PSRM III (Problem Oriented Medical Record) Shinta Williani,S.ST.RMIK
Model – Model Pendokumentasian dalam Rekam Medis
Pendahuluan • Rekam Medis salah satu sarana yang penting dalam pelayanan di Rumah Sakit • Rekam Medis Sebagai bukti otentik dari pertanggungjawaban dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan pada pasien • Rekam medis sebagai salah satu alat/instrumen untuk membantu dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam pelayanan pada pasien • Untuk itu RM perlu disusun dengan baik dan rapi sehingga memudahkan dalam proses pelayanan
JENIS – JENIS PENDOKUMENTASIAN • Lisan / verbal • Tulisan → Formulir (manual / elektronik) • Rekaman : • - Suara (doppler, kaset, MP3) • - Citra (Foto, Slide, x-ray, CT-Scan, MRI, USG) • - Angka (Lab, USG) • - Jejak (ECG, EEG) • - Gerak (USG, Video) • - Lain – lain (fax, e-mail, fotocopy, karbon)
Teknik Pencatatan Dokumentasi • Pencatatan dengan Naratif –
Bentuk narasi merupakan sistem pencatatan yang berbentuk cerita/kalimat. Pencatatan ini memperhatikan unsur siapa yang mencatat, mengapa harus dicatat, dimana dan kapan informasi/ data tersebut didokumentasikan.
• Keuntungan Pencatatan secara Naratif – Meningkatkan pencatatan secara kronologis yang akan membantu interpretasi rangkaian kejadian yang dialami klien. – Mencatat dengan evaluasi pernyataan waktu yang spesifik saat klien masuk, pindah, perubahan kondisi klien,dll.
Pencatatan dengan Flow Sheet dan Check List • Flow sheet dan chek list memperlihatkan perkembangan klien yang aktual, dirancang untuk memperoleh informasi klien yang spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow sheet sering disebut catatan perkembangan ringkas. • Contoh pencatatan dengan chek list dan flow sheet : A Disability Level, tanda-tanda vital, keseimbangan cairan (intake-output), nutrisi, review sistem tubuh, hasil laboratorium.
Keuntungan Flow Sheet dan Check List • • • •
Meningkatkan kualitas observasi pada pendokumentasian Mudah dibaca Dokumentasi lebih cepat Meningkatkan penyediaan data klien, dapat diperoleh dengan mudah dan cepat. • Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode. • Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum dan sangat berguna.
Kerugian Flow Sheet dan Check List : • Rekam Medis lebih luas dan masalah keperawatan tidak kelihatan • Potensial terjadi duplikasi dalam pencatatan • Kolom yang kosong dan sempit untuk catatan yang komprehensif biasanya tidak cukup
Petunjuk untuk pengisian flow sheet dan check list : • Lengkapi format dan gunakan kode-kode yang ditetapkan • Gunakan check (√) atau silang (X) atau lingkari (O) • Beri tambahan-tambahan data yang dibutuhkan secara detail sesuai kebutuhan • Letakan kolom flow sheet dan check list dalam kondisi yang tepat pada tempat yang sudah disediakan sehingga perawat dapat memasukan data tentang kondisi klien secara tepat • Sediakan tempat untuk tandatangan petugas • Dokumentasikan waktu pemasukan data • Dokumentasikan tanggal pemasukan data
PENGOLAHAN • 5W1H • Prinsip →Mengubah makna, bukan mengubah data • Data→Informasi→Knowledge→Wisdom • Alat : Metoda penelitian dan statistik kesehatan
Sistem pendokumentasian Rekam Medis 1. Rekam Medis Manual Yaitu system pengelolaan pencatatan/ rekam medis yang membutuhkan lembaranlembaran kertas 2. Rekam Medis Automatis Yaitu system pencatatan rekam medis dengan menggunakan komputer sebagai sarana untuk proses pencatatan dan dan pengolahan data pasien.
