Psicopatología

Psicopatología

LOS DIVERSOS ENFOQUES EN PSICOPATOLOGÍA

LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGÍA Para el estudio de la psicopatología, se han dado diferentes enfoques y/o modelos para dar una explicación a éste, como lo son: el biomédico, el psicodinámico, el socio-biológico, el conductual, el cultural, el humanista, el cognitivo, el existencial, el social, el evolucionista, el constitucional, etc.

MODELO PSICODINÁMICO Los procesos psicológicos constituyen la causa fundamental de los problemas mentales y psicosomáticos. Las tres principales orientaciones teóricas que cubren de manera más completa el panorama de la psicopatología científica actual: perspectiva biomédica, conductual y cognitiva.

MODELO BIOLÓGICO La perspectiva biológica, también llamada biomédica o médica, fisiológica o neurofisiológica. Trastorno mental. Enfermedad, igual a cualquier otra enfermedad física. Las alteraciones psicopatológicas se producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes (genéticas, bioquímicas, neurológicas, etc.). El tratamiento deberá centrarse en corregir tales anormalidades orgánicas.

Bases biológicas de la conducta anormal Comportamiento anormal. Enfermedad producida por el funcionamiento patológico de alguna parte del organismo. La cusa primaria de la conducta anormal o anormalidad mental, es la alteración (estructural o funcional) del cerebro. Los trastornos mentales están relacionados con las alteraciones del cerebro. Estas alteraciones pueden ser: · Anatómicas. El tamaño o la forma de ciertas regiones cerebrales puede ser anormal. · Bioquímicas. Los elementos bioquímicos que contribuyen al funcionamiento neuronal pueden tener alterada su función, por exceso o por defecto.

Estas alteraciones pueden ser el resultado de factores genéticos, trastornos metabólicos, infecciones, alergias, tumores, trastornos cardiovasculares, traumas físicos, estrés, etc. Bus, distingue hasta tres tipos de enfermedad (de acuerdo a las causas del trastorno):

1. Enfermedad infecciosa. Un microorganismo (virus) ataca a un órgano o a un sistema orgánico.

1. Enfermedad sistémica. Mal funcionamiento de alguna estructura o sistema orgánico.

1. Enfermedad traumática. Puede ser algún tipo de golpe o secuelas de algún tóxico. Las explicaciones de tipo sistémico, comenzaron a causar más interés entre los investigadores, y comenzaron a entender la anormalidad como un problema bioquímico del sistema nervioso, y actualmente se ha encontrado que varias sustancias bioquímicas intervienen en muchos trastornos del comportamiento. Trastornos mentales orgánicos. Trastornos que tienen causas físicas muy claras por el mal funcionamiento cerebral, entre estos se encuentran enfermedades como el Alzheimer y/o demencia senil tipo Alzheimer. Trastornos mentales funcionales. Patrones de conducta anormales sin claros indicios de alteraciones orgánicas cerebrales. Aunque para este tipo de trastornos, los defensores del modelo biológico sostienen que existen disfunciones orgánicas en el cerebro en trastornos de ansiedad depresión y esquizofrenia. Las alteraciones en la actividad de los diversos neurotransmisores pueden asociarse a diferentes trastornos mentales. Predisposición genética. Sí un determinado trastorno ocurre con una relativa frecuencia en una familia con relación a la población general, quizás es porque alguno de los miembros de esa familia ha heredado una predisposición genética a padecerlo. Predisposición-estrés. Se presupone una vulnerabilidad orgánica asociada al efecto de agentes externos patógenos (modelo de diátesis-estrés).

Postulados del modelo biológico El modelo médico de los trastornos psicopatológicos, se fundamenta en una serie de conceptos centrales que contribuyen a configurar los componentes básicos de su estructura:

1. Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo. 2. Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional. Unidad mínima descriptible en psicopatología. Estos se pueden clasificar en: Primarios. Nos orientan hacia un diagnóstico determinado.

Secundarios. No cumplen los criterios etiológicos o descriptivos de la entidad nosológica en la que se han identificado.

1. Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que aparecen en forma de cuadro clínico. Agrupamiento o patrón recurrente de signos y síntomas.

1. Enfermedad mental (entidad nosológica). Estructura totalizante en la que adquieren sentido los fenómenos particulares, y dota de recursos explicativos al médico para comprender desde los factores etiológicos del trastorno hasta la validez del pronóstico, aumentando, la eficacia del tratamiento.

1. Discontinuidad entre lo normal y lo anormal. El trastorno mental, al ser considerado como una enfermedad, se clasifica y diagnostica de criterios categoriales.

MODELO CONDUCTUAL Los dos factores primarios que determinaron el surgimiento del modelo conductual en psicopatología:

1. Madurez alcanzada por la psicología del aprendizaje (aplicación de principios del condicionamiento clásico y operante al control de la conducta anormal).

1. Insatisfacción con el estatus científico y modus operandi del modelo médico respecto a la conducta anormal.

La misma evolución histórica de la perspectiva conductual, ha dado lugar a diferentes orientaciones o submodelos que se asumen y aplican alternativamente en la actualidad, desde la concepción de la propia conducta anormal como en el campo aplicado de la modificación de conductas. Desarrollo y principios de la perspectiva conductual La constitución del modelo conductual (o conductista) sobre la conducta anormal, corrió paralelo al desarrollo de la modificación de la conducta (o terapia de conducta). J. B. Watson obtuvo influencia de dos conceptos fundamentales: uno metodológico (objetivismo) y otro teórico (el condicionamiento como eje principal de la conducta). Además, situó al conductismo como única alternativa psicológica; las unidades de análisis del conductismo son variables objetivas (observables). Así, el condicionamiento se convirtió en un concepto central para explicar los mecanismos de la conducta compleja. Wolpe y Eysenck, formulan por primera vez la teoría conductual de la conducta anormal, en la que se centran básicamente en la explicación de la conducta neurótica, establecen las bases de la nueva teoría: “La conducta neurótica consiste en hábitos desadaptativos adquiridos mediante procesos de aprendizaje. Aspectos esenciales de la teoría conductual de las fobias: 1. Las fobias son respuestas aprendidas.

2. Los estímulos fóbicos, simples o complejos, se desarrollan cuando se asocian temporal y espacialmente a un estado de cosas que producen miedo. 3. Los estímulos neutros que tienen relación con la situación que produce miedo y/o tienen un impacto sobre la persona en esta situación, desarrollarán cualidades fóbicas con mayor probabilidad que los estímulos débiles o ajenos de la situación. 4. La repetición de la asociación entre la situación de miedo y los nuevos estímulos fóbicos reforzará la fobia. 5. Las asociaciones entre las situaciones de miedo muy intenso y estímulos neutros producirán con mayor probabilidad reacciones fóbicas. 6. Se producirá generalización del estímulo fóbico original a otros estímulos de naturaleza similar. La aplicación de los principios del aprendizaje a los problemas del comportamiento (demostrado por Watson, Rayner, Jones y los Mowrer), proporcionó la presentación de la modificación de conducta, además de la presentación del modelo conductual de la psicopatología. Skinner, además de defender y potenciar el aprendizaje instrumental, desarrolló sobre su base un nuevo enfoque teórico y metodológico: “análisis experimental de la conducta”. La aplicación de este enfoque a la conducta anormal, supone grados máximos de experimentación y objetividad y la asunción de un modelo de conductismo radical. La perspectiva conductual, se perfila según sus tres importantes focos de desarrollo: 1. Suráfrica. 2. Inglaterra. Participación de variables intermedias 3. Estados Unidos. Análisis experimental de la conducta Características de la perspectiva conductual:

1. Objetividad. El modelo conductual se basa en la objetividad y la

experimentación, se centra en los fenómenos objetivos, en relaciones causales entre los fenómenos ambientales y la conducta.

1. Los principios del aprendizaje como base teórica. La conducta psicopatológica consiste básicamente en hábitos desadaptativos que han llegado a condicionarse a ciertos tipos de estímulos. Tales hábitos constituyen los síntomas clínicos y la propia conducta anormal, y son generados de acuerdo con las leyes y principios del aprendizaje. El tratamiento de la conducta anormal, debe basarse en la aplicación de los propios principios del aprendizaje para extinguir las conductas indeseables. 1. Rechazo del concepto de enfermedad. El modelo conductual no asume la

existencia de causas subyacentes a los síntomas, rechaza igualmente el concepto de enfermedad. Entiende que el concepto médico de enfermedad no es aplicable a los trastornos del comportamiento.

1. Aproximación dimensional. Rechaza también la conceptualización categorial

de los trastornos psicológicos del modelo médico. No cabe la etiquetación de la conducta anormal, ya que entiende que la clasificación de la conducta anormal debe hacerse según dimensiones en las que se sitúan los diferentes individuos. La conducta anormal, se diferencia cuantitativamente de la normal, pero no cualitativamente. La normalidad, implica el funcionamiento defectuoso de ciertos sistemas psicológicos (dimensiones).

1. Relevancia de los factores ambientales. Considera que la causa de los trastornos comportamentales obedece a factores ambientales que se han ido condicionando a través de toda la experiencia del individuo. 1. Teoría científica. Ofrece una explicación parsimoniosa sobre las causas y el tratamiento de la conducta anormal, sus variables han sido definidas de forma objetiva y operacional, y las hipótesis pueden ser contrastadas empíricamente (pueden ser verificadas o rechazadas).

MODELO COGNITIVO Los temas centrales de la psicología cognitiva actual, son el estudio de la conciencia y la actividad mental, que son los procesos mentales superiores del individuo. La denominada “cognición social” (o psicología social cognitiva) resulta un marco de trabajo imprescindible para el psicopatólogo, puesto que si pretende comprender cómo y por qué se producen los problemas y anomalías que presentan las personas, no puede olvidar que son seres sociales. Estudiar como se registran, elaboran y recuperan los estímulos sociales, tales como la información acerca de uno mismo y de los demás, y cuáles son los contenidos de esos estímulos. Otras disciplina importante para la psicología y psicopatología cognitiva es la psicología de la personalidad, especialmente la de los sistemas de constructos personales con los que las personas categorizamos el mundo, interpretamos los eventos en los que suceden y elaboramos predicciones (Kelly). A partir de aquí, es posible entender la actual consideración de los rasgos de personalidad como categorías cognitivas, o los estudios sobre los estilos y dimensión cognitivas, los planteamientos sobre la construcción social de la personalidad, o la revitalización de las investigaciones sobre el sí mismo y los procesos cognitivos involucrados en su adquisición y desarrollo. Las teorías cognitivas sobre la emoción parten del supuesto: “todo estímulo o situación debe ser primero identificado, reconocido y clasificado antes que pueda ser evaluado y de que se suscite o active una respuesta emocional. La cognición es una condición necesariamente previa a la elicitación de la emoción.

Conceptos básicos El término psicología cognitiva implica un conjunto de contenidos que guían la investigación, además de hacer referencia a la cognición, que es la actividad mental humana y sus productos, o sea, el conocimiento. Implica la consideración del hombre como ser autoconsciente, activo y responsable que no se haya inexorablemente ligado a los condicionantes ambientales ni a la lucha por la mera adaptación pasiva al medio, pro la supervivencia.

Conceptos de frecuente utilización en la psicología cognitiva que resultan de especial interés para la investigación psicopatológica: 1. Capacidad de procesamiento 1. Procesamiento selectivo 1. Etapas de procesamiento

1. Procesamiento en paralelo 1. Procesamiento paralelo contingente, modelos bottom-up y tp-down, y el papel de los esquemas en la organización del conocimiento

1. Jerarquías de control 1. Procesos automáticos versus estratégicos o controlados 8. Del procesamiento de información a la psicología cognitiva

LA INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

En psicopatología, las cuestiones más importantes objeto de investigación se centran básicamente en el análisis de los fenómenos relativos a la etiología y diagnóstico de los trastornos mentales. Esta disciplina persigue múltiples objetivos teóricos enraizados en una doble finalidad: a) Abordan la problemática centrada en la problemática de la conducta anormal. Buscan las posibles causas que pueden constituir el substrato o la base de dicha anormalidad. b) Describen las manifestaciones clínicas que caracterizan cada una de las alteraciones conductuales. La psicopatología se desarrolla a partir de una pluralidad de métodos derivados del propio método científico. El método experimental es el más adecuado para explicar la conducta anormal, puesto que es el más eficaz para determinar las relaciones de causa-efecto. La experimentación permite manipular el ambiente de forma específica y determinar el efecto producido sobre la conducta del sujeto. Para describir y clasificar la conducta anormal, los métodos clínico y de observación han sido las estrategias más productivas.

La observación clínica controlada, es un método de correlación ya que finalmente presenta la prueba de una correlación entre dos series de acontecimientos. No sólo es necesario buscar “causas” para explicar la conducta, también existen “razones” que son necesarias para comprender la conducta. La investigación psicopatológica, ha estado siempre plegada de múltiples problemas teóricos y metodológicos. Los objetivos generales que sigue una investigación psicopatológica, son: 1) Búsqueda de relaciones causales (etiológica) entre ciertos fenómenos y determinadas patologías. Con el fin de validar y construir desarrollos teóricos para explicar los fenómenos psicopatológicos. 2) Obtención de descripciones y diferenciación de cuadros clínicos y de sus correlatos comportamentales. 3) Describir las relaciones psicosociales asociadas a los trastornos psicopatológicos. El tipo de propósito de guíe al investigador va a determinar los siguientes factores: •

Tipo de muestra. Normalmente se diferencian:

Sujeto clínico. Se define como tal porque ha sido diagnosticado y se le ha asignado un cuadro psicopatológico específico Sujeto subclínico a análogo clínico. Éste se establece en base a puntuaciones elevadas en una variable determinada o tipos de variables, obtenidas por personas normales. Sujetos normales. •

Control de variables.

Integrando las tres dimensiones básicas (objetos, sujetos y control de variables),s e pueden perfilar tres niveles distintos de métodos de investigación, los niveles son: · Nivel del análogo experimental. Inducción experimental en uno o varios sujetos normales de una serie de condiciones “análogas” a la conducta psicopatológica mediante la manipulación en el laboratorio de las variables independientes apropiadas. · Nivel clínico. Sujeto seleccionado por analogía con el sujeto clínico en base a características psicológicas equivalentes. Sinónimo de sujeto subclínico, y en principio pertenece a la población normal (no clínica). · Nivel epidemiológico. Métodos centrados en estudios de poblaciones, estudios que habitualmente buscan establecer descripciones de relaciones psicosociales. NIVEL DEL ANÁLOGO EXPERIMENTAL

Cuando en psicopatología se utiliza la investigación experimental en su sentido estricto, significa que los sujetos a emplear, sean humanos o animales experimentados, son sujetos normales. Cualquier respuesta que sea evaluada, o cualquier variable independiente que se manipule, se entiende que posee un significado psicopatológico por “analogía” con las respuestas y las variables, que ocurren de forma natural en los sujetos que exhiben trastornos psicopatológicos. Por eso la metodología experimental se vale de “análogos experimentales”, para investigar la conducta anormal. Requisitos necesarios para poder establecer relaciones de causalidad mediante la experimentación: 1) Anteceder. Los valores de la variable independiente se deben producir y medir ates de observar los valores de la variable dependiente. 2) Covariar. Las variaciones en los niveles de la variable dependiente deben coincidir sistemáticamente con los cambios en la variable independiente. 3) Descartar. Causas alternativas Un análogo experimental, consiste en la creación en el laboratorio de un fenómeno o situación experimental equivalente (análoga) a un fenómeno natural de interés, en el cual se supone que los resultados del experimento podrán generalizarse a las manifestaciones (naturales) de dicho fenómeno. En la investigación psicopatológica, los análogos experimentales pueden conceptualizarse y construirse a nivel de: · Sujeto. Se utilizan sujetos diferentes a los que se van a generalizar los resultados (sujetos diagnosticados): sujetos normales o animales experimentales. · Variable independiente. El experimentador emplea estímulos que habitualmente nos e dan en condiciones naturales. · Variable dependiente. Se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún trastorno psicopatológico. La investigación psicopatológica a través de análogos experimentales es apropiadad para los siguientes objetivos: a) Desarrollar modelos sobre conductas psicopatológicas relevantes. b) Dilucidar aspectos psicopatológicos mediante el análisis de la conducta que se supone análoga a la conducta psicopatológica natural. c) Efectuar el control sobre variables relevantes, que proporciona la base para fundamentar la comprobación primaria de la teoría. d) Probar hipótesis derivadas de teorías sobre procesos relevantes. e) Asignar un valor de exactitud a la teoría general. Una de las características de la metodología experimental, radica en asignar los sujetos a grupos experimentales, consecuentemente los tipos de diseños que se

utilizan en el nivel del análogo experimental son básicamente diseños de grupo, que permiten examinar las diferencias entre los sujetos en una variable relevante. Además, pretenden establecer diferencias significativas entre muestras de sujetos, además de encontrar la relación que sigue un patrón predecible a través de los individuos. La división más común de diseños experimentales de grupo, están clasificados de acuerdo al número de variables. Los diseños unifactoriales de grupos independientes, son: 1) diseño pretest-postest con grupo de control 2) sólo postest 3) diseño Solomón (4 grupos) 4) diseño de atención con grupo de control 5) diseño placebo con grupo de control Los diseños factoriales, permiten investigar varios factores conjuntamente además de la interacción entre estos. Pueden ser de medidas independientes o repetidas. En ocasiones se emplean diseños mixtos en los que se combinan los factores de grupo y los factores de medidas repetidas. Uno de los problemas que presenta la experimentación en el ámbito psicopatológico y clínico, se refiere al control de las expectativas del experimentador. NIVEL CLÍNICO Los datos empleados en este nivel de investigación, proceden de sujetos clínicos, pacientes que han sido diagnosticados de algún trastorno psicopatológico. Estos datos poseen la ventaja de ser obtenidos a partir de problemas psicopatológicos reales. La evidencia clínica ha servido para obtener información de tipo descriptivo sobre los diferentes trastornos psicopatológicos, además de formular hipótesis etiológicas. Con la aparición de la metodología de la psicología experimental y la modificación de conducta, se ha desarrollado la orientación metodológica: “diseños experimentales de caso único”. En estos tipos de investigación, la observación juega un papel sumamente importante. Los métodos cuasi-experimentales, son otros métodos para esta investigación, ya que se aplica una metodología semejante a la experimental, pero al trabajar con pacientes no existen las mismas condiciones de control en los procedimientos experimentales. NIVEL EPIDEMIOLÓGICO Primer campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología. Epidemiología. Disciplina que versa sobre el estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en diversas poblaciones. Investigación de los factores implicados en al promoción de la salud y en la aparición de la enfermedad.

La epidemiología aplicada al campo de la salud mental, es el método científico aplicado a estudiar los fenómenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales. Una investigación epidemiológica, implica un proceso más amplio y complejo, que exige: 1) Delimitar la enfermedad objeto de estudio 2) Definir la población con que se va a trabajar 3) Determinar los factores que podrían subyacer supuestamente en la elicitación del trastorno 4) Establecer el período de tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del efecto La investigación epidemiológica utiliza amplios núcleos de población, teniendo que compatibilizarlos con la presencia de análisis complejos que permiten la verificación de las hipótesis. Los estudios espistemológicos se centran en los aspectos: 1) Establecer las dimensiones mortalidad y morbilidad como una función de la persona, el lugar y el tiempo 2) Estudiar la distribución y magnitud de los problemas de salud mediante la estimación de las tasas de incidencia y prevalencia 3) Identificar los factores y grupos de riesgo subyacentes a la ocurrencia del trastorno 4) Identificar las causas de los trastornos 5) Identificar y definir síndromes 6) Describir la historia natural de la enfermedad en términos de inicio, duración, recurrencia y complicaciones 7) Clarificar los factores que influyen o incluso predicen el curso clínico del trastorno 8) Proporcionar información útil sobre los métodos más apropiados para su prevención y control CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS

CLASIFICACIONES NATURALES Clasificación. Procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías y asignar trastornos o personas a dichas categorías, en base a atributos o relaciones comunes. Identificación. Proceso de asignación de una entidad a una determinada categoría del sistema de clasificación. Diagnóstico. Proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación. Taxonomía. Estudio sistemático del proceso de clasificación. La lógica, los principios y los métodos utilizados en la construcción de un sistema clasificatorio, así como las reglas utilizadas para la identificación de las entidades. Nosología. Las entidades que se clasifican son enfermedades o trastornos. Se trata de construir una taxonomía de fenómenos patológicos. Supone una organización basada en supuestos teóricos sobre la naturaleza de la enfermedad. Toda categorización natural desempeña una función adaptativa, cuyo fin es facilitar el funcionamiento cotidiano y la interacción de la persona con el mundo externo, limitando el número y la complejidad de los estímulos. Ventajas de la categorización: a) Facilitar la codificación, memorización y evocación de la información. b) Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones. c) Permitir el desarrollo de un lenguaje común. Los principios que subyacen a la determinación de una estructura o nivel jerárquico de clasificación de un determinado campo van a variar en función del significado cultural del mismo y del nivel de experiencia del observador. Todos los modelos de categorización, llevan abstracción y creatividad en dos sentidos: 1. La determinación de que los elementos de una situación son esenciales y/o irrelevantes. 2. La creación de una nueva información de orden superior que no se da en ningún ejemplar específico. Requisitos metodológicos exigidos a toda taxonomía: a) Aportar una nomenclatura y terminología común que faciliten la comunicación y favorezca la fiabilidad. b) Servir de base acumulativa de documentación e información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas.

c) Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas. d) Permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal. e) Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas. La clasificación en psicopatología, debe responder a diversos propósitos de naturaleza científica y política: a) La organización de comportamientos o síntomas. b) La comunicación entre investigadores y clínicos. c) La determinación del tratamiento o procedimiento terapéutico aplicable a cada categoría clínica, como desiderátum a alcanzar. d) La determinación del estatus legal del paciente en base a su funcionamiento y competencia. e) La determinación del reembolso económico a los profesionales que prestan servicios por parte de los seguros sanitarios o agencias externas. Síndromes clínicos. Conjunto de síntomas observables de forma repetitiva. Los elementos u objetos pueden definirse de forma: Extensiva: Se hace enumerando todos los miembros de una clase. Intensiva: Se hace enumerando las características necesarias para la pertenencia a una categoría. Las clasificaciones pueden diferenciarse en: Monotéticas. Basa la organización en una sola variable o en un escaso número de características. Politéticas. La organización se basa en la existencia de un determinado número de características compartidas por una proporción significativa de los miembros de una categoría. Taxonomías. Clásicas. Categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus características descriptivas. Prototípicas. Se poyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia. Las versiones del sistema de diagnóstico DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), son cada vez más politéticas, ya que utilizan más las clasificaciones prototípicas. Atributos más utilizados en psicología: partes, características físicas, conceptos relacionales y conceptos funcionales.

