PTBD

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Penyakit sistem bilier merupakan penyakit yang sering terjadi di Indonesia. Penyakit sistem sistem bilier bilier dapat dapat terkai terkaitt dengan dengan adanya adanya infeks infeksi, i, obstru obstruksi ksi,, maupun maupun keduany keduanyaa serta serta dapat dapat menimb menimbulk ulkan an perada peradangan ngan pada kandung kandung empedu. empedu. Obstru Obstruksi ksi pada pada sistem sistem bilier bilier dapat dapat jinak  jinak  maupun maupun ganas. ganas. Penyeba Penyebab b obstru obstruksi ksi bilier bilier jinak jinak yang yang terser tersering ing adanya adanya batu batu dalam dalam kandung kandung empedu maupun batu yang bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi  batu saluran empedu sekunder. Adanya karsinoma hati, saluran empedu atau pankreas yang tumbuh dekat lumen saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolestasis dan jaundice dan jaundice.. Hal ini dapa dapatt meng mengan anca cam m jiwa jiwa dan dan jika jika tida tidak k dita ditanga ngani ni dala dalam m wakt waktu u sing singkat kat menye menyeba babk bkan an koma koma hepati hepatika ka dan kemati kematian. an. Tujuan ujuan dari dari pelaks pelaksana anaan an mekani mekaniss pengoba pengobatan tan jaundice  jaundice   adalah untuk  mengembalikan patensi saluran empedu. !i Amerika Amerika serika serikatt inside insidensi nsi obstru obstruksi ksi siste sistema ma bilier bilier sekit sekitar ar " kasus kasus per ### ### orang orang dengan mortalitas mortalitas dan morbiditas morbiditas obstruksi obstruksi bilier bilier tergantun tergantung g pada penyebab penyebab obstruksi. obstruksi. $atu empedu adalah penyebab paling umum pada obstruksi bilier. Perempuan lebih mungkin untuk  menderita batu empedu dibandingkan pria.%  Percuteneous Transhepatic Transhepatic Biliary Drainage &PT$!' adalah sebuah prosedur yang dapat dilaksanakan untuk membuka sumbatan dan melebarkan saluran empedu. PT$! telah menjadi teknik yang aman dan efektif untuk dekompresi traktus biliaris yang mengalami obstruksi. (elain itu itu tekn teknik ik ini ini dapat dapat menu menunj njuk ukka kan n le)el le)el abno abnorm rmal alit itas as dan dan terk terkada adang ng dapa dapatt memb memban antu tu mendiagnosis etiologinya. PT$! juga merupakan metode yang efektif sebagai terapi primer  maupun paliatif untuk berbagai berbagai abnormalita abnormalitass bilier bilier yang ditunjukkan ditunjukkan oleh cholangiogra cholangiography phy.. PT$!

biasanya

juga

dilakukan

bila

tindakan

*+P

 Endoscopic  &Endoscopic

Retrograde

Cholangiopancreatography'' mengalami kegagalan pada striktur bilier yang sering terjadi pada Cholangiopancreatography transplantasi hepar atau living donor liver transplantation &-!-T'. transplantation &-!-T'. Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif alternatif untuk mengatasi mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi mengurangi ikterus berat pada obstruksi obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada bayi dengan bile/plug bile/plug syndrome dapat dilakukan manajemen PT$! sebagai alternati)e pembedahan tetapi data tentang terapi PT$!  pada bayi sangat terbatas di literature.0 1

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui peran radiologi inter)ensi khususnya PT$! sebagai sarana untuk membantu diagnosis maupun memandu tindakan kompresi penyakit obstruksi bilier agar terapi yang dilakukan memiliki tingkat efektifitas yang baik serta membantu menurunkan angka mortalitas.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anato Anatomi mi

. Anat Anatom omii Hep Hepar ar Hepar merupakan organ pencernaan yang terletak di epigastrium kanan, menyatu denga dengan n salu salura ran n bili bilier er dan dan kandu kandung ng empe empedu. du. $ata $atass atas atas kira kira 1 kira kira seja sejaja jarr deng dengan an  xiphosternal joint , sedikit melengkung ke atas pada setiap sisi. $agian kiri mencapai spasium interkostalis 2, 3 1 4 cm dari linea mediana, dan di sebelah kanan kosta 2, melengkung ke bawah menuju batas kanan yang memanjang dari kosta 2II sampai kosta 5I di line lineaa mid mid aksil aksilar aris is.. $ata $atass infe inferi rior or meng mengik ikut utii gari gariss yang yang meng menghub hubung ungka kan n 2

ekstremitas inferior kanan dan ekstremitas superior kiri. Permukaan hepar luar dibungkus dengan kapsul jaringan fibrosa dan dilingkupi oleh peritoneum )isceral. $erat hepar pada orang dewasa sehat berkisar antara %## / "## gram.",6 (ecara anatomis hepar terbagi menjadi % lobus utama yaitu lobus kanan yang lebih besar dan lobus kiri lebih kecil. -obus kanan dibagi menja menjadi di dua segmen anter anterior  ior  dan posterior oleh fissrura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. -obus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis yang terlihat dari luar. (egmen lobus kanan yang lebih kecil adalah lobus 7uadrates, pada permukaan infe in feri rior orny nyaa da dan n lo lobus bus cau cauda datu tuss pa pada da per permu muka kaan an po post ster erio iorr. -o -obu buss kan kanan an da dan n ki kiri ri dipisahksan di anterior oleh lipatan peritoneum yang dinamai ligamentum falciforme, di infe in feri rior or ol oleh eh fi fiss ssur uree un untu tuk k li liga gamn mnet etum um te tere ress se sert rtaa di dipo post ster erio iorr ol oleh eh fi fiss ssur uree unt untuk  uk  ligame lig amentu ntum m )en )enosu osum. m. -ig -igame amentu ntum m fal falsif siform ormis is ber berjal jalan an dar darii hat hatii ke dia diafr fragm agmaa dan dinding depan abdomen. 8asing 8asing/ma /masin sing g lobus lobus dibent dibentuk uk oleh oleh lobulu lobulus/l s/lobul obulus us yang yang merupa merupakan kan unit unit fungsional dasar dari hepar. (ecara keseluruhan, hepar dibentuk oleh sektiar ##.### lobulus dengan struktur serupa dan terdiri dari hepatosit, saluran sinusoid yang dikelilingi oleh oleh endo endote tell )as )askul kuler dan dan sel kupp kuppfe ferr yang yang merup erupak akan an bagi bagian an dari dari syste ystem m retikuloendothelial. (truktur ini berbentuk heksagonal dengan diameter /% mm yang mengelilingi )ena sentral. Pada tiap sudut struktur heksagonal terdapat traktus portal yang masing/masing mengandung cabang/cabang arteri hepatika, )ena porta, dan duktus  biliaris intrahepatika.",6 (ecara keseluruhan, hepar dibagi menjadi 4 segmen. Permukaan posterolateral kanan terdiri atas segmen 2I di bagian anterior dan segmen 2II di bagian posterior. Permukaan anterolateral kanan terdiri atas segmen 2 di anterior dan segmen 2III di  posterior.. Permukaan anterior kiri dibagi oleh fissura umbilikalis ke dalam segmen I2 di  posterior  bagian anterior dari lobus kiri. Permukaan posterior adalah segmen II. (egmen I terletak  di bagian dorsal, yang memiliki )askularisasi bebas dari porta hepatis dan  )ena hepatic utama.",6 utama. %. Anat Anatom omii sis siste tema ma bili bilier  er  *mpedu yang dihasilkan hepatosit akan disekresikan ke dalam kanalikuli dalam suatu suatu salura saluran n kecil kecil empedu empedu yang yang terlet terletak ak di dalam dalam hati hati yang secara secara perlah perlahan an akan akan 3