Sistem Rekam Medis Manual : 1. Source Oriented Medical Record (SOMR) 2. Practice Oriented Medical Record (Rekam Medis yang berorientasi pada keadaan krisis pasien) 1. Problem Oriented Medical Record (POMR) 2. Summary Time Oriented Record (STOR) 3. Integrated Medical Record
Sistem Rekam Medis Automatis 1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record Information) 2. COSTOR (Computerized Summary Time Orientation Record) 3. COSTAR (Computer stored ambularory record} 4. AAMRS ( Automated A.lnblllatorr Records) 5. RMRS ( Registration Medical Record System)
SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR) • • •
•
Dokumentasi diorganisasikan menurut bagian yang merawat dan merupakan sumber data pasien (berorientasi pada sumber data) Disetiap bagian, formulir disusun menurut tanggal Catatan disusun dalam urutan kronologis “terbalik” pada perawat sehingga informasi terbaru berada di bagian depan, dan informasi yang paling lama berada di belakang setiap bagian Sewaktu pasien dipulangkan, catatan ini sering disusun kembali dalam bentuk kronologis mulai dari saat admission s/d pemulangan
1. Source Oriented Medical Record (SOMR) Yaitu pencatatan rekam medis berdasarkan pada sumber data atau pada tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan Tidak ada standar yang pasti dalam pengisian rekam medis, yg penting ada catatan dan diagnosa , sehingga tidak jarang ada langkah-langkah diagnostik yang terlupakan karena tidak semua didokumntasikan Tujuannya harus ada diagnosa yang pasti
• Proses yg ada di (SOMR) yaitu : Anamnesis Pemeriksaan Jasmani Ringkasan Diagnosis kerja Terapi Follow up
• Lembaran rekam medis dibuat sefleksibel mungkin • catatan bebas, yg penting sumber informasi dapat mempergunakannya dgn baik Penyusunannya tergantung pada pengetahuan dan kemampuan dari tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan, sehingga data yang ada tegantung kepada masing-msaing sumber data Dengan demikian seringkali terdapat kesukaran dalam follow up pasien oleh dokter lain karena terbatasnya informasi • Model tradisional ini yg paling banyak digunakan di RS Indonesia • Formulir disusun menurut tgl
Keuntungan SOMR • Menyusun laporan dari satu sumber yg sama, sehingga memudahkan untuk melihat telaahan, tindakan dan observasi yg dilakukan pd suatu bagian pelayanan
Keuntungan SORM : • Menyusun laporan dari satu sumber pada tempat yang sama, sehingga memudahkan untuk melihat telaahan, tindakan dan observasi yang telah dilakukan suatu departemen • Tetapi cara ini tidak memungkinkan untuk menentukan seluruh masalah dan tindakan dengan cepat karena data dari berbagai departemen tersusun didalam bagian-bagian tidak menurut masalah pasien atau terpadu didalam suatu urutan waktu.
Kekurangan SOMR • Sulit untuk penelitian dan audit pelayanan medik • Tidak mungkin untuk menentukan dengan cepat seluruh masalah dn tindakan yang disediakan untuk pasien pada satu waktu tertentu atau sukar untuk follow up pasien oleh dokter
2. Practice Oriented Medical Record ( Rekam Medis yang berorientasi pada keadaan krisis pasien) • Penyusunan RM berdasarkan pada keadaan pasien, terutama keadaan krisis dari pasien • Praktis untuk keperluan manajemen pelayanan pada pasien • Informasi utama yg digunakan adalah dokter order • Model ini tepatnya digunkan untuk pasien yg pernah mengalami kondisi krisis
3. Problem Oriented Medical Record (POMR) • RM yangberorientasi pada masalah • Sistem yg paling ilmiah • Pada model ini terdapat langkah-langkah seperti penelitian ilmiah eksperimental
4. Summary Time Oriented Record (STOR) • Yaitu penyusunan RM berdasarkan pada masalah dan dibuatkan ringkasan kegiatan pelayana yg diberikan pada pasien • Ringkasan tersebut dijadikan acuan penanganannya selanjutnya • Pasien darurat dpt segera ditangani secara cepat • Hampir sama denga POMR, bedanya dibuat ringkasan setiap periode
5. Integrated Medical Record • Yaitu penyusunan RM secara terpadu dari berbagai unit yg memberikan pelayanan pada pasien • Formulir disusun berdasarkan tgl diperolehnya data • Pada saat pulang Form. Akan dibalik diurutkan berdasarkan urutan yg telah ditentukan • Keuntungan : semua informasi dari suatu periode perawatan menyatu pada suatu tempat, sehingga memberikan gambaran jelas mengenai penyakit pasien dan responnya terhadap pengobatan • Kekurangannnya : sulit untuk membandingkan informasi sejenis yg diperoleh pada waktu berbeda, misalnya kadar gula hasil pemeriksaan lab, sulit membandingkan dengan hasil sebelumnya