Datos teóricamente utilizables en las clasificaciones psicopatologías: a) Atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo teórico o escuela psicológica, como hábitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones neuroquímicas. b) Atributos longitudinales, relativos a la etiología o a la progresión de diversos fenómenos clínicos en el tiempo y en función de las circunstancias. c) Atributos concurrentes o las características presentes en un momento dado, fundamentalmente los signos (objetivos) y los síntomas (subjetivos). Signos. Cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente e incluyen todo tipo de conductas de interés clínico, susceptibles de observación sistemática, de análisis y de medida a través de las más diversas técnicas o escalas. Síntomas. Informaciones subjetivas, relativas a experiencias recordadas, e incluyen fenómenos no siempre observables y pertenecientes al mundo privado. Rasgos. Describen hábitos psicológicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos, derivados de diversas fuentes (autoinformes, escalas clínicas u otras pruebas). Atributos clínicos a tener en cuenta en los trastornos de la personalidad o personalidades anormales. MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONÓMICA Las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura: a) Vertical o jerárquica, organiza las categorías en árboles diagnósticos en los que el rango inferior están subsumidas en las de rango superior. Nivel de inclusión de la categoría. Ejemplos de organización jerárquica: Clasificación de los trastornos afectivos en el DSM-III-R, Fouls y Bedford o la CIE-10. b) Horizontal o multiaxial, trata de ordenar las diferentes clases de atributos en series de categorías paralelas. Segmentación de las categorías del mismo nivel de inclusividad. El sistema DSM-III intento adoptar una estructura jerárquica y multiaxial. Esta permite múltiples datos relevantes para la toma de decisiones diagnósticas. c) Circular o circumpleja, utilizada por los autores interesados en el ordenamiento de los rasgos de personalidad. PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES Los sistemas multiaxiales utilizados: - Fenomenología - Factores etiológicos - Síndromes y síntomas psiquiátricos - Causa especificada por el clínico

- Trastornos de la personalidad - Trastornos físicos - Nivel intelectual - Duración y curso de la enfermedad - Estresores psicosociales - Gravedad psicopatológica/psicoticismo - Funcionamiento adaptativo - Rapidez del comienzo de la alteración Ejes:

I

Ejes DSM-III:

Síndromes psiquiátricos

Ejes propuestos por Mezzich: Síndromes psiquiátricos, calificados en función de la gravedad/psicoticismo, curso clínico y etiología

II

Trastornos de la personalidad y del desarrollo

Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, restraso mental)

III

Trastornos físicos

Trastornos físicos (con mejores instrucciones)

IV

Gravedad global de los estresores psicosociales

Estresores/situaciones psicosociales específicos (incluyendo falta de soportes)

Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior

Funcionamiento adaptativo actual

V

Achenbach y sus cinco ejes de información para la valoración específica infantojuvenil en psicopatología: 1) Informes parentales: historia evolutiva 2) Informes escolares: Rendimientos y otros datos escolares 3) Valoración intelectual y cognitiva 4) Valoración física: médica, neurológica 5) Evaluación directa: autoinformes, test de personalidad CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES Skinner, señala tres modelos básicos para el método de clasificación de conductas y fenómenos anormales: a) Categorial. Representa un abanico de variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.

b) Dimensional. Se apoya en conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones entre dichos objetos. c) Híbrido. Las valoraciones tratan de formularse en términos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos o atributos más característicos del objeto o sujeto que se pretende clasificar, o diferenciando cualitativamente dichos rasgos mediante dimensiones. Ventajas de los modelos categoriales: facilitar la comunicación o creación de diseños para la investigación, ser fácilmente memorizables y responder mejor a las exigencias de una organización institucional asistencial. Ventajas de los modelos dimensionales: permiten combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial, facilitan la asignación de los casos atípicos, favorecen la deseable interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo y permiten apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos. Técnicas estadísticas en psicopatología: a) Métodos exploratorios. Suelen ser empleados para crear sistemas de clasificación (ej. análisis factorial inverso o tipo Q, análisis de cluster y escalamiento multidimensional). b) Métodos confirmatorios. Destinados a probar y evaluar los sistemas de clasificación (ej. análisis discriminante, análisis multivariado, correlación canónica y regresión múltiple). OPCIONES EN LA CONSTRUCCIÓN DE LAS CLASIFICACIONES En al construcción de las taxonomías psicopatológicas, se encuentran enfoques conceptual y metodológicamente diferentes, que dan lugar a tres tipos de entidades clínicas: a) Trastornos de base clínica. Procedimiento observacional o epistemología empirista. b) Constructos de deducción teórica. Principio organizador o modelo teórico a los datos observados. c) Taxonomías numéricas. Aplicación de análisis matemáticos a los datos disponibles, evitando sesgos humanos y con el fin de derivar rangos jerárquicos. MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLÓGICAS Nosología. Explicación de las enfermedades (Robert James). Psicopatología descriptiva (fenomenología clínica). Disciplina clínica que estudia los signos de la enfermedad, que fueron considerados como manifestaciones externas reales de la enfermedad. Alteraciones. Complejos síntomas (no enfermedades), (Kraepelin).

DSM-IV

Manual Estadístico y Diagnóstico de Desórdenes APA - Asociación Psiquiátrica Americana PRINCIPALES CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL DSM-IV: 1. Trastornos diagnosticados en la infancia, niñez y adolescencia 2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos 3. Trastornos mentales (alteración médica general) 4. Trastornos relacionados con sustancias 5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 6. Trastornos del estado de ánimo 7. Trastornos de ansiedad 8. Trastornos somatoformes 9. Trastornos facticios 10. Trastornos disociativos 11. Trastornos sexuales y de identidad de género 12. Trastornos alimentarios 13. Trastornos del sueño 14. Trastornos del control de los impulsos 15. Trastornos adaptativos 16. Trastornos de la personalidad 17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica CIE-10

Clasificación Internacional de las Enfermedades 1 de enero de 1993 OMS - Organización Mundial de la Salud En el capítulo F, se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicológico. Éste capítulo cuenta con los siguientes documentos:

1) Glosario breve o texto básico, que contiene los códigos numéricos, los títulos y una breve descripción de las categorías. 2) Guía diagnóstica clínica, para el uso diario de los especialistas con la descripción de las características clínicas base para el diagnóstico de cada trastorno. 3) Criterios diagnósticos para la investigación (DCR-10), derivados del anterior y formulados de forma más precisa y restrictiva. 4) Versiones abreviadas para su utilización, en atención primaria y medicina general. 5) sistema multiaxial, con ejes principales de carácter físico, psiquiátrico y de personalidad. PRINCIPALES CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL CIE-10: F0. Trastornos mentales orgánicos (sintomáticos) F1. Trastornos mentales y del comportamiento (consumo de sustancias psicotropas) F3. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes F4. Trastornos del humor (afectivos) F5. Trastornos neuróticos (situaciones estresantes y somatomorfos) F6. Trastornos del comportamiento (disfunciones fisiológicas y factores somáticos) F7. Trastornos de personalidad y del comportamiento adulto F8. Retraso mental F9. Trastorno del desarrollo psicológico F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones (comienzo en la infancia o adolescencia) TRASTORNOS DE LA SENSACIÓN Y PERCEPCIÓN

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PERCEPTIVOS Y DE LA IMAGINACIÓN:

DISTORSIONES PERCEPTIVAS Solamente son posibles mediante el concurso de los órganos de los sentidos (distorsiones sensoriales), ya que se producen cuando un estimulo que existe fuera de nosotros y es accesible a los órganos sensoriales, es percibido de un modo distinto al que cabría esperar dadas las características del propio estímulo. La anomalía reside en que las características físicas del mundo estimular, se perciben de una manera distorsionada: a) percepción distinta a la habitual y/o más probable teniendo en cuenta las experiencias previas. b) percepción diferente de la que se derivaría en el caso de tener solamente en consideración la configuración física o formal del estímulo. La anomalía suele residir en la percepción que la persona elabora a partir de un determinado estímulo. Aunque, en algunos casos, las distorsiones tienen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que suelen ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepción sensorial como a su interpretación al nivel del sistema nervioso central. Las distorsiones son el resultado final de una interacción defectuosa entre los tres elementos: - Características del estímulo. - Características del contexto en el que se produce o manifiesta el estímulo. - Características del receptor. · Anomalías en la percepción de la intensidad de los estímulos: Hiperestesias (por exceso) vs. hipoestesias (por defecto). - Anomalías en la percepción del dolor (anestesias (ausencia absoluta de percepción de la intensidad estimular), anelgesias (ausencia total de percepción de dolor), etc.): Hiperalgesias vs. hipoalgesias. La intensidad con la que podemos percibir un determinado estímulo en un momento dado, depende de una multiplicidad de factores externos al individuo (características del estímulo) y en su propio interior (características del propio organismo receptor). La dimensión de percepción de la intensidad de estímulos, varía como consecuencia de: a) las características del estímulo a percibir, b) el contexto o el momento en que se produce la percepción, c) el sujeto que percibe (el receptor). · Anomalías en la percepción de la cualidad.

En muchas ocasiones van asociadas a las anomalías de percepción de la intensidad de estímulos y hacen referencia sobre todo a las visiones coloreadas, cambios en la percepción del color de los objetos y a la mayor y menor nitidez y detalle de las imágenes. Estas anomalías suelen ser provocadas por el uso involuntario o inducido de ciertas drogas y/o medicamentos o lesiones de naturaleza neurológica. Pueden aparecer en trastornos mentales como esquizofrenias o depresiones. En este tipo de casos, existe un correcta funcionamiento de los órganos sensoriales: es la percepción del mundo la que está alterada en este paciente. · Metamorfopsias: Anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma. - Dismegalopsias: Anomalías en la percepción del tamaño: micropsias (los objetos reales se perciben a escala reducida o muy lejanos) y macropsias (los objetos reales se perciben a escala aumentada o muy cercanos). - Dismorfopsias: Anomalías en la percepción de la forma. - Autometamorfopsias: Referidas al propio cuerpo. La persona suele ser consciente de las anomalías que está experimentando, y sus reacciones emocionales ante la experiencia varían enormemente. Comúnmente las metamorfopsias se asocian a distorsiones en la percepción de la distancia. Estas anomalías se presentan en una amplia gama de situaciones: trastornos neurológicos, consecuencia de los efectos de determinadas drogas, etc. · Anomalías en la integración perceptiva: Aglutinación. Las distintas cualidades sensoriales se funden en una única experiencia perceptiva. Sinestesia. Asociación anormal de las sensaciones en la que una sensación se asocia a una imagen que pertenece a un órgano sensorial diferente. Escisión. El objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos. Anomalías poco frecuentes, que pueden aparecer en estados orgánicos y esquizofrenia. La persona es incapaz de establecer nexos que habitualmente existen entre dos o más percepciones procedentes de modalidades sensoriales diferentes. Las conexiones entre ambas modalidades sensoriales (auditiva y visual) han fracasado o no se han establecido correctamente, así la persona tiene la sensación de que proceden de fuentes diferentes y de que atraen el mismo tiempo sus recursos atencionales. · Anomalías es la estructuración de estímulos ambiguos: Ilusiones. Distorsiones perceptivas en al medida en que se definen como una “percepción equivocada de un objeto concreto”. Preceptos que no se corresponden con las características físicas “objetivas” de un estímulo concreto. Resultado de una

tendencia a organizar en un todo significativo, elementos más o menos aislados entre sí o con respecto a un fondo. - Sentido de presencia. La persona tiene la sensación de que no está sola, es frecuente que también pueda aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patológico, esquizofrenia, histeria y trastornos mentales de origen orgánico. - Pareidolias. El individuo proporciona una organización y significado a un estímulo ambiguo o poco estructurado, no son patologías. Las ilusiones son el producto de una combinación entre predisposiciones internas o subjetivas y externas. ENGAÑOS PERCEPTIVOS En los engaños perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que: a) Suele convivir con el resto de las percepciones “normales” b) No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo c) Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estímulo que produjo al percepción inicial ya no se halla físicamente presente La experiencia perceptiva que tiene el individuo puede estar fundamentada o no en estímulos reales accesibles a los sentidos; así, la experiencia perceptible persiste independientemente de que se halle presente el supuesto estímulo que la produjo, por esto es que también se les llama: “percepciones falsas”, “aberraciones perceptivas” o “errores perceptivos”. En los engaños perceptivos, el estímulo es sólo un supuesto. · Alucinaciones Representación mental que comparte características de la percepción e imaginación, se produce en ausencia de un estímulo apropiado a la experiencia que la persona tiene, tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepción real y no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien al experimenta. Clasificación de las alucinaciones: 1. Según su complejidad · Elementales · Complejas 2. Según sus contenidos · Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores, etc. · Contenidos culturales y/o religiosos.

· Situaciones vitales especiales: reclusión, conflictos, etc. · Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras psicopatologías. 3. Según la modalidad sensorial · Auditivas · Visuales · Táctiles o hápticas · Olfativas · Gustativas · Somáticas o viscerales (cenestésicas). · Cinestésicas o de movimiento · Multimodales o mixtas 4. Variantes fenomanológicas de la experiencia alucinatoria Variantes de experiencia alucinatoria: - Pseudoalucionaciones. Alucinación que se produce preferentemente en las modalidades visual y/o auditiva, en las que no existe convicción clara acerca de la realidad perceptiva de la experiencia, por lo que la persona las califica como imágenes o experiencias producidas por su propia mente. - Alucinaciones funcionales. Alucinaciones activadas y/o desencadenadas por un estímulo, el cual es percibido al mismo tiempo que la alucinación y en la misma modalidad sensorial. - Alucinaciones reflejas. Alucinaciones producidas en una determinada modalidad sensorial que es desencadenada por la percepción (correcta) de un estímulo perteneciente a un campo sensorial diferente a aquel en que se produce la alucinación. - Autoscopia. - Alucinaciones extracampinas. Alucinaciones que se experimentan fuera del campo sensorial plausible. · Pseudopercepciones o Imágenes anómalas. - Imágenes hipnagógicas e hipnopómpicas. La imagen hipnagógica, es una pseudopercepción que se produce en situaciones ligadas al adormecimiento en sus fases iniciales. La imagen hipnopómpica, es una pseudopercepción que se produce en situaciones ligadas al dormir, en los momentos que preceden al despertarse completo.

- Imágenes mnémicas. Imágenes de los recuerdos que suelen presentarse de modo deformado. - Imágenes eidéticas. Ésta es una variedad de imagen mnémica, que consiste en la representación mental de una experiencia sensorial previa (de un precepto), que conserva todas o la mayor parte de las propiedades de ese precepto, y que la persona puede evocar a voluntad. - Imágenes consecutivas. - Imágenes parásitas. - Imágenes alucinoides. Imágenes autónomas y similares a las alucinaciones, excepto por el momento de su aparición, ya que están ligadas exclusivamente a estados carenciales, hipertemia, etc, y por el hecho de que la persona mantiene los ojos cerrados y sabe que lo que experimenta son imágenes.

PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN

DEFINICIÓN Y TEORÍAS DE LA ATENCIÓN El concepto de atención puede aludir a distintas características y/o propiedades, y es definible tanto por sus modalidades como por los efectos que produce en el procesamiento de la información. Las propiedades de la atención son la selectividad, capacidad, concentración o alerta. Los grupos o tipos de modelos de atención: 1. Modelos de filtro o estructurales. Enfatizan la característica de selección que se atribuye a la atención, la cual es la más utilizada históricamente y a la que William James hacía referencia en su definición de atención. La selectividad permite focalizar las recursos atencionales en un solo aspecto del mundo estimular. Autores: Broadbent, Treissman, Deutsch y Deutsh, y Norman. 2. Modelos de capacidad o de recursos limitados. Enfatizan los límites de la atención a la hora de realizar tareas, fundamentalmente tareas que requieren una distribución de los recursos atencionales, las denominadas tareas de atención dividida o de doble tarea. Seleccionamos, porque nuestra capacidad de atención es limitada 3. Modelo de distinción entre procesamiento automático y controlado. Nació a partir de los estudios sobre la memoria.

PSICOPATOLOGÍA CLÁSICA DE LA ATENCIÓN La atención se caracteriza por estar íntimamente ligada a la concentración: la atención implica un proceso de focalización perceptiva que incrementa la conciencia clara y distinta de un núcleo de estímulos, esto origina que las psicopatologías de ambas no se diferencien. Las psicopatologías atencionales se ubican en un continuo de la concentración. La vigilancia y la claridad de la conciencia son prerrequisitos necesarios para que la atención se ponga en marcha y/o funcione correctamente. Scharfetter, define: atención. orientación (activa o pasiva) de la conciencia hacia algo que se experimenta. concentración. Persistencia concentrada de la atención. Además, ofrece la siguiente clasificación de los trastornos atencionales: 1. Falta de atención y trastorno de la concentración. Incapacidad o capacidad disminuida para enfocar, concentrarse y orientarse hacia un objeto. Trastorno de la capacidad de prestar atención persistentemente a una determinada actividad, objeto o vivencia. Intensa distraibilidad y falta de concentración. 2. Estrechamiento de la atención. Concentración sobre unas pocas cosas. 3. Oscilaciones de la atención y de la concentración. Alteraciones en cuanto a la duración de la atención. Oscila con arreglo al interés, a la participación personal de un sujeto en un objeto, etc. Higueras, Jiménez y López, la atención estaría tan relacionada con la conciencia que no sería posible separarla de ella. También hacen una clasificación de las psicopatologías atencionales distinguiendo entre anormalidades cuantitativas y anormalidades cualitativas. Entre las anormalidades cuantitativas, distinguen: 1. Elevación del umbral de la atención. La atención no se despierta si no es con estímulos intensos. 2. Indiferencia. Considerable falta de atención para interesarse por los acontecimientos, siendo ineficaces los estímulos que despiertan interés en situaciones normales. 3. Inestabilidad de la atención (distraibilidad o hiperprosexia). La atención se halla dirigida superficialmente a los estímulos de cada momento, siendo difícil concentrarla y mantenerla en un objeto. 4. Fatigabilidad de la atención. Modificación causada por el efecto de mantener la atención, que se acompaña de escasos rendimientos y abundancia de errores. Dentro de las alteraciones cualitativas, se ubica la perplejidad, en la que el sujeto no logra la síntesis del contenido de la atención, careciendo de la significación concreta de los fenómenos y sus relaciones efectivas, de suerte que no acierta a comprender sus actos y las circunstancias que le rodean.

PLANTEAMIENTOS DESDE LA PSICOPATOLOGÍA COGNITIVA Reed, hace la siguiente clasificación: Atención como concentración Alteraciones que están relacionadas con la fijación (ausencia o alteración) de la atención sobre estímulos objetos o situaciones. Se encuentran en gran variedad de trastornos psiquiátricos y en otras muchas condiciones (fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de desnutrición, etc.). Existen dos alteraciones relevantes en este apartado: 1. Ausencia mental. Tipo de experiencia que se considera como anómalo,

extravagante e inusual, pero no patológico. Aquí se presenta una gran concentración sobre alguna cuestión concreta, lo que a su vez lleva a “desatender” el resto de los estímulos, excepto aquellos muy mecánicos o habituales. Sus acciones se vuelven mecánicas y no ajusta los detalles de su conducta habitual sobre la marcha de acuerdo con las demandas ambientales, aunque sí es capaz de atender correctamente a cualquier actividad externa relaciona con los pensamientos a los que están tan atento.

1. Laguna temporal. el sujeto presenta una “laguna en el tiempo” de la que no puede recordar nada, pero él estaba realizando una tarea o actividad. Es una simple ausencia de registro de acontecimientos mientras se está realizando una tarea controlada por el procesamiento automático.

Atención como selección Atención selectiva. Habilidad o capacidad para separar los estímulos relevantes de los irrelevantes. Debido a la capacidad limitada de la atención, debemos seleccionar una señal o una secuencia de señales y excluir el resto. Esta no es en absoluto patológica. Es la capacidad para seguir una fuente de información cuando hay otras muchas que compiten por atraer la atención. Atención como activación La activación está relacionada con la focalización de la atención y con el grado o intensidad de la misma. La sicopatología está interesada, en los cambios en la atención como respuesta al estrés. En las situaciones estresantes, las señales peligrosas elicitan tantos cambios corporales como cambios en nuestros procesos cognitivos. Atención como vigilancia Vigilancia. Estado de alta receptividad o hipersencibilidad hacia el medio o hacia porciones del medio. Tareas de vigilancia. Aquellas de larga duración en las que el sujeto debe detectar y/o identificar un estímulo de aparición infrecuente. La investigación se centra en dos aspectos: a. Estudio del nivel general de vigilancia. b. Estudio de la disminución de la vigilancia a lo largo de una tarea.

En las tareas de vigilancia de detección de señales ocurre un deterioro en al ejecución, mientras que la sensibilidad disminuye y el criterio se eleva. Se dan tantos errores de omisión como de comisión. Hipervigilancia. Escudriñamiento continuo del ambiente e búsqueda de determinadas señales o indicios. Atención como expectativas/”set”/anticipación Esta es una característica de la atención: ya que el ser humano, gracias al conocimiento y experiencia previa que tiene, “anticipa”, “se prepara”, o “adopta sesgos”. Puede tener efectos positivos o negativos. El aprovechamiento de estas informaciones permite ser más rápido y eficaz, pero hace que cuando no se cumplen los acontecimientos previstos se deteriore el rendimiento. Procesamiento automático. Procesamiento que no consume recursos atencionales, es rápido, difícilmente accesible a la conciencia. Procesamiento controlado. Procesamiento que requiere atención consciente y consume capacidad y recursos atencionales; es relativamente lento y flexible, porque se puede adaptar a las demandas cambiantes de la situación o mundo estimular.

ALTERACIONES ATENCIONALES EN ALGUNOS TRASTORNOS MENTALES Las alteraciones atencionales nunca han sido consideradas como signo o síntoma de importancia a la hora del diagnóstico de las enfermedades mentales, especialmente si comparamos el impacto “diagnosticador” de estas alteraciones con el que pueden tener otras, como las de la percepción, del pensamiento o las de la identidad. Cromwell, en el estudio de la esquizofrenia: la atención no fue considerada como una característica “excitante” de esta enfermedad hasta los años 50 – 60, las anomalías atencionales son “manifestaciones tolerables” de la enfermedad. Esquizofrenia. Las propuestas para explicar el déficit atencional de la esquizofrenia no son concluyentes. Los síntomas esquizofrénicos reflejan trastornos de la conciencia y buscan puntos de unión entre estos déficit cognitivos y déficit cerebrales, lo que proporciona una interesante y fructífera línea de investigación: la neuropsicología cognitiva de la esquizofrenia.

Depresión. Los pacientes se quejan de falta de concentración y de distraibilidad. La atención autofocalizada y autoconciencia, en donde se hace alusión a dominios de contenido, se aplica cuando el “sí mismo” es el “objeto” al que se atiende, se refiere a algo situacional, que puede ser inducido mediante los estímulos apropiados. Trastornos de ansiedad. La relación ansiedad/atención es bastante obvia: una de las funciones o propósitos de la ansiedad es facilitar la detección de un peligro o una amenaza, por lo que la consideración de los procesos atencionales y preatencionales debe ocupar un lugar central.

PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA

La función de la memoria además de recordar los acontecimientos, sucesos, habilidades (que una vez aprendida no se olvidan aunque dejen de practicarse durante largos períodos de tiempo) etc., parece ser la de ahorrar tiempo al tratar de solucionar por segunda vez algún problema. Memoria a corto plazo (MCP). Almacén de memoria, de duración y capacidad limitadas (como mucho, 7 elementos o ítems durante 20 segundos). Memoria a largo plazo (MLP). El almacén permanente de capacidad prácticamente ilimitada. Contiene nuestros recuerdos autobiográficos, el conocimiento del mundo, así como el lenguaje, sus reglas y los significados de los conceptos. Memoria declarativa. Parte de la memoria cuyos contenidos corresponden a conocimientos del tipo “saber qué”. Incluye: a) Memoria episódica: Parte de la memoria permanente, se ocupa de almacenar, retener y recuperar información relativa a episodios con una referencia autobiográfica, esto es, contextualizados en tiempo y lugar para su poseedor. b) Memoria semántica: Trata con información de carácter general, con “conocimientos”, con independencia del contexto temporal y espacial en que se adquirieron. Memoria operativa. Concepto que sustituye al de MCP; alude a un sistema más complejo en el que se resalta sobre todo su carácter operativo por encima de las funciones de almacenamiento de la información, compuesta de un ejecutivo central que es un sistema de control atencional que se encarga de seleccionar las estrategias para tratar con la información de entrada y también de decidir que pasos y en qué orden aplicarlos) de varios subsistemas: a) bule fonológico: se ocupa de la información basada en el habla. b) agenda viso-espacial: responsable de la creación y manipulación de imágenes visuales.

