom.

Kolorektalni karcinom Kolorektalni  karcinom    čini  15%  svih novootkrivenih karcinoma godišnje, sa tendencijom povećanja tog broja. Osnovni  simptom  kojim  se  klinički  prezentira kolorektalni  karcinom  je  hronična  anemija  zbog okultnih  krvarenja.  Sledeća  klinička  prezentacija kolorektalnog karcinoma je ileus. Kolorektalni  karcinom  je  u  98%  slučajeva histološki adenokarcinom. Prema lokalizaciji više od polovine karcinoma je u rektumu i sigmoidnom kolonu. Druga polovina se  javlja  na  sljedećim  lokalizacijama  raspoređeno prema  učestalosti:  ascendentni  kolon  i  cekum, transverzalni kolon, descendentni kolon.

Slika 3-31. Irigografija sa dvojnim kontrastom. Strelice Slika

3-30.

Irigografija

Strelice pokazuju karakteristične divertikule na sigmoidnom kolonu .

pokazuje  klasičan  znak  karcinoma  kolona  “ugriz  od jabuke”.

69 Metoda izbora u dijagnostici kolorektalnog karcinoma ja endoskopska kolonoskopija sa biopsijom. Irigografija  je  klasična  metoda  radiološke dijagnostike kolorektalnog karcinoma. Morfološki tumor raste kao vegetacija, tako da brzo obuhvata cijelu  cirkumferenciju  zida  crijeva  i  daje  klasičan rendgenski znak “ugriza jabuke” (Slika 3-31). Klasičan CT pregled u otkrivanju samog tumora nema veliku sigurnost, ali je nezamjenjiv u stejdžingu tumora. U savremenoj radiologiji se koristi metoda CT kolonografije (Slika 3-32) i virtuelna endoskopija u postavljanju dijagnoze kolorektalnog karcinoma. CT pregled je osnova stejdžinga kolorektalnog karcinoma. Stejdžing podrazumijeva procjenu lokalne  invazije,  zahvaćenost  lokalnih  limfnih žlijezda i dokazivanje udaljenih metastaza (stejdžing svakog malignog tumora). Na osnovu tih podataka i histološkog tipa tumora se uradi TNM klasifikacija i konzilijum određuje način liječenja. Osnovni  načini  liječenja  malignih  tumora  su hemioterapija,  zračna  terapija  i  hirurgija.  Prema stejdžingu, u okviru protokola liječenja određenog karcinoma se određuje način liječenja. MR  ima  značaja  u  procjeni  lokalne  invazije  i metastaza. Sve više se koristi rutinski u algoritmima pregleda bolesnika sa kolorektalnim karcinomom.

Za dijagnostikovanje udaljenih metastaza koriste se SPECT i suvereni PET sken. Zbog  učestalosti  i  značaja  kolorektalnog karcinoma, mnoge države primjenjuju skrining metode u njegovom ranom ptkrivanju. Najčešće se koristi otkrivanje okultnih krvavljenja u stolici kod svih  osoba  starijih  od  50  godina.  U  slučaju pozitivnog nalaza radi se endoskopska sigmoidoskopija.

Radiologija jetre Sve radiološke metode se koriste u dijagnostici bolesti jetre. Nema pravilnog razumijevanja bolesti jetre  bez  dobrog  poznavanja  njene  građe. Poznavanje organizacije lobulusa jetre, osnovne morfološke i funkcionalne jedinice jetre, je osnova za početak učenja radiologije jetre. Hepatocit  je  ćelija  koja  čini  osnovnu  strukturu jetre. Hematociti slažući se u redove čine lobuluse jetre. Redovi hepatocita imaju zvjezdasti raspored. Lobulus jetre, koji formiraju redovi hepatocita, čine formu izgleda heksaedra. U centru heksaedra nalazi se hepatična vena. U tjemenima heksaedra se nalaze grane  vene  porte,  hepatične  arterije  i  žučni  put (Slika 3-33). Svaki hepatocit ima dva pola - vaskularni, koji je okrenut  prema  sinusoidima  i  žučni  pol,  koji  je okrenut  žučnim  putevima.  Sinusoidi  su  krvni prostori u kojima se nalazi miješana krv koju donosi vena  porte  i  hepatična  arterija.  Hepatociti  iz  krvi sinusoida dobijaju potrebne materije za svoju

Slika 3-33. Građa  lobulusa  jetre. Lobulus ima izgled Slika 3-32 CT kolonografija. Strelica pokazuje znake karcinoma na transverzalnom kolonu.

heksaedra.  Centralno  je  hepatična  vena A. Periferno u uglovima  se  nalaze:  žučni  put B, grane vene porte C, i grane hepatične arterije D.

70 Radiološke metode u cirozi jetre se prije koriste u praćenju  bolesti  i  otkrivanju  njehih  komplikacija (ascit, portna hipertenzija) , nego u primarnoj dijagnostici bolesti. U razvijenoj cirozi u jetri se nalaze regenerativni nodusi. Nodusi imaju različite CT/UZ karakteristike (izo, hipo, hiper denzni/ehogeni), konstatuje se atrofija jetre, njena površina postaje neravna i vidi se  ascit.  Ovaj  CT  ili  ultrazvučni  nalaz,  samo potvrđuje već poznatu dijagnozu (Slika 3-35). Imaging metode u dijagnostici oboljenja jetre su mnogo preciznije u dijagnostici fokalnih promjena jetre.

Slika 3-34. Građa  gredica  hepatocita  sa  sinusoidima. Šema  pokazuje  postojanje  vaskularnog  i  žučnog  pola hepatocita.  Položaj  centralne  hepatične  vene  u  centru lobulusa, a na drugom polu grana vene porte, hepatične arterije i žučnih puteva.

funkciju. Produkte koji se u njima stvaraju transportuju na drugom polu, žučnom polu u žučne vodove. Krv se iz sinusoida skuplja u centralnu venu  i  odatle  preko  hepatičnih  vena  vraća  u cirkulaciju (Slika 3-34). Bolesti jetrenog parenhima se dijele na difuzne i nodozne. Difuzne bolesti jetrenog parenhima u radiološkoj prezentaciji  nijesu  praćeni  jasnim  i  definisanim radiološkim promjenama. Pojam “masne jetre” koji se često koristi, je radiološki nejasan. Subjektivan, zavisi od osjećaja onog ko izvodi ultrazvučni ili CT pregled,  od  podešenih  tehničkih  parametara akvizicije bez jasnih imidžing kriterijuma. Sa stanovišta ispitivanja difuznih bolesti jetre, treba ga izbjegavati.

Ciroza jetre Ciroza jetre se može dijagnostikovati radiološkim metodama u terminalnim fazama. Precizna dijagnoza  se  postavlja  klinički  i  patohistološki.

Slika 3-35. CT jetre Ciroza jetre. Atrofična jetra neravne površine. Oko jetre veliki ascit (strelica).

Osnovna metoda pregleda fokalnih promjene u jetri  je  ultrazvuk.  Ultrazvukom  se  obično  otkriva lezija,  što  čini  prvi  korak  u  dijagnostici. Ultrazvukom  se  jasno  može  definisati  cistična  od solidne lezije, ne samo jetre, nego bilo kog parenhimatoznog organa. U savremenoj radiologiji ultrazvuk se smatra skrining metodom. Ne bi trebalo završiti ispitivanje solitarne lezije jetre samo pregledom ultrazvukom.

Prosta hepatična cista Prosta  hepatična  cista  može  biti  multipla  ili pojedinačna.  Veličine  od  nekoliko  milimetara  do nekoliko santimetara, ne komunicira sa bilijarnim sistemom. Ispunjena je bistrom seroznom tečnošću. Zid ciste se sastoji od kuboidnog epitela tanke i fibrozne opne. Oblik ciste je pravilan, okrugao. Cista  ima  katekterističan  izgled  na  radiološkim pregledima. Javlja se u mnogim organima. Koristim ovu priliku da definišem izgled proste ciste u različitim  organima  u  različitim  rendgenskim modalitetima. Na  pregledu  ultrazvukom  imoguće  je  definisati sve karakteristike ciste (Slika 3-36): Pravilna, okrugla, tanak zid, sadržaj bez odjeka, distalno pojačanje zvuka. CT  proste  ciste  pokazuje  sljedeće  znake: homogena, okrugla promjena sa tankim zidom. Sadržaj  je  0‑10  HU.  Nema  pojačanja  signala  na kontrastnim skenovima (Slika 3-37). MR proste ciste u T1 promjena smanjenog signala, homogena, okrugla, jasno ograničena. (Slika 3-37). Na T2 istih morfoloških karakteristika samo izrazito pojačanog signala (veće količine tečnosti u sadržaju dovode do pojačanja signala na T2) (Slika 3-39).

71 Slika 3-36. Prosta cista jetre, -ultrazvuk Sadžaj bez odjeka. Strelica pokazuje distalno pojačanje.

Slika 3-37. Prosta cista jetre, CT Sadžaj hipodenzan, homogen, tanak zid.

Kada skoleks ugine, ehinokok se prikazuje kao cista, ponekad nepravilnih kontura, ali sadržaj više nije bistar kao kod proste ciste (Slika 3-40). Sadržaj  ciste  često  čini  odljubljena  germinativna membrana. U ovoj fazi ehinokok nema svoj visoki infektivni i alergijski potencijal, nego se ponaša kao prosta cista ili ako je inficirana kao absces.

Slika 3-38. Prosta cista jetre,

U definitivnoj reparaciji ehinokokusne ciste u njenom zidu nastaju kalcifikacije koje “izoluju” cistu od okolnog tkiva. Karakterističnog su lučnog izgleda (jer se kalcijum taloži u pericisti), što pomaže u dijagnozi.

MR u T1 sadžaj hipointenzan, homogen bez signala.

Terapija je medikamentozna, interventa metoda drenaže ciste.

hirurška

ili

Tumori jetre Slika 3-39. Prosta cista jetre, MR u T2 homogen sadžaj maksimalnog signala.

Tumori jetre su česti. Najčešći benigni tumori jetre su hemangiomi ili kavernomi.

Hemangiomi, kavernomi Ehinokokus jetre Ehinokokus  jetre  je  još  uvijek  čest  na  našim prostorima. Ehinokokus je parazitarno oboljenje gdje je čovjek prelazni domaćin. Jetra  je  poslije  pluća  najčešće  zahvaćen  organ ehinokokusom. Bolest se manifestuje solitarnom ili multiplim cistama. Dok je skoleks (parazit) aktivan, ehinokokusnu cistu je teško morfološki razlikovati od proste ciste. Postoje laboratorijske reakcije koje su specifične za dijagnostiku ehinokoka.

Hemangiomi jetre su tumori koji ne daju simptome  i  često  su  lokalizovani  periferno  u  jetri. Po patoanatomskoj klasifikaciji odgovaraju kavernomima. Osnovni zadatak u dijagnostici hemangioma jetre je diferencirati ih od ostalih fokalnih lezija jetre, posebno od hepatocelularnog karcinoma. U dijagnostici hemangioma koristi se CT sa kontrastom i odloženim skenom (Slika 3-41).

A

B

C

D

Slika 3-41 CT hemangioma jetre. A. nativna serija Slika 3-40. CT jetre Ehinokok jetre, vidi se odljubljena, trakasta germinativna membarana u ehinokoknoj cisti (strelica).

hemangiom je hipodenzan. B. Rana arterijska faza, periferija hemangioma jače prima kontrasno sredstvo. C. kasna arterijska faza “brzo ispiranje” periferije D. Odložena faza hemangiom je izodenzan sa tkivom jetre.

72

Slika 3-42. CT jetre Difuzne metastaze u jetri pregled bez kontrasta. Praćenje  faznog  ispunjavanja  hemangioma kontrastom je važan dijagnostički postupak. Dijagnozu hemangioma zbog njihove učestalosti treba shvatiti krajnje obavezujuće, da se pod slikom hemangioma ne krije maligna bolest jetre.

Metastaze u jetri Obzirom na vaskularizaciju jetre (organ koji “filtrira krv” iz digestivnog trakta) metastaze u jetri su vrlo česte. Mogu biti solitarne ili multiple. Jetra je  poslije  pluća  organ  u  kome  su  česte  metastaze. Metastaze  u  jetri  su  okrugle,  jasno  ograničene, hipodenzne na CT pregledu bez kontrasta i hiperdenzne sa kontrastom (Slika 3-42).

Hepatocelularni karcinom Primarni tumor jetrenog parenima je hepatocelularni  karcinom  (HCC).  Često  nastaje poslije preležanog hepatitisa B, što se smatra predisponirajućim faktorom nastanka. Simptomatologija  HCC  nije  specifična.  Bolest  se manifestuje  uvećanjem  jetre,  intolerancijom  hrane, bolovima. Može da bude praćen žuticom. Patoanatomski hepatocelularni karcinom se javlja u tri oblika: solitarni, multinodularni ili difuzni. U  krvi  se  nalazi  povećanje  najstarijeg  tumor markera alfa-fetoproteina. Radiološki se solitarni i multinodularni HCC na CT pregledu prikatzje kao nehomogene, hipodenzne infiltracije, sa čestom centralnom nekrozom. Poslije aplikacije kontrastnog sredstva periferno se intenziviraju, ali nastaje brzo “ispiranje”, pa u odnosu na parenhim jetre postaju hipodenzne (Slika 3-43). Terapija HCC je hirurška, ako stejdžingom tumora i  TNM  klasifikacijom  to  preporučuje.  Moguća  je

Slika 3-43. CT jetre hepatocelularni karcinom. Nehomogena infiltracija u jetri sa centralnom nekrozom. transplantacija jetre, ako su ispunjeni kriterijumi. Koristi se uspješno hemioterapija i interventne metode, embolizacija i radiofrekventna ablacija.

Oboljenja žučne kese i žučnih puteva Metoda izbora u radiološkom pregledu žučne kese je  ultrazvuk.  U  medicini,  ultrazvučni  pregled  je postao skrining i orijentacioni pregled, osim u dijagnostici  bolesti  žučne  kese  gdje  je  bio  i  ostao osnovna  dijagnostička  metoda. (Slika 3-44). Najčešće  bolesti  žučne  kese  su  akutni  holecistitis, kalkuloza i karcinom žučne kese.

Je metoda izbora u dijagnostici HCC

Akutni holecistitis Akutni holecistitis nastaje zbog obstrukcije duktusa  cistikusa  kalkulusom  i  posljedičnog upalnog procesa. Drugi uzroci su rijetki. Praćen je intenzivnim bolom u desnom gornjem kvadrantu abdomena i zapaljenskim sindromom. Jedan je od uzroka akutnog abdomena i liječi se hirurški. Metoda izbora u dijagnostici je ultrazvuk. Vidi se zadebljanje zida žučne kese i eventualno postojanje kalkuloze.

Kalkuloza žučne kese Kalkuloza žučne kese je često oboljenje. Etiologija je nepoznata. U žučnoj kesi mogu se naći jedan ili

73 Važno za pamćenje 3-9 Uzroci obstruktivnog ikterusa

Žučni put U lumenu žučnog puta -Kalkulus, paraziti, ascit. U zidu žučnog puta    

‑Sklerozirajući holangit, holangiokarcinom.

Kompresija žučnog puta -Mirrzi sy., pankreatit, karcinom pankreasa. Slika 3-44. Ultrazvuk žušne kese Kalkulus  u  žučnoj kesi. “Iza” kalkulusa se uočava trakasta anehogena zona. Dijagnostički  je  vrlo  važan  znak  “repa”.  Ultrazvuk  se kompletno odbija sa površine kalkulusa i iza njega ostaje “prazna” zona. Za dijagnozu nisu potrebni drugi pregledi.

više kalkulusa. Manji kalkulusi su potencijalno opasniji, jer mogu okludirati cistikus i Virsungov kanal. Ovo je osnovni razlog što se pacijentima sa kalkulozom  predlaže  holecistektomija.  Veći kalkulusi  ostaju  u  žučnoj  kesi  i  često  vrše  iritaciju sluznice žučne kese, što je vodi u hroničnu upalu. Migracija  kalkulusa  iz  žučne  kese  je  moguća  i može proći: ● Povoljno, eliminacijom preko Vaterove papile u duodenum. ● Nepovoljno  kada  se  tokom  migracije  iz  žučne kese kalkulus “zaglavi”: ● U ductus cistikus (Mirizzijev sindrom) ● U holedokus ili Vaterovu ampulu što je praćeno obstrukcionim ikterusom.

Vaterova ampula -Tumor ampule, skleroza ampule. Obstrukcioni ikterus je klinički znak, a ne  posebno oboljenje. U radiološka odjeljenja često stiže zahtjev da se utvrdi uzrok obstruktivnog ikterusa. Zbog toga se razmatranje uzroka obstrukcionog ikterusa i radioloških metoda kojima se može dijagnostikovati obstrukcioni ikterus, izdvajaju u posebnu cjelinu (Važno za pamćenje 3‑9). Žutica  je  obično  prvi  znak  oboljenja.  Odmah  se postavlja  dijagnostičko  pitanje.  Šta  je  uzrok obstrukciji? Prvi pregled koji se koristi je ultrazvuk. Pregledom ultrazvukom dijagnostikuju se prošireni intra  i  ekstrahepatični  žučni  putevi.  Ultrazvukom se  potvrđuje  dijagnoza  obstrukcije  žučnih  puteva (njihovo proširenje) ali rijetko otkriva uzrok obstrukcije.

Osnovna  komlikacija  kalkuloze  žućne  kese  je smetnja u drenaži Virzungovog kanala i sledstveni razvoj akutnog pankreatitisa.

CT  je  sledeći  pregled.  CT‑om  se  potvrđuje dilatacija  žučnih  puteva.  U  ispitivanju  uzroka opsrtukcije može se otkriti tumor pankreasa, tumori žučnih  vodova.  Obije  metode  (ultrazvuk  i  CT)  ne prikazuju žučne puteve intraluminalno.

Zbog mogućih komplikacija, opasnosti od razvoja akutnog  pankreatitisa,  kalkulozu  treba  liječiti. Metoda izbora je laparoskopska holecistektomija.

Specifične  metode  koje  se  koriste  u  dijagnostici žučnih puteva su:

Metoda izbora u dijagnostici oboljenja žučne kese

Obstrukcioni ikterus Obstrukcioni ikterus nastaje kao posljedica prepreke  u  toku  žuči  kroz  žučne  puteve  prema duodenumu. Posljedica obstrukcije je porast bilirubina u krvi i žutica.

MRCP (magnetno rezonatna holangio pankreatografija) je metoda gdje se neinvazivno dobija  slika  pankreasa  i  žučnih  puteva.  Metoda izbora  je  u  dijagnostici  oboljenja  žučnih  puteva (Slika 3-45). ERCP (endoskopska retrogradna holangio pankreatografija) je endoskopska metoda, gdje se duodenoskopom dolazi do Vaterove papile, kroz koju se plasira tanka sonda u holedokus i kroz nju ubrizga  kontrast.  Pravi  se  klasična  radiografija  na

74 Slika

3-45.

MRCP. Strelica pokazuje karcinom na spoju hepatikusa. Dilatacija oba hepatikusa.  Tipičan Klatskinov tumor.

ikterusa kao prvog simptoma, jer kompromituje protok žuči kroz velike žučne puteve. Terapija je konzervativna i simptomatska.

Je metoda izbora u dijagnostici žučnih puteva

Radiologija pankreasa Slika 3-46. ERCP. Vidi se endoskop i holedok sa pankretičnim  kanalom (strelica). Sužen holedok u Vaterovoj papili. Skleroza Vaterove papile.

Pankreas je retroperitonealni žljezdani organ, koji se nalazi u “ramu” duodenuma i sastoji se od glave, tijela i repa. Oboljenja pankreasa koja se dijagnostikuju radiološkim metodama su upale (akutna i hronična) i karcinom pankreasa.

Akutni pankreatitis Slika 3-47. Perkutana holangiografija. Strelica pokazuje iglu kojom je izvršena punkcija žučnih puteva i ubrizgan kontrast.

kojoj  se  vide  kontrastom  ispunjeni  žučni  i pankreatični putevi. Tokom ERCP se mogu obaviti manje intervencije, kao što su resekcija papile i ekstrakcija konkremenata (Slika 3-46). Perkutana holangiografija je metoda direktne perkutane  punkcije  žučnog  puta.  Kontrast  se ubrizgava kroz iglu kojom je punktiran žučni put. (Slika 3-47).