Sistem Otomatis / Computerized Medical Yaitu system pencatatan rekam medis dengan menggunakan komputer sebagai sarana untuk proses pencatatan dan dan pengolahan data pasien. Terdiri dari : 1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record Information) 2.COSTOR (Computerized Summary Time Orientation Record) 3. COSTAR (Computer stored ambulatory record} 4. AAMRS ( Automated Ambulatory Records) 5. RMRS ( Regenstrief Medical Record System)
1. PROMIS (Problem Oriented Medical Record Information System) Sistem ini merupakan pengolaan rekam medis dengan komputerisasi dengan pendekatan atau aplikasi dari sistem rekam medis manual dengan model dari POMR yang banyak dikaitkan dengan penelitian ilmiah 2. COSTOR (Computerized Summary Time Orientation Record) Model ini merupakan komputerisasi dari rekam medis dengan model Summary Time Orentation Record, yang setiap saat menyiapkan informasi medis untuk rawat jalan dan on line untuk semua masalah administrasi pasien
3. COSTAR (Computer stored ambulatory record) Model ini merupakan penggantian atau aplikasi dari rekam medis dengan model tradisional yang berbasis pada pendokumentasian pasien, ke bentuk yang komprehensif, terpusat dan terpadu untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis dan administrasi keuangan 4. AAMRS ( Automated Ambulatory Records) Model ini merupakan model yang khusus di kemas untuk pelayanan rawat jalan, menunjang pelayanan pasien dan fungsi administratif . Model ini meliputi catatan rekam medis, manajemen informssi administrasi dan keuanagan serta laporan umum 5. RMRS ( Regenstrief Medical Record System) Model ini merupakan bagian dari sistem informasi penunjang administrasi yang besar yang menyimpan semua observasi terhadap pasien yang terkode dan mudah dipanggil kembali dengan sistem reminder
POMR (Problem Oriented Medical Record) • adalah “Suatu metoda penulisan atau pencatatan dengan segala sesuatu yang berhubungan dengan masalah setiap pasien dengan mengikuti struktur tertentu yang harus dilakukan pada waktu mengelola pasien, sejak mulai dirawat sampai sembuh, pulang atau meninggal” • Pertama kali dikenalkan oleh Lawrence L. Weed M.D, pada tahun 1960 an • Model POMR ini dapat dikatakan suatu model pencatatan data medis secara ilmiah dan diharapkan dapat menunjang pelaksanaan pemecahan masalah klinik (Problem solving)
POMR mempunyai empat bagian utama, yaitu : 1. Data dasar (data base) 2. Daftar masalah (problem list) 3. Rencana (Plan) 4. Perjalanan Penyakit / Catatan rerkembangan (Progress Notes)
Gambar 1 Metode Penelitian Ilmiah BodyOf OfKnowledge Knowledge Body
Experiments Experiments
Hypotesis Hypotesis
Result Result
Gambar 2 Metode POMR DataDasar DasarAwal Awal Data
DaftarMasalah Masalah Daftar
RencanaAwal Awal Rencana
Catatan Catatan Perkembagan Perkembagan
A. Data Dasar ( Data base) • Pengertian data dasar dikaitkan dengan POMR ini adalah “Data minimum yang harus didapatkan dari setiap pasien yang berupa keterangan, catatan, fakta medis baik secara fisik maupun secara psikis dari seorang pasien yang diperoleh dengan cara wawancara, pemeriksaan oleh tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainya serta pemeriksaan penunjang (Lab, Radiologi, USG, dll.) “ •
data dasar ini merupakan bagian utama dari sumber informasi, meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan lab.
•
oleh dokter atau tim dokter dipertimbangkan untuk
menangani pasien secara cermat dan akurat.
Informasi yang ingin didapat dari data dasar ini meliputi 2 hal pokok yaitu : 1. Informasi Umum Dari Semua Pasien Informasi yang didapat disini terutama yang menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis kelamin, suku, agama dan dapat juga informasi yang bersifat umum yang dilakukan terhadap semua orang seperti hasil sekrining pada bayi baru lahir. 2.Informasi Spesifik Terhadap Masalah Setiap Pasien Informasi ini bersifat spesifik sesuai dengan masalah yang ada pada tiap pasien. Maka pada sistem POMR ini setiap dokter yang menangani pasten harus mengikuti pola tertentu yaitu dengan sengaja mencari dan menemukan dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien (sumber informasi) harus sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang diharapkan.
