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PSICOLOGIA DA SAÚDE NO BRASIL: BRASIL: 50 ANOS DE HISTÓRIA HISTÓRIA Ricardo Werner Sebastiani ** “ Na atualidade ocorre à tendência a encarar a doença, em sentido lato, como fenômeno que inclui não apenas a participação individual mas, também, e nece necessa ssaria riame ment nte, e, a soci social al.. A doen doença ça (“di (“disea sease” se”)) corre corresp spon onde deri riaa ao proce processo sso fisiopatológico determinante do estado de disfunção, e conseqüentes desabilidade funcional e deficiência do indivíduo. A enfermidade (“illness”) seria concernente ao estado subjetivo do indivíduo afetado e decorrente da própria conscientização. E, a que se pode chamar anormalidade (“sickness”) seria pertinente ao “papel de doente” (“sick role”) que a pessoa assume na sociedade, sociedade, ou seja, à corresponden correspondente te disfunção social e que, portanto, afeta o seu relacionamento relacionamento com os demais indivíduos normais.” (SUSSER, apud Forattini 1992)
“Esse papel inclui quatro aspectos principais que seriam: a) A irresponsabilidade do paciente pelo seu estado. b) A sua dependência em relação à outra instância social, médica ou não. c) O seu afastamento, em grau diverso, dos outros papéis. sociais. d) A obrigação obrigação (compulsoriedade) (compulsoriedade) de buscar saída para esta situação.” (TALCOTT PARSONS apud Forattini 1992)
Selecionamos os dois textos acima, apresentados na obra de Foratinni (1992), como indicativos de que as propostas de visão integral da saúde e compreensão do fenômeno saúdedoença como eventos multifatoriais, não são tão recentes no universo das Ciências da Saúde, e que um importante movimento de redefinição das ações de saúde vem sendo implementado já há tres décadas. Esses novos paradigmas têm uma importância especial no que se refere à presença e participação do Psicólogo da Saúde nas diferentes propostas de atenção à saúde da população, posto que os elementos participantes do processo de instalação das doenças menci menciona onados dos por Susser Susser “enfer “enfermid midade ade”” e “anorm “anormali alida dade” de” são são notori notoriame amente nte de cun cunho ho psicossocial. psicossocial. Cada dia mais a valorização de intervenções primárias, secundárias ou terciárias em saúde, pressupõe a necessidade de se compreender e intervir sobre estes contextos do indivíduo ou grupos, expostos às diferentes moléstias ou outras condições de agravo à saúde. A Psicologia da Saúde vem sendo solicitada a dar sua parcela de contribuição a essa nova abordagem destes problemas, e é imperativo que nos mobilizemos para responder a esses pedidos, e que nos organizemos, cada vez mais, para que nossa inserção sócio-sanitária seja cada vez mais eficiente e reconhecida. reconhecida. Dentro de uma perspectiva global, pautados nesse novo paradigma que se forma para nortear as ações em saúde, analisamos no presente texto o desenvolvimento da Psicologia da Saúde no Brasil e as condições deste desenvolvimento trazendo alguns dados da América Latina considerando suas peculiaridades na área, e o fato dessa publicação ter como público alvo prioritário os Psicólogos da Saúde IberoAmericano I beroAmericanos, s, e se propor a traçar um panorama de nossas atividades e principalmente fornecer subsídios para que possamos pensar e planejar nossos caminhos para o século XXI.
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Mostraremos uma análise acerca das particularidades distintas da Psicologia da Saúde Latin Latinoam oameri erican cana, a, com com um rápido rápido cresci crescime mento nto de recurs recursos os humano humanos, s, uma insufi insuficie ciente nte incorporação dos psicólogos ao setor de saúde, na maior parte dos países, uma limitada formação profissional em pós-graduação, e um déficit de pesquisas com metodologias que possibilitem aplicações mais generalistas e rápida implantação na prática de soluções para os problemas de saúde. saúde. Sublinhe-se o caráter integrativo das tendências modernas de desenvolvimento das visões sobre Saúde, e da própria Psicologia da Saúde, como salientado na introdução do presente texto, texto, partic particula ularme rmente nte qua quanto nto às fontes fontes prove provenie niente ntess de divers diversos os enfoqu enfoques es teóric teóricos, os, a necessidade de integração dos aportes e experiências da Psicologia da Saúde na região, sem meno menosp spre reza zarr o resg resgua uard rdoo às espe especi cifi fici cida dade dess de cada cada país país e de seus seus cont contex exto toss soci sociooeconômicos. Sobre este aspecto quanto se trata do Brasil, as dimensões continentais do País e suas múltiplas realidades impõe aos Psicólogos da Saúde brasileiros uma grande versatilidade para efetivamente serem capazes de desenvolver desenvolver ações de saúde que respondam a demandas sócio-sanitárias extremamente extremamente distintas. Destacamos o papel que a Psicologia da Saúde, como ciência e profissão, tem na otimização do trabalho interdisciplinar, estreitando os vínculos das verte vertente ntes; s; assis assisten tencia ciais; is; de formaç formação ão e pesqui pesquisa sa;; e agluti aglutinan nando do estrat estratégi égias as globai globaiss que possibilitem dar respostas aos problemas que implicam desenvolver desenvolver uma nova forma de pensamento em em saúde, que possa satisfazer satisfazer as demandas demandas e necessidades necessidades de nossas nossas populações. populações. O desafio de realizar uma análise particular do desenvolvimento da Psicologia da Saúde em cada país da Iberoamérica é bastante grande, e esperamos que essa obra possa auxiliar-nos neste sentido, procuraremos em breve síntese revisar sua vigência na região, analisando tendências e projeções com um caráter global. Por esse livro dedicar-se ao enfoque dos trabalhos do Psicólogo da Saúde nos países Iberoamericanos que mais se destacam nesse campo de especialidade da Psicologia, e ser uma das primeiras publicações dedicadas de form formaa inte integr grat ativ ivaa ao tema tema,, proc procur urar arem emos os sali salien enta tarr algu alguns ns aspe aspect ctos os hist histór óric icos os que que caracterizaram o transcurso dessa especialidade, trançando um paralelo com esse mesmo desenvolvimento desenvolvimento na América Latina, onde o leitor poderá constatar que muitos dos problemas e desafios que temos no Brasil não são prerrogativas específicas de nosso país, mas sim, um reflexo do que historicamente foi imposto às populações, políticas e cultura Latinoamericana ao longo dos tempos. Sabe Sabemo moss que que as rápi rápida dass muda mudanç nças as soci sociai aiss que que resu result ltam am da glob global aliz izaç ação ão,, do desenvolvimento econômico, da industrialização e a urbanização determinada sobre tudo por um intenso êxodo rural, têm causado efeitos profundos sobre a estrutura das comunidades, o funcionamento das famílias e o bem estar psicológico das pessoas. Em muitos lugares, estas mudanças têm comprometido sistemas tradicionais de apoio psicossocial, reduzindo assim a capacida capacidade de dos indivíduos indivíduos,, famílias famílias e comunida comunidades des de enfrentare enfrentarem m adequada adequadamente mente suas angústias, enfermidades e incapacidades físicas. O aumento devastador do consumo de álcool e drogas, o incremento do stress e seus efeitos em estilos e condições de vida são responsáveis por uma extensa gama de reações disfuncionais e enfermidades crônicas, a predominância de enfer enfermid midade adess mentai mentais, s, proble problemas mas perin perinata atais, is, suicíd suicídios ios,, aciden acidentes tes e violên violência cia,, o avanço avanço significativo dos casos de depressões, entre outros, deixam claro que a consideração da dimensão psicossocial psicossocial da saúde e enfermidade enfermidade constitue-se numa grande grande necessidade necessidade e um espaço inquestionável inquestionável para a Psicologia como Ciência e para os Psicólogos como profissionais interessados na melhoria das condições de saúde e qualidade de vida do ser humano. O quadro de saúde de um país está determinado, obviamente, por fatores sociais e econômicos. A América Latina, mais que uma região circunscrita por limites geográficos, é um mosaico multiétnico com uma história comum que se reflete em aspectos econômicos, políticos, sociais e culturais de seus povos. Alguns de seus denominadores denominadores comuns são: superp superpopu opulaç lação, ão, pob pobrez reza, a, baixo baixo nível nível edu educac cacion ional, al, deter deterior ioraç ação ão ambien ambiental tal,, precár precárias ias condições de saneamento básico, que, condicionam não só problemas de saúde, mas também às peculiaridades dos serviços de saúde nos países da região.
