Puerpério Fisiológico
Puerpério = sobreparto = pós-parto Definição: Freitas: até 6 semanas após o parto Williams: até 4-6 semanas após o parto Período que se inicia após o parto, com a expulsão da placenta Fases do puerpério: Puerpério imediato: 1º-10º dia Puerpério tardio: 10º-45º dia Puerpério remoto: depois do 45º dia
Manifestações Involutivas e Fisiológicas
À medida que a cérvice uterina se estreita, o colo uterino adquire maior espessura e reconstitui a endocérvice Edema do estroma e infiltração celular (alterações involutivas): podem persistir por até 3-4 3 -4 meses Por isso, qualquer avaliação cervical para investigação de perdas fetais no 1ºT só tem início a partir do 3º mês após o parto Orifício externo do colo uterino na mulher que já pariu: assume aspecto em fenda transversa Endométrio Dequitadura da placenta e das membranas: leva apenas a camada esponjosa da decídua; assim, 2 dias após o parto são encontradas apenas duas camadas na decídua basal remanescente (camada superficial e basal) Camada superficial da decídua basal (decídua externa): é enfraquecida e irregular, sofre necrose e é eliminada sob a forma de lóquios A camada basal da decídua remanescente (decídua interna): é adjacente ao miométrio e é a responsável pela regeneração do endométrio, que se completa até o final da 3ª semana (a regeneração do sítio de inserção placentária só se conclui em torno de 3 semanas após = 6 semanas para a sua completa regeneração) r egeneração) Vagina e Introito Vaginal Pequenas equimoses na mucosa vaginal traumatizada Pequenas lacerações cicatrizam rapidamente e em 4-6 dias já não são visíveis Nas primeiras semanas após o parto ocorre o reaparecimento do pregueamento das paredes vaginais O epitélio escamoso estratificado da vagina sofre um processo atrófico de origem hormonal → crise vaginal pós-parto Ocorre durante os primeiros 15 dias após o parto Pode causar desconforto local Puerpério imediato: vagina e intróito reduzem seus diâmetros Aparecimento das carúnculas mirtiformes mirtiformes nos remanescentes do hímen roto Função Ovulatória A função ovulatória retorna em 6-8 semanas, caso a paciente não amamente A ovulação é menos frequente nas pacientes que amamentam, mas pode ocorrer na lactação Os ciclos menstruais nesse período costumam ser anovulatórios A ovulação é o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade, e não o retorno à menstruação → não esperar o reinício da menstruação para iniciar a contracepção Mamas Primeira 1/2 da gestação: proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular
Útero Após o término da gravidez: retorna gradativamente ao seu tamanho prévio Inicia processo de diminuição de volume imediatamente após o secundamento (contrações vigorosas e rítmicas) Logo após o secundamento: útero encontra-se em nível da cicatriz umbilical e tem redução de +/- 1 cm ao dia, de forma irregular Útero intrapélvico: em torno do 15º dia Volta às dimensões pré-gravídicas em 4 semanas Ao final do parto, o útero pesa cerca de 1.000 g, ao final da primeira semana, seu peso é reduzido para 500 g, e, 30 dias após o parto, pesa 100 g Involução uterina: Diminuição no tamanho dos miócitos por redução no seu citoplasma + rápida em mulheres que amamentam (produção de ocitocina pela neuro-hipófise) → reflexo úteromamário Contrações uterinas vigorosas no pós-parto = hemostasia da ferida placentária Globo de segurança de Pinard: Pinard: útero contraído, de consistência firme Ligaduras vivas de Pinard: ação hemostática da contração miometrial sobre os vasos uterinos parietais A hemostasia é completada pela trombose dos orifícios vasculares abertos Colo Uterino Tende a se fechar com as contrações do pós-parto Após 2 dias de pós-parto: dá passagem a 1-2 dedos 1 semana após o parto: não permite mais a exploração digital A reconstituição do colo uterino é rápida 12h após o parto: a cérvice uterina perde o aspecto pregueado que a caracteriza no pós-parto imediato