El sistema de memoria operativa permite explicar los déficit suponiendo que al lesión cerebral ha afectado a alguno de los componentes del sistema. Memoria de procedimientos. Incluye el conocimiento subyacente a habilidades cognitivas, motoras, etc., y al aprendizaje por condicionamiento, es decir, el “saber cómo”. COMO EVALUAR LA MEMORIA MEDIANTE TAREAS Tareas directas (deliberadas, explicitas, intencionales) Pruebas como las de recuerdo libre, recuerdo con indicios y reconocimiento, en las que las instrucciones siempre se hacen referencia al episodio en que se adquirió la información. Tareas indirectas (no deliberadas, implícitas, incidentales) Tareas que permiten observar los efectos de la experiencia previa sin hacer referencia a un episodio previo concreto.

1. Pruebas de conocimiento factual, conceptual, léxico y perceptivo 2. Pruebas de conocimiento de procedimientos 3. Pruebas de respuesta evaluativa

4. Otras pruebas de cambio conductual AMNESIA RETROGRADA Es la incapacidad para recordar el pasado. En ocasiones alcanza sólo minutos anteriores a la conmoción, y si esta es muy fuerte la pérdida se extiende hasta los recuerdos de meses e incluso de años antes. Se pierde además lo más reciente antes que los recuerdos antiguos, y llegan a perderse cuanto más grave haya sido la lesión. La recuperación de la memoria sigue ese eje autobiográfico (en sentido inverso), asís e recuperan antes los recuerdos más antiguos que los más recientes. La recuperación de los minutos anteriores al trauma no suele producirse nunca. EL SÍNDROME AMNÉSICO El síndrome amnésico es la denominación general que se da a todos los casos “puros” de amnesia, en que una lesión cerebral produce un déficit global y permanente de memoria sin que haya otros deterioros intelectuales. Se caracteriza por una gran dificultad para retener información nueva (recibida después del comienzo de la amnesia), esto es, amnesia anterógrada, y que puede ir acompañada o no de amnesia retrógrada. Amnesia retrograda. Incapacidad para recordar el pasado. Amnesia anterógrada. Incapacidad para adquirir la nueva información.

1. Tareas directas de memoria 1. Tareas indirectas de memoria

a) Pruebas de conocimiento factual, conceptual, léxico y perceptivo b) Pruebas de conocimiento de procedimientos c) Pruebas de respuesta evaluativa y otras pruebas de cambio conductual ¿CÓMO SE PUEDE EXPLICAR LA AMNESIA? El amnésico mantiene intactas las funciones del lenguaje y muestra un buen rendimiento en pruebas semánticas que requieren conocimientos adquiridos tiempo atrás, también todos los conceptos y reglas que se precisan para resolver estas pruebas con éxito son adquisiciones muy tempranas en la vida de cualquiera. El deterioro amnésico se puede explicar mejor en términos de procesos, ya que es el resultado de un déficit en la codificación o almacenamiento del material presentado, en la retención o en la recuperación. AMNESIA Y DEMENCIAS Demencia. Una clase de trastornos degenerativos del cerebro que produce un declive gradual en la función intelectual y de la que los problemas de memoria son el primer síntoma. A medida que avanza la enfermedad, el deterioro intelectual y emocional se hace más general y grave hasta llegar a un estado de demencia profunda. La enfermedad de Alzheimer Esta es una de las demencias más populares actualmente. Su diagnóstico se puede alcanzar solo mediante la autopsia. También se le conoce como “demencia senil o presenil”. Esta parece revelarse de las histologías por la aparición de una abundancia en placas seniles y tangles o nudos neurofibrilares, especialmente en las zonas del hipocampo y parieto-temporal del cerebro. Esta enfermedad se caracteriza por un deterioro progresivo de todo el funcionamiento psicológico, aunque los cambios más notorios se producen inicialmente a nivel de rendimiento mnésico, paulatinamente se va instaurando otra serie de alteraciones en el funcionamiento intelectual habitual (pérdida progresiva de capacidad), así como en los niveles emocional y afectivo (síntomas depresivos). Los cambios de personalidad son menos notables y suelen consistir en una exacerbación de los rasgos premórbidos. Las primeras etapas de la enfermedad se caracterizan por una aparición insidiosa de anomalías en la memoria, desorientación, pérdida de iniciativa y de espontaneidad y sintomatología depresiva. A medida que la enfermedad avanza suelen aparecer trastornos afásicos, junto con signos extrapiramidales. Menos frecuentes son, los síntomas de naturaleza psicótica, como alucinaciones y delirios. MEMORIA Y EMOCIÓN Congruencia con el estado de ánimo: el material acorde en valencia afectiva con el propio estado de ánimo se aprende y recuerda mejor que el material con una valencia afectiva diferente.

Memoria dependiente del estado: lo que se experimente en un determinado estado de ánimo tendera a ser recordado más fácilmente cuando se reinstaura este estado de ánimo, independientemente de sí el material es agradable, desagradable o neutro. DISTORSIONES DE LA MEMORIA: Paramnesia. Término introducido por Kraepelin para hacer referencia a las distorsiones de memoria en grado patológico, debido a la inclusión de detalles falsos o por una referencia temporal incorrecta. Parapraxias. Freud denominó así a aquellos errores, aparentemente sin importancia, como la punta de la lengua o el olvido de nombres y fechas. Anomalías en el recuerdo

1. El fenómeno de “no puedo ubicarte” o “tu cara me suena”

7.

2. “Conozco la cara, pero no el nombre” 3. Sensación de conocer 4. Punta de la lengua 5. Laguna temporal 6. Verificación de tareas Pseudomemorias y falsificación de la memoria Anomalías del reconocimiento

1. Déja vu (se experimenta la sensación de que lo que se esta viviendo ya se había vivido o por lo menos se había soñado, sin ser cierta siquiera). 2. Jamais vu (aunque se conoce y se esta conciente de ya haber vivido cierta situación, no se experimenta ninguna sensación de familiaridad con esta). 3. Criptomnesia (experiencia en la que un recuerdo no es experimentado como tal, sino que se cree que es una producción original, vivida por primera vez). DÉFICIT DE MEMORIA EN OTROS CUADROS CLÍNICOS Trastornos emocionales: 1. Depresión 2. Ansiedad 3. Esquizofrenia

PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA

La integridad de la conciencia se demuestra cundo una persona es capaz de reaccionar apropiadamente, y de forma psicológicamente comprensible, a estímulos externos e internos. La naturaleza de la conciencia era considerada como una realidad ontológica separada del cerebro o bien un epifenómeno de cada una de las funciones mentales. Más tarde es cuando se identifica a la conciencia y sus productos con la actividad cerebral. Se reconocen principalmente cuatro grandes períodos en la historia de la sicopatología de la conciencia:

1. Período anatomoclínico. Abarca desde Pinel y los grandes clínicos de principios de siglo XIX, Bayle, Laennec, Chomel y Louis.

1. La etapa dinámica y la hipótesis de la tensión psíquica. Adquiere máxima preponderancia el concepto de “nivel” e “inconsciente”, sus representantes son Jackson, Freud, Janet, etc.

1. La teoría del campo de conciencia. Es el período fenomenológico

existencial, que utiliza el concepto de campo de conciencia para explicar determinados fenómenos psicopatológicos.

1. Período cibernético o computacional. Considera la conciencia como un

complejo de unidades de información (sintácticas, semánticas, pragmáticas, etc.) cuyo soporte material es el cerebro. INTEGRIDAD Y CONSTANCIA DE LA CONCIENCIA

Conciencia. Capacidad (del cerebro) para autorrepresentar el conocimiento y el pensamiento propios. Posner y colaboradores, observaron que las operaciones mentales elementales, que forman la base del análisis cognitivo de las acciones humanas, están estrictamente localizadas en áreas corticales específicas. Nuestros códigos internos, se basan en información que recibimos de nuestros sentidos, de nuestro mundo “fenoménico”, de nuestro “campo de conciencia”. La estabilidad o invariancia de nuestros códigos internos deriva de la integridad de las estructuras cerebrales en las que sientan. La pérdida de la integridad y constancia de la conciencia podría deberse a varios mecanismos:

1. Por una alteración en las unidades del funcionamiento (Luria). 2. Por un fenómeno de desconexión entre ambos hemisferios. 3. Por pérdida del número disponible de células nerviosas y conexiones pertinentes entre ellas.

EXPLORACIÓN DE LA CONCIENCIA Observación y descripción de la conducta

Las formas clínicas de presentación de la patología de la conciencia, se presentan en determinados comportamientos verbales y motores. Así es que deben resaltarse los aspectos:

5.

1. Capacidad atencional 2. Conducta motora 3. Humor y reactividad afectiva 4. Cambio de hábitos personales Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios

El análisis de la conducta permite una aproximación sindrómica de la patología. Examen físico y datos de laboratorio Se deben resaltar los siguientes puntos: 1) Signos vitales anormales 2) Incontinencia de esfínteres reciente 3) La señalización de signos neurológicos 4) Convulsiones, temblor, afaxia y 51 valores metabólicos anormales. Los signos y síntomas de la alteración orgánica de la conciencia son: a) Fluctuación de la reactividad sensorial b) Agitación y conducta no cooperativa c) Labilidad del humor ALTERAVCIONES DEL SENSORIO Sensorio. Nivel de alerta y atención normal junto a la capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamente comprensible a estímulos internos y externos. Un sensorio normal ocupa la vigilia y el sueño. Sueño. Estado fisiológico de la conciencia o del cerebro, cualitativamente distinto a los estados de sopor y coma. Hipervigilia. Resulta de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan la atención y la alerta. “Ampliación de la conciencia”, es la exaltación de los sentimientos o vivencia. La hiperviligancia es una mezcla de síntomas provenientes de la esfera sensorial, motórica, cognitiva y afectiva. Letargia, somnolencia o sopor. Dificultad para mantener la alerta y atención. Puede existir distorsión de la evocación mnésica y ligera desorientación temporoespacial. Obnubilación. La alteración del sensorio es más profunda. Se alternan síntomas de excitación e irritabilidad con somnolencia. La distraiblidad es permanente, con distorsión de las percepciones auditivas y visuales. La confusión y desorientación temporoespaciales suelen ser constantes. El síntoma patológico preponderante:

confusión. El síntoma neurológico: retardo en el despertar y mantener la vigilia y atención. Estupor. Pacientes que sólo son capaces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante estímulos potentes. Son incapaces de emitir alguna conducta intencional y las ocasiones respuestas verbales son incoherentes o ininteligibles. El estupor es la disminución de la actividad de las funciones intelectuales, acompañada de un aire de asombro o indiferencia. Coma y muerte cerebral. Si el cerebro deja de responder a la estimulación (coma profundo) y ya no aparecen los reflejos pupilo-corneal, audioocular y oculoencefálico. ALTERACIONES DEL CONOCIENTO Alteraciones globales, confusión y dellirium Estados confusionales, es la forma genérica de nombrar tanto a la confusión, como al delirium. Las características comunes de estos, son:

6.

1. Identidad patógena. 2. Inicio súbito 3. Falta de sistematización delirante. 4. Repercusión más o menos intensa del estado general. 5. Duración relativamente escasa. Posibilidad de restitutio ad intefrum o al estado premorbido.

La confusión, es la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario. Es una pérdida del control voluntario sobre las facultades intelectuales (Chaslin). Estadio asténico-apático. La sintomatología característica consiste en: fatigabilidadastenia-apatía; labilidad afectiva-irritabilidad; fluctuaciones de la atención, concentración y memoria; sensibilidad a la luz y al sonido; insomnio. Estadio confusional. Este es un cuadro de transmisión entre el estadio asténicoapático y la eclosión del dellirium con claudicación del nivel de conciencia. Se presentan los siguientes síntomas: pérdida de coherencia; paramnesia; propagación del error; jerga ocupacional; inatención a estímulos ambientales; disgrafía; deshinibición de la conducta. Dellirium. Es de duración breve (1-2 semanas), y el compromiso vital es importante. Su sintomatología consiste en: actividad alucinatoria, trama dramática, fuerte descarga emocional, delirio de los actos (delirio ocupacional), alteración de la conciencia, amnesia consecutiva. Alteraciones circunscritas Alteraciones de algunas de las propiedades de la conciencia, son relativamente inusuales, rara vez acontecen aisladas, con frecuencia son síntomas de enfermedades específicas psiquiátricas, neurológicas o sistémicas. Despersonalización. Desrealización. Pérdida del sentido de la realidad externa e interna junto a la sensación de vivir en un sueño relacionado con las “neurosis cerebro-cardiacas”.

Alteraciones de la conciencia temporal. Alteraciones de la conciencia circunscritas al reconocimiento de las partes del cuerpo, como: anosognia, asteriognosia, agnosia digital, miembro fantasma, asimbolia al dolor, etc.,a demás de la incapacidad para reconocer las caras familiares, prosopagnosia. Estos trastornos derivan (generalmente), de alteraciones localizadas unilateralmente en los hemisferios cerebrales.

PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO

LOS TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO Trastorno formal del pensamiento. Sinónimo de habla desorganizada. Auditor fantástico. Según esta hipótesis, todo discurso implica para el hablante la puesta a prueba de la utilidad informativa potencial de sus menajes a través del contraste de los mensajes planificados con un interlocutor imaginario. Control de la realidad. Tarea que consiste en reconocer la autoría (propia o ajena) de un discurso (Harvey). Desviación comunicacional. Construcción del discurso que provoca el fracaso del oyente cuando intenta construir una imagen visual coherente o de dar vida a un constructo coherente partiendo de lo que el hablante dice. DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN Categorías para evaluar el discurso individual:

a) Pobreza del habla b) Pobreza del contenido del habla c) Presión del habla d) Habla distraída e) Descarrilamiento f) Incoherencia g) Ilogicidad

h) Pérdida de meta y bloqueo i) Tangencialidad j) Neologismos k) Aproximaciones a palabras l) Resonancias m) Circunstancialidad n) Perseveración o) Ecolalia p) Habla afectada q) Autorreferencia

Categorías para evaluar la desviación comunicacional: a) Problemas de compromiso b) Problemas de referencias c) Anomalías del lenguaje d) Disrupciones e) Contradicciones, secuencias arbitrarias TEORÍAS Las actividades comunicativas pueden ser estudiadas desde un punto de vista psicológico desde sus dos enfoques suplementarios: a) Individual. Se centra en las contribuciones de los sujetos cuando afrontan una tarea de comunicación y presupone que las condiciones de la tarea y las metas que la definen no son alteradas por la actividad del propio sujeto. b) Interaccional. Se centra en la relación entre las contribuciones de los participantes en una tarea comunicativa, de forma que las contribuciones establecen las condiciones y pueden cambiar las metas de los participantes en la actividad conjunta. Estos enfoques pueden aplicarse para obtener descripciones y explicaciones de dos tipos: a) Estáticas. Se centran en los desempeños actuales de los sujetos.

b) Genéticas. Se ocupan del cambio en los desempeños de los sujetos explorando el modo en que los desempeños actuales y pasados condicionan los futuros. Enfoque individual-estático. Enfoque individual-genético Enfoque interaccional-estático Enfoque interaccional-genético LOS DELIRIOS Delirio. Creencias anómalas en el sentido de que su contenido es extraño, improbable o absurdo y no compartido por los otros miembros del grupo social de referencia, a pesar de lo cual se mantienen con una grave convicción. Tienen referencias personales y son fuente de malestar subjetivo o interfieren negativamente con el normal desarrollo social y personal del individuo. Características de los delirios: a) Convicción b) Preocupación c) Falta de evidencias d) Malestar que provocan e) No resistencia por parte del sujeto f) Contenido personal g) No son creencias compartidas por otros Atmósfera delirante. Idea delirante primaria que consiste en al experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Se suele acompañar de un estado de humor alterado, ya que el paciente se siente incómodo, desasosegado e incluso perplejo. Idea obsesiva. Idea recurrente, persistente o absurda, de naturaleza egodistónica (no vivida como voluntaria, sino como idea que invade la conciencia). Idea sobrevalorada. Ideas o creencias con distintos grados de plausibilidad que están afectivamente sobrecargadas y que tienden a preocupar y a dominar al individuo a través de amplios períodos de su desarrollo vital. Pueden ser compartidos por otros miembros del grupo social o, en esencia, ser admisibles y comprensibles socialmente. Intuición delirante. Idea delirante primaria, que es fenomenológicamente indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, que nos “venga a la cabeza”. El contenido de estas ideas delirantes suele ser autorreferencial y, por lo general, de gran importancia para el paciente.

Percepción delirante. Idea delirante primaria que consiste en la interpretación delirante de una percepción normal. Recuerdo delirante. Idea delirante primaria que consiste en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o que de pronto el paciente “recuerda” algo que es claramente delirante. Tema delirante. Contenido de la idea delirante, que puede ser de control, persecutorio, de grandeza, de pobreza, nihilista, de culpa, extravagante, corporal, de referencia, de amor, etc. Las dimensiones de los delirios

1. La inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza. Los delirios se mantienen a pesar de las evidencias en contra

1. La intensidad o convicción. Parece ser máxima o absoluta 1. La ausencia de apoyos culturales. Los delirios no son creencias compartidas por otros miembros del grupo al que pertenece el individuo

1. La implausibilidad. Cualidad extravagante del delirio LA CLASIFICACIÓN DE LOS DELIRIOS Los delirios suelen clasificarse en función de la forma que mantienen o de su contenido. Las clasificaciones en función de la forma:

1. Delirios primarios. Ideas delirantes que se caracterizan por ser autónomas, originales, inderivables e incomprensibles desde el punto de vista psicológico. No tienen origen en una experiencia anómala previa.

1. Delirios secundarios. Ideas delirantes que surgen como intentos de explicación de experiencias anómalas previas y son comprensibles psicológicamente. Surgen comprensiblemente de otros procesos psíquicos. Las clasificaciones en función del contenido: 1. Delirio de ser controlado 2. Idea delirante corporal 3. Idea delirante de celos 4. Idea delirante de grandeza 5. Idea delirante de pobreza 6. Idea delirante de referencia 7. Idea delirante extravagante 8. Idea delirante nihilista 9. Idea delirante persecutoria EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES El delirio suele aparecer en una gran cantidad de trastornos psicológicos, neurológicos y médicos. Resulta totalmente necesario realizar un estudio cuidadoso

de las condiciones en que aparece, ya que esto puede arrojar luz sobre su comprensión a nivel etiológico. EXPLICACIONES PSICOLÓGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS Los planteamientos clásicos:

1. Freud y el caso Schreber. Los delirios son producto (fundamentalmente), de instintos homosexuales reprimidos, que se manifiestan a través del mecanismo de proyección.

1. La escuela de Heidelberg. Hace una división entre delirios primarios y secundarios.

1. La postura de Eugen Bleuler. Propone la ruptura de asociaciones como mecanismo general.

1. El principio de Von Domarus. Los delirios surgen como consecuencia de un fracaso en el razonamiento silogístico.

Los planteamientos actuales:

1. El delirio como explicación racional (Macher). El delirio es un producto del razonamiento normal y se alcanza y se mantiene del mismo modo que cualquier otra creencia. Se tarta de una explicación para una experiencia anómala o inusual.

1. Los delirios como alteraciones del pensamiento formal (Garety). Defiende la existencia de anormalidades o sesgos de razonamiento (probabilísticos) en los pacientes delirantes, ya que necesitan o buscan menos información antes de tomar una decisión.

1. El delirio desde las teorías atribucionales (Kihlstrom o Bentall): a) Representatividad b) Disponibilidad o accesabilidad c) Simulación d) Anclaje y ajuste

1. Teorías sobre el contenido de los delirios. Enfatizan el papel de la cultura en el desarrollo del contenido delirante.

LOS FACTORES DE GERMINACIÓN Y LOS FACTORES DE MANTENIMIENTO Factores que influyen en la germinación del delirio: 1. Disfunciones cerebrales 2. Personalidad

3. Mantenimiento de la autoestima 4. El afecto 5. Experiencias inusuales 6. Sobrecarga cognitiva 7. Variables interpersonales 8. Variables situacionales

Factores que influyen en el mantenimiento del delirio:

1. La inercia para mantener las creencias 2. La influencia en la conducta y la profecía autocumplida 3. Sesgos en las atribuciones 4. Sesgos en el razonamiento

PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Trastornos del lenguaje Es el deterioro o desarrollo deficiente de la comprensión y/o utilización de un sistema de símbolos hablados, escritos y otros, incluyendo la morfología, sintaxis, semántica y pragmática. Disartria. Dificultad del habla debida a trastornos del tono y del movimiento de los músculos que controlan la articulación y que son secundarios a lesiones del sistema nervioso. Disfonía. Trastorno de la voz. Abarca tanto las alteraciones cualitativas como cuantitativas de la voz. Puede ser orgánica o funcional. Mutismo. Ausencia permanente del lenguaje expresivo o desaparición temporal o permanente de éste en un sujeto que lo ha adquirido previamente. Puede relacionarse con causas psicológicas, funcionales, estructurales o mixtas. Se encuentran casos de mutismo permanente en cuadros de autismo infantil, psicosis regresivas y deficiencia mental profunda. AFASIAS EN ADULTOS Afasia. Trastorno del leguaje que sobreviene como consecuencia de una lesión cerebral. Existe acuerdo en cuanto al carácter focal, y no generalizado o difuso, de las lesiones cerebrales que la originan. Por el contrario, hay desacuerdo sobre la descripción de la naturaleza de la afaxia y qué trastornos lingüísticos deben incluirse bajo dicho término. Los síndromes afásicos pueden ser corticales y subcorticales. Los principales términos que han orientado las clasificaciones de los síndromes afásicos son:

1. Articulación. Producción de sonidos articulados, vocálicos y consonánticos, característica de la cadena hablada. 2. Fluidez verbal. Afasias fluidas (no presenta reducción en la tasa normal de emisión verbal) y afasias no fluidas /fluidez verbal baja). 3. Encontrar palabras. Todos los pacientes afásicos tienen alguna dificultad para encontrar palabras de que disponen en su repertorio. 4. Agramatismo. Alteración del lenguaje que se da en cuadro afásicos que se caracteriza por una dificultad para utilizar correctamente las relaciones gramaticales y sus reglas. Los pacientes agramáticos no pueden unir las palabras para formar secuencias sintácticamente correctas. 5. Parafasia. Producción no intencional de sílabas, palabras o frases durante el hala. Se diferencia del defecto articulatorio en que en las parafasias algunos sonidos se sustituyen por otros cuya articulación es correcta. Si se sustituyen sílabas se trata de una parafasia literal o fonémica, que puede devenir en neologística en los casos en que las nuevas expresiones resultantes de los cambios constituyan verdaderos neologismos en el idioma afásico. Si el paciente cambia una palabra por otras nos hallamos ante una parafasia verbal. 6. Repetición. Defectos en la comprensión o en la articulación, o además puede ser una disociación entre los sistemas de repetición auditiva y los sistemas de emisión del habla. 7. Comprensión auditiva. Un oyente puede presentar “sordera para las palabras”, siendo lo más frecuente que dicho paciente ignore el significado de las palabras en la cadena hablada, como si le hablasen en un idioma desconocido para él.