Contoh a.
b. c.
Pada keluhan utama di sebutkan adanya mata yang kelihatan kuning dan mual disini kita mengharapakan pada pemeriksaan akan menemukan Hepatomegali. Dengan dasar itu pada waktu melakukan pemeriksaan dengan sengaja mencari dengan cermat seberapa besarnya hepar dan seterusnya. Pada anamnesis diusahakan dapat diungkap hal-hal yang berkaitan dengan mata, anamnesis yang akan dilakukan untuk mendapatkan lnforrnasi yang lengkap tadi, dituntun oleh masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya dalam rangkaian anamnesis tadi
Data dasar, dilihat dari sifatnya meliputi 2 aspek yaitu : 1. Subyektif Bersifat subyektif antara lain riwayat penyakit, riwayat sosial ekonomi dan sebagainya 2. Obyektif. Data obyektif didapatkan melalui pemeriksaan laboratorium. Dari data dasar ini dapat ditarik beberapa hal yaitu didapatkannya gambaran mengenai pasien dan keadaan saat ini dan riwayat penyakit sebelumnya yang mungkin berhubungan dengan masalah yang sekarang ada.
Metode pengumpulan data dasar , dapat dilakukan dengan cara : 1. Wawancara, 2. Pemeriksaan Fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter dapat berupa : Inspeksi, Palpasi, Perkusi Auskultasi,
Data Dasar paling sedikit meliputi a. Identitas pasien dan informasi demografi b. Keluhan utama c. Riwayat sakit sekarang yang diderita, berdasar masalah utama yang dikeluhkan d. Riwayat penyakit masa lalu e. Riwayat penyakit dan skema keluarga f. Status imunisasi g. Sosial ekonomi h. Riwayat sistemik i. Kesan umum j. Tanda Vital k. Pemeriksaan jasmani yang sistematik l. Pemeriksaan khusus/spesial m. Pemeriksaan Laboratorium dasar (darah, urine, tinja, dll.)
B. Daftar Masalah (Problem List)
- Daftar masalah (problem list) rnerupakan dasar acuan dari POMR, Karena itu daftar masalah ini harus di buat selengkap mungkin pada waktu mencermati masalah pada pasien dan pada waktu menyusun daftar (list) jangan sampai ada yang terlewatkan, demikian pula penulisannya harus kronologis sesuai dengan tata cara penulisan masalah yang berlaku. - Daftar masalah sedapat mungkin meliputi keseluruhan masalah yang dihadapi oleh pasien baik masalah medis, sosial, psikiatrik maupun status kesehatannya. Daftar ini sedapat mungkin dilakukan secepatnya setelah diketemukannya masalah baik aktif maupun inaktif, sekarang maupun yang lampau.
Dimana pengertian masalah konsep POMR ini yaitu :
dalam
adalah sesuatu yang secara signifikan bisa mempengaruhi kesehatan seseorang baik secara fisk, maupun psiksis dan diperlukan penaganan manajemen pelayanan kesehatan untuk menjadi lebih baik
daftar masalah mernpunyai beberapa fungsi yaitu : a. Merupakan daftar referensi bagi koordinasi pengelolaan pasien secara menyeluruh (total care) meliputi semua masalah yang ada pada pasien yang perlu diatasi. b. Merupakan bentuk perspektif masalah masa lalu dan masa sekarang dan kemungkinan adanya hubungan antara masalah-masalah tersebut. c. Merupakan indeks bagi keseluruhan rekam medik seorang pasien dan merupakan identifikasi masalah-rnasalah di dalam resume yang mutakhir dari keadaan medis pasien. d. Merupakan alat untuk melihat seluruh proses pengelolaan pasien atau seluruh siklus pemecahan rnasalah yang ada pada pasien dari awal sampai akhir .
Karena fungsi dari Daftar Masalah yang sangat penting itu, maka daftar masalah harus selalu diletakan pada halaman paling depan sehingga setiap dokter yang menangani pasien tersebut pertama kali yang diperhatikan adalah masalah yang ada pada pasien.
