Tema 1 - Bases e hitos de la psicopatología evolutiva. Modelos integrados 1. Hitos importantes en el desarrollo de la disciplina 1er Gran Hito
Desde la prehistoria y la antigüedad clásica hasta fnales del siglo XVI d.C. nos encontramos con una época en la que el desconocimiento científco enardecido y potenció el miedo a lo desconocido a todo lo que no se podía poner poner !a"o !a"o la ra#ón ra#ón $supe $supers rstic ticione iones s actit actitude udess pasi%a pasi%ass y destr destruct ucti%a i%as s y conducta desadaptada&. 'ólo al fnal de esta época podemos ha!lar del primer gran hito de interés para la psicopatología y la psicología clínica a pesar de los alti!a"os en di(erentes momentos a lo largo de la historia. )or e"emplo en el caso de la primigenia cultura greco*romana coha!itaron dos planteamientos en(rentados+ la actuación positi%a ante la discapacidad de ,ipócrates y los seguidores de su tradición naturalista en oposición a la respuesta aniquiladora que reina!a en -sparta. -l tratamiento pre(erido para las en(ermedades que ya aque"a!an a los nios en ese momento se alimenta!a del animismo de la magia y de un empi empiri rism smo o a"en a"eno o al mode modelo lo cien cientí tífc fco o que que cono conoce cemo moss hoy hoy. -n línea líneass genera generales les la prácti práctica ca del in(ant in(antici icidio dio (ue la opción opción más más ampli ampliam ament ente e utili#ada para /tratar0 las discapacidades. -ntre la terapéutica menos agresi%a podemos rescatar un e"emplo citado por 1lic2lich $3453&. 6os recuerda la e7istencia de tratamientos para micciones incontroladas más allá de la edad en la que se alcanza el control la enuresis $ micciones incontroladas vesical) sugeridos en un te7to de 3558 a.C. uno de tales remedios consistía en dar a los nios nio s una me#cla de ene!ro de !ayas ciruelas y cer%e#a. -l que tales detalles se o(recieran !a"o recomendaciones de tratamiento sugiere que la enuresis era ya o!"eti%o de interés terapéutico en la época. 9a tiene su importancia que se aplicaran tratamientos di(erenciados a pro!lemas de inmadure# del desarrollo. Como Como resum resumen en muy (or#ad (or#ado o en la antig antigüed üedad ad clásic clásica a *inclu *incluida idass 1recia y :oma* la psicopatología no iría más allá de+ •
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Cons Consid ider erar ar la defc defcie ienc ncia ia ment mental al en el mar marco de los los (enó (enóme menos nos naturales. )ermanecer al margen de los malos tratos la %enta de nios como escl escla% a%os os la muti mutila laci ción ón para para mend mendic icid idad ad y el in(a in(ant ntic icid idio io como como prácticas comunes. Dar muy poco interés al estudio de la discapacidad di scapacidad (ísica. Iniciar;despertar Iniciar;despertar algo de interés por los (enómenos psíquicos.
rasner 34?5&@ es ahí donde la en(ermedad mental se enmarca !a"o una consideración naturalista. 3
Paternidad de la psicopatología
A ,ipó ,ipócr crat ates es $B8 $B8* *?? ?? a.C. a.C.&& se le cono conoce ce como como /pa /padre0 dre0 de la medicina técnica pero tam!ién puede que le de!amos el origen de la psiquiatría clínica $:occatagliata $:occatagliata 34E&. Fos principales cuadros clínicos que defnió han perdurado hasta hoy y se le reconoce como pionero a la hora de adecuar tratamientos tratamientos a etiologías particulares. 'u defnición de la !ilis negra permitía e7plicar e7plicar desde su punto de %ista a7iomático la defciencia mental. 'e le podría podría consid consider erar ar como como un repr represe esenta ntante nte idóneo idóneo del denomi denominad nado o en(oque acti%a y tam!ién positi%o aplicado a las defciencias. Roma y la brecha hacia el trato humanitario
De la mano del cristianismo se respiró una atmós(era humani#adora aunque cargada de miedo y superstición lo que mantu%o un (uerte halo tendente al demonismo. Ganto (ue así que a los nios con discapacidades y trastornos de conducta se les temía. -s conocida la idea de 'an Agustín $5B*B8& de que a tra%és de los sentidos mediante los que se adquiría el conocimiento el alma caía en pecado. AHn hoy y en algunas partes de -uropa riental se mantiene la costum!re de (a"ar a los nios y atarles /)ara que no se arrastren como animales0. Gras esa práctica se esconde la idea de que los nios a medida que desarrollan sus sentidos pueden con%ertirse en todo momento en seres mal%ados@ ideas que se radicali#arán con la instauración de la Inquisición. !uto !uto de "e #Ped #Pedro ro Berr Berrug ugue uete te$. $. -l términ término o Inquis Inquisici ición ón $latín $latín Inquisitio ,aereticae )ra%itatis 'anctum Jcium& hace re(erencia a %arias instituciones dedicadas a la supresión de la here"ía en el seno de la Iglesia Católica. Fa Inquisición medie%al de la que deri%an todas las demás (ue (undada en 33EB en la #ona de Fanguedoc $en el sur de
K
Paternidad de la psicopatología
A ,ipó ,ipócr crat ates es $B8 $B8* *?? ?? a.C. a.C.&& se le cono conoce ce como como /pa /padre0 dre0 de la medicina técnica pero tam!ién puede que le de!amos el origen de la psiquiatría clínica $:occatagliata $:occatagliata 34E&. Fos principales cuadros clínicos que defnió han perdurado hasta hoy y se le reconoce como pionero a la hora de adecuar tratamientos tratamientos a etiologías particulares. 'u defnición de la !ilis negra permitía e7plicar e7plicar desde su punto de %ista a7iomático la defciencia mental. 'e le podría podría consid consider erar ar como como un repr represe esenta ntante nte idóneo idóneo del denomi denominad nado o en(oque acti%a y tam!ién positi%o aplicado a las defciencias. Roma y la brecha hacia el trato humanitario
De la mano del cristianismo se respiró una atmós(era humani#adora aunque cargada de miedo y superstición lo que mantu%o un (uerte halo tendente al demonismo. Ganto (ue así que a los nios con discapacidades y trastornos de conducta se les temía. -s conocida la idea de 'an Agustín $5B*B8& de que a tra%és de los sentidos mediante los que se adquiría el conocimiento el alma caía en pecado. AHn hoy y en algunas partes de -uropa riental se mantiene la costum!re de (a"ar a los nios y atarles /)ara que no se arrastren como animales0. Gras esa práctica se esconde la idea de que los nios a medida que desarrollan sus sentidos pueden con%ertirse en todo momento en seres mal%ados@ ideas que se radicali#arán con la instauración de la Inquisición. !uto !uto de "e #Ped #Pedro ro Berr Berrug ugue uete te$. $. -l términ término o Inquis Inquisici ición ón $latín $latín Inquisitio ,aereticae )ra%itatis 'anctum Jcium& hace re(erencia a %arias instituciones dedicadas a la supresión de la here"ía en el seno de la Iglesia Católica. Fa Inquisición medie%al de la que deri%an todas las demás (ue (undada en 33EB en la #ona de Fanguedoc $en el sur de
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monarquía hispánica cuyo ám!ito de acción se e7tendió después a Amér Améric ica@ a@ la Inqu Inquis isic ició ión n )ortu ortugu gues esa a $35B $35BK* K*3E 3EK3 K3&& y la Inqu Inquis isic ició ión n :omana$35BK*345&. Aunque en los países de mayoría protestante tam!ién hu!o persecuciones en este caso contra católicos contra re(orm e(ormad ador ores es radic radicale aless como como lo ana!ap ana!aptis tistas tas y contra contra supues supuestos tos practicantes de !ru"ería los tri!unales se constituían en el marco del poder real o local generalmente ad*hoc para cada caso concreto y no constituyeron una institución i nstitución específca. 3K5K el papa Inocencio IV en la !ula Ad e7tirpanda autori#ó autori#ó el uso de la tortura para o!tener la con(esión de los l os reos. 'e recomenda!a a los torturadores que no se e7cedieran hasta el punto de mutilar al reo o fniquitarlos. Fas penas eran %aria!les. Fos que se nega!an a a!"urar /here"es /here"es relapsos0 eran entregados al !ra#o secular para la e"ecución de la pena de muerte. ectura opcional% . A tra%és de Constantinopla so!re%i%ieron las ideas del mundo clásico. Mustiniano creó numerosos centros de caridad y hospitales. 'anto Gomás de Aquino $3KKB*3K?B& recuperó el naturalismo aristotélico. Fos estudios de la época impulsan las ideas de 1aleno y se prodigan atenciones especiales dirigidas a disminuidos discapacitados discapacitados (ísicos y sensoriales sensoriales de la mano mano de Fuis IX de
-l :enacimiento supone un período histórico en el que la idea de moderni#ación es central. Fas acti%idades de in%estigación y de pu!licación de"an de lado las ideas de la l a Iglesia para centrarse más en el hom!re en su condición natural y sus necesidades. De todos modos esta época tampoco esca escapó pó a la am!i am!i%a %ale lenc ncia ia de las las acti actitu tude dess soci social ales es pasi pasi%o* %o*ne nega gati ti%a %ass respecto a las personas discapacitadas retrasadas mentales o /locas0. De hecho la 'anta Inquisición seguiría utili#ándose para recordar la etio etiolo logí gía a demo demoní níac aca a de much muchas as de las las cond conduc ucta tass no acor acorde dess con con los presupuestos de la Iglesia. A ello contri!uyó la llamada /!i!lia de la ca#a de !ru"as0+ el li!ro o códice /Lalleus Lalifcarum0 de Mulius 'prenger y ,einrich >rNmer pu!licada en 3BE?. -n sus páginas se sostenía que era herético dudar de la e7istencia de la hechicería y que si se era %ehículo de ella se merecía la muerte. Fas ideas de Oeyer $3535*35EE& de Muan Fuis Vi%es $3B4K*35B8& -rasmo de :otterdam $3B*35& y Lichael de Lontaigne $35*354K&
representaron una %uelta a la esencia primiti%a del cristianismo logrando ahora el recha#o de la superstición a lo que sumarían el re(or#amiento del naturalismo y la de(ensa del trato piadoso. Fuis Vi%es es quien propone el ingreso de pertur!ados en los hospitales recomienda y hace apreciaciones acerca del diagnóstico pronóstico y tratamiento $Pill!oorg 34E&. Casi coetáneo Muan Ciudad Duarte y su idea re%isionista del trato humanitario nos daría al menos un marco de re(erencia glo!al idóneo para tratar la /locura0. '( Gran Hito
'ería )once de Feón $35K8*35EB& en opinión del autor de estas líneas quién cerró este capítulo de la historia que hemos e7puesto aunque no hay sido siempre de modo completo. A él se atri!uye la propuesta de los intentos terapéuticos capaces de modifcar las discapacidades. Con su sordomudística implantó por %e# primera la /educación especial0 y su %alor mayor esta!a en que se empie#a a ha!lar de un método de unas estrategias defnidas para tal fn. )or la temática toma cierto realce la inter%ención en la in(ancia y la adolescencia. )ero es en lengua inglesa que se conoce un primer %olumen de pediatría el de Ghomas )hayre $35B5& en el que se ha!la de tratamientos dados a los nios so!re todo se trata de un manual de cuidados antes durante y después del parto. 'e aHnan de este modo acogimiento hospitali#ación y atención especial. )iglo *+,,& aceptacin de la idea de deseuilibro y de aptitud
Fa aptitud signifca!a una cierta atri!ución a la %oluntad. -n 38K se pu!licó por primera %e# un te7to médico que tam!ién trata!a de psiquiatría. 'u autor raepelin quien conceptuali#ó la idea de en(ermedad psiquiátrica. !ras como /Gratado de la Lelancolía0 de Gimothy Qright considerado el primer li!ro psiquiátrico en inglés o /Anatomía de la Lelancolía0 de :o!ert Qurton harán que al menos en Inglaterra esta en(ermedad se tratara con especial atención y se descri!ieran algunos tipos de ella. A fnales del siglo XVII Foc2e $3K*3?8B& plantea instrucciones precisas no sólo so!re los cuidados (ísicos del nio y tam!ién destaca la importancia que tienen los há!itos precoces frmemente esta!lecidos. ,a!la!a de há!itos corporales y mentales. Después Mean*Macques :ousseau $3?3K*3??E& aca!a proponiendo soluciones educati%as para corregir las pasiones negati%as y los impulsos destructi%os en los nios. Con )hilippe )inel $3?B5*3EK& el concepto de trastorno mental y su tratamiento empe#aron a e%olucionar en el sentido más actual. Fuchó para que los pacientes recluidos en las instituciones mentales para las que tra!a"a!a (ueran tratados como seres humanos. B
/l salto hacia una clínica algo sistemati0ada
Con respecto a la in(ancia a partir de entonces serán más numerosas las posturas predominantemente acti%as encaminadas a proteger cuidar y (a%orecer el desarrollo de los nios. -l a!andono es ahora más (recuente que el in(anticidio los nios se su!astan para ser empleados en las (á!ricas o !a"o la ley acompaante de la coloni#ación inglesa $Fey Isa!elina& se desarrollan y persisten algunas de las concepciones cercanas a las demonológicas.
-ste siglo se hace acompaar del resurgir del modelo de en(ermedad orgánica hipocrático pero esta %e# apoyado por grandes logros en la fsiología la neurología y la medicina. Ahora se produce un nue%o acercamiento de la sociedad al cristianismo y a posturas más morales hacia los trastornados. Mohann Christian ,einroth $3??*3EB& (ue uno de los primeros psiquiatras que impulsaron la idea de la e7istencia de la unidad de los procesos mentales y corporales. Gam!ién a él se le atri!uye el acuamiento del término /psicosomático0 y (ue quien dio una importancia particular a los /conRictos psicológicos internos0. Además de estos acercamientos científcos la actitud humanitaria tam!ién potenció la idea de que los trastornos mentales podían ser causados por e%entos $sucesos aleatorios y apenas estudiados en sus e(ectos por entonces& am!ientales como era el caso de los défcits en la estimulación sensorial. :ousseau logra articular esta nue%a concepción e inRuenciar los tra!a"os de Mean*Larc*1aspard Itard $3??B*3EE& y de nésime -douard 'euin $3E3K*3EE8&. Lerece mención especial la historia del nio sal%a"e de A%eyron tratado por Itard y que supuse un intento (allido de inter%ención con estimulación sensorial para recuperar sus défcits. 'eguin (undó en
'e hace mención detallada de ciertas etiologías y se hacen es(uer#os centrados en la defnición y la di%ulgación de conceptos relati%os a algunos trastornos in(antiles. -l gran impulso se produ"o con la clasifcación y defnición de %arios tipos de defciencias intelectuales. 'erá Mohn F. DoSn 5
$3EK*3E4& quien descri!a %arios su!tipos de la idiocia+ congénita $idiotas& accidental $idiotas y dé!iles mentales& e idiocia del desarrollo $dé!iles mentales&. )or su lado Oilliam O. Ireland $3EK*3484& pu!licó en 3EE? el primer tratado que recogía y sistemati#a!a e7hausti%amente todas las materias que se conocían hasta la (echa acerca de la etiología la incidencia los tipos de retraso la educa!ilidad y la legislación acerca de los retrasados mentales. Ireland reconocía dos ni%eles de (uncionamiento intelectual+ idiocia que relacionó la defciencia mental con la malnutrición o con las a(ecciones su(ridas antes del nacimiento@ y la im!ecilidad que interpretó como un término generalmente utili#ado para designar un grado menos acusado de retraso mental. Fos im!éciles tenían escaso "uicio dé!il memoria dé!il capacidad comparati%a eran de po!re imaginación y presenta!an una atención irregular pero sus (acultades podían ser educadas y me"oradas $'cheeren!erger 34EB&. 2( Gran Hito
A fnales del siglo XVIII y comien#o del XIX encontramos una etapa de logros positi%os Ten sentido de incorporar la sensi!ilidad científca* en la asistencia sanitaria. 'e consolidan %arias identifcaciones de (ormas clínicas asociadas a la defciencia mental. >raepelin y
,nicio de los estudios psicoevolutivos
-n 3E3K Qen"amin :ush considerado como el primer psiquiatra americano sugería que los nios eran pro!a!lemente menos suscepti!les de ser a(ectados que los adultos por las en(ermedades mentales lo que se achaca!a a que sus cere!ros eran demasiado inesta!les para retener todo (enómeno mental causante de en(ermedad. )ensamiento que se instaló en el modelo psicoanalítico y aca!ó inRuyendo en las primeras (ormulaciones de la ICD $International Classifcation o( Diseases& y del D'L. Claro e(ecto circunscrito al microparadigma de la clasifcación. A fnales del silo XIX el "o%en psiquiatra -mile >raepelin $3E55*34K& hi#o un nue%o intento que ayudaría a identifcar las condiciones psicopatológicas a tra%és de la documentación sistemática de %arias características. -l método de >raepelin consistía en anotar cuidadosamente la etiología la sintomatología el curso y el cuadro fnal de cada una de las condiciones de sus pacientes tratando de agrupar a aquellos que parecían
tener patrones similares. Gan detallado (ue su tra!a"o que la no%ena edición de su manual de psiquiatría superó las K.588 páginas. 'u contri!ución más importante sin em!argo consistió en la identifcación y separación de los trastornos a(ecti%os de la esqui#o(renia. Además hi#o notar la utilidad de la descripción cuidadosa y de la clasifcación de los trastornos mentales. )uede decirse que su manual es la primera gran o!ra de sistemati#ación so!re los trastornos mentales y la aportación de mayor interés de este autor a esta área de la psicopatología. Lientras ocurría esto en -uropa en América sucedió algo parecido la primera clasifcación ofcial de los trastornos mentales utili#ada en los --== (ue tal %e# la del Censo de 3EB8. Contenía sólo una categoría de importancia+ /los trastornos emocionales0. Con el Censo de 3EE8 los trastornos mentales se ha!ían di%idido en siete categorías que incluían+ manía melancolía monomanía parálisis demencia disposomanía y epilepsia. 3( Gran Hito
-l inicio y las primeras décadas del siglo XX traen de la mano+ •
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=na propuesta clasifcatoria $>raepelin& que ser%irá de guía a las actuales. Fa de(ensa a ultran#a del componente psíquico de los trastornos del comportamiento $
/l siglo **& 4onsolidacin de la atencin dada a los ni5os
Aca!ando el siglo XIX se (ormula el psicoanálisis y como si de una contestación a esa teoría se tratara tam!ién se producen los grandes a%ances en el estudio e7perimental y la e%aluación con estricto sentido del control de la conducta in(antil. -n ese conte7to se produce el nacimiento de la psicopatología e%oluti%a y clínica como disciplina científca y por qué no el siglo de la atención merecida a la in(ancia. a teoría psicoanalítica
?
'igmund
Furia $34?& de!ate que las estructuras cogniti%as en sí mismas se consideran una consecuencia de la interacción entre la naturale#a del am!iente acti%o y del nio actico. Fogró desarrollar incluso toda una tecnología destinada al análisis de las (unciones alteradas. Fa conducta es un producto fnal de la interacción del organismo que da una respuesta en interacción con el am!iente. =na %enta"a adicional de estos modelos es que resultan Htiles para de(ender que hay rasgos que no están determinados genéticamente o !iológicamente. =n e"emplo es el modelo de %ínculo a(ecti%o $QoSl!y y AinsSorth& que sostenía que la relación temprana del nio con su madre en el primer ao de %ida determinará el a"uste del nio a lo largo de la %ida. Fa seguridad en el %ínculo a(ecti%o que el nio muestra al fnal del primer ao de %ida es resultado de la interacción temprano entra la madre y el mismo. =na limitación impuesta desde el punto de %ista clínico es que se presupone E
que una %e# se ha esta!lecido el %ínculo éste termina comportándose como defende la teoría general del rasgo+ puede interactuar con el am!iente pero no será alterado por éste. Teorías basadas en el aprendi0a7e
Fa teoría del aprendi#a"e se e7tendió gracias a iniciati%as como las de 6eal Liller Mohn Dollard y Al!ert Qandura quienes llegaron a incluir el papel de los atri!utos cogniti%os del aprendi#a"e social y o!ser%acional para e7plicar la e7istencia de pro!lemas psicológicos en los nios. Fa teoría del aprendi#a"e ayudó a demostrar que los nios podían tener miedos y otros pro!lemas que su(rían los adultos y que era a menudo más (ácil Thipotéticamente* cam!iar los pro!lemas de conducta de los nios de!ido a que se podía controlar me"or las contingencias am!ientales con ellos que con los adultos. Fos estudios de Oatson en los que se condicionó el miedo en /Al!ertito0 y se e7tinguió en /)edrito0 se erigieron como demostraciones pre%ias de tales ideas. Cuando la teoría del aprendi#a"e se amplió para incluir el aprendi#a"e social $Qandura 344& se sugirió asimismo que la imitación era un medio posi!le para la adquisición de conductas desadaptati%as. 'e puso mayor én(asis en la necesidad de e%aluar las actuaciones de los padres pro(esores compaeros y además del nio mismo. ,mpulso de8nitivo& disciplina aplicada
Psicopatología
/volutiva
y
4línica9
Ganto antes como después de la Con(erencia so!re 6ios de la Casa Qlanca ocurrieron %arios acontecimientos de igual trascendencia para el impulso de la disciplina que a!ordamos aquí. Fa creación de clases especiales en el marco de la educación in(antil general por parte de Claparade $3E4E& en 1ine!ra@ la (undación en 3483 de un Instituto para nios anormales de la mano de %ide Decroly $3E?3*34K&@ y la creación de la primera consulta para seleccionar a los nios para clases especiales por Claparade y 6a%ille $348B*348E& (ueron algunas de esas contri!uciones. Gam!ién en el seno de la sociedad norteamericana se produ"o un mo%imiento que moti%ó el reconocimiento de la e7istencia de la psicopatología in(anto*"u%enil por parte de los tri!unales de menores $3E4E&. Fo que hi#o aRorar los apoyos necesarios para la creación de instituciones dedicadas a proteger la in(ancia. A Oitmer $3E5?*345& siempre se le reconocerá como el %erdadero (undador de la primera clínica psicológica. :( Gran Hito
Fa 'egunda 1uerra Lundial supuso el nacimiento de la idea y del mo%imiento de la psicología de la reha!ilitación y del impulso de otros cam!ios. -ste progreso de hará e7tensi!le ahora a los discapacitados (ísicos producto de la contienda. 4
-sta época de post*guerras supone un impulso decisi%o a la psicología de la inter%ención. 'e a!rirá paso sin remilgos de la terapia de sillón $psicoanálisis& a la medida de la aptitud la personalidad y a la propuesta de estrategias puntualmente defnidas. De la teoría !asada en modelos teóricos a la !Hsqueda de soluciones terapéuticas !asadas en la o!ser%ación empírica. 'e descu!ren los psico(ármacos efcaces en psiquiatría pero tam!ién la terapia conductual hará su presencia sin comple"os ante el modelo médico e7clusi%o. -n -spaa ha!rá un e%idente retroceso en toda esta época hasta fnales de los aos 348. 'e reclama la pro(esionali#ación de la psicología clínica en el Congreso 6acional de 'alud Lental $34B& en los -stados =nidos. -n el Congreso de Qoulder en Colorado $34B4& se esta!lece un programa de (ormación de psicólogos clínicos pro(esionales para el que se e7ige el título de doctor. Fa adecuación a la normati%a espaola empie#a a partir de K885 a e7igir másters y (ormación específca en el área clínica para la o!tención de titulación como especialista. -sta re%olución en salud mental signifca entrar en una época de atención acti%a positi%a y optimista ante la defciencia mental. Además !a"o la presión de los mo%imientos de protección de los defcientes mentales se demanda una atención multidisciplinar y no e7clusi%a por parte de la medicina. 'e de"an atrás en el tiempo los modelos demonológicos organicistas e intrapsíquicos. 'e producen grandes a%ances en el conocimiento etiológico y en el estudio de otras (ormas clínicas asociadas con la defciencia mental+ memoria percepción atención discriminación %isual y auditi%a motricidad moti%ación así como otras (acetas psicopatológias. De!ido a las condiciones de gran depri%ación su(rida por los defcientes mentales en las instituciones y hospitales el (oco principal de los estudios será a partir de 348 los determinantes am!ientales y como tratamientos se potencian las inter%enciones conductuales.
38
Tema ' - 4omponentes biopsicosociales& Riesgo9 resistencia y ductilidad 1. 4onductas preliminares !cercamiento conceptual
-n sentido estricto un concepto se suele con(undir con una pala!ra. )ara nuestro caso el signifcado de concepto supone una idea. Así que una defnición del concepto de /psicopatología e%oluti%a0 puede ser+ /acHmulo de conocimientos (ruto de la in%estigación científca con un en(oque principalmente diacrónico tam!ién sincrónico por necesidad de las des%iaciones de la normalidad psicopatológica en las di%ersas etapas %itales por las que pasa el ser humano. Fo que supone tam!ién incluir el estudio y la descripción de las (ases y (acetas de la epidemiología el diagnóstico y los tipos de tratamiento que se muestran efcaces. !normalidad o Psicopatología en relacin con la salud
Fa )sicología de la salud es el agregado de las contri!uciones específcas educacionales científcas y pro(esionales de la disciplina de la psicología a la promoción y mantenimiento de la salud a la pre%ención y tratamiento de la en(ermedad a la identifcación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud la en(ermedad y las dis(unciones relacionadas con ellas y al análisis y me"oramiento del sistema de cuidado de la salud y a las políticas de (ormación en salud $Latara##o 34EK&. -n lo que parecen estar de acuerdo la gran mayoría de los estudiosos es que /lo normal se ha de defnir a partir del desa"uste de la estructura $anatomía !iología& y de la (unción dinámica adaptati%a en un entorno particular@ concepto que siempre irá acompaado de la interpretación que da quien lo padece y;o por aquellos con quienes interactHa0.
33
Paradigmas y micro-paradigmas en Psicopatología
Cuadro+ un %isión multiparadigmática de las anormalidades de desarrollo. -dad apro7ima da
8*K
K*5
*33
)eriodo cogniti%o
'ensorio* motor
)re* operacion al
peracion al concreto
ral
Anal
Fatencia
ConRicto psico* social
Confan#a %s. desconfa n#a
Autonomí a %s. %ergüen#a y duda.