Síndromes corticales: · Afasia de Broa · Afasia de Wernicke · Afasia de conducción · Afasia anómica · Afasia transcortical motora · Afasia transcortical sensorial · Afasia global Síndromes subcorticales: · Afasia anterior capsular/putaminal · Afaxia posterior capsular/putaminal

· Afaxia global capsular/putaminal · Afaxia talámico

DISFASIAS INFANTILES Disfasia evolutiva. Trastorno específico del desarrollo del lenguaje, tato a nivel de expresión como de comprensión, que se da en niños que poseen una inteligencia normal y que no presentan ningún tipo de alteración sensorial, neurológica, emocional ni deprivación ambiental. Se distinguen dos tipos: Ø disfasia evolutiva receptiva Ø disfasia evolutiva expresiva Disfasia infantil adquirida. Pérdida del lenguaje ya adquirido debido a una lesión del sistema nervioso central. No debe confundirse con el mutismo selectivo. DISLALIAS INFANTILES Y RETRASO SIMPLE DEL HABLA Dislalia. Dificultad para articular fonemas, sílabas o palabras. Puede ser debida a alteraciones orgánicas (labio leporino, macroglosia, fisura palatina, rinolalia, déficit auditivos) o funcionales. Estas últimas son las más frecuentes. En el niño pueden ocurrir errores de: Ø Sustitución. Error de articulación que implica reemplazar un sonido consonante correcto por otro incorrecto. Puede darse al principio, en medio o al final de la palabra. Ø Omisión. Un sonido puede omitirse o desaparecer por completo de una palabra. Pueden producirse en cualquier parte de la palabra. Ø Inserción. Un sonido que no corresponde a una palabra puede insertarse o agregarse prácticamente en cualquier parte de la palabra. Ø Distorsión. Puede definirse a los sonidos distorsionados, aproximados o indefinidos, como aquellos que no derivan de una sustitución definida, y cuya incorrección se debe a una mutilación. Retraso simple del habla Los niños con retraso simple del habla, presentan:

1. Un nivel intelectual acorde con su edad cronológica, según las pruebas de 2. 3.

desarrollo con las que se les evalúa. Nos e constatan déficit auditivos ni psicomotores. Su comprensión del lenguaje suele estar acorde con lo esperado a su edad cronológica. Pueden expresarse correctamente mediante gestos, a través de los cuales se comunican con los que le rodean, y así mismo los utilizan para conseguir las cosas que necesitan y desean.

TARTAMUDEZ Tartamudez. Trastorno del habla que se caracteriza por una alteración de la fluidez y del ritmo de la expresión oral. Comporta un patrón de respuestas complejo (cognitivo, linguístico, emocional, comunicativo) que puede tener una grave variabilidad interindividual. Además, se caracteriza por: a) Consiste en un patrón de habla alterado en el que predomina la falta de ritmo y fluidez. Se acompaña de extrañas formas de acentuación y entonación, de una duración excesiva del momento de tensión silábica, de una distribución anormal de las pausas que tiene como consecuencia una velocidad de producción del habla más lenta. b) No se debe a alteraciones sensoriales o neurológicas. c) Interfiere la comunicación con otras personas. d) Repercute negativamente sobre el propio sujeto, sobre su adaptación personal social, dando lugar a un variado cortejo de respuestas anómalas (cognitivas, conductuales, fisiológicas. Clínicamente se suelen identificar tres formas:

o tónica o clónica o mixta

PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE Y CUADROS CLÍNICOS

Lenguaje Autista: 1. Mutismo

2. Emisión de oraciones completas en situaciones de emergencia 3. Empleo de la negación simple como “protección mágica” 4. Literalidad 5. Inaccesibilidad 6. Ecolalia inmediata 7. Ecolalia demorada 8. Inversión pronominal 9. Evitación pronominal 10. Lenguaje metafórico 11. Dificultades de comprensión 12. Escasez de vocabulario 13. Empleo de neologismos 14. Dificultades articulatorias 15. Escasez de preguntas e informaciones con valor informativo 16. Falta de intención comunicativa 17. Dificultades para comprender y utilizar gestos

18. Frecuencia de imperativos

19. Alteraciones del tono, ritmo e inflexión

23.

20. Limitaciones del “output verbal” 21. Falta de correspondencia entre la prosodia y el sentido 22. Interés por el sonido sin captar el sentido Falta de coordinación entre los gestos y las emisiones verbales Lenguaje Esquizofrénico

1. Neologismos de difícil interpretación 2. Farfulleo

3. Preferencia por la utilización del significado dominante de las palabras 4. Empleo de cadenas asociativas no subordinadas a un tópico (glosomanía) 5. Rimas alteraciones no relacionadas en el tópico del discurso 6. Emisión de palabras y/o frases que se asocian con otras anteriormente dichas, pero que no son relevantes para e discurso. 7. Repetición perseverativa inadecuada de palabras y/o morfemas 8. “Ensalada de palabras” y alteraciones de la sintaxis, que afectan a la organización de las oraciones y/o los discursos. 9. Incapacidad aparente para darse cuenta de los errores linguísticos cometidos.

ANSIEDAD, ANGUSTIA Y ESTRÉS

TRASTONOS DE ANSIEDAD Ansiedad. Estado emocional consistente en reacciones de miedo o aprensión anticipatorias de peligro o amenaza, acompañados de activaciones del sistema nervioso autónomo. Hay autores que proponen separar la ansiedad (“miedo inespecífico”) del miedo propiamente dicho en el que la amenaza se asocia a objetos o situaciones específicos. Trastorno de ansiedad síndrome clínico en el que la ansiedad es la perturbación predominante (central). Puede caracterizarse, por ansiedad manifiesta (como en el pánico o ansiedad generalizada), o por conductas de evitación para reducir la ansiedad (como en las fobias). NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD Neurosis. Trastorno mental definido en términos de síntomas emocionales, cognitivos o somáticos que actúan a modo de “protectores” contra la ansiedad inconsciente –causa de los síntomas neuróticos- (psicoanálisis). El sentido de la realidad está intacto y el comportamiento neurótico no implica violación de las normas sociales. Se emplea habitualmente para referirse a los trastornos emocionales, diferentes de las psicosis y trastornos de personalidad.

Neurastenia. Síndrome neurótico caracterizado por sensaciones de fatiga, agotamiento y debilidad general, particularmente asociado al sistema nervioso (astenia nerviosa). Neuroticismo. Rasgo de personalidad asociado estrechamente a la hiperfunción del sistema nervioso autónomo; se identifica con labilidad emocional y se ha sugerido como el principal factor de predisposición a padecer los trastornos neuróticos. Posee algún solapamiento con el afecto negativo. Histeria. Trastorno psicógeno que mimetiza los trastornos orgánicos (psicoanálisis), ero sin que exista ningún tipo de relación somática. La pérdida de la función orgánica (en la histeria de conversión) se explica a partir de conflictos psíquicos inconscientes COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Comorbilidad. Cuando ocurren síntomas semejantes en diferentes trastornos (comorbilidad de síntomas), o cuando ocurren diferentes diagnósticos en una misma persona (comorbilidad de diagnósticos). Diagnostico principal o primario. Diagnóstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los requisitos (criterios) para ser diagnosticado como síndromes específico, produce mayor perturbación al paciente que otros trastornos comórbidos. Diagnostico secundario. Diagnostico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo con los criterios para ser diagnosticado como síndrome específico, produce menor grado de perturbación que otro trastorno (diagnóstico principal). ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Afecto positivo. Estado afectivo caracterizado por sensaciones de entusiasmo y de estar activo/a y alerta: ü Alto afecto positivo. Estado de elevada de energía, buena concentración y participación placentera. ü Bajo afecto positivo. Predomina la tristeza y el letargo. Afecto negativo. Estado afectivo caracterizado por sensaciones de estados emocionales aversivos como nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Se trata de una dimensión general de distress (malestar emocional) y participación no placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma y serenidad. Anhedonia. Pérdida notoria de la capacidad Para experimentar placer con objetos o situaciones físicas (anhedonia física) o a través de la interacción con otras personas (anhedonia social). Ataque de pánico. Estado de muy intenso miedo, aprensión o terror, de comienzo brusco (repentino) y acompañado de reacciones automáticas (premigenias) de “alarma-defensa” (huida, escape, desmayo, etc.). comúnmente se producen reacciones fuertes de activación del sistema nervioso autónomo y sensación de catástrofe inminente. SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA ANSIEDAD:

TRASTORNO DE PÁNICO Trastorno de pánico. Trastorno de ansiedad producido por la existencia de ataques de pánico recurrentes e inesperados, acompañados de malestar, preocupación o cambios comportamentales relacionados con los ataques (pasados o futuros). Pánico inesperado. Modalidad de ataque de pánico que, ocurre de forma totalmente espontánea, por lo que no está asociado a ningún tipo de situación (señal) disparadora. Pánico limitado situacionalmente. Tipo de ataque de pánico que siempre ocurre asociado a la situación (señal) disparadora. Tras la exposición a la “señal” suele ocurrir de forma casi invariable el ataque de pánico. Pánico predispuesto situacionalmente. Tipo de ataque de pánico intermedio entre el limitado situacionalmente y el inesperado. Se asocia a varias situaciones en las que habitualmente ocurre, pero no siempre se produce el ataque tras la exposición a las situaciones. TRASTORNOS FÓBICOS Agorafobia. (miedo a lugares públicos), Se trata de una categoría de fobia, cuyo miedo/evitación se asocia a situaciones donde resulta difícil escapar o es embarazoso, o donde resultaría difícil recibir asistencia en caso de que le ocurrieses un ataque de pánico o síntomas de pánico. Estas situaciones tienden a configurar un conjunto particular de estímulos comúnmente denominados “agorafóbicos”, tales como salir sólo de casa, los restaurantes, cines, teatros, supermercados, la silla de la peluqueria, cruzar un puente, etc. Se da en el trastorno de pánico con agorafobia y en el trastorno de agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Fobia. (miedo, pavor), Reacciones de intenso miedo a situaciones u objetos no justificadas por la amenaza real de éstos, siendo dichas respuestas desadaptativas y consideradas irracionales por el propio sujeto. Fobia específica. Trastorno fóbico en el que los trastornos de ansiedad se asocian a un objeto o situación. Tipos:

1. Animal, 2. Natural/ambiental, 3. Sangre/inyección/herida 4. Situacional

Fobia social. Trastorno fóbico generado por miedo a situaciones sociales donde la persona es expuesta a la evaluación y enjuiciamiento de los demás. El individuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. Trastorno de ansiedad caracterizado por manifestar un estado crónico o difuso de ansiedad (ansiedad no focalizada), asociado a preocupación excesiva e incontrolable.

TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLÓGICOS: Trastorno de ansiedad debido a una condición médica general. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. SÍNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Ansiedad de evitación. Excesiva conducta de evitación de mantener contacto con personas desconocidas, que contrasta con el deseo de relacionarse con personas conocidas como familiares o amigos. Cuando, dándose en edades tempranas del desarrollo, interferiría de forma significativa en la vida del individuo, se diagnosticaba como “trastorno de evitación de la infancia/adolescencia”. Actualmente se considera una forma de fobia social (o trastorno de ansiedad social). Trastorno de ansiedad de separación. Trastorno específico de la infancia o adolescencia, consistente en ansiedad excesiva e inapropiada para la edad como respuesta de separación del hogar o de las personas ligadas afectivamente al niño. Es el único trastorno de ansiedad que se considera específico de la infancia/adolescencia. Trastorno de hiperansiedad. Trastorno consistente en ansiedad o preocupación excesiva o no realista. Se diagnosticaba como trastorno específico de la infancia y adolescencia. Actualmente nos e califica como entidad diagnóstica diferencial, ya que se identifica con el trastorno de ansiedad generalizada. ñ ESTRÉS ORIENTACIONES TEÓRICAS SOBRE EL ESTRÉS Teorías basadas en la respuesta Etapas:

1. Reacción de alarma 2. Etapa de resistencia 3. Etapa de agotamiento Teorías basadas en el estímulo. Suceso vital. Experiencia objetiva extraordinaria que altera la actividad habitual del individuo, causando cambio y necesidad de reajuste orgánico o conductual. Tipos de reacción interpersonal. Tendencias personales de reaccionar ante situaciones estresantes (tipos psicosociales o tipos de reacción al estrés). Tipos: 1) Hipoestimulación, predisposición al cáncer 2) Hiperexcitación, predisposición a enfermedades vasculares 3) Ambivalente

4) Autonomía, saludable 5) Racional-antiemocional, predisposición a depresión y/o cáncer 6) Antisocial, predisposición a consumo de drogas Teorías basadas en la interacción El estrés, es el conjunto de relaciones particulares entre la persona y la citación, siendo esta valorada por la persona como algo que “grava”o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal. Modalidades de evaluación: 1. Amenaza 2. Daño-pérdida 3. Desafío 4. Beneficio Modelo de trabajo Etapas: 1. Demandas psicosociales

2. Evaluación cognitiva. Valoración que hace el individuo sobre las demandas 3.

de la situación (evaluación primaria) y/o obre los propios recursos para hacer frente a las mismas (evaluación secundaria). Respuesta de estrés. Conjunto de manifestaciones fisiológicas y psicológicas características asociadas a sobreesfuerzo o grave impuesto al funcionamiento normal del individuo. Suelen producirse cuando la persona valora las demandas externas como peligrosas para el propio bienestar y como algo grave o excede a sus propios recursos. 4. Estrategias de afrontamiento. 5. Variables disposicionales 6. Apoyo social 7. Estatus de salud DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRÉS PSICOSOCIAL) Sucesos vitales

Suceso vital. Experiencia objetiva extraordinaria que altera la actividad habitual del individuo, causando cambio y necesidad de reajuste orgánico o conductual. Etapas: 1. Percepción 2. Defensas psicológicas 3. Respuesta psicofisiológica 4. Afrontamiento/manej de la respuesta 5. Conducta de enfermedad 6. Medida de enfermedad Sucesos menores (estrés diario)

Suceso menor. (suceso diario) Suceso de ocurrencia cotidiana que contrasta con el suceso mayor por ser más frecuente, más próximo al individuo y por ejercer menor grado de impacto sobre la persona. ü Las contrariedades o fastidios son sucesos negativos definidos como demandas irritantes y frustrantes. ü Las satisfacciones, son sucesos positivos, consistentes en experiencias placenteras. AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS Afrontamiento. (coping) Esfuerzos conductuales y cognitivos que utiliza el individuo para hacer frente a las situaciones estresantes, así como para reducir el estado de malestar inducido por el estrés. Tipos:

1. Modo vigilante rígido. 2. Modo evitador rígido 3. Modo flexible

4. Modo inconsciente APOYO SOCIAL Elementos primarios: 1. Dirección 2. Disposición 3. Descripción/evaluación 4. Contenido 5. Redes sociales Alexitimia. Dificultad para describir y comunicar verbalmente las experiencias emocionales; también suele incluir reducción de imaginaciones y fantasías, y una orientación externa del pensamiento. Anabolismo. Proceso metabólico de tipo constructivo y asimilativo. Atenuador. (blunting) Estilo de afrontamiento caracterizado predominantemente por la evitación o transformación cognitiva de la información relativa a la situación amenazante. Estilo opuesto a incrementador. Catabolismo. Proceso metabólico de tipo destructivo, desasimilativo y desintegrativo. Resistencia. (hardiness) O dureza personal ante el estrés, además incluye los aspectos: compromiso, desafío y control. Incrementador. (monitoring) Estilo de afrontamiento en el que predomina la vigilancia y sensibilización respecto a la información relacionada con la situación amenazante. Estilo opuesto a atenuador.

Síndrome general de adaptación. Patrón fisiológico de respuesta de estrés constituido, temporalmente, por una reacción de alarma, una etapa de resistencia y una etapa de agotamiento.

TRASTORNOS PSICOMOTORES

EVALUACIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD La evaluación de las alteraciones psicomotoras propiamente dicha deberá recoger datos sobre tres aspectos: 1. La expresión facial, que es el elemento por el que se transmiten diferentes dimensiones vivenciales (afectividad, empatía, seguridad, etc.). 2. Las características del habla, ofrecen por sí mismas información general acerca del estado psicomotor (volumen, ritmo y velocidad del habla espontánea, duración de las frases, proporción de partes hablada y silencios, etc.,. 3. La motórica general, comprende la evaluación de una amplia gama de movimientos, espontáneos o ejecutados tras órdenes, que incluyen posturas, hábitos, etc. Es necesario determinar la frecuencia de los síntomas, precisar los factores o situaciones que precipitan o aumentan las manifestaciones y signos psicomotores, así como describir la evolución que siguen. TRASTORNOS PSICOMOTORES Un trastorno psicomotor, se caracteriza por la alteración de la respuesta motora adecuada en la interacción del individuo con experiencias afectivas y cognitivas. Los principales trastornos psicomotores son los siguientes: A. Agitación psicomotora. (síndrome psicomotor más frecuente) Sucesión de gestos, movimientos y conductas, rápidos, muy frecuentes, de elevada frecuencia y variada forma de presentación. Hiperactividad motora. Los síntomas más frecuentes son: ü hiperactivación psíquica y motora, ü inhibición verbal en ocasiones con manifiesta falta de conexión o estructuración ideativa, ü estado de ánimo predominantemente ansioso, colérico o eufórico, ü potencial agresivo hacia sí mismo y hacia los demás, ü en menor medida, trastornos de conciencia de tipo confusional, y

ü fuga de ideas con disminución de la capacidad de atención, Desde el punto de vista etiológico, existen tres modos de presentación de las agitaciones psicomotoras: 1. Agitaciones reactivas, que se producen como consecuencia de: situaciones o acontecimientos de tensión extrema vividos por el individuo en la realidad o imaginarios, de factores tóxicos consecuentes al consumo de productos farmacológicos utilizados con fines terapéuticos ó por intoxicación, consumo y dependencia de drogas. 2. Agitaciones en trastornos orgánicos-cerebrales, producidos en los cuadros “confuso-oníricos” típicos, en la epilepsia (durante crisis convulsivas) ó como consecuencia de accidentes vasculares cerebrales o traumatismos craneoencefálicos. 3. Agitaciones psicóticas, que se producen en ciertos tipos de esquizofrenia, en las fases maníacas de las psicosis maníaco-depresivas ó en los estados demenciales. B. Estupor. Síndrome de inhibición o retardo psicomotor. Estado de conciencia con predominio de ausencia o reducción de respuestas: paralización absoluta del cuerpo y mutismo. Los síntomas asociados son: ü trastornos vegetativos, ü trastornos de la micción, defecación y alimentación, ü respuestas extrañas al frío y calor, y ü otras alteraciones psicomotoras (estereotipias, manierismos, catalepsia, negativismo, ecofenómenos, etc.) Las formas de estupor, son: 1. Estupor reactivo, a causa de un shock grave, pánico, terror. Se manifiesta con paralización por miedo, situaciones catastróficas, sensaciones de incapacidad para hacer frente a situaciones estresantes o amenazantes. 2. Estupor depresivo, aparece en las depresiones (psicóticas). Perplejidad y abrumamiento por sentimiento de angustia, abatimiento, culpa y sensación de total incapacidad para la decisión. 3. Estupor catatónico, es respuesta de sobreencogimiento y rigidez por terror, angustia y perplejidad. Interpretado como “debido a alguna amenaza grave a la conciencia acerca de sí mismo, obvia para él”. 4. Estupor neurológico, aparece en la encefalitis, epilepsia e intoxicaciones. Disminución (ausencia) de respuestas verbales y motoras a estímulos. C. Temblores. Movimientos musculares oscilatorios, en torno a un punto fijo del cuerpo, rítmicos y rápidos, en forma de sacudidas involuntarias. Atendiendo a la frecuencia y modo de aparición, se agrupan en las siguientes categorías: 1. Temblores de reposo, movimientos de corto recorrido con oscilaciones finas y rápidas de las extremidades distales de los dedos.

2. Temblores posturales, sacudidas al iniciar o efectuar algún movimiento. Existen dos tipos: de acción rápida y de acción lenta. 3. Temblores intencionales, sacudidas que aparecen durante los movimientos voluntarios. D. Convulsiones. Movimientos musculares en forma de contracciones violentas e incontrolables de la musculatura voluntaria. Convulsiones de gran mal, con tres fases: a) Fase tónica. Contracción brusca con instauración de apnea y pérdida de conciencia. b) Fase convulsiva. Se mantiene la apnea y se inician los movimientos convulsivos involuntarios, rítmicos y regulares que empiezan en los brazos, piernas y musculatura. c) Fase de recuperación. Recuperación paulatina del nivel de conciencia con una duración media de entre 20 y 30 minutos. E. Tics. Movimientos musculares rápidos, involuntarios y espasmódicos, realizados de forma aislada, inesperada, repetitiva, frecuente, sin propósito y a intervalos irregulares. F. Espasmos. Contracciones musculares involuntarias, exageradas y persistentes. Tipos de espasmos: 1. Espasmos profesionales, contractura de un determinado grupo muscular, que se atenúa con el reposo y la distensión muscular y que puede aparecer junto a una parálisis momentánea y/o temblores. 2. Espasmos saltatorios de Bamberger, accesos súbitos, localizados en los músculos de las piernas, y que obligan al individuo a saltar y agitarse. 3. Espasmos saltorios de Salaam, contracciones musculares, localizadas en los músculos del cuello, que obligan al individuo a saltar y agitarse. G. Catatonía. Síndrome que incluye varios síntomas: catalepsia, estupor, mutismo, estereotipias y ecosíntomas. · Catalepsia, actitud inmóvil con la musculatura rígida que permite colocar a un individuo en una posición forzada, incómoda o antigravitatoria y que éste permanezca en la misma postura sin intentar recuperar la posición original durante tiempo indefinido. · Negativismo, actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le ordena al individuo. · Estupor, actitud de permanecer ajeno o distante del entorno, con una ausencia de las funciones de relación (paralización absoluta del cuerpo y mutismo). · Estereotipias, repetición continuada e innecesaria de movimientos concretos. · Ecosintomas u obediencia automática, repetición automática de los movimientos, palabras o gestos producidos por el interlocutor.

H. Estereotipias. Repetición continuada e innecesaria de movimientos o gestos. En función del grado de complejidad, se distinguen en dos tipos: · Estereotipas simples, en trastornos orgánicos cerebrales de evolución demencial. · Estereotipas complejas, en trastornos psicóticos no orgánicos. I. Manierismos. Movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y la mímica. J. Discinesias. Movimientos involuntarios de la lengua, boca y cara. se distinguen en dos tipos: 1. Discinesia aguda, series de contracciones de los músculos mono o bilaterales de as extremidades superiores, cuello y espalda. 2. Discinesia tardía, serie de movimientos involuntarios y raros en lengua, boca y cara. K. Apraxias. Es la dificultad para realizar actividades que requieren cierto nivel de complejidad. TRASTORNOS DE LA MÍMICA: •

Las hipermimias. Expresión generada o exaltada de la mímica, pueden ser:

a) Hipermimias generalizadas, participan todos los músculos faciales y la mirada no se fija, sino que se halla distraída o al acecho. b) Hipermimias polerizadas, expresan un estado afectivo monotemático. •

Las hipomimias. La mirada está foja, detenida en un objeto o en el vacío. Aunque queda expresividad en la cara, la fisionomía expresa: a) sufrimiento, dolor e inhibición en la depresión, b) perplejidad y extravío en los estados confusionales, y

c) negativismo y oposicionismo con rechazo de contacto en l esquizofrenia. •

Las dismimias. Reflejan una contradicción entre la expresión facial y gestual y los contenidos psicoafectivos. Pueden ser:

a) Paramimias o mímicas discordantes, suponen una discordancia entre la expresión verbal y la expresión facial, se observan especialmente en la esquizofrenia. b) Mimias reflejas o ficticias, reproducen, al instante, guiños o movimientos de la boca del observador en forma de espejo.

