2010 PRESBIACUSIA
Maylyn Valencia Alfaro Hospital Regional De Antofagasta 15/07/2010
Presbiacusia DEf: La pres presbi biac acus usia ia es la pérd pérdid ida a de la audi audici ción ón grad gradua uall en la mayo mayorí ría a de las las personas, personas, según van envejeciendo. envejeciendo. La pérdida de audición es un trastorno común asociado con el envejecimiento. envejecimiento. Cerca del 30 al 35 por ciento de los adultos entre las edades de 65 y 75 años tienen una pérdida de audición. Se calcula que entre un 40 y un 50 por ciento de las personas personas mayores de 75 años sufre de pérdida de la audición. La pérdida asociada con presbiacusia es generalmente mayor para los sonidos de tono alto. Por ejemplo, quizás sea difícil para alguien oír el vecino gorjear de un ave o el campanilleo de un teléfono. Sin embargo, la misma persona quizás pueda oír claramente el sonido de tono bajo de un retumbo de camiones en la calle. Hay muchas causas de la presbiacusia. Más comúnmente surge de los cambios en el oído interno de una persona según envejece, pero la presbiacusia también puede ser resultado de los cambios en el oído medio o de los cambios complejos a lo largo de las vías nerviosas que conducen conducen al cerebro. Presbiacusia Presbiacusia con mayor frecuencia ocurre en ambos oídos, afectándolos por igual. Dado que el proceso de pérdida es gradual, las personas que tienen presbiacusia no pueden darse cuenta de que está disminuyendo su audición. ¿Cuáles son los síntomas de la presbiacusia? Con la presbiacusia, los sonidos a menudo parecen menos claros e inferiores en volumen. Esto contribuye a la dificultad de audición de comprensión del habla. Los individuos con presbiacusia pueden experimentar varios de los siguientes signos: •
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El habla de otros parece murmullo o mal enunciada. Los Los sonid sonidos os de tono tono alto alto como como "s" y "ch" "ch" son son difíc difícile iles s de escuc escucha harr y distinguir. Las conversaciones son difíciles de entender, especialmente cuando hay ruido de fondo. La voz de un hombre es más fácil de oír que la inflexión alta de la voz de una mujer. Ciertos sonidos parecen molestos o excesivamente fuertes. También podría ocurrir "tinnitus" (zumbido, ronquido, o sonido de chicheo en uno o ambos oídos).
¿Cuáles son las causas de la presbiacusia? La pérdida pérdida de audició audición n neurosen neurosensor sorial ial es causada causada por los trastorn trastornos os del oído interno o del nervio auditivo. La presbiacusia es generalmente un trastorno de la capacidad auditiva neurosensorial.
Imagen
del
oído
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Comúnm Comúnmente ente,, es causada causada por los cambios cambios gradual graduales es en el oído interno. interno. Los efectos acumulativos de la exposición repetida a los sonidos diarios del tráfico o trabajo de construcción, las oficinas ruidosas, equipos que producen ruido y la música fuerte puede causar pérdida de audición neurosensorial. ésta, con mayor frecuencia, frecuencia, se debe a la pérdida de las células ciliadas (receptores (receptores sensoriales en el oído interno). Esto puede ocurrir como resultado de factores hereditarios, así como como también también por el envejec envejecimie imiento, nto, diversas diversas condici condiciones ones de salud salud y efectos efectos secundarios de algunas medicinas (aspirina y ciertos antibióticos). La presbiacusia podría ser causada por cambios en el suministro de sangre al oído debido a una cardiopatía, hipertensión, condiciones vasculares (pertinentes a vasos sanguíneos) causadas por la diabetes u otros problemas circulatorios. La pérdida podría ser leve, moderada o grave. A veces la presbiacusia es un trastorno conductivo de la audición, es decir, la pérdida de la sensibilidad al sonido causado por anormalidades del oído externo y/o el oído medio. Tales anormalidades pueden incluir la reducción de la función del tímpano o de los tres huesos diminutos en el oído medio que llevan las ondas sonoras del tímpano al oído interno. ¿Qué se puede hacer? Gran parte de la pérdida de audición causada por la exposición al ruido puede prevenirse. Es importante tener conciencia sobre posibles fuentes de ruido dañino, como armas de fuego, motos de nieve, cortadoras de césped, barredores de