Capacidad %s. in(eriorida d
3K
-"ecución normal
Comer digerir dormir respuesta social
Fengua"e aseo auto* cuidado reglas de seguridad autocontrol relación con compaeros
Aptitudes escolares reglas escolares su"eción a las normas de "uego di%ersión intercam!io económico responsa!ilid
)ro!lemas comunes de conducta $3&
Desórdenes clínicos
Gerquedad genio limpie#a há!itos
Discusiones con !ase orgánica depresión autismo pro!lemas de desarrollo retraso mental
Discusión (an(arronerí a demanda de atención deso!edien cia celos miedos $K& pre(erencia por nios mayores hiperacti%id ad negarse a ir a la cama timide# $K& Discusiones (an(arronerí a $& (alta concentraci ón $& auto* conciencia presumir %er!orrea $K&
)ro!lemas de ha!la y audición (o!ias conducta no sociali#ada
,iperacti%id ad pro!lemas de aprendi#a"e (o!ia escolar agresi%idad retraimient o
3K 3
peracion al (ormal
1enital
ades mentales :elaciones con el se7o opuesto preparación %ocacional identidad personal separación de la (amilia responsa!ilid ades de adulto
Identidad %s. con(usión de papeles
Anore7ia delincuenci a intentos de suicidio Discusiones drogas esqui#o(ren (an(arronerí ia a $& depresión relación con el otro se7o
3& )ro!lemas in(ormados para al menos el B5U de los nios en muestras no clínicas $que no llegan a consultas ni al tratamiento&. K& ndices para pro!lemas in(ormados para más del B5U sólo nias. & ndices para más del B5U sólo nios. Modelos9 en"oue y peso prestados a di"erentes trastornos Lodelos y )sicopatologí a 6eurosis in(antil y adulta Autismo )sicosis preco# y;o sim!ólica Desa"uste e%oluti%o )repsicosis T he!e(renias Dis(unción cere!ral mínima -pilepsia 'ndrome de DoSn Disle7ia )remadure#
Descripti%o
-structural
ntogenético
Am!iental
Fesional
WWW
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;
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WWWW W WW ; WWW ; ; ; WWW WW WW WW WW ; WW WWWW 4onducta problema #ob7etividad$ vs. /;pectativas del #sub7etividad$
3
WWW WWWW W WWW adulto
/l caso de la depresin en ni5os muy peue5os
-n torno a los 3E meses. Larasmo+ suele darse "unto con 2Sashior2or $manlnutrición& o dieta hipoproteica. -l tipo de desnutrición lle%a consigo deterioro (ísico y cogniti%o. 'in e%idencia para desgaste se produce "unto a desgaste corporal materno. •
• • • • • •
Desgaste corporal que lle%a a una in%olución por de!a"o de los 3K meses de desarrollo. Cere!ro muy a(ectado. CI resulta a(ectado en el (uturo desarrollo en el 58U de los casos. )o!re coordinación motora y difcultad atencional $1aller y otros&. Apatía e intro%ersión. Ansiedad o!ser%ati%a+ miran con preocupación a los adultos. 6o a!ra#an ni sonríen en respuesta a los adultos cercanos $Feonard y col. y ates&.
Correlatos comór!idos+ madres (rías y distantes en momento de interacción@ succión dé!il y %ómitos sin causación orgánica. Gratamiento+ pueden e%itarse trastornos y difcultades tanto emocionales como en el CI. 'e puede cam!iando el estilo y emociones en la interacción o cam!iando adopción. as emociones como moduladores
Depresión materna+ comór!ida. A(ectación del E*38U de las madres. Depresión post*parto+ puede darse en casos dependiendo del plan y el estilo de %ida. 3B
6ios de padres depresi%os+ •
•
• • •
)resentan 5 %eces más de incidencia que en la po!lación con padres normales. 6Hmero importante de estresores y percepción de pérdida de apoyos $sociales o de la pare"a&. Indisciplina menos consistente. Lenos estrategias de ensean#a. Lenos acuerdo para implicar a los nios en el proceso educati%o.
-stos nios tienen una percepción negati%a del mundo una percepción continua de peligro y (acilidad para perder el control ante las difcultades. Fa edad tam!ién inRuye ya que los síntomas RuctHan en (unción de la edad. Aunque los episodios mayores son iguales para nios como adultos. • •
•
,asta 4*33 aos+ que"as somáticas irrita!ilidad aislamiento social. )repH!eres+ depresión mayor con comportamiento pertur!ador défcits atencionales y ansiedad. Adolescentes+ menos enlentecimiento psicomotor hipersomnia e ideas delirantes@ mayor relación con conducta disocial atención sustancias y conducta alimentaria.
os problemas psicosociales como moduladores
Fos pro!lemas de desa"uste por conducta disocial están altamente ligados a (alta de control contingente Tpor parte de la (amilia* de las conductas de los menores. Fa defnición dada por el D'L*G:*IV es+ /%iolación de derechos y normas propias de la edad y al menos durante los Hltimos 3K meses o durante los Hltimos meses tres de+ • • • •
Agresión a personas y animales Destrucción de propiedades
A(ecta clínicamente la acti%idad social escolar o la!oral en menores de 3E aos. -specifcan si hay emoción prosocial limitada (alta de remordimientos y;o carencia empática. 'e produce cuando hay ausencia de normas e inconsistencias en las pautas correctoras de las conductas. -n las (amilias cuyos miem!ros no /se toman enserio0 ciertos %alores determinadas normas y no (omentan el desarrollo de la empatía a!undan estos trastornos. -l cuadro que sigue ilustra el modo por e(ecto interacti%o en que las conductas de los menores pueden adquirir di%ersas cotas de desa"uste. -l siguiente modelo gráfco plasma dos posi!les e%oluciones si toman actitudes positi%as se promue%e cam!ios.
35
-"emplo de inter%ención sistémica en la conducta disocial. -l principal regulador y controlador de los e(ectos de los programas está en meter como parte del contrato de economía de fchas $contingencias& la posi!ilidad de perder las ayudas estatales.
/7emplo de intervencin individual& T
Voluminosa resulta la aportación que so!re GDA, hay disponi!le. 'in em!argo a la hora de inter%enir lo que procede es tener una línea de actuación /%isi!le0 y (acti!le. )or ese moti%o el alumno de!e sa!er para iniciarse en el tema qué aspectos a!ordar. )rimero acudiremos a algunas
3
aportaciones teóricas para después desarrollar un tipo de tratamiento apoyado empíricamente. Descripción de difcultades cogniti%as+ •
•
•
•
•
•
Fa dis(unción de la atención suele consistir en una /di(usión atencional0 que no se o!ser%a en tareas (áciles pero que en las di(íciles hace que el a(ectado tienda a centrar su atención en elementos irrele%antes de una tarea. 'uelen apresurarse en las respuestas que dan saltándose por alto detalles en una instrucción. Atiende me"or la in(ormación que les llega por el oído que por lo que les llega con (orma comple"a y por escrito.
-lementos positi%os de un cuadro de GDA,+ • • •
•
•
6o cometen (allos intencionalmente. Quscan insistentemente la apro!ación social. Aceptan ser instruidos para superar sus défcits cuando la comple"idad de la tarea es a!orda!le desde su punto de mira y capacidad. -n todos ellos hay posi!ilidad de aplicar programas de regulación de sus impulsos mediante autoinstrucciones. 'u cociente intelectual puede (uncionar independientemente de su trastorno.
)ro!lemas adicionales en los padres para lograr el é7ito+ •
•
•
•
•
'e pueden registrar un ?U de a!andonos para hiperacti%os de conducta desafante $>a#din y Oasell&. Fa depresión de madres aparece asociada con una presencia de GDA, cuatro %eces mayor que en po!lación de madres normales $Fesesne VIsser y Ohite&. Fos padres que a!andonan antes o rehHsan lle%ar el tratamiento son aquellos con menos recursos y ha!ilidades para mane"ar la conducta de sus hi"os. Destaca el menor acuerdo en la pare"a para esta!lecer normas y gestionar amena#as realistas $gestión efca# del castigo&. Con ello se asocia signifcati%amente una mayor percepción de inefcacia para el control conductual $Loreno 1arcía y Fora Luo#&. Fos padres que sólo se en(rentan a la Conducta 6egati%ista Desafante duplican a los que se en(rentan a GDA, y Desafante a la 3?
hora de quedarse hasta fnali#ar el tratamiento $Loreno 1arcía y Fora Luo#&. Trastorno de desarrollo& importancia del temperamento
'omos como indi%iduos producto y e7presión de la interacción de su soporte !iológico con el medio am!iente. Godas las características (ísicas siguen las leyes particulares de la herencia en com!inación acti%a con e(ectos del entorno. Gam!ién las psicopatologías son (ruto de un patrón donde se encuentran la transmisión genética y la modulación de las condiciones am!ientales. Así tendremos unos e(ectos di(erenciales para cada trastorno de conducta donde la (enomenología !io*psico*social tiene mucho que decir. -l otro elemento o (actor con gran poder modulador es el propio desarrollo y pase sucesi%o por las distintas (ases del desarrollo psicoe%oluti%o. De modo que el resultado de un (enómeno psicopatológico depende de una con"unción tanto diacrónica como sincrónica de los elementos pertur!adores del desarrollo normal. =na alteración preco#mente dada pero no inter%enida o tratada puede menosca!ar el (uturo de una persona por eso hay que dar la importancia que requiere la detección preco# y el diagnóstico correspondientes. ,a!rá por tanto que concienciar que desde el em!ara#o un nio de!er ser atendido en las psicopatologías que difculten sus adquisiciones relacionadas con el !ienestar (ísico y emocional. De tratarse de un pro!lema !io*psico*social como lo es el GDA, la interacción con una (amilia o unidad educati%a desestructurada disnórmica socialmente aislada o so!reprotectora representa muy pro!a!lemente un (oco y una posi!ilidad de que se e7prese un trastorno del desarrollo del tipo mencionado.
Test de !pgar Valores
8 )aro
Gono muscular
,ipotonía intensa generali#ada
3 In(erior a 388 Flanto dé!il e hipo%entilación
Irrita!ilidad reRe"a $paso de catéter nasal&
'in respuesta
Lueca
Gos estornudos
Color
Cianosis generali#ada. )álido
Cuerpo sonrosado. -7tremidades cianóticas
Completamente sonrosado
)aro
'uma de %alores
3E
K 'uperior a 388 Flanto (uerte y %igoroso -7tremidades !ien Re7ionadas
-n este test a los 5 minutos de %ida se o!tiene un %alor pronóstico para secuelas neurológicas si el %alor no supera el ?. =n !e!é con una puntuación de? o superior en la prue!a tras ha!er transcurrido un minuto después del nacimiento es generalmente considerado un !e!é con !uena salud. 'in em!argo una puntuación in(erior no signifca que se !e!é tenga mala salud o sea atípico puede requerir atención médica a%an#ada y medidas de emergencia como la administración de o7ígeno Ruidos etc. ,mportancia del temperamento& consecuencias para la vida adulta
Defnición de /)atrón duradero de conducta;respuesta0 $Ghomas y cols.&+ se trata de un estilo de conductas primario. )or el contrario el estilo de comportamiento secundario que sería consecuencia e%idente de e(ectos am!ientales. -stos patrones serían relati%amente esta!les a los meses de %ida. 6os f"aremos en+ •
• • • • • • • •
6i%el de acti%idad motora+ en el !ao la comida y el "uego $hipotomía+ pro!lema motor&. :itmo de ciclos %egetati%os+ sueo;%igilia alimentación;eliminación. :esponsi%idad a nue%os estímulos. Adapta!ilidad a nue%as situaciones. Intensidad de los estímulos para darse respuestas. Intensidad de las respuestas. )roporcionalidad entre placer;malestar. Distracti!ilidad. Capacidad o ni%el de atención.
De modo natural segHn el trato los nios aca!an demandando+ •
•
•
=n B8U de nios (áciles son !uenos de criar !iológicamente regulados. =n 35U de lentos para aprender son !uenos para criar pero necesitan más tiempo para las adquisiciones. =n 38U de di(íciles están situados al !orde de la conducta hiperacti%a y;o disnórmica.
-l pronóstico sin inter%ención en el patrón conductual los nios de modo natural tenderán a mostrarse+
• •
/Acti%os;agresi%os0+ siguen igual que en la in(ancia. /Di(íciles0+ patrón que se asocia con agresi%idad so!retodo en %arones.
)or lo tanto la corrección de entornos toma centralidad. Fos (actores que se consideran muy determinantes son los del entorno. Fa responsi%idad 34
materna %iene codeterminada por el apoyo que pueda reci!ir de la pare"a. -ntre los di(íciles predominan los hi"os en que la madre no perci!e apoyo por parte de su pare"a. Fa alimentación el llanto el "uego $cara a cara& sir%en como pro%isión de oportunidades para el cam!io. ,ntervenir y cambiar un T
Fa modifcación a tra%és del (omento del comportamiento incompati!le. -%aluación T diagnóstico es importante no pasarle test que pro%oquen ansiedad o ner%iosismo $sin tiempo&. • • •
:a%en $E8& OI'C+ normal Oeiss*)eter+ pro!lemas de conducta.
Cinco categorías asociadas por conectados por la (alta de atención. • • • • •
antecedentes
y
consecuentes
$F&e%antarse+ Y $I&nteracción inadecuada pegar+ Y $L&o%imientos de !alanceo+ Y $:&uidos !oca y ha!lar+ Y $C&aminar
o!ser%adores
$.48&
y
entrenamiento
de
-sta!ilidad+ 5 sesiones de compro!ación. ,ipótesis+ • • •
Inter%ención+ indi%idual centrada en re(or#ar conductas incompati!les. )rocedimiento+ incremento de la difcultad de las tareas y sustitución progresi%a de re(uer#os primarios;sociales. 1enerali#ación al aula+ cam!io del programa de re(uer#os. 'esiones+ • • • •
5 de ra#ón f"a con K cuartillas en B minutos $5 Z:< K*B[&. K de ra#ón %aria!le con B cuartillas en 5 minutos $K Z:< B*5[&. K de inter%alo f"o con cuartillas en E minutos $K ZI< *E[&. K de inter%alo %aria!le con E cuadrillas en 38 minutos $K Z:V E*38[&.
Gam!ién es necesaria la cola!oración de otros entrenando a la pro(esora y asesorando a la (amilia. -l paso 3 sería el inicio en el control de la interacción hiperacti%a entrenando en el mane"o de conductas gruesas como rela"ar todo el cuerpo sa!er esperar etc. -l paso K trataría del control en el programa de contingencias en (ase de generali#ación. K8
Personalidad de los padres=madres y estilos educativos
-n la siguiente ta!la de datos aparece incluida en los análisis la personalidad $los (actores& la que se ha de considerar como modulador interacti%o. Fos padres y pro(esores con%ergen en alto grado en la direccionalidad que toman los comportamientos descritos de los nios. 'upone un apoyo multi(actorial a la hipótesis que defende el e(ecto interacti%o (ruto del aprendi#a"e. Fa representación imaginada concuerda en gran medida entre padres madres y pro(esores. Con ello se incrementa la %alide# concurrente y se descarta la fgura (antasmagórica o %irtual de lo$a&s adolescentes.
Tabla+ correlaciones entre (actores de personalidad y (actores del protocolo conductual ,)yGC $1arcía Ledina& $hiperacti%idad*trastornos de conducta& $n\335 adolescentes&. )adre*Ladre;)ro(esores
3 8E I .8E
*.83 *.8B ] *.3WW ^ *.83
Desinterés por el tra!a"o
.33
.3?WW
In(erencia causal
.8
*.84
Loti%ación de logro Fa!ilidad Aserti%idad Ansiedad pertur!adora de rendimiento
*.85
"
Ansiedad (acilitadora de rendimiento Focus de control interno Focus de control e7terno
.8B
*.8K .35W _3?WW i *.88
.8E .33 *.8K *.33
.8B *.85 *.8WWW` *.88
*.85 .8B *.8E *.8B
.35W
*.8?
.K5WWW
*.8
*.8
*.83
.8B
*.8?
*.KWWW
*.KEWWWb
.85
*.KKWWW
.88
.3BW .85
.K?WWW .8B
.K3WW 3 *.8
*.8K .K3WW
K8WW *.3KW
.84 .3WW
.85
.K?WWW
.3BW
.38
.KWWW
.3WW
.3K
.8K
.38
.33
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.84
.38
.88
.3WW
.EWWW "
*.8
.BKWWW
.8E
.3WWW
.35W
`i
$W& p 8.85@ $WW& p 8.83 @$WWW& p 8.883 1arcía*Ledina ). et al. $K88E&. Comor!ilidad )ersonalidad -stilos -ducati%os y )ro!lemas de Conducta en Adolescentes. Anuario de Psicología Jurídica. Vol. 3EK3*8 Fa pró7ima Ga!la apoya empíricamente la idea de que los estilos con que se a!orda la educación in(antil aca!a asociada con los pro!lemas encontrados en la prole. )or e"emplo es de destacar que el (enómeno de K3
,iperacti%idad está asociado al estilo y no a un tipo de genética preprogramada. Corregir inmediatamente un pro!lema de conducta o respuesta inadecuada no tiene nada que %er con la genética@ sólo es un correlato o (actor educacional. -s un e"emplo del e(ecto de ecosistema interacti%o.
4ontribucin de los estilos o "ormatos de educacin en "amilia /stilo e;igente. )adres autoritarios • • • •
Controlan rígidamente 'on auto*controlados y aislados socialmente Fimitan mucho su amor y aplican el castigo (ísico 6o toman en cuenta el punto de %ista del nio
6ios+ • • •
-stado de ánimo ansioso Intro%ertidos y hostiles Aprehensi%os neuroti#a!les ante las normas KK
• • • •
-%itadores -%itadores de situaciones poco estructuradas Inseguros ante nue%os retos
Adolescentes+ • •
Lenos a"ustados que los de am!iente democrático :inden más que los de am!iente permisi%o permisi%o y no implicados
>o e;igente.
)adres no implicados • • • •
-scasas mani(estaciones mani(estaciones %inculati%as o de apego Qa"a inducción a pensar 6o interacción de "uego )ocas posi!ilidades para compartir emociones Qa"a sociali#ación 6ios+
• • • • • •
Défcits %inculati%os o de apego Défcits en el pensamiento Difcultad para "ugar Difcultad para mane"ar emociones Qa"a sociali#ación Conducta agresi%a
Adolescentes+ • • •
)oco autocontrol Qa"o rendimiento escolar
/stilo no e;igente. )adres permisi%os • • • • •
Inseguros en sus pautas de comportamiento -"ercen poco control -7igen poca responsa!ilidad responsa!ilidad Gemen Gemen imponer normas precisas precisas Condescendientes
6ios+ • • • • •
Inmaduros e inseguros Dependientes y e7igentes Autoconfan#a !a"a Autocontrol !a"o+ impulsi%os Deso!edientes y re!eldes K
•
)oco aguante ante las tareas
Adolescentes+ • • •
)oco autocontrol Qa"o rendimiento rendimiento Layor uso de drogas que los estilos democráticos y autoritarios
/stilo e;igente. )adres democráticos con autoridad • • • •
• •
)adres que se muestran autosufcientes -7igen y aman sin so!repasarse -sta!lecen y comunican normas precisas -l padre de!e de ser%ir de modelo y adecuarse al ni%el de madure# y capacidad del nio. -"emplo+ yo (riego la lo#a peor tH limpias la mesa. Acuerdo e7plícito Incorporación de %alores %alores conocimiento responsa!ilidad etc.
6ios+ • • • • • •
•
Con independencia Con respuestas acordes a las demandas sociales Animados y alegres Autoestima positi%a ele%ada Autocontrol !ien esta!lecido Conducta de género menos tradicional+ orden social $mismas tareas para nio como para nia& )ropensos a ser !ien sociali#ados
Adolescentes+ • • • •
Autoestima positi%a ele%ada Ladure# social y moral Quen logro académico Quen logro educati%o
-n la sigu siguie ient nte e ta!l ta!la a se mues muestr tran an las las relac elacio ione ness de los los esti estilos los de respu espues esta tass a la (rus (rustr trac ació ión n con con el esta estado do emoc emocio iona nall $6\3 $6\3E E nio nioss y adolescentes@ Z3[&. Agresi%a
Autopuniti%a
'olucionadora
Depresión
*.8K
$.33&
*.KWW
Desagrado* (rustración .3?
Agresi%a Autopuniti%a 'olucionadora
; ; ;
*.3W ; ;
*.8WWW *.8K ;
.3?W .8? *.KBWW
6ota+ W\ p8.85@ WW\p8.83@ WWW\p8.883 KB
+iabilidad para el cambio de los menores
-l in(orme pre%io al inicio en la promoción de los cam!ios ha de permitir esta!lecer los límites y la %ia!ilidad del diseo. Ayudará a defnir con ayuda de los datos o!"eti%os recogidos en la e%aluación las (ases y pasos a seguir. De modo que cada caso cada menor dispondrá de su in(orme. -n el siguiente cuadro se o(rece un modelo que nos ayudaría en el anál anális isis is sinc sincrrónic ónico. o. 'e trat trata a part partie iend ndo o de los los mode modelos los clás clásic icos os de la e%alua e%aluació ción n conduc conductua tual l de descr descri!i i!irr la in(or in(orma mació ción n acerc acerca a del tipo tipo de respuestas respuestas que el;la menor da en los momentos iniciales de su ingreso. ingreso.
•
•
•
•
-stímulo o situación+ situaciones implicadas en la e%ocación de una conducta. )uede ser tanto e7terno como interno. rganismo+ pensamiento y fsiología.
-l o!"eti o!"eti%o %o Hltimo Hltimo consis consistir tirá á en incre incremen menta tarr el compor comportam tamien iento to indi%idual responsa!le y autodirigi igido $con capac pacida idad para la auto autorr rreg egul ulac ació ión& n&.. -l mode modelo lo se comp comple leta tarí ría a con con la temp tempor oral ali#a i#aci ción ón y ordenación de contenidos y de estilo educati%o. -s un proceso en el que se toma muy en cuenta la capacidad o ha!ilidad de los;las menores ante los cam!ios e7igidos.
K5
?acetas a educar y corregir
=n requisito del modelo presentado sería la e%aluación de la necesidad de seguir ese orden o de incluir algunos cam!ios. )uesto que pudiera alterarse o modifcarse en la secuencia de presentación cuando las características del menor lo requieran. -l cuadro siguiente en esencia nos "ustifca que todo es(uer#o por desarrollar ha!ilidad para la comunicación (omenta tam!ién el desarrollo %incular y la empatía. )or tanto es uno de los aspectos cruciales en el marco del modelo.
K
a @tica como modulador de la actividad pro"esional
-sencialmente ha!ría que priori#ar como %alores y principios+ •
Valores que nos pre%engan y ale"en de pre"uicios so!re+ )rocedencia de los indi%iduos $se7o etnia condición etc.&.
•
o
o
o
o
•
o
o o
o
os modelos como guías
=n modelo de!e representar los más felmente posi!le la realidad !a"o estudio. Gradicionalmente en psicopatología predomina el concepto de inmadure# neurofsiológica modulada por el aprendi#a"e. -s usual recurrir a los modelos cogniti%o*conductuales. Am!os en(oques son complementarios y enriquecen la %isión de un caso. -n psicopatología es (undamental la estrategia que com!ina estudio descripción e inter%ención. )ara ellos recurrimos a desglosar en modelos de estudio los en(oques utili#ados. -l modelo neurofsiológico recoge y anali#a la demarcación de #onas áreas daadas de los sistemas neuronales y la fsiología en general. -ntre otros aspectos incluye+ cantidad de acti%ación y posi!ilidad de acti%ación neuronal@ difcultad o %elocidad de conducción de seales $estimulación& (recuencia de impulsos neuronales@ responsi%idad $sensi!ilidad& específca $y general& de las neuronas@ logros por (ases estadios o etapas del K?
desarrollo madurati%o e interacción entre la plasticidad y la %ulnera!ilidad $diátesis&. Aquí los modelos estadísticos contri!uyen con su aportación para dar %alide# a los resultados o!tenidos. )ara e7plicar cualquier conducta hemos de acudir a modelos dimensionales. Donde el estrés puede estar pro%ocado en cada uno de los polos contrarios. 'iendo uno de los polos el estrés por so!re estimulación y el otro el estrés por e7tremado aislamiento o depri%ación estimular. -l caso particular de la regulación mediante el !loque que e"ercen los neurolépticos $!loqueo de receptores& ha conducido a un modelo inter%encionista en el que las an(etaminas por el contrario !uscan el aumento de tasas de dopamina. -l gran %acío en ese modelo está en que se de"a (uera la (uerte acción que supone el am!iente en con"unción con la capacidad reacti%a del propio suprasistema sociopsico!iologico. Fa epidemiología en cualquiera de los trastornos mentales anali#ados nos indica que son muchas las personas que logran adquirir la (ortale#a sufciente como para no su(rir psicopatologías. /7emplo de utilidad en prevencin de los niveles sist@micos
tra de las temáticas de dramática actualidad es la que a!orda el estudio de los (actores asociados al maltrato in(antil. -stos se concentran alrededor de ciertos (actores que muestran su relación con tal (enómeno+ •
• •
•
•
)adres+ con trastornos psicológicos consumidores de sustancias %íctimas de a!uso defenden el castigo (ísico !a"o ni%el educacional. 6ios prematuros o en(ermi#os
De modo que una complementaria sería+ •
•
•
propuesta
de
inter%ención
en
pre%ención
,acer %isi!le que hay control $social policial de otros (amiliares...& so!re los padres@ )romo%er la ayuda+ enseando ha!ilidades para el control de conducta en los padres@ Implementar tratamientos de corrección de conductas para nios $control de la atención concentración@ autorregulación de la impulsi%idad@ desnudamiento con actuaciones contingentes y actuaciones so!re las consecuencias de actos disociales@ etc.&@ KE
•
• •
•
•
)romo%er la reunión de %ecinos@ la fnalidad es do!le+ sociali#ar la (amilia y posi!ilitar esta!lecer control so!re sus miem!ros@ ,acer %isi!le que hay ayuda. -ste es un atenuador de estrés@ Fas madres que se relacionan con otras personas actHan como (actor reductor del maltrato in(antil $p.e. Caliso y Lilner 344K&@ -n -uropa * es más (ácil hacer entender que el estado puede inter%enir en la protección de la in(ancia. -n contra de lo que sucede en --.==. pues allí se entiende a la prole como una propiedad pri%ada@ supone una condición que inRuye en el ecosistema a tra%és de la política y la legislación@ ,acer %isi!le la posi!ilidad de castigo $mediante la prensa los dictámenes "udiciales etc.&@ que a retirada de un hi"o del seno (amiliar es una realidad y no una fcción.
Comentario.* -s con%eniente compro!ar que éste en(oque sigue las aportaciones empíricas que so!re la conducta disocial se e7ponen en el capítulo que trata el diagnóstico di(erencial de esta categoría con el GDA,.
'.