Akutni pankreatitis je jedno od najtežih urgentnih oboljenja u abdomenu. Mortalitet bolesnika sa akutnim pankreatitisom je veliki i iznosi 10-15% i pored svih oblika savremene dijagnostike i terapije. Nastaje  češče  kod  alkoholičara  i  bolesnika  sa kalkulozom žučne kese. Akutni pankreatitis se karakteriše snažnim pojasnim bolom u abdomenu, znacima akutnog abdomena i laboratorijskim parametrima lezije pankreasa. CT je metoda izbora u dijagnostici akutnog pankreatitisa i ima više ciljeva: ●Da se otkrije bolest kada je klinički nejasna. ●Da  se  prati  tok  liječenja  i  da  se  na  vrijeme konstatuju komplikacije.

Sve tri metode služe za prikazivanje žučnih puteva i patoloških promjena u njima, koje mogu biti uzrok obstruktivnom ikterusu. Histološki  i  klinički  posebna  grupa  tumora  jetre su  tumori  žučnih  puteva, holangiocelularni karcinom.  Podmukli  tumori,  koji  se  bez  početnih tegoba manifestuju obstrukcionim ikterusom. Hirurgija  u  ovoj  regiji  je  često  nemoguća. Holangiocelularni karcinom je rezistentan na zračnu terapiju.  Hemioterapija  nije  pogodna  za  liječenje ovog karcinoma. Holangiocelularni karcinom nije pogodan za ljičenje ni jednim vidom terapije. Najčešći  predstavnik  ove  grupe  tumora  je Klatziknov tumor. Nije potpuno definisanog prorjekla, javlja se u hilusu jetre, na spoju duktusa hepaticusa u holedohus. Dovodi do obstrukcionog

Slika 3-48. CT pregled abdomena, akutni pankreatitis, Strelica  pokazuje  uvećan  pankreas  sa  nejasnim konturama. Edematozan.

75 CT znaci akutnog pankreatitisa se definišu Baltazarovom klasifikacijom. Ona se zasniva na: uvećanju  pankreasa  i  procentu  nekroze  u  njemu. Svaka od opisanih promjena se numerički izražava i kada se one saberu dobija se Baltazarov skor. Maksimalan skor je 10. On je koristan u prognozi i praćenju  bolesti.  Visok  skor  ukazuje  na  lošu prognozu i kada se na ponovljenim pregledima smanjuje, ukazuje na oporavak. (Slika 3-48). I pored sve savremene terapije, akutni pankreatitis je oboljenje koje nosi visoku smrtnost. Pacijenti umiru u multi organskom distres sindromu (MODS) sa znacima organskih disfunkcija. Slika 3-50 CT pregled abdomena Karcinom repa

Metoda izbora u dijagnostici akutnog pankreatitisa

Hronični pankreatitis Hronični  pankreatitis  nije  direktno  vezan  sa akutnim,  tj.  hronični  pankreatitis  nije  uvijek posljedica  akutnih  upala.  Skoro  isključivi  uzrok  je dugogodišnji alkoholizam. Pankreas je kalcifikovan, izmijenjenog  oblika,  atrofičan.  Često  su  prisutne pseudociste. (Slika 3-49).

Karcinom pankreasa Karcinom pankreasa je čest maligni tumor.  Dugo može da bude asimptomatski. Simptomi su kada se jave,  bol  koji  nastaje  zbog  infiltracije  celijačnog nervnog pleksusa, i obstuktivni ikterus ako tumor infiltriše holedohus. CT je metoda izbora u dijagnostici karcinoma pankreasa. CT znaci karcinoma pankreasa su: lokalno  uvećanje  dijela  pankreasa,  nehomogeno  i nejasno  ograničeno  po  pravilu  hipodenzno (Slika

Slika 3-49. CT pregled abdomena,  Hronični pankreatitis. Masa zrnastih kalcifikacija u tijelu atrofičnog pankreasa.

pankreasa  (strelica).  Uvječanje  repa  sa  nehomogenim zonama.

3-50). Tumor pankreasa može infiltrisati okolne organe, želudac, omentum, duodenum slezinu. Tumor pankreasa ima lošu prognozu. Jedina uspješna    metoda  liječenja  je  radikalna  operacija. Nažalost, mali broj pacijenata u vrijeme dijagnostikovanja karcinoma pankreasa ispunjava kriterijume za ovu operaciju.

Uroradiologija Uroradiologija obuhvata radiološku dijagnostiku bubrega uretera, mokraćne bešike i uretre. Osnovna metoda pregleda urotrakta je do skora bila  intravenska  urografija.  Izvođenje  intravenske urografije se zasniva na sekretornoj funkciji bubrega. (Slika 3-51). Intravenska urografija se izvodi tako što se aplicira kontrastno sredstvo intravenski. Kontrast se filtrira u glomerulima bubrega. Tokom prolaska filtriranog sadržaja kroz Henleovu petlju vrši se reasorbcija

Slika 3-51. Građa    nefrona.  Osnovne  funkcionalne jedinice bubrega.

76 Slika 3-52. Intravenska urografija. Urografska faza sa prikazanim čašicama pijelonima, ureterima i mokraćnom bešikom

Slika 3-54. UZ bubrega Prosta cista bubrega. Okrugla, jasno  ograničena  anehogena,  homogena  promjena  u gornjem  polu  desnog  bubrega.  Pojačanje  signala  iza opisane promjene.

Slika 3-53. CT urografija. Ista faza  kao  klasična  urografija, prikazana na predhodnaoj slici, sa istim anatomskim srtukturama.

bubrega mora zadovoljiti imidžing kriterijume da bi bila definisana kao prosta benigna cista. To su: ● Mora biti pravilna, okrugla ● Tankih zidova ● Bistrog sadržaja bez odjeka.

vode, a koncentrovan urin, sa kontrastom se izlučuje preko sabirnih kanalića u čašice. Iz sabirnih časica ulazi u pijelon i preko uretara urin sa kontrastom biva  transportovan  do  mokraćne  bešike.  Obzirom da je urin “markiran” kontrastom, njegov put se može pratiti radiografijama (Slika 3-52). Indikacije za intravensku urografiju (IVU) su široke. Praktično sva oboljenja bubrega su obuhvaćena u indikacijama za IVU.

Ako jedan od ova tri kriterijuma nije ispunjen, cista se definiše kao atipična. Pregled pacijenta sa atipičnom cistom se nastavlja CT pregledom, da bi se isključilo postojanje cističnog malignog tumora. Ponekad i CT nije dovoljan u rješavanju ove dileme, pa se koristi punkcija i citološka analiza sadržaja ciste.

Danas se ovaj pregled sve više zamjenjuje CT urografijom (Slika 3-53). Ona se izvodi na isti način ali se u akviziciji ne koristi rendgen aparat nego CT uređaj. U postprocesingu mogućnosti  CT urografije su veće od klasične urografije.

Bubrežna obstrukcija je smatnja protoka urina kroz  urortakt.  Renalna  kalkuloza  je  najčešći  uzrok bubrežne obstrukcije. Pacijent se javlja sa teškim bolovima u lumbalnom predjelu koji se širi prema preponi. Obično se kao prvi imaging pregled izvodi nativni snimak urotrakta i traži kalkulus (Slika 3-55). Treba znati da oko 20% kalkulusa urotrakta nijesu sastavljeni od kalcijuma tj. neće se prikazati

U dijagnostici oboljenja urotrakta koriste se sve radiološke metode. U principu, najbolji rezltati se kao i svuda, postižu u radiološkoj dijagnostici fokalnih oboljenja koja mijenjaju morfološki izgled normalne  građe  organa.  Difuzni  upalni  procesi (glomerulonefriti) se ne mogu precizno dijagnostikovati metodama radiološke dijagnostike.

Bubrežne obstrukcije

Cista bubrega Najčešća  patološka  promjena  na  bubrezima  je prosta cista. Po porijeklu, prosta cista je retenciona, nastaje opstrukcijom malog izvodnog kanala u kori bubrega i raste nakupljanjem sadržaja. Po prirodi, proste ciste su benigne i nemaju maligni potencijal. Proste ciste se otkrivaju ultrazvukom, što je obično dovoljno za postavljanje dijagnoze (Slika 3-54). Cista

Slika 3-55. Nativni pregled urotrakta. Strelica objeležava kalkulus i projekciji lijevog uretera.

77

Slika 3-57. Morfološka klasifikacija hidronefroze. Tip

Slika 3-56. Ultrazvuk. Hidronefroza bubrega. Korteks bubrega zelena strelica. Proširene čašice, pijelon i početnog djela uretera. Žute strelice.

na radiografiji. Nativni pregled urotrakta se danas koristi  samo  u  praćenju  eventualne  migracije  već poznatog kalkulusa. Prvi pregled kod bolesnika sa suspektnom uroopstrukcijom i hidronefrozom treba da bude ultrazvuk. Treba odmah konstatovati da se ultrazvukom ne mogu prikazati kalkulusi svih lokalizacija posebno, ne u ureterima. Kalkulusi u bubregu  i  početnom  dijelu  uretera  se  odlično prikazuju ultrazvukom. Ultrazvukom, kod pacijenta sa uroopstrukcijom se prikazuju njene posljedice na urotrakt, dilatacija čašica i pijelona. Proširenje čašica, pijelona i uretera se naziva hidronefroza. Hidronefroza nastaje proksimalno od mjesta opsrtukcije u urotraktu (Slika 3-56). Hidronefroza je najčešča kod kalkuloze ali može se javiti i usled drugih uzroka uro-obsrtukcija. (Za pamćenje 3‑9)

Za pamćenje 3‑9 Uzroci hidronefroze Unutrašnji -Kalkuloza. -Strikture uretera. ‑Suženje ureteropijeličnog vrata. -Tumori uretera. ‑Tumori mokraćne bešike na trigonumu.

I normalan izvodni sistem bubrega. Tip II dilatiran ureter pijelon i čašice.  Tip III sve kao tip II plus izravnjene papile i časice. Tip IV  sve kao tip III plus redukcija korteksa sa izgledom čašica kao “bubnjarska palica”.

Smetnje normalnog toka urina kroz urotrakt, dovode vremenom do poremećaja bubrežne funkcije i insuficijencije bubrega. Ako  dođe  do  infekcije  staznog  urina  nastaje pionefros. Pionefros je uro-obstrukcija koja umjesto urina ima gnojni sadržaj u mokraćnim putevima. Morfološki kriterijumi stepenovanja hidronefroze dati su na (Slici 3-57).

Karcinom bubrega Karcinom bubrega je maligni tumor parenhima bubrega.  Čest  je  tumor  u  oba  pola.  Klinički  se manifestuje bolovima i kada prodre u kanalni sistem bezbolnom hematurijom. Bolna  hematurija  je  karakteristična  za  renalnu kalkulozu, a bezbolna za tumore urotrakta. Dugo tumor može da napreduje bez simtoma, jer ima veliki prostor za infiltrativni rast u retroperitoneumu. Često  se  dijagnostikuje  ultrazvukom,  ali  je  CT metoda izbora u dijagnostici i stejdžingu tumora. Na CT pregledu se vidi narušena anatomska struktura bubrega tumorskom masom. Tumor se prikazuje kao nehomogena infiltrativna masa, koja se nejednako ispunjava kontrastom i nejasno je ograničena  od  zdravog  bubrežnog  parenhima. Nehomogenost tumora nastaje zbog zona nekroze u njemu. Tumorska masa je hipervaskularizovana zbog velikog broja novostvorenih krvnih sudova, intenzivno prima kontastno sredstvo i izdvaja se od parenhima bubrega. (Slika 3-58)

-Strikture uretre.

U stejdžingu karcinoma bubrega se procjenjuje:

-Veziko ureteralni refluks (VUR).

● Lokalna invazija (zahvaćenost bubrežne kapsule i Gerotine kapsule, masnog tkiva i okolnih organa)

Spoljašnji -Retroperitonealna fibroza. -Karcinom cerviksa uterusa.

● Zahvaćenost limfnih žlijezda

78

Slika 3-60. Intravenska urografija. Smanjen kapacitet Slika 3-58. CT abdomena Karcinom ljeveog bubrega. Strelice pokazuju nehomogenu ekpanzivnu promjenu koja    potiče  od  bubrega.  Centralna  nekroza  tumora  se pokazuje kao hipodenzna zona.

● Propagacija malignog tromba kroz renalnu venu ● Udaljene metastaze Terapija je hirurška ili embolizacija (interventna radiološka metoda) u zavisnosti od TNM stejdžinga.

Pijelokaliksni tumori U bubregu se javljaju i pijelokaliksni tumori koji imaju drugo porijeklo od renalnog karcinoma. Pijelokaliksni tumori su tumori uroepitela koji prekriva sve urinarne puteve, pa se prema tome mogu  javiti  u  pijelonu,  ureterima  i  uretri.  Često krvare i uzroci su hidronehroze. (Slika 3-59). Benigni  tumori  burega  su  mogući  ali  su  ređi  od predhodna dva opisana tumora.

Radiologija mokraćne bešike U mokraćnoj bešici često se nalaze divertikuli, oni nemaju veliki klinički značaj.  Razvijaju se kod stanja koja remete normalnu mikciju i dovode do

(volumen)  mokraćne  bešike  zbog  kompresije  uvećane prostate na pod mokraćne bešike (strelice).

hipetrofije detruzora bešike. Kroz snopove hipetrofičnog  detruzora  bešike  dolazi  do  prolapsa mukoze sa razvojem diverikuluma bešike. Papilomi urinarnog trakta su vrlo česti u starijoj životnoj grupi posebno kod muškaraca. Spadaju u tumore  prelaznog  epitela.  Posle  uklanjanja  često recidiviraju. Hematurija je najčešći simtom papiloma mokraćne  bešike.  Papilomi  se  prikazuju  kao zadebljanja zida mokraćne bešike sa “defektima” na cistografiji.  Karcinom mokraćne bešike je vegetativni tumor. Po pravilu se javlja kod starijih muškaraca i praćen je masivnim bezbolnim hematurijama.

Radiologija prostate Čest  predmet  dijagnostičkog  angažovanja  u uroradiologiji je dijagnostika benigne hireplazije prostate i karcionoma prostate. Oba entiteta se zbog sličnog  dijagnostičkog  postupka  mogu  iznijeti zajedno. Prostata je egzokrina žlijezda izgleda kestena, koja je lokalizovana oko uretre u kontaktu sa podom mokraćne bešike.

Slika 3-61. Ultrazvuk  uvećane  prostate. b mokraćna Slika 3-59. CT abdomena frontalni presjek Tumor u pijelonu desnog bubrega. Pijelokaliksni tumor. Strelica.

bešika p uvećana prostata prominira sa poda  mokraćne bešike, strelica pokazuje orificijum uretre.

79

Re

Otežano pražnjenje mokraćne bešike, dovodi do porasta “rezidualnog” (količina urina koja zaostaje u mokraćnoj bešici  poslije završene mikcije) urina. Porast rezidualnog urina dovodi do čestih mokrenja, jer se mokraćna bešika nikad kompletno ne ispazni. Zaostali urin se lako inficira. Zbog zastoja u eliminaciji urina, moguć je razvoj hidronehroze.

kt um

Kod muškaraca u šestoj deceniji života i kasnije, se  uvećava  i  pravi  smetnju  normalnoj  mikciji  i eliminaciji urina (Slika 3-60).

Veličina  prostate  se  prati  ultrazvukom (Slika 3-61). Terapija je konzervativna i hirurška. Karcinom prostate je čest tumor muškaraca. Nije dokazano da ima direktne veze sa benignom hiperplazijom prostate. Izgleda da nastaje nezavisno, ali zbog sporog invazivnog rasta i uvećanja  prostate  teško  se  razlikuje  od  benigne hiperplazije prostate. Kod bolesnika sa karcinomom prostate, u prostati se razvijaju zone koje na palpaciji imaju drugu, mekšu konzistenciju u odnosu na ostalo tkivo žlijezde. Karcinom prostate se dijagnostikuje ultrazvukom, mada je u morfološkom pogledu metoda izbora u dijagnostici karcinoma prostate MR pregled sa transrektalnim kalemom. Kalem ili anatena je deo aparata za MR. On služi da prizvede RF (radiofrekventni impuls) i da primi energiju protona vodonika kao odgovor na RF impulas. Za pregeled prostate MR kalem je prilagođen za transrektalno plasiranje. U biohemijskoj dijagnostici karcinoma prostate, od neprocjenjivog značaja je PSA (Prostate Specific Antigen) koji je tumor marker visoko specifičan na karcinom prostate. Koristi se u ranoj dijagnostici i skriningu karcinoma prostate.

Slika 3-63. Peritonealni špag Douglasov prostor pomenuti  oboljenja  čija  je  pravilna  dijagnostika neophodna  za  pravovremenu  dijagnozu  i  početak liječenja. Sva  akutna  stanja  u  abdomenu  koja  su  praćena perotonitisom svrstana su u najčešće urgentno stanje u medicini, akutni abdomen. U akutni abdomen spada: Perforacija želudca i crijeva je vrlo česta. Vodi u peritonitis i akutni abdomen. Dijagnostikuje se na osnovu postojanja slobodnog gasa u abdomenu. Ileus  je  jedan  od  mogućih  uzroka  akutnog abdomena i spada u urgentna stanja. Treba dobro poznavati algoritam radiološkog pregleda bolesnika sa suspektnim ileusom naveden u ovoj knjizi (Važno za pamćenje 3‑5). Apendicitis  je  takođe  čest  uzrok  akutnog abdomena u svim uzrastima, nešto češće kod djece i adolescenata. U radiološkoj dijagnostici može se

Na  uretri  su  najčešće  strikture.  Mogu  biti postraumatske ili post infektivne. Mogu biti uzrok hidronehrozi. Dijagnostikuju se uretrocistografijom ili mikcionom uretro-cisto grafijom.

Urgentna radiologija u abdomenu U  abdomenu  su  česta  urgentna  stanja.  Pojedina nijesu mogla biti posebno izdvojena u opisu, jer pripadaju i drugim cjelinama i opisuju se sa njima. Obzirom da je jedna od namjena ove knjige poznavanje  urgentnih  stanja,  ponovo  ćemo

Metoda izbora u dijagnostici abdominalne traume

Slika 3-62. CT abdomena. Velika stralica pokazuje rupturu slezine sa subkapsularnim hematomom. Mala strelica ukazuje na subkapsularni hematom jetre.

80 koristiti ultrazvuk i CT pregled. Opis promjena prevazilazi namjenu ovod užbenika. U mnogim ustanovama, radiološki pregledi se ne izvode rutinski kod svih bolesnika koji imaju akutni apendicitis. Akutni  pankreatitis,  opisan  ranije  je  čest  uzrok akutnog abdomena. Abdominalna trauma je urgentno stanje u abdomenu. Zavisno od pravca i snage sile traume, moguće  su  lezije  svih  organa.  Prvenstveno  su vulnerabilni parenhimatozni organi, jetra slezina i bubrezi (Slika 3-62). Traumatske lezije parenhimatoznih organa se prikazuju kao subkapsularni hematom, fisure i rupture koje dovode do krvarenja u peritoneumu ili retroperitoneumu. Ultrazvukom se najbolje dijagnostikuje slobodna tečnost  u  abdomenu  poslije  traume.  Tečnost  se nakuplja u najnižim peritonealnim prostorima kao što je Douglasov prostor (Slika 3-63). U tom prostoru treba tražiti krv (dijagnostikuje se kao tečnost)  u  slučaju  abdominalne  traume.  Svaki

traumatizovani pacijent treba da ima skrinig ultrazvukom na prisustvo slobodne abdominalne tečnosti. Ultrazvukom se mogu vidjeti lezije parenhimatoznih organa, ali je senzitivniji CT pregled u otkrivanju traume parenhimatoznih organa. U  traumi  abdomena  su  moguće  traumatske rupture  crijeva  i  mokraćne  bešike.    Traumatske rupture crijeva se radiološki prikazuju prisustvom slobodnog gasa u peritoneralnom prostoru. Rupture bešike se dijagnostikuju CT pregledom sa kontrastom kada se konstatuju ekstravazacije kontrasta van lumena bešike. Postoji opšte pravilo za upotrebu radiološke dijagnostike,  koje  uvijek  treba  koristiti  u  vođenju akutnih stanja. U urgentnim stanjima prvog stepena hitnosti, kada je ugroženo disanje i cirkulacija, pacijenta treba hitno zbrinjavati i ne gubiti vrijeme na radiološke dijagnostičke procedure. Tek kada se pacijent stabilizuje, treba pažljivo planirati neophodne radiološke preglede.