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Uma análise dos problemas de saúde nestes países mostra um perfil epidemiológico comum aos países em desenvolvimento, caracterizado pela coexistência de desnutrição e enfermidades infecto-contagiosas típicas, com enfermidades crônico-degenerativas próprias dos países desenvolvidos. Ambos grupos de problemas têm um denominador comum nos fatores psicossociais. É imprescindível que se saliente nessa leitura, o fato de convivermos com a sobreposição dessas duas realidades epidemiológicas onde, se por um lado existe um avanço significativo das doenças do coração, câncer, um aumento da idade média da população determinando também uma maior incidência das patologias próprias da terceira idade, por outro continuamos morrendo ou tendo nossa saúde altamente comprometida com enfermidades ligadas às péssimas condições sócio-econômicas. O Brasil, nesse sentido carrega problemas gravíssimos, onde destacaríamos os seguintes: Ocupamos no “ranking” internacional sobre “Qualidade em Saúde” a vergonhosa 125ª colocação entre os 198 países vinculados à Organização Mundial de Saúde. (OMS 2000)
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Somos o Segundo país no mundo em número de casos de Hanseníase, ficando atrás apenas da Índia. Ocupamos uma das cinco primeiras posições mundiais em casos de Tuberculose. Houve um incremento significativo da incidência de moléstias como Malária, Leishmaniose, Dengue, Rubéola e Sarampo em nosso país na última década. Temos um dos maiores índices mundiais em mortes de mulheres por câncer ginecológico. Somos um dos países do mundo que mais faz partos por cesariana (sem necessidade) Nosso coeficiente de mortalidade infantil, embora tenha decrescido, ainda está na faixa de 43 crianças morrendo antes de completar o primeiro ano de vida por 1000 nascidas vivas. E esse número sobe para até 79,6 nos Estados mais pobres do país . (IBGE 1999(3))
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Nos grandes centros urbanos, e é importante ressaltar que temos uma das cidades mais populosas do mundo (S. Paulo com cerca de 15.000.000 de habitantes), 70% das mortes entre jovens de 13 a 24 anos ocorrem por causas violentas. Atingindo predominantemente jovens do sexo masculino na proporção de 4 x 1 (IBGE 1999)
Os altos índices de violência, de acidentes, de problemas relacionados à saúde reprodutiva, as infecções respiratórias e gastrointestinais, atingem fundamentalmente a setores sócioeconômicos mais deprimidos, e seguem sendo um desafio para a implementação de adequados serviços de saúde. A morbimortalidade típica de comunidades urbanas industrializadas está diretamente associada aos estilos de vida, ao stress e às emoções resultantes dos estilos de enfrentamento, a padrões de condutas, crenças e atribuições, constituindo-se em verdadeiros agentes multiatuantes na etiologia da chamadas “enfermidades aprendidas”: danos cardiovasculares e acidentes cérebro-vasculares, câncer, diabetes, asma etc. A rápida expansão da AIDS na região tem constituído um sério problema que obriga os sistemas de saúde a ocuparem-se de suas condicionantes psicossociais. Nesse sentido, no Brasil, as últimas estatísticas demonstram que a cada 100 novos casos de contaminação pelo HIV, 56 são mulheres, e há também um grande incremento de casos entre jovens na faixa dos 16 aos 22 anos. Os problemas de habitação, de serviços urbanos e a contaminação ambiental agravam este estado de coisas, unido ao incremento de condutas anti-sociais e o consumo de álcool e outras substância, especialmente entre os jovens das grandes cidades. Tudo isso tem levado a se pensar que a infra-estrutura e as políticas sanitárias, afetadas pelas crises econômicas, necessitam de profundas mudanças para tentar cobrir substancialmente a demanda de serviços de saúde.
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A cobertura de serviços de saúde é bem diferente nos países latino-americanos. Na Figura 1, aparecem algumas porcentagens de cobertura por serviços que dependem diretamente de instituições governamentais (Ministério de Saúde), organizações de Seguridade Social e similares, setor privado (credenciado) etc. Geralmente, as políticas de saúde são definidas, mas nem sempre estabelecidas, pelos Ministérios correspondentes como uma responsabilidade governamental (o que se enquadra em grande parte ao modelo brasileiro).
País México Guatemala Equador Paraguai Uruguai Cuba Brasil *
Min.Saúde/Seg.Social 94% (39%+55%) 40% 67% 60% ← 83,3% 100% 65%
S. Privado
Sin Cobertura
Não há dados 14% 3% Não há dados
6% 46% 30% 40% 16.3%
→
22%
13%
(Figura 1 Criada por Rodrigues, Rojas, 1996 – acrescidos dados do Brasil pelo autor) * É importante destacar-se o fato de, não obstante o governo responsabilizar-se diretamente por 65% dos atendimentos em saúde à população, esse possui apenas 32% da rede material e humana de recursos para esse atendimento, ficando os demais 68% por conta da rede privada que é credenciada pelo governo, mas que muitas vezes coloca a população como sua refém, à medida que se descredencia unilateralmente ou oferece um precário serviço a esta. (IBGE, 1999)
Ainda quando algumas mudanças têm lugar, se faz necessário um novo enfoque, uma reestruturação de estratégias na forma de promover saúde. Precisa-se de um pensamento novo, que tenha por base o pensamento biopsicossocial, e que estimule realmente a comunhão das ciências médicas e sociais na luta pela saúde. Aproximações tradicionais (Psicologia Clínica, Psicologia Médica, Medicina Psicossomática) estão sendo agora acompanhadas por enfoques psicológicos mais recentes, como os da Psicologia Social Comunitária e alguns interdisciplinares, como o da Medicina Comportamental, da Neuropsicologia, da Psicologia Pré e peri-natal e da Psico-oncologia e a Psicologia Ambiental. Como conseqüência, têm-se diversificando as funções, atividades e programas nos quais participam os psicólogos. No próprio desenvolvimento da psicologia como disciplina, novos modelos e paradigmas substituem velhos esquemas que, não obstante, não serem inúteis - resultam já insuficientes. Durante os últimos anos os psicólogos, com independência de sua orientação teórica particular, têm sabido fazer-se repercutir a idéia de que a saúde, como um dos valores mais importantes do ser humano, tem um impacto nas pessoas, e têm-se dedicado a estudar e intervir por sobre este impacto. Esta também tem sido uma realidade da Psicologia da Saúde no Brasil. A insistência em empregar o termo “Psicologia da Saúde” não é um capricho. Para compreender seu significado há de se partir do processo saúde-enfermidade, da análise dos fatores que o condicionam, de como influem nesse processo a sociedade num sentido geral, como salientamos no início desse capítulo. É também necessário precisar como se vincula a Psicologia e as experiências práticas acumuladas em diferentes instituições de um dado sistema de saúde.