membent membentuk uk salura saluran n yang yang lebih lebih besar besar dan selanj selanjutn utnya ya ditamp ditampung ung di dalam dalam kandung kandung empe empedu du (Gallbladder). (Gallbladder). (aluran kecil ini memiliki epitel kubis yang bisa mengembang secara secara bertahap bertahap bila saluran empedu membesar. membesar. (aluran (aluran empedu intrahepatik intrahepatik secara secara  perlahan menyatu membentuk saluran yang besar yang dapat menyalurkan empedu ke dela delapa pan n segm segmen en hati hati.. !i dala dalam m segm segmen en hati hati kanan kanan,, gabun gabunga gan n caba cabang/ ng/ca caba bang ng ini ini memb membent entuk uk sebua sebuah h salu salura ran n di ante anteri rior or dan super superio iorr yang yang kemu kemudi dian an berg bergab abung ung membentuk duktus hepatikus kanan. Pada beberapa orang, duktus hepatikus kanan berada 9  cm di luar hati. !uktus ini kemudian bergabung dengan  segmen dari segmen hati kiri &duktus hepatikus kiri' menjadi duktus hepatikus komunis.",6 !uktus !uktus hepatis hepatis komuni komuniss ini bergabu bergabung ng dengan dengan duktus duktus cysti cystikus kus dari dari kandung kandung empe empedu du untu untuk k memb memben entu tuk k Coon bil bile duct &$! &$!'' atau atau dise disebu butt juga juga duktu duktuss kholedokus, yang memasuki duodenum melalui ampulla )ateri. Pada beberapa keadaan, keadaan, dindin dinding g duktus duktus kholedok kholedokus us menjad menjadii besar besar dan lumenny lumennyaa meleba melebarr sampai sampai mencap mencapai ai ampula. $iasanya panjang duktus kholedokus sekitar 3 cm dengan diameter berkisar  anta antara ra 0 1 % mm. mm. :andu :andung ng empe empedu du mene meneri rima ma supl suplai ai dara darah h terb terbes esar ar dari dari jali jalinan nan  pembuluh darah cabang arteri hepatika kanan. :andung empedu dapat menampung 9 "# ml cairan empedu dengan ukuran panjang 4 1 # cm dan terdiri atas fundus, korpus, dan kolum. -apisan mukosanya membentuk cekungan kecil dekat dengan kolum yang disebut kantong Hartman, yang bisa menjadi tempat tertimbunnya batu empedu.",6 2.2 DEFINIS DEFINISII Obstr Obstruk uksi si sist sistem emaa bili bilier er meru merupak pakan an penyu penyumb mbat atan an pada pada seti setiap ap salu salura ran n yang yang membawa empedu dari hati ke kandung empedu atau dari kantong empedu ke usus kecil yang dapat dapat terjad terjadii pada pada berbag berbagai ai tingkat tingkat dalam dalam siste sistem m bilier. bilier. !apat !apat disebab disebabkan kan oleh oleh  proses ganas maupun jinak dengan penyebab terbanyak adalah batu pada saluran empedu.% 2.3 EPIDE EPIDEI!L I!L!"I !"I !i Amerika Amerika serikat serikat insidensi insidensi obstruksi sistema sistema bilier bilier sekitar sekitar " kasus per ### orang orang dengan dengan mortal mortalita itass dan morbid morbidita itass obstr obstruks uksii bilier bilier tergan tergantun tung g pada pada penyeba penyebab b obstruksi. $atu empedu adalah penyebab paling umum pada obstruksi bilier. bilier. Orang/orang asal Hispanik dan *ropa ;tara memiliki risiko batu empedu lebih tinggi dibandingkan dengan orang/orang Asia Asia dan Afrika. Penduduk asli Amerika Amerika &Indian &Indian Pima khususnya'

4

memiliki peningkatan insiden obesitas dan diabetes dalam populasi mereka dan sangat mempunyai risiko terjadi batu empedu.% Perempuan lebih mungkin untuk menderita batu empedu dibandingkan pria. Pada dekade keenam, hampir %" < wanita Amerika mengembangkan batu empedu dengan sebanyak "# < wanita berusia 3" tahun.% !i benua kroasia frekuensi ikterus obstruktif lebih tinggi terjadi pada wanita dan  penyebab paling sering adalah batu empedu &"0,<'. Pada %=,4 < pasien penyakit ganas  primer atau sekunder adalah penyebab penyumbatan pada aliran empedu dan jaundice  berikutnya.3 2.# ETI!L! ETI!L!"I "I Penyebab Penyebab obstru obstruksi ksi siste sistem m bilier bilier bisa bisa jinak jinak dan ganas. ganas. Obstru Obstruksi ksi bilier bilier ganas ganas umumny umumnyaa disebab disebabkan kan karsin karsinoma oma pankrea pankreas, s, cholangi cholangiocar ocarcin cinoma, oma, atau atau

metast metastasi asiss

 penyakit. Penyebab lainnya adalah karsinoma kandung empedu, hepatocellular  karsin karsinoma oma,, limfom limfoma, a, dan advanced advanced cancer  gaster atau duodenum.4 Penyebab Penyebab paling paling sering ikterus obstruktif pada keganasan adalah k anker pankreas &," <'.3 Obstruksi bilier jinak sering disebabkan oleh adanya batu dalam kandung empedu maupun batu yang bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi  batu saluran empedu sekunder dan dapat menimbulkan peradangan pada kandung empedu.4 2.$ PAT!FISI!L!"I

Empedu Empedu yang yang dis disekr ekresi esikan kan terus terus mener menerus us oleh oleh hepar hepar masuk masuk kedalam duktus biliaris yang kecil dalam hepar. Duktus biliaris yang kecil ecil bers bersat atu u dan dan memb memben entu tuk k dua dua salu salura ran n yang yang lebi lebih h besar besar yang yang keluar dari permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri kiri yang yang sege segera ra bers bersat atu u menj menjad adii dukt duktus us hepat hepatik ikus us komun omunis is.. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus menjadi duktus duktus kholed kholedok okus us yang yang akan akan bersat bersatu u dengan dengan duktus duktus pankr pankreat eatik ikus us membentuk ampula vateri yang bermuara di duodenum. Penimbunan pigmen pigmen emped empedu u dalam dalam tubuh tubuh menye menyebabk babkan an warna warna kunin kuning g sampai sampai kehijauan pada jaringan yang disebut ikterus dan ini merupakan tanda pent pentin ing g dari dari peny penyaki akitt hati, hati, salu salura ran n empe empedu du dan peny penyak akit it darah. darah.