81

Radiologija koštano-zglobnog sistema U ovom poglavlju razmatra se radiološka dijagnostika oboljenja kostiju. Interpretacija imidžing prezentacije pojedinih patoloških promjena na skeletu i zglobovima za potrebe studenata, smještena je u konvencionalnu radiologiju. Ako se nauči radiološka slika koštanih promjena u konvencionalnoj radiologiji, korak ka CT i MR interpetaciji nije velik. Osnovna radiološka metoda u dijagnostici koštano zglobnog sistema je radiografija. Radiologija kostiju zasniva  se  na  analizi  uočene  promjene  u morfološkim promjenama na kostima. Promjene u kostima se definišu na osnovu lokalizacije promjene u kosti, njenog denziteta, homogenosti, ograničenosti,  reakcija  zdrave  kosti  i  periosta  na promjenu. Prema prikupljenim podacima ove analize, postavlja se dijagnoza ili planiraju dalji dijagnostički i terapijski postupci.

Imidžing metode u pregledu koštano zglobnog sistema Konvencionalna radiografija je još uvijek osnovna dijagnostička metoda u koštano zglobnoj radiologiji. Kod bolesnika sa traumom kostiju, radiografija daje informacije o intergitetu kosti, tipu frakture i dislokaciji fragmenata. Pravilan opis frakture po protokolu opisa ukazuje na način liječenja, potrebne dodatne dijagnostičke postupke i prognozu frakture. U  dijagnostičkoj  evaluaciji  tumora  koštanog sistema, procjena pojedinih znaka vodi diferencijaciji tumora. Opis tumora kosti treba da slijedi odgovore na  pitanja  iz  kojih  proističe  pretpostavka  o  tipu tumora, što implicira ostale dijagnostičke i terapijske postupke. Lezije  zglobova  se  dobro  dijagnostički  obrađuju radiografijom. Posebno u radiologiji koštano zglobnog sistema je izražen zahtjev da se svaka radiografija izvodi u dva pravca. Obično se pravi jedna grafija u PA projekciji i jedna u profilu. Na ovaj način se tačno lokalizuje promjena u odnosu na tijelo kosti. Postoji čitav niz takozvanih “ specijanih radiografija” kojima se sa posebnim uglovima akvizicije prikazuju koštane

srukture  koje  se  uobčajenim  tehnikama  ne  vide dobro  (dens  epistrifeusa,  navukularna  kost  ručja, piramida temporalne kosti lobanje). Ultrazvuk  se  ograničeno  koristi  u  evaluaciji koštanog sistema. Ograničenja proističu iz fizičkih principa prostiranja ultarzvuka kroz kosti. Ultrazvučni  talas  se  kompletno  odbija  sa  površine kosti. Zbog toga se ultrazvuk koristi u dijagnostici mekih tkiva i zglobova. Za dijagnostiku lezija koštanog tkiva, ultrazvuk se ne koristi. CT dijagnostika se široko koristi u radiologiji koštano zglobnog sistema. Bolja prostorna i kontrastna  rezolucija  CT  slike  od  klasične radiografije, u punoj mjeri u dijagnostici koštanozglobnog sistema dolazi do izražaja. Transverzalni presjek kosti, koji je osnovni u CT pregledu, nosi prednost u odnosu na sumarnu projekciju klasičnog pregleda X zracima. MR je metoda koja je pokazala odlične rezultate u evaluaciji oboljenja kostiju i zglobova, sa očiglednom mogućnošću daljeg razvoja. U mnogim oboljenjima kosti i zglobova je metoda izbora.

Radiološka anatomija koštano zglobnog sistema U radiologiji, termin anatomija kosti ne podrazumijeva  znanja  stečena  u  proučavanju predmeta anatomija. Pojam anatomija, odnosi se na strukturu kosti i podjelu kosti na djelove koji su njena funkcionalna cjelina. Pojedini patološki procesi na kostima, imaju afinitete da se lokalizuju u pojednim  djelovima  kosti,  a  rjeđe  ili  nikada  u drugim. Zato je važno poznavanje i definisanje djelova kostiju. Koštano tkivo daje potporu i zaštitu organima. Histološki, postoje dva osnovna tipa kosti. Trabekularna ili spongiozna i kompaktna ili kortikalna kost. Obije mogu biti zastupljene u istoj kosti. Trabekularna i kompaktna kost se zajedno nalaze u dugim  kostima.  Trabekularnu  kost  čine  zglobni okrajci, a oni prelaze u kompaktnu kost u središnjem dijelu duge kosti.

82 njih. Lamele sadrže osteocite. (Slika 4-1). Kompaktna kost je čvršća od trabekularne. Spolja je kompaktnu kost prekriva periost, a od koštane koštanoj srži odvojena je endostom. (Slika 4-2). Postoji  više  podjela  kosti  prema  različitim kriterijumima. Podjela kosti prema građi je: Duge kosti, kod kojih je dužina veća od širine koje čine skelet ekstremiteta (femur, tibia, humerus). Kratke kosti su često kockastog oblika i nalaze se u ručju i stopalu. Slika 4-1. Građa trabekularne i kompaktne kosti.

Pljosnate kosti se sastoje od dva sloja kompakte, između  kojih  je  koštana  srž.    Pljosnate  kosti  su sternum, rebra, skapula, kosti poglavine.

Trabekularna  kost  je  sunđerastog  izgleda. Osnovna jedinica građe ovog tipa kosti je trabekula, koja je nepravilnog oblika. Trabekule se slažu haotično,  bez  posebne  organizacije.  Između trabekula se nalazi koštana srž. Trabekularna kost čini  veći  dio  zglobnih  okrajaka  dugih  kostiju  i pljosnate kosti u cjelini.

Skelet  se    može  podijeliti  na  aksijalni  (kičmeni stub, sakrum i kokcigealna kost, rebra, sternum i skapula) i apendikularni skelet (ekstremiteti).

Osnova građe kompaktne kost čini osteon. Osteon je formacija oblika valjka. Osteon centralno ima kanal kroz koji prolaze arterije, vene i nervi (Haversov kanal). Osteon se sastoji od koncentrično raspoređenih lamela i slojeva koštanog matriksa oko

Epifiza je dio duge kosti koja je trabekularne građe. To je okrajak duge kosti koji ulazi u zglob. Prekriven je zglobnom hrskavicom na jednom kraju, a drugi kraj se nastavlja na metafizu.

Najznačajnija je podjela dugih kostiju na djelove. Duga kost se dijeli na sljedeće elemente: (Slika 4-2) (Slika 4-6)

Metafiza  je  dio  kosti  između  epifize  i  dijafize. Metafiza  je  trabekularne  građe.  Tokom  rasta, predstavlja produktivni dio kosti. Kada se rast završi, prema epifizi se jasno odvaja sklerotičnom zonom, koja se može vidjeti na radiografijama. Dijafiza  je  središnji  dio  duge  kosti.  Čini  je kompaktna kost. Metafiza i dijafiza su spolja prekriveni periostom, a prema centralnom kanalu endostom. Većina  kosti  se  završava  zglobom.  Zglobovi omogućavaju pokrete. Zglobovi se dijele na: Sinovijalne zglobove koje prekriva hrskavica. Oko hrskavice se nalazi zglobna kapsula koja odvaja zglob od okoline. U unutrašnjosti zgloba nalazi se sinovijalna  tečnost  koja  olakšava  pokrete  zgloba. Sinovijalni  zglobovi  imaju  najveću  pokretljivost (kuk, rame, lakat, koljeno). Fibrozne zglobove koji su spoj dvije kosti bez zglobnog prostora. U fibroznom zglobu nema pokreta (suture lobanje). Fibrozni zglobovi nemaju kapsulu.

Slika 4-2. Građa duge  kosti.

Hrskavičavi zglobovi imaju umetnutu hrskavicu između  koštanih  površina  (zglobovi  među pršljenskim  tijelima  i  pubična  simfiza).  Kod  ovih zglobova mogući su minimalni pokreti.

83

Slika 4-5. Djelovi duge kosti Slika 4-3 Fraktura radijusa sa luksacijom ulne u ručnom zglobu.

Trauma skeleta Trauma skeleta se zbog različitih patofizioloških , mehanizma nastanka, imidžing karakteristika principa zarastanja, razmatra odvojeno u apendikularnom i aksijalnom skeletu.

Apendikularni skelet Fraktura kosti je prekid kontinuiteta kosti. Fraktura nastaje direktnom traumom (dejstvom sile) na kost, mada su i drugi mehanizmi mogući. Radiografija skeleta i danas se koristi kao osnovna metoda za radiološku dijagnostiku traume, mada se često koriste i dopunske metode CT i MR. Kod pregleda pacijenta sa frakturom kosti, obavezne su radiografije u dvije projekcije kosti (PA i profil). Iz anamneze treba svakako konstatovati podatak o traumi. Frakture rijetko nastaju bez traume koju pacijent nije konstatovao. Većina fraktura su jasno

Slika 4-4. Različiti oblici frakture kosti. A. Poprečna B. Kosa C. Spiralna D. Kominutivna E. Avulzija F. Kompaktna fraktura G. Fisura H. Fraktura izgleda “zelene grane”.

vidljive  već  tokom  inspekcije  i  pregleda  pacijenta, na osnovu: ● Deformacije povrijeđenog dijela tijela. ● Bola u toj regiji. ● Gubitka funkcije. Ovo  su  klasični  klinički  postulati  fraktute.  U radiološkom opisu frakture duge kosti, treba konstatovati: ●Koja kost je povrijeđena i koji dio kosti (epifiza ili metafiza distalna ili proksimalna, dijafiza proksimalna, srednja ili distalna trećina). (Slika 4-6). ●Postojanje frakturne pukotine (Slika 4-3). Frakturne pukotine mogu biti različitog oblika, na osnovu čega postoj jedna od podjela farktura. (Slika 4-4). Iz slike 4-4 opis većine fraktura je jasan i nije mu potrebno posebno objašnjenje. Neke oblike fraktura treba dodatno opisati. Fraktura izgleda “zelene grane” je karakteristična za dječiji uzrast, kada je kost  elastična  i  samo periost gubi kontinuitet pod dejstvom sile. ●Međusobni  položaj frakturnih fragmenata. Uvijek se proksimalni frakturni fragment (bliži osovini tijela pacijenta) posmatra kao fiksni, u

Slika 4-6. Stres fraktura. Gornja strelica pokazuje zonu skleroze i reakacije kosti, a donja periostalnu reakciju.

84 odnosu na distalni fragment koji je dislociran. Frakturni fragmenti najčešće zauzimaju položaj koji je prikazan na slici (Slika 4-3). Dislokacija frakturnih fragmenata sa kontrakcijom (preklapanjem) distalnog i proksimalnog frakturnog fragmenta (zbog  kontrakcionog  efekta  mišića).  Postoje  dvije vrste dislokacija po dužini. Fraktura može biti sa distrakcijom, kada su odvojeni proksimalni i distalni segment i kompaktna fraktura kada su proksimalni i distalni frakturni fragment “utisnuti” jedan u drugi, što je prikazano na slici 4-4 F (Važno za pamćenje 4‑1). Postoji nekoliko tipova posebnih fraktura koje se ne uklapaju u predhodne podjele a treba ih poznavati. Avulzione frakture su “odlomi” djelova kosti na mjestu  pripoja  tetiva,  mišića  ili  ligamenata. Pomenute strukture odvajaju dio kosti od cjeline, u ekstremnim naporima ili slabostima kosti na pripojima mišića i tetiva. Stres frakture (Slika 4-5) nastaju zbog dugog ponovljenog dejstva male traume na kost. Nastaju kod sportista, rekreativaca i vojnika. Manifestuju se periostalnom reakcijom, na mjestu lezije kosti. Kost reaguje  sklerotičnom  reakcijom.  Stres  frakture  se konstatuju na kostima donjih eksterimiteta, najčešće na tibii i metatarzalnim kostima. Patološke frakture kosti nastaju na bazi patoloških promjena u kostima. Zbor osteoporoze, tumora  kosti,  metastaza.  Često  je  fraktura,  prva manifestacija bolesti koja je smanjila čvrstinu kosti. U komplikovane frakture spadaju intraartikularne frakture. Ove farkture nastaju kada frakturna pukotina ulazi u zglob. Intra-artikularne frakture  se  teže  fiksiraju,  zarastaju  i  učestalost komplikacija kod ovih fraktura je veća. Najčešće se intra-artikularne frakture javljaju u zglobu koljena, kuka i ramena.

nastanka, istim načinom liječenja i prognozom. Za namjenu  ove  knjige  pomenućemo  samo  dvije najčešće frakture ovog tipa. Tipična fraktura radijusa ili Colesova fraktura je česta u svim uzrastima. Nastaje padom na šaku u fleksiji. Ima karakterističnu rendgensku sliku (Slika 4-7). Frakturna pukotina zahvata distalnu dijafizu radijusa  na  1  inč  od  radio‑karpalnog  zgloba. Liječenje je konzervativno (imobilizacija), ima dobru prognozu i dugu rehabilitaciju. Fraktura vrata femura (Slika 4-8) je karakteristična  za  starije  osobe  sa  osteoporozom. Klinički se karakteriše anamnezom o padu, bolom u  kuku,  skraćenjem  noge  spoljnom  rotacijom stopala.  Radiološki  se  teže  uočavaju  jer  su  često impaktirane frakture. Ponekad se frakturne pukotine teško uočavaju na rendgenskim pregledima. Kod sumnje na frakturu, ako se frakturna pukotima ne diferencira jasno, postoje dva načina dokazivanja. Ako na prvom rendgenskom pregledu nije postignuta  jasna  dijagnoza  (uočavanje  frakturne pukotine) a sumnja ostaje, zakazuje se kontrola za 7-10 dana. U procesu zarastanja frakture, nastaje dekalcinacija ivica frakture, pa se tada frakturna pukotina bolje uočava nego neposredno po traumi. Ovaj  način  se  primjenjuje  kod  fraktura  koje  ne zahtjevaju  specifično  ljičenje  i  koje  nemaju komplikacija. Druga  mogućnost  postoji  ako  nije  cjelishodno čekati  dvije  nedelje  na  postavljanje  dijagnoze frakture. Tada se odmah indikuje MR pregled, koji i u akutnoj fazi bolje prikazuje prekid kontinuiteta kosti nego radiografija.

Postoje  tipične  frakture  koje  se  karakterišu posebnom lokalizacijom, istim mehanizmom

Važno za pamćenje 4‑1 Opis frakture kosti -Koja kost i koji deo kosti je zahvaćen. -Oblik frakture. -Položaj frakturnih fragmenata po dužini. -Položaj frakturnih fragmenata pod uglom (varus - valgus) -Da li je fraktura itra-artikularna.

Slika 4-7. Fraktura radijusa  na  tipičnom  mjestu. Colesova fraktura.

85 Slika 4-8. Fraktura vrata lijevog femura. Lijevi zglob kuka u varus položaju skraćenog  vrata. Lijevi trohanter viši od desnog.

Zarastanje frakture kosti je vrlo važno. Treba dobro poznavati patofiziološki mehanizam zarastanja  frakture,  kliničke  i  radiološke manifestacije svake faze zarastanja, da bi neželjen tok  zarastanja  bio  na  vrijeme  primjećen  i  liječen. Fraktura duge kosti zarasta sljedećom dinamikom. (Slika 4-9). Odmah po traumi, dolazi do formiranja hematoma u frakturnoj pukotini i oko nje. Makrofagi i inflamatorni leukociti migriraju u hematom,  vrše  fagocitozu  i  luče  profilamatorne supstance. U toj “masi” dolazi do formiranja hondrocita koji luče  kolagen  formirajući  fibrozno  hrskavičavu strukturu, koja premoštava frakturnu pukotinu kao “meki” kalus. U mekom kalusu se diferenciraju osteoblasti, koji svojom aktivnošću stvaraju kost i zamjenjuju “meki” kalus, “tvrdim” kalusom. U daljem procesu, osteoblasti i osteoklasti pod uticajem sila opterećenja remodeliraju kost. Poslije nekoliko godina, na kosti se ne poznaje ožiljak ranije frakture. Traume skeleta zahvataju i zglobove. Traume zglobova se imidžing tehnikama prepoznaju kao

Slika 4-10. Luksacija desnog zgloba ramena. Nema kontakta  između  glave  humerusa  i  kavitas  glenoidalis skapule. kompletan  ili  djelimičan  gubitak  anatomskog kontakta zglobnih površina. Luksacija zgloba je kompletan  gubitak  kontakta,  a  djelimičan  gubitak kontakta zglobnih površina je subluksacija zgloba. Kao kod dislokacija farktura kosti luksacija se određuje u odnosu na distalnu zglobnu površinu. U principu, svi zglobovi mogu biti u luksaciji, ali se  najčešće  srijeće  luksacija  zgloba  ramena (Slika 4-10) kuka i lakta kod djece.

Aksijalni skelet Frakture  aksijalnog  skeleta,  posebno  kičme,  su značajne  u  traumatologiji  pa  se  zato  i  posebno razmatraju. Zbog  pokretljivosti  kičme  u  vratu  i  bliskog kontakta sa vulnerabilnim vratnim dijelom kičmene moždine,  vratna  kičma  je  posebno  značajna  u traumi.  Povrede  vratnog  dijela  kičmene  moždine, vode u najteže neurološke deficite. Sa stanovišta studentskog udženika, treba poznavati i analizirati

Važno za pamćenje 4‑2 Radiološki elementi pregleda cervikalne kičme kod traume Grafija vratne kičme -Tijela pršljena -Paravertebralno meko trivo -Linije Prednja vertebralna linija Zadnja vertebralna linija Spino-laminarna linija -Inervertebralni zglob Slika 4-9. Šema zarastanja frakture kompaktne kosti.

-Intervertebralni prostor

86 sljedeće  detalje  na  grafiji vratne  kičme (Važno za pamćenje 4‑2). Vratna kičma se pregleda u PA i LL projekciji (koriste se i specijalni snimci snimak “densa” kroz otvorena usta i “kosi” snimak vratne kičme). Zbog ozbiljnosti procjene povrede  vratne  kičme, postoji mišljenje da je Slika 4-11. Osnovna metoda izbora u ranoj dijagnostici podjela  vratne  kičme  u radiološkoj vratne kičme, CT pregled. profilu. A. prednja vertebralna linija, B. zadnja vertebralna linija, C. spino-lamelarna linija, SC. spinalni kanal.

U politraumi, druge povrede  se  mogu  učiniti više  životno  ugrožavajuće nego ispitivanje traume vratne  kičme.  Tu  se  može fatalno izgubiti vijeme za prvu  mjeru  u  liječenju povrede vratne kičme, ranu imobilizaciju. Treba uvjek imati na umu važan postulat  liječenja politraume. Sve povrede su manje ili više kurabilne sem povreda  vratne  kičmene moždine koje su definitivne.