FARMACODEPENDENCIA

CONCEPTOS BÁSICOS EN DROGODEPENDENCIAS A. Clasificación de las drogas Una droga es oda sustancias que, introducida en el organismo vivo, puede modificar unas o más funciones de éste. Las drogodependencias consisten en que las drogas o sustancias con poder psicoactivo o psicotropo. Las nuevas drogas de diseño o síntesis, son metanfetaminas y derivados e las mismas combinadas con otros productos químicos. Son fáciles de obtener en cualquier laboratorio poco sofisticado a partir de la metanfetamina. Pueden llegar a tener un importante poder adictivo. B. Uso, abuso y dependencia El abuso de sustancias psicoactivas de produce cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea para el individuo. · La dependencia de sustancias psicoactivas se produce cuando hay un uso excesivo de la sustancia que produce consecuencias negativas significativas a lo largo de un amplio período de tiempo. · La dependencia cruzada, es la capacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra droga. Así, la metadona puede suprimir el síndrome de abstinencia de la heroína y los tranquilizantes suprimen la abstinencia alcohólica. La utilización de la dependencia cruzada es la base de la mayoría de los métodos de desintoxicación. · La dependencia física es el estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción por la administración de un antagonista específico. Esos trastornos (síndromes de abstinencia), están constituidos por series específicas de síntomas y signos de carácter psíquico y físico peculiares de cada tipo de droga. · La dependencia física o psicológica consiste en la situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua de la droga para producir placer o evitar malestar. C. Adicción y conducta adictiva La conducta adictiva, se caracteriza por: a) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular,

b) capacidad deteriorada para controlar la conducta, c) malestar y angustia emocional cuando la conducta es impedida o dejada de hacer, y d) persistir con la conducta a pesar de la clara evidencia de que es quien produce los problemas. D. Vía de administración Hay seis vías de administración de las drogas: 1. Oral, en forma de ingestión, mascada o sublingual. 2. Pulmonar, inhalada y/o fumada. Esta es la vía que permite a la sustancia llegar con mayor rapidez al cerebro, en menos de diez segundos en la mayoría de las sustancias psicoactivas. 3. Nasal, esnifada. 4. Intravenosa, 5. Intramuscular o subcutánea 6. Rectal En todos los casos de administración de drogas, la dosis y frecuencia de consumo es importante para pasar del uso al abuso y a la dependencia. E. Tolerancia La tolerancia es el estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinámico. La tolerancia cruzada es el fenómeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sólo en esa droga, sino también a otra del mismo tipo a veces de otro conexo y en menor grado el consumo intenso e bebidas alcohólicas produce tolerancia cruzada a los fármacos del tipo de los barbitúricos. F. Síndrome de abstinencia · El síndrome de abstinencia controlado, se denomina “Flashback”, es el conjunto de síntomas y signos que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o la cantidad consumida es insuficiente. · El síndrome de abstinencia agudo (en opiáceos), es el conjunto de síntomas y signos orgánicos y psíquicos que aparecen inmediatamente después de interrumpir el consumo del opiáceo del que la persona es dependiente. Este síndrome de abstinencia suele ser espectacular, pero poco peligroso para el sujeto. · El síndrome de abstinencia condicionado (en opiáceos), consiste en la aparición de la sintomatología típica de un síndrome de abstinencia agudo en un

individuo que ya no consume, al ser reexpuesto, incluso meses más tarde, a los estímulos ambientales que fueron condicionados, a través de un proceso de aprendizaje de tipo pavloviano, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. · El síndrome de abstinencia tardío (en opiáceos), aparece después del síndrome de abstinencia agudo; esto es, después de 4 a 12 días de la aparición del síndrome de abstinencia. Se caracteriza por un conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psíquicas básicas que persisten durante un largo período de tiempo, meses o años, después de conseguirse la abstinencia. Eso, cuando se da, acarrea múltiples problemas al sujeto. · El síndrome de dependencia, es el conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo, a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales, aun cuando hayan sido prescritas por un médico. La recaída en el consumo de una sustancia, después de un período de abstinencia, lleva a la instauración más rápida del resto de las características de la dependencia, de lo que sucede en individuos no dependientes (CIE-10). G. Intoxicación Una intoxicación aguda consiste en el estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas. H. Politoxicomanía La politoxicomanía, poliadicción o uso de sustancias múltiples, consiste n el abuso y dependencia que suelen darse en las personas que teniendo un diagnóstico principal de dependencia en una sustancia psicoactiva, al mismo tiempo están consumiendo otra. I. Trastorno dual Un trastorno dual consiste en la coexistencia de patologías psíquica y de algún tipo e dependencia. Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas, son las sustancias que introducidas en el organismo afectan o alteran el estado de ánimo y la conducta, acarrean o alteran el estado de ánimo y la conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la esfera personal, laboral, social, física y familiar, y padece síntomas y estados característicos como intoxicación, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

A. Nicotina. La dependencia a esta se produce por el humo fumado de los cigarrillos y pipas aspirado por vía pulmonar, por las sales básicas de los puros absorbidas por los plexos venosos sublinguales y por el tabaco en polvo aspirado por la nariz. B. Cafeína. Principio activo y estimulante de diversas sustancias, principalmente el café, encontrándose también en el té, la cola, el cacao, etc. C. Cannabis (Cannabis sativa). Planta con efectos psicoactivos de la que se pueden fumar sus hojas (marihuana) o fumar su resina (hachís), recibiendo el cigarrillo de hachís nombres como “porro”, “canuto”, “petardo”, etc. D. Opiáceos. Denominación que reciben los derivados del opio. La morfina es el principal alcaloide del opio. La heroína es un opiáceo que fue descubierto en 1874. en la actualidad es la droga que acarrea más problemas sanitarios, de orden público y de alarma social. Otro opiáceo semisintético es la metadona, que se utiliza como sustitutivo de la heroína en muchos programas de tratamiento. E. Cocaína. Se extrae del arbusto de la coca. Se puede tomar en forma de hojas de coca masticadas a nivel tradicional, y en su estado manufacturado su alcaloide, cocaína, o el subproducto; el crack, pasta base de coca amalgamada con bicarbonato sódico. F. Alucinógenos (psiquedélicos o psicotomiméticos). Producen cambios n la percepción, el pensamiento y el estado de ánimo sin producir confusión mental, pérdida de la memoria o desorientación en el espacio y el tiempo. G. Anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar. Estimulantes del sistema nervioso central. Sus efectos son similares a los de la cocaína. H. Dedendencia de fenciclidina (PCP) y arilciclohexilaminas de acción similar. I. Inhalantes o sustancias volátiles. son sustancias contenidas en algunos de los siguientes productos: laca de uñas, disolventes, insecticidas, quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodorantes, cementos plásticos y aerosoles; se caracterizan por contener productos químicos como acetona, alcohol butílico, tolueno o bencina. Tienen efectos psicoactivos. J. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

Psicopatología vincular Hernán Kesselman El trabajador de la Salud Mental se encuentra cotidianamente con dos colosales aportes para su práctica laboral: el de la clínica psiquiátrica, especialmente, la Fenomenología, y el de las llamadas corrientes dinámicas, en particular el Psicoanálisis. Para su aprendizaje suele tener que realizar el esfuerzo de una formación paralela que, por lo general, no llega a ser convergente, sino al cabo de muchos años. Este trabajo pretende realizar un aporte para el logro de ese encuentro. expresando la hipótesis de una nosografía alternativa y abarcativa de ambas concepciones.

Se propone para ello el uso, en términos de Pichón Rivière, de un E.C.R.O. (Esquema Conceptual Referencial Operativo) nosográfico, es decir, un sistema o esquema de conceptos a los cuales se puede hacer referencia para poder operar en la práctica psiquiátrica, tanto en el campo de la Psicohigiene y la Psicoprofilaxis como en el de la Psicoterapia. 1. Este E.C.R.O. consta de los siguientes conceptos fundamentales: a) La psicopatología, como la psicología, es vincular. Con esto queremos expresar que las conductas, y en este caso particular las llamadas anormales o enfermas pueden comprenderse como formas de vinculación de un sujeto consigo mismo y con el mundo que lo circunda. El vínculo terapéutico tiene dos polos: el del terapeuta y el del paciente. Siendo así, sólo podemos hablar de vínculo como unidad mínima de enfermedad, y de objeto de curación. Esto incluye, naturalmente, a la persona del psicoterapeuta, como el otro polo del vínculo con lo cual debemos considerar el aporte psicopatológico propio del terapeuta para la creación de un vínculo llamado transferencia (neurosis, psicopatía o psicosis de transferencia), que intenta resolverse en el proceso terapéutico como fórmula de curación. Es el tipo de vínculo el que dibuja la forma psicopatológica que habremos finalmente de observar. b) La psicopatología es dinámica En la consideración longitudinal de un individuo, la psicopatología es un edificio con una estructura de base que soporta una superestructura de superficie en un interjuego de fuerzas (dinámica), que se expresa horizontalmente a través de las áreas de la conducta y de los llamados ámbitos del comportamiento. Las áreas de la conducta son (Bleger, Pichón) concebidas como formas de comprensión y expresión de la misma y aunque pueden ser sucesivas, simultáneas o alternantes, las clasificamos por su predominio en área 1 o área de las representaciones mentales, área 2 o área del cuerpo y área 3 o área de las relaciones interpersonales. Los ámbitos los dividimos (Bleger) en psicosocial, o relación del sujeto con su mundo interno; sociodinámico o de relación con su grupo familiar y otros primarios e institucional o de relaciones del sujeto con las instituciones básicas de su vida comunitaria (laborales, educacionales, recreativas. En su camino evolutivo el ser humano se vincula a través de mecanismos psíquicos de proyección e introyección, que le van dando una representación interior valorativa (buena, mala o confusa) de sí mismo y de quienes le rodean. Estos mecanismos son más intensos en la infancia y van amortiguándose con la maduración, aunque por su persistencia en la base de la personalidad reciben el nombre de psicóticos lo que equivaldría a inmaduros (los objetos no son buenos o malos, sino ideal y omnipotentemente buenos o malos. c) La nosografía (agrupamientos sistematizados de los cuadros clínicos) es convergente. A pesar de las disidencias formales mantenidas durante tantos años, creemos que es posible la agrupación convergente de los hallazgos más importantes de cada escuela, lo que redundará en beneficio de terapeutas y pacientes. De la Fenomenología tomamos especialmente sus descripciones y comprensiones de las psicosis y psicopatías fundamentales y la importancia que para ella tienen diferentes grados de desestructuración de la conciencia. Del Psicoanálisis fundamentalmente la concepción del Inconsciente y la teoría de las relaciones objetales con su interjuego dinámico entre ansiedades y defensas. Es así como describimos una nosografía asentada básicamente en los fenómenos observados (síntomas y signos) que se explican por el tipo de relación objetal (vinculo con objetos buenos, malos y confusos) que el sujeto mantiene con sus objetos de interés.

En la base del esquema está la estructura, donde ubicamos la matriz de la personalidad bajo la forma de núcleos psicóticos de base (confusional, esquizofrénico y melancólico) y en la superficie está la superestructura bajo la forma de cuadros clínicos defensivos (neurosis o psicopatías), cuyo derrumbe pondría en evidencia la estructura de base (psicosis. Todo ordenado de acuerdo al sitio que ocupan en el interior y en el exterior del sujeto los objetos buenos, malos o no bien discriminados, según su percepción inconsciente. En la situación de indiscriminación (estado confusional) no es posible reconocer la calidad de los objetos internos o externos. Cuando existe predominio de objetos buenos dentro (esquizofrenia) quedará un complemento de predominio malo en el exterior del sujeto y cuando existe un predominio de percepción inconsciente de objetos malos dentro (melancolía) quedará un complemento de predominio bueno en el exterior del sujeto. 2. Desarrollo del esquema. (Ver cuadro.) Veremos, por un lado, una estructura de base (psicosis) y, por otro, una superestructura defensiva que se desenvuelve con predominio en alguna de las tres áreas de la conducta (neurosis y psicopatía. a) Estructura básica Para Pichón Rivière todo ser humano dispone de un núcleo central en su personalidad a partir del cual se generan las distintas patologías (núcleo central patogénico) y que proviene del duelo central vital no elaborado. Siguiendo los estudios iniciados por diversos investigadores (Mahler, Bion, Bleger, etc.) sostengo la existencia de un núcleo central de la personalidad en el que, si bien se encuentran presentes las relaciones de objeto desde el mismo comienzo de la vida, el sujeto es incapaz de discriminar o diferenciar la calidad de los objetos de su relación: No se diferencian los externos de los internos, el yo del no yo, los objetos persecutorios de los protectores, en fin, los objetos "buenos" de los objetos «malos». Existe entonces relación de objeto, pero ésta no es discriminada. La ansiedad que produce este núcleo es la ansiedad catastrófica o confusional, y lo llamamos núcleo confusional (bizarro, glischrocárico, epileptoide, etc La angustia que provoca es similar a la que podría sentir cualquier sujeto que, encerrado en una habitación a oscuras, presintiera que hay allí una persona, sin poder localizar en qué sitio está y sin poder detectar si esa persona es tranquilizante o temible. Y cómo si para poder defenderse de esa ansiedad tratara de quedarse inmóvil o de comenzar a moverse, buscando un contacto que bueno o malo, le dé al menos un punto de referencia para orientarse en el futuro de su acción (parálisis o hiperkinesias. Es el núcleo más regresivo de la personalidad, el primero en su desarrollo evolutivo y cuando se produce en estado puro, sin otras defensas que lo complementen su cuadro clínico está caracterizado por la total obstrucción de la conciencia: el coma del ataque epiléptico y los movimientos involuntarios que lo acompañan. En menos grado. la psicosis confusional, se presenta.con gran obnubilación de la conciencia desorientación témporoespacial y delirios oníricos con actividades motoras (paralíticas o hiperkinéticas). Por ejemplo, delirium tremens de la psicosis confusional de los alcoholistas. La discriminación de los objetos en dos grupos: objetos buenos y objetos malos es un primer paso para lograr una forma de reestructuración de la conciencia y, por tanto, de la personalidad. Así aparecen dos tipos de núcleos psicóticos derivados del anterior: uno, con los objetos buenos predominantemente en el interior del yo, es el núcleo esquizofrénico, y otro, con los objetos malos predominantemente en el interior, que es el núcleo melancólico.

En este estadio, los objetos no son sólo buenos y malos, sino ideal y omnipotentemente buenos y malos; es decir, delirantemente sobrevalorados por el sujeto que así los percibe, y es por ello que llamamos a estos núcleos: núcleos psicóticos. Estos reciben el nombre de confusional o epiléptico, esquizofrénico y melancólico porque su sintomatología produce, en el caso de carecer de defensas superestructurales, los cuadros clínicos de la confusión o la epilepsia, de la esquizofrenia y de la melancolía o psicosis maníacodepresiva. De acuerdo a esto, en el núcleo esquizofrénico el sujeto se hace extremadamente desconfiado con el mundo exterior (donde residen predominantemente los objetos malos) y, en cambio, tiende a confiar ciegamente en la percepción de su interior (donde residen predominantemente los objetos buenos. De aquí que el autismo o el recogimiento dentro de sí mismo sea el signo básico que caracteriza a este estadio. El desapego por lo exterior culmina con actitudes de negativismo (oposición activa más que indiferencia) y delirios persecutorios (en una forma clínica de la esquizofrenia, la paranoide. La atención del sujeto se vuelca vívidamente hacia su interior (risas "inmotivadas" o éxtasis de los esquizofrénicos) y su máximo de desconfianza eclosiona en convicciones delirantes impermeables al estímulo y al razonamiento de otras personas y actitudes de aparente desafectividad por todo lo exterior (viaje inferior o "psicodélico" del esquizofrénico. Lo mejor está dentro del sujeto v hacia allí dirige toda su concentración. Lo peor está en la realidad externa, que le sirve de escenografía para ubicar fragmentos de su interior. El esquizofrénico anula la realidad externa apelando a su indiferencia Estos «matan con la indiferencia«, que es el peor de los desdenes. En el núcleo melancólico el sujeto se vuelve aparentemente dócil a su mundo exterior (donde residen los objetos idealmente buenos) v, en cambio tiende a desconfiar sistemáticamente de todo lo que viene de su interior (ya sean síntomas sensaciones, ideas, afectos. En realidad, lo que lo obsesiona es mucho más su mundo interior que lo externo (autismo melancólico del narcisismo negativo). Entiendo por narcisismo positivo las preocupaciones del sujeto por salvaguardar el predominio de sus objetos idealmente buenos internalizados (tal como se dan en el autismo del núcleo esquizofrénico) y por narcisismo negativo la preocupación del sujeto por controlar el predominio de sus objetos idealmente malos internalizados (tal como se dan en el autismo del núcleo melancólico) El melancólico desconfía así de su interior porque allí es donde percibe predominantemente a los objetos idealmente malos. Y es por ello que la tristeza, la sensación de vacío vital, los autorreproches y los sentimientos de desvalorización, el descenso de la propia estima, están en primera línea sintomatológicas. Es culpable de todo lo malo que pasa, se reprocha las peores conductas y se desvaloriza a límites exagerados. Nadie puede pensar peor de un melancólico que el propio melancólico de sí mismo. Nadie puede reprocharle más ni desvalorizarlo con más intensidad. Por ello, es que la manía, forma de la alegría sin sentido y de exaltación banal del estado de ánimo, aparece como la defensa favorita del melancólico. Justamente, las crisis maníacas de las psicosis maníaco-depresivas que suelen alternar con las crisis melancólicas, demuestran como mecanismo básico, la negación del malestar consigo mismo, una voracidad insaciable por consumir y acumular objetos idealmente buenos, que son siempre envidiados, que están en el exterior del yo y una vocación de jugar infinitamente, que no da tiempo a pararse para pensar y deprimirse. Sin embargo, estas defensas no duran mucho tiempo, y suelen dejar paso a la autoagresión, al dolor moral del vencido y a una tristeza irreversible que muestran la actividad del objeto idealmente malo dentro del propio yo. Lo mejor está afuera y es envidiado en su fantasía, hasta ser empapado por este flujo de malestar. ¿Cuántos familiares de melancólicos han sentido justamente nublada su felicidad y todo su bienestar por este malestar del melancólico que culpabiliza indirectamente, culpándose

a sí mismo, que destruye la felicidad de los demás destruyendo la propia? ¿Qué adolescente no ha soñado a veces perversamente con el dolor que les causaría a sus seres allegados su propio suicidio (fantasías de presenciar el propio velorio) Porque el suicidio es aquí la forma última de agredir a los que nos odian dentro nuestro y demostrar la envidia a los que siguen viviendo fuera de nosotros mismos. El dolor moral del melancólico y los autorreproches llegan hasta tal punto que considerándose una carga feroz para sus seres más queridos, puede llegar a eliminarlos para que no sigan sufriendo, como sucede en el llamado «homicidio altruista» de los melancólicos. un ejemplo sería Steiner, el personaje cinematográfico de "La dolce vita", que mata sus hijos "por amor, para que no sigan sufriendo en este mundo cruel". Si el esquizofrénico soluciona la batalla con sus objetos malos exteriores. «matándolos con la indiferencia». el melancólico se mata con la indiferencia hacia sí mismo: si esto no llega a ser eficaz termina aniquilando en el yo, es decir aniquilándose con el sufrimiento y el dolor moral que hacen su vida insoportable. El suicidio se convierte así, paradójicamente en su última defensa, su última carta. Hasta aquí los núcleos fundamentales de la personalidad básica: el esquizofrénico y el melancólico. Hemos descrito su actividad ejemplificándolos con la sintomatología de las así llamadas psicosis básicas: la confusión, la esquizofrenia y la melancolía. Y siguiendo a los fenomenólogos que clasifican las psicosis en endógenas y exógenas podríamos decir que en su forma pura o combinándose, podrían agruparse las psicosis que se ven en la práctica clínica en formas puras o mixtas de estos tres estados psicóticos vistos. Por esa razón, consideramos a estos tres núcleos como las psicosis fundamentales hacia las que podría regresar cualquier ser humano, si no dispusiera de mejores defensas en las áreas 1, 2 y 3 de la conducta (áreas de las neurosis y de las psicopatías) Así toda persona dispondría de tres núcleos básicos en la estructura de la personalidad: el confusional, el esquizofrénico y el melancólico. El confusional, madre de todos los demás estadios, el primero evolutivamente, el más regresivo clínicamente, con una ansiedad catastrófica y sin poder discriminar los objetos protectores de los persecutorios, los buenos de los malos. El esquizofrénico y el melancólico como dos formas de diferenciación de este núcleo central confusional. El esquizofrénico con desconfianza hacia el exterior y confianza en sus objetos idealmente buenos dentro del yo. El melancólico, con envidia hacia el exterior (cualquiera es mejor) y desconfianza extrema hacia los objetos predominantemente malos ubicados dentro de su interior. En todo ser humano trataríamos de distinguir entonces, el predominio, sucesividad, simultaneidad o alternancia de estos núcleos psicóticos, para configurar el diagnóstico de estructura psicótica básica de toda personalidad. Queremos decir con esto, que si encontramos predominio de un núcleo, como es lo habitual, podemos hacer un diagnóstico para ese momento de la clínica. Decimos entonces que para este momento, esta situación y estos vínculos sociales, el sujeto presenta un predominio de núcleo confusional, esquizofrénico o melancólico. (Diagnóstico situacional.) Estaremos así configurando el diagnóstico presuntivo de estructura psicótica básica de predominio. Esto nos permite no sólo el diseño de una estrategia clínica adecuada, interpretativa, farmacológica y medioambiental, sino también estar atentos para las posibles rotaciones del

núcleo psicótico de base lo cual para nuestra valoración de la movilidad es un criterio de salud o de curación. Ya veremos que un criterio de curación en el que podemos asentarnos para la evaluación de un tratamiento es justamente la posibilidad de que un paciente sea capaz a lo largo de éste de movilizar sus núcleos de predominio. Así nos lo ha enseñado la práctica clínica. Y es así como la aparición de la autocrítica lúcida y de sentimientos depresivos enmarcan el comienzo de curación de una esquizofrenia (momento peligroso por la posibilidad de suicidio. El comienzo de relaciones amables y persecutorias bien diferenciadas puede indicar el principio de curación de una confusión. (No confundir con empeoramiento, ya que la salida de la confusión consiste en poder ubicar objetos persecutorios en el exterior. La persecución sería así un momento evolutivo desde la confusión hacia la curación) El momento de comenzar a sacar la agresividad para afuera puede Indicar el comienzo de curación de un melancólico. Todos podemos manifestar a lo largo de toda la vida y en todos los ámbitos el predominio del mismo núcleo psicótico de base. Vale decir que un sujeto puede ser esquizofrénico de base o melancólico, por ejemplo. A lo largo de toda su vida y en cualquier lugar en donde se lo examine. Pero es frecuente que veamos que un sujeto puede ser diagnosticado como esquizofrénico de base en un lugar (por ejemplo, el grupo familiar) y sin embargo ser diagnosticado como confusional o melancólico en otros ámbitos (escuela, trabajo, tiempo libre). También es frecuente que una persona pueda ser diagnosticada de una forma durante los primeros años de su vida y cambie de diagnóstico luego (con el advenimiento de hijos, viudez, jubilación). Es decir que cambie según con quienes y cómo se vincule o según la situación y la época de la vida en que es realizado el diagnóstico. En ocasiones, la alternancia casi simultánea o sucesiva de núcleos esquizofrénico y melancólicos puede ser observada como conducta confusional. Es decir, lo que confundiría al observador sería la actuación simultánea de núcleos esquizofrénicos y melancólicos. En éste y en todos los casos nuestro método clínico nos indica la necesidad de ubicar un diagnóstico de predominancia, de ser posible, y este diagnóstico es descubierto gracias a la observación de síntomas y signos de las defensas que configuran las superestructuras (neuróticas y psicopáticas) de los núcleos psicóticos de la estructura de base. Es decir que la estructura de base se deduce según la superestructura de superficie que se manifiesta. En una palabra uno infiere la psicosis subyacente de acuerdo a la neurosis o psicopatía que se observe. Como dije, estos núcleos psicóticos generan ansiedades, y las defensas que se levantan según su predominio en las áreas 1, 2 y 3 de la conducta (digo predominio, pues la conducta siempre se expresa en las tres áreas), van a generar los distintos cuadros clínicos neuróticos y psicopáticos. Siguiendo a Schilder, Bleger, Pichón, definimos áreas 1 como el área de las representaciones mentales de la conducta, área 2 el área de la expresión corporal de la conducta y el área 3 como el área de las actividades interpersonales o relaciones humanas. Las defensas contra la psicosis generan: en las áreas 1 y 2, las neurosis y en el área 3, las psicopatías. Vamos a ver, entonces, cómo las defensas predominantes en cada área y para cada núcleo psicótico, producen cada cuadro clínico superestructural observable en la práctica. b) Superestructura Comenzamos por el área lo de las ideas y representaciones mentales. La defensa en este área, contra la ansiedad del núcleo confusional produce un tipo de cuadro clásico caracterizado por una ligera capa de confusión que obnubila discretamente la lucidez de

