ENFERMERÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
BLOQUE I NEONATOLOGÍA Este bloque está subdivido en varios temas para hacer más sencillo el estudio. Todos ellos tratan del neonato y su adaptación al entorno. Se abordan en general:
• El recién nacido, consideraciones generales. Puerperio. Cuidados de enfermería. • Los recién nacidos sanos y patológicos patológicos.. • El maltrato físico y psicológico. Es un bloque con muchas preguntas EIR y que resulta muy importante en la enfermería pediátrica.
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El recién nacido ADAPTACIÓN ADAPT ACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA EXTR AUTERINA
Este tema trata de:
Durante la vida fetal:
• Recién nacido normal y patológico.
El pulmón está lleno de líquido. El feto realiza movimientos respiratorios. La placenta es el órgano responsable del intercambio gaseoso. Pasa por el pulmón solamente entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco.
• Adaptación y signos de alarma.
Hay muchas preguntas EIR, especialmente en los reflejos arcaicos, la somatometría y los signos de alarma.
C ARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS FETALES Presencia de líquido pulmonar fetal (LPF) En la vida fetal el pulmón contiene líquido que va sintetizando y secretando el pr opio pulmón, existiendo un equilibrio entre su producción y su eliminación.
Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF) Los MRF son de tipo periódico, no continuos, y solamente se producen cuando el feto está en fase de sueño activo (fase REM).
Circulación fetal En el feto la circulación sigue un esquema distinto al del adulto (Ver Imagen 1): La placenta: realiza funciones propias del pulmón. La vena umbilical: lleva la sangre de la placenta al feto. El conducto venoso o de Arancio : vaso que une la vena umbilical y la vena cava inferior, sobrepasando el hígado. El foramen oval o agujero de Botal : comunica las dos aurículas ( shunt derecha-izquierda). Al nacer se produce: • El cierre cierre funcional funcional:: sucede sucede en las primeras horas de vida por disminución del retorno venoso y consecuente disminución de la presión en la aurícula derecha. Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con aumento de la presión de la aurícula izquierda. Así la mayor presión de la aurícula izquierda respecto a la aurícula derecha, aunada a la presión intratorácica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval (EIR).
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Aorta ascendente
Vena cava superior
Conducto arterioso
Foramen oval Hígado Aorta descendente Conducto venoso Vena cava inferior Vena umbilical
Arterias umbilicales
Imagen 1. Descripción de la circulación fetal
EIR
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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR • El cierre anatómico: el foramen oval persiste anatómicamente abierto hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta los 20 años en el 25%. El conducto arterioso: vaso que une la arteria pulmonar con la arteria aorta descendente ( shunt derecha-izquierda). El cierre funcional se realiza en las 24 horas de vida y es debido a la acción del oxígeno que, al aumentar su concentración en el nacimiento, produce vasoconstricción vasoconstricc ión ductal. También También hay una menor producción de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la producción placentaria, induciendo induciendo conjuntamente con el oxígeno vasoconstricción en el conducto arterioso. Las arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta.
C AMBIOS RESPIRATORIOS Después de pinzar el cordón umbilical, el órgano responsable de la función respiratoria pasa a ser el pulmón, que ha de sustituir su contenido líquido por aire.
Sustitución del líquido pulmonar por aire Una parte del LPF será expulsada por las vías aéreas superiores, facilitado por la compresión torácica que el feto sufre al atravesar el canal del parto; la mayor parte, sin embargo, será reabsorbida por vía linfática.
Creación de una capacidad residual funcional (CRF) Cuando el recién nacido (RN) realiza la primera prime ra inspiración ejerce una presión de insuflación elevada para conseguir que el aire desplace el líquido. Esto es posible si el pulmón es bioquímicamente maduro, es decir, si fabrica surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes.
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EIR
El surfactante es una sustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar al final de la espiración. A las 24 semanas de gestación los neumocitos tipo II del pulmón fetal comienzan a producir surfactante pulmonar (EIR). El surfactante impide que los alvéolos se colapsen en la espiración, permitiendo así el intercambio de gases y proporciona también una barrera frente a la infiltració infiltraciónn de macromolécul macromoléculas as plasmáticas en el espacio alveolar. El síndrome de distrés respiratorio es la primera causa de fallecimiento en los niños nacidos prematuros y es el resultado de un déficit de surfactante pulmonar. Clínicamente se observa taquipnea, hipoxia, tiraje, quejido, acidosis respiratoria. Si es necesario administar surfactante exógeno de origen animal, se realiza a través de una vía endotraqueal (EIR 04, 59) .
Establecimiento de una respiración continuada EIR
A una respiración discontinua en la vida fetal sigue una respiración continua a partir del nacimiento de aproximadamente 40 a 60 respiraciones por minutos (EIR 10, 87), con pautas de apnea que pueden llegar a 10 segundos en los prematuros.
C AMBIOS HEMODINÁMICOS Con la primera inspiración, y como consecuencia de la oxigenación provocada por la expansión alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofrecen muy poca resistencia al flujo sanguíneo, lo que origina que un volumen significativo de sangre procedente del ventrículo derecho ingrese en los pulmones en expansión y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presión en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulación sistémica originada por el volumen creciente de sangre que, mediante el pulmón y las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y por la supresión de la placenta, que es un órgano de baja resistencia.
Prevención de la muerte súbita del lactante (en orden de importancia) EIR
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Posición supina para dormir (EIR 06, 83). Uso de colchones duros. Eliminar la inhalación pasiva de humo de tabaco. Evitar el exceso de abrigo y las almohadas. Promoción de la lactancia materna.
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CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
SOMATOMETRÍA El peso peso:: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo: ( intervalo: 2.500-4.000 g) g ) (EIR 05, 87). 87) . La pérdida de peso es normal en los primeros diez días, luego habrá un aumento progresivo del mismo (EIR 06, 79). 79). talla:: la talla media de un recién nacido a término es de 50 cm ( intervalo: 48-52 cm). cm). La talla cefálico: el perímetro cefálico de un recién nacido a término está sobre 34 cm (intervalo: ( intervalo: 32-36 El perímetro cefálico: cm)) (EIR 07, 80). cm 80) . Si el perímetro está aumentado (macrocefalia), puede indicar patología que debe ser investigada (hidrocefalia). torácico: el perímetro torácico medio, medido al nivel de la línea mamilar, es de 33 cm ( intervalo: El perímetro torácico: 31-35 cm). cm).
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EIR
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PIEL La coloración coloración:: durante las primeras horas de vida, el recién nacido presenta una coloración rojiza intensa (plétora). caseoso: en el momento del nacimiento, la piel está cubierta cubie rta por una sustancia nutriente de color blan El vérnix caseoso: quecino, denominada vérnix caseoso. fetal: es una especie de vello fino. El lanugo fetal: facial: es un punteado minúsculo fácil de observar en la cara y la nariz. El millium facial: La mancha mongólica (mancha azul o de Baltz): de color azul pizarra. Es más frecuente en raza negra y asiáticos. Se localiza en la región lumbosacra y a veces es de gran extensión. El nevus y los angiomas. angiomas. El exantema toxoalérgico. toxoalérgico. Máculas rojas. descamación.. La descamación
CRÁNEO El recién nacido es macrocefálico, en comparación con un adulto, la cabeza representa un cuarto del total del cuerpo: Las suturas suturas:: son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota craneal del recién nacido (Ver Imagen 2). fontanelas:: en la unión de estos huesos se observan unos espacios romboidales más anchos, de tejido mem Las fontanelas branoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5- 4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm) en la juntura de los huesos parietal y occipital (Ver Imagen 2).
Hueso frontal E A D ©
Sutura frontal
Fontanela anterior
Sutura coronal
Sutura sagital Hueso parietal Fontanela posterior
Sutura lamboidea
Hueso occipital
Imagen 2. Esquema de la calota craneal 807
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• Las alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervención son (Ver Imagen 3): El caput succedaneum : es una protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo. El cefalohematoma: es una hemorragia subperióstica de uno de los huesos craneales.
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Cefalohematoma parietal derecho
Periostio
Caput succedaneum
Periostio
Cefalohematoma parietal izquierdo
Hueso parietal
Hueso parietal Aponeurosis
Aponeurosis
Piel
Piel
A
B
Imagen 3. Diferenciación entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)
ROSTRO La cara suele ser pequeña y redonda con la mandíbula inferior algo hundida. Los ojos son simétricos. Al observar el tamaño y las hendiduras palpebrales: • La esclerótic escleróticaa tiene tiene que ser blanca. blanca. • No hay produc producción ción efectiva efectiva de de lágrimas. lágrimas. • Las pupilas reaccionan a la luz contrayéndose. El nistagmo o el estrabismo pueden ser hallazgos comunes en el recién nacido.
Las orejas. Los pabellones auriculares se examinan para valorar su posición y morfología. El reflejo cocleopalpebral. La capacidad de audición en un recién nacido puede evidenciarse evidenciarse por el reflejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los párpados provocado por un ruido brusco cercano. La nariz suele ser plana y achatada después del nacimiento. Son normales los estornudos y la mucosidad acuosa. c allo de succión, que es un en La boca. Su estructura al nacimiento está completa. Como signo, es destacable el callo durecimiento que sobresale en la parte media del labio superior. El cuello es corto y grueso. Es necesario vigilar la presencia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura.
A BDOMEN BDOMEN, TÓRAX , COLUMNA Y EXTREMIDADES
El abdomen. En el cordón umbilical verificar la presencia de dos arterias y una vena, esta de calibre superior. El cuidado del cordón umbilical es el siguiente: • Lava Lavarse rse las man manos. os. • Limpiar el cordón cordón con un algodón algodón embebido embebido en alcohol alcohol de 70°. 70°. • No se recomienda recomienda tapar con con gasa, es mejor mejor dejar al aire. • Limpiar el cordón cordón dos-tres dos-tres veces al día y cada vez que haya estado en contacto contacto con heces u orina. orina. • Hacerlo antes de las tomas de alimento, ya que la manipulación sobre el abdomen puede ocasionar vómitos. • Hay que mostrarse alerta cuando el cordón esté húmedo o bien se aprecie eritema, sangrado o supuración. • Una vez desprendido el cordón, continuar la cura con alcohol de 70º o clorhexidrina, durante dos o tres días más hasta que cicatrice.
El tórax: tiene forma cilíndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede encontrarse: • Intumescencia o inflamación mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al paso de estrógenos maternos. • Pectus excavatum o pectus carinatum . El pectus excavatum es la manifestación de un hundimiento del esternón. El pectus carinatum se caracteriza por la forma en “quilla de barco”.
La columna vertebral ha de ser recta y plana. Las extremidades son cortas en comparación con un adulto.
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GENITALES En recién nacidos femeninos: los labios menores y el clítoris son prominentes, generalmente edematosos. En recién nacidos masculinos : a término tienen un pene de, aproximadamente, entre 3 y 4 cm de longitud y un escroto pigmentado y rugoso. Los testículos no descendidos son comunes hasta en un 30% de los niños que nacen de forma prematura y del 3% al 5% de los niños que nacen a término tienen, al menos, un testículo no descendido. A los cuatro meses deben aparecer el escroto o ser al menos retráctiles, por tanto hay que derivar a un pediatra si esto no ocurre.
SIGNOS POTENCIALES DE ALARMA
CON RESPECTO A LA PIEL Ictericia que aparece dentro de las primeras pri meras 24 h (incompatibilidad del grupo sanguíneo, hemólisis, problema hepático) (EIR). Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurológicos). Eritrosis (transfusión fetofetal o maternofetal, poliglobulia). Palidez (anemia, transfusión fetofetal, infección, hemorragias). Petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (sepsis). Manchas de color café con leche (neurofibromatosis). Manchas acrómicas (síndrome de Sturge-Weber). Exantemas, pústulas, ampollas (infección).
EIR
CON RESPECTO AL ABDOMEN, TÓRAX Y COLUMNA Depresión esternal y retracciones (dificultad respiratoria). Enrojecimiento y tumefacción alrededor de las mamilas (mastitis).
CON RESPECTO A LOS MÚSCULOS FLEXORES-EXTENSORES Tortícolis. Hematoma del esternocleidomastoideo. Fractura de clavícula.
CON RESPECTO A LOS GENITALES Y AL ANO Algunas anomalías en la niña pueden ser: Pseudomenstruación: es un fenómeno normal y se soluciona por sí solo. Otras anomalías: • La sinequia vulvar es la fusión de los labios menores. • El hidrometrocolpos (distensión del útero) procede de una imperforación del himen o de una atresia vaginal.
Algunas anomalías en el niño pueden ser: Hidrocele: es una acumulación líquida que causa un cambio de volumen (ensanchamiento) y turgencia escrotal. Hipospadias: es la situación anómala del meato urinario. Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene y mucho menos frecuente. Criptorquidia: retención de los testículos en el abdomen o en el canal inguinal.
En recién nacidos de ambos sexos, la imperforación anal no siempre se detecta por simple inspección. Explorar: Recién nacido con espina bífida de cualquier grado. Fisuras o fístulas anales. No emisión de meconio entre 36-48 h (obstrucción intestinal, imperforación anal).
CON RESPECTO A LAS EXTREMIDADES Sindactilia, que es la fusión de los dedos y puede ser total o parcial. Polidactilia, exceso de dedos. Agenesia, ausencia de algunos dedos o de todos. Clinodactilia, incurvación de los dedos. Cianosis ungueal persistente (déficit de oxigenación periférica).
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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• Asimetría de la movilidad (parálisis de Duchenne-Erb). Fracturas. La fractura de clavícula es la más común en recién nacidos por vía natural (EIR 04, 64). Malformaciones de los dedos y extremidades. EIR
CON RESPECTO AL ROSTRO EIR
Oftalmia neonatal normalmente cursa con secreción purulenta(EIR purulenta (EIR 08, 87), las infecciones oculares del neonato pueden ocurrir a diferentes niveles (conjuntivitis, iritis, iridociclitis, uveítis, etc.). La principal etiología es el contagio durante el parto por gérmenes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desde el aparato reproductor de la madre. Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades corneales congénitas (reflejo rojo). La esclerótica es amarillenta. La microcefalia puede indicar patología prenatal que suele ser grave, aunque debe distinguirse de aq uella originada por el moldeamiento craneal durante el parto vaginal.
CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES
FUNCIÓN CARDIOPULMONAR EIR
Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto (EIR 10, 87). Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto. Tensión arterial: sistólica 50-70 mmHg y diastólica 25-45 mmHg.
Signos potenciales de alarma Alteración de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos. Respiración irregular persistente. Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal. Arritmia. Cianosis central. Soplo cardiaco.
S ANGRE Datos de laboratorio del recién nacido (series blanca y roja): Hemoglobina: 13,5-21 g/dl. El número de hematíes es de 5.500.000/mm 3 aproximadamente. La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm 3; tras la primera semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm 3 y aparece la linfocitosis relativa característica del lactante. Plaquetas: > 100.000/mm 3.
Signos potenciales de alarma Anemia (Hb < 12 g/dl). Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%). Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm 3). Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm 3).
SISTEMA INMUNOLÓGICO La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros días de vida depende de la agresividad de los agentes infecciosos invasores (esencialmente bacterias). La enfermedad enfermeda d y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen las infecciones neonatales.
Signos potenciales de alarma Las infecciones tienen que ser supervisadas y tratadas de forma precoz en el recién nacido.
TERMORREGULACIÓN El recién nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal dentro de un estrecho margen. La tempe810
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE ratura corporal del recién nacido debe mantenerse entre 36 y 37 °C. Diversos factores dificultan su termorregulación (Ver Imagen 4): Mecanismo termogénico insuficientemente desarrollado o inmaduro. Superficie corporal escasa, piel fina y poco tejido adiposo. Condiciones ambientales al nacimiento que condicionan la pérdida de calor por: • La conducción: conducción: el RN pierde calor calor al tomar contacto contacto con superficies superficies frías (EIR). • La convección: el RN transfiere calor por las corrientes de aire producidas a su alrededor. alrededor. • La radiación: radiación: el RN pierde calor por medio de las ondas ondas infrarrojas infrarrojas desde la piel caliente caliente al medio ambiente. ambiente. • La evaporación: pérdida calórica al transformarse transformarse el líquido amniótico en vapor. vapor. Es por eso no recomendable lavar al bebé y desprenderlo de la humedad y el efecto protector del vérnix caseoso. • Aumentan las pérdidas insensibles que son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, debido a la falta de queratinización de la epidermis y la vasodilatación de los vasos sanguíneos subcutáneos.
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Conducción
EIR
Evaporación
H2O 36,5 oC
36,5 oC
Superficie fría -5 oC
18 oC
30 oC 36,5 oC
Convención
36,5 oC
Irradiación
Imagen 4. Mecanismos de pérdida de temperatura corporal
Signos potenciales de alarma Hipotermia, hipertermia o dificultades en la regulación de la temperatura.
Intervenciones de enfermería Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con edad extrema (RN) manifestado por hipotermia
Manejo del ambiente térmico del RN En RN sano:
Condiciones ambientales en sala de partos: temperatura (T) entre 27-28 ºC. Atención inmediata en cuna con calor radiante. Secarlo y envolverlo en paños tibios. El RN puede perder por evaporación hasta 0,3 ºC por minuto en la T cutánea). Favorecer el contacto con su madre (piel a piel) para evitar pérdidas calóricas. Vestirlo: usar en lo posible gorro de algodón para prevenir pérdidas significativas de calor a través del cuero cabelludo.
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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
Intervenciones de enfermería (continuación)
Traslado con su madre y control de temperatura, especialmente durante el periodo de transición (rango de T axilar normal entre 36-37 ºC).
En RN enfermo de bajo peso:
En RN muy enfermos y cuando es importante su acceso, usar cunas radiantes, pero no se recomienda su uso continuo, debido a que puede haber muchas pérdidas insensibles de líquido. Las cubiertas de plástico transparente serían eficaces para evitar la pérdida de calor por convección y para disminuir las pérdidas insensibles de agua, además estas cubiertas limitarían el movimiento del aire. No usar cúpulas de acrílico. Estabilizar la temperatura axilar entre 36,5-37 ºC. Cubrir con mantillas los chasis radiográficos. Trasladar al RN lo antes posible a incubadoras de doble pared con lo cual se evita perdidas de calor por radiación. Usar O2 templado y humidificado. Colocar las incubadoras alejadas de paredes externas, ventanas, luz directa del sol y fuentes de calor. Cubrir al RN cuando sea necesario abrir la incubadora para procedimientos.
FUNCIÓN DIGESTIVA La capacidad del recién nacido para digerir, digerir, absorber y metabolizar los alimentos es absolutamente limitada: El aparato digestivo está especialmente adaptado a las necesidades del recién nacido, es e s decir, decir, a la succión, digestión y asimilación de la leche. Los recién nacidos sanos a término normalmente no necesitan suplementos para la leche de sus madres , siempre que el inicio de la lactancia sea precoz y las tomas frecuentes (EIR 06, 80). Es importante recomendar la fórmula más adecuada, la mayoría se hacen con leche de vaca, más proteica , y a veces no se tolera bien (EIR 11, 29). El estómago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml. El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro de las primeras 24 o 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben el nombre de meconio. Después aparecen las “heces de transición”, aproximadamente hasta la primera semana. La característica principal es el olor bastante fuerte y con aspecto líquido y verdoso. Cuando el bebé es alimentado con leche materna las deposiciones presentan presentan un color amarillo dorado con una textura grumosa y blanda. Las heces de leche artificial son características por un color amarillo-marrón claro, son más consistentes y con grumos blanquecinos. EIR
EIR
Signos potenciales de alarma: alimentación en el lactante EIR
Vómito bilioso (EIR 10, 88), como signo de obstrucción intestinal. La expulsión del meconio por vía rectal es obligatoria, aunque a veces se produce dentro del útero. Dificultades mecánicas en la succión. Rechazo a la leche. Regurgitaciones muy continuas, vómitos y/o diarreas constantes.