hojas, maquinaria para trabajos con madera y los artefactos de cocina ruidosos. Tapones u orejeras especiales con líquido protegen y deben ser usadas para evitar dañar la audición. La exposición a diario a los ruidos fuertes, tanto en la casa como en el lugar de trabajo, puede presentar un riesgo para la audición de las personas. Evitar ruidos fuertes y reducir la cantidad de tiempo de exposición a los ruidos podría ser útil. Hay Hay much muchas as estra estrateg tegias ias para para ayud ayudar ar a las perso personas nas con con presb presbiac iacus usia. ia. Los Los audífonos podrían ser recomendados para algunos individuos. Los dispositivos de ayuda para la audición pueden proporcionar un mejoramiento de la capacidad auditiva en ciertas situaciones. Un ejemplo de tales dispositivos dispositivos es el amplificador tele telefó fóni nico co inco incorp rpor orad ado. o. Otro Otro ejem ejempl plo o son son los los sist sistem emas as de FM (fre (frecu cuen enci cia a modulada) que hacen los sonidos más claros, con o sin audífonos, al transmitir ondas sonoras como lo hace una radio. El entrenamiento en lectura del habla (usando señales visuales para determinar lo que se está hablando) hablando) puede ayudar a las personas con presbiacusia a entender mejor lo que se está diciendo en conversaciones o presentaciones. ¿Cómo se escoge un audífono? Una consulta con profesionales especialmente capacitados, quienes trabajan en equipo, es importante para la evaluación de la pérdida de audición y para la selección del tratamiento apropiado. Un otorrinolaringólogo (especialista en oído, nariz y garganta) debería evaluar al individuo con problemas de audición para hacer hacer el diagnóst diagnóstico ico y excluir excluir trastorn trastornos os sistémi sistémicos cos relacion relacionados ados que podrían podrían contribu contribuir ir al problem problema. a. Un audiólo audiólogo go es un profesi profesional onal que mide mide la audició audición n e identifica el tipo de pérdida auditiva. Este realiza una completa evaluación de la capacidad auditiva y determina si un audífono es necesario. El individuo será acons aconseja ejado do sobre sobre las venta ventajas jas de un audíf audífono ono.. Lueg Luego o el audi audiólo ólogo go reali realiza zará rá pruebas para encontrar un audífono apropiado, seleccionando uno que maximice la audición y el entendimiento del habla. Las personas mayores con pérdida de audición pueden beneficiarse del uso de audífonos, aunque el grado de beneficio puede variar según el tipo y grado de la pérdida auditiva. Pautas de comunicación Si usted tiene pérdida de audición causada por presbiacusia o conoce alguien que la tiene, comparta estas pautas con familiares, amigos y colegas. •
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Mire de frente a la persona que tiene pérdida de audición para que ella pueda ver su cara cuando usted hable. Asegúrese de que la luz está frente a usted cuando hable. Esto le permite a una una pers person ona a con con defi defici cien enci cia a de la capa capaci cida dad d audi auditi tiva va obse observ rvar ar las las expresiones faciales, los gestos y movimientos corporales y de labios, todas claves que facilitan la comunicación. Durante las conversaciones, apague la radio o televisión.
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Evite hablar mientras mastica o cubriendo su boca con las manos. Hable levemente más fuerte que lo normal, pero no grite. El grito puede distorsionar su habla. Hable a velocidad normal y no exagere los sonidos. Dele indicios a la persona con pérdida de audición sobre del tema de la conversación siempre que sea posible. Reformule las afirmaciones con oraciones más cortas y sencillas si cree que no están entendiendo lo que dice. En rest restau aura rant ntes es y reun reunio ione nes s soci social ales es,, elij elija a los los asie asient ntos os o área áreas s de conversación lejos de áreas con mayor cantidad de gente o ruidosas.
¿Cómo funciona el proceso de la audición? El oído externo recoge las ondas sonoras y funciona como un embudo para enviarlas, a través de un tubo estrecho (canal del oído), que las lleva hacia el interior del oído. Al final del canal del oído se encuentra el tímpano.
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El tímpano es una membrana membrana delgada que vibra cuando las ondas sonoras lo golpean. Divide el área llamada oído externo del oído medio. Está adherida a un conjunto de tres huesos diminutos en el oído medio.
