permohonan-iplc(1)

P% P%6A 6A': ':

Perm Permh hna nan n Izin Izin Pembua Pembuanga ngan n Limbah Limbah Cair ber berdas dasark arkan an Perat Peratura uran n 2ae 2aerah rah +ta +ta Cimahi Nmr , Tahun ,DD ,DD tentang Perubahan Atas Perda +ta Cimahi Nmr *> Tahun ,DD

+e"ada :  Yth . Ba"ak @alikta Cimahi Cimahi C. +e"ala +antr Pela!anan Peri&inan Ter"adu +ta Cimahi di0   Cimahi

 Yang Bertanda Tangan di bawah bawah ini : Nama Jabatan  Alamat

: …… ………………………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………... …... : …………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………… ……………………………... …………...

Bertindak untuk dan atas atas nama : PT./CV./Fa. …………………………………..……… …………………………………..………....… ....…  Yang berlkasi di : ……………………………………… ………………………………………………………… …………………………. ………. Bermaksud Bermaksud men!am"aik men!am"aikan an "ermhnan "ermhnan baru/"er" baru/"er"an#an an#angan$ gan$ %&in Pembuangan Pembuangan 'imbah 'imbah Cair !ang telah dilah dalam %nstalasi Penglahan Air 'imbah (%PA') ke badan air "enerima dengan data sebagai berikut : *. Jenis %ndustri : …………………………………………………… +a"asitas Prduksi : …………………………………… tn/tahun Jumlah hari "erasinal "rduksi/bulan : …………………………………… …………………………………… hari/bulan ,. 'ka 'kasi si Pem embu bua anga ngan 'im 'imb bah Cai Cairr a. -ungai b. +elurahan . +eamatan

: : : :

……… ………… ……………… ………………… ……………………… …………… … …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

. 'imbah air !ang akan dibuang a. Vlume rata0rata "er bulan b. Pe Peride waktu bu buang lilimbah

: ………………………… m/bulan : …… ………………………… #a #am/hari

1. 2ata %PA' a. +a"asitas b. -istem "englahan . Tahun ber"erasi

: ……………………….. m/hari : Fisika3 +imia3 Bilgi $) : ……………………………………………………

-ebagai bahan "ertimbangan3 bersama ini kami sam"aikan "ers!aratan !ang berlaku sebagai berikut : *. Ft Ft "! "! +TP +TP "em "emh hn n44 ,. Ft"! Ft"! %&in %&in 'kasi 'kasi33 %5B3 %5B3 673 673 -%8P3 -%8P3 T2P3 dan -%PA4 -%PA4 . 9ambar 9ambar knstruksi knstruksi %nstalasi %nstalasi Penglaha Penglahan n Air 'imbah (%PA') beserta beserta saluran saluran "embuangan "embuangan limbah limbah air dan Nta Perhitungan 2esain Teknis %PA'4 1. FC. hasil analisis analisis kualitas kualitas limbah limbah air !ang dibuang3 dibuang3 dari labratri labratrium um ru#ukan ru#ukan sekurang0kura sekurang0kurangn!a ngn!a dalam dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan !ang ber"erasi4 . -urat "ern!at "ern!ataan aan akan melakukan melakukan "engla "englahan han limbah limbah air sesuai sesuai ketentuan ketentuan !ang berlaku4 berlaku4 ;. -urat "ern!at "ern!ataan aan kesanggu"an kesanggu"an untuk untuk melakukan melakukan "emba!ar "emba!aran an ganti rugi dan dan atau "emulihan "emulihan kualitas kualitas sumber air !ang teremar akibat "embuangan limbah air dari kegiatann!a4 <. FC. FC. 2k 2kum umen en 'ing 'ingku kung ngan an44 =. Bukti Bukti "elu "elunas nasan an PBB PBB tahu tahun n terakh terakhir. ir. >. Ft "! "! %P'C lama atau atau da?tar da?tar ulang ulang terakhir terakhir (khusus (khusus "er"an "er"an#anga #angan). n). 2emikian "ermhnan ini dibuat dengan sebenarn!a3 untuk menda"atkan "ertimbangan Ba"ak lebih lan#ut. Tembusan3 disam"aikan ke"ada Yth : *. ,.

Cimahi3 Pemhn. 5aterai C". ;.DDD30 Ttd dan a" -tem"el 

$) Cret !ang tidak "erlu