FUNCIÓN RENAL La filtración glomerular y el gasto g asto urinario son bajos durante los primeros días de vida. vida . La orina del recién nacido es de color amarillo claro e inodora.
Signos potenciales de alarma Retraso > 24 h en la emisión de orina. Características anormales en la emisión de orina.
SISTEMA NERVIOSO El examen neurológico tendrá como finalidad valorar la normalidad y detectar las anomalías. 812
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Valoración Valorac ión del nivel de alerta Estados de sueño-vigilia (según Prechtl) Estado 1: ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos. Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, algunos pequeños movimientos. Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios. movimi entos amplios, sin llorar. Estado 4: ojos abiertos, movimientos Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando. Examen motor Incluye una valoración de los movimientos espontáneos, del tono muscular y de la fuerza muscular. Reflejos arcaicos Son propios del recién nacido, aparecen a partir de las 34 semanas y desaparecen progresivamente, si persisten pueden ser un signo de alarma claro que hay que estudiar: El
reflejo de Moro (EIR). Un ruido fuerte, súbito o la sensación
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de caer hacen que el bebé estire las piernas, los brazos y los dedos (Ver Imagen 5), arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrás, enseguida repliega los brazos sobre el pecho con los puños cerrados. En la tercera fase del reflejo se emite un chillido leve. Duración: cuatro a cinco meses (EIR 03, 7) . Debe ser siempre simétrico, si no lo es, puede ser por causas neurológicas o físicas (fractura de clavícula), que es la más frecuente en niños recién nacidos (EIR 04, 64). El reflejo de succión y búsqueda. Si toca suavemente su mejilla, Imagen 5. Reflejo de Moro el bebé volteará la cabeza en dirección del estímulo con la boca abierta listo para succionar. Si coloca algún objeto en su boca, por ejemplo el seno materno, este lo succionará. Duración: tres o cuatro meses, aunque puede persistir cuando el niño duerme. El reflejo de extensión cruzada. El bebé acostado se extiende una pierna mediante una leve presión en la rodilla y se estimula la planta del pie, provocando la flexión y el estiramiento de la pierna no estimulada al tiempo que la separa del cuerpo. Duración: dos meses. El reflejo de presión. El bebé acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo índice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostén de la mano de un bebé puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso. Duración: tres o cuatro meses. El reflejo de la marcha automática. Se le coloca en posición vertical sobre una mesa o sobre una super ficie firme y plana, sostenido por las axilas, el bebé levanta primero una pierna y luego la otra, como si quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor después del cuarto día de vida. Duración: variable, pero generalmente un mes. El reflejo de Babinski. Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el talón hasta el dedo gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro. Duración: entre seis meses y dos años, después de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo.
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EIR
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Te conviene recordar
• En la adaptación adaptaci ón a la vida extrauterina, el cambio transicional tra nsicional más importante es la sustitución de la placenta como órgano de intercambio gaseoso por la respiración pulmonar independiente. • El primer signo capaz cap az de identificar un recién nacido que ha seguido una gestación satisfactoria será su peso. • Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria respira toria son más altos en el recién nacido que en el adulto. • Es muy importante valorar el nivel de alerta del recién nacido el estado de alerta, la capacidad motora y los reflejos arcaicos. • La escasa capacidad de producción de calor del recién nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorregulación en este periodo, es muy importante conocer los mecanismos de pérdida de este. • El meconio representa la primer deposición fecal del recién nacido. • Es necesario recordar todos los reflejos arcaicos, cómo se inspeccionan y cuándo desaparecen. 813
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Clasificación del recién nacido
Este tema trata de: • La clasificación de los recién nacidos según peso y edad gestacional. • Test de Apgar y otras formas de valorar el recién nacido. • Otras alteraciones graves del recién nacido.
Este tema tiene muchas preguntas EIR en cada uno de los apartados. El test de Apgar se ha preguntado varias veces.
CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO
PESO En relación con el peso, el recién nacido se considerará: De bajo peso: inferior a 2.500 g. De muy bajo peso: inferior a 1.500 g. De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g. De alto peso: superior a los 4.000 g.
EDAD GESTACIONAL En relación con la edad gestacional (Ver Tabla 1): A término: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas. El peso normal oscila entre los 2.500 y los 4.000 g (EIR 05, 87). Pretérmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR). Postérmino o postmaduro: después de las 42 semanas.
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Lula O. Lubchenco y sus colaboradores elaboraron (1963) unas curvas de crecimiento intrauterino que han sido la guía para la clasificación del recién nacido durante muchos años (Ver Imagen 1). El peso al nacimiento, así como la talla y el perímetro craneal, cuando se comparan las tablas
Imagen 1. Gráfica de clasificación, según peso y edad gestacional
T ABLA 1. 1. R ASGOS FÍSICOS EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS Y POSTMADUROS Rasgos físicos de un niño prematuro • Tamaño pequeño • Bajo peso al nacer • Piel delgada, brillante y rosada • Poca grasa debajo de la piel • Cabello escaso • Orejas delgadas y blandas • Cabeza relativamente grande • Escaso desarrollo del tejido pulmonar • Músculos débiles y actividad física reducida (un niño prematuro tiende a no mover los brazos y las piernas como lo hace un niño nacido a término) • Reflejos de succión y deglución escasos • Respiración irregular • Escroto pequeño, con pocos pliegues (varones) • Los labios mayores aún no cubren los labios menores (niñas) Fuente: Beers (2006) 814
Rasgos físicos de un niño postmaduro • Talla Talla de un bebé nacido a término de bajo peso, lo que le confiere un aspecto delgado • Maduro, parece vivaz • Poca grasa bajo la piel, por lo que esta puede colgar flácidamente en brazos y piernas • Piel seca, que tiende a descamarse • Uñas largas de los dedos de las manos y los pies • Las uñas de los dedos de las manos y los pies, y el cordón umbilical pueden estar manchados de verde o marrón a causa del mecánico (defecación realizada antes del nacimiento)
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE estándar de crecimiento según la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, adecuado y elevado (Ver Imagen 2). z e n í t r a M . R M ©
B
A
C
Imagen 2. Tres recién nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) 2.000 g (bajo), (B) 3.100 g (adecuado) y (C) 4.200 g (elevado) (elevado)
VALORACIÓN VAL ORACIÓN GENERAL G ENERAL DEL NIÑO
TEST DE A PGAR PGAR Este test fue descrito por Virginia Apgar (1952) con objeto de unificar criterios a la hora de valorar el estado general del recién nacido en los primeros minutos de vida. El test de Apgar mide cinco parámetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tono muscular mu scular,, color y respuesta a estímulos (EIR 08, 84; EIR 11, 87; EIR 12, 140). Se realiza al minuto, a los cinco minutos y a los diez minutos de vida, si bien puede también realizarse, posteriormente, hasta que el niño esté estabilizado; la puntuación es de 0, 1 o 2 para cada uno de los cinco parámetros (Ver Tabla 2).
EIR
PGAR. PUNTUACIÓN T ABLA 2. 2. TEST DE A PGAR
Latido cardiaco Respiración Tono muscular
0 Ausente Ausente Hipotonía
1 Inferior a 100 latidos/min Irregular, llanto débil Discreto
Color Respuesta a estímulos
Cianosis, palidez Ausente
Acrocianosis Mueca
2 Superior a 100 latidos/min Regular,, llanto fuerte Regular Bueno, movimientos espontáneos Sonrosado Tos o estornudo
Las puntuaciones globales indican: Apgar de 0 a 3: recién nacido intensamente deprimido. Apgar de 4 a 6: recién nacido moderadamente deprimido. Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio.
CRIBAJE NEONATAL PRECOZ El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que se asocian con retraso retra so mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar las la s secuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tratamiento adecuado. En España se realiza el cribaje universal de dos enfermedades:
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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las proteínas (acúmulo de fenilalanina que ocasiona una afectación del cerebro y la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurológicas). El hipotiroidismo, disfunción funcional de la glándula tiroidea.
Procedimiento (Ver “Técnicas y procedimientos de enfermería” en tema “Punción del talón”).
Te conviene recordar
• En relación con el peso, el recién nacido se considerará de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo. • En relación con la edad gestacional: a término, pretérmino o prematuro y postérmino o postmaduro. • La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar. • El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que se asocian con retraso mental.
816
3
Problemas de salud en el periodo neonatal RECIÉN NACIDO PREMATURO
Este tema trata de:
Es el recién nacido (RN) cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas completas, comenzando a contar desde el primer día de la última regla normal. Las causas de la prematuridad son variables (Ver Tabla 1).
• Indicaciones del test de Ballard para recién nacidos prematuros.
PREMATURIDAD TURIDAD T ABLA 1. 1. F ACTORES ASOCIADOS A LA PREMA
• Parto pretérmino de causa indeterminada* • Rotura prematura de membranas* • Infección del líquido amniótico (corioamnionitis) • Malformaciones congénitas del feto y de la placenta • Parto prematuro o abortos anteriores • Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple) • Muerte fetal • Incompetencia cervical
• Anomalías uterinas • Metrorragias durante el primer trimestre • Presencia de dispositivo intrauterino • Enfermedad materna (espontánea o iatrogénica) • Adicción a drogas durante el embarazo • Edad < 17 años o > 35 años • Condiciones sociales desfavorables • Breve intervalo entre los embarazos • Falta de control del embarazo
* Suponen el 60%-80% de los casos
Durante el trabajo de parto son más susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos . Si además
tienen un peso inferior a los 1.500 g se consideran de alto riesgo. Los cuidados de estos RN a grandes rasgos, son: Cuidados de la hipoxia crónica, administrado por diferentes medios (cánulas, mascarillas o gafas, también en cámara cerrada cuando c uando precise) a fin de evitar distrés o apnea; apnea ; el recién nacido siempre debe estar monitorizado manteniendo saturaciones entre el 88-92% (EIR 05, 84) . Se considera que los recién nacidos prematuros presentan displasia bronco-pulmonar (DBP) si precisan oxígeno suplementario > 21% durante 28 días o más. Atención a la poliglobulia e hipoglicemia. Hipocalcemia. Mantenimiento de la temperatura. Administración de vitamina K, E y hierro. Detención precoz de los signos de fracaso renal, hepático o cardiaco. Prevención de las infecciones. Especial atención a la regulación de temperatura. Uso de escalas adecuadas para evaluar con certeza la edad neonatal y planificar los cuidados. Por ejemplo, en el test de Ballard (que asigna un valor a cada criterio observable), la suma total sirve para calcular la edad gestacional del de l neonato (entre 26 y 44 semanas). Los criterios se dividen en físicos y neurológicos . Adicional a ello, la llamada nueva puntuación de Ballard incluye bebés de entre 20 a 25 semanas de gestación (Ver Tabla Tabla 2).
• El crecimiento intrauterino retardado (CIR) y las alteraciones de la hemoglobina. • Otras alteraciones graves del recién nacido, explicadas de forma más resumida. • Complicaciones durante la diabetes e hipertensión gestacional (se ampliará información en “Enfermería de la mujer”).
Este tema tiene muchas preguntas EIR en cada uno de los apartados.
EIR
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percentil 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR. Los niños con CIR pueden tener una alta morbimortalidad. Es muy importante realizar ecografías trimestrales, trimestral es, no se detecta con claridad hasta las 30 semanas y resulta de utilidad elaborar una anamnesis de factores de riesgo (Ver Tabla 3). 817
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• GESTACIONAL T ABLA 2. 2. EL TEST DE B ALLARD. V ALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
Signos de madurez física
-1
0
1
2
3
4
Gelatinosa, Lis, rosada y Descamación Pálida, Surcos Dura, roja y venas visibles superficial, grietas, raras profundos no agrietada y transparente pocas venas venas hay venas arrugada Ausente No hay Abundante Más fino Áreas Casi todo Lanugo lampiñas limpio Talón-dedo >50 mm Ligeras Solo surco Surcos en los Surcos en gordo no hay marcas rojas transverso 2/3 anteriores toda la planta Surcos 40-50 mm: -1 pliegues anterior plantares < 40 mm: -2 Imperceptibles Apenas Areola plana Areola Areola Areola llena perceptibles sin relieve punteada elevada relieve: Mamas relieve: relieve: 5-10 mm 1-2 mm 3-4 mm Levemente: -1 Pabellón Pabellón Pabellón Formadas, Grueso Fuertemente: plano queda blando incurvado firmes cartílago Orejas -2 plegado despliegue fácil de enderezables oreja rígida lento enderezar Clítoris Clítoris y Labios Labios Clítoris y prominente y labios mayores y mayores labios labios menores menores grandes, menores Genitales aplanados prominentes igual de labios cubiertos (femenino) prominentes menores completamente pequeños Escroto Escroto vacío Testículos en Testículos Testículos Genitales aplanado, sin arrugas descenso, descendidos, péndulos, (masculino) liso pocas arrugas buenas profundas arrugas arrugas Piel
Fina, friable, transparente
5
Puntaje de madurez 5 pts = 26 sem 10 pts = 28 sem 15 pts = 30 sem 25 pts = 34 sem 35 pts = 38 sem 45 pts = 42 sem
50 pts = 44 sem
Fuente: Tabla adaptada de Ballard (1991)
Esquemáticamente, se pueden diferenciar los niños que sufren CIR de la siguiente manera: Armónico o simétrico: todos los órganos del feto
tienen una reducción proporcional de su tamaño (perímetro craneal, talla, peso). Corresponden en general a causas que irrumpen en épocas precoces de la gestación, como pueden ser: anomalías congénitas, infecciones congénitas, intoxicaciones, irradiaciones fetales, disendocrinia fetal (hipoinsulinismo fetal), alteraciones placentarias primarias, alteraciones placentarias inmunológicas, alteraciones cromosómicas, etc. d isminución Desarmónico o asimétrico: cada órgano tiene una afectación diferente. En líneas generales hay una disminución del peso con perímetro craneal y talla normales. En estos casos la etiología se produce durante el tercer trimestre del embarazo, por ejemplo, factores etiológicos que acarrean insuficiencia del aporte pla centario de sustratos: desnutrición materna, ingesta materna escasa, alteraciones vasculares placentarias (sobre todo las vinculadas a hipertensión arterial). T ABLA 3. 3. F ACTORES DE RIESGO DEL CIR • Madre adolescente adolescente o mayor de 35 años • Hábitos tóxicos, sobre todo el tabaco • Nulíparas y multíparas • A medida que se incrementa el número de abortos, se eleva la probabilidad de un CIR • Madres obesas o con bajo peso. También mujeres que engordan poco en el embarazo • Es sumamente significativo el número de mujeres que no aumentan adecuadamente de peso y aportan un CIR • Hipertensión, diabetes o asma bronquial en la madre • Infecciones durante el embarazo
HIPERBILIRRUBINEMIA Y OTRAS ALTERACIONES DE LA SANGRE Casi el 50% de los recién nacidos a término (RNT) y el 80% de los pretérmino (RNpT) presenta hiperbilirrubinemia que clínicamente se manifiesta con ictericia (coloración amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tabla 4). 818
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
T ABLA 4. 4. F ACTORES ASOCIADOS A HIPERBILIRRUBINEMIA
NO FISIOLÓGIC A
• Lactancia materna • Prematuridad • Incompatibilidad AB0 • Incompatibilidad Rh • Infección • Cefalohematoma • Asfixia • Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa • Variantes génicas que afectan la actividad glucuronil-transferasa
PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN DE LA HIPERBILIRUBINEMIA La hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a lo normal, en cambio la ictericia es un conce concepto pto clíni clínico co que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina. Clínicamente se observa en el RN cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. Hay que ser conscientes de que la valoración visual de la ictericia puede conducir a errores, sobre todo en niños con tono de piel oscura o de raza negra. negra.
Cuidados de enfermería Promover y mantener una lactancia materna adecuada. ide ntificación de la hiperbilirrubinemia, teniendo en cuenta que Establecer protocolos para la evaluación y la identificación se observa primero en la cara y luego progresa al tronco y las extremidades (Ver Tabla 5). Realizar bilirrubinemia sérica o transcutánea a todo recién nacido que presente ictericia antes de las 24 horas de vida. Interpretar los valores de bilirrubina (BR) en función de las horas de vida del recién nacido. Ser conscientes de que los niños de menos de 37 semanas de gestación, especialmente los que toman lactancia materna, tienen un mayor riesgo y requieren mayor vigilancia. Llevar a cabo sistemáticamente una valoración del riesgo de hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria. Dar información oral y escrita a los padres acerca de la ictericia neonatal. Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos de alta precoz. Tratar a los recién nacidos, cuando esté indicado, con fototerapia o exanguinotransfusión: • Con respecto respecto a la fotot fototerapia erapia es importante cubrir los ojos colocando parches sobre sus ojos cerrados durante la exposición (EIR 09, 86), 86) , ya que no se sabe si la fototerapia lesiona las estructuras oculares delicadas, especialmente la retina, ha de hacerse evitando la obstrucción nasal sin apretar demasiado los parches.
EIR
T ABLA 5. 5. TEST DE LAS ZONAS DE K RAMER RAMER PARA VALORAR HIPERBILIRRUBINEMIA Zona ictérica I II III IV V
Cara Mitad superior del tronco Incluye abdomen Porción proximal de extremidades Porción distal de extremidades
Bilirrubina esperable, expresada en mg/% <5 5-12 8-16 10-18 > 15
TIPOS DE ICTERICIA Ictericia fisiológica, normal o intermedia (entre el segundo y séptimo día del nacimiento) El recién nacido presenta, de manera fisiológica, una producción excesiva de bilirrubina. Los valores de bilirrubina 819
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• no superan los 13 mg/dl en el RNT o 15 mg/dl en el prematuro con predominio indirecto . En los prematuros
puede ser necesario hasta quince días para que desaparezca. Los factores que influyen en el desarrollo de este evento son variados, e incluyen: Aumento
de producción de bilirrubina: secundario a la policitemia relativa del recién nacido, a la menor sobrevida del glóbulo rojo y al recambio aumentado de estos. Disminución en la captación/conjugación de bilirrubina: condicionado por un sistema enzimático hepático insuficiente. Aumento en la circulación enterohepática: secundario a una flora y motilidad intestinal disminuidas. Hipoalimentación.
Ictericia precoz (en las primeras 24 horas) Si es grave, es necesario un tratamiento clínico urgente. Se pueden dar en dos casos: Enfermedad hemolítica (Rh principalmente, AB0) es el resultado de
incompatibilidad sanguínea del factor Rh o del grupo AB0, y con menor frecuencia de otros grupos, entre la madre y su hijo. Una complicación muy grave es la hidropesía fetal inmune. Microesferocitosis familiar congénita.