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“O amplo espectro de situações problemáticas em saúde naquelas em que o psicólogo deve enfrentar para responder as demandas existentes, o obrigam a fazer uso dos recursos teórico-metodológicos disponíveis, assim como implementar intervenções que nem sempre são possíveis de se conjugar com um enquadre teórico da Psicologia. Isto tem gerado dificuldades no estabelecimento da correspondência entre ambos níveis de abordagem, criando uma falsa ruptura, quase mítica, entre os psicólogos práticos que têm que resolver problemas concretos em instituições de saúde, com certo, e muitas vezes hipercriticado, ecletismo, e os que trabalham em instituições acadêmicas." (ALAPSA – 1997)
Visto desta forma a Psicologia da Saúde tem sido considerada como um campo de trabalho da Psicologia que nasce para dar resposta a uma demanda sócio-sanitária. Os Psicólogos da Saúde, procedentes em sua maioria (no Brasil) da Psicologia Clínica, da Medicina Psicossomática e da Psicologia Social Comunitária estão adaptando seus enquadres e técnicas a um novo campo de aplicação, que integra os aportes provenientes de suas fontes. Ainda neste enfoque aplicativo, a Psicologia da Saúde tem sua especificidade, não é simples justaposição de posições clínico-biológicas, educativo-pedagógicas e sócio-culturais. Absorve, em uma síntese integradora, o melhor de suas fontes e pontos de partida. A “multidisciplinariedade” da Psicologia da Saúde se refere, antes de tudo, a sua projeção e luta no marco institucional, mas não nega seu sentido psicológico e à Psicologia como fonte. O Brasil é um país que tem milhares de psicólogos com diferentes orientações teóricas desenvolvendo trabalhos na Saúde, sendo estimado no universo de 100.000 psicólogos registrados no Conselho Federal de Psicologia que aproximadamente 20% atuam na área específica da Psicologia da Saúde como é aqui representada. Os marcos de iniciação da Psicologia da Saúde no Brasil iniciam-se na década de 50, anteriores por tanto à própria regulamentação da profissão de psicólogo neste país, datada de 1961. Em recente apresentação de estudos feita pelo Dr. Jorge Grau, atual presidente da ALAPSA, realizada no V Congreso Iberoamericano de Psicologia de la Salud em Cartagena-Colômbia (abril de 2000), com surpresa e orgulho identificamos que, pelas pesquisas feitas pelo Dr. Grau, o Brasil é o país que iniciou mais precocemente os trabalhos em Psicologia da Saúde em todo o Mundo - 1952, tendo como pioneira a eterna mestra Dra. Mathilde Neder. Experimentamos, a partir da década de 70, um intenso desenvolvimento nas áreas acadêmicas de formação em graduação e pós-graduação, implementação de práticas, publicações científicas e fomento a encontros científicos de caráter nacional e regional. Os primeiros cursos incluídos na graduação com cátedras optativas ou em regime de extensão universitária são implantados entre 1978 e 80, sendo estruturados os primeiros núcleos de formação em Psicologia Hospitalar com estágio supervisionado nesse período. Ainda neste sentido, no Brasil, desde os anos 80 diversos concursos públicos em instituições municipais, estaduais e federais de saúde buscam para seus quadros, psicólogos com capacitação específica em Psicologia da Saúde e suas subáreas para atividades em Hospitais, Ambulatórios, Unidades Básicas de Saúde, Centros de Saúde e programas de Orientação, Prevenção e Educação para a Saúde. A partir dessa década ocorrem a formação de Sociedades Científicas como as de Psico-oncologia, Medicina Psicossomática, Cuidados Paliativos, Psicologia Hospitalar, Neuropsicologia, Psicologia Pré e Peri Natal, Psicologia da Saúde dentre outras, que se estruturam por iniciativa de psicólogos, ou têm em seus quadros, profissionais da área da Psicologia da Saúde assumindo inclusive cargos diretivos naquelas que tem cunho interdisciplinar. Há de se salientar ainda, que a área de saúde no Brasil é a que mais tem absorvido psicólogos nos últimos 15 anos, inclusive como alternativa ao gradativo esvaziamento dos espaços antes ocupados pelas atividades de consultório, pautadas num já desgastado modelo clinicalista. Isto não é casual e reflete a necessidade de incorporação da Psicologia nas tarefas da saúde em toda a região frente à demanda social existente a este respeito.
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Nos últimos 20 anos, vemos sendo criados grupos de trabalho e sociedades nacionais em vários países (Cuba, Venezuela, Colômbia, Brasil, México). Foram realizados inúmeros eventos de âmbito internacional dedicados a temas da Psicologia da Saúde ou com uma contribuição temática importante no que se refere à Saúde. Naturalmente, os temas são diferentes nos diversos países. Uma revisão realizada sobre os eventos dedicados a Psicologia da Saúde: O Congresso Internacional do México (1990) e a Conferência internacional “Psicosalud-92” (Havana), podem ilustrar o espectro temático da Psicologia da Saúde, onde vemos a imensa gama de trabalhos de diversos países da região (Fig 2).
(Revisión de dos Congresos Internacionales, por Grau e Martin, 1993) TEMÁTICAS
Atención Primaria Salud Mental Salud Reproductiva Enfermedades Crónicas: * Cáncer * Enf. Cardiovasculares * SIDA * Dolor * discapacitados * Otras Salud Ocupacional
CANTIDAD DE TRABAJOS 42 46 66
TEMÁTICAS
CANTIDAD DE TRABAJOS
Stress Muerte y amenaza vital Nutricion y Obesidad Psicodiagnóstico Atencion a Niños, adolescentes y famílias Envejecimiento y gerontopsicología Desastres y Catástrofes
16 9 19 16 26 33 12
Total de Trabajos
17 9 14 18 48 30 11 431
(Figura 02) Nota: Nas Figuras subsequentes (de 3 a 6) veremos que essa evolução continua até os dias de hoje.
Um levantamento da pesquisa latinoamericana no campo, mostrou-nos que em 262 artigos em espanhol e português, as áreas mais representativas foram: doenças crônicas, desenvolvimento infantil e psicofisiologia, esta última incluindo estudos de Farmacologia Conductual, Neurologia e Retroalimentação Biológica. Brasil, Argentina e México foram os principais geradores de contribuições entre 1967 e 1988 segundo as fontes norte-americanas de informação (Psychologycal Abstracts and Mental Health Abstracts), México, Cuba, Brasil e Argentina ocupam lugares proeminentes em artigos publicados em espanhol e português de 1977 a 1989. Nesse levantamento observou-se a ausência de um marco teórico comum e pouca generalização das metodologias, junto a um baixo índice de pesquisas de base, e falta de recursos de financiamento adicional às instituições de origem dos pesquisadores. Ressaltese também uma grave falta de comunicação acadêmica na área, tanto no intercâmbio de informações, quanto no desenvolvimento de projetos comuns. Infelizmente, passados onze anos desse levantamento o quadro geral da Psicologia da Saúde, nestes aspectos, não se modificou substancialmente. Esperamos que a iniciativa desta publicação possa servir como marco para o incremento desse tão necessário intercâmbio, e para uma maior integração entre os psicólogos da Saúde Iberoamericanos, posto que temos vários problemas em comum e possuímos muitas afinidades em nossa prática. A atual onda de globalização deve ter uma resposta imediata, através dessa integração, sob pena de, se não formos capazes de faze-la,
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sermos “aculturados” pelos modelos preponderantes dos países mais desenvolvidos, como acontece na maioria das áreas do saber. Em uma recente revisão dos conteúdos de trabalhos expostos em 4 grandes congressos de Psicologia da Saúde, realizados nos últimos sete anos (fig 3) se ressalta o crescimento de trabalhos que abordam os aspectos psicossociais das enfermidades crônicas, incluindo AIDS e Câncer. “Tenha-se em conta que não apareceram trabalhos dedicados a outras áreas: a relacionada à clarificação dos recursos profissionais para administrar e promover saúde, incluindo a formação de graduação e pós graduação de médicos, enfermeiros e outros profissionais, e a que tem a relação com a otimização dos serviços de saúde onde estão inclusas as atividades de assessoria institucional, os estudos de qualidade e satisfação com os serviços de saúde, a participação da psicologia em programas de intervenção interdisciplinar e do manejo do stress nos trabalhadores de saúde, etc.”. (ALAPSA – 1997) Nota revisional: Nos XXVI e XXVII Congressos Interamericanos de Psicologia da Sociedade Interamericana de Psicologia realizados em Julho de 97 no Brasil e em Julho de 99 na Venezuela, os temas descritos acima como ausentes na produção científica em Psicologia da Saúde surgiram em quantidade significativa, criando inclusive interessantes interfaces entre as P sicologia Organizacional e a Psicologia da Saúde. (Vide anais dos XXVI e XXVII Congressos Interamericanos de Psicologia). Já no Brasil essa realidade é diferente e será discutida mais adiante em breve análise das figuras 5 e 6.