Fa historia de la psicología nos muestra que hay tres posturas !ásicas aplica!les al desarrollo in(antil+ los modelos de rasgo los modelos am!ientales y los modelos interacti%os. Fos modelos de rasgo o estado no permiten la e7istencia de e(ectos interacti%os capaces de cam!iar esos estados. 9 no contemplan que el entorno pueda producir psicopatología o alterar el desarrollo. 'on en defniti%a herederos directos del modelo médico. -n su marco se han propuesto constructos como resistencia al estrés estilos de adecuación e in%ulnera!ilidad. =n e"emplo de este modelo utili#ando el constructo de %ínculo a(ecti%o es el siguiente+ este modelo defende que la relación madre nio en el primer ao de %ida puede a(ectar la (utura %ida social y emocional del nio así como impactar su salud mental. -l rasgo adquirido de este modo defne la conducta (utura y en todo momento. )or otro lado se acepta que el rasgo puede tener características positi%as. -l %ínculo emocional puede "ugar otro papel puede ser%ir como un amortiguador (rente al estrés. Algunos autores o!ser%aron que los nios que desarrollaron un %ínculo a(ecti%o frme le a(ecta!an menos las situaciones posteriores de estrés. Fos modelos ambientales defenden la idea de que el desarrollo in(antil depende más del am!iente que del organismo. -l prototipo de modelo am!iental destaca so!re todo la inRuencia de los (actores e7ógenos para e7plicar la psicopatología. Luestra una gran sensi!ilidad respecto de la e7periencia temprana e incorpora la idea de periodo crítico. K4
)or otro lado la e7periencia es un constructo aadido al modelo am!iental lo que importa es considerar al am!iente como una (unción de la e7periencia pasada. Gendríamos que sa!er en qué grado una serie de e%entos positi%os inRuyen en uno o %arios e%entos negati%os posteriores. -l e(ecto amortiguador aparece tam!ién en este modelo pues se considera que los e%entos pasados pueden ser%ir para sua%i#ar el e(ecto del pró7imo e%ento. -n un modelo lineal si un nio aprende a superar pro!lemas $actHa positi%amente y se adapta& aprenderá a dar respuestas que le (ortalecerá ante las ad%ersidades. 'i otro nio no tiene la posi!ilidad de aprender estrategias ante la ad%ersidad lo más pro!a!le e que se derrum!e ante una e7periencia traumática Así que se a!re la posi!ilidad a una cadena o secuencia donde los (enómenos que se pueden dar son tanto de signo negati%o o positi%o. 6o o!stante la (ortale#a y la adquisición de mayor in%ulnera!ilidad %iene dada por el entrenamiento lo más %ariado posi!le com!inando am!ientes positi%os y conductas de a(rontamiento en situaciones ad%ersas. Fos modelos interactivos tienen en comHn el papel acti%o del nio y del am!iente para determinar el curso del desarrollo patológico. Fa idea central es que la conducta está modelada por su capacidad adaptati%a y que esta capacidad se relaciona con los am!ientes. -s el más efca# de los modelos para e7plicar las ideas de regresión de %ulnera!ilidad y de adecuación en el a"uste. /l modelo de la bondad de a7uste propuesto por Thomas y 4hess #1CC$
-l modelo de la !ondad de a"uste sugiere que la psicopatología es la consecuencia de la dis(unción entre rasgo y am!iente. -s un modelo interacti%o que trata de e7plicar el desa"uste de la conducta cuando las características del nio no se adecHan a las demandas del am!iente o tam!ién cuando las e7igencias del am!iente no concuerdan con las características del nio. -l modelo trans(ormacional tam!ién interacti%o requiere que todas las características o aspectos que se dan en una interacción sean trans(ormados en un proceso continuado por la misma interacción. =n modelo trans(ormacional admite la interacción entre conductas nue%as sucesi%as y amientes nue%os y sucesi%os. =na conducta o!ser%a!le aquí y ahora será producto de una integración sucesi%a de estas interacciones. Gales modelos recha#an la idea de que las características del nio o del am!iente son independientes entre sí o e7isten como (ormas puras. 9 de!ido a ello en la interacción aca!an con(ormando amientes nue%os y conductas nue%as. 4apacidad para el olvido y resistencia en el conte;to de un T/PT
8
=n G-)G de especial %irulencia es el adquirido !a"o situaciones de guerra. -l ol%ido aquí es el más e(ecti%o de los recursos para com!atir secuelas psicológicas. )ero resulta muy duro com!inar ol%ido con las secuelas (ísicas una %e# producidas. tro incon%eniente lo supone la posi!ilidad terapéutica que a %eces solo llega por %ía de algHn sanitario que atiende principalmente esas a(ecciones (ísicas pero de"a de lado las psíquicas. De modo que muy pro!a!lemente el cuadro aca!a cronifcado. -n el momento de a!ordar el diagnóstico di(erencial hemos de tomar en consideración algunos aspectos centrales. tra difcultad para descri!ir con concreción el perfl de trastorno G-)G de%iene del hecho de que el diagnostico incluso puede resultar similar al de otras po!laciones clínicas.
+ulnerabilidad
-s posi!le o!ser%ar que ciertas personas no se desmoronan ante lo que la mayoría podría considerar una crisis. -sto se acepta y se erige en e%idencia de que de!e e7istir un rasgo protector. 'e defende la e7istencia de un soporte interno. Intuiti%amente %endría a ser una especie de arma#ón que permitiría disponer de recursos de(ensi%os cuando toca en(rentamos a ciertas inclemencias. Fa duda de mayor interés podría girar en si se trata de una característica de (uncionamiento innata o adquirida. De todos modos ha!ría que distinguir dos tipologías para ese rasgo adquirido+ •
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Aquella desarrollada al amparo de la fgura %incular principal $cuidadores de crian#a& Fa que se produce como (ruto de la e7perimentación y el entrenamiento (uera de aquel entorno en la escuela en contacto con la sociedad en el tra!a"o etc.
4ronicidad
-n psicopatología mayor cronicidad suele indicar consecuencias y más difcultad para el cam!io o la repercusión.
peores
Gratando de simplifcar una defnición podríamos esta!lecer+ -l 'índrome de -strés )os*Graumático $G-)& %endría a ser+ la consecuencia o resultado de ha!erse e7puesto a tensión psicológica si pero !a"o una magnitud e intensidad tal capa# de des!ordar en grado e7tremo la particular capacidad de condiciones así como di(erentes respuestas ante un mismo tratamiento. )or lo mismo ha!rá que adecuar las estrategias tanto a la hora de e%aluar como de inter%enir. 3
Generalidades sobre psicopatología e intervencin
-n particular inter%enir desde la psicología en los pro!lemas de conducta de los nios constituye una tarea que se caracteri#a por la aplicación de los conocimientos y ciertas ha!ilidades pro(esionales que nos permiten corregir mantener o me"orar el potencial adaptati%o de nios y nias de modo que les permita un desarrollo más saluda!le y acorde con las e7igencias de su entorno normal. De modo que la inter%ención psicológica además del ni%el de entrega que le de!e caracteri#ar esta (undamentalmente dirigida a la solución de los pro!lemas que puedan difcultar o impedir el de!ido a"uste psicosocial. -l plan de actuaciones que el clínico o el terapeuta pretenda desarrollar está condicionado por dos nHcleos de cuestiones relati%as a la toma de decisiones en el plan de tra!a"o+ •
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-l primero de ellos son las !ases racionales o lógicas en que se (undamentan las decisiones. Aquí %a tam!ién la toma de decisiones por parte de aquellos de quien depende la inclusión o no de un nio en un programa de tratamiento. tro nHcleo de consideraciones que en la práctica clínica es ineludi!le se refere al momento en que se lle%a la inter%ención los modelos a aplicar las (ases y secuencias y el modo de engranar la inter%ención en el marco del método científco. 'on todas cuestiones meta*teóricas que tienen como fn garanti#ar el procedimiento de la inter%ención.
Db7eto sobre el ue se aplica la intervencin&
Gras el análisis del pro!lema su reducción y propuesta selecti%a de o!"eti%os el estudio de la %ia!ilidad del proyecto ha de quedar e7plícito el o!"eto o los o!"etos so!re el que se inter%iene y e%alHa o e%alHan el cam!io del indi%iduo. Gales (enómenos los encontramos defnidos en términos de+ síndrome9 trastorno9 síntoma9 signo9 o alteracin9 cabiendo tambi@n sus plurales y combinaciones . -l concepto de alteración lo podemos reser%ar para aquellas características dis(uncionales que no re%istan e7cesi%a esta!ilidad ni presenten gra%edad como para impedir una %ida normal. Luchas de estas alteraciones pueden constituir los precursores que anticipan la aparición de un cuadro clínico. -stas alteraciones pueden estar soportadas y ser mani(estadas mediante síntomas y signos pero no alcan#arían el rango sufciente para ser defni!les ni como síndromes ni como trastornos. =na alteración puede %erse tam!ién como un precursor o un coadyu%ante por e"emplo un défcit de atención puede ser precursor de pro!lemas de memoria@ pero tam!ién puede ir asociado a estos mismos $coadyu%ante&. Fos síntomas y signos pueden ser así calculados por la intensidad o ni%el que alcan#a la pertur!ación de sus mani(estaciones $traducción escalar& y K
por la (recuencia $nHmero de %eces&. Fos e(ectos interacti%os aportan in(ormación rele%ante so!re el tipo de pro!lemas que pueden ir surgiendo y agra%ándose. 'i anali#amos esta dimensión podemos acceder a conocer la amplitud o e7tensión que alcan#a el pro!lema. )or otro lado ha!rá que estudiar la interpretación que so!re el pro!lema da el propio a(ectado y la que hacen los demás. -se punto de %ista indi%idual y la percepción de otros de!e ser uno de los (ocos de estudio que merecen atención cuidada. Fa dis(unción creada en el entorno puede alcan#ar cotas ele%adas en intensidad o (recuencia así que es (undamental la %aloración que hacen los demás. 'in em!argo ante un tic (uncional será muy necesario conocer el ni%el en que quien lo padece su!"eti%amente sitHa la gra%edad. )or el para el psicólogo se erigen como re(erencias (undamentales la in(ormación médica so!re la (amilia y del colegio pero como herramientas principales la psicometría el análisis (uncional de conducta y la entre%ista muy !ien estructurada. En paradigma general de evaluacin a evaluacin como proceso
Fa e%aluación se inicia en el punto en que se demanda una atención especial ante un pro!lema que plantea la conducta de un nio. 6ormalmente quien primero in(orma al pro(esional es el responsa!le legal más cercano $padre madre educador centro de menores orientador etc.&. Punto de partida
-l proceso general de la e%aluación podría seguir las siguientes pautas. Fa entre%ista semiestructurada lle%ada con los padres del nio es la (uente más rica para el conocimiento de los matices que en%uel%en el desarrollo de ese nio o nia. A partir de ahí se puede o!tener una amplia perspecti%a del (uncionamiento cotidiano de la interacción entre el a(ectado y su (amilia. Después pueden seleccionarse en !ase a la in(ormación inicial o!tenida en la entre%ista con los padres otras técnicas más específcas y medidas más o!"eti%as. a triple medida
Fos cuestionarios para padres y pro(esores los autoin(ormes para nios las medidas psicofsiológicas y las técnicas o!ser%acionales y de autoregistro proporcionan datos de las es(eras cogniti%a de conducta manifesta y fsiológica que constituyen la e%aluación tripe * un punto central de la orientación conductual. -l test de la
temática ayudan a pro(undi#ar en la idea de (rustración o de estilos de resol%er el rencor o la amena#a en casos de conducta %iolenta etc. Guía para la entrevista de diagnostico
-l propósito de enmarcar la acti%idad clínica en un paradigma es el de tratar con alguna coherencia un quehacer pro(esional que sigue necesitando es(uer#os para que se consolide. 'e trata de una guía de sugerencias que proporcionan orden y estructura en el procedimiento seguido para diagnosticar. •
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)rotocoli#ar la actuación+ esta!lecer guías a seguir por los clínicos que tratan con trastornos psicológicos in(anto*"u%eniles Aceptar las di(erencias In%estigar Descri!ir los antecedentes -studiar el patrón de desarrollo -sta!lecer secuenciación ,istorio*grafar el caso Atender a la especifcidad Delimitar la circunscripción del trastorno Concretar límites en la generali#a!ilidad+ si un pro!lema de conducta se da en una situación dada el clínico de!e tam!ién esperar que se produ#can otras conductas relacionadas así como que otras (uentes estimulares parecidas las pro%oquen. In%asión o contagio+ tipos específcos de pro!lemas de conducta a menudo tienen e(ectos en el (uncionamiento del nio en otras áreas. )atología Hnica o pluripatologia Dimensión (ísico*psicosocial Fímites al reduccionismo+ el clínico de!e tener cuidado para e%itar acotar* identifcar un pro!lema simple y tratarlo de un modo circunscrito en el tiempo y el espacio -(ectos sumati%os+ puede que haya un pro!lema somático en el nio que tenga alguna relación con la gra%edad de su conducta. Intensidad de la demanda+ la gra%edad orgánica no tiene por qué defnir de igual modo la intensidad de la demanda.
/l <)M FPor u@
Fos códices al uso caso de los más utili#ados $D'L*IV*G: y CI-*38& cumplen la misión de poner de acuerdo a los pro(esionales de procedencias muy di%ersas. Fa otra gran ra#ón es que en sus categorías aparecen re(erencias y acoples cuando son pertinentes con la CI-*38. Fa tercera de las ra#ones a tomar en cuenta es que el D'L incluye las aportaciones de tanto psiquiatras como psicólogos así como las del acHmulo de in%estigadores de que se disponen en el momento de su Hltima edición y pu!licación. B
Tema - Bio-psico-sociología en T
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-sta defnición conlle%a re(erentes no sólo indi%iduales. -ntran las creencias los %alores y la personalidad en interacción tanto sincrónica como diacrónica con sistemas diádicos (amiliares y sociales.
1. imitaciones al conocimiento del "enmeno drogadiccin
a idea de los predeterminantes
-l fn de tra!a"ar con predeterminantes es la pre%ención. 'i se entrecru#an los modelos de Qry Puc2erman y 1arcía Ledina se a!re la opción a la idea de tra!a"ar con algunos predeterminantes centrales Htiles como se ha podido demostrar para predecir el consumo de drogas. Algunos elementos ya han sido aportados por di(erentes tra!a"os+ • • • •
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Fa !a"a autoestima o (alta de %aloración de sí mismo $>aplan 34??& Fa !Hsqueda de sensaciones $Puc2erman y cols. 34?8& Fos trastornos psicológicos como la depresión $)aton y cols. 34??& Fas que"as psicosomáticas en (orma de que"as sin sustento en en(ermedades reales $1arcía Ledina 344K& Ciertos pro!lemas de conducta so!re todo la disnomia $Donnell y Clayton 34?4& Algunas características de personalidad como pueden %erse en el primer cuadro de 1arcía Ledina $344K& Fa (alta de moti%ación por los estudios $'mith y
-n el siguiente cuadro aparecen aislados do grupos de di(erentes edades que se comparan utili#ando (actores de predisposición y de consumo. =n protocolo de selección utili#ado es el denominado IC: $Indicador de Consumo :eal 1arcía Ledina& que suma la autodeclaración con la in(ormación o!tenido de otros.
?
/dad y puente
>andel $34E4 344K& con un en(oque e%oluti%o o Comas $34E5& con una perspecti%a ampliada a los co*determinantes psicosociales nos alerta!an so!re la edad de inicio. -n particular indica!an los ?*E aos para el consumo de ta!aco y alcohol. -sta edad representa un (actor de riesgo predisponente del consumo de sustancias ilegales para edades posteriores. -s un argumento sufciente para implicar a la escuela en la inter%ención pre%enti%a primaria y secundaria. >andel y otros están de acuerdo en que la marihuana sir%a como sustancia puente para un mundo más amplio de consumos. )ero )a!lo 1arcía se inclina por ir más allá y hacerlo e7tensi%o a las sustancias /totalmente legales0. -l caso del ta!aco o del /!otellón0 nos ha traído muy tristes consecuencias. '. a dinAmica "amiliar y su impacto
-n la misma línea de tra!a"os hemos podido constatar que tienen gran impacto en la (ormación de actitudes e interés hacia el consumo de sustancias adicti%as+ •
Fa percepción de castigos in"ustifcados aspecto muy relacionado con la capacidad para tolerar la (rustración E
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-n ni%el de apoyo perci!ido o real que se %i%e en el entorno (amiliar -l grado de inRuencia que la (amilia tiene para modelar la conducta del nio
Fas %aria!les recogidas en el siguiente cuadro representan aspectos del (uncionamiento personal.
. /l peso predeterminante de las sustancias legales
Qasta la e%idencia que aporta el cuadro siguiente de la (unción de regresión mHltiple o!tenida de una muestra de K85 adolescentes $1arcía Ledina y 1alascio K88K&. -n la misma línea que otros datos tanto los consumos legales como la percepción positi%a de apoyo aca!an asociadas con el (actor /consumo de drogas ilegales0. 'e trata pues de un (actor propiciador de la con%ergencia en actitud. -s importante tomar conciencia de que los Hnicos (actores que logran oposición a esa tendencia pertenecen a dimensiones que suponen autodeterminación e independencia o madure#. -stos son los há!itos de salud y mayor edad.
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2. /ntorno interactivo "amiliar /"ecto presin
-n lo esencial interesa el tipo de relaciones que se dan entre los (actores de personalidad que actHan como moduladores la percepción de presión $apoyo hostilidad castigo& y la conducta de consumo.
/"ecto "uga
-ste tipo de resultados llama la atención so!re lo que se perci!e del entorno (amiliar. Completemos el argumento con el e"emplo que o(rece la correlación de A con ? $%er cuadro siguiente&. 'egHn esto aquellos que perci!en un hogar con características negati%as en este caso mayor
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(recuencia de castigos propenden a desarrollar una intención más intensa hacia el consumo de sustancias $con(ormación de actitud&. Gam!ién en línea con esto se pueden identifcar a aquellos que /creen0 que (umar marihuana /ayuda0 a hacer amigos. 'e trata de la dimensión social de la droga. )or el contrario quienes se sienten apoyados ante las difcultades caso del estudio o del es(uer#o manifestan estar a!iertamente en opuesta intención al consumo de sustancias.
/"ecto con"ormidad
Fas %idas comple"as y a menudo signifcati%amente dis(uncionales en términos (amiliares escolares sociales y la!orales y sociales de muchos consumidores de drogas se caracteri#an por pro!lemas que nacen de la e7presión e7cesi%a e inadecuada del en(ado y la hostilidad. )ero so!re todo de un po!re historial en su desarrollo de a(rontamiento ante el estrés general y la ansiedad. -n este punto "uegan un papel importante la actitud y la personalidad.
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Algunos mecanismos con(orman de tal modo la actitud que puede llegar a promo%er conductas en el mismo sentido. Fas siguientes reRe7iones dan cuenta de ello+ •
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Fas actitudes (a%ora!les hacia una acti%idad propician una mayor pro!a!ilidad y ni%el de participación en esa acti%idad. Fa actitud es un modo de actuar sentir o pensar que muestra la disposición u opinión propia $Oe!ster 34B&. Fa defnición anterior $>erlinger 34?& sugiere que la actitud es una síntesis comple"a de su!*constructos que incluyen tres dominios+ cogniti%o a(ecti%o y conductual. Al di(erenciar adolescentes que se inician en el consumo de drogas de los consumidores más arraigados Murich )olson Murich y Qates $34E5& encontraron que los drogadictos procedían so!re todo de hogares en los que los padres a!usa!an de las drogas en una proporción mayor. -ste patrón de inRuencia paterna tam!ién pudo ser o!ser%ado en el estudio con adictos a los narcóticos de LcCarthy y Anglin $3448&. 'elnoS $34E5& encontró que la característica más importante de la relación paterno*flial a la hora de predecir el consumo de drogas de los adolescentes era la monoparentalidad. Fos nios de entornos de relaciones calidad y positi%as con sus padres tam!ién son aquellos que in(ormaron los menores ni%eles de consumo de drogas $1arcía Ledina 3444&.
BK
Tema 2 - Retraso mental9 trastornos generali0ados del desarrollo y di8cultades madurativas 1.
-l concepto de Discapacidad Intelectual pese a que ha e7perimentado sucesi%as modifcaciones a lo largo de la historia aHn no ha logrado la precisión adecuada. -n realidad depende de los criterios que se utilicen en cada caso para defnirlo. Fo que sí parece ser una constante desde principios del siglo XIX ha sido ha!lar de /(uncionamiento mental defciente así como de minus%alía para lle%ar a ca!o las acti%idades de %ida cotidiana0. Fa Asociación Americana so!re :etraso Lental $AA:L& propuso en 344K un modelo defnicional triangulado donde tienen ca!ida+ las aptitudes los entornos y el (uncionamiento e(ecti%o en interacción con los apoyos. )or lo que el diagnóstico de!erá a"ustarse y;o cam!iarse para cada indi%iduo en (unción de cómo e%oluciona o desarrollan los e(ectos interacti%os. -n la actualidad y desde la aparición del D'L*III se defne así al anteriormente denominado /retraso mental0+ capacidad intelectual general signifcati%amente más !a"a que el promedio $criterio a+ CI de ?8 o menor& que se acompaa de limitaciones signifcati%as de la acti%idad adaptati%a propia de por al menos dos de estas áreas de ha!ilidades+ comunicación cuidado de sí mismo %ida doméstica ha!ilidades sociales;interpersonales utili#ación de recursos comunitarios autocontrol ha!ilidades académicas (uncionales tra!a"o ocio salud y seguridad $criterio Q&. De!iendo ser su inicio antes de los 3E aos. B
'e esta!lecen los su!tipos siguientes+ • • • •
3?.88 Fe%e+ 58*?8 3E.88 Loderado+ 5*B4 3E.38 Intenso+ K8*B 3E.K8 )ro(undo+ K8
-n pre%alencias del D'L*IV sitHa al E5U de los a(ectados en le%es un 38U en moderados gra%es un *BU y pro(undos un 3*KU. Fos test de!erán ser administrados indi%idualmente con sus de!idas compro!aciones mediante otras prue!as con%ergentes escalas para défcits o deterioros concurrentes en la conducta adaptati%a teniendo en cuenta para el pase de las prue!as la edad del diagnosticado. -l (actor utili#ado generalmente para la o!tención de CI es el (actor 1 pero no sólo apresamos mHltiples (actores aptitudinales sino que aca!amos !uscando medidas interrelacionadas a lo largo del proceso de desarrollo. -l CI %endría dado por la proporción entre la edad mental y la cronológica multiplicada por 388 $CI\ Z-L;-C[ 7388&. Veremos ahora algunos test de interés para el pro(esional en este dominio siendo los dos primeros para po!lación general y el resto para nios pequeos+ • • •
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Fa escala 'tan(ord*Qinet Fas escalas Oechsler $O))'I OI'C*III y OAI'*:& -scalas QA9F-9+ mayor én(asis en la (aceta sensoriomotora y menor en lengua"e y conceptos a!stractos. =na %ía de in%estigación es la atención y procesamiento de la in(ormación %isual. -scala Vineland de competencia social de -dgar Doll+ tiene dos %ersiones para cuidadores principales y aplica!les con entre%ista semi*estructurada. =na tercera %ersión para pro(esores. Fos campos que a!arcan son comunicación ha!ilidad para la %ida cotidiana sociali#ación y ha!ilidad motora. -scala propia de la AA:L pero sus grupos normati%os no son Htiles (uera de --==.
'. /tiología
Fa po!lación a(ectada de DI puede clasifcarse desde el punto de %ista etiológico en dos grupos (undamentales. -l primero incluye el E5*48U de todos los casos. 'e trata de un retraso !enigno con un CI58 sin alteraciones (ísicas ni anomalías congénitas gra%es. 'in em!argo sus antecedentes educati%os (amiliares se caracteri#an por ser limitados e7istiendo gran pro!a!ilidad de que los hermanos puedan estar a(ectados BB
de de!ilidad mental y de inadaptación social. 'on denominados tam!ién retrasos mentales e;genos . -l segundo grupo supone un 38*35U de los a(ectados por DI con un CI58. -stos suelen mani(estar serias defciencias sensoriales y (ísicas. Fos padres pueden ser normales y puede que algHn hermano presente un trastorno parecido. Fa etiología puede estar anclada so!re todo en in(ecciones traumatismos o en alteraciones cromosómicas o genéticas. 'erían los retrasos mentales endgenos . -s a partir de los aos 8 cuando se desarrollan dos líneas teóricas de especial peso para la in%estigación del retraso mental. =na de ellas defende la e7istencia de a(ecciones orgánicas o estructurales como causa de retraso mental. Aquí se ha!laría de de(ectos en los procesos inhi!itorios en los procesos de saciación cortical o en la memoria inmediata. Fa otra corriente ha!la de (alta de moti%ación y de carencia estimular am!iental. -sta Hltima e7plicación como resulta más e%idente se defende para la mayor proporción de casos en los que no hay défcits orgánicos. /;plicaciones multi"actoriales •
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4ausas orgAnicas + un K5U de toda la po!lación a(ectada encuentra causalidad orgánica como e(ecto primario del retraso mental. Lientras que el 55*?5U de los gra%es presentan pro!lemas orgánicos@ esa correspondencia entre le%es es del 38 al K5U. 4ausas cromosmicas+ en los deterioros o!ser%ados caso particular del 'índrome de DoSn pueden ralenti#arse cuando los progenitores incrementan la estimulación (ísica. Gen nico o varios genes . )istema nervioso9 cultural y d@8cit conductual + el DI no se considera un síntoma o signo aislado sino como una (orma comple"a de comportamiento. -n realidad la DI+ implicaría una (acultad de aprendi#a"e de(ectuosa en relación con uno o %arios de los (actores siguientes+ anomalía !io*fsiológica de !ase@ ausencia de estimulación am!iental adecuada@ y mecanismos comportamentales adquiridos que o!staculi#an el progreso de aprendi#a"e y de adaptación.
Ante esto entendemos la necesidad de integrar las tres concepciones !ásicas que ya se da!an por separado a fnales de la década de los aos 348. •
'e entiende la DI como una variacin polig@nica ue aparece naturalmente en la po!lación se trataría de un (enómeno asociado al desarrollo. -s la postura genetista donde los a(ectados por DI de carácter (amiliar representan la parte in(erior de la distri!ución genética.
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Fa teoría de )pit0 o de la deprivacin . Fa depresión anaclítica $símil de depresión adulta& lle%a al nio a la muerte en un proceso de deterioro irre%ersi!le. -l agra%amiento del cuadro lle%a al marasmo desorgani#ación de las (unciones %itales y muerte por in(ección intercurrente. =n (actor predisponente sería ha!erse esta!lecido un %ínculo materno positi%o y adecuado. Fa postura representada por uria y /llis entiende que la DI es esencialmente un défcit de (uncionamiento del pensamiento.