Ictericia prolongada o persistente
EIR
Es un cuadro de ictericia icteric ia que se prolonga más allá de las tres semanas se manas de vida en el caso del RNpT, RNpT, y más de 14 días día s en el RNT. Los niveles elevados de bilirrubina en sangre en el recién nacido pueden ser tóxicos para el cerebro (encefalopatía bilirrubínica), en el que anatómicamente se manifiestan por una impregnación de bilirrubina en los núcleos de la base, lo que recibe el nombre de kernicterus (EIR).
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta y evitar que alcance valores que comporten riesgo. Esquemáticamente existen tres métodos para ello: En
neonatos a término sin deterioro del estado general, sin fiebre y sin factores de riesgo significativos, con niveles de bilirrubina inferiores a 17 mg/dl, se recomienda observación y monitoreo constante del nivel de bilirrubina: • Aumen Aumento to en la frecuencia de la alimentación alimentación puede acelerar acelerar la eliminación eliminación de la bilirrubina, bilirrubina, de hecho, la Academia Americana de Pediatría recomienda mantener la lactancia materna y promover el aumento de la frecuencia de las tomas dentro de un rango mínimo de 8 a 10 veces al día. • La fototerapia se utiliza utiliza con determinaciones más altas de bilirrubina o si existen riesgos de complicación. Se fundamenta en la acción de la luz azul sobre la molécula de bilirrubina, dando lugar a la foto conversión de la sustancia en un producto hidrosoluble que puede ser excretado por orina y heces fecales. Reforzar la hidratación en un 20%.
En
ictericias complicadas precoces o no remitentes: • Tratamiento farmacológico (fenobarbital, mesoporfirina y administración oral de sustancias no absorbibles). • Degradac Degradación ión de la bilirrubi bilirrubina na (fototerapia) (fototerapia).. • Elimina Eliminación ción de la misma misma (exanguinotran (exanguinotransfusió sfusión). n).
PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Los valores de hemoglobina en sangre del cordón oscilan entre 14 y 18 g/dl, con un valor promedio de 16,9 g/dl. Se considera como anemia un valor de hemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida: en el prematuro: • Anemia de la primera semana de vida o iatrogénica debido a las determinaciones analíticas extraídas. • Anemia de la prematuridad (segunda a tercera semana de vida). Es una anemia microcítica, hiporregenera-
Anemia
tiva cuyo mecanismo patogénico es un déficit y una falta de respuesta a la eritropoyetina. Enfermedad
hemorrágica del recién nacido. El trastorno hemorrágico más característico del periodo neonatal
es la denominada enfermedad hemorrágica del recién nacido, por déficit de vitamina K. Es obligatoria la administración de vitamina K por vía intramuscular en dosis de 1 mg en el recién nacido. Poliglobulia neonatal (síndrome de hiperviscosidad sanguínea): 820
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE • Presenta cifras de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65% o de hemoglobina (Hb) superior a 22 g/dl. • El niño suele suele aparecer con una coloració coloraciónn de la piel rojo intenso intenso (plétora) e incluso cianótico, están adormilados o presentan signos de distrés respiratorio y la atención es urgente (Ver Tabla 6). T ABLA 6. 6. C AUSAS DE POLIGLOBULIA • Transfusión materno-fetal anteparto • Retraso en el pinzamiento del cordón • Transfusión fetofetal • Hipoxia intraterina crónica • Crecimiento intrauterino retardado (CIR) • Enfermedad hipertensiva del embarazo • Hijo de madre diabética • Macrosomía • Síndrome de Down • Hipotiroidismo congénito
ALTERACIONES AL TERACIONES RESPIRATORIAS RESPIR ATORIAS AGUDAS Los recién nacidos con distrés respiratorio presentan: Taquipnea:
frecuencia respiratoria superior a 60 rpm. Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes blandas del tórax durante la inspiración y de la parte inferior del esternón. Quejido espiratorio: producido por la aproximación de las cuerdas vocales durante la espiración en un intento de impedir la salida de aire de los pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior del pulmón al final de la espiración (capacidad residual funcional). Aleteo nasal durante la inspiración. Respiración en balanceo: retracción del tórax y elevación del abdomen durante la inspiración y viceversa durante la espiración.
La intensidad del cuadro, valorando los parámetros anteriormente citados , puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (EIR 03, 2) (Ver Imagen 1). E A D ©
Rítmicos y regulares
Tórax inmovil, abdomen en movimiento
Ausente
Discreto
Intenso
Ausente
Discreta
Intensa
Ausente
Discreto
Intenso
Movimientos toracoabdominales
EIR
Respiración en balanceo
Tiraje intercostal
Retracción xifoidea
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
Ausente
Débil, audible con fonendoscopio
Audible a distancia
Imagen 1. Test de Silverman 821
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
INFECCIÓN NEONAT N EONATAL AL La infección en el RN puede aparecer al nacimiento o pocos días después (infección de inicio prec oz por transmisión vertical materno-fetal): De
inicio precoz : el feto se infecta o bien al final del embarazo por vía trasplacentaria o bien, lo que es más fre-
cuente, por vía ascendente a partir del tracto genitourinario de la l a madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas) o al pasar por el canal del parto. En el momento actual, el germen más importante como responsable de infección neonatal precoz es el estreptococo beta-hemolítico del grupo B ( Streptococcus agalactia e), e), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentaje importante de gestantes (10-15%). De inicio tardío: cuando presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 días del nacimiento, lo más probable es que la infección la haya adquirido en la comunidad (transmisión horizontal).
TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 7)
C AUSAS MÁS FRECUENTES Durante el parto, el recién nacido puede deglutir secreciones del canal del parto, lo que provoca náuseas y vómitos durante los primeros uno o dos días de vida, que luego ceden; obviamente son comunes las regurgitaciones y los vómitos, suelen alcanzar el pico máximo a los cuatro meses y desaparecen sobre los siete. No se consideran de gravedad si: Aumento
del peso de al menos 125 g (lactancia materna) o de 170 g (lactancia artificial) por semana. al canzan su pico máximo a los cuatro Pañales mojados al menos cada 6 horas. En promedio, las regurgitaciones alcanzan meses y desaparecen aproximadamente a los siete meses de edad, aunque se pueden prolongar por más tiempo. T ABLA 7. 7. NECESIDADES ENERGÉTICAS DEL RECIÉN NACIDO Demanda por Actividad Termorregulación Calorías excretadas Calorías almacenadas Metabolismo basal Síntesis/efecto térmico
Kcal/kg/día 15 10 12 25 50 8
TOTAL
120
RECOMENDACIONES PARA REDUCIR LAS REGURGITACIONES Y VÓMITOS Para
bebés lactantes, tratar de limitar la lactancia a una mama. Para bebés alimentados con biberón, evitar la alimentación con grandes cantidades; más bien alimentarlos con cantidades más pequeñas pero con más frecuencia. Utilizar una tetina con orificio pequeño. Tratar de sostener al bebé erguido por 15 a 30 minutos después de alimentarlo. Evitar el movimiento excesivo durante e inmediatamente después de la alimentación. Intentar mantener la cabeza del bebé ligeramente elevada cuando sea el momento de acostarlo. Valorar la posibilidad de cambiar de leche maternizada (leche de fórmula) o eliminar un alimento de la dieta de la madre que pueda producir intolerancia.
SIGNOS POTENCIALES DE ALARMA Los
vómitos o regurgitaciones van en aumento. Hay pérdida de peso o menos de cuatro pañales húmedos al día. Signos de deshidratación: bebé hipotónico o débil, ojos secos, hundidos, piel seca y poca saliva. Vómito en proyectil.
822
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
P ATOL ATOLOGÍAS OGÍAS MÁS FRECUENTES Estenosis
hipertrófica del píloro, se caracteriza por la hipertrofia del músculo pilórico y es una de las causas de
vómito persistente en el recién nacido y en lactantes menores de tres meses de edad. Es más frecuente en varones, empeora significativamente con el paso de los días (EIR 04, 65) , con vómitos en proyectil continuos y regurgitaciones tras las tomas. Se acompaña de pérdida de peso, estreñimiento o diarrea. En las fases más avanzadas de la enfermedad aparece en el abdomen una onda en el área gástrica que se diri ge de izquierda a derecha y de arriba arr iba abajo, que se ha denominado onda de lucha peristáltica , y que puede hacerse evidente luego de administrar al paciente una toma de suero glucosado.
Obstrucción
EIR
intestinal, se caracteriza generalmente por malformación congénita, puede ser alta o baja, depen-
diendo el tramo afecto. El niño presenta: residuo gástrico aumentado; > 10 cc o de tipo bilioso, vómitos, distensión abdominal y ausencia de meconio. apari ción de un cuadro de vómitos o Enterocolitis necrosante , se caracteriza por una alteración digestiva grave: aparición retenciones gástricas biliosas, acompañado de diarrea hemática y distensión abdominal.
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Los trastornos neurológicos en niños recién nacidos se producen por hipoxia o anoxia generalmente. Es importante distinguir entre: centrales (ausencia de movimiento de la caja torácica). Obstructivas (no hay flujo de aire en la vía aérea, pero sí movimientos respiratorios). Mixtas (centrales y obstructivas). Apneas
En algunas circunstancias puntuales pueden puede n ser secundarios a traumatismos tra umatismos y,y, por último, derivados de patologías, normalmente infecciosas, más habituales en niños prematuros. Las más comunes son:
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA (EHI) (EHI) Se denomina EHI al cuadro agudo de disfunción cerebral que presenta un recién nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto). Según el cuadro clínico, se distinguen tres formas clínicas: leve, moderada y grave. Las dos últimas pueden acompañarse de convulsiones, aunque estas son más frecuentes e intensas en la forma grave. Las alteraciones o las lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este último caso pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia, etc.).
HEMORRAGIA INTRACRANEAL En niños a término o casi a término, las más normales son: La
hemorragia intracerebral ocasionada por trauma (lesión cerebral normalmente subaracnoidea). Las anomalías de los vasos sanguíneos (aneurisma o angioma).
También con menos frecuencia, se asocia con la hipertensión arterial (hemorragia intracerebral hipertensiva). En algunos casos no se encuentra ninguna causa: La
enfermedad vascular congénita puede afectar a las arterias, los capilares, las venas y los senos venosos. Las
anomalías pueden manifestarse por la persistencia de vasos embrionarios, por falta de desarrollo de otros, por alteraciones en su tamaño y morfología o por la presencia de anormalidades debidas a malformaciones arteriales, capilares o venosas, en forma aislada o combinada. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) se originan durante la embriogénesis por un defecto del desarrollo del lecho vascular antes de dividirse en arterias y venas. Los niños portadores de MAV tienen con frecuencia antecedentes de cefaleas de tipo migrañosa.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR La afección involucra la muerte de pequeñas áreas de tejido cerebral alrededor a lrededor de los ventrículos. La etiología es probablemente infecciosa o secundaria a episodios de isquemia cerebral, generalmente por hipotensión arterial, bradicardia o paro cardiorrespiratorio. Existe un alto riesgo de desarrollar parálisis cerebral. 823
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
CONVULSIONES NEONAT NEONATALES ALES EIR
Cada vez se ven menos niños con graves malformaciones del SNC, debido al diagnóstico prenatal por ecografía y el consiguiente aumento de interrupción voluntaria del embarazo (IVE).
Constituyen el signo neurológico más frecuente en el recién nacido (EIR) y habitualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben a diversas causas: Encefalopatía
hipóxico-isquémica. Infección sistémica o del sistema nervioso central. Alteraciones hidroelectrolíticas. Déficit de piridoxina. Errores congénitos del metabolismo. Hemorragia cerebral. Malformaciones del sistema nervioso central (SNC).
A PNEAS PNEAS La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la vía aérea (ausencia de ventilación) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/o cianosis. Son características del niño prematuro y obedecen a la inmadurez del SNC.
PROBLEMAS RELACIONADOS RELACIO NADOS CON PATOLOGÍAS MATERNAS
DIABETES Y EMBARAZO El control estricto de la mujer diabética en edad fértil que desea quedarse embarazada embarazad a debe comenzar meses antes de la gestación, para evitar el aborto y la aparición de malformaciones congénitas (Ver Imagen 2). Los pro-
blemas principales que presentan estos recién nacidos son: Macrosomía.
Traumatismo obstétrico. Malformaciones
como la miocardiopatía hipertrófica, entre otras. Distrés respiratorio. Hipoglucemia e hipocalcemia. Poliglobulia o hiperbilirrubinemia.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (EHE) Se habla de hipertensión en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90 mmHg. Hipertensión
grave es cuando la presión diastólica supera los 110 mmHg.
es cuando la hipertensión se acompaña de proteinuria y edemas. Eclampsia es la preeclampsia con convulsiones, que constituye la forma más grave de EHE. Preeclampsia
o n a z o L . S ©
Imagen 2. La monitorización del pulso y la saturación de oxígeno serán de ayuda en las mujeres embarazadas con problemas de salud 824
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Te conviene recordar
• La prematuridad constituye, por la inmadurez de los órganos, uno de los motivos más importantes de ingreso hospitalario. • Los niños con retraso de crecimiento c recimiento intrauterino o CIR constituyen un grupo heterogéneo, que q ue pueden tener problemas graves de salud. • Más de la mitad de los recién nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia, en la mayoría de los casos es fisiológica y carece de importancia, importa ncia, pero hay otros tipos muy graves, que pueden incluso causar encefaloe ncefalopatía. • Los trastornos hematológicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los más frecuentes son: anemia, enfermedad hemorrágica y poliglobulia o policitemia. • Los problemas respiratorios en el recién nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayoría de los casos el trastorno fisiopatológico es la atelectasia espiratoria, espira toria, generalmente secundaria a una falta o desd estrucción del surfactante. • La infección neonatal sigue siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de identificación de gestantes portadoras y profilaxis antibiótica intraparto del estreptococo betahemolítico del grupo B han disminuido de forma muy importante su incidencia. • La causa más común de los trastornos digestivos en el recién nacido es la deglución de secreciones del canal del parto, lo que provoca náuseas y vómitos. Si estos síntomas persisten en los siguientes días, habrá que considerar posibles estenosis, obstrucciones o enterocolitis. • La patología materna, especialmente diabetes diabe tes e hipertensión arterial, es una causa importante de morbimortalidad fetal y neonatal.
825
4 Este tema trata de: • Tipos de accidente y prevalencia. • Formas de maltrato y su frecuencia.
El maltrato tiene varias preguntas EIR incidiendo en las mismas.
Accidentes y maltrato infantil ACCIDENTES La Organización Mundial de la Salud (OMS) define un accidente “como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino o incluso independiente de la voluntad humana, provoca do por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental” .
En cuanto a la epidemiología de estas situaciones, hay que destacar:
Es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 14 años (EIR 05, 86). Direc ción General de Tráfico (DGT), en España, cada semana mueren dos niños por Según datos de la Dirección accidente de tráfico. acc identes, en los menores de 6 años el más frecuente es el dod o En cuanto al lugar de producción de accidentes, micilio (en el 65% de los casos). A partir de los diez años, la mayoría tiene lugar en la vía pública.
TIPOS DE ACCIDENTES Los accidentes domésticos se clasifican, según su mecanismo de producción, en:
Asfixia La asfixia puede ocurrir por una obstrucción extrínseca (sábana, colchón, almohadas) o intrínseca (vómi(v ómitos, comidas y cuerpos extraños ingeridos): Por sofocación: la asfixia mecánica puede ser debida a la obstrucción accidental de la boca y la nariz,
provocada por presión sobre la garganta y el tórax, o resultante de la falta de oxígeno. Por inmersión: otra causa frecuente de asfixia es el ahogamiento (Ver Imagen 1). Por atragantamiento: la asfixia por aspiración o atragantamiento es la causa principal de las lesiones mortales en los niños menores de un año.
Quemaduras En el hogar, se pueden producir por diversos di versos mecanismos: Agentes
físicos: los incendios en las casas son causa de gran número de muertes en todas las eda-
des, y son los menores de 5 años las víctimas más frecuentes. Agentes químicos: son quemaduras producidas por algún cáustico, en niños es más común por ingesta. Agentes eléctricos: se producen con más asiduidad en niños menores de 5 años. a r i v o R . E ©
Imagen 1. Ahogamiento 826
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Caídas y traumatismos Son los accidentes más frecuentes en todos to dos los grupos de edad (EIR 11, 108), si bien en la mayoría de los casos menos graves, aunque también más difíciles de prevenir:
EIR
Lesiones corporales: existen diversas formas de que ocurran los accidentes, por ejemplo: vestidos excesivamente
apretados, calcetines elásticos muy ajustados ajustados o los tejidos o hilos sueltos que pueden enrollarse alrededor de un dedo. Lesiones durante el juego: los juegos y los juguetes tienen mucha importancia sin embargo, no están exentos de peligro.
Intoxicaciones La intoxicación más común es la de origen accidental, causada por tóxicos que se encuentran en el ambiente del hogar,, medicamentos, agentes de limpieza, cosméticos, etc. hogar
Accidentes de tráfico En especial para el periodo de 5-15 años, a ños, son una de las causas más habituales de accidentes infantiles. Es necesario utilizar sillas específicas y elevadores adecuados para el trasporte de los niños. Se consideran accidentes de tráfico tanto los que sufre el niño que va en el coche como los atropellos.
Grandes quemados No se retirará la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no haya pérdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El niño, durante el traslado, se mantendrá con las piernas levantadas par a aumentar el riego cerebral. Si está consciente, se le darán líquidos en pequeñas dosis (Ver “Enfermería médico-quirúrgica).
MALTRATO INFANTIL El maltrato infantil entendido como el abuso, violencia o dejadez ejercida sobre un niño tiene muchas causas diferentes, sin embargo para algunos autores, como Belsky, hay un claro factor ontogénico: los niños maltratados pueden llegar a ser maltratadores (EIR 05, 106; EIR 10, 89) . Los tipos de maltrato infantil son cinco (Sanmartín, 2008):
EIR
El
maltrato físico: cualquier acción que tienda a causar lesiones físicas a un niño (las cause o no). El maltrato psicológico cualquier acción u omisión que provoque o pueda provocar daños emocionales, cogni-
tivos o comportamentales en el niño. El maltrato institucional: es realizado por entidades públicas o no a las que se le presupone el cuidado y atención del menor, como colegios, hospitales, centros sociales, etc. El abuso sexual: cualquier acción que involucre o permita involucrar a un menor en actividades de tipo sexual. l a supervisión o atención esencial para su La negligencia (EIR): cualquier inacción por la que se priva al niño de la desarrollo. La forma más extrema de negligencia es el abandono.
EIR
EFECTOS PSICOLÓGICOS Emocionales Los malos tratos, sean de carácter crónico o esporádico, pueden perturbar el proceso de formación de los vínculos de apego. Así, el menor puede acabar desarrollando un apego inseguro que se caracteriza, entre otros, por los siguientes aspectos: Escasa
exploración del entorno. Intensa o nula reacción de angustia por la separación. Respuesta ambivalente por el reencuentro (o bien buscan proximidad con su madre o muestran una clara oposición hacia ella). Sentimientos de culpa y vergüenza.