5

Mek Mekanis anisme me

terj terjad adin inya ya

ikte ikteru rus s

adal adalah ah

menya enyang ngk kut

peng penger erti tian an

pembentukan, transfort, metabolisme dan eksresi bilirubin. 2,  !erdapat  !erdapat " mekanisme dimana hiperbilirubinemia hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi yaitu pembentukan bilirubin yang berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati, gangguan konyugasi bili biliru rubi bin n dan dan peng pengur urang angan an eksk ekskrresi esi bili biliru rubi bin n terk terkon onyu yugas gasii dala dalam m empedu empedu akibat akibat faktor faktor intrah intrahepa epatik tik dan ekstra ekstrahep hepati atik k yang yang bersif bersifat at obstruksi fungsional#mekanik. Penyebab ikterus kholestatik

bisa

intrahepatik

atau

ekstrahepatik. Penyebab intra hepatik adalah in$amasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. %erusakan dari sel paremkim hati meny menyeb ebab abk kan gang ganggu guan an alir aliran an dari dari gara garam m bili biliru rubi bin n akiba akibatn tnya ya bili biliru rubi bin n

tidak tidak semp sempur urna na

dik dikelua eluark rkan an

dala dalam m hati hati

kedal edalam am dukt duktus us

hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. &adi akan terlihat pening peninggia gian n bilir bilirubi ubin n terko terkonyu nyugasi gasi dan biliru bilirubin bin tidak tidak terko terkonyu nyugasi gasi dalam dalam serum. serum. Penyumb enyumbuta utan n duktus duktus biliar biliaris is yang yang kecil ecil intrah intrahepa epatal tal sudah su dah

cuku cukup p

intr intrahe ahepat patal al

meny menyeb ebabk abkan an

dise disert rtai ai

deng dengan an

ikte ikteru rus. s.

%ada %adang ng'k 'kad adan ang g

obst obstru ruksi ksi meka mekani nis s

khol kholes esta tasi sis s

dida didaer erah ah ekst ekstra ra

hepata hepatal. l. (bstru (bstruksi ksi mekan mekanik ik dari dari aliran aliran empedu empedu intra intra hapatal hapatal yang yang dise diseba babk bkan an

oleh oleh

batu batu#h #hep epat atol olit ith h

bias biasan any ya

meny menyeb ebab abk kan

fok fokal

kholes kholestas tasis, is, keadaan eadaan ini biasan biasanya ya tidak tidak terjad terjadii hiperb hiperbili ilirub rubine inemia mia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. %holangitis supuratif  yang yang biasany biasanya a dis disert ertai ai pemben pembentuk tukan an abses abses dan ini biasan biasanya ya yang yang menye menyebabk babkan an ikter ikterus. us. )nfeks )nfeksii sis sistem temik ik dapat dapat menge mengenai nai vena vena porta porta akan akan menyeb menyebabk abkan an invasi invasi kedin kedindin ding g kandun kandung g emped empedu u dan traktu traktus s biliaris.2, Pada intrahepatik kholestasis biasanya terjadi kombinasi antara kerus kerusaka akan n sel hepar hepar dan ganggu gangguan an metab metaboli olisme sme *khole *kholesta stasis sis dan hepati hepatitis tis+. +. Ekstra Ekstrahep hepati atik k

khole kholestat statik ik

diseba dis ebabk bkan an

ganggua gangguan n

aliran aliran

empedu empedu kedalam kedalam usus halus sehingga akibatnya akibatnya terjadi terjadi peninggian peninggian bilirubin terkonyugasi dalam darah. Penyebab yang paling sering dari ekstra ekstrahep hepati atik k kholes kholestat tatik ik adalah adalah batu batu di duktus duktus kholed kholedokh okhus us dan 6

duktus sistikus, sistikus, tumor tumor duktus duktus kholedek kholedekus, us, kista duktus duktus kholedoku kholedokus, s, tumor kaput pankreas, sklerosing kholangitis.2, 2.% DIA"N! DIA"N!SIS SIS

Dalam Dalam

mene menent ntuk ukan an

diag diagno nosi sis s

ikte ikteru rus s

koles olesta tasi sis s

dila dilak kukan ukan

pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan tersebut. Pemeriksaan imaging untu untuk k

mene menent ntuk ukan an

peny penyak akit it

peny penyeb ebab ab

koles olesta tasi sis s

yang ang

seri sering ng

digunakan digunakan adalah ltrasonog ltrasonograra- *+, /omputeri /omputeri0ed 0ed !omograomogra- */! scan+ sc an+,,

Magn Magnet etic ic

1eson esonanc ance e

/hol /holan angi giop opan ancr crea eato togr grap aphy hy

*M1 *M1/P+, /P+,

Percut ercutane aneus us !ranshe ranshepat patic ic /holan /holangio giogra graphy phy *P!/+ *P!/+ yang yang diteru diteruska skan n dengan dengan P!D P!D *Per *Percut cutane aneus us !ranshe ranshepat patic ic il iliar iary y Draina Drainase+ se+ sebaga sebagaii terapi paliatif pilihan.2 2.& PENAT PENATALAKSANAAN ALAKSANAAN !alam terapi obstruksi sistem bilier tergantung tergantung pada penyebab penyebab dari obstruksinya obstruksinya

apakah memerlukan tindakan operasi atau hanya medikamentosa saja. Pada Pada dasa dasarn rnya ya pena penata tala laks ksan anaan aan pasi pasien en denga dengan n obst obstru ruks ksii bili biliar aris is bertu bertuju juan an untuk  untuk  menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa tindakan tindakan pembedahan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. tumor. !apat !apat pula pula upaya upaya untuk untuk menghi menghilan langkan gkan sumbat sumbatan an dengan dengan tindak tindakan an endosko endoskopi pi baik  baik 