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Estos huesos se llaman martillo, yunque y estribo. Los huesos pasan las vibraciones de las ondas sonoras a un órgano pequeño de la capacidad auditiva del oído interno llamado cóclea, que es una estructura estructura enroscada como concha de caracol de tierra. •
El oído interno está lleno de un líquido delgado que transmite los cambios de presió presión n en toda toda la cócle cóclea. a. Dentr Dentro o de la cócle cóclea a exist existen en célula células s cilia ciliadas das diminutas que recogen las vibraciones sonoras del líquido y causan impulsos nerviosos en el nervio auditivo. •
El nervio auditivo lleva el mensaje al cerebro, donde se interpreta como sonido. •
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http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/presbycusis_span.html#1
Publicación de NIH número 97-4235 octubre de 1997 Actualizado en abril de 1999
Consiste en la pérdida gradual de la audición o hipoacusia afectando a ambos oídos y se debe principalmente al envejecimiento
La presbiacusia es la forma más frecuente fisiológica de la pérdida gradual de la audición o hipoacusia, suele afectar a ambos oídos y se debe principalmente al envejecimiento, aunque pueden presentarse casos a partir de los 20 años de edad. Afecta a ambos sexos, pero tiene mayor incidencia y gravedad en los hombres. Es un tipo de disminución o pérdida auditiva neurosensorial y se debe principalmente al deterioro de las células ciliadas existentes en la cóclea. Esta células son las encargadas de procesar e l sonido y enviarlo al cerebro, en forma de impulsos im pulsos eléctricos acústicos, en donde es interpretado como palabras, voces, sonidos o ruidos. Aunque este padecimiento está relacionado directamente con la edad, entre los factores que se asocian a ella, están: - Herencia genética. - El uso de ototóxicos , que son medicamentos que afectan al oído. - El tabaquismo. - El alcohol. - La exposición constante a ruidos extremos o frecuentes. - Enfermedades como la diabetes y la ateroesclerosis. - Por padecer ostosclerosis, es decir el agrandamiento de los huesecillos del oído medio. - Accidentes y traumatismos. La presbiacusia se manifiesta progresivamente. Primero altera las frecuencias agudas y progresivamente las medias y graves, lo que contribuye a la dificultad en la compresión del habla. En los pacientes con presbiacusia es muy frecuente escuchar la frase: “oigo, pero no entiendo” y las personas que la padecen, piden por lo general a los demás que hablen más alto y pausadamente, sobre todo cuando hay ruido de fondo. Pueden presentarse casos en que se presenten zumbidos molestos de los oídos, mareos y vértigos. La presbiacusia ha sido clasificada en cuatro tipos dependiendo del nive l de pérdida de la audición: - Presbiacusia sensorial: cuando se debe a la atrofia del órgano ó rgano de Corti, lo que ocasiona una pérdida brusca de las frecuencias agudas. Por lo general afecta a personas mayores. - Presbiacusia nerviosa: cuando se atrofia el ganglio espiral. - Presbiacusia por atrofia de la estria vasculae. Se caracteriza porque la curva audriométrica presenta características de horizontalidad. - Presbiacusia de conducción coclear, que se debe a la rigidez de la membrana basilar y a características de la curva audiométrica que provoca la caída de agudos. En cualquier tipo es importante conocer el grado de discriminación vocal, para que la colocación de la prótesis y ayuda auditiva sea efectiva para cada caso. El diagnóstico, se establece cuando se consulta a un especialista audiometrista y se somete a una prueba que consiste en la medición mediante un audiómetro, que es un aparato que mide tonos similares a los de un diapasón. Se introduce al paciente en una cabina a prueba de ruidos y se le proporcionan unos audífonos que conducen una serie de sonidos de diferentes tonos, primero en un oído y después en el otro. Las frecuencias se van subiendo de tono, y así se mide el grado de deterioro de la audición. El único tratamiento, hasta la fecha es el uso de prótesis auditivas, ya que no hay ningún medicamento ni cirugía capaz de solucionar el problema.