sectores parciales del sujeto, es la típica personalidad distraída que no se dio cuenta, olvidadiza (la falta de atención disminuye la percepción, se fijan mal los sucesos y entonces se recuerda peor con tendencia a amnesias parciales frecuentes y repetitivas). Son, como dije, personalidades distraídas que andan perdiendo las llaves de la casa, o dejando documentos o cosas importantes en cualquier lado. Son distraídos que no mantienen el alerta indispensable para cuidarse a sí mismos y se vuelven en la convivencia por ello, simpáticos y pesados al mismo tiempo. Hay dificultades de concentración en tareas monótonas. Esto, cuando se presenta en un adolescente, configura un estadio absolutamente «normal». Las defensas en el área 1 contra las ansiedades que provoca el núcleo esquizofrénico produce el cuadro clínico de las llamadas fobias o histerias de angustia. El objeto «malo» es un lugar, un animal, una persona, una posible enfermedad, que se ubican en el exterior del sujeto y hacia el cual, el mismo presenta un pánico irremediable. La convicción de la peligrosidad del objeto nace del interior del sujeto que sólo confía en la bondad de su propio razonamiento (que a su vez es lo bueno que está colocado en su interior) y es impermeable a cualquier tipo de lógica que provenga de un observador exterior (desde donde siempre proviene lo malo). El fóbico, cuando tiene miedo es tan impermeable a la estimulación exterior como lo es el esquizofrénico cuando está en crisis de autismo. Sólo que la fobia es un mal menor (Leer «Mecanismos esquizoides subyacentes a las fobias» de Hanna Segal) y culturalmente mucho más aceptado y confesable. Incluso más curable y de mejor pronóstico por vía del tratamiento psicoanalítico. Pero el mecanismo de base es el mismo en la esquizofrenia que en la fobia. La fobia, repito, aparece así como una verdadera defensa de narcisismo positivo que conviene muchas veces respetar, a riesgo de que debajo de ella, eclosione una crisis de esquizofrenia (ojo con el atropello de las defensas: iatrogenia). Una forma particular es la fobia a la enfermedad que se caracteriza por temores corporales, productos de una desconfianza paranoica en el exterior y, por tanto, en el terapeuta, la cual debe ser diferenciada de las quejas hipocondríacas que como veremos son una defensa contra la melancolía, producto de la desconfianza del paciente en sus propias vísceras La diferencia es importante por que el primero intenta asesinar al terapeuta y el segundo suicidarse. Las conductas con las que se expresa el fóbico son: la evitación y la contrafobia. La evitación consiste en tratar de sortear y postergar al máximo posible cualquier contacto con el objeto fobígeno («espera un momentito», retardando el tiempo). En casos de gran intensidad, la inhibición social es tal, que se confunde con el autismo (por ejemplo, el no salir a la calle del agorafóbico y el encerrarse en su habitación del esquizofrénico). En la contrafobia parecería que es lo contrario, una especie de tratar de ponerse rápidamente en contacto con lo más temido («cuando antes pase, mejor»), simulando actitudes de osadía y audacia que no pueden mantenerse mucho tiempo sin denunciar el pánico que subyace a dicha conducta. Lo alternativo para el fóbico por lo general, es enfrentar el objeto temido con un acompañante significativo y rituales similares a los obsesivos (objetos, personas), llamados los acompañantes contrafóbicos (para la soledad, para dar un examen, para cruzar las calles, etc.) Al igual que el esquizofrénico, el fóbico, tiene la posibilidad de aparecer cada vez más como una personalidad empobrecida en lo explosivo, pero encubriendo una activísima vida interior implosiva, visible, claro, para los ojos que la quieran y la puedan compartir: es un mundo romántico y mágico, lleno de amores y odios secretos y de presentimientos funestos. Y todo absolutamente inconfesable, con un pánico permanente y pueril a hacer el ridículo. Las defensas en el área 1 contra las ansiedades que provoca el núcleo melancólico adoptan dos formas clínicas: la conducta obsesiva y la conducta hipocondríaca. La conducta obsesiva transparenta en todo su acontecer la enorme desconfianza que el sujeto que la padece siente por todo lo que le viene desde su interior y si esto que viene de su interior es una idea o un pensamiento, dudará sistemáticamente de la bondad del mismo, configurando la típica vacilación ambivalente y agotadora para sí mismo y para quienes lo rodean.

Sin embargo, con la duda, justamente el obsesivo se defiende contra la angustia melancólica y superestructura una defensa que, siempre es un mal menor que el intento de suicidio, última carta, como dijimos del melancólico de base. Ningún pensamiento puede llevarse a la acción con certeza y confianza porque proviene de su propia mente y si viene desde afuera se torna desconfiable desde el momento que lo ha convertido en propio. Los rituales de limpieza y la desesperación por despojarse de la suciedad, revelan también con claridad, la «impureza» básica que ataca al obsesivo en su estructura de fondo. La búsqueda constante de «verificación» agrega otro síntoma al sentimiento impreciso e inseguro de sí mismo del paciente que no confía en las bondades de su propio interior. La obsesión es una defensa en el área 1 contra la melancolía. (Cuidado con atropellar estas defensas que debajo puede estar el suicidio.) Quizá este sea el origen de la gran dificultad de curabilidad de estos pacientes con psicoterapias de las más diferentes orientaciones, y la clave del éxito en la disminución del recrudecimiento de síntomas obsesivos en pacientes tratados con drogas antidepresivas (al igual que en la hipocondría). La otra forma es la hipocondría: Cuando las ideas acerca del malestar del propio yo están centradas en las propias vísceras, en el propio cuerpo, se establece, la hipocondría, especie de «neurosis obsesiva sobre el cuerpo» que es también una defensa contra la melancolía. Reitero que esto debe diferenciarse de un cuadro análogo que es la fobia a la enfermedad o fobia a sufrir daños en el cuerpo, que es una variedad de las defensas contra la actividad del núcleo esquizofrénico y que, por tanto, en sus formas más graves cuando fracasan las defensas fóbicas, llega a localizar delirantemente un perseguidor exterior, llegando hasta el asesinato (ver homicidios de esquizofrénicos paranoicos corporales que pueden destruir a su médico o cirujano cuando éste, desapercibido de este cuadro, no ha tomado precauciones). El paranoico desconfía de su médico y lo hace responsable de su peligro y destrucción corporal. En cambio el hipocondríaco desconfía de su cuerpo, parcial o totalmente, de sus vísceras y vive coleccionando intervenciones quirúrgicas, recetas, píldoras, médicos y conjuros de todo tipo con tal de controlar lo malo que tiene dentro suyo y que saldrá irremediablemente por su cuerpo, por sus vísceras. A veces esto puede hacerlo caer en una desesperación suicida. Aquí suelen tener éxito los antidepresivos porque actúan sobre la melancolía que se halla en la base de la hipocondría. *** Continuamos ahora con el área 2 o área de la comprensión y expresión corporal de la conducta. Aquí es el cuerpo el que predominantemente expresa la defensa contra las ansiedades de base. Es el campo de las llamadas somatizaciones. Las defensas que se provocan en el área 2 contra las ansiedades del núcleo básico confusional son difícilmente sistematizables, pero yo me inclino a pensar que comprenden el conjunto de neoformaciones y crecimientos anárquicos y anormales del estilo de las degeneraciones de sistema y tumoraciones específicas. Son las somatizaciones confusionales. Bastaría observar al microscopio la estructura de estos procesos para reconocer en su anarquía, en su mezcla de elementos "buenos y malos" para el organismo, una verdadera representación, un sospechoso símil a nivel biológico del caos que el comportamiento general y la mente presentan en el estado confusional típico. Es frecuente en la clínica, la aparición de estados confusionales posteriores a procesos degenerativos, tóxicos, infecciosos o tumorales que aparecerían como una defensa corporal previa contra la caída en la confusión. 1. Curiosamente, las verrugas, neoformaciones benignas, son sensibles al tratamiento hipnótico, como es de conocimiento de los dermatólogos experimentados. Si bien es cierto que es imposible y lejano aún establecer una relación directa causa-efecto que provenga de la psicología, también es cierto que aquí se encuentra un campo apasionante para ir arriesgando hipótesis que estimulen la investigación futura de los componentes psicológicos en la patogenia

y terapéutica de los procesos degenerativos y tumorales (Uno de los terrenos más oscuros del campo de nuestros conocimientos psicológicos hasta la actualidad.) Las defensas en área 2 contra las ansiedades que se levantan del núcleo esquizofrénico configuran los cuadros clínicos conocidos como reacciones alérgicas o fobias de contacto. Son las somatizaciones fóbicas. En estos casos la piel y las mucosas (envoltura corporal de contacto con el exterior) funcionan como órganos de choque o como campo de Marte donde se neutralizan los objetos malos que vienen desde el exterior. Estos objetos malos pueden ser de todo tipo: polen, plumas, plátanos, bebidas, alimentos, chocolate, guantes de goma, vestidos de lana, etc. (los alergenos) originando las dermatitis de contacto, las inflamaciones de mucosas respiratorias, digestivas, etc. Es interesante observar que las técnicas de tratamiento que utilizan los alergistas son las mismas que naturalmente emplea el yo para defenderse del objeto temible: la evitación y la contrafobia. La evitación consiste en la prohibición del contacto con el alergeno ("no coma tal alimento" "no ingiera tal bebida", "no duerma con almohada de plumas", etc.). La contrafobia consiste en breves contactos directos con el objeto temido: vacunas en dosis crecientes de alergenos para lograr la desensibilización progresiva. Las defensas en área 2 que se levantan contra las ansiedades que despierta el núcleo melancólico configuran el cuadro clínico conocido como histeria de conversión. En este caso el cuerpo es usado como sitio de residencia del objeto omnipotentemente malo y puede así ser castigado, atacado, controlado y paralizado por el propio sujeto. Este objeto malo, simboliza los impulsos agresivos o eróticos prohibidos y censurables y su energía es convertida en síntoma que expresa al mismo tiempo que su deseo, su insatisfacción. Son las somatizaciones histéricas. Así se comprenden las cegueras y las parálisis histéricas, las conversiones cardiovasculares y respiratorias y en fin, el cortejo sintomático de las conversiones somáticas que colorean estos cuadros clínicos. Los síntomas son llamadas de atención vincular sobre y hacia el medio ambiente en una clara actitud de búsqueda de estima. Es natural, porque en lo profundo, la histeria de conversión es una defensa contra la melancolía que a su vez se caracteriza por un tremendo descenso de la autoestima. El núcleo melancólico hace que el paciente recorte una conducta contradictoria ya que por una parte busca reconocimiento y estima desde fuera de sí (ya que él se odia a sí mismo) y por otra parte busca ser castigado (ya que por su melancolía de fondo se siente culpable) aunque se muestre sorprendido y ofendido por verse atacado. Allí se asientan las conductas de seducción (atraer primero, para rechazar luego) que intentan paliar su narcisismo fracturado y la apariencia de representación teatral de un personaje imaginario típicas, del carácter histérico y que hace sentir al observador una sensación de falsedad, de no autenticidad. Sin embargo el resultado preponderante suele ser la agresión reactiva del otro polo del vinculo, es decir, del "espectador", lo que prueba que de fondo, sigue predominando en el histérico la necesidad de castigo. ¿Acaso no es de tiempo inmemorial que una crisis histérica suele ser tratada "domésticamente" con un par de bofetadas? Y nos preguntamos entonces: ¿por qué ceden las crisis frente a estos "electrochoques manuales" que son las bofetadas, si no es porque en su fondo está presente un núcleo melancólico repleto de culpas inconscientes, que sólo se calma con la ejecución del castigo? Así han explicado hasta ahora muchos psicoanalistas la dinámica por la que el electrochoque es tan efectivo como terapéutica, especialmente en la melancolía (como si el paciente lograra su libertad luego de pagar sus culpas, de haber sido ejecutado, como un reo castigado por esa especie de "silla eléctrica medicinal" que seria el electrochoque). Las conductas histéricas se defienden contra el objeto malo colocado en el cuerpo a través del "maquillaje" o arreglo personal excesivo, paralizándolo en una conversión muscular y castigándolo a través de las reacciones agresivas que provoca su seducción en el medio que lo rodea (promete y desilusiona, excita y prohibe). El histérico se vincula con el medio como con su propio cuerpo (lo estimula y lo frustra). A veces intenta el suicidio. Pero la histeria es un mal menor. Y digo esto para recordar que si

todas estas conductas histéricas no existieran, triunfaría la melancolía y la autodestrucción sería inevitable. Desde este punto de vista, la discriminación sobre la naturaleza histérica o melancólica de un intento de suicidio no termina con el problema terapéutico. El intento teatral de suicidio, a la manera histérica, más o menos calculado, y con posibilidades de salvación es sólo un mal menor en relación al intento melancólico, el que puede aparecer si estas defensas no estuvieran presentes. Lo prueba en la práctica clínica, pacientes con algunos intentos fallidos previos y que van mostrando (si nos detenemos a examinar cada intento y sus pródromos con atención) cómo van fracasando los mecanismos histéricos entre uno y Otro, hasta lograr el suicidio, producto de la auténtica melancolía que estaba por debajo. Y por eso se dice en la clínica (sin que esto signifique un "elogio de las neurosis") que la histeria, lo obsesivo son en este sentido: "buenos defensores" (histérico y obsesivo serían los que pueden, no los que quieren). Como en los casos descritos para las fobias, las obsesiones, y la hipocondría, también en las histerias debemos reflexionar contra el impulso o furor de curación que puede llevarnos a intentar barrer estas autodefensas a la manera de los furores terapéuticos de aquellos clínicos triunfalistas que "barren" con antibióticos y quimioterápicos no sólo los gérmenes patógenos sino también el sistema de defensa del organismo y haciendo verdadera la frase popular de que «peor es el remedio que la enfermedad". La histeria tiene que ver con la melancolía y no con la esquizofrenia. Pueden llamar a engaño las escisiones o disociaciones llamadas esquizoides de la conciencia y del comportamiento en su conjunto. Las dobles o triples personalidades del histérico son la representación de diferentes personajes que enmascaran a una persona central, oculta tras los personajes representados, que se odia a sí mismo y que se siente culpable. Puede también llamar a engaño "la belle indiference" histérica simulando un autismo esquizofrénico. Pero la forma de vincularse resuelve las dudas diagnósticas. El histérico siempre representa para un público exterior a él y del que espera estima y reconocimiento. El esquizofrénico se vincula con un público que lo estimula desde su propio interior y el mundo exterior es desdeñado más o menos activamente. Por eso decimos: La histeria de angustia o fobia es una defensa contra la esquizofrenia. La histeria de conversión o carácter histérico es una defensa contra la melancolía. Así como tuvimos que diferenciar en área 1, la fobia a la enfermedad (defensa contra la esquizofrenia) de la hipocondría (defensa contra la melancolía), en área 2 tenemos que diferenciar las somatizaciones fóbicas (defensas contra la esquizofrenia) de las somatizaciones histérico-conversivas (defensas contra la melancolía). Aquí también la diferencia está en la ubicación vincular de los objetos buenos y malos. Esta diferenciación es importante porque puede orientar un diagnóstico, un programa terapéutico y, por tanto, un pronóstico totalmente diferente de acuerdo que se trate de uno o de otro caso. Pueden llegar así a prevenirse o a tratarse a tiempo derrumbes psicóticos que, de otra manera pueden llegar, en su iniciación, a pasar desapercibidos para el terapeuta o evitar que éste sólo pueda actuar cuando está instalado un cuadro groseramente demostrativo, o cuando ya es tarde. *** Vamos finalmente a ocuparnos de las defensas que organiza la personalidad cuando se expresa y se comprende en el área 3, el área de las relaciones interpersonales. Es donde se expresan predominantemente Las psicopatías. Aquí las defensas contra las ansiedades de los núcleos psicóticos se manifiestan en la actuación interpersonal. La dinámica consiste en la depositación proyectada de fantasías inconscientes en las personas-objeto del vínculo para «hacerlas actuar» por medio de las

propias actuaciones, lo cual configura la descripción de lo que conocemos como conductas psicopáticas. Concebimos entonces, a las psicopatías, como defensas contra las psicosis, que desarrollan su expresión predominantemente en el área 3 de la conducta (las neurosis, en áreas 1 y 2). Schneider describió a estas personas como seres, que, por lo general, lúcidos y sin trastornos aparentes del juicio o del razonamiento, tienen un comportamiento por el que sufren y/o hacen sufrir a quienes los rodean. Algo así como gente cuya locura consiste más en "enloquecer" a los demás que enloquecer ellos mismos. Una especie de "psicosis" en área 3 casi exclusivamente (rara vez tienen síntomas corporales). Justamente, nosotros vamos a clasificar las psicopatías de acuerdo al efecto final de la conducta, es decir, de acuerdo a que su actuación desemboque en la agresión destructiva hacia las demás personas, o que desemboque finalmente en la propia destrucción de la persona actuadora o a que pueda ocasionar indiferentemente la propia destrucción o la de los otros sin una línea directriz localizable, es decir ambigua. Este último caso es el de la psicopatía ambigua o confusional. Las defensas de la personalidad en el área 3 contra las ansiedades que provoca el núcleo confusional adoptan la forma clínica de la psicopatía ambigua o confusional. El cuadro se caracteriza, como dije, por una lucidez de razonamiento y de conciencia en la persona actuadora. Y se descubre generalmente porque la confusión mental de lo absurdo de su conducta la carga, justamente, el que observa o es objeto pasivo de la actuación. La confusión no aparece ni en la mente, ni en el cuerpo del actuador, sino que es actuada por y depositada en el sujeto pasivo o el observador de la actuación. Este es el que carga con la confusión y los malestares corporales. (Esto es importante para el manejo contratransferencial del terapeuta.) Son características las actuaciones promiscuas "de mezcla y empaste» y vínculos en los que no se distinguen protectores de perseguidores. Un psicópata ambiguo puede simultáneamente "gamberrear" a un anciano y llorar porque a su gatito le falta la leche para alimentarse, sin apreciar las diferencias valorativas de su actuación. Afecto a las explosiones violentas y agresivas, lábil a las drogas y las ingestas alcohólicas, toda su personalidad denuncia el núcleo epiléptico o confusional del que se defiende con estas conductas, que de no aparecer, cederían paso a una auténtica psicosis confusional. Esto para no olvidar que la actuación es un intento de discriminación como defensa contra un mal mayor: la indiscriminación psicótica del estado confusional. Es difícil que la gente pueda calificar a estas personas como "buenas" o "malas". Suelen ser catalogados como "raros", «extraños», «insólitos», imprevisibles", etc. Su conducta ambigua no da como para calificarlo en uno u otro polo, aunque ocasione a veces odio, a veces pena y a veces fascinación. Las defensas de la personalidad en el área 3 contra las ansiedades que provoca el núcleo esquizofrénico adoptan la forma clínica de lo que se conoce como personalidad psicopática propiamente dicha o vulgarmente llamado psicópata. El psicópata tiende a una actuación vincular por la cual maneja las relaciones personales siempre a su favor y en detrimento o perjuicio de las personas que se vinculan con él. Tienen una característica por la cual ponen en juego todos sus argumentos, capacidad de seducción y liderazgo para utilizar las relaciones en su propio provecho. Sus audacias generalmente terminan en una catástrofe para las personas por él estimuladas, pero curiosamente siempre él se pone a salvo de la destrucción. Suelen "calentar la cabeza" a los demás y luego quedar en el papel de víctimas o inocentes, con gran desfachatez. En el fondo, no quieren a nadie más que a sí mismos.