Prema prognozi, frakture vratne    kičme  se  dijele  na Slika 4-12. Podjela stabilne i nestabilne frakture vratne kičme po mehanizmu nastanka. frakture. Strelica pokazuje Stabilne frakture vratne polijedice hiperfleksije ili hiperekstenzije na vratnu kičme  su  one  kod  kojih nema lezija nervnih kičmu.

struktura ili ne postoji opasnost da se one razviju kao posljedica fraktura. Stabilne su one koje obuhvataju samo koštane elemente vratne kičme. Nestabilne frakture vratne kičme  su  one  kod  kojih  postoji  lezija  kičmene moždine ili je ona moguća. (Slika 4-11). Po mehanizmu nastanka, frakture cervikalne kičme se dijele na fleksione i ekstenzione frakture. Fleksione frakture vratne kičme su potencijalno opasnije,  jer  stradaju  prednji  djelovi  kičmene

Metoda izbora u dijagnostici traume vratne kičme

moždine, u kojima se nalazi kortikospinalni trakt, pa su kvadriplegije česte. Ekstenzione frakture vratne kičme su povoljnije prognoze i spadaju u potencijalno stabilne frakture (Slika 4-12). Frakture  drugih  djelova  kičmenog  stuba  su moguće različitim mehanizmima povrede i na njih se može primijeniti isti dijagnostički algoritam kao kod povreda vratne kičme. Frakture ostalih elemenata aksijalnog skeleta su frakture karlice, koje se događaju u saobraćajnom traumatizmu  i  padovima  sa  visine.  Obično  su praćene  traumom  organa  (mokraćna  bešika, rektum). Povrede  sternuma  se  događaju  u  saobraćajnom traumatizmu. Povrede rebara su česte i obrađene su u poglavlju koje obrađuje radiologiju grudnog koša. Povrede  klavikule  su  česte  sportske  povrede, najčešće u biciklizmu.

Infekcije koštano-zglobnog sistema Infekcija kosti se opštim imenom naziva osteomijelitis.  Postoje  tri  moguća  puta  širenja infekcije u kosti. ● Direktna širenje infekcije kroz povredu ● Širenje infekcije iz mekih tkiva okoline ● Hematogeni  način  širenja  infekcije,  koji  je najčešći Osteomijelitis je hronično  oboljenje  sa morfološkim i funkcionalnim posljedicama. Razlikuju se  akutna  i  hronična forma osteomijelitisa. Akutni osteomijelitis ne daje radiološki vidljive znake 1-2 nedelje od pojave simptoma. U ranoj fazi osteomijelitis se teško radiološki razlikuje od mnogih oboljenja, posebno od tumora kosti (Slika 4-13).

Slika

4-13. Akutni osteomijelitis distalne metafize radiusa. Nejasno ograničena  zona  osteolize dopire do distalne epifize (strelica).

87

Slika 4-16. Spondilitis. Izmenjen signal dva susjedna pršljena sa spodilodiscitisom (upala i.v. diska). Metoda izbora je MR.

Metoda izbora u dijagnostici osteomijelitisa

Slika 4-14. Patofiziološki razvoj osteomijelitisa Osteomijelitis  kod  odraslih  počinje inflamatornom reakcijom u metafizi kosti (Slika 4-14). Gnojni proces se širi subperiostalno, izazivajući  periostalnu  reakciju  (zadebljanje periosta). Kod odraslih osoba nema širenja procesa prema epifizi i zglobu, jer ne postoje krvni sudovi koji premoštavaju epifiznu hrskavicu. Kod djece to nije slučaj, pa se upalni proces bez prepreka širi na zglob. Reparacija  kosti  počinje  stvaranjem  nove sklerotične  kosti  oko  upalnog  ognjišta (involukrum). Tako  se ograničava širenje procesa od zdrave kosti. U  centru  gnojnog  procesa  često  se  nalazi  stara, mrtva kost koja se naziva sekvestar.

U daljem razvoju dolazi do spontane drenaže gnojnog sadržaja upalnog procesa. Nastaje proboj periosta i stvaranje apscesa u mekim tkivima. Apsces  se spušta niz mišiće i fascije pod uticajem gravitacije. Spontano se drenira preko kože, stvarajući fistule koje mogu perzistirati godinama. Radiološki znaci ostemijelitisa dati su (Važno za pamćenje 4‑3). Osteomijelitis  je  hronični  proces  koji  može zahvatiti bilo koju kost ali se najčešće konstatuje na dugim kostima i to u humerusu (Slika 4-15), femuru i tibiji. Kod  odraslih  je  česta  infekcija  tijela  kičmenih pršljena,  poznata  kao  nespecifični  spondilitis. Zahvata donje torakalne i lumbalne pršljenove. Hronična infekcija dovodi do deformacija pršljena i mogućeg širenja gnojnog procesa kroz meka tkiva, kao apsces paravertebralno. (Slika 4-16).

Artritis Artritis je opšti medicinski naziv za infekciju zgloba. Artritis može biti posljedica lokalne

Važno za pamćenje 4‑3 Radiološki znaci osteomijelitisa -Otok mekih tkiva -Periostalna reakcija -Zone osteolize -Reaktivne zone skleroze Slika 4-15. Slika hroničnog osteomijelitisa sa sekvestrom, (žuta strelica) peristalnom reakcijom (crvena strelica), zonama skleroze, involukrum (zelena strelica) i osteolize (plava strelica).

‑Sekvestrum i involukrum (hronične forme) -Mekotkivni apscesi -Fistule

88 Važno za pamćenje 4‑4 Podjela artritisa

kosti, koje čine zglob. To dovodi do bola i redukuje pokrete u zglobu. Ledirana kost reaguje stvaranjem osteofita.

-Osteoartritis -Reumatoidni artritis -Giht ‑Septički arteritisi ‑Ankolizirajući spodnilitis ‑Bechterew -Juvenilni arteritis -Seronegativni arteritisi inflamatorne  reakcije  jednog  zgloba  ili  češće, inflamatorna reakcija sinovije više zglobova u sklopu sistemskih oboljenja. Artritisi su jedno od najraširenijih oboljenja u ljudskom rodu. Opšti simtomi su bol, otok i smanjenje fizioloških pokreta zgloba. Podjela artritisa (Važno za pamćenje 4‑4) Analiza svakog tipa artritisa iz podjele prevazilazi potrebe ove knjige. Najčešći oblici artritisa su:

Osteoartritis Osteoartritis je najčešći oblik artritisa. Javlja se u kasnijem životnom dobu. Nastaje zbog degenerativnih promjena na hrskavici zgloba kod starijih osoba. Može zahvatiti velike zglobove (koljeno, kuk) i male zglobove (šake i stopala). Mali intervertebralni zglobovi kičmenog stuba, su česta lokalizacija osteoartritisa.

Sve promjene koje se konstatuju na radiografijama nastaju zbog degeneracije i redukcije hrskavice u zglobu. Karaktertistična rendgenska slika osteoartritisa je: suženje zglobnog prostora, periartikularna osteoporoza, subhondralna skleroza, osteofiti (koštane formacije koje sa jedne kosti prelaze na drugu i tako “fiksiraju!” zglob) (Slika 4-17).

Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemska autoimuna bolest, koja se manifestuje na zglobovima. Autoimuni sistem reaguje na sopstvena tkiva pokretanjem sistemskog odgovora. Sinovija zgloba je  mjesto  gdje  se  događa  autoimuna  reakcija. Reumatoidni artritis prvo zahvata interfalangealne, metakarpalne  zglobove  i  ručni  zglob.  Moguće  je zahvatanje zgloba lakta i koljena. Reumatoidni artritis se javlja u ranijem životnom periodu (poslije 20 godine). Promjene na zglobovima su simetrične (zahvaćen je i simetrični zglob  sa  suprotne  strane).  Klinički  se  manifestuje bolom, crvenilom kože, otokom zgloba.

3

Osteoartritis  se  javlja  često  sa  osteoporozom.  U početnoj fazi osteoartritisa dolazi do lezije zglobne hrskavice. Na hrskavici se stvaraju erozije. Erozije hrskavice dovode do kontakta ogoljenih djelova

2

4

Slika 4-17. Osteoartritis desnog koljenog zgloba. Sužen zglobni prostor, subhondralna skleroza, ostefit (strelica), periartikularna osteoporoza. Radiografija oba koljena se često koristi zbog poređenja promjena.

Slika 4-18. Reumatoidni artritis. Zastupljeni su svi radiološki znaci. Suženje zglobnog prostora (1), subhondralna skleroza (2), periartikularna osteoporoza (3), uzure (4) i luksacije (5).

89 MR pregled je zbog dobrog prikazivanja zglobova indikovan posebno u ranoj dijagnostici (Slika 4-19). Osnovne patofiziološke razlike osteoartritisa i reumatoidnog artritisa su prikazani na (Slika 4-20).

Giht

Slika 4-19. MRI ručnog zgloba. Cistične promjene u  kosti capitatuma. Početne i  promjene 6. mjaseci kasnije. Strelica.

Radiološki  znaci  su  karakteristični,  javljaju  se  u nekoliko faza. Poznavanje svake faze radiološke slike reumatoidnog arteritisa, nije namjena ove knjige.  Patološke  promjene  počinju  na  sinoviji, stvaranjem reumatoidnog “panusa” (fibroznog čvorića). Panus se lokalizuje na pripojima sinovije i zglobne hrskavice. Svojim rastom dovodi do erozija hrskavice zgloba i zadebljanja sinovije. Prvi  klinički  znak  reumatoidnog  artritisa  je mekotkivni otok zgloba. Kako proces destrukcije hrskavice napreduje, dolazi do suženja zglobnog prostora, subhodralne skleroze i periartikularne osteoporoze. Razvijaju se uzure na hrskavici zbog njene destrukcije. (Slika 4-18). U posljednjem stadijumu, razvijaju se luksacije zglobova i ankiloze (zglob ostaje fiksiran i nepokretan). Reumatoidni artritis je sistemska bolest, koja se savremenom medikamentoznom terapijom može kontrolisati. Kao sistemska bolest, dijagnostikuje se na osnovu promjena u parametrima imunog sistema.

5

Giht je poseban artritis koji zahvata prvi metatazofalangealni  zglob.  Praćen  je  snažnim  bolom, crvenilom i otokom. Giht  nastaje  zbog  poremećenog  metabolizma urata kao krajnjeg produkta metabolizma bjelančevina. Giht se karakteriše stvaranjem patoloških naslaga urata u zglobnoj kapsuli. Predilekciono mjesto je prvi metatarzofalangealni zglob, mada se kasnije širi i na ostale “velike” zglobove. Radiološki  se  karakteriše  jasno  ograničenom uzurom proksimalne metafize prve metatarzalne kosti,  sa  sklerotičnom  reakcijom  i  mekotkivnom sjenkom.  Mekotkivnu  sjenku  čine  nagomilani kristali mokraćne kiseline (tofi urici) (Slika 4-21).

Seronegativni artritis Seronegativni artritisi su grupa autoimunih bolesti koje se manifestuju pojavom artritisa. Imunološki testovi kod seronegativnih artritisa na postojanje reumatoidnog faktora su negativni. To je osnovna razlika  od  reumatoidnog  artritisa.  Klinička  i radiološka  slika  ova  dva  oboljenja  je  slična  i  na osnovu nje se ne mogu diferencirati.

Radiologija služi osnovnoj dijagnostici i pomaže u utvrđivanju stadijuma oboljenja i praćenju efekata terapije.

1 Slika 4-20. (A). Morfološke karakteristike normalnog zgloba. (B). Osteoartritis, destrukcija hrskavice i subhondralne kosti, suženje zglobnog prostora. (C). Reumatoidni artritis, upala sinovije panusi na spoju sinovije i hrskavice.

Slika 4-21. Giht metatarzo-falangealnog

i interfalangealnog zgloba sa svim radiološkim karaketristikama uzura, sklerotična reakcija okolne kosti i mekotkivna sjenka na mjestu uzurirane kosti. Zelena strelica.

90 Početak  bolesti  je  u  dvadesetim  i  tridesetim godinama  života.  Zahvaćeni  su  veliki  zglobovi, širenje nije simetrično. Često je obolijevanje kičme i sakroilijačnog zgloba i Ahilove tetive.   Bolest  često  zahvata  i  druga  tkiva  i  organe  van zglobova,  tako  da  se  javlja  psorijaza,  hronične inflamatorne bolesti crijeva, oboljena oka i uretritis. Seronegativni artritisi su često prisutni u različitim sindromima (grupa simptoma koja se kod jedne bolesti uvjek zajedno javlja). Obeljalo je više različitih organa. Raiterov sindrom podrazumjeva uretritis, konjuktivitis i sakroilijačni artritis.

Morbus Bechterew Morbus Bechterew je oboljenje  kičmenog stuba koje spada u seronegativne artritise. Upalnim procesom su zahvaćeni  ligamenti kičmenog  stuba.  Proces počinje  na  mjestu  spoja anulusa fibrosusa intervertebralnog diska sa prednjim i zadnjim longitudinalnim ligamentom  kičmenog stuba. Upalni proces se širi u ligamente i nastavlja fibrozom i osifikacijom  kičmenih ligamenata.

Analiza imidžinga kosti (grafija, CT, MR)  počinje pronalaženjem dijela kosti koji je različitog izgleda od okolne kosti (po strukturi i/ili denzitetu). Slijede analize drugih imidžing karakteristika tumora kosti.  Te  osobine  su  dalje  u  tekstu  označene arapskim brojevima. 1.  Promjena  se  uvijek  mora  upoređivati  sa normalnom strukturom okolne kosti. Promjena kosti se može prikazati: ● Osteolitička (manjeg intenziteta) ● Osteosklerotična (većeg intenziteta) od okolne kosti. To su dvije osnovne promjene na osnovu kojih se dijagnostikuje patološki proces u kostima.

Slika 4-22. Ankilozirajući spodilitis M. Bechterew. Sindesmofiti (okoštavanje) ligamenata prednje površine intreverebralnog diska daju tijelupršljena “červorougaoni”  izgled  i “premoštavaju” dva pršljena.

Širi se na druge ligamente  kičmenog stuba (ligamenta flava). U definitivnom obliku, bolest potpuno fiksira kičmeni  stub  u  kifozi. Kičma,  na  radiografijama,  dobija  karakterističan izgled “bambusovog štapa”. (Slika 4-22).

Tumori kosti Pisati poglavlje o tumorima kosti nije zahvalno za autora, jer u koštanoj patologiji ima mnogo lezija koje pripadaju toj grupi a u suštini nijesu tumori. Zbog toga je klasifikacija tumora kosti teška. Prihvatićemo  klasifikaciju  WHO  (Svjetske zdravstvene organizacije) koja je redukovana za potrebe ove knjige (izostavljeni su tumori koji se u praksi rijetko dijagnostikuju) Tabela 4-1 .

2. Analizira “prelazna zona” između promjene i normalne kosti. Prelazna zona može biti tanka i jasno  ograničena  od  kosti normalne  građe  “da  se može olovkom ograničiti”. Takva promjena je vjerovatno benigna (Slika 4-23). Ako postoji široka, nejasna zona prelaza promjene prema normalnoj strukturi kosti, promjena je vjerovatno maligna. (Slika 4-24).

Slika 4-23 “Prelazna zona” između tumora i zdrave kosti jasna i tanka. Ne osificirajući fibrom.

Prelazna zona ima i druge karakteristike, prema svom intenzitetu, koje treba uočiti. Prelazna zona može biti sklerotična. U principu sklerotične  ivice  lezije  u patologiji kostiju, govore o hronicitetu promjene koja daje vremena da se kost sklerotičnim  slojem  brani od invazije lezije, što navodi  na  zaključak  da  je lezija manje agresivna, Slika 4-24. “Prelazna benigna. Mekotkivna zona” nejasna i široka prelazna zona ukazuje na Osteosarkom. brzu agresivnost lezije. 3. Periostalna reakcija kosti nastaje zbog stimulacije  periosta  da  ograniči  leziju  koja  joj ugrožava  integritet.  To  je  sljedeći  element  koji  se analizira kod tumora kosti.

91 Klasifikacija tumora Koštanog porijekla Porijekla hrskavice

Benigni

Maligni

Osteom

Osteosarkom

Osteid osteom Enhondrom

Hondrosarkom

Hondroblastom

Osteoklastom Ewingov sarkom

Porijrekla koštane srži Vaskularni tumori

Mijelom Hemangiom

Ostali tumori vezivnog tkiva Nediferencirani sarkomi “Tumorolike” lezije

Lipomi

Liposarkom

Fibromi

Fibrosarkom

Hordom Adamantiom Solitarna koštana cista Aneurizmatska koštana cista

Tabela 4-1. Klasifikacija tumora kosti Svjetske zdravstvene organizacije Benigna periostalna reakcija se na periostu prikazuje kao kontunuirana, homogena tanka i diskretna.

karakteristična je za postojanje Ewingovog sarkoma (Slika 4-25).

Agresivna ili maligna periostalna reakcija je prvenstveno diskontinuirana.

4. Zona kosti u kojoj je promjena. Osteosarkom se javlja isklučivo u metafizama. Ewingov sarkom se javlja na dijafizama dugih kostiju.

Maligna periostalna reakcija ima nekoliko tipova na osnovu kojih se može dijagnostikovati biološka priroda promjene koja je izaziva.

5. Uzrast bolesnika. Maligni tumori kosti se češće javljaju se prije 30 godine života. Kasnija pojava sugeriše benignost. (Važno za pamćenje 4‑5).

Spikularni tip periostalne reakcije oblika trnova karakterističan za osteosarkom.

Potrebno je poznavati radiološke karakteristike najčešćih tumora koštanog sistema.

Kodmanov trougao nastaje usljed podrivanja periosta od strane ekspanzije. Centralno periost je razoren a prema periferiji podriven odignut prema mjestu njegovog prelaska u normalni periost. Peristalna reakcija izgleda “lukovice” nastaje slaganjem odignutog periosta u slojeve i

Osteosarkom Osteosarkom je najčešća maligna neoplazma kosti. Osteosarkom se javlja u dobi do 30 godina života. Drugi “peak” javljanja tumora je šesta decenija u oba pola. Predilekciona mjesta osteosarkoma su

Važno za pamćenje 4‑5 Analiza imidžinga bolesnika sa tumorom kosti Denzitet promjene ‑Ostolitična ‑Osteosklerotična “Prelazna” zona -Tanka-Široka ‑Sklerotična‑Mekotkivna Slika 4-25. Oblici periostalne reakcije.

Periostalna reakcija

92 Tumor nije agresivan, tako otok i deformacija, koji mogu da perzistiraju godinama, često predstavljaju jedini razlog zbog koga se pacijenti javljaju ljekaru. Na svim radiološkim pregledima se javlja tumorska masa koja deformiše kost i raste ekstraosalno prema mekim tkivima sa karakterističnim “pop corn” kalcifikacijama (Slika 4-27). Hondrosarkom  slabo  reaguje  na  zračnu  i hemioterapiju, tako da je operacija metoda izbora u liječenju.

Ewingov sarkom Slika 4-26. Osteosarkom.  Nehomogena  (osteolitična‑ osteosklerotična) lezija distalne metafize femura. Nejasno ograničena bez reakcije kosti, sa periostalnom reakcijom strelica.

metafize tibie i femura (oko koljena) i proksimalna metafiza humerusa. Simptomi osteosarkoma su bol, koji se pojačava noću i otok. Radiološki se vide zone osteolize (produkovan osteid). Moguće su zone skleroze u tumoru (Slika 4-26).  Karakteristične  su  patološke  periostne reakcije  (spikule  i  Kodmanov  trougao).  Često tumorska masa izlazi iz kosti prema mekim tkivima. Terapija je kombinacija hemioterapije i hirurgije.

Hondrosarkom Hondrosarkom    je  tumor  hrskavičavog  tkiva. Javlja se u 4. i 5. deceniji života. Može se javiti na bilo kojoj lokalizaciji koja sadrži hrskavicu. Na skeletu se javlja na esktremitetima i karlici. Oko 20% tumora kostiju su hondrosarkomi.

Ewingov sarkom se javlja kod tinejdžera i mlađih  osoba.  Češći  je kod osoba muškog pola. Javlja se na dijafizi dugih kostiju ekstremiteta i karlici.

Slika

4-28. Ewingov sarkom. Strelica pokazuje periostalnu reakciju izgleda “lukovice”. Centralno u kosti u pravcu srelice nalazi se nepravilna zona osteolize. Histološki se sastoji od sitnih okruglih ćelija, pa mu  je  sinonim  sitnoćelijski  tumor.  Histološka dijagnostika je vrlo pouzdana. Ewingov sarkom se klinički karakteriše bolom i otokom. Diferencijalno dijagnostički se teško odvaja od osteomijelitisa u ranim stadijumima, što je osnovni dijagnostički problem. Radiološki  se  manifestuje  kao  osteolitična  lezija sa periostalnom reakcijom. Periostalna reakcija je klasično izgleda “lukovice” (Slika 4-28). Ewingow sarkom se liječi hemioterapijom.