A um resultado parecido também se chegou por meio de uma revisão que se fez dos trabalhos apresentados nos Congressos de Montreal (1996) e “Psicosalud’96” (1996, Havana): as enfermidades crônicas constituíram um dos campos onde mais se destacou a atuação dos Psicólogos da Saúde. Naturalmente, o balanço dos trabalhos apresentados em eventos internacionais constitui apenas um indicador do desenvolvimento da Psicologia da Saúde, já que os conteúdos temáticos que se apresentam nestes eventos têm a ver com muitos fatores relativamente independentes deste desenvolvimento. Merece atenção o estado atual dos projetos de pós-graduação de Psicologia da Saúde nos países latinoamericanos. A estrutura curricular tem adquirido, geralmente, a forma de Especialização e pós-graduação (lato e strito-sensu) de temas específicos: Mestrados, que centram seu objetivo na atualização com fins de pesquisa e desenvolvimento científico; Especializações dirigidas ao desenvolvimento de habilidades para o trabalho em saúde e Doutorados, com exigentes requisitos de desenvolvimento científico. Realmente na América Latina, existem desde os anos 80 várias modalidades de cursos de formação em pós-graduação. A construção do campo da Psicologia Hospitalar/Saúde no Brasil confunde-se e coincide, em muitos aspectos, com a história da estruturação da profissão de Psicólogo neste país, e da estruturação da Psicologia da Saúde nas Américas. Se considerarmos que os primeiros movimentos mais consistentes, no sentido de se oficializar a Psicologia como profissão em nosso país datam do início dos anos 50, não obstante a termos inúmeros profissionais já atuando na área desde a década de 20, observaremos que nessa mesma época tivemos instalado oficialmente em nosso país os primeiros serviços estruturados de Psicologia Hospitalar, mais especificamente de 1952 a 1954 na Ortpedia e em 1957 na unidade de Reabilitação, ambas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S.Paulo. No início dos anos 60 a Psicologia é reconhecida oficialmente como profissão no Brasil, e observamos igualmente a expansão de várias iniciativas de psicólogos no sentido de desenvolverem seus trabalhos vinculados a hospitais gerais, na mesma década, em Cuba é fundada a primeira Sociedade de Psicologia da Saúde do mundo. Tanto no Brasil como em outros países da América Latina, iniciam-se atividades voltadas a atenção à saúde da população com a participação de psicólogos, já expandindo seu campo de atuação para alem
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das clássicas delimitações do modelo clinicalista e da atividade estritamente dedicada a então chamada “Saúde Mental”. A década de 70 é marcada pelo grande avanço dos trabalhos na área da Psicologia no Brasil e pela enorme proliferação de cursos universitários para formação de Psicólogos. Em consonância a essa evolução observamos ser ampliado significativamente a presença de psicólogos em Hospitais Gerais e o surgimento, em vários países das Américas, de núcleos de formação em Psicologia da Saúde. Em 1974 é postulada por Stone a cadeira de “Health Psychology” na Universidade da Califórnia, ao mesmo tempo em que, movimentos ligados à Medicina Psicossomática no Brasil, Argentina e Uruguay e a Behavior Medicine principalmente nos E.U.A ,Canadá e México começam a receber a participação intensa de psicólogos, na sua maioria vindos de atividades ligadas a hospitais e outras instituições de saúde não vinculadas tradicionalmente à saúde mental e a psiquiatria. Estes profissionais procuravam referências técnico-científicas para aplicação em seus trabalhos, buscando ampliar seu campo de leitura e aprimorar seus instrumentais para fazer frente às demandas bastante distintas do modelo que sua formação lhes forneceu. Começa-se a notar um crescimento bastante consistente da presença e ações de psicólogos no campo da Saúde, e algumas peculiaridades regionais impõe importantes influências sobre a atividade deste profissional. Cabe ressaltar aqui que, no Brasil, desde a década de 40 as Políticas de Saúde caminham, tanto no que tange a investimentos quanto a ações de saúde, para um modelo centrado na Instituição Hospitalar. As atividades e programas de saúde passam a ser desenvolvidas a partir dos Hospitais, defendendo-se um modelo que prioriza as ações de saúde via atenção secundária (modelo clínico/assistencialista) e temos, por conseqüência, uma cisão das outras ações ligadas à saúde coletiva, que marginalizam, até os dias de hoje, os investimentos e trabalhos em Saúde Pública e a valorização do enfoque Epidemiológico (modelo sanitarista). Ao mesmo tempo os cursos de formação profissional em Ciências da Saúde optam por um enfoque curativo, e as mudanças e crises sucessivas nos sistemas governamentais de assistência à saúde e previdência dão ênfase, e até mesmo incentivam, investimentos da iniciativa privada ao modelo Hospitalar. Saímos de uma vocação sanitarista, preconizada pelas inúmeras epidemias que assolaram nosso país até a década de 30 e abarcamos um modelo em grande parte importado dos Estados Unidos da América, onde o Hospital passa a ser o símbolo máximo de atendimento em saúde. Muito provavelmente esses motivos levaram, no Brasil, a ser cunhado o nome “Psicologia Hospitalar ”, sem precedentes em outros países do mundo, quando nos referimos às atividades do Psicólogo no campo da Saúde latu-sensu, pois se a saúde dentro do modelo vigente no Brasil emanava da instituição hospitalar, nada mais óbvio do que o Psicólogo da Saúde brasileiro iniciar, a partir dela, suas atividades e ações em saúde. A necessidade de novos referenciais e instrumentais para uma atividade tão diferente e diversa daquela que aprendíamos em nossa graduação, começa a exigir a busca de novos paradigmas. Foi pela imposição destas necessidades que as iniciativas, na sua maioria empíricas, de se criar modelos e metodologias de trabalho se impôs aos Psicólogos da Saúde, não só do Brasil, mas de toda a América Latina. Na década de 80 passamos a vivenciar um momento de extrema produtividade no campo da Psicologia da Saúde. Tanto no Brasil quanto em outros países das Américas um número cada vez maior de psicólogos recém formados procura a área de Psicologia da Saúde para desenvolver seus trabalhos. Em 1982 a Sociedade Interamericana de Psicologia cria o “Task Force on Health Psychology and Behavior Medicine”, agregando Psicólogos da Saúde das tres Américas dentro de uma proposta científica de difusão e desenvolvimento do conhecimento e produção científica na área. Em 1985 o grupo passa a adotar apenas o nome de “Task Force on Health Psychology”, e continua ativo até os dias de hoje.