. Maduropatías
Famote de 1rignon defne las maduropatías como /todos aquellos procesos en los cuales la maduración de la acti%idad ner%iosa se halla pertur!ada determinando una alteración en la conducta del nio0. -ste concepto coincide con el de DI si consideramos características específcas de éste al originarse durante el período de desarrollo. Fas alteraciones pueden ser glo!ales o parciales producir una alteración de determinado esquema motri# o pro%ocar modalidades patológicas de conducta. -n cualquier caso la causa radica en un trastorno del proceso madurati%o. De esta (orma el término /maduropatía0 englo!aría las consecuencias para el desarrollo de las ence(alopatías in(antiles connatales o perinatales las atri!uidas a dao cere!ral las pertur!aciones tonicomotrices algunas epilepsias parálisis cere!ral etc. Fa agresión al sistema ner%ioso se produciría principalmente durante los dos primeros aos de %ida por ser esta la época que a!arca el proceso principal de maduración del sistema ner%ioso. Famote de 1rignon sustenta la clasifcación so!re el concepto de maduropatías. De este modo incluye el concepto de e%olución en com!inación con el de DI en un conte7to y un proceso continuado. 6os permite incluir todo lo anterior en dos e"es cronológico $cuándo& y etiológico $qué& ésta Hltima está íntimamente relacionada con los dos grandes (actores que regulan la maduración $genéticos y am!ientales&. )or tanto permite tam!ién la idea de %ulnera!ilidad y de diátesis y por lo mismo el e(ectismo del aprendi#a"e.
Laduropatías prenatales+ el agente causal actHa antes del séptimo mes de em!ara#o. Fas perinatales son aquellas en las que el agente B
patógeno actHa entre el séptimo mes de em!ara#o y antes de la primera semana de la %ida e7trauterina se anali#a independientemente de la edad gestacional. Fas post-natales son aquellas que se originan después de la primera semana de %ida. Fas maduropatías somatgenas pueden %enir determinadas por la genética pero tam!ién ser consecuencia de una lesión somática. )ertur!aría la adecuada organi#ación de las estructuras neuromusculares que al dictado del código genético proporcionarían las (ormas de comportamiento connatal. Fas maduropatías etgenas se producen cuando las circunstancias am!ientales en las que el nio se desarrolla no son adecuadas e imposi!ilitan un correcto aprendi#a"e. 'e impide así la progresi%a integración de la conducta del nio en ni%eles superiores y el per(eccionamiento de los patrones de conducta congénitos. 'erían alteraciones (uncionales a ni%el de organi#ación y (uncionamiento.
2. Tratamiento Prepararse para el acogimiento
Cuando a la (amilia se le comunica que su hi"o tiene retraso lo primero que encontramos es la negación. Después se produce un deam!ular de pro(esional en pro(esional para tratar de re!atir digerir esa B?
realidad. Cuando las anomalías no son muy e%identes $pensemos que en el más del E8U de los casos no lo son& más se tarda en aceptar el diagnóstico. De!ido al rea"uste emocional necesario en los padres se retrasa la creación del la#o de apego adecuado. )asada esta (ase hay que pre%enir el desequili!rio que hay entre la so!reprotección y la e7cesi%a e7igencia. !8an0ar el vínculo
Como sucede con cualquier nio la calidad de la relación es casa es un (actor importante para su desarrollo. Fa interacción del temperamento con las cualidades o los (actores de personalidad de los padres y de las madres hacen %ariar la calidad de la relación incluso entre hi"os. )hillips $34?& hacía este !alance so!re los periodos críticos que a(ectan el desarrollo del nio+ • • • • • • •
-(ecto so!re los padres al descu!rir el pro!lema de su hi"o )eregrinar en !usca de un diagnóstico Incorporación al entorno de la escuela Flegada a la adolescencia y en(rentar la conducta se7ual Adolescencia a%an#ada y orientación %ocacional Adulto "o%en y preparación pro(esional Asistencia y cuidado tras la desaparición de la (amilia
De un modo más directo los padres se %en en%ueltos en un proceso segHn >laus y >ennel presenta+ choque@ negación@ cam!ios de triste#a ansiedad y agresi%idad@ recuperación del equili!rio@ y reorgani#ación. Fas madres de nios normales ha!lan más con sus hi"os tal %e# porque reci!en retroalimentación positi%a ya que deducen que son entendidas. -n nios con retraso lle%a a una comunicación de mayor estimulación de tipo (ísico. Modalidad de habla& agradable vs. desagradable
LcClus2ey y cols. $34?E@ 34E3& o!ser%aron en un estudio con chicos normales y retrasados en su desarrollo intelectual que todos reacciona!an peor al ha!la contradictoria $mensa"es contradictorios de tono y dicción gra!ados en magneto(ón lo que garanti#a!a la homogeneidad estimular&. Fa edad y el ni%el madurati%o e"ercen e(ectos moduladores ha!iendo una mayor repercusión negati%a en los retrasados. -stos nios han sido e7puestos a cantidades desproporcionadas de incongruencias $Qugental et al. 34?3& lo que no ha hecho más que alimentar el apego inseguro puesto que no llegan a entender qué se les pide en cada momento. Cuando la psicoterapia es institucional ca!e recomendar+ • •
Adaptar el lengua"e al desarrollo del a(ectado Fengua"e concreto y relati%o al entorno inmediato BE
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Gerapeutas directi%os !"eti%os muy específcos Gécnicas no %er!ales $"uegos& 'esiones cortas pero (recuentes
:especto a la institucionali#ación no se dispone da datos que sostengan que sea más !enefciosa la integración en aulas normales que la separación en unidades especiales. Fa inclusión en el aula es un primer paso para e%itar la e7cesi%a estigmati#ación que su(ren estas po!laciones tam!ién un medio para potenciar la imitación de modelos así como una %ía a!ierta para apro%echar me"or las aptitudes de los discapacitados;des(a%orecidos.
3.
'índrome de X (rágil+ es una de las causas más (recuentes. 'e trata de una anomalía que da cuenta de la no e7actitud en la transmisión padres* hi"os del AD6. 'e rompe la cadena y los nHmeros de repeticiones de trinucleótidos $tam!ién en ,untington&. Fa mayoría de humanos presentan de a 58 repeticiones de 58 a K88 se es transmisor pero si se superan sus descendientes padecerán X (rágil. Aparece más en hom!res que en mu"eres con un gradiente de le%e a gra%e en DI. -s causante de un e(ecto mor(ológico caracteri#ado por un rostro alargado rematado por una !ar!illa prominente grandes ore"as y testículos so!redimensionados. -%oluti%amente el ritmo de desarrollo se ralenti#a durante la nie# y so!retodo en la pu!ertad $38 a 35 aos&. 'u(ren défcits específcos en el procesamiento del lengua"e y de la in(ormación. Gam!ién se a(ecta su competencia para la %ida cotidiana. -l estado le%e es el más comHn pudiendo ser muy pró7imo a la normalidad pero alcan#arla se difculta por el deterioro social y una preocupante hiperacti%idad acompaada de un serio défcit atencional.
!berraciones cromosmicas >D ligadas al se;o •
Trisomía '1 o síndrome de
B4
Fa en(ermedad (ue descrita por DoSn $3E& y el trastorno cromosómico por Fe"eune $3454&. Fas incidencias oscilan entre 3;3888 cuando las madres tienen menos de K8 aos y 3;58 cuando son mayores de B5 aos. Arro"ando por término medio una (recuencia de K*5;3888 nacimientos y que supone un 38U de los a(ectado por DI de!ido a cromosomopatías. Además de una mor(ología característica que hace muy similares a todos los su!tipos el CI suele ser in(erior a ?5. 'in em!argo los a(ectados de mosaicismo muestran un CI por lo general más alto que los otros grupos descritos y sus rasgos mor(ológicos son menos acusados. )or lo general el paladar tiende a la o"i%a@ las ore"as suelen situarse por de!a"o de lo normal y muestran un aspecto característico. -l cuello es corto y ancho en su tronco. Fas manos anchas y toscas con pliegues alterados y clinodactilia $dedo meique cur%o hacia dentro&. )resentan un aspecto (etal con talla corta pro!lemas oculares $inRamación con"unti%a de párpados cataratas manchas de Qrushfeld $manchas !lancas en la peri(eria del iris& lengua estriada huellas dactilares características piel escamosa y seca uas estriadas. 1enitales pequeos e inmaduros y cal%icies. 'e suman a!domen protu!erante y retrasos en la maduración ósea. =n síntoma típico es la hipotonía. De !e!és son demasiado tranquilos y plácidos. 'us articulaciones son la7as los mo%imientos torpes y incondicionados con (recuencia. Además acusan pro!lemas de circulación sanguínea $auroculo%entriculares&. Como consecuencia muestran amoratamiento de los pies y defciencias respiratorias suelen o!ser%arse estreimiento y tendencia a la o!esidad. -l retraso que empie#a por la (aceta motora con la adecuada o!ser%ación se hace e%idente desde los primeros meses de %ida. 6o ha!lan hasta los aos por lo general y cuando lo hacen su lengua"e es po!re. -n general son normales en el uso d la memoria y entienden !ien las instrucciones. =n KBU son pro(undos y se%eros un 3U moderados y un 5U ligeros. 'u carácter es alegre dócil $con alguna e7cepción& y no tienen pro!lemas para las relaciones sociales. -stas Hltimas características positi%as se %en ensom!recidas por un po!re diagnóstico de super%i%encia. De los a(ectados j mueren antes de los meses@ k antes del primer ao y 3; antes de los 5 aos. ltimamente el uso de anti!ióticos y las operaciones que inter%ienen so!re el cora#ón han reducido su mortandad logrando que sólo un K5*8U mueran durante el primer ao y un 58U durante los primeros 5. )or Hltimo queda por decir que a más edad de la madre es más pro!a!le que no se produ#ca la disyunción en la gametogénesis y apare#ca esta trisomía lo que supone el origen de la mayor parte de los mongolismos. De todos modos las in%estigaciones apuntan que otros (actores como la calidad de %ida el consumo de sustancias entre otros contri!uyen a su aparición. Aun siendo los padres 58
•
normales éstos pueden tener un cariotipo con disposición genética a la trisomía. )índrome de Jilliams + la supresión del !ra#o largo del cromosoma ? spone quedar a(ectado por este síndrome. Fos nios su(ren de pro!lemas cardiacos $atri!uido al denominado gen -F6& y de escasa acti%idad cere!ral@ de difcultades cogniti%as y %iso*espaciales $atri!uido al gen FL>3&@ de los otros genes se sa!e poco $Ler%is y cols.. 3444&. 'u corta estatura y aspecto de duendecillo le han dado un cierto mati# mágico y simpático.
•
)índrome de Kline"elter + su nomenclatura cromosómica es B?;XX9. Gam!ién se han descrito mosaicismos. Fa (recuencia es de 3;588 a 3;?88 de recién nacidos. A(ecta a los %arones. 'u sintomatología se empie#a a mani(estar en la post*adolescencia. Aunque la presencia de anormalidades --1s son comunes $Dummermuth 343& es el principal défcit neurológico es el DI el retraso no suele ser gra%e.
Fas características mor(ológicas son+ testículos pequeos con pene normal pecho a!ultado $ginecomastia& poco %ellos (acial y %ello pH!ico con disposición (emenina ausencia de espermatogénesis y una e7cesi%a secreción de la hormona (olículoestimulante $<',&. -l a(ectado presenta un carácter comunicati%o pero con muy mal rendimiento escolar. 6umerosos pacientes necesitan ser hospitali#aos por psicosis y por conducta antisocial. 'on (recuentes los di%orcios desempleo y alcoholismo. Con un tratamiento de testosterona aumenta su apariencia masculina. )ero su estilo de %ida caótico hace di(ícil la terapia psicológica. •
)índrome de Turner+ este es un síndrome de in(antilismo se7ual. )resenta un (enotipo (emenino. 'e trata de una disgenesia y en algunos casos puede producirse mosaicismos con genotipos masculinos. 'u (recuencia oscila entre 3;K588 a 5888 nacimientos. Fa incidencia de este cariotipo entre reclusas con DI en instituciones penitenciarias es de B;3888.
53
Como regla general la ausencia de cromosoma X no está asociada con DI $Loney 34B& pero la mayoría de las pacientes su(ren de desorientación i#quierda*derecha y un de(ecto en la organi#ación sensorial $Ale7ander y col. 34B&. -sto conduce a la o!tención de malos resultados en los apartados %er!ales y del Oeschler. Fas características mor(ológicas son+ talla corta in(antilismo se7ual cuello palmeado ore"as de(ormes y caídas !oca pequea gónadas rudimentarias y Htero in(antil sin menstruación ni o%arios. Fas parte de las a(ectadas presentan un CI normal siendo las defciencias ligeras. 'e concluye que la esta!ilidad emocional $!a"o neuroticismo& es concomitante con la ausencia de un cromosoma se7ual& pro!a!lemente de!ido a una anormalidad del desarrollo en el '6C. Con un tratamiento con estrógenos después de la pu!ertad puede lograrse el desarrollo de las características (emeninas. Algunas pacientes pueden llegar a ser (értiles. Fa %ariante de este síndrome en el se7o masculino $con la misma mani(estación sintomatológica& se transmite por un gen recesi%o y es de alta incidencia entre hermanos. /n"ermedades metablicas del )istema >ervioso Metabolismo de los aminoAcidos •
?enilcetonuria #?4E$+ defciencia en#imática locali#a!le en el hígado. :epresenta el primer error meta!ólico que se estudió asociado a la DI. 'e trata de un error congénito $herencia recesi%a& que se manifesta por la incapacidad orgánica para con%ertir la (enilalanina en tirosina precursor del neurotransmisor dopamina. -l cuadro clínico que es capa# de producir puede incluir DI hiperacti%idad y conductas impredeci!les. 'e acompaa de ataques de pigmentación pilosa imper(ecta. -l nio suele ser ru!io con o"os claros $a#ules& su piel áspera pudiendo ha!er eccemas. :e#uma un claro olor a moho que puede sugerir su diagnóstico. )uede ha!er microce(alia de!ido a un detrimento en la cantidad de sinapsis a7ón* dendritas. Gam!ién contri!uye al agra%amiento de la DI en los no tratados. 'e o!ser%a tam!ién un reRe"o plantar %aria!le. Fas con%ulsiones descritas a(ectan a un K5U y su carácter suele ser irrita!le colérico agitado y acompaado de (recuentes gritos.
)ortadores son 3;58 indi%iduos y 3;38888 nacimientos se %erá a(ectado. -l dao consiste en la concentración de una sustancia en madres que son normales pero cuyos hi"os tienen alta pro!a!ilidad de su(rir DI.
5K
-sta defciencia de (enilalanina hepática del recién nacido hace que apare#ca ácido (enilpirH%ico en la orina desde los primeros momentos. )ero como al nacer la apariencia general al principio de estos nios es normal es normal la Hnica %ía de detección que queda a los padres es el (uerte olor que desprende su orina. A los primeros meses son (recuentes los %ómitos y la irrita!ilidad. -ntre los B y los 4 meses aparece un ligero retraso madurati%o y DI. 'in em!argo ya a los 3B meses se han desatado espasmos que pueden deri%ar en crisis de gran mal epiléptico. Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono •
•
Galactosemia + es transmitida por un gen recesi%o autosómico.
5
o
o
)índrome de Hurler+ denominado tam!ién /gargolismo0 $-llis y cols. 34& por el surgente aspecto de los a(ectados o /mucopolisacaridosis tipo I0. se de!e a un rasgo autosómico recesi%o pudiendo ser de carácter ligado al se7o o de presentación esporádica. Fos síntomas aparecen paulatinamente desde el nacimiento contracturas en las e7tremidades ca!e#a grande (rente a!om!ada ausencia de puente de la nari# que es muy ancha la!ios gruesos manos en (orma de garras hígado y !a#o hinchados mo%imiento de las articulaciones muy limitado ce"as gruesas y espesas de(ormidades cardíacas etc. Fa DI es ligera al principio y e%oluciona hacia un deterioro muy pro(undo. Fos a(ectados presentan incapacidad para caminar aprenden con mucha difcultad há!itos higiénicos presentan pérdida de audición por lo que el aprendi#a"e es lento para (ormar pala!ras y casi nunca aprenden a (ormar (rases. Lueren por (allos cardíacos o respiratorios antes de la pu!ertad. )índrome de Hunter+ tam!ién denominada /L)' tipo II0. -s de transmisión recesi%a ligada al cromosoma X. Fa sintomatología es más le%e que el síndrome anterior y de aparición más tardía. 'e presenta sólo en %arones. -l desarrollo es casi normal hasta los K* aos. -ntre los K y los aos la conducta es hiper2inética. Después de los aos esta acti%idad (ísica disminuye. Aprenden pala!ras (rases há!itos higiénicos tam!ién suelen tener ataques y pérdida auditi%a.
Mucolipidosis y glucoproteína •
•
trastornos
en
el
metabolismo
de
la
Mucolipidosis + se caracteri#a por acumulación de L)' y e7creción normal de ellos. -l tipo más (recuente es la -n(ermedad de Células I. las características clínicas de este trastorno autosómico recesi%o recuerdan a las del 'índrome de ,urler pero aparece desde el nacimiento. Fa mayor parte de los a(ectados mueren en la nie# padeciendo un deterioro mental progresi%o $Gondeur y cols. 34?3&. /pilepsia mioclnica "amiliar+ se manifesta con deterioro intelectual progresi%o y ataques mioclónicos. -stos son contradicciones in%oluntarias tipo shoc2 de uno o %arios mHsculos o partes de ellos de modo sincrónico o asincrónico en todo el cuerpo. Aparece entre los ? y 3B aos. -l estado terminal de deterioro mental se produce a los 38 aos después de los primeros síntomas. Trastornos del metabolismo de los lípidos
5B
•
/n"ermedad de Tay-)achs + los lípidos se encuentran dentro de las células ganglionares. -s la más comHn de las gangliosidosis descrita por Gay quien o!ser%ó sus alteraciones retinianas. Fas alteraciones se limitan al sistema ner%ioso. -n la materia !lanca se (rena la mielini#ación y en los estadios terminales se o!ser%a desmielini#ación. Fa (orma clásica se da en (amilias "udías so!re todo de -uropa oriental. -s transmitida como a(ección recesi%a autosómica. -n --== la incidencia del gen es de 3;K? entre "udíos y de 3;E8 entre los no "udíos $Len2es 34E&. -l nio es normal hasta los *38 meses. Astenia e irrita!ilidad son los primeros síntomas tam!ién hiperacusia. Después aparecen la hipotonía generali#ada y una /mancha ro"o cere#a0 en las máculas $tam!ién o!ser%ada en la en(ermedad de 6iemann*)ic2 y en la de 1aucher&. Fos síntomas neurológicos e%olucionan a una ceguera total y pérdida de mo%imientos %oluntarios con%ulsiones y agrandamiento de la ca!e#a en la (ase terminal $cuando la duración de la en(ermedad es superior a 3E meses&. /n"ermedad de >eymann-PicL + producto de herencia recesi%a en(ermedad descrita por %e# primera por 6eymnn $343B&. )resenta B grupos de en(ermedades por acumulación de lípidos y grasas. Fas alteraciones más comunes se de!en a deposición de /esfngomielina0 en el hígado el !a#o los pulmones y la médula ósea. -l cuadro general incluye DI preco# y detención del crecimiento se acompaa de agrandamiento a!dominal anemia emaciación $delgade# e7trema por causa mor!osa& y alguna %e# aparece un punto ro"o en la retina. 'e distinguen distintos tipos pero el que nos interesa es+ Tipo !+ supone el E5U de los que su(ren esta en(ermedad. 'e trata de la en(ermedad más conocida y clásica de 6eymann* )ic2. 'e transmite como a(ección recesi%a autosómica so!re todo entre "udíos. Aparece en el primer ao de %ida con ictericia hincha#ón a!dominal y desarrollo (ísico e intelectual escaso. 'on pocos los nios que so!re%i%en más allá de la primera in(ancia sin complicaciones intelectuales y ner%iosas. Fa espasticidad y la hipotonía son (recuentes. -l K5U de los pacientes muestran machas ro"o cere#a en la retina. 6o suelen so!re%i%ir más allá de los 5 aos. o
Trastornos del metabolismo de los metales •
/n"ermedad de Jilson #degeneracin hepatolenticular$ + se trata de un error congénito en el meta!olismo del co!re asociado con cirrosis hepática y con alteraciones degenerati%as en los ganglios !asales. Lás del 45U del co!re sérico normal está en la circulación en (orma de ceruloplasmina. Fa concentración de esta en el plasma es normalmente de 8*B8 mg;dl. 'e ele%a ante ciertas circunstancias $como en el em!ara#o y otras condiciones con altas concentraciones de estrógenos in(ecciones cirrosis hipertiroidismo e in(artos de
55
•
miocardio&. Fa ele%ación en autistas y esqui#o(rénicos qui#á se de!a a una mala nutrición y defciencia de ácido ascór!ico. Fa concentración de ceruloplasmina en nios normales es !a"a hasta los K meses y en los anémicos por defciencia de hierro y co!re. Gam!ién está reducida en la en(ermedad del /pelo ensorti"ado0. Fa en(ermedad de Oilson es una a(ección progresi%a con tendencia a la me"oría pero con detenciones clínicas transitorias. 'e transmite de (orma recesi%a autosómica con tasas altas de consanguinidad en los padres de los nios a(ectados. Fa en(ermedad se da en todas las ra#as con una incidencia mayor entre los "udío de -uropa del -ste los italianos del sur y de 'icilia y de algunas islas de Mapón@ grupos en los que se supone una alta consanguinidad en los matrimonios. Fos síntomas iniciales suelen ser de naturale#a hepática como ictericia o hipertensión pudiendo seguir un curso rápido y (atal sin que se den anormalidades neurológicas detecta!les. Cuando predominan los síntomas neurológicos la en(ermedad se retrasa hasta los 38*3K aos de edad mostrando un a%ance más lento que en la (orma hepática. -n "un grupo estudiado por Arima y cols. $34??& los nios tenían B5 a 3K aos cuando reci!ieron atención médica. Fos síntomas cere!rales $distonía !a!eo o trastornos de la marcha& se da!an en el 8U de los nios y tenían de 4 a 3 aos. -l resto presenta!an un cuadro mi7to hepato*cere!ral y conta!an con 5 a 3K5 aos de edad cuando se les e7aminó por primera %e#. Gam!ién pueden o!ser%arse trastornos intelectuales menores y trastornos emocionales. )ronto la sonrisa queda f"a por retracción del la!io superior la !oca a!ierta y !a!eante. A(ecta el ha!la y los tem!lores son muy acusados y generali#ados. Fa DI o la demencia pueden ser gra%es pudiéndose descri!ir síndromes par2insonianos y coreoatetósicos. -l 4U de los pacientes presentan ausencia o disminución de ceruplasmina pero se dan casos en que esta es normal. -n los a(ectados el diagnóstico di(erencial entre heterocigóticos y homocigóticos es crucial pues éstos han de ser sometidos a tratamiento pre%enti%o. Gratamiento que persigue la eliminación del co!re de los te"idos y minimi#ar la ingesta del metal $'tric2land y cols. 34?3&. )sicopatológicamente la demencia progresi%a aparece tardía acompaada de sintomatología paranoide. )índrome de Jilliams + de di(ícil determinación causal se proponen nue%os síndromes como es este caso. )ro!a!lemente tam!ién implica trastorno meta!ólicos heredados. Flama la atención que quienes lo su(ren muestran en general un desarrollo del lengua"e $sinta7is y (onología& normal. 'in em!argo en CI suelen mostrar deterioro $particularmente en construcción de !loques o de di!u"os partiendo de partes que se presentan aisladas&. Fa resonancia magnética confrma que hay un e(ecto selecti%o de desarrollo cere!ral selecti%o. =n cere!ro reducido con estructura cere!elar y su!cortical normales 5
$Mernigan y cols. 344?& se acompaa en algHn caso con neuronas constreidas y raramente orientadas $1ala!urda y cols. 344B&.
:. /n"ermedades heredo-degenerativas Trastornos con destruccin neuronal asociados a p@rdida de memoria
Fa demencia %ascular tam!ién multi*in(arto se caracteri#a por tener un curso descendente más escalonado que el Al#heimer que lo tiene más continuo. Fa demencia %ascular está causada por mHltiples apople"ías que daan lo sufciente el cere!ro como para causar demencia y suelen dar lugar tam!ién a signos y síntomas neurológicos de tipo (ocal. Fa hidroce(alia normotensi%a puede causar demencia de!ido a la dilatación de los %entrículos cere!rales. Fa en(ermedad de >reut#(eldt*Maco! puede causar demencias a partir de una in(ección %iral /lenta0. Fa depresión puede causar una (alsa demencia que en muchos casos re%ierte con medicación antidepresi%a. Fa en(ermedad de ,untington de )ar2inson y de los Cuerpos de Fey pueden presentar "unto a otros trastornos neurológicos una demencia. Fos pacientes con inmunodefciencia adquirida $'IDA& suelen presentar demencia por in(ección del cere!ro por VI,. Fa demencia (rontotemporal $-n(ermedad de )ic2& puede implicar más degeneración del ló!ulo (rontal y cam!ios de personalidad. AHn hay poca e%idencia de los e(ectos de los inhi!idores de la colinesterasa pero la e7istente sugiere !enefcios $'tahl K884&. De ahí que la terapia cogniti%o*conductual por la sistemática y la amplitud de po!laciones tratadas tenga mayor apoyo y e%idencia de resultados positi%os. -ntendido esto como me"ora de la calidad de %ida sin que apenas haya mayor e%idencia para lo que medicamente se entiende como curación. Trastornos neurocognitivos mayores y leves #<)M-+$ Mayor + decli%e cogniti%o signifcati%o comparado con ni%el pre%io de rendimiento en uno o más dominios $atención comple"a (unción e"ecuti%a aprendi#a"e y memoria lengua"e ha!ilidad perceptual motora o cognición social& los défcits no se e7plican me"or por otro trastornos mental $trastorno depresi%o mayor esqui#o(renia etc.&.
Incluye mHltiples défcits cognosciti%os siendo cla%e el de memoria por e(ectos fsiológicos consecuencia de en(ermedad médica to7icidad o me#cla de etiologías. Fos tipos son+ • • •
Al#heimer Degeneración del ló!ulo (rontotemporal -n(ermedad de FeSy 5?