Cuando el médico recomienda el uso de medicamentos, estos tienen el propósito de mejorar los síntomas, más no la enfermedad. Por lo regular recomiendan vasodilatadores y vitaminas que son reconstituyentes de los nervios. IMPORTANTE: El contenido de esta nota es informativo y no suple el diagnóstico médico, por lo que
no nos hacemos responsables sobre su uso.
http://www.google.cl/imgres? imgurl=http://i.esmas.com/image/0/000/005/382/presbiacusiaNPnueva.jpg&imgrefu rl=http://www.esmas.com/salud/enfermedades/cronicas/610448.html&usg=__ZKQj CLhMw0RtFTYjFp0CTnhnRng=&h=270&w=370&sz=8&hl=es&start=1&um=1&itbs =1&tbnid=kYyOVuAYtadLZM:&tbnh=89&tbnw=122&prev=/images%3Fq %3DPresbiacusia%26um%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN%26tbs%3Disch:1 por: Redacción Fuente: esmas.com
Presbiacusia: Conceptos elementales
1 - Generalidades
La pérdida de la capacidad de audición, puede iniciarse a partir de los 40 años en algunas personas hereditariamente predispuestas. Si leemos a SCHUKNECHT, observamos que dicho autor nos clasifica a la presbiacusia en cuatro tipos: •
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A.- PRESBIACUSIA SENSORIAL: Es debida a la atrofia del órgano de Corti traduciéndose por una caída brusca en las frecuencias agudas y progresa a partir de la tercera edad del afectado. B.- PRESBIACUSIA NERVIOSA: Es debida a la atrofia del ganglio espiral, y normalmente se inicia más tardíamente y normalmente se asocia a una deficiente discriminación verbal. C.- PRESBIACUSIA POR ATROFIA DE LA ESTRIA VASCULAR: Normalmente es de tipo familiar, y se caracteriza a grandes rasgos porqué la curva audiométrica presenta unas carcaterísticas de horizontalidad. D.- PRESBIACUSIA DE CONDUCCIÓN COCLEAR: Debida esta a una rigidez de la membrana basilar y se inicia normalmente en la edad media de la persona que la presenta y las carcaterísticas de la curva audiométrica se representan de forma de una caída en agudos. a gudos.
Debemos señalar que en todas estos tipos de presbiacusia, es muy importante conocer el grado de discriminación vocal, ya que antes de la instauración de las prótesis auditivas o denominadas también ayudas auditivas, es básico repasarlas para tener un conocimiento de su grado de confortabilidad. 2 - Signos funcionales de la Presbiacúsia
La normal evolución de una presbiacusia es lenta pero progresiva y debemos señalar que no existen manifestaciones ni signos clínicos antes de los 60 años de edad. En todas las personas muy mayores es normal que en la denominada cuarta edad, la sordera es evidenciable. Podemos distinguir tres estadios en la presbiacusia: •
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a- ESTADIO SIN TRADUCCIÓN CLÍNICA: Normalmente pasan desapercibidas, y existen muy ligeras modificaciones de la percepción en las tonalidades agudas. b- ESTADO DE INCIDENCIA SOCIAL: La observamos cuando a partir de la frecuencia de 2000 c/s, se presenta una pérdida de más de 30 db. Y va avanzando con la edad. c- ESTADIO DE AISLAMINETO: Es pues, cuando la hipoacusia ya afecta de modo importante la comunicación de la persona afectada.
3 - Signos acompañantes de la Presbiacúsia
Podemos enumerar varios, pero nos ceñiremos en los dos más básicos y totalmente unidos al órgano auditivo.
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a- ACÚFENOS: Generalmente la presbiacusia se origina sin ningún acúfeno, y debemos señalar que en un principio dicha patología no comporta la aparición de los denominados acúfenos o tinnitus. De todos modos no es raro que en el transcurso de la progresión de dicha persbiacusia la persona que la padece nos relate su aparición, y según las anamnesis efectuadas, la mayoría sitúan a los acúfenos en la tonalidad de los a gudos. b- VERTIGOS: En realidad no es apropiado señalar que e l presbiacúsico padece vértigos, ya que profundizando en su anamnesis no presenta las manifestaciones típicas de la enfermedad vertiginosa ni sus signos acompañantes denominados manifestaciones neurovegetativas. Se trata pues, de dificultades estáticas y relacionadas en la mayoría de los l os casos con la dinámica del desplazamiento.