Osteoklastom Osteoklastom  ili  tumor  gigantskih  ćelija,  je  u principu benigni tumor koji može da pretrpi malignu alteraciju. Javlja se u ranom djetinjstvu. Osteoklastom  se  klinički  prezentuje  bolom, otokom kosti sa čestim patološkim frakturama. Slika 4-27. Hondrosarkom ilijačne kosti. Ekstraosalna masa koja počinje na krilu desne ilijačne kosti sa masivnim “pop corn” kalcifikacijama.

Lokalizacija ovog tumora je oko koljena, distalni radijus i sakrum.

93 Radiološki se prikazuje kao zona osteolize, neposredno uz zglobnu hrskavicu (u 90%  slučajeva  tumor  je lokalizovan na manje od 1 cm od zgloba) isključivo  u  metafizi, dobro  ograničen,  bez prelazne zone. Slika 429). Slika 4-29. Osteoklastom. Jasno  ograničena osteolitična  formacija  u epfizi, neposredno uz zglob bez reakcije normalne kosti.

Liječenje je hirurško ‑ evakuacija sadržaja i ispunjavanje šupljine koštanim grefonima i vještačkim materijalima.

Metastaze u kostima Metastaze  u  kostima  su  vrlo  česte.  Uz  pluća, koštani sistem je organ koji je najčešća lokalizacija metastaza. Tumori koji često metastaziraju u kosti su tumori prostate, dojke i pluća. Simptomi su bol, otok, patološke frakture kosti. Nije rijetkost da se postojanje tumora klinički otkrije kada se nađe njegova metastaza u kostima. Češće su metastaze u aksijalnom nego perifernom skeletu (karlica, kičmeni stub). Metastaze u kostima nisu uvijek osteolitične. One mogu  produkovati  kost,  biti  osteoblastične  (često karcinom prostate) (Slika 4-30).

Važno za pamćenje 4‑6 Metastaze u kostima 90% osteolitičkih promjena u kostima, kod odraslih, su metastaze.

Metoda izbora u dijagnostici koštanih metastaza je scintigrafija skeleta. pregledom na svim kostima. Zato je scintigrafija skeleta, metoda izbora u otkrivanju koštanih metastaza.

Diferencijalna dijagnoza tumora kostiju Tumori  kosti  se  često  javljaju  i  predstavljaju značajno  poglavlje  u  radiologiji.  Tumori  kosti  su vrlo komplikovani za učenje jer se tumori različitog malignog  potencijala  i  porijekla  i  učestalosti radiološki razlikuju samo u pojedinim detaljima. Posljedice  dijagnostičkih  grešaka  u  interpretaciji tumora kostiju su velike. Učeći tumore kosti na klasičan način, student ima utisak da uči telefonski imenik i nema povjerenja u svoje znanje. U ovoj knjizi je primijenjen sistematski pristup odgovorima na pitanja vezana za tumačenje rendgenskih i kliničkih nalaza na kostima. Tako se postupno  dolazi  do  dijagnoze.  Obrađeni  su  samo koštani tumori koji se često javljaju. 1. Koji je tip lezije: ?

Treba za praksu zapamtiti podatak da su 90% novo otkrivenih osteolitičkih lezija kostiju odraslih, metastaze.

  a.  Osteolitičkim  lezijama  se  prikazuju: osteosarkom, Ewinov sarkom, tumor gigantskih ćelija i metastaze.

Radiološki, metastaze se u kostima vide tek nekoliko mjeseci posle nastanka.

  b.  Osteosklerotičnim  lezijama  se  prikazuju: osteosarkom, hondosarkom, fibrozna koštana displazija.

Scintigrafijom kostiju, metastaze u kostima se vide mnogo ranije nego radiografijom. Scintigrafijom (SPECT) pregleda se odjednom cijeli skelet tako da se metastaze malignih tumora u kostima otkrivaju jednim Slika 4-30. Osteoblastična metastaza prostate u pršljena.

karcinoma tijelu L3

* zapaziti da se osteosarkom prikazuje i kao osteolitična i osteosklerotična lezija. 2. Godine obolijevanja a. Do 30 godina: osteosarkom , Ewing sarklom. b. Preko 30 godina: metastaze, tumor gigantksih ćelija, hodrosarkom. 3. Izgled  “prelazne  zone”  između  tumora  i zdrave kosti: a. Mala: prosta cista aneurizmatska koštana cista (tumori izgledaju dobro ograničeni).

94 b. Velika: osteosarkom, Ewing, sarkom tumor džinovskih ćelija.

dva  ključna  entiteta  radiološkog  prikazivanja metaboličkih bolesti kostiju.

c.  Sklerotična: neosificirajući  fibrom (Slika 4-31) * Uska prelazna zona i javljanje tumora u kasnijim godinama u principu ukazuju na Slika 4-31. Neosificirajući Osteosklerotična benigni karakter lezije. fibrom.  okolna reakcija prema zdravoj

Kost je sastavljena od organskog matriksa i soli kalcijuma i fosfora koje su vezane za matriks. Tako formirana  kost  ima  čvrstinu  koja  je  potrebna  za funkciju. Stvaranje i održavanje koštanog matriksa i održavanje potrebne količine kalcijuma  u kostima je mehanizam vezan za funkciju paratiroidne žljezde, D vitamina i bubrega. Objašnjenje mehanizma  poremećaja  stvaranja  i  održavanja strukture kosti prevazilazi namjenu ove knjige. Bavićemo  se  samo  morfološkim  posljedicama patološkog stvaranja i razgradnje kosti

4.Periostalna reakcija kosti. a. Benigna: solidna kod trauma i infekcija b. Maligna (lamelarna, izgleda lukovice), spikularna ili izgleda Kodmanovog trougla. Kod malignih lezija periosta. * Periostalna reakcija nastaje kod svih lezija gdje je  oštećen  periost.  Nije  vezana  samo  za  tumore (infekcije, trauma)

Osteoporoza Definicija: Osteoporoza je redukcija kosti (matriksa i kalcijuma) u proporcionalnom odnosu (Slika 4-32). Osteoporoza po pravilu nastaje kod žena u menopauzi, a kasnije i kod muškaraca.

a. Epifiza: kod osoba ispod 30 godina hondroblastom i infekcije. Kod osoba preko 30 godina tumor gigantskih ćelija.

Prema definiciji WHO (svjetske zdravstvene organizacije) osteoporoza nastaje kada se koštanom denzitometrijom (metoda za mjerenje “gustine” kostiju) izmjeri 2,5 SD (standardne devijacije) manje od normalnog denziteta kosti zdravih odraslih osoba, tog životnog doba.

b. Metafiza: prosta koštana cista, osteosarkom, hondrosarkom.

Posljedica osteoporoze je slabost kostiju sa povećanom predispozicijom za nastanak fraktura.

c. Dijafiza: Ewing sarkom, aneurizmatska koštana cista, fibrozna displazija, prosta koštana cista.

Najčešće  posljedice  osteoporoze  se  vide  na kičmenom stubu. Dolazi do smanjenja vertikalnog promjera tijela pršljenja sa frakturama i mogućom kompresijom na kičmenu moždinu.

5. Lokacija u odnosu na tijelo kosti

6. Matriks tumora kalcifikovan i mineralizovan. Kalcifikacije mogu biti prstenaste, lučne, pop‑corn, amorfne. Nalaze se kod hondosarkoma i osteosarkoma. * Poliostotske i multiple lezije fibrozna displazija, metastaze, multipli mijelom.

Osteoporoza  je  najčešći  uzok  frakture  vrata femura i humerusa kod starijih osoba. Obje frakture se liječe hirurški sa velikim mortalitetom.

Metaboličke bolesti kosti Metaboličke bolesti kosti su vrlo česta oboljenja. Osteoporoza je pravi dokaz za predhodni zaključak. Radiološkim metodama se dijagnostikuje oboljenje i prate efekti terapije. Potrebno je dobro razumijevanje patofizioloških procesa koji nastaju u  metaboličkim  bolestima  kostiju.  Metaboličke bolesti kostiju su vezane za osteogenezu i metabolizam kalcijuma i fosfora. Pokušajte da definišete osteoporozu. Ako i uspijete,  vjerovatno  nećete  uspjeti  da  definišete razliku između osteoporoze i osteomalacije. To su

Slika 4-32. Osteoporoza tijela pršljena. A. Normalna struktura tijela pršljena. B. Osteoporoza.

95 Osteoporoza je bolest savremenog svijeta posebno ženske populacije. U menopauzi, svaka žena je potencijalni bolesnik. Bolovi i sklonost frakturama su osnovne manifestacije oboljenja. Iskusni radiolozi na osnovu promjena i gubitka trabekularne  građe  (posebno  na  vratu  femura) mogu dijagnostikovati osteoporozu. Ona se precizno dijagnostikuje aparatima za osteodenzitometriju  kojima  se  na  egzaktan  način numerički  mjeri  “gustina”  tj.  sadržaj  kalcijuma  u kostima.  Na  isti  način,  osteodenzitomerijom  se kasnije prate efekti terapije. Postoji više načina liječenja osteoproze, koji su svi zasnovani na substituciji koštanih elemenata.

Osteomalacija Definicija: Osteomalacija nastaje zbog defektne mineralizacije kostiju tokom stvaranja, ili oslobađanjem  kalcijuma  iz  formiranih  kostiji. Matriks kosti je normalno stvoren i održavan u oba slučaja. Osteomalacija kao posljedicu ima “razmekšanje” kostiju. Oasteomalacija nastaje kod ekstremnih malnutricija, kada je unos kalcijuma smanjen pa time i mineralizacija kosti. Takođe nastaje i usljed neadekvatne  ishrane  u  trudnoći,  kada  je  potrebna povećana količina kalcijuma. Povećan gubitak kalcijuma i osteomalacija može nastati  i  u  hroničnoj  renalnoj  insuficijenciji. Hiperparatireoidizam,  povećana  funkcija paratireoide  dovodi  do  povećane  resorbcije kalcijuma iz kostiju i praćen je osteomalacijom.

Važno za pamćenje 4‑7 Osteoporozaosteomalacija Osteoporoza gubitak i koštanog matriksa i kalcijuma kod starije populacije. Osteomalacija nemogućnost odlaganja kalcijuma u kostima. Normalno je formiran matriks kosti. Nastaje zbog nedostatka D vitamina. -Djeca rahitis -Odrasle osobe osteomalacija

Osnovna razlika osteoporoze i osteomalacije: osteoporoza je redukcija već stvorene kosti (u oba sastavna elementa: koštanog matriksa i mineralnih soli). Osteomalacija je defektno stvaranje kosti zbog oštećene  mineralizacije  (odlaganja  kalcijuma) stvorene  kosti,  ili  “izvlačenja”  kalcijuma  soli  iz normalno stvorene kosti. Matriks kosti normalno razvijen kod bolesnika oboljelih od osteomalacije (Slika 4-33). Razlika osteoporoze i osteomalacije je prikazana na (Važno za pamćenje 4‑7). Klinički,  osteomalacija  je  praćena  bolom, gubitkom intenziteta kosti, deformacijama i povećanim rizikom od fraktura. Na karlici se manifestuje, kao posebna fraktura karlice,  koja  može  da  bude  i  prva  klnička menifestacija osteomalacije. Protruzija acetabuluma nastaje prolaskom glave femura kroz istanjeni acetabulum u malu karlicu.

Rahitis Osteomalacija kod djece je rahitis. Rahitis nastaje u ranom djetinjstvu (4-18 mjeseca života) zbog nedostatka D vitamina. D vitamin reguliše absorpciju kalcijuma iz digestivnog trakta i njegovo odlaganje u kostima.

Slika 4-33. Osteomalacija. Zbog nedostatka kalcijuma nema mineralizacije matriksa kosti koji je normalno stvoren. Kost postaje hipodenzna i savitljiva A. Normalna mineralizacija. B. Osteomalacija.

Kosti  zbog  hroničnog nedostatka kalcijuma kosti postaju “meke” i savitljive. Nadoknada kalcijuma ili D vitamina

Slika 4-34 Rahitis. Proširen epifizni prostor (strelica). Osteofiti sa femura i tibie. Hipodenzne obje epifize.

96 kompletno rješava problem. Rahitis je bolest nižih socijalnih slojeva i zemalja sa niskim nacionalnin dohotkom. Radiološki znaci rahitisa su: proširenje epifizealne ploče,  gubitak  intenziteta  kosti,  savijanje  kosti, koštani “osteofitni trnovi” koji teže da premoste proširenu i nestabilnu epifizu (Slika 4-34). Promjene se razvijaju oko zglobova koji najintenzivnije rastu: koljeno, lakat i prednji okrajci rebara. Dijafragma  povlači  prednje  okrajke  rebara,  tako da se stvara deformitet grudnog koša karakterističan  za  rahitis  i  naziva  se    Harisonov sulkus.

Pagetova bolest Pagetova bolest je nepoznate etologije. Javlja se u Evropi  češće  nego  na  drugim  geografskim lokalizacijama. Predstavlja prvenstveno bolest koštanog sistema. Kost je živo tkivo koje se tokom života obnavlja. Pagetova bolest nastaje zbog defektnog obnavljanja kosti. Kost kontinuirano tokom života podliježe

Slika 4-35. Pagetova bolest. Nepravilna zadebljala kost sa haotičnim zonama osteolize i osteoblastne reakcije.

procesima osteolize i osteblastične aktivnosti. Kod Pagetove bolesti nastaje nekontrolisana osteoblastična  reakcija.  Poslije  normalnog  procesa osteolize, tokom obnavljanja kosti, osteoblastnom reakcijom  se  ne  formira  kost  čije  lamele  se raspoređuju  u  gredice,prema  silama  opterećenja, nego se raspoređuju haotično. Na radiografijama se konstatuje zadebljanje kosti, zone osteolize se smjenjuju sa zonama osteoblastične  reakcije.  Proces  je  haotičan,  bez slaganja novoformirane kosti u lamele. (Slika 4-35). Posljedica Pagetove bolesti su frakture i artritisi okolnih zglobova.

97

Neuroradiologija Neuroradiologija je dio radiologije koji je tehnološki najviše napredovao posljednjih decenija i  kompletno  izmijenio  sve  ranije  važeće dijagnostičke  postulate.  Danas  postoje  moćne dijagnostičke  metode,  CT,  MR,  SPECT,  PET  u dijagnostici oboljenja centralnog nervnog sistema. Osnova razumijevanja i tumačenja  neuroradiologije, se nalazi u presjeku tri cjeline. Dobro poznavanje anatomije CNS‑a, poznavanje kliničkih manifestacija oboljenja  CNS  i  poznavanja  mogućnosti  pojedinih dijagnostičkih  metoda  u  prikazivanju  patoloških procesa. To je u suštini i put za usvajanje radiologije svakog organskog sistema, možda najbolje prepoznat u neuroradiologiji.

Imidžing metode u neuroradiologiji

dijagnostička  metoda  mora  najbrže  voditi  cilju, postizanju dijagnoze, biti najmanje štetna po pacijenta i biti finansijski prihvatljiva. Često se koriste više radioloških pregleda koji se dopunjuju, u cilju odgovora na sva klinički značajna pitanja. Različite radiološke dijagnostičke metode se ne koriste nasumice, nego jedna proizilazi iz druge u okviru utvrđenih pravila koji se nazivaju algoritam pregleda. Neka  sljedeći  primjeri  koriste  u  praksi  svakom ljekaru kao metod, kada i kako se pravilno indikuje radiološki pregled. Primjer 1. U Urgentni centar javio se bolesnik 65 godina, muškarac, koji je naglo izgubio svijest prije 2  sata.  Godinama  unazad  se  liječi  od  arterijske hipertenzije. Na prijemu svjestan, dezorijentisan, sa desnostranom hemiparezom i centralnom lezijom n. facijalisa.

Sve radiološke (imidžing metode) se koriste u neuroradiologiji.  U  ovom  dijelu  biće  pomenute dijagnostičke mogućnosti svake pojedine radiološke metode i njene prednosti u odnosu na druge. Kada se cijeni upotrebljivost jedne dijagnostičke metode i njene prednosti nad ostalim, obično se sagledavaju sledeće karakteristike dijagnostičke metode.

Svaki  ljekar  će  posumnjati  na  cerebrovaskularni insult (CVI).

1.  Senzitivnost,  specifičnost  i  pouzdanost dijagnostičke metode u dokazivanju ili isključivanju procesa koji želimo da ispitamo. To je najvažnija karakteristika dijagnostičke metode.

Kraniogram nije senzitivan za dijagnostiku CVI.

2. Neželjeni efekti i komplikacije koje sama metoda nosi.  Jonizujuće  zračenje  radiografija  i  CT‑a, invazivnost angiografije su elementi koje treba uzeti u obzir u izboru dijagnostičke metode. 3.  Mogućnosti  brzog  pristupa  i  ekonomska opravdanost  upotrebe  dijagnostičke  metode.  MR pregled se mora zakazati, i kod urgentnog pacijenta, PET  pregled  mora  biti  planiran  i  obavljen  u  tačno predviđeno  vrijeme  zbog  kratkog  vremena poluraspada radioaktivnog objeleživača. Uz to ova dva pregleda su nekoliko stotina puta skuplji od radiografije ili UZ pregleda. Poznavanje ovih kriterijuma u izboru dijagnostičke metode je bitna za svakog ljekara. Izabrana

Pitanje: Koja  će  biti  Vaša  dijagnostička  odluka  da  se dokaže CVI. Kraniogram, CT, MR, UZ, angiografija? Odgovor:

CT je visoko senzitivan i specifičan za CVI, ali je radiološka metoda koja koristi  jonizujuće zračenje. MR  je  manje  senzitivan  i  specifičan  od  CT  za dijagnostiku CVI, ali metoda koja nema svoje štetne efekte po pacijenta. UZ nije upotrebljiv za ovu dijagnostičku namjenu, jer  koštani  elementi  kranijuma  onemogućavaju pregled. Angiografijom  nije  moguće  direktno  prikazati krvarenje u moždanoj masi na koje se sumnja na osnovu  kliničke  slike  pacijenta.    Zonu  mozga zahvaćenu  CVI  moguće  je  angiografski  prikazati samo na osnovu indirektnih znaka. Dijagnostički  ostaje  dilema.  Koristiti    CT  ili  MR, kome ćete dati prednost, ili upotrebiti obije metode?

98 Odgovor je koristiti samo CT. Zašto ? CT  pregled  je  senzitivniji  i  specifičniji  od  MR  u dijagnostici CVI. MR pregled neprihvatljivo dugo traje, za urgentnog bolesnika kome je potrebna hitna terapija, od prijema pacijenta na MR pregled, do dostupnosti  izvještaja  i  mogućnosti  uključivanja terapije. CT je odmah dostupan i po cijeni znatno jeftiniji od MR pregleda. CT koristi jonizujuće zračenje, MR ne. Odluka da se koristi CT kod ovog bolesnika je ispravna  i  zasnovana  je  na  sljedećim  elementima: Visoka senzitivnost metode, pouzdanost, dostupna odmah, prihvatljivih ekonomskih parametara. Nedostatak  zbog  upotrebe  jonizujućeg  zračenja  je manji od prednosti CT nad drugim metodama u dijagnostici CVI. Primjer 2. Neonatus  poslije  teškog  prirodnog  porođaja  uz pomoć  vakum  ekstraktora  poslije  2  dana.  Klinički ne  pokazuje  znake  porođajne  traume.  Potrebna  je dijagnostika CNS. Moguće metode su transkranijalni UZ i MR. Traskranijalnim UZ se mogu prikazati znaci porođajne  traume  CNS.  Nalaz  se  može  ponavljati više puta i pratiti dinamika promjena. MR je mnogo senzitivniji u dokazivanju porođajne traume CNS. Za MR pregled je potrebna opšta anestezija, transport do MR sale i anesteziološka kontrola svo vrijeme pregleda. Cijena MR je mnogostuko veća od cijene UZ, koji se radi uz krevet bebe. Odluka da se skrining pravi UZ je opravdana. Tek ako se ukaže jasna potreba poslije ultrazvučnog pregleda, pribjegava se MR pregledu.