• • • • • • • • • • •
-n(ermedad %ascular Graumatismo cere!ral Consumo de sustancia o medicamento In(ección por VI, -n(ermedad por priones )ar2inson ,untington )ic2 Creut(eldt*Maco! tras médicas De etiología mHltiple o no específca
Fo primero es acudir al défcit de memoria al que acompaa al menos uno de+ • • •
•
A(asia+ en este conte7to sinónimo de pérdida del lengua"e Apra7ia+ a(ectación de acti%idad motora Agnosia+ pro!lemas de reconocimiento incluso estando intacta la (unción sensorial Capacidad de e"ecución o acti%idad constructi%a+ implicación del ló!ulo (rontal o de %ías su!corticales
'i coincide con delirium no es pertinente el diagnóstico hasta que haya remitido. 'upone una merma comportamental signifcati%a que a(ecta clínicamente su %ida cotidiana $social pro(esional y (amiliar&. !sociados psicolgicos
Aparición de+ • • • • • • • •
• •
)érdida de memoria Desorientación y relación espacial )o!re#a de introspección y "uicio crítico Difcultad para la planifcación $negocios %ia"es etc.&. De ha!er intento suicida se da al principio del cuadro Alteración de la marcha Descuido desalio imprudencia en las relaciones
,nicio para todos los tipos en general
Fa mayoría cerca o pró7imos a los E5 aos de edad. -s reconoci!le con los mismos signos y síntomas en la nie# so!re los B y aos $D'L*V&. )udiendo pre*e7istir DI se acude al diagnóstico de demencia sólo si la DI no es e7plica!le por medio de la e7ploración ha!itual $tests y conducta 5E
o!ser%a!le&. Fa demencia en in(ancia y adolescencia de!e suponer una pérdida de la acti%idad o la memoria que pre%iamente hu!o. Fa DI no se asocia a deterioro de la memoria y los logros e"ecutorios no se pierden. )ueden coe7istir am!os diagnósticos antes de los 3E aos.
Prevalencia
U en la adulte#. K*BU Al#heimer en mayores de 5 aos pero K8U en mayores de E5. )rue!a al uso Lini Lental 'tate -7am $LL'-&. 4reut0"eldt-acob
-nce(alopatía espongi(orme su!*aguda de!ida a /%irus lentos0. Diagnostica!le sólo postmortem. 38U de componente (amiliar. Cuadro+ • • •
Demencia Y mo%ilidad in%oluntaria $mioclonías so!re todo&. Acti%idad --1 anómalo y periódico. )ro!lemas iniciales de (atiga apetito sueo concentración incoordinación %isión marcha ansiedad y e%olución a la demencia.
)resentación de B8 a 8 aos. -l %irus responsa!le inacti%arse con autocla%e o le"ía $no con her%ido (ormol alcohol ni rayos ultra%ioleta&. Algunas (ormas de transmisión in(ormadas por trasplante corneal por inyección de hormonas de crecimiento. ,a sido a(ectado algHn tra!a"ador de la salud por lo que ca!e la in(ección por contagio $%acas locas&.
C. /sui0o"renia y autismo
'i !uscamos una pauta e%oluti%a para su detección podemos esta!lecer que su comien#o se da antes de los aos@ los casos le%es %ienen a ser detectados tras el ingreso en la escuela@ y o!ser%ando gruesos patrones de conducta pueden distinguirse tres tipos+ • • •
/'e comportan siempre di(erentes0 'iguen un periodo normal con un punto de caída
-sta e%olución estará modulada por la presencia de retraso mental. -ste aparece en grado %aria!le en el ?5U de los casos. De este porcenta"e casi un 58U son mudos o casi no utili#an el lengua"e. )ese a lo dicho se aconse"a como estrategia diagnóstica mantener el autismo lo más ale"ado posi!le de la entidad de retraso mental. Fos que (acilitaría anali#ar dos dominios+ •
)resencia de /islotes0 de ha!ilidades no %isi!le $no presentes& en un perfl de retraso mental. 54
•
)resencia de comor!ilidad adicional $Vol2mar y Ford 344E&. )odrían darse cuadros en los que apare#can lesiones cere!rales@ con lo que el autismo queda relegado a segunda entidad para su diagnóstico. )re%alecerá el dao cere!ral.
De hecho los autistas no tienen por qué presentar dis(unciones psicomotoras lo que les permite ser !rillantes en casos como en el di!u"o solución de pu#les acti%idades manipulati%as %ariadas etc. Al ha!lar de espectro de trastornos ha!rá que e7plorar la comor!ilidad o presencia de GDA, hipo;hiperresponsa!ilidad al am!iente perse%eración o rigide# conductual y estereotipias asociadas. )or comór!ida en alta incidencia con el autismo se acepta a la epilepsia tomada como (enomenología que acompaa. )arece que a la hiperacti%ación dada en momentos determinados corresponde una mermada y generali#ada inhi!ición. Fos ataques con%ulsi%os o!ser%a!les son un trastorno y pro!lema /acompaante0. Al parecer el descontrol ictal $tal %e# en regiones silentes para la motricidad& dado en áreas sensoriales de asociación y (rontales se en(renta a un modo de acti%idad ictal desorgani#ado $dado por de!a"o del um!ral de aparición de --1s o en ataques motóricos manifestos&. -sto lle%a a dis(unciones de la cognición la autorregulación y al descontrol emocional. Fa suma de la hiperacti%ación crónica cere!ral y la hipersensi!ilidad hace que estemos ante un modelo que nos hace entender por qué un autista dispara ciertas conductas $cerrar los o"os taparse los oídos etc.& ante estímulos nimios o insignifcantes. /volucin en los patrones de desarrollo /volucin segn nivel intelectual + cuando incluimos el (actor intelectual los patrones principales o!ser%ados $distanciamiento pasi%idad y acti%idades raras& parecen seguir pautas de desarrollo !ien defnidas. Así con ni%el intelectual alto siguen la pauta /distanciamiento*aceptación pasi%a*acti%o pero raro0. Lientras que con ni%el intelectual retrasado se o!ser%a /distanciamiento*pasi%idad*casi sin acti%idad rara0. :especto de la escolaridad se logran ni%eles tam!ién di(erenciados. /volucin en preescolar + el tipo distanciado muestra menor contacto social. 6o e%itan el dolor ni el desagrado y son capaces de responder a la presencia de los educadores entre los y 5 aos de edad. -l tipo pasivo no hace contacto social espontáneo pero acepta la apro7imación de otros y se les puede incluir en "uegos o acti%idades sociales. Fos activos-raros inician los contactos sociales de (orma peculiar tocando oliendo pegándose a los otros. -s el momento de re(or#ar acertadamente esas conductas. Después trataríamos de conducirles hacia otros logros. Fa comunicacin gestual y verbal es más di(ícil en el grupo distante aunque en ellos se desarrolla una ha!ilidad especial para reaccionar a los sonidos signifcati%os para ellos. -l habla es me"or en los pasi%os y acti%os raros pero los comportamientos salidos de tono o rare#as son (recuentes. -n el 7uego+
8
•
•
•
•
•
-l distante no participa en "uegos sim!ólicos. Lanipulan o!"etos pero no representan o!"etos reales. Fos pasi%os participan en "uegos organi#ados por otros se de"an lle%ar. -l acti%o raro e"ecuta repetiti%amente su "uego atípico de ser un animal o un superhéroe. -n preescolar las acti%idades repetiti%as y estereotipadas son comunes en los tres grupos. Fa simplicidad o comple"idad de las conductas desplegadas dependen directamente del CI.
os otros a5os de escolaridad + con los aos disminuyen las rare#as pero en la adulte# persisten conductas muy peculiares y rituales. Algunos del tipo pasi%o o distante con CI so!re lo normal o moderado pueden hacer un !uen papel en conte7tos de clases normales pero los demás requieren aulas especiales. a adolescencia+ puede pro%ocar mayor impacto so!re las nias con la llegada de la menstruación y el mayor impulso se7ual $el e7hi!icionismo y la mastur!ación& pueden causar pro!lemas en la interacción social. =na %e# se hace e%idente esa pro!lemática se mantiene al mismo ni%el durante la adulte# con similar impacto para am!os se7os. 'in em!argo lo que en realidad sucede es que las conductas que se mantenían de antiguo ahora tienen otro e(ecto en el que mira. De ahí la importancia de la inter%ención a!orti%a $ni%el secundario& cuanto antes en el ciclo e%oluti%o.
'e descri!en características del autista en relación con otros desórdenes+ •
• •
•
:etraso mental+ en autistas la motricidad es normal y hay e7presión inteligente. 'ordera+ en autistas no e7iste relación con la intensidad del sonido. )ri%ación emocional+ en autistas siempre predomina el cuadro /de raros0 (rente a la depri%ación que encuentra e7plicación racional y asociación lógica. -squi#o(renia+ en autistas su cuadro es+ De aparición muy temprana $congénita por tanto o!ser%a!le antes de los aos&. -l lengua"e tiene su particular estructura en la esqui#o(renia a %eces sí a %eces la hu!o y se pierde por momentos. Acompaado de aspecto sano (rente al en(ermi#o del esqui#o(rénico. Fi!re de delirios y alucinaciones sistemati#adas. =n síndrome defni!le como puro. o
o
o
o o
/;plicaciones etiolgicas
3
Fa sugerencia del innatismo de >anner logró estimular la in%estigación !iológica desde el momento en que /nació0 el autismo. :imland en esta misma línea de(endía que una defciencia de o7ígeno al nacer podría ser la causa y que una aportación %itamínica podría restaurar los daos su(ridos en la (ormación reticular. )or esa misma época
4romosomas
-l autismo ha sido relacionado con el 'índrome de DoSn el >line(elter y el 'índrome de X (rágil. )or regla general las células criadas en un entorno que a(ecta al ácido deso7irri!onucleico aca!an de!ilitando el !ra#o largo del cromosoma X. A(ecta a los %arones y les da aspecto mongoloide. -7iste una posi!le a(ectación de los cromosomas 3K y 3. )istema >ervioso 4entral
-l autismo se ha relacionado tam!ién con la ru!éola congénita la (enilcetonuria los espasmos in(antiles el síndrome de :ett y la en(ermedad por ence(alopatía aguda. Fos pro!lemas neurológicos han sido asociados con el desarrollo a(ecti%o y social. -l arousal tam!ién se %e implicado ya que repercute en los mecanismos de la atención el procesamiento de in(ormación y la e7presión a(ecti%a. -n un plano más teórico está la Teoría de la Mente la cual dispone que la ha!ilidad para e7plicar y predecir la conducta a"ena está a(ectado en los autistas. -studios han concluido que los nios autistas eran in(eriores en efcacia a tres grupos de nios+ sordos con lengua"e oral@ sordo con lengua"e de signos tam!ién utili#ado por al menos uno de los padres@ y nios con audición normal. Aunque se ha demostrado que pueden incorporar esa capacidad mediante aprendi#a"e. !normalidades cerebrales
Fas técnicas radiológicas dan cuenta de alargamiento anormal %entricular en alguno de los autistas. )ero cuando no coe7isten daos en el '6C esta alteración no es concomitante con un peor comportamiento K
anormal. Fa técnica de resonancia magnética indica hipoplasias de la %ermis del cere!elo. -l lecho de las células de )ur2in"e en el hemis(erio cere!eral y de la %ermis han mostrado registros más !a"os en al menos B autistas muertos. Metabolismo cerebral
Fos datos correspondientes al meta!olismo son menos consistentes. Fa glucosa más utili#ada en los autistas. Fa inhalación del gas radioacti%o 7enón $elemento gaseoso inerte& muestra disminución en el Ru"o sanguíneo cere!ral. Al parecer esto puede estar relacionado con la inmo%ilidad y la (alta de e7presión de los autistas. >eurotransmisores
Al menos con la acetilcolina y la norepine(rina los datos no son concluyentes. )or otro lado la hiperserotonina sí que ha sido hallada en más de 3; de los autistas así como !a"os ni%eles de serotonina en las #onas receptoras. a teoría sensorial-a"ectiva
'i !ien tiene una (uerte dosis de su!"eti%ismo resulta de utilidad para a!ordar estrategias de instrucción para autistas. 'ostienen que la (ormación reticular controla el sistema lím!ico que tiene (unciones de incenti%o y re(uer#o. -l autista es capa# de acti%ar la energía para dar las respuestas pero no puede (racasa en el momento de asociar las respuestas al re(uer#o. )or eso no pueden ser moti%ados para aprender. Teoría de la hipoactividad
-sta teoría $Let#& e7plica por qué conductualmente los autistas son hipoacti%os conductuales. Fo son porque están hiperacti%ados centralmente. De este modo la so!restimulación am!iental la mHsica estridente o /rota0 no se aconse"a con estos cuadros. Fos hiperacti%os conductuales podrían soportar me"or estas situaciones. Teoría de la superseleccin de estímulos
'e admite que los autistas sólo atienden a un solo canal sensorial. Fo%aas y cols. proporcionan una línea de tratamiento y estudio importante donde la estrategia consiste en ensear al autista progresi%amente el lengua"e. Con ello se desarrolla la herramienta (undamental para romper inicialmente la incomunicación. Progreso y Tratamiento
De!ido a que el desarrollo cogniti%o y del lengua"e son los me"ores predictores del posterior (uncionamiento psicológico éstos son los más estudiados. Fos autistas %arían enormemente en sus capacidades intelectuales. Fo positi%o es que para cada caso estos son moderadamente
consistentes en el tiempo y no RuctHan nota!lemente con sus estados psicopatológicos. Algunos logros terapéuticos se consiguen+ Tomando en cuenta la motivacin& •
•
Adecuando la e"ecución cogniti%a a la moti%ación aunque no se pueda e7plicar la e"ecución sólo en !ase a este (actor. Fa moti%ación sí que %aría sistemáticamente de acuerdo con la difcultad de las tareas $Clar2 y :utter& así con la naturale#a de las demandas de la tarea $Vol2mar y Cohen&. 4onsiderando el 4, #cuando es viable su medida$&
•
•
Al comparar el CI de los autistas con normales muestran patrones muy característicos de défcits en la secuenciación %er!al y la capacidad para a!straer siendo !uenos en la e"ecución de tareas %isoespaciales o en memori#ación patrones que sugieren de donde %ienen los tipos de défcits relacionados con las (unciones del lengua"e $DeLyer y :utter&. 'u memoria es e7celente pero no muestran %enta"as para utili#ar cla%es estructurales usuales recuerdos de contenidos desconectados o de (rases organi#adas sin sinta7is. )or tanto la cla%e reside en encontrar las propias cla%es que cada indi%iduo utili#a. 4onsiderando la estimulacin comple7a&
•
Demostramos que se puede me"orar $Gei7idor y 1arcía Ledina& la precisión gestual y reducir la agitación conductual en un caso que seguimos en tratamiento durante más de un ao. 'e hi#o apro%echando un delfnario y ampliando el repertorio de interacciones de terapeutas entornos y despla#amientos sistemáticos implicando a la (amilia. -l e(ecto era más de!ido a la estimulación glo!al producto de las interacciones en el macrosistema que a la presencia puntual del del(ín.
4onclusin global sobre tratamientos y educacin + las aulas grandes la ensean#a específca en un am!iente !ien controlado los programas estructurados y acordes con el ni%el de los nios y el tipo de défcits muestran los me"ores resultados. Fas metas glo!ales de un tratamiento con autistas se podrían resumir a las siguientes+ • • •
•
-s imprescindi!le la implementación de en(oques multimodales en los que destaquen el desarrollo de las ha!ilidades de sociali#ación y de comunicación. )rimero en am!ientes muy estructurados y controlados y B
después se irán a!riendo más amplias miras. Fas estereotipias tienden a incrementarse en am!ientes sin estimulación por lo que se de!e poner diseos que rellenen con tareas los tiempos %acíos. Así que los programas para educadores han de incluir "uego o tra!a"o estructurado peor con oportunidad para la interacción social un sistema de cam!io gradual que incluye cam!ios progresi%os que el nio no ha de perci!ir como cam!ios !ruscos o e7igencias repentinas (uera de su alcance@ en los que está pre%isto e%itar toda reacción negati%a. Fas difcultades de integración pueden ser corregidas incluyendo en los programas simplicidad consistencia predicti!ilidad en la conducta del educador e incrementando la perse%erancia mediante el a"uste de la moti%ación del nio. Fos en(oques conductuales operantes son Htiles para reducir o eliminar conductas inadecuadas $ecos autolesiones agresiones eneuresis etc.& y para (acilitar la ha!ilidad comunicati%a.
Tema 3 - Trastornos del )istema >eurovegetativo 1. Trastornos del aparato digestivo en la in"ancia
Desde las aportaciones de )a%lo% se conocen las inRuencias condicionales de los (actores psicológicos en la secreción sali%al. Desde entonces algunas alteraciones que a(ectan al (uncionamiento estomacal han sido a!ordadas como reRe"o de situaciones o condiciones del am!iente. 4licos idiopAticos del primer trimestre
-stos aparecen en los nios tras la %uelta de la madre al domicilio después del parto. 'e caracteri#a por gritos de 5 a 38 minutos después de la toma del !i!erón o del pecho y so!re todo después de la comida en la segunda parte del día. -tiología+ inmadure# del tu!o digesti%o síntomas
5
alérgicos alimenticios y una hipertonía congénita $tono muscular demasiado alto& en com!inación con tensiones en las relaciones (amiliares.
Algunos nios se que"an (recuentemente de dolores a!dominales so!re todo en los aos escolares. -n un E8U de los casos estos dolores se de!en a (actores emocionales mientras que sólo un 5*EU son de!idos a causas orgánicas. 'on nios ansiosos en lo que se refere al tra!a"o escolar que suelen concurrir "unto con trastornos del sueo en la in(ancia y difcultades alimenticias. +mitos
=n tipo particular de %ómito es el que aparee durante el segundo semestre de %ida llamado mericismo $regurgitación pro%ocada ya sea por es(uer#os internos como por una (acilidad e7agerada para de%ol%er el alimento por la !oca&. 'e da estando el nio a solas permaneciendo inmó%il rela"ado y ausente. -sta conducta suele ocurrir con madres distantes poco cariosas o agresi%as en algHn grado para con el nio. tro tipo de %ómito son los cíclicos que tienen un inicio temprano y que desaparecen con la pu!ertad. 'e repiten cada mes o entre o B %eces al ao se acompaan de sed ce(aleas constipación y a %eces hipertermias le%es. Algunos (actores comunes son+ miedo a la pérdida de la madre síntomas psicóticos de a!andono sentimientos de culpa trastornos relacionados madre*hi"o todos ellos pro%ocados por (actores e7ternos y en ningHn caso por hostilidad de la madre. Nlcera p@ptica en los ni5os
6o aparece antes de los K o aos. Antes de los aos las Hlceras son tan (recuentes en nios como en nias mientras que entre los ? y 3K aos hay predominio masculino. Fos síntomas se apro7iman a los de los adultos a partir de los aos de edad pero con dolores más di(usos y asociados con la toma de alimento.
'ituaciones que más tienen que %er con la en(ermedad+ •
•
•
Gensión (amiliar Inmadure# o inesta!ilidad emocional de los padres Ladres $o cuidadoras& hiperprotectoras o recha#antes padres ale"ados o ausentes
Fos nios ulcerosos se caracteri#an por+ •
Gensión corporal
•
'ignos de pasi%idad y de sumisión %isi!les
•
Agresi%idad su!yacente intensa o no e7presada
•
-7cesi%a dependencia de la madre
•
•
Gimide# tendencia al aislamiento y sentimiento de in(erioridad 6ecesidad de conseguir apro!ación a(ecti%a de quienes lo rodean
4olitis ulcerosa
-n(ermedad gra%e y di(ícil de tratar. 'e origina en la in(ancia y el cuadro patológico puede no hacerse e%idente hasta la adolescencia o hasta la %ida adulta. =na mayor acti%idad de los ner%ios produce un alto grado de liso#ima una en#ima que destruye las mucosas intestinales permitiendo que la acti%idad de las !acterias y "ugos pancreáticos produ#can una Hlcera en las paredes intestinales que arro"an sangre y pus "unto con las deposiciones. )rugh considera que esta en(ermedad puede producirse de (orma lenta y !enigna con despliegue lento de síntomas o de (orma rápida y !rusca. 9 que depende del estado emocional del paciente. Fas principales situaciones desencadenantes son+ •
•
Castigos in"ustifcados y se%eros de algunos progenitores 6ue%as situaciones que requieren decisiones rápidas y para las que no se está preparado
•
'eparación del progenitor más %inculado
•
-7ámenes escolares
•
Luerte de una pariente pró7imo
Fos nios son pasi%os rígidos socialmente inhi!idos inmaduros emocionalmente con (uertes sentimientos de cólera y resentimiento hacia los padres u otra persona de autoridad. Gratamiento+ psicoterapia es el modo más adecuado ya que supone no sólo ir a las causas sino corregir muchos pro!lemas emocionales educati%os y (amiliares.
'. !nore;ia nerviosa y bulimia
De mayor (recuencia en los adolescentes. Consiste en la restricción %oluntaria de las comidas que conduce a una pérdida sustancial de peso. Fos síntomas más (recuentes de la !ulimia incluyen (recuentes /atracones de comida0 que se acompaan de miedo a perder el control so!re el acto de comer y sentimiento de depresión y culpa que siguen a los episodios de ?
glotonería. )or lo general la !orrachera de comida consiste en la ingestión de gran cantidad de alimentos de ele%adas calorías. 4riterios para la anore;ia nerviosa
:echa#o a mantener el peso por encima del %alor mínimo normal considerando la edad y la talla
•
Liedo intenso a ganar peso y que no disminuye aunque se pierda. Fa pérdida se f"a en un 35U
•
Alteración de la imagen corporal. -7ageración de su importancia en la auto*e%aluación o negación del peligro que conlle%a el !a"o peso corporal
•
Amenorrea+ ausencia de tres ciclos menstruales consecuti%os $y sólo aparecen o!ligadas con estrógenos&
•
-specifcar si+ :estricti%o+ durante los Hltimos tres meses el indi%iduo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas. -ste su!tipo descri!e presenta acciones en la que la pérdida de peso es de!ida so!re todo a la dieta el ayuno y;o el e"ercicio e7cesi%o.
•
Compulsi%o;purgati%o+ durante el episodio de anore7ia ner%iosa el indi%iduo recurre regularmente a atracones o a purgas $por e"emplo pro%ocación del %ómito o uso e7cesi%o de la7antes diuréticos o enemas&
•
4urso
'e da so!re todo en mu"eres de entre 3 y K8 aos siendo las edades de 3B 35 y 3E las de mayor (recuencia. Fa amenorrea y la pérdida de peso pueden ser los primeros síntomas (ísicos de la anore7ia. Tipos de anore;ia siguiendo el curso del desarrollo
De acuerdo con la edad de aparición se puede ha!lar de distintos tipos+ •
Anore7ia temprana+ a su %e# pueden esta!lecerse dos su!tipos o
o
Anore7ia del recién nacido+ se da en nios de muy poco peso ner%iosos y despiertos. -s poco (recuente Anore7ia del segundo semestre+ es más (recuente y suele aparecer cuando se pasa del alimento lácteo al sólido. Dentro de este su!tipo la anore7ia inerte se produce cuando el nio no coopera ni se niega a comer simplemente de"a que el alimento caiga de su !oca sin tragarlo. Lientras que la anore7ia de oposición se presente con un claro recha#o de los alimentos sin discriminación alguna
E
•
•
Anore7ia de segunda in(ancia+ surge como oposición a la rigide# materna ya sea en cuanto a la comida $cantidad calidad etc.& o por los há!itos de limpie#a o!sesi%os. Fa causa podría estar en la misma afrmación de la personalidad del nio etapa de terquedad por lo que el no comer sería una conducta o mani(estación e%oluti%amente lógica. ,a!remos de distinguirla de una conducta patológica. Gam!ién puede mani(estarse por elecciones caprichosas de alimentos o por (o!ias hacia los alimentos. Anore7ia de la adolescencia+ más (recuente en mu"eres. 'iendo el momento de aparición más comHn en esta etapa de la %ida. Fa sintomatología puede acompaarse de algunos síntomas que sir%en para determinar su gra%edad. o
)alide# de la piel
o
'equedad de la piel y del ca!ello
o
)oca resistencia
o
Aspecto de en%e"ecimiento prematuro
o
Amenorrea
o
De!ilidad (ísica
o
Leta!olismo y pulso !a"o
o
o
o
Gensión arterial !a"a Anemia con el paso del tiempo 'íntomas gastrointestinales consistentes con hipoacide# gástrica estrechamiento estomacal y poca mo%ilidad intestinal
4riterios para el diagnstico de la bulimia nerviosa •
)resencia de atracones recurrentes. =n atracón se caracteri#a por+ o
o
•
Ingesta de alimento en corto espacio de tiempo $por e"emplo en un periodo de K horas& en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en ese mismo periodo y en las mismas circunstancias 'ensación de pérdida de control so!re la ingesta del alimento $por e"emplo sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo&
Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fn de no ganar peso como son la pro%ocación del %ómito uso e7cesi%o de la7antes diuréticos enemas u otros (ármacos ayuno y e"ercicio e7cesi%o
4
•
•
•
Fos atracones y las conductas compensatorias inapropiadas $criterios A y Q& tienen lugar como promedio al menos K %eces a la semana durante un periodo de meses. Fa autoe%aluación está e7ageradamente inRuida por el peso y la silueta corporales Fa alteración no aparece e7clusi%amente en el transcurso de la anore7ia ner%iosa
-specifcar si+ •
•
)urgati%o+ durante el episodio de !ulimia ner%iosa el indi%iduo se pro%oca regularmente el %ómito 6o purgati%o+ durante el episodio el indi%iduo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas
Fa !ulimia comien#a más a menudo a las edades de 35 y 3E aos aunque el rango sea de entre 3 y 8 aos. =na in%estigación reciente con chicas escolari#adas entre 3 y 34 aos indica que el 3U acostum!ra!a a darse atracones de comida y el BU utili#a!a el %ómito auto*pro%ocado como método para purgarse $Mohnson FeSis Fo%ee 'tuc2ey y FeSis 34E&.
/valuacin y diagnstico di"erencial
De!ido a que algunos de los síntomas de la anore7ia y la !ulimia pueden de!erse a pro!lemas endocrinos y hormonales del diagnóstico se han de eliminar las causas médicas orgánicas puesto que se ha %isto que éstas son de muy escasa presencia.
?8
Tratamiento de la anore;ia
)or la complicación de su sintomatología el tratamiento necesita de un en(oque multidisciplinar. -n casos muy gra%es donde la (amilia no está en situación de cola!orar o cuando el riesgo de desenlace (atal es alto se recomienda la institucionali#ación. -sto se hace con el fn de recuperar las constantes !iológicas elementales que permiten lle%ar una modifcación de sus há!itos alimentarios.
. Dbesidad
-s uno de los mayores pro!lemas de salud de importancia en la po!lación adulta. Fa o!esidad in(antil es gra%e no solo por los e(ectos deri%ados en términos de deterioros emocionales y a(ecti%os sino tam!ién porque los nios son los candidatos más seguros para con%ertirse en (uturos o!esos.