Final da gravidez: diferenciação para a atividade secretora, com o aumento da glândula à custa de hipertrofia dos vasos sanguíneos, hipertrofia das células mioepiteliais e tecido conjuntivo, depósito de gordura e retenção de água e eletrólitos Colostro: presente no momento do parto A descida do leite (apojadura): 1º-3º dia após o parto (mais comum em torno do 3º dia) Etapas da produção láctea: Mamogênese: crescimento e desenvolvimento mamário (ocorre na gravidez) Lactogênese: início da secreção láctea. O descolamento placentário após a expulsão ou extração fetal promove um decréscimo na produção materna de hormônios esteroides, que reduzem o bloqueio da glândula mamária ao estímulo da prolactina e possibilitam, por volta do 3º dia após o parto, a apojadura (grande e súbita afluência de leite nas mamas da puérpera) Lactopoese ou Galactopoese: consiste na manutenção da lactação já iniciada. A prolactina é o hormônio galactopoético mais importante Trato Urinário Logo após o parto: bexiga ainda apresenta distensibilidade aumentada Bexiga aumenta de forma considerável a sua capacidade A bexiga é também menos sensível ao aumento da pressão intravesical Os ureteres se encontram dilatados Todos esses fatores = ocorrência comum de superdistensão, esvaziamento incompleto, resíduo urinário significativo e até de refluxo ureteral A hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres regridem em dois a 2-8 semanas, mas podem persistir por 3 meses Anestesia de condução e opioides podem ser responsáveis por retenção urinária no pós-parto imediato Em resposta à perda sanguínea durante o trabalho de parto, a diurese é escassa no 1º dia O aumento da capacidade vesical, a dilatação ureteral (predispõe ao refluxo ureteral) e os traumatismos do parto sobre o aparelho genital = retenção urinária ↑ risco de infecções e contribuem para a diminuição do débito urinário Em alguns casos é necessário o cateterismo vesical Febre no puerpério: suspeitar de ITU O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina retornam ao normal nos primeiros 5 dias após o parto
Aumenta no puerpério imediato (saída da placenta e descompressão aortocava) A expulsão placentária equivale à autotransfusão imediata de aproximadamente 300 ml de sangue Retorna a nível pré-gravídico em: Freitas: 2 semanas Williams: 10 dias Volume Plasmático Aumenta em 10% no pós-parto imediato (descompressão aortocava e redistribuição dos líquidos corporais, especialmente pela regressão do edema gravídico) Retorna o nível pré-gravídico em: Freitas: 2 semanas Williams: até 1 semana RVP Aumento significativo da RVP (RVP normaliza-se) por eliminação da circulação placentária que funcionava como um shunt arteriovenoso Retorno às condições pré-gravídicas após o secundamento Pressão Venosa nos MMII Retorna ao normal com a involução do útero As varizes vulvares e dos MMII e as hemorroidas são amenizadas, e os edemas desaparecem
Alterações Hematológicas
Alterações Hemodinâmicas DC
Série Vermelha Não apresenta modificações importantes, a menos que o parto tenha cursado com perdas sanguíneas significativas Hb: volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto Série Branca Durante o trabalho de parto: leucocitose, que persiste ou aumenta na 1ª semana do puerpério Até 25.000 leucócitos/ml = normal, principalmente à custa de granulócitos e sem desvio para a esquerda Há linfopenia relativa com evidente eosinopenia Sistema de Coagulação Primeiras horas após o parto: consumo dos fatores de coagulação para tamponaro sangramento na cavidade uterina Após o 2º dia após o parto, os fatores de coagulação retornam em níveis próximos da normalidade Existe também uma linfopenia relativa e eosinopenia absoluta Williams: leucocitose e trombocitose significativa ocorrem durante e após o parto, podendo a contagem de leucócitos atingir 30.000/ml, com aumento predominantemente de granulócitos