kasus emer emergen gensi si atau atau mela melalu luii papi papila la )ater )ater atau atau deng dengan an lapa laparo rosk skopi opi.. Pada kasus persiapan preoperative pada kasus keganasan, tindakan dekompresi sangat diperlukan dan dalam hal ini P!D *Percutaneous *Percutaneous Transhepatic Biliary Drainase+ Drainase+ dapat dipertimbangkan. . !ef !efini inisi PT$! PT$!  Percutaneous drainase bilier transheptic &PT$!' adalah metode yang efektif  untu untuk k tera terapi pi prim primer er maupu maupun n pali paliat atif if pada pada salu salura ran n empe empedu du yang yang meng mengal alam amii  penyumbatan atau kerusakan dan menghambat drainase empedu normal.4,=.# PT$! merupakan metode dekompresi dekompresi sistem bilier yang diterapkan sebagai  pengobatan paliatif pada pasien obstruksi sistema bilier ganas, tetapi juga berpotensi sebagai pengobatan kuratif pada pasien obstruksi sistema bilier jinak. PT$! merupakan prosedur terapeutik berupa kanulasi steril pada radikel bilier   perifer setelah pungsi perkutan dengan manipulasi !ir !ire dan kateter yang dipandu

7

dengan pencitraan, pencitraan, kemudian dilakukan pemasangan tube atau stent untuk drainase e>ternal atau internal.4 %. Indi ndikasi kasi PT$! PT$! Percutaneous Percutaneous transhepatic transhepatic biliary biliary drainage drainage &PT$!' &PT$!' telah menjadi teknik teknik yang aman dan efektif. efektif. Teknik Teknik ini telah dilakukan dilakukan untuk dekompresi dekompresi obstruksi traktus  biliaris dan mengurangi nyeri jaundice dan gatal serta dapat digunakan dalam  penatalaksanaan cholangitis. PT$! juga digunakan untuk menangani penyakit bilier   benigna. Adapun indikasi dilakukan PT$! yaitu obstr obstruks uksii dari dari ductus ductus biliar biliaris is sehing sehingga ga dapat dapat diketa diketahui hui tingka tingkatt berat berat dan penyeba penyebab b obstru obstruksi ksi,, sebagai bentuk   persiapan preoperatif yang dapat membantu operator mengetahui permasalahan duktus biliaris biliaris,, trauma pada duktus biliaris biliaris   dan sebagai sebagai jalan untuk pemasangan internal stent pada stent pada penderita  penderita dengan infeksi duktus biliaris &holangitis'. &holangitis'.=,% . Tehni ehnik k dan dan Pros Prosed edur ur Percut Percutane aneous ous trans transhepa hepati ticc biliar biliary y draina drainage ge &PT$!' &PT$!' merupak merupakan an metode metode yang efekti efektiff untuk untuk terapi terapi primer primer maupun maupun paliat paliatif if pada kelain kelainan an sistem sistemaa bilier bilier yang yang ditunjukkan ditunjukkan dengan biliary cholangiogra cholangiography phy yang dilakukan dilakukan sebelumnya sebelumnya terutama terutama setelah penerapan $/mode ultrasonografi dengan real/time )irtual sonography. +eal/ time sonografi )irtual &+2(' &+2(' adalah sistem dukungan pencitraan pencitraan diagnostik diagnostik yang dapat melakukan sinkronisasi sinkronisasi dengan $/mode gambar ;(? dalam hubungannya dengan rekonstruksi multiplanar dua dimensi &8P+' dengan menggunakan sistem na)igasi magnetik. Tetapi Tetapi aplikasi ini masih jarang dilakukan untuk procedur PT$!.# (etelah melakukan pemeriksaan rutin darah, profilaksis antibiotik, premedikasi analgesik atau sedati)e, precautions sedati)e, precautions steril, dan informed consent, kemudian dilakukan cholangiografi transhepatik menggunakan jarum halus diagnostik kon)ensional %?. @arum @arum halus halus terseb tersebut ut dilengk dilengkapi api dengan dengan panduan panduan ultras ultrasono onogra grafi fi menuju menuju duktus duktus  biliaris kiri atau kanan yang mengalami dilatasi lewat parenkim li)er. li)er. Pada semua  prosedur, pasien diletakkan dalam posisi supine. +ute intercostal mida>illary dipilih untuk dekompresi dengan penyisipan jarum halus pada daerah kanan dan epigastrium ke dalam duktus biliaris. (etelah dilakukan pungsi pada duktus, radicle dari biliaris  perifer diperjelas dengan injeksi "m- kontras yang non/ionik, osmolaritas rendah, yang diencerkan. (etelah opasifikasi opasifikasi dari duktus biliaris, biliaris, guide!ire  guide!ire dengan panjang 8

6# cm, #,#4 inch dimasukkan lewat lumen dari jarum halus untuk akses menuju duktus biliaris yang telah dilakukan pungsi.4,% Guide!ire kemudian dimasukkan ke dalam hilum li)er dan ke coon bile duct . @arum kemudian dilepas dan kateter tria>ial set dimasukkan di atas guide!ire atas guide!ire.. (etelah inner inner stylet stylet dilepa dilepaska skan, n, jarum jarum berukur berukuran an #,#4 #,#4 inch inch digant digantika ikan n dengan dengan guide!ire  guide!ire hidr hidrof ofil ilik ik denga dengan n ujun ujung g @ ukura ukuran n #,# #,#". ". Pada Pada awal awalny nyaa dila dilakuk kukan an reka rekanal nalis isas asii obstru obstruksi ksi duktus duktus biliar biliaris is dengan dengan  guide!ire yang dikombinasi dikombinasikan kan dengan berbagai macam macam katete kateterr. :etika :etika rekanal rekanalisa isasi si berhas berhasil, il, katete kateterr bilier bilier yang didesa didesain in khusus khusus denga dengan n ujung ujung cinc cincin in dan dan banya banyak k luba lubang, ng, dima dimasu sukk kkan an di atas atas  guide!ire untuk  mencapai mencapai drainase drainase bilier bilier internal internal /e>ternal. /e>ternal. @ika usaha pertama untuk melakukan rekanalisa rekanalisasi si segmen yang mengalami mengalami obstruksi obstruksi tidak berhasil, berhasil, digunakan digunakan kateter  kateter  untuk drainase eksternal. eksternal. (etelah mengeluarkan mengeluarkan kurang lebih %# m- cairan empedu, dilakukan pencitraan cholangiography dengan menyuntikkan # m- medium kontras non/ non/io ioni nik k untuk untuk mem) mem)is isua uali lisa sasi sika kan n bagia bagian n yang yang meng mengal alam amii obstr obstruk uksi si sert sertaa memastikan posisi dari kateter. kateter.4,% !rainase !rainase eksternal eksternal kemudian kemudian diubah menjadi menjadi drainase drainase internal/e> internal/e>terna ternall dalam  jangka waktu " hari setelah dekompresi duktus biliaris dan pengurangan edema. :ateter yang digunakan untuk drainase berukuran 4,". :urang lebih # hari setelah PT$!, semua struktur ganas yang tidak dapat dilakukan operasi dilebarkan dengan menggu menggunaka nakan n stent stent metal metal yang dapat dapat dikemb dikembang angkan kan dengan dengan menggu menggunaka nakan n balon balon kateter dengan ukuran yang sesuai &6 1 # mm'. (etelah drainase internal adekuat, seluru seluruh h katate kataterr dilepa dilepass sekita sekitarr % sampai sampai 6 bulan bulan setela setelah h PT$! PT$! apabila apabila terdapa terdapatt  perbaikan striktur setelah dilakukan cholangiogram. !alam hal meningkatkan meningkatkan )isualisasi )isualisasi kateter kateter drainase dan menge)aluasi menge)aluasi tingkat tingkat dan deraja derajatt obstru obstrukti ktiff empedu empedu selama selama PT$!, PT$!, intra/ intra/bil biliar iary y contras contrastt enhance enhanced d ultrasound ultrasound &I$/*;s' &I$/*;s' dapat diandalkan dan mungkin mungkin menjadi menjadi pengganti pengganti potensial potensial fluoroscopy cholangiografi &' pada prosedur PT$!. ;ltrasound kon)ensional tidak   bisa sepenuhnya menampilkan kateter drainase dan menge)aluasi saluran empedu karena terbatasnya resolusi kontras. Oleh karena itu, cholangiography fluoroscopic &' &' biasan biasanya ya dilakuk dilakukan an setela setelah h prosed prosedur ur PT$! PT$! yang dipandu dipandu ultras ultrasound ound untuk  untuk  menentukan posisi kateter drainase dan menge)aluasi tingkat dan derajat obstruksi  bilier. 9