?3
Coates y Ghoresen $34?5& afrman que las técnicas conductuales son muy prometedoras para tratar la o!esidad en nios y adolescentes. Fas técnicas que más (recuentemente se utili#an son el auto*control el control por estímulos la reestructuración cogniti%a y de atención.
2. /nuresis y encopresis
Fa enuresis es un término que procede del griego que signifca /orinar en0. )ero actualmente hay una gran di%ersidad de consideraciones so!re este trastorno dependiendo de distintas %aria!les como la edad la personalidad la etiología etc. Así ca!e destacar+ •
•
-nuresis como (alta de control en la emisión de orina tanto diurna como nocturna aparentemente in%oluntaria que se mantiene una %e# pasada la etapa en que se adquiere la madure# sufciente fsiológica como para lograr el control %oluntario@ tradicionalmente considerada a los aos de edad. )aso in%oluntario e inconsciente de orina después de los aos en ausencia de de(ectos o en(ermedad congénita o adquirida en los sistemas ner%iosos y urogenital y ausencia de de(ectos psicológicos destacados.
De todos modos hay di(erencias de opinión respecto a la edad. )ero la mayor parte de las defniciones la incluye en el rango de a 5 aos. A pesar de esto las re%isiones de autores dicen que los nios de más de 5 aos que se orinan en su cama (recuentemente tienen moti%o sufciente para ser considerados enuréticos. 4riterios para el diagnstico de enuresis #<)M-,+$ •
•
-misión repetida de orina en la cama o en los %estidos $sea %oluntario o intencionada& -l comportamiento en cuestión es clínicamente signifcati%o mani(estándose con una (recuencia de K episodios semanales durante por lo menos meses consecuti%os o por la presencia de ?K
malestar clínicamente signifcati%o o deterioro social académico $la!oral& o de otras áreas importantes de la acti%idad del indi%iduo. •
•
Fa edad cronológica es de como mínimo 5 aos o el ni%el de desarrollo equi%alente -l comportamiento no se de!e e7clusi%amente al e(ecto fsiológico directo de una sustancia $por e"emplo un diurético& ni a una en(ermedad médica $dia!etes espina !ífda trastorno con%ulsi%o etc.&
-specifcar si+ •
'olo diurna $U&
•
'olo nocturna $5U&
•
6octurna y diurna $KU&
-sta defnición no queda completa de esos pro!lemas de incontinencia podemos esta!lecer dos grandes grupos+ la incontinencia de causa 8siolgica o anatómica que supone no más del 38U y de los que se descri!en más de 48 tipos segHn causas $demencias lesiones tumores etc.&.
•
)rimaria+ la que siempre se ha dado sin ningHn moti%o psicológico ni causación orgánica. 'ecundaria+ es la que sigue de modo claro y relacionado a un suceso de aprendi#a"e o de in%olución en el desarrollo. )or e"emplo la pérdida de un "uguete de %ital importancia una celotipia etc.
)rimeramente se ha de descarta la posi!ilidad de una incontinencia urinaria la cual supondría una lesión orgánica concreta mecánica ner%iosa y una inRamación. Fa enuresis es la emisión in%oluntaria e inconsciente de orina pero puede ser su"eta a la %oluntad con entrenamiento. 'in em!argo la incontinencia es la emisión in%oluntaria pero consciente ya que todos los intentos del paciente por retener resultan inHtiles y las micciones aca!an siendo anormales. /tiología de la enuresis
)ara e7plicar las causas se recurre a (actores !iológicos socioeconómicos y psicológicos. )arece lo más pertinente no descartar ninguno de ellos y %erlos como complementarios.
?
•
o
'e7o+ predomina en %arones
o
'ueo pro(undo+ relacionado con la enuresis nocturna
o
•
•
,erencia+ trastorno (amiliar (recuente en padres hermanos y parientes pró7imos
Ve"iga espástica+ tienden a tener menor capacidad (uncional de la %e"iga que los no enuréticos
o
o
o
o
:etraso mental+ se o!ser%a una mayor proporción de enuréticos entre los dé!iles mentales )ersonalidad+ sin aclarar Georías del aprendi#a"e+ resultado de há!itos defciente por aprendi#a"e de e7periencias inadecuadas Georías psicodinámica y psicoanalíticas+ síntoma manifesto de alguna pertur!ación !ásica su!yacente -n(oque médico psiquiátrico+ la enuresis es parte de un síndrome fsiológico y a la %e# de un síndrome de personalidad
Tratamiento
Ante la di%ersidad de tratamiento es comHn y pre%io a todos ellos la entre%ista con los padres y el nio. -l o!"eti%o de la misma es in(ormar a los padres so!re la enuresis sealando que+ •
6o es necesariamente una des%iación congénita ni heredada
•
6o representa mala conducta deli!erada por parte del nio
•
Fas actitudes puniti%as $a%ergon#arlo regaarlo castigarlo etc.& son inHtiles inhumanas y per"udiciales pro%ocando en el nio sentimientos de in(elicidad %ergüen#a ansiedad y temor
-s importante que el nio esté presente en la entre%ista con los padres con lo que se logra incrementar la moti%ación del nio y un mayor é7ito en el tratamiento.
?B
-n la entre%ista con el nio se !usca incrementar su autoconfan#a li!rarlo de sentimientos de %ergüen#a y culpa y reducir la tensión ner%iosa que está implicada con el aumento de la irrita!ilidad de la %e"iga. •
•
•
Fa medicación más (recuentemente utili#ada en el tratamiento de la enuresis es un antidepresi%o tricíclico denominado hipocloruro de imipramina. ,a resultado el más e(ecti%o de los medicamentos $aunque tiene una recaída del 45U al de"ar la medicación& /ntrenamiento en el control de la retencin #R4T$ + ante la escasa capacidad (uncional de la %e"iga asociada a una micción (recuente con la incapacidad para inhi!ir la e%acuación durante toda la noche. -l procedimiento usual para lograr la dilatación de la %e"iga es entrenar al nio para contener la micción aumentando gradualmente los periodos en que de!e mantener el control. Terapia de conducta+ LorSer y LorSer disearon este tratamiento para la enuresis nocturna mediante un procedimiento de campaa y almohadilla. 'e detecta cualquier líquido entre el nio y el colchón permitiendo que el enurético se despierte nada más iniciarse la micción. -s más aconse"a!le en nios con défcits mentales gra%es.
-n el caso de la encopresis $de(ecarse encima& no se aconse"a medicación antes de los aos. 6o se de!e pasar K días con imipramina. Con el fn de (ortalecer el e(ecto con%iene siempre el tratamiento conductual com!inado. )ara mantener los e(ectos logrados $reducción de las recaídas& tanto con esta sustancia como con la desmopresina es con%eniente mantener la psicoterapia a modo de so!reaprendi#a"e. Fa clínica pediátrica concuerda con la psicología en no mantener el tratamiento más allá de meses con ninguna de estas circunstancias.
3. !sma
-s un e"emplo de en(ermedad modulada por características de (uncionamiento psicológico esto no quiere decir por supuesto que se ponga en segundo plano los componentes orgánicos que esencialmente están detrás. Fos nios resultan aque"ados en el do!le de los casos que las nias $Carneiro*'ampaio 34E?&. Fa (recuencia más alta se da entre los y E aos. Antes de la pu!ertad es do!le la (recuencia en los %arones. Después la ratio se equili!ra. Tratamiento
'i para e7plicar el asma !astarán las causas alérgicas la en(ermedad podría ser tratada de (orma e(ecti%a y sencilla. 'in em!argo siendo lo más (recuente inter%ienen (actores psicológicos $a %eces hay personas a las que el asma aparece ante una situación mientras que en otras no la muestran ?5
en las mismas situaciones&. 'e de!e acompaar de un análisis de antecedente y consecuentes. Fas técnicas conductuales más utili#adas en este dominio son+ •
-7tinción
•
Contra*condicionamiento
-n conclusión algo que podemos afrmar es que el asma no puede ser considerada como un trastorno psicológico puro. 'o!re todo porque la inRuencia psicológica en las (unciones pulmonares es en algunos casos mínima.
:. Migra5as y ce"aleas
Desde un punto de %ista e%oluti%o las ce(aleas $dolores menores discapacitantes& en nios no reRe"an di(erencias de género antes de la pu!ertad después resulta mucho más comHn en las chicas. -s más (recuente que los nios su(ran ce(aleas $dolor en am!os hemis(erios& mientas que los adultos se especiali#an en culti%arlo hemicranealmente.
Fa migraa es una ce(alea unilateral se acompaa de náuseas y %ómitos y trastornos %asomotores $dilatación o contracción&. -n nios las sensaciones %isuales anormales son escasas o raras antes de los B aos. Layor (recuencia en edad escolar y nias. Gipos+ •
•
•
Vascular o de racimo+ dolores agrupados migraa hemiplé"ica u o(talmológica y dolor de la mitad in(erior de la cara Ligraa clásica+ dolores locali#ados unilaterales temporales or!itales y supraor!itales. Duran de B a E horas y en algunas personas %arios días. Como elemento di(erencial presenta pre*dolores $anticipatorios& específcos o síntomas prodomales que preceden al dolor de ca!e#a unos 38 8 8 minutos
Ligraa comHn+ se di(erencia de la anterior en que no hay (ase prodomal defnida claramente y la locali#ación es más !ilateral que unilateral con una duración mayor. -l E5U de las migraas se diagnostican como comunes.
Tratamiento
,ay que identifcar y e%itar los (actores que pro%ocan las crisis o las potencian. Fos pro(esionales de!erían preesta!lecer horarios para dormir y comer así como e%itar so!recarga de acti%idades. Fos tratamientos de ?
retroalimentación $!io(eed!ac2& o las técnicas de rela"ación $Maco!son 34E& se recomiendan especialmente en los nios de esta edad.
C. )ue5o
Fa mayoría de las %eces las alteraciones no son gra%es pero producen serias molestias en las (amilias. -l sueo normal se caracteri#aría por+ •
•
•
•
:ecién nacido+ ritmo de sueo más corto que el del nio mayor o el adulto Ciclos sueo*%igilia %arias %eces al día hasta que a los B y meses este ritmo se hace cada KB horas $ritmos circadianos& )ocos meses de sueo acti%o $mo%imientos de o"os y e7tremidades ruiditos gestos de !oca mo%imientos de e7tremidades& seguido de un sueo tranquilo A los B y meses B (ases equi%alentes a un sueo tranquilo y una (ase de mo%imientos rápidos de los o"os que corresponden al ensueo.
Trastornos mAs "recuentes del sue5o en los ni5os •
•
•
•
Insomnio por há!itos incorrectos+ causa más (recuente se despiertan mucho de noche y reclaman la presencia de los padres para dormir de nue%o. 6o se de!e usar como tratamiento los somní(eros ni tranquili#ante. 'e pre%iene poniendo en práctica las recomendaciones para un sueo adecuado 'onam!ulismo $B a E aos&+ se le%anta y permanece dormido haciendo acti%idades ha!ituales. )resencia de alteraciones en su desarrollo normal Qru7ismo+ rechinar los dientes durante el sueo. 6o es sinónimo de presencia de parásitos $lom!rices&. -l ortodontista puede ayudar a e%itar el desgaste de las pie#as dentales. 'omniloquia+ emisión de ha!la durante el sueo. 6o constituye ningHn pro!lema y no requiere tratamiento. ??
•
Gerr Gerrores ores nocturnos+ el U de los a(ectados de entre B y 3K aos tienen una solución espontánea. Fes a(ecta a primeras horas de la noche están agitados lloran gritan sudan y perci!en que están angustiados. 6o hay recuerdo y no se de!e interrogar esperando que cuenten lo sucedido. -n las pesadillas al fnal de la noche sí que pued pueden en cont contar arnos nos su sue sueo o $ens $ensue ueo o&. &. Caus Causas as entornos entornos poco coherentes coherentes fe!re (alta de sueo y medicamentos medicamentos que actHan a ni%el del '6C.
•
)esadillas+ en un 38 o 35U de nios entre y aos. 'ueos con e7periencia e7periencia de miedo de los que generalmente despierta. 'ueo largo dado en el Hltimo tercio de la noche. Despierta consciente y se suele poder contar lo soado. )ocos nios continHan con pesadillas post* adolescencia y requieren psicoterapia.
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'índr 'índrome ome de apnea apnea o!str o!struct ucti%a i%a del sueo+ sueo+ pausa pausass respira espirator torias ias prolongadas del sueo mayores de segundos en nios pequeos y mayores de 38 segundos en nios mayores y adolescente. :onquidos inte intens nsos os respi espira raci ción ón con con la !oca !oca a!ie a!iert rta a acti acti%i %ida dad d inte intens nsa a de mHsculos del tóra7 y dia(ragma para respirar. -s muy comHn la l a presencia de amígdalas y %egetaciones aumentadas de tama tamao o $el $el trata tratamie miento nto suele suele consis consistir tir en su e7tir e7tirpac pación ión&. &. -s recomenda!le para gra!ar en %ídeo el sueo del nio y consultar al pro(esional.
O. >arcolepsia
Alteración in(recuente comien#a en la segunda década de la %ida de mayor incidencia a los 3B aos. Caracteri#ada por+
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'omnolencia e7cesi%a+ o!liga a siestas cortas y (recuentes $38*K8 minutos& )ued )uede e acompa acompaar arse se de catap cataple le7ia 7ia $pérd $pérdida ida !rusca !rusca de (uer# (uer#a a en e7tremidades con emociones (uertes sin pérdida de conciencia de escasa duración y recuperación completa& y de otros trastornos como son las alucinaciones y parálisis del sueo. ?E
Tema : 6 4omunicacin y engua7e Disponer de la herramienta que es el lengua"e nos da la posi!ilidad de interactuar en el medio social pero tam!ién nos resulta de utilidad para cuestiones indi%iduales. )odemos mediante el lengua"e programar nuestra ?4
cond conduc ucta ta.. -n princ princip ipio io las las dis( dis(un unci cion ones es dete detect ctad adas as en el mane mane"o "o del del lengua"e $idioma idiolecto y gramática& son reRe"o de las patologías que a(ecta a(ectan n a nuestr nuestra a mente mente.. 'ólo 'ólo !asta !asta aplica aplicarr la estra estrateg tegia ia e%alua e%aluador dora a adecuada para tener in(ormación acerca de ello. •
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Fengua"e+ (acultad que posee el ser humano de comunicarse con los demás humanos por medio de sonidos articulados. -s la unión de la lengua más el ha!la. Fengu ngua+ con% con%e enció nción n colecti%idad.
de
signo ignoss
ling lingüí üísstico ticoss
prop propio ioss
de
una una
Idiolecto+ unidades (onéticas usadas por un indi%iduo y que pueden ser distintas a la de otro indi%iduo.
1. Procedimiento Procedimiento diagnstico diagnstico
De entrada y pre%io a la remisión a un centro de salud lo primero con que nos encontramos es al nio que nos %iene con un (amiliar quien nos e7plicará el pro!lema a su manera. 6uestra la!or inicial es traducir lo más técnicamente que se pueda la que"a para de inmediato prestarnos a hace hacerr una una prim primer era a e7plo 7plora raci ción ón e hist histor oria ial. l. Li Lien entr tra as e(ec e(ectu tuam amos os la anamnesis reca!aremos datos del (uncionamiento glo!al $conducta& del nio;a así como de su conte7to (amiliar relación social incorporación a la guardería etc. Dando especial relie%e a la adecuación y correspondencia con la edad cronológica $desarrollo $desarrollo motor e intelectual principalmente&. )or tanto los datos del em!ara#o parto en(ermedades ha!idas y el desa desarrrollo ollo psic psicom omot otor or son son (und (undam amen enta tale les. s. Fos hito hitoss prin princi cipa pale less en adquisiciones se resumen en+ •
Antecedentes (amiliares en difcultades del desarrollo
•
Antecedentes (amiliares para el aprendi#a"e
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)arto di(ícil
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'ostenimiento de la ca!e#a sin que se caiga a los meses
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Fa tras tras(o (orm rmac ació ión n de la sonr sonrisa isa $end $endóg ógen ena a social& so!re los 5* meses
reR eRe" e"a@ a@ e7óg e7ógen ena a
•
,a!ilidad para sentarse en el suelo sin apoyo a los *? meses
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Inicio en los primeros primeros sonidos entendi!les a los 38*3K meses
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Comien#o de la marcha a los 3K*3B meses
Fa audición es otra %aria!le de gran importancia para el aprendi#a"e preco# y cuyas carencias pueden pasar !astantes meses desaperci!idos. )odem odemos os enco encont ntra rarr difc difcul ulta tade dess audi auditi ti%a %ass de etio etiolo logía gía cong congén énita ita y;o y;o hereditaria. )ero la estructura y fsiología coclear tam!ién es %ulnera!le a E8
particulares agentes patógenos ya sean tó7icos in(ecciosos o traumáticos $por e"emplo traumatismos sonoros&.
ocali0acin cronolgica
:esumiremos a grandes rasgos la adquisición (onológica !uscando comisiones en el desarrollo normal. -stos logros dependen por lo general de la capacidad de discriminación auditi%a en ausencia de patologías gra%es $por e"emplo el autismo&. Así en los primeros B aos el orden sería+ •
Les 3+ gritos modulados
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K*E+ !al!uceos
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*4+ comprensión (ases simples
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E*38+ atención a los medios prelingüísticos
•
4*3K+ ecolalia $lengua"e in(antil&
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3*35+ aparece la conciencia del sím!olo
•
3*3E+ (rases de una pala!ra
•
B aos+ desarrollo de (rases
ateralidad+ una lateralidad correcta es precisa para que el desarrollo del lengua"e pueda tener lugar. 'on muchas ocasiones en las que descu!riremos #urderías contrariadas pese a que los padres puedan carecer de una conciencia clara de estar contrariando al nio ya que no conocen los e(ectos noci%os que puede tener so!re el lengua"e.
'.
Cuando hay posi!ilidad de ha!la pero se da de (orma alterada o se producen (enómenos de sustitución de un (onema por otro o se omite alguno de ellos ha!lamos de dislalias. Cuando el nio trata de seguirnos en nuestras (ormas de e7presión lingüísticas pero a %eces (racasa por insufciencia (uncional natural $ dislalia 8siolgica & %isto así suele quedar en un pro!lema de maduración así superada y con la e"ercitación queda superada la merma. -n otras ocasiones por inha!ilidad no se puede superar algunos errores que %an anquilosándose $ dislalias primarios o cong@nitas & difcultad que se puede dar de (orma específca pudiendo coe7istir %arias en el ha!la de un mismo caso teniendo como característica comHn que pueden ser corregi!les y que de no hacerse así pueden acarrear alteraciones de tipo emocional incluso.
Dislalias (uncionales+ ahora es el momento de hacer la distinción de las difcultades de ha!la de etiología pro!a!lemente orgánica (rente a otras E3
que clasifcamos como (uncionales o de!idas a un aprendi#a"e defciente. Fa %enta"a de éstas es que en la mayor parte de los casos pueden pref"arse inter%enciones con técnicas y estrategias conductuales $1arcía Ledina 3444&. Causa más (recuente de dislalias (uncionales+ •
Aprendi#a"e de los mo%imientos implicados
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Défcits atencionales
•
Défcits sensoriales $%ista audición etc.&
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Difcultad para la imitación de la articulación
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Carencia de estimulación para el aprendi#a"e
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Défcits intelectuales
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•
Qilingüismo
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Lemoria a corto pla#o
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Interacción y e%olución de mHltiples (actores !iopsicosociales.
Tratamiento •
)re*entrenamiento
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Lodelamiento
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Contingencias di(erenciales
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Ayuda y des%anecimiento o atenuación
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-ncadenamiento
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1enerali#ación
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Lantenimiento
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:egistro y necesidad del cam!io en el procedimiento
!rtrias9 anartrias y disartrias #HellIag$
Ganto la posi!ilidad de una !uena e"ecución articulatoria como las potenciales tanto la imposi!ilidad como la e"ecución difcultada han de reci!ir la adecuada atención e7ploratoria. -l triángulo de ,ellSag como el resto de los puntos articulares son de re(erencia para sa!er el estado y la posi!ilidad correctora. A los desórdenes estudiados pueden acompaar a %eces limitaciones en la e7presión oral. -l contar con una %aloración de défcits de ha!la en esos desórdenes permite y sin e7tralimitar el sentido de la EK
pala!ra homogenei#ar algunas normas prácticas para la estimulación ha!ilitación o corrección del lengua"e como (enómeno glo!al. 'in que por ello tenga que pertur!arse drásticamente la programación de %ida o de aula.
•
-structura sonora típica+ a*i*u
•
Gransición+ a*e*i
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Gransición+ a*o*u
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Agudo gra%e+ i*u
•
Di(uso compacto+ i*a@ u*a
.
Fa disle7ia es un pro!lema que a(ecta a la entrada e interpretación de lo leído. Feemos pero no llegamos a interpretar !ien ya que tanto el proceso de entrada como el de ela!oración (allan. Fa tartamude# es un pro!lema de e"ecución del ha!la. 'a!emos que podemos ha!lar pero se nos difculta la ela!oración de la secuencia motora correcta. )ara la disle7ia la prue!a de oro se encuentra en la escritura y en el signifcado Hltimo que %ierte en el ha!la. -n la tartamude# no e7isten estos dos pro!lemas pero sí uno que impide el acto motor del ha!la. )or eso am!os de!en ser considerados pro!lemas de comunicación. -l concepto e%oluti%o de la disle7ia ha producido en el pasado inhi!ición en la atención y tratamiento del mismo. 'u diagnóstico di(erencial era retraso mental difcultad específca y disle7ia como síntoma. -l retraso mental puede ser de!ido a otros pro!lemas de aprendi#a"e y a características de (uncionamiento !ásico de la personalidad. Fa disle7ia como trastorno puede darse como síntoma o signo. )or e"emplo un retraso mental como diagnóstico principal puede ir E
acompaado de una alteración o trastorno dislé7ico. 'ólo cuando la difcultad sea una difcultad específca y por sí sola constituye un pro!lema para adquirir aprendi#a"e ha!laremos de disle7ia. -n casos de retraso mental puede que el a(ectado no se percate del pro!lema o que ni siquiera de!a considerarse como el pro!lema mayor. !"eti%amente para el o!ser%ador estamos ante un trastorno dislé7ico $signo& que acompaa al retraso mental. Tartamude0
Fa tartamude# es una alteración de la Ruide# del lengua"e que tiene di%ersas características. -s uno de los trastornos defnidos por el D'L*IV como más gra%e dentro de los que modulan la comunicación humana. )odemos estar de acuerdo en que incluye+ •
:epetición anómala de segmentos de (rases síla!as o pala!ras
•
!strucciones del Ru"o dl aire causantes de !loqueo en la (onación
•
Acciones de prolongación de (ragmentos de sonido $(onemas&
•
Introducción de sonidos cortos y repetiti%os en momentos de difcultad (onadora
'e da 5 %eces más en %arones teniendo alrededor de KU de a(ectados en la po!lación general $'ugarman 34?4&. 'u (recuencia %aría segHn ciertos autores. Ingram $344& seala que a(ecta a un 3U de nios en edad escolar mientras que AndreS y ,arris $34B& sitHan esta ci(ra en un U. stos Hltimos descri!en tres pautas en el desarrollo de la tartamude#+ •
•
Tartamude0 transitoria+ implica un periodo de entre los K y B aos en el que los nios están desarrollando las pautas en la articulación del lengua"e. )ero en realidad al tratarse de un trastorno que o!ser%a enorme %aria!ilidad en sus mani(estaciones es di(ícil esta!lecer categorías defniti%as. -n la mayoría de los nios el pro!lema tiende a desaparecer pero casi nunca de modo defniti%o. -n un pequeo porcenta"e retorna con toda su intensidad en la adolescencia. Tartamudeo benigno+ aparenta ha!er desaparecido en la nie# pero lo que realmente ocurre es que los a(ectados /aprenden0 estrategias que les permiten adecuarse a los entornos de un modo más adaptati%o. Fa (orma más (recuente de aparición es entre los y 33 aos e7istiendo una tendencia a la remisión espontánea tras un periodo que oscila los meses y aos. Gam!ién se suele llamar tartamude# primaria y a(ecta mayoritariamente a los hom!res.
EB
•
Tartamudeo mAs persistente+ aparece a los dos y 5* aos pudiendo durar hasta los 35. -s el grupo con más rele%ancia clínica y a(ecta en mayor proporción a los %arones $K+3&. Fa secuencia diacrónica del trastorno sería la repetición de sonidos o de alguna síla!a al comien#o de la (rase. -l pro!lema se acentHa cuando el nio se e7cita so!re todo si tiene ansiedad al comunicarse. -n un segundo momento las repeticiones aumentan dando paso a !loqueos dudas y mo%imientos la!iales y (aciales. Comien#a la percepción del pro!lema y la /lucha0 para emitir las pala!ras.
Modelo e;plicativo de la tartamude0 •
?undamentos+ o
o
•
Fa tartamude# es un trastorno intermitente Fa (recuencia ocurrencia y gra%edad son modulados por ciertos (actores que pueden defnirse y modifcarse
/volutividad + entre los K y aos predomina el tipo primario $%er (órmula& los demás elementos aparecen a partir de esa edad asociados a %ulnera!ilidad emocional primaria o a en(ermedad orgánica $por e"emplo una ence(alitis&. tro (actor alude simplemente a un e(ecto de inmadure# para las !ases orgánicas de la %o#. Fa tartamude# sir%e de e"emplo como modelo de tratamiento comple"o en psicopatología en el que se han de tener en cuenta mHltiples elementos que inter%ienen en un trastorno comple"o.
•
Modelo+
•
Db7etivos diagnsticos + o
o
•
Diagnóstico di(erencial con disartria psicógena -studio de antecedentes (amiliares estado neurológico de(ectos orgánico y estudio de los (actores implicados esta!leciendo una línea !ase con los antecedentes y consecuentes
Db7etivos terap@uticos + o
,igieni#ar el entorno E5
o
o
o
)roporcionar coherencia con la inclusión y asesoramiento de las personas que están en contacto Corregir há!itos alimentarios y de descanso+ estimulante sueo rela"ación y e"ercicio (ísico Fa psicoterapia %er!al y de grupo con la (amilia es una gran ayuda
/l ?actor ?, #?luencia +erbal$& empe0ar de aba7o a arriba
-s un (actor central en el proceso de inter%ención psicológica. 'e refere a la capacidad de reali#ar el acto de ha!la. Acto que puede estar mediati#ado por de(ectos anatómicos neurológicos y de aprendi#a"e. Fa ansiedad es otro (actor presente que "unto a los anteriores modulan la gra%edad del trastorno. Cuando la Ruencia está a(ectada se impone el estudio de los trastornos del lengua"e en los tres ni%eles !ásicos+ lé7ico estructural y articulatorio. )ero además han de ser detallados tam!ién los estudios que se realicen so!re la %o# el ha!la y el lengua"e. Durante la inter%ención se ha de esta!lecer un orden e7quisito en el re*aprendi#a"e de los elementos (onológicos. Fa imposi!ilidad o la inha!ilidad para emitir con Ruide# un sonido puede dar al traste con el !uen pronóstico de la inter%ención. Como recomendación general se esta!lece el comien#o de la terapia de ha!la empe#ando por los (onemas más %isi!les continuando con los menos %isi!les para el paciente cuando el terapeuta los pronuncia. Fa otra estrategia es utili#ar los más (áciles $determinante por el historial y la (orma de adquirir& por e"emplo puede resultar más (ácil %ocalmente la /m0 que la /#0 pero un adulto puede que se haya consolidado me"or de!ido al uso la segunda.