Cognitivos Los niños maltratados frecuentemente carecen de creencias positivas esenciales acerca de sí mismos y de su mundo, muestran menos habilidades a la hora de reconocer o reaccionar ante el malestar de los demás. Algunos niños maltratados, especialmente aquellos con una historia de maltrato físico y de negligencia, pueden interpretar las inten827
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• ciones de sus compañeros y profesores como más hostiles de lo que realmente rea lmente son. Normalmente tienen retraso escolar y madurativo. EIR
Conductuales (EIR 12, 136) Los niños víctimas de maltrato físico y los que han sido testigos de violencia entre sus padres suelen ser: Más
agresivos con sus compañeros (tanto física como verbalmente). Responder con ira y violencia ante estímulos positivos (por ejemplo, manifestaciones amistosas) y negativos (por ejemplo, señales de malestar). Son menos populares. Problemas de rendimiento académico, especialmente a escala intelectual y lingüística, así como problemas para relacionarse con sus compañeros. Además, suelen aislarse del resto. Se muestran aprensivos si los niños de su alrededor lloran. Demostraciones de afecto o de amistad indiscriminadas (Ver Imagen 2). Pueden presentar conductas extremas, como agresividad o rechazo exagerado. Parecen tener miedo a sus padres, no buscan su consuelo y protección.
EFECTOS NEUROBIOLÓ NEUROBIOLÓGICOS GICOS Muchos de los problemas emocionales, cognitivos y conductuales que presentan los niños maltratados pueden ser el resultado de las anomalías cerebrales provocadas por los golpes y el estrés crónico en que viven estos niños. Los malos tratos infantiles pueden ocasionar un daño permanente en la estructura neural y en el funcionamiento de un cerebro todavía en desarrollo.
EFECTOS FÍSICOS EIR
Se aprecian retrasos en el crecimiento , problemas de salud no resueltos, higiene deficitaria y trastornos en el lenguaje (EIR 05, 83).
F ACTORES PROTECTORES Los factores protectores que permiten a un niño aceptar y asimilar el maltrato son: Tener buena
salud. De igual forma que padecer una enfermedad o tener una discapacidad es un factor de riesgo
para sufrir maltrato, en cuanto a la vulnerabilidad que puede representar. Presentar logros académicos positivos que desarrollen un alto sentido de autoeficacia, permite al niño víctima de violencia desarrollar un locus de control interno positivo que permita afianzar sentimientos de autoconfianza y autoconcepto positivo. Tener buena b uena autoestima. La autoestima alta es un factor protector que contribuye a mejorar la salud y el comportamiento social positivo a través de su función como defensa de los impactos de las influencias negativas en la vida. Tener un sistema de valores y creencias adecuado y potenciar su capacidad de resiliencia.
Imagen 2. Los niños que sufren maltrato suelen tener demostraciones afectivas indiscriminadas 828
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Te conviene recordar
• En la actualidad, uno de los problemas pr oblemas de salud más importantes en el mundo desarrollado desarr ollado son los accidentes, especialmente los que afectan a niños. • En la producción de accidentes se podrían considerar tres factores importantes: el comportamiento del niño o de otros niños, la falta de protección suficiente y la situación del medio. • Hay cuatro tipos de maltrato infantil reconocidos en España como tal y todos tienen graves repercusiones a nivel emocional, cognitivo, conductual y neurobiológico. • La teoría ontogénica sobre el maltrato considera que un niño maltratado tiene muchas posibilidades de ser un padre maltratador maltratador..
Bibliografía
• Álvarez GL, Moreyra VI, Martínez MA, Mosqueda ED. Retardo del crecimiento intrauterino: diagnóstico. Rev. posgrado VIa. Cátedra Méd. 2005; 48(8):13-15. • Ballard JL, Khoury JC, Wedg K, Wang L, Eilers-Walssman BL, Lipp R. New Ballard score, expended to include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119(3):417-423. • Beers MH (ed.) Manual Merck. 18th ed. Barcelona: Elsevier; 2007. • Chaure López I, Inarejos García M. Enfermería pediátrica. Barcelona: Masson; 2001. • Cloherty JP, JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados cuidad os neonatales. 4ª ed. Barcelona: Bar celona: Masson; 2005. • Crespo Puras C. Cuidados de Enfermería en Neonatología. Madrid: Síntesis; 2000. • Cruz Hernández M. Tratado de Pediatría. 10ª ed. Madrid: Hergón; 2011. • Ladewig PN, London ML, Moberty S, Olds SB. Enfermeria maternal y del recien nacido. 5ª ed. Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 2006. • Ruiz González MD, Martínez M artínez Barellas MR, González Carrión P. P. Enfermería del niño y del adolescente. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
829
BLOQUE II PEDIATRÍA , SIGNOS Y SÍNTOMAS
ENFERMEDADES Este bloque, que está subdivido en varios temas para hacer más sencillo el estudio, trata de: • La sintomatología y patología propia del niño. • Breve descripción de intervenciones enfermeras si procede y una pequeña referencia farmacológica si ha sido preguntado en años anteriores. No hay demasiadas preguntas EIR, pero prácticamente todas tratan sobre cuidados e intervenciones de enfermería.
5
La fiebre
Este tema trata de:
CONCEPTO
• Concepto de fiebre y sus tipos.
La fiebre está provocada por sustancias pirogénicas endógenas y exógenas, que se deben a:
• Tratamiento sintomático • Métodos físicos para bajar la fiebre.
Enfermedades
infecciosas. Enfermedades inflamatorias (reumáticas, lupus sistémico, otras colagenosis, etc.). Enfermedades neoplásicas (leucemia, linfoma, etc.). Hay que recordar que en los niños es muy normal alcanzar temperaturas altas con facilidad. Según los
grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguiente terminología: <
36 ºC: hipotermia. 36,3-36,8 ºC: temperatura normal. 37-38 ºC: febrícula. 38-39 ºC: fiebre moderada. 39-40 ºC: fiebre elevada. > 40 ºC: hiperpirexia.
TIPOS La fiebre se clasifica en: Fiebre de corta duración. Frecuentemente se asocia a enfermedades virales del
tracto respiratorio su-
perior.
Fiebre
sin signos de localización. La mayoría de los niños con fiebre y sin signos de localización se
encuentran afectos de infecciones virales autolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se asocian a secuelas. Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un síndrome febril que dura más de 14 días en un niño y en el que se desconoce la etiología a pesar de la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios habituales.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Un antipirético ideal debe tener las siguientes características: Eficaz
para reducir la fiebre. Tasa mínima de efectos secundarios en sus dosis terapéuticas y toxicidad baja cuando se administra una sobredosis. Disponibilidad en forma líquida y en supositorios. Poca incidencia de interacción con otros fármacos. Bajo coste.
P ARACETAMOL EIR
La dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg (EIR 10, 108) a intervalos de cuatro horas por vía oral y de 20 mg/kg si se administra por vía rectal (Ver Imagen 1).
IBUPROFENO La dosis como antipirético es de 10 mg/kg/día repartida en tres o cuatro tomas. Está disponible en suspensión oral y comprimidos. 832
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Imagen 1. Ante la fiebre en niños el tratamiento farmacológico prioritario es el paracetamol
Á CIDO CIDO ACETILSALICÍLICO (A SPIRINA SPIRINA ®) Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociación entre la administración de este fármaco en procesos febriles, tales como la varicela y el virus de la gripe, con el síndrome de Reye (cuadro grave de encefalopatía hepática). Se utiliza más frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipirético es de entre 10 y 15 mg/kg.
CORTICOIDES Son los antipiréticos más potentes. La dosis depende del tipo de corticoide elegido. ele gido. Normalmente se usan en fiebres de origen central, no infecciosas o infecciosas que no remiten.
MÉTODOS FÍSICOS PARA BAJAR LA TEMPERATURA Los métodos más utilizados son: Aplicación de paños mojados con agua fría sobre
la frente, las axilas, el abdomen y el tórax, para acelerar las pérdidas de calor calor.. No usar alcohol porque reseca la piel y es volátil, su eficacia es mínima y puede haber riesgos de inhalación (EIR 08, 76). Baño antitérmico que no debe exceder los 20 minutos y ha de realizarse con agua templada y nunca con agua fría. Retirada parcial de las ropas del niño. El ambiente en el que se encuentre el menor no debe ser excesivamente cálido. az úcar.. Aumentar la ingesta de líquidos y azúcar fie bre, pueden no estar postrados en cama. Entretener al niño si procede; los niños pequeños, incluso con mucha fiebre,
EIR
Te conviene recordar
• La gravedad de un niño con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina. • Ante un niño con fiebre que no presenta ningún foco en la exploración, siempre hay que descartar la infección urinaria. Es muy importante la recogida de muestras en condiciones estériles. • El tratamiento farmacológico de elección para la fiebre en el niño es el paracetamol.
833
6
La tos
Este tema trata de:
CONCEPTO
• Concepto de tos y sus tipos.
La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las vías respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presión intentan eliminar las partículas extrañas o las secreciones del árbol bronquial e impide su penetración. Su etiología es debida a causas infecciosas, infec ciosas, víricas, bacterianas o parasitarias; alérgenos, obstrucciones mecánicas o malformaciones. Algunas enfermedades crónicas, como la insuficiencia cardiaca o la fibrosis quística, pueden presentarse también con tos.
• Manifestaciones clínicas y su tratamiento.
TIPOS DE TOS (Ver Tabla 1) Tos perruna
ladri do de un o crupal . Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y ronco como el ladrido
perro.
paroxís tica. Consiste en una tos que se produce en forma de crisis, de forma intensa, Tos convulsiva o paroxística
acelerada y acompañada de estridor inspiratorio. Tos persistente. Cuando su duración es superior a cuatro semanas. Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoración de secreciones bronquiales. Tos húmeda o productiva . Consiste en una tos blanda, acompañada de vibración producida por el movimiento de las secreciones bronquiales que necesitan ser expulsadas. Tos metálica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen. T ABLA 1. 1. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA TOS Tipo de tos Seca Húmeda o productiva Metálica Perruna o crupal Convulsiva o paroxística
Etiología Faringoamigdalitis Hiperreactividad bronquial Infecciones pulmonares (neumonía, bronquitis, etc.) Procesos crónicos Bronquiectasias Traqueítis Laringitis estridulosa Laringitis infecciosa Estenosis laríngea Tos ferina Bronquistis pertusoide Cuerpo extraño en la vía aérea
FORMAS CLÍNICAS DONDE PREVALECE LA TOS
BRONQUIOLITIS Infección respiratoria de las vías bajas que afecta a los bronquiolos y los alveolos pulmonares. Cursa con irritación e inflamación de la vía aérea, así como obstrucción y cuadros de insuficiencia respiratoria. El diagnóstico de infección por virus respiratorio sincitial (VRS) se está incrementando en los últimos años, particularmente en forma de bronquiolitis por VRS en lactantes. El VRS ocasiona enfermedades respiratorias agudas en personas de cualquier edad. En lactantes y niños menores de 2-3 años constituye la causa más importante de infecciones de las la s vías respiratorias bajas; el 70-80% de los cuadros de bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonías es debido a VRS. Las épocas de aparición más frecuente son el invierno y la primavera. Se caracteriza por obstrucción bronquiolar debida a: 834
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Broncoespasmo
secundario a la acción directa de los virus en la mucosa. Edema de la pared bronquial. Aumento de la densidad de las secreciones. Lesión anatómica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones sobreañadidas.
Manifestaciones clínicas Antecedentes de afectación leve de las vías respiratorias altas. Después de dos o tres días la enfermedad progresa hacia la obstrucción bronquiolar.
Tratamiento Debe incluir las medidas generales de toda alteración respiratoria y broncodilatadores. El fármaco antiviral específico es la ribavirina, que se administra mediante aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre tres y cinco días. Aislamiento de contacto con las medidas pertinentes (EIR 12, 139) (Ver “Técnicas y procedimientos de enfermería”).
EIR
NEUMONÍA Consiste en una inflamación del parénquima par énquima pulmonar, pulmonar, en el que los alvéolos se llenan ll enan de exudado y ocasionan una infección localizada en un lóbulo o segmento pulmonar. pulmonar. Según el origen de la neumonía se puede clasificar en dos grupos: Neumonía
adquirida en la comunidad. Neumonía nosocomial (intrahospitalaria). Según su localización y la magnitud de la afectación pulmonar, las neumonías se pueden clasificar también en: Lobar.. Afecta a un Lobar
segmento grande de uno o más lóbulos. Bronconeumonía. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a los lobulillos cercanos. Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquiales e interlobulillares.
Manifestaciones clínicas Tos:
al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva. Disnea: generalmente inspiratoria; retracción inspiratoria. Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiración superficial.
Te conviene recordar
• La tos húmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del árbol bronquial. • Aumentar la ingesta de líquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos. • Los antitusígenos están especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al niño para favorecer su descanso.
835
7
Los vómitos
Este tema trata de:
CONCEPTO
• Concepto de vómito y sus tipos.
Es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, habitualmente acompañada de contracciones vigorosas de los músculos abdominales. Con frecuencia, en lactantes y niños pequeños, el vómito suele salir también por la nariz.
• Formas clínicas y otros cuadros que se manifiestan con vómitos.
TIPOS DE VÓMITOS El tipo de vómito está relacionado con la frecuencia de su presentación, el contenido, el modo de vomitar del niño y los factores etiológicos (Ver Tabla 1). T ABLA 1. 1. ETIOLOGÍA DEL VÓMITO
Frecuentes
Menos frecuentes
Recién nacido y lactante Errores dietéticos Gastroenteritis Reflujo gastroesofágico Causas congénitas y adquiridas de obstrucción Infecciones sistémicas Cuadros pertussoides Páncreas anular Síndrome adrenogenital Intoxicación alimentaria Rumiación Errores innatos del metabolismo Tumor cerebral Hemorragia subdural
Niño
Adolescente
Gastroenteritis Sobrealimentación Reflujo gastroesofágico Infecciones sistémicas Medicación Ingestión de tóxicos Cuadros pertussoides
Gastroenteritis Migraña Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos Apendicitis Embarazo Bulimia Anorexia nerviosa Síndrome de Reye Hepatitis Úlcera péptica Pancreatitis Tumor cerebral Hipertensión endocraneal Quimioterapia Síndrome de Munchaussen Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Síndrome de Reye Hepatitis Pancreatitis Tumor cerebral Aumento de la presión intracraneal Quimioterapia Errores innatos del metabolismo
La frecuencia de presentación Único,
un solo vómito aislado. Cíclico, periódico o recurrente.
El contenido Alimentario. Alimentario
y mucoso.
Bilioso.
Los factores etiológicos Central:
originado por el estímulo directo del centro bulbar del vómito. Cetonémico: se acompaña de una mayor formación de cuerpos cetónicos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria. 836
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Histérico.
Mecánico.
Psicógeno:
provocado por ansiedad o estrés. Reflejo: producido por una afección gastrointestinal o extragastrointestinal que actúa por vía refleja sobre el centro bulbar. De retención, provocado por una causa que dificulta la evacuación gástrica.
Tipos Fecaloideo:
contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una obstrucción del intestino inferior o del
colon.
Hemático:
con sangre procedente del aparato gastrointestinal. En poso de café y melenas: ambos contienen sangre roja oscura, más o menos coagulada y mezclada con el contenido gástrico. En el caso de las melenas hay además contenido fecaloideo, feca loideo, es un signo claro de obstrucción intestinal severa. Purulento: contiene pus blanco o verdoso. Seco: se refiere a las náuseas acompañadas de esfuerzos por vomitar que hace el niño, sin expulsión de ningún material.
Modo de presentación Puede ser atónico sin fuerza, o en forma de proyectil o escopetazo.
FORMAS CLÍNICAS DONDE PREVALECEN LOS VÓMITOS
REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) El RGE es el retorno pasivo del contenido gástrico gá strico hacia el esófago por incompetencia del esfínter esofágico inferior.
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO (EHP) La EHP se caracteriza por un estrechamiento del píloro que impide el vaciamiento normal del estómago y, en consecuencia, se produce un síndrome emetizante.
OTROS CUADROS RELACIONADOS CON EL VÓMITO
REGURGITACIÓN A diferencia del vómito, es la expulsión no forzada de alimentos y secreciones del esófago o del estómago por la boca y no acostumbra a acompañarse de náuseas ni de contracciones forzadas de los músculos abdominales.
RUMIACIÓN O MERICISMO La rumiación se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida con regurgitación de alimentos previamente deglutidos, remasticación y redeglución.
Te conviene recordar
• El vómito es un síntoma acompañante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal. La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño. • En la valoración, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentación. • Reconocer el estado de deshidratación constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados. • En el tratamiento de los vómitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de líquidos, para su detención. 837
8
Diarrea
Este tema trata de:
CONCEPTO
• Concepto de diarrea y sus tipos.
La diarrea se define como el aumento a umento en el número de las heces y/o la disminución de la consistencia de las mismas en relación con el patrón habitual de defecación de cada niño. El número es variable y únicamente orienta sobre la gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el número es inferior a 5, moderada cuando oscila entre 5 y 10, y grave cuando el número de deposiciones es superior a 10.
• Formas clínicas y otros cuadros de la diarrea.
Provoca una excesiva pérdida de agua a gua y electrolitos por las heces, resultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y de absorción de estas sustancias que puede ocasionar deshidratación y desnutrición en los niños, tanto más grave cuanto más intenso sea el proceso y menor sea el niño.
TIPOS DE DIARREAS Diarrea
aguda. Se observa un comienzo brusco, un curso limitado y su principal consecuencia es
que, fácilmente, conduce a la deshidratación y a los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácidobase, especial-mente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa. Diarrea crónica. Tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias más importantes son la malnutrición y el retraso del crecimiento. Diarrea prolongada. Es aquella inicialmente aguda, que se dilata en el tiempo (más de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirse a una infección. En la mayoría de los casos es debida a una intolerancia transitoria a la lactosa. Diarrea intratable. Propia del recién nacido o lactante pequeño, de causa no infecciosa, y que se caracteriza por una pérdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta a los tratamientos habituales y complicaciones como la malnutrición. Es de etiología desconocida, aunque a veces con el crecimiento se desarrolla con diferentes enfermedades, como síndromes de malabsorción o celiaquías.
FORMAS CLÍNICAS DONDE PREVALECE LA DIARREA
DIARREA AGUDA Etiología Diarrea
por infecciones enterales: bacterianas, virales y parasitarias. Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con frecuencia de las vías respiratorias altas (amigdalitis, otitis, etc.). Diarrea de causa alimentaria. Diarrea por antibióticos. Diarrea por otras causas, enfermedades sistémicas, procesos varios, origen desconocido.
Tratamiento Trata miento general Reposición
hidroelectrolítica por vía oral. La alteración del intestino conlleva una pérdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer un periodo de dieta que permita recuperar esta función además de facilitar la eliminación de gérmenes y toxinas. Los niños con gastroenteritis aguda sin deshidratación o con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con una solución rehidratante por vía oral (SRO). En la mayoría de los casos, tras 4-8 h de rehidratación oral puede pasarse a la fase de alimentación. 838
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Dieta y realimentación
Lactantes Lactan tes menores menores de 6 meses alimentados con fórmula: después de superar la fase de rehidratación
oral, se reintroducirá la alimentación con la misma leche adaptada. Si la reintroducción de la leche condiciona un empeoramiento de la diarrea, deberá sustituirse durante 4 o 6 semanas por una fórmula sin lactosa. Lactantes tes menores menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lactantes alimentados con lactan Lactan cia materna deberán reiniciar esta alimentación con el mismo ritmo que lo hacían antes del proceso diarreico. Lactante Lactantess de entre entre 6 y 15 meses: se introducirá una alimentación fraccionada y diversificada pero astringente. Los alimentos ricos en residuos se irán introduciendo posteriormente de forma progresiva. Niños mayores de 15 meses: se aconsejará seguir en las primeras 24-48 h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y plátano) y de verduras.