La indiferencia con que agreden al prójimo, muchas veces les ha valido el apelativo de "encallecidos". "fríos", amorales" o con ausencia de posibilidades de sentir culpa por nada, aunque a veces parecen bondadosos, cordiales y solidarios, "encantadores". En los casos más graves pueden recurrir al homicidio, la estafa y los actos más salvajes de crueldad. Estas actitudes son defensivas de la esquizofrenia, justamente, a veces, las conductas psicopáticas defensivas aparecen en la forma maníaca o de excitación psicomotriz en pleno brote esquizofrénico, exigiendo un diagnóstico diferencial con la crisis de excitación de la psicosis maníaco-depresiva. La expansividad del psicópata puede llamar a engaño, pues se trata en realidad de autismos expansivos, que son la otra cara del autismo negativista con que se muestra el esquizofrénico, que ya tiene estas defensas. Esta superestructura con su ausencia de culpa, su agresividad sutil o grosera, pero efectiva hacia las personas con las que se vincula y su forma narcisista positiva de intentar salvaguardarse a sí mismo revela la naturaleza del núcleo esquizofrénico subyacente. Es decir, con lo bueno dentro de sí y lo malo afuera. Más tarde o más temprano, quienes se vinculan con él terminan considerándolo "una mala persona", de la que hay que ciudarse. Las defensas de la personalidad en el área 3 contra las ansiedades que provoca el núcleo melancólico adopta la forma clínica de psicopatía depresiva, caracteropatía o neurosis de carácter. El psicópata depresivo o caracterópata tiende a una actuación vincular por la cual también intenta un manejo de las relaciones personales, pero, a diferencia del anterior, estas actuaciones siempre terminan predominantemente en detrimento y perjuicio propios. Parece que sus manejos fueran dirigidos con la intención de aprovecharse de los otros, pero finalmente sale mal parado. Sus audacias y osadías suelen llevarlo a la catástrofe a la cual arrastra a veces a sus seres más cercanos. Es el prototipo del antihéroe, que en los casos más graves suele terminar una "operación delictiva genial" con las formas más pueriles e ingenuas, por las que puede ser descubierto, castigado, y que a veces terminan con su propia destrucción total. Estas actitudes denuncian la actividad de su núcleo psicótico melancólico de base, pero con ellas intenta defenderse de la locura melancólica y el suicidio. Suelen ser "pequeñas" maldades con las que se defiende de sucumbir a la tentación de autodestruirse, que, como dije, suele pagar a «alto precio" y con "grandes" castigos. Este fondo culposo y con capacidad de autocrítica lo acerca a las neurosis de carácter o caracteropatías. De todas maneras, no tienen lo que se llama «capacidad de "insight" y sus ciclos de arrepentimientos suelen ser "días de perdón», para poder «seguir pecando" (pseudo-insight), más que verdaderos cambios profundos de la personalidad. Más tarde o más temprano, quienes se le vinculan terminan sintiendo por él más pena que odio, valorando que, finalmente por más inteligente que parezca se ha comportado como un tonto, perjudicándose a sí mismo más que a nadie. Y con esto terminamos el esquema nosográfico de psicopatología vincular. Hemos dejado algunos cuadros descritos en la clínica, como son las parafrenias, demencias y oligofrenias. Pero lo hemos hecho así por considerar que estos cuadros pueden ser a su vez, o adoptar al menos clínica y dinámicamente formas arborizadas de algunas de las tres psicosis que la

fenomenología clínico-psiquiátrica considera como básicas: la esquizofrénica, la melancólica o maníaco-depresiva y la confusional. Tampoco hemos incluido los cuadros considerados como perversiones (adicciones, homosexualidad), porque no pueden, a mi entender, ser considerados como enfermedades, no sólo por el relativismo cultural que haría tambalear la solidez del diagnóstico, sino también porque cada uno de estos elementos (adicciones, homosexualidad) puede presentarse en cualquiera de las psicosis, psicopatías, o neurosis que hemos descrito anteriormente. Hemos preferido describir la dinámica de las somatizaciones antes que seguir empleando el término "psicosomático" que a mi entender no arriesga concepciones útiles para manejarse en la práctica clínica, tal como creo lo permite el averiguar a qué núcleo psicótico de base corresponde cada tipo de somatización, de acuerdo a los vínculos que el sujeto organiza consigo mismo y con los demás. Finalmente quiero señalar la importancia práctica que supone manejarse en la clínica con este esquema nosográfico de psicopatología vincular para el diagnóstico, la planificación terapéutica, la táctica asistencial, la técnica de trabajo y la evaluación del proceso terapéutico. En lo que se refiere al diagnóstico, todos los que hemos realizado práctica clínica y psicoterapéutica sabemos que, para nuestro aprendizaje, hemos recibido innumerables listas de enfermedades, síndromes y cuadros diversos, cuyo conocimiento se vuelve verdaderamente agotador y cuya importancia nos era imposible discriminar. ¿Qué sería más grave: una psicosis o una psicopatía? ¿Cómo memorizar el listado de padecimientos que van engrosando los tratados psiquiátricos? ¿Cómo recordar la variedad de los distintos tratamientos? En ese sentido, creo que el esquema de psicopatología vincular proveniente de la teoría de una enfermedad única que puede adoptar, según sus relaciones de objeto (buenas malas o confusas) distintas geometrías y formas clínicas superestructurales conectadas a su vez con una infraestructura básica (confusa, melancólica o esquizofrénica), permite operar con un molde flexible, capaz de reconocer los cuadros más clásicos y de incluir los que vayan conociéndose. De la misma manera que, el conocer la fisiología y química básica del cerebro permite manejarse con los distintos psicofármacos que van apareciendo día a día en los vademecum de los laboratorios químicos y que si no conociéramos las 3 ó 4 estructuras químicas básicas de las que se deriva el resto de las drogas que se van descubriendo deberíamos tener una memoria elefantiásica para retener su sentido. Por ello hemos intentado una nosografía psiquiátrica con los aportes sintetizados de la fenomenología y del psicoanálisis. Pero a su vez. ¿Para qué la precisión de este diagnóstico? De que forma se convierte en un E.C.R.O. (Esquema de conceptos a los que se hace referencia para Operar en la práctica) en lugar de quedar encerrado en una ficha, para engrosar las estadísticas o para ser reformulado con el tiempo? El sentido práctico se lo da la utilidad que puede suministrar en el resto de los pasos terapéuticos. Para confeccionar una estrategia terapéutica. Porque todos hemos sufrido de alguna manera la enorme disociación que existe entre los pasos diagnósticos y los terapéuticos. Y si no, que lo digan los psicometristas y todos aquellos auxiliares de la práctica psiquiátrica que suelen ser empleados y convocados para afinar un diagnóstico y una cantidad de apreciaciones que luego, en la práctica no encuentran la menor unión con las actividades del terapeuta ya sea en sus indicaciones farmacológicas como en la confección de sus interpretaciones psicológicas. ¿De qué sirve un diagnóstico de melancolía o de psicopatía si luego no va a encontrar su lugar en la elección de una interpretación o a lo largo de las sesiones de psicoterapia? Quizá para calmar la angustia del psicoterapeuta, pero no la del paciente. Y a veces ni siquiera para eso.

La teoría de una psicopatología vincular permite al terapeuta revisar su propia psicopatología que consuena en su interior, y resuena ("escenas temidas" del psicoterapeuta) con la del paciente, obligándolo a reflexionar con cuáles pacientes puede trabajar mejor, es decir, a cuáles les podría hacer un bien mayor y con cuáles trabajaría peor, a quienes les podría hacer poco o dañarlos (iatrogenia negativa; para diferenciarlo de la positiva que él ayuda a generar con la creación de la transferencia). Como dijimos, con la gestación de la transferencia, el terapeuta contribuye a crear un vinculo enfermizo con su paciente (tal como las vacunas, para producir un mal menor que genera anticuerpos y se resuelve en lo actual), que es lo que se trata de curar, y es por ello que si hay cura (o se puede hablar tímidamente de ella) la habrá por el encuentro operativo, en el vinculo terapeuta-paciente, de los núcleos psicóticos de ambos. Por ello se dice que lo que impide a un psicoterapeuta (que trabaja en un trabajo tan aparentemente insalubre como el psiquiátrico) enloquecer con su tarea, es que sus propios conflictos se van elaborando junto con los conflictos de sus pacientes. Si puede enfermarse, también es cierto que puede curarse trabajando. La aceptación del psicoterapeuta de su propia psicopatología vincular, no sólo lo vuelve "persona" para relacionarse humanamente con sus pacientes, sino que permite a su vez que se oriente hacia una selección adecuada de los mismos, o a buscar los coterapeutas complementarios que le hacen falta para completar sus propias ausencias, criterios para la selección de pacientes y para formar equipos terapéuticos. Todo esto lo releva del duro papel de representar un personaje sano que lo tiene todo solucionado que es además tan ridículo como pesado. Para todo esto, aunque los seminarios y grupos de estudio sobre este tema le ayuden, nada mejor que el propio psicoterapeuta se someta a un tratamiento psicoterapéutico donde vaya tomando conciencia de sus núcleos psicóticos de base y sus defensas superestructurales. Así plantado el psicoterapeuta deja de ser un mágico exorcista, un omnipotente deificado, parar ejercer sólo una técnica con la que puede ayudar un poco a los demás y otro poco a sí mismo. Nada más que eso ni nada menos. Esta nosografía vincular apunta, además, a definir la superficialidad o profundidad de una terapia. De acuerdo a nuestro esquema serán profundas aquellas psicoterapias (cualquiera que sea su inspiración), que apunten a la movilización y tratamiento de los núcleos psicóticos básicos de la personalidad y serán superficiales aquellas que sólo se detengan a trabajar con las superestructuras defensivas como si fueran verdaderas estructuras primordiales. Con esto quiero decir concretamente que un terapeuta que trabaja intentando desmontar una defensa fóbica, por ejemplo, creyendo que está haciendo con ello lo fundamental de la curación y sin tener en cuenta el núcleo psicótico esquizofrénico que da origen a las defensas fóbicas, es decir pensando que la fobia es en sí mismo el total del problema, está realizando una psicoterapia superficial o sintomática que, en el mejor de los casos, puede servir por algún tiempo pero que a la corta o a la larga exigirá un tratamiento más profundo y de base. Como para el resto de las relaciones humanas (y la psicoterapia es una forma de ellas) no creo que la profundidad esté dada por la cantidad de sesiones, ni por la duración en años, ni por la técnica de la relación, sino por la posibilidad de lograr un nivel de comunicación que comprometa lo esencial de un ser y de otro (vínculo terapéutico), lo que en el esquema que proponemos está representado por el trabajo realizado sobre los núcleos psicóticos de base de la personalidad. Otro aspecto a señalar es la posibilidad de que este esquema pueda dar al psicoterapeuta, para comprender y evaluar correctamente, los juegos de regresión y progresión que se dan en la actividad de la psicoterapia. Es corriente que el psicoterapeuta que se inicie, se encuentre sometido a una presión contradictoria.. por una parte debe y quiere producir movilizaciones regresivas en la relación con sus pacientes, de tal manera que se vuelva posible la movilidad de los estereotipos de

conducta, estancados en las defensas actuales. Por otra parte teme que esta regresión aparezca y se torne algo inmanejable y sea sentida como un empeoramiento o como 'metedura de pata", es decir una equivocación suya. Es frecuente su temor expresado en la frase: "¿Y si se me psicotiza el paciente?" Por ello, creo que el que un terapeuta opere con un esquema de referencia que le permita tener una hipótesis de hacia dónde o hacia qué tipo de psicosis se daría la regresión en el paciente (o en sí mismo) y, por tanto, hacia dónde podrían dirigirse las progresiones del mismo, lo llevaría a actuar con mucha menor oscuridad en el derrotero del camino terapéutico. No podemos, como decía Freud, invocar a los fantasmas y cuando estos llegan salir corriendo. Y son distintas las precauciones a tomar cuando se piensa que el efecto de una movilización será un delirio persecutorio que cuando se piensa que será un intento de suicidio. Es aquí donde la comprensión de que existe una progresión concatenada entre estructura psicótica de base y superestructuras neuróticas y psicopáticas defensivas, se torna más operativa. Finalmente, el aporte de la psicopatología vincular para la evaluación de la terapia. Siendo, como sabemos, tan relativos los conceptos de salud y de curación, siempre en revisión de acuerdo a la ideología, la época y los lugares de investigación, yo me manejo con el esquema de nosografía descrito, dando dos formas de mensurar las posibilidades de cambio del paciente, visualizada como dije, en sus vínculos terapéuticos y extraterapéuticos, a saber: 1) La posibilidad de encontrar movilidad en la expresión de los núcleos de base. Movilidad del predominio, es decir, alternancia según épocas o ámbitos distintos de tal manera que un sujeto pueda tener un predominio alternativo de otros núcleos. Es decir, ser de predominio esquizofrénico de base, por ejemplo, pero ser capaz de tornarse melancólico o confuso, según épocas u ocasiones. Esto lo considero "saludable". 2) Tener el mismo núcleo de predominio, a lo largo de épocas y situaciones, pero poseer movilidad alternativa de las superestructuras neuróticas y psicopáticas que le corresponden. Es decir, tener un núcleo melancólico de predominio constante e invariable, por ejemplo, pero ser capaz de manejarse con defensas alternativas en distintas áreas (1, 2 y 3) sin oxidarse, sin estancarse en una sola de ellas. Desde este punto de vista sería más saludable quien pudiera optar por un más rico y variado sistema defensivo, para defenderse de las mismas situaciones (teoría del aprendizaje). Desde este punto de vista, un melancólico que cuente con defensas obsesivas, histéricas y caracteropáticas flexibles está mejor que uno que sólo dispone de las obsesivas exclusivamente. Y todo esto consiste, más o menos, en las dos visiones que suele tenerse en general de alguien a quien uno no ha visto en mucho tiempo y nos da la impresión de que tiene más salud mental. Decimos que "está cambiado, que es otra persona" o "que es el de siempre, sólo que mucho más maduro y que se relaciona mejor".

(Publicado por primera vez en Revista Clínica y Análisis Grupal Nº 4, Madrid, España, 1977)

Psicopatología Indice 1. Primera Parte 2. Segunda Parte 3. Conclusiones 4. Bibliografía

1. Primera Parte Aspectos psicodinámicos del desarrollo y del devenir de un toxicómano. Admite que el problema de la droga es una ecuación de tres dimensiones : Producto El encuentro de una personalidad Un momento sociocultural El problema de la toxicomanía tiene que ver con una clínica de la intensidad además de una clínica de la causalidad.Los fenómenos clínicos que se encuentran en los toxicómanos serán más o menor banales sino se tuvieran en cuenta la cinética de las transformaciones intra psíquicas y del rol irreductible de la memoria en tanto evocadora del placer procurado y constantemente idealizado. Los descubrimientos traídos por la neurofisiología o la química biológica con respecto al funcionamiento del cerebro, no pueden explicar de forma satisfactoria el Imaginario de un toxicómano y su productividad en el sentido. Darle un enfoque científico del toxicómano, sobre todo vigilar, las reducciones aparentemente razonables. El Dr. Olievenstein plantea que un toxicómano autentico parte de un estadío del espejo roto (a) que va a constituir a través de otro estadío, la desmedida, el idiota familiar. Buscando su identificación(b) va exponer todas las formas de placer y/o de dolor hasta el estadío de la androgenia. Será el encuentro del producto(c) que hará de él un casi mutante, que no podrá cambiar salvo por la creación del estado de dependencia y generalmente por el dúo que integra con el sufrimiento " Estadío del sufrimiento del sujeto desintoxicado"(d). (a) Teoría del espejo Cuando un niño nace forma un todo, fusionando con la madre, de acuerdo a las teorías de Jacques Lacan, en un momento dado se mira en un espejo real y simbólico y se identifica a si mismo y se distingue de su madre; es lo que se llama el estadío del espejo que cada niño normal puede vivir. El niño psicótico no puede llevar a cabo ese estadío del espejo(el espejo no existe). Para el niño futuro toxicómano todo ocurre en el estadío del espejo posible y un estadío del espejo imposible, es lo que el denomina estadío del espejo roto, todo ocurre en el momento que el niño se mira en el espejo que constituye su identidad, el espejo se rompe en añicos. Las razones de estas roturas son múltiples. Entre el estadío del espejo posible y del imposible hay varias categorías intermedias, una de ellas es cuando el espejo esta más o menos roto, en ese momento intervienen otros elementos, la importancia de la oferta del producto en el mercado y sobre todo el momento cultural. Cada persona tiene que ver con la ley, la ley tiene tres dimensiones, la ley real, encarnada por los jueces, policías y maestros. La ley simbólica, encarnada por el padre y el apellido del padre y la ley imaginaria hecha de la síntesis entre la ley real y la simbólica. Cuando esta síntesis de la ley imaginaria falla , en ese momento en que las grandes fisuras del espejo conllevan a una cierta facilitación del uso de la droga. Es importante recordar que ese recuerdo de esa rotura del espejo que marca al individuo y que conlleva luego a través de los estadíos siguientes a toda una serie de verificaciones y reiteraciones que a su vez en ping pong los envía a una identidad imposible.

(b) Segundo estadio: es la desmedida búsqueda de esa identidad perdida. Es interesante reconstruir la biografía de tal o cual paciente. Lo que no es banal es su identidad en el tiempo y en el espacio. Es el inmenso campo del terror nocturno y del insomnio. El niño mayor participa ya de una obligación lucida. Esta obligado a alucinar lo real, la vida escolar es ritmada por las imposibilidades de renuncias y exclusiones. Es perseguido y persecutor, el encuentro con la sexualidad será determinante. Es la practica de una masturbación repetida frenéticamente y prolongada en el tiempo. Después del pasaje al acto con una pareja, luego, la tentación y la aventura andrógena. Esta última no se debe confundir con la sexualidad ya que se trata de: una pulsión de deseo y una búsqueda de identidad en la bifase. En ese caso, en esa medida de la desmedida , que se van a construir lazos del sistema familiar la tendencia actual es ignorar la participación familiar en esa construcción. Si la oferta de la droga desempeña un papel al igual que el niño desempeña un papel en la economía familiar. Es en ese sistema que van a desarrollarse las verificaciones exclusivas que lo caracterizan . Dos elementos nos aparecen extremadamente frecuentes. Por una parte la negación del padre, o, de su nombre, vivido como incapaz de hacer gozar a la madre y por otra parte la relación compleja, ambigua y contradictoria y a la vez deseable y rechazante que muda la relación con la madre. (c)Tercer estadio es el encuentro con el producto. Si el niño frágil, débil, encuentra y busca la droga, va a encontrarse por primera vez en presencia de un instrumento, de un objeto inerte y exterior que va a permitirle dos cosas: 1) es colmar, en una atmósfera iniciática, el placer que busca ( una unidad totalizante que lo acerque a Dios). Ello colma completamente la fisura. 2) después del almacenamiento en la memoria de esta experiencia inefable, tendrá la posibilidad aparentemente infinita de verificarla por la repetición. Asistimos por lo tanto aquí, en esta verdadera mutación explosiva, del encuentro de una carencia y de algo "el objeto droga" que trasciende esa carencia en y por un estado absolutamente único por la especie humana. La carencia inicial será importante y el efecto del producto será totalitario. En todos los casos, en ese estadío recomiénzale gran temor de encontrarse ante el vacío. Es allí que se juega la construcción psíquica, por lo menos tan activa como pasiva y al menos tan deseada como sufrida. La dependencia es la puesta en escena del deseo, es un fenómeno activo, voluntarista, que se convierte en un modo de existencia, una relación con la vida, que permite solamente evacuar por su propia existencia todo lo que le ha ocurrido al sujeto desde el estadío del espejo roto. En este sentido, la carencia es la verdad y aliena toda otra forma de verdad, un ser activo a la ilusión. Bernard Jeveaux plantea la extrema rareza de los estados de despersonalización en el momento de la sustitución / supresión. El sufrimiento se convierte en la alternativa deseada por falta de algo mejor que el placer y substituye al objeto droga que ya no puede desempeñar su rol más que por comparación. Es el objeto del deseo incomprendido, la carencia en sí misma son obstáculos para la cura del toxicómano; paradójicamente cuando está curado de la carencia que el toxicómano recae para encontrarla mejor. (d)Cuarto estadío que el sufrimiento admitido del sujeto desintoxicado. Lo que

vive el sujeto es una verdadera guerra psíquica , una guerra psíquica interior, una guerra civil entre él y el mismo, forma con este sufrimiento un dúo tan terrible como el que formaba antes con el producto y con la carencia. Es al caer la tarde, cuando el tiempo vivido se instala en la espera ye en le recuerdo, es allí cuando se manifiesta ese sufrimiento inusitado, un minuto puede ser un siglo, y no nos asombramos del número de pasos al acto que en las instituciones se desarrollan en estos tiempos. Una posición perversa del sujeto y del terapeuta, que a lo largo del camino que va a acompañar el toxicómano, la reflexión ética es parte integral del trabajo a la vez clínico y terapéutico. No tomar posición desemboca inevitablemente en el trueque de una dependencia por otra pero también desemboca sobre un impasse grave, ya que cuando el sujeto trata de liberarse de esa dependencia no tendrá más que la recaída. Toda terapéutica lineal que no tuviera en cuenta las discontinuidades emocionales, afectivas, y cinéticas, se abocaría a un fracaso total. Un terapeuta solo no puede enfrentar tampoco tales discontinuidades, tendremos que poner en práctica entonces un sistema. Tomar el lugar del objeto droga y llegar a un compromiso ortopédico satisfactorio. Hay que organizar entonces un espacio y una vivencia transicional, que sea la primera transacción entre dependencia total y la independencia más o menos lograda El contrato es la primera concesión que el paciente toxicómano deberá hacer; el lugar y las figuras terapéuticas deben ser suficientemente fusionables y afectivas para que el paciente se permita esa concesión sin hacer trampa. Ese primer encuentro debe ser como el flash que sintió con el producto. Se debe buscar productos transicionales suficientemente buenos para actuar con poder sobre todo en el síntoma de abstinencia, pero suficientemente neutros para no evocar ante la extrañeza del paciente el placer del toxicómano. Las separaciones vividas como una propiedad ética, deben transformarse en la memoria del paciente, en un recuerdo suficientemente satisfactorio, aún en su parte dolorosa. La segunda fase es la aislamiento del medio, cuando la primera fase se ha logrado, se trata de concluir un segundo contrato, y de proponer una nueva posibilidad de identificación. El nuevo lugar debe ser suficientemente cálido, donde las posibilidades de juego quedan como importantes y donde el aprendizaje de la ley va progresando. En cada fracaso, el trabajo es vuelto a tomar pero en otros lugares, se utilizan los recursos de la institución y de la cadena terapéutica. Hay que ofrecer al paciente distintos modelos de identificación y diferentes espacios para que se vuelva a hallar con las piezas rotas del espejo y pueda hacer opciones parciales. Ese trayecto requiere de un terapeuta líder, es un trayecto de discontinuidad en la continuidad, una ruptura con los conceptos tradicionales de tomar a su cargo los toxicómanos. Recordemos que la ética de trabajo de nuevo contacto hasta el final del periodo transicional debe ser el cese de todo estado de dependencia sea con el producto, la institución o con los terapeutas. Tercera fase, la psicoterapia específica , es evidente que desde el primer contacto deben ubicarse dos elementos contradictorios: 1) un anuncio de un programa a largo plazo con la organización de los contratos sucesivos. 2) una seducción del toxicómano en donde la intensidad lo lleva por encima de la de la situación causal. En el inicio el terapeuta sabe que si quiere éxito debe ubicarse en el lugar del tercer excluido, que es el objeto droga .Debe funcionar en dúo con el toxicómano

como éste funcionó con el producto; aunque se trata únicamente de una herramienta y la relación dependente no debe terminar por ser un fin en sí misma. La herramienta debe llevar a una construcción "cultural" y ortopédica del YO, capaz de hacer una opción entre esas distintas identidades parciales. Cuando la consolidación del YO sea suficientemente fuerte, es el toxicómano, él mismo que decidirá dejar su identidad, abandonarla. El honor y la gloria del terapeuta especializado es organizar esa negación del YO y permitir la salida de su paciente. Los instrumentos clínicos de los cuales disponemos son insuficientes y en particular creo que estamos intoxicados por una concepción causalista, sobre todo a nivel de los afectos y las sensaciones; también estamos infectados por una concepción normalizadora del trabajo a realizar con los toxicómanos. La única concepción que me parece verdadera y eficaz es de aliviar una situación de sufrimiento. El toxicómano tiene una particularidad única en el ámbito de la patología que es de tener una parte sana (está constantemente oculta) y otra enferma (que todos la conocen). Esa parte no enferma, es el encuentro con un placer extraordinario , lo que debemos combatir es el recuerdo adornado de ese placer, En caso de proponerle al toxicómano de entrada una posición demasiado normalizadora va a llevarlo primero a seducirlo a uno,, en segundo tiempo a provocarlo y en un tercer tiempo a recaer. Para el Dr. Claude Olievenstein una política en materia de toxicomanía debe obligatoriamente cinco elementos: • • • • •

Represión del tráfico Recepción liberal de los adictos Prevención e información Inserción socio profesional Política de la Juventud.