Manifestações Clínicas
Dor Dor = contrações uterinas vigorosas que são responsáveis pela contenção do sangramento uterino O reflexo da sucção faz o útero contrair por liberação de ocitocina durante as mamadas Este desconforto não dura mais do que até o final da 1ª semana Congestão de vasos pélvicos ao final da gravidez, os vícios posturais e a presença de varizes nos MMII: também são causas de dor no puerpério Pode ser necessária a administração de analgésicos Lóquios Involução uterina e regeneração da ferida placentária → eliminação de considerável quantidade de exsudatos e transudatos misturados com elementos celulares descamados e sangue Estas secreções, típicas do puerpério → lóquios Lóquios: eritrócitos, células epiteliais, fragmentos deciduais e bactérias Lóquios avermelhados após 2 semanas + subinvolução uterina: possibilidade de restos placentários Odor forte e desagradável: vaginose bacteriana Odor forte e desagradável + febre + lóquios com cor achocolatada: infecção puerperal (endometrite) Coloração: Lochia rubria: primeiros 3-4 dias (avermelhados) Gradativamente se tornam róseos ou serossanguíneos (lochia fusca) 2ª semana: lóquios serosos, descorados (lochia serosa ou flava) Lochia alba: em torno do 10º dia (coloração esbranquiçada ou amarelo-claro) Freitas: Lochia rubra: sangue vivo que é eliminado nos primeiros dias após o parto Lochia serosa: depois de 3 a 4 dias de pós-parto, a eliminação fica descorada Lochia alba: em torno do 10º dia após o parto, a eliminação fica esbranquiçada Perda de Peso Redução de 5 a 6 kg de peso corporal na puérpera (esvaziamento uterino e da perda sanguínea) Redução de 1 a 2 kg de líquido (regressão do edema com depleção de sódio em virtude de excessiva diurese) Peso pré-gestacional: ao final do 6º mês pós-parto Elevação de Temperatura Corporal Primeiros 3 dias de puerpério: temperatura corporal pode estar elevada (relação com a apojadura) → febre do leite Fisiológico se durar < 48h Freitas:
Edição de 2006: a elevação da temperatura nas primeiras 24h é comum e pode não ser devido à infecção. No 2º-3º dia de pós-parto, pode ocorrer elevação de temperatura por ingurgitamento mamário Edição de 2011: puérperas poderão apresentar elevação de temperatura como o início de uma infecção ou de um quadro de ingurgitamento mamário. Quando a paciente apresentar aumento de temperatura axilar, a temperatura bucal ou retal deve ser medida para confirmação e tratamento adequado Distúrbios do Humor Alterações do ritmo circadiano e do humor: comum, transitório Disforia pós-parto (Blue syndrome, maternity blue) Ocorre em 60% das puérperas Alterações de humor transitórias, benignas e autolimitadas Tristeza e do choro fácil A puérpera afirma que gosta do RN e tem vontade de amamentar (≠ depressão pós-parto) Geralmente inicia no 3º dia após o parto e desaparece por volta do 14º dia Evolução para depressão maior é rara Etiopatogenia: alterações hormonais intensas do pósparto + fatores psicossociais da gravidez FR p/ depressão pós-parto: história de depressão em gestações ou puerpérios anteriores, gestação indesejada, eventos traumáticos na gestação e parto, baixo suporte social, baixo nível socioeconômico, adolescência, história de TPM com sintomas depressivos ou presença de transtornos de humor ou mentais prévios, tabagismo ou drogas ilícitas, hiperêmese gravídica
Assistência Pós-Natal
Puerpério Imediato Avaliação dos Sinais Vitais Avaliar FC, PA e T° Princ. na 1ª h após o parto ou 4º período (avaliar a cada 15 min) No alojamento conjunto: avaliar no mínimo 2x/dia Paciente pode apresentar calafrios → aquecer e observar Avaliação das Perdas Vaginais e Palpação Uterina Caracterizar perdas vaginais (intensidade, alterações do cheiro ou da cor) no puerpério imediato, principalmente na 1ª h Palpar o fundo uterino (detectar hipotonia ou atonia uterina) → se não estiver adequadamente contraído, massagear o útero Deambulação Precoce