DIARREA CRÓNICA Clasificación Diarrea
crónica por parásitos intestinales (giardiasis). Diarrea crónica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en niños de entre 6 meses y 3 años. Presentan heces muy acuosas y defecan cuatro o seis veces por día (se escurre por las piernas). Proceso autolimitado. Diarrea con heces ácidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sacarosa, lactosa, azúcares en general). Eliminado el azúcar de la dieta, las heces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces). Diarrea crónica con esteatorrea, como la fibrosis quística de páncreas, la celiaquía y la intolerancia a las proteínas de la leche.
GIARDIASIS La giardiasis es la infestación intestinal causada por la Giardia lamblia , que es un protozoo flagelado. Se transmite de persona a persona o por la ingesta de agua o alimentos contaminados. La técnica ELISA sirve para detectar el antígeno de la Giardia en las heces. Tratamiento : el fármaco más utilizado es el metronidazol. El niño con giardiasis tendrá que seguir una dieta astrin-
gente y exenta de lactosa (intolerancia secundaria a la infección) durante cuatro o seis semanas.
ENFERMEDAD CELÍACA Consiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce altera ciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas rebeldes a cualquier tratamiento astringente. La enfermedad celíaca muestra una mucosa intestinal lesionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio están elevados en los niños que padecen dicha enfermedad. La inmunidad celular también está alterada. La proteína causante es la gliadina , que es una fracción del gluten que se encuentra en el trigo, la cebada, ceb ada, el centeno y la avena. En la aparición de la enfermedad intervienen factores genéticos hereditarios y factores ambientales. La lactancia materna y la introducción tardía de harinas con gluten en la alimentación del lactante disminuyen el riesgo de aparición de la enfermedad celíaca. El diagnóstico de certeza: el diagnóstico se confirma tras la valoración de tres biopsias: Primera.
Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el gluten de la dieta. Segunda. Tras dos años, como mínimo, de cumplimiento de dieta sin gluten y cuando el niño supera los 6 años. Tercera. De tres a 24 meses después de haber reintroducido el gluten en la alimentación (previa normalización de la mucosa intestinal confirmada en la biopsia anterior).
Tratamiento Tratam iento general Es estrictamente dietético, suprimiendo de la alimentación todos los productos que contengan gluten, por lo que está contraindicada la ingestión de cualquier alimento que contenga trigo, cebada, centeno o avena (Ver Imagen 1). 839
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
l a n i p a h C . A ©
Imagen 1. En niños con enfermedad celíaca suprimir los alimentos con gluten de la dieta
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El uso de antibióticos en procesos diarreicos solamente se recomienda en: Recién
nacidos o lactantes pequeños. Pacientes con grave estado general. Malnutridos. Niños con enfermedad hematológica grave. Niños inmunodeprimidos. Niños portadores de prótesis artificiales. Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atropínicos, etc.).
LA DESHIDRATACIÓN COMO PRINCIPAL COMPLICACIÓN DE LA DIARREA Se define como la reducción del contenido hídrico del organismo. Se acompaña de trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base. Las deshidrataciones muy intensas o con diagnóstico y tratamiento tardíos o inadecuados pueden ser causa de alteraciones neurológicas e incluso de muerte.
CLASIFICACIÓN Leve:
cuando la pérdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminución del peso corporal, es inferior al 5%. Moderada: cuando la pérdida de agua oscila entre el 5% y el 10%. Grave: cuando la pérdida de agua es superior al 10%.
A TENDIENDO TENDIENDO AL ASPECTO CUALITATIVO Deshidratación
isotónica o normonatrémica, cuando dicha pérdida sea proporcionada. Deshidratación hipertónica o hipernatrémica, cuando la pérdida tenga mayor proporción de agua que de electrolitos. Deshidratación hipotónica o hiponatrémica, cuando la pérdida tiene mayor proporción de electrolitos que de agua.
840
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
M ANIFESTACIONE ANIFESTACIONESS CLÍNICAS Pérdida
de peso. Signos de deshidratación extracelular extracelula r, signo del pliegue positivo p ositivo y persistente, facies de sufrimiento sufri miento con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, sensación de enfermedad grave. Signos de deshidratación intracelular: destacan la oliguria, la sed intensa con sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia.
Te conviene recordar
• La diarrea es el motivo del 5% de las consultas pediátricas. • Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crónica, diarrea prolongada y diarrea intratable. • El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria. • En la dieta alimentaria del niño con enfermedad celíaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten. • En el tratamiento del síndrome digestivo d igestivo de la fibrosis quística es obligada la administración admi nistración de enzimas pancreáticas.
841
9
Estreñimiento
Este tema trata de:
CONCEPTO
• Concepto de estreñimiento y sus tipos.
El estreñimiento consiste en la dificultad de realizar una evacuación espontánea, periódica y suficiente de parte o todo el contenido del intestino grueso. Además de la escasa frecuencia en la defecación (más de 48 horas de intervalo) el estreñimiento se manifiesta también con unas heces de aspecto duro, compacto, cilíndrico o fragmentado, de emisión dificultosa. Las causas más frecuentes son:
• Formas clínicas del estreñimiento.
Las alteraciones alimentarias. Resulta muy habiual el estreñimiento originado por una dieta insuficiente o pobre en residuos. En ocasiones puede deberse a vómitos repetidos o intensos. Las alteraciones endocrinometabólicas. Son las afecciones que producen la deshidratación. Las disquecias. Incluyen todos los factores causantes de una deposición dolorosa y difícil, como la hipertonía esfinteriana, las hemorroides, la fisura anal y el prolapso rectal. La obstrucción intestinal. Produce miopatías e hipotonía muscular de la pared abdominal. Las alteraciones neurológicas. El sistema nervioso se ve afectado, lo que provoca una disminución de los movimientos intestinales.
TIPOS DE ESTREÑIMIENTO
enfe rmedades agudas y es provocado por Estreñimiento transitorio. Aparece en el curso de diversas enfermedades
la propia fisiopatología de la enfermedad fundamental. Estreñimiento crónico o habitual . Cuando constituye la enfermedad fundamental.
VALORACIÓN VAL ORACIÓN Frecuencia de las deposiciones. Comienzo del estreñimiento. Características de las heces. Otros síntomas.
TRATAMIENTO El tratamiento tiene que estar orientado a corregir la causa siempre que sea posible y tiene que adecuarse a la edad del niño (Ver Imagen 1). z e u g i r d o R . V ©
Imagen 1. El tratamiento para combatir el estreñimiento dependerá de la edad del menor 842
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Lactantes hasta 6 meses. Ante la mayor capacidad que tienen los niños estreñidos de reabsorber el agua en el
intestino, se debe recomendar a los padres que le ofrezcan agua entre los biberones o las tomas (EIR 07, 82). Lactantes mayores de 6 meses. Administrar alimentos con gran cantidad de residuos. Niños mayores. La alimentación debe ser completa y variada.
EIR
FORMAS CLÍNICAS DONDE PREVALECE EL ESTREÑIMIENTO
MEGACOLON CONGÉNITO Conocido también como megacolon agangliónico o como la enfermedad de Hirschsprung, consiste en una enfermedad congénita caracterizada por la ausencia de células ganglionares parasimpáticas en la región rectosigmoidea u otra porción del colon.
MEGACOLON ADQUIRIDO Suele ser secundario a las obstrucciones intestinales, miopatías, alteraciones neurológicas o endocrinometabólicas y, sobre todo, a los trastornos psicógenos y errores pedagógicos.
Te conviene recordar
• Una dieta alimentaria insuficiente o pobre en residuos causa estreñimiento, al igual que un bajo aporte hídrico. • El tratamiento dietético es prioritario para solucionar el estreñimiento. • El tratamiento farmacológico del estreñimiento es sintomático y únicamente está indicado cuando las modificaciones dietéticas resulten insuficientes. • La reeducación del reflejo de defecación es primordial en los estreñimientos crónicos.
843
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Dolor abdominal
Este tema trata de:
CONCEPTO
• Concepto de dolor abdominal y sus tipos.
Dolor en el abdomen, difuso o localizado, de intensidad y forma de presentación variables. Su origen puede ser intra o extraabdominal, orgánico o funcional. En los niños pequeños puede resultar difícil su identificación (Ver Tablas 1 y 2).
• Formas clínicas del dolor abdominal.
T ABLA 1. 1. DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA : CAUSAS INTRAABDOMINALES Tracto gastrointestinal Tracto • Cólico del lactante • Invaginación • Apendicitis. Lifadenitis mesentérica • Obstrucción intestinal • Hernias • Estreñimiento • Gastroenteritis-enterocolitis • Parasitosis. Helicobacter pylori • Intolerancia alimentaria • Úlcera • Esofagitis • Divertículo de Meckel • Enfermedad de Crohn • Iatrogenia medicamentosa
Vesícula biliar y páncreas Vesícula • Litiasis biliar • Quiste colédoco • Pancreatitis Tracto genito-urinario Tracto • Infección • Hidronefrosis • Litiasis • Dismenorrea • Torsión de ovario o testicular Tumores
Fuente: Wyllie (2005)
T ABLA 2. 2. DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA : CAUSAS EXTRAABDOMINALES Dolor abdominal psicógeno Dispepsia no ulcerosa Color irritable Neumonía Amigdalitis Migraña abdominal
Epilepsia abdominal Anemia falciforme Púrpura de Schönlein-Henoch Porfiria aguda intermitente Traumatismo Abuso sexual
Fuente: Wyllie (2005)
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL (Ver Tabla 3)
Dolor visceral. Los estímulos dolorosos originados en el hígado, el páncreas, el árbol biliar, el estó-
mago o el intestino delgado proximal se localizan en el epigastrio. El dolor del intestino delgado distal, el ciego, el apéndice y el colon proximal se localiza en la región periumbilical, y el dolor del colon distal, el tracto urinario y los órganos pélvicos es habitualme nte suprapúbico. Dolor referido. De inicio sordo y mal localizado, el dolor se vuelve más difuso o grave e indica la ro-
tura de una víscera hueca y su progresión hacia peritonitis. Dolor somático. Estos dolores tienden a ser más localizados e intensos que el dolor visceral; de origen psicógeno es muy frecuente en niños. 844
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE T ABLA 3. 3. CRITERIOS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN EL DOLOR ABDOMINAL Muy urgente Signos vitales no estables
Urgente Signos vitales estables
Semiurgente Temperatura > 38,5 °C
Palidez excesiva
Dolor localizado en la fosa ilíaca derecha Anorexia
Estreñimiento o ausencia de deposición > 7 días en el bebé de menos de tres meses Cólico con llanto y padres extenuados
Crisis exageradas a intervalos repetidos Vientre en tabla Traumatismo Dolor testicular
Sangre en las heces Quejido
No urgente Dolor de más de una semana Estreñimiento pertinaz conocido Cólicos ocasionales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor manifestado por llanto intenso en un lactante aparentemente sano y bien nutrido. Vómitos. Heces escasas y, en ocasiones, emisión de sangre por el recto (“heces en mermelada de grosella”). Abdomen sensible y dilatado. Masa abdominal redonda o alargada en la región peri-infraumbilical. Otros síntomas asociados, como la flacidez, letargia, indiferencia y obnubilación. Si avanza el trastorno, el niño estará muy enfermo con fiebre, postración y otros signos de peritonitis.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El enema de bario (o con aire) es diagnóstico y habitualmente terapéutico.
FORMAS CLÍNICAS DONDE PREVALECE EL DOLOR ABDOMINAL
A PENDICITIS PENDICITIS La apendicitis aguda constituye la indicación de cirugía de urgencia más frecuente en niños mayores de dos años.
Manifestaciones clínicas El dolor es el principal síntoma. Hallazgo del punto doloroso (signo de McBurney). Vómitos con náuseas o sin ellas. Deposiciones: pueden ser normales, presentar estreñimiento o incluso diarrea secundaria a la irritación del colon, que puede provocar la misma inflamación del apéndice. Fiebre: suele ser baja (38 °C). Taquicardia, respiraciones rápidas y superficiales. Cambio de conducta: irritabilidad e inquietud. Postura del niño: rígida, inmóvil y sobre el costado, con las rodillas flexionadas contra el abdomen.
Diagnóstico Tacto rectal y examen hematológico, que mostrará leucocitosis (10-15.000 leucocitos/mm 3), con marcada desviación a la izquierda y ausencia de eosinófilos.
Tratamiento La solución es quirúrgica, bien por laparoscopia o por técnica convencional.
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO El dolor crónico recidivante se define como la presencia de tres o más episodios de dolor de intensidad suficiente como para afectar a la actividad del niño durante un periodo no inferior a tres meses. 845
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
SÍNDROME DE COLON IRRITABLE En poco frecuente en niños, pero más común en adolescentes. Un porcentaje de niños con dolor crónico, se considera que el dolor tiene un origen psicofisiológico y es secundario a un trastorno intestinal funcional con problemas de motilidad.
Tratamiento No existe ningún medicamento que resulte beneficioso a largo plazo en el tratamiento del dolor abdominal crónico recidivante. La administración de fármacos anticolinérgicos o espasmolíticos puede aliviar el dolor de forma transitoria; las dietas ricas en fibras, sobre todo, son útiles en niños con estreñimiento.
Te conviene recordar
• El dolor abdominal puede ser de origen intra o extraabdominal. • El dolor psicógeno, sin causa orgánica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes más comunes son los de tipo emocional ligado a situaciones de angustia del niño por conflictos personales o familiares. • La localización del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatología asociada, ayudará en la priorización de las intervenciones enfermeras. • La administración de antiálgicos para aliviar el dolor será conveniente únicamente en algunas ocasiones y siempre después de conocer su etiología. • El dolor abdominal agudo ag udo en la infancia es, generalmente, debido a procesos pr ocesos autolimitados, pero es esencial distinguir aquellos que precisan una intervención médica o quirúrgica de urgencia.
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Convulsiones
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CONCEPTO
Este tema trata de:
Se caracterizan habitualmente por trastornos motores, asociados asociados o no a alteraciones sensoriales y con posible afectación de múltiples sistemas. Sus características varían con la edad del niño. Se presentan rara vez antes de los nueve meses y no se prolongan más allá de los 5 años (EIR). La presencia de convulsiones no constituye un diagnóstico, sino el síntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso central. Sus causas principales en la infancia son:
• Concepto de la convulsión y sus tipos. • Formas clínicas de las convulsiones.
Febriles. Desórdenes metabólicos. Infecciones (p. ej.: meningitis). Postraumáticas (p. ej.: traumatismo craneoencefálico). Tumor cerebral. cerebra l. Epilepsia primaria. Tóxicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadicción). Idiopáticas.
TIPOS Y CLASIFICACI CLASIFICACIÓN ÓN Se distinguen dos grupos:
Crisis convulsivas provocadas . Conocidas también como secundarias, sintomáticas, adquiridas, u
orgánicas. Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes de origen conocido, como por ejemplo los trastornos metabólicos, las infecciones del sistema nervioso central, los traumatismos craneoencefálicos, los estados febriles, etc. Crisis convulsivas no provocadas . Conocidas también como primarias o idiopáticas. Dentro de estas, puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominaría así; o más de dos crisis, caso en el que ya habría que hablar de epilepsia. Se trata de crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido.
FORMAS CLÍNICAS RELACIONADAS CON LAS CRISIS CONVULSIVAS EPILÉPTICAS
Crisis mioclónicas. Contracciones bruscas y breves de un músculo o grupo muscular. Suelen apare-
cer antes y después del sueño. Crisis tónicas. Rigidez, hipertonía, contracción sostenida de los músculos afectados. La persona puede adoptar la postura de opistótonos, presentar apnea con posible cianosis y pérdida de consciencia. Crisis atónicas (o acinéticas). Pérdida del tono corporal, que puede traducirse en cabeceo, debilidad o caída. Crisis clónicas. Clonismos o movimientos espasmódicos. Movimientos bruscos de flexión y extensión de las extremidades. Crisis tónico-clónicas . Constan de una fase tónica, seguida de una fase clónica, y a continuación una fase de sueño profundo. La convulsión tónico-clónica por excelencia es el “gran mal”. Petit mal . Se caracteriza por una interrupción brusca de la actividad motora o del habla, con mirada perdida o parpadeo. No se acompaña de aura, no dura más de 30 segundos y no va seguida de un estado postcrítico. Tampoco se pierde el tono muscular muscular.. Puede pasar inadvertida. Estatus epiléptico (o “estado de mal”). Serie o sucesión de crisis convulsivas de cualquier tipo, que se dan en rápida sucesión, sin retorno a la normalidad entre unas y otras. Suele acompañarse de aura que es necesario enseñar a reconocer a los niños. 847
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
CONVULSIÓN FEBRIL Las convulsiones febriles son el problema más común de la práctica neurológica pediátrica, con una incidencia del 2-5% en niños menores de 5 años. Se dividen en dos:
Crisis convulsivas febriles típicas o simples. Se presentan con fiebre, que es su causa, en niños que sufren una
enfermedad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurológicos. Crisis convulsivas febriles atípicas o complejas . Se presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente se dan en niños que previamente tenían un desarrollo anormal o en los que la fiebr e actúa como desencadenante de un problema crónico enmascarado y que se hará evidente.
Te conviene recordar
• Las convulsiones son un problema muy frecuente en los niños. • Convulsión no es sinónimo de epilepsia. • La observación, descripción y registro de las características de las crisis son fundamentales. La actuación de la enfermera en el reconocimiento de las crisis convulsivas es básica para el correcto manejo de estos niños. • Las convulsiones pueden traducir desde trastornos poco importantes, como convulsión febril, hasta alteraciones graves, como hemorragia intracraneal. • Una vez que el niño está convulsionando, no tratar de sujetarlo o realizar una sujeción muy suave, pues de otra forma se favorecería la crisis. • La cooperación y el entendimiento entre el niño, los padres y los diferentes profesionales, pediatras, enfermeras y profesores, puede mejorar las expectativas del niño con problemas convulsivos.
848
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Exantema CONCEPTO
Este tema trata de:
Exantema es una erupción eritematosa difusa o en placas, más o menos extendida. Es importante el reconocimiento de la morfología de las lesiones. Los principales microorganismos o factores asociados que ocasionan erupciones cutáneas en los niños se citan en la Tabla 1.
• Concepto de enfermedad exantemática y sus tipos. • Formas clínicas del exantema.