Si estos cinco elementos no están reunidos no hay lucha contra la toxicomanía . Afirmaciones del Dr. Olievenstein con respecto a la familia de toxicómano son las siguientes: "No hay un modelo único de familia de toxicómano. Cuando se ve por primera vez una familia podemos tener los siguientes tipos de familias: dolorosa, resignada, científicas, culpables, cómplice, falsamente duras etc, por lo que no puede existir solo una estrategia en materia familiar. Primer paso: individualizar cada caso, y hacer tomar conciencia que los problemas anteriores persistían Segundo paso: obtener que los dos padres se presenten con su hijo. Recibir primeramente al adolescente solo y escuchar su versión y a continuación se reúne a los padres con los hijos. Frente alas distintas versiones que surgen, se propone al conjunto de la familia un compromiso, un contrato; Hay varias posibilidades: a. los padres y los hijos aceptan caminar un cierto tiempo juntos y se propone la estrategia de la terapia familiar. b. Los padres quieren ser seguidos, pero el hijo no acepta esto, hay que hacerse cargo de la angustia de la familia y seguir con ésta, aun si con el adolescente tenemos una posición de espera. c. El adolescente quiere ser seguido por sí mismo y los padres quieren ser sostenidos, a partir de ese momento el terapeuta comienza con el

adolescente y comprometido con el secreto profesional, y los padres son seguidos por otro terapeuta. Los efectos de la droga pasan por tres fases: el flash que es como una explosión, como un orgasmo; el planeta donde el muchacho o la chica vive sus deseos y los vive realmente y el descenso donde se reintegra a la normalidad de una manera melancólica y real. Es decir, tenemos por un lado el recuerdo adorado del flash y del planeta y por otra parte la melancolía que no tiene más que un deseo de volver empezar y vuelve a empezar; pero en ese momento por razones neurobiológicas el cerebro reclama cada vez más droga, si no se le da suficiente se vuelve esclavo, está en carencia, organiza el sistema de dependencia, se ha vuelto toxicómano. Clasificación de las drogas: 1. Euforizantes, cuyo tipo es la heroína. Tranquilizan a la gente 2. Excitantes hacen creer que uno es Dios en persona, que uno es capaz de hacer cualquier cosa. Entre estas se encuentran las anfetaminas y la cocaína. 3. Embriagantes, entre estas se halla el alcohol, solventes. 4. Sedantes, los medicamentos psicotrópicos. 5. Ideológicas, porque no crean dependencia pero al mismo tiempo han sido utilizada por los jóvenes como medio de cambiar la sociedad. Entre sus productos los alucinógenos y como derivado el haschih que se presenta como una droga de convivialidad. Riesgos: Alto riesgo: personalidad perturbada desde la infancia . Medio Riesgo: sujetos netamente menos perturbados y si existe ausencia de valores que se encarnan en los niveles reales, simbólicos , aún estos niños van a sucumbir a la tentación y unirse con los niños de alto riesgo. Chicos normales: no miden, como el resto de las categorías mencionadas, suficientemente los riesgos y pueden ser sometidos a tentaciones aunque las actitudes ni las soluciones son distintas que los otros. 2. Segunda Parte La mejor Prevención, la más eficaz, es el conjunto de valores y de ideales vehiculizados por una sociedad e identificados en principio en y por la familia. Estima que hay considerar otros esquemas más adaptados , que los tradicionales, más en contacto con las realidades locales, económicas, psicológicas. Su acción debe estar regular, repetida y prolongada. Hay que relativizar el problema de la droga, sabemos que los jóvenes más que los adultos, tienen cierta cultura de la droga que pueden desarrollarse estrategias modernas que utilizarán tanto los educadores naturales como las vedettes, grupos musicales o los deportistas famosos. Pre-Adolescentes: ocupan una posición central en una prevención de la droga, pueden además escuchar a condición que se les dé una información objetiva y no moralizante. Hay que excluir totalmente la presentación de una información únicamente aterradora basada sobre el producto. Propone un programa llamado de ecología medica, este programa integra el problema de las drogas en el marco más amplio de los prejuicios. Debe integrarse sistemáticamente en el programa escolar, éste debe ser reiterativo para obtener un efecto de convicción, debe ser practicado con el mismo tono y con el mismo lenguaje que el que usa para las

otras enseñanzas. Adolescente: se deben desarrollar estrategias de comunicación moderna, hay que eliminar sin piedad los vehículos de mala propaganda, por el contrario hay que dirigirse a nuevos interlocutores. La información que se les suministra debe tener en cuenta los efectos positivos de la sustancia antes de hablar de los efectos negativos. Donde los intervinientes son personas que han tomado conciencia del problema y sobre todo antiguos toxicómanos celebres, a los que se le pide relatar su experiencia y tomar una posición respecto a esa experiencia. Estudiante: se trata de manera prioritaria de estudiantes que se preparan para las profesiones sanitarias y sociales, es la información-formación que debe tener en cuenta el hecho que el problema droga es un problema complejo. Se deberá analizar cada uno de los elementos de la ecuación: producto, la personalidad y el momentos sociocultural. Los estudiantes deben estar sensibilizándose de su propia responsabilidad en la convivencia de una sociedad y deben ser impulsados a interrogarse , sobre los beneficios financieros y políticos del tráfico de estupefacientes y sobre las causas sociales de la toma de los tóxicos. La Propuesta: sistema de tutoría , dónde los jóvenes favorecidos toman a su cargo durante un tiempo a otros jóvenes en peligro, o bien organizando formas nuevas como cooperativas de trabajo que permitan integrar a la vida activa a alguna persona. Familia: done su rol ha evolucionado en los últimos años , por el conflicto entre los jóvenes y las generaciones pasadas; después del fracaso de estas generaciones desde la crisis económica y social se ha sobreinvertido en la lucha contra la droga y no se ocupó de la inversión legitima en escuchar las voces de estas generaciones jóvenes. Las familias que tienen una inquietud sobre el problema droga debería encontrar un interlocutor disponible. Propuesta : crear espacios de encuentro para los padres donde la recepción de los mismos sea libre y anónima. Ejemplo de esto la emisión radiofónica regular sobre el modelo pregunta respuesta. La educación de los padres debe ser hecha no para ser culpabilizados ni para que se protejan detrás de un especialista de cada problema que aparezca en su hogar. El niño constituye su imagen de la ley a través de la encarnación simbólica que de ella da el padre y la encarnación real que vive el núcleo familiar. Enseñar a la familia a decir la verdad, es una de las primeras tareas de una política de prevención. Adultos Relevos: estos tiene la difícil tarea de transmitir las necesidades y los valores de la sociedad adulta, también tendrán que la misión de hacer escuchar a la sociedad las exigencias legítimas y los bloqueos que sufren estas nuevas generaciones. Estos adultos son miembros de distintas asociaciones, a los que se les brida : formación teórica sobre el conocimiento de los productos que los parámetros sociales y psicopatológicos individuales. La otra parte práctica corresponde a instituciones especializadas, con iniciación, con la acogida de los toxicómanos, de su familia y si es posible, el pasaje por un hospital y por la cura del toxicómano. La palabra de los adultos esta sometida a la crítica de la experiencia vivida por los jóvenes mismos y explicaciones maquiavélicas o moralizantes pueden llevar a la inversa del objeto buscado. Toda prevención debe adaptarse al auditorio y basarse en la noción común del rechazo de la droga, hay que ubicar el nivel de las explicaciones a la verdadera complejidad del problema. Cannabis Sativa, que se cultiva en amplias extensiones de clima cálido y seco

como Oriente Medio y Lejano, gran parte de África, zonas centrales del Norte y Sur de América, etc. Farmacológicamente se clasifica como un alucinógeno menor. Los constituyentes químicos de la planta son muy complejos y variados; entre ellos, los más conocidos son los cannabinoles, en concreto el tetrahidrocannabinol (∆ -9-THC ), responsable de casi todos los efectos característicos de estas sustancias. Para su consumo se suele presentar de tres formas: "marihuana o hierba" preparada a partir de las hojas secas, flores y pequeños tallos de la Cannabis sativa; "hashish o hash", que se elabora prensando la resina de la planta hembra, dando lugar a un bloque de color marrón. Su contenido de THC (hasta un 20%) es superior al de la marihuana (del 5 al 10%), por lo que su toxicidad es potencialmente mayor. Por último, existe un concentrado líquido conocido como "aceite de cannabis o aceite de hachis" que se obtiene mezclando la resina con algún disolvente como acetona, alcohol o gasolina, el cual se evapora en parte, dando lugar a una mixtura viscosa cuyas proporciones de THC son muy elevadas (hasta un 85%). Reseña Histórica Se ha cultivado durante siglos tanto por la fibra del cáñamo como por sus propiedades psicoactivas y su supuesta utilidad clínica. La referencia más antigua procede de China y data del año 2737 a.c. Se recomendaba su uso para afecciones tan diversas como reumatismo, malaria, insomnio, trastornos oculares, menstruación, etc. Su empleo también es milenario en la India donde se creía que agilizaba la mente, favorecía la longevidad y potenciaba los deseos sexuales. Al igual que otras muchas sustancias, su uso se relacionó largo tiempo con las ceremonias religiosas y la meditación; las referencias al respecto son numerosas en religiones como la védica, brahmánica o budista. En Occidente, su empleo se fue restringiendo hasta quedar prácticamente en manos de los brujos; a mediados del siglo pasado la utilización de cannabinoides no era relevante, pues se ceñía a determinados grupos de artistas (por ejemplo, "club des hachishiens"). Sin embargo, en los años 60, con el auge del movimiento Hippy, su consumo se popularizó por América y Europa convirtiéndose en la sustancia ilegal que goza de mayor aceptación social. De hecho son frecuentes las campañas que solicitan su legalización y reivindican la liberalización de este producto. Puesto que el THC no es soluble en agua, las únicas formas de consumo posibles para el hombre son la ingestión y la inhalación. Normalmente se fuma mezclado con tabaco en cigarrillos hechos a mano. El humo del cannabis alcanza altas temperaturas, por lo que sus usuarios insertan en el cigarrillo grandes filtros con el fin de evitar quemaduras en la garganta. Otra manera de fumar el cannabis es mediante pipas fabricadas a tal fin; éstas se diseñan con cañas largas o pequeños depósitos de agua, cuyo objetivo es enfriar el humo antes de inhalarlo. La mayoría de usuarios de cannabis lo fuman, siendo poco común su ingesta. Sin embargo, en algunas culturas propias de África o el Caribe, perdura la vieja práctica de beber tisanas hechas con esta droga y agua. Aunque su sabor es amargo, también se emplea como ingrediente en repostería y caramelos Efectos La intensidad del efecto varía considerablemente de acuerdo con la preparación

de la cannabis y la cantidad tomada, vía de administración, frecuencia del consumo. Prácticamente no hay ningún sistema orgánico sobre el cual no produzca daño. Sistema Respiratorio: La cuestión más importante acerca de los efectos de la marihuana sobre la salud del sistema respiratorio es si fuma marihuana, en forma aguda o crónica, causa deterioro estructural o funcional detectable de los pulmones. Una obstrucción de los conductos aéreos leve, pero medible, que afectan los conductos mayores como los menores, puede evidenciarse después de 6 a 8 semanas de fumar marihuana diariamente, con una media de 5 cigarrillos por día. En personas con historia de fumar grandes cantidades, se ven cambios infamatorios crónicos en los bronquios y úvula frecuentemente asociados a la sinusitis crónica. El efecto agudo de la inhalación de marihuana es una broncodilatación, tanto en sujetos normales como en individuos con asma bronquial, y el efecto crónico provoca bronquioconstricción. Sistema Cardiovascular: Fumar marihuana provoca cambios en el corazón y circulación que son característicos del estrés. Incrementa el trabajo del corazón, usualmente aumentando el ritmo cardíaco, y en algunas personas, incrementando la presión sanguínea. Esto amenaza a los pacientes con hipertensión, enfermedades cerebrovasculares y arteriosclerosis coronaria. La marihuana también puede causar hipotensión postular; esta caída en la presión del corazón puede resultar peligrosa para aquellos individuos con flujo sanguíneo problemático al corazón o cerebro. Efectos sobre el Cerebro: Los efectos de la marihuana sobre el cerebro, la misma provoca cambios químicos en el cerebro. Los cannabinoides afectan varios sistemas de neurotransmisores, especialmente el sistema colinérgico. A dosis altas se han demostrado que marihuana también afecta la síntesis nucleoproteica. Efectos sobre otros sistemas biológicos: Con relación a la función reproductiva masculina, en el hombre, el número y la motilidad espermática se reducen durante el consumo crónico de marihuana (menor cantidad de espermatozoides).Debido al efecto directo sobre el epitelio tubular o bien sobre el epidídimo. Función reproductiva femenina, en el estudio realizado a las mujeres que consumen marihuana de forma crónica y frecuente, se intentó establecer el perfil endocrino y los patrones menstruales de las mujeres que consumen, combinando las categorías de anovulación y la fase lútea abreviada. Debido a que el ∆ -9-THC atraviesa la placenta, es potencialmente un agente teratógeno, agente que provoca defectos en el desarrollo embrionario. Este efecto puede ocurrir de dos maneras: 1)- exposición a la Cannabis antes previa a la concepción puede dañar células sexuales(óvulo y espermatozoide). 2)- daño directo al feto durante la organogénesis. Además el ∆ -9-THC puede ser secretado en la leche materna y por lo tanto ser tóxico postnatalmente. Efectos Genéticos: El múltiple consumo de droga parece correlacionarse con un incremento en el

número de hendiduras y roturas del material genético. Además puede afectar la separación cromosómica durante la división de la célula, produciéndose un número anormal de cromosomas en las células-hija. Sistema Inmunológico: El ∆ -9-THC y algunos de sus análogos tienen efectos ligeros, transitorios e inmunosupresores en sistemas tanto in vitro como in vivo. Efectos Conductuales y Psicosociales del consumo de la marihuana La marihuana deteriora seriamente la actividad psicomotora: La coordinación medida por la estabilidad de la mano, balanceo corporal, exactitud en el ejecución de movimientos. • La ejecución de pruebas de tracking, tareas perceptivas; vigilia, rendimiento en los simuladores de vuelo y de conducción de automóviles. • Tiempo de reacción, funciones sensoriales y control de los movimientos oculares. •

Se han mostrado efectos agudos sobre la memoria a corto plaza; también el aprendizaje dependiente de estado, en el sentido de que la información o las habilidades de resolución de problemas adquiridas en el estado de intoxicación estarán disminuidas o deterioradas en el estado libre de droga. Reacciones de pánico y ansiedad han sido referidas a consumidores . La marihuana produce problema mental más severo, consistente en confusión y pérdida de contacto con la realidad. La apatía, el pobre rendimiento escolar o laboral y la ausencia de metas, caracteriza a muchos consumidores de marihuana Este apartado incluye los problemas asociados a Cannabis y a los compuestos sintéticos similares. Como así también l descripción y criterios diagnósticos de la dependencia y el abuso de sustancia. Lo que no incluye el manual es el diagnóstico de abstinencia por la poca significación clínica. Trastornos por consumo de Cannabis 1) Dependencia de Cannabis 2) Abuso de Cannabis. Dependencia de Cannabis: Los sujetos con dependencia presentan un consumo compulsivo que en general no desarrollan dependencia fisiológica, aunque la tolerancia a muchos de los efectos de cannabis ha sido observada en sus consumidores crónicos. Los sujetos con dependencia de cannabis consumen abundantes cantidades a lo largo del día durante meses o años e invierten muchas horas para adquirir y consumir las sustancias, lo que interfiere con frecuencia las actividades sociales, laborales o recreativas. Especificaciones Las siguientes especificaciones pueden aplicarse al diagnóstico de dependencia de Cannabis. 1. Remisión total temprana / remisión parcial temprana 1. Remisión total sostenida / remisión parcial sostenida 2. En entorno controlado 4. Leve / moderado / grave

Especificar si : Con dependencia fisiológica Sin dependencia fisiológica Abuso de Cannabis: El consumo periódico y la intoxicación por cannabis pueden interferir como ya dijimos anteriormente las actividades laborales o escolares y ser peligrosas en situaciones como la conducción de vehículos, puede haber problemas legales como consecuencias de detenciones por posesión de cannabis. Discusiones familiares acerca de la posesión de cannabis en casa o de su consumo en presencia de los niños. Cuando hay niveles significativos de tolerancia, o cuando los problemas físicos se asocian con el consumo compulsivo de Cannabis, debe considerarse el diagnóstico de dependencia en lugar del de abuso. Trastornos inducidos por Cannabis: a. Intoxicación por Cannabis. b. Intoxicación por Cannabis, con alteraciones perceptivas. c. Delirium por intoxicación por Cannabis. d. Trastorno psicótico inducido por Cannabis, con ideas delirantes (especificar si: de inicio durante la intoxicación). e. Trastorno psicótico inducido por Cannabis, con alucinaciones (especificar si: de inicio durante la intoxicación). f. Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis (especificar si: de inicio durante la intoxicación) Intoxicación por Cannabis: La característica esencial de la intoxicación por cannabis es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis (Criterio A y B). La intoxicación se inicia típicamente con una sensación de bienestar (high) seguida de síntomas que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedación, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad del juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y sensación de que el tiempo transcurre lentamente, disforia o retraimiento social. Estos efectos psicoactivos se acompañan de dos o más de los siguientes signos que se presentan a las dos horas del consumo de cannabis: irritación conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia (Criterio C).Los síntomas no son debidos a la enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otros trastornos mentales (Criterio D). La intoxicación se presenta en unos minutos si se fuma cannabis pero puede tardar horas si la droga es ingerida por vía oral. Los efectos duran habitualmente 3 o 4 horas, siendo mayor la duración cuando la sustancia es administrada por vía oral. La magnitud de los cambios comportamentales o psicológicos depende de la dosis, el método de administración y las características individuales de la persona que consume la sustancia por ejemplo el grado de absorción, la tolerancia y la sensibilidad a los efectos de la sustancia. Debido a que muchos cannabinoides, incluyendo el delta-9- THC, son solubles en grasa, los efectos del cannabis o hashish pueden durar o reaparecer en 12-24 horas a causa de la lenta liberación de las sustancias psicoactivas de los tejidos grasos o de la circulación enterohepática.

Intoxicación por cannabis, con alteraciones perceptivas: Este Diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por cannabis y alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, con juicio de la realidad intacto, en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Otros trastornos inducidos por cannabis: Delirium por intoxicación por cannabis, trastorno psicótico inducido por cannabis, trastorno de ansiedad inducido por cannabis. Estos trastornos se diagnostican en lugar de la intoxicación por cannabis sólo cuando los síntomas exceden de lo que habitualmente se asocian a la intoxicación por cannabis y son de suficiente gravedad como para una atención clínica independiente. "Las drogas son hoy el nombre de la nueva explotación, alineación y esclavitud de los pueblos." Juan A.YARIA 3. Conclusiones Se plantea que la droga no es solo una respuesta al placer, o una desesperación social; es un fenómeno de la sociedad. Es el instrumento con el cual se cree, al comienzo, vivir una nueva convivencia, después uno se aísla más y más de los otros y luego uno cumple su destino hasta la desesperación y tal vez la muerte. La marihuana es una "droga ideológica-alucinógena", no es un droga simple, sino una preparación compleja que contiene muchos productos químicos biológicamente activos; tiene un amplio rango de efectos psicológicos y biológicos perjudiciales para la salud . La cannabis difiere fundamentalmente de otras drogas tales como el alcohol, la nicotina y la cafeína, las cuales son rápidamente metabolizadas y eliminadas de todo el cuerpo. Los efectos producidos por ∆ -9-THC, provienen de las acciones en áreas del sistema nervioso central, elemento desencadenante de intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancia, disfunción sexual inducida por sustancia, trastorno del sueño inducido por sustancia, trastorno psicótico inducido por sustancia, etc. Tiene dos características típicas como todas las drogas: genera dependencia y tolerancia, su eliminación puede durar meses generando efectos retardados aún sin consumirla. Muy rápidamente se instala un estado de dependencia, en vez de la libertad la esclavitud, en lugar del placer es el dolor. Por otra parte, hay otros elementos de riesgo a considerar en relación con la utilización de esta sustancia: no todo usuario de cannabis experimentará necesariamente con otras sustancias más peligrosas, pero sí existe un riesgo situacional, derivado de la inclusión en un circuito comportamental de consumos y de consumos ilícitos No se puede resumir el problema de las drogas a un problema simple, su presencia en la ciudad es signo de que algo anda mal. En nuestro país, la marihuana se encuentra totalmente discutida, analizadas y descreditada en algunos sectores, aunque también , crecen los movimientos para generar su aceptación social legal del consumo de Cannabis. Si nos remitimos al Estudio de Nacional sobre Consumo de Sustancias Adictivas (1999), ejecutado por la Secretaria de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico. (remitirse al anexo).Podemos observar que la marihuana es la tercer droga más consumida después del

alcohol y tabaco en la población de 16 a 24 años, con una edad de prueba a los 16 ,5 años, porcentajes similares sucede en la franja etarea de 12 a 15 años. (El estudio indirectamente nos indica que la población juvenil es clave para del aumento del consumo y la creación de una aceptación social). En la mayoría de los talleres que se brindan desde la Dirección de Lucha contra la Droga de la Pcia de Córdoba constatamos la accesibilidad que tienen los jóvenes a las drogas sin que ellos consuman, el conocimiento de los efectos de las sustancias, el desconocimiento de los padres y la comunidad en general de la invasión destructiva que están teniendo . Frente a todo lo anteriormente expresado acuerdo con el Dr. Olievenstein respecto a: "La prevención o el ideal sería suprimir la oferta de productos en el mercado, eso es una utopía , tanto más cuando la represión contra el tráfico es parte de la estrategia global de la lucha contra la droga, pero el producto no es solamente la droga ilegal". Toda política de prevención comienza desde la primera infancia midiendo los peligros de condicionar a los chicos por un abuso de sustancias. Insistimos en el hecho que llegó el tiempo de comprometer a los jóvenes en acciones que les den el sentimiento pertenecer a un grupo, a una comunidad, aun pueblo, a una cultura. Esto conlleva el volver a encontrarse con las raíces, es una forma excelente de llegar a la dignidad y no tener necesidad de estupefacientes. La prevención es una cuestión de atmósfera y de los valores y sobre todo en el seno de la familia donde nada reemplazará a la sutil mezcla de la ley, del calor, del escuchar y de la ternura. La acción de esas familias puede permitir la creación de una red verdadera de prevención. Todas las instituciones deben funcionar en paralelo y no chocar, la confusión de los roles no permite a nadie a encontrarse. Toda política de prevención debe ser puesta en práctica lo antes posible. Pertenece a las autoridades de un estado la organización del encuentro de todos los que están motivados y que necesitan confrontar su experiencia y proponer soluciones Una política de prevención, del abuso de sustancias, posible debe basarse en la detección y capacitación de líderes comunitarios y/o juveniles ( para que sean los mismos jóvenes a los que llevan acabo la prevención) y el entrenamiento en habilidades sociales. Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Adictivas (1999) Secretaria de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico. Prevalencia en el consumo en los últimos 12 meses Jóvenes de 12 a 15 años. SUSTANCA ADICTIVA PORCENTAJE

POBLACIÓN

TABACO

24,06

624.036

ALCOHOL

58,08

1.506.401

MARINA

2,57

66.657

COCAINA

0,59

15.303

SEDANTES

2,15

55.764

ESTIMULANTES

1,43

37.171

INHALANTES

1,38

35.792

Prevalencia en el consumo en los últimos 12 meses Jóvenes de 16 a 24 años. SUSTANCA ADICTIVA PORCENTAJE

POBLACIÓN

TABACO

52,04

2.677.669

ALCOHOL

86,56

4.063.447

MARINA

8,82

414.043

COCAINA

4,57

214.533

SEDANTES

3,56

167.119

ESTIMULANTES

1,17

54.924

INHALANTES

1,14

53.046

Marihuana Población: 16 a 64 años. PERFIL DEL CONSUMO Edad de prueba promedio: 18,5 años En las personas de 16 a 24 años, promedio: 16,5 años. Mujeres y varones manifiestan preferentemente los siguientes problemas por consumo de marihuana Mujeres: - empleo de gran tiempo en obtener, consumir y recuperarse. - problemas de salud, emocionales y psicológicos. - persistencia en el consumo. Varones: -Deseo intenso – compulsión. - disminución de la capacidad de controlar el consumo. - incapacidad de abstenerse o reducir el consumo. Varones y Mujeres: - tolerancia a los efectos que implica aumentar las cantidades. - presentación de trastornos por síndrome de abstinencia. * ningún malestar: 45,8 % * cambios en el apetito 26,5 % * inquietud: 21,8 % *depresión: 19,1 % * fatiga: 17,7 % *ataques o convulsiones 1,6 % 4. Bibliografía Dr. Claude OLIEVENSTEIN "Jornadas sobre Tratamiento y Prevención de la Droga. Edición Hebraica, 1986.

Instituto de Medicina U.S.A. " Marihuana y Salud". Xunta de Galicia, 1986. D.S.M. IV. Trabajo enviado por: Yanina Platee anacordero98[arroba]yahoo.com Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Adictivas Secretaria de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico. (1999).