0. :omplikas kasi Tingkat Tingkat keberhasilan keberhasilan PT$! telah dilaporkan dilaporkan pada =# < atau lebih, dan rata/rata rata/rata terjadinya terjadinya komplikasi komplikasi yang telah telah dilaporkan dilaporkan sebesar < atau kurang. Bamun, ketika diterapkan pada pasien dengan kondisi khusus &misalnya, saluran empedu yang tidak  dilatasi, dilatasi, pasien setelah setelah reseksi reseksi hepar lobus kiri, pasien pasien pasca transplantasi transplantasi hepar ', PT$! memiliki potensi kesulitan teknis.=,%,0," $erbagai teknik telah dikembangkan sebagai terapi drainase bilier seperti drainase  bilier secara endoskopi retrograde &endoscopic retrograde biliary drainage"ERBD' drainage"ERBD' dan draina drainase se bilier bilier perkut perkutaneu aneuss transh transhepat epatik ik & percutaneous  percutaneous transhepatic biliary drainage"PTBD'. drainage"PTBD'." Angk Angkaa mort mortal alit itas as terk terkai aitt deng dengan an pros prosed edur ur seki sekita tarr % < dan dan mortalitas # hari setelah tindakan sekitar  <.4 (ecara keseluruhan frekuensi kejadian infeksi pada *+$! dibandingkan PT$! adalah 04< )s =<. :omplikasi terbanyak adalah kolangitis yang lebih sering terjadi secara signifikan pada kelompok *+$!. :omplikasi lain yang ditemukan adalah kolesisti kolesistitis tis akut &*+$!', pankreatit pankreatitis is akut &*+$!', perforasi perforasi bilier dan duodenum duodenum &*+$!', serta hemobilia pada kelompok PT$!. Tingginya angka komplikasi infeksi  pada kelompok *+$! menyebabkan pemanjangan lama perawatan pada mereka dalam kelompok tersebut.6

BAB III PEBAHASAN

%oles olesta tasi sis s

adal adalah ah

ter tergang ganggu guny nya a

alir aliran an

empe empedu du

bahk bahkan an

samp sampai ai

berhentinya aliran empedu tersebut. ecara klinis dapat diketahui dengan 10

adanya ikterus. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran aliran emped empedu u cukup cukup banyak banyak sehing sehingga ga sering sering menye menyebab babkan kan kesuk kesukara aran n dalam diagnosa. edangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena ber berhubu hubunga ngan n deng dengan an peng pengob obat atan an yang yang berb berbed eda, a, apak apakah ah meme memerl rluk ukan an tindakan operasi atau hanya medikamentosa. anyaknya pemeriksaan yang dapat dapat dilak dilakuk ukan an pada pada pender penderita ita ikter ikterus us belum belum tentu tentu dapat dapat menen menentuk tukan an diagnosa yang tepat. (leh karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yang sistematik dan terarah dalam rangka penentuan diagnosis serta terapi yang tepat pada pasien obstruksi sistem bilier. bilier.33 P!D secara tehnik sama dengan

Percutaneous

Transhepatic

Cholangiography  *P! *P!/+ hany hanya a disi disini ni kate katete terr masu masuk k samp sampai ai mela melamp mpaui aui obstruksi dan bisa sampai duodenum, lebih ke arah terapi, karena $ow dan cairan cairan emped empedu u masuk masuk kedal kedalam am 4sid side e hole hole5 dari kateter kateter.. P!/ P!/ merupakan merupakan sarana diagnosis invasif untuk membedakan ikterus obstruktif ekstra dan intrahepatik serta menentukan lokasi sumbatan. 6ambaran saluran empedu yang diperol diperoleh eh P!/ P!/ tidak hanya memberi memberikan kan informasi informasi mengenai mengenai saluran saluran empedu tetapi juga mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat menjadi pedoman bagi ahli bedah dalam perencanaan operasinya.7,8 Terapi drainase bilier melalui endoskopik dan perkutaneus telah diakui sebagai alternatif  terapi terapi yang efektif dan relatif relatif non/in)asif non/in)asif dibandingkan dibandingkan dengan pembedahan paliatif paliatif dalam  penanganan ikterus obstruktif.0," Tetapi pada tindakan terapi perkutaneus tubuh mendapat dosis radiasi radiasi yang cukup tinggi bila dipandu dipandu oleh fluoroskopi. fluoroskopi. Organ yang menerima jumlah dosis radias radiasii yang yang cukup cukup besar besar baik baik pada pada peremp perempuan uan maupun maupun laki/l laki/laki aki adalah adalah tulang tulang belaka belakang ng &lumbal', ginjal dan kelenjar adrenal.3 Panduan untuk PT$! secara umum di lakukan dengan menggunakan fluoroskopi &li)e >/ ray' ray',, jaru jarum m dipa dipandu ndu ke dala dalam m salu salura ran n emped empedu, u, di mana mana agen agen kont kontra rass disu disunt ntik ikka kan n untuk  untuk  memungkinkan )isualisasi pada monitor. (ebuah kateter ditempatkan ke dalam saluran empedu untuk memungkinkan empedu mengalir keluar ke dalam kantong di luar tubuh. ;ntuk mencegah kesu kesuli lita tan n penge pengeri ring ngan an lebi lebih h lanj lanjut ut,,  stent  dapat dapat ditemp ditempatk atkan an dalam dalam salura saluran n empedu empedu yang yang tersumbat agar terus terbuka dan memungkinkan empedu mengalir bebas. PT$! dengan stenting  dengan stenting 