4 - Patologíade la Presbiacúsia
Quizá nos resulta difícil resumir brevemente toda la patología de la presbuacusia. Pero a grandes rasgos podemos dividirla en cuatro apartados:
1- PRESBIACUSIA PRECOZ:En esta apartado, a su vez tenemos dificultades en ubicar el significado concreto de precocidad, pero podemos establecer tres puntos: 1-A: TERRENO FAMILIAR: Se halla í ntimamente relacionado con las diversas formas de sorderas familiares y podemos afirmar que se halla fijado genéticamente. 1-B: FRAGILIDAD ADQUIRIDA DE TIPO COCLEAR: En todos estos casos, la más variada patología otológica puede ser el origen de la aparición de una sordera clínica. Podemos citar varios ejemplos: las diversas otitis; los antecedentes traumáticos tanto craneales como de tipo acústico; los diversos tóxicos sean estos exógenos o endógenos; enfermedades rinológicas que afecten a la permeabilidad de la trompa de Eustáquio; y un largo etc.; constituyen causa de la instauración de una pérdida auditiva de tipo irreversible. 1-C: PRINCIPALES CAUSAS AGRAVENTES: En toda presbiacusia existen varios f actores que hacen que dicha pérdida auditiva se aumente. Recordando varias causas tenemos las diversas alteraciones metabólicas; las modificaciones de tipo cardiovascular; las diversas intoxicaciones exógenas; los factores nocivos como puede ser la exposición a fuertes ruidos; y una largo etc... 1. .- SORDERA PROFESIONAL: Una sordera profesional no comporta una presbiacusia, pero si puede originar una fragilidad del oído debido a la acción del ruido. Hay varias estadísticas que muestran que la mayoría de los trabajadores expuestos a intensos ruidos presentan una clara pérdida auditiva a partir de los 50 o 55 años. 2 - SORDERA COCLEAR: Este tipo de sordera se halla íntimamente ligada a las diversas incidencias i ncidencias vasculares por modificación de la irrigación coclear y por desórdenes matabólicos secundarios. El examen clínico evidencia una hipoacusia muy superior que la lógica y normal debida a la edad; casi siempre dicha sordera, en estos casos, se acompaña de a cúfenos y de vértigos en mayor o menor grado. 3. .- DIFICULTADES DE DISCRIMINACIÓN: Debido a que la sordera coclear se halla unida al estado vascular del oído interno, el problema de la integración auditiva depende del estado del sistema nervioso central y de la destrucción psicológica e intelectual de la persona. Estas dificultades de discriminación, son valoradas por diversos test de audiometria vocal y por diversos test fonéticos denominadas test de integración. http://www.sinfomed.org.ar/mains/publicaciones/presbi1.htm
BIBLIOGRAFIA
1.- Ciges M, Fernández F, Cortés R. Presbiacusia. En: Suárez C, et al. Tratado de Otorrinolaringología y Patología de Cabeza y Cuello. Tomo II. Ed. Proyectos Médicos. 1999;1395-405. 2 Time Couse and quantification of changes in cochlear integrity observed in commercially raised broiler b roiler chicken. Hear Res 2002;170(1-2):139-54. 3. Ohlemiller KK, Wright JS, Heidbreder AF. Vulnerability to noise-induced hearing loss in middle-aged and young
adult mice: a dose-response approach in CBA, C57BL and BALB inbred strains. Hear Res 2000;149(1-2): 239-47. 4. Jimenez AM, Stagner BB, Martin GK, Lonsbury-Martin Lon sbury-Martin BL. Susceptibility of DPOAEs to sound overexposure in inbred mice with AHL. J Assoc Res Otolaryngol 2001; 2(3):233-45. 5. Yoshida N, Hequembourg SJ, Atencio CA, Rosowski JJ, Liberman MC. Acoustic injury in mice: 129/SvEv is exceptionally resistant to noise-induced hearing loss. Hear Res 2000;141(1-2):97-106. http://personal2.redestb.es/nmc.mem_es/presbiacusia.htm Bosch,J.: Sorderas neurosensoriales. En Abello,P. y Traserra,J. (eds): Otorrinolaringología. Doyma, 1992, p.192. Hinojosa, R. y Naunton, R.F. : Presbiacusia. En Paparella-Shumrick (ed.): Otorrinolaringología. Tomo II. Panamericana (2ª ed.), 1972, pp. 1761-1771.