E
Tema C 6 Psicomotricidad& parAlisis9 epilepsias9 dispra;ias y tics 1. ParAlisis cerebral
'e trata de una lesin que conlle%a una psicopatología caracteri#ada por défcits motores sensoriales y percepti%os@ difcultades para el aprendi#a"e*m trastornos emocionales y de personalidad@ y retraso mental en algunos tipos. Como consecuencia se presencia retraso y difcultad para el control motor y desarrollo del lengua"e. 'e di(erencia de las maduropatías por su causa y origen pues estas pueden de!erse a (actores hereditarios. Gipos+ *
4in@ticos + suponen mo%imiento e7cesi%o. -n (unción del tipo de conductas pueden ser+ espástico $reRe"os hiperacti%os&@ atetosis $mo%imientos lentos in%oluntarios incontrolados y sin o!"eto&@ rigide# $gran resistencia la mo%imiento&@ ata7ia $pro!lema en la coordinación de mo%imientos comple"os&@ tem!lor@ y mi7to $com!inación de dos o más tipos&.
*
!cineticos + estos suponen mo%imiento insufciente. )ueden ser de espasticidad unilateral o !ilateral.
Al tener a(ectación en mHsculos de la !oca presentan alteraciones del lengua"e pero su inteligencia es normal . )ero hay relatividad en el 4, el 58U tiene retraso. -ste es menor en rígidos y espásticos que en atetósicos. :e(erente al lengua7e y habla el lengua"e está daado en el ?8U y algunos ni llegan a ha!lar. Cuando el ha!la es posi!le es lenta di(ícil y arrítmica. Gam!ién pueden %erse retrasos en lectura y escritura %inculados principalmente a la carencia de comprensión %er!al y %oca!ulario por escasa relación social. -nsear a leer y escri!ir es importante para la aparición de há!itos de comunicación social. -llo se relaciona con su personalidad + deseo de atención protección y dependencia@ resistencia ante responsa!ilidades@ !a"a autoestima@ desatención@ (atiga e7cesi%a@ so!reprotección paternal@ escaso trato social. 'e de!e di"erenciar de las maduropatías o trastornos del desarrollo $no implica signos neurológicos suele ha!er recuperación total suele ha!er historia (amiliar& tics $los tem!lores son los más cercanos suponen anomalías en el circuito motor tras el tic hay ali%io& y dispra7ia.
E?
'. /pilepsias in"antiles
)ertenece a la (amilia de ataques siendo sinónimo de ictus o trastorno compulsi%o. 'e pueden distinguir crisis generali0adas $tónico*clónico& y parciales $se e7presan en el plano motor sensiti%o sensorial psíquico&. Fas parciales se di%iden en+ crisis parciales con síntomas relativamente simples o elementales $de!idas a trastornos de (unciones ner%iosas más !ásicas& y las con sintomatología comple7a $participan (unciones superiores del D6 y el componente de la %ida psíquica es importante@ puede suponer a(ectación de memoria atención inteligencia etc.&. =n aspecto de las crisis parciales es el aura un síntoma prodrómico que precede a las crisis y puede indicar su anuncio. tro síntoma es la bradipsiuia $síntoma neurológico que implica lentitud mental y del pensamiento&. -n general el epiléptico tiene una inteligencia normal pero se de!e (omentar la e"ecución de tareas mentales y solución de pro!lemas emocionales. 4onvulsiones del reci@n nacido y lactante #-$ + las con%ulsiones son (recuentes en presencia de fe!re pero no suponen epilepsia. )roducen crisis de corta duración sin antecedentes neurológicos. 'i persisten ha!rá incidencia de epilepsia. /pilepsias mAs características de -1' a5os + K tipos. -l peue5o mal a(ecta entre *4 y pertenece a la clase de epilepsias generali#adas primarias y se caracteri#a por ausencias simples $cese aislado de la atención& o comple"as $pérdida de conciencia con (enómenos motores&. Fa epilepsia de paro;ismo rolAndico es la más (recuente y !enigna. -s nocturna y supone crisis motoras desarrollo intelectual normal y curación hacia los 35 aos. /pilepsia del ni5o mayor y adolescente #Q1$& se ha!la del gran mal que aparece desde los 38 aos y supone gran crisis tónico*motora. 'e asocia en una cuarta parte a mioclonías generali#adas que so!re%ienen por la maana sin pérdida de conciencia y predominio de miem!ros superiores. Fa asociación da lugar a la epilepsia generali0ada primaria . /pilepsias generali0adas secundarias+ está el síndrome de Jest o de los espasmos en e;in $etiología desconocida aparece en el primer aos supone crisis tónicas !re%es y a(ectación psíquica con in%olución del desarrollo psicomotor& y el síndrome de enno;-Gastaut $K*? aos siempre aparecen crisis y con aspectos clínicos di%ersos defciencia intelectual casi constante etiología desconocida y pronóstico de deterioro&. -stas conlle%an secuelas relacionadas con discapacidad intelectual a lo largo de la %ida.
. !pra;ias y
EE
Fa apra;ia es un trastorno de la acti%idad gestual aparecido en un indi%iduo cuyos aparatos de e"ecución de la acción están intactos poseyendo el a(ectado un conocimiento pleno del acto a cumplir. Gipos+ *
!pra;ia constructiva + desintegración de los gestos normalmente organi#ados que permiten di!u"ar un o!"eto espontáneamente o a"ustándose a un modelo. 'egHn gra%edad tendríamos+ incapacidad para tra#os menores (racaso en fguras simples (allos en acti%idades constructi%as de un ni%el ela!orado.
*
!pra;ia ideomotora + incapacidad de hacer tareas aprendidas de modo %oluntario si se dan los o!"etos necesarios. 'e trata de gestos simples ha!iendo mayor e(ecto so!re gestos sin signifcados o fnalidad. -s sim!ólica. -l plan ideatorio de acti%idades comple"as se conser%a. ).e. si se da un destornillador la persona puede tratar de escri!ir con él como si (uera un !olígra(o.
*
!pra;ia ideatoria& incapacidad para hacer actos comple"os sucesión lógica y armónica de di(erentes gestos cada uno de cuales se puede e"ecutar de (orma aislada. -l e(ecto es mayor gestos con signifcado. ).e. ponerse los calcetines antes que #apatos.
*
!pra;ia del vestir& desorgani#ación de los gestos re(erente al acto de %estir pudiendo presentarse en ausencia de apra7ia ideatoria o ideomotri#.
*
!pra;ia buco"acial& a(ectación de la gestualidad mímica y !ucolingual.
*
!pra;ia cin@tica& mo%imientos parasitarios que contaminan la glo!alidad del gesto. ).e. li!eración de respuestas positi%as o compulsiones e7ploratorias o de respuestas negati%as o compulsiones de e%itamiento o esqui%a.
*
!pra;ias del tronco y de la marcha& incapacidad de mane"o adecuado de la motórica del tronco en el espacio o en la reali#ación de un programa de mo%imientos.
*
!pra;ia melocinetica o de inervacin& desorden en la incitación a la melodía cinética.
de los en los
!pra;ia en la demencia + 1AI6GGI ha!la del (enómeno de apro7imación. 'egHn él en los nios se produce primero un trastorno constructi%o $apra7ia constructi%a& a lo que siguen en el curso de desintegración demencial los défcits en apra7ias ideomotrices. Fuego aparece la apra7ia ideotoria que persiste en los Hltimos estadios de desintegración demencial cuando las apra7ias constructi%as están totalmente perdidas. -n con"unto se afrma que los gestos ue mAs tardíamente se ven a"ectados son los implicados en gestos simples9 en tanto ue los mAs comple7os se ven a"ectados mAs pronto . Fa apra7ia del %estir se desarrolla a lo largo de toda la e%olución demencial
E4
primero "unta con trastorno de operaciones concretas y luego con las apra7ias ideomotri# e ideatoria.
*
Grastorno moti%ado por difcultad motri#. 6o tienen trastorno en el esquema corporal y adaptación emocional es normal.
*
Cuadro psicológico comple"o con importantes trastorno del esquema corporal y de relaciones espaciales de su propio cuerpo.
Fa difcultad de e"ecución se %incula la difcultad en mecanismos de aprendi#a"e@ ha!ilidad motri#@ organi#ación de la inteligencia representati%a.
'e destaca la di(erencia en su %alor clínico. Fas dispra7ias aluden a difcultades motóricas con menor compromiso traumático mayor posi!ilidad de cam!ios y menor gra%edad. Fas apra7ias aluden a lesiones serias estancamiento y gra%edad. 'e entiende la dispra7ia como défcit gra%e en el control y coordinación motri# sin que lo pueda e7plicar un retraso mental o trastorno (ísico reconoci!le. )e trata de un trastorno del desarrollo de la coordinacin9 mientras la apra;ia supone grado e;tremo de di8cultada para el acto . ).e. si los nios tienen difcultades con su esuema corporal $conocimiento locali#ación mo%imientos& se de!e ensear una serie de conceptos en relación con una comunicación oral como+ yo tu mi cuerpo y sus partes denominaciones Htiles para mo%erse se de!e tener en cuenta que el CI no tiene por qué estar disminuido y pueden seguir instrucciones. -l nio de!erá tra!a"ar con di%ersas estrategias mientras se o!ser%a su actitud y se registra el ni%el de e"ecución y conducta alcan#ada. 'on primordiales la mo%ilidad autorregulada la simultaneidad estimulación auditi%a estructura y repetición.
2. Tics
Lo%imientos repentinos in%oluntarios compulsi%os inoportunos e7cesi%os y sin moti%os. 'e repiten con (recuencia. )ueden ser repeticiones in%oluntarias de mo%imientos que antes eran %oluntarios y con moti%o. 'e da más en nios. 'i su origen es "uncional se puede acti%ar la moti%ación para ponerlos !a"o control si es orgAnico esto es poco pro!a!le. -l e(ecto 48
de distracción y es(uer#o de %oluntad pueden disminuir la acti%idad. Fa inhi!ición (or#ada incrementa la tensión mientras la e"ecución entrenada reduce la tensión. 'e (omenta tratamiento preventivo. Tipos+ (aciales ca!e#a y cuello tronco y miem!ros respiratorios (onatorios y %er!ales. -n los nios el acontecimiento precipitante suele ser un episodio emocional o retraso mental. Desaparecen en el sueo y en los (unciones el estado (ísico y mental es normal. Pueden ser+ ligeros y transitorios $representan reacción ante tensiones&@ intensos y resistentes al tratamiento $persisten durante aos y desaparecen en la adolescencia o permanecen de mo(o ligero en adultos&@ tic de 1illes de la Gourette $con%ulsiones de mo%imientos de musculatura %oluntaria generalmente cara y cuello coprolalia ecolalia y ecocinesis@ tienen origen neruofsiológico&@ tics post*ence(alicos@ clónicos y tónicos. Teorías sobre la etiología + orgánica $(actor hereditario lesiones&@ aprendi#a"e $reRe"os condicionados se genera y mantiene por sus consecuencias e imitación&@ psicoanalítica $conducta sádica o acto sustitorio&@ personalidad $e7presión de personalidad patológica&@ y psicomotora $imposi!ilidad de controlar el (uncionamiento muscular&.
Tema O - !spectos psicosociales e intervencin en psicopatología 1. Psicopatología y desarrollo
43
Fa conducta ya sea normal o anormal de!e ser e7aminada en un conte7to e%oluti%o. 'ólo recientemente la psiquiatra in(antil y la psicología clínica del nio han prestado atención a esta noción. riginalmente tanto la nomenclatura como la teoría (ueron adaptadas a partir del tra!a"o con adultos de"ando de lado los importantes cam!ios conductuales y cogniti%os que se producen en (unción de la maduración (ísica y del desarrollo psicológico. -n lugar de ello se intentó e7tender /hacia a!a"o0 los modelos adultos y las teorías psicopatología del adulto (ueron adaptadas a los pro!lemas de la in(ancia aunque sin é7ito. Lás recientemente se ha producido un incremento del interés de los psicólogos e%oluti%os por los pro!lemas clínicos un punto de %ista transaccional y ecológico que supone coherencia y predicción del desarrollo y la adaptación a pesar de los cam!ios y trans(ormaciones $es decir la importancia de los (actores am!ientales (amiliares y sociales en la comprensión de la naturale#a y dirección del cam!io&. -ntre estos (actores se hallan+ •
•
-dad cronológica del nio+ conductas consideradas como síntomas de trastorno en una edad pueden ser "u#gadas típicas en otras $por e"emplo orinarse en la cama& 6i%el de desarrollo cogniti%o y social+ inRuye en cómo el trastorno es perci!ido interpretado y etiquetado por los adultos $por e"emplo conducta agresi%a y /el nio no piensa en hacer dao0&
•
'u am!iente (amiliar
•
Fas mismas conductas que se manifestan en nios de igual edad y se7o pueden dar lugar a di(erentes (ormulaciones diagnósticas y distintas recomendaciones terapéuticas dependiendo en parte de ciertos (actores del desarrollo concretamente de la edad de inicio y de la cronicidad de los síntomas por e"emplo /el nio es así desde los B aos y ahora tiene 380 (rente a /el nio es así desde hace meses y tiene 38 aos0. -n resumen el desarrollo cogniti%o social y a(ecti%o desempean un importante papel en la determinación de lo que es perci!ido como pro!lema de cómo se conceptuali#a y etiqueta el pro!lema. 4onducta problemAtica y e;pectativas de los adultos
Fa primera tarea del clínico consiste en determinar si el pro!lema planteado en la consulta e7iste realmente ya que a menudo las consultas se producen de!ido a la intolerancia la ignorancia o las concepciones erróneas de los adultos. Fas percepciones de los padres tienen de la conducta del hi"o suelen estar inRuenciadas por su propio estado emocional.
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'and!erg Oiesel!er y 'haer $34E8& e7perimentaron con dos grupos de nios uno de ellos asistidos a consultas clínicas con otro de control apareados los cuales tam!ién su(rían pro!lemas de gra%edad equi%alente pero conta!an con unos padres que nunca ha!ían !uscado tratamiento. Resultados + los principales (actores que di(erenciaron a los nios que acudían a la consulta clínica de los que no eran las percepciones de las madres acerca del pro!lema tendiendo a considerarlo más !ien gra%e que transitorio.
Gam!ién en algunos casos los intentos normales de independencia lle%ados a ca!o por el nio son considerados como un comportamiento pro!lemático sumándole un ciclo negati%o y progresi%o de control e"ercido. /pidemiología
Fos nios %arones son perci!idos como más pro!lemáticos que las nias especialmente en lo que concierne a los trastornos de la conducta y a la hiperacti%idad aunque estas di(erencias son menos consistentes en los nios pequeos que en los de mayor edad. -7iste un consenso general !asado en un importante nHmero de estudios so!re el hecho de que los pro!lemas lactantes preescolares y escolares se incluyen en una d los dos categorías primarias+ •
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Comportamiento interiori#ado o /dirigido hacia el interior0 tales como pro!lemas neuróticos retraimiento depresión y anomalías somáticas Comportamiento e7teriori#ado o /dirigido hacia el e7terior0 tales como pro!lemas de conducta hiperacti%idad y trastornos agresi%os;antisociales
Ciertas conductas sintomáticas son (recuentes a lo largo de toda la in(ancia aunque las estimaciones de trastorno real parecen ser relati%amente !a"as. )or otro lado el (uncionamiento (amiliar y la tolerancia de los padres así como la edad del nio determinan parcialmente que un nio sea remitido para su e%aluación y que el pro!lema sea perci!ido por el clínico como algo potencialmente gra%e o como un hecho transitorio del desarrollo típico de una (ase particular del mismo. Problemas corrientes del desarrollo
Como ya se ha dicho la defnición de un pro!lema y las implicaciones pronosticas de unos comprometimientos específcos %arían en (unción de la edad. 'in em!argo tam!ién es e%idente que algunas conductas pro!lemáticas son características de una etapa particular del desarrollo y parecen ser transitorias. /l lactante+ muy pocas %eces son remitidos al pro(esional de la salud mental e7cepto en casos gra%es de trastornos importantes o retrasos del desarrollo.
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/l ni5o di"ícil + las características temperamentales in(antiles pueden inRuir en la calidad de los comportamientos /maternales0 tempranos así como en el desarrollo posterior del nio y de las relaciones (amiliares. Fos nios irrita!les lentos en adaptarse a cam!ios en los há!itos rutinarios de reacciones intensas o irregulares en su (uncionamiento !iológico cuentan con más pro!a!ilidades de desarrollar ulteriormente pro!lemas conductuales $Ghomas y cols. 34E&. Godo esto sugiere que la /difcultad0 in(antil puede e"ercer un pro(undo impacto so!re el estado de ánimo y la conducta materna así como en el desarrollo de las relaciones madre*hi"o. Problemas de vinculacin + durante el primer ao de su %ida los nios desarrollan una relación específca y duradera con sus cuidadores primarios $ha!itualmente sus padres& relación que ha sido denominada %ínculo. ,acia el fnal del tercer mes de %ida el nio con el desarrollo de sus capacidades cogniti%as comien#a a responder di(erencialmente a las fguras (amiliares y a las que no lo son. ,acia los o ? meses el nio !usca acti%amente contacto con fguras %inculantes empe#ando a mostrar inquietud por los desconocidos y protesta por las separaciones. Fos nios %inculados de (orma segura parecen desarrollar el trato social cogniti%amente en un sentido más idóneo. -so sí los nios %inculados de modo seguro se con%ertían en inseguros en la medida en que sus am!ientes se hacían menos esta!les y sus madres esta!an menos dispuestas a satis(acer sus necesidades.
Primera in"ancia y edad preescolar + •
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%arones que en mu"eres o entre díadas de am!os se7os. 6ormalmente se dan de!ido a conRictos relacionados con la propiedad como por e"emplo el uso del "uguete. 'in em!argo los nios más agresi%os que o!ser%amos en la guardería muestran una conducta oposicionista persistente pro!lemas con los compaeros y difcultades generales en su adaptación social en casa y la escuela al alcan#ar los nue%e aos de edad. Retraimiento social+ los nios de aos que e7perimenta!an pro!lemas al separarse de sus madres resulta!an menos competentes en sus relaciones con los compaeros. Gam!ién (unciona!an más defcientemente desde el punto de %ista académico que sus compaeros más competentes socialmente. -so sí e7isten prue!as cada %e# más e%identes de que los nios %ergon#osos y retraídos corren menos riesgo que sus compaeros agresi%os y pertur!adores sin em!argo resulta menos pro!a!le que sean atendidos por los pro(esionales de la salud mental que sus compaeros más acti%os.
/dad escolar •
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Problemas escolares+ los pro!lemas escolares de conducta y rendimiento tienden a co%ariar se asocian a alteraciones (amiliares y son más comunes en los %arones. Distintos estudios indican que los pro!lemas escolares constituyen una (uente de preocupación para padres y maestros y que un nHmero relati%amente importante de nios no (uncionan en el am!iente escolar. Problemas con los compa5eros + los nios que resultan competentes tanto social como académicamente tienden a ser más populares entre sus compaeros. Del mismo modo los nios impopulares o quienes no son socialmente competentes propenden más a e7perimentar difcultades de adaptación y a conseguir menos é7itos académicos. -n resumen al parecer la competencia social con los compaeros manifesta a tra%és de la popularidad entre ello y los nios más há!iles en tal terreno tam!ién suelen ser lo me"or adaptados.
Perspectivas longitudinales& el curso natural de los problemas en la in"ancia
Fos estudios de seguimiento que e7ploran a los mismos nios a lo largo del tiempo pueden suministrar una in(ormación fa!le acerca de los cam!ios en las conductas pro!lemáticas y acerca de la relati%a importancia pronostica de determinadas agrupaciones de síntomas. )or e"emplo qué nios di(íciles están realmente en riesgo de desarrollar pro!lemas ulteriores 45
y qué pro!lemas específcos serían estos -stos estudios sugieren que los pro!lemas tempranos ciertamente pueden relacionarse con trastornos posteriores o!ser%ados en muestras de nios en edad escolar como por e"emplo el comportamiento agresi%o la delincuencia los conRictos paternos etc.
'. Ta;onomía y evaluacin
6o es e7cesi%o el acuerdo acerca de la naturale#a y el papel del diagnóstico en psicopatología in(antil. -l mismo término /diagnosis0 es con(uso. -n sentido estricto se refere a diagnosis (ormal $término médico en orden a clasifcar& y en sentido lato a (ormulaciones diagnósticas $in%estigación o análisis de la causa y la naturale#a de un estado situación o pro!lema y una afrmación o conclusión relati%a a la naturale#a o causa de algHn (enómeno&. Aunque los sistemas diagnósticos de la psicopatología suelen seguir las nosologías médicas es necesario desarrollar ta7onomías !asadas en di(erencias intrínsecas entre indi%iduos. Ganto las clasifcaciones diagnósticas como las ta7onomías requieren una e%aluación %álida y fa!le de las características distinti%as de los indi%iduos. Fa e%aluación del (uncionamiento conductual*emocional de los nios se acostum!ra a requerir in(ormación procedente de di%ersos in(ormadores incluyendo padres maestros asistentes sociales y los propios nios. -l ni%el de coherencia entre di(erentes in(ormadores es un elemento cla%e de la e%aluación. Leta*análisis recientes indican que distintos in(ormadores no tienden a estar de acuerdo en relación con el (uncionamiento de un nio. -ste halla#go no constituye una acusación contra la fa!ilidad y %alide# de las medidas o de los in(ormadores. -n realidad el modesto acuerdo e7istente entre distintos in(ormadores puede reRe"ar la especifcidad situacional del comportamiento de los nios sus di(erentes reacciones ante la presencia de distintas personas así como unos patrones de "uicio tam!ién di(erentes.
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'e han !osque"ado algunos principios para desarrollar e%aluaciones !asadas empíricamente a partir de una serie de in(ormes. 'e han re%isado con !re%edad los halla#gos de distintas in%estigaciones dirigidos a desarrollar constructos prototípicos de psicopatología in(antil !asados de (orma empírica. A fn de ilustrar cómo pueden utili#arse en la práctica los halla#gos multi%ariados se descri!irá el desarrollo de la %ersión para padres del /Child Qeha%ior Chec2list0 y del /Child Qeha%ior )rofle0. /l S4hild Behavior 4hecLlist
Instrumento !ásico para %alorar psicopatología in(antil. Comprende K8 ítems de competencia social y 33E de pro!lemas conductuales que de!en ser cumplimentados por padres o sustitutos de los mismos en el caso de nios situados entre B y 3 aos de edad $Achen!ac y -del!roc2 34E&. Fa CQCF requiere un ni%el de lectura correspondiente a 5 grado de escolaridad y puede completarse en 3? minutos. ,a!itualmente se contesta al inicio del contacto clínico pero puede ser re*administrada periódicamente para %erifcar cam!ios a lo largo del tiempo o como respuesta a inter%enciones.
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/l 4hild Behavior Pro8le
'e ha desarrollado para puntuar estas escalas segHn un (ormato de perfl con el fn de suministrar un medio de e%aluación a nios concretos. -7isten %ersiones para cada se7o y grupo de edad. -l perfl incluye ítems no puntuados en ninguna escala y tiene un espacio para registrar la puntuación total del nio en los pro!lemas conductuales considerados glo!almente en la CQCF.
Tema - 4oncepto y modelos en Psicopatología Db7eto de estudio de la Psicopatología
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-studio de la conducta anormal. Descripción y e%aluación de la conducta anormal y la in%estigación so!re el origen y los procesos características de la misma. Disciplina !ásica que se construye de manera multidisciplinar.
Identifcadores de lo anómalo $criterios&+ •
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)u"rimiento personal+ criterio su!"eti%o gran importancia algo es anormal cuando genera malestar en el indi%iduo es el criterio que nos lle%a a pedir ayuda. ?alta de adaptacin al entorno + el comportamiento que altera las circunstancias de nuestro entorno se sitHan los casos en los que la persona es incapa# de sacar adelante sus compromisos la!orales personales y (amiliares. ,rracionalidad e incomprensibilidad . Malestar en el observador + trastornos que implican %iolencia. +iolacin de cdigos ideales y morale s+ marcados por la cultura $por e"emplo relaciones se7uales con menores&. Fo raro e in(recuente ;; Fo e7cesi%o o lo escaso+ criterio estadístico de normalidad.
a anormalidad como concepto multi"actorial
6ingHn indicador aislado es condición necesaria+ presencia concreta o aislada de ninguno de ellos. 6ingHn indicador aislado es condición sufciente $su mera presencia&. 'e admite la anormalidad como com!inación de criterios $con sus pesos relati%os segHn el trastorno que se a!orde&. ,ay que tener en cuenta la relati%idad !inomio conte7to*conducta. Fa anormalidad %iene siempre en el conte7to en el que se dé la conducta $por sí mismas no son nada&. :ecordar que la conducta humana es dimensional hay una continuidad normalidad*anormalidad y no e7iste discontinuidad. /l concepto de en"ermedad mental
Aplicación de un paralelismo insosteni!le entre en(ermedad (ísica y conducta anormal+ en(ermedad $(ísica&+ interrelaciones entre sucesos etiológicos mecanismos patológicos cam!ios (uncionales !ioquímicos y mor(ológicos signos y síntomas que permite un pronóstico so!re el curso y comprender lo que podría inRuir so!re el resultado $Lillon 34E?&. -s una mera hipótesis que requeriría compro!ación empírica. 'e emplea como metá(ora con e(ectos nada meta(óricos. '#as#+ las en(ermedades mentales ni son en(ermedades ni son mentales. Valle"o+ no e7iste un órgano llamado mente que pueda en(ermar.