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No Brasil em 1983 acontece o I Encontro Nacional de Psicólogos da Área Hospitalar, organizado pelos psicólogos que trabalhavam vinculados ao Inst. Central do Hospital das Clínicas de S.Paulo e ao Instituto do Coração, ambos da Universidade de S.Paulo. Nós que participamos desse primeiro encontro o consideramos, antes de tudo, como um grande momento catártico para os profissionais que ali estavam. Tínhamos muito mais angústias a dividir do que trabalhos a discutir. Deste encontro nascem vários núcleos de intercâmbio, alguns cursos de extensão que eram dados na época se aprimoram, o Conselho Regional de Psicologia 06- CRP (que agrega o maior número de psicólogos filiados no país) cria, vinculado a Comissão de Saúde, uma subcomissão para discutir as questões afetas ao campo da Psicologia Hospitalar, suas peculiaridades, convergências e divergências em ralação a outras práticas já tradicionais em psicologia. Algumas faculdades já apresentam em sua grade curricular cadeiras optativas de Psicologia Hospitalar e/ou da Saúde, em S. Paulo destacam-se as Fac. Objetivo (atual Universidade Paulista), a Universidade Católica-SP a Universidade de S. Paulo e a Fac. de Filosofia Ciências e Letras de Itatiba. Dos trabalhos da subcomissão de Psicologia Hospitalar do CRP-06 derivam tres propostas de ação:
a) Definir mais claramente o campo de atuação do Psicólogo Hospitalar, diferenciando-o de outras práticas clínicas tradicionais, onde resulta a listagem abaixo. DIFERENCIAIS DA PSICOLOGIA HOSPITALAR/SAÚDE EM RELAÇÃO A OUTRAS PRÁTICAS CLÍNICAS EM PSICOLOGIA: 1. INSTITUIÇÃO PERMEANDO A ATUAÇÃO. 2. PSICOLOGIA É AINDA POUCO PREVISTA NO HOSPITAL GERAL. 3. OBRIGATORIAMENTE MULTIPROFISSIONAL (INTERDISCIPLINAR). 4. DINÂMICA DE TRABALHO COM MULTIPLICIDADE DE SOLICITAÇÕES. 5. AMBIENTE DE AÇÃO ABERTO E VARIÁVEL. 6. TEMPO IMPONDO LIMITES. 7. SOBREPOSIÇÃO DO SOFRIMENTO ORGANO-PSÍQUICO. 8. IMPOSIÇÃO X OPÇÃO DO ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO. 9. IMINENTEMENTE FOCAL E EMERGENCIAL. 10. PREDOMINANTEMENTE EGÓICA. 11. MORTE E O MORRER COMO PARCEIROS CONSTANTES NA ROTINA DE TRABALHO. 12. ABSOLUTA NECESSIDADE DE VISÃO MULTIFATORIAL DO PACIENTE. 13. ABRANGÊNCIA MAIOR DE CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS. 14. POSSIBILIDADES MÚLTIPLAS DE INTERVENÇÃO: PACIENTE - FAMÍLIA - EQUIPE - INSTITUIÇÃO
b) Estimular e difundir os trabalhos de pesquisa e ensino nessa área, de forma a capacitar melhor o psicólogo para o exercício desta atividade. Sendo que num primeiro momento a preocupação era a de poder-se criar um canal de sensibilização/informação dedicado aos psicólogos e acadêmicos sobre as perspectivas da área. c) Iniciar um trabalho permanente de disseminação e divulgação do trabalho e suas perspectivas junto às instituições hospitalares, profissionais de saúde e autoridades competentes.
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A década de 80 foi marcada por grandes investimentos e crescimento da área, o II ENPAH (Encontro Nacional de Psicólogos da Área Hospitalar) é marcado para 85 ainda na cidade de S. Paulo, e a partir deste ano começa a tornar-se o mais importante momento de encontro entre os Psicólogos da Área Hospitalar, ocorrendo em 88 em Recife, 91 em Curitiba, 93 em Pousada do Rio Quente, 95 em João Pessoa, 97 em Brasília, 99 em Curitiba e em 2001 programado para Vitória. Esse encontro, leva a proposta de integração nacional dos psicólogos que atuam na área, sendo sua realização sempre determinada pela preocupação em se desenvolver as atividades do evento em cidades diferentes do Brasil, envolvendo as diferentes regiões. Cabe ressaltar ao leitor que o Brasil é um País de dimensões continentais, sendo o 5º maior país do mundo em extensão territorial e que possui atualmente 167.000.000 de habitantes (IBGE 2000 ), o que reforça essa necessidade de um “evento itinerante”. Vários núcleos de trabalho incrementam seu desenvolvimento. Temos a evolução destes tanto na dimensão da assistência quanto em programas cada vez mais sistematizados de ensino e pesquisa. S.Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Alagoas, Goiás, Distrito Federal, Paraíba, Rio Grande do Norte, Pará, não só em suas capitais mais em várias outras cidades iniciam trabalhos e promovem cursos, seminários, encontros regionais etc. Em 1987 o Brasil sedia o II Seminário Internacional de Psicologia da Saúde, ocorrido em S.Paulo, sob os auspícios da Sociedade Interamericana de Psicologia e do “Task Force on Health Psychology”. Surgem os primeiros cursos de especialização na área, e diversas faculdades têm a Cadeira de Psicologia Hospitalar e/ou da Saúde inclusas em sua grade curricular permanente. Em 84 é publicado no Brasil o primeiro livro dedicado especificamente à área, sendo essa obra identificada pelas pesquisas de Grau apresentadas em Cartagena –2000, como o primeiro livro editado em língua latina sobre o tema . A partir dessa época a produção científica local cresce de forma geométrica, onde livros, artigos científicos, monografias, teses de mestrado e doutorado têm o tema da Psicologia da Saúde cada vez mais sendo contemplado. Vários países da América Latina começam a compor seus projetos de saúde com a presença de psicólogos em programas de atenção primária, secundária e terceária à saúde, estando também o psicólogo presente em cursos de graduação, pós-graduação, aprimoramento e treinamento de profissionais de saúde. No Brasil desde o final dos anos 80 é marcante a presença de Psicólogos lecionando em cursos de Graduação e Especialização de profissionais de outras áreas da Saúde como medicina, enfermagem, odontologia, fisioterapia etc. Incluindo assim uma nova e importante modalidade de trabalho onde o psicólogo se insere, qual seja a de Educação em Saúde. É importante frisarmos que as atividades voltada à Atenção Primária à Saúde pressupõe as ações de Educação para a Saúde – voltada a população de uma forma geral, a Educação em Saúde visa aprimorar o Profissional de Saúde para suas diversas atividades, e também nesse setor o Psicólogo busca dar sua contribuição passando seus conhecimentos sobre comportamentos, relações, comunicação humana, etc., para auxiliar o incremento das relações equipe de saúde paciente, e mais recentemente para colaborar nos programas de Orientação, Prevenção e promoção em Saúde onde se deve considerar de forma imperativa as variáveis psico-sócio-comportamentais. Nesse sentido as contribuições da Psicologia Ambiental somam saberes imprescindíveis a nossos trabalhos, confirmando mais uma vez a vocação transdiscplianar da Psicologia da Saúde. Nos anos 80 o avanço da AIDS cria um novo espaço para a presença do Psicólogo em programas de atendimento aos pacientes soro-positivos e os vincula a programas de orientação e prevenção. Respondemos prontamente às diversas demandas que a saúde de nosso subcontinente manifesta passando a ser, a partir do final dos anos 80, a especialidade em psicologia que mais cresce.(ALAPSA 1997) Nos anos 90 temos que, dos movimentos originariamente advindos da chamada Psicologia Hospitalar no Brasil e da Psicologia da Saúde nas Américas derivaram outras iniciativas, com presença marcante dos psicólogos, como os trabalhos específicos na Psico-oncologia, Psicologia Aplicada a Cardiologia, os Cuidados Paliativos, os programas ligados a DST-
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AIDS, os vanguardistas estudos na área da Neuropsicoendocrinoimunologia e os projetos governamentais de Saúde Materno-Infantil. O Psicólogo da Saúde parece encontrar gradativamente a vocação interdisciplinar de sua especialidade e a ser um agente de fomento a essa postura, ocupando inclusive cargos de liderança em diversas entidades científicas com cunho transdisciplinar, marcando sua presença em entidades e eventos de outras especialidades na área da saúde. Coloca-se igualmente presente nos diversos fóruns que se instalam derivados de delicadas questões determinadas pelos avanços tecnológicos das Ciências da Saúde, participando ativamente dos debates acerca dos temas afetos a Bioética. Nestes quase 50 anos de história, e particularmente nos últimos 25 de lutas e investimentos, não resta a menor dúvida de que crescemos e continuamos a crescer, seja como ciência ou profissão. O leitor poderá acompanhar a evolução das produções científicas e do aprofundamento dos campos de trabalho do Psicólogo da Saúde Latinoamericano e Brasileiro a partir dos gráficos que apresentamos abaixo, onde, baseados nos trabalhos apresentados nos dois últimos Encontros Nacionais dos Psicólogos da Área Hospitalar - Brasil (97 e 99) e nos trabalhos de Psicologia da Saúde apresentados no XXVI Congresso Interamericano de Psicologia (97) Figs 4, 5 e 6 respectivamente, fornecemos dados complementares aos apresentados por Grau e Martin (Fig 3). É interessante enfatizar que na Fig 3 o item Câncer está incluso em Doenças Crônicas , sendo que nas demais aparece diferenciado, e que itens como Prevenção , Stress e AIDS, são mais enfatizados no exterior que no Brasil, tendo nosso país preponderância nas questões afetas a Formação , Técnicas de Intervenção e Trabalho com a Equipe de Saúde , além do Câncer , sendo o item Prevenção infelizmente incluso abaixo dos dez temas mais freqüentes. Cabe aqui uma interpretação dessas diferenças, relembrando o leitor que, a partir do momento em que nosso país (na década de 40) adota uma política de saúde predominantemente assistencialista em detrimento à sanitarista, houve, e ainda há, predominante ênfase nas ações secundárias de atenção à saúde, fato que se reflete também nas práticas do Psicólogo da Saúde Brasileiro. Não obstante, é igualmente importante salientarmos que a presença do Psicólogo da Saúde do Brasil em atividades ligadas a Educação em Saúde e Treinamento das Equipes de Saúde destaca positivamente nossa participação na área em relação aos demais colegas da América Latina.