11

merupakan merupakan metode yang aman dan efektif efektif dalam memberikan memberikan pengobatan pengobatan paliatif paliatif untuk pasien dengan obstruksi bilier serta dapat meningkatkan kualitas hidup.4 Hingga saat ini, berbagai teknik telah dikembangkan sebagai terapi drainase bilier seperti drainase bilier secara endoskopi retrograde &endosc &endoscopic opic retr retrograde ograde biliary biliary drainage"ER drainage"ERBD BD', ', drainase drainase bilier bilier perkutaneus perkutaneus transhepati transhepatik k & percutaneous  percutaneous transhepatic biliary drainage"PTBD' drainage"PTBD' dengan panduan ultrasonografi, maupun pemasangan stent pemasangan stent bilier  bilier internal melalui jalur PT$!.,% !rainase bilier persiapan preoperatif pada pasien #ilar pasien #ilar Cholangiocarcinoa &H' juga &H'  juga disarankan oleh banyak ahli sebelum terapi definitif yang bertujuan untuk menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien. (ecar (ecaraa umum umum banya banyak k ahli ahli memi memili liki ki pers persep epsi si bahw bahwaa tera terapi pi drai drainas nasee perku perkuta tane neus us transhepatik memiliki risiko morbiditas yang lebih tinggi daripada drainase endoskopik. (elain itu, terdapat pula sugesti bahwa drainase transhepatik juga dapat menyebabkan angka mortalitas yang lebih tinggi daripada drainase endoskopik.6 Peneli Penelitia tian n yang memband membanding ingkan kan antara antara pemasa pemasangan ngan  stent  bilier perendoskopik dan  perkutaneus transhepatik masih relatif jarang, tetapi sesungguhnya kedua teknik pemasangan  stent  bili bilier er ters tersebu ebutt masi masih h memi memili liki ki risi risiko ko kolan kolangi giti tiss dan dan berb berbag agai ai komp kompli lika kasi si lain lainnya nya dibandingkan hanya terapi drainase perkutaneus saja.0 Oleh karena itu, drainase perkutaneus, walaupun bukan merupakan solusi definitif terhadap ikterus obstruktif akibat keganasan, masih memiliki peranan terhadap pasien dalam kondisi tidak stabil dan yang memerlukan tindakan dekompresi bilier emergensi.6 Pasien yang cenderung memiliki morbiditas dan mortalitas tingkat tinggi dapat diprediksi sebelu sebelum m dilaku dilakukan kan PT$! PT$! misaln misalnya ya pada cholangi cholangioca ocarci rcinoma noma,, lesi lesi di distal distal $!, $!, biliru bilirubin bin tinggi, tinggi, urea dan jumlah jumlah sel darah putih tinggi tinggi serta kholangitis kholangitis biasanya cenderung cenderung mengalami kegagalan pemasangan stent.4 Tingkat keberhasilan yang lebih tinggi didapati pada kelompok yang dilakukan drainase transh transhepa epatik tik dibandi dibandingka ngkan n terapi terapi perend perendosk oskopi opik. k.".4 Pada penelit penelitian ian/pen /peneli eliti tian an lain lain yang dilakukan sebelum tahun %### memberikan hasil yang sebaliknya, dimana drainase transhepatik   perkutaneus memberi angka keberhasilan yang relatif lebih rendah. Hal ini mungkin berkaitan denga dengan n peng penggun gunaa aan n  sel$%expanding etal stent &(8*(' &(8*(' pada terapi terapi draina drainase se transh transhepa epatik  tik  menggunakan stent menggunakan stent yang digunakan pada jurnal/jurnal terbaru.6 (trategi terapi paliatif termasuk *$! dan PT$! yang dilakukan di institusinya memiliki sedikit komplikasi dan aman serta efektif untuk meningkatkan ekskresi empedu. Tidak terdapat 12

 perbedaan yang signifikan antara efekti)itas *$! dan PT$!, walaupun beberapa literatur yang lain mengindikasikan bahwa PT$! bisa jadi lebih superior dibandingkan*$!. dibandingkan*$!.= !engan !engan memband membanding ingkan kan output   pasien dari masing/masing prosedur, didapati tingkat kesuks kesuksesa esan n paliat paliatif if inisia inisiall terhad terhadap ap kolest kolestasi asiss lebih lebih tinggi tinggi pada kelomp kelompok ok PT$! PT$! &=,=< &=,=<'' ataupun PT$!( &=3,<', dibandingkan *$! yang hanya memberikan angka 3=,0< &p C #,#'. +erata dari durasi patensi drainase paling lama dimiliki oleh grup PT$!(, diikuti oleh *$! dan PT$!. @enis tindakan ini sangat mempengaruhi lama patensi, namun jenis stent maupun ukuran stent ternyata tidak memberikan pengaruh terhadap patensi.0 Dalaupun PT$! menunjukkan tingkat kesuksesan inisial yang tinggi, laju infeksi yang rendah, namun kualitas hidup pasien dengan selang PT$! tidak sebaik pasien dengan *$! atau PT$!(. (elain itu, tingkat patensi kumulatif PT$! adalah yang paling singkat dibandingkan *$! maupun PT$!(, terutama pada $ismuth tipe III dan I2. PT$!( memberikan durasi  patensi yang terbaik pada keseluruhan pasien, sehingga pemasangan stent pemasangan stent melalui jalur PT$! direkomendasikan setelah tindakan PT$!.0 Pola obstruksi bilier seperti kategori $ismuth perlu dipertimbangkan sebelum memilih metode drainase optimal pada pasien ikterus akibat H yang tidak resektabel. Dalaupun PT$! memberikan tingkat kesuksesan yang tinggi, ia merekomendasikan *$! sebagai terapi drainase lini pertama pada pasien H $ismuth II atau III, dengan pertimbangan efikasinya yang cukup  baik serta tindakannya yang relatif tidak in)asif. Bamun demikian, pemasangan stent pemasangan  stent melalui  jalur PT$! adalah opsi terbaik untuk H $ismuth tipe I2. I2.0 Peneli Penelitia tian n retros retrospek pektif tif multi multisen senter ter tentan tentang g penggun penggunaan aan stent stent pada pada *$! dan PT$! PT$! terhadap 4" pasien H lanjut &$ismuth III atau I2' yang tidak mendapatkan operasi, kemoterapi, maupun radioterapi juga dilakukan untuk membandingkan luaran klinis dari dekompresi bilier  secara secara endoskopik endoskopik &*$!' dengan perkutaneus& perkutaneus&PT$!(' PT$!(' menggunakan menggunakan sel$%expandable etallic  stents (&E'&). (&E'&)." Perbaikan kolestasis didapatkan pada sekitar 40,3< pasien dimana tingkat kesuksesan  pada PT$!( secara signifikan lebih tinggi dibandingkan *$!. Tingkat komplikasi berkaitan  prosedur secara keseluruhan adalah #,6<, yang tidak berbeda bermakna antara kedua jenis  prosedur.  prosedur. :omplikasi ini meliputi kolangitis &%",=<', perdarahan &%,0<', pankreatitis akut &%,0<', &%,0<', dan mortalita mortalitass terkait terkait prosedur prosedur &,%<'. -ama perawatan perawatan di rumah sakit pada kelompok  kelompok  *$! secara signifikan lebih singkat dibandingkan PT$!( &6, )s %=,= hari, p C #,='. Pada follow follow/up /up jangka jangka panjang, panjang, didapa didapatka tkan n durasi durasi patens patensii  stent yang lebih panjang pada PT$!( 13