Prevenir TVP/TEP, estimular micção e funcionamento intestinal MMII Avaliar MMII diariamente (risco de eventos tromboembólicos) Se FR para eventos trombóticos (> 35 anos, com síndrome antifosfolipídeo, parto operatório, multiparidade, obesidade importante, com válvulas cardíacas mecânicas e HMP de trombose) → pode usar heparina para profilaxia Higiene Banho de chuveiro: logo após estabelecer deambulação Higiene da região perineal e da ferida operatória com água corrente e sabonete Cuidados com a Episiorrafia ou com a Ferida Operatória Episiorrafia: não é necessário o uso de antissépticos e de curativos na região Imediatamente após o parto: aplicação de gelo no períneo para reduzir a dor e o edema locais Analgesia: acetaminofeno 500 mg e/ou dipirona 600 mg e codeína, se necessário, para evitar o aparecimento da dor Higiene após as eliminações fisiológicas com água corrente e sabonete Edema + dores importantes na episio: hematoma Infecção da episio: 0,1% dos casos, aumentando para 12% quando for após lacerações de 3º e 4º graus Patógenos + frequentes são os associados à flora vaginal ou geniturinária (Strepto, Staphylo e Enterococcus, bacilos gram- e anaeróbios) Se presença de celulite: cobertura ATB de amplo espectro com fechamento por 2ª intenção Infecção superficial de episiotomia: analgesia + observação da evolução Infecção de fáscia superficial: ATB de amplo espectro (ampicilina + aminoglicosídeo + clindamicina) com cicatrização por 2ª intenção Indicação de exploração se: Eritema e edema que se estendem além da incisão com flutuação e/ou necrose S/ melhora clínica após 24 a 48 h de ATB Manifestação sistêmica Fascite necrosante: amplo desbridamento cirúrgico + ATB de amplo espectro Mionecrose (extremamente rara): amplo desbridamento cirúrgico + penicilina Ferida operatória (cesariana): descobrir a ferida cirúrgica a partir do 2º dia de pós-op (melhor observação) Inspecionar a ferida (seroma, hematomas, infecção) Higiene apenas com água corrente e sabonete Os cuidados gerais com a ferida devem ser intensificados em pacientes com FR para infecção da
ferida (obesidade, DM, imunossupressão, anemia e alterações da hemostasia) Infecção da FO: Incidência de 3-15% Profilaxia antimicrobiana: < 2% Seroma, hematoma e infecção → abertura dos pontos e a drenagem da secreção serosa ou purulenta com observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao aparecimento de necrose Curativos diários com soro fisiológico e gaze inserida ATB: quando houver área de celulite ou sinais de infecção Intensificar os cuidados nas pacientes de risco (obesas, DM, imunossuprimidas, em uso de corticoterapia, anêmicas ou com alteração de hemostasia) Cuidados com as Mamas As mamas e as papilas não precisam ser higienizadas antes e após a amamentação (isso favorece o aparecimento de fissuras) Prevenção do ingurgitamento mamário: massageamento das mamas antes da mamada, seu esvaziamento completo e alternância do seio oferecido Profilaxia da Aloimunização pelo Antígeno Rh(D) Mãe Rh -, não sensibilizada (teste de Coombs indireto -) com RN Rh + → imunoglobulina anti-Rh (D) 300 mcg IM nas primeiras 72h após o parto
Orientações na Alta Hospitalar Maioria: alta em até 48h após o PV ou em 72h após PC Agendada consulta no 7º dia pós-parto (avaliar a ferida cirúrgica ou a episiorrafia, avaliar as condições clínicas, estimular a manutenção do aleitamento materno e esclarecer sobre dúvidas) Revisão puerperal tardia: em torno do 30º dia pós-parto, quando é dada alta obstétrica Orientação sobre o planejamento familiar, discutir a liberação para os exercícios físicos e para atividade sexual Dieta Incentivar a ingesta de líquidos Alimentação de fácil digestão, hiperproteica, com bom teor calórico Dietas constipantes devem ser evitadas, princ. na 1ª semana Desestimular uso de temperos e bebidas alcoólicas (podem modificar o sabor e a composição química do leite) Anticoncepção A amamentação suprime o efeito pulsátil de liberação de GnRH pelo hipotálamo e estimula a liberação de