T ABLA 1. 1. ETIOLOGÍA DEL EXANTEMA Agente causal Virus
Bacterias
Exantemáticas clásicas Paramyxovirus (sarampión) Rubivirus (rubéola) Virus humano B19 Herpes virus humano (HVH 6) Varicela zóster (VVZ) Estreptococo hemolítico del grupo A
Otros exantemas Epstein-Barr Enterovirus Herpes simple Coxsackie
Hepatitis B Meningococo B
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas
Borrelia burgdorferi (enfermedad
de Lyme) Salmonella Estafilococo aureus
Yersinia Candida albicans Rickettsia prowazecki (tifus)
Hongos Rickettsias Otros
Enfermedad de Kawasaki Púrpura de Schönlein-Henoch
TIPOS En la Tabla 2 se exponen los distintos exantemas y una relación de las enfermedades más frecuentes que los ocasionan. T ABLA 2. 2. TIPOS DE EXANTEMA Tipos Vesiculoso
Exantemáticas clásicas Varicela Síndrome boca-mano-pie
Nodular
Purpúrico-petequial
Urticariforme
Sarampión atípico Rubéola congénita
Otros agentes causales Herpes Impétigo Picadura de insecto Fiebre botonosa Eritema nodoso Escabiosis Molluscum contagioso Picadura de insecto Sepsis meningocócica Bacteriemias Exantemas víricos Púrpura trombocitopénica Púrpura de Shönlein-Henoch Niño maltratado Urticaria Picadura de insecto Hepatitis B 849
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• T ABLA 2. 2. TIPOS DE EXANTEMA ( (CONTINUACIÓN) Tipos
Exantemáticas clásicas
Ampolloso Eritematoso y maculopapuloso
Sarampión Rubéola Exantema súbito Eritema infeccioso Escarlatina
Otros agentes causales Quemaduras Piel escaldada Síndrome de Stevens-Johnson Mononucleosis Pitiriasis rosada de Gibert Enfermedad de Kawasaki Coxsackie
Escabiosis Fiebre reumática Fiebre de las “Montañas Rocosas” Enfermedad de Lyme Hepatitis Celulitis Tiña Erisipela Sudamina Dermatitis atópica, eczematosa, de contacto, seborreica Acné Psoriasis
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
S ARAMPIÓN El periodo exantemático se inicia como una erupción eritematosa maculopapular característica en la cara y que se extiende a la mayor parte del cuerpo en 24 h, de forma descendente; se acompaña de fiebre alta. El tratamiento es sintomático (cuidados de apoyo). RUBÉOLA
Es una enfermedad vírica benigna en los niños y sin complicaciones. Las manifestaciones clínicas son 3-4 día s de febrícula, exantema (erupción discreta maculopapulosa y de coloración rosada) e hipertrofia ganglionar.
ERITEMA INFECCIOSO También conocido como megaeritema infeccioso i nfeccioso o quinta enfermedad. Pueden desarrollarse desar rollarse epidemias en la comunidad, sobre todo en primavera. Los mayores índices de morbilidad se encuentran en los niños en edad escolar. Virus humano B19. La erupción aparece en tres estadios: Eritema en la cara, fundamentalmente en las mejillas, que da la impresión de “cara abofeteada”. Entre uno y cuatro días después, aparece una erupción eritematosa simétrica máculo-papulosa en el tronco y que progresa hacia las extremidades. Desaparece progresivamente a partir de una semana, dejando un reticulado en punta de encaje. Durante cuarenta días puede reaparecer y aparecer con los esfuerzos, el ejercicio o el calor.
E XANTEMA SÚBITO También conocido como roséola del lactante l actante o sexta enfermedad; tiene una mayor ma yor incidencia en primavera y otoño. Lo causa el herpes virus humano 6 (VHV 6). El exantema es máculo-papuloso, muy discreto, se inicia en el tronco y después se extiende al resto del cuerpo (brazos, cuello, cara y piernas); su duración es muy breve, se resuelve en 24 h, en ocasiones solamente unas horas o, como máximo, dos días. No ocasiona prurito y no se acompaña de otra sintomatología, excepto de un especial estado de irritabilidad.
V ARICELA La varicela es una enfermedad infantil extremadamente común y sumamente contagiosa producida por el virus varicela zoster. Periodo exantemático: erupción, acompañada o no de fiebre y prurito. La erupción característica está formada por pápulas, vesículas, pústulas y costras. El exantema aparece inicialmente como pequeñas pápulas rojas que progresan rápidamente a vesículas y que a las 24 h se llenan de líquido turbio (pústulas), se ulceran, forman 850
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE una costra y acaban cicatrizando. El virus puede quedar de forma latente en ganglios nerviosos, reactivarse al cabo del tiempo y causar herpes zóster (EIR 11, 89).
EIR
ESCARLATINA Infección respiratoria de las vías aéreas superiores, asociada a un exantema característico. El promedio de edad se sitúa entre los 5 y los 10 años y es rara en el lactante. La incidencia es cíclica, más alta en invierno y en primavera. Lo causa el estreptococo del grupo A. Se manifiesta con un periodo exantemático: el exantema está constituido por pápulas pequeñas de color rojo intenso. En algunos niños resulta más fácil palparlo que verlo, ya que tiene una textura como de piel de gallina. La erupción aparece en primer lugar en las axilas, y se generaliza en 24 h (Ver Imágenes 1 y 2).
E A D ©
Exantema profundo en el tronco
E A D ©
Primer día de exantema: • Mejillas enrojecidas • Lengua blanca con papilas rojas
Densidad aumentada en cuello e ingles
3er y 4º día de exantema: • Palidez peribucal • Lengua blanca con papilas rojas
Densidad aumentada en axilas
Exantema distal escaso
Imagen 1. Distribución de las lesiones de la varicela
Imagen 2. Escarlatina
Te conviene recordar
• El exantema es una erupción que acompaña a numerosas enfermedades infecciosas, esencialmente víricas, en la edad infantil. • Las enfermedades exantemáticas propias de la edad infantil son, en general, benignas, pero cabe destacar las posibles complicaciones graves en algunas de ellas. Esto justifica la utilidad de medidas de prevención mediante la inmunización activa. • Normalmente solo requieren cuidados de apoyo, excepto en la escarlatina que, por su etiología, precisa tratamiento antibiótico.
851
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Enuresis y otros síntomas urinarios
Este tema trata de:
ENURESIS
• Concepto de enuresis y sus tipos.
La enuresis se define como la emisión repetida y voluntaria o involuntaria de orina durante el día o por la noche , a una edad en la que se considera normal la continencia. A los 5 años, un 9095% de ellas son casi completamente continentes durante el día y un 80-85% son continentes por la noche.
• Concepto de infección urinaria, forma de recoger orina en niños y adolescentes, manifestaciones clínicas y su tratamiento. • Otros problemas que pueden determinarse por la orina.
z e n í t r a M . R M ©
La prevalencia de enuresis a los 5 años es de un 70% en niños y un 30% en niñas (Ver Imagen 1), a los 10 años es del 3% y 2% respectivamente y a los 18 años un 1% en los adolescentes y muy rara en las adolescentes.
TIPOS DE ENURESIS Se dividen en: EIR
Enuresis primaria (EIR). En el 75% de los
casos, en niños que nunca han adquirido el control vesical. La razón de casi todas las enuresis primarias es el retraso en la maduración del control del esfínter uretral. Enuresis secundaria. En el 25% de los casos, en niños que han sido continentes durante una larga etapa (6-12 meses) y después recurren. Frecuente en niños con edades comprendidas entre los 5 y los 8 años. Es fundamentalmente psicológica y debida a inseguridad y ansiedad.
Imagen 1. La prevalencia de enuresis es mayor en niños que en niñas
TRATAMIENTO El manejo terapéutico depende de la comprensión de la posible causa específica y el tratamiento se basa en tres pilares: Asesoramiento a los padres. Terapia activa en niños de más de 6 años. Terapia farmacológica. Trata el síntoma, pero no es curativa. cur ativa.
INFECCIÓN URINARIA El microorganismo más frecuente es la Escherichia coli , en un 75-90%. 75-9 0%. También: Klebsiella, Proteus, En- terobacter y otros Gram (–) y (+). En los niños mayores de un año el Proteus puede ser tan común como la E. coli y otros Gram (+). El Staphylococcus saprophyticus representa un 15% de las infecciones del tracto urinario (ITU) en adolescentes y mujeres jóvenes. Las infecciones virales, particularmente adenovirus, pueden ser causa de cistitis. La infección urinaria puede llegar a ser considerada como un factor de riesgo importante en la insuficiencia renal (Ver Tabla 1). 852
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE T ABLA 1. 1. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN URINARIA Método de recogida de orina Punción suprapúbica Cateterismo vesical
Recuento de colonias > 100 ufc/ml > 10.000 ufc/ml 1.000-10.000 ufc/ml < 1.000 ufc/ml
Probabilidad de infección Muy probable Muy probable Posible Improbable
> 10.000 ufc/ml < 10.000 ufc/ml > 100.000 ufc/ml 10.000-100.000 ufc/ml < 10.000 ufc/ml
Probable Improbable Probable Posible Improbable
Micción voluntaria
Niño Niña
RECOGINA DE ORINA EN EL BEBÉ Y NIÑO Recoger la orina de un bebé o de un niño se puede hacer de las siguientes maneras:
e jecución que tiene una alta Toma de muestras por micción . Es una técnica fácil, barata, no invasora y de rápida ejecución
fiabilidad en la mayoría de los casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones y en niños con control de esfínter. Recolección de la orina en bolsa adhesiva. Es muy útil para niños que todavía no controlan la micción voluntaria o son lo suficientemente sensibles/rebeldes al ambiente sanitario que impide la micción en las condiciones mínimas aceptables de asepsia. d e un solo uso. NO es un método muy utilizado en niños, por las ca Recolección de orina por sondaje vesical de racterísticas invasivas del mismo, sin embargo se puede utilizar utiliz ar cuando las muestras pueden estar contaminadas, por ejemplo en cuadros diarreicos. Obtención de orina por punción suprapúbica (EIR). Consiste en la recolección de orina directamente de la ve jiga, mediante la punción y aspiración del líquido contenido en su interior. interior. Técnica invasora recomendada en recién nacidos, lactantes y niños pequeños en los que la bolsa adhesiva haya fracasado, bien por la obtención de orina insuficiente, o bien por la repetida y manifiesta contaminación.
EIR
M ANIFESTACIONE ANIFESTACIONESS CLÍNICAS Puede tener distintas manifestaciones clínicas, que se recogen en la Tabla 2. ANIFESTACIONESS CLÍNICAS CLÍNIC AS DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO SEGÚN LA EDAD T ABLA 2. 2. M ANIFESTACIONE
Recién nacido Escasa sintomatología Vómitos Diarrea Detención curva ponderal Rechazo al alimento Ictericia Hipotermia Fiebre Convulsiones
Lactante Sintomatología inespecífica Hipertermia Llanto miccional. Irritabilidad Desnutrición. Inapetencia Vómitos. Diarrea Ictericia. Palidez. Cianosis Mancha en el pañal Orina turbia y maloliente Hematuria macroscópica Convulsiones. Meningismo
Escolar Sintomatología sugestiva Disuria. Polaquiuria Enuresis. Incontinencia Hematuria y orina turbia Dolor lumbar, uretral, pélvico Fiebre Afectación del estado general
TRATAMIENTO Terapia antibiótica según antibiograma. Antisépticos como la nitrofurantoína. Medidas higiénicas propias de una infección. Higiene cuidadosa de los genitales externos, el recto y el periné. Ingesta abundante de líquidos para favorecer en lo posible la diuresis. Reposo en cama en la fase aguda.
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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN DETERMINARSE EN LA ORINA
Test del cloruro férrico positivo . Signo de enfermedad metabólica fenilcetonuria, histidinemia y enfermedad de
Pigmentos urinarios anormales:
la orina en jarabe de arce. • La bilis da da un color color amarillo amarillo dorado a la orina. • Síndro Síndrome me del pañal rojo, caracterizado caracterizado por la aparición de una mancha roja en los pañales mojados después después de 24-36 h. Causado por Serratia marcescens . • Síndrome del pañal azul asociado con nefrocalcinosis e hipercalcemia (producción de azul índigo) o con Pseu- domona aureoginosa . • Infarto úrico en el recién nacido y lactante pequeño: excreción fisiológica de uratos que pueden causar una coloración rojiza (anaranjada) en los pañales. • Porfiria Porfiria:: otorga a la orina un color color rojo borgoña o pardo rojizo rojizo intenso. intenso. • La pigmentación rosada o roja intensa de la orina puede tener una base genética o aparecer en lactantes por alimentos o medicamentos.
Te conviene recordar
• El volumen de diuresis varía con la edad del niño y la oliguria puede ser debida a una enfermedad grave. • Enseñar al niño a despertarse e ir solo al váter cuando siente que su vejiga está llena es el objetivo principal del tratamiento de la enuresis. • Es esencial detectar precozmente la infección urinaria, ya que su repercusión sobre el parénquima renal puede ser irreversible. • La sintomatología de la infección del tracto urinario (ITU) puede ser inespecífica en el lactante pequeño.
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Rinorrea, otalgia y dolor de garganta
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NARIZ
Este tema trata de:
RINITIS ALÉRGICA
• Afecciones en la nariz, el oído y la garganta.
La rinitis alérgica o inflamación de la mucosa nasal es el trastorno crónico más frecuente del tracto respiratorio, presente en el 10% de los niños y en un 15% de adolescentes. La gravedad de los síntomas está claramente relacionada con la exposición a los alérgenos. E
SINUSITIS
A D ©
Todas ellas vistas de forma muy breve: clínica y cuidados generales.
No existen preguntas EIR.
Es la inflamación o infección de la membrana mucosa que cubre los senos paranasales. La infección de las mucosas de vías altas comporta siempre participación sinusal, pero el término sinusitis hace referencia a la sobre infección bacteriana presente en los senos paranasales que, a menudo, es una complicación del resfriado re sfriado común (Ver Imagen 1).
A DENOIDITIS DENOIDITIS Inflamación del adenoides. Las anomalías principales de las vías respiratorias altas son las lesiones obstructivas, la más frecuente de las cuales es la hipertrofia de las amígdalas adenoideas. La hipertrofia y la infección pueden ir separadas, pero a veces son conjuntas.
Imagen 1. Los senos frontales no están desarrollados en los menores de 6 años
RINOLALIA Es un trastorno de la fonación producido por modificaciones de la resonancia de las cavidades nasales y que propicia un timbre de voz característico cara cterístico conocido como “voz nasal”. Se denomina rinolalia abierta a la que es debida al exceso de permeabilidad nasal (por parálisis del velo del paladar, perforación del arco palatino) y rinolalia cerrada a la secundaria a la obstrucción nasal (inflamación de la mucosa, hipertrofia de cornetes o adenoides, desviación del tabique, pólipos, etc.).
RINORREA Es el flujo abundante o secreción exagerada de las mucosidades nasales:
Rinorrea acuosa. Es el flujo acuoso, fino y abundante que acompaña a las crisis de estornudos en el
curso de las rinitis alérgicas.
Rinorrea de exudado inflamatorio. De tipo seroso, catarral, mucopurulento o purulento. Rinorragia o epistaxis. Cuando el líquido está constituido por sangre. frac turas de la base craneana Rinolicuorrea. Flujo de líquido cerebro-espinal a través de la nariz, por fracturas
que afectan a la lámina cribosa del etmoides. Rinorrea fétida. Rinorrea a menudo entremezclada con sangre. En presencia de tumores malignos nasales o paranasales, o de proceso granulomatoso necrótico de las fosas nasales.
Las causas más habituales de rinorrea en la infancia son: rinitis alérgica, sinusitis, adenoiditis y epistaxis. 855
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
EPISTAXIS Se denomina epistaxis a la hemorragia nasal. El origen del sangrado suele ser la porción anterior de las narinas, procediendo del tabique (plexo de Kiesselbach) o de los cornetes.
OÍDO
OTALGIA U OTODINIA Dolor de oído, asociado generalmente con la inflamación del oído medio o externo, pero que puede estar producido por: afección dental, neuralgia genicular, afecciones de la articulación temporomandibular o infecciones faringoamigdalares.
OTITIS EXTERNA Inflamación del oído. Causa frecuente de otalgia en la edad pediátrica, especialme nte en niños que se bañan en piscinas. Bacteriana: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , estreptococo del grupo A. Vírica: virus del herpes simple X y varicela zóster. Micótica: cándidas (inmunodeficientes), Aspergillus (en niños diabéticos).
OTITIS MEDIA El oído medio es un espacio en el que se producen con relativa frecuencia, en la edad pediátrica, procesos que se manifiestan en forma de enfermedad aguda como la otitis media aguda o, en forma solapada y poco evidente, como la otitis serosa.
Tipos Otitis media aguda (OMA). La infección aguda del oído medio se acompaña de la siguiente clínica: niño con proceso catarral de vías altas que, de repente, desarrolla fiebre, dolor de oído y pérdida de audición. Otitis media con supuración. Aparición de secreción seromucosa o seropurulenta en e l conducto auditivo externo (CAE), por microperforación de la membrana timpánica en el curso de una OMA de causa bacteriana. Otitis media recurrente. Se denomina otitis media recurrente al cuadro de otitis media aguda repetido al menos cuatro veces al año, o tres veces en seis meses, con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre dos episodios sucesivos.
OTITIS SEROSA Denominada también como otitis secretora u otitis con derrame consiste en la existencia de un derrame en el interior de la capa del tímpano que no va acompañado de síntomas ni signos de inflamación. Después de un episodio de otitis media, un 10% de los niños tienen derrame o efusión de oído medio que persiste tres meses o más. La clínica se caracteriza por: Sensación de llenado en los oídos. Audición embozada. Tinnitus. Otoscopia neumática: membrana timpánica con disminución de la movilidad. La presencia de otitis serosa se puede confirmar por timpanometría.
GARGANTA
DOLOR DE GARGANTA Dolor percibido en faringe y faringe posterior causado ca usado por inflamación. Raramente la inflamación se localiza locali za solo en la faringe (faringitis), y se acompaña muchas veces de rinitis (rinofaringitis). Cuando la afectación de las amígdalas palatinas es prominente se utiliza el término amigdalitis. Es raro en niños menores de un año; la incidencia aumenta posteriormente y es máxima entre los 4 y los 7 años. Los niños más pequeños, incapaces de describir sus síntomas, no pueden quejarse incluso cuando la garganta está muy inflamada. 856
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
F ARINGITIS Y AMIGDALITIS En la exploración se detecta eritema faríngeo e hipertrofia amigdalar con o sin adenitis cervical que puede acompañarse de faringitis folicular, lesiones ulcerativas o placas. Las causas son: vir us de Epstein-Barr, enterovirus. Vírica: rinovirus, adenovirus, influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, virus Bacteriana: estreptococo β-hemolítico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae .
Según la edad, puede orientarse la etiología: • Por debajo debajo de 3 años, años, suelen suelen ser víricas. víricas. • En edades entre 3 y 8 años, el microorganismo más frecuente es el estreptococo del grupo A (detección rápida de antígeno por frotis). • En adolescentes, adolescentes, además además del estreptoco estreptococo, co, también también Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Ar- canobacterium haemolyticum .