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Proporción Relativa de las Tendencias de la Psicología Em la Solución de Problemas de Salud Pública en Latinoamerica
( Grau,J. 1996 )
0,7 Enf.Crónicas 65%
0,6 0,5
S. Mat. Inf. Reprod. 12%
0,4 Infec. Conta . Nutric.
0,3
5% Salud Bucal 5%
0,2 0,1
Salud Mental 10%
0
(Figura 3)
Trabajos en Psicología de la Salud Presentados nel XXVI Congreso Interamericano de Psicologia - Brasil 1997 ( Nº de Trabajos tablados - 123 ) SIDA
40
Prevención
35
Stress
30
Salud Mat. Infantil
25
Familia
20
Téc. De Intervención
15
Sexualidad
10
Cáncer
5
Gerontopsicología
0 1
( Figura 4 )
Otros
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Trabajos Presentados nel VII ENPAH - Brasília – Brasil -1997 ( Nº de Trabajos tablados – 190 ) Cáncer
50
Equipo
45
Formacón
40
Familia
35
D. Crónicas
30
Dolor
25
Salud Mat. Infantil
20
Muerte
15
Stress
10
Téc. De Intervención
5
SIDA
0 1
Otros
(Figura 5)
Trabajos Presentados nel VIII ENPAH – Curitiba – Brasil - 1999 ( Nº de Trabajos tablados – 164 ) 45
Tec. Intervención
40
Cáncer
35
Equipos
30
D. Crónicas
25
Salud mat. Infantil
20
SIDA
15
Formacón UTI
10
Familia
5
Muerte
0 1
( Figura 6 )
Otros
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No entanto, embora tenhamos dados bastante positivos, seria por demasiado ingênuo pensar, que nosso espaço profissional está conquistado e consolidado. Caminhamos lado a lado em nosso fazer e pensar com as mazelas e incongruências da realidade de saúde de nossas sociedades. A expressão de nossa presença e participação nas questões afetas à saúde é diretamente proporcional à miríade de problemas que parcelas cada vez maiores de nossa população sofrem. Nosso tempo e presença junto a estas demandas são ainda historicamente muito pequeno se comparados à envergadura dos problemas que enfrentamos, e ao tempo e esforços que coletivamente temos que encetar para podermos considerar que a saúde da população brasileira e latinoamericana está minimamente bem assistida. O aspecto quantitativo é aqui tão somente um indicador dos problemas de ordem qualitativa que operam nas projeções de Pós-graduação no Brasil. A formação, ensino e treinamento do Psicólogo da Saúde não são alheias à história e desenvolvimento deste campo no País. À medida que a Psicologia da Saúde foi encontrando sua própria identidade, seu ensino foi desprendendo-se com a mesma lógica que sustenta a profissão. Tradicionalmente têm sido as ferramentas da Psicologia Clínica que tem dominado as orientações dos programas de Pós-graduação. A diversidade de orientações epistemológicas, teóricas, metodológicas ou de intervenção, que diversificam o campo de ação na prática, caracterizou a escassa formação profissional pós-graduada dos Psicólogos da Saúde, muitos dos quais foram à Europa e América do Norte buscar um currículo mais conciliatório e complementar, ou menos criticado em função de sua formação teórica de graduação. No entanto essas formações carregam forte influência dos modelos do Primeiro Mundo, dificultando muitas vezes a aplicação de métodos e técnicas à nossa realidade. A ambigüidade derivada dessa dispersão teórica, metodológica e instrumental nos planos de formação profissional influenciou para que as instituições formadoras de recursos adotem algumas áreas, sem aprofundar-se em todas, o que permite, na prática, uma especialização fracionada, parcial, e não uma formação integral no campo multiaxial da Psicologia da Saúde. Concordamos com a visão da Junta diretiva da ALAPSA (97) ao afirmar que, os programas podem apresentar objetivos semelhantes, mas com metodologias diferentes. Todo programa de formação de Pós-graduação deveria derivar-se de uma série de necessidades e problemas sociais passíveis de resolução através da prática profissional; entretanto, nem todos os programas guardam uma vinculação com as necessidades e demandas sociais que deveriam ser a razão da sua criação e existência. Parte significativa desse problema pode ser imputada a uma ainda incipiente política de saúde das autoridades públicas, que se somam ao triste fato de termos visto ao longo dos últimos 20 anos a Universidade afastar-se cada vez mais das questões sociais, criando um modelo hermético fechado nos muros da própria academia. A própria formação de graduação em Psicologia da Saúde é insuficiente; quantidades crescentes de recém formados saem com uma deficiente formação profissional e escassa ou nula bagagem prática dentro da realidade clínica e sanitária. O fato de que em muitos países o modelo de atenção à saúde não contempla a inserção de psicólogos, contribui para que apenas uma minoria de recém formados se incorpore a sistemas hospitalares/ de saúde, e só uns poucos aos serviços de atenção primária à saúde, e, com embargo, a maioria, desempregada, que aumenta ano a ano, tem duas opções: a prática em consultório particular (cada vez mais difícil até por problemas sócio-econômicos e de falência gradativa desses modelos tradicionais) ou a pós-graduação, que tenta ineficazmente, suprir os déficits da graduação. Assim, os cursos de pós-graduação se ajustam e adaptam às possibilidades acadêmicas de seus freqüentadores, desviando-se então, de seus objetivos reais. Em resumo, muitos programas de pós-graduação padecem com dificuldades que agudizam ainda mais os problemas no exercício profissional e da delimitação teórica da Psicologia da Saúde. Infelizmente esse problema não é específico dessa especialidade da Psicologia, mas pode ser expandido a todas as áreas de atuação dessa profissão, e o que talvez
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seja o mais grave, é igualmente aplicável a inúmeras outras profissões, particularmente na área de saúde. De qualquer forma, mesmo que em muitos lugares existam grandes diferenças enquanto equidade de acesso aos sistemas de saúde, que escapam em grande parte a esfera da Psicologia como profissão, e existirem grandes contingentes de psicólogos que constituem uma força potencial ainda não empregada plenamente para melhorar os quadros de saúde de seus países, não há dúvidas, que os psicólogos latinoamericanos têm problemas muito parecidos aos dos seus colegas brasileiros. É visível o esforço para se participar cada vez mais ativa e criativamente, na solução de problemas concretos de saúde, oferecendo um aporte próprio em cada campo específico de trabalho, assim também na busca e elaboração de modelos, gerais e particulares, para responder com maior eficiência às demandas de saúde em cada país e dar maior solidez teórica ao cotidiano prático profissional. Obviamente, o papel que terá a Psicologia da Saúde nos distintos países está associado às próprias características econômicas, sociais, políticas, de desenvolvimento científico e do modelo de saúde de cada nação em particular. Mas, à margem das deficiências, os psicólogos latinoamericanos são protagonistas e interpretes de um processo universal de construção de uma nova forma de pensamento em saúde.