prolactina, o que afeta a liberação do LH pela hipófise e causa supressão da ovulação Mesmo com aleitamento materno bem estabelecido, pode, eventualmente, ocorrer ovulação (normalmente após o 2º mês) Por isso, a proteção contraceptiva não deve ser iniciada após o reinício da menstruação Intervalo interparto ideal: 2-3 anos Minipílula: ACO somente com progestágenos Eficácia (+ amamentação): em torno de 100%, sem risco de alterar a produção de leite Pode ser iniciado imediatamente no dia da alta hospitalar ou preferencialmente 4 semanas após o parto Orientar que tem sua eficácia diminuída quando a frequência das mamadas é diminuída Preservativo: Taxa de falha de 3 a 15% Vantagem: prevenção de DSTs Indicado para as HIV+ com ou sem parceiro positivo Vantagem adicional: evita o contato do sêmen de pH elevado em uma mucosa vaginal atrofiada, o que causaria desconforto DIU: Geralmente é inserido 8 a 12 semanas após o parto, mas poderia ser inserido imediatamente após a dequitação na cesariana Maior taxa de expulsão imediata após o PV, desencorajando seu uso, e 0% de taxa de expulsão após cesariana Ligadura tubária: Não é permitido que a esterilização cirúrgica seja feita no período de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade Atividade Sexual 30 dias após o parto Freitas: pode após 2 semanas de parto Relações sexuais < 15 dias de pós-parto: aumento das taxas de infecção ascendente e de traumatismos Exercícios Físicos Após 1 mês de puerpério Uso de Medicamentos durante a Lactação Fármacos seguros para o uso durante a amamentação: aqueles cujo uso não apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou sobre o suprimento lácteo Fármacos moderadamente seguros para uso durante a amamentação: não há estudos controlados em nutrizes, mas há risco de efeitos adversos em lactentes, ou estudos controlados mostraram efeitos adversos pouco
significativos → manter a amamentação e observar o lactente Fármacos que de vem ser usados com cautela durante a amamentação: há evidências de risco de dano à saúde do lactente ou à produção láctea → utilizar levando-se em conta a relação risco/benefício, ou quando fármacos mais seguros não estão disponíveis ou são ineficazes, durante o menor tempo e na menor dose possível, observando mais rigorosamente efeitos sobre o lactente Fármacos contraindicados durante a amamentação: evidências de danos significativos à saúde do lactente, então o risco do uso do medicamento pela nutriz é maior que os benefícios do aleitamento materno → interromper a amamentação
*Cefaleia pós-punção de dura-máter: Punção acidental da dura-máter com perda de LCR e redução da pressão liquórica Cefaleia frontal com irradiação occipital, com piora na postura ortostática, que pode ser acompanhada de tonturas, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, dor interescapular, rigidez de nuca e sintomas auditivos Tratamento: repouso no leito, hidratação e analgesia com medicamentos com cafeína Casos graves: pode usar injeção de sangue da própria paciente no espaço peridural para fechar o orifício por onde houve o vazamento de LCR *Necessidade de Supressão da Amamentação Situações especiais (natimorto, doença grave materna, mãe HIV-positivo ou que necessite de alguma medicação absolutamente contraindicada para o recém-nascido ou mães de bebês adotivos) Envolver o tórax com enfaixamento firme (mas que não cause dificuldades respiratórias) das mamas com atadura elástica de 15 cm por vários dias Em caso de engurgitamento e dor: evitar o esvaziamento das mamas, optando-se por analgesia adequada, uso de compressas frias e restrição hídrica Estrogênios e inibidores da prolactina, como bromoergocriptina, podem ser utilizados (EC: eventos tromboembólicos, hipertensão grave, convulsões, AVE e IAM) Cabergolina: prolactina!