dibandingkan *$! walaupun perbedaan ini tidak signifikan &durasi median  bulan )s =,4  bulanE p C #,%46'." Terapi PT$! dengan (*8( perlu dipertimbangkan sebagai inter)ensi awal pada awal  pada H stadiu stadium m lanjut lanjut,, karena karena PT$!( PT$!( member memberika ikan n tingka tingkatt kesuks kesuksesa esan n inisia inisiall yang yang tinggi tinggi dan laju laju komplikasi prosedur, seperti kolangitis yang rendah, meskipun PT$!( memang kurang nyaman dibandingkan *$! dan membutuhkan perawatan rumah sakit yang lebih panjang." :omplikasi kolangitis terkait prosedur terjadi lebih sering pada *$! ataupun PT$!( dibandingkan dengan PT$!, walaupun hal ini biasanya dapat dikontrol dengan antibiotika. Tidak ada perbedaan yang bermakna pada komplikasi lainnya seperti perdarahan, pankreatitis, serta serta mortalit mortalitas as terkait terkait prosedur prosedur.. Perbandingan Perbandingan tingkat tingkat kesuksesan, kesuksesan, patensi, dan komplikasi komplikasi  prosedur pada setiap golongan $ismuth dan kesuksesan awal terapi dengan *$!, PT$!, maupun PT$!( adalah setara untuk $ismuth tipe II, namun *$! lebih rendah pada $ismuth tipe III ataupun I2. !urasi patensi *$! setara dengan PT$!( pada $ismuth tipe II dan III, namun tidak sebaik PT$!( pada $ismuth tipe I2. (edangkan kolangitis terkait prosedur terjadi lebih sering setelah *$! atau PT$!( dibandingkan PT$! pada $ismuth tipe III dan I2. I2.0 $erbagai $erbagai cara telah dilakukan dilakukan untuk meminimalkan meminimalkan terjadinya terjadinya komplikasi. komplikasi. $anyak ahli radiologi inter)ensi menggunakan tehnik standar double%!all puncture di puncture di mana jarum mungkin melintasi melintasi saluran atau pembuluh pembuluh darah, bahkan ketika target target saluran berhasil berhasil ditusuk. ;ntuk  mengurangi mengurangi risiko komplikasi komplikasi hemoragik terkait dengan tusukan double%!all puncture, puncture, tela telah h dilaku dilakukan kan peneli penelitia tian n baru baru dengan dengan  single%!all *inancia. *inancia. Teknik baru ini merupakan metode tusukan duktal yang bisa cukup diharapkan untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan terhadap tusukan pembuluh darah.% BAB I' KESIPULAN

!ari beberapa studi yang membandingkan antara berbagai terapi drainase bilier, baik  melalui *$!, PT$!, maupun penggunaan stent penggunaan stent  pada PT$! &PT$!(', masih terdapat banyak  kontro)ersi mengenai efekti)itas dan keamanan terapi. Bamun demikian, secara garis besar, kedua modalitas utama terapi &*$! )s PT$!' memberikan hasil yang baik sebagai terapi drainase drainase bilier bilier.. Pemilihan Pemilihan harus disesuaikan disesuaikan dengan kondisi kondisi pasien pasien &seperti &seperti status status performa, performa, 14

klasifikasi $ismuth, resektabel ataupun tidak resektabel', serta ketersediaan alat, teknologi, dan fasilitas yang mendukung. Pada beberapa penelitian PT$! dikatakan dapat memberikan tingkat kesuksesan yang  baik dengan kemungkinan infeksi paska tindakan seperti kolangitis yang "inancia lebih kecil.  Bamun demikian, pemasangan PT$! yang berkepanjangan akan menurunkan kualitas hidup karena tidak nyaman bagi pasien. Pada pasien "inancial")e, PT$! dapat digunakan sebagai terapi drainase bilier sementara. Penemuan teknologi (*8( memberikan pilihan baru yang lebih  baik sebagai terapi drainase bilier baik temporer maupun paliatif karena memberikan tingkat kesuksesan yang lebih tinggi, patensi yang lebih lama, dan bila dikombinasikan dengan PT$! sebagai teknik pemasangannya, akan memberikan tingkat keberhasilan inisial yang sangat tinggi denga dengan n kemu kemungk ngkin inan an infe infeks ksii yang yang lebi lebih h renda rendah h diba diband ndin ingk gkan an *$!, *$!, tent tentun unya ya deng dengan an  pertimbangan kondisi finansial pasien.

DAFTA( PUSTAKA

. iesie iesielcF lcFyk yk $, 8urawa 8urawa !. The results results of pallia palliati) ti)ee percut percutaneo aneous us drainage drainage of biliar biliary y ducts. +ep Pract Oncol +adiother. %##0E =G 6=/3% %. $onheur $onheur @-. @-. $iliary $iliary Obstru Obstructi ction. on. A)ai A)ailab lable le from httpGemedicin httpGe medicine.med e.medscape. scape.com com.. -ast updateG @an #", %#. &Accesed on 8ay #, %#0'. . :im *(, -ee $@, Don Don @, @, hoi @, @, -ee !:. Percutane Percutaneus us transhep transhepati aticc biliar biliary y draina drainase se may ser)e as a succesfull rescue procedure in failed cases of endoscopic therapy for a  post/li)ing donor li)er transplantation biliary biliary stricture. @?I*. %##=E 6=&'G 4/06 0. !uman -, $JyJkya)u $JyJkya)uFF $I, Akcam Akcam 8, :oroglu :oroglu 8, Tepeli Tepeli H. Percutane Percutaneus us management management of   bile/plug syndromeG a case report. @P*!(;+?. %#E 06G *3/*0 *3/*0 ". -efkowitch -efkowitch @H. Anatomy Anatomy and unction. unction. InG !ooley @(, (herlock (herlockKKs !iseases !iseases of The -i)er  -i)er  and $iliary (ystem. %#. %th ed. $lackwell Publishing -td, pG /4 6. -achman -achman B, Pawlina D. D. The li)er and $iliary $iliary Apparatus Apparatus G $asic (tructura (tructurall Anatomy Anatomy and 2ariations. 8ayo clinic. %##G /6 15