A PNEA PNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO. HIPOVENTILACIÓN Dificultad para mantener la permeabilidad de la vía aérea aé rea superior durante el sueño. La apnea se define como el cese de la respiración por un problema central o por una obstrucción total de la vía respiratoria. Las pausas respiratorias breves suelen durar menos de 10 segundos y en ellas no se observa esfuerzo respiratorio; estas pausas son frecuentes en los niños, sobre todo después de un suspiro. Sin embargo, las pausas superiores a 15 segundos son patológicas. La apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación (AOS/H) son un problema frecuente caracterizado por una combinación de una obstrucción parcial prolongada con una obstrucción completa e intermitente que altera los patrones de respiración y el sueño (Ver Imagen 1).
o y o r r A . P ©
En la AOS/H la disminución de la permeabilidad de la vía aérea superior puede ser completa o incompleta y afecta a su vez a los vasos sanguíneos (Ver ( Ver Tabla Tabla 1). En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico:
Imagen 1. Respiración bucal por hipoventilación
Adenoidectomía y amigdalectomía. Cirugía craneofacial en los casos de alteraciones anatómicas.
T ABLA 1. 1. ETIOPATOLOGÍA DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Y LA HIPOVENTILACIÓN
Factores anatómicos
Factores predisponentes de la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación
Factores neurológicos
Hipertrofia adenoidea Síndrome de Down Síndrome de Pierre Robin Síndromes craneofaciales asociados con: • Nasofaringe pequeña • Hipoplasia de la cara media • Micro o retrognatia • Magroglosia • Hendidura palatina Obesidad Obstrucción nasal Laringomalacia Medicación: sedantes o anestésicos Trastornos del tronco cerebral Trastornos neuromusculares
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MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
Te conviene recordar
• Las infecciones agudas de las vías respiratorias son la causa más frecuente frecue nte de enfermedad en el lactante y en en el niño. Su incidencia y gravedad guardan relación con el agente etiológico y con la edad del menor. • Las causas más comunes son: rinitis, rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y otitis media. • La epistaxis es un problema frecuente en pediatría, los padres deben conocer cómo c ómo tratar el problema ya que, en muchas ocasiones, sucederá en casa. • El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño ocasiona gran ansiedad y temor en los padres del niño afecto y más aún cuando se requiere monitorización en el hogar.
Bibliografía
• Aguilar Cordero MJ. Tratado de Enfermería Infantil. Cuidados Pediátricos. Barcelona: Elsevier Science; 2003. • Álvarez GL, Moreyra VI, Martínez MA, Mosqueda ED. Retardo del crecimiento intrauterino: diagnóstico. Rev. posgrado VIa. Cátedra Méd. 2005; 48(8):13-15. • Díaz M, Gómez CI, Ruiz MJ. Tratado de la Enfermería de la infancia y la adolescencia. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006. • Morales Gil IM, García Piñero JM. Guía de intervención rápida en enfermería pediátrica. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2007. • Ruiz González MD, Martínez Barellas MR, González Carrión P. P. Enfermería del niño y adolescente. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009. • Wyllie R. Signos y síntomas principales de las enfermedades del aparato apar ato digestivo. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de pediatría. 17ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. p.1198-204
858
BLOQUE III CUIDADOS DEL NIÑO
Este bloque trata de: • Administración de medicamentos. • Hidratación y alimentación en el niño, que se estudia de forma más extensa en “Nutrición y dietética”. • Desarrollo motor y lingüístico. • Dolor y proceso oncológico. Contiene preguntas EIR, sobre todo en lo referente al desarrollo motor,, administración de fármacos, sueros y valoración del dolor. motor
15 Este tema trata de:
Administración de medicamentos CÁLCULO CÁLCUL O DE LA L A DOSIS
• Cálculos de las dosis.
La exactitud en el cálculo y en la administración de la dosis prescrita es esencial en la administración de medicamentos en las unidades de pediatría, y para par a ello se utilizan fórmulas estándares que se ajustan aj ustan a los parámetros que se deben medir en cada niño. De forma muy resumida son (Ver Imagen 1):
• Hidratación parenteral.
�
• Vías de administración de fármacos.
• Afecciones en la garganta.
Regla de Young de Young y de Fried, Fried, con relación a la edad. edad. (EIR).. � Regla de Clark para el peso corporal (EIR) � Regla de la superficie corporal. Precisa la talla y el peso del niño para calcular la super ficie corporal (EIR 03, 82). 82) .
Regla de Young (para niños mayores de 2 años) Dosis del adulto x edad del niño (en años) Dosis: Edad del niño + 12
Regla de Fried (para niños menores de 1) Dosis del adulto x edad del niño (en meses) Dosis: 70
Regla de Clark (peso Clark (peso corporal) (EIR)
EIR
Dosis del adulto + edad del niño (en kg) Dosis: 70
Regla de la superficie corporal Dosis del adulto x superficie corporal del niño (en m 2) Dosis: 1,7 Imagen 1. Fórmulas más utilizadas para el cálculo de dosificación
Los factores fisiológicos del niño, niño, sobre todo los del lactante, pueden alterar la absorción y excreción del fármaco por diferentes motivos: �
860
Acidez gástrica: gástrica: en un recién nacido el pH gástrico es muy bajo, lo que motiva que muchos fármacos se inactiven (antibióticos, como la ampicilina y la penicilina).
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Tránsito intestinal intes tinal: el recién nacido tiene un vaciado gástrico lento y al mismo tiempo el fármaco permanece
mucho tiempo en contacto con el intestino delgado (dos o tres horas), por lo que la absorción del mismo puede ser muy elevada. Grasa corporal: el recién nacido pretérmino tiene una mínima capa subcutánea y durante el crecimiento va en aumento. Cuanto mayor depósito de grasa tenga, mayor cantidad de fármaco liposoluble quedará atrapada en ella. Agua corporal: en un recién nacido, el agua corporal c orporal supone un 80% y al año de vida, vi da, se ha reducido a un 28%. A mayor cantidad de agua corporal, mayor dilución del fármaco. Función hepática: el recién nacido tiene un hígado muy grande en proporción a su peso, pero al mismo tiempo es inmaduro y con poca actividad enzimática, motivo por el cual la degradación de algunos fármacos puede resultar difícil e incluso imposible. Función renal : el recién nacido tiene poca filtración glomerular y poca absorción tubular, lo que provoca una menor rapidez de excreción excrec ión de los fármacos (gentamicina y digoxina). Por otra parte, no solo se trata de factores fisiológicos, sino que el niño puede estar enfermo, en cuyo caso pueden encontrarse diferentes problemas asociados a la patología. Problemas digestivos: los vómitos, las diarreas, las intolerancias o los síndromes de mala absorción intestinal pueden acelerar el tránsito o prolongar la absorción del fármaco. Problemas hepáticos: en la cirrosis, por ejemplo, hay una disminución del flujo sanguíneo (hepático), lo que ocasiona problemas en la metabolización del producto. Problemas renales: este tipo de problemas puede ocasionar la retención de fármacos y su no excreción.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
VÍA ORAL Es una de las más utilizadas en pediatría.
Lactante de 1-3 meses:
Lactante de 3-12 meses:
Lactante de 12-18 meses:
Lactante de 18-30 meses:
Preescolar de 2 y medio a 3 años:
Preescolar de 3 y medio a 6 años (Ver Imagen 2):
• • • •
Controlar las manos Controlar manos y sujeta sujetarr la cabeza. cabeza. Administrar Adminis trar volúmen volúmenes es pequeños pequeños.. Si es posible, posible, administ administrar rar cuando cuando tiene hambre. hambre. El lugar de elección se sitúa en la porción central de la lengua o a lo largo de las encías, con jeringa o biberón.
• Controlar Controlar dónde dónde se ponen ponen los los fármacos. fármacos. • Sujetarlo adecuadamente, ya que el niño se resiste con todo el cuerpo y escupe lo que no quiere. • El niño tiene memoria reciente y recuerda las dificultades (p. ej.: sabor) de la administración de la medicación. • • • • • • • •
Es posible posible contar contar con su colaboració colaboración. n. Escupe lo que no le gusta, gusta, por lo que es conveniente conveniente disimular disimular los sabores. sabores. Utilizar un método método firme y uniforme. uniforme. Anotar en la hoja de enfermería enfermería el método empleado empleado si ha dado resultado. resultado. No dejar dejar medicación medicación a su alcance alcance.. Prever que el niño cierra cierra la boca boca con fuerza y escupe. Dar explicaciones explicaciones simples simples (“traga”, (“traga”, “toma”, “toma”, etc.). etc.). Felicitar Felic itar por la actitud actitud colaboradora colaboradora e ignorar la resistencia. resistencia.
• Explicarle Explicarle el método con sencillez sencillez.. • No presionarlo presionarlo ni apresurarlo. apresurarlo. Contar Contar con su colaboración colaboración.. • Emplear recomp recompensa ensa inmedia inmediata. ta. • • • •
Explicar el método Explicar método con sencille sencillez. z. Puede ser necesaria necesaria una orden; no discutir prolongadam prolongadamente, ente, puede atemorizarlo atemorizarlo.. No forzar forzar la apertura apertura de la boca. Distingue Distin gue los sabores sabores y olores (no (no disfrazarlos). disfrazarlos). 861
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
Imagen 2. Con preescolares puede ser necesario dar una orden para que tomen los fármacos
VÍA INTRAMUSCULAR (IM) Aunque la zona de elección para este tipo de administración es la región glútea, en neonatos, en lactantes y en niños pequeños, dado el tamaño reducido del glúteo y la localización del nervio ciático, se evita dicho músculo y se opta por el vasto externo en el muslo o el deltoides en el brazo (Ver Imagen 3). Menores de 3 años: en la cara anterior y lateral del vasto externo. Fijar bien el músculo, pinchar con una inclinación de 45° y siempre en dirección contraria a la rodilla (Ver Imagen 3). Mayores de 3 años: zona glútea, en el cuadrante superoexterno. En el músculo deltoides para cantidades pequeñas de medicación (vacunas) y en el glúteo para el resto de medicación. Pinchar con una inclinación de 90°.
E A D ©
Vena femoral Arteria femoral
Nervio ervio ciáti ciático co
Imagen 3. Estructuras relacionadas con el lugar de inyección en el vasto externo
VÍA INTRAVENOSA (IV) (IV) La administración intravenosa de un medicamento tiene ventajas sobre otras vías por la rapidez de la absorción del preparado y de su efecto. Los métodos más habituales de administración IV son la infusión continua (de forma constante), la discontinua o intermitente (en determinados horarios) y la directa.
HIDRATACIÓN PARENTERAL El uso de fluidos por vía parenteral es una práctica frecuente en el niño hospitalizado y sus principales indicaciones son la imposibilidad de usar la vía enteral por condiciones médicas o quirúrgicas, así como la deshidratación.
P ATOGENIA DE LA DESHIDRAT DESHIDRATACIÓN ACIÓN Disminución de la ingesta: por ejemplo, la hiporexia o anorexia, náuseas asociadas a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y faríngea o compromiso de conciencia. v ía renal (poliuria osmótica por diabetes), diabe tes), vía gastrointestinal en dia Aumento de las pérdidas: por ejemplo, por vía rrea aguda o vía perdidas insensibles (piel y respiración) en el golpe de calor. Pérdidas capilares: por ejemplo, quemaduras, sepsis, etc. Constitución de tercer espacio: por ejemplo, ascitis, derrame pleural. Combinación de los anteriores.
862
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
INTERVENCIONES Anamnesis Cuantificar ingesta, volumen, frecuencia y tipo de líquidos (hipo o hiper tónico). Historia de sialorrea, odinofagia severa, fiebre o vómitos y/ o diaforesis. Antecedentess de bajada de peso, polifagia, polidipsia, polidipsia, poliuria, síntomas sugerente de debut de diabetes. Antecedente Historia de quemaduras extensas o exposición al sol o calor en ambiente cerrado. Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina. Consistencia, frecuencia, estimación volumen de las deposiciones. Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/vómitos. Presencia o sospecha de enfermedad asociada: diabetes mellitus, hipertiroidismo, fibrosis quística, etc. Consultar por avidez por los líquidos/sed excesiva.
SIGNOS CLÍNICOS SEGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN (Ver Tabla 1) T ABLA 1. 1. SIGNOS CLÍNICOS DE DESHIDRATACIÓN Síntomas/signos Nivel de conciencia Llenado capilar Turgencia piel Mucosa oral Lágrimas Frecuencia cardiaca Respiración/ frecuencia Presión arterial
Deshidratación leve (< 5%) Alerta < 2 seg Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Deshidratación moderada (5-10%) Letárgico < 2 seg Disminuido Seca Diminuidas Taquicardia Polipnea Normal
Fontanela Ojos Diuresis
Normal Normal Normal
Deprimida Hundidos Oliguria
Deshidratación grave (> 10%) Obnubilado > 2 seg Muy disminuido Muy seca/agrietada Ausentes Taquicardia Polipnea/hiperpnea Normal o hipotensión/ shock descompensado Muy hundida Muy hundidos Oliguria/anuria
ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES HÍDRICAS VÍA PARENTERAL Las necesidades basales de agua en un niño se pueden calcular:
Según la Fórmula Fórmula de Holliday Holliday Método para estimar los requerimientos de líquidos de mantención basados en el peso corporal (Ver Tabla 2)
(EIR).
EIR
T ABLA 2. 2. FÓRMULA DE HOLLIDAY Peso corporal (kg) Hasta 10 11-20
ml/día 100 ml/kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg por encima de 20 kg
Más de 20 (Basado en 100 ml por cada 100 kcal consumidas)
Ejemplo práctico Niño de 35 kg 10 kg x 100 = 1.000 ml 10 kg x 50 = 500 ml 15 kg x 20 = 300 ml ----------------------------35 kg = 1.800 ml 863
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• Según la superficie corporal (SC) Hay dos fórmulas: SC = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90) SC= (Peso x Talla (cm)) / 3.600 Volumen a aportar es: 1.500 cc /m 2 SC para mantención.
Te conviene recordar
• La administración de medicamentos en la infancia requiere de la enfermera unos conocimientos y unas actitudes muy específicas. Por un lado, deberá tener un amplio dominio de los aspectos farmacológicos relacionados con el tratamiento de los niños bajo su cuidado, así como de las vías de administración, los cálculos de las dosis según los diferentes sistemas de medida que se emplean habitualmente (gramos, mililitros, unidades) y el tiempo de aplicación. • Las medicaciones que se emplean tienen diferentes formas de administración, de acuerdo con la edad del niño y de otras circunstancias, tales como el peso, la superficie corporal y su estado general.
864
La alimentación en el niño
16
LA ALIMENTACIÓN
Este tema trata de:
Las deficiencias en vitamina D, ácido fólico y zinc en la alimentación son las más comunes entre los escolares de las sociedades industrializadas.
• Necesidades de nutrientes y sus recomendaciones generales.
Es importante tener en cuenta que alimentar adecuadamente a decuadamente es algo más que proveer de alimentos suficientes para el crecimiento del cuerpo. En una alimentación adecuada intervienen además de una buena selección de alimentos, la situación sociofamiliar sociofamiliar,, los hábitos y costumbres (alimentarios, religiosos, religi osos, etc.), la educación, el nivel cultural, etc. A todo esto hay que añadir la adaptación al momento fisiológico del niño o posibles situaciones especiales como preoperatorios, tratamientos con antibióticos, veranos, periodos de mayor actividad física o psíquica, etc., que a veces hacen obligada la suplementación o modificación de la dieta habitual.
• La importancia de un seguimiento nutricional.
NECESIDADES DE NUTRIENTES (Ver “Nutrición y dietética”) Las necesidades de la población infantil están condicionadas por el crecimiento del cuerpo y el desarrollo de los huesos, dientes, músculos, etc., así como por la necesidad de reservar para la pubertad. No se ha de olvidar que en el crecimiento es básica la alimentación ali mentación pero, por supuesto, no se puede olvidar los factores endógenos o metabólicos (EIR 07, 81) que influirán en la talla y peso final que alcance el niño.
EIR
Recomendaciones generales La recomendación en energía se cuantifica a partir de las necesidades para cubrir el metabolismo basal, la tasa de crecimiento y la actividad física. Se recomienda que la energía proceda en un 50%-60% de hidratos de carbono. Se recomienda una distribución de: Hidratos de carbono 50%. Grasas 30%. Proteínas 20%.
Con un aporte de energía de:
100 kcal/kg/día para niños de 3-5 años (EIR 04, 41). 80 kcal/kg/día para niños de 6-10 años.
EIR
A grandes rasgos, por edad las calorías por día serían: Niños de 3 meses: 760 calorías. 1 año: 1.000 calorías. De 2 a 5 años: entre 1.600 y 1800 calorías (EIR 09, 88) . De 6 a 8 años: 2.000 calorías. De 9 a 11 años: 2.200 calorías. De 12 a 15 años: 2.500 calorías.
EIR
Las necesidades energéticas proteicas son elevadas, en general más que las de los adultos.
Proteínas y grasas En caso de grado necesario de restricción. Se ha de tender a dietas ligeramente hiperproteicas. Se suelen disminuir las grasas hasta un 20% inicialmente (durante los tres primeros meses aproximadamente), se calculan 1.500-1.800 kcal diarias. 865
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• Minerales y vitaminas Hierro El periodo de 1 a 3 años es el más crítico para sufrir deficiencias. Hay un rápido aumento de la masa sanguínea y de la concentración de hierro. Por ello los alimentos deben ser ricos en hierro, pero en una forma susceptible de ser absorbida por parte del intestino. Calcio Es necesaria una adecuada mineralización para que el crecimiento óseo sea óptimo. Las necesidades están marcadas por la absorción individual y por la concentración de vitamina D y fósforo que condicionarán su absorción. La leche es el alimento que constituye la principal fuente de calcio, por ello se convierte en un alimento imprescindible, su limitación o exclusión de la dieta puede comportar riesgos importantes. Vitamina D Necesaria para la absorción de calcio, ya que es imprescindible para que se lleve a cabo la deposición en los huesos. Se tiene que asegurar un aporte de 10 microgramos/día cuando sea necesario por vía farmacológica. Zinc Es esencial para el crecimiento. Su deficiencia produce falta de crecimiento, disminución del apetito, etc. Es necesario asegurar un aporte de 10 mg/día. La mejor fuente son las carnes y los pescados, aunque estos últimos no suelen ser bien aceptados por los niños. En poblaciones marginales, y en situaciones sociales en las que priman las dietas según los caprichos infantiles, se han detectados deficiencias.
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL crecimie nto (peso y talla en el desarrollo) se realizan re alizan con el índice pon Peso y talla dentro de percentiles. Las curvas de crecimiento
EIR
EIR
EIR
EIR
deral (IP Roher: peso/ (altura x altura x altura). Dependiendo de la variabilidad de los patrones de crecimiento humano las curvas tienen que hacerse hace rse sobre un conjunto de población que sea representativa de d e los niños sobre los que se vayan a aplicar: colectivo de población que reúna re úna distintos grupos socioeconómicos, étnicos (raza) y culturales. Las medidas obtenidas varían alrededor de un margen de valores normales en el que el mayor número de ellos tienden a acumularse alrededor de un valor medio (percentil 50) del que se van separando valores hacia arriba y hacia abajo siendo cada vez menor el número de individuos normales hacia la máxima desviación típica, percentil 90-97 por arriba y percentil 10-3 por abajo. aba jo. Dentición completa y consolidada en el periodo que comprende los seis meses y dos años y medio (EIR 08, 109), lo que confirma buen desarrollo óseo. Índice nutricional correcto (EIR 09, 89). Peso por talla partido por peso medio por talla media y multiplicando el resultado por 100. Aparición de caracteres sexuales secundarios. Perímetro craneal (EIR 11, 88). Los cambios siguientes: aumento de la masa corporal, modificaciones en la composición del organismo y tendencia a alteraciones de los hábitos alimentarios, se corresponde con la pubertad (EIR 05, 85). En esta época se produce el inicio de los cambios psicológicos que conducen a la adolescencia (EIR 12, 34).