Menurut sifat atau statusnya Daftar Masalah dapat dikelompokkan menjadi a. Masalah Aktif yaitu . 1) Masalah yang masih atau sedang berlangsung 2) Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. 3) Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus 4) Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun dimasa yang akan datang ( faktor risiko dll.)
b. Masalah Tidak Aktif (Inaktif) yaitu : 1) Masalah yang tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal post polio 10 tahun yang la1u, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang dsb. 2) Masalah masa lalu ( yang telah lampau) yang mungkin sekarang menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang sekarang. 3) Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh 1agi, TBC paru dan sebagainya.
ketentuan dan petunjuk yang perlu diperhatikan dalam membuat daftar masalah antara lain adalah : a. Setiap masalah yang perlu dijadikan masalah harus dimasukkan ke dalam dafatar masalah baik masalah medis, sosial, ekonomi, hukum, perangai pasien masalan-masalah kejiwaan, lingkungan dan sebagainya yang dapat mempengaruhi keadaan dan aktifitas pasien. (ingat cara menulis masalah) b. Setiap masalah diberi nomor secara berurutan menurut tanggal ditemukannya masalah. c. Setiap masalah harus ditulis secara jelas dan obyektif, sesuai fakta yang ada baik pada anamnesis pemeriksaan jasmani maupun pemeriksaan laboratorium dasar. d. Bila timbul masalah baru masalah tersebut harus ditambahkan dida.lam daftar masalah lengkap dengan nomor dan tanggal terjadinya disebelah kiri. Nomor yang sudah digunakan tidak boleh digunakan untuk rnasalah yang lain.
e. Tidak boleh menggunakan istilah yang belum jelas buktinya seperti suspek
tanda tanya, ataupun istilah lain yang tidak lazim dan singkatan yang tidak umum. Misal suspek tifoid, kelainan Metabolik ? dan sebagainya. f. Bila terdapat dua masalah atau lebih yang saling berhubungan tetapi cara penanganannya berbeda maka masalah itu tetap ditulis sendiri-sendiri kecuali bila saling berhubungan dan penanganannya sama dapat ditulis sindromanya. g. Bila terjadi peristiwa atau perubahan dari masalah aktif menjadi tidak aktif atau masalahnya teratasi harus diberi tanda dan di beri tanggal disebelah kanan serta diberi keterangan tentang cara mengatasinya. Sebaliknya bila terjadi peristiwa aktifnya kembali masalah yang sudah tidak aktif atau yang telah teratasi, maka cukup memberi tanda dan diberi tanggal mulainya aktif lagi, Tidak Perlu Diberi Nomor Baru, tetapi perlu diberi atau di acu pada nomar yang lama. h. Sekali satu nomor dipakai untuk satu masalah, meskipun masanya telah diatasi sampai tuntas, nomornya tidak boleh dipakai untuk masalah lain dimasa datang.
i.
Daftar masalah harus diletakkan dibagian terdepan dan berkas rekam medis agar masalahnya dapat diketahui secara cepat dan dapat disusun prioritas penanganannya.
j.
Bila dokter harus menangani beberapa masalah sekaligus dengan segera prioritas penanganan tersebut sangat membantu dokter dalam menentukan urutan tindakan segera dan secepatnya dengan tidak ragu-ragu lagi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan daftar masalah : 1) Daftar masalah harus ditulis secara JUJUR 2) Daftar masalan harus diisi sesuai fakta yang ada., tidak boleh memasukan unsur dugaan atau perkiraan si pembuat masalah. 3) upaya menggunakan istilah-istilah yang bersifat pengetahuan umum, sehingga dokter lain yang nantinya juga menangani, mengerti pula artinya. untuk itu harus selalu dikembalikan kepada diri si pembuat daftar masalah. Misal menulis, gagal ginjal akut (acute renal failure), sebelum menulis coba tanya diri sendiri ; Tahukah saya yang dimaksud dengan gagal ginjal akut ? Apa penyebabnya ? dsb. Jangan sampai menulis istilah yang mentereng atau keren. tetapi dirinya sendiri tidak tahu pasti apa arti yang ditulisnya. 4) Tulislah segera setelah menemukan atau timbulnya masalah, kecuali bila masih memerlukan konsultasi atau masalahnya belum jelas, dapat ditulis dulu dalam daftar masalah sementara.