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=n trastorno mental es un síndrome caracteri#ado por una alteración clínicamente signifcati%a del estado cogniti%o la regulación emocional o el comportamiento de un indi%iduo que reRe"a una dis(unción de los procesos psicológicos !iológicos o del desarrollo que su!yacen en su (unción mental. ,a!itualmente los trastornos mentales %an asociados a un estrés signifcati%o o una discapacidad ya sea social la!oral o de otras acti%idades importantes. =na respuesta predeci!le o culturalmente acepta!le ante un estrés usual o a una pérdida tal como la muerte de un ser querido no constituye un trastorno mental. =n comportamiento socialmente anómalo $ya sea político religioso o se7ual& y los conRictos e7istentes principalmente entre el indi%iduo y la sociedad no son trastornos mentales sal%o que la anomalía o el conRicto sean el resultado de una dis(unción del indi%iduo como las descritas anteriormente. 4oncepto de salud mental #DM)$
Fa salud es un estado completo de !ienestar (ísico psíquico y social y no la mera ausencia de en(ermedad o minus%alía $34BE&. 'e entiende la salud como algo más que la ausencia de patología o en(ermedad. 'alud mental+ •
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!bsoluta + estado que permite el desarrollo óptimo (ísico intelectual y a(ecti%o del su"eto sin pertur!ar el desarrollo de sus seme"antes $ideal&. Relativa + estado de equili!rio dinámico me"ora!le y Ructuante.
Criterios de salud mental+ resistencia al estrés y a la (rustración autonomía $independencia& adecuada percepción de la realidad $reality testing& adecuada percepción de sí mismo competencia y a"uste a las demandas del entorno relaciones interpersonales positi%as actitud positi%a hacia sí mismo y hacia los demás $autoconcepto&.
1. Modelos& el en"oue de estudio de las Scausas de la psicopatología Modelos de causas nicas Modelo biolgico o m@dico+ 'upuestos+ conducta anormal \ en(ermedad $etiología sintomatología diagnóstico curso e%olución pronóstico y tratamiento&@ conducta anormal \ síntoma de patología orgánica o (uncional@ tratamiento+ eliminación de la causa $(armacología Y inter%enciones del '6C&@ se interesa por los datos !iológicos+ lesiones orgánicas alteraciones (uncionales del sistema ner%ioso !ases genéticas o alteraciones !ioquímicas que e7pliquen ese comportamiento anormal. ;;
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Críticas+ conducta como mera mani(estación de causa su!yacentes reduccionismo (ísico*químico circularidad+ el indi%iduo está en(ermo porque manifesta una conducta anormal y %ice%ersa. Modelo intrapsíuico $Lesmer Charcot a#din Qandura&+ 'upuestos+ conducta anormal \ conducta normal@ conducta consecuencia del aprendi#a"e@ inRuencias am!ientales@ én(asis en datos o!ser%a!les@ métodos y procedimientos de la ciencia e7perimental@ relaciones (uncionales (rente a relaciones causales $este punto contrasta mucho con los modelos anteriores&@ tratamiento+ modifcación del comportamiento y efcacia terapéutica. ;; Críticas+ ine7istencia de un modelo unitario $clásico operante social& más preocupado por la modifcación $inter%ención& que por los mecanismos e7plicati%os de la conducta anormal. Modelo cognitivo $'elligman -llis Qec2&+ 'upuestos+ conducta anormal \ respuesta emocionales y conductas de!idas a distorsiones cogniti%as $e7pectati%as pensamientos y atri!uciones&@ la cognición acti%a la conducta y la emoción@ tratamiento+ modifcación de las cogniciones erróneas. ;; Críticas+ ine7istencia de un modelo unitario no e7iste realmente un modelo cogniti%o de psicopatología sino un estudio e7perimental de los procesos psicológicos. Modelo social $:osenhan '#as#&+ 'upuestos+ conducta anormal por condicionamientos sociales@ conducta anormal reRe"o de incapacidad de resistir el estrés am!iental@ tratamiento+ cam!ios en el marco social. ;; Críticas+ no aporta soluciones concretas para el indi%iduo centrado más en la pre%ención que en la e7plicación.
Causas del comportamiento desadaptati%o Desa"ustes !iológicos InRuencia del am!iente y la cultura ,istoria del indi%iduo $e7periencias in(antiles& -l comportamiento (uncional y dis(uncional está determinado por (actores am!ientales;conte7tuales e%oluti%os e indi%iduales que se encuentran íntimamente interrelacionados de (orma comple"a. 6inguno de los (actores de (orma aislada puede considerarse como causa e7clusi%a de los trastornos psicopatológicos. 'e asume que las relaciones entre los distintos (actores no son lineales son !idireccionales y se retroalimentan. Fa pregunta no es dónde se pueden u!icar las causas sino de qué (orma los distintos (actores se interrelacionan para dar lugar a di(erentes resultados en di(erentes indi%iduos. 383
Modelos multidimensionales o biopsicosociales& causas mHltiples que interactHan de (orma comple"a en di(erentes indi%iduos y pro!lemas. Modelo multidimensional de procesos causales en Psicopatología + un en(oque transdiagnóstico+ no se centra en un Hnico (actor causal particular no se !asa en supuestos conceptuales se !asa en prue!as generadas por la in%estigación+ integración de halla#gos empíricos de las ciencias !iológicas y de las ciencias del comportamiento@ es transdiagnóstico+ procesos causales !ásicos comunes a di(erentes categorías diagnósticas@ pragmático $utilidad clínica&+ disear nue%os protocolos de inter%ención de !ase empírica y (ormulación clínica de pro!lemas específcos.
Inter%ienen tres tipos de dimensiones+ am!iental;conte7tual $relaciones am!iente actual& e%oluti%a;histórica $relaciones am!iente a lo largo de la historia %ital y e%oluti%a de la persona& y los (actores indi%iduales $interacción (actores !iológicos;genéticos y am!iente&.
-"emplo+ Grastorno de alimentación+ ideali#ación de la delgade# $am!iental;cultural& adolescentes $temporal;e%oluti%a& mu"eres $indi%idual& patrones de desarrollo (ísico. Fas dimensiones causales del comportamiento+ no se pueden atri!uir causas e7clusi%as a alguna de las dimensiones $porque se puede caer en el 38K
am!ientalismo e7tremo determinismo histórico $e7periencias in(antiles& desa"ustes !iológicos& no se puede considerar una sin tener en cuenta a las otras $no personas sin am!ientes no am!iente sin indi%iduo no personas sin su historia& no se pueden considerar simultáneamente las tres dimensiones $elegir una como punto de re(erencia segHn los o!"eti%os o intereses el autor elige situarse en la dimensión indi%idual para tra!a"ar en el conte7to de la psicopatología&. Determinar segHn el o!"eti%o o los intereses cual se %a a utili#ar como punto de re(erencia para e%aluar la relación con las otras dos. )ro!lema de distintos indi%iduos que comparten un mismo am!iente o conte7to $(amilia organi#ación&+ dimensión am!iental como punto de re(erencia. )ro!lema de salud en una po!lación+ dimensión temporal como punto de re(erencia. )ro!lema de indi%iduo con un trastorno+ dimensión indi%idual como punto de re(erencia. Anali#ar a (orma en que el am!iente el conte7to y la historia inRuyen en el desarrollo y mantenimiento del trastorno.
'. 4lasi8cacin diagnstica
ué el clasifcar Asignar elementos $personas trastornos fguras& a categorías en !ase a unas características compartidas por esos elementos. 9 cualquier procedimiento utili#ado para construir agrupaciones o /categorías0 por lo que se puede llamar categori#ar. Cuando se ha!la de una en(ermedad a este proceso se le llama /diagnosticar0. Fa ciencia que se encarga de estudiar cómo se clasifca y las clasifcaciones se llama / ta;onomía0. -s una herramienta cogniti%a que nos permite simplifcar y darle orden a la realidad $tendríamos muchos pro!lemas si tu%iéramos que procesar cada elemento de in(ormación por separado& tam!ién se usa para hacer in(erencias. Desempea una misión adaptati%a ya que (acilita el (uncionamiento cotidiano y la interacción de la persona con el mundo e7terno limitando el nHmero y la comple"idad de los estímulos. Fa clasifcación (acilita+ la codifcación memori#ación e%ocación hacer in(erencias "uicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lengua"e comHn. -n psicopatología la clasifcación pretende proporcionar al clínico y al científco una serie de %enta"as+ una nomenclatura comHn $pro(esionales y científcos de distintas disciplinas& ser%ir como !ase para organi#ar y recuperar in(ormación descri!ir los patrones comunes de presentación de los síntomas proporcionar una !ase para la predicción $se %e la e%olución y el curso de la en(ermedad y se puede hacer la predicción de un caso concreto y pronóstico& suministrar los conceptos !ásicos para el desarrollo de teorías y (unciones sociopolíticas $económicas políticas sanitarias legales&.
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,ay estructura y orden en la realidad 'e han detectado patrones de co%ariación características que tienden a ir unidas;asociadas en un período temporal concreto. 'o!re estos patrones nuestra mente pone un orden que no tiene porqué seguir la realidad sino que nos con%iene. Fas clases;categorías las imponemos nosotros. •
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)índrome+ con"unto de signos y síntomas que tienden a co%ariar $darse "untos en un espacio de tiempo determinado&. )íntoma+ que"a su!"eti%a de un paciente $por e"emplo alucinaciones&. )igno+ aquello que sí se puede o!ser%ar;medir $por e"emplo respuesta psicogal%ánica de la piel&. Trastorno+ síndrome clínicamente signifcati%o o asociado a deterioro en una o más áreas de (uncionamiento. /n"ermedad+ trastorno de etiología conocida y proceso patofsiológico su!yacente identifca!le $la causa es orgánica&.
Clasifcación cotidiana %s clasifcación científca+ en la !ase de la clasifcación científca hay un modelo o una !ase científca que apoyan la clasifcación $datos que corro!oran esos modelos& 4ríticas a las clasi8caciones psiuiAtricas #<)M y 4,/$&
Fos sistemas actuales sólo son aplica!les a la cultura americana* occidental la (orma que tiene de mani(estarse la psicopatología en una po!lación y otra es di(erente pero cuanto más se pare#can esas sociedades más comunes serán los trastornos que apare#can. 6o cumplen los requisitos teóricos de un !uen sistema clasifcatorio porque son sistemas categoriales. )ro!lemas del etiquetado social $:osenhan 34?& el diagnóstico actHa como un estigma por el mero hecho de que los demás cono#can la etiqueta. Fa corriente antipsiquiátrica pro%eniente de la psiquiatría defne a la en(ermedad mental como un mito $'#as#&. 6o se !asan en e%idencia científca. Carecen de %alide# $pero son muy fa!les&. :eifcación de los trastornos $cosifcación dotarlos de entidad&.
determinados fnes. 6o e7isten clasifcaciones uni%ersales que %algan para cualquier campo ya que su %alor lo adquieren de la utilidad que tengan en relación con un o!"eti%o defnido. Fo (undamental es determinar en qué medida las defniciones de las clases son lo sufcientemente precisas como para permitir la coherencia de la clasifcación. -n el ám!ito científco de!e ha!er una teoría científca o un modelo teórico que respalde el uso de un sistema clasifcatorio. 'istemas clasifcatorios categoriales+ modelos "erárquicos modelos prototípicos $:osch %ariante de los "erárquicos estudio de la construcción de categorías de manera intuiti%a construcción de un prototipo y la (orma en la que los elementos de la categoría se apro7iman a él&. tra (orma de clasifcar la conducta anormal Fos sistemas dimensionales son una alternati%a a los sistemas categoriales para clasifcar esta conducta. (recen más in(ormación y más rique#a que los categoriales. Como son dimensiones hay que poner puntos de corte y esta!lecer a partir de cuándo una dimensión es patológica y cuándo es normal. tras opciones son los modelos "erárquicos $siendo el D'L*V uno de ellos& y los modelos prototípicos de :osh en los cuales puede ha!er casos que se sitHen entre dos categorías $como por e"emplo entre un cuadrado y un triángulo Zcategorías[ se encuentra el pentágono&.
. /pidemiología de los trastornos mentales
Fa epidemiología se encarga de estudiar la distri!ución de las en(ermedades en la po!lación. Fa in%estigación epidemiológica en psicopatología tiene el o!"eti%o de estudiar la distri!ución de los trastornos psicológicos en las po!laciones humanas así como los (actores que inRuyen en ella. •
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Prevalencia + nHmero de casos de un trastorno que e7isten en una po!lación puede ser puntual $momento dado del tiempo un estudio concreto& anual $estudiar una po!lación durante un ao& o %ital $a lo largo de toda la %ida de la po!lación estudios longitudinales&. ,ncidencia + nHmero de nue%os casos de un trastorno que aparecen en una po!lación. 'uele ser anual.
)re%alencia alta e incidencia !a"a \ trastorno crónico los nue%os casos se suman a los que ya ha!ía. )re%alencia !a"a e incidencia alta \ trastorno que se cura rápido o que se trate de una en(ermedad mortal y no se acumula en la po!lación. Fa tendencia actual es considerar que los trastornos psicológicos se presentan a lo largo de un continuo y no de manera dicotómica $con el trastorno o sin él&. )or tanto pequeos cam!ios en la distri!ución de riesgo pueden desem!ocar en grandes di(erencias en el estado de salud de la 385
po!lación $tener en cuenta po!lación de riesgo aunque no llegue a la categoría de padecer el trastorno&. -l (oco ha cam!iado+ de e7plicar por qué un indi%iduo se sitHa en un e7tremo de la distri!ución del trastorno en la po!lación a e7plicar las causas que producen las di(erencias en las distri!uciones. Fa incorporación del en(oque conductual en la in%estigación epidemiológica ha hecho que+ el interés se centre en la identifcación de los (actores de riesgo indi%idual ocasionalmente se diri"a al e7amen de la inRuencia del conte7to social en la distri!ución de los trastornos. Fa inclusión del conte7to social $centrado en una comunidad o grupo& ha permitido comprender me"or las distri!uciones. Fa epidemiología orientada conductualmente rompe con el en(oque de los rasgos al descartar la e7istencia de constructos. 'e ha!la de categorías conductuales claramente defnidas. casionalmente se usan términos genéricos como /depresión0 /conRictos (amiliares0 etc. pero sólo con fnes de identifcación $no suponemos que hay algo su!yacente que pro%oque esa conducta&. Fas conductas e%aluadas se consideran una muestra del continuo conductual del indi%iduo. 'e desecha la idea de que la conducta es un indicador o signos de una estructura de personalidad o dis(unción su!yacente que dirige a la persona. 'e esta!lece que la conducta está en (unción de %aria!les orgánicas y situacionales y de la (orma en que interactHan. Fa in%estigación se dirige a la o!tención de in(ormación relaciona con la naturale#a específca de los trastornos+ duración antecedentes conte7to manera en que otros responden antes las conductas intentos pre%ios para controlarlas y la historia del indi%iduo. M@todos bAsicos •
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/;perimental+ hay una inter%ención en la que se manipulan las %aria!les $VI o e7perimental& y se o!ser%a qué reacción produce en el grupo e7perimental %s grupo control. -s más potente para esta!lecer conclusiones que el o!ser%acional. -s más di(ícil de aplicar en el ám!ito de trastornos psicopatológicos $cuestiones éticas y de alto coste& Dbservacional o correlacional + no es tan potente pero es más (ácilmente aplica!le a la epidemiología. ,ay %arias dimensiones en cuanto al tipo de estudio+ dimensión temporal $estudios retrospecti%os %s prospecti%os& dimensión de magnitud $estudios longitudinales %s trans%ersales& com!inación de dimensiones $trans%ersal retrospecti%o \ tipo I@ trans%ersal prospecti%o \ tipo II@ longitudinal retrospecti%o \ tipo III@ longitudinal prospecti%o \ tipo IV&.
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Fa in%estigación epidemiológica es una herramienta política de salud pH!lica puede orientar o!"eti%os decisiones y acciones de los go!iernos $inter%enir para hacer (rente a los (actores causales \ (actores de riesgo&. )or tanto de!ería constituir una herramienta de ingeniería social al ser%icio del !ienestar de la sociedad y los indi%iduos. =n indi%iduo está en riesgo cuando tiene más pro!a!ilidades de contraer algHn trastorno patológico y cuando manifeste recurrentemente comportamientos que amenacen la seguridad !ienestar o salud de la sociedad o de otros indi%iduos. :esultados posi!les al reali#ar una prue!a so!re una muestra o po!lación+ • • • •
+erdadero positivo+ prue!a positi%a en presencia del trastorno. ?also positivo + prue!a positi%a en ausencia del trastorno. ?also negativo + prue!a negati%a en presencia del trastorno. +erdadero negativo+ prue!a negati%a en ausencia del trastorno.
)ensibilidad + cuando un instrumento detecta una gran proporción de casos reales que hay en la po!lación más sensi!le se considera ese instrumento. )roporción de indi%iduos con el trastorno identifcados como tales por el instrumento;proceso utili#ado en su e%aluación. 'ens \ Verdaderos positi%os ; Casos reales $sens \ 3 sensi!ilidad per(ecta&. A mayor sensi!ilidad menor especifcidad.
/speci8cidad+ proporción de personas que no poseen el trastorno identifcado como tales por el instrumento;proceso utili#ado en su e%aluación. -sp \ Verdaderos negati%os ; 6o casos reales.
2. Eso del <)M-+
-s un sistema clasifcatorio categorial de los trastornos mentales. 6o se clasifcan personas sino circunstancias de la misma $no se trata de una característica intrínseca de la persona no la defne&. Propiedades de un buen sistema •
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• •
Fa pertenencia a una categoría es una cuestión !inaria ya que se pertenece o no a una =n elemento no puede estar a medio camino entre dos categorías de!en e7istir límites claros Gampoco se puede poner un elemento en dos categorías distintas Fos elementos que pertenecen a la misma categoría son homogéneos entre sí al menos en las características que se usan para descri!ir esa categoría
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)ero cumple el D'L con las cuatro propiedades descritas anteriormente •
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:egular ya que una persona sí puede estar un poco deprimida. -l D'L ha integrado categorías que di(erencian en grado por e"emplo gra%e moderada y le%e 6o se cumple. -ntre la ansiedad y la depresión e7iste un gran nHmero de casos sin em!argo el D'L los agrupa como categorías independientes -n general sí pero el propio manual !oicotea este principio ya que por e"emplo el trastorno esqui#otípico de la personalidad incluye el paranoide y la psicosis 6o se cumple. -7isten trastornos que en sus criterios $A Q C etc.& de!en cumplir tres características. A!riendo la posi!ilidad de que no sean homogéneos.
Principales ob7etivos del manual
-l principal es crear una guía Htil para la práctica clínica $modelo médico implícito&. )or e"emplo en los casos de gripe gracias a este modelo se puede sa!er pronóstico tratamiento y etiología de!ido al diagnóstico $/usted tiene gripe0&. 'in em!argo se intenta hacer lo mismo con los trastornos mentales resultando no ser Htil desde un punto de %ista clínico. -l diagnóstico es la (ase inicial de la e%aluación no el fnal.
Fos autores ad%ierten que se de!e tener precaución a la hora de utili#arlo en otra cultura que no sea la occidental aunque incluyen in(ormación para tratar de disminuir estos sesgos. 6o se recomienda que personas sin (ormación clínica médica o en general sin (ormación adecuada utilicen el D'L*V para %alorar la presencia de un trastorno mental. 6o se de!en !asar decisiones legales en su diagnóstico aunque puede (acilitar el correcto entendimiento de los rasgos rele%antes de los trastornos mentales. 38E
4ríticas al <)M-+ #/chebura9 '12$ •
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-s más un diccionario descripti%o que un manual de psicología ya que no ha!la de la causa $etiología& asumiendo un modelo médico $causas !iológicas& Valide# !asada en el consenso más que en prue!as científcas Lodelo médico categorial de la en(ermedad+ en el campo de la medicina tendría más %enta"as Comor!ilidad como norma y no e7cepción.
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Tema 1 6 !lteraciones de los procesos psicolgicos bAsicos Db7etivos
Conocer las di(erentes alteraciones que se producen en los procesos psicológicos sus límites con la normalidad y los trastornos clínicos comple"os en los que aparecen. Fos conocimientos de este apartado son (undamentales para+ entre%istar y e7plorar a una persona con pro!lemas mentales $conocer las alteraciones a ni%el micro de las alteraciones es Htil para hacer una !uena entre%ista& determinar la situación clínica de una persona y la e%olución de su trastorno $segHn se presente una alteración u otra nos hacemos idea del cuadro clínico y su gra%edad& y la reali#ación de un !uen diagnóstico. -"emplo e7ploración psicopatológica+ apariencia $(uente muy importante de hipótesis para el clínico& conducta e7plícita y acti%idad motora actitud hacia el e7aminador humor a(ecto características del lengua"e percepción y contenido del pensamiento curso del pensamiento sensorio y cognición impulsi%idad "uicio e introspección /insight0 fa!ilidad.
1. !lteraciones perceptivas
Clasifcación •
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'. !lucinaciones
Perceptualistas+ se centra en aspectos percepti%os del (enómeno percepción sin o!"eto o sin estímulo.
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,ntelectualistas+ con%icción íntima alucinación como creencia $trastorno del pensamiento& la persona lo %i%e como si (uera una creencia im!ati!le. Mi;tas + percepciones sin o!"eto que implica la con%icción del paciente $alteración percepti%a y tam!ién del pensamiento&.
)rimera defnición $-squirol&+ con%icción intima de una sensación realmente perci!ida y no hay ningHn o!"eto cercano para acti%ar esa sensación al alcance de sus sentidos -n las alucinaciones todo sucede en el cere!ro la acti%idad es tan intensa que la persona que alucina otorga cuerpo y realidad a las imágenes que la memoria recuerda sin la inter%ención de los sentidos. D'L*5+ percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo e7terno son %í%idas y claras con toda la (uer#a y el impacto de las percepciones normales y no están su"etas al control %oluntario. 4lasi8cacin de las alucinaciones 4omple7idad + elementales personas animales escenas&.
$ruidos luces&
comple"as
$%oces
Temas o contendidos+ miedos deseos culturales religiosas situaciones %itales especiales relacionas con delirios u otras psicopatologías Modalidad sensorial + •
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Auditi%a $depresión esqui#o(renia estados orgánicos agudos alucinosis alcohólica&+ acoasmas $más simples& (onemas $más comple"as seguidas de alguna pala!ra que identifque el sonido como los imperati%os dialogados en K o persona eco del pensamiento&. Visuales $estados orgánicos agudos&+ (otopsias escenográfcas liliputieneses gulli%erianas autoscopia estados orgánicos agudos $delirium tremens& esqui#o(renia. l(ati%as $depresión esqui#o(renia o epilepsias& y gustati%as. Gácticas o hápticas+ acti%as o pasi%as térmicas hídricas 'omáticas o %iscerales $por e"emplo las %enas se salen& Cinestésicas o de mo%imiento+ percepción de mo%imiento del cuerpo. Lultimodales o mi7tas.
+ariantes "enomenolgicas en la clasi8cacin de las alucinaciones& Pseudoalucinaciones + son (enómenos similares a las alucinaciones porque la e7periencia similar a la percepción en ausencia de estímulo e7terno tienen naturale#a real y gran impresión de realidad. 'e di(erencian de las alucinaciones al menos en+ se producen en el espacio su!"eti%o interno $no en el (ísico& tienen realidad su!"eti%a el su"eto sa!e que no se trata de una realidad o!"eti%a $no se engaa del todo&.
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!lucinaciones "uncionales + hay estímulo desencadenante perci!ido en simultáneo y en la misma modalidad sensorial en la alucinación si desaparece el estímulo entonces desaparece la alucinación $por e"emplo escuchan la %o# de Dios cuando escuchan campanadas& se o!ser%a en pacientes esqui#o(rénicos crónicos. !lucinaciones ree7as+ un estímulo en una modalidad sensorial pro%oca la alucinación de otra modalidad sensorial. !lucinacin negativa+ no se perci!e algo que e7iste $sugestión hipnosis& !utoscopia + imagen (antasma en el espe"o y no se %en a sí mismos reRe"ados en el espe"o. !lucinaciones e;tracampinas+ (uera del campo %isual $por e"emplo %er a alguien detrás de él mientras mira al (rente&. Guía para el diagnstico •
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Diagnóstico+ !asado en in(orme %er!al del paciente $consistencia concomitantes&. )ara detectarlas se requiere mucha pericia del clínico. A mayor cronicidad mayor pro!a!ilidad de que el paciente no in(orme de (orma espontánea de sus alucinaciones. rigen+ a menor comple"idad y ela!oración de la alucinación más pro!a!ilidad de que estamos ante (actores !iológicos y se de!e a un estado orgánico $y a la in%ersa&. :elación con los delirios+ 48U alucinaciones tam!ién hay delirios pero solo en el 5U de los casos donde hay delirios hay alucinaciones. Alucinaciones multimodales+ K8U de los pacientes. Grastornos mentales+ di(erentes pro!a!ilidades de presentar uno más tipos de alucinación $%er ta!la del manual+ modalidad segHn trastornos&. :eacciones de los a(ectados+ emocionales $terror desagrado agrado indi(erencia curiosidad& conductuales $retirada huida %iolencia& fsiológicas $taquicardia sudor ele%ación presión sanguínea&.
. Pseudopercepciones
Con"unto de (enómenos percepti%os que se producen en ausencia de estímulos concretos o se mantienen y;o acti%an a pesar de que el estímulos que los produ"o ya no se encuentra presente. •
,mAgenes hipnopmpicas $al despertarse& e hipnaggicas $al empe#ar a dormirse&+ estado semiconsciente entre %igilia y sueo autónomas %í%idas y realistas sin engao.
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,mAgenes alucinoides + autónomas y su!"eti%as $espacio negro de o"os cerrados o espacio (ísico e7terno& sin engao. ,mAgenes mn@sicas $recuerdos trans(ormados&+ su!"eti%as poca nitide# %oluntaria o in%oluntaria sin engao $por e"emplo imagen eidética&. ,mAgenes consecutivas o post-imAgenes + inmediatamente después de la so!restimulación. ,mAgenes parAsitas+ autónomas y su!"eti%as $por e"emplo tonadillas musicales&.
2. !lteraciones del contenido del pensamiento
-timología+ delirare $salirse del surco la!rado& aquel pensamiento que se sale de lo que comHnmente se acepta como ra#ona!le. Maspers $343 34?&+ "uicios (alsos que se caracteri#an por+ el indi%iduo los mantiene con gran con%icción no son inRuencia!les ni por la e7periencia ni por conclusiones irre(uta!les de contenido imposi!le y son incorregi!les. D'L*5+ creencias f"as que no son suscepti!les de cam!io a la lu# de las prue!as en su contra. Clasifcación en (unción de la "orma •
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Clasifcación en (unción del contenido $tema& • • •
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Persecutorios+ uno %a a ser per"udicado acosado. Re"erenciales+ todo su alrededor parece estar en relación con él. De grande0a+ poseedor de (acultades e7traordinarias sentirse protagonista de alguna misión especial. /rotomaníacos+ creen que una persona $posición social superior;conocida o no conocida& está enamorada de él o ella. >ihilistas+ sucederá una gran catástro(e.
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