“Nunca será demasiado insistir em chamar a atenção a respeito da necessidade sobre a reflexão aglutinadora, que não perca de vista a abordagem holística e abrangente que deve ter a Psicologia na solução dos problemas relevantes da saúde pública contemporânea. Isto supõe intercâmbio, aproveitamento de experiências de outros países que possam ser úteis, adaptação às condições específicas de cada região. Requer integração não só conceitual, metodológica, instrumental, mas também de ações profissionais.” (ALAPSA 1997 )
Em resumo, a perspectiva latinoamericana de desenvolvimento da Psicologia da Saúde em absoluta coincidência com a do Brasil em específico, mostra particularidades distintas às dos países desenvolvidos: o crescimento acelerado de recursos humanos ante uma grande diversidade de demandas sociais para a solução de problemas de saúde; a limitada e pouco eqüitativa incorporação de psicólogos nos Sistemas de Saúde de cada país, em seus tres níveis de atenção; a plena introdução de psicólogos em equipes interdisciplinares de saúde conservando o perfil de formação psicológica; a ampliação do trabalho dos psicólogos em áreas como enfermidades crônicas, acidentes, violência, adições, a participação humana em megadesastres, bioética, etc, desdobrando o clássico esquema das enfermidades mentais, à projeção da Psicologia da Saúde frente à promoção de saúde e a prevenção de doenças, mais do que o diagnóstico e tratamento destas últimas. No Brasil ainda sofremos com alguns problemas próprios da categoria, onde falta uma maior estruturação da identidade de classe e “espírito de corpo”, onde vivemos vários focos de conflitos absolutamente autofágicos entre colegas e grupos, que infelizmente têm realizado um grande desserviço a nossa profissão. Ressalte-se ainda, a insuficiente vinculação das tres vertentes: - a atenção à saúde, - a formação docente de pós-graduação e pesquisa e - o desenvolvimento científico, mostram a necessidade de superar com imediatez estas deficiências, elaborando estratégias globais e táticas particulares para incentivar o desenvolvimento interdisciplinar em vários níveis. Dois fatores de êxito marcam o futuro desenvolvimento da Psicologia da Saúde: a integração compreensiva de modelos teóricos aparentemente distantes e o encetamento de esforços psicológicos na preservação da saúde e prevenção de doenças, modificando crenças e atitudes frente às questões afetas às enfermidades, sofrimento, dor invalidez e morte. A participação individual e comunitária no cuidado com a saúde, e o desenvolvimento da psiconeuroimunologia, são pontos paradigmáticos na contribuição que a Psicologia pode trazer à solução dos problemas de saúde.
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Sob esse aspecto temos, no Brasil, vários pontos a se considerar como imperativos para o desenvolvimento de programas e ações em saúde onde o Psicólogo da Saúde pode e deve inserir-se cada vez mais:
No que se refere ao campo da Assistência à População: - A Atenção à população de 0 a 23 anos deve considerar o alto índice de morbimortalidade que assola indivíduos dessa faixa etária, segundo a OMS (2000) 20 milhões de pessoas morrem prematuramente ao ano, sendo que 55% destas têm menos de 5 anos de idade: "A cada ano mais de 11 milhões de crianças morrem antes de completar os 5 anos. 70% destas mortes são causadas por 5 enfermidades comuns, passíveis de prevenção ou de fácil tratamento como: pneumonia, diarréia, desnutrição, malária e sarampo." ( Division of Child Health and Development (CHD) - World Health Organization 1999 )
A Saúde materno infantil, com ênfase aos trabalhos de Orientação e Planejamento Familiar, continuará tendo, principalmente nos países em desenvolvimento, especial atenção no próximo século. No Brasil o crescimento do número de adolescentes que engravidam é assustador, a partir da década de 90 constata-se que aproximadamente 30% da população feminina com idade entre 15 e 24 anos tem pelo menos um filho, sendo marcante o deslocamento dessa distribuição para faixas etárias mais baixas (entre 14 e17 anos) (IBGE – 1999-2),da mesma forma que o significativo avanço da contaminação pelo HIV entre adolescentes. “O abuso, a violência e a negligência continuarão sendo áreas importantes de trabalho em relação a esse grupo etário, onde destacamos a AIDS e outras DST, a drogadicção e a gravidez precoce como os problemas mais graves a atingir essa faixa populacional, onde fatores comportamentais têm importante influência na instalação e cronificação desses problemas." ( MONTESINOS, L.- EUA - 1999 )
- Para o grupo etário de 24 a 64 anos deve-se considerar o incremento das enfermidades crônico - degenerativas e o avanço da AIDS. É importante salientar que, para os países em desenvolvimento, há a expectativa de aumento destas patologias, e ainda a manutenção das enfermidades ligadas ao subdesenvolvimento como Chagas, Malária, Hanseníase, Tuberculose, Doenças Parasitárias e diversos agravos à saúde associados à subnutrição e à condições sanitárias precárias. "A OMS vem preconizando um modelo de saúde onde a visão biopsicossocial (1979) do indivíduo é salientada, mas há de se considerar que ainda continuam se utilizando indicadores tradicionais de expectativa de vida, associados índices de mortalidade e morbidade” Uma grande contribuição da Psicologia da Saúde, nestes termos, poderia vir a partir da definição de conceitos como "Expectativa de Saúde", ou "Saúde Positiva" ou ainda, como está sendo sobejamente discutido e apresentado em diversos segmentos da sociedade "Qualidade de Vida". ( MONTESINOS, L - EUA - 1999 e SEBASTIANI, R.W. - Brasil - 2000 )
- Para o grupo etário acima de 65 anos de idade a OMS (1998) estima que em 2025 existirão oitocentos milhões de pessoas pertencendo a essa faixa. O Brasil, nessas projeções, é cotado para ser o terceiro país do mundo em número de habitantes com mais de 65 anos (!),
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sendo que os mais recentes números indicam que temos cerca de 14.000.000 de habitantes com mais de 60 anos (IBGE 2000). Essa mudança demográfica apresenta tremendos desafios para a Psicologia da Saúde. Nas próximas décadas será necessário estabelecer programas efetivos e eficientes na prevenção e retardo das enfermidades e invalidez, manter-se a saúde, independência e mobilidade destas pessoas. A evolução dos trabalhos de atenção à saúde, que repercute diretamente na redução das enfermidades infecciosas e no aumento da expectativa de vida, traz a tona outra importante questão: Cada vez mais a morte será causada por doenças crônicas ou degenerativas Essa perspectiva intensifica a necessidade de trabalhos ligados ao controle da dor, diminuição do medo e da ansiedade frente à morte e o morrer, e principalmente, a reflexão sobre os conceitos de "Morte ignominiosa e degradante" e de "Morte digna". Nesse segmento de trabalho o incremento dos trabalhos em Home Care e em Cuidados Paliativos já é uma realidade instalada no Brasil, e dentro deste espaço de atuação o Psicólogo da Saúde brasileiro já procura sua inserção. (MONTESINOS, L. - EUA - 1999 e SEBASTIANI, R.W. 1997)
A figura 7 traz alguns dados indicativos destes problemas, que foram levantados em recente pesquisa nacional realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, órgão do Governo Federal responsável pelos levantamentos e estudos dos diferentes perfis do País. Nessa pesquisa, levada a cabo durante todo o ano 2000 foram entrevistados 158.649.736 pessoas, correspondendo a 95,25% dos habitantes do Brasil.