Daftar masalah merupakan kunci dari proses pengelolaan pasien secara menyeluruh, maka dari itu daftar masalah yang ada tersebut dapat dinilai kemampuan dari dokter yang menangani pasien yang dulu maupun yang sekarang
C. Rencana (PLAN) 1. Rencana Awal Rencana awal dibuat pada waktu pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pada waktu pertama kali pasien akan dirawat inap mengikuti setiap masalah yang ada. Jadi setiap masalah aktif mempuyai rencana sendiri-sendiri kecuali yang terbukti merupakan suatu sindroma.
Fungsi rencana awal adalah : 1) Untuk menentukan rencana pengelolaan pasien atau rencana pemecahan masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit baik rawat jalan ataupun rawat inap. 2) Untul merekam proses dan jalan pikir dokter dalam menangani pasien atau memecahkan masalah yang ada pada seorang pasien. 3) Sebagai sumber informasi bagi pendidikan dan audit pelayanan kesehatan. 4) Untuk data penanganan masalah dimasa yang akan datang.
b. Beberapa Ketentuan Untuk Penyusunan Rencana 1) Rencana hanya dibuat untuk masalah aktif.
2) Rencana ditulis satu persatu mengikuti setiap masalah aktif, sesuai nomor masalah atau urutan prioritas masalah aktif 3) Rencana sedapat mungkin bersifat spesifik untuk tercapainya tujuan pemecahan masalah. 4) Rekomendasi dari ahli bidang lain untuk pemecahan masalah pasien ini dapat pula dimasukkan di dalam rencana. 5) Rencana tindakan dan pengobatan dari nomor sesuai dengan nomor masalah bukan nomor urutan perlakuan (kapan dilakukan).
c. Rencana awal meliputi : 1) Perencanaan untuk diagnosis 2) Disini direncanakan pengumpulan data lanjutan untuk menentukan diagnosis sebagai dasar penanganan selanjutnya. Pengumpulan data meliputi pemeriksaan laboratorium maupun penunjang (khusus) 3) Perencanaan untuk monitoring atau evaluasi. 4) Pengumpulan data diusahakan secara sistematis dan jelas sehingga dapat dipakai secara cepat untuk rnelakukan monitoring ataupun evaluasi penanganan pasien, meliputi pengawasan khusus dan peralatan khusus (misal pengawasan khusus selama anestesi, pengawasan diet khusus). 5) Perencanaan untuk terapi termasuk tindakan.
6)
Pengumpulan data untuk pemberian obat, diet, tindakan,operasi, fisik terapi dsb. 7) Perencanaan untuk Edukasi, meliputi : a) Persetujuan dirawat persetujuan tindakan diagnostik dan terapi pada waktu pasien mulai dirawat pertama kaIi. b) Perjalanan penyakit dan kemungkinan komplikasinya c) Diagnostik dan pengobatan yang akan diterapkan dan kemungkinan efek sampingnya. d Kesehatan perseorangan dan kesehatan lingkungan terutama selama berada dilungkungan rumah sakit. e) Habilitasi dan rehabilitasi selanjutnya. f) Sistem perawatan yang dijalankan atau yang diberikan
2. Rencana Lanjutan : Rencana lanjutan dibuat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan dapat pula sudah direncanakan pada waktu membuat rencana awal.
D. Catatan Perkembangan/Kemajuan (Progress Notes) • Catatan kemajuan merupakan tindak lanjut setiap penanganan masalah dan mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana awal. • Catatan kemajuan ditulis pada lembar khusus yang dapat diisi setiap saat oleh semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan pasien, asal sesuai dengan nomor dan judul masalahnya. Catatan kemajuan merupakan catatan pula untuk pelaksanaan pengelolaan pasien setiap saat.
Fungsi dari catatan kemajuan adalah : a. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir waktu demi waktu apa yang sedang terjadi, apa yang sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan. b. Merupakan penilaian periodik-terhadap pelayanan medik yang diberikan. c. Merupakan gambaran proses penyakit berdasar data yang ada. d. Merupakan data untuk penilaian periodik terhadap pendidikan kedokteran. e. Merupakan data penting untuk lnformasi pihak ketiga seperti pengdilan (visum et repertum), asuransi
2. Ketentuan dan Petunjuk Penulisan catatan Kemajuan : a. Catatan kemajuan harus selalu mengacu pada daftar masalah yang sudah lengkap yang meliputi : 1) Masalah yang harus segera diselesaikan 2) Masalah yang akan diselesaikan 3) Masalah aktif dan tidak aktif. Daftar masalah harus jelas dan dapat dipercaya, termasuk penyeragaman istilah untuk mengurangi salah penafsiran dapat diperbaiki atau ditambah masalah yang baru.
b.