Te conviene recordar
• En los niños son tan importantes los factores endógenos como los exógenos en lo que respecta a la nutrición. • En los adolescentes la nutrición es muy importante para un buen desarrollo y vital para prevenir trastornos alimenticios futuros. • Una buena nutrición es responsable de un crecimiento en peso y talla adecuados, una dentición correcta y una armonía corporal. • La proporción adecuada ade cuada de hidratos, grasas y proteínas en un niño es de 50%, 30% y 20%, respectivamente. • El contaje calórico es: - 100 kcal/kg/día para niños niños de 3-5 años. - 80 kcal/kg/día para niños niños de 6-10 años. 866
Desarrollo motor en el niño. Área del lenguaje
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TIPOS DE DESARROLLO
Este tema trata de:
DESARROLLO MOTOR
• Desarrollo motor motor..
El desarrollo motor de los niños se produce en orden secuencial. Las edades mostradas son promedios y es normal que estos varíen en un mes o dos en cualquier dirección.
• Desarrollo del lenguaje.
2 meses. Son capaces de levantar la cabeza por sí mismos. 3 meses. Pueden girar sobre su cuerpo. 4 meses. Pueden sentarse apoyados sin caerse. 6 meses. Pueden sentarse derechos sin ayuda. 7 meses. Comienzan a estar de pie mientras se agarran a algo para apoyarse, puede pasar cosas
de una mano a otra sin problemas (EIR 04, 58). 9 meses. Pueden comenzar a caminar, todavía con ayuda. 10 meses. Pueden estar de pie momentáneamente sin ayuda. 11 meses. Pueden estar de pie sin ayuda con más confianza. 12 meses. Comienzan a caminar solos sin ayuda, en un intervalo de los diez a dieciocho meses, que se considera normal (EIR 07, 79). 14 meses. Pueden caminar hacia atrás sin ayuda. 17 meses. Pueden subir escalones con poca o nada de ayuda. 18 meses. Pueden manipular objetos con los pies mientras caminan, por ejemplo, golpear un balón con el pie.
• Signos de alerta en una posible desviación del patrón normal de desarrollo.
Es un tema con abundantes preguntas EIR. Muy importante conocer las adquisiciones madurativas normales en el niño. EIR
DESARROLLO DEL LENGUAJE (Ver Tabla 1) ESARROLLO O DEL LENGUAJE T ABLA 1. 1. DESARROLL
Edad 0-3 meses
4-6 meses
7 meses1 año
1-2 años
Tipo de lenguaje Características Lenguaje receptivo Parece reconocer la voz de su madre: se calla si está llorando al reconocer su voz Lenguaje expresivo Llora de distinta manera dependiendo de sus distintas necesidades Lenguaje receptivo Mueve los ojos en la dirección de los sonidos Responde a los cambios en el tono de voz Sonríe cuando juega con su cuidador primario Lenguaje expresivo Balbucea o emite sonidos cuando está solo o cuando juega con el adulto Expresa alegría o enojo con la voz Disfruta los juegos infantiles sencillos que contienen rimas y canciones acompañados de gestos manuales y faciales comienzan a interactuar más con el entorno jugando con adultos a “pilla-pilla” o el Lenguaje receptivo “cucú” (EIR 12, 138) Reconoce nombre de objetos comunes Empieza a responder preguntas órdenes Conoce su nombre Usa el habla y los sonidos para atraer y mantener la atención, sin tener Lenguaje expresivo que llorar Usa una o dos palabras (“mamá”, “papá”, “no”, “agua”), aunque no suenen muy claras Señala las diferentes partes del cuerpo cuando se le pide Lenguaje receptivo Sigue instrucciones simples Comprende el “no”
EIR
867
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• ESARROLLO O DEL LENGUAJE (CONTINUACIÓN) T ABLA 1. 1. DESARROLL
Edad 1-2 años
Tipo de lenguaje Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo Lenguaje receptivo
2-3 años
3-4 años
Lenguaje expresivo Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo Lenguaje receptivo
4-5 años
Lenguaje expresivo Lenguaje receptivo 5-6 años
Lenguaje expresivo
Características Comprende al menos 10 palabras Señala las láminas de un libro cuando se le nombran las figuras Usa dos palabras juntas. Produce sonidos onomatopéyicos Utiliza palabras combinadas con gestos para obtener lo deseado Sigue instrucciones complejas Contesta preguntas Usa oraciones de dos o tres palabras para hablar sobre las cosas o para pedirlas Hace frases negativas de dos palabras (“no quiero”) Dice su nombre Habla de sí mismo en primera persona Juega simbólicamente utilizando más de una acción, como alimentar a una muñeca y luego acostarla a dormir Tiene nombre para casi todas las cosas Puede contestar a su nombre aunque se le llame desde otra habitación Habla sobre lo que hace en la escuela o en casa de sus amistades Finge ser algún personaje o hablar por las muñecas o figuras de acción Presta atención a cuentos cortos y contesta preguntas simples sobre los mismos Identifica los colores rojo, azul, amarillo y verde Identifica los círculos, triángulos y cuadrados Escucha y entiende la mayor parte de lo que se habla en casa y en la escuela Usa la misma gramática que el resto de la familia Usa oraciones muy detalladas gramáticamente correctas Narra cuentos ateniéndose al tema Se comunica con facilidad con niños y adultos Conoce relaciones espaciales (“encima/debajo”, “cerca/lejos”) Identifica monedas Comprende el concepto de igual y diferente Distingue su mano derecha de su mano izquierda Tiene oraciones de más de seis palabras Tiene un vocabulario de 2.000 palabras Cuenta diez objetos Hace preguntas para obtener información
SIGNOS DE ALERTA
EIR
Un signo de alerta es la expresión clínica de una desviación del patrón normal de desarrollo. No supone necesariamente la presencia de patología, pero su detección obliga a realizar un seguimiento seguimi ento riguroso. Hasta los tres años no se suelen hacer diagnósticos rigurosos en los niños con retrasos madurativos, sin emba rgo, a partir de los tres años se podría decir que son signos de alarma en los niños (EIR 12, 142):
Hiperactividad. No sabe entretenerse solo y necesita vigilancia continua (Ver Imagen 1). o n a z o L . S ©
Imagen 3. La hiperactividad es un signo que obliga a un seguimiento riguroso 868
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE Excesiva sociabilidad. Se marcha con cualquiera de manera indiscriminada . Repite preguntas en lugar de responderlas o no responde lo que se le pregunta . Retrasos en los aprendizajes o en las habilidades de más de seis meses con respecto a la media . Estancamiento o regresión en las habilidades adquiridas. Persistencia de conductas propias de etapas previas. Presencia de signos físicos anormales. Asimetrías posturales o de la función motriz. Formas atípicas del desarrollo en cualquier aspecto.
EIR
Te conviene recordar
• Es muy importante entender que las adquisiciones motoras y lingüísticas en el niño son señal de maduración cognitiva. • El retraso madurativo se puede diagnosticar en niños menores de veinte meses cuando no alcanzan adquisiciones motoras normales para su misma edad. • El retraso lingüístico es más subjetivo, pero puede ser señal también de problemas en el desarrollo cuando es ausente o muy pobre. • Los signos de alarma suelen establecerse a partir de los tres años y hacen referencia a las rel aciones sociales, habilidades adquiridas y funciones motrices-cognitivas complejas.
869
18
Escalas de valoración del dolor en niños
Este tema trata de:
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR
• Tipos de escalas para la valoración del dolor en niños según la edad.
En la etapa de 1 a 3 años son capaces de precisar la localización, localiz ación, pero no pueden evaluar la intensidad. En la etapa de 3 a 6 años son capaces de precisar la localización y la intensidad.
• Importancia de su uso, escalas más utilizadas, formas de hacerlo.
INDICADORES CONDUCTUALES
Existe una pregunta EIR repetida sobre el test de las caras y su utilidad en general.
Estos instrumentos de medida pretenden evaluar la respuesta física del niño cuando experimenta dolor (EIR 06, 81) . A las conductas examinadas se les asigna una puntuación (generalmente de 0 a 3) que intenta representar distintas intensidades de “malestar”. Aunque estas escalas pueden proporcionar un índice útil del de l grado de malestar, no se consideran un indicador fiable de la intensidad real del dolor del niño, ya que la respuesta conductual suele estar modulada por otros factores como el miedo y la ansiedad.
EIR
Distorsión facial: se interpreta el arqueamiento de las cejas, fruncimiento de los labios y surco naso-
labial, apertura de boca, lengua en tensión y el fruncimiento o cierre de los párpados. Llanto: en la práctica se valora la ausencia o presencia de llanto, su intensidad y si desaparece o no con caricias o palabras suaves. Actitud: si yace dormido o despierto, si está calmado, jugando, agitado o inquieto. Movilidad: ausencia o no de movimientos anormales y su intensidad (desde simple inquietud hasta movimientos más o menos intensos o incontrolados con peligro de autolesión). Postura : postura normal o de confort, postura de defensa antiálgica o de extrema quietud. Otros: tocar la zona afecta y observar la reacción. Verbal: en niños mayores la repuesta conductual más común es el habla o los gritos defensivos.
INDICADORES FISIOLÓGICOS Los principales parámetros fisiológicos que han sido evaluados como “medidores” del dolor incluyen la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la sudoración, los niveles de cortisol, la oximetría transcutánea, el tono vagal y las concentraciones de endorfinas . Los cambios en dichos parámetros
suelen reflejar una respuesta compleja a un estímulo que provoca estrés, más que una respuesta específica para una determinada de terminada intensidad de dolor. Por lo tanto, dichas mediciones, de forma aislada y sin correlación con medidas conductuales tienen un valor limitado e indirecto para estimar el dolor de un niño. Un ejemplo es la Premature Infant Pain Profile .
ESCALAS DE AUTOVALORACIÓN ( A PAR PARTIR TIR DE LOS TRES AÑOS) Estos sistemas de medida proporcionan una información directa acerca de los diversos aspectos del dolor del niño, incluyendo las características sensoriales, el componente aversivo, cognitivo, conductual y emocional. Por lo tanto, actualmente se consideran el “patrón de referencia” para ev aluar el dolor en el niño en etapa verbal. Son por ejemplo:
Escalas gráficas EIR
870
Dibujos faciales o test de Wong-Baker (EIR; EIR 11, 86; EIR 12, 137) : representan un cierto número de caras, entre seis y nueve, de niños con distintas expresiones de agrado o dolor, se explica al niño el procedimiento con un lenguaje apropiado a su edad, invitándole a que elija el rostro más adecuada a su estado. Cada tipo de cara representa una puntuación que, por lo ge neral, suele ser de cero a diez (Ver Imagen 1).
ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
E A D ©
Imagen 1. Escala de caras de Wong y Baker Score OUCHER : como la anterior pero con fotografías. Se puntúa de cero a cien. Escala de color (Analogue Chromatic Contiuous Scale -ACCS-): representa un color blanco que progresivamente
vira hacia el rojo intenso. Se explica al niño que el blanco significa ausencia de dolor y el rojo el máximo dolor que el pueda imaginar, invitándole a señalar en la escala cuanto dolor tiene. Se puntúa de cero a diez. Escala visual de Eland: escala cromática con apoyo de un dibujo, donde el niño señala la intensidad del dolor según el tono de color (Ver Imagen 2). E A D ©
Marcar cada cuadro con el color que el niño seleccione
No hay dolor No duele
Dolor leve Duele un poco
Dolor moderado Duele más
Dolor intenso Duele muchísimo
(Indicar al niño que señale la izquierda o la derecha)
Imagen 2. Escala de color de Eland 871
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR •• Escala numérica En una escala de cero a diez, se explica al niño que el cero es la l a ausencia de dolor, y el diez el máximo dolor imaginable, invitándole a puntuar su dolor.
Escala analógica visual numérica Un extremo representa la ausencia de dolor y el otro el dolor máximo. Es algo más difícil difíci l de comprender, pero favorece la autoevaluación al carecer de referencias numéricas.
Escala verbal Se pide al paciente que defina a su modo cuánto dolor tiene (nada, un poco, bastante, mucho o demasiado). Ausencia de dolor = 0; Dolor leve = 1-2; Dolor moderado = 3-5; Dolor severo = 6-8; Dolor insoportable = 9-10.
Te conviene recordar
• El dolor en niños es difícil de medir y precisar, especialmente en los más pequeños. • Los indicadores clásicos del dolor son los conductuales y fisiológicos. • Las escalas de autovaloración permiten identificar un dibujo, carácter, palabra, número o color con el dolor que siente el niño. • La escala de las caras y la analógica visual son las más usadas en el ámbito hospitalario.
872
Oncología infantil
19
PROCESOS ONCOLÓGICOS MÁS FRECUENTES
Este tema trata de:
Según la AESEP, en la actualidad el cáncer infantil se distribuye de la siguiente forma:
• Procesos oncológicos más comunes en niños vistos de forma muy breve, pues se desarrollan en “Enfermería médicoquirúrgica”.
Leucemias agudas, 25 a 30%. Tumores del sistema nervioso central (SNC), 20%. Linfomas malignos, 12%. Neuroblastomas, 7%. Tumor de Wilms, 6 a 8%. Rabdomiosarcoma, 7 a 8%. Tumores óseos, 4%. Retinoblastomas, 3%.
No existen preguntas EIR.
LEUCEMIA Es una alteración que se caracteriza por la acumulación de leucocitos en sangre periférica, que aparecen como consecuencia de una proliferación no regulada y una maduración incompleta de precursores celulares de los tejidos hematopoyético y linfoide. Las variantes de la enfermedad son:
Leucemia linfoblástica aguda (LLA): es la forma más habitual y constituye el 80% de las leucemias;
las células primitivas son de origen linfoide; linf oide; este tipo de leucemias es el más frecuente fr ecuente en el lactante y en el niño de dos a cuatro años. Leucemia mieloblástica aguda (LMA): sus células derivan de la serie mieloide y representa aproximadamente el 20% de todos los casos de leucemia en niños. Es más frecuente en niños mayores. La clínica de la leucemia en los niños tiene diversas manifestaciones, que se recogen en la Tabla 1. ANIFESTACIONES CIONES CLÍNICAS CLÍNIC AS DE LA LEUCEMIA T ABLA 1. 1. M ANIFESTA
Generales Malestar Anorexia
Infiltraciones de la Infiltración Infiltración de otros médula ósea reticuloendotelial órganos Anemia: palidez, letar- Hepatoesplenomegalia Sistema nervioso cengia tral: cefaleas, vómitos, convulsiones, parálisis en pares craneales Nutropenia: infección Linfademopatía, obsTestículos: aumento de trucción mediastínica tamaño superior Trombocitopenia: Tromb ocitopenia: hematomas
Fuente: Lissauer y Clayde (2002)
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Los tumores cerebrales son las neoplasias más frecuentes en los niños, después de la leucemia. La sintomatología más común se agrupa en dos categorías principales:
Las manifestaciones de la hipertensión intracraneal son: cefaleas, vómitos en proyectil, aumento del perímetro cefálico, diplopia y estrabismo. 873
MANUAL DAE PARA LA PREPARACIÓN DEL EIR ••
Los signos neurológicos focales son: convulsiones, afectación de pares craneales, afectación de la musculatura facial y de la lengua y alteración de la deglución, viéndose afectada también la visión.
LINFOMAS MALIGNOS El más frecuente es la enfermedad de Hodgkin, que es un proceso maligno del sistema retículo-endotelial de
causa desconocida, que raramente aparece antes a ntes de los 5 años de edad. El tumor de Hodgkin infantil tiene una prepre sentación cervical o supraclavicular supraclav icular en el 75% de los casos, con aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, linfátic os, que suele ser discreto.
NEUROBLASTOMA Es un tumor congénito derivado de las células embrionarias de la cresta neural, elementos que forman las células ganglionares del sistema nervioso simpático (SNS) y de la médula suprarrenal. suprarre nal. Es el segundo tumor sólido más frecuente en la infancia. La localización abdominal es la más común de todas, afectando preferentemente pr eferentemente a la médula suprarrenal y en localizaciones retroperitoneales no suprarrenales. Son tumores de crecimiento variable que llegan a cruzar la línea media y que adquieren gran tamaño. Algunos síntomas surgen de las alteraciones metabólicas asociadas al tumor. La neoplasia primaria suele estar situada en el abdomen y aparece en forma de una masa firme, irregular y consistente.
TUMOR DE WILMS (NEFROBLASTOMA ) Es el tumor primario de riñón más frecuente en la infancia . Este tumor se asocia a anomalías congénitas génito-
urinarias. El tratamiento inmediato es la extirpación quirúrgica del riñón que contiene el tumor. El signo de presentación más habitual es una tumoración abdominal, observada por los padres en un 70% de los casos.
R ABDOMIOSARCOMA Es el tumor de partes blandas más frecuente en el niño y en el adolescente. Puede desarrollarse en cualquier
parte del organismo. Las localizaciones más comunes se encuentran en las extremidades, e xtremidades, cabeza, cuello y tracto génito-urinario. Presencia de una masa que puede ser dolorosa.
TUMORES ÓSEOS Los tumores óseos malignos son poco frecuentes antes de la pubertad. Son más habituales en los varones, siendo los que más predominan el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. El osteosarcoma se caracteriza por ser un tumor que afecta a las metáfisis de los huesos largos, más frecuentemente en el fémur. El sarcoma de Ewing es un tumor de células redondas, pequeñas, de alta malignidad, muy agresivo, de crecimiento rápido y que metastatiza precozmente. La clínica más común es la siguiente: • Dolor óseo óseo localizado localizado y persistent persistente. e. • Ret Retino inoblas blastom toma. a. • Man Manifes ifestac tacion iones es clín clínicas icas.. • General Generalmente mente se presenta presenta mediante un reflejo blanco blanco amarillento amarillento en la pupila, debido al tumor situado situado detrás del cristalino.
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ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Te conviene recordar
• El grupo de enfermedades que genéricamente se agrupan bajo la denominación de “cáncer” sigue constituyendo, en la actualidad, uno de los problemas de mayor impacto sobre la salud de la población en los países desarrollados y en desarrollo, a pesar de los avances innegables en el campo de la oncología pediátrica. • Los diferentes tipos de cáncer, según sus características y su grado de desarrollo, pueden afectar gravemente al nivel de independencia de los pacientes en el ejercicio de varias de sus actividades vitales, y en etapas muy complejas de la vida del individuo, como sucede en la infancia y la adolescencia.
Bibliografía
• Lissauer T, T, Clayden G. Texto ilustrado de pediatría. pediatría . 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008. • Morales Gil IM, García Piñero JM. Guía de intervención rápida en enfermería pediátrica. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2007. • Potin N. El niño hospitalizado: problemas frecuentes. Hidratación parenteral. [En línea][fecha de acceso: 1 de diciembre de 2013]. URL disponible en: http://escuela.med.pub.cle/publ/pediatriaHosp/Deshidratacion.html • Ruiz González MD, Martínez Barellas MR, González Carrión P. P. Enfermería del niño y adolescente. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.
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