Kompjuterizovana tomografija (CT) je danas metoda izbora u neuroradiologiji. Njena osnovna prednost je u dokazivanju svih oblika intrakranijalnih hemoragija i kranijalne traume. Metoda izbora u evaluaciji intrakranijalnih hemoragija je CT. CT se nalazi u algoritmu svih neuroradioloških pregleda. Fraktura lobanje se dokazuje CT pregledima, ne kraniogramom. Intrakranijalne mase se dijagnostikuju CT pregledima. Kod ove kategorije CT pregleda je obavezno davanje kontrastnog sredstva, jer se tako intrakranijalna masa izdvaja od okolnog normalnog parenhima. Magnetna rezonancija (MR) je korisna neuroradiološka  metoda.  Najveće  domene  u dijagnostici MR je pokazala upravo u neuroradiologiji.  Njena  mogućnost  da  slikom prikaže odvojeno sivu od bijele mase je nezamjenljiva. Prednost MR je što se analizom mogu preciznije odvojiti potencijalna maligna od benigne lezije. Posebnim tehnikama MR bolje prikazuje zahvaćene zone ishemijskim moždanim udarom od CT pregleda. Analiza promjena u zadnjoj moždanoj jami je bolja na MR nego na CT pregledu. Za ispitivanja promjena na kičmenoj moždini, MR je metoda izbora. Funkcionalni MR je vezan za stimulacije pojedinih oblasti  i  registrovanje  njihove  aktivnosti  pomoću MR. MR spektroskopija je posebna tehnika kojom se precizno razlikuju najmanje razlike u sastavu pojedinih tkiva.

Sve  dijagnostičke  metode,  koje  se  koriste  u dijagnostici CNS imaju svoje prednosti i nedostatke.

Ovo su zadivljujuće mogućnosti koje tek traže da budu u potpunosti istražene i upotrebljene. Nažalost, neće biti razmatrane u ovoj knjizi.

Kraniogram polako gubi svoje mjesto u neuroradiologiji. Druge metode ga potiskuju, tako da ostaje skrining metoda ispitivanja kranijalne traume samo u malim zdravstvenim ustanovama, koje  nemaju  drugih  mogućnosti  u  radiološkoj dijagnostici.

Ultrazvuk se koristi u ispitivanju moždanih struktura kod neonatusa, jer otvorene fontanele to omogućavaju.  Ultrazvuk  se  koristi  u  ispitivanju porođajne  traume  mozga  i  hidrocefalusa  kod neonatusa.

Važno za pamćenje 5-1 Metoda izbora u neurotraumi CT je metoda izbora u evaluaciji neuro traume ne kraniogram.

Doppler pregled karotidnih arterija ulazi u sve algoritme ispitivanja neurovaskularnih bolesti. Najčešće  polazno  mjesto  embolusa  koji  izazivaju ishemijske  moždane  udare,  je  račva  zajedničke karotidne arterije.

99 prolapsi moždane mase kroz anatomske strukture. Prolapsi mogu biti: Slika 5-1. Hernijacija lijeve hemisfere ispod falksa cerebri (debela strelica). Hernijacija nastaje zbog mas efekta subduralnog hematoma (tanka strelica).

CT i MR angiografija, služe za ispitivanje bolesti intrakranijalnih krvnih sudova. Krvarenja svih vrsta u CNS ne ispituju klasičnom angiografijom. Klasičnom  angiografijom  se  dokazuju arteriovenske malformacije u mozgu i intrakranijalne aneurizme. Klasična angiografija je u savremenoj neuroradiologiji pripremna metoda za endovaskularnu neuroradiološku intervenciju.

Radiološka anatomija CNS Nije moguće ponoviti obimnu anatomiju CNS u ovoj knjizi. To prelazi i njenu namjenu. U ovom poglavlju se opisuju termini koji definišu patološke neuroradiološke nalaze. Izraz “masa”  se  često  koristi  u  neuroradiologiji. Masa je širi pojam nego uobičajeno i obuhvata sve procese koji se razvijaju u mozgu (space occupying lession), zauzimaju intrakranijalni prostor, povećavaju  intrakranijalni  pritisak  i  potiskuju mozak. Masa ili lezija koja zauzima prostor vrši kompresiju i pomjeranje anatomskih struktura. Najlakše  se  uočavaju  pomjeranja  i  asimetrija moždanih  komora  (lateralnih,  treće  komore, Silvijevog kanala i četvrte moždane komore). (Slika 5-1). Efekat mase u neuroradiologiji osim dijagnostičkog  ima  i  prognostički  značaj.  Zbog povećanog  intrakranijalnog  pritiska,  nastaju

Slika 5-2. Atrofija mozga. Prošireni sulkusi  na  račun redukovanih girusa. Proširene moždane komore.

Subfalksne hernijacije nastaju prolapsom hemisfera velikog mozga u jednu stranu ispod falksa cerebri. Transtentorijalne hernijacije nastaju prolapsom moždane mase kroz tentorijum malog mozga. Hernijacije kroz foramen magnum nastaju kada prolabiraju tonzile malog mozga kroz foramen magnum zbog povećanog intrakranijalnog pritiska i  komprimuju  produženu  moždinu  sa  mogućim prestankom disanja i rada srca. Kada  se  identifikuje  “masa”,  sljedeći  korak  je definisanje njenog položaja. Da li se nalazi van moždane mase (ekstra aksijalno) i vrši kompresiju na mozak, ili se nalazi u okviru moždane mase (intra aksijalno) i vrši infiltraciju moždane mase. Ne treba zaboraviti da se pod pojmom “masa” u neuroradiologiji podrazumijevaju svi strani sadržaji koji se nalaze intrakranijalno (ekspanzije, infiltrati, krvarenja, zapaljenske promjene). Ekstra aksijalni procesi imaju bolju prognozu, jer se mogu lakše hirurški odstraniti. Atrofija mozga je česta kod osoba preko 65 godina života i treba je precizno dijagnostikovati. Često je praćena  ožiljcima  u  moždanoj  masi  koji  su posljedica ishemijskih moždanih udara. Atrofija mozga se manifestuje proširenjem sulkusa mozga (kao posljedica smanjenja girusa na konveksitetu), izraženim Silvijevim jamama i proširenjem moždanih komora (Slika 5-2). Važan znak prepoznavanja atrofije je redukcija moždane mase bez pomjeranja iz srednje linije.

Trauma glave Trauma glave nastaje dejstvom direktne sile. Dešava  se  u  saobraćajnom  traumatizmu  i  sportu (biciklizam  je  sport  sa  najčešćim  traumatskim

Slika 5-3 CT kontuzije mozga. Petehijalna akutna krvavljenja u moždanoj masi subkortikalno. Lokalizovana su frontalno i temporalno obostrano. Zone edema oko krvavljenja.

100 povredama mozga TBI-traumatic brain injuries). Povrede  mozga  vatrenim  oružjem  takođe prouzrokuju traumatske povrede mozga. Traumatske povrede mozga se klinički prikazuju poremećajima  svijesti,  od  blagih  poremećaja  do kome. Radiološki znak traumatske povrede mozga je slika kontuzije mozga (Slika 5-3). Kod bolesnika sa kontuzijom mozga konstatuju se krvarenja ograničena  zonama  edema  u  mozgu.  Kontuzije mozga mogu biti prisutne kod blagih kliničkih formi i kod teških komatoznih stanja. Njihova rasprostranjenost i lokalizacija ne ukazuje na težinu kliničke slike. Komocija mozga, za razliku od kontuzije je ireverzibilno stanje poremećaja svijesti i orijentacije bez morfoloških promjena u moždanoj masi. Traumatska povreda mozga može biti udružena sa frakturom kostiju lobanje ali ne mora (Slika 5-4). Fraktura kostiju lobanje ima veliki sudskomedicinski značaj, jer spada u teške tjelesne povrede. Uvijek treba dijagnostikovati komplikacije traumatske povrede mozga (krvarenja, povrede meningea, likvoreja, pneumatocefalus i dr.). CT je metoda izbora u radiološkoj dijagnostici traume mozga i fraktura lobanje.

Intrakranijalna krvavljenja Intrakranijalna  krvavljenja  su  vrlo  značajno poglavlje u neuroradiologiji. Vrlo su česta, spadaju u akutna stanja koja zahtijevaju što bržu dijagnostiku i terapiju.

Slika 5-4. Kominutivna fraktura parijetalne kosti lijevo (frontalni prjesek). CT preglede uvjek pregledati u “prozoru” za kost. U protivnom fraktura može biti “previđena”.

Najčešća je podjela prema lokalizaciji krvavljenja. Intrakranijalna krvavljenja se dijele na epiduralna (lokalizuju  se  između  tabule  interne  i  dure), subduralna  (između  dure  i  arahnoidee), subarahnoidalna (ispod arahnoidee u likvornom prostoru), intracerebralna (lokalizuju se u bijeloj moždanoj  masi  često  u  kapsuli  interni)  i intraventrikularna krvaljenja (u moždanim komorama najčešće u lateralnim komorama) (Slika 5-5). Osim po lokalizaciji, intrakranijalni hematomi se razlikuju po izgledu, uzrastu u kome se javljaju, krvnom sudu koji krvari, uzrocima zbog kojih nastaju (Tabela 1). Akutni intrakranijalni hematom se prikazuje kao: hiperdenzna  ,  homogena,  jasno  ograničena promjena. Prema lokalizaciji i obliku hiperdenzne promjene, dijagnostikuje se tip hemoragije.

Uzrok

Uslovi

Dob

Tip krvavljenja

Radiološki izgled

Epiduralni hematom

Trauma

Nema

Do 30 godina

Arterijsko

“Bikonveksan”

Subduralni hematom

Trauma

Nema

Stariji

Vensko

Konveksnokonkavno

Naziv

Subarahnoidalni hematom

Spontano/ Aneurizma, AV trauma malformacija

Nema

Arterijsko

U subarahnoidalnom prostoru

Intracerebralni hematom

Spontano

Stariji

Arterijsko

U moždanoj masi

Hipertenzija

Tabela-1. Karakteristike intrakranijalnih hematoma

101

Slika 5-5. Šema intrakranijalnih krvavljenja po lokalizaciji

Epiduralni i subduralni hematom su lokalizovani uz kosti lobanje. Epiduralni hematom je bikonveksan. Ovakav oblik nastaje zbog pritiska arterijske krvi iz krvnog suda koji krvari. Krvavljenje traje sve dok se ne uspostavi ravnoteža sa intrakranijalnim pritiskom. Subduralni hematom je konveksno-konkavan. Subarahnoidalni hematom “ocrtava” subarahnoidalni prostor i cisterne baze lobanje. Intracerebralni hematom je nepravilnog izgleda u bijeloj moždanoj masi kapsule interne. Kako hematom prolazi vremenom kroz promjene, (apsorbcija  gvožđa  nastalog  raspadom hemoglobina) hiperdenzna promjena mijenja svoj izgled i postaje hipodenzna, što daje sliku hroničnog intrakranijalnog    hematoma.  Hronični  subduralni hematom je iste lokalizacije kao akutni, samo je hipodenzan. Epiduralni hematomi traže hitnu hiruršku intervenciju  tako  da  se  u  hroničnoj  formi  rjeđe dijagnostikuju. Intracerebralni hematom se smanjuje u reparaciji, tako da može kompletno da se resorbuje ili da zaostane  porencefalična  cista  (resorbovani hematom zamijenjen likvorom). Subarahnoidalni hematom se resorbuje kompletno bez rezidua koje ukazuju na predhodno krvavljenje.

Metoda izbora u dijagnostici intrakranijalne hemoragije.

Slika 5-6. CT mozga Akutna epiduralna hemoragija. Bikonkavna homogena hiperdenzna promjena uz kost lobanje u frontalnom režanju desno. Kompresija frontalnog roga desne lateralne komore.

Epiduralni hematom Epiduralni hematom je arterijskog porijekla i nastaje uz traumu kosti koja dovodi do lezije arterije (često  meninge  medije).  Epiduralni  hematom  je zbog toga lokalizovan u temporoparijetalnoj regiji. Kod starijih osoba dolazi do srastanja dure i tabule interne  kosti  lobanje.  Ova  osobina  utiče  da  se epiduralni hematom retko razvija kod starijih osoba. Opšte karakteristike subduralnog hematoma i razlike sa drugim oblicima intrakranijalnih krvavljenja su date na (Tabeli 1). Obzirom da je krvarenje arterijsko, postoji opasnost  od  značajnog  porasta  intrakranijalnog pritiska u kratkom vremenu i hernijacije tonzila malog mozga, sa mogućnošću kompresija na vitalne centre disanje i rad srca i njihovog otkazivanja. Porast intrakranijalnog pritiska se razvija u nekoliko sati, tako da je važnost pravovremene dijagnostike velika. Epiduralni hematom spada u akutna stanja, koja često zahtijevaju hitnu kraniotomiju (Slika 5-6).

Subduralni hematom Subduralni hematom je venskog porijekla i nastaje uz traumu (koja može biti minimalna) zbog kidanja ili lezija “mostnih” subduralnih vena. Patofiziološki    mehanizam  je  drugačiji  od epiduralnog hematoma. Epiduralno krvarenje je

102

Slika 5-7 CT mozga Akutni subduralni hematom.

Slika 5-9. CT mozga Subarahnoidalno krvavljenje

Hiperdenzna konkavno-konveksna promjena uz kost lobanje (strelica). Pomjeranje mozga (moždane komore) zbog “masa” efekta. Subfalksna hernijacija mozga.

(SAH). Hiperdenzne promjene u subarahnoidalnom prostoru i bazalnim cisternama. Strelica.

arterijsko  i  aktivno  kod  mlađih  ljudi.  Subduralni hematom nastaje i zbog atrofije mozga, koja negativnim intrakranijalnim pritiskom olakšava vensko krvavljenje. Hematom se nakuplja u subduralnom prostoru konkavno-konveksnog oblika, hiperdenzan (ako je akutni) uz kosti lobanje (Slika 5-7).  Hronični subduralni hematom (Slika 5-8) se prikazuje kao hipodenzna  promjena  istog  oblika.  Hronični

subduralni hematom je hipodenzan za razliku od akutnog hematoma zbog promjene strukture hematoma, koji poslije resorpcije hemoglobina postaje bistar higrom. Klinički se subduralni hematom uvijek ispoljava poslije latentnog perioda od povrede. Simptomi nastaju usljed pomjeranja moždane mase i nisu specifični. Terapija je hirurška.

Subarahnoidalni hematom Subarahnoidalno krvavljenje (SAH) je posljedica rupture intrakranijalne aneurizme ili arteriovenske malformacije (kod djece i adolescenata). Krv se širi kroz subarahnoidalni prostor, ispunjava subarahnoidalne cisterne i subarahnoidalni prostor kičmenog kanala. Nastaje  spontano  praćeno  je  meningealnim znacima  i  poremećajima  svijesti.  U  daljem dijagnostičkom  postupku  treba  isključiti intrakranijalnu aneurizmu kao etiološki faktor. Metoda izbora u dijagnostici subarahnoidalnog krvavljenja je CT. Vide se hiperdenzne promjene, koje ispunjavaju subarahnoidalni prostor na bazi mozga (Slika 5-9).

Intracerebralni hematom Slika 5-8. CT mozga. Obostrani  hronični  subduralni hematom. Hipodenzna konkavno-konveksna promjena obostrano. Strelice.

Intracerebralni hematom nastaje zbog rupture aterosklerotično  izmijenjene  arterije  (najčešća  je ruptura a. hemoragie cerebri Šarko) u kapsulu

103 Intraventrikularno krvavljenje nastaje prodorom intracerebralnog  hematoma  u  lateralne  ili  treću moždanu komoru (Slika 5-11). Predstavlja prognostički  nepovoljan  oblik  intracerebralnog hematoma.

Ishemijski moždani udar Ishemijski moždani udar (IMU) nastaje trombozom ili embolijom malih moždanih krvnih sudova. Tako se razvija ishemija djelova mozga koje ishranjuju okludirani krvni sudovi. Ako u zoni koja je u ishemiji nastane krvavljenje, razvija se hemoragijski moždani udar. Ishemijski moždani udar je češći od hemoragijskog i odnos je 75% prema 25 %. Slika 5-10. CT mozga, intracerebralni hematom. Nepravilna hiperdenzna promjena u kapsuli interni lijevo praćena neurološkim promjenama.

internu. Treba znati da intracerebralni hematom i subarahnoidalno krvavljenje uvijek nastaju u hipertenzivnoj krizi. To ističe potrebu za kontrolom krvnog pritiska u borbi protiv intracerebralnih hemoragija. Neliječene arterijske hipertenzije se vrlo često komplikuju intracerebralnim krvavljenjem. Neurološki se prikazuje kao naglo nastala hemiplegija, sa centralnom lezijom n. facijalisa, sa ili bez poremećaja svijesti. CT je metoda izbora u dijagnostici. Radiološki se vidi hiperdenzna nepravilna promjena u kapsuli interni (Slika 5-10).

Klinička  slika  ishemijskog  moždanog  udara, komplikacije  i  oporavak  zavise  od  veličine ishemijskog  područja  i  brzine  ponovnog uspostavljanja cirkulacije u ishemijskoj zoni. Patofiziološki, zona ishemije koja se može smatrati zonom  ireverzibilnog  oštećenja.  Ona  je  okružena zonom edema. Edem predstavlja zonu reverzibilnog oštećenja  mozga  ili penumbru (Slika 5-12). Oporavak  zone  reverzibilnog  oštećenja  mozga, penumbre  daje  terapijsku  mogućnost  smanjenja nastalog neurološkog deficita kod ishemijskog moždanog udara (IMU). Ako se simptomi ishemijskog moždanog udara kompletno povuku u okviru 24 časa od nastanka, takvo stanje se naziva tranzitorni ishemijski atak (TIA).  Tranzitorni ishemijski atak, često predstavlja upozorenje pacijentu i ljekaru da su stvoreni uslovi za nastanak IMU.

Slika 5-12. Šema zone ishemije (ireverzibilne promjene) Slika 5-11. CT mozga. Intraventrikularno krvavljenje.

i penumbre (reverzibilne promjene) kod IMU.

104 Važno za pamćenje 5‑2 CT dijagnostički kriterijumi IMU CT kriterijumi ‑Gubitak sulkusa i girusa u zahvaćenom  području. -Gubitak razlike bijela-siva masa. -Hiperdenzitet a. cerebri mediae. -Poslije 24 sata hipodenzna zona ishemije. Slika 5-13. Ishemijski moždani udar. A. Ne diferenciraju se jasno girusi desno temporo-parijetalno. B. Poslije 24 sata hipodenzna zona u opisanom području.

Uloga radiologa u dijagnostici ishemijskog moždanog udara i njegovoj diferencijalnoj dijagnostici je velika. Zasniva se na odgovorima na dva  pitanja  koji  suštinski  utiču  na  prognozu bolesnika da preživi teško oboljenje i da neurološke posljedice oboljenja budu što manje. Dijagnostička pitanja na koje treba odmah imati odgovor su: 1. Da li postoji moždanu udar ? 2. Da li je ishemijski, hemoragijski moždani udar ili cerebrovaskulano krvaljenje (sva tri oblika se klinički isto prikazuju)? Dijagnostika mora biti maksimalno brza. Bolesnik koji ima sumnju na IMU mora biti što prije upućen na CT pregled. Rana dijagnostika i uvedena terapija mu daje veće šanse da preživi sa manje neuroloških deficita. Dijagnostički  se  moraju  odvojiti  ishemijski  od hemoragijskog moždanog udara, jer su terapije dijametralno suprotne. Kod ishemijskog moždanog udara, etiološki faktor je trombo‑embolija, pa se primjenjuje trombolitička terapija. Kod hemoragijskog moždanog udara i intra cerebralnog krvavljena, uzrok je hemoragija pa se primjenjuje antihemoragijaska terapija. Postulati dijagnostike ishemijskog moždanog udara su dati na (Važno  za  pamćenje  5‑2). (Slika 5-13). U prva 24 časa ne mora postojati nijedan od CT znakova IMU. Oni se potpuno razvijaju tek poslije 24 časa, zbog morfoloških promjena u moždanom tkivu. Ova činjenica ne predstavlja veliki problem. Kod ranog CT pregleda se na osnovu postojanja svježe

krvi u moždanoj masi (hemoragijski MU ili intracerebralni hematom) jasno dijagnostikuju ova oboljenja. Ako nema svježe krvi u mozgu, a klinička slika ukazuje na leziju centralnog neurona, IMU je dijagnostikovan i može se primijeniti trombolitička terapija.