Seluruh tim yang merigelola pasien menggunakan catatan kemajuan yang sama tidak menggunakan lembaran sendiri-sendiri, kecuali untuk lembaran-lembaran monitoring seperti; lembar pengobatan, kontrol istimewa dsb. c. Catatan kemajuan harus ditulis secara singkat tetapi lengkap. d. Catatan kemajuan dibuat setiap saat oleh setiap petugas yang mengelola pasien dengan diberi tanda tangan dan nama terang yang membuat catatan. e. Masalah yang ditemukan pada waktu pemeriksaan lanjutan (follow up) dapat ditambahkan langsung pada daftar masalah dengan diberi tanggal dan nomor.
Catatan kemajuan ini berisi a. b. c. d.
Data Subjektif (S) Data Objektif (O) Analisa/Penilaian (A) Rencana Lanjutan (P)
a. Data Subyektif (S) • Data subyektif dikumpulkan dengan wawancara (anamnesa) • Data ini meiliputi keluhan, reaksi, perangai maupun perasaan pasien yang ada kaitannya dengan masalah dan ataupun pelaksanaan rencana pengelolaan pasien. • Sering kali data subyektif yang didapatkan disini sangat bermanfaat untuk memperjelas sebab masalah.
b. Data Obyektif (0) • Pengumpulan data obyektif didapat dari pengamatan langsung oleh dokter yang merawat maupun perawat yang menemukan gejala tertentu pada pasien. • Data obyektif bisa berupa pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus maupun pemeriksaan laboratorium. • Disamping itu hasil pengobatan dan reaksi pengobatan dan reaksi pengobatan harus dimasukan pula apa adanya. • Kesalahan yang fatal adalah kebiasaan dokter untuk tidak menuliskan data negatif karena dianggap tidak perlu Padal data negatif bisa mempunyai arti yang positif.
c. Analisis/Penilaian/Penafsiran (A) •
Analisis dari data subyektif, obyektif dalam kaitannya dengan masalah yang ada, yaitu adanya ketidak sesuaian hasil lab. • Hasil pemeriksaan penunjang dan laoratorium perlu ditafsirkan secara benar, demikian pula pelaksanaan rencana pengobatan dan tindakan harus betul-betul dinilai apa adanya. • Pengalaman dan kematangan seorang dokter dalam melakukan analisis sangat berpengaruh terhadap hasil akhir pengelolaan pasien. Tidak dapat disangkal bahwa peranan dokter dalam tim akan sangat menunjang pengelolaan pasien yang lebih baik karena merupakan hasil pemikiran beberapa orang secara terpadu.
Dari analisis data subyektif dan data obyektif Ini diharapkan ada perubahan daftar masalah yaitu : - Masalah yang sudah dapat dapat diatasi perlu diberi tanda panah ( ) dan diberi tanggal selesainya masalah. Demikian pula masalah yang menjadi tidak aktif. - Masalah baru yang muncul selama perjalanan penyakit perlu ditambahkan didalam daftar masalah atau dalam daftar masalah sementara sampai masalahnya menjadi jelas. Masalah baru harus diberi judul dan tanggal serta nomor masalah.
d. Rencana Lanjutan ( P ) • Sejalan dengan perjalanan penyakit baik kemajuan maupun kemunduran, sesuai dengan hasil analisis yang dilakukan perlu dibuat rencana lanjutan dalam proses pengelolaan pasien. • Recana lanjutan harus harus berdasarkan pada masalah yang ada dan meneruskan / melenjutkan rencana awal. • Untuk memudahkan membuat rencana lanjutan, setelah melakukan analisis, dokter ataupun perawat harus membuat kesimpulan atau resume. Dengan membuat kesimpulan atau resume diharapkan dokter dapat melihat suatu gambaran yang meyeluruh dari pasiennya.