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INFORMES DEL EMPADRONAMIENTO CENSO BRASIL 2000 INSTITUTO BRASILEÑO DE GEOGRAFÍA Y ESTADÍSTICA - IBGE
INFORMACÍON 2000: > 167.000.000 habitantes > 14.000.000 – sobre 60 > 80% habitantes en ciudades > 96,6 hombres por 100 mujeres > Hijos por mujer – 2,3
Los datos arriba contestan : “Cuanto mas urbano el país mas grande es el numero de mujeres, pues la alta exposición a violencia y muerte de los hombres arriba de 15 años es un fenómeno tipicamente urbano.” ( Bercovich 2000)
Lo crescimiento de la población sobre 60 (4,0% en 1970 para 8,3% en 2000) contesta los datos de OMS (2000), Montesinos (1999) y Sebastiani (2000), a respecto de lo envejecimiento del País y las grandes consecuencias de este cámbio demográfico. Sin embargo, mirase que la fecundidad es mas pequeña que 1970 (5,8). Otros datos presentados en los estudios de este capítulo, son igualmente preocupantes y contestados por la investigacón del IBGE – 2000. ( Figura 7 )
No que se refere ao campo do Ensino:
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O aprimoramento dos psicólogos para atuação na área e incremento às atividades de Educação em Saúde. Como salientamos acima ainda temos deficiências na formação em graduação e pós- graduação que precisam ser mais bem equacionadas, sendo que a maioria dos cursos de pós-graduação, mestrado e doutorado em Psicologia da Saúde no Brasil estão localizados nos grandes centros de produção científica do País, particularmente nas regiões Sudeste e Sul, havendo a necessidade de maiores incentivos (que já estão ocorrendo) para as regiões Norte e Nordeste, onde inclusive os problemas de saúde, numa dimensão sócio sanitária, são maiores devido a grandes bolsões de pobreza destas regiões. Existe, sob este aspecto ainda, um imenso campo a ser explorado no que se refere ao trabalho do psicólogo nos programas de Educação em Saúde, votados à capacitação e o aprimoramento dos profissionais de saúde.
No que se refere à pesquisa: É consenso entre os Psicólogos da Saúde latinoamericanos que os investimentos em pesquisas e o incremento de estudos no desenvolvimento de metodologias mais uniformes torna-se cada vez mais imperativo para o aprimoramento da especialidade, o não investimento nesse segmento implica inclusive numa crescente distorção dos trabalhos de ordem prática, fomentando ações focais emergenciais e mantendo o distanciamento entre a academia e os profissionais que estão na linha de frente enfrentando as imensas demandas referentes a problemas de saúde da população.
No que se refere ao Campo da Bioética A evolução tecnológica x conflitos sócio culturais e filosóficos, vem abrindo verdadeiros territórios de conflito no campo da Saúde. A humanidade não tem conseguido processar de forma coerente e harmônica os avanços da ciência, que trazem sem dúvida alguma inegáveis benefícios à população, mas que também tem gerado enormes conflitos, sem precedentes históricos no campo das questões ligadas à Ética Humana e à Vida. A participação efetiva dos psicólogos nesses fóruns de discussão é uma contribuição imprescindível que os Psicólogos da Saúde estão sendo convocados a dar.
No que se refere a Ações Frente às questões de Políticas de Saúde. A identidade do psicólogo sempre esteve muito ligada às relações mais intimistas com ênfase por sobre o indivíduo, e somente a partir dele para o mundo, essa realidade ainda é bastante marcante no Brasil, contribuindo para que os Psicólogos da Saúde brasileiros venham mantendo-se distantes dos processos de decisões sobre os rumos das políticas de saúde planteadas pelos governos. Nesse sentido temos um grande desafio no que se refere a uma inserção mais efetiva e articulada junto aos órgãos responsáveis pelo estabelecimento destas políticas, levando até eles a contribuição humanizante que a Psicologia da Saúde certamente pode dar.
No que se refere à Globalização: Alguns fóruns diferenciados da Iberoamérica, onde destacamos as discussões mantidas no V Congreso Iberoamericano de Psicologia de la Salud ocorrido em 2000 em Cartagena – Colômbia, vêm alertando para várias distorções que os processos de globalização podem e estão trazendo. No que se refere ao campo da Saúde, e em particular aos trabalhos do Psicólogo neste, temos já instalados uma série de indicativos que nos alertam para um risco potencial de imposição de uma hegemonia dos países desenvolvidos do Hemisfério Norte aos
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em desenvolvimento. A informação em tempo real, os grandes intercâmbios, a democratização do conhecimento são sem dúvida nenhuma grandes conquistas que podemos em parte atribuir à globalização, no entanto há de se considerar que as variáveis socioculturais e regionais criam demandas específicas, e que no caso dos países em desenvolvimento têm se mostrado “pouco interessantes” aos que detêm o maior poderio econômico e conseqüentemente maior poder de intervenção por sobre os mecanismos da globalização, corremos o risco de sermos novamente “recolonizados”, importando modelos e estabelecendo prioridades que talvez não sejam coerentes com as reais necessidades de nossas populações. Como profissionais ainda carecemos também de muito amadurecimento, seja no campo técnico-metodológico, ou seja, sob a ótica das questões mais basais ligadas a nossa própria identidade profissional, temos infelizmente que salientar que ainda somos aspirantes a uma classe profissional com uma identidade clara, tanto para nós mesmos quanto para a sociedade. Carecemos de maturidade e experiência como pares, como colegas, como movimento científico e profissional efetivamente inserido em uma sociedade e em uma cultura. Dentro desta ótica alguns dos muitos problemas que temos a enfrentar referem-se ao fato de ainda nos debatemos com mazelas que não passam pelo campo saudável do confronto de idéias, desgastamo-nos em divergências teóricas e atritos interprofissionais que nos afastam dos verdadeiros problemas da saúde, atuais e presentes, em cuja solução a Psicologia está sendo chamada, pela própria sociedade, a dar sua contribuição. Acredito que essa realidade, aqui apresentada, reflita em muito, problemas e anseios não só dos Psicólogos da Saúde do Brasil, mas de todos os colegas Iberoamericanos e particularmente os Latinoamericanos, espero que a iniciativa dessa obra possa ser um marco na direção de uma real integração entre todos que comungam de raízes culturais comuns, e nos dias atuais, de sérios problemas para a efetivação de suas atividades dentro da Psicologia como ciência e profissão.
AGRADECIMENTOS Gostaria de deixar registrados dois agradecimentos: em primeiro lugar à Junta Diretiva da Asociación Latinoamericana de Psicologia de la Salud nas pessoas de seu presidente Dr. Jorge Grau (Cuba) e de sua secretária Dra. Ligia Sanchez (Venezuela), pela autorização à utilização do texto que embasou partes importantes do presente capítulo, e mais do que isso pelo incansável trabalho que eles, à frente da ALAPSA, vêm prestando a Psicologia da Saúde na América Latina. Em segundo lugar agradeço a Universidade de Sonora nas pessoas dos Doutores Julio Alfonso Piña López (Secretaria de Salud del Estado de Sonora – México) e Jose AlgelVera Noriega (Centro de Investigación en Alimentacón y Desarrollo – Sonora México), pela oportunidade de participar em tão importante iniciativa. R.W.S.
* * Ricardo Werner Sebastiani: Psicólogo, Professor Universitário dos Cursos de Pós-graduação em Psicologia da Saúde nas: Pontifícia Universidade Católica-COGEAE/S.Paulo – Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Araújo Jorge- Goiânia – Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal, Professor do Curso de Especialização em Medicina Psicossomática da Sociedade Brasileira de Medicina Psicossomática – Associação Paulista de Medicina, Coordenador Científico do Nêmeton Centro de Estudos e Pesquisas em Psicologia e Saúde, Coordenador da Seccional-Brasil da Asociación Latinoamericana de Psicologia de la Salud, Coordenador para as Américas do “Task Force on Health Psychology” da Interamerican Society of Psychology.
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