Tumori mozga Tumori  mozga  nisu  česta  oboljenja.  Incidenca javljanja je oko 3% svih novotkrivenih tumora. Statistički  podatak  koji  jasnije  prikazuje  godišnju učestalost tumora mozga,  kaže da se godišnje javlja 7 novih bolesnika na 100.000 stanovnika (za poređenje  na  istom  broju  stanovnika  godišnje  se javlja 37 kolorektalna karcinoma). Trećinu svih tumora mozga čine glijomi, trećina su ne glijalni tumori i trećina su metastaze (Shema 5-1).

Histološka grupa tumora Neuroepitelijalni tumori

Tumor Astrocitom Oligodendrogliom Ependimom

Tumori perifernih Švanom nerava Neurofibrom Tumori meningea

Meningeom

Limfomi i hematopoetski tumori

Primarni limfom CNS

Tumori klicinih listića

Germinom

Tumori selarne regije

Kraniofaringeom Adenom hipofize

Tabela 5-1. Klasifikacija tumora mozga Svjetske zdravstvene organizacije.

105 Tumori mozga

Primarni

Metastatski

Intra-axialni

Extra-axialni Meningeom Neuralni Neurinomi Švanomi

Pluća (50%) Dojka (15%) Melanom (10%)

Glijalni Glijomi Oligodendroglijomi Ependimomi

Shema 5-1. Podjela tumora mozga Najčešći  tumori  mozga  su  astrocitomi  i oligodendroglijomi. Ima mnogo histoloških tipova tumora mozga koji se mogu naći u mozgu. (Tabela 5-1). Klinička  slika  tumora  mozga  nije  specifična  za postavljanje dijagnoze. Pacijenti sa tumorom mozga mogu  biti  asimptomatični,  imati  motorne  i senzitivne  tegobe do psihičkih poremećaja. Često  se  javlja  glavobolja  koja  nastaje  noću,  a pogoršava se tokom jutra, poremećaji vida, muka i povraćanje.  Pojava  simptoma  nije  vezana  za histološki tip tumora, nego za lokalizaciju tumorskog procesa. U dijagnostici tumora mozga koristi CT i MR. Po opštem mišljenju MR je ipak metoda izbora u dijagnostici tumora mozga, a CT je dodatna, pomoćna metoda.

A

Metoda izbora u dijagnostici tumora mozga

Astrocitom Astrocitom je tumor porijekla glijalnih ćelija koje čine osnovnu strukturu mozga i kičmene moždine. Mogu se naći u bilo kom dijelu CNS. Pato-histološki se prema stepenu maligniteta svrstavaju u stepene od I do IV. Tip I je “benigni” dok tip IV ima veliki maligni potencijal. Javljaju se u srednjem životnom dobu. Metoda izbora je u dijagnostici MR, mada se koriste i druge metode (Slika 5-14).

A

B

Slika 5-14. MR T1 i T2 sekvenca. Astrocitom. A. Nehomogena promjena desno fronto-temporalno sa centralnim hipodenznim nodusom i perifernim pojačanjem  signala.  Oko  pojačanja  vidi  se  hipodenzna zona edema (T1) B. Pojačanje signala nehomogeno u cjeloj tumorskoj masi sa pojačanjem signala u perifernom edemu oko tumora (T2)

Tumori visokih gradusa bolje reaguju na zračnu terapiju, dok se niži gradusi operišu. Vrlo često se koristi kombinacija obije terapijske metode.

Oligodendroglijom Oligodendroglijom je tumor porijekla glijanih ćelija  oligodendroctita,  koje  okružavaju  nervna vlakna u CNS. Može se javiti bilo gdje u mozgu. Tumor  vrlo  često  sadrži  sitne  hemoragije  koje kalcifikuju, što mu daje karakterističan patološki i radiološki izgled. Tumor nema veliki maligni potencijal i može perzistirati godinama. Kao i svi tumori mozga, oligodendroglijom često se klinički prezentuju u psihičkoj sferi promjenama navika ili promjenama karakteristika ličnosti. Zbog kalcifikacija u tumoru, metoda izbora u dijagnostici je CT (Slika 5-15). Terapija je hirurška. Kod ekstenzivnih tumora primjenjuje  se  kombinacija  hirurške,  zračne  i hemioterapije.

Meningeom Meningeomi su ekstra aksijalni tumori porijekla moždanih ovojnica. Porijeklo diktira i lokalizaciju. Nalaze se na koveksitetu mozga, parasagitalno uz falks, na bazi mozga u bazalnim cisternama i cijeloj kičmenoj moždini. Meningeomi su u osnovi benigni tumori, mada se konstatuju maligne forme u oko 10% meningeoma. Karakteristično sporo rastu i daju simptome zbog kompresije “efekat mase”.

106

Slika 5-17. MR mozga sagitalni presek. Adenom hipofize. Homogena tumorozna promjena u seli . Strelica Slika

5-15. CT pregled bez kontrasta. Oligodendroglijom, kalcifikacije u tumorskoj masi lijevo frontalno.

Prema  lokalizaciji,  najveći  broj  hemangioma  su supratentorijalni. Prikazuju se kao jasno ograničene hiperdenzne promjene na CT ili nižeg intenziteta signala na MR T1 sekvencama. Kao hipervaskularni tumori,  daju  intenzivno  pojačanje  signala  tumora poslije kontrasta Slika 5-16). Zbog svoje dostupnosti i sporog rasta, hirurgija je metoda  izbora  u  liječenju  meningeoma.  Ako  su nedostupni, na bazi mozga, dobro reaguju na zračnu terapiju.

Ademoni hipofize Ademoni  hipofize  su  česti  ekstra‑aksijalni, intrakranijalni tumori. Ovi tumori mogu biti porijekla adenohipofize, neurohipofize ili okolnih struktura. Klinički  se  prikazuju  u  dva  pravca  :  Na  osnovu hormonske aktivnosti (Važno  za  pamćenje  5‑3) ili

“efekta mase” koji se u toj lokalizaciji ispoljava kao hemianopsije ili drugi poremećaji vida zbog pritiska na optičku hijazmu. MR je metoda izbora u dijagnostici adenoma hipofize (Slika 5-17). Terapija  je  klasična  hirurška  ili  neka  od savremenih stereotaksičnih operacija (gama nož).

Metastaze u mozgu Česte  su  metastaze  u  mozgu.  Interesantno  je  da tumori mozga ne metastaziraju van CNS, jer ne mogu  da  prođu  hematoencefalnu  barijeru. Meduloblastomi metastaziraju likvornim putem uvijek u likvorni prostor mozga i kičmene moždine. Trećina svih otkrivenih tumora mozga su metastaze. Tumori dojke, pluća, melanomi, imaju tendenciju metastaziranja u mozak. U algoritmu stejdžinga ovih tumora se nalazi i procjena eventualnih metastaza u mozgu.

Važno za pamćenje 5-3 Hormonski aktivni adenomi hopifize Hormonski aktivni 65% -Prolaktin -Hormon rasta -Adenokortikotropni hormon -Tireotropni Slika 5-16 CT mozga Meningeom. A.  Jasno ograničena hiperdenzna okrugla formacija širokom bazom vezana za falx cerebri B. Izrazito dobro prihvata kontrasno sredstvo.

Hormonski neaktivni 35%

107 a.Masno tkivo: (izrazito hopodenzno na CT i izrazito visok signal na MR). Mast u sebi sadrže lipomi, dermoidne ciste i teratomi. b.Kalcifikacije  su  karakteristične  kraniofaringeom i ologodendroglijom.

za

5. Reakcija na davanje kontrasta. a.Pojačanje poslije aplikacije kontrasta: metastaze, limfomi, adenomi hipofize, meningeomi. Slika 5-18 MR mozga Metastaze u mozgu. A. T1, zona nižeg signala frontalno desno. B T1 sa kontrastom periferno pojačanje kontrasta. C. Zona visokog signala u istoj regiji T2 sa velikim perifokalnim edemom.

b.Nema  pojačanja poslije davanja kontrasta: nisko  gradirani  astrocitomi  cistične  lezije (dermoidne ciste, epidermalne ciste, arahnoidalne ciste) 6. “Tumorolike” lezije

Simptomi metastaza su isti kao i simptomi primarnih tumora. Opšte  radiološke  karakteristike  metastaze  čine veliki  perifokalni  edem  sa  nejasno  ograničenom promjenom u mozgu. Metoda izbora u dijagnostici metastaza u CNS je MR pregled (Slika 5-18).

Metoda izbora u dijagnostici metastaza u mozgu

Diferencijalna dijagnoza tumora mozga Slično tumorima kostiju, i tumore mozga, obzirom na njihov veliki broj, treba analizirati kroz odgovore na postavljena pitanja i tako doći do dijagnoze. 1. Uzrast bolesnika. a. Kod djece: meduloblastom, kraniofaringeom b. Kod odraslih: astrocitom, oligodendrogliom, adenom hipofize i metastaze. 2. Lokalizacija. A.Intra-aksijalno:astrocitomi, oligodendroglijomi. b.Ekstra-aksijalno: neurofibromi.

meningeomi,

švanomi,

3. Pojedinačne/višestruke lezije. a. Pojedinačne: primarni tumori mozga b. Višestruke: metastaze 4. CT i MR karakteristike.

Tumorolike  lezije  koje  treba  isključiti:  apscese, aneurizme.

Infekcije mozga Encefalitisi Infekcije, posebno difuzne (encefaliti i meningoencefaliti),  u  principu  nijesu  polje  dijagnostičke radiologije u bilo kom organskom sistemu pa i u CNS. Obzirom na važnu morfološku dijagnozu encefalita postoje definisani kriterijumi MR znaka encefalitisa  koje  treba  smatrati  nespecifičnim  i tumačiti  ih  u  okviru  kliničke  slike,  biohemijskih promjena, i analize likvora. Princip savremene radiologije je da redukcija radioloških znaka u odnosu na prethodne nalaze, znak oporavka (redukcija MR znaka encefalita u ovom slučaju) (Slika 5-19) . Redukcija radioloških znaka encehalitisa predstavlja prvi znak oporavka a time i dobre prognoze. Sa te tačke  gledišta r a d i o l o š k a dijagnostika kod bolesnika sa encefalitom služi da se p o n o v l j e n i m pregledima prati evolucija oboljenja, a ne da se postavi dijagnoza. Slika 5-19 MR mozga Encefalitis. Edem mozga sa Klinički  se  osim proširenjem sulkusa u insuli osnovnih znaka obostrano. Strelica infekcije, konstatuje

108

Slika 5-21 CT mozga. Prstenasta sjenka sa hiperdenznim prstenom i hipodenznim centralnim dijelom. Okolini edem. Apsces mozga.

Slika 5-20 HIV/AIDS MR pregled. Edem mozga sa infiltracijama bijele mase paravenrtikularno. Strelica.

konfuznost, pospanost, glavobolja. MR je metoda izbora u dijagnostici encefalitisa i meningoencefalita. Analiza MR znaka encefalitisa prevazilazi namjenu ove knjige. Centralni  nervni  sistem  je  uvijek  zahvaćen  kod AIDS-a. To je prvenstveno neurotopna virusna infekcija (Slika 5-20). Praćenjem promjena u mozgu kod bolesnika sa AIDS-om se može pratiti evolucija bolesti. Klinički  se  AIDS  manifestuje  nespecifičnim tegobama od kojih prvo mjesta zauzima glavobolja i demencija.

Metoda izbora u dijagnostici encefalitisa

Absces mozga Absces  mozga  je  lokalna  hronična  upala  mozga koja može da napreduje iz lokalnih bliskih izvora infekcije upala sinusa, srednjeg uha, mastoida ili da se širi hematogeno iz udaljenih upalnih žarišta, često iz pluća ili bubrega. Mogu se javiti u bilo kom dijelu CNS. U mozgu absces čini “efekt mase” koji dovodi do povećanog intrakranijalnog pritiska sa svim svojim posljedicama (inkarceracije) i dodatnog lokalnog pritiska na moždane strukture (Slika 5-21).

Osnovni  dijagnostički  problem  u  radiološkoj dijagnostici apscesa mozga je njegova diferencijalna dijagnoza prema drugim lezijama koje spadaju u grupu “moždanih masa” prvenstveno prema tumorima mozga.

Demijelinizacione boljesti Multipla skleroza Multipla skleroza (česta skraćenica MS) je bolest koja spada u grupu primarnih demijelizacionih oboljenja CNS. Ova grupa bolesti nastaje zbog stvaranja defektnog mijelina ili odsustva njegovog stvaranja,  što  dovodi  do  poremećaja  transmisije impulsa kroz oboljela nervna vlakna. Morfološki mjesto defektnog mijelina se razlikuje od normalnog tkiva promjenom koja se naziva “plak” i može se prikazati radiološkim imidžing metodama. (Slika 5-22). Bolest je hronična i karakteriše se egzacerbacijama i remisijama.  Faznost bolesti je toliko karakteristična za multiplu sklerozu da se njena podjela, vrši na osnovu karakteristuka egzacerbacija i remisija u vremenu.  Postoje  četiri  tipa  multiple  skleroze.  Na osnovu tipa multiple skleroze procjenjuje se stepen oštećenja, prognoza i uspješnost terapije. Simptomi  bolesti  su  umor,  premor  mišića, nestabilnost u hodu, poremećaji govora i vida. Značajan  napredak  u  terapiji  MS  je  učinjen  u periodu  od  2000‑2010.  godine  uvođenjem neuroprotektora (medikamenata koji morfološki i funkcionalno  čuvaju  nervno  tkivo).  Ovaj  snažan

109

Slika 5-22 MR mozga Mulipla skleroza. Strelice

Slika 5-23. Šema prolapsa intervertebralnog diska.

pokazuju plakove pojačanog signala u bijeloj moždanoj masi koji predstavljaju morfološke pokazatelje bolesti.

Degenerisani nukleus pulposus migrira kroz anulus fibrosus prema kičmenom kanalu gde vrši kompresiju na kaudu equinu ili nervne korjenove.

terapijski  podstrek,  učinio  je  da  je  i  dijagnostika multiple skleroze napredovala. MR  ne  spada  u  osnovnu  dijagnostičku  metodu. Dijagnoza se uspostavlja i dalje na osnovu kliničkih, imaging i laboratorijskih kriterijuma (Mc Donald krititerijum) koji se zasnivaju na osnovu diseminacije plakova u mozgu i njihove evolucije na ponovljenim MR pregledima. (Slika 5-22).

Bolesti kičmene moždine Bolesti  kičmene  moždine  takođe  spadaju  u neuroradiologiju.  Pored  trauma  kičme,  koja  je obrađena, za studente je važno da poznaju osnove dijagnostike prolapsa intervertebralnog diska.

senzibiliteta i motorne neurološke manifestacije, zavisno od mjesta pritiska i vremena trajanja pritiska. Na osnovu neurološkog pregleda, posebno na osnovu pronalaska gubitka senzibiliteta u lumbalnim dermatomima (djelovi kože iz kojih senzitivna nervna vlakna idu preko senzitivnih vlakana kičmenih nerava) se može tačno odrediti u kom intervertebralnom prostoru je nastala kompresija. Metoda izbora u dijagnostici prolapsa intervertebralnog diska je MR pregled (Slika 5-24).

Prolaps intervertebralnog diska Prolaps intrevertebralnog diska je oboljenje koje je  najčešči  uzrok  lumbalnog  bola  (low  back  pain) jednog od najčešćih oboljenja savremenog čovjeka. Prolaps intervertebralnog diska prvenstveno zahvata  lumbalnu  kičmu.  Može  se  ređe  naći  u vratnoj i torakalnoj kičmi. Prolaps intervertebralnog diska nastaje zbog nestabilnosti i migracije nukleusa pulposusa intervertebralnog diska kroz anulus fubrosus intervertebralnog  diska  prema  kičmenom  kanalu. (Slika 5-23). U  kičmenom  kanalu,  prolabirani  disk kompresijom na kaudu equinu ili nervne korjenove daje neurološke tegobe. Osnovna je bol, ispadi

Slika 5-24 MR pregled prolapsa IV diska L5-S1 prema kičmenom kanalu sa kompresijom kaude eqivine.

110 Urgentna stanja u neuroradiologiji Sva intrakranijalna krvavljenja i tumori, dovode do takozvanog “masa efekta”. Zbog efekta mase nastaje  povećanje  intrakranijalnog  pritiska  koji prijeti inkarceracijom tonzila malog mozga i pritiska na produženu moždinu, što se može manifestovati poremećajima rada srca i disanja.

Sva ova stanja spadaju u urgentna stanja u neuroradiologiji, a opisana su u ovom poglavlju. Dijagnoza krvarenja mora biti odmah postavljena jer od pravovremene terapije, koja je u principu hirurška zavisi preživljavanje i prognoza bolesti. Ishemijski moždani udar je hitno stanje, jer od vremena koje je potrebno za ponovno uspostavljanje cirkulacije u ishemijskoj zoni, zavisi preživljavanje i prognoza nastalog neurološkog deficita.

111

Interventna radiologija Ideja interventne radiologije se zasnivala na angiografskom iskustvu. Koristiti pristup kroz krvne sudove i organe (ureter, žučni putevi) doći do patološkog procesa i pogodnom opremom djelovati na njega i tako postići izlječenje.

Poslije plasiranja katetera nastavlja se intervencija uvođenjem opreme (stent, balon kateter, aspiracioni kateter) već prema planiranoj intervenciji.  U daljem tekstu  biće  opisane  indikacije  za  osnovne  tehnike interventne radiologije i najčešće komplikacije.

Jedan  od  osnivača  interventne  radiologije  Čarls Doter govorio "The angiographic catheter can be more than a tool for passive means for diagnostic observation; used with imagination it can become an important surgical instrument" (Slika 6-1) .

Podjela interventne radiologije se vrši na osnovu metoda koje se koriste za intervencije u krvnim sudovima (interventna vaskularna radiologija) i intervencije koje se vrše, van krvnih sudova (interventna nevaskularna radiologija).

Kasnije se, cijeli skup tehnika kojima se postižu isti  rezultati  liječenja,  kao operacijom bez primjene traumatskih hirurških tehnika, nazvan interventna radiologija, a u savremeno vrijeme polako mijenja naziv u minimalna invazivna terapija ili endovaskularna hirurgija. Minimalna invazivna Slika 6-1. Charles Dotter terapija  je  budućnost Američki razvoja hirurških tehnika. (1920‑1985).  radiolog. Jedan od tvoraca Minimalno invazivnim ideje interventne radiologije pristupom se poslije precizne dijagnostike (određivanje lokalizacije i definicije biološke prirode patološkog procesa), endoluminalno djeluje na patološki proces. Postiže se manji perioperativni i postoperativni rizik, brži oporavak pacijenta a isti rezultati kao upotrebom klasičnih hirurških tehnika. Interventna  radiologija  je  najveći  dio  minimalnih invazivnih intervencija.

Tehnika interventne radiologije Osnovna tehnika u interventnoj radiologiji zasniva se  na  uvođenju  katetera  i  opreme  u  krvni  sud  ili cjevasti organ perkutano (punkcijom preko kože) bez hirurške preparacije. Ta tehnika naziva se Seldingerova tehnika (Slika 6-2) i koristi se osim u radiologiji, u hirurgiji, anesteziji, gastroenterologiji, pedijatriji.

Interventna vaskularna radiologija Na osnovu iskustva u angiografskim tehnikama razvile su se interventne vaskularne metode. Najčešće  primjenjivane  vaskularne  interventne tehnike su: (Za pamćenje 6‑1).

Perkutana transluminalna angioplastika Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) je naziv koji se koristi za dilataciju sužene arterije. Sužena, stenotična, arterija redukuje protok krvi i klinički    dovodi  do  hronične  ishemije  organa  koji snabdijeva krvlju.