• Bebebrapa menulis menganjurkan untuk membuat flow sheet yang memuat unsur Waktu pada kolom horisontal dan indikator pada kolom vertikal. • Dengan melihat/mengamati flow sheet setiap dokter yang terlibat dalam penanganan pasien baik dokter jaga maupun dokter bangsal dapat secara cepat dan jelas melihat perkembangan keadaan medis pasien. • Flow sheet dapat juga dipakai untuk menilai aktifitas rutin perawat dan analisi biaya bagi penyusunan/penghitungan biaya pasien
Resume / Ringkasan • Merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. • Resume atau ringkasan dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seoarang dokter dalam marawat pasien. • Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge dan sekaligus berfungsi sebagai ucapan terima kasih dan penghargaan bagi dokter yang telah mau mengirim pasien ke rumah sakit. • Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan
2. Tujuan Resume a. Untuk menjamin Kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi dan bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali b. Sebagai bahan penilaian bagi pihak manajemen atau Komite Medis rumah sakit c. Untuk memenuhi permintaan dari badan –badan atau perseorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll. d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan.
3. Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Bagian daftar masalah dengan identifikasi masalah, cara pemecahan maslah dan hasilnya c. Resume memuat risalah secara ringkas dengan mengingat faktor SOAP yaitu keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perwatan d. Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan e. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yangtepat untuk setiap pasiennya. f. Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.
E. Keuntungan dan Kekurangan POMR 1. Kelebihan/Keuntungan POMR Beberapa keuntungan POMR yang sangat berguna dalam pelayanan, a. Memungkinkan setiap staf medik maupun paramedik untuk melakukan pelayanan secara menyeluruh (Total Care) dari semua masalah yang ada pada seorang pasien b. Memudahkan kerja tim medis dalam melakukan pengelolaan pasien secara terpadu dan memudahkan evaluasi secara menyeluruh c. Memudahkan si pemakai rekam medis untuk menilai masalah mana yang aktif, yang tidak aktif, yang telah teratasi dan yang sedang ditangani tanpa harus mengikuti diskusi yang dilakukan setiap saat.
d. Memudahkan siapa saja yang terlibat dalam pengelolaan pasien untuk melakukan follow up dan menggabungkan informasi dalam satu catatan kemajuan e. Dengan resume/ringkasan memudahkan staf pimpinan untuk melakukan audit /penilaian mutu pelayanan di rumah sakit dan meningkatkan fungsi rujukan rumah sakit f. Memudahkan pelaksanaan penelitian di rumah sakit
Beberapa Keuntungan POMR yang berguna untuk pendidikan dokter dan dokter ahli antara lain : a.
b. c.
Merangsang segenap pelaksana pelayanan kesehatan (dokter, mahasiswa, paramedik, dll) untuk menggunakan cara fikir yang logis dan sistematis dalam mengenal dan memahkan maslah yang dihadapi pasien. Dengan sistematis menyajikan data yang memungkinkan penggunaan rekam medis secara efisien Memungkinkan komunikasi yang lebih baik termasuk dalam alih pikiran dan pengetahuan kepada anggota tim yag lain (ternasuk, mahasiswa, dokter jaga, maupun doketr yang merujuk pasien)
d. Merupakan sarana pendidikan baik dalam
e. f. g. h. i.
diskusi kasus, latihan pemecahan masalah maupun dalam pelaksanaan pendidikan calon dokter ahli sehari-hari Penting untuk mempersiapkan sistem komputer untuk rekam medis Sangat bermanfaat untuk penanganan kasus terpadu terutama di rumah sakit pendidikan Sangat membantu penelitian oleh mahasiswa kedokteran maupun mahasiswa keperawatan Menyajikan data dengan lebih ilmiah yang relevan dengan masalah yang dihadapi pasien Dapat meningkatkan Kualitas pelayanan kesehatan dan kualitas pelaksanaan pendidikan
Kelemahan dan Hambatan POMR a.
b.
c.
Waktu yang dibutuhkan untuk menulis rekam medis lebih lama, karena setiap petugas yang terlibat harus memikirkan seluruh proses pengelolaan pasien secara cermat semua permasalahan. Hal ini terjadi pada penulisan relam medis yang pertama kali pasien berobat/dirawat Merupakan cara yang relatif baru bagi sebagian dokter dan paramedik yang sebelumnya terbiasa dengan cara tradisional, sehingga perlu usaha keras untuk merubah kebiasaan Bagi dokter baru dan mahasiswa tidak akan menjadi masalah karena langsung dikenalkan dengan sistem POMR Kesalahan atau ketidakcermatan dalam menulis daftar masalah dapat merugikan penaganan selanjutnya.