3. ?rac ?racan aniin A?, A?, :ujun ujundF dFiic 8, Pet Petro)ec o)ecki ki 8, +om +omic L, +ahe +aheli licc !. *tio *tiollogy ogy and and epidemiology of obstructi)e jaundice in ontinental roatia. oll Antropol. %#E 3&'G / 4. Tapping +, $yass $yass O+, ast @*I. @*I. Percutaneus Percutaneus transhepat transhepatic ic biliary biliary drainase drainase &PT$!' &PT$!' with or without stenting/complications, re/stent rate and a new risk stratification score. *ur  +adiol. %#E %G =04/"" =. (aad (aad D*A, D*A, Dalla allace ce 8@, 8@, Dojak ojak @, @, :und :undu u (, ard ardel ella la @. @. Mual Mualit ity y Impr Impro) o)em emen entt ?uidel ?uideline iness for Percut Percutaneo aneous us Trans Transhep hepati aticc holan holangio giogra graphy phy,, $iliar $iliary y !raina !rainage, ge, and Percutaneous holecystostomy. @ 2asc 2asc Inter) +adiol. %##E %G 34=/=" #. 8iyaFaki 8, (hibuya :, Tokue H, Tsushima Tsushima . . Percutaneus transhepatic biliary drainase assisted by real/time )irtual sonographyG a retrospecti)e study. ?astroenterology. %#E &%3'G /" . . ?arcar ?arcarek ek @, :urcF :urcF @, ?uFins ?uFinski ki 8, @ancFak @ancFak !, (asiad (asiadek ek 8. Ten ear earss (ingle (ingle enter  enter  *>perience in Percutaneous Transhepatic !ecompression of $iliary Tree in Patients with 8alignant Obstructi)e @aundice. Ad) lin *>p 8ed. %#%E %&0'G 6%/% %. +ana Atif. Atif. PT$!. A)aila A)ailable ble from httpGemedicin httpGe medicine.med e.medscape. scape.com com . -ast updateG eb %#, %#. &Accesed on 8arch 3, %#0'. . *r/jiao 5u, +ong/7in Lheng, Lhong/Fhen (u, :ai -i, @ie +en, Huan/yi ?uo. Intra/biliary Intra/biliary contrast/en contrast/enhanced hanced ultrasound ultrasound for e)aluating e)aluating biliary biliary obstructio obstruction n during percutaneous percutaneous transhepatic biliary drainageG A preliminary study. *@+A!.%#%E 4G 406 /"# 0. -ee (H, Park @:, oon oon D@, et al. Optimal $iliary $iliary !rainage for Inoperable :latskinK :latskinKss Tumor $ased on $ismuth Type. Type. Dorld Dorld @ ?astroenterol %##3E &%='G =04/"". ". Paik DH, Park (, Hwang @H, et al. Palliati)e Palliati)e Treatment with (elf/*>pandable (elf/*>pandable 8etallic (ten (tents ts in Pati Patien ents ts with with Ad)a Ad)anc nced ed Type ype III III or I2 Hila Hilarr hol holang angio iocar carci cinom nomaG aG A Percutaneous 2ersus 2ersus endoscopic Approach. ?astrointest *ndosc %##=E 6=G ""/6%. 6. :loek @@, ?aag BA, AFiF , , et al. *ndoscopic and Percutaneous Percutaneous Preoperati Preoperati)e )e $iliary $iliary !rainage in Patients with (uspected Hilar holangiocarcinoma. @ ?astrointest (urg %##E 0G =/%" 3. :ara)asili :ara)asiliss *, !imitriadis !imitriadis A, ?onis H, Pappas P, P, ?eorgiou ?eorgiou *, akoumakis akoumakis *. *ffecti) *ffecti)ee dose in percutaneous transhepatic biliary drainage e>amination using P58%.# and 8BP" 8onte arlo codes. co des. *@8P. *@8P. %#G /" 4. Pinol 2, 2, astells astells A, $ordas @8, et al. Percutaneous Percutaneous self e>panding metal stents )ersus endosco endoscopic pic polyet polyethyl hylene ene endopro endoprosth sthese esesfo sforr treati treating ng malign malignant ant biliar biliary y obstru obstructi ctionG onG randomiFed clinical trial. +adiology. %##%E %%"G %3/0 16

=. Deber A, -androck -androck (, (chneider (chneider @, et al. -ong/term -ong/term Outcome and Prognostic Prognostic actors of  Patients with Hilar holangiocarcinoma. Dorld @ ?astroenterol %##3E &='G 0%%/%6 %#. -ee (H, Hahn (T, (T, Hanhn Hanhn H@, ho :@. (ingle (ingle/D /Dall all PunctureG PunctureG A Bew Techni7 echni7ue ue for  Percutaneous Transhepatic $iliary !rainage. A@+. %##E4G 33/=.

LAPI(AN

A

B

)

E

D

F

17

?ambar . Anatomi Hepar. A' Hepar dan sistema bilier. $' Anterior )iew. ' Inferior  )iew. )iew. !' Posterior )iew. &-efkowitch, %#' * dan ' (egmen hepar & -achman, %##'

?ambar %. Anatomi sistema bilier &-achman %##'

?ambar . Patofisiologi obstruksi sistema bilier &-efkowitch, %#'

18

?ambar 0. Algoritme managemen obstructive jaundice alignant &Garcarek, 2012)

A

$



?ambar ". Percutaneous Transhepatic $iliary !rainase &PT$!'. A' !rainage internal $ dan ' !rainage internal/eksternal.

A

$



19

?ambar ?ambar 6. PT$! PT$! dengan dengan (tenti (tenting. ng. A' (trikt (triktur ur berat berat pada pada carcin carcinoma oma pancre pancreas. as. $' Terpasang stent nitinol sel$%expandable nitinol sel$%expandable.. ' :ombinasi stenting bilier. A

$

?amb ?ambar ar 3. *+P *+P & Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography + pada pada

pasien hilar cholangiocarcinoma &$ismuth I2'.

20

?ambar 4. PT$! )s )s *+P. *+P. A' *+P $' PT$! ' !/T post operasi fibrosis striktur  !' :esuksesan PT$! dengan insersi kateter ke ductus anterior inferior 

21