A. Iglom se bez preparacije punktira krvni sud. Dobar mlaz krvi je dokaz da je punkcija uspješna.

B. Kroz iglu se uvede savitljiva “žica” duboko u krvni sud u dvadesetak od dužini santimetara.

C. Odstrani se igla kojom se izvršila pukcija, ostaje žica u krvnom sudu.

D.  Preko  žice  kao  vodiča  se plasira kateter u krvni sud.

E. Izvadi se žica, ostaje samo kateter koji se spreman za kateterizaciju željene arterije.

Slika 6-2. Seldingerova tehnika punkcije.

112 Za pamćenje 6‑1 Metode interventne vaskularne radiologije -Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) -Embolizacija krvnih sudova -Okluzija intrakranijalnih aneurizmi -Aortni stentovi

Slika 6-4 Plasiranje stenta. Stent je mrežica koja se u Uzrok  stenoze  arterije  je  najčešće  ateroskleroza, mada mogu biti i drugi uzroci (renalna fibromuskularna hiperplazija, kompresija arterije ekspanzivnim procesom). Metodom perkutane transluminalne  angioplastike  se  najčešće  liječe hronične stenoze koronarnih, renalnih, karotidnih, arterija ekstremiteta. Dilatacije arterija (PTA) se izvode “balon kateterima”. “Naduvavanjem” balona, koji se nalazi na  vrhu  balon  katetera,  vrši  se  mehanička  lezija intime krvnog suda na mjestu suženja. Tehnika dilatacije je prikazana na slici (Slika 6-3) i (Slika 6-4). Mehanički  se  balonom  ili  stentom  postiže  lezija (destrukcija)  aterosklerotičnog  plaka  sa “kontrolisanom” lezijom intime arterije na tom mjestu. Patofiziološki mehanizam koji se dalje razvija, vezan je za reparaciju jatrogeno prouzrokovane lezije intime.  Tokom procesa reparacije povrijeđene intime, ateromski plak se zamijenjuje fibroznim tkivom koje se prekriva intimom. Stenoza arterije izazvana plakom više ne postoji. Obavjezna je medikamentozna terapija poslije intrevencije koja ima  za  cilj  sprečavanje  agregacije  trombocita  i trombozu na mjestu dilatacije i lezije arterije. Daje se kombinacija aspirina i klopidogrela. Aspirin se aplikuje doživotno a klopidogrel 6 mjesci.

komprimiranom obliku nalazi oko fabrički pripremljenog balona za angioplastiku. Kada se postavi balon sa stentom na mjesto stenoze vrši se inflacija balona. Stent se širi i zauzima  svoj  oblik.  Posle  deflacije  i  vađenja  balona  iz krvnog suda stent ostaje na svom mjestu utisnut u intimu. Vremenom se prekriva endotelom.

PTA (perkutane trasluminalne angioplastike) se primjenjuju u cijelom arterijskom sistemu. Daleko najčešće se koristi na koronarnim arterijama (Slika 6-5), u cilju liječenja ishemijske bolesti srca. Odlični  rezultati  su  postignuti  u  ranoj  dilataciji okludirane arterije u infarktu miokarda. Brzo uspostavljanje cirkulacije poslije okluzije koronarne arterije,  omogućava  brz  oporavak  sa  manje komplikacija i manje posljedica infarkta miokarda na  kontraktilnu  sposobnost  srca.  Mehanička revaskularizacija (PCI- perkutana koronarna itrevencija)  je  metoda  izbora  u  liječenju  akutnog ifrakta miokarda. PTA na karotidnim arterijama se koristi kao prevencija ishemijskog moždanog udara, na renalnim  arterijama  PTA  se  koristi  u  liječenju renovaskularne hipertenzije i na arterijama donjih ekstremitata u liječenju ishemijske bolesti nogu (Za pamćenje 6‑2). Kod svih se primjenjuje ista tehnika koja je opisana. Razlika je u dužini i širini odabranog stenta ili balona, prema dužini lezije koja se tretira i širini arterije.

Za pamćenje 6‑2 Najčešće indikacije za PTA metode Koronarne arterije-ishemijska bolest srca Karotidne arterije-prevencija ishemijskog moždanog udara Renalne arterije-renovaskularna hipertenzija

Slika 6-3. Način  plasiranja  balona  za  angioplastiku (PTA) Balon se plasira na mjesto stenoze, izvrši se njegova inflacija.  Zatim  se  deflektiran  izvuče  iz  arterije.  Arterija ostaje “proširena”.

Arterije donjih ekstremiteta-ishemijska bolest nogu

113

Slika 6-5. Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA). Strelica pokazuje stenozu na početnom  dijelu  desne  koronarne  arterije  prije  i  poslije uspješne PTCA.

Embolizacije arterija Embolizacije arterija se koriste u cilju kontrole i redukcije snabdijevanja patoloških procesa krvlju. Princip je zatvaranje arterije, koja snabdijeva patološki  proces  vještačkim  embolizacijskim sredstvom. Indikacije za embolizacije su prikazane na: (Za pamćenje 6‑3). Prva indikacija za embolizaciju je A-V malformacija. AV malformacije se najčešće nalaze u mozgu, ali se mogu naći i na drugim lokalizacijama. Embolizacije hirevaskularizovanih tumora se mogu vršiti preoperativno u cilju smanjenja krvavljenja tokom operacije i trajno kod inoperabilnih tumora.

Slika 6-7. Embolizacija hepatocelularnog karcinoma (HCC). Slika A. Pokazuje selektivnu angiografiju grane hepatične arterije koja snabdjeva HCC. Slika B. Arterija isključena iz cirkulacije. Kontrastom imbibiran HCC koji će taj izgled zadržati nekoliko mjeseci.

Neki tumori su na osnovu svojih bioloških osobina pogodni za liječenje metodom embolizacije. Takav je između ostalih juvenilni fibrom farinksa. Juvenilni fibrom farinks je teško hirurški akcesibilan, a spontano regredira u ranoj adolescenciji. Zato se sukcesivnim embolizacijama kontroliše krvavljenje do očekivane regresije tumora u ranoj adolescenciji. Embolizacija akutnih krvavljenja je alternativa hirurgiji  kod  rizičnih  bolesnika  sa  udruženim bolestima i kod hirurški rizičnih pristupa. Koristi se kod krvavljenja u digestivnom traktu i povreda bubrega. Tehnika embolizacije podrazumijeva kateterizaciju arterije koja irigira patološki proces i njenu okluziju embolizacijskim materijalom (Slika 6-6). Embolizacijski materijali su partikli hirurških sunđera (Gelfoam) klube “tanke žice”, mikrosfere. Poseban savremeni oblik embolizacijskog sredstva je mikrosfera impregnirana citostatikom. Tako se kombinuju dva efekta embolizacije na patološki proces: efekt ishemije na tumor i hemioterapijski efekt citostatika, koji se kao embolizacijsko sredstvo zadržava u tumoru.

Za pamćenje 6‑3 Najčešće indikacije za embolizaciju -Arterio-venske malformacije. -Hipervaskularizovani tumori. -Kontrola krvavljenja. Slika 6-6. Princip embolizacije. Kateterom se kroz arteriju  priđe što bliže patološkom procesu. Kroz kateter se ubrizga embolizacijski materijal koji okludira arteriju.

-Embolizacija intrakranijalnih aneurizmi.

114

Slika 6-10. Šema ugradnje i pozicioniranja aortnog stent grafta

Slika

6-8

Princip embolizacije intrakranijalne aneurizme.  Kateterom  se  uđe  preko  vrata  aneurizme  u njeno tijelo. Polako se slažu “koilovi”do ispunjenja šupljine aneurizme.

Embolizacija mikrosferama sa citostatikom  se često koriste  u  liječenju  hepatocelularnog  karcinoma (HCC). Ova metoda je poznata kao transkateterska arterijska hemoembolizacija (TACE) (Slika 6-7).

Embolizacija intrakranijalne aneurizme Embolizacija intrakranijalne aneurizme je procedura koja ima sve više pristalica i postaje metoda  izbora  u  liječenju  subarahnoidalne hemoragije. Ruptura intrakranijalne aneurizme je podmukla bolest, koja se bez ranijih nagovještaja prikazuje tek kada  nastane,  često  fatalna    subarahnoidalna hemoragija. Smrtnost je velika, a hirurška intervencija  moguća  je  tek  poslije  stabilizacije bolesnika, takođe sa velikim hirurškim rizikom. Embolizacija aneurizme je efikasna kao operacija, pristup je intravaskularni, komplikacije su manje i indikacije šire nego za operaciju.

Slika 6-9. Angiografija bazilarne arterije Embolizacija intrakranijalne aneurizme. A. Strelica pokazuje aneurizmu na račvi bazilarne arterije. B. Na kontrolnom pregledu,  posle  embolizacije  aneurizma  je  isključena  iz cirkulacije.

Tehnika intervencije je sljedeća. mikrokateterom se dolazi do same aneurizme na arteriji u mozgu gdje se posebnom tehnikom izvrši embolizacija aneurizme namotajima posebne “žice”, “coila” (Slika 6-8). Ukupan operativni rizik je manji nego kod hirurške intervencije uz iste rezultate, što opravdava popularnost ove metode kod pacijenata i ljekara (Slika 6-9).

Endovaskularni tretman abdominalne aneurizme (EVAR) Liječenje  čestog  oboljenja  aneurizme  aorte ugradnjom aortnog stenta, je savremena minimalno invazivna  procedura  u  liječenju  aneurizme abdominalne i torakalne aorte. Abdominalna  aneurizma  aorte  (AAA)  je  često oboljenje muškaraca poslije 5 decenije života. Aneurizma se lokalizuje na infrarenalnom segmentu aorte i posljedica je ateroskleroze. Opisane su razne komplikacije aneurizme abdominalne aorte. Ruptura  aorte  obzirom  na  učestalost  i  smrtnost izaziva posebnu pažnju. Abdominalna aneurizma je često asimptomatska, otkriva  se  slučajno  na  pregledima  abdomena ultrazvukom sa drugim indikacijama. Hiruška intervencija  je  rizična  sama  po  sebi,  a  rizik  se uvećava  godinama  i  pridruženim  bolestima pacijenta. Stent za tretman abdominalne aneurizme je poseban. Ima veći prečnik nego uobičajeni stentovi i spolja je stent prekriven dakronskim platnom koje odvaja spoljašnji prostor od unutrašnjeg, dajući mu izgled cijevi. Zbog toga se često naziva  “prekriveni” ili “stent graft”. Plasiranje  intra  abdominalnog  stenta  isključuje aneurizmu  iz  cirkulacije  i  povećava  stabilnost istanjenog aortnog zida (Slika 6-10).

115 Postoje i druge vaskularne interventne metode, ali su izvedene iz već postojećih ili se rijetko izvode pa izlaze iz namjene ovog udžbenika.

Interventna nevaskularna radiologija Interventna nevaskularna radiologija je skup interventno radioloških procedura koje se koriste u liječenju pojedinih bolesti koje nijesu vezane za srce i vaskularni sistem. Interventne nevaskularne procedure koje se najčešće izvode su: (Za pamćenje 6-4)

Perkutana nefrostomija Perkutana nefrostomija je drenaža urina iz urotrakta  u  slučaju  uro‑opstrukcije.  Uro‑opstrukcija može biti visoka i niska. Visoka uro-opstrukcija nastaje blokadom uretera kalkulusom, stenozom na ureteropijeličnom  vratu,  strikturom  ili  tumorom uretera. Niske opstrukcije nastaju zbog tumora mokraćne  bešike,  stenoze  uretre  ili  adenoma prostate. Blokadom protoka urina ograničava, a u kasnim fazama sprečava se proces filtracije u bubregu, što može dovesti do afunkcije bubrega. Perkutana nefrostoma se izvodi punkcijom pijelona Seldingerovom tehnikom. U pijelon se uvodi  poseban  urinarni  drenažni  kateter  čiji  se drugi kraj poveže sa kesom za skupljanje urina van organizma (Slika 6-11). Perkutane nefrostomije mogu biti privremene, kada  omogućavaju  drenažu  urina  i  obezbjeđuju nesmetanu funkciju bubrega do rješavanja stanja

Za pamćenje 6‑4 Metode interventne nevaskularne radiologije ● Perkutana nefrostomija ● Perkutana bilijarna drenaža ● Drenaže apscesa i tečnih kolekcija ● Perkutane biopsije patoloških promjena koje je dovelo do uro-opstrukcije. Stalne nefrostomije se koriste kada je uzrok koji dovodi do uro-opstrukcije hirurški inoperabilan (maligni tumor).

Perkutana bilijarna drenaža Perkutana bilijarna drenaža se primjenjuje kod bolesnika sa obstruktivnom žuticom. Pacijentu se omogući drenaža žuči i time popravi opšte stanje i kondicija pacijenta za eventualnu hiruršku korekciju oboljenja koje je dovelo do žutice. Obstrukciona žutica nastaje kod holangiokarcinoma, kalkuloze holedohusa Klackinovog tumora ili tumora pankreasa. Procedura  obično  počinje  perkutanom holangiografijom (Slika 6-12), kada se direktnom punkcijom  žučnog  puta  ubrizga  kontrast  i  dobije holangiografija. Seldingerovom tehnikom se uvodi drenažni kateter u žučni put i omogućava drenaža. Spoljašnja bilijarna drenaža se ostvaruje kada se drenažni kateter poveže sa kesom za skupljanje žuči van ogranizma, kao kod perkutane nefrostomije.

Slika 6-11. Perkutana nefrostomija

116

Slika 6-13 Perkutana drenaža apseca. Apces duboko pelvično na dnu male karlice. Drenažni kateter plasiran desno pored sakruma. Strelica

Slika 6-12. Perkutana holangiografija Unutrašnja bilijarna drenaža se postiže kada se vrh drenažnog katetera plasira u duodenum (distalno od suženja), a nekoliko otvora na sredini katetera ostaju u holedohu proksimalno od suženja koje je proizvelo žuticu. Drenažni kateter tako služi kao by-pass suženju.

Perkutane drenaže tečnih kolekcija Perkutane  drenaže  tečnih  kolekcija  i  abscesa  su korisna grupa procedura. Apces može da predstavlja ozbiljnu komplikaciju kod bolesnika koji je iscrpljen skorašnjom hirurškom intervencijom. Perkutane drenaže se koriste za evakuaciju cista (pankreasa, jetre, bubrega). Tako se manjom traumom postižu dobri rezultati pražnjenja ciste. Druga grupa obuhvata drenažu apscesa, koji nastaju kao komplikacija operacija. Posle operacije žučne  kese  može  nastati  subfrenični  apsces.  Tada postoje dvije alternative: ili ponovna hirurška intervencija ili perkutana drenaža apscesa. Mnogi se  odlučuju  za  perkutanu  drenažu,  jer  je  ona pogodnija (manje traumatična) za skoro operisanog bolesnika.

Tokom ispiranja šupljine mogu se aplikovati medikamenti. Antibiotici ili antiseptici kod inficiranih sadržaja ili medikamenti koji imaju dejstvo na agens koji je izazvao proces (ehinokokus).

Perkutane biopsije Perkutane biopsije su grupa procedura kojima se dobija materijal za citološku ili histološku analizu neophodnu za dalje planiranje liječenja. Svakodnevno se kod pacijenata otkrivaju promjene za koje na osnovu radioloških tehnika, ne može sigurno odrediti da li su benigne ili maligne. Kod njih je neophodno uraditi biopsiju i riješiti tu dilemu. Aspiraciona biopsija je neophodni korak u postavljanju definitivne dijagnoze. Aspiraciona citološka  biopsija  je  moguća  kod  svih  organa  i sistema (Slika 6-14). Aspiracionom biopsijom se obezbjeđuje  ćelijski  materijal  na  kome  citolozi dijagnostikuju  atipije  ćelija  i  pronalaze  maligne ćelije, ako postoje.

Prije intervencije potrebno je nekom imaging tehnikom (ultrazvuk, CT) prikazati cistu ili absces i planirati put punkcije. Put punkcije se planira da bi se izbegla lezija nerava ili krvnih sudova. Sama punkcija tečne kolekcije se izvodi uz pomoć ultrazvuka, rendgena ili CT-a. Perkutane drenaže se izvode punkcijom Seldingerovom  tehnikom  i  uvođenjem  drenažnog katetera u apscesnu šupljinu (Slika 6-13). Kateter ostaje u apscesnoj šupljini, uz povremene kontrole, dok se ne dobije kompletna drenaža i obliteracija apscesne šupljine. Za to je ponekad potrebno i nekoliko nedelja.

Slika 6-14 Perkutana biopsija. 1. Punkcija kože, 2. i 3. Prolaz prema promjeni i pozicioniranje i njoj. 4. Aspiracija sadržaja nekoliko puta iz promjene, 5. i 6. Izlazak iz promjene.

117 Ako  je  citološkom  analizom  zaključeno  da  je promjena benigna, određuju se dalje kontrole. Ako ima  malignih  ćelija  u  aspiratu  traži  se  histološka dijagnoza koja podrazumjeva veći isječak i preciznu patohistološku dijagnostiku. Postavljanje histološke dijagnoze  je  imperativ  svakog  liječenja  maligne bolesti. Bez histološke dijagnoze nema dobrog stejdžinga malignog tumora. Neka od radioloških tehnika, najčešće ultrazvuk, se koristi kao metoda vizualizacije promjene i praćenja puta igle i kontrole uspješnosti punkcije.

Komplikacije zavise od organa na kome se radi bipsija. U veštim rukama opasnost komplikacija je manja od koristi koju perkutana biosija donosi pacijentu. Svaka  novootkrivena  solidna  lezija,  mora  proći biopsiju i evaluaciju maligniteta. U principu sve lokalizacije lezija se mogu perkutano bioptirati.

CIP ‑  Каталогизација у публикациjи Национална библиотека Црне Горе, Цетиње NIKOLIĆ, Goran Radiologija za studente medicine /Goran Nikolić ‑Podgorica: Medicinski fakultet UCG 2015 Podgorica

ART-GRAFIKA D.O.O Podgorica Tiraž 300. Bibliografija strana 6-7. ISBN 978-9940-657-04-8 1. Goran Nikolić (autor) A. Radiologija -Udžbenici COBISS.CG-ID 26916112

Izvodi iz recenzija: “Nivo detalja i obim udžbenika svedeni su na nivo koji je neophodan svakom studentu medicine i svakom lekaru kao osnova radiološkog znanja.”

“Udžbenik je sažeto prikazao osnove klasične radiologije, a težište je dobrim didaktičkim pristupom usmerio prema savremenim radiološkim metodama i kliničkoj radiologiji. Na prihvatljiv način je definisao i mesto i ulogu Radiologije u urgentnim stanjima bolesnika. Ovakav koncept udžbenika pruža jasnu, aktuelnu i upotrebljivu informaciju studentu u razumevanju brojnih Radioloških metoda i dijagnostičkih algoritama.  Udžbenik je napisan jasnim  stilom  sa  korisnim  memotehničkim  detaljima  i  predstavljaće  zanimljivo  štivo  za studente.”

“Mora se istaci i pohvaliti sposobnost autora da napravi otklon od svog znanja i prilagodi ga potrebama studenta. Nije to u stanju da uradi mnogo priznatih stručnjaka. Autor je uspeo da poglavlja sažme u najneophodnije i svakako najvažnije dijelove radioločke nauke. U one dijelove koji su potrebni za razumijevanje nastanka radiološke slike , sto se najbolje ogleda u efikasnosti tog poglavlja u kojem je vidljivo odsustva po ljekara nepotrebnih usko naučnih  i često opterećujućih ai nerazumljivih aspekata fizike.”

Belješka o autoru: Goran  Nikolić  rodjen  je  1951  u  Nišu.  Osnovnu  školu  i gimnaziju završio je u Beogradu. Diplomirao na Medicinskom fakultetu u Beogradu. Specijalizaciju radiologije, magistarske i doktorske studije završio je na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu. Redovni je profesor radiologije na Medicinskom fakultetu Univerziteta Crne Gore. Trenutno je dekan Medicinskog fakulteta Univerziteta Crne Gore. Redovni je član Crnogorske akademije nauka i umjetnosti. Živi u Podgorici.