PRESBIACUSIA La pérdida de la capacidad de audición, puede iniciarse a partir de los 40 años en algunas personashereditariamente predispuestas. Si leemos a SCHUKNECHT, observamos que dicho autor nos clasifica a la presbiacusia en cuatro cua tro tipos: A.- PRESBIACUSIA SENSORIAL: Es debida a la atrofia del órgano de Corti traduciéndose por una caída brusca en las frecuencias agudas y progresa a partir de la tercera edad del afectado. B.- PRESBIACUSIA NERVIOSA: Es debida a la atrofia del ganglio g anglio espiral, y normalmente se inicia más tardíamente y normalmente se asocia a
una deficiente discriminación verbal. C.- PRESBIACUSIA POR ATROFIA DE LA ESTRIA VASCULAR: Normalmente es de tipo familiar, y se caracteriza a grandes rasgos porqué la curva audiométrica au diométrica presenta unas características de horizontalidad. D.- PRESBIACUSIA DE CONDUCCIÓN COCLEAR: Debida esta a una rigidez de la membrana basilar y se inicia normalmente en la edad media de la persona que la presenta y las características de la curva audiométrica se representan de forma de una caída en agudos. Debemos señalar que en todas estos tipos de presbiacusia, es muy importante conocer el grado de discriminación vocal, ya que antes de la instauración de las prótesis auditivas o denominadas también ayudas auditivas, es básico repasarlas para tener un conocimiento co nocimiento de su grado de confortabilidad. La normal evolución de una presbiacusia es lenta pero progresiva y debemos señalar que no existen manifestaciones ni signos clínicos antes de los 60 años a ños de edad. En todas las personas muy mayores es normal que en la denominada cuarta edad, la sordera es evidenciable. Podemos distinguir tres estadios en la presbiacusia: a- ESTADIO SIN TRADUCCIÓN CLÍNICA: Normalmente pasan desapercibidas, y existen muy ligeras modificaciones de la percepción en las tonalidades agudas. b- ESTADO DE INCIDENCIA SOCIAL: La observamos cuando a partir de la frecuencia de 2000 c/s, se presenta una pérdida de más de 30 decibeles. Y va avanzando con la edad. c- ESTADIO DE AISLAMIENTO: El pues, cuando la hipoacusia ya afecta de modo importante la comunicación de la persona afectada. SIGNOS Y TRATAMIENTO DE LA PRESBIACUSIA Signos: ACÚFENOS: Generalmente la presbiacusia se origina sin ningún acúfeno acú feno (ruido escuchado solo por la persona), y debemos señalar que en un principio dicha patología no comporta la aparición de los denominados acúfenos o tinnitus. De todos modos no es raro que en el transcurso de la progresión de dicha persbiacusia la persona que la padece nos relate su aparición, y según las anamnesis efectuadas, la mayoría sitúan a los acúfenos en la tonalidad de los agudos. VERTIGOS: En realidad no es apropiado señalar que el presbiacúsico padece vértigos, ya que profundizando en su anamnesis no presenta las manifestaciones típicas de la enfermedad vertiginosa ni sus signos acompañantes denominados manifestaciones neurovegetativas. Se trata pues, de dificultades estáticas y relacionadas en la
mayoría de los casos con la dinámica del desplazamiento. Tratamiento La presbiacusia es un proceso que evoluciona en forma lenta y progresiva a medida que pasan los años para la cual, desafortunadamente, no existe un tratamiento específico que lleve a su curación. Las medidas terapéuticas existentes están destinadas a mejorar los síntomas de esta enfermedad. Para ello puede recurrirse a la administración de medicamentos dilatadores d ilatadores de los vasos sanguíneos de acción central, como los derivados de la ergotamina e rgotamina o la cinarizina. Las vitaminas también han sido utilizadas, sobre todo las reconstituyentes de los nervios. Los audífonos pueden beneficiar a muchas personas con este tipo de hipoacusia, por lo que deberán ser tenidos en cuenta en todos los casos. El aprendizaje de la lectura labial es muy conveniente, principalmente para desenvolverse en ambientes ruidosos, aunque para muchos no es sencillo. En ocasiones la Presbiacusia se presenta simultáneamente con la Presbicia, en este caso estaría frente a otra causa de la sordoceguera BIBLIOGRAFÍA DE LA PRESBIACUSIA Bosch,J.: Sorderas neurosensoriales. En Abello,P. y Traserra,J. (eds): Otorrinolaringología. Doyma, 1992, p.192. Hinojosa, R. y Naunton, R.F. : Presbiacusia. En Paparella-Shumrick (ed.): Otorrinolaringología. Tomo II. Panamericana (2ª ed.), 1972, pp. 1761-1771 Nieto, Carlos. Médico Especialista en Otorrinolaringología Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. España. www.presbicia.org/quees.htm HYPERLINK "HTTP://www.uic.edu/com/eye/education/eyefacts/PresbyopiaSpanish.htm" "HTTP://www.uic.edu/com/eye/education/eyefacts/PresbyopiaSpanish.htm" \t "_blank" "_ blank"
